Makla PA H()R*
'	ZNAS'STVEM
ČIANI-.K
ZDIIAVSTVENA SOCIOLOGIJA
Povzetek. /.(Irarjc je /miiienihno za finikcioiiimiije )K>.in-meznikov r okrim Jnižbeiiih slriiklin: kot e/eineiit kako-rostiicga življenja Ijiuli /m je cilj sam sebi. Uki arjanje z zdrarjent je pivtlmel iiistitiicioiializiraiie ciejai iiosli zdrnr-stva. zdravje in zdravstvo pa kot dnižbeiia pojava proučuje tudi sociologija. I ' članku Je predstavljen prispevek nekaterih socioloških pristopov k obravnavi zdravja in zdravstva: funkcionalizma, marksizma, simboličnega interakcioniz-ma. feminizma, teorije delovanja in teorije struktumcije. Pregled se zaključi z ugotovitvijo, da je Jiodinčje zdravja in zdravstva kompleksno in je zato razlagalna moč jMsamez-nih pristolKJv omejena. Predlagani pristop zdravstvene .'Sociologije, s povezovanjem različnih pristopov in ravni obravnave zdivi jn tako v teoretičnem kot v metodoloikem smislu, bo /mmeinbno prispeval k pojasnjevanju njenega predmeta. Ključni pojmi: zdravstvena sociologija, socioloiki pristopi, zdravje in bolezen, zdravstvo.
Uvod
Zdravje jc ena od najpomembnejših vrednot. Ima tako in.siriimenialni koi ek.sprc.sivni pomen. V prven) .smislu pomeni .sred.sivo za funkcioniranje |X>.same/nikov v okviru družbenih .struktur, v ilrugem pa je element kakovostnega življenja ljudi in zatorej cilj san» |>o sebi. Ukvarjanje z zdravjem je predmet |K).seb-ne institucionalizirane tiružbene dejavnosti, zdrav.stva. Ztiravje in zdravstvo kot družbena pojava pa sta tudi predmet .sociologije.
Sociologija in medicina niiaia .skupna i/Jio<.li.šča v obravnavi po.sledic imlu-slrializacije v 19. .stoletju, zla.sti za zdravje njesttiega prebivalstva v zahodni Kvropi. Kasnejši razvoj jc olxr vedi ločil. Medicina .se jc čedalje bolj opirala na naravoslovne vede in se usmerjala v bolezen kot bioloSki in indivi<lualni pojav. .Sociologija je v obravnavi zdravja in bolezni oblikovala d\'a lipa odno.so\' do teh problemov. Pr\ i. zlasti izrazit v an>eri.^ki sociologiji, je bila ■.sociologija-v-mcdlcini". Tu gre za uporabo sociolo.^kih ugotovitev in pristopov ter metodologije v okviru in za potrebe proce.sa zdravljenja, torej za instrimientalno uporabo .sociologije. Razvijali so ga večinoma sociologi, zaposleni v institucijah ztlravst\enega varstva in na medicinskih ter drugih zdrav.sivcnih .^olah. Izlx)r razi.skovalnih [iroblemov in način
• Dr. .Utijtid ftiliiir. rISJa fiivil/nvlvljiai lui Visiibi iotl 2ti zitnirsiro i> tiiihljml.
iiponibc rcziill;U<)v so iloločalf mcclicinske sirokc. Dru^o snicr lahko |5oiniciuijc-ino "sociolojjija incdicinc" ali "sociologija zdravstva". (Naj lii pojasnim, ila uporalv Ijain pojem mctlicina iii zdravstvo kol siiioiiima za poklicno obravnavanje zdravstvenih problemov v okviru driižbeno regiiliranefja sistema.) Ta pristop .se je razvijal praviloma izven zdravstvenih ustanov. Zdravstvo jemlje za predmet pogosto zelo kritične analize z viilika širSih družbenih .struktur in proce.sov. Zanimala ga zdravje in zdrav.stvo kol "družbeni dej.sivi", njihovi vzroki, značilnosti in (jo.sledice.
Zdravje in zdrav.stvo v luči različnih sociolo.ških pristopov
Zdravje in ztlravsivo je bilo obravnavano v okviru različnih .sociolo.ških pristopov, ki .se med .seboj razlikujejo predv.sem po ilveh značilnostih - izhodiščni loCkiproiičciaiija (pri nekaterih je to aktivni, delujoči posameznik, |5ri drugih pa družbene strukture, to je relativno .stabilni sistemi pravil, norm in cnlno.sov) in po /mjiiioraiijii sroje^a prediiiela - družbe (za nekatere .so družbeni pojavi objektivna dej.stv;!, za druge so .socialni konstrukti in rezultat subjektivnega delovanja). V nadaljevanju bomo prikazali značilno.sti teoretičnih pristopov Jinikdoiiatizina. »uuksiznia. feminizma, simboličnega inlerakcioitizma. teorije deloranja in teorije siniktnracije pri pojasnjevanju pojavov zdra\ ja in bolezni.
Funkcionalizem. Glavni predstavnik lunkcionalizma, ameri.ški .sociolog Talcott 1'ar.sons. .se je ukvarjal s procesi, ki ohranjajo družbeno stabilnost in ivd. Vsaka družba mora za preživetje opravljati določene i\\.\\iwjnnkcije: kontrolirati naravno okolje, proizvajati in tli.siribuirali potrebne dobrine in storitve ter ohranjati notranji red za obvladovanje napeio,sii in konfliktov. V ta namen razvije socialni sistem, .scsta\ Ijen iz institucij, ki omogočajo lunkcioniranje družbe, npr. družina, cerkev, zdravstveno var.sivo itd. Družbene institucije .se.stavljajo načini deloi anja in t log na osnovi skupnih rrednot (skupnih družbenih ciljev, v katere naj bi usmerjali delovanje) in norm (zaželenih in tipičnih načinov ravnanja). Družbeno pričakovanega obna.šanja za igranje vlog se ljudje naučijo v j^rocesu socializacije (Hara-lambo.s, Ileald 1989).
Parsons je podrobno prouče\al institucijo zdravstvenega varstva v moderni družbi. Bolezen je pojmoval kot biolo.ški proce.s, ki ogroža družbo s tem, da onemogoča posameznikom o|)ravljanje njihovih običajnih družbenih vlog. Družba ima torej kolektivni in funkcionalni interes za učinkovito ztlravljenje, tla .se po.samezniki lahko čim prej vrnejo v normalno opravljanje .svojih vlog. Zdravni.ška profesija je raz\'ila učinkovito tehnologijo za obravnavo bolezni, zasnovano na znanstvenem raziskovanju, in lahko minimizira motnje zaradi bolezni. Po 1'arson.su je bolezen ne le biološka motnja, am|:)ak tudi oblika družbene odklonskosti. Za razliko od drugih oblik odklonskosti (npr kriminala), pa |X).sameznik ni smatran za krivega, pod pogojem, da sprejme tloločena pra\'ila obnaSanja. Parsons je to celoto pričakovanega ravnanja imenoval rloga bolnika. Obsega |)ravice in dolžnosti: bolnik je opravičen .svojih normalnih aktivnosti, ima pa dolžnost, tla si prizatleva za čimprej.^njo oztlravilev, da poišče družbeno določene oblike pomoči in da .sotleluje z ztiravnikom pri ztlra\ ljenju. Ztiravstveni tlelavci morajo biti strt)kt)vno
usposobljeni za \ raOanje zdravja, imajo pa tiicll funkcijo cli iižlx-nc};a nadzorovanja. Ztiravniki recimo določajo, kdo ima pravico do vloge bolnika in kdo ne, koga zdraviti in koga ne, imajo torej nadzor nad dodeljevanjem družbenih sredstev.
Kritiki Par.sonsu očitajo konservativizem in neii|X>Stcvanjc |X)ložaja ileprivile-giranih .skupin (črnci, ženske, nekatere etnične skupine, revni) ter prisiran.skega ravnanja institucij. Spregledal je tudi, da v sodobnih družbah ni skupnega sistema \'rednot, ki bi |X3Vczoval vse člane družlxr in na katerega bi vsi pristajali. Par.sons je menil, ila mora imeti zdravni.^ka profesija privilegiran položaj v družbi, ker zagotavlja družbeno funkcioniranje z zxlravljenjem bolezni in ohranjanjem temeljnih družlxrnih vrednot. Kasnej.ši proučevalci zdravni.^ke profesije pa so o]X)Zorili tuili na možno disfunkcionalnost koncentracije moči v rokah zdrav.stvenih delavcev (Scambler 1987).
Par.sonsov pojem vloge bolnika ostaja pomemben tudi za .sodobno sociologijo, vendar nara.^ča viktimizacija bolnikov, ki predpo.stavlja, da je žrtev .sama kriva za svoje težave. To velja zla.sti za določene bolezni, ki so vez;ine na individualno vetlenje, kot je kajenje, neustrezna prehrana in tvegano spolno obna.^anje (rak, srčne bolezni, AIDS). Predposta\ ka modela vloge bolnika je tudi. da so vsi pacienti obravnavani enako, kar pa ne drži. Razlike so glede na spol, .staro.st, narodnost, sloj, pa tutli diagnozo. Za alkoholike, ljudi, ki .so poskuSali samomor ali za imiirajoče je pogosto .slab.še po.skrbljeno (Fric{Lson 199 i).
Pojem vloga bolnika je ustrezen za določene bolezni, npr. za akutne fizične bolezni, manj pa .se ujema s potekom kroničnih, dolgotrajnih bolezni, kjer je potek |x>časen in izid negotov, kjer .se zdravnik in bolnik pogajala ali sta celo konfliktu. Vloga bolnika v tem primeru ni začasna, ampak je lx)lczcn .stalna značilno.st, ki ji |X)sameznik prilagodi .svoje običajne tlejavno.sti. Za vse razvite družbe s .starajočim se prebivalstvom je značilna prevlada kroničnih bolezni, za katere je pojem vloge bolnika manj uporaben. Poleg tega se poleg zdravnikov v proces zdra\ ljenja čedalje bolj dejavno vključujejo tudi pripadniki drugih poklicev. Najpoča.sneje, a že zelo izrazito, pa se spreminja |X}lož.;ij uporabnikov ztlravstvenega \ arst\ a v smislu večje aktivnosti.
Marksizem. Razširjenost lx)lezt>i po tem ix)jmovanju ni .samo biolo.ški proces, ampak ga določa tudi način produkcije in ekonomski odnosi. To dokazujejo razlike v zdravstvenem stanju meti družbenimi razredi, pojav industrijskih bolezni, produkcija bolezni za profit (npr. tobačna industrija). Zdravstveno \'arstvo ne upo.^^teva družbenega ozadja bolezni, ampak jih obravnava kot individualen pojav. Zdrav.stveni sektor je tudi profitna dejavnost, saj omogoča zdravju .škodljivo proizvodnjo in hkrati močno in \ i.soko profitno farmacevtsko industrijo.
.Marksizem poudarja proti.slo\^e kapitalističnega sistema. Po eni strani je to vi.soko produktiven sistem, ki ustvarja ogronuio dobrin, |X) drugi stran pa je delitev teh tlobrin nepravična in ix>vzroča revščino in bolezni. Po marksističnem pojmovanju je kapitalizem spremenil tudi medicino, in sicer v na.slednjem:
-	metlicina je prešla od individualne obrti (po.samezni zdravilec) v korporativni, industrijski tip zdravljenja (bolnišnica),
-	je vedno bolj specializirana in hierarhična,
-	narai5ča mezdno delo (tudi npr farmacevtska idustrija, zdravstvena nega),
- /(.Iravniki sc prolciarizirajo, »jihov prolesionaliii .staiKlaiil iz<>inja poti koiiirolo inanagcTjcv iii linančiiikov.
Medicina postaja l^lago, ki priiiaSa j^rofit, zlasti zavarovalništvu, farmacevtski in nieclicinsko-teiinični industriji. Kapital, koncentriran v velikih nionopolnih korpo-racijah, nadzoruje medicinsko prakso, pa tudi raziskovanje in poučevanje. Natl-zorovanje poteka tlirektno s financiranjem s strani medicin.ske intlustrije ali pa intlirekino preko države.
"Iiidi zdrav-stveni problenu. ki jih imajo ljudje v kapitalizmu, so povezani z nezdravim in stresnim delovnim okoljem, v katerem večina dela. Zdrav.siveni problemi 1X1 marksističnem pojmovanju torej niso toliko izraz o.sebne šibkosti, ampak bolj družbenih iieenako.sti. Onesnaženost okolja in nesreče pri delu pomembno vplivajo na olK)levnost in umrljivost v določenih poklicih. Zaščitna zakonodaja je pri tem le delno uspešna. Kapitalistična medicina vzj^aja po.sanieznika v ■•ztlra\stvenena |X)trošnika-, ki plačuje zavarovalne premije in draije medicinske storitve, ne zagotav lja pa zdrav ih in varnih pogojev dela.
Kritika Marxovega pristopa pa poudarja, da revolucije, ki .so izhajale iz njegovega nauka in uvedle kolektivno lastnino, niso omogočile tiružbene enakosti. Vodile so v zatiral.ske družbene sisteme, kjer je sloj birokratov imel funkcijo vladajočega razreda. Tuili v ekonomskem smi.slu so bile te družbe manj učinkovite kot kapitali-stične. Obenem pa so se znotraj kapitalizma razvijale oblike solidarnosti in pravičnosti, ki .so bliže Mar.vovemu konceptu .socializma kot tim. "socialistične" družbe. Razvoj zdravstvenega sektorja v kapitalističnih državah je prinesel veliko dejanskih izboljšav za zdravje ljudi.
Simbolični iiilcrakcionizein. Simbolični tnterakcionizem prične obravnavo tlružbenih pojavov na mikro ravni, na ravni posameznika. V proučevanju zdravstvenih pojavov je izhodišče interakcija med igralci vlog v "drami ztlravja in bolezni". Pripadnike te smeri predvsem zanima, kako sc subjektivna izkušnja bolezni izoblikuje skozi interakcije. Simlxjlični interakcionizem |iroučujc otinose moči v zvezi s totalno iislnnoi o (kjer je vse določeno s pravili) in procesi stigmatizacije (označevanja).
Predstavnik tega pristopa je Erving Goffman. Goffmana je zanimal pogled "z dna družbe". Svoje sociološke ugotovitve je zasnoval na izkušnjah raziskovanja po metodi opazovanja z udeležbo. Ukvarjal se je z identifikacijo in razlago obna.šanja in kulture marginalnih in deprivilegiranih družbenih skupin kot .so npr. pomožni delavci ali du.ševni bolniki. Ugotavljal je, kako ohranjajo o.sebno identiteto v .sovražnem okolju. O.sebna identiteta je bila njegov glavni raziskovalni problem, l-unkcionalistična razlaga identitete, kot posledice socializacije v določene družbene vloge, namreč ne pojasni, kako po.samezniki lahko izbirajo različne družbene vloge in razvijejo |x>jem jaza, samopoilobo, identiteto. Goffman je začel s proučevanjeni proce.sa, v katerem posameznik razvije identiteto na podlagi interakcij z drugimi ljudmi. Način, kako vidimo sami .sebe, je posledica naših interakcij z drugimi in odgovorov drugih na naša pričakovanja ali dejanja. Določene reakcije drugih potrjujejo našo "normalnost", druge - npr. odklanjanje stikov, zavračanje ipd. pa odstopanja od "normalnosti". Goffman to imenuje .stigmatizacija - ko se
določena ziiačiliio.sl posploši iia človvka v ccloii, npr. invalitlo so upokoji, čeprav bi bili za cloločena dela |x>polnonia .s|X)sobni.
Razvoj itlentilclc poteka iiidi skozi sekundarno socializacijo v okviru profesionalnega izobraževanja. Reakcije učiteljev in inštruktorjev na študente okrepijo ali zmanjšajo identifikacijo s poklicem. Socialna itlentiieia se torej izoblikuje v socialnih interakcijah. V svoji študiji azilov je GolTman proučeval vpliv totalne institucije na po.sameznika. Ta poskuša izničiti posameznikovo identiteto, a ljudje razvijejo strategije, s pomočjo katerih se prilagodijo .samo površinsko, na skrivaj pa ohranjajo svojo paralelno kulturo in identiteto. To je splošni mehanizem, s pomočjo katerega šibkejši zaščitijo svoje pojmovanje sebe in .se upirajo manjvrednim identitetam, ki jim jih poskušajo \-siliti močnejši (Bilton et al. 1996).
Zelo značilen primer je posebna neformalna 'siibkiilliimpriložeianja' ki so jo razvile medicinsko sestre kot obliko prilagoditve otino.som podrejenosti CTiirner 1992). V to .subkulturo vstopijo kandidatko za poklic na neformalen, a zato nič manj pomemben način. Polog formalno poklicne socializacije, katere cilji so napisani v kurikulumu in v okviru katere se študentko uspo.sabljajo za delo z bolnikom in .sodelovanje z zdravnikom, kandidatko za poklic namreč doživljajo tuili neformalno socializacijo meti prak.so na bolnišničnem oddelku.
Namen te .socializacijo je .sprejeti alternativno, nenapisano ideologijo poklica, ki oniogoča preživetje v sistemu, kjer so medicinsko .sestre podrejeno. Pritoževanje dologitimizira avtoriteto in jo hkrati ohranja. .le varnostni ventil za frustracije, obenem pa no izziva obstoječih razmerij moči. Raziskavo ( Turner 1992) .so identificiralo pet glavnih funkcij pritoževanja medicinskih se.ster. Prvič, pritoževanje razvrednoti tlelo ztiravnikov, poudarja njihove negativ no lastnosti ali celo potencialno nevarnost za bolnika, poudarja neodvisen pris(>evek in pomen zdravstvene nege. Drugič, organizacija bolnišnice in nosilci avtoritete v njej .se dolegitimizirajo. Prittjževanje tudi s|xxlbuja razkroj idealizma mladih medicin.skih sester; starejšo kolegice jim tlelo prikažejo kot naporno, utrujajoče in ne kot vir zatlo\oljstva. Pogost je ciničen, negativen pogleti na lastno dcja\nost. Najvažnejša funkcija pritoževanja je, da u.stvarja občutek solidarnosti med jiripatlnicami poklica in nji-ho\t) zavozništ\o tako proti zdravnikom kot proti upravi, pogosto pa tutli proti kolcgicam, ki jim je kot posameznicam uspelo do.seči katere f)d ciljev, ki jih metiicinske sestre kot skupina niso. Pritožev anje, naz;itlnjc. tloluje kot varovalka in omogoča sproščanje napetosti, ne tla bi se stvari kaj spremenilo; ker ne votli k akciji, ima konservativno funkcijo.
Goffmanove študije "šibkejših" so bile v skladu z naprednimi gibanji iz 60. let. Prispeval je tudi k odpravi azilov in uvedbi bolj fleksibilnih oblik skrbi za bolnike, z več možnostmi za pogaj;inja in sodelovanje vseh vključenih. Kot Parsons se jo tutli on ukv;irjal z družbenimi \ logami, toda ne z razlogi njihovega obstoja, ;impak z načini njihovega nastajanja in ohranjanja.
Feminizem. Feminizem je teoretična perspektiva, ki izh;ija iz kritike |X)dre-jenosti žen.sk. Znotraj feminizma obstajajo velike razlike. Uherahti feminizem vitli razlike meti moškimi in žen.skami kot družbeno konstruirane, zato bi spremembo v zakonotlaji in izobntževanju hihko otlpravile diskriminacijo žensk. En;ikost žensk in moških je po tem pojmovanju niogoče doseči znotraj obstoječega tlružbenega
Majda l'AHOR
sistenui. Kiilliirnifeniiiiizeni prcdposiavija temeljno razliko inccl moško iii žensko kulturo: vrednoie in naCin mišljenja žensk in inoSkili sia popolnoma različna Radikalne feministke menijo, da je izkoriščanje žensk temeljni odnos vseh seila-njih družb. Položaj žensk bi se lahko spremenil samo s temeljnimi sprememliami družb, in ne v okviru obstoječega družbenega sistema (.jones 199 i).
Feminizem obravnava vpliv spola na opredelitev bolezni in zdravljenja ter zdravljenje kot obliko moSke kontrole nad ženskami, njihovimi telesi in itleniiieto. Sprašuje se, kako naslaja in se ohranja podrejenost žensk, ki vključuje tudi dominacijo nad ženskim teleson», rojevanjem in materinstvom. Žensko spolnost in reprotluklivne sposobnosti zdaj nadzoruje medicina, tako kot jo je v preteklosti religija. .Medicinski pogled opredeljuje žensko zdravje kot reprodukiivno spo.solv nost in spolnost znotraj zakon.ske zveze. Mcdicina kontrolira žensko telo v v.seh obdobjih življenja, v zvezi z men.struacijo, no.sečnostjo, rojevanjem, menopavzo. Metlikalizacija ženskega telesa je rezultat želje mcdicine po novem trži.šču, zato je izključila zunajmedicinske zdravilce - babice in ljudske zilravilke (preganjanje čarovnic). Med porodničarji je v ZDA 80%, v Veliki Britaniji pa 85% moških (.jones 1991). .Medicinsko izobraževanje privzgaja patriarhalna stali.šča do žensk, kar .so pokazale analize medicinskih učbenikov v Veliki Britaniji. Tudi spolna delitev dela v ztlravstvu od.seva podrcjcno.si žensk. Kljub tradicionalni zdravilski in nego\ alni funkciji, ženske ne zasedajo visokih položajev. Največ delajo v zdra\si\cni negi, kjer imajo .slabe plače in nizek ugled. Povečanje števila žensk zdravnic stanja ne spreminja, .saj .so bile socializirane v patriarhalnem okolju.
l-cminizcm .si i^rizadcva za ukinitev vodilne vloge mo.ško-srcdiščiic medicine in za .spodbujanje .samopomoči ter .samozdravljenja. Na tej osnovi je utemeljena tudi analiza ženskega zdravja I.e.slcy DoyaKl995). Avtorica izhaja iz predpo.stavke, da zdravje naslaja tam. kjer ljudje živijo. Kritizira redukcionizem biomedicinskega modela ženskega zdravja, ki izhaja predv.sem iz ženske anatomije. Ztiravje žensk ni rezultat anatomije, ampak ekonomskih, socialnih in kulturnih okoli.ščin, v katerih ženske živijo. V značilnostih žen.skega življenja nastajajo nevarnosti za zdravje. Pri tem ne moremo posplošiti življenjskih pogojev vseh žensk, kajti položaj žensk ni v v.seh družbah enak ( niso v.se med sabo "sestre"). Razlike med p<5ložajem žensk in moških tudi ni razložljiva v okviru klasičnih stratifikacijskih teorij kot je npr. marksizem. .Skupna točka položaja žensk v vseh družbah pa je določena oblika |X)drcjcnosii. .\i noliene družbe na .svetu, kjer ženske ne bi bile bolj ali manj, odkrilo ali prikrito, v ekonom.skem ali kakšnem drugem pogledu prikraj.šane.
Žensko zclra\'jc je bilo v okviru medicine obravna\'ano predvsem v funkciji ženske vloge v družbi, zlasti rojevanja in dela doma, ne pa kot deja\ nik k.ikovost-nega živ ljenja. Zato medicina ženskam pogosto ne more pom;igati. To je v s\-oji razi.skavi ugotovila tudi švedska zdravnica Eva Johansson (1998), ki je ob proučevanju žensk z nedefiniranimi mišično-.skeletnimi bolečinami pri.šla do zaključka, da so medicin.ske intervencije pri njenih pacientkah neuspešne zato, ker ni \ ir lež;iv v njihovih telesih, ampak, ker "jih boli življenje" (odnosi .s partnerjem, .socialni problemi, težave na delovnem ntestu ipd.). Pri "bolečinah, ki jih povzrcx\i življenje", pa je medicina praviloma nemočna.
(Skoraj) vse ženske delajo tudi doma. Ncvarnosii za zdravje, ki nastopijo doma, so posleilica zahtev gospotlinjskega dela in vplivajo na telesno in diiSevno zdravje žensk, <lom pa je nevaren kraj tudi zaradi nasilja, katerega žrtve so praviloma ženske. Vir nevarnosti za žen.sko zdravje je tudi spolnost. Že izražanje potrebe jx) spolnosti je hik) včasih dovolj, da so žensko proglasili z;i dii.'îevno lx>lno. Ženska naj bi torej v spolnosti imela pasivno vlogo in kot kažejo podatki, ima pogosto tudi vlogo žrtve spolnih zlorab in posilstev, ki pu.ščajo fizične in čustvene posleilice, včasih |ia po\ zročijo tudi smrt. 7. žensko poilrejeno vlogo v spolnosti je povezana olKilevnost in umrljivost zaradi raka materničnega ustja, vnetja rotlil in AIDSa. Tutli pohabljanje ženskih spolovil je .še vedno razširjena oblika omejevanja žen.ske s|X)l-nosti.
Na področju reprodukcije praviloma še vedno niso žen.ske tiste, ki bi .skupaj s .svojimi partnerji določale .število otrok, ki bi jih rodile. Močno vlogo imajo družina. religija in država. Uporaba kontracepcije je poti družlx'nim nadzorom, pa tuili sterilizacija in alxjrtu.s. Kojevanje je v večini razv itih tiržav po.stalo tehnolo.^ko nadzorovan pr<Kes z malo prostora Zii avtonomno odločanje žensk.
Doval obravnava tudi žen.sko (.slabo) plačano poklicno delo. Ženske bolj pogosto delajo v panogah in poklicih, ki zahtevajo rutino in izvrševanje navodil, kar povzrt>ča psihični pritisk. Poleg nevarnosti |xi5kodb so iz|>osiavljcnc še posledicam svojega nizkega statusa. Tipični žen.ski poklici - medicinske .se.stre in pi-.sarni.ške uslužbenke - .so po.sebej obremenjeni z dolgim tlelavnikom. nizko avto nomijo pri ilelu, nevarno.stjo fizičnih poškodb in psihičnih po.sledic stres;i zaratli p<xlrejenega položaja in različnih oblik zlorab, ki jih pogosto doživljajo (.MacKav 1989). ("elo oblike odvisno.sti, ki so značilne za ženske, so praviloma legalne in tihe, nemoteče: hrana, alkohol, tablete in kajenje.
Ženska gibanja za zdravje, .samopomoč in medselx>jno pomoč pa bi lahko pre-■segla ali v.saj omilila jjomanjkljivosii zdravstvenega varstva.
Teorija eleloraiija. Človekovo delovanje in izbira ter narava sodelovanja meil po.samezniki je bilo o.srednji predmet proučevanja .Maxa Webra. Ljudje .se ne le obnašajo, ampak delujejo z določenim ciljeni. Človekovo tlelovanje je mogoče razumeti v okviru subjektivnega smisla, na osnovi namenov in pričakovanj |X)sa-meznikov glede njihovih dejanj. Za proučevanje zdravstva je jwmembna njegova analiza cirtorilele in zakaj jo ljudje ubogajo. Razločeval je
-	karizmatično,
-	tradicionalno in
-	racionalno-legalno avtoriteto.
Karizniatična avtoriteta izhaja iz o.scbnih lastnosti njenega nosilca. Tradicionalna avtoriteta temelji na preno.su preteklih piaks. racionalna-legalna avtoriteta pa .sloni na racionalno utemeljenih pravilih in zakonih. Njen nosilec je birokracija, sloj, ki ima oblast na osnovi zakonov, predpisov, države. Birokracija jc učinkovita oblika organizacije družbe, mora pa biti kontrolirana s strani politikov, ki ohranijo te.sen .stik z državljani. Predstavlja "železno kletko" z-i |X)samcznika. Birokratska organizacija družbe, ki se je v začetku 20. stoletja .šele nakazovala, .se je mogočno razra.sla ob koncu tega stoletja, tudi v zdravstvu, kjer managerska elita povečuje
itoininacijo iiaii zaiKwIcnimi. Poliiika zdiavsiveiicga sisicma sc izvaja od vrlia iiav-ztlol, preko direktorjev do izvajalcev.
Birokratska (racioiialiio-legaliia) avtoriteta v okviru zdravstva pride v nasprotje s profesionalno avtoriteto, ki ne iziiaja iz položaja v organizacijski strukturi, ampak iz znanja, ^e en prol^lein je z avtoriteto v zdravstvu: dejavnost zdravljenja ne niore biti v celoti urejena s pravili in samo na racionalni osnovi. V procesu zdravljenja ni.so vsi postopki znanstveno preverjeni, vpliva tudi tradicija in karizma po.sameznikov, pa tudi pogo.st položaj negotovosti in stresa. Zdravljenje ni samo tehnična dejavnost, je tudi inetltioveški odnos, odnos zaupanja. Poutiarjanje te zauj^nosti in inistillciranje zdravljenja je seveda laliko tudi sred.stvo za ohranjanje statusa in moči. V bolni.šnici .se tako križajo različne avtoritete in hierarhije - racionalna. tradicionalna in karizmatična. Interesi organizacije in managerjev so lahko v nasprotju z interesi zdravstvenih dela\ce\'.
Weber je videl tako pozitivne strani birokracije - racionalnost, učinkovitost, nepristranskost, kot negativne - zatiranje človeSke individualnosti in ustvarjalnosti. Interakcije (medsebojno vplivanje) med po.sanieznikoni in družbo ni mogoče razumeti le s pomočjo struktur in proccsov, ampak je |X)trebno upoštevati tudi smi.sel, ki ga ljudje pripisujejo dejanjem. Ideje in prepričanja .so torej bistveni del družbe, tudi zdravstva in procesa zdravljenja (Alx-rcrombie, I lili in Turner 199 i).
Teorijo xiniktiinidje. Osnovna enota Gidden.sove (1991) analize je posameznik. Po.samezniki razvijejo stabilne vzorcc interakcij, ki jih imenujemo .socialni sistemi - to .so rezultati človeSkih dejanj ali namenov. Včasih .se po.sledice dejanj izkažejo kot nezaželene ali .škodljive. Ljudje pa lahko razvijejo zavedanje o posledicah svojih dejanj in s tem zaresliio usmerjajopmccs sjueiueiiib clnižbeiiili .striik-lin; ki ga Giddcn.s imenuje slrtikluradjo. Pri tem lahko pomaga tudi sociologija s tem, tla naredi tlružbene |xjja\e bolj "prozorne". Stxriologija lahko poveča zavedanje posameznikov o .skritih družbenih procesih in s teni omogoči ljudem, da začnejo spreminjati družbene strukture in ne samo pasivno sprejemati obstoječe stanje. Pri taki u|>orabi .sociologija zagotavlja kritično teorijo, ki deluje kot pospeševalec družbenih sprememb tudi na področju zdravja in zdravstva. Seilanje obdobje poznomodernc družbe označuje namreč vi.soka brezo.sebnost družbenih sistemov in struktur, hkrati pa tudi naraščajoča družbena ozaveščenost in možnost, da |X)saniezniki prevzamejo kontrolo nad .svojim življenjem.
V predmodernih družbah je identiteta po.sameznikov |K)gojcna z zunanjim .s%etom, njihova izbira je omejena s časom, prostorom in družbenim statusom. V poznomoderni družbi je proces oblikovanja identitete bolj kompleksen zaradi globalizacije in svetovnega trga. Mogoče je izbrati svoj lastni življenjski stil in ".sam pisati svoj življenjepis", vključno s poglavjem o zdravju.
Za Giddensa je družba poznega 20. stoletja enotna in zajema celotno človeštvo. Prišlo je <.\o globalizacije. Moderne tehnologije, družbene strukture in kulture se prepletajo v vseh deželah. Tradicionalna prepričanja sicer .še ostajajo, vendar so obrobna. Globalizacija ustvarja medsebojno odvisnost med družbenimi skupinami, ki živijo v različnih deželah. Ta medsebojna odvisnost povečuje družbeno sta-bilno.si in individualno varnost ter spodbuja ekonomske povezave in turizem. Pcnečuje pa se tudi globalna ranljivost. Cene so povezane po vsem .svetu, ko se
iK-kjc |K)javi rcccsija, se prenese lucli v cinige dežele, likolo.ške katasirofe ne ptv znajo nacionalni!» meja, bolezni se s iiirisli selijo .s koniinenia na kontinent.
\ pliv globalizacije \ idimo tiitii v prevladujočem vzorcu zdravja in bolezni. V razvitih industrijskih deželah .so povišani dohodki omogočili večji do.stop tlo hrane. Razvoj medicinske telinologije je tudi prisije^ii k podaljšanju življenjske dobe, obenem pa je tehnološki razvoj prinesel nova zdravstvena tveganja (onesnaženje ipti.).
Zdravstvena sociologija
Potem ko smo ]>ogledali, kako skozi različne teoretične |)erspektive viilimo poja\ c zdravstva, zdravja in lx)lezni, bomo naretlili še korak v drugo smer. V|>ra.šali .se lx)mo po razlagalnih možnostih in močeh sociologije v polju zdravja in bolezni. Poskušali bomo preseči staro dilemo med "sociologijo-v-zclravst\'u", kjer je sociologija pojnjovana kot nekakšna služ-:ibnica medicine in ".sociologijo zclravst\ a", ki pretipostavlja pogled oti zunaj na predmet proučevanja.
Po(hx>čje pmiičeiaiija. Sociološki prislo|5 k zdravju in bolezni se razlikuje ckI medicinskega. .Medicinsko pojmovanje \ icli bolezen kot iieitmliio in luirauno pojavnost, zasidrano v nnrari, to je v telesu pacienta, ali pa njego\'i du.ševnosti. Delitev na telesne in du.ševne bolezni ustreza kulturni delitvi na telo in du.šo. Ta je sociolo.ško zelo |>roblematična. Sociologija telesa namreč proučuje teh kot družben /KjJai', ne kot (samo) naravni. Šele koncept družbene telesnosti nant omogoči pre.seganje konvencionalne delirve na telo in du.šo, po.sameznika in družbo. Sociologija telesa je pomembna teoretična osnova za zdravstveno .s<Kiologijo. Zdravstvena sociologija proučuje na.slednje družbene |X)jave (Turner 1995):
-	razunjevanje zdra\ ja in Injlezni s strani zdravstvenih delavcev in bolnikt«-,
-	ztiravstvene poklice in |iroce.se profesionalizacije,
-	|j«)fesi<jnalno socializacijo ztlrav.sivenih delavcev.
-	zdravstvene organizacije, zlasti bolnišnico,
-	družbene vplive na zdravje in bolezen.
poznomoclerni družbi so za zclravst\eno sociologijo ,še naprej odprta vprašanja, ki nastopijo z modernizacijo tlružbe, zahtevajo pa nove odgovore v spremenjenih okoliščinah. Gre z:i materialne in kulturne posledice globalizacije, za distribucijo refSčine in dejmi ocije ter z;i nacionalne in internacionalne spremem-lx.- moči in stratijikadje. Sj^reminjajo .se vzorci deta in zaposlitve. Država blaginje se reformira in znotraj nje sistem zdravstvenega varstva ter [jciložaj zdravstvenih delavcev. Pojavljajo se nova ekološka in druga tveganja, nadaljuje se proces indi-vidualizacije in detradicionalizacije, uveljavlja se politika življenjskega stila in identitete.
Poleg teh, "modernih", .se zdravstvena .sociologija lote\'a tutli novih postmo-dernih vprašanj kot so socialna konstrukcija zdravstvenih tveganj in potreb, 'medicina nadzorovanja", vprašanja telesa, njegove abnormalnosti in invalidnosti, pa tutli mikroanalize srečanj med zdravilcem in klientom (Scambler in Higgs 1998).
Ravni in načini prončeranjn. Osrednja sociološka vprašanja, ki si jih na svojem področju zastavlja tudi zdravstvena sociologija, so naslednja:
-	pomen drnžbenenn clelot nnja. to je subjektivna perspektiva posameznih akterjev, njihova čustva in občutki;
-	odnos med dejavnostjo in stnikinro, med človeško ;ikcijo in omeje\ ;ilnim vplivom družbene strukture, ki tlelujejo kot odnosi moči;
-	pogoji obstoja dntžbenega reda in družbene organiz;icije (na osnovi konsenza ;ili prisile);
-	drnžbene spremembe, družljcni procesi in okoliščine, ki neprestano nizdirajo in dezorganizirajo krhki red družbenih odnosov in družbene ntenjave ter temeljijo n;i tlružbeni neenakosti oz. neenaki porazdelitvi moči, ki je razlog za destabilizacijo družbenih odnosov in sistemov skozi organizirane spop;i(.le in individiKil-ni odpor (Turner 1995).
Zdra\st\ena sociologija torej proučuje vlogo z;ivestne dejavnosti ljudi, njihove izbire, pomena in delovanja v izkušnji lx>lezni. Ukvarja se tudi z vlogo družbenih in nanivnih omejitev in določenosti v poraztielitvi in izkušnji zdravja in bolezni, pa tudi s kritično zgodov ino poklicnega zdravstvenega tlela. Pojavi bolezni .so n;mireč družbeno konstruirani. K:ir je v neki družbi bolezen, je lahko v drugi zločin, in v tretji oblika normalneg;i vedenja, kot vidimo na primeru homo.sek.siialnosti.
Zdravstvena sociologija se ukvarja tudi s širšimi vprašanji družbenega reda in neenako.sti. Proučuje zdr;ivstvene institucije in njihovo vlogo v n;idzorovanju bolezni in odklonskosti. Podobno nadzorov;ilno vlogo iiiuijo ali so imeli religija in pravo. Za pojasnitev tiružbeno nadzorov;ilne funkcije zdravstv;i je potrebna tudi ;inaliza neenakosti v blagostanju in moči, ki vplivata n;i zdravje kot vir bl;igostanj;i oz. kakovosti življenja. R:izlične oblike neenakosti, n|)r. ekonomska, nacionalna. s|X)lna, starostna, vplivajo na nastanek slabega počutja in bolezni. Vprašanje je, ;ili je mogoče negativne vplive družlx;nih struktur na zdravje omiliti ali odpniviti na individualni ravni ;ili pa so potrebne .strukturne .spremembe. In če, katere? Kateri vzvodi .so učinkoviti na strukturni nivni in kateri na individu;ilni'
Da bi lahko odgovarjali na t;ika in |wdobna vpra.šanja, je potrebno razviti splošno teorijo zdravja in bolezni v družbi. V ta namen pretllaga Turner (1995) tri ravni analize:
-	najprej opise izkušnje zdravja in bolezni iz posameznikove perspektive (npr. bolezen kot oblika odtujitve, ko je lastno telo doživelo kol predmet. :ili odločitve in delovanje v zvezi z la.stnim življenj.skim slogom ), na tej ravni so pomembna tudi vpra-šanja smi.sla in ravnanj ljudi v zvezi z zdravjem in boleznijo in interakcij v majhnih skupinah, v družini, s prijatelji ;ili na mikro ravni odno.sov med zdravil-cem in lx)lnikoni; za to nudijo ustrezne metodološke pristope sociološka feno-menologija in simbolični interakcionizem;
-	nato družbeno konstrukcijo bolezni, ko zdravstveni delavci klasificirajo in nadzorujejo posameznike, zlasti v okviru institucij za obravnavo bolnih, k;iko poteka dejavnost zdravst\'cnih delavcev, na osnovi česa pojmujejo določene pojave kot zdravstvene probleme, kako jih nadzorujejo in obravnav;ijo, kako se spreminj;i kategorija iKilezni in kako določeni pojavi dobiv;ijo oznako lx)Iezni, torej predmet;i zdravstvene obravnave - npr. kronična utrujenost ali nedefinirane mišično-kostne
bolečine (Turncr 1995, Johansson 199«); kako zdravstveni delavci razumejo položaj bolnika v ztlravsivenem sistemu in od kod dobijo "moč za pomoč" (Pahor 1997, 1998).
- in končno clmiheun organizacijasisleinoi'zdrarstrcnegfi rarstra. njihov oilnos do države in fiospo^tarstia, problemi dnižbene neenakosti znotraj posameznih druži") in med družbami. Najustrezncj.ši mei(xloloSki okvir te analize omogoča l^olitična ekonomija in makrosociologija.
Različne pers|?ektive .so .samo |K)iloba raznoliko.sti obravnavanega pojava. Preillog obravnave shematično prikazuje na.slednja tabela:
Zdrai 'Sli 'ena sociologija
raven obravnave	predinci obravnave	pri.stop
IX)S:imc/.niki	i/ktišnje /.clr:ivj:t in lv>le/ni	inter.ikcioni/ctn
.skupine. In.stitucije	bolni.^nicc. zdr dclavvi	Itinkcionait/cin, intcrakcioni/cm
liružlia	sisieini zdr. varstva	feminizem, inarksi/.ein, l-oucault
(prirejeno po Tnrner 1995)
Razimievanje |x>sameznih problemov je možno samo s povezavo ugotovitev različnih ravni obravnave. Zvezo med makroanalizo družbenih sistemov in fenomenologijo posameznikove bolezni omogoča konccpt družbene vloge, zlasti vloge bolnika in vloge zdravstvenega delavca.
■Sociologija lahko prispeva k medicinskemu razumevanju ilružl>enih vzrokov bolezni in omogoči vpogleil v bolnikovo izku.šnjo lx>lezni. Izbolj.ša spo.sobnosti zdravstvenih delavcev za stxlelovanje z bolniki, prav tako pa tudi omogoča nov pogled na vlogo institucionalnega zilravstvenega rarstva. Predvsem pa razkrije določene dimenzije zdravja in lx)lezni, ki so v medicin.skem modelu nevidne.
Kako bi .sociološko proučevali kronične bolezni, npr. anoreksijo, tlialx'tes, kro nične bolečine? Turner (1995) predlaga naslednji pristop:
1. najprej fenomenologijo (iX)droben opis pojava) bolečine oz. težav skozi interpretacijo tistih, ki jo doživljajo, 2. nato analizo družlx'nih procesov, skozi katere je konstituirana bolezen, s katero se ukvarjajo različne profesionalne skupine s specifičnimi interesi, in 3. analiza politične ekonomije |X)gojcv dela, proizvodnje in potrošnje v modernem kapitalizmu.
Potrebne so torej različne ravni obravnave, individualna, skupinska in skup-no.stna s teoretično kontinuiteto razlagalnih paradigem.
Naraščajoča povezanost meil .sociologijo in zdravstvom je tudi rezultat spremenjenih značilnosti bolezni v sodobnih industrijskih družbah. V 19. stoletju .so prevhKiovale akutne, življenje ogrožujoče in pogosto nalezljive lxj|czni. Glavni vzroki smrti v prvem de.setletju 20. stoletja .so bili gripa, (ključnica, tuberkuloza in vnetje želodčne sluznice, danes pa so to kroničncKiegenerativne bolezni (.lones 1991).
llpošicvaii jc poircbiio kompleksnost zdravja in bolezni v sodobnih ilružbah, zato so potrebne različne teorije in metodologije, ki pomagajo razviti ustrezne poglede na meilicinske |X)jave. Bolezni ni mogoče proučevati na ozek, enodimenzionalen način. Glede na družbeni značaj prevladujočih kroničnih bolezni je nujen nuiltidi.sciplinaren pristop.
Zdravstvena .sociologija je torej po .svojem j^ristopu primerjalna in zgodovinska veda. Sodobno .sociološko znanje temelji tudi na delu zdravnikov, ki .so v 19. stoletju proučevali pogoje življenja mestnega prebival.stva in ilružlieno ozadje bolezni. Humanistične in družbene vede .so namreč deloma nastale kot odgovor na iiritisk prebivalstva v industrij.ska mesta v 19. stoletju, kjer so bile potrebne nove oblike znanja za nadorovanje in obvladovanje urbanega prebivalstva. Že .socialna medicina v Veliki Britaniji, pa tudi .Marx in l-ngels so jasno uvideli zvezo meil rev.ščino, boleznijo in družbeno odklonskostjo v 19. stoletju.
Zaključek
Razlikovanje med medicino in .sociologijo ni v predmetu, ampak v izhodi.ščni točki pogleda. Sociologija vidi bolezen kot družbeno dejstvo, mcdicina pa (predvsem) kot izoliran, individualen pojav. Pri.spevek zdravstvene .sociologije k bolj.šemu razumevanju pojava je lahko v uveljavitvi ugotovitve, da je v.sak posebni člove.ški organizem že kulturni produkt, kajti telo ni popolnoma naravni pojav, je l^rodukt otinosov moči in znanja. Sociologija je po svojem predmetu blizu tako religiji kot medicini, skupno imajo .spra.ševanje po pomenu družbene akcije in značaju družbenega reda. Olx)je zahteva regulacijo člove.Skega telesa. Zdravstvena .sociologija omogoča odgovore na vprašanja o razmerjih moči na različnih ravneh vz|XJStavljanja ztiravja, oti individualne (doživljanje izku.šnje zdravja in bolezni), preko .skupin.ske in institucionalne (procesi v poklicnih .skupinah in zdravstvenih institucijah) do skupnostne, z obravnavo politične ekonomije zdravja na ravni cck)tne družbe.
Ugotavljatije doživljanja, smisla, delovanja, organiziranja in nadzorovanja ljutli, ki .se srečujejo v polju obravnave zdravja in bolezni botlisi kot uporabniki storitev ali poklicni zdravstveni delavci, pomembno prispeva k pojasnitA i j^ojava. Predmet ztlrav.stvene sociologije so vsakdanje izku.šnje ljudi, ki imajo težave z ztiravjem, pa tudi tistih, ki ljudem s težavami pomagajo kot so medicinske sestre, fizioterapevti, zdravniki in drugi. .Mogoče bo prav vpogled v te proce.se pomagal pojasnili, zakaj prihaja do velikih razlik med strate.škimi načrti na področju izbolj.ševanja ztiravja, kot jc npr. projekt Svetovne zdravstvene organizacije Zdravje za v.se do leta 2000 in njegove izpeljave na nacionalnih ravneh ter konkretnimi prepričanji in ravnanji ljudi. Eden od razlogov za veliko entropijo v zdravstvu je lahko tudi dejstvo, da načrtovanje na tem področju |)oteka brez poznavanja osebnega doživljanja in izku.šenj ljudi ter povezanosti le tega s strukturnimi elementi družbe.
LlTKItATlIRA
AborcTomhic, Nicholas. Stephen Hill in Bryan S. IXirner. 1994. Dictionary of .sociology.
I.onclon: I'cnguin liooks. Hilton, Tony et al. 1996. Introductory Sociology. I.t)m.ion: Macinillan l'ie.s.s. Doyal. I.eslie. 1995. What niake.s women sick. Gender and the political economy of health.
New Hrimswick, New Jersey: Rutgers University I'ress. I'riedson, i:liot. 1991. I'rofe.ssionalisni relx)rn. Ilieory, prophecy and policy. Cinihridge; Polity Press.
Giddens, Anthony. 1991. Moilernity and self iilentity Self anil .s<Kiety in late niotlern age.
Canihridge: Polity Prc.ss. IIaralanibo.s, Michael in Kohin Heald. 1989. Un^kI u .sociologiju. Drugo i/.danje. Zagreb: GU)bu.s.
Jolian.sson. l-va. 199S. Beyond frustration. Understanding women with untlefined nuisku-loskeletal pain who consult primary care. Doctoral dis.sertation. Uniea: Medical faculty, Umea University.
Jones, l.inda.J. 1994. Social context of healili and health work. I.ondon: Macniillan Pre.s.s. Mackay, I.eslie. 19K9. Nursing a problem. Milton Keynes. Philadelphia: OjKii University Pre.ss, Pahor, Majda. 1997. Sprenienthe .stališC in vrednot pri .študentih /drav.sivene N/goje na Univerzi v l.juliljani. D<iktorska disertacija. I juliljana: Univer/a v Ljubljani. Pedagoška fakulteta.
Pahor. Majda. 199«. Uniwr/.itetni .štuilij /;» niedicinske .se.stie: primer pr\v gener.icije .študentk
zdrax-stwne vzgoje. Oli/.ornik zdravstvene nege. 32. 185-197. .St^unliler. Graham (ed). I9K7. .Sociological theory and medical .sociology.l.ondon :inil New-
York: TavisH)ck Puhlication.s. Scanibler, Graham in I'aul Higgs (eds). 1998. Modernity, medicine and health, .Medical s<)Ci-
ology towards 2000. I.ondon: Koutledge. Turner. Bryan S.1992. Meilical |X)wer and .siKial knowleilge. I.ondon: Sage Piihlic-ations. TXirner. Bryan S. 1995. Medical power anti social knowledge. .Second edition. I.ondon: Sage Public.itions.