66 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek Videotorakoskopska kirurgija (angl. video assisted thoraco- scopic surgery, VATS) je minimalno invaziven naËin izvajanja posegov v prsnem košu. Na tak naËin danes opravljamo sko- raj vse posege, ki smo jih nekdaj izvajali “odprto”. Prednosti VATS so manjša operacijska rana, manj boleËin, hitrejše okre- vanje, krajša hospitalizacija ter dolgoroËno boljši funkcional - ni in kozmetiËni rezultat. V prispevku podajamo pregled znaËilnosti videotorakoskop- skih posegov v primerjavi z odprtimi posegi, predstavljamo posebnosti pri anesteziji in njihovi tehniËni izvedbi ter opi- sujemo lastne izkušnje. Posege VATS najpogosteje opravljamo zaradi okužb plevralnega prostora in so danes zamenjali odprte posege. Pomemben del videotorakoskopskih posegov so odstranitve in biopsije pljuËne- ga parenhima zaradi prirojenih anomalij, bolezni pljuËnega inter - sticija, pnevmotoraksa ali malignih bolezni. Biopsija ali resekcija VATS je lahko potrebna zaradi cist ali tumorjev medpljuËja. Ope - riramo tudi prirojene diafragmalne kile ali eventeracije. Opera- cije na požiralniku so redke, a torakoskopsko povsem izvedljive. Na KO za torakalno kirurgijo UKC Ljubljana izvajamo vide- otorakoskopske posege pri otrocih od leta 2009. Pri otrocih v starosti od enega dneva do 16 let smo opravili skupno 60 posegov. Operirali smo 8 bolnikov v prvem letu starosti in 36 bolnikov, mlajših od 6 let. Pri veËino posegov je pristop VATS danes prva izbira. Otrokom prinaša oËitne koristi, zato je v splošnem dobro sprejet. Z napredkom znanja in opremlje- nosti priËakujemo nadaljnji razvoj. KljuËne besede: VATS, videotorakoskopija, otroška kirurgija, minimalno invazivna kirurgija. Abstract Videothoracoscopic (Video-assisted thoracoscopic) surgery is a minimally invasive technique for performing procedures in the chest. All previously open procedures can be done in this manner. Its advantages include smaller incisions, less pain, faster rehabilitation, shorter hospitalisation, and long-term improved functional and aesthetic results. We aimed to review videothoracoscopic procedures, compare them with their open counterparts, review anaesthetic and technical requirements and report on our experience. VATS procedures for intrapleural infections are the most com- mon, and they have completely supplanted open procedures. Further important VATS procedures include lung resections and biopsies for congenital anomalies, pneumothoraces, inter - stitial and malignant lung diseases. VATS biopsies or resections can be required for mediastinal cysts or tumours. Congenital diaphragmatic hernias and eventerations can also be oper- ated on videothoracoscopically. Oesophageal procedures are demanding and rare but can be performed thoracoscopically. Paediatric VATS procedures have been performed in the Depart - ment of Thoracic Surgery, UMC Ljubljana since 2009. Sixty pro - cedures have been performed in patients aged from one day to 16 years. Eight patients were operated in their first year of life and 36 children under the age of six years. VATS has become the approach of choice for most procedures (pathologies). It offers obvious benefits to children and has been, therefore, well received. Further advances are expected with increased knowl - edge and experience and improved instrumentation. Key words: VATS, videothoracoscopy, pediatric surgery, min- imally invasive surgery. Videotorakoskopska kirurgija pri otrocih Videothoracoscopic surgery in children Matevž SrpËiË Slovenska pediatrija 2/2020.indd 66 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 67 Uvod Posegi, ki jih uvršËamo v podroËje torakalne kirurgije, predstavljajo med kirurškimi posegi pri otrocih majhen delež. Bolezenske spremembe in sta- nja v prsnem košu v Sloveniji veËino- ma operiramo torakalni in srËno-žilni kirurgi. VeËina posegov, ki jih napravimo torakalni kirurgi, je v zadnjih letih del zdravljenja okužb v prsnem košu. DaleË najpogostejša je toaleta plevral- nega prostora zaradi parapnevmo - niËnega empiema. Naslednja veËja skupina posegov so biopsije pljuË ali plevre. Tudi primarni ali sekundarni tumorji medpljuËja lahko zahtevajo kirurško biopsijo ali odstranitev. Sta- len in pomememben delež je kirurgi- ja prirojenih razvojnih anomalij pljuË, cistiËnih pljuËnih malformacij dihalnih poti (angl. cystic pulmonary airway malformations, CPAM) in intralobarnih ali ekstralobarnih sekvestracij. Pri teh so na mestu prave anatomske odstra- nitve pljuËnega parenhima, ki jih vËa- sih opravimo tudi zaradi bronhiektazij ali drugih kroniËnih okužb pljuË. Naj- pogostejši indikaciji za operacijo v prsnem košu takoj po rojstvu sta atrezi- ja požiralnika in prirojena diafragmal- na kila. Obe prirojeni anomaliji sta razmeroma redki (2−4 primeri/10.000 živorojenih letno) (1, 2). Atrezijo poži- ralnika navadno rekonstruiramo skozi desno torakotomijo, prirojeno diafra- gmalno kilo pa skozi subkostalni rez pod levim rebrnim lokom. Poleg rekonstrukcije atrezije je najpogostej- ši poseg na požiralniku antirefluksna operacija, ki jo napravimo izkljuËno laparoskopsko. Redke druge bolezni požiralnika, ki jih zdravimo z operacijo, so zapletene kavstiËne poškodbe, pri katerih moramo požiralnik odstraniti in ga nato tudi nadomestiti. Vsem posegom v prsnem košu je skup - no, da povzroËijo razmeroma veliko boleËin in da lahko zapustijo pozne posledice med razvojem prsnega koša, predvsem sinostoze, skolioze, motnje ventilacije in motnje razvoja dojk (3). Z uporabo manjših torakotomij, pri katerih ne prekinemo velikih mišic prsnega koša, lahko posledice sicer omilimo (4), a je z razvojem minimalno invazivne kirurgije pri odraslih ta zelo hitro postala zanimiva tudi za otroške kirurge (5). Prednosti minimalno invazivne kirurgije Minimalno invazivne operacije v prsnem košu imenujemo torakoskop- ske operacije. Ker pri veËini uporabi- mo videosistem, se je uveljavila kratica VATS (angl. video assisted thoracos- copic surgery). Prednosti minimalno invazivnih posegov so dokazali v vseh vejah kirurgije. Videotorakoskopski posegi v primerjavi z odprtimi (s tora- kotomijo ali sternotomijo) povzroËijo manjše poškodbe tkiva, manjši vnetni odziv, manjšo potrebo po analgetikih in krajšo hospitalizacijo (6, 7). Manj je tudi zapletov (6) in dolgoroËnih posle- dic (8) in veËja je preglednost ob dob- rem videosistemu in primerni poveËavi. Zaradi majhnih serij in težavnosti objektivnega merjenja simptomov pri otrocih je dokazov pri njih sicer manj kot pri odraslih. Anestezija pri videotorakopskopski kirurgiji Osnovna zahteva za videotorakoskop- sko kirurgijo je dovolj prostora v plevralni votlini. Tega lahko zagotovi- jo anesteziologi s selektivnim prediha- vanjem pljuË, tako da operirano stran popolnoma izkljuËijo ali vsaj predi- havajo z manjšimi pritiski. Najmanj- ši razpoložljivi dvosvetlinski tubusi so široki 9,3 mm (Ch28) in jih pri majhnih otrocih ne moremo uporabljati. Pri njih se poslužimo enostavnega tubu- sa in pljuËa izkljuËimo z blokerjem, ki ga napihnemo v glavnem bronhu na operirani strani. Blokerje lahko upo- rabimo s primerno opremo (fleksibil- nim bronhoskopom) in znanjem že pri tubusu velikosti 4,0 mm. »e se pljuËa ne izpraznijo dobro, Ëe dober polo - žaj tubusa in blokerja ni mogoË ali Ëe potrebujemo veË prostora, si lah- ko pomagamo z nežnim vpihovanjem ogljikovega dioksida v plevralni pros- tor. Navadno zadostuje že tlak 4−6 cm H 2 O. Insuflacija je zelo uporabna pred- vsem pri operacijah na preponi in v spodnjem delu medpljuËja, a ima tudi pomanjkljivosti, kot je nujnost upora- be zaprtih portov in s tem samo ravnih inštrumentov. Pri dolgotrajnih posegih lahko pride tudi do hiperkarbije z vse- mi presnovnimi in hemodinamskimi posledicami (9). NatanËna ocena kardiopulmonalne rezerve, ki je zelo pomembna pred- vsem pri odraslih, pri otrocih ni ne nujna ne izvedljiva. Sposobnost za enostransko ventilacijo je okrnjena samo pri najbolj prizadetih otrocih z intersticijskimi boleznimi pljuË, pri katerih veËinoma izvajamo samo bio- psije, medtem ko popolna enostranska ventilacija ni nujna. TehniËne zahteve za videotorakoskopsko kirurgijo Za torakoskopijo potrebujemo video sistem, sestavljen iz optike (vir svetlo- be in zajem slike), kamere in stolpa za prikaz slike (ekran), ter možnosti za shranjevanje procesorskih enot in insuflatorja. VeËinoma uporabljamo 5 mm debelo optiko. ©tevilo vstopnih toËk prilagodimo posegu. Nekate - re posege lahko napravimo skozi veË ravnih trokarjev (t. i. portov), neka- tere pa skozi majhen rez skozi med- rebrje (minitorakotomijo) in poljubno število dodatnih portov. Ob insuflaciji uporabimo primerne porte, ki morajo tesniti. Odprti naËin operiranja brez insuflacije nam sicer nekoliko okr- ni preglednost, omogoËa pa upora- bo ukrivljenih inštrumentov, ki so za torakoskopsko kirurgijo zelo priroËni. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 67 07/06/2020 21:42 68 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Na voljo so žal samo tisti za odrasle, ki so dovolj majhni za uporabo pri otro- cih, saj je jriËnih endoskopskih inštru- mentov zelo poËasen. Pri VATS kirurgiji odraslih so zelo upo- rabni endoskopski spenjalniki, ki so za majhne preveliki, saj zahtevajo vsaj 12 mm širok port in vsaj 45−50 mm prostora v prsnem košu. Manjši, 5 mm široki spenjalniki pri nas še niso na voljo. Za varno prekinjanje žil, bron- hov in parenhima zato uporabljamo endoskopske sponke in energijske naprave (Ligasure TM , Medtronic, in Har- monic AceTM, Ethicon). Kot v splošnem velja za minimalno invazivno kirurgijo je nujna primerna opremljenost, ki jo lahko z iznajdljivostjo nadoknadimo le v majhni meri. Posebnosti skupin videotorakoskopskih posegov Kirurgija plevralnega prostora NajveË torakoskopskih posegov pri otrocih napravimo zaradi empiema. Pri skoraj polovici bolnikov se ob pljuËni- ci namreË pojavi izliv, ki se pri 5−10 % razvije v empiem (10, 11). PrepreËi - mo ga lahko s pravoËasno drenažo in intraplevralnim dajanjem fibrinoliti- kov (tkivnega plazminogen aktivator- ja) in deoksiribonukleaze (12). »e kljub temu pride do organizacije plevralnega izliva, je potrebna mehanska odstrani- tev, ki jo danes v veliki veËini primerov napravimo videotorakoskopsko, med- tem ko je torakotomija potrebna le pri operacijskih zapletih (predvsem krvavi- tvah) in pri poznem zapletu empiema, fibrotoraksu, ki pa pri otrocih k sreËi nastopi redko. Redko moramo zaradi nekrotizirajoËe pljuËnice prizadeti del pljuË celo odstraniti, saj se v veËini bole- zen pozdravi brez trajnih posledic (13). Mnenja, kdaj moramo empiem razrešiti kirurško, so deljena (14). Kljub v zadnjih letih prevladujoËih trendih, ki dajejo prednost drenaži in zdravljenju s fibri- nolitiki, ostaja VATS toaleta poseg, ki omogoËa krajšo hospitalizacijo, krajšo potrebo po dihalni podpori in manj dni na intenzivnem oddelku (15). VATS toaleto empiema pri otrocih izva- jamo na KO za torakalno kirurgijo, UKC Ljubljana od leta 2010. Odprte opera- cije izvajamo le še izjemoma. Prirojene pljuËne anomalije, bolezni pljuËnega intersticija in maligne bolezni pljuË Odstranitve zaradi prirojenih pljuËnih anomalij zajemajo vse od pulmektomij do manjših atipiËnih resekcij. Vedno stremimo k cilju, da napravimo naj- manjšo možno odstranitev in ohranimo Ëim veË parenhima. O prednostih VATS posegov pred odprtimi posegi pri odra - slih že dolgo ni veË dvoma (16). Pri otro- cih je dokazov sicer manj, a tudi pri njih izsledki metaanaliz in retrospektivnih primerjalnih raziskav kažejo, da posegi VATS omogoËajo krajšo hospitalizacijo (17−21), manjšo potrebo po analgeti- kih (21−23) in manj zapletov (18). Naj- veËkrat napravimo lobektomijo ali segmentno odstranitev pljuË. VATS biopsija pljuË ali odstranitev dela pljuË (ponavadi apikalnega), ki pušËa in povzroËa pnevmotoraks, je manj boleËa od odprte. Tudi hospitalizacija je krajša, zato se napotni zdravniki za poseg odloËijo prej (24). Maligne bolezni pljuË so pri otrocih veËinoma sekundarne. Indikacije za videotorakoskopske odstranitve so enake kot za odprte posege, a so pri otrocih bolj težavne, ker zasevke tež- je najdemo in ker nimamo na voljo endoskopskih spenjalnikov. Na KO za torakalno kirurgijo pri otro- cih izvajamo vse pljuËne resekcije tudi videotorakoskopsko, v zadnjih letih celo veË kot polovico. Bolezni medpljuËja Najpogostejše indikacije za posege v medpljuËju so razvojne anomali - je (bronhogene ali enterogene ciste), nevrogeni tumorji zadnjega medpljuËja in veËinoma timiËni tumorji v spred- njem medpljuËju. Videotorakoskop- sko lahko odstranimo tudi zasevke v medpljuËju in napravimo biopsije pri- marnih ali sekundarnih tumorjev. Bolezni prepone Najpogostejša prirojena motnja prepo- ne je posterolateralna ali Bochdaleko- va kila (angl. congenital diaphragmatic hernia, CDH) (25). Standardna operaci- ja je repozicija trebušnih organov skozi levi subkostalni rez in direktni šiv pre- pone. »e je defekt prevelik, moramo prepono rekonstruirati s protezo iz umetnega materiala. Videotorakoskopsko operacijo CDH so opisali že leta 2001 (26). Kljub težavam s prostorom (operiramo pri novorojenËku v prsnem košu, polnem trebušnih orga- nov) ima tehnika VATS številne pred- nosti. Pri repoziciji organov pomagata težnost in nežna insuflacija ogljikovega dioksida v prsni koš. Tudi rekonstrukcija posterolateralnega dela defekta je laž- ja kot pri odprti tehniki. Omejitve pri pristopu VATS so: prizadet otrok, ki ni sposoben prenesti insuflaci- je zaradi hemodinamske in respiratorne prizadetosti ter velik defekt prepone, ki zahteva rekonstrukcijo s protezo. Opisujejo tudi torakoskopske rekon- strukcije s protezo, a jih spremlja veËja pogostost recidivov kot pri rekonstruk - cijah VATS s primarnim šivom (27). Prednosti posegov VATS posegov sta poleg manjših ran in ohranitve intak- tne trebušne stene tudi krajša hospi- talizacija in manjša pogostost adhezij v trebuhu, medtem ko pomanjkljivo- sti vkljuËujejo daljše operacije in veËjo pojavnost recidivov (28). Manj huda motnja razvoja prepone je prirojena eventeracija ali relaksacija. Paradoksno gibanje prepreËimo s pli- kacijo prepone, tj. tehniko, s katero prepono naberemo v gube in jo s tem napnemo. Prednosti VATS plikacije so krajši Ëas operacije, krajša hospitaliza- cija in manj zapletov po posegu (29). Slovenska pediatrija 2/2020.indd 68 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 69 Tudi manj pogosto Morgagnijevo kilo prepone lahko popravimo minimalno invazivno, a laparoskopsko. Naštete posege na KO za torakalno kirurgijo izvajamo od leta 2014, leta 2017 pa smo napravili prvo VATS operacijo pri- rojene preponske kile pri en dan sta- rem novorojenËku. Bolezni prebavne cevi Najpogostejša prirojena motnja razvi- ja prebavne cevi je atrezija požiralni- ka (30). Prekinitev ezofagotrahealne fistule in anastomozo za vzpostavitev kontinuitete požiralnika napravimo standardno skozi desno torakotomi- jo. Videotorakoskopsko operacijo v ta namen so opisali že leta 1999 (31). V specializiranih centrih je tehnika izbi- re, a jo v splošnem privzemajo poËasi. Poseg je med tehniËno najbolj zahtev- nimi in ga moramo izvesti že v prvih dneh življenja. Prednosti, znaËilne za videotorakoskopijo, so sicer dokaza- ne (8), a primerjave med novorojenËki, operiranimi z odprto tehniko in teh- niko VAS, niso pokazale prepriËljivih prednosti pri korekciji atrezije poži- ralnika (32). Pri nas operacijo zaenkrat izvajamo na “odprt” naËin. Najpogostejši kirurški posegi na poži- ralniku so sicer antirefluksni in izvaja- mo jih skoraj izkljuËno laparoskopsko (33). Odstranitev požiralnika je pri otrocih k sreËi redko potrebna, naj- veËkrat zaradi nepopravljivo uniËene- ga požiralnika po kavstiËni poškodbi (34, 35). Pri redkih oblikah atrezije požiralnika primarna rekonstrukcija ni mogoËa, zato preostali del požiral- nika odstranimo in ga nadomestimo z vezanim presadkom želodca. Tudi za te kompleksne posege so minimal- no invazivni pristop (laparoskopijo in videotorakoskopijo) že utemeljili kot uspešno nadomestilo za odprte pose- ge (36). Na KO za torakalno kirurgijo smo že napravili videotorakoskopsko odstranitev kavstiËno spremenjene- ga požiralnika ter rekonstrukcijo VATS po t. i. long-gap atreziji požiralnika in rekonstrukcijo z želodcem. SLIKA 1: ©TEVILO OPERIRANIH PO STAROSTI (V LETIH). FIGURE 1: NUMBER OF OPERATED PATIENTS BY AGE IN YEARS. Skupina posegov ©tevilo [N] Delež [%] Empiem 22 36,7 VATS pljuËa 19 31,7 Lobektomija 7 Segmentektomija 2 Ekscizija 3 Biopsija 7 VATS razno 9 15,0 Biopsija plevre ali medpljuËja 7 Simpatikotomija 1 Izrez zasevkov v medpljuËju 1 Prepona 8 13,3 Poprava CDH 4 Plikacija prepone 3 ©iv prepone 1 MIE 2 3,3 Skupaj 60 100,0 PovpreËna starost [leta] ± SD; mediana 6,5 ± 5,5; 4,9 Spol Ž : M (%) 22 (36,7 %) : 38 (63,3 %) TABELA 1: STRUKTURA OPERIRANIH GLEDE NA STAROST IN SPOL. TABEL 1: DATA ON AGE AND SE x OF OPERATED PATIENTS. TABELA 2: PREGLED VIDEOTORAKOSKOPSKIH POSEGOV PO SKUPINAH. TABEL 2: OVERVIEW OF VATS PROCEDURES BY GROUPS. Legenda: VATS − videoasistirana torakoskopska kirurgija (angl. video assisted thoracoscopic surgery), CDH − priro- jena diafragmalna hernija (angl. congenital diaphragmatic hernia); MIE − minimalno invazivna ezofagektomija. N 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 6 6 8 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Starost (dopolnjenih let) Slovenska pediatrija 2/2020.indd 69 07/06/2020 21:42 70 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Pregled izkušenj kliniËnega oddelka za torakalno kirurgijo UKC Ljubljana V letih 2009−2019 smo na KO za tora- kalno kirurgijo UKC Ljubljana videoto- rakoskopsko operirali 60 pediatriËnih bolnikov. Prvi VATS poseg smo izved- li 22. 12. 2009, pri katerem smo nap- ravili tudi biopsijo plevre in vstavili plevro-peritonealni šant zaradi sin- droma Noonan. Podatke o starosti in spolu operiranih prikazujemo v Tabe- li 1, strukturo operiranih po starosti pa na Sliki 1. Prirojeno preponsko kilo (Bochdale- kovo kilo, CDH) smo doslej operirali pri štirih novorojenËkih, pri dveh prvi dan po rojstvu, pri enem drugi dan po rojstvu in pri enem 23. dan po rojstvu. V prvem letu življenja smo skupaj ope- rirali 8 bolnikov, v prvih šestih letih pa 36 bolnikov. Najpogostejša indikacija je bil para- pnev moniËni empiem, nato operacije pljuËnega parenhima, druge biopsije, posegi na preponi in posegi na poži- ralniku. Pregled posegov podajamo v Tabeli 2. Perioperativne smrtnosti nismo zazna- li in tudi pomembnih perioperativnih zapletov ne. Podatkov o trajanju hospi - talizacije še nismo zbrali sistematiËno. Ugotavljamo, da smo veËino operiran- cev premestili na oddelek in ne v enoto za intenzivno terapijo, odpušËeni pa so bili že prvi dan ali drugi dan po pose- gu. Izjema so seveda bolniki z empie- mom, pri katerih trajanje drenaže in antibiotiËnega zdravljenja po posegu narekuje osnovna bolezen. Splošen vtis vseh strokovnjakov je, da je okrevanje izrazito krajše in lažje, poraba analgetikov manjša in vrnitev k predhodnim dejavnostim bistve - no hitrejša. Dosežemo tudi izjemen kozmetiËni rezultat, dolgoroËnih motenj razvoja prsne stene pa po vide- otorakoskopskih posegih sploh ne opa- zimo. Bolj gotova ocena sicer zahteva daljše opazovalno obdobje in bolj sis- tematiËen zajem podatkov. Zaradi oËitnih koristi VATS pri otro - cih je zato sprejemanje novega naËina operiranja (kljub težavni uËni krivulji in vsaj v zaËetku izrazito višji ravni stresa) pri kirurških, anestezioloških in inštru- mentarskih ekipah odliËno. Sklep Videotorakoskopska kirurgija je mini- malno invaziven naËin izvedbe pose- gov v prsnem košu. Na ta naËin lahko danes opravimo skoraj vse posege, ki smo jih prej izvajali na “odprt” naËin, torej s torakotomijo ali sternotomijo. Prednosti so manjše operacijske rane, ki operirance tudi manj bolijo, hitrej- še okrevanje, krajša hospitalizacija ter dolgoroËno boljši funkcionalni in kozmetiËni rezultati. Ob dobri izvedbi posegov VATS so tudi dolgoroËni izidi enakovredni ali celo boljši. Na KO za torakalno kirurgijo UKC Lju- bljana izvajamo videotorakoskopske posege od leta 2009. Vse pomembne posege, razen korekcije atrezije poži- ralnika, smo že izvedli tudi na tora - koskopski naËin. Za veËino posegov je VATS danes prva izbira. Otrokom pri- naša oËitne koristi, zato je kljub veËjim tehniËnim in organizacijskim zahte- vam ter predvsem veËji stopnji stre- sa za vse osebje nov naËin operiranja dobro sprejet. Z napredkom znanja, pridobivanjem izkušenj in boljšo opre- mljenostjo priËakujemo še nadaljnji razvoj, izboljšave in inovacije. Literatura 1. Langham MR, Kays DW, Ledbetter DJ, Frentzen B, Sanford LL, Richards DS. Conge- nital diaphragmatic hernia. Epidemiology and outcome. Clin Perinatol 1996; 23: 671−88. 2. Sfeir R, Michaud L, Sharma D, Richard F, Gottrand F. National Esophageal Atresia Register. Eur J Pediatr Surg Off J Austrian Assoc Pediatr Surg Al Z Kinderchir 2015; 25: 497−9. 3. Jaureguizar E, Vazquez J, Murcia J, Diez Par- do JA. Morbid musculoskeletal sequelae of tho- racotomy for tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 1985; 20: 511−4. 4. Rothenberg SS, Pokorny WJ. Experience with a total muscle-sparing approach for thoracoto- mies in neonates, infants, and children. J Pediatr Surg 1992; 27: 1157−9; discussion 1159−60. 5. Rogers DA, Philippe PG, Lobe TE, Kay GA, Gilchrist BF, Schropp KP, et al. Thoracoscopy in children: an initial experience with an evolving technique. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 7−14. 6. Adams S, Jobson M, Sangnawakij P, Heetun A, Thaventhiran A, Johal N, et al. Does thora- coscopy have advantages over open surgery for asymptomatic congenital lung malformations? An analysis of 1626 resections. J Pediatr Surg 2017; 52: 247−51. 7. Da M, Peng W, Mo X, Fan M, Wu K, Sun J, et al. Comparison of efficacy between video-assis- ted thoracoscopic surgery and thoracotomy in children with mediastinal tumors: 6-year experi- ence. Ann Transl Med 2019; 7: 653. 8. Lawal TA, Gosemann J-H, Kuebler JF, Glüer S, Ure BM. Thoracoscopy versus thoracotomy improves midterm musculoskeletal status and cosmesis in infants and children. Ann Thorac Surg 2009; 87: 224−8. 9. Mukhtar AM, Obayah GM, Elmasry A, Desso- uky NM. The therapeutic potential of intraopera- tive hypercapnia during video-assisted thoraco- scopy in pediatric patients. Anesth Analg 2008; 106: 84−8. 10. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150−6. 11. Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2007; 45: 1480−6. 12. Piccolo F, Popowicz N, Wong D, Lee YCG. Intrapleural tissue plasminogen activator and deoxyribonuclease therapy for pleural infection. J Thorac Dis 2015; 7: 999−1008. 13. Sawicki GS, Lu FL, Valim C, Cleveland RH, Colin AA. Necrotising pneumonia is an increasin- gly detected complication of pneumonia in chil- dren. Eur Respir J 2008; 31: 1285−91. 14. Redden MD, Chin TY, van Driel ML. Surgi- cal versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: 10651. 15. Derderian SC, Meier M, Partrick DA, Dema- sellis G, Reiter PD, Annam A, et al. Pediatric empyemas - Has the pendulum swung too far? J Pediatr Surg 2019; 19: 30902−9. 16. Cai Y, Fu X, Xu Q, Sun W, Zhang N. Thoraco- scopic lobectomy versus open lobectomy in sta- ge I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. PloS One 2013; 8: e82366. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 70 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 71 17. Nasr A, Bass J. Thoracoscopic vs open resection of congenital lung lesions: a meta-a- nalysis. J Pediatr Surg 2012; 47: 857−61. 18. Vu LT, Farmer DL, Nobuhara KK, Miniati D, Lee H. Thoracoscopic versus open resection for congenital cystic adenomatoid malformations of the lung. J Pediatr Surg 2008; 43: 35−9. 19. Bratu I, Laberge J-M, Flageole H, Bouchard S. Foregut duplications: is there an advantage to thoracoscopic resection? J Pediatr Surg 2005; 40: 138−41. 20. Tölg C, Abelin K, Laudenbach V, de Heaulme O, Dorgeret S, Lipsyc ES, et al. Open vs thora- scopic surgical management of bronchogenic cysts. Surg Endosc 2005; 19: 77−80. 21. Bonnard A, Malbezin S, Ferkdadji L, Luton D, Aigrain Y, de Lagauise P. Pulmonary sequestra- tion children: is the thoracoscopic approach a good option? Surg Endosc 2004; 18: 1364−7. 22. Rahman N, Lakhoo K. Comparison between open and thoracoscopic resection of congenital lung lesions. J Pediatr Surg 2009; 44: 333−6. 23. Diamond IR, Herrera P, Langer JC, Kim PCW. Thoracoscopic versus open resection of congeni- tal lung lesions: a case-matched study. J Pediatr Surg 2007; 42: 1057−61. 24. Butterworth SA, Blair GK, LeBlanc JG, Skar- sgard ED. An open and shut case for early VATS treatment of primary spontaneous pneumotho- rax in children. Can J Surg J Can Chir 2007; 50: 171−4. 25. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, Rothstein DH, Lakshminrusimha S. Congenital Diaphragmatic hernia − a review. Matern Health Neonatol Perinatol [Internet] 2017; 3. 26. Becmeur F, Jamali RR, Moog R, Keller L, Christmann D, Donato L, et al. Thoracoscopic treatment for delayed presentation of congenital diaphragmatic hernia in the infant. A report of three cases. Surg Endosc 2001; 15: 1163−6. 27. Chan E, Wayne C, Nasr A. Minimally invasive versus open repair of Bochdalek hernia: a meta -analysis. J Pediatr Surg 2014; 49: 694−9. 28. Putnam LR, Tsao K, Lally KP, Blakely ML, Jan- celewicz T, Lally PA et al. Minimally Invasive vs Open Congenital Diaphragmatic Hernia Repair: Is There a Superior Approach? J Am Coll Surg 2017; 224: 416−22. 29. Kozlov Y, Novozhilov V. Thoracoscopic pli- cation of the diaphragm in infants in the first 3 months of life. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015; 25: 342−7. 30. Hryhorczuk AL, Lee EY, Eisenberg RL. Esop- hageal abnormalities in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2013; 201: 519−32. 31. Lobe TE, Rothenberg S, Waldschmidt J, Stroedter L. Thoracoscopic Repair of Esophage- al Atresia in an Infant: A Surgical First. Pediatr Endosurgery Innov Tech 1999; 3: 141−8. 32. Borruto FA, Impellizzeri P, Montalto AS, Antonuccio P, Santacaterina E, Scalfari G, et al. Thoracoscopy versus thoracotomy for esophage- al atresia and tracheoesophageal fistula repair: review of the literature and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg Off J Austrian Assoc Pediatr Surg Al Z Kinderchir 2012; 22: 415−9. 33. Rothenberg SS. Two decades of experience with laparoscopic nissen fundoplication in infants and children: a critical evaluation of indications, technique, and results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23: 791−4. 34. Nwomeh BC, Luketich JD, Kane TD. Minimally invasive esophagectomy for caustic esophageal stricture in children. J Pediatr Surg 2004; 39: 1−6. 35. Cvajnar U, SrpËiË M, Homan M. KavstiËne poškodbe požiralnika pri otrocih. Slovenska pedi- atrija 2019; 26: 270−5. 36. Garrett D, Anselmo D, Ford H, Ndiforchu F, Nguyen N. Minimally invasive esophagectomy and gastric pull-up in children. Pediatr Surg Int 2011; 27: 737−42. Matevž SrpËiË, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za torakalno kirurgijo SPS Kirurška klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: matevz.srpcic@gmail.com prispelo / received: 25. 3. 2020 sprejeto / accepted: 16. 4. 2020 SrpËiË M. Videotorakoskopska kirurgija pri otro- cih. Slov Pediatr 2020; 27(2): 66−71. https://doi. org/10.38031/ slovpediatr-2020-2-03 Slovenska pediatrija 2/2020.indd 71 07/06/2020 21:42