Tina Bizjak1, Rajko Saletinger2
Južnoameriška tripanosomoza -Chagasova bolezen
American Trypanosomiasis - Chagas Disease
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: Chagasova bolezen, Trypanosoma cruzi, kardiomiopatija, megakolon, megaezofagus
Minilo je stoletje, odkar je brazilski zdravnik Carlos R. J. Chagas leta 1909 opisal morfologijo in življenjski krog zajedavca Trypanosoma cruzi, ki povzroča Chagasovo bolezen. Trypanosoma cru -zi najdemo predvsem v stenicah in majhnih sesalcih ter je razširjena vse od jugozahodnega dela Združenih držav Amerike do osrednje Argentine in Cila. Chagasova bolezen poteka skozi več različnih obdobij. Začetno obdobje je lahko asimptomatsko ali poteka z neznačilno sliko akutnega vročinskega stanja. Sledi latentno obdobje, ki lahko traja več desetletij ali vse življenje. Pri 10-30% okuženih bolnikov se po latentnem obdobju pojavijo znaki kronične okužbe z zapleti s strani srca in prebavnega trakta. Vse do sredine 20. stoletja so pojavljanje Cha-gasove bolezni povezovali s slabimi bivalnimi pogoji kmečkega prebivalstva. Preseljevanje ljudi je povzročilo, da se je Chagasova bolezen v zadnjih letih pričela vse pogosteje pojavljati tudi v mestih. Zaradi vse večjega števila popotnikov je potrebno poznavanje Chagasove bolezni tudi v našem okolju.
9
ABSTRACT
KEY WORDS: Chagas disease, Trypanosoma cruzi, cardiomyopathy, megacolon, megaesophagus
It has been a century since the Brazilian physician Carlos R. J. Chagas first described the basic morphology and life cycle of the American trypanosome, a parasite which causes Chagas disease. Chagas disease is a zoonosis caused by Trypanosoma cruzi. Trypanosoma cruzi is found mostly in blood-sucking triatomine insects and small mammals in areas ranging from the southern and southwestern United States to central Argentina and Chile. The acute phase of the infection usually passes unnoticed because it is symptom free or exhibits only mild, nonspecific symptoms and signs. After a latent period, 10-30% of patients develop signs of chronic infection with cardiac and gastrointestinal complications. Up to the mid-20th century, the epidemiology of the disease was closely linked to the extreme poverty of the peasant population and to their housing. In recent decades, however, the migration of people from the countryside to towns has resulted in the urbanization of this rural disease. The increasing number of international travelers urges us to be alert to Chagas disease also in non-endemic regions.
1	Tina Bizjak, štud.med., Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, 8036 Graz, Avstrija; tina.bizjak20@ gmail.com
2	Asist. mag. Rajko Saletinger, dr. med., Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
UVOD
Leta 1909 je zdravnik Carlos R. J. Chagas prvič opisal Chagasovo bolezen. Prenašalca bolezni je poimenoval po svojemu mentorju Oswaldu Cruzu Trypanosoma cruzi. Chagaso-va bolezen (CB) je zoonoza, ki se pojavlja zlasti v Srednji in Južni Ameriki. Bolezen povzroča zajedavec T. cruzi, katerega rezervoar so različne divje živali. Akutni okužbi sledi latent -no obdobje, ki lahko traja več desetletij ali vse življenje. Slaba tretjina bolnikov razvije kronično obliko bolezni z zapleti na srcu in prebavilih.
ETIOLOGIJA IN EPIDEMIOLOGIJA
T. cruzi je evkariontski enoceličar iz reda kinetoplastidov in družine tripanosomatid. Glavni prenašalci T. cruzi so različne vrste ste -nic (slika 1), ki živijo v gnezdih ptic, votlih palmovih drevesih, brlogih in v skalnih razpokah (1). Za okužbo s T. cruzi so dovzetni številni sesalci, človek je le naključni gosti -telj (2).
Slika 1. Stenica (3).
Do okužbe s T. cruzi pride lahko:
•	z okuženim iztrebkom stenic (preko vez -nic, ran na koži, kontaminirane hrane),
•	s transfuzijo okužene krvi,
•	s presaditvijo okuženih organov,
•	kongenitalno (prirojena okužba),
•	z materinim mlekom oz. s primesjo krvi v materinem mleku zaradi poškodovanih bradavic in
•	ob nesreči pri laboratorijskem delu.
Po oceni Vseameriške zdravstvene organiza -
cije (angl. Pan American Health Organisation)
je s T. cruzi okuženih med 10 in 12 milijonov
ljudi. Znake kronične okužbe zasledimo pri 10 do 30 % bolnikov. Zaradi posledic kronične okužbe s T. cruzi umre letno okrog 45.000 ljudi (4).
RAZVOJNI KROG ZAJEDAVCA
T. cruzi se razmnožuje le v prebavnem traktu stenice, kjer iz epimastigotov nastajajo tripo -mastigoti. Epimastigoti so vretenaste oblike, veliki 20-40 |jm in so sposobni razmnoževanja. Tripomastigoti so zavite oblike parazita z bičkom, dolgim približno 20 jm, ki pa se niso sposobni razmnoževati. Stenice jih izločajo v iztrebkih med krvnim obrokom na sesalcu. Izločeni tripomastigoti vstopajo v gostitelja preko sluznic ali poškodovane kože, medtem ko skozi nepoškodovano kožo ne morejo prehajati.
Stenica se s T. cruzi okuži med krvnim obrokom na okuženem sesalskem gostitelju. Transovarialni prenos tripanosom med stenicami ni možen (1).
V telesu sesalskega gostitelja tripomastigoti vstopajo v nefagocitne celice, zlasti v mišične celice, in pa tudi v fagocitne ter nekatere druge celice (2). S tem aktivirajo posebno molekulo Tc-Tox, ki zajedavcu omogoča izhod iz vakuole. V celici se T. cruzi nahaja prosto v citoplazmi, kjer izgubi biček in se preobrazi v amastigota. Amastigoti so tanke oblike parazita, premera 3-5 jm, zmožni so razmno -ževanja. Z razmnoževanjem amastigotov nastajajo psevdociste, znotraj katerih se po 5 dne -vih amastigoti preobrazijo v tripomastigote v intermediarni obliki. Psevdociste najde -mo v mnogih tkivih, najpogosteje pa v srčni mišici, skeletnih mišicah in v gladkih mišicah črevesja. Po razpoku psevdociste se tripoma-stigoti sprostijo v krvni obtok. Sproščeni tri -pomastigoti so dveh oblik, od katerih ima najbrž vsaka svojo vlogo. Tanjše, zelo aktivne oblike tripomastigotov, ki jih najdemo v krvi samo med akutno okužbo, so potrebne za naslednji znotrajcelični razvojni krog v gostitelju. Manjše, širše in manj aktivne oblike tri -pomastigotov, so najbrž potrebne za okužbo stenic ob naslednjem krvnem obroku (6).
Razvojni krog zajedavca je sklenjen, ko se nova stenica s krvnim obrokom okuži s tripo -mastigoti, ki se nato v njenem črevesu preo -brazijo v amastigote in sferomastigote (2). Sfe -
Slika 2. Razvojni krog J. cruzi. 1 - stenica med krvnim obrokom okuži gostitelja, 2 - metaciklični tripomastigot vstopa v celice gostitelja in se spremeni v amastigota, 3 - amastigoti se množijo v okuženih celicah, 4 - amastigoti se preobrazijo v tripomastigote in vstopijo v krvni obtok, 5 - stenica se ponovno hrani, tokrat na okuženem gostitelju, 6 - epimastigoti v črevesju stenice, 7 - razmno -ževanje v črevesju stenice, 8 - metaciklični tripomastigot v črevesju, d - diagnostični stadij zajedavca, i - infektivni stadij zajedavca (5).
romastigot je podoben amastigotom, ima nekoliko večji biček in se vidno premika. Telo in biček sferomastigota se nato večata in preoblikujeta v tipično obliko epimastigotov, ki se pritrdijo na steno črevesja stenice. Ama -stigoti, sferomastigoti in epimastigoti so pro -liferacijske razvojne oblike parazita z zmož -nostjo razmnoževanja (6). Iz epimastigotov se razvijejo metaciklični tripomastigoti. Ste -nice postanejo kužne 10-15 dni po okužbi (2).
PATOLOGIJA
Pri naravnem poteku CB lahko pride v dolo -čenih primerih v začetni fazi do akutnega miokarditisa. Le-ta se sicer redko, a najpogo -steje pojavlja pri otrocih in lahko privede do življenja ogrožujočih motenj srčnega ritma in do nenadnega zastoja srca. 2-3 % otrok, mlaj -ših od 2 let, razvije akutni miokarditis in v 50% meningoencefalitis, ki sta smrtno nevarna. Akutni okužbi miokarda sledi okrevanje, pri nekaterih bolnikih se 10-30 let kasneje raz -vije dilatativna kardiomiopatija (7, 8).
Srce je pri bolnikih s kronično CB najpogosteje prizadeti organ. Pogosta je razširitev obeh srčnih prekatov, predvsem desnega. Srčna mišičnina je tanjša, pojavi se apikalna anevrizma in muralni trombi. Fibroza in kro -nične vnetne spremembe prizadenejo prevodni sistem srca, zlasti obe glavni veji Hisovega snopa (1, 2, 7, 8).
Prizadetost prebavil se pri bolnikih s kronično CB najpogosteje kaže z megaezofa -gusom, ki je lahko predstopnja karcinoma požiralnika, in megakolonom. Megakolon in megaezofagus sta izredno razširjena dela prebavne cevi, pri megakolonu gre za priza -detost debelega črevesa, pri megaezofagusu pa požiralnika. Prizadeti deli prebavne cevi imajo slabotno peristaltiko. Histološko vidimo zmanjšano število nevronov v mienteričnem pletežu, peri- in intraganglijsko fibrozo s pro -liferacijo Schwannovih celic in limfocitozo. Degenerativna vnetna nevropatija črevesja, povezana s Chagasovo boleznijo, vodi do psev-doobstrukcije, motenega pretoka skozi čreves -
je zaradi nedelovanja črevesne motilitete, katere vzrok ni mehanska blokada (1, 2, 9).
KLINIČNA SLIKA
Akutno obdobje
Akutno obdobje CB pogosteje zasledimo pri otrocih. Lahko je asimptomatsko ali ostane neprepoznano zaradi neznačilnih znakov in simptomov.
Inkubacijska doba znaša 7-14 dni, če pride do okužbe s transfuzijo okužene krvi, pa nekaj mesecev.
Ce je zajedavec vstopil preko kože, lahko na tem mestu zasledimo čvrsto rdečino s povečanimi lokalnimi bezgavkami - šagom. Pri 30-50 % bolnikov vstopi T. cruzi v telo preko očesne veznice, kar privede do nastanka značilnega znaka Romana, ki se kaže z oteklino veke in tkiva okrog očesa ter z vnetjem očesne veznice (slika 3). Ob tem lahko ugotavljamo tudi povečane lokalne bezgavke (1, 2). Bolniki imajo lahko v akutni fazi tudi gene-ralizirano povečane bezgavke, vročino, bolečine v mišicah, glavobol, povečana jetra in vranico, oteklino obraza in izpuščaj s podkožnimi vozlički (lipošagomi). Navajajo lahko pomanjkanje apetita, bruhanje in drisko. Tahikardija in spremembe v EKG-ju kažejo na akutni miokarditis (10).
Med akutno fazo se lahko razvije menin-goencefalitis, ki je pogostejši pri prirojenih okužbah in pri imunsko oslabljenih bolnikih. V sklopu prirojene okužbe pogosto zasledimo še povečana jetra in vranico, vročino, konvul -
Slika 3. Znak Romana (3).
zije, tremor, oslabljene reflekse, motnje dihanja in po koži številne šagome. Pogosto zasledimo tudi spremembe v EKG-ju. Prezgodaj rojeni otroci s prirojeno CB imajo slabo prog -nozo (2).
Latentno obdobje
Akutnemu obdobju sledi latentno obdobje brez kliničnih znakov, ki lahko traja tudi več desetletij, lahko tudi vse življenje. V tej fazi bolezni so bolniki povsem brez težav (1, 8).
Kronično obdobje
10-30% bolnikov s kronično okužbo razvije različne spremembe v EKG-ju, ki so posledica kronične CB. Zasledimo lahko desnokračni blok, levi prednji hemiblok, motnje prevajanja na nivoju atrioventrikularnega vozla, sinusno bradikardijo, prekatne tahikardije, spremembe v valu T in spremenjen zobec Q. Bolniki lahko navajajo palpitacije, bolečine v prsih, otekanje nog, omotičnost, omedlevi-ce in dušenje. Na rentgenogramu pljuč in srca lahko zasledimo povečano srce.
Manjši delež bolnikov s CB razvije nepravilnosti prebavnega trakta. Najpogosteje sta prizadeta požiralnik (megaezofagus) in debelo črevo (megakolon). Bolnik ob tem navaja težko požiranje, zatekanje hrane in močno zaprtost zaradi izgube peristaltike (1, 2).
KLINIČNA SLIKA CHAGASOVE BOLEZNI PRI IMUNSKO OSLABLJENIH BOLNIKIH
Pri bolnikih, kronično okuženih s T. cruzi, lah -ko pride do reaktivacije okužbe ob zmanjšanju imunosti (uvedba imunosupresivnih zdravil, okužba s HIV). Pojavnost reaktivacije CB pri imunsko oslabljenih bolnikih ni povsem zna -na. Klinična slika je lahko med reaktivacijo celo hujša od akutne oblike CB pri imunsko zmožnih bolnikih. Pogosto pride do prizadetosti osrednjega živčevja, ki se kaže s sliko akutnega meningoencefalitisa. Pri bolnikih, okuženih s HIV, so opažali pojav možganskih ognojkov, ki jih ne zasledimo pri imunsko zmožnih bolnikih s CB. Pri imunsko oslablje -nih bolnikih pride ob reaktivaciji CB pogosto do razvoja kožnih sprememb, bogatih s paraziti. Preživetje bolnikov s CB, ki so jim pre -
sadili srce, je daljše od preživetja bolnikov, ki so jim srce presadili iz drugih razlogov, zato CB ne predstavlja kontraindikacije za presaditev srca (2).
DIFERENCIALNO DIAGNOSTIČNE MOŽNOSTI
Znak Romana kaže na možnost akutne CB, lahko pa je enostransko vnetje očesnih veznic posledica pika žuželke ali poškodbe. Vročina in drugi sistemski znaki, prisotni na začetku bolezni, so nespecifični in jih lahko zasledimo tudi pri drugih boleznih (1).
Možne diferencialne diagnoze Chaga-sove kardiomiopatije so: odpoved srčne mišič-nine zaradi anemije, beriberija in hiperti-roidizma, poporodna srčna odpoved, akutne revmatične bolezni, bolezni srčnih zaklopk, prirojene nepravilnosti srca, prizadetosti osrčnika in akutni miokarditis drugega izvora (coxsackievirus), vazospazem koronarnih arterij in atrioventrikularni (AV) blok (6-8, 11).
Megaezofagus se pojavlja pri ahalaziji (nesposobnost sprostitve gladkega mišičja v steni požiralnika) in pri strikturah ter raznih tumorjih. Pri možnih diagnozah megako-lona je pomembno pomisliti na: Hirschs-prungovo bolezen (kongenitalni megakolon), megakolon psihogenega izvora, megakolon zaradi striktur, zaradi kronične zlorabe odvajal, ob raznih nevroloških boleznih (Parkin-sonova bolezen), ob generalizirani skleroder-miji in amiloidozi ter zaradi kronične zlorabe opijatov (6, 9).
DIAGNOSTIKA
Diagnoza akutne CB je zelo težka. Pri tem so pomembni podatki o: bivanju bolnika v en -demičnem področju, prejeti transfuziji krvi
Slika 4. Mikroskopska slika Trypanosoma cruzi (3).
na endemičnem področju, rojstvu otroka materi, ki je okužena s T. cruzi, ali laboratorijski nesreči pri delu z zajedavcem (2) .
Diagnozo akutne CB najpogosteje postavimo z neposrednim dokazom zajedavca
v	vzorcu krvi, pregledane pod mikroskopom (slika 4). Pri imunsko oslabljenih bolnikih moramo na prisotnost zajedavca pregledati še druge kužnine - bezgavke, kostni mozeg, perikardialno tekočino in cerebrospinalni likvor. Dokazovanje specifičnih protiteles razreda IgM se ni izkazalo kot učinkovita metoda za postavitev diagnoze akutne CB.
Okužbo s T. cruzi lahko v akutni fazi doka-žemo tudi s kultivacijo iz krvi ali drugih kužnin ali s ksenodiagnostiko. Pri slednji se laboratorijsko gojene stenice hranijo na bolniku. Po 20-25 dneh njihovo črevesno vsebino pregledamo na prisotnost tripanosom. Obe metodi sta dolgotrajni in imata nizko občutljivost, zato ju pri rutinski diagnostiki ne uporabljamo (1). Diagnoza prirojene okužbe s T. cruzi se vedno postavi z neposrednim dokazom zajedavca v popkovni krvi. Serološko testiranje otrok z dokazovanjem specifičnih protiteles razreda IgG je smiselno šele 6-9 mesecev po porodu, pri tistih otrocih, pri katerih so bili testi na neposredno dokazovanje zajedavca ob porodu negativni (2).
V latentnem obdobju je bolezen možno dokazati s specifičnimi protitelesi. Povzročitelja lahko najdemo tudi v krvi s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR metode), ni pa ga moč videti pod mikroskopom (8).
Kronično CB dokazujemo z določanjem specifičnih protiteles razreda IgG v bolniko -
vi	krvi. Neposredno dokazovanje povzročite -lja je v tej fazi bolezni drugotnega pomena. Na voljo so različni serološki testi, ki so zelo nespecifični, saj so lahko lažno pozitivni pri bolnikih z drugimi nalezljivimi boleznimi (npr. malarija, lišmanioza, sifilis). Za potrdi -tev diagnoze CB je zato potrebno pri posameznem bolniku opraviti več različnih seroloških testov hkrati. S tem so povezani tudi veliki stroški testiranja, zlasti v krvodajalskih centrih (1). Danes najpogosteje uporabljamo indi -rektno imunofluorescenco (IIF), ELISA (angl. enzyme-linked immunosorbent assay) in indi -rektno hemaglutinacijo. Indirektna imuno-fluorescenca temelji na medsebojnem učin -kovanju antigenov in protiteles, ELISA pa na
13
reakciji encimatskega obarvanja. Protitelesa najprej markiramo z encimom. Ko se protitelesa vežejo na antigen, pride do spremembe barve vzorca. Pri indirektni hemaglutina-ciji pa se najprej vežejo antigeni na površino eritrocitov, na katere se nato vežejo specifični antigeni. Analizo ELISA Food and Drug Administration (FDA) od decembra 2006 priznava kot metodo za testiranje krvnih pripravkov in od leta 2008 za testiranje potencialnih darovalcev pred odvzemom organov (12).
V Sloveniji izvajajo diagnostiko CB v laboratoriju za parazitologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Povzročitelja CB dokazujejo neposredno v razmazu periferne krvi, na voljo so tudi serološki testi.
ZDRAVLJENJE
Za zdravljenje CB imamo na voljo dve zdravili, ki učinkujeta na tripomastigote in ama-stigote.
Nifurtimoks je analog nitrofurana, ki sproži tvorbo prostih radikalov. To privede do peroksidacije maščob, poškodbe celične membrane, aktivacije encimov in uničenja DNA ter v končni fazi do uničenja okužene celice in smrti zajedavca (13, 14).
Mnogi bolniki med zdravljenjem z nifur-timoksom navajajo bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, neješčost in hujšanje. Možni stranski učinki so tudi nemir, nespečnost, parestezije in krči. Neželeni učinki navadno izzvenijo z znižanjem odmerka ali s prenehanjem zdravljenja (2) .
Nifurtimoks dajemo 3-krat dnevno v od -merku 8-10 mg/kg. Bolnika zdravimo vsaj 90 dni. Pri otrocih, starih 1-10 let, so odmerki višji, in sicer 15-20 mg/kg.
Benznidazol je derivat nitroimidazola in deluje podobno kot nifurtimoks. V Latinski Ameriki velja za zdravilo izbora, saj ima manj stranskih učinkov od nifurtimoksa (2). Naj -pogostejši stranski učinki so periferna nevro-patija, izpuščaji in granulocitopenija.
Običajni odmerek benznidazola je 5-7 mg/kg, odrasli ga jemljejo 2-krat dnevno. Odmerek za otroke znaša 10 mg/kg. Bolnika zdravimo 60 dni.
Vse bolnike z akutno CB, prirojeno CB in imunsko oslabljene bolnike z reaktivacijo kronične okužbe je potrebno zdraviti. Zdra-
vilo izbora je benznidazol. Učinkovitost zdravljenja akutne CB je okrog 70%. Zgodnje zdravljenje prirojene CB pa ima 90 % učinko -vitost (13).
Z benznidazolom zdravimo tudi vse otroke s kronično CB, saj je pričakovati visok delež ozdravitev (9). Pri odraslih, ki so okuženi že dalj časa, je verjetnost parazitološke ozdravitve nizka, manj kot 10% (15).
Podatki o zdravljenju žensk s kronično CB pred nosečnostjo z namenom zmanjšati verjetnost kongenitalnega prenosa so zelo skopi. Malo je tudi podatkov o profilak-tičnem zdravljenju kronične okužbe pri bolnikih, pri katerih bo uvedeno imunosupre-sivno zdravljenje (npr. zaradi presaditve organov) oz. pri že imunsko oslabljenih bol -nikih (npr. bolnikih, okuženih z virusom HIV).
Bolnikov s kronično simptomatsko CB dolgo niso zdravili s protizajedavskimi zdravili zaradi zelo pogostih stranskih učinkov, male verjetnosti za ozdravitev ter še zmeraj pomanj -kljivih raziskav o bolezni in njeni terapiji. V zadnjem času so z raznimi študijami doka -zali, da zdravljenje z benznidazolom upočasni nastajanje in razvoj Chagasove kardiomiopa -tije pri odraslih (16). V kroničnem obdobju je zlasti pomembno podporno zdravljenje srčnega popuščanja in prevodnih motenj ter zapletov s strani prebavil.
Kardiomiopatijo v poteku kronične Chagasove bolezni zdravimo podporno. Nespeci -fično zdravljenje vsebuje vstavitev srčnega vzpodbujevalnika, ki ga vstavimo pri AV blo -ku in srčni odpovedi. Ugotovili so, da verapa-mil pozitivno deluje na poškodbe miokarda pri kronični Chagasovi bolezni. Amiodaron ugodno deluje na motnje ritma, povezane s Chagasovo kardiomiopatijo, v randomizira -ni študiji so s terapijo celo znižali smrtnost. Možna je presaditev srca (7, 17).
Megaezofagus in megakolon zdravimo kirurško. Pri megaezofagusu največkrat opravimo ezofagektomijo - operacijsko odstranitev požiralnika ali njegovega dela.
PREPREČEVANJE
Pri preprečevanju bolezni je pomembno oza -veščanje prebivalcev, ki živijo v endemičnih predelih, ter kemično uničevanje prenašalcev, ki pa zaradi večinoma ekonomsko manj raz -
vitih držav, kjer stenice živijo, zaenkrat še ni tako razširjeno.
Popotniki, ki potujejo v endemična območja, naj se izogibajo prenočevanjem v prostorih, v katerih bi lahko bile stenice, oz. naj uporabljajo repelente in zaščitne mreže.
Prenos s transfuzijo krvi predstavlja velik problem v endemičnih območjih CB, zato je zelo pomembno serološko testiranje darovane krvi (18).
Laboratorijsko osebje mora ob delu s T. cru-zi uporabljati ustrezno zaščitno opremo (rokavice in zaščito za oči).
Cepivo proti CB ni na voljo (1).
ZAKLJUČEK
Chagasova bolezen je zoonoza, ki se pojavlja v revnih predelih Srednje in Južne Amerike. Bolezen je lahko asimptomatska. V akutni fazi lahko poteka z neznačilno sliko akutnega vročinskega obolenja. Pri 10-30 % bolnikov pride z leti do zapletov s strani srca in prebavil. Diagnozo akutne faze bolezni postavimo
z neposrednim dokazom povzročitelja v krvi ali drugih kužninah. V poznem obdobju bolezni so nam v pomoč serološke preiskave, ki pa imajo nizko specifičnost. V bodoče bo nujno potrebno izdelati bolj specifične in cenovno dostopne diagnostične metode.
Zdravljenje akutne oblike bolezni s pro-tizajedavskimi zdravili je precej učinkovito. V pozni simptomatski fazi bolezni pa proti-zajedavska zdravila niso učinkovita. Pri teh bolnikih je pomembno predvsem podporno zdravljenje. Zaenkrat je na voljo zelo malo podatkov o učinkovitosti zdravljenja kronične okužbe pri ženskah, z namenom zmanjšati tveganje prenosa okužbe na plod in za razvoj prirojene oblike bolezni. Potrebnih bo tudi več raziskav o zaščitnem zdravljenju kronične okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih, kot tudi o zdravljenju bolnikov, pri katerih bo uvedeno imunosupresivno zdravljenje.
Zato ostaja najpomembnejše preprečevanje okužbe s T. cruzi. S CB se lahko zaradi vse večjega števila popotnikov srečamo tudi izven endemičnih področij (11).
15
LITERATURA
1.	Miles MA. American trypanosomiasis (Chagas' disease). In: Cook GC, Zumla A, eds. Manson's tropical diseases. 21th ed. Edinburgh: Elsevier Science Limited and W.B. Saunders; c2003. p. 1325-37.
2.	Kirchhoff LV. Trypanosoma species (American trypanosomiasis, Chagas disease): biology of trypanosomes. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious disea -ses. 7th ed. Vol II. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; c2010. p. 3481-9.
3.	Die Raubwanze überträgt die Erreger der Chagas-Krankheit auf den Menschen [fotografija]. Man spricht von dem Romana-Zeichen [fotografija]. Trypanosoma cruzi [fotografija]. Reisemedizinisches Infoservice, Redaktion für Reise- und Tropenmedizin. Dosegljivo na: http://www.fit-for-travel.de/Krankheiten-A-Z/Chagas-Krankheit
4.	Pays JF. Sword of Damocles or Russian roulette - what everyone knows or ought to know about Chagas disease. Bull Soc Pathol Exot [internet]. 2009 [citirano 2010 Jan 30]; 102 (5): 280-4. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20131420
5.	Trypanosomiasis, American, life cycle [fotografija]. Atlanta (GA): Centers for disease control and prevention. Dosegljivo na: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/TrypanosomiasisAmerican.htm
6.	Tyler KM, Engman DM. The life cycle of Trypanosoma cruzi revisited. Int J Parasitol [internet]. 2001 [citira -no 2010 Jan 30]; 31 (5-6): 472-81. Dosegljivo na: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi= B6T7F-42WX3BM-8&_user=10&_coverDate=05%2F01%2F2001&_alid=1260208820&_rdoc=4&_fmt=high&_orig= search&_cdi=5057&_sort=r&_docanchor=&view=c&_ct=181&_acct=C000050221&_version=1&_urlVer-sion=0&_userid=10&md5=66d7d24eab7d25446176e74652370701
7.	Fuster V, O'Rourke R, Walsh R, et al. hurst's the Heart. 12th ed. China: Mc-Graw Hill; c2007.
8.	Schottelius J, Kramme S, Fleischer B. Trypanosoma cruzi. In: Neumeister B, Geiss HK, Braun RW, et al, eds. Mikrobiologische Diagnostik Bakteriologie, Mykologie, Virologie, Parasitologie. Stuttgart: Thieme; c2009.
9.	Wood JD. Chagas' Disease. In: Johnson LR, ed. Encyclopedia of Gastroenterology. Vol I. Memphis: Elsevier; c2004. 10. Hof H, Dörries R. Medizinisch relevante Protozoen (Trypanosoma cruzi). Medizinische Mikrobiologie. 4th ed.
Stuttgart: Georg Thieme Verlag; c2005.
11.	Kirchoff LV. Chagas disease (American Trypanosomiasis): differential diagnosis & workup. eMedicine [inter -net]. 2001 [citirano 2010 May 17]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/214581-print
12.	Ndao O, Spithill TW, Caffrey R, et al. Identification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagas disease in asymptomatic subj ects by mass spectrometric profiling. J Clin Microbiol [internet]. 2010 [citirano 2010 May 17]; 48 (4): 1139-49. Dosegljivo na: http://jcm.asm.org/
13.	Ignatius R, Liesenfeld O. Protozoen. In: Hahn H, Kaufmann SHE, Schulz TF, eds. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 6th ed. Heidelberg: Springer Verlag; c2009.
14.	Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Chemotherapy of protozoal infections: amebiasis, giardiasis, trichomoniasis, trypanosomiasis, leishmaniasis and other protozoal infections. In: Brunton LL., Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman and Gilman's manual of pharmacology and therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; c2006. p.1051-2, 1061-3.
15.	Lauria-Pires L, Braga MS, Vexenat AC, et al. Progressive chronic Chagas heart disease ten years after treatment with anti-Trypanosoma cruzi nitroderivatives. Am J Trop Med Hyg [internet]. 2000 [citirano 2010 Jan 30]; 63 (3, 4): 111-8. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
16.	Bern C, Montgomery SP, Herwldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States. A systemic review. JAMA [internet]. 2007 [citirano 2010 May 18]; 298 (18): 2171-81. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
17.	Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet [internet]. 1994 [citirano 2010 May 18]; 344: 493-8. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
18.	Sosa-Estani S, Segura EL. Etiological treatment in patients infected by Trypanosoma cruzi: experiences in Argentina. Curr Opin Infect Dis [internet]. 2006 [citirano 2009 Dec 10]; 19: 583-7. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17075335
19.	Jackson Y, Angheben A, Carrilero Fernandez B, et al. Management of Chagas disease in Europe. Experiences and challenges in Spain, Switzerland and Italy. Bull Soc Pathol Exot [internet]. 2009 [citirano 2010 Jan 30]; 102 (5): 326-9. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20131427
Prispelo 26. 1. 2010
16