LETNIK 62  SUPPLEMENT 2  MAJ 2023 M ED ICIN S K I R A Z G LED I    LETN IK  62    S U P P LEM EN T 2 M A J 20 23 ISSN 0353-3484 • UDK 61:796.5(082) TRAVEL MEDICINE 7 3 Foreword in place of an introduction – Tadeja Kotar 5 The Impact of Climate Change on Vectors and Disease in Travelers – Tatjana Lejko Zupanc 15 New Developments in Travel Medicine – Tadeja Kotar 23 Vaccinations and Chemoprophylaxis in Travel Medicine – Zoran Simonović 33 The Pre-travel Consultation – General Advice for Travelers – Ondina Jordan Markočič 39 Traveling with Children – Anja Radšel 49 Consulting for Pregnant Women and Gynaecological Pre-Travel Advice – Damjana Koželj 57 Immunocompromised Travelers – Tereza Rojko 67 Pre-travel Consultation with the Family Doctor – Maja Kolšek-Šušteršič 73 Treatment of Travelers at the Tropical Diseases and Travelers Clinic – Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar 81 Eosinophilia in Travelers – Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel 91 Malaria – David Zupančič 99 Travelers’ Diarrhea – Karla Berlec, Tadeja Kotar 111 Microbiological diagnostics of viral infections in returning travelers – Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc 125 Microbiological Diagnosis of Parasitic Infections in Travelers – Barbara Šoba Šparl 135 Dengue – Katarina Vincek, Tadeja Kotar 141 Typhoid Fever and Paratyphoid Fever – Barbara Stalowsky Poglajen 147 Cholera – Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko 155 Sexually Transmitted Infections in Travelers – Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar 171 Leishmaniosis – (Another) Great Imitator – Črt Loboda, Andreja Saje 181 Poliomyelitis – Nina Gorišek Miksić 187 Schistosomiasis – Matija Jager, Rajko Saletinger 195 Diving – Peter Radšel 201 High-altitude Sickness – Gašper Govekar, Tomaž Goslar POTOVALNA MEDICINA 7 3 Predgovor namesto uvoda – Tadeja Kotar 5 Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih – Tatjana Lejko Zupanc 15 Novosti v potovalni medicini – Tadeja Kotar 23 Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini – Zoran Simonović 33 Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom – Ondina Jordan Markočič 39 Z otroki na potovanju – Anja Radšel 49 Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem – Damjana Koželj 57 Popotniki z imunsko oslabelostjo – Tereza Rojko 67 Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine – Maja Kolšek-Šušteršič 73 Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni in popotnike – Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar 81 Eozinofilija pri popotniku – Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel 91 Malarija – David Zupančič 99 Potovalna driska – Karla Berlec, Tadeja Kotar 111 Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih – Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc 125 Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih – Barbara Šoba Šparl 135 Denga – Katarina Vincek, Tadeja Kotar 141 Trebušni tifus in paratifus – Barbara Stalowsky Poglajen 147 Kolera – Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko 155 Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih – Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar 171 Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec – Črt Loboda, Andreja Saje 181 Otroška paraliza – Nina Gorišek Miksić 187 Shistosomoza – Matija Jager, Rajko Saletinger 195 Potapljanje – Peter Radšel 201 Višinska bolezen – Gašper Govekar, Tomaž Goslar 7 potovalna medicina 2023-NSL_naslov.qxd 8.5.2023 8:45 Page 1 MEDICINSKI RAZGLEDI Letnik 62; Supplement 2; Maj 2023 URED NIš TVO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAVNI UREDNIK Gašper Tonin ODGOVORNA UREDNICA Gaja Markovič TEHNIČNI UREDNIKI Niko Farič, Alen Hadžić, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Hana Rakuša, Živa Šubic UREDNIšKI ODbOR Taja Bedene, Manca Bregar, Pina Držan, Anja Horvat, Tamara Jarm, Lucija Kobal, Naneta Legan Kokol, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. NAKLADA 162 ZbOR NIK AbSTRA HI RA JO IN/ALI INDEK SI RA JO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts POTOVALNA MEDICINA 7 Zbornik prispevkov OR GA NI ZA TOR JI Sekcija za tropsko in potovalno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu Klinika za infekcijske bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani GLAVNI UREDNICI Tadeja Kotar, Tatjana Lejko Zupanc UREDNIšTVO Niko Farič, Alen Hadžić, Anja Horvat, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Gaja Markovič, Hana Rakuša, Živa Šubic, Gašper Tonin COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2023 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. 7 potovalna medicina 2023-NSL_naslov.qxd 8.5.2023 8:45 Page 2 3 Predgovor namesto uvoda – Tadeja Kotar 5 Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih – Tatjana Lejko Zupanc 15 Novosti v potovalni medicini – Tadeja Kotar 23 Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini – Zoran Simonović 33 Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom – Ondina Jordan Markočič 39 Z otroki na potovanju – Anja Radšel 49 Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem – Damjana Koželj 57 Popotniki z imunsko oslabelostjo – Tereza Rojko 67 Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine – Maja Kolšek-Šušteršič 73 Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni in popotnike – Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar 81 Eozinofilija pri popotniku – Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel 91 Malarija – David Zupančič 99 Potovalna driska – Karla Berlec, Tadeja Kotar 111 Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih – Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc 125 Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih – Barbara Šoba Šparl 135 Denga – Katarina Vincek, Tadeja Kotar 141 Trebušni tifus in paratifus – Barbara Stalowsky Poglajen 147 Kolera – Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko 155 Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih – Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar 171 Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec – Črt Loboda, Andreja Saje 181 Otroška paraliza – Nina Gorišek Miksić 187 Shistosomoza – Matija Jager, Rajko Saletinger 195 Potapljanje – Peter Radšel 201 Višinska bolezen – Gašper Govekar, Tomaž Goslar LETNIK 62 SUPPLEMENT 2 MAJ 2023 POTOVALNA MEDICINA 7 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 1 2 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 2 3Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Predgovor namesto uvoda Pisalo se je davno leto 1978, ko je prof. Franjo Pikelj šel v okviru projekta neuvrščenih tedanje SFRJ v Centralno afriško cesarstvo z idejo, da bi tudi slovenski zdravniki poma- gali v Afriki. Leta 1989 je bil pod njegovim vodstvom organiziran izbirni predmet trop- ske medicine na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani, v okviru katerega so se zdravniki, študenti medicine in drugi zdravstveni delavci izobraževali na področju tropske in poto- valne medicine. Iz teh zametkov se je razvila Sekcija za tropsko medicino, ki poleg humanitarnega dela v nerazvitih državah pomaga tudi pri izobraževanju slovenskih zdravnikov na področ- ju tropske in potovalne medicine. Svet je majhen in postaja še manjši, njegovi problemi oz. problemi njegove nerazvite večine pa vse večji in bližji. Davno so že minili časi, ko je knjiga Julesa Verna V 80 dneh okoli sveta veljala za znanstveno fantastiko. Zdaj se zdravstveni problem, ki se pojavi v oddaljeni državi, hitro dotakne tudi nas. Čeprav potovanja bogatijo naša življenja in širijo naše razumevanje sveta, nas soočijo tudi z nevarnostmi, ki jih doma morda ne bi srečali. Neznane okužbe in druge zdravstvene težave so pogosto del izkušenj na potovanju. Moder popotnik je tisti, ki se ne boji razi- skovati neznanega, a ve, kako varno pluti med njegovimi nevarnostmi. Sedmi zbornik potovalne medicine nas vodi skozi ključne vidike priprave na potovanje, skrbi za zdravje na poti in obravnave obolelega popotnika po vrnitvi. Na naslednjih stra- neh so zbrane informacije in priporočila, ki zdravnikom omogočajo, da bolje razumemo in skrbimo za popotnike na različnih destinacijah po svetu. Afriški pregovor pravi: »Če želiš priti hitro, pojdi sam, če želiš priti daleč, pojdimo skupaj.« Naj nas ta afriška modrost spodbuja k sodelovanju pri obravnavi naših popotnikov. Srečno pot. doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 3 4 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 4 Tatjana Lejko Zupanc1 Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih The Impact of Climate Change on Vectors and Disease in Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: podnebne spremembe, prenašalci, povzročitelji, okolje, vlažnost, temperatura Podnebje vpliva na vsa živa bitja, prav tako tudi na povzročitelje nalezljivih bolezni, nji- hove prenašalce in gostitelje, s tem pa tudi na nalezljive bolezni. Povzročitelji nalezlji- vih bolezni za svoje preživetje potrebujejo ustrezno temperaturno območje in vlažnost. Kar veliko povzročiteljev potrebuje za svoj življenjski krog vmesnega gostitelja ali pre- našalca (vektorja). Tudi ti se razvijajo najbolje v okolju z za njih najboljšimi možnimi pogo- ji. Spremembe podnebja lahko v veliki meri prispevajo k spremembi epidemiološke slike nalezljivih bolezni. Nekatere nalezljive bolezni se bodo pričele pojavljati v krajih, kjer jih do sedaj nismo poznali, nekatere pa bodo iz krajev, kjer so endemične, lahko tudi izgi- nile. Povsem možno je tudi, da se bodo povzročitelji prilagodili na druge prenašalce in/ali gostitelje. Napovedovanje sprememb je nehvaležno in nezanesljivo, vendar možno z upoštevanjem danih omejitev. Poseben pomen imajo skrajni vremenski dogodki, ki so vse bolj pogosti. Popotniki so lahko ogroženi, ker se epidemiološke razmere spreminjajo. Pri svetovanju moramo torej tudi te spremembe upoštevati. ABSTRACT KEY WORDS: climate change, vectors, pathogens, environment, humidity, temperature Climate affects all living things, as well as infectious disease agents, their vectors and hosts, and thus also infectious diseases. The causative agents of infectious diseases need a suitable temperature range and humidity for their survival. Many causative agents need an intermediate host or carrier (vector) for their life cycle. They also develop best in an environment that is optimal for them. Changes in climate can largely contribute to chan- ging the epidemiological picture of infectious diseases. Some infectious diseases will begin to appear in places where we have not known them until now, and some may even disap- pear from places where they are endemic. It is also possible that agents will adapt to other vectors and/or hosts. Predicting changes is ungrateful and unreliable, but possible with- in given limitations. Of particular importance are extreme weather events, which are beco- ming more frequent. Travelers may be at risk because the epidemiological situation is changing. Therefore, we must also take these changes into account when giving advice. 1 Izr. prof. dr. Tatjana Lejko Zupanc, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; tatjana.lejko@kclj.si 5Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 5–14 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 5 UVOD Izraz podnebne spremembe se nanaša na dolgoročne statistično značilne spremem- be vremena, bodisi da gre za spremembe povprečnih vrednosti vremenskih spre- menljivk bodisi za spremenjeno porazdeli- tev vremenskih razmer okoli povprečja (tj. vremenski dogodki). Splošno je sprejeto mnenje, da se globalno podnebje spreminja in da ima človek pri tem pomembno vlogo (1). Po podatkih Evropske agencije za oko- lje (European Environmental Agency, EEA) se je v 20. stoletju povprečna svetovna temperatura glede na poznane temperatu- re v predindustrijski dobi povečala za 0,74°C, gladina morja se je od leta 1961 dvi- gnila za 1,8 mm na leto, arktični morski led pa se je skrčil za 2,7 % na desetletje. Krčijo se gorski ledeniki, morska voda postaja bolj kisla, vse bolj pogosti pa so tudi skrajni vre- menski dogodki (2). Medvladni odbor za podnebne spremembe (Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC) je za 21. stoletje napovedal dvig povprečne tempe- rature na svetu za 1,5–5,8 °C, to pa bodo spremljali pogostejši in resnejši skrajni vremenski dogodki, kot so poplave, suše, vročinski valovi in neurja (3). Poročilo sve- tovne meteorološke organizacije (World Meteorological Organization, WMO), objav- ljeno marca 2023, ugotavlja, da so se v Evropi v zadnjih treh desetletjih tempe- rature zvišale kar dvakrat hitreje od sve- tovnega povprečja. Povprečna temperatura se je samo v zadnjih 30 letih dvignila za pri- bližno 1,5 °C (4). Podnebne spremembe lahko vplivajo na zdravje ljudi, tudi kadar gre za nalezljive bolezni. Pri nastanku velikega števila nalez- ljivih bolezni je za nastanek bolezni potreb- nih več dejavnikov: povzročitelj (patogen), gostitelj, prenašalec (vektor) in okolje, kjer se dogajajo prenosi. Prenašalci in gostite- lji za preživetje potrebujejo ustrezne pod- nebne in vremenske razmere. To pa velja tudi za razmnoževanje, širjenje in prenos 6 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih temperatura padavine in vlažnost veter in prah drugo drugo prenos s prenašalci prenos prek vode prenos prek hrane prenos prek zraka PODNEBNE SPREMEMBE nalezljive bolezni prilagajanje prilagajanje človek/družba vpliv vpliv vpliv vpliv gostitelj prenospovzročitelj Slika 1. Razmerja med podnebnimi spremembami, človeškimi nalezljivimi boleznimi in človeško družbo, ki tvori okvir (22). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 6 povzročiteljev bolezni. Globalno segrevanje spodbuja širjenje nekaterih nalezljivih bole- zni, skrajni vremenski dogodki pa ustvar- jajo ugodne okoliščine za izbruhe bolezni, ki se lahko pojavijo tudi na neobičajnih mestih in/ali ob neobičajnem času. Človeš- tvo dejavno vpliva na podnebne spre- membe (5). Slika 1 prikazuje razmerja med podnebnimi spremembami, človeškimi nalezljivimi boleznimi in človeško družbo, ki tvori okvir (6). Zemljepisna in sezonska porazdelitev nalezljivih bolezni je omejena s podnebni- mi razmerami, vreme pa vpliva tudi na čas in intenzivnost izbruhov bolezni. Spreminja se tudi teža posameznih bolezni. Pojavljajo se nove nalezljive bolezni, nekatere že znane in obvladane se ponovno pojavljajo v novi ali v težji obliki. Številne pomem- bne nalezljive bolezni, kot npr. denga, mala- rija, hemoragične mrzlice in druge, ki jih širijo prenašalci, so zelo občutljive na spre- membe podnebja in so zaradi tega njihovi izbruhi pogostejši, prav tako kot izbruhi sal- moneloze, kolere in giardioze (7, 8). Ker se epidemiološke razmere spremi- njajo, se nekatere bolezni pojavljajo na mestih, kjer jih sicer ne pričakujemo (npr. malarija v visokogorju). Zato moramo pomi- sliti na tropske in nenavadne bolezni tudi pri popotnikih, ki se vračajo iz krajev, ki jih do sedaj nismo smatrali kot epidemiološko pomembne za določeno bolezen. PODNEBNE SPREMEMBE IN POVZROČITELJI BOLEZNI Podnebne razmere neposredno vplivajo na povzročitelje, saj pogojujejo njihovo pre- živetje, razmnoževanje in življenjski krog. Posledično se ne spremeni samo pogo- stost, ampak tudi zemljepisna in sezonska porazdelitev povzročiteljev. Večina mikro- organizmov ima dokaj natančno določeno temperaturno območje, v katerem preživi- jo in se lahko razmnožujejo. V medsebojnem odnosu virusa japonskega encefalitisa (angl. japanese encephalitis virus, JEV) z dejavniki okolja imata npr. ključno vlogo dve pražni vrednosti: najvišja temperatura 22–23 °C za razvoj komarjev in najnižja temperatura 25–26 °C za prenos JEV (9, 10). Razvoj para- zita malarije (Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax) preneha, ko temperatura preseže 33–39°C. Dvig temperature lahko vpliva na razmnoževanje in ekstrinzično inkubacijsko dobo (angl. extrinsic incubation period, EIP) povzročiteljev. Npr. EIP za P. falciparum se zmanjša s 26 dni pri 20 °C na 13 dni pri 25 °C (11). Nasprotno nižja temperatura okolja podaljša EIP, kar lahko posledično zmanjša prenos bolezni, kot je denga, ker manj komarjev preživi dovolj dolgo. Daljša obdobja vročega vremena lahko zvišajo povprečno temperaturo vodnih teles, kar ima za posledico hitrejše razmnoževanje mikroorganizmov in cvetenje alg. Salmonella spp., povzročitelj črevesnih okužb, se pre- naša s hrano in vodo; razmnoževanje teh bakterij se poveča, ko se temperatura dvi- gne v območje 7–37 °C (12). Naraščajoča temperatura lahko tudi omeji širjenje pov- zročitelja, ker bolj ustreza mikroorganiz- mom, ki tekmujejo za isti življenjski prostor. Ugotovljeno je bilo npr., da se bakterija Campylobacter spp. bolj zgoščuje v površinski vodi nizke temperature, višja temperatura pa je ugodnejša za druge bakterije (13). Pomembno vlogo pri razvoju povzroči- teljev bolezni, ki se prenašajo z vodo, imajo padavine, te pa so v neposredni povezavi s podnebnimi spremembami. Spreminjajo se količina padavin in padavinski vzorci. V deževni sezoni se povečuje število fekal- nih mikroorganizmov v zgornjih vodnih plasteh, ker močno deževje dviguje usedline v vodi. Podobno se zgodi, če po dolgi suši, ko so vodostaji nizki, nastopijo obilne pada- vine. Vse našteto lahko vodi do izbruha bolezni. Na povzročitelje nalezljivih bolezni vpli- vajo tudi spremembe zračne vlažnosti. Prenos povzročiteljev nalezljivih bolezni, ki se prenašajo po zraku, kot je npr. gripa, je neposredno odvisen od vlažnosti zraka. Za 7Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 7 širjenje virusa influence sta dokazano naj- ugodnejša nizka temperatura in nizka rela- tivna vlažnost (14). Sprememba vlažnosti vpliva tudi na viruse, ki se prenašajo z vodo. Vlaga vpliva na razvoj parazitov malarije v komarju Anopheles spp. Vročina in vlaž- nost v deževnem obdobju podpirata širjenje virusa denge pri komarjih, to pa prispeva k izbruhom bolezni (15). Osončenost je še ena pomembna pod- nebna spremenljivka, ki lahko vpliva na povzročitelje nalezljivih bolezni. Npr. šte- vilo ur sonca in temperatura okolja med obdobji kolere delujeta sinergistično in ustvarjata ugodne pogoje za razmnoževa- nje Vibrio cholerae v vodnem okolju (16). Veter pa je ključni dejavnik, ki vpliva na pov- zročitelje bolezni, ki se prenašajo po zraku. Literatura nakazuje pozitivno povezavo med prašnimi delci, njihovim pritrjeva- njem in preživetjem oz. prenosom virusov. Poročali so, da je prisotnost puščavskega prahu v ozračju med azijskimi prašnimi nevihtami povezana s povišanimi koncen- tracijami bakterij, gliv in njihovih spor in da je bila koncentracija virusa influence A bistveno višja v dneh prašnih neviht kot v običajnih dneh. Raziskave kažejo, da je možen prenos virusov s prašnimi delci tudi preko oceana (17). PODNEBNE SPREMEMBE IN PRENAŠALCI Izraz gostitelji se nanaša na žive živali ali rastline, na/v katerih prebivajo in se razmno- žujejo povzročitelji bolezni. Prenašalci so vmesni gostitelji in prenašajo povzročitelje na žive organizme, ki postanejo gostitelji. V tabeli 1 so prikazane glavne svetovne in področne bolezni, ki jih širijo prenašalci. Zemljepisna razprostranjenost in spre- membe v številu in vrstah žuželk pre- našalcev so tesno povezane s temperaturo okolja. Ker temperatura po svetu še naprej narašča, lahko žuželke v področjih nizke zemljepisne širine najdejo nov življenjski prostor v področjih srednje ali visoke zemlje- pisne širine in v območjih z visoko nad- morsko višino, to pa vodi v zemljepisno raz- širitev ali premik žarišč bolezni na nova nepričakovana mesta bolezni. Nedavne raziskave so pokazale, da so se nekatere nalezljive bolezni, ki jih prenašajo pre- našalci, vključno z malarijo, afriško tripa- nosomozo, lajmsko boreliozo, klopnim ence- falitisom, rumeno mrzlico, kugo in dengo, razširile v širša zemljepisna področja (20). Življenjski prostor večine teh bolezni se je razširil na območja višje zemljepisne širi- ne in sledi širjenju prenašalcev (komarjev, klopov in mušic). Na Kitajskem, kjer se zimske temperature še naprej dvigujejo, se je Oncomelania hupensis, vmesni gostitelj Schistosoma japonicum, razširila na nova območja, vključno s severno Kitajsko (21). Sprememba temperature okolja prav tako omeji prerazporeditev prenašalcev bolezni. Npr. Aedes (A.) aegypti (komar šči- tar) je komar, gostitelj virusa rumene mrzli- ce in mrzlice denga. Rezultati laboratorij- skih poskusov so pokazali, da ličinke A. aegypti poginejo, ko temperatura vode pre- seže 34 °C, odrasli komarji pa začnejo pogi- njati, ko je temperatura zraka nad 40 °C. Ko se globalno segrevanje nadaljuje, lahko prenašalci, kot je A. aegypti, izginejo s podro- čij, kjer se temperatura dvigne čez njihov prag preživetja. Malarija, ki jo povzroča P. falciparum in prenašajo komarji mrzličar- ji (rod Anopheles), se večinoma pojavi pri temperaturah nad 16 °C. Prenašalci bolezni oz. gostitelji lahko preživijo podnebne spre- membe, če najdejo v okolju zaščitena območja, kjer se temperatura okolja ne spreminja. Ugotovljeno je bilo npr., da se komar A. aegypti v Rajasthanu v Indiji skri- va pred hudo poletno vročino v gospodinj- skih vrčih ali podzemnih cementnih rezer- voarjih za vodo. Opazovanja na terenu so dokazala žive ličinke A. aegypti v zaledeneli vodi (22). Pojavnost številnih nalezljivih bolezni, ki jih širijo prenašalci, je pozitivno povezana s padavinami. Razvoj ličink nekaterih 8 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 8 komarjev se pospeši z močnejšim deževjem in naraščajočo temperaturo. Odrasli komar mrzličar, prenašalec malarije, se razmnožuje v majhnih naravnih ribnikih s čisto vodo; suše lahko omejijo količino in kakovost vode za razmnoževanje teh komarjev, kar ima za posledico zmanjšanje populacije prenašalcev in manjši prenos bolezni. Izbruhi Cocoliztli v Mehiki so dokazali, da lahko padavine s svojim vplivom na popu- lacijo glodavcev vplivajo na izbruhe bolezni, ki jih te živali prenašajo (22). Prekomerne padavine imajo lahko uničujoče posledice za populacijo komarjev, saj lahko močan dež odnese njihova gnezdišča. Nasprotno suša v mokrih območjih lahko zmanjša hitrost toka v potokih in komarjem zagotovi več stoječih bazenov vode za razmnoževanja. Primarni prenašalec virusa Zahodnega Nila so komarji iz rodu Culex, ki se običajno razmnožujejo pod zemljo v umazanih vod- nih bazenih v mestnih odtokih in zbiral- nikih, odpadnih avtomobilskih gumah in sodih. Suša omogoča, da se v njih kopičijo gnile organske snovi, kar omogoča najboljše okolje za razmnoževanje komarjev. Močne padavine bi odtoke izprale, bazene pa zalile in s tem omejile razmnoževanje komarjev ter posredno omejile širjenje virusa Zahodnega Nila (23). 9Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Glavne svetovne in področne bolezni, ki jih širijo prenašalci (18, 19). A. – Aedes, WHO – Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization). Bolezen Povzročitelj Primarni prenašalec Primarni nehumani rezervoar (gostitelj) malarija Plasmodium spp. komar Anopheles spp. nehumani gostitelji majhnega pomena dengaa flavivirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena rumena mrzlica flavivirus komar A. aegypti nehumani primati in A. albopictus Zika flavivirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena chikungunyaa alfavirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena limfatična filariozaa filarijski nematodi različne vrste komarjev nehumani gostitelji majhnega pomena shistosomozaa Schistosoma spp. polži nehumani gostitelji majhnega pomena onhocerkozaa Onchocerca volvulus črna mušica Simulium spp. / Chagasova bolezen Trypanosoma cruzi stenice sesalci lišmaniozaa Leishmania spp. peščena muha glodavci, psi, drugi sesalci Phlebotomus spp. japonski encefalitis flavivirus komar Culex spp. prašiči, ptiči afriška tripanosomozaa Trypanosoma brucei muha cece Glossina spp. divje in domače živali lajmska borelioza Borrelia spp. klopi Ixodes spp. miši in drugi mali sesalci, ptice klopni meningoencefalitis flavivirus klopi Ixodes spp. mali glodavci mrzlica Zahodnega Nila flavivirus komar Culex spp. ptice a WHO jih obravnava kot zapostavljene tropske bolezni. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 9 Mnogi prenašalci bolezni se močno odzivajo na spremembo vlažnosti. Relativna vlažnost vpliva na prenos malarije, tako da vpliva na dejavnost in preživetje komarjev. Če je srednja mesečna relativna vlažnost zraka pod 60 %, postane življenjska doba komarjev mrzličarjev prekratka, da bi lahko omogočili prenos malarije. Kadar je mokro in toplo vreme presekano s sušnimi obdob- ji, se prenašalci virusa Zahodnega Nila in Borrelia spp. lahko preselijo v neobičajna območja. Tak primer sta Kanada in Skandi- navija. Nizka vlažnost lahko negativno vpliva na preživetje odraslih komarjev A. aegypti, zato zmanjša prenos denge. Na splošno nizka vlažnost, zlasti združena z visoko temperaturo, tvori neugodne pogo- je za klope in bolhe (npr. travniki ali gozdovi) in omejuje prenos povezanih nalezljivih bolezni (18). Veter ima dvojni učinek na prenašalce. Na cikel malarije vpliva lahko tako pozitiv- no kot negativno. Močan veter lahko zmanjša možnosti pika za komarje, lahko pa podaljša razdaljo njihovega leta. V mon- sunski sezoni lahko veter spremeni zem- ljepisno porazdelitev komarjev. SKRAJNI VREMENSKI DOGODKI IN NALEZLJIVE BOLEZNI Skrajni vremenski dogodki se nanašajo na vrednosti vremenske ali podnebne spre- menljivke, ki presega prag blizu zgornjega (ali spodnjega) konca razpona opazovanih vrednosti. Vključujejo skrajne vremenske dogodke v svetovnem merilu (npr. El Niño, La Niña in lažno dvoletno nihanje (angl. quasi-biennial oscillation, QBO)) in področne ali krajevne meteorološke nevarnosti (npr. suša, vročinski valovi, poplave, neurja). Čeprav so ti dogodki redki in se pojavijo v manj kot 5 % časa, njihova pogostost in intenzivnost rasteta, kar predstavlja pomem- ben vidik globalnih podnebnih sprememb. Te dogodke običajno spremljajo velike spre- membe ene ali več podnebnih spremenljivk in lahko spremenijo dinamiko človeških nalezljivih bolezni z vplivom na povzroči- telje, prenašalce ali poti prenosa. Večina raziskav, ki preučujejo povezavo skrajnih dogodkov z nalezljivimi boleznimi, je empi- ričnih in ne nudijo celovitega razumevanja mehanizma, kako vremenske razmere vpli- vajo na vzorce bolezni. To je verjetno tudi razlog za protislovne ugotovitve o raz- merju med skrajnimi vremenskimi dogod- ki in boleznimi, ki si včasih nasprotujejo. Vse ugotovitve pa nastajajo v krajevnih oko- liščinah in jih je težko preslikati na širša področja (24). POSLEDICE PODNEBNIH SPREMEMB NA ŠIRJENJE BOLEZNI S PRENAŠALCI Napovedovanje vpliva prihodnjih podneb- nih sprememb na bolezni, ki jih širijo pre- našalci, je zelo negotovo. Ni dobrih napo- vedi, kako se bo spremenilo podnebje oz. kako bodo vplivali ukrepi za zmanjšanje izpustov toplogrednih plinov. Nepredvidljivi so tudi vplivi dejavnikov, nepovezanih s pod- nebjem, npr. razvoj učinkovitejših posegov javnega zdravja (nadzor prenašalcev in/ali razvoj cepiva) ter politična volja za trajna prizadevanja za nadzor bolezni, ki se širi s prenašalcem. Čeprav točno napovedova- nje ni mogoče, je bilo vloženega veliko truda v razvoj različnih modelov za napo- vedovanje različnih možnih prihodnosti. Predvidevanja prihodnje pojavnosti in porazdelitve določenih bolezni, ki se širijo s prenašalcem, temeljijo na povezovanju pri- hodnjega scenarija podnebnih sprememb (ocenjenega na podlagi predvidenih izpu- stov toplogrednih plinov) z znanim mode- lom bolezni, ki se širijo s prenašalcem, nare- jenim na osnovi opazovalnih zgodovinskih raziskav. Pri tem modeliranju se gonilniki sprememb, ki ne izvirajo iz podnebnih sprememb (npr. potovanja, družbeno-eko- nomski dejavniki, napredek javnega zdrav- ja), običajno ne upoštevajo. Navedeni mode- li nam pokažejo, kako bi potekalo širjenje bolezni, ki se širijo s prenašalcem, če bi se 10 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 10 podnebje spremenilo v skladu z vnaprej določenimi scenariji, vsi ostali dejavniki (kot npr. sprememba življenjskega prostora zaradi človekove aktivnosti, propad eko- sistema ipd.) pa bi ostali nespremenjeni. Čeprav je ta pristop preprost, lahko poma- ga pri dolgoročnem načrtovanju (22). IPCC je razvil štiri reprezentativne scenarije (reprezentativna koncentracijska pot (angl. representative concentration pathway, RCP)) za izpuste toplogrednih plinov, ki segajo od visokih izpustov do scenarija z agresivnim manjšanjem izpustov. Ta meteorološka pred- videvanja pa se lahko uporabijo tudi v mode- lu bolezni, ki se prenašajo s prenašalci. Po najslabšem scenariju za severno Evropo do leta 2100 bodo imele spremembe v tempe- raturah in dnevni temperaturni razpon za posledico veliko povečanje prenašalskih kapa- citet A. aegypti za prenos denge. Primerjava modela za obdobje 2069–2099 z obdobjem 1980–2010 kaže dosledno podaljševanje obdobja prenosa malarije v visokogorskih področjih povsod po svetu skupaj z dosled- nim krajšanjem v tropskih področjih. Z uporabo empiričnih globalnih podatkov o razširjenosti komarjev, meteoroloških spremenljivk, mer urbanizacije in človeške mobilnosti so izdelali model zgodovinske- ga zemljepisnega širjenja A. aegypti in A. albopictus, ki so ga uporabili za pred- videvanje širjenja do leta 2080 pod različnimi RCP-scenariji. Raziskovalci so ugotovili, da bi lahko zgodovinsko širjenje teh prenašal- cev kot tudi napoved širjenja v naslednjih 5–15 letih sprva pojasnili z vzorcem člo- veškega premikanja, medtem ko bodo v poz- nejših letih poganjale širitev predvsem podnebne spremembe (zlasti zvišanje tem- perature) in urbanizacija, povezana z višji- mi izpusti toplogrednih plinov (25, 26). SOCIALNI IN EKONOMSKI DEJAVNIKI Socialni in ekonomski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri oceni tveganja za nalez- ljive bolezni, ki jih povzročajo podnebne spremembe. Nekatera področja in družbe tveganja bolj ogrožajo kot druge, saj se niso sposobne učinkovito odzvati na stres in izzi- ve, ki jih povzročajo podnebne spremembe. Ranljivost družbe za nalezljive bolezni, ki jih povzročajo podnebne spremembe, je povezana z njenim razvojem, obstoječim javnim zdravstvenim sistemom in infra- strukturo in je deloma odvisna od progra- mov in ukrepov, ki se izvajajo za zmanjša- nje obremenitve podnebno občutljivih dejavnikov zdravja in deloma rezultat uspe- ha tradicionalnih javnozdravstvenih praks (dostop do čiste pitne vode in izboljšani sanitarni pogoji, programi nadzora za pre- poznavanje in odzivanje na izbruhe nalez- ljivih bolezni) (27, 28). Po tropskih ciklonih nalezljive bolezni pogosto izbruhnejo v državah v razvoju (Gvatemala, Nikaragva, Portoriko, Dominikanska republika itd.), v razvitih državah pa se to zgodi redko. V Indiji je k širjenju malarije P. vivax in denge prispevala nenačrtovana urbanizacija. Ker se obolevnost za drisko poveča, ko pri- manjkuje vode, so bolj ranljivi deli prebi- valstva, ki imajo omejen dostop do čiste pitne vode. Družbe, ki lahko uporabljajo napredne tehnologije in imajo izdatna finančna sredstva za odpravo ali ublažitev pomanjkanja vode, podnebnih vplivov ne čutijo v taki meri kot države razvoju, ki so bolj občutljive na povečano zdravstveno tve- ganje zaradi podnebnih sprememb, ker nimajo zadostnih virov, njihov javnozdrav- stveni sistem pa se ne zmore učinkovito od- zvati na različne izzive. Orkan Flora je leta 1963 povzročil hude motnje v delovanju jav- nega zdravstvenega sistema, vključno z opustitvijo škropljenja proti malariji na Haitiju, kar povzročilo več kot 75.000 pri- merov malarije P. falciparum (29). Po orka- nu Mitch leta 1998 se je obolevnost za dengo v Gvatemali in Hondurasu pove- čala, prav tako obolevnost za malarijo v Gvatemali in Nikaragvi. Prišlo je do časovno odloženega povečanja nalezljivih bolezni (vključno s tifusom in paratifusom, 11Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 11 infekcijskim hepatitisom, infekcijskimi dri- skami in ošpicami) pet mesecev po orkanih David in Fredrick v Dominikanski republi- ki leta 1979. Zelo verjetno je to zakasnelo pojavljanje nalezljivih bolezni posledica dolgotrajnega bivanja prebivalcev, priza- detih zaradi orkanov, v prenatrpanih sta- novanjih, kjer sanitarni pogoji niso bili ustrezni, oskrba s hrano in vodo je bila motena, voda onesnažena, stopnje imuni- zacije pa nizke (22). S prilagoditvenimi ukrepi je možno zmanjšati ranljivost za nalezljive bolezni. Tako so npr. boljša drenaža stoječih voda, gradnja morskih sten, pogozdovanje in raz- soljevanje med priporočenimi ukrepi za pomoč Afričanom pri zmanjševanju vplivov podnebnih sprememb. V večini Afrike so vzpostavljeni različni programi javnega zdravja za zmanjšanje obolevnosti in umr- ljivosti za malarijo. Predvideva se, da bodo podnebne spremembe lahko olajšale širje- nje malarije na nekaterih visokogorskih območjih, zato je treba tam prav tako izva- jati programe javnega zdravja za obvlado- vanje malarije, in sicer na osnovi skrbnega spremljanja širjenja prenašalcev (30). POSLEDICE SPREMEMB V EPIDEMIOLOGIJI BOLEZNI, KI SE ŠIRIJO S PRENAŠALCI, IN POPOTNIKI Spremembe zemljepisnih in časovnih poraz- delitev posameznih prenašalcev in posle- dično nekaterih nalezljivih bolezni imajo lahko pomembne posledice tudi za popot- nike, ki sicer pred odhodom v kraje, kjer se pričakuje neka nalezljiva bolezen, dobijo informacije o običajnih zemljepisnih in časovnih vzorcih in temu primerne nasve- te. Sprememba porazdelitve prenašalcev in posledično povzročiteljev lahko pomeni, da pride do okužbe izven običajnih časovnih obdobij ali pa na nepričakovanih krajih (značilno je spreminjanje življenjskega pro- stora prenašalcev malarije in denge). Skrajni vremenski dogodki prav tako lahko priza- denejo popotnike, zato bi bilo v svetovanje pred potovanjem primerno vključiti tudi nasvete glede tega, kakšne dogodke lahko na krajih, kamor popotniki odhajajo, pri- čakujejo, obenem pa jih opremiti z infor- macijami, na koga naj se obrnejo v primeru naravnih nesreč. Tudi po vrnitvi domov mora zdravnik upoštevati nenavadne vzor- ce širjenja nalezljivih bolezni in to upo- števati pri diferencialni diagnozi popotnika, ki se vrne iz tujine s simptomi in znaki, skladnimi z določeno boleznijo, ki pa je v tistem področju sicer normalno ne pri- čakujemo. Preko okuženih popotnikov je pričakovati večji vnos bolezni, ki se širijo s prenašalci, v kraje z zmernim podnebjem, ki postajajo primerno bivališče za določene prenašalce, ki so sicer doma le subtropskih in tropskih podnebnih pasovih. ZAKLJUČEK Podnebne spremembe povzročajo razlike v vremenskih pogojih in vzorcih skrajnih vremenskih dogodkov. Učinki podnebnih sprememb na zdravje (vključno s spre- membami podnebnih spremenljivk in skraj- nimi vremenskimi dogodki) in na nalezljive bolezni, ki se prenašajo na človeka, se kaže- jo kot vplivi na povzročitelje, prenašalce in prenos bolezni. Nalezljive bolezni so zem- ljepisno in časovno omejene s podnebnimi spremenljivkami, ki vplivajo tudi na razvoj, preživetje in razmnoževanje povzročite- ljev bolezni in njihov medsebojni vpliv s človekom. Spremembe vremenskih raz- mer zaradi skrajnih vremenskih dogodkov močno vplivajo na številne nalezljive bole- zni. Zaradi našega nepopolnega poznavanja nekaterih od teh skrajnih vremenskih dogod- kov ni možno natančno napovedati njihovih vzorcev in ocena njihovega vpliva na zdrav- je ljudi ostaja izziv. 12 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 12 LITERATURA 1. Parry ML, Canziani OF, Palutikof JP, et al., eds. Climate Change 2007: Impacts, adaptation and vulnerability [internet]. Cambridge (UK): Cambridge University Press; c2007 [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: http://www.ipcc.ch/publications_and_data/ar4/wg2/en/contents.html 2. Impacts of Europe’s changing climate – 2008 indicator-based assessment. [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: https://www.eea.europa.eu/publications/eea_report_2008_4/pp20-36CC2008l_ch1to4_IntroductoryChapters.pdf/view 3. Watson RT, Team CW, eds. Climate Change 2001: Synthesis report. Cambridge (UK), and New York (USA): Cambridge University Press [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: https://www.ipcc.ch/site/assets/uploads/ 2018/05/SYR_TAR_full_report.pdf 4. OCHA Services: WMO provisional state of the global climate 2022 [internet]. New York: The Office for the Coordination of Humanitarian Affairs; c2023 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://reliefweb.int/ report/world/wmo-provisional-state-global-climate-2022 5 Thomson MC, Stanberry LR. Climate change and vectorborne diseases. N Engl J Med. 2022; 387 (21): 1969–78. 6. Kovats RS, Menne B, McMichael AJ, et al. Climate change and human health: Impact and adaptation. Geneva: WHO; 2000. 7. Epstein PR. Climate change and emerging infectious diseases. Microbes Infect. 2001; 3 (9): 747–54. 8. Romanello M, McGushin A, Di Napoli C, et al. The 2021 report of the Lancet Countdown on health and climate change: Code red for a healthy future. Lancet. 2021; 398 (10311): 1619–62. 9. Mellor PS, Leake CJ. Climatic and geographic influences on arboviral infections and vectors. Rev Sci Tech. 2000; 19 (1): 41–54. 10. Tian HY, Bi P, Cazelles B, et al. How environmental conditions impact mosquito ecology and Japanese encephalitis: An eco-epidemiological approach. Environ Int. 2015; 79: 17–24. 11. Bunyavanich S, Landrigan CP, McMichael AJ, et al. The impact of climate change on child health. Ambul Pediatr. 2003; 3 (1): 44–52. 12. The Interagency Working Group on Climate Change and Health. A human health perspective on climate change: A report outlining the research needs on the human health effects of climate change. Research Triangle Park (NC): National Institute of Environmental Health Sciences; 2010. 13. Obiri-Danso K, Paul N, Jones K. The effects of UVB and temperature on the survival of natural populations and pure cultures of Campylobacter jejuni, Camp. coli, Camp. lari and urease-positive thermophilic campy- lobacters (UPTC) in surface waters. J Appl Microbiol. 2001; 90 (2): 256–67. 14. Shaman J, Kohn M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106 (9): 3243–8. 15. Githeko AK, Lindsay SW, Confalonieri UE, et al. Climate change and vector-borne diseases: A regional analysis. Bull World Health Organ. 2000;78 (9): 1136–47. 16. Islam MS, Sharker MA, Rheman S, et al. Effects of local climate variability on transmission dynamics of cholera in Matlab, Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009; 103 (11): 1165–70. 17. Chen PS, Tsai FT, Lin CK, et al. Ambient influenza and avian influenza virus during dust storm days and back- ground days. Environ Health Perspect. 2010; 118 (9): 1211–6. 18. Rocklöv J, Dubrow R. Climate change: An enduring challenge for vector-borne disease prevention and control. Nat Immunol. 2020; 21 (5): 479–83. 19. WHO: Neglected tropical diseases [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://www.who.int/data/gho/data/themes/neglected-tropical-diseases 20. Harvell CD, Mitchell CE, Ward JR, et al. Climate warming and disease risks for terrestrial and marine biota. Science. 2002; 296 (5576): 2158–62. 21. Zhou YB, Zhuang JL, Yang MX, et al. Effects of low temperature on the schistosome-transmitting snail Oncomelania hupensis and the implications of global climate change. Molluscan Res. 2010; 30: 102–8. 22. Wu X, Lu Y, Zhou S, et al. Impact of climate change on human infectious diseases: Empirical evidence and human adaptation. Environ Int. 2016; 86: 14–23. 23. Epstein PR. West Nile virus and the climate. J Urban Health. 2001; 78 (2): 367–71. 24. Salvador C, Nieto R, Vicente-Serrano SM, et al. Public health implications of drought in a climate change context: A critical review. Annu Rev Public Health. 2023. 25. Liu-Helmersson J, Stenlund H, Wilder-Smith A, et al. Vectorial capacity of Aedes aegypti: Effects of temperature and implications for global dengue epidemic potential. PLoS One. 2014; 9 (3): e89783. 13Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 13 26. Kraemer MUG, Reiner RC Jr, Brady OJ, et al. Past and future spread of the arbovirus vectors Aedes aegypti and Aedes albopictus. Nat Microbiol. 2019; 4 (5): 854–63. 27. Campbell-Lendrum D, Manga L, Bagayoko M, et al. Climate change and vector-borne diseases: What are the implications for public health research and policy? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015; 370 (1665): 20130552. 28. UNEP: Africa faces sharp rise in climate adaption costs – UNEP [internet]. Nairobi: United Nations environment programme; 2013 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://news.trust.org/item/20131119134543-8whnr 29. Bissell RA. Delayed-impact infectious disease after a natural disaster. J Emerg Med. 1983; 1 (1): 59–66. 30. Tourapi C, Tsioutis C. Circular policy: A new approach to vector and vector-borne diseases’ management in line with the Global Vector Control Response (2017–2030). Trop Med Infect Dis. 2022; 7 (7): 125. 14 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 14 Tadeja Kotar1 Novosti v potovalni medicini New Developments in Travel Medicine IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: novosti pri obravnavi popotnika, potovanje, tropska medicina, potovalna medicina Pandemija koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) je teme- ljito pretresla turizem in potovalno medicino. Tudi po ponovni vzpostavitvi potovanj se še kažejo posledice, predvsem pri hitri izgubi spomina popotnikov glede preventivnih ukrepov na potovanju in obotavljanju glede cepljenj. Svetovanje v povezavi s COVID-19 in zahtevami v posameznih državah glede cepljenj in testiranj je postalo pomemben del predpotovalnega posveta. Posebej moramo biti pozorni na ukrepe pri imunsko oslabe- lih popotnikih, spremljati moramo novosti glede morebitne zaščite z monoklonskimi proti- telesi, odvisno od seva koronavirusa hudega akutnega respiratornega sindroma tipa 2, in zaščito pred potovanjem tudi nuditi. Postavlja se vprašanje glede t. i. stand-by samo- zdravljenja popotnika v primeru, da med potovanjem zboli za COVID-19, zdravila pa mu niso dostopna. Tudi na drugih področjih potovalne medicine je nekaj novosti: cepivo proti dengi bo kmalu odobreno za uporabo pri popotnikih, med zdravila za antimalarično pro- filakso je bilo dodano novo zdravilo, v povezavi s potovalno drisko opažamo širjenje odpor- nih bakterij itd. Pri svojem delu se srečujemo s popotniki, ki zavračajo cepljenja in antimalarijsko profilakso. Pri delu nam lahko pomaga tudi umetna inteligenca. ABSTRACT KEY WORDS: new developments in travelers’ health, traveling, tropical medicine, travel medicine The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has substantially affected tourism and travel medicine. We are noting various consequences in post-pandemic times, such as a loss of memory regarding preventive measures, and hesitation in taking up vaccines. Advice regard- ing COVID-19 vaccination and testing requirements in different countries has become the new reality in travel health clinics. It is important to remember that monoclonal antibodies provide protection against susceptible viral variants, and as such, they should be offered to travelers, particularly those who are immunocompromised. There is a new issue arising in connection with the stand-by treatment for COVID-19 in case a traveler gets sick during tra- vel. Additionally, there are some further novelties in other areas of travel medicine: dengue vaccine is close to being used in travelers, there is another drug for use in malaria prophy- laxis, there is a notable rise in antimicrobial resistance in connection with travelers’ diar- rhea, etc. In our work, we encounter travelers who do not want to accept vaccines or malaria prophylaxis. We can use artificial intelligence to improve our interactions with such. 1 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; tadejakotar@hotmail.com 15Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 15–21 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 15 UVOD V zadnjem desetletju pred pandemijo korona- virusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) so mednarodna potovanja vztrajno naraščala s hitrostjo 4–6 % na leto in dosegla 1,5 milijarde pri- hodov v letu 2019. V letu 2020 je število mednarodnih prihodov upadlo za 73 % v primerjavi z letom 2019, vendar številke v letu 2022 in 2023 ponovno naraščajo. V Evropi in na Bližnjem vzhodu naj bi predpandemske številke dosegli že v letu 2023 (1). Leta 2020 je zaradi COVID-19 prišlo do zapiranja držav, ustavitve prometa in s tem nenadne prekinitve potovanj – učinek je bil občuten tudi na področju potovalne medi- cine. Tudi po ponovni vzpostavitvi potovanj se še kažejo posledice, saj so popotniki poza- bili na pomen svetovanja in upoštevanja pre- ventivnih ukrepov na potovanju (2). COVID-19 Pandemija COVID-19 je (verjetno le začasno) temeljito spremenila področje potovalne medicine, saj so mnoge države uveljavile šte- vilne omejitve pri vstopu v državo, zahte- ve po osamitvi in testiranju pa so marsikoga odvrnile od potovanja še dolgo po tem, ko so se prepovedi potovanj končale. Poleg dosedanjega svetovanja o drugih potovalnih boleznih je svetovanje v zvezi s COVID-19 in zahtevami v posameznih državah glede cepljenj in testiranj postalo pomemben del posveta (2). Poleg razvoja cepiv in zdravil moramo spremljati tudi novosti v razvoju zaščite z monoklonskimi protitelesi, zna- čilnimi za posamezne seve koronavirusa hudega akutnega respiratornega sindro- ma tipa 2 (angl. severe acute respiratory syn- drome coronavirus 2, SARS-CoV-2), in morebitno zaščito z ustreznimi mono- klonskimi protitelesi pred potovanjem tudi nuditi imunsko oslabelim popotnikom. Postavlja se vprašanje glede t. i. stand- -by zdravljenja popotnikov – je popotnikom smiselno dati na pot zdravilo Paxlovid® (nirmatrelvir-ritonavir) oz. molnupiravir (upoštevajoč kontraindikacije) za samo- zdravljenje če med potovanjem zbolijo s COVID-19, zdravila pa niso povsod do- stopna? Strokovna javnost je glede tega vprašanja razdvojena, saj zdravilo predpi- šejo zdravniki le ob potrjeni okužbi. Večina zdravnikov v potovalni medicini je naklo- njena tovrstni uporabi, vendar pod določe- nimi pogoji (3): • Potnik mora imeti s seboj teste za samo- testiranje. • Potnik mora biti dobro podučen o indi- kacijah za jemanje in shemah jemanja zdravila ter poznati morebitne stranske učinke. • Zaželeno je, da ima kontaktne podatke zdravnika, s katerim se lahko poveže v pri- meru nejasnosti. MALARIJA Poleg že uveljavljene kemoprofilakse mala- rije z zdravili Malarone® (atovakon/pro- gvanil), doksiciklin in Lariam® (meflokin) je bilo v letu 2018 za preprečevanje malarije registrirano še zdravilo tafenokin. Tafenokin je primakinu podobno zdravilo, ki se upo- rablja za preprečevanje in zdravljenje mala- rije. Spada v skupino zdravil 8-amino- kinolinov, ki so antimalariki s kinolinskim obročem, substituiranim z aminsko skupi- no na mestih 4 ali 8. Preprečijo razgradnjo hemoglobina v gostiteljskih celicah, v sku- pino poleg tafenokina spadajo še klorokin, primakin itd. Deluje tako, da uničuje para- zite malarije v jetrih in v krvi. Tafenokin je učinkovit proti vsem vrstam Plasmodium spp. in vsem razvojnim stopnjam, vključno z jetrnimi oblikami oz. hipnozoiti. Dolg raz- polovni čas, približno dva tedna, omogoča manj odmerkov kot primakin. Zaščita je podobna kot pri meflokinu (4–6). Ameriška agencija za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA) je zdravilo odobrila v letu 2018 za osebe, starejše od vključno 18 let, kot profilakso in za odstranitev hipnozoitov pri osebah, 16 Tadeja Kotar Novosti v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 16 starejših od vključno 16 let (6). Shema jemanja profilakse je 200 mg dnevno (dve 100 mg tableti) tri dni in nato enkrat teden- sko. Zdravilo začnemo jemati tri dni pred prihodom v endemsko področje malarije enkrat dnevno (t. i. polnitveni odmerek), nato sledi jemanje enkrat tedensko med zadrže- vanjem v endemskem področju malarije in še enkratni odmerek v tednu po odhodu z endemskega področja malarije. Trajanje profilakse je omejeno na šest mesecev. Zdravilo vzamemo s hrano. Glavni stranski učinki so slabost, bruhanje, glavobol in omotica (5). Zdravilo lahko povzroči, podob- no kot primakin, hudo hemolitično ane- mijo pri osebah s pomanjkanjem encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, zato je pred jemanjem treba s testom izključiti pomanjkanje. Zdravilo je kontraindicirano v nosečnosti in med dojenjem, odsvetuje- mo ga tudi pri bolnikih z anamnezo psi- hiatričnih obolenj (7). POTOVALNA DRISKA V zadnjih letih zaznavamo porast poto- valnih drisk, pri katerih dokažemo okuž- bo z več patogeni. Postavlja se vprašanje, ali razlog morda leži v izboljšani diagno- stiki in posledično pogosteje odkrijemo zgolj kolonizacijo z nekaterimi patogeni. Zadnje raziskave kažejo, da je v kar 41,2 % potovalnih drisk dokazanih več mikro- organizmov hkrati. Raziskave, ki so vklju- čevale asimptomatsko kontrolno skupino, so pokazale dokazan mikroorganizem oz. morebiten patogen pri 44 % asimptomat- skih oseb. To kaže na pomen razumevanja patogenosti določenih mikroorganizmov, časa izločanja in previdnosti pri razlagi izvidov (8–11). Povečana občutljivost molekularnih metod, npr. verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR), in nji- hova zmožnost zaznave večjega števila patogenov v primerjavi z gojenjem kultur in mikroskopiranjem vpliva tudi na poda- tke epidemioloških trendov. Zaznavamo vedno več virusov, predvsem norovirusov. Porast virusov kot povzročiteljev potoval- ne driske sovpada z uporabo molekularnih metod pri diagnostiki potovalne driske (8–11). Odpornost bakterijskih povzročiteljev črevesnih okužb na kinolone narašča pred- vsem v Jugovzhodni Aziji. Poleg tega se pojavlja tudi odpornost Campylobacter spp. in Shigella spp. na azitromicin, kar je zaskrb- ljujoče, saj so makrolidi zdravila izbora za zdravljenje potovalne driske, pridobljene v Jugovzhodni Aziji (12–14). Iz Pakistana poročajo o zelo odpornih oblikah bakteri- je Salmonella typhi (15). Antibiotiki, ki se ne absorbirajo in ki bi lahko predstavljali alternativo sedanjemu zdravljenju potovalne driske, niso pripo- ročljivi za zdravljenje driske, ki jo sprem- lja vročina, krvave driske oz. za uporabo v področjih, kjer so pogosti invazivni pov- zročitelji driske. Poleg rifaksimina je na trgu še rifamicin SV MMX (Relafalk®), ki se ne absorbira v črevesju in je registriran za zdrav- ljenje potovalne driske. Številne raziskave na področju mikro- bioma in potovalne driske so pokazale ne- ugoden učinek antibiotikov pri neustrezni rabi za preprečevanje oz. zdravljenje poto- valne driske. Zato se priporoča samozdrav- ljenje v enkratnem odmerku in zadržanost pri preventivnem jemanju antibiotikov. Prevalenca enterobakterij, ki tvorijo encime β-laktamaze razširjenega spektra (angl. extended-spectrum β-lactamases, ESBL), in kolonizacija s temi bakterijami pri popot- nikih naraščata. Prevalenca pridobljene kolonizacije med potovanjem je po poda- tkih različnih raziskav 23–28 %. Najvišja je pri popotnikih, ki so potovali po Afriki ter Aziji (16–19). Pri popotnikih nemalokrat vidimo zdrav- stvene težave tudi po potovalni driski. O posledicah potovalne driske po okužbi potekajo številne raziskave, predvsem v povezavi z reaktivnim artritisom in sin- dromom razdražljivega črevesja (20). 17Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 17 POLIOMIELITIS Poliomielitis je visoko nalezljiva bolezen, ki jo povzroča poliovirus in je do uvedbe cepiva veljala za bolezen majhnih otrok (otroška paraliza), sedaj pa prizadene vse starostne skupine. Divji sev poliomieli- tisa 1 je običajno povzročal globalne izbruhe, medtem ko sta bila tipa 2 in 3 povezana z zemljepisno omejenimi izbru- hi (21). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) je leta 1988 pričela s pobudo izkoreninjenja otro- ške paralize do leta 2000. Do leta 2012 se je zmanjšalo število primerov za 99 %. Trenutno je cilj izkoreninjenja poliomieli- tisa prestavljen na leto 2026 (22). Uporaba oralnega poliovirusnega cepiva lahko povzroči s cepivom povezan paralitični poliomielitis. V populaciji z nizko imunostjo proti poliovirusu lahko cepilni živi virus mutira in v črevesju oseb z okvarjenim imunskim odzivom pride do povečanja virulence virusa. Kroženje take- ga cepilnega seva poliovirusa lahko okuži neimune posameznike in vodi v nevro- invazivno bolezen in paralizo. WHO je zato priporočil ukinitev uporabe oralne- ga poliovirusnega cepiva (21, 23, 24). Razlog za neuspeh izkoreninjenja je pomanjkljiva popolna precepljenost iz številnih razlogov, kot so zavračanje cepljenj, slaba precepljenost zaradi pan- demije COVID-19, ponoven pojav cepilnih sevov, prekinitev akcij za izkoreninjenje poliomielitisa itd. Zaradi večkratnih dogod- kov uvoza divjega poliovirusa tipa 1 iz endemičnih v neendemične države (v ZDA (New York) leta 2022, Izrael leta 2022 in Veliko Britanijo leta 2022) je poliomie- litis prepoznan kot javnozdravstvena urgenca. Skladno z dogodki je za potni- ke v države, kjer se pojavlja poliomieli- tis, poleg popolnega cepljenja priporočen še poživitveni odmerek enkrat v življe- nju (21–27). CEPIVA Cepivo proti dengi Ena od glavnih težav pri razvoju cepiva proti dengi je obstoj štirih različnih sevov virusa denge, vsak ima drugačne lastnosti. Cepivo bi moralo biti učinkovito proti vsem štirim sevom virusa denge, kar predstavlja izziv za raziskovalce. Ena od težav je, da lahko nekatera cepiva sprožijo hujšo obli- ko bolezni pri ljudeh, ki so že bili okuženi z enim sevom virusa denge. Trenutno sta na voljo dve cepivi proti dengi, ki sta bili odobreni za uporabo v državah, kjer je le-ta endemična. Cepivo Dengvaxia® je name- njeno le osebam, ki so imele predhodno potrjeno okužbo. Evropska komisija za zdravila (European Medicines Agency, EMA) je konec leta 2022 odobrila štiri- valentno živo oslabljeno cepivo za upo- rabo tudi pri osebah, ki še niso prebolele okužbe, in bi lahko dobilo svoje mesto v potovalni medicini za zaščito potnikov pred to boleznijo. Za zdaj jasnih navodil za uporabo cepiva proti dengi v potoval- ni medicini še ni (28). Cepivo proti malariji Cepivo proti malariji Mosquirix® oz. RTS,S (angl. repeat epitope, T-cell epitope, viral surface antigen, mixed with additional hepatitis B sur- face antigen)/AS01 (angl. adjuvant S01) je bilo odobreno s strani EMA leta 2015 kot pod- pora afriškim državam v postopkih odobri- tve cepiva. Gre za prvo odobreno cepivo proti parazitski bolezni. Cepivo je name- njeno otrokom, ki živijo na endemskih področjih malarije, ki jo povzroča Plasmodium falciparum. Sledila so cepljenja otrok v razli- čnih državah, za ugotovitev dobrobiti cepi- va pri zmanjševanju obolevnosti in težkih oblik malarije. 6. 10. 2021 je WHO pripo- ročil široko uporabo cepiva RTS,S/AS01 pri otrocih v podsaharski Afriki, kjer malarija predstavlja največje breme. Cepivo ima še veliko pomanjkljivosti, predvsem z učin- kovitostjo, vendar vseeno predstavlja pomemben napredek v boju z malarijo na 18 Tadeja Kotar Novosti v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 18 endemskih področjih. Cepiva proti malariji za popotnike še ni – ostaja kemoprofilaksa (29). TELEMEDICINA Telemedicina postaja vse bolj priljubljena tudi v potovalni medicini, saj omogoča potnikom, da se posvetujejo z zdravnikom specialistom na daljavo pred in med svojim potovanjem. Več kot 50 % mednarodnih potnikov med potovanjem razvije zdrav- stvene težave in 55 % izmed njih poišče zdravstveno pomoč v tujini. Rodriguez Valero in sodelavci so ocenjevali uporabnost telefonske aplikacije. Ugotovili so, da je 59 od 449 (13 %) uporabnikov prek aplikacije poiskalo medicinski posvet (30): • 25,7 % zaradi potovalne driske, • 19,7 % zaradi kožnih sprememb in • 12,1 % zaradi vročine. Izmed oseb, ki so iskale pomoč prek apli- kacije, jih 90% ni bilo treba napotiti k zdrav- niku. Predpisali so jim simptomatsko zdravljenje, ki je zadostovalo za umiritev simptomov (30). Telemedicina bo verjetno postala standardna praksa v potovalni medi- cini v prihodnosti, predvsem pri daljših in odročnih potovanjih. UMETNA INTELIGENCA, DRUŽBENA OMREŽJA IN PODATKOVNO RUDARJENJE Umetna inteligenca (angl. artificial intelli- gence, AI) je na področju potovalne medi- cine izjemno uporabna. Uporaba naprednih tehnologij nam lahko pomaga z izjemno hitrim dostopom do najnovejših informa- cij in s tem pomaga zagotoviti najboljšo možno oskrbo svojim bolnikom. Temeljito se moramo zavedati vseh pasti in slabosti oz. nevarnosti njihove uporabe. Uporaba družbenih omrežij in poda- tkovno rudarjenje (angl. data mining) lahko v potovalni medicini pomagata pri analizi in preprečevanju nevarnosti, povezanih s potovanji, razumevanju vzrokov za ne- upoštevanje priporočil ter pri izboljšanju zdravstvene oskrbe popotnikov. Ena od možnosti uporabe družbenih omrežij v poto- valni medicini je spremljanje trendov obo- levnosti med popotniki v različnih predelih sveta in ob različnih načinih potovanja. Podatki nam pomagajo tudi pri določitvi tveganj za posameznika z določenim nači- nom potovanja in v določenih predelih sveta ter predvsem razumevanje razlogov za nesodelovanje pri upoštevanju priporo- čil glede cepljenja, uporabe antimalarikov in splošnih priporočil (31–36). Nasprotovanje cepljenju je v zadnjih letih v porastu, v času pandemije COVID-19 pa je dobilo še dodaten zagon. Temelj pre- prečevanja bolezni pri popotniku so ceplje- nja – tako rutinska kot priporočena. Kljub dobro dokumentirani dobrobiti cepljenja pa še vedno velik delež ljudi cepljenje zavra- ča. Cepljenje ne ščiti samo popotnika, ampak preprečuje tudi vnos nekaterih bole- zni. Uporaba AI in raziskovanje spleta nam pomagata pri prepoznavi napačnih infor- macij in alternativnih dejstev, ki so jim izpo- stavljeni popotniki ob iskanju zdravstvenih informacij na spletu (33, 34). S poznavanjem tega vzporednega vesolja resnice lahko lažje svetujemo in podučimo popotnike o pome- nu upoštevanja zdravstvenih nasvetov na potovanju. AI nam pomaga tudi v boju proti napačnim informacijam o cepivih, ki se širijo po družbenih omrežjih in drugih kanalih sporazumevanja (31–36). ZAKLJUČKI Kljub vsem napredkom v medicini v zad- njih dveh desetletjih in uporabi AI je pred- videvanje dogodkov na področju javnega zdravja v različnih predelih sveta in s tem tudi potovalne medicine slabo. V času po pandemiji COVID-19 se na področju poto- valne medicine soočamo z nekoliko spre- menjenimi popotniki in mnogimi neznan- kami na ciljih potovanja. Ob svetovanju moramo nujno svetovati tudi glede pre- prečevanja okužbe s SARS-CoV-2, pred- vsem osebam z imunsko pomanjkljivostjo 19Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 19 in drugim osebam z dejavniki tveganja. Šte- vilni popotniki poiščejo zdravstveni nasvet pred potovanjem na internetu in družbenih 20 Tadeja Kotar Novosti v potovalni medicini omrežjih. Potrebujemo najnovejše infor- macije in znanje, da lahko zagotovimo naj- boljšo možno oskrbo svojim bolnikom. LITERATURA 1. UNWTO: World Tourism Barometer 2022 [internet]. Madrid: World Tourism Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.unwto.org/news/tourism-grows-4-in-2021-but-remains-far-below- pre-pandemic-levels 2. Bauer IL. COVID-19: How can travel medicine benefit from tourism’s focus on people during a pandemic? Trop Dis Travel Med Vaccines. 2022; 8 (1): 26. 3. Chen LH, Connor BA. Is standby therapy for covid-19 a practical option for travellers? J Travel Med. 2022; 29 (8): taac111. 4. Dow GS, Liu J, Lin G, et al. Summary of anti-malarial prophylactic efficacy of tafenoquine from three placebo- -controlled studies of residents of malaria-endemic countries. Malar J. 2015; 14: 473. 5. Baird JK. Tafenoquine for travelers’ malaria: Evidence, rationale and recommendations. J Travel Med. 2018; 25 (1): tay110. 6. Freedman DO. Tafenoquine: Integrating a new drug for malaria prophylaxis into travel medicine practice. J Travel Med. 2019; 26 (4): tay140. 7. Haston JC, Hwang J, Tan KR. Guidance for using tafenoquine for prevention and antirelapse therapy for malaria – United States, 2019. Morb Mortal Wkly Rep. 2019; 68 (46): 1062–8. 8. Pouletty M, De Pontual L, Lopez M, et al. Multiplex PCR reveals a high prevalence of multiple pathogens in traveller’s diarrhoea in children. Arch Dis Child. 2019; 104 (2): 141–6. 9. Brehm TT, Lütgehetmann M, Tannich E, et al. Risk factors for different intestinal pathogens among patients with traveler’s diarrhea: A retrospective analysis at a German travel clinic (2009–2017). Travel Med Infect Dis. 2020; 37: 101706. 10. Schaumburg F, Correa-Martinez CL, Niemann S, et al. Aetiology of traveller’s diarrhea: A nested case-control study. Travel Med Infect Dis. 2020; 37: 101696. 11. Kutsuna S, Hayakawa K, Mezaki K, et al. Spectrum of enteropathogens in cases of traveler’s diarrhea that were detected using the FilmArray GI panel: New epidemiology in Japan. J Infect Chemother. 2021; 27 (1): 49–54. 12. Tribble DR. Resistant pathogens as causes of traveller’s diarrhea globally and impact(s) on treatment failure and recommendations. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S6–12. 13. Ashbaugh HR, Early JM, Johnson ME, et al. A multisite network assessment of the epidemiology and etiology of acquired diarrhea among U.S. military and western travelers (global travelers’ diarrhea study): A principal role of norovirus among travelers with gastrointestinal illness. Am J Trop Med Hyg. 2020; 103 (5): 1855–63. 14. Murphy H, Bodhidatta L, Sornsakrin S, et al. Traveler’s diarrhea in Nepal – Changes in etiology and anti- microbial resistance. J Travel Med. 2019; 26 (8): taz054. 15. Posen HJ, Wong W, Farrar DS, et al. Travel-associated extensively drug-resistant typhoid fever: A case series to inform management in non-endemic regions. J Travel Med. 2023; 30 (1): taac086. 16. Meurs L, Lempp FS, Lippmann N, et al. Intestinal colonization with extended-spectrum β-lactamase producing enterobacterales (ESBL-PE) during long distance travel: A cohort study in a German travel clinic (2016–2017). Travel Med Infect Dis. 2020; 33: 101521. 17. Tham J, Odenholt I, Walder M, et al. Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers’ diarrhoea. Scand J Infect Dis. 2010; 42 (4): 275–80. 18. Ljungquist O, Camporeale A, Nematzadeh S, et al. A cross-sectional cohort study of extended-spectrum-β- -lactamase-producing enterobacterales in patients with traveler’s diarrhea. Antimicrob Agents Chemother. 2020; 64 (12): e01585–20. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 20 19. Worby CJ, Earl AM, Turbett SE, et al. Acquisition and longterm carriage of multidrug-resistant organisms in US international travelers. Open Forum Infect Dis. 2020; 7 (12): ofaa543. 20. Adler AV, Ciccotti HR, Trivitt SJH BS, et al. What’s new in travellers’ diarrhoea: Updates on epidemiology, diagnostics, treatment and long-term consequences. J Travel Med. 2022; 29 (1): taab099. 21. Al-Tawfiq JA, Kattan RF, Almoallem SAS, et al. Worldwide poliomyelitis outbreaks: Should mass gathering organizers be concerned? J Travel Med. 2022; 30 (1): taac128. 22. WHO: Statement of the thirty-first Polio IHR Emergency Committee [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na https://www.who.int/news/item/11-03-2022-state- ment-of-the-thirty-first-polio-ihr-emergency-committee 23. Platt LR, Estivariz CF, Sutter RW. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: A review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014; 210 (Suppl 1): S380–9. 24. Snider CJ, Boualam L, Tallis G, et al. Concurrent outbreaks of circulating vaccine-derived poliovirus types 1 and 2 affecting the Republic of the Philippines and Malaysia, 2019–2021. Vaccine. 2022; 41 (Suppl 1): A58–69. 25. Wilder-Smith A, Osman S. Public health emergencies of international concern: A historic overview. J Travel Med. 2020; 27 (8): taaa227. 26. Link-Gelles R, Lutterloh E, Schnabel Ruppert P, et al. Public health response to a case of paralytic poliomyelitis in an unvaccinated person and detection of poliovirus in wastewater – New York, June – August 2022. Morb Mortal Wkly Rep. 2022; 22 (10): 2470–4. 27. Ledford H. Spate of polio outbreaks worldwide puts scientists on alert. Nature. 2022; 609 (7925): 20–1. 28. EMA: Qdenga [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; c2023 [citirano 2023 Mar 8]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/qdenga-epar-medicine-overview_en.pdf 29. Editorial. Malaria vaccine approval: A step change for global health. Lancet. 2021; 398 (10309): 1381. 30. Rodriguez-Valero IN, Ledesma Carbayo MJ, Camprubí-Ferrer D, et al. Telemedicine for international travel- ers through a  smartphone-based monitoring platform (Trip Doctor®). Travel Med Infect Dis. 2022; 49: 102356. 31. Gautret P, Botelho-Nevers E, Brouqui P, et al. The spread of vaccine-preventable diseases by international travellers: A public-health concern. Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Suppl 5): 77–84. 32. Lammert SM, Rao SR, Jentes ES, et al. Refusal of recommended travel-related vaccines among US inter- national travellers in global TravEpiNet. J Travel Med. 2016; 24 (1): taw075. 33. Correia RB, Wood IB, Bollen J, et al. Mining social media data for biomedical signals and health-related behav- ior. Annu Rev Biomed Data Sci. 2020; 3: 433–58. 34. Bravo C, Bosch Castells V, Zietek-Gutsch S, et al. Using social media listening and data mining to understand travellers’ perspectives on travel disease risks and vaccine-related attitudes and behaviours. J Travel Med. 2022; 29 (2): taac009. 35. Renshaw A, Lai I. Addressing health communication in the era of alternative truths: The view from medical assistance. J Travel Med. 2022; 29 (2): taab179. 36. Flaherty GT, Piyaphanee W. Predicting the natural history of artificial intelligence in travel medicine. J Travel Med. 2023; 30 (1): taac113. 21Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 21 22 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 22 Zoran Simonović1 Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini Vaccinations and Chemoprophylaxis in Travel Medicine IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: mednarodni potniki, cepljenje v potovalni medicini, priporočena cepljenja, obvezna cepljenja, kemoprofilaksa malarije Specifična zaščita zdravja potnikov pred potovanjem obsega izvedbo določenih preven- tivnih cepljenj in kemoprofilakso. Pred izvedbo cepljenj in predpisom kemoprofilakse je potrebna obravnava posameznega potnika z oceno tveganja za okužbo s posamičnim pov- zročiteljem nalezljive bolezni na potovanju in oceno tveganja za pojav drugih bolezni, ki jih lahko preprečimo s preventivnim jemanjem zdravil. Ocena tveganja temelji na tve- ganju za okužbo in pojav bolezni na cilju potovanja ter značilnostih potnika in potova- nja. Pri nasvetu o izvedbi cepljenj je treba upoštevati tudi morebitne zahteve posameznih držav o obveznih cepljenjih ob vstopu. Pri odločitvi za jemanje antimalarikov in določi- tvi najprimernejšega zdravila za preprečevanje malarije je treba poznati tveganje za mala- rijo pri posameznem potniku glede na cilj potovanja ter omejitve jemanja antimalarikov zaradi odpornosti povzročiteljev in/ali značilnosti potnika. V prispevku predstavljamo aktual- na priporočila za cepljenja in kemoprofilakso v potovalni medicini. ABSTRACT KEY WORDS: international travelers, vaccinations in travel medicine, recommended vaccinations, mandatory vaccinations, malaria chemoprophylaxis Specific preventive measures to protect travelers’ health during their travel include cer- tain vaccinations and chemoprophylaxis. An individual approach is necessary for asses- sing the risk of infection before advising vaccinations or prescribing chemoprophylaxis, as well as for assessing the risk of other diseases, which can be prevented by prescrib- ing medications. Both types of risk assessments should be based on travel destination, type of travel and individual traveler characteristics. Entry requirements of each indi- vidual country should be considered when advising vaccinations. Prescribing the most appropriate chemoprophylactic antimalarial drug depends on the type of malaria risk at the travel destination, the drug resistance of the malaria parasite and traveler characte- ristics. In this article, we present the latest, up-to-date recommendations for vaccinations and malaria chemoprophylaxis in travel medicine. 1 Zoran Simonović, dr. med., Območna enota Maribor, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor; zoran.simonovic@nijz.si 23Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 23–31 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 23 UVOD Na potovanju smo izpostavljeni drugač- nim dejavnikom tveganja za zdravje kot v domačem okolju. Le-te v največji meri opredeljujejo cilj potovanja, način in obli- ka potovanja ter značilnosti potnika (1). S pravočasno izvedbo cepljenj lahko zašči- timo zdravje potnika na potovanju, nekatera zdravstvena tveganja pa je možno omejiti tudi z izvajanjem drugih preventivnih ukre- pov pred in med potovanjem ter po njem (izogibanje izpostavljenosti okužbam, upo- raba zaščitne opreme in pripomočkov, zaščita z zdravili (kemoprofilaksa)). Med najpomembnejše ukrepe za zmanjšanje tveganja za zdravje potnikov uvrščamo izvedbo preventivnih cepljenj in zaščito pred malarijo in nekaterimi drugimi bolez- nimi potnikov s preventivnim jemanjem zdravil, npr. kemoprofilaksa malarije, kemo- profilaksa višinske bolezni. Pred izvedbo cepljenj in predpisom kemoprofilakse je potrebna ambulantna obravnava potnika z oceno njegovega tveganja za izpostavljenost okužbam in boleznim na potovanju ter svetovanjem o možnostih zaščite. Na tveganje za pojav nalezljivih bolezni ter drugih zdravstvenih težav vplivajo cilj potovanja, trajanje poto- vanja, epidemiološke značilnosti posa- meznih nalezljivih bolezni, način in oblika potovanja, predvidene dejavnosti na poti, značilnosti potnika in njegovo splošno zdravstveno stanje. Pri svetovanju glede pri- poročljivih cepljenj je treba upoštevati še zahteve mednarodnega zdravstvenega pravilnika (International Health Regulations, IHR) in posebne vstopne zahteve posamez- nih držav (2). Za pravočasno izvedbo cepljenj svetu- jemo potnikom obisk v ambulanti za poto- valno medicino vsaj od štiri do osem ted- nov pred potovanjem, vendar sta tudi pri potnikih, ki odpotujejo v krajšem časovnem obdobju, obisk ambulante in izvedba dolo- čenih cepljenj smiselna. Cepljenja v poto- valni medicini lahko delimo na rutinska, priporočena in obvezna cepljenja. Strokov- njaki potovalne medicine so že pred leti predstavili strokovne smernice za cepljenje potnikov ter smernice za smernice za kemo- profilakso malarije (3, 4). Nacionalni inšti- tut za javno zdravje (NIJZ) obstoječe smer- nice za zaščito zdravja potnikov s cepljenjem in preprečevanjem malarije redno posoda- blja in objavlja na svojih spletnih straneh (5, 6). CEPLJENJE Rutinska cepljenja Za vsakega potnika je pomembno, da ima opravljena cepljenja, ki sicer spadajo med rutinska cepljenja rednih nacionalnih cepil- nih programov. V slovenski program red- nih cepljenj predšolskih in šolskih otrok sodijo cepljenja proti tetanusu, davici, oslov- skemu kašlju, otroški paralizi, okužbam s hemofilusom influence tipa B, ošpicam, mumpsu, rdečkam, okužbam z virusom hepatitisa B, okužbam s humanim papilo- ma virusom (HPV), proti klopnemu meningo- encefalitisu (KME), gripi in pnevmokoknim okužbam. V program cepljenja za odrasle spadajo redna poživitvena cepljenja proti tetanusu in davici (na vsakih 10 let), cepljenje proti pnevmokoknim okužbam (za starejše od 65 let in kronične bolnike) ter redna letna cepljenja proti gripi (7). Obravnava potnika pred potovanjem pred- stavlja priložnost za preverbo cepilnega sta- tusa potnika ter izvedbo manjkajočih cepljenj. Priporočena cepljenja Med priporočena cepljenja spadajo tista, ki nudijo zaščito pred boleznimi, ki se ende- mično pojavljajo na cilju potovanja. V prvi vrsti so namenjena zaščiti posameznega potnika, lahko pa prispevajo tudi k omeje- vanju njihovega širjenja med državami. Najpogosteje se potnikom priporočajo cepljenja proti okužbi z virusom hepatiti- sa A, rumeni mrzlici, trebušnemu tifusu, meningokoknemu meningitisu, steklini, otroški paralizi, japonskemu encefalitisu, 24 Zoran Simonović Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 24 KME in koleri. Med cepljenja, ki bi jih lahko uvrstili med priporočena za potnike, bo ver- jetno kmalu sodilo tudi cepljenje proti vro- čici denga. Obvezna cepljenja Nekatere države od posameznih potnikov zahtevajo ob vstopu dokazilo o opravljenih določenih cepljenjih. Med slednja spadajo cepljenje proti rumeni mrzlici, meningo- koknemu meningitisu, otroški paralizi ter koronavirusni bolezni 2019 (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19). Cepljenje proti rumeni mrzlici spada po IHR med cepljenja, ki jih države lahko zahtevajo od potnikov ob vstopu na svoje ozemlje (8). Nekatere države zahtevajo dokazilo o opravljenem cepljenju od vseh potnikov, nekatere pa le od tistih, ki priha- jajo iz endemskih držav za rumeno mrzli- co, tudi če so bili potniki v endemski državi le v tranzitu na mednarodnem letališču več kot 12 ur. Za cepljenje proti meningo- koknemu meningitisu sta na voljo štiri- valentno polisaharidno ali konjugirano ACWY-cepivo. Cepivo ACWY vsebuje poli- saharide meningokokaskupine A, skupine C, skupine W-135 in skupine Y. Obvezno je za romarje, ki obiščejo Meko in Medino v Savdski Arabiji, ter za gostujoče delavce v času romanja. Nekatere države, npr. Savdska Arabija, Indija in Brunej, zahteva- jo od potnikov, prihajajočih iz držav s pojav- nostjo divjega tipa virusa otroške paralize, dokazilo o cepljenju proti tej bolezni (9). Ob pojavu pandemije COVID-19 in dosegljivosti cepiv proti tej bolezni je veči- na držav od potnikov pri vstopu zahtevala dokazilo o opravljenem cepljenju proti COVID-19. Nekatere države takšno dokazilo še vedno zahtevajo (10). Podrobnejši opis posameznih priporočenih in obveznih cepljenj Cepljenje proti hepatitisu A Čeprav tveganje za okužbo z virusom hepa- titisa A pri potovanjih v endemske države postopoma upada, cepljenje proti hepatiti- su A priporočamo vsem potnikom, ki potu- jejo v države s srednjim ali visokim tvega- njem za okužbo; okužba z virusom hepatitisa A namreč ni povezana z določenim name- nom in trajanjem potovanja, vrsto namesti- tve ter načinom preskrbe s hrano. Cepljenje proti hepatitisu A tako svetujemo vsem pot- nikom, ki potujejo v Afriko, Srednjo in Južno Ameriko, Azijo z izjemo Japonske, Južne Koreje in Singapurja, Oceanijo z izjemo Avstralije in Nove Zelandije ter še vedno za nekatere države Vzhodne in Južne Evrope (Rusijo, Belorusijo, Ukrajino, Moldavijo, Romunijo, Bolgarijo, Bosno in Hercegovino, Srbijo, Črno Goro, Makedonijo, Kosovo, Albanijo in Turčijo), kjer je tveganje za okužbo večje kot doma (11). Zaradi občas- nega pojavljanja hepatitisa A v razvitih zahodnih državah med določenimi popu- lacijami ter večinske dovzetnosti slovenskih potnikov za okužbo svetujemo izvedbo cepljenja tudi potnikom s povečanim tve- ganjem za okužbo, npr. moškim, ki imajo spolne odnose z moškimi, in uživalcem intravenskih drog, četudi potujejo na cilje z nižjim pojavljanjem bolezni (12). Cepljenje z inaktiviranim cepivom proti hepatitisu A sestoji iz dveh odmerkov cepi- va z razmikom 6–12 mesecev. Zaščita se sicer razvije že po prvem odmerku in traja tudi več kot deset let (13). Po dveh prejetih odmerkih, četudi je med njima večji razmik od priporočenega, nadaljnja poživitvena cepljenja niso predvidena. Cepivo proti hepatitisu A je indicirano za cepljenje oseb, starejših od enega leta. V uporabi so tudi kombinirana cepiva proti hepatitisu A in B. Osnovno cepljenje sestoji iz treh odmerkov cepiva po shemi 0, 1, 6 mesecev, zaščita se običajno pojavi po drugem odmerku. Pri uporabi kombiniranega cepiva je možna izvedba hitre sheme cepljenja po shemi 0, 7, 21, 365 dni. Pred potovanjem je treba vne- sti prve tri odmerke. Dodatni poživitveni odmerki tudi pri uporabi kombiniranega cepiva niso predvideni (13). 25Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 25 Cepljenje proti rumeni mrzlici Rumena mrzlica se pojavlja v tropskih pre- delih Afrike in Južne Amerike. Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) redno ocenjuje tve- ganje za prenos okužbe v posameznih drža- vah in tudi spremlja zahteve posameznih držav glede cepljenja proti rumeni mrzlici ob vstopu v državo (14). V zadnjih letih se območja pojavljanja rumene mrzlice spre- minjajo, npr. širjenje endemskega območ- ja v Braziliji (15). Tveganje je odvisno tudi od sezone dejavnosti komarjev, ki prenašajo povzročitelja bolezni. Povečano tveganje v Zahodni Afriki je proti koncu deževnega obdobja in v začetku sušnega obdobja (julij–oktober), v Južni Ameriki pa med deževnim obdobjem (januar–maj) (16). Cepivo proti rumeni mrzlici vsebuje žive, oslabljene viruse, zato je treba ceplje- nje z drugimi živimi cepivi opraviti sočasno ali s presledkom najmanj štirih tednov (17). Pri odločanju o izvedbi cepljenja proti rume- ni mrzlici mora zdravnik oceniti tveganje za okužbo pri potniku, poznati zahteve za vstop v posamezno državo ter oceniti mož- nost pojava resnih neželenih učinkov po cepljenju, za kar je nujno dobro poznavanje kontraindikacij in previdnosti pri izvedbi cepljenja. Cepljenje proti rumeni mrzlici se mora zabeležiti v mednarodni certifikat o opravljenem cepljenju oz. rumeno knjižico, ki prične veljati deset dni po opravljenem cepljenju in velja doživljenjsko (18). Vse drža- ve podpisnice IHR morajo doživljenjsko veljavnost certifikata upoštevati od julija 2016 (19). Ob ugotovljenih kontraindikaci- jah za izvedbo cepljenja se potniku lahko izda zdravniško potrdilo za opustitev ceplje- nja (20). Pri večini potnikov en odmerek cepi- va nudi doživljenjsko zaščito. Nekateri nad- zorni organi sicer predlagajo razmislek o morebitnem poživitvenem odmerku pri osebah z okrnjenim imunskim sistemom, če je od zadnjega cepljenja minilo več kot deset let in če njihovo osnovno zdravstve- no stanje omogoča cepljenje s tem cepivom. Takšno priporočilo velja predvsem, če je bila oseba cepljena v otroštvu (v starosti manj kot dve leti), med nosečnostjo, pred pre- saditvijo kostnega mozga, oz. pri osebah, ki so okužene s HIV ali imajo oslabljen imun- ski sistem zaradi drugih vzrokov (21). Cepljenje proti trebušnemu tifusu Cepljenje proti trebušnemu tifusu se pri- poroča potnikom, ki potujejo na območja visokega tveganja za okužbo, ter potnikom, ki potujejo na območja srednje visokega tve- ganja, a bodo zaradi načina potovanja bolj izpostavljeni okužbi (sobivanje z domačini). Največje tveganje za okužbo potnikov pred- stavljajo območja Južne in Jugovzhodne Azije ter podsaharske Afrike, bolezen je zelo pogosta tudi na nekaterih pacifiških otokih (22). Nekoliko manjše tveganje predstav- ljajo države Bližnjega vzhoda, osrednje Azije, severne Afrike, Srednje Amerike in amazonskega dela Južne Amerike (23). Za cepljenje proti trebušnemu tifusu obstaja v Sloveniji le inaktivirano polisaha- ridno cepivo. Cepivo je namenjeno zaščiti oseb, starejših od dveh let. Cepljenje se opravi z enim odmerkom cepiva. Poživitveno cepljenje se opravi ob ponovni izpostav- ljenosti, če so od zadnjega cepljenja pre- tekla več kot tri leta. Obstajajo tudi konju- girana cepiva in živa oslabljena cepiva proti tifusu (22). Kljub temu da je zaščitna učinkovitost obstoječih cepiv proti tifusu relativno nizka, in sicer le okoli 70 %, ter z leti po ceplje- nju zaščita hitro upada, je izvedba ceplje- nja za potnike, ki potujejo na endemična območja, smotrna, saj je cepljenje varno in smiselno tudi z vidika naraščajoče odpor- nosti povzročitelja na protimikrobna sred- stva (24). Cepljenje proti meningokoknemu meningitisu Cepljenje proti meningokoknemu menin- gitisu priporočamo vsem potnikom, ki potujejo na območje držav podsaharskega 26 Zoran Simonović Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 26 meningitičnega pasu, še posebej tistim, ki tja potujejo v času povečanega pojavljanja epidemij meningokoknega meningitisa v sušnem obdobju, ki običajno traja od decembra do junija, ter tistim, ki potujejo v te dežele za daljše obdobje in bodo v tesnem stiku s tamkajšnjim prebivalstvom (25). Za cepljenje potnikov proti meningo- koknemu meningitisu uporabljamo štiri- valetno konjugirano cepivo, ki vsebuje antigene meningokokov seroloških sku- pin A, C, W in Y. Cepljenje se opravi z enim odmerkom cepiva, najbolje vsaj dva tedna pred potovanjem. Cepljenje proti otroški paralizi WHO od držav, kjer se pojavljajo divji tip poliovirusa 1 (angl. wild poliovirus type 1, WPV1) ali cepilni sevi krožečega, iz cepi- va pridobljenega poliovirusa tipa 1 (angl. circulating vaccine-derived poliovirus type 1, cVDPV1), ali krožečega, iz cepiva pri- dobljenega poliovirusa tipa 3 (angl. circu- lating vaccine-derived poliovirus type 3, cVDPV3), zahteva, da so njihovi prebival- ci in dolgotrajni potniki, ki se tam zadržu- jejo več kot štiri tedne, ob odhodu iz drža- ve cepljeni proti tej bolezni v obdobju enega leta pred odhodom (26). NIJZ sprem- lja spremembe in pripravlja priporočila za potnike, ki potujejo v države, kjer se poja- vlja otroška paraliza (27). Trenutno potni- kom, ki potujejo v Afganistan, Pakistan, Malavi, Mozambik, Madagaskar in Demo- kratično republiko Kongo za več kot štiri tedne in manj kot eno leto, priporočamo pred potovanjem cepljenje z enim poživitvenim odmerkom, ki zadostuje za večino potnikov, saj so cepljenje proti otroški paralizi z vsaj tremi odmerki cepiva že opravili v sklopu rutinskega programa cepljenja (27). Cepljenje proti steklini Steklina je prisotna v več kot 150 državah sveta. Za veliko večino prenosov okužbe na ljudi so odgovorni ugrizi steklih psov (28). Če je oseba izpostavljena virusu stekline, mora čim hitreje prejeti zaščito s ceplje- njem, ki sestoji iz štirih odmerkov cepiva v določenih razmikih, in vnosom specifičnih imunoglobulinov (29). Prednost cepljenja proti steklini pred izpostavljenostjo bolezni, ki ga svetujemo nekaterim potnikom, je, da oseba po izpo- stavljenosti virusu prejme le dva odmerka cepiva za cepljenje po izpostavljenosti bole- zni z razmikom treh dni, ob tem pa ne potre- buje zaščite z značilnimi imunoglobulini, ki so zlasti v manj razvitih državah tako logistično kot cenovno težko dostopni. Cepljenje proti steklini priporočamo potnikom, ki potujejo v predele sveta, kjer je tveganje za steklino visoko ali srednje visoko in bodo verjetno prihajali v stik z domačimi ali divjimi živalmi, zaradi nači- na potovanja pa bodo imeli manjše mož- nosti za pravočasno in popolno zaščito po izpostavljenosti bolezni. Primeri tovrstnih načinov potovanj so kolesarjenje, treking in potovanje po podeželskih območjih držav s slabo razvito prometno in zdravstveno infrastrukturo (5). Za cepljenje potnikov proti steklini pred izpostavljenostjo bolezni uporabljamo in- aktivirana cepiva. Potnik mora pred poto- vanjem prejeti vsaj dva odmerka cepiva po shemi 0, 7 dni (29). Potnikom z oslabljenim imunskim sistemom se svetuje še tretji odmerek cepiva 21–28 dni po prvem ceplje- nju. Poživitveni odmerki za potnike niso predvideni. Cepljenje proti japonskemu encefalitisu Japonski encefalitis se endemično pojavlja v deželah Jugovzhodne in Južne Azije ter v regiji zahodnega Pacifika (30). Le pri pri- bližno 0,5 % okuženih oseb se pojavijo težji klinični znaki obolenja, ki pa se nato v vsaj tretjinskem deležu konča smrtno ali s traj- nimi zapleti (31). Ocenjeno tveganje za pojav japonskega encefalitisa pri potnikih je zelo majhno, in sicer manjše od 1/1.000.000 pot- nikov (32). Cepivo proti japonskemu ence- falitisu v Sloveniji trenutno ni dosegljivo. 27Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 27 Cepljenje proti japonskemu encefaliti- su svetujemo potnikom (30): • ki potujejo na endemična območja v času največje prisotnosti prenašalcev – komar- jev iz rodu Culex, • ki načrtujejo številne dejavnosti na prostem ter • ki potujejo na območja, kjer poteka izbruh japonskega encefalitisa. Cepljenje je manj smiselno za potnike, ki bodo v endemičnih državah bivali zgolj krajši čas, in za tiste, ki se bodo zadrževali v mestnih predelih izven sezone prenosa virusa. Za cepljenje potnikov se uporablja- jo inaktivirana in živa rekombinantna cepi- va. Cepljenje z inaktiviranim cepivom se opravi z dvema odmerkoma v presledku 28 dni. Drugi odmerek naj bi bil opravljen vsaj sedem dni pred prihodom na endemično območje. Otroci od dveh mesecev starosti do dopolnjenega tretjega leta prejmejo polo- vičen odmerek cepiva. Pri uporabi hitre sheme cepljenja je med odmerkoma potre- ben sedemdnevni presledek. Poživitveno cepljenje se izvede pri potnikih, starejših od 17 let, ki ponovno potujejo na endemično območje in so prejeli osnovno cepljenje pred več kot enim letom (30). Z živim rekombi- nantnim cepivom se pri odraslih, starejših od 18 let, opravi cepljenje z enim sub- kutanim odmerkom. Poživitveni odmerki niso predvideni (30). Cepljenje proti koleri Cepljenje proti koleri se priporoča le pot- nikom, ki potujejo na območja, kjer trenutno poteka izbruh bolezni in bodo imeli pove- čano tveganje za okužbo, npr. prek nudenja pomoči na prizadetih območjih, še posebej tistim, ki bodo lahko neposredno izpostav- ljeni bolnikom s kolero ali okuženi hrani in pijači (33). Cepljenja običajno ne svetu- jemo ostalim potnikom, četudi potujejo na območja, kjer se širi povzročitelj bolezni. Cepljenje potnikov se sicer izvede z eno od dveh oblik oralnega inaktiviranega cepiva proti koleri, ki v Sloveniji trenutno ni doseg- ljivo. Cepljenje proti dengi Do sedaj odobrena cepiva proti dengi so bila namenjena le osebam na endemičnih območ- jih, ki so imele predhodno potrjeno okuž- bo. Pred nedavnim odobreno štirivalentno živo oslabljeno cepivo pa se lahko upora- bi tudi pri osebah, ki še niso prebolele okuž- be, in bi lahko dobilo svoje mesto v poto- valni medicini za zaščito potnikov pred to boleznijo (34). KEMOPROFILAKSA POTNIKOV Pred določenimi boleznimi se lahko potniki zaščitijo tudi s preventivnim jemanjem zdravil. Z zdravili lahko preprečujemo pojav potovalne slabosti, višinske bolezni, težav zaradi bolezni časovnih pasov (angl. jet-lag), malarije in nekaterih drugih zdravstvenih težav. Najpogosteje se potnikom predpisu- jejo zdravila za preprečevanje malarije. Kemoprofilaksa malarije Uporabo zdravil za preprečevanje malari- je, tj. antimalarikov, predlagamo potnikom, ki potujejo na območja visokega in srednje visokega tveganja za pojav malarije. Pri potovanju na območja z nizkim tveganjem za okužbo antimalarike predpišemo le v primeru večjega tveganja za težji potek bolezni, npr. osebam brez vranice, potnikom z oslabljenim imunskim sistemom, noseč- nicam ali otrokom. Predpišemo jih tudi v primeru večje izpostavljenosti potnika, npr. zaradi izvajanja določenih dejavnosti v naravi v nočnem času. V pomoč pri odlo- čanju o nujnosti uporabe antimalarikov pri potovanju na posamezni cilj potovanja nam lahko služijo Nacionalne smernice preprečevanja malarije pri potnikih ter seznam držav s priporočili za cepljenje in zaščito pred malarijo, ki ga objavlja in redno osvežuje NIJZ (6, 35). Pred predpisom najustreznejšega anti- malarika je treba opraviti oceno tveganja 28 Zoran Simonović Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 28 za pojav malarije pri posameznem potniku, izključiti kontraindikacije za posamezno vrsto zdravila, poznati odpornost povzro- čiteljev malarije na cilju potovanja ter oceniti tveganje za neželene učinke posa- meznega zdravila (1). Z uporabo vseh antimalarikov je treba pričeti pred prihodom na endemično območ- je in z uživanjem nadaljevati med bivanjem ter nato še določeno obdobje po vrnitvi z malaričnega območja. Vsaka vrsta anti- malarika ima poseben režim uporabe. ZAKLJUČEK Cepljenja in zaščita zdravja s preventivnim jemanjem zdravil oz. kemoprofilakso spa- dajo med ukrepe za zaščito zdravja potni- kov. Pri potnikih je treba preveriti, ali imajo opravljena vsa rutinska cepljenja, ki so predvidena za njihovo starost v rednem pro- gramu cepljenja, ter jim predlagati izved- bo obveznih in priporočenih cepljenj glede na predvideno pot, značilnosti potnika in samega potovanja. Najpogosteje potnikom svetujemo cepljenja proti hepatitisu A, rumeni mrzlici in trebušnemu tifusu. Neka- terim potnikom se priporoča tudi cepljenja proti meningokoknemu meningitisu, ste- klini, japonskemu encefalitisu, otroški para- lizi ali koleri. Pojavljajo se nova cepiva, ki bodo lahko našla svoje mesto tudi v poto- valni medicini, kot je npr. cepljenje proti dengi. Od zdravil, s katerimi lahko prepre- čujemo pojav nekaterih zdravstvenih težav pri potnikih, najpogosteje predpisujemo kemoprofilakso malarije. Za najboljšo možno zaščito potnikov s cepljenji in zdra- vili je nujno, da potnik pravočasno prejme nasvet v ambulanti potovalne medicine in da mu ga nudi osebje, ki sledi novostim v potovalni medicini. 29Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 29 LITERATURA 1. WHO: International travel and health: Situation as on January 2012 [internet]. Geneva: World Health Organization; 2012 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75329 2. World Health Organization. International Health Regulations (2005). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2008. 3. Simonović Z. Slovenske smernice in novosti na področju cepljenj in kemoprofilakse za potnike. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 15–23. 4. Simonović Z, Jordan-Markočič O. Cepljenje in kemoprofilaksa slovenskih potnikov. eNBOZ. 2015; 10: 10–4. 5. NIJZ: Smernice za cepljenje potnikov (nacionalne smernice) [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://nijz.si/wpcontent/uploads/2022/11/smernice_za_ cepljenja_potnikov_ver3_avg2021.pdf 6. NIJZ: Preprečevanje malarije pri slovenskih potnikih (nacionalne smernice) [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2022/ 11/preprec_malarije_pri_potnikih_ver3_sep2021.pdf 7. NIJZ: Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2022 [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2021/06/ul_program_ cepljenja_2022.pdf 8. World Health Organization. International health regulations (2005) 3rd ed. Geneva: World Health Organization; 2005. 9. WHO: Travel advice [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: http://www.who.int/ith/en/ 10. US Department of State: COVID-19 country specific information [internet]. Washington, DC: US Department of State, 2022 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://travel.state.gov/content/travel/en/ traveladvisories/COVID-19-Country-Specific-Information.html 11. Nothdurft HD, Dahlgren AL, Gallagher EA, et al. The risk of acquiring hepatitis A and B among travelers in selected Eastern and Southern Europe and Non-European Mediterranean countries: Review and consensus statement on hepatitis A and B vaccination. J Travel Med. 2007; 14 (3): 181–7. 12. European centre for disease prevention and control. Hepatitis A outbreaks in the EU/EEA mostly affecting men who have sex with men – First update. Stockholm: ECDC; 2017. 13. World Health Organization. WHO position paper on hepatitis A vaccines – October 2022. Wkly Epidemiol Rec. 2022; 97 (40): 493–512. 14. WHO: Countries with risk of yellow fever transmission and countries requiring yellow fever vaccination [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://cdn.who.int/media/docs/ default-source/travel-and-health/countries-with-risk-of-yellow-fever-transmission.pdf?sfvrsn=bf42ac59_ 4&download=true 15. CDC: Yellow fever virus [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2019 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/yellowfever/maps/index.html 16. Centers for Disease Control and Prevention. CDC yellow book 2020 Health information for international travel. New York: Oxford University Press; 2020. 17. Kraigher A, Ihan A, Avčin T. Cepljenje in cepiva: Dobre prakse varnega cepljenja. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD, Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD: Inštitut za varovanje zdravja RS; 2011. 18. World Health Organization. Vaccines and vaccination against yellow fever: WHO Position Paper – June 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2013; 88 (27): 269–83. 19. WHO: New yellow fever vaccination requirements for travellers [internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://extranet.who.int/pagnet/?q=fr/content/new-yellow-fever- vaccination-requirements-travellers 20. Simonović Z, Jordan-Markočič O. Cepljenje potnikov proti rumeni mrzlici – možnost hudih zapletov in usodnih strokovnih napak. eNBOZ. 2013; 3: 4–12. 21. NHS Scotland: Yellowfever vaccine [internet]. Edinburgh: National Health Service Scotland; c2023 [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: https://www.fitfortravel.nhs.uk/advice/disease-prevention-advice/yellow-fever-vaccine 22. World Health Organization. Typhoid vaccines: WHO position paper – March 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018; 93 (13): 153–72. 30 Zoran Simonović Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 30 23. Johnson KJ, Gallagher NM, Mintz ED, et al. From the CDC: New country-specific recommendations for pre-travel typhoid vaccination. J Travel Med. 2011; 18 (6): 430–3. 24. Ekdahl K, de Jong B, Andersson Y. Risk of travel-associated typhoid and paratyphoid fevers in various regions. J Travel Med. 2005; 12 (4): 197–204. 25. World Health Organization. Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec. 2011; 86 (47): 521–40. 26. WHO: Statement of the thirty-fourth Polio IHR Emergency Committee [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news/item/02-02-2023-state- ment-of-the-thirty-fourth-polio-ihr-emergency-committee 27. NIJZ: Priporočila za potnike v države, kjer se pojavlja otroška paraliza [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2022 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/potovalna-med- icina/priporocila-za-potnike-v-drzave-kjer-se-pojavlja-otroska-paraliza/ 28. WHO: Rabies Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/ news-room/fact-sheets/detail/rabies 29. WHO: WHO expert consultation on rabies: Third report [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/272364 30. World Health Organization. Japanese encephalitis vaccines: WHO position paper – February 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015; 90 (9): 69–88. 31. Fischer M, Lindsey N, Staples JE, et al. Yellow fever vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010; 59: 1–27. 32. Steffen R, Behrens RH, Hill DR, et al. Vaccine-preventable travel health risks: What is the evidence – What are the gaps? J Travel Med. 2015; 22 (1): 1–12. 33. World Health Organization. Cholera Vaccines: WHO position paper – August 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017; 92: 477–500. 34. EMA: Qdenga [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; 2022 [citirano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/qdenga-epar-medicine-overview_en.pdf 35. NIJZ: Seznam držav s priporočili za cepljenje [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022 [citi- rano 2023 Feb 27]. Dosegljivo na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2022/11/Seznam-drzav-s-priporocenimi- in-obveznimi-cepljenji_posodobitev-marec-2022-2.pdf 31Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 31 32 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 32 Ondina Jordan Markočič1 Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom The Pre-travel Consultation – General Advice for Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: popotnik, splošni nasveti, pristop, dejavniki tveganja Pomemben del priprave na potovanje je posvet glede tveganj, povezanih s potjo. Da lahko izvedemo dogovorjeno zaščito popotnika, je obravnavo treba načrtovati dovolj zgodaj, vsaj pet do šest tednov prej. Svetovanje, ki je individualno prikrojeno vsakemu posamezne- mu popotniku, je učinkovitejše. Pomembno je tudi znanje in informiranost zdravstvenih delavcev o strokovnih vsebinah potovalne medicine. Popotniku podamo splošna navo- dila za preprečevanje tveganj za zdravje na potovanju in popotnika seznanimo z možnostmi zaščite s cepljenjem ali kemoprofilakse pred določenimi boleznimi. Končni cilj posveta pred potovanjem je učinkovita priprava potnika na morebitna zdravstvena tveganja in ustrezna zaščita, s katero lahko zmanjšamo možnost za pojav bolezni in poškodb med poto- vanjem in po njem. ABSTRACT KEY WORDS: traveler, general advice, approach, risk factors An important part of preparing for travel is consulting on the risks associated with the trip. In order to protect the traveler as agreed, the treatment must be planned early enough, at least five to six weeks in advance. Advice that is individually tailored to each indivi- dual passenger is more effective. The preparation, knowledge and information of health workers in the field of travel medicine are also important. In addition to general instructions for preventing health risks during the trip, the traveler is informed about the possibilities of vaccination and medication to protect against certain diseases. The final goal of the pre-travel consultation is to effectively prepare the traveler for health risks and provide them with adequate protection, thereby reducing the occurrence of illnesses and injuries during and after the trip. 1 Ondina Jordan Markočič, dr. med., Nacionalni inštitut za javno zdravje, Območna enota Ljubljana, Zaloška cesta 29, 1000 Ljubljana; ondina.jordan@nijz.si 33Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 33–38 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 33 UVOD Potovalna medicina je interdisciplinarna veja medicine, ki se ukvarja z različnimi vplivi okoljskih in družbenih tveganj, ki jim je izpostavljen popotnik na potovanju. Na podlagi tega poskuša popotnika čim bolj optimalno zaščititi pred različnimi tvega- nji, ki so drugačna kot doma. Zaradi spre- minjajočih se epidemioloških razmer v svetu, pojava novih groženj za zdravje, hitrega razvoja turizma in drugačnega načina življenja je treba znanje na tem področju stalno izpopolnjevati. Popotnika je treba opolnomočiti z informacijami o tve- ganjih, s splošnimi navodili za zmanjšanje teh tveganj in zaščititi z bolj usmerjenimi preventivnimi ukrepi, kot so npr. cepljenja. Osnovna preventivna navodila za varova- nje zdravja na potovanjih, ki so tako rekoč samoumevna in ravno zato dostikrat pre- slišana ali neupoštevana, lahko v veliki meri preprečijo mnoge težave med potovanjem in po njem. Zato jih je smiselno vedno znova obnavljati in nanje spomniti tako popotnike, ki potujejo prvič, kot izkušene popotnike. K uspešni ohranitvi zdravja na potovanju in po njem pomembno prispeva tudi širša dostopnost do informacij in dostopnost do zdravstvenih storitev. Na slovenskih in tujih spletnih straneh so danes dostopne informacije o tveganjih na potovanjih in so lahko prva orientacija za odločitev popotnika glede zaščite na poto- vanju. V kakšni meri, če sploh, se bo popot- nik pred potovanjem zaščitil, pa je odvisno predvsem od njega samega in od relevan- tnih informacij, ki si jih pridobi. Obravnava je za popotnika dostopna pri izbranem osebnem zdravniku, v ambulantah poto- valne medicine na devetih območnih eno- tah Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) in za nekatere primere tudi pri spe- cialistih infektologije. SPLOŠNI NASVETI POPOTNIKOM Kadar je cilj potovanja država ali področje z drugačnimi naravnimi, gospodarskimi in kulturnimi razmerami od popotnikove- ga življenjskega okolja, je lahko izpostavljen dodatnemu tveganju za zdravje. Ta tvega- nja so okužbe z različnimi mikroorganizmi, drugačne podnebne razmere, slabše higien- ske razmere, nepoznane kulturne in nevar- ne politične razmere. Pridružijo se lahko tveganja glede na namen potovanja in dejavnosti na potovanju (razne športne aktivnosti, spolni kontakti, medicinski turi- zem itd.). Svetovanje je zato smiselno pri- lagoditi vsakemu popotniku, s poudarkom na zanj možne izpostavitve in s tem pove- zano tveganje za zdravje. NASVETI O UKREPIH PRED POTOVANJEM V tem delu posveta popotnika podučimo in mu svetujemo ukrepe za zaščito njegove- ga zdravja, ki jih opravimo pred potovanjem. Da izpeljemo vse ukrepe, obravnavo pri- poročamo vsaj pet do šest tednov pred potovanjem (1, 2). Po cepljenju je namreč potreben določen čas, da organizem zgra- di ustrezno zaščito. Tudi ureditev vse doku- mentacije za potovanje terja svoj čas. Prvi stik za posvet pred potovanjem je običajno izbrani družinski oziroma osebni zdravnik. Ker pacienta, ki se odpravlja na pot, najbolje pozna, je najbolje, da kljub omejenemu času pozornost posvetita zdravstvenim vprašanjem, kot so alergije, predhodne hujše reakcije po cepljenjih, morebitne prebolele nalezljive bolezni (hepatitis A, hepatitis B), obstoječe kroni- čne bolezni (tudi težave z duševnim zdrav- jem), oslabljen imunski sistem, omejene gibalne sposobnosti, starost popotnika in cepilni status popotnika o opravljenih ceplje- njih v okviru rednega programa cepljenja in kemoprofilakse. Če ima popotnik alergije, kronična obolenja ali redno jemlje zdravi- la (učinkovina in odmerki), je smiselno, da je za potovanje opremljen s potrdilom o tem v angleškem jeziku, ki ga pripravi osebni zdravnik. Z vsebino osnovne poto- valne lekarne se prav tako seznani že 34 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 34 v ambulanti družinskega zdravnika. Že takrat je smiselno popotnika tudi opozori- ti, da si uredi ustrezno zdravstveno zava- rovanje z asistenco v tujini. Glede na dodatna tveganja, ki so pogo- jena s ciljem potovanja, se svetuje, da opra- vi dodatna cepljenja, in določi zaščito z zdravili v ambulanti za potovalno medi- cino. NASVETI IN PRIPOROČILA ZA RAVNANJE MED POTOVANJEM Nasveti in priporočila za ravnanje med potovanjem zajemajo vsebine za: • zmanjšanje bolezni, ki se prenašajo preko hrane in vode, • zmanjšanje/preprečevanje pikov žuželk, • preprečevanje ugrizov živali in navodi- la v primeru ugriza in • zmanjšanje drugih značilnih okoljskih in družbenih vplivov na zdravje. Če popotnik upošteva priporočila, lahko pre- preči marsikatero okužbo, bolezen ali poškod- bo med potovanjem in po njem. Priporočila za zmanjšanje bolezni, ki se prenašajo preko hrane in vode Ena od najpogostejših težav, ki spremlja poto- vanje, so črevesne okužbe. Napotki, s kateri- mi lahko zmanjšamo možnost teh okužb, so upoštevanje splošnih higienskih ukrepov in skrbna izbira varne hrane in pijače (3). Zelo enostaven, vendar pogosto pozab- ljen in zanemarjen higienski ukrep, je umivanje rok. Izvajati ga moramo natančno in pogosto, povsod, kjer imamo na voljo toplo vodo in milo. Za brisanje rok, če je le mogoče, uporabimo papirnate brisače. Še posebej je pomembno umivanje rok pred jedjo in po uporabi sanitarnega prostora, pred pripravo hrane, pred in po menjavi ple- nic otroku, pred stikom z bolnikom in po njem ter po stiku z živalmi ali njihovo okolico. Kjer ni na voljo čiste vode, se sve- tuje uporaba mokrih higienskih oz. alko- holnih robčkov. Ko smo roke očistili, jih lahko še razkužimo. Priporočamo izbiro hrane, ki je dobro pečena, kuhana ali ocvrta, pravkar priprav- ljena, postrežena še vroča. Sadje in zelenjavo uživamo termično obdelano ali tisto, ki jo lahko sami olupimo s čistim nožem in čistimi rokami. Izogibajmo se uživanju neprekuhanega mleka, mlečnih izdelkov in slaščic, prav tako pa tudi vsaki hrani, ki dolgo časa stoji na sobni temperaturi, tudi če je bila predhodno termično obdelana. Prav tako ne priporočamo uživanja surovih rib in školjk. Upoštevamo pravilo zavri, sku- haj, olupi ali ne jej. Včasih je ulična hrana, ki se pripravi na sveže ali ponovno termi- čno obdela pod budnim očesom popotnika, varnejša kot hrana v restavracijah. Pijemo ustekleničeno vodo in original- no zaprte pijače ter jim ne dodajamo ledu. Napitki iz prekuhane/prevrete vode so varni (kava, čaj itd.). V komunalno neure- jenih okoljih si tudi zobe umivamo z uste- kleničeno ali prekuhano vodo. Nasveti za zaščito pred piki žuželk Velikokrat je edina možna zaščita pred boleznimi, ki jih prenašajo žuželke, pre- prečevanje pikov s sredstvi za odganjanje mrčesa in drugimi splošnimi preventivni- mi ukrepi (4). Cepljenje ali kemoprofilaksa ni na voljo za večino virusnih tropskih vro- čic (npr. denga, chikungunya, Zika, mrzlica Zahodnega Nila) in za nekatere bolezni, ki jih prenašajo klopi npr. boreliozo, ponav- ljajočo se vročico. Kemoprofilaksa pred malarijo ima lahko slabšo učinkovitost zaradi nedoslednosti jemanja antimalarikov in zaradi razvoja odpornosti na zdravilo pri povzročitelju bolezni. Zato ne smemo zane- mariti splošnih preventivnih ukrepov pred piki žuželk. K znižanju tveganja lahko dodat- no prispevamo tako, da se izogibamo zna- nim epidemičnim žariščem bolezni, krajem in gibanju na prostem v času dneva, ko so žuželke najbolj dejavne. 35Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 35 Zaščita pred piki žuželk obsega pri- merno obleko in nanos sredstev za odga- njanje mrčesa na kožo, ki ni pokrita z obla- čili, kombinacijo insekticida in sredstva za odganjanje mrčesa za potovalno opremo in obleko, zaščitne mreže za okna in poste- lje in uporabo insekticidov za prostor. Objavljeni podatki kažejo, da sta učinkovi- tost sredstva za odganjanje mrčesa in tra- janje zaščite odvisna od tega, katere vrste izdelka smo uporabili, vrste komarja, zuna- nje temperature, količine znojenja in dru- gih dejavnikov. Na splošno velja, da višja koncentracija aktivne učinkovine v sredstvu za odganjanje mrčesa zagotavlja daljšo zaščito. Vendar se pri določeni koncentra- ciji učinkovine v sredstvu za odganjanje mrčesa doseže največja učinkovitost, ki se z nadaljnjim povečevanjem vsebnosti učin- kovine ne povečuje. Preprečevaje ugrizov živali in ukrepi ob ugrizu Čeprav so najpogostejši povzročitelji ugri- zov oziroma poškodb domače živali, popot- nika najpogosteje poškoduje potepuška žival in izzvan napad divje živali. Najpogosteje beležimo ugrize potepuških psov in opic, ki so navajene hranjenja s strani popotnikov. Divje živali se običajno izogibajo srečanju s človekom, napadejo samo takrat, ko se čutijo ogrožene, ščitijo svoje mladiče ali ozemlje, so poškodovane ali bolne (5). Poškodbe, ki jih zadajo živali, so ugrizi, odrgnine, brce in rane zaradi rogov ali krempljev. Rane se lahko sekundarno oku- žijo, kar lahko povzroči tudi resne sistem- ske zaplete (npr. tetanus). S slino se ob ugri- zu prenašajo zoonoze, npr. steklina, ki je smrtna bolezen. Popotnikom svetujemo, da na potova- nju ne božajo, hranijo ali kako drugače rokujejo z živalmi, da se poskušajo izogni- ti tropom potepuških živali, še posebej v predelih, endemskih za steklino. Če je popotnik poklicno izpostavljen, priporoča- mo preventivno cepljenje proti steklini. Vsem popotnikom pa svetujemo tudi, da pred potovanjem obnovijo zaščito proti tetanusu z enim odmerkom cepiva, če je od zadnjega cepljenja minilo več kot deset let, oz. si uredijo dokumentiran podatek o ceplje- nju v zadnjih petih do desetih letih. Če se ugriz živali vseeno zgodi, je zelo pomembno, če je le mogoče, rano najprej pravilno očistiti (z vodo in milom ali raz- kužilom) in se čim prej oglasiti pri krajev- ni zdravstveni službi zaradi obveznega cepljenja proti steklini in cepljenja proti tetanusu, če je od zadnjega cepljenja mini- lo več kot deset let. Ker cepljenje proti ste- klini zajema več odmerkov, se le-to lahko zaključi že na kraju potovanja ali pa ga je treba nadaljevati in zaključiti v eni od ambulant NIJZ po vrnitvi domov. Informacije za zmanjšanje drugih značilnih vplivov na zdravje Glede na tveganja zaradi drugih značilnih zunanjih vplivov na potovanjih, kot so vpli- vi vročine, visoke vlage, sonca, nadmorske višine, onesnaženja zraka, časovnega zami- ka, prometnega režima, transporta s poto- valno slabostjo, kulturnega šoka itd., posvet s popotnikom razširimo. Prav tako pripo- ročila dopolnimo, če popotnik načrtuje dodatne dejavnosti na potovanjih, kot so športne (treking, rafting, potapljanje, kole- sarjenje itd.), družabne (obisk pri sorodni- kih in prijateljih, spolni turizem itd), medi- cinski turizem, humanitarne odprave itd. S popotnikom s specifičnim vedenjem ali glede na namen njegovega potovanja se pogovorimo o dodatnih tveganjih in damo navodila za ustrezno zaščito. PRISTOP K IZVEDBI ZAŠČITE ZDRAVJA PRI POPOTNIKIH Za uspešno pripravo popotnika moramo imeti ustrezne podatke in znanje o zna- čilnih tveganjih za popotnika na izbranem cilju potovanja, od nalezljivih bolezni do družbenih razmer. Učinkovit pristop 36 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 36 svetovanja, ki je standardiziran, dobro organiziran in primerno izpeljan, ima tri faze (1, 2): • Ocena tveganja (angl. risk assessment) temelji na podatkih o popotniku in nje- govem zdravstvenem stanju (starost, spol, predhodni cepilni status, alergije, nosečnost, akutna stanja, kronične bole- zni, trenutna oz. redna terapija itd.) in na podatkih o potovanju (izbrani cilj poto- vanja, načrt poti, način potovanja, namen in dolžina potovanja, aktivnosti na poto- vanju). • Obveščanje o tveganju (angl. risk com- munication) je naslednja faza svetovanja, v kateri popotniku na razumljiv način in korektno podamo vse pomembne infor- macije in pojasnimo tveganja za zdravje na potovanju. Pomembno je, da se pre- pričamo, da popotnik razume tveganja, saj to v veliki meri vpliva na njegovo odlo- čitev za predlagano zaščito pred potova- njem in upoštevanjem navodil med potovanjem. • Obvladovanje/zmanjševanje tveganja (angl. risk management) pa vključuje: • izvedbo cepljenj in pripravo dokumen- tacije o cepljenju (obvezna, priporočena, rutinska cepljenja; indikacije, kontra- indikacije, previdnosti in koledar ceplje- nja), predpis kemoprofilakse glede na zdravstveno tveganje (antimalariki, zdra- vila in nadomestila za lajšanje potoval- ne driske, potovalne slabosti, višinske bolezni), • navodila za preprečevanje/zmanjšanje možnosti obolenj, ki se prenašajo s hrano in vodo, • navodila za osnovno preventivo in zašči- to pred vektorskimi boleznimi (malari- ja, denga, chikungunya, Zika itd.), • navodila za preprečevanje zoonoz (npr. steklina), • informacije o tveganjih iz okolja (vro- čina in vlaga, vplivi sonca, nadmorska višina, onesnaženje zraka, prometne nesreče, časovni zamik), tveganjih zaradi specifičnih aktivnosti na potovanju (treking, potapljanje, rafting, medicin- ski turizem), zaradi spremenjenega vedenja na potovanju (prekomerno uži- vanje alkohola, spolni odnosi brez upo- rabe primerne zaščite …) in tveganjih zaradi slabe infrastrukture (prometne nesreče) ter drugačnih kulturnih navad in trenutnih političnih razmer (prote- sti, državni udar, teroristični bombni napad itd.). • osnovne informacije o pripravi poto- valne lekarne za prvo pomoč (samo- zdravljenje), o znakih bolezni ali poslab- šanja kronične bolezni, ki zahtevajo zdravniški posvet med potovanjem ali po njem, • navodila o pripravi seznama ustreznih kontaktnih številk in naslovov za zdrav- niško pomoč in o ureditvi zdravstve- nega zavarovanja za tujino. ZAKLJUČEK Obravnavo popotnika v okviru zaščite zdrav- ja na potovanju je smiselno prilagoditi posamezniku, z obzirom na njegovo zdrav- stveno stanje in zanj možne izpostavitve na cilju potovanja ter načrtovane dejavnosti in s tem povezano tveganje za zdravje. Za uspešno pripravo popotnika moramo imeti ustrezne podatke in znanje o značil- nih tveganjih za popotnika na izbranem cilju potovanja, od nalezljivih bolezni do druž- benih razmer. Učinkovit pristop k popotni- kovi zdravstveni zaščiti vsebuje tri faze, ki so med sabo povezane. Podobno kot pri zdravljenju ostalih bolezni se poslužujemo podatkov iz anamneze (in statusa), obve- stimo bolnika o možni terapiji in nato izve- demo ustrezne ukrepe. Upoštevanje in izvajanje splošnih nasvetov za varovanje zdravja na potovanju so pogosto edina možna zaščita, ki lahko prepreči marsikatero okužbo in bolezen ali poškodbo med poto- vanjem in po njem. Eno izmed enostavnih, vendar dostikrat pozabljenih, zanemarjenih ali slabo izvedenih ukrepov je umivanje rok. 37Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 37 Na priporočila za splošno pripravo na potovanje, tudi če se zdijo obrabljena in splošno znana, moramo vedno znova opo- zarjati. UPORABNE SPLETNE STRANI • Spletna stran NIJZ. Dosegljivo na https://nijz.si/nalezljive-bolezni/potoval- na-medicina/, • spletna stran Zdravi na pot. Dosegljivo na https://zdravinapot.si/, • spletna stran Ministrstva za zunanje zadeve. Dosegljivo na: https://www.gov.si/ podrocja/zunanje-zadeve/informacije-za- popotnike, 38 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom • spletna stran Svetovne zdravstvene orga- nizacije za popotnike. Dosegljivo na: http://www.who.int/ith/en/, • spletna stran ameriškega Centra za nad- zor in preprečevanje nalezljivih bolezni Dosegljivo na http://wwwn.cdc.gov/travel/ default.aspx, • Spletna stran Public Health Scotland, NHS. Dosegljivo na: https://www.fitfortravel. nhs.uk/home. LITERATURA 1. Oumerol G, Wilder-Smith A, eds. International travel and health. Health risks and precautions: General considerations. Situation as on 1 January 2009 [citirano 2023 Mar 11]. WHO; 2009. p. 1–11. Dosegljivo na: http://www.who.int/ith/ITH2010chapter1.pdf 2. Chen LH, Hochberg NS, Magill AJ, et al. The pre-travel consultation [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018 The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/ the-pre-travel-consultation 3. Griffin PM, Hlavsa MC, Yoder JS. The pre-travel consultation. Counseling & advice for travelers. Food &Water Precautions [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention. [citirano 2023 Mar 13]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/food-water-precautions 4. Mutebi JP, Hawley AW, Brogdon WG. The pre-travel consultation. Counseling and advice for travelers. Protection against mosquitos, ticks and other arthropods [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/protection-against-mosqui- toes-ticks-other-arthropods 5. Bair-Brake H, Wallace RM, Galland GG, et al. [internet]. The pre-travel consultation. counseling and advice for travelers. Animal-Associated Hazard. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/ travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/animal-associated-hazards 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 38 Anja Radšel1 Z otroki na potovanju Traveling with Children IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: potovanje, otroci, dojenčki, svetovanje, komunikacija s starši Čeprav je potovanje z otroki postalo že stalnica izletniškega turizma in so priporočila za varno potovanje z otroki praktično nespremenjena že vrsto let, novih izzivov na tem področ- ju ne manjka. Enega od njih predstavljajo starši v obdobju po pandemiji, ki so dobro obveš- čeni, samozavestni in usmerjeni k naravi. Strokovnjaki moramo biti zelo dobro podkovani v osnovnih potovalnih priporočilih in se zavedati, da smo s takšnimi starši postavljeni v enakopraven partnerski odnos, v katerem bodo upoštevali navodila le, če jim bodo pred- stavljena na dovolj utemeljen način. Vse dostopnejši postajajo tudi bolj ekstremni deli sveta, zato se vse več družin odloča za potovanja v oddaljene, manj razvite predele sveta, v višje ležeče predele, prav tako se pogosteje odločajo za potovanje tudi starši z dojen- čki ali starši otrok s kroničnimi boleznimi. Z globalizacijo in preseljevanjem ljudi vse več otrok skupaj s svojci obiskuje prijatelje in sorodnike v drugih krajih. Temeljito in pravo- časno svetovanje pred odhodom v družini prilagojenem jeziku je ključno za varne, zdrave in zadovoljne otroke na potovanju. ABSTRACT KEY WORDS: traveling, children, babies, counseling, parent communication Although traveling with children is a well-established practice and travel advice has not changed for many years, there are new challenges that are arising. Modern traveling fami- lies are well informed, highly confident and often prioritize a lifestyle close to nature. It is critical that health practitioners know all about basic health travel advice and have the skills to present their knowledge in an argumentative and family specific way. Even the most remote parts of our world are becoming more accessible to families with chil- dren. More of them are traveling to remote and underdeveloped regions, to locations on higher altitude levels, or they travel with very young children, babies, or children with chronic conditions. Prompt and accurate pre-trip counseling is, therefore, crucial for a safe and satisfying travel experience for all family members. 1 Dr. Anja Radšel, dr. med., Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode; anja.radsel@zd-medvode.si 39Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 39–47 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 39 UVOD Potovanje skupaj z otroki je lahko zelo lepa in bogata izkušnja, je pa nujno, da se starši nanjo dobro pripravijo in upošteva- jo potovalne nasvete. Za otroke zaradi nji- hovih razvijajočih se teles in omejenih sposobnosti veljajo posebnosti, ki jih je treba upoštevati in jim potovanje po potre- bi prilagoditi. Posebej to velja za odro- čnejše in manj razvite predele sveta ali za družine, v katerih imajo otroci že v osnovi določene zdravstvene posebnosti (1). Z glo- balizacijo in preseljevanjem ljudi vse več otrok skupaj s svojci obiskuje prijatelje in sorodnike v drugih krajih, kar predstavlja povečano tveganje za bolezni, saj se ti otro- ci večkrat dlje časa zadržujejo v krajevnih skupnostih na podeželju, starši redkeje iščejo nasvete pred potovanjem in slabše upoštevajo varnostne ukrepe (2). Družba po pandemiji predstavlja v spo- razumevanju in podajanju nasvetov pose- ben izziv. Starši so glede mnogih stvari odločeni, še preden vprašajo, in jih je težko prepričati drugače. Zaradi miselnosti so- dobne družbe, ki postavlja potrebe posamez- nika na prvo mesto, grejo nekateri starši v načrtovanju potovanj tudi prek otrokovih posebnosti in zmogljivosti. Zelo pomembno je, da strokovna stališča o varnosti na poto- vanju zastopamo odločno in suvereno ter vedno delujemo v dobrobit otrok. Med najpogostejšimi težavami otrok na potovanju so driska, kožne spremembe, povišana telesna temperatura, piki žuželk in poškodbe (3, 4). PRED ODHODOM Posvet pri zdravniku naj bo pravočasen, vsaj dva meseca pred odhodom. Starše je treba natančno izprašati o načrtu in naravi poto- vanja, predvidenih dejavnostih, izbiri biva- lišč in prevoza. Natančno je treba spoznati tudi otrokovo zdravstveno anamnezo in pregledati njegovo cepilno knjižico ter oce- niti, ali so potrebna dodatna cepljenja, in pretehtati potrebo o pospešitveni shemi že pričetih cepljenj. Po oceni tveganj te razum- ljivo predstavimo staršem in se skupaj dogovorimo o ukrepih za preprečevanje bolezni (6). Zelo pomembno je, da imajo starši dostop do zanesljive in kakovostne zdrav- stvene oskrbe na kraju potovanja in da otrokovo zdravstveno zavarovanje krije tudi nujen prevoz domov. Staršem damo jasna navodila za primer, če otrok na poto- vanju zboli. V primeru povišane tempera- ture, zavračanja pitja tekočin, zmanjšanega uriniranja, krvave driske, težkega dihanja ali nezanimanja za okolico (apatičnosti) morajo otroka vedno odvesti k zdravniku. Staršem svetujemo, kako naj dopolnijo poto- valno lekarno s pripomočki in zdravili za otroke (tabela 1) (5). Antibiotikov nikoli ne predpisujemo vnaprej, prav tako pri otrocih nikoli ne uporabljamo antimotilitetnih zdra- vil za ustavljanje driske. Če dojenček uživa mlečno formulo, naj starši s seboj vzame- jo zadostno količino za celoten čas poto- vanja, pri pripravi pa pazijo na uporabo čiste pitne vode (7). Za otroke s kroničnimi boleznimi je potreben pravočasen posvet glede poseb- nosti otrokove bolezni na potovanju pri zdravniku specialistu. Treba je pretehtati tveganja in po potrebi prilagoditi načrt potovanja (8). Pri tem ne smemo zanema- riti otrok z vedenjskimi in razpoloženjski- mi težavami (motnja aktivnosti in pozor- nosti, motnja avtističnega spektra in depresija), ki se poleg astme in alergij uvrš- čajo med najpogostejša kronična stanja pri otrocih (8). Starši naj pred potovanjem dobi- jo jasna navodila glede otrokovega osnov- nega stanja in ukrepanja ob poslabšanjih ter s seboj vzamejo zadostno količino otroko- vih rednih zdravil (9). Otrokom z boleznimi, ki ob poslabšanju zahtevajo visoko specia- lizirano zdravljenje, se potovanje v revnej- še predele sveta z omejeno zdravstveno oskrbo odsvetuje (10). Otroci, ki potujejo zaradi obiska svojcev ali prijateljev, na potovanju zbolijo večkrat, 40 Anja Radšel Z otroki na potovanju 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 40 saj se dlje časa zadržujejo v preprostejših predelih, kjer povzamejo krajevni način bivanja. Njihovi starši tveganja enačijo z domačini in se pogosteje ne držijo nasve- tov, ki veljajo zanje enako kot za druge popotnike (2, 7). Cepljenja pred potovanjem Poleg rednih cepljenj je priporočeno, da glede na tveganja na izbranem cilju poto- vanja otrok prejme dodatna zaščitna ceplje- nja (11–13). Če je do odhoda na voljo pre- malo časa, se otroka lahko cepi po pospešeni shemi (11). Zaščitna protitelesa po ceplje- nju v zadostni količini nastanejo po 14–21 dneh (13). Hkrati lahko otrok dobi več odmerkov različnih cepiv (12). Od dodatnih zaščitnih cepljenj pred potovanjem najpogosteje svetujemo cepivo 41Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: proti rotavirusom za dojenčke in za otroke po prvem letu starosti cepivo proti virusu hepatitisa A. Za nekatere dežele je potrebno cepljenje proti rumeni mrzlici, ki ga ne izva- jamo pred devetim mesecem starosti (12, 13). Cepljenje proti meningokoku svetujemo pred potovanjem v dežele meningokokne- ga pasu v sušni dobi (december–junij) (13). S cepivom proti tifusu lahko cepimo otroke po drugem letu starosti, nudi pa 50–80-% zaščito (14, 15). Cepivo proti japonskemu encefalitisu je priporočljivo samo za otro- ke, ki se bodo v endemičnih področjih zadr- ževali več kot tri mesece (12). Proti tuber- kulozi cepimo otroke, ki bodo več mesecev v bližnjem stiku s krajevnimi prebivalci v predelih z večjo stopnjo prekuženosti s tuberkulozo, saj pri njih bolezen lahko poteka v hujši obliki z vnetjem možganov. Tabela 1. Vsebina potovalne lekarne (5). DEET – dietiltoluamid. termometer (podpazdušni) antipiretik (svečke, sirup) sistemski antihistaminik stekleničke fiziološke raztopine nosni dekongestivi pastile/pršilo za blaženje bolečin v žrelu antiemetik negovalno mazilo za nego pordele in razdražene kože hladilno mazilo za blaženje srbeža po pikih žuželk sredstvo za razkuževanje kože ob poškodbah (npr. Ialuxid®, Ofenosept®) zaščitna krema pred soncem (mineralni zaščitni faktor) sredstvo za odganjanje mrčesa (DEET) praški za oralno rehidracijsko raztopino brizge za pomoč pri vnašanju tekočin/zdravil razkužilo za roke vlažilni robčki za nego in čiščenje kože običajni pripomočki za prvo pomoč (obliži, zloženci itd.) otrokova redna zdravila v zadostni količini za celoten čas potovanja antimalariki za celoten čas potovanja (če izbran cilj potovanja narekuje njihovo jemanje) zdravstveno zavarovanje, cepilna knjižica 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 41 Pred cepljenjem je treba izključiti more- bitno predhodno izpostavitev tuberkulozi (Mantouxov test) (16). Otrokom, ki niso bili osnovno cepljeni, in katerih starši cepljenj, kljub temu da jih natančno seznanimo s tveganji, pred poto- vanjem ne želijo nadoknaditi, potovanje odsvetujemo. Starši, ki so nasprotniki ceplje- nja, bodo pogosto tudi nasprotniki zdravil, zato ne bodo motivirani za dajanje kemo- profilakse proti malariji. NAJPOGOSTEJŠE OKUŽBE NA POTOVANJU Potovalna driska Potovalna driska je najpogostejša zdrav- stvena težava otrok na potovanju in večkrat prizadene predšolske otroke, otroke, ki potujejo v dežele z nižjim ekonomskim standardom, ter otroke, ki obiskujejo dru- žino in prijatelje (17). Mlajši otroci so bolj izpostavljeni okužbam, ki se prenaša- jo fekalno-oralno, saj se veliko gibljejo po tleh in nosijo roke v usta. Pri njih pride hitreje tudi do dehidracije, ki se kaže z apa- tičnostjo, daljšimi obdobji spanja, suhimi usti in belo obloženim jezikom ter manjšo količino izločenega urina. Staršem obve- stimo o normalnem dnevnem vnosu teko- čine za njihovega otroka (otroci do 10 kg: 100 ml na kg telesne mase; 10–20 kg: 1000 ml + 50 ml za vsak kg nad 10 kg; otro- ci nad 20kg: 1500ml + 20ml za vsak kg nad 20 kg), in pojasnimo, kako v izračun doda- jo izgube zaradi bruhanja in driske (odvi- sno od velikosti otroka + 100–250 ml na odvajanje) in povečanega potenja ob povi- šani telesni temperaturi (+ 10 % za vsako stopinjo in uro povišane temperature) (5, 7). Dehidriran otrok potrebuje tudi elektro- lite in sladkor, zato svetujemo pitje oralne rehidracijske tekočine, vsakršno dieto pa odsvetujemo (3, 18). Matere dojenih dojen- čkov naj z dojenjem nadaljujejo. V primeru nezmožnosti pitja zadosti tekočin, krvavih primesi v blatu ali ob sočasno povišani tem- peraturi je vedno potreben obisk zdravni- ka. Uživanje določenih sevov probiotikov lahko skrajša potek potovalne driske (17). Vnaprej predpisanih antibiotikov, anti- motilitetnih zdravil in antiemetikov pri otrocih ne uporabljamo (18). Pomembno je, da so dojenčki zaščiteni s cepivom proti rotavirusu, otroci, starejši od enega leta, pa cepljeni proti virusu hepatitisa A (12). Na potovanju je zelo pomembno skrbeti za dobro higieno rok, ki vključuje umivanje z milom in razkuževanje. Če voda za umi- vanje ni na voljo, pridejo v poštev vlažilni higienski robčki in razkuževanje. Pri pri- pravi živil se je treba dosledno držati pra- vila varne priprave hrane: zavri, skuhaj, olupi ali pusti (angl. boil it, cook it, peel it or forget it), hrano pa uživati sveže pripravljeno (5). Posebno je treba paziti pri pokvarljivih mlečnih izdelkih in svežih napitkih, ki lahko vsebujejo oporečno vodo. Uživanje sladoleda na potovanju se odsvetuje. Tifus Najpogostejša bakteriemična okužba pri popotnikih je tifus. Otroci zbolijo večkrat kot odrasli, saj lahko pri njih že manjše šte- vilo bakterij povzroči težave (15). Te so pogosto blage in samoomejujoče, se pa neredko zgodi, da ima tifus pri otrocih tudi resnejši potek. Znaki bolezni so neznačil- ni (vročina, driska ali zaprtje, bruhanje, bolečina v trebuhu, glavobol). Antibiotično zdravljenje hujše okužbe je pogosto zaple- teno, saj so povzročitelji v nekaterih pre- delih sveta odporni na več antibiotikov (15). Pred okužbo lahko otroka zaščitimo s cepivom, ki je sicer nekoliko manj učin- kovito kot druga cepiva v otroški dobi, a vsekakor priporočljivo, še posebej pri potovanju v okolja z velikim tveganjem okužbe in visoko stopnjo antibiotične odpor- nosti bakterij Salmonella typhi in Salmonella paratyphi (Jugovzhodna Azija) (14). Okužbe dihal Na potovanju so pogoste okužbe dihal, ki so običajno povzročene z virusi in večinoma 42 Anja Radšel Z otroki na potovanju 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 42 blage narave (3). Ključna je dobra nosna toaleta s spiranjem in uporabo nosnih dekongestivov. V primeru težkega dihanja, neustavljivega kašlja in vztrajno povišane telesne temperature je potreben obisk otro- ka pri zdravniku. Otroke od šestega mese- ca dalje lahko zaščitimo proti gripi, ki pri mlajših otrocih pogosteje poteka z drisko, bruhanjem in dehidracijo ter zapleti na dihalih (19, 20). Gripa se od novembra do aprila širi po severni hemisferi, od aprila do oktobra po južni, v tropskem pasu pa preko celega leta (20). Steklina V nekaterih delih sveta je steklina še prisot- na. Prenašajo jo potepuški psi, mačke, opice in drugi sesalci. Prenos se zgodi prek ugri- za, praske ali stika s slino okužene živali (7). Okužba je praviloma smrtna, če ne postopa- mo pravočasno in pravilno. Otroci imajo večje tveganje za okužbo z virusom stekline, ker so manjši, živali jih bolj privlačijo in ne poročajo vedno o praskah ali ugrizih. Starši naj pazijo, da otrok ne pride v neposreden stik z živalmi. Vsak ugriz živali je treba takoj dobro spirati z vodo in milom približno 15 minut in nato takoj poiskati krajevno zdravstveno pomoč, ki poskrbi za ustrezno nadaljnjo obravnavo in zaščito proti steklini (21). Okužbe, ki jih prenašajo komarji Komarji prenašajo številne okužbe, kot so malarija, denga, mrzlica Zika, chikungunya, rumena mrzlica, ki so lahko vzrok poviša- ne temperature otroka ne samo na poto- vanju, ampak tudi po prihodu domov (22). Nekateri komarji so bolj dejavni podnevi, drugi ponoči, vsi pa lahko prenašajo okuž- be, zato je pomembno poskrbeti za ustre- zno zaščito. Sredstva za odganjanje mrčesa morajo vsebovati aktivne sestavine, kot so dietiltoluamid (DEET) (20–30 %), pikardin, repelent 3535 (angl. insect repellent 3535, IR3535), paramentandiol (PMD) ali olje limoninega evkaliptusa (OLE). Vsa sredstva za odganjanje mrčesa lahko uporabljamo od drugega meseca starosti dalje, razen tiste, ki vsebujejo OLE ali PMD, uporabljamo po tretjem letu starosti (7, 22). Ne nanašamo jih na otrokove roke, obraz, na razdraženo ali poškodovano kožo. Ob sočasni uporabi zaščitne sončne kreme se najprej nanese krema in nato sredstvo za odganjanje mrče- sa (22). Po prenehanju izpostavljenosti komarjem naj se sredstvo za odganjanje mrčesa spere s kože z milom in vodo. Otrok naj bo oblečen v lahka, dolga, svetla in ohlapna oblačila. Ponoči naj spi pod dobro nameščeno mrežo proti komarjem, ki vse- buje sredstvo za odganjanje mrčesa (22). Povišana temperatura Če povišana temperatura vztraja nad 38,5°C več kot 48 ur ali otrok tudi po zaužitju anti- piretika samo poležava, manjši otrok in dojenček pa samo spi in se ne zbuja za hra- njenje, je potreben takojšen pregled pri zdrav- niku specialistu pediatrije. Med pogostejšimi boleznimi, ki povzročajo povišano tempera- turo na potovanju, pridejo poleg malarije ali denge v poštev še bakterijske okužbe, kot so okužba sečil, tifus in pljučnica (3). Malarija Malarija pri otrocih lahko poteka v hudi, življenje ogrožajoči obliki. Za preprečevanje hude oblike okužbe morajo otroci med poto- vanjem v endemskih področjih prejemati zaščito z zdravili, ki jih izberemo glede na kraj potovanja, saj so Plasmodium spp. na nekatera zdravila odporni. Za vse otroke sta na voljo meflokin in klorokin, težji od 5kg lahko prejemajo tudi atovakvon/progvanil, starejši od osmih let pa tudi doksiciklin (23). Zelo pomembno je, da otrok zaužije vse potrebne odmerke v pravilnih časovnih pre- sledkih, tudi če mu okus ali konsistenca zdra- vila nista všeč. Tablete se za lažji vnos lahko zdrobijo in jemljejo s hrano ali mlekom. Denga Denga je endemična v številnih tropskih in subtropskih krajih, ki so tudi priljubljeni cilji 43Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 43 potovanja (24). Poleg tifusa je denga glavni vzrok povišane temperature pri otrocih, ki se vračajo iz tropskih krajev, izvzemši Afriko (25). Otroci imajo ob ponovni okuž- bi večje tveganje za težji potek denge, ki lahko vodi tudi v smrtne zaplete (26). Najbolj so ogroženi tisti, ki z družino na istem cilju potovanja obiskujejo prijatelje in sorodnike (27). TVEGANJA NA POTOVANJU, KI NISO POVEZANA Z OKUŽBAMI Varnost v prometu Prometne poškodbe so vodilni vzrok smrti na potovanju (28). Že pred potovanjem, še posebej, če je vključen daljši let, naj se star- ši pozanimajo o pravilih letalskega pre- voznika in o tem, kaj nudi glede na otrokovo starost, ter temu prilagodijo izbiro sedežev na letalu (npr. posteljica za dojenčke, upo- raba varnostnega sedeža tudi na letalu) (29). Nekateri otroci težje prenašajo in uravna- vajo tlak v ušesih, zato ob vzletanju in pri- stajanju letala svetujemo dojenje, pitje tekočin, žvečenje ter zagotavljanje prostih dihalnih poti (tudi z uporabo nosnih de- kongestivov). Če ima otrok potovalno sla- bost, naj ga starši spodbujajo, da med vožnjo gleda v daljavo ali miži, lahko prej- me tudi antiemetik (dimenhidrat ali dife- hidramin), ki pa ga je dobro preizkusiti doma zaradi možnosti nemira ali drugih neželenih učinkov (28). Prevoz z otroki mora biti skrbno izbran in dobro načrtovan. Vključuje naj varno vozilo, veščega voznika in vse potrebne var- nostne pripomočke. Starši naj na potovanje s seboj vzamejo potovalno različico var- nostnega sedeža (29). V deželah v razvoju naj se izogibajo krajevnim javnim prevozom ter uporabi koles in motorjev. V predelih, kjer je gneča, je potrebna pazljivost, da otroci ne begajo naokoli, pri čemer si lahko pomagamo z uporabo nosilk, prenosljivih vozičkov in varnostnih povodcev (28). Otrok naj ima pri sebi na potovanju vedno označ- bo s svojim imenom in kontaktom staršev. Bolezen časovnih pasov Bolezen časovnih pasov (angl. jet-lag) se lahko razvije pri prečkanju več časovnih pasov. Otroci imajo posledično podrt ritem spanja, kar veča njihovo razdražljivost in utrujenost čez dan ter lahko omejuje poto- valne dejavnosti. Lahko se pridružijo tudi neješčnost, prebavne in druge težave. Po prehodu v nov časovni pas naj bo urnik prve dni sproščen in umirjen, družina naj čim bolj sledi krajevnemu ritmu in se giblje na svetlem, dnevni počitki naj bodo kratki (29, 30). Zaščita pred soncem Eden pomembnejših ukrepov na potovanju je zaščita pred soncem. Starši naj se poza- nimajo o indeksu ultravijoličnega (UV) sončnega sevanja na cilju potovanja v času njihovega obiska in temu prilagodijo ukre- pe. Otroci naj bodo čim več časa v senci, nosijo pokrivalo in dolga lahka oblačila, v vodi pa UV-majice ali pajace, ki pokrijejo večji del telesa (29). Zaščitne kreme z mine- ralnim zaščitnim faktorjem vsaj 15 se lahko uporabljajo po šestem mesecu starosti, pri manjših dojenčkih pa le v majhnih količi- nah na izpostavljenih delih, sicer pa mora biti tak dojenček strogo v senci oz. oble- čen v dolga, lahka oblačila (7, 31). Treba je paziti na redne nanose. Odsvetuje se upo- raba kombiniranih krem z mineralnim zaščitnim faktorjem in sredstev za odga- njanje mrčesa. Prav tako se pri otrocih odsvetuje uporaba sončnih očal. Nesreče z vodo in utopitve Otroke je tudi na potovanju treba varovati pred nesrečami z vodo in utopitvami. S seboj na potovanje naj starši vzamejo otro- kove plavalne pripomočke in pazijo, da otrok nikoli ni sam ob vodi. Pri bazenih je potrebna previdnost tudi zaradi vprašljivega pravilnega vzdrževanja. V tropskih stoječih in tekočih sladkih vodah je kopanje odsve- tovano zaradi morebitne prisotnosti pato- genov (7). Na vseh naravnih kopališčih naj 44 Anja Radšel Z otroki na potovanju 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 44 se zaradi nevarnosti vodnih tokov ali nevar- nega krajevnega rastlinstva in živalstva dru- žina kopa samo na označenih varnih mestih. Višinska bolezen Na višini več kot 2.500m nad morjem se pri približno tretjini popotnikov razvije višin- ska bolezen. Otroci so enako ali bolj nagnje- ni k nastanku višinske bolezni kot odrasli (32, 33). Lahko se razvije zelo hitro in se kaže z neznačilnimi znaki, kot so bruhanje, neješčnost in razdražljivost, ter jo zato zlahka zamenjamo za druge bolezni (32). Glavobol, slabost in težko dihanje se lahko pojavijo pri starejših otrocih. Ker lahko pride do hitrega napredovanja v pljučni ali možganski edem, morajo starši poznati opozorilne znake teh dveh resnih stanj. Najboljša preventiva višinske bolezni je zelo postopen vzpon, ne več kot 300 m na dan z enim dnevom počitka za vsakih 1.000m ter upoštevanjem možnosti takojšnje prekinitve vzpona in vrnitve v nižino. Potrebna je skrb za povečano pitje tekočin, saj otroci na viši- ni hitreje dehidrirajo (32). Acetazolamid, ki se pri odraslih uporablja kot zaščita pred pojavom višinske bolezni, ima lahko tudi resne neželene učinke in pri otrocih ni urad- no registriran, zato se njegova rutinska upo- raba ne priporoča (34). Stresne reakcije, povezane s potovanjem Sprememba okolja in nepoznane okolišči- ne predstavljajo za otroke stresne dejavni- ke, ki lahko močno vplivajo na njihovo počutje in vedenje na potovanju. Starši naj dobro poskrbijo zase ter prilagodijo ritem potovanja in pričakovanja na potovanju otrokovi starosti. Otrok potrebuje, še poseb- no v stresnih situacijah, ob sebi starša, ki je zmožen samonadzora, da lahko ustrezno odgovori na otrokove potrebe in čustvene izbruhe, ki se lahko na potovanju zaradi novega okolja pojavijo pogosteje. Otroci imajo radi poznano rutino, saj jim ta pred- stavlja potrebno varnost za normalno delo- vanje. Starejše otroke vnaprej čim bolj seznanimo z okoljem, navadami, hrano in jezikom na cilju potovanja in jih vključimo v načrtovanje potovanja in dejavnosti. Za manjše otroke vzamemo s seboj njihove naj- ljubše igrače ali priljubljene prigrizke (7). PO POVRATKU DOMOV Z dobrim upoštevanjem potovalnih nasve- tov starši v veliki meri zmanjšajo verjetnost, da bi otrok na ali po potovanju potreboval zdravniško pomoč. Kljub temu ni redko, da otroci v prvih tednih po prihodu domov zbo- lijo z znaki okužbe, pridobljene na potova- nju (35). Če okužba ni burne narave in se razvija počasi oz. ima dolgo inkubacijsko dobo (npr. kožni zajedavci, črevesne okuž- be, okužbe s paraziti, malarija itd.), se lahko izrazi tudi več mesecev po prihodu domov (36). Kljub rednemu jemanju profilaktičnih antimalarikov na potovanju lahko otroci zbolijo z malarijo, zato je v prvem letu po prihodu domov vsako vročino pri otroku, ki nima sočasno izraženih drugih patogno- moničnih znakov za drugo okužbo, treba jemati resno in izključiti malarijo (in druge potovalne okužbe) (35). ZAKLJUČEK Otroci imajo številne lastnosti, zaradi kate- rih spadajo z vidika ocene zdravstvenih tve- ganj na potovanju v ogroženo skupino. Ker se vse več družin odloča za potovanje z otro- ki tudi v bolj eksotične dežele, je nujno, da se starši zavedajo pomena zgodnjega in temeljitega svetovanja. Preventivne ukre- pe je treba staršem predstaviti na način, ki jih bo motiviral v zadostni meri, da bodo z njimi na potovanju, ne glede na otroko- vo sodelovanje, potrpežljivo in dosledno vztrajali ter sebi in otrokom podarili varno, prijetno in zanimivo potovalno izkušnjo. 45Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 45 LITERATURA 1. Starr M, Hagmann SHF. Travel medicine and the child traveler: Challenges for pediatric health providers in a globalized world. Travel Med Infect Dis. 2020; 34: 101644. 2. Keystone JS. Visiting Friends & Relatives: VFR Travel. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 3. Fox TG, Manaloor JJ, Christenson JC. Travel-related infections in children. Pediatr Clin North Am. 2013; 60 (2): 507–27. 4. van Rijn SF, Driessen G, Overbosch D, et al. Travel-related morbidity in children: A prospective observational study. J Travel Med. 2012; 19 (3): 144–9. 5. Radsel A. Potovanje z otroki. Med Razgl; 2017: 56 (Suppl 2): 47–53. 6. Chen LH, Hochberg NS. The Pretravel Consultation. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 7. Weinberg N, Weinberg M, Maloney SA. Traveling Safely with Infants & Children. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 8. Kohl SE, Barnett ED. What do we know about travel for children with special health care needs? A review of the literature. Travel Med Infect Dis. Epub 2019; 34: 101438. 9. Barbeau DN, Rosselot GA, McDevitt SA. Travelers with Chronic Illnesses. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 10. Ducrocq C, Sommet J, Levy D, et al. Children with chronic health disorders travelling to the tropics: A prospective observational study. Arch Dis Child. 2016; 101 (11): 1032–6. 11. Rongkavilit C. Immunization for pediatric international travelers. Pediatr Ann. 2011; 40 (7): 346–50. 12. Weinberg SM. Vaccine Recommendations for Infants & Children. In: Brunette GW, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 13. Kroger AT, Strikas RA. General Recommendations for Vaccination & Immunoprophylaxis. In: Brunette GV, ed. CDC Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017. 14. Carey ME, McCann NS, Gibani MM. Typhoid fever control in the 21st century: Where are we now? Curr Opin Infect Dis. 2022; 35 (5): 424–30. 15. Muresu N, Sotgiu G, Are BM, et al. Travel-related typhoid fever: Narrative review of the scientific literature. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (2): 615. 16. Doan S, Steele RW. Advice for families traveling to developing countries with young children. Clin Pediatr (Phila). 2013; 52 (9): 803–11. 17. Ashkenazi S, Schwartz E. Traveler’s diarrhea in children: New insights and existing gaps. Travel Med Infect Dis. 2020; 34: 101503. 18. Ashkenazi S, Schwartz E, O’Ryan M. Travelers’ diarrhea in children: What have we learnt? Pediatr Infect Dis J. 2016; 35 (6): 698–700. 19. NIJZ. Cepljenje proti gripi v sezoni 2022/23 [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2022 [Citirano 2023 Mar 20] Dosegljivo na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2022/11/priporocila_navodila_ za_cepljenje_proti_gripi_2022_23.pdf 20. Roguski K, Fry A. Influenza. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 21. Wallace RM, Petersen BW, Shlim DR. Rabies. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 22. Mutebi JP, Gimnig JE. Mosquitoes, Ticks, & Other Arthropods. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 23. Tan KR, Arguin PM. Malaria. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 24. Wilder-Smith A. Dengue infections in travellers. Paediatr Int Child Health. 2012; 32 (Suppl 1): 28–32. 46 Anja Radšel Z otroki na potovanju 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 46 25. Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, et al. Illness in children after international travel: Analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics. 2010; 125 (5): e1072–80. 26. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73 (6): 1063–70. 27. Krishnan N, Purswani M, Hagmann S. Severe dengue virus infection in pediatric travelers visiting friends and relatives after travel to the Caribbean. Am J Trop Med Hyg. 2012; 86 (3): 474–6. 28. Sauber-Schatz ES, Parker EM, Sleet DA, et al. Road & Traffic Safety. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 29. Polli JB, Polli I. Traveling with children: Beyond car seat safety. J Pediatr (Rio J). 2015; 91 (6): 515–22. 30. Atkinson G, Henry R, Batterham AM, et al. Jet Lag. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 31. Wanat KA, Norton SA. Sun Exposure. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 32. Rieger M, Algaze I, Rodriguez-Vasquez A. Kids with altitude: Acute mountain sickness and changes in body mass and total body water in children travelling to 3800 m. Wilderness Environ Med. 2022; 33 (1): 33–42. 33. Chan CW, Lin YC, Chiu YC, et al. Incidence and risk factors associated with acute mountain sickness in children trekking on Jade Mountain, Taiwan. J Travel Med. 2016 Jan 18; 23 (1): tav008. 34. Garlick V, O’Connor A, Shubkin CD. High-altitude illness in the pediatric population: A review of the literature on prevention and treatment. Curr Opin Pediatr. 2017; 29 (4): 503-9. 35. Fairley JK. General Approach to the Returned Traveler. In: Brunette GV, ed. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2020. 36. Vincek K. Obravava otrok po vrnitvi s tropov. Med Razgl. 2017: 56 (Suppl 2): 155–63. 47Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 47 48 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 48 Damjana Koželj¹ Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem Consulting for Pregnant Women and Gynaecological Pre-Travel Advice IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: potovanje, nosečnost, kemoprofilaksa, cepljenje Vedno več žensk želi tudi med nosečnostjo potovati v bolj oddaljene kraje. Preden od- potujejo, se za nasvete o možnosti, načinu in varnosti potovanja obrnejo na osebnega zdrav- nika in na izbranega ginekologa. V članku so predstavljeni splošni nasveti, ki jih damo nosečnici pred potovanjem, kdaj in kam sme potovati glede na trajanje in potek nosečnosti, kdaj potovanje odsvetujemo in kaj mora imeti na potovanju s sabo, da bo le-to zanjo in za plod varno. Opisano je, kako naj se izogne nevšečnostim in nevarnostim daljšega poto- vanja z letalom, avtom ali avtobusom, katera cepljenja so priporočljiva in kako se zašči- titi pred nalezljivimi boleznimi. Na kratko je tudi predstavljeno, kateri telesni dejavnosti naj se v nosečnosti izogiba. Na koncu so navedeni še kratki ginekološki nasveti za poto- vanje žensk, ki niso noseče. ABSTRACT KEY WORDS: travel, pregnancy, chemoprophylaxis, vaccination More and more women want to travel abroad, even during pregnancy. They want to get advice about safe travel from either their family doctor or their gynecologist. In this artic- le, we discuss cases in which a trip should be postponed depending on the pregnancy and pregnancy complications. The article also lists the essential items a pregnant woman should always carry with her to travel safely. We outline how to avoid complications from long periods spent sitting on a plane, bus or car. Advice is given on the recommended vaccinations and how to avoid the risk of possible infectious diseases. We also give tips on physical activities that are safe during pregnancy. At the end of the article, some gynecological advice for non-pregnant women is also provided. ¹ Damjana Koželj, dr. med., Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto; damjanakozelj72@gmail.com 49Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 49–56 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 49 UVOD V zadnjih dvajsetih letih, z izjemo treh let pandemije koronavirusne bolezni 2019, so postala potovanja del našega življenja. Temu se ne želijo odreči niti nosečnice, ki od svojega osebnega zdravnika in gineko- loga pričakujejo nasvete za varno potova- nje. Vedeti moramo, da pride v nosečnosti do fizioloških sprememb v telesu, ki so med potovanjem lahko vsaj nadležne, če ne tudi nevarne. Urgentna stanja v nosečnosti se ob slabi zdravstveni oskrbi lahko končajo tra- gično, določene bolezni, ki so lahko po- vezane s potovanjem, pa imajo v nosečnosti hujši potek. Nosečnico moramo zato sezna- niti s tem, kdaj, kam in kako lahko potuje ter kdaj mora na potovanju obvezno poiska- ti zdravniško pomoč. Ženske, ki niso nose- če, se pred potovanjem pogosteje soočajo z vprašanji, povezanimi s kontracepcijo, naj- pogosteje z vprašanjem, kako prestaviti menstruacijo. SPLOŠNI NASVETI O POTOVANJU MED NOSEČNOSTJO Za večino zdravih nosečnic je potovanje pred 37. tednom popolnoma varno, sploh, če potujejo po deželah z dobro zdravstve- no oskrbo in infrastrukturo. Idealen čas za potovanje je v drugem trimesečju (med 14. in 28. tednom nosečnosti), saj je v tem obdobju najmanj zapletov v povezavi z noseč- nostjo. Takrat večinoma že mineta jutra- nja slabost in bruhanje, zmanjša pa se tudi 50 Damjana Koželj Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem možnost spontanega splava. V tem obdob- ju ima noseča ženska največ energije, pa tudi maternica še ni tako velika, da bi jo ovi- rala pri gibanju. Pred 28. tednom zelo redko pride do prezgodnjega poroda, pre- eklampsije ali krvavitve zaradi odluščenja posteljice in predležeče posteljice (1). Pred potovanjem se mora nosečnica posvetovati z izbranim ginekologom, ki bo na podlagi anamneze, gestacijske starosti in pregleda ocenil tveganje za potovanje. V primeru dejavnikov tveganja (tabela 1) ji bo potovanje morebiti odsvetoval oz. jo poučil, kako prepoznati resne težave, ki zah- tevajo takojšnjo strokovno oskrbo (2, 3). Če ni zares nujno, nosečnicam odsve- tujemo potovanja v predele z malarijo, rumeno mrzlico in izbruhi virusa Zika, v odročne predele razvitih držav ter v deže- le v razvoju s slabo zdravstveno oskrbo. Nosečnici, za katero smo ocenili, da je zanjo potovanje varno, povemo, naj ima na potovanju obvezno s sabo: • materinsko knjižico, • potrdilo o potrebnih cepljenjih za dolo- čeno državo in • urejeno zdravstveno zavarovanje za tujino, vključno s kritjem zdravljenja nosečni- ških zapletov in morebitnega prezgodnje- ga poroda ter zdravljenja nedonošenčka. Razložimo ji, da se lahko običajne noseč- niške težave na potovanju še nekoliko stop- njujejo. V primeru otekanja nog naj več Tabela 1. Kontraindikacije za potovanje v nosečnosti (3). Absolutne kontraindikacije Relativne kontraindikacije aktivna krvavitev nepravilna vstava aktivni porod zastoj plodove rasti insuficienca materničnega vratu anamneza neplodnosti prezgodnji razpok plodovih ovojev anamneza ponavljajočih se splavov sum na izvenmaternično nosečnost anamneza izvenmaternične nosečnosti grozeči splav multipla nosečnost preeklampsija v sedanji ali prejšnji nosečnosti predležeča posteljica 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 50 počiva z dvignjenimi nogami. Zaprtost, ki je v nosečnosti pogosta tudi doma, se na potovanju lahko še poslabša, pri čemer naj si nosečnica pomaga z odvajalnimi sve- čkami ali sirupom. V prvem trimesečju so pogosti krvavo rjavi izcedki iz nožnice, ki pa ne pomenijo nujno spontanega splava. Če ima rahle krče v trebuhu ali v nogah po tem, ko je bila čez dan bolj dejavna, naj vzame spazmolitik in magnezij ter počiva. V primeru, da se bolečine in krvavitev stop- njujejo, naj poišče strokovno pomoč. Obvezna je potovalna lekarna, v katero naj poleg običajnih zdravil za popotnike doda še: • predporodne vitamine in zdravila, ki jih jemlje tudi doma, • antiemetik (pripravki z ingverjem, meto- klopramid), • antacid (hidrotalcit), • nožnične antimikotike, • laksativ in antihemoroidna mazila, • spazmolitik in • analgetik (paracetamol, tramadol in meta- mizol so varni v vseh trimesečjih, v tret- jem trimesečju naj ne jemlje nesteroidnih antirevmatikov (NSAR)). V primeru, da zaradi potovanja dalj časa ne bo imela dostopa do primerne zdravstvene ustanove, naj s sabo vzame še napravo za merjenje krvnega tlaka (3). Zaradi večje nevarnosti dehidracije in okužbe sečil nosečnicam svetujemo, da uživajo dovolj tekočin (vsaj 2–3 l dnevno). Izogibajo naj se neposredni izpostavljeno- sti soncu med 11. in 15. uro. Urgentna sta- nja v nosečnosti se lahko razvijejo nenadoma in so življenjsko ogrožajoča, zato je pomem- bno, da jo opozorimo na znake in simpto- me, pri katerih mora na potovanju nujno poiskati strokovno pomoč. Znaki in simptomi pri nosečnicah, ki zahtevajo pregled pri zdravniku, so (3): • huda bolečina v trebuhu ali mali medenici, ki po spazmoanalgetičnem zdravljenju ne popusti, • krvavitev iz nožnice, • odtekanje plodovnice, • popadki, • simptomi preeklampsije (nenavadno ote- kanje obraza in rok, hud glavobol, mot- nje vida, povišan krvni tlak, hude bolečine v zgornjem srednjem predelu trebušne stene), • bruhanje z drisko in dehidracijo ter • simptomi globoke venske tromboze (GVT), npr. bolj otečena in boleča spodnja okon- čina enostransko, in simptomi pljučne embolije (nenavadno težko dihanje). NAČIN POTOVANJA Ne glede na prevozno sredstvo (avto, avto- bus, letalo) svetujemo uporabo varnostne- ga pasu. Najboljši je čezramenski varnostni pas. Prečni del naj bo nameščen čez ramo, med prsmi, in naj bo nad maternico, spod- nji del pa naj bo pod maternico, tik nad ste- gni, tako da ob zategovanju ne pretisne maternice. Med vožnjo naj nosečnica na vsake dve do tri ure sedenje prekine in se sprehodi, saj se s tem zmanjša možnost GVT. Potovanje z letalom Večina letalskih družb dovoli polete noseč- nicam do dopolnjenega 36. tedna noseč- nosti, če gre za enoplodno nosečnost, pri večplodni nosečnosti pa do 32. tedna, saj se kasneje poveča možnost začetka poroda. Zato večina letalskih družb zahteva potrdilo ginekologa o predvidenem datumu poroda. Nosečnica naj se že pred nakupom letalske vozovnice pozanima o zahtevah prevozni- ka in glede na njih načrtuje čas potovanja. Potovanje z letalom je varno tako za nosečnico kot za plod. Za oba je odmerek kozmičnega sevanja, ki ga prejmemo med dolgim poletom, dokazano neškodljiv. Tudi rentgenski varnostni pregledi na letališču niso škodljivi (4). Zaradi nižjega delnega tlaka kisika v letalu se za približno 10 % zniža nasiče- nost krvi s kisikom, vendar to za zdravo nosečnico in plod ne predstavlja tveganja, 51Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 51 saj se zaradi večjega hematokrita in ugod- nih značilnosti fetalnega hemoglobina pri plodu delni tlak kisika v krvi bistveno ne zmanjša. Težave ima lahko nosečnica s hudo anemijo (hemoglobin pod 75 mg/l), ki ji polet zato odsvetujemo, med nujnim pole- tom pa priporočamo uporabo dodatnega kisika. Da se izogne dehidraciji zaradi nizke zračne vlage v letalu, naj med poletom dovolj pije ter se izogiba kofeinu in alko- holu. Zaradi kongestije nosne in ušesne sluznice imajo nosečnice večkrat težave z izenačevanjem ušesnega pritiska in posle- dično lahko bolečine v srednjem ušesu (5). Nosečnice in uporabnice kombinirane hormonske oralne kontracepcije imajo v pri- merjavi s splošno populacijo večje tveganje za venske trombembolizme (VTE). Možnost VTE se zaradi mirovanja med daljšim po- letom (več kot štiri ure) pa tudi potovanjem z avtom ali avtobusom poveča, še zlasti ob pridruženih dejavnikih tveganja: predhodni VTE, trombofilija, sočasna kronična obole- nja (rak, srčno popuščanje, aktivni sistemski lupus eritematozus (SLE), vnetna poli- artropatija, kronična vnetna črevesna bole- zen (KVČB), nefrotski sindrom, sladkorna bolezen tipa 1 z nefropatijo, srpasta anemija), debelost, kajenje in starost nad 35 let (6, 7). Splošni ukrepi za preprečevanje GVT za vse nosečnice na daljših poletih so: • vaje za razgibavanje golenskih mišic, • pogosto vstajanje in sprehodi ter • če je le možno, sedež ob prehodu (6). Dodatni ukrepi za nosečnice, ki imajo pri- družena tveganja za GVT, so: • Podkolenske kompresijske nogavice morajo biti pravilno nameščene. • Antikoagulantna profilaksa z nizko- molekularnim heparinom (angl. low mole- cular weight heparin, LMWH) ni rutinsko svetovana; zanjo se odločimo samo pri številnih pridruženih dejavnikih in po posvetu s posamezno nosečnico, saj so si mnenja in raziskave o uporabi heparina nasprotujoči. • Uporabe acetilsalicilne kisline za pre- prečevanje GVT ne svetujemo, mora pa z jemanjem nosečnica nadaljevati, če jo je jemala že pred potovanjem zaradi dru- gih indikacij (6, 7). Potovanje z ladjo (križarjenje) Večina ladjarskih družb ne dovoli potovanja nosečnicam po 28. tednu, zato lahko zahte- vajo potrdilo ginekologa o trajanju noseč- nosti. Večkrat se na ladji pojavljajo potoval- ne slabosti in prebavne težave, predvsem zaradi občasnih izbruhov norovirusnih obo- lenj, večja pa je tudi nevarnost poškodb zaradi padcev ob morebitnih nepričakovanih premikih ladje (3). TELESNA DEJAVNOST V NOSEČNOSTI Najpogostejše vprašanje, ki ga nosečni- ce zastavljajo pred dopustom, je, ali smejo plavati. Smejo. Plavanje je celo pripo- ročljivo, vendar je zaradi morebitnih krčev v nogah potrebno spremstvo še ene osebe. Po končanem plavanju naj se stuširajo in preoblečejo v suhe kopalke. Odsvetujemo kopanje v vročih bazenih in namakanje v masažni kadi zaradi mož- nosti povišanja telesne temperature (kar škoduje plodu predvsem v prvem tri- mesečju) in večje možnosti okužbe nož- nice. V zadnjem času se pojavlja tudi vprašanje varnosti kopanja v klorirani vodi, vendar škodljivi učinki še niso bili dokazani. Tudi druge zmerne športne dejavnosti so priporočljive. V drugem in tretjem trimesečju naj se izogibajo kon- taktnih športov in dejavnosti, kjer je večja verjetnost padcev (smučanje, jaha- nje, kolesarjenje) (5). Zaradi nevarnosti dekompresijskega sindroma pri plodu je odsvetovano pota- pljanje. Tudi pohodništvo nad višino 3.600m zaradi hipoksije (razen, če je noseč- nica na to višino navajena) in odmaknje- nosti goratih predelov odsvetujemo (3). 52 Damjana Koželj Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 52 NALEZLJIVE BOLEZNI Nalezljive bolezni imajo lahko pri nosečni- ci hujši potek. Med potovanjem moramo biti pozorni na vnetja dihal in sečil, okužbe, pridobljene s hrano in vodo, v primeru poto- vanja na malarično območje pa tudi na mož- nost malarije. Cistitis je pri nosečnici pogost in nezdravljen hitro napreduje v pielonefritis. Posebnost pri nosečnici je, da ob cistitisu nima značilnega občutka pekočega od- vajanja vode, zato ga težko diagnosticiramo samo na podlagi simptomov. Pozorna naj bo na barvo urina; če je le-ta temnejši, naj poveča količino zaužite tekočine. Kot pre- ventivo cistitisa svetujemo dobro hidra- cijo, še posebej v vročem okolju. Ob pojavu ledvenih bolečin in vročine mora takoj poiskati zdravniško pomoč, saj je v prime- ru pielonefritisa v nosečnosti potrebno parenteralno antibiotično zdravljenje. Da se nosečnica izogne okužbam, pri- dobljenim s hrano in vodo, svetujemo enake ukrepe kot za druge popotnike (higiena rok, uživanje varne hrane in vode), ki so opisa- ni v posebnem prispevku Potovalna driska. Pije naj ustekleničeno ali prekuhano vodo, zaradi nevarnosti prirojene golše pri plodu pa naj ne pije jodirane vode (3). V primeru potovalne driske je nujno takojšnje zdravljenje z oralnimi rehidracij- skimi raztopinami. Običajno to zadostuje, v primeru trdovratnejše driske pa je glede na klinično sliko ustrezno antibiotično zdravljenje z azitromicinom. Hepatitis A in E se širita po fekalno-oral- ni poti. Hepatitis A v nosečnosti sicer ni pogost, poveča pa možnost odluščenja posteljice in prezgodnjega poroda v tretjem trimesečju (8). Hepatitis E ima v nosečno- sti lahko fulminanten potek z jetrno odpo- vedjo in večjo umrljivostjo tako nosečnice kot ploda, še posebej, če pride do okužbe v tretjem trimesečju (9). S hrano pridobljeni sta tudi okužba s Toxoplasma spp. in Listeria spp. Sploh sled- nja je povezana z večjim tveganjem za spon- tani splav, mrtvorojenost in kongenitalno okužbo ploda. Zato naj se vsaka nosečnica (ne samo na potovanju) izogiba uživanju ne- pasteriziranih sirov in surovega oz. ne dobro pečenega mesa ter neoprane surove zelenjave. Parazitske okužbe so v nosečnosti redkejše; helminti v nosečnosti običajno povzročijo blago okužbo, tako da zdravljenje ni potrebno, medtem ko okužba s praživalmi, kot so Giardia duodenalis, Entamoeba hystolitica in Cryptosporidium spp., večinoma zahtevajo posebno zdravljenje, saj povzročajo akutni gastroenterokolitis s hudo dehidracijo in kronično malabsorpcijo, ki lahko povzroči zastoj rasti ploda v maternici (3). MALARIJA Ker ima malarija v nosečnosti hujši potek in večjo umrljivost tako matere kot ploda, se potovanje na malarično območje nosečnicam odsvetuje, saj nobena profilaktična metoda ni 100-% zanesljiva. V nosečnosti so značil- ni večja parazitemija s hudo anemijo in hipoglikemijo, cerebralna malarija in sindrom dihalne stiske pri odraslem (angl. adult respi- ratory distress syndrome, ARDS). Zaradi sekve- stracije plazmodijev v posteljici lahko pride do odluščenja in posledične smrti ploda, prezgodnjega poroda ali splava (10, 11). V primeru, da potovanja ne more pre- ložiti, nosečnici svetujemo običajne ukre- pe za preprečevanje pikov komarja (sredstva za odganjanje mrčesa, dolgi rokavi, mreže 53Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 2. Zdravila izbora za preprečevanje malarije pri nosečnicah. Zdravilo Način jemanja Klorokin 300 mg enkrat tedensko (teden pred potovanjem in še štiri tedne po njem) Meflokin (Lariam®) 250 mg enkrat tedensko (en teden do dva pred potovanjem in štiri tedne po njem) 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 53 proti komarjem) in obvezno kemoprofilak- so. Zdravili izbora za nosečnice sta v vseh trimesečjih klorokin in meflokin, odvisno od odpornosti na področju, kamor potuje (tabela 2). Doksiciklin je kontraindiciran zaradi teratogenega učinka na plod v drugem in tretjem trimesečju, primakin zaradi mož- nosti hemolitične anemije pri plodu, atova- kon-progvanil pa ni priporočljiv zaradi pomanjkljivih podatkov o učinkih na plod (3). CEPLJENJA V NOSEČNOSTI Pred potovanjem nosečnici svetujemo cepljenje, ki je priporočeno za cilj potova- nja, in je varno tako zanjo kot za plod. Cepi naj se vsaj dva tedna pred potovanjem. Najbolje je, če je cepljenja opravila že pred nosečnostjo (3). Nosečnici vedno (tudi doma) po 25. tednu nosečnosti svetujemo cepljenje proti tetanusu, davici in oslovskemu kašlju. Priporočeno je tudi cepljenje proti gripi. Cepljenja proti hepatitisu A in B ter meningo- koku so v nosečnosti varna – svetujemo jih vedno, kadar potuje na ogroženo območje. Tudi pri inaktiviranem cepivu proti polio- virusu ni opisanih škodljivih učinkov na plod, vendar ga svetujemo le, kadar ženska potuje na področje z visoko prevalenco. V nosečnosti lahko varno prejme tudi poek- spozicijsko cepivo proti steklini. Le v pri- meru, da bo na potovanju izpostavljena zelo velikemu tveganju ugriza stekle živali, svetujemo predhodno cepljenje (3). Kontraindicirana so vsa živa cepiva (rdečke, ošpice, mumps, norice), izjema je le rumena mrzlica. V primeru, da nosečni- ca ne more odložiti potovanja na območje z rumeno mrzlico (kar ji sicer svetujemo) in menimo, da je tveganje za okužbo večje od tveganja zapletov zaradi cepljenja, ji ga priporočimo. Ker nosečnost spremeni imun- ski odgovor, je po cepljenju smiselno sero- loško testiranje za spremljanje odgovora na cepivo. V primeru, da nosečnica ni imuna na ošpice in norice, je po stiku smiselna poekspozicijska zaščita z imunoglobulini v šestih oz. desetih dneh oz. čim prej. Za var- nost cepljenja proti tifusu in japonskemu encefalitisu ni na voljo dovolj podatkov, zato še ni jasnih priporočil (3). GINEKOLOŠKO SVETOVANJE Prestavitev menstruacije Med potovanjem je menstruacija lahko zelo moteča, zato jo ženske pogosto želijo prestaviti. Za to obstaja več načinov. Če ženska že jemlje kontracepcijske tablete, je prestavitev menstruacije zelo enostavna. Ko konča z jemanjem tablet z aktivno učinkovino, naj ne naredi običaj- nega premora, med katerim dobi men- struacijo, temveč le nadaljuje z novo škatlico. Dokler bo jemala tablete z aktivno učinko- vino, menstruacije ne bo imela. Neprekinjeno jih lahko jemlje tudi do tri mesece. V pri- meru, da uporablja hormonski nožnični obroček NuvaRing®, ga lahko pusti v nož- nici štiri tedne (namesto običajnih treh tednov) in tako menstruacijo prestavi za en teden, lahko pa po treh tednih brez premora vstavi nov obroček za nadaljnje tri tedne (6). Če ne jemlje kontracepcije in ima redne menstruacije, naj si menstruacijo prestavi z gestageni, za katere ni kontraindikacij. Pri nas so v ta namen trenutno na voljo table- te noretisterona, ki jih lahko predpiše tudi osebni zdravnik. Tri dni pred pričakovano menstruacijo začne jemati dvakrat po eno tableto in jih jemlje, dokler ne želi imeti menstruacije, vendar načeloma ne več kot 14 dni. Večina žensk dobi menstruacijo v treh dneh po prenehanju jemanja gesta- genov (6). Če ne jemlje kontracepcije in ima zelo neredne menstruacije, naj se o načinu pre- stavitve posvetuje z ginekologom (6). Uporaba kontracepcije Če ženska že dalj časa uporablja določeno vrsto kontracepcije in z njo nima težav, naj je pred potovanjem ne menja. Pozorna naj bo, če potuje v drug časovni pas (predvsem z večurnim pomikom ure nazaj), saj lahko 54 Damjana Koželj Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 54 tabletko, če jo jemlje vedno ob določeni uri, vzame s kar nekajurnim zamikom, kar lahko zmanjša učinkovitost. S tega stališ- ča sta najboljša načina kontracepcije hor- monski nožnični obroček in transdermalni obliž, ki sta zelo priporočljiva za ženske, ki pogosto potujejo (12). Druge ginekološke težave Na potovanju se predvsem po kopanju v bazenih ali po uporabi antibiotikov in padcu odpornosti lahko pojavijo glivični vaginitisi. Ti se kažejo s povečanim sirastim izcedkom iz nožnice in srbenjem spolovi- la. V tem primeru naj si ženska v nožnico nanese antimikotično kremo ali vstavi glo- bule, ki jih dobi v prosti prodaji, in naj jih ima s sabo v potovalni lekarni. Če simpto- mi v nekaj dneh ne izzvenijo, je potreben ginekološki pregled, ki naj ga opravi tudi v primeru, da je izcedek močno smrdeč ali če so ob tem prisotne še bolečine v spod- njem delu trebuha (13). Kadar ima ženska že doma večkrat ginekološke težave, naj se pred potova- njem posvetuje z ginekologom. ZAKLJUČEK Za zdrave nosečnice z enoplodno noseč- nostjo pred 36. tednom nosečnosti, ki v sedanji in predhodnih nosečnostih niso imele težav, je potovanje varno. Kljub temu jim svetujemo, da si izberejo države z dobro zdravstveno oskrbo, saj lahko pride do zapletov v nosečnosti precej nepričakova- no. Ne priporočamo potovanja v predele z malarijo in rumeno mrzlico, če pa se temu ne morejo izogniti, naj se strogo držijo vseh preventivnih ukrepov, vključno s kemopro- filakso in cepljenji. Tudi potovanje z letalom je varno, če se držijo navodil za prepreče- vanje GVT. 55Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 55 LITERATURA 1. ACOG: Travel during pregnancy [internet]. Washington, DC: American College of Obstetrics and Gynaecology; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.acog.org/womens-health/faqs/travel-during-pregnancy 2. Hezelgrave NL, Whitty CJM, Shennan AH, et al. Advising on travel during pregnancy. BMJ. 2011; 342: d2506 3. CDC: Pregnant travelers [internet]. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/family-travel/pregnant-travelers 4. ACOG: Air travel during pregnancy [internet]. Washington, DC: American College of Obstetritians and Gynecologists; c2023 [citirano 2023 Mar 2]. Dosegljivo na: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/ articles/2018/08/air-travel-during-pregnancy 5. RCOG: Air travel and pregnancy [internet]. London: Royal College of Obstertrics and Gynaecology; c2023 [citirano 2023 Mar 2]. Dosegljivo na: https://www-temp.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/scientific-impact- papers/air-travel-and-pregnancy-scientific-impact-paper-no-1/ 6. CDC: Deep vein thrombosis & pulmonary embolism [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-by-air- land-sea/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism 7. RCOG: Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium [internet]. London: Royal College of Obstetrics and Gynaecology; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.rcog.org.uk/ guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/reducing-the-risk-of-thrombosis-and-embolism-dur- ing-pregnancy-and-the-puerperium-green-top-guideline-no-37a/ 8. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology. 2006; 130 (4): 1129–34. 9. Wu C, Wu X, Xia J. Hepatitis E virus infection during pregnancy. Virol J. 2020; 17 (1): 73. 10. CDC: Malaria, intermittent preventive treatment of malaria for pregnant women (IPTp) [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/ malaria/malaria_worldwide/reduction/iptp.html 11. Uneke CJ. Impact of placental Plasmodium falciparum malaria on pregnancy and perinatal outcome in sub- Saharan Africa: II: Effects of placental malaria on perinatal outcome; Malaria and HIV. Yale J Biol Med. 2007; 80 (3): 95–103. 12. Pinter B. Biološki učinki spolnih hormonov. In: Meden HV, ed. Zdravljenje s hormoni v ginekologiji. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino, 2002. p. 75–87. 13. ACOG: FAQs, vaginitis [internet]. Washington, DC: American College of Obstetritians and Gynecologists; c2023 [citirano 2023 Mar 15]. Dosegljivo na: https://www.acog.org/womens-health/faqs/vaginitis#:~:text=What% 20is%20vaginitis%3F,gynecologists%20(ob%2Dgyns) 56 Damjana Koželj Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 56 Tereza Rojko1 Popotniki z imunsko oslabelostjo Immunocompromised Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: popotnik z imunsko oslabelostjo, potovalna medicina, cepljenje, kemoprofilaksa V času izrazitega porasta števila svetovnih in avanturističnih potovanj narašča tudi šte- vilo popotnikov z imunsko oslabelostjo. Po presaditvi čvrstih organov potuje približno tretjina oseb, predvsem prejemniki jeter in ledvic, po podatkih druge raziskave pa jih sko- raj polovica potuje v kraje z visokim tveganjem za okužbe. Zaradi imunske oslabelosti gre za svojevrstno skupino popotnikov, pri katerih je ključno pravočasno in ustrezno načrtovanje potovanja, svetovanje in upoštevanje ukrepov za zmanjšanje prenosa okužb, pravočasno cepljenje in primerno ukrepanje v primeru bolezni. Zavedati se moramo, da so temeljna bolezen in imunosupresivna zdravila lahko razlog za slabšo učinkovitost in toksičnost nekaterih cepiv, potrebna pa je previdnost tudi zaradi možnih součinkovanj z bolnikovimi rednimi zdravili. V prispevku so na kratko povzeta priporočila glede ceplje- nja in kemoprofilakse pri tej skupini popotnikov. ABSTRACT KEY WORDS: immunocompromised traveler, travel medicine, vaccination, chemoprophylaxis In the era of increasing global and adventure traveling, immunocompromised patients are no exception. Around one third of solid transplant recipients (mostly liver and kidney recipients) reported traveling after the transplantation, while almost half of them travel- ed to high infection risk destinations as reported in another study. Immunocompromised patients are a specific group of travelers, and timely and appropriate planning of the tra- vel, adherence to preventive measures, vaccinations and appropriate treatment in case of infection are crucial. We have to be aware that the underlying disease and immuno- suppressive medication can cause lower efficiency and toxicity of some vaccines, while interactions between medications and regular medicine are also possible. The following article summarizes recommendations regarding vaccination and chemoprophylaxis in this group of patients. 1 Doc. dr. Tereza Rojko, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 57Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 57–65 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 57 UVOD Zaradi napredkov medicine, ki so omogoči- li povečano število presaditev čvrstih orga- nov (PČO), presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) ter razvoj novih zdravil na področju onkologije in sistemskih vnetnih bolezni, izrazito narašča število bolnikov in s tem tudi popotnikov z imunsko oslabelostjo (IO). Popotniki z IO imajo povečano tvega- nje za razvoj oportunističnih okužb (tako obi- čajnih kot za cilj potovanja značilnih) in težji potek s potovanjem povezanih okužb. Hkrati pa je odgovor na cepljenja v tej skupini bol- nikov pogosto oslabljen, nekatere vrste cepiv (živa cepiva) so kontraindicirana, pri pred- pisu zdravil (npr. kemoprofilakse za mala- rijo) pa je potrebna previdnost zaradi možnih součinkovanj (1). Zato je potovanje, še pose- bno na področja s povečano verjetnostjo za okužbe (Azija, Srednja in Južna Amerika, Afrika, Bližnji vzhod) in s slabšo dostopnostjo kakovostne zdravstvene oskrbe, v tej skupi- ni popotnikov smiselno pravočasno načrto- vati in v določenih primerih tudi odsvetovati. Pomembno je ustrezno pravočasno ceplje- nje in upoštevanje ostalih ukrepov za zmanj- šanje okužb (2). POGOSTOST POTOVANJ BOLNIKOV Z IMUNSKO OSLABELOSTJO IN OBOLEVNOST, POVEZANA S POTOVANJEM V raziskavi klinike Mayo (Mayo Clinic) v ZDA so po PČO 303 prejemniki izmed 1.130 (27 %) potovali izven ZDA in Kanade; pri tem je kar 6 % oseb poročalo o potova- nju v prvem letu po presaditvi. Najpogosteje so potovali prejemniki jeter, nato prejemniki ledvic. Skoraj polovica izmed popotnikov po PČO (49 %) je potovala v predele z visokim tveganjem za okužbe (Azija, Srednja in Južna Amerika, Afrika, Bližnji vzhod). Velika večina popotnikov po PČO (96 %) pred potovanjem ni iskala nasvetov glede zdrav- stvenih tveganj, povezanih s potovanjem, v predelih, endemičnih za malarijo, pa je antimalarično profilakso prejemalo le 21 % popotnikov po PČO. Med potovanjem v pre- dele z nizkim tveganjem za okužbe je 6,1 % popotnikov po PČO (enak delež kot pri osta- lih popotnikih) zbolelo z boleznijo, zaradi katere so iskali zdravniško pomoč, v primeru potovanja v predele z visokim tveganjem za okužbe pa je bil delež zbolelih popotnikov po PČO višji (18,4 %) kot pri popotnikih, ki so potovali v predele z manjšim tveganjem za okužbe (6%) (p-vrednost je 0,04). Popotniki po PČO so najpogosteje zboleli z okužbami zgornjih dihal, zaplet, povezan s presajenim organom, pa se je razvil pri dveh bolnikih (3). Čeprav pričakujemo povečano zdrav- stveno tveganje pri popotnikih z IO, je podat- kov iz raziskav malo. Tako so v raziskavi iz Švice ugotovili pomembno poslabšanje zdravstvenega stanja kot posledico potova- nja pri 9 od 116 bolnikov z IO (7,8 %) in pri 2 od 116 kontrolnih preiskovancev (1,7 %; razmerje obetov (angl. odds ratio, OR) je 4,8; 95-% interval zaupanja (angl. confidence interval, CI) je 1,01–22,7; p-vrednost je 0,048). Pri bolnikih z IO je šlo v večini primerov (pet od devetih bolnikov) za okužbe (4). RAZDELITEV POPOTNIKOV Z IMUNSKO OSLABELOSTJO GLEDE NA STOPNJO IN VRSTO IMUNSKE OSLABELOSTI Bolniki z IO predstavljajo izrazito raznoli- ko skupino bolnikov, ki jih (predvsem glede priporočil za cepljenje) po stopnji IO lahko delimo v tri skupine: bolniki brez pomemb- ne IO, bolniki z omejeno IO in bolniki s hudo IO. Pri bolnikih s hudo IO v grobem velja, da so živa cepiva (cepivo proti ošpi- cam, mumpsu in rdečkam, cepivo proti noricam, cepivo proti rumeni mrzlici …) kon- traindicirana, zaradi slabše zaščite po ceplje- nju z inaktiviranimi cepivi pa je v določenih okoliščinah kljub cepljenju smiselno pose- či tudi po pred- in poizpostavitveni pro- filaksi z imunoglobulini. Pri bolnikih z omejeno IO je odločitev glede cepljenj vezana na vrsto temeljne bolezni oz. mot- nje imunosti. Pri bolnikih brez pomembne 58 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 58 IO živa cepiva načeloma niso kontraindici- rana, priprava pred potovanjem pa je enaka kot pri osebah z ohranjeno imunostjo (5). Bolniki brez pomembne imunske oslabelosti Med bolnike brez pomembne IO sodijo (5): • bolniki, ki prejemajo manj kot 16mg metil- prednizolona (20 mg prednizona) dnevno oz. so na nadomestnem zdravljenju s hidrokortizonom, prejemajo inhalacij- sko ali lokalno zdravljenje z glukokorti- koidi (npr. dajanje glukokortikoidov intraartikularno) oz. je od zdravljenja z visokimi odmerki glukokortikoidov (metilprednizolon več kot 16 mg dnevno) preteklo več kot en mesec, • bolniki, okuženi s HIV, brez hude IO, • popotniki z rakom v anamnezi, ki so zaključili zdravljenje s kemoterapijo pred vsaj tremi meseci in so v remisiji – pozna- ti je treba natančno shemo kemoterapije, ki jo je bolnik prejemal (pri bolnikih, ki so prejeli zdravljenje z zaviralci imunskih kontrolnih točk (angl. immune checkpoint inhibitors) ali nekaterimi biološkimi zdra- vili, pomembna IO lahko traja dlje, zato je svetovan posvet z lečečim onkologom), • bolniki po PKMC ali prejemniki celic T, ki izražajo himerne antigenske receptorje (angl. chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T), pri katerih je od presaditve minilo več kot dve leti in ne gre za aktivno bolezen ali bolezen gostitelja proti presadku, in • bolniki z avtoimunimi boleznimi (npr. kro- nična vnetna črevesna bolezen, revma- toidni artritis, sistemski lupus eritemato- zus) brez imunosupresivnega zdravljenja. Bolniki z omejeno imunsko motnjo Med bolnike z omejeno imunsko motnjo sodijo (5): • bolniki z asimptomatsko HIV-okužbo in številom celic z označevalcem pripadno- sti 4 (angl. cluster of differentiation 4, CD4) 200–499/mm3, • bolniki z multiplo sklerozo (MS) in • bolniki z drugimi kroničnimi boleznimi oz. stanji (asplenija, pomanjkanje kom- plementa, kronična ledvična bolezen). Pri bolnikih z MS je cepljenje z inaktivira- nimi cepivi za gripo, hepatitis B, človeški papilomavirus in tetanus varno, ni pa sve- tovano med zagonom bolezni. Za ostala in- aktivirana cepiva ni dovolj podatkov o varnosti in učinkovitosti, so pa načeloma varna. Živa cepiva so kontraindicirana pri bolnikih z MS, ki so zdravljeni z imunosupresivno terapi- jo, kot so mitoksantron, azatioprin, meto- treksat, ciklofosfamid, glukokortikoidi in/ali biološka zdravila (natalizumab, alemtuzu- mab…). Čeprav ni dovolj raziskav, glatiramer acetata in interferona strokovnjaki za MS ne uvrščajo med imunosupresive in cepljenje z živimi cepivi ni odsvetovano. Zaradi mož- nega poslabšanja simptomov MS po cepi- vu proti rumeni mrzlici se pred odločitvijo o cepljenju s tem cepivom priporoča še posvet z lečečim nevrologom (5). Med bolnike z omejeno motnjo imu- nosti sodijo tudi bolniki z asplenijo, bolniki s pomanjkanjem komplementa in bolniki, zdravljeni z biološkim zdravilom ekolizumab (zaviralec komponente komplementa C5). V tej skupini bolnikov ni zadržkov proti cepljenju z živimi cepivi, ne glede na po- tovanje pa je potrebno cepljenje proti okuž- bi z bakterijami z ovojnico (pnevmokok, meningokok, hemofilus influence tipa b). Bolnikom z asplenijo je smiselno za poto- vanja predpisati širokospektralni antibiotik (običajno amoksicilin s klavulansko kislino), ki naj ga pričnejo prejemati takoj v prime- ru vročine ali drugih znakov okužbe. Čim prej naj poiščejo ustrezno zdravniško pomoč. Potovanje na področja, kjer takojšnja kako- vostna zdravniška pomoč ni dostopna, je tem bolnikom odsvetovano (5). Bolniki s hudo imunsko oslabelostjo Med bolnike s hudo IO (po nekaterih opre- delitvah zmerno do hudo IO) sodijo (seznam 59Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 59 vključuje večino bolnikov s hudo IO, ne pa vseh) (5, 6): • bolniki z aktivno levkemijo, limfomom ali aplastično anemijo, • bolniki dve leti ali manj po PKMC ali po zdravljenju s CAR-T, • bolniki več kot dve leti po PKMC z bolez- nijo presadka proti gostitelju oz. bolniki več kot dve leti po PKMC, ki še prejemajo imunosupresivno zdravljenje, • bolniki z razširjeno rakavo boleznijo, • bolniki po nedavni radioterapiji, • bolniki, zdravljeni z zaviralci imunskih kontrolnih točk (zdravljenje avtoimunskih zapletov povzroča IO), • bolniki s prirojenimi imunskimi motnjami, • bolniki po PČO, • bolniki, okuženi s HIV in številom celic CD4 manj kot 200/mm3, ali bolniki z AIDS in • bolniki, ki prejemajo: • visoke odmerke glukokortikoidov (2 mg/kg oz. 20 mg prednizona oz. 16 mg metilprednizolona dnevno) več kot dva tedna, • alkilirajoča zdravila (npr. ciklofosfamid), • antimetabolite (npr. azatioprin, meto- treksat, 6-merkaptopurin), • zdravila, povezana s presaditvijo – PČO ali PKMC (kalcinevrinski zaviralci, zavi- ralci tarče rapamicina pri sesalcih (angl. mammalian target of rapamycin, mTOR), mikofenolat mofetil, azatioprin …), • zdravila, ki se uporabljajo za kemo- terapijo (kar se tiče zaviralcev imunskih kontrolnih točk, še ni dovolj podatkov; za zdaj se cepljenje z živimi cepivi ne priporoča), • zaviralce dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) in • druga zdravila, ki povzročajo zmanj- šanje števila limfocitov: timoglobulin, protitelesa proti označevalcu pripad- nosti 52 (angl. cluster of differentiation 52 antibody, anti-CD52) (tj. alemtuzumab), protitelesa proti označevalcu pripad- nosti 20 (angl. cluster of differentiation 20 antibody, anti-CD20; npr. rituksi- mab, obinituzumab) in nekatera druga biološka zdravila. Pri bolnikih s hudo IO so odsvetovana cepljenja z živimi cepivi, imunski odgo- vor na inaktivirana cepiva pa je večinoma oslabljen. V primeru, da potovanje ni nujno, se svetuje prestavitev potovanj v bolj tvegane predele na čas, ko je IO manjša (na primer leto dni po PČO, dve leti po PKMC …). V primeru, da bolnik načrtuje potovanje po uvedbi imuno- supresije (npr. PČO), je cepljenje s cepivi, ki so indicirana za te popotnike, zaradi boljše učinkovitosti in varnosti smiselno pred uvedbo imunosupresije, in sicer cepljenje z inaktiviranimi cepivi vsaj 14 dni pred uvedbo imunosupresije ter cepljenje z živimi cepivi vsaj 28 dni pred uvedbo imunosupresije. Bolniki s kronič- no limfocitno levkemijo imajo slab proti- telesni odziv že v začetku bolezni in je cepljenje redko učinkovito, pri bolnikih po PKMC pa je potrebna ponovitev vseh cepljenj (inaktivirana cepiva se dajejo 6 mesecev po PKMC, živa pa ob odsotnosti imunosupresivnega zdravljenja 24 mese- cev po PKMC) (5). Čas po ukinitvi imunosupresivnih zdra- vil, po katerem je cepljenje z živimi cepi- vi varno, je poleg vrste IO odvisen tudi od vrste cepiva. Po zaključku kemoterapije, obsevanja in zdravljenja z večino imuno- supresivnih zdravil je z dajanjem živih cepiv treba počakati tri mesece, po zdrav- ljenju z nekaterimi biološkimi zdravili, ki povzročajo zmanjšanje števila limfocitov (npr. anti-CD20, anti-CD52), vsaj eno leto, po zaključku zdravljenja z visokimi odmer- ki glukokortikoidov pa en mesec. Čeprav ni natančnih podatkov, večina strokovnjakov priporoča, da z uvedbo imunosupresije počakamo mesec dni po cepljenju z živimi cepivi, prav tako je cepljenje z živimi cepi- vi odsvetovano manj kot štiri tedne pred PČO (5). 60 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 60 CEPLJENJA, POVEZANA S POTOVANJI Več raziskav je pokazalo, da je sero- konverzija po enem odmerku cepiva proti hepatitisu A pri bolnikih z IO manj pogo- sta kot pri ostalih ljudeh (5, 7). Poleg tega so v nekaterih skupinah bolnikov z IO po cepljenju ugotovili tudi hitrejši upad titra značilnih protiteles – zaščitni titer protiteles proti hepatitisu A (več kot 33 mIU/ml) dve leti po cepljenju je bil prisoten le pri 59 % bolnikov po presaditvi jeter in pri 26 % bol- nikov po presaditvi ledvice, v primerjavi s 100 % zdravih oseb (8). Pri osebah z ohra- njeno imunostjo dva odmerka cepiva zago- tovita več kot 20-letno zaščito, pri skupini bolnikov z IO pa je to vprašljivo (1). Če je do potovanja dovolj časa, je smiselno cepiti bol- nike z IO z dvema odmerkoma cepiva v raz- miku 6–12 mesecev, zaradi hitrejšega upada značilnih protiteles pa se svetuje še doda- ten odmerek cepiva dve leti po cepljenju (2, 9). Za bolnike, ki morajo na potovanje prej, se priporoča dvojni odmerek cepiva proti hepatitisu A, ki mu sledi poživitveni odme- rek čez šest mesecev (6, 10). V primeru ne- odložljivega potovanja se pri bolnikih s hudo IO poleg enega odmerka cepljenja proti hepatitisu A priporoča tudi pasivna zaščita z imunoglobulini; odmerek in možne ponovitve odmerka imunoglobulinov so odvisni od časa potovanja. V primeru, da bolnik po PČO zaradi hipogamaglobuline- mije redno prejema imunoglobuline, doda- ten odmerek imunoglobulinov ni smiseln (enako velja tudi za ošpice in norice) (2, 6). Pri bolnikih z IO lahko trebušni tifus (okužba z bakterijo Salmonella enterica serotip typhi) poteka z zapleti, zato se pred potovanjem v endemična področja priporoča cepljenje z inaktiviranim poli- saharidnim cepivom (TyphimVi®), ceplje- nje z živim oslabljenim oralnim cepivom pa je v tej skupini popotnikov kontraindi- cirano. Podatkov o imunskem odgovoru in učinkovitosti cepljenja pri bolnikih z IO ni na voljo, tudi pri zdravih popotnikih pa je zaščita po cepljenju manj zadovoljiva (50–80 %) (6, 11). Za popotnike, ki potujejo v predele sveta, kjer je še prisotna otroška paraliza, in so bili v otroštvu cepljeni proti otroški paralizi, se priporoča dajanje poživitvene- ga odmerka inaktiviranega cepiva proti otroški paralizi in ponovno cepljenje vsa- kih deset let (12, 13). Odgovor na cepljenje pri bolnikih po presaditvi ledvice se je izkazal kot primerljiv zdravim popotni- kom. Peroralno živo cepivo proti otroški paralizi (oralno cepivo proti poliovirusu ali Sabinovo cepivo) je pri bolnikih z IO in ose- bah, ki z bolniki z IO živijo v skupnem gospodinjstvu, zaradi možnega razvoja cepljenju pridružene oblike poliomielitisa kontraindicirano (13). Cepljenje proti meningokoku je indici- rano za vse popotnike, ki potujejo na področ- ja, kjer poteka izbruh meningokokne bolezni, ali v države t. i. meningitisnega pasu v subsaharski Afriki (predvsem v sušni dobi med decembrom in junijem), in za romarje na Hajj in/ali Umro v Savdsko Arabijo, ki potrebujejo dokazilo o cepljenju. Pri bolnikih z IO, pri katerih je potrebno cepljenje proti meningokoku, se priporoča cepljenje s konjugiranim štirivalentnim cepivom (angl. tetravalent meningococcal conjugate vaccine, MCV-4), ki zaščiti proti serotipom A, C, Y in W-135 meningokoka. Pri bolnikih z IO sta priporočena dva odmerka (6). V primeru potovanja v pre- dele s povečanim tveganjem za okužbo z meningokokom B je smiselno tudi ceplje- nje proti meningokoku B; potrebni so poži- vitveni odmerki (2, 13). Rumena mrzlica je virusna hemoragi- čna vročica z visoko smrtnostjo (20 %), ki je endemična v tropskih področjih Južne Amerike in subsaharske Afrike. Potovanje v te predele sveta se osebam z IO, predvsem necepljenim, odsvetuje. Proti rumeni mrzli- ci je za zdaj na voljo le živo cepivo, ki je pri popotnikih z IO kontraindicirano zaradi možne življenjsko ogrožajoče, s cepilnim 61Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 61 virusom povzročene viscerotropne ali nevro- tropne bolezni (14). Dodaten neodvisen dejavnik tveganja za razvoj s cepljenjem povezane viscerotropne bolezni je tudi nepravilno delovanje priželjca (15). V pri- meru vnaprej predvidenega potovanja v endemične predele je smiselno cepljenje pred uvedbo imunosupresivnega zdravlje- nja, če je to časovno sprejemljivo – za časov- ni okvir cepljenja glede na imunosupre- sivno zdravljenje veljajo enaka priporočila kot pri ostalih bolnikih, navedena v začet- ku prispevka. Pri teh popotnikih je pred samim potovanjem smiselna tudi določitev prisotnosti značilnih nevtralizacijskih proti- teles proti rumeni mrzlici (13). V raziskavi bolnikov po PČO, ki so bili cepljeni proti rumeni mrzlici pred presaditvijo (mediana (Me) je 10 let; razpon 0–31 let), je imelo po presaditvi (Me je 3 leta; razpon 0,2–20 let) prisotna protitelesa proti rumeni mrzlici 98 % (52 od 53) bolnikov (16). V primeru, da je potovanje neizogibno, se svetuje poto- vanje v dobi, ko je možnost okužbe nižja, ter strogo izogibanje pikom komarjev (13). Cepljenje proti japonskemu encefalitisu je indicirano v primeru potovanja v pode- želske endemične predele Azije, predvsem v času povečanega prenosa virusa. Priporoča se cepljenje z dvema odmerkoma inaktivi- ranega cepiva v razmaku štirih tednov. V primeru ponovnega potovanja v visoko tvegane predele je po več kot letu dni od prvega odmerka potreben poživitveni odme- rek (2). Cepivo, ki je dostopno v nekaterih azijskih državah, lahko vsebuje žive viruse in je za popotnike z IO kontraindicirano (13). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) pripo- roča predizpostavitveno profilakso proti steklini s tremi odmerki cepiva vsem popot- nikom z velikim tveganjem za izpostavitev steklini na potovanju (17). V primeru izpo- stavitve steklini se pri popotnikih z IO, ki niso bili cepljeni proti steklini, priporoča cepljenje s petimi in ne le štirimi odmerki cepiva kot pri ostalih popotnikih (poizpo- stavitvena profilaksa). Tako po pred- kot poizpostavitveni profilaksi se priporoča določitev titra nevtralizirajočih protiteles od dva do štiri tedne po zadnjem odmerku cepiva in glede na stanje po potrebi dajanje dodatnega odmerka cepiva (13). Ker popot- niki z IO morda ne razvijejo primernega imunskega odgovora na cepivo proti ste- klini, se po izpostavitvi priporoča dajanje hiperimunih gamaglobulinov vsem popot- nikom z IO, tudi če so bili predhodno že cepljeni (2). Med cepljenjem se priporoča zmanjšanje ali celo ukinitev imunosupre- sivne terapije, če je to mogoče (13). Rutinska cepljenja Predpotovalni posvet s popotnikom z IO naj bo tudi priložnost za preverbo že opravlje- nih rutinskih cepljenj (2). Čeprav je tetanus med popotniki redek, se pred potovanjem priporoča cepljenje vseh popotnikov, če je od zadnjega ceplje- nja minilo več kot deset let (2). Pri popot- nikih z IO pa se zaradi hitrejšega upada titra protiteles svetuje skrajšanje časovnega obdobja za poživitveni odmerek na pet let (13). Poživitveni odmerek cepiva proti davi- ci se pri vseh popotnikih svetuje v primeru potovanja v predele, kjer je bolezen prisot- na, če je od zadnjega cepljenja minilo več kot deset let (2, 13). Pri popotnikih z IO, ki so bili v preteklosti cepljeni proti oslovskemu kašlju, se priporoča poživitveni odmerek s kombiniranim cepivom proti davici, teta- nusu in acelularnim cepivom proti oslov- skemu kašlju (angl. diphteria, tetanus and acellular pertussis, DTaP). Izsledkov raziskav o cepljenju z DtaP pri osebah z IO za zdaj sicer še ni na voljo (13). Priporočljivo je vsakoletno cepljenje oseb z IO proti gripi. V primeru potovanja v tropske predele, kjer je gripa prisotna vse leto, oz. v predele, kjer je gripa prisotna v času potovanja, se vsem popotnikom pri- poroča ponovitev cepljenja proti gripi, če je od zadnjega odmerka minilo več kot 12 mesecev, pri popotnikih z IO pa je smisel- 62 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 62 no skrajšanje tega časovnega obdobja na 6 mesecev (6). Živo oslabljeno intranazalno cepivo proti gripi je pri bolnikih z IO kontra- indicirano (13). Pri osebah z IO se ne glede na potova- nje priporoča cepljenje proti invazivnim pnevmokoknim okužbam s konjugiranim 13-valentnim cepivom (angl. 13-valent pneumococcal protein-conjugate vaccine, PCV-13) ali 15-valentnim cepivom (angl. 15-valent pneumococcal protein-conjugate vaccine, PCV-15), čez najmanj osem tednov pa še s 23-valentnim polisaharidnim cepi- vom (angl. 23-valent pneumococcal polysacc- haride vaccine, PPV-23) (13). V primeru upo- rabe na novo dostopnega 20-valentnega cepiva (angl. 20-valent pneumococcal pro- tein-conjugate vaccine, PCV-20) po mnenju Svetovalnega odbora za cepljenje (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) ter ameriškega Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) dodatni odmerek PPV-23 tudi pri osebah z IO ni potreben, vendar ga nekateri kljub temu priporočajo (18). Cepivo proti ošpicam, mumpsu, rdeč- kam in noricam je živo oslabljeno cepivo, zato se pri osebah z IO ne priporoča. Pri popotnikih z IO je smiselno določanje pri- sotnosti protiteles proti ošpicam, mumpsu, rdečkam in noricam pred potovanjem. V pri- meru potovanja v predele, endemične za ošpice, se za kratkotrajno zaščito pred okuž- bo pri imunsko oslabljenih bolnikih lahko uporabi imunoglobuline, enako v primeru negativne serologije proti noricam. Za zašči- to pred noricami (predvsem v primeru po- izpostavitvene profilakse) se lahko uporabi tudi protivirusna zaščita. Cepljenje proti ošpicam, mumpsu, rdečkam in noricam se lahko opravi pri bolnikih z ledvično ali jetr- no boleznijo, pri bolnikih s sladkorno bolez- nijo in aspleničnih bolnikih ter pri nekaterih bolnikih z blago IO (5). Cepljenje proti hepatitisu B je svetova- no za popotnike, ki načrtujejo dlje časa tra- jajoče bivanje v endemičnih predelih in bodo verjetno potrebovali transfuzijo ali zdravstven poseg med potovanjem, ali za popotnike, ki med potovanjem ne izklju- čujejo odnosov z novimi spolnimi part- nerji. Imunski odgovor na cepljenje je po PČO precej slabši kot pri zdravih popotni- kih, zato se priporoča cepljenje pred PČO (2). V primeru cepljenja oseb z IO se priporoča, podobno kot pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic na nadomestni terapiji s hemodiali- zo, tri- do štirikratno cepljenje z višjimi odmerki cepiva (40 μg) in serološko testi- ranje po opravljenem cepljenju (5). Zaradi hitrejšega upada zaščitnih površinskih proti- teles proti hepatitisu B (angl. hepatitis B sur- face antibody, anti-HbS) pri bolnikih po PČO je potrebno tudi določanje protiteles 12 mesecev po cepljenju in v primeru upada anti-HBs pod 10 mIU/ml dajanje poživit- venega odmerka (13). KEMOPROFILAKSA IN DRUGI PREVENTIVNI UKREPI Okužbe prebavil Pri popotnikih z IO je svetovanje in upo- števanje ukrepov uživanja varne hrane in vode še posebej pomembno (5). Pri tej sku- pini popotnikov lahko potovalna driska, ki sicer prizadene 60% vseh popotnikov, pote- ka kot življenjsko ogrožajoča okužba – pogostejše so bakteriemije, nekatere izmed okužb pa imajo lahko kroničen potek (pred- vsem okužbe s praživalmi, pa tudi z neka- terimi virusi (npr. norovirusi)) (6). Zaradi možne okužbe s praživalmi vrst iz rodov Giardia in Cryptosporidium se popotnikom z IO odsvetuje pitje vode med plavanjem in drugimi vodnimi aktivnost- mi ter plavanje v vodi, ki je lahko onesna- žena z iztrebki. Zaradi možne okužbe z Vibrio vulnificus se odsvetuje tudi uživa- nje surove morske hrane (5). V primeru dri- ske je ključnega pomena preprečevanje dehidracije, ki lahko v tej skupini popotni- kov povzroči dodatno poslabšanje ledvi- čnega delovanja in poveča nefrotoksičnost 63Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 63 kalcinevrinskih zaviralcev (npr. takrolimu- sa), hkrati je zaradi driske lahko motena absorpcija imunosupresivnih zdravil (5). Zaradi omenjenih nevarnosti je osebam z IO, ki potujejo v nerazvite dele sveta, smi- selno predpisati antibiotik za samozdrav- ljenje zmerne do hude driske (19). Pri predpisovanju antibiotikov moramo upo- števati, da lahko sočasno zdravljenje s kino- loni ali makrolidi s kalcinevrinskimi zaviralci povzroči zvišano serumsko raven kalci- nevrinskih zaviralcev. Sočasno zdravljenje s kinoloni ali makrolidi in kalcinevrinskimi zaviralci ali zaviralci mTOR pa lahko pov- zroči podaljšanje QT-dobe. Rifaksimin se ne absorbira ter nima pomembnih součin- kovanj z imunosupresivnimi zdravili (20). Če se popotnikom z IO pojavijo vročina, bru- hanje in/ali odvajanje krvavega blata, mora- jo poiskati zdravniško pomoč (6). Kemoprofilaksa za malarijo V primeru potovanja v predele, endemične za malarijo, morajo popotniki z IO, enako kot ostali popotniki, prejemati kemoprofi- lakso za malarijo ter upoštevati ukrepe za izogibanje pikom komarjev. Ob predpiso- vanju kemoprofilakse za malarijo moramo biti pozorni na morebitna součinkovanja teh zdravil z nekaterimi imunosupresivnimi zdravili, ki jih prejemajo popotniki z IO. Tako meflokin kot doksiciklin lahko pov- zročita zvišanje ravni kalcinevrinskih zavi- ralcev in zaviralcev mTOR (takrolimus, ciklosporin A, sirolimus), ki jih prejemajo bolniki po PČO. Morebitno povišanje ravni kalcinevrinskih zaviralcev lahko povzroči tudi sočasno prejemanje klorokina. Sočasno prejemanje meflokina ali klorokina in kalci- nevrinskih zaviralcev lahko povzroči tudi podaljšano QT-dobo. Verjetno najbolj varno izbiro v tej skupini bolnikov predstavlja kemoprofilaksa z atovakon/progvanilom, katerega uporabo omejuje precej visoka cena. Prav tako so prisotna součinkovanja antimalarikov in nekaterih zdravil, ki jih prejemajo bolniki s HIV. Pred predpisom dodatnih zdravil je pri tej skupini bolnikov nujen natančen pregled možnih součinko- vanj v različnih dostopnih programih. Pri bolnikih, okuženih s HIV (predvsem ob upadu celic CD4 pod 350/mm3), in asple- ničnih bolnikih se opisuje tudi težji potek malarije (6). Izpostavitev soncu Bolniki z IO imajo lahko zaradi prejemanja imunosupresivnih zdravil ali nekaterih protimikrobnih zdravil (npr. vorikonazol) povečano tveganje za razvoj kožnega raka, ki se še poveča v primeru povečane izpo- stavitve soncu. Priporoča se uporaba pokri- vala, sončnih očal, zaščitnih oblačil in zaščitne kreme z visoko zaščito proti ultra- vijoličnim (UV) žarkom A in B (2). PREGLED PO VRNITVI Priporoča se, da se popotniki z IO med poto- vanjem oz. po njem v primeru zdravstvenih težav (vročina, driska, izpuščaj…) obrnejo na zdravnika, ki zdravi temeljno bolezen. Pregled po vrnitvi se svetuje tudi v primeru dlje časa trajajočega bivanja v tujini, tve- ganih stikov ali drugih zapletov med poto- vanjem, sicer pa v odsotnosti težav verjetno ni potreben (2). ZAKLJUČEK Tudi bolniki z IO pogosto potujejo. Še bolj kot sicer pa je v tej skupini popotnikov pomembno pravočasno načrtovanje poto- vanja in pravočasno cepljenje, natančno sve- tovanje in možnost dobre zdravstvene oskrbe na ciljih potovanja. Pred načrtova- njem potovanja je potreben tudi posvet z zdravnikom, ki zdravi temeljno bolezen. 64 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 64 LITERATURA 1. Aung AK, Trubiano JA, Spelman DW. Travel risk assessment, advice and vaccinations in immunocompromised travellers (HIV, solid organ transplant and haematopoietic stem cell transplant recipients): A review. Travel Med Infect Dis. 2015; 13 (1): 31–47. 2. Kotton CN, Hibberd PL. Travel medicine and transplant tourism in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013; 13 (4): 337–47. 3. Uslan DZ, Patel R, Virk A. International travel and exposure risks in solid-organ transplant recipients. Transplantation. 2008; 86 (3): 407–12. 4. DekkicheS, de VallièreS, D’Acremont V, et al. Travel-related health risks in moderately and severely immuno- compromised patients: A case-control study. J Travel Med. 2016; 23 (3): taw001. 5. Kotton CN, Freedman DO: Immunocompromised travelers [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/ travelers-with-additional-considerations/immunocompromised-travelers 6. Kotton CN: Travel advice for immunocompromised host [internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c2022 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/travel-advice-for-immuno- compromised-hosts 7. Askling HH, Rombo L, van Vollenhoven R, et al. Hepatitis A vaccine for immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: A prospective, open-label, multi-centre study. Travel Med Infect Dis. 2014; 12 (2): 134–42. 8. Günther M, Stark K, Neuhaus R, et al. Rapid decline of antibodies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation. 2001; 71 (3): 477–9. 9. Garrido HMG, Wieten RW, Grobusch MP, et al. Response to hepatitis A vaccination in immunocompromised travellers. J Infect Dis. 2015; 212 (3): 378–85. 10. Rosdahl A, Herzog C, Frösner G, et al. An extra priming dose of hepatitis A vaccine to adult patients with rheu- matoid arthritis and drug induced immunosuppression – A prospective, open-label, multi-center study. Travel Med Infect Dis. 2018; 21: 43–50. 11. Appiah GD, Hughes MJ, Chatham-Stephens K: Typhoid and paratyphoid fever [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/typhoid-and-paratyphoid-fever 12. Estivariz CF, Routh J, Patel M, et al.: Poliomyelitis [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related- infectious-diseases/poliomyelitis 13. Trubiano JA, Johnson D, Sohail A, et al. Travel vaccination recommendations and endemic infection risks in solid organ transplantation recipients. J Travel Med. 2016; 23 (6): 1–15. 14. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocom- promised host. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): 309–18. 15. Domingo C, Niedrig M. Safety of 17D derived yellow fever vaccines. Expert Opin Drug Saf. 2009; 8 (2): 211–21 16. Wyplosz B, Burdet C, François H, et al. Persistence of yellow fever vaccine-induced antibodies after solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013; 13 (9): 2458–61. 17. WHO: Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018 [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316. 18. Musher DM, Rodriguez-Barradas MC. Pneumococcal vaccination in adults [internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c2022 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vac- cination-in-adults 19. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med. 2017; 24 (1): S57–74. 20. Youngster I, Barnett ED: Interactions among travel vaccines and drugs [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellow- book/2020/preparing-international-travelers/interactions-between-travel-vaccines-and-drugs 65Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 65 66 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 66 Maja Kolšek-Šušteršič1 Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine Pre-travel Consultation with the Family Doctor IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: predpotovalni posvet, priprava, družinska medicina, potovalna medicina, družinski zdravnik Predpotovalni posvet je obvezen del kakovostne priprave na potovanje, s katerim zmanj- šamo tveganje za zaplete na potovanju. Družinski zdravniki predstavljamo bolnikom prvi stik z zdravstvenim sistemom, svoje bolnike najbolje poznamo in se na nas tudi naj- pogosteje obračajo z vprašanji. Pri svetovanju glede potrebnega cepljenja in zaščite z zdra- vili na potovanju, sestave potovalne lekarne in ravnanja z zdravili ter potovanja z letali si lahko pomagamo s številnimi objavami, ki so na voljo na spletu. V primeru svetova- nja skupinam bolnikov, ki imajo večje tveganje za zaplete na potovanju, imamo možnost bolnike usmeriti v ambulante za cepljenje in potovalno medicino, ki delujejo v okviru Nacionalnega inštituta za javno zdravje, ali se posvetovati s specialisti infektologije, ki se ukvarjajo s tropsko in potovalno medicino. ABSTRACT KEY WORDS: pre-travel consult, preparation, family medicine, travel medicine, family doctor The pre-travel consultation is an essential part of quality travel preparation to reduce the risk of travel-related medical complications. Family doctors represent our patients’ first point of contact with the health care system – we know our patients best and patients seek advice from us most often. There are several publications available on the web, which can help us when we advise on vaccinations and medication prophylaxis, health-kit sup- plies, handling medications and air travel. When consulting high-risk patients, we have the option to direct them to the vaccination and travel medicine office at the National Institute of Public Health, or seek advice with infectious disease doctors, who are more active in the field of tropical and travel medicine. 1 Maja Kolšek-Šušteršič, dr. med., Ambulanta Kus, Prijateljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; maja.kolsek@gmail.com 67Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 67–71 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 67 UVOD Po podatkih statistične agencije Statista se je v letu 2022 število mednarodnih potni- kov po zatišju v obdobju epidemije korona- virusne bolezni 19 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) ponovno povišalo na 917 milijonov, kar je še vedno precej manj kot v letu 2019, ko je ta številka znašala 1.465,8 milijona (1). Za potovanja se odloča vse več starostnikov, bolnikov s kroničnimi nena- lezljivimi boleznimi in imunsko oslabljenih bolnikov, ki imajo večje tveganje za zaple- te na potovanju. Ambulanta družinske medi- cine v Sloveniji predstavlja vrata v zdrav- stveni sistem in je tudi mesto, kamor se bolniki najpogosteje zatečejo po pomoč. Izbrani družinski zdravnik svoje bolnike spremlja skozi daljše časovno obdobje, je najbolje seznanjen z njihovimi boleznimi, posebnostmi ter stanjem v družini, zato je pričakovano, da se bolniki sprva za infor- macije obrnejo ravno na svojega izbranega družinskega zdravnika. Potovalna medicina je veda, ki se hitro razvija in zahteva poglobljeno znanje s področja bolezni, povezanih s potovanji, ter natančno spremljanje globalne epide- miologije nalezljivih bolezni, nenalezljivih zdravstvenih stanj, imunizacijskih proto- kolov in odpornosti mikrobov na antibio- tike (2). V Sloveniji lahko bolnike usmerimo na predpotovalni posvet v ambulante za cepljenje in potovalno medicino, ki delujejo v okviru Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) v devetih območnih enotah. Če na potovanje pripravljamo bolnika, ki sodi v tvegano skupino za zaplete, se lahko posvetujemo tudi s specialisti infektologi- je, ki se ukvarjajo s tropsko in potovalno medicino, ter z lečečimi specialisti drugih strok, ki bolnika zdravijo. NAČRTOVANJE PREDPOTOVALNEGA POSVETA Predpotovalni posvet je obvezen del kako- vostne priprave na potovanje, s katerim zmanjšamo tveganje za zaplete. Zlasti je pomembno, da se na pot dobro pripravijo osebe z večjim tveganjem za zaplete, med katere štejemo bolnike s kroničnimi ne- nalezljivimi boleznimi, rakom ali imunski- mi pomanjkljivostmi, starostnike, nosečnice, doječe matere in otroke (3–6). Kljub temu po nekaterih podatkih kar 20–80 % ljudi ne opravi predpotovalnega posveta (7). Najbolje je, da predpotovalni posvet načrtujemo šest do osem tednov pred pred- videnim odhodom, da imamo dovolj časa za izvedbo priporočenega cepljenja in za pri- lagoditev jemanja zdravil (8). Vsi popotni- ki bi morali biti deležni osnovnega sveto- vanja, ki zajema navodila o varni pripravi hrane in pijače, ustrezni zaščiti pred piki žuželk, samozdravljenju potovalne driske, ukrepanju ob pasjem ugrizu, urejanju pri- mernega zdravstvenega zavarovanja in sestavi potovalne lekarne. Usmerjeno sve- tovanje moramo nuditi glede na zdrav- stveno stanje posameznika, upoštevajoč kronične nenalezljive bolezni in stopnjo imunske oslabelosti, cilj, trajanje in namen potovanja, način transporta in dejavnosti, ki jih ima popotnik v načrtu (9). SVETOVANJE GLEDE CEPLJENJA IN KEMOPROFILAKSE NA POTOVANJU Posvet glede cepljenja mora biti prilagojen posamezniku in upoštevati že opravljena cepljenja ter cilj, vrsto in trajanje potova- nja (10). Cepljenja delimo na rutinska, pri- poročljiva in obvezna, natančneje pa so opisana v prispevku Cepljenja in kemo- profilaksa (11). Ob načrtovanju cepljenja moramo upoštevati indikacije, kontra- indikacije, součinkovanja, število potrebnih odmerkov in čas, ki ga imamo na voljo do potovanja, da omogočimo najmanjše število odmerkov z največjo stopnjo zaščite po najugodnejši ceni (9). Uporabne informacije o tem nudita na svojih spletnih straneh Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) in Ameriški center za obvladovanje in preprečevanje 68 Maja Kolšek-Šušteršič Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 68 bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) (12, 13). Tudi svetovanje glede jemanja anti- malarikov mora biti prilagojeno posamez- niku glede na cilj, letni čas in trajanje poto- vanja ter vrsto namestitve (14). Pri oceni tveganja si lahko pomagamo s spletno stra- njo CDC, kjer so v t. i. rumeni knjižici zbra- ni podatki o področjih, na katerih prihaja do prenosa malarije, o odpornosti na zdravila in o priporočeni kemoprofilaksi (15). NAVODILA GLEDE JEMANJA IN SHRANJEVANJA ZDRAVIL Popotnikom svetujemo, da vsa zdravila, ki jih redno jemljejo, med potovanjem nosijo v ročni prtljagi. Shranijo naj jih v originalni embalaži skupaj z navodili za jemanje, mi pa jim pripravimo zdravniško potrdilo z natančnim seznamom zdravil, da jih lahko vzamejo v ročno prtljago. Bolnikom, ki redno jemljejo zdravila, lahko pomagamo načrtovati zamik odmer- kov, kadar potujejo v drug časovni pas. Ena od možnosti je postopen zamik v času jema- nja zdravil, ki bo tako primeren v državi, kamor potujejo. Če časovna razlika ni zelo velika, pa lahko svetujemo, da imajo s seboj uro, ki kaže domači čas, in se držijo urnika jemanja zdravil, kot so ga bili vajeni doma. Dobro je, da se pogovorimo tudi o shra- njevanju zdravil. Večinoma jih moramo hraniti v suhem, temnem prostoru, zato opo- zorimo, naj zdravil ne puščajo v razgretem avtomobilu ali jih nosijo na plažo oz. (v pri- meru potovanja v mrzle kraje) s seboj na teren, kjer bi lahko zmrznila. Nekatera zdra- vila morajo imeti bolniki nujno vedno pri sebi. Takrat je prav, da svetujemo glede ustrezne hrambe v primeru skrajnih razmer. Kadar bolniki uporabljajo zdravila, ki jih je treba hraniti v hladilniku, si morajo za čas transporta priskrbeti hladilno torbo. POTOVALNA LEKARNA V potovalno lekarno sodijo poleg zdravil, ki jih bolniki redno jemljejo, tudi zdravila, ki so namenjena lajšanju najpogostejših težav na potovanju. Nekatera zdravila lahko pred- piše zdravnik, druga lahko popotnik kupi sam v lekarni. Tudi vsebina potovalne lekar- ne naj bo prilagojena posamezniku glede na starost, pridružene bolezni, cilj in trajanje potovanja ter dostop do zdravstvene oskr- be in njeno pričakovano kakovost (15). Kadar predpišemo zdravila za na pot, je pomem- bno, da bolniku razložimo, v katerih pri- merih jih lahko uporabi, pojasnimo način uporabe in odmerke ter ga opozorimo na primere, v katerih mora nujno poiskati zdravniško pomoč. V pomoč pri sestavlja- nju potovalne lekarne nam je spet lahko spletna stran CDC, kjer je dostopen seznam predlaganih zdravil, obvezilnega materia- la in drugih pripomočkov za na pot (15). POTOVANJE Z LETALOM Potovanje z letalom izpostavi človeka razli- čnim dejavnikom, ki imajo lahko vpliv na zdravje. Med letom je poleg tega v primeru nujnih stanj omejen dostop do zdravstvene oskrbe, zato se družinski zdravniki pogosto srečujemo s prošnjami o izdaji potrdil, da je posameznikovo zdravstveno stanje primer- no za potovanje z letalom (16). V glavnem velja, da bolniki z nestabil- nim ali nepredvidljivim zdravstvenim sta- njem ne smejo potovati s komercialnimi leti (17). Posebno veliko tveganje je prisotno pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi in tromb- emboličnimi stanji, s slabo urejeno astmo, kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) ali epilepsijo, bolnikih po nedavni možganski kapi, večji poškodbi ali opera- ciji ter bolnikih s sladkorno boleznijo, psi- hiatričnimi motnjami in nalezljivimi bole- znimi (18). Nujna je prilagojena obravnava vsakega posameznika. V pomoč so nam lahko priporočila organizacije Aerospace Medical Association, kjer najdemo opozo- rila glede tveganj, ki jih letenje prinaša, in zbrane informacije o nevarnosti letenja z danimi bolezenskimi stanji (17). Če oce- nimo, da je bolnikovo zdravstveno stanje 69Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 69 primerno za potovanje z letalom, je prav, da mu svetujemo glede organizacije poti (da bo ta zanj predstavljala čim manjši stres) ter mu podamo natančna navodila glede jemanja zdravil in ukrepanja v primeru poslabšanja zdravstvenega stanja. Izdamo tudi pisno potrdilo glede zdravstvenega sta- nja, v katerega zabeležimo pomembne zdravstvene informacije in navodila v tujem jeziku. POSVET Z DRUŽINSKIM ZDRAVNIKOM MED POTOVANJEM V času epidemije COVID-19 se je velik del komunikacije med bolnikom in zdravnikom preselil v digitalni svet. Bolniki pogosto komunicirajo z nami po telefonu ali z elek- tronsko pošto oz. s portali, ki so namenje- ni izmenjavi občutljivih podatkov. Včasih prosijo za nasvet na podlagi natančnega opisa zdravstvenega stanja in priloženih fotografij. Kadar pregled ni mogoč, lahko uporabimo tudi videoklic. Ta način komu- nikacije se je obdržal tudi v času, ko so vrata naših ambulant ponovno odprta. Zelo upo- raben je za popotnike, ki lahko tako v pri- meru težav za nasvet vprašajo kar svojega izbranega družinskega zdravnika. V eno- stavnih primerih brez težav svetujemo preko digitalnih medijev. Ob jasni indika- ciji se lahko odločimo tudi za predpis bele- ga recepta, s katerim bolnik prevzame zdra- vilo v lekarni v tujini. Če nimamo dovolj informacij, da bi bolniku varno svetovali ali kako drugače pomagali, pa ga usmerimo k lokalni zdravniški pomoči. OBRAVNAVA POPOTNIKA PO VRNITVI DOMOV Popotniki po vrnitvi domov najpogosteje poiščejo pomoč zaradi prebavnih težav (potovalna driska), vročine ali bolezni dihal in kože (10). Pomembna sta natančna anam- neza in klinični pregled, ki nam, ob pozna- vanju epidemiologije na cilju potovanja ter inkubacijske dobe določenih bolezni, pomagata ugotoviti, ali je bolezen posledica okužbe na potovanju ali je oseba zbolela že doma. V primeru nejasnega vzroka za vro- čino moramo vedno posumiti na malarijo, če se je oseba gibala na področju, kjer je malarija endemična. V tem primeru je potrebna nujna napotitev k infektologu. V ostalih primerih se za napotitev k infekto- logu odločamo kot običajno – na podlagi kliničnega stanja bolnika ter izsledkov labo- ratorijskih in drugih preiskav. Popotnikom svetujemo glede nadaljnjih ukrepov tudi v primeru stika z nalezljivimi boleznimi (tuberkuloza, malarija, spolno prenosljive bolezni in drugo). Bolnikom, ki se zdravi- jo zaradi kroničnih nenalezljivih bolezni, pa priporočamo, da se po potovanju oglasijo na pregled splošnega zdravstvenega stanja, četudi na potovanju niso preboleli nobene akutne bolezni. ZAKLJUČEK Potovalna medicina predstavlja široko področje, ki se hitro razvija in spreminja in tako družinskega zdravnika ob pripravi svojega bolnika na potovanje postavlja pred številne izzive. Vsako leto se za poto- vanja odloči vse več ljudi, med katerimi so tudi bolniki z večjim tveganjem za zaple- te, zato je poznavanje tega področja še posebej pomembno. V Sloveniji se s trop- sko in potovalno medicino med študijem na Medicinski fakulteti srečamo v okviru predmeta Infektologija, poglobljeno znanje s tega področja pa lahko dobimo v okviru izbirnega predmeta Tropska medicina pod okriljem Sekcije za tropsko in potovalno medicino ter na tečajih potovalne medicine. Zelo pomembno je, da svoje bolnike dejavno spodbujamo k načrtovanju potovanja in k predpotovalnemu posvetu, saj na ta način pripomoremo k zmanjšanju tveganja za zaplete na potovanju. V pomoč pri izvedbi predpotovalnega posveta so nam na voljo številne objave, ki so dostopne tudi na sple- tu. Če v ambulanti družinske medicine pri svetovanju pred potovanjem nismo samo- 70 Maja Kolšek-Šušteršič Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 70 zavestni, lahko svoje bolnike preusmerimo v ambulante za cepljenje in potovalno medicino, ki delujejo v sklopu NIJZ, ali pa 71Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: se posvetujemo s kolegi infektologi, ki natančneje obvladajo to področje. LITERATURA 1. Statista: Active physicians in the District of Columbia 2022 by specialty area [internet]. New York: Statista; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: http://www.statista.com/statistics/209443/total-number-of- international-tourists-arrivals/ 2. Aw B, Boraston S, Botten D, et al. Travel medicine: What’s involved? When to refer? Can Fam Physician. 2014; 60 (12): 1091–103. 3. Kotton CN, Freedman DO. Immunocompromised travelers. In: Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017. p. 622–33. 4. Visser LG. The immunosuppressed traveler. Infect Dis Clin North Am. 2012; 26 (3): 609–24. 5. Hochberg NS, Barnett ED, Chen LH, et al. International travel by persons with medical comorbidities: Understanding risks and providing advice. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (11): 1231–40. 6. Keller-Stanislawski B, Englund JA, Kang G, et al. Safety of immunization during pregnancy: A review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine. 2014; 32 (52): 7057–64. 7. LaRocque RC, Rao SR, Tsibris A, et al. Pre-travel health advice-seeking behavior among US international travelers departing from Boston Logan International Airport. J Travel Med. 2010; 17 (6): 387–91. 8. Leder K, Tong S, Weld L, et al. Illness in travelers visiting friends and relatives: A review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2006; 43 (9): 1185–93. 9. Gherardin T. The pre-travel consultation – An overview. Aust Fam Physician. 2007; 36 (5): 300–3. 10. Ropers G, Krause G, Tiemann F, et al. Nationwide survey of the role of travel medicine in primary care in Germany. J Travel Med. 2004; 11 (5): 287–94. 11. UpToDate: Immunizations for travel [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/immunizations-for-travel/ 12. WHO: Vaccines [internet]. Geneva: World Healt Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.who.int/travel-advice/vaccines 13. CDC: Destinations [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list 14. UpToDate: Prevention of malaria infection in travellers [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-malaria-infection-in-travelers 15. Centers for Disease Control and Prevention. CDC yellow book 2020: Health information for international trav- el. New York: Oxford University Press; 2017. 16. Naouri D, Lapostolle F, Rondet C, et al. Prevention of medical events during air travel: A narrative review. Am J Med. 2016; 129 (9): 1000. e1–6. 17. AsMA: Medical considerations for airline travel [internet]. Alexandria: Aerospace Medical Association; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline- travel/medical-guidelines-for-airline-travel 18. Lucier DJ. Assessment of adult patients for air travel [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-adult-patients-for-air-travel 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 71 72 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 72 Neža Trebše1, Katarina Vincek2, Tadeja Kotar3 Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni in popotnike Treatment of Travelers at the Tropical Diseases and Travelers Clinic IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: potovalna anameza, bolan popotnik po vrnitvi s potovanja, tropske bolezni, bolezni, povezane s potovanjem, diagnostični postopki Najpogostejši sindromi pri popotniku po vrnitvi s potovanja so vročina, kožne spremembe in potovalna driska, pogoste so tudi okužbe dihal. Popotnik, ki poišče medicinsko pomoč, mora biti obravnavan drugače kot ostali bolniki, kljub temu da je vzrok težav pogosto doma pridobljena okužba. Pridobiti moramo podatke o opravljenih cepljenjih pred odho- dom, jemanju antimalarične profilakse (ime in režim odmerjanja zdravila) in upošteva- nju priporočil za preprečevanje obolenj na potovanju. Natančna potovalna anamneza pri popotniku nam je v veliko pomoč pri pravilni usmeritvi nadaljnje diagnostike. Upoštevati moramo trajanje potovanja in začetek bolezni (inkubacijska doba), obiskano zemljepisno področje (nekatere bolezni so endemične), dejavnosti na potovanju in morebitno tvega- no obnašanje. Pristop k obravnavi popotnika mora biti stopenjski. Pri osebi z vročino je treba vedno izključiti malarijo, saj je ta najpogostejši vzrok težko potekajoče bolezni. ABSTRACT KEY WORDS: travel history, ill traveler upon return, tropical diseases, travel-related illness, diagnostic procedures The most common syndromes in travelers upon return are fever, skin changes, traveler’s diarrhoea and respiratory diseases. A traveler who seeks medical help must be treated differently than other patients, even though the cause of the problem is most often a com- munity-acquired infection. Information on vaccinations before travel, the use of mala- ria prophylaxis (drug name and dosage), and preventive behaviour must be acquired. A detailed travel history is crucial and helps determine further diagnostic procedures. A detailed history of the travel period and the onset of symptoms (incubation period), travel areas, exact geographical travel route (some diseases are endemic), and activities, including risky behaviour, must be obtained. First, an assessment of the severity of the disease is necessary. Malaria must always be ruled out in a person with a fever, as it is the most common cause of a severe disease in travelers. 1 Neža Trebše, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Katarina Vincek, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 73Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 73–80 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 73 UVOD Število popotnikov se po kratkem premoru zaradi pandemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease-19, COVID-19) ponovno veča (1). Populacija oseb, ki potu- je, se spreminja, zato je obravnava popot- nikov postala večji izziv. Potujejo vse starejši ljudje, več je tudi popotnikov z oslabljenim imunskim sistemom ter otrok (2). Najpogostejši klinični sindromi, s kate- rimi se srečujejo osebe po vrnitvi s poto- vanja, so vročinska stanja, driska in kožne spremembe. Druge pogoste težave popot- nikov so okužbe dihal in okužbe sečil. Prisotne so lahko asimptomatska eozino- filija ter razpoloženjske motnje (3). Velik delež težav bolnikov, ki obiščejo zdravnika po vrnitvi s potovanj, ostane etiološko neopredeljen in se spontano izboljša brez dolgotrajnih posledic za zdrav- je. Pomembno pa je, da prepoznamo bolezni, ki so lahko življenjsko nevarne za posa- meznika, in bolezni, ki so nevarne z javno- zdravstvenega vidika (npr. ošpice, ebola itd.). Glede na retrospektivno raziskavo mreže GeoSentinel®, s katero so proučili težave 82.825 popotnikov, ki so potovali med letoma 1996 in 2011, je bilo 4 % pri- merov takih, kjer bi bolezen lahko bila življenjsko nevarna. Pri 91% bolnikov je bil vodilni simptom vročina, med njimi jih je 77% obolelo z malarijo in 18% s trebušnim tifusom. Popotniki z malarijo so se naj- pogosteje vračali iz Zahodne Afrike, popotniki s tifusom pa z indijskega podkontinenta (4). Ostali okužbi s pogostejšim težjim potekom, kjer je prav tako vodilni simptom vročina, sta bili denga in rikecioza. Vročina pri popotniku z za malarijo endemičnih podro- čij mora biti obravnavana resno, dokler malarije z gotovostjo ne izključimo. Kljub vsemu pri popotnikih ne smemo pozabiti na bolezni, ki so prisotne v domačem okolju, saj so te pravzaprav pogost vzrok težav (2). PRISTOP K OBRAVNAVI POPOTNIKA O težavah z zdravjem po vrnitvi s potova- nja poroča 43–79 % popotnikov, 8 % pa jih zaradi težav poišče medicinsko pomoč. V času obravnave bolnika z zdravstvenimi 74 Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni … Tabela 1. Inkubacijske dobe pri nekaterih okužbah (5). Inkubacijska doba Virusne okužbe Bakterijske okužbe Parazitne okužbe Kratka (manj kot 14 dni) denga, chikungunya driska malarija (vse vrste), akutna histoplazmoza Zika tifus in paratifus encefalitis Zahodnega Nila leptospiroza akutni HIV-sindrom rikecioze hemoragične mrzlice povratna mrzlica meningokokemija Srednje dolga hepatitis A in E tifus in paratifus malarija (vse vrste) (14 do 60 dni) akutni HIV-sindrom bruceloza akutna shistosomoza vročica Q Dolga (več kot 60 dni) hepatitis B tuberkuloza malarija (razen malarija, povzročena s Plasmodium falciparum) steklina amebni jetrni absces visceralna lišmanioza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 74 težavami, povezanimi s potovanjem, je potrebna natančna anamneza in poznava- nje epidemioloških razmer krajev, kamor je bolnik potoval (3, 6). Potovalna anamneza Poleg ustaljenih vprašanj o preteklih bole- zenskih stanjih moramo opraviti natan- čno potovalno anamnezo. Pomembna je 75Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: anamneza o času potovanja in času nastan- ka simptomov, saj imajo različne bolezni različno inkubacijsko dobo. Potovalna dri- ska, denga in druge arbovirusne okužbe (japonski encefalitis, encefalitis Zahodnega Nila itd.) imajo krajšo inkubacijsko dobo (manj kot dva tedna). Nekoliko daljšo inku- bacijsko dobo imajo lahko tifus, akutni HIV-sindrom, virusni hepatitis, lišmanioza, Tabela 2. Nekatere možne okužbe pri popotnikih glede na izpostavljenost (7). Izpostavljenost Možne okužbe uživanje neprekuhane vode, bruceloza, nepasteriziranih mlečnih izdelkov salmoneloza, šigeloza, tuberkuloza (Myobacterium bovis), ameboza, hepatitis A uživanje surovega ali nezadostno pečenega mesa, invazivne salmoneloze, uživanje surovih ali premalo kuhanih rakcev trihinoza, okužba s paraziti (Paragonimus spp., Gnathostoma spp.) sladke vode (vodni športi in aktivnosti) shistosomoza, leptospiroza transfuzija, hepatitis B in C, injiciranje drog, okužba s HIV intravenozna aplikacija zdravil, tetoviranje pik komarja malarija, denga, chikungunya, Zika vbod klopa, rikecioze, pik stenice tularemija, povratna mrzlica, babezioza, krimsko-kongoška hemoragična mrzlica, Chagasova bolezen pik peščene muhe lišmanioza pik muhe cece afriška tripanosomoza stik nepokrite kože s peskom ali zemljo kožna larva migrans, strongiloidoza, tungioza spolni stik gonoreja, sifilis, hepatitis B, okužba z virusom herpesa simpleksa, okužba s HIV stik z bolniki davica, meningokokne okužbe, tuberkuloza, virusne hemoragične mrzlice 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 75 shistosomoza in leptospiroza. Malarija, shistosomoza, lišmanioza in tuberkuloza se lahko pokažejo šele več mesecev po vrni- tvi s potovanja. Najpogostejše inkubacijske dobe so prikazane v tabeli 1 (5). Popotnika moramo izprašati, v katerem predelu države je potoval ter o aktivnostih na potovanju – ali je oseba bivala na po- deželju, ali je prišlo do izpostavljenosti slani ali sladki vodi, ali so dejavnosti med poto- vanjem vključevale stik z živalmi. Vprašati moramo o izpostavljenosti komarjem in drugim žuželkam, tako podnevi kot ponoči. Komarji ne prenašajo samo malarije, temveč tudi dengo, rumeno mrzlico, Ziko, chikun- gunyo, virusne encefalitise itd. Vbod muhe cece (rod Glossina), ki prenaša Trypanosoma brucei, je boleč in ga popotniki v anamne- zi običajno navedejo. Pomembna je anam- neza o tem, kakšno hrano in vodo je oseba uživala (surovo meso, nepasterizirane mle- čne izdelke, vodo iz pipe). Vedno je treba vprašati tudi o morebitnih hospitalizacijah na potovanju zaradi možnosti kolonizacije z večkratno odpornimi bakterijami, ki so v državah v razvoju velika javnozdrav- stvena težava. Posebne skupine bolnikov so osebe, ki so opravljale delo v zdravstvenih ustanovah ter so bile ob tem bolj izpostav- ljene telesnim tekočinam. Ne smemo poza- biti tudi na spolno anamnezo (6). Ogroženost bolnika za določene bolezni lahko ocenimo tudi glede na to, kako se je oseba pripravila na potovanje. Pomembna je anamneza o opravljenih cepljenjih pred potovanjem ter jemanjem antimalarične profilakse, ki pa ne nudi popolne zaščite (6). Pri natančnem odvzemu anamneze si lahko pomagamo s predpripravljenim vprašalni- kom. V tabeli 2 so navedene nekatere okuž- be glede na izpostavljenost popotnika. Telesni pregled Prvi namen telesnega pregleda je začetna ocena teže bolezni. Klinični znaki, ki zah- tevajo takojšnje ukrepanje in kažejo na hud potek bolezni, so hemodinamska ne - 76 Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni … stabilnost, dispneja, krvavitve in znaki okvare živčevja, kot so zmedenost, letargija, pozitivni meningealni znaki in žariščni izpadi delovanja živčevja. Tropske bolezni s težjim potekom, pri katerih moramo biti pozorni na omenjene znake, so denga, malarija, rikecioze in trebušni tifus. Znake motnje zavesti s pozitivnimi meningealnimi znaki pa lahko opazimo tudi pri virusnih encefalitisih, kot sta japonski encefalitis in encefalitis Zahodnega Nila (6). Telesni pregled običajno ne pokaže zna- čilnih najdb. Ker se veliko tropskih bolezni prenaša s piki žuželk, težave s kožo pa so pri popotniku ena najpogostejših najdb, je natančen pregled kože posebnega pomena. Najdemo lahko izpuščaj, pike komarjev, esharo ali klopa. Izpuščaji so pri nekaterih boleznih značilnega videza in nas usmeri- jo do prave diagnoze. Vročina z izpuščajem je lahko prisotna pri dengi, za katero je zna- čilen razširjen makulozni izpuščaj s področ- ji neprizadete kože, prisotne so lahko tudi petehije. Petehije moramo prepoznati tudi pri meningokokemiji. Gre za nestisljiv zli- vajoč se izpuščaj, ki se običajno pojavi na goleni in lahko širi po celotnem telesu. Petehije, predvsem okoli gležnjev, so zna- čilne tudi za pegavico Skalnega gorovja in sredozemsko mrzlico, ki ju povzročajo rike- cije. Rikecioze lahko prepoznamo po kožni spremembi, imenovani eshara, ki se poja- vi na mestu vboda klopa. Gre za bolečo nekrotično spremembo s pordelim robom. V začetku bolezni je lahko prisoten tudi makulozni ali makulopapulozni izpuščaj. Razširjen makulozni izpuščaj lahko opazi- mo tudi pri chikungunyi. Pri akutnem HIV- -sindromu so kožni znaki bolezni neznačilni, pogosto je prisoten razširjen makulozni izpuščaj, lahko pa so prisotne tudi urtike in pustule. Pogoste so ulceracije v ustih. Trebušni tifus lahko prepoznamo po rozeo- lah, nežnem rožnatem izpuščaju. Zlatenico opazimo pri akutnem hepatitisu, lahko pa tudi pri malariji s težkim potekom in hemo- ragičnih mrzlicah (6, 7). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 76 Prav tako moramo biti pozorni na pove- čano vranico in jetra. Prisotni so lahko pri malariji, rikeciozah, trebušnem tifusu, lepto- spirozi, shistosomozi, visceralni lišma- niozi, dengi, hepatitisih ali akutnem HIV- -sindromu (7). Laboratorijske preiskave Pri popotniku, predvsem tistem z vročino, je smiselno opraviti krvno sliko, vključno s pregledom diferencialne krvne slike, delo- vanja jeter in ravni elektrolitov. V primeru, da je oseba potovala v endemičnem področ- ju malarije, je treba vedno opraviti razmaz tanke in debele kaplje krvi. Pri osebi z drisko odvzamemo vzorec blata za kopro- kulturo, če sumimo na okužbo s paraziti, je potreben pregled treh vzorcev blata, od- vzetih ob različnih odvajanjih. Glede na anamnezo in laboratorijske izvide se odlo- čimo za dodatno diagnostiko. Eozinofilijo povezujemo z okužbo z metljajem iz rodu Schistosoma ali paraziti. Limfopenija in trombocitopenija sta značilni za dengo, trebušni tifus, chikungunyo in akutni HIV- -sindrom. Za malarijo sta značilni predvsem anemija in trombocitopenija. Rikecioze in rumena mrzlica se kažejo z levkopenijo in porastom koncentracije sečnine v krvi. Pri rumeni mrzlici, hemoragični mrzlici in dengi lahko opazimo podaljšane čase strje- vanja krvi. Večino omenjenih bolezni dia- gnosticiramo z molekularnimi in sero- loškimi preiskavami, zato je, če imamo možnost, smiselno odvzeti dodaten vzorec krvi ter ga shraniti v laboratoriju za more- bitno retrospektivno analizo porasta titra protiteles (9). NAJPOGOSTEJŠI SINDROMI POPOTNIKA PO VRNITVI S POTOVANJA Najpogostejše težave, s katerimi se popot- niki srečujejo po vrnitvi s potovanja, so vro- čina, ki je lahko znak resne in življenje ogrožajoče okužbe, driska ter okužbe kože in podkožja. Tako pri otrocih kot odraslih so pogoste okužbe dihal, poseben sindrom popotnikov je tudi eozinofilija (5). Vročinsko stanje Skoraj 25 % vročinskih stanj po vrnitvi popotnika ostane etiološko neopredelje- nih, stanje pa se spontano izboljša. Prva stopnja ukrepanja pri popotniku z vročino mora biti zato ocena teže bolezni. Malarija je najpogostejši vzrok težko potekajoče okužbe in glavni vzrok smrti popotnikov, zaradi česar jo moramo vedno izključiti pri osebi s povišano telesno temperaturo, ki prihaja iz endemičnega področja malarije. Med najpogostejšimi vzroki smrti pri popotnikih so tudi netropske bolezni, kot so pljučnice, gripa in sepsa, na katere ne smemo pozabiti (8). Pristop k popotniku z vročino je prikazan na sliki 1. Potovalna driska Pri do 40 % vseh popotnikov naj bi se na potovanju pojavila driska. Potovalna dri- ska je opredeljena kot odvajanje mehkega blata tri- ali večkrat dnevno ob enem izmed naslednjih pridruženih simptomov ali zna- kov: slabo počutje, slabost in bruhanje, tre- bušni krči, vročina, odvajanje krvi in sluzi, ki se pojavi med potovanjem ali v desetih dneh od prihoda s potovanja. Pri otrocih je driska opredeljena kot dvakratno povečana pogostost odvajanja manj formiranega blata v 24 urah. Okužba se prenaša fekalno- -oralno, običajno s s fekalijami onesnaženo hrano ali vodo. V 90 % gre za bakterijske povzročitelje okužbe, najpogosteje poto- valno drisko povzroča enterotoksigena Escherichia coli (ETEC), in sicer v 60%. V osta- lih primerih gre za druge seve Escherichie coli ali pa ostale pogoste povzročitelje gastro- enteritisov, kot so Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. in Yersinia enterocoliti- ca. Preostalih 10 % drisk običajno povzro- čajo virusi. Na drisko, povzročeno s para- ziti, pomislimo ob trajanju simptomov več kot 14 dni (najpogostejša povzročitelja sta Giardia duodenalis in Entamoeba histolytica). 77Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 77 78 Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni … malarija*, denga*, trebušni tifus*, okužba z rikecijami vzhodnoafriška tripanosomoza, leptospiroza, ebola, druge virusne hemoragične vročice gnojni meningitis* (meningokokni itd.), malarija*, arbovirusni encefalitis (npr. japonski encefalitis, virus Zahodnega Nila), vzhodnoafriška tripanosomoza, steklina, akutna okužba s HIV gripa*, bakterijska pljučnica*, akutna histoplazmoza in kokcidioidomikoza, pljučnica, povzročena z legionelami, vročica Q, malarija*, tularemija, pljučna kuga, respiratorni sindrom Bližnjega vzhoda denga*, , Zika, ošpice, norice, trebušni tifus, okužba s parvovirusom B19, infekcijska mononukleoza, akutna okužba s HIV chikungunya* možnost malarije manjša verjetnost manjša verjetnost verjetnost denge sindromski pristop opravljena ustrezna cepljenja dodatna diagnoza DA DA popotnik z vročino prisotne krvavitve, petehije, meningealni znaki, sepsa, spremenjeno stanje zavesti oz. drugi znaki težko potekajoče bolezni NE NE razmisli o verjetnosti meningokokemije, hemoragične m zlice, uvedbi empirične antibiotične tarapije r večja verjetnost (potovanje v endemične k aje, odsotnost antimalarične profilakse, neustrezno izogibanje pikom koma ev, ustrezen čas pojava simptomov) r rj večja ve jetnost denge (potovanje v endemične kraje, ust ezen čas pojava r r simptomov) dodatna diagnostika, serologija, PCR, simptomatsko zdravljenje večja ve jetnost okužbe s pnevmokokom, virusom ošpic, vi som rdečk, r ru hepatitisa A in B, poliomielitisa, rumene mrzlice, gripe, trebušnim tifusom, virusom japonskega encefalitisa Povišana telesna temperatura brez jasnega mesta okužbe Povišana telesna temperatura z znaki prizadetosti osrednjega živčnega sistema Povišana telesna temperatura z znaki okužbe dihal Povišana telesna temperatura z izpuščajem Slika 1. Pristop k popotniku z vročino (7). PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. polymerase chain reaction), * – pogostejše pri otrocih. Pomisliti moramo tudi na vzroke driske, ki niso povezani z okužbami, kot so poslab- šanje osnovne črevesne bolezni ali morda njen klinični pojav. Lahko gre tudi za pre- občutljivost na določeno hranilo (10). Okužbe kože in podkožja Kožne spremembe so tretji najpogostejši vzrok obiska popotnika pri zdravniku. Najpogostejše težave, ki jih potniki nava- jajo, so piki žuželk z dodatno bakterijsko 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 78 79Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 3. Različne kožne bolezni pri popotnikih (12). Vrsta kožne spremembe Pogostost Diagnoza Kožne razjede najpogostejše piodermija pogoste kožna lišmanioza, rikecioze manj pogoste okužbe z virusom herpesa simpleksa, piki žuželk, okužbe z Mycobacterium ulcerans in Mycobacterium marinum redke antraks, tropski ulkus, frambezija (angl. yaws), gobavost Srbeče kožne spremembe najpogostejše piki žuželk, kožna larva migrans, alergijske reakcije, glivične okužbe kože, garje, dermatitis pogoste shistosomski dermatitis manj pogoste fitofotodermatitis Papulozne kožne spremembe najpogostejše piki žuželk, piodermije pogoste garje, alergijske reakcije, glivične okužbe kože, mioza, tungiaza, dermatitis, miliaria rubra, shistosomski dermatitis redke gnatostomoza, onhocerkoza, sporotrihoza Kožni vozliči in podkožne zatrdline najpogostejše furunkli pogoste mioza, tungiaza manj pogoste okužbe z Mycobacterium marinum redke loa loa, gnatostomoza, cisticerkoza, onhocerkoza Vezikulozne in bulozne kožne pogoste sončne opekline, piki žuželk, dermatitis, spremembe kožna larva migrans, impetigo manj pogoste okužbe z virusom herpesa simpleksa, herpes zoster, fitofotodermatitis Linearne kožne spremembe pogoste kožna larva migrans manj pogoste fitofotodermatitis, piki meduz redke okužbe s Strongyloides stercoralis Kožni izpuščaj z vročino najpogostejše denga pogoste rikecioze, otroške nalezljive bolezni, drugi virusni eksantemi ob okužbi s HIV, Epstein- -Barrovim virusom ali citomegalovirusom manj pogoste chikungunya, trebušni tifus, leptospiroza, bruceloza redke odziv na zdravila, meningokokemija, virusne hemoragične mrzlice okužbo ali brez, kožna larva migrans, aler- gijske reakcije in kožni abscesi. Nekatere druge tropske bolezni, ki se kažejo s spre- membami na koži, so mioza, tungiaza in kožna lišmanioza (11). Nekatere bolezni glede na vrsto kožne spremembe so pred- stavljene v tabeli 3. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 79 ZAKLJUČEK Odrasli in otroci po potovanju poiščejo zdravniško pomoč zaradi različnih vzrokov, najpogosteje zaradi vročine, potovalne dri- ske ali težav s kožo. Pristop k takemu bol- niku mora biti stopenjski. Najprej je treba izključiti življenjsko nevarne okužbe, poseb- no pozorni moramo biti pri popotniku z vročino, saj je ta lahko znak bolezni s tež- jim potekom. Vedno sta potrebna natančna potovalna anamneza in telesni pregled, ki nas usmerita k pravi diagnozi ter nato raz- mislek o smiselnih diagnostičnih postop- kih. S tropskimi okužbami se redkeje sre- čamo, zato imamo z njihovo obravnavo manj izkušenj in jih slabše poznamo. Pri jemanju natančne anamneze, s katero oce- nimo tveganje za določene povzročitelje bolezni, si lahko pomagamo s predpriprav- ljenimi vprašalniki. Pri osvežitvi in dopol- nitvi znanja si lahko pomagamo s pregle- dom možnih povzročiteljev bolezni glede na izpostavljenost, inkubacijsko dobo ter značilne simptome in znake. 80 Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni … LITERATURA 1. Richter F. International travel bounced back strongly in 2022 [internet]. New York: Statista Inc.; c2023 [citirano 2023 Mar 14]. Dosegljivo na: https://www.statista.com/chart/21793/international-tourist-arrivals-worldwide 2. Thwaites GE, Day NPJ. Approach to fever in the returning traveler. N Engl J Med. 2017; 376 (6): 548–60. 3. Angelo KM, Kozarsky PE, Ryan ET, et al. What proportion of international travellers acquire a travel-related illness? A review of the literature. Travel Med. 2017; 24 (5): 10.1093/jtm/tax046. 4. Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P, et al. Acute and potentially life-threatening tropical diseases in western travelers – A GeoSentinel multicenter study, 1996–2011. Am J Trop Med Hyg. 2013; 88 (2): 397–404. 5. Wilsom ME. Fever in returned traveler. In: Brunette GW, ed. CDC Yellow book 2018: Health information for international travel. New York: Oxford University Press; 2017. p. 501–3. 6. Fairley JK. General approach in returned traveler. In: Brunette GW, ed. CDC Yellow book 2018: Health information for international travel. New York: Oxford University Press; 2017. p. 495–8. 7. Flores MS, Hickey PW, Fields JH, et al. A »syndromic« approach for diagnosing and managing travel-related infectious diseases in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015; 45 (8): 231–43. 8. Kotar T, Klešnik M. Obravnava popotnika po vrnitvi. Med Razgl. 2017; 56 (Suppl 2): 145–53. 9. Leggat PA. Assessment of febrile travel medicine illness in the returned traveller. Aust Fam Physician. 2007; 36 (5): 328–32. 10. Dunn N, Okafor CN. Travelers diarrhea [internet]. Tampa Bay: StatPearls Publishing; c2023 [citirano 2023 Mar 18]. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459348/ 11. Shepard Z, Rios M, Solis J, et al. Common dermatologic conditions in returning travelers. Curr Trop Med Rep. 2021; 8 (2): 104–11. 12. Brown M. Manson’s tropical diseases. Lancet Infect Dis. 2009; 9 (7): 407–8. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 80 Maja Cvelbar Vozelj1, Gabriele Turel2 Eozinofilija pri popotniku Eosinophilia in Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: eozinofilija, popotniki, paraziti, shistosomoza, strongiloidoza Eozinofilija je stanje, pri katerem je absolutna koncentracija eozinofilcev v periferni krvi večja od 0,5 × 109/l. Delimo jo na blago, zmerno in hudo eozinofilijo. Je posledica števil- nih procesov in bolezni. V razvitih državah sta najpogostejša vzroka eozinofilije alergij- ske reakcije in reakcije na zdravila. V državah v razvoju ostaja najpogostejši vzrok eozinofilije okužba s paraziti. Kužni vzrok za eozinofilijo je verjetnejši pri absolutnih koncentraci- jah, večjih od 1,5 × 109/l. Najdemo jo pri številnih okužbah s paraziti, najpogosteje v času prodiranja skozi tkiva. Najpogostejše okužbe s paraziti, ki se kažejo z eozinofilijo, so stron- giloidoza, shistosomoza in okužbe s črevesnimi glistami. ABSTRACT KEY WORDS: eosinophilia, travelers, parasite infection, schistosomiasis, strongyloidiasis Eosinophilia is a condition in which the absolute concentration of eosinophilic leukocytes in peripheral blood exceeds 0.5×109/l. The degrees of eosinophilia can be characterized as mild, moderate and severe. Eosinophilia is caused by various processes and diseases. In industrialized countries, allergic diseases and drug related reactions are the main cause of eosinophilia. In developing countries, helminth infections remain the most common cause of eosinophilia. Infectious diseases are usually related to absolute concentrations of eosinophilic leukocytes which exceed 1.5 × 109/l. Eosinophilia is seen especially during tissue-invasive stages of development. The condition is most frequent in strongyloidia- sis, schistosomiasis, and intestinal nematode infections. 1 Maja Cvelbar Vozelj, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Gabriele Turel, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; gabriele.turel@kclj.si 81Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 81–89 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 81 UVOD Eozinofilni granulociti ali eozinofilci nasta- jajo v kostnem mozgu iz multipotentnih hematopoetskih matičnih celic. Značilnost eozinofilcev je citoplazma, napolnjena z gra- nulami s hidrolitičnimi encimi, kationski- mi beljakovinami, citokini, kemokini in rastnimi dejavniki. Življenjski krog eozino- filcev je deljen na stopnjo kostnega mozga, stopnjo krvi in tkivno stopnjo. Čeprav eozinofilce najdemo v periferni krvi, se pri- marno nahajajo v tkivih. Pri ljudeh je raz- merje med eozinofilci v tkivih in eozinofilci v periferni krvi 100 : 1 (1). Ko eozinofilci vstopijo v periferno kri, je njihova življenj- ska doba 8–18 ur. Po zaključenem kroženju v krvnem obtoku se premaknejo v tkiva in v normalnih pogojih ostanejo tam. Njihova življenjska doba v tkivih je 2–5 dni. Eozino- filija je v literaturi opredeljena kot abso- lutna koncentracija eozinofilcev, večja od 0,5 × 109/l, in ne z relativno vrednostjo eozinofilcev v diferencialni krvni sliki (tipič- no je ta pri zdravih manjša od 5 %), saj se odstotek spreminja v odvisnosti od kon- 82 Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel Eozinofilija pri popotniku centracije ostalih levkocitov. Delimo jo na blago (absolutna koncentracija eozinofilcev 0,5–1,5×109/l), zmerno (1,5–5×109/l) in hudo eozinofilijo (več kot 5×109/l). Pomembno pa je upoštevati referenčne vrednosti labora- torijev, ki se med seboj razlikujejo (2). VZROKI EOZINOFILIJE Eozinofilija nastane kot imunsko posredo- van odgovor na različne procese v člove- škem organizmu. Povezana je s številnimi preobčutljivostnimi boleznimi (alergijske bolezni in preobčutljivostne reakcije na zdravila), revmatološkimi, nalezljivimi, tumorskimi in idiopatskimi boleznimi. V literaturi je eozinofilija pri nalezljivih boleznih najpogosteje opisana pri bolnikih z okužbami s črvi (helminti), predvsem v stopnji tkivnega prodiranja (2). Vzroki eozinofilije so navedeni v tabeli 1. V tabe- li 2 so navedena zdravila, pri katerih se lahko po vnosu pojavijo reakcije, ki se kažejo z eozinofilijo. Prevalenca eozinofilije v krvi popotni- kov iz držav v razvoju je 5–9 %. Eozinofilija Tabela 1. Vzroki eozinofilije (5, 6). ABPA – alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, DRESS – z zdravili povezan izpuščaj z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (angl. drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), HES – hipereozinofilni sindrom, GVHD – bolezen presadka proti gostitelju (angl. graft versus host disease). Nalezljive bolezni okužbe s helminti (strongiloidoza, trihineloza, filiarioza, shistosomoza, toksokaroza), zunanjimi paraziti (skabies, miaza), praživalmi (izosporioza, sarkocistoza), glivami (kokcidiomikoza, ABPA, histoplazmoza) in virusi (HIV) Preobčutljivostne bolezni preobčutljivostne reakcije na zdravila, DRESS, atopijske bolezni (astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis) Hematološke in maligne bolezni HES, kronična eozinofilna levkemija, sistemska mastocitoza, levkemija (najpogosteje akutna mieloična levkemija), limfomi (predvsem Hodgkinov, T- in B-celični limfom), adenokarcinomi, ploščatocelični karcinomi, karcinom prehodnega epitelija sečnega mehurja, velikocelični karcinom pljuč Imunološke/revmatološke bolezni primarna imunska pomanjkljivost (sindrom hiper-IgE, Omennov sindrom), GVHD, eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (prej Churg-Straussin sindrom) Endokrinološke bolezni hipoadrenalizem Ostale bolezni ateroembolične bolezni, sarkoidoza, izpostavljenost radioaktivnemu sevanju 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 82 je lahko tudi v teh primerih posledica tako nenalezljivih kot nenalezljivih bolezni, ki jih je velikokrat težko razlikovati (2). Klinična slika bolezni, pri katerih naj- demo eozinofilijo, ima razpon od benigne, asimptomatske bolezni do življenjsko ogro- žajočih stanj, kot so fibroza srčne mišice in trombembolizmi (3). Zožitev diferencialnih diagnoz je možno doseči z natančno opredelitvijo tipa bolni- ka, pridruženih simptomov, trajanja in stop- nje eozinofilije. Pri migrantih in potnikih iz držav v razvoju je večja verjetnost, da je eozinofilija posledica okužbe s paraziti kot pa posledica drugih vzrokov. Po drugi stra- ni pa je pri bolnikih iz razvitih držav brez anamneze potovanja v države v razvoju veli- ko večja verjetnost, da je eozinofilija posle- dica alergijske, avtoimunske, maligne ali druge bolezni. Pomemben podatek pri diagnostiki eozinofilije je, ali se je pojavila akutno ali pa je kronična. V primeru, da eozinofilija sovpada z vročino, je velika verjetnost, da sta vročina in eozinofilija posledica iste akutne bolezni (4). OKUŽBA S PARAZITI KOT VZROK EOZINOFILIJE Rezultati raziskave, ki je preučevala po- vezavo med eozinofilijo v periferni krvi in diagnozo okužbe pri popotniku iz držav v razvoju, so pokazali, da ima eozinofilija le omejeno napovedno vrednost za poto- valne bolezni. Izkazalo pa se je, da verjet- nost okužbe s paraziti narašča z velikostjo eozinofilije v krvi in je bolj verjetna, če je ta večja od 1,5 × 109/l (2). Večina potnikov v države v razvoju je mlajših, zdravih, brez številnih kroničnih bolezni in so na potovanju bolj izpostav- ljeni vsakdanjemu življenju ter krajevni prehrani, zato je treba imeti pri obravna- vi popotnikov z eozinofilijo nalezljive bolezni na vrhu seznama diferencialnih diagnoz. Okužbe, ki se kažejo z eozinofilijo, pri popotniku lahko povzročajo paraziti, kot so določene vrste helmintov in praživali, neka- teri zunanji paraziti (npr. pršica Sarcoptes scabiei), lahko pa tudi glive. Večina akutnih virusnih in bakterijskih okužb ne poteka z eozinofilijo. Pri okužbah s helminti je eozinofilija po navadi najvišja v začetku okužbe in so- vpada s premikom ličink skozi tkiva ter se zmanjšuje skozi čas. Ko okužba preide v kronično obliko, eozinofilije v večini pri- merov ne zaznamo več. Okužbe s paraziti, ki jih uvrščamo med praživali, v večini ne povzročajo eozinofilije z izjemo Cystisospora belli in Sarcocystis spp. Medtem ko okužba s HIV samostojno ne povzroča eozinofili- je, pa je kljub temu pri bolnikih z eozino- filijo priporočena opredelitev morebitne pridružene okužbe s HIV. Pri bolnikih, ki so okuženi s HIV, so namreč z eozinofilijo povezane bolezni pogostejše (npr. eozino- filni folikulitis, okužba s Cystisospora belli). Te bolezni sicer redko vidimo pri bolnikih z ohranjenim imunskim odzivom (7). 83Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 2. Zdravila, pri katerih se lahko kot reakcija razvije eozinofilija (5, 6). NSAR – nesteroidni anti- revmatiki, ACE – angiotenzinska konvertaza (angl. angiotensin-converting enzyme). Antibiotiki penicilini, cefalosporini, tetraciklini, fluorokinoloni, nitrofurantoin, metronidazol, trimetoprim s sulfometoksazolom Analgetiki NSAR, acetilsalicilna kislina Antihipertenzivi hidroklortiazid, β-blokatorji, inhibitorji ACE Antidepresivi amitriptilin, fluoksetin Antiepileptiki karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, lamotrigin, valproat Druga zdravila ranitidin, alopurinol, ciklosporin, nevirapin 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 83 84 Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel Eozinofilija pri popotniku Tabela 3. Etiologija eozinofilije v Evropi, Severni in Južni Ameriki, Aziji in Afriki (7). V – vzhodno, JZ – jugo- zahodno, J – južno, JV – jugovzhodno, Z – zahodno. Povzročitelj Izvor okužbe Akutna Kronična Mesto okužbe eozinofilija eozinofilija Pogosti Clonorchis spp. V Azija da da jetrno-žolčni sistem Coccidioides spp. JZ ZDA da ne pljuča, koža Echinococcus granulosus Evropa, J Amerika, da ne jetra, pljuča (v pri meru razpoka ciste) Avstralija Fasciola spp. J Amerika, Evropa, da ne jetra Azija, Egipt Opistorchis spp. JV Azija, države bivše da da jetrno-žolčni sistem Sovjetske zveze Paragonimus spp. JV Azija, centralna in da da jetrno-žolčni sistem Z Afrika, Srednja Amerika Schistosoma haematobium Afrika da da sečila in spolovila Schistosoma mansoni Afrika, J Amerika, Karibi da da prebavila Strongyloides stercoralis po vsem svetu da da prebavila, koža Trichinella spp. po vsem svetu da da mišice, prebavila Redki Anisakis spp. Japonska, Evropa da ne prebavila Ascaris lumbricoides po vsem svetu da ne prebavila Necator americanus podsaharska Afrika, JV da ne prebavila in J Azija, J Amerika Ancylostoma duodenale Afrika, Indija, Kitajska da ne prebavila Angiostrongylus JV Azija, Pacifik, Karibi, da ne osrednje živčevje cantonensis Srednja Amerika Cystoisospora belli tropske države da da prebavila Dirofilaria immitis po vsem svetu da ne pljuča Gliste Latinska Amerika, da da prebavila podsaharska Afrika, Azija Gnathostoma spp. JV Azija, Latinska da da podkožje, osrednje Amerika živčevje Povzročitelji limfatične podsaharska Afrika da da limfne žile filarioze Loa loa Centralna in Z Afrika da da podkožje, oči Mansonella ozzardi Latinska Amerika, Karibi da da kri, koža Mansonella perstans podsaharska Afrika, da da kri, koža J Amerika Onchocerca volvulus podsaharska Afrika da da koža, podkožje Schistosoma intercalatum Centralna in Z Afrika da da jetra, prebavila Schistosoma japonicum Indonezija, JV Azija, da da jetra, prebavila Kitajska Schistosoma mekongi Kambodža, Laos da da jetra, prebavila Toxocara spp. (visceralna po vsem svetu da da jetra, oči, pljuča larva migrans) Mycobacterium podsaharska Afrika, J in da da pljuča, osrednje tuberculosis JV Azija, Brazilija, V Evropa živčevje Mycobacterium leprae podsaharska Afrika, J in da da koža, periferno JV Azija, Brazilija živčevje 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 84 Helminti so prisotni po vsem svetu, najpogosteje pa v revnejših področjih sveta, predvsem v tropih. Najpogostejši povzročitelji okužb iz skupine helmintov so Strongyloides (S.) stercoralis in krvni metljaji (Schistosoma spp.), in sicer vrsti Schistosoma haematobium ter Schistosoma mansoni, red- keje Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale in Necator america- nus (8). Najpogostejši povzročitelji, ki lahko povzročajo eozinofilijo, so prikazani v tabe- li 3. Raziskava, ki je preučevala eozinofili- jo pri 1.331 popotnikih, ki so se vrnili iz držav v razvoju (najpogosteje Bolivija, Pakistan, Ekvatorialna Gvineja), je pokaza- la, da je najpogostejša okužba s paraziti shi- stosomoza, sledi ji strongiloidoza (8). Bolezni, ki jih povzročajo helminti, ime- nujemo helmintoze. Okuženi z naštetimi hel- minti po navadi ostanejo asimptomatski, pri otrocih pa lahko pride do prizadetosti rasti in upočasnjenega razvoja spoznavnih sposob- nosti. Ena izmed pomembnih helmintoz je strongiloidoza, ki lahko zaradi zmožnosti samookužbe in pomnoževanja več let vztra- ja v gostitelju. Čeprav po navadi ne povzroča simptomov, pa lahko povzroči življenjsko ogrožajoče stanje pri bolnikih z okvarjenim imunskim odzivom (8). Shistostomoza je prav tako pomembna helmintoza. V primeru nezdravljene helmintoze sečil lahko pripelje do razvoja karcinoma prehodnega epitelija sečnega mehurja, pri črevesni shistosomozi pa lahko pride do povečanih jeter in vranice (hepatosplenomegalija) in portalne hiper- tenzije (6). OBRAVNAVA POPOTNIKA Z EOZINOFILIJO Pri obravnavi bolnika z eozinofilijo nejas- nega izvora je treba vzeti podrobno anam- nezo in opraviti natančen klinični pregled. Anamneza popotnika z neopredeljeno eozinofilijo mora vključevati (4): • cilje potovanja, • tip nastanitev (mestno ali podeželsko okolje), • dolžino potovanja, • način prehranjevanja (restavracije, hrana s ceste, uživanje surovega ali slabše pečenega mesa ali morske hrane, pitje neustekleničene vode ali vode iz izvirov), • dejavnosti med potovanjem (kopanje v sladki vodi, bosa hoja in ležanje na pesku, delo z zemljo, neposreden ali posre- den stik z živalmi in njihovimi izločki …) in • simptome bolezni in njihovo časovno razporeditev (povišana telesna tempera- tura, izpuščaji, prebavne težave, simpto- mi težav z dihali …), ki nam bodo kasneje pomagali usmeriti diagnostične pre- iskave. Pri jemanju anamneze je pomembna pozor- nost na zdravila, vključno z zdravili brez recepta in prehranskimi dodatki, saj so tudi ti lahko vzrok asimptomatske eozino- filije. Popotnikom z eozinofilijo ob prvem pregledu odvzamemo naslednje vzorce (9): • kri za osnovne laboratorijske preiskave (hemogram z diferencialno krvno sliko, C-reaktivna beljakovina (angl. C-reactive protein, CRP), elektroliti, dušični retenti in jetrni testi), • kri za usmerjene serološke preiskave glede na klinično sliko in epidemiološko izpostavljenost, • blato za dokaz cist in jajčec parazitov (vzorci treh različnih odvajanj) in • seč za dokaz jajčec Schistosoma spp. Kot rečeno, je eozinofilija lahko prehodna in povezana s stopnjo premika parazita skozi tkiva. V tem obdobju v blatu pogosto (še) ni mogoče zaznati jajčec ali ličink parazitov. V času, ko povzročitelj okužbe doseže svetlino črevesja, eozinofilija obi- čajno izgine in mikroskopija blata šele na tej stopnji postane pozitivna (4). Po drugi strani večina seroloških testov postane pozitivnih šele 4–12 tednov po okužbi, torej so lahko, ko se prvič odkrije 85Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 85 eozinofilija, še negativni. Pogosto sero- loški testi za helminte navzkrižno reagirajo; npr. serologija filarij lahko postane pozitiv- na v primerih strongiloidoze, kar je treba imeti v mislih pri razlagi izvidov. Treba je upoštevati dejstvo, da nekatere okužbe s helminti lahko vztrajajo več desetletij po vrnitvi z endemičnih območjih (npr. fila- rioza, shistosomoza, okužba z Echinococcus spp. in okužba s S. stercoralis) (4). STRONGILOIDOZA Strongiloidoza je bolezen, povzročena s S. stercoralis, redkeje s S. fuelleborni fuel- leborni in S. fuelleborni kelleyi. Ocenjeno je, da je po svetu okuženih 30–100 milijonov ljudi (10). S. stercoralis je razširjen predvsem v deželah tropskega in subtropskega pasu po celotnem svetu. Endemično se pojavlja tudi na Balkanu (Bosna in Hercegovina, Romunija). S. fuelleborni fuelleborni in S. fuel- leborni kelleyi povzročata strongiloidozo ponekod po Aziji. Okužimo se ob stiku z zemljo (6). Odrasli helminti v ugodnih okoliščinah, kot sta toplo in vlažno okolje, prosto živi- jo v zemlji. Ličinke predrejo nepoškodova- no kožo in nato vstopajo v krvni obtok. Ko pripotujejo do pljuč, v pljučnih žilah pre- hajajo v pljučne mešičke, od tam pa potu- jejo po dihalnih poteh in po požiralniku v prebavni trakt. V dvanajstniku samice ležejo jajčeca, iz katerih nastanejo ličinke, ki so zmožne ponovne okužbe. Do razvoja ličink lahko pride tudi v črevesju gostite- lja, kar omogoča samookužbo gostitelja skozi črevesno sluznico ali kožo ob zadnji- ku (11). Pri bolnikih, ki imajo ohranjen imunski odziv, okužba pogosto poteka asimptomat- sko oz. z blago klinično sliko. Najpogosteje pa poteka kot kronična asimptomatska okuž- ba, ki lahko postane simptomatska tudi več desetletij po akutni okužbi. Med potovanjem ličink imajo bolniki lahko težave s suhim kašljem. Največkrat navajajo prebavne teža- ve (driska, zaprtje, slabost, pomanjkanje ješ- čnosti). Okužba se lahko kaže tudi z značilno kožno spremembo, ki jo imenujemo larva currens. Pojavi se lahko kjer koli po telesu, pogosteje pa na zadnjičnem predelu, stegnih in spodnjem delu trebuha. Rdeče srbeče lini- je so posledica vnetnega odziva na ličinke, ki se širijo po podkožju (11). Imunosupresivna zdravila (kortiko- steroidi, metotreksat, kemoterapevtiki in določena biološka zdravila) lahko povzro- čijo nenadzorovano pomnoževanje parazi- tov (hiperinfekcija), ki pripelje do življenjsko ogrožajočega razsoja ličink, ki prizadene predvsem pljuča in črevesje in ima nezdrav- ljena do 85 % smrtnost. Pri bolnikih, ki imajo predvideno dolgotrajnejše zdravlje- nje z visokimi odmerki glukokortikoidov, je zato treba pred uvedbo terapije preveriti serologijo na Strongyloides spp., v primeru pojava eozinofilije med zdravljenjem pa pravočasno pomisliti na okužbo in ustre- zno ukrepati (6). Okužbo najpogosteje dokažemo s sero- loško preiskavo. Pri bolnikih z okvarjenim imunskim odzivom lahko zaradi pomnože- vanja parazitov dokažemo ličinke v blatu (11). Vse okužene bolnike zdravimo. Terapija izbora je oralni ivermektin 200 μg/kg tele- sne teže, dva dneva zapored. Alternativo predstavlja albendazol v odmerku 400 mg dvakrat dnevno za tri do sedem dni, vendar ima nekoliko slabšo učinkovitost zdravlje- nja kot ivermektin. Bolniki s hiperinfekcij- skim sindromom potrebujejo vsaj 14-dnev- no zdravljenje z ivermektinom oz. dokler so ličinke prisotne v blatu. Pomemben del zdravljenja predstavlja tudi zmanjšanje oz. prilagoditev imunosupresivne terapije (11). SHISTOSOMOZA Shistosomoza je pomemben in relativno pogost vzrok eozinofilije pri popotnikih in je posledica okužbe s krvnimi metljaji (Schistosoma spp.). Tri glavne vrste, ki oku- žijo človeka, so Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni in Schistosoma japo- nicum (12). Na okužbo z njimi je treba 86 Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel Eozinofilija pri popotniku 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 86 pomisliti pri popotniku z eozinofilijo, ki se je med potovanjem kopal v sladkih rekah in jezerih. Občasno se shistosomoza pojav- lja v neendemičnih državah, kjer se širi z vodnimi razvojnimi projekti ali migraci- jami. Primer širjenja okužbe z migracijami je bil izbruh shistosomoze na Korziki leta 2013, ko se je okužilo 120 prebivalcev in turistov, ki so se kopali v reki Cavu. Podatki molekularne diagnostike so kasneje poka- zali, da je bil verjetno vir okužen potnik iz zahodne Afrike (najverjetneje Senegala). Projekti gradnje jezov so možna mesta izbruhov shistosomoze. Pomembne so tudi migracije ljudi, okuženih s shistosomozo, npr. iz podeželskih predelov v mesta, kar lahko povzroči nove izbruhe v mestnih okoljih (13). Življenjski krog parazita poteka v dveh gostiteljih, in sicer v sladkovodnih polžih in v sesalcih. Ob stiku s sladko vodo, ki je okužena s cerkarijami, le-te prodrejo skozi kožo in se po krvnem obtoku razširijo v jetra, kjer se preoblikujejo v mlade metljaje in v portalni veni dozorijo v odrasle parazite. Odrasli paraziti se nato selijo v venske pleteže ob tarčnih organih, kjer ležejo jaj- čeca, ki izločajo proteolitične encime. Ti omogočijo prodiranje skozi steno črevesja oz. steno mehurja in izločanje v seču in blatu (12). Na mestu prehoda ličinke skozi kožo in posledične okužbe lahko opazimo urtika- rielni izpuščaj, ki se pogosteje pojavlja pri popotnikih. Akutna shistosomoza (sindrom Katayama) je posledica preobčutljivostne reakcije na potujoče krvne metljaje in se raz- vije nekaj tednov do nekaj mesecev po okužbi (inkubacijska doba 14–84 dni) (13). Klinično se pokaže z vročino, bolečinami v mišicah, glavobolom, slabim počutjem, suhim kašljem, slabostjo in urtikarielnim izpuščajem. V obdobju reakcije na potujo- če metljaje je v krvi prisotna eozinofilija, ki se pojavi med potovanjem ličink skozi tkiva in je lahko izrazita (koncentracija eozinofilcev je lahko več kot 5 × 109/l) (4). Eozinofilija v sklopu sindroma Katayama počasi upada in lahko vztraja tudi do 32 ted- nov po začetku zdravljenja (14). Težave spontano izzvenijo v nekaj tednih, okuže- ne osebe pa so nato več let asimptomatske do prehoda v kronično obliko, ko je eozino- filija še lahko prisotna, vendar je pomem- bno nižja v primerjavi z akutno stopnjo. Značilno je, da eozinofilija po začetku zdrav- ljenja lahko prehodno poraste. Kronična shistosomoza je posledica kroničnega vnet- nega odziva na jajčeca, ki se odlagajo v tki- vih in postopoma vodi v fibrozo tkiv. Poznamo črevesno, jetrno in urogenitalno obliko kronične shistosomoze. Kronično vnetje je povezano tudi s tveganjem za raz- voj ploščatoceličnega karcinoma mehurja, ki je močno povezan z okužbo s Schistosoma haematobium. Tumorji so pogosto večžariš- čni in se pojavljajo pri mlajših bolnikih (12). Terapija izbora za zdravljenje okužbe, povzročene s Schistosoma haematobium in Schistosoma mansoni, je prazikvantel v enkrat- nem odmerku 40 mg/kg telesne teže. Za zdravljenje okužbe s Schistosoma japonicum in Schistosoma mekongi je potreben višji odmerek, in sicer 60 mg/kg telesne teže. Prazikvantel nima učinka na nezrele hel- minte v času zdravljenja, zato je za dose- ganje večje učinkovitosti zdravljenje treba ponoviti čez šest do osem tednov (4). TROPSKA PLJUČNA EOZINOFILIJA Tropska pljučna eozinofilija (TPE) je klini- čno izražanje limfatične filarioze, ki jo pov- zročajo paraziti filarije, ki naselijo limfne žile, in se pojavi pri manj kot 1 % bolnikov z limfatično filariozo. Človeško limfatično filariozo povzročajo tri vrste: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi in Brugia timori (15). Okužba se prenaša s komarji, človek pa je končni gostitelj. TPE se pojavlja v tropskih predelih, kjer so prisotni omenjeni parazi- ti, in je najpogostejša med mladimi odraslimi. Pogosteje se pojavlja pri moških. TPE nasta- ne kot prekomeren odgovor na ujete filari- je v pljučnem tkivu. Nastanek klinične slike 87Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 87 je počasen in se kaže z vročino, nočnim kašljem, dispnejo, piskanjem in utrujenost- jo. Značilna je prisotnost periferne eozino- filije (koncentracija eozinofilcev je večja kot 3 × 109/l). Terapija izbora za zdravljenje TPE je dietilkarbamazin (angl. diethyl- carbamazine, DEC) v odmerku 6 mg/kg telesne teže v treh odmerkih za skupno 21 dni. Večina bolnikov dobro odgovori na zdravljenje (15). ZAKLJUČEK Pri popotnikih, ki se vračajo iz držav v raz- voju, in pri migrantih okužbe s paraziti predstavljajo pogost in pomemben vzrok eozinofilije. Najpogostejše dokazane okuž- be s paraziti pri popotnikih so okužba s S. stercoralis, krvnimi metljaji ali črevesnimi glistami. Kljub temu so rezultati raziskav pokazali, da je celokupen diagnostičen pomen eozinofilije pri popotnikih omejen. Ne glede na to pa se v primeru eozinofili- je, kjer eozinofilci predstavljajo več kot 16% levkocitov, verjetnost nalezljive bolez- ni poveča na več kot 60 % in pozitivna napovedna vrednost za okužbo s paraziti na 46,6 % (2). Pri bolnikih, ki imajo negativno epidemiološko anamnezo oz. so potovali le kratek čas, moramo pri diagnostiki biti pozorni na ostale možne vzroke eozinofili- je. Velikokrat je eozinofilija izolirana najd- ba in edini vzrok napotitve na nadaljnjo dia- gnostiko. Ker strongiloidoza in shistosomoza v večini primerov potekata asimptomatsko oz. z blago klinično sliko, hkrati pa lahko pov- zročata trajno okvaro organov, je pomembno zgodnje odkrivanje in zdravljenje okužb. Le tako lahko preprečimo pozne posledice (v primeru shistosomoze) in v primeru uvedbe imunosupresivnega zdravljenja hiperinfekcijski sindrom (v primeru stron- giloidoze). 88 Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel Eozinofilija pri popotniku 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 88 LITERATURA 1. Park YM, Bochner BS. Eosinophil survival and apoptosis in health and disease. Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2 (2): 87–101. 2. Schulte C, Krebs B, Jelinek T, et al. Diagnostic significance of blood eosinophilia in returning travelers. Clin Infect Dis. 2002; 34 (3): 407–11. 3. Klion AD. Eosinophilia: A pragmatic approach to diagnosis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015; 2015: 92–7. 4. Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH, et al. British Infection Society and Hospital for Tropical Diseases. Eosinophilia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect. 2010; 60 (1): 1–20. 5. Curtis C, Ogbogu PU. Evaluation and differential diagnosis of persistent marked eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am. 2015; 35 (3): 387–402. 6. Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012; 49 (2): 149–59. 7. O’Connell EM, Nutman TB. Eosinophilia in infectious diseases. Immunol Allergy Clin North Am. 2015; 35 (3): 493–522. 8. Serre-Delcor N, Treviño B, Monge B, et al. Eosinophilia prevalence and related factors in travel and immigrants of the network +REDIVI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35 (10): 617–23. 9. Stalowsky B. Eozinofilija pri popotniku [Eosinophilia in travellers]. In: Logar M, Beović B, Lejko-Zupanc T, eds. Novosti v infektologiji in obravnava bolnikov z okužbami v urgentnih ambulantah. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD; 2019. p. 236–41. 10. Schär F, Trostdorf U, Giardina F, et al. Strongyloides stercoralis: Global distribution and risk factors. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7 (7): e2288. 11. Nutman TB. Human infection with Strongyloides stercoralis and other related Strongyloides species. Parasitology. 2017; 144 (3): 263–73. 12. Colley DG, Bustinduy AL, Secor WE, et al. Human schistosomiasis. Lancet. 2014; 383 (9936): 2253–64. 13. Nelwan ML. Schistosomiasis: Life cycle, diagnosis, and control. Curr Ther Res Clin Exp. 2019; 91: 5–9. 14. Lagler H, Ay C, Waneck F, et al. Characterisation of inflammatory response, coagulation, and radiological findings in Katayama fever: A report of three cases at the Medical University of Vienna, Austria. BMC Infect Dis. 2014; 14: 357. 15. Joanna VS. Tropical pulmonary eosinophilia: An epidemiological and clinical review. Int J Respir Pulm Med. 2019; 6 (1): 102. 89Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 89 90 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 90 David Zupančič1 Malarija Malaria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: antimalariki, Plasmodium, kemoprofilaksa, zdravljenje malarije, cepivo Malarija je ena izmed najpomembnejših nalezljivih bolezni. Povzroči več kot 600.000 smrti letno, večino teh predstavljajo otroci v državah v razvoju. Bolezen pri človeku povzroča pet vrst iz rodu Plasmodium: Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale in P. knowlesi, vektor za prenos so samice številnih vrst komarjev mrzličarjev (Anopheles spp.). V Evropi malarija ni več endemična. Gre za bolezen popotnikov, ki jo je nujno treba pre- poznati in ustrezno zdraviti, saj lahko hitro napreduje tudi do smrtnega izida. Za zdrav- ljenje najpogosteje uporabljamo derivate artemizina, pri čemer blažje oblike lahko zdravimo ambulantno, ob zapleteni obliki bolezni pa je nujna bolnišnična oskrba. Nekateri bolniki potrebujejo tudi zdravljenje v enoti intenzivne terapije. Popotnikom, ki potujejo v endemična področja, svetujemo preventivno jemanje antimalarikov (kemoprofilaksa). Od leta 2021 je za malarijo na voljo tudi cepivo, ki je namenjeno predvsem otrokom na področjih z visokim tveganjem za okužbo s P. falciparum. Za popotnike cepivo trenutno še ni na voljo. ABSTRACT KEY WORDS: malaria, Plasmodium, chemoprophylaxis, treatment of malaria, vaccination Malaria remains one of the most important infectious diseases in humans, causing over 600.000 deaths worldwide. The majority of deaths are among children in third world coun- tries. There are five species of the genus Plasmodium that cause malaria in humans: Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale and P. knowlesi. The parasite is spread by the females of numerous species of mosquitoes Anopheles spp. In Europe, malaria is a travel-related disease. It requires prompt diagnosis and treatment because it can lead to fatal complications. Artemisinin derivatives are usually the first line of treatment. Mild forms of malaria may be treated in an outpatient setting, while a severe disease requi- res hospitalization, sometimes in the intensive care unit. Travelers that plan on visiting endemic countries are advised to take antimalarial medication for the entire duration of their visit (chemoprophylaxis). A vaccine against malaria has been developed and has been in use since 2021, specifically for children in areas with a high P. falciparum pre- valence. Vaccination for travelers is not available yet. 1 David Zupančič, dr. med, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; david.zupancic@kclj.si 91Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 91–98 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 91 UVOD Malarija je ena najpomembnejših nalezlji- vih bolezni pri človeku, saj letno potrdimo več kot 200 milijonov primerov in več kot 600.000 smrti (1). Bolezen povzročajo para- zitske znotrajcelične praživali Plasmodium (P.) spp. V tem rodu je znanih več kot 100 vrst, od katerih lahko človeka okuži 5 vrst: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale in P. knowlesi (2). Od omenjenih vrst je najbolj razširjen P. vivax, P. falciparum pa povzroča skorajda vse hude oblike bolezni in smrtne primere zaradi malarije (3). Smrtnost zara- di malarije, ki jo povzroča P. falciparum, je tudi v razvitih državah še vedno visoka, predvsem zaradi poznega diagnosticiranja in neustreznega zdravljenja (do 3,8 % oz. do 20 % pri hudi obliki, zdravljeni v enoti intenzivne terapije) (2, 3). EPIDEMIOLOGIJA IN BREME BOLEZNI Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) je leta 1975 razglasila Evropo za področje brez malari- je. Tudi v Sloveniji je to bolezen popotni- kov. Malarija ostaja najpomembnejša in naj- pogostejša tropska in subtropska bolezen, saj na področjih, kjer je endemična, živi več kot 2,5 milijarde ljudi, kar je približno 40 % svetovnega prebivalstva (2). Najpogo- stejša je še vedno v Afriki, kjer beležimo več kot 95 % vseh primerov in smrti zaradi te bolezni (4, 5). Zaradi malarije večinoma umirajo otro- ci, mlajši od pet let. Kljub pomembnim med- narodnim pobudam incidenca in smrtnost malarije že od leta 2015 ne kažeta trenda zmanjšanja (5). V letu 2020 je bilo ocenje- nih 241 milijonov primerov in 627.000 smrti zaradi malarije, zaradi nezanesljivih virov poročanja pa so te številke pri drža- vah v razvoju verjetno podcenjene. V pri- merjavi z letom 2015 to predstavlja 7% več primerov in 12 % več smrti (5). Skrb vzbujajoč trend v zadnjih letih je zagotovo vsaj delno posledica pandemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19), zaradi kate- re so bili okrnjeni marsikateri programi za omejevanje in zdravljenje malarije v drža- vah v razvoju. Ob pandemiji je prišlo do pre- razporeditve sredstev, preobremenitve marsikaterih zdravstvenih sistemov in stopnjevanja neenakosti med sloji prebi- valstva, kar se ne kaže le kot višje breme malarije, ampak tudi drugih pomembnih nalezljivih bolezni v državah v razvoju (npr. HIV in tuberkuloza) (5). Globalni cilj WHO je znižanje incidence in smrtnosti malarije za vsaj 90 % do leta 2030 (6). Leta 2019 je bil objavljen dokument Lancet Commission on Malaria Eradication, v kate- rem so podali oceno, da je svetovno izkore- ninjenje možen, a izjemno ambiciozen cilj (7). Dodatno upanje ponuja dejstvo, da je oktobra leta 2021 WHO odobrila uporabo prvega cepiva proti malariji, tj. Mosquirix® (RTS, S (angl. repeat epitope, T-cell epitope, viral sur- face antigen, mixed with additional hepatitis B surface antigen)/AS01 (angl. adjuvant S01)) (6). PATOGENEZA Okužbo prenašajo na človeka samice števil- nih vrst komarjev mrzličarjev (Anophelesspp.). Možni, a zelo redki načini prenosa so tudi z matere na plod prek posteljice (kongeni- talna malarija), z okuženimi iglami, ob presaditvi organov in ob transfuziji (2). Življenjski krog parazita je zapleten in vključuje tako spolno kot nespolno razmno- ževanje. Okužena samica komarja ob piku vnese sporozoite v človeka. Ti potujejo do jeter in se v hepatocitih začnejo nespolno deliti ter se razvijejo v merozoite. Merozoiti se sprostijo v krvni obtok, okužijo eritrocite in se razvijejo v trofozoite, ti pa se ponov- no delijo v več merozoitov, ki tvorijo krvni shizont. Krvni shizont sčasoma predre eritrocit in razmnoženi merozoiti se spro- stijo v kri, kjer zajedajo nove eritrocite (2, 8). Hemoliza vodi do anemije, h kateri dodatno prispevata še odstranjevanje oku- ženih eritrocitov iz obtoka v vranici in 92 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 92 motnja v eritropoezi, ki jo povzročajo para- ziti (8). Nekateri merozoiti znotraj eritro- citov se diferencirajo v gametocite, ki so spolna oblika parazita in lahko več tednov krožijo po krvi, s katero jih nato ob piku vsrka samica komarja (2, 8, 9). Pri okužbah z vrstama P. vivax in P. ovale lahko namno- ženi merozoiti v jetrih (imenujemo jih tkiv- ni shizonti) ostanejo neaktivni tudi več mesecev ali celo let. Speče tkivne shizon- te v jetrih imenujemo hipnozoiti, ob kas- nejši aktivaciji pa sprožijo ponovitev (relaps) malarije (2). Okužba s P. falciparum je najpogostej- ša in obenem najnevarnejša oblika malari- je (2, 10). Povzročitelj P. falciparum lahko okuži eritrocite vseh starosti, zato pride do visoke parazitemije (delež eritrocitov, v kate- rih so prisotni paraziti, izražen v odstotkih) in zgodnje, hude anemije (2). Dodatno se lahko eritrociti, okuženi s P. falciparum, vežejo na endotelne celice krvnih kapilar. Tovrstna citoadherenca povzroči grmade- nje eritrocitov v majhnih žilah notranjih organov in vodi v motnje pretoka krvi in ishemijo tkiva (2). 93Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: KLINIČNA SLIKA Najkrajša inkubacijska doba je 6–7 dni, večina ljudi zboli znotraj 14 dni po piku oku- ženega komarja. Najznačilnejši simptom bolezni je huda mrzlica, ki jo spremljata viso- ka vročina in potenje (2). Malarijo lahko glede na potek razdelimo na zapleteno in nezapleteno obliko. Delitev je pomembna zaradi odločitev o načinu zdravljenja (ambu- lantno ali bolnišnično) in tudi zaradi izbi- re protimikrobnih učinkovin. Višja, kot je parazitemija, več možnosti je, da bo prišlo do težjega poteka bolezni (11). Značilnosti obeh oblik so prikazane v tabeli 1. V laboratorijskih izvidih pogosto ugo- tavljamo trombocitopenijo (80 % bolni- kov), anemija pa je prisotna pri manj kot 25 % bolnikov. Levkocitoza je prisotna pri manj kot 5 % bolnikov in je običajno napo- vedni znak za težji potek bolezni. Pri zaple- teni obliki bolezni je lahko prisotna pre- snovna acidoza, hipoglikemija (najdba, ki je običajno povezana z višjo parazitemijo), povišana koncentracija laktata, akutna led- vična okvara in diseminirana intravasku- larna koagulacija (2). Tabela 1. Znaki in simptomi nezapletene in zapletene malarije (1–3). GCS – glasgowska lestvica kome (Glasgow Coma Scale), HCO3 – bikarbonat, DIK – diseminirana intravaskularna koagulacija, Hb – koncentracija hemo- globina, ARDS – sindrom akutne dihalne stiske (angl. acute respiratory distress syndrome). Nezapletena malarija Zapletena malarija Vročina (več kot 92 %), mrzlica (79 %), glavobol (70 %), potenje (64 %), hepatosplenomegalija, bruhanje, driska, bolečine v mišicah in sklepih, kašelj, hemoliza, zlatenica. Znaki cerebralne malarije: stupor, GCS manj kot 11 ali koma več kot 30 minut po epileptičnem napadu, ledvična odpoved (diureza manj kot 400 ml/dan, porast kreatinina več kot 265 µmol/l ali sečnine več kot 20 mmol/l), acidoza (arterijski pH, nižji od 7,2 ali HCO3, nižji od 15 mmol/l), hipoglikemija (glukoza, nižja od 2,2 mmol/l), DIK s spontanimi krvavitvami (iz dlesni, nosu, prebavnega trakta, makroskopska hematurija), hipotenzija in šok (sistolni tlak, nižji od 70 mmHg), huda anemija (Hb, nižji od 70 mg/l), zlatenica s serumskim bilirubinom, višjim od 50 mmol/l, hiperparazitemija (višja od 10 %), nekardiogeni pljučni edem ali ARDS, saturacija brez dodatka kisika, manjša od 92 %, tahipneja, večja od 30/min. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 93 DIAGNOSTIKA Ker so začetni simptomi malarije neznačilni, je najbolj pomembno, da pri bolnikih, ki se vračajo iz endemičnega področja, pomisli- mo na možnost okužbe. Ob tem je ključna epidemiološka anamneza. Zakasnjena dia- gnoza in zdravljenje sta povezana z višjo smrtnostjo zaradi bolezni (9). Temelj dia- gnostike je še vedno pregled goste kaplje krvi in krvnega razmaza s svetlobnim mikroskopom. V gosti kaplji so eritrociti hemolizirani, paraziti pa zgoščeni na majh- ni površini, zato lahko potrdimo njihovo pri- sotnost tudi ob majhni parazitemiji, ne moremo pa določiti vrste povzročitelja. Krvni razmaz nam omogoča določitev vrste Plasmodium sp. v njem, stopnje parazitemije in razvojne oblike parazita (2). Najboljše vzorce za pregled dobimo, kadar opravimo odvzem krvi med epizodo mrzlice. Zato moramo ob visokem klini- čnem in epidemiološkem sumu na okužbo pregledovati krvne vzorce vsakih 12 ur oz. ob napadu vročine ali mrzlice (2). Na voljo imamo hitre teste za malarijo, ki temeljijo na dokazovanju antigenov pov- zročitelja s pomočjo značilnih monoklonskih protiteles. Taki testi so dragoceni predvsem za endemična področja malarije, in sicer v državah v razvoju, kjer je infrastrukturna podpora zdravstvu omejena. Ne potrebuje- jo elektrike ali posebnih naprav, rezultat pa je na voljo v 15–20 minutah (12). Obstaja mnogo različnih komercialnih hitrih testov, ki se med sabo razlikujejo. Seznam tistih, ki jih je neodvisno ocenil WHO, je na voljo na spletu in se redno posodablja (13). ZDRAVLJENJE Izbira protimikrobne učinkovine je odvisna od vrste Plasmodium sp., pričakovane odpor- nosti proti zdravilom in resnosti okužbe. Nikoli ne izberemo istega zdravila, kot ga je popotnik uporabljal za kemoprofilakso (2). Priporočila za zdravljenje so zbrana v tabe- li 2 (nezapletena malarija) in tabeli 3 (zaple- tena malarija). Posebna opozorila pri zdravljenju Malarija, povzročena s P. ovale, P. vivax ali P. malariae, je redko ogrožajoča za življenja, zato sprejem v bolnišnico ob blagi klinični sliki ni nujen (1, 2). V bolnišnico sprejme- mo vse bolnike, pri katerih dokažemo okuž- bo s P. falciparum, in vse bolnike, pri katerih gre za zapleteno obliko bolezni, ne glede na povzročitelja (2). Po zaključenem zdravljenju malarije, povzročene z vrstama P. vivax in P. ovale, je potrebno še zdravljenje za izkoreninjenje jetrnih oblik parazita (hipnozoitov) s pri- makinom v odmerku 30 mg dnevno, 14 dni (2). Nosečnic ne smemo zdraviti z dok- siciklinom, primakinom, meflokinom ali atovakon/progvanilom (3, 14, 15). Meflokin (Lariam®) za zdravljenje uporabimo le izje- moma zaradi hudih stranskih učinkov zdra- vila v terapevtskih odmerkih (2). Antimalariki za zdravljenje zapletene malarije so v parenteralni obliki. Enako zdravimo tudi bolnike, ki zaradi slabosti ali bruhanja ne zmorejo zaužiti zdravila per- oralno. Ob zdravljenju s kininom so naj- pogostejši neželeni učinki tinitus, glavobol, slabost ter motnje vida in sluha. Odvisni so od odmerka in večinoma prehodni, saj izzvenijo po zaključku zdravljenja (3, 14). Kinin lahko zaradi vpliva na izločanje inzu- lina povzroči hipoglikemijo, zato je pripo- ročeno redno spremljanje vrednosti krvnega sladkorja (16). Lahko tudi podaljša QT-dobo, zato je treba med zdravljenjem spremljati EKG (3). Pojav odpornosti proti zdravilom Pojav večkratno odpornih povzročiteljev malarije je zaskrbljujoč, saj lahko pomem- bno zavre globalni trud za znižanje bremena malarije. Pomemben javnozdravstveni cilj na svetovni ravni je ohranjenje učinkovitosti derivatov artemizina (artesunat in arte- meter). Gre za učinkovine, izolirane iz slad- kega pelina (Artemisia annua), ki zelo hitro znižajo količino Plasmodium spp. v krvi in jih predpisujemo v kombinaciji s komple- 94 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 94 mentarnimi učinkovinami, ki uničijo pre- ostale parazite in pozdravijo okužbo (naj- večkrat lumefantrin ali meflokin) (17). Odpornost na derivate artemizina je opre- deljena kot zakasnelo odstranjevanje para- zitov iz krvnega obtoka. Za zdaj se zdi, da so tudi odporni povzročitelji odporni le delno 95Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: in da se skoraj vsi bolniki, okuženi z odpor- nimi paraziti, na zdravljenje še vedno dobro odzovejo, dokler je komplementarno zdra- vilo učinkovito. WHO spremlja učinkovitost zdravil na krajevni ravni in priporoča spre- membo smernic, kadar ta upade pod 90 % (17). Najnovejše informacije so dostopne na Tabela 2. Zdravljenje nezapletene malarije (1, 2). P. – Plasmodium. Vrsta Plasmodium spp. Zdravilo Režim zdravljenja odraslih P. falciparum, P. vivax in P. ovale (odporni proti klorokinu) ali neopredeljena malarija 20 mg/120 mg (Riamet®) P. falciparum, P. vivax in P. ovale (občutljivi na klorokin) P. malariae, P. knowlesi klorokin 250 mg (Resochin®) 4 tablete takoj, 2 tableti ob urah 6, 24 in 48 4 tablete ob urah 0, 8, 24, 36, 48, 60 (skupaj 24 tablet) 4 tablete enkrat dnevno, 3 dni 3 tablete takoj, po 8 urah 2 tableti, po nadaljnjih 8 urah še 1 tableto (bolniki, lažji od 60 kg, zadnjo tableto izpustijo) 600 mg/8 ur, 7 dni + 100 mg/12 ur, 7 dni ali 300 mg/8 ur, 7 dni 30 mg enkrat dnevno, 14 dni artemeter/lumefantrin 20 mg/120 mg (Riamet®) ali atovakon/progvanil 250 mg/100 mg (Malarone®) ali meflokin 250 mg (Lariam®) – uporabljamo zelo redko zaradi stranskih učinkov ali kinin (Chinini chloridium®) prašek + doksiciklin (Vibramycin®) ali klindamicin (Klimicin®) primakin (Primaquine®) po zaključenem zdravljenju pri P. vivax ali P. ovale 4 tablete takoj, 2 tableti ob urah 6, 24 in 48 30 mg enkrat dnevno, 14 dni klorokin 250 mg (Resochin®) primakin (Primaquine®) po zaključenem zdravljenju pri P. vivax ali P. ovale Tabela 3. Zdravljenje zapletene malarije (1, 3). TM – telesna masa, iv. – intravensko, po. – peroralno. Zdravilo Odmerjanje Kinin dihidroklorid 20 mg/kg TM iv. (teče 4 ure) v enkratnem odmerku, + nato 10 mg/kg TM/8 ur iv. (teče 4 ure), 7 dni Doksiciklin 100 mg/12 ur po., 7 dni ali + Klindamicin 600 mg/8 ur po. ali iv., 7 dni Artezunat 2,4 mg/kg TM iv. ob naslednjih urah: 0, 12, 24, nato 1,2 mg/kg TM iv. enkrat dnevno, skupno 7 dni Artemeter 3,2 mg/kg TM im. prvi dan, nato 1,6 mg/kg TM im. enkrat dnevno, 7 dni 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 95 spletu v interaktivni aplikaciji Malaria Threat Map (18). Klorokin za zdravljenje uporabi- mo le ob malariji, pridobljeni v delih sveta, kjer še ni dokazane odpornosti (2). Čeprav je pojav odpornosti proti zdra- vilom zaskrbljujoč, so trenutno vsi sevi P. falciparum občutljivi na vsaj dve izmed kombinacij derivatov artemizina (17). Zdravljenje v enoti intenzivne terapije Najpomembnejši zapleti hude malarije so pljučni edem, cerebralna malarija, akutna ledvična odpoved, huda anemija in krvavi- tev (tabela 1). Med presnovnimi zapleti sta najpogostejši presnovna acidoza in hipo- glikemija. Pri mnogih bolnikih z zapleteno obliko malarije je sočasno prisotnih več zapletov. Ti se lahko že v nekaj urah stop- njujejo do smrtnega izida. Kljub podpor- nemu zdravljenju v enoti intenzivne terapije ima huda oblika malarije s P. falciparum visoko smrtnost (nad 20 %) (3). Dejavniki tveganja za težji potek bolezni so starost nad 65 let, ženski spol, nosečnost, naivni imun- ski status, pridružene kronične bolezni, odsotnost kemoprofilakse z antimalariki in odložena uvedba zdravljenja (19–21). Do kli- ničnega poslabšanja navadno pride tri do sedem dni po začetku vročine, več kot 97 % smrti zaradi malarije pa povzroča P. falci- parum (3, 17). V začetnem zdravljenju je potrebno parenteralno nadomeščanje tekočin – pri odmerjanju moramo biti zelo previdni zara- di nevarnosti prehoda tekočine v tretji pro- stor in razvoja pljučnega ali možganskega edema. Cilj nadomeščanja tekočin je restri- ktivna hidracija, ki bo zadostna za prekrvi- tev tkiv, ob tem pa ne smemo odlašati tudi z vazoaktivno in inotropno podporo. Akutna ledvična odpoved, ki se pojavi v 24–50 % primerov zapletene malarije v zahodnem svetu, je v večini primerov prehodna. Tudi v tem primeru se priporoča zgodnje zdrav- ljenje z nadomestnimi oblikami (hemo- dializo, hemofiltracijo), da se izognemo hipervolemiji. Zaradi motnje zavesti ali dihalne odpovedi je lahko potrebna intuba- cija z mehansko ventilacijo; prognozo lahko izboljšamo z upoštevanjem načel protektiv- ne ventilacije (3, 22). Jasnih vrednosti hemoglobina, pri kate- rih se priporoča nadomeščanje koncentri- ranih eritrocitov, v literaturi ni. Smernice obravnave kritično bolnih navadno pripo- ročajo transfuzijo koncentriranih eritro- citov pri vrednostih hemoglobina pod 70g/l oz. pri hematokritu pod 20 % (1, 3, 22, 23). Nekateri viri opisujejo uporabo izmenjal- ne transfuzije med eksperimentalnim zdrav- ljenjem zapletene malarije z visoko parazitemijo, a za zdaj ni dokazov o vplivu te na preživetje (15, 23, 24). Čeprav je trombo- citopenija pri zapleteni malariji zelo pogo- sta, so krvavitve redke. Za dajanje krvnih pripravkov se odločimo pri spontanih krva- vitvah in pri absolutnem številu trombo- citov pod 5 × 109/l (1, 23, 24). Učinkovitost zdravljenja preverjamo dnevno s spremljanjem plazemske para- zitemije, ki mora upasti po prvih 24 urah zdravljenja. V začetku zdravljenja lahko namreč zaznamo povečanje parazitemije zaradi razpada že okuženih eritrocitov in izločanja merozoitov. Pri 5–10 % bolnikov z malarijo, povzročeno s P. falciparum, pride do relapsa s ponovnim pojavom bolezenskih znakov v enem mesecu od začetka zdrav- ljenja (3). PREPREČEVANJE BOLEZNI Malarijo preprečujemo s splošnimi ukrepi za zaščito pred piki komarjev (izpostavit- vena profilaksa – sredstva za odganjanje mrčesa, mreže proti komarjem) in z uporabo zdravil (kemoprofilaksa) (2). Kemoprofilaksa Vsem popotnikom svetujemo jemanje anti- malarikov v zaščitnih odmerkih ves čas bivanja na področjih, kjer se pojavlja mala- rija (oz. že pred odhodom in tudi po vrni- tvi – priporočila so zbrana v tabeli 4). Za 96 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 96 otroke uporabljamo manjše odmerke, pri- lagojene telesni teži. Popotnik lahko zboli kljub ustreznemu jemanju zaščitnih zdra- vil (2). Cepljenje WHO je 6. 10. 2021 priporočil uporabo prvega cepiva proti malariji, imenovanega RTS,S/AS01, za cepljenje otrok v sub- saharski Afriki in drugih področjih z visoko incidenco s P. falciparum povzročene mala- rije (6). RTS,S vključuje rekombinantno beljakovino, ki je podobna površinskemu antigenu sporozoita P. falciparum, AS01 pa je adjuvans (25). Deluje torej na sporo- zoitni krog in preprečuje okužbo jeter, kjer bi parazit dozorel, se namnožil in sprostil v krvni obtok (6). Velika raziskava, ki je pote- kala v sedmih afriških državah, je dokaza- la za 29 % manjše tveganje za hudo obliko malarije pri otrocih, starih med 5–17 mese- cev, cepljenih s tremi odmerki in poživit- venim odmerkom cepiva RTS,S/AS01 (26). Čeprav se morda zdi delež zaščite nizek, pa je za bolezen, zaradi katere vsake dve minu- ti umre otrok, tudi 29 % znižanje tveganja za težji potek zelo pomemben dosežek (6). V kombinaciji s sezonsko kemoprofilakso lahko učinkoviti programi cepljenja zniža- 97Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: jo število smrti zaradi malarije za več kot 70 % (27). ZAKLJUČEK Malarija na globalni ravni ostaja izjemen javnozdravstveni problem in zelo pomem- ben vzrok smrti, predvsem otrok in nose- čnic. WHO izvaja stalen nadzor nad ende- mičnimi področji, vključno s spremljanjem pojava parazitov, odpornih proti zdravi- lom. Od leta 2021 je na voljo tudi cepivo, za katerega obstaja velika možnost, da bo v kombinaciji s kemoprofilakso in splošnimi ukrepi obrnilo zaskrbljujoči trend števila pri- merov in smrti zaradi malarije. V Sloveniji ostaja malarija bolezen popotnikov. Ker lahko zelo hitro napreduje in je lahko tudi smrtna, je ključno, da na diagnozo pomi- slimo pri bolniku, ki se vrača z endemičnega področja, četudi je morda jemal kemoprofi- lakso. Zdravljenje lahko poteka ambulantno ali bolnišnično, odvisno od teže bolezni. Najbolj prizadeti bolniki so sprejeti v enoto intenzivne terapije. Popotnikom, ki načr- tujejo potovanje v države, kjer je malarija endemična, svetujemo upoštevanje načel izpostavitvene profilakse in jemanje anti- malarikov v preventivnem odmerku za celo- ten čas potovanja. Tabela 4. Priporočena zdravila za zaščito popotnikov (kemoprofilaksa), odmerki in režim jemanja (2). Zdravilo Odmerek Trajanje profilakse Atovakon/progvanil 1 tableta dnevno 1–2 dni pred vstopom in še 7 dni po odhodu 250 mg/100 mg (Malarone®) z endemičnega področja Meflokin 250 mg (Lariam®) 1 tableta tedensko 1 teden pred vstopom in še 4 tedne po odhodu z endemičnega področja Doksiciklin 100 mg 1 tableta dnevno 1–2 dni pred vstopom in še 4 tedne po odhodu z endemičnega področja Klorokin 300 mg baze 1 tableta tedensko 1 teden pred vstopom in še 4 tedne (500 mg soli) po odhodu z endemičnega področja Tafenokin 100 mg 200 mg dnevno (2 tableti 3 dni pred prihodom v endemično področje in 100 mg) 3 dni, nato enkrat še enkrat v tednu po odhodu z endemičnega na teden območja 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 97 LITERATURA 1. World Health Organization. WHO Guidelines for malaria. Geneva: World Health Organization; 2022. 2. Kotar T, Volčanšek G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 486–90. 3. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, et al. Clinical review: Severe malaria. Crit Care. 2003; 7 (4): 315–23. 4. WHO: World malaria report 2018 [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citirano 2023 Mar 3]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/275867 5. Editorial. Malaria in 2022: A year of opportunity. Lancet. 2022; 399 (10335): 1573. 6. Editorial. Malaria vaccine approval: A step change for global health. Lancet. 2021; 398 (10309): 1381. 7. Chen I, Cooney R, Feachem RGA, et al. The Lancet Commission on malaria eradication. Lancet. 2018; 391 (10130): 1556–8. 8. Durmachey A, Lavazec C, Verdier F. Erythropoiesis and malaria, a multifaceted interplay. Int J Mol Sci. 2022; 23 (21): 12762. 9. Daily J, Minuti A, Khan N. Diagnosis, treatment, and prevention of malaria in the US: A review. JAMA. 2022; 328 (5): 460–71. 10. White NJ. Severe malaria. Malar J. 2022; 21: 284. 11. Gonçalves BP, Huang CY, Morrison R, et al. Parasite burden and severity of malaria in Tanzanian children. N Engl J Med. 2014; 370 (19): 1799–808. 12. Bell D, Peeling RW. Evaluation of rapid diagnostic tests: Malaria. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (Suppl 9): S34–8. 13. WHO: Prequalified in vitro diagnostics [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://extranet.who.int/pqweb/vitro-diagnostics/vitro-diagnostics-lists 14. Clark IA, Budd AC, Alleva LM, et al. Human malarial disease: A consequence of inflammatory cytokine release. Malar J. 2006; 5: 85. 15. Tan KR, Wiegand RE, Arguin PM. Exchange transfusion for severe malaria: Evidence base and literature review. Clin Infect Dis. 2013; 57 (7): 923–8. 16. Ogetii GN, Akech S, Jemutai J, et al. Hypoglycaemia in severe malaria, clinical associations and relationship to quinine dosage. BMC Infect Dis. 2010; 10: 334. 17. WHO: Tackling antimalarial drug resistance [internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/m/item/WHO-UCN-GMP-2020.07 18. WHO: Malaria threat map [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: http://apps.who.int/malaria/maps/threats 19. Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the ICU: Report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (5): 684–9. 20. Blumberg L, Lee RP, Lipman J, et al. Predictors of mortality in severe malaria: A two year experience in a non-endemic area. Anaesth Intensive Care. 1996; 24 (2): 217–23. 21. Schwartz E, Sadetzki S, Murad H, et al. Age as a risk factor for severe Plasmodium falciparum malaria in nonimmune patients. Clin Infect Dis. 2001; 33 (10): 1774–7. 22. Marks M, Gupta-Wright A, Doherty JF, et al. Managing malaria in the intensive care unit. Br J Anaesth. 2014; 113 (6): 910–21. 23. Pasvol G. The treatment of complicated and severe malaria. Br Med Bull. 2006; 75–6: 29–47. 24. White NJ, Breman JG. Malaria. In: Kasper DL, Fauci AS, eds. Harrison’s infectious diseases, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Education, 2013. p. 1151–73. 25. Bejon P, Lusingu J, Olotu A, et al. Efficacy of RTS,S/AS01E vaccine against malaria in children 5 to 17 months of age. N Engl J Med. 2008; 359 (24): 2521–32. 26. RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: Final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial. Lancet. 2015; 386 (9988): 31–45. 27. Chandramohan D, Zongo I, Sagara I, et al. Seasonal malaria vaccination with or without seasonal malaria chemoprevention. N Engl J Med. 2021; 385: 1005–17. 98 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 98 Karla Berlec1, Tadeja Kotar2 Potovalna driska Travelers’ Diarrhea IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: potovalna driska, profilaksa potovalne driske, zdravljenje potovalne driske, odpornost na antibiotike Med potovanjem ima težave zaradi potovalne driske več kot polovica popotnikov; spre- meni lahko program potovanja, pokvari počitnice, službeno potovanje ali povzroči dolgotrajne težave. Najpogostejši povzročitelj potovalne driske so bakterije. Popotnik mora biti pred potovanjem seznanjen z ukrepi, ki zmanjšajo tveganje za potovalno drisko, ter z navodili glede ustrezne hidracije in uporabe zdravil za samozdravljenje driske na poto- vanju glede na klinično sliko. Ne priporoča se rutinske antibiotične profilakse, ki je smi- seln ukrep samo pri visoko tveganih skupinah. Pri blagih driskah se priporoča uporabo loperamida, pri zmerni do hudi driski pa antibiotikov. Smernice priporočajo enkratne odmer- ke antibiotikov, da čim manj vplivamo na mikrobiom in tveganje za kolonizacijo z več- kratno odpornimi bakterijami. Hud problem predstavlja hitro naraščajoča odpornost nekaterih bakterij (Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.) na antibiotike, pred- vsem v Jugovzhodni Aziji, na kar moramo biti pozorni pri predpisovanju zdravil za samo- zdravljenje in pri obravnavi popotnika s potovalno drisko po vrnitvi domov. ABSTRACT KEY WORDS: travelers’ diarrhea, travelers’ diarrhea prophylaxis, travelers’ diarrhea treatment, antibiotic resistance More than a half of all travelers develop travelers’ diarrhea at some point. It can cause a mild disturbance, change the travelers’ travel plan, or even cause long-term problems. In the majority of travelers’ diarrhea cases, the main cause is bacteria. Travelers should be familiar with preventive measures for avoiding travelers’ diarrhea, and they should understand when to begin self-treatment and what treatment options should be used accord- ing to clinical presentation. They should be familiar with basic hygiene measures and appropriate methods of rehydration, as well as the use of loperamide and antibiotics. Antimicrobial prophylaxis is not recommended routinely and should only be consider- ed for high-risk travelers. For the treatment of mild travelers’ diarrhea, hydration and loperamide alone are recommended. For moderate to severe travelers’ diarrhea, anti- biotics are the treatment of choice. Single dose antibiotic regimens are preferred in order 1 Karla Berlec, dr. med., Enota za klinično prehrano, Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; tadeja.kotar@kclj.si 99Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 99–110 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 99 • Blaga driska: driska, ki je sprejemljiva, ni stresna in ne vpliva na načrtovane dejav- nosti potovanja. Opisujemo nekaj odva- janj neizoblikovanega blata, brez resnih spremljajočih simptomov. • Zmerna driska: driska, ki je za popotnika stresna ali vpliva na njegove načrtovane dejavnosti. To je neodvisno od števila odvajanj, običajno so prisotni pomembni spremljajoči simptomi brez znakov za invazivno okužbo, npr. vročine, prisot- nosti krvi v blatu. • Huda driska: driska, ki onesposobi popot- nika ali povsem prepreči načrtovane dejavnosti. Odvajanje blata s krvjo in/ali vročino se obravnava kot hudo drisko. • Vztrajajoča (perzistentna) driska: driska, ki traja dva tedna ali več. EPIDEMIOLOGIJA Najpomembnejši dejavnik tveganja za PD je cilj potovanja. Svet poenostavljeno deli- mo v tri področja glede na tveganje za PD (1, 4). Tveganje glede na zemljepisno raz- delitev se v zadnjih desetih letih ni bistve- no spremenilo: • Države z nizkim tveganjem: ZDA, Kanada, Avstralija, Nova Zelandija, Japonska, države Severne in Zahodne Evrope. • Države z zmernim tveganjem: države Vzhodne Evrope, Južna Afrika, določeni karibski otoki. • Države z visokim tveganjem: večina Azije, Bližnji vzhod, Afrika, Mehika, Srednja in Južna Amerika. 100 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska to minimize the impact of medication on the gut microbiome. There is an increasing asso- ciation between travel, travelers’ diarrhea, antibiotic use and the acquisition of multi- drug-resistant bacteria (including colonization with such bacteria). Rapidly increasing antibiotic resistance of certain bacteria (Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.) is a major challenge, especially in Southeast Asia. We should keep this in mind when prescribing antibiotics for self-treatment, and while seeing a patient with travelers’ diar- rhea upon return. UVOD Potovalna driska (PD) je najpogostejše obo- lenje, povezano s potovanjem, s kar 10–40-% tveganjem na vsaki potovalni poti. Pri- zadene 30–70 % popotnikov, odvisno od predela in obdobja potovanja. Raziskave so pokazale, da kljub upoštevanju enostavne- ga priporočila zavri, skuhaj, olupi ali poza- bi (angl. boil it, cook it, peel it or forget it) popotniki vseeno zbolijo, predvsem zaradi slabih higienskih ukrepov v lokalnih restav- racijah (1). V prispevku so predstavljene novosti v obravnavi PD in indikacijah za profilakso z antibiotiki pri izbranih skupi- nah popotnikov ter najnovejše smernice za predpisovanje zdravil za samozdravljenje PD. Podana so tudi priporočila za zdravljenje, ko samozdravljenje ne zadošča. NOVE OPREDELITVE POTOVALNE DRISKE PD je običajno opredeljena kot tri ali več odvajanj tekočega blata v 24 urah z vsaj enim dodatnim simptomom, kot so trebu- šni krči, tenezmi, slabost, bruhanje in/ali nujnost odvajanja blata med potovanjem ali ob vrnitvi domov (2). Namesto opredelitve resnosti driske, ki temelji na pogostosti odvajanj, se priporoča uporaba klasifikaci- je PD glede na vpliv driske na sposobnost popotnika za opravljanje vsakodnevnih opravil. Majhno število odvajanj blata z vro- čino in hudimi krči lahko bolnika namreč onesposobi bolj kot šest odvajanj tekočega blata brez krčev in bolečine (2). V uporabi so naslednje nove opredelitve PD (2, 3): 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 100 ETIOLOGIJA PD je klinični sindrom, ki se razvije kot posledica okužbe z različnimi črevesnimi patogeni. Najpogostejši povzročitelji drisk so bakterije, ki povzročajo okoli 80–90% PD. Virusi naj bi predstavljali 5–8 % okužb, kar pa je, glede na zadnje raziskave, najverjet- neje podcenjeno (5). Ob tem moramo upo- števati spremenjeno diagnostiko PD, saj se vedno pogosteje uporabljajo molekularne metode, s katerimi dokažemo vedno več mikroorganizmov. Postavlja se vprašanje, ali so res vsi dokazani povzročitelji odgo- vorni za klinično sliko. Pri okužbah s para- ziti, ki predstavljajo približno 10 % pov- zročiteljev PD, predvsem pri dolgotrajnih popotnikih, se simptomi razvijejo počasneje (1, 4, 5). Med bakterijami ostaja najpogo- stejša povzročiteljica PD enterotoksigena Escherichia coli, sledijo ji Campylobacter jejuni, Shigella spp. in Salmonella spp. Enteroagregacijska in druge Escherichie coli so prav tako pogosti vzroki PD. Povečana je pojavnost Aeromonas spp. in Plesiomonas spp. Nezdravljena bakterijska driska obi- čajno traja tri do sedem dni. Virusna driska je najpogosteje povzročena z norovirusi, rotavirusi in astrovirusi in običajno traja dva do tri dni (1). Z novimi diagnostičnimi metodami, npr. verižna reakcija s polime- razo (angl. polymerase chain reaction, PCR), se ugotavlja trend povečanega zaznavanja norovirusa v primerjavi z drugimi patoge- ni (5, 6). Giardia duodenalis je najpomemb- nejši parazit, ki povzroča PD. Entamoeba histolytica ter Cryptosporidium spp. sta relativno manj pogosta povzročitelja. Tve- ganje za okužbo s Cyclosporo cayetanensis je močno zemljepisno in sezonsko odvisno, največje je v Nepalu, Peruju, Gvatemali in na Haitiju. Dientamoeba fragilis je bičkar, občasno povezan z drisko pri popotnikih. Driska, ki jo povzročajo paraziti, lahko brez zdravljenja vztraja tedne ali celo mesece (1). Podrobneje so etiološki povzročitelji PD predstavljeni v tabeli 1. KLINIČNA SLIKA Klinična slika PD je raznolika, vse od bla- gih krčev in urgentnih odvajanj tekočega blata do hudih trebušnih bolečin, vročine, bruhanja in krvave driske. Inkubacijska doba med izpostavitvijo in izraženo klinično sliko lahko nakaže etiologijo. Bakterijski tok- sini običajno povzročijo simptome v nekaj urah. Bakterijski in virusni patogeni imajo inkubacijsko dobo 6–72 ur, paraziti pa imajo običajno inkubacijsko dobo od enega do dveh tednov; driska se redko pojavi v prvih dneh potovanja. Izjema je Cyclospora caye- tanensis, v primeru katere se okužba hitro izrazi na področjih visokega tveganja. Pri norovirusih je v ospredju bruhanje. Driske, povzročene z Giardia duodenalis ali Entamoeba histolytica, imajo običajno bolj postopen zače- tek z blažjimi simptomi, z dva do pet odva- janj tekočega blata na dan. Akutni pojav gastroenteritisa lahko vodi v vztrajajoče prebavne simptome, tudi v odsotnosti vztra- jajoče okužbe. Tovrstno klinično sliko se obi- čajno označi kot poinfekcijski sindrom raz- dražljivega črevesja. Druge posledice po okužbi so lahko reaktivni artritis in Guillain- -Barréjev sindrom (1). Na področju posledic po okužbi potekajo številne raziskave obrav- navane patologije. Večina primerov PD je akutnih in samo- omejujočih, določen odstotek popotnikov pa razvije dolgotrajne, več kot 14 dni trajajo- če, prebavne simptome, ki so lahko različne etiologije (8): • vztrajajoča driska ali sočasna okužba z drugim organizmom, ki ni odgovoril na izkustveno zdravljenje, • neznana bolezen prebavil, ki se je izrazila po enterični okužbi, ali • poinfekcijski pojav. Vztrajajoča driska Podaljšani simptomi driske so prisotni pri popotnikih, ki so imunsko oslabljeni, pri popotnikih, ki se po zdravljenju bak- terijskega povzročitelja ponovno okužijo s patogeni, ali pri popotnikih, ki so okuženi 101Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 101 102 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska Tabela 1. Etiološki povzročitelji in epidemiologija potovalne driske (PD) (4, 7). PD – potovalna driska, ED – endemična driska, EPEC – enteropatogena Escherichia coli. Povzročitelj Epidemiologija Shigella spp. pomemben rezervoar so okužene osebe, krvava driska z vročino ali brez se pojavi pri polovici okuženih, je vzrok za 6–10 % PD in ED Salmonella spp., netifusni tip pomemben rezervoar so perutnina in kokošja jajca, povzroči akutno drisko, ki se lahko zaplete z bakteriemijo (v 6–8 % pri zdravih in v 50 % pri ljudeh s pridruženimi boleznimi), je vzrok za 6–10 % PD in ED Salmonella typhi, Salmonella paratyphi človek je edini rezervoar, značilen je skupek treh simptomov (visoka vročina, glavobol, trebušne težave), najpogosteje se pojavlja v Indiji, Indoneziji in Jugovzhodni Aziji, vsako leto po svetu zboli zaradi trebušnega tifusa 12–33 milijonov ljudi, od tega jih 500.000–600.000 umre, v zadnjih desetletjih ga v Sloveniji in drugih industrializiranih deželah srečujemo predvsem pri popotnikih, ki so potovali po endemičnih področjih Campylobacter jejuni rezervoar je perutnina, vročina ali krvava driska se pojavi pri polovici okuženih, je glavni določljiv vzrok za Guillain-Barréjev sindrom, je vzrok okoli 10 % PD v Aziji in okoli 5 % PD v Latinski Ameriki in Afriki Clostridium difficile je glavni vzrok za z antibiotiki povzročeno drisko pri hospitaliziranih bolnikih, je vzrok ED v državah v razvoju Enterotoksigena Escherichia coli je glavni vzrok za PD in driske pri otrocih v državah v razvoju (pri odraslih manj pogosto), je vzrok občasnih izbruhov driske v razvitih državah EPEC povzroča izbruhe driske v vrtcih, je pomemben vzrok za PD in ED Enterohemoragična Escherichia coli ali pomemben rezervoar je govedo, Escherichia coli, ki proizvaja šiga toksin pri okoli 10 % okuženih otrok lahko povzroči hemolitični uremični sindrom, je redek vzrok za PD Aeromonas spp. v Aziji je pogost vzrok PD in ED Plesiomonas spp. je pomemben vzrok PD in ED, povezanih z uživanjem morskih sadežev Vibrio spp. kolera je redek vzrok PD pri popotniku s sumom na kolero so potrebni takojšnji javnozdravstveni ukrepi Zastrupitev s toksini, ki jih izločajo Po zaužitju termostabilnega toksina, ki ga izloča Staphylococcus Staphylococcus aureus, Bacillus cereus aureus, se bruhanje pojavi v 2–7 urah, in Clostridium perfringens po zaužitju toksina, ki ga izloča Bacillus cereus, sta možna dva sindroma: • bruhanje v 2–7 urah po zaužitju ali • vodena driska v 12–16 urah. po zaužitju toksina, ki ga izloča Clostridium perfringens, se pojavi vodena driska v 12–16 urah 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 102 s paraziti (7). Giardia spp. je prepričljivo naj- verjetnejši povzročitelj vztrajajoče driske. Če okužbe ne zdravimo, simptomi vztraja- jo mesece, tudi pri gostitelju z normalnim imunskim odzivom. Parazita lahko dokaže- mo z mikroskopiranjem blata, ugotavljanjem antigenov, imunofluorescenco ali moleku- larno diagnostiko. V primeru močnega kli- ničnega suma na okužbo z Giardia duodenalis se odločimo za terapevtski preizkus, kljub temu da povzročitelja nismo dokazali (8). Vztrajajoče driske povezujejo tudi s trop- sko sprue. Tropska sprue je klinična enti- teta neznanega vzroka, povezana z vztra- jajočo drisko in malabsorpcijo. Težave nastopijo večinoma le pri dolgotrajnih potovanjih oz. osebah, ki so se preselile. Pri kratkotrajnih popotnikih je tropska sprue zelo redka (7, 8). Simptomi so najverjetne- je povezani z okužbo, vendar značilni pato- geni še niso prepoznani. Okužba s Clostridium difficile Okužba s Clostridium (C.) difficile je lahko posledica zdravljenja bakterijskega pato- gena s fluorokinoloni ali drugimi anti- biotiki, sledi lahko celo kemoprofilaksi malarije. Nanjo je treba pomisliti, ko se bol- nik z vztrajajočo drisko ne odziva na izku- stveno antibiotično zdravljenje. Pri postav- ljanju diagnoze je zato vedno pomembno preveriti prisotnost toksina C. difficile v blatu (8). Epidemiologija okužbe s C. dif- ficile med svetovnimi popotniki še ni povsem jasna. Dejavniki, povezani z med- narodnim potovanjem, kot so uporaba anti- biotikov in spremembe v črevesni mikro- bioti, lahko predstavljajo povečano tveganje za popotnike za okužbo s tem patogenom. Zdravniki, ki obravnavajo popotnika po vrnitvi domov, morajo biti pozorni na okuž- bo s C. difficile kot na morebitni vzrok za drisko (8, 9). Skrite bolezni prebavil V določenih primerih je vztrajanje prebav- nih simptomov povezano s kronično bolez- nijo prebavil ali dovzetnostjo zanjo, ki jo raz- krije enterična okužba. Najpogostejša je celiakija. Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), tako Crohnova bolezen kot ulce- rozni kolitis, se lahko izrazi po akutni epizodi PD. Prevladujoča hipoteza pred- postavlja, da eksogeni patogen spremeni mikrobioto posameznika, kar sproži vnet- no črevesno bolezen v genetsko obreme- njenih ljudeh. Ob prisotnosti klinične slike KVČB mora- mo pri popotniku diferencialno diagnostično pomisliti tudi na okužbo z Entamoeba spp. Pri bolnikih, ki odvajajo blato s sledovi krvi, ali s pojavom novonastale sideropenične anemije je treba pomisliti tudi na kolo- rektalnega raka (7, 8). Poinfekcijski pojav V določenem odstotku bolnikov z vztraja- jočimi prebavnimi simptomi ne najdemo nobenega značilnega vzroka. Akutni infek- cijski driski sledi začasna enteropatija z atrofijo vilusov, zmanjšano absorptivno površino in pomanjkanjem črevesnih di- saharidaz, npr. laktaze. To lahko vodi v osmotsko drisko, predvsem po zaužitih večjih količinah laktoze, saharoze, sorbito- la ali fruktoze. Občasno se lahko začetek simptomov sindroma razdražljivega čre- vesja (angl. irritable bowel syndrome, IBS) poveže z akutnim začetkom gastroenteritisa. IBS, ki se razvije po akutnem enteritisu, se imenuje poinfekcijski IBS. Vse preiskave na patogene in druge bolezni prebavil so negativne. Ali uporaba antibiotikov zmanj- ša ali poveča pojav poinfekcijskega IBS, ni znano (8). PREPREČEVANJE POTOVALNE DRISKE PD se lahko izognemo s strogim upošte- vanjem splošnih nasvetov za preprečevanje driske. Nasveti so podrobneje predstavlje- ni v prispevku Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom. 103Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 103 Neantibiotična profilaksa Za preprečevanje PD se lahko pri popotni- kih uporabi bizmutov subsalicilat (BSS). Z uživanjem BSS se zmanjša incidenca PD za približno 60 % (2). Stranski učinki zdra- vila so temno obarvanje jezika, črno obar- vano blato, slabost, zaprtje in šumenje v ušesih. BSS ni primeren za popotnike z alergijo na aspirin, ledvično insuficienco, putiko, za bolnike, ki prejemajo anti- koagulantna zdravila ali se zdravijo z meto- treksatom, ob hudih boleznih prebavil ter pri nosečnicah (2). V primerjavi z mednarodnimi smerni- cami iz leta 2017, ko še ni bilo dovolj doka- zov, da bi dostopni prebiotiki ali probiotiki lahko preprečili PD, je več raziskav poka- zalo statistično značilno učinkovitost pro- biotikov pri preprečevanju PD (2, 10). Predvideva se, da bo v prihodnosti možno ugotoviti stanje odpornosti posamezniko- ve mikrobiote proti kolonizaciji, ugotoviti manjkajoče mikroorganizme oz. njihovo sposobnost delovanja. Z uporabo določe- nega probiotičnega organizma ali mešani- ce bi tako lahko okrepili odpornost črevesne mikrobiote (5). Za krepitev odpornosti gosti- teljeve mikrobiote z namenom preprečitve okužbe in neželene kolonizacije lahko upo- rabimo probiotike nove generacije, pre- biotike ali dietno prilagoditev, vendar so za oceno uporabnosti teh ukrepov potrebne nadaljnje raziskave (1, 11). V določenih državah obstaja oralno cepivo proti koleri – Dukoral®, ki zagotav- lja delno zaščito tudi proti enterotoksigeni Escherichii coli (ETEC). Zaščita proti driski je kratkotrajna. Potekajo številne raziskave za razvoj novih cepiv, usmerjenih proti povzročiteljem PD (1, 7). Antibiotična profilaksa Ne priporoča se rutinske antibiotične pro- filakse (1, 2). Ne zagotavljajo zaščite pred nebakterijskimi povzročitelji, odstranijo oz. spremenijo lahko normalno zaščitno mikrobioto črevesja, povečujejo možnost okužbe tako s C. difficile kot tudi z večkrat- no odpornimi bakterijami (9). Uporaba anti- biotikov lahko povzroči tudi alergijske in druge neprijetne reakcije ter zmanjša mož- nosti zdravljenja, če slučajno pride do PD (1, 12). Antibiotično profilakso izjemoma sve- tujemo samo pri kratkotrajnih popotnikih, ki so visoko ogroženi za hudo PD, npr. imunsko oslabljeni popotniki ali popotniki z resnimi kroničnimi boleznimi, pri katerih pričakujemo težji potek in zaplete. Profilakso priporočamo tudi v primeru pomembnih potovanj (npr. športnikom med tekmovanji, poklicnim glasbenikom, politikom itd.) ali v primeru potovanj, med katerimi popotniki ne bodo imeli dostopa do zadostne zdrav- stvene oskrbe. Fluorokinoloni so bili dolgo časa najbolj učinkoviti antibiotiki za pro- filakso in zdravljenje bakterijskih povzro- čiteljev PD, vendar je naraščajoča globalna odpornost Campylobacter spp., Salmonella spp. in Shigella spp. močno omejila njiho- vo uporabnost. Trenutni antibiotik izbora za profilaktično uporabo je rifaksimin, širokospektralni antibiotik, ki se ne absor- bira (1, 2, 5). ZDRAVLJENJE Oralna rehidracija Ob driski pride do izgube tekočin in elek- trolitov. Pomembno je njihovo nadomeš- čanje, še posebno pri majhnih otrocih in odraslih s kroničnimi boleznimi. Pri zdra- vih odraslih popotnikih je huda dehidraci- ja zaradi PD neobičajna, razen če je driska podaljšana. Vseeno rehidracija skupaj z dru- gimi načini zdravljenja pomaga, da se popotnik hitro počuti bolje. Popotniki mora- jo paziti, da za hidracijo uporabljajo teko- čine, ki so originalno zaprte, obdelane s klorom ali prevrete. V primeru obsežnih izgub je najboljše nadomeščanje z oralno rehidracijsko raztopino, široko dostopno v lekarnah in trgovinah v večini držav v razvoju (običajno se en zavojček praška raztopi v enem litru prevrete ali obdelane 104 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 104 vode). V primerih blage driske se lahko re- hidracijo doseže z uživanjem katerih koli okusnejših pijač (vključno s športnimi), čeprav lahko uživanje velike količine pre- sladkih pijač povzroči osmotsko drisko (1). Prehrana Pri PD se ne priporoča posebnih prehran- skih diet, priporoča pa se pogosto uživanje manjših obrokov hrane. Ni jasnih dokazov za pogosto priporočeno dieto banan, riža, jabolčne čežane in toasta (angl. bananas, rice, applesauce and toast), kot tudi za pogosto svetovano izločitev mleka in mlečnih izdel- kov (13). Izjema je okužba z Giardia spp., za katero je znano, da lahko povzroči laktozno intoleranco, zato se med epizodo driske ter nekaj tednov po njej, vse do umiritve simp- tomatike, mesec dni svetuje brezmlečna dieta. Hrano, ki spada v sklop varovalne čre- vesne prehrane in ima majhno vsebnost vlaknin, popotniki običajno bolje tolerira- jo kot drugo prehrano (7, 14). V ta sklop spa- dajo fermentirani mlečni izdelki, npr. jogurt, skuta, sir iz posnetega mleka, kuhano ali dušeno nemastno meso, pršut, kuhane oz. dušene ribe, oluščen riž, pšenični zdrob, testenine, kuhan krompir, nemasten pre- pečenec, krekerji, bel in polbel kruh. Sadje se priporoča v obliki kompotov, čežane, pri- poroča se tudi zrele banane in kaki, odsve- tovano je lupinasto, pečkato sveže in suho sadje. Od zelenjave se običajno priporoča kuhano ali dušeno, brez grobe celuloze, npr. korenje, buče, špinačo, rdečo peso. Odsvetuje se uživanje ocvrtih jedi, neoluščenega riža, izdelkov iz polnozrnate moke, ješprenja, leče, ajde, drugih žit z lupino, rženega, koruznega, ovsenega, ajdovega in črnega kruha. Potrebno je izogibanje zelo začinje- ni hrani (14). Antimotilitetna zdravila Antimotilitetna zdravila zagotovijo simp- tomatsko olajšanje, zato so uporabna v zdrav- ljenju PD. Sintetični opiati, kot je loperamid (Seldiar® ali Lopacut®), lahko zmanjšajo frekvenco črevesnega odvajanja in tako popotniku omogočijo vožnjo z avtobusom ali letalom. Imajo tudi antisekretorni uči- nek. Antimotilitetnih zdravil se ne pripo- roča kot edino zdravljenje pri bolnikih s krvavo drisko ali pri tistih, ki imajo drisko in vročino. Uporaba loperamida skupaj z antibiotikom se je izkazala za varno, tudi v primerih invazivnih patogenov (1, 2). Začetni odmerek loperamida sta dve tableti (skupaj 4 mg), v primeru nenadzo- rovane driske se svetuje zaužitje dodatnih 2 mg po vsakem odvajanju mehkega ali tekočega blata, dnevni odmerek pa ne sme preseči 16mg. Popotnike je treba poučiti, da terapevtski učinek loperamid doseže v eni do dveh urah, zato je dodatne odmerke treba vzeti šele kasneje, v ustreznih časov- nih odmerkih, da se izognemo zaprtju (2). Antibiotiki Antibiotiki dokazano učinkovito skrajšuje- jo bolezen na dan in pol, v kombinaciji z loperamidom pa na manj kot en dan. Skrajšanje trajanja bolezni pogosto omogoči popotniku, da nadaljuje s potovanjem (2). Vedno bolj so znane negativne posledice prekomerne rabe antibiotikov za zdravlje- nje PD. Med njimi so povečano tveganje za večkratno odporne bakterije, vpliv na mikro- bioto popotnikov ter okužba s C. difficile, na kar moramo misliti pri predpisovanju anti- biotika (1, 4, 5, 8, 9, 12, 15–17). Učinkovitost določenega antibiotika je odvisna od povzročitelja in njegove občut- ljivosti na izbrani antibiotik. Fluorokinoloni, npr. ciprofloksacin ali levofloksacin, so bili dolgo časa zdravila izbora PD. Zaradi naraš- čajoče odpornosti na to skupino antibiotikov, predvsem med izolati Campylobacter spp., se jih odsvetuje za zdravljenje srednje hude do hude driske v Južni in Jugovzhodni Aziji. Izven Azije fluorokinoloni še vedno ostaja- jo možnost zdravljenja. Povečana odpornost na fluorokinolone se pojavlja tudi v drugih predelih sveta in pri drugih patogenih, kot 105Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 105 sta npr. Shigella spp. in Salmonella spp. (1, 2, 5, 9). V številnih državah, kot sta Nepal in Indija, ugotavljajo porast odpornosti na azitromicin pri Campylobacter spp., še več pa pri ETEC in Shigella spp. Omenjene ugo- tovitve so zelo zaskrbljujoče, saj je azitro- micin zdravilo izbora za zdravljenje PD tako v Jugovzhodni Aziji kot tudi globalno (5). Pri zdravljenju z azitromicinom je potrebna pazljivost pri popotnikih s podalj- šanim QT-intervalom zaradi nevarnosti za vzdržujočo ventrikularno tahikardijo (2). Rifaksimin, oralni rifampicin, ki se praktično ne absorbira iz črevesja, je bil odobren za zdravljenje PD, povzročene z neinvazivnimi patogeni (1, 2, 7). Ob kli- ničnem sumu na okužbo s Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. ali druge vzroke invazivnih drisk se uporabo odsve- tuje (2). Za zdravljenje neinvazivnih pato- genov se je rifaksiminu pridružil še rifamicin. Ugotavlja se primerljivo učin- kovitost s ciprofloksacinom, brez pomemb- ne razlike v času od zadnjega odvajanja neizoblikovanega blata. Rifamicin ima manjši vpliv na mikrobiom in posledično 106 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska manjše tveganje za okužbo z večkratno odpornimi mikroorganizmi med potova- njem, kar bi lahko zmanjšalo tudi zaplete po okužbi (5, 18). Pri sumu na okužbo s Salmonello typhi in Salmonello paratyphi izkustveno zdravimo s ceftriaksonom, razen če je bil bolnik v Pakistanu – pojav izred- no odpornega seva (angl. extensively drug- -resistant, XDR) Salmonella typhi v Pakistanu predstavlja veliko skrb. Režimi jemanja zdravil z enojnimi odmerki so enakovredni režimom z več odmerki in so tudi bolj praktični (tabela 2). Zdravljenje z enojnim odmerkom fluoro- kinolonov je dobro ustaljen. Najboljši režim za azitromicin je enojni odmerek 1000 mg, vendar stranski učinki, predvsem slabost, lahko omejijo uporabo tega velikega odmer- ka. Odmerek se lahko razdeli na dva polo- vična odmerka na isti dan (1, 2, 19). Zdravljenje potovalnih drisk, ki jih povzročajo paraziti Giardia duodenalis je najpogostejši povzro- čitelj PD med paraziti. Zdravilo izbora je metronidazol, v primeru odpovedi tega zdravljenja pa kombinacija metronidazola Tabela 2. Priporočila za antibiotično zdravljenje akutne driske (1, 2). po. – peroralno, iv. – intravensko, ETEC – enterotoksigena Escherichia coli. Antibiotik Aplikacija Odmerek Trajanje zdravljenja Azitromicina,b po. 1000 mg ali enkratni odmerekc ali 500 mg enkrat dnevno tri dni Levofloksacin po. 500 mg enkratni odmerekc ali enkrat dnevno tri dni Ciprofloksacin po. 750 mg ali enkratni odmerekc ali 500 mg enkrat dnevno tri dni Rifaksimind po. 200 mg na 8 ur trodnevni režim Rifamicin po. 388 mg na 12 ur trodnevni režim Cefotaksime iv. 1 g na 24 ur 7–14 dni a Zdravilo izbora v Jugovzhodni Aziji in Indiji zaradi na fluorokinolone odporne Campylobacter spp. ali v drugih zemljepisnih področjih, če se sumi na Campylobacter spp. ali odporne ETEC. b Prednostni režim za krvavo drisko ali drisko z vročino. c Če simptomi ne izginejo v 24 urah, nadaljevanje z dnevnimi odmerki do tri dni. d Rifaksimina in rifamicina ne uporabljamo pri kliničnem sumu na okužbo s Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. ali druge vzroke invazivne driske. e Cefotaksim izkustveno uvedemo pri sumu na trebušni tifus. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 106 in albendazola. Drugo možnost zdravljenja predstavljata tinidazol in nitazoksanid, ki v Sloveniji nista dostopna. Kriptosporidoza je običajno samoomejujoča pri ljudeh z ohranjenim imunskim odzivom. Zdrav- ljenje je potrebno pri osebah z okvarjenim imunskim odzivom. Okužbe z Entamoeba histolytica zdravimo z metronidazolom ali tinidazolom,ki mu sledi zdravljenje s paromo- micinom (1). Samozdravljenje potovalne driske Popotnika podučimo, da če bolezen ni moteča in ne spreminja njegovega poto- vanja (blaga PD), posebno zdravljenje ni potrebno. V takem primeru mora pred- vsem uživati dovolj tekočin, v poštev pride tudi loperamid. Kadar gre za zmerno PD (bolezen ima vpliv na potovanje, vendar je še znosna), lahko poleg hidracije popotnik za lajšanje težav vzame loperamid in enkra- tni odmerek antibiotika za hitrejše izbolj- šanje simptomov. Ob predpisu antibiotika razložimo tudi nevarnosti antibiotičnega samozdravljenja. V primeru hude PD (če popotnika bolezen omeji na posteljo ali na sobo), svetujemo poleg obilne rehidracije in loperamida tudi antibiotično zdravljenje. Opozorila (2): • Pri predpisovanju antibiotika za samo- zdravljenje PD moramo upoštevati mož- nost odpornosti na antibiotike v določe- nih predelih sveta. • Priporoča se pazljivost pri izkustveni upo- rabi rifaksimina in rifamicina v področju patogenov, ki povzročajo invazivne driske. • Popotnik mora biti seznanjen, da mora, če se simptomi kljub samozdravljenju ne začnejo izboljševati znotraj 24–36 ur, poiskati zdravniško pomoč. Prospektivna raziskava iz leta 2021 je poka- zala, da je jemanje antibiotikov upravičeno pri tretjini popotnikov (16). Kljub ustreznim navodilom popotniki vzamejo antibiotike že v primeru blage in zmerne driske. Zaradi vedno večjega pojava protimikrobne odpor- nosti bo potreben pregled trenutnih smer- nic iz leta 2017, potrebna bodo tudi strožja navodila, kdaj je res upravičeno samo- zdravljenje z antibiotiki. Le-to se že sedaj priporoča predvsem v primeru hude driske, driske, ki onesposobi popotnika, in driske, ki prepreči njegove načrtovane dejavnosti (15–17). POZNE POSLEDICE POTOVALNE DRISKE Sprememba mikrobiote Ugotavlja se, da je pri vseh popotnikih, ki so imeli PD, prišlo do padca raznolikosti mikrobiote. Opisovali so povečano število vrst iz taksonov Proteobacteria in Bacteroidetes ter zmanjšanje števila vrst iz taksona Firmicutes. Pri popotnikih s PD brez anti- biotičnega zdravljenja je prišlo do povrni- tve mikrobiote na stanje pred potovanjem znotraj prvega meseca po vrnitvi s potova- nja (5). 107Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 3. Samozdravljenje potovalne driske (PD) (2). PD – potovalna driska, BSS – bizmutov subsalicilat. Zdravljenje PD Ukrepi Zdravljenje blage PD rehidracija, antimotilitetna zdravila, npr. loperamid, BSS; antibiotičnega zdravljenja se ne priporoča Zdravljenje zmerne PD antibiotiki (azitromicin, rifaksimin, rifamicin, fluorokinoloni); loperamid se lahko uporabi samostojno ali kot dodatek antibiotiku Zdravljenje hude PD antibiotiki (zdravilo izbora je azitromicin); fluorokinoloni in rifaksimin se lahko uporabijo za zdravljenje hude, nekrvave PD, brez vročine 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 107 Reaktivni artritis Prospektivna raziskava Tuompa in sodelav- cev v letu 2020 je pokazala, da je okužba z diareogoeno E. coli, posebno z entero- agregativno in enteropatogeno Escherichio coli povezana s tveganjem za razvoj reak- tivnih mišično-skeletnih simptomov, ne- odvisno od resnosti driske (20). Ti simptomi vključujejo bolečine v sklepih, bolečine v križu, otekline sklepov in sinovitis (5, 20). ZAKLJUČEK Potovanja so ponovno postala del našega življenja. Ne smemo pozabiti, da se ne sre- čujemo samo z novimi ljudmi, ampak tudi z drugačnim mikrobiološkim okoljem in higienskimi standardi priprave hrane. V času večkratno odpornih bakterij, ki se širijo tudi s pomočjo popotnikov, moramo biti pri predpisovanju antibiotikov za poto- valno lekarno izjemno previdni. Kadar se 108 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska nekrvava krvava Pri svetovanju popotniku razložimo: • definicijo potovalne driske in klasifikacije resnosti, • pomembnost oralne rehidracije z uživanjem tekočine in vnosom soli pri vseh potovalnih driskah, • informacije glede učinkovitosti zdravljenja potovalne driske, tveganja zaradi potovanja, uporabe antibiotikov in pridobitve na antibiotike odpornih bakterij, • zagotovitev zdravil za izkustveno zdravljenje, • dodatna priporočila med potovalno drisko in po njej. SAMOOPREDELJEVANJE RESNOSTI BOLEZNI Driska, ki ni moteča in ni v napoto načrtovanim aktivnostim. Driska, ki je moteča ali je v napoto načrtovanim aktivnostim. Driska, ki onesposobi ali prepreči načrtovane aktivnosti. Lahko se uporabi loperamid ali bizmutov salicilat. Lahko se uporabi loperamid samostojno ali skupaj z antibiotikom. Lahko se uporabi loperamid kot dodatek antibiotikom. lahko antibiotično zdravljenje (tabela 2) (tabela 2) antibiotično zdravljenje Akutna potovalna driska bi morala biti izkustveno zdravljena, kot je navedeno zgoraj. Mikrobiološko testiranje je priporočljivo pri popotnikih, ki so se vrnili s hudimi ali vztrajajočimi simptomi, ali pri tistih, pri katerih izkustveno zdravljenjene doseže uspeha. Dodatnamolekularna diagnostika je zaželena pri pacientih z vztrajajočimi ali kroničnimi simptomi. M E D P O T O V A N JE M P O P O T O V A N JU P R E D P O T O V A N JE M BLAGA ZMERNA HUDA Slika 1. Algoritem obravnave potovalne driske (2). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 108 odločimo za predpis antibiotika za samo- zdravljenje PD, se moramo zavedati dejstva, da bo popotnik sočasno diagnostik, izvaja- lec in bolnik. Zagotavljanje jasnih pisnih navodil popotnikom glede splošne profi- lakse pred PD in navodila glede hidracije ter režima jemanja zdravila za samozdrav- ljenje PD je ključnega pomena (19). Nujen bo pregled trenutnih smernic iz leta 2017 z namenom priprave strožjih navodil, kdaj je samozdravljenje z antibiotičnim zdrav- ljenjem res upravičeno, predvsem zaradi strmega naraščanja antimikrobne odpor- nosti (15, 16). 109Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: LITERATURA 1. Connor BA. Travelers’ Diarrhea. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/ travelers-diarrhea 2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S57–74. 3. Steffen R. Epidemiology of travellers’ diarrhea. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S2–5. 4. Kotar T, Voljčanjšek G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. 2nd ed. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 497–8. 5. Adler AV, Ciccotti HR, Trivitt SJH, et al. What’s new in travellers’ diarrhoea: Updates on epidemiology, diagnostics, treatment and long-term consequences. J Travel Med. 2022; 29 (1): 99. 6. Leshem E. Norovirus as a frequent cause of traveller’s diarrhoea. J Travel Med. 2019; 26 (8): 159. 7. Praper K, Kotar T. Potovalna driska. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 89–97. 8. Connor BA. Persistent Travelers Diarrhea. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/post-travel-evaluation/ persistent-travelers-diarrhea 9. Michael Stevens A, Esposito DH, Stoney RJ, et al. Clostridium difficile infection in returning travellers. J Travel Med. 2017; 24 (3): 10.1093/jtm/taw099. 10. Bae JM. Prophylactic efficacy of probiotics on travelers’ diarrhea: An adaptive meta-analysis of randomized controlled trials. Epidemiol Health. 2018; 40: e2018043. 11. Vogt SL, Finlay BB. Gut microbiota-mediated protection against diarrheal infections. J Travel Med, 2017; 24 (Suppl 1): S39–43. 12. Kantele A, Mero S, Kirveskari J, et al. Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL- producing enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study. Travel Med Infect Dis. 2017; 16: 23–30. 13. Alexandraki I, Smetana GW. Acute viral gastroenteritis in adults. [internet] Waltham: Up to date; c2023 [citirano 2017 Jul 20]. Dostopno na: https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in- adults?search=13.%09Alexandraki%20I,%20Smetana%20GW.%20Acute%20viral%20gastroenteri- tis%20in%20adults.%20%5Binternet%5D%20Up%20to%20date;%20%5Bcitirano%202017%20Jul%2020%5D. &source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 14. Jelenko U, Mastnak DM. Prehrana in vnos tekočine pri ileostomi. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2017. 15. Ericsson CD, Riddle MS. Should travel medicine practitioners prescribe antibiotics for self-treatment of travelers’ diarrhea? J Travel Med. 2018; 25 (1). 16. Turunen KA, Kantele A. Revisiting travellers’ diarrhoea justifying antibiotic treatment: Prospective study. J Travel Med. 2021; 28 (3): 237. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 109 17. McDonald LC. Effects of short- and long-course antibiotics on the lower intestinal microbiome as they relate to traveller’s diarrhea. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S35–38. 18. Steffen R, DuPont HL. Rifamycin SV-MMX® as the recommended self-treatment for moderate to severe travellers’ diarrhoea: Reply. J Travel Med. 2019; 26 (3): 14. 19. Connor BA, Riddle MS. Perspectives: Antibiotics in trevelers diarrhea – Balancing the risks & benefits. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/perspectives-antibiotics-in- travelers-diarrhea—balancing-the-risks-and-benefits 20. Tuompo R, Lääveri T, Hannu T, et al. Reactive arthritis and other musculoskeletal symptoms associated with acquisition of diarrhoeagenic Escherichia coli (DEC). Ann Rheum Dis. 2020; 79 (5): 605–11. 110 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 110 Miša Korva1, Tatjana Avšič-Županc2 Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih Microbiological diagnostics of viral infections in returning travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: denga, chikungunya, rumena mrzlica, MPOX, hemoragične vročice Popotniki se pogosto domov vrnejo bolni, zaradi česar jih kar 80% poišče zdravniško pomoč. Zaradi globalizacije in dostopnejših potovanj zabeležimo pri potnikih iz Slovenije vse pogo- steje bolezni, ki so sicer endemične v Afriki, Aziji, na Karibih, v Amerikah ali ob Indijskem oceanu. Klinična slika in anamneza bolnika običajno nista zadostni za postavitev diagnoze. Zato je za nedvomno potrditev povzročitelja potrebna občutljiva, sodobna in zanesljiva mikrobiološka diagnostika. Med najpogostejšimi virusnimi tropskimi boleznimi pri popot- nikih, še posebej pri tistih, ki se vračajo s povišano telesno temperaturo, bolečinami v miši- cah ali sklepih ter izpuščaji, so arbovirusi. Med njimi pa so najpogostejši povzročitelji virusi denge, chikungunya in Zika. Večje tveganje za resnejše okužbe imajo popotniki, ki se pogosto vračajo v tujino, da bi obiskali prijatelje in sorodnike, in tam ostanejo dlje časa. Pri takih popotnikih je pomembno, da pomislimo tudi na porajajoče se viruse, ki so sicer redki, a lahko povzročijo hude bolezni, kot npr. bližnjevzhodni respiratorni sin- drom, krimsko-kongoška hemoragična mrzlica ali virusna bolezen ebola. Pravočasna pre- poznava teh ni pomembna le zaradi zdravljenja popotnika, ampak tudi zaradi velikega vpliva teh bolezni na javno zdravje, saj so znane po hitrem mednarodnem širjenju. ABSTRACT KEY WORDS: dengue, chikungunya, yellow fever, MPOX disease, viral haemorrhagic fevers The acutely ill returning traveler is a common clinical scenario. Because of globaliza- tion and increased accessibility of travel, travelers from Slovenia are increasingly at risk for diseases that are otherwise endemic to Africa, Asia, the Caribbean, the Americas, or the Indian Ocean. The patient’s clinical picture and anamnestic history are usually insuf- ficient to make a diagnosis. Therefore, a sensitive, state-of-the-art, reliable microbio- logy laboratory is required to confirm the diagnosis. Among the most common tropical diseases in travelers, especially those who return with fever, muscle or joint pain, and rash, are certainly arboviruses, such as dengue, chikungunya, and the Zika virus. A spe- cial group of travelers are those frequently returning abroad to visit friends and relati- ves and staying for extended periods of time, as they are at a higher risk for serious 1 Doc. dr. Miša Korva, univ. dipl. mikrobiol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; misa.korva@mf.uni-lj.si 2 Prof. dr. Tatjana Avšič-Županc, univ. dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; tatjana.avsic@mf.uni-lj.si 111Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 111–24 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 111 infections. In such cases, it is important to be vigilant for rare but highly pathogenic emerg- ing infections such as Middle East Respiratory Syndrome, Crimean-Congo hemorrhagic fever, or the Ebola virus disease. Timely detection of such diseases is important, not only for the treatment of the traveler, but also because they are known to spread rapidly and could have major public health implications. z zapletenimi življenjskimi krogi. Zaradi vseh teh dejavnikov je stalen nadzor nad njihovim pojavljanjem precejšen izziv. Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) spremlja širjenje bolezni po vsem svetu in vodi seznam bolez- ni, ki imajo epidemični ali pandemični potencial (5, 6). Trenutno spremljane bolez- ni, ki vključujejo virusne povzročitelje, so zbrane v tabeli 1, v prispevku pa bomo pred- stavili tiste, ki jih pogosteje beležimo v Sloveniji pri potnikih iz tropskih krajev. OKUŽBA Z VIRUSOM DENGE Virus denge (angl. dengue virus, DENV) spada v družino Flaviviridae, rod Flavivirus. Ločimo štiri različne tipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3 in DENV-4), med kateri- mi težje in smrtne primere pogosteje pov- zročata virusa DENV-2 in DENV-3. Ljudje se z virusom denge okužijo s piki okuženih komarjev ščitarjev ((Aedes (A.) aegypti). Bole- zen, ki je endemična v tropskih in sub- tropskih predelih Azije, Afrike in Amerike, na Karibskem otočju in v delu Pacifika, označuje WHO za najhitreje porajajočo se svetovno virusno bolezen. Z vračanjem viremičnih potnikov z endemičnih območij se lahko DENV razširi tudi v druge države. Čeprav je v Evropi mrzlica denga še vedno vnesena bolezen, je v zadnjih desetih letih povzročila številne manjše izbruhe na jugu Francije in na Hrvaškem ter obsežno epi- demijo v letih 2012–13 na Madeiri (7). Okužbe z DENV lahko potekajo brez simp- tomov, običajno poteka kot samoomejujo- ča vročinska bolezen, klasična denga ali kot težka hemoragična oblika s sindromom šoka (8). 112 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih UVOD Zaradi globalizacije, povečanja mobilnosti, nizkocenovnih letov in boljše dostopnosti eksotičnih lokacij postajajo bolezni, po- vezane s potovanji, vse pogostejše in tako je njihovo pravočasno in zanesljivo pre- poznavanje vse pomembnejše. Svetovna turistična organizacija (United Nations World Tourism Organization, UNWTO) ocenjuje, da bosta do leta 2030 letno poto- vali kar dve milijardi ljudi (1). Raziskave iz Evrope in Združenih držav Amerike so poročale, da 43–79 % popotnikov zboli med bivanjem v državah v razvoju in novo indu- strializiranih državah ali takoj po vrnitvi (2, 3). V Sloveniji zabeležimo pri potnikih iz tujine vsako leto več 10 primerov bole- zni, ki so sicer endemične v Afriki, Aziji ali Amerikah. Po podatkih EuroTravNet so akutna driska, virusni sindromi s kožnimi manifestacijami ali brez njih ter malarija najpogostejši razlogi za obisk zdravnika (4). Klinična slika in anamneza bolnika pogosto ne zadostujeta za postavitev dia- gnoze, zato je razvoj občutljive, sodobne mikrobiološke diagnostike izrednega pome- na. Za nedvomen dokaz okužbe uporablja- mo tako molekularne metode, ki so hitre in lahko z njimi neposredno dokažemo posa- meznega povzročitelja, kot tudi serološke metode, pri katerih je diagnostično okno širše, vendar je zaradi navzkrižne reaktiv- nosti protiteles včasih tolmačenje rezulta- tov zahtevno. Epidemiologija tropskih bolezni je zapletena in pogosto povezana s spremi- njajočimi se okoljskimi razmerami. Mnogi patogeni se prenašajo s prenašalci (vektorji) in imajo živalske rezervoarje, ki so povezani 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 112 113Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Ta be la 1 .P re gl ed v iru sn ih b ol ez ni z  e pi de m ič ni m a li pa nd em ič ni m p ot en ci al om , k i j ih s pr em lja W H O (p rir ej en o po 6 ). JV – Ju go vz ho dn a; J – Ju žn a; M ER S – bl iž nj ev zh od ni re sp ira to rn i si nd ro m ( an gl . M id dl e Ea st r es pi ra to ry s yn dr om e) ; M ER S- Co V – k or on av iru s bl iž nj ev zh od ne ga r es pi ra to rn eg a si nd ro m a (a ng l. M id dl e Ea st r es pi ra to ry s yn dr om e co ro na vi ru s) Z – Z ah od na . B ol ez en V ir us ni p ov zr oč it el j K lin ič na s lik a V ek to r/ re ze rv oa r En de m ič no o bm oč je m rz lic a ch ik un gu ny a vi ru s ch ik un gu ny a; vr oč in a, s la bo p oč ut je , m ak ul op ap ul oz en iz pu šč aj ko m ar ji A ed es s pp ., A fr ik a, JV A zi ja , J A m er ik a, K ar ib sk o dr už in a To ga vi rid ae te r b ol eč in e v  m iš ic ah in s kl ep ih pt ič i i n m al i g lo da vc i ot oč je , I nd ijs ki o ce an , E vr op a* m rz lic a de ng a vi ru s de ng a; vi so ka v ro či na , g la vo bo l, re tr oo rb it al ne b ol eč in e, ko m ar ji A ed es s pp ., pr im at i A zi ja , A fr ik a in A m er ik a, dr už in a Fl av iv iri de bo le či ne v  m iš ic ah in s kl ep ih K ar ib sk o ot oč je , P ac if ik , E vr op a* m rz lic a Z ik a vi ru s zi ka ; vr oč in a, b ol eč in e v  sk le pi h in m iš ic ah , g la vo bo l, ko m ar ji A ed es s pp . A zi ja , A fr ik a in A m er ik a, dr už in a Fl av iv iri da e vn et a oč es na v ez ni ca , m ak ul op ap ul oz ni iz pu šč aj K ar ib sk o ot oč je , P ac if ik ru m en a m rz lic a vi ru s ru m en e m rz lic e; vr oč in a, z la te ni ca , k rv av it ve ko m ar ji A ed es s pp ., pr im at i po ds ah ar sk a A fr ik a, J A m er ik a dr už in a Fl av iv iri da e M ER S vi ru s M ER S- Co V ; zn ak i o ku žb e di ha l, ka še lj, z as op lo st , v ro či na ka m el e, n et op irj i A ra bs ki p ol ot ok dr už in a Co ro na vi rid ae R hi no lo ph us sp p. M PO X vi ru s op ič jih k oz ; ut ru je no st , v ro či na , b ol eč in e v  m iš ic ah , i zp uš ča j pr en os s  t es ni m s ti ko m m ed Z in C en tr al na A fr ik a, dr už in a Po xv iri da e lju dm i; op ic e, p od ga ne , v ev er ic e (s ve t) gr ip a vi ru s in fl ue nc e; vr oč in a, g la vo bo l, m ia lg ija , s la bo p oč ut je vo dn e pt ic e (la bo di , r ac e) sv et dr už in a O rt ho m yx ov iri da e kr im sk o- ko ng oš ka vi ru s kr im sk o- ko ng oš ke vr oč in a, m ia lg ije , m ot nj e pr eb av il, p et eh ije kl op i H ya llo m a sp p. , A fr ik a, B al ka n, B liž nj i v zh od he m or ag ič na m rz lic a he m or ag ič ne m rz lic e; ži vi na , z aj ci in p er ut ni na in A zi ja dr už in a N ai ro vi rid ae vi ru sn a ok už ba e bo la vi ru s eb ol a; vi so ka v ro či na , u tr uj en os t, b ol eč in e v  m iš ic ah , p et eh ije , af riš ki s ad je je di , n et op irj i, Z  in C en tr al na A fr ik a dr už in a Fi lo vi rid ae bo le či na v  p rs ih , a rt ra lg ije pr im at i vi ru sn a ok už ba M ar bu rg vi ru s M ar bu rg ; vi so ka v ro či na , g la vo bo l, sl ab o po ču tj e, b ol eč in e eg ip to vs ki s ad je je di , n et op ir A fr ik a dr už in a Fi lo vi rid ae v  m iš ic ah , d ris ka , k rv av it ev (R ou se tt us a eg yp ti ac us ) m rz lic a La ss a vi ru s La ss a; sl ab o po ču tj e, v ro či na , k rv av it ev af riš ka p od ga na Z  A fr ik a dr už in a A re na vi rid ae M as to m ys n at al en si s vi ru sn a ok už ba H en dr a vi ru s H en dr a; vr oč in a, z na ki d ih al ne to pi rji P te ro pu s sp p. , k on ji A zi ja , A vs tr al ija , P ac if ik dr už in a Pa ra m yx ov iri da e vi ru sn a ok už ba N ip ah vi ru s N ip ah ; vr oč in a, v iru sn a pl ju čn ic a ne to pi rji P te ro pu s sp p. JV A zi ja dr už in a Pa ra m yx ov iri da e m rz lic a do lin e R if t vi ru s do lin e R if t; vr oč in a, b ol eč in e v  sk le pi h in m iš ic ah ko m ar ji A ed es s pp . A fr ik a, A ra bs ki p ol ot ok dr už in a Ph en ui vi rid ae *a vt oh to ni iz br uh i p o vn os u z  vi re m ič ni m p op ot ni ko m 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 113 Prenos V naravnem okolju se DENV ohranja s kro- ženjem v t. i. silvatičnem krogu med primati in gozdnimi vrstami komarjev iz rodu Aedes. Učinkovitejše je ohranjanje virusa v epidemičnem krogu med okuženimi ljud- mi in komarji vrste A. aegypti in A. albopictus (tigrasti komar). Okužene osebe, ki so obi- čajno viremične teden dni, so tako za ohra- njanje in razširjanje DENV najpomembnejši gostitelj. Samica komarja se okuži s pitjem krvi viremičnega vretenčarja in ostane kužna vse življenje (od enega do treh mese- cev) (8). Klinična slika Virus denge povzroča klinično različne oblike bolezni, kjer se večina okužb izrazi v obliki mrzlice denga. Po nekajdnevni inkubacijski dobi nastopijo običajni znaki, kot so visoka vročina, glavobol, retroorbi- talne bolečine, bolečine v mišicah in skle- pih. Pojavi se anoreksija, bolečine v trebuhu, bruhanje in slabost. To je čas visoke vire- mije in pri skoraj 80 % bolnikov se pojavi makulopapulozen ali petehialen izpuščaj. Pri otrocih je potek bolezni milejši kot pri odraslih, okrevanje je običajno popolno. Za klinično težje oblike bolezni, kot je denga z opozorilnimi znaki in težka denga, so značilni še trombocitopenija, ascites, različne krvavitve (petehije, krvavitve sluz- nic, melena in hematemeza) in povečana prepustnost krvnih žil. Hipovolemija kot posledica izgube plazme zaradi povečane žilne prepustnosti vodi v življenjsko neva- ren šok. Težka oblika denge je bolezen, ki prizadene mlajše otroke na visoko ende- mičnih območjih, kjer je običajno prisotnih več tipov DENV, in osebe, ki imajo ponovno okužbo s heterolognim tipom virusa (9, 10). Pri ponovni okužbi s heterolognim tipom DENV se bolezen lahko poslabša tudi zara- di negativnega vpliva imunskega odziva, kjer že obstoječa protitelesa iz prvotne okužbe – namesto da bi nevtralizirala virus – spodbudijo nastanek vnetnih cito- kinov in kemokinov, ki dodatno poškoduje endotelij žil (8). Mikrobiološka diagnostika Najpogosteje se za dokaz okužbe z DENV uporabljajo posredne metode, kot sta encim- ski imunski test in imunofluorescenčna metoda. Z njimi ugotavljamo značilna proti- telesa razreda IgM in IgG, ki so v serumu bolnikov običajno prisotna ob koncu prve- ga tedna bolezni. Akutno okužbo z DENV potrdimo z dokazom značilnih protiteles razreda IgM ali s serokonverzijo oz. s pora- stom titra protiteles razreda IgG v parnih serumskih vzorcih. Ponovno (sekundarno) okužbo lahko dodatno dokažemo tudi z določanjem avidnosti protiteles razreda IgG. Pri tolmačenju rezultatov serološkega testiranja bolnikov, okuženih z DENV, je potrebna previdnost, saj je navzkrižna reak- tivnost med številnimi flavivirusi izjem- no visoka. Poleg tega moramo vedeti, da ostanejo po okužbi z enim od tipov DENV vseživljenjska protitelesa, ki so za virusni tip značilna, a le delno ščitijo pred okužbo z drugimi tipi DENV. Poskus osamitve virusa iz vzorca akutnega seruma ali krvi bolnika je najbolj specifična metoda za dokaz okužbe, vendar je slabo občutljiva (9). Zato se vse bolj uporabljajo metode neposrednega dokaza virusnih antigenov (npr. nestrukturna beljakovina 1, NS1) ali dokaz genoma viru- sa s številnimi molekularnimi različicami obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (angl. reverse transcription poly- merase chain reaction, RT-PCR), ki dovoljuje- jo določitev virusnega bremena ali/in opre- delitev tipa DENV. Virusno RNA je mogoče v krvi dokazati do 8. dneva od pojava klinič- nih znakov bolezni, do 16. dneva bolezni pa lahko RNA DENV dokažemo v seču (11). Zdravljenje, preprečevanje in nadzor Ker posebnega zdravila za zdravljenje okužb z DENV ni, temelji podporno zdravljenje na spremljanju bolnikovih življenjskih funkcij 114 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 114 in hematološkega stanja. Glede na svetovni porast števila okužb z DENV in vedno večje število klinično težjih oblik bolezni je potreba po učinkovitem zdravilu in cepivu nujna. Številna kandidatna cepiva, ki so živa oslabljena štirivalentna cepiva, so prešla vse faze preizkušanja. Vendar sta učinkovitost in varnost cepiv proti okužbam z DENV še vedno vprašljivi predvsem zaradi pomanj- kanja primernega živalskega modela in zaradi pojava, da se hemoragična in težka oblika bolezni denga običajno razvijeta pri bolnikih s ponovno heterologno okužbo in pri otrocih na visoko endemičnih območjih (10). Leta 2022 sta bili na voljo dve komer- cialni cepivi (Dengavaxia in Qdenga). Cepivo Dengavaxia, odobreno leta 2018, je pripo- ročeno le za ljudi, ki so bili predhodno že oku- ženi z virusom denge (12). Cepivo Qdenga je bilo odobreno leta 2022 v Indoneziji in se je izkazalo za učinkovito ne glede na pred- hodno izpostavljenost (13). OKUŽBA Z VIRUSOM CHIKUNGUNYA Virus chikungunya (angl. chikungunya virus, CHIKV) uvrščamo v rod Alphavirus, v dru- žino Togaviridae. Človek se s CHIKV okuži s pikom okuženega komarja ščitarja (A. aegypti) ali tigrastega komarja (A. albopictus). Virus je endemičen v tropskih in subtrop- skih predelih Afrike, na otokih Indijskega oceana, v Indiji in Jugovzhodni Aziji ter od leta 2013 naprej na Karibih in v Južni Ameriki. V Italiji so imeli leta 2007 prvi izbruh avtohtonih primerov okužb s CHIKV, naslednjega pa leta 2017. Skoraj vsako leto poročajo o avtohtonih primerih tudi v južni Franciji (7). CHIKV povzroči redko asimp- tomatsko okužbo, običajno se razvije blaga vročinska bolezen ali vročinska bolezen z izpuščajem in hudimi bolečinami v skle- pih ter mišicah (14). Prenos Podobno kot DENV se tudi CHIKV v nara- vi ohranja v gozdnem krogu, med prenašalci (komarji iz rodu Aedes) in vretenčarskimi gostitelji (večinoma primati). Mnogo učin- kovitejši prenos CHIKV je v epidemičnem, mestnem krogu, kjer se virus s komarji šči- tarji in tigrastimi komarji širi z viremičnih oseb na dovzetne ljudi (15). Klinična slika Po kratki inkubacijski dobi (tri dni) se poja- vi akutna faza bolezni z nenadno povišano telesno temperaturo (do 40°C), ki lahko traja do deset dni. Pojavijo se makulopapulozen izpuščaj ter bolečine v mišicah in sklepih. Običajno so bolečine v mišicah in oteklih sklepih v akutni fazi tako hude, da bolnika zelo oslabijo in mu otežijo gibanje. Pri velikem deležu bolnikov se akutna faza nadaljuje v kronično, z značilnimi poli- artralgijami, ki lahko vztrajajo mesece ali leta. Bolezen poteka najhuje pri dojenčkih in osebah, starejših od 65 let. Ostali zaple- ti, povezani z okužbo s CHIKV, so meningo- encefalitis, dihalna odpoved, akutni hepa- titis in ledvična odpoved, ki so prav tako pogostejši pri otrocih in starejših (14, 16). Mikrobiološka diagnostika Mikrobiološka diagnostika okužb s CHIKV je pomembna zaradi izključitve drugih virusnih bolezni s podobno klinično sliko. Poleg značilnih kliničnih znakov (nena- den pojav povišane telesne temperature in močne bolečine v sklepih ali artritis) so klju- čni epidemiološki podatki, kot so bivanje ali potovanje v endemične kraje in pik komar- ja. Akutno okužbo s CHIKV ugotovimo z dokazom virusne RNA v vzorcih seruma ali krvi z RT-PCR v realnem času in z doka- zom značilnih protiteles. Virusni genom lahko dokažemo le v prvem tednu po poja- vu kliničnih znakov bolezni. Posredno potr- dimo okužbo s CHIKV z ugotavljanjem značilnih protiteles razreda IgM, ki se pojavijo prvi teden bolezni in jih lahko doka- žemo še leto dni po okužbi (16). Protitelesa razreda IgG nastanejo večinoma ob koncu prvega tedna po pojavu kliničnih znakov 115Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 115 bolezni. Serološko potrdimo akutno okuž- bo s CHIKV z dokazom značilnih protiteles razreda IgM in IgG ali s štirikratnim po- rastom titra značilnih protiteles razreda IgG v parnih vzorcih serumov (15). Načeloma omogočajo serološke preiskave specifično potrditev okužb s CHIKV, vendar o navz- križni reaktivnosti med alfavirusi, kot so virus reke Ross (Avstralija) in virus Mayaro (Brazilija) ter virus Sindbis (Evropa), nima- mo natančnih podatkov (17). Zdravljenje, preprečevanje in nadzor Namenskega zdravila in odobrenega cepi- va za preprečevanje okužb s CHIKV še ni. Zdravljenje bolnikov običajno vključuje uporabo protivnetnih zdravil za blaženje simptomov. Preprečevanje okužb s CHIKV temelji predvsem na omejevanju stikov s prenašalci (komarji) in zmanjševanju nji- hovega števila. Viremične bolnike je treba opozoriti, da se morajo vsaj teden dni šči- titi pred piki komarjev, saj tako prepreči- mo prenos virusa na dovzetne komarje ter zmanjšamo možnost širjenja virusa na ljudi v bližnji okolici, ki lahko vodi v izbruh. OKUŽBA Z VIRUSOM ZIKA Virus Zika (angl. Zika virus, ZIKV) je RNA virus, ki spada v rod Flavivirus, družino Flaviviridae, ter se prenaša predvsem s pikom komarja. Osamili so ga leta 1947 v afriški državi Uganda iz opic, nato pa je skoraj pol stoletja ostal neopažen – vse do epidemije na otoku Yap v Mikroneziji leta 2007, od koder se je razširil v Francosko Polinezijo in v druge države v Pacifiku (18). Od leta 2015, ko se je ZIKV pojavil v Braziliji, se je epidemija ZIKV dramatično razširila v Latinski Ameriki, Srednji in Severni Ameriki ter na Karibih (19). Epidemija ZIKV je vzbudila skrb predvsem zaradi sočasne- ga naglega naraščanja števila novorojen- čkov z mikrocefalijo in drugimi nevrološki- mi motnjami (20). Zaradi povezave okužbe nosečnic z ZIKV in posledično motenj v raz- voju ploda ter pogostih pojavov nevroloških zapletov, kot je Guillain-Barréjev sindrom, pri odraslih osebah je WHO širjenje ZIKV prepoznala kot dogodek mednarodnih raz- sežnosti, ki pomeni resno tveganje za javno zdravje (21, 22). Prenos ZIKV se primarno prenaša s pikom oku- žene samice komarja ščitarja. Dokazali so, da je za okužbo z ZIKV dovzeten tudi tigra- sti komar, ki je široko razširjen v Južni Evropi, Združenih državah Amerike in v večjem delu Azije (19). Učinkovit je tudi nevektorski prenos ZIKV, predvsem z matere na plod kakor tudi s spolnimi odnosi. ZIKV se lahko prenese ob spolnem stiku z okuženega moškega ali ženske na spolnega partnerja ali partnerko, saj so v semenski tekočini prisotni kužni viru- sni delci še dva meseca po pojavu klini- čnih znakov (23). Skrb vzbujajoč je verti- kalen, kongenitalen način prenosa ZIKV, ki lahko vodi v hudo nevrološko prizade- tost, možganske nepravilnosti, vključno z mikrocefalijo in smrtjo otroka (24). Prenos s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov ter darovanih organov so opisali, vendar so na endemičnih območjih težko ugotov- ljivi in sledljivi (25). Klinična slika Po nekaj dni trajajoči inkubacijski dobi zboli le 20–30 % okuženih oseb. Najpogo- stejši simptomi in znaki vključujejo vroči- no, bolečine v sklepih in mišicah, glavobol, vnete očesne veznice in makulopapulozni izpuščaj, običajno po vsem telesu. Labora- torijski izvidi so večinoma normalni. Bolnišnična oskrba je redka, saj bolnikove težave večinoma izzvenijo v tednu dni. Ker so simptomi podobni okužbama z DENV in CHIKV, ki sta prav tako endemični v trop- skem in subtropskem pasu, je postavitev diagnoze samo na podlagi klinične slike lahko napačna (19, 20). 116 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 116 Mikrobiološka diagnostika Dokaz okužbe z ZIKV temelji na nepo- srednem dokazu virusnega genoma ali posrednem ugotavljanju protiteles, ki nasta- nejo po okužbi. Z RT-PCR v realnem času dokažemo okužbo z ZIKV v krvi, serumu ali plazmi v prvem tednu po pojavu kliničnih znakov (viremija). Virusno RNA lahko doka- žemo tudi v seču 10–20 dni po pojavu kli- ničnih znakov ali v semenski tekočini, kjer je prisotna še dva meseca po klinično izra- ženi bolezni (26). Protitelesa proti ZIKV ugo- tavljamo z encimsko imunsko ali imuno- fluorescenčno metodo. Medtem ko zaznamo značilna protitelesa razreda IgM proti ZIKV že v prvem tednu bolezni in so ta dokazljiva dva do tri mesece po okužbi, se značilna protitelesa razreda IgG pojavijo šele v dru- gem tednu bolezni in jih je mogoče doka- zati še mesece po preboleli okužbi. Zaradi velike verjetnosti navzkrižno reaktivnih protiteles med flavivirusi, ki so lahko posle- dica okužbe ali cepljenja (npr. virus rumene mrzlice, virus klopnega meningoencefali- tisa, virus japonskega encefalitisa, DENV, virus Zahodnega Nila in virus Usutu), je potrebna previdnost pri razlagi seroloških rezultatov (27). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Za okužbe z ZIKV ni namenskega proti- virusnega zdravila, prav tako še ni na voljo cepiva. Simptomatsko in podporno zdrav- ljenje vključuje paracetamol, antihista- minike, hidracijo in počitek (25). Bolniki se morajo v prvem tednu bolezni zaščititi pred nadaljnjimi piki komarjev, saj tako zmanjšamo tveganje za prenos virusa na komarje ter preprečimo, da bi se virusna okužba širila na ljudi v bližnji okolici (27). Nosečnicam in ženskam, ki načrtujejo noseč- nost, odsvetujejo potovanja na območja, kjer poteka aktiven prenos ZIKV. Osebam brez simptomov, ki se vračajo z endemičnih območij ZIKV, svetujejo pregradno zaščito pri spolnih odnosih vsaj osem tednov po vrnitvi. Osebam s klinično izraženo bolez- nijo in potrjeno okužbo z ZIKV odsvetujejo zanositev vsaj naslednjih šest mesecev (18). OKUŽBA Z VIRUSOM RUMENE MRZLICE Virus rumene mrzlice (angl. yellow fever virus, YFV) spada prav tako v rod Flavivirus in je kot prototip soroden drugim virusom istega rodu, kot so DENV, ZIKV, virus japonskega encefalitisa in virus Zahodnega Nila. YFV se prenaša na ljudi predvsem s komarji vrste Haemagogus sp. in Aedes sp. (28). Rumena mrzlica je endemična v trop- ski podsaharski Afriki in v manjši meri v deževnih gozdovih Južne Amerike, kjer virus pogosto najdemo pri opicah. Velika epidemija rumene mrzlice je bila v letih 2016–2018 v Braziliji, vsakoletni izbruhi bolezni pa se v Nigeriji pojavljajo od leta 2017 dalje (29). Klinični spekter rumene mrzlice sega od asimptomatske ali blage okužbe do morebitno življenjsko nevarnih stanj s krvavitvijo in zlatenico (30). Prenos YFV se v naravi ohranja s kroženjem med prenašalci, komarji, in gostitelji, primati. Primati predstavljajo le prehodnega gosti- telja, saj je viremija v njih kratkotrajna. Prenašalci komarji so hkrati tudi glavni gostitelji, v katerih se virus pomnožuje. Komarji ostanejo kužni vse življenje in v njih se YFV prenaša tako transstadialno kot transovarialno. Poznamo tri oblike kro- ženja. Enzootični, gozdni krog predstavlja glavni način ohranjanja virusa v naravi. Tu virus kroži med gozdnimi komarji (rodova Aedes v Afriki in Haemagogus v Južni Ameriki) in opicami. Človek v tem primeru predstavlja le naključnega gostitelja s posa- mičnimi primeri, ko se zadržuje v gozdu. Za ljudi je najpomembnejši savanski krog virusa. Ta se pojavi ob razširitvi gozdnih komarjev v človeška naselja v bližini goz- dov. Po prenosu virusa na ljudi se le-ta ohra- nja s kroženjem med komarji in ljudmi, kar 117Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 117 omogoči nastanek izbruhov in epidemij. Poznan je tudi mestni krog, kjer se virus ohranja s kroženjem med komarji ščitarji in ljudmi. V Južni Ameriki je v preteklosti ta način predstavljal glavni delež okužb pri lju- deh. Z obsežnim nadzorom nad komarji v mestih pa t. i. mestne rumene mrzlice v Južni Ameriki ne beležijo več (8, 30). Klinična slika Klinična slika rumene mrzlice variira od asimptomatske okužbe, neznačilnega vro- činskega obolenja, do sistemske okužbe z vročino, zlatenico, krvavitvami in ledvi- čno odpovedjo. Značilen klinični potek rumene mrzlice je v splošnem podoben poteku drugih arbovirusnih bolezni s krat- ko inkubacijsko dobo, ki ji sledi akutno dvo- stopenjsko obolenje. Prva stopnja bolezni nastopi nenadno, od tri do šest dni po vbodu okuženega komarja (31). Spremljajo jo znaki neznačilnega vročinskega obolenja, vročina, mrzlica, utrujenost, glavobol, bole- čine v mišicah, sklepih in križu, slabost, bru- hanje, ki trajajo približno tri dni. S podrob- nejšim pregledom bolnika lahko tudi v tej stopnji bolezni opazimo nekaj bolj značil- nih znakov rumene mrzlice, kot so porde- lost obraza in vratu, pordele očesne vezni- ce, jagodno obarvan jezik in bradikardija. Tej stopnji sledi obdobje brez vročine, ki traja do dva dni. Bolniki z blažjo obliko bolezni si na tej stopnji opomorejo. Pri 12 % bol- nikov nastopi druga stopnja bolezni, t. i. stopnja zastrupitve, ki ima težji potek (32). Ponovno se pojavijo vročina, bolečine v tre- buhu in bruhanje. Prisotne so tudi krvavi- tve, v začetku običajno kot izbljuvana ali izkašljana kri, kri v blatu, krvavitve iz dle- sni in na mestih vbodov z injekcijskimi igla- mi. Bolniki so zlatenični in kažejo znake led- vične odpovedi (oligurija). Lahko pride do hude zlatenice in tudi močnih notranjih krvavitev, napredujoče ledvične odpovedi, hipotenzije in šoka, ki jim sledita koma in smrt. Smrtnost rumene mrzlice je različna, običajno 20–50 %. Bolniki, ki okužbo pre- živijo, običajno popolnoma okrevajo, ven- dar je doba okrevanja dolga, z več tednov trajajočo zlatenico in motnjami v delovanju jeter in ledvic (30, 33). Mikrobiološka diagnostika Pri bolnikih na endemičnih področjih s klasičnim potekom rumene mrzlice lahko diagnozo postavimo že na podlagi klini- čnih znakov. V rutinski laboratorijski diagnostiki se najpogosteje uporablja encimska imunska metoda, ki je hitra in občutljiva ter omogoča dokaz značilnih protiteles razreda IgM in IgG, ki so v seru- mu bolnikov običajno prisotna približno teden dni po okužbi, v začetku druge stop- nje bolezni. Za zanesljivo potrditev okuž- be z YFV je treba dokazati serokonverzijo oz. štirikratni porast titra značilnih proti- teles v serumu (8, 34). Oviro pri uporabi seroloških metod oz. tolmačenju rezulta- tov predstavljajo navzkrižno reaktivna protitelesa, ki so lahko posledica okužbe ali cepljenja proti drugim flavivirusom (35). Prav tako je možno v serumu oseb, ki so se cepile proti rumeni mrzlici, zaslediti protitelesa razreda IgM še nekaj časa po cepljenju (36). Slaba stran seroloških metod je tudi ta, da protiteles v prvi stopnji bolezni ni mogo- če dokazati. Takrat lahko okužbo potrdimo z neposrednim dokazom virusa z osamitvijo virusa na celičnih kulturah komarjev ali z dokazom virusne RNA v vzorcih bolnikov. Metoda osamitve virusa je časovno zamud- na, tehnično zahtevna in razmeroma nevar- na, zato za hitro diagnostiko okužb ni primerna. Za neposredno dokazovanje okužb z YFV običajno uporabljajo moleku- larne metode RT-PCR za dokaz virusne RNA v krvi bolnikov, ki razvijejo visoko viremijo že dva do tri dni po okužbi. Virusno breme je v krvi zaznavno vsaj do 10. dneva bolezni, diagnostično okno pa lahko še podaljšamo s pomnoževanjem virusne RNA v seču, ki je pogosto pozitiven tudi do 20. dneva bolezni (30, 37). 118 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 118 Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Posebnega zdravila za zdravljenje rumene mrzlice ni. Zdravljenje bolnikov je simpto- matsko in podporno ter temelji na sprem- ljanju bolnikovih življenjskih znakov in hematološkega stanja (30). Zato je večjega pomena preprečevanje okužb, predvsem s cepljenjem. Prvo cepi- vo proti rumeni mrzlici so razvili že leta 1940. To je živo, oslabljeno cepivo virusnega seva 17D, ki je nastalo s postopno oslabit- vijo prvega izoliranega seva YFV, seva Asibi (1927). Cepivo je dobro imunogeno, z več kot 95 % stopnjo serokonverzije pri prejemnikih (36, 38). Čeprav je zaščita po cepljenju najverjetneje vseživljenjska, pa mednarodne zdravstvene organizacije za prebivalce endemičnih področij priporočajo poživitveno cepljenje vsakih deset let. OKUŽBA Z VIRUSOM OPIČJIH KOZ Do pomladi 2022 je bila bolezen opičjih koz (angl. monkeypox, MPOX) redka zoonoza, ki jo je povzročila okužba z virusom opičjih koz (angl. monkeypox virus, MPXV), iz rodu Orthopoxvirus, družine Poxviridae (39). Bolezen je endemična v področjih tropskega pasu Zahodne in Centralne Afrike, zlasti v Demo- kratični republiki Kongo, kjer se večina pri- merov bolezni pojavi pri otrocih, med petim in devetim letom starosti, ki se okužijo pred- vsem s stiki z okuženimi afriškimi veveri- cami in drugimi malimi glodavci (40, 41). Konec maja 2022 so prvič sočasno poro- čali o številnih primerih MPOX v več kot 90 državah v Evropi, Ameriki, vzhodnem Sredozemlju, zahodnem Tihem oceanu in jugovzhodu Azije. Trenutno beležimo več kot 86.700 potrjenih primerov po vsem svetu (42). Prenos Virus se prenaša s tesnim stikom z okuže- no osebo (preko lezij, med spolnim stikom, kapljično ob dolgotrajnejšem stiku), žival- jo ali kontaminiranimi površinami (oblačila, posteljnina ali brisače) (43). Klinična slika V večini primerov je MPOX redka, a more- bitno resna virusna bolezen, ki se običajno začne z gripi podobno boleznijo in otekli- mi bezgavkami ter napreduje do razširje- nega izpuščaja na obrazu in telesu. Resnost bolezni je odvisna od bolnikove starosti in sočasnih bolezni, poročali pa so o smrtno- sti do 15 %, pri čemer so mlajši otroci naj- bolj ogroženi (44). Na splošno bolezen poteka v treh stopnjah: stopnja inkubacije, prodromalna stopnja in obdobje izpuščaja. Inkubacijska doba običajno traja 7–14 dni, lahko pa tudi dlje (5–21 dni), simptomi in znaki pa trajajo od dva do pet tednov. V pro- dromalni stopnji nastopi vročina, bolečine v mišicah, glavobol, bolečine v hrbtu, vneto grlo in otekle bezgavke, ki jim sledi širok, a dobro omejen izpuščaj. Ti izpuščaji gredo nato skozi pet stopenj: makula, umblicira- na papula, vezikula, psevdopustula in po 7–14 dneh krusta (39). Večinoma gre za samozajezitveno bolezen, ki izzveni v dveh do štirih tednih. Mikrobiološka diagnostika Poleg epidemiološkega poizvedovanja in klinične slike je mikrobiološka diagnosti- ka osrednja pri potrditvi diagnoze. Akutno okužbo z MPXV potrdimo z molekularnimi metodami, kot je metoda verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reac- tion, PCR) v realnem času, saj je hitra, visoko specifična in občutljiva (45). Naj- primernejši klinični vzorci za mikrobiolo- ško diagnostiko so bris, aspirat ali biopsija kožnih sprememb ter skarifikat kraste. Vzorci krvi niso primerni za zanesljivo potrditev akutne okužbe zaradi kratke vire- mije v prodromalni stopnji pred pojavom kliničnih znakov (46). Nadaljnje sekveni- ranje celotnih genomov MPXV omogoča spremljanje genetske raznolikosti in razšir- janja virusa ter določanje značilnih mutacij, 119Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 119 ki lahko vplivajo na občutljivost moleku- larnih testov (47). Specifičen protitelesni odziv se pojavi praktično takoj, ko se raz- vije izpuščaj. Najprej se pojavijo protitele- sa IgM, ki naraščajo približno dva tedna, nato se začnejo zmanjševati in izginejo v enem letu, medtem ko se protitelesa IgG prav tako pojavijo hitro po nastanku izpuš- čaja in naraščajo približno šest tednov po začetku bolezni, nato pa lahko vztrajajo še desetletja (45). Ugotavljanje značilnih pro- titeles je zaradi serološke navzkrižnosti med poksvirusi primernejša za epidemio- loške raziskave in spremljanje odziva po cepljenju (48). Klasične mikrobiološke teh- nike, kot sta osamitev virusa iz kužnine na celičnih kulturah in elektronska mikro- skopija, omogočajo popolno opredelitev virusa, vendar jih lahko opravljajo le labo- ratoriji z visoko stopnjo varnosti (49). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Večinoma je zdravljenje bolezni MPOX simptomatsko, pri težjih primerih ali bol- nikih s tveganjem za razvoj težje bolezni (imunsko oslabljeni bolniki, otroci, noseč- nice ali doječe matere) pa lahko uporabijo protivirusna zdravila, kot so tekovirimat, brincidofovir in cindofovir ali zdravljenje z intravenskimi imunskimi globulini vak- cinije (angl. vaccinia immune globulin intra- venous, VIGIV) (45). Najpomembnejša pre- ventiva pred širjenjem bolezni je dosledno upoštevanje higienskih ukrepov, izogiba- nje tesnim stikom s kužnimi osebami ali osamitev oseb na domu, dokler se njiho- ve kožne lezije ne zacelijo. Dodatno lahko širjenje bolezni preprečujemo tudi s ceplje- njem, in sicer imamo na voljo cepivi z živim oslabljenim virusom vakcinije Ankara, ki se ne pomnožuje v človeški celici (Imvanex®, Jynneos®). Cepivo lahko uporabimo kot zaščito pred izpostavitvi- jo (en odmerek) ali po izpostavitvi (dva odmerka v razmiku 28 dni) pri osebah, sta- rejših od 18 let (50). OKUŽBA Z VIRUSI HEMORAGIČNIH MRZLIC Virusne hemoragične mrzlice (VHM) so skupina zoonotskih virusov, ki predstav- ljajo pomembno grožnjo svetovnemu jav- nemu zdravju zaradi visoke nalezljivosti in smrtnosti. To so virusi z RNA-genomom iz virusnih družin Arenaviridae (virus Junin, virus Machupo, virus Chapare, virus Sabia, virus Guanarito, virus Lassa, virus Lujo), Nairoviridae (virus krimsko-kongoške hemo- ragične mrzlice), Hantaviridae (virus Andes, virus Sin Nombere, virus Choclo, virus Puumala, virus Dobrava, virus Hantaan), Phenuiviridae (virus doline Rift) in Filoviridae (virus ebola, virus Marburg). V naravi se virusi ohranjajo v živalskem rezervoarju in se lahko z vektorjem (npr. klopom) ali neposredno (izločki glodavcev, poginuli primati, netopirji …) prenesejo na človeka. Virusi se izjemno hitro in učinkovito širi- jo s kužnimi aerosoli obolelih oseb in z neposrednim stikom s krvjo ter drugimi telesnimi tekočinami bolnikov. Zaradi izjemnega tveganja in nevarnosti jih v veči- ni uvrščamo v najvišjo, četrto skupino nevarnih bioloških dejavnikov, za katere so potrebni posebni zaščitni ukrepi tako pri rokovanju z bolniki kot tudi z njihovimi bio- loškimi vzorci (51). Prenos VHM so razširjene po vsem svetu, vendar so tesno povezane z naravnim rezervoarjem in se po navadi pojavljajo v manjših ali več- jih izbruhih. Večinoma se prenašajo s sti- kom ali vdihavanjem okuženih materialov iz živalskih rezervoarjev ali s prenašalci (npr. klopi); vendar je za večino VHM možno šir- jenje s človeka na človeka prek stika z oku- ženo krvjo in drugimi telesnimi tekočina- mi (52). Klinična slika Inkubacijska doba VHM je relativno dolga in traja 2–35 dni (v povprečju 21 dni), kli- nični potek bolezni pa je hiter in buren. 120 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 120 Kljub podobni klinični sliki VHM se celi- čni tropizem, tarčni organski sistem in molekularni mehanizmi patogeneze med posameznimi virusi razlikujejo, vseeno pa je vsem skupno, da okužijo antigen pred- stavitvene celice in preprečijo njihovo zore- nje, s čimer zavrejo protivirusni imunski odziv (51). Klinična stopnja bolezni se začne s splošnimi znaki, kot so povišana telesna temperatura, mrzlica, glavobol, bolečine v mišicah, slabost, bruhanje. Ob koncu prvega tedna bolezni se lahko pojavi makulo- papulozen izpuščaj, krvavitve po koži in sluznicah (predvsem v prebavilih in seči- lih ter spolovilih predelu) ter notranjih organih. Med laboratorijskimi kazalci so značilni trombocitopenija, levkopenija, povišani jetrni encimi, povišana vrednost uree in kreatinina, proteinourija in motnje v strjevanju krvi. Ob nastopu kliničnih znakov so bolniki že visoko kužni, zato je pri obravnavi nujno potrebna osebna varo- valna oprema. Tej stopnji sledi povečano virusno razmnoževanje, dejavno zaviranje imunskega odziva gostitelja in čezmerno sproščanje vnetnih citokinov, kar povzroči obsežno aktivacijo endotelija, povečano žilno prepustnost s posledičnim znižanjem tlaka, s tem pa večorgansko odpoved in smrt (51, 52). Mikrobiološka diagnostika Mikrobiološka diagnostika okužbe z VHM temelji na neposrednem dokazu virusa v krvi ali izločkih bolnika. Za potrditev akut- ne okužbe najpogosteje uporabljamo meto- do RT-PCR v realnem času, kjer dokazujemo virusno RNA. Kvantitativna različica meto- de RT-PCR v realnem času omogoča dolo- čanje virusnega bremena v krvi in služi kot napovedni dejavnik za težji potek bolezni, saj ima 90 % smrtnih primerov virusno breme večje od 108 kopij/ml (53, 54). Pri bol- nikih z blažjim potekom bolezni je možno tudi dokazovanje značilnih protiteles razre- da IgG in IgM, najpogosteje z encimsko imunsko metodo (angl. enzyme linked immu- no assay, ELISA) in z metodo posredne imunofluorescence (angl. immunofluorescent assay, IFA). Posredno potrdimo okužbo z dokazom značilnih protiteles razreda IgM ali s serokonverzijo oz. porastom ravni značilnih protiteles razreda IgG v parnih serumih. Pomembno je poudariti, da so pogostokrat v začetni fazi bolezni in pri bol- nikih s težjim potekom bolezni, značilna protitelesa odsotna, zato je nujno sočasno dokazovanje značilnih protiteles in virus- nega genoma (51). Zaradi visoke kužnosti bioloških materialov bolnikov z VHM lahko mikrobiološko diagnostiko izvajajo samo posebej usposobljeni mikrobiološki labo- ratoriji, ki imajo dostop visokovarnostnih laboratorijev, kot sta laboratorij tretje ali četrte stopnje biološke varnosti. Klinične vzorce bolnikov, ki jih preiskujejo v bio- kemičnih in mikrobioloških laboratorijih, je treba za prenos v laboratorije primerno shraniti v posebej za to pripravljenih trans- portnih posodah, ki jih dodatno označimo z nalepko biohazard (biološko nevarna kuž- nina). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Pri zdravljenju VHM je treba upoštevati dva glavna pristopa: • možnost specifičnega protivirusnega zdrav- ljenja (monoklonska protitelesa, konva- lescentna plazma) in • obsežno podporno zdravljenje za pre- prečevanje večorganske odpovedi, saj oba pristopa ključno vplivata na ugod- nejši izid bolezni (55). Za večino VHM nima- mo na voljo ustreznih cepiv (razen cepiv za virusno bolezen ebolo: ERVEBO® (angl. Zaire Ebola vaccine), Zabdeno in Mvabea), vendar pa so v zadnjem času razvili več kan- didatnih cepiv, ki so v različnih stopnjah kli- ničnega preizkušanja in kažejo obetavne rezultate za prihodnost (51). Med preven- tivnimi ukrepi je najpomembnejša stroga osamitev bolnikov, saj so njihova kri, telesne 121Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 121 tekočine in izločki največji vir okužbe. Izjemno pomembna je zaščita medicinskega osebja, ki prihaja v stik z morebitno okuženim materialom in bolniki. Osebje mora imeti primerno opremo in zaščito ter se mora ravnati po strogih pravilih osamitvenih ukrepov. Osebna zaščita vključuje obvezno nošenje zaščitnega plašča, rokavic, ščitnikov obutve, maske, zaščitnih očal in po potre- bi tudi obraznih respiratorjev s filtri HEPA (angl. high efficiency particulate air). ZAKLJUČEK Velik delež popotnikov se s potovanja vrne z vročino ali drugimi kliničnimi znaki, ki zahtevajo obravnavo v zdravstvenem siste- mu. Temeljita anamneza s posebnim poudarkom na opisu poti in dejavnosti ter skupaj z dobrim poznavanjem zemljepisne razširjenosti in inkubacijske dobe tropskih bolezni omogoča postavitev delovne dife- rencialne diagnoze, ki jo potem potrdimo z ustreznimi laboratorijskimi in diagno- stičnimi preiskavami (56). Izkušen mikro- biološki laboratorij s širokim naborom diagnostičnih preiskav, ki obsegajo tako neposredne kot posredne mikrobiološke tehnike, je v takšnih primerih ključnega pomena za hitro postavitev diagnoze in ima pomembno vlogo, predvsem kadar obsta- jajo možnosti za nadaljnje preprečevanje šir- jenja bolezni. 122 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 122 LITERATURA 1. UNWTO: Statistics of Tourism [internet]. Madrid: United Nations World Tourism Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: www.unwto.org/statistics 2. Angelo KM, Kozarsky PE, Ryan ET, et al. What proportion of international travellers acquire a travel-related illness? A review of the literature. J Travel Med. 2017; 24 (5): 10.1093/tax046. 3. Fink D, Wani RS, Johnston V. Fever in the returning traveller. BMJ. 2018; 360: j5773. 4. Grobusch MP, Weld L, Goorhuis A, et al. Travel-related infections presenting in Europe: A 20-year analysis of EuroTravNet surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2020; 1: 100001. 5. WHO: Disease outbreak news [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news 6. McEntire CRS, Song KW, McInnis RP, et al. Neurologic manifestations of the World Health Organization’s list of pandemic and epidemic diseases. Front Neurol. 2021; 12: 634827. 7. Barzon L. Ongoing and emerging arbovirus threats in Europe. J Clin Virol. 2018; 107: 38–47. 8. Avšič Županc T. Saksida A. Flavivirusi. In: Poljak M, Petrovec M, eds. Medicinska virologija. Ljubljana: Medicinski Razgledi; 2011. p. 151–67. 9. Muller DA, Depelsenaire AC, Young PR. Clinical and laboratory diagnosis of dengue virus infection. J Infect Dis. 2017; 215 (Suppl 2): S89–95. 10. Katzelnick LC, Coloma J, Harris E. Dengue: Knowledge gaps, unmet needs, and research priorities. Lancet Infect Dis. 2017; 17 (3): e88–100. 11. Hirayama T, Mizuno Y, Takeshita N, et al. Detection of dengue virus genome in urine by real-time reverse transcriptase PCR: A laboratory diagnostic method useful after disappearance of the genome in serum. J Clin Microbiol. 2012; 50 (6): 2047–52. 12. World Health Organization (September 2018). Dengue vaccine: WHO position paper – September 2018«. Weekly Epidemiological Record. 2018: 93 (36): 457–76. 13. Biswal S, Borja-Tabora C, Martinez Vargas L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: A randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020; 395 (10234): 1423–33. 14. Burt FJ, Chen W, Miner JJ, et al. Chikungunya virus: An update on the biology and pathogenesis of this emerging pathogen. Lancet Infect Dis. 2017; 17 (4): e107–17. 15. Fajs L, Avšič Županc T. Togavirusi. In: Poljak M, Petrovec M, eds. Medicinska virologija. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2011. p. 183–92. 16. Natrajan MS, Rojas A, Waggoner JJ. Beyond fever and pain: Diagnostic methods for Chikungunya virus. J Clin Microbiol. 2019; 57 (6): e00350–19. 17. Jacobsen S, Patel P, Schmidt-Chanasit J, et al. External quality assessment studies for laboratory performance of molecular and serological diagnosis of Chikungunya virus infection. J Clin Virol. 2016; 76: 55–65. 18. WHO: Zika virus [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/Zika-virus 19. Weaver SC, Costa F, Garcia-Blanco MA, et al. Zika virus: History, emergence, biology, and prospects for control. Antiviral Res. 2016; 130: 69–80. 20. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, et al. Zika virus. N Engl J Med. 2016; 374 (16): 1552–63. 21. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, et al. Zika virus and birth defects: Reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016; 374 (20): 1981–7. 22. Broutet N, Krauer F, Riesen M, et al. Zika virus as a cause of neurologic disorders. N Engl J Med. 2016; 374 (16): 1506–9. 23. Moreira J, Peixoto TM, Siqueira AM, et al. Sexually acquired Zika virus: A systematic review. Clin Microbiol Infect. 2017; 23 (5): 296–305. 24. Pomar L, Musso D, Malinger G, et al. Zika virus during pregnancy: From maternal exposure to congenital Zika virus syndrome. Prenat Diagn. 2019; 39 (6): 420–30. 25. Baud D, Gubler DJ, Schaub B, et al. An update on Zika virus infection. 2017; 390 (10107): 2099–109. 26. Medin CL, Rothman AL. Zika virus: The agent and its biology, with relevance to pathology. Arch Pathol Lab Med. 2017; 141(1): 33–42. 27. Avšič Županc T. Virus Zika. Med Razgl. 2017; 56 (S2): 205–9. 28. Gardner CL, Ryman KD. Yellow fever: A reemerging threat. Clin Lab Med. 2010; 30: 237–260. 123Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 123 29. Amraoui F., Pain A., Piorkowski G., et al. Experimental adaptation of the yellow fever virus to the mosquito Aedes albopictus and potential risk of urban epidemics in Brazil, South America. Sci. Rep. 2018; 8 (1): 14337. 30. Waggoner JJ, Rojas A, Pinsky BA. Yellow fever virus: Diagnostics for a persistent arboviral threat. J Clin Microbiol. 2018; 56 (10): e00827–18. 31. Johansson MA, Arana-Vizcarrondo N, Biggerstaff BJ, et al. Incubation periods of yellow fever virus. Am J Trop Med Hyg. 2010; 83: 183–8. 32. Johansson MA, Vasconcelos PF, Staples JE. The whole iceberg: Estimating the incidence of yellow fever virus infection from the number of severe cases. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014: 108: 482–7. 33. Monath TP, Vasconcelos PF.. Yellow fever. J Clin Virol. 2015; 64:160–73. 34. Domingo C, Escadafal C, Rumer L., et al. First international external quality assessment study on molecular and serological methods for yellow fever diagnosis. PLoS One. 2012: 7: e36291. 35. Allwinn R, Doerr HW, Emmerich P, et al. Cross-reactivity in flavivirus serology: New implications of an old finding? Med Microbiol Immunol. 2002: 190: 199–202. 36. Gibney KB, Edupuganti S, Panella AJ, et al. Detection of anti-yellow fever virus immunoglobulin M antibodies at 3–4 years following yellow fever vaccination. Am J Trop Med Hyg. 2012; 87: 1112–5. 37. Bae HG, Nitsche A, Teichmann A, et al. Detection of yellow fever virus: A comparison of quantitative real-time PCR and plaque assay. J Virol Methods. 2003: 110: 185–91. 38. Edupuganti S, Eidex RB, Keyserling H, et al. A randomized, double-blind, controlled trial of the 17D yellow fever virus vaccine given in combination with immune globulin or placebo: Comparative viremia and immunogenicity. Am J Trop Med Hyg. 2013: 88: 172–7. 39. Dou YM, Yuan H, Tian HW. Monkeypox virus: Past and present. World J Pediatr. 2023; 19 (3): 224–30. 40. Durski KN, Mccollum AM, Nakazawa Y, et al. Emergence of monkeypox–West and Central Africa, 1970–2017. Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67: 306–10. 41. Reynolds MG, Doty JB, Mccollum AM, et al. Monkeypox re-emergence in Africa: A call to expand the concept and practice of one health. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019; 17: 129–39. 42. CDC: 2022 Mpox Outbreak Global Map [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2022 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/response/2022/world-map.html 43. Walter K, Malani PN. What Is Monkeypox? JAMA. 2022; 328 (2): 222. 44. Di Giulio DB, Eckburg PB. Human monkeypox: An emerging zoonosis. Lancet Infect Dis. 2004; 4: 15–25. 45. Huang Y, Mu L, Wang W. Monkeypox: Epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Signal Transduct Target Ther. 2022; 7 (1): 373. 46. Palich R, Burrel S, Monsel G, et al. Viral loads in clinical samples of men with monkeypox virus infection: A French case series. Lancet Infect Dis. 2023; 23 (1): 74–80. 47. Happi C, Adetifa I, Mbala P, et al. Urgent need for a non-discriminatory and non-stigmatizing nomenclature for monkeypox virus. PLOS Biol. 2022; 20 (8): e3001769. 48. Karem KL, Reynolds M, Braden Z, et al. Characterization of acute-phase humoral immunity to monkeypox: Use of immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assay for detection of monkeypox infection during the 2003 North American outbreak. Clin Diagn Lab Immunol. 2005; 12 (7): 867–72. 49. Nakhaie M, Arefinia N, Charostad J, et al. Monkeypox virus diagnosis and laboratory testing. Rev Med Virol. 2023; 33(1): e2404. 50. Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, et al. Monkeypox. Lancet. 2022; 401 (10370): 60–74. 51. Flórez-Álvarez L, de Souza EE, Botosso VF, et al. Hemorrhagic fever viruses: Pathogenesis, therapeutics, and emerging and re-emerging potential. Front Microbiol. 2022; 13: 1040093. 52. Marty A. M., Jahrling P. B., Geisbert T. W. Viral hemorrhagic fevers. Clin. Lab. Med. 2006; 26 (2): 345–86. 53. Racsa L. D., Kraft C. S., Olinger G. G., et al. Viral hemorrhagic fever diagnostics. Clin. Infect. Dis. 2016: 62, 214–19. 54. Das S., Rundell M. S., Mirza A. H., et al. A multiplex PCR/LDR assay for the simultaneous identification of category A infectious pathogens: Agents of viral hemorrhagic fever and Variola Virus. PLoS One. 2015: 10: e0138484. 55. Ippolito G., Feldmann H., Lanini S., et al. Viral hemorrhagic fevers: Advancing the level of treatment. BMC Med. 2012: 10: 31. 56. D’Acremont V, Ambresin AE, Burnand B, et al. Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants. J Travel Med. 2003; 10 (S2): S25–52. 124 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 124 Barbara Šoba Šparl1 Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih Microbiological Diagnosis of Parasitic Infections in Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: paraziti, mikrobiološka diagnostika, popotniki, neposredne metode, posredne metode Popotniki, ki po vrnitvi iz držav tropskega pasu in držav v razvoju poiščejo medicinsko pomoč, so pogosto okuženi s paraziti. Napredek v laboratorijskih tehnikah v zadnjih nekaj desetletjih je močno prispeval k izboljšanju in deloma tudi predrugačenju diagnostike parazitskih bolezni. Uporaba hitrih antigenskih testov tako omogoča zanesljivo diagno- stiko malarije tudi na endemičnih področjih, kjer pogosto ni dostopa do elektrike, labo- ratorijske opreme in ustrezno izobraženega laboratorijskega osebja, molekularne metode pa zagotavljajo občutljivo in specifično zaznavo parazitskih nukleinskih kislin, sočasno pa tudi virusnih, bakterijskih in glivnih povzročiteljev okužb. Žal se je zaradi prednosti, ki jih ponujajo sodobnejši diagnostični testi, začelo izgubljati znanje o morfologiji para- zitov, kar lahko vodi v napačno diagnozo in posledično negativno vpliva na oskrbo bolni- kov in javno zdravje. Nove diagnostične metode niso na voljo za vse parazitske povzročitelje okužb in morda niso primerne za vse kužnine, zato je zelo pomembo, da tudi nova gene- racija parazitologov pridobi in neguje znanje o morfoloških značilnostih parazitov. Zgolj kombinacija klasičnih in sodobnih parazitoloških tehnik zagotovi optimalno diagnosti- ko parazitskih okužb. ABSTRACT KEY WORDS: parasites, microbiological diagnosis, travelers, direct methods, indirect methods Travelers who seek medical attention after returning from the tropics and developing countries are often infected with parasites. Advances in laboratory techniques in recent decades have contributed significantly to improving and, to some extent, modifying the diagnosis of parasitic diseases. The use of rapid antigen tests allows reliable diagnosis of malaria even in endemic areas, where there is often no access to electricity, no labo- ratory equipment, and no appropriately trained laboratory personnel, while molecular methods ensure sensitive and specific detection of parasitic nucleic acids, which can be detected simultaneously with viral, bacterial, and fungal pathogens. Unfortunately, due to the advantages of modern diagnostic tests, knowledge of parasite morphology has gra- dually been lost, which can lead to misdiagnosis and consequently has a negative impact on patient care and public health. New diagnostic methods are not available for all 1 Doc. znan. sod. dr. Barbara Šoba Šparl, univ. dipl. mikrobiol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; barbara.soba@mf.uni-lj.si 125Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 125–34 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 125 Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo (LAB PRZ IMI) Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. ODVZEM IN PRENOS VZORCEV Uspešna laboratorijska diagnostika para- zitskih povzročiteljev okužb se začne z ustreznim odvzemom kliničnih vzorcev in njihovim prenosom v laboratorij. Če vzorec ni pravilno odvzet in prenešen, ni zagotovljeno, da bomo prisotno okužbo potrdili. Pri tem je izredno pomembna komunikacija med naročnikom preiskave in diagnostičnim laboratorijem. Še posebej je to pomembno za tiste preiskave, pri katerih odvzem, prenos in diagnostični postopki niso običajni in je zato nujno, da je naroč- nik obveščen o pravilnem odvzemu in pre- nosu kužnine, laboratorij pa na naročeno preiskavo pripravljen (npr. priprava ustrez- nih gojišč). Za usmeritev laboratorijske diagnostike v parazitološkem laboratoriju so poleg zahtevane preiskave in osnovnih podatkov o kužnini (vrsta kužnine, datum in čas odvzema) ter bolniku pomembni tudi podatki o bolnikovih kliničnih znakih in simptomih, morebitnih zdravilih, dom- nevni diagnozi, njegovem imunskem sta- nju in o zgodovini njegovih potovanj ter bivanj (4). Kužnino odvzamemo v natančno ozna- čeno čisto embalažo z zamaškom, ki dobro tesni, da vsebina ne izteče oz. se ne izsuši. Z vsako kužnino delamo previdno, saj je prav vsaka lahko vir okužbe, večina kužnin pa je tudi neponovljivih (npr. pri kirurških posegih ali pa je njihov pomen drugačen ob različnih časih odvzema) (5, 6). 126 Barbara Šoba Šparl Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih UVOD Parazitske okužbe so pomemben vzrok obolevnosti pri popotnikih. Do 30 % popot- nikov, ki po vrnitvi iz držav tropskega pasu in držav v razvoju poiščejo medicinsko pomoč, je diagnosticiranih z okužbo s pra- živalmi, helminti ali členonožci (1, 2). Zaradi izredne vrstne raznolikosti parazi- tov in njihovih zapletenih življenjskih kro- gov ter zemljepisnih posebnosti lahko diagnostika parazitskih okužb v neende- mičnih področjih, kamor se ljudje vrnejo s potovanj, predstavlja precejšen izziv. Nekatere parazitske okužbe se lahko klini- čno izrazijo šele mesece po vrnitvi, tako da je simptome in znake okužbe včasih težko povezati z okužbo na potovanju. Za ustrez- no obvladovanje parazitskih okužb je pomembno poznavanje življenjskih kro- gov parazitov, ustrezen odvzem in prenos vzorcev, ustrezna diagnostika, poznavanje odpornosti na zdravila in upoštevanje dej- stva, da je klinična slika parazitskih okužb pri imunsko naivnih popotnikih lahko dru- gačna kot pri prebivalcih endemičnih podro- čij (3). V mikrobiološki diagnostiki parazit- skih okužb uporabljamo tako neposredne kot posredne diagnostične metode. V nada- ljevanju prispevka jih bomo opisali in navedli njihove prednosti ter pomanjklji- vosti. Opredelili bomo vzorce, primerne za parazitološko preiskavo, in predstavili nji- hov pravilen odvzem ter prenos v mikro- biološki laboratorij. V tabeli 1 so predstav- ljeni pogosti povzročitelji parazitskih okužb pri popotnikih, primerni diagnostični vzor- ci in diagnostične metode, ki jih uporab- ljamo v Laboratoriju za parazitologijo parasitic pathogens and may not be suitable for all diagnostic specimens. Therefore, it is very important that the new generation of parasitologists acquires and maintains know- ledge of the morphological characteristics of parasites. Only the combination of classi- cal and modern parasitological techniques ensures an optimal diagnosis of parasitic infections. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 126 127Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: NEPOSREDNE DIAGNOSTIČNE METODE Med neposredne diagnostične metode sodi- jo pregled kužnin in ugotavljanje prisotnosti parazitov s svetlobnim mikroskopom, kar še vedno ostaja temelj parazitološke dia- gnostike, dokazovanje prisotnosti parazit- skih antigenov z antigenskimi testi in molekularne metode za dokazovanje para- zitskih nukleinskih kislin. V nekaterih pri- merih lahko parazite v kužnini opazujemo in prepoznamo že s prostim očesom ali s povečevalnim steklom (4, 7, 8). Z mikroskopskim pregledom nativnih preparatov kužnine ali preparatov kužnine, obarvanih z različnimi barvili, lahko naj- demo vegetativne oblike praživali, njihove ciste ali oociste, odrasle helminte, njihova jajčeca ali ličinke ter različne razvojne obli- ke členonožcev (5, 7). Prednost mikroskopskega pregleda nativnih preparatov kužnine ali pregleda preparata z dodatkom Lugolove raztopine joda, ki jo v parazitološkem laboratoriju uporabljamo pri pregledu blata, je predvsem v tem, da na ta način v kužnini opazimo sko- raj vse prisotne parazite. Govorimo o t. i. catch-all diagnostični metodi. Mikroskopski pregled lahko izvede le zelo izkušeno in usposobljeno laboratorijsko osebje. Slabost mikroskopskega pregleda je nekoliko slab- ša občutljivost, ki jo lahko do neke mere izboljšamo s pregledom več kužnin istega bolnika, s postopki koncentriranja morebi- tnih parazitov v kužnini, s trajnim barva- njem razmazov kužnine ali materiala, ki ga dobimo po koncentriranju, ali z namnožit- vijo parazitov v/na gojišču pred mikroskop- skim pregledom. (7). Prednost antigenskih testov, s katerimi v kužnini z uporabo monoklonskih proti- teles dokazujemo parazitske antigene, je enostavna in hitra izvedba, enostavno vred- notenje njihovih rezultatov in sprejemljiva cena. Antigene dokazujemo s hitrimi imuno- kromatografskimi testi, z neposrednimi imunofluorescenčnimi testi ali z encimsko- -imunskimi testi. Antigenski testi imajo običajno višjo občutljivost kot običajni mikroskopski pregled. Glavna slabost anti- genskih testov je predvsem v tem, da lahko z njimi v kužnini sočasno ugotovimo pri- sotnost le enega ali največ dveh parazitov. Če je to edina metoda, ki jo uporabljamo, lahko pravega povzročitelja spregledamo (4). Prisotnost parazitov v kužnini lahko neposredno dokazujemo tudi z molekular- nimi metodami. Te imajo visoko specifičnost in omogočajo ločevanje med morfološko podobnimi vrstami parazitov, ki jih na osno- vi mikroskopskega pregleda ne moremo razlikovati med seboj ali pa je razlikovanje oteženo (npr. razlikovanje med nepatoge- no Entamoeba dispar in patogeno Entamoeba histolytica, razlikovanje med jajčeci Taenia saginata in Taenia solium). Poleg tega je prednost molekularnih metod v tem, da jih lahko uporabimo tudi takrat, ko kužnina ni bila pravilno shranjena in prenešena, saj je DNA obstojna. Njihova občutljivost je viso- ka in zato omogoča dokazovanje parazitov, tudi če jih je v kužnini malo (npr. pri asimptomatskih posameznikih). Enega izmed ključnih korakov molekularnih pre- iskav predstavlja osamitev DNA, predvsem iz kužnin z odpornimi oblikami parazita (ciste, oociste, jajčeca). Te so izredno trpežne, zato je sprostitev nukleinske kisline iz njih težavna, kar lahko močno vpliva na občut- ljivost molekularne preiskave. Žal postop- ki osamitve DNA predvsem v takšnih pri- merih še niso standardizirani. Molekularne preiskave imajo za zdaj še vedno visoko ceno. Njihova uporaba je smiselna v sin- dromski diagnostiki, ko s hkratno verižno reakcijo s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) poleg parazitskih pre- poznavamo tudi virusne, bakterijske in gliv- ne povzročitelje okužb osrednjega živčnega sistema, dihal, črevesa in spolno prenoslji- vih okužb (4, 6, 9). Za zdaj še nobena od novejših diagno- stičnih metod ne more nadomestiti mikro- skopskega pregleda. Kakovost mikroskopske 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 127 128 Barbara Šoba Šparl Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih Tabela 1. Pogosti povzročitelji parazitskih okužb pri popotnikih, primerni diagnostični vzorci in diagnosti- čne metode, ki jih uporabljamo v Laboratoriju za parazitologijo Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo (LAB PRZ IMI) za prepoznavo okužb. DIF – neposredni imunofluorescenčni test (angl. direct immuno- fluorescence test), PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. polymerase chain reaction), UV – ultravi- joličen, ELISA – encimsko-imunski test (angl. enzyme linked immunosorbent assay), IgG – imunoglobulini G, WB – prenos western (angl. western blot), CLIA – kemiluminiscenčni test (angl. chemiluminescent immu- noassay), IgM – imunoglobulini M, IHA – posredni hemaglutinacijski test (angl. indirect hemagglutination test). Paraziti Primeren diagnostični vzorec Diagnostična metoda LAB PRZ IMI Praživali Balantitium coli blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom Cryptosporidium spp. blato (trikrat) DIF, PCR v realnem času Cyclospora cayetanensis blato (trikrat ali več) pregled s svetlobnim mikroskopom po barvanju s safraninom in metilenskim modrilom, pregled z UV-mikroskopom Cystoisospora belli blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom, pregled s svetlobnim mikroskopom po barvanju s safraninom in metilenskim modrilom, pregled z UV-mikroskopom Entamoeba histolytica blato (trikrat ali več) pregled s svetlobnim mikroskopom, (črevesna ameboza) PCR v realnem času punktat abscesa PCR v realnem času (zunajčrevesna ameboza) serum (zunajčrevesna ameboza) ELISA IgG Giardia duodenalis blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom, DIF, PCR v realnem času sok dvanajstnika pregled s svetlobnim mikroskopom, PCR v realnem času Leishmania spp. biopt kožne razjede pregled s svetlobnim mikroskopom (kožna lišmanioza) po barvanju z barvilom po Giemsi, PCR v realnem času punktat kostnega mozga, aspirat pregled s svetlobnim mikroskopom po barvanju vranice (visceralna lišmanioza) z barvilom po Giemsi, PCR v realnem času serum (visceralna lišmanioza) WB IgG Plasmodium spp. polna kri pregled goste kaplje krvi in tankega krvnega razmaza s svetlobnim mikroskopom po barvanju z barvilom po Giemsi, PCR v realnem času, (hitri antigenski test) Toxoplasma gondii serum CLIA IgG, IgM punktat bezgavke PCR v realnem času Trypanosoma brucei polna kri pregled goste kaplje krvi in tankega krvnega razmaza s svetlobnim mikroskopom po barvanju z barvilom po Giemsi možgansko-hrbtenjačna tekočina pregled s svetlobnim mikroskopom Trypanosoma cruzi polna kri pregled goste kaplje krvi in tankega krvnega razmaza s svetlobnim mikroskopom po barvanju z barvilom po Giemsi serum ELISA IgG 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 128 129Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Paraziti Primeren diagnostični vzorec Diagnostična metoda LAB PRZ IMI Helminti Ancylostoma brasiliense / (klinična diagnostika) / in druge živalske kavljaste gliste Črevesni helminti (Ascaris blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom lumbricoides, Capillaria philippinensis, Clonorchis sinensis, Dibothriocephalus latus, Dipylidium caninum, Echinostoma spp., Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Hymenolepis spp., kavljaste gliste, Metagonimus yokogawai, Opisthorchis viverrini, Paragonimus westermani, Taenia saginata, Trichostrongylus spp., Trichuris trichiura) Echinococcus spp. serum ELISA IgG aspirat ciste pregled s svetlobnim mikroskopom, (PCR) Fasciola hepatica blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom serum WB IgG Filarije (Loa loa, polna kri (Loa loa, pregled goste kaplje krvi in tankega krvnega Wuchereria bancrofti, Wuchereria bancrofti) razmaza s svetlobnim mikroskopom po barvanju Onchocerca volvulus) z barvilom po Giemsi, (PCR v realnem času) biopt kože/kožnega nodula mikroskopski pregled, (Onchocerca volvulus) (PCR v realnem času) Schistosoma spp. blato (trikrat) pregled s svetlobnim mikroskopom urin serum IHA, WB IgG Strongyloides stercoralis blato (trikrat ali več) pregled s svetlobnim mikroskopom, kultivacija, PCR v realnem času sputum pregled s svetlobnim mikroskopom, PCR v realnem času serum ELISA IgG Taenia solium blato (trikrat) (tenioza) pregled s svetlobnim mikroskopom serum (cisticerkoza) WB IgG Toxocara spp. serum ELISA, WB IgG Trichinella spiralis serum ELISA, WB IgG biopt mišice pregled s svetlobnim mikroskopom Členonožci Muhe (Dermatobia biopt kože makroskopski pregled, hominis, Cordylobia pregled s svetlobnim mikroskopom anthropophaga) Sarcoptes scabiei skarifikat kože pregled s svetlobnim mikroskopom Tunga penetrans biopt kože pregled s svetlobnim mikroskopom 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 129 diagnostike morajo na visoki ravni vzdrže- vati predvsem referenčni parazitološki laboratoriji, ki v diagnostično obravnavo prejemajo kužnine, odvzete popotnikom, priseljencem, pribežnikom in bolnikom z imunsko pomanjkljivostjo, ki lahko obo- levajo za nekaterimi redkimi parazitoza- mi in okužbami, ki pri nas niso endemične (8, 10). Blato Za mikroskopski pregled blata na prisotnost parazitov (praživali, helminti) je priporoč- ljiv pregled vsaj treh vzorcev, odvzetih v različnih dneh, najbolje vsak drugi dan. Paraziti oz. njihove razvojne oblike se v blatu namreč ne izločajo stalno, zato z večkratnim odvzemom blata v različnih dneh poveča- mo občutljivost preiskave. Npr. pri več kot dveh tretjinah asimptomatskih bolnikov s kronično okužbo z glisto Strongyloides ster- coralis je v gramu iztrebka manj kot 25 ličink parazita (11). Pri mikroskopskem pregledu enega samega vzorca blata zgrešimo do 70 % takšnih primerov; diagnostična občut- ljivost mikroskopskega pregleda se približa 100 % šele ob pregledu sedmih zaporednih vzorcev blata (12). Če ima bolnik drisko in je blato tekoče, je od parazitskih okužb najbolj verjetna okuž- ba s praživalmi. Ob hudih driskah so le-te lahko v blatu prisotne le v obliki trofozoi- tov (npr. pri okužbi z Entamoeba histolyti- ca), ki zunaj gostitelja hitro propadejo, zato je pomembno, da mikroskopski pregled izvedemo čim prej, najkasneje v 30 minu- tah po odvzemu. V tem primeru blato do pregleda hranimo pri sobni temperaturi; shranjevanje v hladilniku trofozoite uniči. Kadar prenos vzorcev blata v parazitološki laboratorij v tem času ni mogoč, blato od- vzamemo v posodice, ki so polnjene s kon- zervansom. Konzervans vzdržuje parazite v blatu (omogoči ohranitev njihove mor- fologije in prepreči nadaljnji razvoj jajčec ter ličink helmintov). Blato lahko v poso- dici s konzervansom hranimo pri 2–8 °C ali na sobni temperaturi še en do dva dneva po zadnjem odvzemu (4). Pred pripravo preparata za mikrosko- piranje vzorec blata pregledamo makro- skopsko na morebitno prisotnost nekaterih odraslih glist in odrivkov trakulj ter preve- rimo njegovo konsistenco, barvo, prisotnost krvi in sluzi. Običajno mikroskopskemu preparatu dodamo Lugolovo raztopino joda, ki se veže z glikogenom v celicah parazitov, zaradi česar se celice obarvajo rjavkasto in so pod mikroskopom bolje vidne. Če želi- mo opazovati še gibljive trofozoite praživali, moramo pregledati nativni preparat svežega iztrebka brez konzervansa. Občutljivost preiskave blata na parazite povečamo s postopki koncentriranja morebitnih para- zitov v blatu, bodisi s sedimentacijskimi postopki bodisi z naplavljanjem. Trajno barvanje razmazov (npr. s trikromom, žele- zovim hematoksilinom in s klorazol črnim), pripravljenih iz vzorcev blata, poveča občutljivost preiskave blata na praživali. Uporabljamo lahko tudi barvanja, ki so namenjena proti kislinam odpornim kok- cidijem (npr. prilagojeno barvanje po Kinyounu, prilagojeno barvanje po Ziehl- -Neelsenu, barvanje s safraninom in meti- lenskim modrilom, prilagojeno barvanje s trikromom ipd.) (4). Pri parazitozah, pri katerih je število parazitov v črevesu nizko in posledično prisotnost vegetativnih oblik parazitov v blatu minimalna (ličinke, trofozoiti; npr. Strongyloides stercoralis, kavljaste gliste, Trichostrongylus spp. in nekatere praživali), lahko izvedemo kultivacijo, tj. namnožitev parazitov v/na posebnih gojiščih. Za kulti- vacijo mora biti blato sveže odvzeto in brez dodanega konzervansa (4). Slabost kultivacije je precejšnja dolgotrajnost njene izvedbe. Odsotnost ličink ali trofozoitov parazita po kultivaciji sicer ne izključuje okužbe, je pa pri negativnih rezultatih verjetnost okužbe majhna, seveda če je bil vzorec hitro in pravilno prenesen v labo- ratorij (4, 7). 130 Barbara Šoba Šparl Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 130 V molekularni diagnostiki črevesnih parazitoz se najpogosteje uporabljajo testi za dokazovanje okužb s praživalmi Giardia duo- denalis, Cryptosporidium spp. in Entamoeba histolytica. V LAB PRZ IMI poleg teh testov izvajamo tudi molekularno testiranje na glisto Strongyloides stercoralis, ki služi za potrditev diagnoze strongiloidoze kot alter- nativni test ali pa v kombinaciji s klasičnimi parazitološkimi tehnikami (mikroskopski pregled, kultivacija na agarskem gojišču), ne pa kot presejalni test. Za molekularno dia- gnostiko blato hranimo do 24 ur pri tem- peraturi 2–8°C in ga odvzamemo v posodico brez konzervansa. Nekateri konzervansi lahko namreč povzročijo fragmentacijo ali poškodujejo DNA parazita, zaradi česar so možni lažno negativni rezultati moleku- larne preiskave (7). Po zaključenem zdravljenju se blato bolnika pregleda s klasičnimi parazitolo- škimi metodami; pri okužbi s praživalmi tri do štiri tedne po zdravljenju, pri okužbi s helminti pa pet do šest tednov po zaključ- ku zdravljenja (7). Kri V krvi iščemo praživali Plasmodium spp., Leishmania spp., Trypanosoma spp. in ličin- ke filarij, t. i. mikrofilarije. Kri odvzamemo po običajnem postopku za odvzem venske krvi v epruveto z antikoagulantom etilen- diamintetraocetno kislino (angl. ethylene- diaminetetraacetic acid, EDTA). Tako odvzeta kri je primerna za mikroskopski pregled, hitre antigenske teste in molekularne pre- iskave. Krvne preparate moramo pripravi- ti v eni uri po odvzemu krvi. Ob sumu na malarijo s tem ohranimo granulacije zno- traj eritrocitov in morfologijo malarijskih parazitov, kar je ključno za določanje vrste Plasmodium spp. Za vsakega bolnika pri- pravimo tako tanek krvni razmaz kot tudi gosto kapljo krvi. Občutljivost mikroskop- skega pregleda goste kaplje krvi je v pri- merjavi s pregledom tankega krvnega razmaza višja. Krvne preparate obarvamo z barvilom po Giemsi, ki je barvilo izbire za prikaz vseh krvnih parazitov (7). Bolniku moramo ob sumu na malarijo odvzeti kri pred začetkom zdravljenja, naj- bolje ob napadu mrzlice, nato pa jo pre- gledujemo vsakih šest do osem ur tri dni oz. do prvega pozitivnega rezultata. V pri- meru slednjega vzorce krvi pregledujemo še 24, 48 in 72 ur po uvedbi ustreznih zdra- vil. Preden se izda negativen izvid, se pri- poroča natančen pregled vsaj 200–300 vidnih polj obarvane goste kaplje krvi in tankega krvnega razmaza pri 1000-kratni povečavi. Ob okužbi z vrsto Plasmodium fal- ciparum določimo tudi parazitemijo, ki jo običajno izrazimo kot delež s paraziti oku- ženih eritrocitov (7, 13). Pri afriški tripanosomozi so tripoma- stigoti v krvi bolnika v največjem številu prisotni v obdobjih vročine. Kri lahko cen- trifugiramo in s tem morebitne tripoma- stigote koncentriramo. Preden jih najdemo, je pogosto treba mikroskopsko pregledati več vzorcev krvi. Kri pregledujemo tudi med zdravljenjem in en do dva meseca po zdrav- ljenju. Pri južnoameriški tripanosomozi so tripomastigoti v krvi prisotni predvsem v akutni stopnji okužbe, v kronični stopnji pa so redki. Pri odvzemu krvi za mikro- biološko diagnostiko visceralne lišmanio- ze moramo upoštevati, da je amastigotov v krvi več ponoči kot podnevi. Periodičnost pojavljanja v krvi je značilna tudi za mikro- filarije nekaterih vrst filarij. Nočna perio- dičnost je tako značilna za mikrofilarije vrst Wuchereria bancrofti, Brugia malayi in Brugia timori, mikrofilarije Loa loa pa v krvi najdemo podnevi. Občutljivost mikroskop- ske diagnostike povečamo s postopki kon- centriranja mikrofilarij v krvi (7). Z dobrimi hitrimi antigenskimi testi, ki predstavljajo pomemben napredek v dia- gnostiki malarije, zanesljivo zaznamo že 100–200 parazitov na μl krvi, kar je pri- merljivo z občutljivostjo dobro izvedenega mikroskopskega pregleda. Hitri testi so pri- merni za uporabo v urgentnih ambulantah 131Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 131 razvitega in nerazvitega sveta in za samo- pregledovanje popotnikov, ki potujejo v odmaknjene predele sveta, saj je njihova izvedba preprosta in hitra, njihova cena nizka, enostavna je interpretacija njihovih rezultatov, prednost pa je tudi obstojnost pri visokih temperaturah (13). V LAB PRZ IMI diagnosticiramo okuž- be s plazmodiji in lišmanijami tudi z mole- kularnimi metodami, v raziskovalne namene pa jih uporabljamo za ugotavljanje DNA filarij. Seč Z mikroskopskim pregledom nativnega preparata usedline seča iščemo jajčeca krvne- ga metljaja Schistosoma haematobium. Preden se le-ta v seču začnejo izločati, lahko od okuž- be mine do tri mesece. Ker je pri blagih okužbah jajčec v seču malo, je potreben pre- gled več vzorcev seča. Največ jajčec se v seču izloča med poldnevom in tretjo uro popoldan, zato je seč najprimerneje odvzeti v tem delu dneva. Lahko se zbira tudi celo- dnevni seč. Za oceno uspešnosti zdravlje- nja je treba seč pregledovati še eno leto po zaključenem zdravljenju (7). V usedlini seča najdemo tudi trofo- zoitne oblike spolno prenosljivega bičkar- ja Trichomonas vaginalis. V LAB PRZ IMI trihomonozo dokazujemo z molekularnimi testi. Vzorci iz dihal V nativnih preparatih vzorcev iz dihal lahko z mikroskopskim pregledom najde- mo ličinke glist Ascaris lumbricoides in Strongyloides stercoralis, jajčeca metljaja Paragonimus westermani in kaveljčke trakulje Echinococcus spp. Tahizoite Toxoplasma gon- dii iščemo v mikroskopskih preparatih, obarvanih z barvilom po Giemsi, ali pa nji- hovo prisotnost v vzorcu potrdimo z mole- kularnimi metodami (5). Vzorce iz dihal odvzamemo v sterilno posodico z navojem in jih v najkrajšem mož- nem času prenesemo v laboratorij. Če takoj- šen prenos ni možen, jih hranimo pri tem- peraturi 2–8 °C do največ 24 ur (7). Punktati in biopti organov in tkiv Punktate in biopte organov in tkiv pregle- dujemo, predvsem če sumimo na okužbo z lišmanijami, tripanosomami in Toxoplasma gondii, včasih pa lahko v teh kužninah naj- demo ličinke gliste Strongyloides stercoralis. Razmaze kužnine navadno obarvamo z bar- vilom po Giemsi in jih pregledamo pri 1000-kratni povečavi (5, 7). Za diagnostiko toksoplazmoze, lišmanioze in strongiloi- doze imamo v LAB PRZ IMI na voljo tudi molekularne teste. Ob sumu na zunaj- črevesno amebozo in ehinokokozo pregle- dujemo punktate ognojkov in cist. Material mikroskopiramo ali pa uporabimo mole- kularne metode. Z mikroskopskim pregle- dom lahko v bioptu mišic najdemo ličinke gliste Trichinella spp. (7). Punktate in biopte odvzamemo v ste- rilno epruveto oz. posodico z navojem in jih v najkrajšem možnem času pošljemo v labo- ratorij. Če takojšen prenos vzorcev ni možen, jih hranimo pri temperaturi 2–8 °C do največ 24 ur (7). Koža Za parazitološko diagnostiko so primerni biopt, aspirat ali postržek kožne spremembe (razjeda, izpuščaj, nodul itd.). V kužnini iščemo amastigote lišmanij, filarije in mikrofilarije, ličinke gliste Strongyloides stercoralis ter členonožce – parazitske ličin- ke nekaterih tropskih muh, pršice vrste Sarcoptes scabiei in bolhe vrste Tunga pene- trans. Običajno iz kužnine pripravimo nativne mikroskopske preparate ali pa raz- maze obarvamo z barvilom po Giemsi (5, 7). V LAB PRZ IMI lahko kožno lišmaniozo in prisotnost ličink Strongyloides stercoralis diagnosticiramo tudi z molekularnimi testi. Slednje uporabljamo tudi v raziskovalne namene za ugotavljanje DNA filarij in mikrofilarij. 132 Barbara Šoba Šparl Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 132 Pri sumu na kožno lišmaniozo je naj- primernejša kužnina biopt z roba kožne spremembe. Najbolje je odvzeti več biop- tov s punch biopsijo. Rano je treba pred od- vzemom očistiti s 70-% alkoholom. Biopt odložimo v sterilno posodico z navojem. Vzorcu dodamo nekaj kapljic sterilne fizio- loške raztopine, da se ne izsuši, ali pa ga odložimo na sterilno gazo, navlaženo s ste- rilno fiziološko raztopino (7). POSREDNE DIAGNOSTIČNE METODE Parazitske okužbe lahko dokazujemo tudi posredno z ugotavljanjem značilnih proti- teles v bolnikovem serumu, ki nastanejo kot imunski odziv na prisotnost patogena v gostitelju. Za serološke preiskave odvza- memo 2–3 ml krvi iz periferne vene v epru- veto za vakuumski odvzem brez antikoagu- lanta in jo v največ štirih urah pošljemo v laboratorij. Če prenos v tem času ni možen, jo shranimo pri temperaturi 2–8°C in jo naj- kasneje v 24 urah pošljemo v laboratorij (7). V LAB PRZ IMI s serološkimi testi ugotavljamo prisotnost specifičnih proti- teles, in sicer IgG, IgM in IgA proti praži- vali Toxoplasma gondii in IgG proti praživalim E. histolytica, Leishmania spp. in Trypanosoma cruzi ter proti helmintom Trichinella spiralis, Toxocara spp., S. stercoralis, Echinococcus spp., Schistosoma spp., Fasciola spp. in T. solium, če sumimo na (nevro)cisti- cerkozo. Prisotnost značilnih IgG v bolnikovem serumu sicer kaže na okužbo s parazitom, ne pove pa, kdaj je do okužbe prišlo, zato mora klinični zdravnik presoditi, ali klini- čna slika ustreza mikrobiološkemu izvidu. Po uspešnem zdravljenju parazitske okuž- be lahko IgG vztrajajo še več let, zato na podlagi seroloških testov večinoma ne moremo spremljati uspešnosti zdravlje- nja. Pri nekaterih kroničnih okužbah, ko se ličinke parazita naselijo v tkivih ali orga- nih in tam poapnijo (npr. Echinococcus gra- nulosus, Taenia solium, Toxocara spp., Trichinella spiralis), ali pa ko je bolnik imun- sko zelo oslabljen zaradi bolezni ali imuno- supresivne terapije, je lahko humoralni odziv na parazitsko okužbo tako šibek, da ga s serološkimi testi ne zaznamo in so rezultati lažno negativni. Podobno je tvor- ba IgG šibka pri črevesni amebozi in kožni lišmaniozi, zato je serološko testiranje na Entamoeba histolytica in Leishmania spp. smiselno pri sumu na zunajčrevesno ame- bozo in visceralno lišmaniozo. Serološki testi imajo slabšo občutljivost tudi pri bol- nikih z akutno okužbo, npr. pri popotnikih, ki so se vrnili s potovanja. Zlasti takrat, ko za potrjevanje pozitivnih rezultatov prese- jalnih testov ni na voljo potrditvenega testiranja (npr. pri Strongyloides stercoralis), se moramo zavedati, da je lahko pozitiven rezultat posledica navzkrižne reaktivno- sti, predvsem s protitelesi proti drugim parazitom, s katerimi je (bil) bolnik okužen. Pri interpretaciji rezultatov seroloških testov je zato vedno treba upoštevati bol- nikovo klinično sliko in anamnezo (14). ZAKLJUČEK Mikrobiološka diagnostika parazitskih okužb še dandanes največkrat temelji na neposredni preiskavi kužnine. Parazitološki diagnostični laboratoriji morajo ohranjati svoje znanje o morfoloških značilnostih parazitov, saj lahko le tako zagotavljajo pra- vilno prepoznavo parazita ob pregledu kuž- nine s svetlobnim mikroskopom. Svetlobno mikroskopijo lahko dopolnjujejo modernej- ši antigenski in molekularni testi in pred- vsem v primeru parazitoz, ki jih povzroča- jo tkivni paraziti, tudi posredni serološki testi. Dobra komunikacija med kliničnim zdravnikom in parazitološkim laboratorijem zagotavlja ustrezen odvzem in prenos kuž- nin, kar je eden izmed predpogojev za učin- kovito obvladovanje parazitskih bolezni. 133Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 133 134 Barbara Šoba Šparl Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih LITERATURA 1. Boggild AK, Yohanna S, Keystone JS, et al. Prospective analysis of parasitic infections in Canadian travelers and immigrants. J Travel Med. 2006; 13 (3): 138–44. 2. Leder K, Torresi J, Libman MD, et al. Geosentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007–2011. Ann Intern Med. 2013; 158 (6): 456–68. 3. Showler AJ, Wilson ME, Kain KC, et al. Parasitic diseases in travelers: A focus on therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014; 12 (4): 497–521. 4. Šoba B. Laboratorijska diagnostika parazitov v blatu. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 61–8. 5. Logar J, Šoba B. Laboratorijska diagnostika parazitskih bolezni pri popotnikih. Med Razgl. 2004; 43 (Suppl 2): 65–8. 6. Ružić-Sabljić E. Praktikum iz mikrobiologije za študente farmacije. 2nd ed. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Katedra za mikrobiologijo in imunologijo; 2016. p. 32–3. 7. Garcia LS. Diagnostic medical parasitology. 6th ed. Washington: ASM Press; 2016. p. 7–194, 1184–93. 8. Potters I, Bottieau E, Yansouni CP, et al. The case for parasitological stool microscopy. Clin Microbiol Infect. 2022; 28 (10): 1310–2. 9. Cvitković Špik V, Pirš M, Seme K. Osnove mikrobiološke laboratorijske diagnostike za študente dentalne medicine. 1st electronic ed. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Katedra za mikrobiologijo in imunologijo; 2020. p. 91. 10. Bradbury RS, Sapp SGH, Potters I, et al. Where have all the diagnostic morphological parasitologists gone? J Clin Microbiol. 2022; 60 (11): e0098622. 11. Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis. 2001; 33 (7): 1040–7. 12. Krolewiecki A, Nutman TB. Strongyloidiasis: A neglected tropical disease. Infect Dis Clin North Am. 2019; 33 (1): 135–51. 13. Šoba B, Kotar T, Biasizzo H, et al. Laboratorijska diagnostika malarije. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 135–41. 14. Skvarč M. Serološke preiskave pri popotnikih s sumom na parazitsko obolenje. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 123–8. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 134 Katarina Vincek1, Tadeja Kotar2 Denga Dengue IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: denga, huda denga, komar Aedes, potovanje, podnebne spremembe Denga je vektorska bolezen, ki jo povzročajo štirje serotipi virusa denge. Razširjena je v 125 državah sveta in endemična v tropskem in subtropskem pasu. Prenašalci so komar- ji rodu Aedes, predvsem Aedes aegypti, redkeje Aedes albopictus. Denga lahko poteka kot asimptomatska okužba, blaga okužba ali kot huda bolezen z večorgansko odpovedjo, ki lahko vodi v šok in smrt. Težko obliko bolezni najdemo predvsem pri sekundarni okužbi, z drugačnim serotipom. Večina težkih primerov bolezni se pojavi pri ljudeh, ki živijo v ende- mičnih krajih, pri popotnikih je zelo težek potek z zdravljenjem v enoti intenzivne tera- pije redek. Trenutno usmerjenega zdravila za bolezen ni. Za dengo je na voljo več cepiv, eno izmed njih je živo oslabljeno cepivo, ki je za zdaj priporočljivo le za prebivalce ende- mičnih področij, obeta se tudi uporaba pri popotnikih. V Evropi je denga večinoma bole- zen popotnikov, v zadnjih letih se pojavljajo tudi manjši avtohtoni izbruhi, nazadnje leta 2022 v Franciji. Popotniki se morajo predvsem zaščititi pred piki komarjev preko dneva (z redno uporabo sredstev za odganjanje mrčesa, dolgimi oblačili itd.). ABSTRACT KEY WORDS: dengue, severe dengue, Aedes mosquito, travel, climate change Dengue is a vector-borne disease caused by four serotypes of the dengue virus and is wide- spread in 125 countries around the world. Dengue is endemic mainly in tropical and sub- tropical regions. It is transmitted by Aedes mosquitos, mainly Aedes aegypti, and less often by Aedes albopictus. Clinical manifestations of dengue can range from asymptomatic infec- tion to severe infection with multi-organ failure, which can lead to shock and death. A seve- re form of dengue with life-threatening complications is usually seen in secondary infections with a different serotype. Most severe cases are found in people living in endemic areas. Severe cases of dengue, requiring intensive care unit, are rarely seen in travelers. Currently, there is no specific treatment, however, there are more vaccines in the pipeli- ne. At the moment, the live attenuated vaccine is recommended only for people living in endemic areas, but there is a good prospect for use in travelers. In Europe, dengue was mostly an imported disease. In recent years, there have been small outbreaks of autocht- honous cases, most recently in 2022 in France. Travelers are recommended to protect them- selves from daytime biting mosquitoes by using repellents, long clothing, etc. 1 Katarina Vincek, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; katarina.vincek@kclj.si 2 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 135Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 135–40 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 135 UVOD Virus denge (angl. dengue virus, DENV) je RNA-virus, ki sodi v družino Flaviviridae, rod Flavivirus. Bolezen povzročajo štirje sorodni virusi: DENV 1, 2, 3 in 4. Ljudje se z DENV okužijo s piki okuženih komarjev – najpogosteje komarjev Aedes (A.) aegypti (komar ščitar) in redkeje A. albopictus (tigra- sti komar). Inkubacijska doba je 3–14 dni. Klinična slika je raznolika – od asimpto- matske oblike do hude bolezni. Glavni simptomi in znaki denge so visoka telesna temperatura s slabostjo in bruhanjem, hudim glavobolom, bolečinami v mišicah, sklepih in kosteh ter izpuščajem. Pri hudi obliki denge lahko pride do življenja ogro- žajočih stanj s krvavitvami in odpovedjo več organskih sistemov (1–3). Denga je po podatkih Svetovne zdrav- stvene organizacije (World Health Organi- zation, WHO) ena izmed najhitreje rastočih virusnih obolenj na svetu. Pojavnost denge se je v zadnjih 50 letih 30-kratno poveča- la, v zadnjih 20 letih pa 8-kratno. Za dengo letno zboli približno 390 milijonov ljudi (284–528 milijonov). Na širjenje denge močno vplivajo tudi globalizacija, selitve prebivalstva v mestna območja in večja poseljenost mest, spremembe podnebja in naraščanje števila popotnikov, ki lahko slu- žijo kot prenašalci bolezni v kraje, kjer so komarji A. aegypti in A. albopictus endemi- čni, vendar še niso okuženi. Pred letom 1970 je bila denga endemična v devetih državah. Za dengo lahko sedaj zbolijo ljudje v več kot 125 državah na svetu (v endemičnih področ- jih živi več kot 50 % svetovne populacije). Endemična je v tropskih in subtropskih pre- delih Azije, Afrike in Amerike, na Karibih in delu Pacifika (3–5). ZGODOVINA Prvi zapisi o verjetni okužbi z DENV izha- jajo iz kitajske zdravstvene enciklopedije iz časov dinastije Chin, ki je vladala med letoma 265 in 420, dinastije Tang iz leta 610 in dinastije Sung iz leta 992. Okužbo so na Kitajskem takrat imenovali strup iz vode, saj so verjeli, da je bolezen povezana z lete- čimi žuželkami, ki bivajo v vodi (1). Tudi okužba, ki je bila opisana leta 1635 v francoskih kolonijah Karibov in leta 1699 v Panami, bi lahko bila denga. Verjetno je bila denga razširjena po svetu že pred 18. stoletjem, ko se je pojavila prva znana pandemija. Med letoma 1779 in 1780 je bila opisana prva epidemija denge, ki je bila prisotna v Jugovzhodni Aziji, Afriki in Severni Ameriki. Leta 1906 so ugo- tovili, da okužbo prenašajo komarji rodu Aedes, leto kasneje pa so ugotovili, da dengo povzroča virus. Naslednje epidemije so pojavljale šele po letu 1940. Druga svetov- na vojna je ustvarila idealne pogoje za povečano širjenje okužb, ki jih prenašajo komarji, in posledično pandemijo denge. Prva poznana epidemija hude oblike denge se je pojavila na Filipinih med letoma 1953 in 1954. Huda oblika denge se je okrog leta 1920 razširila po Jugovzhodni Aziji in je sredi 1970 postala najpogostejši vzrok hospitalizacije in smrti otrok v tem območ- ju. V 70. letih prejšnjega stoletja se je denga razširila tudi na otoke Pacifika in v Ameriko. Zaradi podnebnih sprememb se širi področ- je, kjer živi komar A. aegypti, in posledično tudi okužba z DENV (1). EPIDEMIOLOGIJA Po podatkih Evropskega centra za prepreče- vanje in nadzor bolezni (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) je bilo v letu 2022 na svetu približno štiri milijone okužb z DENV, od tega 4.000 smrtnih pri- merov. Približno polovica primerov je bilo pri- javljenih v Braziliji, po številu primerov sledijo Vietnam, Filipini, Indonezija in Indija. V Evropi je denga običajno vnesena bolezen, v zadnjih letih pa so bili zaznani tudi manj- ši avtohtoni izbruhi. Obsežna avtohtona epi- demija je bila zaznana v letih 2012 in 2013 na Madeiri, zadnji manjši izbruh pa je bil zaznan v letu 2022, ko je bilo 65 avtohtonih primerov prijavljenih v Franciji (5). 136 Katarina Vincek, Tadeja Kotar Denga 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 136 PRENOS V naravnem okolju se DENV ohranja s kro- ženjem v t. i. silvatičnem krogu med primati in gozdnimi vrstami komarjev iz rodu Aedes. Ti virusi ne prehajajo pogosto izven gozdnih območij. V podeželskih področjih, kjer ljudi ni veliko, DENV kroži med ljud- mi in komarji, vendar po okužbi večina ljudi postane imunih in virus tako izgine iz populacije (1, 2). Najučinkovitejši je prenos DENV v epidemičnem krogu v mestnih področjih. Komar A. aegypti leže jajčeca v vodne zbiralnike blizu doma (npr. vaze za rože, zbiralnike deževnice in v vodo, ki se zadržuje v starih pnevmatikah). Jajčeca lahko preživijo več mesecev v suhem oko- lju in se ob naslednjem stiku z vodo razvi- jejo v odrasle komarje (2, 3). Odrasli komarji najraje živijo znotraj prostorov in pikajo večinoma podnevi. Najbolj dejavni so dve do tri ure po sončnem vzhodu in dve do tri ure pred sončnim zaho- dom. Samice A. aegypti pogosto za en obrok popikajo več ljudi in lahko tako ob enkrat- nem hranjenju (tudi če samo pičijo) okuži- jo več ljudi hkrati. Posledično lahko za dengo v kratkem obdobju zbolijo člani iste družine. Okužene osebe so za ohranjanje in razmnoževanje DENV najpomembnejši gostitelj. Med vročinskim stanjem (stanje viremije, ki traja od dva do deset dni) se med hranjenjem neokužena samica A. aegypti okuži z DENV in ostane kužna do konca svo- jega življenja (en mesec do tri mesece). Pogosto v mestih obstaja sočasno več sero- tipov DENV (2). Opisani so tudi primeri vertikalnega prenosa z nosečnice na plod in prenos preko krvnih pripravkov, transfuzij ter pri presaditvi organov (3). KLINIČNA SLIKA Inkubacijska doba traja 3–14 dni. Večina okužb poteka brez simptomov. Klinična slika je odvisna od starosti. Pri majhnih otrocih najpogosteje poteka kot vročinsko stanje brez viremije. Pri večjih otrocih in odraslih poteka z značilno klinično sliko. Leta 2009 je WHO izdala novo razvrstitev okužb z DENV. Bolezen tako delimo na dengo in hudo dengo (3, 6–8). DENGA Po piku komarja se najpogosteje v štirih do sedmih dneh pojavi visoko povišana tele- sna temperatura, ki običajno vztraja pet do šest dni in se lahko pojavi tudi v dvosto- penjskem vzorcu. Običajno so vročini pri- druženi glavobol in bolečine za očmi, predvsem ob premikanju ali pritisku na oči, bolnike lahko moti svetloba. Značilno so pri- sotne bolečine v mišicah, sklepih in kosteh. Pogosto so prisotni tudi slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu (1, 2). Drugi simptomi, ki se lahko pojavljajo pri dengi, so bolečine pri požiranju, neješ- čost, količne bolečine v trebuhu, zaprtje, red- keje povečane bezgavke in spremenjen okus. V obdobju vročine je lahko prisotna tudi relativna bradikardija (1, 2, 9). Za dengo so pri 65–71 % bolnikov zna- čilne tudi spremembe po koži. Najpogostejši je razširjen makulopapulozni izpuščaj, ki spominja na sončne opekline in se običaj- no pojavi v prvih dneh po začetku bolezni. Kasneje se lahko pojavita tudi morbili- formni in petehielni izpuščaj, ki je prisoten predvsem po okončinah. Za slednjega so značilna manjša okrogla področja nepriza- dete kože, ki so najverjetneje posledica imunskega odgovora na okužbo (1, 2, 10). Akutnemu obdobju povišane telesne temperature nato večinoma sledi obdobje okrevanja (2). HUDA DENGA Pri nekaterih bolnikih se ob upadu telesne temperature stanje izrazito poslabša. Za hudo dengo so zaradi povečane prepustnosti kapilar s prestopom tekočine v zunajžilni prostor značilni znaki šoka in odpovedi dihal ter drugih organskih sistemov (jeter z močno povišanimi jetrnimi encimi, mot- nje zavesti, slabše delovanje srca itd.). Pred 137Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 137 razvojem hude denge se pri bolnikih pogo- sto pojavijo t. i. opozorilni znaki in simp- tomi, kot so hude bolečine v trebuhu, vztrajajoče bruhanje, pospešeno dihanje (posledica nabiranja tekočin v zunajžilnem prostoru), krvavitve iz sluznic, upočasnje- nost ali nemir, povečanje jeter za več kot 2 cm ter porast vrednosti hematokrita ob sočasnem upadu vrednosti trombocitov. Obdobje poslabšanja je kratko in navadno traja 24–48 ur, kljub temu pa je zaradi pre- stopa tekočin v zunajžilni prostor, priza- detosti dihal, hudih krvavitev in odpovedi organov huda denga lahko življenje ogro- žajoče stanje. Ob ustrezni zdravstveni oskr- bi je smrtnost okoli 1 % (1–20 %). Bolnike, ki prebolevajo hudo dengo ali dengo z opo- zorilnimi znaki, je treba sprejeti v bolniš- nico, tiste brez opozorilnih znakov pa lahko spremljamo ambulantno (1, 2, 7, 8). S PROTITELESI SPODBUJEN POJAV Huda denga se običajno pojavi pri sekun- darni okužbi z drugačnim tipom DENV ali pri primarni okužbi pri dojenčkih, ki imajo že prisotna materina protitelesa proti DENV, prenesena preko posteljice. Mehanizem s protitelesi spodbujenega pojava (angl. antibody-dependent enhancement, ADE) še ni točno poznan, vendar naj bi bil povezan z višjo kužnostjo virusa, oslabitvijo imun- skega odziva bolnika in navzkrižno reak- tivnimi ter nevtralizacijskimi protitelesi, ki nastanejo ob primarni okužbi. Ob okuž- bi z drugačnim serotipom se nevtraliza- cijska protitelesa vežejo na novi DENV in povzročijo lažji vstop virusa v celice. Ko je koncentracija protiteles DENV nižja od nevtralizacijskega praga, se količina okuženih celic poveča (ekstrinzični ADE), s tem se poveča tudi nastajanje DENV (višja viremija). Nenevtralizacijska proti- telesa spremenijo imunski odziv in delo- vanje celic, zato ena celica proizvede več DENV (intrinzični ADE). Raziskave so pokazale tudi, da na višjo viremijo in hujšo klinično sliko vpliva razmak med pri- marno in sekundarno okužbo (hujše obli- ke se pojavijo običajno več kot po dveh letih od primarne okužbe). Tretja in četr- ta okužba ponovno potekata z blago kli- nično sliko (2, 6). DOKAZOVANJE Že drugi dan povišane telesne temperatu- re lahko v laboratorijskih izvidih zaznamo znižane vrednosti levkocitov in tromboci- tov ter višji hematokrit ob normalnih vred- nostih C-reaktivne beljakovine (angl. C- -reactive protein, CRP). Neredko so prisotne tudi višje vrednosti jetrnih testov (11). Zgodaj v poteku okužbe (manj kot osem dni) lahko uporabimo metode neposrednega dokaza virusnih antigenov (nestrukturna beljakovina 1 (NS1)) ali dokaz genoma virusa z molekularnimi metodami s pomoč- jo obratne transkripcije in verižne reakci- je s pomlimerazo (angl. reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR), s kate- ro lahko določimo virusno breme in/ali opredelimo tip DENV (slika 1) (2, 12). Kasneje v poteku okužbe dengo naj- pogosteje dokažemo s serološkimi pre- iskavami. Pri razlagi rezultatov serološke- ga testiranja bolnikov, okuženih z DENV, je potrebna previdnost, saj je navzkrižna reaktivnost med številnimi flavivirusi (virus klopnega meningoencefalitisa, virus rumene mrzlice, virus Zika) izjemno viso- ka (2, 12). Poskus osamitve virusa je najbolj spe- cifična metoda za dokaz okužbe, vendar je slabo občutljiva (2). V endemičnih področjih, predvsem v državah v razvoju, kjer so možnosti mikrobiološkega dokazovanja omejene, se uporabljajo hitri diagnostični testi, ki dokazujejo prisotnost tako virusnih antigentov kot tudi protiteles DENV (12). Natančneje je diagnostika denge predstav- ljena v prispevku Mikrobiološka diagno- stika – virusi. 138 Katarina Vincek, Tadeja Kotar Denga 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 138 ZDRAVLJENJE IN PREVENTIVA Idealno zdravilo za dengo bi moralo hitro razrešiti simptome, bolniki bi ga morali dobro prenašati (čim manj stranskih učin- kov), učinkovito bi moralo biti za vse štiri serotipe, tako pri dojenčkih, otrocih, odra- slih, nosečnicah in bolnikih s pridruženimi boleznimi. Največja ovira je poiskati zavi- ralec, ki bi bil učinkovit za vse štiri seroti- pe, saj imajo posamezni serotipi denge zelo raznoliko aminokislinsko zaporedje (30–50 %) (2, 7, 11). V številnih raziskavah so preizkušali različna zdravila, ki pa se niso izkazala za učinkovita. Posebnega zdravila za zdravlje- nje denge tako trenutno še ni, zdravljenje je podporno. Ob pojavu opozorilnih znakov bolniki potrebujejo bolnišnično zdravljenje. Potrebno je intravensko nadomeščanje tekočin za preprečitev šokovnega stanja, vendar moramo biti zaradi večje prepust- nosti žilja previdni, saj lahko prekomeren vnos tekočin povzroči prestop tekočin v zunajžilni prostor (1, 2, 11). Pri preventivi so najpomembnejši splo- šni zaščitni ukrepi pred piki komarjev, kot so primerna obleka (lahka, svetla, ohlapna 139Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: oblačila z dolgimi rokavi in hlačnicami) ter uporaba sredstev za odganjanje mrčesa, ki vsebujejo dietiltoluamid (DEET). Tveganje za izpostavitev DENV je manjše v klimati- ziranih prostorih in prostorih z namešče- nimi komarniki na oknih (1, 2, 11). ZAKLJUČEK Denga je virusno obolenje z najhitrejšim šir- jenjem po svetu. Okužene osebe so za ohra- njanje in razmnoževanje DENV najpo- membnejši rezervoar, popotniki pa posledično sredstvo širjenja DENV v neendemična področja. S segrevanjem podnebja se širi tudi območje, kjer so pogoji za razmnože- vanje DENV ugodni pri vektorjih, ki v tem območju že obstajajo. Zato je na potovanjih pomembno upoštevati splošne preventivne ukrepe pred piki žuželk. Pri popotnikih je pred potovanjem potrebno dobro svetova- nje (ozaveščenost o bolezni, preventivni ukrepi) in v bližnji prihodnosti tudi uporaba cepiva proti dengi. ZAHVALA Iskrena hvala Neži Salobir za čudovit gra- fični prikaz mikrobiološke diagnostike denge. 0 Primarna okužba Sekudarna okužba Spominski odziv Razvoj adaptivne imunosti NS1NS1 VročinaVročina Inkubacijska doba Inkubacijska doba Tveganje za hud potek bolezni Tveganje za hud potek bolezni 01 16 68 812 1290 50 Ig M Ig M V ir e m ij a V ir e m ij a Slika 1. Časovni prikaz prisotnosti protiteles proti virusu denge (angl. dengue virus, DENV) in viremije. Šte- vilke pod skico predstavljajo dneve od okužbe. NS1 – nestrukturna beljakovina 1, IgG – imunoglobulini G, IgM – imunoglobulini M. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 139 LITERATURA 1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998; 11 (3): 48096. 2. Harapan H, Michie A, Sasmono RT, et. al. Dengue: A minireview. Viruses. 2020; 12 (8): 829. 3. WHO: Dengue and severe dengue [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue 4. Soneja S, Tsarouchi G, Lumbroso D, et al. A review of dengue’s historical and future health risk from a changing climate. Curr Environ Health Rep. 2021; 8 (3): 245–65. 5. ECDC: Dengue worldwide overview [internet]. Solna: European Centre for Disease Prevention and Control; c2023 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://www.ecdc.europa.eu/en/dengue-monthly 6. Wang WH, Urbina AN, Chang MR, et al. Dengue hemorrhagic fever – A systemic literature review of current perspectives on pathogenesis, prevention and control. J Microbiol Immunol Infect. 2020; 53 (6): 963–78. 7. Vijay J, Anuradha N, Anbalagan VP. Clinical presentation and platelet profile of dengue fever: A retrospective study. Cureus. 2022; 14 (8): e28626. 8. Ajlan BA, Alafif MM, Alawi MM, et. al. Assessment of the new World Health Organization’s dengue classification for predicting severity of illness and level of healthcare required. PLoS Negl Trop Dis. 2019; 13 (8): e0007144. 9. Estofolete CF, de Oliveira Mota MT, Bernardes Terzian AC, et al. Unusual clinical manifestations of dengue disease – Real or imagined? Acta Trop. 2019; 199: 105134. 10. Huang HW, Tseng HC, Lee CH, et. al. Clinical significance of skin rash in dengue fever: A focus on discomfort, complications, and disease outcome. Asian Pac J Trop Med. 2016; 9 (7): 713–8. 11. Kularatne SA, Dalugama C. Dengue infection: Global importance, immunopathology and management. Clin Med (Lond). 2022; 22 (1): 9–13. 12. Kerkhof K, Falconi-Agapito F, Van Esbroeck M, et. al. Reliable serological diagnostic tests for arboviruses: Feasible or utopia? Trends Microbiol. 2020; 28 (4): 276–92. 140 Katarina Vincek, Tadeja Kotar Denga 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 140 Barbara Stalowsky Poglajen1 Trebušni tifus in paratifus Typhoid Fever and Paratyphoid Fever IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: tifus, paratifus, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi Trebušni tifus in paratifus, ki ju povzročata bakteriji Salmonella typhi in Salmonella para- typhi, ostajata pomembna vzroka obolevnosti in umrljivosti v deželah Azije, Afrike, Srednje in Južne Amerike. Bolezni se pojavljata v predelih, kjer prebivalci nimajo urejenega dosto- pa do varne pitne vode in urejene kanalizacije. Simptomi in znaki trebušnega tifusa in paratifusa so podobni, tako da ju na podlagi klinične slike ne moremo ločiti. Diagnozo potrdimo mikrobiološko, in sicer z izolacijo bakterij v krvi, v blatu ju izoliramo redkeje. Tako trebušni tifus kot paratifus zdravimo z antibiotiki. Izkustveno pričnemo običajno zdraviti s ceftriaksonom. S pojavom sevov bakterije Salmonella typhi, odpornih na več sku- pin antibiotikov, postajajo možnosti antibiotičnega zdravljenja čedalje bolj omejene. Na voljo imamo cepivo proti bakteriji Salmonella typhi, ki pa ne nudi popolne zaščite pred okužbo. V endemičnih krajih zato popotnikom svetujemo skrb za higieno rok ter upoštevanje pravil uživanja varne hrane in vode (prekuhana oziroma toplotno pravilno obdelana hrana, olupljeno sadje, prekuhana ali ustekleničena voda). ABSTRACT KEY WORDS: typhoid fever, paratyphoid fever, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi Typhoid fever and paratyphoid fever, caused by Salmonella typhi and Salmonella paratyphi, remain important causes of morbidity and mortality in parts of Asia, Africa, Central and South America. They are common in areas where access to safe drinking water is limi- ted, and sanitation is poor. Signs and symptoms of typhoid fever and paratyphoid fever are similar. Clinically, we cannot differentiate between them. Diagnosis is based on the isolation of bacteria from blood cultures, less frequently from stool cultures. Both infec- tions are treated with antibiotics. Currently, first-line therapy for both typhoid fever and paratyphoid fever is ceftriaxone. Lately, Salmonella typhi has become resistant to seve- ral antibiotics, limiting our treatment options. Travelers to endemic areas are advised to get vaccinated, take care of hand hygiene, and practice safe eating and drinking habits (boil it, cook it, peel it, or forget it). 1 Barbara Stalowsky Poglajen, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; barbara.stalowskypoglajen@kclj.si 141Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 141–45 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 141 UVOD Trebušni tifus in paratifus se pojavljata v Aziji, Afriki ter Srednji in Južni Ameriki v predelih s slabšimi higienskimi razmera- mi, predvsem tam, kjer je dostop do čiste pitne vode omejen, kanalizacija in vodovodni sistem pa neurejena. Največ primerov tre- bušnega tifusa beležimo v državah Južne Azije (Indija, Pakistan, Bangladeš). Bolezen je pogosta tudi v državah Jugovzhodne Azije in v Afriki. Paratifus se pojavlja v istih pre- delih sveta kot trebušni tifus, le da je ta okuž- ba redkejša (1). Svetovna zdravstvena orga- nizacija (World Health Organization, WHO) ocenjuje, da letno za trebušnim tifusom zboli 11–20 milijonov ljudi. Zaradi zapletov bolezni jih 128.000–161.000 umre. S para- tifusom letno oboli okoli pet milijonov ljudi. Potek te bolezni je praviloma blažji (2). TREBUŠNI TIFUS Trebušni tifus povzroča bakterija Salmonella enterica serovar typhi (S. typhi). Njen edini gostitelj je človek. Okužba se prenaša fekalno- -oralno, z okuženo vodo ali hrano. Opisani so tudi primeri spolnega prenosa trebuš- nega tifusa med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi (1, 3). Inkubacijska doba traja 6–30 dni. V prvih dneh bolezni se klinična slika razvija postop- no, v ospredju so utrujenost, slabo počutje in vročina, ki v nekaj dneh poraste tudi do 40 °C. Ob tem oboleli pogosto navajajo glavobol, bolečine v mišicah in sklepih, bolečine v trebuhu, lahko se razvije driska ali pa so oboleli celo zaprti. Prisotno je lahko tudi bruhanje, ki pa praviloma ni v ospred- ju klinične slike. V drugem tednu bolezni se pri približno 30 % obolelih pojavi rožnat makulopapulozni izpuščaj po trupu (angl. rose spots), ki izgine spontano v nekaj dneh. Pri nezdravljenih bolnikih bolezen običaj- no traja do štiri tedne, nato vročina upade in nastopi obdobje okrevanja (4). Bolezen lahko poteka tudi v blažji, sub- klinični obliki. Smrtnost med nezdravlje- nimi bolniki je ocenjena na 10–30 %. Pri bolnikih, ki prejmejo ustrezno antibiotično zdravljenje, je smrtnost manj kot 1 % (1, 2). Med bolniki, sprejetimi v bolnišnico zara- di trebušnega tifusa, se zapleti razvijejo v 10–15%. Večje tveganje za težji potek bole- zni so ugotovili pri obolelih, ki so ustrezno antibiotično zdravljenje prejeli pozno v poteku bolezni. Bolniki, ki so antibiotično zdravljenje prejeli šele deseti dan bolezni ali kasneje, so imeli trikrat večje tveganje za težek potek bolezni z zapleti (5). Zapleti se praviloma pojavijo v drugem in tretjem tednu bolezni in se lahko kažejo s (4): • prizadetostjo prebavnega trakta (krvavi- tev iz črevesja, predrtje črevesja), • prizadetostjo živčevja (meningitis, nevri- tis, Guillan-Barréjev sindrom, encefalo- patija z delirijem, halucinacijami in motnjami zavesti), • sepso in razsojem bakterij v druge orga- ne (absces jeter ali vranice, hepatitis, pan- kreatitis, osteomielitis, artritis, pljučnica, pielonefritis, orhitis, diseminirana intra- vaskularna koagulacija, hemofagocitni sindrom itd.). Bolezen se pri približno 10 % nezdravljenih bolnikov ponovi en teden do tri tedne po prvotnem izboljšanju stanja (relaps) (4). Prebolele osebe lahko dalj časa izloča- jo S. typhi z blatom in so tako vir nadaljnjega širjenja okužbe. Izmed prebolevnikov jih 2–5 % postane kroničnih nosilcev S. typhi, kar pomeni, da bakterijo izločajo več kot leto dni (3). Te osebe potrebujejo dolgotrajnej- še antibiotično zdravljenje (4). Diagnozo trebušnega tifusa postavimo z dokazom S. typhi v kužninah, najpogoste- je v hemokulturah. Občutljivost preiskave je ocenjena na 66 %, zato moramo ob nega- tivnem izvidu in za trebušni tifus sumljivi klinični sliki hemokulture odvzeti večkrat. V blatu in seču bakterijo dokažemo redkeje. Serološke metode (npr. Widalov test) so pre- malo občutljive in specifične, zato se jih ne poslužujemo več (6). Laboratorijski izvidi so 142 Barbara Stalowsky Poglajen Trebušni tifus in paratifus 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 142 pri trebušnem tifusu neznačilni. Vnetni parametri so pogosto nizki ali le zmerno povišani. V krvni sliki sta lahko prisotni levkopenija in trombocitopenija. Pogosto so povišani jetrni encimi. Pri popotniku z viso- ko telesno temperaturo, ki prihaja iz ende- mičnega območja, predvsem iz držav Južne Azije (Indija, Bangladeš, Pakistan, Nepal), moramo zato pomisliti tudi na trebušni tifus in odvzeti hemokulture (4). Ker z zgodnjim antibiotičnim zdravlje- njem zmanjšamo tveganje za težek potek bolezni z zapleti, začnemo ob ustrezni kli- nični sliki in pozitivni epidemiološki anam- nezi zdraviti izkustveno, še pred prejemom izvidov mikrobioloških preiskav. V Aziji že dalj časa prevladuje S. typhi, odporna na več antibiotikov (angl. multidrug resistant, MDR), predvsem na amoksicilin, kloramfenikol in trimetoprim s sulfametoksazolom, ki so jih pred tem uporabljali za zdravljenje trebuš- nega tifusa. Za zdravljenje trebušnega tifu- sa se je nato pričel uporabljati ciprofloksa- cin, na katerega pa je S. typhi prav tako hitro postala odporna. Za izkustveno antibiotično zdravljenje trebušnega tifusa tako sedaj uporabljamo ceftriakson, tudi v primeru okužbe v Afriki, kjer se je v zadnjem deset- letju prav tako razširila MDR S. typhi (7). V letih 2016–2018 je v južnem in vzhod- nem delu Pakistana potekal izbruh trebuš- nega tifusa, povzročenega s S. typhi, odporno tudi na cefalosporine tretje gene- racije (angl. extensively drug-resistant, XDR). Takrat izoliran sev S. typhi je bil občutljiv le še na karbapeneme in azitromicin (7, 8). Ameriški Center za obvladovanje in pre- prečevanje bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) je zato izdal priporočilo, da se bolnike s sumom na tre- bušni tifus, ki so se okužili v Pakistanu, izkustveno zdravi s karbapenemi, tj. imi- penemom ali meropenemom, lažje pote- kajoče okužbe pa z azitromicinom peroralno (1). Iz več azijskih držav so že poročali tudi o sevih S. typhi, odpornih na azitro- micin (7, 8). V raziskavi, ki so jo opravili v Islamabadu v Pakistanu, so v obdobju 2012–2018, torej tudi v obdobju izbruha XDR S. typhi na vzhodu in jugu države, med 528 izolati S. typhi zaznali le dva primera XDR S. typhi. V slabi polovici primerov so ugotavljali MDR S. typhi, močno pa je v tem obdobju porasla odpornost na cipro- floksacin (62,7 %) in azitromicin (63,4 %). Avtorji raziskave so zato odsvetovali upo- rabo tako ciprofloksacina kot azitromicina za izkustveno zdravljenje trebušnega tifu- sa v Pakistanu (8). Pri izbiri izkustvenega antibiotičnega zdravljenja bi tako bilo treba upoštevati področne podatke o občutljivo- sti S. typhi, kar pa je v praksi težko izvedljivo, saj poročila o odpornosti večinoma izvira- jo iz medicinskih centrov v večjih mestih, podatkov o odpornosti v podeželskih pre- delih s slabšimi možnostmi mikrobiološke diagnostike pa nimamo (9). Pred okužbo s S. typhi se lahko zašči- timo s cepljenjem. V Sloveniji je na voljo polisaharidno cepivo proti S. typhi, ki vse- buje prečiščen kapsularni polisaharid, pove- zan z virulenco (angl. virulence-associated, Vi). Namenjeno je odraslim in otrokom, starim dve ali več let. Cepimo z enim odmerkom intramuskularno (10). Učinkovitost cepiva je ocenjena na okoli 69 % v prvem letu po cepljenju, nato pa pade na okoli 55% v tret- jem letu po cepljenju (11). Osebam, ki ostaja- jo v endemičnem območju ali se tja redno vra- čajo, se zato svetuje poživitveno cepljenje na tri leta (10, 12). Cepivo je varno, med stranskimi učinki so najpogosteje poročali o reakciji na mestu cepljenja (bolečina, rdečina, oteklina) (11). V tujini je na voljo tudi peroralno živo oslabljeno cepivo. Učinkovitost tega cepiva je podobna kot učinkovitost polisaharidnega cepiva, in sicer pade v dveh do treh letih po cepljenju na okoli 50%. Tudi pri tem cepivu so potrebni poživitveni odmerki na tri leta (11, 12). Zaradi nepopolne zaščite kljub cepljenju moramo potnike ozaveščati o pravilih varnega uživanja hrane (prekuhana, toplotno pravilno obdelana hrana, olupljeno sadje) in vode (pre- vreta ali ustekleničena) (1, 10). 143Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 143 Da bi dosegli boljšo učinkovitost cepi- va, so v Indiji proizvedli konjugirano poli- saharidno cepivo, ki vsebuje kapsularni polisaharid Vi, vezan na tetanusni toksoid. Cepivo je mesec dni po cepljenju nudilo 87-% zaščito proti okužbi s S. typhi. Po do- sedanjih raziskavah je zaščita tudi dolgo- trajnejša, in sicer traja do pet let. Cepljenje poteka z enim intramuskularnim odmer- kom cepiva, cepimo pa lahko že dojenčke od šestega meseca starosti dalje. Cepivo je za zdaj namenjeno prebivalcem endemičnih območij, kjer opisujejo visoko obolevnost s trebušnim tifusom že med otroki, stari- mi do pet let. WHO zato priporoča vklju- čitev konjugiranega polisaharidnega cepi- va proti S. typhi v osnovni program cepljenja otrok v državah z visoko incidenco trebuš- nega tifusa (12). PARATIFUS Paratifus povzroča bakterija Salmonella enterica serovar paratyphi (S. paratyphi). Ločimo tri serotipe S. paratyphi, in sicer S. paratyphi A, B in C (12). Med njimi je naj- pogostejša povzročiteljica okužb S. paratyphi A. Porast okužb, povzročenih s S. paratyphi A, so od 90. let prejšnjega tisočletja dalje opazili v več azijskih državah (Kitajska, Tajska, Indija, Vietnam) (13). Nekatere razi- skave so pokazale tudi porast okužb s S. paratyphi A med popotniki, predvsem med tistimi, ki v endemičnih državah obiskuje- jo svojce in prijatelje (14). Za bakteriji S. paratyphi A in B je edini gostitelj človek, s S. paratyphi C pa se lahko okužijo tudi živali. Okužba se prenaša fekalno-oralno, največkrat z okuženo vodo ali hrano (13, 14). Okužba s S. paratyphi pote- ka podobno kot okužba s S. typhi in ju samo na podlagi klinične slike med seboj ne moremo razlikovati. V drugem tednu bolezni se tudi pri okužbi s S. paratyphi lahko pojavijo zapleti, in sicer predrtje čre- vesja ali krvavitev iz črevesja. Tveganje za razvoj zapletov je podobno kot pri okužbi s S. typhi ocenjeno na okoli 10 %. Okužba s S. paratyphi je redko smrtna (13, 14). Prebolevniki lahko izločajo bakterije z bla- tom tudi po zaključenem antibiotičnem zdravljenju in kliničnem izboljšanju stanja in tako predstavljajo vir novih okužb (13). Diagnozo paratifusa postavimo z izola- cijo bakterije v kužninah (kri in blato) (13, 14). Tudi S. paratyphi postaja vse bolj odpor- na na antibiotike. Geni za odpornost se namreč lahko prenašajo s plazmidi. Ker ob pričetku zdravljenja okužbe s S. paratyphi ne moremo klinično razlikovati od okužbe s S. typhi, je antibiotik prve izbire ceftriak- son (14). Lažje potekajoče okužbe lahko pri- čnemo zdraviti z azitromicinom peroralno, upoštevati pa moramo področne podatke o odpornosti. V raziskavi, ki so jo opravili v Islamabadu v Pakistanu, so med 65 izo- lati S. paratyphi ugotovili kar 73-% odpor- nost na azitromicin (8). Cepiva proti S. paratyphi za zdaj nima- mo. Živo oslabljeno cepivo proti S. typhi naj bi nudilo tudi nekaj navzkrižne zaščite proti okužbi s S. paratyphi B, polisaharidno cepi- vo Vi, pa proti okužbi s S. paratyphi C, ki prav tako v svoji kapsuli vsebuje polisaharid Vi. Jasnih podatkov o zaščiti proti S. paratyphi A za zdaj nimamo (15). Pri preprečevanju okužbe je treba upoštevati pravila uživanja varne hrane in vode (13, 14). ZAKLJUČEK Tifus in paratifus ostajata pomembna vzro- ka obolevnosti in umrljivosti v deželah, kjer prebivalci nimajo urejenega dostopa do čiste pitne vode in urejene kanalizacije. Pravočasno antibiotično zdravljenje močno zmanjša tveganje za zaplete pri trebuš- nem tifusu in umrljivost. Predvsem v drža- vah Južne Azije pa se že pojavljajo sevi, odporni na številne antibiotike, vključno s cefalosporini tretje generacije. Popotniki se pred okužbo lahko zaščitijo s cepljenjem, ki pa ne nudi popolne zaščite. V endemičnih krajih je tako treba upoštevati pravila var- nega uživanja hrane in vode. 144 Barbara Stalowsky Poglajen Trebušni tifus in paratifus 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 144 145Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: LITERATURA 1. CDC: Typhoid fever and paratyphoid fever [internet]. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 3]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/typhoid-fever/index.html 2. WHO: Typhoid [internet]. Geneva: World Health Organisation; c2023 [citirano 2023 Mar 3]. Dosegljivo na: https://www.who.int/health-topics/typhoid#tab=tab_1 3. Crump JA. Progress in typhoid fever epidemiology. Clin Infect Dis. 2019; 68 (Suppl 1): S4–9. 4. Pegues DA, Miller SI. Salmonellosis. In: Kasper DL, Fauci AS, eds. Harrison’s Infectious Diseases. New York: The McGraw-Hill Companies; 2010. p. 521–6. 5. Cruz Espinoza LM, McCreedy E, Holm M, et al. Occurrence of typhoid fever complications and their relation to duration of illness preceding hospitalization: A systematic literature review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019; 69 (Suppl 6): S435–48. 6. Manesh A, Meltzer E, Jin C, et al. Typhoid and paratyphoid fever: A clinical seminar. J Travel Med. 2021; 28 (3): taab012. 7. Marchello CS, Carr SD, Crump JA. A systematic review on antimicrobial resistance among Salmonella wide. Am J Trop Med Hyg. 2020; 103 (6): 2518–27. 8. Umair M, Siddiqui SA. Antibiotic susceptibility patterns of Salmonella typhi and Salmonella paratyphi in a ter- tiary care hospital in Islamabad. Cureus. 2020; 12 (9): e10228. 9. Pitzer VE, Meiring J, Martineau FP, et al. The invisible burden: Diagnosing and combatting typhoid fever in Asia and Africa. Clin Infect Dis. 2019; 69 (Suppl 5): S395–401. 10. NIJZ: Cepiva proti posameznim boleznim – Tifus [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2018 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/cepljenje/cepiva-proti-posameznim- boleznim-tifus/ 11. Milligan R, Paul M, Richardson M, et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5 (5): CD001261. 12. WHO: Typhoid vaccines: WHO position paper – March 18 2018 [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/whio-wer9313. 13. Teh CSJ, Chua KH, Thong KL. Paratyphoidglobal analyses. Int J Med Sci. 2014; 11 (7): 732–41. 14. Connor BA, Schwartz E. Typhoid and paratyphoid fever in travellers. Lancet Infect Dis. 2005; 5 (10): 623–8. 15. Zuckerman JN, Hatz C, Kantele A. Review of current typhoid fever vaccines, cross-protection against paratyphoid fever, and the European guidelines. Expert Rev Vaccines. 2017; 16 (10): 1029–43. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 145 146 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 146 Janina Tamše1, Darja Vidmar Vovko2 Kolera Cholera IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: kolera, epidemiologija, preventiva, oralna cepiva Kolero povzroča toksigena bakterija Vibrio cholerae iz seroloških skupin O1 ali O139. Bolezen se je v preteklosti hitro širila po svetu, v zadnjih dveh stoletjih pa je povzročila izbruh sedmih pandemij. Za kolero je značilna blaga do smrtonosna vodena driska. Temeljno zdrav- ljenje je hitro in ustrezno nadomeščanje tekočin. Na endemičnih območjih je za zmanj- šanje obolevanja prebivalcev ključno izvajanje preprečevalnih ukrepov. Cilj Svetovne delovne skupine za nadzor kolere je do leta 2030 s cepljenjem, izboljšanjem pitne vode in ustre- zno sanitacijo in higieno zmanjšati število smrti zaradi kolere za 90% in izkoreniniti podro- čne prenose okužbe v vsaj 20 državah. Cepljenje je del programa obvladovanja kolere v endemičnih področjih pri področnih izbruhih ter v humanitarnih krizah, kjer je visoko tveganje za izbruh kolere. Cepljenje se svetuje tudi humanitarnim delavcem, ki odhajajo na področja naravnih nesreč in potnikom, ki potujejo na epidemična področja z omejenim dostopom do zdravstvene oskrbe. Ugotovljeno je bilo, da je cepivo učinkovito dve do tri leta. ABSTRACT KEY WORDS: cholera, epidemiology, prevention, oral vaccines Cholera is caused by the toxigenic bacteria Vibrio cholerae of O1 or O139 serogroup. The disease has rapidly spread around the globe in the past, and has caused seven pandemics during the past two centuries. It is characterised by mild to fatal watery diarrhea. The cornerstone of management is prompt and adequate rehydration therapy. In endemic areas, the implementation of prevention is the key to reducing the incidence of the disease in the population. Global Task Force on Cholera Control’s aim is to reduce cholera deaths by 90% and eliminate local transmission in at least 20 countries by 2030 through vac- cination, improved drinking water, appropriate sanitation and hygiene. Vaccination is a part of a cholera control program in endemic areas during local cholera outbreaks and in huma- nitarian crises with high risk of cholera outbreaks. Vaccination is also recommended for humanitarian workers going to areas of natural disasters and for travelers to epidemic areas with limited access to medical care. Vaccine was found to be effective for two to three years. 1 Janina Tamše, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Darja Vidmar Vovko, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; darja.vidmar@kclj.si 147Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 147–53 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 147 UVOD Prvi zapisi o koleri segajo v 17. stoletje, danes pa je bolezen, ki prizadene najbolj ran- ljive dele prebivalstva (razširjena je pred- vsem na območjih, kjer je prisotna revščina) (4). Je najhujša oblika vodene driske, ki lahko že v 6–12 urah povzroči dehidracijo in smrt. S programi ozaveščanja glede pomembno- sti nadomeščanja tekočine se je smrtnost v zadnjih letih močno zmanjšala, vendar kljub temu ostaja drugi najpomembnejši vzrok umrljivosti pri otrocih v manj razvi- tih državah (1). Vir okužbe je onesnažena voda ali hrana, povzročitelj pa toksigena bakterija Vibrio cholerae (V. cholerae), in sicer iz serološke skupine O1 in redko O139 (2). Človek je edini gostitelj, bolezen pa se pre- naša fekalno-oralno. Preprečevanje širjenja bolezni je ključen način zmanjšanja števi- la obolelih. MIKROBIOLOGIJA Epidemično kolero povzroča bakterija V. cholerae, ki je po Gramu negativna, pali- časta bakterija z enim bičkom. Ima flage- larni antigen H in somatski antigen O (1). Obstaja več kot 200 seroloških skupin V. cholerae (13). Skupini O1 in O139, ki vsebujeta virulentne dejavnike, kot je kole- ra toksin, povzročata črevesne okužbe ter sta tudi odgovorni za pojav epidemij. V. cho- lerae serološka skupina O1 ima dva bio- tipa, in sicer klasičnega ter El Tor (ločujemo ju glede na številne mikrobiološke in bio- kemične razlike). Serološko skupino O1 raz- delimo tudi na dva glavna serotipa, tj. Inaba in Ogawa (glede na prisotnost 2-O- metil skupine na končnem sladkorju) (6, 17). Večina oseb, okuženih z V. cholerae bio- tipa El Tor, ima blage simptome ali pa jih sploh ne razvije. V zadnjih letih je okužba s klasičnim biotipom V. cholerae O1 posta- la redkost. Okužba je omejena predvsem na Bangladeš in Indijo, biotip El Tor pa je pov- zročitelj trenutne sedme pandemije (6). Od leta 1992 je poznana serološka skupi- na O139, ki je povzročila večji izbruh bole- zni v Aziji, dandanes pa je redkokdaj doka- zana kot povzročiteljica bolezni (13). EPIDEMIOLOGIJA Kolera izvira iz delte reke Ganges v Indiji, leta 1817 pa se je začela širiti po vsem svetu (3). Leta 1854 je v Londonu angleški zdrav- nik John Snow povezal kolero in vodno zaje- tje kot izvor okužb. S tem je postavil temelje sodobne epidemiologije nalezljivih bolezni. Sedma pandemija, ki še vedno traja, se je pri- čela leta 1961 z biotipom El Tor v Indoneziji, nato se je v 60. letih razširila po skoraj celo- tni Aziji, v 70. letih po državah bivše Sovjetske zveze, Bližnjega vzhoda in Južne Evrope, v 90. letih po Latinski Ameriki in v letu 2010 še na Haiti in Dominikansko republiko (1, 13). Prenos kolere je največ- krat tesno povezan z onesnaženo vodo. Visoko ogrožena področja so običajno revne četrti in naselja za razseljene prebivalce, kjer je omejen dostop do čiste pitne vode (3). Leta 2021 je 23 držav poročalo o izbru- hu kolere, večinoma iz Afrike in vzhodnega Sredozemlja, v letu 2022 pa so bili izbruhi beleženi v 30 državah. V večini držav, ki so imele izbruh kolere, so bile prisotne tudi naravne katastrofe. Mozambik in Malavi je prizadel ciklon, v Pakistanu in Nigeriji so bile poplave, države na Somalskem pol- otoku pa so imele izredno sušo (10). Malavi (marec 2022) Ministrstvo za zdravje je v marcu 2022 raz- glasilo izbruh kolere, ko so potrdili prvi pri- mer. Razmere se do začetka leta 2023 niso umirile. Od začetka izbruha se je okužilo več kot 22.700 prebivalcev (14). Haiti (september 2022) Po več kot treh letih brez potrjenega pri- mera so konec septembra 2022 ponovno poročali o bolnikih z akutno vodeno drisko na območju glavnega mesta. Do januarja 2023 je bilo prijavljenih več kot 20.000 sumov na kolero po celotnem Haitiju, od katerih je 79 % potrebovalo bolnišnično 148 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 148 oskrbo. Haiti se trenutno sooča z narašča- jočim nasiljem zločinskih skupin, razselje- vanjem prebivalstva in slabimi družbenimi razmerami, še posebej v glavnem mestu (15). Libanon (oktober 2022) V oktobru leta 2022 je bil v Libanonu potr- jen prvi primer kolere. Od takrat se je poja- vilo več kot 1.400 primerov suma na bolezen. Laboratorijsko je bilo potrjenih 381 prime- rov okužbe in 17 primerov smrti. Izbruh se še vedno širi po celotnem Libanonu, raz- širil pa se je iz sosednje države Sirije, kjer so kolero zaznali sredi septembra 2022 (20). Kaj pa Evropa? V Evropi je povečano tveganje za izbruh pri- sotno predvsem v Turčiji, ki jo je skupaj s Sirijo 6. 2. 2023 prizadel uničujoč potres (10). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) in Sklad Združenih narodov za otroke (United Nations Children’s Fund, UNICEF) sta v sodelovanju s Sirsko skupino za cepljenje (Syria Immunization group) začela izvaja- ti cepljenja proti koleri na potresno priza- detih območjih severozahodne Sirije. Ob tem je bilo uporabljenih 1,7 milijona odmerkov cepiva za zaščito Sirijcev, starejših od enega leta (16). Cepljenje je izvajalo 1.400 skupin zdravstvenih delavcev in prostovoljcev na domovih prebivalcev. Skupine so dosegle tudi begunce, ki živijo v naseljih za raz- seljene prebivalce, na trgih in v šolah (16). Prav tako je večje tveganje za izbruh kolere prisotno v Ukrajini, kjer že več kot leto dni poteka rusko-ukrajinska vojna in so sanitarne ter zdravstvene razmere slabe (10). PATOFIZIOLOGIJA V. cholerae se prenaša fekalno-oralno. Z zau- žitjem bakterije pride do kolonizacije tan- kega črevesa. Njen biček ji omogoča, da plava skozi sluznico in pride do črevesne stene. V tem delu proizvaja toksin, ki pove- ča izločanje klorida, bikarbonata, natrija in kalija (13). Izločanje elektrolitov povzroči izločanje vode iz črevesnih celic v svetlino črevesa in s tem povzroči drisko. Izguba tekočine običajno poteka v dvanajstniku in tankem črevesu. Za okužbo je potreben visok infektivni odmerek, in sicer 108 bak- terij (13). S povečano verjetnostjo okužbe je povezana zmanjšana kislost želodčne sluz- nice, predvsem zato, ker je V. cholerae občut- ljiva na nizek pH. Pri osebah, ki imajo zmanjšano izločanje želodčne kisline (aklor- hidrijo), je za pojav okužbe potrebna manj- ša količina bakterij. Prav tako so za okužbo bolj dovzetne osebe s krvno skupino 0 (mehanizem delovanja ni jasen) in osebe, ki uporabljajo zaviralce protonske črpalke ali antihistaminike (11). KLINIČNA SLIKA Po kratki inkubacijski dobi, ki traja od 24 do 48 ur, se pojavijo prvi simptomi okužbe s kolero (sicer je v večini primerov potek asimptomatski). Približno ena od desetih oseb lahko razvije hujše simptome z bru- hanjem, vodeno drisko in krči, ki lahko vodi do življenjsko ogrožajočega stanja (cholera gravis) (5,9). Potek bolezni je pri posamezniku odvisen predvsem od viru- lentnosti povzročitelja in stanja želodčne kislosti gostitelja (8). Ob hitri izgubi teles- nih tekočin lahko simptomi vodijo v de- hidracijo in šok. Smrt se lahko pojavi po le nekaj urah. Pomembno je, da zdravstveni delavci med pregledom bolnika z vodeno drisko prepoznajo opozorilne znake de- hidracije, kot so povišan srčni utrip, spre- menjen turgor kože, izsušene sluznice in znižan krvni tlak (6). V. cholerae se s člove- škim blatom v povprečju izloča še od enega do deset dni po okužbi (tudi pri povsem asimptomatskih osebah) (8). Zapleti okužbe s kolero so v večini povezani z znižanim krvnim tlakom in posledično zmanjšano prekrvavitvijo, kar privede do akutne ledvične okvare in pred- vsem pri starejših do možganske kapi. Možna je tudi aspiracijska pljučnica kot posledica bruhanja (17). 149Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 149 DIAGNOZA Kolero najpogosteje prepoznamo na podlagi klinične slike pri bolnikih s hudo akutno vodeno drisko. Zlati standard laboratorijske potrditve okužbe je koprokultura, vendar lahko postavitev diagnoze traja tudi do dva dni (6, 13). Na področjih, kjer je upora- ba mikrobioloških laboratorijev omejena, se lahko uporabljajo hitri testi za dokazovanje okužbe (13). Takšni testi lahko pomagajo pri hitri prepoznavi novih izbruhov. Občutljivost in specifičnost testov sta slabi, zato je pri- poročeno, da se za potrditev okužbe opravi še koprokultra ali molekularni test (6). Prav tako se lahko uporabi neposredno mikro- skopiranje v temnem polju (13). Po smernicah Svetovne delovne skupi- ne za nadzor kolere (Global Task Force on Cholera Control, GTFCC) obstajajo opozo- rilni znaki za izbruh kolere, in sicer (4): • dve ali več oseb, starih več kot dve leti, z akutno vodeno drisko in hudo de- hidracijo ali potrjena smrt zaradi akutne driske vsaj dveh oseb z enakega območ- ja v razmaku največ enega tedna, • smrt osebe, stare pet ali več let, zaradi akutne vodene driske in • primer potrjene kolere s hitrim anti- genskim testom na področju, kjer še ni bilo potrjenega primera. Zdravstvene ustanove in skupnosti mora- jo, če se pojavi katerikoli izmed naštetih opozorilnih znakov, nemudoma obvestiti tamkajšnje zdravstvene oblasti, ki morajo nato raziskati izvor izbruha in ga poskušati obvladati (8). ZDRAVLJENJE Zdravljenje kolere je enostavno. Večinoma je za zdravljenje potrebno zaužitje večje koli- čine oralne rehidracijske tekočine (3). Zmerno dehidrirana odrasla oseba za zado- stno nadomeščanje tekočin potrebuje do šest litrov rehidracijske raztopine v prvem dnevu. Zdravljenje z infuzijami tekočin je potrebno pri hudi dehidraciji. Pomemben je hiter dostop do ustreznega zdravljenja, saj je s tem smrtnost nižja od enega odstotka. Hudo dehidrirane bolnike zdravimo tudi z antibiotiki in s tem skrajšamo narav- ni potek bolezni (3). Izkazalo se je, da en odmerek doksiciklina (300 mg) ali tetra- ciklina (500 mg) vsakih šest ur tekom treh dni krajša trajanje bolezni (11). Kljub temu množična uporaba antibiotičnega zdrav- ljenja ni priporočljiva, saj ni dokazov, da bi zmanjšala širjenje bolezni, prav tako pa se bojimo razvoja odpornosti bakterij na anti- biotike. Druga možnost je zdravljenje z makrolidi ali fluorokinoloni (11). Samo pri otrocih je smiselna še uporaba cinka, saj skrajša potek bolezni. Prav tako se vzpod- buja dojenje (3). Bolniki, ki jim je nudena hitra in ustrezna zdravniška oskrba, v nekaj dneh ozdravijo in nimajo dolgoročnih posledic. Po ozdravitvi niso več prenašal- ci bakterije, vendar lahko ponovno zboli- jo ob izpostavljenosti (6). PREPREČEVANJE V endemičnih področjih je treba prebival- stvo poučiti o osebni higieni, prekuhavanju vode in izboljšanju sanitarnih razmer. S skupnim imenom so te preprečevalne ukrepe poimenovali WASH (angl. water, sanitary, hygene). Preprečevanje kolere teme- lji na izboljšanju ukrepov javnega zdravja, kot sta pravilno odvajanje odplak in zago- tavljanje čiste pitne vode. Velik del one- snažene vode se namreč uporabi za pranje sadja in zelenjave, ter tudi za gojenje pri- delkov, kar ustvari neprekinjen krog širje- nja bolezni. Osebe, ki rokujejo s hrano, morajo biti podučene o osebni higieni in pravilnem umivanju rok (12). Zajezitev kolere: načrtovanje poti do leta 2030 Svetovni načrt GTFCC za zajezitev kolere do leta 2030 je odvisen od močnih zavez držav, sodelavcev in donatorjev, da se skupaj vključijo v boj proti koleri. Svetovni načrt temelji na treh točkah (4): 150 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 150 • Zgodnje odkrivanje in hiter odziv za za- jezitev izbruhov v zgodnji fazi. Prvi korak pri obvladovanju je podpora državam in krepitev njihovih zmogljivosti za pri- pravljenost, zgodnje odkrivanje, labora- torijsko potrjevanje in učinkovit odziv na izbruhe. • Večpodročni pristop za preprečevanje kolere na žariščih v endemičnih državah. • Učinkovito sodelovanje tehnične pod- pore, zdravstvenih delavcev in ostalih sodelavcev na krajevni in svetovni ravni. ORALNA CEPIVA V Evropi sta s strani Evropske agencije za zdravila (angl. European Medicines Agency, EMA) odobreni dve peroralni cepivi proti koleri. Dukoral® (Valneva Sweden AB®, Stockholm, Švedska) je peroralno inaktivi- rano cepivo. Cepivo vsebuje inaktivirane celice V. cholerae O1 in rekombinantno podenoto kolera toksina B. Prejmejo ga lahko vsi, ki so starejši od dveh let. Med prvim in drugim odmerkom mora preteči najmanj en teden, vendar ne več kot šest tednov . Pri otrocih med drugim in petim letom starosti je potreben še tretji odmerek cepiva. Zaščitna učinkovitost cepiva v temelj- ni raziskavi v Bangladešu je bila 85-% v prvih šestih mesecih sledenja (21). Učinko- vitost cepiva so preverjali tudi po množi- čnem cepljenju v Zanzibarju, kjer je bila učinkovitost po dveh odmerkih cepiva po 15 mesecih 79-%. Poleg neposredne zašči- te so ugotavljali tudi vpliv na zmanjšanje pojavnosti bolezni med necepljenimi (18). Vaxchora® (Emergent Netherlands B.V.®, Amsterdam, Noord-Holland, Nizozemska) je živo peroralno cepivo proti koleri in je odobreno za uporabo pri odraslih in otro- cih, starejših od dveh let. Cepivo vsebuje serološko skupino O1 oslabljene bakterije V. cholerae. Cepivo se jemlje peroralno kot enkratni odmerek vsaj deset dni pred more- bitno izpostavljenostjo bakterijam (12). Učinkovitost cepiva so spremljali na 197 zdravih prostovoljcih, ki so zaužili pato- gene bakterije V. cholerae, in sicer po dese- tih dneh in po treh mesecih po cepljenju. Zmerne do hude driske so se pojavile pri pri- bližno 5,7 % tistih, ki so bili izpostavljeni bakterijam kolere deset dni po cepljenju (19). Od prostovoljcev, ki so bili izpostavljeni bakterijam tri mesece po cepljenju, pa jih je zbolelo 12,1%. Zmerne do hude driske so se pojavile pri 59,1 % odraslih, ki so preje- li placebo (19). Shanchol® (Sanofi Healthcare India Private Limited, Mumbaj, Maharaštra, Indija) in Euvichol-Plus® (EuBiologics® Co., Ltd., Seul, Južna Koreja) sta po sestavi enaki Dukoralu, vendar ju izdelujejo drugi pro- izvajalci. Prejmejo ju lahko vsi posamezniki nad enim letom starosti. Med prvim in drugim odmerkom morata preteči najmanj dva tedna (3). Cepivi nista odobreni s stra- ni EMA. POPOTNIKI IN HUMANITARNI DELAVCI Pri popotnikih in humantarnih delavcih, ki potujejo na območja, kjer je prisotna kole- ra, sta pomembni ustrezna higiena rok in pitje neoporečne vode. Popotnike je treba podučiti, da se naj izogibajo slabo kuhani morski hrani in surovemu sadju ter zele- njavi. Tveganje za popotnike iz evropskih držav je nizko (6). Nekoliko višje je za osebe, ki obiščejo prijatelje ali sorodnike na endemičnih območjih, za zdravstvene in humanitarne delavce, ki so v stiku z bolniki s kolero ali z onesnaženo hrano oz. vodo. Tveganje je posebej visoko za osebe, ki se zadržujejo na območjih, kjer je omejen dostop do zdravstvene oskrbe. Po priporo- čilih Centra za preprečevanje bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) preprečevanje kolere z antibiotiki ni predvideno za zdravstvene delavce (6). Priporočila za slovenske državljane Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) vsem potnikom, ki nameravajo potovati 151Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 151 na prizadeta območja, svetuje obisk potni- ške ambulante, kjer bodo prejeli informa- cije o trenutnih epidemioloških razmerah. V Sloveniji je na voljo cepivo, vendar se ga uporablja izredno redko (7). Slovensko društvo za boj proti nale- zljivim boleznim je pripravilo priporočila za cepljenje proti koleri. Cepljenje svetuje- jo humanitarnim delavcem, ki odhajajo na področja, kjer so neurejene higienske raz- mere, in popotnikom, ki odhajajo na epi- demična območja z omejenim dostopom do zdravstvene oskrbe (2). ZAKLJUČEK Ukrepi za preprečevanje širjenja in obo- levnosti zaradi kolere so večplastni. Velik napredek je bil dosežen z množičnim raz- deljevanjem peroralnih cepiv proti koleri na prizadetih območjih. Cepivo je varno, poceni in učinkovito ter nudi tudi daljšo zaščito. Je tudi pomembna vez med hitrim ukrepa- njem za zajezitev izbruha in dolgoročnimi spremembami, kot so izboljšanje pitne vode, ustrezna sanitacija in higiena. 152 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 152 LITERATURA 1. Kotar T, Turel G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 486–504. 2. Kolera [internet]. Ptuj: Slovensko društvo za boj proti nalezljivim boleznim; c2011–2016 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: http://www.drustvo-bpnb.si/index.php/nalezljive-bolezni/112-kolera 3. Cholera [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera 4. Ending cholera: A global roadmap to 2030 [internet]. Ženeva: Global Task Force on Cholera Control; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2020/09/ending-cholera- a-global-roadmap-to-2030.pdf 5. Waldor MK, Ryan ET. Cholera and other vibrioses. In: Harrison’s principles of Internal Medicine. 19th ed. Vol. 2. New York: Mc-Graw Hill education; 2015. p. 1061–6. 6. Cholera - Vibrio cholerae infection: General information [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/cholera/general/index.html 7. Kolera – Afrika [internet]. Ljubljana: Nacionalni Inštitut za javno zdravje RS; c2017 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/kolera-afrika/ 8. López-Vélez R, Presotto D. Cholera in travellers: Improving vaccination guidance in Europe. J Travel Med. 2021; 28 (1): taaa209. 9. Cholera outbreak response: Field manual [internet]. Ženeva: Global Task Force on Cholera Control; c2019 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2020/05/gtfcc-cholera-outbreak- response-field-manual.pdf 10. Cholera - Global situation [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON426 11. Fanous M, King KC. Cholera. StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470232/ 12. Vaxchora (živo peroralno cepivo proti koleri) [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; c2021 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/vaxchora-epar-medi- cine-overview_sl.pdf 13. Clemens JD, Nair GB, Ahmed T, et al. Cholera. Lancet. 2017; 390 (10101): 1539–1549. 14. Cholera - Malawi [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON372. 15. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023; 72 (2): 21–5. 16. WHO and UNICEF launch cholera vaccination campaign in northwest Syria amidst earthquake response [internet]. Kairo: World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean; c2023 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.emro.who.int/media/news/who-and-unicef-launch-cholera-vac- cination-campaign-in-northwest-syria-amidst-earthquake-response.html 17. Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Vibrio cholerae. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and prac- tice of infectious diseases. 9th ed. Vol 2. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 2636–44. 18. Khatib AM, Ali M, von Seidlein L, et al. Effectiveness of an oral cholera vaccine in Zanzibar: Findings from a mass vaccination campaign and observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2012; 12 (11): 837–44. 19. Cabrera A, Lepage JE, SullivanKM, et al. Vaxchora: A single-dose oral cholera vaccine. Ann Pharmacother. 2017; 51 (7): 584–9. 20. Lebanon: Cholera outbreak - Oct 2022 [internet]. New York: United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://reliefweb.int/disaster/ep-2022- 000334-lbn 21. Annex I: Summary of product characteristics [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; c2009 [citirano 2023 Mar 31]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ dukoral-epar-product-information_en.pdf 153Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 153 154 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 154 Mojca Matičič1, Barbara Kokošar Ulčar2 Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih Sexually Transmitted Infections in Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: spolno prenosljive okužbe, potovanje, spolno vedenje, odkrivanje, zdravljenje, preprečevanje Popotniki s tveganim spolnim vedenjem so na potovanju izpostavljeni spolno prenosljivim okužbam, ki predstavljajo poseben zdravstveni problem. Pojavnost in obolevnost s spol- no prenosljivimi okužbami se zemljepisno razlikujeta, nekatere med njimi so endemično omejene le na določena področja. Spolno prenosljivim okužbam so še posebej izpostavljene določene skupine z bolj tveganim spolnim vedenjem. Predstavljene so značilnosti spol- nega vedenja na potovanju, pregled spolno prenosljivih okužb in njihovih posebnosti v zad- njih letih ter sodobna priporočila za preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje spolno pre- nosljivih okužb pri popotnikih. Izpostavljene so novosti glede globalizacije pojavljanja spolno prenosljivih okužb in mikrobov, odpornih na priporočene antibiotike, ter poten- cialno nova spolno prenosljiva okužba, bolezen MPOX. ABSTRACT KEY WORDS: sexually transmitted infections, travel, sexual behaviour, diagnosis, treatment, prevention Travelers with risky sexual behaviour are exposed to sexually transmitted infections, which represent a complex healthcare problem. This applies especially to the tropics due to the high incidence and prevalence of sexually transmitted infections, as well as their ende- mic constraints to certain geographic areas. The incidence and prevalence of those infec- tions vary geographically, however, some of them are limited to endemic areas. The review focuses on sexual behaviour in travelers, sexually transmitted microbes and their upda- ted particularities, and the updated traveler-oriented recommendations for the preven- tion, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. The globalisation of sexually transmitted infections and microbes that are resistant to recommended antibiotics are presented, and additional focus is placed on a new potentially sexually transmitted infection, MPOX disease. 1 Prof. dr. Mojca Matičič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Dr. Barbara Kokošar Ulčar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 155Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 155–69 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 155 UVOD Potovanja že od nekdaj predstavljajo enega najpomembnejših dejavnikov tveganja za razširjanje spolno prenosljivih okužb (SPO) (1, 2). Povezava med SPO in potovanji ni pomembna le za posameznega popotnika, temveč tudi z vidika javnega zdravja. Potovanja namreč močno olajšajo in pospe- šijo mednarodno razširjanje SPO, zaradi množice popotnikov, ki so izpostavljeni tveganju za okužbo v ciljni državi potova- nja, pa lahko povsem spremenijo tudi breme SPO v matični državi. Zato je že pred poto- vanjem izrednega pomena ustrezen posvet in upoštevanje usmerjenih preventivnih ukrepov, kot so imunoprofilaksa, kemo- profilaksa in svetovanje glede spolnega vedenja (3). Do leta 2020 smo beležili izre- den porast mobilnosti prebivalstva, tako znotraj državnih meja kot tudi zunaj njih. Mednarodna turistična potovanja so z 278 milijonov leta 1980 narasla na milijardo 133 milijonov v letu 2014 (4). S prihodom pan- demije COVID-19 pa se je število potovanj dramatično zmanjšalo: v času najostrej- šega omejevanja gibanja so leta 2020 zabeležili skoraj 80-% upad mednarodnih prihodov potnikov (s skoraj 1,5 milijarde leta 2019 na 320 milijonov konec leta 2020), vendar se je s sproščanjem pande- mičnih ukrepov in umirjanjem pandemije stanje že sredi leta 2021 začelo izboljševa- ti (5). Večino mednarodnih popotnikov predstavljamo Evropejci, saj jih je leta 2008 55,2 % (509 milijonov) prestopilo meje svoje države (6). Evropa ostaja naj- zanimivejša destinacija tudi za svetovne popotnike, saj jo je leta 2011 obiskala več kot polovica (51 %; 504 milijone) popotni- kov. Veliko popotnikov pa se odloča tudi za potovanja v manj razvita, subtropska in tropska področja, kjer je pojavnost SPO največja, poleg tega pa tam prevladujejo za ta področja endemične SPO, ki jih v razvi- tem svetu običajno ne srečujemo. Neodvisno od namena potovanja so popotniki dokazano izpostavljeni večji nevarnosti za SPO, kar potrjujejo rezultati številnih raziskav (7). Potovanje namreč odstrani številne družbene tabuje, ki posa- mezniku v domačem okolju omejujejo spol- no vedenje (8, 9). SPO so v tropih poleg malarije, črevesnih parazitov, driske in ame- boze eden od petih najpogostejših razlogov, zaradi katerih domačini obiščejo zdravnika. Raziskava iz leta 2008 je pokazala, da je glede na klinične sindrome, zaradi katerih so popotniki iskali zdravniško pomoč v mreži EuroTravNet na vseh koncih sveta, v povprečju 3 % vseh sindromov pripadalo SPO, od tega največ pri popotnikih v deže- le Jugovzhodne Azije (4 %) in Evrope (5 %) (10–12). V zadnjih desetih letih na področju SPO, povezanih s potovanji, beležimo nekaj pomembnih novosti glede popotnikov z več- jim tveganjem za okužbo, odpornosti pov- zročiteljev na priporočeno antibiotično zdravljenje in glede incidence njihovega pojavljanja ter novih bolezni (13). Poleg tega je na obvladovanje SPO negativno vpliva- la pandemija COVID-19 tako zaradi ome- jenih možnosti diagnostike in zdravljenja kot tudi neizvajanja pred- in poizpostavit- vene imunizacije (14, 15). POTOVANJE IN SPOLNO VEDENJE Glede na tvegano spolno vedenje na poto- vanju popotnike obeh spolov lahko delimo v štiri skupine: nepripravljeni (spolni odnos jih preseneti), fanatični (za izpolnitev pri- čakovanj glede počitnic morajo imeti nena- dejan spolni odnos), neprizadeti (spolni odnos v tujini se jim zdi enak tistemu doma) in lahko dojemljivi (spolni odnos v tujini je zanje drugačen od tistega doma in se nanj pripravijo) (2). V tujini so SPO izpostavlje- ni tako t. i. ekspatriati (ljudje, ki so daljše časovno obdobje na začasnem delu v tuji- ni, popotniki, ki se vračajo v domovino na obisk k družini ali sorodnikom, pomor- ščaki in vojaško osebje) kot turisti (16). Predvsem slednji so v zadnjih letih predmet številnih raziskav (8). Turist je opredeljen 156 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 156 kot oseba, ki v obdobju manj kot enega leta potuje izven svojega domačega okolja, bodisi poslovno, zasebno ali zaradi drugih razlogov (2). Pogostnost naključnih spolnih odnosov na potovanju se pri njih giblje med 5 in 51 %, vendar so podatki zaradi različno zastavljenih raziskav in pridobljenih podat- kov najverjetneje močno podcenjeni (7–9, 17). Kar 34 % mladih Avstralcev je poroča- lo, da odhaja na Tajsko zaradi novih spol- nih avantur, 47,5 % neporočenih Britancev pa je med 14-dnevnimi počitnicami v Špa- niji poročalo o naključnih spolnih odnosih kar dvanajstkrat pogosteje od povprečne pogostnosti naključnih spolnih odnosov v 14-dnevnem obdobju doma v Veliki Britaniji (18, 19). V določenih državah ugo- tavljajo, da je do 50% mladih odraslih imelo vsaj enega spolnega partnerja v času poči- tnic v tujini. V drugi raziskavi je imela na počitnicah v tujini kar tretjina študentov medicine naključne spolne odnose, v pov- prečju s tremi novimi partnerji (2). V nasprotju s starejšimi raziskavami, ki so nakazovale, da imajo na potovanju moški naključne spolne odnose veliko pogosteje od žensk, raziskave v novem tisočletju ne ugotavljajo več razlik med spoloma (20, 21). Mlajše ženske si na potovanju po navadi izberejo spolnega partnerja iste narodnosti, ki prebiva v obiskani državi, ali pa kar sopotnike s potovanja, medtem ko imajo sta- rejše ženske in moški vseh starosti pravi- loma naključne spolne odnose z lokalnimi partnerji in partnerkami. Moški na poto- vanju pogosto iščejo spolne odnose s pro- stitutkami, ženske pa so največkrat v roman- tični zvezi in celo doprinesejo k izseljevanju lokalnih partnerjev (16). Mediana števila spolnih partnerk moških na potovanju je bila tri, mediana števila partnerjev žensk pa dva. Na naključni spolni odnos na potovanju vplivajo naslednji dejavniki: starost, moški spol, potovanje brez spremstva, potovanje v istospolni skupini, anamneza naključnih spolnih odnosov ali promiskuitetnosti v domačem okolju, ponavljajoči se obiski istega geografskega področja, predhodno prebolele SPO in višji socialno-ekonomski položaj (20, 21). Nevarnostni dejavniki so tudi prekomerno uživanje alkohola, nedo- voljenih drog in drugih spodbujevalnih učinkovin (kemseks) pri obeh spolih. Brez dodatnih spodbujevalcev pa je že potovanje samo po sebi dovolj stimulativno in spod- buja naključne spolne odnose pri velikem številu popotnikov, kar opisujejo kot sindrom sonca, stimulansov in spolnosti oz. situa- cijsko dezinhibicijo (22–24). Metaanaliza 16 raziskav iz devetih držav je pokazala, da je poznavanje pro- blematike SPO in tveganega spolnega vede- nja med turisti relativno dobro (24, 25). Žal pa kar 11–75 % potnikov nima zaščitenih naključnih spolnih odnosov, kar se najpo- gosteje zgodi med daljšim službenim biva- njem v tujini ali med mladimi odraslimi na turističnem potovanju. Zanimivo je, da ima v Avstraliji kar 40 % popotnikov z nahrbt- nikom naključne spolne odnose in da četr- tina teh nikoli ne uporablja kondoma (26). Popotnice iz Velike Britanije na potovanju uporabljajo kondom, ko gre za lokalnega partnerja, precej redkeje pa se zanj odloči- jo pri naključnem partnerju iz lastne drža- ve (23). Tudi nizozemske popotnice upora- bljajo kondom pri 64 % naključnih odnosov z lokalnimi partnerji in le pri 48 % s part- nerji iz lastne države. Med potovanjem švedskih državljanov je glavni razlog za opu- stitev uporabe kondoma uživanje alkohola in sproščeno družbeno okolje. Najnovejša raziskava o spolnem vedenju prebivalcev zahodnih držav, ki potujejo na Tajsko zara- di spolnega turizma, pa je razkrila, da je potrjevanje moškosti glavni razlog za opu- stitev zaščitenih spolnih odnosov s tajski- mi prostitutkami (27–29). V novem tisočletju so SPO na potova- nju še posebej izpostavljeni moški, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM). Nezaščiten tovrstni način spolnega vedenja lahko že sam po sebi predstavlja večje tveganje za 157Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 157 določene SPO. V Evropi določena veleme- sta predstavljajo znane cilje potovanja za priložnostne spolne odnose MSM, s tem pa tudi žarišča določenih SPO, ki jih okuženi prinašajo v domovino in s tem pripomore- jo k širjenju po Evropi (30). MIKROBIOLOŠKE ZNAČILNOSTI SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB Poznamo vsaj 37 mikrobov, ki se, nekateri praviloma, drugi pa lahko, prenašajo s tve- ganim spolnim odnosom in povzročajo najmanj 25 različnih kliničnih sindromov. Vključujejo bakterije, viruse, glive, praživali in ektoparazite (tabela 1). Zaradi prakti- čnosti jih delimo na t. i. klasične (sifilis, gonoreja, klamidijski limfogranulom, mehki čankar, donovanoza) in moderne (negono- kokni uretritis/cervicitis, genitalni herpes, genitalne bradavice) SPO (10). Medtem ko je pojavnost prvih zelo visoka predvsem v tropskih predelih, so druge pogoste tako v razvitem kot v nerazvitem svetu. Odkritja v zadnjem desetletju potrjuje- jo, da se spolno prenašajo tudi nekatere druge, eksotične okužbe. Leta 2016 je ame- riški Center za nadzor bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) obja- vil možnost spolnega prenosa virusa Zika (31). Posamezni primeri virusne bolezni 158 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih Tabela 1. Razvrstitev spolno prenosljivih okužb po povzročiteljih (10). HSV-1/2 – virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2 (angl. herpes simplex virus types 1 and 2), EBV – Epstein-Barrov virus, CMV – virus citomegalije (angl. cytomegalovirus), HAV – virus hepatitisa A (angl. hepatitis A virus), HBV – virus hepatitisa B (angl. hepatitis B virus), HCV – virus hepatitisa C (angl. hepatitis C virus), HDV – virus hepatitisa D (angl. hepati- tis D virus), HIV – humani virus imunske pomanjkljivosti (angl. human immunodeficiency virus), HPV – huma- ni papilomavirus. Povzročitelj Spolno prenosljiva bolezen Virusi HSV-1/2, genitalni herpes, HPV, genitalne bradavice, HAVa, HBV, HCV, HDV, hepatitis A, B, C, D, HIV-1/2, HIV/aids, HTLV-1, T-limfoblastna levkemija, CMV, sindrom infekcijske mononukleoze, EBV, infekcijska mononukleoza, virus molluscum contagiosum molluscum contagiosum Bakterije Treponema pallidum, sifilis, Neisseria gonorrhoeae, gonoreja, Chlamydia trachomatis, sevi D–K, negonokokni uretritis/cervicitis, Chlamydia trachomatis sevi L1–L3, klamidijski limfogranulom, Mycoplasma hominis, negonokokni uretritis/cervicitis, Ureaplasma urealyticum, negonokokni uretritis/cervicitis, Mycoplasma genitalium, negonokokni uretritis/cervicitis, Haemophilus ducreyi, mehki čankar, Calymmatobacterium granulomatis, ingvinalni granulom, Gardnerella vaginalis, bakterijska vaginoza, Shigella spp.a šigeloza Glive Candida spp., kandida vaginoza, Histoplasma capsulatum histoplazmoza Praživali Trichomonas vaginalis, trihomonoza, Entamoeba hystoliticaa, ameboza, Giardia duodenalisa giardiaza Ektoparaziti Phthirus pubis, sramna ušivost, Sarcoptes scabiei garje a okužba pri analnih spolnih odnosih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 158 ebola pa nakazujejo na vztrajanje virusa ebola v spolnih izločkih in možnost spol- nega prenosa (32). Leta 2022 so zunaj ende- mičnih predelov Afrike beležili izbruh opičjim kozam podobne bolezni, bolezni MPOX, ki je v razvitem svetu večinoma pri- zadela skupnost MSM in bo najverjetneje uvrščena med nove SPO (33). EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB V SVETU Glede na oceno Svetovne zdravstvene orga- nizacije (World Health Organization, WHO) v letu 2001 se SPO pojavljajo v pandemi- čni obliki. Spadajo med najpogosteje zazna- ne okužbe v svetu, saj je leta 1990 v starosti 15–49 let za t. i. ozdravljivimi SPO (sifilis, gonoreja, klamidijska okužba in trihomo- noza) zbolelo več kot 250 milijonov ljudi, leta 2005 pa je letna incidenca narasla na 448 milijonov (34, 35). Danes ocenjujemo, da se na svetu vsak dan s SPO okuži vsaj milijon ljudi. Najnovejše poročilo SZO iz leta 2021 navaja, da vsako leto beležimo 128 milijonov klamidijskih okužb, 82 milijonov gonoreje, 156 milijonov primerov triho- monoze in 7 milijonov sifilisa; več kot ena od sedmih žensk ima okužbo s humanim papilomavirusom (HPV) in več kot 500 milijonov ljudi ima genitalni herpes (36). Če je imela s koncem tisočletja vodilno vlogo med bakterijskimi SPO okužba s Chlamydia trachomatis, WHO danes povsem enakovredno vlogo pripisuje okuž- bi z Neisseria (N.) gonorrhoeae. Od 53.000 pri- merov gonoreje leta 2013 v državah Evropske unije jih je bilo kar 75 % pri moških, 39 % med MSM, delež slednjih pa se z leti le še povečuje (36, 37). Med MSM je bila leta 2020 prevalenca sifilisa 7,5 %, med splošno heteroseksualno populacijo pa 0,56 % (36). Poseben problem SPO predstavljajo v tropskih deželah, saj imajo tam visoko pojavnost in obolevnost (2). Nekatere med njimi so tam endemične, diagnostične in terapevtske možnosti njihovega obvlado- vanja pa so večinoma omejene. V številnih nerazvitih deželah je pomemben tudi vpliv svojevrstne epidemije okužbe s HIV, saj ima v podsaharski Afriki epidemične razsežno- sti, zelo razširjena pa je tudi v turistično močno obleganih deželah Jugovzhodne Azije. Prekuženost prebivalcev z virusom hepatitisa B (angl. hepatitis B virus, HBV) je v državah Azije in Afrike izredno visoka (40–90 %), delež nosilcev virusa pa je med 8 in 15 % (36). Med bivanjem v endemičnih predelih ali po povratku iz njih je treba poseb- no pozornost posvetiti možnosti spolnega prenosa virusa Zika na ženske v rodni dobi (31). Ob izbruhu epidemije virusne bolezni ebola ne smemo pozabiti na možnost vztra- janja virusa v spolnih izločkih (32). Tvegano spolno vedenje na potovanju v razvite deže- le prinaša predvsem nevarnost okužbe z modernimi SPO, lahko pa tudi za okužbe z virusoma HIV in virusom hepatitisa C (angl. hepatitis C virus, HCV), ki sta tu naj- pogostejša pri MSM oz. intravenskih uži- valcih drog, ter za okužbo s HBV, ki se pri necepljenih tu večinoma prenaša spolno, tudi heteroseksualno (36, 37). Glede na poročila SZO se trendi pojav- ljanja SPO po različnih delih sveta spre- minjajo (36). Obsežne selitve prebivalstva in različni vzorci potovanja v zadnjih letih nakazujejo na globalizacijo tudi na tem področju, saj se bo v prihodnosti s katero koli SPO najverjetneje mogoče okužiti kjer koli na svetu. Tako v Evropi v zadnjih nekaj letih beležimo epicentre izbruhov mehke- ga čankarja, katerega letna incidenca se je ponekod, npr. v Veliki Britaniji, leta 2010 podvojila (12). Enako je tudi z izbruhi kla- midijskega limfogranuloma; tudi v Sloveniji smo leta 2015 zabeležili prvi primer v popu- laciji MSM, prinesen iz tujine, od tedaj dalje pa vsako leto beležimo nekaj tovrstnih pri- merov (38). Prav tako v nekaterih veleme- stih Nizozemske, Velike Britanije, Francije in Nemčije, pa tudi v New Yorku poročajo o epicentrih pojava spolno prenesenega, 159Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 159 hitro napredujočega HCV z življenje ogro- žajočimi posledicami, predvsem med HIV- -pozitivnimi MSM (12). Tudi v Sloveniji od leta 2014 beležimo tovrstne posamezne primere med HIV-pozitivnimi MSM, vse okužbe pa so bile pridobljene v tujini (neob- javljeni podatki). Od konca leta 2016 pa je zaznati izbruhe akutnega hepatitisa A (angl. hepatitis A virus, HAV) med MSM, sprva v Berlinu, nato v velemestih Nizozemske, Velike Britanije, Portugalske in Italije (39, 40). Leta 2022 smo tak izbruh, prinesen iz Budimpešte, zaznali tudi v Sloveniji (62). Še večji problem tovrstne globalizaci- je je, da v razvitem svetu narašča delež v tujini pridobljenih SPO, ki so odporne na priporočeno izkustveno antibiotično zdra- vljenje (41). Sevi N. gonorrhoeae, ki izločajo β-laktamaze, so pogosti v Afriki, na Karibskem otočju in v Aziji. Na penicilin odporni sevi N. gonorrhoeae (angl. penicil- lin resistant N. gonorrhoeae, PRNG) se pojav- ljajo pri več kot 50 % izolatov iz Afrike in Jugovzhodne Azije (42). V Kanadi je delež takšnih sevov z 8,7 % leta 1992 v desetih letih porasel na 15–22 %, kar poročajo tudi iz številnih drugih razvitih dežel (43). N. gonorrhoeae, odporna na kinolone, se je prvič pojavila leta 1992 in je najpogostej- ša na Daljnem vzhodu, v zadnjem času pa se je razširila tudi v Evropo, ZDA in Kanado, kjer njena pojavnost strmo narašča (44). Proti ciprofloksacinu odporna bakterija je bila sprva predvsem pogosta med HIV- -pozitivnimi MSM, s koncem prejšnjega desetletja pa se je razširila tudi na hetero- seksualno populacijo (45). Leta 1997 so bili odkriti tudi prvi sevi N. gonorrhoeae, odpor- ni na enkratni odmerek 2 g azitromicina, dokazana pa je že tudi odpornost na cefik- sim (45). Neuspešno zdravljeno genitalno in faringealno gonorejo s priporočenimi peroralnimi cefalosporini so leta 2011 naj- prej zaznali na Japonskem, nato v nekate- rih evropskih državah (Francija, Švedska), medtem ko so v Avstraliji, na Švedskem in v Sloveniji poročali o neuspešnem zdrav- ljenju faringealne gonoreje s priporočeni- mi parenteralnimi cefalosporini (45, 46). Znanstveniki resno svarijo pred možnostjo, da bi gonoreja v nekaterih primerih posta- la neozdravljiva bolezen. V zadnjem deset- letju ponekod po svetu prevladuje sev bakterije M. genitalium, odporen proti pri- poročeni izkustveni antibiotični mono- terapiji nespecifičnega uretritisa, zato danes priporočajo kombinirano zdravljenje, vendar se tudi to med posameznimi zem- ljepisnimi področji razlikuje (47). Sevi H. ducreyi, odporni proti trimetoprimu/sulfo- metoksazolu, so razširjeni v Jugovzhodni Aziji (Tajska, Vietnam, Laos, Kambodža) (48). Številni strokovnjaki menijo, da bo široko uvajanje visoko aktivnega protiretrovirus- nega zdravljenja v nerazvit svet pripeljalo tudi do izredne razširitve visoko odpornih sevov virusa HIV (49). KLINIČNE ZNAČILNOSTI SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB NA POTOVANJU Tveganje za okužbo s HIV pri enkratnem nezaščitenem heteroseksualnem spolnem stiku je v povprečju ocenjeno na 0,001 %, 20–40 % za HBV in 0–0,6 % za HCV (29). Prisotnost genitalnih razjed lahko bistve- no zveča tveganje za okužbo s HIV in naj- verjetneje tudi z drugimi SPO. V Keniji je bilo pri moških, ki so se okužili s H. ducreyi od HIV-pozitivnih prostitutk, tveganje za prenos okužbe s HIV pri enem naključnem spolnem stiku 43 % (50). Prenos gonoreje in klamidijske okužbe je enako učinkovit pri heteroseksualnem spolnem stiku kot pri MSM. Tveganje za okužbo tako moškega kot ženske pri enem samem nezaščitenem vaginalnem spolnem odnosu za gonorejo je 20–50 % (29). Učinkovitost prenosa klami- dijske okužbe pri heteroseksualnem spol- nem stiku je 0,8–8% (29). Zelo visoka je tudi stopnja tveganja za okužbo s T. pallidum in H. ducreyi (29). V široko zasnovani raziska- vi med švicarskimi popotniki so ocenili, da se od 1.000 popotnikov v enem mesecu štir- 160 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 160 je okužijo s HBV, trije z N. gonorrhoreae in približno en s T. pallidum (18). Popotniki, ki več kot en mesec živijo v tujini (angl. long- -term travelers), imajo letno 4–7 % tveganje za okužbo s HBV (50). Posledice okužbe s SPO na potovanju so lahko kratkoročne in/ali dolgoročne. Med kratkoročne sodijo predvsem akutni simptomi in znaki bolezni (genitalne raz- jede, uretritis, cervicitis), med dolgoročne pa predvsem zapleti nezdravljenih ali prepozno zdravljenih SPO, ki lahko celo ogrozijo življenje (npr. neplodnost in zunajmaternična nosečnost, medenična vnetna bolezen, okužba ploda ali novo- rojenca, prenos okužbe na partnerja, zapleti virusnega hepatitisa s cirozo in hepatocelularnim karcinomom, cervikal- na displazija in rak materničnega vratu, herpetični meningoencefalitis, AIDS). Pri iskanju zdravniške pomoči v tujini popot- nik lahko naleti na drugačne medicinske, terapevtske in sanitarno-higienske pogo- je kot v matični državi, kakor tudi druga- čne značilnosti posameznih mikrobov. Številne SPO, pridobljene na potovanju, lahko v domačem okolju ostanejo neo- pažene, neprepoznane ali nepravilno zdrav- ljene, saj domači zdravniki z njihovimi posebnostmi niso seznanjeni (npr. mehki čankar). PRIPOROČILA ZA ODKRIVANJE SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB PRI POPOTNIKIH Glede na natančno anamnezo o kraju in času bivanja med potovanjem, načinu spolnih odnosov in morebitnih vedenjskih posebnostih spolnega partnerja ali part- nerke ter kliničnih simptomov in znakov izpostavljene osebe opravimo pregled in presejalno testiranje brisov spolovil in vzorca krvi na SPO (51). Presejalne pre- iskave se nekoliko razlikujejo glede na spol in način spolnega vedenja (tabela 2). Pri nosečnicah ne izvajamo brisa materni- čnega vratu. PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB PRI POPOTNIKIH Priporoča se, da SPO zdravimo usmerjeno glede na rezultate mikrobioloških preiskav, ki vključujejo tudi občutljivost spolno pre- nosljivih mikrobov na protimikrobne učin- kovine, predvsem pri okužbah z N. gonorr- hoeae in z M. genitalium (tabela 3) (52–59). Za razliko od sindromnega zdravljenja tak pristop omogoča prilagajanje državne stra- tegije zdravljenja glede na krajevni nadzor pojavnosti odpornih sevov. Pri zdravljenju okužbe z N. gonorrhoeae, ki ima dokazano slabo občutljivost za pri- poročene antibiotike, ali kadar nimamo možnosti testiranja občutljivosti bakterije za protimikrobne učinkovine, se glede na najnovejša evropska priporočila odločimo za ceftriakson enkrat 1 g intramuskularno v kombinaciji z azitromicinom enkrat 2 g peroralno (53). V zadnjih letih v ZDA, Kanadi, Zahodni Evropi in Avstraliji zaznavajo odpornost bakterije M. genitalium proti makrolidom kar v 40–90 %, monoterapija z azitromicinom v enkratnem odmerku 1 g peroralno pa je učinkovita le še v 10–12 % (51). Protimikrobno zdravljenje, ki temelji na dokazovanju občutljivosti za antibioti- ke, omogoča ozdravitev v več kot 90%. Zato ameriška priporočila CDC v primeru doka- zane slabe občutljivosti za makrolide ali kadar nimamo možnosti testiranja občut- ljivosti, svetujejo zdravljenje z doksicikli- nom dvakrat po 100 mg sedem dni, ki mu sledi zdravljenje z moksifloksacinom enkrat po 400 mg sedem dni. V primeru dobre občutljivosti bakterije na makrolide pripo- ročajo doksiciklin dvakrat po 100mg sedem dni, ki mu sledi azitromicin 1 g prvi dan in nato 500 mg dnevno naslednje tri dni (sku- paj 2,5 g). Odpornost M. genitalium proti kinolonom so v ZDA zaznali le v 10–15 %. Evropska priporočila Mednarodne zveze za SPO (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) se razliku- jejo od priporočil CDC (tabela 3) (47). 161Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 161 162 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih Tabela 2. Priporočila za odkrivanje spolno prenosljivih okužb pri popotnikih glede na različne skupine (51). MSM – moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, V – vagina, C – cerviks, U – uretra, Ž – žrelo, R – rektum, PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. polymerase chain reaction), ATB – antibiogram, RPR – hitri pla- zemski reaginski test (angl. rapid plasma reagin), TPPA – aglutinacijski test s pasivnimi delci (angl. Treponema pallidum particle agglutination), anti-HIV – protitelesa proti humanemu virusu imunske pomanjkljivosti (angl. human immunodificency virus antibodies), anti-HBs – protitelesa proti plaščnemu antigenu virusa hepatitisa B (angl. hepatitis B surface antibodies), anti-HBc – protitelesa proti jedrnemu antigenu virusa hepatitisa B (angl. hepatitis B core antibodies), HBsAg – plaščni antigen virusa hepatitisa B (angl. hepa- titis B surface antigen), anti-HCV – protitelesa proti virusu hepatitisa C (angl. hepatitis C virus antibodies), anti-HAV – protitelesa proti virusu hepatitisa A (angl. hepatitis A virus antibodies), HSV-1 – virus herpesa sim- pleksa tipa 1 (angl. herpes simplex virus type 1), HSV-2 – virus herpesa simpleksa tipa 2 (angl. herpes simplex virus type 2), x – vedno opraviti, (x) – opraviti pogojno, glede na opombe. Preiskave Ženske Moški – hetero MSM Brisi V C U Ža Ra U Ža U Ž R Direktno x x x x x mikroskopiranje Klamidija in x x (x) (x) x (x) x x x gonoreja (PCR) Gonoreja x x (x) (x) x (x) x x x (kultura in ATB) Urogenitalne x x (x) (x) x (x) x x x mikoplazme (PCR)b Trihomonas (PCR) x x Patogene bakterije x x (kultura) Klamidija L1–L3 (PCR)c (x) (x) (x) Serologija RPR/TPPA x x x Anti-HIV x x x Anti-HBs (rojeni po x x x letu 1992/cepljeni) Anti-HBc (rojeni pred x x x letom 1992/ necepljeni) HBsAg (če anti-HBc x x x pozitivni) Anti-HCV x x x Anti-HAV IgMd (x) Brisi ulkusa (če je prisoten) Treponema pallidum (x) (x) (x) (PCR) HSV-1 in HSV-2 (PCR) (x) (x) (x) Klamidija L1–L3 (PCR) (x) (x) (x) a dodatno glede na simptome/znake in mesto penetracije, b če je Mycoplasma genitalium pozitivna, opravimo PCR-test za antibiotično občutljivost, c če je klamidija pozitivna v uretri in so prisotni simptomi/znaki veneričnega limfogranuloma ali če je klamidija pozitivna v rektumu, d če so simptomi/znaki hepatitisa ali kontakt s hepatitisom A. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 162 163Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 3. Priporočila za zdravljenje spolno prenosljivih okužb popotnikov (47, 53–59). im. – intramuskularno, po. – peroralno, IE – mednarodne enote. Okužba Priporočeno Alternativno Nosečnice Komentar zdravljenje zdravljenje Gonoreja • cervicitis ceftriakson enkrat ciprofloksacin enkrat ceftriakson enkrat / • uretritis 1 g im. 500 mg po. 1 g im. • proktitis, + (če je znana dobra + faringitis azitromicin enkrat občutljivost) ali azitromicin enkrat 2 g po. gentamicin enkrat 2 g po. 240 mg im. + azitromicin enkrat 2 g po. Klamidija • urogenitalna azitromicin enkrat doksiciklin dvakrat azitromicin enkrat / 1 g po. 100 mg po. 7 dni 1 g po. • rektalna/ doksiciklin dvakrat azitromicin enkrat / / faringealna 100 mg po. 7 dni 1 g po. Sifilis • zgodnji (primarni, benzatinpenicilin G doksiciklin enkrat benzatinpenicilin G Nosečnice: sekundarni , enkrat 2,4 M IE im. 100 mg po. 14 dni enkrat 2,4 M IE im. desenzibilizacija zgodnji latentni) v primeru alergije na penicilin! • pozni latentni/ benzatinpenicilin G doksiciklin dvakrat benzatinpenicilin G srčno-žilni /gume 2,4 M IE im. enkrat 100 mg na 12 ur 2,4 M IE im. enkrat tedensko 3 tedne po. 21–28 dni tedensko 3 tedne (1., 8. in 15. dan) (1., 8. in 15. dan) • nevrosifilis benzilpenicilin G ceftriakson 1–2 g benzilpenicilin G (tudi okularni in 18–24 M IE iv. na 24 ur iv. 10–14 dni 18–24 M IE iv. avrikularni) (3–4 M IE/4h) (3–4 M enot/4h) 10–14 dni 10–14 dni Genitalni herpes • prvi zagon valaciklovir dvakrat aciklovir trikrat prvo in drugo Nosečnice: 500 mg po. 400 mg po. pet trimesečje: pri prvem zagonu od 5–10 dni do deset ali aciklovir petkrat 36. tedna do poroda petkrat 200 mg po. 200 mg po. profilaksa 5–10 dni 5–10 dni aciklovir 3 × 400 mg; tretje trimesečje: pri ponavljajočih se aciklovir petkrat zagonih tovrstna 200 mg po. profilaksa opcijsko 5–10 dni; carski rez • ponavljajoči se valaciklovir dvakrat aciklovir trikrat prvo in drugo zagoni – epizodno 500 mg po. 3 dni 800 mg po. 2 dni trimesečje: brez zdravljenje tretje trimesečje: glej opombo Okužba z Mycoplasmo genitalium azitromicin 500 mg/ moksifloksacin azitromicin 500 mg/ Smernice CDC se dan po. 1. dan, 400 mg/dan po. dan po. 1. dan, razlikujejo od nato 250 mg/dan 10 dnib nato 250 mg/dan opisanih (51). po. še 4 dnia po. še 4 dni 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 163 Pri podatku o tveganem naključnem spolnem odnosu v tujini se ne priporoča rutinskega predpisovanja »jutranjega anti- biotika«, tako zaradi možnosti prekomerne uporabe oz. zlorabe antibiotikov kot tudi zaradi lažnega občutka varnosti in možne zvečane izpostavljenosti SPO ter tvegane- mu spolnemu vedenju, kar so opazili v neka- terih raziskavah. PREPREČEVANJE SPOLNO PRENOSLJIVIH OKUŽB PRI POPOTNIKIH Najboljši način obvladovanja SPO na poto- vanju je njihovo preprečevanje. Švicarska raziskava je pokazala, da ustrezna motiva- cija s strokovnim pogovorom o SPO, njihovi razširjenosti na področju potovanja, spol- nem vedenju in navadah popotnika, nje- govih pričakovanjih glede intimnih stikov na potovanju, vključujoč morebitno tve- ganje in strah pred okužbo, ter izročitev škatlice kondomov pred potovanjem nista spremenila tveganega spolnega vedenja mlajših potnikov, sta pa nekoliko zmanjšala pričakovano frekvenco neustrezno zašči- tenih spolnih odnosov (59). Temeljna načela obvladovanja SPO na potovanju, ki jih je treba upoštevati, so: • zaščiteni spolni odnosi s pravilno in dosled- no uporabo kondoma iz lateksa so nujna, a ne gotova zaščita proti vsem SPO; • preventiva je učinkovitejša od zdravljenja; • pravočasna diagnoza in zdravljenje lahko zmanjšata zaplete in razširjanje okužbe; • če je le mogoče, naj odločitev o načinu zdravljenja temelji na dokazu povzroči- teljev v kužnini in njegove občutljivosti na zdravljenje (izogibamo se sindrom- nemu zdravljenju); • pri izbiri protimikrobnega zdravljenja je treba upoštevati globalno in lokalno sta- nje odpornih sevov mikroorganizmov; • ob dokazani prisotnosti ene SPO je vedno treba opraviti tudi razširjene diagnosti- čne preiskave na druge možne SPO, ki so lahko še asimptomatske; • zelo pomembno je pravočasno obvešča- nje spolnega partnerja in ustrezno ukre- panje. Na voljo je imunoprofilaksa za predizpo- stavitveno preprečevanje treh SPO: hepati- tisa B, hepatitisa A in okužbe s HPV. Cepljenje proti hepatitisu B je v večini držav uvede- no v obvezen program cepljenja otrok, enako tudi cepljenje deklic (v vse več državah tudi dečkov) proti okužbi s HPV. 164 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih Okužba Priporočeno Alternativno Nosečnice Komentar zdravljenje zdravljenje Klamidijski limfogranulom doksiciklin dvakrat azitromicin 1 g enkrat / / 100 mg po. 21 dni tedensko po. 3 tedne Trihomonoza metronidazol dvakrat metronidazol enkrat metronidazol dvakrat / 400 mg po. 2 g po. 400 mg po. 5–7 dni 5–7 dni Bakterijska vaginoza metronidazol dvakrat metronidazol enkrat klindamicin dvakrat / 400 mg po. 2 g po. 300 mg po. 5–7 dni 7 dni a dokazano dobra občutljivost za makrolide, b dokazana prisotnost odpornih sevov ali občutljivosti za antibiotike ni možno opredeliti 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 164 Cepljenje proti hepatitisu A se priporoča MSM. Obstaja tudi možnost predizposta- vitvene kemoprofilakse (angl. pre-exposure prophylaxis, PrEP), dane pred tveganim spolnim odnosom s HIV-pozitivno osebo, ki v visokem odstotku zmanjša možnost pre- nosa okužbe s HIV in se jo v mnogih drža- vah že rutinsko predpisuje (v Sloveniji od leta 2022). V določenih primerih izpostavitve nekaterim spolno prenosljivim mikro- organizmom se svetuje t. i. poizpostavitvena profilaksa po spolnem odnosu (angl. post- exposure prophylaxis after sexual exposure, PEPSE). Le-ta se priporoča znotraj omeje- nega časa po tvegani izpostavitvi sifilisu (do tri mesece) in okužbama s HBV (do 14 dni) in HIV (do 72 ur) (29). V primeru posilstva se priporoča poizpostavitvena profilaksa s ceftriaksonom enkrat 1 g im., azitromici- nom enkrat 2 g peroralno, metronidazolom enkrat 2 g peroralno, protiretrovirusnim zdravilom za en mesec in imunoprofilak- sa proti hepatitisu B, če morebitni okužbi izpostavljena oseba ni bila uspešno ceplje- na. V določenih primerih tveganega spol- nega vedenja na potovanju, predvsem če gre za neznano stanje glede spolne anamneze naključnega partnerja ali partnerke in ni možno opraviti ustreznih preiskav, je smi- selno razmisliti o poizpostavitveni profi- laksi, vključujoč bakterijske SPO, okužbo s HBV in HIV. Po izpostavitvi HAV se sve- tuje poizpostavitveno cepljenje znotraj 14 dni po izpostavljenosti. BOLEZEN MPOX Bolezen MPOX je sorodna črnim kozam, na las podobna bolezni opičjih koz in jo, kot slednjo, povzroča virus opičjih koz (angl. monkeypox virus, MPOXV). Bolezen opičjih koz je bila prvič pri ljudeh opisana leta 1970 v Demokratični republiki Kongo. V naslednjih letih so beležili več izbruhov bolezni v zahodni in osrednji Afriki; primeri bolezni zunaj Afrike, povezani s potovanjem ali uvozom okuženih živali z endemičnih področij, pa so bili do leta 2022 izredno redki (33). Maja 2022 pa se je pojavilo več sto primerov bolezni v Evropi, Ameriki in Aziji, predvsem med MSM, ki niso bili povezani z endemičnim afriškim področjem, bolezen pa se v številnih značilnostih pomembno razlikuje od klinične slike, opi- sane pri izbruhih opičjih koz v endemičnih področjih Afrike. WHO je 23. julija 2022 zaradi hitrega širjenja bolezen razglasila za grožnjo svetovnemu javnemu zdravju, konec novembra 2022 pa jo je predstavila kot samostojno klinično entiteto z imenom bolezen MPOX (60). Temeljni rezervoar MPOXV so naj- verjetneje glodavci, na ljudi pa se v endem- skih področjih prenaša ob tesnem stiku z okuženo živaljo (opice, glodavci) ali člo- vekom, preko okuženih površin/predmetov ali vertikalno z matere na plod. Izbruh leta 2022 se je po svetu širil predvsem s tes- nimi, največkrat spolnimi stiki med popu- lacijo MSM. Najpogosteje gre za osebe s tveganim spolnim vedenjem, več kot polovica jih je navajala prebolelo SPO v zadnjih treh mesecih. Bolniki po nava- di po sedmih do desetih dneh inkubacije zbolijo s prodromalnimi simptomi in znaki, čemur na mestu inokulacije (naj- pogosteje v anogenitalnem in/ali peri- oralnem predelu) ob področni limfade- nopatiji sledi pojav značilnega izpuščaja (lahko se pojavi hkrati s prodromi), ki se iz makule preko umbilicirane papule, vezi- kule in psevdopustule razvije do kruste. Najpogostejši zapleti tokratnega izbruha so predvsem v predelu inokulacije oz. pojava izpuščaja (boleče odvajanje blata, proktitis, tonzilitis, razjede v žrelu, oteklina spolovila z zaporo seča, sekundarna bak- terijska okužba), smrtnost je nizka (manj kot 0,1 %) (61). Bolezen lahko preprečimo s cepljenjem. Zdravljenje je simptomatsko, ob zapleteni okužbi ali pričakovanem tež- jem poteku bolezni pa je potrebna hospi- talizacija in uporaba protivirusnih zdravil tekovirimat ali (brin)cidofovir. 165Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 165 ZAKLJUČEK Ocena resničnega tveganja za SPO, pri- dobljene na potovanju, je težka. Podatke za evropske države omejujejo neredno prijav- ljanje SPO, nedosleden nadzor nad njimi in pomanjkljivo pridobivanje osebne anamne- ze o potovanju. Vendar pa je zaradi naraščanja števila popotnikov ustrezno dokumentiranje, preprečevanje in nadzor nad SPO, poveza- nimi s potovanji, izredno pomembno. Varno spolno življenje oz. monogamno partnerstvo z zdravim, neokuženim part- nerjem oz. partnerko še vedno sodita med temeljna priporočila popotnikom pred nji- hovim potovanjem. Popotniku ali popo- tnici, ki se predaja tveganemu spolnemu vedenju, svetujemo predvsem redno, dosled- no in pravilno uporabo kondomov iz latek- sa. Še pravočasno svetujemo tudi cepljenje proti hepatitisu B, če gre za MSM, pa tudi proti hepatitisu A (lahko s kombiniranim cepivom) in proti bolezni MPOX. Ob poja- vu kakršnih koli simptomov in znakov SPO je potreben takojšen obisk zdravnika, ki bo na temelju podane anamneze in klini- čnega statusa opravil ustrezne diagno- stične preiskave in po potrebi uvedel zdrav- ljenje. Ustrezen pregled v ambulanti za SPO naj opravijo tudi asimptomatski pot- niki, ki so imeli naključne nezaščitene spolne odnose v tujini. 166 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 166 LITERATURA 1. De Schryver A, Meheus A. International travel and sexually transmitted diseases. World Health Stat Q. 1989; 42 (2): 90 –9. 2. Korzeniewski K, Juszczak D. Travel-related sexually transmitted infections. Int Marit Health. 2015; 66 (4): 238–46. 3. Croughs M, Remmen R, Van den Ende J. The effect of pre-travel advice on sexual risk behavior abroad: A systematic review. J Travel Med. 2014; 21 (1): 45–51 . 4. United Nations World Tourism Organization (UNWTO). Tourism highlights 2015. [internet]. UNWTO; 2015. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: www.unwto.org/annualreports 5. United Nations World Tourism Organization (UNWTO). COVID-19 and tourism statistics. How COVID-19 is changing the world: A statistical perspective. [internet]. UNWTO; 2020. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: https://www.unwto.org/tourism-statistics/covid-19-and-tourism-statistics 6. United Nations World Tourism Organization (UNWTO). UNWTO Tourism Highlights 2014 Edition. [internet]. UNWTO; 2014. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: http://www.e-unwto.org/doi/pdf/10.18111/9789284416226 7. Svensson P, Sundbeck M, Persson KI, et al. A meta-analysis and systematic literature review of factors associated with sexual risk-taking during international travel. Travel Med Infect Dis. 2018; 24: 65–88. 8. Gareau E, Phillips KP. Sexual behaviors at home and abroad: An online survey of Canadian young adult travelers. BMC Public Health. 2022; 22 (1): 967–80. 9. Lu TS, Holmes A, Noone C, et al. Sun, sea and sex: A review of the sex tourism literature. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2020; 6 (1): 24–34. 10. Matičič M. Spolno prenosljive okužbe. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni, 2nd ed. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 393–404. 11. Ansart S, Hochedez P, Perez L, et al. Sexually transmitted diseases among travellers returning from the tropics. J Travel Med. 2009; 16 (2): 79–83. 12. European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually transmitted infections in Europe 1990-2010. Stockholm: ECDC; 2012. p. 1–10. 13. Geretti AM, Mardh O, de Vries HJC, et al. Sexual transmission of infections across Europe: Appraising the present, scoping the future. Sex Transm Infect. 2022; 98: 451–7. 14. Bouceiro-Mendes R, Borges-da-Costa J. The impact of COVID-19 pandemic on sexually transmitted infections. J Port Soc Dermatol Venereol. 2021; 79: 247–51. 15. Apalla Z, Lallas A, Mastraftsi S, et al. Impact of COVID-19 pandemic on STIs in Greece. Sex Transm Infect. 2022; 98 (1): 70. 16. Crawford G, Lobo R, Brown G, et al. HIV, other blood-borne viruses and sexually transmitted infections amongst expatriates and travelers in low- and middle-income countries: A systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2016; 13 (12): 1249–76. 17. Bellis MA, Hughes K, Thomson R, et al. Sexual behavior of young people in international tourist resorts. Sex Transm Infect. 2004; 80 (1): 43–7. 18. Mewhinney DM, Herold ES, Matica-Tyndale E. Sexual scripts and risk taking of Canadian university students on spring break in Daytona beach, Florida. Can J Hum Sex. 1995; 3: 273–88. 19. Herold ES, Van Kerkwijk C. AIDS and sex tourism. AIDS Soc. 1992; 4 (1): 1–8. 20. Steffen R, Rickenbach M, Wilhelm U, et al. Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis. 1987; 156 (1): 84–91. 21. Anon. Canadian STI best practice guidelines. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005; 16: 1–98. 22. Apostolopoulos Y, Sonmez S, Yu CH. HIV-risk behaviours of American spring break vacationers: A case of situational disinhibition? Int J STD&AIDS. 2002; 13 (11): 733–43. 23. Batalla-Duran E, Oakeshott P, Hay P. Sun, sea and sex? Sexual behavior of people on holiday in Tenerife. Fam Pract. 2003; 20 (4): 493–4. 24. Simkhada PP, Sharma A, van Teijlingen ER, et al. Factors influencing sexual behaviour between tourists and tourism employees: A systemic review. Nepal J Epidemiol. 2016; 6 (1): 530–8. 25. Croughs M, Remmen R, Van den Ende J. The effect of pre-travel advice on sexual risk behavior abroad: A systematic review. J Travel Med. 2014; 21 (1): 45–51. 26. Egan C. Safe in the sack: A wake up call for backpackers. [internet]. 2004. [citirano 12. marec 2023] Dosegljivo na: http://www.fpahealth.org.au/news/20040825.sack.html 167Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 167 27. Lejelind E, Westerling R, Sjogren Fugl-Meyer K, et al. Condom use among Swedes while travelling internationally: A qualitative descriptive study. Nurs Health Sci. 2017; 19 (2): 257–63. 28. Bishop S, Limmer M. Performance, power and condom use: Reconceptualise masculinities amongst Western male sex tourists to Thailand. Cult Health Sex. 2018; 20 (3): 276–88. 29. Holmes K, Sparling P, Stamm W, et al. Sexually transmitted diseases, 4th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2007. p. 2192. 30. Dennermalm N, Persson KI, Thomsen S, et al. »You can smell the freedom«: A qualitative study on perceptions and experiences of sex among Swedish men who have sex with men in Berlin. BMJ Open. 2019; 9 (6): e024459. 31. Hastings AK, Fikrig E. Zika virus and sexual transmission: A new route of transmission for mosquito-borne flaviviruses. Yale J Biol Med. 2017; 90 (2): 325–30. 32. Fischer WA, Wohl DA. Confronting Ebola as a sexually transmitted infection. Clin Infect Dis. 2016; 62 (10): 1272–6. 33. Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, et al. Monkeypox. Lancet. 2023; 401 (10370): 60–74. 34. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet. 1998; 351 Suppl 3: 2–4. 35. World Health organisation (WHO). Sexually transmitted infections - 2011. [internet]. 2012. [citirano 12. marec 2023 ] Dosegljivo na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/ 36. World Health organisation (WHO). Global progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2021. [internet]. 2021. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/341412/9789240027077-eng.pdf 37. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Sexually transmitted infections in Europe 2013. [internet]. 2015. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/sexual- transmitted-infections-europe-surveillance-report-2013.pdf 38. Matičič M, Klavs I, Videčnik Zorman J, et al. Confirmed inguinal lymphogranuloma venereum genovar L2c in a man who had sex with men, Slovenia. 2015. Euro Surveill. 2016; 21 (5): 2–5. 39. Werber D, Michaelis K, Hausner M, et al. Ongoing outbreaks of hepatitis A among men who have sex with men (MSM), Berlin, November 2016 to January 2017 – Linked to other German cities and European countries. Euro Surveill. 2017; 22 (5): 30457. 40. Freidl GS, Sonder GJ, Bovée LP, et al. Hepatitis A outbreak among men who have sex with men (MSM) predominantly linked with the EuroPride, the Netherlands, July 2016 to February 2017. Euro Surveill. 2017; 22 (8): 30468. 41. Erbelding E, Quinn TC. The impact of antimicrobial resistance on the treatment of sexually transmitted diseases. Infect Dis North Am. 1997; 11 (4): 889–903. 42. Neg LK, Martin I, Lau A. The national gonococcal surveillance program members. Trends of chromosomally mediated antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in Canada: 1994–1999. Sex Transm Dis. 2003; 30 (12): 896–900. 43. Unemo M, Shafer WM. Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae: Origin, evolution, and lessons learned for the future. Ann NY Acad Sci. 2011; 1230: E19–28. 44. Unemo M, Golparian D, Nicholas R, et al. High-level cefixime- and ceftriaxone-resistant Neisseria gonorrhoeae in France: Novel penA mosaic allele in a successful international clone causes treatment failure. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56 (3): 1273–80. 45. Unemo M, Golparian D, Potočnik M, et al. Treatment failure of pharyngeal gonorrhoea with internationally recommended first-line ceftriaxone verified in Slovenia, September 2011. Euro Surveill. 2012; 17 (25): 20200. 46. Jeverica S, Golparian D, Matičič M, et al. Phenotypic and molecular characterization of Neisseria gonorrhoeae isolates from Slovenia, 2006–12: Rise and fall of the multidrug-resistant NG-MAST genogroup 1407 clone? J Antimicrob Chemother. 2014; 69 (6): 1517–25. 47. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, et al. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022; 36 (5): 641–50. 48. Rutanarugsa A, Vorachit M, Polnikorn N. Drug resistance of Haemophilus ducreyi. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1990; 21 (2): 185–93. 49. Nkengasong JN, Adje-Toure C, Weidle PJ. HIV antiretroviral drug resistance in Africa. AIDS Rev. 2004; 6 (1): 4–12. 50. Ward BJ, Plourde P. Travel and sexually transmitted infections. J Travel Med. 2006; 13 (5): 300–17. 51. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021; 70 (4): 1–187. 52. International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI). Treatment Guidelines (Europe). [internet] [citirano 2023 Mar 12] Dostopno na: https://iusti.org/treatment-guidelines/ 168 Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 168 53. Unemo M, Ross J, Serwin AB, et al. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2020; 956462420949126. 54. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, et al. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS. 2016; 27 (5): 333–48. 55. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021; 35 (3): 574–88. 56. Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS. 2017; 28 (14): 1366–79. 57. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019; 33 (10): 1821–28. 58. Sherrard J, Wilson J, Donders G, et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018; 29 (13): 1258–72. 59. Senn N, Valliere S, Bedoz D, et al. Motivation brief intervention for the prevention of sexually transmitted infections in travellers: A randomized controlled trial. BMC Infect Dis. 2011; 11: 300–7. 60. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. MPOX. Joint Epidemiological Overview, 15 February 2023. [internet] 2023. [citirano 2023 Mar 12] Dosegljivo na: https://monkeypoxre- port.ecdc.europa.eu/ 61. Girometti N, Byrne R, Bracchi M, et al. Demographic and clinical characteristics of confirmed human monkeypox virus cases in individuals attending a sexual health centre in London, UK: An observational analysis. Lancet Infect Dis. 2022; 22 (9): 1321–28. 62. Videčnik J, et al. Zbornik predavanj. V tisku. 2023 169Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 169 170 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 170 Črt Loboda1*, Andreja Saje2* Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec Leishmaniasis – (Another) Great Imitator IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: lišmanija, kožna lišmanioza, visceralna lišmanioza, kala-azar, splenomegalija, kožna lezija Lišmanioza spada med zapostavljene tropske bolezni, endemska pa je tudi v nekaterih evropskih državah. Povzroča jo parazit iz rodu enoceličnih organizmov Leishmania. Prenaša se vektorsko, z vbodom peščene muhe. Najpogostejša oblika je kožna, najnevarnejša pa visceralna lišmanioza. Velik delež okuženih oseb ostane asimptomatskih, zapleti pa se lahko pojavijo tudi več let po okužbi. Diagnozo postavimo s pomočjo patohistološkega dokaza, z izolacijo ali molekularnim dokazom povzročitelja; redko se poslužujemo sero- loških metod. Zdravljenje je odvisno od oblike bolezni in od vrste povzročitelja – kožne lezije lahko v nekaterih primerih le sledimo ali zdravimo lokalno, določene (sistemske in težje) oblike bolezni pa zahtevajo sistemsko zdravljenje. ABSTRACT KEY WORDS: leishmania, cutaneous leishmaniasis, visceral leishmaniasis, kala-azar, splenomegaly, skin lesion Leishmaniasis is a vector-borne, neglected tropical disease also endemic in some European countries. It is caused by unicellular parasites of the genus Leishmania and trans- mitted by a sand fly. The most common form of the disease is cutaneous leishmaniasis, while visceral leishmaniasis is the deadliest. Many infected individuals remain asymp- tomatic, although complications can develop many years after infection. Diagnosis is made histologically, by culture or molecular detection of the parasite. Serological testing is rarely used. Treatment depends on the form and severity of the disease and Leishmania species; in some cases, cutaneous lesions can either be observed until spontaneous heal- ing or topically treated. Severe and systemic forms are treated with systemic therapy. * Avtorja si delita mesto prvega avtorja. 1 Črt Loboda, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; crt.loboda@kclj.si 2 Andreja Saje, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; andreja.saje@kclj.si 171Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 171–80 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 171 UVOD Lišmanioza je skupina bolezni, ki spada- jo med zapostavljene tropske bolezni. Povzročajo jo znotrajcelični paraziti iz rodu Leishmania (L.), ki šteje več kot 20 vrst. Prenaša se vektorsko z ugrizom samice peš- čene muhe, od dva do tri milimetre velike žuželke, ki je najbolj dejavna, ko je zunanja temperatura najnižja (od mraka do zore), vendar pa se hrani tudi zgodaj zjutraj in pozno popoldne. Peščene muhe imajo šibko letalno moč in se navadno zadržujejo na brezvetrnih območjih. Ne zboli vsak, ki se okuži s parazitom. Izraz lišmanioza se nanaša na bolezen, ne pa na asimptomatsko okužbo. Zajema širok spekter bolezni, ki se razlikujejo glede na vrsto povzročitelja; najpogostejša oblika je kožna lišmanioza (KL), najnevarnejša visceralna lišmanioza (VL), najbolj pohab- ljajoča pa kožno-sluznična lišmanioza (KSL). Klinično izražanje bolezni je odraz medse- bojnega delovanja med gostiteljevim imun- skim sistemom in dejavniki parazita (vrsta, virulenca, tropizem), prispevajo pa tudi dejavniki prenašalca. Je eden izmed velikih posnemovalcev, saj lahko posnema števil- ne druge kožne in sistemske bolezni. Bolezen je povezana s slabimi pogoji življe- nja, kot so revščina, podhranjenost, vojne, preseljevanja … (1, 2). EPIDEMIOLOGIJA Lišmanioza nas spremlja že tisočletja. Prisotnost DNA L. donovani je bila z mole- kularnimi metodami dokazana že v egip- čanskih mumijah (3). Gre za zoonozo, ki se z divjih in domačih živali na človeka prenaša z ugrizom peščene muhe. Ta v Severni in Južni Ameriki (Novi svet) pri- pada rodu Lutzomyia, na Mediteranu, v Indiji, Afriki in na Bližnjem vzhodu (Stari svet) pa rodu Phlebotomus. V urba- nih endemskih področjih lahko lišmani- jo peščena muha prenaša med ljudmi. Možen je tudi neposreden prenos bolezni s človeka na človeka (antroponoza) z oku- ženimi iglami, transfuzijami in presaje- nimi organi ter kongenitalno (1, 2, 4). Od leta 2019 je lišmanioza na seznamu Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization, WHO) zapostavljenih tropskih bolezni, ki na svetovni ravni ogro- ža milijardo ljudi, predvsem v tropskem in subtropskem pasu. Breme bolezni je največje med otroki. Pojavlja se na vseh celinah, razen na Antarktiki in v Avstraliji, v skoraj 100 državah (1, 2, 4). Največja prevalenca je v državah v razvoju. Več kot 80 % prijavlje- nih primerov KL je na območju Izraela, Turčije, Turkmenistana in Uzbekistana, sicer pa je razširjena v mediteranskih drža- vah, Latinski Ameriki in Zahodni Aziji. Večina primerov ostaja neprijavljenih. Več kot 90 % vseh primerov VL v zadnjih dese- tih letih je bilo prijavljenih v Bangladešu, Braziliji, Etiopiji, Indiji, Južnem Sudanu in Sudanu. V Evropi je lišmanija endemična v številnih državah (na Portugalskem, v Špa- niji, Italiji, Franciji, Grčiji, na Malti, Cipru, Hrvaškem, v Albaniji, Bolgariji in Turčiji). Na tem območju vsakoletno zabeležimo približno 700 novih primerov VL (oz. sko- raj 4.000, če upoštevamo še Turčijo) (2). Glede na zemljepisno pojavljanje bolezni jo delimo na dve kategoriji: na lišmaniozo Starega sveta in lišmaniozo Novega sveta. Najpogostejši povzročitelji so navedeni v tabeli 1. V Sloveniji so pomemben vir vne- sene lišmanioze popotniki. Glede na podat- ke WHO sta bila med letoma 2017 in 2020 v Slovenijo vnesena dva primera VL in en primer KL (4). Obvladovanje in preprečevanje bolezni vključuje nadzor in zatiranje vektorske populacije, nadzor in sledenje bolezni, učin- kovito diagnostiko ter dostopnost ustre- znega zdravljenja, ko je indicirano (1). V različnih stopnjah razvoja so tudi cepi- va proti lišmaniji (5, 6). V preteklosti so bolezen na Bližnjem vzhodu več desetle- tij preprečevali s t. i. lišmanizacijo, intra- dermalno inokulacijo živega parazita L. major, vendar so zaradi velike možnosti 172 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 172 pojava velikih in trdovratnih kožnih lezij postopek opustili (7). PATOGENEZA Lišmanija ima dimorfen življenjski cikel. Pri hranjenju peščene muhe promastigot preide v gostiteljevo kožo, pri čemer slina peščene muhe deluje imunomodulatorno in antihemostatično. Makrofagi v koži fago- citirajo promastigote, ki se nato znotraj- celično preobrazijo v amastigote – okrogla ali ovalna telesca brez bička. Amastigoti se hranijo in razmnožujejo v fagolizosomih, dokler makrofag ne poči in okuži novih celic mononuklearnega sistema. Ker gre za zno- trajcelične parazite, je pri obvladanju bole- zni ključna celična imunost. Ko se peščena muha hrani na okuženem gostitelju, zauži- je amastigote, ki se v prebavnem sistemu muhe ponovno preobrazijo v promastigote (1). Do razvoja simptomatske lišmanioze pride, če imunski sistem ne uspe obvlada- ti razmnoževanja parazita. Pri VL narašča- nje števila z amastigoti okuženih mono- nuklearnih celic v kostnem mozgu, jetrih in vranici vodi v hipertrofijo tkiv ter spleno- hepatomegalijo (8). KOŽNA IN KOŽNO-SLUZNIČNA LIŠMANIOZA Je najpogostejša oblika lišmanioze, ki po oce- nah WHO letno prizadene 700.000–1.000.000 ljudi. Sicer je le izjemoma življenjsko nevar- na, a je pomembna zaradi brazgotinjenja, 173Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: možnega izmaličenja telesa, stigmatizacije, sekundarnih zapletov in dolgoročno zmanj- šane kakovosti življenja (9, 10). Klinična slika Bolezen se po inkubaciji, ki traja od nekaj tednov do nekaj mesecev, začne kot majh- na, neboleča papula na mestu inokulacije, običajno na izpostavljenih delih telesa (glava, okončine …). Papula počasi raste v vozlič, ki lahko ulcerira. Za KL je značil- na končna ulceracija, ki je načeloma ne- boleča, plitka, okroglaste oblike, z jasnimi, induriranimi robovi in centralnimi granu- lacijami. V bližini lahko nastanejo satelit- ske lezije, ki se zlijejo z izvorno. Lahko je prisotna področna limfadenopatija. Lezija se večinoma zaceli tudi sama v 3–18 mese- cih, odvisno od vrste (1, 9, 10). V približno desetih odstotkih ulceraci- ja traja več kot dve leti, postane kronična in napredujoča. Prizadene lahko različne dele telesa in napreduje v KSL, za katero je značilna prizadetost sluznic s hujšo klini- čno sliko. Do KSL lahko pride tudi več let po zacelitvi primarne kožne lezije ali so- časno s KL, do 20% oseb s prizadetostjo sluz- nic pa se primarne lezije KL ne spominja. KSL je značilna le za nekatere vrste lišma- nij; najpogosteje L. viannia (L. brazlilensis, L. guyanensis, L. panamensis) in L. aethiopica, ki se pojavljajo v Boliviji, Braziliji in Peruju (t. i. mukozni pas) ter v Etiopiji. Napredovanje bolezni pa je odvisno tudi od imunskega Tabela 1. Oblike lišmanioze in najpogostejši povzročitelji (4). L. – Leishmania. Oblika bolezni Povzročitelji – Stari svet Povzročitelji – Novi svet Kožna lišmanioza L. donovani, L. tropica, L. major, L. mexicana, L. amazonensis, L. aethiopica, L. infantum L. venezuelensis, L. chagasi, L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis, L. peruviana, L. panamensis Kožno-sluznična lišmanioza L. tropica, L. infantum, L. braziliensis, L. guyanensis, L. aethiopica redkeje L. panamensis Visceralna lišmanioza L. donovani, L. infantum, L. chagasi, redkeje L. amazonensis redkeje L. tropica 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 173 sistema bolnika. Patohistološko ugotavlja- mo intenziven mononuklearni infiltrat ter majhno breme parazitov. Prvi simptomi KSL so lahko zamašen nos, nosni izcedek, zapora nosu ali krvavi- tev iz nosu. V nosu (običajno na pretinu) nastane nodus, ki hitro ulcerira ter vodi v predrtje in sesedanje nosu (tapirjev nos). KSL poškoduje tudi zgornjo ustnico in mehko nebo; lahko pride do prizadetosti grla. Nezdravljena bolezen poteka kronično, povzroča izmaličenje obraza, izgubo tkiva ustnega dela žrela in predrtje grla ter je v najhujših primerih zaradi sesedanja veli- kih dihalnih poti lahko življenje ogrožajo- ča. Lahko se dodatno zaplete z aspiracijsko pljučnico (11, 12). KL lahko poteka še v nekaterih redkej- ših oblikah, ki otežijo diagnozo. Ponavljajočo se lišmaniozo običajno povzroča L. tropica. Po zacelitvi primarne lezije se na obrobju brazgotine pojavijo nove eritematozne luskaste papule. Te lezije niso destruktivne. Počasi rastejo skozi leta in vsebujejo malo parazitov (10). Kronična lupoidna lišmanioza je napre- dujoča oblika, ki močno spominja na lupu- sno obliko kožne tuberkuloze. Običajno ne ulcerira in je zelo trdovratna za zdravljenje. Breme parazitov je majhno (10). Difuzna in diseminirana KL sta po- vezani z imunsko oslabelostjo; difuzna KL je povezana s celično imunsko oslabelost- jo in spominja na lepromatozno gobavost (številne neulcerirajoče papule in nodusi, lahko se zlivajo v plake). Nodusi se običaj- no razširijo po obrazu in okončinah, lahko pa prizadenejo celotno telo. Je težavna za zdrav- ljenje. Diseminirana KL se odraža s številnimi (več kot 10) mnogovrstnimi kožnimi lezi- jami, podobnimi primarni kožni leziji KL. V skoraj polovici primerov prizadene tudi sluznice. Lezije se nahajajo na več med sabo oddaljenih mestih. Povezana je z zmanjša- nim nastajanjem interferona γ (IFN-γ) in dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α). Pojavlja se pred- vsem v Latinski Ameriki in lahko prizade- ne tudi osebe brez znane imunske pomanj- kljivosti. Diagnoza Na KL pomislimo ob počasi nastalih, ne- bolečih kožnih lezijah na odkritih delih telesa, ki so običajno maloštevilne (od ene do tri) in se ne odzivajo na kortikosteroid- no ali antibiotično lokalno zdravljenje, ter ob anamnezi potovanja na endemska območja (ne smemo pozabiti, da je dovolj že potovanje v nekatere dele Hrvaške). Za dokončno diagnozo, izbiro najustreznejše- ga zdravljenja in oceno poteka bolezni je potreben dokaz parazita v kužnini, če je možno, pa tudi opredelitev vrste (10, 13). Vzorec lahko pridobimo na različne načine: odtis ali skarifikat z dna ulceraci- je, aspirat z induriranega roba, biopt s pri- vzdignjenega roba kožne lezije. Histološko ugotavljanje amastigotov dokazuje KL, ven- dar pa so si vrste morfološko enake. Ločimo jih lahko na podlagi elektroforeze ali mole- kularnih metod, parazita pa je možno izoli- rati tudi v kulturi. V našem okolju občutlji- vost običajno povečamo tako, da uporabljamo kombinacijo histopatoloških in molekular- nih metod ter izolacije iz kulture. Serološke preiskave večinoma niso uporabne (izje- moma pri KSL), saj je njihova občutljivost nizka in ne ločijo med sedanjo in preteklo okužbo (10, 13). Za diagnozo se ponekod v revnih pre- delih sveta uporablja t. i. test Montenegro ali lišmaninski kožni test, kjer intrader- malno vbrizgajo antigene promastigotov, s čimer z nastankom kožne zatrdline doka- žejo celično imunost na lišmanije, posre- dovano s celicami T pomagalkami 1 (angl. T helper 1 cells, Th1). Test ne loči med seda- njo in preteklo okužbo in je lahko lažno negativen pri bolnikih, okuženih s HIV, in drugih imunsko oslabljenih bolnikih (10, 13). Ob sumu na KSL je potreben temeljit otorinolaringološki (ORL) pregled, če je možno, pri ORL-specialistu, ki naj opravi 174 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 174 fiberoptično endoskopijo z odvzemom vzor- cev prizadete sluznice. Povzročitelja KSL zaradi nizkega bremena parazita v leziji sluznice običajno dokažemo z molekuar- nimi metodami (9, 13). Za ugotovitev KL na neendemskih ali na novih endemskih področjih je potreben velik klinični sum (2). Diferencialna diagnoza KL je eden izmed velikih posnemovalcev v dermatologiji, saj lahko posnema naj- različnejše okužbe in druga stanja. Ob pozi- tivni epidemiološki anamnezi je večina značilnih kožnih lezij sicer diagnostično jasnih; pri neznačilnih lezijah in na ne- endemskih območjih pa lišmanija lahko posnema glivične okužbe kože (para- kokcidio-mikozo, sporotrihozo, blastomi- kozo, histoplazmozo), mikobakterijske okuž- be (tudi neznačilne), aktinomikozo, sifilis, gobavost, moluske, gnojne okužbe kože (impetigo, furunkel, karbunkel, kožni ogno- jek), sarkoidozo, tujkov granulom, bradavice, kožni limfom, bazalnocelični ali ploščato- celični karcinom, amelanocitni melanom, kožne metastaze, lupus eritematosus, luska- vico, kronične venske razjede, piodermo gangrenosum ali granulomo anulare. Pri KL lahko pride do sekundarne bakterijske okuž- be, s čimer se značilna klinična slika zabri- še (10). Ob sumu na KSL diferencialno dia- gnostično pomislimo na parakokcidio- mikozo, histoplazmozo, terciarni sifilis, gobavost, tuberkulozo, granulomatozo s poliangiitisom, sarkoidozo, bazalnoceli- čni karcinom, kožni limfom in nosno upo- rabo kokaina (9, 13). Zdravljenje O zdravljenju KL presojamo glede na posa- meznika. Cilj je klinična ozdravitev in ne izkoreninjenje parazita. Približno četrtina primerov KL se spontano pozdravi, po drugi strani pa pri vseh zdravljenih ne dosežemo popolne odstranitve parazita. Zdravljenje KL se razlikuje glede na vrsto povzročitelja in težo klinične slike (13). Nezapleteno obliko KL pri bolniku z ohranjeno imunostjo z eno ali nekaj manj- šimi lezijami (manjšimi od 1 cm) na neiz- postavljeni koži, ki jo povzroča vrsta, nepo- vezana s prizadetostjo sluznic, lahko le sledimo in ne uvedemo usmerjenega zdrav- ljenja. Ob vztrajanju ali napredovanju eno- stavne lezije se lahko poslužimo lokalnega zdravljenja s paromomicinom ali natrijevim stiboglukonatom, krioterapije ali termote- rapije; izjemoma zdravimo sistemsko z azoli. Pri termoterapiji lokalno z radio- frekvenčnimi valovi dovajamo toploto (okoli 50 °C), s čimer nastane povrhnja dermalna opeklina, ki se večinoma zaceli brez bra- zgotine. Pred zdravljenjem je potrebna lokalna anestezija. Za majhne lezije nedav- nega nastanka (manj kot tri mesece) pride v poštev krioterapija s tekočim dušikom, pri kateri lahko na mestu zdravljenja osta- nejo področja hipopigmentacije. Krioterapijo je treba na dva do tri tedne večkrat pono- viti. Kombinacija natrijevega stibogluko- nata, vbrizganega v lezijo, in krioterapije je učinkovitejša kot posamezna vrsta zdrav- ljenja (1, 13–15). Sistemsko zdravljenje zahtevajo (13): • okužba z vrstami, ki so povezane s KSL (najpogosteje L. viannia), • več kot štiri lezije, večje od 1 cm, • lezija, večja od 5 cm, • podkožni vozliči ali področna limfadeno- patija, • lezije na obrazu, prstih ali spolovilu, • bolezen pri bolniku z okvarjenim imun- skim odzivom, • neučinkovitost lokalnega zdravljenja ali • hujše oblike KL, kot so KSL, ponavljajo- ča se lišmanioza, difuzna ali diseminira- na KL. KL Novega sveta se le redko spontano zaceli. Za sistemsko zdravljenje uporablja- mo liposomalni amfotericin B, azole ali mil- tefosin. Sistemsko zdravljenje je možno 175Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 175 tudi s pentamidinom ali natrijevim stibo- glukonatom, vendar se zaradi številnih ne- želenih učinkov teh zdravil izogibamo (13). Lezije se celijo več tednov. Cilj zdrav- ljenja je zacelitev rane v 3 mesecih brez ponovitve v naslednjih 6–12 mesecih. Rano je treba dnevno umivati z milom in vodo. V primeru simptomov in znakov sekun- darne bakterijske okužbe (bolečina, celuli- tis okolne kože, gnojen izcedek) je dodatno potrebno antibiotično zdravljenje. Pri lišma- nijah, ki lahko povzročajo KSL, je pripo- ročljivo klinično spremljanje še dve leti po zdravljenju KL, saj omogoča hitro ugoto- vitev in zgodnje zdravljenje napredovanja bolezni v KSL (4, 14, 15). VISCERALNA LIŠMANIOZA Sistemska oblika VL (kala-azar, hindujsko črna mrzlica) je med tropskimi boleznimi drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi para- zitske okužbe, takoj za malarijo (4). WHO ocenjuje, da je skupno število primerov VL na svetu 50.000–90.000 letno, a jih je večina neprijavljenih. V tabeli 2 navaja- mo razširjenost povzročiteljev VL in njihov rezervoar. Klinična slika Inkubacijska doba je v večini primerov dva do šest mesecev, lahko pa od le nekaj tednov do več let. Odvisna je od bolnikove starosti in stanja imunskega sistema ter od vrste para- 176 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec zita. Pogosta je asimptomatska okužba, oce- njuje pa se, da za vsak klinično izražen pri- mer obstaja 30–100 subkliničnih okužb (16). VL lahko poteka na dva načina: kot pri- krita okužba ali aktivna bolezen. Ocenjujejo, da prikrita okužba v treh letih napreduje v aktivna bolezen. pri 2–29 % bolnikov. Večina posameznikov s prikrito okužbo nima simptomov, pri določenem deležu pa se lahko pred napredovanjem v simpto- matsko bolezen ali spontano razrešitvijo pojavijo subklinični simptomi ali spleno- megalija (17). Bolezen se večinoma začne subakutno s pojavom oslabelosti, povišane telesne temperature, hujšanjem in spleno- megalijo s hepatomegalijo ali brez. V red- kih primerih lahko poteka kot akutno vročinsko stanje s hitrim napredovanjem simptomov. Zaradi zaviralnega delovanja na kostni mozeg, hemolize in hipersplenizma pride do anemije, ki je lahko huda. Anemija je normocitna in normokromna, če ni pri- druženo pomanjkanje železa. Ob napredo- vanju bolezni pride do kaheksije in hipo- albuminemije, ki je lahko vzrok perifernim edemom. Kljub hipoalbuminemiji je zara- di poliklonalne hipergamaglobulinemije pogosto prisotna hiperproteinemija. Pri temnopoltih osebah se lahko razvije hiper- pigmentacija toplih delov telesa (od tod ime kala-azar), kar zasledimo predvsem pri ose- bah indijskega izvora. Levkopenija in ane- mija se pojavita zgodaj v poteku bolezni, Tabela 2. Razvrstitev povzročiteljev visceralne lišmanioze in njihov rezervoar (1, 4). L. – Leishmania. Vrsta Geografska razporeditev Prenašalec Rezervoar L. donovani Indija, vzhodna Afrika, Phlebotomous spp. človek, glodavci, mačke Kitajska, Pakistan L. infantum Mediteran, Bližnji vzhod, Phlebotomous spp. psi, lisice, oposumi Severna in podsaharska Afrika, Balkan, Kitajska L. chagasi (L. infantum) Latinska Amerika Lutzomyia spp. psi, lisice, oposumi L. tropica Bližnji vzhod, Indija, Južna Phlebotomous spp. človek Evropa, Zahodna Azija L. amazonensis Brazilija, predel Amazonke Lutzomyia spp. glodavci 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 176 kasneje pa se pojavi še trombocitopenija, ki skupaj z motnjo v delovanju jeter vodi v nagnjenost h krvavitvam. Večina oseb ima v krvi povišane vrednosti jetrnih trans- aminaz (4). V poteku bolezni lahko pride tudi do raz- voja diseminirane intravaskularne koagu- lacije (DIK). Redek zaplet je hemofagocitna limfohistiocitoza. S trajanjem bolezni so vedno pogostejše sekundarne okužbe (plju- čnica, tuberkuloza, bacilarna in amebna griža, gastroenteritisi, okužbe kože, ošpice, herpes zoster, garje), ki so tudi pomemben vzrok umrljivosti. Poleg sekundarnih okužb bolniki umirajo še zaradi podhranjenosti, hude anemije in krvavitev (4). Diagnostika Na VL posumimo na podlagi klinične slike in epidemiološke anamneze. Diagnozo naj- bolj zanesljivo potrdimo z osamitvijo ali histopatološkim dokazom lišmanij ali z molekularnim dokazom prisotnosti lišma- nij v punktatu ali tkivu. Z dokazom značil- nih protiteles si lahko pomagamo v primeru negativnih neposrednih testov za dokazo- vanje okužbe. Smiselno je hkrati uporabiti več različnih diagnostičnih metod, saj s tem povečamo občutljivost za dokaz okužbe (18). Najbolj občutljive so molekularne meto- de. Pri osebah z oslabljenim imunskim siste- mom (sem sodijo tudi bolniki z visceralno lišmaniozo, ki so sočasno okuženi z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV-VL)) je občutljivost seroloških metod manjša, vendar imajo ti bolniki po navadi višje breme parazita, kar poveča občutljivost osa- mitve iz kulture in molekularnega dokaza parazitove DNA v periferni krvi. Za histo- patološko preiskavo, osamitev in molekularni dokaz je najprimernejši vzorec aspirat kost- nega mozga, uporabimo pa lahko tudi biopt vranice, jeter ali bezgavke (v primeru limfa- denopatije) ali polno kri (18). 177Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: negativno v vseh ostalih primerih VL izključena visok klinični sum okužba pri imunsko oslabljenem bolniku pozitivnoSEROLOŠKO TESTIRANJE KLINIČNI SUM NA VL potrjena VLpred izključitvijo VL potrebno klinično in laboratorijsko sledenje nadaljnje qPCR (kostni mozeg, kri, jetra, vranica, bezgavka pozitivnonegativno Slika 1. Primer možnega diagnostičnega algoritma ob sumu na visceralno lišmaniozo (VL) (18). VL – visce- ralna lišmanioza, qPCR – kvantitativna verižna reakcija s polimerazo v realnem času (angl. quantitative real- time polymerase chain reaction). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 177 Pri vseh osebah s sumom na VL, pri katerih lišmanij ne dokažemo z neposred- nimi metodami, je smiselno določiti značilna protitelesa. Od seroloških preiskav v Slo- veniji uporabljamo test posredne hema- glutinacije in prenos western (angl. western blot). S serološkimi preiskavami ne moremo razlikovati med aktivno in prebolelo okuž- bo, saj protitelesa v serumu zaznamo še več let po uspešnem zdravljenju. Visoka raven serumskih protiteles je prisotna tako pri asimptomatski kot pri klinično izraženi VL. Možen diagnostični algoritem ob sumu na VL je prikazan na sliki 1. Možne diferen- cialne diagnoze VL navajamo v tabeli 3 (18). Zdravljenje Nezdravljena VL ima visoko smrtnost (več kot 90 %). Za zdravljenje imamo na voljo različne protimikrobne učinkovine. V drža- vah v razvoju sta poglavitna dejavnika pri izbiri cena in dostopnost. Zdravilo prvega izbora v razvitem svetu za zdravljenje VL je liposomalni amfotericin B. Sheme zdrav- ljenja so predstavljene v tabeli 4. Po zaklju- čenem zdravljenju je potrebno nadaljnje sledenje, saj lahko kljub ustreznemu zdrav- ljenju s časom pride do ponovitve bolezni. Ponovitve bolezni so pogostejše pri osebah z motnjo v delovanju celične imunosti (4). Pri posameznikih, ki prejemajo imuno- supresivno zdravljenje, je med zdravlje- njem VL potreben razmislek o zmanjšanju imunosupresije, če je to mogoče (18). Postkalaazarna kožna lišmanioza Po zdravljenju VL lahko pride do pojava t. i. postkalaazarne KL. Gre za kronične kožne lezije, ki se pojavijo po kliničnem odgovo- ru na zdravljenje VL, povzročene z L. dono- vani. Kaže se v obliki kroničnih eritema- toznih ali hipopigmentiranih papul, ki se lahko razširijo v plake. Diagnozo postavi- mo z dokazom lišmanij v bioptu kože (19). Sočasna okužba z virusom humane imunske pomanjkljivosti in visceralno lišmaniozo Posebnost sočasne okužbe je, da HIV pove- ča verjetnost za razvoj simptomatske VL in VL pospeši napredovanje okužbe s HIV. Poleg običajne klinične slike lahko pri bol- nikih z nizkim številom celic CD4+ pride tudi do prizadetosti neznačilnih mest, kot so 178 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec Tabela 3. Diferencialna diagnostika visceralne lišmanioze (18). PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. polymerase chain reaction). Malarija Obe bolezni se kažeta s slabim počutjem, vročino in splenomegalijo. Pri malariji je razvoj simptomov bolj akuten. Diagnozo postavimo s pregledom debele kaplje krvi. Histoplazmoza Za akutno histoplazmozo so značilni vročina, oslabelost, hepatosplenomegalija in pancitopenija. Diagnozo postavimo z dokazom antigena v urinu, krvi ali bronhoalveolarnem izpirku oz. z osamitvijo v kulturi ali histopatološko preiskavo. Amebni jetrni absces Značilna je nekajtedenska anamneza bolečin v desnem zgornjem kvadrantu trebuha in vročina, dodatno lahko tudi slabo počutje, potenje, hujšanje in neješčnost. Diagnozo postavimo s slikovno diagnostiko. Shistosomoza Hepatosplenična shistosomoza vodi v razvoj portalne hipertenzije in splenomegalije. Diagnozo postavimo z dokazom jajčec v blatu, urinu ali tkivu oz. z dokazom značilnih protiteles v krvi. Limfom Kaže se lahko z limfadenopatijo, hepatomegalijo ali splenomegalijo, citopenijami, vročino, nočnim potenjem in hujšanjem. Diagnozo postavimo s histopatološko analizo prizadetega tkiva (npr. bezgavke). Tuberkuloza Izvenpljučna tuberkuloza lahko prizadene tudi vranico ali jetra. Diagnozo postavimo z dokazom prisotnosti Mycobacterium tuberculosis v prizadetem tkivu (mikroskopija, kultura ali PCR). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 178 koža, ustna sluznica, prebavila, potrebušni- čna votlina, pljuča in poprsnični prostor. Zaradi oslabljenosti imunskega odziva so serološke preiskave pogosto negativne. Zdravilo izbire je liposomalni amfotericin B. Poleg antiparazitskega je ključna čimprejšnja uvedba antiretrovirusnega zdravljenja. Zaradi prizadetosti imunskega sistema so po zaključku zdravljenja pogoste ponovitve VL. Pri posameznikih, ki imajo število celic CD4+ manjše od 200/mm3 krvi, je zaradi viso- kega tveganja za ponovitev smiselna uved- ba sekundarne profilakse z liposomalnim amfotericinom B v odmerku 3–5 mg/kg intravenozno. Odmerek ponavljamo na tri do pet tednov. S sekundarno profilakso nada- ljujemo, dokler ni število celic CD4+ vsaj šest mesecev več kot 350/mm3 krvi (20). ZAKLJUČEK Lišmanioza je ena izmed zapostavljenih tropskih bolezni, ki je predvsem v neraz- vitem svetu še vedno pomemben vzrok povečane umrljivosti. Lahko se okužimo že ob potovanju v sosednje države, zaradi česar jo moramo vedno imeti v mislih kot diferencialno diagnozo različnih bolezen- skih stanj. V prihodnosti si želimo boljši svetovni nadzor nad boleznijo, nadzor vektorske populacije, razvoj učinkovitega in varnega cepiva, vrstno značilne diagnostične meto- de za uporabo ob bolniku (angl. point of care), ki bodo občutljive tudi pri imunsko oslabelih, ter učinkovita in varna, cenovno dostopna, kratkotrajna, peroralna zdravila, tako za zdravljenje kot za profilakso. 179Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 4. Zdravljenje visceralne lišmanioze (21–23). iv. – intravenozno, im. – intramuskularno, po. – peroralno, HIV-VL – bolniki z visceralno lišmaniozo, ki so s sočasno okuženi s z virusom humane imunske pomanjkljivosti. Prva izbira Druge možnosti Okužba pri posameznikih Evropa/Amerika: liposomalni Evropa/Amerika: amfotericin B lipidni z ohranjeno imunostjo amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., 7 dni kompleks ali amfotericin B deoksiholat Vzhodna Afrika: natrijev stiboglukonat Vzhodna Afrika: liposomalni 20 mg/kg na 24 ur iv. ali im. + amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., paromomicin 15 mg/kg na 24 ur im., 10 dni samostojno ali miltefosina po. + 17 dni paromomicin 20 mg/kg na 24 ur im., Južna Azija: liposomalni amfotericin 14 dni B 3 mg/kg iv. na dneve 1–5, 14 in 21 Južna Azija: miltefosina po., 28 dni Okužba pri imunsko Evropa/Amerika: liposomalni Evropa/Amerika: liposomalni oslabljenih (npr. HIV-VL) amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., do skupnega odmerka 40 mg/kg 7 dni Vzhodna Afrika: liposomalni Vzhodna Afrika: liposomalni amfotericin B 5 mg/kg iv. na dneve amfotericin B 5 mg/kg iv. na dneve 1, 3, 5, 7, 9 in 11 + miltefosina, 28 dni 1–5, 10, 17 in 24 Južna Azija: liposomalni amfotericin Južna Azija: liposomalni amfotericin B B 5 mg/kg iv. na dneve 1, 3, 5, 7, 9 in 11 + 5 mg/kg iv. na dneve 1–4, 8, 10, 17 in miltefosina, 14 dni 24 Postkalaazarna kožna Evropa/Amerika: miltefosina 2,5 mg/kg liposomalni amfotericin B lišmanioza na 24 ur po., 12 tednov (največji dnevni (brez standardiziranega režima odmerek 150 mg/dan) odmerjanja, večina poroča o skupnem Vzhodna Afrika: odmerku ≥ 30 mg/kg) natrijev stiboglukonat 20 mg/kg iv. ali im., 1–2 meseca Južna Azija: miltefosina 2,5 mg/kg na 24 ur po., 12 tednov (največji dnevni odmerek 150 mg/dan) a Uporaba je kontraindicirana pri nosečnicah in doječih materah. Pri telesni teži 30–44 kg je odmerek 50 mg na 12 ur, pri telesni teži nad 45 kg pa 50 mg na 8 ur. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 179 180 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec LITERATURA 1. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet. 2018; 392 (10151): 951–70. 2. WHO: Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/ who-wer9635-401-419 3. Zink AR, Spigelman M, Schraut B, et al. Leishmaniasis in ancient Egypt and Upper nubia. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (10): 1616–7. 4. Sundar S: Leishmaniasis. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison’s principles of internal medicine, 20e. New York: McGraw Hill; 2018. 5. Iborra S, Solana JC, Requena JM, et al. Vaccine candidates against leishmania under current research. Expert Rev Vaccines. 2018; 17 (4): 323–34. 6. Reed SG, Coler RN, Mondal D, et al. Leishmania vaccine development: Exploiting the host-vector-parasite interface. Expert Rev Vaccines. 2016; 15 (1): 81–90. 7. Pacheco-Fernandez T, Volpedo G, Gannavaram S, et al. Revival of leishmanization and leishmanin. Front Cell Infect Microbiol. 2021; 11: 639801. 8. Logar J. Bičkarji krvi in tkiv. In: Logar J, ed. Parazitologija človeka. Radovljica: Didakta; 2010. p. 29–37. 9. Bilgic-Temel A, Murrell DF, Uzun S. Cutaneous leishmaniasis: A neglected disfiguring disease for women. Int J Womens Dermatol. 2019; 5 (3): 158–65. 10. Gurel MS, Tekin B, Uzun S. Cutaneous leishmaniasis: A great imitator. Clin Dermatol. 2020; 38 (2): 140–51 11. Handler MZ, Patel PA, Kapila R, et al. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (6): 897–908. 12. Linse KP, Bogdan C, Haenssle HA, et al. Mucocutaneous leishmaniasis due to Leishmania infantum infection. Acta Derm Venereol. 2022; 102: adv00748. 13. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Am J Trop Med Hyg. 2017; 96 (1): 24–45. 14. Cota GF, de Sousa MR, Fereguetti TO, et al. The cure rate after placebo or no therapy in american cutaneous leishmaniasis: A systematic review and metaanalysis. PloS One. 2016; 11 (2): e0149697. 15. Pinart M, Rueda JR, Romero GA, et al. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8 (8): CD004834. 16. Šmid T, Skvarč M. Visceralna lišmanioza – endemična bolezen v Sredozemlju. Med Razgl. 2019; 58 (2): 193–202. 17. Hirve S, Boelaert M, Matlashewski G, et al. Transmission dynamics of visceral leishmaniasis in the Indian subcontinent – A systematic literature review. PLoS Negl Trop Dis. 2016; 10 (8): e0004896. 18. Varani S, Ortalli M, Attard L, et al. Serological and molecular tools to diagnose visceral leishmaniasis: 2-years’ experience of a single center in Northern Italy. PLoS One. 2017; 12 (8): e0183699 19. Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EAG, et al. Post-kala-azar dermal leishmaniasis. Lancet Infect Dis. 2003; 3 (2): 87–98. 20. PAHO: Guideline for the treatment of leishmaniasis in the Americas. Second Edition [internet]. Washington, DC: Pan American Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.paho.org/en/ documents/guideline-treatment-leishmaniasis-americas-second-edition 21. Sundar S, Singh A. Recent developments and future prospects in the treatment of visceral leishmaniasis. Ther Adv Infect Dis. 2016; 3 (3–4): 98–109. 22. WHO: WHO guideline for the treatment of visceral leishmaniasis in HIV co-infected patients in East Africa and South-East Asia [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048294 23. Bern C: Visceral leishmaniasis: Treatment [internet]. Wellesley: UpToDate, Inc.; c2023 [citirano 2023 Mar 3]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-treatment 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 180 Nina Gorišek Miksić1 Otroška paraliza Poliomyelitis IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: otroška paraliza, cepljenje, izkoreninjenje, akutna ohlapna paraliza Otroška paraliza je zelo nalezljiva bolezen, ki jo povzroča poliovirus. Bolezen sicer pote- ka pri večini okuženih brez simptomov, vendar se lahko pri manjšem deležu okuženih razvije paralitična oblika bolezni, ki povzroči asimetrično paralizo mišic, tudi dihalnih, kar lahko vodi v trajne paralize in tudi smrt bolnika. V prvi polovici 20. stoletja so se epi- demije otroške paralize širile po svetu in tudi v Sloveniji; mnogo bolnikov je potrebo- valo mehansko pomoč pri dihanju. Zdravila, ki bi bolezen zdravilo, ni – pomembno je podporno zdravljenje in nato rehabilitacija obolelih. Najpomembnejši napredek v obvla- dovanju otroške paralize je razvoj učinkovitih cepiv, ki uspešno preprečujeta bolezen. Poznamo Salkovo inaktivirano poliovirusno cepivo in Sabinovo živo oslabljeno oralno poliovirusno cepivo. Svetovna zdravstvena organizacija si je zadala cilj, da bo bolezen izkoreninila. Dejavnosti so privedle k velikemu znižanju pojavnosti bolezni, vendar bole- zen še vedno vztraja v manj razvitih delih sveta, zato je nujno, da ohranjamo in izvajamo vse dejavnosti za visoko precepljenost prebivalstva. ABSTRACT KEY WORDS: poliomyelitis, vaccination, eradication, acute flaccid paralysis Poliomyelitis is a highly contagious disease caused by the poliovirus. The disease is asymp- tomatic in the majority of infected individuals, although a paralytic form of the disease develops in a smaller proportion of those infected, which results in asymmetric muscle paralysis; respiratory muscles can be involved as well, leading to respiratory failure and death. In the first half of the 20th century a poliomyelitis epidemic spread throughout the world and Slovenia as well, and many patients needed mechanical assistance with breathing. Since there is no cure for the disease, supportive therapy and rehabilitation are of crucial importance. The most important advance in the control of poliomyelitis is the development of effective vaccines that successfully prevent the disease. Salk deve- loped the inactivated poliovirus vaccine and Sabin developed the live attenuated oral polio- virus vaccine. The World Health Organization has committed to the goal of eradicating the disease. The activities have led to a large reduction in the incidence of the disease, but the disease still occurs in less developed parts of the world, so it is imperative that we maintain and implement all activities for high vaccination rates in the population. 1 Doc. dr. Nina Gorišek Miksić, dr. med., Klinični oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; ninamiksic@gmail.com 181Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 181–86 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 181 UVOD Poliomielitis ali otroška paraliza je zelo nalezljiva virusna bolezen, ki poteka veči- noma brez simptomov. Pri manjšem dele- žu okuženih povzroči akutno ohlapno para- lizo mišic, tudi dihalnih, ki se lahko konča smrtno. Otroško paralizo povzročajo polio- virusi, ki spadajo med enteroviruse iz dru- žine Picornaviridae. Bolezen povzročajo trije divji tipi poliovirusov. Edini rezervoar viru- sa je človek. Ime bolezni poliomielitis izha- ja iz grških besed polios, kar pomeni sivo, in myelos, kar pomeni hrbtenjača. PATOGENEZA IN KLINIČNA SLIKA BOLEZNI Poliovirus vstopi v telo skozi usta. Po vsto- pu v telo se virus razmnožuje v sluznici ust in prebavil, nato pa vstopi v limfno tkivo ter v kri – kar imenujemo viremija – in lahko po krvi okuži osrednje živčevje. V osrednjem živčevju se razmnožuje v motoričnih živčnih celicah sprednjega roga sivine hrbtenjače in možganskega debla, kjer lahko že v nekaj urah povzroči poškodbo ali uničenje živčnih celic. Poliovirusi se izločajo z blatom in se prenašajo fekalno-oralno z umazanimi roka- mi, lahko tudi z onesnaženimi predmeti ali kapljično. Inkubacijska doba je 2–35 dni, običajno 7–14 dni. Osebe, okužene s polio- virusom, so najbolj kužne 7–10 dni pred nastopom simptomov in po njem, vendar pa so poliovirusi lahko prisotni v blatu še 3–6 tednov (1). V obdobju pred razvojem cepiv so v oko- lju s slabimi higienskimi razmerami obo- levali predvsem otroci do petega leta starosti, dojenčki v prvih mesecih življenja pa najverjetneje zaradi materine pasivne zaščite večinoma niso oboleli. V okolju z dobrimi higienskimi razmerami so obo- levali enako pogosto otroci in odrasli. Pri 70 % okuženih poteka bolezen brez simptomov. Pri 25 % poteka bolezen kot blaga, kratkotrajna vročinska bolezen z gla- vobolom, slabim počutjem, bolečinami v žrelu in drisko (mala bolezen ali aborti- vna oblika). Pri 5 % okuženih pa virus pri- zadene živčevje. Pri teh bolnikih se iz male bolezni po nekaj dneh premora (prosto obdobje) razvije serozni meningitis; bolezen torej poteka dvostopenjsko s priso-tnostjo predparalitičnega obdobja. Pri 1% bolnikov se bolezen nato nadaljuje še v paralitično obliko in razvije se paralitična otroška para- liza. Virus prizadene sprednje rogove hrbte- njačne sivine in povzroči akutno ohlapno asi- metrično paralizo mišic (izolirana prizadetost motoričnih živčnih celic) brez senzibilitetnih ali drugih motenj. Prizadetost hrbtenjače se klinično najpogosteje izraža kot asimetrična prizadetost mišic nog. Glede na mesto okvar ločimo tri klini- čne oblike otroške paralize, in sicer spinalno (najpogostejša paralitična oblika – 80 %), bulbarno (v 2 %, prizadene možganske živce) ter encefalitično, pogoste pa so kom- binacije kliničnih slik (2). Paralitična bolezen se prične od enega do deset dni po pojavu prvih kliničnih simp- tomov. Običajno najprej nastopijo hude bole- čine v mišicah in ohlapna paraliza mišic, ki napreduje od dva do tri dni, nato napredo- vanje preneha, kar sovpada s padcem vročine. Prizadetost mišic se pojavlja brez reda, miši- čna moč pa je lahko le delno (pareza) ali popolno oslabljena (paraliza). Po nekaj dneh ali tednih platoja (obdobje poteka bolezen- skega stanja brez sprememb) nastopi obdob- je obnove, v katerem se približno polovica paralitičnih mišic popravi. V tem obdobju je zelo pomembna fizioterapija. Do izboljšav pride v največji meri v prvih dveh mesecih obnove, vendar so izboljšave možne tudi več mesecev kasneje, vse do enega leta od pri- četka bolezni. Ob paralizi mišic se pojavi tudi atrofija mišic, v obdobju rasti pa je pri otro- cih pogosto prizadeta tudi rast kosti v pre- delu paralitične mišice in posledično pride do prikrajšave uda. Smrtnost bolnikov s paralitičnim polio- mielitisom je 2–5 % pri otrocih in 15–30 % pri odraslih. Najhujši zaplet bolezni je odpoved dihanja zaradi prizadetosti dihal- 182 Nina Gorišek Miksić Otroška paraliza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 182 nih mišic, redkeje pa se lahko pojavi mio- karditis (3). Zdravljenje otroške paralize je podporno, zdravila, ki bi delovalo proti temu virusu, ni. Več desetletij po preboleli bolezni se lahko pri delu prebolevnikov postopoma začnejo pojavljati nove težave, ki jih skupaj imenujemo popoliomielitisni sindrom. Za ta sindrom so značilni napredujoča mišična šibkost, utrujenost že pri majhnih obreme- nitvah, mišična atrofija, težave pri dihanju in požiranju, motnje spanja, slabša strpnost za nižje temperature in drugi simptomi. Mehanizem nastanka sindroma ni znan (4). DIAGNOSTIKA OTROŠKE PARALIZE Pri bolniku s sumom na otroško paralizo lahko dokažemo prisotnost poliovirusa z molekularno preiskavo (verižna reakci- ja s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR)) iz vzorcev blata, krvi, brisa žrela ali možgansko-hrbtenjačne tekočine. Osnovni vzorec je blato, saj se virus izlo- ča z blatom nezvezno dalj časa (od enega do dveh mesecev). Zaradi nezveznega izlo- čanja je treba odvzeti dva vzorca blata vsaj 24–48 ur narazen. Prvi vzorec blata naj bo vzet v največ 14 dneh po nastopu paralize. Če odvzem blata ni mogoč, je nadomestni vzorec tudi bris danke. Preiskavo v Sloveniji opravljajo v Laboratoriju za javnozdrav- stveno virologijo Nacionalnega inštituta za javno zdravje (1). Pri bolnikih s seroznim meningitisom lahko, sicer redko, dokažemo virus tudi v možgansko-hrbtenjačni tekočini, prav tako pa ga lahko v času viremije (med tretjim in petim dnevom po okužbi) doka- žemo v krvi, vendar dokaz virusa v tem obdobju bolezni nima kliničnega pomena (5). Osamitev in gojenje virusa na celični kulturi se v diagnostiki otroške paralize rutinsko ne uporabljata. ZGODOVINA OTROŠKE PARALIZE Že nekatere slike iz starega Egipta najverjet- neje prikazujejo otroško paralizo. Prikazujejo otroke z izmaličenimi okončinami, ki hodi- jo s pomočjo palic. Prvi klinični opis bole- zni je kot prizadetost spodnjih udov pri otro- cih zapisal angleški zdravnik Michael Underwood leta 1789. Otroško paralizo je prvi prepoznal nemški ortoped Jacob Heine leta 1840; nato so leta 1907 bolezen poime- novali Heine-Medinova bolezen. Prva poro- čila o epidemijah otroške paralize v Evropi segajo v zgodnje 19. stoletje, prvi izbruh v ZDA pa je bil zabeležen leta 1843. Leta 1905 je Wickman ugotovil, da je polio- mielitis nalezljiva bolezen, nato pa je leta 1909 avstrijski zdravnik in imunolog Karl Landsteiner z Erwinom Popperjem odkril poliovirus (6, 7). V prvi polovici 20. stoletja so se epide- mije poliomielitisa širile po Evropi, ZDA in drugod po svetu. Postajale so vse obsežnejše in povprečna starost obolelih se je višala. Zaradi višje starosti ob prvi okužbi je bila klinična slika hujša in smrtnost višja. Izbruhi bolezni so se pojavljali na severni polobli vsako poletje in jesen, v tropskem pasu pa ni bilo prepoznavnega vzorca. V ZDA je epidemija dosegla višek leta 1952, ko je s paralitično obliko bolezni obolelo več kot 21.000 ljudi, umrlo pa jih je več kot 3.000. V Sloveniji se je bolezen prvič pojavi- la leta 1946, epidemije otroške paralize pa so bile v letih 1956, 1957 in 1958. Tedaj je zbolelo 393 oseb, umrlo pa jih je 41. Leta 1956 so na Infekcijski kliniki v Ljubljani zdravili kar 251 bolnikov s poliomielitisom. Številni bolniki so potrebovali mehansko pomoč pri dihanju, za kar so se posluževa- li železnih pljuč (angl. iron lung). V času epi- demije leta 1956 so osebje in študenti višjih letnikov medicine s predihovalnimi baloni (angl. artificial manual breathing unit, AMBU) ročno predihavali bolnike (7). Ker zdravila za zdravljenje otroške para- lize ni, je pomembno podporno zdravljenje in kasneje rehabilitacija. Pomemben napre- dek v oskrbi bolnikov z ohromelostjo dihal- nih mišic je bil razvoj železnih pljuč leta 1927, prve naprave za mehansko predihavanje 183Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 183 v obliki železne komore, ki je delovala na podlagi negativnega tlaka. Zelo pomembno vlogo v zdravljenju posledic otroške para- lize pa je imela fizioterapija. V Sloveniji je bila tedaj osrednja ustanova za rehabilita- cijo Bolnica za predšolsko invalidno mla- dino v Stari Gori pri Novi Gorici, kjer so v letih 1952–1962 zdravili 200 otrok s posledicami otroške paralize. Povprečen čas rehabilitacije otrok z otroško paralizo je bil leto dni. Zadnja epidemija otroške paralize pri nas je bila leta 1978. Obolelo je devet otrok iz šestih različnih občin, večinoma nepopolno cepljenih ali nece- pljenih, in sicer osem, starih manj kot šest let, in en, star 12 let (7). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) je leta 2002 razglasila Evropo za območje brez otroške paralize. PREPREČEVANJE BOLEZNI Najpomembnejši napredek v obvladova- nju otroške paralize je razvoj učinkovitih cepiv v letih 1952 in 1956. Pomemben korak na poti k razvoju cepiva je bila naj- prej uspešna kultivacija virusa na člove- škem tkivu leta 1949, za kar so John Enders, Thomas Weller in Frederick Robbins pre- jeli Nobelovo nagrado. Kmalu za tem je Jonas Salk leta 1952, po več letih neuspe- hov, razvil prvo učinkovito cepivo proti poliomielitisu, in sicer inaktivirano polio- virusno cepivo (angl. inactivated polio vacci- ne, IPV). Cepivo je leta 1953 sprva preizkusil na sebi in svojih družinskih članih, nasled- nje leto na 1,6 milijonov otrok, nato leta 1955 objavil izsledke učinkovitosti ceplje- nja in cepivo je takoj prejelo dovoljenje za rabo. Slaba stran proizvodnje IPV je bila, da je bilo za proizvodnjo zadostne količine cepiva treba žrtvovati veliko število opic. Le dve leti kasneje, leta 1957, je Albert Sabin razvil oralno poliovirusno cepivo (angl. oral polio vaccine, OPV), ki je vsebovalo žive oslabljene seve vseh treh tipov polio- virusov. OPV je imelo prednost v lažjem načinu aplikacije (kapljice, ki jih lahko zau- žijejo otroci tudi s kocko sladkorja), daljšem trajanju zaščite in razvoju tako sistemske kot tudi lokalne sluznične odpornosti ter je kmalu nadomestilo IPV (7, 8). Obe cepivi sta zelo učinkoviti, vendar se ob cepljenju z OPV lahko izjemno redko razvije cepljenju pridružena paralitična oblika otroške paralize (angl. vaccine-asso- ciated paralytic polio, VAPP). Gre za zelo redek stranski učinek ob cepljenju z OPV, ki vsebuje živ oslabljen virus. V okolju, kjer je stopnja zaščite prebivalstva manjša, lahko pride do mutacije oslabljenega cepil- nega seva virusa v bolj virulentno obliko virusa in ta nato povzroči bolezen, enako otroški paralizi. Bolezenski znaki so torej enaki kot ob okužbi z divjim virusom, le da je bolezen sprožil cepilni sev virusa. VAPP se pogosteje pojavi pri starejših od 18 let in pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo. Pogostost pojavljanja VAPP je bila pri otro- cih 1 na 750.000 prvih odmerkov OPV ter 1 na 6,9 milijonov ponovljenih odmerkov OPV. Bolj virulenten cepilni sev poliomie- litisa se lahko pojavi ob uporabi OPV v populaciji, kjer je stopnja precepljenosti nizka, ali pri osebah, ki so imunsko oslabele. Zaradi VAPP se v večini držav na svetu sedaj uporablja IPV (9). Po uvedbi cepljenja je incidenca polio- mielitisa izrazito upadla. Leta 1988, ko je bilo v svetovnem merilu letno še vedno okoli 350.000 primerov bolezni, si je WHO postavila cilj, da se otroška paraliza do leta 2000 izkorenini (7, 9). Tega cilja še nismo dosegli. Cepljenje je v Sloveniji leta 1964 posta- lo obvezno. Od leta 2003 v Sloveniji cepi- jo otroke vseh starostnih skupin z IPV. OTROŠKA PARALIZA V SVETU IN IZKORENINJENJE BOLEZNI Najučinkovitejši način preprečevanja otro- ške paralize je vzdrževanje visokega dele- ža cepljenih v skupnosti. WHO je leta 1988 pričela z akcijo izkoreninjenja otroške para- 184 Nina Gorišek Miksić Otroška paraliza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 184 lize. Osnovali so Globalno iniciativo za izkoreninjenje otroške paralize (Global Polio Eradication Initiative). Strategija ini- ciative temelji na dveh dejavnostih, in sicer na cepljenju in nadzoru nad boleznijo. Medtem ko je otroška paraliza, povzročena z divjim poliovirusom tipa 2, izkoreninje- na od leta 1999, se divji poliovirus tipa 1 in tipa 3 še pojavljata. Leta 2021 sta bili ugotovljeni le še dve okužbi z divjim polio- virusom tipa 1, po ena v Afganistanu in ena v Pakistanu. V letu 2022 pa smo bili ponovno priča več pojavom virusa; potrdili so 19 okužb z divjim poliovirusom tipa 1 in kar 223 pri- merov cepilnega seva virusa (v 93 % je bil to cepilni sev 2) v 15 državah, kar kaže na upadli delež precepljenosti prebivalstva. Ob uporabi OPV se namreč lahko ob nezado- stni precepljenosti prebivalstva paradok- sno poveča kroženje cepilnega seva viru- sa in posledično se lahko poveča tudi pojavnost VAPP. Zaradi tega je cilj Globalne iniciative za izkoreninjenje otroške para- lize, da se preide zgolj na uporabo IPV v vseh državah in predvsem, da se zago- tavlja visoka raven precepljenosti v vseh državah sveta (10–12). ZAKLJUČEK Ponovni porast primerov otroške paralize v letu 2022 je močan opomnik, da bolezen ni izkoreninjena in da moramo še naprej izvajati vse dejavnosti za ohranjanje viso- ke precepljenosti populacije (več kot 95 %), saj se le tako ubranimo hude ter pohablja- joče bolezni, za katero ni zdravila (13). 185Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 185 LITERATURA 1. NIJZ: Otroška paraliza [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2022 [citirano 2023 Mar 7]. Dosegljivo na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/nalezljive-bolezni-od-a-do-z/otroska-paraliza-poliomielitis/ 2. Čižman M. Otroška paraliza. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. 1. izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo; 2014/2015. p. 229–30. 3. Estivariz CF, Link-Gelles R, Shimabukuru T: Chapter 18: Poliomyelitis [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 7]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ polio.html 4. Sáinz MP, Pelayo R, Laxe S, et al. Describing post-polio syndrome. Neurologia (Engl Ed). 2022; 37 (5): 346–54 5. Mehndiratta MM, Mehndiratta P, Pande R. Poliomyelitis: Historical facts, epidemiology, and current challenges in eradication. Neurohospitalist. 2014; 4 (4): 223–9. 6. Eggers HJ. Milestones in early poliomyelitis research (1840 to 1949). J Virol. 1999; 73 (6): 4533–5. 7. Schincariol M, Savić J, Zupanič Slavec Z. Ali je otroška paraliza pozabljena bolezen? Zdrav vest. 2016; 85 (2): 99–108. 8. Baicus A. History of polio vaccination. World J Virol. 2012; 1 (4): 108–14. 9. WHO: A crippling and life-threatening disease [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 7]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/spotlight/history-of-vaccination/history-of- polio-vaccination 10. Hampton LM, Farrell M, Ramirez-Gonzalez A, et al. Cessation of trivalent oral poliovirus vaccine and intro- duction of inactivated poliovirus vaccine – worldwide, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65 (35): 934–8 11. Lopalco PL. Wild and vaccine-derived poliovirus circulation, and implications for polio eradication. Epidemiol Infect. 2017; 145 (3): 413–9. 12. ECDC: Update on the polio situation in the EU/EEA and the world [internet]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; c2023 [citirano 2023 Mar 7]. Dosegljivo na: https://www.ecdc.europa.eu/en/ news-events/update-polio-situation-eueea-and-world 13. Castilletti C, Capobianchi MR. Polio is back? The risk of poliomyelitis recurrence globally, and the legacy of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic. Clin Microbiol Infect. 2022; 29 (4): 414–6. 186 Nina Gorišek Miksić Otroška paraliza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 186 Matija Jager1, Rajko Saletinger2 Shistosomoza Schistosomiasis IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: shistosoma, prazikvantel, srbež plavalcev, sindrom Katayama, okvara organov Shistosomoza je ena najpogostejših tropskih bolezni, ki ima na endemičnih območjih velik vpliv na socio-ekonomske in zdravstvene razmere. Pri človeku lahko bolezen povzroči sedem vrst krvnega metljaja iz rodu Schistosoma. Razširjena je po tropskem in subtrobskem pasu, občasno pa se pojavijo izbruhi tudi v ekonomsko razvitejših državah. Krvni metljaji za svoj življenjski krog potrebujejo vmesnega gostitelja (določene vrste sladkovodnih polžev) in končnega gostitelja (različne skupine sesalcev). Človek se lahko okuži s krvnimi metljaji ob dejavnostih v stoječi sladki vodi, pri čemer lahko vstopajo v telo celo skozi nepoško- dovano kožo. Klinična slika shistosomoze poteka v treh obdobjih: makulopapulozni izpuš- čaj na mestu vdora, sindrom Katayama in kronična shistosomoza, ko so prizadeti nekateri notranji organi, še posebej prebavni trakt ter sečila in spolovila. Zdravilo izbora za shi- stosomozo je prazikvantel. Učinkovitih cepiv proti shistosomozi še nimamo, z različnimi ukrepi pa lahko čim bolj preprečujemo širjenje krvnega metljaja v naravi. ABSTRACT KEY WORDS: schistosoma, praziquantel, swimmer’s itch, Katayama syndrome, organ failure Schistosomiasis is one of the most common tropical diseases. It has a big influence on different socio-economic and healthcare conditions in endemic places. Human schisto- somiasis can be caused by seven species of blood flukes from the genus Schistosoma. It is spread in tropical and subtropical areas, although sometimes the disease emerges in economically more developed countries. To finish their life cycles, blood flukes need an intermediate host (certain species of freshwater snails), and a final host (several groups of mammals). A person comes in contact with schistosomes by performing outdoor fresh- water activities, whereby schistosomes can enter the body even through intact skin. Schistosomiasis has three phases. Firstly, patients present with a maculopapular rash at the area of skin penetration and infection. The second phase is Katayama syndrome, and the third phase, chronic schistosomiasis, occurs when the parasite affects different organs, especially the gastrointestinal and urogenital tract. The therapy of choice for schistoso- miasis is praziquantel. We do not yet have effective vaccines against schistosomiasis, but various measures can be taken to prevent the spread of schistosomiasis in nature as much as possible. 1 Matija Jager, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; matija.jager@kclj.si 2 Asist. dr. Rajko Saletinger, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 187Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 187–94 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 187 UVOD Shistosomoza, znana tudi pod imenom bil- harzioza, je parazitska bolezen, ki jo povzročajo krvni metljaji iz rodu Schistosoma (S.). Poznamo 21 različnih vrst shistosom, pri človeku jih bole- zen povzroča sedem. Tri najpogostejše so S. mansoni, S. haematobium in S. japonicum, nekoliko manj pogoste pa S. intercalatum, S. malayensis, S. mekongi in S. guineensis (1). Bolezen je leta 1851 prvič opisal Theodor Bilharz (od tod izvira tudi poimenovanje bole- zni bilharzioza), se pa omembe parazitov pojav- ljajo že v starodavnih egipčanskih zapisih. Jajčeca metljaja so našli v egipčanskih mumi- jah izpred 3.000 let, pa tudi v ohranjenih tru- plih na Kitajskem izpred več kot 2.000 let (2). Je ena izmed najpogostejših tropskih bolezni. Spada v skupino t. i. zapostavljenih tropskih bolezni, kar pomeni, da ji v sve- tovnem merilu ne posvečamo dovolj pozor- nosti, čeprav ima hude posledice. Poleg okvare zdravja posameznika in obremeni- tve zdravstvenih sistemov ima velik vpliv tudi na socialne in ekonomske razmere pri- zadetih skupnosti. S krvnim metljajem pogosto pridejo v stik tudi popotniki na endemičnih območjih, ki proti bolezni še nimajo razvite imunosti in lahko večkrat razvijejo akutno obliko bolezni (2, 3). ŽIVLJENJSKI KROG SHISTOSOME Življenjski krog glavnih vrst krvnih met- ljajev je zelo podoben in se razlikuje pred- vsem v vrsti vmesnega gostitelja ter v mestu odlaganja jajčec v končnem gostitelju. Vmesni gostitelji krvnih metljajev so razli- čni polži družine Pomatiopsidae, ki prebivajo v sladki vodi na endemičnih območjih. Življenjski krog krvnih metljajev bi lahko v grobem razdelili na šest stopenj (2): • Cerkarija oz. larva: Larva je nalezljiva obli- ka, ki prosto plava v vodi, njen cilj pa je poiskati končnega gostitelja. V končnega gostitelja prodre skozi kožo (lahko tudi skozi nepoškodovano), pri čemer ji pomagajo močan rep in izločki žlez v področju glave. Larva lahko v vodi preživi le 24–48 ur. • Shistosomula: Po vdoru v telo končnega gostitelja shistosomula do nekaj dni pre- živi v koži, nato pa po venskem in lim- fatičnem obtoku potuje do pljuč. Tam se dodatno razvija tri do deset dni in posta- ja vse bolj podobna odraslemu metljaju. Po arterijskem sistemu nato del parazi- tov potuje do jeter, kjer se konča razvoj v moško ali žensko obliko odraslega met- ljaja. Paraziti, ki ne pripotujejo do pljuč, se ujamejo v ostala tkiva in organe. • Odrasli metljaj: V jetrih se prične parje- nje, nato pa odrasli krvni metljaji potu- jejo do končnega organa, kjer odlagajo jajčeca. S. haematobium potuje do ven- skega pleteža sečil in spolovil, medtem ko vsi ostali za človeka patogeni krvni metljaji potujejo do mezenteričnega ven- skega pleteža. Odrasli krvni metljaji lahko v človeku živijo več let, v nekate- rih primerih tudi 30. • Jajčeca: Jajčeca prehajajo v svetlino čre- vesa oz. sečil s pomočjo lastnih encimov, vnetnega odziva gostitelja (granuloma- tozno vnetje) in peristaltičnega gibanja organov. Približno 50% jajčec ostane uje- tih v različnih delih telesa in se ne izlo- či. Ta del življenjskega kroga je v glavnem odgovoren za razvoj sindroma Katayama. • Miracidij: Ko se jajčece izloči iz telesa gostitelja in pride v stik s sladko vodo, se približno po dvanajstih urah iz njega izleže miracidij. Ta v vodi poišče in okuži vmesnega gostitelja (vodnega polža). • Primarna sporocista: Znotraj polža se miracidij preoblikuje v primarno sporo- cisto, ki se prične nespolno razmnoževati v sekundarne sporociste, razvijejo se larve, ki se izločijo v vodo. Naenkrat se iz posameznega polža lahko izloči na stotine ali celo tisoče larv. EPIDEMIOLOGIJA Človek se s krvnim metljajem lahko okuži ob neposrednem stiku s svežo sladko vodo, kjer živijo polži, ki so rezervoar za larve krvnih metljajev. Sicer se lahko človek 188 Matija Jager, Rajko Saletinger Shistosomoza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 188 okuži tudi v slanih vodah z drugimi vrsta- mi krvnih metljajev, vendar te povzročajo le samoomejujoče kožne težave. S. haematobium je endemična v Afriki in na Srednjem vzhodu. S S. mansoni se lahko okužimo prav tako v Afriki in na Srednjem vzhodu, pa tudi v Južni Ameriki in na Karibskem otočju. S. japonicum najdemo na Kitajskem, Filipinih in v Indoneziji, S. inte- racalatum je prisotna v Afriki, S. mekongi pa v Jugovzhodni Aziji. Povzetek endemičnih območij natančneje prikazuje tabela 1. Krvni metljaj naj bi bil prisoten v pri- bližno 78 državah, možni okužbi je izpo- stavljenih kar 800 milijonov ljudi. Čeprav je shistosomoza večinoma omejena na tropska in subtropska področja, se prime- ri izbruhov pojavljajo tudi v ekonomsko naprednejših predelih južne Evrope. Leta 2013 so tako opazili izbruh shistosomoze na Korziki. Kljub široki razširjenosti se 80–90% primerov bolezni še vedno pojavlja v državah podsaharske Afrike (2). Možnost za okužbe je največja na pode- želju, saj v mestnih okoljih primanjkuje sve- žih voda, ki so potrebna za razmnoževanje za krvne metljaje pomembnih polžev. Pred okužbo pa smo v Afriki varni ob stiku z vodo nad 1.800 m nadmorske višine, saj preniz- ka temperatura vode ne omogoča razmno- ževanja krvnih metljajev v vodnih polžih (1). Velik vpliv na širjenje bolezni imajo človeški posegi v naravo. Z gradnjo jezov in spre- minjanjem strug vodotokov se ustvarjajo nova potencialna mesta za razmnoževanje polžev. Pomemben rezervoar polžev so npr. riževa polja. Točno incidenco in prevalenco shisto- somoze je težko oceniti, po nekaterih pro- jekcijah naj bi bilo po svetu okuženih okrog 250 milijonov ljudi. Krvni metljaji naj bi letno povzročili 280.000–500.000 smrti po vsem svetu, še več ljudi pa ima zaradi okuž- be z njimi dolgotrajne zdravstvene težave (1, 2, 4, 5). KLINIČNA SLIKA IN PATOFIZIOLOGIJA BOLEZNI Shistosomozo večina okuženih preboleva asimptomatsko, lahko pa povzroča širok nabor neznačilnih simptomov in znakov. Ti so odvisni od življenjskega kroga parazita znotraj človeka in mesta končne naselitve odraslega metljaja. Stopnja parazitemije je odvisna od števila cerkarij, ki povzroči- jo okužbo, saj se metljaj v človeškem telesu ne razmnožuje. Večja kot je parazitemija, težji je potek bolezni (2). Shistosomozo lahko glede na klinični potek delimo na akutno in kronično obliko. Akutni obliki shistosomo- ze sta izpuščaj in sindrom Katayama, med kronične oblike pa uvrščamo prebavno, jetr- no, genitourinarno in pljučno shistosomo- zo ter nevroshistosomozo (1, 2, 5). 189Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Vrsta krvnega metljaja in pripadajoče endemično področje (1). S. – Schistosoma. Vrsta krvnega metljaja Endemična področja S. mansoni podsaharska Afrika, zahodni del Južne Amerike (predvsem deli Brazilije) in južni Karibski otoki S. haematobium podsaharska Afrika, Srednji vzhod ob rekah Evfrat in Tigris ter južni deli Arabskega polotoka S. japonicum porečje reke Jangce na Kitajskem, južni in vzhodni filipinski otoki in otok Sulawezi v Indoneziji S. intercalatum in S. guineensis države osrednje Afrike (Gabon, Kamerun, Kongo) S. mekongi porečje reke Mekong S. malayensis Malezijski polotok 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 189 Srbeč makulopapulozen izpuščaj Izpuščaj, poimenovan tudi srbež plavalcev, se lahko pojavi od nekaj ur do enega tedna po prvem stiku s parazitom. Je posledica imunskega odziva na krvne metljaje v koži in podkožju. Tak izpuščaj najpogosteje raz- vijejo popotniki, ki so prvič v stiku s krvni- mi metljaji, se pa pogosto zgodi, da izpuščaja niti ne opazijo (1, 2). Akutni shistosomski sindrom oz. sindrom Katayama Od tri do šest tednov po okužbi se lahko poja- vi drugo obdobje bolezni z oslabelostjo, vro- čino, mrzlico, intenzivnejšim potenjem, gla- vobolom, bolečinami v mišicah, suhim kašljem, krvavo drisko, hepatosplenomega- lijo, bolečinami v trebuhu, koprivnico, angioedemom in povečanimi bezgavkami. Pri sindromu Katayama gre za sistemsko pre- občutljivostno reakcijo v času, ko pričnejo odrasli metljaji izločati jajčeca in se poveča količina parazitskih antigenov, na katere se odzove imunski sistem. Ni nujno, da so pri- sotni vsi simptomi, odsotna je lahko tudi vro- čina. V tem obdobju lahko z laboratorijski- mi preiskavami krvi dokažemo eozinofilijo in povišano število protiteles IgE (1, 2). Kronične oblike shistosomoze Kronična oblika nastane po nekaj mesecih, če okužbe ne zdravimo. Gre za granuloma- tozno vnetje v področjih naselitve jajčec. Simptomi, znaki in resnost bolezni so pove- zani z vrsto metljaja, številom ujetih jajčec in njihovo razporeditvijo po telesu, trajanjem okužbe in z imunskim odzivom gostitelja. Pri kroničnih oblikah so lahko spremembe nepovratne. Poleg znakov prizadetosti ome- njenih organov so v sklopu kronične shi- stosomoze prisotni tudi nekateri splošni simptomi, kot so motnje spomina in učenja, manjša telesna zmogljivost in kronične bolečine. Pri otrocih lahko pride do slabše- ga prehranjevanja in nepravilnosti pri rasti (1, 2, 5, 6). Povzetek simptomov in znakov natančneje prikazuje tabela 2. Črevesna shistosomoza Črevesno shistosomozo povzročajo S. man- soni, S. japonicum, S. intercalatum, S. guine- ensis, S. malayensis in S. mekongi. Kaže se z bolečinami v trebuhu, drisko ali zaprtjem, prisotnostjo krvi v blatu in slabokrvnostjo. Kronično vnetje črevesa zaradi odziva na jaj- čeca lahko privede do hiperplazije in poli- poze črevesa, lahko celo do predrtja črevesne stene (1, 2). Jetrna shistosomoza Jetrno shistosomozo prav tako povzroča zgoraj navedenih šest vrst krvnih metlja- jev. Praviloma gre za okužbo z večjo para- zitemijo. Zadrževanje jajčec v jetrih privede do periportalne fibroze, portalne hiper- tenzije in razvoja varic požiralnika in želod- ca. Sočasna okužba z virusi hepatitisa lahko pospeši razvoj bolezni. Pri jetrni shistoso- mozi so preiskave testov jetrnega delova- nja običajno v referenčnih območjih (2). Genitourinarna shistosomoza Genitourinarna shistosomoza, ki jo pov- zroča S. haematobium, se kaže s kroničnim vnetjem sečil in spolovil in lahko privede do hematurije, kalcifikacij mehurja, fibroze in zapore sečil, hidronefroze in celo do ledvi- čne odpovedi. Ob vnetju rodil lahko vodi tudi do neplodnosti. S. haematobium deluje kan- cerogeno, zato lahko kronična okužba pri- vede do razvoja ploščatoceličnega karcino- ma mehurja (2). Raziskave so pokazale tudi, da naj bi bile ženske z okužbo s S. haema- tobium zaradi vnetja spolovil in okrnjene zgradbe epitelija kar od tri- do štirikrat bolj dovzetne za okužbo s HIV (2). Moški, ki so okuženi s HIV in imajo genitourinarno shi- stosomozo, naj bi imeli večjo verjetnost za nadaljnji prenos okužbe s HIV (2). Pljučna shistosomoza Pljučna shistosomoza se lahko pojavi v zgodnjem poteku bolezni s povratnimi spremembami, kronična nepovratna oblika pa se razvije predvsem pri bolnikih z jetrno 190 Matija Jager, Rajko Saletinger Shistosomoza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 190 shistosomozo in razvitimi portosistem- skimi kolateralami, ki omogočajo migra- cijo jajčec v pljučne arteriole, kjer povzročajo embolizacijo in vodijo v nastanek pljučne hipertenzije in pljučnega srca (1). Nevroshistosomoza Nevroshistosomoza je redka, vendar zelo resna oblika kronične shistosomoze. V sklo- pu prizadetosti osrednjega živčevja lahko pride do pojava transverznega mielitisa, sprememb v možganih, epileptičnih napa- dov in paralize (1). DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA Zaradi številnih neznačilnih simptomov in znakov shistosomoze je v diferencialni diagnostiki širok nabor drugih bolezenskih stanj. Podobne težave lahko povzročajo akutna vročinska stanja, kot so malarija, tifus in leptospiroza. Ob pojavu eozino- filije lahko pomislimo tudi na okužbo z nekaterimi drugimi paraziti. Hematurija je lahko posledica druge bolezni ledvic, bolečina v trebuhu je lahko posledica pan- kreatitisa, žolčnih kamnov in mnogih dru- gih patoloških stanj organov trebušne votline (6). 191Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: DIAGNOSTIKA Do 60 % bolnikov s sindromom Katayama ima v krvni sliki prisotno eozinofilijo. Vred- nost eozinofilije je odvisna od obdobja, trajanja in resnosti bolezni. Raziskave so pokazale, da ugotavljanje eozinofilije ni učinkovita preiskava za presečno testiranje populacije, je pa v pomoč pri diagnostiki simptomatskih bolnikov (1). Pri bolnikih s shistosomozo lahko opažamo tudi slabo- krvnost zaradi krvavitve v prizadeta pre- bavila in sečila ter trombocitopenijo. Pri prizadetosti jeter laboratorijski testi jetr- nega delovanja pogosto ne kažejo večjih odstopanj od referenčnih vrednosti (1, 6). Pri ugotavljanju obsega sprememb v sklopu shistosomoze so nam lahko v pomoč slikovne preiskave. Z UZ, CT ali MR lahko ocenjujemo spremembe na jetrih (stopnja periportalne hipertenzije in drugo). Pri pregledu sečil lahko UZ uporabimo za pri- kaz nepravilnosti v stenah sečil, ki nastanejo zaradi granulomskega vnetja in povzročajo zaporo ter posledično hidronefrozo (1). Okužbo s krvnim metljajem lahko neposredno potrdimo z dokazom jajčec z mikroskopskim pregledom blata in/ali seča, kar je tudi najbolj zanesljiva diagnoza. Tabela 2. Simptomi in znaki shistosomoze glede na stopnjo bolezni. Oblika shistosomoze Simptomi in znaki Akutni obliki srbež plavalcev makulopapulozni izpuščaj sindrom Katayama oslabelost, vročina, mrzlica, intenzivnejše potenje, glavobol, bolečine v mišicah, suh kašelj, krvava driska, hepatosplenomegalija, bolečine v trebuhu, koprivnica, angioedem, povečane bezgavke, eozinofilija Kronične oblike črevesna shistosomoza bolečina v trebuhu, driska, zaprtje, kri v blatu, slabokrvnost jetrna shistosomoza periportalna fibroza, portalna hipertenzija, varice požiralnika in želodca genitourinarna shistosomoza hematurija, kalcifikacija mehurja, fibroza in zapora sečil, hidronefroza, ledvična odpoved, neplodnost pljučna shistosomoza embolizacija, pljučna hipertenzija, pljučno srce nevroshistosomoza transverzni mielitis, spremembe v možganih, epileptični napadi, paraliza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 191 Po nekaterih podatkih se mora za dokaz jaj- čec dnevno izločiti vsaj 3.000 jajčec, kar se običajno prične šele 6–12 tednov po okuž- bi ob dovolj veliki parazitemiji. Dokaz jaj- čec v blatu in seču torej ni primerna metoda za diagnostiko shistosomoze pri bolnikih v akutni stopnji okužbe in pri tistih z blago okužbo (2, 6). Neposredno lahko dokažemo prisot- nost antigenov ali DNA krvnih metljajev v krvi, seču ali blatu okužene osebe. Ločimo dve vrsti antigenskih testov. Prva skupina zaznava pozitivno nabite antigene – t. i. kro- žeči katodni antigen (angl. circulating cat- hodic antigen, CCA) – ki jih lahko dokazujemo v seču in serumu. CCA imajo nekoliko slab- šo občutljivost, zato so bolj kot za dokazo- vanje okužbe pri popotnikih ali na področjih z nizko prevalenco bolezni primerni za presejalno testiranje na endemičnih območ- jih. Druga skupina antigenskih testov zazna- va negativno nabite antigene – t. i. krožeči anodni antigen (angl. circulating anodic antigen, CAA). CAA so občutljivejši in so v eksperimentalnih pogojih zaznali pri- sotnost že enega parazita v gostitelju. Njihova slabost je višja cena v primerjavi s prvo skupino testov (2, 6). Dokaz parazitske DNA je visoko občut- ljiva in specifična metoda. DNA lahko doka- zujemo v krvi, slini, seču ali blatu, v nekaterih primerih tudi v nožničnem izpirku (1, 2). Ker sta pri okužbi s S. haematobium pogosti hematurija in proteinurija, se lahko za opredeljevanje prevalence okužbe na določenem področju uporablja sečni listič, s katerim dokazujemo prisotnost mikro- hematurije. Preiskava ima 90-% občutlji- vost (2, 6). Posredno lahko okužbo dokazujemo s serološkim testiranjem, ki je primerno pri simptomatskih osebah, ki izločajo zelo malo ali sploh ne izločajo jajčec (npr. popot- niki). Prva protitelesa se pričnejo tvoriti pri- bližno štiri do sedem tednov po okužbi, serokonverzija pa je prisotna tri mesece po okužbi. Serološko testiranje ni primerno za diagnostiko akutnih okužb pri osebah, ki živijo na endemičnih območjih, saj z njim ne moremo razlikovati med preteklo in morebitno sedanjo okužbo (protitelesa so lahko prisotna še leta po bolezni) (2, 5, 6). ZDRAVLJENJE Zdravljenje srbeža plavalcev je simpto- matsko, po navadi izgine sam v nekaj dneh. V preteklosti je bilo več poskusov zdrav- ljenja shistosomoze z raznimi zdravili, ki pa bodisi niso bila dovolj učinkovita, se je nanje razvila odpornost ali pa so imela hude neželene stranske učinke. Kot zdravilo izbora se je v 70. letih 20. stoletja uvelja- vil prazikvantel. Ta naj bi povzročal raz- gradnjo zunanje plasti parazita, z delovanjem na kalcijeve kanalčke pa naj bi povzročal tudi mišično paralizo metljaja. Prazikvantel ima več ugodnih lastnosti: deluje proti vsem trem glavnim vrstam krvnih metljajev, lahko ga dajemo peroralno in je cenovno ugoden. Njegova pomanjkljivost je, da ne deluje na nedozorele oblike parazita in ne preprečuje ponovne okužbe, zato je uspeš- nost zdravljenja na endemičnih območjih slabša. Obstajajo tudi skrbi, da bi zaradi širo- ke uporabe zdravila in primarne odporno- sti nezrelih oblik nanj prišlo do pojavljanja odpornosti proti prazikvantelu (2). Odmerek prazikvantela za zdravlje- nje okužb, povzročenih s S. haematobium, S. mansoni ali S. intercalatum, je 40 mg/kg telesne teže v enem ali dveh deljenih odmer- kih, za zdravljenje okužb s S. japonicum in S. mekongi pa 60 mg/kg telesne teže v enem ali dveh deljenih odmerkih. Po nekaterih podatkih je od dva do šest tednov po prvem odmerku prazikvantela koristna ponovi- tev enakega odmerka, s katerim uničimo parazite, ki v času prvega odmerka še niso bili dozoreli (7). Predmet nadaljnjih raziskav je tudi sta- rejše zdravilo oksaminikin, ki sicer učinkuje le proti S. mansoni, zaradi česar je cilj odkri- ti učinkovine na podobni osnovi, ki bi delo- vale proti vsem vrstam krvnih metljajev (2). 192 Matija Jager, Rajko Saletinger Shistosomoza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 192 Proti krvnim metljajem uspešno delu- jejo tudi artemizininski preparati, ki jih upo- rabljamo za zdravljenje malarije. Težava uporabe omenjenih zdravil je možnost raz- voja odpornosti plazmodijev, če bi z njimi pogosto zdravili le shistosomozo (2). V aktualnih raziskavah se osredotoča- jo predvsem na kombinacije različnih zdravil, ki bi jih lahko uporabili skupaj s prazikvantelom (2). ZAŠČITA IN PREVENTIVA ŠIRJENJA BOLEZNI Intenzivno se raziskuje možnost za razvoj cepiva proti shistosomozi. V času pisanja še ni na voljo dovolj učinkovitega cepiva, se pa s pojavom cepiv na podlagi informa- cijske ribonukleinske kisline (angl. mes- senger ribonucleic acid, mRNA) poraja upanje, da bo s to tehnologijo uspel preboj tudi pri razvoju cepiva zoper krvne metljaje. Velik poudarek še vedno temelji na pre- prečevanju bolezni. Obdobno množično zdrav- ljenje ljudi na endemičnih območjih zmanj- šuje izločanje parazitov in prekinja njihov življenjski krog, pomembna pa je tudi ustre- zna sanitarna ureditev odpadnih voda (2, 7, 8). ZAKLJUČEK Shistosomoza ostaja bolezen, ki je nevarna tako krajevnemu prebivalstvu endemičnih področij kot popotnikom. Za zdravnike, ki v svoji klinični praksi prihajajo v stik s popot- niki, je pomembno, da prepoznajo klinične simptome in znake shistosomoze, še pose- bej v povezavi s pozitivno epidemiološko anamnezo potovanja in stikom s sladko sto- ječo vodo. Bolezen je namreč lahko zahrbt- na in lahko preide v nepovratno kronično vnetje. Izboljšanje sanitarnih pogojev bi lahko v prihodnosti precej zmanjšalo izlo- čanje parazitov v okolje. 193Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 193 LITERATURA 1. Clerinx J, Soentjens P. Schistosomiasis: Epidemiology and clinical manifestations. Post TW, ed [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc; c2023 [citirano 2023 Mar 18]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/ schistosomiasis-epidemiology-and-clinical-manifestations?sectionName=Chronic%20infection&search=schis- tosomiasis&topicRef=5682&anchor=H6283805&source=see_link# 2. LoVerde PT. Schistosomiasis. Adv Exp Med Biol. 2019; 1154: 45–70. 3. NIAID. Neglected tropical diseases [internet]. Bethesda: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; [pregledano 2016 Jul 11; citirano 2023 Mar 18]. Dosegljivo na: https://www.niaid.nih.gov/research/neglected- tropical-diseases 4. Boissier J, Grech-Angelini S, Webster BL, et al. Outbreak of urogenital schistosomiasis in Corsica (France): An epidemiological case study. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (8): 971–9. 5. King CH, Mahmoud AAF. Schistosomiasis and other trematode infections. In: Kasper D, Fauci A, eds. Harrisson's Infectious Diseases. 3rd ed. McGraw-Hill Proffessional; 2015. p. 1146–51. 6. Olek MJ, Howard J. Schistosomiasis: Diagnosis. Post TW, ed [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc; c2023 [citirano 2023 Mar 18]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/schistosomiasis-diagnosis? search=schistosomiasis&source=search_result&selectedTitle=3~88&usage_type=default&display_rank=3 7. Olek MJ, Howard J. Schistosomiasis: Treatment and prevention. Post TW, ed [internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc; c2023 [citirano 2023 Mar 18]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/schistosomiasis-treatment- and-prevention?search=schistosomiasis&source=search_result&selectedTitle=2~88&usage_type=default&dis- play_rank=2 8. Molehin AJ, McManus DP, You H. Vaccines for human schistosomiasis: Recent progress, new developments and future prospects. Int J Mol Sci. 2022 Feb 18; 23 (4): 2255. 194 Matija Jager, Rajko Saletinger Shistosomoza 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 194 Peter Radšel1 Potapljanje Diving IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: nevarnosti potapljanja, kesonska bolezen, dekompresijska bolezen, barotravma Potapljanje je priljubljen šport, ki je kljub številnim tehnološkim napredkom za izbolj- šanje varnosti ob nepoznavanju okolja, fizikalnih in fizioloških procesov ter posledičnih omejitev lahko nevaren. Za svetovanje in ustrezno zdravljenje je treba razumeti fiziolo- gijo potapljanja. Prepoznati moramo morebitne zdravstvene zaplete, ki se lahko pojavi- jo pri potapljanju, in jih ustrezno zdraviti. Najpogostejši zapleti, povezani s potapljanjem, so barotravma ušesa in pljuč, dekompresijska bolezen in poškodbe, ki nastanejo zaradi podvodnega okolja. ABSTRACT KEY WORDS: diving hazards, caisson disease, decompression sickness, barotrauma Diving is a popular sport that, despite many technological advances to improve safety, can be dangerous when one is unfamiliar with the environment, the physical and phy- siological processes, and the resulting limitations. Physicians need to understand the phy- siology of diving and advise people with chronic diseases. They should also recognize and properly treat any medical complications that may arise from diving. The most com- mon complications associated with diving are ear and lung barotrauma, decompression sickness, and injuries resulting from the underwater environment. 1 Doc. dr. Peter Radšel, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; peter.radsel@kclj.si 195Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 195–200 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 195 UVOD »Ko te morje enkrat začara, te drži v svoji mreži čudes za vedno.« (»The Sea, once it casts its spell, holds one in its net of wonder forever.«) ― Jacques Cousteau V zadnjih desetletjih se je rekreativno potap- ljanje močno razširilo po svetu in trenut- no je dejavnih okoli šest do devet milijonov rekreativnih potapljačev (1). S tem se tudi povečuje število neželenih posledic potap- ljanja in z njimi povezanih intervencij. Mednarodna raziskava je pokazala, da se manjše neprijetnosti zgodijo pri 1,3 % vseh potopov, nesreče zaradi dekompresije pa pri 2 od vsakih 10.000 potopov (2). Letno umre okoli 200 potapljačev (3). Potapljanje običajno ne velja za napo- ren šport, saj je telo pod vodo breztežno in je zahtevan napor običajno le blag. Kljub temu se lahko zaradi nepredvidljivih okolj- skih sprememb (tokovi, valovi, podvodne živali), povečanega upora potapljaškega regulatorja pri naraščajočih globinah in/ali čustvenih dejavnikov hitro pojavi velik fiziološki stres (4). PREVENTIVNI PREGLEDI PRED POTAPLJANJEM Pred začetkom potapljanja se priporoča zdravniški pregled za oceno sposobnosti za potapljanje. Oceno je od 18. do 40. leta sta- rosti smiselno izvajati vsaka tri leta, kas- neje enkrat letno (2). Zdravniški pregled za oceno sposobnosti za potapljanje vključuje (5): • anamnezo in klinični pregled, • vizualni pregled bobniča, • EKG v mirovanju, • test pljučnega delovanja in • cikloergometrijo. Relativne in absolutne kontraindikacije za potapljanje V tabeli 1 so predstavljena bolezenska sta- nja, pri katerih potapljanje ni priporočljivo 196 Peter Radšel Potapljanje (absolutna kontraindikacija) oz. se je treba pred potapljanjem posvetovati s speciali- stom (relativna kontraindikacija). POTAPLJANJE NA DAH Zaradi velike gostote vode (1.000 kg/m3) se ob potapljanju tlak okolja zelo spremeni že na majhni globini. Za vsakih dodatnih 10 m globine se tlak okolja dvigne za en bar. Tako je na globini 20 m tlak tri bare (en bar atmosferskega tlaka, ki se mu prišteje en bar na vsakih 10 m globine). Če se potapljač pri potopu spusti na 10 m, se volumen zraka v njegovih pljučih prepolovi, kar opisuje Boylov zakon. Teoretična meja globine za prosto potapljanje je dosežena, ko spre- memb tlaka ni več mogoče nadomestiti z zmanjšanjem pljučnega volumna – teo- retični najvišji tlak okolice v barih je enak vitalni kapaciteti pljuč, deljeni z rezidual- nim volumnom. Povprečen človek lahko zadrži dih 30–90 sekund; izkušeni potapljači na dah pa lahko ostanejo pod vodo več kot 10 minut. Glavni dejavniki, ki vplivajo na trajanje zadrževanja diha, so volumen pljuč, stopnja porabe kisika (O2) in toleranca za ogljikov dioksid (CO2) (6). Hiperventilacija tik pred potopom zniža arterijski delni tlak CO2 (angl. partial pressure of carbon dioxide, pCO2), zato se odloži ponovni pojav dražljaja za dihanje, ki se običajno pojavi, ko pCO2 naraste na 6–8 kPa (7). Hiperventilacija rahlo zviša tudi koncentracijoO2 v pljučnih mešičkih in s tem arterijski delni tlak kisi- ka (angl. partial pressure of oxygen, pO2), kar pa ne nadomesti pomanjkanja O2, ki nasta- ne proti koncu potopa. Ko je posameznikova zaloga O2 porabljena, lahko pomanjkanje dihanja povzroči izgubo zavesti (izguba zavesti v plitvi vodi). Pri globinskem pros- tem potapljanju se pO2 dodatno zniža v času dviga zaradi padajočega tlaka okolice. Tudi če potapljač pred potopom ni hiperventili- ral, se lahko razvije hipoksija, ki povzroči izgubo zavesti, običajno v zadnjih nekaj metrih pod gladino (izguba zavesti pri dvi- govanju). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 196 NEVARNOSTI PRI AVTONOMNEM POTAPLJANJU Barotravma Pri avtonomnem potapljanju se poleg jeklen- ke s stisnjenim zrakom uporablja regulator tlaka, ki oskrbuje potapljača z zrakom, s tla- kom, ki ustreza tlaku okolice na kateri koli globini. Razlike v tlaku, ki nastanejo v času spusta in dviga, se odpravijo z rednim diha- njem. Če potapljač neustrezno zadrži dih in se dvigne, lahko posledična razlika med tla- kom v prsnem košu in tlakom okolice pov- zroči pljučno barotravmo (pnevmotoraks, medpljučni emfizem in zračna embolija). Najpogostejša poškodba pri potapljačih je barotravma ušesa (2, 3). Pri spuščanju neuspešno izenačevanje tlaka v prostoru srednjega ušesa ustvari gradient tlaka preko bobniča. Nastane edem bobniča, ta pa se lahko celo pretrga. 197Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Absolutne in relativne kontraindikacije za potapljanje (2, 3). KOPB – kronična obstruktivna pljučna bolezen, FEV1 – forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi (angl. forced expiratory volume in one second), FVC – forsirana vitalna kapaciteta (angl. forced vital capacity), AKS – akutni koronarni sindrom, PFO – odprto ovalno okence (angl. patent foramen ovale), MET – presnovni ekvivalent (angl. metabolic equivalent of task). Relativne kontraindikacije Absolutne kontraindikacije Ušesa • začetno vnetje zunanjega ušesa, • popolna zožitev slušnega kanala, • nepopolna zožitev slušnega kanala, • akutno nepravilno delovanje Evstahijeve cevi, • kronično nepravilno delovanje Evstahijeve cevi zaradi katere izenačitev tlaka z Valsalvinim z oslabljenim Valsalvinim manevrom manevrom ni mogoča, • raztrgan bobnič, • zgodovina akutne izgube sluha (z izraženo prizadetostjo ravnotežnega organa; akutna stopnja izgube sluha, akutna stopnja tinitusa) Pljuča • dobro nadzorovana astma z zdravili ali brez • slabo nadzorovana astma, (s stabilnim pljučnim delovanjem), • akutno poslabšanje astme, • kronični bronhitis brez obstrukcije, • KOPB z okvarjenim delovanjem pljuč • sekundarni pnevmotoraks z nepomembnimi • FEV1/FVC < 70 % spremembami na CT prsnega koša in normalnimi • FEV1 < 80 %, testi pljučnega delovanja • akutno poslabšanje KOPB Srce • več kot eno leto po AKS z normalno srčno rezervo • manj kot eno leto po AKS, in dobrim delovanjem prekata, • srčno popuščanje z zmanjšanim iztisnim deležem, • kronična atrijska fibrilacija z dobrim nadzorom • tahiaritmija, ki zahteva zdravljenje, frekvence in normalno toleranco za vadbo, • aortna ali mitralna zožitev z ustjem manj kot • preekscitacijski sindrom, 1,5 cm², • blage bolezni zaklopk ali stanje po operaciji • hemodinamsko pomembne srčne nepravilnosti, zaklopk z normalnima hemodinamiko in toleranco • PFO, za obremenitev, • zgodovina dekompresijske bolezni • hemodinamsko nepomembne napake atrijskega in prekatnega pretina, • PFO, • zmogljivost več kot 6 MET Duševno zdravje • tesnoba, • dejavna depresija, bipolarna motnja ali psihoza, • psihiatrične bolezni v remisiji, • zgodovina paničnih napadov, • uporaba psihotropnih zdravil • odvisnost od psihoaktivnih snovi, • duševna zaostalost 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 197 Eden najhujših zapletov barotravme pa je arterijska zračna embolija, do katere pride pri poškodbah pljučnega žilja. Zračni mehurčki prizadenejo predvsem srčno-žilni in živčni sistem. To je življenje ogrožajoče stanje, kjer čim prej začnemo zdravljenje s O2, potapljač pa potrebuje zdravljenje v hiperbarični komori in intenzivno zdrav- ljenje (2). Toksičnost dušika Raztapljanje plinov v tkivih je odvisno od vrste plina, tlaka, temperature in časa. Dušik (N2) predstavlja približno 78% zraka, ki ga vdihavamo pri potapljanju; predstav- lja največji delež plinov v zraku, ki se med potopom raztapljajo v krvi in drugih teles- nih tkivih. Časovni potek raztapljanja N2 je med spuščanjem v globino eksponenten, pri čemer se razpolovni časi nasičenja zelo razlikujejo med telesnimi tkivi in organi. Med potopom lahko visoki delni tlaki N2 delujejo anestetično (dušikova narkoza oz. globinska pijanost). Sodobni potapljaški računalniki imajo algoritme za izračun nasičenosti in desaturacije z N2. Skupaj z ostalimi spremenljivkami (globina in čas, srčni utrip, temperatura vode) ti algo- ritmi načrt potopa prilagodijo posamez- niku (8). Dehidracija Potopitev telesa v vodo, ki ima nižjo tem- peraturo od telesa, zaradi periferne vazo- konstrikcije poveča venski priliv v srce (9). Posledično se začne izločati atrijski natriu- retični peptid (ANP). Hkrati je diureza okrepljena z zmanjšanim izločanjem anti- diuretičnega hormona (ADH) iz zadnjega režnja hipotalamusa. Med dvigovanjem se tekočina izgublja tudi z izdihanim zrakom, saj se suh zrak pod tlakom, ki ga potapljač diha, med izdihom navlaži. Dehidracija spremeni reološke lastnosti krvi in spodbuja razvoj dekompresijske bolezni. Potapljači morajo zato pred potopom in po potopu zau- žiti dovolj tekočine. Dekompresijska bolezen Topnost plinov v tekočini je odvisna od tlaka (Henryjev zakon). Tlak okolice med dviga- njem pada. Med dviganjem lahko nastanejo mehurč- ki plina, če se iz raztopine izloči več plina, kot ga je mogoče izdihati. Ti lahko pov- zročijo embolijo in posledično tkivno hipo- ksijo (2, 3, 9). Do dekompresijske bolezni hitreje pride pri hipovolemiji, telesnem naporu, znižanem tlaku okolja (let z letalom, vožnja čez gorske prelaze), akutni okužbi, vročini, stresu, utrujenosti, uživanju psiho- aktivnih snovi in odprtem ovalnem oken- cu (angl. patent foramen ovale). Za blago obliko sta značilni utrujenost in srbež. Simptomi najpogosteje spontano minejo v 30 minutah. Pri hujši obliki pre- vladujejo simptomi prizadetosti živčnega sistema (parestezije, bolečine, vrtoglavica, motnje vida, motnje zavesti) in dispneja. V hujših primerih je potrebno takojšnje zdravljenje s O2, infuzijo kristaloidov in zdravljenje v hiperbarični komori (2, 3). Za preprečevanje dekompresijske bole- zni je smiselno upoštevati naslednje pre- vidnostne ukrepe (2): • Potop naj se začne s spustom čim globlje. • Med dvigovanjem naj ne bo ponavljajo- čih se dvigov v razponu nad 10 m. • Zadnjih 10m se je treba dvigovati počasi. • Zadnjih 10 m dviga ne sme biti napornih. • Ob dvigovanju je na globini 3–5 m pri- poročen varnostni postanek pet do deset minut. • Časovnih omejitev potopa naj se ne pre- korači. • Varnostno raven potapljaškega računal- nika je smiselno nastaviti na previdno. • Po potopu je treba zaužiti dovolj tekočine. • Po potopu se odsvetuje kajenje. • Pred ponovnim potopom je smiselno počakati vsaj štiri ure. • Priporočena sta največ dva potopa na dan. • Pred vzponom na višjo nadmorsko viši- no na kopnem je treba počakati vsaj dve uri. 198 Peter Radšel Potapljanje 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 198 • V prvih dveh urah po potopu se odsve- tuje izvajanje Valsalvinega manevra. • V času prehlada se potapljanje odsvetuje. Toksičnost kisika Na velikih globinah in ob vdihovanju meša- nice z višjim odstotkom O2 lahko pride zara- di visokih pO2 do epileptičnih krčev, ki se lahko pojavijo brez predhodnih opozorilnih znakov s strani živčevja (tinitus, vrtoglavica, motnje vida) (2, 3, 9, 10). Pri rekreativnih potopih na nižjih globinah s stisnjenim zra- kom te nevarnosti ni. Nevarnosti okolice Morske živali so večinoma neškodljive, večina poškodb pa je posledica naključnih srečanj ali obrambnega ravnanja. Za poškod- be, ki jih povzročijo morske živali, so zna- čilni bakterijska onesnaženost in tujki (2, 3). Občasno k poškodbi prispeva tudi delovan- je strupa, ki je pogosto termolabilen (10). Ujetost pod vodo je odgovorna za pri- bližno 20 % smrtnih potapljaških nesreč. Nevarnejši so predvsem potopi, ko nad glavo ni neposrednega, navpičnega dostopa do površine. Za potapljače, ki se želijo potap- ljati v jamah, kavernah, razbitinah ali pla- vati pod ledom, sta smiselna ustrezno usposabljanje in dodatna oprema (3). Letenje po potapljanju Letenje z letalom je nekaj časa po pota- pljanju odsvetovano. Obdobje, v katerem je letenje odsvetovano, izračunajo sodobni potapljaški računalniki na podlagi pogo- stosti in trajanja potopov. Nevarnost pred- stavlja tudi vožnja čez gorske prelaze. Znižani zračni tlak zaradi višje nadmorske višine namreč povzroči simptomatsko dekompresijsko bolezen. Priporoča se, da se po posameznih potopih brez dekom- presijskega postanka ne leti vsaj 12 ur in vsaj 24 ur po vseh drugih potopih (tj. kadar koli se je oseba potopila več kot enkrat na dan ali je opravila dekompresijski posta- nek) (3). ZAKLJUČEK Z doslednim upoštevanjem navodil je potap- ljanje varen in privlačen šport. Poznavanje simptomov in znakov najpogostejših bolez- ni, povezanih s potapljanjem, ter mehanizmov, ki do tega pripeljejo, pa omogoča hitrejše ukrepanje in posledično boljši izhod zdrav- ljenja. 199Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 199 LITERATURA 1. DEMA: 2023 fast facts on recreational scuba diving and snorkeling [internet]. San Diego: Diving Equipment and Marketing Association; c2023 [citirano 2023 Mar 13]. Dosegljivo na: https://www.dema.org/store/ download.aspx?id=7811B097-8882-4707-A160-F999B49614B6 2. Eichhorn L, Leyk D. Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112 (9): 147– 57. 3. Denoble P, Caruso J, Nelson C, et al. Diving fatalities [internet]. In: Tillmans F, ed. DAN Annual Diving Report 2020 Edition: A report on 2018 diving fatalities, injuries, and incidents. Durham (NC): Divers Alert Network; c2021 [citirano 2023 Mar 13]. p. 7–24. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582514/ 4. Buzzacott P, Pollock NW, Rosenberg M. Exercise intensity inferred from air consumption during recreational scuba diving. Diving Hyperb Med. 2014; 44 (2): 74–8. 5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128 (8): 873–934. 6. Schagatay E. Predicting performance in competitive apnoea diving. Part I: Static apnoea. Diving Hyperb Med. 2009; 39 (2): 88–99. 7. Lin YC, Lally DA, Moore TO, et al. Physiological and conventional breath-hold breaking points. J Appl Physiol. 1974; 37 (3): 291–6. 8. Beckett A, Kordick MF. Risk factors for dive injury: A survey study. Res Sports Med. 2007; 15 (3): 201–11 9. Pendergast DR, Moon RE, Krasney JJ, et al. Human physiology in an aquatic environment. Compr Physiol. 2015; 5 (4): 1705–50. 10. Whittle K, Gallacher S. Marine toxins. Br Med Bull. 2000; 56 (1): 236–53. 200 Peter Radšel Potapljanje 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 200 Gašper Govekar1, Tomaž Goslar2 Višinska bolezen High-altitude Sickness IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: visoka nadmorska višina, višinska bolezen, višinski pljučni edem, višinski možganski edem Visokogorska območja so zaradi manjše vsebnosti kisika v zraku, nizkih temperatur in močnejšega sončnega obsevanja človeku negostoljubno okolje. Glavno težavo na višini predstavlja manjša razpoložljivost kisika, ki ob prehitrem vzponu na nadmorsko višino nad 2.500 m lahko povzroči razvoj višinske bolezni. Višinska bolezen se pokaže kot akut- na višinska bolezen, ki jo sestavljajo neznačilni simptomi in znaki in večinoma ob pre- nehanju vzpenjanja ne potrebuje zdravljenja, višinski možganski edem, katerega vodilni znak je ataksija in ob neustreznem ukrepanju lahko povzroči smrt, ter višinski pljučni edem s stopnjujočo dispnejo, ki prav tako zahteva takojšnje ukrepanje. Najučinkovitejše zdravljenje ob pojavu katere izmed oblik višinske bolezni je spust. Vsi ostali ukrepi nam kupijo le dodaten čas za umik iz hipoksičnega okolja višine. ABSTRACT KEY WORDS: high altitude, acute mountain sickness, high-altitude pulmonary edema, high-altitude cerebral edema High-altitude areas are inhospitable to humans due to lower oxygen content in the air, low temperatures, and higher solar radiation. The main problem at altitude is the lower availability of oxygen, which can lead to altitude sickness if one ascends too quickly to altitudes above 2,500 meters. Altitude sickness manifests as acute mountain sickness, which consists of nonspecific symptoms and signs, and usually requires no treatment if the ascent is stopped; high-altitude cerebral edema with ataxia as the most important sign, which can lead to death if not treated adequately; and high-altitude pulmonary edema with increasing respiratory distress, which also requires immediate action. The most effec- tive treatment for all forms of altitude sickness is descent. All other measures only buy additional time to withdraw from the hypoxic environment of high altitude. 1 Gašper Govekar, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Tomaž Goslar, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tomaz.goslar@kclj.si 201Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 201–8 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 201 UVOD Visokogorska območja so zaradi manjše vse- bnosti kisika v zraku, nizkih temperatur in močnejšega sončnega obsevanja človeku negostoljubno okolje. Kljub vsem omenje- nim dejavnikom so nekatera visokogorska območja (Etiopsko višavje, Tibetanska pla- nota in Andsko višavje) stalno poseljena že več 10.000 let. V tisočletjih stalne poseli- tve visokogorskih območij so te populacije razvile genetske in fiziološke prilagoditve negostoljubnemu okolju. Kdor v visoko- gorska območja zahaja le občasno, se vsakič znova sreča z obremenitvami zaradi okolja, na katerega ni prilagojen (1). Atmosferski tlak se z višjo nadmorsko višino niža približno eksponentno. Delež kisika v atmosferi je na različnih višinah sta- len, se pa z višjo nadmorsko višino in posle- dično nižjim atmosferskim tlakom nižajo delni tlaki posameznih plinov v atmosferi. To pomeni manjšo gostoto oz. razpoložlji- vost kisika, ki se v organizmu kaže kot pomanjkanje kisika in je vzrok za večino težav, ki se pojavijo na visoki nadmorski viši- ni. Pomanjkanje kisika vodi v upočasnjeno delovanje celic in organov ter upočasnjeno obnovo. Nad določeno nadmorsko višino telo zaradi pomanjkanja kisika ne more več zadostiti energetskim potrebam in začne propadati (2). Aklimatizacija je proces postopnega prilagajanja na višjo nadmorsko višino. Odvisno od posameznikovih sposobnosti prilagajanja višini lahko človek stalno živi na nadmorski višini do 5.500 m, na višjih nadmorskih višinah pa lahko biva le ome- jen čas (2). Z višino se niža tudi temperatura, in sicer na vsakih 150 m nadmorske višine za približno 1 °C. Zaradi močnega vetra, ki je pogost na visokih nadmorskih višinah, je občutek mraza še hujši. Oboje lahko hitro povzroči ozebline ali omrzline. Zmanjšuje se tudi absolutna vlažnost (količina vodne pare v volumnu zraka ob določeni tempe- raturi), kar poveča izgubo vode z dihanjem in lahko vodi v dehidracijo. Zaradi manjše gostote zraka na višjih nadmorskih višinah se povečuje sončno sevanje, ki je na višini 4.000 m za 100 % večje kot na morski gla- dini. Sončno sevanje je še močnejše zara- di odboja s snega, ki lahko odbije tudi do 90 % sončnega sevanja. Večja je tudi izpo- stavljenost ionizirajočemu sevanju iz veso- lja (2). Ob vzponu na višino se ob preseženih aklimatizacijskih sposobnostih pojavijo z višino povezane bolezni: akutna višinska bolezen (angl. acute mountain sickness, AMS), akutni višinski možganski edem (angl. high-altitude cerebral edema, HACE) in akutni višinski pljučni edem (angl. high-alti- tude pulmonary edema, HAPE). Ob pomanj- kanju kisika zaradi višine se lahko poslabšajo tudi kronične bolezni, in sicer pljučne bole- zni (kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), astma, cistična fibroza in inter- sticijske pljučne bolezni), srčno-žilne bolez- ni (srčno popuščanje, ishemična bolezen srca in pljučna hipertenzija) in bolezni živ- čevja (migrene in možgansko-žilne bolezni) (4). Tudi bolniki s kroničnimi boleznimi, na katere višina nima neposrednega vpliva (npr. sladkorna bolezen), se morajo pred vzponom posebej pripraviti na morebitne težave, ki jih prinaša visokogorsko okolje (5). DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV Z VIŠINO POVEZANIH BOLEZNI Za pojav z višino povezanih bolezni je poleg absolutne nadmorske višine ključna hitrost vzpona. Neustrezen profil aklima- tizacije ali hiter vzpon sta najpogostejša razloga za pojav z višino povezanih bole- zni. Nadaljevanje vzpona kljub pojavu zače- tnih simptomov in znakov vodi v hujše oblike AMS z večjim tveganjem za pojav HAPE in/ali HACE. Težko je napovedati, kdo bo ob prvem vzponu na višino zbolel za katero od oblik višinske bolezni. Kdor je ob predhodnih vzponih dobro prenašal višino, se lahko vzpenja hitreje od priporočil, poseb- na previdnost pa je potrebna pri tistih, ki so 202 Gašper Govekar, Tomaž Goslar Višinska bolezen 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 202 v preteklosti že imeli katero od oblik višin- ske bolezni, saj imajo večjo verjetnost za ponovitev bolezni ob podobnih značilnostih vzpona. Večja občutljivost nekaterih posa- meznikov ni povsem pojasnjena. Dehidracija poveča verjetnost pojava AMS. Starejši od 65 let imajo večjo verjetnost za pojav HAPE, ne pa tudi za pojav AMS in HACE. Spol pri pojavnosti višinske bolezni nima pomembne vloge, prav tako ne fizična pri- pravljenost in prehrana. Alkohol in uspavala lahko poslabšajo simptome AMS (6–8). AKLIMATIZACIJA IN PREVENTIVA Predhodna aklimatizacija, tj. nekajdnevno bivanje na nadmorski višini 2.200–3.000 m ali uporaba višinskih sob (hipoksični šotor) pred nadaljevanjem vzpona na višje nad- morske višine, zmanjša verjetnost pojava AMS. Pri vzponih na 2.500–3.000 m je pri- poročena hitrost vzpenjanja manj kot 500m dnevno. Pomembnejša kot vzpon in dosežena nadmorska višina čez dan je sprememba nad- morske višine, na kateri se prespi čez noč. Vsakih tri do štiri dni vzpenjanja je pripo- ročljiv dan počitka (7). Teren in logistika pogosto ne dopuščata tako nadzorovanega vzpenjanja. Ob priča- kovani povečani spalni višini za več kot 500m v enem dnevu je dan pred ali za takim vzponom priporočljivo narediti dan počit- ka. Število dni, ki jih potrebujemo za nad- zorovan vzpon na želeno višino, lahko ocenimo z deljenjem višinske razlike s pri- poročenim dnevnim vzponom 500 m (7). Strnjena priporočila za varen vzpon in aklimatizacijo prikazuje tabela 1. Farmakološka preventiva AMS je pri- poročljiva le v izjemnih razmerah tvega- nega vzpona: • ob vzponu na absolutno višino nad 3.500m v enem dnevu, • pri pričakovanem dnevnem vzpenjanju na višini nad 3.000 m za več kot 500 m brez možnosti počitka in • pri občutljivih posameznikih, ki so že imeli katero od oblik višinske bolezni. Za farmakološko preventivo AMS in HAPE je priporočen acetazolamid v odmerku 125–250 mg na 12 ur dan pred vzponom ali na dan vzpona, z jemanjem zdravila pa nadaljujemo še dva do štiri dni po doseže- ni ciljni višini ali do začetka sestopa. Druga možnost ali dodatna farmakološka pre- ventiva višinske bolezni je deksametazon 2 mg na 6 ur ali 4 mg na 12 ur z začetkom dan pred začetkom vzpona ali na dan vzpo- na ter prenehanjem dva do štiri dni po dose- ženi ciljni višini ali ob začetku sestopa. Deksametazon lahko ob daljši uporabi pov- zroči zavoro nadledvične žleze, zato jema- nje več kot sedem zaporednih dni ni priporočljivo. Še ena možnost farmakolo- ške preventive je ibuprofen v odmerku 600 mg na 8 ur (6, 7). Farmakološka preventiva HAPE je pri- poročljiva le pri tistih, ki so v preteklosti že imeli HAPE. Priporočeno zdravilo je nifedipin v odmerku 30 mg na 12 ur per- oralno dan pred vzponom z nadaljevanjem do sestopa ali vsaj štiri do sedem dni biva- nja na višini. Kot možno farmakološko preventivo HAPE lahko uporabljamo tudi 203Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Priporočila za varen vzpon in aklimatizacijo (6–8). AMS – akutna višinska bolezen (angl. acute mountain sickness). Višinska bolezen se lahko pojavi pri nadmorskih višinah 2.500–3.000 m. Dnevno povečanje spalne višine naj ne presega 500 m. Če zaradi terena ali logistike pričakujemo dnevni vzpon za več kot 500 m, je dan pred tem ali za tem priporočljivo narediti dan počitka. V primeru pojava simptomov in znakov AMS je treba prenehati z vzponom. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 203 sildenafil v odmerku 50mg na 8 ur ali tada- lafil 10 mg na 12 ur, vendar le pri tistih, ki nifedipina ne morejo ali ne smejo prejeti. V preventivi HAPE se je pri tvegani popu- laciji izkazal tudi inhalatorni agonist adre- nergičnih receptorjev β salmeterol v odmer- ku 125 μg na 12 ur, ki pa je zaradi visokih odmerkov pogosto povezan s pojavom neže- lenih stranskih učinkov. Uporaba salmete- rola je priporočljiva le, ko druga zdravila niso na voljo ali so kontraindicirana (6, 7). AKUTNA VIŠINSKA BOLEZEN AMS se kaže kot neznačini simptomi, ki se lahko pojavijo že pri nadmorski višini nad 2.500 m (pri dovzetnih posameznikih tudi nižje). Težave se razvijejo v štirih do dva- najstih urah po prihodu na višino, se pogo- sto stopnjujejo v prvi noči na višini in nato postopoma spontano izzvenijo v naj- kasneje petih dneh. Vodilni simptom AMS je glavobol, pogosto pa ga spremljajo tudi izguba teka, slabost in bruhanje, vrtoglavica, utrujenost, izčrpanost, brezvoljnost, težave s spanjem, periferni edemi ali palpitacije. Diagnozo vedno postavimo na podlagi kli- ničnih simptomov in znakov, različni toč- kovniki pa so le opora za oceno resnosti stanja (tabela 2) (6, 9). Zaradi neznačilnih simptomov in znakov višinske bolezni je diagnoza predvsem pri blagih oblikah bolezni negotova. Podobno klinično sliko lahko ugotovimo tudi pri izčrpanosti, dehidraciji, sončarici, vročin- skem udaru ali alkoholnem mačku (6, 8). Patofiziološko imata AMS in HACE skupne mehanizme nastanka, ki jih natan- čno ne poznamo. Pomembno vlogo pri nastanku AMS ima hipoksemija, ki je bolj izražena zaradi kombinacije različnih dejav- nikov, kot so zavrt dihalni odgovor na hipoksijo, slabša izmenjava plinov zaradi intersticijskega pljučnega edema, poveča- ne presnove in zadrževanja tekočine. Bolj izražena hipoksija poveča pretok arterijske krvi skozi možgane in prepustnost žilja. K razvoju HACE verjetno prispevajo tudi neustrezna avtoregulacija možganskega pretoka in različen bolečinski prag. HACE predstavlja končno stopnjo AMS (6). Zdravljenje akutne višinske bolezni Pri blagih oblikah AMS zadostuje nekaj dni počitka in prenehanje vzpenjanja ter telesnih naporov. Pri omilitvi simptomov pomaga spanje z visokim vzglavjem. Najučinkovitejše zdravljenje je sestop, sploh če začetni ukrepi ne pomagajo. Bolnik naj sestopi do umiritve težav, za kar običajno zadostuje spust za 300 m. Pomembno je, da bolnik vedno sestopa v spremstvu zdrave osebe. Pri hujših oblikah AMS ali ko sestop ni mogoč, je učinkovita uporaba kisika v koncentraciji, ki zadostuje za zasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi nad 90 %, acetazolamid v odmerku 250 mg na 12 ur (2,5 mg na kg telesne teže na 12 ur pri otrocih) in deksametazon v odmerku 4 mg na 6 ur (0,15 mg na kg telesne teže na 6 ur, vendar ne več kot 4mg na odmerek pri otrocih). Glavobol zdravimo simptomatsko. Učin- kovita je uporaba paracetamola v odmerku 1g na 8 ur ali ibuprofena v odmerku 600mg na 8 ur. Tudi slabost in bruhanje zdravimo simptomatsko z uporabo antiemetikov, in sicer dimenhidrinat v odmerku 40 mg dne- vno ali tietilperazin 6,5 mg do 3-krat dne- vno (6–8) (tabela 3). VIŠINSKI MOŽGANSKI EDEM HACE se razvije iz AMS, s stopnjevanjem glavobola, ki ne popusti po običajnih anal- getikih (paracetamol, nesteroidni antirev- matiki (NSAR)). Pogosto so bolj kot pri AMS izraženi slabost, bruhanje in vrtoglavica, poleg simptomov višinske bolezni pa je pri- sotna še ataksija. Z napredovanjem HACE je vedno bolj izraženo nerazumno vedenje, zmedenost, halucinacije in motnja zavesti, končno pa koma in smrt zaradi depresije dihanja (tabela 2). Za prepoznavo ataktične hoje je zelo občutljiv test hoje s postavlja- 204 Gašper Govekar, Tomaž Goslar Višinska bolezen 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 204 njem pete pred prste. Brez hitrega ukrepa- nja lahko HACE povzroči smrt v manj kot 24 urah (3, 6, 7). Podobno klinično sliko lahko ugotovi- mo tudi pri epileptičnem napadu, zastru- pitvi z ogljikovim monoksidom, akutni psihozi, nizkem krvnem sladkorju, diabe- tični ketoacidozi, hiponatriemiji, alkoholnem opoju, znižani telesni temperaturi, migre- ni ali možganski kapi (6, 8). Patofiziologija HACE je enaka kot pri AMS, le da predstavlja končno stopnjo bolezenskega poteka. Zdravljenje višinskega možganskega edema Ob sumu na HACE je treba takoj preneha- ti z vzponom in čim prej pričeti s sestopom, dokler simptomi ne izzvenijo. Kadar sestop zaradi vremenskih razmer, terena, poškodb ali resnosti bolezni ni mogoč, so možni pristopi k zdravljenju (6–8): • Kisik po obrazni maski ali nosnem kate- tru s pretokom, ki omili težave. Običajno zadostujejo pretoki za vzdrževanje zasi- čenosti hemoglobina v arterijski krvi nad 90 %. • Acetazolamid v odmerku 250mg na 12 ur ali 2,5 mg na kg telesne teže na 12 ur pri otrocih. • Deksametazon v začetnem odmerku 8mg peroralno, intramuskularno ali intraven- sko in v nadaljevalnem odmerku 4 mg na šest ur do umiritve simptomov. Odmerek za otroke je 0,15mg na kg telesne teže na šest ur. • Paracetamol učinkovito zmanjša glavo- bol zaradi AMS, vendar je neučinkovit pri zdravljenju AMS. • Ibuprofen učinkovito zmanjša glavobol zaradi AMS, vendar je neučinkovit pri zdravljenju AMS. • Stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh (angl. continuous positive airway pressure, CPAP) poveča tlak v alveolih, kar izbolj- ša izmenjavo plinov in oksigenacijo. • Prenosna hiperbarična komora je učin- kovit način zdravljenja AMS. Težavo predstavljajo bolniki s klavstrofobijo ali bruhanjem. Potreben je stalen nadzor. VIŠINSKI PLJUČNI EDEM HAPE se lahko razvije pri zdravih posa- meznikih na nadmorskih višinah 2.500– 3.000 m znotraj petih dni po vzponu na višino. HAPE pod višino 3.000 m ali po sed- mih dneh bivanja na višini 2.500–3.000 m je izjemno redek. HAPE pogosto spremljajo tudi znaki AMS. V začetni stopnji se kaže kot neobičajno huda dispneja ob naporu, blag kašelj, občutek tiščanja v prsih in zmanjšana zmogljivost. S stopnjevanjem edema se poslabša kašelj in občutek dispne- je, pojavi pa se tudi ortopneja. V pozni stop- nji se pojavi hropenje in za pljučni edem značilen krvavkasto penast izmeček. Ob kliničnem pregledu najdemo centralno cianozo, tahipnejo, tahikardijo, blago povi- šano telesno temperaturo in poke nad pljuči (6, 8). Simptome HAPE prikazuje tabela 2. HAPE se lahko pokaže s podobno kli- nično sliko kot druge bolezni dihal, ki se pojav- ljajo v visokogorju: fiziološka dispneja, kašelj zaradi višine, apneja v spanju, hiperventila- cijski sindrom, astma, bronhospazem, pljuč- nica, pnevmotoraks, nevrogeni pljučni edem v sklopu HACE, srčni infarkt ali srčno popuščanje (6, 7). Patofiziološki mehanizmi nastanka HAPE se razlikujejo od AMS in HACE. Pomembno vlogo pri razvoju HAPE ima pri posameznikih močneje izražena hipoksična vazokonstrikcija pljučnih žil, ki povzroči pljučno arterijsko hipertenzijo. Dodatno na razvoj HAPE verjetno vplivajo še številni drugi dejavniki, kot so zavrt dihalni odgo- vor na hipoksijo, manjša difuzijska kapa- citeta pljuč, nižja vitalna kapaciteta in večja dejavnost simpatičnega živčevja. Mehanizem HAPE za zdaj ni v celoti pojas- njen (6). 205Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 205 Zdravljenje višinskega pljučnega edema Hiter sestop za 1.000 višinskih metrov (ali vsaj dokler simptomi ne izzvenijo) je naj- učinkovitejše zdravljenje HAPE. Pri spustu naj se bolnik čim manj napreza in ga opra- vi v spremstvu zdrave osebe. Zdravljenje je povzeto v tabeli 3. Kisik po obrazni maski ali nosnem kate- tru s pretokom, ki zadošča za zasičenost hemoglobina v arterijski krvi vsaj 90%, upo- rabimo med čakanjem na evakuacijo ali med sestopom. Nifedipin v obliki s podaljšanim sproš- čanjem in odmerku 30 mg na 12 ur je pri- poročen, ko takojšen sestop ni mogoč ali nimamo na voljo drugih oblik zdravljenja (kisik, prenosna hiperbarična komora itd.). Kljub posameznim poročilom o uspeš- nem zdravljenju HAPE z inhalatornimi agonisti adrenergičnih receptorjev β tre- nutno ni dovolj dokazov o njihovi učinko- vitosti, zato njihova uporaba ni priporoč- ljiva. Zaviralci fosfodiesteraze povzročajo vazodilatacijo pljučnih arterij in imajo glede na fiziološke mehanizme delovanja pričakovano učinkovitost pri zdravljenju HAPE, vendar za zdaj o učinkovitosti v prak- 206 Gašper Govekar, Tomaž Goslar Višinska bolezen si nimamo prepričljivih dokazov, zato so pri- poročljivi le v primeru, ko ostali pristopi zdravljenja niso dostopni (sestop ni mogoč in kisik, nifedipin ali prenosna hiperbarična komora niso na voljo). Hkratna uporaba nifedipina zaradi povečanega vazodilata- tornega učinka ni priporočljiva. Iz skupine zaviralcev fosfodiesteraze lahko uporabimo sildenafil 50 mg na 8 ur ali tadalafil 10 mg na 12 ur. Diuretiki so neučinkoviti pri zdravlje- nju HAPE in njihova uporaba ni pripo- ročena, saj je večina bolnikov že hipo- volemičnih. Acetazolamid zaradi diuretičnega učin- ka in dodatne dehidracije ter spodbujanja dihanja lahko še poslabša HAPE in ob pomanjkanju dokazov o učinkovitosti ni pri- poročen. Deksametazon zaradi pomanjkljivih dokazov o učinkovitosti ni priporočljiv kot zdravilo prvega izbora, temveč le, ko osta- li pristopi zdravljenja niso dostopni. CPAP ali pozitiven tlak ob izdihu (angl. expiratory positivne airway pressure, EPAP) po obrazni maski glede na fiziološke meha- nizme delovanja povečata volumen pljučnih mešičkov in izboljšata oksigenacijo pri bol- nikih s HAPE. Zaradi pomanjkljivih doka- Tabela 2. Klinična slika različnih oblik višinske bolezni (6–8). Akutna višinska bolezen Višinski možganski edem Višinski pljučni edem glavobol, stopnjevanje glavobola, vse hujša dispneja, izguba teka, bruhanje, kašelj, slabost in bruhanje, vrtoglavica, občutek tiščanja v prsih, vrtoglavica, ataksija, ortopneja, utrujenost, nerazumno vedenje, hropenje, izčrpanost, zmedenost, krvavkasto penast izmeček, brezvoljnost, halucinacije, centralna cianoza, težave s spanjem, motnja zavesti, tahipneja, periferni edemi, koma tahikardija, palpitacije poki ob osluškovanju pljuč, blago povišana temperatura 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 206 zov je uporaba priporočena le kot dopolni- lo zdravljenju s kisikom ali ko drugi nači- ni zdravljenja niso na voljo. Prenosna hiperbarična komora je učin- kovita za zdravljenje HAPE, vendar ima, če je izvedljiv, spust vseeno prednost (7). ZAKLJUČEK Vpliv visoke nadmorske višine predstavlja resno omejitev človeškemu organizmu in ob neupoštevanju pravil varnega vzpenjanja lahko pripelje do življenjsko ogrožajočih stanj. Najboljša preventiva je počasno vzpe- njanje in postopna aklimatizacija, ki poskr- bi za varen vzpon in lepšo izkušnjo izleta v visokogorska območja. Ob prvih znakih višinske bolezni je treba vzpon prekiniti in ob slabšanju bolezenskih znakov pričeti s sestopom, zdravila in drugi ukrepi pa pogo- sto le pridobijo dodaten čas za varen spust. 207Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 3. Priporočeni odmerki zdravil za preventivo in zdravljenje različnih oblik višinske bolezni (5, 6). AMS – akutna višinska bolezen (angl. acute mountain sickness), HACE – akutni višinski možganski edem (angl. high-altitude cerebral edema), po. – peroralno, iv. – intravenozno, im. – intramuskularno, HAPE – akutni višinski pljučni edem (angl. high-altitude pulmonary edema), inh. – inhalatorno. Zdravilo Indikacija Aplikacija Odmerek acetazolamid AMS-preventiva po. 125 mg na 12 ur HACE-preventiva otroci: 2,5 mg na kg na 12 ur AMS-zdravljenje po. 250 mg na 12 ur HACE-zdravljenje otroci: 2,5 mg na kg na 12 ur deksametazon AMS-preventiva po. 2 mg na 6 ur ali 4 mg na 12 ur HACE-preventiva otroci: preventiva ni priporočena AMS-zdravljenje po., iv., im. 4 mg na 6 ur HACE-zdravljenje po., iv., im. 8 mg začetni odmerek, nato 4 mg na 6 ur otroci: 0,15 mg na kg na 6 ur (ne več kot 4 mg na odmerek) ibuprofen AMS-preventiva po. 600 mg na 8 ur nifedipin HAPE-preventiva po. 30 mg na 12 ur ali 20 mg na 8 ur HAPE-zdravljenje sildenafil HAPE-preventiva po. 50 mg na 8 ur HAPE-zdravljenje tadalafil HAPE-preventiva po. 10 mg na 12 ur HAPE-zdravljenje salmeterol HAPE-preventiva inh. 125 µg na 12 ur 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 207 LITERATURA 1. Goslar T. Stalna poselitev na veliki nadmorski višini. Geogr. obz. 64 (3/4): 48–52. 2. Milledge J, West J, Schoene R. Altitude aclimatization and deterioration. In: Milledge J, West J, Schoene R, eds. High altitude medicine and physiology. London: Hodder Arnold; 2007. p. 39–49. 3. Milledge J, West J, Schoene R. Acute mountain sickness. In: Milledge J, West J, Schoene R, eds. High altitude medicine and physiology. London: Hodder Arnold; 2007. p. 251–69. 4. Milledge JS, Küpper T. Consensus statement of the UIAA medical commission: People with pre-existing cardio- vascular conditions going to the mountains [internet]. Bern: UIAA; c2008 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://theuiaa.org/documents/mountainmedicine/UIAA_MedCom_Rec_No_13_Preexisting_Conditions_2008_V1-1.pdf 5. Hillebrandt D, Gurtoo A, Kupper T, et al. UIAA medical commission recommendations for mountaineers, hillwalkers, trekkers, and rock and ice climbers with diabetes. High Alt Med Biol. 2018. 6. Luks AM, Swenson ER, Bärtsch P. Acute high-altitude sickness. Eur Respir Rev. 2017; 26 (143): 160096. 7. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al. Wilderness medical society clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 update. Wilderness Environ Med. 2019; 30 (4S): S3–18. 8. Küpper T, Gieseler U, Angelini C, et al. Consensus statement of the UIAA medical commission vol: 2. Emergency field management of acute mountain sickness, high altitude pulmonary edema and high altitude cerebral edema [internet]. Bern: UIAA; c2012 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://theuiaa.org/documents/mountainmedicine/ English_UIAA_MedCom_Rec_No_2_AMS_HAPE_HACE_2012_V3-2.pdf 9. Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al. The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol. 2018; 19 (1): 4–6. 208 Gašper Govekar, Tomaž Goslar Višinska bolezen 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 208 LETNIK 62  SUPPLEMENT 2  MAJ 2023 M ED ICIN S K I R A Z G LED I    LETN IK  62    S U P P LEM EN T 2 M A J 20 23 ISSN 0353-3484 • UDK 61:796.5(082) TRAVEL MEDICINE 7 3 Foreword in place of an introduction – Tadeja Kotar 5 The Impact of Climate Change on Vectors and Disease in Travelers – Tatjana Lejko Zupanc 15 New Developments in Travel Medicine – Tadeja Kotar 23 Vaccinations and Chemoprophylaxis in Travel Medicine – Zoran Simonović 33 The Pre-travel Consultation – General Advice for Travelers – Ondina Jordan Markočič 39 Traveling with Children – Anja Radšel 49 Consulting for Pregnant Women and Gynaecological Pre-Travel Advice – Damjana Koželj 57 Immunocompromised Travelers – Tereza Rojko 67 Pre-travel Consultation with the Family Doctor – Maja Kolšek-Šušteršič 73 Treatment of Travelers at the Tropical Diseases and Travelers Clinic – Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar 81 Eosinophilia in Travelers – Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel 91 Malaria – David Zupančič 99 Travelers’ Diarrhea – Karla Berlec, Tadeja Kotar 111 Microbiological diagnostics of viral infections in returning travelers – Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc 125 Microbiological Diagnosis of Parasitic Infections in Travelers – Barbara Šoba Šparl 135 Dengue – Katarina Vincek, Tadeja Kotar 141 Typhoid Fever and Paratyphoid Fever – Barbara Stalowsky Poglajen 147 Cholera – Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko 155 Sexually Transmitted Infections in Travelers – Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar 171 Leishmaniosis – (Another) Great Imitator – Črt Loboda, Andreja Saje 181 Poliomyelitis – Nina Gorišek Miksić 187 Schistosomiasis – Matija Jager, Rajko Saletinger 195 Diving – Peter Radšel 201 High-altitude Sickness – Gašper Govekar, Tomaž Goslar POTOVALNA MEDICINA 7 3 Predgovor namesto uvoda – Tadeja Kotar 5 Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih – Tatjana Lejko Zupanc 15 Novosti v potovalni medicini – Tadeja Kotar 23 Cepljenja in kemoprofilaksa v potovalni medicini – Zoran Simonović 33 Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom – Ondina Jordan Markočič 39 Z otroki na potovanju – Anja Radšel 49 Svetovanje nosečnicam in ginekološki nasveti pred potovanjem – Damjana Koželj 57 Popotniki z imunsko oslabelostjo – Tereza Rojko 67 Predpotovalni posvet v ambulanti družinske medicine – Maja Kolšek-Šušteršič 73 Obravnava popotnika v ambulanti za tropske bolezni in popotnike – Neža Trebše, Katarina Vincek, Tadeja Kotar 81 Eozinofilija pri popotniku – Maja Cvelbar Vozelj, Gabriele Turel 91 Malarija – David Zupančič 99 Potovalna driska – Karla Berlec, Tadeja Kotar 111 Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih – Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc 125 Mikrobiološka diagnostika okužb s paraziti pri popotnikih – Barbara Šoba Šparl 135 Denga – Katarina Vincek, Tadeja Kotar 141 Trebušni tifus in paratifus – Barbara Stalowsky Poglajen 147 Kolera – Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko 155 Spolno prenosljive okužbe pri popotnikih – Mojca Matičič, Barbara Kokošar Ulčar 171 Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec – Črt Loboda, Andreja Saje 181 Otroška paraliza – Nina Gorišek Miksić 187 Shistosomoza – Matija Jager, Rajko Saletinger 195 Potapljanje – Peter Radšel 201 Višinska bolezen – Gašper Govekar, Tomaž Goslar 7 potovalna medicina 2023-NSL_naslov.qxd 8.5.2023 8:45 Page 1