796 ZDRAV VESTN 2005; 74
bližno 8 odstotkov. V zadnjih desetih letih pa je porasel na 21
odstotkov. Ob tem pa so bile v Sloveniji doslej narejene tudi
tri raziskave s področja napotitev (13, 14, 19), ki so vse poka-
zale na velike razlike med zdravniki. Rezultati teh raziskav in
podatkov zdravstvene statistike kažejo na nekatere značilno-
sti napotitev v Sloveniji. Odstotek napotitev je v primerjavi z
drugimi evropskimi državami sorazmerno visok. Med napo-
titvami prevladujejo ponovne napotitve, večina napotitev je
rutinskih in nanje bolniki nimajo vpliva. Podatki med zdrav-
niki v osnovni zdravstveni dejavnosti in specialističnimi usta-
novami se izmenjujejo hitro (14), vprašanje pa je, kakšna je
njihova učinkovitost. Kaže pa, da je ravno kakovost napotitev
v Sloveniji majhna, saj je bilo v slovenski študiji ugotovljeno,
da je npr. samo polovica napotnic berljivih in da so znaki sla-
be komunikacije med zdravnikom specialistom in zdravni-
kom v osnovni zdravstveni dejavnosti ugotovljeni v kar 67%
primerov napotitev (20).
Variabilnost in kakovost
Poseben problem je velika variabilnost med zdravniki (21, 22).
Avtorji, ki se ukvarjajo z izdelavo meril za kakovost zdravni-
kovega dela, se strinjajo, da je odstotek bolnikov, ki jih zdrav-
nik družinske medicine pošlje k specialistu, eden izmed ka-
zalcev uspešnosti njegovega dela (23–25), vendar je težava
pri ocenjevanju primernosti dejstvo, da samo odstotek napo-
tenih bolnikov ni primeren kazalec za vrednotenje kakovosti
zdravnikovega dela. Zaradi tega obstajajo le zelo ohlapna pri-
poročila, ki pravijo, da naj bi bila zgornja meja napotitev 10%
in spodnja 2%. Zdravnik, ki pošilja k specialistu pogosteje od
zgornje ali redkeje od spodnje meje, naj bi to znal utemeljiti
(26). Zadnji objavljeni predlog meja za Slovenijo naj bi bil med
5 in 15% (15), vendar je bil tudi ta v zadnjem času presežen,
kar kaže na krizo..
Pomembnejši kot odstotek pa je vsebina napotitve. Žal se
zdravniki bolj podrejajo administrativnim zahtevam po ustre-
zni napotnici kot strokovnim. Prihodnost, ki bo prinesla tudi
druge možnosti komunikacije med zdravnikom v osnovni in
specialistični dejavnosti, od katerih se nekatere že uvajajo: od
preprostega telefona do elektronske pošte, interneta in video-
povezav s specialistično službo (29–31) bo izboljšala stanje
na tem področju, vendar se v zadnjem času na tem področju
ni zgodilo nič omembe vrednega in nas tako prehitevajo ne-
katere države, ki so po razvitosti daleč za nami.
Zaključki
V Sloveniji se soočamo z rastočim povečevanjem potreb po
specialističnih storitvah, kar kaže na krizo sodelovanja med
primarno in sekundarno ravnijo in strokovno utemeljenih
ukrepih na tem področju.
V kakršni koli obliki sodobnega zdravstvenega varstva bolnik
vedno potrebuje obe ravni zdravstvenega varstva. Od njiho-
vega sodelovanja je odvisen nadaljnji razvoj zdravstvenega
varstva. Tudi ugled in uspešnost enih in drugih rasteta le z
dobrim sodelovanjem. Delovne okoliščine obeh so sicer raz-
lične, a povsem enakovredne..
Literatura
1. Anon. Specialisation, centralised treatment, and patient care. Lancet 1995;
345: 1251–2.
2. German K, Nuwahid F, Matthews P, Stephenson T. Dangers of long waiting
times for outpatient appointments at a urology clinic. BMJ 1993; 306: 429.
3. Anon. Wide variations in hospital waiting times and lists. Br Med J 1985; 290:
577–8.
4. Golding J. Waiting time for urgent appointments. Br Med J 1987; 294: 370.
5. Anon. Waiting times for diagnosis and treatment: DHSS initiative. Br Med J
1986; 292: 1154.
6. Targets for health for all. Copenhagen: WHO Regional office for Europe;
1985.
7. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medi-
cal care revisited. N Engl J Med 2001; 344: 2021–5.
8. Voljč B. Razlike med bolnišnično in splošno medicino. In: Voljč B, Košir T,
Švab I, Urlep F. Splošna medicina. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zve-
ze zdravniških društev – SZD; 1992. p. 89–95.
9. Westin S, Johnsen R. List-based systems and gatekeeping on the internatio-
nal agenda. European Journal of General Practice 1998; 4(2): 53–4.
10. Olesen F, Fleming D. Patient registration and controlled access to secon-
dary care. European Journal of General Practice 1998; 4(2): 81–3.
11. Halm EA, Causino N, Blumenthal D. Is gatekeeping better than traditional
care? JAMA 1997; 278: 1677–81.
12. Taylor TR. Pity the poor gatekeeper: a transatlantic perspective on cost con-
tainment in clinical practice. Br Med J 1989; 299: 1323–5.
13. Voljč B. Analiza specialističnih pregledov zavarovancev občinske zdrav-
stvene skupnosti Ribnica s predlogi za cenejšo doktrino (magistrska nalo-
ga). Zagreb: Medicinska fakulteta, Škola narodnog zdravlja »Andrija Štam-
par«; 1981.
14. Švab I. Multivariatna analiza vzrokov napotitev iz splošnih ambulant (dok-
torska disertacija). Ljubljana: Medicinska fakulteta; 1993.
15. Košir T. Napotitve bolnikov k drugim zdravnikom. In: Voljč B, Košir T, Švab
I, Urlep F. Splošna medicina. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze
zdravniških društev – SZD; 1992. p. 188–92.
16. Hemenay D. Testing for physician – induced demand with hypothetical
cases. Med Care 1985; 23: 344–9.
17. Grol R, Whitfield M, DeMaessener J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in
medical decision making among British, Dutch and Belgian general practi-
tioners. Br J Gen Pract 1990; 40: 134–6.
18. Roland M, Grimshaw J, Grol R, Shanks D, Johnson A, Russell I, Taylor R. Do
general practitioner attitudes and characteristics of their practicesexplain
patterns of specialist referral? The European Journal of General Practice
1997; 3(4): 143–7.
19. Ratkajec I. Napotitve pacientov na specialistične preglede in bolnišnično
zdravljenje v okviru integriranega zdravstvenega varstva v občinah Šentjur
in Šmarje (magistrska naloga). Zagreb: Medicinska fakulteta; 1979.
20. Govc-Eržen J. Sporazumevanje med zdravniki v osnovni in specialistični
dejavnosti. Zdrav Var 1994; 33: 9–12.
21. Crombie DL, Fleming DM. Practice activity analysis. JR Coll Gen Pract 1988;
41: 1–47.
22. Crombie DL, Fleming DM. Comparison of Second national morbidity study
and General household survey 1970-71. Health Trends 1986; 18: 158.
23. Sheldon MG. Medical audit in general practice. JR Coll Gen Pract 1988; 20:
1–21.
24. Difford F. Defining essential data for audit in general practice. Br Med J
1990; 300: 92–4.
25. Penney TM. Delayed communication between hospitals and general prac-
titioners: where does the problem lie? Br Med J 1988; 297: 28–9.
26. Fleming DM. The European study of referrals from primary to secondary
care. London: JR Coll Gen Pract 1992; 56.
27. Jacques LB. Family practice in an era of rapid change. In: Sloane PD, Slatt
LM, Curtis P, Ebell MH, eds. Essentials of family medicine. Baltimore: Wil-
liams and Wilkins; 1998. p. 70.
28. Newton J, Hutchinson A, Hayes V, McColl E, Mackee I, Holland C. Do clini-
cians tell each other enough? An analysis of referral communications in two
specialties. Fam Pract 1994; 11: 15–20.
29. Grundmeijer H. General practitioner and specialist: why do they communi-
cate so badly? European Journal of General Practice 1996; 2: 53–4.
30. Manian FA, Janssen DA. Curbside consultations. JAMA 1996; 275: 145–7.
31. Kersnik J, Berčič B, Rems M. Elektronska izmenjava medicinskih podatkov
med primarno in sekundarno ravnijo v okviru elektronskega regijskega
omrežja. Zdrav Vestn 1999; 68: 503–5.
RAZMERJE MED ZASEBNIM IN
DRŽAVNIM JAVNIM ZDRAVSTVOM
Anton Židanik
Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS št. 9/92 uradno pre-
čiščeno besedilo Ur. l. RS št. 36/2004) je že leta 1992 omogočil
izvajanje zasebne zdravstvene dejavnosti.
Pomemben je drugi odstavek tretjega člena, ki pravi: »Zdrav-
stveno dejavnost kot javno službo pod enakimi pogoji oprav-
ljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične ose-
be na podlagi koncesije.«
Izjeme določa 38. člen, ki prepoveduje zasebno zdravstveno
dejavnost na področjih:
– preskrbe s krvjo, krvnimi pripravki, odvzema in hranjenja
človeških organov za presajanje,
797
– socialnomedicinske, higienske, epidemiološke in zdravstve-
no-ekološke dejavnosti ter
– patoanatomske dejavnosti.
V šestih mesecih po uveljavitvi zakona se je morala ustanoviti
Zdravniška zbornica, Ministrstvo za zdravstvo pa sprejeti iz-
vršilne predpise. Pri tem je bilo potrebno doreči vsebinsko in
pravno formalno obliko koncesijskih pogodb, ki so jih na pri-
marni ravni podeljevale občine, na sekundarni ravni pa Mini-
strstvo za zdravstvo. Predpogoj za sklepanje pogodb z zaseb-
niki koncesionarji pa je bila standardizacija posameznih de-
javnosti (najpogosteje na podlagi povprečij), saj se je do ta-
krat obseg dela posameznega zdravstvenega delavca skrival
v pavšalih oz. v pogodbah med ZZZS in javnimi zavodi. Te
pogodbe so zagotavljale finančne pogoje za zmogljivosti in
za delo posameznih zavodov. Razlike v Sloveniji v dostopno-
sti do zdravstvenih storitev, številu zdravstvenih delavcev in
sestavi tima so bile do 200%.
Zdravstvena politika je bila pred težko odločitvijo. Na eni strani
sprememba družbenopolitičnega sistema in uvedba tržnega
gospodarstva ter želja, da model razvitih držav sveta na pod-
ročju izvajanja zdravstvenega varstva prenese v naše okolje,
saj bi se z zasebno pobudo in uveljavljanjem ekonomskih za-
konitosti na javnih socialnih področjih povečala učinkovitost,
uspešnost in gospodarnost javnih služb ter zmanjšalo eko-
nomsko breme javnega finančnega sektorja (1), na drugi stra-
ni pa je vedela, da je bila socialna varnost prebivalstva sora-
zmerno visoka, zdravstvo pa je ob 2- do 3-krat nižji porabi na
glavo prebivalca kot v razvitih državah sveta zagotavljalo njim
primerljive rezultate.
Zato se je v zdravstveno reformo spustila nepripravljena, pre-
hitro, stihijsko in brez jasne vizije. V Zakon o zdravstveni de-
javnosti je celo v prehodnih določbah zapisala v 94. členu:
»Do sprejema plana zdravstvenega varstva deluje mreža zdrav-
stvene službe največ v obstoječem obsegu.
Do sprejema meril za mrežo javne zdravstvene službe ni do-
voljeno investirati v nove prostorske zmogljivosti.«
S tem so bila za kar nekaj let zavrta večja investicijska vlaganja
v zdravstveno mrežo, predvsem na primarni ravni, saj zaseb-
ni kapital ni zmogel nadomestiti tedanjih referendumskih sa-
moprispevkov, proračuni občin pa se ob takih usmeritvah tu-
di niso bili pripravljeni obremenjevati.
Vodstva javnih zavodov niso imela usmeritve glede strokov-
nega razvoja, uvajanja nove tehnologije ter načrtovanja spe-
cializacij.
Zdravstvena politika je imela tedaj idealno priložnost, da bi v
t. i. prehodnem obdobju razpisala koncesije na demografsko
ogroženih območjih, v kadrovsko deficitarnih regijah ter po-
vsod tam, kjer so bili ljudje nezadovoljni s kakovostjo in do-
stopnostjo zdravstvenih storitev.
Zdravstvena zavarovalnica je imela možnost, da razpiše pro-
gram ter sklene pogodbo s tistim, ki bo nudil kvalitetnejše,
cenejše in prebivalstvu dostopnejše zdravstvene storitve.
Tako pa je bila koncesija podeljena vsakomur, ki je zanjo za-
prosil (predvsem v začetnem obdobju), praviloma zdravni-
kom v najbolj produktivnem življenjskem obdobju, z največ-
jo glavarino in v okolju s koncentriranim prebivalstvom, kjer
ni obstajala nevarnost, da ne bi imeli dovolj storitev.
S tem pa je postalo izvajanje zdravstvenega varstva v že ome-
njenih deficitarnih področjih še toliko bolj kritično.
ZZZS vsako leto sklene pogodbo najprej z zasebnikom kon-
cesionarjem, program in finančna sredstva pa odšteje zavo-
du, kjer je bil le-ta zaposlen.
Anketirani koncesionarji so kot razlog svoje odločitve za
prehod v zasebno prakso praviloma na prvih mestih navajali
(2) večjo strokovno in poslovno svobodo ter šele nato fi-
nančno uspešnost in zaslužek. Ker pa se javni zavod in za-
sebnik koncesionar financirata po enakih merilih iz istega
vira ob že omenjeni podrejeni vlogi zavoda ob samem razpi-
su in oddaji programov ter obravnavata enako populacijo,
ekonomska uspešnost in tržnost enega otežkoča poslovanje
drugemu. Zato ni bilo pričakovati med njima ne vem kako
velikega sodelovanja.
Le redki so ostajali na nekdanjih lokacijah, pa še ti so bili v
pogostih sporih z vodstvom javnih zavodov glede višine na-
jemnin, odkupa ali najema osnovnih sredstev in drobnega in-
ventarja, da ne govorim o refundiranju sredstev za specializa-
cije. Zdravstveni zavodi so se soočali s presežki kadrov, saj so
koncesionarji praviloma odpeljali s seboj le minimalno števi-
lo sodelavcev ter drastično zmanjšali koriščenje laboratorij-
skih, zobnoprotetičnih in servisnih storitev. Prišlo je do trga-
nja kolegialnih vezi, nastajali so problemi pri zagotavljanju
dežurne in urgentne službe.
Ogromno črnila je od leta 1992 bilo prelitega na račun plače-
vanja najemnin, ki jih javni zavodi svojim ustanoviteljem ne
plačujejo, medtem ko so zasebniki dolžni plačevati najemni-
no za prostore.
Najemnina je namenjena izključno za potrebe investicijsko
vzdrževalnih del, sredstva pa imajo tako zasebniki koncesio-
narji kot javni zavodi zagotovljena preko materialnih standar-
dov (glej Splošni dogovor 2005, kjer v drugem odstavku 15.
člena piše: »Sredstva za materialne stroške vključujejo tudi
sredstva za investicijsko vzdrževanje in obvezno strokovno
izpopolnjevanje zdravnikov«).
Po podatkih Zdravniške zbornice Slovenije (3) se je za zaseb-
no dejavnost odločilo v obdobju od 1992 do 2004 989 zdrav-
nikov in zobozdravnikov, kar je ca. 20% vseh aktivnih zdrav-
nikov.
Razpr. 1. Dinamika prehoda zdravnikov v zasebno prakso.
Leto Zasebniki Zasebniki brez
Skupaj
Zasebniki –
začetka s koncesijo koncesije podjetja
1992 20 11 31
1993 66 35 101
1994 145 22 167
1995 137 12 149
1996 111 14 125
1997 97 5 102
1998 62 7 69
1999 66 10 76
2000 43 3 46
2001 31 6 37
2002 24 9 33 182
2003 24 3 27 215
2004 20 6 26 229
Skupaj 846 143 989
Sl. 1. Dinamika prehoda zdravnikov v zasebno prakso.
Ker le redki zdravniki na sekundarni ravni izvajajo izključno
ambulantno specialistično dejavnost, bi splošnim bolnišnicam
njihov odhod ob podelitvi koncesije povzročal nemalo težav,
zato je njihov delež med zdravniki koncesionarji sorazmerno
nizek.
Večji delež je na primarni ravni, kjer skupno z zasebniki brez
koncesije dosegajo 37,41-odstotni delež vseh aktivnih zdrav-
nikov, na področju zobozdravstva pa celo prek 54%.
142. SKUPŠČINA SZD
798 ZDRAV VESTN 2005; 74
Izjemen skok beležimo v letu 2005, ko je bilo podeljenih 207
koncesij, zaradi prepozne vloge na razpis ZZZS pa sklenjenih
196 pogodb z novimi zasebniki koncesionarji. Od teh jih je le
44 posredovalo celovite vloge do dneva, objavljenega v raz-
pisnih pogojih ZZZS (4).
Ne samo, da 11 prosilcem ni uspelo pravočasno registrirati
svoje dejavnosti, temveč se še sedaj velik del novih koncesio-
narjev dogovarja z javnimi zavodi za pogoje, pod katerimi bo-
do z njimi sodelovali.
Omeniti velja predvsem ne tako majhno število zasebnikov
brez koncesije, predvsem na področju zobozdravstva, ki so
se za takšno obliko delovanja odločili zaradi preprostejšega
prehoda iz javnega zavoda, računajoč na možnost določanja
lastne, praviloma višje cene storitev. To bi opravičevali z viš-
jim standardom, z delovanjem na deficitarnih področjih in
tam, kjer so daljše čakalne dobe.
Glede na konkurenco samoplačniških ambulant in samoplač-
niških storitev, črne prakse ter omejene finančne zmožnosti
prebivalstva obstaja njihov čedalje večji interes, da pridobijo
koncesijo.
Ker pa so javni zavodi njihove odhode nadomestili z novimi
zaposlitvami, ZZZS pa ne pristaja na širitve programov, so te
želje praktično neuresničljive.
Skoraj nerešljiv problem ugotavljam na področju osebnega
zdravnika, kjer je na nosilce dejavnosti v splošnih ambulan-
tah, otroških in šolskih dispanzerjih v povprečju 1610 zavaro-
vanih oseb (glej drugi člen Področnega dogovora za ZD in
zasebno zdravniško dejavnost za pogodbeno leto 2005).
Če bi se populacija opredelila izključno za svoji starosti ustre-
znega specialista, bi prišlo na splošnega zdravnika približno
1860, na otroškega zdravnika 790 in na šolskega zdravnika
1500 bolnikov.
Ob uvedbi osebnega zdravnika nismo določili zgornjega li-
mita števila opredeljenih zavarovanih oseb, kar bi bil predpo-
goj za ustrezno mrežo ambulant, za približno enakomerno
obremenitev zdravnikov ter posledično enakomernih dnev-
nih čakalnih dob.
Zdravstvena zavarovalnica je obljubljala zdravnikom, da bo-
do njihove plače odvisne od števila opredeljenih oseb, bolni-
ki, predvsem starejši in kronični bolniki, pa so se množično
vpisovali pri zdravnikih, ki so izstopali po svojih sposobno-
stih. Tako so bili ti zdravniki »nagrajeni« s čezmerno obreme-
nitvijo, razen tega pa so si nekateri »nabrali« prek tritisoč
pacientov.
Področni dogovor za ZD in zasebno zdravniško dejavnost za
pogodbeno leto 2005 v svojem 6. členu določa: »Posamezni
zdravnik za poln program ekipe v splošnih ambulantah, otro-
ških in šolskih dispanzerjih pri izračunu obveznosti lahko pre-
seže sedanje povprečno število opredeljenih zavarovanih oseb
na zdravnika. Pripadajoči glavarinski količniki se priznajo v
celoti do 2250 opredeljenih zavarovanih oseb (2903 količni-
kov), nato pa po regresijski formuli: 90% količnikov za 2250
do 2500 opredeljenih zavarovanih oseb (od 2904 do 3225 ko-
ličnikov), 80% količnikov za 2500 do
2750 opredeljenih zavarovanih oseb
(od 3226 do 3548 količnikov) in 70%
količnikov za 2750 do 3000 opredelje-
nih zavarovanih oseb (3549 do 3870 ko-
ličnikov)«.
Glavarina se korigira s količniki, ki so
odvisni od starosti bolnika:
Starost v letih Število količnikov
0 3,0
1–6 1,90
7–18 0,88
19–49 0,84
50–64 1,4
65–74 2,2
75 ali več 3,0
Zasebniku koncesionarju omenjeni sistem financiranja izje-
mno ustreza, saj ima fiksne stroške ambulante (plače, amorti-
zacija, funkcionalni stroški) pokrite že s povprečnim številom
opredeljenih oseb, variabilni stroški, ki so posledica večjega
števila opredeljenih oseb, pa znašajo le pribl. 15% vseh stro-
škov.
Drugače je z zaposlenimi v javnem zavodu, kjer se financira-
nje izvaja na podlagi povprečij vseh ambulant, posameznega
zdravnika, ki ima nadpovprečno število opredeljenih osebi,
pa je možno nagraditi le z 20-odstotno stimulacijo.
Zato se je večina z nadpovprečno glavarino podala na pot
zasebnika koncesionarja, zdravniki s podpovprečno glavari-
no pa so ostali v zavodu, saj samostojno ne bi mogli preživeti.
Tako z vsakim odhodom zdravnika v zasebno prakso postaja
poslovanje ZD vedno težje, posebno še ob dejstvu, da ZZZS
koncesionarju skozi omenjeni sistem pokriva temu ustrezno
ekipo, ki jo finančno odšteje ZD, medtem ko je zasebnik pra-
viloma odšel le z eno medicinsko sestro oz. zdravstvenim teh-
nikom.
Problem je ob trenutnem pomanjkanju zdravnikov (velik del
plačanega programa v javnih zavodih se uresniči z upokoje-
nim – reaktiviranim zdravnikom oziroma z nadurnim delom),
pravici bolnikov do izbire zdravnika in finančnem interesu
zasebnikov praktično nerešljiv.
Posledice se bodo nedvomno kmalu pokazale v izgorevanju
preobremenjenih zdravnikov. K temu pripomore dejstvo, da
mora osebni zdravnik skrbeti za zanj opredeljene bolnike 365
dni v letu bodisi sam bodisi z nadomestnim zdravnikom ter
da jih ne sme pomanjkljivo obdelane prepustiti sekundarni
ravni.
Veliko lažje je ostalim specialistom koncesionarjem in zobo-
zdravnikom, ki že ob podpisu pogodbe vedo, koliko točk oz.
storitev morajo opraviti v dogovorjenem obdobju. S pomoč-
jo čakalne knjige si bolnike enakomerno prerazporedijo, ta-
ko nastala čakalna doba pa jim omogoča izvajanje samoplač-
niških storitev. Za ZZZS je pomembno le, da jih izvajajo zunaj
rednega delovnega časa.
Zaradi težav pri organiziranju dela in poslovanja, ki so jih ob
odhodu povzročili javnim zavodom, predvsem bolnišnicam,
so bili medsebojni odnosi z vodstvom zavoda porušeni. Pra-
viloma so se selili iz bolnišnic, posledično pa imajo še danes
nekateri oddelki težave pri zagotavljanju dežurstev.
Glede na nizko vrednotenje dežurnih ur se zasebnik konce-
sionar ni pripravljen prostovoljno vključevati v dežurstvo, kar
pa bi mu po drugi strani omogočilo stalen stik s stroko in za-
vodom, s katerim obravnavata iste bolnike.
Nedvomno bo potrebno sprejeti anekse h koncesijskim po-
godbam, ki bi nastalo situacijo razrešili.
Specifični problem so fizioterapevti koncesionarji. Tem so
občine, v želji približati svojim občanom storitve, kjer so dol-
ge čakalne dobe, velikodušno podeljevale koncesije ter iz vi-
soko usposobljenih in tehnično dobro opremljenih teamov
javnih zavodov, da ne govorim o zdraviliščih, iztrgale posa-
Razpr. 2. stanje zaposlenih zdravnikov v ZD ter zasebnikov s koncesijo in brez nje.
Zdravstveni Zasebniki
Zasebniki Skupaj Delež zaseb- Delež vseh
Primarna raven
dom s koncesijo
brez primarna nikov s kon- zasebnikov
koncesije raven cesijo v % v %
Splošni zdravniki 196 44 3 243 18,11 19,34
Ginekologi 71 44 2 117 37,61 39,32
Družinska medicina 542 149 0 691 21,56 21,56
Pediatri 236 44 0 280 15,71 15,71
Skupaj zdravniki 1045 281 5 1331 21,11 21,49
Splošni zobozdravniki 470 457 126 1053 43,40 55,37
Zobozdravniki specialisti 83 66 20 169 39,05 50,89
Skupaj zobozdravniki 553 523 146 1222 42,80 54,75
Skupaj primarna raven 1598 804 151 2553 31,49 37,41
Vir: Register ZZS z dne 15. 2. 2005 – tabela članstvo
799
meznike, ki svoje, najpogosteje enostavne storitve neselek-
tivno realizirajo s starejšimi in kroničnimi bolniki.
S tem zmanjkuje program za akutne primere pretežno aktiv-
ne populacije in posledično narašča dolga odsotnost z dela.
Poglavje zase so nenujni reševalni prevozi, kjer ZZZS pokrije
le dogovorjeni obseg programa, ki znaša v primeru nenujne-
ga prevoza le 30% cene, medtem ko komercialne zavaroval-
nice, pri katerih so bolniki prostovoljno zavarovani, pokrijejo
razliko do 100%. Te zavarovalnice so dolžne plačati tudi svoj
del cene celotnega preseženega programa.
Zato je zasebniku finančno zanimivo, da vzame na lizing več-
je število vozil, kilometrino ustvarja na daljših relacijah in z
istočasnim prevozom večjega števila zavarovancev ustvarja
dobiček, mestne vožnje in prenos bolnikov z nosili v višja nad-
stropja pa prepušča reševalnim službam ZD.
Če se bodo obstoječe anomalije nadaljevale, če bo zasebna
praksa prevzemala le profitabilne dejavnosti, stroškovno dra-
ge pa prepuščala javnim zavodom, če se bo iskal dobiček v
omejevanju pravic in zniževanju standarda ranljivim skupi-
nam populacije, lahko napovedujemo le slabšanje socialne
varnosti in zdravstvene skrbi za populacijo.
Prehod mešanega zasebno-državnega javnega sistema v čisti
zasebni javni sistem na področju osnovnega zdravstvenega
varstva je preobčutljiv, da bi se ga lotili s političnimi akcijami,
brez konsenza s socialnimi partnerji in preko noči.
Preden se spustimo v temeljitejše reforme, je potrebno v več-
ji meri vzpostaviti partnerski odnos med zasebniki koncesio-
narji in javnimi zavodi, vodstvom zavodov pa omogočiti več-
jo svobodo pri maksimiranju delovnega časa in pri plačni po-
litiki.
Predvsem pa je potrebno izenačiti pogoje poslovanja med
javnimi zavodi in zasebniki koncesionarji, začenši:
– z razpisom koncesij in izbiro najboljšega ponudnika;
– z možnostjo izvajanja samoplačniških storitev v celotnem
sistemu;
– s kadrovsko sestavo tima glede na dogovorjene standarde;
– s plačilom davkov in prispevkov v višini, ki je zajeto v fi-
nančnem načrtu in podpisani pogodbi z ZZZS;
– z omogočanjem menedžmentu javnih zavodov fleksibilnej-
še nagrajevanje in določanjem obsega delovnega časa (Za-
kon o sistemu plač v javnem sektorju ??!, Kolektivne pogod-
be ??!, delovnopravna zakonodaja ??!).
Če lahko za preteklih 13 let trdimo, da se je zdravstvena politi-
ka spustila v zdravstvene reforme na področju izvajanja za-
sebne prakse nepripravljena, prehitro, stihijsko in brez jasne
vizije, naj za prihodnost to ne velja.
Viri
1. Židanik A, Košir M. Zasebna dejavnost v osnovnem zdravstvu. 6. strokovno
srečanje ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Čatež, april 1999.
2. Fakin S. Primerjava zasebne ambulante splošne medicine z ambulanto splo-
šne medicine v ZD. Strokovni posvet Primarno zdravstveno varstvo. Ljublja-
na: Medicinska fakulteta v Ljubljani, Inštitut za socialno medicino, december
1995.
3. Dobnikar B. Koncesijsko opravljanje zdravstvene dejavnosti 1992–2005. Po-
svet o privatizaciji v zdravstvu. Zdrav Vestn 2005; 74: 464–71.
4. Zupanič M. Bolniki na pregledu v Ljubljani, na operaciji v Izoli. Delo dne
12. 10. 2005.
ENOVIT SISTEM ZDRAVSTVENEGA
VARSTVA
Pavel Poredoš
Izvleček – Po obdobju cepitve zdravstvenega varstva na raz-
lične ravni in osamitvi posameznih vej medicine so v svetu
vedno bolj prisotne težnje po povezovanju. Uveljavlja se si-
stem enovitega zdravstvenega varstva, ki odpravlja stroge loč-
nice med posameznimi ravnmi in bolnikom omogoča celovi-
to ter neprekinjeno zdravstveno varstvo, hkrati pa olajša pre-
hode med različnimi ravnmi. Med pogoje za enovito delova-
nje zdravstvenega sistema sodijo: tesnejše povezovanje med
različnimi strokami in različnimi ravnmi zdravstvenega var-
stva, skladen razvoj vseh strok, enotna zdravstvena dokumen-
tacija in kakovosten informacijski sistem. V svetu se vedno
bolj uveljavlja tudi vodenje bolnikove dokumentacije v elek-
tronski obliki in elektronsko predpisovanje zdravil, kar vse
prispeva k poenotenju zdravstvene dokumentacije, omogoča
hiter in enostaven dostop do informacij ter spremljanje kako-
vosti dela posameznih zdravstvenih delavcev in sistema kot
celote. Enovit sistem zdravstvenega varstva tako ustvarja po-
goje za kakovostno, racionalno in stroškovno učinkovito de-
lovanje.
Uvod
Zdravstveno varstvo je eden največjih in organizacijsko naj-
zahtevnejših sistemov. Sistem zdravstvenega varstva je namreč
zelo razvejan in mora pokrivati najosnovnejše interese vsa-
kega posameznika, po drugi strani pa je delovanje sistema
povezano z izjemno velikimi stroški, ki se z razvojem medici-
ne nenehno povečujejo. Zato je razkorak med razpoložljivi-
mi sredstvi in potrebami oz. zmogljivostjo zdravstvenih siste-
mov vedno večji. V preteklosti, ko medicina še ni bila do te
mere razvejana in razdrobljena, kot je danes, je bil zdravstve-
ni sistem organizacijsko lažje obvladljiv. Z razvojem medicin-
ske stroke in tehnologije, ki sta omogočili natančnejše pozna-
vanje posameznih procesov in tehnološko zahtevne vrhun-
ske posege, je enotnost zdravstvenega sistema vedno bolj iz-
ginjala. Uveljavljale so se subspecialne veje medicine, ki po-
nujajo storitve na najvišji strokovni ravni, toda neredko tudi
na račun nesprejemljivo visokih stroškov. Vrhunski posegi so
namreč pogosto povezani z drago opremo in porabo materi-
alov, ki po ceni izrazito odstopajo od običajnih zdravstvenih
storitev. Takšen razvoj je za napredek stroke nujen, a s seboj
nosi določene pasti. Na račun pretiranega poudarjanja pome-
na subspecialističnih dejavnosti je bilo neredko zapostavlje-
no osnovno zdravstvo, ki je in bo tudi v prihodnje temelj de-
lovanja slehernega zdravstvenega sistema. Osnovno zdravstvo
namreč predstavlja glavni vir zadovoljevanja zdravstvenih po-
treb celotne populacije, zato je od njegove učinkovitosti v pre-
težni meri odvisna kakovost delovanja celotnega zdravstve-
nega sistema. Z uveljavljanjem in z osamosvajanjem posame-
znih subspecialističnih dejavnosti je začela razpadati tudi enot-
na organizacijska shema zdravstvenega varstva. Namesto da
bi se te dejavnosti, ki so nadgradnja sistema osnovnega zdrav-
stvenega varstva, integrirale v obstoječo zdravstveno struktu-
ro, katere osnova je splošna zdravstvena dejavnost, so se raz-
vili vzporedni sistemi organizacije in financiranja specialistič-
ne dejavnosti. Zdravstveni sistem se je razcepil na različne
ravni, ki delujejo bolj ali manj nepovezano. Tako se ob preho-
du bolnika iz ene na drugo raven prekinja kontinuiteta obrav-
nave. Zaradi pomanjkljivega prenosa informacij med različ-
nimi ravnmi in neenotnega informacijskega sistema se pri na-
potitvi bolnika na višjo raven celotna zgodba o njegovi bole-
zni pogosto začne na novo. Zaradi nedostopnosti vpogleda v
rezultate že opravljenih preiskav se le-te po nepotrebnem po-
navljajo. Zdravnik specialist, ki se z bolnikom sreča le bežno,
pa nima na voljo vseh, neredko tudi zelo pomembnih infor-
macij o bolniku. Zato lahko pride do nepotrebnega podaljše-
vanja diagnostičnih postopkov, podražitve celotnega proce-
sa obravnave in celo do napačnih zaključkov. Po drugi strani
pa ima lahko pomanjkljiva informacija ob vrnitvi bolnika od
specialista k osebnemu zdravniku za posledico opustitev za
bolnika pomembnih zdravil, ki so bila uvedena med speciali-
stično obravnavo. Lahko pride do hitrega poslabšanja bolni-
142. SKUPŠČINA SZD