Jože Balazic1
Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne prakse
Duties and Functions of a General Practitioner in Forensic Medicine
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: sodna medicina, primarna zdravstvena oskrba
V članku so obdelana in prikazana nekatera najpogostejša sodnomedicinska opravila zdravnika splošne/družinske medicine, kot so odvzem telesnih tekočin za preiskavo na alkohol, vrednotenje telesnih poškodb, krajevni ogled ter mrliški pregled, zdravniško potrdilo in spričevalo, zapis medicinskih informacij in posredovanje medicinskih informacij.
ABSTRACT_
KEY WORDS: forensic medicine, primary health care
This article discusses and presents some of the most common duties and functions of a general practitioner and family medicine doctor in the field of forensic medicine. These include the collection of bodily fluids for alcohol testing, assessment of bodily injuries, local inspection and inspection of a corpse, medical attestation and certificate, recording of medical information and provision of medical information.
1 Prof. dr. Jože Balažic, dr. med., Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana.
UVOD
Dnevno vidimo, da zdravnik družinske medicine pogosto opravlja tudi številna sodnome-dicinska opravila, ki so vezana tako ali drugače na pravno varnost občana in širše družbe. To trditev označuje ugotovitev, da smemo tudi takrat, ko v splošni ambulanti obravnavamo najbolj nepomembne odrgnine, ranice ali podplutbe, pričakovati, da bomo, morda šele več mesecev kasneje, na zahtevo preiskovalnih organov dajali pojasnila o svojih ugotovitvah. Takrat bo treba podati pojasnilo z obrazložitvijo svojih diagnoz na način, ki je razumljiv laiku, in z razlago mehanizma poškodovanja. Sodnomedicinska opravila opravlja zdravnik pogosto v dežurstvu, ko je hkrati lečeči zdravnik, zdravnik mrliški preglednik in zdravnik na lokalnem ogledu. Nemalokrat je dolžan opraviti strokovni pregled z odvzemom telesnih tekočin za preiskave na prisotnost alkohola, mamil ali psihoaktivnih zdravil v prometu in pri kaznivih dejanjih ter narediti zdravniško preiskavo na predvidenem preiskovancu, oziroma narediti isto na preiskovančevo lastno željo. Pogosto se dogaja, da je treba odvzeti telesne tekočine iz trupla v namene potrditve diagnoze ali druge preiskave. Tudi to sodnomedicinsko opravilo je zdravnik dolžan opraviti. Prvi je klican k mrliču, umrlemu naravne ali nasilne smrti, in prav od njegove objektivne ugotovitve je odvisen nadaljnji postopek. Izpolnjuje tudi vrsto obrazcev, med katerimi so nekateri javni dokumenti in bi njihova poneverba z lažno diagnozo predstavljala kaznivo dejanje. Zdravnik splošne medicine dobiva od specialistov, kamor je poslal svojega bolnika na specialistično obdelavo in diagnostiko ter zdravljenje, podatke o diagnozi, zdravljenju in napovedi in je velikokrat v dilemi, komu in na kakšen način lahko posreduje podatke o napovedi in rezultatih zdravljenja (1).
Dotaknili se bomo le posameznih, najpogostejših in najbolj kočljivih sodnomedicinskih opravil, čeprav so v večini primerov vsakdanja kazuistika v ambulanti splošne medicine. To so predvsem naloge zdravnika pri poškodbah, naloge zdravnika pri prometni nesreči, strokovni pregled ter odvzem krvi in urina za preiskave na alkohol, droge in psihoaktivna
zdravila, vloga zdravnika pri krajevnem ogledu in mrliškem pregledu, izpolnjevanje zdravniškega potrdila in spričevala, zapis podatkov v zdravstveni karton in posredovanje medicinskih informacij.
ZDRAVNIK SPLOŠNE MEDICINE IN POŠKODBE
Zdravnik mora v svoji ambulanti že pri anamnezi ob vsaki poškodbi upoštevati možnost, da ne gre za »čisto« poškodbo. Predvsem mora biti pozoren na možnost, da je poškodba posledica kaznivega dejanja. To je včasih razvidno iz poškodbe same ali iz obnašanja samega poškodovanca. Pomembni so čas, kraj in način nastanka poškodbe. Treba je povprašati tudi o morebitnih drugih poškodovancih ob istem dogodku. Pregled mora biti natančen in poškodovanca moramo pregledati v celoti in ne le poškodovani del telesa. Vse ugotovitve vpišemo v ustrezen obrazec. Se posebej je to pomembno, če zdravnik nudi nujno medicinsko pomoč na terenu in v neobičajnih razmerah. Nudenje nujne medicinske pomoči tako v ambulanti kot tudi na terenu ima prednost pred sodnomedicinskimi opravili, vendar zdravnik ne sme zanemariti nalog, ki so pomembne za kasnejše postopke (zavarovanje dokaznih gradiv, iskanje in ugotavljanje vzrokov in beleženje vseh ugotovitev).
Zdravnik splošne medicine mora zaradi vključevanja v dežurno službo obvladati doktrino nujne medicinske pomoči in mora imeti na voljo najnujnejšo opremo. Nerazumljiva bi bila trditev, da je bolje, če se zdravnik umakne, ko naleti na poškodovanca, češ da nima s seboj opreme. Tako dejanje bi bilo kaznivo dejanje opustitve zdravniške pomoči in kaznivo dejanje zapustitve slabotne osebe, za kar je zagrožena tudi zaporna kazen do enega leta (2). Tako dejanje bi predstavljalo tudi enega hujših kodeksnih prekrškov. Za zdravnika ne sme biti uganka, komu bo prej pomagal, če gre za več poškodovancev. Upošteval bo izključno objektivno stanje poškodovancev.
Vselej, kadar gre za sum, da je poškodba posledica kaznivega dejanja, bo zdravnik obvestil policijo. Pri javljanju podatkov naj zdravnik ne bo v dvomih zaradi varovanja poklicne skrivnosti, kajti v danem primeru je
to njegova zakonska obveza - »zdravnikova prijavna dolžnost«. To mu nalaga Kazenski zakonik v drugem odstavku 153. člena (3) in tudi Kodeks medicinske deontologije Slovenije (4). Ce zdravnik pri svojem delu naleti na zlorabo ali trpinčenje otrok, mlajših od 15 let, ali samo na sum na tovrstno kaznivo dejanje, je to dolžan brez oklevanja prijaviti organom pregona. V nasprotnem primeru lahko stori kaznivo dejanje prikrivanja kaznivega dejanja, za kar je zagrožena denarna kazen.
ZDRAVNIK SPLO[NE MEDICINE OB PROMETNI NESREČI
V naših razmerah in ob sedanji organizaciji zdravstva daje nujno medicinsko pomoč ponesrečencem v prometnih nesrečah v veliki večini primerov osnovno zdravstvo - večinoma zdravnik splošne medicine. Zdravnik je obveščen o prometni nesreči, kadar gre za poškodovane ali mrtve v sami prometni nesreči. Zdravnikova prisotnost na kraju prometne nesreče je lahko odločilna ne samo za nudenje nujne medicinske pomoči, temveč tudi za kasnejše ugotavljanje dejstev, ki so pomembna pri obravnavi. Zdravnik je namreč sodeloval pri reševanju in njegove izkušnje in trezna presoja naj bi pomagala pri razjasnitvi morebitnih spornih vprašanj. Pogosto se zgodi, da pride zdravnik med prvimi do poškodovanih, zato si mora zapomniti vsaj približen položaj poškodovanih ter po nude-nju nujne medicinske pomoči svoje ugotovitve zabeležiti. V primeru, da gre za smrt ponesrečenca v prometni nesreči, je potrebna obdukcija, čeprav gre za očiten vzrok smrti, ki ga je ugotovil zdravnik na kraju nesreče. Praksa nam govori, da v primeru, ko življenje izgubi povzročitelj prometne nesreče, preiskovalni sodnik ne odredi obdukcije, četudi je morebiti več smrtnih žrtev. Takrat je na zdravniku, da odredi sanitarno obdukcijo za vse umrle poškodovance v izogib vsem morebitnim nadaljnjim neprijetnim vprašanjem svojcev in nenazadnje tudi zavarovalnic.
Vsako poškodbo v zvezi s prometno nesrečo je zdravnik dolžan javiti policiji ali na številko 113.
STROKOVNI PREGLED Z ODVZEMOM KRVI TER URINA ZA PREISKAVO NA ALKOHOL, MAMILA IN PSIHOAKTIVNA ZDRAVILA
Dežurni zdravnik v zdravstvenem domu, privatni zdravnik, če je vključen v dežurno službo, ali drugi zdravnik mora na zahtevo preiskovalnih organov opraviti strokovni pregled in odvzem telesnih tekočin za preiskavo na alkohol, mamila ali psihoaktivna zdravila preiskovancu, ki je priveden na strokovni pregled. Po predhodno izročeni pisni odredbi mora zdravnik to sodnomedicinsko opravilo opraviti v skladu s strokovnimi navodili. Najbolje je, da preiskovancu pove, da v tem primeru ni zdravnik, ki zdravi, temveč je zdravnik, ki bo preiskavo opravil. V primeru, da se preiskovanec upre, zdravnik ne sme ravnati nasilno, niti naj nasilja ne dovoli nad preiskovancem v ambulanti. V redkih primerih bo primoran tak pregled in odvzem krvi opraviti proti volji preiskovanca v primerih hudih kaznivih dejanj, velike materialne škode, hudih telesnih poškodb ter smrtnih izidov v prometu in pri kaznivih dejanjih, če se preiskovanec pregledu in odvzemu krvi upre. To mu nalaga Zakon o kazenskem postopku v drugem odstavku 266. člena, vendar pri tem ne sme povzročiti škode na preiskovančevem zdravju (5). Izdana mora biti tudi ustrezna pisna odredba. Asistenca policije mu mora zagotoviti varen odvzem krvi. Pri strokovnem pregledu je treba predpisani obrazec vestno in čitljivo ter v celoti izpolniti. V primeru, da je bilo privedenih več preiskovancev, mora zdravnik postopek v celoti opraviti z vsakim posameznim preiskovancem. Na koncu izroči komplet skupaj z izpolnjenim obrazcem policistu. Pri strokovnem pregledu in odvzemu telesnih tekočin je prisoten policist ali kriminalist, ki je dolžan poskrbeti za identiteto preiskovanca, zdravniku pa nuditi popolno varnost. Zaradi navedenih razlogov zdravnik kljub zahtevi preiskovanca policista ne bo napotil iz ambulante, razen v primerih, ko bi preiskovanec rad zdravniku povedal kak zaupen podatek. Takrat zdravnik svetuje policistu, da se nekoliko umakne.
Pri opisanem sodnomedicinskem opravilu ni dovoljeno uporabljati instrumenta ugovora
zdravnikove vesti, ker ne gre za proces zdravljenja ali izdaje poklicne skrivnosti. V primeru neupravičenega odklona tega opravila je zdravniku zagrožena denarna kazen najmanj 1250 evrov.
Postopek strokovnega pregleda je enak pri preiskovancu iz delovne organizacije, ki je bil pripeljan zaradi vinjenosti ali vpliva drog na delovnem mestu, ali pa pri preiskovancu, ki sam pride na strokovni pregled. V prvem primeru je plačnik delovna organizacija, v drugem pa preiskovanec sam. Samoplačniški strokovni pregled pa zdravnik lahko odkloni brez posledic.
KRAJEVNI OGLED IN MRLIŠKOPREGLEDNA SLUŽBA
Običajno je zdravnik poklican na krajevni ogled kot član komisije, torej kot izvedenec. Ogled naj opravi v skladu z določili Pravilnika o načinu in pogojih opravljanja mrliškopre-gledne službe ter s strokovnimi navodili, ki so del tega pravilnika (6). Pri pregledu trupla in njegove okolice bo uporabil opremo iz zdravniške torbe (7). Njegova naloga je ugotoviti | 90 možen vzrok smrti, verjeten čas nastopa smrti in okoliščine, v katerih je smrt nastopila. Sodeloval bo tudi pri prepoznavanju trupla na kraju najdbe trupla. Po ogledu bo sestavil zapisnik, v katerega bo vnesel svoje ugotovitve. Tak zapisnik je običajno del zapisnika, ki ga po opravljenem ogledu pripravi komisija. V primeru nejasnega ali neznanega vzroka smrti bo odredil sanitarno obdukcijo.
Največkrat je zdravnik klican k mrliču kot mrliški preglednik. V tem primeru gre večinoma za znane okoliščine; prepoznavanje trupla je več ali manj formalnost, vzrok smrti je po navadi jasen, saj ima zdravnik na razpolago dovolj podatkov o pokojnikovem predhodnem zdravstvenem stanju. Drugače je ob nenadni smrti, ko zdravnik ob mrliškem pregledu nima na razpolago relevantne medicinske dokumentacije. Vselej je potreben natančen pregled trupla, čeprav gre za naravno smrt. Ce ne bo mogel ugotoviti vzroka smrti, bo zopet moral odrediti sanitarno obdukcijo v skladu s prej citiranim pravilnikom.
V primeru, da je vzrok smrti jasen in ni postavljen sum na nasilno smrt, zdravnik mrliški preglednik izda zdravniško poročilo o vzroku smrti in prijavo smrti.
ZDRAVNIŠKO POTRDILO IN SPRIČEVALO
Izdajanje zdravniških potrdil in spričeval je definirano v 4. členu Zakona o zdravniški službi (8) ter predpisano s Pravilnikom o izdajanju zdravniških spričeval in potrdil v zdravstvenih delovnih organizacijah (9). Pri izdajanju obeh dokumentov gre za zelo odgovorno zdravnikovo delo.
Zdravniško potrdilo napišemo na zahtevo zavarovanca in se nanaša na konkretno poškodbo, bolezen ali stanje. Ločimo anamnezo in objektivno ugotovitev od našega mnenja. Zdravniško spričevalo je popolnejše od potrdila in je v obliki tiskanih razdelkov na predpisanem obrazcu. Izpolniti moramo vse rubrike, čeprav se ne nanašajo na poškodbo, bolezen ali stanje, ki je vzrok za pisanje in izdajo spričevala. Zdravnik nastopa pri izdajanju zdravniških spričeval in potrdil lahko kot izvedenec v tistih primerih, ko te dokumente piše za potrebe sodnih postopkov. Nikakor pa zdravniško spričevalo ali potrdilo ne more biti nadomestilo za izvedensko mnenje. To trditev utemeljujemo z dejstvom, da zdravnik svojega mnenja na zdravniškem spričevalu ali potrdilu ni utemeljil v tolikšni meri, kot bi ga izvedenec medicinske stroke. V zadnjih letih se zdravnik na primarni ravni vse pogosteje srečuje tudi z obvestilom o telesni poškodbi, ki od njega zahteva kratko anamnezo in diagnozo poškodbe. To obvestilo je zdravnik dolžan vestno in natančno izpolniti.
V ambulanti zdravnika družinske medicine se izpolnjujejo tudi nekateri drugi dokumenti, kot je na primer potrdilo o odsotnosti z dela zaradi poškodbe, bolezni in nege, ki pomenijo veliko materialno odgovornost. Sem moramo uvrstiti tudi izdajanje potrdil o poškodbah v šoli, v vrtcih, na delovnih akcijah, ki morajo biti objektivna, kajti take poškodbe postanejo skoraj vedno predmet kazenske ali odškodninske odgovornosti zaposlenih v teh ustanovah.
ZAPIS ZDRAVSTVENIH INFORMACIJ V ZDRAVSTVENO DOKUMENTACIJO
V ambulanti družinske medicine in v dežurni ambulanti vodimo zdravstveni karton in/ali ambulantno knjigo. Ob vsaki poškodbi je
treba natančno opisati vse anamnestične podatke, objektivne ugotovitve, diagnozo in zdravljenje oziroma ukrepanje. Pomembni so datumi in ure. Brez dobrega zapisa bo lahko zdravnik kasneje v velikih težavah, ko bo moral pojasnjevati in podajati podatke o konkretni poškodbi tako za potrebe zavarovalnic, kot tudi za potrebe organov pregona v primeru, kadar poškodba izvira iz kaznivega dejanja. Po nudenju nujne medicinske pomoči na terenu ali v reševalnem avtomobilu je zdravnik dolžan svoje ugotovitve čim prej vnesti v zdravstveni karton ali v dežurno knjigo. Pomanjkljivo vodena zdravstvena dokumentacija pomeni strokovno napako kot kateri koli nepravilno izvršen akt zdravljenja (10).
POSREDOVANJE MEDICINSKIH INFORMACIJ
Informacije o bolnikovem zdravstvenem stanju lahko posreduje le zdravnik. To mu nalagajo zakonska določila Zakona o zdravstveni dejavnosti ter moralno-etična oziroma kodeksna načela. Dogaja se, da bolnikove zdravstvene podatke brez njegove privolitve posredujemo njegovim svojcem in jim včasih povemo več kot bolniku samemu. Bolnikovemu partnerju brez razmišljanja povemo vse, ne da bi se predhodno prepričali, če nista morda v postopku razveze, oziroma ne živita več skupaj. Staršem dajemo kočljive podatke o boleznih in sta-
njih odraslih otrok, ne da bi le-ti s tem soglašali. Pri dajanju informacij o bolnikovem bolezenskem stanju smo dolžni upoštevati poklicno skrivnost.
Ob medicinski dokumentaciji se zdravniku postavljajo številna vprašanja v zvezi z njeno vsebino. Zavedati se moramo, da je bolnik lastnik vsebine medicinske dokumentacije, s katero upravlja zdravstveni zavod ali zasebni zdravnik kot upravljalec posebno občutljive zbirke osebnih podatkov. V zvezi z zahtevo vpogleda v medicinsko dokumentacijo bomo to bolniku omogočili, mu vsebino razložili, če bo to zahteval, in mu delno ali celotno vsebino na njegove stroške tudi preslikali.
ZAKLJUČEK
V prispevku smo se dotaknili le nekaterih opravil zdravnika splošne/družinske medicine - tista, pri katerih najpogosteje ugotavljamo, da so povezana s pravnimi in sodnomedicin-skimi vprašanji. Nekatera vprašanja so ostala odprta in bo nanje treba odgovoriti po uskladitvi medicinskih in pravnih strokovnjakov. Aktualno vprašanje s tega področja je vpogled v medicinske podatke brez bolnikove izrecne privolitve raznih državnih organov. Nismo se dotaknili izvedenstva medicinske stroke, ker je le-to vezano na številne medicinske veje in zahteva posebno in samostojno obravnavo.
LITERATURA
1.	Schmidt U. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. V: Stražiščar S. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 3.
2.	Kazenski zakonik RS, člen 189. Ljubljana, Uradni list RS štev. 95/2004: 11464.
3.	Kazenski zakonik RS, člen 153/2. Ljubljana, Uradni list RS štev. 95/2004: 11460.
4.	Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Dosegljivo na http://www.mf.uni-lj.si/kme-nmec/Docu/medicinski_ko-deks.pdf
5.	Zakon o kazenskem postopku, člen 266/2. Ljubljana, Uradni list RS štev. 96/2004: 11610.
6.	Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliškopregledne službe. Ljubljana, Uradni list RS, štev. 56/1993: 2811-9.
7.	Jančigaj T. Zdravnik na krajevnem ogledu. V: Stražiščar S. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 64.
8.	Zakon o zdravniški službi, člen 4/8. Ljubljana, Uradni list RS, štev. 36/2004: 4248.
9.	Pravilnik o izdajanju zdravniških spričeval in potrdil v zdravstvenih delovnih organizacijah. Uradni list SRS, Ljubljana, 1971; 28: 900-3.
10. Stražiščar S. Medicinska dokumentacija in njen pomen v kazenskih, odškodninskih in zavarovalnih zadevah. V: Stražiščar S. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 119-25.
Prispelo 24. 10. 2006