Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD Sekcija za internistično onkologijo SZD Onkološki inštitut Ljubljana PODPORNO ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z RAKOM 3. ŠOLA Onkološki inštitut Ljubljana 11.5.2018 Strokovni in uredniški odbor: doc. dr. Barbara Šegedin, dr. med. asist. dr. Ana Lina Vodušek, dr. med. dr. Marina Mencinger, dr. med. asist. dr. Jasna But Hadžic, dr. med. Tanja Ovčariček, dr. med. doc. dr. Erika Matos, dr. med. asist. mag. Ajra Šečerov Ermenc, dr. med. Organizacijski odbor: doc. dr. Erika Matos, dr. med. asist. mag. Ajra Šečerov Ermenc, dr. med. Izdajatelj in založnik: Slovensko zdravniško Društvo Organizator: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD Sekcija za internistično onkologijo SZD Onkološki inštitut Ljubljana 1 i, ,hi; -, .,..., .,.,.,...,; ,n1 O LJ UUI J OI 10 1 11 IO J LV..LU llr iJ r PROGRAM 08:00 -08:30 Registracija udeležencev TEMA 1: AKUTNI STRANSKI UČINKI SPECIFIČNEGA ONKOLOŠKEGA ZDRAVUENJA 08:30 -08:50 Akutni stranski učinki obsevanja glave in vratu ter prsnega koša Marko Kokalj, dr. med. 08:50 -09:10 Akutni stranski učinki obsevanja trebuha in medenice Ana Jeromen Peressutti, dr. med. 09:10 -09:20 Razprava 09:20 -09:40 Zaviralci tirozin kinaze: nova zdravila, drugačni sopojavi dr. Marina Mencinger, dr. med. 09:40 -10:00 lmunoterapija v onkologiji: nova zdravila, drugačni sopojavi Tanja Ovčariček, dr. med. 10:00 -10:10 Razprava 10:10 -10:40 Akutni kirurški zapleti dr. Rok Petrič, dr. med. 10:40 - 10.50 Razprava 10:50-11:20 ODMOR (KAVA, PRIGRIZEK) TEMA 2: INTERDISCIPLINARNE AKTUALNE TEME 11:20 -11:40 Pomen kliničnih raziskav v onkologiji doc. dr. Erika Matos, dr. med. 11:40 -12:00 Ocena delazmožnosti onkoloških bolnikov - pogled specialista družinske medicine in specialista medicine dela, prometa in športa asist. Vesna Pekarovic Džakulin, dr. med. 12:00 -12:20 Ocena delazmožnosti onkoloških bolnikov - pogled ZZZS mag. Olivera Masten Cuznar, dr. med. 12:20 - 12:30 Razprava 12:30 -13:30 ODMOR ZA KOSILO TEMA 3: DEPRESIJA IN AKSIOZNOST 13:30 -13:50 Depresija - stres, diagnoza, maligna bolezen, zdravljenje Dragan Terzic, dr. med. 13:50 -14:10 Psihoonkološka obravnava bolnikov z rakom mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ. dipl. psih. 14:10 -14:30 Razprava 14:30 -15:00 ZAKUUČEK Akutni stranski učinki obsevanja glave in vratu ter prsnega koša Radiodermatitis Kožna reakcija Pordelost Suho luščenje Vlaino luščenje Razjede lokacija bolezni Čas od pričetka obsevanja 7- lOdni 3-4tedne > 4 tedne > S tednov Marko Kokalj ŠOlaJIOO?O'negaul,avljCt1jabolnik011,rakom O<>kološkiin!titutljubljana, II �.l018 Oozni prag 6-10Gy 20-25 Gy 30-40Gy >40Gy lntrinzični dejavniki (biološke značilnosti tkiva, kajenje, ITM, podhranjenost Ekstrinzični dejavniki (doza, režim obsevanja, površina obsevanega področja, sočasna KT Stopnja 2 NCI CTCAE Zmeren eritem ali edem, področja vlažnega lušcenjavk ožnihgubah RTOG/EORTC Eritem, zmeren edem, omejena področja vlažnega luščenja Akutni vskronični Tkiva z visoko proliferativno aktivnostjo (okvara matičnih celic+ vnetje) Radiodermatitis Radiomukozitis Kserostomija (pomanjkanje sline) Motnje okusa (disgevzija) • Težave pri požiranju (disfagija) Stopnja 1 NCI CTCAE Blag eritem, suho luščenje RTOG/EORTC Blag eritem, suho luščenje,epi!acija, zmanjšano potenje Stopnja Stopnja 3 4 NCI CTCAE Vlaino luščenje Globoka nekroza na področjih oz.ulcerac1je, izvenkoinih spontane gub,kNav1tev krvavitve obman1ših travmah RTOG/EORTC Vlažno lušCenje Ulceracije, na področjih krvavitve,nekroza izven kožnih gub • Preventiva - uporaba sodobnih obsevalnih tehnik (IMRT) - nošenje ohlapnih oblačil, izogibanje soncu, odsvetuje se britje ter kopanje v morju, jezerih ali v bazenu - skrbna higiena (pH-nevtralna mila, deodoranti) - vlažilne kreme brez lanolina in brez dišav /pred samim obsevanjem mora biti koža suha in čista) • Zdravljenje - vzpostavitev vlainega okolja, ki spodbuja regeneracijo (obkladki oz. obloge s FR, hidrogeli in hidrokoloidi) - antimikrobne obloge (z medom, s srebrom) - antibiotična terapija v primeru sekundarne okužbe - protibolečinska terapija SLOVENSKA PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO AKUTEGA RAOIODERMATITISA: httJJ 30 Gy na velike slinavke kronično pomanjkanje sline • Preventiva: IMRT tehnika obsevanja, redno izpiranje ust • TH: sintetični nadomestki sline na osnovi metilceluloze, holinergični analogi (pilokarpin) Radiomukozitis edem, površinske razjede -> globoke ukeracije > >30Gy 11111 2mernabolečina , kl Hudab oleč,na,kl 1ivljenjsko Smrt simptomat,ka: nevplivana 1/l)j1vanahr.mJen1e o g rofajoč, mtervenc,jani hran1en1e:potrcb opioidni analgetiki) - vnos hranil in tekočin (per os/NGS/PEG/i.v,) - antibiotična terapija v primeru sekundarne okužbe (orofaringealna mikoza, povzročena s Candido olbicons) Motnje okusa - disgevzija • 75% bolnikov, ki so obsevani zaradi raka glave in vratu • doza na področje ustne votline in koren jezika (po nekaj Gy) • simptomi najbolj izraženi 4-8 tednov po RT • simptomatika lahko vztraja do 2 leti • ni preventivnih ukrepov/zdravljenja • vzpodbujanje k vnosu hranil!!! ...., _____ ... __ _ --·- ... ----- - Težave pri požiranju - disfagija • Bolečina zaradi RM + kserostomija + disgev2ija = • Lega tumoqa, edem ob RT • Zmanjšan vnos hranil, hujšanje, splošna oslabelost • Prekinitve zdravljenja • TH: NGS/PEG, parenteralna prehrana Akutni stranski učinki obsevanja trebuha in medenice ... pričakujemo lahko pojav stranskih učinkov • ZGODNJI/ AKUTNI: pojavijo se med samim obsevanjem ali v 3 mesecih po zaključku RT • KASNI/ KRONIČNI: lahko tudi več let po zaključku zdravljenja Kaj vpliva na njihovo izraženost? Režim obsevanja • Doza obsevanja • Celokupni čas obsevanja • Tehnika obsevanja • Področje obsevanja • Sočasna kemoterapija Bolnik Sočasne bolezni (diabetes, AH, vaskularne bolezni, KVČB, divertikuloza) Predhodni kirurški posegi Kajenje Genetska predispozicija - ' - Kljub sodobnim konformnim tehnikam RT, se ne moremo povsem izogniti obsevanju zdravih organov ... Akutni stranski učinki lahko vodijo v: • slabšo kvaliteto življenja • slabše sodelovanje bolnika �;;- ---- / in 1 ZDRAV � lJffVJE ! • spremembo obsevalnega načrta c::::>slabši rezultat zdravljenja • konsekventne kasne posledice Pregled najpogostejših akutnih stranskih učinkov ❖ Prizadeto je predvsem tkivo z visoko proliferativno aktivnostjo celic ❖ Osnovni mehanizem: smrt zarodnih celic � neravnotežje med odmiranjem irelih celic in nastajanjem novih ❖ Pridruži se še vnetni odziv .. ❖ Najpogosteje se pojavijo 2-3 tedne po začetku RT in i11venijo v nekaj tednih po 1aključku .. Slabost in bruhanje • že znotraj 24 ur po prvi frakciji se lahko pojavita slabost in bruhanje!!! • vzrok: sproščanje serotonina iz enterokromafinih celic direktno delovanje na aferentno nitje v GIT traktu • veliko tveganje pri TBI, RT zgornjega abdomna in RT glave • Enblom et al, 2009: - slabost pri 39%, bruhanje pri 7% bolnikov {različne lokalizacije RT) - 66% bolnikov pri RT trebuha/pelvisa Antiemetik profilaktično pred RT (antagomsti receptorjev 5-HT3! Želodec - radiacijski gastritis • Dispepsija, bruhanje, regurgitacja, inapetenca, bolečina l2ogibanje začinjeni hrani, gaziranim pi1ačam , alkoholu. Predpis antiemetik ov, antacidov, inhibitorjev protonskih črpalk. lzogrbanje NSA.ID. • Tanko in debelo črevo, rektum-radiacijski enteritis, kol iti s, proktitis - • zaščitna bariera sluznice se okrni, poveča se tveganje za prodor črevesnih bakterij • spremeni se motiliteta črevesja • stranski učinki so pogostejši pri bolnikih s predhodnimi abdominalnimi operacijami (adhezije zmanjšajo mobilnost črevesnih vijug) 1 Želodec - radiacijski gastritis • oslabljena mukozna bariera • poveča se sproščanje histamina, ki stimulira sekrecijo iz žleznih celic in prehoden porast izločanja kisline • v naslednji fazi (4-6 tednov po zaključenem obsevanju) sledi nekroza žleznih celic in zmanjšana sekrecija kisline ter pepsina {zimogene celice verjetno bolj radiosenzibilne kot parietalne) Tanko in debelo črevo, rektum-radiacijski enteritis, kolitis, proktitis • celice črevesnega epitelija se hitro obnavljajo => radiosenzitivnost! • poškodovane zarodne celice v LieberkUhnovih kriptah =v onemogočeno je zadostno obnavljanje sicer normalno odmrlih diferenciranih celic v vilusih • razvije se vnetje, črevesni vilusi atrofirajo, zmanjša se površina za absorbcijo • • • ' 1 lil �nstnMHtltrezna hig i ena {tu širanie. i zog1ban1 e agres 1vnejš, ko;:rneti ki , neino brisanje kože)! Izogibanje som':enJu. Oblali!a naj ne drgneJo koie ,; obsevanem predelu! Med sam,m obse,;an1e1TI mora bili kofa suha, brez nano sa kakršnihkoli mazil (delujeJo ko! bo!us in še poveč'.a10 prejeto dow na koio )! Pri blat11h oblikah spodbujamo k vestnr higieni. Področja vlainer,.a !u ščen1a čisti mo s fi1iološko ah e!ektro!1tsl,, � fo,01-.ar■tt.�.on laAE ·"P')Ul'ic .-nlylc.ales • 0oc:; r-1t al>0nolGt_it ,.,,.,que lc,uc�CTCA.E , •0 AE t etm A1�otOrllOll•�--n.,.,o,110e5 ..,,,IQ!aps,r!)pl'IJ!eb•"Elffifl!I Preveri interakcije med zdravili ----------------------- -�o,_.-- 11 - - ------ _ __ .... -- Kožna toksičnost (EGFR-TKI) Pojavi se lahko vet tipov lzpušfa]a, Akneiformni, ki je najpoogostejši ali pustularni izpuščaj (levo), makulopapularen (v sredini). Izpuščaj lahko sproži tudi izpostavljenost soncu, kar povzroči izpuščaj na svetlobo (desno). OVERVIEW OF TOXICmES ASSOCIATEO WITH DIFFERENT TKI TARGETS ... -. Rash lYctysfw,ction Kožna toksičnost-stopnje težavnosti 'W:ile 1 . CTCAE mfl hlloeitJPtrl9 (81 .,_ .r .. ..... �olJlll'UlriWl;or-� Pirp"5o.-puslum,-.. 10-lO'llooli-tJ5lH�--whidtmaycw�IIDlbt-MJQ(allld'Mllh �f/lpruntl.a$or� LaMflld...-,aort..,,IMrlg �or�-..-thanlO'J.ofbody .Wff�-. ...tlith _,,or�not•� 1 • .,......,.ofpn,ritu,or� LaNtt--��olw,i#JMIQ �'f1Mhlacal .. -fltctian.wilh0tM�� ,..,..,,.ptnlufft,_..,-,�olbodf'-,_-.��or...._,-.i.. ..... � 'Mth.,...-of �- �arawt1o-....nd ..mettansM�Mth --�� -- Kožna toksičnost (VEGFR-TKI) n:.a-AUOCMt u, � 1'0XICUIES ........... � SMl�M.L •---- ie-&- ...... olian. ..,._,......._Of ................. .. �--- �-­ _ _. ,..........,� __ ., -- Sluft�------­ ... bllaan.. ......... --­ laaa) __ ..,... ,..__....a, -- -.. �--""' '"·1. ,-� ,·--y.- 1 -- ◄11 \1 ......... . _ ... 11 .. s..p4, __ ,_\_ ( _ _...,.._.ii,...11\l.1,L. .. lU\ '- ' -"' ""' I0 ... � - - � � �_.,....,._ 1,_1 .... Jl,_"'1t• J Prevetiva in zdravljenje kožne toksičnosti Preventivno predpišemo kreme kot so hidroxiurea (5-10%) ter vazelinske kreme s Kl vitaminom. Če gre za palmoplantarno dizestezijo stopnje II-IV priporočajo tudi vlažilne kreme z lokalnim steroidom (npr. hidrokortizon 1%). Ukrepi ob diareji Podporna zdravila so antacidi, inhibitorji protonske črpalke, antiemetiki, prebiotiki, probiotiki ter prehranski napitki bogati z beljakovinami. Pomembno je vedeti, da inhibitorji protonske črpalke lahko znižajo učinkovitost ZTK. Perforacija gastrointestinalnega trakta je sicer redek stranski učinek, a je lahko usoden. Nanj pomislimo ob znakih akutnega abdomna ter povišani telesni temperaturi. Stopnje težavnosti-AH l_,. 1-C- l" �CJilMlllto,�NE-"4.Gl tcTCAE)�--..,,_..... 1 5b1Qe "1 "'1/pe. �� , ,s,; �t8P 10- •!e� o, 'lt� .dc 'SP'� me.K4L ..-.. ....... tfl0Cllt8C. -r-= ........ �� -•-.'l • '-",. � � � , 20-� -� )0f lo •J MJIIIIIO � ;t_ � , li 'K. �� , .,,._ S 1.tVe '11" ,pe � . y� t :.gp,..,. J�orcu,it OM; 1 SP>"� l OO""'}H'J fJlak,tf�-;11111,0 - -'tOOltOl'"rt � •-----00---�cWlt .t ��,;ns.ilt1 "'9r't ---��:!e:d Diareja Preučiti druge možne vzroke bolnikove driske, vključno z: druga zdravila, ki jih morda jemljejo, kot so odvajala, mehčala za blato ali antibiotikov; prehrana kot prekomerne prehranske vlaknine ali laktozo; nalezljivih vzrokov driske. Kardiovaskularna toksičnost: AH in srčno popuščanje Po potrebi ocenimo iztisno frakcijo levega prekata pred uvedbo zdravljenja oz med njim. Ob kliničnem poslabšanju srčnega popuščanja se priporoča prekinitev ZTK. Prav tako je priporočljivo prekiniti in/ ali zmanjšati odmerek pri bolnikih brez kliničnih znakov srčnega popuščanja, vendar z iztisno frakcijo <50% in zmanjšanjem > 20% pod izhodiščno vrednostjo. Visok krvni pritisk Hipertenzijo obvladujemo z antihipertenzivi. Najprimernejša antihipertenzivna zdravila pri bolnikih, ki imajo tveganje za srčno popuščanje, so zaviralci ACE in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Pri diuretikih se svetuje previdnost zaradi možnega neravnovesja elektrolitov ob pogosti driski ter posledično podaljšanja QT dobe. Bolnike z odporno hipertenzijo je treba napotiti h kardiologu oz specialistu za zdravljenje visokega krvnega tlaka. Hepatotoksičnost-stopnje težavnosti ™»e S. CTCAE �totoidtlty gradlng 181 ,.,_,_ ,.,, "'' lilirubinf ., ... , > Uffi. - l .O>UHL J .O> UNl. - ·1 .5xUNl Gract.2 > l .O-S.O>l .0-5.0>!UNI. > 1.5-).0>f ,..,_...-�de\-- -J1 . t'L NHa1t . .... 1- h�llc:-lvd�IIIIOCli --·- ···- - -•i---pca- • )lL l !I.X� • - �..Whe�lftl l 1C1.n 10(;..ltl1:1rbai:c-l_. Winbade\:IIKJm-,.21.tlJlc ha,palill,s aU GTIA I ___ . Mo kt..ala"ea \ � I �-,,--.111pM - •-a kc.lbm '• 5' -- - ..__ ........ , 1-WiadiRd � 1-10 .. �Ciolbnt"sl>)'ldUfflle. ....Sd,,,.-ai ... lftALT J, l ll � 'l ....Wbt- -.,.l •!"<"thf:-____...,__._.. filr�ALTM-. Utrujenost ob ZTK Natančna anamneza glede sočasnih zdravil, bolečine, čustvene stiske, motenj spanja, izgube telesne teže in ostalih spremljajočih obolenj. Z osnovnimi laboratorijskimi testi je potrebno opredeliti tudi druge možne povzročitelje utrujenosti kot so slabokrvnost in elektrolitsko neravnotežje (npr. nizka vrednost kalcija). IMUNOTERAPIJA: NOVA ZDRAVILA, DRUGAČNI SOPOJAVI Tanja Ovčariček, dr.med Ljubljana, 11.5.2018 Imunski sistem in rak (nad.) • Do preboja v imunoterapiji raka je prišlo z razvojem imunoterapevtikov iz skupine zaviralcev kontrolnih točk • Druge vrste imunoterapevtikov (interlevkini, interferon, vakcine) so pokazale nizko stopnjo učinkovitosti • Najbolj raziskane kontrolne točke na T limfocitih so PD-1 in CTLA-4 • Po vezavi določenih ligandov ostajajo T limfociti neaktivni • Te poti izkoriščaJO rakave celice za utišanje imunskega sistema Rakasta celica Tcelice V Sloveniji odobreni zaviralci kontrolnih točk (ZKT) in področja uporabe .,.,., INDIKACIJA mMM mMM mRCC po predhodnem zdravlien1u mNSCLC po predhodni KT mMM 1.linija mNSCLC (.?:SO% PD-Ll, brez EGFR/ALK) mNSCLC (2:1 % PD-ll, po KT) klasični Hodgkinov limfam mMM (metntaUkl maligni melanom), mRCC jrnctast�,Skl !Qrclnom led�ifoih celic l. mNSC�C(mctastatskinedrobnocelllnlrakpljult Imunski sistem in rak • Tumorske celice so imunogene in v zgodnjih fazah jih naš imunski sistem dobro nadzira • Na določeni točki nadzor imunskega sistema odpove-razvije se klinično zaznaven tumor • Tu.morske celice (majo sposobnost utišanja imunskega sistema oz T celic, ki igrajo ključno vlogo pri uničenju tumorskih celic • Ne razv � ajo lastnih poti, ampak „ugrabijo' mehanizme, ki so lastni nasemu imunskemu sistemu-med drugim kontrolne točke imunskega sistema htto.,/fwww,,,,..,,.,hsote,Ott/ll>b"<�--"'-1""'°'•-nit,.•n'"l'"'"°"-fil1_,..;'!0o>Ol><«>..-d1,.,,,�,l01&1 ! ll!liCllCll:I Zaviralci kontrolnih točk (ZKT) so monoklonska protitelesa, ki na mestu kontrolnih točk zasedejo receptorje bodisi na limfocitih T (PD-1 ali CTLA4) ali se vežejo na ligande tumorskih celic (PD-L1) ter nodklenejo11 zavrt imunski sistem Dominantno stanje v tumorju-imunosupresija ipilimumab je ima več neželenih učinkov v primerjavi z PD-1/PD-L1 ZKT, saj ima prijemališče bolj zgodaj v imunskem ciklusu, t.j. na nivoju aktivacije T limfocitov v bezgavkah, medtem ko PD-1/PD-L1 ZKT delujejo kasneje v ciklusu, na nivoju efektorske funkcije T limfocitov v tumorju lnhibitorna funkcija CTLA-4 in PD-1 ima v fizioloških pogojih pomembno vlogo za vzdrževanje selektivnosti imunskega sistema Zaviralci kontrolnih točk pa ravnotežje nagnejo v smeri nespecifične aktivacije imunskega odgovora Možen je pojav imunsko pogojenih neželenih učinkov Imunsko pogojeni neželeni učinki • Imunsko pogojeni neželeni učinki katerekoli stopnje se pri ipilimumabu pojavijo pri <75% bolnikov, pri anti-PD-1/PD-l 1 pri okrog 30 % • Hujši neželeni učinki (gradus 3 in več) se pojavijo pri okoli 20-30 % bolnikov zdravljenih z ipilimumabom in< 10 % zdravljenih z anti-PD-1/PD-L 1 • Glede na stopnjo so večinoma blagi do zmerni, vendar možni tudi hudi in pojav smrtno ogrožujočih (pri 1-2 % bolnikov zdravljenih z ipilimumabom in pri 0.1 % zdravljenih s PD- 1/l-1 ZKT) • V primerjavi s kemoterapijo nastopijo kasneje, običajno v nekaj tednih do mesecih po pričetku zdravljenja z ZKT in trajajo dlje, lahko tudi po letu dni po zaključenem zdravljenju Zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov • Odvisno od stopnje • POMEMBNA ZGODNJA PREPOZNAVA • Poučitev bolnika o možnih neželenih učinkih in ukrepih v primeru le-teh • Poučitev zdravnikov, ki lahko pridejo s takim bolnikom v stik {izbrani zdravnik, urgentni zdravniki) • Pri zdravljenju pomembna multidisciplinarna obravnava (gastroenterolog, revmatolog, nefrolog, revmatolog, oftalmolog, dermatolog, nevrolog) Imunsko pogojeni neželeni učinki na koži • Najpogostejši neželeni učinki na koži so makulopaputozni izpuščaj in srbečica, ekcematozni in bulozni dermatitis ter psoriaza so redkejši, vitiligo je pogostejši pri bolnikih z melanomom Alergijska reakcija ali imunsko pogojen neželeni učinek ali okužba Telesni pregled Napotitev k dermatologu: več kot 30 % telesne površine, pojav mehurjev ali buloznih sprememb, v primeru sočasne prizadetosti sluznic blažji do zmerni neželenih učinki: peroralni antihistaminiki in kortikosteroidna mazila hujših neželeni učinki: sistemski kortikosteroidi v visokih odmerkih (metilprednizolon 0.5- 1 mg/kg) Imunsko pogojeni neželeni učinki lahko prizadenejo katerikoli organ Endokrini sistem· hipotiroidizem/h;pertiroidizem adrenalnainsuficienca hipofiziliS Pljuča in srce· • pncvmonifo • miokarditis Jc1rajntrebušnaslina111J,1>poGl dod.,Jonfl,;om,bj "'A-lA,l,,n,lnf<0olo„b>lu,ov l"'"'"'ul,ep,,t op., OJe Imunsko pogojeni neželeni učinki-endokrinopatije • Najpogostejši so akutni hipofizitis s hipopituitarizmom ter tiroiditis in hipotiroidizem, manj pogosti pa so primarna adrenalna insuficienca, hipoparatiroidizem in tip 1 sladkorna bolezen • Hipofizitis je bolj pogost ob zdravljenju z ipilimumabom (1·16%), pozorni moramo biti na simptome kot sta glavobol in utrujenost, manj pogoste so motnje vida, potrebna je določitev hormonov in MR I glave • Hipotiroidizem je pogostejši pri zdravljenju z anti•P□·l/PD·ll (S-20%), na hipotiroidizem pomislimo ob simptomih in tipičnih laboratorijskih preiskavah, običajno zadostuje nadomeščanje hormonov (doživljenjsko) in zdravljenje z imunosupresivi ni potrebno, ZKT nadaljujemo ob rednem spremljanju hormonov PRIMER 1 (nadaljevanje): Hipotiroidizem, uvedeno zdravljenje z nadomestnimi hormoni • Težko dihanje, kašelj? Imunsko pogojeni neželeni učinki-pnevmonitis • Pnevmonitis ni pogost zaplet (okrog S% , pri 1-2 % se razvije težje stopnje) • Najpogostejši vzrok smrti zaradi neželenih učinkov ZKT • Na pnevmonitis pomislimo pri bolniki z nenadno nastalo dispnejo, kašljem, vročino, respiratorno insuficienco • Tak bolnik potrebuje hitro zdravniško obravnavo, opraviti je potrebno RTG oziroma CT prsnega koša, pp. bronhoskopija • Prekinitemo zdravljenja z imunoterapevtiki in uvedemo kortikosteroid ali po potrebi drug imunomodulatorja (infliximab ali mikofenolna kislina), razmisliti je potrebno o empirični uvedbi antibiotika Primer 1 • CT p.k in trebuha: progres bolezni na pljučih in kosteh, ni znakov sumljivih za okužbo ali pnevmonitis • Uvedba zdravljenja 3 . Reda s TKI Primer 2 • 56 letni gospod z metastatskim uratelnim rakom sečnega mehurja z zasevki v kosteh, mehkih tkivih • Vključen v klinično raziskavo IMVIGOR, randomiziran v roko: KT (cisplatin/gemcitabin) + atezo I izu mab/place bo • Prejel 6 ciklusov KT + atezolizumab/placebo, nato vzdrževalno zdravljenje z atezolizumab/placebo • Ob KT pričakovani neželeni učinki zdravljenja, po zaključku KT med vzdrževalno terapijo brez večjih težav do 7. mesecev po pričetku zdravljenja: sprejem v področno bolnišnico zaradi driske in dehidracije • Odvajal tekoče blato, brez primesi krvi 6 x dnevno, povišana telesna temperatura nad 38 st 2 dni • CRP:100, blato na patogene bakterije: Shigella, uveden ciprafloksacin, loperamid in parenteralna hidracija, po tem telesna temperatura izzvenela, driske manj pogoste, blato tekoče, bolečine v trebuhu-premestitev na 01 Imunsko pogojeni neželeni učinki- driska/kolitis • Driska in kolitis so relativno pogosti neželeni učinek (ipilimumab 27-54% vseh stopenj), anti - PD-1/PD-Ll 20%) • O driski govorimo takrat, ko je število odvajanj tekočega blata povečano glede na bolnikovo normalno stanje • Ko pa se driski pridružijo simptomi kot so krčevite bolečine v trebuhu, krvavitev, sluz na blatu, je potrebno pomisliti na kolitis, vnetje črevesne sluznice Primer 2 (nadaljevanje) • CT trebuha: razen zasevkov, brez posebnosti, brez sprememb v črevesju • Sočasen pojav rdečine in otekline malih sklepov rok- artritis-avtoimuni/ postinfekcijski?/septični artitis? • Ali bolnik prejema imunoterapijo ali placebo? • Razkritje: atezolizumab • Uvedba kortikosteroida v visokih odmerkih 3 dni, nato zniževanje • Driska v nekaj dneh v celoti izzveni, po 3 dneh izzvenijo znaki artritisa • Okužba, neželeni učinek zdravljenja, kolitis? • Telesni pregled in je natančna anamneza vključno s podatki o morebitni okužbi (vročina, potovalna anamneza) Lab: KKS, bioke (CRP, PCT) Blato na patogene bakterije/viruse in okultno krvavitev RTG trebuha/CT trebuha Kolonoskopija Radiološke in endoskopske preiskave so potrebne pri bolj izrazitih simptomih in ko vzrok simptomov ni jasen (CT-zadebelitev črevesne sluznice ali hujše zaplete (npr. perforacija), z endoskopskimi preiskavami-eventuelne ulceracije in opravimo biopsijo prizadete sluznice Obravnava bolnika z drisko/kolitisom povzročeno z ZKT Artritis in drugi revmatološki imunsko pogojeni neželeni učinki • Najpogosteje se pojavi reaktivni artritis velikih sklepov s pogosto pridruženim konjunktivitisom in uveitisom, revmatoidnemu artritisu podoben poliartritis malih sklepov rok, oligo/poliartitis večjih sklepov s prizadetostjo tetiv in njihovih narastišč. • Zdravljenje blagih oblik je simptomatsko z analgetiki • V diagnostično obdelavo pri močneje izraženih simptomih vključimo revmatologa, v zdravljenju pa uporabljamo kortikosteraide ali druge imunomodulatorje Primer 2 (nadaljevanje) • Simptomi v celoti izzveneli • Ponovno uveden atezolizumab•brez neželenih učinkov • Dosežena dolgočasna remisija, ki še traja Zaključek • Zdravljenje z ZKT je povezano z nizko stopnjo toksičnosti, vendar je možna široka paleta avtoimunih neželenih učinkov na kateremkoli organskem sistemu in katerekoli stopnje • Bolniki in zdravniki marajo biti o možnem pojavu imunska pogojenih neželenih učinkov poučeni, saj je le tako možna pravočasna prepoznava in zdravljenje ter s tem preprečitev hujših zapletov Redki imunsko pogojeni neželeni učinki • Pri < 1 % bolnikov pride lahko do kardiovaskularnih zapletov kot sta perikarditis/miokarditis • Prav tako redki so nevrološki (polinevropatija, Guillan Barre sindrom, encefalitis, idr.), renalni in oftalmološki zapleti AKUTNI ZAPLETI KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA V ONKOLOGIJI Ljubljana, 11.5.2018 asist.dr. Rok Petrič, dr.med. UVOD ZAPLET po operativnem zdravljenju - vsak odmik od normalnega okrevanja oziroma povratka v normalno funkcijo. dobra predoperativna priprava bolnika natančna intraoperativna kirurška tehnika učinkovita pooperativna analgezija čimprejšnja odprava pooperativnih odstopanj UVOD III Pomanjkanje dogovora kako opredeliti pooperativne zaplete in jih opredeliti po stopnji resnosti Zapleti. ... UVOD II naraščajoče zahteve po zdravstvenem varstvu naraščajoči stroški zdravljenja omejeni viri financiranja razlike v rezultatih zdravljenja CLAVIEN DINDO klasifikacija v splošni kirurgiji in onkološki kirurgiji zapleti razvrščeni glede na terapevtske ukrepe, ki so potrebni za njihovo odpravo zapleti nizke stopnje - konzervativni ukrepi zapleti visoke stopnje - operativno zdravljenje oziroma zdravljenje v EIT pooperativna umrljivost predstavlja najvišjo možno stopnjo zapleta CLAVIEN DINDO klasifikacija '"" ,., d!!'iRcija VsakOlfflko d!btainel)', l!skl režim so zttil\llla ko!Jntlmellki . anO!)lfeOki anillgeO� I . clurdlkl in �dctrd10 I« �llOtera�il'- Ta Slql'l l 31+:11uč(!e IUG d(uibe ran, ki 1ih owbmo Ml'tldanloo. Porellnofarmakd 35 .... velikost tumorja neoadjuvantno zdravljenje onkoplastični poseg Z/\PLETI PRI KIRURGIJI RAKA DOJK mastektomija - več zapletov (dvakrat več seromov) onkoplastični poseg - več nekroz kože aksilarna disekcija in onkoplastični poseg - več infektov REZULTATI Oisekcija aksilarnih bezgavk je edini neodvisni napovedni dejavnik za pooperativne zaplete, še posebej za nastanek ut roma. NCI CTCAE v4 vs Clavien Dindo 1- ... �wiQI--- ........ ....,. f"9!,'f'"'J_....., .... .,,�_.,._ .:.,-...--... ........ 111 ..... -.....;......, ........... ....,_ �..,.._,.,..,. ....... �.,_ .. ,....,,,....� ..,,.... ... �,.. ....... ,.,., � =-... �� ....... -b' ..... .. -�-1':a!M...,..i--.. ........ ,__. ..... ......, ...... TAlt.EL ��olSUrp:al� ,.. __ .. ____ .,,. __ _...,. ---------......----- ...,._ ___________ _,.,, ___ _ _,,_.,,. ....... ----·--­ ..... �-- ... --- ....... , -------�- .. -- -· �----.-....-... �----"- -- �--· .......... --�-_..- ......_.. _ _,.. _ _ _ __ ..., -- _..,._.,__ ...... ...,.._--..._ ----- • ... ___ ,,__.,,.._,, ___ .. _V' __ _.,. ,.._,,,�_ ..... __ ".......,_.""' __ �- .... - ....... - ... .-... ZAPLETI PRI KIRURGIJI RAKA DOJK 0:1-::-' lltlll.1\,/ 1a11.• UII Ga> l.Tl JMt 1DI U!M „JMSl.M; .., .... .... UI Qlla _ _...,.. ........ ..._ .... ..... �----·.., .. .__....,..., .. ..__ .... •a... ... �,(D(4:_,_.._�-�••-.:.- ....... ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD po naravi povezano z večjim tveganjem za okužbo bolniki pogosto s pomembnimi spremljajočimi obolenji pojav zapletov v povezavi z večjo poop. umrljivostjo (peri kot poop. obdobje) krajše dolgoročno preživetje (predvsem okužbe, ki so posledica dehiscence anastomoze) slabše celokupno preživetje krajši interval brez bolezni krej!e preiivetie nut1di bolezni ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD Duraes, 2018 bolniki s pooperativnimi zapleti (glede na stopnjo po CD klasifikaciji) bolniki z normalnim pooperativnim potekom starejši > Vetja verjetnost moški zapletov višja stopnja po ASA rak danke > •rt111t1111e laparoskopska operacija ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD Primerjava preživetja med skupino bolnikov brez zapletov in skupino z zapleti �: � %. i- 1 » ·· " ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD Primerjava preživetja med skupina bolnikov brez zapletov in skupinami bolnikov z zapleti glede na CD klasifikacijo 1 6 N IO 12 ,nn.d•or '-u......-, \nr,;\i�!!>•r:,'il N0Comvliw1_,._ O.vi"" Di.Jol a"tcn Di 111lu ll - Cllviea f>illoo lll - n,. .. ,.,.. 1.>i,1<1o,tv - ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD Primerjava preživetja med skupino bolnikov brez zapletov in skupino z zapleti 'l. o ?. " ... \�:onoilln'�I;) '"'"""'_,,.�- ZAPLETI PRI KIRURGIJI RDČD Primerjava preživetja med skupino bolnikov brez zapletov in skupinami bolnikov z zapleti glede na CD klasifikadjo • � 1 ♦ • 1, '� \�,i ......... � NoC� - o.,.._0.-, 1 CbuCII Di ... U - a.�w l)m)IU - C'-na Dilid,,JV - POGOSTEJŠI ZAPLETI. ... BOLEČINA znak, ki je popolnoma pričakovan v določeni stopnji po posegu stopnja in mesto bolečine sta odvisna od več dejavnikov: ► lokacija na telesu ► velikost reza ► količina odstranjenega tkiva , prisotnost bolečine pred posegom Bolečina postopno upada s celjenjem rane INFEKT II ENOSTAVEN INFEKT Lokalna lzrafonl znaki vnetja UKREPI razprtje rane KOMPLICIRAN INFEKT Prizadeto splošno stanje bolnika evakuacija gnoja (bris za antibiogramf) spiranje in odstranjevanje nekroz Antiblotllno zdravljenje le pri kompliciranih lnfektih In bolnikih s spremljajočimi boleznimi DEHISCENCA RANE Razprtje je posledica delovanja endogene ali eksogene sile, ki preseže raztezno čvrstost rane ... w površinske rane - manj pomemben zaplet POPOLNA razprte so vse plasti rane, ki zapirajo telesne votline - nujno stanje, kl zahteva takojšnji operativni poseg v splošni anesteziji INFEKT primarni zaplet posledica seroma oz. hematoma Kdo? SEROM nabiranje tekočine v mrtvem prostoru , ki nastane po operaciji posledica prekinjenih limfnih žil oziroma kolikvacije nekrotiziranega maščevja Terapija punkcije • drenaža DEHISCENCA RANE II Večja možnost spontanih dehiscenc: vnetje premočno zategnjeni šivi prevelika razdalja med šivi pretanka nit prehitro resorbilna nit nekatera stanja: sepsa, uremija, podhranjenost, sladkorna bolezen, jetrna odpoved, zdravljenje s kortikosteroidi Robove spnemo s sterilnim lepilnim trakom Pokrijemo s sterilnimi zloženci in napotimo h kirurgu KRVAVITEV motnje strjevanja krvi antikoagulantna / antiagregacijska terapija hipotenzija ob koncu operacije {žilni spazem) povišan krvni tlak v perioperativnem obdobju TERAPIJA ocena izgube krvi izmerimo krvni tlak, pulz, tel. temperaturo znaki simpatične stimulacije preprečimo nadaljnjo krvavitev nadomeščanje tekočin (koloidi, komponente krvi) podpora dihanju (kisik) ZAKLJUČEK zapleti po kirurškem zdravljenju so pričakovan pojav v nizkem deležu Clavien Oindo klasifikacija predstavlja enostaven, objektiven in reproducibilen pristop k obravnavi izzidov kirurškega zdravljenja in omogoča primerjavo med posamezniki, ustanovami in različnimi vrstami kirurškega zdravljenja Pri določenih vrstah raka pojav pooperativnih zapletov vpliva na slabše preživetje, zato kirurško zdravljenje teh bolnikov zahteva posebno pozornost DRUGE MOTNJE .. abdominalna operacija - paralitični ileus slabši apetit slabša zmožnost absorbcije hranil težave po zaužitju hrane - napenjanje, krči, obstipadja težave s požiranjem hrane Ob vztrajanju je potrebna ustrezna prehranska podpora (peros oziroma parenteralna) ( Za kajjih potrebujemo? 1 S,pttmemb.1 vnemk zdravljenja 1 Pomembni pojmi (1) Protokol raziskave: izdelajo raziskovalci ali raziskovalne skupine ⇒ predlagajo sponzorju raziskave. Sponzor raziskave: akademska raziskovalna skupina, farmacevtsko podjetje, partnerstvo. Cilji raziskave (angl. aim) : opredeljeni v naprej - Primarni cilj: običajno en, najpomembnejše vprašanje raziskave. - Sekundarni cilji: običajno več, običajno povezani s primarnim ciljem. ,� Kaj so klinične raziskave? Za kaj Jih potrebujemo? Klinične raziskave (klinična preskušanja): raziskave, ki vključujejo bolnike ali zdrave prostovoljce. Proučujejo/preverjajo: - delovanje novih zdravil, metod zdravljenja na človeško telo, - učinkovitost, varnost, preden jih regulatorni organi odobrijo za vsakodnevno uporabo: • Uprava za hrano in zdravila (Food c1nd Drug Administration - FOA), • Evropska agencija za zdravila (European Medidnes Agency- EMA). Na njihovih rezultatih temelji vsakodnevna obravnava bolnikov: zdravljenje, ki temelji na dokazih = evidence-based medicine. Načrtovano zbiranje podatkov o učinkovitosti in varnosti novih zdravil, novih kombinacij zdravil ali novih postopkov zdravljenja. Faze raziskav � ( Pomembni pojmi (2) Izidi raziskave (angl. endpoints): opredeljen v statističnem načrtu: - celokupno preživetje preživetje brez napredovanja bolezni čas do napredovanja bolezni - objektivni delež odgovorov - delež klinične koristi - patološki popolni odgovor - delež bolnikov z izboljšano kakovostjo življenja 1 , Opredelitev odziva na zdravljenje (1) Izid je v statističnem načrtu raziskave opredeljen vnaprej - je osnova za izračuna velikosti vzorca. Opredeljevanje odgovora: kriteriji opredeljeni v protokolu raziskave - meritve velikosti tumorja (klinično, slikovne metode): popolni odgovor, delni odgovor, stabilizacija bolezni, napredovanje bolezni ob zdravljenju. ( Opredelitev odziva na zdravljenje (3) l,id je v statističnem načrtu raziskave opredeljen vnaprej - je osnova za izraču na velikosti vzorca. Opredeljevanje odgovora: kriteriji opredeljeni v protokolu raziskave meritve velikosti tumorja (klinično, slikovne metode): popolni odgovor, delni odgovor, stabilizacija bolezni napredovanje bolezni ob zdravljenju. I • Edino, povsem objektivno merilo dobrobiti nove oblike zdravljenja je celokupno preživetje. , Struktura raziskave Randomizirana ali ne-randomizirana: postopek 2agotavlja, da ima bolnik enako možnost, da dobi katero koli od oblik zdravljenja, - omogoča, da se v skupinah enakomerno porazdelijo znani in neznani dejavniki, ki vplivajo na izhod zdravljenja. 1 Odprta: bolnik in zdravnik vesta, katero zdravilo je dobil Slepa: - bolnik ne ve, ve pa zdravnik, katero zdravilo je dobil Dvuj11u .\il�µd: I Posebnast . k!iničnih ?J ziskayvo _ nkglggiji: 1 Pri preskušanjuprot1tumomihzdravil praviloma ne sodelujejo zdravi prostovolJci, ampak bolniki. - ne bolnik ne zdravnik ne vesta, katero zdravilo je dobil. Placebo kontrolirana: v onkologiji redko(ne•etično) ·• -,I; m,.,�, Opredelitev odziva na zdravljenje (2) E!M) c � ... ... - -rapo-nalu.alkln nilttla - IOlid ni.........: �UClST�(',Nnkl" Ll) iRECIST: guidelines for response criteria foruse in triak mting immonothet-�ics � Ocena kakovosti življenja Običajno med sekundarnimi cilji (zelo pomembno pri bolj toksičnih zdravilih!). Zelo redke objave rezultatov, ki kažejo, da novo zdravljenje poslabšalo kakovost življenja. - Zelo pomembno je, kako bolniki sami ocenijo vpliv zdravljenja {angl. patient-reported outcomes {PRO)). Uporabljamo validirane, mednarodno priznane vprašalnike {EORTC QLQ-C30 Scoring Manual). v Belelenje in opredeljevanje jakosti nelelenih r,,. učinkov Standardizirani kriteriji, opredeljeni v protokolu raziskave: •- Common Terminology Criteria tor Adverse Events (CTCAE) Poročanje resnih neželenih učinkov (angl. Serious Adverse Event, SAE). To so - zapleti, ki se končajo s smrtjo, življenjsko ogroženostjo, puščajo trajno invalidnost, zahtevajo hospitalizacijo oziroma podaljšanje hospitalizacije ali povzročajo kongenitalne nepravilnosti - potrebno sporočiti sponzorju raziskave v najkrajšem moinem času, praviloma v roku 24 ur od prepoznave. Common Terminology Criteria for Adverse lvents (CTCAE) VersionS ,O --- Pravno administrativne zahteve Helsinško deklaracijo Svetovne zdravstvene organizacije Izvajanje po principih dobre klinične prakse (angl. Geod Clincal Practice, GCP). Raziskave na Oll: - Strokovni svet OIL, Komisija za oceno protokolov, Etična komisija Oll, - Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Seznam raziskav, ki potekajo na OIL: - https:flwww.onko- i.si/dejavnosti/raziskovalna in izobrazevalna dejavnost/programi projekti in st udi"e klinicne studi"e Faze raziskav •• ( Faze raziskav (faza II) � � •.iiii���iii-• l . -........ .. ... ----• o • , •,, • ,, •, •;, •, •, , •,, •, o • st ,. zd ravila/ metode zdravljen j a M?IYIJidlPdM · •·tt<>tosfran·• naccl"'n·� �:--1 pr<,tojnin•d,orniodl>otC•ngl 1n,hlution1IRc,,,ev,B<>•rdl, etlčn11• tolwlnost , �ista1nin•d10rn,odbo,(an1I lnUiluHon•IRe"'ew!l<»rdf e,,1,..1,:cm,.,µ o >1Post-marketinške raziskave•. • o Proučevanje dolaoročnevamosti , spremljanje neželenih učinkov in učinkovitosti vsakodnevni FAZA IV klinični uporabi. dolg :� ofni o Ev. ponovna ocena koristi in varnosti zdravila, � , umik iz trga, sprememba odmerka. Dobiva vse večji pomen: dl ( .. �) o vdob _ i hitrega razvojanovih zdravil vseveč ,_ zdravil dobi odobritev po hitrem postopku. 'x i==:::::> r Klasične in nove oblike kliničnih raziskav Trastuzumab kot učni primer Čebivra:iskavo vključe valibolnice brez,zbora· odgovor!epn3% zdravilobikončalozra z voje m(l.1999). Tarčno zdravljenje lahko učinkovito, če je v tumorski celici prisotna tarča. Iskanje potencialnih tarč in molekularnih označevalcev, ki: - napoveduJeJo prognozo bolezni - napovedujejo odgovor na določeno zdravljenje. 11 Faze raziskav (odobritev zdravila) � M in•iU<>tMtl,anjanataHI Re„ew!IQ3ra) ga bodo regu!atorni organi najverjetneje predlagali za novo standardno zdravljenje te oblike , etilna ,,..,,.,,ia boleznl. Klasične in nove oblike kliničnih raziskav Sekvencloniranje genoma tumorskih celic Genetske spremem be/mutacije v tumorskih celicah • Razvoj tarčnih zdravil Translacijskerali.skave : , proučevanje molekularnih značilnosti tumorja, ki sa od govorne za maligno transformacijo/agresivnost tumorske celice , solahkotarlaza potenc ialnanovazdravila. Nove, inovativne strukture kliničnih raziskav Omogočajo hitrejši in cenejši odgovor na vprašanje: Ali in za kakšen tip tumorja je pričakovati večjo verjetnost odgovora na določeno zdravljenje . Preskufanje tarčnih zdravil brez poznavanja tarče/molekularnega označevalca, ki napoveduje odgovor na zdravljenje, bi za dokaz učinkovitosti nekega zdravila zahtevalo vključitev ogromnega števila bolnikov, pa še v tem primeru bi se lahko zgodilo, da bi zdravilo ostalo neprepoznano kot učinkovito, če bi bilo delovanje omejeno le na manjšo podskupino bolnikov z redko pojavnostjo tarče Persol\illlsed mei>me: f\ltt.rewskW'l tttt -.-;:;- tm tttt / 1:- tt Htt"-., tttt tt" ---tttt -- .. Raziskave tipa defnik ( ,, Umbrella trlal") 1 ( Zaključki (1) lung-MAP Sub-Studtes tor Treatment Vključeni bolniki s ploščatoteličnim rakom pljuč, ki so glede na prisotne mutacije v genomu tumorske celice uvrščeni v pod-- r.ulskave , v okviru katerih so zdravi jeni z dotočenimi zdravili v preskufanju. Osnovni namen vsakega kliničnega preskušanja je prenos rezultatov predkliničnih dognanj v vsakodnevno klinično uporabo. Raziskave so najbolj učinkovite, če potekajo v partnerstvu med akademsko ustanovo, kliniko, industrijo in regulatornimi organi. Ključno je, da imajo od tega korist bolniki. Bolniki, ki imajo korist od danes uveljavljenih zdravljenj, dolgujejo zahvalo tistim bolnikom, ki so bili vključeni v predhodne raziskave. r Raziskave tipa košara (,,Basket trial") � '•••►■\ ••••• ♦► ► •· ♦► ►, �� ...,.,, _____ C Zaključki (2) Ali je izbrano zdravilo uč;nkovito za zdravljenje tumorjev, v katerih je prisotna točno določena mutacija Raziskava vključuje bolnike z različnimi solidnimi tumorji in limfami, pri katerih Je s;tandardno zdravljenje izčrpano. S katerim zdravilom bo bolnik zdravljen, je odvisno od prisotne mutacije v tumorski celici Za učinkovit boju proti raku moramo delati skupaj. Spodbujati moramo bolnike in njihove svojce k vstopu v klinične raziskave. Klinične raziskave so nujne za razvoj novih protitumornih zdravil in postopkov zdravljenja. - r Ocena delazmožnosti 1 onkološkega bolnika '1 1 Yesna Pekaro,riC D�akulin 1 1! - - J Delazmožnost D<:hzmo�nos1 je opr<:dcljcna kor zmožno.H po�anu,znika, da us p dno o p r.,dja .,,·oj poklic s p olnim delovnim u�inl;om in hrcz škode ;,;.:a svoje 7,Jra1•jc • \:a ddazmo�no$t v p livaio p sihiCn<: in t<:k�nc hHnosli p osmnc�nika, bolezni In obremenitve dcl ,uporno ddo Dejavniki delovne ga mesta, ki napovedujejo podaljšano nezmožnost za delo \rmun:i.ln:i molnosr p nl:tjč:"IFLl1ia delov11c g a mcst:i rn po,ropnc g :i vr:ičania na delo • Ročno delo. p omcmbc b,omch:inskc zahrcn:, k, ph n, mo'./no ·1.:1ča:;110 s p rcmcnm. • hmcnsko delo, delo ob ,-ikcnd,h • Nc�.:1.1ntcrcs1ra.11o�t dclod.1i;tlct.T Rink�, J. O.n�,,l,.r,,; llE . Z.p$l.c11A \[. p,._,nsky G O,,.,h,l,,y m,.,,.,gcment & P,r:<:nl,on. C,11,e<>< D,a!:(llu«,:& T,��1mcr1!. 5th rt1NH·l-iuhl, ) .(II\ ll,,tl, RI, Rntl, \':, tf,,.,1,1, h,mt,,., d 11,n,c,uM "'""'"' ,;ww „j ;;,,r,no,,-. n, "P F'"""' ' \l,d ReJ� _�)()' Pomen dela • S;uncwavcsr • S,11n01;.(poln1tc,• • Fmančm,narus Vrnitev na delo/in ne p odaljšan bolniški stalež L.:go.J,1 .\.\ .\ sltLn pričakonnp, g lede dela ncrcalisrii:na; .\li prcdstaY!jajo omcjin·c z;t delo wlik p robkm� . \Ji imajo nczadosmc sposobnosti spop,ijcm:mja 111 upornhc mo7.mh nrot· pomobi- Enostavno svetovanje • o pomenu deh. • soualmh akt1Ynos11 :.Iotivacijski interv i u �-- -- - - --- � • Usmcricnosrk c1\1u • L'smcricnos r v bolnika • JJcnnfiktc1p m r:i.zrcšircY :unh1\·.'Ucnr.nosn • lsk: t n)C notr:m11h nnw rnoCI , 0 bolniku E1 l!I MOTIVATION.IIL INTERVIEWING Toleranca/prenašanje terapije • Slahusr , • dnsk:1, • l ' rru1cnosr , • lzčq>anosr , Funkcionalna ka p aciteta • Hi:z1Jualn:1 m1opatq,1 (Kt.h s brJ10/pulmon:t.lnn roks1čn1>sqo) - olircmcnitYcno rcsnr:u11c - 1 b.rJ10pulmtm:Un:i. fonkc11a • (Jp. rh f npr pulmtkromqa) -! karJ1opulmon;Un.1 funkt1pl • \nc11111:i -! funknon:Lina kapacirttl 7 __ _ ! -- l 1 Biometričen model - - CJb1„ktim i doka:, i 1 1 L -· - Tve g an ja • I-:cmorcrap 1 ia - pen fenu polincnupanja - mom1c r:tvnordij:1 -omc1m·c pn 1.lt-lu m1.v 1 šim • Kcmorcrap11,1/komkostcroid i - osrcopowza - n·cg;lJtJC za p,uološkc zlome - omc 111...- c po delu 11:1 v1š1m. d,•,goH . nju rdk1h bremen • Suprcs1j:1. ununskcga s1�tcm:1 - l i:cg:m1c okužhc - nmc1 1 rvc pn delu z lx1lnik 1 0 1 ud jl · ali ži\·:1l i ), pn ddu z gl i nmi tnpr . vrtn,1qcn1c) Namesto zaključka n, tšc telo �c ne ozna n:i n:dc 1/cl1c ITI ukaze, ampak uboµ:a rdkksc 1clt�:t.. ki z;,sc \'Ctlno 11bcrc hstno p;uncr m gre po . wo1.: nt: glede 11:1 rn :Li1 človek tl1h .1 ali ne d1h.1 1 n11m, kt:r če r1<:, rohko sbhSt: n čloYck:t ., s:i.1 bo t:1.ko n:unc,;ro člonk:t post:i.l holm k ITI bo rn osr:i.l �c dolµ:o, O:e n.: ukrene ka1 1:LiC 7 � ..... J . .,, __ tl1 ) 1 (� � UVMOY/lnfeSlovenije Mii0 - --- '"'" .,, "'"" ./ 1,000 � 13000 11001) � - 16000 -✓-- - .. 1500() ,, .. -- 1.aooo 1)000 1200() ,.. , .. ~· '"' �, .., �, ... "" ""' '" 1 ..... 2014 - 2015 ...-201:6 20 17 20 18 1 t1-1, število začasno nezmožnih za delo po OE ZZZS in trajanju ter njihov delež na nivoju ZZZS (na dan 30.11.17) CE 11P 1111 IIR u • IS 11G • II( ms 4lltl lldoi-1,l 10!! 117 367 1152 3.671 1967 631 191 7l! 1186 11111 1!8'4 1,1. 1,1 ID 311 1.16 ffl 1511 !61 296 161 271 617 l.!!l lllll 1,1.1,1 21! 2111 93 214 !16 317 2115 96 153 JU 2.11 12.8'4 1,s.1.1 192 11! 51 120 III 11!! 115 46 75 1.10 1m 7111 1.1 -2,5 81 61 2! 76 l71 102 12 23 SI 122 UII 12' 2,5 .i, 51 II 2l SI 246 53 � u 20 " 121 li\ 11-l.l 27 l2 11 1! 169 l5 � 10 12 JI 3111 1,i\ l.l-t l 1l 21 12 5 101 21 21 7 7 22 m 18'4 tU,l 5 7 B 1 II n I! 2 3 11 132 ti\ 4,l. SJ 3 5 4 s 37 11 6 2 1 II � tli .. rn .. 1 7 3 4 5l u 15 3 2 11 1ll 15" --- 2227 llD 7l7 l.113 7681 1111 1117 862 1JU HII 21ll! 1110'4 Primer - rak dojke ✓ 48 letna diplomirana ekonomistka ✓ delo v pisarni, na računalniku, na terenu ✓ oktober 2016 - na preventivnem pregledu odkrit invazivni lobularni rak desne dojke, hormonsko odvisen ✓ januar 2017 - ekscizija tumorja in biopsija varovalne bezgavke ✓ februar 2017 - dopolnilna HT in RT ✓ junij 2017 - rehabilitacija v zdravilišču ✓ julij 2017 - delo v skrajšanem delovnem času 4 ure, 5 ur in 6 ur dnevno ✓ oktober 2017 - ugodni kontrolni klinični in lab . izvidi tf 1, ... v drugi polovici decembra polni delovni čas. Kaj pa nezmožnost za delo bolnikov z rakom na OE LJ na dan 30.11.18? 49 primerov začasne nezmožnosti za delo nad 3 leta ✓ 29 žensk in 20 moških ✓ 17 žensk zaradi raka dojke 7 primerov začasne nezmožnosti za delo nad 5 let ✓ 6 moških in 1 ženska Lik•llt•oOdofM",lor 6· O•pr•ulon ,:ompas'•d tol<:>-•llrlski;p-, .. ,p 5 i 1 ·. ·. / . . • -- - - .. ,_ .z: . ��: . �.:.=..::. Glial Changes in the PFC of a Depressed Patient Glial lmmunoreactlvit y In the PFCl•J MOD (32"""' okl) Reducllon m gltal cell dens1ty .ind nunlb�r ,s tho most promm•nt foaturo of coli p, 1l hology m dopress1on �" •rnao-• 00Uf1My of Benlham Soence � . • Ra,k� G. et al CNS Neurol Disord Drup TM1,J9l.s 2007 ;8:219-233 ; b Ratl«Jwska G . .. al Btd Pt.)'CIMtty. 1999:45. 106!>- 1099: c Ongur O ... • Proc HafJ kMJ So USA_ 1998.95·13290- 13295: d. Si X, et al. �ychophl,rrn«CI, 200429-2088-209& Suidd•· a11d \lajo1· l>l'pn·ssio11 • 1 o,1t of 7 pa:1ent� w,n, re::1irrent ce�ress1ve illness co,,--- , ,11,ts s _ J,,.::- ,c lc: • 1-U� 1 0 of su1,.:1des r1avt_� ue:_)'t_'ss ,vL' 11 f;":;'::', • i0% of su1:_:1dE:s see ttie;r :, ·I1ri;_�rv carc• pt",ys1c,3n w1thin 6 weeks o• su,-:Ic1e DEPRESIJA IN KARDIOVASKULARNE BOLEZNI DSU-IV Symplom Oimenslons of a Major Depresslve Episode FIGURE 11-44 DSM,IV ,ymptonn ol CMp,elWn. Accotd:f>I to lhe �t,c ,tr,d S t.;,f 1 Jt,cM /1,f!f"IHII ol MfYlt� 0.Klf11lor'S. lec1rtl'i �,..,., tOSM IV).• IYl� d�,.ie � �Qf\Slsll. ol e,11',e,r .:i,,ptl!SSU� odo&•,or,. Stah l. S. (2008). fssential Ps ho armacot , p. 490. POGOSTOST PSIHIAT :4PREDOVALO ·.:::::: / Rates of Psycholog,cal lllness ,n ,:y Pat,ents w1th Advanced Cancer \ • Est1rnates of rates of psyc hopathology 1n , advanced c< -- -Hlcer pat1pn ts vary between about 12% and 4 7'1/o • 7-13% have Maior Oepress1on • 3-4%, have Generall7erl Anxaety D1sorder • 5% have Pani c Disorder • 2.5% have PTSD • 8% have encephalopathy fron1 cancer or treatme nt • 4% have Personal ity D1surder � , R:_, t,F RflllSl\�VE �'.) ;,OKJIZAlE '.IŠJI POOSTOTEK DEPRES IJE PRI BOLNIKtH 2 MALl':.. Nu B1UC.".N1,,: ll's ,:o ll,fl'l •) l\�L'Gc '•U '(, DEPRESIJA PO B EZNI · ::: ; _ o _ oe } . d q !un<,;, • 2 9 limes more likPly te, LW! ,;,1n1·er :r·, �'•I•"'""'·- '. ""'""'"''"-''"'..,.,.,-...,� a�S"- '- .,�-- "'"" ·· hl,-• .., .... ,. . .., ......... n . ... ""·"'+""I "' •M·-· .. •-•'1-o• ............. ,..,....,,-,p,.._ •• ,...,.,. ..., NATANČNA DIAGNOZA POMENI UPORABA ANTIDEPRESIVOV GLEDE NA OZ..\DJE DEPRESIVNE BOLEZNI Treatment of Depression in Cancer Cochrane ..-eview (2010}: TCAs and SSRls more effective than placebo Same finding replicated in another meta-analysis Rayner et al, 2010 Head to head trials {Meta:-analysis) - Par011etine vs Desipratn ine - ParoKetine vs.Amitriptvline - Mirtar..p ine vs Emipramine ��- - o� •• - ., =,-,_ -,- ,. = .• � ., - ,n - /Wt:. kli11. psih ll-1il'iam R19ec, 11w9. psi/r . Oddelek za J>si huunk o luyij n askr.ifea@nnko-i.si o 20 - 40 % ambulantnih onkoloških bolnikov doživlja globljo duševno stisko Nec-, 2014 Prevalenca duševnih motenj je 50 %; od tega 2 / 3 prilagoditvenih motenj, 10 - 15 % depresij, 10 % delirijev Hulb.nd,:ww 4-tedenska prevalenca duševnih motertjjc 30 %; od tega 1 / 3 prilagoditvenih motenj, 1 / 3 anksioznih motenj, 1 / 5 razpoloženjskih motenj Mehneninsod,201-4 52 % bolnikov z rakom doživlja klinično pomembno duševno stisko; najpogostejši problemi so bili utrudljivost (56 %) ter težave s spanjem (51 %). Mdma1iu,"'1.2017 Globljo duševno stisko lahko bolnild dotivljajo kadarkoli na poti zdravljenja in rehabilitacije, vendar so v nekaterih obodbjih ranljivejši: o Obdobje diagnoze, sprejemanja odločitev in čakanje na zdra\'ljenje Spreminjanje načina zdravljenja Obdobje zaključevanja zdravljenja (pogosto spregledano) Ob napredovanju bolezni, prehodu na simptomatsko zdravljenje NCCN 2008 Duševna stiska ter psihosocialna morhiditeta imajo lahko pomembne posledice: • maladaptiven način spoprijemanja, abnormno bolezensko vedenje, negativen vpliv na sodelovanje pri zdravljenju, slabša kvaliteta življenja • daljši čas hospitalizacije; slabša rehabilitacija • ,•ečjc doživljanje bolečine in manjša zmožnost spoprijemanja z fizičnimi simptomi • manj učinkovit odziv na kemoterapijo prvega reda • večje tveganje za suicid • večje tveganje za ponovitev bolezni ter manjše preživetje Grassi L,2005 strah jeza žalost DU!lEVNA STISKA/ DISTRES občutja krivde negotovost, obup brez\'oljnost nemoč strah pred ponovitvijo bolezni, bolečinami, trpljenjem ... je neprijetna ču.-.tvena, psihološka, socialna in / ali duhovna izkušaja, ki ovira sposobnost spoprijemanja z boleznijo in zdravljenjem. Zajema cel kontinuum, od normalnih občutij ranljivosti, žalosti in strahu do hujših problemov, kot so depresija, anksioznost, panika, socialna izolacija in duhovna kriza. Normalen distres mah, skrbi, žalost NCCN, 1999, HuUand2013 Močan distres depresija, anksiotnost 30 - 40 % neprepoznanih Zdravstveni delavci pogosto podcenjujejo duševno stisko. o Falluwficld,:zoot DEJAVNIKI, ki vplivajo na proce.� spoprijemanja z rakom 1.Dejavnild, povezan; z�:mijo � in rtjenim zdravljertjem a. Dejavniki, povezani z osebnostjo in stadij bolezni (napredovale oblike, življenjsko situacijo posameznika slaba prognoza); Starost in z njo povezane razvojne naloge lokalizacija bolezni (možganski tumorji, (mlajši bolniki, pa tudi starejši od 65 let), rak glave in vratu, pljučni rak); socialno izolirani, samski in razvezani, vrsta zdravljenja (KT); fizične težave (slabost, utrujenost zmanjšana mobilnost, posebej rizična je bolečina ipd.) o 3.Sociokulturni dejavniki socialne predstave o bolezni; dostopnost zdravljenja dotedanje izkušnje z boleznijo, anamneza psihiatrične motnje, odvisnosti, drugi stresni dogodki v življenju, širša in ožja socialna mreža Nekatere osebnostne poteze (pesimizem, način spoprijemanja z boleznijo, represija čustev) način spoprijemanja z boleznijo, loktLc; kontrole Hulland2010,:zo13 Spop,ljemallJe s strabGDl pred ponovitvijo hol-.l t. ko kdo zboli, umre ... a. situacija, ko bi lahko bila odkrita ponovitev bolezni 3. načrtovanje prihodnosti 4. nenavadne telesne za.zna,•e Tudi še desetletja po zaključenem zdravljenju. Ni povezana z verjetnostjo ponovitve bolezni. Strah pred ponovitvijo bolezni doživljajo tudi svojci. Tin,·,1r�k111ih, Jlr, ·,n,t •ll'lt''f-1 • -'·i ('_.•butLt..-.l<,, m U,ii 11,. hot>1d ,1„i,,:l.Pn , ;p,►�•,, i,:.,hp,""'l , t.:I., Hll!ll,·:,1 \"-..,i . -\�r,1nto "'� ••i� ,,·,:. i.1� ·" ,,._.,,.,.. ,.,\,1,, !l, ,!<>J • .,., \',-o. )I' r.,r 1 >< ,pmde.! ,I, ,i,, • 1i1.�••h• i,u • ni ,!111 nliw1I-�" ,.1,,1111 •. ,�h"< 'l n,1:tn,�< '" i,x\ej,,n 4'r. l<1•,:i.i •tt-..,i, ,il • •.l ' ,,.�,, :n:c n,,l - 1rnr-je ,_ . .,;,. ,,..i:r�n !J :i;,,,,,,,,,,, ''"­ ""k,1,,l,.,fl"'"' nnrl ht t -(,,;on•pnu,·r_�,l"fi ,�'••d.,11,. \rnfl1>!,.,,l,1&11!!,_h/ll,_ društva bolnikov v Sloveniji Ustanova Mali vitez Sloven.'iko zdrutenje za boj proti raku dojk Europa donna -- ,,, .. . , . ,�,.i1, !l!1 Eon>paoolun Društvo pljo{Tiih in aJergtjskih bolnikov Slovenije Dn,šn� larin11ektomiranih Slovenije h111, :,..,.,, dh-ed začetkom zdrav(jenja • Akutna stresna reakcija ob spopnjemanju :z diagnozo. • Sprejemanje odločitve glede :zdravljenja, strah pred :zdravljenjem / stranskimi učinki. • Komunikadja o bolezni (posebej komumkadja z otroki). Obdobje med zd,-av(ieJ\iem • Anksio:zne reak\.1je ob ohi;evanju. Obdobje po zal::(julku zdrav(jef\ia Stiska oh spopriJemanJu 5 po.�ledkami bole:m1 / zdravljenja, \" ospredju �o menopavu.Jne težave, ne�e�nost, spremenjena telesna podoba. zmanjšana zmožnost funkL1oniranja, teh ve na področju spolnosti • KngnitlVTletetave, utrudljivost. • Stiska ob poklkni rehabilitaciji. • Tetavevpsihosodalni rehabilitaciji, medosebnih odnosih. Obdobje •umu na pmwvitev bolezni, ponovnn zdrov(jenje bolezni iH paliati1ma osk,-ha Sprejemanje odločitve gll'dc :zdravljenja 5tiska oh spoprijo::manJU t to::lesnimi te:tavami, \' ospredju so bolefine in zmanjšana zmotnost funkciuniranja let skrbi:zaso:: Komunikacija :z družinslami �lani (pn>d�m komumkactJa o smrti, pričakovanjih v :za.dnjl"m ohdobJU tivijenja ter komunikacija z otroki) Eksistenčna, duhovna vprašanja . rf ap,eJil n je talovanje '• ,o bravna vo s e_ vi.-�krat vklju('ijn tudi svojci. ra\'nava �vo ..,,:vv fasu falovan·a. o Skupinska psihoterapevtska obravnava, kamor običajno vključujemo bolnike po zaključenem specifičnem onkološkem zdravljenju izvajamo dve obliki, obe sodita med najpogosteje uporabljene terapevtske modalitete pri delu z bolniki z rakom: • Skupinska obravnava po ko�itivno vedenjski terapiji (zaprte skupine, strukturirane, potekajo enkrat tedensko, običajno 9 srečanj), usmerjene v obvladovanje strahu pred ponovitvijo bolezni, ne.�pečnost, spoprijemanje s posledicami bolezni in zdravljenja, učenje sprostitvenih tehnik, čuječnost, delo na izražanju čustev, ascrtivnosl, podporo funkcionalnim mehanizmom spoprijemanja s stresnimi situacijami. • Skupinska suportivna psihoterapija (polodprte skupine, manj strukturirane, potekajo enkrat mesečno), med pogostimi vsebinami so strah pred ponovitvijo bolezni, spoprijemanje s stranskimi učinki, spremembami ,, družinskih in drugih odnosih, spoprijemanje s stresnimi situacijami, spremembami v vedenjskih vzorcih (vmesna in bazična prepričanja o sebi, drugih ljudeh, svetu, bolezni), doživljanje varnosti, kontrole, ranljivosti, minljivosti. V prihodnje: VKT za nespečnost Skupina ia bolnike z mctastatsko boleznijo Pomen delovanja nevladnih organizacij - društev bolnikov • so pomemben vir podpore bolnikov, niso pa nadomestilo za psihoonkološke programe znotraj zdravstvenega sistema • Področja dela društev bolnikov: Organiziran11 samupomuč bulnlko\· z rakum 111