Valentina Vošner1, Larisa Tratnjek2, Renata Košir Pogačnik3, Mateja Erdani Kreft4, Andreja Trojner Bregar5 Prezgodnji predčasni razpok plodovih ovojev – možnosti zmanjšanja njegove incidence v prihodnosti Preterm Premature Rupture of Membranes – Potential Ways to Reduce the Incidence in the Future IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: plodovi ovoji, humana amnijska membrana, razpok plodovih ovojev, prezgodnji porod, preprečevanje prezgodnjega predčasnega razpoka plodovih ovojev, biološki označevalci Plod v maternici obdajajo plodovi ovoji, ki mu nudijo mehansko in imunsko zaščito. V nor- malnih razmerah ostanejo celotno obdobje nosečnosti, tj. do 42 tednov, intaktni. Razpok plodovih ovojev se lahko zgodi pred začetkom popadkov oz. predčasno (predčasni razpok plodovih ovojev) ali med porodom, ki se je začel s popadki. V Sloveniji se približno 6 % porodov zgodi pred zaključenim 37. tednom nosečnosti in jih zato uvrščamo med pre- zgodnje porode. Prezgodnji porod je najpogostejši razlog za umrljivost in obolevnost novo- rojenčkov. Skoraj dve tretjini prezgodnjih porodov se začne spontano, polovica od teh se prične s popadki, polovica pa s spontanim razpokom plodovih ovojev. Prezgodnji pred- časni razpok plodovih ovojev vodi v slabši kratkotrajni in dolgotrajni izid za novorojen- čka. Poznavanje zgradbe in mehanizma razpoka plodovih ovojev je ključno za zgodnje prepoznavanje in preprečevanje morebitnega prezgodnjega predčasnega razpoka plodo- vih ovojev. Kljub znanim kliničnim in epidemiološkim dejavnikom tveganja ostajajo šte- vilni prezgodnji predčasni razpoki plodovih ovojev nepojasnjeni. Na podlagi podatkov iz literature vemo, da je razpok plodovih ovojev povezan z določenimi celično-biološkimi procesi. Pričujoči prispevek opisuje do sedaj znane mehanizme prezgodnjega predča snega razpoka plodovih ovojev in predstavi nekatera novejša dognanja v povezavi s patofizio- logijo in biološkimi označevalci, ki so povezani z njegovim prepoznavanjem. 1 Valentina Vošner, dr. med., Oddelek za splošno in abdominalno kirurgijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 3, 2380 Slovenj Gradec 2 Znan. sod. dr. Larisa Tratnjek, univ. dipl. biol., Inštitut za biologijo celice, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Renata Košir Pogačnik, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana 4 Prof. dr. Mateja Erdani Kreft, univ. dipl. biol., Inštitut za biologijo celice, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; andreja.trojnerbregar@mf.uni-lj.si 503Med Razgl. 2023; 62 (4): 503–12 • doi: 10.61300/mr6204g11 • Pregledni članek mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 503 predstavlja približno 3 % porodov ter ostaja v veliki meri idiopatski (1). pPROM poveča tveganje za izpad popkovnice, pre- majhno količino plodovnice (oligohidram- nij), prezgodnjo ločitev pravilno ležeče posteljice, vnetje tankega in debelega čre- vesa z razjedami in nekrozami (nekrotizi- rajoči enterokolitis), sindrom dihalne stiske novorojenčka, smrt ploda in vnetje plodo- vih ovojnic zaradi bakterijske okužbe (horioamnionitis) (3, 4). Umrljivost novo- rojenčkov ob prezgodnjem porodu (PP) je v skupini pPROM večja kot v vseh drugih podskupinah PP, kot so med drugim pre- eklampsija, nosečnostna sladkorna bole- zen ali iatrogeno sprožen PP (1). Nosečnice s pPROM imajo ob naslednji nosečnosti povečano tveganje za njegovo ponovitev (5). Zaradi povečanega tveganja za plod in mater zahteva skrbno bolnišnično obrav- navo. Pomemben izziv v manjšanju inci- dence pPROM je prepoznavanje pomožnih 504 V. Vošner, L. Tratnjek, R. Košir Pogačnik, M. Erdani Kreft, A. Trojner Bregar Prezgodnji predčasni … abSTracT KEY WORDS: fetal membranes, amnion membrane, rupture of membranes, preterm labour, prevention of preterm premature rupture of membranes, biomarkers The fetus in the uterus is surrounded by fetal membranes, which provide mechanical and immune protection. Under normal conditions they remain intact for the entire period of pregnancy, i.e. up to 42 weeks. Rupture of fetal membranes can occur before the onset of contractions or prematurely (premature rupture of membranes), or during labor that began with contractions. In Slovenia, approximately 6% of births occur before the 37th week of pregnancy and are therefore classified as preterm births. Preterm labour is the most common cause of neonatal morbidity and mortality. Almost two thirds of sponta- neous preterm labours begin spontaneously, about half of which are initiated with con- tractions while the other half begin with a spontaneous rupture of fetal membranes. Preterm premature rupture of membranes worsens short- and long-term outcomes for the new- born. Understanding the structure and mechanism of the rupture of membranes is crucial for the prediction and prevention of potential preterm premature rupture of membranes. Despite the recognized clinical and epidemiological factors for preterm premature rup- ture of membranes, many remain unexplained. Based on the data found in literature we know that certain cellular biological processes are associated with the rupture of mem- branes. This narrative review presents known mechanisms of preterm premature rup- ture of membranes and gathers new insights into the pathophysiology and various markers for predicting its pathology. UvOd Plodovi ovoji med nosečnostjo openjajo maternično votlino. Sestavljeni so iz amni- ja ali humane amnijske membrane (hAM) in horija ali humane horijske membrane (angl. human chorion membrane, hCM), ki ju povezuje s kolagenom bogat zunajcelični matriks. hAM in hCM sta po izvoru plodo- vi tkivi, ki varujeta plod in imata pomem- bno vlogo v vzdrževanju nosečnosti. Plodovi ovoji so v nosečnosti izpostavljeni stalnim strukturnim, mehaničnim in endokrinim spremembam (1). Predčasni razpok plodo- vih ovojev (angl. premature rupture of mem- branes, PROM) je opredeljen kot razpok, ki se zgodi pred začetkom popadkov in ob porodu ob roku normalno vodi v porod v naslednjih 12 do 24 urah (2). Večji izziv predstavlja prezgodnji predčasni razpok plodovih ovojev (angl. preterm premature rupture of membranes, pPROM), ki se zgodi pred 37. tednom nosečnosti in v Sloveniji mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 504 iz gobaste (intermediarne) plasti. hCM sestavljajo mrežasta (retikularna) plast in trofoblast (sliki 1 in 2) (7). Enoskladni epi- telij hAM gradijo amnijske epitelijske celi- ce (AEC), ki se med seboj povezujejo z dezmosomi in tesnimi stiki; tesni stiki se začnejo proti koncu nosečnosti rahljati, ko se med drugim zmanjša izražanje beljako- vine okludina (8). Plast AEC leži najbližje plodu ter zagotavlja izgradnjo različnih biološko aktivnih snovi in je s hemidez- mosomi trdno pritrjena na bazalno lamino, slednja pa na spodaj ležečo kompaktno plast, ki jo sestavljajo kolageni tipa I, III, V in VI. hAM ne vsebuje žil ali živcev, tem- več dobi hranilne snovi z neposredno difu- zijo iz plodovnice oz. iz spodaj ležečega endometrija (7, 8). Bazalna lamina med nose- čnostjo predstavlja oporo AEC in velja za eno najdebelejših bazalnih lamin v človeških tkivih (9). Tabela 1 prikazuje natančnejšo 505Med Razgl. 2023; 62 (4): napovednih dejavnikov in razvoj presejal- nih testov za njegovo predvidevanje. aNaTOmIJa IN HISTOLOGIJa PLOdOvIH OvOJEv hAM je k plodu obrnjen del posteljice, ki predstavlja plodove ovoje ter plodu nudi mehansko in imunsko zaščito (6). Ovoji posteljice izvirajo iz izvenembrionalnega tkiva, ki je sestavljeno iz plodovega dela (horijska plošča), ki pokriva plodovo stran, in iz materinega dela (decidua), ki pokriva materino stran. Plodov del gradita hAM in hCM, ki ločujeta plod od endometrija (7). Razvoj hAM in hCM kot enotne strukture se zaključi do 12. tedna nosečnosti (1). hAM sestavljajo trije deli: epitelij, debela bazalna lamina in avaskularna stroma iz kompaktne plasti, plasti amnijskih mezen- himskih stromalnih celic (AMSC) in zrelih mezenhimskih stromalnih fibroblastov ter Slika 1. Histološka zgradba plodovih ovojev – humane amnijske membrane (hAM) in humane horijske mem- brane (angl. human chorion membrane, hCM), barvanje s hematoksilinom in eozinom (A). Amnijske epi- telijske celice (AEC), posnete z vrstičnim elektronskim mikroskopom (B, C). AMSC – amnijske mezenhimske stromalne celice. Slika 2. Parafinski vzorci plodovih ovojev, barvani z alcianskim modrilom, ki dokazuje prisotnost kislih proteo - glikanov (svetlo modra barva) in z jedrnim rdečilom (angl. nuclear fast red), ki jedra celic obarva rožnato (A), reakcijo z uporabo perjodove kisline in Schiffovega reagenta (angl. periodic acid Schiff reaction, PAS), ki dokazuje prisotnost nevtralnih proteoglikanov (rožnato-vijolična barva) (B) ter po van Giesonu, ki rdečkasto obarva kolagenska vlakna, in sočasno z Weigertovim hematoksilinom, ki jedra celic obarva vijolično (C). mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 505 zgradbo plodovih ovojev ter mesto matriks- nih metaloproteinaz (MMP) in tkivnih zaviralcev matriksnih metaloproteinaz (angl. tissue inhibitors of metalloproteinases, TIMP). MMP, ki sodelujejo pri preobliko- vanju in razgradnji zunajceličnega matrik- sa, izločajo nevtrofilci in makrofagi; zavirajo jih zaviralci MMP oz. TIMP v epiteliju hAM ter tako pospešujejo celjenje ran (10). Čeprav hAM na prvi pogled daje vtis enotne strukture, se je izkazalo, da jo lahko po morfoloških, strukturnih in neka- terih biološko aktivnih dejavnikih v skla- du z anatomsko lego delimo na postelji- čni, reflektivni in popkovnični del (slika 3) (11). Ob vzorčenju hAM v namen prouče- vanja sposobnosti obnove in raznovrstnosti AEC na osrednjem, vmesnem, obrobnem in reflektivnem delu glede na oddalje- nost od popkovnice so bile opisane razli- ke v mestu jeder AEC in številu skladov AEC. Večskladni epitelij so opisali po celo- tni hAM, razen v gobasti (intermediarni) plasti (12). 506 V. Vošner, L. Tratnjek, R. Košir Pogačnik, M. Erdani Kreft, A. Trojner Bregar Prezgodnji predčasni … Tabela 1. Zgradba in sestava plodovih ovojev. MMP – matriksne metaloproteinaze, TIMP – tkivni zaviralci matriksnih metaloproteinaz (angl. tissue inhibitors of metalloproteinases), hAM  – humana amnijska membrana, AEC – amnijske epitelijske celice, AMSC – amnijske mezenhimske stromalne celice, hCM – huma- na horijska membrana (angl. human chorion membrane). Plasti plodovih ovojev Oblike celic in sestavine zunajceličnega Prisotnost mmP matriksa in TImP hAM AEC kubična oblika celic MMP-1, MMP-2, MMP-9 bazalna lamina kolagen tipa III, IV in V, fibronektin, / laminin in nidogen kompaktna plast kolagen tipa I, III, V in VI, fibronektin / plast AMSC in zrelih mezenhimskih asimetrična oblika celic MMP-1, MMP-9, stromalnih fibroblastov kolagen tipa I, III in VI, fibronektin, TIMP-1 laminin, nidogen gobasta (intermediarna) plast kolagen tipa I, III in IV, proteoglikani / hCM mrežasta (retikularna) plast asimetrična oblika celic / s horijskimi mezenhimskimi kolagen tipa I, III, IV, V in VI, proteoglikani stromalnimi celicami bazalna lamina kolagen tipa IV, fibronektin ali laminin / trofoblast s horijskimi okrogla do poligonalna oblika celic MMP-9 trofoblastnimi celicami Slika 3. Posteljica s plodovimi ovoji na sterilni kom- presi. Z rumeno puščico je označen posteljični del plodovih ovojev, z  modro obrobo reflektivni del plodovih ovojev in z belo obrobo mesto razpoka plo- dovih ovojev. hAM – humana amnijska membrana. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 506 LaSTNOSTI HUmaNE amNIJSKE mEmbraNE hAM spodbuja epitelizacijo, preprečuje brazgotinjenje, ima nizko imunogenost in zavira razvoj mikrobov ter razvoj in tvor- bo žil (angiogenezo) (7, 8, 13–15). hAM je vir matičnih celic, ki so podobno kot embrio- nalne matične celice pluripotentne, a nima- jo sposobnosti zasevanja, so netumorogene (8). Zaradi mnogih želenih lastnosti se hAM vedno pogosteje uporablja v klinične namene, predvsem pri rekonstrukciji oče- sne površine, ustne sluznice in kože (8, 16). raZPOK PLOdOvIH OvOJEv Spontan razpok plodovih ovojev je v pri- bližno polovici primerov sestavni del nor- malno potekajočega poroda (17). Latenca pomeni čas med razpokom plodovih ovo- jev in porodom ter je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo (18). V Sloveniji je PP približno 6 % (19). Približno tretjina PP je induciranih, skoraj dve tretjini PP se začne spontano, polovica od teh se prične s popad- ki, polovica pa s spontanim razpokom plo- dovih ovojev (PROM) (19). Področje plodovih ovojev nad materni- čnim vratom je pogosto mesto razpoka ovojev (20). Imenujemo ga tudi šibki predel, saj ima spremenjeno morfologijo z debe- lejšim vezivnim tkivom, ki kaže na oteka- nje tkiva, manjšo debelino celičnih slojev in manjšo natezno trdnost v primerjavi s plo- dovimi ovoji vstran od razpoka (10). Celično- -molekularne značilnosti tega mesta so nižja vsebnost kolagena, povišana koncentracija MMP in vnetnih označevalcev, povečana apoptoza ter oksidativni stres (21). raZPad KOLaGENa v HUmaNI amNIJSKI mEmbraNI IN PrEZGOdNJI PrEdČaSNI raZPOK PLOdOvIH OvOJEv PP predstavlja tveganje za slabše prežive- tje in zdravje nedonošenčka, zato so v tre- nutne raziskave vključeni številni načini ocenjevanja dejavnikov tveganja, ki vodijo do PP. Eno izmed številnih področij raziskav je prav zgradba hAM. Glavni predmet razi- skav predstavlja razpad intersticijskega kolagena, ki ga proizvajajo AMSC in zago- tavlja glavno natezno trdnost ovojev. Podedovane mutacije, ki uravnavajo zgrad- bo kolagena, lahko tako predstavljajo dov- zetnost za predispozicijo za PROM (22). To pomeni, da bi lahko genetsko testirali pri- sotnost morebitnih mutacij v genih za kola- gen. Dodatni izziv predstavlja glikozilacija prokolagena, ki se dogaja v Golgijevem apa- ratu; če le-ta ni pravilna, lahko prav tako vodi v manj funkcionalna ali celo nefunkcional- na kolagenska vlakna. Družina MMP je vključena v obnavljanje in razgradnjo kola- gena (22). Pri nosečnicah s pPROM so v plodovnici našli povišano koncentracijo MMP-2 in MMP-9, ki sta značilna za raz- gradnjo kolagena tipa IV (22, 23). Aktivnost MMP uravnavajo njihovi tkivni zaviralci, kot so TIMP-1, -2, -3 in -4 (22, 24). Števil- ni TIMP se v primeru pPROM v plodovni- ci pojavljajo v znižani koncentraciji. Področje raziskovanj PP so tudi vnetni odzivi in snovi, ki uravnavajo njihov potek, saj oboji vodi- jo k slabši kakovosti plodovih ovojev (22). Znano je, da imajo v primeru pPROM pomembno vlogo strukturne lastnosti plodovih membran (25). Drobne poškodbe (mikrofrakcije), ki nastanejo zaradi zmanj- šane hidrofobnosti in trenja med hAM ter hCM, predstavljajo mesto prehoda plodov- nice, vnetnih celic in mikrobov (26). EPITELIJSKO-mEZENHImSKI IN mEZENHImSKO-EPITELIJSKI PrEHOd TEr aPOPTOZa v HUmaNI amNIJSKI mEmbraNI mEd NOSEČNOSTJO IN POrOdOm Amnijske celice so sposobne proliferacije, migracije in procesa epitelijsko-mezen- himskega prehoda (angl. epithelial-mesen- -chymal transition, EMT) ter obratno – me - zenhimsko-epitelijskega prehoda (angl. mesenchymal-epithelial transition, MET) (27). EMT je proces, v katerem celice izgubijo 507Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 507 svoje epitelijske značilnosti in pridobijo zna- čilnosti mezenhimskih celic, ki imajo manj tesne celične stike (28). EMT je še posebej dinamičen proces tik pred in med porodom, v katerem celice pridobijo ravno obratne značilnosti (27). Oksidativni stres s pospe- ševanjem celičnega staranja in vnetja pre- preči preurejanje hAM (29, 30). Dva glavna dejavnika, ki verjetno vplivata na celični prehod med nosečnostjo, sta spreminjajo- či rastni dejavnik β (angl. transforming growth factor β, TGF-β) in progesteron 4 (P4) (27). TGF-β spodbuja EMT (31). Zavira ga P4 kot hormon, ki vzdržuje nosečnost, delno tudi zaradi spodbujanja MET (28). Centurione in sodelavci so leta 2018 ugo- tovili, da sta procesa EMT in MET bistve- na za vzdrževanje celovitosti hAM ob mehanskih poškodbah in oksidativnem stresu. Nepovratni proces EMT in kopiče- nje amnijskih mezenhimskih celic sta zna- čilna za hAM ob porodu (12). Apoptoza oz. programirana celična smrt je povezana z značilnimi morfološkimi spremembami v strukturi celice in z od encimov odvisnimi biokemičnimi procesi (32). Začetek apoptoze je odvisen od akti- vacije proteaz oz. kaspaz (33). Poznamo dve vrsti kaspaz, t. i. začetne (iniciatorske) in izvajalske (eksekutorske) kaspaze (32). Ob proučevanju od aktivne kaspaze 3 odvisne celične smrti v hAM so ugotovili, da je pri- sotnost aktivne kaspaze 3 statistično zna- čilno višja v skupini vzorcev pPROM kot v skupini porodov ob terminu (33). dEJavNIKI TvEGaNJa Za PrEZGOdNJI PrEdČaSNI raZPOK PLOdOvIH OvOJEv pPROM povzročajo številni klinični in epi- demiološki dejavniki, ki jih povzema tabe- la 2 (19). Med najpomembnejšimi so okužbe rodil s horioamnionitisom ali brez, ki jih lahko povzročajo Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae in Chlamydia trachomatis. Ostaja nejasno, do kolikšne mere so okužbe vzrok ali posledica pPROM. Med dejavniki, ki vplivajo na pPROM, so tudi (22): • poškodbe DNA zaradi oksidativnega stresa, 508 V. Vošner, L. Tratnjek, R. Košir Pogačnik, M. Erdani Kreft, A. Trojner Bregar Prezgodnji predčasni … Tabela 2. Pregled dejavnikov tveganja za prezgodnji predčasni razpok plodovih ovojev (angl. preterm premature rupture of membranes, pPROM) (1, 2). ITM – indeks telesne mase. Maternalni dejavniki tveganja • predhodni pPROM • krvavitev iz nožnice • kronično zdravljenje s steroidi • nekatere sistemske bolezni (Ehlers-Danlosov sindrom, sistemski lupus eritematozus) • neposredna poškodba trebuha • kajenje • droge (kokain) • slabokrvnost • ITM < 19,8 • pomanjkanje bakra in vitamina C • nizek družbenoekonomski status • izvenzakonska skupnost Maternično-posteljični dejavniki tveganja • razvojne nepravilnosti maternice • prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice • popuščanje materničnega vratu • predhodna operacija na materničnem vratu (konizacija) • povečana količina plodovnice • horioamnionitis Plodovi dejavniki tveganja • večplodna nosečnost mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 508 • prek beljakovine 38 (angl. protein 38, p38) in mitogeno aktivirane protein kinazne (MAPK) signalne poti in • pospešeno celično staranje ob znižani aktivnosti telomeraze. S pPROM sta povezani povečana apoptoza in nekroza membranskih celičnih razdelkov (kompartmentov) ter povečana raven zna- čilnih proteaz (MMP-2 in MMP-9) v plo- dovih ovojih in plodovnici, ki razgrajujejo kolagen (22). Dodatne dejavnike tveganja predstavljajo še mnogoplodna nosečnost, povečana količina plodovnice (poli - hidramnij), krvavitev iz nožnice, popuščanje materničnega vratu in predhodni kirurški posegi na maternici. Ugotovili so, da lahko na pPROM vpliva nizek družbenoekonom- ski status nosečnice, nizek indeks telesne mase (ITM) nosečnice (< 19,8 kg/m2), pomanjkanje hranil, stres, slabokrvnost in kajenje v nosečnosti (1). Kajenje povzroča oksidativni stres oz. nastanek reaktivnih kisikovih zvrsti (angl. reactive oxygen species, ROS). Posledično nastane neravnovesje med ROS (vodikov peroksid, superoksid in hidroksilni radikal) in antioksidanti (superoksid dismutaza (SOD) in predstopnja glutationa N-acetil- cistein (NAC)). Fibrilarni kolagen, ki ga na molekule 4-hidroksiprolina cepi super - oksid, se je v hAM izkazal kot glavna tarča ROS (1). SOD in NAC sicer znižujeta delo- vanje MMP-9, ki sodeluje pri preoblikova- nju in razgradnji zunajceličnega matriksa, vendar se zaradi njune povečane porabe ob kajenju aktivnost MMP-9 zviša (1, 7). Opisane biokemične posledice zato lahko znižajo prag za razpok plodovih ovojev pri ženskah, ki v nosečnosti kadijo (1). dIaGNOSTIČNI PrISTOPI Za PrEPOZNavaNJE PrEdČaSNEGa IN PrEZGOdNJEGa PrEdČaSNEGa raZPOKa PLOdOvIH OvOJEv Medtem ko lahko post facto postavimo diagnozo pPROM s številnimi testi, še ne 509Med Razgl. 2023; 62 (4): poznamo nobenega zanesljivega načina za napovedovanje pPROM (1). Postavitev dia- gnoze PROM in pPROM predstavlja pose- ben izziv ob počasnem in občasnem uhajanju plodovnice, ob prekomerni pri- sotnosti krvi v izločku materničnega vratu in nožnice ali ob odsotnosti nenadnega in nebolečega odtekanja plodovnice iz nožni- ce (34, 35). Prepoznavo razpoka plodovih ovojev z nabiranjem plodovnice v svodu nožnice omogoča sterilni pregled s speku- lumom, ki je subjektiven in zato nezanesljiv (36). Ginekološki pregled se ob sumu na odtekanje plodovnice zaradi tveganja za okužbo odsvetuje, vendar se ob aktivnem porodu dopušča (37). Pri diagnozi lahko pomaga UZ s prepoznavo premajhne koli- čine plodovnice (38). Uveljavljena pristopa za ugotavljanje PROM oz. pPROM sta mikroskopski test kri- stalizacije (angl. fern test) in nitrazinski test s preverjanjem pH plodovnice, ki je bolj alkalna (7,1–7,3) od normalnega pH nožnice (4,5–6,0) (38). Prisotnost krvi, semenske tekočine, alkalnih antiseptikov ali bakte- rijsko vnetje nožnice lahko povzročijo lažno pozitiven rezultat nitrazinskega testa (3). Plodov fibronektin (angl. fetal fibronectin, fFN) je glikoprotein, ki ga izločajo plodovi ovoji in se kot biološko lepilo nahaja med hCM in deciduo. Zaznava fFN v izcedku iz nožnice pomeni povečano verjetnost PP; ima visoko občutljivost, a nizko specifičnost za določanje odtekanja plodovnice (39). Novejši pristopi v prepoznavanju PROM in pPROM zadevajo biološke označevalce, kot sta npr. inzulinu podoben rastni dejav- nik vezoča beljakovina 1 (angl. insulin-like growth factor-binding protein 1, IGFBP-1) – ActimPROM® in α-makroglobulin 1 poste- ljice (angl. placental α-microglobulin-1, PAMG-1) – AmniSure® (41). Zadnje razi- skave na tem področju predlagajo imuno- loški test z mešanico monoklonalnih oz. poliklonalnih protiteles za zaznavanje dolo- čenih beljakovin v plodovnici (IGFBP-1, APMG-1, α-fetoprotein, beljakovina posteljice mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 509 12 (angl. placental protein 12, PP12)) (36). Določitev interlevkina (IL) 8 v zbrani plo- dovnici pomeni prisotnost vnetja znotraj hAM pri pPROM (41). Odtekanje plodovnice pri približno eni petini do eni četrtini nosečnic ni preprič- ljivo in jasno vidno, zato bi bil razvoj naj- boljšega možnega diagnostičnega testa pomemben korak k hitrejšemu in učinko- vitejšemu prepoznavanju PROM (40). Idealen test bi bil neinvaziven, hiter, natan- čen, poceni, praktičen in dostopen. mOŽNI bIOLOšKI OZNaČEvaLcI Za NaPOvEdOvaNJE PrEZGOdNJEGa PrEdČaSNEGa raZPOKa PLOdOvIH OvOJEv Strategije za napovedovanje pPROM teme- ljijo na prepoznavanju dejavnikov tveganja in zaznavanju značilnih bioloških označe- valcev, ki so trenutno vključeni v številne raziskave ter bi jih lahko v prihodnosti uved- li v klinično prakso (42). Med drugim so predmet proučevanja proteoglikana bi - glikan in dekorin skupaj s serumsko belja- kovino spolne hormone vezoči globulin (angl. sex hormone-binding globulin, SHBG) pri asimptomatskih nosečnicah v drugem trimesečju, C-reaktivna beljakovina (angl. C-reactive protein, CRP) in oksidativni ozna- čevalci v povezavi s trajanjem latence, materin serumski amiloid A, razmerje med trombociti in limfociti, topna žilna celična adhezijska molekula 1 (angl. soluble vascu- lar cell adhesion molecule 1, sVCAM-1), topna znotrajcelična adhezijska molekula 1 (angl. soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1) ter beljakovina posteljice 14 (angl. placental protein 14, PP14) (35, 43–47). PP14 se je v raziskavi, kjer so proučevali proteomski profil plodovnice in materine plazme, izkazal za najbolj točen možni bio- loški označevalec za diagnozo pPROM (35). pPROM poveča tveganje za horio - amnionitis (49). CRP in prokalcitonin v mate- rinem serumu, IL-6 in dejavnik tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) v plodovnici ter koncentracija pre- pepsina v materini plazmi so diagnostični in prognostični označevalci za prepozna- vanje subkliničnega horioamnionitisa pri porodnicah s potrjenim pPROM (49–51). Ugotovitve teh raziskav bi lahko zmanjša- le incidenco PP, povezanih s pPROM. ZaKLJUČEK Pravočasno prepoznavanje PROM oz. pPROM je ključno za ustrezno vodenje poroda in reše- vanje možnih zapletov. Pomembno je, da porodnico v oskrbo sprejmejo terciarni cen- tri, ki imajo oddelek za intenzivno nego in terapijo nedonošenčkov z izkušenimi neo- natologi. V prispevku smo opisali številne vidike pPROM, ki so v večini spontani, idio- patski in nepojasnjeni ter zaradi velikega deleža predstavljajo pomemben izziv v porodništvu in na področju preprečeva- nja obolevnosti ter umrljivosti novo - rojenčkov. Nadaljnje raziskovanje zgradbe in delovanja plodovih ovojev nam bo omo- gočilo zgodnje predvidevanje oz. napove- dovanje tveganja za pPROM, s čimer bi raz- vili protokole za preprečevanje in obravnavo pPROM. Poleg uveljavljenih diagnostičnih pristopov se zaradi poglobljenega pozna- vanja patofizioloških poti vedno bolj uve- ljavljajo nekateri biološki označevalci in imunološki testi, ki bi lahko napovedovali pPROM. IZJava O NavZKrIŽJU INTErESOv Avtorji nimamo navzkrižja interesov. ZaHvaLa Avtorji se zahvaljujemo Porodnišnici Ljubljana Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, vsem porodnicam, ki so darovale hAM v raziskovalne namene, in babicam za pomoč ob raziskovalnem delu v porodnišnici. 510 V. Vošner, L. Tratnjek, R. Košir Pogačnik, M. Erdani Kreft, A. Trojner Bregar Prezgodnji predčasni … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 510 LITEraTUra 1. Menon R, Richardson LS. Preterm prelabor rupture of the membranes: A disease of the fetal membranes. Semin Perinatol. 2017; 41 (7): 409–19. 2. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008; 1 (1): 11–22. 3. Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of membranes: Diagnosis and management. Am Fam Physician. 2006; 73 (4): 659–64. 4. Bond DM, Middleton P, Levett KM, et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3 (3): CD004735. 5. van der Heyden JL, van Kuijk SMJ, van der Ham DP, et al. Subsequent pregnancy after preterm prelabor rupture of membranes before 27 weeks’ gestation. AJP Rep. 2013; 3 (2): 113–8. 6. Gomes JAP, Romano A, Santos MS, et al. Amniotic membrane use in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16 (4): 233–40. 7. Gupta A, Kedige SD, Jain K. Amnion and chorion membranes: Potential stem cell reservoir with wide applications in periodontics. Int J Biomater. 2015; 2015: 274082. 8. Erdani Kreft M, Dragin Jerman U. Amnijska membrana v tkivnem inženirstvu in regenerativni medicini. Zdrav Vestn. 2010; 79 (10): 707–15. 9. Niknejad H, Peirovi H, Jorjani M, et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering. Eur Cell Mater. 2008; 15: 88–99. 10. Menon R, Richardson LS, Lappas M. Fetal membrane architecture, aging and inflammation in pregnancy and parturition. Placenta. 2019; 79: 40–5. 11. Weidinger A, Poženel L, Wolbank S, et al. Sub-regional differences of the human amniotic membrane and their potential impact on tissue regeneration application. Front Bioeng Biotechnol. 2021; 8: 613804. 12. Centurione L, Passaretta F, Centurione MA, et al. Mapping of the human placenta: Experimental evidence of amniotic epithelial cell heterogeneity. Cell Transplant. 2018; 27 (1): 12–22. 13. Koizumi N, Inatomi T, Sotozono CJ, et al. Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane. Curr Eye Res. 2000; 20 (3): 173–7. 14. Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-receptor type ii, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol. 1999; 179 (3): 325–35. 15. Talmi YP, Sigler L, Inge E, et al. Antibacterial properties of human amniotic membranes. Placenta. 1991; 12 (3): 285–8. 16. Toda A, Okabe M, Yoshida T, et al. The potential of amniotic membrane/amnion-derived cells for regeneration of various tissues. J Pharmacol Sci. 2007; 105 (3): 215–28. 17. Diguisto C. Term prelabor rupture of membranes: CNGOF Guidelines for Clinical Practice – Definition, epidemiology, complications and risk factors. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020; 48 (1): 19–23. 18. Frenette P, Dodds L, Armson BA, et al. Preterm prelabour rupture of membranes: Effect of latency on neonatal and maternal outcomes. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35 (8): 710–7. 19. Lucovnik M, Trojner Bregar A, Steblovnik L, et al. Changes in incidence of iatrogenic and spontaneous preterm births over time: A population-based study. J Perinat Med. 2016; 44 (5): 505–9. 20. Malak TM, Bell SC. Structural characteristics of term human fetal membranes: A novel zone of extreme morphological alteration within the rupture site. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101 (5): 375–86. 21. Reti NG, Lappas M, Riley C, et al. Why do membranes rupture at term? Evidence of increased cellular apoptosis in the supracervical fetal membranes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (5): 484.e1–10. 22. Preterm birth. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., eds. Williams Obstetrics, 25e. New York: McGraw Hill; 2018. p. 855–80. 23. Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ. MMP/TIMP imbalance during PROM: An indirect support for endogenous pathway to membrane rupture. J Perinat Med. 1999; 27 (5): 362–8. 24. Parry S, Strauss J 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med. 1998; 338 (10): 663–70. 25. Chua WK, Oyen ML. Do we know the strength of the chorioamnion? A critical review and analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 144 (Suppl 1): 128–33. 26. Verbruggen SW, Oyen ML, Phillips ATM, et al. Function and failure of the fetal membrane: Modelling the mechanics of the chorion and amnion. PLoS One. 2017; 12 (3): e0171588. 511Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 511 27. Richardson LS, Taylor RN, Menon R. Reversible EMT and MET mediate amnion remodeling during pregnancy and labor. Sci Signal. 2020; 13 (618): eaay1486. 28. Pastushenko I, Blanpain C. EMT transition states during tumor progression and metastasis. Trends Cell Biol. 2019; 29 (3): 212–26. 29. Zhang LL, Jiang XM, Huang MY, et al. Nagilactone E suppresses TGF-β1-induced epithelial-mesenchymal transition, migration and invasion in non-small cell lung cancer cells. Phytomedicine. 2019; 52: 32–9. 30. Ooshima A, Park J, Kim SJ. Phosphorylation status at Smad3 linker region modulates transforming growth factor-β-induced epithelial-mesenchymal transition and cancer progression. Cancer Sci. 2019; 110 (2): 481–8. 31. Canciello A, Russo V, Berardinelli P, et al. Progesterone prevents epithelial-mesenchymal transition of ovine amniotic epithelial cells and enhances their immunomodulatory properties. Sci Rep. 2017; 7 (1): 3761. 32. D’Arcy MS. Cell death: A review of the major forms of apoptosis, necrosis and autophagy. Cell Biol Int. 2019; 43 (6): 582–92. 33. Saglam A, Ozgur C, Derwig I, et al. The role of apoptosis in preterm premature rupture of the human fetal membranes. Arch Gynecol Obstet. 2013; 288 (3): 501–5. 34. Workineh Y, Birhanu S, Kerie S, et al. Determinants of premature rupture of membrane in Southern Ethiopia, 2017: Case control study design. BMC Res Notes. 2018; 11 (1): 927. 35. Wang Y, Luo H, Che G, et al. Placental protein 14 as a potential biomarker for diagnosis of preterm premature rupture of membranes. Mol Med Rep. 2018; 18 (1): 113–22. 36. Rogers LC, Scott L, Block JE. Accurate point-of-care detection of ruptured fetal membranes: Improved diagnostic performance characteristics with a monoclonal/polyclonal immunoassay. Clin Med Insights Reprod Health. 2016; 10: 15–8. 37. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183 (4): 1003–7. 38. Eskicioglu F, Gur EB. Diagnostic modalities in premature rupture of membranes. Int J Women’s Health Reprod Sci. 2015; 3 (2): 89–92. 39. Chen J, Gong G, Zheng W, et al. Diagnostic accuracy of quantitative fetal fibronectin to predict spontaneous preterm birth: A meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2021; 153 (2): 220–7. 40. El-Messidi A, Cameron A. Diagnosis of premature rupture of membranes: Inspiration from the past and insights for the future. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (6): 561–9. 41. Oh KJ, Lee JH, Romero R, et al. A new rapid bedside test to diagnose and monitor intraamniotic inflammation in preterm PROM using transcervically collected fluid. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223 (3): 423.e1–15. 42. Ghafoor S. Current and emerging strategies for prediction and diagnosis of prelabour rupture of the membranes: A narrative review. Malays J Med Sci. 2021; 28 (3): 5–17. 43. Underhill LA, Avalos N, Tucker R, et al. Serum decorin and biglycan as potential biomarkers to predict PPROM in early gestation. Reprod Sci. 2019; 1933719119831790. 44. Ryu HK, Moon JH, Heo HJ, et al. Maternal c-reactive protein and oxidative stress markers as predictors of delivery latency in patients experiencing preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 2017; 136 (2): 145–50. 45. Köseoğlu SB, Guzel AI, Deveer R, et al. Maternal serum amyloid A levels in pregnancies complicated with preterm prelabour rupture of membranes. Ginekol Pol. 2014; 85 (7): 516–20. 46. Toprak E, Bozkurt M, Çakmak BD, et al. Platelet-to-lymphocyte ratio: A new inflammatory marker for the diagnosis of preterm premature rupture of membranes. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017; 18 (3): 122–6. 47. Sak S, Barut M, Incebiyik A, et al. Comparison of sVCAM-1 and sICAM-1 levels in maternal serum and vaginal secretion between pregnant women with preterm prelabour ruptures of membranes and healthy pregnant women. J Matern Fetal Neonat Med. 2019; 32 (6): 910–5. 48. Satar M, Turhan E, Yapicioglu H, et al. Cord blood cytokine levels in neonates born to mothers with prolonged premature rupture of membranes and its relationship with morbidity and mortality. Eur Cytokine Netw. 2008; 19 (1): 37–41. 49. Li K, Yu H, Wang X, et al. Predictive value of procalcitonin or c-reactive protein for subclinical intrauterine infection in patients with premature rupture of membranes (PROM). J Prenat Med. 2016; 10 (3–4): 23–8. 50. Kunze M, Klar M, Morfeld CA, et al. Cytokines in noninvasively obtained amniotic fluid as predictors of fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (1): 96.e1–8. 51. Çakar E, Çakar ŞE, Taşan HA, et al. Diagnostic and prognostic value of presepsin for subclinical chorioamnionitis in pregnancies between 23–28 week with preterm premature rupture of the membranes. Balkan Med J. 2016; 33 (6): 668–74. Prispelo 23. 4. 2023 512 V. Vošner, L. Tratnjek, R. Košir Pogačnik, M. Erdani Kreft, A. Trojner Bregar Prezgodnji predčasni … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 512