118 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article PriporoËila za oceno in obravnavo stridorja pri otroku Recommendations for the assessment and management of stridor in children IzvleËek Stridor je visokofrekvenËen zvok, ki nastane zaradi nihanja zraka ob zoženih veËjih dihalnih poteh. Slišimo ga s prostim ušesom. Lahko je znak funkcionalno nepomembnega sta - nja, lahko pa je posledica življenje ogrožajoËega stanja, ki zahteva takojšnjo prepoznavo in obravnavo. Epidemioloških podatkov o stridorju je malo, vzrokov zanj veliko. V veËini literature stridor razvršËajo glede na vzrok in glede na ana- tomsko mesto zožitve dihalne poti. Ker smo prispevek prip- ravili predvsem za hitro in pregledno uporabnost v kliniËni praksi, smo stridor razdelili glede na kliniËno sliko in izdelali diagnostiËni algoritem za obravnavo otroka s stridorjem. KljuËne besede: stridor, otrok, obravnava. Abstract Stridor describes a high-pitched sound that is caused by the oscillation of air through the narrowed large airways. It can be heard without a stethoscope. It may be a sign of a func - tionally insignificant condition, or it may be the result of a life-threatening condition that requires immediate recogni- tion and treatment. There is a lack of epidemiological data on stridor, for which there are a variety of causes. In most of the literature, stridor is divided according to the cause and the anatomical site of the airway narrowing. The purpose of this article is to provide quick and clear applicability to clinical practice. We divided variations in stridor according to the clinical picture and formulated a diagnostic algorithm for the management of the child with stridor. Key words: stridor, child, management. Petra PavliË, Ana Kotnik Pirš Slovenska pediatrija 3/2020.indd 118 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 119 Uvod Stridor je visokofrekvenËen zvok, ki nastane med dihanjem zaradi nihanja zraka ob delni zapori veËjih dihalnih poti v predelu nosu, žrela, grla, sapni- ka ali glavnih bronhov. Navadno ga sli- šimo brez stetoskopa. Razlikovati ga moramo od piskanja (angl. wheezing), ki je polifon zvok, navadno slišen le s stetoskopom, in nastane zaradi zožitve dihalnih poti distalno od proksimalne sapnice, in stertorja, ki je nizkofre - kvenËen zvok, podoben smrËanju, in nastane ob obstrukciji nosu ali žrela (1). Najpogosteje je stridor slišen med vdi- hom (inspiratorni stridor), lahko pa je slišen tudi med izdihom (ekspiratorni stridor) ali v obeh fazah dihanja (bifa- zni stridor). Vzroki stridorja so razliËni, v osnovi pa jih razdelimo na prirojene in pridobljene. Glede na Ëas nastanka razlikujemo med akutnim stridorjem in kroniËnim stridorjem (2,3). Glede na stopnjo obstrukcije dihalne poti gre lahko za funkcionalno nepo- membno stanje ali za življenje ogro- žajoËe stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo (4). Epidemiologija Stridor je simptom zožitve dihalne poti. Vzroki so razliËni, zato natanËne pogostosti ne poznamo. Najpogostejši vzrok stridorja v prvih mesecih življe- nja je laringomalacija. KroniËni stridor je v veËini posledica prirojene nepra- vilnosti v dihalni poti. Najpogostej- ši vzrok stridorja zaradi pridobljenih vzrokov pri malËkih je akutni larin - gotraheitis ali krup (3). Etiopatofiziologija stridorja Nastanek stridorja lahko razložimo z uporabo Bernoullijeve enaËbe in Poi- seuillovega zakona, prilagojenima za uporabo na primeru dihalnih poti. Pri zožitvi dihalne poti pride zaradi zmanj- šanja premera dihalne poti do poveËa- nega upora v dihalnih poteh, saj je upor obratno sorazmeren s Ëetrto poten- co polmera dihalne poti (Poiseuillov zakon). Zaradi zmanjšanega preseka dihalne poti na teh odsekih se poveËa hitrost pretoka zraka, tlak pa se zmanjša (Bernoullijeva enaËba). Ob zmanjšanem tlaku v dihalnih poteh pride do njiho- vega kolapsa in turbulentnega toka, ki povzroËi vibracijo tkiv in s tem stridor (2). Stridor glede na fazo dihanja Glede na fazo dihanja, v kateri se stridor pojavi, razlikujemo inspiratorni stridor, ekspiratorni stridor in bifazni stridor. • Inspiratorni stridor se pojavi pred - vsem pri zožitvi dihalne poti zunaj prsnega koša. SupraglotiËno pod- roËje je pri dojenËku v obliki lijaka in obdano z mehkimi tkivi, ki so pre - makljiva. Do stridorja pride zaradi sesedanja mehkih struktur med vdi- hom, medtem ko se med izdihom mehke strukture razmaknejo, zato sesedanja dihalne poti ni. Najpo - gostejši vzrok prirojenega stridorja pri dojenËkih je laringomalacija. S starostjo pri otroku laringomalacija veËinoma izzveni, stanje pa se lahko ob akutnih okužbah prehodno pos- labša. Takrat se izrazijo znaki akut- nega laringitisa (2,5,6). • Ekspiratorni stridor je prisoten pri bolezenskih spremembah v podroËju intratorakalnega predela dihalne poti od proksimalnega dela sapnika navzdol, saj se spodnji del sapnice med vdihom zaradi negativ- nega tlaka v prsni votlini razširi, med izdihom pa je tlak v prsnem košu pozitiven in lahko pride do seseda - nja dihalne poti. Pogost vzrok je tra - heomalacija (7). • Bifazni stridor je posledica nespre - menljive zapore dihalne poti ali pomembne zožitve svetline dihal- ne poti ne glede na mesto zapore. PovzroËajo ga lahko pritisk od zunaj, mase v svetlini dihalne poti (tujek, hemangiom) ali spremembe sluzni- ce, kot je subglotisna zožitev (2). Stridor glede na Ëas nastanka Poznamo akutni stridor in kroniËni stridor. Akutni stridor se razvije v nekaj minu- tah do urah in lahko hitro napreduje. Predvsem je posledica pridobljenih vzrokov, zlasti okužb oziroma vnetnih procesov, lahko pa je posledica opekli- ne, anafilaksije ali aspiracije tujka (1). • Aspiracija tujka je stanje, na katere - ga vedno pomislimo pri dojenËku ali malËku. Prisotna je lahko dihalna sti- ska. Najvišja pojavnost je v starostni skupini med 2. in 3. letom. Pomemb- na je skrbna heteroanamneza o oko- lišËinah, ko se je stridor zaËel, ali so bili vidni znaki aspiracije in kašelj oziroma ali so priËe videle aspiracijo tujka (8). • Anafilaksija je pogosto in življenje ogrožajoËe stanje. Pomemben je podatek o morebitnem stiku z aler- genom. V kliniËnem pregledu lahko ugotavljamo spremembe v glasu, davljenje, piskanje, kašelj ali sli - njenje. Prav tako so lahko prisotne spremembe po koži, kot so izpušËaj, srbeËica in zatekanje mehkih tkiv, ter gastrointestinalni simptomi, na primer slabost, bruhanje, driska ali boleËine v trebuhu (9). • Subglotisni laringitis oziroma aku- tni laringotraheitis ali krup je naj- pogostejši vzrok akutnega stridorja pri otrocih. Gre za vnetje in oteklino subglotisnega podroËja dihalne poti, najpogostejši povzroËitelji pa so virusi. Pojavlja se predvsem pri otrocih med 6. mesecem in 3. letom starosti. Otroci imajo hripav glas, lajajoË kašelj in stri- dor, lahko je prisotno tudi težko diha- nje, ki se kaže z ugrezanjem mehkih delov prsnega koša. Težave se pojavlja - jo predvsem ponoËi. VeËinoma poteka v blagi obliki in ne zahteva posebnega zdravljenja, le poËitek, zadostno uživa - nje tekoËin in po potrebi antipiretik, v primeru težkega dihanja pa gluko- kortikoid in inhalacije adrenalina (10). • Epiglotitis je redko, a življenje ogro- žajoËe stanje. Po uvedbi cepljenja proti bakteriji Haemophilus influen- Slovenska pediatrija 3/2020.indd 119 28/09/2020 20:57 120 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) zae tipa B se je njegova pojavnost zelo znižala. Vrh pojavnosti je po sed- mem letu starosti. ZaËne se nenadno z visoko vroËino, otrok ima zamolkel glas, se obilno slini in je videti priza- det. Zavzame znaËilen položaj − v sedeËem položaju se nagne naprej, izravna vrat, ima odprta usta in jezik izplazi naprej (11,12). • Bakterijski traheitis oziroma psev- domembranozni krup je redek in se najpogosteje pojavi pri otrocih do šestega leta. Virusni okužbi sle- di sekundarna okužba, najpogoste- je z bakterijo Staphylococcus aureus. Otrok ima sprva prehladne znake, po nekaj dneh pa se pojavita visoka vroËina in splošna prizadetost. Okuž- ba povzroËi membranozno vnetje sluznice in s tem zožitev dihalne poti. Je življenje ogrožajoËe stanje, ki zah- teva hitro obravnavo in takojšnje ukrepanje, najpogosteje hospitali- zacijo na intenzivnem oddelku, ter zdravljenje s parenteralnimi antibio- tiki. Na bakterijski traheitis pogosto posumimo, Ëe se krup ne odziva na standardno zdravljenje (13). • Opekline dihalne poti (kavstiËne ali termalne) se kažejo podobno kot infekcijski epiglotitis in so nujno sta - nje (14). KroniËni stridor je najveËkrat posledica strukturne nepravilnosti, ki je najpogo- steje prirojena, lahko pa tudi pridoblje- na. Stridor zaradi prirojene nepravilnosti je lahko prisoten že od rojstva, lahko pa se razvije v dneh, tednih ali mesecih (1,3). Pojavi se lahko tudi pri gastroezo- fagealnem refluksu (15). • Laringomalacija je najpogostej- ši vzrok stridorja pri novorojenËkih (60−70 %). Gre za sesedanje suprag- lotiËnih struktur med vdihom. TipiËno se stridor pojavi v nekaj tednih po rojstvu in izzveni med 12. in 18. mesecem starosti. Prisoten je inspiratorni stridor, ki je bolj izrazit v ležeËem položaju ter med hranje- njem, jokom in spanjem, prehodno pa se poslabša tudi ob prebolevanju akutnih okužb dihal (16). Na Sliki 1 prikazujemo bronhoskopski posne- tek normalnega grla otroka, na Sliki 2 pa grla otroka z laringomalacijo. • Pareza glasilk je drugi najpogostej- ši razlog kroniËnega stridorja. Eno- stranska paraliza je lahko prirojena ali posledica poškodbe pri rojstvu ali operativnem posegu. Stridor je pri enostranski paralizi bifazni, otroci šibko jokajo. Pri obojestranski para- lizi glasilk je glas navadno dober. • Subglotisna zožitev je lahko prido- bljena, kar je najpogosteje posledica dolgotrajne in travmatske intubacije, ali pa je prirojena. • Med redkejše kroniËne vzroke stri- dorja uvršËamo tudi traheomala- cijo, prirojeno zožitev sapnika ali zožitev sapnika zaradi pritiska “od zunaj” (npr. anomalni potek velikih žil oziroma žilni obroË okrog dihal- ne poti), infantilne hemangiome (Sli- ka 3), z naporom izzvano obstrukcijo grla (angl. exercise induced laryngeal obstruction, EILO), traheoezofagealno fistulo, tumorje ali prizadetost grlne- ga živca (n. laryngeus reccurens) (3,17). DiagnostiËni algoritem in obravnava otroka s stridorjem Vzroki stridorja se razlikujejo glede na starost otroka ter Ëas nastanka in naravo stridorja (inspiratorni, ekspi- ratorni ali bifazni). Zato sta potrebna natanËna anamneza in kliniËni pre- gled, s katerima ocenimo, ali gre za stridor ali ne, resnost stridorja oziro- ma zapore dihal in s tem potrebo po nujni zagotovitvi proste dihalne poti in dihalne podpore ter morebitne doda- tne simptome in znake. To nas vodi k najverjetnejši diferencialni diagnozi, odloËitvi o dodatnih diagnostiËnih pre- iskavah in potrebi po nadaljnji napoti- tvi otroka k specialistu pulmologu ali otorinolaringologu na nadaljnjo dia- gnosticiranje in zdravljenje (18). Algo- ritem obravnave otroka s stridorjem na primarni ravni prikazujemo na Sliki 4. Pri obravnavi otroka s stridorjem najprej ocenimo stanje zavesti, pre- hodnost otrokove dihalne poti, uËin- kovitost dihanja in znake sistemske prizadetosti. Oceniti moramo življenj- ske znake, hitrost in globino dihanja, dihalni napor, morebitne dihalne pre- more, cianozo in hipoksijo (2,18). V primeru hemodinamske nestabil- nosti moramo zagotoviti prehodnost dihalne poti z endotrahealno intuba- cijo ali kirurško vzpostavitvijo dihalne poti in zaËeti z ukrepi za stabilizacijo otroka. Pri akutnem stridorju sta hipo- ksemija in hiperkapnija redki, a sta opozorilna znaka, ki zahtevata takoj- šnje ukrepanje (18). »e je otrok hemodinamsko stabi - len, sta pomembna natanËna anam- neza in kliniËni pregled, nato pa sledi odloËitev o morebitnih doda - tnih diagnostiËnih postopkih. Zlasti se poslužujemo laboratorijskih testov, radioloških preiskav, testov pljuËne funkcije in endoskopije (2). Anamneza ©tevilni starši obišËejo pediatra zaradi “glasnega dihanja” oziroma piskanja. Ugotoviti moramo, ali gre za stridor ali morda za drug zvoËni fenomen, na pri- mer stertor (19). Pomembna je otrokova starost, saj se nekateri vzroki stridorja pojav - ljajo v doloËenih starostnih obdob - jih. Pri novorojenËkih in dojenËkih so najpogostejši prirojeni vzroki, zlas- ti laringomalacija (17). Med malËki je najpogostejši krup, pogoste pa so tudi aspiracije tujka. Redka, a življenje ogrožajoËa sta epiglotitis in trahei- tis. Vzroki stridorja pri šolarjih in ado- lescentih so zlasti peritonzilarni abscesi in disfunkcija glasilk. Anafilaksija se pojavlja v vseh starostnih obdobjih (3). Povprašati moramo tudi o Ëasu in hitro- sti nastanka stridorja; ali je stridor nastal akutno ali kroniËno, se s Ëasom poslab- šuje ali izboljšuje in kaj je otrok poËel ob pojavu stridorja oziroma pred poja- vom stridorja. Hitronastali in napredu- Slovenska pediatrija 3/2020.indd 120 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 121 SLIKA 3. BRONHOSKOPSKI POSNETEK GRLA DOJEN»KA S SUBGLOTISNO ZOŽITVIJO ZARADI HEMANGIOMA. FIGURE 3. BRONCHOSCOPIC IMAGE OF A BABY WITH SUBGLOTTIC STENOSIS DUE TO A HAEMANGIOMA. SLIKA 4. ALGORITEM OBRAVNAVE OTROKA S STRIDORJEM V PRIMARNI AMBULANTI. FIGURE 4. ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF A CHILD WITH STRIDOR IN THE PRIMARY CARE SETTING. SLIKA 1. BRONHOSKOPSKI POSNETEK NORMAL - NEGA GRLA OTROKA. FIGURE 1. BRONCHOSCOPIC IMAGE OF A NOR - MAL LARYNX OF A SMALL CHILD. SLIKA 2. BRONHOSKOPSKI POSNETEK GRLA DOJEN»KA Z LARINGOMALACIJO. FIGURE 2. BRONCHOSCOPIC IMAGE IN AN INFANT WITH LARYNGOMALACIA. OCENI PRIZADETOST OZ. HEMODINAMSKO STABILNOST (zavest, frekvenca dihanja in dihalni napor, utrip, saturacija, RR) Stik z alergenom Kavstična poškodba ali opeklina Aspiracija tujka VroËina ali prehladni znaki Napotitev k specialistu ORL Napotitev k pulmologu Ukrepi za anafilaksijo POZOR! Ob sumu na epiglotitis se izogibaj vznemirja- nju, i.v. antibiotik, napotitev v bolnišnico, priprava na ev. intubacijo POZOR! Ob sumu na traheitis se izogibaj vznemir- janju, i.v. antibiotik, napotitev v bolnišnico, priprava na ev. intubacijo Ocena stanja, ev. deksame- tazon per os/i.m./i.v. in/ali inha- lacije adre- nalina. Ob potrebi po terapiji − opazovanje v bolnišnici Napotitev v bolnišnico Nenapre- dovanje na telesni masi, poveËano dihalno delo Slinjenje, zamolkel glas, boleËina v žrelu Bifazni stridor, videz zelo bolnega otroka Hripav glas, lajajoË kašelj Napotitev na oceno stanja in dodatne diagno- stiËne preiskave DD: atrezija hoan, hipertrofija tonzil/ žrelnice/ lingualne tonzile, cista, tumor, retrofarin- gealni ali peritonzi- larni ognojek DD: astma, aspiracija tujka, bronhiolitis, bronhitis DD: epiglotitis, ognojek DD: traheitis DD: akutni laringitis, krup DD: larin- gomalacija, traheoma- lacija, pare- za glasilk, subgloti- sna zožitev, tumor, pritisk na dihalno pot, gastro-e- zofagealni refluks PISKANJE STERTOR STRIDOR KroniËni Akutni NESTABILEN Ukrepi za stabilizacijo stanja STABILEN Slovenska pediatrija 3/2020.indd 121 28/09/2020 20:57 122 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) joËi stridor je lahko znak epiglotitisa ali traheitisa, zlasti ob prisotnosti povi- šane telesne temperature in znakov sistemske prizadetosti. Prav tako mora- mo pomisliti na anafilaksijo in aspira- cijo tujka. Nekoliko poËasnejši potek priËakujemo pri krupu. Peritonzilarni in retrofaringealni absces se navadno raz- vijeta po simptomih tonzilitisa oziroma faringitisa. Dalj Ëasa trajajoËi stridor je navadno posledica prirojenega ali nein- fekcijskega pridobljenega vzroka. Poza- nimamo se tudi, ali je se stridor s Ëasom spreminja in ali je nastal po doloËenem dogodku, na primer po intubaciji. Nena- dne intermitentne epizode stridorja so znaËilne za disfunkcijo glasilk (20). Vprašamo tudi o dejavnikih, ki izboljša- jo oziroma poslabšajo stridor oziroma ob katerih se stridor pojavi: odvisnost od telesnega položaja, spanja, joka, vznemirjenosti in hranjenja, kar omo- goËa doloËitev mesta zožitve dihal- ne poti. Starše vprašamo, ali se otrok med hranjenjem utruja ter kako prido- biva na telesni masi in višini. Pomemb- na zožitev dihalne poti lahko namreË poveËa dihalno delo in s tem porabo kalorij, kar vodi v nepridobivanje teles- ne mase in rasti. Polivanje in regurgi- tacija sta znaka gastroezofagealnega refluksa, ki povzroËa draženje dihalne sluznice in poslediËno edem. Pomemben je tudi podatek o more- bitnem pomodrevanju in dihalnih premorih. Zanimajo nas tudi morebitni pridruženi simptomi: vroËina, ki je navadno viso- ka predvsem pri bakterijskih okužbah in nekoliko nižja pri krupu. Slinjenje in zamolkel glas se pojavita pri supraglo- tiËnih patologijah (pri epiglotitisu in retrofaringealnem abscesu), prav tako se lahko otrok slini po aspiraciji tujka ali masi, ki pritiska na steno požiralnika. Povprašamo tudi o kašlju; lajajoË kašelj je prisoten pri krupu. Težave pri poži- ranju lahko nakazujejo na stridor, ki je posledica “pritiska od zunaj”. V antenatalni, perinatalni, postnatal- ni in dotedanji anamnezi sprašujemo predvsem o tipu poroda in morebitnem izpahu ramen, potrebi po oživljanju ter invazivni dihalni podpori in njenem trajanju. Zanimajo nas tudi morebitne operacije, zlasti v predelu glave, vratu in prsnega koša, pri katerih bi lahko prišlo do poškodbe povratnega grl- nega živca. Pomemben je podatek o drugih boleznih, zlasti pljuËnih, srËnih, nevroloških in hemato-onkoloških. Vprašamo tudi o morebitnih alergijah in stiku z alergeni, infekcijskimi agensi, kavstiËnimi snovmi ali vroËimi tekoËi- nami oziroma plinom (3,20). KliniËni pregled Pri hemodinamsko stabilnem otroku nadaljujemo z natanËnim kliniËnim pregledom po organskih sistemih. Pozorni smo na fazo dihanja, v kate- ri se stridor pojavlja, saj s tem dobimo podatek o najverjetnejšem mestu in o resnosti zožitve dihalne poti. Pozorni smo tudi na položaj, ki ga otrok zav- zame, da si olajša dihanje. Pozorni smo na morebitne sindromske znaËilnosti, saj so nekateri sindromi povezani s patologijami dihalne poti (na primer trisomija 21 in sindrom CHARGE) (2). Izmerimo otrokovo višino in telesno maso ter ju primerjamo s predhodnimi vrednostmi, Ëe so na voljo. Pregleda- mo kožo, bezgavke in ude ter išËe - mo morebitne izpušËaje in otekanje mehkih tkiv, ki bi bili lahko posledica anafilaktiËne reakcije. Kožni hemangi- omi so v polovici primerov povezani s subglotisnimi hemangiomi (3,5). IšËe- mo morebitne brazgotine po opera- cijah. BetiËasti prsti lahko nakazujejo pljuËne ali srËne bolezni. Pozorni smo tudi na otrokov glas oziro- ma jok in slinjenje. Hripavost je znaËil- na za bolezni, ki prizadenejo grlo, kot sta enostranska paraliza glasilk in krup. Pri otroku s sumom na epigloti- tis je potrebna previdna manipulacija v predelu žrela, saj lahko pride do aku- tne zapore dihalne poti. Pogledamo oËi, ušesa, nos, žrelo in vrat. IšËemo morebiten izcedek iz nosu. Edem vratu in vroËina se lahko pojavita pri retrofaringealnem ali peri- tonzilarnem ognojku. Sledi pregled pljuË in srca. Ponovno smo pozorni na znake poveËanega dihalnega dela in cianozo. Pozorno avskultiramo pljuËa in srce in išËemo morebitne dodatne zvoËne fenomene, kot so srËni šumi, ki so lahko posledica srËnih napak (1,3,20). DiagnostiËne preiskave • Laboratorijske preiskave vkljuËujejo kompletno krvno sliko ob sumu na infekcijski vzrok in po potrebi hitri panel za dokaz virusov. Pri tipiËni kli- niËni sliki krupa laboratorijski testi niso potrebni (3). • Radiološke preiskave uporabljamo predvsem pri atipiËnem ali težkem poteku krupa, ob sumu na retrofa- rineaglni ognojek, epiglotitis, tra- heitis in ob sumu na aspiracijo tujka. Lateralni rentgenski posnetek vratu uporabljamo za oceno retrofaringe- alnega prostora ob sumu na absces v tem prostoru oziroma ob sumu na epiglotitis, pri Ëemer smo pozorni na t. i. znak palca, ki je posledica zade- beljenega epiglotisa. Anterioposte- rialna projekcija vratu lahko pokaže znaËilno subglotisno zožitev pri kru- pu, ki jo imenujemo znak zvonca (angl. steeple sign), a rentgensko sli- kanje pri tipiËni kliniËni sliki krupa ni potrebno. Pri sumu na aspiracijo tujka opravimo rentgensko slikanje prsnega koša, in sicer med vdihom in izdihom. IšËemo radiopaËne tujke ali posredne znake aspiracije tujka. Ren- tgensko slikanje prsnega koša lah- ko pokaže tudi nekatere anomalije srca in žil ter poveËane mediastinal- ne bezgavke, ki lahko pritiskajo na dihalno pot. Pri sumu na bakterijski traheitis naredimo lateralni in ante- roposteriorni posnetek prsnega koša, na katerih lahko vidimo subglotisno zožitev (18). CT vratu in prsnega koša se poslužujemo pri stabilnem bolni- ku ob sumu na “pritisk od zunaj” ali takrat, ko vzroka za stridor ne more- mo opredeliti z drugimi preiskavami (21). MagnetnoresonanËno slikanje je uporabno predvsem za diagnosticira- nje zožitve sapnika (22). Slovenska pediatrija 3/2020.indd 122 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 123 • Teste pljuËne funkcije oziroma spi- rometrijo uporabljamo pri otrocih z blagim kroniËnim stridorjem, ki so dovolj stari, da lahko dobro sodeluje- jo, kar je navadno po šestem letu sta - rosti. Oblika krivulje pretok-volumen omogoËa razlikovanje mesta zoženja dihalne poti in spremenljivosti zože- nja in je pomembna predvsem pri diagnosticiranju z naporom sprože- ne zapore grla (angl. exercise-indu- ced laryngeal obstruction, EILO) (23). • Endoskopske preiskave z f l e k s i - bilnim (upogibljivim) ali rigidnim (togim) fiberoptiËnim inštrumentom omogoËajo neposreden prikaz dihal- ne poti in s tem postavitev dokonËne diagnoze (18). Rigidne bronhoskopi- je, ki zahteva splošno anestezijo, se poslužujemo pri sumu na aspiracijo tujka (24), fleksibilna bronhoskopi- ja pa omogoËa preiskavo tudi v bla- gi anesteziji, ki posnema spanje, in nudi prikaz dinamiËnih sprememb v dihalni poti med spontanim diha- njem (25). Vsakega otroka s kroniËnim stridorjem moramo napotiti na nadaljnjo obrav- navo k specialistu otorinolaringologu ali specialistu pediatriËnemu pulmolo- gu, ki je izkušen v endoskopiji dihalne poti. Prav tako je napotitev potreb - na pri otrocih z akutnim stridorjem s sumom na aspiracijo tujka ali z infek- cijskim vzrokom stridorja, ki se ne odzi- va na zdravljenje, oziroma stridor traja veË kot 14 dni (18). ZakljuËek Stridor je znak zoženja veËjih dihalnih poti. Vzrokov zanj je veliko. Lahko so benigni, lahko pa kažejo na življenje ogrožajoËe stanje, ki zahteva hitro prepoznanje in takojšnje ukrepanje. Akutni stridor pri otrocih je navadno posledica infekcijskih vzrokov, kro- niËni pa prirojenih vzrokov, najpogo- steje laringomalacije. Pri kroniËnem stridorju je bistveno, da ocenimo, ali otrok pridobiva na telesni masi in ali se ob hranjenju utruja. S pomoËjo dia- gnostiËnega algoritma, ki ga predsta- vljamo v prispevku, želimo zdravnikom v primarnih ambulantah ob natanËni anamnezi in kliniËnemu pregledu olaj- šati odloËitev o nadaljnji obravnavi otroka s stridorjem. Literatura 1. Boudewyns A, Claes J, Van De Heyning P. Cli- nical practice : An approach to stridor in infants and children. Vol. 169, European Journal of Pedi- atrics 2010: 135−41. 2. Ida JB, Thompson DM. Pediatric Stridor. Vol. 47, Otolaryngologic Clinics of North America. W.B. Saunders; 2014. str. 795−819. 3. Pfleger A, Eber E. Assessment and causes of stridor. Vol. 18, Paediatric Respiratory Reviews. W.B. Saunders Ltd; 2016. str. 64−72. 4. Hoskison E, Grainger J. Fifteen-minute consultation: investigation and management of an infant with stridor. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2017; 102(3): 124−6. 5. Ahmad SM, Soliman AMS. Congenital Anomalies of the Larynx. Vol. 40, Otolaryngolo- gic Clinics of North America 2007. str. 177−91. 6. Daniel SJ. The upper airway: Congenital mal- formations. Vol. 7, Paediatric Respiratory Revi- ews. 2006. 7. Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MWH, Tiddens HAWM, de Jongste JC, Merkus PJFM. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: incidence and patient characteristics. Chest 2005; 128(5): 3391−7. 8. Cevik M, Gókdemir MT, Gókdemr MT, Bole- ken ME, Sogut O, Kurkcuoglu C. The characte- ristics and outcomes of foreign body ingestion and aspiration in children due to lodged foreign body in the aerodigestive tract. Pediatr Emerg Care 2013; 29(1): 53−7. 9. Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004; 114(2): 371−6. 10. Geelhoed G. Croup. In: Encyclopedia of Respiratory Medicine, Four-Volume Set. Elsevier Inc.; 2006. str. 582−4. 11. Lichtor JL, Rodriguez MR, Aaronson NL, Spock T, Goodman TR, Baum ED. Epiglottitis: It hasn’t gone away. Anesthesiology 2016; 124(6): 1404−7. 12. Baird SM, Marsh PA, Padiglione A, Trubiano J, Lyons B, Hays A, et al. Review of epiglottitis in the post Haemophilus influenzae type-b vaccine era. Vol. 88, ANZ Journal of Surgery. Blackwell Publishing; 2018. str. 1135−40. 13. Blot M, Bonniaud-Blot P, Favrolt N, Bonnia- ud P, Chavanet P, Piroth L. Update on childhood and adult infectious tracheitis. Vol. 47, Medecine et Maladies Infectieuses. Elsevier Masson SAS; 2017. str. 443−52. 14. Lai SH, Wong KS, Liao SL, Chou YH. Non-in- fectious epiglottitis in children: two cases report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 55(1): 57−60. 15. Carter J, Rahbar R, Brigger M, Chan K, Cheng A, Daniel SJ, et al. International Pediatric ORL Group (IPOG) laryngomalacia consensus recommendations. Vol. 86, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Elsevier Ireland Ltd; 2016. str. 256−61. 16. Zoumalan R, Maddalozzo J, Holinger LD. Eti- ology of stridor in infants. Ann Otol Rhinol Laryn- gol 2007; 116(5): 329−34. 17. Clark CM, Kugler K, Carr MM. Common cau- ses of congenital stridor in infants. Vol. 31, Journal of the American Academy of Physician Assistants. Lippincott Williams and Wilkins; 2018. str. 36−40. 18. Eber E. Evaluation of the upper airway. Vol. 5, Paediatric Respiratory Reviews. W.B. Saunders Ltd; 2004. str. 9−16. 19. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, Simpson EJ, Shiell NA, Primhak RA, et al. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child 2001; 84(1): 35−9. 20. Leung AK, Cho H. Diagnosis of stridor in chil- dren. Am Fam Physician 1999; 60(8): 2289−96. 21. Brody AS, Kuhn JP, Seidel FG, Brodsky LS. Airway evaluation in children with use of ultra- fast CT: pitfalls and recommendations. Radiology 1991; 178(1): 181−4. 22. Vogl T, Wilimzig C, Bilaniuk LT, Hofmann U, Hofmann D, Dresel S, et al. MR imaging in pedia- tric airway obstruction. J Comput Assist Tomogr; 14(2): 182−6. 23. Filippone M, Narne S, Pettenazzo A, Zacchel- lo F, Baraldi E. Functional approach to infants and young children with noisy breathing: validation of pneumotachography by blinded comparison with bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(5): 1795−800. 24. Ganie FA, Wani ML, Ahangar AG, Lone GN, Singh S, Lone H, et al. The Efficacy of Rigid Bronchoscopy for Foreign Body Aspiration. Bull Emerg trauma 2014; 2(1): 52−4. 25. Eber E, Zach M. [Flexible fiberoptic bronchos- copy in pediatrics--an analysis of 420 examinati- ons]. Wien Klin Wochenschr 1995; 107(8): 246−51. Petra PavliË, dr. med. Služba za pljuËne bolezni, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Asist. dr. Ana Kotnik Pirš, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Služba za pljuËne bolezni, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija e-naslov: ana.kotnikpirs@kclj.si prispelo / received: 17. 2. 2020 sprejeto / accepted: 5. 3. 2020 PavliË P, Kotnik Pirš A. PriporoËila za oceno in obravnavo stridorja pri otroku. Slov Pediatr 2020; 27(3): 118−123. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-3-02. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 123 28/09/2020 20:57