265
Strokovni prispevek/Professional article
KIRURŠKA PRIPRAVA ATROFIČNE MAKSILE
ZA VSADITEV DENTALNIH IMPLANTATOV
SURGICAL CORRECTION OF ATROPHIC MAXILLA FOR INSERTION OF ENDOSSEOUS
DENTAL IMPLANTS
Danijel Žerdoner1, Vitomir Konstantinović2, Andrej Kansky3
1 Oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
2 Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju Beograd, Dr. Subotića 4, 11000 Beograd
3 Klinika za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-12-08; ZDRAV VESTN 2004; 73: 265–8
Key words: atrophy of maxilla; sinus floor lift; dental im-
plants
Abstract – Background. Alveolar process atrophy is a physio-
logical process in edentulous patients that may heavily com-
promise the succes of dental prosthetic rehabilitation. This is
particulary important for insertion of endosseous implants.
Because of the direct vicinity of maxillary sinuses, implanta-
tion is often impossible without previous pre-prosthetic sur-
gical intervention.
Methods. Two types of pre-prosthetic surgical procedures
are described and their relative advantages are discussed. An
illustrative case report is presented, describing the patient’s
problems, his treatment and clinical outcome.
Conclusions. In cases when maxillary alveolar process atro-
phy is so severe that insertion of dental implants is impossible,
surgical correction with sinus floor lift is necessary. In our
institution, the results of this procedure are good. Good
quality of the antral mucosa and normal anatomic shape of
the maxillary sinuses are two prerequisites for its success.
Ključne besede: atrofija maksile; dvig sinusnega dna; den-
talni implantati
Izvleček – Izhodišča. Atrofija zobiščnega nastavka po izgu-
bi zob je fiziološki pojav, ki neugodno vpliva na kasnejšo sto-
matoprotetično rehabilitacijo. To je zlasti pomembno pri oskr-
bi manjkajočih zob z dentalnimi implantati. Neposredna bli-
žina čeljustnih votlin v maksili pa v mnogih primerih brez
pripravljalnega kirurškega posega vsaditev popolnoma one-
mogoči.
Metode. Prikazana sta dva načina predimplantoloških ope-
rativnih posegov. Opisana je prednost enega in drugega. Pri-
kazan je primer bolnika, njegove težave, potek in končni re-
zultat zdravljenja.
Zaključki. Kadar je atrofija zobiščnega nastavka po izgubi zob
v maksili tolikšna, da vsaditev dentalnih implantatov ni mogo-
ča, jo s kirurško korekcijo dviga sinusnega dna ustrezno pri-
pravimo. V naši ustanovi dosegamo s to metodo dobre rezulta-
te, seveda z upoštevanjem zahtev po kakovostni antralni slu-
znici in normalnih anatomskih oblikah čeljustnih votlin.
Uvod
Posledica izgube zob je atrofija alveolnega nastavka v zgornji
in spodnji čeljustnici, kar ima negativne posledice pri kasnej-
ši protetični oskrbi manjkajočih zob. Kostna masa je osnovni
pogoj za dobro oblikovano brezzobo oziroma delno brezzobo
čeljust. Dobro oblikovani alveolni grebeni dajejo snemnim
stomatoprotetičnim nadomestkom ustrezno podlago za do-
bro sidranje oz. dobro lego, s tem pa trdnost in stabilnost sto-
matoprotetičnega nadomestka.
Vsaditev dentalnih implantatov je možna le pri zadostni kost-
ni masi, sicer je praktično neizvedljiva oz. delno uspešna. To
pomeni, da pri izraziti atrofiji alveolnega nastavka lahko vsa-
dimo le kratke in tanke implantate. Ti imajo zaradi nezadost-
nega kostnega sidranja kratko dobo trajanja, kar pomeni pred-
časno izgubo implantata.
Za uspešno vsaditev dentalnih implantatov je predvsem po-
membna zadostna višina in širina preostalega alveolnega gre-
bena, ki omogoča uporabo dolgih in širokih dentalnih implan-
tatov, kar je osnovni pogoj za uspešno vsaditev.
Zaradi neposredne bližine čeljustnih votlin zgornje čeljustni-
ce je preostanek alveolnega grebena po izgubi zob transkani-
nega sektorja mnogokrat preskromen. V takšnih primerih je
vsaditev v tem segmentu čeljustnice brez pripravljalnih kirur-
ških posegov nemogoča.
Standardni kirurški posegi nadgradnje alveolnih grebenov ni-
so dali zadovoljivih rezultatov, ker se prehitro resorbira kost-
ni transplantat po vsaditvi (1). To pa se pri operativni metodi
vsaditve kostnega transplantata v dno čeljustne votline in vsa-
ditvi dentalnih implantatov ne zgodi.
Metode dela
Dvig sinusnega dna izvajamo na dva načina:
– transalveolni dvig sinusa,
– antrotomija z dvigom sinusnega dna.
V obeh primerih posegamo neposredno v čeljustno votlino,
vnašamo kostno gradivo ali nadomestno kostno gradivo in
dentalni implantat. Za nemoten potek načrtovane operacije
ZDRAV VESTN 2004; 73: 265–8
266 ZDRAV VESTN 2004; 73
in da bi se izognili morebitnim zapletom je potrebna natanč-
na diagnostika pred posegom, ki obsega:
– internistični pregled;
– otorinolaringološki (ORL) pregled;
– RTG diagnostiko – RTG obnosnih votlin, ortopantomogram,
dentalni CT;
– načrt protetične oskrbe.
Internistični pregled obsega osnovne laboratorijske preiska-
ve ter klinične preiskave za izključitev bolezni, ki so kontrain-
dikacija za operativni poseg (diabetes, hepatopatije, osteopo-
roze, akutni gingivitisi).
Z ORL pregledom ugotavljamo morebitna vnetja obnosnih
votlin v akutni ali kronični obliki. Prisotnost je relativna kon-
traindikacija za operativni poseg.
Z rtg diagnostiko natančno odčitamo obseg čeljustnih votlin,
morebitne pregrade v njih, stanje antralne sluznice (debeli-
no, vnetja) ter višino alveolnega grebena. V nejasnih prime-
rih dodatno opravimo CT z dentalnim programom (2–4).
Protetični načrt, narejen na modelu po kliničnem pregledu in
rtg analizi, da podatek o številu in razporeditvi načrtovanih
dentalnih implantatov, ki je osnova za kasnejšo izgotovitev
stomatoprotetičnega nadomestka. Nepravilna razporeditev
implantatov namreč onemogoči izdelavo stomatoprotetične-
ga nadomestka.
Pri transalveolnem dvigu sinusa napravimo mukoperiostni rez
vestibularne sluznice v predelu, kjer načrtujemo vstavitev den-
talnega implantata. Sega naj na stran neba.
Po odluščenju mukoperiosta naredimo pilotsko delno kostno
vrtino v smeri čeljustne votline do polovice načrtovane globi-
ne. Preostali del kostnega tkiva z ustreznimi jeklenimi širilci
različne debeline potiskamo v smeri čeljustne votline do zaže-
lene dolžine načrtovanega dentalnega implantata. S tem pre-
dremo kostno dno čeljustne votline ter postopno odmikamo
– dvigujemo antralno sluznico (Sl. 1). V tako pripravljeno kost-
no vdolbino še zavrtamo s končnim svedrom debeline načrto-
vanega dentalnega implantata in vstavimo implantat.
Širina reza je odvisna od števila predvidenih implantacij. Po
odluščenju mukoperiosta začnemo trepanirati facialno antral-
no steno, ki jo lahko v celotnem obsegu odstranimo ali pa
obvrtamo tako, da obvrtani del kosti ostane na antralni sluz-
nici (Sl. 2). Trepanacija oziroma obvrtanje facialne stene je
zahteven poseg, pri katerem je potrebna velika natančnost. S
svedri kostno steno odstranjujemo postopno z vmesnimi kon-
trolami do antralne sluznice, ki je pa nikakor ne smemo po-
škodovati. Poškodovana antralna sluznica je običajno neupo-
rabna. V tem primeru ne moremo nadaljevati operacije, kar
pomeni, da prav tako ne moremo izvesti takojšnje načrtova-
ne vsaditve dentalnih implantatov.
Sl. 1. Shematski prikaz transalveolnega sinus lifta.
Figure 1. Schematic presentation of transalveolar sinus lift.
Operativna metoda ni zapletena in ne zahteva izkušenega ope-
raterja. Zaradi možnih perforacij antralne sluznice, ki nastane
ob zlomu antralnega dna, in jo pri širjenju prezremo, jo sami
vedno manj uporabljamo. Nekateri avtorji jo priporočajo ta-
krat, kadar je višina alveolne kosti med 6 in 8 mm.
Pri antrotomiji z dvigom sinusnega dna naredimo mukoperi-
ostni rez v obliki trapeza, ki sega 5 mm na palatinalno stran.
Sl. 2. Stanje po osteotomiji facialne sinusne stene.
Figure 2. Facial sinus wall osteotomy.
Po odstranitvi facialne stene se lotimo luščenja antralne sluz-
nice od kostne podlage, natančneje od dna antruma. Odlušči-
mo jo v obsegu, ki je potreben za vsaditev (Sl. 2a). Luščenje
izvajamo postopno z ustreznimi dvigalkami. Med luščenjem
kontroliramo brezhibnost sluznice s pihalnim poskusom. Ne-
poškodovana sluznica se pomika v smeri vdihanega oz. izdi-
hanega zraka. Perforacija oz. laceracija sluznice v tem delu
operativne faze prav tako pomeni neuspeh. Pogojno dopust-
na perforacija sluznice je v velikosti bucikine glavice, ki jo
Sl. 2a. Stanje po dvigu sinusne sluznice.
Figure 2a. Sinus mucosa lift.
267
lahko krijemo z resorbtivno membrano oz. s-šivom. V teh pri-
merih lahko nadaljujemo s posegom, vendar je uspeh vpraš-
ljiv. Čim večje so perforacije, tem manjša je možnost, da se
okvara uspešno zaraste. Uspeh je odvisen predvsem od ka-
kovosti sluznice ter pooperativnih oteklin in možnih vnetij,
ki imajo za posledico pretrganje oz. prepust membrane, zdrs
polnilnega gradiva v antralno votlino in vnetje celotne čeljust-
ne votline (5, 6).
Po dokončnem odluščenju sluznice izpolnimo na novo na-
stalo votlino bodisi z avtologno, homologno, heterologno
kostjo ali s hidroksilapatitom, pomešanim z avtologno kostjo
(Sl. 2b). V izpolnjeno votlino vstavimo dentalni implantat, pre-
ko katerega zašijemo mukoperiostno krpo, ki popolnoma pre-
krije vstavljeni implantat (Sl. 2c).
Vsaditev dentalnega implantata lahko opravimo na opisan na-
čin v isti seji ali pa v drugi seji 6 mesecev po dokončni zako-
stenitvi nove votline.
Prednost takojšnje vstavitve je v tem, da jo izvajamo pod nad-
zorom prostega očesa. S tem se izognemo zmoti v dolžini im-
plantata, ki lahko poškoduje antralno sluznico. Pomanjkljivost
pa je, da v primeru neuspeha izgubimo tudi implantat.
Pri dvofaznem delu v primeru nepopolne zakostenitve ali
pri drugih pooperativnih zapletljajih odstopimo od implan-
tacije.
Naš primer
Bolnik, 42-letni moški z obojestransko skrajšano zobno vrsto, je od-
klanjal vsakršno delno snemno stomatoprotetično oskrbo. Odločili
smo se za vsaditev dentalnih implantatov obojestransko v predelu
transkaninega sektorja ter kasnejšo fiksno protetično oskrbo na den-
talnih implantatih s totalnim mostičkom. Že osnovni rtg z ortopanto-
mogramom je pokazal nezadostni preostanek alveolnega grebena za
uspešno implantacijo. Preostala višina alveolnega grebena je znašala
7 mm. Vsi ostali pregledi so bili ustrezni, zato smo se odločili za obo-
jestranski dvig sinusnega dna v lokalni anesteziji.
Kirurški poseg smo opravili v dveh fazah. Drugi poseg je bil po od-
stranitvi šivov desne strani. Dvignili smo antralno sluznico celotnega
sinusnega dna in s tem pridobili zadostno površino za vstavitev štirih
Friatecovih IMZ dentalnih implantatov (Sl. 3). Za polnilo smo upora-
bili granulirano heterologno kost, ki smo ji dodali zdrobljeno avtolo-
gno, pridobljeno iz retromandibularnega prostora. Postopek je bil
enofazen, kar pomeni dvig sinusnega dna s takojšnjo vstavitvijo. Po
devetih mesecih smo sprostili implantate z izrezom sluznice. Nad vsa-
kim implantatom smo vstavili vijake za izoblikovanje gingivnega pr-
stana. 14 dni po sprostitvi implantatov je protetik izgotovil stomato-
protetični nadomestek – totalni zobni mostiček (Sl. 3a).
Sl. 2b. Na novo nastala votlina polnjena s kostnim polnilom.
Vidna je vrtina za vstavitev dentalnega implantata.
Figure 2b. The new cavity filled with bone graft. The channel
for dental insertion is also shown.
Sl. 2c. Stanje po končani implantaciji.
Figure 2c. Completion if implantation.
Sl. 3. Ortopantomogram – stanje po obojestranskem sinus
liftu ter vstavitvi implantatov.
Figure 3. Orthopantomogram after bilateral sinus lift and
insertion of implants.
Sl. 3a. Isti bolnik po končani fiksnoprotetični oskrbi na im-
plantatih.
Figure 3a. The same patient after the completion of fixed
prosthetic management with dental implants.
ŽERDONER D, KONSTANTINOVIĆ V, KANSKY A. KIRURŠKA PRIPRAVA ATROFIČNE MAKSILE ZA VSADITEV DENTALNIH IMPLANTATOV
268 ZDRAV VESTN 2004; 73
Tako smo s pomočjo implantatov zadovoljili potrebe bolnika ob
anatomskih razmerah, pri katerih bi bila implantacija brez dodatne-
ga predimplantološkega posega nemogoča.
Doslej smo opravili enostranski oz. obojestranski dvig sinusnega dna
v 24 primerih.
Razpravljanje
Predimplantološki operativni poseg dviga sinusnega dna za-
gotovo ne reši vseh stomatoprotetičnih problemov, jih pa bist-
veno izboljša. S pomočjo dviga sinusnega dna je omogočena
implantacija dentalnih implantatov v atrofični maksili, s čimer
se vrne funkcija žvečenja bolnikom, ki bi bili sicer primorani
nositi snemnoprotetične zobne nadomestke, ki pomenijo
funkcionalno in duševno obremenitev.
Klasični operativni posegi zvišanja alveolnih grebenov niso
dali pričakovanih rezultatov zaradi hitre resorpcije avgmen-
tiranega kostnega gradiva. Neukam navaja celo 100-odstotno
resorpcijo pet let po avgmentaciji. Podkvasta osteotomija je
od avgmentiranega kostnega gradiva sicer mnogo boljša v
smislu minimalne resorpcije. Sam poseg pa je zelo zahteven,
izvedljiv izključno v splošni anesteziji. Osnova je namreč
osteotomija Le-Fort I in je primeren le v primeru absolutne
atrofije celotne zgornje čeljustnice (7). Pri sinusnem dvigu
polnilno sredstvo nadomestimo z lastno kostjo. Kot polnilo
zasledimo v literaturi avtologno kost (8–10) hidroksilapatit
oziroma trikalcijev fosfat (11–13). V naši ustanovi uporablja-
mo za polnjenje manjših votlin (1–2 implantata) hidroksila-
patit, pri večjih votlinah pa avtologno kost, ki jo vzamemo iz
retromandibulnega prostora spodnje čeljustnice ali iz men-
tuma.
Potrebno kostno višino za implantat pridobimo v čeljustni
votlini. S tem seveda odpadejo težave kritja nove kosti z ust-
no sluznico, ki je prav v zgornji čeljusti precej okorela. Vseka-
kor pa je za dvig sinusnega dna potrebna natančna predope-
rativna rtg obdelava bolnika. Poleg osnovnih rtg preiskav je
priporočljivo še računalniško tomografsko slikanje (CT) (2,
3, 14), ki daje tridimenzionalno sliko. Vidna je kakovost kost-
nega tkiva v posameznem segmentu, poleg višine pa tudi širi-
na alveolnih grebenov, kar je posebej pomembno pri izraziti
atrofiji. Na rtg ortopantomogramu širina ni vidna, zaradi če-
sar je slika preostalega alveolnega grebena, ki daje primarno
stabilnost implantata, nerealna (4).
Uspehi implantacije v dvofaznem postopku dvigu sinusa, ob-
stojnost in trdnost implantatov je 75–90% (15, 16) ter pri ele-
vaciji sinusa in takojšnji vsaditvi pa 95% (14, 17). Naši rezultati
enofaznega postopka vsaditve so 98%, ki smo jih opazovali v
3-letnem obdobju.
Kot pooperativni zaplet in s tem neuspeh vsaditve navajajo
pooperativne sinusitise v 8–10% (5, 6, 18). Vzroki za to so ne-
zadostna predoperativna diagnostika, spregledani predope-
rativni sinusitisi in neoskrbljene perforacije sinusne sluznice
med operativnim posegom.
Na osnovi ocene objektivnih meril, kakor tudi ocene zado-
voljstva bolnikov, lahko pojmujemo operativni poseg dviga
sinusnega dna in s tem možnost vsaditve dentalnih implanta-
tov v sicer neugodnih anatomskih situacijah za vsaditev kot
dobro rešitev pri izraziti atrofiji alveolnih grebenov zgornje
čeljustnice.
Literatura
1. Neukam FW, Scheller H, Günay H. Experimentelle und klinische Unter-
suchungen zur Auflagerungsosteoplastik in Kombination mit enossalen
Implantaten. Z Zahnarztl Implantol 1989; 5: 235–41.
2. König S, Widlitzek H, Golin U. Der Stellenwert des Dental-CTs bei Sinus Lift-
Operationen. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1996; 20: 167–3.
3. Schwarz M, Rothman S, Chafetz N, Rhodes M. Computed tomography in
dental implantation surgery. Dent Clin North Am 1989; 33: 555–97.
4. Tal H, Moses O. A comparison of panoramic radiography with computed
tomography in the planning of implants surgery. Dentomaxillofac Radiol
1991; 20: 40–2.
5. Bhattacharyya N. Bilateral chronic maxillary sinusitis after the sinus-lift pro-
cedure. Am J Otolaryngol 1999; 20: 133–5.
6. Suzanne K, Richard A, Renato J, Glickman R, Joseph B. Chronic sinusitis
complicating sinus lift surgery. Am J Rhinol 2001; 15: 181–6.
7. Gössweiner S, Watzinger F, Ewers R. Hufeisen-Le-Fort-I-Osteotomie. Mund
Kiefer Gesichtschir 1999; 3: Suppl 1: 24S–9S.
8. Boyne PJ, Marx RE, Nevins M et al. A feasibility study evaluating rhBMP-
2absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation. Int J
Periodont Restor Dent 1997; 50: 399–410.
9. Gottsauner A, Hardt N. Technik und Erfahrungen mit der Sinuslift OP und
enossalen Implantaten. Z Zahnärztl Implantol 1993; 9: 184–7.
10. Jensen J, Krantz Simonsen E, Sindet-Pedersen S. Reconstruction of severely
resorbed maxilla with bone grafting and osteointegrated implants: a preli-
minary report. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 27–32.
11. Mazor Z, Peleg M, Garg AK, Chaushu G. The use of hydroxyapatite bone ce-
ment for sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in
the atrophic maxilla. A report of 10 cases. J Periodontol 2000; 71: 1187–94.
12. Small SA, Zinner ID, Panno FV, Shapiro HJ, Stein JI. Augmenting the maxil-
lary sinus implants. Report of 27 patients. Int J Oral Maxillofac Implants
1993; 8: 523–8.
13. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six-year clinical and histological study
of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 26–34.
14. Reinert S, König ST, Eufinger H, Bremerich A. Verlaufskontrollen der dre-
idimensionalen osteoplastischen Rekonstruktion des extrem atrophierten
Oberkiefers im Kombination mit Implantaten. Mund Kiefer Gesichtschir
1999; 3: Suppl 1: 30S–4S.
15. Hall HD, McKenna SJ. Bone grafts of the maxillary sinus floor for Bräne-
mark implants. A preliminary report. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
1991; 3: 869–70.
16. Isaksson S. Evaluation of three bone grafting techniques severely resorbed
maxillae in conjunction with immediate endosseous implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 1994; 9: 679–88.
17. Wiltfang J, Merten HA, Ludwig A, Engelke W, Arzt T. Röntgenologische,
endoskopische und sonographische Beurteilung der Kieferhöhle nach Si-
nuslift und simultaner Implantatsinsertion. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;
3: Suppl 1: 61S–4S.
18. Tidwell JK, Blijdorp PA, Stoelinga PJW, Brouns JB, Hinderks F. Composite
grafting of the maxillary sinus for placement of endosteal implants. Int J
Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 204–9.