kot pilotni program v ljubljanski regiji in leto dni pozneje
{e v primorski regiji. V letu 2002 smo organizirano
presejanje za raka materni~nega vratu kot dr`avni program
ZORA raz{irili na vso Slovenijo. Na preventivne
ginekolo{ke preglede in odvzem brisa materni~nega
vratu (BMV) v skladu z novimi smernicami tako lahko
prihajajo `enske same. ^e jih na pregled ni najmanj tri leta,
`enske, ki imajo izbranega ginekologa, povabi njihov
ginekolog, druge pa dobijo povabilo iz presejalnega
centra na Onkolo{kem in{titutu. Na preventivni odvzem
BMV so vabljene `enske v starosti 20–64 let, v triletni
program pa lahko vstopijo {ele po tem, ko sta dva BMV
v enem letu normalna. Prvi uspehi o ve~ji pregledanosti
`ensk s testom PAP se ka`ejo v ljubljanski in primorski
regiji, saj se je dele` `ensk, ki so v zadnjih treh letih pri{le
na ginekolo{ki pregled in test PAP, `e pove~al na 70 %.
Na~rtujemo, da bomo do konca leta 2004 povabili na
test PAP vse `enske iz Slovenije, ki ga v zadnjih treh letih
niso opravile.
Na podro~ju citopatologije sta bila objavljena Pravilnik o
pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za
pregledovanje brisov materni~nega vratu, ter Navodila za
poenotenje izvidov brisov materni~nega vratu in
informacijskega sistema ginekolo{ke citopatologije.
Ginekologi smo objavili Priporo~ila za odkrivanje,
zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spremembami
materni~nega vratu. Leta 2002 smo opredelili kazalce
kakovosti pri kolposkopiji, zdravljenju in nadzoru bolnic s
predrakavimi spremembami materni~nega vratu in
predlagali ustrezne standarde. Prav tako smo opredelili
strokovna izhodi{~a in predlagali algoritme za dolo~anje
onkogenih humanih virusov papiloma kot dodatne
diagnosti~ne metode za uspe{nej{e odkrivanje predrakavih
sprememb materni~nega vratu.
Glede na podatke o bolnicah z rakom materni~nega vratu,
ki so zbolele, ~eprav so hodile na ginekolo{ke preglede, pa
se zavedamo, da moramo {e izbolj{ati vse postopke, od
odvzema brisa materni~nega vratu do pregleda v
laboratorijih in zdravljenja predrakavih sprememb
materni~nega vratu, saj so za zmanj{evanje nastanka
invazivnega raka materni~nega vratu klju~ni. Kakovost dela
na vseh ravneh je najpomembnej{i sestavni del vseh
presejalnih programov.
Sklepi okrogle mize
Pogostost raka materni~nega vratu v Sloveniji bo mogo~e
zmanj{ati le z nadaljevanjem dr`avnega programa
organiziranega presejanja. Na{e delovanje bo zato v
prihodnosti usmerjeno v doseganje ve~jega {tevila vseh
pregledanih `ensk v Sloveniji (najmanj 80 % v treh letih) in
v zagotavljanje in u~inkovito nadziranje kakovosti vseh
postopkov na vseh podro~jih organiziranega presejanja:
ginekologije, citopatologije in informacijskega sistema, tako
pri presejanju kot tudi pri odkrivanju, zdravljenju in
nadzoru bolnic s predrakavimi spremembami.
Marjetka Ur{i~ Vr{~aj in Maja Primic-@akelj
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
74
Sklepi posveta o pre~ivetju bolnikov z rakom v Sloveniji
Problematika na podro~ju raka je tako kompleksna, da ni
re{ljiva z eno samo potezo. Na podlagi ugotovitev moramo
ukrepe na~rtovati po sklopih.
1. REGISTRACIJA RAKA IN OBDELAVA PODATKOV
Ugotovitve 
Ni razlogov, da v izsledke raziskave EUROCARE ne bi
verjeli, ~e{ da regijski registri (kjer gre verjetno za
najrazvitej{e regije v neki dr`avi) niso primerljivi z
dr`avnimi, ki morajo vklju~evati tudi manj razvita obmo~ja.
O tem nas prepri~ujejo rezultati, dose`eni v skandinavskih
dr`avah, ki odstopajo celo od razvitej{ih regij zahodne
Evrope. Da pa problem registracije obstaja, se je pokazalo
pri urolo{kih rakih v Sloveniji, kjer zgodnje oblike prakti~no
niso registrirane.
Sklepi
Izvajanje registracije rakavih bolnikov v Sloveniji ni
popolno. Potrebno je natan~nej{e in podrobnej{e
prijavljanje. Doslej je to dejavnost izvajal izklju~no
Onkolo{ki in{titut. Skrajni ~as je, da dr`ava prevzame
odgovornost za financiranje kadrov in opreme ter nadzor
nad izvajanjem registracije. Onkolo{ki in{titut bo s svojim
bolni{ni~nim registrom {e naprej v veliki meri sodeloval pri
vzpostavljanju enotnih standardov pri registru raka.
Na~rtovanje {tevilnih ukrepov pri sekundarni preventivi,
diagnostiki, zdravljenju in paliativni oskrbi je neposredno
odvisno od natan~nega in sprotnega sledenja trendov v
obolevnosti za rakom pri nas.
2. PRIMARNA PREVENTIVA
Ugotovitve
Na tem podro~ju kratkoro~nih uspehov ne moremo
pri~akovati. Na{ posvet temu segmentu ni bil namenjen, saj
na pre`ivetje `e zbolelih primarna preventiva ne more
vplivati. Seveda pa sprememba `ivljenjskih navad in razvad
lahko mo~no vpliva na pojavljanje in umrljivost za rakom.
V Sloveniji je skrb vzbujajo~e, da na prvi pregled prihaja
bistveno ve~ji dele` bolnikov v napredovali fazi bolezni kot
drugod po Evropi.
Sklepi
Programe za promocijo zdravega `ivljenja je za~rtalo in jih
`e izvaja Ministrstvo za zdravje. Taki programi lahko
privedejo do manj{ega zbolevanja predvsem za ko`nim in
plju~nim rakom, rakom prebavil, ORL in se~nega mehurja.
Kar pa zadeva programe, ki naj bi pove~ali ozave{~enost
prebivalstva glede rakavih bolezni, je potrebna
koordinirana akcija organizacij civilne dru`be. Pri `enskih
oblikah raka je `e precej storjenega; dejavnost dru{tva
Europa donna je mo~no navzo~a v javnosti. Potrebovali pa
bi tudi organizacijo, ki bi podobno povezovala aktivnosti v
zvezi s problematiko za rakom obolelih mo{kih. Trenutno
mediji bistveno raje razkrivajo afere, promovirajo
alternativne na~ine zdravljenja, v zvezi z uradno medicino
pa objavljajo le slabe izku{nje posameznikov. Kljub
dobrim namenom lahko s tako dejavnostjo odvra~ajo
potencialne bolnike od pravo~asne odlo~itve o zdravljenju.
Poskrbeti je treba, da se v javnosti razkrijejo izku{nje tistih
bolnikov, ki so bili uspe{no ozdravljeni s pomo~jo uradne
medicine.
3. SEKUNDARNA PREVENTIVA
Ugotovitve
V Sloveniji trenutno poteka organizirano presejanje
prebivalk le na podro~ju raka materni~nega vratu (projekt
ZORA). Pri pripravi tega programa je bilo treba predvsem
izbolj{ati standarde diagnostike, saj je slovenski problem to,
da je pogost invazivni rak, smisel presejanja pa je zlasti
odkrivanje neinvazivnega raka in predrakavih sprememb na
materni~nem vratu. Problem pri raku dojke je, da se dele`
bolnic z rakom v zgodnjih stadijih v zadnjih 15 letih ni
izbolj{al. Pripravljene so strokovne podlage za pri~etek
presejanja ogro`ene populacije. Zaradi vse pogostej{ih
rakov debelega ~revesa in danke bi bilo smiselno presoditi,
ali je mo`no presejanje tudi na tem podro~ju, npr. s
preiskavo blata na prikrito krvavitev (PBPK). Napovedna
vrednost PSA pri presejanju mo{kih za rak prostate pa je
precej nejasna.
Sklepi
Program ZORA si `e v tem letu obeta prek 80 %
pregledanost `ensk v Sloveniji v treh letih. Pri~akovati je
torej, da se bo incidenca invazivnega raka na tem podro~ju
v prihodnje zmanj{evala v dobro ve~ odkritih neinvazivnih
rakavih sprememb, katerih zdravljenje je manj agresivno in
izredno uspe{no. Pri raku dojke je vsekakor treba zagotoviti
finan~na sredstva za pri~etek pripravljenega programa
presejanja z mamografijo. Zelo pomembno bo
nadzorovanje kakovosti presejanja. Temeljni izra~uni
finan~ne obremenitve izvedbe pilotnega presejanja za rak
debelega ~revesa in danke s PBPK so pripravljeni in bi jih
bilo morda dobro izvesti. Pred pri~etkom pa je treba
zagotoviti dovolj usposobljenih specialistov za izvajanje
kolonoskopije, saj se bodo morali soo~iti s precej ve~jimi
potrebami po tej preiskavi.
Za izvajanje dr`avnih programov presejanja za karcinom
prostate s PSA ne v svetu ne pri nas za zdaj ni pravega
konsenza. Dogovorjeno je bilo, da se bolj ogro`eni skupini
asimptomatskih mo{kih, ki pa morajo biti seznanjeni z
vsemi te`avami pri terapevtskih odlo~itvah v primeru
bolezenskih vrednosti PSA, ta preiskava omogo~i.
4. ODKRIVANJE IN DIAGNOSTIKA
Ugotovitve
Del odgovornosti za slab{e pre`ivetje bolnikov z rakom v
Sloveniji gotovo lahko naprtimo slabostim odkrivanja in
diagnostike. Poleg slabe ozave{~enosti prebivalcev, ki `e
sami zamujajo pri odlo~itvi za prvi pregled, na hitrost in
ustrezno izbiro diagnostike vplivajo {e reakcijski ~as in
zavzetost osebnega zdravnika, izbira, strokovnost in
zavzetost specialista, h kateremu je bolnik napoten, ~akalna
doba za potrebne preiskave ter opremljenost, strokovnost in
organizacija diagnosti~nih sredi{~. Prvi problem je seveda
sum, da gre za maligno bolezen. @e tu se mnogokrat
izgublja preve~ ~asa. Od suma do diagnoze pri raku (razen
v izjemnih primerih) ne sme prete~i ve~ kot 14 dni.
Naslednji korak je dolo~itev klini~nega stadija bolezni in
opredelitev bolnikovega stanja sposobnosti, kar neposredno
vpliva na izbiro zdravljenja. To je trenutek, ko bi moral biti
bolnik praviloma `e predstavljen v onkologijo usmerjenemu
specialistu ali multidisciplinarnemu timu, ki bo odlo~al o
nadaljnjem zaporedju preiskav. @al tudi dostopnost do
pravo~asne in sodobne diagnostike v Sloveniji vsem
bolnikom z rakom ni omogo~ena v enaki meri.
Sklepi
Algoritmi diagnosti~nih postopkov pri malignih boleznih, ki
bi obvezovali izvajalce v vsej Sloveniji, so izdelani le za
nekatera podro~ja. Vendar tudi tam, kjer so zapisani, ni
jasno, s kak{no hitrostjo se morajo izvajati. Problem
odzivnega ~asa (od odvzemka do izvida) mora biti v
citologiji in histologiji ~im kraj{i. Pri naro~anju slikovne
diagnostike pa ~akalna doba na preiskavo (npr. 1–2 meseca)
mnogokrat presega smiselnost naro~anja. Zato te preiskave
velikokrat niso opravljene in je dolo~itev stadija lahko
podcenjena. Prav tako ni jasno, kaj opredeljuje kakovost
preiskave in kaj mora vsebovati kakovosten izvid preiskave.
Še najve~ je bilo na tem podro~ju storjenega pri
oblikovanju programov za presejanje raka materni~nega
vratu in dojke, kjer je bilo treba poenotiti temeljno
diagnostiko. Še vedno pa v mnogih multidisciplinarnih
timih niso sprejeta skupna na~ela o dolo~itvi izbire in
dinamike potrebnih preiskav pred dolo~itvijo stadija, pred
zdravljenjem in med njim ter med spremljanjem bolnika.
Le na podlagi takih usmeritev je mo`no dose~i, da bodo
onkolo{ki bolniki dele`ni prednostne in strokovne
obravnave pri slikovni diagnostiki (predvsem UZ in CT)
in nekaterih endoskopskih preiskavah, ki jih marsikje
izvajajo zasebne ustanove z delno koncesijo. Podpreti je
treba namestitev pozitronske emisijske tomografije (PET)
na Onkolo{kem in{titutu, saj je klini~na vrednost te metode
prav v natan~ni ocenitvi stadija bolezni pri onkolo{kih
bolnikih, kar omogo~a pravilno izbiro prvega zdravljenja.
^im ve~ bolnikom je treba omogo~iti predstavitev
multidisciplinarnemu timu ~im prej po postavitvi diagnoze.
Nadzor kakovosti izvajanja preiskav je znotraj takega tima
najpreprostej{i. Pravilna izbira zaporedja preiskav omogo~a
hitro in najcenej{o diagnostiko. Tistim ustanovam, ki so od
multidisciplinarnih ustanov oddaljene, mora v prihodnosti
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
75
dostopnost do on-line konzilijev omogo~iti ra~unalni{ko-
informacijski sistem.
5. IZVAJANJE ZDRAVLJENJA
Ugotovitve
Izsledki raziskave EUROCARE-3 Slovenijo po pre`ivetju
rakavih bolnikov ume{~ajo v spodnji del lestvice. Na prvi
pogled to lahko pomeni predvsem, da so pri nas bolniki z
maligno boleznijo zdravljeni slab{e kot drugod v Evropi.
Podrobnej{a raz~lenitev je pokazala nekoliko druga~no
resnico. Pre`ivetje bolnikov z nekaterimi oblikami raka, kot
so ginekolo{ki rak, rak ORL, rak moda in `leze {~itnice,
maligni limfomi in sarkomi mehkih tkiv, je po uspehu
primerljivo z evropskim povpre~jem. Zakaj? Ker
diagnosti~ne in terapevtske postopke teh bolnikov `e ve~
desetletij izvajamo pod strokovnim nadzorom
multidisciplinarnih timov, ki jih je motiviral Onkolo{ki
in{titut. (Izjema v tem pogledu so bolniki s plju~nim rakom,
kjer je kljub multidisciplinarnosti uspeh zdravljenja v Evropi
in pri nas enako slab. Vendar gre v tem primeru predvsem
za problem zgodnje diagnostike.) Na drugi strani strani pa
opa`amo od evropskega povpre~ja slab{e pre`ivetje pri
bolnikih z rakom prebavil, dojke in malignim melanomom.
Zakaj? Ker so bili ti bolniki od nekdaj zdravljeni razpr{eno
po razli~nih ustanovah, od katerih je vsaka imela druga~ne
poglede na diagnostiko in zdravljenje. Bolniki pa so bili
mnogokrat multidisciplinarnim timom predstavljeni {ele po
neuspe{nem zdravljenju. Po drugi strani ugotavljamo, da pri
primerjavi pre`ivetja bolnikov po stadijih od evropskega
povpre~ja ne odstopamo, kar pomeni, da slab{e rezultate za
vse stadije v Sloveniji lahko pripisujemo predvsem ve~jemu
dele`u napredovalih tumorjev ob prvem zdravljenju.
Obdobje raziskave EUROCARE-3 (1990–1994) sega v ~as,
ko so prve smernice zdravljenja pri nas {ele nastajale,
zaradi nejasne zdravstvene politike pa tudi niso naletele na
pravo podporo. Finan~na uspe{nost zdravstvenih ustanov je
temeljila na {tevilu, ne pa na kakovosti opravljenih
zdravstvenih storitev. Nih~e od ustanov ni zahteval
podatkov o uspe{nosti na~inov zdravljenja. To stanje, ki {e
danes ni popolnoma prese`eno, vodi v podvajanje
diagnosti~nih in terapevtskih posegov, ki bolnike in
zdravstveno osebje dodatno obremenjujejo, iz~rpavajo
zdravstveno blagajno in slab{ajo bolnikovo prognozo.
^eprav se je notranji strokovni nadzor v mnogih ustanovah
`e izkazal za nezadostnega, {e vedno ni jasno, katera
krovna ustanova bo vr{ila strokovni nadzor tako, da bo
omogo~ila in podprla izdelavo strokovnih smernic na
dr`avni ravni, neizvajanje dogovorjenih postopkov pa z
ukrepi prepre~evala.
Kljub na{tetemu na podlagi podatkov Registra raka za
Slovenijo ugotavljamo, da se je pre`ivetje bolnikov s tistimi
lokalizacijami bolezni, ki smo jih na posvetu obravnavali, v
obdobju 1998–2000 v primerjavi z opazovanim v raziskavi
EUROCARE-3 (1990–1994) izbolj{alo 2–10 %. To lahko
pripisujemo predvsem postopnemu izbolj{anju na vseh
ravneh, od ve~je ozave{~enosti do uvajanja novih
diagnosti~nih in terapevtskih postopkov. Nenazadnje lahko
bolj{e pre`ivetje pripi{emo tudi uspehom lastnega
raziskovalnega dela. Podatkov o tem, kako se je v tem ~asu
spreminjalo pre`ivetje bolnikov po Evropi, pa za zdaj
nimamo.
Sklepi
@e zapisane smernice moramo posodobiti v skladu z
navodili MZ in jim dati dr`avno veljavo. Tudi za druga
podro~ja klini~ne onkologije je treba zapisati smernice.
Njihovo izdelavo morajo podpirati MZ, ZZZS in ZZS, ki
morajo imenovati strokovnjake po posameznih podro~jih,
da bodo pri tem sodelovali, in najti tudi mo`nosti za
dodatno stimulacijo teh strokovnjakov. Seveda bi morale
take smernice vsebovati tudi klini~ne poti na primarni,
sekundarni in terciarni ravni. Z dolo~itvijo ustanov, ki bodo
klini~no delo sposobne kakovostno opravljati in nadzirati,
lahko zagotovimo enako dostopnost bolnikom do
sodobnega onkolo{kega zdravljenja. ^e bodo nad
izvajanjem smernic bedele omenjene dr`avne ustanove
tako, da bodo za izvajanje dogovorjenih na~el ustanove
izvajalke stimulirane, pri kr{itvah pa bo pri{lo tudi do
finan~nega odtegovanja, lahko pri~akujemo, da bodo taki
postopki privedli tudi do bolj{ega pre`ivetja rakavih
bolnikov v Sloveniji. Po drugi strani je treba opozoriti, da
lahko prav z lastnim raziskovalnim delom in nenehnih
uvajanjem novih na~inov diagnostike in zdravljenja
pomembno izbolj{amo uspe{nost zdravljenja. Omejevanje
na teh dveh podro~jih lahko zaostanek za Evropo {e pove~a.
Hotimir Le{ni~ar
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
76