Femoralni trikotnik The Femoral Triangle
Boštjan Mlakar*, Dean Ravnik**
Ključne besede
noga - anatomija in histologija anatomija topografska
Izvleček. V članku je topografsko in vsebinsko opisan femoralni trikotnik (trigonum femorale). Bazo trikotnika tvori ingvinalni ligament, lateralni rob krojaška mišica (m. sartorius), medialni rob dolga pritezalka (m. adductor longus), vrh pa je mesto križanja med dolgo pritezalko in krojaško mišico. Subingvinalni prostor, razdeljen na mišično in žilno vrzel (lacuna musculorum et vasorum), je mesto prestopa žilno-živčnih struktur (n. cutaneus femoris lateralis, ramus femoralis n. genitofemoral, n, a., v. femoralis, mezgovnice) ter velike ledvene (m. psoas major) in črevnične mišice (m. iliacus) iz trupa v stegno.
Key words
leg - anatomy and histology anatomy, regional
Abstract. The topography and structures of the femoral triangle are presented. The femoral triangle lies between the inguinal ligament at the base, the sartorius muscle at the lateral border and the long adductor muscle at the medial border. The apex of the femoral triangle is situated at the meeting point of the medial borders of the sarto-rius and long adductor muscles. The subinguinal space, which is divided into the lacuna musculorum and lacuna vasorum, provides a passageway for the lateral cutaneous nerve of calf, femoral ramus of the genitofemoral nerve, femoral artery, vein and nerve, and the adjacent lymphatics, as well as for the greater psoas and the iliac muscles.
Uvod
Femoralni trikotnik na sprednji strani stegna je v bistvu tristrana prizma z bazo, vrhom, lateralnim in medialnim robom ter sprednjo in zadnjo steno (slika 1). Žilno-živčne strukture v femoralnem trikotniku oz. prizmi potekajo neposredno pod kožo in fascijo, kar je klinično zelo pomembno. Zgornji del femoralnega trikotnika je zato mesto pristopa za kirurške (stripping varikoznih ven), diagnostične (kateterizacija) in terapevtske posege (intravenozni kanal).
Baza femoralnega trikotnika
Bazo femoralnega trikotnika tvori dimeljska vez (ligamentum inguinale Pouparti). Razpet je med sprednjim zgornjim črevničnim trnom (spina iliaca anterior superior) in sramnično grčico (tuberculum pubicum). Sestavljata ga aponevroza zunanje poševne trebušne mišice (musculus obliquus abdominis externus) in stegenska fascija (fascia lata). Del snopov z dimeljske vezi, še preden ta doseže sramnično grčico, zavije navzdol ter se pahljačasto priraste na sramnični greben (pecten osis pubis) kot lakunarna vez (ligamentum lacunare), s tem pa razširi narastišče dimeljske vezi. Pod dimeljsko vezjo je subingvinalni prostor, katerega dno tvori kolčnica (os coxae). Iliopektinealni lok (arcus iliopectineus), razpet med izboklino zgornje sramnične veje (eminentia iliopubica) in
*Asist. Boštjan Mlakar, dr. med., Inštitut za anatomijo, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
**Prof. dr. Dean Ravnik, dr. med., Inštitut za anatomijo, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
dimeljsko vezjo, razdeli subingvinalni prostor na mišično vrzel (lacuna musculorum) in žilno vrzel (lacuna vasorum). Skozi mišično vrzel, ki leži lateralno od iliopektinealnega loka, prestopajo:
•	velika ledvena mišica (m. psoas major),
•	črevnična mišica (m. iliacus) ter
•	nervus femoralis in
•	nervus cutaneus femoris lateralis.
Skozi žilno vrzel, ki leži medialno od iliopektinealnega loka, prestopajo:
•	ramus femoralis nervi genitofemoralis,
•	femoralna arterija (a. femoralis),
•	femoralna vena (v. femoralis) in
•	globoke mezgovnice.
Femoralno arterijo in veno obdaja tulec, ki nastane ob izbočenju transverzalne fascije (fascia transversalis). Do izbočenja fascije pride ob prestopu zunanje iliakalne arterije in vene (a. et v iliaca externa) v stegno, saj žili povlečeta transverzalno fascijo za seboj. Tulec je širši na trebušni strani, distalno pa fascija prehaja v adventicijo žil. Žilni tulec
razdelita dva vzdolžno potekajoča pretina v tri vzdolžno potekajoče prostore. Femoral-na arterija poteka v lateralnem delu tulca, v srednjem delu poteka femoralna vena, najbolj medialni del pa imenujemo femoralni kanal (canalis femoralis) (slika 2). Transverzalna fascija se ob prehodu iz trebušne votline zraste tudi s fascijami mišic, ki ležijo ob prestopu žil v stegno. Zato žilni tulec dejansko predstavlja anteromedialno transverzalna fascija, posteriorno fascija grebenske mišice (m. pectineus) ter lateralno fascija velike ledvene in črevnične mišice. Trebušno ustje tulca omejujejo tudi kosti in vezivo: anteromedialno iliopubični traktus (tractus iliopubicus), dorzalno zgornji rob sramnice (os pubis) in lateralno iliopektinealni lok. Femoralni kanal ima polmesečasto oblikovan vhod - notranji stegenski obroček (anulus femoralis), ki ga včasih zastira rahlo vezivno tkivo - femoralni septum (septum femorale). Anulus je omejen anteromedialno z iliopu-bičnim traktusom, spredaj z dimeljsko vezjo, zadaj s sramnico in pektinealno vezjo (ligamentum pectineale Cooperi), lateralno pa z vezivnim pretinom, ki pokriva femoral-no veno. Kanal je dolg 1-2 centimetra. Njegova sprednja stena je transverzalna fascija, iliopubični traktus ga omejuje anteromedialno, lateralno je navpičen vezivni pretin ob femoralni veni, zadaj pa fascija grebenske mišice in zgornji rob sramnice. V kanalu tečejo drobne mezgovnice, ki vodijo iz povrhnjih ingvinalnih bezgavk, v bližini abdominalnega ustja pa navadno najdemo eno večjo bezgavko (Rosenmullerjeva ali Cloquetova), ki sodi v skupino globokih dimeljskih bezgavk (nodi lymphatici inguinales profundi). Femoral-ni anulus predstavlja šibko mesto sprednje trebušne stene, saj skozenj lahko prodrejo črevesne vijuge in nastane femoralna kila (hernia femoralis). Femoralna kila se trikrat pogosteje pojavlja pri ženskah, in to dvakrat pogosteje na desni strani kot na levi (1). Eden od vzrokov za to naj bi bila širša ženska medenica in širši femoralni kanal (2). Bolezensko spremenjena globoka ingvinalna bezgavka lahko izgleda kot vkleščena femoralna kila (3).
Slika 2. Vodoravni prerez skozi zgornji del femoralnega trikotnika.
Vrh femoralnega trikotnika
Predstavlja mesto, kjer se križata krojaška mišica (m. sartorius) in dolga pritezalka (m. adductor longus). Vrh femoralnega trikotnika se spušča do vhoda v adduktorni kanal (canalis adductorius).
Lateralni rob femoralnega trikotnika
Tvori ga medialni rob krojaške mišice, ki poteka navzdol in medialno.
Medialni rob femoralnega trikotnika
Tvori ga medialni rob velike pritezalke.
Sprednja stena femoralnega trikotnika (prizme)
Tvori jo površinski list stegenske fascije (fascia lata), ki ga prekrivata še podkožje in koža. Zadnja stena femoralnega trikotnika
Medialni del zadnje stene tvori sprednja površina dolge pritezalke, lateralno ob tej mišici je grebenska mišica, lateralni del zadnje stene pa tvorita črevnična in velika ledvena mišica. Mišice prekrivajo istoimenske fascije ter globoki list stegenske fascije. Med gre-bensko in črevnično mišico je plitva iliopektinealna jama (fossa iliopectinea), ki jo pokriva globoki list stegenske fascije.
Vsebina femoralnega trikotnika
Predstavljajo jo žilno-živčne strukture:
•	nervus cutaneus femoris lateralis,
•	nervus femoralis in njegove veje,
•	ramus femoralis nervi genitofemoralis,
femoralna arterija in vena ter njune veje, mezgovnice in globoke ingvinalne bezgavke.
Mišice in fascije femoralnega trikotnika Velika ledvena mišica (m. psoas major)
Izvira s teles dvanajstega prsnega do petega ledvenega vretenca, z medvretenčnih ploščic in obstranskih odrastkov vretenc. Prirašča se na mali obrtec (trochanter minor) stegnenice (os femoris).
Črevnična mišica (m. iliacus)
Izvira iz črevnične jame (fossa iliaca), pripenja pa se na tetivo velike ledvene mišice. Mišici flektirata kolčni sklep, stegno pritezata in obračata navzven. Veliko ledveno in črevnično mišico oživčujejo drugi do četrti lumbalni živec in veje femoralnega živca. Arteria ilio-lumbalis prehranjuje obe mišici, veliko ledveno mišico pa še arteria subcostalis in arteriae lumbales.
Iliakalna fascija (fascia iliaca)
Odeva veliko ledveno in črevnično mišico ter je pripeta na telesa ledvenih vretenc, na iliolumbalno vez (ligamentum iliolumbale), bazo križnice (basis ossis sacri), na terminalno linijo medenice (linea terminalis), na notranji labij črevničnega grebena (labium internum cristae iliacae) in na sprednji zgornji črevnični trn. Navzgor prehaja fascija v lum-bokostalni lok prepone (arcus lumbocostalis diaphragmae), lateralno v fascijo štirikotne ledvene mišice (m. quadratus lumborum), navzdol pa v lateralno polovico dimeljske vezi, s katerega preide kot iliopektinealni lok na izboklino zgornje sramnične veje. Iliakalna fascija se pod dimeljsko vezjo nadaljuje v stegno in se prirašča na narastišče velike ledvene in črevnične mišice, medialno pa se nadaljuje v fascijo grebenske mišice. Femoralni živec poteka v medenici pod iliakalno fascijo, ob prestopu skozi muskulorno lakuno pa jo predre in poteka nad njo. Femoralna arterija in vena potekata nad iliakalno fascijo. Ker poteka iliakalna fascija od ledvenih vretenc do prirastišča mišic na stegnu, se lahko pod njo širijo vnetni procesi iz trebušne votline v stegno in obratno. V predelu velike ledvene in črevnične mišice lahko nastane ognojek (abscessus), ki ima izvor v črevesni infekciji, tuberkuloznem procesu ledvenih vretenc, akutnem vnetju kolčnega sklepa, itd. Če je prisoten ognojek v predelu velike ledvene in črevnične mišice, je stegno navadno flektirano in obrnjeno navzven (4). Med veliko ledveno in črevnično mišico ter sklepno ovojnico kolčnega sklepa je iliopektinealna burza (bursa iliopectinea). Če se vname, pride do bolečine v predelu burze, stegno pa je flektirano in rahlo obrnjeno navzven (4).
Grebenska mišica (m. pectineus)
Izvira s sramnične grčice (tuberculum pubicum), sramničnega grebena (pecten ossis pubis) in pektinealne vezi, narašča pa se na pektinealno linijo stegnenice (lineapectinea femo-ris). Mišica stegno flektira, primika in obrača navzven. Oživčujejo jo veje femoralnega in obturatornega živca (n. obturatorius). Prehranjujejo jo arteriapudenda externa, arteria circumflexa femoris medialis in arteria obturatoria.
Krojaška mišica (m. sartorius)
Izvira s sprednjega zgornjega črevničnega trna, poteka preko stegna navzdol in medialno in se pripenja na medialni kondil golenice (condylus medialis). S tetivama polkitaste (m. semitendinosus) in sloke mišice (m. gracilis) na tem mestu oblikuje gosjo nožico (pesanserinus). Krojaška mišica flektira kolčni in kolenski sklep, golen obrača navznoter, stegno pa navzven. Oživčujejo jo veje femoralnega živca, prehranjuje pa femoralna arterija.
Dolga pritezalka (m. adductor longus)
Izvira z zgornje sramnične veje (ramus superior ossis pubis), njeno narastišče pa je labium mediale lineae asperae stegnenice. Mišica stegno flektira, primika in obrača navzven. Oživčuje jo obturatorni živec, prehranjujejo pa arteria circumflexa femoris medialis, arteria pudenda externa in arteria obturatoria.
Arterije in vene femoralnega trikotnika
Slika 3. Potek femoralne arterije glede na glavo stegnenice.
Femoralna arterija je nadaljevanje zunanje iliakalne arterije od žilne lakune navzdol. V zgornji tretjini stegna poteka v femoralnem trikotniku, v srednji tretjini jo pokriva krojaška mišica, nato pa arterija vstopi v adduktorni kanal. V spodnji tretjini, ko prestopi skozi adduktor-ni kanal v podkolensko jamo (fossa poplitea), spremeni svoje ime v poplitealno arterijo (a. poplitea). V femoralnem trikotniku leži femoralna arterija v iliopektinealni jami na globokem listu stegenske fascije, spredaj jo pokriva površinski list stegenske fascije, površinske mezgovnice, podkožje in koža. Lateralno meji na iliakalno fascijo, na femo-ralni živec in njegove veje, medialno pa meji na femoralno veno. Femoralna arterija in vena imata skupno vezivno ovojnico, med njima pa je zelo tanka vezivna pregrada, tako da sta žili v neposrednem stiku. To pojasnjuje težko ločitev arterije od vene pri kirurškem posegu. Femoralna arterija leži v femoralnem trikotniku zelo površinsko, zato lahko pri suhih ljudeh vidimo njeno utripanje. Zaradi svojega površinskega položaja je femoralna arterija izpostavljena poškodbam, ki so lahko vzrok obsežnih krvavitev, saj je premer arterije osem do devet milimetrov (3).
Običajno se od femoralne arterije odcepi pet vej:
•	arteria epigastrica superficialis,
•	arteria circumflexa ilium superficialis,
•	arteriae pudendae externae,
•	arteria profunda femoris in
•	arteria genus descendens.
Slednja se za razliko od prvih štirih odcepi šele v adduktornem kanalu. Arteria epigastrica superficialis se odcepi iz femoralne arterije nekaj milimetrov pod dimeljsko vezjo. Predre stegensko fascijo in poteka nad dimeljsko vezjo v podkožju proti popku. Arteria circumflexa ilium superficialis se odcepi iz femoralne arterije v isti višini kot prejšnja veja, predre stegensko fascijo in poteka v podkožju proti sprednjemu zgornjemu črevničnemu trnu. Obe arteriji prehranjujeta predvsem kožo sprednje trebušne stene. Arteriae pudendae externae sta naslednji, ki se cepita iz femoralne arterije. Potekata medialno od femoralne arterije, v podkožju proti zunanjemu spolovilu in prehranjujeta kožo te regije. Arteria profunda femoris se navadno odcepi od femoralne arterije na njeni zadnji strani v spodnjem delu femoralnega trikotnika. Je njena najdaljša veja in prehranjuje večino stegna. Poteka navzdol po črevnični in grebenski mišici in nato za dolgo pritezalko ob medijalni strani stegnenice. Tu poteka po veliki pritezalki (m. adductormagnus) in skozi kito te mišice
prehaja na zadnjo stran stegna. Premer globoke femoralne arterije je v začetku enak premeru femoralne arterije, nato pa se hitro zmanjšuje, saj oddaja velike stranske veje. Ob izvoru se od nje odcepita arteria circumflexa femoris medialis et lateralis. Arteria circumf-lexa femoris medialis poteka navzad med črevnično in grebensko mišico proti zunanji mašilki kolčnične line (m. obturator externus). Oddaja acetabularno vejo (ramus acetabularis), ki prehranjuje glavo stegnenice (caput femoris), nato pa se deli v ascendentno in tran-zverzalno vejo (ramus ascendens et transversus). Transverzalna veja prehranjuje medialno skupino stegenskih mišic. Arteria circumflexa femoris lateralis poteka lateral-no nad črevnično mišico in se pod krojaško mišico deli v ascendentno, transverzalno in descendentno vejo (ramus ascendens, transversus et descendens). Ascendentna veja teče navzgor in lateralno med premo mišico (m. rectus femoris) in natezalko stegenske ovojnice (m. tensor fasciae latae), nato pa se razveji med srednjo in malo zadnjično mišico (m. gluteus medius et minimus). Prehranjuje opisane mišice in anastomozira z zgornjo glutealno arterijo (a. glutea superior). Transverzalna veja predre lateralno glavo velike stegenske mišice (m. vastus lateralis) in zavije okoli stegnenice, kjer anastomozira s transverzalno vejo cirkumfleksne femoralne medialne arterije. Descendentna veja poteka navzdol za premo mišico in ob lateralni glavi velike stegenske mišice (m. vastus lateralis) ter ju prehranjuje. Perforantne arterije (aa. perforantes) se odcepijo iz globoke stegenske arterije in potekajo skozi odprtine ob narastišču kratke (m. adductorbrevis) in velike
pritezalke (m. adductor magnus). Večinoma so perforantne arterije tri ali štiri in anasto-mozirajo med seboj, pa tudi z vejami inferiorne glutealne arterije (a. glútea inferior) in cirkumfleksne femoralne medijalne ter lateralne arterije. Globoka stegenska arterija lahko izvira tudi iz zunanje iliakalne arterije ali pa izvira na sprednji strani iz femoralne arterije. Lahko celo manjka, njene veje pa nadomeščajo direktne veje femoralne arterije (3).
Iz spodnjega uda odteka kri po globokih in povrhnjih venah v femoralno veno. Popliteal-na vena se ob prehodu skozi adduktorni kanal v stegno preimenuje v femoralno veno, le ta pa se po prehodu skozi vazorno lakuno preimenuje v zunanjo iliakalno veno. Zgornji del femoralne vene, ki poteka v femoralnem trikotniku, leži pod površinskim listom stegenske fascije, ki ga v tem predelu zaradi luknjičavosti imenujemo tudi sitasta ali kri-brozna fascija (fascia cribrosa). Sitasta fascija zastira zunanji stegenski obroček (hiatus saphenus), ki je hkrati tudi izstopišče femoralnega kanala. Vena saphena magna, ki je najdaljša podkožna vena spodnjega uda, predira sitasto fascijo v zunanjem stegenskem obročku in se vliva v femoralno veno. Vtočišče je navadno štiri do pet centimetrov pod dimeljsko vezjo. V veliko veno safeno se v femoralnem trikotniku vlivajo številne vene, med njimi tudi superficialna epigastrična vena (v. epigastrica superficialis) in vena cir-cumflexa ilium superficialis, ki zbirata kri iz podkožja trebušne stene. Tako je po torakoepigastričnih venah (vv. thoracoepigastricae) vzpostavljen kolateralni obtok med femoralno in aksilarno veno (v. axillaris). V veliko veno safeno se zlivajo še venae puden-dae externae, ki zbirajo kri iz zunanjih spolovil ter akcesorna vena safena (v. saphena accesoria), ki zbira kri iz zadnjega in medijalnega dela stegna. Zaklopke v veliki veni safeni lahko postanejo zaradi prirojenih ali pridobljenih sprememb insuficientne, kar vodi v razvoj varikoznih sprememb. Drugi večji pritok femoralne vene je globoka stegenska vena (v. profunda femoris) in njeni pritoki, ki spremljajo istoimenske arterije in zbirajo kri iz sprednjega in zadnjega dela stegna.
Živci femoralnega trikotnika
Živci, ki bodisi potekajo v femoralnem trikotniku ali pa oživčujejo njegove strukture, so veje ledvenega pleteža (plexus lumbalis). Nervus cutaneus femoris lateralis (L2, L3) poteka navzdol po črevnični mišici, predre iliakalno fascijo in prehaja pod sprednjim zgornjim črevničnim trnom skozi muskulorno lakuno na sprednjo lateralno stran stegna. V femoralnem trikotniku poteka med povrhnjim in globokim listom stegenske fascije, ko pa doseže rob krojaške mišice, se razdeli v dve veji. Veji predreta stegensko fascijo in potekata kot kožna živca v podkožju. Nervus cutaneus femoris lateralis je lahko v predelu dimeljske vezi vkleščen, kar vodi do razvoja sindroma dimeljske vezi oziroma parestetične meral-gije (meralgiaparestetica). Klinično ugotovimo motnje zaznavanja v sprednjem lateralnem področju stegna (3). Nervus genitofemoralis (L1, L2) poteka navzdol po veliki ledveni mišici in se nad dimeljsko vezjo deli v dve veji. Genitalna veja (r. genitalis) poteka skozi dimeljski kanal v področje zunanjega spolovila. Femoralna veja (r. femoralis) poteka skupaj s femoralno arterijo skozi žilno vrzel v stegno, kjer sprva oddaja drobne žilne veje za femoralno arterijo, nato pa predre sitasto fascijo in oživčuje kožo femoralnega trikotnika. Nervus femoralis (L1-4) je največji živec ledvenega pleteža, izvira iz prvih štirih ledvenih segmentov. Poteka med veliko ledveno in črevnično mišico, ki ju tudi oživčuje,
ter skozi mišično vrzel prehaja v stegno. V femoralnem trikotniku leži med iliakalno in stegensko fascijo kjer se razveji v mišične in kožne veje. Mišične veje oživčujejo štiri-glavo stegensko mišico (m. quadriceps femoris), krojaško in grebensko mišico. Kožne veje (rr. cutanei anteriores) oživčujejo kožo na sprednji in medialni strani stegna. Ena od kožnih vej femoralnega živca je nervus saphenus, ki spremlja femoralno arterijo do adduktornega kanala, nato pa predre vastoadduktorno lamino in spremlja veliko safe-no veno. Nervus obturatorius (L2-4) prav tako izvira iz ledvenega pleteža. Iz male medenice vstopa v stegno skozi obturatorni kanal (canalis obturatorius) in oživčuje medial-no skupino stegenskih mišic in kožo na medialni strani stegna. Nervus obturatorius accesorius lahko samostojno izvira iz tretjega in četrtega lumbalnega segmenta in oživčuje grebensko mišico (5).
Mezgovnice in bezgavke femoralnega trikotnika
Površinske dimeljske bezgavke (nodi lymphatici inguinales superficiales) ležijo v podkožju pod dimeljsko vezjo in jih pogosto tipamo tudi, če niso bolezensko spremenjene. Razmeščene so v obliki črke T na sitasti fasciji okoli vtočišča velike vene safene. Vodoravni niz tvori proksimalna skupina bezgavk, ki poteka vzporedno z dimeljsko vezjo. Vanje se vlivajo mezgovnice iz sprednje in stranske trebušne stene, glutealne regije, zunanjih spolovil, presredka in zadnjika. Vertikalni niz tvori distalna skupina bezgavk, ki ležijo vzporedno z veliko veno safeno. Vanje se vlivajo mezgovnice iz spodnjega uda in delno glutealne regije. Iz površinskih dimeljskih bezgavk vodijo odvodne mezgovnice (vasa effe-rentia) skozi sitasto fascijo v femoralni kanal, kjer se izlivajo v globoke dimeljske bezgavke (nodi lymphatici inguinales profundi). Slednje ležijo pod stegensko fascijo na grebenski mišici in ob femoralni veni. Običajno so bezgavke tri, ena leži pod vtočiščem velike safene vene v femoralno veno, drugi dve pa v femoralnem kanalu ali notranjem stegenskem obročku. V globoke dimeljske bezgavke se vlivajo tudi globoke dovodne mezgovnice iz celotnega spodnjega uda. Odvodne mezgovnice iz globokih dimeljskih bezgavk se vlivajo v zunanje iliakalne bezgavke (nodi lymphatici iliaci externi). Neposredna povezava med dimeljskimi in iliakalnimi bezgavkami nam razloži pogosto hkratno prizadetost omenjenih bezgavk, v primeru obolenj (tumorji, vnetja itd.) iz področij, ki se vanje drenirajo.
Literatura
1.	Sever M, Strlič M. Kile in bolezni trebušne stene. In: Smrkolj V, ed. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 425.
2.	Snell RS. Lower Limb. In: Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. Boston: Little, Brown and Company; 1995. p. 621.
3.	Jovanovic S, Keros P, Kargovska - Klisarova A, Ruszkowski I, Malobabic S. Donji ekstremitet. Beograd: Naučna knjiga, 1989. p. 43.
4.	Hollinshead HW. Buttock, Hip Joint and Thigh. In: Hollinshead HW. Anatomy for Surgeons. The Back and Limbs: New York: A Hoeber - Harper Book, 1958. p. 715.
5.	Firbas W. Das perifere Nerven System. In: Firbas W, Gruber H, Mayer R. Neuroanatomie. Wien: Verlag Wilhelm Maudrich, 1988. p. 196-8.
Prispelo 2.6.1999.