ObzorZdrN 1997; 31: 133^10
133
DEJAVNIKI, Kl S STALIŠČA BOLNIKA VPLIVAJO NA KVALITETO ZDRAVSTVENE NEGE
FACTORS AFFECTING THE QUALITY OF NURSING CARE: PATIENTSS PERSPECTIVE
Vera F. lrurita
UDK/UDC 616-083:614.253.8
DESKRIPTORJI: nega bolnika; kvaliteta zdravstvene oskrbe; bolniki
Izvleček - V okviru pričujoče študije smo preučevaii doživljanje kvalitete zdravstvene nege odraslih bolnikov na intenzivnem oddelku v bolnišnici v Zahodni Avstraliji. Preučevaii smo tudi dejavnike, ki so z vidika bolnika odločilni za visokokvalitet-no zdravstveno nego. Uporabiii smo metodo v praksi utemeljene teorije, glavni vir podatkov so bili pisni intervjuji s 23 bolniki (opravljeni po odpustu iz bolnišnice,, bolnišnični pregledi zagotavljanja kvalitete, biografski podatki in ustrezna literatura. Zbiranje podatkov je potekalo na podlagi teoretičnih vzrocev, dokler nismo pokrili najpomembnejših kategorij; podatke smo analiziraii s pomočjo konstantne primerjalne analize. Ugotovttve so pokazale, daje bila zdravstvena nega z vidika bolnikov izvajana na različnih ravneh. Ugotoviii smo, daje raven zdravstvene nege odvisna od določenih kontektstnih in spremljajočih okoliščin, ki izvirajo iz širšega okolja, organizacije in osebnih dejavnikov (medicinska sestra in bolnik). Različni rezultati, glede na bolnikovo ranljivos,, so bili povezani z ravnijo zdravstvene nege. Članek se osredinja na dejavnike, ki z bolnikovega stališča bodisi ovirajo ali pa omogočajo kvaliteto izvajanja zdravstvene nege.
DESCRIPTOR:: nursing care; quality oj health care; patienss
Izvleček - This study explored the adult patient s perceptions oj quality nursing care in an acute care, hospital setting in Western Australia. It sought also to discover Jactors perceived by patients to influence the delivery oJhigh quality nursing care. Grounded theory method was used, the major source oj data being transcribed interviews with 23 patients (post discharge,, as well as participant observaiion, hospital quality assurance surveys, biographical data sheets, and relevant literature. Theoretical sampling guided data collection which continued unti/ saturaiion oj the major categories was achieved; data were analysed using constant comparative analysis. The Jindings revealed that,foom the patient's perspective, difJerent levels oj care were delivered. The level oj nursing care was Jound to depend on certain contextual and interveniing conditions pertaining to the broader environment, the organisation, and personal factors (nurse and patient). Different outcomes, in terms oJpatient vulnerability, were related to the levels oj care. The Jactors perceived hy patienss as either inhibiting or enhancing the quality oj nursing care delivery are the Jocus oj this paper.
Uvod
Kva1iteto opisujejo kot neoprjjemljivo entiteto, ki jo je težko meriti in ki jo različni 1judje dojemajo različno (Stewar--Amidei, 1989). Študije okvaliteti zdravstvene nege se pogosto osrediščajo zgolj na strokovne standarde in strokovna stališča. S pomočjo raziskave po metodi v praksi uteme1jene teorije smo skušaii poglobiti razumevanje kvalitete zdravstvene nege in osvetliti doživjjanee 1e-te s stališča uporabnika zdravstvenih storitev (Irurita, 1993,1996a, 1996b). Raziskovali
smo bolnikovo doživ1janje kvalitetne zdravstvene nege na intenzivnem oddelku v bolnišnici v Zahodni Avstralij.. Sestavek se osredinja na dejavnike, ki s stališča bolnika bodisi preprečujejo oziroma izboljšujejo kvaliteto izvajanaa zdravstvene nege.
Uporabili smo metodo grounded theory* (Glase,, 19878; Strauss in Corbin, 1990), v okviru katere smo osnovne podatke črpali iz pisnih intevrjujev z 10 bolniki en do dva tedna po odpustu iz bolnišnice, ki nam je služila za izhodišče, ter s 13 bolniki do tri mesece po odpustu iz različnih bolnišnic. Dodatne podatke smo
Vera F. Irurita, RN, PhD, izredna profesorica, Curtin Universtty of Technology, Perth, Zahodna Avstraiija
* Raziskovalni projek,, o katerem poročamo v sestavku, sta deloma podprla Oddelek za zdravstveno nego in Oddelek za raziskovanje v zdravstveni negi Bolnišnice Sira Charlesa Gairdnejja v Perthu v Zahodni Avstraliji. Sodelujoči v raziskavi in njihove izkušnje so iz različnih bolnišnic; ugotovttve se torej nikakor ne nanašajo izključno na bolnišnico, v kateri je potekal primarni del raziskave.
Sestavek je bil predstavljen na 8. bienalni konferenci združenja Workgroup of European Nursing Researchess z naslovom Research on Nursing Throughout the Lifespan v Stockholmu na Švedskem 27. junija 1996 in je bil objavljen v konferenčnem zborniku.
134
ObzorZdrN1997;31
dobili iz opažanj med samim izvajanjem zdravstvene nege, bolnišničnih vprašalnikov o zagotavljanju kvalitete (ob odpustu), biografskih vprašalnikov in ustrezne literature. Vodeno zbiranje podatkov na podlagi teoretičnih vzorcev je potekalo 14 mesecev, dokler nismo zajeli vseh najpomembnejših kategorij. Podatke smo obdelali s pomočjo računalniškega programa The Etnograph (Seidel, 1988) in jih analizirali s pomočjo konstatne primerjalne analize, kije značilna za v praksi utemeljeno teorijo.
Pregled ugotovitev
Kot opisuje Irurita (l996a, 1996b), različne ravni ranljivosti povzroči dejstvo, da človek postane (tudi) bolnik. Z njo se človek spopada v procesu, ki mu pravimoohranjanee identitete, ki vključuje bolnikovo dojemanje lastnih obveznosti oziroma vloge, in za različne ravni zdravstvene nege (se pravi za neustrezno, površno, ustrezno in prijazno zdravstveno nego), pa tudi za prisotnost bolnikovega zagovornika. Faze procesa ohranjanja identitete so z bolnikovega stališča povezane zpredvidljivostjo, sodelovanjem v zdravstveni negi in dostopnostjo medicinske sestre. Raven opravljene zdravstvene nege je odvisna od določenih spremljajočih in motečih okoliščin, ki izvirajo iz širšega okolja, organizacije in medosebnih dejavnikov (medicinska sestra in bolnik). Različni rezultati, s perspektive bolnikove ranljivosti, so odvisni od ravni zdravstvene nege.
Problem bolnikove ranljivosti
Osnovni problem, skupen vsem bolnikom,je ranljivost, se pravi izpostavljenost telesnemu in/ali čustvenemu trpljenju, prizadetosti ali poškodbi. To je povezano s človekovo nezmožnostjo, da bi obdržal nadzor nad svojim življenjem in se zavaroval pred tem, kar ogroža njegovo integriteto. lntegriteta pomeni, da ima človek nadzor nad svojim življenjem (položajem); da se zmore zaščititi in ohraniti človeško dostojanstvo; da je individuum; da ni niti telesno niti čustveno prikrajšan, prizadet, okrnjen; in daje v čim boljšem stanju oziroma čim bolj zdrav in neprizadet.
Različne ravni ranljivosti smo opredelili kot: velika ranljivost (visoka ogroženost, nizek nadzor), zmerna ranljivost (zmerna ogroženost, nizek do zmeren nadzor) in majhna ranljivost (nizka ogroženost, visok nadzor). Raven ranljivosti seje spreminjala inje bila odvisna od okoliščin, ki so vplivale na bolnikovo sposobnost obvladovanja položaja, in od dejavnikov, ki so ogrožali njegovo integriteto. Ti specifični dejavniki, ki so vplivali na bolnikovo ranljivost oziroma na njeno spreminjanje, so bili:
-  Bolezen, poškodba ali prizadetost (resnost, zvrst, potek) in s njimi povezane intervencije.
-  Odvisnost, ki je posledica bolezni, poškodbe ali prizadetosti ali diagnostičnih oziroma terapevtskih intervencij.
-  Starost - starejši ljudje so bolj ranljivi, kar je predvsem posledica starostnih procesov.
-  Nesorazmerje moči med bolnikom in tistimi, ki zanj skrbijo, zloraba moči.
-  Pomanjkljive informacije in priprava.
-  lzguba identitete/individualnosti.
Raven ranljivostije bila pri različnih bolnikih v različnih obdobjih različna, prav tako se je med hospita-lizacijo spreminjala pri enem in istem bolniku. Glede na raven ranljivosti so bile za doseganje pozitivnega rezultata z bolnikovega stališča potrebne različne zvrsti intervencij.
Proces ohranjanja integritete
Bolniki se z ranljivostjo spopadajo v procesu, ki ga imenujemo ohranjanje integritete. Ohranjanje integritete zmanjšuje bolnikovo ranljivost ter obsega akcije in interakcije za varovanje, ohranjanje in vnovično vzpostavljanje bolnikove integritete. Ohranjanje integritete obsega vlogo bolnika (kako jo doživlja sam), akcije/interakcije medicinskih sester (na katere lahko vpliva le v omejenem obsegu), in vlogo bolnikovih zagovornikov. Bolnikova vloga oziroma njegove obveznosti (z bolnikovega stališča) vključujejo vlogo »dobrega bolnika« (nesebičen, se ne pritožuje, ni zahteven in ne zvoni prepogosto), prizadevanje za čimprejšnje okrevanje in sodelovanje v razvoju odnosamed medicinsko sestro in bolnikom (med bolnikom in medicinsko sestro). Kljub temu, da bolniki menijo, da vse našteto izboljšuje kvaliteto zdravstvene nege, pa na sam izid lahko le malo vplivajo.
Ravni zdravstvene nege
Najpomembnejše sredstvo za zmanjševanje ranljivosti je zvrst zdravstvene nege. Bolniki so opisali različne ravni kvalitete zdravstvene nege, in sicer: neustrezna zdravstvena nega, površna zdravstvena nega, ustrezna zdravstvena nega in prijazna zdravstvena nega.
Neustrezna zdravstvena nega je neustrezna ali napačna zdravstvena nega (in odraža zlorabo moči tistega, ki jo opravlja) in povzroča veliko ranljivost bolnika. Značilnosti neustrezne zdravstvene nege so: grožnje, izsiljevanje; surovoravnanje; nepotrpežljivost; ne-zanesljvost; medicinska sestra se za bolnika ne meni -ga ne posluša; nehumanos,, bolnika obravnava kot predmet ali kot »kos mesa«.
Površna zdravstvena nega je tehnično nekompe-tentna, pomanjkljiva ali napačna; mehanska, medicinska sestra stori le tisto, kar je najnujnejše; opravljajo »mimogrede«; brez občutka; medicinski sestri se vedno mudi, vse opravi na hitro, skuša biti »visoko učinkovita« - po vojaško; prehitro sili bolnika k samostojnosti; bolnika obravnava zgolj kot bolnika ali številko, ne kot človeka ali posameznika.
lrurita VF. Dejavniki, ki s stališča bolnika vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege
135
Ustrezna zdravstvena nega pomeni tehnično ustrezno, povprečno ali »klinično« zdravstveno nego in zanjo velja, da omogoča prvo stopnjo ohranjanja integritete ter je primerna za bolnike, ki niso zelo ranljivi, neprimerna paje za zmerno oziroma zelo ranljive bolnike. Bolniki so jo opisali kot »popolnoma ustrezno v tehničnem smislu«, vendar opravljeno »brez občutka« ali sočutja. Zanjo je značilna tehnična kompetentnost; informacije so ustrezne in relevantne ter pravočasne; krepi bolnikovo samostojnost, vendar ga k njej ne sili prezgodaj; neravnovesje moči skuša omiliti s krepitvijo obvladovanja položaja s strani bolnika, tako da ga pritegne k odločitvam; je individualizirana, prožna. Zadnji dve značilnosti, ki sicer sodita na to raven, sta v dosti večji meri izraženi v okoliščinah, ki opredeljujejo prijazno zdravstveno nego.
Prijazna zdravstvena nega poleg zgoraj naštetega vključuje strategije, ki so osrednjega pomena za visoko kvalitetno zdravstveno nego. Te so: osebna nota -medicinska sestra dela tudi reči, ki jih njena služna neposredno ne zahteva - to so »drobne pozornosti«, potrebne za telesno in čustveno dobro počutje; medicinska sestra je bolniku »na razpolago«, dostopna in zanesljiva, krepi njegov občutek varnosti in gotovosti; kaže empatijo in sočutje (še zlasti do bolnikov, katerih raven ranljivosti je visoka, med katere spadajo tudi starejši). Med akcije in interakcije, ki opredeljujejo prijazno zdravstveno nego injih le-ta vključuje, spada tudi vloga medicinske sestre kot bolnikove zagovornice in pa ploden odnos med njo in bolnikom.
Faze ohranjanaa integritete
Nadaljnja analizaje razkrila faze tega procesa (Irurita, 1996a, 1996b), ki smo jih razložili, kakor sledi:
Bolnik ve, kaj lahko pričakuee
To pomeni, da bolnik ve, kaj lahko pričakuje in kaj pričakujejo od njega - se pravi, daje ustrezno poučen o vseh vidikih hospitalizacije in zdravljenja in pripravljen nanje. Drugič, pozna medicinsko sestro (in medicinska sestra pozna bolnika); to pripomore k vzpostavljanju plodnega odnosa med medicinsko sestro in bolnikom inje odvisno od časa, ki je na voljo, od bolnikovega ravnanja in odnosa medicinske sestre do njega. Tretjič, občutek, daje v dobrih rokah, temelji na tehnični kompetentnosti, ki jo opazi bolnik, in na samozavestnem nastopu medicinske sestre. Faza, poimenovana »bolnik ve, kaj lahko pričakuje«, je še zlasti pomembna za bolnikovo obvladovanje dogajanja, pomaga pa tudi odpravljati ogroženost integritete:».. .pomaga, če veš, kaj lahko pričakuješ«; »Najpomembnejša je obveščenost«.
Sodelovanje v zdavstveni negi
Medicinska sestra bolniku dopušča, da sodeluje v zdravstveni negi; poskrbi za to, da se bolnik počuti
varnega, posluša ga in mu pomaga; pomaga mu pri vzpostavljanju samostojnosti, vendar brez prisile; bolnik sodeluje pri odločanju; medicinska sestra upošteva dejstva, da »bolnik pozna svoje lastno telo« in ima določeno vlogo pri zdravstveni negi. Pomembnost učinkovitega bolnikovega zagovornika je bila poudarjena v primerih, ko bolnik ni mogel ali smel aktivno sodelovati. Bolnikovo prizadevanje, da bi sodeloval v zdravstveni negi, vključuje željo, da bi se pozdravil in prispeva h krepitvi odnosa med medicinsko sestro in bolnikom: »...kar sem le mogel, sem naredil sam«; »Treba je poslušati... se učiti«; »Popolnoma sposoben sem, da sam odločam...«; »Človek sam veliko bo!je pozna svoje telo kot vse medicinske sestre skupaj... morajo ti prisluhniti.«
Spodbujanee prisotnosii medicinske sestre
Le-to vključujejo dejanja bolnika, s katerimi s prizadeva ga spodbuja in ohranja interakcijo z medicinsko sestro in s tem zvečuje možnosti za kvalitetno zdravstveno nego. V to fazo spada kategorija »dobrega bolnika«, bolnika, ki si prizadeva, da bi ozdravel: »Bolnik ne sme preveč pričakovati...«; »nisem prepogosto zvonil«; »... če si prezahteven, se ti izogibajo«; »Zares sem si prizadeval... vedele so, da se nisem kar vdal v usodo.« Namen vsega tegaje vzbujanje naklonjenosti medicinske sestre, zagotavlja takojšen odziv na zvonjenje in preprečuje nestrpno ravnanje. Strategije, namenjene razvoju učinkovitega odnosa med bolnikom in medicinsko sestro, so namenjene tudi vzbujanju pozornosti s strani le-te: medicinska sestra ob postelji takšnega bolnika prebije več časa, pogosteje se vrača, ne beži od njega: »Med medicinsko sestro in bolnikom se odvija igra...«; »... to pomeni, da se večkrat vrne k tebi - deležen si večje pozornosti«.
Prisotnost medicinske sestre je še zlasti za ranlji-vejše bolnike ključnega pomena za ohranjanje integritete in obsega samo prisotnost, osebni odnos, empatijo in sočutje ter dotik, kar so vse lastnosti prijazne zdravstvene nege. Bolniki vsega tega ne morejo izzvati sami, menijo pa, da vse to zelo pozitivno vpliva na ohranjanje integritete. In narobe, kadar te faze ni bilo, so bili rezultati negativni. Prisotnost teh elementov je vidna v izjavah: »Človeški stikje absolutno bistveno pomemben«; »...prišla je in ti stisnila roko, toliko da si vedel, da nisi sam«; »...vzela sije čas... vsaj nekaj minut, daje sedla k meni in sva se pogovorila...«; »...kar sama od sebe seje oglasila...«; in pa:
Medicinske sestre bi morale prihajati precej pogosto, zraven bi morale biti... pomembna ee opora, kijo človek začuti, zavest, da ve, kako se počutiš.
Ohranjanje integritete
Bolniki so opredelili dejavnike okolja in organizacije ter medosebne dejavnike, ki so bodisi pospeševali ali pa zavirali proces ohranjanja integritete, zmanjševali
136
ObzorZdrN1997;31
nadzor s strani bolnika ali krepili grožnje integriteti (kar krepi tudi ranljivost).
Okolje
Posledica splošno sprejetega mnenja o starejših in z njimi povezanhh pričakovanj so bili negaiivni stereoti-pi, ki jih je o starejših bolnikih imelo zdravstveno osebje. To je negaiivno vplivalo na opravjjanee zdravstvene nege in zvečevaoo ranljivott starejših bolnikov. Videti je, da visoka starost preprečuee izvajanee visoko-kvalitetne (prijazn)) zdravstvene nege.
... in če imas sive lase... (sama mislim, da sem prezgodaj osivela)... te razvrstijo v dve kategori:i: si starka in ker si starka, ne znaš več misliti. Če kaj vpraša,, je tisto tako in tako neumno. Odgovoaa tako in tako ne dobiL... Vse pozornosti so deležni mlajši, o tem ni dvoma.
Mladi ljudje mislijo, da so starejši drugorazredni državljani... mislim, da vsa družba tako misli... če jih imaš več kot 45, je s tabo konec, nimaš več možganov.
Tisti hip, ko prideš v bolnišnico, se jim zazdiš bolj ali manjpogrešljiv, v primerjavi zmlajšim bolnikom v sosednii sobi...
To torej mislim, ko rečem siva glava: če si bolnik, nič ne šteješ. Oni odločajo, ti samo uboga..
Starejši bolnik je opisa,, kako je doživljal takšne grožnje integriteti:
Tisto, kar človeka ob pomisli na starost spravlja v grozo, je, da bodo nekega dne mlajši odločaii namesto njega in ravnali z njim, kot daje brez možganov, kot daje samo telo ali pa številka, ki leži tam...
Drugi dejavnik okolja, ki preprečuee prijazno zdravstveno nego, pa je slab ekonomski položaj zdravstvenega sistema. Ugotavljamo, da ekonomske restrikcije povzročajo pomanjkanje osebja in posledično pomankanje časa, kije na voljo za zdravstveno nego posameznega bolnika. V nekateiih primeiih je tudi eden izmed razlogov za zgodnje odpuščanje bolnikov, se pravi za prezgodnjo, »prisilno samostojnost«.
Organizacija
Na kvaliteto zdravstvene nege bolnikov vplivajo tudi organizacijski vidik.. Nekateri od teh dejavnikov so povezani tudi z okoljem.
Vrsta bolnišnice, hrana, svež zrak
Vrsta bolnišnice vzbuja pri bolnikih različna pričakovanja glede zdravstvene nege in tudi dojemajo jo na različne načine; bolniki pričakujejo, da bo zdravstvena nega v manjših, zasebnih bolnišnicah boljša kot v velikih državnih bolnišnicah. Vzrok za to je predvsem veliko število bolnikov v slednjih, zaradi
česar ima zdravstveno osebje za posamezne bolnike manj časa:
Toliko bolnikov se zamenja... Imajo veliko ljudi, ki pa neprestano nekam hitijo... kar naprej nekam odhajajo in od nekod prihajajo. To je intenzivni oddelek.
Bolniki so kot enega od dejavnikov, ki vplivajo na njihovo počutje, omenjaii tudi hrano v bolnišnici. Čeprav nekateri podatki kažejo, da sta bili »postrežba in hrana v redu«, paje bila večina pripomb o hrani negativnih, recimo:
Hrana je büagrozna, res slaba. Kot v najslabši men-zi... Ko človek okreva po operaciji, bi moral res kaj dobrega pojesti... telo je prestalo pretres - to človeka izčrpa... te1esu je treba vliti moči.
Kriviii so ekonomski položa::
Menda gre za varčevanje, ampak kaj ima človek od varčevanja, če se ga ne da jesti.
Človek ima že tako in tako čez glavo dovolj skrbi brez te grozne hrane, pa še iskati moraš nekoga, da ti prinese kozarec vode.
Drugi vidik organizacije, ki vpliva na počutje bolnika, je dostopnott svežega zraka in klimatizirani prostori:
Težki vonji (smrad,, klimatske naprave jih ne preženejo.
Naveličala sem se neprestano gledati v eno in isto steno... Lepo bi bilo, če bi nas sestre kdaj peljale ven, da bi videl,, kako je zuna}... in vsaj za kratek čas prišli na svež zrak. Videli, kakšno je vreme, kako zunaj diši, videli zelenje.
Pomanjkanje osebja
Najpomembnejši dejavnik, ki preprečuje, da bi bila zdravstvena nega prijazna, je po1eg velikega števila bolnikov pomanjkanje osebja. To je bil razlog za opuščanje zdravstvene nege in za neustrezno zdravstveno nego, ki so ga navajaii bolnik::
... počakaii moraš. Saj ne gre za to, da bi bili leni; prezaposleni so, pod pritiskom... Potrebovali bi več osebja, da ne bi tako hiteli in te puščali samega.
Mislim' da imajopremalo osebja. Mislim, da so res čisto pri koncu... dvakrat seje zgodilo, da mi nitipost-lali niso... To ni nega, ki bijo človek pričakovll v bolnišnic,, pa saj niso sami krivi za to. Saj ves dan nekam hitijo.
Več kot toliko ne morejo.
Tudi pomanjkanje osebja pripisujejo ekonomskemu položaju.
Malo denarja, malo muzike (se pravi osebja).
lrurita VF. Dejavniki, ki s stališča bolnika vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege
137
Čeprav so iskali opravičila za medicinske sestre (in drugo osebje,, paje eden od bolnikov poudaril, da ima človek pravico, da pričakuee ustrezno zdravstveno nego:
... po pravici povedan,, nikogar od osebja ni bilo na spregled; vendar pa, če specialist pravi, da moraš štirikrat na dan dobiti XYZ, če je to tvoje zdravljenje, potem ga moraš dobiti. Vem, da je žalostno - gospa, ki je zares slabo izgledala, ga je še bolj potrebovala kot jaz - vendar če potegnemo črto pod vse skupaj - za moje življenee gre, v bolnišnici sem zato, da me pravilno zdravijo, tako kot zahteva moj zdravnik.
Izvajanee zdravstvene nege
Čeprav je šlo pri bolnikih, ki so odgovarjali na vprašalnik, v večini primerov za primarno zdravstveno nego, pri določanuu medicinskih sester za posameznega bolnika ni bilo opaziti doslednosti. Samo en bolnik je vede,, kdo je njegova sobna medicinska sestra, in še ta je bil v bolnišnici dolgo časa, celih devet tednov. Neki drug bolník je menil, da je njegova sobna medicinska sestra fizioterapevtka:
Mislim, da je bila še najbližje temu fizioterapev-ka... Zdravniki so bili vseskozi isti, vendar sem jih videval največ dvakrat na teden. Fizioterapevtko pa sem proti koncu videval skoraj vsak dan, in to zmeraj isto ali pa eno od študentk. Videval sem tudi iste sestre, vendar so se pogosto menjavale.
Bolniki, ki so bili v bolnišnici dlje časa (dva tedna ali dlje), so ponavadi spoznaii pet ali šest medicinskih sester, vendar niso vedel,, katera je odgovorna (sobna medicinska sestra) za koordinacijo njihove zdravstvene nege. To je oviralo razvoj odnosa med bolnikom in medicinsko sestro in izvajanje prijazne zdravstvene nege. Še nekaj je bilo povezano z zgoraj omenjenim in verjetno tudi z organizacijo, in to je bilo preseljevanje bolnikov z oddelka na oddelek ali pa iz sobe v sobo na istem oddelku. Bolniki so menili, da to zvečuje njihovo ranljivost:
Edino, kar sem res težko prenaša,, je bilo preseljevanje ... Mislim, da so me vpetih tednih sedemkrat preselili. .. To me je najbolj motilo, saj so me vsakič, ko je kdo priše,, znova preselili... Z nekom na oddelku se spoprijateljiš, pa te preselijo in moraš vse začeti znova... Preseljevanje je bilo edino, kar je bilo zares moteče.
Naši podatki kažejo tudi to, kako pomemboo je, da je nočna zdravstvena nega prijazn.. Nekateri bolniki so ponoči bolj ranljivi in zaradi tega so posebej omenjali medicinske sestre, ki delajo v nočni izmen,, na prime::
Nočna izmena je bila preprosto čudovita. Nenehno so prihajale gleda,, če je vse v redu, če mordane moreš
spati - spraševale so, ali morda želim čaj ali kaj drugega - res so bile odlične.
Preveriti bi morah, kdo dežura ponoči, ker je to zelo pomembno. Vem, da so zaposlene in morajo marsikaj opraviti, vendar če ne moreš spati, je zelo prijetno, če kdo pride in ti ponudi toplo mleko ali kaj podobnega.
Koordinacija in komunikacija
Koordinacija zdravstvene nege in komunikacija v splošnem pomenu tudi vplivata na kvaliteto zdravstvene nege. Ti vidiki se deloma prekrivajo z načinom določanja medicinskih sester za posamezne bolnike. Prevladoval je vtis, da ni nikoga,, ki bi bil »odgovoren« in da je komunikacija med zdravnikom, medicinsko sestro in bolnikom takšne vrste, da pogubno vpliva na izvajanee zdravstvene nege. To so bolniki izrazili na različne načine:
(Potrebne bi bilo)vdč komunikacije, kijeresno okrnjena. Komunikacijske povezave so izredno slabe. Včasih je bila na vsakem oddelku nadzorna sestra. Zdaj ni nikogar. Nobene skrbi, nobene odgovornosti. Nobenega predpostavljenega ni.
(V Zahodni Avstraliji so v poklicni struktuii ukinili mesto nadzorne medicinske sestre))
Nihče nikomur ničesar ne pove. Ker ni nadzorne medicinske sestre, sesporočilapreprosto izgubljajo.
Neobstoj nadzornih medicinskih sester in slabo komunikacijo so nekateii udeleženii raziskave povezovali:
Zveze bi morale biti boljše... Zveze med medicinskimi sestrami in zdravniki. To ^komunikacijskaprekinitev, slaba komunikacija. Nekdo bi moral biti odgovoren za to, tukaj se vse neha.
Predstavljam si, da bi tudi medicinske sestre bolje delale, če bi bil nekdo odgovoren za vse skupaj.
Pogosto opisujejo problem,, povezane s slabo komunikacijo:
... medicinske sestre ni bilo v sobi, potem paje prišla nazaj in se nekaj jezila, ker je medtem prišel zdravnik, ona pa za to ni vedela... pa sem ji povedala, kaj je rekel, ona pa je rekla »že, že, vendar ni ničesar napisal«. Ker je ni bilo tam. Precej tega je ... to je prekinitev komunikacij.
Pomanjkljiv nadzor nad izvajaneem zdravstvene nege, pomanjkljiva kontinuiteta, vse to bolniki pripisujejo motnjam v komunikacijah:
Presenečena sem bila nad nečim. Bolelo meje uho... in sem to tudipovedala. Minila sta dva dneva in nihče ni ničesar ukrenil, zato sem rekla, da me uho še vedno
138
ObzorZdrN1997;31
bo1i. »Niste me spomnili.« Zadostovati bi moralo, če človek enkrat omeni - ni ti treba omenjati ene in iste stvari dvakrat... Počaka1a sem, dok1er nisem odšla domov, potem pa sem sama opravlla zadevo... človek se res naveliča, stalno ponavljati eno in isto... Zapisali so si, pa ni nič pomagalo.
Ničesar ne preverjajo - ne prekontrolirajo.
Spet smo pri istem, starem problemu komunikaci}.
Kadar je bila komunikacija učinkovita, so bolniki to opazili:
Mislim, da imajopred vizito sestanke, kjer se pogovarjajo o bolnikih - kot na primer takra,, ko je sestra predlagala, da grem za čez dan domov. Rekla je, »Zapisala si bom v vaš popis in povedaaa zdravniku, ko pride«. Ko je prišel, je že vedel. Torej mu je že prej povedala.
Osebne značilnosti
Značllnosti bolnikov, za katere je bilo ugotovljeno, da vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege, so bile že omenjene in vključujejo starost bolnika (mlajši bolniki menijo, da so bili deležni boljše zdravstvene nege), njegovo »pridnost«, prizadevanje za ozdravitev in sposobnos,, da poskrbijo za razvoj plodnega odnosa med medicinsko sestro in seboj. Značllnosti medicinske sestre, za katere se je izkazalo, da olajšujejo oziroma ovirajo ohranitev identitete (ali izvajanee prijazne zdravstvene nege) so povezane z znanjem medicinske sestre, veščinami, ki jih obvlada, osebnostnimi lastnostmi in drugimi značilnostmi, kot sta na primer zakonski stan in družinsko ozadje.
Bolniki so pogosto omenjali, kako pomemboo je, daje medicinska sestra prijetnega značaja, da zna ustvariti »prijazno vzdušje«, na prime::
Pomemboo je, da se sestre ne sprehajaoo naokrog s sitnimi obrazi, da te pozdravijo in podobno. Medicinske sestre predstavljajo velik del bolnišničnega življenja. Prav njih človek najpogosteje videva.
Zares pomaga, če ima človek okrog sebe prijazne ljudi, ki skrbijo zanj... ki ne govorjjo s tabo samo zato, kerje to njihova služba.
... Morajo biti dobrovoljne, pri}azne...
Medicinske sestre, ki do bolnikov kažejo empatijo in sočutje, po njihovem mnenju prispevajo h kvaliteti zdravstvene nege:
... medicinske sestre morajo biti sposobn,, da obču-tijosočutje, naklonjenost, empatijo. Znati morajo opazovat,, skratka, ne smejim biti vseeno.
Nekatere so dejansko razumele, kako se počutim.
Bolniki so poudarili tudi pozitivne učinke, kijih ima smisel za humor pri zdravstvenem osebju:
... tu in tam se pošali, kar ti lahko popestri dan, če imaš vsak nekaj smisla za šalo.
Medtem ko je za bolnike osebnott medicinske sestre tisto, kar zvišuje kvaliteto zdravstvene nege, pa niso prezrii znanja in izkušen.. Zdi se, da osebnostne poteze in interakcijske sposobnosti pridejo do izraza šele takra,, kadar so povezane z znanjem in izkušnjami:
Mislim da morajo medicinske sestre poleg dejanskih veščin, ki so potrebne za opravjjanee dela obvladati tudi medosebne odnose... to je verjetno najpomembnejše... Kompetentna medicinska sestra je tista, ki z bolnikom dela kot s človekom.
Mislim, daje osebje visoko usposobljeno, raven sočutja pa zelo niha.
Neki drug bolnik je to razložll takole:
Visokokvalitetna zdravstvena nega je možna, če je osebje učinkovito, kos svojemu delu in zadovoljno z njim.
... znanje in pripravljenost... pri}eten značaj je najpomembnejši, prijeten in sočuten - razumevajoč.
... bila je zavzeta, zbrana, popoln občutek sočutja... res prijetna, skrbna... zelo samozavestna... zavedaaa se je svojih sposobnosti... občutek si imel, da si v dobrih rokah.
Misl,, da so bolj izurjene medicinske sestre boljše... nekatere medicinske sestre so bile videti bolj zrele in so se bolnikom znale približati na ustreznejši način in z več občutka.
Dejstvo, da bolniki nimajo prav nobenega vpliva na to, kateri medicinski sestri bodo dodeljen,, še povečuje pomembnost odnosa medicinske sestre do njih:
Z medicinsko sestro se človek sreča vsakih nekaj ur v izmen.. Zato je pomembno, da pridejo na delo dobre volje, da pustijo svoje probleme doma... to ni tako kot v trgovini, ko lahko oddide,, če je prodajalka neprijazn.. Si pač privezan na eno mesto, zato je pomembno, da niso tečne... če naletiš na katero, ki se je pravkar skregala s fantom, je to lahko presneto slabo zate.
Če povzamemo: za učinkovito pomoč pri ohranjanju integritete bolnika morajo biti medicinske sestre dobro pripravljene (podkovane z znanjem in izkušnami), njihov vrednostni sistem mora biti takšen, da se za bolnike zanimajo in zanje skrbijo kot za posameznike (to se kaže z empatijo in sočutjem,, biti morajo prijetnega značaja.
lrurita VF. Dejavniki, ki s stališča bolnika vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege
139
Dejavnik,, ki pozitivno vplivajo na zdravstveno nego
Dejavniki, povezani z zviševaneem kvalitete zdravstvene nege, so tisti, ki so značilni za prijazno zdravstveno nego. Takšna nega zahteva tehnično kompe-tentnott in vzpostavitev plodnega odnosa med medicinsko sestro in bolnikom. Le-ta zahteva dovolj časa, nepretrgan stik med medicinsko sestro in bolnikom ter osebnostne značilnosti, kot sta sposobnott medicinske sestre za empatijo in izkazovanje sočutja. Bolnik mora biti »dober bolnik« in si mora prizadevati, da bi ozdrave.. Pomembnost plodnega odnosa med medicinsko sestro in bolnikom je v tem, da vpliva na prav vse elemenee prijazne zdravstvene nege. Kvaliteta zdravstvene nege se še poveča, če medicinska sestra prevzame vlogo bolnikove zagovornice. Podpoaa družine prav tako pozitivno vpliva na kvaliteto.
Ko je ploden odnos med medicinsko sestro in bolnikom vzpostavljen, so bolniki deležni večje pozornosti, medicinske sestre pa se zanje zanimajo kot za posameznike, ne le kot za bolnike. Tudi to zvišuje kvaliteto zdravstvene nege:
To je bilo očitno iz zavzetosti, ki so jo izkazovala dekleta... Le-ta pa je bila tesno povezana z njihovo skrbjo in zanimaneem...
Ugotovila sem, da pridejo pogledat, kako mije, tudi kadar jim tega ne bi bilo treba... in ko sem odhajala, so se vse prišle poslovit od mene in so mi zaželele vse najboljše...
Obnašaee so se tako, kot da sem najpomembnejši človek na svetu; morale so me ohraniti pri življenju, pa naj stane, kar hoče. Preprosto čudovite so bile.
Z vidika bolnika je pomembno, da si medicinska sestra vzame čas, sede k njemu in se z njim pogovori, še zlasti, kadar je (bolnik) prestrašen ali zaskrbljen. Izkazalo pa se je, da to pogosto onemogoaa časovna stiska.
... da bi imele čas za pogovor in se jim ne bi kar naprej mudilo... lahko bi se pogovorile s tabo... če bi le imele čas za to, pa ga najpogosteje nimajo.
Vprašani so navajaii tudi razloge, zakaj medicinske sestre ne govorjjo z bolniki in zakaj bolniki ne nagovorijo medicinske sestre (in tako oljašajo vzpostavljanje stika med njima.. Najpogostejši vzrok, ki so ga navajaii bolnik,, je prezaposlenost medicinskih sester in stalno menjavanje osebja, kar oboje preprečuee razvoj odnosa med medicinsko sestro in bolnikom: »Kaj hočemo, vedno se jim tako mudi.«
Vem, da jim primanjkuje osebja, saj so nekajkrat prišle tudi sestre z drugih oddelkov in povedale, da pri nas le nadomdščajo.
Bolniki so predlagali, da bi zaposlili več medicinskih sester, kar bi omogočilo razvoj odnosov med njimi:
Potem bi sestre imele čas. Ne bi jim bilo treba nenehno hiteti k nekomu drugemu. Potem bi človek imel občutek, da jih lahko nagovori, ne pa tako kot zdaj, ko se ti zdi, da }\h zadržuješ.
lsti bolnica ee tudi povedala, daje iz vedenja medicinskih sester sklepala, da se nimajo časa ustaviti ob bolniku in se z njim pogovori,i, čeprav pravzaprav ni vedela, kako zaposlene so v resnic::
Tudi če imajo čas, pravzaprav ne veš, kakšen ee njihov načrt, pa se ti zdi, da bi jih le zadrževal, če bi se hotel pogovarjaii... in si tiho.
Precej več možnosti za razvoj odnosa med medicinsko sestro in bolnikom je tudi, če je bolnik dodeljen eni sami medicinski sestri. To pa se ne zgodi pogosto, vsaj glede na naše podatke ne, razen kadar je bolnik hospitaliziran dlje časa. V takšnih primerih se bolniki pogosto dobro spoznajo z medicinskimi sestram.. Drugi pa so se pritoževali nad nenehnim menjavanjem osebja:
Kar naprej so jih menjavali - videvaaa sem iste sestre, le menjavale so se kar naprej.
Glede na neprestano menjavanje osebja se odnos težko razvije:
Toliko različnih sester je bilo, to je bil glavni problem... to meje motilo... Zdi se mi, da so se vseh 16 dni imena spreminjala... Spomnim pa se treh a1i štirih, ki so bile resnično prijazne. Zapomn1la sem si jih zato, ker so bile prijazne. In vračale so se.
Kaj znižuje kvaliteto zdravstvene nege
Kot smo opisali zgoraj, naslednii dejavniki preprečujejo razvoj odnosa med medicinsko sestro in bolnikom in torej znižujejo kvaliteto zdravstvene nege: prekratek čas, ki ga medicinska sestra prebije ob bolniku, zaradi tega, ker je bolnikov preprosto preveč, nenehno menjavanje zdravstvenega osebja (se pravi, daje istemu bolniku dodeljeno več medicinskih sester,, premeščanee bolnikov z oddelka na oddelek ali iz sobe v sobo na istem odde1ku. Največee ovire po mnenju bolnikov pa so:
- starost - negaiivni stereotipi o starih, ki veljajo v družb;;
- pomanjkanje časa za posameznega bolnika, kije po-
sledica pomanjkanja osebja in velikega števi1a bolnikov;
- zdravstveno nego izvaja veliko različnih izvajalcev
(za posameznega bolnika skrbi več medicinskih sester);
140
ObzorZdrN1997;31
- medicinske sestre se na zvonjenje bolnikov ne odzovejo pravočasno;
- pomanjkljiva koordinacija izvajanja zdravstvene nege (in organizacija delovanja oddelka na splošno);
- problemi v komunikaciji med zdravnikom, medicinsko sestro in bolnikom.
Osebne značilnosti medicinske sestre, kot so znanje, veščine, izkušnje (tudi življenjske), vrednote in značaj so dejavniki, ki bodisi omogočajo ali pa preprečujejo ohranjanje bolnikove integritete.
Sklep
Boljše poznavanje dejavnikov, ki bodisi zavirajo ali pa omogočajo izvajanje visokokvalitetne zdravstvene nege (s stališča bolnikov) bi moralo bolnišnicam omogočiti, da bi spremenile vsaj nekatere od naštetih okoliščin in izboljšale svoje delovanje. Kar precej od tega, kar je pogoj za prijazno zdravstveno nego, ni niti težko izvedljivo niti drago. Za učinkovito izvedbo teh akcij pa bodo kljub vsemu potrebne nekatere spremembe v izvajanju zdravstvene nege bolnikov, vsaj na nekaterih področjih. To še zlasti velja za probleme, kot so pomanjkljiva koordinacija zdravstvene nege, slaba komunikacija (zdravnik - medicinska sestra - bolnik) in nenehno menjavanje medicinskih sester, ki so dodeljene posameznemu bolniku. Bistveni element za ohranjanje integritete (še zlasti naravni prijazne zdravstvene nege) je kontinuiteta in konsistentnost tistih, ki jo opravljajo. Drugi moteči dejavniki so preseljevanje bolnikov, pomanjkanje osebja in veliko število bolnikov. Nekaterih izmed teh vidikov bi se lahko ponovno lotili in si prizadevali za večjo kontinuiteto zdravstvene nege - in za to, da bi bila enemu bolniku dodeljena ena medicinska sestra.
Eden od dejavnikov, za kateregaje iz dobljenih podatkov povsemjasno, da povečuje občutek ranljivosti pri prav vseh bolnikih, je nepravočasen odziv na bolnikovo zvonjenje. Čeprav so bolniki sami iskali opravičila za takšno ravnanje medicinskih sester, je očitno, daje to eden izmed ključnih dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno nego. Videti je, da dodeljevanje ene medicinske sestre enemu bolniku po svoje preprečuje, da bi bila le-ta bolnikom vedno na voljo. Povsem jasno je, da medicinska sestra, ki se ukvarja z enim od svojih bolnikov, nima časa, da bi se odzvala na zvonjenje drugega, tega pa ne stori tudi nihče drug. Takšna zamuda je lahko kar dolga in predstavlja veliko grožnjo bolnikovi integriteti. Če se zavedamo takšnih napak v zdravstveni negi, jih tudi lažje odpravimo.
Drugi dejavnik, ki je povezan z izvajanjem zdravstvene nege, je povezan z neustrezno zdravstveno nego. Kadar je v vsaki izmeni bolniku dodeljena ena medicinska sestra, je ta tudi odgovorna za kvaliteto zdravstvene nege. Slabe zdravstvene nege druge medicinske sestre, ki se ukvarjajo s svojimi bolniki, niti ne opazijo. Poleg tega pa bolniki nimajo nikogar, na kogar bi se obrnili, če z zdravstveno nego niso zadovoljni. Dodatni vidik tega se nanaša na medicinske sestre, ki so pravkar diplomirale in delajo samostojno, brez mentorstva ali nadzora bolj izkušenih sodelavk. Ta področja bo treba ponovno pregledati in jim posvetiti posebno pozornost, če hočemo izboljšati kvaliteto zdravstvene nege. Koristilo bi, če bi medicinske sestre naučili prepoznavati bolnikovo ranljivost teruskladiti prijeme ustrezne in prijazne zdravstvene nege glede na potrebe posameznega bolnika. Tako bi lahko, kadar je dela preveč, manj ranljive bolnike pač prikrajšale za nekatere ukrepe prijazne zdravstvene nege in jih prihranile za tiste, ki so bolj ranljivi.
Poleg sprejemanja ukrepov, ki omogočajo vgraditev procesov, potrebnih za ohranjanje integritete v samo zdravstveno nego, priporočamo, da odgovorni poiščejo načine, kako bi odpravili ali pa omilili dejavnike, za katere je ugotovljeno, da zvečujejo ranljivost bolnikov v bolnišnici. To še zlasti velja za dejavnike, kot so odnos do starejših ljudi, pomanjkljive informacije ali priprave, zloraba pozicije moči s strani tistega, ki izvaja zdravstveno nego (neustrezna zdravstvena nega). Te ugotovitve so pomembne za tiste, ki vzgajajo medicinske sestre, za klinične medicinske sestre, za medicinske sestre - menedžerke, za upravljalce bolnišničnih služb in za raziskovalce.
Literatura
1.  Glaser B. Theoreiical sensitivity. Mill Valley, CA: Sociology Press, 1978.
2.  lrurita VF. From person to patien:: Nursing care from the patient's perspective (Unpublished report). Perth, Western Australia: Department ofNursing Research, Sir Charles Gairdner Hospita,, 1993.
3.  lrurita VF. Preserving integrity: A theory of nursing. In: Greenwood J ed. Nursing theory in Australia: Development and applicaiion. Sydney: Harper Educaiional, 1996: 203-99.
4.  lrurita VF. Hidden dimensions revealed: Progressive grounded theory study of quality care in hospita.. Qualitaiive Health Research. Special Issue: Advances in Grounded Theory 1996; 6: 331^9.
5.   Seidel JV. The Ethnograph. Version 3.0 [computer program.. CorvaJlis, OR: QuaJis Research Associates, 1988.
6.  Stewar--Amidei C. What is quality care? lournal of Neuroscience Nursing; 1989:21:335-5.
7.   Strauss A. Qualitative analysis for social scientists. New York: Cambridge Universtty Press, 1987.
8.  Strauss A, Corbin .. Basics of qualitaiive research. Grounded theory procedures and techniques. Newbury Park, CA: Sage, 1990.