POGOSTOST BOLEZNI
Rak {irokega ~revesa in danke je bolezen z visoko
obolevnostjo in umrljivostjo. Pri mo{kih njena incidenca {e
vedno nara{~a, z razvojem multimodalnega zdravljenja in
novih zdravil pa nara{~ajo tudi stro{ki zdravljenja. Letno je
v svetu ve~ kot 678.000 novih primerov raka {irokega
~revesa in danke, zaradi njega pa umre ve~ kot 400.000
ljudi. V evropski skupnosti je drugi vzrok smrti zaradi raka.
Leta 1999 je bilo v Sloveniji 992 novih primerov raka
{irokega ~revesa in danke (569 pri mo{kih in 423 pri
`enskah). Za rakom {irokega ~revesa je zbolelo 546 (310
mo{kih in 236 `ensk), za rakom danke pa 446 oseb (259
mo{kih in 187 `ensk).
ZGODNJE ODKRIVANJE
Intenziven razvoj molekularne patologije zadnjih let in
poznavanje defektov pri dednem raku {irokega ~revesa in
danke omogo~ata diagnosticiranje dedne dru`inske bolezni
in detekcijo prena{alcev, s tem pa svetovanje,
prepre~evanje in zgodnje zdravljenje. Molekularne metode
so uporabne tudi pri presejanju, kjer ugotavljamo prisotnost
mutacij v blatu in molekularnih nepravilnosti v DNK, ki se
spro{~a iz tumorja v plazmo, in pri ugotavljanju
mikrozasevkov. Omenjene metode {e niso rutinske.
Klasi~nih presejalnih programov za bolnike z rakom
{irokega ~revesa in danke nimamo. Za zgodnje odkrivanje
lahko uporabljamo test okultne krvavitve v blatu (hematest)
in kolonoskopijo. Tako kot pri drugih rakavih boleznih je
tudi tu pomembno zgodnje odkrivanje. V za~etnem stadiju
nekateri bolniki nimajo nobenih znakov bolezni, drugi pa
to`ijo zaradi bole~in v trebuhu, napenjanja, vetrov,
sprememb v odvajanju blata, krvi na blatu ali slabosti.
Ve~ina teh simptomov je povezanih tudi z drugimi obolenji,
kot so `elod~na razjeda, `ol~ni kamni, hemoroidi ali
reakcija na dolo~eno hrano, zaradi ~esar veliko ljudi ne
pride zgodaj na pregled. Drugi bolezenski znaki so odvisni
od lege tumorja ~revesa. Tumorji desne strani lahko
povzro~ajo trebu{ne kolike, izgubo te`e, tipno tumorsko
maso na desni strani trebuha. Izguba krvi povzro~a anemijo
in z njo povezane klini~ne znake. Tumorji leve strani lahko
povzro~ajo kr~e, bole~ine v trebuhu, slabost, bruhanje in
izmenjavanje zaprtja z drisko. Lahko se pojavijo tudi
periodi~ne krvavitve. Tumorji v danki lahko dajejo ob~utek
polne danke, krvavitve iz danke, bole~e spazme in
spremembe v diametru blata.
Pogostost pojavljanja tumorjev {irokega ~revesa in danke ni
enakomerna po vsem ~revesju, temve~ se ve~ kot polovica
S presejalnimi programi lahko odkrijemo nepravilnosti
~revesa {e pred razvojem raka {irokega ~revesa in danke oz.
le-tega v nizkem stadiju.
Glede na tveganje za razvoj raka {irokega ~revesa in danke
lo~imo ve~ skupin:
• Ljudje s povpre~nim tveganjem naj bi pri 50 letih opravili
kolonoskopijo, nato pa vsako leto hemateste blata in
digitalni rektalni pregled; kolonoskopijo naj bi ponovili
vsakih 10 let.
• Ljudje s pove~anim tveganjem (pri njih je tveganje
pribli`no dvakrat ve~je kot v povpre~ni populaciji) so
bolniki z adenomatoznimi polipi, bolniki, ki so bili
operirani zaradi raka {irokega ~revesa ali danke, in ljudje
iz dru`in z rakom ali adenomom {irokega ~revesa in
danke. Bolnikom z adenomatoznimi polipi je treba
kolonoskopsko odstraniti vse polipe. Glede na velikost,
{tevilo in tip polipov se odlo~amo o ~asu naslednje
kolonoskopije. Bolniki, ki so imeli odstranjen rak {irokega
~revesa in danke, pa potrebujejo kontrolno kolonoskopijo
eno leto po operaciji, nato ~ez dve leti in nato - ob
normalnem izvidu − na pet let.
ONKOLOGIJA / pregledi
Janja Ocvirk
Rak širokega èrevesa in danke
4
Slika 1: Pogostost pojavljanja karcinoma glede na dele {irokega
~revesa in danke.
tumorjev pojavi v podro~ju rektuma in sigme, kar prikazuje
slika 1.
Transverzni kolon
Ascendentni
kolon
Cekum
Rektosigmoidni kolon
Descendentni
kolon
• Bolniki z visokim tveganjem so vsi z vnetnimi boleznimi
prebavil ali hereditarnimi sindromi. Tveganje se pri
bolnikih z vnetnimi ~revesnimi boleznimi mo~no zvi{uje
8 let po za~etku prvih simptomov. Kolonoskopija z
biopsijo je priporo~ljiva na vsako 1-2 leti. Osebe z
anamnezo dru`inske polipoze naj bi imele `e zelo zgodaj
opravljeno kolonoskopijo in gensko svetovanje, nosilci
gena pa tudi kolektomijo. Tudi bolniki iz dru`in s
hereditarnim nepolipoznim rakom {irokega ~revesa in
danke potrebujejo gensko svetovanje. Nosilci gena in vsi
tisti, kjer to ni znano, naj opravijo kolonoskopijo pri 20-ih
letih in nato na 1-2 leti do 40. leta, nato vsako leto.
ZDRAVLJENJE
Do 25% bolnikov je operiranih urgentno zaradi obstrukcije
ali perforacije ~revesa brez vseh predoperativnih
diagnosti~nih preiskav.
Vsi ostali naj bi opravili predoperativne diagnosti~ne
preiskave, katerih namen je:
• dolo~iti mesto primarnega tumorja,
• histolo{ko potrditi in opredeliti tumor,
• odkriti morebitne sinhrone tumorje (adenome ali
karcinome) v drugih delih ~revesa,
• dolo~iti lokalno raz{irjenost tumorja in zajetosti bezgavk,
{e posebej pri tumorjih danke,
• odkriti morebitne oddaljene zasevke.
Predoperativno naj bi bolniki torej opravili kolonoskopijo z
biopsijo, pri tumorjih danke {e rigidno rektoskopijo in
endoluminalni ultrazvok, rentgen plju~ in ultrazvok trebuha
ter oddali kri za hemogram in tumorska ozna~evalca CEA in
CA 19-9.
Glede na predoperativne preiskave se odlo~amo o na~inu
zdravljenja. Pri tumorjih {irokega ~revesa ne svetujemo
neoadjuvantne terapije, zato naj bi bili ti bolniki ~im hitreje
operirani. Standardni tipi resekcije kolona z
limfadenektomijo glede na lokalizacijo tumorja so navedeni
v tabeli 1. Pri limfadenektomiji je pomembno tudi {tevilo
odstranjenih bezgavk, ki naj bi jih bilo ve~ kot 20.
glede na lego tumorja, pri mo~no napredovali bolezni pa
naj bi bila opravljena samo premostitvena operacija za
prepre~evanje intestinalne obstrukcije.
Bolniki s tumorji danke lahko veliko pridobijo s
predoperativno radio(kemo)terapijo, zato naj o na~inu in
vrstem redu zdravljenja teh bolnikov odlo~ajo onkologi.
Standardni tip operacije bolnikov s karcinomom danke je 
totalna mezorektalna ekscizija (TME), ob ~emer naj bi bilo 
lokalnih ponovitev manj kot 5%. Bolniki z lokalno 
napredovalimi tumorji danke (T4) potrebujejo 
predoperativno obsevanje. Za bolnike s tumorji T2 in T3 je 
priporo~ljivo hitro predoperativno obsevanje po {vedski 
metodi in nato TME, kar {e zmanj{a {tevilo lokalnih ponovitev.
Delitev na stadije po TNM prikazujeta tabeli 2 in 3.
ONKOLOGIJA / pregledi
5
Lokalizacija tumorja Standardna operacija Limfadenektomija v podro~ju
cekum, ascendentni kolon desna hemikolektomija ileokoli~ne + desne koli~ne arterije
hepati~na fleksura / raz{irjena desna ileokoli~ne + desne koli~ne + srednje
desni transverzni kolon hemikolektomija koli~ne + desne gastroepiploi~ne arterije
levi transverzni kolon / raz{irjena leva hemikolektomija srednje + leve koli~ne arterije
spleni~na fleksura 
descendentni kolon / leva hemikolektomija inferiorne mezenteri~ne arterije
zgornji sigmoidni kolon 
srednji in distalni sigmoidni kolon resekcija sigmoidnega kolona leve koli~ne arterije
Tabela 1. Vrsta resekcije kolona in limfadenektomije glede na lego tumorja
Bolniki s tumorji T4, ki prera{~ajo na sosednje organe, naj
bi bili dele`ni multivisceralne resekcije v bloku. Bolniki z
obstruktivnim tumorjem {irokega ~revesa in oddaljenimi
metastazami naj bi bili operirani s standardno operacijo
Okoli 25% novoodkritih bolnikov z rakom {irokega
~revesa in danke ima oddaljene zasevke `e ob
postavitvi diagnoze. Polovica bolnikov z rakom {irokega
~revesa in danke ima metastatsko bolezen, kar pomeni,
T1 tumor vra{~a v submukozo
T2 tumor va{~a v mi{i~ne sloje (lamino muskularis proprijo) 
~revesne stene
T3 tumor vra{~a v perikoli~no/perirektalno ma{~evje
T4 tumor penetrira serozo in/ali vra{~a v sosednje organe
N0 brez metastaz v regionalnih bezgavkah
N1 metastaze v 1-3 regionalnih bezgavkah
N2 metastaze v 4 ali ve~ regionalnih bezgavkah
M0 brez oddaljenih metastaz
M1 oddaljene metastaze
Tabela 2. Kategorije T, N in M pri karcinomu {irokega ~revesa in
danke.
Stadij T N M
I T1,2 N0 M0
II T3,4 N0 M0
III katerikoli T N1,2 M0
IV katerikoli T katerikoli N M1
Tabela 3. Dolo~itev stadijev po TNM.
Pri odlo~anju o nadaljnjem zdravljenju je pomemben
dober patohistolo{ki zapis o tipu tumorja, njegovi
raz{irjenosti, kirur{kih robovih in zajetosti bezgavk ter
{tevilu pregledanih bezgavk.
da jih ima 25% mikrozasevke ob operaciji primarnega
tumorja.
Zaradi omenjenega dejstva bolnike z rakom {irokega
~revesa in danke stadija III zdravimo z adjuvantno
kemoterapijo s 5-fluorouracilom (5-FU) in kalcijevim
folinatom (KF). Tovrstno zdravljenje zni`a tveganje za
metastatsko bolezen za okoli 40% in izbolj{a pre`ivetje za
okoli 30%. Dobrobit omenjenega zdravljenja ostaja tudi po
dolgotrajnem sledenju bolnikov.
Pri bolnikih stadija II zmanj{anje razlike in podalj{anje
pre`ivetja nista tako velika in se zaenkrat v raziskavah nista
izkazala za statisti~no zna~ilna, a razlika vendarle je, zato
nekaterim bolnikom stadija II s slabimi prognosti~nimi
dejavniki `e sedaj predlagamo zdravljenje z adjuvantno
terapijo.
Bolnike s karcinomom danke stadija II in III zdravimo
adjuvantno kombinirano s kemoterapijo s 5-FU in KF, kar
zmanj{a {tevilo sistemskih ponovitev in podalj{a pre`ivetje,
ter z radioterapijo predela rektuma, ki zmanj{a {tevilo
lokalnih ponovitev.
Druge vrste adjuvantne terapije uporabljajo samo v okviru
klini~nih raziskav, na rezultate pa bo potrebno po~akati {e
nekaj let.
Bolnike po kon~ani adjuvantni kemoterapiji spremljamo,
kar nam omogo~a, da morebitno ponovitev bolezni ~im
hitreje odkrijemo in ustrezno zdravimo.
Minimalna priporo~ila za spremljanje teh bolnikov so:
anamneza, status, ultrazvok trebuha, dolo~itev serumske
vrednosti CEA, kolonoskopija vsakih 6 mesecev prvi dve
leti, nato pa vsako leto enkrat.
Pri bolnikih stadija IV se za zdravljenje obi~ajno odlo~amo
individualno, saj je le-to odvisno od lege, velikosti in
lokalizacije primarnega tumorja, {tevila in lokalizacije
zasevkov ter bolnikovega stanja zmogljivosti, kakor tudi
delovanja jeter in ledvic.
Obstajajo pa osnovne smernice, ki jih pri zdravljenju teh
bolnikov upo{tevamo. Zaradi nevarnosti ileusa priporo~amo
kirur{ko odstranitev primarnega tumorja {irokega ~revesa
ali danke, ali pa predoperativno obsevanje in nato
odstranitev tumorja danke. Solitarne zasevke v plju~ih ali
jetrih operiramo, bolnike z multiplimi zasevki pa zdravimo
s sistemsko kemoterapijo.
dve leti, z operacijo jetrnih zasevkov pa jim lahko
podalj{amo pre`ivetje tudi za ve~ let. Za resekcijo jetrnih
zasevkov se odlo~amo, ko jih je mo`no resecirati z
varnostnim robom (1cm) in ob tem ostane dovolj zdravega
jetrnega parenhima ter ni zasevkov v drugih organih. Tip
operacije je odvisen od lokalizacije zasevkov in ne vpliva
na pre`ivetje. Operativna smrtnost je manj{a od 5%. 5-letno
pre`ivetje bolnikov po resekciji jetrnih zasevkov je relativno
visoko in zna{a od 20% do 45%, odvisno od drugih
prognosti~nih dejavnikov. Dalj{a pre`ivetja opa`amo pri
bolnikih z manj kot {tirimi lezijami, lezijami, manj{imi kot
4 cm, brez bolezni izven jeter in pri lezijah, ki se v jetrih
pojavijo ve~ kot dve leti po resekciji primarnega tumorja
stadija I ali II, ter pri bolnikih s serumskimi vrednostmi CEA,
ki so v mejah normale.
Po resekciji s spremljanjem bolnikov lahko odkrijemo
ponovitev bolezni, ki jo v nekaterih primerih lahko
ponovno zdravimo s hepatektomijo.
Uporaba sistemske kemoterapije lahko omogo~i zmanj{anje
jetrnih zasevkov do te mere, da jih je mogo~e resecirati. Pri
nekaterih neresektabilnih ali nepopolno resektabilnih
lezijah v jetrih si lahko pomagamo tudi z regionalno
terapijo – z radiofrekven~no ablacijo ali krioterapijo, kar
tudi vodi do podalj{anja pre`ivetja.
Sistemsko zdravljenje bolnikov z neresektabilnimi zasevki
Tako kot pri adjuvantnem zdravljenju tudi tukaj
uporabljamo 5-FU sam ali v kombinaciji z
imunomodulatorji ali drugimi citostatiki. S 5-FU, ki ga v
monoterapiji apliciramo v bolusu, je mo~ dose~i odgovore
pri 10% tako zdravljenih bolnikov. U~inkovitost lahko
pove~amo z uporabo kontinuirane infuzije ali z
biomodulacijo s KF, kar omogo~a 15-18% objektivnih
odgovorov na zdravljenje.
Letos so v Sloveniji registrirali tudi capecitabin, citostatik, ki
se v tumorju metabolizira v 5-FU. Zdravljenje s
capecitabinom daje objektivne odgovore pri 27% bolnikov.
Zdravilo je v tabletah, kar omogo~a, da ga bolnik jemlje
doma. Ta ugodnost se nekoliko zmanj{a ob mo`nosti, da
bolnik izpusti odmerek ali poje prevelik odmerek zdravila.
V primerjavi s 5-FU ima capecitabin ob pravilnem jemanju
manj izra`ene stranske u~inke, kot so bruhanje, stomatitis in
diareja. Pri posameznih bolnikih pa lahko pride do hudih
ne`elenih u~inkov, predvsem do sindroma roka-noga.
Zdravilo ima tudi nekaj interakcij z drugimi zdravili, kot so
kumarinski preparati, brivudin in sorivudin.
Od jeseni leta 1999 uporabljamo pri zdravljenju
metastatskega raka {irokega ~revesa in danke CPT11
(irinotekan), s katerim v monoterapiji dosegamo odgovore
od 25 do 29%, v kombinaciji s 5-FU in KF pa do 42%.
Tovrstno zdravljenje `e v monoterapiji, {e bolj pa
v kombinaciji, statisti~no zna~ilno podalj{a srednje
pre`ivetje bolnikov. Zaradi omenjenih dejstev so to
zdravljene v ZDA in Evropi najprej uporabljali kot
kemoterapijo drugega reda po iz~rpanem zdravljenju s
5-FU, z lanskim poletjem pa so ga pri~eli uporabljati kot
terapijo prvega reda za bolnike z metastatskim rakom
{irokega ~revesa in danke. Zdravljenje s kombinacijo
CPT11/5-FU/KF omogo~a pri 25% bolnikov s primarno
ONKOLOGIJA / pregledi
6
Klini~na prezentacija raka debelega ~revesa in danke
• Okoli 25% bolnikov z rakom debelega ~revesa in danke
odkrijemo v napredovalem stadiju.
• Okoli 50% bolnikov bo po kurativni kirurgiji razvilo
oddaljene zasevke.
• Okoli 80% ponovitev bolezni je v prvih treh letih po operaciji.
• Okoli 50% bolnikov z napredovalo boleznijo ima jetrne
zasevke.
• Okoli 20% bolnikov z napredovalo boleznijo ima samo
jetrne zasevke.  
Kirur{ko zdravljenje jetrnih zasevkov
Jetra so organ, v katerega rak {irokega ~revesa in danke
najpogosteje zaseva. Nezdravljeni bolniki le redko pre`ivijo
neresektibilnimi zasevki tolik{no zmanj{anje obsega
bolezni, da je mo`na resekcija preostalih zasevkov, s tem
pa tudi dolgotrajnej{e pre`ivetje.
Za zdravljenje metastatskega raka {irokega ~revesa in danke
uporabljajo ponekod v Evropi tudi oksaliplatin. Zdravilo pri
nas - kot tudi ponekod v Evropi in ZDA - {e ni registrirano. S
kemoterapijo z oksaliplatinom/5-FU/KF so dosegli odgovore
na zdravljenje celo pri 58% bolnikov, `al pa to ni vodilo v
podalj{anje srednjega pre`ivetja.
Da bi izbolj{ali u~inkovitost zdravljenja in podalj{ali
pre`ivetje bolnikov z metastatskim rakom {irokega ~revesa
in danke, raziskujejo v terapiji I, II in III reda razli~ne
kombinacije zdravil, kot so CPT11/5-FU/KF v alternaciji z
oksaliplatinom/5-FU/KF, CPT11/oksaliplatin,
CPT11/oksaliplatin/5-FU in CPT11/capecitabin. Poro~ila o
odgovorih na zdravljenje so obetavna, na rezultate o u~inku
na srednje pre`ivetje pa bo potrebno {e malo po~akati.
Kombinaciji CPT11/5-FU/KF in oksaliplatin/5-FU/KF sta
obetavni terapiji II in III reda pri bolnikih, ki niso odgovorili
na zdravljenje I reda s 5-FU.
Odlo~itev o zdravljenju s 5-FU ali polikemoterapijo je
odvisna od prognosti~nih dejavnikov, kot so raz{irjenost
bolezni, stanje zmogljivosti, starost bolnika, {tevilo
levkocitov, vrednost hemoglobina, LDH, pa tudi od
mo`nosti aplikacije polikemoterapije kakor tudi stro{kov
zdravljenja.
Samo prospektivne klini~ne raziskave in poznavanje
biolo{kih dejavnikov pa nam bodo v bodo~nosti omogo~ili
izbor najbolj optimalnega zdravljenja za vsakega bolnika
posebej.
Literatura:
1. Hohenberger P. Colorectal cancer – what is standard surgery?
Eur J Cancer 2001; 37, (suppl 37), s173-86.
2. Rougier P. Palliative and adjuvant chemotherapy in colorectal
cancer. Eur J Cancer 2001; 37, (suppl 37), s189-s202.
3. Gliemelius B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J
Cancer 2001; 37, (suppl 37), s203-12.
4. Hoff PM, Ansari R, Batist G et al. Comparison of oral
capecitabin versus intravenous fluorouracil as first line
treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer:
results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 2001; 19:
2282-92.
5. Saltz LB, Cox JV, Blanke C et al. Irinotecan plus fluorouracil
and levcovorin for metastatic colorectal cancer. N Eng J Med
2000; 343: 905-14.
6. Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial of
chronotherapy with oxaliplatin fluorouracil and folinic acid in
metastatic colorectal cancer. Lancet 1997; 350: 681-6.
7. Malafosse R, Penna C, Cunha AS, Nordlinger B. Surgical
management of hepatic metastases from colorectal
malignancies. Ann Oncol 2001; 12: 887-94.
8. Pompe-Kirn V, Golouh R, Lindtner J (eds). Incidenca raka v
Sloveniji 1999. Ljubljana: Onkolo{ki in{titut, 2002.
9. Levin B. Colorectal cancer: screening and surveillance. In
Kelsen DP, Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE (eds).
Gastrointestinal oncology. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2002: 703-16.
10. Sharma S, Saltz LB, Ota DM et al. Colon cancer: Management
of locoregional disease. In Kelsen DP, Daly MJ, Keren SE, Levin
B, Tepper JE (eds). Gastrointestinal oncology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 755-80.
11. Enker WE, Martz J, Tepper JE et al. Rectal cancer: management
of locoregional disease. In Kelsen DP, Daly MJ, Keren SE, Levin
B, Tepper JE (eds). Gastrointestinal oncology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 781-824.
12. Saltz LB, Ahmad SA, Vauthey JN. Colorectal cancer:
Management of advanced disease. In Kelsen DP, Daly MJ,
Keren SE, Levin B, Tepper JE (eds). Gastrointestinal oncology.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 825-52.
■
ONKOLOGIJA / pregledi
7