79 Strokovni prispevek/Professional article POVEZLJIVOST POSAMEZNIH METOD ZA OCENO USPEŠNOSTI REKONSTRUKCIJE SPREDNJE KRIŽNE VEZI CONNECTION BETWEEN INDIVIDUAL EVALUATION SYSTEMS TO DETERMIN THE SUCCESSFULNESS OF ACL RECONSTRUCTION Teodor Pevec1, Matjaž Veselko2, Vladimir Smrkolj2 1 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Ptuj, Potrčeva 23–25, 2250 Ptuj 2 Klinični oddelek za travmatologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-09-06, sprejeto 2004-11-09; ZDRAV VESTN 2005; 74: 79–82 Ključne besede: sprednja križna vez; rekonstrukcija; oce- nitveni sistem; statistika Izvleček – Izhodišča. Avtorji so želeli ugotoviti, kakšno je med- sebojno ujemanje rezultatov uspešnosti rekonstrukcije spred- nje križne vezi, če jih izrazimo na različne načine. Bolniki in metode. Pri 55 poškodovancih, ki jim je bila oprav- ljena rekonstrukcija sprednje križne vezi z delom kite pogači- ce s pripadajočima kostnima narastiščema in z zadaj omeje- no plastiko notch, smo ocenili uspešnost rekonstrukcije spred- nje križne vezi. Pri tem smo uporabili ocenitvena sistema IKDC in Lysholm, spremljali razlike v stopnji aktivnosti glede na sta- nje pred poškodbo, merili ohlapnost kolenskega sklepa s pomoč- jo artrometra ter spraševali poškodovance o njihovi priprav- ljenosti na enak rekonstruktivni poseg na nasprotnem udu. S pomočjo statističnih metod smo opazovali povezave med raz- ličnimi metodami ocenjevanja uspešnosti rekonstrukcije. Rezultati. Ugotovili smo povezanost ocenitvenega sistema Lys- holm s sistemom IKDC, z meritvami ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom in s pripravljenostjo bolnikov na enak rekonstruktivni poseg na nasprotnem udu, ne pa tudi s spre- membo stopnje aktivnosti. Ob tem, da so bili rezultati sistema IKDC povezani z rezultati sistema Lysholm, so se prav tako dobro ujemali z meritvami ohlapnosti kolenskega sklepa z ar- trometrom in s pripravljenostjo poškodovancev na enak re- konstruktivni poseg na nasprotnem udu, ne pa tudi s spre- membo stopnje aktivnosti. Rezultati meritev ohlapnosti kolen- skega sklepa z artrometrom so se ujemali z rezultati sistema Lysholm, IKDC, s spremembo stopnje aktivnosti, ne pa tudi s pripravljenostjo poškodovancev na enak rekonstruktivni po- seg na nasprotnem udu. Pripravljenost poškodovancev na re- konstrukcijo sprednje križne vezi na nasprotnem udu se je ujela z rezultati sistemov Lysholm in IKDC, ne pa z meritva- mi ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom in s spremem- bami stopnje aktivnosti. Spremembe stopnje aktivnosti so se ujele z meritvami ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom. Zaključki. Kljub temu da smo zaznali veliko ujemanje med veči- no (6/10 kombinacij) ocenjevalnih metod, menimo, da je konč- na ocena uspešnosti rekonstrukcije sprednje križne vezi rezul- tat vsote vseh ocenitvenih metod. Končna ocena naj vsebuje tu- di oceno stopnje aktivnosti glede na stanje pred poškodbo. Key words: anterior cruiciate ligament; reconstruction; eva- luation system; statistics Abstract – Background. The authors want to find correla- tion between ACL reconstruction results determined with various evaluation systems. Patients and methods. The authors evaluated the end result with 55 patients undergoing ACL reconstruction with poste- riorly limited notchplasty using the patellar tendon graft with its bony attachments. Clinical results were based upon the IKDC and Lysholm rating scales, follow-up of pre-injury activity level, readiness for equal secondary procedures and side-to-side arthrometric testing of ligamentous laxity. We observed the correlation between various evaluation systems with the help of statistical methods. Results. We determined the correlation between the Lysholm and IKDC rating scale, arthrometric testing of ligamentous laxity, and preparedness for equal secondary procedure in exception to pre-injury activity level. Laxity results were in correlation to the Lysholm and IKDC rating scale, modified activity level in exception for preparedness for equal secon- dary procedure. The results of preparedness for equal secon- dary procedure were in correlation to the Lysholm and IKDC rating scale in exception for arthrometric testing of liga- mentous laxity and modified activity level. The modified activity level was in correlation only to arthrometric testing of ligamentous laxity. Conclusions. Although a high comparison between most (6/10 combinations) evaluation systems was recorded, we believe that the result of ACL reconstruction successfulness is based upon the calculation of all evaluation methods. The final evaluation should include the degree of activity in regard to pre-injury condition. ZDRAV VESTN 2005; 74: 79–82 80 ZDRAV VESTN 2005; 74 Uvod Za poročanje o rezultatih uspešnosti rekonstrukcije sprednje križne vezi so bili izdelani številni ocenjevalni sistemi. Ti pa niso omogočali primerjave uspešnosti zdravljenja med različ- nimi serijami bolnikov. Zato so leta 1987 člani Evropskega združenja za poškodbe pri športu, kirurgijo kolena in artro- skopijo (European Society for Sports Traumatology, Knee Sur- gery and Arthroscopy – ESSKA) in Ameriškega ortopedskega združenja medicine športa (American Orthopaedic Society of Sports Medicine – AOSSM) ustanovili skupni odbor (Inter- national Knee Documentation Committee – IKDC) za izdela- vo enotnega ocenjevalnega sistema. Izdelali so sistem, ki upo- števa objektivne in subjektivne parametre uspešnosti zdrav- ljenja poškodb ACL (Anterior Cruciate Ligament – sprednja križna vez). Sistem se imenuje točkovni sistem IKDC (1) (In- ternational Knee Documentation Committee – točkovni si- stem mednarodnega odbora za dokumentacijo kolenskega sklepa). Kljub temu pa Risberg in sod. (2) poročajo, da je bilo v zadnjem desetletju v American Journal of Sports Medicine in v Journal of Bone and Joint Surgery objavljenih 52 člankov o rezultatih rekonstrukcije ACL z uporabo 38 različnih oce- njevalnih sistemov. V članku tudi navedejo, da je bil najpogo- steje uporabljen sistem Lysholm (3, 4). Pogost način izražanja uspešnosti rekonstrukcije ACL je tudi izražanje z meritvami ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom. Namen našega članka je ugotoviti medsebojno ujemanje re- zultatov uspešnosti rekonstrukcije ACL, če jih izražamo na raz- lične načine. Poškodovanci in metode 58 poškodovancem je bila med letoma 1995 in 1998 opravlje- na artroskopska rekonstrukcija ACL z delom kite pogačice s pripadajočima deloma kostnih narastišč in z zadaj omejeno plastiko notch. Mediana starosti poškodovancev v času rekon- strukcije je znašala 25 let (rang; 17–54 let). Med poškodovan- ci je bilo 41 (74%) moških in 14 (26%) žensk. Štirje poškodo- vanci so bili operirani v prvem mesecu po poškodbi, 15 med prvim in šestim mesecem ter 36 poškodovancev po več kot šestih mesecih. Vse poškodovance je operiral isti kirurg (MV) na enak način. Vsi so imeli enak rehabilitacijski program. Za- ključni pregled je bil opravljen pri 55 (95%) poškodovancih povprečno 30 mesecev po rekonstrukciji ACL (rang; 13–52 mesecev). Zaključni pregled je opravil drugi zdravnik. Uporabili smo naslednje metode za ocenjevanje uspešnosti rekonstrukcije ACL: 1. sistem IKDC (1); 2. sistem Lysholm (3, 4); 3. sprememba stopnje aktivnosti po rekonstrukciji ACL gle- de na stanje pred poškodbo po merilih IKDC; 4. meritev ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom KT- 1000; primerjali smo povprečne vrednosti razlik med ope- riranim in zdravim kolenskim sklepom v mm; 5. pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL v pri- meru poškodbe nasprotnega uda. Statistično analizo dobljenih rezultatov smo izvedli s pomoč- jo programa SPSS 7.0 za Windows. Uporabili smo hi-kvadrat- ni in Kendell-tau test. Korelacijo med števnimi sistemi smo določali s Spearmanovim testom. Mejo statistične pomemb- nosti smo postavili pri p < 0,05. Rezultati Statistično ujemanje med različnimi načini izražanja uspešno- sti rekonstrukcije ACL prikazuje razpredelnica 1. Porazdelit- ve med posameznimi načini izražanja uspešnosti rekonstruk- cije ACL so prikazane v razpredelnicah 2 do 5. Razpr. 1. Statistično ujemanje različnih načinov izražanja uspešnosti rekonstrukcije sprednje križne vezi (Da – statistič- no pomembno ujemanje, Ne – statistično neujemanje). Table 1. Statistical matching among the different scoring sys- tems for the ACL reconstruction successfulness (Yes – statisti- cal match, No – statistical mismatch). Lysholm IKDC Artro- PONOP RAZAKTmeter Lysholm IKDC Patient Activity rating rating Arthro- readiness level scale scale meter difference Lysholm – Da DA Da Ne Lysholm rating scale – Yes Yes Yes No IKDC Da – Da Da Ne IKDC rating scale Yes – Yes Yes No Artrometer Da Da – Ne Da Arthrometer Yes Yes – No Yes PONOP Da Da Ne – Ne Patient readiness Yes Yes No – No RAZAKT Ne Ne Da Ne – Activity level No No Yes No –difference PONOP: pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu Patient readiness: patient readiness for equal secondary procedures RAZAKT: razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo Activity level difference: difference between pre-injury and post-procedure ac- tivity level Razpr. 2. Porazdelitvena razpredelnica povprečne vrednosti ohlapnosti kolenskega sklepa (povprečna vrednost razlike med operiranim in zdravim kolenskim sklepom v mm). Table 2. Mean values for knee-joint laxity (mean difference between operated and healthy ACL in mm). Število poškodovancev Povprečna vrednost ohlapnosti (mm) No. of patients Mean laxity value in mm Lysholm Lysholm rating scale 100–96 27 0,9 95–84 24 1,4 83–65 4 3,5 < 64 0 0 IKDC IKDC rating scale A 18 0,7 B 33 1,4 C 4 3,7 D 0 0 PONOP Patient readiness Da / Yes 50 1,2 Ne / No 5 2,6 RAZAKT Activity level difference 0 32 1 1 20 1,6 2 3 3 PONOP: pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu Patient readiness: patient readiness for equal secondary procedures RAZAKT: razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo Activity level difference: difference between pre-injury and post-procedure ac- tivity level Po sistemu IKDC smo ocenili z oceno A 18 poškodovancev. Vsi ti so dobili po sistemu Lysholm med 100 in 96 točk. 10 poškodovancev je ohranilo enako stopnjo aktivnosti kot pred poškodbo, 7 jih je zmanjšalo stopnjo aktivnosti za eno, en po- škodovanec pa za dve stopnji. Povprečna vrednost ohlapno- sti kolenskega sklepa je znašala 0,7 mm. 17 poškodovancev 81 med 100 in 96 točk, 23 poškodovancev med 95 in 84 točk ter en poškodovanec med 83 in 65 točk. 20 poškodovancev ohra- nilo enako stopnjo aktivnosti kot pred poškodbo, 12 jih je zmanjšalo stopnjo aktivnosti za eno, en poškodovanec pa za dve stopnji. Povprečna vrednost ohlapnosti kolenskega skle- pa je znašala 1,4 mm. 31 poškodovancev bi ponovno pristalo na rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, dva poškodovan- ca pa ne. Po ocenitvenem sistemu IKDC smo ocenili z oceno C štiri po- škodovance. Nihče izmed njih ni dobil po ocenitvenem siste- mu Lysholm najvišje vrednosti točk, en poškodovanec je do- bil oceno med 95 in 84 točk, trije pa med 83 in 65 točk. Dva poškodovanca sta ohranila enako stopnjo aktivnosti kot pred poškodbo, pri enem poškodovancu pa se je stopnja aktivno- sti zmanjšala za eno oziroma za dve stopnji. Povprečna vre- dnost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 3,7 mm. Dva poškodovanca bi ponovno pristala na rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, dva pa ne. Po sistemu IKDC ni dobil noben poškodovanec ocene D. Po sistemu Lysholm je dobilo med 100 in 96 točk 27 poškodo- vancev. 18 poškodovancev je ohranilo enako stopnjo aktiv- nosti kot pred poškodbo, 8 jih je zmanjšalo stopnjo aktivno- sti za eno, en poškodovanec pa za dve stopnji. Povprečna vre- dnost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 0,9 mm. 26 po- škodovancev bi se ponovno odločilo za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, en poškodovanec pa ne. Po ocenitvenem sistemu Lysholm je dobilo med 95 in 84 točk 24 poškodovancev. 11 poškodovancev je ohranilo enako stop- njo aktivnosti kot pred poškodbo, 11 jih je zmanjšalo stopnjo aktivnosti za eno, dva poškodovanca pa za dve stopnji. Po- vprečna vrednost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 1,4 mm. 22 poškodovancev bi se ponovno odločilo za rekon- strukcijo ACL na nasprotnem udu, dva poškodovanca pa ne. Po ocenitvenem sistemu Lysholm so dobili med 83 in 65 točk štirje poškodovanci. Trije poškodovanci so ostali na enaki stopnji aktivnosti kot pred poškodbo, en poškodovanec pa jo je zmanjšal za dve stopnji. Povprečna vrednost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 3,5 mm. Dva poškodovanca bi se ponovno odločila za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, dva pa ne. Po ocenitvenem sistemu Lysholm ni dobil noben poškodova- nec manj kot 65 točk. Za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu bi se odločilo 50 poškodovancev. 30 poškodovancev je ohranilo enako stop- njo aktivnosti kot pred poškodbo, 17 jih je zmanjšalo stopnjo aktivnosti za eno, trije poškodovanci pa za dve stopnji. Po- vprečna vrednost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 1,2 mm. Od petih poškodovancev, ki se ne bi odločili za re- konstrukcijo ACL na nasprotnem udu, sta dva ostala na enaki stopnji aktivnosti kot pred poškodbo, trije poškodovanci pa so jo zmanjšali za eno stopnjo. Njihova povprečna vrednost ohlapnosti kolenskega sklepa je znašala 2,6 mm. Razpravljanje V članku smo želeli ugotoviti, kakšno je medsebojno ujema- nje rezultatov uspešnosti rekonstrukcije ACL, če jih izražamo na različne načine. Kot metode ocenjevanja uspešnosti rekon- strukcije ACL smo uporabili: sistema IKDC in Lysholm, razli- ke v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo, merit- ve ohlapnosti kolenskega sklepa z artrometrom in pripravlje- nost poškodovancev podvreči se rekonstrukciji ACL na na- sprotnem udu. Lysholmov sistem je preprost. Razdeljen je v 8 skupin. V petih skupinah točkujemo subjektivne, v treh pa funkcionalne pa- rametre. Kar polovica točk je namenjena simptomoma bole- čina in nestabilnost, ravno ta pa pomembno določata funkci- onalne sposobnosti poškodovanca. Z uporabo ocenitvenega Razpr. 3. Porazdelitvena razpredelnica za ocenitveni sistem Lysholm z ostalimi načini izražanja uspešnosti rekonstruk- cije ACL. Table 3. Lysholm rating scale versus other scoring systems for ACL reconstruction successfulness presentation. IKDC PONOP RAZAKT IKDC Patient Activity rating scale readiness level difference Lysholm Število po- Da Ne(število točk) škodovancev A B C 0 1 2 Lysholm rating No. of Yes Noscale patients (No. of points) 100–96 27 18 9 0 26 1 18 8 1 95–84 24 0 23 1 22 2 11 11 2 83–65 4 0 1 3 2 2 3 1 0 PONOP: pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu Patient readiness: patient readiness for equal secondary procedures RAZAKT: razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo Activity level difference: difference between pre-injury and post-procedure ac- tivity level Razpr. 4. Prikaz porazdelitve za ocenitveni sistem IKDC. Table 4. IKDC scoring system distribution. PONOP RAZAKT Patient Activity readiness level difference IKDC Število po- Da Neškodovancev 0 1 2 IKDC rating No. of scale patients Yes No A 18 17 1 10 7 1 B 33 31 2 20 12 1 C 4 2 2 2 1 1 PONOP: pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu Patient readiness: patient readiness for equal secondary procedures RAZAKT: razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo Activity level difference: difference between pre-injury and post-procedure ac- tivity level Razpr. 5. Odnos med rezultatoma, izraženima s pripravlje- nostjo poškodovancev za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, in s spremembo stopnje aktivnosti. Table 5. Correlation between results expressed by means of the patient readness for ACL reconstruction on the opposite limb and by activity level difference. RAZAKT Activity level difference PONOP Število po- škodovancev 0 1 2 Patient readiness No. of patients Da / Yes 50 30 17 3 Ne / No 5 2 3 0 PONOP: pripravljenost poškodovanca za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu Patient readiness: patient readiness for equal secondary procedures RAZAKT: razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo Activity level difference: difference between pre-injury and post-procedure ac- tivity level bi še enkrat pristalo na rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, en poškodovanec pa ne. Po sistemu IKDC smo ocenili z oceno B 33 poškodovancev. 9 poškodovancev je dobilo po ocenitvenem sistemu Lysholm PEVEC T, VESELKO M, SMRKOLJ V. POVEZLJIVOST POSAMEZNIH METOD ZA OCENO USPEŠNOSTI REKONSTRUKCIJE SPREDNJE KRIŽNE VEZI 82 ZDRAV VESTN 2005; 74 sistema Lysholm lahko dobro ocenimo uspešnost zdravljenja glede na funkcionalno sposobnost poškodovanca po konča- nem zdravljenju, ne uspemo pa prikazati rezultata rekonstruk- cije ACL povsem objektivno, saj ta ocenitveni sistem ne vklju- čuje nobenega objektivnega oziroma merljivega parametra. Pri ugotavljanju povezljivosti rezultatov, izraženih z različni- mi metodami, smo ugotovili, da se rezultati, izraženi z ocenit- venim sistemom Lysholm, statistično pomembno ujemajo z vsemi ostalimi metodami, razen z izražanjem rezultata spre- memb stopnje aktivnosti glede na stanje pred poškodbo. Od 27 poškodovancev, ki so po ocenitvenem sistemu Lysholm pridobili najvišjo oceno, jih je 8 zmanjšalo stopnjo aktivnosti za eno, en poškodovanec pa za dve stopnji. Od 32 poškodo- vancev, ki niso spremenili stopnje aktivnosti, so po ocenitve- nem sistemu Lysholm trije dosegli najmanjšo vrednost. Heier in sod. (5) opozarjajo, da zmanjšana stopnja aktivnosti ne po- meni slabše funkcije kolenskega sklepa. Poškodovanci lahko namreč v obdobju od poškodbe do popolne rehabilitacije spremenijo svoje želje po aktivnosti. Cilj vsake rekonstrukci- je ACL, kakor tudi indikacija zanjo, pa je seveda omogočiti poškodovancu enako stopnjo aktivnosti, kot jo je imel pred poškodbo. Sistem IKDC upošteva predvsem objektivne parametre. Konč- ni rezultat je izražen z deležem poškodovancev, ocenjenih z ocenami A, B, C ali D. Sistem je izrazito strog; če je en sam parameter ocenjen kot nepopoln, je nepopolna tudi končna ocena. Oceno posamezne kategorije določa najslabše ocenje- na podkategorija, končno oceno pa določa najslabše ocenje- na kategorija. Pri primerjanju statistično pomembnega uje- manja smo prišli do enakih rezultatov kot pri sistemu Lysholm. Sernert in sod. (6) so primerjali povezljivost ocenjevalnih si- stemov. Ugotovili so močno povezanost sistema IKDC z osta- limi sistemi ter njihovo slabo povezanost z meritvami ohla- pnosti kolenskega sklepa. Naši rezultati so bili drugačni. Ugo- tovili smo namreč povezanost sistema IKDC z meritvami ohla- pnosti kolenskega sklepa z artrometrom. Nismo pa ugotovili povezanosti med sistemom IKDC in spremembo v stopnjah aktivnosti glede na stanje pred poškodbo. Rezultati meritev ohlapnosti kolenskega sklepa so odvisni od izkušenj preiskovalca, zato je vse meritve v naši skupini izve- del en sam preiskovalec. Rezultati, izraženi z meritvami z ar- trometrom, se niso ujemali s pripravljenostjo poškodovancev za rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu. Povprečna vre- dnost ohlapnosti kolenskega sklepa pri poškodovancih, ki bi privolili v rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu, je znašala 1,2 mm, pri poškodovancih, ki v rekonstrukcijo ne bi privoli- li, pa 2,6 mm. Hrubesch in sod. (7) so primerjali meritve ohla- pnosti kolenskega sklepa z ocenitvenimi sistemi. Ugotovili so povezanost z ocenitvenim sistemom IKDC, ne pa tudi z ostalimi. Naša pozornost je bila usmerjena tudi na pripravljenost po- škodovancev na rekonstrukcijo ACL na nasprotnem udu. Po- dobne metode izražanja rezultata uspešnosti rekonstrukcije ACL v literaturi nismo zasledili. Merilo subjektivnega zado- voljstva poškodovanca se nam zdi zelo pomembno; menimo, da tudi izraža merilo uspešnosti rekonstrukcije ACL. Z našo metodo smo ugotovili statistično pomembno ujemanje z re- zultati, izraženimi po ocenjevalnih sistemih IKDC in Lysholm, ne pa z meritvami ohlapnosti kolenskega sklepa in s spremem- bami stopnje aktivnosti. Zaključimo lahko, da sicer obstaja velika povezljivost posa- meznih ocenitvenih metod, vendar pa bi veljalo uspešnost rekonstrukcije ACL izraziti z uporabo več metod. Le tako bi lahko ocenili subjektivne in objektivne parametre. Poškodo- vanci namreč velikokrat ne čutijo, kar mi izmerimo, in izmeri- mo lahko, česar poškodovanci ne čutijo. V končno oceno pa bi veljalo vključiti tudi oceno aktivnosti glede na stanje pred poškodbo, saj se razlika v stopnji aktivnosti glede na stanje pred poškodbo ne ujema z oceno po Lysholmu in oceno po sistemu IKDC. Literatura 1. Hefti F, Müller W. Heutiger Stand der Evaluation von Kniebandläsionen. Der neue IKDC-Knie-Evaluationsblatt. Orthopäde 1993; 22: 351–62. 2. Risberg MA, Holm I, Steen H, Beynnon BD. Sensitivity to changes over time for the IKDC form, the Lysholm score, and the Cincinnati knee score. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 152–9. 3. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982; 10(3): 150– 4. 4. Tegner Y, Lysholm J. Rating system in the evaluation of knee ligament inju- ries. Clin Ortop 1985; 118: 43–9. 5. Heier KA, Mack DR, Moseley B, Russell P. An analysis of anterior cruciate ligament reconstruction in middle-aged patients. Am J Sports Med 1997; 25: 527–53. 6. Sernert N, Kartus J, Köhler K, Stener S, Larsson J, Eriksson BI, Karlsson J. Analysis of subjective, objective and functional examination tests after ante- rior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 160–5. 7. Hrubesch R, Rangger C, Reichkendler M, Sailer RF, Gloetzer W, Eibl G. Com- parison of score evaluatios and instrumented measurement after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2000; 28(6): 850–6.