ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA KATEDRA ZA ONKOLOGIJO IN RADIOTERAPIJO SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Sekcija internistične onkologije PETA ŠOLA O MELANOMU izročki predavanj Ljubljana, 15. oktober 2010 PETA ŠOLA O MELANOMU 15. oktober 2010 Praktični pristop k pregledu pacienta s številnimi pigmentnimi spremembami na koži mm ALEKSANDRA DUGONIK Oddelek za kožne in spolne bolezni UKC Maribor odkrivanje melanoma v zgodnjem stadiju diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi sodobnih epidemioloških spoznanj 5 - :» - i ! . Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM številne epidemiološke raziskave kažejo, da so določene fenotipske značilnosti kože in las povezane z večjo incidenco KM in jih zato uvrščamo med dejavnike tveganja za razvoj KM J_ Osebe s povečanim tveganjem za razvoj KM starejše od 70 let predhodni melanom ali nemelanomski rak kože melanom v družini z velikimi kongenitalnimi nevusi (0 > 20 cm) z velikim številom nevusov { > 100 navadnih, > 5 atipičnih) s svetlo in /ali pegasto kožo, rdečimi lasmi z znaki aktinične okvare kože Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM; * faktor tveeania za razvoi KM * linearno n.ir.iič-i * itevifom melanocitnih nevusov * delitev števila nevusov na skupine do 10, 50,100 in več kot 100: v vsaki nadaljnji skupini se relativno tveganje podvoji Melanocitni nevusi Garbe C, Bullner P, Weiss J, Soyer HP, Slocker U, Kruger S et al. Risk fatUxs for developing cutaneous melam"ia na^"ile,ii aentifvin8 per5°nS 41 rWl! n,uUinenlef "se CDnl0'5lud' o1 lhe cen,fal meUnoma RegMry of Ge,n,an De.ma.olog,«! Soae.y j Invest De,ma,ol 1994,HH,5,. G95-9 Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KMi « relativno tveganje je zmerno (1,6) že pri manjšem številu(l-4) atipičnih nevusov na koži • pri večjem številu (>5) se poveča na 6J. in se nato ne veča z večanjem števila atipičnih nevusov • določanje kriterijev za AMS zgolj na podlagi kliničnih znakov in ne histološke slike Atipični melanocitni nevusi 6pWt.W4wfWwitl4.nW1 frmttT V. tfutTtlrUt vinri itn Fenotip kot na povedni * lenotip s številnimi tipičnimi in atipičnimi iturljnocilnfoni peVuvf ali i novtni, ki ležijo na neobičajnih mestih (zadnjica, dojke, l9sf$te) dejavnik za razvoj KM: • predstavlja zgolj povečan faktor tveganja (nad 20) za razvoj KM in ni »prekurzorski« fenotip za razvoj KM* • zrta&len za družine, ki imajo visoko obolevnost za različnimi vrstami raka, z ali brez KM * ne zaznamo degeneracije nevusov v srednjih letih * pojavljanje novih nevusov po 30. letu starosti Sindrom ■.»jiPMm^.n^l.iiH atipičnih nevusov Bata ille V, Bishop JA, Saši eni P, et al Risk of cutaneous melanoma in relation lo Ihe numbers, types and sites of nevi: case conUol study. Br J Cancer 1996, 73:1605-11. iri ljudeh mlajih od 40. le redek pojav 1:200 ODO nevusov iu 1:33 000 la moike na le 20 -30% KM razvije iz melanocitnega nevusa •bo staro 20 let: 0,03 % (1 na 3.164) za moške in 0,009 % (1 na 10.B00) za ženske za N+- melanome značilen Fenotip z velikim številom nevusov značilna za mlajše bolnike trup povfilnsko rastoči tip KM (SSM) HnjU KM Tsao H, Bevona C, Goggins W The transformation rale or moles into cutaneous melanoma Archives of Derma to logy 2003; 139: 282-B Fenotip kot na poved ni dejavnik za razvoj KM: * dejavnik tveganja za razvoj KM pri svetlih tipih kože je 1,4, ki pa se razvije mqII ob.(fotfiiln«m vnHvu Ztinartlili delavnikov ai-Kpostavfympsti kof^ uVivctlobl ♦ Relativno tveganie za rdeče lase : 3.5 (fmofivol Barva kože in las Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous malignant melanoma Registry of German Dermalological Society J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695 9 Dejavnik tveganja za razvoj KM; KM pri posamezniku, ki ima vsaj dva vorodnika i KM v prvam ftotomi aH boli odd«Hwi
  • 100 , pri manjšem številu sorodnikov s KM se zmanjša na 8 -10 Roberts DIL, Anstey AV, Barlow RJ. Cox NK on behalf of Ihe British Association of dermatologist and Newton Bishop JA,Corrie PG,Evans J,Gore M E.Hall PN.KirkhamN on behalf of Ihe Melanoma study Group U K. Guidelines W IA» «ttwr-tnt rt wltMM fc t Der m atol 2002;146:7- Dejavnik tveganja za razvoj KM: Kongenitalni nevusi (KMN) pri bolnikih s KMN pojavlja KM v 0,05 % do 10,7 % tveganje za razvoj KM pri posameznikih, ki imajo KMN, ■18} hral veflg v ohdob|« ptro^va In ado|i*«gnce da tveganje za razvoj KM v KMN kotdirj t velfrotfip KMNL KMN s 0 >20 cm imajo tvcganjo ia_po|av KM> 100 ni uporabnih raziskav, ki bi opredelile tveganje za pojav KM v manjših KMN (0<2Ocm) rengel S, Hauschild A, Shaefer T. Melanon evlew Br J Dermatol 2006; 1SS: 13 arli P, Salvini C. Mela na cy tic nevi In: Willi, llaikwell Publishing. Oafod 2008; 339 Dejavnik * relativno tveganje za razvoj sekundarnega KM je > 10 tveganja • največje v prvih dveh letih po primarnem KM za razvoj KM: * nemelanomske oblike raka : tveganje cca 4 KM in druge oblike kožnega raka Dejavnik tveganja za razvoj KM: starost Število novoodkrilih primerov malignega melanoma,glede na spol in sta rosi - Slovenija 2006 k«* VBSft «P* n"*!iL— ti it. * r*. )»■> » » *• m- ra- ?t- t -- u™, 0 5 n [>.-.-. i, » |< U i m o 4 l • i i l r * h * /♦ n » ■ ■ ™ y a i : i j m si i MBtiSBM Dejavnik tveganja za razvoj KM: Pri znakih, značilnih za aktinično okvaro kole, npr aktinični oziroma solarni lentigo, že manjše število sprememb tega tipa na koži posameznika zveča relativno tveganje za 2,1, veliko število pa za 3.4 Garbe C, Bultner P, Weiss I, Soyer HP, Slotker U, Krug cutaneous melanoma and criteria for identifying perse the central malignant melanoma Registry of German I 102(5): 695 9 diagnostične in terapevtske odločitve ob sodobni organizaciji dela * A. t ■ * -'r. > * V dermatoskopija NI NADOMESTEK HISTOLOGIJE ♦ ne da vedno odgovora ali je lezija MM r ^ * pomoč pri odločitvi, ali naj bo suspektna lezija Jn r V-^n ekscldlrana in histološko opredeljena dermatoskopija T fe SENZITIVNOST proporcionalno narašča z izkušnjami Argenziano 2004 v-^n v 60- 70 % za MM in 70-90% za benigne pigmentne lezije 10 -27 % večja senzitivnost od klinične observacije Nova orodja za diagnostiko MM • digitalna analiza slike in računalniško asistirana diagnoza » multispektralna slikovna diagnostika • konfokalna laserska mikroskopija • metode biogenomike i f # -•'«P primarna in sekundarna preventiva r * • ■ . — -i ,LjH m' RS33» . 1 r Primarna preventiva * izobraževalni program "Varno s soncem" * popularizacija postopka samopregledovanja in prepoznavanja suspektnih lezij na koži * priporočila za zakonsko direktivo MZ o nevarnostih solarijev sekundarna preventiva * pregledovanje bolnikov po primarnem melanomu (digitalna dermoskopija) * pregledovanje bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj KM * presejalni pregledi ? (usposabljanje zdravnikov na primarni ravni) zaključki • spremljanje strokovnih spoznanj uporaba pri organizaciji dela . sodobna organizacija dela ta diagnostika in terapija se izvajata čimbolj regionalno 9 dokumentiranje diagnostike In zdravljenja s registriranje In analiziranje podatkov obolelih in primerjava z drugimi 0 sodelovanje / konzlliarna Izmenjava Izkušenj r • • primarna in sekundarna preventiva "2 - : * A m m t In Q <3 organiziranje načina dela za pregledovanje posameznikov s povečanim tveganjem za razvoj MM odobritev programov, plačila s strani države Ni l/JMOSTNAPO" rnvE v n ERMATOONKC ;)!l AČIfaffT) iiy AM BI/ 1 A MTfll Lr\P4 L LJ Tanja Planinšek Ručigaj Dermatovenerološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana NUJNO HITRO REDNO Čns obravnave Isti (lun v onem tednu viestih mesecih Nniin napotitve v. urgenhio napotnico t. redno napotnico i. redno iinpo luiro -tnala glede tu» diagnozo in priložene podatke in/ali izvide z (logovi}»!»» osebnega zdravnika T i T E Diagnoza Običajna napotitev Izjema Opomba SiHpckini m dati« m 11 i T HO N 0 T 1 T K STADJJ OPIS DIAGNOSTIČNA VARNOSTNI ÍWDAINO KONTROLNI 5- LEÍ río ODDELAVA ROO PRI 7.0RAVIJBNJK PBEGI.fi D1 PRFjlVETJE HEEKfiCIZUl Lokoregioruilno -UTiiry 1x po eksciziji v I " Melanom ni presegel bazalne membrane Tumor iiebel ali manj, brez razjede ni potrebno Ob simptomih - RTC PC -UZ: - bezgavčne lože - trebuha - punkcij n Samo sledenje > 95% Osla 1 a ko?.« -dennatolog (2x letno prvih 5 lel, nato lx lelno do konca življenju); L obravnava 3-6 mesccev po eksciziji I okoregionalno -kirurg I x po eksciziji v Oslalo knža-dermatolog (2x letno prvih 5 let, nalo lx letno do konca življenja): I po eksciziji NAPOTITEV NA ONKOLOŠKI INŠTITUT (Zaloško cesta 2, 1000 Ljubljana, informacije na tel 01 5879 192) Samo sledenje - 95% STADIJ OPIS ' DIAGNOSTIČNA OBDELAVA VARNOSTNI ROB PRI HEEKSCIZtn DODATNO ZDRAVLJENJE KONTROLNI PREGLEDI 5-LETNO ; PREÍ.LVETJE : IB -Tumor debel ali manj, z razjedo -Tumor debel 1,01 do. brez razjede Ob simptomih - RTO PC UZ: - bezguvčne lože - trebuhu punkcija Široka ekscizija in BVB (do 3 mesece po diagnostični eksciziji ntelanoma) BVB poz: nadaljni postopek stadij III Pri onkologu Ostala ko^a -dermatolog (2x letno pnih 5 let, nalo lx lelno do koncu življenja) l obravnava 3-6 mesecev po eksciziji -91% -89% N P T T STADU OPIS DIAGNOSTIČNA VARNOSTNI ROB DODATNO KONTROLNI S-LETNO OBDELAVA PRIREEKSCIZU1 ZDRAVLJENJE PREGLEDI PREŽIVETJE -T 1,01-,/ razjedo -T 2,01-, brez ulceraeije -T 2.01-,?. razjedo -T >, brez razjede Ob simptomih - R PÜ PC - UZ: -hezgavčnelože - trebuha - jiunkuijn Ob simptomih - RTU PC -UZ: - bezgavčne lože - trebuha - punkcija Ob simptomih - R I G PC - UZ: - bezgavčne lože - trebuha - punkcija Siroka ekscizija in BVB (do 3 mesece po diagnostični eksciziji mclanoina) Široka ekscizija in BVB (do 3 mesece po diagnostični cksciziji melnnoma) Široka ekscizija in B VI (do 3 mesece po diagnostični eksciziji mclanomu> BVB poz : nad al j ni postopek študij lil BVB neg in tumor > ali > z razjedo za IFN BVB poz: nadaljni postopek stadij III BVB neg in tumor > ali > z razjedo za IFN BVB poz: nadaljni postopek stadij III Pri onkologu Ostala koža -dermatolog (2x letno prvih S let, nalo lx letoodo konca Mljenjal. I obravnava 3-6 mesecev po eksciziji Pri onkologu Ostala koža -dermatolog (2x letno pnih 5 let, nato l.\ letno do konca življenje); I obrat nuva 3-6 mesecev po cksciziji Pri onkologu Osla I a koža -dennutolog (2x lelno prvih 5 lel, nalo lx lelno do konca življenja) ; I. obru\ nava 3-6 mesecev po eksciziji Pri onkologu Ostala kožo-dermalolog (2x letno pnih 5 lel, nalo lx lelno do konca življenja) ; I obnn na\ a 3-6 mesccev po eksciziji A -77% -78% -63% -67% T T STADIJ opis niAGNusnCiu OBDELAVA VAJNOSTNI KOS PK1 MUCSCimi IMUKLlElia /UtUVLJfVJ.IE KOM KO UM PKtCI.tl» SLiTNO nHCilVtTJE m ltu!iu4»H> Mi BVB pozitivna JI l il |M milil rl pilILv1. KKSjL-ttfli Urni i1 -' 1 ■nr>~Miili : . IJ 1 '.'¿J'. 'l bi 1HN 1,1 i 1 tfeiot itCHa Mi Hi-imu iiflntefl 'j-" RT (J r-i ii m pipi-n C i UK^kiiki iMhtO |l VI'«.-,> V :i ' 4 J + : ■. V \ 1 i J 1 V'./" 11' IW l^flOVJUlJ |Uni->t i Is^pjilri «11 ki 11 . uli «mptoftult Hi^Hjl* ■ tanko tftkt, Ji |n>iuliituiHKn. Op||k'|wiAMV nh ■.iiupumult iVpoli» kirurSfc» itan/ij*. Če ■otKi-jrjc ■iMeih»ki» licti« ■i/ulinu lic/ija ii li infuzija LT|>i»IIL T E V STADIJ OPIS DtACNOSirCMA VAKTOSTNIKOa ftOOATOO KONTROLtfl i, LEIMO OJDELAVA iNii ptsiKjcizm /HKAVLJKSJi: CKKfJirUI 1'MEilVEFJE Tumor katerekoli debeline, bolezen seje razSirila na oddaljene organe, no primer pluča, jelra Tumor kolere koli debeline, <>' td/Siril« (udi v možgane iri-Jis •.liiitrin pri Biopsija «t tanko iglo, RTG prsnih organov, LDH Ostale preiskave ob simptomih (CT,PET,MRI) ll|fpM.U * fjfllLr lili», Riti prstih miinimv. t.l)|l Ostale preiskave ob simptomih (CTPET.MRi Brez možganskih zasevkov Možganski zasevkt Sistemsko zdravljenje StAli'iiL*kM AII;H Ijiiuie ih ItH-liCIJIl moigjiukih rajevkov ■li niKVil^tf ptuve T J T E V Suspektni metanom HITRO Pigmentni nevnsi REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za inelanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. HITRO: -sum na inelanoin Kongenltalni nemi REDNO 1. HITRO: - v 1,mesecu 2. HITRO: -če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokaciji) (obraz, roka, stopalo, spolovilo) Nemelanomski kožni REDNO 1. HITRO: rak: -hitro večanje tumorja ali -SCC tumor v področju obraza -BCC -drugi Mb. Bowen REDNO MURO: -ftsum na ,SCC -ie je £ari££c vcije oe) i cm in/ali neugodna lokacija A T S T E N ¿A BCC: p o dermatolog: terapija o osebni zdravnik nadaljne kontrole T Srednje rizični BCC: I o dermatolog: 1x/letno, 3 leta T Visoko rizični BCC: £ o dermatolog: 1x/na 6.mesecev, 3 leta SCC: p o dermatolog: terapija o dermatolog: l.leto 1x/na 6.mesecev, nato do 5. leta 1x/letno 7 i Visoko rizični SCC: o dermatolog: 1x/na 6.mesecev, do 5. leta E Suspeklni iti članom HITRO M [5I LMIR'IIInt I1CVLIS-. REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za A melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. HITRO: P -sum na melanotn Kongenitalni nevusi REDNO 1. HITRO: - v Ijnešecn Ö 2. HITRO: -Seje nevus veSji od 6 T cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) S Nemelanomski kožni REDNO 1. HITRO: rak: -hitro večanje tumorja T -SCC ali tumor v področju -BCC obraza -drugi Mb. Bovven RUDNO HITRO: E ■C t: sin; i j rt SCC Lm -icjc žariiču vecic ud igiiri ii^aliucuijtnlna V lukitcijii v Prekanceroze: REDNO akHaične karatoze N A Posamezne AK: jp o dermatolog: terapija O o osebni zdravnik nadaljne kontrole T Več AK: j o dermatolog individualno; 1x/letno T Suspckmi melanom : IlITItO Pigmentni nevusi REDNO 1.HITRO: s -visoko tveganje za A melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. HITRO: P -suni na melanom « Kongenitalni nevusi REDNO 1. HITRO: -vi.mesecu 2. HITRO; O -te jeheyus večji od 6 T Om «li na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) I Ntitidanoinski kožni REDNO 1. HITRO: rak' -hitro večanje tumorja -ste ali tumor v področju T -UCC obraza H -dragi Mh. Roweti RUDNO HITRO: -tc suni mi SCC ■it j« inriiic večjo od 3, cm ni/nI i nciig(Kln;i lokacija E V Prekanceroze: REDNO aktinične karatoze m ■✓-v m Slikovne preiskave pri bolnikihi z malignim melanomom Maja M. MUŠIČ Oddelek za radiologijo OnkoioSki Inštitut /"> Institute of Omcolocy lhibliana ( j ljub l [ana m ur V/ 70YLAIC> IS3S- it*» ) Slikovne preiskave J Slikovne preiskave pri.MM 1.Pregled slikovnih preiskav 2.Novejše metode pri zamejitvi bolezni 3. Slikovne metode pri sumu na progres * MORFOLOŠKE ❖ FUNKCIONALNE ❖ UZ ❖ MR ❖ RTG ❖ specifična KS ❖ MR •:• difuzija * spektroskopija ❖ PET/CT -¿z OH-'"' •:• FDG (povišan metabolizem fluor - deoksi glukoze v malignih tumorjih tu celica Z dovoljenjem dr Vidergar Lažno pozitivno kopičenje: ❖ po punkciji ali oper. posegu (celjenje rane) ❖ po radio in/ali kemoterapiji ❖ rastni faktorji (kopičenje v kostnem mozgu in vranici) benigne lezije (priželjc, paratroid. adenom, ginekomastija. polipi, miomi) ❖ fiziološko artefakti Spektroskopija Normalen spekter Ca prostate ) PET/Cf Lažno negativno ❖ Ni kopičenja zaradi začasne blokade ❖ Mig lezije < 5-7 mm ❖ Počasi rastoči in dobro diferencirani tumorji ■s neuroendokrini tumorji, ■ bronhoalvMJialni ca. lobularni karcinom dojke, i- mucinozni karcinom, low grade sarcoma " ■^053-"" J MM - prognoza ❖ Metastaze v regionalnih bezgavkah so najpomembnejši prognostični dejavnik ❖ U 10-letno preživetje za 20 -50% •:• Klinično tipne •:• Ne- tipne (okultne) •:• Makrometastaze •:• Mikrometastaze (< 2mm) Balch etal J Clin Oncol 2001 , J Biopsija varovalne bezgavke(SNB) Indicirana pri bolnikih z primarnim MM •:•> 1mm ❖ < 1 mm: •> Clark IVA/ * ulceracija o ❖ Zamejitev bolezni ob odkritju UZ preiskava primarne lezije UZ preiskava regionalne bezgavčne lože •:• Follow - up •:• Ponovitev bolezni ■ ■ Oi / UZ primarne lezije > Predoperativna ocena debeline primarnegegaMM > Uveljavljena metoda v dermatologiji z 20MHz sondami • tudi12-15 MHz sonda razlikuje med MM mm in > 1 mm? UZ prim. MM UZ primarnega MM (12-15 MHz) pred op. posegom >1 mm ^ 1 mm radik. radik. ekscizija ekscizija+SNB O Plimami MM - debelina M \ ^ ■ . | | • j«* 7 Primarni MM - prekrvavitev 5M«fj|i--f|tltV> 4»»* 11 '1- hddttiBfl «i^/».' r 1 O ~ UZ primarnega MM Senzitivnost 86- 92 %, Specifičnost 92% PPV 95% NPV 89- 91% Vilna, AJR 2009 Mušič, EJADV,v objavi O a Biopsija varovalne bezaavke(SNB) • je minimalno invazivna • zanesljivo pokaže prizadetost regionalnih bezgavk • opredeli bolnike z okultnimi metastazami, pri katerih nato napravimo terapevtsko disekcijo celotne bezgavčne lože Morton el al. Arch Surg 1992 ü UZ bezgavčne lože • Neinvazivna metoda ■ Relativno poceni • Dostopna • Izmerimo največji premer bezgavke • Odvisna od izvajalca "--aOSf"..... Reaktivna bezgavka Roit: Immunology 2000 SOHr" J Spremembe v bezgavkah Benigna bezgavka š D/S >2 I D/S<2 hilus oblika korteks Vassallo P Radiology 1992 J UZ- Benigna bezgavka Razmerje dolžina/ širina > 2 Hiperehogen hilus Hilusni tip prekrvavitve »* O fv J Benigna bezgavka - UZ Hilusni tip prekrvavitve ■ ■ ^ * O Maligna bezgavka v ^HV J Maligna bezgavka SNB - UZ » UZ preiskava bezgavčne lože ❖ UZ + TIAB je pomembna metoda za predoperativno oceno prizadetosti regionalnih bezgavk ❖ PPV 100% ❖ Slaba senzitivnost Hočevar M , Music M: Mel Res, 2004 ■O _ ❖ UZ preiskava regionalne bezgavčne lože je visoko občutljiva •:• Bolj občutljiva od palpacije * + TIAB : dokončna dg •:• Podaljšuje preživetje •:• Različna senzitivnost, specifičnost Blum A el Cancer Voit: Sem in One 2002 (} \ ln-transit metastaza J Ponovitev bolezni- CT ) Progrès pljuča m Mi CT je superioren na O ¡nI d rtg p c. MM - infiltracija dure in orbite v ^ J MM- možganske metastaze i i \ f J^M Umt \ \ / V J Metastaze v CŽS 49- ¿T - M] A i | 73% J Ponovitev bolezni- UZ UZ - jetrne metastaze iO J Ponovitev bolezni - CT í) y MM - ocena odgovora na th Vloga patologa v diagnostiki malignega melanoma Asist. dr. Jože Pižem, dr. med. Prof. dr. Boštjan Luzar, dr.med Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana ;ioze.pizem@mf.uni-lj.si bostian.luzar@mf.uni-M.si Maligni melanom =Mallgni tumor melanocitov Mesto vznika ■ Koža (90%) • Sluznice (ustna, nosna, požiralnik, anus, spolovila, veznica) • Uvea (horoldea, clllarnlk, Irls) • Leptomenlnge ■ Mehka tkiva (svetlocellčnl sarkom = melanom mehkih tkiv) Inštitut za patologijo MF ■ 9000 kožnih biopsij (12000 vzorcev) ■ 50% melanocitne lezije Melanocitne lezije (= pomnoženi melanociti) m Nevusi 95% ■ Običajni/kongenitalni 50-60% ■ Displastični 30-40% ■ Blue 2% ■ Spitz 2% ■ Drugi ■ Melanomi 5% j«,'-¡t Melanom Pigmentirane kožne spremembe Melanocitne ■ Nevus ■ Melanom Enostavni lentigo Solarni lentigo Ne-melanocitne ■ Seboroična keratoza ■ Bazalnocelični karcinom * Dermatofibrom m Aktinična keratoza ■ Velikocelični akantom ■ Drugo Ali je melanocitna sprememba. ■ Intraepidermalna ■ Intradermalna ■ Intraepidermalna inircmpiuer nidiiid in dermalna Ali je melanocitna sprememba... Melanom Nevus Histološki kriteriji malignosti Epidermalni del • Nesimetričnost ■ Neostra omejenost • Neenakomerno velika gnezda • Velika gnezda s stanJSan Itn epldermisom • Posamezni melanociti ■ Lentiginozna rast m Pagetoidna rast • Atipični melanociti ■ Veliki nukleoli Dermalni del ■ Nesimetričnost • Odsotnost zorenja • Neenakomerno razporejen pigment < Pigment v globini « Prisotnost mitoz • Atipični melanociti ■ Veliki nukleoli Spitz nevus Rekurentni nevus-(psevdomelanom) Za zanesljivo histološko diagnozo melanoma Ključno ■ Starost ■ Lokacija ■ Nosečnost ■ Predhodna poškodba/poseg * V pomoč • Koliko časa • Spreminjanje ■ Klinična diagnoza Starost 5 let 68 let fA i -11 m* - - . : i M 1 ' * ' ' : k -mM " -- . * ■ iti Spitz nevus Spitzoidni melanom Predhodni posegi 55 let 15 let Melanom Psevdomelanom Histološka diagnoza melanoma ■ V večini primerov razmeroma neproblematična (=¡90%) ■ Neredko zelo težavna 10%) • Včasih nI možna (a 1%) Vloga patologa ■ Pravilna diagnoza ■ Napovedni dejavniki • Zasevkov • Lokalne ponovitve ■ Drugi klinično pomembni dejavniki • Ocena robov • Klinično-patološka korelacija Maligni melanom Napovedni dejavniki ■ Globina invazije (Breslow) • Ulceracija ■ Mitoze ■ Nivo (Clark) ■ Hlstogenetski tip a Vertikalna rast » Limfocltna In Filtracija m Regresija ■ Vaskularna invazija ■ Satelitski inflltrati Drugi klinično relevantni parametri ■ Robovi ■ Radialna rast ■ Pigmentacija ■ Perinevralna invazija ■ Prisotnost nevusa Onkokriklinuujl ""'Sis""" —'__ lis Melanom in situ m Približno 1/3 vseh melanomov ■ Ne zaseva! ., - \ . 'Vi » * • " x J * » i ■■. • , v '. • - ' • - ¡i p * STAN IMflOIHRANI /'.'Ii* p^r>i ¡."V" -umiri:«' f^OÜÄWE TUMORJEV Histogenetski tipi ■ površinsko rastoči (85%) • lentigo maligna (3%) ■ nodularni (7%) ■ akralni lentiginozni (0,5%) ■ dezmoplastični/nevrotropni ■ nevoidni ■ spitzoidni ■ podoben blue nevusu ■ hipermelanotičnl ('pigment synthesizing') ■ drugi {navedi) Nodularni melanom = brez radialne rasti Akralni lentiginozni melanom Dezmoplastični/nevrotropni melanom Starejši Predvsem obraz Večinoma amelanotični Pozna diagnoza Težave pri patohlstološki diagnozi HipermelanotiČni melanom (pigment synthesizing) HipermelanotiČni melanom ■ Vse starosti, večinoma mlajši ■ > lcm ■ Klinično melanom ■ Boljša napoved? Spitzoidni melanom j /'rt* HK . .... i f: • ■ r . .1 V: , .4 i.-"- . *r 1 *■ ■ y 1 ;<.' . '.j ' ■ -S. Spitzoidne lezije ■ Spitz nevus ■ Spitzoidni melanom ■ STUMP/spitzoidni tumor nizkega malignega potenciala/atipični spitz nevus Vsi Spitz nevusi morajo biti izrezani v zdravo !!! Nevoidni melanom Nevoidni melanom ■ Pogosto napačna histopatološka diagnoza ■ Posnema papilomatozni kongenitalni nevus ■ Pogosto globoka invazija (Clark IV) ■ Klinično pogosto zelo temen = sumljivo za melanom Načini rasti a Radialna ■ Vertikalna (=nodularni melanom) m Radialna in vertikalna Maligni melanom - radialna rast ■=> %S • • epidermis dermis ■■ ■. : - V , •••vv- ... ^ • ...--.f.. Nevus Nevoidni Maligni melanom - vertikalna rast Vt /asi epidermis dermis ■ klinično pojav nodusa Maligni melanom - vertikalna rast V i) )• U dermis verjetnost zasevkov sorazmerna z globino tumorske invazije Globina invazije (debelina) po Breslowu • Najpomembnejši napovedni dejavnik Globina invazije (debelina) po Breslowu Nivo invazije po Clarku Clark IV Clark III Nivo invazije po Clarku Clark I Clark II Ulceracija Drugi najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik Število mitoz (za melanome v vertikalni fazi rasti) • Število na 1 mm2 ■ Zelo pomemben neodvisni * *tl » Azzala HF at al, 2003 Neodvisni napovedni dejavniki ■ Globina Invazije (Breslow) ■ Ulceracija ■ Število mitoz Regresija ■ Napovedni pomen? ■ Izginevanje meianomskih celic ■ Flbroza, vnetje, pomnožene drobne žile Spremljajoči melanocitni nevus Melanom in situ Compound displastični nevus Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom - !'"v " " I • predvsem 10-30 let ■ obraz, trup, proksimalno • na okončinah Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom Deep penetrating nevus Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom Melanocitni nevusi, ki posnemajo melanom -V Reedov nevus Nepričakovani melanomi Melanomi 2007 Diagnoza MM in situ Melanom Medicinska fakulteta Lj 125 225 Onkološki inštitut 26 102 KLINIČNE DIAGNOZE N = 225 OSTALO: - Fibrom > Granulom , Seboroična keratoza > Papllom nc^n i DJV tW-i CO M.'«WO P Povezava med globino invazije in klinično diagnozo Vertikalna rast Tip rasti Število % Epiteloidni 156 69,3 Mešani 26 11,6 Odsotna 24 10.6 Vretenast 12 5,3 Ni podatka 7 3,1 "V— J f * • v?* v wösHOBM •N v? . '■> i •4 < "V \ \ . ■> . j Sklepi • Pogostost melanoma v Sloveniji narašča • Nujnost usklajenega delovanja - Referenčni centri a Pomen patologa - Postavitev pravilne diagnoze - Opredelitev napovednih dejavnikov Sklepi • Histopatološki izvid mora biti standardiziran m Melanomi pred 20. letom redki < drugo mnenje PIAqNQSE/MHENJS;- Koia iubra, «k*cizij& Maligni melanom, nodularni, Clark IV, globina Invazije 3,6 mm (Breslovv), NI radialne rasti (nodularni maligni melanom) Prisotna je vertikalna rast epiteloidnocellčnega tipa NI Lilceraclje. Število mitoz: 4/1 mm2. Tumorje zmerno plgmentlran, V tumorju Je blaga limfocitna vnetna infiltradja, NI znakov regresije tumorja Na obrobju malignega melanoma Je prisoten manjši spremljajoči dermalni melanocltni nevus. Prisotna je tunwsKfl Umiangioza, Štiri mm stran od lumorjft Je satelitski Inflltrat v vrhnjem dermlsu, širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko inflltrlranl, tumor in satelitski Inflltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm. Kirurški rob v globini nI tumorsko infiltriran. šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Aslst Jože PIZEM, dr. med. -■• • ' '_-_ PlftgNPZE/MNENJEi- Koi-s mbTa, eisciSjaT ~ Maligni melanom, nodularni, Clark IV, globina Invazije 3,6 mm (Breslow). NI radialne rasti (nodularni maligni melanom). Prisotna Je vertikalna rast epiteloidnocellčnega tipa. NI ulceraclje. Število mitoz: 4/1 mm2. Tumor je zmerno pigmentlran. V tumorju je blaga limfocitna vnetna Infiltradja. Ni znakov regresije tumorja. Na obrobju malignega melanoma je prisoten manjši spremljajoči dermalni melanodtnl nevus, Prisotna je tumoitk« Umfangioza. Štiri mm stran oct tumorja je satelitski inflltrat v vrhnjem dermisu, širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko Inflltrlranl, tumor in satelitski inflltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm. Kirurški rob v globini nI tumorsko infiltriran. Šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Aslst. Jože PIZEM, dr. med. pIAGNOZE/MNENJE:- Maligni malanom, nadulornt, Clafk IV, globina Invazije 3,6 mm (Breslow). Ut idd*£ilrvc rasli {rioduUmi maligni meianom) Prisotna vertikalna ran BpiteMdrnjceii£neQa tipa NI ulceraclje. Število mitoz: 4/1 mm2 Tumor je zmerno plgmentiran. V tumorju je blaga llmfocitna vnetna infiltracija, NI znakov regreslje tumorja. Na obrobju malignega melanoma je prisoten manjši spremljajoči dermalnl melanocltnl nevus. Prisotna je tumorsfca tJrnfangioza. štiri mm stran od tumorja Je satelitski Infiltrat v vrhnjem dermlsu, Širok do 2 mm ter debel do 1 mm. Stranski kirurški robovi niso tumorsko infiltrlranl, tumor in satelitski Infiltrat sta od stranskega kirurškega roba oddaljena 5 mm Kirurški rob v globini nI tumorsko Inflltrlran. Šifre diagnoz: M87213, T02450 (JP/JP) Patolog specialist: Aslst. Jože PIZEM, dr. med. T3a N2c • Debelina 3,6 mm • Ni ulceracije • Satelitski infiltrat Stadij Illb t\ it ti »• nt «1» trm» (yon: I J Clin Oncol 2009 Ali lahko da patolog kakšen uporaben klinični napotek... Starejši, privzdignjena temna sprememba... Starejši, rjava sprememba v nivoju kože na obrazu.. JE Lentigo maligna Lentigo maligna melanom Solarni lentigo Seboroična keratoza Veiikocelični akantom NI Dispiastični nevus MLAJŠI •Melanocitnl nevus (kongenitalni) STAREJŠI •Seboroična keratoza Moild, 23 let, hrbet Kongenitalni melanocitni nevus o IAI •f CD C7 m OTROK \ O •Običajni nevus t » MLAJŠI \ 9 •Dlsplastični nevus STAREJŠI •Maligni melanom Ženska, 72 let, stegno • Maligni melanom in situ The plastic surgeon and a patient with melanoma Prof.dr. Uros Ahcan, dr.med, Facts about Melanoma Melanoma malignum in 2000 Correct clinical diagnosis GMmI cS*gno»i* su 1H1II■>! by ptflraiogist Fact No 3 t^rSiS^B ft We have alerted al*»n "TSSJKrt ' ■■s doI ' SSPBP FtiCI No 4 Successful cooperation and team approach Is the keyl Recognizing Melanoma ABODE criteria Recognizing Melanoma Dermatoscopy Pr Plastic Surgery Protocol In cooperation with dermatologist and oncological surgeon we suggested the tasks of each team. Excission by plastic surgeon within 10 days after Dg Fee*« lymth nodo btop&f » Lymph nod* dlwwtion 2 mm 2 cm /X\ 1......* I Sentinel node biopsy • Done within 3 months after primary excision if Breslow thickness is >1 mm. Nuclear In lymphoscintigraphy a radioactive medicine report substance is Injected Into the skin near the " scar from primary excision. The radioactive substance flows through the lymph ducts and is taken up by lymph nodes. U is used to find the serine] |yn]ph node (the first node to receive lymph from 4 a tumor), which may be removëd and checked for tumor cells W During reexcision we Sentinel inject Patent blue, node , thus the sentinel lymph nodes are biopsy colored as well. m-v m With the gamma camera we detect the radioactive lymph nodes, remove them and send them to pathologist. Easy clinical cases Recognition at fir$t sigtil Recognition at first sigtti Challenging clinical cases Like a basocellular carcinoma? Inappropriate Treatment=>Surgery + Histology Anamneza • "Pred letom dni, ji je dr. A.....na nosnem korenu odstranil papilomatozni fibrom z elektrokoagulacijo. ambulantni zapisnik V&tAifiriliffagul&ib/Xtom> pi/tj/tva iiiVfK ¡HMčttii j'L« j/jI /J liiinii^fi/tiJfiijinii (otiifno ¡¡jriitn-mtiii «iMtsriit Zi_t(nn'iu\ -: ■: ,•.(¡v I ii ! ..' tiyi tn ifr.i. i;f1 /1 ¡< y ifnit, * Inapropriate treatment =>surgery + histology Facts • If the clinical diagnosis is uncertain the patient shuld visit the plastic surgeon. • Radical excision is the most succesful treatment. • On the basis of histological report we consider further treatment. Some data from our department Melanoma -2000, 2001, 2006 and 2009 4 74 179 W Melanoma -Gender- Melanoma -Age- Number of patients n 21 -30 31-40 41-5 51-60 01-70 71-80 ve6 kotai Melanoma - Location - Number of patients «as i-IU«-- Tî~ M* Head&neck Back Thorax Extremities Location Melanoma 2006 & 2009 - Breslow - Percentage (%) III fjfl-tt UU Mfl •« MM Breslow (mm) Melanoma 2006 & 2009 - Sentinel node biopsy - Percentage (%) Goals • Educating people and professionals • The clinical pathways from reference centres should be followed • Uniform classification • Standardized pathological report • Successful cooperation among different specialists Conclusion • In 2009 39 % more people with melanoma were treated at plastic surgery department in comparison to year 2006. • Patohistoiogicai report showed that we operated 81% melanoma patients, whose Breslow thickness was S1, 0 mm, thus lymph node surgery was not needed (in 2006 the same Breslow thickness was represented in 52 %). • Sentinel node biopsy was performed only in 8 % of melanoma patients (in 2006 in 36% ). Conclusion We need to be aware that the scars and soft tissue defect in some patients remains for lifelong, thus following reconstructive ladder we strive to get as functional and aesthetic result as possible. Conclusion The incidence of melanoma is growing, however people's awareness of the disease as well as prevention strategies are getting better! Maligni melanom - kirurško zdravljenje Marko Hočevar Onkološki inštitut Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Primarna lezija • Ekscizijska biopsija - Varnostni rob 2-5 mm • Incizijska biopsija/punch biopsija - Celotna debelina najbolj suspektnega dela • Ablacija nohta (subungualni melanom) Primarna lezija - histologija • Benigno i 2-5 mm • In situ melanom J • Invazivni melanom —- cm Primarna lezija - radikalna ekscizija - Voronosl U N Engl J Med. 1988 ;318(18):1159-62. • <2 mm 1-3 cm - Bakli CM Ann Surg Oncol. 2001 ;8(2):101-8. • 1-4 mm 2-4 cm - Rinqborq U Cancer 1996 :77(9):1609-14. • 0,8-2 mm 2-5 cm - Thomas J M N Engl J Med. 2004 ;350(8):757-66. » > 2 mm 1-3 cm - Haiqh PI Can J Surg. 2003 Dec; 46(6): 419-26 - Zlleill J A J Am Acad Dermatol 1997 ;37(3):422-9. • Večina <1,5 mm - 6 mm (83%) - 9 mm (95%) - 12 mm (97%) Primarna lezija - radikalna ekscizija • Melanom in situ 5 mm • Melanom < 1 mm 1 cm • Melanom 1-4 mm 1-2 cm • Melanom > 4 mm >2 cm Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Melanom - regionalne metastaze • Najpomembnejši prognostic™ dejavnik • 65% bolnikov —► sistemski razsoj Shaw HM Pathology 1985; 17: 271-274 SURVIVAL (yon rs I Melanoma TNM Classification N1 1 node a:micrometastasis b:macrometastasis N2 2-3 nodes a:micrometastasis b;macrometastasis c:in transit met(s)/satellite(s) without metastatic nodes N3 4 or more metastatic nodes, or matted nodes, or in transit met(s)/satellite(s) with metastatic nodes Regionalne metastaze Mfm^iSKf MlAK« l'l Hl NI* NI J Hib Wb NIC Nvi» Hd M Category Regionalne metastaze Klinično ugotovljene • Radikalna limfadenektomija - En-block odstranitev celotne bezgavčne lože Klinično okultne • SLNB (biopsija sentinel bezgavke) Radikalna limfadenektomija • Vrat (£15LN) • Aksila (>10LN) • Ingvine (£5LN) Vratna limfadenektomija Kompletna Selektivna • RND • mRND - I (XI.nerve) - II (XI. nerve, SCM) - Ill (Xl.nerve, SCM, jugular vein) O'Brien a. Head&Neck 1995; 17: 232-241 Shah JP Am J Surg 1991; 162: 320-323 Vratna limfadenektomija Nivoji l-lll__-Nivoja V, V Ingvinalna limfadenektomija Superficialna (ingvinalna) J Globoka (ingvinoiliakalna) Biopsija sentinel bezgavke • Nuklearna medicina • Kirurgija • Patologija_ • Bolnik Biopsija sentinel bezgavke Nuklearna medicina I limfoscintigrafija H aJL I I ^^ 1 Biopsija sentinel bezgavke kirurgija Biopsija sentinel bezgavke patologija serijsko rezanje imunohistokemija RT-PCR Biopsija sentinel bezgavke Bolnik II individualni pristop minimalno invaziven f histopatologška občutljivost Biopsija sentinel bezgavke * Breslow > 1mm ■ Breslow < 1 mm - Ulcercija - Mitoze ž 1/mm2 Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze In transit metastaze • i število majhnih in-transit metastaz (< 5) - kirurška ekscizija z minimalnim negativnim robom • številne in/ali velike in-transit metastaz na udih - Isolated limb perfusion (ILP) • Hipertermija (40-41°C) • Melfalan (phenylalanine mustard) +/-TNF • EKC (perfuzor, oksigenator) • transfuzija - Isolated limb infusion (ILI) ■ Hipertermija (40-41°C) • Melfalan, D aclinomicin ■ Interventni radiolog • NI transfuzije _ Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Metastazektomija • Solitarne metastaze -Cžs - pljuča -jetra - vranica - mehka tkiva • lleus o MESTO RADIOTERAPIJE V ZDRAVLJENJU MELANOMA Primož Strojan Sektor radioterapije Onkološki inštitut Ljubljana 15.10.2010 . UVOD • RADIOBIOLOGIJA - FRAKCIONACIJA • INDIKACIJE • OBSEVALNE TEHNIKE • ZAKLJUČKI UVOD PRVE IZKUŠNJE: - Primitivne obsevalne naprave - Nepoznavanje radiobioloških značilnosti - Napredovali tumorji RT = neučinkovita paliacija UVOD 70 leta - OBNOVLJENO ZANIMANJE ZA RT: - Moderne (MV) radioterapevtske naprave in računalniški sistemi za načrtovanje obsevanj kontrolo kakovosti - Nova spoznanja o radiobioloških značilnostih melanoma - Klinične izkušnje UVOD RT DANES: - Najbolj učinkovit ne-kirurški način zdravljenja - Lokoregionalno zdravljenje INTEGRALNI DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM • RADIOBIOLOGIJA - FRAKCIONACIJA RADIOBIOLOGIJA > Volumen tumorja - odgovor na RT > RT doza - učinek (odgovor) > Variabilnost občutljivosti tumorjev na RT RADIOBIOLOGIJA VOLUMEN TUMORJA vs. ODGOVOR TADLE V Rdulionshlp between meun luinour diameter and frequency complete response ir tumours tre«ted with an ETD do« between 106 and 132 Gy, Mean diameter (cm) Complete response/ no. of tumours .» n . , ■—.. dMlratldulinrrflt'; iHIHluri J |nii ■ ,*] ■: RADIOBIOLOGIJA INTRINZIČNA RADIOSENZIBILNOST - Visoka zmožnost popravila subletalnih okvar DNA - Vloga: glutationa imunski odgovor oksigenacija nagnjenost k apoptozi - Nizko razmerje a/p (toda širok IZ -> velika variabilnost med tumorji v občutljivosti na različne režime frakcionacije) RADIOBIOLOGIJA FRAKCIONACIJA ODGOVOR NA NA RT <4Gy/odmerek Ž4 Gy/fx Halbermalz, 1976 21% 92% Overgaard, 1980 36% 81% Harwood, 1981 26% 71% Katz, 1981 27% 72% Strauss, 1981 46% 81% Doss, 1982 39% 67% Overgaard, 1986 42% 88% SKUPAJ 64/178 Í3M) 254/309 (62%) Ko Mil' raiqvhl 71% in Kožni & bezgavčni 49% 75% zasevki Možganski zasevki 38% 50% SKUPAJ 224/435(51%) 463/836 (73%) IW.I'i In miiJlrdurnn It: Dalit, M 1 rolll A . Ang KK Surg Clin NurlhA I'Hers I.I Ann I'luM Surg 19 imnj; HJ J2J 12 1; 1*: J'l.,4 RADIOBIOLOGIJA FRAKCIONACIJA_ So visoke doze/fr res učinkovitejše??? > le ena randomizirana raziskava: RTOG 83-05 (Sullsei-I al, (lil .1 Radia! thicul I lini Phjs 1991; 20: ll<)-32) ■ RT režim (126 bol.): 50 Gy/20 fr vs. 32 Gy/4 fr - brez razlik» v deležu odgovorov na RT (PO+DO = 60%) - ni podatkov o trajanju odgovorov r Retro/prospektivne raziskave (pooperativna rt): raziskava lok. 3t, bol, d/fr reci dl vi Corry, 1999 vsa 42 2 Gy 10% Burmeister, 2006 vsa 234 2.4 Gy 6.8% Chang, 2006 vsa 14 1.71-2 Gy 12% 41 6 Gy nI razlike med skupinama INDIKACIJE INDIKACIJE ZA RT 1) RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE 2) ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT 3) RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA INDIKACIJE RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE REDKO: - bolniki v slabem splošnem stanju - bolniki ki so odklonili predlagano operacijo - obsežen /entigo maligna melanom kože obraza - primarni mukozni melanom LENTIGO MALIGNA MELANOM Hanvuud Alt Int J Kadlat Oncil Rini Plijs 191U; 9: 10I9-2I , -SchmiJ-\VenJlner Mil et »I J Am Acad Dermat.J 2000; 4J: i 477-H2 FarahatlA etal Br J Ifelmalol 2002; 146: I042-6 RT LMM JE UČINKOVIT NAČIN ZDRAVLJENJA S KURATIVNIM POTENCIALOM ALTERNATIVA KIRURGIJI, KADAR BI TA POVZROČILA POMEMBNO FUNKCIONALNO IN/ALI KOZMETIČNO OKVARO MUKOZNI MELANOM JBBIBl. Terapija izora: KIRURGIJA —»• LRR =50% RT: > <0.5% Vseh primerov melenoma Ol MliotJilh fn*lMon»v uSOS te Jih rtAhoia v področju G4V > najbolj učinkovit način zdravljenja neresektabilne bolezni > > Uallu M, Ane KK. Sl" B CH" N Am 2003: 323-42, Mcndcnhall WM ct nI. A m .i C lin On cul 2005; 58: 626-30, Krneli M «i al (-'ril Ret Onc.il llemutnl 200K; 65: 121-H. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji: > primarnega tumorja > področnih metastaz INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji primarnega tumorja; visoko tveganje za lokalno ponovitev po sami KRG - bližnji/pozitiven resekcijski rob (re-operaclja ni mo/na) - zgodnji ali multipli lokalni recidivi - obsežna satelitoza - desmoptastlčni primarni Tu G&V (kadar ni mogoče doseči ustreznega klrurftkega robu) Snilther» IIM ti al \\ nrld I surb iddz; 16: IH6 do Qulna M I el al Canctr I99N;«J: II2RJ5 - mukozni melanom G&V MUKOZNI MELANOM f VS. Terapija Izora: KIRURGIJA LRR =50% RT: > verjetno IzbolJaSa LK - veliki primarni Tu - perlnevralna invazija - primarni Tu v nosni votlini/obnosnih <0.5% vseh primerov melanoma sinusih .8.4% of niHoinlh molprcmov > >50% «O I1'1 n.Sp,. v področju QAV > vloga elektivne RT bezgavčnlh regij = T > brez vpliva na preživetje Dalln M, \ne KK. Surg Clin \ -Sni 2(MU J2J-42 Mcmlenhall MMrl hI. Am .1 ' lin Onci.l 2005; 58: g26-30 Krcngll Motal t rtt Rev Onciil llematiri 2U0H; 65: 121-S INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji področnih zasevkovv bezgavkah - Neradikalna operacija , - Ekstrakapsulamo širjenje Tu - Premer prizadete bezgavke ž3->4 cm - Multiple prizadete bezgavke ž1->3 - Recidiv po predhodni operaciji 4 PODUOtJi HS G&V 10-50% Aksila 20-60% Dimlje 10-40% I 'i ii cjono i z: Slot on s G & Me Ksi) Ml, La mol Onciil 201W; 7: 575-H3 OBJAVNIK nn it. bezgavka ■ 1 9% ■ 1-3 10-25% . 4-10 20-50% ■ >10 30-60% Zraičene bezgavke - Ne 5-15% - Da 30-40% ■ Ne 15-20% - Da 30-60% Velikost največje bezgavke - <3 cm 25% - 3-8 cm 40% - >6 cm 60% INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Henderson MA, Burmeister B, Thompson JF, Di lulio J, Fisher R, Hong A, et al. Adjuvant radiotherapy and regional lymph node field control in melanoma patients after lymphadenectomy: results of an intergroup randomized trial (ANZMTG OI.O2/TROG 02.01). J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl): LBA9084. S It m OBS RR 34/106 = 31.5% w « s KRG 4tif£* - PATOM»*! < VlJlMtjjjÄ ii PßK» Na], pwtwiî -viJt'ûkwIaïJuii - iHtWjiiï -It-m S Mediani čas Mediano preživetje spremljanja = 27 mos p = 0 14 \ RT RR 20/109= 18.4% RO 1.77, 95% IZ = 1.02-3.08 P=0-041 o .<5 > KDAJ ne obsevati? Num&er of ptojUvi.' nodes (n) INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT ZDRAVLJENJE REZIDUALNE BOLEZNI: >Po BVB+ (BnnnL'n i t »I, Cunccr 200-1; Bullo ti nI, Hcad Ncck 2005) >Po tehnično neustrezni operaciji (ekscizija klinično evidentne bezgačne metastaze) potrebna je dodatna, bolj obsežna operacija, __ ki pa ni izvedljiva ali nanjo bolnik ne pristane INDIKACIJE RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA_ KDAJ? kirurgija: - ni možna (neoparabllnl znsevkl, slabo splošno stanje bolnika) - neučinkovita (multipli zasevki, multiorganska prizadetost) KAJ? > vse vrste zasevkov (kožni, bezgavčni, kostni, visceralni...) ZAKAJ? L i Zmanjšati znake & simptome, ki jih povzroča bolezen INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT > KOŽNI - LIMFATIČNI ZASEVKI -¿1 Cm >85% PO (hergaai-tl j m al, r&o im;5:183-92. utnhen sm ti al. u&o 19h9: lfi:169-b2. - >5 cm -» <30% PO > MOŽGANSKI ZASEVKI - multipli: RT možgan + kortikosteroidi imi vi n>i r.nr,rnM-,si:!i5i( -» podaljšanje srednjega preživetja za 1-2 mes -> merljivo t stanja zmogljivosti pri 60-70% bolnikih -1-3 zasevki, 2r <3 cm: stereotaktična RT + RT možgan -> lokalna kontrola - 90% glavni vzrok smrti: zasevki izven cžs -k sporadični primeri daljšega preživetja (;umly-Mi)rqueslc Cel al. MR()ni>2006;6S:809-l6 INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT > KOSTNI ZASEVKI - odprava bolečine pri 60% (limi kcl.l .iclin omiil 2007;25:u2j-3g - pooperativna RT (po kirurški fiksaciji zlomljene kosti) > ZASEVKI Ki POVZROČAJO KOMPRESIJO HRBTENJAČE - samo RT + kortikosteroidi - pooperativna RT (po laminektomiji) -> zadrži lokalno razrast tumorja -» podaljša interval brez simptomov • OBSEVALNE TEHNIKE RT TEHNIKE > telekobalt / linearni pospeševalnik / RT G potoni / elektroni > RT režimi: A/ KURATIVEN NAMEN - 6 Gy/fr TD=30-36 Gy -1 tveganje za nastanek edema, 2.5 Gy/fr -» TD=45-50 Gy 2.0 Gy/fr -» TD=60-70 Gy B/ PALIATIVEN NAMEN - vlije dnevne fr, 4-10 Gy - nI: .11 skupna TD (10x3 Gy, 5x4 Gy, 2x8Gy) RT REŽIM prilagojen: BOLNIKU KLINIČNI SITUACIJI Autor Lok/fr Simptomatiki I Im Ta do m Stevens, 2000 Aksila, fl Gy/fr 58% Bailo, 2002 Aksila, 6 Gy/fr 16% Bailo, 2004 Dimlje, 6Gy(fr 25% Brumeister, 2006 (prospekti vna) Aksila & dimlje, 2.4 Gy/fr 9% 19% ZAKLJUČKI 1) KIRURGIJA 2) Neradikalna KRG in/ali neugodni prognostični dejavniki -> ADJUVANTNO zdravljenje 3) RT = učinkovita (kurativna, paliativna) & varna NEPOGREŠLJIV DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM Adjuvantno sistemsko zdravljenje melanoma Janja Ocvirk 15-LETNO PREŽIVETJE PO STADIJIH —f—i—i—J—i—I—!—r——t—!—r—1 " r j » t i i», 7 a » ij h u ii ii Piaihsiija -l-ju 15-LETNO PREŽIVETJE GLEDE NA DEEBELINO IN ULCERACIJO BOLNIKI Z VISOKIM TVEGANJEM ZA PONOVITEV BOLEZNI PO AJCC mu DiflUlCUA UlEJNOPR&IVETJE tIB T3toNQM® T 2..91-4.0 mm «Miacfja T4a NC*X) r -4i) mm, ik» uteeiaoifa »7* K T4feNQM8 T >-1 i> (ton* m IIIA VsakTNIa MO \ mtkeio bezg . nt uteetaci» 59* vsa*TN2a MO 2-3 roikra bezg, ni urcaiuttj« HIB vsakTNta MQ 1 rotkio b«», iphreiacijn 33« vsakTN2a MB 2-3 (i»kK> LM'..-y ufceucijfl «sakTNItiMtt t imMatcio , ri uhEeiacij» »»i VMkTtUl, M0 fe#zg; p* utestaaj® «S* UIC vsakTNtfeMtt t makta bezg,, .kv.v.Ki 2sr<« vsakTNZtl M« makra , i ifci r jc in 24% «sakTOSMB fcefljavk« a* LwH$nwke * avtiansR metastaze Wfi imow m N «.1X41 ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE • Je dodatno zdravljenje po uspešni operaciji z namenom, da bi povečali možnost ozdravitve. Uporabljamo ga, ko obstaja veliko tveganje za metastatsko bolezen, vendar brez evidentnih znakov metastaz. Adjuvantno zdravljenje je lahko kemoterapija, radioterapija, hormonska ali biološka terapija. • Pri bolnikih z melanomom uporabljamo biološko terapijo in radioterapijo. PREIZKUŠANI NAČINI ADJUVANTNEGA ZDRAVLJENJA • Nespecifični imunostimulansi (BCG, C parvum, OK432) • Kemoterapija in kemoimunoterapija • Interferoni in citokini: IFN, IL-2, GM-CSF • Vakcine in celični transferji protitelesa efektorske T celice ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE • IFN-a2b v visokih odmirkih je edini izkazal učinkovitost v adjuvantnem zdravljenju bolnikov z melanomom z visokih tveganjem za ponovitev bolezni. Tovrstno zdravljenje podaljša celokupno preživeteje in preživetje do ponovitve bolezni. REZULTATI KLINIČNIH RAZISKAV Cocpflrative EMp-bflity Treatment agent/ dosage/duration DFS Impact on group/F OS ECOG 1684 Kirkwood T4, N1 287 IFNoc2b 20 MU/M2/D I Vx1 mo 10 MU/M2 SC TIW for 11 mos @6 9 yrs NCCTG 837052 Creagan T3*4, N1 262 IFN*2a 20 MU/M2/D IM TIW x3 mos WHO #16 Caseinelli N1-2 444 IFNx2a 3 M U/D SC TIWx3 yrs EORTC 18871 Kleeberg T3-4, N1 830 IFN«2b 1 M U/D SC QODxl yr vs IFNg 0 2 mg/D SCQODxlyr E1690 Intergroup Kirkwood T4.N1 642 IFNoc2b 20 MU/M2/D IVx1 mo 10 MU/M2 SC TlWxl 1 mos vs 3 MU/D SC TIWx2 yrs @ 4 3 yrs E1694 Intergroup Kirkwood ECOG 2696 Kirkwood T4, N1 880 T4, NI, M1 107 IFN*2b 20 MU/M2/D IVx1 mo 10 M U/M2 SC TlWx11 mos vs GMK vaccine x 96 wks GMK + IFN or—>IFN vs GMK @1 3 yrs @ 1 4 yrs REZULTATI E1684 Vpliv visokodoznega IFN-a2b pri 6.9 letnem sledenju: • Značilno izboljša srednje preživetje brez ponovitve bolezni -1.72 leta vs 0.98 leta (P=.0023) • Izboljša srednje celokupno preživetje - 3.82 leta vs 2.78 leta (P=.0237) • 5-letno PBB :37% vs 26% • 5-letno CP: 46% vs 37% PREŽIVETJE BREZ PONOVITVI BOLEZNI «1 i i 4 s t ? a teta CELOKUPNO PREŽIVETJE RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE • Kardiovaskularne bolezni • Pulmonarne bolezni • Jetrna disfunkcija • Metabolne bolezni • Psihiatrična stanja • Slabo nadzorovana sladkorna bolezen • Nepravilnosti delovanja ščitnice • Autoimune bolezni NAJPOGOSTEJŠI NEŽELENI UČINKI ZDRAVLJENJA z IFN-a2b Simptomi Znaki Fatigue Neutopenija/ Mialgija f AST/ALT Glavobol Alopecija 'Gppozni fiiflilrg^ Nausea/Vomiting Diareja Spr. volje/depresija Anoreksija Obvladovanje neželenih učinkov • Uporaba paracetamola, antiemetikov • Dobra hidracija • Nesteroidni antirevmatiki pri glavobolu in mialgiji • Pomen prehrane in prehranjevanja • Zgodnja detekcija depresije • Pravilne nega suhe kože Učinkovito zdravljenje je mogoče le z: • Edukacijo bolnikov, podporo, motivacijo • Sodelovanje bolnikov— večja dobrobit zdravljenja • Zaupanje Tudi če se zdi težko ... i Pride vse z izkušnjami!!! • PEG intron ima manj neželenih učinkov, aplikacije so samo enkrat tedensko, kar pomeni večjo kakovost življenja bolnikov • Jasno izražena dobrobit na podaljšanje časa do ponovitve bolezni, rezultati preživetja še niso na voljo, saj je še premalo dogodkov za dokončno analizo. ZAKLJUČKI • Zdravljenje bolnikov z melanomom z visokim tveganjemza ponovitev bolezni z IFN-a2b v visokih odmirkih po operaciji podaljša celokuno preživetje in preživetje do ponovitve bolezni. • Glede na rezultate E1684 je zdravljenje z IFN-a2b bilo registrirano v ZDA in v Evropi. • IFN-a2b v visokih odmirkih je edino priporočeno adjuvantno zdravljeje:""""""" Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma Janja Ocvirk Metastatski melanom • Pri več kot 50 % bolnikov v stadiju III pride do razsoja bolezni Najpogostejše lokalizacije - Koža, podkožje, bezgavke v 50% - pljuča v 18-36% - jetra - cžs - kosti Prognoza • Neozdravljiva bolezen • Slaba prognoza • Srednje preživetje z metastatsko boleznijo ~ 7- 9 mesecev • 5- letno preživetje < 4 % TNM stadij IV • Skupine M glede na mesto zasevanja in vrednost LDH - M1a -> koža, podkožje, oddaljene bezgavke - M1b —► pljuča ■ M1 c -> drugi visceralni organi ali povišana LDH neodvisno od mesta zasevanja 1- letno preživetje 40- 60% Metastatski melanom • Srednja starost ob diagnozi 40- 50 let • Srednje preživetje ~ 9 mesecev: - Nevisceralne metastaze ~ 14 mesecev (M1a) in ~ 16 mesecev (M1b- pljuča) - Visceralne metastaze - 7 mesecev (M1c) • Preživetje odvisno od: - mesta prvega razsoja - števila metastatskih lokalizacij - odgovora na zdravljenje Sistemsko zdravljenje • Sistemska kemoterapija v monoterapiji • Kombinirana sistemska kemoterapiji v kombinaciji z imunoterapijo in hormonsko terapijo • Tarčna zdravila Kemoterapija • SISTEMSKA MONOKEMOTERAPIJA - Dakarbazin.temozolomid - Analogi platine - Analogi nitrozaureje - Vinka alkaloidi - Taksa ni Dakarabazin * objektivni odgovor na zdravljenje v 8- 20 % * ~ 5% popolnih odgovorov * srednje trajanje odgovorov 4-6 mesecev * Nobena klinična raziskava faze III ni pokazala pomembno daljšega preživetja z zdravljenjem z DTIC vs BSC * Edini odobren citostatik za zdravljenje metastatskega melanoma * Obvladljivi neželeni učinki Temozolomid • Analog dakarbazina • V obliki tbl • Prehaja skozi krvno- možgansko bariero • podobno učinkovit kot DTIC • Manj ponovitev bolezni z napredovanjem v CŽS • Ne izboljša pomembno preživetja in odgovora na zdravljenje v primerjavi z DTIC • Analogi platine: - cisplatin, karboplatin učinkovita v 15-19%, nekajmesečno trajanje odgovora - oksaliplatin neučinkovit • Analogi nitrozaureje: karmustin, lomustin, semustin, fotemustin- najučinkovitejši,odgovor v 2025%, popolni odgovor v 5-8% • Vinka alkaloidi:odgovor v 14% • Taksanilodgovorv 16-17% Kombinirani sistemsko zdravljenje • Polikemoterapija • Polikemoterapija v kombinaciji s hormonsko terapijo • Polikemoterapija v kombinaciji z imunoterapijo Možne tarče so: - Mehanizmi apoptoze - Proteinske kinaze - Napake na molekularnem nivoju ( metilacije genov, povečano izražanje Bel- 2, kaspaze 1, mutacije BRAF gena) - Angiogeneza Tarčna zdravila • Multitarčna zdravila (Sorafenib, sunitinib) • Oblimersen • Protitelesa proti CTLA- 4 (ipilimumab, tremelimumab) • Protitelesa proti aVp3 integrinu • Zaviralci angiogeneze Ipilimumab • Protitelo proti CTLA- 4 • Klinična raziskava faze III: • lpilimumab+ gp 100 vs. Ipilimumab vs. Gp 100 • Diobrbit na preživetje (44% vs 46% vs 25%)., odgovor na zdravljenje, kontrolo bolezni (20,1% vs. 28,5% vs. 11%) • Predvidoma registracija zdravila v začetku 2011 Kaplan-Meier Analysis of Survival If ■ päi» »pH. • pbi* in [utunti 1»hwii SmM Rata I rtu m J 46% i 25% Zyaare _22% '> 2« ! 14* Ipi + gp100(A) -IplalonalB) -BP 100 olona ICI Comparison HR p-valu« Arms A vs. C 0.68 0.0004 Arms B vs. C 0.66 0.002S Zaključki • Prognoza bolezni je slaba, srednje preživetje je nekaj mesecev. • Dosedanja sistemsko zdravljenje je zelo malo učinkovito. • Dakarbazin je edini citostatik, ke je standardno zdravljenje metastatskega melanoma • Analog dakarbazina temozolomid je podobno učinkovit kot dakarbazin, manj je napredovanj bolezni v CŽS Zaključki • Ipilimumab je prvo zdravilo , ki ima dobrobit na preživetje pri metastatskem melanomu. • Tarčna zdravila v kombinaciji s kemoterapijo so v fazah kliničnih preizkušanj. Melanom klinična pot Marko Hočevar, Janja Ocvirk, Primož Strojan, Uroš Ahčan, Tanja Ručigaj, Borut Žgavec, Boštjan Luzar Klinična pot-zakaj? • definiramo optimalno zdravljenje - Kaj je potrebno narediti? - Kdo naj naredi? - Kako hitro? • spremljamo primernost posamičnih postopkov zdravljenja • merimo rezultate zdravljenja Suspektna pigmentna lezija V 4 tednih i > plastični kirurg, Diagnostična ekscizija (2-5 mm) dermatol°3■ splošni kirurg, kirurg onkoiog V 3 tednih < i Standardiziran histopatološki izvid Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje 0 In situ Kompletni Široka ekscizija Ni potrebno Lokoregionalno >95% melanom pregled kože Dermatolog (ob prvi kontroli) (5mm) v 3 mesecih Plastični kirurg, dermatolog, splošni kirurg, kirurg onkolog kirurg 1x po eksciziji v 1. mesecu Ostala koža dermatolog 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1 obravnava 36 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni pregledi 5-letno obdelava zdravljenje preživetje IA T< 1mm Kompletni pregled Široka ekscizija Ni potrebno Lokoregionalno 95% brez kože (1 cm) v 3 kirurg ulceracije Dermatolog mescih 1 x po eksciziji v (ob prvi kontroli) Plastični kirurg, 1. mesecu Klinični pregled dermatolog, Ostala koža regionalnih bezgavk splošni kirurg, dermatolog Plastični kirurg, kirurg onkolog 2x letno prvih 5 dermatolog, let, nato 1x letno splošni kirurg, do konca življenja kirurg onkolog 1. obravnava 3-6 Ob simptomih in mesecev po znakih: eksciziji rtg pc UZ: bezgavčne lože trebuha Citološka punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IB T < 1mm Kompletni Široka Ni potrebno Lokoregionalno 89-91% ulceracija ali pregled kože ekscizija (1-2 3-4 mesece mitoze ž mm2 Dermatolog cm) prvi 2leti, 6 T 1,01-2 mm (ob prvi kontroli) SLN6 v 3 mesecev 3.-5 brez uiceracije Klinični pregled mesecih po leto regionalnih diagnozi Plastični kirurg, bezgavk Plastični kirurg onkolog Plastični kirurg, kirurg, (prvo leto) kirurg onkolog kirurg onkolog Ostala koža Ob simptomih in Pozitivna SLNB dermatolog znakih: glej Stadij lil 2x letno prvih 5 rtg pc let, nato 1 x UZ: letno do konca bezgavčne lože življenja trebuha 1 obravnava 3- Citološka 6 mesecev po punkcija eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IIA T 1,01-2 mm Kompletni Široka Ni Lokoregionalno 77-78% ulceracija pregled kože ekscizija (2 cm) potrebno 3-4 mesece T 2,01-4 mm Dermatolog SLNB v 3 prvi 2ieti, 6 brez uiceracije (ob prvi mesecih po mesecev 3.-5 kontroli) diagnozi leto Klinični pregled Plastični kirurg, Plastični kirurg, regionalnih kirurg onkolog kirurg onkolog bezgavk Pozitivna SLNB (prvi dve leti) Plastični kirurg, glej Stadij lil Ostala koža kirurg onkolog dermatolog Ob simptomih 2x letno prvih 5 in znakih: let, nato 1x rtg pc letno do konca UZ: življenja bezgavčne lože 1. obravnava 3- trebuha 6 mesecev po Citološka eksciziji punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IIB T 2,01-4 mm Kompletni Široka Negativna Lokoregionaln 63-67% ulceracija pregled kože ekscizija (2 cm) SLNB o 3-4 mesece T > 4,0 mm Dermatolog SLNB v 3 Ni prvi 2leti, 6 brez ulceracije (ob prvi mesecih po potrebno mesecev 3-5. kontroli) diagnozi ali IFN v 2 leto Klinični pregled Plastični kirurg, mesecih kirurg onkolog regionalnih kirurg onkolog internist (5 let) bezgavk Pozitivna SLNB onkolog Ostala koža Plastični kirurg, glej Stadij III dermatolog kirurg onkolog 2x letno prvih Ob simptomih 5 let, nato 1x in znakih: letno do rtg pc konca UZ: življenja bezgavčne lože 1. obravnava trebuha 3-6 mesecev Citološka po eksciziji punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IIC T > 4,0 mm Kompletni pregled Široka Negativna Lokoregionaln 45% ulceracija kože ekscizija (2 SLNB o 3-4 mesece Dermatolog cm) Ni potrebno prvi 2leti, 6 (ob prvi kontroli) SLNBv 3 ali IFN v 2 mesecev 3.-5. Klinični pregled mesecih po mesecih leto regionalnih diagnozi internist kirurg onkolog bezgavk Plastični onkolog (5 let) Plastični kirurg, kirurg, kirurg Ostala koža kirurg onkolog onkolog dermatolog Slikovne Pozilivna 2x letno prvih preiskave SLNB 5 let, nato 1x rtg pc glej Stadij III letno do UZ: konca bezgavčne lože življenja trebuha 1. obravnava Citološka punkcija 3-6 mesecev PP po eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje III A Pozitivna Slikovne Radikalna IFN v 2 Lokoregionalno 69% SLNB preiskave limfadenektomia mesecih ali 3-4 mesece prvi rtg pc v 2-4 tednih nič 2leti, 6 mesecev UZ/CT abdomna Kirurg onkolog internist 3.-5. leto Krvne preiskave onkolog kirurg onkolog Ostale slikovne (5 let) preiskave ob Ostala koža simptomih In dermatolog znakih 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 36 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje III B Pozitivna Slikovne Radikalna Obsevanje v 6 Lokoregionalno 45% citološka preiskave Rtg/CT limfadenektomia tednih: 3-4 mesece prvi punkcija prsnega koša v 2-4 tednih -•-multiple 2letl, 6 mesecev CT abdomna Kirurg onkolog bezgavke (ž1- 3.-5. leto PET-CT 3) kirurg onkolog Ostale slikovne Velikost (5 let) preiskave ob bezgavk Ostala koža simptomih in £3-4 cm dermatolog znakih Pericapsularna /Invazija v sosednji organ Regionalni rerelaps Radioterapevt IFN v 2 mesecih ali nič internist onkolog 2x letno prvih 5 let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3-6 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična obdelava Zdravljenje Adjuvantno zdravljenje Kontrolni pregledi 5-letno preživetje III C In transit Citološka punkcija Kirurška IFN v 2 Lokoregionalno 30 % metastaze Slikovne ekscizija mesecih ali 3-4 mesece prvi preiskave Rtg/CT ILP nič 2leti, 6 mesecev prsnega koša Obsevanje internist 3.-5. leto CT abdomna Sistemsko onkolog kirurg onkolog PET-CT zdravljenje (5 let) Ostale slikovne v 4 tednih Ostala koža preiskave ob onkolog dermatolog simptomih in 2x letno prvih 5 znakih let, nato 1x letno do konca življenja 1. obravnava 3-6 mesecev po eksciziji Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Kontrolni 5-letno obdelava pregledi preživetje IV Oddaljene Citološka Paliativno: Ob simptomih <5% metastaze punkcija Sistemsko in znakih brez CŽS Slikovne zdravljenje preiskave Rtg/CT Obsevanje prsnega koša Kirurgija UZ/CT/MR ali abdomna Simptomatsko PET-CT zdravljenje Krvne preiskave Ostale slikovne preiskave ob simptomih in znakih Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Kontrolni 5-letno obdelava pregledi preživetje IV Oddaljene Citološka punkcija Paliativno: Ob simptomih in <1 % metastaze z Slikovne preiskave Sistemsko znakih cžs Rtg pc zdravljenje Krvne preiskave - ali LDH nevrokirurgija Ostale slikovne ali preiskave ob obsevanje simptomih in znakih Simptomatsko zdravljenje Arhitketura • Spletna aplikacija • Skladna z zakonodajo o varovanju osebnih podatkov (ZVOP) - beležijo se podatki o tem kdo, kdaj in kaj je delal v aplikaciji • Dostop do aplikacije z uporabniškim imenom in geslom, z možnostjo nadgradnje na avtentikacijo s certifikatom • Centralna baza podatkov za vse vnesene izvide • Možnost izvoza podatkov v xls • Nabor predpripravljenih poročil Obrazec za vnos Ime: Priimek: DaHISkl Priimek: ZZZS SevHka: EMSO Oatum rojstvo: 10. 2.2010 9- I _ -.shranlJ I. PraMHI- I Osnovni pregled 0«*™ MtlANOM •mm MNNMIMtt 19. J 5019 MVB Ite. MMT 1», 1-3019 f*hMM» jiomvan nir> m'.rt)k, U iUfomWP ¿Inflo bvg(vM loi: ttcvtto. □VU KV Al Ht «ItTDUÏ KfOAVtt in en