Šport in zdravje 199 Physical activity of patients with colorectal carcinoma Abstract Colorectal cancer is a disease, characterized by high incidence rate and mortality. The most important etiological factors for the development of colorectal cancer are lifestyle related fac- tors and genetic predispositions. Previous studies have shown the protective effects of regular physical activity that are more prominent in colon cancer than in rectal cancer. The primary purpose of this paper is to show the importance of regular physical activity in patients with colorectal cancer in terms of primary prevention as well as part of an overall treatment after diagnosis. Key words: cancer, factors, physical fitness Izvleček Rak debelega črevesa in danke je bolezen, ki jo opredeljuje- ta visoka obolevnost in umrljivost. Na razvoj rakave bolezni vplivajo z medsebojnimi učinki številni dejavniki iz okolja, način življenja in dedna nagnjenost. Izsledki raziskav sogla- sno nakazujejo, da je zaščitni učinek redne telesne dejavno- sti pri nastanku raka debelega črevesa in danke prepričljiv, vendar pa je zaščitni učinek bistveno večji pri raku debelega črevesa kot pri raku danke. Osnovni namen prispevka je pri- kazati pomen redne telesne dejavnosti za bolnike z rakom debelega črevesa tako v smislu primarne preventive kot tudi v sklopu celostne obravnave po postavljeni diagnozi. Ključne besede: rak, dejavniki, telesna vadba Tina Zdešar, Damir Karpljuk, Vedran Hadžić, Jasna But Hadžić Telesna dejavnost bolnikov z rakom debelega črevesa in danke Uvod „ Po zadnjih poročilih Registra raka RS je bil rak debelega črevesa in danke v letu 2010 druga najpogostejša rakava bolezen v Sloveniji. V letu 2010 je z rakom debelega črevesa in danke zbolelo 1495 in umrlo 759 bolnikov (Zadnik in Primic-Žakelj, 2010). Večinoma se pojavlja po 50. letu starosti, zaradi prevzemanja zahodnega na- čina življenja pa je vse več tudi mlajših bolnikov z razmerjem 2:1 med moškimi in ženskami (Novakovic idr., 2009). Dejavniki tveganja povečujejo možnosti za razvoj rakavih bolezni pri posamezniku. Kajenje, alkohol, neustrezna prehrana, debelost in nezadostna telesna dejavnost sami po sebi ne povzročajo raka, zmanjšujejo pa odpornost telesa za nastanek in razvoj bolezni. Z vplivom na te dejavnike tveganja bi bilo mogoče preprečiti vsaj tretjino smrti zaradi raka, saj so raziskave pokazale, da lahko v pri- meru raka debelega črevesa odprava telesne nedejavnosti kot posamičnega dejavnika tveganja zmanjša tveganje za nastanek bolezni za 8.9 % (0.0–17.6) (Lee idr., 2012). V literaturi je v preteklem desetletju bilo zaslediti naraščajoče šte- vilo epidemioloških raziskav o ugotavljanju vpliva telesne dejav- nosti na nastanek raka (Coups, Hay, in Ford, 2008; Friedenreich, M.R, in Marla, 2002; Kruk in Czerniak, 2013; Lee, 2003; Wolin, Yan, Colditz in Lee, 2009). Med slednjimi prevladujejo raziskave rakavih bolezni, ki se najpogosteje pojavljajo pri ljudeh, kot so rak debele- ga črevesa, dojke in prostate. Zaščitni učinki telesne dejavnosti „ na raka debelega črevesa Znanstveniki ocenjujejo, da so za nastanek raka debelega črevesa in danke v razvitem svetu v 60–80 % odgovorni dejavniki okolja (Johnson in Lund, 2007). Med prepričljive dejavnike, ki povečuje- jo tveganje za nastanek raka debelega črevesa in danke, uvrščajo prehranske dejavnike (rdeče meso, prekajeno, soljeno ali s kemični konzervansi obdelano meso ter alkoholne pijače) in telesno, zlasti trebušno debelost (Kushi idr., 2012). Med prepričljive dejavnike, ki zmanjšujejo tveganje za nastanek omenjenega raka, pa uvrščajo le telesno dejavnost (Kushi idr., 2012). Kruk in Czerniak (2013) ocenjujeta, da je tveganje za nastanek raka debelega črevesa pri telesno najbolj dejavnih osebah v primer- javi s telesno najmanj dejavnimi v povprečju manjše za 20–30 %. Podatki sovpadajo z ugotovitvami Wolina (Wolin idr., 2007), ki poroča, da imajo najbolj dejavne ženske v primerjavi z najmanj dejavnimi 23 % nižje tveganje za pojav raka debelega črevesa, pri čemer so bile najbolj dejavne ženske dejavne več kot 21,5 MET ur/ teden, najmanj dejavne pa manj kot 2 MET ur/teden. Metaanaliza 19 kohortnih študij dokazuje, da imajo dejavni moški za 22 % nižje tveganje za razvoj raka debelega črevesa, medtem ko se pri dejavnih ženskah tveganje za razvoj bolezni zniža za dobrih 29 % (Samad, Taylor, Marshall in Chapman, 2005). Študije 200 Šport in zdravje so pokazale, da imajo moški in ženske, ki so vsaj 3–4 ur tedensko zmerno ali visoko telesno dejavni, v povprečju za 30 % manjše tveganje za razvoj raka debelega črevesa v primerjavi s tistimi, ki so na tedne dejavni največ 30 minut (Speck, Schmitz, Lee in Mc- Tiernan, 2011). Meyerhardt s sodelavci (Meyerhardt, Heseltine idr., 2006) je v raz- iskavi, kjer je sodelovalo 823 bolnikov, obolelih z rakom debelega črevesa, preučeval vpliv telesne dejavnosti na ponovitev bolezni. Bolniki, ki so bili 6 mesecev po operaciji in kemoterapiji telesno dejavni vsaj 18 MET ur tedensko, so imeli kar 47 % nižje tveganje za ponovitev bolezni v primerjavi s telesno nedejavnimi. Zanimiva je tudi njegova raziskava o vplivu stopnje telesne dejavnosti na preživetje. Študija, v kateri je sodelovalo 573 diagnosticiranih bol- nic raka debelega črevesa in danke, dokazuje, da je višja stopnja telesne dejavnosti po postavljeni diagnozi pomembno povezana z nižjim tveganjem za umljivost zaradi bolezni in višjo stopnjo pre- živetja (Meyerhardt, Giovannucci idr., 2006). Na koncu je treba poudariti tudi pomen preprečevanje telesne nedejavnosti. Howard (Howard idr., 2008) trdi, da lahko sedeč na- čin življenja štejemo kot neodvisni napovednik tveganja raka de- belega črevesa. Človek, ki preživi vsaj 9 ur sede pred televizijo, ima 56 % več možnosti za razvoj raka debelega črevesa v primerjavi s tistim, ki preživi sede pred televizorjem manj kot 3 ure na dan. Ohranjanje in spodbujanje telesne dejavnosti pred in tudi po diagnozi raka debelega črevesa je povezano z večjo možnostjo preživetja. V študiji, kjer je sodelovalo 1339 diagnosticiranih bolnic raka debelega črevesa, so preučevali, kako na izid bolezni vpliva stopnja telesne dejavnosti pred in po diagnozi. Rezultati so poka- zali, da imajo bolnice, ki so bile pred postavljeno diagnozo telesno dejavne več kot 18 MET ur/teden, za kar 32 % višjo napoved preži- vetja v primerjavi z bolnicami, ki so pred postavljeno diagnozo po- ročale o ničelni telesni aktivnosti. Bolnice, ki so bile po postavljeni diagnozi telesno dejavne vsaj 18 MET ur/teden, so imele za 29 % večjo možnost preživetja zaradi bolezni v primerjavi z nedejavni- mi bolnicami (Kuiper idr., 2012). Intenzivnost, trajanje, pogostost in „ tip telesne dejavnosti Rezultati študij, ki so preučevale povezavo med telesno dejavno- stjo in tveganjem za nastanek raka, so zelo skladne. Zaščitni uči- nek vadbe je sorazmerno odvisen od intenzivnosti (nizka, srednja, visoka), trajanja in pogostosti telesne dejavnosti (World Cancer Research Fund in AICR, 2007). Največji je tako preventivni učinek pri ljudeh, ki so telesno najbolj dejavni, manjši pri ljudeh s srednjo in najmanjši pri ljudeh z nizko telesno dejavnostjo (World Cancer Research Fund in AICR, 2007). Največji učinek na zmanjšanje tve- ganja za raka debelega črevesa ima višje intenzivna telesna dejav- nost, ki jo izvajamo redno skozi daljše časovno obdobje. Ameriško združenje za raka (ACS) je nedavno objavilo smernice, ki obravnavajo količino in intenzivnost telesne dejavnosti za do- seganje stopnje telesne dejavnosti in bistveno zmanjšajo pogo- stost raka debelega črevesa (Kushi idr., 2012). Smernice za odrasle narekujejo vsaj 150 min zmerne telesne dejavnosti ali vsaj 75 min močne aerobne telesne dejavnosti tedensko. Izjema so ljudje, ki so večinama telesno nedejavni. Zanje imajo lahko tudi vrednosti pod priporočili koristne učinke (Tabela 1). Podobna priporočila prihajajo tudi s strani Ameriške univerze za medicino športa (American College of Sports Medicine – ACSM), ki se pri postavljanju smernic telesne dejavnosti za rakave bolnike opira na splošne smernice za telesno dejavnost odraslih in poleg aerobne dejavnosti priporoča tudi vadbo za moč in vadbo giblji- vosti. Slednji moramo, upoštevajoč nekatere posebnosti bolnikov (Tabela 2), prilagoditi (Pescatello, 2014). Nekateri strokovnjaki za optimalno doseganje pozitivnih učinkov telesne vadbe priporočajo tudi višjo raven telesne dejavnosti (De- mark-Wahnefried, Rock, Patrick in Byers, 2008). Čeprav optimalna intenzivnost, trajanje in pogostost telesne dejavnosti, potrebne za zmanjšanje tveganja raka debelega črevesa, niso znane, znan- stveniki menijo, da zagotavlja približevanje in preseganje 300 min Tabela 1. Primeri zmerne in močne telesne dejavnosti (Kushi idr., 2012) ZMERNA TELESNA DEJAVNOST MOČNA TELESNA DEJAVNOST VADBA IN PROSTI ČAS hoja, ples, kolesarjenje, drsanje, rolkanje, jahanje, joga jogging ali tek, hitro kolesarjenje, trening moči, borilne veščine, plavanje, vaje s kolebnico ŠPORTNE DEJAVNOST odbojka, golf, badminton, tenis v dvojicah, smu- čanje nogomet, hokej na ledu, tenis posamično, košarka, turno smučanje GOSPODINJSKA OPRAVILA košnja vrta, vrtnarjenje kopanje, prenašanje, zidarska dela, mizarstvo POKLICNE DEJAVNOSTI hoja in dvigovanje kot del poklica težka fizična dela (gradbeništvo, gasilci …) Tabela 2. Smernice ASCM za telesno dejavnost rakavih bolnikov (Pescatello, 2014) AEROBNA VADBA VADBA ZA MOČ GIBLJIVOST RAK DEBELEGA ČREVESA ≥ 30 min/dan, ≥ 5 dni/teden zmerne (≥ 150 min/teden) ali ≥ 20 min/dan, ≥ 3 dni/teden (≥ 75 min/teden) močne te- lesne dejavnosti ali njune kombinacije. Pri posameznikih s stomo velja posebna previdnost pri kontaktnih športih (nevarnost udarca). 2–3 dni/teden vadba mišične moči večjih mišičnih skupin vsaj zmerne intenzivnosti. Vsaj ena serija 8–12 ponovitev. Izjema so bolniki s stomo, kjer je stopnjevanje vadbe počasnejše in breme manjše, da bi se izognili herniaciji. ≥ 2–3 dni/teden raztezanje glavnih mišičnih skupin. Lahko v sklopu aerobne in vadbe moči ali v ločenih enotah. Posebna previdnost velja pri bolnikih s stomo, kjer se moramo izogibati velim pritiskom trebušne votline. Šport in zdravje 201 zmerne telesne dejavnosti ali 150 min močne aerobne telesne dejavnosti na teden dodatno zaščito pred rakom (Kushi idr., 2012). Biološki mehanizmi delovanja „ telesne dejavnosti Zaščitni mehanizmi telesne dejavnosti na bolezni razvitega sveta so v zadnjem času predmet intenzivnih znanstvenih raziskav in razprav. Predpostavljajo, da telesna dejavnost deluje zaščitno na raka debelega črevesa preko različnih mehanizmov, med katerimi najpogosteje omenjajo vpliv telesne dejavnosti na peristaltiko čre- vesa in čas prehoda črevesne vsebine (Harriss idr., 2007), aktivnost inzulina in inzulinu podobnega rastnega dejavnika (IGF)-1 (Pisani, 2008), protivnetne dejavnike ter antioksidativni status organizma (Campbell in McTiernan, 2007; Valdes-Ramos in Benitez-Arciniega, 2007). Vpliv telesne dejavnosti na „ stranske učinke bolezni in zdravljena Utrujenost Občutek utrujenosti, povezan z boleznijo ali zdravljenjem le-te, je mučen, vztrajen, subjektiven občutek fizične, čustvene in ko- gnitivne utrujenosti, ki lahko bolnika spremlja mesece ali celo leta po končanem zdravljenju (Berger idr., 2010). Rotovnik Kozjek s sodelavci (Rotovnik-Kozjek, Mlakar-Mastnak, Sedej in Verbič, 2010) poroča, da je telesna aktivnost najbolj učinkovito sredstvo za zmanjševanje utrujenosti, ki spremlja okoli 70 % vseh bolnikov med zdravljenjem z radioterapijo in kemoterapijo. Program aerob- ne vadbe deluje na utrujenost terapevtsko. Hoja in kolesarjenje lahko pomagajo pri zmanjšanju utrujenosti med in po zdravljenju raka (Cramp in Byron-Daniel, 2012). Depresija in zmanjšano zadovoljstvo s kakovo- stjo življenja Fong s sodelavci (Fong idr., 2012) poroča, da onkološki bolniki pogosto mislijo, da se bodo po uspešnem zdravljenju vrnili na običajne smernice, vendar bolnike pogosto spremljajo utrujenost, upad telesne dejavnosti in zmanjšanje zadovoljstva z življenjem. Poleg izboljšane telesne pripravljenosti se je redno udejstvovanje v telesni dejavnosti pri bolnikih odražalo v bistvenem izboljšanju kvalitete življenja in socialni komponenti, zmanjšali so se tesnobni občutki in depresija. Pinto s sodelavci (Pinto, Papandonatos, Goldstein, Marcus in Far- rell, 2013) ugotavlja, da je vpliv raka na kakovost življenja največji v prvih 2–3 letih po postavljeni diagnozi. Utrujenost, negativni občutki glede telesa in driska so najpogostejši simptomi, ki jih poročajo bolniki. Vendarle 3-mesečna telesna dejavnost pozitiv- no vpliva na izboljšanje telesne pripravljenosti, kakovost življenja, dobro voljo in zmanjšano utrujenost. Ozdravljeni bolniki, ki so bili telesno dejavni 150 minut tedensko, so dosegali tudi višje vredno- sti na testih, ki ocenjujejo kakovost življenja. Podobno ugotavlja tudi McGowan s sodelavci (McGowan, Speed-Andrews, Blanchard idr., 2013; McGowan, Speed-Andrews, Rhodes idr., 2013), ki poroča, da telesna dejavnost izboljša kvaliteto življenja in izid bolezni pri onkoloških bolnikih z rakom debelega črevesja, vendar le v prime- ru, da je vadba redna. Slovenski podatki o stopnji telesne „ dejavnosti bolnikov z rakom debelega črevesa in danke Pilotska raziskava je potekala na Onkološkem inštitutu Ljubljana (Zdesar, Karpljuk, But Hadzic in Videmsek, 2014). V raziskavi je so- delovalo 21 udeležencev (13 moških in 8 žensk), starih od 52 do 79 let. Udeleženci so bili bolniki z rakom debelega črevesa in danke, vključeni v raziskavo BISER (predoperativna radiokemoterapija z IMRT – simultanim integriranim dodatkom doze pri raku danke), ki je bila odobrena s strani Komisije za medicinsko etiko (št. 41/12/13). Za oceno stopnje telesne dejavnosti v reprezentativnih sedmih dneh pred postavitvijo diagnoze raka je bila v raziskovalnem pro- cesu kot raziskovalni instrument uporabljena dolga verzija Med- narodnega vprašalnika o telesni dejavnosti (IPAQ). Rezultati raziskave so pokazali, da večina bolnikov z rakom danke in debelega črevesa (71,4 %) dosega stopnjo telesne dejavnosti, ki ima varovalne učinke. Med njimi 7 (53, 8 %) moških in 8 (100 %) žensk. Čeprav je bil skupen obseg telesne dejavnosti zadovoljiv, nam podroben pregled rezultatov razkrije pomanjkljivosti, ki se nanašajo predvsem na intenzivnost in vrsto opravljene telesne dejavnosti, saj lahko na podlagi rezultatov sklepamo, da bolniki z rakom debelega črevesa in danke dosegajo zadostno stopnjo telesne dejavnosti ob premajhni količini telesne dejavnosti visoke intenzivnosti. Poleg tega so bili udeleženci najbolj telesno dejavni v sklopu telesne dejavnosti na delovnem mestu in med opravlja- njem domačih opravil. Najmanj telesno dejavni so bili v svojem prostem času, saj sta le 2 udeleženca (9,5 %) dosegla priporočljiv nivo telesne dejavnosti v sklopu prostega časa. Kljub temu da so strokovnjaki z analizo raziskav ocenili, da telesna dejavnost – bo- disi rekreativna ali na delovnem mestu – pomembno zmanjšuje tveganje za nastanek raka debelega črevesa (Thune in Furberg, 2001), bi bilo potrebno intenzivnost in obseg telesne dejavnosti v sklopu prostega časa močno povečati. Sklep „ Rak debelega črevesa je velik javno zdravstveni problem v Slove- niji, ki zahteva celostno obravnavo in vključevanje interdisciplinar- nih timov. Glede na izrazito velik pomen telesne dejavnosti, ki za 20% zmanjšuje tveganje za obolevnost pri obeh spolih neodvi- sno od indeksa telesne mase posameznika, ter glede na dejstvo, da raziskave poročajo o pomenu vadbe tudi za boljše preživetje bolnikov, menimo, da bi tudi v Sloveniji morali razmišljati o zago- tavljanju redne organizirane vadbe za bolnike z rakom debelega črevesa. Pri načrtovanju in vodenju vadbe za te bolnike bi lahko pomembno vlogo igrali kineziologi, ki bi ob sodelovanju z dru- gimi zdravstveni delavci kot člani interdisciplinarnega tima lahko zagotovili izbiro primernih oblik in intenzivnosti vadbe. Viri „ Berger, A. M., Abernethy, A. P., Atkinson, A., Barsevick, A. M., Breitbart, 1. W. S., Cella, D., . . . Wagner, L. I. (2010). Cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw, 8(8), 904–931. Campbell, K. L. in McTiernan, A. (2007). Exercise and biomarkers for 2. cancer prevention studies. J Nutr, 137(1 Suppl), 161S–169S. 202 Šport in zdravje Coups, E. J., Hay, J. in Ford, J. S. (2008). Awareness of the role of physical 3. activity in colon cancer prevention. Patient Education and Counseling, 72(2), 246–251. doi:10.1016/j.pec.2008.03.007 Cramp, F. in Byron-Daniel, J. (2012). Exercise for the management 4. of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev, 1 1, CD006145. doi:10.1002/14651858.CD006145.pub3 Demark-Wahnefried, W., Rock, C. L., Patrick, K. in Byers, T. (2008). Life- 5. style interventions to reduce cancer risk and improve outcomes. Am Fam Physician, 77(11), 1573–1578. Fong, D. Y., Ho, J. W., Hui, B. P., Lee, A. M., Macfarlane, D. J., Leung, S. S., . . . 6. Cheng, K. K. (2012). Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 344, e70. doi:10.1136/bmj.e70 Friedenreich, M.R, C. in Marla. (2002). Physical Activity and Cancer Pre- 7. vention: Etiologic Evidence and Biological Mechanisms. The Journal of nutrition, 132, 3456–3464. Harriss, D. J., Cable, N. T., George, K., Reilly, T., Renehan, A. G. in Haboubi, 8. N. (2007). Physical activity before and after diagnosis of colorectal can- cer: disease risk, clinical outcomes, response pathways and biomar- kers. Sports Med, 37(11), 947–960. Howard, R. A., Freedman, D. M., Park, Y., Hollenbeck, A., Schatzkin, A. in 9. Leitzmann, M. F. (2008). Physical activity, sedentary behavior, and the risk of colon and rectal cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Cancer Causes Control, 19(9), 939–953. doi:10.1007/s10552-008-9159-0 Johnson, I. T. in Lund, E. K. (2007). Review article: nutrition, obesity and 10. colorectal cancer. Aliment Pharmacol Ther, 26(2), 161–181. doi:10.1111/ j.1365-2036.2007.03371.x Kruk, J. in Czerniak, U. (2013). Physical activity and its relation to cancer 11. risk: Updating the evidence. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 14(7), 3993–4003. doi:10.7314/APJCP.2013.14.7.3993 Kuiper, J. G., Phipps, A. I., Neuhouser, M. L., Chlebowski, R. T., Thomson, 12. C. A., Irwin, M. L., . . . Newcomb, P. A. (2012). Recreational physical acti- vity, body mass index, and survival in women with colorectal cancer. Cancer Causes Control, 23(12), 1939–1948. doi:10.1007/s10552-012-0071- 2 Kushi, L. H., Doyle, C., McCullough, M., Rock, C. L., Demark-Wahnefried, 13. W., Bandera, E. V., . . . Physical Activity Guidelines Advisory, C. (2012). American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin, 62(1), 30–67. doi:10.3322/ caac.20140 Lee, I. M. (2003). Physical Activity and Cancer Prevention - 14. Data from Epidemiologic Studies. 35(11), 1823–1827. doi:10.1249/01. MSS.0000093620.27893.23 Lee, I. M., Shiroma, E. J., Lobelo, F., Puska, P., Blair, S. N., Katzmarzyk, P. 15. T. in Lancet Physical Activity Series Working, G. (2012). Effect of physi- cal inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet, 380(9838), 219–229. doi:10.1016/S0140-6736(12)61031-9 McGowan, E. L., Speed-Andrews, A. E., Blanchard, C. M., Rhodes, R. E., 16. Friedenreich, C. M., Culos-Reed, S. N. in Courneya, K. S. (2013). Physi- cal activity preferences among a population-based sample of colo- rectal cancer survivors. Oncol Nurs Forum, 40(1), 44–52. doi:10.1188/13. O N F. 4 4 - 5 2 McGowan, E. L., Speed-Andrews, A. E., Rhodes, R. E., Blanchard, C. M., 17. Culos-Reed, S. N., Friedenreich, C. M. in Courneya, K. S. (2013). Sport participation in colorectal cancer survivors: an unexplored approa- ch to promoting physical activity. Support Care Cancer, 21(1), 139–147. doi:10.1007/s00520-012-1501-0 Meyerhardt, J. A., Giovannucci, E. L., Holmes, M. D., Chan, A. T., Chan, J. 18. A., Colditz, G. A. in Fuchs, C. S. (2006). Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol, 24(22), 3527–3534. doi:10.1200/ JCO.2006.06.0855 Meyerhardt, J. A., Heseltine, D., Niedzwiecki, D., Hollis, D., Saltz, L. B., 19. Mayer, R. J., . . . Fuchs, C. S. (2006). Impact of physical activity on can- cer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: fin- dings from CALGB 89803. J Clin Oncol, 24(22), 3535-3541. doi:10.1200/ JCO.2006.06.0863 Novakovic, S., Hocevar, M., Jezersek Novakovic, B., Strojan, P., Zgajnar, J., 20. Novakovic, S., . . . Sok, M. (2009). Onkologija : raziskovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana: Mladinska knjiga. Pescatello, L. S. (2014). 21. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescrip- tion. Baltimore: Wolters Kluwer / Lippincott Williams in Wilkins. Pinto, B. M., Papandonatos, G. D., Goldstein, M. G., Marcus, B. H. in Far- 22. rell, N. (2013). Home-based physical activity intervention for colorectal cancer survivors. Psychooncology, 22(1), 54–64. doi:10.1002/pon.2047 Pisani, P. (2008). Hyper-insulinaemia and cancer, meta-analyses 23. of epidemiological studies. Arch Physiol Biochem, 1 14(1), 63–70. doi:10.10 8 0/13813 450 8 01954 451 Rotovnik-Kozjek, N., Mlakar-Mastnak, D., Sedej, I. in Verbič, A. (2010). 24. Prehrana in rak : kaj jesti, če zbolimo. Ljubljana: Delo Revije. Samad, A. K., Taylor, R. S., Marshall, T. in Chapman, M. A. (2005). A me- 25. ta-analysis of the association of physical activity with reduced risk of colorectal cancer. Colorectal Dis, 7(3), 204–213. doi:10.1111/j.1463- 1318.2005.00747.x Speck, R. M., Schmitz, K. H., Lee, I. M. in McTiernan, A. (2011). Epidemi- 26. logy of Physical Activity and Cancer Risk. In A. McTiernan (Ed.), Physical Activity, Dietary Calorie Restriction, and Cancer. New York: Springer. Thune, I. in Furberg, A. S. (2001). Physical activity and cancer risk: do- 2 7. se-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc, 33(6 Suppl), S530-550; discussion S609–510. Valdes-Ramos, R. in Benitez-Arciniega, A. D. (2007). Nutrition and 28. immunity in cancer. Br J Nutr, 98 Suppl 1, S127–132. doi:10.1017/ S00071 14507833009 Wolin, K. Y., Lee, I. M., Colditz, G. A., Glynn, R. J., Fuchs, C. in Giovannucci, 29. E. (2007). Leisure-time physical activity patterns and risk of colon can- cer in women. Int J Cancer, 121(12), 2776–2781. doi:10.1002/ijc.23009 Wolin, K. Y., Yan, Y., Colditz, G. A. in Lee, I. M. (2009). Physical activity 30. and colon cancer prevention: a meta-analysis. British journal of cancer, 100(4), 611–616. doi:10.1038/sj.bjc.6604917 World Cancer Research Fund in AICR. (2007). 31. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR. Zadnik, V. in Primic-Žakelj, M. (2010). 32. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiolo- gija in register raka. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. Zdesar, T., Karpljuk, D., But Hadzic, J. in Videmsek, M. (2014). Ocena 33. stopnje telesne dejavnosti pri bolnikih z rakom debelega crevesa in danke diplomsko delo. Tina Zdešar, diplomirana kineziologinja, Fakulteta za šport, tina.zdesar@gmail.com