OBREMENITVENI FUNKCIJSKI TESTI HOJE PRI PLJUČNEM BOLNIKU FUNCTIONAL EXERCISE WALK TESTS IN PULMONARY PATIENTS
Marijana Žen Jurančič, dr. med.
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča, Ljubljana
Izvleček
Šestminutni test hoje (6-MTH) je najbolj pogosto uporabljeni funkcijski obremenitveni test hoje, ki ga uporabljamo kot merilo funkcijske aktivnosti bolnikov. Prehojena razdalja je tudi kazalnik umrljivosti pri kroničnih srčnih bolnikih, bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in s primarno pljučno hipertenzijo. Zaradi potrebe po objektivnejšem testiranju so v zadnjem desetletju razvili obremenitveni krožni test hoje (Incremental Shuttle Walk Test - ISWT) kot prilagojeno verzijo 6-MTH pri pljučnih bolnikih. Prehojena razdalja pri testu ISWT, izražena v metrih, je statistično značilno povezana z doseženo maksimalno porabo kisika pri cikloergospirometriji (CPET).
Ključne besede:
6-minutni test hoje, prehojena razdalja, obremenitveni krožni test hoje, vzdržljivostni krožni test hoje, cikloer-gospirometrija
Abstract
Six-minute walk test (6-MWT) is most used functional exercise test of walking. It is used as a measure of functional activity. The covered distance is also an indicator of mortality in chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and primary pulmonary hypertension. Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) was developed in the last decade as a modification of 6-MWT for COPD patients. The results of this test, expressed as distance in metres, are significantly correlated with the results of cardiopulmonary exercise testing.
Key words:
6-minute walk test, walked distance, incremental shuttle walk test, endurance shuttle walk test, cycloergospirom-etry
UVOD
Funkcijske obremenitvene teste hoje uporabljamo za določitev posameznikove funkcijske zmogljivosti, njegove omejitve pri obremenitvi in kot merilo uspešnosti določenega kliničnega ukrepa (1). V klinični praksi uporabljamo več tipov obremenitvenih testiranj. S cikloergometrijo in cikloergospirometrijo ocenjujemo vse organske sisteme, ki sodelujejo pri obremenitvi, vendar je izvedba testa z uporabo drage tehnologije dolgotrajna, zato so v preteklosti razvili preproste funkcionalne obremenitvene teste hoje.
6-minutni test hoje (6-MTH) so razvili v 60-letih prejšnjega stoletja iz 12-minutnega testa hoje, ki je bil namenjen za ocenjevanje srčno-pljučne zmogljivosti pri zdravih ljudeh, kasneje pa so ga pričeli uporabljati pri kroničnih pljučnih bolnikih. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja pa so razvili prilagojeni verziji obremenitvenega testa hoje za ocenjevanje bolnikov s kronično obstruktivno
Prispelo: 14. 9. 2010 Sprejeto: 25. 10. 2010
pljučno boleznijo, in sicer: obremenitveni krožni test hoje (Incremental Shuttle Walk Test - ISWT) in vzdržljivostni krožni test hoje (Endurance Shuttle Walk Test - ESWT) (2). Leta 2002 je Ameriško torakalno združenje (ATS) objavilo temeljne smernice za izvedbo 6-MTH, ki je še vedno najbolj pogosto uporabljani obremenitveni funkcijski test hoje (3). S 6-MTH najbolje ocenimo stopnjo funkcijskih aktivnosti bolnika, ki jih opravlja na ravni submaksimalne porabe kisika, in predstavljajo kapaciteto bolnikove vzdržljivosti.
INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE ZA IZVEDBO 6-MTH
Glavna namen testiranja je, da ocenimo, kako učinkoviti so ukrepi zdravljenja pri srčnih ter pljučnih bolnikih s srednje hudimi in hudimi okvarami, pri katerih je stopnja njihove zmogljivosti tudi glavni napovednik spremljajoče obolevnosti in umrljivosti (4, 5). Pri enkratni izvedbi testa rezultat le-tega uporabljamo kot merilo funkcijskega stanja bolnika.
Tabela 1: Indikacije za izvedbo 6-minutnega testa hoje (6-MTH).
Absolutne in relativne kontraindikacije za izvedbo testa so relativno redke. Testa ne smemo uporabiti pri bolnikih z nestabilno srčno boleznijo (bolečino v prsih čutijo že v mirovanju) in pri bolnikih, ki so preboleli akutni srčni infarkt v zadnjem mesecu. Relativne kontraindikacije so: tahikardija pri bolnikih v mirovanju več kot 120/min, sistolični krvni tlak večji kot 180 mm Hg, diastolični krvni tlak večji kot 100 mm Hg, artritis, skeletna in živčno-mišična obolenja ter sinkopa med obremenitvijo pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo (3).
Pred preiskavo zdravnik pregleda bolnika in njegov EKG posnetek v mirovanju, ki ne sme biti starejši kot 6 mesecev. Če ima bolnik kronično ishemično srčno bolezen, naj pred testom vzame svoja predpisana zdravila. Bolnik mora pri sebi imeti tudi kratkodelujoči nitrat zaradi možnosti, da se pri njem med izvajanjem testa pojavi ishemična bolečina. Pri bolnikih z relativnimi kontraindikacijami je večje tveganje, da pri njih pride do srčnih motenj ritma ali srčnega kolapsa. Čeprav to s študijami ni bilo potrjeno, gre za splošna varnostna priporočila (8). Zaradi bolnikovega lastnega tempa obremenitve pri testu je 6-MTH tudi pri bolnikih z velikim tveganjem varen test z relativno majhnim številom zapletov (v primerjavi z obremenitvijo na kolesu ali na tekočem traku).
IZVEDBA 6-MINUTNEGA TESTA HOJE
Ameriško torakalno združenje je leta 2002 objavilo uradne smernice za izvedbo 6-MTH (3). V nadaljevanju smernice na kratko povzemamo.
Test izvajamo na ravni podlagi, dolžina steze je med 20 in 50 metri. Točka, kjer se bolnik obrne, mora biti označena s
stožcem, startna črta na tleh pa mora biti označena s svetlo obarvanim trakom. Pri roki in hitro dosegljivo moramo imeti osnovno opremo za oživljanje, prav tako mora biti po telefonu dosegljiv zdravnik (tabela 2). Fizioterapevti, ki test izvajajo, morajo opraviti osnovni tečaj prve pomoči (Basic Life Support - BLS).
Tabela 2: Potrebna oprema za izvajanje 6-MTH.
Štoparica_
Dva majhna stožca_
Stol_
Izvor kisika_
Merilnik krvnega tlaka
Telefon_
Defibrilator
Preiskovanec mora biti za preiskavo primerno obut in oblečen, med testom naj uporablja svoj pripomoček za hojo. Pred testom mora vzeti svoja predpisana zdravila, vsaj 2 uri pred testom pa ne sme izvajati težjih vaj.
Pred izvedbo testa se preiskovanec ne sme ogrevati in naj 10 minut sedi na stolu. Med tem preverimo, če so pri bolniku kontraindikacije za izvedbo testa. Medicinska sestra ali fizioterapevt preiskovancu pred testom izmeri krvni tlak in srčno frekvenco, nekateri priporočajo še merjenje nasičenosti hemoglobina s kisikom s pulznim oksimetrom (predvsem pri bolnikih, ki imajo osnovno pljučno obolenje). Med izvajanjem testa nasičenosti hemoglobina ne merimo, ker so rezultati zaradi velikega števila artefaktov nezanesljivi. Pred pričetkom testa bolnik vstane, z Borgovo lestvico (tabela 3) pa izmerimo stopnje dispneje in občutek splošne utrujenosti.
Tabela 3: Borgova lestvica za ocenjevanje dispneje in splošne utrujenosti.
Stopnja	Dispneja in splošna utrujenost
0	Nič
1	Zelo blaga
2	Blaga
3	Zmerna
4	Že skoraj huda
5	Huda
6	
7	Zelo huda
8	
9	
10	Zelo, zelo huda
Preiskovanec prične s testom, ko terapevt reče: »Start!«, nato ga terapevt z besedami spodbuja vsako pretečeno minuto. Med testom preiskovanec lahko počiva. Terapevt ne sme hoditi vzporedno z bolnikom. Med testom ves čas nadzorujemo preiskovančevo srčno frekvenco z enim od aparatov, ki je dosegljiv (polar, pulzni oksimeter, telemetrična EKG naprava).
Spremljanje uspešnosti ukrepov zdravljenja
Pljučna transplantacija in resekcija_
Pljučna rehabilitacija_
Kronična pljučna obstruktivna bolezen_
Pljučna arterijska hipertenzija_
Kronično srčno popuščanje_
Enkratno merjenje funkcionalnega stanja bolnika
Kronična pljučna obstruktivna bolezen_
Cistična fibroza_
Kronično srčno popuščanje_
Periferna arterijska bolezen_
Fibromialgija_
Starejši bolniki_
Možnost napovedi obolevanja in umrljivosti
Kronično srčno popuščanje_
Kronična pljučna obstruktivna bolezen_
Idiopatska pljučna hipertenzija_
Idiopatska pljučna fibroza_
Povzeto po referencah 3, 6-8
Test prekinemo, če pri bolniku pride do bolečine v prsih, neobvladljive dispneje, krčev v nogah, hudega znojenja ali zaradi bolnikove izrazite bledice. Ob koncu testa bolnika ustavimo z besedo »stop« ter k njemu pristopimo. Če je utrujen, ga posedemo na stol. Po koncu testa ocenimo: 1. Dispnejo in utrujenost z Borgovo lestvico. Bolnika vprašamo, če bi lahko prehodil večjo razdaljo, in kaj meni, da ga je pri tem omejevalo;
Slika 1: Primer obrazca za 6-MTH s potrebnimi podatki.
Na izvedbo testa vplivajo številni dejavniki, na katere moramo biti pozorni (tabela 4) (9, 10). Če test ponavljamo, ga lahko ponovimo istega dne, 1 uro po prvem opravljenem testu, upoštevamo pa boljši doseženi rezultat.
2.	Izmerimo bolnikovo srčno frekvenco in nasičenost s kisikom;
3.	Izmerimo prehojeno razdaljo v metrih.
Rezultate testa vpišemo v enotni obrazec, pripravljen v zdravstvenem zavodu, ki mora vsebovati podatke, prikazane v vzorčnem obrazcu (slika 1).
Dejavniki, ki vplivajo na daljšo razdaljo
Večja telesna višina in daljše noge
Moški spol_
Visoka raven motivacije_
Bolnik je že izvedel test_
Dodatek zdravil tik pred testom Dodatek kisika
INTERPRENTACIJA IZVIDA 6-MTH
Do sedaj je bilo objavljeno le nekaj študij, pri katerih so se podatki o predvideni razdalji hoje zaradi različne statistične obdelave podatkov razlikovali tudi za 30 %. Pri zdravih ljudeh je običajna dolžina 6-MTH med 400 in 700 metri. Najpogosteje citirana študija je bila objavljena že leta 1998 (10). V tej študiji so testirali zdrave prostovoljce med štiridesetim
Tabela 4: Spremenljivi dejavniki, ki vplivajo na izvedbo 6-MTH.
Dejavniki, ki vplivajo na krajšo prehojeno razdaljo
Majhna telesna višina, kratke noge_
Višja starost_
Višja telesna teža_
Motene kognitivne funkcije
Ženski spol_
Krajša steza za hojo_
Pljučne in srčne bolezni_
Artritis_
Mišična in skeletna obolenja_
Številka testa:		
Ime in priimek bolnika:	Številka bolnika:	
Zaporedna številka testa:	Ime terapevta:	Datum:
Spol: M Ž	Starost:	Višina: cm
Teža: kg	Krvni tlak: /	
Zdravila, ki jih prejema:		
		
Dodatni test med kisikom: Da Ne	Pretok: l/min	
		
	Pred pričetkom	Po koncu testa
		
Cas:		
		
Srčna frekvenca:		
		
Dispneja:		(Borgova lestvica)
		
Utrujenost:		(Borgova lestvica)
		
Sp02	%	%
		
Pavza ali prekinitev testa: Da Ne	Razlog:	
Drugi simptomi na koncu testa: vrtoglavica; bo	ledna v mečih, stegnu ali medenici; bolečina za prsnico	
Celotna dolžina prehojena v metrih:		
Predvidena dolžina: meter Odstotek predvidenega %		
in osemdesetim letom starosti in na osnovi antropometričnih statističnih rezultatov priredili formulo za izračun predvidene razdalje hoje (tabela 5) (10). Pomanjkljivost formule je omejena možnost uporabe v starostni skupini oseb pod štiridesetim in nad osemdesetim letom starosti.
hitrost hoje. Glede na število prehojenih razdalj izračunamo ali odčitamo rezultat, izražen v metrih (tabela 6) (2).
Tabela 6: Protokol za obremenitveni krožni test hoje -ISWT.
Tabela 5: Formula za izračun referenčne vrednosti razdalje za 6-MTH pri zdravih osebah.	Nivo	km/h	m/s	čas /krog (s)	Razdalja (v m)
	1	1,8	0,50	20,0	30
Moški:	2	2,4	0,67	15,0	70
6MWD = [7.57 x višina cm) - [5.02 x starost) - [ 1.76 x teža kg) - 309 m	3	3,0	0,84	12,0	120
Alternativno z uporabo ITM:	4	3,63	1,01	10,0	180
6MWD= 1140 m - [5.61 x ITM) - [6.94 x starost)	5	4,86	118	7,5	330
Pri uporabi obeh enačb odštej 153 metrov za izračun spodnje meje normale.	7	5,47	1,52	7,67	420
Ženske:	8	6,08	1,69	6,9	520
6MWD = [2.11 x višina cm) - [ 2.29 x teža kg) - [5.78 x starost) + 667 m	9	6,69	1,86	5,46	630
Alternativno z uporabo ITM:	10	7,31	2,03	5,00	750
6MWD = 1017 m - [6.24 x ITM) - [ 5.83 x starost)	11	7,92	2,2	4,62	880
Pri uporabi obeh enačb odštej 139 metrov za izračun spodnje meje normale.	12	8,53	2,37	4,29	1020
6MWD = 6-minutna razdalja hoje, ITM = indeks telesne teže
Iz slabega rezultata pri 6-minutnem testu hoje pri bolniku, ki še ni zaključil diagnostičnih preiskav, še ne moremo sklepati o vzroku za težave. Če razlog za majhno prehojeno razdaljo ni znan, mora biti o tem obveščen zdravnik, ki bo bolnika napotil na dodatne preiskave. Najbolj pogosto uporabljeni diferencialno diagnostični testi so: testi srčne funkcije, testi pljučne funkcije, gleženjski indeks, mišična moč, indeks telesne mase, ortopedski status in testi kognitivnih funkcij (10).
UPORABA KROŽNIH TESTOV HOJE PRI KRONIČNIH OBSTRUKTIVNIH PLJUČNIH BOLNIKIH
Obremenitveni krožni test hoje (Incremental Shuttle Walk Test - ISWT) in vzdržljivostni krožni test hoje (Endurance Shuttle Walk Test - ESWT) sta obremenitvena testa hoje, s katerima ocenjujemo funkcionalno sposobnost pri bolnikih s pljučnimi in srčnimi boleznimi. Za izvedbo testa ISWT potrebujemo: radijski sprejemnik s kasetofonom ali CD-predvajalnik, avdiokaseto ali zgoščenko z navodili in signali, stezo, dolgo 10 metrov, ter dva stožca, ki sta postavljena 0,5 metra pred koncem steze (11). Na začetku testa moramo na kaseti izvesti enominutno kalibracijo signala in bolnika seznaniti s standardiziranimi navodili. Bolnik mora v lastnem tempu hoje prehoditi razdaljo do konca steze - pred naslednjim piskom, ki ga oddaja avdio-naprava. Test ima 12 stopenj, ki trajajo po eno minuto. Vsaka stopnja vsebuje določeno število 10-metrskih razdalj, katerih število je pogojeno s hitrostjo hoje na vsaki stopnji. Vsako minuto se ob trojnem pisku hitrost hoje povečuje. Ko bolnik ne zmore več prehoditi 10-metrske razdalje v predpisanem času, test zaključimo. Prav tako kot pri 6-MTH bolnika med hojo ne spremljamo. Bolnik pri hoji uporablja svoj običajni pripomoček. Vsako minuto ga moramo opozoriti na povečano
Vzdržljivostni krožni test hoje (ESWT) so razvili kasneje kot dodatek k testu ISWT. Intenzivnost hoje pri testu ESWT je določena z odstotkom največje dosežene hitrosti pri testu ISWT. Rezultat izrazimo v sekundah. Izvedba testa je preprosta, prav tako pa je tudi ponovljivost testa dobra. Za spremembe bolnikovega funkcionalnega stanja pri rehabilitaciji je ta test bolj občutljiv kot test ISWT (14).
Obremenitveni krožni test hoje je standardizirani test hoje, ki povzroči enake fiziološke spremembe kot pri cikloergospiro-metriji (CPET) (12). V primerjavi z drugimi obremenitveni testi hoje je prehojena razdalja enaka, vendar med testom izzovemo linearno povečanje vseh fizioloških spremenljivk (VO2, VCO2, ventilacijske parametre in srčno frekvenco), prehojena razdalja pa je statistično značilno povezana z doseženo maksimalno porabo kisika (VO2 max) (slika 2) (13). Zato lahko obremenitveni krožni test hoje uporabimo za osnovo pri predpisovanju intenzivnosti bolnikove vadbe (2).
Slika 2: Fiziološke spremembe pri bolnikih s KOPB pri 4 tipih obremenitvenih testov.
NAČRTOVANJE VADBE PO OPRAVLJENEM TESTU ISWT
Glede na rezultat, dosežen v metrih, lahko bolniku predpišemo program vadbe v treh točkah (2) (tabela 7):
1.	Izračunamo predvideno maksimalno porabo kisika po naslednji formuli: predviden VO2 max (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT razdalja v metrih);
2.	Določimo intenzivnost in čas bolnikove telesne vadbe;
3.	Predvidimo hitrost bolnikove hoje pri vadbi na tekočem traku ali na kolesu, kot je prikazano na sliki 3 (13).
20 -j
£
"E
E 15 ~
1 ;
X IB £
<N 10-
O >
c
m ■a d)
Q. a
1	2	3	4	5	6	7
Hitrost hoje (km/h)
Slika 3: Predvidena poraba kisika pri hitrosti, določeni s testom ISWT.
Tabela 7: Primer izračuna za bolnika, ki doseže 200 m razdalje pri testu ISWT.
1.	Po formuli iz točke 1 je izračunana maksimalna poraba kisika 9.2 ml/kg/TT._
2.	85 % maksimalne vrednosti je 7.8 ml/min/kg.
3.	Po tabeli 6 je izračunana hitrost hoje 3.3 km/h.
Novejše študije so potrdile statistično značilno povezanost rezultata pri testu ISWT, izraženega v metrih, z doseženo maksimalno porabo kisika pri CPET tudi pri srčnih bolnikih in bolnikih s periferno arterijsko boleznijo (15, 16). Sklepamo lahko, da je test možno izvajati pri različnih skupinah bolnikov s podobnimi fiziološkimi spremembami, ki do sedaj še niso bili vključeni v študije.
ZAKLJUČEK
6-MTH je starejša oblika obremenitvenega testiranja, katerega rezultat je sorazmeren s submaksimalno obremenitvijo in je merilo funkcijske aktivnosti bolnika. Test je treba izvajati standardizirano in kot meritev upoštevati najboljši rezultat, ki ga bolnik doseže v enem dnevu. V
zadnjem desetletju so pri rehabilitaciji pljučnih bolnikov razvili dva funkcionalna krožna testa hoje, katerih rezultati so primerljivi s cikloergospirometrijo (CPET). Zato je z relativno preprostim testom mogoče predvideti maksimalno porabo kisika pri bolniku, ki je osnova za izračun pri predpisovanju telesne vadbe. V prihodnosti lahko pričakujemo, da bodo test uporabljali tudi pri drugih skupinah bolnikov.
Literatura:
1.	Salzman SH. The 6-min walk test: clinical and research role, technique, coding and reimbursement. Chest 2009; 135(5): 1345-52.
2.	Singh JS, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman A. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47(12): 1019-24.
3.	ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002: 166(1): 111-7.
4.	Casanova C, Cote C, Marin JM, Pinto-Plata V, de Torres JP, Aguirre-Jaimme A, et al. Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with COPD. Chest 2008; 134(4): 746-52.
5.	Kadikar A, Maurer J, Kesten S. The six-minute walk test: a guide to assesment for lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1997; 16(3): 313-9.
6.	Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2004; 350(10): 1005-12.
7.	Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schunemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008; 32(3): 637-43.
8.	Passantino A, Lagioia R, Mastropassqua F, Scrutinio D. Short-term change in distance walked in 6 min is an indicator of outcome in patients with chronic heart failure in clinical practice. J Am Coll Cardiol 2006; 48(1): 99-105.
9.	Enright PL.The six-minute walk test. Resp Care 2003; 48(8): 783-5.
10. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(5 Pt 1): 1384-7.
11.	Sing SJ, Morgan MDL, Hardman AE. The Shuttle Walking Test. Loughborough University.
12.	Onorati P, Antonucci R, Valli G, Berton E, De Marco F, Serra P, et al. Non-invasive evaluation of gas exchange during a shuttle walking test vs. a 6-min walking test to assess exercise tolerance in COPD patients. Eur J Appl Physiol 2003; 89(3-4): 331-6.
13.	Casas A, Vilaro J, Rabinovich R, Mayer A, Barbera JA, Rodriguez-Roisin R, et al. Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in COPD patients. Chest 2005; 128(1): 55-61.
14.	Revill SM, Morgan M D, Singh SJ, Wiliams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54(3): 213-22.
15.	Pulz C, Diniz RV, Alves AN, Tebexreni AS, Carvalho AC, de Paola AA, et al. Incremental shuttle and six-minute walking test in the assessment of functional capacity in chronic heart failure. Can J Cardiol 2008; 24(2): 131-5.
16.	Zwierska I, Nawaz S, Walker RD, Wood RF, Pockley AG, Saxton JM. Treadmill versus shuttle walk test of walking abillity in intermittent claudication. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(11): 1835-40.