Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 553 Strokovni članek Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 1 Splošna bolnišnica Jesenice, Jesenice 2 Klinični oddelek za revmatologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 3 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije, Ljubljana 4 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Matija kozak, e: matija. kozak@kclj.si Ključne besede: vazospazem; pobledevanje prstov na mrazu; cianoza Key words: spasm of the arteries; pallor of the digits when cold; cyanosis Citirajte kot/Cite as: Zdrav vestn. 2017; 86:553–61. Srce in ožiljeZdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86Strokovni članek Priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj (Raynaudovega fenomena) Recommendations for diagnosis and treatment of vasospastic disorders (Raynaud‘s phenomenon) Janez Poklukar,1 Martina Plešivčnik novljan,2 Mija Mulej,1 alojzija Hočevar,2 Metka Prešeren Štrukelj,3 Matija kozak4 Izvleček V prispevku so predstavljena priporočila za obravnavo bolnikov od suma na vazospastični fenomen (Raynaudov fenomen) do diagnostičnih postopkov in zdravljenja pri primarni obliki bolezni. Pripo- ročila so ovrednotena glede na rezultate raziskav tega področja. Abstract In the article diagnostic and therapeutic recommendations for the treatment of patients with sus- pected vasospastic disorders (Raynaud‘s phenomenon) are presented. All recommendations are evaluated according to evidence and general agreement. 1. Uvod Priporočila so napisana tako, da upo- števajo dosedanje izsledke raziskav s tega področja. Pri tem smo upoštevali vrednotenje teh raziskav, ki je predsta- vljeno v Tabeli 1. 2. Opredelitev Raynaudov fenomen (RF) je pojav, ki ga označuje pretiran prehodni vazokon- strikcijski odgovor digitalnih arterij, ko- žnih arteriol in arteriovenskih spojev ob stimulaciji simpatičnih živčnih vlaken kot odgovor na mraz, psihični stres ali druge vzroke. Gre za patološki odgovor žilne stene, predvsem endotela, neustre- zno živčno kontrolo vazokonstrikcije in vpliv različnih vazoaktivnih humoralnih snovi na žilno steno (1,2). Kaže se kot izrazito ostro omejeno pobledovanje prstov rok ali nog, redkeje drugih aker ali prsnih bradavic. Če izoli- rano brez jasnega razloga nastopa samo- pobledovanje, govorimo o primarnem RF, če pa je pretiran vazokonstrikcijski odgovor povezan s kakšnim bolezen- skim stanjem, govorimo o sekundarnem RF. 3. Epidemiologija Prevalenca RF se giblje med 3–5 %, in je precej višja pri mlajših ženskah. Veči- noma (v 90 %) gre za primarni RF  (3). 554 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 Srce in ožilJe Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 2663 Prispelo: 19. 1. 2017 Sprejeto: 6. 11. 2017 Doi 10.6016/ Zdravvestn.2663 Priporočila so bila sprejeta na srečanju Združenja za žilne bolezni aprila 2014 in potrjena s strani Glavnega strokovnega odbora SZD novembra 2014, dopolnjena julija 2017. RF pogosteje nastopa v nekaterih druži- nah (4,5). 4. Klinična slika in diagnosticiranje RF se najpogosteje pojavlja na prstih rok, nekoliko redkejši je na prstih nog. Bolniki ga praviloma natančno opišejo. Značilni sta nenadno nastala ostro ome- jena bledica ali rahla pomodrelost pr- stov, ki so mrzli. Ishemično obdobje traja običajno do 20 minut, sledi rdečina pri- zadetega območja. Bledica kot znak sko- raj popolne zapore kožnega obtoka, po- modrelost kot znak tkivne hipoksije in rdečina kot znak ponovne tkivne prekr- vitve skupaj tvorijo tribarvni odgovor, ki pa ni obvezen. Napad se začne običajno na enem prstu in se lahko razširi na vse prste obeh rok. Večkrat je izvzet palec. Pobledevanje lahko spremljajo zmanj- šan občutek za dotik, mravljinčenje, bolečina. V anamnezi najdemo pogosto sprožilne dejavnike – mraz ali premik s toplega na mrzlo, draženje simpatičnega živčevja (čustveni stres) (6,7). Pri sekun- darnem RF je klinična slika obsežnejša, odvisna od spremljajoče bolezni. Izsto- pajo predvsem ishemične poškodbe – nekroze tkiva na prizadetih akrah. RF je klinično dobro opredeljen. Pri postavitvi diagnoze je ključna anamneza (7). Diagnozo RF postavimo klinično. Nedavno so predlagali nova merila za postavitev dignoze RF (Tabela 2) (8). Po- stavitev diagnoze je tristopenjska. Izpol- njeni morajo biti vsi trije koraki: Priporočilo 1 I B Kadar gre pri osebi za značilno, po- navljajoče se pobledevanje omejene- ga področja prstov – aker, ki ga spro- ži sprememba temperature, čustveni stres ali drug vzrok, gre za Raynau- dov fenomen. Ker pa se potek in zdravljenje primar- nega in sekundarnega RF razlikujeta, je treba ugotoviti, ali gre za primarni ali se- kundarni RF. Primarni RF se običajno prične med 15. in 30. letom starosti, pogostejši je pri ženskah in se lahko pojavi pri več članih iste družine (5). Za primarni RF so zna- čilni simetrični ali obojestranski napadi omejenega pobledevanja aker – najpo- gosteje prstov rok. Bolniki nimajo bo- lezni, ki so značilne za sekundarni RF, Tabela 1: vrednotenje priporočil. Stopnja priporočila Stopnja I Postopek ali zdravljenje je priporočeno. Stopnja II Mnenja o postopkih ali zdravljenju niso povsem zanesljiva – obstajajo tudi nasprotujoča si dejstva. Stopnja II a koristnost je verjetnejša – smiselno je. Stopnja II b koristnost je vprašljiva. ni škode. Stopnja III Postopek ali zdravljenje je škodljivo. Stopnja dokazov A Številne randomizirane raziskave ali metaanalize. B ena randomizirana ali več večjih nerandomiziranih raziskav. C Mnenje ekspertov ali rezultati manjših raziskav, podatki iz registrov. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 555 Strokovni članek lahko pa imajo pridružene bolezni, kot so arterijska hipertenzija, aterosklero- za s srčno-žilnimi boleznimi, sladkorna bolezen. Te bolezni lahko poslabšajo na- pade. Težave so znosne in se lahko pona- vljajo več let. Pri tem praviloma ne pride do ishemične poškodbe tkiva (9,10). Sekundarni RF je lahko prisoten pri različnih boleznih, ki vplivajo na urav- navanje krvnega obtoka v perifernih arterijah, najpogosteje v prstih rok. Se- kundarni RF je pogostejši pri moških, večkrat nastopi v kasnejšem starostnem obdobju (po 40. letu). Napadi so pogosti, večkrat asimetrični in včasih prizadene- jo tudi del telesa proksimalno od prstov. Sekundarni RF lahko povzroči ishemič- no okvaro tkiv, ki se kaže z vdolbinica- mi na konicah prstov, razjedami ali celo s suho gangreno. Pogosto so ob pojavu RF že prisotni znaki ali simptomi bo- lezni, ki jo RF spremlja, lahko pa je RF prvi bolezenski znak. Sekundarni RF se najpogosteje pojavlja pri sistemskih ve- zivnotkivnih boleznih (SVTB), posebej pri sistemski sklerozi, sistemskem lupu- su eritematozusu, mešani vezivnotkivni bolezni, Sjögrenovem sindromu ter vne- tnih miopatijah (7,11). Spremlja lahko tudi: • periferne arterijske obtočne motnje (spremembe zaradi ateroskleroze, embolije, trombangiitisa obliterans, vaskulitisa, sindroma torakalnega iz- hoda (thoracic outlet sindrom); • vibracijsko bolezen in druge poškod- be (omrzline, sindrom obtolčenega hipotenarja (sindrom hypothenar hammer)); • učinke nekaterih zdravil (bleomicina, amfetaminov, zaviralcev receptorjev • beta, klonidina, ergotamina, interfe- rona alfa, metizergida, vinblastina, narkotikov, estrogena); • izpostavljenost vinilkloridom, koka- inu, nikotinu; • krvne bolezni (bolezen hladnih aglu- tininov, krioglobulinemijo, kriofibri- nogenemijo, paraproteinemijo, poli- citemijo); • Lymsko boreliozo; • sindrom POEMS; • nekatera psihična stanja (anoreksija nervoza, shizofrenija); • nevrološke okvare (sindrom zape- stnega prehoda); • nekatere vrste raka; • hipotirozo (7,11). 4.1. Objektivna diagnostika Pri opredelitvi RF se uporabljajo raz- lične preiskave za oceno pretokov ozi- roma prekrvitve, kot so: termografija, merjenje perfuzijskih tlakov, ultrazvoč- na preiskava žil, ocena pretoka z dopler- Tabela 2: Postavitev diagnoze rF. 1. korak: Pritrdilen odgovor na presejalno vprašanje: ali so vaši prsti neobičajno občutljivi na mraz? 2. korak: Zaradi vazospazma pride do bifazične spremembe barve kože (pobleditve in pomodritve). 3. korak: S točkovnikom za oceno tveganja dosežemo najmanj 3 od skupno 7 točk (3a–3g). a) napadov ne sproži le izpostavitev mrazu, ampak tudi drugi dejavniki (npr. čustveni stres). b) napadi prizadenejo obe roki, vendar ne nujno sočasno in ne nujno simetrično. c) napade lahko spremljata občutek omrtvelosti in mravljinčenja. č) Spremenjena barva kože je ponavadi jasno, ostro razmejena od normalne kože. d) Bolnik je napad slikovno dokumentiral in slika govori za rF. e) napadi lahko prizadenejo tudi druge dele telesa (nos, uhlje, stopala, prsne bradavice). f) Pri vazospazmu pride do trifazne spremembe barve (pobleditev, pomodrelost in rdečina). Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 556 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 Srce in ožilJe Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj skim laserjem, pletizmografske metode, merjenje temperature, merjenje tkiv- nega tlaka kisika, kapilaroskopska oce- na pretokov, izotopska ocena pretokov, merjenje tlakov na prstih, digitalna sub- trakcijska angiografija arterij prstov (11). Te preiskave lahko opravimo po pro- vokacijskem testu z nadzorovanim hla- jenjem (npr. 10-minutna hladna kopel pri 15 °C). Čeprav je provokacijski test s hlajenjem po mnenju nekaterih slabo ponovljiv, nespecifičen in tudi nestan- dardiziran (12), za bolnika pa neprijeten, kadar uporabljamo nižje temperature, se včasih še vedno uporablja kot preiskava, s katero objektiviziramo znižanje sisto- ličnega krvnega tlaka v digitalnih arte- rijah (7,11,13). Za postavitev diagnoze RF, ki je klinična, omenjene preiskave niso potrebne. Sekundarni RF spremlja naj- pogosteje SVTB. Odkrivanje teh bolezni je zato pomembno. Prisotnost protijedr- nih avtoprotiteles (ANA) in/ali drugih avtoprotiteles ter patološke obnohtne kapilaroskopije kažejo v prid že obstoje- či ali razvijajoči se SVTB. Patološka ka- pilaroskopija je boljši napovedni dejav- nik za razvoj SVTB (47 %) kot pa zgolj prisotnost ANA (30 %) (9,14). Negativni izvid ANA pojava teh bolezni ne izklju- čuje, zato je potrebno določiti še druge imunoserološke teste, specifične za bole- zen, na katero sumimo (14). Priporočilo 2 I B Diagnozo primarnega RF postavimo na podlagi že navedenih tristopenj- skih meril za diagnozo RF, nor- malne obnohtne kapilaroskopije, kliničnega pregleda, pri katerem ne najdemo znakov, značilnih za se- kundarni vzrok (tkivna nekroza ali gangrena, sklerodaktilija, kalcinacije ali kožna fibroza), odsotnosti SVTB in odsotnosti ANA ali pa prisotnosti teh protiteles samo v nizkem titru. Glede na to, da je RF pogost in veči- noma primaren (v 90 %), dostop do ka- pilaroskopije pa omejen, lahko postavi- mo diagnozo primarnega RF tudi brez opravljene kapilaroskopije, če smo z na- tančno anamnezo in kliničnim pregle- dom ovrgli sum na sekundarni RF. V teh primerih tudi ni potrebno opraviti dru- gih specifičnih testov in preiskav. Mora- mo pa bolnike s primarnim RF skrbno spremljati in izpeljati ustrezno diagno- stiko takoj, ko posumimo na sekundarni RF. Zavedati se moramo, da 1–3 % bolni- kov s primarnim RF na leto preide v se- kundarni RF (in to najpogosteje v prvih 5 letih opazovanja).Pogosto se klinik od- loči za določitev protijedrnih protiteles (ANA), vendar se moramo zavedati, da so ta protitelesa v nižjih titrih pogosto prisotna v splošni populaciji, odsotnost le-teh pa SVTB ne izključuje. Priporočilo 3 I B Diagnozo sekundarnega RF posta- vimo, če ima oseba znake bolezni, povezane s sekundarnim RF, ali ima patološko obnohtno kapilaroskopijo. 5. Zdravljenje Zdravljenje RF lahko razdelimo na splošne ukrepe za omilitev napadov RF, specifično medikamentno vazodilatacij- sko zdravljenje in specifično zdravljenje bolezni, povezanih s sekundarnim RF. Opis slednjega presega namen teh smer- nic. Primarni RF so poskušali zdraviti na več različnih načinov in z različnimi učinkovinami. Vrednotenje učinkov iste- Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 557 Strokovni članek ga zdravila se med posameznimi raziska- vami večkrat razlikuje. Pri oceni uspe- šnosti zdravljenja dokazano pomembno vpliva placebo in pa najbrž tudi dejstvo, da noben ukrep ne vpliva na celotno po- pulacijo bolnikov z RF, kar lahko verje- tno razložimo s tem, da so mehanizmi, zaradi katerih nastopi vazokonstrikcija, pri različnih bolnikih različni. 5.1. Splošni ukrepi Bolnik mora biti seznanjen z ukrepi za omilitev epizod RF. Izogibanje mra- zu je najboljši ukrep, ki prepreči napad RF  (11,15). V mrzlem okolju se je treba zaščititi s primerno obleko, ki mora za- gotavljati primerno temperaturo celega telesa in ne samo rok. Pri zelo izraženih težavah priporočajo uporabo grelcev za roke in noge, smiselna je tudi telesna dejavnost  (16). Zmanjšanje čustvenih napetosti in zaskrbljenosti je lahko učin- kovito  (17). Pomembna je opustitev ka- jenja in opustitev simpatikomimetičnih zdravil. Splošni ukrepi običajno zadoščajo za zadovoljivo zdravljenje primarnega RF. Priporočilo 4 IIa B Raynaudov fenomen zdravimo z za- ščito pred mrazom, spremembo ob- našanja (zmanjšanje anksioznosti), opustitvijo zdravil, ki sprožajo napa- de, in opustitvijo kajenja. Priporočilo 5 IIa B Pri sekundarnem RF, ki povzroča pomembne težave, je treba zdraviti osnovno bolezen oziroma odstraniti povzročitelja RF. 6. Zdravila Uporaba zdravil je smiselna, kadar splošni ukrepi niso zadovoljivi (7). 6.1. Vazodilatatorji 6.1.1. Kalcijevi antagonisti Dihidropiridinski kalcijevi antago- nisti, ki z zaviranjem kalcijevih kanalov povzročijo vazodilatacijo, so zdravilo izbire za zdravljenje RF (17). Učinkoviti so nifedipin, amlodipin, felodipin, nisol- dipin in isradipin. Največ raziskav je na- rejenih z nifedipinom (10–20 mg tri do štirikrat dnevno)  (18). Nifedipin se pri- poroča tudi za zdravljenje akutnih ishe- mičnih kriz. Dokazan je tudi učinek dol- godelujočih oblik nifedipina, ki je zaradi manj neželenih učinkov najbolj pripo- ročljiv za trajno zdravljenje (7,17). Kadar bolnik dihidropiridinskih kalcijevih an- tagonistov ne prenaša, lahko predpišemo nedihidripiridinsko obliko zdravila (npr. diltiazem). Kalcijevi antagonisti omilijo število in intenzivnost napadov RF (20). 6.1.2. Prostaglandini Prostaglandine so uporabljali v šte- vilnih raziskavah za zdravljenje hudih oblik RF z okvarami tkiva – razjedami. Pomemben je njihov vazodilatacijski učinek. Prostaglandin E1 (PGE1), čeprav je učinkovit v posameznih primerih, se v multicentrični kontrolirani raziskavi s placebom, ni izkazal  (21). Prostaciklin (odmerek 7.5–10 ng/kg/min v trajanju 5 ur 3 dni zapored) (22) in analog prosta- ciklina – iloprost (0.5–2.0 ng/kg/min 6 ur 5 dni zapored)  (23) sta bila učinko- vita pri zdravljenju akutnih ishemičnih okvar. Dve randomizirani kontrolirani raziskavi sta pokazali, da je bil iloprost v primerjavi z nifedipinom le malenkost Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 558 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 Srce in ožilJe Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj Slika 1: Diagnostični algoritem pri sumu na raynaudov fenomen. učinkovitejši (24). Učinkovitost peroral- nih oblik prostaglandinov je vprašljiva. Tako peroralni iloprost  (25), kot cisa- prost (slednji preizkušan pri bolnikih s sekundarnim RF) (26) in beraprost (27), niso bili boljši od placeba v večjih razi- skavah (28). 6.1.3. Nitrati Neposredni vazodilatatorji (nitro- glicerin, nitroprusid, hidralazin, niacin) niso učinkovitejši od kalcijevih antago- nistov in jih v sistemski obliki ne upo- rabljamo, saj imajo tudi moteče stranske učinke  (7). Čeprav ni trdnih dokazov o učinkovitosti se v primerih intolerance ali nedostopnosti zdravil prve in dru- ge izbire priporoča kot lokalno zdra- vljenje, zdravljenje z nitroglicerinom (6mg / cm) (10). Verjetno je učinkovitejši nitrat v gelu kot v kremi (29). 6.1.4. Inhibitorji fosfodiesteraze 5 Inhibitorji fosfodiesteraze 5 so zdra- vila, ki zavrejo delovanje encima fosfodi- esteraze 5 in s tem povzročijo vazodila- tacijo (27). Sem sodijo sildenafil (50 mg 3-krat dnevno), tadalafil (20 mg dnevno) in vardenafil (10 mg 2-krat dnevno). Ta zdravila zmanjšujejo pogostnost in in- tezivnost epizod RF, hkrati tudi izbolj- šujejo in pospešijo celjenje ishemičnih razjed (30-32). 6.2. Inhibitorji vazokonstrikcije 6.2.1. Antagonisti angiotenzinskih receptorjev Losartan zmanjša pogostnost in ja- kost poslabšanja, tako da ga je Evropska liga proti revmatizmu (EULAR) uvrstila na seznam zdravil za zdravljenje RF, se- veda kot alternativo kalcijevim antago- nistom (33). 6.2.2. Antagonisti endotelinskih receptorjev Zaviralci endotelinskih receptorjev ETa in ETb zavrejo učinek endotelina, ki je močan vazokonstriktor. V praksi se uporablja bosentan, ki je sintetični zaviralec obeh receptorjev. Pomembno zmanjša število novih razjed pri bolni- kih s sekundarnim RF  (29), tako da je EULAR priporočila uporabo zdravila, ko so simptomi, kljub zdravljenju s kalcije- vimi antagonisti in prostaglandini, še ve- dno prisotni (34). Predvsem se uporablja za zdravljenje napredovalih oblik sekun- darnega RF pri sistemski sklerozi (31). 6.3. Druga zdravila 6.3.1. Antitrombotična in antikoagulacijska zdravila Pri hudih oblikah RF z okvaro tkiv priporočajo uporabo acetilsalicilne ki- Prisotnost kliničnih znakov ali simptomov drugih bolezni, povezanih z RF Izpolnjena merila za RF Primarni RF Sekundarni RF Normalna klinična slika, normalna obnohtna kapilaroskopija Ponovna obravnava ob spremembah NE NE DA DA Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 559 Strokovni članek sline (80–150 mg/dan) (7), vendar trdnih dokazov za njeno koristnost pri zdra- vljenju RF ni  (17). V akutnem obdobju bolezni priporočajo tudi kratkotrajno zdravljenje s heparinom (7). Pri bolnikih z dokazanim antifosfolipidnim sindro- mom in ishemijo prstov je indicirano zdravljenje s peroralnimi antikoagulacij- skimi zdravili (7). 6.3.2. Statini Statini ugodno delujejo na srčnožilni sistem preko različnih mehanizmov (in ne le preko učinka na krvne maščobe). Modulacija imunskega sistema, procesa fibroziranja, endotelne funkcije naj bi ugodno delovala tudi na simptomatiko RF . V manjši raziskavi je atorvastatin v primerjavi s placebom zmanjšal število razjed na prstih (16). 6.3.3. (Začasna) kemična simpatektomija Začasno kemično simpatektomijo napravimo z lokalno infiltracijo lidoka- ina ali bupivakaina (brez adrenalina) ter vzpostavitvijo digitalnega ali regionalne- ga (zapestje) bloka, ki prekine vazokon- strikcijo in zmanjša bolečine  (4,7). Bo- tulinum toksin A ravno tako pri lokalni infiltraciji povzroči začasno kemično simpatektomijo. Preliminarni pregledi študij, ki pa so še v teku, so dali vzpod- budne rezultate, vendar je potrebno po- čakati na dokončne analize (16). 7. Kirurške intervencije 7.1. Lumbalna in cervikalna simpatektomija Lumbalno in cervikalno simpatekto- mijo so veliko uporabljali pred leti, ven- dar se zaradi slabih rezultatov dolgoroč- nega spremljanja ne priporočata več (16). 7.2. Lokalna simpatektomija Lokalno simpatektomijo na prstih priporočajo, saj pospeši celjenje razjed na prstih in zmanjša število razjed, ven- dar le, kadar gre za hudo akutno ishemi- jo z okvaro tkiva, druge ukrepe pa smo izčrpali (7). Pri kronični ishemiji prstov je postopek neučinkovit (16). 7.3. Rekonstrukcija arterij Mikrokirurška revaskularizacija roke in rekonstrukcija digitalnih arterij iz- boljšata prekrvavitev prstov in celjenje razjed (35,36). 7.4. Nekrektomija in amputacija Pri kritični ishemiji prstov zgodnja nekrektomija lahko prepreči amputaci- jo. Kadar se razvije gangrena, je možna edino delna ali popolna amputacija pr- sta (11). Priporočilo 6 IIa B Če splošni ukrepi niso zadostni, upo- rabimo zdravila. Najustreznejši so kalcijevi antagonisti, med njimi nife- dipin s podaljšanim delovanjem. Priporočilo 7 IIb B Pri terapevtski neodzivnosti ali in- toleranci pri uporabi kalcijevih an- tagonistov dodamo ali uvedemo in- hibitorje fosfodiesteraze 5 ali nitrat lokalno. Priporočilo 8 IIb A Pri bolnikih s hudo obliko RF z raz- jedami ali hudo ishemijo tkiva, ki že prejemajo optimalno vazodilatacij- Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 560 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 Srce in ožilJe sko terapijo zdravil prvega izbora, je učinkovito kratkotrajno parenteral- no zdravljenje s prostaciklinom ali njegovim analogom. Priporočilo 9 IIb B Pri hudih oblikah RF je, v kolikor ni zadržkov, smiselno zdravljenje z acetilsalicilno kislino, ob dokazanem antifosfolipidnem sindromu pa s pe- roralnimi antikoagulacijskimi zdra- vili. Priporočilo 10 IIb B Pri bolnikih s sekundarnim RF, ki imajo anamnezo razjed na prstih, priporočamo, če ni zadržkov, trajno antiagregacijsko profilakso. Priporočilo 11 IIb C Pri bolnikih s kritično ishemijo prsta, pri katerih še ni učinkov zdravljenja z oralnimi ali lokalnimi vazodilata- torji, paranteralni prostaglandini pa niso takoj dostopni, priporočamo začasno kemično simpatektomijo z uporabo digitalnega ali regionalnega bloka (zapestje) z infiltracijo lidoka- ina ali bupivakaina (brez epinefrina). Literatura 1. Herrick AL. Pathogenesis of Raynaud‘s phenomenon.Rheumatology (Oxford). 2005 May;44(5):587-96. 2. Huges M, Herric AL. Raynaud‘sphenomenon. BestPractice&Res ClinRheum 2016;30:112-32. 3. Belch J.Raynaud‘s phenomenon.Mini-review.CardiovascRes 1997;33:25-30. 4. Maricq HR,Carpentier PH, Weinrich MC, Keil JE, Palesch Y, Biro C, Vionnet-Fuasset M, Jiguet M, Valter I. Geographic variation in the prevalence of Raynaud‘s phenomen: a 5 region comparision. J Rheumatol 1997;24:879-89. 5. Freedman RR, Mayes MD. Familial aggregation of primary Raynaud‘s disease. ArthritisRheum 1996;39:1189- 91. 6. Brown KM, Middaugh SJ, Haythornthwaite JA, Bielory L. The effects of stress, anxiety, and outdoor tempe- rature on the frequency and severity of Raynaud‘s attacks. J Behav Med 2001;24:137-53. 7. Wigley FM. Raynaud‘s phenomenon. N Engl J Med 2002;347:1001-8. 8. Maverakis E, Forum Patel F, Kronenberg D, Chung L, Fiorentino D,Allanore Y, et al, InternationalConsensu sCriteriafortheDiagnosisofRaynaud’sPhenomenon. J Autoimmun 2014;0:60-5. 9. Spencer-Green G. Outcomes in primary Raynaud‘s phenomenon. Arch Intern Med 1998;158:595-600 10. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Raynaud‘s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol 1992;10:485. 11. Cleophas TJM, Niemeyer MG. Raynaud‘s syndrome, an enigma after 130 years. Angiology 1993;196-209. 12. Landry GJ, Edwards JM, McLafferty RB, et al. Long–term outcome of Raynaud‘s syndrome in a prospective- ly analyzed patient cohort. J Vasc Surg 1996;23:76. 13. Vayssairat M, Baudot N, Blaison N, Evenouu P, Gilard M, Mathieu JF. Limitations of cold tests in Raynaud‘s diseases. J Ml Vasc 1990;15:82-5. 14. Maricq HR, Jennings JR, Valter I, Frederick M, Thompson B, Smith EA, Hill R; Raynaud‘s treatment Study Investigators. Evaluation of treatment efficacy of Raynaud phenomenon by digital pressure response to cooling. Vasc Med 2000;5:135-40. 15. Drug therapy for peripheral vascular disease. A national clinical guideline. Dosegljivo na :http:// www. gu- ideline.gov 16. Goundry B, Bell L, Langtree M, Moorthy A. Diagnosis and management of Raynaud‘s phenomenon. BMJ.2012 Feb 7;344:e289. doi: 10.1136/bmj.e289. 17. Middaugh SJ, Haythornthwaite JA, Thompson B, Hill R, Brown KM, Freedman RR, Attanasio V, Jacob RG, Scheier M, Smith EA. The Raynaud‘s Treatment Study: biofeedback protocols and acquisition of temperatu- re biofeedback skills. Appl Psychophysiol Biofeedback 2001;26:251-78. 18. Thompson AE, Shea B, Welch V, Fenlon D, Pope JE. Calcium-channel blockers for Raynaud‘s phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001;44:1841-7. 19. Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud‘s phenomenon: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2005 Feb;44(2):145-50 Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj 561 Strokovni članek 20. Ennis H1, Anderson ME, Wilkinson J, Herrick AL. Calcium channel blockers for primary Raynaud‘s phe- nomenon. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 30;1:CD002069. doi: 10.1002/14651858.CD002069.pub4. 21. Mohrland JS, Porter JM, Smith EA, Belch J, Simms MH. A multiclinic, placebo-controlled, double-blind study of prostaglandin Raynaud‘s syndrome. Ann Rheum Dis 1985;44:754-60. 22. Belch JJF, Newman P, Drury JK, Capell H, Lieberman P, Forbes CD, Prentice CR. Intermittent epoproste- nol ( prostacyclin) infusion in patients with Raynaud‘s syndrome: a double-blind controlled trial. Lancet 1983;1:313-5. 23. Wigley FM, Wise RA, Seibold JR, McCloskey DA, Kujala G, Medsger TA Jr, Steen VD, Varga J, Jimenez S, Mayers M, et al. Intravenous iloprost treatment of Raynaud‘s phenomenon secondary to systemic sclerosis. A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Ann Intern Med 1994;120:199-206. 24. Scorza R. Caronni M, Mascagni B, Berruti V, Bazzi S, Micallef E. Effects of long-termcyclic iloprost thera- py in systemic sclerosis of Raynaud‘s phenomenon: a randomized, controlled study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:503-8. 25. Wigley FM, Korn JH, Csuka ME, Medsger TA Jr, Rothfield NF, Ellman M, Martin R, Collier DH, Weinstein A, Furst DE, Jimenez SA, Mayes MD, Merkel PA, Gruber B, Kaufman L, Varga J, Bell P, Kern J, Marrott P, White B, Simms RW, Phillips AC, Seibold JR.Oral iloprost treatment in patients with Raynaud‘s phenome- non secondary to systemic sclerosis: a multicenter, placebo-controlled, double-blind study.Arthritis Rheum. 1998 Apr;41(4):670-7. 26. Pope J1, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells G, Silman A. Iloprost and cisaprost for Raynaud‘s phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000953. 27. Vayssairat M. Controlled multicenter double blind trial of an oral analog of prostacyclin in the treatment of primary Raynaud‘s phenomenon. French Microcirculation Society Multicentre Group for the Study of Vascular Acrosyndromes.J Rheumatol. 1996 Nov;23(11):1917-20. 28. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L. ELUAR recomendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009;68:620-8. 29. .Hummers LK1, Dugowson CE, Dechow FJ, Wise RA, Gregory J, Michalek J, Yenokyan G, McGready J, Wi- gley FM.A multi-centre, blinded, randomised, placebo-controlled, laboratory-based study of MQX-503, a novel topical gel formulation of nitroglycerine, in patients with Raynaud phenomenon. Ann Rheum Dis. 2013 Dec;72(12):1962-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201536. Epub 2012 Dec 25. 30. Herrick AL. Modified-release sildenafil reduces Raynaud’s phenomenon attack frequencyin limited cutane- ous systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2011;63:775-82. 31. Schiopu E, Vivien M, Impens A, Rothman J, McCloskey D, Wilson J, et al. Randomizedplacebo-control- led crossover trial of tadalafil in Raynaud’s phenomenon secondary tosystemic sclerosis. J Rheumatol 2009;36:2264-8. 32. Shenoy P, Kumar S, Lalan KJ, Choudhary C, Singh U, Misra R, et al. Efficacy of tadalafilin secondary Raynaud’s phenomenon resistant to vasodilator therapy: a double-blind randomized cross-over trial. Rhee- matology (Oxford) 2010;49:2420-8. 33. Dziadzio M, Denton CP, Smith R, Howell A, Blann A, Bowers E, et al. Losartan therapyfor Raynaud’s pheno- menon and scleroderma. Arthritis Rheum 1999;42:2646-55. 34. Wigley F M. Clinical manifestation and diagnosis of Raynaud‘s phenomenon. 2012 UpToDate, www.upto- date.com. 35. Engelhart M. The effect of sympathetic blockade and cooling in Raynaud’s phenomenon. Clin Physiol 1990;10:131. 36. Taylor MH, McFadden JA, Bolster MB, Silver RM. Ulnar artery involvement in systemic sclerosis (scleroderma).J Rheumatol 2002;29(1):102-6. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje vazospastičnih motenj