LETNIK 62 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2023 IZBRANE TEME IZ ONKOLOGIJE MEDICINSKI RAZGLEDI LETNIK 62 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2023 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 253 Editorial 255 Clinical Research in Oncology – Boštjan Šeruga, Erika Matos 263 Lung Cancer Screening Program – Martina Vrankar 273 Clinical Applicability of Tumour Markers and its Limitations – Hana Rakuša, Jasna But Hadžić 285 Oligometastatic Disease – Marjeta Skubic, Katja Vöröš, Helena Barbara Zobec Logar 293 Paraneoplastic Syndromes – Erika Matos 303 De-escalation of Surgical Treatment in Oncology – Urh Šenk, Andraž Perhavec 311 Surgical Removal of Solitary Metastasis of the Adrenal Gland – A Systematic Review of Literature – Uroš Tršan, Barbara Perić 319 The Biological Principles of Ionizing Radiation Treatment – Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj 339 Stereotactic Radiotherapy – Neža Božič, Martina Vrankar 349 Proton Irradiation – Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel 359 Stereotactic Body Radiotherapy for the Treatment of Refractory Ventricular Tachycardia – Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša 375 Combined Treatment with Radiotherapy and Systemic Therapy – Tanja Marinko 381 A New Group of Drugs in Oncology: Antibody-Drug Conjugates – Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin 387 Chimeric Antigen Receptor T-cell (CAR-T) Therapy – Alen Hadžić, Lučka Boltežar 401 Treatment of Advanced Cutaneous Melanoma with Tumor-infiltrating Lymphocytes – Elena Marvin, Barbara Perić 409 List of Graduated Students 417 Guidelines for Authors 253 Uvodnik 255 Klinično raziskovanje v onkologiji – Boštjan Šeruga, Erika Matos 263 Presejalni program za pljučnega raka – Martina Vrankar 273 Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve – Hana Rakuša, Jasna But Hadžić 285 Oligometastatska bolezen – Marjeta Skubic, Katja Vöröš, Helena Barbara Zobec Logar 293 Paraneoplastični sindromi – Erika Matos 303 Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji – Urh Šenk, Andraž Perhavec 311 Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze – sistematični pregled literature – Uroš Tršan, Barbara Perić 319 Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem – Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj 339 Stereotaktična radioterapija – Neža Božič, Martina Vrankar 349 Radioterapija s protoni – Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel 359 Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije – Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša 375 Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo – Tanja Marinko 381 Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa in zdravila – Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin 387 Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji (CAR-T) – Alen Hadžić, Lučka Boltežar 401 Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor infiltrirajočimi limfociti – Elena Marvin, Barbara Perić 409 Seznam diplomantov 411 Navodila avtorjem 417 Guidelines for Authors mr23_3-naslov_naslov.qxd 27.9.2023 6:24 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI uRED NIK Gašper Tonin ODGOvORNA uREDNICA Gaja Markovič TEHNIČNI uREDNIKI Taja Bedene, Niko Farič, Alen Hadžić, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Hana Rakuša, Živa Šubic uRED NIš KI ODBOR Manca Bregar, Pina Držan, Anja Horvat, Tamara Jarm, Lucija Kobal, Naneta Legan Kokol, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.400 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2023 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Gašper Tonin MANAGING EDITOR Gaja Markovič PRODuCTION EDITORS Taja Bedene, Niko Farič, Alen Hadžić, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Hana Rakuša, Živa Šubic EDITORIAL BOARD Manca Bregar, Pina Držan, Anja Horvat, Tamara Jarm, Lucija Kobal, Naneta Legan Kokol, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. SuPPORTED BY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1.400 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2023 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr23_3-naslov_naslov.qxd 27.9.2023 6:24 Page 2 LETNIK 62 šTEvILKa 3 SEPTEMBER 2023 253 Uvodnik 255 Klinično raziskovanje v onkologiji – Boštjan Šeruga, Erika Matos 263 Presejalni program za pljučnega raka – Martina Vrankar 273 Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve – Hana Rakuša, Jasna But Hadžić 285 Oligometastatska bolezen – Marjeta Skubic, Katja Vöröš, Helena Barbara Zobec Logar 293 Paraneoplastični sindromi – Erika Matos 303 Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji – Urh Šenk, Andraž Perhavec 311 Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze – sistematični pregled literature – Uroš Tršan, Barbara Perić 319 Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem – Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj 339 Stereotaktična radioterapija – Neža Božič, Martina Vrankar 349 Radioterapija s protoni – Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel 359 Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije – Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša 375 Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo – Tanja Marinko 381 Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa in zdravila – Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin 387 Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji (CAR-T) – Alen Hadžić, Lučka Boltežar 401 Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor infiltrirajočimi limfociti – Elena Marvin, Barbara Perić 409 Seznam diplomantov 411 Navodila avtorjem 417 Guidelines for Authors mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 251 252 mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 252 Spoštovani bralci, z velikim veseljem vam predstavljamo posebno številko Medicinskih razgledov, posve- čeno najnovejšim spoznanjem na področju onkologije. Le malo medicinskih znanosti je v zadnjih desetletjih doživelo tako izjemno preobrazbo kot onkologija. Nekoč omejene možnosti diagnostike in zdravljenja so danes postale izrazito multidisciplinarne, razno- like in kompleksne. Ob osupljivo hitrem temp u s prememb pa je podajanje znanja oteže- no, saj učno gradivo že po nekaj letih postane nepopolno. Zato smo se s študenti in mentorji odločili za pripravo prispevkov, ki bodo omogočili spoznavanje in razumevanje najno- vejših pristopov k zdravljenju onkoloških bolnikov. Klinična preskušanja predstavljajo gonilno silo napredka v medicini. Prelomni dosež- ki na področju genomike in molekularne biologije  so o mogočili novo obdobje persona- lizirane medicine. Zdravljenje raka ne temelji več na splošnem pristopu, ki bi ustrezal vsem, ampak postaja vse bolj prilagojeno in usmerjeno na specifične tarče v tumorskih celicah s tarčnim ali konjugiranim zdravilom. Tak pristop ne povečuje le učinkovitosti zdravljenja, temveč tudi zmanjšuje nepotrebne stranske učinke, kar izboljša kakovost življe- nja bolnikov. Pe rsonalizirano m edicino predstavlja tako izbira sistemskega zdravljenja kot tudi način obsevanja, deeskalacija kirurškega zdravljenja ali kirurška odstranitev zasev- ka pri oligometastatski bolezni. Tudi imunoterapija, še ena revolucionarna novost, ki je na novo opredelila naše dojemanje imunskega sistema in njegove interakcije z rakom, se z razvojem adoptivne T-celične terapije s tumor infiltrirajočim i l imfociti ali z limfo- citi T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji, premika v smer per- sonalizirane medicine. Pri preoblikovanju področja onkologije je ključno vlogo odigral tudi tehnološki napre- dek. Visokozmogljive tehnologije sekvenciranja so pospešile našo sposobnost razvozla- vanja genetskega načrta tumorjev in razkrile zapletene vzorce mutacij, ki spodbujajo napredovanje b olezni. To bogastvo podatkov je utrlo pot novim biooznačevalcem, ki poma- gajo pri zgodnjem odkrivanju bolezni, napovedovanju in izbiri zdravljenja. Tehnološki napredek na področju radioterapije je omogočil radikalni ablativni pristop k zdravljenju bolnikov z oligometastatsko boleznijo, radioterapija s protoni pa daje upanje za ozdra- vitev bolnikom, pri katerih bližina kritičnih organov onemogoča dobr o p okritost tarče s konvencionalno radioterapijo. Nove obsevalne tehnike postajajo tudi del zdravljenja nema- lignih stanj (npr. pri refraktarni prekatni tahikardiji). Področje onkologije se izrazito spreminja. Zaradi vedno bolj zapletenih oblik zdravljenja je nujno, da so izvajalci zdravstvenih storitev opremljeni z ustreznim znanjem, ki je potre- bno za zagotavljanje najboljše možne oskrbe. Iskreno s e zahvaljujemo študentom in men- torjem za prispevke, ki bodo prispevali k boljšemu razumevanju novosti v onkološkem zdravljenju. Vsekakor bo posebna številka pomagala tudi pri podajanju najnovejšega znanja na dodiplomskem študiju. Doc. dr. Jasna But Hadžić, dr. med. Katedra za onkologijo Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani 253 Med Razgl. 2023; 62(3): 253 • Uvodnik mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 253 254 mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 254 Boštjan Šeruga 1 , Erika Matos 2 Klinično raziskovanje v onkologiji Clinical Research in Oncology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: klinično preskušanje, opazovalna raziskava, protokol raziskave, financiranje, poročanje o izsledkih Sodobno zdravljenje in spremljajoča obravnava, ki bolnikom z rakom podaljša življenje in/ali kakovost njihovega življenja, ne bi bila možna brez kliničnega raziskovanja. Vir novih spo- znanj v onkologiji je, podobno kot tudi v drugih medicinskih vedah, klinično preskušanje (angl. clinical trials), v okviru katerega poteka preskušanje novih oblik zdravljenja, in opazovalne kli- nične raziskave. Klinične raziskave je treba skrbno načrtovati in pred njihovim pričetkom pri- praviti ustrezen raziskovalni protokol. Ključnega pomena je, da je ne glede na vrsto raziskave že na začetku k sodelovanju povabljen tudi statistik. Vsako klinično raziskavo mora pred nje- nim pričetkom odobrit i pristojna etična komisija. Klinično raziskovalno delo je timsko delo in pogosto zahteva ustrezne vire financiranja, ki jih je v Sloveniji možno pridobiti na razli- čne načine. Registracija klinične raziskave v ustreznem registru kliničnih raziskav zagotavlja preglednost same izvedbe klinične raziskave in poročanja o njenih izsledkih. Klinična razi- skava je zares zaključena šele, ko so njeni izsledk i v obliki znanstvenega članka objavljeni v znan- stveni reviji. Za soavtorstvo v znanstvenem članku morajo biti izpolnjeni jasno definirani pogoji. aBSTRaCT KEY WORDS: clinical trial, observational study, research protocol, funding, reporting of study results Modern anticancer treatments and concomitant care, which prolong the lives of cancer patients and/or their quality of life, would not have been possible without clinical research. The main source of new findings in oncology are clinical trials and observational clini- cal studies. Clinical re search s hould be carefully planned, and a study protocol should be available before the commencement of a clinical study. It is crucial that, regardless of the type of study, a statistician is involved into the discussion and planning of clini- cal research from the very beginning. Every clinical study must be approved by compe- tent ethical committees before its start. Clinical research is teamwork,  which o ften also requires adequate funding. In Slovenia, funding for clinical research can be obtained from different available sources. The registration of a clinical study ensures transparency in its conduct and in the reporting of study results. A clinical study is completed when its findings are published in a scientific journal in the form of a scientific paper. Clearly defi- ned requirements must  be met fo r co-authoring a scientific paper. 1 Izr. prof. dr. Boštjan Šeruga, dr. med., Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; bseruga@onko-i.si 2 Doc. dr. Erika Matos, dr. med., Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 255 Med Razgl. 2023; 62 (3): 255–62 • doi: 10.61300/mr6203001 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 255 UvOD Sodobno onkološko zdravljenje in sprem- ljajoča  zdravstvena  oskrba,  ki  bolnikom z  rakom  podaljša  življenje  in/ali  izboljša kakovost  njihovega  življenja,  ne  bi  bila možna  brez  kliničnega  raziskovanja.  Go- vorimo o zdravljenju, ki temelji na dokazih (angl. evidence-based medicine)  (1, 2). Klinične raziskave,  v  katere  so  vključeni  bolniki z rakom, običajno sledijo predkliničnim, tj. laboratorijskim  ( in vitro)  raziskavam  in raziskavam na poskusnih živalih (in vivo), najpogosteje miših. Poleg tega so dandanes možne tudi raziskave različnih bioloških sistemov s pomočjo računalniške simula- cije ( in silico). Klinično raziskovalno delo je lažje in tudi bolj kakovostno, če veščine, potrebne za raziskovanje, usvojimo že zgo- daj v procesu izobraževanja, po možnosti vsaj deloma že v času dodiplomskega štu- dija.  V  t em  p rocesu  imajo  ključno  vlogo mentorji, ki imajo izkušnje z znanstveno- raziskovalnim delom in se z njim ukvarja- jo skoraj vsakodnevno. Zato je za uspešen razvoj raziskovalca izbira primernega men- torja ključnega pomena. Klinično razisko- valno delo nas ves čas sili h kritičnemu razmisleku, obenem pa nas tudi uči poniž- nosti in vztrajnosti. V tem prispevku so pred- stavljene možnosti klinično raziskova lnega dela na področju onkologije in ključni ele- menti klinično raziskovalnega dela. vRSTE KLINIČNIH RaZISKav Intervencijske (eksperimentalne) klinične raziskave V okviru intervencijske raziskave oz. klini- čnega preskušanja (angl.  clinical trial) so bol- niki z rakom deležni določene intervencije (npr. zdravljenja z novim protirakavim zdra- vilom).  Intervencija  je  jasno  opredeljena v protokolu klinične razi skave  (3). Preden ta intervencija (nova oblika zdravljenja) posta- ne del vsakodnevne klinične prakse, mora- mo dokazati njeno varnost in učinkovitost, zato mora skozi več faz kliničnega presku- šanja. Takšen postopek ve lja za vse oblike zdravljenja, tako za nova protirakava zdra- vila  kot  tudi  nove  kirurške  in  obsevalne metode. V nadaljevanju bodo predstavljene faze kliničnega preskušanja, ki so ključne- ga pomena za vključitev novih protirakavih zdravil v vsakodnevno klinično prakso. V  fazi  I  kliničnega  preskušanja  razi- skovalci želijo potrditi varnost preskuša- nega protirakavega zdravila, določiti naj- večji tolerančni odmerek zdravila in določiti odmerek zdravila, ki ga bodo bolniki pre- jemali  v  kasnejših  fazah  kliničnega  pre- skušanja. V tej fazi gre za prvo preskušanje novega zdravila na ljudeh (bol nikih z rakom), zato raziskovalci podrobno spremljajo nje- govo farmakodinamiko in farmakokinetiko ter tudi že učinkovitost. Medtem ko klini- čno preskušanje novih zdravil v okviru faze I v drugih vejah medicine lahko poteka tudi na zdravih prostovoljcih (npr. preskušanje novih antibiotikov), v kliničnih raziskavah faze I v onkologiji običajno sodelujejo bol- niki z zelo napredovalo rakavo boleznijo. V klini čne raziskave faze I je običajno vklju- čenih med 15 in 30 bolnikov. V sodobne kli- nične  raziskave  faze I,  v  katerih  poteka preskušanje tarčnih zdravil in imunotera- pije,  je  običajno  vključeno  večje  število bolnikov, ki nimajo nujno zelo napredova- le rakave bolezni. Gre za zdravila, ki imajo dobro  opredeljena  biološka  prijemališča za svoje delovanje (4). V fazi II kliničnega preskušanja razi- skovalci oceni jo protitumorsko učinkovitost novega zdravila. Učinkovitost novega zdra- vila  je  običajno  predstavljena  kot  delež bolnikov, ki z novim zdravljenjem doseže popoln odgovor (na zdravljenje), delni odgo- vor in stabilno bolezen. Klinične raziskave faze  II  so  lahko  tudi  randomizirane,  kar pomeni, da so bolniki naključno razporejeni v primerjane skupine (npr. primerjava razli- čnih režimov zdravljenja z novim zd ravi- lom).  V  tem  primeru  primerjajo  različne odmerke novega zdravila ali različne reži- me takšnega zdravljenja. Vanje je običajno vključenih od 25 do 100 bolnikov (4). 256 Boštjan Šeruga, Erika Matos Klinično raziskovanje v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 256 Klinična preskušanja faze III predsta- vljajo  prvo  neposredno  primerjavo  med novim zdravilom in trenutnim standardnim zdravljenjem. Te raziskave so vedno ran- domizirane.  Z  randomizacijo  dosežemo enakomerno porazdelitev znanih in nezna- nih dejavnikov, ki lahko vplivajo na potek bolezni  in  odziv  na  zdravljenje.  Ključni pogoj  za  vključitev  bolnikov  v  klinično raziskavo  faze  III  je  iskrena  negotovost (angl.  equipoise) r aziskovalcev glede pred- nosti  ene  ali  druge  oblike  zdravljenja. Pristranskosti pri oceni učinkovitosti in var- nosti novega zdravljenja se v največji meri izognemo, kadar niti bolnik niti zdravnik ne vesta, katero vrsto zdravljenja bolnik pre- jema. V tem primeru govorimo o dvojno slepi klinični raziskavi (angl.  double blind study).  Z  randomizacijo  je  zagotovljena notranja veljavnost (angl.  internal validity) raziskave, kar pomeni, da opaženo razliko v učinkovitosti in toksičnosti med primer- janima skupinama dejansko lahko pripiše- mo preskušanemu zdravljenju in ne drugim zavajajočim dejavnikom. V okviru kliničnih raziskav faze III običajno želimo dokazati, da novo zdravljenje izboljša preživetje (npr. celokupno  preživetje  ali  preživetje  brez ponovitve bolezni) in/ali kakovost življe- nja. Zarad i pogosto zelo strogih vključit- venih in izključitvenih kriterijev za sode- lovanje v kliničnih raziskavah faze III je lahko ogrožena njihova zunanja veljavnost (angl.  external validity).  To  pomeni,  da podatki  o učinkovitosti in varnosti novih oblik zdravljenja lahko niso merodajni za večino bolnikov iz vsakodnevne klinične prakse. V klinične raziskave faze III je obi- čajno vključenih od nekaj sto do nek aj tisoč bolnikov. Ker gre za zelo obsežne raziskave, je za njihovo izvedbo običajno potrebno mednarodno sodelovanje. Podatki iz kli- ničnih raziskav faze III in metaanaliz, ki temeljijo na kliničnih raziskavah faze III, predstavljajo najvišjo raven dokaza za kli- nično uporabnost določenega onkološke- ga zdravljenja  (4). Po odobritvi novega zdravljenja za upo- rabo v vsakodnevni klinični praksi sledi dol- goročno spremljanje poznih ali morebitnih redkih  neželenih  učinkov  v  postmarke- tinških raziskavah oz. kliničnih raziskavah faze IV (4). Opazovalne (observacijske) klinične raziskave S pomočjo opazovalnih kliničnih raziskav lahko  odgovorimo  na  pomembna  znan- stvena  vprašanja,  še  posebej  takrat,  ko izvedba kliničnih raziskav faze III ni možna ali etična. Npr., bilo bi neetično proučeva- ti vpliv kajenja na poj avnost r aka v klini- čnih  raziskavah  faze  III.  Za  razliko  od intervencijskih kliničnih preskušanj v opa- zovalnih kliničnih raziskavah opazujemo skupino  bolnikov,  zdravljenih  v  vsako- dnevni klinični praksi, in proučujemo dolo- čen izid bolezni glede na vrsto zdravljenja ali pa vpliv različnih dejavnikov na določen izid bolezni. Npr., pri bolnikih z napredo- valim rakom prostate, ki so bili zdravljeni s  kem oterapijo  z  docetakselom,  želimo proučiti vpliv sarkopenije (tj. izguba ske- letne mišične mase in moči) na celokupno preživetje. Za razliko od kliničnih raziskav faze III v tem primeru bolnikov ne razpo- redimo naključno v skupine, ki jih primer- jamo  med  seboj,  in  tudi  z  nobeno  novo intervencijo ne poskušamo vplivati na nji- hovo  celokupno  preživetje  (5).  Poznamo različne vrste opazovalnih kliničnih razi - skav. V kohortnih raziskavah, ki so lahko prospektivne ali retrospektivne, v skupini bolnikov z rakom proučujemo povezanost določene vrste zdravljenja oz. lastnosti bol- nikov ali njihovih tumorjev z vnaprej dolo- čenim  izidom  (npr.  preživetjem).  V  tem primeru  kontrolno  skupino  predstavljajo bolniki,  ki  določene  vrste  zdravljenja  ne prejmejo oz. nimajo neke opredeljene last- nosti. Primer retrospektivne k ohortne razi- skave  je  naveden  zgoraj.  Raziskave  tipa primer-kontrola so običajno retrospektivne narave. V skupino primerov so vključeni 257 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 257 bolniki, ki so utrpeli vnaprej določen izid ali dogodek, povezan z boleznijo, v skupi- no kontrol pa bolniki, ki tega enakega izida oz. dogodka niso utrpeli. Obe skupini nato primerjamo med seboj glede na različne dejavnike tveganja, ki bi lahko bili povezani s pojavom dogodka. S pomočjo presečnih kliničnih  raziskav  običajno  ugotavljamo prevalenco oz. število primerov z določenim bolezenskim  stanjem  v  dolo čeni  č asovni točki. S pomočjo teh raziskav lahko ugota- vljamo  tudi  povezanost  med  določenim dejavnikom tveganja in bolezenskim sta- njem. Notranjo veljavnost opazovalnih klini- čnih raziskav pogosto ogrožata pristranskost (angl.  bias) in zavajanje (angl.  confounding) (5). Najpogostejša oblika pristranskosti, ki je posledica sistematske napake v izbiri bol- nikov  za  sodelovanje  v  raziskavi,  je  pri- stranskost izbire (angl.  selection bias). Npr., kohorta bolnikov, ki jo proučujemo, iz razli- čnih razlogov lahko ni reprezentativna za vse bolnike v vsakodnevni klinični praksi. Ali pa, v retrospektivni kohortni raziskavi, v kateri primerjamo dve vrsti zdravljenja pri bolnikih z napredovalim rakom prostate, je izbira  vrste  zdravljenja  odvisna  od  pro- gnoze  raka  prostate.  Pristranskost  izbire lahko vodi tudi v zava janje, k i je možno le, če se primerjani skupini razlikujeta glede na zavajajoč dejavnik. Zavajajoč dejavnik je tretja spremenljivka, ki je povezana tako z  neodvisno  oz.  pojasnjevalno  spremen- ljivko (npr. jasno opredeljena karakteristi- ka tumorja) kot tudi z izidom bolezni (npr. ponovitev raka), ki je v tem primeru odvi- sna spremenljivka. Če na morebitne zava- jajoče dejavnike ne pomislimo že pri načr- tovanju  opazovalne  raziskave  in  jih  ne upoštevamo kasneje v statistični analizi, lahko  pridemo  do  napačnih  zaključkov. Npr. v opazovalni klinični raziskavi pro  - učujemo potencialne dejavnike tveganja za pojav raka trebušne slinavke in pridemo do zaključka, da je pitje kave povezano z rakom trebušne slinavke. V našem primeru smo pozabili upoštevati kajenje, ki je povezano tako s pogostejšim pitjem kave in de jansko tudi z večjo pojavnostjo raka trebušne sli- navke. V kliničnih raziskavah faze III, kjer določen izid, ki nas zanima (npr. ponovitev raka), vedno sledi intervenciji in se vplivu zavajanja v veliki meri izognemo z rando- mizacijo,  lahko  zanesljivo  ugotavljamo vzročno povezanost med intervencijo in izi- dom bolezni. V nasprotju s kliničnimi razi- skavami faze III pa v opazovalnih raziska- vah  zaradi  ra zlogov,  navedenih  zgoraj, običajno lahko ugotavljamo le korelacijo oz.  povezanost  med  nekim  določenim zdravljenjem oz. dejavnikom tveganja in izidom bolezni. Vpliv zavajanja v opazo- valnih kliničnih raziskavah lahko zmanj- šamo s skrbnim načrtovanjem raziskav in uporabo  ustreznih  statističnih  modelov (npr. regresijskih modelov). Zelo pomembno je, da je statistik povabljen k sodelovanju že pri načrtovanju k linične raziskave. PROTOKOL KLINIČNE RaZISKavE Protokol  klinične  raziskave  predstavlja temeljni načrt za izvedbo klinične raziska- ve. Opredeljuje namen raziskave ter določa, kje in kako bo raziskava potekala. V proto- kolu klinične raziskave so navedene tudi administrativne  in  v  primeru  kliničnega preskušanja tudi regulatorne zahteve razi- skave.  Področje  kliničnega  preskušanja zdravil  in  medicinskih  pripom očkov  na ravni Evropske unije urejajo različne ured- be. Pripraviti kakovosten protokol klinične raziskave je zahtevno delo, vendar nam le-ta olajša etične in regulatorne postopke, potrebne za odobritev izvajanja raziskave, pritegne k sodelovanju druge raziskovalce in omogoča gladko izvedbo raziskave. Osnova  vsakega  raziskovalnega  dela je znanstveno vprašanje, ki mora biti kli- nično pomembno. Zastavljeno zn anstveno vprašanje je osnova za oblikovanje ene ali več hipotez. Prvi korak pri pisanju protokola klinične raziskave je določitev načrta (angl. 258 Boštjan Šeruga, Erika Matos Klinično raziskovanje v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 258 design) klinične raziskave (intervencijska kli- nična  raziskava  ali  opazovalna  klinična raziskava), s pomočjo katerega raziskoval- ci lahko odgovorijo na zastavljeno znan- stveno  vprašanje  in  preverijo  hipotezo. Hipotez je lahko več, morajo pa biti jasne, kratke  in  znanstveno  preverljive.  Kljub temu da obstajajo razlike med intervencij- skimi in opazovalnimi kliničnimi raziska- vami, se številni deli proto kola o beh tipov kliničnih  raziskav  med  seboj  prekrivajo. Osnovni elementi kliničnega protokola so uvod, namen oz. cilj raziskave, hipoteze, pri- marni izid(i), sekundarni izid(i), statistični načrt, vključitveni in izključitveni kriteri- ji ter v primeru intervencijskih raziskav tudi poročanje  o  neželenih  učinkih.  Povzetek (sinopsis) je kratek oris klinične raziskave, ki  povzema  njene  ključne  elemente.  Na spletu  s o  na  voljo  različna  orodja,  ki  so v pomoč pri pripravi protokola klinične raziskave, kot sta npr. Standardne postav- ke protokola: priporočila za intervencijska preskušanja  (Standard  Protocol  Items: Recommendations for Interventional Trials 2013  Statement,  SPIRIT) in Standardne postavke protokola: priporočila za opazo- valne  raziskave  (Standardized  Protocol Items Recommendations for Observational Studies, SPIROS) (6, 7). OCENa PROTOKOLa KLINIČNE RaZISKavE Pred pričetkom vsake klinične raziskave je potrebna neodvisna presoja raziskovalne- ga protokola s strani etične komisije. V kon- tekstu  kliničnega  raziskovanja  je  treba upoštevati več različnih etičnih načel, med drugim tudi načelo spoštovanja avtonomije posameznika in dobronamernosti. Izvajanje vsake  klinične  raziskave  na  Onkološkem inštitutu Ljubljana  mora n a podlagi ocene protokola klinične raziskave in pojasnila o raziskavi za sodelujoče bolnike odobriti Komisija za strokovno oceno protokolov kliničnih raziskav in Etična komisija Onko- loškega inštituta Ljubljana. Nekatere razi- skave (npr. vse intervencijske raziskave, štu- dentske Prešernove naloge, doktorske razi- skovalne naloge) mora praviloma odobriti tudi Komisija Republike Slovenije za medi- cinsko etiko (KME RS)  (8). Vsa klinična pre- skušanja  novih  zdravil  in  medicinskih pripomočkov mora poleg zgoraj navedenih organov  odobriti  tudi  Javna  agencija  za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) Republike Slovenije. SPONZORIRaNJE IN FINaNCIRaNJE KLINIČNIH RaZISKav Sponzor  klinične  raziskave  je  običajno ustanova ali organizacija, ki prične, vodi, nadzira,  lahko  tudi  financira  raziskavo, vendar sama raz iskave ne izvaja. V večini primerov  sponzor  za  namen  upravljanja klinične  raziskave  najame  pogodbeno raziskovalno  organizacijo  (angl.  contract research organisation, CRO). Viri financiranja kliničnih  raziskav  so  lahko  nepridobitni (angl.  not-for-profit) (npr. vladne organizacije in  dobrodelnost)  in/ali  pridobitni  (angl. for-profit) (npr. farmacevtska ali biotehnološ- ka podjetja). V Sloveniji je možno prido biti nepridobitna  finančna  sredstva  za  finan- ciranje kliničnih raziskav na razpisih pri Javni  agenciji  za  raziskovalno  dejavnost Republike Slovenije (ARRS) (npr. razisko- valni  programi  in  projekti)  in  v  sklopu bolnišničnega terciarja pri Zavodu za zdrav- stveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)  (9, 10). Finančna sredstva je možno pridobiti tudi na razpisih Evropske unije, kot je npr. pro- gram Obzorje Evropa ( Horizon Europe)  (11). Za  pridobitev  finančnih  sredstev  morajo običajno  tako  raziskovalci  kot  tudi  sama raziskovalna organizacija ustrezati števil- nim kriterijem. MEDNaRODNO SODELOvaNJE v KLINIČNIH RaZISKavaH S pomočjo mednarodnega sodelovanja je klinične raziskave možno izvesti in zaklju- čiti  hitreje  ter  tako  bolnikom  omogočiti 259 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 259 zgodnejši dostop do novih oblik zdravljenja. Izsledke  mednarodno  opravljenih  klini- čnih raziskav je tudi lažje posplošiti na širši krog bolnikov z rakom  (12, 13). Akademske kooperativne skupine (v nadaljevanju koo- perativne skupine) so nepridobitne orga- nizacije, v okviru katerih raziskovalci izvajajo raziskave na področju raka. Običajno koo- perativne skupine vključujejo več držav, npr. skupina Evropska  o rganizacija za raziska- ve  in  zdravljenje  raka  EORTC  (European Organisation for Research and Treatment in Cancer)  (14). Kooperativne skupine in far- macevtska  podjetja,  ki  sicer  zasledujejo tudi komercialne cilje, pogosto sodelujejo pri izvedbi velikih kliničnih raziskav faze III. Namen akademskih kliničnih raziskav je izboljšanje  oskrbe  bolnikov  z  rakom  oz. optimizacija  že  uveljavljenih  oblik  zdra- vljenja. Za kooperativne skupine je pomem- bno,  da  v  kar  se  da  največji  možni  meri ohranjajo  svojo  akademsko  neodvisnost, kar pa v praksi ni enostavno. Pri izvedbi velikih mednarodnih oz. globalnih kliničnih raziskav se kooperativne skupine med seboj lahko tudi povezujejo (angl.  intergroup col- laboration). REGISTRaCIJa KLINIČNIH RaZISKav IN OBJava IZSLED- KOv Medtem ko je v primeru intervencijskih kli- ničnih razi skav o z. kliničnega preskušanja registracija v ustreznih registrih kliničnih raziskav (npr. International Clinical Trials Registry  Platform  ali  ClinicalTrials.gov) obvezna, je le-ta zaželena tudi v primeru opazovalnih  kliničnih  raziskav  (15, 16). Registracija  klinične  raziskave  omogoča preglednost izvajanja raziskave, zmanjšuje možnost, da o negativnih izsledkih klini- čne raziskave ne bi bilo poročano, in  t udi zmanjšuje možnost, da bi sočasno poteka- lo več neodvisnih kliničnih raziskav, ki bi poskušale odgovoriti na enako znanstveno vprašanje. Objava izsledkov klinično razi- skovalnega dela je podobno kot sama izved- ba  klinične  raziskave  izjemno  zahtevna naloga. Izsledke klinične raziskave lahko predstavimo v obliki izvlečka na domačih ali tujih znanstvenih ter strokovnih sreča- njih,  svoje  delo  pa  nato  o bjavimo  tudi v znanstveni reviji v obliki znanstvenega članka. Pred objavo v znanstveni reviji je znanstveni  članek  običajno  podvržen postopku recenzije. Soavtor znanstvenega članka ne more biti kdor koli. Za soavtor- stvo morajo biti izpolnjeni vsi štirje pogo- ji, ki jih jasno definira Mednarodni odbor urednikov medicinskih revij (International Committee  of  Medical  Journal  Editors, ICMJE): soavtor mora so delovati pri načr- tovanju  raziskave,  zbiranju  podatkov  ali njihovi analizi, sodelovati mora pri pripravi ali  kritičnem  pregledu  besedila,  potrditi mora končno verzijo znanstvenega članka in zmožen mora biti jamčiti za verodostoj- nost napisanega in ustrezno nasloviti vpra- šanja v povezavi s točnostjo in integriteto besedila  (17). Pomembno je, da raziskoval- ci v znanstvenem članku jasno prikažejo ključne  vidike raziskave, kar bralcu omogoči lažje vrednotenje izsledkov. V pomoč pri tem so standardizirana orodja, ki predsta- vljajo seznam različnih postavk v poveza- vi z izvedbo raziskave in analizo podatkov, ki jih morajo raziskovalci običajno na zah- tevo znanstvene revije ustrezno nasloviti. V  primeru  kliničnih  raziskav  faze  III  je v  uporabi  izjava  Konsolidirani  standardi o  poročanju  poskusov  (The  Consoli dated Standards of Reporting Trials, CONSORT), v primeru opazovalnih raziskav pa izjava Okrepitev  poročanja  o  opazovalnih  razi- skavah  v  epidemiologiji  (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, STROBE) (18, 19). ZaKLJUČKI Klinične raziskave so ključnega pomena za napredek  v  onkologiji.  Poleg  kliničnega preskušanja, s pomočjo katerega vrednoti- mo nova onkološka zdravljenja, lahko  n a pomembna klinična vprašanja v onkologi- 260 Boštjan Šeruga, Erika Matos Klinično raziskovanje v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 260 ji odgovorimo tudi z izsledki opazovalnih raziskav. Protokol klinične raziskave mora jasno  opredeliti  namen  in  cilj  raziskave, hipoteze in vse ostale podrobnosti glede njene  izvedbe.  Pomembno  je,  da  že  med načrtovanjem klinične raziskave k sodelo- vanju povabimo tudi statistika. Pred pri- četkom klinične raziskave je treba pridobiti vire financiranja in dovoljenja pristojnih komisij za izvajanje. Za soavto rstvo v znan- stvenem članku morajo biti izpolnjeni vsi kriteriji, ki so jasno definirani in splošno znani. Zelo pomembno je, da izsledke razi- skav  predstavimo  in  jih  objavimo,  tudi kadar niso v skladu z našimi ali želenimi pričakovanji. 261 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 261 LITERaTURa 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312 (7023): 71–2. 2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268 (17): 2420–5. 3. NIH: NIH Clinical Research Trials and You: The Basics [internet]. US National Institutes of Health; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.nih.gov/health-information/nih-clinical-research-trials-you 4. FDA: The drug development process [internet]. US Food and Drug Administration; [citirano 2023 June 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.fda.gov/patients/learn-about-drug-and-device-approvals/drug-development- process 5. Lu CY. Observational studies: A review of study designs, challenges and strategies to reduce confounding. Int J Clin Pract. 2009; 63 (5): 691–7. 6. SPIRIT: Guidance for clinical trial protocols [internet]. Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional trials; c2020 [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.spirit-statement.org 7. Mahajan R, Burza S, Bouter LM, et al. Standardized protocol items recommendations for observational studies (SPIROS) for observational study protocol reporting guidelines: Protocol for a Delphi study. JMIR Res Protoc. 2020; 9 (10): e17864. 8. Ministrstvo za zdravje: Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko [internet]. Ljubljana: Republika Slovenija GOV.SI; c2023 [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.gov.si/zbirke/delovna-telesa/komisija-rs- za-medicinsko-etiko/ 9. ARIS [internet]. Ljubljana: Javna agencija za znanstvenoraziskovalno in inovacijsko dejavnost Republike Slovenije; 2023 [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: http:/ /www.arrs.si/sl/ 10. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije [internet]. ZZZS; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.zzzs.si/ 11. Horizon Europe [internet]. European Commission; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /research-and- innovation.ec.europa.eu/funding/funding-opportunities/funding-programmes-and-open-calls/horizon- europe_en. 12. Trimble EL, Abrams JS, Meyer RM, et al. Improving cancer outcomes through international collaboration in academic cancer treatment trials. J Clin Oncol. 2009; 27 (30): 5109–14. 13. Tang M , Joensuu H, Simes RJ, et al. Challenges of international oncology trial collaboration-a call to action. Br J Cancer. 2019; 121 (7): 515–21. 14. EORTC: Our Mission [internet]. European Organisation for Research and Treatment of Cancer; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.eortc.org/our-mission/ 15. About ClinicalTrials.gov [internet]. ClinicalTrials.gov; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /clinicaltrials.gov/ about-site/about-ctg 16. International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) [internet]. WHO: ICTRP; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.who.int/clinical-trials-registry-platform 17. ICMJE: Defining the Role of Authors and Contributors [internet]. International Committee of Medical Journals Editors; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: https:/ /www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and- responsibilities/defining-the-role-of-authors-and-contributors.html 18. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials [internet]. EQUATOR Network (equator-network.org); [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: www.equator-network.org/reporting- guidelines/consort/ 19. STROBE: Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology [internet]. STROBE; [citirano 2023 Jun 22]. Dosegljivo na: / /www.strobe-statement.org Prispelo 23. 6. 2023 262 Boštjan Šeruga, Erika Matos Klinično raziskovanje v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 262 Martina Vrankar 1 Presejalni program za pljučnega raka Lung Cancer Screening Program IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: pljučni rak, presejanje, računalniška tomografija z nizkimi odmerki sevanja, kadilci, izbira ciljne skupine, umrljivost za pljučnim rakom Pljučni rak kljub novim načinom zdravljenja po umrljivosti ostaja na prvem mestu med vsemi raki, prav tako je petletno preživetje le okoli 20 %. Podatki raziskav kažejo, da lahko presejanje pljučnega raka pomembno zniža umrljivost za pljučnim  rakom pri kadilcih, saj omogoča  odkrivanje pljučnega raka v zgodnjih stadijih. Na osnovi rezultatov raziskav je bilo objavljeno priporočilo Sveta Evropske unije, ki je države članice pozvalo, naj preuči- jo izvedljivost in učinkovitost uporabe računalniške tomografije z nizkimi odmerki seva- nja za presejanje pri osebah z visokim tveganjem za pljučnega raka. Program presejanja pljučnega raka je pomembn o drugačen od že uveljavljenih presejalnih programov in odpi- ra številna vprašanja, kot so izbira ciljne skupine, načini vabljenja na presejanje za čim boljši odziv povabljenih, ukrepi za manjšanje škodljivosti presejanja, vključevanje programov za opuščanje kajenja v program presejanja, stroškovna učinkovitost, obravnava naključnih najdb, zagotavljanje tehničnih in kadrovskih potreb ter zagotavljanj e kakovosti. Svet Evropske unije zato priporoča implementacijske pilotne raziskave, ki bodo ugotavljale ustreznost programa v določenem okolju, pred množično organiziranim presejanjem. aBSTRaCT KEY WORDS: lung cancer, screening, low-dose computed tomography Lung cancer remains the leading cause of cancer-related death despite new treatment options. The five-year survival rate is only around 20%. Data from studies have shown that lung cancer screening could significantly reduce lung cancer mortality in smokers, as it enables lung cancer to be detected in its early stages. Based on the  research results, a recommen- dation was published by the Council of the European Union, which called on member sta- tes to investigate the feasibility and effectiveness of using low-dose computer tomography for screening people at high risk of lung cancer. The lung cancer screening program is signi- ficantly different from already established screening programs and raises many questions, such as the  selection of the target group, methods of invitation for the best possible respon- se, measures to reduce harmful effects, inclusion of smoking cessation programs, cost effec- tiveness, dealing with random findings, ensuring technical and personnel needs, and quality assurance. The Council of the European Union therefore recommended the use of imple- mentation pilot studies before population-based org anized screening, which would enable the implementation of appropriate programs in specific environments. 1 Doc. dr. Martina Vrankar, dr. med., Sektor za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; mvrankar@onko-i.si 263 Med Razgl. 2023; 62 (3): 263–72 • doi: 10.61300/mr6203002 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 263 UvOD Pljučni rak v svetu in pri nas predstavlja veliko zdravstveno, socialno in ekonomsko breme. Pljučni rak je najpogostejši rak pri moških in tretji najpogostejši rak pri žen- skah v svetu, po umrljivosti pa je na prvem mestu. Po podatkih Svetovnega observa- torija za raka (Global Cancer Observatory) je bilo v letu 2020 v svetu odkritih 2.200.000 novih  primerov  in  skupno  zabeleženo 1.800.000 smrti zaradi  pljučnega raka (1). V Sloveniji je po podatkih Registra raka Republike Slovenije pljučni rak po pogost- nosti  pri  moških  in  ženskah  na  tretjem mestu, po umrljivosti pa je na prvem mestu pri obeh spolih. Leta 2019 je za pljučnim rakom zbolelo 1605, umrlo pa 1221 ljudi  (2). Približno  50 %  bolnikov  s  pljučnim rakom ima v času diagnoze razsejano bole- zen in kljub znatnemu napredku pri klini- čnem obvladovanju  bolezni v zadnjih letih preživetje ostaja slabo. V Sloveniji je bilo petletno preživetje v letih 2014–2018 za ženske  26,2 %,  za  moške  pa  17,9 %  (2). Sicer imajo bolniki največjo možnost ozdra- vitve v zgodnjih stadijih bolezni, pa vendar je takih primerov le okoli 20 % (3).  Glavni dejavnik tveganja za razvoj plju- čnega raka je kajenje tobaka, ki predstavlja vzročni dejavnik za več kot 80 % primerov pljučnega  raka. K ajenje tobaka je vodilni svetovni vzrok bolezni in smrti, ki ga je mogoče preprečiti. Kljub velikim naporom v  svetu  in  pri  nas,  tako  s  preventivnimi ukrepi kot z napredkom sodobnega zdra- vljenja,  pljučni  rak  ostaja  eden  od  rakov z najslabšo prognozo (4).  UPRavIČENOST PRESEJaNJa PLJUČNEGa RaKa Presejanje  za  raka  je  javnozdravstvena intervencija, s katero želimo pri peščici ljudi zgodaj odkriti ali pr eprečiti r aka s prese- jalnim pregledom, ki ga opravimo pri veli- kem številu zdravih ljudi. Vsak nov presejalni program, ki ga moramo vpeljati organizira- no,  mora  izpolnjevati  stroga  merila,  saj lahko  le  tako  zagotovimo  prevladovanje koristi nad škodo, ki jo nov program lahko povzroči na ravni posameznika ali popula- cije (5, 6).  Za  izvajanje  programov  zgodnjega odkrivanja raka je ključnega pomena prev- ladovanje koristi nad škodo, ki jo preseja- nje prinaša. Koristi, ki so običajno izražene v zmanjšanju umrljivosti, morajo prevladati nad škodo, ki jo prinaša presejanje, vključno: • z napačno pozitivnimi rezultati,  • s prekomernim odkrivanjem,  • s psihološko stisko in  • z invazivnimi postopki diagnostike. Po drugi strani mora biti program preseja- nja stroškovno učinkovit, uporabljati mora preiskave, ki so spr ejemljive za ciljno popu- lacijo, zdravstveni sistem pa mora biti spo- soben  preiskave  izvajati  in  omogočiti potrebno nadaljnjo diagnostiko v primer- nem časovnem okviru. Pljučni rak izpolnjuje številne kriteri- je, ki jih navajajo mednarodna merila za upravičenost presejanja in ki jih povzema tudi  Svetovna  zdravstvena  organizacija (World  Health  Organization,  WHO)  kot pogoj za izvajanje populacijskega orga- niziranega  presejanja.  Epidemiološke značilnosti  pljučnega  raka  predstavljajo pomemben javnozdravstveni problem, saj ima visoko obolevnost in umrljivost, nara- vni potek pa omogoča zgodnjo odkrivanje v fazi, ko še ne povzroča simptomov in je zato posameznik ne zazna sam. Zdravljenje pljučnega raka je uspešnejše, če je pljučni rak odkrit v zgodnjem stadiju. Raziskave presejanja pljučnega raka so določile ci lj- no skupino, pri kateri koristi presegajo tve- ganja. Prav tako so raziskave pokazale, da je za presejanje pljučnega raka ustrezna dia- gnostična  preiskava  računalniška  tomo- grafija  z  nizkimi  odmerki  sevanja  (angl . low-dose computer tomography, LDCT). V razi- skavah so na različne načine obravnavali pozitivne rezultate presejalnega testa, kar je vodilo v različne deleže napačno pozi- 264 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 264 tivnih ali negativnih rezultatov, ki so s sod- obnimi pristopi dosegli sprejemljivo nizke vrednosti. Obstajajo torej trdni dokazi, da so  prednosti  organiziranega  presejanja pljučnega raka večje kot njegovi neželeni učinki.  Decembra 2022 so bila tako na osnovi izsledkov raziskav objavljena prenovljena priporočila Sveta EU, ki pozivajo države čla- nice, naj preučijo izvedljivost in učinkovi- tost LDCT za pre sejanje p ljučnega raka pri osebah z visokim tveganjem za nastanek pljučnega raka, presejalni pregled pa pove- žejo s preventivnimi pristopi za zmanjše- vanje razširjenosti kajenja (7).  K  prenovljenim  priporočilom  Sveta Evropske unije (Council of European Union) so prispevali predvsem rezultati dveh veli- kih  naključnih  raziskav,  ki  sta  potekali v ZDA in Evropi ter vključevali aktivne ali bivše  kadilce  med  letoma  2 002  in  2006. Leta 2011 so bili objavljeni rezultati ame- riške  nacionalne  raziskave  za  presejanje pljučnega raka (The National Lung Screening Trial, NLST), ki je naključno razdelila akti- vne in nekdanje kadilce z visokim tvega- njem za razvoj pljučnega raka v dve skupini, v prvi so udeleženci enkrat letno tri zapo- redna leta opravili LDCT, v drugi pa rent- genski  posnetek  pljuč  (8).  Vključenih  je bilo 5 3.454 udeležencev z visokim tvega- njem za nastanek pljučnega raka. Po sred- njem času spremljanja 6,5 leta so poroča- li  o  20 %  znižanju  umrljivosti  zaradi pljučnega  raka  v  skupini,  ki  je  opravila LDCT, v primerjavi s tistimi, ki so opravi- li rentgenski posnetek pljuč. Leta 2019 so bili objavljeni rezultati podaljšanega sprem- ljanja  udeležencev  raziskave  s  srednjim časom spremljanja 12,3 leta, ki s o p otrdili prvotno poročano zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučnega raka z LDCT  (9). Na osno- vi  rezultatov  raziskave  NLST  ameriška delovna  skupina  za  preventivo  (United States Preventive Services Task Force) že od  leta  2013  priporoča  letni  presejalni LDCT za osebe z visokim tveganjem za plju- čnega raka.  Druga pomembna raziskava, ki je prav tako  potrdila  koristnost  presejanja  plju- čnega raka na velikem št evilu udeležencev, je raziskava NELSON. Potekala je od leta 2004 na Nizozemskem in v Belgiji in vklju- čila  15.792  udeležencev  (10).  Udeleženci v raziskovalni skupini so opravili LDCT ob vključitvi ter nato po 1 letu, 2 letih in po 2 letih in pol, medtem ko udeleženci v kon- trolni  skupini  niso  opravili  nobene  pre- iskave. Končne ugotovitve raziskave NELSON so pokazale skupno zmanjšanje smrtnosti za 26 % zar adi pljučnega raka v desetlet- nem spremljanju s presejanjem z LDCT, pri analizi podskupine žensk celo do 39 %, vendar je bilo za dokončne zaključke vklju- čenih premalo žensk, le 2.594, saj je pro- tokol  sprva  predvideval  le  vključevanje moških  (10).  Tudi nekaj manjših evropskih raziskav je potrdilo koristnost presejanja pljučnega raka.  V  italijanski  multicentrični  rando- mizirani raziskavi (The Multicentri c Italian Lung Detection trial, MILD) so opisovali zmanjšanje umrljivosti za 39 % zaradi plju- čnega raka v skupini z LDCT v primerjavi s kontrolno skupino po 10 letih in zmanj- šanje splošne umrljivosti za 20 % (11, 12). V nemški intervencijski raziskavi pre- sejanja  pljučnega  raka  (German  Lung Cancer Screening Intervention study, LUSI) so pokazali zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučnega raka za 26 %, v podan alizi m ed obema spoloma pa se je pokazalo, da je umr- ljivost značilno manjša pri ženskah, ne pa pri moških (13).  Kljub izsledkom raziskav ostajajo odpr- ta vprašanja o presejanju pljučnega raka, ki jih naslavljajo številne raziskave in pilotni projekti, ki potekajo v evropskih državah in po svetu. V nadaljevanju so pobliže pred- stavljena nekatera pomembna vprašanja, na katera moramo odgovoriti pred priče tkom presejanja pljučnega raka v Sloveniji. 265 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 265 Izbira ciljne skupine, povabilo na presejanje in odzivnost povabljenih Program  presejanja  pljučnega  raka  je pomembno drugačen od drugih, že uvelja- vljenih presejalnih programov, ki poteka- jo v Sloveniji. Ciljna populacija programa so namreč osebe z visokim tveganjem za nastanek  pljučnega  raka  in  ne  celotna populacija v izbranem starostnem obdob- ju. Z namenom stroškovne učinkovitosti in zmanjšanja  škode  za   preiskovance  je pomembna prava izbira ciljne skupine, ki bo  imela  od  programa  presejanja  največ koristi.  Pravega  odgovora  na  vprašanje, katera skupina bo imela največ koristi, ni. Najpogosteje so v raziskavah kot kriterije za vključevanje uporabili določeno staro- stno mejo in kadilski status. V raziskavo NLST so bili vključeni udeleženci v staro- sti 55–74 let, ki so bili aktivni kadilci ali so prenehali  kaditi p red 15 leti ali manj in so kadili 30 let eno škatlo cigaret dnevno  (8). V  raziskavo  NELSON  so  bili  vključeni kadilci, stari 50–75 let, in so kadili več kot 15 cigaret dnevno 25 let ali 10 cigaret dne- vno 30 let, aktualni ali bivši kadilci, ki so prenehali kaditi pred 10 leti ali manj  (10). Več raziskav je pokazalo, da so modeli za napovedovanje tveganja razvoja raka bolje opredelili ciljno skupino   (14–17). Razlog je verjetno v natančnejših podatkih o kajenju, upoštevanju  drugih  bolezni  in  stanj,  ki povečujejo  tveganje  za  razvoj  pljučnega raka, kot je kronična obstruktivna bolezen pljuč (KOPB), izpostavljenost drugim tok- sičnim snovem in podobno. V raziskavah sta se za najučinkovitejša izkazala dva modela, liverpoolski model (Liverpool Lung Project version 2, LLPv2) in presejalni model za pro- stato, pljuča, kolorektum in ovarij (Prostate, Lung,  Colorectal  and  Ovarian Cancer Sreening Trial model, PLCOm2012)  (18–20). Enotnega mnenja o tem, kateri model upo- rabiti  in  katere  mejne  vrednosti  znotraj modela uporabiti, ni. Več pilotnih raziskav, ki  trenutno  potekajo  v  Evropi,  preiskuje vpliv različnih modelov in različnih mejnih vrednosti znotraj modelov na izbiro ciljne skupine, ki bo imela od presejanja  največ koristi. V raziskavah so v začetnih korakih pre- sejalnega  programa  največkrat  uporabili oglaševanje programa v širši javnosti in pošiljanje vprašalnikov o kajenju in drugih dejavnikih  tveganja  za  razvoj  pljučnega raka. Pokazalo se je, da je odziv ciljne sku- pine – kadilcev – na presejanje, nizek (16). V  raziskavi  presejanja  pljučnega  raka v  Veliki  Britaniji  (The  United  Kingdom Lung Screening Trial, UK LS) so podatke za prepoznavo starostne skupine 50–75 let pri- dobili iz primarnega zdravstvenega siste- ma in izbranim ljudem poslali vprašalnike s  prošnjo,  da  jih  izpolnijo  in  vrnejo  po pošti  (21). Vprašalnik je vrnilo 31 % vseh, vendar je le 11,5 % od teh imelo ocenjeno dovolj visoko tveganje za vključitev v razi- skavo.  Ugotovili  so,  da  se  ciljna  skupina z visokim tveganjem za pljučnega raka naj- slabše od ziva na vabila. V raziskavi NELSON so podatke o starostni skupini 50–74 let pri- dobili iz državnega registra in vsem izbra- nim poslali kratko informacijo o programu ter vprašalnik  (10). Od nekaj več kot 600.000 ljudi  je  izpolnjen  vprašalnik  vrnilo  25 % povabljenih, od tega jih je 21 % izpolnjeva- lo pogoje za vključitev v raziskavo  (22, 23).  Precej  zaskrbljujoči  so  bili  rezultati raziskave  ameriškega  zdru ženja  r adiolo- gov (American College of Radiology), ki so pokazali,  da  je  bilo  v  Združenih  državah Amerike leta 2016 vključenih v presejanje le 2 % ciljne skupine z visokim tveganjem za  pljučnega  raka,  čeprav  je  presejanje v Združenih državah priporočeno s strani ameriške  delovne  skupine  za  preventivo (United  States  Preventive  Services  Task Force) od leta 2013  (24). Podatki so sicer pokazali veliko razliko v  o dzivu na prese- janje med osebami z zdravstvenim zava- rovanjem in brez le-tega, slednjih je bilo med odzivniki značilno manj (25).  Mnogo boljše rezultate odziva na pre- sejanje je pokazala angleška raziskava (The 266 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 266 Lung Screen Uptake Trial, LSUT), ki je pote- kala v Londonu. Odzivnost je bila 53 %, od tega je bilo 77 % oseb z visokim tveganjem za  pljučnega  raka  in  so  bili  v  raziskavo vključeni (26).  Potekajo številne raziskave in pilotni projekti,  ki  ugotavljajo  vlogo  socialnih medijev in vključevanje digitalnih rešitev v nagovarjanje in vabljenje ciljne popula- cije na presejanje pljučnega raka.  Pomembno  se  je  zavedat i,  da  mora vsaka država v uvajanju presejalnega pro- grama pljučnega raka ugotoviti, na kakšen način  želijo  biti  državljani  nagovorjeni, pozvani in povabljeni na preventivni pro- gram, da doseže pravo ciljno skupino z viso- kim tveganjem za nastanek pljučnega raka, in s tem zagotoviti uspešnost programa. Prav tako je treba ugotoviti, katere obsto- ječe sisteme našega zdravstvenega sistema lahko uporabimo za  povečanje odzivnosti na presejanje pljučnega raka, ki mora biti sicer voden iz upravljavskega centra programa s centralnim informacijskim sistemom. Pogostost računalniške tomografije z nizkimi odmerki sevanja in trajanje presejanja pljučnega raka V raziskavah presejanja so uporabili razli- čne razmike med zaporedji LDCT. V NLST- raziskavi  so  bili  opravljeni  trije  LDCT v enoletnih razmikih  (9). V raziskavi N EL- SON so LDCT napravili ob vključitvi, nato po enem, dveh ter po dveh letih in pol  (10). Obravnava zadnjega razmika – dve leti in pol po vključitvi – je v raziskavi NELSON pokazala  zmanjšan  učinek  presejanja. Pojavljanje raka je bilo višje v primerjavi z eno- in dvoletnim razmikom, prav tako pa je bil delež odkritih napredovalih stadijev pljučnega raka višji v primerjavi s prejš- njimi krogi (27). V raziskav i MILD so udeležence naklju- čno razporedili v dve skupini poleg kon- trolne, v eni so opravljali LDCT v letnih razmikih,  v  drugi  na  vsaki  dve  leti  (11). V skupini z LDCT na dve leti so opažali pod- obno splošno umrljivost in umrljivost zara- di pljučnega raka kot v skupini, v kateri so opravljali enoletne LDCT z zmanjšanjem nadaljnjih  LDCT-preiskav  za  44 %.  Delež odkritih pljučnih rakov stadija II–IV se ob tem n i povečal. Prav tako raziskava poda- ja  dokaze,  da  podaljšano  presejanje  nad pet let lahko poveča koristi, zmanjša splo- šno umrljivost in umrljivost zaradi plju- čnega raka (12). Ukrepi za manjšanje škodljivosti presejanja pljučnega raka Korist, ki je običajno izražena v zmanjšanju umrljivosti, mora prevladati nad škodo, ki jo prinaša presejanje. Škoda oz. nevarnosti pri presejanju pljučnega raka so n apačno pozitivni rezultati, prekomerno odkrivanje (angl. overdiagnosis), invazivni postopki dia- gnostike in psihološka stiska. V raziskavi NLST je bilo od vseh opra- vljenih LDCT-preiskav v vseh treh krogih 24,2 % ocenjenih kot pozitivnih in 23,3 % se  je  izkazalo  za  napačno  pozitivne,  kar pomeni, da je bilo 96,4 % napačno ocenje- nih pozitivnih rezultatov. Po podatkih se je 2,7 %  udeležencev  napačno  pozitivnega rezultata s oočila z zapleti po dodatni dia- gnostični preiskavi (8). V raziskavi NELSON so poročali o nižji stopnji napačno pozitivnih rezultatov (1,2%), saj so za vrednotenje sprememb uporablja- li volumetrične  metode,  vendar  je  9,2 % pregledanih udeležencev opravilo vsaj en dodaten CT (10). Podatki iz nedavne raziskave v Veliki Britaniji  z  več  kot  11.000  udeleženci  so pokazali potrebo po invazivni diagnostiki le pri 0,6% udeležencev brez pljučnega raka ter nižjo stopnjo resekcij benignih lezij, le 4,6 %  (28). To so dosegli z uporabo z doka- zi podprtih britanskih smernic za obravnavo pljučnih  lezij,  ki  jih  narekuje  Britansko torakalno društvo (British Thoracic Society, Pulmonary Nodule Guideline) (29). 267 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 267 Volumetrične meritve lezij v pljučih so pokazale boljšo natančnost in manjšo spre- menljivost  med  radiologi,  prav  tako  pa hitrejše zaznavanje sprememb pri rasti lezij (30). V raziskavah se poleg prej omenjene uporabljajo še ameriške radiološke (Ameri- can College  of  Radiology,  Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS), različica  1.  1.  2019)  in  pa  Fleischnerjeve (Fleischner  Society  Guidelines)  smerni ce (31, 32). Prekomerno  odkrivanje  je  odkrivanje rakavih obolenj, ki ne bi postala klinično pomembna,  če  oseba  ne  bi  opravila  pre- iskave,  najpogosteje zaradi  indolentnosti raka ali drugih vzrokov smrti. V raziskavi NLST so sprva ocenili, da je bilo 18,5% oseb od  vseh  z  ugotovljenim  pljučnim  rakom takih, ki jim zaradi indolentnosti ali drugih vzrokov smrti ne bi nikoli stregel po življe- nju, vendar so po da ljšem s premljanju ta delež znižali na 3 %  (9). V nedavni popula- cijski raziskavi niso opažali povečane stop- nje  pojavnosti  pljučnega  raka  v  skupini, v kateri je bil rak odkrit v presejanju, ven- dar so opažali v presejani skupini znači- len  porast  deleža  stadija  I  (54,7  proti 27,9 %) in upad deleža stadija IV (17,6 proti 41,7 %)  (33). Za presejanje pljučnega raka je ustrezna diagnostična  preiskava  LDCT,  ki  l ahko predstavlja tveganje, povezano z ionizira- jočim sevanjem. V italijanski raziskavi so tako ocenili, da je na vsakih 108 odkritih pljučnih rakov po njihovi oceni povzroče- na ena rakava bolezen, pri čemer je media- na celokupne efektivne doze LDCT približno 9 milisivertov (mSv) za moške in 13 mSv za  ženske  po  10  letih  presejanja  (34). Pričakovati je, da bo v prihodnosti tehnološki napredek omogočal še n ižje doze sevanja za presejanje pljučnega raka, kar bo tveganje za sekundarne rake še zmanjšalo  (35).  Stroškovna učinkovitost Nedavne ocene stroškovne učinkovitosti več raziskav kažejo, da je presejanje z LDCT lahko stroškovno učinkovito  (36–41). Vklju- čitev  programov  opuščanja  kajenja,  ki  je ključni vidik vsakega presejalnega progra- ma za pljučnega raka, izboljša stroškovno učinkovitost, čeprav je način  v ključevanja teh programov v presejalni program neja- sen in tema številnih potekajočih raziskav (41, 42).  Posamezna ocena tveganja udeleženca v programu po prvem LDCT lahko izbolj- ša  stroškovno  učinkovitost.  V  raziskavi NELSON se je pokazalo, da so imeli ude- leženci z normalnim prvim izvidom LDCT le 3 % možnosti za razvoj pljučnega raka v naslednjih desetih letih  (10). Pri udele- žencih  s  spremembami  na  izhodiščnem LDCT je bila možnost za nastanek pljučnega raka v desetih letih kar 52 %.  Trenutno še ni jasno, kakšen doprinos na zdravje ima prepoznanje drugih stanj, ki jih sočasno odkrijemo z LDCT, kot sta npr. kronična obstruktivna bolezen (KOPB) in koronarna bolezen srca. V multicentrični implementacijski  raziskavi  4-IN-THE- LUNG-RUN (Towards INdividually tailored INvitations,  screening  INtervals  and INtegrated c o-morbidity reducing strate- gies in lung cancer screening), ki poteka v petih evropskih državah, želijo razjasni- ti vlogo prilagojenega pristopa vključeva- nja  udeležencev,  prilagojen  razmik  za opravljanje LDCT, vlogo opuščanja kajenja ter dodatnih zdravstvenih intervencij zara- di novo odkrite KOPB in koronarne bolezni srca (43).  Naključne najdbe Naključne  najdbe  so  pri  presejanju  plju- čnega raka  pogosto opisane, vendar nadalj- nje raziskovanje povzroča zaskrbljenost pri preiskovancu  in  v odi  v  tveganja  zaradi nepotrebnih dodatnih preiskav ter poveča- nje stroškov. V raziskavi NELSON so poro- čali o nepomembnih kliničnih naključnih najdbah pri 73 % udeležencev  (44). Podatki iz drugih raziskav so pokazali, da je z upo- rabo jasnih smernic in protokolov za obrav- 268 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 268 navo naključnih najdb delež tistih, ki potre- bujejo nadaljnjo diagnostiko ali obravnavo, zelo majhen (45, 46). Zagotavljanje tehničnih in kadrovskih potreb Za nemoteno delovanje programa preseja- nja morajo biti na voljo vsi viri (finančni, kadrovski,  znanje,  oprema,  računalniška podpora in druga infrastruktura) in pravo- časen dostop posameznika do vseh ravni organiziranega presejanja in dodatne obrav- nave ( dodatna diagnostika, zdravljenje in spremljanje po zdravljenju)  (47). V Evropi je trenutno splošno pomanjkanje izurjenih radiologov, zato potekajo raziskave o upo- rabi  umetne  inteligence  pri  razlagi  lezij v pljučih  (48). Vendar izzivi programa pre- sejanja  pljučnega  raka  niso  omejeni  na radiologe, pričakovati je vpliv na spreme- njene potrebe vseh specialistov, tako tistih, ki sodelujejo v diagnostiki,  k ot tistih pri zdravljenju (49).  Za zagotavljanje programa presejanja pljučnega raka mora biti na voljo dovolj ustrezne opreme. V Sloveniji imamo tre- nutno vsaj 10 aparatov za LDCT, ki ustre- zajo standardom.  Kot ostali programi presejanja, ki pote- kajo  pri  nas,  mora  biti  tudi  ta  centralno koordiniran, prav tako pa čim bolje pove- zan z zdravstvenim sistemom z namenom, da vsakemu udeležencu omogoča hitr o i n neprekinjeno nadaljnjo oskrbo, če je potreb- na (47).  Zagotavljanje kakovosti Za  vsak  presejalni  program  sta  ključna dejavnika uspeha standardiziran pristop, ki temelji na dokazih, in zanesljivo zagota- vljanje kakovosti (angl.  quality assurance, QA). V programu je treba spremljati kako- vost opravljenega dela, treba pa je določi- ti tudi merljive cilje (kazalnike) programa, s  katerimi  bomo  lahko  meril i  u činek  na zdravje  v  populaciji.  Za  vse  to  je  treba zagotoviti  poseben  informacijski  sistem po  vzoru  obstoječih  presejalnih  progra- mov,  register  presejalnega  programa,  ki omogoča zbiranje in upravljanje s števil- nimi podatki in aktivnostmi, ki so potreb- ne v organiziranem presejalnem programu, treba pa je zagotoviti tudi financiranje  (47). Protokoli in standardi zagotavljanja kako- vosti morajo upošteva ti p osebnosti upra- vljanja ter zajemati tehnične standarde za strojno opremo in programsko opremo ter upravljanje vseh nadaljnjih izidov, kot so sporočanje rezultatov, klinične poti in upra- vljanje naključnih ugotovitev. ZaKLJUČKI Pljučni rak predstavlja veliko zdravstveno, socialno in ekonomsko breme. Podatki razi- skav kažejo, da presejanje pljučnega raka pomembno zniža umrljivost za pljučnim rakom  pri  a ktivnih  ali  bivših  kadilcih. Rezultati raziskav so botrovali prenovljenim priporočilom Sveta Evropske unije, ki so bila objavljena decembra 2022. Nova pri- poročila države članice pozivajo k preuči- tvi izvedljivosti in učinkovitosti LDCT za presejanje pri posameznikih z visokim tve- ganjem za nastanek pljučnega raka. Program presejanja pljučnega raka je namreč  pomembno  drugačen  od  uvelja- vljenih presejaln ih programov. Odprta osta- jajo številna vprašanja o presejanju plju- čnega  raka,  na  katera  mora  odgovoriti vsaka država, ki mora v uvajanju presejal- nega programa pljučnega raka ugotoviti, na kakšen način želijo biti državljani nago- vorjeni, pozvani in povabljeni na preven- tivni program, da se osebe z visokim tve- ganjem za  nastanek  pljučnega  raka  na povabilo  odzovejo.  Le  dovolj  velik  delež odziva  ciljne   skupine  lahko  zagotovi uspešnost programa. Prav tako je treba ugotoviti, kateri obstoječi sistemi našega zdravstvenega sistema lahko pripomorejo k povečanju odzivnosti na presejanje plju- čnega raka, ki pa mora biti voden iz upra- vljavskega centra s centralnim informacij- skim  sistemom.  Zagotavljanje  finančnih 269 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 269 in kadrovskih virov bo glede na trenutne razmere  v  našem  zdravstvenem  sistemu poseben izziv, saj vsak presejalni program opredeljuje časovni okvir, v katerem mora- jo  biti  udeleženci  presejanja  z  najdbami obravnavani, prav tako pa mora biti klini- čna pot vsakega udeleženca z različnimi najdbami natančno določena. Program pre- sejanja  pljučnega  raka  mora  vključevati programe opuščanja kajenja, ki je še ved no glavni dejavnik tveganja za pljučnega raka, pa tudi za številna druga obolenja. Kljub šte- vilnim preprekam in težavam se zdi prese- janje  pljučnega  raka  poleg  primarne  pre- ventive edini način za zmanjšanje umrljivosti zaradi  pljučnega  raka,  ki  kljub  velikemu napredku  v  zdravljenju  ostaja  eden  od rakov z najslabšo prognozo. 270 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 270 LITERaTURa 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021: 71 (3): 209-49. 2. Rak v Sloveniji 2019. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2022. 3. Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, et al. Preživetje po lokaciji raka: Pljuča. In: Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1997–2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2020. p 80-87. 4. Thun MJ, Freedman ND. The causes of cancer: Tobaco. In: Thun MJ, Linet MS, Cerhan JR, et al. Cancer epidemiology and prevention. 4th edition ed. New York: Oxford University Press; 2018. p 185-211. 5. Ivanuš U. Presejanje in zgodnja diagnoza raka na podlagi simptomov, poznamo razliko? Zdravstvena pismenost: pomen pri zgodnjem odkrivanju in preventivi raka [internet]. 2022 [citirano 2023 May 1]; 58–65. Dosegljivo na: https:/ /dirros.openscience.si/Dokument.php?dn=&id=21667 6. Krajc M, Rotovnik-Kozjek N, ed. Zdrav življenjski slog in rak: XXIX. seminar »In memoriam dr. Dušana Reje«; 2021 okt 21. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku; 2021. 7. Jubilejni 40. slovenski teden boja proti raku poteka pod geslom ‘Slovenija pred novimi presejalnimi programi za raka’ [internet]. Onkološki inštitut Ljubljana [citirano 2023 May 1]. Dosegljivo na: https:/ /www.onko-i.si/ onkoloski-institut/medijsko-sredisce/novice/novica/jubilejni-40-slovenski-teden-boja-proti-raku-poteka- pod-geslom-slovenija-pred-novimi-presejalnimi-programi-za-raka 8. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N.Engl. J. Med. 2011, 365 (5), 395–409. 9. National Lung Screening Trial Research Team. Lung cancer incidence and mortality with extended follow-up in the national lung screening trial. J Thorac Oncol. 2019;14 (10):1739–42. 10. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced lung-cancer mortality with volume ct screening in a randomized trial. New Engl J. Med. 2020; 382 (6): 503–13. 11. Pastorino U, Rossi M, Rosato V, et al. Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. Eur J Cancer Prev. 2012; 21 (3): 308–15. 12. Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. Ann Oncol. 2019; 30 (7): 1162–69. 13. Becker N, Motsch E, Trotter A, et al. Lung cancer mortality reduction by LDCT screening-Results from the randomized German LUSI trial. Int J Cancer. 2020, 15; 146 (6): 1503–13. 14. Tammemagi MC, Schmidt H, Martel S et al. Participant selection for lung cancer screening by risk modelling (the Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer [PanCan] study): asingle-arm, prospective study. Lancet Oncol. 2017; 18 (11): 1523–31. 15. Ten Haaf K, Jeon J, Tammemagi MC, et al. Risk prediction models for selection of lung cancer screening candidates: A retrospective validation study. PLoS Med. 2017; 14 (4): e1002277. 16. Katki HA, Kovalchik SA, Petito LC, et al. Implications of nine risk prediction models for selecting ever-smokers for computed tomography lung cancer screening. Ann Intern Med. 2018;169 (1): 10–19. 17. Ten Haaf K, Bastani M, Cao P, et al. A comparative modeling analysis of risk-based lung cancer screening strategies. J Natl Cancer Inst. 2020; 112 (5): 466–79. 18. Cassidy A, Myles JP, van Tongeren M, et al. The LLP risk model: an individual risk prediction model for lung cancer. Br J Cancer. 2008; 98 (2): 270–6. 19. Raji OY, Duffy SW, Agbaje OF, et al. Predictive accuracy of the Liverpool Lung Project risk model for stratifying patients for computed tomography screening for lung cancer: a case-control and cohort validation study. Ann Intern Med. 2012; 157 (4): 242–50. 20. Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013; 368 (8), 728–36. 21. Ali N, Lifford KJ, Carter B, et al. Barriers to uptake among high-risk individuals declining participation in lung cancer screening: a mixed methods analysis of the UK Lung Cancer Screening (UKLS) trial. BMJ Open. 2015; 5 (7): e008254. 22. Dickson J, Quaife S, Horst C, et al. P18 the SUMMIT study: uptake from re-invitation. Thorax. 2021; 76 (1): A94–5. 23. Crosbie PA, Gabe R, Simmonds I, et al. Yorkshire lung screening trial (YLST): protocol for a randomised controlled trial to evaluate invitation to community-based low-dose CT screening for lung cancer versus usual care in a targeted population at risk. BMJ Open. 2020; 10 (9): e037075. 271 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 271 24. Pham D, Bhandari S, Pinkston C, et al. Lung cancer screening registry reveals low-dose CT screening remains heavily underutilized. Clin Lung Cancer. 2020; 21 (3): e206–11. 25. Zahnd WE, Eberth JM. Lung cancer screening utilization: a behavioral risk factor surveillance system analysis. Am J Prev Med. 2019; 57 (2): 250–5. 26. Ruparel M, Quaife SL, Dickson JL, et al. Lung screen uptake trial: results from a single lung cancer screening round. Thorax. 2020; 75 (10): 908–12. 27. Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: the effect of a 2.5-year screening interval. Thorax. 2017; 72 (1): 48–56. 28. Balata H, Ruparel M, O’Dowd E, et al. Analysis of the baseline performance of five UK lung cancer screening programmes. Lung Cancer. 2021; 161: 136–140. 29. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British thoracic society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 2015; 70 (2), ii1–54. 30. Devaraj A, van Ginneken B, Nair A, et al. Use of volumetry for lung nodule management: theory and practice. Radiology. 2017; 284 (3), 630–44. 31. Lung RADS version 1.1. [internet]. American College Of Radiology. 2019 [citirano 2023 May 1]. Dosegljivo na: https:/ /www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf?la=en 32. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner society 2017. Radiology. 2017; 284 (1), 228–43. 33. Vachani A, Carroll NM, Simoff MJ, et al. Stage migration and lung cancer incidence after initiation of low-dose computed tomography screening. J Thorac Oncol. 2022; 17 (12): 1355-64. 34. Rampinelli C, De Marco P, Origgi D, et al. Exposure to low dose computed tomography for lung cancer screening and risk of cancer: secondary analysis of trial data and risk-benefit analysis. BMJ. 2017; 356: j347. 35. Vonder M, Dorrius MD, Vliegenthart R. Latest CT technologies in lung cancer screening: protocols and radiation dose reduction. Transl Lung Cancer Res. 2021; 10 (2): 1154–64. 36. Toumazis I, de Nijs K, Cao P, et al. Cost-effectiveness evaluation of the 2021 US Preventive Services Task Force recommendation for lung cancer screening. JAMA Oncol. 2021; 7 (12): 1833–42. 37. Black WC, Gareen IF, Soneji SS, et al. Cost-effectiveness of CT screening in the National Lung Screening Trial. N Engl J Med. 2014; 371 (19): 1793–802. 38. Hinde S, Crilly T, Balata H, et al. The costeffectiveness of the Manchester ‘lung health checks’, a community- based lung cancer low-dose CT screening pilot. Lung Cancer. 2018; 126: 119–24. 39. Cressman S, Peacock SJ, Tammemagi MC, et al. The cost-effectiveness of high-risk lung cancer screening and drivers of program efficiency. J Thorac Oncol. 2017; 12 (8): 1210–22. 40. Hofer F, Kauczor HU, Stargardt T. Cost-utility analysis of a potential lung cancer screening program for a high-risk population in Germany: a modelling approach. Lung Cancer. 2018; 124: 189–98. 41. Murray RL, Brain K, Britton J, et al. Yorkshire Enhanced Stop Smoking (YESS) study: a protocol for a randomised controlled trial to evaluate the effect of adding a personalised smoking cessation intervention to a lung cancer screening programme. BMJ Open. 2020; 10 (9): e037086. 42. van der Aalst CM, Ten Haaf K, de Koning HJ. Implementation of lung cancer screening: what are the main issues?. Transl Lung Cancer Res. 2021; 10 (2):1050–63. 43. van de Wiel JC, Wang Y, Xu DM, et al. Neglectable benefit of searching for incidental findings in the Dutch- Belgian lung cancer screening trial (NELSON) using low-dose multidetector CT. Eur Radiol. 2007; 17 (6): 1474–82. 44. Bartlett EC, Belsey J, Derbyshire J, et al. Implications of incidental findings from lung screening for primary care: data from a UK pilot. NPJ Prim Care Respir Med. 2021; 31 (1): 36. 45. Horst CDJ, Dickson J, Tisi S, et al. P41.04 The SUMMIT Study: pulmonary nodule and incidental Ffindings in the first 10,000 participants of a population-based low-dose CT screening study. J Thorac Oncol. 2021; 16 (3): S473–4. 46. Novaković S, Zakotnik B, Žgajnar J, ed., et al. 33. onkološki vikend : državni presejalni programi v onkologiji danes, jutri; 2020 okt 9. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva; 2020. 47. Revelancer screening in French women using low-dose CT and artificial intelligence for detection: the CASCADE study protocol. BMJ Open. 2022;12 (12): e067263. 48. Blom EF, Ten Haaf K, Arenberg DA, et al. Treatment capacity required for full-scale implementation of lung cancer screening in the United States. Cancer. 2019; 125(12): 2039–48. Prispelo 11. 4. 2023 272 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 272 Hana Rakuša 1 , Jasna But Hadžić 2 Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve Clinical Applicability of Tumour Markers and its Limitations IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: tumorski označevalci, biologija raka, komplementarni označevalci, presejalni programi, diagnostika raka, tarčno zdravljenje, prognoza Razvoj raka je stopenjski proces, njegov temelj pa predstavljajo spremembe v genetskem zapisu in izražanju genov. Te spremembe je mogoče opredeliti z genetskimi ali labora- torijskimi biokemijskimi metodami in jih uporabiti kot označevalce malign e b olezni. Tumorski označevalci nakazujejo prisotnost, nekateri pa tudi aktivnost tumorja. Ob nji- hovem odkritju sredi prejšnjega stoletja so predvidevali, da jih bo mogoče uporabiti pred- vsem za zgodnje odkrivanje bolezni. Izkazalo pa se je, da so tumorski označevalci večinoma premalo občutljivi, da bi z njimi lahko zanesljivo odkrili zgodnje stopnje bolezni, in pre- malo specifični, da bi z njimi z anesljivo ločevali med različnimi bolezenskimi stanji. Njihovo uporabnost v presejalnih programih dodatno omejujeta še nizka prevalenca malignih bole- zni v populaciji in oteženo oblikovanje referenčnih vrednosti. Kot pri ostalih preiskavah je treba že pred določanjem tumorskih označevalcev natančno vedeti, kakšni bodo nadalj- nji ukrepi v primeru pozitivnega ali negativnega rezultata. Za uspešno klini čno u pora- bo je nujno tudi natančno poznavanje lastnosti posameznega tumorskega označevalca, saj so kljub svojim pomanjkljivostim nezamenljivo dopolnilo pri vseh stopnjah kliničnega odločanja. V prispevku so predstavljeni tumorski označevalci, ki so najbolj razširjeni v pre- sejalnih programih, pri diagnostiki, načrtovanju tarčnega zdravljenja in spremljanju uspeš- nosti zdravljenja ter napovedi izida .  aBSTRaCT KEY WORDS: tumor markers, cancer biology, complementary tumor markers, screening programmes, cancer diagnostics, target treatment, prognosis The evolution of cancer is a gradual process. Gene mutations and altered gene expres- sion are a fundamental part of cancer biology. They can be evaluated with genetic and biochemical techniques, and used as markers of malignant diseases. Tumor markers ca n indicate the presence as well as the activity of a certain tumor. Their discovery dates back to the middle of the previous century, and it was first assumed they would be predomi- nantly used for the detection of the preclinical stage of the disease. However, it became 1 Hana Rakuša, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; hana.rakusa@medrazgl.si 2 Doc. dr. Jasna But Hadžić, dr. med., Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 273 Med Razgl. 2023; 62 (3): 273–84 • doi: 10.61300/mr6203003 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 273 apparent that most tumor markers lack the sensitivity to uncover the preclinical stage of the disease, as well as the specificity to differentiate between different conditions with sufficient certainty. Their application in screening programs is further limited by the low prevalence of malignant diseases and by the challenges of establishing unified referen- ce values. As with any other procedure, tum or marker tests require a defined clinical path- way with possible interventions for the case of both positive and negative test results. In addition, it is quintessential to understand properties and limitations of an individual tumor marker in order to use it successfully. Despite their limitations, tumor markers remain an unparalleled supplement in clinical decision-making. This review article focu - ses on the most widespread tumor markers in screening programs, diagnostics, planning of the treatment, treatment assessment and prognostication. 274 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve UvOD Tumorski označevalci (TO) so biokemični pokazatelji prisotnosti ali aktivnosti tumor- ja, saj so v povišanih koncentracijah priso- tni  pri  bolnikih  z  določenimi  malignimi boleznimi. Prisotni so v telesnih tekočinah, izločkih ali tkivih bolnika. Izločajo oz. izra- žajo jih tumorske ali zdrave celice kot odgo- vor na prisotnost tumorja (slika 1).  Za  učinkovito  uporabo  v  diagnostiki, zdravljenju in sleden ju bi od TO pričakovali (1–4): • visoko občutljivost, kar pomeni prisotnost pri večini bolnikov z določenim tumor- jem, • visoko specifičnost, kar pomeni, da bi TO tvorile samo rakavo spremenjene celice, • visoko pozitivno in negativno napoved- no vrednost, • dovolj velike količine, ki omogočajo dia- gnostiko že pred klinično izraženo bolez- nijo, • koncentracijo, sorazmerno z razsežnostjo maligne bolezni, virusni tumorski označevalci tumorski označevalci, povezani s spremembo proteoma genetski tumorski označevalci spremenjen metabolizem angiogeneza pospešena proliferacija izogibanje mehanizmom celične smrti virusne okužbe genetske in kromosomske mutacije ter epigenetske spremembe spremenjen nabor beljakovin spremenjeno genov izražanje Slika 1. Tumorski označevalci (TO) pri razvoju raka. Sivi okvirčki predstavljajo temeljne patološke procese pri razvoju raka. Patološke procese je možno primerjati s fiziološkimi, jih z genetskimi ali biokemičnimi metodami opredeliti in kvantificirati ter izsledke uporabiti kot TO. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 274 • možnost  preverjanja  njihove  klinično uporabne  vrednosti  s  prospektivnimi raziskavami, • jasne referenčne vrednosti za razlikova- nje zdravih in malignih sprememb ter • določanje z neinvazivnimi, cenovno dostop- nimi in avtomatiziranimi preiskavami. Popolni TO ne obstajajo. Starejši TO niso preverjeni  v  randomiziranih  raziskavah, njihova uporaba pa sega že v čas pred mo- derno slikovno in molekularno diagnosti - ko. Pomembno diagnostično orodje so pred- stavljali predvsem nespecifične onkofetalne beljakovine (npr. karcinoembrionalni anti- gen (angl.  carcinoembryonic antigen, CEA)) in bolj specifični glikoproteini oz. ogljiko- hidratni  TO  (npr.  karcinomski  antigeni (angl.  cancer antigen, CA)). Pri diagnostiki in spremljanju bolnika so že pred več deset- letji v serumu določali tudi hormone (npr. β-horionski  gonado tropin  (β-HCG))  in encime (npr. alkalno fosfatazo (AF))  (1–4). Določanje izraženosti hormonskih recep- torjev v tumorskem tkivu je služilo napo- vedovanju odgovora na hormonsko terapi- jo, zato ti predstavljajo najstarejše napovedne TO. Kasneje je sledilo tudi določanje dru- gih receptorjev in ligandov kot prijemališč za  določena  zdravila.  Poleg  napovednih lastnosti so nekateri TO izkazali tudi pro- gnostično v rednost ter na novo definirali klasifikacijo nekaterih rakov (slika 2). Z raz- vojem molekularne diagnostike se je defi- nicija TO razširila tudi na kromosomske in genetske  mutacije  ter  epigenetske  spre- membe.  Zaradi  močnih  prognostičnih  in napovednih lastnosti genetskih TO se dolo- čanje ene mutacije (npr. z metodo verižne reakcije s polimerazo (angl.  polymerase chain reaction,  PCR))  v  večini  primerov   nado- mešča z določanjem več TO hkrati, kar je mogoče izvesti s sekvenciranjem naslednje generacije (angl.  next generation sequencing, NGS)  (3, 5–7). Določanje genetskih TO v tkiv- nih biopsijah počasi izpodriva neinvazivna in bolniku prijaznejša tekočinska biopsija, z določanjem genetskih TO v bolnikovem serumu  (8). V sodobni onkologiji se TO tako vedno bolj približujejo želenim lastnostim. Za  lažje  razumev anje  t ega  heterogenega področja smo v prispevku povzeli uporab- nost najpogostejših TO pri pogostih epite- lijskih tumorjih (tabela 1). PODROČJa UPORaBE TUMORSKIH OZNaČEvaLCEv vloga tumorskih označevalcev pri presejalnih programih Presejalni programi so namenjeni odkri- vanju predrakavih sprememb in zgodnjemu odkrivanju bolezni, ko njeni simptomi še niso klinično izraženi. Zgodnje odkrivanje omogoča uspešnejš e u krepanje in obvla- dovanje  bolezni,  kar  vodi  v  upočasnjeno napredovanje bolezni, podaljšano prežive- tje in zmanjšano umrljivost (10). Ker je določanje TO v telesnih tekoči- nah enostavno in poceni, so v začetnem obdobju  odkrivanja  in  preučevanja  TO predpostavljali, da bodo najbolj uporabni ravno v presejalnih programih  (1, 2). Vendar se je izkazalo, da so TO premalo občutlji- vi za predklinične stopnje  bolezni in pre- malo specifični za ločevanje od nemalignih stanj. Ob nizki prevalenci maligne bolezni v splošni populaciji tako ne dosegajo ustrez- nih pozitivnih in negativnih napovednih vrednosti  (1, 2). Pregled blata za prikrito krvavitev Posebej uveljavljeno je spremljanje prikri- te krvavitve v blatu (angl.  faecal occult blood testing, FOBT), ki jo je laboratorijsko možno dokazati z oksidativnimi barvi li ali imuno- kemičnimi testi, ki so natančnejši. Ker je pri- krita krvavitev dokazljiv biokemični indi- kator, ki nakazuje na prisotnost adenoma ali raka debelega črevesa in danke (RDČD), bi lahko trdili, da gre za poseben TO. Pri- poročila opredeljujejo, da mora biti FOBT vsaj  50-%  občutljiv  za  RDČD,  izvajati  se mora vsaki dve leti, pozitivnemu rezultatu FOBT mora slediti kolonoskopija, rezultati 275 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 275 pa se morajo zbirati v centralnem registru. Tem  smernicam  sledi  večina  evropskih državnih  presejalnih  programov.  V  štirih randomiziranih raziskavah je bilo dokaza- no, da je umrljivost zaradi kolorektalnega karcinoma za 25 % manjša pri tistih, ki se udeležujejo presejalnih programov  (2, 11). Odkrivanje raka prostate z merjenjem za prostato specifičnega antigena V Sloveniji v okviru presejalnih programov za z daj š e ne uporabljamo serumskih TO, v pripravi pa je presejalni program za zgod- nje odkrivanje raka prostate. Povišane kon- centracije za prostato specifičnega antigena (PSA) so značilne za patološke spremembe prostate; tako za benigno hiperplazijo pro- state kot tudi za karcinom prostate. Pri kar- cinomih so koncentracije višje; koncentra- cije nad 10 ng/ml so praviloma posledica malignega procesa (zgorn ja normalna vred- nost  pri  zdravi  populaciji  je  2  ng/ml). Koncentracije PSA dobro odražajo velikost tumorja (12). V  metaanalizi  petih  randomiziranih raziskav, ki je vključevala 721.718 moških, so  dokazali,  da  presejanje  z  merjenjem serumskih koncentracij PSA le minimalno zmanjša specifično umrljivost zaradi raka pro- state, ne vpliva pa na celokupno umrljivost. Z računalniškim modeliranjem so ocenili, da bi  v vzorcu 1.000 preiskovancev v obdob- ju desetih let preprečili le eno smrt zaradi raka prostate, pri 29 preiskovancih bi zara- di preiskav, ki sledijo pozitivnemu rezultatu presejanja,  pričakovali  naslednje  zaplete: enega bolnika bi bilo treba hospitalizirati zaradi sepse, trije bi utrpeli hujšo urinsko inkontinenco, 25 pa bi jih poročalo o erek- tilni  disfunkciji  (13).  Zaključki  evropske randomizirane  ra ziskave  so  podobni,  saj Schröder in sodelavci navajajo, da bi za pre- prečitev ene smrti morali pregledati 781 moških, dodatnih 48 moških bi bilo treba zaradi karcinoma zdraviti. Ponekod takšno presejanje zato odsvetujejo. Da se izognemo prekomerni diagnostiki in zdravljenju, se morajo zdravniki in bolniki zavedati pred- nosti, omejitev in morebitnih zapletov pre- sejanja,  nadaljnjih  diagnostičnih  postop- kov in zdravljenja (14). Odkrivanje raka materničnega vratu s testiranjem na humani papiloma virus Praktično vsi raki materničnega vratu so etiološko povezani z okužbo s HPV, predvsem sevoma  16  in  18.  Za  namen  presejanja z molekularno genetsko metodo določamo prisotnost virusne DNA. V opazovalnih in randomiziranih  evropskih  raziskavah so pokazali, da je negativen HPV-test visoko občutljiv napovedni varovalni d ejavnik za karcinom  in situ za obdobje šest let, vztra- jajoč  pozitiven  HPV-test  pa  ima  boljšo občutljivost  za  napoved  invazivne  oblike raka v primerjavi z brisom po Papanicolaouu (bris PAP). V primerjavi z brisom PAP se je HPV-testiranje  izkazalo  za  učinkovitejše in cenejše ter ob negativnem testu omogoča podaljšanje obdobja presejanja s treh na pet let.  Ženske  s  pozitivnim  HPV-testom  je treba napotiti še na  bris PA P (10). Uporaba tumorskih označevalcev pri diagnostiki malignih tumorjev Zaradi  omejene  občutljivosti  in  specifi- čnosti TO ni smiselno pričakovati, da bo uporaba  TO  nadomestila  patohistološke preglede in slikovne metode; z izjemo jetr- noceličnega karcinoma (angl.  hepatocellular carcinoma,  HCC)  in  neseminomskih  ger- minalnih tumorjev. Kljub temu da TO niso povsem specifični za izbrano maligno bole- zen, n jihove koncentracije pa ne odražajo vedno velikosti tumorjev, je nekatere TO možno uporabiti za razlikovanje benignih in malignih procesov (1–3). Diagnostika jetrnoceličnega karcinoma Pri bolnikih s cirozo jeter in povišanim tveganjem za razvoj HCC je kot dopolni- lo UZ-pregledom dvakrat letno priporo- čeno določanje serumske koncen-tracije 276 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 276 α-fetoproteina (AFP), ki je povišana pri 80–100 % bolnikov. Serumske koncentra- cije nad 200 ng/ml predstavljajo veliko verjetnost za karcinom. Ožiljeni solidni vozliči, večji od 2 cm, v cirotično spre- menjenih jetrih so sumljivi za HCC, če se najdba ne sklada z radiološko sliko heman- gioma. Kadar je takšni najdbi pridružena izrazito povišana koncentracija AFP (nad 400 ng/ml), je to diagnostično značilno  za HCC  in  biopsija  ni  p otrebna.  V  razvitih državah  je  zaradi  tovrstnega pristopa 30–40 % bolnikov odkritih, ko je kurativno zdravljenje še možno  (2, 15, 16). Diagnostika neseminomskih germinalnih tumorjev AFP in β-HCG sta komplementarna TO, ki ju je možno izkoristiti tudi pri diagnostiki neseminomskih  germinalnih  tumorjev. Povišana koncentracija AFP se pojavlja pri 60–80 % bolnikov (pri zdravih ne presega 10 ng/ ml), β -HCG pa pri 60 % (pri zdravih ne presega 15 mU/ml), ker pa se ne poja- vljata pri istih bolnikih, je skupna občut- ljivost  več  kot  80-%.  Njuni  vrednosti  je v sklopu diagnostike treba preveriti pred načrtovano orhiektomijo, po posegu pa je z njima možno spremljati odgovor na zdrav- ljenje (17).  Rak neznanega izvora Določanje večjega nabora TO je priporoče- no samo pri raku neznanega izvora. Glede na  mor ebitne  povišane  vrednosti  se  nato izvede v organ usmerjena slikovna diagno- stika, kar zmanjša čas hospitalizacije in mor- biditeto zaradi večjega števila diagnostičnih posegov (3). Uporaba tumorskih označevalcev pri oblikovanju prognoze in zdravljenja Prognostični TO odražajo intrinzične last- nosti tumorja in posledično verjetnost, da bo prišlo do napredovanja bolezni ali dru- gih kliničnih zapletov neodvi sno o d zdra- vljenja  (3, 4). Omogočijo nam, da glede na pričakovano  agresivnost  poteka  bolezni bolnike razvrstimo v prognostične skupi- ne. Tako identificiramo bolnike, ki potre- bujejo dodatno, invazivnejšo zdravljenje, oz. bolnike z bolj indolentno boleznijo, ki bi bili zaradi prekomernega zdravljenja neupra- vičeno  izpostavljeni  njegovim  zapletom (2). Prognostični TO so najbolj uporabni pri rakih, kjer je  s pekter možnih izidov širok, kar velja za rak dojke, jajčnikov, prostate, zarodnih celic in RDČD (2). Prognostičnim  TO  so  podobni  napo- vedni  (angl.  predictive)  TO,  s  katerimi  je možno oceniti kakšen bo učinek zdravlje- nja. Takšni TO so pogosta prijemališča za tarčna biološka zdravila. Prognostična in napovedna uporabnost TO se pogosto pre- krivata (2, 3). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri raku dojke Določanje prisotnosti estrogenskih recep- torjev (ER) pri raku dojke ne omogoča zgolj natančnejše razvrstitve, temveč tudi napo- veduje prognozo in odgovor na hormonsko terapijo. Tumorji z visoko izraženostjo ER so v 70% občutljivi na terapijo, vendar stop- nja izraženosti ER in stopnja odgovora na terapijo nista premo sorazmerno povezana. Hormonska terapija je priporočena, če vsaj 10 % celic izr aža E R, večja negotovost se pojavi pri tumorjih, kjer je ta delež 1–10 % (18, 19). Izražanje progesteronskih receptorjev (PR) je odvisno od signalnih poti, poveza- nih z ER. Prisotnost PR nakazuje, da so te signalne  poti  in  regulatorni  mehanizmi delujoči,  zato  prisotnost  PR  predstavlja pozitivni prognostični TO, hkrati pa napo- veduje dober odgovor na hormonsko tera- pijo. PR skupno izraža 85 % ER-pozitivnih rakov, za pozitiven rezultat mora PR izra- žati 10 % celic. Manj kot 2 % rakov izražata PR, ne pa tudi ER, kar otežuje odločitev glede hormonskega zdravljenja. Uporabna vrednost  PR  kot  samostojnega,  od  ER 277 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 277 neodvisnega TO, je namreč slabše opre- deljena  (19). Z  negativno  prognozo  je  povezana pomnožitev  receptorja  2  za  epidermalni rastni  dejavnik  (angl.  human epidermal growth factor receptor 2, HER2), ki je pove- zana s tumorji višjega gradusa, hitrejšim zasevanjem, večjim deležem ponovitev in večjo smrtnostjo. Hkrati pa je HER2 glavni TO, ki omogoča zdravljenje s tarčnimi bio- loškimi  zdravili  (17).  Pozitivna  vrednost imunohistokemijskega testa (oznaka 3+) omogoča  uvedbo  tarčnega  zdravljenja. Mejno pozitivn e rezultate (oznaka 2+) je treba dodatno ovrednotiti s fluorescentno in situ hibridizacijo  (FISH),  saj  je  le  pri 15–30 % teh primerov možno odkriti gen- sko pomnožitev  HER2, kar omogoča uved- bo tarčnega zdravljenja  (19). Genetske  mutacije,  ki  jih  prikažemo z molekularno genetskimi testi Mamaprint® in Oncotype® DX , p redstavljajo tako pro- gnostični TO kot tudi napovedni označe- valec  odziva  na  zdravljenje  z  dopolnilno kemoterapijo. Za napoved odziva na endo- krino terapijo pa uporabljamo jedrni anti- gen Ki67; njegovo proliferativno aktivnost določimo  imunohistokemijsko.  Meja  za napovedno ugodno vrednost Ki67 je 5 %, za napovedno neugodno pa 30 %. Pri odločitvi o dopolnilnem zdravljenju raka dojke tako upoštevamo znač ilnosti bolnice, značilnosti tumorja, obsega bolezni in TO (slika 2)  (6, 20). Pri razširjeni obliki raka dojke so se v zad- njih letih uveljavila nova tarčna zdravila, ki jih izbiramo glede na določene napovedne TO (tabela 1). Npr. zaviralci encima poli ADP-ribo- za polimeraza (angl.  poly ADP-ribose polyme- rase inhibitors, PARPi) so kot zdravila prvega izbora  učinkoviti  pri  bolnikih  z  zarodnimi mutacijami  v  genih  BRCA1/BRCA2 (angl. breast cancer antigen).  Olaparib  iz  razreda PARPi pa se uporablja tudi v dopolnilnem zdravljenju pri bolnikih z zarodnimi mutaci- jami v omenjenih genih, ki izražajo hormon- ske  receptorje  in  imajo  negativen  status HER2, ali pri trojno negativnih tumorjih  (20). Prognostični in napovedni tumorski označevalec pri raku glave in vratu Okužba s HPV povzroči inaktivacijo tumor- je  zavir ajočih  genov  TP53 (angl.  tumor protein p53) in  RB1 (angl. retinoblastoma 1 gene),  medtem  ko  sta  ta  gena  pri  rakih, povezanih s kajenjem in uživanjem alko- hola, mutirana. HPV-pozitivni raki glave in vratu se tako genetsko razlikujejo od rakov, povezanih s kajenjem in uživanjem alko- hola, bolniki so mlajši in bolje reagirajo na zdravljenje z obsevanjem ter imajo boljše preživetje.  Običajno  uporabljen  progn o- stični in napovedni TO, ki se pretirano izra- ža pri s HPV-povezanim rakom glave in vratu,  je  beljakovina  p16.  Določamo  jo imunohistokemično  (21). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri raku prostate Izhodiščni nivo PSA predstavlja neodvisni prognostični dejavnik, ki lokaliziran rak pro- state deli na tri prognostične skupne: nizko (PSA < 10 ng/ml), srednjo in visoko rizično skupino (PSA > 20  ng/ml) (3). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri pljučnem raku Standard v diagnostiki razsejanega žleznega pljučnega raka predstavlja refleksno testi- ranje napovednih biomarkerjev z NGS na biopsijskih  vzorcih.  Refleksno  testiranje pomeni, da patolog takoj po postavitvi dia- gnoze naroči dodatno testiranje, vzporedno z  imunohistokemično  določitvijo  statusa receptorja (angl.  programmed cell death recep- tor-1, PD-1) in liganda 1 receptorja progra- mirane celične smrti 1 (angl.  programmed cell death ligand-1,  PD-L1).  Najpogostejša  je mutacija receptorja za epidermalni rastni dejavnik  (angl.  epidermal growth factor receptor, EGFR) s 15-% prevalenco v Evropi in predstavlja tarčo za zdravljenje s tirozin kinaznimi  inhibitorji  (TKI).  Prisotnost PD-1/PD-L1 je pomemben prognostični in napovedni dejavnik z a zdravljenje z imu- noterapijo (zaviralci imunskih kontrolnih 278 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 278 točk) pri razsejanem in lokalno napredova- lem nedrobnoceličnem pljučnem raku  (22). vloga tumorskih označevalcev pri spremljanju poteka zdravljenja in ponovitve bolezni Pooperativno  spremljanje  dinamike  kon- centracij TO omogoča zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni ali napredovanja maligne bolezni.  Napredovanje  bolezni  je  s  TO možno zaznati, še preden se izrazi klinično, in celo, preden ga je možno odkriti  z radio- loškimi  metodami.  Zgodnje  odkrivanje bolezni omogoča hitrejšo uvedbo dodatnega zdravljenja in izboljša celokupne možnosti za ozdravitev in podaljšano preživetje  (2, 3). Z enakimi TO je možno spremljati dina- miko  razširjene  bolezni  pri  bolnikih  na sistemskem zdravljenju. Upad koncentraci- je TO kaže na učinkovitost zdravljenja, viša- nje pa na napredovanje bolezni  (2). V inter- pretaciji je treba u poštevati izhodiščni nivo in biološko razpolovno dobo, ki je lahko od nekaj ur do nekaj tednov  (12). Pričakovano je tudi prehodno zvišanje nivoja TO ob tumor- skem razpadu po uvedbi citotoksičnih zdra- vil.  Takšnega  prehodnega  povišanja  kon- centracij ni po vnosu bioloških tarčnih zdravil, ker ne povzročajo razpada celic. TO večino- ma služijo kot dopolnilo pri oceni poteka raz- širjene  bolezni v sklopu kl inične  slike, dru- gih laboratorijskih in radioloških najdb  (2). 279 Med Razgl. 2023; 62 (3): HER2 + bazalni HISTOLOŠKIGRADUS podtip rakadojke TO,kijihizraža dopolnilnozdravljenje • hormonska terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija • hormonska terapija, • možna je tarčna terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija, • možen olaparib* • tarčna terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija • kemoterapija, • možna je uporaba inhibitorjev kontrolnih točk, • možen olaparib* • ER– • PR– • HER2– • ER– • PR– • HER2 + • ER + • HER2 + • Ki67 > 30 % ali PR < 20 % • ER + • HER2– • Ki67 > 30 % ali PR < 20 % (neugoden genski podpis) • ER + • PR + > 20 % • HER2– • Ki67 < 10 % luminalni A luminalni B Slika 2. Prognostični in napovedni tumorski označevalci (TO) za dopolnilno zdravljenje pri raku dojke (6, 20). Podtip raka dojke določimo glede na izražanje TO in nato glede na značilnosti bolnice, značilnosti tumorja, obseg bolezni, podtip ter histološki gradus uvedemo dopolnilno zdravljenje. Podtipi so razvrščeni od naj- nižjega (zgornji del slike) do najvišjega histološkega gradusa (spodnji del slike). TO – tumorski označevalci, ER – estrogenski receptor, PR –progesteronski receptor, HER2 – receptor 2 za epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), + – prisotnost izbranega TO, – – odsotnost izbranega TO, Ki67 – jedrni antigen Ki67, * – olaparib iz razreda zaviralcev encima poli ADP-riboza polimeraza (angl. poly ADP-ribose polymerase inhibitors, PARPi) se uporablja kot vzdrževalno zdravljenje le pri bolnicah z zarod- nimi mutacijami in HER2-negativnim rakom dojke. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 279 Spremljanje neseminomskih germinalnih tumorjev Poleg tega, da sta β-HCG in AFP uporabna kot  diagnostična  in  prognostična  TO,  je s  spremljanjem  njunih  pooperativnih serumskih koncentracij možno predvideti uspešnost  zdravljenja.  Razpolovna  doba AFP znaša 5 dni, zato ga je smiselno dolo- čati vsaj 14 dni po operaciji; padec serum- skih  koncentracij  potrjuje  radikalnost operacije. Podobno tudi normalizacija kon - centracije β-HCG pomeni, da je bila opera- cija  radikalna,  le  da  je  razpolovna  doba β-HCG krajša; znaša 24 ur (17). Če se serumske koncentracije povišajo za polovico zgornje normalne vrednosti, je upravičeno sklepati, da je prišlo do napre- dovanja  bolezni  tudi  brez  spremljajočih radioloških  najdb.  V  takšnih  primerih  je smiselna uvedba kemoterapije (17). Oba TO je treba določiti tudi pred uved- bo  sistemsk e  terapije.  Po  prvem  tednu serumske vrednosti dodatno porastejo zara- di razpada tumorskih celic, nato pa v skla- du z razpolovnimi dobami upadejo. Takšen upad je kazalnik dobrega odgovora na zdrav- ljenje,  hkrati  pa  napoveduje  podaljšano preživetje  (17, 23). Smernice  priporočajo določanje  obeh  TO  v  prvem  letu  na  2–4 mesece,  v  drugem  letu  na  3–6  mesecev, v tretjem in četrtem letu na pol leta, nato pa enkrat  l etno, vsaj še 10 let po končani terapiji (2). Spremljanje raka debelega črevesa in danke Zaradi nespecifičnosti CEA TO ni uporaben v diagnostiki RDČD. Ker pa je v zvišani kon- centraciji prisoten pri 80 % bolnikov s potr- jenim rakom, je njegova uporabnost pred- vsem v sledenju bolnikov med zdravljenjem in po njem. CEA določamo v serumu pred zdravljenjem,  po  operaciji,  med  sistem- skim zdravljenjem in po nj em  (2, 15, 17). Razpolovna doba znaša 4–7 dni, zato kon- centracije v krvi upadejo približno po enem mesecu. Popolna odstranitev tumorja brez 280 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve prisotnosti zasevkov se kaže z normaliza- cijo  koncentracije  pod  zgornjo  normalno mejo (2,5 ng/ml)  (17, 24). Za spremljanje bolezni je priporočeno določanje CEA na 3–6 mesecev. Za relativno zanesljivo napoved ponovitve bolezni se morajo koncentraci- je povečati za 30–50 % zgornje normalne vrednosti (24). Visoko razm erje m ed pred- in poope- rativno koncentracijo CEA predstavlja nega- tivni prognostični dejavnik (24). Spremljanje raka dojke Uporabnost TO pri spremljanju raka dojke je najbolj kontroverzna. V preteklosti je bilo določanje CA 15-3 v času sledenja standard. Ker odkrivanje napredovanja bolezni pred pojavom klinično očitnih zasevkov ni vpli- valo  na  prognozo,  večina  mednarodnih smernic odsvetuje določanje CA  15-3 m ed sledenjem (3). OMEJITvE UPORaBE TUMORSKIH OZNaČEvaLCEv IN NJIHOv RaZvOJ Popolni TO ne obstajajo, saj jih celice tvo- rijo tudi ob vnetjih, poškodbah in različnih fizioloških  procesih,  prisotni  pa  so  tudi pri  povsem  zdravih  posameznikih.  Vsi tumorji iste vrste ne izražajo enakih TO, kar posledično  pomeni,  da  so  rezultati  pre- iskav lahko lažno negativni. Koncentracije TO večinoma ne sovpadajo z razšir jenost- jo bolezni, prav tako pogosto ni zanesljivih referenčnih vrednosti, s katerimi bi lahko nedvomno  potrdili  malignost  procesa. Standardizacijo onemogočajo razlike med konkurenčnimi  reagenti  različnih  proiz- vajalcev  in  intra-  ter  interindividualna variabilnost pri tvorbi TO. Zato je njihovo prisotnost ali odstopanje od normalnih kon- centracij nujno interpretirati skupaj z anam- nezo in klinično sliko  bolnika ter rezultati morebitnih drugih preiskav  (2–4, 12). Za izboljšanje napovedne vrednosti in poenostavljenje diagnostike ter spremljanja se razvijajo novi TO. Predvsem je aktualno mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 280 molekularno  genetsko  določanje  krožeče tumorske DNA (angl . circulating tumor DNA, ctDNA), tumorskih celic (angl.  circulating tumour cells, CTC), RNA (mRNA in mikro- RNA) in zunajceličnih veziklov (angl.  extra- cellular vesicles, EV). Pri nedrobnoceličnih pljučnih rakih se tekočinska biopsija ctDNA že uporablja za določanje EGFR-mutacije v diagnostiki in rezistentnih mutacij (muta- cija T790M; zamenjava tre onina z  metio- ninom na 790. mestu) med zdrav-ljenjem s TKI  (3). Pri zgodnjem in razsejanem raku dojke  imajo  CTC  prognostično  vrednost. Cirkulirajoča mikro-RNA ima prognostični in napovedni potencial pri številnih rakih, trenutno pa je dokazov za standardno upo- rabo v klinični praksi še premalo  (18). Pri germinalnih  tumorjih  bi  jo  bilo  možno uporabljati pri določanju stadija, saj njeno izražanje sovpada s  premerom t umorja in napoveduje metastatsko obliko bolezni  (17). Zanimiva so tudi področja raziskovanja že uveljavljenih TO (tabela 1), predvsem v kombinacijah z drugimi označevalci. Tako je  kombinacija  nadmodkove  beljakovine (angl.  human epididymis protein 4, HE4) in CA 125 izboljšala stratifikacijo tveganja pri raku jajčnika. Pri pljučnem raku pa se razi- skuje kombinacija več serumskih TO za pre- sejanje  in zgodnjo diagnostiko (3). 281 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tumorski označevalec Oznaka vrsta raka Uporaba Glikoproteini oz. ogljikohidratni tumor spremljajoči antigeni Karcinomski antigen 15-3 CA 15-3 rak dojke odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 27-9 CA 27-29 rak dojke odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 19-9 CA 19-9 rak trebušne slinavke, odziv na zdravljenje žolčnika, želodca Karcinomski antigen 125 CA 125 rak jajčnikov diagnostika, odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 72-4 CA 72-4 rak želodca spremljanje Nadmodkova beljakovina HE4 rak jajčnikov določitev zdravljenja, odziv na zdravljenje, spremljanje Onkofetalne beljakovine Kalcitonin medularni rak ščitnice diagnostika, odziv na zdravljenje, spremljanje α-fetoprotein AFP HCC, germinalni tumorji diagnostika, odziv na zdravljenje; dodatno pri germinalnih tumorjih določitev stadija in prognoza Karcinoembrionalni antigen CEA RDČD, nekateri drugi raki odziv na zdravljenje, spremljanje Tabela 1. Izbor pogostih tumorskih označevalcev v redni klinični uporabi (25). CA – karcinomski antigen (angl. cancer antigen), HE4 – nadmodkova beljakovina (angl. human epididymis protein 4), HCC – jetrnoce- lični karcinom (angl. hepatocellular carcinoma), CEA – karcinoembrionalni antigen (angl. carcinoembryonic antigen), RDČD – rak debelega črevesa in danke, MM – maligni melanom, DPR – drobnocelični pljučni rak, HER2 – receptor 2 za humani epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), NDPR – nedrobnocelični pljučni rak, PAP – prostatična kisla fosfataza (angl. prostatic acid phosphatase), PD-1 – receptor programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death receptor-1), PD-L1 – ligand 1 recep- torja programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death ligand-1), CTC – krožeče tumorske celice (angl. circulating tumour cells), BRCA – gen raka dojke (angl. breast cancer gene), ALK – anaplastična lim- fomska kinaza, EGFR – receptor za epidermalni rastni dejavnik (angl. epidermal growth factor receptor, EGFR), NTRK – nevtrotrofična receptorska kinaza, MSI – mikrosatelitna nestabilnost (angl. microsatellite instability), dMMR – okvare popravljalnih mehanizmov DNA (angl. defficient DNA mismatch repair). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 281 282 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve Tumorski označevalec Oznaka vrsta raka Uporaba Encimi Laktatna dehidrogenaza LDH MM, nevroblastom, določitev stadija, prognoze, germinalni tumorji odziv na zdravljenje Nevronsko specifična NSE DPR diagnostika in odziv enolaza na zdravljenje Prostatična kisla fosfataza PAP razsejan rak prostate diagnostika slabo diferenciranih rakov Hormoni β-humani horionski β-hCG horiokarcinom, germinalni določitev stadija, prognoze, gonadotropin tumorji odziv na zdravljenje Hormonski in drugi receptorji Estrogenski/progesteronski ER/PR rak dojke za določitev zdravljenja receptor Receptor 2 za epidermalni HER2 rak dojke, jajčnikov, mehurja, za določitev zdravljenja rastni dejavnik, pomnožitev trebušne slinavke in želodca ali povečano izražanje Receptor programirane PD-1/PD-L1 NDPR, HCC, rak želodca, za določitev zdravljenja celične smrti 1/ligand požiralnika 1 receptorja programirane celične smrti 1 Virusni tumorski označevalci Beljakovina p16 rak glave in vratu prognoza Krožeče tumorske celice Krožeče tumorske celice CTC razsejan rak dojke, za določanje prognoze prostate, RDČD in odločitve o zdravljenju Genetske mutacije Mutacije BRCA1/BRCA 2 rak dojk, rak jajčnikov za določitev zdravljenja Mutacije protoonkogena MM, RDČD, NDPR za določitev zdravljenja BRAF V600 Preureditve ALK NDPR za določitev zdravljenja in prognoze Mutacije EGFR NDPR za določitev zdravljenja in prognoze Mutacija, pomnožitev NDPR za določitev zdravljenja protoonkogena MET in prognoze Preureditve NTRK NDPR, solidni tumorji za določitev zdravljenja in prognoze Preureditve protoonkogena NDPR za določitev zdravljenja RET in prognoze Mutacije protoonkogena NDPR, RDČD za določitev zdravljenja KRAS in prognoze Mikrosatelitna nestabilnost/ MSI/dMMR RDČD, drugi solidni določanje zdravljenja, okvare popravljanje DNA tumorji diagnostika sindromov Genomski test – 70 genov Mammaprint® rak dojke prognoza Genomski test – 46 genov Prolaris® rak prostate prognoza in odločitev o zdravljenju mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 282 ZaKLJUČKI Izboljšano  razumevanje  biologije  raka  je v prejšnjem stoletju pripomoglo k postop- nemu odkrivanju TO. Čeprav so sprva pred- videvali,  da  bodo  namenjeni  predvsem zgodnjemu odkrivanju malignih bolezni, je njihova uporabnost na tem področju zara- di nizke občutljivosti in specifičnosti ome- jena.  Sodobni  TO  so  predvsem  genetski, mogoče jih je določati z NGS in imajo pred- vsem napovedno vrednost pri  zdravljenju. Vedno, ko se odločimo za določanje TO, moramo vedeti, kakšno bo nadaljnje klini- čno ukrepanje v primeru pozitivnega rezul- tata. Določanje samo TO zato ni upraviče- no, saj zgolj na podlagi pozitivnega rezul- tata ni mogoče potrditi prisotnosti maligne bolezni  ali  oblikovati  nadaljnjega  klini- čnega pristopa in zdravljenja (2–4, 12). Čeprav so TO nepogrešljiv del sodobne klinične onkologije,  mora njihova uporaba vsakič znova temeljiti na mednarodnih pri- poročilih, podprtih z neodvisnimi raziska- vami. Kljub temu da so TO izjemno hete- rogeni, je za uspešno uporabo treba poznati biološke  lastnosti  posameznega  označe- valca,  indikacije  za  določanje  in  njegove omejitve. 283 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 283 LITERaTURa 1. Nagpal M, Singh S, Singh P, et al. Tumor markers: A diagnostic tool. Natl. J. Maxillofac. Surg. 2016; 7 (1): 17. 2. Duffy MJ. Tumor markers in clinical practice: A review focusing on common solid cancers. Med. Princ. Pract. 2012; 22 (1): 4–11. 3. Filella X, Rodríguez-Garcia M, Fernández-Galán E. Clinical usefulness of circulating tumor markers. Clin. Chem. Lab. Med. 2022; 61 (5): 895–905. 4. Holdenrieder S, Pagliaro L, Morgenstern D, et al. Clinically meaningful use of blood tumor markers in oncology. Biomed Res. Int. 2016; 2016: 9795269. 5. Hong Y, Kim WJ. DNA methylation markers in lung cancer. Curr. Genomics. 2020; 22 (2): 79–87. 6. Blatnik A, Perhavec A, Gazič B, et al. Priporočila diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2021. 7. Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: A report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann. Oncol. 2020; 31 (11): 1491–505. 8. Lone SN, Nisar S, Masoodi T, et al. Liquid biopsy: A step closer to transform diagnosis, prognosis and future of cancer treatments. Mol. Cancer. 2022; 79: 21. 9. Bhatt AN, Mathur R, Farooque A, et al. Cancer biomarkers – Current perspectives. Indian J. Med. Res. 2010; 132: 129–49. 10. Anon. Improving cancer screening in the European union. 10th ed. Berlin: SAPEA; 2022. 11. Duffy MJ, Van Rossum LGM, Van Turenhout ST, et al. Use of faecal markers in screening for colorectal neoplasia: A European group on tumor markers position paper. Int. J. Cancer. 2011; 128 (1): 3–11. 12. Možina B, Lenart K, Grošel A, et al. Diagnostične metode: Laboratorijske metode. In: Strojan P, Hočevar M, eds. Onkologija, učbenik za študente medicine. 2nd ed. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018: 418–44. 13. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: A systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018; 362. 14. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: Results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014; 384 (14): 2027–35. 15. Faria SC, Sagebiel T, Patnana M, et al. Tumor markers: myths and facts unfolded. Abdom. Radiol. 2019; 44 (4): 1575–1600. 16. Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR, et al. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in liver, bladder, cervical, and gastric cancers. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 1–48 17. Pedrazzoli P, Rosti G, Soresini E, et al. Serum tumour markers in germ cell tumours: From diagnosis to cure. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2021; 159: 103224. 18. Seale KN, Tkaczuk KHR. Circulating Biomarkers in Breast Cancer. Clin. Breast Cancer. 2022; 22 (3): e319–31. 19. Rakha EA, Chmielik E, Schmitt FC, et al. Assessment of predictive biomarkers in breast cancer: Challenges and updates. Pathobiology. 2022; 89 (5): 263–77. 20. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Breast Cancer, Version 4.2023. 21. Kühn JP, Schmid W, Körner S, et al. HPV status as prognostic biomarker in head and neck cancer—which method fits the best for outcome prediction? Cancers (Basel). 2021; 13 (8): 4730. 22. Vrankar M, Boc N, Kern I, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov s pljučnim rakom. Onkol. Strok. časopis za Zdr. 2023; 27: 30–88. 23. Dieckmann KP, Radtke A, Spiekermann M, et al. Serum levels of microRNA miR-371a-3p: A sensitive and specific new biomarker for germ cell tumours. Eur. Urol. 2017; 71 (2): 213–20. 24. Xie H-L, Gong Y-Z, Kuang J-A, et al.The prognostic value of the postoperative serum CEA levels/preoperative serum CEA levels ratio in colorectal cancer patients with high preoperative serum CEA levels. Cancer Manag. Res. 2019; 11: 7499–511. 25. NCI: Tumor Markers in Common Use [internet]. Bethesda: National Cancer Institute; c2023 [citirano 2023 Jul 1]. Dosegljivo na: https:/ /www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-list Prispelo 17. 4. 2023 284 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 284 Marjeta Skubic 1* , Katja Vöröš 2* , Helena Barbara Zobec Logar 3 Oligometastatska bolezen Oligometastatic Disease IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: oligometastatska bolezen, klasifikacija, prognoza, zdravljenje, stereotaktična radioterapija, MDT Oligometastatska bolezen je opredeljena kot vmesna stopnja med lokalno in razširjeno meta- statsko ali polimetastatsko boleznijo. Oligometastatsko bolezen nekateri definirajo kot bole- zen z 1–5 zunajlobanjskimi zasevki, čeprav trdnega soglasja glede absolutnega števila zasevkov še  ni. Raziskave so pokazale, da ima oligometastatska bolezen v primerjavi s poli- metastatsko boljšo prognozo. Pri postavitvi diagnoze oligometastatske bolezni je ključna slikovna diagnostika, saj s slednjo lahko razlikujemo med oligometastatsko in polimeta- statsko boleznijo. Poslužujemo se vseh ustaljenih slikovnodiagnostičnih tehnik, ki jih kom- biniramo z nekaterimi novejšimi molekularnimi slikovnod iagnostičnimi metodami. Glede na biologijo raka, funkcionalno stanje bolnika in oligometastatski potencial se odločamo med različnimi kombinacijami kirurškega, radioterapevtskega in sistemskega zdravljenja. Pri zdravljenju se vse bolj uveljavlja lokalno ablativno zdravljenje, to je lokalno zdravlje- nje zasevkov z radikalno kirurgijo (operativna odstranitev zasevkov) ter obsevanjem z radi- kalno dozo.  Eno najučinkovitejših tehnik lokalnega ablativnega zdravljenja oligometastatske bolezni predstavlja stereotaktična radioterapija telesa. aBSTRaCT KEY WORDS: oligometastatic disease, classification, prognosis, treatment, stereotactic radiotherapy, MDT Oligometastatic disease is defined as an intermediate stage between local and widespread metastatic or polymetastatic disease. OMB is defined by some as a disease with 1-5 extra- cranial metastases, although there is still no firm consensus regarding the absolute num- ber  of  metastases.  Res earch  has  shown  that  oligometastatic  disease  has  a  better prognosis than polymetastatic disease. Imaging is key when establishing a diagnosis of oligometastatic disease, as it can be used to distinguish between oligometastatic and poly- metastatic disease. All the established imaging diagnostic techniques are used, combi- ned with some newer molecular imaging diagnostic methods. Depending on the biolo gy of the cancer, the functional state of the patient and the oligometastatic potential, we 1 Marjeta Skubic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marjeta.skubic4@gmail.com 2 Katja Vöröš, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; katja.voros98@gmail.com 3 Doc. dr. Helena Barbara Zobec Logar, dr. med, Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; HLogar@onko-i.si. *Avtorici si delita mesto prvega avtorja. 285 Med Razgl. 2023; 62 (3): 285–92 • doi: 10.61300/mr6203004 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 285 5. Ali katera koli oligometastatska lezija ob trenutni slikovni diagnostiki napreduje? Na ta način delimo novonastalo OMB na sinhrono,  metahrono  oligoponovitev  in metahroni  oligoprogres,  ponovljeno  na ponovljeno oligoponovitev, ponovljeno oli- goperzistentno  in  ponovljeno  oligopro- gresivno OMB, inducirano pa na inducirano oligoponovitev,  inducirano  oligoperzi- stentno  in  inducirano  oligoprogresivno OMB (tab ela 1) (3, 4). Narejenih je bilo več retrospektivnih raziskav,  ki  so  proučevale  prognostične vrednosti ESTRO EORTC-klasifikacije OMB. Le-te so pokazale, da imajo bolniki z doka- zano inducirano OMB najkrajše celokupno preživetje  (angl. overall survival, OS),  pri novonastali in ponovljeni OMB pa v OS ni pomembnih razlik. Izsledki nakazujejo, da je imunski sistem pri bolnikih s polimeta- statsko boleznijo, ki  po uspešnem sistem- skem zdravljenju postanejo oligometastaski, še  vedno  okrnjen,  zato  imajo  slabšo  pro- gnozo. Nadalje so še ugotovili, da je pri bol- nikih z metahrono oligoponovitvijo bistve- no daljše OS v primerjavi s tistimi, ki imajo sinhrono  OMB.  Preživetje  brez  napredo- vanja bolezni (angl . progression free survival, PFS) je najdaljše pri novonastali OMB, pri inducirani in ponovljeni OMB pa je op ažena manjša razlika (5). vLOGa SLIKOvNE DIaGNOSTIKE Slikovna diagnostika je ključnega pomena pri oceni razširjenosti rakave bolezni in pred- stavlja najpomembnejši diagnostični način, s katerim lahko razlikujemo med OMB in polimetastatsko boleznijo. Pri diagnostiki 286 Marjeta Skubic*, Katja Vöröš*, Helena Barbara Zobec Logar Oligometastatska bolezen UvOD Oligometastatska bolezen (OMB) je opre- deljena kot vmesno stanje med omejeno in razširjeno razsejano boleznijo. Izraz se je prvič  uporabil  v  sredini  devetdesetih  let prejšnjega stoletja (1). OMB nekateri defi- nirajo kot bolezen z 1–5 zunajlobanjskimi (ekstrakranialnimi) zasevki, čeprav trdne- ga soglasja glede absolu tnega števila zasev- kov še ni (2). V slabih tridesetih letih, ki so minila od prve omembe, je OMB postala ločena  klinična  entiteta.  Pod  okriljem Evropskega združenja za radioterapijo in onkologijo ESTRO (European Society for Radiotherapy and Oncology) ter Evropske organizacije za raziskovanje in zdravljenje raka  EORTC  (European  Organisation  for Research and Treatment of Cancer) je bila leta 2020 objavljena  klasifikacija OMB (3) . V prispevku bomo predstavili klasifikacijo OMB, njeno prognostično vrednost, vlogo slikovne diagnostike in principe zdravljenja oligometastatskega  raka  prostate,  dojk, pljuč in prebavil. OMB delimo v tri skupine: novonasta- lo, ponovljeno in inducirano OMB, vsako od teh pa še na tri podskupine. Pri določanju podskupine moramo odgovoriti na pet klju- čnih vprašanj.  1. Ali je imel bolnik  polimetastatsko bole- zen pred sedanjo diagnozo OMB?  2. Ali je imel bolnik v preteklosti že OMB – pred sedanjo diagnozo OMB?  3. Ali je bila diagnoza OMB prvič posta- vljena več kot šest mesecev po primar- ni diagnozi raka?  4. Ali je bolnik na aktivnem sistemskem zdravljenju v času postavljene diagnoze OMB?  decide between different combinations of surgical, radiotherapy and systemic treatment. Local ablativ e t reatment, i.e. local treatment of metastases with radical surgery (surgi- cal removal of metastases) and radiation with a radical dose, has become increasingly popular. One of the most effective techniques for the local ablation treatment of oligo- metastatic disease is stereotactic body radiation therapy. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 286 287 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 1. Klasifikacija oligometastatske bolezni. OMB – oligometastatska bolezen Novonastala OMB Ponovljena OMB Inducirana OMB 1. Ali je imel bolnik NE NE DA polimetastatsko bolezen pred sedanjo diagnozo OMB? 2. Ali je imel bolnik NE DA NE v preteklosti že OMB? 3. Ali je bila diagnoza OMB NE DA DA prvič postavljena več kot šest Sinhrona OMB Metahrona OMB mesecev po primarni diagnozi raka? 4. Ali je bolnik na aktivnem NE DA NE DA DA NE DA DA sistemskem zdravljenju Metahrona Metahroni Ponovljena Ponovljena Inducirana Inducirana v času postavljene OMB? oligoponovitev oligoprogres oligoponovitev OMB oligoponovitev OMB 5. Ali katera koli NE DA NE DA oligometastatska lezija Ponovljena Ponovljena Inducirana Inducirana ob trenutni slikovni oligoperzi- oligopro- oligoperzi- oligopro- diagnostiki napreduje? stentna gresivna stentna OMB gresivna OMB OMB OMB OMB mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 287 OMB se poslužujemo vseh ustaljenih sli- kovnodiagnostičnih tehnik, običajno zdru- žujemo slikanje celotnega telesa s ciljanim, s katerim lahko natančneje ocenimo loko- regionalno razširjenost. Pomembno je, da izberemo tehniko, ki nam glede na tip in lokacijo tumorja zagotavlja največjo občut- ljivost in specifičnost za odkrivanje in sprem- ljanje bolezni. Odgovor na zdravljenje OMB ocenjujemo enako kot pri  polimetastatski, tj. stagnacija, progres, delni odgovor in popol- ni odgovor  (6–8). Pomembno vlogo pri diagnostiki OMB imajo tudi nuklearnomedicinske preiska- ve, zlasti pozitronska emisijska tomogra- fija z računalniško tomografijo (PET/CT), s fluor-18 označeno deoksiglukozo (PET/CT z 18F-FDG), ki jo uporabljamo pri diagno- stiki pljučnega raka, debelega črevesa in danke ter dojk. Omeniti velja tudi, da pr i raku prostate nekatere nove molekularne slikovnodiagnostične  tehnike,  kot  sta PET/CT  s  fluor-18  označenim  holinom (PET/CT z 18F-FCH) in z za prostato speci- fičnim  membranskim  antigenom  (angl. prostate-specific membrane antigen, PSMA), celo nadomeščajo konvencionalne slikov- nodiagnostične tehnike (slika 1A) (9). TEMELJI ZDRavLJENJa OLIGOMETaSTaTSKE BOLEZNI Še nedolgo nazaj je klasična kemoterapija predstavljala standardno zdravljenje za veči- 288 Marjeta Skubic*, Katja Vöröš*, Helena Barbara Zobec Logar Oligometastatska bolezen no metastatskih rakov, v zadnjih nekaj letih pa je prišlo do skokovitega napredka. Danes se namreč poleg citostatikov uporabljajo še hormonsko zdravljenje, tarčna zdravila, imu- noterapija  in  lokalno  zdravljenje  posa- meznih zasevkov (angl.  metastases directed therapy, MDT). Cilj MDT je odstranitev posa- meznih  zasevkov  z   lokalnim  ablativnim zdravljenjem.  Slednje  se  zaradi  ugodnih prognostičnih izidov vse bolj uveljavlja pri zdravljenju OMB. Pri tem je ključno, da so vsi ali vsaj večina zasevkov dostopnih za lokalno zdravljenje, to je bodisi operativna odstranitev, radioterapija ali radiofrekvenčna ablacija.  Prednost  operacije  je  pridobitev vzorca tkiva za histološke in druge preiska- ve, prednost radioterapije pa je, da n i potre- ben poseg v anesteziji, zdravljenje poteka ambulantno in je primerno tudi za tiste bol- nike, ki za operativni poseg niso sposobni. Poleg tega lokalno zdravljenje lahko odloži uporabo sistemske terapije in s tem povezano toksičnost. Eno najbolj učinkovitih tehnik lokalnega  ablativnega  zdravljenja  OMB predstavlja  stereotaktična  radioterapija telesa (angl.  stereotactic body radiotherapy, SBRT), pri č emer gre za neinvazivno, natan- čno, omejeno visokodozno in slikovno vode- no hipofrakcionirano obsevanje (slika 1 B). Tehnika  se  uporablja  tako  za  zdravljenje kostnih zasevkov kot zasevkov v bezgavkah, visceralnih organih (kot so jetra in pljuča) ter pri možganskih zasevkih  (10–12). a) b) Slika 1. A – PET/CT s PSMA pri bolniku z oligometastatskim rakom prostate z zasevki v 5. ledvenem vre- tencu in bezgavki ob aorti (označeno s puščicama). B – Obsevalni načrt za stereotaktično obsevanje 5. led- venega vretenca in bezgavke ob aorti (obe lokalizaciji sta obkroženi z modro barvo in označeni s puščicama). Zasevka, prikazana s PSMA/PET CT na sliki 1A, sta obkrožena z roza barvo). Levo zgoraj je legenda izo- dozne porazdelitve v odstotkih predpisane doze (z isto barvo so prikazana področja, ki prejmejo enako dozo). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 288 V sklopu OMB lahko lokalno ablativno zdravljenje pomeni dolgotrajno zazdravitev bolezni,  v  redkih  primerih  morda  celo ozdravitev. Več retrospektivnih raziskav je potrdilo smiselnost uporabe lokalnega abla- tivnega zdravljenja OMB, saj gre pri tem za usmerjeno specifično zdravljenje, ki izbolj- ša OS, kakovost življenja, podaljša PFS in omogoča  odlog  sistemskega  zdravljenja (13, 14). OLIGOMETaSTaTSKI RaK PROSTaTE Zdravljenje oligometastatskega raka pro- state poleg zdravljenja z odtegnitvijo andro- genov (angl.  androgen deprivation therapy, ADT) obsega še intenzivno sistemsko zdrav- ljenje in MDT z operacijo ali obsevanjem. Razlikujemo med obsevanjem primarnega tumorja v prostati in obsevanjem zasevkov. Najvišja  stopnja  dokazov  za  zdravljenje sinhrone OMB prostate prihaja s strani ran- domizirane raziskave faze  III S TAMPEDE. Ugotovili so, da lokalno obsevanje prosta- te pri bolnikih z nizkim bremenom bolezni po definiciji CHAARTED (Chemohormonal Therapy Versus Androgen Ablation Rando- mized  Trial  for  Extensive  Disease  in Prostate Cancer) (nizko breme – manj kot štirje zasevki v kosteh, ki so vsi v telesih vretenc ali medenici) izboljša OS in preži- vetje brez ponovitve bolezni  (15, 16). Dokazi za lokalno ablativno  obsevanje zasevkov so nižje stopnje kot za obsevanje primarnega tumorja prostate, potekajo pa številne razi- skave (17). Standardno sistemsko zdravljenje raka prostate pri bolnikih z nizkim bremenom metastatske bolezni se je od začetka razi- skave  STAMPEDE  do  danes  precej  spre- menilo, poleg ADT se danes uporabljajo tudi nekatera novejša hormonska zdravila, kot so abirateron, apalutamid in enzalutamid. Učinke  obsevanja  prostate  pri  bolnikih z  metastatskim  na  kastracijo  občutljivim rakom prostate, ki se zdravijo s kombinaci- jo ADT, docetaksela in abiraterona (t. i. trojč- kom), so preučevali v raziskavi PEACE – 1. Izsledki raziskave so pokazali, da obseva- nje  prostate  pomembno  podaljša  radio- grafski PFS in čas do nastopa resnih uro- genitalnih zapletov. Dodatek obsevanja pri bolnikih z nizkim bremenom in na  k astra- cijo občutljivim rakom prostate pa pomem- bno  podaljša  tudi  čas  do  napredovanja bolezni  v  obliko,  odporno  na  kastracijo (18–20). Konec leta 2022 so za zdravljenje OMB prostate  z  obsevanjem  izšla  priporočila ESTRO-ACROP, ki ob pomanjkanju rando- miziranih raziskav z daljšim časom slede- nja nudijo pomoč pri razreševanju dilem pri zdravljenju z obsevanjem (5, 17). OLIGOMETaSTaTSKI NEDROBNOCELIČNI PLJUČNI RaK Pri bolnikih z nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NDPR) 25–50 % OMB predstavlja sinhrona  OMB  (9).  Pljučni  rak  pogosto zaseva  v  kosti,  možgane,  nadledvičnici, kontralateralna pljuča in jetra. Randomi- zirana raziskava Gomeza s sodelavci, ki je proučevala zdravljenje NDPR v IV. stadiju, se je predčasno zaključila, ker so ugotovi- li pomembno podaljšanje PFS pri bolnikih, ki so poleg sistemskega zdravljenj a preje- li še  lokalno  zdravljenje  zasevkov  (21). Nadaljnja raziskava  je  potrdila, da  je  OS bistveno  daljše  pri  bolnikih,  ki  so  poleg sistemskega prejeli še lokalno zdravljenje. Uvodno sistemsko zdravljenje lahko privede do razvoja na zdravljenje odpornih klonov malignih celic, te pa so lahko izvor novih zasevkov  (22, 23). Oligoprogres NDPR se razvije pri 15–47 % bolnikov. Pri zdravlje- nju prihaja v poštev op erativna odstranitev, ablativno obsevanje s SBRT-tehniko, v pri- meru  možganskih  zasevkov  pa  operacija in/ali stereotaktična radiokirurgija (angl . ste- reotactic radiosurgery, SRS)  (21). Potekajo šte- vilne raziskave, ki proučujejo kombinacije imunoterapije in ablativnega obsevanja. Pri  izbiri  primernih  kandidatov  za lokalno zdravljenje OMB NDPR so v pomoč 289 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 289 priporočila  ASTRO/ESTRO,  ki  obsegajo indikacije, zaporedje, trajanje sistemskega in  lokalnega  zdravljenja  ter  optimalen režim obsevanja (24). OLIGOMETaSTaTSKI RaK DOJK Pri bolnicah z OMB dojke lahko, če poleg prve linije zdravljenja le-to vključuje še ope- rativno odstranitev zasevkov in/ali SBRT, dosežemo tudi dolgotrajno remisijo. Bolnice s sinhrono OMB imajo daljše OS kot bol- nice  z  metahrono  OMB  (25). Bolnice,  k i imajo tri ali manj zasevkov, imajo boljše OS v primerjavi s tistimi, ki imajo več kot tri zasevke (26). Raziskava  SABR-COMET  je  potrdila, da je bilo 5-letno OS bolnic z OMB rakom dojke bistveno daljše, če so bile poleg stan- dardnega zdravljenja zdravljene še s SBRT zasevkov. Po drugi strani pa je zanimivo, da raziskava NRG-BR002 ni pokazala izbolj- šanja OS in PFS po dodatku SBRT ali ope- rativne o dstranitve zasevkov k prvotnemu sistemskemu  zdravljenju  (27). Milano s sodelavci je objavil raziskavo, v kateri so bolnice prejele lokalno ablativno obsevanje vseh zasevkov. Ugotovili so, da je 10-letno preživetje pri bolnicah z zasevki v skeletu pomembno daljše v primerjavi s tistimi, ki so imele tudi izvenskeletne zasevke. Bolnice s skeletnimi zasevki so bile bistveno mlaj- še in so imele tudi večjo ver jetnost z a hor- monsko  odvisen  rak  dojke,  kar  je  lahko vplivalo na boljši izid zdravljenja (28). OLIGOMETaSTaTSKI RaK DEBELEGa ČREvESa IN DaNKE Rak debelega črevesa in danke (RDČD) je definiran kot OMB, kadar obsega do pet zasevkov, ki se pojavljajo v največ treh orga- nih. Najpogostejša mesta zasevanja RDČD so jetra, pljuča, potrebušnica, bezgavke in jajčnik  (29). Zlati standard lokalnega zdra- vljenja  je  še   ve dno  kirurška  odstranitev zasevkov, ki pa je v primeru jetrnih zasev- kov možna le v približno 20% primerov. Pri ostalih bolnikih pride v poštev stereotak- tično obsevanje jeter, ki velja za tehnično zahtevno. Potrebne so namreč prilagoditve zaradi dihanja in s tem povezanih premi- kov  obsevalne  tarče,  hkrati  pa  so  jetrni zasevki na CT, ki ga potrebujemo za sesta- vo obsevalnega načrta, pogosto slabo vid ni (9, 30). ODPORNOST RaKavEGa OBOLENJa Na ZDRavLJENJE Pri zdravljenju rakavega obolenja neizogibno pride tudi do odpornosti rakavih celic na zdravljenje.  Nekatere  raziskave,  narejene v tej smeri, kažejo, da bi lahko z lokalnim ablativnim zdravljenjem pri oligoprogresu odložili  potrebo  po  menjavi  sistemskega zdravljenja,  ki  je  povezano z  večjo  toksi- čnostjo.  Lokalno  ablativno  zdravljenje namreč  učinkovito,  ne   g lede  na  genotip mutacije, uničuje tudi klone, odporne na zdravljenje,  in  potencira  učinke  sistem- skega zdravljenja, saj naredi rakave celice dovzetnejše za prvotno sistemsko zdrav- ljenje, zmanjša velikost primarnega tumor- ja in s tem tudi verjetnost oddaljenih zasev- kov, kar privede do pomembno izboljšane kakovosti življenja in OS (23). vaRNOST KOMBINaCIJE TaRČNEGa ZDRavLJENJa aLI IMUNOTERaPIJE S SBRT Pri kombiniranem zdravljenju OMB z obse- vanjem in tarčnim zdravljenjem ali imu- noterapijo  lahko  pride  do  morebitnih toksičnih interakcij, zato je pri vpeljavi le- tega potrebna izredna previdnost. EORTC- ESTRO OligoCare konzorcij je v ta namen naredil raziskavo, ki je proučevala varnost tovrstne kombinacije zdravljenja (31). Za posamezno vrsto tarčnega zdravlje- nja so po delfski metodi sestavili priporo- čila. Določili so, pri kateri vrsti zdravljenja se sistemsko zdravljenje lahko izvaja isto- časno kot SBRT, kdaj je potreben premor in koliko naj le-ta traja. Priporočilo je, da se za  nobeno  obliko  imunoterapije  ali  tar- čnega  zdravljenja,  ne  glede  na  lokacijo 290 Marjeta Skubic*, Katja Vöröš*, Helena Barbara Zobec Logar Oligometastatska bolezen mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 290 zasevkov, ne zmanjša doze in ne spremeni števila frakcij SBRT (31). ZaKLJUČKI OMB predstavlja vmesno stanje med ome- jeno in razsejano oz. metastatsko bolezni- jo. Predstavlja ločeno klinično entiteto, ki s prilagojenim režimom zdravljenja obeta nekoliko  boljšo  prognozo  kot  polimeta- statska bolezen. Glede na biologijo raka in oligometastatski  potencial  se  odločamo med različnimi kombinacijami kirurškega, radioterapevtskega  in  sistemskega  zdra- vljenja. Številne raziskave so potrdile, da imajo bolniki z OMB daljše OS in PFS, če je v načrt zdravljenja poleg standardnega sistemskega zdravljenja vključeno še lokal- no ablativno zdravljenje.  291 Med Razgl. 2023; 62 (3): LITERaTURa 1. Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. Journal of Clinical Oncology. 1995; 13 (1): 8–10. 2. Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiotherapy and Oncology. 2020; 148: 157–66. 3. Guckenberger M, Lievens Y, Bouma AB, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: a European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendation. Lancet Oncol. 2020; 21 (1): 18–28. 4. Ratoša I, Stanič K, Ovčariček T, et al. Oligometastatski rak. Onkologija. 2022; (2): 22–8. 5. Willmann J, Vlaskou Badra E, Adilovic S, et al. Evaluation of the Prognostic Value of the ESTRO EORTC Classification of Oligometastatic Disease in Patients Treated with Stereotactic Body Radiotherapy: A Retrospective Single Center Study. Radiotherapy and Oncology. 2022; 168: 256–64. 6. Vietti Violi N, Hajri R, Haefliger L, et al. Imaging of Oligometastatic Disease. Cancers (Basel). 2022; 14 (6). 7. deSouza NM, Tempany CM. A Risk-based Approach to Identifying Oligometastatic Disease On Imaging. Int J Cancer. 2019; 144 (3): 422–30. 8. deSouza NM, Liu Y, Chiti A, et al. Strategies and Technical Challenges for Imaging Oligometastatic Disease: Recommendations from the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Imaging Group. Eur J Cancer. 2018; 91: 153–63. 9. Zobec Logar HB, Ratoša I, ed. Oligometastatski rak. Elektronski zbornik znanstvenih prispevkov s strokovnega srečanja Oligometastatski rak 2022; 2022; Ljubljana, Slovenija; 2022. p. 64. 10. Qiu H, Katz AW, Milano MT. Stereotactic Body Radiation Therapy Versus Metastasectomy for Oligometastases. J Thorac Dis. 2019; 11 (4): 1082–4. 11. Guckenberger M, Dahele M, Ong WL, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy for Spinal Metastases: Benefits and Limitations. Semin Radiat Oncol. 2023; 33 (2): 159–71. 12. Beckham TH, Yang TJ, Gomez D. et al. Metastasis-directed Therapy for Oligometastasis and Beyond. Br J Cancer. 2021; 124: 136–141. 13. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. Journal of Clinical Oncology. 2020; 38 (25): 2830–8. 14. Tsai CJ, Yang JT, Guttmann DM, et al. Consolidative Use of Radiotherapy to Block (CURB) Oligoprogression – Interim Analysis of the First Randomized Study of Stereotactic Body Radiotherapy in Patients with Oligoprogressive Metastatic Cancers of the Lung and Breast. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2021; 111 (5): 1325–6. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 291 15. Nicholls L, Chapman E, Khoo V, et al. Metastasis-directed Therapy in Prostate Cancer: Prognostic Significance of the ESTRO/EORTC Classification in Oligometastatic Bone Disease. Clin Oncol. 2022; 34 (1): 63–9. 16. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Radiotherapy to the Primary Tumour for Newly Diagnosed, Metastatic Prostate Cancer (STAMPEDE): A Randomised Controlled Phase 3 Trial. The Lancet. 2018; 392 (10162): 2353–66. 17. Zilli T, Achard V, Dal Pra A, et al. Recommendations for Radiation Therapy in Oligometastatic Prostate Cancer: An ESTRO-ACROP Delphi Consensus. Radiotherapy and Oncology. 2022; 176: 199–207. 18. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Radiotherapy to the Prostate for Men with Metastatic Prostate Cancer in the UK and Switzerland: Long-term Results From the STAMPEDE Randomised Controlled Trial. PLoS Med. 2022; 19 (6). 19. Fizazi K, Foulon S, Carles J, et al. Abiraterone Plus Prednisone Added to Androgen Deprivation Therapy and Docetaxel in De Novo Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer (PEACE-1): A Multicentre, Open-Label, Randomised, Phase 3 Study with a 2 × 2 Factorial Design. The Lancet. 2022; 399 (10336): 1695–707. 20. Bossi A, Foulon S, Maldonado X, et al. Prostate Irradiation in Men with De Novo, Low-Volume, Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer (mCSP): Results of PEACE-1, a Phase 3 Randomized Trial with a 2x2 Design. Journal of Clinical Oncology. 2023; 41 (17 Suppl 1): LBA5000–LBA5000. 21. Nguyen KT, Sakthivel G, Milano MT, et al. Oligoprogression in Non-small Cell Lung Cancer: A Narrative Review. J Thorac Dis. 2022; 14 (12): 4998–5011. 22. Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Local Consolidative Therapy Vs. Maintenance Therapy or Observation for Patients with Oligometastatic Non–Small-Cell Lung Cancer: Long-Term Results of a Multi-Institutional, Phase II, Randomized Study. Journal of Clinical Oncology. 2019; 37 (18): 1558–65. 23. Patel PH, Palma D, McDonald F, et al. The Dandelion Dilemma Revisited for Oligoprogression: Treat the Whole Lawn or Weed Selectively? Clin Oncol. 2019; 31 (12): 824–33. 24. Iyengar P, All S, Berry MF, et al. Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO/ESTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2023. 25. Piroth MD, Krug D, Feyer P, et al. Oligometastasis in Breast Cancer – Current Status and Treatment Options from a Radiation Oncology Perspective. Strahlentherapie und Onkologie. 2022; 198 (7): 601–11. 26. Steenbruggen TG, Schaapveld M, Horlings HM, et al. Characterization of Oligometastatic Disease in a Real-World Nationwide Cohort of 3447 Patients with De Novo Metastatic Breast Cancer. JNCI Cancer Spectr. 2021; 5 (3). 27. ASCO:NRG-BR002 Trial: Adding Ablation to Systemic Therapy Fails to Boost PFS in Oligometastatic Breast Cancer. Alexandria: American Society of Clinical Oncology; c2022 [citirano 2023 Jun 12]. Dosegljivo na: https:/ /dailynews.ascopubs.org/do/nrg-br002-trial-adding-ablation-systemic-therapy-fails-boost-pfs- oligometastatic-breast. 28. Milano MT, Katz AW, Zhang H, et al. Oligometastatic Breast Cancer Treated with Hypofractionated Stereotactic Radiotherapy: Some Patients Survive Longer Than a Decade. Radiotherapy and Oncology. 2019; 131: 45–51. 29. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO Consensus Guidelines for the Management of Patients with Metastatic Colorectal Dancer. Annals of Oncology. 2016; 27 (8): 1386–422. 30. Chandy ETJ, Saxby HJ, Pang JW, et al. The Multidisciplinary Management of Oligometastases from Colorectal Cancer: A Narrative Review. Ann Palliat Med. 2021;10 (5): 5988–6001. 31. Kroeze GC, Pavic M, Jereczek-Fossa A, et al. Metastases-directed Stereotactic Body Radiotherapy in Combination with Targeted Therapy or Immunotherapy: Systematic Review and Consensus Recommendations by the EORTC-ESTRO OligoCare Consortium [Internet]. Vol. 24, Policy Review Lancet Oncol. 2023. Dosegljivo na: https:/ /www.thelancet.com/oncology. Prispelo 23. 6. 2023 292 Marjeta Skubic*, Katja Vöröš*, Helena Barbara Zobec Logar Oligometastatska bolezen mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 292 Erika Matos 1 Paraneoplastični sindromi Paraneoplastic Syndromes IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: nevrološki paraneoplastični sindromi, endokrinološki paraneoplastični sindromi, paraneoplastična vročina, paraneoplastična kaheksija, hiperkalcemija Paraneoplastični sindromi so redki klinični sindromi, ki nastanejo kot posledica sistem- skih učinkov tumorjev. Nastanejo po dveh glavnih mehanizmih: neimunološki in imunološki mehanizmi. Neimunološki mehanizmi so povezani s tumors kim izločanjem hormonov, funk- cionalno aktivnih peptidov ali citokinov, imunološki mehanizmi pa so posledica navzkrižnih reakcij protiteles med tumorskimi in normalnimi tkivi. Prizadeti so lahko različni orga- ni in organski sistemi. Skladno s tem je različna klinična slika. Najpogostejši paraneoplastični sindromi so: nevrološki, endokrinološki, dermatološki in revmatološki. Drobnocelični plju- čni ra k j e najpogosteje pridružena maligna bolezen, sledijo limfoproliferativne bolezni, ginekološki raki in rak dojk. Paraneoplastični sindromi so lahko prva manifestacija mali- gne bolezni in zato pogosto predstavljajo diagnostični in terapevtski izziv. Izid zdravljenja bolnikov s paraneoplastičnimi sindromi je odvisen predvsem od učinkovitosti zdravlje- nja osnovne maligne bolezni. aBSTRaCT KEY WORDS: neurological paraneoplastic syndromes, endocrine paraneoplastic syndromes, cancer cachexia, neoplastic fever Paraneoplastic syndromes are rare clinical syndromes due to the systemic effects of tumors. The two main underlying mechanisms are non-immunological and immunological. Non- immunological mechanisms are related to the tumor secretion of hormones, functionally active peptides or  cytokines, and immunological mechanisms are the result of cross-reac- ting antibodies between tumor and normal tissues. Different organs and systems can be affected with diverse clinical presentation. The most commonly involved systems are the neurologic, endocrine, dermatologic and rheumatologic. Small-cell lung cancer is the most commonly associated malignancy, followed by lymphoproliferative disor ders, g ynaeco- logic and breast cancer. Paraneoplastic syndromes could be the first manifestation of mali- gnant disease. They often present a diagnostic and therapeutic challenge. The outcome of patients with paraneoplastic syndromes mainly depends on the efficacy of underlying malignant disease treatment. 1 Doc. dr. Erika Matos, dr. med., Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; ematos@onko-i.si 293 Med Razgl. 2023; 62 (3): 293–302 • doi: 10.61300/mr6203005 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 293 KaJ SO PaRaNEOPLaSTIČNI SINDROMI? Definicija Paraneoplastični sindromi (PNS) so skupina nepravilnosti, ki se lahko pojavijo pri bolnikih z različnimi, običajno malignimi neoplaz- mami, in niso neposredno povezane z lego in rastjo primarnega tumorja ali zasevkov in tudi niso povezane z zdravljenjem. So posle- dica izločanja hormonov ali funkcionalnih peptidov (encimi, rastni dejavniki, citokini) iz tumorskih  celic ali posledica navzkrižne imunske reakcije med tumorskim in gosti- teljskim, to je bolnikovim tkivom (1). Pojavnost Natančna  pojavnost  in  razširjenost  PNS nista znani. Ocenjujejo, da ima 10–20% bol- nikov z maligno boleznijo tudi PNS. PNS so  pri  teh  bolnikih  drugi  najpogostejši neposredni vzrok smrti, takoj za maligno boleznijo. Pojavijo se lahko pri katerem koli malignomu, najpogostejši so pri drobno- celičnem  pljučnem  raku,  sledijo  drugi, predvsem adenokarcinomi (adenokarcinom jajčnika,  požiralnika,  ledvic),  med  limfo- proliferativnimi  boleznimi  je  na  prvem mestu  Hodgkinova  bolezen.  Prizadenejo lahko  bolnika  katere  koli  starosti,  prav tako ni razlike med spoloma. Pojav PNS je lahko povezan tudi z nekaterimi manj agre- sivnimi neoplazmami, najpogosteje s timo- mom (2). Patofiziologija Patofiziološki  mehanizmi  številnih  PNS so  še  vedno  slabo  poznani.  Večino  PNS razložita dva mehanizma: imunološki, ki je verjetno pogostejši, in neimunološki  (2, 3). Tumorske celice so imunogene in povzro- čijo  aktivacijo  tako  celičnega  kot  humo- ralnega imunskega odziva. Ob oblikovanju protitumorskega odziva celice gostitelje- vega  pridobljenega  imunskega  sistema začnejo  proizvajati  protitelesa,  ki  niso usmerjena proti tumorju , pač pa proti zdra- vim tkivom gostitelja. Zaradi podobnosti določenih tumorskih antigenov z antigeni, ki se izražajo na zdravih tkivih gostitelja, preko  imunopatogenetskih  mehanizmov pride do avtoimunskih pojavov (2, 4). Nosilci  neimunološkega  mehanizma so hormoni ali njim podobne snovi, funk- cionalne  beljakovine  ali  citokini,  ki  jih lahko izdelujejo nekatere tumorske celice. Ti  lahko  povzročajo  elektrol itske  in/ali presnovne nepravilnosti, npr. hiponatremijo zaradi prekomernega izločanja antidiure- tičnega hormona (ADH) ali hiperkalcemi- jo  zaradi  prekomernega  izločanja  parati- roidnemu  hormonu  podobnega  peptida (angl.  parathyroid hormone-related protein, PTHrP). Zlasti tumorske celice nekaterih limfoproliferativnih bolezni pogosto izlo- čajo  patološke  imunoglobuline,  katerih tarča  so  različni  deli  živčne ga  sistema. Posledica  so  različne  nevrološke  manife- stacije. Nekateri PNS lahko resno ogrozijo bolnikovo življenje, so nujna stanja in zah- tevajo prednostno ukrepanje. Prepoznava je nujna, saj lahko potencialno reverzibilno sta- nje, če ostane prezrto ali prepozno prepo- znano, vodi v nepopravljive poškodbe ali celo smrt (2, 4). Klinična slika Vpliv izločenih hormonov ali funkcionalnih peptidov  se  kaže  na  r azličnih  o rganskih sistemih, zato so tudi manifestacije PNS zelo raznolike. PNS se lahko izrazijo kadar koli.  Pomembno  je  dejstvo,  da  se  lahko izrazijo že pred znano diagnozo maligne bolezni in so lahko povod za načrtovanje diagnostike, ki privede do odkritja klinično prikritega tumorja. Lahko pa se izrazijo tudi kasneje, v času že znane diagnoze. Prav tako pojav PNS lahko nakazuje ponovitev, relaps maligne bolezni, ki je bila v remisiji. V veči- ni primerov se PNS pojavijo v poznejših fazah, ko je maligna bolezen že razširjena, in so pogosto, vendar ne nujno, povezani s slabo prognozo (1, 2, 5). Pogostejše  paraneoplastične  manife- stacije so: nevrološke, revmatološke, endo- 294 Erika Matos Paraneoplastični sindromi mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 294 krinopatije, prizadetost hematopoetskega sistema in kože. Najpogostejša pa je večor- ganska prizadetost, ki se kaže kot splošna utrujenost, pomanjkanje apetita, hujšanje, kaheksija in povišana telesna temperatura brez dokazane okužbe. Diagnostika Diagnostični postopki pri sumu na PNS so usmerjeni v iskanje prikrite maligne bole- zni, kadar ta še ni znana, ali na ugotavlja- nje njene ponovitve. Vključujejo o snovne laboratorijske  in  slikovne  preiskave  in glede na najdbe ter klinično sliko usmer- jene, dodatne preiskave, kot npr. elektro- foreza seruma, likvorja, določanje nekaterih specifičnih avtoprotiteles v serumu, likvor- ju, kot so anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, protite- lesa proti amfifizinu itd. (1, 3). Prognoza Prognoza PNS je raznolika. Ker so PNS obi- čajno  povezani  z  napredovalim  stadijem maligne  bolezni,   je  prognoza  bolnikov s PNS pogosto slaba. V največji meri je odvi- sna od razpoložljivosti učinkovitega zdra- vljenja  maligne  bolezni  in  zmogljivosti bolnika za takšno zdravljenje. Večina bol- nikov  s  PNS  umre  zaradi  napredovanja osnovne, maligne bolezni ali zapletov nje- nega zdravljenja. Ocenjujejo, da približno ena  četrtina  bolnikov  umre  zaradi  nepo- pravljivih okvar na enem ali več organskih sistemih,  ki s o posredno povezane s PNS, največkrat  zaradi  večorganske  odpovedi (1, 2, 4, 5). ZDRavLJENJE Ključno  zdravljenje  je  učinkovito  zdrav- ljenje osnovne, maligne bolezni. Vse druge oblike  zdravljenja  so  simptomatske,  kar pomeni, da PNS ne zdravijo, ampak lahko le ublažijo njihove simptome in zmanjša- jo ali preprečijo nastanek nepopravljivih okvar. Sem sodi imunosupresivno zdrav- ljenje in plazmafereza. Med i munosupre- sivnimi zdravili so prva izbira kortikoste- roidi, redkeje imunoglobulini (poliklonal- ni imunoglobulini G, v literaturi se ome- nja tudi rituksimab) in ciklosporin  (2–5). V nadaljevanju bodo predstavljene pogo- stejše oblike PNS. Podrobneje bosta pred- stavljena primera neimunološko in imu- nološko posredovanega PNS. Paraneoplastični endokrini sindromi Številni endokrini PNS so povezani z ekto- pičnim izločanjem različnih hormonov ali hormonom podobnih funkcionalnih peptidov iz tumorskih celic (tabela 1). Najpogostejši so: ektopično izločanje PTH-rP , adrenokor- tikotropnega hormona  (angl.  adrenocorti- cotropic hormone, ACTH), ADH in vitaminu D podobnega steroida (6). Paraneoplastična hiperkalcemija Hiperkalcemija je najpogostejša elektrolit- ska motnja pri bolnikih z malignimi bolez- nimi (tabela 2).  Povezana je lahko s kostnim zasevki ali pa gre za paraneoplastično (humo- ralno) hiperkalcemijo, ki je lahko posledica ektopičnega  izločanja  PTH-rP,  1,25-dihi- droksiholekalciferola (1,25-OHD; vitamin D) ali druge aktivne substance, ki se vpleta v  presnovo  kosti  oz.  homeostazo  kalcija. PTH-rP po strukturi in delovanju posnema paratiroidni  hormon  (PTH).  Spodbuja resorbcijo kosti in ledvično izgubo fosfata. To vodi v hiperkalcemijo in hipofosfatemijo, vrednosti intaktnega PTH (iPTH) je ob tem normalna  ali  znižana.  Ta  patofiziološki mehanizem hiperkalcemije je najpogostej- ši pri bolnikih s pljučnim rakom in tudi nekaterimi  drugimi,  predvsem  solidnimi raki, kot je rak glave in vratu, ledvice, dojk. Pri  nekaterih  limfoproliferativnih  mali- gnih boleznih je vzrok za hiperkalcemijo ektopično  izločanje  1,25-OHD,  kar   vodi v prekomerno absorbcijo kalcija iz preba- vil ter preko povratne zanke supresijo izlo- čanja  PTH.  Nivo  fosfata  v  krvi  pri  teh bolnikih  je  lahko  normalen  ali  povišan. V  laboratorijskih  izvidih  izstopa  visoka 295 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 295 296 Erika Matos Paraneoplastični sindromi Tabela 1. Najpogostejši endokrinološki paraneoplastični sindromi. SIADH – sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (angl. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone release), SCLC – drobnocelični pljučni rak (angl. small-cell lung cancer), iPTH – intaktni paratiroidni hormon, GIT – gastrointestinalni tumorji, ACTH – adrenokortikotropni hormon (angl. adrenocorticotropic hormone). Sindrom Klinična slika Laboratorijski izvidi Pridruženi malignomi Zdravljenjea SIADH slabost, izguba apetita, hiponatremija, SCLC, rak sečnega omejitev vnosa glavobol, prebavne hipoosmolaren mehurja, rak prostate, tekočine, dosoljevanje motnje, mišični krči, serum, hiperosmolaren raki glave in vratu, hrane, demeklocilin, letargija, motnje urin, visok natrij GIT, rak dojk, limfom hipertonična zavesti, depresija v urinu raztopina NaCl (3 %) dihanja, koma 1–2 ml/kg/h Hiperkalcemija slabost, žeja, poliurija, hiperkalcemija rak dojk, multipli infuzija fiziološke mišična šibkost, krči, iPTH normalna ali mielom, rak ledvice, raztopine, furosemid, zaprtje, hipertenzija, nizka vrednost glave in vratu, bisfosfonati, motnje zavesti, PTHrP povišan ploščatocelični kalcitonin, aritmije karcinomi hemodializa (predvsem pljučni) Cushingov centripetalna hipokalemija, SCLC, karcinoid pljuč, ketokonazol, sindrom razporeditev maščobe, hiperglikemija, timom, medularni oktreotid, pridobivanje telesne povišan ACTH karcinom ščitnice, aminoglutetimid, teže, periferne (ni supresije po GIT, karcinom mitotan, metirapon, otekline, mišična deksametazonu), trebušne slinavke, adrenalektomija šibkost metabolna alkaloza glave in vratu Hipoglikemija tremor, nemir, lakota, hipoglikemija in nizek mezoteliom, GIT, glukoza, potenje, krči, motnje inzulin (pri »non-islet sarkomi, pljučni rak, deksametazon, zavesti cell« tumorjih; GIT, inzulinom prednizon, glukagon, hipoglikemija in visok oktreotid inzulin (pri insulinomu) a Ključno je zdravljenje osnovne, maligne bolezni. Tabela 2. Mehanizmi nastanka hiperkalcemije. PTHrP – paratiroidnemu hormonu podoben hormon (angl. parathyroid hormone-related protein), PTH – paratiroidni hormon, 1,25-OHD – 1,25-dihidroksiholekalcife- rol/vitamin D. Oblika hiperkalcemije Pojavnost (%) Zasevki v kosteh Povzročitelj humoralna 80 redko/majhno breme PTHrP osteolitično/osteoblastna 20 obsežna prizadetost zasevki ektopično izločanje < 1 različno 1,25-OHD (vitamin D) 1,25-OHD; vitamin D ektopično izločanje PTH < 1 različno PTH vrednost  serumskega  kalcija  in  ob  tem zmanjšana kalciurija. Klinična slika bolni- ka  je  zelo  odvisna  od  hitrosti  nastanka hiperkalcemije in višine kalcija v serumu. Bolniki tožijo o slabosti, suhih ustih, žeji, poliuriji, zaprtju, splošni oslabelosti. Če ti simptomi niso prepoznani, sledi dehidracija, ledvična okvara, nevrološki simptomi, kot je hipertonija, mišični kr či, p sihična spre- menjenost, hipertenzija, življenjsko nevar- ne  aritmije.  V  diferencialni  diagnozi  je treba  pomisliti  na  primarni  hiperparati- roidizem. Nivo iPHT je pri paraneoplasti- čni  hiperkalcemiji  nizek.  Zdravljenje  je simptomatsko  in  specifično.  Potrebna  je izdatna hidracija bolnika z infuzijami fizio- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 296 loške  raztopine  in  stimulacija  kalciurije. Ključno simptomatsko zdravilo so bisfos- fonati.  Zdravljenje  s  kalcitoninom  ima manjši pomen. Vrednost serumskega kalcija po uporabi kalcitonina običajno hitro pade, vendar je učinek le kratkotrajen. Zato se uporablja  redko.  V  redkih  primerih  je potrebna tudi dializa. V zdravljenju para- neoplastične hiperkalcemije imajo mesto tudi kortikosteroidi, ki so pogosto d el s pe- cifičnega zdravljenja, zlasti pri limfoproli- ferativnih  boleznih.  Za  dosego  trajnejše normokalcemije je ključno učinkovito zdrav- ljenje osnovne maligne bolezni  (1, 5, 6). Med pogostejšimi  endokrinimi  paraneoplasti- čnimi sindromi sta sindrom neustreznega izločanja ADH in Cushingov sindrom, kot posledica ektopičnega izločanja ACTH  (1, 5, 6). Paraneoplastični nevrološki sindromi Nevrološki PNS so redki. N atančna pojav- nost ni poznana, ocenjujejo, da je 1–5-%, vendar je verjetno podcenjena, saj so zara- di redkosti in kompleksnosti številni PNS neprepoznani  (8). Prizadet je lahko kateri koli del živčnega sistema: osrednje živče- vje, živčno-mišični stik, periferno živčevje ali več nivojev sočasno. Skladno s tem je kli- nična slika odvisna od nivoja, na katerem je patološko dogajanje. Diagnostika nevro- loških PNS je zahtevna, saj so prvi simptomi in znaki lahko prisotni že pred znano dia- gnozo  maligne  bolezni.  Najpogostejše maligne bolezni, pri katerih se pojavljajo nevrološki PNS, so: pljučni rak, predvsem drobnocelični rak (do 5 % bolnikov), lim- foproliferativne maligne bolezni (do 10 % bolnikov), rak dojk, jajčnikov, germinalni tumorji in timom. Patogeneza je verjetno raznolika  in  pogosto  ni  pojasnjena.  Za nekatere  je  poznan  imunsko  posredovan mehanizem, to je navzkrižna reakcija med antigeni tumorskih celic in njim podobni- mi  antigeni  živčnega  sistema  (onkone- vralni antigeni), ki jo izzovejo t. i. onkone- vralna  protitelesa.  Prisotnost  nekaterih protiteles je povezana z različnimi nevro- loškimi sindromi. Prav tako je pri nekem nevrološkem  sindromu  lahko  prisotnih več različnih protiteles. Zelo pomembna  je zgodnja prepoznava, saj onkonevralna pro- titelesa lahko povzročijo trajno poškodbo živčnega sistema, ki vodi v trajno zmanjšano kakovost  življenja  bolnika.  Diagnostični postopki so pogosto zahtevni in vključujejo klinični pregled, slikovne (MR, FDG-PET/CT), serološke, elektrofiziološke preiskave (elek- troencefalografija, elektromiografija (EMG)), analizo likvorja in drugo. Pomembna pre- iskava je določ anje o nkonevralnih protite- les  v  likvorju  in  serumu.  Slabost  te  dia- gnostične metode je nizka občutljivost in specifičnost. Do 30% bolnikov nima zaznav- nih protiteles v serumu ali likvorju, zazna- mo pa jih tudi pri posameznikih brez zna- kov in simptomov in brez znane maligne bolezni. Primeri onkonevralnih protiteles, ki so pogosto povezani z maligno bolezni- jo:  anti-CV2  (angl.  crossveinless-2),  anti- ANNA-1/Hu (angl.  type 1 antineuronal nuc- lear antibody),  anti-Ma2,  anti-PCA-1/Yo (ATP-aza PCA-1), anti-AGNA/SOX1 (angl. SRY-Box Transcription Factor 1) (7, 9–11). Primer PNS na živčno mišičnem stiku je Lambert-Eatonov miastenični sindrom (LAMS). Klinična slika spominja na mia- stenijo gravis. Bolnik toži o šibkosti prok- simalnih mišic, predvsem spodnjih okon- čin. Težave ima pri osnovnih dejavnostih, kot  so hoja po stopnicah in vstajanje s stola. Večkratna ponovitev določenega giba teža- ve zmanjša. Zgodaj se lahko razvijejo tudi simptomi prizadetosti avtonomnega živ- čevja:  suha  usta,  zmanjšano  znojenje, zaprtje,  erektilna  disfunkcija.  Vzrok  so onkonevralna protitelesa anti-VGCC (angl. voltage-gated calcium channel antibody), usmerjena na presinaptično membrano živčno-mišičnega stika (slika 1). To ima za po sledico zmanjšan vtok kalcija v živ- čni končič in zmanjšano sproščanje ace- tilholina.  LEMS  je  pogost  pri  bolnikih 297 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 297 z drobnoceličnim rakom pljuč (do 3 % bol- nikov),  bolnikih  z  rakom  prostate,  raki glave in vratu ter pri bolnikih z limfomi. Diagnostični  postopek  vključuje  klinični pregled,  določanje  protiteles  anti-VGCC, EMG. S kliničnim pregledom ugotovimo zmanjšane ali odsotne kitne reflekse, tipi- čno se bolnikova mišična moč izboljša ob ponavljajočih se enakih gibih v nasprotju z miastenio gravis, pri kateri se zmanjš a. Protitelesa anti-VGCC v serumu so poziti- vna pri približno 85 % bolnikov z LEMS. Značilen  je  izvid  EMG.  S  ponavljajočo stimulacijo določenega  živca  izzovemo postopno vse višje amplitude motoričnih akcijskih potencialov. Zdravljenje je simp- tomatsko  in  specifično.  Simptomatsko vključuje kortikosteroide, v težjih prime- rih intravenske imunoglobuline in plaz- maferezo. Vzdrževalno zdravljenje vključuje rituksimab,  azotioprin  in  ciklofosfamid. Klinično izboljšanje lahko dosežemo s 3,4- diaminopiridinom, ki je zaviralec kalijevih kanalčkov, in z zaviralci acetilholin este- raze.  Dolgoročno  pa  je  edino  učinkovito zdravljenje osnovne maligne bolezni  (7, 9, 12, 13). Nekateri drugi nevrološki PNS so: lim- bični  encefalitis,  encefalomielitis,  suba- kutna  cerebelarna  degeneracija,  sindrom zakrnelosti (angl.  stiff person), n evromio- tonija, optična nevropatija, paraneoplasti- čna miastenia gravis, avtonomna, motorična ali senzorična nevropatija in drugi. V tabe- li 3 so predstavljeni nekateri najpogostej- ši nevrološki PNS (7, 9, 11). Za številne PNS patogeneza ni znana. Med te sodijo številni PNS, ki prizadenejo kožo (tabela 4), revmatološki PNS (tabela 5) in  koagulacijske  motnje  s  trombemboli- čnimi zapleti. Verjetno n ajpogostejša P NS sta paraneoplastična vročina in kaheksija ob maligni bolezni (1, 2, 5, 14). Povišana telesna temperatura (paraneoplastična vročina) Bolnik toži o splošnem slabem počutju, ima zagone porasta telesne temperature, splo- 298 Erika Matos Paraneoplastični sindromi Živčni končič ACh ACh ACh K + Ca 2+ anti–VGCC VGKC AChR LRP4 MuSK VGCC Mišica Slika 1. Mehanizem nastanka Lambert-Eatonovega miasteničnega sindroma. ACh – acetilholin, ACh – ace- tilholin, VGCC – napetostno uravnavan kalcijev kanalček (angl. voltage-gated calcium channel), VGKC – nape- tostno uravnavan kalijev kanalček (angl. voltage-gated potassium channel), MuSK – za mišico specifična kinaza (angl. muscle specific kinase), LRP4 – z receptorjem za lipoproteine majhne gostote povezana belja- kovina 4 (angl. low-density lipoprotein receptor-related protein 4), AChR – acetilholinski receptor. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 298 šno propada, ima slab apetit, izgublja tele- sno težo. Vzrok so verjetno pirogeni cito- kini  ali  njim  podobne  substance,  ki  jih proizvajajo tumorske celice, kot so inter- levkin-1  (IL-1),  tumorje  nekrotizirajoči dejavnik (angl.  tumor necrosis factor, TNF), IL-6 itd. Najprej je treba izključiti vnetni (infektivni) vzrok za povišano telesno tem- peraturo. Diagnoza paraneoplastične vro- čine je izključitvena.  Spremlja lahko številne maligne bolezni, najpogostejša je pri lim- foproliferativnih boleznih, pojavlja pa se 299 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 3. Najpogostejši paraneoplastični nevrološki sindromi. SCLC – drobnocelični pljučni rak (angl. small- cell lung cancer), IVIG – intravenski imunoglobulini, EEG – elektroencefalografija, EMG – elektromiografija, FGD-PET – fluordeoksiglukozna pozitronska emisijska tomografija. Sindrom Klinična slika Onkonevralna Pridruženi Zdravljenje a Ključne protitelesa malignomi diagnostične metode Limbični spremenjeno anti-Hu SCLC, kortikosteroidi, EEG, MR, encefalitis razpoloženje, anti-Ma2 germinalni IVIG pregled likvorja, obnašanje, anti-CRMP5 tumorji, plazmafereza, FDG-PET spominske motnje, antiamfifizin rak dojk, ciklofosfamid, krči, halucinacije Hodgkinov limfom rituksimab Cerebelarna ataksija, diplopija, anti-Yo SCLC, kortikosteroidi, MR, degeneracija dizartrija, disfagija, anti-Hu rak dojk, IVIG pregled likvorja, slabost, bruhanje, anti-CRMP5 ginekološki raki, plazmafereza, FDG-PET zmedenost anti-Ma Hodgkinov ciklofosfamid, anti-Tr, limfom rituksimab anti-VGCC anti-MGluR1 Miastenia napredujoča anti-AchR timom timektomija, EMG gravis mišična šibkost piridostigmin, ob ponavljajočih kortikosteroidi, gibih (bulbarne azotioprin, IVIG, in obrazne mišice, ciklosporin A, distalne mišice mikofenolat okončin) mofetil, rituksimab, plazmafereza Avtonomna prizadene anti-Hu SCLC simptomatsko odvisno od nevropatija simpatično, anti-AchR timom simptomov parasimpatično anti-CRMP5 in enterično anti-amfifizin živčevje: ortostatska hipotenzija, suha usta, oči, moten papilarni refleks, disfunkcija prebavil sečnega mehurja, disfagija aritmije Subakutna parestezije, anti-Hu SCLC, EMG, periferna bolečine, ataksija, anti-CRMP5 rak dojk, pregled likvorja nevropatija oslabljeni globoki antiamfifizin jajčnikov, kitni refleksi sarkomi, Hodgkinov limfom a Ključno je zdravljenje osnovne, maligne bolezni. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 299 tudi pri nekaterih solidnih rakih. Specifično zdravljenje je zdravljenje osnovne bolezni, simptomatsko vključuje nesteroidne anti- revmatike in kortikosteroide (2, 15). Kaheksija ob maligni bolezni Kaheksija je pogosta spremljevalka števil- nih malignih bolezni, predvsem v napre- dovalen stadiju bolezni. Značilna je izguba želje po hrani, spremeni se okus hrane, bol- niki navajajo hitro sitost. To vodi v s plošno zmanjšano  zmogljivost,  hujšanje,  izgubo mišične  mase.  Mehanizem  je  zelo  kom- pleksen in ni v celoti pojasnjen, verjetno je vpletenih več dejavnikov. Razlog so števil- ni  citokini  in  tumorski  dejavniki,  ki  jih sproščajo tumorske celice, kot so TNF, IL, proteoglikani, inzulin, kortikotropin, rastni dejavniki. To vodi v presnovne nepravilnosti, ki so prilagojene potrebam tumorskih celic in  ne  gostitelju ,  bolniku.  Spremlja  lahko katero koli maligno bolezen. Pomembna j e zgodnja prepoznava, v stadiju prekaheksi- je, saj je takrat pričakovana dobrobit pre- hranske  podpore  največja.  Nekateri  pa poudarjajo tudi pomen telesne aktivnosti, v prid kateri govorijo predvsem rezultati nekaterih predkliničnih raziskav  (16). Spe- cifičnega zdravljenja ni. V preteklosti je bilo več poskusov zdravljenja z megestrol ace- tatom, d erivati kanabiola in eikozapentae- noične kisline, tudi parenteralno prehrano, 300 Erika Matos Paraneoplastični sindromi Tabela 4. Najpogostejši dermatološki paraneoplastični sindromi. AML – akutna mieloična levkemija, PCO – sindrom policističnih ovarijev. Sindrom Klinična slika Zapleti, druga Pridruženi Zdravljenje a opažanja malignomi Akantozis žametaste se pojavlja tudi pri adenokarcinomi, topični kortikosteroidi nigrikans hiperpigmentacije nekaterih nemalignih predvsem rak želodca, in papilomatozen boleznih (diabetes, tudi pljučni rak, izpuščaj na vratu, debelost, sindrom PCO) rak jajčnikov v pazduhah, na pregibih, v anogenitalnem področju Ihtioza suha koža poznana kongenitalna ne-Hodgkinov limfom, topični lumbrikanti, z romboidnimi luskami, oblika; povezana tudi pljučni rak, rak dojk keratolitiki (salicilna ki imajo privzdignjen z nemalignimi kislina), rob, na ekstenzornih boleznimi (AIDS, antihistaminiki površinah okončin sarkoidoza) ali povzročena z zdravili Paraneo- mehurji in boleče če so prizadeta pljuča, limfomi kortikosteroidi, plastični erozije po trupu in je nevarnost odpovedi Waldenstromova ciklosporin, pemphigus okončinah, možna tudi dihanja makroglobulemija mikofenolat mofetil, prizadetost sluznic in rituksimab, notranjih organov plazmafereza Eritroderma suha, luščeča in pordela levkemije, limfomi topični kortikosteroidi koža, pogosto srbi »Sweet« akuten pojav bolečih, povišana tel. AML kortikosteroidi sindrom eritematoznih vozličev temperatura, po obrazu, oprsju, nevtrofilija okončinah Leser-Trelatov nenaden pojav številnih, rak želodca, črevesja, znak srbečih seboroičnih dojk, pljuč keratoz po trupu a Ključno je zdravljenje osnovne, maligne bolezni. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 300 vendar jasna korist katere koli vrste pre- hranske podpore doslej ni bila dokazana. Najučinkovitejše je zdravljenje, ki je usmer- jeno  na  obvladovanje  osnovne,  maligne bolezni (1, 5). ZaKLJUČKI PNS  so  redki  klinični  sindromi,  katerih pojav  je  povezan  s  prisotnostjo  maligne bolezni. Razlog za pojav so hormoni, funk- cionalno aktivni peptidi ali citokini, ki se sproščajo iz tumorskih celic, ali pa gre za imunološki m ehanizem, tj. za navzkrižno reakcijo protiteles, usmerjenih proti tumor- skim antigenom in podobnim antigenom zdravih  tkiv  bolnika.  Prizadeti  so  lahko različni,  primarnemu  tumorju  oddaljeni organi oz. organski sistemi. Klinična slika je zelo raznolika. Ker so PNS lahko prva manifestacija še neznane maligne bolezni, je diferencialna diagnoza zelo široka, dia- gnostični postopki pa zahtevni. Prav tako je l ahko pojav PNS pri bolniku, ki je bil v preteklosti zdravljen zaradi maligne bole- zni, prvi znak ponovitve bolezni. Ne glede na to, ali gre za bolnika z znano ali novo odkrito  maligno  boleznijo,  je  v  primeru suma na PNS treba izključiti druge možne razloge za bolnikove težave. Izid zdravlje- nja bolnikov s PNS je odvisen predvsem od učinkovitosti  zdravljenja  osnovne,  to  je maligne bolezni. 301 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 5. Najpogostejši revmatološki paraneoplastični sindromi. D/L – desno/levi; RF – revmatoidni faktor, NSAR – nesteroidni antirevmatiki, EMG – elektromiografija. Sindrom Klinična slika Laboratorijski izvidi Pridruženi malignomi Zdravljenjea Hipertrofična betičasti prsti, ni specifičnih lab. tumorji v prsnem košu, ni specifičnega osteoartro- periostoze tubularnih kazalcev, lahko tudi nemaligne zdravljenja, v primeru patija kosti, sinovijski izlivi patognominočne bolezni: cistična hujših bolečin so radiološko vidne fibroza, D/L šant bisfosfonati ali periostoze na radioterapija tubularnih kosteh (distalni deli okončin) Paraneo- migratorni, neerozivni, ni specifičnih lab. pljučni rak, rak dojk, ni specifičnega plastični nedeformirajoči, kazalcev, nespecifično jajčnikov, pankreasa, zdravljenja, slab odziv poliartritis asimetrični poliartritis povišani vnetni kazalci, tudi različni na NSAR z akutnim izbruhom, artritis je običajno hematološki raki pogosteje prizadeti seronegativen, RF je veliki sklepi lahko povišan Dermato- hitro napredujoče lahko povišana kreatin pljučni rak, rak dojk, kortikosteroidi, NSAR miozitis in bolečine in mišična kinaza, aldolaza, rak jajčnikov, rak polimiozitis šibkost, predvsem nespecifično povišani zgornjih prebavil proksimalne mišice, vnetni kazalci, vendar lahko tudi značilne najdbe na distalne, v hujših EMG, biopsiji mišice; primerih prizadete lahko pozitivni nekateri dihalne mišice; ob tem serološki testi lahko tudi heliotropni (antiMi-2, antiMDA-5, raš, običajno po obrazu antiTIF1y in drugi) in oprsju in Gottronove papule, rdeče-vijolično obarvane papule z luskami, predvsem nad malimi sklepi rok, na komolcih, kolenih a Ključno je zdravljenje osnovne, maligne bolezni. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 301 LITERaTURa 1. Govinda R, Stinchcombe TE, et al. Paraneoplastic Syndromes. In: Cancer. Principles & Practice of Oncology. Wolters Kluwer Health; ISBN 978-1-4511-9294-0. 2. Sardiña González C, Martínez Vivero C, López Castro J. Paraneoplastic syndromes review: The great forgotten ones. Crit Rev Oncol Hematol. 2022 Jun; 174: 103676. 3. Pelosof LC, Gerber DE. Paraneoplastic syndromes: an approach to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2010; 85 (9): 838–54. 4. Henry K. Paraneoplastic syndromes: Definitions, classification, pathophysiology and principles of treatment. Semin Diagn Pathol. 2019; 36 (4): 204–10. 5. Devita VT, Gadgeel SM, Wozniak AJ, et al. Paraneoplastic Syndromes. In: Devita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 85. 6. Onyema MC, Drakou EE, Dimitriadis GK. Endocrine abnormality in paraneoplastic syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2022; 36 (3): 101621. 7. DeRight J. Essential Neuropsychology: A Concise Handbook for Adult Practitioners. Cham: Springer; 2022. 8. Vogrig A, Gigli GL, Segatti S, et al. Epidemiology of paraneoplastic neurological syndromes: a population-based study. J Neurol. 2020; 267: 26–35. 9. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. N Engl J Med. 2003; 349 (16): 1543–54. 10. Gilligan M, McGuigan C, McKeon A. Paraneoplastic Neurologic Disorders. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023; 23 (3): 67–82. 11. Devine MF, Kothapalli N, Elkhooly M, et al. Paraneoplastic neurological syndromes: clinical presentations and management. Ther Adv Neurol Disord. 2021; 14: 1756286420985323. 12. Sanders DB, Guptill JT. Myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2014; 20 (5): 1413–25. 13. Binks S, Uy C, Honnorat J, et al. Paraneoplastic neurological syndromes: a practical approach to diagnosis and management. Pract Neurol. 2022; 22 (1):19–31. 14. Azar L, Khasnis A. Paraneoplastic rheumatologic syndromes. Curr Opin Rheumatol. 2013; 25 (1): 44–9. 15. Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Support Care Cancer. 2005; 13 (11): 870–7. 16. Hardee JP, Counts BR, Carson JA. Understanding the Role of Exercise in Cancer Cachexia Therapy. Am J Lifestyle Med. 2017; 13 (1): 46–60. Prispelo 22. 6. 2023 302 Erika Matos Paraneoplastični sindromi mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 302 1 Urh Šenk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; us2244@student.uni-lj.si 2 Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 303 Med Razgl. 2023; 62 (3): 303–10 • doi: 10.61300/mr6203006 • Pregledni članek Urh Šenk 1 , Andraž Perhavec 2 Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji De-escalation of Surgical Treatment in Oncology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kirurška onkologija, deeskalacija onkološkega zdravljenja, radikalna mastektomija, ohranitvena operacija dojke, disekcija pazdušnih bezgavk, biopsija varovalnih bezgavk, bolniku prijazno zdravljenje Čeprav predstavlja kirurška onkologija že od nekdaj temelj zdravljenja solidnih rakov, je napredek v dopolnilnem onkološkem zdravljenju omogočil deeskalacijo kirurškega zdra- vljenja, k ar pomeni manj agresivne oblike zdravljenja ob enakem oz. pogosto celo bolj- šem izidu bolezni. Potrebna agresivnost kirurškega zdravljenja je namreč odvisna od prepleta bioloških značilnosti raka in učinkovitosti dopolnilnih metod zdravljenja (obse- vanja in sistemskega zdravljenja). V tem prispevku navajamo primer deeskalacije kirur- škega zdravljenja raka dojke, pri čemer se opiramo tudi na zgod ovinski kontekst in razvoj različnih kirurških tehnik. Opisujemo prehod od radikalne mastektomije k ohranitvenim operacijam dojk ter prehod od disekcije pazdušnih bezgavk k biopsiji varovalne bezgavke in celo opustitvi posega v pazduhi pri skrbno izbranih bolnicah, kar izboljšuje kakovost življen- ja bolnic. Poleg tega obravnavamo vpliv neoadjuvantnega sistemskega zdravljenja na izbi- ro konzervativnejš ih k irurških posegov tako na dojki kot v pazduhi. Proces deeskalacije kirurškega zdravljenja še ni končan, saj raziskave, ki še vedno potekajo, obetajo nadalj- nji napredek na področju manj agresivnih in bolnikom prijaznejših kirurških posegov. aBSTRaCT KEY WORDS: surgical oncology, de-escalation of oncologic treatment, radical mastectomy, breast-con- serving surgery, axillary lymph node dissection, sentinel lymph node biopsy, patient-friendly treatment Although surgical oncology has always been the mainstay of solid cancer therapy, advan- ces in complementary oncology treatments have allowed for the de-escalation of surgi- cal treatment, i.e . t he implementation of less aggressive therapeutic measures, with the same or often better disease outcome. The necessary aggressiveness of surgical treatment depends on the interplay between the biology of the cancer and the efficacy of comple- mentary treatment (radiation and systemic therapy). In this paper, we present an exam- ple of breast cancer surgery de-escalation, reviewing the historical c ontext and the evolution of different surgical techniques. We describe the transition from a radical mastectomy to breast-conserving surgery, and the transition from axillary lymph node dissection to mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 303 sentinel lymph node biopsy, and even the omission of axillary surgery in carefully select- ed patients, resulting in a better quality of life for the patient. Additionally, we discuss the impact of neoadjuvant systemic treatment, which allows us to perform more con- servative surgical procedures on both the breast and axilla. The process of de-escalating surgical treatment is still ongoing, as ongoing  research promises further advances in less aggressive and more patient-friendly surgical interventions. mikrobne zaščite je kirurgija do konca 19. stoletja predstavljala glavni način zdrav  - ljenja  malignih  bolezni,  začetek  uporabe radioaktivnega sevanja v terapevtske name- ne in odkritje prvih kemoterapevtikov pa sta v 20. stoletju korenito spremenila miselnost na področju onkologije  (4–8). Ugotovitve o  primerljivi u spešnosti posegov in preži- vetju bolnikov, zdravljenih s kombinacijo različnih terapevtskih pristopov, npr. s kombi- nacijo kirurškega zdravljenja in radioterapije za zdravljenje raka dojke, so omogočile, da so  manj  obsežni  kirurški  posegi  v  drugi polovici 20. stoletja v kombinaciji z ostali- mi oblikami zdravljenja postopoma nado- mestili številne radikalne operacije, ki so na področju onkolog ije prevladovale vse od njenih začetkov  (8). Počasi in postopoma je torej  prišlo  do  razvoja  multimodalnega onkološkega zdravljenja, kot ga poznamo danes in za katerega je značilno prepleta- nje in medsebojno dopolnjevanje različnih terapevtskih  prijemov,  ki  obsegajo  tako lokalno kot tudi sistemsko terapijo. vPLIv MULTIMODaLNEGa ZDRavLJENJa Na ONKOLOšKO KIRURGIJO Kirurško zdravljenje je dandanes še vedno najuspešnejša  p osamezna  metoda  zdrav  - ljenja večine solidnih rakov, zaradi razvoja drugih načinov zdravljenja pa postaja čeda- lje manj agresivna. Razvijajo se manj inva- zivne kirurške tehnike, npr. laparoskopska in robotska kirurgija, ki omogočajo odlične estetske  rezultate  in  manjšo  obolevnost z vidika manjše poškodbe tkiv, krajše bol- 304 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji UvOD Zdravljenje onkoloških obolenj je multidi- sciplinarna panoga, ki zahteva tesno sode- lovanje zdravnikov specialistov z različnih področij medicine, npr. internistične onko- logije, kirurgije, radioterapije itd. Kirurška onkologija je torej le eden izmed temeljnih stebrov zdravljenja, ki se jih poslužujemo v spopadanju z rakavimi obolenji. V zadnjih nekaj desetletjih so nova dognanja in hiter napredek  na področju onkologije omogočili t. i. deeskalacijo onkološkega zdravljenja – manj agresivno zdravljenje ob enakem oz. v večini primerov celo boljšem izhodu bolez  - ni (1). Deeskalacija je do neke mere zajela celoten  spekter  onkološkega  zdravljenja, v tem prispevku pa se bomo osredotočili predvsem na deeskalacijo kirurškega zdrav- ljenja (1). ZGODOvINa ONKOLOšKE KIRURGIJE Zgodovinsko so kirurški pristopi zdravlje- nja raka oz. onkoloških bolezni obstajali že dolgo pred uveljavitvijo onkološke kirurgije kot samostojne stroke. Prvi zapisi o tumor- jih in rakavih boleznih segajo v čase starih Egipčanov  (2, 3). Poleg zdravljenja z razli- čnimi mazili in drugimi pripravki so prvi zdravilci h kirurškemu zdravljenju tumor- jev  pristopili  po  načelu  »čim  več,  tem bolje«, kar je pogosto pomenilo agresivnejše in bolniku ne prijazne p osege z namenom popolne  odstranitve  celotne  bolezenske spremembe oz. vseh rakavih celic (2, 4). S  stalnim  razvojem  kirurških  tehnik, perioperativne medicine, antisepse in anti- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 304 nišnične oskrbe, hitrejšega okrevanja itd. Pomemben del kirurškega zdravljenja rakov so tudi rekonstruktivni posegi po odstranitvi obsežnih  tumorjev,  s  katerimi  skušamo zmanjšati funkcionalne izpade in izboljša- ti kakovost življenja bolnikov. Trend manj agresivnega kirurškega zdravljenja se še ni končal, saj nove dopolnilne metode zdrav  - ljenja onkološkemu kirurgu omogočajo, da je čedalje manj radikalen  (9). Kljub hitremu razvoju drugih načinov onkološkega zdravljenja ostaja onkološka kirurgija pomemben in običajno prvi del zdravljenja solidnih rakov. S kirurgijo sku- šamo fizično odstraniti vso ali veliko ve- čino  bolezni,  radioterapija  in  sistemsko zdravljenje pa sta dopolnilni metodi zdrav  - ljenja  po  kirurškem  posegu  (ali  redkeje pred njim), s katerima zatremo morebitni mikroskopski  ostanek  bolezni.  Za to  je kirurgija še vedno najuspešnejša posami- čna metoda zdravljenja, s katero bi pozdra- 305 Med Razgl. 2023; 62 (3): vili največ bolnikov, če bi jih zdravili samo z eno metodo. Pri večini rakov zagotavlja tudi najboljši lokalni in regionalni nadzor bolezni  (9). Korist kirurškega zdravljenja je močno odvisna  od  sposobnosti  raka  za  tvorbo oddaljenih zasevkov in učinkovitosti dopol- nilnega zdravljenja, tako radioterapije kot sistemskega zdravljenja, ki je na voljo. Ker prognozo bolezni največkrat  določajo odda- ljeni zasevki, je pomen agresivnega lokalnega zdravljenja  (tako  kirurškega  zdravljenja kot  obsevanja)  manjši,  če  je  verjetnost oddaljenih  zasevko v  velika,  dopolnilno sistemsko zdravljenje, ki bi zatrlo morebitne mikrozasevke, pa slabo učinkovito. Po drugi strani  ima  agresivno  lokalno  zdravljenje velik pomen, če je bolezen lokalno agresiv  - na z majhno sposobnostjo tvorbe od  daljenih zasevkov a li če imamo na voljo učinkovi- to  dopolnilno  sistemsko  zdravljenje,  ki zatre  morebitne  mikrozasevke.  Katera Korist lokalnega zdravljenja za preživetje Kombinacija zmanjšane ogroženosti za oddaljene zasevke in sistemskega zdravljenja pove anja u inkovitosti č č Visoka ogroženost Nizka učinkovitost SZ Večina bolnikov Trenutna učinkovitost SZ Nizka ogroženost Visoka učinkovitost SZ Slika 1. Korist lokalnega zdravljenja raka za preživetje bolnikov v odvisnosti od ogroženosti za oddaljene zasevke in učinkovitosti sistemskega zdravljenja (10). SZ – sistemsko zdravljenje. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 305 oblika lokalnega zdravljenja (kirurško ali obsevanje)  je  primernejša,  je  odvisno  od radiosenzibilnosti in lege tumorja in s tem obolevnosti,  ki  jo  povzroči  eno  in  drugo zdravljenje. Navadno je potrebna kombi- nacija obeh. Slika 1 prikazuje korist lokal- nega zdravljenja za preživetje v odvisnosti od ogroženosti za oddaljene zasevke in učin- kovitosti sistemskega zdravljenja (10). DEESKaLaCIJa KIRURšKEGa ZDRa vLJENJa Na PRIMERU RaKa DOJKE Radikalna mastektomija Kirurško zdravljenje raka dojke že od samih začetkov kirurške stroke temelji na radi- kalnih posegih  (2). Konec 19. stoletja je ame- riški kirurg William S. Halsted (1852–1922) izpopolnil  in  uvedel  postopek  radikalne mastektomije, za katerega je poleg  en bloc resekcije tumorja in žleznega tkiva dojke značilna še odstranitev prekrivajoče kože, pektoralnih m išic, limfnih vodov in isto- stranskih  pazdušnih  bezgavk.  S  pose- gom je Halsted lokalno ponovitev bolezni s 50–80-% ponovitve uspel zmanjšati na 6-% v obdobju treh let po operaciji. Ope- racija je zaradi agresivnega pristopa pove- zana  s  precejšnjo  pooperativno  obolev- nostjo, npr. kroničnim limfedemom zgornje okončine  ter  zmanjšano  močjo  in  giblji- vostjo v ramenskem sklepu po odstranitvi pektoralnih mišic.  Po leg tega ne smemo pozabiti na psihološke posledice in nega- tiven vpliv na samopodobo žensk kot posle- dico  hude  telesne  iznakaženosti  zaradi obsežnosti  posega.  Kljub  temu  je Halstedova  tehnika  radikalne  mastekto- mije  z  manjšimi  spremembami postala poglavitna metoda kirurškega zdravljenja raka dojke v obdobju do konca 20. stoletja (6, 11). Danes se radikalna mastektomija oprav  - lja  le  še  v  zelo  redkih  pr imerih  loko- regionalno hudo napredovale bolezni (pred- stavlja 0,05 % vseh mastektomij)  (12). Nova dognanja na področju onkologije in ume- stitev ostalih terapevtskih modalnosti v pro- ces  zdravljenja  raka  dojke  so  omogočili postopno uvedbo manj agresivnih kirurških posegov  ob  ohranjenem  enakem  ali  celo ugodnejšem izhodu bolezni  (1). Radikalno mastektomijo  so  torej  nadomestile  manj obsežne oblike kirurškega  z dravljenja, kot so  enostavna  mastektomija,  pri  kateri odstranimo  dojko  s  kožnim  pokrovom, mastektomija z ohranitvijo kože in mast  - ektomija z ohranitvijo kolobarja in brada- vice (13). Treba je dodati, da so bile kljub današ- njim smernicam obsežne radikalne opera- cije v preteklosti do neke mere upravičene. Zaradi slabše ozaveščenosti javnosti, odsot- nosti presejalnih programov in težje dostop- nosti di agnostičnih preiskav so bili raki dojk namreč pogosto odkriti šele v napredova- lem stadiju, ko manjši posegi niso bili smi- selni. Posebej zanimiv vpogled v takratno pojmovanje bolezni nam omogoča Halstedovo poročilo, v katerem je tumor premera osem cm opisal kot »majhno« lezijo (11). Poleg tega v preteklosti ni bilo na voljo učinko- vitega  dopolnilnega  zdravljenja,  ki  prav tako prispeva k lokoregionalnemu  nadzo- ru bolezni in dopušča manj obsežne kirur- ške posege. Ohranitvene operacije Bistvo  tovrstnih  posegov  je  odstranitev tumorskega tkiva v zdravo in ohranitev čim več preostalega tkiva dojke  (13). Ohranitveni posegi torej predstavljajo najmanj agre  sivno obliko  kirurškega  zdravljenja  karcinoma dojke in kot taki predstavljajo manjše breme za kakovost bolničinega življenja po ope- raciji. V kombinaciji z do polnilno radiote- rapijo nudijo primerljivo lokalno kontrolo in  preživetje  kot  mastektomija.  Dodatek obsevanja  zmanjša  verjetnost  lokoregio- nalne ponovitve bolezni  (1, 13, 14). Danes opravimo ohranitveno operacijo, ko nam razmerje med velikostjo tumorja in dojke to dopušča. Poleg neugodnega razmerja med velikostjo tumorja in dojke je mastektomija 306 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 306 indicirana tudi pri vnetnem raku dojk, in ko dopolnilno  obsevanje  iz  kakršnega  koli razloga ni možno  (14). Novejše raziskave so dokazale, da je ohranitvena operacija dojke varna tudi v primeru več tumorjev bodisi v  istem  ali  različnih  kvadrantih  dojke (14–17). Neoadjuvantno sistemsko zdravljenje omogoča ohranitev dojke tudi v primeru neugodnega  razmerja  med  velikostjo tumorja in dojke ob postavitvi diagnoze , saj se lahko s tovrstnim zdravljenjem tumor zmanjša do te mere, da je ohranitvena ope- racija  možna  (1, 14).  Poleg  zmanjšanja primarnega tumorja in posledično manj- šega kirurškega posega ima uvedba neo  - adjuvantnega  sistemskega  zdravljenja številne druge prednosti pri skrbno izbra- nih  bolnicah,  kot  so  npr.  manj  obsežni kirurški  posegi  v  pazduhi,  spremljanje učinka zdravljenja in prilagoditev dopol- nilnega  zdravljenja  glede  na  odgovor, točnejša določitev prognoze idr. (14). Velik napredek dopolnilnega zdravlje- nja se kaže tudi na primeru čedalje manj- šega  varnostnega  roba  pri  ohranitvenih operacijah. Včasih je bil zaželen varnostni rob, tj. plašč zdravega tkiva okrog tumor- ja, vsaj en cm. Danes je dovolj, če je tumor odstranjen v zdravo, torej odsotnost tumor- skih  celic  v  robu  preparata,  obarvanem s tu šem (angl. »no ink on tumor«). Priporočilo temelji na rezultatih obsežne metaanalize, ki ni dokazala statistično pomembne pove- zave  med  izrezom  tumorja  s  širšim  var- nostnim  robom  in  manjšo  verjetnostjo lokalne ponovitve bolezni. Pred objavo teh smernic  je  bil  pri  pomembnem  deležu žensk s sicer negativnim, vendar ozkim var- nostnim  robom  po  ohranitveni  operaciji opravljen ponoven izrez. Tovrstni dodatni kirurški p osegi niso povezani le z višjimi stroški  zdravljenja,  temveč  lahko  vodijo v slabše estetske rezultate ter dodaten stres za bolnice in njihove družine  (18). V nekaj letih po spremembi priporočil se je števi- lo ponovnih operacij oz. dodatnih izrezov dojke ali celo mastektomij hitro in pomem- bno zmanjšalo (1, 19). Disekcija pazdušnih bezgavk in biopsija varovalnih bezgavk Disekcijo pazdušnih bezgavk je kot sestav  - ni  del  radikalne  mastektomije  opisal  že Halsted  (20, 21). Poseg zagotavlja odličen regionalni  nadzor  bolezni,  a  je  povezan z  veliko  obolevnostjo  (limfedem,  slabša razgibanost  rame,  parestezije  itd.)  (22). V zadnjih desetletjih se je kot alternativa disekciji pazdušnih bezgavk uveljavila biop- sija varovalne bezgavke, ki jo izvedemo, če pred  operacijo  nismo  dokazali  zasevkov v pazdušnih bezgavk ah. G re za poseg, pri katerem odstranimo le prve bezgavke (redko več kot pet), ki drenirajo limfo iz področja tumorja. To so namreč prve bezgavke, ki so prizadete, če je rak že zaseval v bezgavke. Če je prizadeta varovalna bezgavka, je veli- ka verjetnost, da je prizadeta tudi katera od preostalih, še neodstranjenih bezgavk, zato smo sprva pri vseh bolnicah s prizadeto varovalno bezgavko opravili disekcijo  paz- dušnih bezgavk  (23). Korenito spremem- bo v obravnavi takšnih primerov je pri- nesla objava rezultatov raziskave združenja ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 leta 2011. Razis  - kava je vključevala bolnice z rakom dojk premera do pet cm in z največ dvema pozi- tivnima  varovalnima  bezgavkama,  ki  so imele  opravljeno  ohranitveno  operacijo dojke z dopolnilnim obsevanjem, ter jih r an- domizirala v skupini z disekcijo pazdušnih bezgavk ali brez nje. Raziskava ni pokaza- la razlik v regionalni kontroli bolezni in preživetju, zato pri bolnicah, ki izpolnjujejo opisane vključitvene  kriterije,  disekcije pazdušnih bezgavk ne opravljamo več  (1, 22). Med letoma 2010 in 2011 se je v popula- ciji bolnic z rakom dojk velikosti do 5 cm in z do dvema pozitivnima bezgavkama, ki so imele opravljeno o hranitveno operacijo dojk in bile naknadno obsevane, delež opra- vljenih pazdušnih disekcij zmanjšal z 62 % 307 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 307 na 31 %, leta 2016 pa je znašal le še 14 % (24). Neoadjuvantna  sistemska  terapija  je omogočila manjši poseg v pazduhi tudi pri bolnicah, ki smo jim pred pričetkom zdra- vljenja  dokazali  zasevke  v  pazdušnih bezgavkah. Znano je namreč, da pride pri 13–60 % bolnic, ki smo jim pred pričetkom zdravljenja z neoadjuvantno sistemsko tera- pijo dokazali zasevke v pazdušnih bezgav- kah, do popolnega patološkega odgovora bolezni  v  pazduhi  (25).  V  tem  primeru opravimo prilagojeno biopsijo varovalnih bezgavk, tako da za označitev varovalnih bezgavk uporabimo dvojno metodo (radio- izotop in modrilo) in odstranimo vsaj tri varovalne bezgavke. Ugotovljeno je, da je stopnja  lažno  negativnih  varovalnih bezgavk v tem primeru manj kot 10 %, kar je podobno kot pri bolnicah, pri katerih smo zdravljenje  začeli  z  operacijo  in  ne  ne  - oadjuvantno  sistemsko  terapijo  (26–28). Z namenom dodatnega izboljšanja stopnje lažno negativnih primerov so se uveljavi- le še druge minimalno invazivne tehnike odstranitve pazdušnih bezgavk pri teh bol- nicah, ki jih pod skupnim imenom imenu- jemo ciljana pazdušna disekcija (angl.  tar- geted axillary dissection, TAD). Pri tej metodi odstranimo tako varovalne bezgavke kot tudi označene, dokazano pozitivne bez gav- ke.  Poznamo  različne  metode  označitve dokazano pozitivnih bezgavk. V eno skupino sodijo s sponkami (angl.  clips) ali s t. i. seme- ni označene bezgavke, v drugo skupino pa s pigmentom označene bezgavke. V obeh primerih  dokazano  pozitivno  bezgavko označimo pred pričetkom neoadjuvantne sistemske terapije in jo odstranimo med operacijo  skupaj  z  varovalnimi  bezgav  - kami  (29).  Tako  biopsija  treh  varovalnih bezgavk k ot TAD nam omogočata ohrani- tev pazdušnih bezgavk pri približno 40 % bolnicah, ki bi jim morali opraviti disekci- jo pazdušnih bezgavk, če ne bi prejemale neoadjuvantne sistemske terapije (30). Dodatne možnosti deeskalacije Poleg naštetih primerov deeskalacije, ki so že bili uspešno umeščeni na področje kirur- škega zdravljenja raka dojk, so raziskave pokazale, da bi lahko opustili tudi nekate- re  druge k irurške prakse, ki jih v manjšem obsegu še vedno izvajamo  (24). Poleg tega potekajo številne raziskave, ki preučujejo varnost  dodatne  deeskalacije  kirurškega zdravljenja, zato lahko z veliko verjetnost- jo  pričakujemo  nadaljevanje  trenda  de  - eskalacije tudi v prihodnje. Primer kirurške prakse, ki bi jo lahko opustili,  je  preventivna  kontralateralna mastektomija, pri kateri odstranimo nepri- zadeto d ojko z namenom zmanjšanja ogro- ženosti za nastanek kontralateralnega raka. Z izjemo žensk z visoko družinsko ogrože- nostjo  za  raka  dojk  (prisotnost  mutacij v genih za rak dojke (angl. breast cancer gene 1/2, BRCA1/2) idr.) ta poseg ne vpliva na pre- živetje  (31). V zadnjih desetletjih se je delež obojestranskih  mastektomij  predvsem v ZDA povečal, čeprav je bil v istem obdob- ju zabeležen pomemben upad inci dence razvoja kontralateralnega raka dojke  (24, 31, 32). V zroki za porast kontralateralnih mastektomij niso povsem jasni. Največkrat se kot razlog navajajo želje bolnic in izbolj- šanje njihovega duševnega počutja po pose- gu, vendar pa raziskave na tem področju niso potrdile boljših rezultatov v primerjavi z enostransko mastektomijo (19). Obetavni  so  tudi  rezultati  nedavne randomizirane raziskave SOUND (Se ntinel Node vs Observation After Axillary Ultra- sound), ki so bili predstavljeni na konferenci za raka dojk v St. Gallenu leta 2023  (33). Raziskava je randomizirala bolnice z eno- stranskim rakom dojke velikosti do dva cm brez kliničnih in ultrazvočnih znakov pri- zadetosti pazdušnih bezgavk, pri katerih sta bila predvidena ohranitveni kirurški poseg in  pooperativna  radioterapija,  v  skupino z biopsijo varo valne b ezgavke in brez nje. Namen raziskave je bil ocena varnosti opu- stitve biopsije varovalnih bezgavk v popu- 308 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 308 laciji bolnic, ki ustrezajo vključitvenim kri- terijem. Rezultati kažejo, da opustitev kirur- škega posega v pazduhi ni bila povezana s  slabšim  izidom  zdravljenja  raka  dojke. Pričakujemo lahko, da bo na podlagi rezul- tatov te raziskave opustitev biopsije varo- valne bezgavke pri skrbno izbranih bolnicah kmalu vključena v mednarodne smernice. Potekajo tudi raziskave, ki preučujejo var- nost opustitve disek cije pazdušnih bezgavk pri  bolnicah  s  prizadetimi  varovalnimi bezgavkami  po  neoadjuvantni  sistemski terapiji. Pri teh bolnicah se disekcija paz- dušnih bezgavk dandanes še vedno rutinsko izvaja. Pričakujemo lahko, da se bo obseg kirurškega zdravljenja v pazduhi še naprej zmanjševal. ZaKLJUČEK Kirurška onkologija je v zadnjih desetlet- jih doživela razcvet in danes pomeni temelj zdravljenja solidnih rakov. Hkr ati s e razvi- jajo  tudi  dopolnilne  metode  zdravljenja, kot sta sistemsko zdravljenje in radiotera- pija. Te omogočajo izbiro manj obsežnih kirurških posegov ob enakem ali pogosto boljšem  izidu  bolezni.  Obsežni  kirurški posegi niso povezani le z višjimi stroški zdravljenja, temveč lahko povzročijo tudi velike telesne in duševne obremenitve za bolnike  in  njihove  družine.  Lep  primer deeskalacije kirurškega zdr avljenja j e rak dojke, ki smo ga še pred nekaj desetletji zdravili izključno z radikalno mastektomi- jo, danes pa je večina bolnic deležnih ohra- nitvene operacije dojke z biopsijo varovalne bezgavke. V prihodnje lahko pričakujemo, da  bo  kirurško  zdravljenje  raka  dojke  še manj obsežno, saj se proces deeskalacije še ni končal. 309 Med Razgl. 2023; 62 (3): LITERaTURa 1. Varsanik MA, Shubeck SP. De-escalating Breast Cancer Therapy. Surg Clin North Am. 2023; 103 (1): 83–92. 2. Hajdu SI. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, part 1. Cancer. 2011; 117 (5): 1097–102. 3. Zargaran A, Fazelzadeh A, Mohagheghzadeh A. Surgeons and Surgery from Ancient Persia (5,000 years of surgical history). World J Surg. 2013; 37 (8): 2002–4. 4. Lizarraga IM, Nau PN, Mezhir JJ, et al. Evolution of Surgical Oncology. In Morita SY, Balch CM, Klimberg VS, et al., editors. Textbook of complex general surgical oncology, New York, NY, USA. McGraw-Hill Education: 2018. 5. Lawrence W, Lopez MJ. Radical Surgery for Cancer: A Historical Perspective. Surg Oncol Clin N Am. 2005; 14 (3): 441–6. 6. Hajdu SI. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, part 4. Cancer. 2012; 118 (20): 4914–28. 7. DeVita VT, Chu E. A History of Cancer Chemotherapy. Cancer Res. 2008; 68 (21): 8643–53. 8. Hajdu SI, Vadmal M. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, Part 6. Cancer. 2013; 119 (23): 4058–82. 9. Perhavec A, Žgajnar J. Onkološka kirurgija. In Strojan P, Hočevar M, editors. Onkologija: Učbenik za študente medicine, Ljubljana, Slovenija. Onkološki inštitut Ljubljana: 2018, pp. 177–82. 10. Poortmans P. Postmastectomy Radiation in Breast Cancer with One to Three Involved Lymph Nodes: Ending the Debate. Lancet. 2014; 383 (9935): 2104–6. 11. Halsted CP, Benson JR, Jatoi I. A Historical Account of Breast Cancer Surgery: Beware of Local Recurrence But Be Not Radical. Future Oncol. 2014; 10 (9): 1649–57. 12. Jones C, Lancaster R. Evolution of Operative Technique for Mastectomy. Surg Clin North Am. 2018; 98 (4): 835–44. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 309 13. Takač I, Arko D, Gorišek B. Zdravljenje raka dojk. Med Razgl. 1996 (35): 75–86. 14. Leidenius M. Surgery to the Breast: Breast Conservation Techniques. In Wyld L, Markopoulos C, Leidenius M, et al., editors. Breast cancer management for surgeons, Cham, Switzerland. Springer International Publishing: 2018, pp. 213–27. 15. Gentilini O, Botteri E, Rotmensz N, et al. Conservative Surgery in Patients with Multifocal/multicentric Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009; 113 (3): 577–83. 16. Kadioğlu H, Yücel S, Yildiz Ş, et al. Feasibility of Breast Conserving Surgery in Multifocal Breast Cancers. Am J Surg. 2014; 208 (3): 457–64. 17. Shaikh T, Tam TY, Li T, et al. Multifocal and Multicentric Breast Cancer is Associated with Increased Local Recurrence Regardless of Surgery Type. Breast J. 2015; 21 (2): 121–6. 18. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology – American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-conserving Surgery with Whole-breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2014; 21 (3): 704–16. 19. Shubeck SP, Morrow M, Dossett LA. De-escalation in Breast Cancer Surgery. NPJ Breast Cancer. 2022; 8 (1): 25. 20. Halsted WS. The Results of Radical Operations for the Cure of Carcinoma of the Breast. Ann Surg. 1907; 46 (1): 1–19. 21. Magnoni F, Galimberti V, Corso G, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer: An updated historical perspective. Semin Oncol. 2020; 47 (6): 341–52. 22. Giuliano AE. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011; 305 (6): 569. 23. Bergkvist L, Frisell J. Management of the Axilla: Sentinel Lymph Node Biopsy. In Wyld L, Markopoulos C, Leidenius M, et al., editors. Breast Cancer Management for Surgeons, Cham, Switzerland. Springer International Publishing: 2018, pp. 275–84. 24. Wang T, Bredbeck BC, Sinco B, et al. Variations in Persistent Use of Low-value Breast Cancer Surgery. JAMA Surg. 2021; 156 (4): 353. 25. Samiei S, Simons JM, Engelen SME, et al. Axillary Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Systemic Therapy by Breast Cancer Subtype in Patients with Initially Clinically Node-positive Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. 2021; 156 (6): e210891. 26. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node Biopsy in Patients with Breast Cancer Before and After Neoadjuvant Chemotherapy (SENTINA): A Prospective, Multicentre Cohort Study. Lancet Oncol. 2013; 14 (7): 609–18. 27. Boughey JC. Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Node-positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 (alliance) Clinical Trial. JAMA. 2013; 310 (14): 1455. 28. Pesek S, Ashikaga T, Krag LE, et al. The False-Negative Rate of Sentinel Node Biopsy in Patients with Breast Cancer: A Meta-analysis. World J Surg. 2012; 36 (9): 2239–51. 29. Song Y, Xu Z, Liang M, et al. Diagnostic Accuracy of De-escalated Surgical Procedure in Axilla for Node-pos- itive Breast Cancer Patients Treated with Neoadjuvant Systemic Therapy: A Systematic Review and Meta- analysis. Cancer Med. 2022; 11 (22): 4085–103. 30. Simons JM, Van Nijnatten TJA, Van Der Pol CC, et al. Diagnostic Accuracy of Different Surgical Procedures for Axillary Staging After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node-positive Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2019; 269 (3): 432–42. 31. Wong SM, Freedman RA, Sagara Y, et al. Growing Use of Contralateral Prophylactic Mastectomy Despite No Improvement in Long-term Survival for Invasive Breast Cancer. Ann Surg. 2017; 265 (3): 581–9. 32. Chung A, Huynh K, Lawrence C, et al. Comparison of Patient Characteristics and Outcomes of Contralateral Prophylactic Mastectomy and Unilateral Total Mastectomy in Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012; 19 (8): 2600–6. 33. Gentilini OD. Omission of Surgical Staging of the Axilla. Breast. 2023; 68: S7. Prispelo 20. 6. 2023 310 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 310 Uroš Tršan 1 , Barbara Perić 2 Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze – sistematični pregled literature Surgical Removal of Solitary Metastasis of the Adrenal Gland – A Systematic Review of Literature IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: zasevki nadledvične žleze, kirurška odstranitev nadledvične žleze, indikacije za varno odstranitev nadledvične žleze, laparoskopski pristop, tarčno zdravljenje Solitarne zasevke raka v nadledvični žlezi odkrijemo pri tretjini ali več bolnikov z rakom in so pogosto znak sistemsko napredovale bolezni. Najpogosteje so to zasevki pljučnega raka, raka ledvice, debelega črevesa, dojk  i n melanoma. Sodobno sistemsko zdravljenje pogosto omogoča učinkovito zdravljenje bolnikov s solitarnim zasevkom nadledvične žleze, v izbranih primerih pa lahko preživetje učinkovito podaljšamo tudi s kirurško odstranitvijo žleze. Zaradi majhnega števila bolnikov s solitarnimi zasevki v nadledvični žlezi in hete- rogenosti raziskav je indikacije za varen, učinkovit in v zdravljenje časovno pravilno u meš- čen kirurški poseg težko oblikovati. S pregledom sodobne literature, namenjene kirurški odstranitvi solitarnih zasevkov nadledvične žleze smo skušali oblikovati priporočila in opredeliti morebitne pomanjkljivosti področja. aBSTRaCT KEY WORDS: metastases of the adrenal gland, surgical removal of the adrenal gland, indications for safe removal of the adrenal gland, laparoscopic approach, targeted treatment Adrenal metastasizes are found in a third or more of cancer patients and are often a sign of systemically advanced disease. Most often, these originate from lung, kidney, colon, melanoma, and breast cancer. Modern system ic t reatment often enables effective treat- ment of patients with adrenal tumors, and in selected cases, survival can be effectively extended by surgical removal of the gland. Due to the small number of patients with tumors in the adrenal gland and the heterogeneity of research, it is difficult to formulate indi- cations for a safe, effective, and timely surgical intervention. By reviewing the modern literature on the surgical removal of solitary adrenal tumors, we tried to formulate recom- mendations and define potential shortcomings in the field. 1 Uroš Tršan, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; trsan.uros@gmail.com 2 Doc. dr. Barbara Perić, dr. med., Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 311 Med Razgl. 2023; 62 (3): 311–18 • doi: 10.61300/mr6203007 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 311 UvOD Zasevki v nadledvični žlezi se pojavljajo pri številnih  bolnikih  z  rakom  različnih  pri- marnih histologij in so pogosta naključna obdukcijska najdba. Kar v tretjini obdukcij v nadledvični žlezi naključno odkrijejo pri- sotnost  zasevkov  različnih  rakov  (1–3). V žlezo najpogosteje zasevajo pljučni rak, rak ledvic, rak debelega črevesa, rak dojk in melanom. V raziskavi so Moreno in sode- lavci  v  vzorcu  31 7  b olnikov  po  kirurški odstranitvi  nadledvične  žleze  zabeležili največ zasevkov nedrobnoceličnega plju- čnega raka (46,7 %), raka debelega črevesja (13,6 %) in raka ledvic (11,7 %) ter nekoli- ko  manj  zasevkov  raka  dojke  (3,5 %)  in melanoma (3,5 %). Preostalih 21,1 % je bilo rakov druge etiologije  (4). Običajno najdba zasevka v nadledvični žlezi nakazuje raz- sejano maligno bolezen, zato je zaradi slabe prognoze v ečinoma i ndicirano zgolj palia- tivno in podporno zdravljenje. V izbranih primerih je ob solitarnem zasevku nadled- vične žleze, ki je v današnjih časih zaradi boljšega radiološkega slikanja, obravnave osnovne maligne bolezni in nadzora čeda- lje pogostejša najdba, smotrno razmišljati o kirurški odstranitvi nadledvične žleze. Za zdaj zaradi majhnega števila opisa- nih primerov solitarnih zasevkov nadled- vične  žleze  in  heterogenosti  raziskav indikacije za varno kirurško odstranitev nad- ledvične žleze niso jasne  (1). Namen tega dela je predstaviti pregled literature, name- njene kirurški odstranitvi solitarnih zasev- kov nadledvične žleze, na podlagi rezultatov oblikovati priporočila in opredeliti more- bitne pomanjkljivosti področja. METODOLOGIJa Pregled literature smo opravili s pomočjo baze PubMed. Uporabi li s mo iskalni gesli »adrenalectomy« in »metastasis« in članke, objavljene med 2003 in 2023. Iskalnemu nizu je ustrezal 101 članek. Kot vključitvena kriterija smo vzeli vsaj 10 vključenih bol- nikov v raziskavo in obravnavanje izključno zasevkov v nadledvični žlezi brez primar- nih rakov nadledvične žleze.  Izmed najdenih smo izključili 90 član- kov; od tega je bilo 25 takih, ki je imelo vključenih premalo  bolnikov, 39 jih je bilo izključenih,  ker  so  obravnavali  tudi  pri- marne malignosti nadledvične žleze, v 13 primerih  kirurške  odstranitve  nadledvi- čnice niso obravnavali kot posamezno spre- menljivko, 11 je bilo sistematskih pregledov, dva  članka  pa  sta  predstavljala  robotsko metodo. Kriterijema je ustrezalo 11 raziskav (tabela 1). REZULTaTI V pregled literature smo vključili 11 raziskav, od tega je bilo de vet retrospektivnih in dve prospektivni. Tri raziskave (Tanvetyanon in sodelavci, Krumeich in sodelavci, Moreno in sodelavci) so vključevale bolnike iz razli- čnih medicinskih centrov, ostalih osem pa je imelo bolnike iz enega samega centra. Tri raziskave so obravnavale nadledvične zasev- ke samo enega tipa primarnega raka, med- tem ko so preostale obravnavale različne etiologije  zasevkov.  Vse  raziskave  raz en ena so beležile, kakšen tip kirurškega pose- ga je bil opravljen. V tabeli 1 je predstavljen delež laparoskopskih pristopov. Celokupno preživetje  so  opazovale  vse  raziskave. Povprečen čas do pojava zasevkov je obrav- navalo osem raziskav, sinhron pojav zasev- kov  pa  beležilo  sedem  raziskav  in  ena raziskava, ki je vključevala zgolj bolnike z metahronim nastankom zasevkov. Obrav- navali smo tudi delež boln ikov, ki so imeli izolirane zasevke v nadledvični žlezi. Te je obravnavalo  sedem  raziskav.  Podatki  so predstavljeni v tabeli 1. Potek in zaplete kirurških posegov razi- skave navajajo zelo različno. Tako Drake in sodelavci v 30-dnevnem obdobju po kirur- škem posegu niso zabeležili smrti, imeli pa so šest zabeleženih zapletov. Podrobno so potek kirurških posegov zabeležili Piédrola in sodelavci; povprečen ki rurški poseg je tra- jal 150 minut (razpon od 90 do 206 minut), 312 Uroš Tršan, Barbara Perić Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 312 313 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 1. Pregled lastnosti raziskav, ki so bile vključene v raziskavo. IZ – interval zaupanja (1–11). Raziskava Tip število število % Preživetje Povprečen čas Delež sinhronih Zgolj izoliran (leto objave) raziskave bolnikov obravnavanih laparoskopskega do pojava odkritij zasevek vrst raka pristopa zasevkov (%) v nadledvičnici (%) Zerrweck in sod. retrospektivna 65 več 50 5-letno preživetje 48 % (2012) (5) (95 % IZ = 30–58 %) / 27 66 Howell in sod. retrospektivna 62 več 66 5-letno preživetje 31 % 22 mesecev 18 85 (2013) (1) Zheng in sod. retrospektivna 47 več 21 srednje preživetje 29,7 meseca / 13 / (2012) (9) (95 % IZ = 29,5–38,9) Zippel in sod. retrospektivna 15 ena 100 med pregledom po v povprečju 26 mesecev / / (2020) (11) 24 mesecih po operaciji 67 % živih Tanvetyanon retrospektivna 114 ena 40 5-letno preživetje 25 % 9 mesecev 42 100 in sod. (2008) (8) (IZ 7–36) za sinhrone in 11 mesecev za metahrone Vazquez in sod. retrospektivna 166 več 17 5-letno preživetje 31 % 1,3 leta / 36 (2012) (2) Krumeich in sod. retrospektivna 122 ena / 5-letno preživetje 35,2 % 11 mesecev / / (2022) (7) Piédrola in sod. retrospektivna 12 več 100 2-letno preživetje 55,6 % / vse metahrone 25 (2010) (10) Drake in sod. prospektivna 62 več 95 5-letno preživetje 37 % 2,5 leta 27 37 (2019) (3) (95 % IZ = 24–50) Moreno in sod. retrospektivna 317 več 46 29 mesecev 18,5 meseca 23 / (2013) (4) (95 % IZ = 24,7–33,3) Russo in sod. prospektivna 174 več 41 5-letno preživetje 40 % 9,5 meseca 36 52 (2019) (6) mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 313 bolniki so v povprečju izgubili 60 ml krvi (razpon od 15 do 150 ml), kirurški zapleti so se pojavili pri 3 % bolnikov. Podoben čas posega so zabeležili tudi Zippel in sodelavci (130 min). Howell in sodelavci so zabele- žili smrt kot posledico kirurškega posega nadledvične  žleze  v  3 %  primerov,  enak odstotek so zabeležili tudi Moreno in sode- lavci, medtem ko so Zerrweck in sodelavci smrt zaznali v 9 %. Ostale  r aziskave poda- tkov o poteku in zapletih kirurških posegov niso predstavile. RaZPRava Pregled literature zadnjih 20 let, namenje- ne kirurški odstranitvi solitarnih zasevkov nadledvične žleze, je pokazal, da je pri skrbno izbranih bolnikih kirurška odstranitev smi- selna in varna. V nadledvično žlezo najpo- gosteje zasevajo pljučni rak, melanom, rak ledvičnih celic, rak debelega črevesja, sarkomi in rak se čnega mehurja. Raziskave kažejo, da je srednje preživetje pri vseh oblikah mali- gne  bolezni,  ki  je  zasevala  v  nadledvično žlezo, višje po kirurški odstranitvi zasevka nadlevične  žleze,  kot  če  tega  kirurškega posega ne bi opravili. Najbolj raziskana tipa teh bolezni sta pljučni in ledvični rak  (1, 7). Načrtovanje vsakega kirurškega pose- ga zahteva razmislek, kaj lahko s posegom dosežemo  in  kakšni  so  možni   zapleti. Glavni  cilj  kirurške  odstranitve  zasevka v nadledvični žlezi pri maligni bolezni je podaljšanje preživetja posameznika, zato je smiselnost posega  odvisna  od  možnega podaljšanja preživetja. Howell in sodelav- ci so pokazali 5-letno preživetje po odstra- nitvi nadledvične žleze v 31 % oz. srednje preživetje 30 mesecev, kar je dlje, kot bi pri- čakovali pri posameznikih brez kirurškega posega (okoli 12  m esecev, odvisno od tipa rakavega obolenja). V raziskavo je bil vklju- čen visok delež bolnikov s pljučnim rakom (41 %)  (1). Podobne rezultate navajajo razi- skovalci iz Francije v raziskavi, ki je poka- zala  45-%  5-letno  preživetje  oz.  srednje preživetje 48 mesecev pri 65 vključenih bol- nikih. Boljše preživetje, prikazano v razi- skavi,  lahko  pripišemo  večjemu  deležu raka ledvičnih celic, ki ima za razli ko o d pljučnih rakov statistično značilno boljše preživetje  (5). Na podlagi raziskav so dolo- čili nekaj kliničnih spremenljivk, ki podpi- rajo odstranitev nadledvične žleze. Slabše preživetje po posegu so namreč zasledili pri bolnikih, katerih primarna maligna bolezen je bil pljučni rak, zasevki, prisotni ob odkri- tju primarne bolezni (t. i. sinhroni zasevki), in interval brez bolezni (angl.  disease-free interval, D FI) krajši od 12 mesecev (1–3, 6). Nadledvična  žleza  je  pogosto  mesto zasevanja nedrobnoceličega pljučnega raka, ki je bolj agresiven od drugih rakov, ki zase- vajo v žlezo. Bistveno nižje 5-letno preži- vetje bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom je zato pričakovano  (1, 3). V svoji razi- skavi so Howell in sodelavci navedli, da je bilo srednje preživetje po kirurškem pose- gu  ob  nedrobnocel ičnem  p ljučnem  raku 17 mesecev,  5-letno  preživetje  pa  27-%. Srednje preživetje ljudi s primarnim rakom izven pljuč je bilo 47 mesecev, 5-letno pre- živetje pa 38-%, kar je statistično značilno boljše kot pri nedrobnoceličnem pljučnem raku (vrednost p = 0,033) (1). Kljub  vsemu  pa  je  tudi  pri  zasevku pljučnega raka v nadledvični žlezi smisel- no pomisliti na kirurško odstranitev žleze. Vazquez in sodelavci so  v s voji raziskavi pregledali podatke svojih bolnikov z raz- sejano  boleznijo,  ki  so  jim  med  letoma 1992 in 2010 odstranili nadledvično žlezo (skupaj  166  bolnikov),  in  jih  primerjali z bolniki iz baze podatkov National Institute of Health Surveillance Epidemiology and End Results z enako osnovno boleznijo, pri katerih odstranitev zasevkov nadledvične žleze ni bila opravljena. Primerjali so pre- živetje  po  en em,  dveh  in  treh  letih  po odstranitvi zasevka pljučnega raka v nad- ledvični žlezi. Rezultati so pokazali, da je preživetje bolnikov po opravljenem pose- gu bistveno višje od preživetja bolnikov brez posega. Celokupno preživetje po treh letih 314 Uroš Tršan, Barbara Perić Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 314 je bilo 52-% pri bolnikih po posegu in 25-% pri bolnikih brez posega (2). Kljub zanimivim rezultatom so zaključ- ki opravljenih raziskav s pomočjo podatkov o bolnikih s pljučnim rakom neenotni. Ena od  možnih  razlag  neenotnih  rezultatov temelji na različnih poteh zasevanja plju- čnega raka; zasevanje po limfatičnem dre- nažnem sistemu med pljuči in retroperi- tonejem naj bi predstavljalo manj agresivno obliko regionalnega razsoja, medtem ko naj bi bila prisotnost kontralateralnega zasev- ka v nadledvični žlezi posledica hemato- genega razsoja, ki je agresivnejša oblika, in tako razlog za slabše preživetje  (1). V času napredujoče  molekularnogenetske  opre- delitve afinitete tumorskih celic do posa- meznih predilekcijskih mest (in organov) ter vloge  imunskega  sistema  pri  nastanku zasevkov  tovrstna  razlaga  verjet no  n ima večjega pomena. Vazquez in sodelavci so raziskali tudi preživetje posameznikov, katerih osnovna maligna bolezen je bil rak ledvic. Ugotovili so, da je tu preživetje boljše kot pri pljučnem raku; po treh letih je preživelo 72 % bolni- kov  po  kirurškem  posegu.  Prav  tako  so tudi pri tej bolezni ugotovili, da je kirurška odstranitev zasevkov nadlevične žleze sta- tistično značilno izboljšala preživetje p osa- meznikov,  saj  je  bilo  3-letno  preživ etje brez kirurškega posega 27-% (2). Kot je bilo mogoče pričakovati, se je čas pojava zasevkov izkazal za negativen napo- vedni dejavnik. Prisotnost sinhronih zasev- kov v nadledvični žlezi (odkritih sočasno z osnovno boleznijo) napoveduje bistveno krajše preživetje kot pojav zasevkov več kot šest  mesecev  po  odkritju  primarnega tumorja (t. i. metahroni zasevki). Sin hroni zasevki namreč kažejo na višjo mero agre- sivnosti  primarnega  tumorja  in  hitrejši potek bolezni ter zgodnejše razsejanje  (1, 6). Dolžino  DFI  metahronih  lezij  upora- bljamo  kot  mero  agresivnosti  primarne lezije. Običajno je opredeljen kot interval med primarno diagnozo in zaznavo nad- ledvičnega  zasevka  ne  glede  na  druge zasevke. Daljši kot je interval, manj agre- sivno je primarno maligno obolenje, in di- kacija za odstranitev nadledvične žleze pa je bolj utemeljena. Žal pa so raziskave še neenotne glede opredelitve DFI. Do naspro- tujočih rezultatov prihaja predvsem zara- di neenotno uporabljene  cut-off vrednosti dolžine DFI. Howell in sodelavci so ugo- tovili, da so bolniki z DFI, večjim ali ena- kim 12 mesecev, imeli statistično značilno daljše  srednje  preživetje  kot  tisti  z  DFI, manjšim od 12 mesecev  ( srednje prežive- tje 41 mesecev z večjim DFI in 13 mesecev z manjšim DFI od 12 mesecev) (1). Tanvetyanon in sodelavci so opazova- li izid kirurške odstranitve izoliranih sin- hronih in metahronih zasevkov nadledvične žleze pri nedrobnoceličnem pljučnem raku in prav tako ugotovili daljše preživetje po opravljeni  kirurški  odstranitvi  zasevkov posameznikov  z  metahronimi  zasevki. Bolniki  z  metahronimi  zasevki   s o  imeli namreč srednje preživetje 2,5 leta, medtem ko so imeli tisti s sinhronimi zasevki sred- nje preživetje po kirurškem posegu 1 leto. Kljub slabši prognozi sinhronih zasevkov pa so beležili 25-% 5-letno preživetje, kar je podobno oz. celo boljše kot preživetje bol- nikov s paliativno kemoterapijo (8). Zanimivo pa je, da za razliko od časa pojava zasevkov količina drugih zasevkov nima tolikšnega vpliv a n a prognozo bole- zni. Howell in sodelavci so namreč ugoto- vili, da ni statistično značilnih razlik v pre- živetju po odstranitvi nadledvične žleze pri bolnikih z izoliranim zasevkom in pri bol- nikih z oligometastatsko boleznijo, ki imajo dobro urejene in nadzorovane ostale zasev- ke. Podobne najdbe so dobili tudi Zerrweck in sodelavci, ki so ugotovili, da so imeli bol- niki  z  nadzorovanim  oligometasta tskim rakom ledvičnih celic, ki je bil reseciran sočasno  ali  pred  kirurško  odstranitvijo zasevkov nadlevične žleze, primerljivo pre- živetje tistim z odstranjenimi izoliranimi nadledvičnimi zasevki (1, 5). 315 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 315 Ustrezno izveden laparoskopski poseg nudi  enake  ali  celo  boljše  rezultate  kot odprta resekcija, saj manjša obseg poškod- be tkiv in povzročiti manjši stres, kar je posebno pomembno za posameznike z raz- sejano boleznijo. Skrajša se tudi čas bol- nišnične oskrbe in pospeši rehabilitacija. Do sedaj je bil laparoskopski pristop zlati stan- dard zgolj za kirurške odstranitve benignih tvorb nadledvične žleze, k daj je tovrsten pri- stop smiseln pri malignih obolenjih, pa še ni jasno dokazano  (9, 10). Zheng in sodelavci so v svoji raziskavi ugotovili, da je bil lapa- roskopski poseg sicer koristen, vendar ni povečal  preživetja  v  primerjavi  z  odprto resekcijo.  Tudi  laparoskopski  pristop  je  lahko precej  zahteven  in  odvisen  od  kirurgove spretnosti. Posegi lahko trajajo dlje in so povezani  z  večjo  izgubo  krvi,  kar  vodi v n adaljevanje posega na klasičen, odprt način  (9). Pogostost prehoda na odprt kirur- ški pristop so beležili Drake in sodelavci. Od 62 laparoskopskih pričetkov posegov so zaradi zapletov le v dveh primerih posto- pek spremenili v odprt kirurški pristop  (3). Piedrola in sodelavci so v svoji raziskavi beležili 10 laparoskopskih posegov, v pov- prečju so posegi trajali 150 min (razpon od 90 do 206 min), bolni ki s o izgubili pov- prečno 60 ml krvi (razpon od 15 do 150 ml) in ostali po posegu v povprečju tri dni (raz- pon od 3 do 5 dni) v bolnišnici. Pri vseh so dosegli uspešne odstranitve brez pozitivnih robov  in  zaključili,  da  je  laparoskopska metoda varna metoda in primerljiva z odpr- tim kirurškim pristopom (10). V zadnjih letih se razvija tudi robotska odstranitev nadledvične žleze, ki pa se še ne uporablja  rutinsko (9). Nove  možnosti  zdravljenja  nekaterih primarnih tumorjev, ki zasevajo v nadled- vično  žlezo,  so  v  zadnjih  letih  bistveno izboljšale celokupno 5-letno preživetje bol- nikov. Primer takega zdravljenja je razvoj imunoterapije in tarčne terapije (zaviralci kinaze  hitro  pospešenega  fibrosarkoma (angl.  B-rapidly accelerated fibrosarcoma kinase,  BRAF)  in  zaviralci  z  mitogenom aktivirane protein kinaza  kinaze, k i aktivi- ra z zunajceličnim signalom uravnavano kinazo (angl.  mitogen-activated protein kina- se/extracellular signal-regulated kinase, MEK)) zasevkov kožnega melanoma (KM). KM je zanimiv zaradi razvoja odpornosti na zdra- vila. Vsak zasevek KM ima namreč lahko drugačen odgovor na imunoterapijo, ki je odvisen od lokacije zasevka, tumorskega antigenskega bremena in bremena muta- cij. Zanimivo je, da  so predvsem zasevki KM v  nadledvični  žlezi  zaradi  neznanih  raz- logov  pogosto  neodzivni  na  sistemsko zdravljenje in delujejo kot področje, ki je raz- meroma zaščiteno pred sistemsko terapijo. Kirurško  zdravljenje  tako  ostaja  pogosto edina  učinkovita  metoda  zdravljenja. Pričakovati je mogoče, da bo v prihodnosti zaradi izboljšanja celokupnega preživetja bolnikov  z  zasevki  KM  ob  napredovali sistemski terapij i kirurško zdravljenje celo pogosteje indicirano (11). Zippel  in  sodelavci  so  opisali  mini- malno invazivno kirurško zdravljenje bol- nikov  po  imunoterapiji  in  zdravljenju z zaviralci kinaze B-Raf in MEK ter ugoto- vili, da je kirurški poseg varen in povezan z  izboljšanim  srednjeročnim  preživetjem bolnikov v primerjavi z bolniki brez kirur- škega zdravljenja. Zanimivo je, da so kar pri petini bolnikov v pov prečju po 20 mesecih sledenja po posegu (razpon od 19 do 22 mesecev), odkrili kontralateralno ponovitev bolezni v nadledvični žlezi. To še dodatno podpira hipotezo o nadledvični žlezi kot pre- dilekcijskem mestu zasevanja KM in hkra- ti  mestu,  ki  je  na  sistemsko  zdravljenje rezistentno (11). Rezultati  dosedanjih  raziskav  odstra- nitev nadledvične žleze zaradi solitarnih zasevkov raka so sicer spodbudni, ven dar imajo raziskave številne omejitve. Poglavitna omejitev je pristranskost izbora bolnikov (t. i. selection bias). Bolniki, ki jim je pred- lagano kirurško zdravljenje, so namreč obi- 316 Uroš Tršan, Barbara Perić Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 316 čajno  v  dobri  telesni  pripravljenosti  in imajo  ugodne  lastnosti  osnovne  bolezni. Izsledki  raziskav,  ki  kažejo,  da  kirurška odstranitev  zasevkov  nadlevične  žleze podaljša  preživetje,  so  tako  lahko  zgolj posledica selektivnega izbora tistih bolni- kov, ki imajo že v osnovi daljše pričakova- no  preživetje.  Dodatna  omejitev  je  tudi majhno število vključenih bolnikov v veči- no raziskav in heterogenost skupin g lede na osnovno diagnozo maligne bolezni. Ker so zasevki v nadledvični žlezi redek pojav, v prihodnje ne moremo pričakovati kako- vostnejših prospektivnih raziskav, name- njenih vplivu kirurškega posega na preži- vetje bolnikov. Omeniti velja tudi omejitve naše razi- skave; iskali smo namreč zgolj po eni bazi člankov, se omejili na članke, ki so objavljeni v angleščini oz. imajo dostopno angleško različico.  Omenimo  lahko  tudi  heteroge- nost raziskav in izbor posameznih vzorcev bolnikov. Zavedati pa se moramo tudi pri- stranskosti objav raziskav. Revijam je namreč običajno bolj v interesu objaviti rezultate raziskav, ki statistično značilno pokažejo nova spoznanja, in ne raziskav, ki tega ne uspejo  dokazati,  pa  čeprav  so  tudi  ta pomembna za klinično uporabo. ZaKLJUČKI Na podlagi pregleda literature je mogoče sklepati,  d a  je  kirurška  odstranitev  nad- ledvične žleze smiselna, vendar pri skrbno izbranih bolnikih. To so posamezniki s posa- meznim  zasevkom  nadledvične  žleze  in možnostjo popolne odstranitve, sam histo- loški tip osnovne maligne bolezni vpliva na prognozo bolezni, vendar raziskave kažejo, da je kirurški poseg smiseln ne glede na tip raka. Preživetje je daljše po pojavu meta- hronih zasevkov kot po sinhro nih. Poseg je smiseln predvsem, če je interval do pono- vitve  bolezni  daljši  od  12  mesecev  in  je osnovna bolezen dobro vodena. Na podla- gi raziskav ni mogoče trditi, da predstavlja laparoskopski pristop prednost pred odpr- tim. 317 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 317 LITERaTURa 1. Howell GM, Carty SE, Armstrong MJ, et al. Outcome and prognostic factors after adrenalectomy for patients with distant adrenal metastasis. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (11): 3491–6. 2. Vazquez BJ, Richards ML, Lohse CM, et al. Adrenalectomy improves outcomes of selected patients with metastatic carcinoma. 2012; 36 (6), 1400–5. 3. Drake FT, Beninato T, Xiong MX, et al. Laparoscopic adrenalectomy for metastatic disease: Retrospective cohort with long-term, comprehensive follow-up. Surgery. 2019; 165 (5): 958–64. 4. Moreno P, de la Quintana Basarrate A, Musholt TJ, et al. Adrenalectomy for solid tumor metastases: Results of a multicenter European study. Surgery. 2013; 154 (6): 1215–22. 5. Zerrweck C, Caiazzo R, Clerquin B, et al. Renal origin and size are independent predictors of survival after surgery for adrenal metastasis. Ann Surg Oncol. 2012; 19 (11): 3621–6. 6. Russo AE, Untch BR, Kris MG, et al. Adrenal metastasectomy in the presence and absence of extraadrenal metastatic disease. Ann Surg. 2019; 270 (2): 373–7. 7. Krumeich LN, Roses RE, Kuo LE, et al. Survival after adrenalectomy for metastatic lung cancer. Ann Surg Oncol. 2022; 29 (4): 2571–9. 8. Tanvetyanon T, Robinson LA, Schell MJ, et al. Outcomes of adrenalectomy for isolated synchronous versus metachronous adrenal metastases in non-small-cell lung cancer: A systematic review and pooled analysis. J Clin Oncol. 2008; 26 (7): 1142–7. 9. Zheng QY, Zhang GH, Zhang Y, et al. Adrenalectomy may increase survival of patients with adrenal metas- tases. Oncol Lett. 2012; 3 (4): 917–20. 1 0 . Pascual Piédrola JI, Rincón Mayans A, Tolosa Eizaguirre E, et al. Laparoscopic adrenalectomy for metachronous metastasis. Experience in 12 cases. Actas Urol Esp. 2010; 34 (2): 201–5. 1 1 . Zippel D, Yalon T, Nevo Y, et al. The non-responding adrenal metastasis in melanoma: The case for minimally invasive adrenalectomy in the age of modern therapies. Am J Surg. 2020; 220 (2): 349–53. Prispelo 19. 7. 2023 318 Uroš Tršan, Barbara Perić Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 318 Sašo Mravljak 1 , Petra Hudler 2 , Blaž Grošelj 3 Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem The Biological Principles of Ionizing Radiation Treatment IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: ionizirajoče sevanje, radioterapija, rak, radiosenzitivnost, DNA-popravljalni mehanizmi Ionizirajoče sevanje se uporablja za zdravljenje raka. Temelji na glavnem učinku ionizi- rajočega sevanja, poškodbi molekule DNA in posledičnem odmrtju obsevane celice. Poleg poškodb DNA povzroča tudi druge znotrajcelične poškodbe makromolekul. Glavna razli- ka med zdravim in rakastim tkivom  je boljša sposobnost zdravih celic v popravljanju zno- trajceličnih poškodb. Obsevanje se izvaja v dnevnih odmerkih – frakcijah, kar omogoči zdravemu tkivu, da lahko sproti in učinkoviteje kot rakasto popravlja nastale znotrajce- lične poškodbe. V prispevku bomo predstavili različne učinke ionizirajočega sevanja na celico. Predstavljeni bodo glavni biološki mehanizmi, ki jih zdrava celica uporabi, da  je zdravljenje z ionizirajočim sevanjem učinkovito. aBSTRaCT KEY WORDS: ionizing radiation, radiotherapy, cancer, radiosensitivity, DNA repair mechanisms Ionizing radiation is a method used to treat cancer. It is based on the main effect of ioni- zing radiation, namely, the damage to the DNA molecule, and the resulting death of the irradiated cell. In addition to DNA damage, it also causes other intracellular damage to macromolecules. The big difference  b etween healthy and cancerous tissue is that healt- hy cells are better able to repair intracellular damage. Irradiation is delivered in daily doses – fractions – so that healthy tissue can repair intracellular damage more efficiently than cancerous tissue. This article presents the various effects of ionizing radiation on the cell. The main biological mechanisms used by the cell to make ionizing radia tion treat- ment effective are also presented. 1 Sašo Mravljak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; saso.mravljak@mf.uni-lj.si 2 Izr. prof. dr. Petra Hudler, univ. dipl. mikr., Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; petra.hudler@mf.uni-lj.si 3 Doc. dr. Blaž Grošelj, dr. med., Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; bgroselj@onko-i.si 319 Med Razgl. 2023; 62 (3): 318–38 • doi: 10.61300/mr6203008 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 319 UvOD Ionizirajoče sevanje se že več kot stoletje uporablja za zdravljenje raka, v redkih pri- merih pa tudi za benigna obolenja. Slovenci so, še v Avstro-Ogrski monarhiji, bili med prvimi  na  svetu,  ki  so  tovrstno  sevanje uporabljali za zdravljenje. Dr. Emil Bock iz Deželne bolnišnice v Ljubljani je že leta 1902 kupil prvi radijev aplikator. Prav tako pa smo bili med prvimi na svetu, kjer se je tovrstno zdrav ljenje r azvilo v samostojno medicinsko specializacijo – radioterapijo – onkološko  vedo,  ki  ionizirajoče  sevanje uporablja za zdravljenje pretežno malignih bolezni.  Temelji  predvsem  na  glavnem učinku ionizirajočega sevanja – poškodbah najpomembnejše molekule v celici – DNA, kar navadno vodi v odmrtje obsevane celi- ce  (1, 2). Vsaka prizadeta celica po tovrst- nem zdravljenju lahko odmre – tako zdra- va  kot  tudi  r akasta,  kar  je  odvisno  od sevalnega  odmerka.  Glavna  razlika  med zdravim  in  rakastim  tkivom  pa  je  boljša sposobnost  zdravih  celic  v  popravljanju znotrajceličnih poškodb. Tkiva, tako zdra- va kot tudi rakasta, so različno občutljiva za  ionizirajoče  sevanje,  zato  govorimo o radiosenzitivnosti. Obsevanje (zdravljenje z  ionizirajočim  sevanjem)  se  izvaja  po dnevnih odmerkih – frakcijah. Na ta način se omogoči, da  zdravo tkivo lahko sproti učinkoviteje popravlja nastale znotrajceli- čne poškodbe in si opomore. Zdravljenje se izvaja  načeloma  do  sevalne  meje,  ko  je popravilo zdravih celic še učinkovito in torej poškodba  zdravega  tkiva  še  popravljiva. Ob teh odmerkih je verjetnost, da tumorsko tkivo odmre, še vedno velika. V prispevku bomo podrobneje predstavili različne učin- ke, ki jih ima sevanje na celico – biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem. FIZIKaLNI UČINKI SEvaNJa Sevanje je naravno prisotno v našem oko- lju že od začetka obstoja planeta. Posledično se je življenje razvilo in prilagodilo v okolju, na katerega deluje tudi sevanje. Poznamo 320 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem več vrst sevanj. Sevanja prihajajo iz veso- lja  (prasevanje  oz.  mikrovalovno  sevanje ozadja) ter iz zemlje, kar imenujemo zemelj- sko sevanje. Prav tako sevanje izvira tudi iz naših lastnih teles, kar opisujemo kot notranje  sevanje.  V  sledeh  je  prisotno v zraku, hrani, vodi in v gradbenih mate- rialih, ki se u porabljajo p ri gradnji domov in drugih konstrukcij (3). Sevanje je oddajanje elektromagnetnih valov ali osnovnih delcev iz izvora v pro- stor  (4). Elektromagnetno sevanje potuje skozi prazen prostor s hitrostjo 3,0 × 10 8 metrov na sekundo – 300.000 kilometrov na sekundo. Elektromagnetni spekter vključuje na  nizkofrekvenčnem  (dolgovalovnem) koncu spektra radijske valove (pod katere spada  tudi  kratkovalovno  se vanje  (KV), katerega navidezno paradoksno poimeno- vanje izhaja iz prvotne razdelitve radijskih valov), nato mikrovalove, infrardeče seva- nje, vidno svetlobo, ultravijolično sevanje (UV), rentgenske žarke in na skrajnem viso- kofrekvenčnem  (kratkovalovnem)  koncu še žarke gama (slika 1). Energija fotona je premo sorazmerna s frekvenco valovanja, zato imajo žarki gama najvišjo energijo (pri- bližno eno milij ardo e lektronvoltov (eV)), medtem ko imajo radijski valovi zelo nizko energijo (približno 1 feV) (3, 5, 6). Ionizirajoče in neionizirajoče sevanje Sevanje delimo na ionizirajoče in neioni- zirajoče – kot pove ime, na lastnost, če lahko povzroči ionizacijo snovi, s katero medse- bojno delujejo. To pomeni, da ionizirajoče sevanje izbija elektrone atomom, ki pride- jo v stik s sevanjem. Okoljsko sevanje je večinoma  neionizirajoče  vrste,  vključno s pretežnim delom ultravijoličnega (UV) in velikim delom ostalega elektromagnetne- ga spektra. Ionizirajoče sevanje vključuje visokofrekvenčni  del  elektromagnetnega spektra – rentgenske žarke in žarke gama ter sevanje v obliki delcev, kot so delci alfa, beta in nevtroni. Pod ionizirajoče sevanje mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 320 se lahko uvršča tudi UV-sevanje z višjimi frekvencami oz. višjo energijo – del UV-C- -spektra, del daljnega UV-spektra (angl.  far ultraviolet)  in  skrajni  UV-spekter  (angl. extreme ultraviolet)  (5–7).  Sevanje,  ki  se uporablja v radioterapiji, je bodisi elektro- magnetno (npr. rentgensko sevanje) bodisi sevanje delcev (npr. obsevanje z elektroni) in vodi v ionizacijo snovi/bioloških molekul  (8). Sevanje delcev  sestavljajo delci alfa, ki so jedra helija z dvema protonoma in dvema nevtronoma. So težki in pozitivno nabiti  delci. Ker energijo izgubljajo izred- no hitro, ne morejo prodreti skozi kožo oz. dlje kot 0,04 mm v tkivo, zato se za zuna- nje obsevanje ne uporabljajo. Težava lahko nastane,  če  jih  zaužijemo  ali  vdihnemo. Tovrstno tveganje poznamo npr. pri vdi- hovanju  plina  radona  in  lahko  predsta- vljajo tvegan je za občutljive organe, pred- vsem pljuča  (3, 8, 9). Delci alfa imajo visok linearni prenos energije (angl.  linear energy transfer, LET), kar pomeni, da na svoji poti skozi snov ionizirajoči delec odda veliko energije snovi, preko katere prehaja. Tako na svoji poti oddajajo energijo, ki je od 100- do 1000-krat večja od energije, ki jo odda- jajo žarki gama, in povzročijo veliko ioni- zacij  (10). Energija,  ki se absorbira v enoti mase snovi, je absorbiran odmerek (enota za merjenje je gray (Gy)). Če ta odmerek uravnovesimo glede na relativno biološko učinkovitost, dobimo ekvivalentni odmerek (enota za merjenje je sievert (Sv)). Delci alfa  imajo  zelo  visok  dejavnik  relativne biološke učinkovitosti  (4). Poškodbe, ki jih povzročajo alfa delci, so predvsem dvojni prelomi DNA (angl.  double-strand breaks, DSB), ki  so kot poškodbe večinoma težje popravljivi  (8, 9). Terapevtsko se delce alfa uporablja pri notranjem obsevanju z npr. Ra 223 za zdravljenje razsejanega raka pro- state pri bolnikih s kostnimi zasevki  (10). Brahiterapija  oz.  notranje  obsevanje  je 321 Med Razgl. 2023; 62 (3): naraščajoča valovna dolžina naraščajoči energija in frekvenca rentgenski žarki žarkiγ ultravijolično sevanje infrardeče sevanje mikrovalovi FM TV KV AM radijsko valovanje 1 x 10 4 1 x 10 2 1 x 10 –2 1 x 10 –4 4 x 10 –7 5 x 10 –7 6 x 10 –7 7 x 10 –7 valovna dolžina (m) 1 x 10 –8 1 x 10 –12 1 x 10 –14 Elektromagnetni spekter vid a svetloba n Slika 1. Elektromagnetno sevanje ima lastnost elektromagnetnega valovanja in hkrati delca energije (foto- na) in ga lahko ponazorimo s t. i. elektromagnetnim spektrom. Visokofrekvenčni del elektromagnetnega spektra spada pod ionizirajoče sevanje. Sposobnost ionizacije ima tudi sevanje nekaterih drugih delcev, ki niso del elektromagnetnega spektra in nimajo omenjene dvojne lastnosti. Ustvarjeno s spletnim orod- jem BioRender.com (4, 6, 7). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 321 način zdravljenja z ionizirajočim sevanjem, pri katerem so viri sevanja v neposredni bli- žini ali pa v tumorju  (4). V drugo skupino sevanja delcev uvrš- čamo delce beta, ki so visokoenergijski elek- troni. Gibljejo se hitro in imajo negativni naboj. Imajo večji doseg v zraku v primer- javi z alfa delci in lahko prodrejo skozi kožo, a jih zaustavi že tanka plast plastične ali alu- minijaste  folije  in  oblač ila.  Po dobno  kot delci alfa so nevarnejši pri zaužitju ali vdi- hanju  (3). V medicini se delci beta upora- bljajo  pri  zdravljenju  različnih  vrst  raka, predvsem z brahiterapevtskimi aplikator- ji stroncija (Sr 90 ) za zdravljenje tumorjev očesne veznice (11).  V tretjo skupino ionizirajočega sevanja prištevamo fotone visoke energije, kot so rentgenski žarki (oz. žarki X) in žarki gama, ki so oboji del spektra  elektromagnetnega sevanja  (8). Rentgenski žarki in žarki gama imajo  bistveno  višjo  energijo,  kot  delci alfa ali beta, kar jim omogoča prehod več- jih razdalj. Imajo izjemno prodorne lastnosti in  zahtevajo  robustnejšo  zaščito,  kot  je debela svinčena obloga, da se zmanjša nji- hov učinek. Rentgenski žarki se uporablja- jo v slikovni diagnostiki (npr. rentgensko slikanje  in  slikanje  s  CT)  zaradi  svoje značilnosti, da lažje prodirajo skozi kožo in druga  mehka  tkiva  kot  skozi  kosti. Uporabljajo se tudi za radioterapevtsko zdra- vljenje praktično vseh tumorjev in v neka- terih primerih celo pri zdravljenju benignih lezij  (3, 8). Viri sevanja z nizkim LET, kot so rentgenski žarki in žarki gama, povzročajo redko (sporadično) ionizacijo na poti skozi snov  (12). Na kvantni ravni neionizirajoče sevanje nima  dovolj  energij e,  da  bi  popolnoma izbilo elektron iz atoma oz. molekule (kar se imenuje ionizacija), vendar lahko vzbu- di  elektrone  in  povzroči  prehod  atoma v vzbujeno stanje  (13). V nasprotju z neio- nizirajočim je ionizirajoče sevanje veliko agresivnejše pri medsebojnem delovanju z makromolekulami, a tudi neionizirajoči viri sevanja lahko škodujejo biološkim tki- vom (7, 14, 15). KEMIČNI UČINKI SEvaNJa Osrednja dogma radiobiologije j e, da ioni- zirajoče  sevanje  poškoduje  tako  celične strukture kot tudi celične molekule, pred- vsem  nukleinske  kisline,  kar  lahko  vodi v celično smrt. Poškodbe nukleinskih kislin se kažejo kot spremembe kemijske struk- ture nukleotidnih baz in sladkorjev, enojni prelomi  DNA  (angl.  single-strand breaks, SSB) in DSB ter združevanje oz. navzkrižno povezovanje molekul DNA. V celično smrt pa poleg  sevalnih poškodb molekule DNA lahko vodijo tudi poškodbe znotrajceličnih beljakovin  in  lipidov  ter  organelov,  npr. mitohondrijev  in  endoplazemskega  reti- kuluma (7, 16). Izpostavljenost sevanju povzroči poškod- be dušikovih baz, kot so oksidativne spre- membe dušikovih baz in prelomi DNA, ki lahko vodijo do nastanka abazičnih mest. Reakcije med dušikovimi bazami, hidrok- silnimi radikali kot tudi hidriranimi  e lek- troni  potekajo  s  hitrostjo,  ki  jo  omejuje difuzija. Reakcije lahko obsegajo npr. desa- turacijo (uvajanje dvojnih vezi, da molekula nastane nenasičena) ter odvzem vodikovih atomov od metilnih in aminskih skupin  (7). Glavni  vzrok  za  nastanek  prelomov DNA je sevalna poškodba deoksiriboze. Ta poškodba se pojavi naključno in pogosto neposredno zaradi t. i. hidroksilnega napa- da –  ko  hidroksilni  radikal  n eposredno učinkuje na molekulo DNA ter na encime, vezane na nukleinsko kislino. DSB nasta- nejo, ko dva hidroksilna radikala koordini- rano  medsebojno  delujeta  z  bližnjimi sladkornimi mesti, kar vodi do pretrganja vijačnice. Hidroksilni radikali lahko poleg deoksiriboze  poškodujejo  tudi  dušikove baze  (7). DSB, ki jih povzroča ionizirajoče sevanje, predstavljajo najbolj smrtonosno vrsto  poškodb  DNA,  če  jih  p opravljalni mehanizmi poškodb DNA ne uspejo popra- viti.  Učinkoviti  popravljalni  mehanizmi 322 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 322 tako predstavljajo ključno obrambno lini- jo proti tovrstnim poškodbam (1). BIOLOšKI UČINKI SEvaNJa Biološki učinki sevanja so odvisni od vrste sevanja, količine izpostavljenosti ter vrste tkiv, ki so izpostavljena sevanju. Različne vrste  ionizirajočega  sevanja  povzročajo različne vzorce poškodb. Delci alfa navad- no povzročijo poškodbe na površini kože, če jih  vdihnemo,  pa  lahko  povzročijo  tudi poškodbe v  tkivih. Delci beta običajno pov- zročajo lokalne poškodbe, kot so opekline, vendar lahko poškodujejo tudi globlja tkiva, če jih zaužijemo ali vdihnemo. Nevtroni, rentgensko sevanje in sevanje gama lahko povzročijo tako lokalne poškodbe kot tudi sevalno bolezen, če je prizadet velik del tele- sa (12). Biološki učinki sevanja so odvisni tudi od vrste izpostavljenih tkiv. Michalowski deli  tkiva  na  hierarhična  in  fleksibilna. Glede na model obstajajo tri celične vrste. Matične celice služijo namenu podvajanja, pri  čemer  nastanejo  hčerinske  celice,  ki ohranjajo nabor matičnih celic ali se dife- rencirajo v različne vrste celic. Te celice so predvsem v bazalni plasti kože ali znotraj črevesnih kript. Funkcionalne celice pred- stavljajo  popolnoma  zrele  celice,  ki  niso sposobne nadaljnje delitve. Zajemajo zrele epitelijske celice v črevesju in koži ter krvne celice, kot so nevtrofilci in rdeče krvničke. Tretja vrsta so dozorevajoče, delno diferen- cirane celice, ki se še lahko delijo, a je njihov delitveni potencial omejen zaradi odsotno- sti telomeraze. Takšne celice najdemo npr. v kostnem mozgu (17, 18). Za hierarhična tkiva (tip H) je značilna prisotnost vseh treh vrst celic. Matične celi- ce nenehno ustvarjajo dozo revajoče celice, ki  sčasoma  dosežejo  popolno  zrelost  in postanejo funkcionalne celice. Hierarhična tkiva obsegajo večino epitelijskih plasti in kostni  mozeg.  V  splošnem  se  tkiva  tipa H hitro odzovejo na poškodbe zaradi seva- nja, saj je prizadeta občutljiva populacija matičnih celic. To zavira proizvodnjo zre- lejših celic, kar vodi do znakov, kot je stanj- šanje pokožnice ali zmanjšana proizvodnja krvnih c elic. Nasprotno pa fleksibilna tkiva (tip F) obsegajo funkcionalne celice, ki se načeloma redko delijo, vendar jih je mogo- če k temu spodbuditi kot odgovor na poškod- bo. Te celice so funkcionalne, vendar ohranijo sposobnost  ponovnega  vstopa  v  celični cikel, če je to potrebno. Primeri tkiv tipa F vključujejo jetra, ščitnico in usnjico kože. Večina tkiv je mešanica obeh tipov in se nji- hov odziv na sevanje  t emu primerno razli- kuje (17, 18). Torej, tkiva s celicami, ki imajo kratek življenjski cikel, so dovzetnejša za sevanje. To sevanje sproži znotrajcelične mehaniz- me, ki vodijo v eno od vrst celične smrti – najpogosteje apoptozo, lahko pa tudi nekro- zo. Hitro deleče se celice, npr. spermatoci- ti,  hematopoetski  prekurzorji,  krožeči limfociti in črevesne kriptne celice, spada- jo med najobčutljivejše celi čne tipe  (12, 19). NEPOSREDNI IN POSREDNI UČINKI SEvaNJa Dva glavna mehanizma medsebojnega delo- vanja ionizirajočega sevanja z biološkimi molekulami so neposredni učinki, kjer gre za odlaganje energije v makromolekule, in posredni učinki, pri katerih energija med- sebojno deluje z vodo in tvori reaktivne kisi- kove  zvrsti  (angl.  reactive oxygen species, ROS).  ROS  imajo  samoojačevalni  učinek preko  medsebojne ga  delovanja  z  lipidi, predvsem  membranskimi,  in  s  kisikom. Neposredni  škodljivi  učinki  se  navadno hitreje popravijo, medtem ko lahko škoda zaradi  posrednih  učinkov,  posredovanih z ROS, vztraja in se krepi. Neposredni učin- ki so tudi redkejši, ker je verjetnost, da žarek zadene DNA, relativno majhna, saj te kri- tične komponente sestavljajo majhen del celice (20). Neposredni učinki ionizirajočega sevanja vključujejo medsebojno delovanje energije s snovjo, ki vodi v ionizacijo na molekuli 323 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 323 DNA  (20). To lahko vodi v strukturne spre- membe  DNA  in  posledično  v  poškodbe celic  ali  celo  njihovo  smrt.  Poškodovane celice, ki preživijo, lahko kasneje povzročijo karcinogenezo ali druge nepravilnosti. Ta proces je prevladujoč pri sevanjih z visokim LET ter pri obsevanju z visokimi odmerki (21).  Rakave  celice  lahko  pridobijo  tudi genetske spremembe, ki povzročajo izgu- bo učinkovitih mehanizmov obrambe  proti poškodbam DNA, kar vodi v večjo občut- ljivost za ionizirajoče sevanje (radiosenzi- bilnost)  rakavih  celic  (1).  V  vsakodnevni radioterapevtski  praksi  je  ravno  razlika v občutljivosti zdravih in rakavih celic na sevalne poškodbe ključen dejavnik za uspe- šno izvedeno zdravljenje. Iskanje načinov, kako oslabiti popravljalne mehanizme raka- vih celic, je predmet številnih raziskav. Tako je ciljanje signa lnih poti odziva na poškod- be DNA eden izmed ključnih in obetavnih pristopov za selektivno radiosenzibilizaci- jo rakavih celic. Usmerjenost žarkov gama ali rentgen- skih žarkov v vodo celic vodi v tvorbo ROS, kot sta hidroksilni radikal (•OH) in ionizi- rana voda (H 2 O + ). Obstaja tudi vrsta drugih manj raziskanih reducentov, kot sta vodi- kov radikal (H•) in hidrirani elektroni (e aq – ). V zelo kratkem času  se t vorijo tudi sekun- darni ROS, ki so posledica primarnih ROS, npr. superoksid (O 2 • – ) in vodikov peroksid (H 2 O 2 ). Med radiolitičnimi produkti vode so najpogostejši hidroksilni radikali, ki lahko povzročijo pomembne poškodbe nuklein- skih kislin  (7). Kar 60 % celične škode ioni- zirajočega sevanja z rentgenskimi žarki in žarki gama povzročijo posredni učinki seva- nja (1). V nekaterih primerih so poškodbe s  prostimi r adikali neposreden vzrok bole- zenskega stanja (npr. poškodbe tkiva zaradi izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju)  (22). Nastanek ROS lahko vodi tudi v nastanek rea- ktivnih dušikovih zvrsti (angl.  reactive nitro- gen species, RNS),  kot  so  peroksinitritni anion (OONO – ), dušikov dioksid (NO 2 •) in didušikov  trioksid  (N 2 O 3 ).  Na  splošno  je tvorba ROS in RNS zaradi ionizirajočega sevanja še posebej škodljiva z a celico, saj so v mnogih primerih novonastali reakcij- ski produkti bolj reaktivni kot njihovi pred- hodniki (7). Skupni (kumulativni) učinki zgodnjih, hitrih biokemičnih procesov, ki jih povzroča ionizirajoče sevanje, se kažejo v kasnejših fazah celične škode, vključno z upočasnje- vanjem celične delitve, poškodbami signal- nih  beljakovin  in  poškodovanjem  mem- brane. Ti celični učinki se lahko po javijo v obdobju od nekaj minut do 10 ur (7). Učinek očividca Učinek očividca (angl.  bystander effect) je opredeljen kot biološki učinek, ki se izrazi v (bližnjih) celicah, katerih jedra niso bila neposredno obsevana. V onkologiji je ta uči- nek znan tudi kot sevalno sprožen učinek očividca (angl.  radiation induced bystander effect,  RIBE).  Učinek  sta  prva  opisala Nagasawa  in  Little  in  vključuje  različne učinke  na  celico  in  jedro,  med  drugimi DNA-poškodbe,  kromosomsko  nestabil- nost,  genetske  spremembe  in  apoptozo. Vloga in razsežnost RIBE v klinični radio- terapiji še ni dobro opredeljena (1, 23, 24). Posredovanje signalov med neposredno obsevano  celico  in  celicami  v  bližini  se lahko doseže preko različnih mehanizmov. Možna je izmenjava molekul med sosednji- mi celicami skozi presledkovne stike, spo- razumevanje med oddaljenimi celicami s pre- nosom topnih dejavnikov, izmenjava hlapnih komponent med fizično ločenimi populaci- jami celic ter prenosom elektromagnetnih signalov (npr. preko UV-sevanja) od obse- vanih celic do oddaljenih celic  (25, 26).  Obsevane celice izločajo signalne mole- kule, ki vstopajo v neizpostavljene zdrave celice, kar lahko pri njih vodi v podoben odziv kot pri neposredno obsevanih celi cah. Med signalnimi molekulami učinka se je izkazal za pomembnega posrednika transformirajoči rastni  dejavnik  beta  1  (angl.  transforming growth factor beta 1, TGF-β1), verjetno pa tudi 324 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 324 številni drugi potencialni posredniki, kot so tumorje nekrotizirajoči dejavnik alfa (angl. tumor necrosis factor alpha,  TNF-α),  inter- levnik 6 (IL-6), IL-8 in ROS  (1). Nedavno objavljene raziskave nakazu- jejo, da je eden od pomembnih mehanizmov celičnega sporazumevanja, posredovanega s topnimi dejavniki, (tudi) medcelično spo- razumevanje z zunajceličnimi vezikli, pred- vsem z eksosomi. Ti vezikli lahko  vsebujejo mRNA, mikroRNA (miRNA) in beljakovine, ki so funkcionalne in se lahko prenesejo v druge celice, kar vodi v imunski odziv/kar- cinogenezo  (27). V kontekstu RIBE, posre- dovanih preko eksosomov, proces verjetno spodbuja  tako  citotoksične/genotoksične učinke kot tudi zaščitne učinke za celico. V raziskavah so npr. odkrili, da so eksoso- mi, sproščeni iz obsevanih celic raka dojk, povečali raven kromo somskih a beracij in spodbudili proizvodnjo ROS. Po drugi stra- ni pa je bilo ugotovljeno, da eksosomi, sproš- čeni iz obsevanih celic raka glave in vratu, spodbujajo popravljanje DNA in s tem pri- 325 Med Razgl. 2023; 62 (3): spevajo  k  povečani  neobčutljivosti  celic, tkiv ali organov za ionizirajoče sevanje – radiorezistenci (26, 28, 29). Daljnotarčni učinek Abskopalni učinek (angl.  abscopal effect) je sposobnost lokaliziranega sevanja, da spro- ži protitumorski odziv na oddaljenih mestih, ki sevanju niso bila izpostavljena. V iska- nju primernega slovenskega izraza ga bomo v nadaljevanju poimenovali » daljnotarčni uči- nek«. Vključuje imunski odziv, ki je v veliki meri posredovan s citotoksičnimi limfociti T (s prisotnim označevalcem tkivne sklad- nosti  8  (angl.  cluster of differentiation 8, CD8)) in ga pretežno sprožijo učinki seva- nja na tumorsko tkivo, kar povzroči sproš- čanje antigenov v krvni obtok. Ta proces lahko  sproži  imunski  odgovor  (slika 2). Daljnotarčni učinek je prvič opisal Mole v začetku  50. let prejšnjega stoletja  (30–32). Radioterapija običajno deluje imuno- supresivno – predvsem, če so v obseva- nem polju limfne bezgavke. Obstajajo pa limfna bezgavka antigeni APC imunski odziv imunski odziv obsevane tumorske celice neobsevane celice tumorskega zasevka naivni citotoksični limfocit T aktivirani citotoksični limfocit T Slika 2. Diagram, ki prikazuje mehanizem aktivacije imunskega odziva na radioterapijo. Antigene iz poško- dovanih tumorskih celic lahko privzamejo antigen predstavitvene celice (APC), ki nato potujejo v limfno bezgavko in sprožijo aktivacijo limfocitov T. Aktivirani limfociti T, usmerjeni proti tumorsko specifičnim antigenom, nato vstopijo v primarni tumor in neobsevane tumorske zasevke. Legenda receptorjev: △ – ligand za receptor Fas, membransko beljakovino aktiviranih limfocitov T in nekaterih drugih vrst celic (angl. first apoptosis signal ligand, FasL), ○ – T-celični receptor, □ – receptor programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death receptor 1, PD-1) (33). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 325 raziskave, ki kažejo, da lahko povzroči tudi spremembe v imunskem sistemu, ki so bla- godejne  za  bolnike  z  rakom.  Obsevanje namreč povišuje izražanje kalretikulina na površini  umirajočih  tumorskih  celic,  kar dendritičnim  celicam  olajša  prepoznavo in fagocitozo mrtvih tumorskih celic. Te umirajoče tumorske celice lahko izločajo tudi molekule, ki delujejo kot signali nevar- nosti in pripomorejo k izboljšanju  zorenja dendritičnih celic. Poleg neposrednega ubi- janja tumorskih celic sevanje spodbuja tudi izražanje beljakovin, ki olajšajo predstavi- tev antigenov, kar poteka tako, da antigen predstavitvena celica (APC) zajame s tumor- jem povezani antigen (angl.  tumor-associated antigene, TAA) in ga predstavi citotoksične- mu limfocitu T. To vodi v lažjo prepoznavo tumorskih celic in napad tako na primar- no  tumor sko  m esto  kot  tudi  na  zasevke drugje v telesu. Kaže, da sevanje spodbuja izražanje  kemokinov,  ki  lahko  vpokličejo aktivirane efektorske celice T pomagalke (s prisotnim CD4) in citotoksične limfoci- te T na mesta, kjer je tumor. Celokupno vsi mehanizmi spodbujajo izkušene citotoksi- čne  limfocite  T,  da  odstranijo  tumorske celice (33, 34). Klinični vidik daljnotarčnega učinka je nejasen, trenutno v obsegu por očil o posa- meznih primerih  (35, 36). Zelo verjetno pa sinergistično  združevanje  radioterapije z imunoterapijo vodi v okrepljen daljnotarčni učinek, kar v prihodnosti morda omogoča uporabo  radioterapije  tudi  za  modalnost v zdravljenju razsejane bolezni  (33).  DETERMINISTIČNI UČINKI SEvaNJa Deterministični  oz.  nestohastični  učinki so spremembe v organizmu po absorpciji pražnega oz. nadpražnega odmerka ionizi - rajočega  sevanja  (4).  Prag  odmerka,  pod katerim  se  ne  pojavijo,  se  razlikuje  med zdravljenimi bolniki. Jakost učinka je lahko odvisna od časa in odmerka izpostavljeno- sti ter vrste sevanja. Vsi zgodnji učinki in večina pozno nastalih učinkov na tkiva so deterministični učinki. Vedno vodijo v smrt celice, če je odmerek dovolj velik (slika 3). Deterministične  učinke  lahko  delimo  na akutne in kronične učink e (13). Akutni  učinki  se  pojavijo,  ko  oseba prejme velik odmerek sevanja v kratkem času,  kar  povzroči  takojšnje  zdravstvene težave, kot so slabost, bruhanje, glavobol, vročina, opekline kože in tkiva  (13). Z aku- tnimi učinki sevanja je povezan tudi pojem akutne sevalne bolezni, ki je kontinuiteta kliničnih  manifestacij  in  se  nanaša  na znake in simptome, ki so posledica absor- birane doze ionizirajočega sev anja ve č kot 1 Sv in se pojavijo v nekaj dneh po izpo- stavljenosti (4, 37, 38). Kronični učinki se pojavijo po dolgo- trajni izpostavljenosti sevanju in povzročajo dolgoročne učinke, kot so siva mrena, rak, genetske spremembe in začasna ali trajna neplodnost  (13). Skupek bolezenskih znakov, ki  se  pojavijo  po  daljši  izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju v odmerku do 1 Sv, imenujemo kronična sevalna boleze n  (4). Kronični učinki so nevarni in težko ozdra- vljivi ter lahko povzročijo celo smrt. Ti učin- ki niso takoj opazni in se lahko razvijejo v nekaj mesecih ali letih (13). STOHaSTIČNI UČINKI SEvaNJa Za stohastične oz. »naključne« učinke je zna- čilno, da se z višanjem odmerka povečuje verjetnost  pojavnosti  bolezni  in  nimajo praga, pod katerim je zagotovo, da se nega- tivni učinek ne bo pojavil, ter se lahk o poja- vijo  z  zakasnitvijo  do  nekaj  desetletij. Somatski stohastični učinki so omejeni na izpostavljeno osebo in povzročajo posledi- ce, ki se lahko kažejo pri izpostavljenem posamezniku. Dedni stohastični učinki se pojavijo, ko ionizirajoče sevanje poškodu- je genetski material v reproduktivnih celi- cah, kar pomeni, da se lahko ti učinki/genet- ske  spremembe  prenašajo  iz  generacije v generacijo (slika 3) . S evalno povzročene genetske spremembe v genih in posamez- 326 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 326 zaščitni  in  znižajo  verjetnost  pojavnosti raka  (39, 42). Luckey je leta 2008 predpo- stavil, da bi dvig izpostavljenosti praseva- nju iz običajnih 2–3 μSv/leto za 3000-krat na vse do 8 Sv/leto, prinesel mnogotere bla- godejne  učinke  (slika  3)  (39, 42, 44, 45). Primer te hipoteze je sporna študija Cohena iz leta 1995, ki je pokazala, da je pri ljudeh, ki  živijo  v  delih  ZDA  z  visokimi  ravnmi radioaktivnega p lina r adona, manj verjet- no, da bodo umrli zaradi pljučnega raka  (46, 47). Vendar pa je leta 2003 Puskin pokazal, da je to mogoče bolje razložiti z upošteva- njem  različne  razširjenosti  kajenja  v  teh pokrajinah  (48). Model učinka očividca je podrobneje opisan v poglavju  Učinek oči- vidca (glej zgoraj) (39). DNa-POPRavLJaLNI MEHaNIZMI Neposredne in posredne poškodbe jedrne in mitohondrijske DNA zaradi sevanj a i n zaradi s sevanjem povzročenega oksidativ- nega stresa, kot so DSB, abazična mesta in oksidativne  poškodbe  dušikovih  baz  in deoksiriboze, zaznajo mehanizmi odziva na poškodbe DNA (angl. DNA damage respon- se, DDR)  (16, 49, 50). Ti mehanizmi aktivi- rajo različne DNA-popravljalne mehanizme, odvisno od vrste poškodbe (slika 4)  (50). Ionizirajoče  sevanje  v  celicah  sesalcev sproži nastanek približno 850 piri midinskih lezij, 450 purinskih lezij, 1000 SSB in 20–40 DSB na celice na 1 Gy z nizkim LET. Vzorec odlaganja  energije  sevanja  v  strukturne 327 Med Razgl. 2023; 62 (3): nikovi DNA lahko vodijo v splav oz. rojstvo otroka s prirojenimi malformacijami (tera- togenost)  (13, 39).  Pri  determinističnih učinkih opisujemo jakost učinka v odvis- nosti od odmerka. Pri stohastičnih učinkih pa takšne povezave ni, saj bo oseba razvi- la raka ali pa ga ne bo, in prag odmerka, pri katerem je tveganje za nastanek raka ničel- no, ne obstaja (13). Posledično lahko  opazujemo odvisnost med verjetnostjo nastanka določenega sta- nja npr. vzbuditev (indukcijo) raka v odvis- nosti od odmerka. Za napovedovanje sto- hastičnih učinkov so bili predlagani različni modeli  (13, 39). Brezpražni premo soraz- meren model predpostavlja, da se tveganje za nastanek raka premo sorazmerno pove- čuje, minimalna količina sevanja, pri kate- ri ni tveganja za nastanek raka, pa ne obsta- ja. Dotični model sicer ne upošteva dejstva, da se živa bitja na Zemlji prilagajamo na prasevanje že milijarde let in smo razvili mehanizme, ki škodo sevanja preprečujejo in  popravljajo  že  nastalo  škodo  (39–42). Linearno-kvadratni model predlaga, da se tveganje za nastanek raka povečuje s kva- dratno premo sorazmerno funkcijo. Krivulja je esasta in kaže, da imajo največji vpliv na povečevanje verjetnosti za n astanek r aka relativno srednji odmerki  (39, 40, 43). Model odziva na odmerek, na katerega smo pri- lagojeni, imenovan tudi sevalna hormeza, ki predpostavlja, da so nizki odmerki seva- nja oz. odmerki, na katere smo prilagojeni, medsebojno delovanje sevanja in tkiva ni trajnih posledic nastanek prostih radikalov popravilo poškodb DNA–poškodbe celična smrt (deterministični učinki) trajna sprememba (stohastični učinki) genetska Slika 3. Diagram nastanka determinističnih oz. stohastičnih učinkov. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 327 komponente nukleinske kisline določa pro- storsko razporeditev lezij v molekuli DNA, ki so lahko razporejene v skupkih na raz- dalji nekaj nanometrov – zaradi poti žarkov in zaradi strukture kromatina, oz. so raz- porejene posamično po celotnem kromati- nu  (51).  Slednja  razporeditev  je  značilna predvsem po delovanju ROS. Razlika med endogeno  in  eksogeno  poškodbo  je  pro- storska razporeditev. Pri endogeni po škod- bi gre za enakomerno razporeditev vzdolž vijačnice, pri obsevanju pa nastanejo zgoš- čene poškodbe, ki so za popravljanje zah- tevnejše  (52). Abazična mesta, oksidativne poškodbe in SSB prepoznavajo in učinko- vito popravljajo številni DNA-popravljalni mehanizmi, kot npr. popravljanje z izrezo- vanjem baz (angl. base excision repair, BER) po kratki ali dolgi poti  (53). Pri obeh poteh prepozna  poškodova no  bazo  ena  izmed DNA-glikozilaz in jo odcepi, da nastane aba- zično mesto. Nato pa delujejo DNA-(apu- rinsko/apirimidinsko mesto) endonukleaze 1 (APE1) oz. DNA-(apurinsko/apirimidinsko mesto) liaze (AP-liaze), da nastanejo SSB. SSB  se  popravijo  po  kratki  poti,  tako  da nastalo vrzel zapolni DNA-polimeraza β, DNA-ligaza III pa katalizira povezovanje (ligacijo) obeh koncev verig, pri tem ver- jetno  sodeluje  t udi  strukturna  oz.  pove- zovalna  beljakovina  XRCC1  (angl.  X-ray repair cross-complementing protein 1). Lahko se aktivira tudi dolga pot BER, pri čemer se odcepi več nukleotidov in pri tem sode- lujejo  še  dejavnik  procesivnosti  PCNA (angl.  proliferating cell nuclear antigen), DNA-polimeraza δ/ε, endonukleaza FEN1 (angl.  flap structure-specific endonuclease 1) in DNA-ligaza I. Pri obeh poteh sodeluje tudi poli-A DP-riboza polimeraza 1 (PARP1), ki prepozna in se veže na SSB ter aktivira BER  (53, 54). Večino oksidativnih poškodb, ki  jih  povzroči  obsevanje,  torej  popravi sistem  BER.  V  hipoksičnem  okolju,  ki  je pogosto značilno za tumorje, lahko nasta- jajo tudi ciklodeoksinukleozidi, ki jih popra- vi DNA-popravljalni mehanizem z izrezo- vanjem nukleotidov (angl.  nucleotide excision repair, NER). Nepopravljene poškodbe , k ot so  SSB  in  poškodovane  dušikove  baze, lahko ustavijo replikacijske vilice, kar pov- zroči  nastanek  DSB.  DSB  so  lahko  pre- prosti, pri katerih se prekineta vezi v obeh verigah  DNA,  lahko  pa  so  kompleksni, pri  čemer pride  ob  prekinitvah  tudi  do dodatnih poškodb, kot so abazična mesta ali oksidativne poškodbe dušikovih baz  (50). Ravno te poškodbe celični mehanizmi naj- teže pravilno popravijo in kopičenje  takš- nih poškodb vodi v celično smrt. Ker različni odmerki obsevanja in razli- čne  vrednosti  LET  različno  vplivajo  na poškodbe DNA, potekajo številne raziska- ve, ki preučujejo, na kakšen način bi lahko spodbudili poškodbe DNA, kot so npr. DSB, ki povzročijo največ škode tumorskim celi- cam (16, 51). Zaznavanje dvojnih prelomov DNa V sesalskih celicah pri popravljanju DSB sodelujeta dva glavna mehanizma, po pra- vljanje s homologno rekombinacijo (angl. homologous recombination, HR) in nehomo- logno spajanje koncev DNA (angl.  non-homo- logous end joining, NHEJ). DSB prepoznajo med drugim serin/treoninske kinaze družine fosfatidilinozitol-3-kinaze-sorodnih  kinaz (angl.  phosphatidylinositol 3 ‑kinase ‑related kinases, PIKK), kot so npr. beljakovinski kom- pleks MRN (sestavljen iz MRE11, RAD50 in NBS1), ATM-kinaza (angl.   ataxia-telangiec- tasia mutated kinase),  ATR-kinaza  (angl. ataxia telangiectasia and Rad3-related kina- se) in katalitična podenota od DNA odvisne kinaze (angl.  DNA-dependent protein kinase, catalytic subunit,  DNA-PKcs)  (55–58).  To vodi do fosforilacije številnih drugih belja- kovin, ki sprožijo signalne poti, ki aktivirajo HR oz. NHEJ. Pomembno vlogo ima fosfo- rilacija histona H2AX, ki označi prisotnost DSB in vpokliče popravljalne beljakovine na mesto poškodbe, povzročene z obsevanjem (53). Serin/treoninska ATM- in ATR-kinaza poleg  tega  sodelujeta  pri  zaustavitvi  oz. 328 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 328 vzdrževanju stabilnosti replikacijskih vilic, če je bila poškodba zaznana med podvaja- njem DNA (59). Nehomologno popravljanje s spajanjem koncev DNa NHEJ  deluje  tako,  da  zlepi  poškodovana konca molekule DNA. Pri tem ni potrebna homologna matrična DNA, zato ta meha- nizem lahko uvede nove napake v DNA, ki potencialno vodijo v kromosomsko nesta- bilnost, saj zaradi načina popravljanja DSB brez  homologne  matri čne  D NA  pogosto nastanejo majhne delecije (mikrodelecije), v nekaterih primerih pa lahko tudi kromo- somske translokacije  (60, 61). Kljub temu je pri sesalcih pomemben mehanizem popra- vljanja DSB, ker lahko deluje v vseh fazah celičnega  cikla.  Prvi  korak  mehanizma NHEJ je vezava heterodimerne beljakovi- ne KU70/80 na konca DSB, kar omogoči vezavo z DNA-PKcs  (53). Ta kompleks sode- luje  pri  fosforilaciji  št evilnih  beljakovin (npr. H2AX, Artemis, DNA-ligaza IV, NHEJ1 oz. XLF (angl.  non-homologous end joining factor 1 oz. angl.  XRCC4-like factor)) in akti- vaciji  popravljanja  s  spajanjem  koncev DNA. Ena izmed polimeraz, ki sodelujejo pri NHEJ, je DNA ‑polimeraza μ. Zaradi okvar- jenih genov v tumorskih celicah je klasična pot NHEJ pogosto okvarjena, zato se v tem primeru aktivirajo alternativne poti. Ena izmed n jih je popravljanje DNA s spajanjem koncev na podlagi mikrohomologije (angl. microhomology mediated end joining, MMEJ oz. angl.  alternative end joining, a-EJ), pri kateri se na mestu preloma odcepi od 5 do 25 nukleotidov, medtem ko se pri NHEJ obi- čajno odcepijo le štirje nukleotidi. Za MMEJ niso potrebne beljakovine KU, pri popra- vljanju  pa  sodelujejo  druge  beljakovine, kot so PARP1, XRCC1, DNA-ligaza I II, kom- pleks MRN in DNA-polimeraza θ (62). Dokazano je bilo, da ima NHEJ pomem- bno vlogo pri radiorezistenci, saj so nekatere beljakovine tega sistema pogosto čezmerno aktivirane. Hussain s sodelavci je pokazal, da imata NHEJ in MMEJ značilen mutacijski odtis, ki ga lahko zaznamo v celičnih linijah, kar bi lahko omogočilo izbor bolnikov, ki bi jih  pred  obsevanjem  zdravili  z  zaviralci NHEJ  (63). Nekaj zav iralcev NHEJ, kot sta vortmanin,  ki  zavira  delovanje  od  DNA odvisnih  kinaz  (angl.  DNA-protein kinase, DNA-PK) in fosfatidilinozitol -3-kinaze (PI3K), ter NU7026, ki specifično zavira DNA-PK, so že  preizkušali  na  celičnih  linijah  (64–66). Ugotovili so, da je izpostavljanje celic tem zaviralcem okrepilo delovanje obsevanja in celicam povrnilo radiosenzitivnost. Popravljanje DNa s homologno rekombinacijo HR deluje le v fazah G 2 in S celičnega cikla, saj se pri popravljanju uporabi homologna sestrska kromatida kot matrična DNA  (53). Ta način popravljanja je zato zelo natančen. Za njeno pravilno delovanje sta poleg osta- lih beljakovin nujno potrebni beljakovini BRCA1/2 (angl.  breast cancer 1/2). DSB pre- poznajo  in  vežejo  beljakovine  kompleksa MRN, ATM- in ATR-kinaza, eksonukleaza 1 (EXO1) ali nukleaza DNA2, helikaza  BLM (angl.  bloom syndrome protein),  BRCA1  in CTIP (angl.  carboxy-terminal binding protein), ki cepijo DNA in sodelujejo pri nastanku enoverižnih  3’  koncev  DNA  (53,  67).  Te konce  prekrijejo  beljakovine  RPA  (angl. replication protein A), da jih zaščitijo, nato pa jih izpodrivajo in se na njihovo mesto vežejo  beljakovine  RAD51,  medtem  ko BRCA2, PALB2 (angl.  partner and locali- zer of BRCA2),  RAD54  in  BARD1  (ang l. BRCA1-associated RING domain protein 1) omogočijo  invazijo  nukleoproteinskega filamenta v homologno sestrsko kromati- do, da nastane D-zanka  (53). DNA-polime- raze dodajajo nukleotide v vrzeli, pri čemer delujeta  verigi  sestrske  kromatide  kot matrična  DNA,  novo  nastala  konca  nato zlepi DNA‑ligaza. Pri tem nastanejo Holli  - dayeve zanke, ki jih stabilizirajo in razkle- nejo različne endonukleaze (GEN1 (an gl. flap endonuclease GEN homolog 1),  SLX4 329 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 329 (angl.  structure-specific endonuclease subunit SLX4),  beljakovinski  kompleks  MUS81- -EME1 (angl.  crossover junction endonuclease MUS81-essential meiotic structure-specific endonuclease 1) …) (68). 330 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem Nekatere genetske različice v genih za dovzetnost raka dojk 1/2 (angl.  breast can- cer 1,  BRCA1/2) in genu  ATM (angl.  ataxia telangiectasia mutated) so povezane s pove- čanim tveganjem za nastanek raka dojk, Enoverižni prelomi Poškodbe dušikovih bas Obsežnejše lezije Navzkrižne povezave Dvoverižni prelomi Popravljanje DNA s homologno rekombinacijo Popravljanje DNA z izrezovanjem baz (BER) Popravljanje DNA z izrezovanjem nukleotidov (BER) ATM MRN OGG1, APE1 PARP1 Kratka pot Dolga pot XPG, XPA, TFIIH ERCC1/XPF DDB1/2/XPE XPC GG–NER GG–NER– globalna genomska pot NER TC–NER– s prepisovanjem povezana pot NER TC–NER PARP2 RPA BRCA2/FANCD DNA–PK KU70/80 (NHEJ) RAD51, FANCF Artemis MRN, PARP1, XRCC1 (MMEJ) XRCC4–XLF biološki označevalci DNA–ligaza l DNA–ligaza lII DNA–ligaza l DNA–ligaza l DNA–ligaza lV (NHEJ) DNA–ligaza III (MMEJ) Pol (NHEJ) Pol µ θ (MMEJ) Pol Pol δ ε Polβ XRCC1 Polδε / PCNA FEN1 RNA pol CSA, CSB β PCNA Pol δ/ε/κ Popravljanje DNA z nehomolognim spajanjem koncev Slika 4. Shematski prikaz DNA-popravljalnih mehanizmov. Ustvarjeno s spletnim orodjem BioRender.com. BER – popravljanje DNA z izrezovanjem baz (angl. base excision repair), OGG1 – 8-oksogvanin DNA-gliko- zilaza 1, APE1 – DNA-(apurinsko/apirimidinsko mesto) endonukleaza 1, PARP1/2 – poli-ADP-riboza poli- meraza 1/2, Pol – DNA-polimeraza, XRCC1 (angl. X-ray repair cross-complementing protein 1), PCNA (angl. proliferating cell nuclear antigen), FEN1 (angl. flap structure-specific endonuclease 1), NER – popravljanje DNA z izrezovanjem nukleotidov (angl. nucleotide excision repair), DDP1/2 (angl. DNA damage-binding pro- tein 1/2), XPE (angl. xeroderma pigmentosum complementation group E protein), XPC (angl. xeroderma pigmentosum complementation group C protein), CSA (angl. Cockayne syndrome group A), CSB (angl. Cockayne syndrome group B), XPG (angl. xeroderma pigmentosum complementation group G protein), XPA (angl. xero- derma pigmentosum complementation group A protein), TFIIH – prepisovalni dejavnik II H (angl. trans- cription factor II H), ERCC1 (angl. excision repair cross-complementation group 1), XPF (angl. xeroderma pigmentosum complementation group F protein), ATM – ATM-kinaza (angl. ataxia-telangiectasia muta- ted kinase), MRN – beljakovniski kompleks MRN (sestavljen iz beljakovin MRE11, RAD50 in NBS1), BRCA2 (angl. breast cancer 2), FANCD (angl. Fanconi anemia group D protein), NHEJ – nehomologno spajanje kon- cev (angl. non-homologous end joining), DNA-PK – od DNA odvisna kinaza (angl. DNA-dependent protein kinase), MMEJ – spajanje koncev na podlagi mikrohomologije (angl. microhomology-mediated end joining), XRCC4-XFL (angl. X-ray repair cross-complementing protein 4-XRCC4-like factor). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 330 jajčnikov, črevesa, prostate, in ker so te belja- kovine  pomembne  pri  popravljanju  DSB s HR, bi lahko bile tumorske celice občut- ljivejše  za  obsevanje  (69).  Raziskave  so pokazale nasprotujoče si rezultate, saj so v eni raziskavi odkrili, da bi lahko obseva- nje žensk, mlajših od 30 let, ki so nosilke mutacij v genih BRCA1/2, sprožilo razvoj sekundarnih rakov  (70). Kasnejše raziskave na večjih kohortah boln ic s o to hipotezo sicer ovrgle  (71, 72). Nasprotujoče rezulta- te so pokazale tudi raziskave obsevanja bol- nic z rakom dojk in nosilkami genetskih sprememb v genu  ATM, saj so v nekaterih študijah odkrili, da so tumorji bolj radio- rezistentni,  medtem  ko  so  bili  v  drugih občutljivi in povezani z manj ponovitvami bolezni po obsevanju v primerjavi z bolni- cami, ki so prejele le kemoterapijo (69). PET R-JEv RaDIOBIOLOGIJE Leta 1975 je Withers objavil članek z naslo- vom »Štirje R-ji radioterapije« (angl. » The 4 R’s of Radiotherapy«). V članku so bili prvič zajeti najpomembnejši dejavniki, ki določa- jo  odziv  biološkega  tkiva  na  večkratne odmerke sevanja – in tako predstavljajo bio- loško osnovo za radioterapijo raka in omo- gočajo razumevanje za učinkovitost oz. neu- činkovitost pri zdravljenju raka z obsevanje m. Pojem štirih R-jev zajema popravljanje (angl. repair), reoksigenacijo (angl.  reoxygenation), prerazporeditev (angl.  redistribution) in rege- neracijo (angl.  regeneration). Pojav regene- racije se je kasneje preimenoval v repopu- lacijo (angl.  repopulation)  (73, 74). Leta 1989 so Steel in sodelavci predlagali, da se doda še peti R – radiosenzitivnost (angl.  radio- sensitivity)  (74).  Posledično  se  v  sodobn i literaturi  opisuje  pet  R-jev  radioterapije: popravilo subletalnih poškodb, reoksigena- cija, prerazporeditev celičnega cikla, repo- pulacija in radiosenzitivnost različnih celi- čnih tipov. Nekateri avtorji predlagajo še šesti R, ki se nanaša na reaktivacijo protitumor- skega imunskega odziva (angl.  reactivation of the immune system)  (74–77). Popravljanje subletalnih poškodb Uničenje celic zaradi ionizirajočega sevanja temelji na nastanku nepopravljivih lezij oz. prelomov DNA. Večina poškodb DNA je sicer subletalnih in jih tumorske celice, ko je obse- vanje  v  začetnih  frakcijah  in  pri  nižjih odmerkih, lahko popravijo z zgoraj opisa- nimi mehanizmi. Ko se čez čas – med zdra- vljenjem z obsevanjem – odmerek viša in poškodbe DNA kopičijo, pa to lahko vodi v celično smrt  (78). Ionizacije, ki jih povzroča sevanje,  so v obsevanem tkivu porazdelje- ne naključno, zato je uničenje tumorskih celic  naključen  proces.  Ker  je  uničevanje celic sorazmerno, je razmerje med odmer- kom in preživetjem celic običajno prikaza- no  na  logaritemski  skali  preživetja  celic v odvisnosti od odmerka – t. i. krivulja pre- živetja celic (slika 5)  (73). Za razliko od zdra- vih so tumorske celice običajno manj učin- kovite pri popravljanju suble talnih poškodb, ker  je  zanje  pogosto  značilno,  da  imajo okvarjene gene za beljakovine, ki sodeluje- jo  pri  DNA-popravljalnih  mehanizmih. Dokazano pa je, da se tumorske celice zelo razlikujejo po svoji intrinzični celični radio- rezistenci – tako so lahko nekateri tumorji tudi zelo učinkoviti pri DNA-popravljanju. Številne raziskave so pokazale, da k tumor- ski radiorezistenci  prispeva tudi tumorsko mikrookolje  (78–81). Čeprav so dobro pozna- ni  blagodejni  učinki  obsevanja  na  celice tumorskega mikrookolja, kot so reaktivaci- ja  protitumorskega  imunskega  odziva  in drugi, pa ima obsevanje lahko tudi naspro- ten  učinek,  in  sicer  spodbudi  infiltracijo tumorjev z imunosupresivnimi imunskimi celicami, ali da spodbudi reprogramiranje s tumorji povezanih fibroblastov (angl.  can- cer-associated fibroblasts, CAF),  da  i zločajo signalne molekule, ki omogočajo in spod- bujajo rast tumorskih celic, omogočajo in povečajo njihovo invazivnost, zagotavljajo presnovke  za  rast  in  prilagajajo  imunski odziv  (81, 82). Tako bo izid radioterapevtskega zdravljenja rezultat, ki je odvisen od obsega 331 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 331 poškodb ter učinkovitosti tumorskih celic in tumorskega mikrookolja, da popravijo poško- dovano DNA, zavirajo imunski odziv in pod- pirajo rast tumorskih celic  (78). Reoksigenacija Kisik je nujno potreben za tvorbo prostih radikalov,  ki  jih  povzroči  sevanje.  Če  je oksigenacija tkiv slabša, je slabši tudi uči- nek  obsevanja.  Znano  je,  da  hipoksične celice kažejo 2- do 3-krat večjo radiorezi- stenco  (78). Kisik  p ovzroča radiosenzitiza- cijo celic, saj lahko fiksira poškodbo, ki bi jo drugače v hipoksičnih razmerah popra- vili znotrajcelični antioksidanti (hipoteza o fiksaciji kisika) (slika 6), hkrati pa vodi v povečano nastajanje in prisotnost ROS  (83, 84).  Mikrookolje  tumorja  je  dinamično, s stalno spreminjajočimi se gradienti kisi- ka in vrednostmi pH. Nekateri tumorji vse- 332 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem bujejo kronično ali akutno hipoksične pod- populacije,  ki  potrebujejo  višje  sevalne odmerke  za  njihovo  uničenje.  Prehodne epizode akutne hipoksije tumorja, ki izha- jajo iz prekinjenega dotoka krvi, se lahko hitro  ponovno  oksigenirajo,  medtem  ko lahko  kronična  hipoksija  zaradi  omejene difuzije  kisika  zahteva  d aljše  o bdobje  za reoksigenacijo  (83). Pomen tumorske reok- sigenacije za radioterapijo je, da se s frak- cioniranim  obsevanjem  celic,  ki  so  bile odporne zaradi hipoksije med izpostavlje- nostjo prejšnjemu odmerku, do naslednje- ga odmerka lahko oksigenirajo (ker celice odmirajo in pride do prej hipoksične celi- ce več kisika) in tako postanejo bolj radio- senzibilne. Reoksigenacija akutno hipok- sičnih celi c m ed dnevnimi odmerki je zato izredno  pomemben  vidik  frakcionirane radioterapije (73, 78, 83, 85). 0,1 1 0,01 0 odmerek celičnopreživetje Slika 5. Teoretične krivulje preživetja. Krivulje odmerka in preživetja za celice sesalcev, izpostavljene rent- genskim žarkom ali žarkom gama, običajno kažejo na začetno položnost, čemur sledi strmejše področje. Naraščajoča učinkovitost odmerka (vidna kot večji naklon krivulje) pomeni, da se v celicah kopičijo suble- talne poškodbe, ki vodijo v njihovo smrt. Značilnost večine zdravih celic sesalcev je, da se lahko po nekaj urah po izpostavljenosti sevanju poškodbe popravijo in celice se na ponovno obsevanje odzivajo tako, kot da niso bile predhodno obsevane. To lahko opazujemo kot ponovno izravnanje krivulje preživetja nasled- njega odmerka sevanja (73). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 332 Prerazporeditev celičnega cikla Občutljivost  rakastih  celic  se  spreminja skozi celični cikel. Celice so v mitozi (faza M) in fazi G 2 najobčutljivejše, mirujoče celi- ce v fazi G 1 manj, v pozni fazi S pa najmanj občutljive – tudi do 2,5-krat manj kot celi- ce v fazi G 2 ali mitozi. Napredovanje celic iz faze G 2 , M, G 1 v fazo S jim tako zagota- vlja večjo stopnjo zaščite pred sevanjem. Posledično so celice, ki pre živijo odmerek obsevanja v asinhronih populacijah celic, v  odpornejših  fazah  celičnega  cikla.  Pri frakcionirani radioterapiji tumorjev s hitrim razmnoževanjem celic heterogenost v kine- tiki  celičnega  cikla  vodi  k  redistribuciji (sinhronizaciji celic v celičnem ciklu)  (86). Ko je asinhrona populacija celic izposta- vljena  sevanju, imajo celice v občutljivih fazah celičnega cikla bistveno večjo ver- jetnost  smrti zaradi sevanja. Z naslednjo frakcijo, ki je čez 24 ur, tumorske celice, ki  se  hitreje  delijo  kot  zdrave  celice,  že vstopijo  v  občutljivejšo  fazo  celičnega cikla. To ponovno vodi v smrt tumorskih celic  (73, 85). Repopulacija Repopulacija tumorskih celic je eden glav- nih vzrokov za omejeno učinkovitost kon- vencionalnih frakcioniranih oblik radiote- 333 Med Razgl. 2023; 62 (3): rapije. Tako normalna tkiva kot tudi tumor- ji imajo lahko zmožnost regeneracije kot odziv na zmanjšanje populacije celic. Hitrost regeneracije se med tkivi razlikuje. Nekatera normalna tkiva v obdobju običajnih šest ted- nov trajanja radioterapije ne kažejo opazne delitvene dejavnosti, kar vodi v omejeno depopulacijo  in  omejeno  repopulacijo. Druga tkiva, ki se običajno stalno d elijo, pa v obdobju terapije kažejo depopulacijo in kompenzacijsko repopulacijo. Če se rege- neracija začne zgodaj in je hitra, je uspeh radioterapije manjši (73, 78). Že desetletja se predpostavlja, da depo- pulacija določenih hierarhično normalnih tkiv,  kot  je  tanko  črevo,  z  ionizirajočim sevanjem sproži prehod matičnih celic iz asi- metričnega načina delitve celic, pri katerem nastaneta matična celica in  celica, usmerjena v diferenciacijo, v simetrični način delitve celic, ki vodi v nastanek dveh proliferativ- nih hčerinskih matičnih celic. Izguba celic iz proliferativnega predelka normalnih tkiv se zdi znižana, dokler ni regeneracija kon- čana. Podoben mehanizem je bil predlagan tudi za tumorje in vodi v pospešeno repo- pulacijo,  pri  čemer  hitrost  repopulacije tumorja  po  zdravljenju  s  subletalnimi odmerki  sevanja preseže rast nezdravlje- nega tumorja (78). prosti radikali na DNA DNA je kemijsko popravljena prosti radikali ionizirajoče sevanje HO 2 anoksija oksija H O 2 nepopravljive in na popravilo odporne lezije DNA so fiksirane z nastajanjem DNA–O • 2 Slika 6. Shematski prikaz hipoteze o fiksaciji kisika. Ko so celice obsevane, nastanejo reaktivne kisikove zvrsti. Ti zelo reaktivni prosti radikali medsebojno delujejo z DNA, kar vodi v nastanek prostih radikalov na DNA. V odsotnosti O 2 je te visoko nestabilne radikale DNA mogoče kemično obnoviti z oksidacijo sulfhidrilnih spojin (R-SH) ali z drugimi reducirajočimi molekulami. V oksičnih pogojih O 2 medsebojno deluje z radikali DNA in jih kemično pretvori v nepopravljive oksidirane derivate, kot da so te lezije DNA »fiksirane« (83). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 333 Radiosenzitivnost različnih celičnih tipov Celice različnih vrst tumorjev se bistveno razlikujejo v svoji prirojeni radiosenzitiv- nosti, tj. v strmini krivulje preživetja celic. Celice, izolirane iz klinično manj agresiv- nih  tumorjev,  so  imele  pomembno  bolj strmo začetno krivuljo kot celice iz agre- sivnejših tumorjev. Raziskave so potrdile, da  bi  lahko  različne  krivulje  preživetja pojasnile  klinično  opaž ene  odzive  razli- čnih tumorjev na zdravljenje. Dodatno je mogoče opaziti, da so razlike v strminah kri- vulj pri nižjih odmerkih znatnejše  (74, 87). Izraz radiosenzitivnost lahko torej ima več pomenov.  Najbolj  neposreden  pomen  je strmina  krivulje  akutnega  preživetja  po obsevanju,  klinično  bistven  pomen  ima krivulja  preživetja  pri  nizkih  odmerkih sevanja, tretji pomen pa bi lahko bil občut- ljivost na začet no vzbuditev  poškodb (74). Celice lahko postanejo radiorezistentne, saj ionizirajoče sevanje vodi tudi v prila- goditvene  celične  spremembe  v  rakavih celicah.  To  lahko  vodi  v  odpornost  proti zdravljenju, saj se lahko aktivirajo signal- ne poti, ki rakavim celicam zagotavljajo pro- liferativno prednost. Tumorji lahko posta- nejo  radiorezistentni  zaradi  od  liganda neodvisne  aktivacije  signalnih  poti,  npr. tistih, k i so uravnane z membransko veza- nimi receptorskimi tirozin kinazami (RTK). Pogosto so spremenjene tudi poti, v kate- rih so vključeni receptorji za epidermalni rastni dejavnik (angl.  epidermal growth fac- tor receptor, EGFR), PI3K, protein kinaza B (PKB oz. Akt-kinaza), mTOR-kinaza (angl. mammalian/mechanistic target of rapamycin kinase), STAT (angl.  signal transducer and activator of transcription) i n z mitogenom aktivirana  proteinska  kinaza  (angl.  mito- gen-activated protein kinase, MAPK). Te poti so povezane z najpomembnejšimi značil- nostmi  (angl.  hallmarks)  raka,  vključno s celičnim ciklom, preživetjem, presnovo, invazijo, angiogenezo in genomsko nesta- bilnostjo (1). KLINIČNI vIDIK RaDIOTERaPIJE Radioterapijo se uporablja v približno polo- vici primerov na kateri koli točki zdravlje- nja rakavih  obolenj. G re za lokalno zdrav- ljenje,  ki  deluje  na  točno  določen  predel telesa.  Obsevanje  na  ostale  dele  telesa praktično nima učinka (razen v redkih pri- merih, ko pride do daljnotarčnega učinka, glej zgoraj). Glede na lokacijo vira sevanja delimo radioterapijo na teleradioterapijo oz. zunanje obsevanje – ko je vir ionizirajoče- ga sevanja izven bolnika, kar predstavlja večino radioterapevtskega zdravljen ja; t er brahiterapijo, kjer vir sevanja (izotop) dosta- vimo neposredno v ali ob rakasto tkivo in lahko tako do določenega tkiva dostavimo zelo visoke odmerke, ne da bi prekomerno prizadeli  okolno  zdravo  tkivo.  Glede  na namen ločimo več vrst obsevanja: radikal- no, kjer je cilj ozdravitev; pooperativno, ki je namenjeno zmanjšanju verjetnosti pono- vitve bolezni; ter paliativno obsevanje, ki je  usmerjeno  v  l ajšanje  oz.  zaustavitev simptomov in znakov. Najpogosteje se upo- rablja frakcija odmerka 2 Gy enkrat dnevno. Vsak rak ima svojo zahtevano raven odmer- ka, ki jo je treba doseči z radioterapijo, da se tumor uniči. Pri radikalnem zdravljenju je ta raven odmerka običajno med 60 in 76 Gy, medtem ko je pri pooperativnem obse- vanju dovolj 60 Gy. Pri paliativnem obse- vanju so dnevni odmerki običajno višji in celokupno prejet odmerek nižji. ZaKLJUČKI V  članku  so  bile  predstavljene  različne plati bioloških zakonitosti, ki sodelujejo pri povzročitvi  in  popravilu  znotrajceličnih poškodb po radioterapevtskem zdravljenju z ionizirajočim sevanjem. Uporabi se pri visokem odstotku bolnikov, ki so zboleli za rakom. Biološke osnove so čedalje bolje razi- skane,  kar  je  pomembno  za  prepoznavo morebitnih  terapevtskih  tarč.  Rad iotera- pevtsko  zdravljenje  se  pogosto  združuje z zdravili, ki šibijo popravljalne mehaniz- me v ciljanih celicah. 334 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 334 LITERaTURa 1. Baskar R, Dai J, Wenlong N, et al. Biological response of cancer cells to radiation treatment. Front Mol Biosci. 2014; 1: 24. 2. Zupanič Slavec Z. Zgodovina zdravstva in medicine na slovenskem, infektologija, nevrologija, onkologija, dermatovenerologija, zobozdravstvo, strokovnodicine in the slovene lands, infectiology, neurology, oncology, dermatovenereology, dentistry, professional health sciences, preužba; Društvo Mohorjeva družba; 2022. 3. Zakariya NI, Kahn M. Benefits and biological effects of ionizing radiation. Scholars academic journal of biosciences. 2014; 2 (9): 583–91. 4. Termania: Slovenski medicinski slovar [internet]. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, c2012–2023. Dosegljivo na: https:/ /www.termania.net/slovarji/95/slovenski-medicinski-slovar 5. ISO I. 21348: 2007—space environment (natural and artificial)—process for determining solar irradiances. International Organization for Standardization: Geneva, Switzerland. 2007: 12. 6. Ball DW. The electromagnetic spectrum: A history. Spectroscopy. 2007; 22 (3): 14. 7. Reisz JA, Bansal N, Qian J, et al. Effects of ionizing radiation on biological molecules–mechanisms of damage and emerging methods of detection. Antioxid Redox Signal. 2014; 21 (2): 260–92. 8. Dunne-Daly CF, ed. Principles of radiotherapy and radiobiology. Seminars in oncology nursing; 1999: Elsevier. 9. Sgouros G. Alpha particles for targeted therapy. Advanced drug delivery reviews. 2008; 60 (12): 1402–6. 10. Fendler WP, Cutler C. More α than β for prostate cancer? Journal of Nuclear Medicine. 2017; 58 (11): 1709–10. 11. Hashempour M, Ghorbani M, Amato E, et al. Effect of beta particles spectrum on absorbed fraction in internal radiotherapy. Asia Oceania Journal of Nuclear Medicine and Biology. 2019; 7 (1): 71. 12. Allen JY, Dainiak N, Wingard JR, et al. Clinical manifestations, evaluation, and diagnosis of acute radiation exposure [internet]. Danzl DF, Chao NJ Editörler Up To Date; c2023–2023 [citirano 2023 Jul 11]. Dosegljivo na: https:/ /www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-evaluation-and-diagnosis-of-acute-radia- tion-exposure 13. Choudhary S. Deterministic and stochastic effects of radiation. Cancer Therapy & Oncology International Journal. 2018; 12 (2): 31–2. 14. Zhang M, Qureshi AA, Geller AC, et al. Use of tanning beds and incidence of skin cancer. Journal of Clinical Oncology. 2012; 30 (14): 1588. 15. Karagas MR, Stannard VA, Mott LA, et al. Use of tanning devices and risk of basal cell and squamous cell skin cancers. Journal of the National Cancer Institute. 2002; 94 (3): 224–6. 16. Kim W, Lee S, Seo D, et al. Cellular stress responses in radiotherapy. Cells. 2019; 8 (9): 1105. 17. Michalowski A. Effects of radiation on normal tissues: Hypothetical mechanisms and limitations of in situ assays of clonogenicity. Radiation and environmental biophysics. 1981; 19 (3): 157–72. 18. Wheldon T, Michalowski A, Kirk J. The effect of irradiation on function in self-renewing normal tissues with differing proliferative organisation. The British journal of radiology. 1982; 55 (658): 759–66. 19. Obrador E, Salvador R, Villaescusa JI, et al. Radioprotection and radiomitigation: From the bench to clinical practice. Biomedicines. 2020; 8 (11): 461. 20. Barcellos-Hoff MH, Park C, Wright EG. Radiation and the microenvironment–tumorigenesis and therapy. Nature Reviews Cancer. 2005; 5 (11): 867–75. 21. Desouky O, Ding N, Zhou G. Targeted and non-targeted effects of ionizing radiation. Journal of Radiation Research and Applied Sciences. 2015; 8 (2): 247–54. 22. Lieberman M, Marks AD, Peet A. Marks’ basic medical biochemistry: A clinical approach. 4th ed. Philadelphia [etc.]: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 23. Nagasawa H, Little JB. Induction of sister chromatid exchanges by extremely low doses of α-particles. Cancer research. 1992; 52 (22): 6394–6. 24. Marín A, Martín M, Liñán O, et al. Bystander effects and radiotherapy. reports of Practical Oncology and radiotherapy. 2015; 20 (1): 12–21. 25. Le M, Fernandez-Palomo C, McNeill FE, et al. Exosomes are released by bystander cells exposed to radia- tion-induced biophoton signals: Reconciling the mechanisms mediating the bystander effect. PloS one. 2017; 12 (3): e0173685. 26. Smolarz M, Skoczylas Ł, Gawin M, et al. Radiation-induced bystander effect mediated by exosomes involves the replication stress in recipient cells. International Journal of Molecular Sciences. 2022; 23 (8): 4169. 335 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 335 27. Kumar Jella K, Rani S, O’driscoll L, et al. Exosomes are involved in mediating radiation induced bystander signaling in human keratinocyte cells. Radiation research. 2014; 181 (2): 138–45. 28. Al-Mayah AH, Irons SL, Pink RC, et al. Possible role of exosomes containing rna in mediating nontargeted effect of ionizing radiation. Radiation research. 2012; 177 (5): 539–45. 29. Mutschelknaus L, Peters C, Winkler K, et al. Exosomes derived from squamous head and neck cancer promote cell survival after ionizing radiation. PloS one. 2016; 11 (3): e0152213. 30. Craig DJ, Nanavaty NS, Devanaboyina M, et al. The abscopal effect of radiation therapy. Future Oncology. 2021; 17 (13): 1683–94. 31. Mole R. Whole body irradiation—radiobiology or medicine? The British journal of radiology. 1953; 26 (305): 234–41. 32. Nabrinsky E, Macklis J, Bitran J. A review of the abscopal effect in the era of immunotherapy. Cureus. 2022; 14 (9). 33. Ngwa W, Irabor OC, Schoenfeld JD, et al. Using immunotherapy to boost the abscopal effect. Nature Reviews Cancer. 2018; 18 (5): 313–22. 34. Khalil DN, Budhu S, Gasmi B, et al. The new era of cancer immunotherapy: Manipulating t-cell activity to overcome malignancy. Advances in cancer research. 2015; 128: 1–68. 35. Seiwert TY, Kiess AP. Time to debunk an urban myth? The »abscopal effect« with radiation and anti–pd-1. Journal. 2021; 39 (Issue): 1–3. 36. McBride S, Sherman E, Tsai CJ, et al. Randomized phase ii trial of nivolumab with stereotactic body radiotherapy versus nivolumab alone in metastatic head and neck squamous cell carcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2021; 39 (1): 30. 37. Smith H MA, Bell D, et al. Acute radiation syndrome. Journal. 2018; (Issue). 38. Donnelly EH, Nemhauser JB, Smith JM, et al. Acute radiation syndrome: Assessment and management. Southern medical journal. 2010; 103 (6): 541. 39. Jones J CR, Murphy A, et al. Stochastic effects [internet]. Radiopaedia.org, c2008–2023 [citirano 2023 Jul 9]. Dosegljivo na: https:/ /radiopaedia.org/articles/5099 40. Seong KM, Seo S, Lee D, et al. Is the linear no-threshold dose-response paradigm still necessary for the asses- sment of health effects of low dose radiation? Journal of Korean medical science. 2016; 31 (Suppl 1): S10–S23. 41. Calabrese EJ, O’Connor MK. Estimating risk of low radiation doses - a critical review of the beir vii report and its use of the linear no-threshold (lnt) hypothesis. Radiat Res. 2014; 182 (5): 463–74. 42. Lall R, Ganapathy S, Yang M, et al. Low-dose radiation exposure induces a hif-1-mediated adaptive and protective metabolic response. Cell Death & Differentiation. 2014; 21 (5): 836–44. 43. Sancar A, Lindsey-Boltz LA, Unsal-Kaçmaz K, et al. Molecular mechanisms of mammalian DNA repair and the DNA damage checkpoints. Annu Rev Biochem. 2004; 73: 39–85. 44. Luckey T. Abundant health from radioactive waste. International Journal of Low Radiation. 2008; 5 (1): 71–82. 45. Vaiserman AM. Radiation hormesis: Historical perspective and implications for low-dose cancer risk assessment. Dose Response. 2010; 8 (2): 172–91. 46. Cohen BL. Test of the linear-no threshold theory of radiation carcinogenesis for inhaled radon decay products. Health Physics. 1995; 68 (2): 157–74. 47. Luckey T, ed. Radiation hormesis: Biopositive effect of radiations. Signals and Images: Selected Papers from the 7th and 8th GIRI Meeting, held in Montpellier, France, November 20–21, 1993, and Jerusalem, Israel, December 10–11, 1994; 1993: Springer. 48. Puskin J. Smoking as a confounder in ecologic correlations of cancer mortality rates with average county radon levels. Health Physics. 2003; 84 (4): 526–32. 49. Li L-Y, Guan Y-d, Chen X-S, et al. DNA repair pathways in cancer therapy and resistance. Frontiers in pharmacology. 2021; 11: 629266. 50. Huang R, Zhou P-K. DNA damage repair: Historical perspectives, mechanistic pathways and clinical translation for targeted cancer therapy. Signal Transduction and Targeted Therapy. 2021; 6 (1): 254. 51. Lomax M, Folkes L, O’neill P. Biological consequences of radiation-induced DNA damage: Relevance to radiotherapy. Clinical oncology. 2013; 25 (10): 578–85. 52. O’Neill LMFL. P. Biological consequences of radiation-induced DNA damage: Relevance to radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2013; 25 (10): 578–85. 53. Biau J, Chautard E, Verrelle P, et al. Altering DNA repair to improve radiation therapy: Specific and multiple pathway targeting. Frontiers in Oncology. 2019; 9: 1009. 336 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 336 54. Schiewer MJ, Mandigo AC, Gordon N, et al. Parp-1 regulates DNA repair factor availability. EMBO molecular medicine. 2018; 10 (12): e8816. 55. Angira D, Shaik A, Thiruvenkatam V. Structural and strategic landscape of pikk protein family and their inhibitors: An overview. Frontiers in Bioscience-Landmark. 2020; 25 (8): 1538–67. 56. Cortez D, Glick G, Elledge SJ. Minichromosome maintenance proteins are direct targets of the atm and atr checkpoint kinases. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2004; 101 (27): 10078–83. 57. Shibata A, Jeggo PA. Atm’s role in the repair of DNA double-strand breaks. Genes. 2021; 12 (9): 1370. 58. Van Der Burg M, IJspeert H, Verkaik NS, et al. A DNA-pkcs mutation in a radiosensitive t–b–scid patient inhibits artemis activation and nonhomologous end-joining. The Journal of clinical investigation. 2009; 119 (1): 91–8. 59. Couch FB, Bansbach CE, Driscoll R, et al. Atr phosphorylates smarcal1 to prevent replication fork collapse. Genes & development. 2013; 27 (14): 1610–23. 60. Bozzella M, Seluanov A, Gorbunova V. DNA repair by nonhomologous end joining and homologous recombination during cell cycle in human cells au-mao, zhiyong. Cell Cycle. 2008; 7: 2902–6. 61. Jan H. Hj genome maintence mechanisms for preventig cancer. Nature. 2001; 411 (6835): 366–74. 62. Haince J-F, McDonald D, Rodrigue A, et al. Parp1-dependent kinetics of recruitment of mre11 and nbs1 proteins to multiple DNA damage sites. Journal of Biological Chemistry. 2008; 283 (2): 1197–208. 63. Hussain SS, Majumdar R, Moore GM, et al. Measuring nonhomologous end-joining, homologous recombination and alternative end-joining simultaneously at an endogenous locus in any transfectable human cell. Nucleic Acids Research. 2021; 49 (13): e74–e. 64. Kostyushev D, Kostyusheva A, Brezgin S, et al. Suppressing the nhej pathway by DNA-pkcs inhibitor nu7026 prevents degradation of hbv cccdna cleaved by crispr/cas9. Scientific reports. 2019; 9 (1): 1847. 65. Manjunath M, Choudhary B, Raghavan SC. Scr7, a  potent cancer therapeutic agent and a  biochemical inhibitor of nonhomologous DNA end-joining. Cancer Reports. 2021; 4 (3): e1341. 66. Niazi M, Mok G, Heravi M, et al. Effects of dna-line n87. Current Oncology. 2014; 21 (2): 91–6. 67. Toh M, Ngeow J. Homologous recombination deficiency: Cancer predispositions and treatment implications. The oncologist. 2021; 26 (9): e1526–e37. 68. Lilley DM. Holliday junction-resolving enzymes—structures and mechanisms. FEBS letters. 2017; 591 (8): 1073–82. 69. Lazzari G, Buono G, Zannino B, et al. Breast cancer adjuvant radiotherapy in brca1/2, tp53, atm genes mutations: Are there solved issues? Breast Cancer: Targets and Therapy. 2021: 299–310. 70. Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, et al. Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of brca1/2 mutations: Retrospective cohort study (gene-rad-risk). Bmj. 2012; 345. 71. Chapman BV, Liu D, Shen Y, et al. Outcomes after breast radiation therapy in a diverse patient cohort with a germline brca1/2 mutation. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2022; 112 (2): 426–36. 72. Schlosser S, Rabinovitch R, Shatz Z, et al. Radiation-associated secondary malignancies in brca mutation carriers treated for breast cancer. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2020; 107 (2): 353–9. 73. Withers HR. The four r’s of radiotherapy. Advances in radiation biology. 5: Elsevier; 1975. p. 241–71. 74. Steel GG, McMillan TJ, Peacock J. The 5rs of radiobiology. International journal of radiation biology. 1989; 56 (6): 1045–8. 75. Montero A, Alvarez B. The 5rs dilemma of radiotherapy for non-malignant diseases: 5rs to darken or 5rs to shine. reports of Practical Oncology and radiotherapy. 2023; 28 (1): 74–8. 76. Boustani J, Grapin M, Laurent PA, et al. The 6th r of radiobiology: Reactivation of anti-tumor immune response. Cancers (Basel). 2019; 11 (6). 77. Marcu LGu. Contemporary issues in head and neck cancer management. InTech; 2015. Dosegljivo na: http:/ /dx.doi.org/10.5772/58653 78. Pajonk F, Vlashi E, McBride WH. Radiation resistance of cancer stem cells: The 4 r’s of radiobiology revisited. Stem cells. 2010; 28 (4): 639–48. 79. Chargari C, Clemenson C, Martins I, et al. Understanding the functions of tumor stroma in resistance to ionizing radiation: Emerging targets for pharmacological modulation. Drug Resistance Updates. 2013; 16 (1-2): 10–21. 80. Kamochi N, Nakashima M, Aoki S, et al. Irradiated fibroblast-induced bystander effects on invasive growth of squamous cell carcinoma under cancer–stromal cell interaction. Cancer science. 2008; 99 (12): 2417–27. 81. Krisnawan VE, Stanley JA, Schwarz JK, et al. Tumor microenvironment as a regulator of radiation therapy: New insights into stromal-mediated radioresistance. Cancers. 2020; 12 (10): 2916. 337 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 337 82. Weichselbaum RR, Liang H, Deng L, et al. Radiotherapy and immunotherapy: A beneficial liaison? Nature reviews Clinical oncology. 2017; 14 (6): 365–79. 83. Liu C, Lin Q, Yun Z. Cellular and molecular mechanisms underlying oxygen-dependent radiosensitivity. Radiation research. 2015; 183 (5): 487–96. 84. Grimes DR, Partridge M. A mechanistic investigation of the oxygen fixation hypothesis and oxygen enhancement ratio. Biomedical physics & engineering express. 2015; 1 (4): 045209. 85. Herskind C, Ma L, Liu Q, et al. Biology of high single doses of iort: Rbe, 5 r’s, and other biological aspects. Radiation Oncology. 2017; 12: 1–14. 86. Lonati L, Barbieri S, Guardamagna I, et al. Radiation induced cell cycle perturbations: A computational tool validated with flow cytometry data. Scientific reports. 2021; 11 (1): 925. 87. Todorović V, Prevc A, Nikšić Žakelj M, et al. Induction of radioresistance and cisplatin resistance in hnscc cell line after ionizing radiation. Journal of cancer metastasis and treatment. 2016; 2 (1): 18–9. Prispelo 19. 7. 2023 338 Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 338 Neža Božič 1 , Martina Vrankar 2 Stereotaktična radioterapija Stereotactic Radiotherapy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: radioterapija, stereotaktično obsevanje, stereotaktična radiokirurgija Stereotaktična radioterapija telesa je visoko natančna, neinvazivna in slikovno vodena oblika hipofrakcionirane radioterapije, pri kateri tumorsko tkivo obsevamo z visokimi doza- mi v nizkem številu obsevalnih odmerkov ali frakcij (1–8). Če je odmerek le en, stereo- taktično  radioterapijo  telesa  imenujemo  tu di  s tereotaktična  radiokirurgija.  Klinična uporaba in indikacije za stereotaktično obsevanje so se v zadnjih dveh desetletjih močno povečale. Stereotaktična radioterapija telesa je primerna za zdravljenje majhnih solidnih tumorjev, predvsem kadar gre za neoperabilne tumorje, bolnik operacijo zavrača oz. zanjo ni primeren. Odločitev za zdravljenje s to metodo je vedno postavljena na multidiscipli- narnem konziliju, nanjo vplivajo bolnikove pridružene bolezni, predvideno nadaljnje sistem- sko zdravljenje, bližina zdravih kritičnih organov ter breme raka. Z razvojem in uvajanjem novih tehnik obsevanja in slikovne diagnostike je v prihodnosti pričakovati nove indi- kacije za tovrstno zdravljenje. Stereotaktična radioterapija telesa se je do sedaj izkazala za učinkovito in varno metodo zdravljenja, z do bro lokalno kontrolo bolezni in malo neže- lenimi učinki. aBSTRaCT KEY WORDS: radiotherapy, stereotactic irradiation, stereotactic radiosurgery Stereotactic body radiotherapy is a highly precise, non-invasive and image-guided form of hypofractionated radiotherapy that irradiates tumor tissue with high doses of radia- tion in a low number of fractions (1–8). If there is only one fraction, stereotactic body radiotherapy is also called stereotactic radiosurgery.  T he clinical use and indications for stereotactic irradiation have increased dramatically over the last two decades. Stereotactic body radiotherapy is an appropriate treatment for small solid tumors, especially when the tumor is inoperable, the patient refuses or is not suitable for surgery. The decision for this treatment method is made by a multidisciplinary board and is influenced by the patient’s  comorbidities, planned further systemic therapy, the proximity of healthy organs, and the cancer burden. With the development and implementation of new radiation and imaging techniques, new indications for this type of treatment are expected in the futu- re. Stereotactic body radiotherapy has so far proven to be an effective and safe method, with good local control and limited side effects. 1 Neža Božič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; nb9629@student.uni-lj.si 2 Doc. dr. Martina Vrankar, dr. med., Sektor za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 339 Med Razgl. 2023; 62 (3): 339–48 • doi: 10.61300/mr6203009 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 339 UvOD Stereotaktična radioterapija telesa (angl.  ste- reotactic body radiotherapy, SBRT) ali ste- reotaktična  ablativna  radioterapija  (angl. stereotactic ablative radiotherapy, SABR) je visoko natančna, neinvazivna in slikovno vodena  oblika  hipofrakcionirane radiote- rapije, s katero v tumorsko tkivo dovedemo 1–8 visokodoznih obsevalnih odmerkov ali frakcij (1).  Če je odmerek le eden, SBRT imenuje- mo tudi s tereotaktična radiokirurgija (angl. stereotactic radiosurgery, SRS), izraz se upo- rablja predvsem za poimenovanje stereo- taktičnega obsevanja znotrajlobanjskih lezij. Gre za tehniko obsevanja, pri kateri v eni frakciji dovedemo obsevalno dozo na majh- no,  natančno  opredeljeno,  imobilizirano znotrajlobanjsko tarčo (2). Za  SRS/SBRT  je  značilen  strm  padec doze na meji načrtovalnega tarčnega volum- na (angl.  planning target volume, PTV), bio- loška ekvivalentna doza (angl.  biologically equivalent dose, BED) pa je približno trikrat višja v primerjavi z radioterapijo v stan- dardnih obsevalnih odmerkih  (3, 4). PTV je volumen, ki ga dobimo, ko volumnu tumor- ja, pridobljenem iz slikovnih podatkov, pri- štejemo še mikroskopsko bolezen, predvi- dene  premike  zaradi  dihanja,  požiranja sline, bitja srca ipd., ter pred videna o dsto- panja pri nastavitvi bolnika na obsevalnem aparatu,  mehanske  nenatančnosti  obse- valnega aparata itd.  (5). BED je uveljavlje- no merilo za količinsko opredelitev priča- kovanega  biološkega  učinka  odmerka sevanja (6). Najbolj razširjena indikacija za SRS je zdravljenje  možganskih  zasevkov,  SBRT pa se najpogosteje uporablja pri zdravljenju pljučnega raka, raka prostate, dojke in led- vice ter melan oma ( zunajlobanjske lezije). Pojavnost možganskih zasevkov v zadnjih 20 letih strmo narašča zaradi novih sistem- skih možnosti zdravljenja in s tem boljšega preživetja  bolnikov  z  rakom  (2). SBRT predstavlja tudi uveljavljeno zdravljenje za bolnike z zgodnjim, neoperabilnim pljučnim rakom ter za tiste, ki operacijo zavrnejo, v določenih primerih pa je primerna tudi za  obsevanje  pljučnih  zasevkov  drugih rakov ( 3, 7). V  zadnjih  letih  se  tehnika  obsevanja SRS/SBRT pogosteje uporablja tudi pri bol- nikih s t. i. oligometastatsko boleznijo. Pri oligometastatskem raku je prisotno ome- jeno število oddaljenih zasevkov v posa- meznih organih, skupno breme bolezni pa je majhno. Pri nekaterih bolnikih z oligo- metastatskim rakom lahko z lokalnim zdrav- ljenjem dosežemo celo ozdravitev  (8). Cilj SRS/SBRT pri teh bolnikih je  dober l okal- ni nadzor bolezni, nadzor simptomov bole- zni in izboljšano preživetje  (8, 9). S SBRT zasevkov je včasih možno doseči, da bolniki z oligometastatskim rakom do napredovanja bolezni ne potrebujejo sistemskega zdrav  - ljenja ali pa lahko po zdravljenju s SBRT nadaljujejo z enako sistemsko terapijo kot pred obsevanjem in s tem odložimo potre- bo po menjavi sistemske terapije  (1). ZGODOvINa STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Zametki SRS segajo več kot sto let nazaj, ko je bil prvič opisan stereotaktični okvir, pri- trjen na lobanjo, s katerim so bile lokalizi- rane znotrajlobanjske strukture, zasnovan pa je bil tudi prvi stereotaktični atlas možgan- skih struktur  (1). Začetnik sodobne stereo- taktične tehnike pa je švedski nevrokirurg Lars Leksell, ki je leta 1951 uvedel mini- malni invazivni pristop zdravljenj a možgan- skih tumorjev z obsevanjem . SRS so najprej izvajali le s pomočjo anatomskih atlasov, ventrikulografije  in  angiogramov.  Leta 1967 pa je bil klinično uveden Leksellov prototip današnjega gama noža z več nena- sprotnimi  viri  kobalta-60,  razporejenimi v polkrogu, ki je postal tudi prvi komercialni sistem za izvedbo SRS  (10). Od takrat je bilo razvitih veliko novih stereotaktičnih siste- mov, ki so sledi li t ehnološkemu napredku v medicini. Izum CT in MR v sedemdese- 340 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 340 tih letih prejšnjega stoletja sta omogočila še natančnejše ciljano obsevanje mehkot- kivnih  znotrajlobanjskih  struktur  (1, 11, 12). Do leta 1980 so poleg gama noža za SRS začeli  uporabljati  tudi  linearne  pospeše- valnike. Čeprav je bil SRS prvotno uveden za funkcionalno nevrokirurgijo – Leksell je npr. sprva zdravil bolnike z arterijsko-ven- skimi  malformacijami  in  vestibularnimi švanomi – so ga kmalu začeli  uporabljati za zdravljenje znotrajlobanjskih zasevkov, kar je prineslo obetavno učinkovitost, pri- merljivo s kirurškim posegom (1, 10, 11). Nove  možnosti  imobilizacije,  kot  sta vakuumska blazina in stereotaktični okvir za pritrditev aksialnega skeleta, so omogo- čile stereotaktično obsevanje zunajlobanj- skih struktur, to metodo danes imenujemo SBRT  (1, 12). Prva poročila, ki dokazujejo izvedljivost in varn ost z dravljenja z viso- kodoznimi  frakcijami  v  zunajlobanjskem okolju, so bila rezultat zgodnjih prizadevanj Švedov in Japoncev  (11, 12). Na njihovi pod- lagi je nemška skupina začela raziskovati vlogo stereotaktične radioterapije pri neo- perabilnih tumorjih pljuč in jeter, v luči teh spodbudnih mednarodnih rezultatov so razi- skave kmalu sledile tudi v Severni Ameriki. Leta 2003 so Timmerman in sodelavci  poro- čali o prvi uporabi r adiokirurgije s stereo- taktično  ablacijo  za  zdravljenje  neopera- bilnega zgodnjega stadija pljučnega raka, to novo metodo zdravljenja pa so poime- novali  »zunajlobanjska  stereotaktična radioablacija« (13). RaDIOBIOLOšKE OSNOvE STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Najpomembnejša tarča ionizirajočega seva- nja v celici je dedni material, zbran v jedr- ni DNA, ionizirajoče sevanje pa lahko pošk o- duje  tudi  druge  gradnike  celice.  Stopnja poškodbe DNA je odvisna od prejete d oze sevanja in se odraža sprva na celični ravni (radiacijska poškodba), kasneje pa na odzi- vu tumorskih in normalnih tkiv ter orga- nov, ki so različno občutljivi na ionizirajo- če sevanje. Ob poškodbi DNA zaradi ioni- zirajočega sevanja celica običajno po nekaj poskusih celične delitve umre v procesu, ki ga imenujemo mitotska s mrt  (14). Pri SBRT v primerjavi s konvencionalno radioterapijo, kjer so doze običajno 2 Gy na frakcijo, celi- ce obsevamo z visokimi dozami, npr. več- jimi od 10 Gy, zato celice umirajo tudi v pro- cesu interfazne smrti, brez celične delitve. Ta proces je hitrejši kot mitotska smrt in se zgodi v 4–24 urah (15). Najnovejše klinične raziskave so potr- dile, da SBRT ne uniči tumorskih celic le neposredno,  ampak  tudi  posredno  preko poškodb tumorskega žilja in imunske akti- vacije.  Endotelijske  celice  so  sicer  precej radiorezistentne, vendar jih visoke doze, ki se uporabljajo pri SBRT, uničijo in endote- lijske  celice  umrejo  v  procesu  apoptoze. SBRT močno poškoduje tumorsko žilje, kar v nekaj dneh prav tako vodi v smrt tumor- skih celic in poveča protitumorski učinek radioterapije. SBRT povzroča tudi t. i. imu- nogeno celično smrt, s čimer se aktivira pro- titumorski imunski odziv. Z aktivacijo imun- skega  odziva  lahko  radioterapija  včasih izzove krčenje tumorja ne le na mestu zdrav  - ljenja, ampak tudi na neobsevanih in odda- ljenih  mestih  zase vkov,  kar  imenujemo abskopalni (daljnotarčni) učinek  (15, 16). INDIKaCIJE Za STEREOTaKTIČNO OBSEvaNJE Indikacija za SRS/SBRT je za vsakega bol- nika postavljena na ustreznem mul tidisci- plinarnem konziliju. Za SBRT-tehniko so primerni predvsem bolniki z dobro zmo- gljivostjo in daljšim pričakovanim preži- vetjem (≥ 6 mesecev). Na odločitev vplivajo tudi bolnikove pridružene bolezni, predvi- deno nadaljnje sistemsko zdravljenje, bli- žina zdravih organov ter breme raka (šte- vilo in velikost zasevkov oz. primarnega tumorja).  Praviloma  se  za  SBRT-tehniko odločimo, ko so tumorji/zase vki m anjši in je izvedba SBRT varna (1, 3, 4, 7).  341 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 341 Na  multidisciplinarnem  konziliju  za zdravljenje tumorjev v področju centralnega živčnega  sistema  (CŽS),  na  katerem  se odloči o zdravljenju bolnikov s SRS-tehni- ko, so prisotni onkolog radioterapevt, nevro- kirurg in radiolog (4). 342 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija Indikacije in kontraindikacije za upo- rabo SRS so navedene v tabeli 1. Indikacije in  kontraindikacije  za  uporabo  SBRT  pri različnih lokacijah primarnih tumorjev ali zasevkov so navedene v tabeli 2. Tabela 1. Indikacije in kontraindikacije za stereotaktično radiokirurgijo (4). SRS – stereotaktična radiokirurgija (angl. stereotactic radiosurgery), KPS – Karnofsky zmogljivostna lestvica (Karnofsky performance status), CŽS – centralni živčni sistem. Indikacije Kontraindikacije a  Učinek mase je učinek naraščajoče mase, ki ima za posledico sekundarne patološke učinke zaradi potiskanja ali izpodrivanja okolnega tkiva. • Velikost tumorja ≥ 4 cm, • premik struktur čez mediano linijo za več kot 10 mm, • herniacija možganov in • bolnik v slabšem stanju zmogljivosti (KPS stopnja ≤ 70) (4). • Na novo odkriti posamezni ali številni zasevki, ki ne povzročajo učinka mase a (≤ 4 cm), • dodatek doze (angl. radiation boost) po obsevanju celotnih možganov zaradi zasevkov, • recidivni možganski zasevki po predhodnem obsevanju celotnih možganov ali SRS zaradi zasevkov, • pooperativna SRS po nevrokirurški resekciji, • predoperativna SRS pred nevrokirurško resekcijo, • drugi tumorji v CŽS (vestibularni švanomi, meningeomi, pituitarni adenomi, hordomi, gliomi) in • arteriovenske malformacije. Tabela 2. Indikacije in kontraindikacije za stereotaktično radioterapijo telesa (3, 4, 6, 18). SBRT – stereotaktična radioterapija telesa (angl. stereotactic body radiotherapy), WHO – Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organisation), PET – pozitronska emisijska tomografija. Lokacija Indikacije Kontraindikacije • Obraščanje karotide za več kot 180°. • Recidivni tumorji, pri katerih je interval od prvega zdravljenja ≥ 6 mesecev, • dodatek doze na ostanek primarnega tumorja/ bezgavke, • primarni tumorji pri starejših bolnikih slabše zmogljivosti, ki niso primerni za kirurško zdravljenje in • zasevki drugih primarnih tumorjev. Glava in vrat • Tumorji, pri katerih interni tarčni volumen leži znotraj 1 cm od sapnika in glavnih bronhov, ali tumorji, ki vraščajo v centralne mediastinalne strukture (velike žile, sapnik, požiralnik) – ultracentralni tumorji, • Biopsijsko potrjena diagnoza pljučnega raka, • izjemoma pri bolnikih, ki nimajo patohistološko potrjene diagnoze pljučnega raka, pri katerih obstaja visok klinični sum na malignom glede na radiološke preiskave, vendar bi bila invazivna diagnostika za bolnika preveč tvegana za zaplete, Prsni koš in pljuča mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 342 343 Med Razgl. 2023; 62 (3): Lokacija Indikacije Kontraindikacije • Jetrni zasevki, ki so oddaljeni ≥ 5–8 mm od cevastih organov, pri čemer je premer zasevka največ 6 cm, razen če lahko ohranimo 700 cm 3 zdravega jetrnega parenhima, in • zasevki v trebušni votlini izven jeter (v bezgavkah, nadledvičnici, trebušni slinavki, itd.), pri čemer je priporočena oddaljenost od cevastih organov ≥ 8 mm; v primeru manjše oddaljenosti pa je priporočljivo predpisati dozo v vsaj petih frakcijah in upoštevati ohlapnejše omejitve (individualna odločitev o manj strogem sledenju protokola doznih omejitev). Trebušna votlina • Zasevek ali primarni tumor dojke, diagnosticiran s slikovnimi preiskavami (s CT in/ali MR in/ali PET/CT) in potrjen z biopsijo, pri čemer mora biti optimalna oddaljenost tumorja od prsne stene in/ali kože in/ali prsne bradavice ≥ 1 cm. Dojka • Zasevek ali primarni tumor, ki mora biti potrjen z biopsijo oz. slikovnimi preiskavami CT in scintigrafija telesa in/ali MR ali PET/CT in/ali MR. Kosti • Kot alternativna možnost uveljavljenemu zdravljenju s teleradioterapijo pri nizko do srednje rizičnih rakih prostate ali pri visoko rizičnem raku prostate brez zajetosti regionalnih bezgavk. Prostata • tumorji, ki niso jasno vidni na CT-slikah, • ob prisotnosti pljučne fibroze (relativna kontraindikacija) in • ob nezmožnosti sodelovanja pri postopku obsevanja. • bolniki s pljučnim rakom v kliničnem stadiju T1–T2b N0 M0, ki niso kandidati za operativno zdravljenje ali pa so ga zavrnili, • bolniki s pljučnimi zasevki, pri katerih je ustrezen konzilij indiciral SBRT-zdravljenje, • pri stanju zmogljivosti po WHO 0–3 in pričakovani življenjski dobi nad enim letom, pri čemer starost, pljučna funkcija in ostale komorbidnosti ne pred- stavljajo absolutne kontraindikacije za SBRT, in • pri tumorjih ≤ 5 cm ali pri tumorjih > 5 cm izjemoma, kadar je možno doseči dozne omejitve na zdrava tkiva. • Dodaten pogoj pri vseh indikacijah so še izhodne diagnostične preiskave (CT, PET/CT), opravljene znotraj dveh mesecev pred načrtovanim obsevanjem. Prsni koš in pljuča mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 343 POTEK STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Celoten  postopek  stereotaktičnega  obse- vanja poteka tako kot pri standardnem obse- vanju  v  več  fazah,  vendar  so  postopki zahtevnejši in časovno zamudni, saj zahte- vajo večjo natančnost. Povečanje odmerka na frakcijo pri SBRT-tehniki prinaša namreč tudi  večje  tveganje  za  znatno  in  lahko nepopravljivo poškodbo zdravih tkiv, zara- di česar so bile razvite posebne tehnike za dovajanje  visokih  odmerkov  sevanja  na tarčni volumen ob hkratnem varovanju na sevanje občutljivih zdravih organov in tkiv (angl. organs at risk, OAR) (1).  Postopki pred začetkom obsevanja vklju- čujejo  pripravo  na  obsevanje  in  izdelavo obsevalnega načrta, sledi pa izvedba same- ga obsevanja in preverjanje natančnosti  (3). Priprava na obsevanje in izdelava obsevalnega načrta Priprava na obsevanje poteka na CT-simu- latorju, pogosto se opravi tudi MR zaradi boljšega prikaza struktur tarčnega volum- na (npr. pri možganskih, skeletnih in jetr- nih zasevkih). Ponovljivost položaja bolnika na CT-simulatorju in nato kasneje na obse- vanju je izrednega pomena za natančnost postopka. Za čim boljšo ponovljivost za imo- bilizacijo  položaja  bolnika  uporabljamo različne  pripomočke,  najpogosteje  vaku- umsko blazino ali termop lastično masko, ki so izdelani individualno za vsakega posa- meznega bolnika (3).  Druga  pomembna  negotovost  pri SBRT-tehniki so premiki notranjih organov in s tem tarčnega volumna. Nekateri orga- ni  in  tkiva  ter  tumorji,  ki  jih  zdravimo s SBRT, npr. lezije v hrbtenici in intrakra- nialne lezije, so dokaj nepomični in fiksni ob  ustrezni  zunanji  imobilizaciji.  Drugi, npr. lezije v pljučih, jetrih, ledvicah,  nad- ledvičnicah,  pa  se  bistveno  premikajo z dihanjem zaradi gibanja prepone  (3, 17). Prav  tako  se  lega  nekaterih  visceralnih organov  med  frakcijami  spreminja,  kot npr. prostata, glede na polnjenost mehur- ja in/ali danke  (1, 18). V teh primerih se poslužujemo različnih možnosti za upo- števanje sprememb lege tarčnega volum- na  med  eno  samo  frakcijo  in  med  več frakcijami. Za upoštevanje vpliva premika tarčnega volumna pri SBRT-tehniki obse- vanja pljučnih tumorjev se uporablja 4D- CT, ki pokaže gibanje tumorja v vseh fazah dihanja, kar nato upoštevamo pri določa- nju tarčnega volumna in načrtovanju obse- vanja. Prav tako 4D-CT lahko uporabimo za pripravo obsevalnega načrta za tumor- je v trebušnih organih (jetra, nadledvični- ca, trebušna slinavka), za zmanjšanje giba- nja pa si v teh primerih lahko pomagamo tudi s t. i. abdominalno kompresijo  (3). Ker v nekaterih organih in tkivih (npr. zasev- ki v jetrih, tumor v prostati) med samim obsevanjem tarčnega volumna s slikovno vodenimi metodami zaradi omejitev sli- kovnih tehnik ne moremo povsem natan- čno opredeliti in preveriti skladnosti načr- tovanega in aktualnega tarčnega volumna (izjema pri tem je MRIdian Linac ViewRay® (ViewRay  Technologies,  Inc.,  Oakwood, ZDA), uporaba katerega pa še ni zelo r az- širjena), so pred začetkom priprave s pomoč- jo UZ  vstavljeni  fiducijski  označevalci v treh dimenzijah, ki nam omogočajo sle- denje tarčnega volumna pred in med izved- bo obsevanja  (18, 19). Onkolog radioterapevt po postopku pri- prave natančno označi PTV ter vse pomemb- ne OAR, ki ležijo v bližini PTV. Glede na velikost in lego PTV ter bližino OAR pred- piše ustrezno c elokupno dozo (3). Medicinski fiziki z računalniškim pro- gramom izdelajo najbolj optimalen obse- valni načrt s predpisano dozo na PTV ob čim boljšem varovanju zdravih tkiv. Pri tem upo- rabijo različne metode za zmanjšanje izpo- stavljenosti zdravega tkiva visokim odmer- kom  sevanja,  npr.  uporaba  več  vstopnih žarkov (10 ali več) in/ali rotacija loka obse- vanja pod velikim kotom. Vsak načrt obse- vanja onk olog r adioterapevt preveri in ga 344 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 344 potrdi, če izpolnjuje vse potrebne zahteve za natančno in varno zdravljenje (3). Izvedba obsevanja SBRT poteka na linearnem pospeševalniku, ki ima možnost visokodozne hitrosti, ustre- zne pritrditve bolnika in slikovno vodene- ga  obsevanja. Uporabo  več  koplanarnih in/ali nekoplanarnih žarkov vodi tog koor- dinatni sistem, pri čemer uporabljamo sli- kovno vodene tehnike poravnave na tarčni volumen (ang.  image guided radiotherapy, IGRT) za optimizacijo dovajanja odmerka ter obvladovanje negotovosti gibanja in nasta- vitve v času zdravljenja (3).  S tehniko SRS/SBRT bolnike obsevamo z ablativno celokupno dozo v 1–8 frakcijah z dozo na frakcijo vsaj 6 Gy. Število frakcij se razlikuje glede na lokacijo in velikost tumorja ter bližine in občutljivosti zdravih tkiv. Razmik med dvema frakcijama naj bo vsaj 24 ur, a ne  ve č kot pet dni. Časovni režim obsevanja je za tri frakcije navadno vsak drugi dan, za pet frakcij pa lahko vsak dan do vsak drugi dan. Skupni čas obseva- nja ne sme preseči dveh tednov (3). Pri  SRS  možganskih  zasevkov  oz. tumorjev je predpisana doza v eni frakciji med 12,5 in 25 Gy, odvisno od diagnoze, volumna tarče in števila tarč. Če zaradi bli- žine OAR ne moremo doseči njihove dozne omejitve, se posl užujemo hipofrakcionaci- je in uporabimo 2–5 frakcij  (4). Pri SBRT pljučnih tumorjev pri predpisu ene frakci- je obsevamo z dozo 25–34 Gy, v primeru obsevanja z več frakcijami pa se poslužu- jemo npr. 3 x 15–20 Gy ali 5 x 10–11 Gy. Za dobro lokalno kontrolo je potrebna BED, ki je višja od 100 Gy, če pa z navedenimi frakcionacijami  pri  obsevanju  pljučnih tumorjev ni možno doseči doznih omejitev na OAR, se la hko c elokupna doza zniža na BED < 100 Gy  (7). Zasevke v jetrih obseva- mo v treh frakcijah (3 x 18–20 Gy), v dru- gih trebušnih organih pa v treh do osmih frakcijah (npr. 3 x 15 Gy, 5 x 8 Gy, 8 x 7,5 Gy),  kar  je  odvisno  od  bližine  cevastih organov. Kostne zasevke obsevamo z doza- mi 5 x 6–7 Gy, 3 x 10 Gy, 1 x 12–16 Gy, v vretencih pa tudi z 2 x 12–14 Gy in 1 x 20–24 Gy (3). NEŽELENI UČINKI STEREOTaKTIČNEGa O BSEvaNJa Učinke sevanja delimo na akutne, subakutne in pozne/kronične. Na splošno v akutno fazo prištevamo  obdobje  prvih  treh  mesecev, v subakutno fazo obdobje od treh mesecev do enega leta, v pozno fazo vse za tem  (20). Tehnika obsevanja SRS/SBRT se je izka- zala kot učinkovito in varno neinvazivno lokalno  zdravljenje  različnih  primarnih tumorjev in zasevkov s sprejemljivo toksi- čnostjo. Večina neželenih  učinkov je bila blagih in lahko obvladljivih, nekaj najpo- gostejših je opisanih v nadaljevanju. Stereotaktična radiokirurgija možganskih tumorjev Akutni stranski učinki po SRS nastanejo zaradi poškodbe krvno-možganske pregra- de in povečanja edema, kažejo se s slabostjo, glavobolom, redkeje lahko z epileptičnim napadom  ali  poslabšanjem  nevroloških simptomov,  večina  teh  je  blagih.  Pozni stranski  učinek  obsev anja  je  radiacijska nekroza,  ki  jo  lahko  opazimo  po  šestih mesecih po SRS ali kasneje in jo težko loči- mo od napredovanja raka. Zdravljenje vklju- čuje kortikosteroidno terapijo, včasih pa tudi kirurški poseg (21). Stereotaktična radioterapija telesa – pljučni tumorji in zasevki V številnih raziskavah so ugotovili akutne in kronične neželene učinke po zdravljenju pljučnega  raka  s  SBRT.  Najpogostejši  so bolečine v steni prsnega koša in zlom rebra in  so  pogosteje  opisani  pri  ženskah. Zdravimo jih simptomatsko z analgetiki, pogosto pa je čas celjenja podaljšan. Od dru- gih pomembnih neželenih učinkov sta opi- sana radiacijski pnevmonitis in poslabšanje pljučne fibroze, ki sta lahko tudi življenjsko 345 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 345 ogrožajoča. Prav tako so ob uvajanju SBRT pri obsevanju centralnih tumorjev opažali predrtje požiralnika in krvavitve, ki so bile usodne. Od drugih neželenih učinkov so opisani še dispneja, kašelj, ezofagitis, utru- jenost,  plevralni  izliv,  perikardialni  izliv, poslabšanje pljučne funkcije. Na splošno pa bolniki ob upoštevanju varnih doz sevanja na OAR zdravljenje dobro prenašajo, pri veči- ni so neželeni  učinki minimalni ali odsotni (22–24). Stereotaktična radioterapija telesa – nespinalni kostni zasevki SBRT  nudi  dober  lokalni  nadzor  kostnih zasevkov  in  izboljšanje  bolečine  z  nizko stopnjo neželenih učinkov. Gre za varno in učinkovito  zdravljenje  z  visoko  lokalno kontrolo brez pomembnih neželenih učin- kov,  najpomembnejši  vključujejo  redke zlome kosti in poslabšanje bolečine, ki pa jo dobro zdravimo s kortik osteroidi (25). Stereotaktična radioterapija telesa – zasevki v vretencih SBRT vretenc bolniki običajno dobro pre- našajo, verjetnost resnih zapletov je manj kot 5 %. Neposredno po obsevanju se lahko v nekaj urah ali dneh pojavi bolečina v obse- vanem predelu, ki je pogostejša pri eni frak- ciji in jo uspešno zdravimo s kortikoste- roidom. Nekaj mesecev ali let po zdravljenju se lahko pojavi kompresijski zlom  vreten- ca, ki je lahko asimptomatski ali pa povzroča bolečine in redko zahteva kirurško stabili- zacijo.  Radiacijska  mielopatija  je  resna pozna posledica, vendar izjemno redka, tudi blage oblike mielitisa so opisane v manj kot 0,5 % primerih zdravljenja  (26, 27). Stereotaktična radioterapija telesa – jetrni zasevki in hepatocelularni rak Podatki kažejo, da je SBRT-tehnika varna in učinkovita za bolnike, ki n iso k andidati za kirurško zdravljenje jetrnih zasevkov ali pri- marnega  tumorja.  Za  razliko  od  drugih lokalnih načinov zdravljenja je SBRT pri- merna za bolnike z neugodnimi lokacijami (npr. v bližini srca, večjih žil, črevesja ali osrednjih žolčnih struktur). Bolniki SBRT dobro prenašajo, saj v primerjavi z drugi- mi možnostmi lokalnega zdravljenja pov- zročajo malo neželenih učinkov stopnje ≥ 3 glede  na  s plošni  t erminološki  kriterij  za stranske  učinke  (Common  Terminology Criteria for Adverse Events , CTCAE)  (28, 29). ZaKLJUČKI Stereotaktično obsevanje je zelo natančna, neinvazivna  in  slikovno  vodena  oblika hipofrakcioniranega  obsevanja  z  visoko celokupno dozo sevanja, s katerim učinko- vito zdravimo manjše tumorje in zasevke v telesu, in nam omogoča dobro lokalno kon- trolo s sprejemljivo toksičnostjo. V Slo veniji smo začeli tehniko SRS/SBRT uporabljati pred približno 15 leti za zdravljenje možgan- skih zasevkov, kasneje tumorjev pljuč, raka prostate,  zasevkov  v  vretencih,  tumorjev jeter,  v  zadnjem  obdobju  tudi  tumorjev trebušne slinavke in drugih mest zasevkov. Indikacije za SRS/SBRT so se v zadnjih letih izjemno povečale, pojavljajo pa se nove, ki vključujejo tudi nekatere benigne bolezni. SRS/SBRT velja za v arno i n učinkovito možnost za zdravljenje lezij, ki nastanejo v  različnih  organih  in  na  različnih  ana- tomskih mestih, in  predstavlja primerno alternativo  kirurškemu  zdravljenju  tako primarnih tumorjev kot zasevkov. Lokalna kontrola se razlikuje glede na klinične zna- čilnosti bolnika in bolezni, mesto zdrav  - ljenja  in  histologijo.  Hkrati  je  mogoče s SRS/SBRT zdraviti več mest. Kombinacija SRS/SBRT s siste mskim zdravljenjem, pred- vsem  pri  bolnikih  z  oligometastatskim rakom, lahko poveča preživetje brez napre- dovanja  bolezni  in  celokupno  preživetje pri izbranih bolnikih. 346 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 346 LITERaTURa 1. Kaidar-Person O, Chen R. Hypofractionated and stereotactic radiation therapy. A practical guide. 1st ed. Cham: Springer International Publishing AG, part of Springer Nature; 2018. 2. Skoblar Vidmar M. Stereotaktična radiokirurgija možganskih tumorjev. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https:/ /dirros.openscience.si/IzpisGradiva.php?id=15022 3. Ratoša I, But Hadžić J, Jenko A, et al. Stereotaktično obsevanje telesa: Protokol: Priporočila za predpis doze, načrtovanje in izvedbo SBRT. Ljubljana: Onkološki inštitut. 2021. 4. Skoblar Vidmar M, Smrdel U, Kos G, et al. Protokol za stereotaktično radiokirurgijo (SRS). Ljubljana: Onkološki inštitut, 2016. 5. Strojan P, Arko D, Hočevar M. Onkologija: Učbenik za študente medicine. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018. 6. Frometa-Castillo T, Pyakuryal A, Wals-Zurita A, et al. Biologically effective dose (BED) or radiation biological effect (RBEF)? Recent Techniques and Applications in Ionizing Radiation Research. n: Maghraby AM, Almayyahi B, eds. Recent techniques and applications in ionizing radiation research [Internet]. IntechOpen; 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.87906 7. Jelerčič S, Ćirić E, But Hadžić J, et al. Protokol za stereotaktično obsevanje pljučnih tumorjev. Ljubljana: Onkološki inšttitut. 2021. 8. Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020; 148: 157–66. 9. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): A randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019; 393 (10185): 2051–8. 10. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand. 1951; 102: 316–9. 11. Nabavi M, Nedaie HA, Salehi N, et al. Stereotactic radiosurgery/radiotherapy: A historical review. Iran J Med Phys. 2014; 11 (1): 156–67. 12. Abel S, Hasan S, Horne ZD, et al. Stereotactic body radiation therapy in early-stage NSCLC: Historical review, contemporary evidence and future implications. Lung Cancer Manag. 2019; 8 (1): LMT09. 13. Folkert MR, Timmerman RD. Stereotactic ablative body radiosurgery (SABR) or stereotactic body radiation therapy (SBRT). Adv Drug Deliv Rev. 2017; 109: 3–14. 14. Serša G, Čemažar M. Radiobiologija. In: Hočevar M, Strojan P. Onkologija: Učbenik za študente medicine. 1st ed. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018. p. 184–204. 15. Qiu B, Aili A, Xue L, et al. Advances in radiobiology of stereotactic ablative radiotherapy. Front Oncol. 2020; 10: 1165. 16. Song CW, Glatstein E, Marks LB, et al. Biological principles of stereotactic body radiation therapy (SBRT) and stereotactic radiation surgery (SRS): Indirect cell death. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021; 110 (1): 21–34. 17. Dieterich S, Green O, Booth J. SBRT targets that move with respiration. Phys Med. 2018; 56: 19–24. 18. Zobec Logar HB. Stereotaktično obsevanje prostate. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https:// dirros.openscience.si/ IzpisGradiva.php?id=15026 19. Oblak I, Dobnikar N. Stereotaktično obsevanje tumorjev jeter. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https:// dirros. openscience.si/IzpisGradiva.php?id=15024 20. Werner-Wasik M, Rudoler S, Preston PE, et al. Immediate side effects of stereotactic radiotherapy and radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999; 43 (2): 299–304. 21. Chao ST, Thakkar VV, Barnett GH, et al. Prospective study of the short-term adverse effects of gamma knife radiosurgery. Technol Cancer Res Treat. 2012; 11 (2): 117–22. 22. Morias S, Marcu LG, Short M, et al. Treatment-related adverse effects in lung cancer patients after stereotactic ablative radiation therapy. J Oncol. 2018; 2018: 6483626. 23. Chipko C, Hsia S, Jan N, et al. Long-term side effects of the chest wall following stereotactic body radiation therapy (SBRT) in the thorax. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016; 96 (2). 24. Bezjak A, Paulus R, Gaspar LE, et al. Safety and efficacy of a five-fraction stereotactic body radiotherapy schedule for centrally located non–small-cell lung cancer: NRG Oncology/RTOG 0813 Trial. J Clin Oncol 2019; 37: 1316–25. 25. De la Pinta C. SBRT in non-spine bone metastases: A literature review. Med Oncol. 2020; 37 (12): 119. 347 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 347 26. Correia D, Moullet B, Cullmann J, et al. Response assessment after stereotactic body radiation therapy for spine and non-spine bone metastases: Results from a single institutional study. Radiat Oncol. 2022; 17 (1): 37. 27. Pérez-Montero H, Godino O, Lozano A, et al. Long-term outcomes of spinal SBRT. Is it important to select the treatment time? Clin Transl Oncol. 2022; 24 (2): 276–87. 28. Thomas HR, Feng M. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) in hepatocellular carcinoma. Cur Hepatol Rep. 2021; 20 (1): 12–22. 29. Cazic D, Marosevic G. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver oligometastases: Outcomes and safety. Acta Med Acad. 2020; 49 (3): 225–31. Prispelo 25. 6. 2023 348 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 348 Lara Mastnak 1 , Lorna Zadravec Zaletel 2 Radioterapija s protoni Proton Irradiation IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: obsevanje, protoni, Braggov vrh Radioterapija je zdravljenje bolezni z ionizirajočim sevanjem, ki povzroči okvaro genet- skega zapisa celice in s tem onemogoči njeno delitev. V procesu zdravljenja raka jo lahko uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja. Prednost obse- vanja s protoni pred konvencionalnim obsevanjem z žarki X ali elektroni je v ugodne jši dozni porazdelitvi in večji radiobiološki učinkovitosti, kar se kaže v manjši dozni obre- menitvi zdravih tkiv. Posledično je možno tumor obsevati z višjimi odmerki ionizirajo- čega sevanja, kar omogoča boljšo kontrolo tumorja. Radioterapija s protoni je v klinični uporabi zadnjih 30 let, vendar je zaradi zahtevne tehnologije in visoke cene dostopna v manj- šem številu centrov kot konvencionalno ob sevanje. Od obsevanja s protoni naj bi imelo klinično pomembne koristi do 20 % bolnikov, ki so napoteni na radioterapijo. Med indi- kacije za obsevanje s protoni sodijo tumorji, ki jih je zaradi njihove radioodpornosti treba obsevati z visokimi odmerki in je zato zdrava tkiva/organe v bližini treba učinkovito zašči- titi. Večinoma pa bolnike napotujemo na tovrstno obsevanje z namenom zmanjšanja akut- ne in pozne toksičnosti in boljše kakovosti življenja. To je še posebno pomembno pri otrocih, pri katerih je pričakovana življenjska doba daljša in so za toksično delovanje obsevanja bolj občutljivi kot odrasli. Za zdaj slovenske bolnike na radioterapijo s protoni pošiljamo v tujino. aBSTRaCT KEY WORDS: irradiation, protons, Bragg’s peak Radiotherapy is the treatment of diseases with ionizing radiation, which causes dama- ge to the genetic material of the cell and thus disables proliferation. In the process of cancer treatment, it is used either alone or in combination with other treatment methods. Proton irradiation has advantages over conventional X-ray irradiation due to a more  favou- rable dose distribution and radiobiological effectiveness of the proton beam, which ena- bles a lower dose to healthy tissues. Therefore, it is also possible to apply higher doses of ionizing radiation to the tumor, which enables better local control. This type of radia- tion treatment has been in clinical use for the last 30 years, but due to the demanding technology and high price, it is avail able in a smaller number of cancer centers than con- ventional irradiation. It’s estimated that up to 20% of patients referred for radiotherapy 1 Lara Mastnak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Lorna Zadravec Zaletel, dr. med., Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; lzaletel@onko-i.si 349 Med Razgl. 2023; 62 (3): 349–58 • doi: 10.61300/mr6203010 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 349 could benefit from proton irradiation. Indications are the irradiation of tumors, which require high doses due to their radio-resistance, and therefore nearby healthy tissues/organs have to be more effectively protected. In most cases, the aim of referring patients to this type of irradiation treatment is reducing acute and late toxicity, and thus improving the quality of life. This is especially impo rtant fo r children with cancer, who are more sen- sitive to the toxic effects of radiation treatment than adults. For the time being, patients are sent for proton irradiation to proton centers abroad. toni oddajo večino svoje energije) in vede- njem, da protoni izgubljajo hitrost, ko potu- jejo skozi tkivo, je prepričljivo predstavil prednosti  uporabe  protonov  pri  tarčnem zdravljenju sprememb globoko zno traj sicer zdravega tkiva  (2, 5). Za  pospeševanje  protonov  do  dovolj visokih energij je bil ključen razvoj ciklo- tronov  in  sinhrotronov.  Že  leta  1929  je ameriški fizik Ernest Orlando Lawrence raz- vil prvi ciklotron ter ga v 30. letih prejšnjega stoletja razvil v pospeševalnik delcev. Za ta izum je leta 1939 prejel Nobelovo nagra- do. Leta 1931 je ustanovil prvi obsevalni laboratorij, kasneje imenovan Labo ratorij Lawrence Berkeley. Desetletje kasneje je s svojo napredno verzijo sinhrotrona uspel protonske delce pospešiti do energije 340 mega elektronvoltov (MeV). Leta 1954 so v  Laboratoriju  Lawrence  Berkeley  prvič zdravili bolnika z uporabo protonske radio- terapije. Ker pa je radioterapija s protoni smiselna šele tedaj, ko natančno poznamo položaj  tumorskega  tkiva  v  vseh  treh dimenzijah, je bilo za to treba  p očakati na izum slikanja s CT (2, 6, 7). Leta 1990 je bil v Loma Lindi v ZDA zgrajen  prvi  protonski  radioterapevtski center. V njem so pridobili klinične izkuš- nje na velikem številu obsevanih bolnikov in pokazali, da je obsevanje s protoni učin- kovito in ima določene prednosti pred kon- vencionalnim obsevanjem. Tako se je začela klinična uporaba  protonskega obsevanja, kakršno poznamo danes (2). 350 Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel Radioterapija s protoni UvOD Radioterapija je zdravljenje bolezni z ioni- zirajočim  sevanjem,  ki  povzroči  okvaro genetskega zapisa celice in s tem onemo- goči njeno delitev. Tumorske celice so za takšno vrsto okvare v splošnem bolj občut- ljive zaradi večjega proliferacijskega indek- sa (hitrejše delitve) in manjše sposobno- sti  popravljanja  poškodb  v  primerjavi s celicami zdravih tkiv  (1). Radioterapijo uvrščamo med lokalne načine  zdravljenja, saj je njen učinek omejen na mesto absorp- cije ionizirajočih žarkov. P o sodobnih pri- poročilih naj bi se z radioterapijo kadar koli med  potekom  maligne  bolezni  zdravila dobra polovica vseh bolnikov, ki zbolijo za rakom. V procesu zdravljenja raka jo upo- rabljamo kot samostojno ali v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja (npr. s kirur- gijo in sistemskim zdravljenjem). Za kon- vencionalno radioterapijo velja obsevanje z žarki X in elektroni, ki jih proizvajajo linearni  pospeševalniki.  Prednost  obse- vanja s protoni v primerjavi s konvencio- nalnim  obsevanjem  je  ugodnejša  dozna porazdelitev in večja radiobiološka učin- kovitost, kar omogoča manjšo dozno obre- menitev  zdravih  tkiv  in  boljšo  kontrolo tumorja (2–4). ZGODOvINa Začetki obsevanja s protoni segajo v leto 1946,  ko  je  njihovo  potencial no  uporabo v medicini kot prvi prepoznal ameriški fizik Robert  Wilson.  S  principom  Braggovega vrha (tj. mesto – globina v tkivu, kjer pro- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 350 OSNOvNa NaČELa OBSEvaNJa S PROTONI V osnovi delimo sevanja na neionizirajoča in ionizirajoča. Slednja uporabljamo v radio- terapiji. Ionizirajoče sevanje je vsako seva- nje, ki ima dovolj veliko energijo, da posredno ali neposredno ionizira atome in molekule, tj. razbije medatomske kemijske vezi. Inter  - akcija z makromolekulami dednega zapisa v celicah povzroča poškodbe, ki lahko vodi- jo v celično smrt  (8, 9). V konvencionalni fotonski radioterapi- ji pospešujemo elektrone v linearnem pospe- ševalniku do energij približno 15 MeV, nato pa se elektroni v tarči v procesu zavorne- ga  sevanja  pretvarjajo  v  fotone.  Protoni imajo 2000-krat večjo maso od elektronov, posledično pa je njihovo pospeševanje zah- tevnejše  (10). Za terapevtske namene pro- tone pospešujemo s pomočjo ciklotronov in sinhrotronov.  Ciklotron  pos pešuje  n abite delce v krožni obliki navzven iz središča ploščate  cilindrične  vakuumske  komore po spiralni poti. Statično magnetno polje drži delce na spiralni poti, pospešuje pa jih hitro  spreminjajoče  se  električno  polje. Protoni,  pospešeni  na  največje  energije ciklotrona, izgubijo energijo do želene nižje vrednosti z vstavljanjem razgradnikov ener- gije na poti protonov. Ciklotron vsebuje le en magnet. Za radi t ega so to veliko manj- še naprave od sinhrotronov. Ciklotronske žarke je mogoče uporabiti tudi za bombar- diranje drugih atomov za proizvodnjo krat- koživih  izotopov  za  različne  medicinske namene, vključno z medicinskim slikanjem (npr. pozitronsko emisijsko tomografijo – PET). Sinhrotroni imajo tako kot ciklotroni krožno konformacijo. Delci se v tem pospe- ševalniku  pospešujejo  v  krogu  v  obliki obroča  in krožijo vedno znova. Medtem ko klasični  ciklotron  uporablja  konstantno vodilno magnetno polje in elektromagnet- no polje s konstantno frekvenco, sinhrotron deluje  z  lokalnimi  variacijami  vodilnega magnetnega polja in se prilagaja narašča- joči relativistični masi delcev med pospe- ševanjem. To omogoča pospeševanje nabi- tih delcev do zelo visokih energij. Potrebuje pa  sinhrotron  za  tovrstno  pospeševanje veliko število magnetov, lahko do več tisoč. V njih je poleg protonov mogoče pospeše- vati tudi težje ione, kot so helij, ogljik in kisik. V ciklotronih pospešujemo protone do želene energije, običajno med 70 in 250 MeV, v  sinhrotronih  pa  je  možno  pospeševati protone do energije reda velikosti več GeV. Velikost sinhrotronov je običajno od pribli- žno enega do več kilometrov, ciklotronov pa do nekaj metrov  (11, 12). Enostaven protonski center  z  dvema  protonskima  sobama  je danes moč postaviti na prostoru, velikem nekaj  100  m 2 ,  za  manj  kot  50  milijonov evrov (10). Po  izhodu  iz  pospeševalnika močni elektromagneti usmerijo žarek pro- tonov proti prostoru, kjer poteka obsevanje in v usmerjevalnik, ki je v večini primerov nameščen na vrtljivem gantriju  (11). Protoni  postajajo  vse  bolj  pomembni terapevtski žarki. V pospe ševalniku lahko nadziramo njihovo energijo in s tem doseg v tkivu (energije od nekaj 10 MeV do nekaj 100 MeV). Za razliko od klasičnih fotonskih žarkov,  ki  večino  svoje  energije  predajo tkivu že kmalu po vstopu v telo, protoni pre- dajo večino svoje energije v globini, ki je odvisna  od  njihove  kinetične  energije. Mesto  (tj.  globina  v  tkivu),  na  katerem protoni predajo večino svoje energije in kjer je torej  absorbirana d oza največja, imenu- jemo Braggov vrh. Ko proton potuje skozi snov, prenese kinetično energijo na elektron ali jedro pri vsaki interakciji, kar povzroči ionizacijo ali proizvodnjo δ-žarkov (zelo hitri elektroni, ki imajo dovolj energije za ioni- zacijo nadaljnjih atomov), jedrskih drobcev ali drugih sekundarnih delcev. To vodi do različnih poškodb dednega materiala v celi- cah  (8, 10, 13). Te  vključujejo p oškodbe ali izgube  baz,  enojne  prelome  DNA,  ki  so pogostejši in so jih celice zmožne popraviti s pomočjo mehanizma izrezovanja baz, ter dvojne prelome DNA, ki so sicer redkejši, a bistveno bolj letalni (14).  351 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 351 Pri  protonski  radioterapiji  izkorišča- mo oster Braggov vrh. Za Braggovo krivu- ljo pri protonih je značilen izrazito polož- nejši začetni del (tu protoni predajo tkivu sorazmerno  malo  svoje  energije),  ki  mu sledi  izstopajoč  in  oster  vrh,  za  katerim absorbirana doza strmo pade na 0 (slika 1). Posledica takega vzorca predajanja energije tkivu je nizka vstopna doza pred vrhom, medtem  ko  tkivo  za  vrhom  ni  obs evano (slika  2)  (6). Verjetnost  neželenih  stran- skih učinkov in poznih zapletov (kar vklju- čuje  tudi  nove  primarne  neoplazme)  je zato manjša, kar je še posebej pomembno pri bolnikih z dolgo pričakovano življenj- sko dobo, npr. pri otrocih, mladih odraslih in pri bolnikih z dobro prognozo (10). Po  drugi  strani  je  zaradi  ozkega Braggovega vrha, ki leži v področju tumor- ja, obsevanje s protoni v primerjavi s  foton- skim  obsevanjem  občutljivejše  na  mor  - fološke  spremembe  v  telesu,  kot  so  npr. premikanje tkiv zaradi dihanja, plinov v čre- vesju, izgube telesne teže. Zato moramo biti pri  pripravi  obsevalnega  načrta  in  med samim obsevanjem izjemno previdni, da ne zgrešimo tumorja: vsak premik Braggovega vrha namreč lahko povzroči, da z visoko dozo obsevamo zdravo tkivo ali pa je del tumor- ja neobsevan oz. prejme  prenizko dozo  (6). Ozki žarki protonov, ki vstopajo v usmer- jevalnik protonskega  pospeševalnika,  pa niso primerni za zdravljenje tumorjev, ki imajo določeno obliko in velikost. Področje tumorja je običajno večje od širine Braggovega vrha, zato moramo pri obsevanju Braggov vrh oz. protonske žarke longitudinalno in lateralno razširiti ter jih oblikovati tako, da se  prilegajo  obliki  tarče  in  pri  tem  ne poškodujejo normalnih tkiv. To lahko dose- žemo na dva načina: (1) z metodo pasivno sipanega  žarka  (PSPT)  ali  (2)  z  novejšo metodo intenzitetno modulirane protonske terapije  (IMPT).  Z  do  nedavno  vodilno metodo PSPT lateralno in longitudinalno razširitev ozkega žarka protonov primerne energije dosežemo s pomočjo modulator- ja dosega in kompenzatorja, ki prilagodita 352 Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel Radioterapija s protoni Globina v tkivu (telesu) Doza sevanja pro žarek tonski TUMOR fotonskižarki razširjen Braggov vrh Braggov vrh Slika 1. Primerjava porazdelitve globinskih doz pri obsevanju s fotoni in protoni (15). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 352 čene  energije  vstopi  v  snov,  se  protoni z  globino  penetracije  upočasnjujejo.  Ob tem LET narašča, dokler protoni ne izgubijo vse energije in se dokončno ne zaustavijo. Med zaustavljanjem se delci, večinoma elek- troni, ki nastajajo z ionizacijo ob prehodu pro- tona,  razpršijo  tudi  nekoliko  lateralno  in s tem ustvarijo efekt penumbre (neželeno obsevanje okoliških normalnih tkiv v penum- bralni regiji)  na  obro bju  žarka (11, 12). Značilnost protonskih žarkov višjih energij je nižja vrednost LET  (13). Relativna biološka učinkovitost (angl. relative biological effectiveness, RBE) absor- birane  doze  je  razmerje  med  odmerkom referenčnega sevanja (fotona) in odmerkom protonov, potrebnim za povzročitev enakega 353 Med Razgl. 2023; 62 (3): doseg protonov obliki tumorja in površine. Pri IMPT-metodi pa imamo na voljo več diskretnih vrednosti energij žarkov. Žarek z določeno energijo ima nekoliko prema- knjen Braggov vrh v primerjavi z žarkom z drugačno energijo, kar pomeni drugačen doseg protonov. Z vsoto Braggovih krivulj, ki  pripadajo  ozkim  žarkom  z  različnimi energijami, povečamo območje, ki bo pre- jelo obsevalno  dozo  (6, 11). Z linearnim p renosom energije (angl. linear energy transfer, LET)  opisujemo koli- čino oddane energije na enoto poti proton- skega žarka in je merilo gostote ionizacije. Višji LET pomeni večjo gostoto ionizacijskih dogodkov, posledično pa tudi višjo stopnjo poškodbe  (13, 14). Ko žarek protonov dolo- PROTONI FOTONI Slika 2. Obsevalni načrti za obsevanje nizkomalignega glioma levega temporalnega režnja s protonskimi žarki in s fotonskimi žarki. Pri protonskem obsevanju je ob enaki dozni pokritosti tumorja doza, ki jo prej- mejo okolna zdrava tkiva, pomembno manjša (16). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 353 biološkega učinka. Za fotone je RBE enaka 1,0, česar pa za protone ne moremo trditi. Za protone naj bi se uporabljal RBE 1,1, kar pomeni, da je obsevanje s protoni za 10 % učinkovitejše kot fotonsko obsevanje. Vendar pa se je treba zavedati, da je ta faktor neza- nesljiv, še posebej v okolici Braggovega vrha, kjer je lahko precej večji. To pomeni, da pro- toni povzročijo na tem mestu gostejšo ioni- zacijo o z. d a je RBE okoli Braggovega vrha višja, kar lahko vodi do pomembno višjih doz, ki jih prejme zdravo tkivo v neposredni bližini tumorja (10, 11). Težko je tudi povsem natančno določi- ti fizikalni doseg protonov v tkivu oz. lego Braggovega vrha: območje nezanesljivosti znaša trenutno nekaj milimetrov, kar v načr- tovanje zdravljenja s protoni vnaša določeno stopnjo negotovosti. Še vedno pa velja, da je  obs evanje  s  protoni  natančnejše  kot obsevanje z visokoenergijskimi fotoni  (10). INDIKaCIJE Za RaDIOTERaPIJO S PROTONI Prednosti  zdravljenja  s  protoni  pred  kon- vencionalnim obsevanjem sta manjši raztros doze in s tem boljša zaščita zdravih tkiv. To zmanjšuje  toksičnost  in  zvišuje  kakovost življenja  bolnikov,  omogoča  obsevanje tumorja z višjo dozo ob sicer večji, a še spre- jemljivi toksičnosti, zmanjšuje pa tu di tve- ganje  za  razvoj  novega  primarnega  raka. Pomembna prednost je tudi večja radiobio- loška učinkovitost protonske radioterapije. Za obsevanje s protoni se odločamo v pri- merih, ko želimo doseči manjšo razpršenost doze oz. nižjo sevalno obremenitev zdrave- ga tkiva, kar pride še posebno v poštev pri otroških tumorjih. Na tak način se zmanjša tveganje za resne pozne zaplete ob nespre- menjeni  verjetnost i  za  lokalno  kontrolo bolezni.  Indikacija  so  tudi  radioodporni tumorji  (npr.  hordom  in  hondrosarkom, melanom, adenoidnocistični karcinom), pri katerih izkoriščamo možnost eskalacije doze pri  protonskem  obsevanju  in/ali  njegovo večjo radiobiološko učinkovitost  (10, 17–19). Raziskava nizozemskega zdravstvene- ga sveta deli indikacije za zdravljenje s pro- toni  v  štiri  skupine  glede  na  klinično učinkovitost ( 18, 19). Standardne  indikacije  (tj.  skupina s potrjeno prednostjo protonske terapije). Gre za primere, pri katerih obstajajo dovolj zanesljivi  dokazi  o  prednosti  protonske terapije, da jo uporabimo kot izbrano obli- ko radioterapevtskega zdravljenja. Te indi- kacije so očesni melanom (in nekateri drugi očesni raki), tumorji lobanjske baze, spi- nalni/paraspinalni  tumorji  ter  nekateri otroški tumorji.  Potencialne i ndikacije (kjer je doseže- na  boljša  terapevtska  učinkovitost).  Sem spadajo primeri, kjer tumorja ni mogoče obsevati s potrebno dozo, ne da bi bilo tve- ganje  za  hude,  tudi  življenje  ogrožajoče neželene učinke nesprejemljivo visoko (npr. paraplegija, popolna slepota, huda oblika radiacijskega pnevmonitisa). V to skupino spadajo  nekateri  tumorji  nosnega  žrela, nosne votline, obnosnih votlin, žlez sl inavk, retroperitoneja, možganov, prsnega koša, urološkega trakta in ponovno obsevanje.  »Model-based«  indikacije  (osnovni motiv je izboljšanje kakovosti zdravljenja). Te indikacije vključujejo primere uporabe protonov s primarnim namenom zmanjše- vanja stranskih učinkov obsevanja. Gre za bolnike, ki jim je treba ponuditi protonsko terapijo, kadar koli je ta klinično na voljo, če  individualno  načrtovanje  po kaže,  da se tveganje neželenih stranskih učinkov bistveno  zmanjša  z  uporabo  protonov v primerjavi z uporabo fotonov. Klinično potrditev te  strategije  je  treba  opraviti s prospektivnimi kohortnimi raziskavami z zgodovinskimi primerjavami. Sem sodi- jo vse tumorske lokalizacije; ta skupina indi- kacij je največja.  Primeri, ko želimo s protonsko terapi- jo zmanjšati tveganje za nastanek drugega primarnega raka.  G re npr. za mlade bolni- ke z rakom dojk, hematološkim rakom ali rakom testisov (18, 19).  354 Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel Radioterapija s protoni mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 354 Protonska terapija otroških tumorjev Letno je v svetovnem merilu odkritih preko 300.000 novih primerov raka pri bolnikih, mlajših od 19 let  (20). V Sloveniji za rakom zboli približno 50 otrok v starosti pod 15 let na leto. Najpogostejša vrsta raka pri otro- cih je levkemija, med solidnimi tumorji pa prednjačijo  tumorji  osrednjega  živčevja, sledijo  limfomi,  nevroblastom,  sarkomi, nefroblastom, retinoblastom  in d rugi (21). Kot  pri  odraslih  se  tudi  pri  otrocih dosledno poslužujemo interdisciplinarne- ga zdravljenja z vključevanjem kirurgije, kemoterapije in radioterapije  (21). Radio- terapija  lahko  izboljša  lokalno  kontrolo tumorja in pripomore k boljšemu prežive- tju pri večini solidnih otroških tumorjev. Po drugi strani pa so otroci še posebej dovze- tni  za  z  radioterapijo  povzročene  pozne neželene učinke, ki k rnijo n ormalno delo- vanje organov, rast in razvoj ter povečajo tveganje za razvoj drugih primarnih neo- plazem  (20, 22). Pri  otrocih  so  posledice obsevalne poškodbe še toliko hujše, saj so hitro deleče se in dozorevajoče celice rasto- čih tkiv otroškega organizma bistveno bolj občutljive na obsevanje kot že diferencira- ne celice zrelih tkiv (21). Največ indikacij za protonsko obseva- nje je pri otrocih z m ožganskimi t umorji, pa naj gre le za lokalno obsevanje ležišča tumorja, obsevanje ventrikularnega siste- ma (pri germinomu) ali obsevanje glave in spinalne osi. Pogosto so za tovrstno obse- vanje primerne tudi druge vrste tumorjev predela  glave  in  vratu,  kot  so  npr.  meh- kotkivni ali kostni sarkomi. Tipična indi- kacija je tudi obsevanje hordoma, saj leži v neposredni bližini hrbtenjače, ki prene- se manjši  odmerek sevanja, kot je potreben za  uničenje  tumorskih  celic.  Včasih  se odločimo  za  tovrstno  obsevanje  tudi  pri tumorjih, ki ležijo npr. v prsnem košu, tre- buhu  ali  v  medenici,  namen  tega  pa  je zmanjšati vpliv na zdrava tkiva brez preveč izraženih stranskih učinkov.  Obsevanje s protoni z znižanjem vstop- ne in skorajšnjim izničenjem izstopne doze pomembno zmanjša tveganje za akutne in pozne neželene učin ke, v ključno z nastan- kom novih primarnih rakov, ne da bi bila pri tem kompromitirana doza, ki naj bi jo prejelo tumorsko tkivo oz. lokalna kontro- la tumorja  (20). Rezultati študij, ki primer- jajo stranske učinke fotonske in protonske radioterapije, to potrjujejo. V njih ugota- vljajo manjše pojavljanje drugih primarnih neoplazem, boljše nevrokognitivne rezul- tate,  manj  nevroendokrinih  motenj  itd. (22–25). RaDIOTERaPIJa S PROTONI NašIH BOLNIKOv v TUJINI V Sloveniji protonsko obsevanje ni na voljo, zato so bolniki, pri katerih je postavljena indikacija za tovrstno zdravljenje, napoteni v enega izmed evropskih protonskih centrov. Otroci z rakom, ki potrebujejo obsevanje, so že več kot deset let usmerjeni v centre, kjer imajo  specifične  izkušnje  z  obsevanjem otrok (Villingen v Švici, Essen v Nemčiji in Pariz v  Fr anciji), zadnja leta pa tudi v pro- tonski center v Trentu v Italiji  (19, 22, 26).  Na protonsko obsevanje pa so napote- ni tudi odrasli bolniki, predvsem bolniki s hordomi in karcinomi glave in vratu.  STROšKI ZDRavLJENJa S PROTONI Zdi se, da je razvoj radioterapije v zadnjih desetletjih napredoval s skoraj svetlobno hitrostjo. Tako je danes zlasti v razvitejših državah na voljo vse več tehnik radioter a- pevtskega zdravljenja. Čeprav naprednejša tehnika pogosto pomeni nižjo toksičnost in boljši izid zdravljenja, po drugi strani pome- ni višje stroške zdravljenja. Skladno s tem so se odprle številne študije proučevanja stroškovne učinkovitosti, ki skušajo obje- ktivno  kvantificirati  prednosti  teh  oblik zdravljenja (27). Trenutni,  sicer  precej  pomanjkljivi podatki kažejo potencialno obetavno stro- škovno uč inkovitost protonskega obsevanja 355 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 355 za zdravljenje otroških možganskih tumor- jev,  izbranih  rakov  dojk,  lokoregionalno napredovalih  nedrobnoceličnih  pljučnih rakov ter rakov glave in vratu, ki se naha- jajo nad ravnijo hioidne kosti. Pozornost pri izbiri bolnikov, ki jih bomo zdravili s pro- toni, je zato ključnega pomena pri dosega- nju  stroškovne  učinkovitosti  tega  zdra- vljenja (28). Rezultat hitrega tehnološkega razvoja protonskih  pospeše valnikov  je  prinesel pomembne spremembe na področju fizične velikosti in cene protonskih pospeševalni- kov. Pospeševalniki so postali precej manj- ši in cenejši, s tem pa dostopnejši tudi manj premožnim državam (10). ZaKLJUČKI Skupaj s kirurgijo in kemoterapijo je radio- terapija danes ključni element onkološke- ga zdravljenja. Obsevanje naj bi po sodobnih priporočilih prejela približno polovica vseh bolnikov z rakom (4). Ocenjeno je bilo, da ima  od  radioterapije  s  protoni  klinično pomembne koristi do 20 % bolnikov, napo- tenih na radioterapijo (19). Obsevanje s protoni predstavlja najno- vejšo vrsto radioterapije. Ponaša se z ugod- nim  kurativnim  učinkom,  še  posebej  pri pediatričnih bolnikih. V primerjavi s kon- vencionalnimi fotonskimi žarki sta najpo- membnejši  prednosti  protonske  radiote- rapije nižja toks ičnost in večja učinkovitost (13, 19). Dozimetrične lastnosti protonske- ga žarka omogočajo minimalne ali prakti- čno nične izstopne doze ter manjši raztros doze v tkivu (15, 16). Čeprav je protonska radioterapija do pet- krat dražja v primerjavi s konvencionalni- mi tehnikami obsevanja, naj bi njeno višjo ceno  odtehtala  boljša  kakovost  življenja bolnikov po zdravljenju kot tudi nižji stro- ški zdravljenja p oznih, z radioterapijo pove- zanih neželenih učinkov (13, 29). 356 Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel Radioterapija s protoni mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 356 LITERaTURa 1. Dinesh Mayani D. Proton therapy for cancer treatment. J Oncol Pharm Pract. 2011 Sep;17(3):186-90. 2. L. Elaimy A, Ding L, Bradford C, et al. History and Overview of Proton Therapy [internet]. In: Proton therapy - current status and future directions. InTech. 2021 [citirano 2023 Mar 30]. Dosegljivo na: https:/ /www.inte- chopen.com/chapters/74959 3. Lamanna E, Cataldo B, Marvaso G, et al. Quality Control of Ionizing Radiation in Radiotherapy [internet]. Evolution of Ionizing Radiation Research. InTech. 2015 [citirano 2023 Mar 30]. Dosegljivo na: https:/ /www.intechopen.com/ chapters/48600 4. Baskar R, Lee KA, Yeo R, et al Cancer and radiation therapy: current advances and future directions. Int J Med Sci. 2012; 9 (3): 193 –9. 5. Ma C-MC, Lomax T, Hendee William R, et al. Proton and carbon ion therapy. Med Phys. 2013; 40 (2): 57301. 6. Klopčič S. Adaptivna protonska radioterapija. Matrika. 2021; 8 (2). 7. Giap H, Giap B. Historical perspective and evolution of charged particle beam therapy. Transl Cancer Res. 2012; 1 (3): 127–136. 8. Derganc J: Medicinska biofizika za medicino in dentalno medicino [internet]. Ljubljana: Medicinska fakulteta. 2023 [citirano 2023 Mar 30]. Dosegljivo na: https:/ /www.mf.uni-lj.si/ibf/povezave?q=%2Fibf%2Fpovezave 9. CDC: The electromagnetic spectrum: Ionizing radiation [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2021 [citirano 2023 Mar 31]. Dosegljivo na: https:/ /www.cdc.gov/nceh/radiation/ionizing_ radiation.html 10. Casar B, Strojan P. Radioterapija s protonskimi žarki. Onkologija. 2018; 22 (1): 12–6. 11. Mohan R. A review of proton therapy - Current status and future directions. Precis Radiat Oncol. 2022; 6 (2): 164–76. 12. Koji Tsuboi, Takeji Sakae, Ariungerel Gerelchuluun. Proton beam radiotherapy : physics and biology. Singapore: Springer; 2020. 13. Tian X, Liu K, Hou Y, et al. The evolution of proton beam therapy: Current and future status. Mol Clin Oncol. 2018; 8 (1): 15–21. 14. Vitti ET, Parsons JL. The radiobiological effects of proton beam therapy: impact on DNA damage and repair. Cancers. 2019; 11 (7): 946. 15. Hu M, Jiang L, Cui X, et al. Proton beam therapy for cancer in the era of precision medicine. J Hematol Oncol. 2018; 11 (1): 136. 16. Shih HA, Sherman JC, Nachtigall LB, et al. Proton therapy for low-grade gliomas: Results from a prospective trial. Cancer. 2015; 121 (10): 1712–9. 17. Azarija J, Ratoša I, Zobec Logar HB. Strokovno srečanje: Pregled in novosti v onkologiji; 2021 Nov 11; Ljubljana. Ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD; 2021. 18. Health Council of the Netherlands. Proton radiotherapy. Horizon scanning report. The Hague: Health Council of the Netherlands. 2009; publication no. 2009/17E. 19. Portal GOV.SI: Zapisnik 3. korespondenčne seje Razširjenega strokovnega kolegija za onkologijo z  dne 11.3.2022 [internet]. Republika Slovenija: GOV.SI [citirano 2023 Mar 31]. Dosegljivo na: https:/ /www.gov.si/zbirke/ delovna-telesa/rsk-za-onkologijo/ 20. Weber DC, Habrand JL, Hoppe BS, et al. Proton therapy for pediatric malignancies: Fact, figures and costs. A joint consensus statement from the pediatric subcommittee of PTCOG, PROS and EPTN. Radiother Oncol. 2018; 128 (1): 44 –55. 21. Zadravec-Zaletel L. Obsevalno zdravljenje otrok z rakom. Aktualno! [internet] 2016; 155–65. Dosegljivo na: https:/ /www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-G4PPN1ZO 22. Ruggi A, Melchionda F, Sardi I, et al. Toxicity and clinical results after proton therapy for pediatric medulloblastoma: A multi-centric cetrospective study. Cancers. 2022; 14 (11): 2747. 23. Kumar RJ, Zhai H, Both S, et al. Breast cancer screening for childhood cancer survivors after craniospinal irradiation with protons versus X-rays. J Pediatr Hematol Oncol. 2013; 35 (6): 462–7. 24. Yahya N, Manan HA. Neurocognitive impairment following proton therapy for paediatric brain tumour: a systematic review of post-therapy assessments. Supportive Care Cancer. 2021; 29: 3035–47. 25. Eaton BR, Esiashvili N, Kim S, et al. Endocrine outcomes with proton and photon radiotherapy for standard risk medulloblastoma. Neuro Oncol. 2016; 18 (6): 881–7. 357 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 357 26. Junaki 3. nadstropja: Obsevalno zdravljenje ali radioterapija [internet]. Ljubljana: Junaki 3. nadstropja; 2020 [citirano 2023 Mar 31]. Dosegljivo na: https:/ /junaki3nadstropja.si/obsevalno-zdravljenje-ali-radioterapija/ 27. Chandra RA, Keane FK, Voncken FEM, et al. Contemporary radiotherapy: present and future. Lancet. 2021; 398 (10295): 171–84. 28. Verma V, Mishra MV, Mehta MP. A systematic review of the cost and cost-effectiveness studies of proton radiotherapy. Cancer. 2016; 122 (10): 1483–501. 29. Epstein K. Is spending on proton beam therapy for cancer going too far, too fast?. BMJ. 2012 Apr 17; 344 (apr 17 2): e2488. Prispelo 19. 6. 2023 358 Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel Radioterapija s protoni mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 358 Tamara Jarm 1 , Bor Antolič 2 , Ivica Ratoša 3 Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije Stereotactic Body Radiotherapy for the Treatment of Refractory Ventricular Tachycardia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: obsevanje, stereotaktična radioterapija telesa, stereotaktična radioablacija, stereotaktična radioterapija aritmij, aritmija, prekatna tahikardija Stereotaktična radioterapija telesa je radioterapevtska metoda, ki omogoča natančno izse- vanje visokega obsevalnega odmerka v nizkem številu frakcij na majhno prostornino tar- čnega  tkiva,  ob  čemer  je  prizadetost  okolnega  tkiva  čim  manjša.  V   zadnjih  letih  se stereotaktična radioterapija preizkuša kot metoda neinvazivnega zdravljenja življenjsko nevarnih aritmij, neodzivnih na uveljavljene načine zdravljenja (refraktarnih), kar ime- nujemo stereotaktična radioterapija aritmij (angl.  stereotactic arrythmia radioablation, STAR). STAR predstavlja obetavno možnost zdravljenja bolnikov s prekatno tahikardijo, ki so že izčrpali vse običa jne m ožnosti zdravljenja (antiaritmična zdravila in katetrska ablacija) in pri katerih zaradi ponavljajočih se prekatnih tahikardij prihaja do pogostega proženja vsaditvenega kardioverter defibrilatorja. STAR je bila do sedaj preizkušena le v določe- nih medicinskih ustanovah po svetu, med drugim tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. V prispevku opisujemo postopek določanja aritmogenega tarčnega tki va i n same radio- terapije ter učinek ionizacije na miokardno tkivo. Poleg tega so v članku povzeti podat- ki iz obstoječe literature o uporabi STAR, povzemamo prednosti in pomanjkljivosti metode ter usmeritve za prihodnje raziskovanje. aBSTRaCT KEY WORDS: radiation therapy, stereotactic body radiation therapy, stereotactic radioablation, stereotactic arrhythmia radioablation, cardiac arrhythmia, ventricular tachycardia Stereotactic body radiotherapy is a radiotherapeutic technique that allows for the pre- cise delivery of a high dose of radiation to a small target volume in a limited number of fractions while causing minimal damage to  the surrounding tissue. Stereotactic arrhythmia radioablation (STAR) has recently been examined as a possible non-invasive treatment option for the treatment of life-threatening cardiac arrhythmias. STAR is a promising 1 Tamara Jarm, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; tamara.jarm@hotmail.com 2 Dr. Bor Antolič, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Ivica Ratoša, dr. med., Sektor radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 359 Med Razgl. 2023; 62 (3): 359–74 • doi: 10.61300/mr6203011 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 359 treatment option for patients with ventricular tachycardia (VT), who have exhausted all conventional treatment options (antiarrhythmic drugs and catheter ablation) and who suffer from repeated implantable cardioverter-defibrillator shocks due to recurrent VT. So far, STAR has only been tested in a few medical institutes around the world, inclu- ding the Ljubljana Institute of Oncology. In this article,  we  describe the technique for determining the arrhythmogenic target and the radioablation procedure, as well as the effect of ionization on the myocardium. In addition, the paper summarizes the data from the existing literature regarding the application of STAR, we summarize the advantages and disadvantages of STAR and provide directions for future research. stano prevajanje impulza v krožni poti z vr a- čanjem nazaj v mesto izvora. Prožena a ktiv- nost je posledica dodatne depolarizacije, ki sledi  normalni  depolarizaciji  (mehani- zem nastanka polimorfne VT, imenovane Torsades de pointes, pri sindromu podaljša- ne dobe QT). Pri avtomatičnosti pride do spontane diastolne depolarizacije v četrti fazi akcijskega potenciala (faza, ko je miro- vni  membranski  potencial  večine  celic miokarda stabilen) (2, 4). Pojav ponovnega vstopa lahko izvira iz majhnega področja srca (lokalni  re-entry) ali pa vključuje preddvore in prekate (global- ni  re-entry). Da se pojavi kroženje depolari- zacije,  morajo  biti  izpolnjeni  trije  pogoji: prisotnost  enosmerne  blokade  prevodne poti,  ustrezen  čas  potovanja  impulza  in ustrezna dolžina absolutne refraktarne dobe normalnega tkiva  (2, 4, 5). Mehanizem je razložen in prikazan na sliki 1. VT j e lahko smrtno nevarno stanje, saj lahko vodi v nenadno srčno smrt (angl.  sud- den cardiac death, SCD), ki se pojavi v eni uri po pojavu simptomov in je vzrok kar 25 % vseh nepričakovanih srčnih smrti  (6). VT pa lahko vodi tudi v druga urgentna stanja, kot je ventrikularna fibrilacija, ki brez takoj  - šnje pomoči v nekaj minutah vodi v smrt, ali pa t. i. električni vihar (angl.  electrical storm, ES), tj.  t ri epizode ali večobstojne VT, ven- trikularne fibrilacije ali šokov vsaditvene- ga kardioverter defibrilatorja (angl.  implan- table cardioverter defibrillator,  ICD)  v  24 urah, ki prav tako vodi k slabemu izidu  (7). 360 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … UvOD Opredelitev prekatne tahikardije in njen vpliv na bolnika Prekatna tahikardija (angl.  ventricular tac- hycardia, VT) je aritmija z vsaj tremi ali več zaporednimi utripi, ki izhajajo iz prekata, s  frekvenco  nad  100  utripov  na  minuto. Lahko  se  pojavi  pri  bolnikih  brez  očitne srčne bolezni (benigna idiopatska VT) ali pri bolnikih s strukturno srčno boleznijo. Lahko je obstojna (traja več kot 30 sekund ali  manj, če  povzroča  hemodinamsko  prizadetost) ali neobstojna (traja manj kot 30 sekund). Kompleks QRS na EKG je pri bolnikih z VT praviloma širok (večji od 120 ms), glede na morfologijo kompleksa QRS (obliko, ampli- tudo in trajanje) pa VT delimo na mono- morfno  in  polimorfno.  Monomorfna  VT ima  stabilno  morfologijo  QRS,  izhaja  iz enega predela ventrikla, je hemodinamsko stabilna  in  najpogostejša  pri  bolnikih s s trukturno boleznijo srca – ta je največ- krat ishemična (posledica miokardnih infar  - ktov),  neishemični  razlogi  so  redkejši. Polimorfna VT pa ima ves čas spreminjajočo se morfologijo QRS, po navadi hitro povzroči hemodinamsko nestabilnost in degeneracijo v ventrikularno fibrilacijo; pojavi se pred- vsem pri kritično bolnih  (1–3). Obstajajo trije mehanizmi, ki omogočajo nastanek in obstojnost VT: pojav p onovne- ga vstopa (angl.  re-entry), prožena aktivnost in avtomatičnost. Pojav ponovnega vstopa je najpogostejši mehanizem VT in številnih drugih aritmij, za katerega je značilno nepre- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 360 Pregled trenutnih možnosti zdravljenja prekatne tahikardije in njihovih omejitev Zdravljenje VT je lahko farmakološko, kate- trsko ali (redkeje) kirurško. Prva možnost zdravljenja je uporaba antiaritmičnih zdra- vil razreda II in III po Vaughan-Williamsovi klasifikaciji, v specifičnih primerih upora- bljamo  tudi  zdravila  drugih  razredov. Zdravila razreda II so zaviralci adrenergi- čnih receptorjev  β, ki so  široko u porablje- ni,  varni  in  zmanjšujejo  smrtnost  zaradi srčne odpovedi in SCD. Zdravila razreda III pa se uporabljajo v kombinaciji z zdravili razreda  II  (8).  Farmakološko  zdravljenje VT je pogosto neuspešno, občasno povzro- ča hude stranske učinke in lahko celo pove- ča aritmogenost (9). Če farmakološko zdravljenje ni uspešno, pogosto opravimo katetrsko ablacijo. Pri tem načinu zdravljenja skozi žile do  s rca vstavimo enega ali več katetrov, s katerimi s pomočjo tridimenzionalne (3D) elektro  - anatomske mape opredelimo področja bra- zgotin,  ki  sodelujejo  pri  VT.  Ta  področja 361 Med Razgl. 2023; 62 (3): lahko nato z radiofrekvenčno energijo ter- mično uničimo, s tem povzročimo koagu- lativno nekrozo celic miokarda in blokado prevodne poti  (10). Izvedba katetrske abla- cije  je  precej  varna  metoda  zdravljenja, možni pa so tudi zapleti in smrt  (5, 11). Pri bolnikih  z  napredovalo  strukturno  srčno boleznijo je pogostost večjih zapletov med postopkom med 8 in 10%, smrtnost pa med 3 in  3,8%  (12). Možni zapleti katetrske abla- cije so poškodba žilja, trombembolija, zra- čna embolija, srčna tamponada, poškodba zaklopk, prevodnega sistema ali koronarnih arterij, miokardna ishemija in srčna odpo- ved  (5). Katetrska ablacija je pogosto ne  - uspešna,  možnost  ponovitve  VT  po  prvi ablaciji pa je kar 50-%  (13). Možni vzroki za neuspeh so nedosegljivost aritmogenega tkiva, nezmožnost zadostne dos tave radio- frekvenčne energije skozi celotno debelino srčne stene (npr. če se brazgotina razteza tudi intramiokardno, kjer je z endo- in epi- kardialnim pristopom ne moremo doseči) ali nastanek novih brazgotin, ki predsta- vljajo  tveganje  za  razvoj  novih  aritmij 3 2 1 A) Normalno tkivo B) Kroženje depolarizacije 3 2 1 Slika 1. Mehanizem pojava ponovnega vstopa. A. Normalno tkivo. Eno Purkynjevo vlakno se razdeli na dve veji (1 in 2), vsaka vodi naprej v stransko vejo. Veji 1 in 2 sta med seboj povezani s skupno vejo 3, akcijska potenciala v njej se bosta medsebojno izničila. B. Pojav ponovnega vstopa. Če ima npr. veja 2 enosmerno blokado prevodne poti (npr. brazgotina zaradi miokardnega infarkta), lahko impulz skozi to blokado potu- je samo retrogradno, ne pa tudi ortogradno kot v normalnem tkivu. V takem primeru bo impulz potoval po veji 1 v skupno vejo 3, vstopil v vejo 2, kjer bo znotraj blokade prišlo do depolarizacije, impulz pa se bo nato retrogradno prevajal po veji 2. Če je to prevajanje dovolj počasno in je pot dovolj dolga, bo v tem času v veji 1 že minila absolutna refraktarna doba, zato bo lahko impulz ponovno vstopil v vejo 1 in se po njej prevajal. V primeru ustreznega časa potovanja impulza skozi vejo 2 in ustrezno dolge absolutne refrak- tarne dobe v veji 1 se bo vzpostavila krožna samoobstoječa pot, iz katere se bodo impulzi prevajali po celot- nem prekatu in vodili v prekatno tahikardijo (4). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 361 (proaritmogene  brazgotine)  (9, 11, 14). Bolniki, pri katerih se VT ponavljajo kljub izvedeni katetrski ablaciji, imajo od štiri- do šestkrat večjo verjetnost smrti zaradi napre- dovale srčne odpovedi ali VT kot bolniki, pri katerih je bila katetrska ablacija uspešna (11).  Pri  nekaterih  bolnikih  je  katetrska ablacija  kontraindicirana  zaradi  slabega splošnega stanja (14). Bolnike, ki imajo povečano tveganje  za razvoj SCD ali so SCD preživeli, pa v pri- meru ponovnega pojava življenjsko nevar- nih prekatnih aritmij zaščitimo z vstavitvijo ICD  (8). ICD je zelo uspešen pri prekinitvi epizod VT, ker lahko prekine krožno depo- lariacijo z antitahikardnim spodbujanjem in šoki, a ne deluje preventivno  (9). Pogosti šoki pri bolnikih s ponavljajočimi se arit- mijami močno zmanjšajo kakovost življe- nja  in  lahko  povzroč ijo  posttravmatsko stresno motnjo (11). Če nobena od ustaljenih metod zdra- vljenja  VT  ni  uspešna,  lahko  poskusimo z uporabo novejših tehnik, kot so kirurška epikardialna  ablacija,  kardialna  simpati- čna denervacija ali alkoholna ablacija  (13). Nekateri bolniki potrebujejo celo presadi- tev srca (8). Ustaljene  metode  zdravljenja  VT  torej niso vedno uspešne ali pa bolniku močno poslabšajo kakovost življenja,  zato je razvoj novih alternativnih metod zdravljenja, kot je stereotaktična radioterapija aritmij, ključen. STEREOTaKTIČNa RaDIOTERaPIJa aRITMIJ Razvoj stereotaktične radioterapije Radioterapija uničuje tarčno tkivo z uporabo visokoenergijskih rentgenskih žarkov, ki jih izsevajo linearni pospeševalniki. Za zdrav- ljenje raka z radioterapijo se v splošnem uporablja več zaporednih obsevalnih odmer- kov (frakci j) 1 ,8–2 greja (Gy) v časovnem obdobju od treh do osmih tednov. Terapev- tski  učinek  radioterapije  je  odvisen  od odmerka v posamezni frakciji, števila zapo- rednih  frakcij,  skupnega  obsevalnega odmerka in časa, v katerem je celokupen obsevalni odmerek izsevan. Omejujoč dejav- nik izsevanega odmerka v telesu je vpliv ionizirajočega sevanja na zdravo tkivo, zato z različnimi slikovnimi metodami določimo območje tarčnega tkiva in zdravih organov ter s tem omogočimo povečanje dostavne- ga odmerka tarčnemu tkivu in hkrati zmanj- šanje obsevalnega odmerka, ki ga prejmejo zdravi organi  (13). Radioterapija prizadene tumorske celice predvsem tako, da povzroči tvorbo dvojnih prelomov DNA (9). Stereotaktična radioterapija telesa (angl. stereotactic body radiotherapy, SBRT) je zelo natančna, neinvazivna in slikovno voden a oblika obsevanja, ki navadno obsega 1–5 visokih odmerkov obsevanja (6 ali več Gy v eni frakciji). Pravimo, da se sevanje dosta- vi s stereotaktično natančnostjo, kar pome- ni,  da  je  odmerek  izsevan  na  natančno opredeljeno in imobilizirano tarčno tkivo s pomočjo računalniško vodenih slikovnih sistemov  (13). Razvoj stereotaktičnega obse- vanja se je začel pred več kot 100 leti s ste- reotaktično radiokirurg ijo, katere namen je bil omogočiti manj tvegane in krvave ope- racije znotrajlobanjskih struktur. Izumljen je bil stereotaktični okvir, pritrjen na loba- njo, ki je omogočil lokalizacijo znotrajlo- banjskih struktur z uporabo kartezičnega koordinatnega sistema. Za dostavo obse- valnih odmerkov se je najprej uporabljal fotonski obsevalni snop, nato gama nož, šele razvoj CT, MR in linearnih pospeševalnikov pa je omočil natančnejše ciljano obsevanje. Izum vakuumske blazine in steoreotakti- čnega okvirja za pritrditev aksialnega ske- leta je omogočil nadomestitev stereotakti- čnega  okvirja  in  s  tem  začetek  uporabe stereotaktičnega  obsevanja  tako  za  zno- traj- kot zunajlobanjske strukture (15, 16). SBRT se razširjeno uporablja v onko- logiji, saj lahko dostavlja visoke odmerke sevanja  v  majhnem  številu  frakcij  s  ste- reotaktično natančnostjo, s tem pa hkrati tudi  zmanjšamo  odmerek  sevanja,  ki  bi lahko  prizadel  okolno  zdravo  tkivo  (16). 362 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 362 V zadnjih letih se SBRT uporablja tudi za zdravljenje oligometastatskega raka  (17). Izvedbo SBRT omogočajo številne kombi- nacije različnih tehnologij in strojne opre- me.  Izsevanje  fotonskega  obsevalnega snopa  omogočajo  novejši  in  primerno opremljeni linearni pospeševalniki, kot sta TrueBeam® STx (Varian Medical Systems, Palo Alto, Kalifornija, ZDA) in Versa HD™ (Elekta AB, Stockholm, Švedska), gama nož Cyberknife® (Accuray, Sunnyvale, Kalifornija, ZDA),  hibridni  MR-  in  linearni  pospeše- valnik  npr.  MRIdian  Linac  ViewRay® (ViewRay Technologies, Inc., Oakwood, ZDA) in tomoterapija oz. TomoTherapy®(Accuray, Sunnyvale, CA, ZDA)  (13, 14, 16). Stereo- taktična radioterapija aritmij (angl.  stereo- tactic arrythmia radioablation, STAR)  je uporaba SBRT za zdravljenje srčnih aritmij in predstavlja obetavno neinvazivn o m ož- nost zdravljenja za bolnike z VT, neodzivno na uveljavljene načine zdravljenja (refrak- tarno) (9, 11). Pregled postopka stereotaktične radioterapije za zdravljenje prekatne tahikardije Pred stereotaktično radioterapijo – določanje tarčnega tkiva in priprava na obsevanje Določanje tarčnega tkiva Pred  STAR  je  ključno  natančno  določiti aritmogeno področje, iz katerega izhaja VT. To dosežemo s kombinacijo  anatomskih sli- kovnih metod, 12-kanalnega EKG in elektro  - fiziološkega mapiranja srca (8, 9, 11). Za prikaz tarčnega tkiva v srčnem pre- katu se uporabijo različne anatomske sli- kovne metode, predvsem MR in slikovne preiskave s pomočjo radioaktivnih izotopov. MR srca je zlati standard za neinvazivno ocenjevanje  strukture  in  funkcije  srčne mišice; po navadi pri slikanju uporabimo tudi  kontrastno  sredstvo.   Slikanje  srca s pomočjo radioaktivnih izotopov nam da podatke  o  prekrvavitvi  in  metabolizmu miokarda, poteka bodisi z enofotonsko emi- sijsko računalniško tomografijo (angl.  sin- gle-photon emission computed tomography, SPECT) in/ali pozitronsko emisijsko tomo- grafijo (angl.  positron emission tomography, PET). Pri SPECT kot radioaktivna označe- valca, ki ju injiciramo v telo, uporabimo ( 99m Tc)  tehnecij-sestamibi  i n  ( 99m Tc)  teh- necij-tetrofosmin,  ki  se  nabirata  v  tkivu glede na mitohondrijski membranski poten- cial, pri PET pa uporabimo 18-fluorodeok- siglukozo, ki se povečano nalaga v visoko metabolno aktivnih celicah. Za večjo natan- čnost lahko uporabimo tudi kombinacijo SPECT in PET (8, 9). Pomembne podatke o mehanizmu pre- katne aritmije in o aritmogenem področju pridobimo predvsem z elektrofiziološkim mapiranjem,  k jer  z  elektrodami  zbiramo podatke o električnih potencialih iz srca oz. z električnimi impulzi sprožimo aritmije, da lahko določimo njihov izvor. Glede na položaj  elektrod  je  mapiranje  srca  lahko površinsko, endokardialno ali epikardialno. Endokardialno in epikardialno mapiranje je invazivno, saj katetre vodimo v srce ali peri- kardni prostor, sledi jima lahko katetrska ablacija. Elektrofiziol oško mapiranje srca pa je možno tudi na površini telesa s t. i. elektro  - kardiografskim slikanjem (angl.  electrocar- diographic imaging, ECGI). Z uporabo ECGI zmanjšamo tveganje za zaplete pri pripra- vi bolnika na STAR. Med ECGI je bolnik oblečen  v  plašč  z  elektrodami,  ki  merijo površinske električne potenciale, hkrati pa opravimo CT prsnega koša, s katerim pri- dobimo podatke o položaju srca in telesa. Bolniku  s   pomočjo  ICD  sprožimo  in  na koncu prekinemo VT. Pridobljeni podatki so matematično obdelani in združeni v elektro  - kardiografske  slikovne  mape,  iz  katerih lahko določimo mesto najzgodnejše elek- trične aktivacije med samo VT (t. i. mesto izhoda) (8, 9, 11). Priprava na obsevanje Priprava  na  obsevanje  poteka  na  CT- -simulatorju, bolnik prosto diha in leži na 363 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 363 hrbtu, za zmanjšanje zunanjih premikov je pri tem imobiliziran z vakuumsko blazino, prilagojeno njegovemu telesu, uporabimo pa lahko tudi trebušno kompresijo. Postopek nato ponovimo še na MR- in po potrebi še na  PET  CT-simulatorju  (16).  Pri  pripravi obsevalnega  načrta  moramo  upoštevati gibanje srca, ki je posledica dihalnega giba- nja in krčenja srčne mišice, ki pa je pri bol- nikih z VT zmanjšano. Za simu lacijo srčnega in pljučnega gibanja med STAR izvedemo načrtovalni,  respiratorno  koreliran  štiri  - dimenzionalni CT s kontrastom, ki da podat- ke o položaju tarčnega tkiva v različnih fazah dihalnega cikla. Če je na voljo, pa za dodat- no oceno srčnega gibanja izvedemo še elektro  - kardiografski kardialni  CT  (s  kontrastom ali  brez),  ki  nam  da  podatke  o  položaju tarče v različnih fazah srčnega cikla  (8, 9). Podatki  iz  elektrokardiografskih  sli- kovnih map in standardnih slikovnih metod se na načrtovalnem CT združijo in vrišejo na posameznih rezinah CT kot skupni tar- čni  volumen  (angl.  gross target volume, GTV),  ki  predstavlja  najverjetnejše  arit- mogeno področje in celotno debelino mio- karda, ki mu pripada  (11). Notranji tarčni volumen (angl.  internal target volume, ITV) dobimo tako, da GTV razširimo v vse sme ri in pri tem upoštevamo najskrajnejše polo- žaje  tarčnega  tkiva  zaradi  gibanja  (8, 9, 11). ITV še dodatno razširimo z enakomer- nim robom (do pet mm), ki izravna more- bitne  napake,  ki  nastanejo  ob  določitvi tarče zaradi negotovosti imobilizacije bol- nika ali natančnosti načrtovalnih sistemov oz. same dostave obsevalne doze ter tako dobimo končni načrtovalni tarčni volumen (angl.  planning target volume, PTV)  (9, 11). Določitev tarče poteka v sodelovanju med kardiologi, radiologi in specialisti onkolo- gije z radioterapijo. Po določitvi tarče medicinski fizik ali dozimetrist glede na predpisan odmerek 25 Gy v eni frakciji na PTV izdela obsevalni načrt.  Ta  odmerek  je  bil  določen  s  pred  - kliničnimi raziskavami, z njim naj bi doseg  - li primerljive učinke na miokard kot s kate- trsko  ablacijo,  hkrati  pa  prepreč ili,  d a  bi zdravi  organi  prejeli  prevelik  odmerek sevanja  (18, 19). V večini raziskav so upo- rabili omejitev za tarčni volumen, da vsaj 95% PTV prejme 95% predpisanega odmer- ka.  Načrtovanje  SBRT  se  od  klasičnega načrtovanja radioterapije razlikuje v tem, da dovoljuje večjo nehomogenost pri poraz- delitvi odmerka znotraj PTV, predeli PVT, kjer je odmerek sevanja višji kot v sosed- njih predelih (t. i. vroč e t očke), so zaželeni, padec obsevalnega odmerka zunaj PTV pa je strm. Običajno izbrana radioterapevtska tehnika je ločno intenzitetna modulirana tehnika (angl.  volumetric modulated arc the- rapy,  VMAT),  pri  kateri  se  naprava  vrti okoli bolnika, uporablja pa se več obseval- nih  snopov.  S  tem  VMAT  omogoča  zelo dobro porazdelitev obsevalnega odmerka na PTV in hkrati čim manj prizadene okolno tkivo.  Obsevalni  odmerek  pri  VMAT  se dostavi v eni ali več rotacijah (lokih), pri SBRT se uporablja dva do štiri loke. Po potr- ditvi obsevalnega načrta sledi preverjanje kakovosti pospeševalnika in obsevalnega načrta (16, 20). Med stereotaktično radioterapijo – izvedba obsevanja Obsevanje poteka na linearnem pospeše- valniku v enakih pogojih (isti legi in z isti- mi podlagami) kot na CT-simulatorju pri pripravi na obsevanje . U porabljamo sliko- vno vodeno obsevanje s konično-žarčnim CT, ki ga opravimo pred obsevanjem, po pre- miku bolnika in po zaključenem obsevanju. Postopek  je  neinvaziven,  anestezija  ni potrebna  (11, 16). Celoten postopek name- stitve bolnika in izvedbe obsevanja običaj- no traja 30–60 minut (9). Po stereotaktični radioterapiji – sledenje bolnikom Antiaritmični učinek STAR se v večji meri vzpostavi že v prvem  t ednu, dokončen pa navadno v šestih tednih po terapiji. Učinek 364 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 364 Učinek radioterapije na miokard Radioterapija ima na tkivo različne učinke, ki jih izkoriščamo predvsem pri zdravljenju bolnikov z rakom, pri katerih povzročimo škodo rakavim celicam. Hkrati radioterapija prizadene tudi zdravo okolno tkivo in pov- zroča  različne  neželene  učinke.  Srce  je veljalo za precej odporen organ na učinke sevanja, a so raziskave pokazale, da obsta- ja  4–16 %  relativnega  tveganja  za  ra zvoj krvno-žilnih  bolezni  ali  večjih  krvno- -žilnih dogodkov za vsak Gy odmerka seva- nja, ki doseže srce. Kljub nevarnostim radio- terapije za srčno tkivo nam STAR omogoča 365 Med Razgl. 2023; 62 (3): se kaže kot manjše breme prekatnih aritmij, manjša potreba po uporabi antiaritmičnih zdravil in izboljšana kakovost življenja bol- nika. Po izvedenem postopku STAR so bol- niki dodatno spremljani z namenom dolo- čitve učinkovitosti in varnosti zdravljenja, postopek spremljanja pa se razlikuje med ustanovami in vključuje klinične preglede, spremljanje izsledkov ICD, izvajanje EKG  in CT prsnega koša ter spremljanje z zdravjem povezane kakovosti življenja (9). Celoten postopek pred in med stereo- taktično radioterapijo in po njej je prikazan na sliki 2. 1. Določanje aritmogenega področja. 2. Priprava na obsevanje. 3. Izvedba obsevanja. 4. Sledenje bolniku. Slika 2. Postopek identifikacije aritmogenega področja prekatne tahikardije in izvedba stereotaktične radio- terapije aritmij. 1. Določanje aritmogenega področja. Pri tem uporabljamo različne anatomske slikovne metode in elektro - fiziološko mapiranje srca. Na sliki je (od zgoraj navzdol) prikazana MR srca, izsek iz EKG in elektrofiziološka mapa srca. 2. Priprava na obsevanje. Za določitev načrtovalnega tarčnega volumna moramo upoštevati gibanje srca, zato izvedemo respiratorno koreliran štiridimenzionalni CT in elektrokardiografski kardialni CT, če je na voljo. Nato se izdela obsevalni načrt, predpisana doza je enkrat 25 Gy. Na sliki je zgoraj prikazan 17-seg- mentni model srca Ameriškega združenja za srce, ki se uporablja za standardizirano združevanje infor- macij o položaju tarčnega tkiva, pridobljenih z različnimi metodami, na sliki spodaj pa je prikazana slika načrtovalnega CT. 3. Izvedba obsevanja. Obsevanje poteka na linearnem pospeševalniku, postopek je neinvaziven in običajno traja 30–60 min. Na sliki zgoraj je prikazana razporeditev odmerka v obsevalnem načrtu, na sliki spo- daj pa je prikazan linearni pospeševalnik. 4. Sledenje bolniku. Po stereotaktični radioterapiji so bolniki dodatno spremljani klinično in z dodatnimi preiskavami, kot so spremljanje meritev vsaditvenega kardioverter defibrilatorja (angl. implantable cardioverter-defibrillator, ICD), izvaja se EKG in CT prsnega koša. Na sliki so vidni izsledki ICD-naprave o zaznanih epizodah prekatne tahikardije in dovedenih šokih. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 365 izkoriščanje učinkov radioterapije na mio- kard za klinično korist (21). Vplivi radioterapije na celice V onkologiji je bil široko raziskovan vpliv ionizirajočega  sevanja  na  diferencirajoče rakave celice. Prepoznani so bili različni odzivi rakavih celic na radioterapijo, kot so apoptoza, nekroza, mitotska katastrofa, celi- čna senescenca in avtofagija  (10). Mitotska katastrofa je mehanizem celične smrti ob nenormalni mitozi, lahko se pojavi ob izpo- stavitvi  celic  različnim  stresorjem  in  je pogost mehanizem celične smrti v rakavih celicah  pri  onkološkem  zdravljenju  (22). Celična senescenca pa je trajna zaustavitev celičnega cikla zaradi delovanja različnih stresorjev, te celice lahko začnejo izločati visoke količine citokinov, rastnih dejavnikov, proteaz in drugih molekul, kar imenujemo s senescenco povezan se kretorni fe notip. Obsevalni  odmerki,  ki  se  uporabljajo  pri SBRT, uničijo tudi endotelijske celice, kar lahko vodi tudi v nezadostno prekrvitev, ishemijo in sekundarno celično smrt, posle- dično pa tudi v povečanje imunskega odzi- va (10, 23). Aritmogeno področje pri STAR so zrele diferencirane celice, kar bi lahko povzroči- lo drugačen odziv na sevanje kot pri raka- vih celicah (10). Radioterapija in srčno-žilne bolezni Pri bolnikih z rakom, zdravljenih s stan- dardno  frakcionirano  radioterapijo,  pri čemer so bile z radioterapijo hkrati priza- dete tudi različne srčne strukture (predvsem pri obsevanju tumorjev prsnega koša, npr. raka dojk ali pljuč), so bili vidni različni zgodnji in pozni neželeni učinki delovanja radioterapije na miokard, ki jih s skupnim imenom  imenujemo  z  radioterapijo  pov- zročena srčno-ž ilna obolenja (angl.  radiation induced cardiovascular disease, RICD)  (10, 21). RICD so posledica različnih mehanizmov, kot  so  poškodbe  endotelija,  oksidativni stres, okvarjena funkcija mitohondrijev in miokardna  fibroza  (10).  Na  obsevanje  so občutljive vse srčne strukture. Pojav RICD po  obsevanju  je  povezan  s  povprečnim odmerkom sevanja, ki ga prejme srce v celo- ti,  ter  z  absorbiranim  odmerkom,  ki  ga prejmejo p osamezne srčne strukture. Na verjetnost  za  pojav  RICD  vplivajo  tudi dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, povezani z dednostjo ali z življenjskim slo- gom bolnika (npr. kajenje, povišan krvni tlak, sladkorna bolezen). Dober pokazatelj tveganja za razvoj RICD je ocena kalcifikacij koronarnih arterij, saj je povezana z atero- sklerotično obremenjenostjo bolnika. Kot pri večini bolezni je ključno pr avočasno pre- poznati prizadetost srca, še pred pojavom kliničnih simptomov, kar nam omogočajo različne diagnostične metode (EKG, MR in CT srca) (21). Pri SBRT lahko za razliko od standard- ne  radioterapije  z  izsevanim  obsevalnim snopom  zelo  natančno  dosežemo  tarčno tkivo,  hkrati  pa  odmerek  sevanja  v  vse smeri zelo hitro upade, kar zmanjša priza- detost  okolnih  srčnih  in  drugih  struktur v bližini tarčnega tk iva. To  nam omogoča, da izkoristimo učinek STAR na srčno tkivo za  ustavitev  prevajanja  depolarizacije, ki povzroča VT, a hkrati omejimo toksičen uči- nek na okolne srčne strukture (13). Vplivi stereotaktične radioterapije na miokard Antiaritmični  učinek  STAR  še  ni  dobro poznan.  Za  glavni  mehanizem  delovanja STAR velja nastanek fibroze, ki se pojavi več mesecev po zdravljenju in ustvari blokado prevajanja dep olarizacije po miokardu  (13). Pojav  blokade  prevodne  poti  po  radio  - terapiji so dokazale tudi različne predkli- nične  raziskave  (18, 19, 24).  K  nastanku fibroze  po  radioterapiji  prispeva  lokalno izločanje transformirajočega rastnega dejav  - nika beta 1 (angl.  transforming growth fac- tor beta 1, TGF-β1), ki omogoči proliferacijo miofibroblastov,  ki  izločajo  kolagen  in ekstracelularni matriks. Poleg fibroz e p a 366 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 366 k nastanku blokade prevodne poti prispe- vajo tudi vakuolarna degeneracija, jedrne atipije, nekroza, motnje v presledkovnih sti- kih, infiltracija imunskih celic in mikrova- skularne krvavitve (25). Nastanek fibroze pa ne pojasni akutnega zmanjšanja VT-epizod, ki se pojavi že nekaj dni po STAR  (13). Opaženi akutni učinki STAR na miokard v predkliničnih in klini- čnih  raziskavah  so  nekroza  in  apoptoza, poškodbe  žilja,  kapilarna  tromboza  in poškodbe mitohondrijev  (10, 13). Raziskave na živalih so dokazale tudi večje izražanje natrijevih kanalčkov Na V 1.5 in koneksina Cx34 ter aktivacijo signalne poti Notch, kar lahko  pojasni  takojšno  elektrofiziološko spremembo v prevajanju (26, 27). Pri  raziskovanju  mehanizma  učinko- vanja radioterapije na srce so pomembne histološke  preiskave  miokardnega  tkiva bolnikov, ki so  prejeli S TAR. Kiani in sode- lavci so poročali o izsledkih prvega histo- patološkega  pregleda  eksplantiranih  src štirih bolnikov z neishemično kardiomio- patijo,  ki  so  bili  v  preteklosti  zdravljeni s STAR in so kasneje prejeli srčni presadek. Čas od prejema STAR do eksplantacije je bil 12–250 dni, izsledki proučevanj vseh štirih vzorcev pa so kazali na celične poškodbe, smrt  in  fibrozo.  Makroskopski  pregle d tkiva  je  prikazal  nepravilna  porjavela področja endokarda z mehkim osrednjim območjem, obdana s krvavitvami in mio- kardno fibrozo. Pri histološkem pregledu obsevanih področij miokarda je bila vidna izguba celic miokarda, krvavitve, nekroza in intersticijski edem. V miokardu, ki je bil obsevan  samo  12  dni  pred  eksplantacijo srca,  je  bila  vidna  samo  subendokardna fibroza  brez  osrednjega  utekočinjenja, v ost alih t reh vzorcih pa je bila že prisot- na gosta fibroza. V treh od štirih vzorcev je bila vidna fibroza žilja in reaktivne endo- telijske celice. Preiskava obsevanega mio- karda  z  elektronskim  mikroskopom  je razkrila degenerativne spremembe v celicah miokarda (izguba kontraktilnih elementov, edematozni  mitohondriji  in spremenjena področja interkalarnih diskov)  (28). Kautzner in  sodelavci  pa  so  poročali  o  r ezultatih histološkega  pregleda  vzorcev  miokarda treh bolnikov, ki so umrli tri, šest in devet mesecev po STAR. V vzorcu bolnika, ki je umrl po treh mesecih, je bila dokazana pri- sotnost kaspaze-3, ki deluje kot označeva- lec apoptoze. V vzorcu bolnika, ki je umrl po šestih mesecih, so bile vidne fibrozne regije, pri bolniku, ki je umrl po devetih mesecih, pa je bila vidna miokardna bra- zgotina (29). KLINIČNa POROČILa O UPORaBI STEREOTaKTIČNE RaDIOTERaPIJE aRITMIJ Trenutno se STAR uporablja samo kot zad- nja  možnost  zdravljenja  pri  bolnikih z napredovalo boleznijo srca, ki imajo ob nadaljevanju  epizod  VT  zelo  slabo  pro- gnozo. Do sedaj je bila STAR preizkušena le v določenih medicinskih ustanovah po svetu,  med  drugim  tudi  na  Onkološkem inštitutu Ljubljana. Pogoj za vključitev bol- nikov v raziskave je večinom a n euspešno zdravljenje z antiaritmičnimi zdravili in vsaj ena katetrska ablacija (ali kontraindikaci- ja za izvedbo katetrske ablacije).Vključeni bolniki so po navadi uvrščeni v razred III ali IV glede na klasifikacijo Newyorškega združenja za srce (New York Heart Asso  - ciation, NYHA), ki bolnike razvršča glede na stopnjo srčnega popuščanja; pri tem se upošteva omejitve med telesno dejavnost- jo  (težave  z   d ihanjem,  bolečina  v prsih). V skoraj vseh kliničnih preizkusih STAR je na  področje  tarčnega  tkiva  dostavljen odmerek 25 Gy v eni frakciji. Uspešnost zdravljenja se spremlja glede na primerja- vo števila ponovitev VT, ICD-šokov in ICD- spodbujanja pred zdravljenjem in po njem. Bolnike v raziskavah se je spremljalo 6–24 mesecev pred izvedbo STAR in 2–54 mese- cev po zdravljenju. Po zdravljenju upošte- vamo t . i.  blanking period (6–12 tednov); tj. obdobje, ko dokončni učinki zdravljenja še 367 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 367 niso vidni, saj je glavni antiaritmični uč i- nek STAR nastanek fibroze, ki pa se pojavi šele nekaj mesecev po zdravljenju. Neželeni učinki  zdravljenja  se  spremljajo  glede  na Splošni  terminološki  kriterij  za  stranske učinke (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE), z zdravjem pove- zana  kakovost  življenja  pa  se  ocenjuje s kratko obliko vprašalnika s 36 vprašanji pri raziskavi zdravstvenih izidov  ( Medical Outcomes Study 23-item Short Form Health Survey, SF-36) (9). Leta 2015 je Loo s sodelavci poročal o prvem bolniku z refraktarno VT, ki je bil leta 2012 zdravljen s STAR. Bolnik je bil 71- -letni moški s koronarno arterijsko bolez- nijo in VT, z zgodovino atrijske fibrilacije ter s kronično obstruktivno pljučno bolez- nijo. Kljub koronarnemu arterijskem obvo- du,  angioplastiki  in  vstavitvi  ICD  so  s e napadi VT nadaljevali. Tarčno tkivo se je nahajalo  v  miokardu  levega  ventrikla, s STAR je bilo dostavljenih 25 Gy v eni frak- ciji. Zdravljenje ni imelo akutnih ali poznih zapletov. Pri bolniku je bilo doseženo zmanj- šanje  števila  epizod  VT  2–9  mesecev  po STAR ob stalnem prejemanju antiaritmičnih zdravil. Devet mesecev po STAR je bolnik umrl zaradi dihalne odpovedi, kongestivne srčne odpovedi in ponavlja jočih se VT  (30). Cuculich in sodelavci so leta 2017 poro- čali o prvi sistematsko preiskovani kohor- ti petih bolnikov z visoko rizično refraktarno VT, ki so bili zdravljeni s STAR. Vsi bolni- ki so jemali antiaritmična zdravila in bili že neuspešno zdravljeni s katetrsko ablacijo ali pa so imeli kontraindikacijo za tak način zdravljenja. Po klasifikaciji NYHA so bili uvrščeni v razred III ali IV. Bolniki  s o bili zdravljeni z enim samim obsevalnim odmer- kom  25  Gy.  Po  šesttedenskem  blanking period obdobju po zdravljenju se je pri njih število  epizod  VT  zmanjšalo  za  99,9 %, skupno število ICD-šokov je padlo s 55 pred STAR na 1 po STAR, skupno število epizod antitahikardnega  spodbujanja  pa  s  6557 pred STAR na 3 po STAR. Učinki so bili opa- ženi pri vseh petih bolnikih. Trije bolniki so poročali o utrujenosti po  terapiji. En bol- nik je umrl zaradi kapi tri tedne po zdra- vljenju, a preiskava ni pokazala, ali je bila kap povezana s STAR ali s prej obstoječimi zdravstvenimi stanji, ki so povečala njegovo tveganje za kap (11). Cuculich in sodelavci so nato začeli s pro- spektivno raziskavo faze I in II ENCORE-VT. Vključenih je bilo 19 bolnikov, ki so bili prav tako kot v prejšnji raziskavi že neuspešno zdravljeni  z  antiaritmičnimi  zdravili  in s katetrsko ablacijo ali so imeli kontrain- dikacijo za katetrsko ablacijo, po klasifika- ciji NYHA pa so bili uvrščeni v razred III ali IV. Med STAR je bilo dostavljenih 25 Gy sevanja v eni sami frakciji. Od 18 bolnikov jih je 17 preživelo prvih šest mesecev po zdravljenju. Pri 16 bolnikih, ki so imeli VT zdravljeno z ICD, se je število epizod VT v štirih in pol mesecih po vmes nem š est- tedenskem  blanking period obdobju zmanj- šalo za 94 %, s skupno 1778 epizod VT pred STAR na 111 epizod VT po STAR. Skupno število ICD-šokov se je zmanjšalo z media- ne vrednosti 4 na 0, število antitahikardnega spodbujanja pa z mediane vrednosti 81 na 3,5. Stranski učinki zdravljenja so bili glede na klasifikacijo CTCAE uvrščeni v razreda I in II; pogosti stranski učinki so bili utru- jenost in hip otenzija, omedlevica, dispneja in slabost. Dva bolnika sta razvila pljučnico, pet bolnikov perikardno efuzijo. Šest bolni- kov je bilo po zdravljenju vsaj enkrat sprejetih v bolnišnico zaradi srčne odpovedi  (31). Lee in sodelavci so leta 2021 poročali o  prvi  izkušnji  zdravljenja  VT  s  STAR v Združenem kraljestvu. Vključenih je bilo sedem bolnikov z refraktarno VT, ki so se neuspešno zdravili z antiaritmični mi zdra- vili in s katetrsko ablacijo ali pa so imeli kontraindikacijo za izvedbo ablacije. Bolniki so bili zdravljeni z enim odmerkom 25 Gy. Dva bolnika sta umrla v štirih tednih po zdravljenju zaradi napredovale srčne odpo- vedi, oba bolnika pa sta bila po klasifikaciji NYHA dodeljena v razred IV. Pri preostalih 368 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 368 petih bolnikih je bilo ugotovljeno 85-% zni- žanje bremena VT (primerjava šest mese- cev pred zdravljenjem in po njem), število skupnih  ICD-šokov  pa  se  je  zmanjšalo s sedem na nič. Vseh pet bolnikov je lahko zmanjšalo odmerek ali prenehalo z upora- bo antiaritmičnih zdravil. Dva bolnika sta po zdravljenju poročala o občutku utruje- nosti razreda I glede na CTCAE, pri enem bolniku je prišlo do akutnega posl abšanja VT in potrebe po povečanju odmerka antiarit- mičnih zdravil, pri drugem bolniku pa do nadaljevanja VT in potrebe po ponovni kate- trski ablaciji po sedmih tednih. Še en bolnik je umrl devet mesecev po STAR, prav tako zaradi napredovale srčne odpovedi  (32). Thosani in sodelavci so leta 2021 poro- čali o kliničnem primeru uporabe STAR pri 73-letnem bolniku z neishemično kardio- miopatijo in ponavljajo čimi s e VT z izvo- rom v bazalnem intramuralnem septumu. Zaradi verjetnosti, da ne bi uspeli doseči mesta izvora VT, in velike možnosti, da bi prišlo  do  atrioventrikularne  blokade  pre- vodne poti, katetrska ablacija za zdravljenje VT ni bila mogoča. Izvedena je bila STAR, dostavljen odmerek 25 Gy v eni frakciji, pred samo  izvedbo  postopka  pa  je  bil  bolniku vstavljen  srčni  spodbujevalnik  za  resin- hronizacijsko zdravljenje zaradi nevarnosti pojava atrioventrikularne (AV) blokade pre- vodne poti zaradi samega postopka in zara- di nevarnosti ponavljajočih se VT. En dan po terapiji je EKG pokazal ohranjeno AV- -prevajanje in nespremenjen interval PR. Štiri tedne po postopku je bilo AV-prevajanje še vedno nespremenjeno brez novih epizod obstojne  VT.  Nato  je  bolnik  umrl  zaradi nepričakovanega napredka multiplega m ie- loma. STAR torej ni povzročila očitnih spre- memb na področju Hisovega snopa  (33). Levis in sodelavci so leta 2022 poročali o primeru 73-letnega bolnika z napredujo- čo srčno odpovedjo, povečanim levim atri- jem  in  refraktarno  VT,  ki  je  bil  uspešno zdravljen  s  STAR  kljub  umetni  mitralni zaklopki, ICD in kontrakcijski modulacijski napravi. Zdravljenje je potekalo z odmerkom 25 Gy, dostavljenim v eni frak ciji. Po  tera- piji je bil bolnik pregledan po enem mese- cu in nato na tri do štiri mesece naslednji dve  leti.  Kljub  šibkemu  zdravstvenemu stanju bolnika ni bilo zaznanih več nobe- nih epizod VT, prav tako je bolnik lahko pre- jemal  znižan  odmerek  antiaritmičnih zdravil. Zaznanih ni bilo nobenih toksičnih učinkov na srčne strukture. K zelo dobri učinkovitosti zdravljenja naj bi prispevala natančna dozimetr ična a naliza obsevalne- ga načrta (34). Obvladovanje  ES  je  zahtevno  in  ima pogosto slab izid. Ninni in sodelavci so leta 2022 izpeljali raziskavo s 17 bolniki z ES iz epizod VT. Pet bolnikov je imelo ES z neneh- nimi  VT,  to  so  ponavljajoče  se  epizode obstojnih VT, ki trajajo več ur in se pona- vljajo kljub ukrepanju. Pri teh bolnikih je pri- šlo do ponovitve epizod VT v enem do sed- mih tednih po zdravljenj u s STAR. Ostalih 12 bolnikov je imelo nižje breme VT, in sicer 4–17 epizod VT na dan sprejema zaradi ES. Pri sedmih od teh 12 bolnikov je prišlo do ponovitve VT v prvih šestih tednih po STAR. Breme VT pri vseh bolnikih se je v enem letu zmanjšalo za povprečno 91 %  (35). Van der Ree in sodelavci so v letu 2023 objavili poročilo o prvi zaključeni raziska- vi uporabe STAR v Evropi. Vključenih je bilo šest boln ikov moškega spola z refraktarno VT, ki so bili, tako kot bolniki v drugih razi- skavah, v preteklosti neuspešno zdravljeni z  antiaritmičnimi  zdravili  in  s  katetrsko ablacijo ali pa so imeli kontraindikacijo za izvedbo ablacije. Trije bolniki so bili po kla- sifikaciji NYHA uvrščeni v razred II, trije pa v razred III. Med STAR je bilo dosta- vljenih  25  Gy  sevanja  v  enem  samem odmerku. Dva bolnika sta umrla  s edem in 11 mesecev po zdravljenju zaradi vzrokov, ki niso bili povezani s srčnimi težavami, pri nobenem od teh bolnikov se epizode VT po STAR niso ponovile. Pri bolnikih je bilo ugo- tovljeno 88-% zmanjšanje vseh epizod VT, s povprečno 68 epizod pred zdravljenjem na 369 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 369 povprečno  9  epizod  po  zdravljenju  (pri- merjava 12 mesecev pred zdravljenjem in po njem oz. prilagojeno za bolnika, ki sta med raziskavo umrla). Pri petih bolnikih so se epizode VT po zdravljenju ponovile. Pri treh od šestih bolnikov se je potreba po vsaj enem izmed antiaritmičnih zdravil zmanj- šala za 50% odmerka. Po zdravljenju so trije bolniki poročali o utrujenosti, en bolnik je imel  epizodo  asimptoma tske  prehodne miokardne  okvare  v  nekaj  urah  po  zdra- vljenju,  pri  drugem  bolniku  je  prišlo  do asimptomatskega  perikardialnega  izliva 24 ur po zdravljenju in do pljučnice 56 in 97 dni po zdravljenju. Še en bolnik je imel pljučnico  211  dni  po  zdravljenju,  eden izmed bolnikov pa je imel nekaj dni pred smrtjo strdek v srcu (36). PREDNOSTI IN OMEJITvE STEREOTaKTIČNE RaDIOTERaPIJE aRITMIJ Povzetek učinkovitosti stereotaktične radioterapije pri zdravljenju prekatne tahikardije in primerjava z drugimi metodami zdravljenja Katetrska  ablacija  je  ključen  način  zdra- vljenja VT pri bolnikih s strukturno srčno boleznijo, navadno je kombinirana z upo- rabo  antiaritmičnih  zdravil  in/ali  z  vsta- vitvijo ICD. Kot že omenjeno, lahko sama izvedba katetrske ablacije prinaša številna tveganja, v primeru slabe dostopnosti arit- mogenega p odročja pa ni mogoča  (5, 12). V primerjavi s katetrsko ablacijo je STAR neinvazivna metoda, zato imamo manjšo 370 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … Število činskih valov inštevilo dni z vročinskimi valovi vro 0 10 20 60 30 70 40 80 50 90 100 Pred zdravljenjem Vmesno obdobje Po zdravljenju Cuculich 2017 Robinson 2018 Lee 2021 Van der Ree 2023 Slika 3. Relativno število epizod ventrikularne tahikardije (VT), izraženo v odstotkih pred zdravljenjem s ste- reotaktično radioterapijo prekatnih aritmij in po njem. Epizode je zaznal vsaditveni kardioverter defibri- lator. Število VT je bilo spremljano v istem časovnem razmiku pred zdravljenjem in po njem (npr. pred 12 meseci in po 12 mesecih). Vmesno obdobje se navezuje na obdobje šestih tednov po zdravljenju (t. i. blanking period), podatki VT-epizod v tem času so bili navedeni samo v raziskavah Cuculicha in Robinsona, v drugih dveh razi- skavah je privzeto enako število VT-epizod kot po zdravljenju. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 370 verjetnost zapletov med postopkom, izvor aritmije pa lahko cilja tudi pri slabši dostop- nosti  področja  (9, 37).  V  raziskavah  kaže dobro učinkovitost in nizko toksičnost, sam postopek bolniki kljub številnim pridruže- nim boleznim dobro prenašajo  (11, 31, 32, 36).  Učinkovitost STAR, povzeta iz štirih raziskav, je prikazana na sliki 3. Ponovitve prekatne tahikardije po stereotaktični radioterapiji Čeprav je bila S TAR v različnih raziskavah dokazana kot učinkovita metoda zdravlje- nja refraktarne VT, pri nekaterih bolnikih pride  do  ponovitve  aritmij –  te  se  lahko spontano razrešijo, izhajajo iz prvotno že abliranega aritmogenega področja ali pa so posledica drugega aritmogenega področja. Lahko se tudi uspešno zdravijo z uporabo antiaritmičnih zdravil, ki prvotno niso bila uspešna (38). Siklody in sodelavci poroča jo o dveh pri- merih uspešne reablacije pri bolnikih, ki sta bila v preteklosti že neuspešno zdravljena s STAR z odmerkom 20 Gy. Pri prvem bol- niku se je breme VT po prvem zdravljenju s STAR zmanjšalo za 60 %, VT pa je izha- jala iz novega področja lateralno od prvot- nega,  na  robu  prejšnjega  obsevanega tarčnega tkiva. Bolnik je bil ponovno zdra- vljen s STAR z odmerkom 20 Gy na novem področju izvora VT, ka r j e ponovno vodilo v zmanjšanje bremena VT. Pri drugem bol- niku se je breme VT po prvi STAR najprej zmanjšalo za 95 %, po šestih mesecih pa je prišlo do ponovitve VT, ki je izhajala iz dru- gega področja kot prvotne VT; sledilo je 16 mesecev brez aritmij in nato ES, katerega VT so izhajale iz mesta, primerljivega izvo- ru prvotnih VT. Sekundarna radioterapija z 22,5 Gy je bila usmerjena na prvotno že obsevano področje in je spet vodila v odsot- nost VT v prvih šestih mesecih. Pri nobe- nem bolniku ni bilo zaznane toksičnosti. Ponovitev VT po prvi STAR bi lahko bila posledica obsevanja premajhnega volum- na aritmogenega področja VT ali uporabe nezadostnega odmerka sevanja (39). Razprava o omejitvah stereotaktične radioterapije pri zdravljenju prekatne tahikardije in usmeritve za prihodnje raziskave Omejitve dosedanjih raziskav Dosedanje raziskave, ki opisujejo uporabo STAR,  so  večinoma  omejene  na  en  sam medicinski center, imajo stroga vključitvena merila,  posledično  majhno  število  pre- iskovancev, bolnikov pa ne spremljajo dol- goročno  (36).  Zaradi  naštetih  dejavnikov obstajajo  še  mnoga  vprašanja  o  samem postopku zdravljenja ter dolgoročni učin- kovitosti in varnosti. Treba je oblikovati standardiziran pro- tokol  natančne  določitve  aritmogenega področja, pri tem pa so prisotne tehnične težave, saj vsi medicinski centri niso oprem- ljeni z ustrezno opremo za pridobivanje slik, mapiranje srca in primerno dostavo pred- pisanega  odmerka  sevanja  na  linearnem pospeševalniku.  Prav  tako  še  vedno  ne poznamo optimalnega odmerka sevanja – v večini dosedanjih raziskav so uporabili odmerek  25  Gy,  izsevan  v  eni  frakciji, čeprav ni  z nano, ali bi bili za večjo učin- kovitost potrebni višji odmerki in kakšna bi bila njihova toksičnost. Dolgoročna učin- kovitost in toksičnost STAR je prav tako še vedno neznanka. Izvedba STAR je, kot že omenjeno,  omejena  na  ranljivo  skupino bolnikov, ki imajo številne pridružene bole- zni in slabo prognozo, kar lahko vpliva na učinkovitost in pojavnost neželenih učin- kov zdravljenja. Npr. veliko bolnik ov ima napredovalo srčno popuščanje, kar lahko vodi  v  oblikovanje  novih  aritmogenih področij in ponoven pojav VT. Pričakovano je smrtnost v taki skupini preiskovancev visoka (kar 20–50 %; ni znano, ali jo STAR izboljša), kar tudi onemogoča dolgoročno spremljanje izida zdravljenja (9, 36, 40). 371 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 371 Usmeritve za prihodnje raziskave Potrebna  je  izvedba  nadaljnjih  raziskav z večjim številom bolnikov in dolgotrajnim spremljanjem njihovega izida. Morda bi bilo smiselno uporabiti širša vključitvena meri- la.  Zaželene  bi  bile  tudi  randomizirane raziskave, ki neposredno primerjajo uporabo STAR in katetrske ablacije (9, 36). Trenutno  potekata  dve  klinični  razi- skavi na temo STAR. Leta 2021 se je zače- la klin ična r aziskava NCT04065802, ki je vključila 20 preiskovancev, ki se jim bo sle- dilo še šest mesecev po zdravljenju  (41). Leta 2022 pa se je začela klinična raziska- va  NCT05258422  faze  II,  ki  predvideva vključitev devetih bolnikov in bo preizku- šala uporabo odmerka 20 Gy v eni frakciji (za razliko od dosedanjih raziskav, ki so pre- izkušale  uporabo  odmerka  25  Gy),  pre- iskovance pa se bo spremljalo pet l et p o izvedbi zdravljenja (42). Na evropski ravni se je leta 2021 začel projekt  STOPSTORM,  ki  ga  financira Evropska unija, njegov namen pa je klini- čno potrditi STAR za zdravljenje refraktar- ne  VT.  Med  projektom  se  bodo  podatki preteklih  raziskav  zbrali  v  potrditveno kohortno raziskavo, standardizirali se bodo postopki  zbiranja  podatkov  pred  samim postopkom in po njem, določili se bodo pro- tokoli  za  določ anje  t arčnega  tkiva  zdra- vljenja in odmerki ter podale usmeritve za izbiro  bolnikov.  Na  tak  način  bo  lahko metoda STAR napredovala v pozno fazo kli- ničnega preskušanja (43). ZaKLJUČKI STAR je obetavna metoda zdravljenja za bol- nike z refraktarno VT, ki je za zdaj omeje- na na zdravljenje ranljivih bolnikov, ki so že izčrpali druge možnosti zdravljenja. Za zdaj  obstaja  še  več  neznank  v  povezavi z  mehanizmo m  d elovanja  in  dolgoročno učinkovitostjo ter varnostjo te metode. 372 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 372 LITERaTURa 1. Harris P, Lysitsas D. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. BJA Educ. 2016 Jul; 16 (7): 221–9. 2. Buttner R, Burns E. Ventricular tachycardia – monomorphic VT [internet]. [place unknown] c2023 LITFL; 2023 [citirano 2023 Feb 16]. Dosegljivo na: https:/ /litfl.com/ventricular-tachycardia-monomorphic-ecg-library/ 3. Aldawoodi NN, Berman JM. Ventricular tachyarrhythmias [internet]. In: Fleisher LA, Roizen MF, eds. Essence of anesthesia practice. 3rd ed. Elsevier Inc.; 2010 [citirano 2023 May 2]. p. 379. Dosegljivo na: https:/ /www.sci- encedirect.com/science/article/pii/B9781437717204003320 4. Klabunde RE: Reentry [internet]. Indianapolis: Richard E. Klabunde; 2022 [citirano 2023 Feb 16]. Dosegljivo na: https:/ /www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A008c 5. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. EHRA/HRS expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm. 2009 Jun; 6 (6): 886–933. 6. Srinivasan NT, Schilling RJ. Sudden cardiac death and arrhythmias. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018 Jun; 7 (2): 111–7. 7. Eifling M, Razavi M, Massumi A. The evaluation and management of electrical storm. Tex Heart Inst J. 2011; 38 (2): 111–21. 8. Siedow M, Brownstein J, Prasad RN, et al. Cardiac radioablation in the treatment of ventricular tachycardia. Clin Transl Radiat Oncol. 2021 Feb; 31: 71–9. 9. Chalkia M, Kouloulias V, Tousoulis D, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation as a novel treatment approach for cardiac arrhythmias: Facts and limitations. Biomedicines. 2021 Oct; 9 (10): 1461. 10. Whitaker J, Zei PC, Ahmad S, et al. The effect of ionizing radiation through cardiac stereotactic body radiation therapy on myocardial tissue for refractory ventricular arrhythmias: A review. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 989886. 11. Cuculich PS, Schill MR, Kashani R, et al. Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med. 2017 Dec; 377 (24): 2325–36. 12. Peichl P, Wichterle D, Pavlu L, et al. Complications of catheter ablation of ventricular tachycardia: A single- center experience. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Aug; 7 (4): 684–90. 13. Jumeau R, Ozsahin M, Schwitter J, et al. Stereotactic radiotherapy for the management of refractory ventricular tachycardia: Promise and future directions. Front Cardiovasc Med. 2020; 7: 108. 14. Volpato G, Compagnucci P, Cipolletta L, et al. Safety and efficacy of stereotactic arrhythmia radioablation for the treatment of ventricular tachycardia: A systematic review. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 870001. 15. Ratoša I. Uvod, zgodovina in prihodnost stereotaktičnega obsevanja. In: Stereotaktično obsevanje: novi izzivi zdravljenja v radioterapiji. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD; 2020. p. 1–3. 16. Ratoša I, Zobec Logar HB, But-Hadžić Jet al. Stereotaktično obsevanje: novi izzivi zdravljenja v radioterapiji. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD; 2020. 17. Ratoša I, Stanič K, Ovčariček T, et al. Oligometastatski rak. Onkologija. 2022 Dec. 26 (2): 22–8. 18. Sharma A, Wong D, Weidlich G, et al. Noninvasive stereotactic radiosurgery (CyberHeart) for creation of ablation lesions in the atrium. Heart Rhythm. 2010 Jun; 7 (6): 802–10. 19. Lehmann HI, Graeff C, Simoniello P, et al. Feasibility study on cardiac arrhythmia ablation using high-energy heavy ion beams. Sci Rep. 2016 Dec 20; 6: 38895. 20. But-Hadžić J. Obsevanje vretenc s stereotaktično radiokirurgijo. In: Stereotaktično obsevanje: novi izzivi zdravljenja v radioterapiji. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD; 2020. p. 23–6. 21. Bergom C, Bradley JA, Ng AK, et al. Past, present, and future of radiation-induced cardiotoxicity: Refinements in targeting, surveillance, and risk stratification. JACC CardioOncol. 2021 Sep; 3 (3): 343–59. 22. Galluzzi L, Vitale I, Michels J, et al. Systems biology of cisplatin resistance: Past, present and future. Cell Death Dis. 2014 May; 5 (5): e1257. 23. Campisi J, d’Adda di Fagagna F. Cellular senescence: When bad things happen to good cells. Nat Rev Mol Cell Biol. 2007 Sep; 8 (9): 729–40. 373 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 373 24. Lehmann HI, Deisher AJ, Takami M, et al. External arrhythmia ablation using photon beams: Ablation of the atrioventricular junction in an intact animal model. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Apr; 10 (4): e004304. 25. Zhang DM, Szymanski J, Bergom C, et al. Leveraging radiobiology for arrhythmia management: A new treatment paradigm? Clin Oncol (R Coll Radiol). 2021 Nov; 33 (11): 723–34. 26. Antolič B, Ratoša I. Stereotaktična radioterapija za zdravljenje refraktarnih prekatnih tahikardij. In: Slovenska aritmologija 2022. Združenje kardiologov Slovenije; 2022 Oct 21–22; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije; 2022. p. 87–88. 27. Zhang DM, Navara R, Yin T, et al. Cardiac radiotherapy induces electrical conduction reprogramming in the absence of transmural fibrosis. Nat Commun. 2021 Sep 24; 12 (1): 5558. 28. Kiani S, Kutob L, Schneider F, et al. Histopathologic and ultrastructural findings in human myocardium after stereotactic body radiation therapy for recalcitrant ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020 Nov; 13 (11): e008753. 29. Kautzner J, Jedlickova K, Sramko M, et al. Radiation-induced changes in ventricular myocardium after stereotactic body radiotherapy for recurrent ventricular tachycardia. JACC Clin Electrophysiol. 2021 Dec; 7 (12): 1487–92. 30. Loo BW, Soltys SG, Wang L, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the treatment of refractory cardiac ventricular arrhythmia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Jun; 8 (3): 748–50. 31. Robinson CG, Samson PP, Moore KMS, et al. Phase I/II trial of electrophysiology-guided noninvasive cardiac radioablation for ventricular tachycardia. Circulation. 2019 Jan; 139 (3): 313–21. 32. Lee J, Bates M, Shepherd E, et al. Cardiac stereotactic ablative radiotherapy for control of refractory ventricular tachycardia: initial UK multicentre experience. Open Heart. 2021 Nov; 8 (2): e001770. 33. Thosani A, Trombetta M, Shaw G, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation for intramural basal septal ventricular tachycardia originating near the His bundle. HearRhythm Case Rep. 2021 Jan; 7 (4): 246–50. 34. Levis M, Dusi V, Magnano M, et al. A case report of long-term successful stereotactic arrhythmia radioablation in a cardiac contractility modulation device carrier with giant left atrium, including a detailed dosimetric analysis. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 934686. 35. Ninni S, Gallot-Lavallée T, Klein C, et al. Stereotactic radioablation for ventricular tachycardia in the setting of electrical storm. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022 Sep; 15 (9): e010955. 36. van der Ree MH, Dieleman EMT, Visser J, et al. Non-invasive stereotactic arrhythmia radiotherapy for ventricular tachycardia: results of the prospective STARNL-1 trial. Europace. 2023 Mar; 25 (3): 1015–24. 37. Molon G, Giaj-Levra N, Costa A, et al. Stereotactic ablative radiotherapy in patients with refractory ventricular tachyarrhythmia. Eur Heart J Suppl. 2022 May; 24 (C): C248–53. 38. Herrera Siklody C, Jumeau R, Ozsahin M, et al. Causes of recurrences after stereotactic radio-ablation for refractory ventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020 Nov; 41 (2): ehaa946.0762. 39. Herrera Siklody C, Pruvot E, Pascale P, et al. Refractory ventricular tachycardia treated by a second session of stereotactic arrhythmia radioablation. Clin Transl Radiat Oncol. 2022 Aug; 37: 89–93. 40. Shangguan W, Xu G, Wang X, et al. Stereotactic radiotherapy: An alternative option for refractory ventricular tachycardia to drug and ablation therapy. J Clin Med. 2022 Jun; 11 (12): 3549. 41. ClinicalTrials.gov: Stereotactic arrhythmia radioablation for ventricular tachycardia management [internet]. U.S. National Library of Medicine; 2019 [citirano 2023 Mar 14]. Dosegljivo na: https:/ /clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04065802 42. ClinicalTrials.gov: Stereotactic arrhythmia radioablation for ventricular tachycardia (StAR-VT) (StAR-VT) [internet]. U.S. National Library of Medicine; 2022 [citirano 2023 Mar 14]. Dosegljivo na: https:/ /clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT05258422 43. Cordis, European Commission: A prospective European validation cohort for stereotactic therapy of re-entrant tachycardia [internet]. Cordis, European Commission; 2021 [citirano 2023 Mar 14]. Dosegljivo na: https:/ /cordis.europa.eu/project/id/945119 Prispelo 7. 4. 2023 374 Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 374 Tanja Marinko 1 Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo Combined Treatment with Radiotherapy and Systemic Therapy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: radioterapija, sistemska terapija, imunoterapija, tarčna terapija, kemoterapija, radiosenzibilizacija Radioterapija in sistemska terapija sta skupaj s kirurgijo osnovna načina zdravljenja v onko- logiji. Največkrat ju uporabljamo zaporedno, lahko pa ju kombiniramo in s sočasnim zdrav- ljenjem dosežemo boljši učinek na tumor, kot bi ga dosegli, če bi zdravili zaporedno. Pri kombiniranem zdravljenju so toksični učinki lahko izrazitejši, kar je najpogostejša ovira za sočasno zdravljenje. Sistemsko terapijo delimo na kemoterapijo, imunoterapijo in tarčno terapijo.  Najstarejša  in  najbolj  raziskana  je  kombinacija  radioterapije  in  kemoterapije. Kemoterapevtik, ki izboljša citotoksični učinek radioterapije, imenujemo radiosenzibiliza- tor. Radiosenzibilizacija tumorskih celic omogoč a boljšo lokalno kontrolo tumorja in posle- dično boljši izid zdravljenja. Radiokemoterapijo v klinični praksi pogosto uporabljamo za zdravljenje lokalno napredovalih solidnih tumorjev. Radioterapijo kombiniramo tudi z imunoterapijo, saj obsevanje okrepi imunski odgovor organizma. Pri kombiniranju tar- čne terapije in radioterapije je potrebna previdnost, saj lahko prepleteni mehanizmi obeh zdravljenj z elo p ovečajo skupno toksičnost zdravljenja. V trenutnih raziskavah največji izziv in obet za prihodnost predstavlja kombinacija radioterapije in imunoterapije. aBSTRaCT KEY WORDS: radiotherapy, systemic therapy, immunotherapy, target therapy, chemotherapy, radiosensitisation Radiotherapy and systemic therapy are the main treatment modalities in oncology, along- side surgery. They are most often used in sequence, but can also be combined to achie- ve a better effect on the tumour than if they were treated in sequence. Toxic effects may be more pronounced with c ombination t herapy, which is the most common barrier to concurrent treatment. The combination of radiotherapy and chemotherapy is the oldest and most studied. A chemotherapeutic agent that improves the cytotoxic effect of radio  - therapy is called a radiosensitiser. Radiosensitisation of tumour cells allows better local control of the tumour and consequently a better treatment outcome. In clinical pra ctice, radiochemotherapy is often used to treat locally advanced solid tumours. Radiotherapy is also combined with immunotherapy, as radiation enhances the body’s immune r esponse. 1 Doc. dr. Tanja Marinko, dr. med., Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; tmarinko@onko-i.si 375 Med Razgl. 2023; 62 (3): 375–80 • doi: 10.61300/mr6203012 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 375 Caution should be taken when combining targeted therapy and radiotherapy, as the inter- related mechanisms of both treatments can greatly increase the overall toxicity of the treatment. In current research, the combination of radiotherapy and immunotherapy is the most challenging and promising option for the future. sinergistično protitumorsko delovanje obeh vrst zdravljenj, torej večje protitumorsko delovanje, kot bi ga imela sama radiotera- pija ob enaki dozi obsevanja. S povečanjem citotoksičnih učinkov zdravljenja se pove- čajo  tako  poškodbe  tumorskih  celic  kot zdravih tkiv. V klinični praksi uporabljamo le kombinacije radiokemoterapije, ki tumor- ske celice poškodujejo bolj kot zdrava tkiva in s tem zagotavljajo še sprejemljivo tok- sičnost (1, 3, 4). Delovanje radiokemoterapije opišemo z  dvema  razli čnima  k onceptoma:  s  kon- ceptom  prostorskega  sodelovanja  (angl. spatial cooperation) in konceptom sodelo- vanja  v  polju  (angl.  in-field cooperation). Koncept  prostorskega  sodelovanja  opiše zdravljenje z radiokemoterapijo, kjer oba načina  zdravljenja  delujeta  neodvisno  in nimata  skupnih  mehanizmov  delovanja, vsako od zdravljenj ima tudi svojo toksi- čnost  (1, 3). Radioterapija deluje lokalno in povzroča radi otoksičnost v  oz. na obseva- nem  področju,  medtem  ko  kemoterapija deluje sistemsko in ima sistemske nežele- ne učinke (kemotoksičnost). Skupna toksi- čnost je večja, kot če bi s kemoterapijo in radioterapijo zdravili zaporedno. Da lahko obe  vrsti zdravljenja izpeljemo s  polnim predpisanim odmerkom in brez prekinitev, je pomembno in zaželeno, da se toksični profil  vsakega  posameznega  zdravljenja ne  prekriva  (1, 3).  Radiokemoterapija,  ki deluje  po  konceptu  prostorskega  sodelo- vanja, lahko učinkovito zmanjša tudi odda- ljene  zasevke,  kar  so  pokazale  številne raziskave (1). S konceptom sodelovanja v polju opi- šemo zdravljenje z radiokemoterapijo, kjer radioterapija in kemoterapija delujeta pove- 376 Tanja Marinko Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo UvOD Radioterapija,  sistemsko  zdravljenje  in kirurgija so tri osnovne vrste zdravljenja raka.  Radioterapija  in  kirurgija  delujeta lokalno, sistemsko zdravljenje pa deluje na celo telo. V grobem sistemsko terapijo deli- mo na kemoterapijo, imunoterapijo in tar- čno terapijo. Zdravljenje s kemoterapijo je nespecifično,  medtem  ko  je  zdravljenje s tarčno terapijo in imunoterapijo usmer- jeno na točno določene ta rče na celicah. Z  radioterapijo  največkrat  zdravimo samostojno. Pri nekaterih tumorjih in neka- terih vrstah sistemske terapije se je izka- zalo,  da  je  kombinacija  radioterapije  in sistemske terapije učinkovitejša, kot pa bi bila sama radioterapija, ob tem da se tok- sičnost zdravljenja bistveno ne poveča oz. ostaja sprejemljiva, kljub temu da radio  - terapiji dodamo sočasno sistemsko zdrav  - ljenje (1). Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo ima lahko značilno boljše  preživetje  kot  samostojno  zdrav  - ljenje  z  radioterapijo.  Poleg  tega  lahko omogoča boljšo  tumorsko  kontrolo  ter posledično operacije, ki povzročajo manj trajnih posledic, če jo uporabimo kot pred  - operativno zdravljenje (1–3). KOMBINaCIJa RaDIOTERaPIJE IN KEMOTERaPIJE Sočasno zdravljenje z radioterapijo in kemo- terapijo  ime nujemo  radiokemoterapija. Uporabljamo jo kot samostojno zdravljenje ali pa kot pred- ali pooperativno zdravlje- nje.  Z  leti  je  radiokemoterapija  postala standardno  zdravljenje  različnih  lokalno napredovalih solidnih tumorjev  (1). Končni cilj  kombiniranega  zdravljenja  je  doseči mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 376 zano, prek skupnih mehanizmov na ravni molekul, celic in/ali tkiv  (1). Poznamo pet glavnih  mehanizmov,  prek  katerih  lahko kemoterapija poveča učinke radioterapije, in sicer (1): • z  neposrednim  povečanjem  začetne poškodbe  zaradi  sevanja  z  vključitvijo zdravil v DNA, • z zaviranjem popravljanja celic, • s kopičenjem celic v radiosenzitivni fazi ali  odstranjevanjem  radiorezistentnih celic, • z odstranjevanjem hipok sičnih celic ali • z  zaviranjem  pospešene  repopulacije tumorskih celic. Če  kemoterapevtik  izboljša  učinek  radio  - terapije, to imenujemo radiosenzibilizacija. Lahko gre za aditiven učinek ali pa supra  - aditiven učinek (sinergizem). Aditiven uči- nek pomeni, da je citotoksičnost sočasne- ga kombiniranega zdravljenja taka, kot če bi s kemoterapijo in radioterapijo zdravili zaporedno. Supraaditiven učinek naspr otno pomeni, da je citotoksičnost kombiniranega zdravljenja večja, kot če bi zdravili z obema načinoma zaporedno. Kemoterapevtik lahko tudi zmanjša učinkovitost radioterapije, kar imenujemo radioinhibicija  (1, 3). Tak učinek na tumor pomeni slabšo tumorsko kon- trolo in ga v zdravljenju ne uporabljamo. Nasprotno pa lahko s kemoterapevtiki, ki izbirno zmanjšajo radiotoksičnost zdravih tkiv,  ne  vplivajo  pa  na  t umorske  c elice, tumor obsevamo z višjim odmerkom seva- nja in s tem omogočimo boljšo tumorsko kontrolo. Pri radiokemoterapiji, ki deluje po načelu  sodelovanja  v  polju,  je  v  klinični praksi pomembno, da je supraaditiven uči- nek na tumorske celice večji kot supraadi- tiven učinek na zdrava tkiva, saj le tako lahko kombinirano zdravljenje v praksi izpeljemo ob še sprejemljivi toksičnosti  (1). Radiosenzibilizacija  izboljša  loko  - regionalno tumorsko kontrolo, zato radio- kemoterapijo, ki deluje po načelu sodelovanja v polju,  pogosto  uporabljamo  kot  samo- stojno radikalno zdravljenje lokoregional- no  napredovalih  številnih  tumorjev,  kot npr.  rakov  prebavil,  glave  in  vratu,  plju- čnega raka, rakov ženskih in moških spo- lovil, sečil ter glioblastoma (1). KOMBINaCIJa RaDIOTERaPIJE IN IMUNOTERaPIJE Cilj imunoterapije je z agnati ali ponovno zagnati samodejno delujoč protitumorski imunski cikel, vendar v takšni meri, da ne povzroča avtoimunosti. Ker ima cikel več kontrolnih točk in zaviralcev na vsaki od le- -teh, je najučinkovitejši pristop selektivno tarčno  delovanje  na  tisti  člen,  ki  je  naj  - počasnejši. Najpogosteje se je izkazalo, da je ta člen imunosupresija v sami tumorski stromi. Če bi pomnožili delovanje celotne - ga protitumorskega cikla, bi to povzročilo resne neželene učinke na normalna tkiva  (5). Najdlje v razvoju in klinični uporabi so zdra- vila, ki vplivajo na aktivacijo limfocitov T v bezgavkah (protitelesa proti s citotoksi- čnimi limfociti T povezanim antigenom 4 (angl.  cytotoxic T-lymphocyte-associated pro- tein 4, CTLA-4)). Prvič so jih za klinično upo- rabo odobrili leta 2011  (6). Njim so sledila protitelesa proti receptorjem na limfocitih T, imenovanih receptor programirane celi- čne smrti 1 (angl.  programmed cell death pro- tein 1, PD-1), ali ligandom v tumorski stromi, ki preprečujejo delovanje limfocitov T, ime- novanih ligand 1 receptorja programirane celične smrti 1 (angl.  programmed cell death ligand-1, PD-L1). Imunoterapijo se upora- blja v uveljavljenem zdravljenju številnih tumorjev,  kot  npr.  melanoma,  p ljučnega raka,  kožnega  raka,  raka  glave  in  vratu, tumorjev ledvic in raka dojk (6). Radioterapija vpliva tako na tumorske celice  kot  na  stromalne  celice  v  okolici tumorja. Poškodbe rakavih celic, ki jih pov- zroči sevanje, izpostavijo za tumor značil- ne antigene in jih naredijo vidne za imun- ski odziv. Prek tega mehanizma obsevanje spodbudi  aktivacijo  citotoksičnih  limfo  - citov T in sproži imu nski odgovor, ki povzroči 377 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 377 imunogeno celično smrt. Poleg navedene- ga mehanizma sevanje spodbujajoče delu- je na imunski odgovor tudi prek uravna- vanja tumorskega mikrookolja, s katerim olajša  vpoklic  in  vstop  imunskih  celic v okolico tumorja (6–9). Spodbujajoč  vpliv  radioterapije  na imunski odgovor je razlog za kombiniranje obsevanja z zaviralci imunskih kontrolnih točk, saj s to kombinacijo imunski odgovor še bolj okrepimo in s te m o mogočimo, da imunski sistem odstrani kar največ tumor- skih celic. Pri kombiniranem zdravljenju z  radioterapijo  in  imunoterapijo  so  razi- skave pokazale tudi redek, t. i. daljnotarčni (abskopalni)  učinek,  ki  pomeni  izrazito zmanjšanje zasevkov tumorja izven obse- vanega področja, ki se pojavi po obsevanju primarnega tumorja  (10). V mehanizem so vpleteni limfociti T. Kombinacija imuno- terapije in radiote rapije ima torej siner- gistični lokalni  in  sistemski  učinek  (6). Raziskave še proučujejo, na kakšen način bi dosegli kar največjo učinkovitost te obetav  - ne  kombinacije.  Proučujejo  npr.  različne odmerke sevanja in različne sheme zdrav  - ljenja  z  imunoterapijo;  tako  predstavlja kombinacija radioterapije in imunoterapi- je velik izziv za prihodnost. Prav tako še ni povsem jasno, ali je imunoterapija glede n a biološki mehanizem delovanja radiosenzi- bilizator  (6). Vsekakor pa je z raziskavami potrjeno,  da  radioterapija  poveča  učinek imunoterapije (6, 10). KOMBINaCIJa RaDIOTERaPIJE IN TaRČNE TERaPIJE Radioterapija  je  najučinkovitejša  cito  - toksična terapija, ki jo imamo na voljo za zdravljenje lokaliziranih solidnih tumorjev. V zadnjih 20 letih je doživela izjemen tehno  - loški razvoj,  vse  od  tridimenzionalnega konformnega načina obsevanja (angl.  three- -dimensional conformal radiation therapy, 3D CRT) pa do tehnično izjemno zahtevnih in natančnih tehnik obsevanja, kot so inten- zitetno modulirajoče obsevanje (angl.  inten- sity-modulated radiation therapy,  IMRT), volumetrično ločno obsevanje (angl.  volu- metric-modulated arc therapy,  VMAT)  in stereo  taktično obsevanje  (11). Nove tehnike obsevanja omogočajo, da zdr ava tk iva zelo dobro zaščitimo pred sevanjem in povzro- čamo kar najmanj neželenih učinkov zdrav  - ljenja z obsevanjem, kar je zelo pomembno tudi, če obsevanju sočasno priključimo še sistemsko  terapijo,  saj  je  tako  prispevek radioterapije zaradi sodobnih načinov obse- vanja k skupni toksičnosti manjši. Sočasno z razvojem radioterapije so v standardne sheme zdravljenj tumorjev v zadnjih dveh desetletjih prih ajala n ova in nova tarčna zdravila.  Tarčno  zdravilo  je  usmerjeno k točno določeni tarči, ki se lahko nahaja tako na tumorskih kot na normalnih celi- cah  (12, 13). Po mehanizmu delovanja gre v grobem za dve skupini zdravil: (1) mono- klonska protitelesa in (2) t. i. majhne mole- kule  (14). Skupino monoklonskih protiteles sestavljajo  protitelesa,  usmerjena  proti različnim  molekulam,  kot  sta  npr.  žilni endotelni rastni faktor (angl.  vascular endo - thelial growth factor, VEGF) (protitelesa proti VEGF) in receptor 2 za humani epidermal- ni  rastni  faktor  (angl.  human epidermal growth factor receptor 2, HER2) (protitelesa proti HER2). Skupino malih molekul sestav- ljajo številni zaviralci, kot npr. zaviralci kinaze  sesalske  tarče  rapamicina  (angl. mammalian/mechanistic target of rapamycin, mTOR),  zaviralci  receptor ja  epitelijskega rastnega dejavnika (angl.  epidermal growth factor receptor, EGFR), zaviralci anaplasti- čne  limfomske  kinaze  (angl.  anaplastic lymphoma kinase, ALK) in zaviralci encima poli adenozin-5'-difosfat-riboza polimeraza (angl.  poly adenosine-5'-diphosphate-ribose polymerase, PARP). Obe skupini zdravil pose- gata v ključne signalne poti, ki tumorskim celicam omogočajo rast in razmnoževanje, ter na  ta način zavirata napredovanje raka- ve bolezni  (15). Tarčna zdravila se pogosto vpletajo v mehanizem delovanja radiotera- pije. Tako npr. blokada EGFR-signalne poti 378 Tanja Marinko Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 378 deluje radiosenzibilizirajoče in poveča proti  - tumorski učinek obsevanja  (15). Nasprotno pa se lahko signalna pot in mehanizem delo- vanja radioterapije prepletata, a raziskave povečanega protitumorskega učinka kom- biniranega  zdravljenja  ne  pokažejo  (16). Toksičnost sočasnega zdravljenja s tarčni- mi zdravili in obsevanjem je lahko visoka, v teh primerih zdravimo zaporedno oz. med obsevanjem tarčno zdravl jenje začasno pre- kinemo. Sodobne smernice in priporočila dovoljujejo sočasno obsevanje ob tarčnem zdravljenju z npr. zaviralci EGFR, ALK in mTOR-kinaze, medtem ko zaviralce PARP med zdravljenjem z obsevanjem prekinemo (14, 17). ZaKLJUČKI Sočasno  zdravljenje  z  radioterapijo  in sistemsko terapijo ima zaradi prepletenih mehanizmov delovanja pogosto večji uči- nek na tumor, kot bi ga imelo vsako zdrav- ljenje  p osebej,  in  zato  prinaša  boljše rezultate zdravljenja, tako v boljši lokalni tumorski kontroli kot v daljšem preživetju. Med  najnovejšimi  vrstami  sistemskega zdravljenja je v kombinaciji z radioterapi- jo še posebno obetavna imunoterapija, ki v raziskavah s tega področja trenutno pred- stavlja tudi največji izziv. 379 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 379 LITERaTURa 1. Rallis KS, Ho Lai You T, Sideris M. Chemoradiotherapy in cancer treatment: Rationale and clinical applications. Anticancer Res. 2021; 41 (1): 1–7. 2. McRee AJ, Cowherd S, Wang AZ, et al. Chemoradiation therapy in the management of gastrointestinal malignancies. Future Oncol. 2011; 7 (3): 409–26. 3. Seiwert TY, Salama JK, Vokes EE. The concurrent chemoradiation paradigm – General principles. Nat Clin Pract Oncol. 2007; 4 (2): 86–100. 4. Nishimura Y. Rationale for chemoradiotherapy. Int J Clin Oncol. 2004; 9 (6): 414–20. 5. Grašič-Kuhar C. Mesto imunoterapije pri zdravljenju raka. Onkologija. 2017; 21 (2): 6–11. 6. Wang Y, Deng W, Li N, et al. Combining immunotherapy and radiotherapy for cancer treatment: Current challenges and future directions. Front Pharmacol. 2018; 9: 185. 7. Jiang W, Chan CK, Weissman IL, et al. Immune priming of the tumor microenvironment by radiation. Trends Cancer. 2016; 2 (11): 638–45. 8. Frey B, Rückert M, Deloch L, et al. Immunomodulation by ionizing radiation-impact for design of radio-immuno- therapies and for treatment of inflammatory diseases. Immunol Rev. 2017; 280 (1): 231–48. 9. Son CH, Fleming GF, Moroney JW. Potential role of radiation therapy in augmenting the activity of immuno- therapy for gynecologic cancers. Cancer Manag. Res. 2017; 9: 553–63. 10. Demaria S, Formenti SC. Radiation as an immunological adjuvant: Current evidence on dose and fractionation. Front Oncol. 2012; 2: 153. 11. Schaue D, McBride WH. Opportunities and challenges of radiotherapy for treating cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12 (9): 527–40. 12. Guimond E, Tsai CJ, Hosni A, et al. Safety and tolerability of metastasis-directed radiation therapy in the era of evolving systemic, immune, and targeted therapies. Adv Radiat Oncol. 2022; 7 (6): 101022. 13. Beddok A, Cottu P, Fourquet A, et al. Combination of modern radiotherapy and new targeted treatments for breast cancer management. Cancers. 2021; 13 (24): 6358. 14. Kroeze SGC, Pavic M, Stellamans K, et al. Metastases-directed stereotactic body radiotherapy in combination with targeted therapy or immunotherapy: Systematic review and consensus recommendations by the EORTC-ESTRO OligoCare consortium. Lancet Oncol. 2023; 24 (3): e121–32. 15. Wrona A, Dziadziuszko R, Jassem J. Combining radiotherapy with targeted therapies in non-small cell lung cancer: Focus on anti-EGFR, anti-ALK and anti-angiogenic agents. Transl Lung Cancer Res. 2021; 10 (4): 2032-47. 16. Glorieux M, Dok R, Nuyts S. The influence of PI3K inhibition on the radiotherapy response of head and neck cancer cells. Sci Rep. 2020; 10 (1): 16208. 17. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer [internet]. Plymouth: National Comprehensive Cancer Network; c2023 [citirano 2023 Jul 4]. Dosegljivo na: https:/ /www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail? category=1&id=1419 Prispelo 5. 7. 2023 380 Tanja Marinko Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 380 Cvetka Grašič Kuhar 1 , Katrina Mencin 2 Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa in zdravila A New Group of Drugs in Oncology: Antibody-Drug Conjugates IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: konjugat protitelesa in zdravila, vezni člen, učinkovina, sosedski učinek Cilj onkološkega zdravljenja je čim učinkoviteje uničiti tumorske celice in pri tem pov- zročiti čim manj neželenih učinkov na zdrava tkiva in organe. To je mogoče doseči le s stra- tegijo, ki vključuje tarčno zdravljenje, še posebej, če so tarče v tumorju drugačne kot v normalnih zdravih tkivih. Konjugat i t arčnega protitelesa in zdravila imajo preko pove- zovalnega člena vezano zdravilo (kemoterapevtik). Tak konjugat ima dvojno vlogo: zavi- ra prekomerno aktivacijo receptorja, na katerega se veže, in obenem omogoča tarčno dostavo kemoterapevtika v rakavo celico. Na ta način so sistemski neželeni učinki kemoterapevtika manjši, učinek na rakavo celico pa večji. Opisujejo pa tudi nov, t. i. sosedski uči nek, k i se kaže v terapevtskem učinku na sosednje rakave celice, ne glede na izraženost receptor- ja za protitelo. Poznamo že več tovrstnih zdravil. Značilno zanje je, da so zelo učinkovi- ta tudi takrat, ko so bolniki že bili predhodno obsežno zdravljeni. aBSTRaCT KEY WORDS: antibody-drug conjugate, monoclonal antibody, linker, payload, bystander effect The aim of cancer treatment is to destroy tumour cells as efficiently as possible, while causing as few side effects as possible to healthy tissues and organs. This can only be achieved with a strategy that includes targeted therapy, especially if the targets in the tumour are different from those in nor mal h ealthy tissues. The antibody-drug conjuga- tes have the drug bound via a linker to a target antibody. Such a conjugate has a dual role: it inhibits the over-activation of the target receptor and, at the same time, allows targeted delivery of the cytostatic to the cancer cell. In this way, the systemic side effects of the cytostatic are reduced, and the effect on the cancer cell is increased. Howe ver, a new effect, the so-called bystander effect, has also been described, which results in a thera- peutic effect on neighboring cancer cells, irrespective of the expression of the antibody receptor. Several drugs of this type are already known. Typically, they are highly effec- tive even when patients have already been extensively pre-treated. 1 Doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med., Sektor za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; cgrasic@onko-i.si 2 Katrina Mencin, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 381 Med Razgl. 2023; 62 (3): 381–86 • doi: 10.61300/mr6203013 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 381 UvOD Klasično  zdravljenje  s  kemoterapijo  ima omejitve zaradi ozkega terapevtskega okna in pojava rezistence na zdravljenje. Poleg tega je nespecifično in deluje na vse hitro deleče  se  celice,  tako  tumorske  kot  tudi zdrave celice, kar vodi v neželene učinke, kot so izpadanje las, zavora kostnega mozga in različni vplivi na kožo in sluznice  (1). Bolj usmerjeno  protitumorsko  zdravljenje  je možno  z  razvojem  tar čnih  zdravil,  med katere sodijo velike molekule (monoklon- ska  protitelesa),  usmerjena  proti  preko- merno izraženim receptorjem na membrani neoplastičnih celic ali tumorskem žilju, in male molekule (selektivni zaviralci belja- kovinskih kinaz), ki posegajo v znotraceli- čne signalne poti ali angiogenezo. Učinek tarčne  terapije  se  odraža  v  spremembi signalne poti v rakavi celici ali aktivaciji imunskega sist ema z a prepoznavo rakave celice. Tarčna zdravila imajo manj nespe- cifičnih neželenih učinkov kot kemoterapija (2). Nadaljnji razvoj je šel v smeri, ki zdru- žuje prednosti obeh načinov zdravljenja: tar- čna  dostava  kemoterapevtika  na  mesto tumorja.  S  tem  se  poveča  učinkovitost kemoterapije, medtem ko je njena sistem- ska toksičnost zaradi nizke sistemske izpo- stavljenosti nizka  (3). Tako je nastala nova skupina zdravil, ki jih poimenujemo konju- gati monoklonskega protitelesa in zdravi- la (angl. antibody-drug conjugate, ADC). ZGRaDBa KONJUGaTa MONOKLONSKEGa PROTITELESa IN ZDRavILa Idealno ADC-zdravilo je sestavljeno iz treh pomembnih členov: 1. monoklonskega pro- titelesa, ki je visoko selektivno za antigen, le-ta pa je tipičen za tumor, 2. povezoval- nega  člena  (angl.  linker),  ki  je  stabilen v krvnem obtok u, ve ndar se hitro cepi na mestu prisotne tarče, ter 3. kemoterapev- tika, ki predstavlja izjemno toksičen tovor oz. »bojno glavo«  (3–5). Po vezavi na spe- cifičen receptor vstopi ADC v notranjost celice  (internalizacija  v  endosom),  šele nato se škodljivi tovor sprosti in povzroči njeno smrt. Kljub temu da je molekularna zasnova ADC jasna, je razvoj učinkovitih ADC zelo zahteven. Prva generacija ADC je 382 Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa … •V. N V isoka in homogena izraženost v tumorju izka ali odsotna izraženost v normalnih tkivih isoka afiniteta in prepoznavanje protiteles • • avidnost za Antigen • • • V H ( D isoka afiniteta in avidnost za tumorske antigene imerično ali humanizirano s ciljemčim manjše imunogenosti) olg razpolovničas in visoka molekulska masa Protitelo Kemoterapevtik •Z •O elo učinkovit agens (IC50 v nanomolarnem območju). ptimalno razmerje zdravilo protitelo (npr. 7 : 1). – Povezovalni člen • •U •P •T •M S. tabilen v krvnem obtoku činkovito sprošča kemoterapevtik v tarčnem tkivu. reprečuje predčasno sproščanje kemoterapevtika v netarčnem tkivu ehnologija: cepljiv ali necepljiv. esto konjugacije s kemoterapevtikom vpliva na njegovo distribucijo in farmakokinetiko . . . . . . . . . . . Slika 1. Prikaz strukture konjugata protitelesa in zdravila ter glavne značilnosti antigena in posameznih komponent ADC. Povzeto po Chau in sod. (3). ADC – konjugat protitelesa in zdravila (angl. antibody-drug conjugate), IC50 – srednja zaviralna koncentracija (angl. half maximal inhibitory concentration). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 382 vsebovala mišja monoklonska protitelesa, na katera so bili kovalentno vezani kemo- terapevtiki. Učinkovitost je bila slaba zara- di neoptimalne izbire tarče, slabe potent- nosti in imunogenosti na mišja protitelesa (6). Naslednja generacija ADC je učinkovi- tejša, saj vsebuje človeška (ali humanizi- rana) protitelesa, selektivnejše tarče, sta- bilnejše  povezovalne  člene  ter  večjo potentnost škodljivega tov ora, k i se spro- sti znotraj celice  (3–5, 7). Na sliki 1 je pri- kazana struktura ADC in pomembne last- nosti posameznih členov. Antigen, ki ga uporabimo kot tarčo za monoklonsko  protitelo,  mora  biti  visoko izražen na zunajcelični površini celice, saj se mora kompleks ADC, ki je vezan na tar- čni antigen, preko receptorsko posredova- ne endocitoze internalizirati. Idealni antigen mora biti razporejen homoge no p o površi- ni tarčne celice in biti specifičen samo za tumorsko tkivo ter nizko izražen na zdra- vih tkivih, da se čim bolj omeji neželene učinke (torej izven tumorja)  (5). Kljub temu beležimo t. i. učinek na sosednje celice – uči- nek očividca (angl.  bystander effect), kjer gre za ubijanje celic blizu tarčnih tumorskih celic  zaradi  prelivanja  kemoterapevtika v okolico  (8). Sam antigen se prav tako ne sme izločati v krvni obtok, saj se lahko v tem primeru  nanj  vežejo  plazemski  ADC,  kar zmanjša količino ADC, ki je na voljo za veza- vo na antigene na tumorju (3–5). Kemoterapevtik Kemoterapevtik je končni efektorski člen slehernega ADC. Gre za bojno glavo ADC, ki je močno potentna (srednja zaviralna kon- centracija  (angl.  half maximal inhibitory concentration, IC50) < 1 nmol/l). Kemotera- pevtiki, doslej upora bljeni v  ADC, delujejo preko  poškodb  DNA  (duokarmicini,  kali- heamicini, pirolobenzodiazepini) ali zavi- ranja  tubulina  (zavirajo  polimerizacijo mikrotubulov) ali SN-38 (aktivni metabo- lit irinotekana). Pri izbiri vrste tovora odlo- ča njegova prilagodljivost za konjugacijo s povezovalnim členom, vodotopnost (ADC se aplicirajo intravensko) in dolgotrajna sta- bilnost (dolga razpolovna doba) v cirkula- ciji (3–5, 9). Povezovalni člen Povezovalni člen povezuje kemoterapevtik z monoklonskim protitelesom in prispeva k  stabilnosti  ADC  v  sistemski  cirkulaciji (prepreči razpad ADC že v plazmi in omo- goči  hitro  odcepitev  kemoterapevtika v tumorski celici po internalizaciji). Kemična sestava  povezovalnega  člena  in  mesto konjugacije sta bistvenega pomena za učin- kovitost ADC  (3–5, 10). Glede na mehanizem sproščanja t oksičnega tovora delimo pove- zovalne člene v dve skupini – na cepljive in necepljive. Cepljivi povezovalni členi spro- stijo toksično komponento glede na dolo- čene fiziološke pogoje tumorskega tkiva in njegove okolice: npr. nizek pH (kislinsko labilni povezovalni členi), prisotnost enci- mov (proteaze, npr. katepsin B v določenih tumorjih)  ali  visoka  koncentracija  gluta- tiona (disulfidni povezovalni člen i se v stiku z glutationom reducirajo, pri tem se kemo- terapevtik odcepi). Na ta način čim večji delež  ADC  pride  do  tarčnega  tkiva  (10). Necepljivi povezovalni členi za razliko od cepljivih  oddajo  kemoterapevtik  šele  pri popolni  lizosomski  razgradnji  in  so  kot taki najstabilnejši v krvni plazmi, imajo naj- daljšo razpolovno dobo ter najmanj sistem- skih stranskih učinkov (5, 10). MEHaNIZEM DELOvaNJa ADC se aplicirajo intravensko. Po vezavi na antigen pride do internalizacije komplek- sa antigen-ADC z endocitozo ali pinocitozo, čemur sledi oblikovanje zgodnjega endo- soma. V endosomih prevladuje kislo okolje, ki spodbuja vezavo protitelesa (dela ADC) na Fc-receptorje  v  endosomu.  Vezan  ADC  se reciklira nazaj na površino celice in se odce- pi v zunajcelično tekočino. ADC, ki imajo cepljive vezne  člene,  odcepijo  k emotera- pevtik že v zgodnjem ali poznem endosomu, 383 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 383 medtem ko tisti ADC z necepljivimi pove- zovalnimi  členi  potrebujejo  kompleksno proteolitično razgradnjo na naslednji stop- nji v lizosomih. Nazadnje pride do sprosti- tve  kemoterapevtika  v  citoplazmo  in njegovo vezavo bodisi na mikrotubule ali DNA, kar posledično sproži celično smrt (5, 11). Del učinka je tudi na račun učinka prelivanja  kemoterapevtika  na  sosednje celice (npr. taki z nizko molekulsko maso, hidrofobni in nepolarni, saj lažje prehaja- jo celično membrano)  (7, 12). V nekaterih primerih  je  ta  lastnost  zaželena,  saj  je mnogo solidnih tumorjev heterogenih pri količini izražanja tarčnega antigena in tako lahko  omogočimo  širše  delovanje  ADC. Nekatera ADC ne potrebujejo popolne inter- nalizacije  za  delovanje  in  se  posledično sproščanje  kemoterapevtika  lahko  zgodi že zunaj celice (13). INDIKaCIJE Raziskave z ADC so v zadnjih letih pome- nile preboj, saj gre za zelo učinkovito zdrav- ljenje  pri  bolnikih  z  zelo  napredovalimi razsejanimi  solidnimi  raki  in  limfomi. Prikaz nekaterih registriranih ADC je v tabe- li 1. Februarja 2023 je s strani Ameriške agencije za zdravila bilo odobrenih že 13 produktov ADC, več 100 jih je še v kliničnih raziskavah.  V  tabeli  1  je  prikazanih  pet odobrenih ADC, ki so v klinični  uporabi  (3). 384 Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa … Tabela 1. Prikaz nekaterih konjugatov zdravila in protitelesa. CD – membranski označevalec pripadnosti (angl. cluster of differentiation), IgG1 – imunoglobulin podrazreda G1, HER2 – receptor 2 za humani epider- malni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), TROP2 – s tumorji povezan signalni prenašalec kalcija (angl. tumor associated calcium signal transducer 2). Ime zdravila Tarča Protitelo Povezovalni Kemotera- Indikacija Neželeni učinki člen pevtik Brentuksimab CD30 himerni IgG1 cepljiv, monometil hodkinov anemija, vedotin razcepijo avristatin E limfom, nevtropenija, ga proteaze (MMAE) CD30+ senzorična limfomi nevropatija, pireksija, bruhanje, driska Polatuzumab CD79b humanizirano cepljiv, monometil B-celični anemija, vedotin-piiq IgG1 razcepijo avristatin E limfomi nevtropenija, ga proteaze (MMAE) senz. nevropatija, pireksija, bruhanje, driska, pljučnica Ado- HER2 humanizirano necepljiv, DM1 HER2 + rak trombopenija, trastuzumab IgG1 tioetrski dojk povišane emtansine transaminaze, (T-DM1) mišične bolečine, glavobol, oslabelost Trastuzumab HER2 humanizirano cepljiv, inhibitor HER2- nevtropenija, derukstekan IgG1 tetrapeptidni topoizo- pozitiven rak intersticijska meraze I- (rak dojk in pljučna bolezen, derukstekan drugi solidni infuzijska reakcija raki) Sacituzumab TROP2 humanizirano necepljiv, SN-48 trojno driska, govitecan IgG1 kovalenten, (aktivni negativen nevtropenija, s hidrolizo metabolit rak dojk slabost, bruhanje se razcepi irinotekana) mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 384 NEŽELENI UČINKI Med neželenimi učinki prevladujejo hema- tološki neželeni učinki (nevtropenija, trom- bocitopenija in anemija) in splošni neželeni učinki (slabost, utrujenost, glavobol). Možne so  tudi  infuzijske  reakcije  (zaradi  mono- klonskega člena). Nekateri ADC imajo spe- cifične neželene učinke (npr. pri sacituzumab govitecanu driska, pri trastuzumab deruk- stekanu v 15–20 % tveganje intersticijske pljučne bolezni). ZaKLJUČKI ADC so zelo učinkovita nova skupina zdra- vil, ki imajo sicer precej neželenih učinkov, ki pa so obvladljivi. Pričakujemo premik indikacij za zdravljenje z ADC: medtem ko se danes uporabljajo za zdravljenje v poz- nih linijah zdravljenja napredovalih solid- nih rakov in limfomov, se bodo v prihodnosti uporabljali v zgodnejših linijah razsejane bolezni ali celo pri zgodnjih (nerazseja nih) rakih. Nadaljnji razvoj teži k visoko s peci- fičnim  protitelesom (tudi  imunomodula- tornim), optimalnim povezovalnim členom in  še  učinkovitejšim  kemoterapevtikom ali  kombinaciji  dveh  kemoterapevtikov v enem ADC, vse z namenom boljše učin- kovitosti  in  preprečevanja  rezistence  na zdravljenje. 385 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 385 LITERaTURa 1. DeVita VT Jr, Chu E. A history of cancer chemotherapy. Cancer Res 2008; 68 (21): 8643–53. 2. Grašič Kuhar C. Tarčna terapija raka. Med Razgl 2018; 57 (1): 83–97. 3. Chau CH, Steeg PS, Figg WD. Antibody-drug conjugates for cancer. Lancet. 2019; 394 (10200): 793–804. 4. Hafeez U, Parakh S, Gan HK, et al. Antibody-drug conjugates for cancer therapy. Molecules. 2020; 25 (20): 4764. 5. Dumontet C, Reichert JM, Senter PD, et al. Antibody-drug conjugates come of age in oncology. Nat Rev Drug Discov. 2023; 22 (8): 641–61. 6. Hoffmann RM, Coumbe BGT, Josephs DH, et al. Antibody structure and engineering considerations for the design and function of Antibody Drug Conjugates (ADCs). Oncoimmunology. 2017; 7 (3): e1395127. 7. Thomas A, Teicher BA, Hassan R. Antibody–drug conjugates for cancer therapy. Lancet Oncol 2016; 17 (6): e254–62. 8. Staudacher AH, Brown MP. Antibody drug conjugates and bystander killing: Is antigen-dependent internalisation required? Br J Cancer 2017; 117 (12): 1736–42. 9. Francisco JA, Cerveny CG, Meyer DL, et al. cAC10-vcMMAE, an anti-CD30-monomethyl auristatin E conjugate with potent and selective antitumor activity. Blood 2003; 102 (4): 1458–65. 10. Jain N, Smith SW, Ghone S, et al. Current ADC linker chemistry. Pharm Res 2015; 32 (11): 3526–40. 11. Peters C, Brown S. Antibody-drug conjugates as novel anti-cancer chemotherapeutics. Biosci Rep 2015; 35 (4): e00225. 12. Giugliano F, Corti C, Tarantino P, et al. Bystander effect of antibody-drug conjugates: Fact or fiction? Curr Oncol Rep 2022 (7): 809–17. 13. Tolcher AW. Antibody drug conjugates: The dos and don’ts in clinical development. Pharmacol Ther 2022; 240: 108235. Prispelo 19. 7. 2023 386 Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 386 Alen Hadžić 1 , Lučka Boltežar 2 Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji (CaR-T) Chimeric Antigen Receptor T-cell (CAR-T) Therapy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: imunoterapija, adoptivna T-celična terapija, himerni antigenski receptor, CAR-T, B-celični limfom Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji, je pod- vrsta imunoterapije, natančneje adoptivne T-celične terapije, ki se je razvila z namenom tarčnega in specifičnega uničenja rakavih celic. V prispevku predstavljamo pregled struk- ture, delovanj a i n izdelave CAR-T, trenutne rezultate zdravljenja s CAR-T pri nekaterih hematoloških rakih in solidnih tumorjih, najpogostejše stranske učinke in osnove odpor- nosti na zdravljenje s CAR-T. aBSTRaCT KEY WORDS: immunotherapy, adoptive T-cell therapy, chimeric antigen receptor, CAR-T, B-cell lymphoma Chimeric antigen receptor T-cell (CAR-T) therapy is a subtype of immunotherapy, more specifically adoptive T-cell therapy, which has been developed to target and specifically eliminate cancer cells. In this paper, we review the structure, function and manufacturing of CAR-T, the current use of C AR-T in some haematological malignancies and solid tumours, the most common side-effects of CAR-T, and the basis of resistance to CAR-T therapy. 1 Alen Hadžić, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; alenhadzic03@gmail.com 2 Doc. dr. Lučka Boltežar, dr. med, Oddelek za zdravljenje limfomov, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 387 Med Razgl. 2023; 62 (3): 387–400 • doi: 10.61300/mr6203014 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 387 UvOD Ena  izmed  poglavitnih  lastnosti  rakavih celic je pobeg imunskemu odzivu. Preko avtokrinega kot tudi parakrinega delovanja z  izločanjem  citokinov  si  namreč  rakave celice  preoblikujejo  mikrookolje  in  spre- menijo lastno znotrajcelično signalizacijo, kar jim omogoča ugodne pogoje za proli- feracijo, neovirano s strani imunskega siste- ma. To je vodilo v intenziven razvoj imu- noterapije, katere cilj je po novno vzpostaviti normalen  imunski  odziv  proti  rakavim celicam  (1).  Kot  učinkovita  se  je  kmalu izkazala imunoterapija z zaviralci imunskih kontrolnih točk, s katero spodbujamo akti- vacijo in citotoksično delovanje limfocitov T  (2). Ta pa ima tudi svoje ovire, saj je pogo- sto v imunski pobeg vključena tudi okrnjena prepoznava antigenov na površini rakavih celic  (1, 3). V ta namen se je razvila podvr- sta i munoterapije, k i jo imenujemo adop- tivna T-celična terapija. Temelji na gensko spremenjenih  limfocitih  T,  ki  so  ciljano usmerjeni  v  imunski  odziv  proti  točno določenemu  antigenu  (4).  Razvoj  takšne terapije je omogočilo gensko inženirstvo, s katerim spodbudimo sintezo in izražanje himernega antigenskega receptorja (angl. chimeric antigen receptor, CAR) na površini limfocitov T. Takšnim limfocitom pravimo limfociti T, gensko spremenjeni s himer- nimi antigenskimi receptorji (angl.  chime- ric antigen receptor T cells, CAR-T), in pred- stavljajo osnovo za razvoj zdravljenja raka s terapijo CAR-T. HIMERNI aNTIGENSKI RECEPTORJI Struktura himernih antigenskih receptorjev CAR so rekombinantni antigenski receptorji, ki vsebujejo hkrati antigen vezočo dome- no in limfocit T aktivirajočo domeno, zara- di česar jih imenuj emo h imerni receptorji. Lahko jih umetno sintetiziramo in določa- mo njihovo specifičnost. S poznavanjem za posamezne rakave celice specifičnih anti- genov lahko sintetiziramo CAR, namenjene 388 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … tarčnemu prepoznavanju izbranih celic  (5). Sestavljen je iz treh glavnih podenot: anti- gen  vezavnega  mesta,  transmembranske domene in znotrajcelične domene (slika 1) (4–7). Antigen vezavno mesto tvori enoverižni variabilni fragment (angl.  single chain varia- ble fragment, scFV), ki je sestavljen iz varia- bilnih  fragmentov  težke  in  lahke  verige monoklonskih protiteles (angl.  variable light, VL;  variable heavy,  VH).  Antigen  vezavno mesto je tisto, ki določi specifičnost in afi- niteto receptorja za posamezen epitop anti- gena in je ključno pri sintezi CAR. S spre- minjanjem afinitete scFV do epitopa lahko pomembno vplivamo na funkcijo in doga- janje s CAR-T, saj vezava z različno afiniteto vodi do različnih zn otrajceličnih o dzivov CAR-T, poleg tega pa je od strukture scFV odvisna stabilnost CAR na površini CAR-T (5, 7, 8). Antigen vezavno mesto je s tran- smembransko domeno povezano preko t. i. razvejitvenega  mesta  (angl.  hinge region) (slika 1). Z uporabo različno dolgih razve- jitvenih  mest  uravnavamo  fleksibilnost antigen vezavno mesto transmembranska domena znotrajcelična domena scFV VL fragment V fragment H razvejitveno mesto Slika 1. Struktura himernega antigenskega receptorja. scFV – enoverižni variabilni fragment (angl. single chain variable fragment), VH – variabilni fragment težke verige monoklonskih protiteles (angl. variable heavy), VL – variabilni fragment lahke verige mono- klonskih protiteles (angl. variable light). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 388 antigen vezavnega mesta CAR, s tem pa vplivamo na dostop do antigena, kar ima lahko pomembne  in vivo posledice  (8–10). Transmembranska domena služi predvsem sidranju CAR v membrano limfocita T, zato izbira strukturno različnih transmembran- skih  domen  biološko  najmanj  vpliva  na funkcijo CAR-T. Znotrajcelična domena je odgovorna  za  prenos  signala  po  vezavi antigena na CAR, torej za efektorsko funk- cijo CAR-T . V  uporabi so CAR-T različnih generacij, ki se razlikujejo v zgradbi zno- trajcelične domene. CAR prve generacije uporabljajo za zno- trajcelično signalizacijo CD3-ζ (zeta) (slika 2). Gre za podenoto kompleksa CD3, ki je v lim- focitih T odgovoren za prenos signala po vezavi antigena na T-celični receptor (TCR) (5, 6, 8, 11, 12). Za najbolj učinkovito delo- vanje limfocitov T oz. CAR-T pa se je izka- zala  š e  uporaba  dodatne  signalizacije z dodatno podenoto znotrajcelične domene. Na ta način lahko z dodatnim odzivom spod- budimo CAR-T k tvorbi vnetnih citokinov, zmanjšamo tonično signalizacijo (signali- zacija brez vezave antigena), spodbudimo klonsko  ekspanzijo  ob  aktivaciji  (interlev- kin-2 (IL-2), glavni rastni dejavnik za lim- focite T) in podaljšamo čas delovanja CAR-T (čas do disfunkcije limfocita T). CAR d ruge generacije vsebujejo poleg CD3-ζ na znotrajcelični domeni še kosti- mulatorno podenoto; bodisi CD28 bodisi 4-1BB, CAR tretje generacije pa vsebujejo obe omenjeni podenoti (slika 2). Dodajanje četrte (CAR četrte generacije) oz. prilaga- janje obstoječih kostimulatornih podenot in njihov  vpliv  na  učinkovitost  in  stranske učinke zdravljenja s CAR-T je tema mnogih raziskav (6–8, 13). Delovanje himernih antigenskih receptorjev CAR imajo pri CAR-T podobno funkcijo kot TCR  na  nespremenjenih  limfocitih  T.  Ob vezavi na antigen sprožijo kaskado znotraj- celičnih reakcij, ki je odgovorna za efektor- sko funkcijo limfocitov T oz. CAR-T (slika 3) (6). Ima pa prepoznava antigena s CAR kar nekaj prednosti pred klasično prepoznavo s TCR. Je namreč neodvisna od predstavitve antigena na površini rakavih celic s kom- pleksom tkivne skladnosti 1   (angl.  major histocompatibility complex-1,  MHC-I),  kar 389 Med Razgl. 2023; 62 (3): CAR prve generacije CAR druge generacije CAR tretje generacije CD28 CD28 ali 4–1BB CD3–ζ CD3–ζ CD3–ζ 4–1BB Slika 2. Različne generacije himernih antigenskih receptorjev. CAR – himerni antigenski receptor (angl. chimeric antigen receptor), CD – membranski označevalec pripadnosti (angl. cluster of differentiation). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 389 predstavlja eno ključnih prednosti terapi- je CAR-T, saj s prilagajanjem limfocitov T tako združimo komponente prirojenega in pridobljenega imunskega odziva (osnovna lastnost prirojenega imunskega odziva je od MHC-I neodvisen imunski odziv, medtem ko je glavna pridobitev pridobljenega imun- skega odziva specifičen imunski odziv proti točno določenemu antigenu). Poleg tega je spekter strukturno različnih ep itopov (anti- genov), ki jih lahko CAR prepozna, širši od spektra epitopov TCR. Tako lahko CAR-T tar- čno usmerimo proti antigenom na površi- ni rakavih celic, ki jih limfociti T ne bi mogli prepoznati. Tudi disfunkcija limfocita zara- di dolgotrajne aktivacije z antigenom nasto- pi pri CAR-T kasneje kot pri nespremenjenih limfocitih T (6, 7, 14, 15). Postopek priprave terapije CaR-T CAR-T sintetiziramo iz bolnikovih lastnih celic. Iz krvi izoliramo levkocite, nato pa med  njimi  izoliramo  limfocite  T  in  jih v nadzorovanem okolju (citokini, aktiva- torji in koaktivatorji) v kulturi gojimo do zrelosti. Sintezo CAR spodbudimo z vno- som gena za CAR v DNA limfocitov T. V ta namen uporabljamo predvsem retroviru- sne in lentivirusne sisteme vektorskega vnosa, redkeje nevirusne sisteme, v razi- skavah pa proučujejo t udi možnosti upo- rabe različnih vrst neposrednega genom- skega  urejanja.  Ko  limfociti  T  začnejo sintetizirati in izražati CAR, jih namnoži- mo in pripravimo za uporabo. Pred upo- rabo CAR-T mora bolnik večinoma preje- ti  še  limfodeplecijsko  kemoterapijo,  saj z zmanjšanjem obstoječih limfocitov povi- šamo  možnosti  za  preživetje  vnesenih CAR-T. Terapija CAR-T poteka v enkratnem odmerku  (včasih  je  lahko  razde ljena  na 2–3 dni), v čemer se bistveno razlikuje od drugih oblik sistemskega zdravljenja, pri katerih poteka zdravljenje običajno v ciklih na nekaj tednov  (8, 14–17). KLINIČNa UPORaBa CaR-T Klinično se je terapija s CAR-T izkazala za zelo učinkovito pri nekaterih vrstah lev- kemij in limfomov, prav tako pa potekajo raziskave na več vrstah solidnih tumorjev. V  Sloveniji  je  v  času  pisanja  terapija s  CAR-T v  upor abi  pri  akutni  B-limfo  - blastni levkemiji (angl.  B-cell acute lymph- oblastic leukaemia,  B-ALL)  in  difuznem velikoceličnem B-celičnem limfomu, upo- raba  v  zdravljenju  hematoloških  rakavih bolezni pa se hitro širi  (18–21). V svetu je za klinično uporabo registriranih šest pro- duktov CAR-T: axicaptagene ciloleucel, bre- xucabtagene autoleucel, tisagenlecleucel, lisocabtagene  maraleucel,  idecabtagene vicleucel  in  ciltacabtagene  autoleucel. V Sloveniji je na voljo le Novartisov pre- parat tisagenlecleucel s tovarniškim ime- nom Kymriah®  (18, 22). Ena pomembnih omejitev  zdravljenja  s  CAR-T  je  visoka cena produkta, kar omejuje njihovo širšo uporabo v številnih državah. 390 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … rakava celica CAR–T citosol citosol aktivacija CD3–ζ scFV antigen Slika 3. Prepoznava rakave celice s himernim anti- genskim receptorjem. scFV – enoverižni variabilni fragment (angl. single chain variable fragment), CD – membranski označevalec pripadnosti (angl. clu- ster of differentiation), CAR-T – limfocit T, spre- menjen s himernim antigenskim receptorjem (angl. chimeric antigen receptor T cells, CAR-T). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 390 akutna B-limfoblastna levkemija Pri  B-ALL  kaže  terapija  s  CAR-T  dober odziv na zdravljenje že več kot deset let. Učinkovitost terapije so dokazali tako pri odrasli kot pediatrični populaciji  (18, 23, 24). Leta 2010 so Brentjens in sodelavci v kli- nični raziskavi faze 1 pri bolnikih s pono- vitvami B-ALL uporabili CAR-T, usmerjene proti CD19, ki jo izražajo zreli limfociti B in vsi njihovi predhodniki  (25). L eta 2018 so poročali o dolgoročnih izidih omenjene raziskave, v kateri je 53 bolnikov z B-ALL prejelo aplikacijo CAR-T, od tega so popol- ni odgovor na zdravljenje dosegli pri kar 83 % vključenih bolnikov  (24). V času pisa- nja je na voljo več podobnih raziskav, ki poročajo o dolgoročnih učinkih zdravljenja na  večjih  populacijah  bolnikov  (tj.  čas spremljanja več kot eno leto in vključenih vsaj 20 bolnikov ) ( tabela 1)  (18). V navede- nih raziskavah so vključevali bolnike, ki so imeli ponovitve B-ALL oz. refraktorno B- ALL in so prestali že vsaj dva reda sistem- skega zdravljenja  (20). V večini raziskav so popolni odgovor na zdravljenje (popolno remisijo brez minimalne rezidualne bole- zni) dosegli pri 70–80 % bolnikov. Srednje preživetje brez bolezni se med raziskavami zelo razlikuje. Vzrok temu je verjetno  veli- ka heterogenost skupin vključenih bolnikov (še posebej po starosti), pomembne pa so tudi razlike v prejemanju nadaljevalnega (konsolidacijskega) zdravljenja – alogene (darovalec  je  ožji  sorodnik)  presaditve 391 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 1. Uporaba terapije s CAR-T pri bolnikih z akutno B-celično limfoblastno levkemijo (18). EFS – pre- živetje brez dogodka (angl. event-free survival), RFS – preživetje brez ponovitve bolezni (angl. relapse-free survival). Raziskava Populacija Srednji čas Delež bolnikov, Preživetje (leto objave) (število bolnikov) spremljanja pri katerih je dosežen popolni odgovor Shah in sod. pediatrična in mladi 4,8 let 62 % srednje EFS: (2021) (30) odrasli, a  odrasli (50) 3,1 meseca Laetsch in sod. pediatrična in mladi 39 mesecev 82 % srednje EFS: (2023) (31) odrasli, a  odrasli (79) 24 mesecev Jacoby in sod. pediatrična in mladi 3 leta 86 % srednje EFS: (2022) (32) odrasli, a  odrasli (37) 17 mesecev Wayne in sod. pediatrična in mladi 36 mesecev 67 % srednje EFS: (2022) (33) odrasli, a  odrasli (24) 5,2 meseca Hay in sod. odrasli (53) 31 mesecev 85 % srednje EFS: (2019) (34) 7,6 meseca Park in sod. odrasli (53) 29 mesecev 83 % srednje EFS: (2018) (24) 6,1 meseca Shah in sod. odrasli (45) 22 mesecev 69 % srednje RFS: (2021) (35) 7 mesecev Roddie in sod. odrasli (20) 22 mesecev 85 % EFS po dveh letih: (2021) (36) 44 % Shah in sod. odrasli (55) 16 mesecev 71 % srednje RFS: (2021) (37) 11,6 meseca Wang in sod. pediatrična in mladi 16 mesecev 83 % EFS po treh letih: (2021) (38) odrasli a (24) 37 % Frey in sod. odrasli (35) 13 mesecev 69 % srednje EFS: (2020) (26) 5,6 meseca a  Stari do 25 let. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 391 krvotvornih matičnih celic (angl.  haemato- poietic stem cell transplantation,  HSCT). Raziskave se (glede na razlike v načrtu razi- skave) razlikujejo v deležu bolnikov s po- polnim  odgovorom,  ki  so  po  zdravljenju s CAR-T prejeli HSCT (razpon 17–88 % bol- nikov), kar pa lahko vpliva na dolgoročne izide preživetja teh bolnikov  (18). V večini raziskav je delež bolnikov s ponovitvijo po popolnem odgovoru večji  med tistimi, ki po zaključenem zdravljenju niso prejeli nada- ljevalne alogene HSCT  (18, 26). Izjema so določene pediatrične populacije, pri kate- rih se kaže, da bi lahko terapija z anti-CD19 CAR-T imela enak učinek tudi brez nada- ljevanja z alogeno HSCT. V prihodnje bo ključnega  pomena  natančnejša  določitev podskupine bolnikov, pri katerih je (oz. pri katerih  ni)  nadaljevalna  alogena  HSCT nujno  potrebna  (27).  Leta  2021  so  v  ta namen Hu in sodelavci opravili metaana- lizo, v katero so vključili 758 bolnikov z  B-ALL,  zdravljenih  s  CAR-T.  Njihovi rezultati kažejo na nižji delež ponovitev in daljše srednje celokupno preživetje ob kom- binaciji CAR-T z alogeno HSCT. Obstajajo pa pomembne razlike glede na raso (slab- ša učinkovitost nadaljevalne HSCT pri bel- cih) in strukturo izbranih CAR-T – izbira različnih ko stimulatornih p odenot  (28). Te razlike bo treba v prihodnosti še natančneje opredeliti.  Pomembno  je  tudi  opredeliti napovedne dejavnike, ki bi lahko vplivali na ponovitev in celokupno preživetje bolnikov z B-ALL, zdravljenih s CAR-T. Med te tre- nutno uvrščamo predvsem visoko tumor- sko breme v času prejemanja CAR-T oz. tik pred zdravljenjem, prizadetost centralnega živčnega sistema (CŽS), mutacijo v genu  za protein p53  TP53 (angl. tumor protein p53, negativni prediktivni dejavniki) in izbiro različnih generacij CAR-T (CAR-T tretje in četrte generacije kažejo manjši delež pono- vitev po zdravljenju)  (29). Poleg omenjenega sta predmet raziskav še kombiniranje razli- čnih  CAR-T  (tako  kombinacija  različnih generacij kot kombinacija CAR-T, usmer- jenih v različne antigene) in aplikacija dodat- nega (drugega) odmerk a CAR-T  (29).  V  Sloveniji  se  CAR-T  v  času  pisanja uporablja za zdravljenje pediatrične popu- lacije in mladih odraslih (starih do 25 let) z  B-ALL, ki  je  neodzivna  na  zdravljenje, s ponovitvijo B-ALL po alogeni presaditvi HSCT ali s katero drugo kasnejšo ponovit- vijo bolezni (20). visokomaligni B-celični limfomi Med  visokomaligne  B-celične  limfome glede na  klasifikacijo  Svetovne  zdrav- stvene organizacije uvrš čamo več cito- loško in (po novem) tudi genetsko opre- deljenih entitet, med njimi je tudi difuzni velikocelični B-celični limfom (za podro- bno  klasifikacijo  glej  Alaggio  in  sod., 2022)  (39). Tako kot pri B-ALL med indi- kacije za zdravljenje s CAR-T sodijo neod- zivna bolezen ali bolezen s ponovitvami. V času pisanja imamo na voljo več razi- skav, ki poročajo o dolgoročnih učinkih zdravljenja s CAR-T pri  teh bolnikih (ta- bela  2,  vključene  so  raziskave  s  časom spremljanja  vsaj  dve  leti  in  z  vsaj  20 vključenimi  bolniki)  (18).  Tudi  pri  teh raziskavah so skupine vključenih bolnikov heterogene (starost, vrsta limfoma, stadij bolezni) in so zato izidi pri preživetju zelo različni,  medtem  ko  se  delež  bolnikov s popolnim odgovorom giblje nekje med 50–65 %, kar kaže na dobro učinkovitost zdravljenja s CAR-T kot tret jega (ali kas- nejšega) reda zdravljenja pri teh bolnikih. Pomemben je tudi podatek, da je večina raziskav  pokazala,  da  obstaja  tudi  pod- skupina bolnikov oz. en delež bolnikov, ki so bili zdravljeni s CAR-T in pri katerih popolni  odgovor  (remisija)  vztraja  brez nadaljevalnega zdravljenja tudi dve leti po zdravljenju ali celo več  (18). Raziskave se razlikujejo tudi po tem, da nekatere pote- kajo brez limfod eplecijske kemoterapije oz. le-ta ni bila dovoljena, medtem ko se v večini raziskav limfodeplecijska kemo- terapija uporablja. 392 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 392 V Sloveniji v času pisanja s CAR-T zdra- vimo  odrasle  bolnike  s  ponovitvami  ali z  neodzivno  obliko  difuznega  velikoceli- čnega B-celičnega limfoma po dveh ali več redih sistemskega zdravljenja  (20). V tujini pa potekajo raziskave s CAR-T v zgodnejših linijah zdravljenja. Plazmocitom Tudi  pri  bolnikih  s  plazmocitomom  se zdravljenje  s  CAR-T  uporablja  pri  tistih s ponovitvami bolezni ali z neodzivno obli- ko bo lezni. V  primerjavi z B-ALL in viso- komalignimi B-celičnimi limfomi je poda- tkov  o  dolgoročnih  učinkih  zdravljenja manj, tisti, ki so na voljo, pa kažejo na visok delež bolnikov s popolnim odgovorom na zdravljenje (30–80 %), pri nekaterih od teh bolnikov pa je opaziti tudi podaljšan popol- ni odgovor na zdravljenje (več kot eno leto brez dodatne terapije). Terapija s CAR-T tako kaže dober potencial za upo rabo tudi pri nekaterih bolnikih s plazmocitomom (18, 48). V Sloveniji trenutno tovrstno zdrav- ljenje bolnikov s plazmocitomom še ni na voljo. Solidni tumorji Zaradi visokega terapevtskega potenciala zdravljenja s CAR-T poteka veliko raziskav na področju uporabe CAR-T pri zdravljenju solidnih tumorjev. Težava se pojavi pred- vsem pri opredelitvi označevalcev oz. tarč CAR-T, ki bi bile dovolj specifične za tu morske 393 Med Razgl. 2023; 62 (3): Tabela 2. Uporaba terapije s CAR-T pri bolnikih z visokomalignimi B-celičnimi limfomi (18). DLBCL – difuzni velikocelični B-celični limfom (angl. diffuse large B-cell lymphoma), FL – folikularni limfom, PFS – prežive- tje brez napredovanja bolezni (angl. progression free survival), PMBCL – primarni mediastinalni B-celični limfom, tFL – transformiran folikularni limfom, EFS – preživetje brez dogodka (angl. event-free survival), CLL – kronična limfocitna levkemija (angl. chronic lymphocytic leukaemia), SLL – drobnocelični B-limfom (angl. small lymphocytic lymphoma), MCL – limfom plaščnih celic (angl. mantle cell lymphoma), LBCL – velikocelični B-celični limfom (angl. large B-cell lymphoma), HGBCL – visokomaligni B-celični limfom (angl. high-grade B-cell lymphoma). Raziskava Bolezen Srednji čas Delež bolnikov, Preživetje (leto objave) (število bolnikov) spremljanja pri katerih je dosežen popolni odgovor Chong in sod. DLBCL in FL (38) 61 mesecev 55 % DLBCL – 5-letno (2021) (40) PFS 31-%, FL – 5-letno PFS 43-% Jacobson in sod. DLBCL, PMBCL 51 mesecev 54 % srednje EFS: (2021) (41) in tFL (101) 5,7 meseca Cappell in sod. DLBCL/PMBCL, 42 mesecev 58 % srednje EFS: (2020) (42) indolentni limfom, 55 mesecev CLL/SLL (43) Schuster in sod. DLBCL, HGBCL 40 mesecev 39 % srednje EFS: (2021) (43) in tFL (115) 2,8 meseca Hirayama in sod. tFL in FL (21) 38 mesecev (tFL) 46 % (tFL) srednje PFS 1,9 (2019) (44) 24 mesecev (FL) 88 % (FL) meseca Wang in sod. MCL (68) 36 mesecev 68 % srednje PFS 26 (2023) (45) mesecev Abramson in sod. LBCL (270) ni podan (vsi več 53 % srednje PFS 6,8 (2021) (46) kot 24 mesecev) mesecev Locke in sod. DLBCL, HGBCL, 25 mesecev 65 % srednje PFS 15 (2022) (47) drugo (180) mesecev mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 393 celice (kot je to npr. CD19 pri B-celičnih lim- fomih). Ker gre pri tumorjih za heteroge- ne tvorbe, je namreč težko opredeliti dobre tarče,  ki  bi  omogočale  tarčno  delovanje CAR-T brez prekomernih stranskih učinkov zaradi  napada  na  človeku  lastne  nespre- menjene celice  (49). Pri zdravljenju B-celi- čnih  limfomov  je  CD19  izražen  tudi  na zdravih  limfocitih  B  in  tako  terapija  ni popolnoma specifična, a lahko  (neželene) učinke zdravljenja s CAR-T na zdrave lim- focite B dobro nadziramo (npr. z nadomeš- čanjem protiteles)  (50). Naslednja ovira za zdravljenje  solidnih  tumorjev  pa  je  sam vstop limfocitov T (oz. CAR-T) v tumorsko tkivo.  Tumorsko  mikrookolje  je  namreč pogosto spremenjeno v protivnetno, z zmanj- šano proizvodnjo ustreznih adhezijskih mole- kul, kemokimov in citokinov, kar predstavlja 394 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … težavo vsem oblikam imunoterapije. Trenutni pristopi k reševanju opisanih preprek vklju- čujejo uporabo različnih režimov predpri- prave  bolnika  in  kombiniranje  različnih oblik zdravljenja (4, 49, 51–53). Zaradi  omenjenih  preprek  je  za  zdaj vloga CAR-T v zdravljenju solidnih tumor- jev predvsem v izboljšan ju i zida zdravlje- nja s kombiniranjem CAR-T z drugimi že obstoječimi  terapijami,  kot  so  klasično obsevanje, kemoterapija in imunoterapija (49, 51, 54). Trenutno poteka več raziskav, ki se ukvarjajo s tovrstno uporabo CAR-T pri zdravljenju bolnikov z glioblastomom, kolorektalnim rakom, rakom trebušne sli- navke,  ledvičnim  rakom  in  rakom  jeter, rakom prostate, jajčnikov, dojke, mezote- liomom in rakom pljuč.  Najbolj aktualne so raziskave na področju rakavih obolenj, pri Glioblastom • EGFR • HER2 , . Nevroblastom • GD2 Mezoteljom • ezotelin • FAP M, . Pljučni rak • irozin kinazni receptor R0R1 • mucin T, . Rak ledvic • irozin kinazni receptor UFO T Rak prostate • PSMA • PSCA , . Gastrointestinalni raki • ezotelin • karcinoembrijski antigen (CEA) • klavdin • PSCA • glipikan • CD133 M, , , , , . Rak jajčnikov ezotelin • HER2, • folatni receptorα. •M, Slika 4. Uporaba CAR-T pri solidnih tumorjih (51, 54). EGFR – receptor za epidermalni rastni dejavnik (angl. epidermal growth factor receptor), HER2 – receptor 2 za humani epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), FAP – aktivator fibroblastov (angl. fibroblast activation protein), CEA – karcinoembrionalni antigen (angl. carcino-embryonic antigen), PSCA – antigen matičnih celic prostate (angl. prostate stem cell antigen), CD – membranski označevalec pripadnosti (angl. cluster of differentiation), PSMA – za prostato specifični membranski antigen (angl. prostate specific membrane antigen). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 394 katerih  sta  s  trenutnimi  pristopi  k  zdra- vljenju odziv na zdravljenje in preživetje slaba. Tarče, ki se v kliničnih raziskavah uporabljajo pri posameznih solidnih tumor- jih, so povzete na sliki 4. Za podrobnejši opis posameznih raziskav pri solidnih tumorjih glej Mehrabadi in sod. (2022) in Patel in sod. (2022)  (51, 54). V Sloveniji CAR-T za zdrav- ljenje solidnih tumorjev še niso na voljo. STRaNSKI UČINKI ZDRavLJENJa S CaR-T Stranske učinke zdravljenja s CAR-T delimo na kratkoročne in dolgoročne. Med kratko- ročne uvrščamo sindrom sproščanja cito- kinov (angl. cytokine release syndrome, CRS) in sindrom z imunskimi efektorskimi celi- cami posredovane nevrotoksičnosti (angl. immune effector cell-associated neurotoxicity, ICANS), ki se pojavita v prvem tednu ali mesecu  po  zdravljenju.  Med  dolgoročne učinke uvrš čamo c itopenije in hipogama- globulinemijo. Posredno lahko med stran- ske učinke zdravljenja s CAR-T uvrščamo tudi razna vnetja, ki pa so bolj posledica v nadaljevanju opisanih citopenij in hipo- gamaglobulinemije (55). Trenutno so podporni ukrepi pri stran- skih učinkih predvsem simptomatski – za drug pristop bi bilo treba namreč vzposta- viti nekakšno stikalo, s katerim bi lahko delovanje CAR-T hitro in na dzorovano pre- kinili. Med predlaganimi pristopi so upo- raba spodbujene apoptoze, t. i. samomoril- skih genov (angl.  suicide genes) in zaviralnih CAR-T (usmerjenih proti prvotno vnesenim CAR-T). Ker pa gre pri CAR-T za terapijo z živimi celicami, je odziv na zdravljenje težko predvideti in vnaprej določiti prime- ren čas za tovrstno prekinitev zdravljenja (tako kot je težko deterministično obrav- navati čl ovekov imunski odziv). V teoriji bi bil primeren trenutek za prekinitev delo- vanja ob pojavu življenje ogrožajočih stran- skih učinkov zdravljenja ali pa kasneje, ko je tumor (ali v primeru hematoloških bole- zni rakave celice) v celoti odstranjen (50). Sindrom sproščanja citokinov CRS je eden izmed glavnih stranskih učin- kov zdravljenja s CAR-T, pri katerem gre za prekomeren sistemski vnetni odziv, v en i izmed oblik pa se pravzaprav pojavi pri sko- raj  vseh  bolnikih,  zdravljenih  s  CAR-T. Nastane kot posledica izločanja vnetnih cito- kinov in kemokinov CAR-T (internefron γ, tumor nekrotizirajoč faktor, IL-2, IL-8, IL-10) (56). V blagih oblikah se kaže s prehladu podobnimi  simptomi:  povišana  telesna temperatura, bolečine v mišicah in skele- tu, glavobol, utrujenost; poznamo pa tudi nevarnejše oblike, pri ka terih l ahko (poleg že omenjenih) prihaja še do hipoksije, tahi- kardije, aritmij, motenj v koagulaciji, cito- penije, jetrne toksičnosti, ledvične odpovedi in (v najbolj izraženih oblikah) do sindro- ma večorganske odpovedi  (55, 57). Dolga leta ni bilo vzpostavljenega enotnega siste- ma za ocenjevanje stopnje CRS, zato so leta 2019 Lee in sod. z Ameriško zvezo za tran- splantacijo in celično terapijo (Amer ican Society  for  Transplantation  and  Cellular Therapy, ASCTC) dosegli soglasje, s katerim so natančneje opredelili in poenotili vred- notenje  CRS.  Skladno  s  stopnjo  CRS  so opredelili tudi ustrezne podporne ukrepe. Pri blažjih oblikah sta potrebni predvsem hidracija in znižanje telesne temperature, sledi  pričetek  imunosupresivnega  zdra- vljenja  (zaviralci  IL-6,  kortikosteroidi), z nastopom hipoksije in hipot enzije p a je potrebno še dodajanje kisika in vazopresi- nov, v izrazitejših oblikah pa je potrebno tudi sprejetje  na  oddelek  za  intenzivno  nego (56, 58). Sindrom z imunskimi efektorskimi celicami posredovane nevrotoksičnosti Tudi ICANS se pojavi v prvem tednu ali prvem  mesecu  po  začetku  zdravljenja s CAR-T. Največkrat se pojavi skupaj s CRS, redkeje pa se lahko pojavi tudi neodvisno. Vzrok ICANS je slabše raz iskan k ot vzrok CRS, najverjetneje pa gre za prekomerne 395 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 395 vnetne procese v osrednjem živčnem siste- mu. V zgodnjih oblikah se kaže s splošno zmedenostjo,  pomanjkanjem  pozornosti, ekspresivno afazijo in težavami s pisanjem (tremor), v napredovalih oblikah pa lahko sledijo nezavest, koma, epileptični napadi, hujše  težave  z  motoriko  in  možganski edem, ki je lahko smrten. Podporni ukrepi so večinoma simptomatski in vključujejo zdravljenje  z  imunosupresivi  (zaviralci IL-6, kortikosteroidi), zdravljenje z antie- pileptiki, spremljanje bolnikov z elektroen- cefalografijo in sprejetje na oddelek za inten- zivno nego (50, 55, 56, 59). Citopenije in hipogamaglobulinemija Citopenije se pojavijo pri približno tretjini bolnikov,  zdravljenih  s  CAR-T.  V  zgodnji (akutni) fazi (v prvem mesecu po začetku zdravljenju)  se  najpogosteje  pojavi  nev- tropenija,  sledita  še  trombocitopenija  in anemija. V pozni fazi (po prvem mesecu ali kasneje) v približno enakem razmerju opa- žamo tako nevtropenijo kot trombocitope- nijo,  medtem  ko  je  anemij  manj  (60). Zgodnje citopenije pripisujemo predvsem vrsti limfodeplecijske kemoterapije, CRS in vrstam  predhodnih  kemoterapij  ali  pa obsežnemu  predhodnemu  zdravljenju z obsevanjem. Vzrok poznih oz. vztrajajo- čih citopenij (več kot mesec po začetku zdra- vljenja) ni dobro pojasnjen. Povezujemo jih predvsem s hujšimi stopnjami CRS v zgod- nji  fazi  zdravljenja,  predhodnimi  redi sistemskega zdravljenja in predhodno HSCT. Najverjetneje gre za zaradi vnetnih odzivov okrnjeno  krvotvorno  funkcijo  kostnega mozga, ki se po zdravljenju (in fazi zgod- njih citopenij) ne povrne na bazalni fizio- loški nivo. Če krvotvorna funkcija ni bila popolna  že  pred  pričetkom  zdravlje nja s CAR-T, je tveganje za razvoj citopenij še večje  (61, 62). Podporno zdravljenje anemij in trombocitopenij temelji na nadomešča- nju eritrocitov in trombocitov, za zdravlje- nje  nevtropenije  pa  najpogosteje  upora- bljamo  stimulirajoč  faktor  granulocitnih kolonij (angl.  granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) (55, 56, 61, 62).  Pomanjkanje limfocitov B je pri zdra- vljenju  bolnikov  z  B-celičnimi  li mfomi z anti-CD19 CAR-T pričakovano, saj CD19 izražajo tudi zdravi, nespremenjeni limfo- citi  B.  Hipogamaglobulinemijo,  ki  sledi, zdravimo z nadomeščanjem protiteles  (54). ODPORNOST Na ZDRavLJENJE S CaR-T Odpornost na zdravljenje s CAR-T je lahko posledica okrnjene klonske ekspanzije CAR-T, okrnjene  ali  prekomerne  aktivacije  CAR-T, pojava t. i. antigenskega pobega (angl.  anti- gen escape)  in  pogostih  mutacij  rakavih celic. Z izjemo klonske ekspanzije večino omenjenih preprek rešujemo pri sami izde- lavi CAR, torej pred samim vnosom terapije. Pristopi  k  doseganju  optimalne  klonske ekspanzije  CAR-T  vključujejo  dodajanje spodbujajočih citokinov (IL-6, IL-7, IL-15) in vitro in uporabo zaviralcev Brutonove tirozinske kinaze  in vivo (ta fiziološko zavira klonsko ekspanzijo limfocitov T). Aktivacija CAR-T je nujna za op ravljanje njihove efek- torske funkcije (uničevanja tarčnih celic), medtem  ko  lahko  prekomerna  aktivacija vodi do disfunkcije CAR-T in apoptoze. Zato je  za  doseg  najboljše  aktivacije  ob  stiku s  tarčnim  antigenom  ključno  prirejanje različnih znotrajceličnih signalnih domen pri izdelavi CAR (stimulatorne in kostimu- latorne podenote, glej podpoglavje  Struktura himernih antigenskih receptorjev). Antigenski pobeg je pojav, pri katerem rakave celice zaradi mutacij zmanjšajo izražanje antige- na, ki smo ga izbrali kot tarčo pri izdelavi CAR. V ta namen se razvijajo CAR-T, ki bi bili usmerjeni proti več antigenom hkrati, s čimer bi zmanjšali možnost pojava anti- genskega pobega. Poleg omenjene mutaci- je pa se lahko rakave celice tudi z drugimi spremembami  prilagodijo  na  zdravljenje in postanejo nanj odporne (npr.  zmanjšajo izražanje proapoptotskih molekul)  (63). 396 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 396 ZaKLJUČKI Zdravljenje s CAR-T kaže dobre rezultate pri zdravljenju hematoloških rakov že zadnjih deset  let.  Dobre  dolgoročne  rezultate  je pokazalo več raziskav pri bolnikih z B-ALL, visokomalignim B-celičnim limfomom in plazmacitomom. V Sloveniji v času pisanja s CAR-T zdravimo populacijo pediatričnih bolnikov in mladih odraslih s ponovitvami ali neodzivno obliko B-ALL in odrasle bol- nike  s  ponovitvami ali  n eodzivno obliko difuznega velikoceličnega B-celičnega lim- foma,  indikacije  za  zdravljenje  pa  se  po svetu hitro širijo. Glavne prepreke pri upo- rabi CAR-T predstavljajo predvsem pomanj- kanje jasnih napovednih označevalcev za odgovor na zdravljenje, razvoj odpornosti na zdravljenje in visoka cena samega zdra- vljenja.  Nekatere  države  so  zato  začele s  proizvodnjo  lastnih  produktov  CAR-T, med katere bo zel o ve rjetno kmalu sodila tudi  Slovenija.  Težavo  lahko  predstavlja tudi dolg čas do izdelave produkta CAR-T, saj lahko od odvzema bolnikovih limfoci- tov  do  aplikacije  izdelanih  CAR-T  mine tudi pet tednov ali več, kar pa je za bolni- ke z agresivnimi hematološkimi maligno- mi izredno dolga čakalna doba. V uporabo prihajajo drugi produkti s podobno učin- kovitostjo (npr. bispecifična protitelesa), ki pa bodo b olniku dostopni takoj. Prihodnost zdravljenja s CAR-T so torej ozke indikaci- je za skrbno izbrane bolnike ob ustreznem času. 397 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 397 LITERaTURa 1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: The next generation. Cell. 2011; 144 (5): 646–674. 2. Mellman I, Coukos G, Dranoff G. Cancer immunotherapy comes of age. Nature. 2011; 480 (7378): 480–89. 3. Taylor BC, Balko JM. Mechanisms of MHC-I downregulation and role in immunotherapy response. Front Immunol. 2022; 13: 844866. 4. Rajčević U. Adoptive cell therapy and chimeric antigen receptor – T cells. Zdravniski Vestnik. 2020; 89 (7–8): 398–407. 5. Sadelain M, Brentjens R, Rivière I. The basic principles of chimeric antigen receptor design. Cancer Discov. 2013; 3 (4): 388–98. 6. June CH, Sadelain M. Chimeric Antigen Receptor Therapy. N Engl J Med. 2018; 379 (1): 64. 7. Sterner RC, Sterner RM. CAR-T cell therapy: Current limitations and potential strategies. Blood Cancer J. 2021; 11 (4): 1–11. 8. Guedan S, Calderon H, Posey AD, et al. Engineering and design of chimeric antigen receptors. Mol Ther Methods Clin Dev. 2019; 12: 145–156. 9. Hudecek M, Sommermeyer D, Kosasih PL, et al. The nonsignaling extracellular spacer domain of chimeric antigen receptors is decisive for in vivo antitumor activity. Cancer Immunol Res. 2015; 3 (2): 125–135. 10. Alabanza L, Pegues M, Geldres C, et al. Function of novel anti-CD19 chimeric antigen receptors with human variable regions is affected by hinge and transmembrane domains. Mol Ther. 2017; 25 (11): 2452–65. 11. Malissen B, Schmitt-Verhulst AM. Transmembrane signalling through the T-cell-receptor-CD3 complex. Curr Opin Immunol. 1993; 5 (3): 324–33. 12. Bridgeman JS, Ladell K, Sheard VE, et al. CD3-based chimeric antigen receptors mediate T cell activation via cis- and trans-signalling mechanisms: implications for optimization of receptor structure for adoptive cell therapy. Clin Exp Immunol. 2014; 175 (2): 258–67. 13. Abate-Daga D, Davila ML. CAR models: Next-generation CAR modifications for enhanced T-cell function. Mol Ther Oncolytics. 2016; 3: 16014. 14. Alnefaie A, Albogami S, Asiri Y, et al. Chimeric antigen receptor T-cells: An overview of concepts, applications, limitations, and proposed solutions. Front Bioeng Biotechnol. 2022; 10: 797440. 15. Larson RC, Maus M V. Recent advances and discoveries in the mechanisms and functions of CAR T cells. Nat Rev Cancer. 2021; 21 (3): 145–61. 16. Levine BL. Performance-enhancing drugs: Design and production of redirected chimeric antigen receptor (CAR) T cells. Cancer Gene Ther. 2015; 22 (2): 79–84. 17. Zhang C, Liu J, Zhong JF, et al. Engineering CAR-T cells. Biomark Res. 2017; 5 (1): 1–6. 18. Cappell KM, Kochenderfer JN. Long-term outcomes following CAR T cell therapy: What we know so far. Nat Rev Clin Oncol. 2023; 20 (6): 359–71. 19. Patel U, Abernathy J, Savani BN, et al. CAR T cell therapy in solid tumors: A review of current clinical trials. EJHaem. 2022; 3 (Suppl 1): 24–31. 20. Jezeršek Novaković B, Boltežar L, Gašljevič G, et al. Reccomendations for diagnosis and treatment of patients with malignant lymphoma. Onkologija : A Medical-Scientific Journal. 2022; 26 (1): 34–75. 21. Brown PA, Shah B, Advani A, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2021; 19(9) : 1079–1109. 22. Centralna baza zdravil. n.d. http:/ /www.cbz.si. 23. Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al. Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2018; 378 (5): 439–48. 24. Park JH, Rivière I, Gonen M, et al. Long-term follow-up of CD19 CAR therapy in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2018; 378 (5): 449–59. 25. Brentjens RJ, Rivière I, Park JH, et al. Safety and persistence of adoptively transferred autologous CD19-targeted T cells in patients with relapsed or chemotherapy refractory B-cell leukemias. Blood. 2011; 118 (18): 4817–28. 26. Frey N V, Shaw PA, Hexner EO, et al. Optimizing chimeric antigen receptor T-cell therapy for adults with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2020; 38 (5): 415–22. 27. Qayed M, Bleakley M, Shah NN. Role of chimeric antigen receptor T-cell therapy: Bridge to transplantation or stand-alone therapy in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Curr Opin Hematol. 2021; 28 (6): 373–79. 398 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 398 28. Hu L, Charwudzi A, Li Q, et al. Anti-CD19 CAR-T cell therapy bridge to HSCT decreases the relapse rate and improves the long-term survival of R/R B-ALL patients: AA systematic review and meta-analysis. Ann Hematol. 2021; 100 (4): 1003–12. 29. Gu J, Liu S, Cui W, et al. Identification of the predictive models for the treatment response of refractory/relapsed B-cell ALL patients receiving CAR-T therapy. Front Immunol. 2022; 13: 858590. 30. Shah NN, Lee DW, Yates B, et al. Long-term follow-up of CD19-CAR T-cell therapy in children and young adults with B-ALL. J Clin Oncol. 2021; 39 (15): 1650–59. 31. Laetsch TW, Maude SL, Rives S, et al. Three-year update of tisagenlecleucel in pediatric and young adult patients with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia in the ELIANA trial. J Clin Oncol. 2023; 41 (9): 1664–9. 32. Jacoby E, Bielorai B, Hutt D, et al. Parameters of long-term response with CD28 -based CD19 chimaeric antigen receptor-modified T cells in children and young adults with B-acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol. 2022; 197 (4): 475–81. 33. Tasian SK, Silverman LB, Whitlock JA, et al. Temsirolimus combined with cyclophosphamide and etoposide for pediatric patients with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia: a Therapeutic Advances in Childhood Leukemia Consortium trial (TACL 2014-001). Haematologica. 2022; 107 (10): 2295–303. 34. Hay KA, Gauthier J, Hirayama A V, et al. Factors associated with durable EFS in adult B-cell ALL patients achieving MRD-negative CR after CD19 CAR T-cell therapy. Blood. 2019; 133 (15): 1652–63. 35. Shah BD, Bishop MR, Oluwole OO, et al. KTE-X19 anti-CD19 CAR T-cell therapy in adult relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia: ZUMA-3 phase 1 results. Blood. 2021; 138 (1): 11–22. 36. Roddie C, Dias J, O’Reilly MA, et al. Durable responses and low toxicity after fast off-rate CD19 chimeric antigen receptor-T therapy in adults with relapsed or refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2021; 39 (30): 3352–63. 37. Shah BD, Ghobadi A, Oluwole OO, et al. KTE-X19 for relapsed or refractory adult B-cell acute lymphoblastic leukaemia: phase 2 results of the single-arm, open-label, multicentre ZUMA-3 study. The Lancet. 2021; 398 (10299): 491–502. 38. Wang S, Wang X, Ye C, et al. Humanized CD19-targeted chimeric antigen receptor T (CAR-T) cells for relapsed/ refractory pediatric acute lymphoblastic leukemia. Am J Hematol. 2021; 96 (5): E162–5. 39. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization classification of haematolymphoid tumours: Lymphoid neoplasms. Leukemia. 2022; 36 (7): 1720–48. 40. Chong EA, Ruella M, Schuster SJ. Five-year outcomes for refractory B-cell lymphomas with CAR T-cell therapy. N Engl J Med. 2021; 384 (7): 673–4. 41. Jacobson C, Locke FL, Ghobadi A, et al. Long-term (≥4 year and ≥5 year) overall survival (OS) by 12- and 24-month event-free survival (EFS): An updated analysis of ZUMA-1, the pivotal study of axicabtagene ciloleucel (Axi-Cel) in patients (Pts) with refractory large B-cell lymphoma (LBCL). Blood. 2021; 138 (Supp 1): 1764. 42. Cappell KM, Sherry RM, Yang JC, et al. Long-term follow-up of anti-CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy. J Clin Oncol. 2020; 38 (32): 3805–15. 43. Schuster SJ, Tam CS, Borchmann P, et al. Long-term clinical outcomes of tisagenlecleucel in patients with relapsed or refractory aggressive B-cell lymphomas (JULIET): A multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2021; 22 (10): 1403–15. 44. Hirayama A V, Gauthier J, Hay KA, et al. High rate of durable complete remission in follicular lymphoma after CD19 CAR-T cell immunotherapy. Blood. 2019; 134 (7): 636–40. 45. Wang M, Munoz J, Goy A, et al. Three-year follow-up of KTE-X19 in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma, including high-risk subgroups, in the ZUMA-2 Study. J Clin Oncol. 2023; 41 (3): 555–67. 46. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Two-year follow-up of transcend NHL 001, a multicenter phase 1 study of lisocabtagene maraleucel (liso-cel) in relapsed or refractory (R/R) large B-cell lymphomas (LBCL). Blood. 2021; 138 (Suppl 1): 2840. 47. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene ciloleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2022; 386 (7): 640–654. 48. Raje N, Berdeja J, Lin Y, et al. Anti-BCMA CAR T-Cell therapy bb2121 in relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2019; 380 (18): 1726–37. 49. D’Aloia MM, Zizzari IG, Sacchetti B, et al. CAR-T cells: The long and winding road to solid tumors. Cell Death Dis. 2018; 9 (3): 282. 50. Bachmann M. The UniCAR system: A modular CAR T cell approach to improve the safety of CAR T cells. Immunol Lett. 2019; 211: 13–22. 399 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 399 51. Mehrabadi AZ, Ranjbar R, Farzanehpour M, et al. Therapeutic potential of CAR T cell in malignancies: A scoping review. Biomed Pharmacother. 2022; 146: 112512. 52. Munn DH, Bronte V. Immune suppressive mechanisms in the tumor microenvironment. Curr Opin Immunol. 2016; 39: 1–6. 53. Wrzesinski C, Paulos CM, Kaiser A, et al. Increased intensity lymphodepletion enhances tumor treatment efficacy of adoptively transferred tumor-specific T cells. J Immunother. 2010; 33 (1): 1–7. 54. Patel U, Abernathy J, Savani BN, et al. CAR T cell therapy in solid tumors: A review of current clinical trials. EJHaem. 2022; 3 (Suppl 1): 24–31. 55. Gill S, Brudno JN. CAR T-cell therapy in hematologic malignancies: Clinical role, toxicity, and unanswered questions. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2021; (41): e246–5. 56. Schubert ML, Schmitt M, Wang L, et al. Side-effect management of chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy. Ann Oncol. 2021; 32 (1): 34–48. 57. Shimabukuro-Vornhagen A, Gödel P, Subklewe M, et al. Cytokine release syndrome. J Immunother Cancer. 2018; 6 (1): 56. 58. Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al. ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2019; 25 (4): 625–38. 59. Sterner RC, Sterner RM. Immune effector cell associated neurotoxicity syndrome in chimeric antigen recep- tor-T cell therapy. Front Immunol. 2022; 13: 879608. 60. Jain T, Olson TS, Locke FL. How I treat cytopenias after CAR T-cell therapy. Blood. 2023; 141 (20): 2460–9. 61. Sharma N, Reagan PM, Liesveld JL. Cytopenia after CAR-T cell therapy—A brief review of a complex problem. Cancers (Basel). 2022; 14 (6): 1501. 62. Si X, Gu T, Liu L, et al. Hematologic cytopenia post CAR T cell therapy: Etiology, potential mechanisms and perspective. Cancer Lett. 2022; 550: 215920. 63. Berger TR, Maus M V. Mechanisms of response and resistance to CAR T cell therapies. Curr Opin Immunol. 2021; 69: 56–64. Prispelo 13. 7. 2023 400 Alen Hadžić, Lučka Boltežar Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 400 Elena Marvin 1 , Barbara Perić 2 Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor infiltrirajočimi limfociti Treatment of Advanced Cutaneous Melanoma with Tumor-infiltrating Lymphocytes IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: napredovali kožni melanom, imunoterapija, adoptivno celično zdravljenje, tumor infiltrirajoči limfociti Kožni melanom predstavlja izredno nevarno obliko kožnega raka. Še posebej, ko je ugo- tovljen v napredovalih stopnjah razvoja, so možnosti učinkovitega zdravljenja omejene. Novosti na področju zdravljenja napredovalega kožnega melanoma izkoriščajo lastnost teh tumorjev, da vzb udijo i munski sistem. Adoptivno celično zdravljenje s tumor infil- trirajočimi limfociti je oblika posamezniku prilagojene imunoterapije, ki izrablja spo  - sobnost človeškega imunskega sistema za boj proti raku. Zdravljenje vključuje kirurško odstranitev tumorja in osamitev predela tumorja, prepojenega s tumor infiltrirajočimi limfociti T, gojenje slednjih v laboratoriju in nato ponovno vnašanje prila gojenih t umor infiltrirajočih limfocitov T nazaj v bolnika po predhodnem uničenju regulatornih limfo- citov T. Tumor infiltrirajoči limfociti nato prepoznajo tumorske celice, prodrejo vanje in jih uničijo. Ta pregled novejše literature ponuja povzetek dosedanjih kliničnih preizku- sov na področju zdravljenja s tumor infiltrirajočimi limfociti, ki se tudi v dobi tarčnega zdravljenja in zaviranja imunski h k ontrolnih točk kaže kot izredno pomemben in more- bitno obetaven pristop zdravljenja napredovalega kožnega melanoma. aBSTRaCT KEY WORDS: advanced cutaneous melanoma, imunotherapy, adoptive cell therapy, tumor-infiltrating lymphocytes Cutaneous melanoma is an extremely dangerous form of skin cancer. Especially when it is found in the metastatic stages, the possibilities of effective treatment are limited. Innovations in the treatment of metastatic cutaneous melanoma take advantage of the immunogenic nature of these tum ors. Adoptive cell therapy with tumor-infiltrating lymp- hocytes is a form of personalized immunotherapy that harnesses the ability of the human immune system to fight cancer. Firstly, treatment involves surgical resection of the tumor and the isolation of a small sample, which contains a great amount of tumor-infiltrating lymphocytes T. This is followed by growing the tumor-infiltrating lymphocytes T  i n the 1 Elena Marvin, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marvin_elena@outlook.com 2 Doc. dr. Barbara Perić, dr. med., Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 401 Med Razgl. 2023; 62 (3): 401–8 • doi: 10.61300/mr6203015 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 401 nju napredovalega KM smo želeli to novo obliko zdravljenja predstaviti slovenskim bralcem (4, 5). POJavNOST KOŽNEGa MELaNOMa Za  KM  zboli  v  svetu  približno  325.000 oseb na leto, umre pa jih 57.000. Pogostost je najvišja v Avstraliji in na Novi Zelandiji. Pojavnost KM v zadnjih desetletjih strmo raste  (3).  Ocenjena  povprečna  starostno standardizirana incidenčna stopnja za leto 2020  je  bila  v  Evropi  17,8  obolel ih  na 100.000 prebivalcev. Kljub temu da je bila najvišja incidenčna stopnja KM na Danskem in Nizozemskem (39,3 oz. 36,5 obolelih na 100.000 prebivalcev), je Slovenija z vred- nostjo 26,1 obolelih na 100.000 prebivalcev precej nad evropskim povprečjem. Število na novo obolelih v Sloveniji presega 600 oseb letno, umre pa jih v povprečju 125  (3). V  Sloveniji  je  KM  pri  ženskah  šesti,  pri moških pa peti najpogo stejši r ak. Ženske najpogosteje zbolevajo med 50. in 74. letom, moški pa med 20. in 49. letom starosti  (6). vZROKI Za NaSTaNEK KOŽNEGa MELaNOMa Dejavniki  tveganja  za  nastanek  KM  so povezani  s  telesnimi  značilnostmi  posa- meznika in okoljskimi dejavniki. Med tele- sne značilnosti, ki predstavljajo dejavnike tveganja,  vključujemo  kožni  fenotip,  pri- sotnost materinih znamenj, genetske dejav- nike,  stanja  imuns ke  pomanjkljivosti  in nemelanomski  kožni  rak.  Med  okoljske dejavnike  tv eganja  pa  štejemo  uporabo pesticidov, dolgotrajno izpostavljanje soncu 402 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … laboratory, and then infusing the adapted tumor-infiltrating lymphocytes T back into the patient after prior lymphodepletion. The tumor-infiltrating lymphocytes then recognize the tumor cells, penetrate them and kill them. This recent literature review provides a sum- mary of clinical trials with tumor-infiltrating lymph ocytes t herapy to date, which, even in the era of targeted therapy and immune checkpoint inhibition, appears to be an extre- mely important and potentially promising line of treatment for metastatic melanoma. UvOD Kožni melanom (KM) je smrtonosna obli- ka kožnega raka, ki se razvije iz maligno spremenjenih melanocitov. Melanociti so celice, ki proizvajajo pigment v koži. KM je najpogostejša oblika melanoma  (1). V zače- tnih stopnjah razvoja bolezni je kirurško zdravljenje KM zelo uspešno in preživetje visoko, pravočasna diagnoza je torej ključna za čim boljši izid bolezni. Čeprav v večini primerov KM odkrijemo zg odaj (v Sloveniji 82,9 % v stadiju I in II), ko je bolezen pri- sotna  zgolj  lokalno,  ima  delež  bolnikov (manj od treh odstotkov) ob postavitvi dia- gnoze že napredovalo obliko bolezni  (2, 3). Napredovali KM terja zahtevnejše pristo- pe zdravljenja. Upoštevajoč, da gre za celi- ce, ki močno vzbujajo imunski odziv, se na področju  zdravljenja  napredovalega  KM še posebej uveljavlja imunoterapija. Zavi- ralci  imu nskih  n adzornih  točk,  vključno s protitelesi proti receptorju programirane celične smrti 1 (angl.  programmed cell death protein 1, PD-1) in protitelesi proti s cito- toksičnimi limfociti T povezano beljakovi- no 4 (angl.  cytotoxic T-lymphocyte-associa- -ted protein 4, CTLA-4), predstavljajo način zdravljenja za napredovali KM. Kljub uspeš- nosti tovrstnega zdravljenja pri približno 63 % bolnikov ta pristop  ne deluje pri vseh in je preživetje bolnikov z napredovalim KM še vedno slabo (4, 5). Adoptivno  celično  zdravljenje  (angl. adoptive cell therapy, ACT) s tumor infiltri- rajočimi limfociti (angl.  tumor-infiltrating lymphocyctes, TIL) je obetavno novo zdrav- ljenje nekaterih vrst napredovalega raka. S pregledom novejše literature o zdravlje- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 402 in s tem ultravijoličnim (angl.  ultraviolet, UV)  žarkom  ter  geografsko  lokacijo  (1). Večje tveganje imajo namreč svetlopolti, saj je  pri  njih  nižja  stopnja  pigmentacije  in posledično povečana občutljivost na UV- svetlobo. Večje tveganje za nastanek KM imajo tudi osebe z večjim številom mate- rinih znamenj, osebe, ki se pogosto sonči- jo in jih večkrat opeče sonce, ter osebe, ki živijo  v  ekvatorialnem  pasu  (tam  j e  UV- sevanje izrazitejše) (3). DIaGNOSTIKa IN POTEK BOLEZNI Dermatolog  Wallace  Clark  je  v  60.  letih prejšnjega  stoletja  predlagal  histološko razdelitev KM na površinski melanom, len- tigo maligna in nodularni melanom. Poleg tega je leta 1966 sestavil tudi sistem raz- vrščanja  KM  na  podlagi  globine  vdora melanomskih celic skozi anatomske plasti kože (2).  Nekaj  let  kasneje  je  Alexander Breslow izdelal nat ančnejši p etstopenjski sistem razvščanja KM na podlagi izmerje- ne globine vdora v milimetrih. Pokazal je, da imajo bolniki s tanjšimi KM veliko bolj- še možnosti za preživetje in manjše tve- ganje  za  pojav  področnih  in  oddaljenih zasevkov  (2). Za prikaz razširjenosti bole- zni ob diagnozi je dandanes najbolj uve- ljavljena  razvrstitev  po  sistemu  tumor, bezgavka, zasevek (angl. tumor, node, meta- stasis, TNM ). Tu mor (T) je razvrščen glede na velikost v štiri osnovne skupine (T1–T4), glede na prizadetost bezgavk (angl.  node, N) v  skupine  N0–N3  (s  številom  prizadetih bezgavk narašča število skupine), glede na prisotnost oddaljenih zasevkov (angl.  meta- stasis,  M)  pa  M0  in  M1.  M0  predstavlja odsotnost oddaljenih zasevkov, M1 pa nji- hovo prisotnost (3). Ključnega  pomena  za  izid  bolezni  je debelina tumorja ob post avitvi d iagnoze. Trenutno v Sloveniji predstavljajo bolniki s KM, tanjšim od 0,8 milimetrov, že skoraj polovico vseh odkritih KM. Petletno čisto preživetje bolnikov s KM (odstotek bolni- 403 Med Razgl. 2023; 62 (3): kov, ki so pet let po postavitvi diagnoze še živi) se povečuje, s 56,6-% preživetja pri obolelih v letih 1984–1986 se je namreč povečalo  na  90,5 %  pri  obolelih  v  letih 2013–2017 (3). MOŽNOSTI ZDRavLJENJa Zdravljenje melanoma je odvisno od stop- nje razvoja in razširjenosti raka ter drugih dejavnikov,  kot  sta  bolnikova  starost  in splošno zdravsteno stanje. Kirurško zdrav- ljenje  je  temeljna  oblika  zdravljenja  na zgodnji  stopnji  razvoja  bolezni,  cilj  je namreč odstranitev tumorja in varnostne- ga  roba  zdravega  tkiva  (to  pomeni,  da dodatno  izrežemo  še  vsaj  en  centimeter zdrave kože). Pri KM, debeline več kot 0,8 milimetrov ali ko gre za tanjše KM z raz- jedo, se sočasno z izrezom prvotne braz  - gotine, ki ga je treba narediti, da izvedemo histološko preiskavo, potrebno za posta- vitev  d iagnoze  KM,  svetuje  še  biopsijo varovalne  bezgavke  (angl.  sentinel node biopsy,  SNB) (2).  Varovalna  bezgavka  je namreč  prva  bezgavka  na  drenažni  poti tumorja, v katero priteka limfa s področja osnovnega tumorja. SNB omogoča odkritje mikrozasevkov  v  bezgavkah  in  natančno opredelitev stadija bolezni. Če v varovalni bezgavki mikrozasevkov ni, jih ne bi smelo biti tudi v drugih bezgavkah. Če pa odkri- jemo klini čno očitne makrozasevke (s tipa- njem ali UZ), se le-te odstrani z izprazni  - tvijo bezgavčne lože (2, 7). Za bolnike z napredovalo obliko mela- noma, pri katerih kirurško zdravljenje ne zadostuje,  pridejo  v  poštev  druge  oblike zdravljenja. Pri napredovali obliki KM je do začetka 21. stoletja imela pomembno vlogo kemoterapija. Ta je bila žal redko uspešna, na zdravljenje se je namreč uspešno odzvalo samo 5 %  bolnikov  (2).  Od leta 2009 naprej so novejši načini zdravljenja močno izboljšali izid bolezni bolnikov z napredovalim KM  (2). Vse več se namreč uporablja tarčno zdravljenje in imunoterapijo.  Pri  tarčnem  zdravljenju mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 403 uporabljamo  t.  i.  zaviralce  kinaze  hitro pospešenega fibrosarkoma (angl.  B-rapid- ly accelerated fibrosarcoma kinase, BRAF) in zaviralce z mitogenom aktivirane protein kinaza kinaze, ki aktivira z zunajceličnim signalom uravnavano kinazo (angl.  mito- gen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase, MEK), imunotera- pija pa omogoči imunskemu sistemu tele- sa, da ponovno prepozna in napade  rakave celice  (2, 4). Za  napredovali  KM  imunoterapija predstavlja  zdravljenje  prvega  izbora. Zaviralci  imunskih  kontrolnih  točk  so imunoterapija izbora. Imunske kontrolne točke se vklopijo, ko membranske belja- kovine na površini limfocitov T prepoznajo in se vežejo na partnerske membranske beljakovine na drugih celicah, kot so neka- tere tumorske  celice.  Te  beljakovine  se imenujejo beljakovine imunskih kontr ol- nih  točk.  Ko  se  nadzorna  točka  in  part- nerska beljakovina povežeta, pošljeta limfo  - citom T znak za prenehanje delovanja. To lahko prepreči, da bi imunski sistem uničil rakavo celico. Zdravila, imenovana zaviralci imunskih kontrolnih točk, delu- jejo  tako,  da  preprečijo  vezavo  mem- branskih beljakovin kontrolnih točk na nji- hove partnerske beljakovine. To prepreči pošiljanje inhibitornega signala za  pre- nehanje delovanja in omogoča limfocitom T, da rakave celice uničijo (5, 7). Kljub  temu  da  je  imunoterapija  pri  - pomogla k izboljšanju preživetja bolnikov z napredovalim KM, ima 40–65 % bolnikov primarno odpornost na zaviralce imunskih kontrolnih točk. Tudi pri tistih, ki imajo na začetku dober odziv na zdravljenje, se pri  - dobljena odpornost razvije v 30–40 % pri- merov (5). V Sloveniji je bilo med letom a 2 017 in 2020 zdravljenih z zaviralci PD-1 25 % bol- nikov s KM stadija IV (tj. z zasevki, že pri- sotnimi  v  oddaljenih  organih)  in  22,8 % bolnikov s KM na neznani ali neopredelje- ni stopnji (3). ZDRavLJENJE S TUMOR INFILTRIRaJOČIMI LIMFOCITI Možen obetaven način zdravljenja bolnikov z napredovalim KM je zdravljenje s TIL. TIL so bele krvne celice, ki so iz krvnega ob  toka odpotovale v tumor. Gre za fenotips ko i n namensko raznovrstno vrsto celic, ki sode- lujejo tako z imunskimi kot neimunskimi sestavinami, ki postanejo del tumorskega mikrookolja (2). Zdravljenje s TIL izkorišča sposobnost človeškega imunskega sistema, da razlikuje med  telesu  lastnimi  in  tujimi  celicami. Kljub temu da so rakave celice v osnovi tele- su lastne celice, nastajajo med nastankom in razvojem raka celice s številnimi raz- nolikimi  mem branskimi  epitopi,  ki  jih imunski sistem prepozna kot tuje. Imunski sistem se na te tuje epitope odzove tako, da tuje celice napade in jih skuša uničiti  (2, 8). Pričakovan odziv imunskega sistema na rakave  celice  je  torej  predstavitev  anti  - genov limfocitom, ki rakave celice v tumor- ju napadejo. Tumorje, v katerih se nahajajo TIL,  imenujemo  imunsko  topli  tumorji. Prisotnost  TIL  v  tumorju  je  na  splošno povezana z  boljšim napovedanim izidom bolezni,  saj  nakazuje,  da  imunski  sistem učinkovito  prepoznava  in  napada  rakave celice  (8). Če v tumorju ni TIL, je to znak, da se je tumor uspešno izognil imunskemu sistemu –  to  povezujemo  s  slabšim  na  - povedanim izidom. Take tumorje imenuje- mo imunsko hladni. Raziskave so pokazale, da s pomočjo TIL lahko učinkovito napove- mo uspešnost zdravljenja z imunoterapijo  (8). Razvoj ACT z uporabo TIL sega v 80. leta prejšnjega stoletja  (4). Že leta 1969 je Clark opredelil TIL v KM. Glede na razporeditev je  TIL  opredelil  kot  odsotne,  neživahne (angl.  non-brisk) in živahne (angl.  brisk) (8). Sodobnejši način vrednotenja TIL v mela- nomskih tkivih, obarvanih s hematoksilinom in eozinom, razvit v Melanomskem inštitutu Avstralija (Melanoma Institute Australia, MIA), temelji na zgoščen osti in razporedi- tvi TIL v usnjici. Oba načina vrednotenja sta 404 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 404 dokazala, da je povišana koncentracija TIL povezana z boljšim napovedanim izidom bolezni bolnikov s KM (8). TIL lahko razvrstimo v različne podti- pe glede na njihovo nalogo in površinske označevalce.  Napredek  na  področju  pro  - izvajanja monoklonskih protiteles je omogočil zaznavo številnih vrst levkocitov v tumor- skem raznovrstnem mikrookolju z upora- bo tako imunohistokemijskih kot imuno  - fluorescenčnih postopkov (8). Prepoznani so bili citotoksični limfociti T, podvrsta TIL, ki neposredno napadejo in ubijejo rakave celice preko sproščanja internefrona γ (INF- γ). Nadzorujejo rast tumorjev in lahko delu- jejo  kot  posredniki  pri  tumorski  imuno  - terapiji. Nekatere raziskave so pokazale, da povišana koncentracija citotoksičnih lim- focitov T v tumorju napoveduje boljši izid bolezni bolnikov z napredovalim K M  (8). Odkriti so bili tudi regulatorni limfociti T (angl.  regulatory T cells,  Treg)  z  izraženo beljakovino zaporedja  forkhead box 3 (angl. forkhead box protein 3, FOXP3), ki omejuje- jo protitumorski imunski odziv in spodbu- jajo rast tumorja. Raziskave KM so pokazale, da prisotnost Treg napoveduje slabši potek bolezni bolnikov s KM (8).  TIL je mogoče tudi osamiti iz tumorja in jih gojiti v laboratoriju te r j ih v obliki infuzije  vrniti  bolniku  kot  obliko  ACT. Odstranitvi  dela  tumorja  sledi  ex vivo razmnoževanje TIL z odstranitvijo tumor- skih celic in zmanjšanjem imunosupresiv- nih učinkov Treg znotraj tumorja. Naslednji korak je pomnoževanje nastalih očiščenih TIL, pri čemer nastane več milijard celic, ki se jih uporabi za zdravljenje. Pristop se je izkazal kot obetaven pri bolnikih z napre- dovanjem KM, pa  tudi drugih rakov z viso- kim  številom  mutacij,  velika  količina različnih tumorskih antigenov v primeru tovrstnega tumorja namreč omogoča pre- poznavo  s  strani  imunskega  sistema  in učinkovito uničenje tumorja (5, 9). Potek zdravljenja s TIL lahko delimo na tri stopnje: predoperativno, medoperativno in  pooperativno.  Ključno  vlogo  na  prvi stopnji  igrajo  sodelovanje  multidiscipli- narne skupine ter izbira in  priprava b olni- kov.  Sledi  medoperativni  del,  ko  kirurg odstrani napredovali KM, ki se ga razreže s pomočjo encimov in razdrobi na manjše koščke  (14). Izbira naboljšega anatomske- ga  mesta  odstranitve  KM  in  določitev nadaljnjih korakov glede na stanje bolezni sta ključnega pomena za ustrezno okreva- nje bolnikov, preden prejmejo kemoterapi- jo približno tri tedne po kirurškem posegu in sedem dni pred infuzi jo TIL. Najbolj pri- poročeni so minimalno invazivni ali lapa- roskopski posegi, ki so povezani s hitrejšim pooperativnim  okrevanjem  in  torej  pra  - vočasno uvedbo TIL. Primeren  ex vivo izrez tumorskega tkiva za nadaljnjo proizvodnjo TIL je ključnega pomena za uspešno celi- čno razmnoževanje, ki mu bo sledilo (14). Med izrezom tumorskega tkiva mora kirurg izbrati območja znotraj kirurško izrezane- ga tumorskeg a t kiva, ki najverjetneje vse- bujejo večjo količino TIL. Najprimernejša mesta  vključujejo  področja  na  obrobju tumorja  in  področja  v  bližini  krvnih  in limfnih  žil.  Pooperativni  sledi  stopnja proizvodnje TIL  (10). Proizvodnja TIL lahko poteka na dva načina: z uporabo izbranega postopka  za  specifično  prepoznavo  TIL preko sproščanja INF-γ ali z uporabo mla- dih TIL. Pri slednji se izognemo postopkom za specifi čno p repoznavanje tumorja, zato je  ta  pristop  manj  zamuden  od  prvega. Delimo ga na dve obdobji: obdobje spod- bujanja  začetne  rasti  in  obdobje  hitrega razmnoževanja (angl.  rapid expansion pro- tocol, REP). Obdobje spodbujanja začetne rasti se prične z izrezom malignega tumor- ja, velikega vsaj 2–3 centimetrov, in goje- njem z interlevkinom-2 (IL-2). V obdobju REP, ki sledi in traja približno 14 dni, se spodbuja rast TIL z uporabo hranil, ki pov- zročajo izločanje rastnih dejavnikov in torej porast.  Medtem  bolnik  opravlja  pripra- vljalno limfodeplecijsko kemoterapijo (uni- čenje  obstoječih  limfocitov  T)  z  uporabo 405 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 405 zdravil  ciklofosfamid  in  fludarabin  ter z  visokimi  odmerki  IL-2,  ki  ji  sledi  še postopek ponovnega vnosa TIL  (10). Namen sistemskega uničenja limfocitov T je uni- čenje gostiteljevih Treg, ki bi lahko tekmo- vali z limfociti T ob vnosu TIL. Tekmujejo zlasti za interlevkin-7 (IL-7) in interlevkin- 15 (IL-15),  slednja  citokina  sta  namreč ključ  nega pomena za njihovo preživetje  (8). Za  zdaj  zdravljenje  s  TIL  š e  ni  bilo odobreno s strani ameriške Uprave za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA), potekajo pa raziskave za določanje njegove dejanske učinkovitosti  (11). Retro- spektivna  analiza je pokazala, da  je med letoma 2011 in 2019 21 bolnikov s histo- loško potrjenim napredovalim KM, za kate- re  uveljavljeni  pristopi  zdravljenja  niso bili  zadostni,  prejelo  zdravljenje  s  TIL. Rezultati  te  raziskav e  so  pokazali  67-% celokupni  odgovor  na  zdravljenje,  19-% popolni odgovor na zdravljenje, 86-% stop- njo nadzora nad boleznijo (tj. ko bolezen ne napreduje) in 21,3-mesečno srednje celo- kupno preživetje  (12). Skupno je imelo pet bolnikov dolgotrajni odgovor na zdravlje- nje, ki je trajal več kot 30 mesecev po in  - fuziji. Bolniki, ki so imeli popolni odgovor na zdravljenje, pa so preživeli in ozdraveli (12). N edavne raziskave so preverjale tudi uspešnost zdravljenja s TIL s pridruženo uporabo  tarčnih  zdravil.  Dva  tedna  po odstranitvi zasevkov so bolniki z napredo- valim KM prejeli vemurafenib (zaviralec BRAF). Sledila je še kirurška odstranitev. Bolniki so nato bili zdravljeni po ustaljenem protokolu – z IL-2 in s ponovnim vnosom TIL – zdravljenje z veramurafenibom pa se je nadaljevalo še dve leti  (10). Pri s edmih od  enajstih  bolnikov  (64 %)  je  tovrstno zdravljenje  spodbudilo  dober  odziv;  pri dveh so učinki trajali celo tri leta. Slednji podatki opozarjajo, da gre za obetavno obli- ko zdravljenja, vendar so potrebne večje, randomizirane  raziskave,  ki  bi  pokazale pomen tega pristopa zdravljenja (10). Kljub  obetavnim  ugodnim  učinkom zdravljenja s TIL se je treba soočiti tudi z njegovimi omejitvami. Prvič, gre za p osa- mezniku prilagojeno obliko imunoterapije, ki mora biti za vsakega bolnika proizvede- na posebej. Uspešnost razmnoževanja TIL ni vedno učinkovita, zato obstaja možnost, da  je  treba  zdravljenje  preklicati  zaradi neučinkovite proizvodnje celic  (10). Poleg tega  postopek  zdravljenja  terja  uporabo visokih odmerkov IL-2, ki je v večjih koli- činah lahko strupen. Potekale so raziska- ve,  v  katerih  so  preverjal i  učinkovitost zdravljenja s TIL ob uporabi nižjih odmer- kov IL-2. Pokazali s o, da se je možno izog  - niti uporabi visokih odmerkov IL-2, zlasti če  se  zdravljenje  s  TIL  združi  z  drugimi vrstami  imunoterapije,  kot  je  zaviranje imunskih kontrolnih točk (13). Možnosti izboljšav na področju zdrav  - ljenja napredovalega KM je še veliko. Že na medoperativni stopnji bi se lahko izvedlo neposreden izbor tumorsko od zivnih c elic s pomočjo aktivacijskih označevalcev, kot sta PD-1 in označevalec pripadnosti 137 (angl.  cluster of differentiation 137, CD137) ali citotoksični limfociti T. S citokini IL-7, IL-15 in IL-21 ter s protitelesi, ki se veže- jo na celične receptorje in s tem delujejo spodbujevalno, bi lahko dodatno spudbudili razmnoževanje  TIL  in  skrajšali  čas  pro  - izvodnje  (10, 14). Na tem mestu bo v prihod- nosti igralo pomembno vlogo tudi gensko inženirstvo. Slednje omogoča spreminjanje limfocitov  T  na  tak  način,  da  spremjeni vključujejo  ciljne  lastnosti  in  naloge. Ohranjanje podvojevalne življenjske dobe spominskih limfocitov T je ključnega pome- na za dolgoročno odpornost in najboljši izid ACT. Pomembno vlogo pri tem naj bi imelo ohranjanje CD28, zdi se namreč, da pono- vna vzpostavitev izražanja CD28 v limfo- citih  T  obnovi  tudi  njihovo  sposobnost proizvajanja IL-2  (11). To je pomembno, saj se bo pojavila potreba po izboljšanju usta- ljenega  postopka  zdravljenja  z  nižanjem 406 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 406 odmerkov IL-2 in uvedbo zmernejšega uni- čenja limfocitov T ter združevanjem zdrav  - ljenja  s  TIL  z  drugimi  oblikami  imuno  - terapije in tarčnega zdravljenja (10). ZaKLJUČKI V zadnjem desetletju smo priča naglemu razvoju zdravljenja KM z oddaljenimi zasev- ki. Najbolj sta se na tem področju uvelja- vila  tarčno  zdravljenje  in  imunoterapija z zaviralci imunskih kontrolnih točk. Kot izredno obetavno se je izka zalo tudi zdrav- ljenje s TIL. To ne nudi samo podaljšanja preživetja bolnikom, za katere drugi postop- ki  niso  bili  zadostno  učinkoviti,  temveč predstavlja tudi korak naprej k posamezniku prilagojenem pristopu zdravljenja. Zdrav- ljenje s TIL obljublja veliko, a so potrebne večje,  randomizirane raziskave,  ki  bi  po  - kazale pomen takega pristopa zdravljenja. 407 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 407 LITERaTURa 1. Strashilov S, Yordanov A. Aetiology and pathogenesis of cutaneous melanoma: Current concepts and advances. Int J Mol Sci. 2021; 22 (12): 6395. 2. Davis LE, Shalin SC, Tackett AJ. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019; 20 (11): 1366–79. 3. Klinični register kožnega melanoma pri Registru raka Republike Slovenije: poročilo [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Register raka Republike Slovenije; c2022 [citirano 2023 Jun 6]. Dosegljivo na: https:/ /www.onko-i.si/rrs/kr 4. Hirai I, Funakoshi T, Kamijuku H, et al. Adoptive cell therapy using tumor-infiltrating lymphocytes for melanoma refractory to immune-checkpoint inhibitors. Cancer Sci. 2021; 112 (8): 3163–72. 5. Sarnaik AA, Hamid O, Khushalani NI, et al. Lifileucel, a tumor-infiltrating lymphocyte therapy, in metastatic melanoma. J Clin Oncol. 2021; 39 (24): 2656–66. Erratum in: J Clin Oncol. 2021; 39 (26): 2972. 6. Rak v Sloveniji 2019 [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; c2022 [citirano 2023 Jun 6]. Dosegljivo na: https:/ /www.onko-i.si/rrs 7. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment - Update 2022. Eur J Cancer. 2022; 170: 256–284. 8. Maibach F, Sadozai H, Seyed Jafari SM, et al. Tumor-infiltrating lymphocytes and their prognostic value in cutaneous melanoma. Front Immunol. 2020; 11: 2105. 9. Chesney J, Lewis KD, Kluger H, et al. Efficacy and safety of lifileucel, a one-time autologous tumor-infiltrating lymphocyte (TIL) cell therapy, in patients with advanced melanoma after progression on immune checkpoint inhibitors and targeted therapies: pooled analysis of consecutive cohorts of the C-144-01 study. J Immunother Cancer. 2022; 10 (12): e005755. 10. Rohaan MW, van den Berg JH, Kvistborg P, et al. Adoptive transfer of tumor-infiltrating lymphocytes in melanoma: A viable treatment option. J Immunother Cancer. 2018; 6 (1): 102. 11. Vlashi F, Tawil B. Tumor-infiltrating lymphocyte therapy: An overview. J Appl Biotechnol Bioeng. 2023; 10 (1): 32–5. 12. Pillai M, Jiang Y, Lorigan PC, et al. Clinical feasibility and treatment outcomes with nonselected autologous tumor-infiltrating lymphocyte therapy in patients with advanced cutaneous melanoma. Am J Cancer Res. 2022; 12 (8): 3967–84. 13. Nguyen LT, Saibil SD, Sotov V, et al. Phase II clinical trial of adoptive cell therapy for patients with metastatic melanoma with autologous tumor-infiltrating lymphocytes and low-dose interleukin-2. Cancer Immunol Immunother. 2019; 68 (5): 773–85. 14. Mullinax JE, Egger ME, McCarter M, et al. Surgical Considerations for Tumor Tissue Procurement to Obtain Tumor-Infiltrating Lymphocytes for Adoptive Cell Therapy. Cancer J. 2022; 28 (4): 285–93. Prispelo 19. 6. 2023 408 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 408 409 Med Razgl. 2023; 62 (3): Diplomanti medicine Zupančič Miha  12. 5. 2023 Oršič Eva  17. 5. 2023 Hrobat Hana  1. 6. 2023 Prevolšek Urša  5. 6. 2023 Beznik Tajda  8. 6. 2023 Polak Ada Zora  8. 6. 2023 Pust Laura  9. 6. 2023 Jovanovski Trajche  13. 6. 2023 Gajšek Mirjam  15. 6. 2023 Martinčič Jurij  15. 6. 2023 Sevčnikar Maja  15. 6. 2023 Grižančič Matej  21. 6. 2023 Kulovec Domen  21. 6. 2023 Kurešepi Anel  21. 6. 2023 Cimerman Nejc  22. 6. 2023 Gašperšič Nastja  22. 6. 2023 Geršak Klara  22. 6. 2023 Juhant Matic  22. 6. 2023 Vaupotič Tilen  28. 6. 2023 Miklavec Katarina  29. 6. 2023 Piber Petra  29. 6. 2023 Tomažič Anamarija  29. 6. 2023 Hohnjec Tina  30. 6. 2023 Toplak Manja  30. 6. 2023 Kobal Lucija  3. 7. 2023 Vojkovič Katja  3. 7. 2023 Đorđević Nina  3. 7. 2023 Nanić Uroš  4. 7. 2023 Kozjek Ana Karin  6. 7. 2023 Jež Jakob  7. 7. 2023 Delić Nađa  11. 7. 2023 Skubic Petra  11. 7. 2023 Berce Tadej  13. 7. 2023 Legan Kokol Naneta  13. 7. 2023 Malnaršič Una  13. 7. 2023 Roš Zala  13. 7. 2023 Hajna Janja  14. 7. 2023 Dimzova Ema  18. 7. 2023 Fortuna Krištof  21. 7. 2023 Mlinar Maruša  27. 7. 2023 Lulić Selma  7. 8. 2023 Tomadoni Peter  8. 8. 2023 Diplomanti dentalne medicine Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 12. maja 2023 do 11. avgusta 2023 Gnidovec Tilen 18. 5. 2023 Kunšič Jerca  22. 5. 2023 Legat Rok  5. 6. 2023 Žgank Karin  6. 6. 2023 Markelić Ana  12. 6. 2023 Cesar Katja  13. 6. 2023 Gostinčar Maša  13. 6. 2023 Fink Anja  14. 6. 2023 Petrović Anja  14. 6. 2023 Novaković Hana  4. 7. 2023 Šuligoj Matija  4. 7. 2023 mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 409 410 Diplomanti na Medicinski fakulteti v Mariboru Štefko Tjaša  5. 7. 2023 Bračič Lana  7. 7. 2023 Gider Anja  11. 7. 2023 Šalamun Karolina  11. 7. 2023 Arh Rok  12. 7. 2023 Bunta Aja  13. 7. 2023 Črnko Saša  13. 7. 2023 Volk Laura  14. 7. 2023 Kovachev Risto  21. 7. 2023 Anžel Barbara  28. 7. 2023 Šoba Tjaša  3. 8. 2023 Gačnik Marko  7. 8. 2023 Hozjan Hana  9. 5. 2023 Žebeljan Jerneja  5. 6. 2023 Malovrh Eva Pavla  8. 6. 2023 Turk Špela  13. 6. 2023 Brdnik Eva  15. 6. 2023 Šopar Teja  15. 6. 2023 Vreča Nino  20. 6. 2023 Gril Rogina Kaja  23. 6. 2023 Jurko Martin  26. 6. 2023 Miklavčič Sara  28. 6. 2023 Bogataj Lorena  29. 6. 2023 Trstenjak Tim  30. 6. 2023 Srkoč Vanja  3. 7. 2023 Noč Nejc  4. 7. 2023 Kokalj Sara  5. 7. 2023 mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 410 Navodila avtorjem 411 Med Razgl. 2023; 62 (3): Medicinski razgledi so recenzirana strokov- na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izha- ja štirikrat letno. V reviji so objavljeni razi- skovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih  znanosti  ter  klinični  pri- meri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine  ter  družinskim  zdravnikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku  posre- dovati  najnovejša  dognanja  na  področju biomedicine. S tem želimo pripomoči k na- predku in uveljavljenosti slovenske biome- dicinske znanosti. Cilj uredništva je objavl- jati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer daje- mo  prednost  raziskovalnim  člankom  in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s pripor očili, k i jih objavlja International Committee  of  Medical  Journal  Editors (ICMJE) – Recommendations for the Conduct, Reporting,  Editing  and  Publication  of Scholarly Work in Medical Journals. Pri- poročila so dostopna na http:/ /www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma  lahko  uredništvo  presodi,  da v uredniški postopek sprejme že  o bjavljen oz. podoben prispevek, za katerega je korist- no, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji  prispevka  in  zagotoviti  pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pris- pevek že bil objavljen. Vse oddane prispevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so  povzeti   p o  drugi  literaturi  (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljen- je avtorja in založnika prispevka za repro- dukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno spreml- jati  prevod  izvlečka  (angl.  abstract)  in ključnih besed (angl.  key words) v angleščini.  avtorstvo Pogoji  za  avtorstvo  so  natančno  opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so nasled- nji kriteriji: •  znatno sodelovanje pri zasnovi in oblik o- vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, •  zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, •  pregled in strinjanje s končno verzijo pris- pevka in •  strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševan- ju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka  morajo i zpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakršne- koli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod- pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddane- ga prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me- tode navedeno ustrezno soglasje  p ristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku- menti,  ki  obravnavajo  etičnost  biomedi- cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študi- je pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 411 vključno  z  definicijo  klinične  študije,  je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih primerov (angl.  case report) pridobijo privolitev bol- nikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svojcev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji pris- pevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji  so  uredništvu  dolžni  posr e- dovati informacije o vseh (finančnih, oseb- nih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl.  conflict of interest), ki bi lahko vpli- vala  na  objektivnost  in  verodostojnost prispevka. Struktura prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisa- va naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt,  razmik  med  vrsticami  1,5  in   širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in literaturo naj prispevek obsega največ 30 strani.  Prispevek  mora  obvezno  imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku ter sez- nam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode,  rezultati  in  razprava.  Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer na j bo delitev na poglav- ja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na- tančnimi akademskimi in strokovnimi na- slovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kra- tek in natančen, opisen in ne t rdilen (pove- di v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdrav- il itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izja- va avtorjev o možnih navzkrižjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven- skem  in  angleškem  jeziku.  Izvlečka  naj obsegata  od  150  do  250  besed.  Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezul tati i n zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji  naj  navedejo  do  sedem  ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V  izhodiščih  (pri  raziskovalnih  člankih) oz. uvodu (pri pregle dnih člankih in klinič- nih  primerih)  avtorji  predstavijo  temo prispevka v logičnem zaporedju, od širše- ga konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega proble- ma oz. novih spoznanj, ki jih želijo pred- staviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s  kat erim  so  želeli  razjasniti  zastavljeni problem  oz.  potrditi  hipotezo.  Opis  pro- tokola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponovi- ti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajal- ca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako mora- jo navesti statistične metode in program- sko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izja va o etični ustrez- nosti  raziskave  (več  podrobnosti  najdete v  poglavju  Etična  načela  in  navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred- stavijo  glavne  ugotovitve  raziskave  oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob- 412 Navodila avtorjem prispevkov mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 412 ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji  se  morajo  izogibati  podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred- nosti je treba podati najmanj na tri deci- malke natančno.  Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava- janju rezultatov, temveč njihovi interpre- taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih p rimerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtor- ji razpravljajo o uporabnosti in pomemb- nosti svojega prispevka ter možnih usmer- itvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese- dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrst- nem redu, na vsako tabelo se je treba sklice- vati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslo v, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli.  Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v dig- italni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr- skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps,  .cdr i td.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po- močjo  programskega  paketa  Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto- grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto- vetnost  bolnika,  obvezno  priložite  pisno dovoljenje bolnika. Na  vsako  sliko  se  je  treba  sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte l e v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi  v  samostojnih  datotekah,  poimeno- vanih z zaporedno številko slike in imenom prvega  avtorja.  Pod  vsako  sliko  morate obvezno  dodati  spremno  besedilo,  ki  naj vsebuje  zaporedno  številko  slike,  naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika sku- paj  s  spremnim  besedilom  mora  biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedi- la. Pojasniti morate vse okrajšave na  s liki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI).  Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepa- ju. Izjema so mednarodno  veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okra- jšave (3D, AIDS, AMP , ATP , cAMP , cGMP , CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be- sedilu,  slikah  in  tabelah  navedite  ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane  trditve,  pred  piko  oz.  dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citir anja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be- sedilu.  Seznam  citirane  literature  naj  bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.ni h.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http:/ /www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 413 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 413 trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig.  V nadaljevanju navajamo nekaj primerov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24.  Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assess ment o f nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82.  Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97.  Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement  J,  De  Bock  R.  Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček] . Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067.  Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič- nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007.  Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005.  Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions:  the  complete  book  of  cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute med- ical emergencies:  the  practical  approach. London: BMJ Books; 2001.  Poglavje v knjigi Možina  M,  Jamšek  M,  Šarc  L,  et  al.  Za- strupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507.  Rojko  JL ,  H ardy  WD  Jr.  Feline  leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332.  Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp- hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004.  10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 414 Navodila avtorjem prispevkov mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 414 Rice AS, Farquhar-Smith WP , Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68.  Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farma- kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor- sko delo]. Ljubljana: Univerza  v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004.  Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [mag- istrsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999.  Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg- ljivo na: http://www.ama-assn.org/  Članek na internetu Polgreen  PM,  Diekema  DJ,  Vandeberg  J, et al. Risk factors for groin wound infec- tion after  femoral  artery  catheterization: a  casecontrol  study.  Infec t  Control  Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5];  27  (1):  347.  Dosegljivo  na:  http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http: // www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4  Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medicine [internet].  Los  Angeles:  Regents  of  the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10).  Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced r espiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate  differential  diagnosis  assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The econom- ics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006.  ODDaJa PRISPEvKa Prispevke i n slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V  elektronskem  sporočilu,  s  katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter na- vedite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron- skim  naslovom),  ki  bo  skrbel  za  komu- nikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani pri spevek mora obvezno spreml- jati izjava o avtorstvu in avtorskih pravic- ah,  s  katero  potrjujete,  da  izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da 415 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 415 se strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo mora- jo lastnoročno podpisati vsi avtorji in orig- inalni  izvod  poslati  po  navadni  pošti  na naslov uredništva: Društvo Medicinski raz- gledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši splet- ni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniš- ki postopek. Prispevke, uvrščene v uredniš- ki postopek, posreduje ostalim članom ured- niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo  avtorjem  v  pregled.  Nato  vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor- jem ni znan, prav tako strokovni recenzent ni s eznanjen z identiteto avtorjev. Prispevek pregledata  tudi  lektorja  za  slovenski  in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi  na  vpogled  krtačne  odtise  (t. i.  prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komentarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Et hics (COPE),  objavljena  na  http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi- cinskih  razgledov,  se  držimo  priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre- glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodila so dostopna na http://www.medrazg l.si/ 416 Navodila avtorjem prispevkov mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 416 Medicinski  razgledi  is  a quarterly  peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the lates t b iomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom- mendations  for  the  Conduc t,  Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in  Medical  Journals  published  by  the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available  at  http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial  board's  discretion  to  decide  whether a duplicate or  an ove rlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript  (e.g.  clinical  guidelines  and recommendations,  published  with  the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the  authors  have  to  notify  the  editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to  which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 417 Med Razgl. 2023; 62 (3): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi  is  Slovenian.  The  abstract  and  key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE r ecommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: •  substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, •  drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, •  final approval of the version to be pub- lished, and •  agreement to be accountable for all a spects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submiss ion h ave to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 417 the  approval  of  an  appropriate  ethical review board which states that the research was  carried  out  in  accordance  with  the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinic al t rial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports  to  obtain  permission  from  the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission  is  not  required  only  if  the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest ( financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro- soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with  line  spacing  of  1.5  and  margins  of 2.5cm. The length of the manuscript should not  exceed  30  pages,  incl uding  t he  first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods,  results  and  discussion.  Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional  titles),  contact  e-mail  and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial  support,  equipment,  drugs  etc. should be stated al ong with the disclosu re of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in  Slovenian  and  English.  The  abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract i s to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the  general,  broad  context  and  already known facts, to the problem itself and its solutions w ithin the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the  introduction  should  contain  a  clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should  be  precise  enough  to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer  of  the  scientific  e quipment  and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 418 Guidelines for authors mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 418 stated (for more information see chapter Ethical  considerations  and  conflicts  of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details  provided  in  tables  and  figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should  provide  exact  P-values  (at  least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings  and  possible  considerations  for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text  and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.j peg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, ev ery f igure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first  author  of  the  manuscript.  Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion  necessary  for  the  understanding  of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter- national System  of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of  measurement  and  abbreviations  (3D, AIDS, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT,  DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic  formatting  (so-called  Vancouver  cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should  fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 419 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 419 in the manuscript should be included at the  end  of  the  manuscript.  Reference formatting described  in  the  National Library  of  Medicine's  Citing  Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should  be  abbreviated  as  on  PubMed (http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples o f correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11.  Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood  pressure  levels  before  dementia. Arch Neurol . 2005; 62 (1): 112–6.  Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24.  Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel  carcinogenicity  and  occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl  2: 275–82.  Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97.  Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285.  Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a h armless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067.  Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005.  Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001.  Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507.  Rojko  JL,  Hardy  WD  Jr.  Feline  leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: d iseases a nd clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332.  Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and  Rector's  the  kidney.  8th  ed.  Vol.  1. Philadelphia:  Saunders  Elsevier;  c2008. p. 130–55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 420 Guidelines for authors mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 420 of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004.  10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004.  Rice AS, Farquhar-Smith WP , Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB,  K oltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68.  Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega  raztapljanja  krvnih  strd- kov [doktorsko  delo].  Ljubljana:  Univerza v Ljubljani; 1992.  Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with lo w bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004.  Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi- strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose- gljivo na: http://www.ama-assn.org/  Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http: //www.journals.uc- hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:/ /www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4  Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet].  Los  Angeles:  Regents  of  the University  of  California.  1996  [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http:/ /www.folk- med.ucla.edu/  Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip- pincott Williams &  Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate  differential  diagnosis  assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med- Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts  and  figures  should  be  sub- mitted via e-mail to prispevki@medra zgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 421 Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 421 and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All  submitted  manuscripts  must  be accompanied by the Authorship and Copy- right  Statement  Form,  with  which  the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria  for  manuscript  authorship  and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and  send  the  original  to  the  following address:  Društvo  Medicinski  razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted  manuscripts  will  not  be  pub- lished  until  signed  statements  from  all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail- able  at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor r eviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the  peerreviewers  being  aware  of  each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and E nglish. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi- cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-au thored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 422 Guidelines for authors mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 422 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI uRED NIK Gašper Tonin ODGOvORNA uREDNICA Gaja Markovič TEHNIČNI uREDNIKI Taja Bedene, Niko Farič, Alen Hadžić, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Hana Rakuša, Živa Šubic uRED NIš KI ODBOR Manca Bregar, Pina Držan, Anja Horvat, Tamara Jarm, Lucija Kobal, Naneta Legan Kokol, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.400 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2023 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Gašper Tonin MANAGING EDITOR Gaja Markovič PRODuCTION EDITORS Taja Bedene, Niko Farič, Alen Hadžić, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Hana Rakuša, Živa Šubic EDITORIAL BOARD Manca Bregar, Pina Držan, Anja Horvat, Tamara Jarm, Lucija Kobal, Naneta Legan Kokol, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. SuPPORTED BY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1.400 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2023 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr23_3-naslov_naslov.qxd 27.9.2023 6:24 Page 2 LETNIK 62 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2023 IZBRANE TEME IZ ONKOLOGIJE MEDICINSKI RAZGLEDI LETNIK 62 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2023 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 253 Editorial 255 Clinical Research in Oncology – Boštjan Šeruga, Erika Matos 263 Lung Cancer Screening Program – Martina Vrankar 273 Clinical Applicability of Tumour Markers and its Limitations – Hana Rakuša, Jasna But Hadžić 285 Oligometastatic Disease – Marjeta Skubic, Katja Vöröš, Helena Barbara Zobec Logar 293 Paraneoplastic Syndromes – Erika Matos 303 De-escalation of Surgical Treatment in Oncology – Urh Šenk, Andraž Perhavec 311 Surgical Removal of Solitary Metastasis of the Adrenal Gland – A Systematic Review of Literature – Uroš Tršan, Barbara Perić 319 The Biological Principles of Ionizing Radiation Treatment – Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj 339 Stereotactic Radiotherapy – Neža Božič, Martina Vrankar 349 Proton Irradiation – Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel 359 Stereotactic Body Radiotherapy for the Treatment of Refractory Ventricular Tachycardia – Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša 375 Combined Treatment with Radiotherapy and Systemic Therapy – Tanja Marinko 381 A New Group of Drugs in Oncology: Antibody-Drug Conjugates – Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin 387 Chimeric Antigen Receptor T-cell (CAR-T) Therapy – Alen Hadžić, Lučka Boltežar 401 Treatment of Advanced Cutaneous Melanoma with Tumor-infiltrating Lymphocytes – Elena Marvin, Barbara Perić 409 List of Graduated Students 417 Guidelines for Authors 253 Uvodnik 255 Klinično raziskovanje v onkologiji – Boštjan Šeruga, Erika Matos 263 Presejalni program za pljučnega raka – Martina Vrankar 273 Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve – Hana Rakuša, Jasna But Hadžić 285 Oligometastatska bolezen – Marjeta Skubic, Katja Vöröš, Helena Barbara Zobec Logar 293 Paraneoplastični sindromi – Erika Matos 303 Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji – Urh Šenk, Andraž Perhavec 311 Kirurška odstranitev solitarnih zasevkov nadledvične žleze – sistematični pregled literature – Uroš Tršan, Barbara Perić 319 Biološke osnove zdravljenja z ionizirajočim sevanjem – Sašo Mravljak, Petra Hudler, Blaž Grošelj 339 Stereotaktična radioterapija – Neža Božič, Martina Vrankar 349 Radioterapija s protoni – Lara Mastnak, Lorna Zadravec Zaletel 359 Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije – Tamara Jarm, Bor Antolič, Ivica Ratoša 375 Kombinirano zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo – Tanja Marinko 381 Nova skupina zdravil v onkologiji: konjugati protitelesa in zdravila – Cvetka Grašič Kuhar, Katrina Mencin 387 Terapija z limfociti T, gensko spremenjenimi s himernimi antigenskimi receptorji (CAR-T) – Alen Hadžić, Lučka Boltežar 401 Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor infiltrirajočimi limfociti – Elena Marvin, Barbara Perić 409 Seznam diplomantov 411 Navodila avtorjem 417 Guidelines for Authors mr23_3-naslov_naslov.qxd 27.9.2023 6:24 Page 1