Uvod
V zadnjem obdobju je bilo v javnosti ve~krat izpostavljeno
vpra{anje pomanjkanja obsevalnih naprav v Sloveniji.
Ostrina razprav in argumentacije nosilcev stroke je
marsikoga presenetila, zato je na mestu podrobnej{e
pojasnilo, zakaj je bilo to neobhodno in kaj bi bilo treba
storiti, da se obstoje~e stanje re{i.
Radioterapija v Sloveniji
Breme raka v Sloveniji ves ~as strmo nara{~a. Po podatkih
Registra raka za Slovenijo je bilo leta 1981 ugotovljenih
5038 novih primerov raka, leta 1991 6885 in leta 2001 `e
kar 9058 (1).
Slovenska radioterapija ima zavidljivo preteklost. Le sedem
let po tem, ko je leta 1895 C. W. Roentgen kot prvi opisal
X-`arke, in samo tri leta po objavi prvega zapisa o
uspe{nem obsevanju bolnika z rakom je dr. Emil Bock,
oftalmolog in predstojnik Oddelka za oftalmologijo Splo{ne
bolni{nice v Ljubljani, z nakupom radijevega aplikatorja za
kontaktno obsevanje ko`nih tumorjev v podro~ju o~i leta
1902 postavil temeljni kamen slovenske radioterapije.
V Sloveniji je bila radioterapija skupaj z onkologijo
priznana kot nova, specifi~na dejavnost, lo~ena od
diagnosti~ne rentgenologije, v okviru katere je bila do takrat
obravnavana, `e leta 1955. Najve~ji kvalitativni preskok je
slovenska radioterapija kot stroka naredila v 70-ih letih
prej{njega stoletja. Takrat je bil kupljen prvi simulator,
namenjen pripravi na obsevanje, prvi preprosti sistemi za
ra~unalni{ko na~rtovanje obsevanja, obsevalni arzenal
Onkolo{kega in{tituta pa je bil dopolnjen z linearnim
pospe{evalnikom. Leta 1977 se je radioterapevtska
dejavnost preselila v nove prostore TRT objekta stavbe D
Onkolo{kega in{tituta, kjer se nahaja {e danes (2).
Onkolo{ki in{titut v Ljubljani je edina zdravstvena ustanova
v Republiki Sloveniji, ki v svoji organizacijski strukturi
vklju~uje Oddelek za radioterapijo s pripadajo~imi
aparaturami in sistemi za na~rtovanje in izvajanje
obsevanja z ionizirajo~im sevanjem. Z radioterapijo se je v
Sloveniji leta 2003 zdravilo skoraj 4700 bolnikov.
Zakaj v Sloveniji potrebujemo ustrezne radioterapevtske
zmogljivosti
Pribli`no 50 % bolnikov, ki zbolijo za rakom, potrebuje
med svojo boleznijo tudi zdravljenje z obsevanjem, bodisi
kot del radikalnega zdravljenja bodisi v paliativne namene.
Radioterapija je za ve~ino vrst raka mnogo u~inkovitej{e
zdravljenje kot mnogo dra`ja kemoterapija. Primerjava
u~inkovitosti razli~nih terapevtskih na~inov je pokazala, da
je v skupini ozdravljenih bolnikov (tisti, ki pre`ivijo 5 let ali
ve~) ozdravitev neposredna zasluga radioterapije kar pri
40 % teh bolnikov (kirurgija – 49 %, kemoterapija – 11 %)
(3–5).
Ob trenutni krizi zaradi sicer pri~akovanega in
napovedanega prenehanja delovanja ene izmed obsevalnih
naprav se je med drugim pokazalo tudi to, da se na pomo~
radioterapevtskih centrov iz bli`nje okolice Republike
Slovenije ne moremo zanesti. Njihove zmogljivost so
izra~unane glede na {tevil~nost populacije, katere potrebe
zadovoljujejo, zato masovnej{ega pritoka bolnikov iz
Slovenije niso pripravljeni obravnavati. V dosedanji
4-mese~ni praksi organiziranega po{iljanja slovenskih
bolnikov na obsevanje v tujino (Trst, Celovec) pa se je jasno
pokazalo tudi, da na{i bolniki tako re{itev ve~inoma
odklanjajo.
Obstoje~e stanje
Trenutno delujejo na Onkolo{kem in{titutu {tiri megavoltne
obsevalne naprave:
– telekobalt Philips Co – leto nabave 1979;
– telekobalt Theratron 780 C – leto nabave 1990;
– linearni pospe{evalnik Philips SL 75/5 – leto nabave
1996;
– linearni pospe{evalnik Varian Clinac 2100 C/D – leto
nabave 2001.
Peta obsevalna naprava, ki jo je kupilo Ministrstvo za
zdravje Republike Slovenije 16. 6. 2004, da bi zamenjala
25. 2. 2004 dokon~no okvarjeni linearni pospe{evalnik
Philips SL 15 (leto nabave 1988), bo za klini~no delo
predvidoma pripravljena marca 2005.
Te`ave, ki jih imamo s strojnim parkom obsevalnih naprav,
so treh vrst in so posledica starosti in iztro{enosti naprav,
neustrezne strukture energij in vrste `arkovnih snopov ter
premajhnega {tevila naprav.
Starost naprav
Zaradi starosti in iztro{enosti je treba nujno zamenjati
telekobalt Philips Co. Srednje {tevilo na tej napravi dnevno
obsevanih bolnikov zna{a 66. Na njem izvajamo prete`no
pooperativno obsevanje bolnic s karcinomom dojke
(60–70 %). Gre torej za zdravljenje bolnikov, pri katerih
pri~akujemo dolgotrajno pre`ivetje oziroma ozdravitev.
Le manj{i del obsevanj na tej napravi je paliativne narave.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u

)!

	
			

			
	
59
Razlogi za zamenjavo telekobalta Philips Co so trije:
– naprava je stara 25 let. Glede na starost in dejstvo, da je
bila vsa leta delovanja polno obremenjena, obstaja
utemeljena bojazen, da bo pri{lo do nepopravljive okvare
`e v bli`nji prihodnosti. Verjetnost, da bo okvara
nepopravljiva, je {e toliko ve~ja, ker zaradi starosti
naprave ni na voljo ustreznih rezervnih delov;
– naprava je tehnolo{ko okorna in nezanesljiva, kar
onemogo~a izvajanje katere koli zanesljivej{e oziroma
natan~nej{e obsevalne tehnike. To zanesljivo pove~uje
dele` trajnih po{kodb zaradi obsevanja, verjetno pa
negativno vpliva tudi na stopnjo kontrole bolezni. Zato je
nadaljnje obratovanje te naprave nedopustno, zlasti v lu~i
dejstva, da je ve~inski del obsevanja kurativne narave;
– zaradi prisotnosti izotopa Co-60 je vzdr`evanje te
naprave povezano z vrsto te`av, ki se nana{ajo na za{~ito
pred ionizirajo~im sevanjem. Tudi zato v svetu
telekobaltne naprave uspe{no izpodrivajo linearni
pospe{evalniki.
Enaki zadr`ki kot za telekobalt Philips Co, ~eprav v
nekoliko manj{i meri (upo{tevaje razliko v letih
obratovanja), veljajo tudi za telekobalt Theratron 780 C.
Glede na to, da je bil v tej napravi leta 2003 zamenjan
njen vitalni del, tj. izvir radioaktivnega kobalta Co-60, in da
napravo redno servisira poobla{~en serviser, te naprave
v prihodnjih treh letih ne nameravamo zamenjati
(uporabni ~as izvira Co-60 za potrebe radioterapije zna{a
5 let). Ob morebitnem obratovanju ustreznega {tevila
obsevalnih naprav v bli`nji prihodnosti bi na tej napravi
opravljali izklju~no obsevanje paliativnega zna~aja.
Srednje {tevilo dnevno obsevanih bolnikov na telekobaltu
Theratron 780 C je 61 bolnikov. Dele` obsevanja
kurativne narave je 55 %; ve~inoma gre za pooperativno
in radikalno obsevanje bolnikov s karcinomom v podro~ju
glave in vratu.
Struktura energij in vrste `arkovnih snopov
Od {tirih delujo~ih megavoltnih naprav spada v skupino
t. i. visokoenergijskih naprav ena sama, linearni
pospe{evalnik Varian Clinac 2100 C/D. S fotonskim snopom
15 MV je torej edina naprava, primerna za obsevanje
tumorjev globoko v telesu (v medenici, trebuhu). Kljub
uvedbi tretje izmene (obratovalni ~as naprave: 7.00–22.00)
prav na tej napravi ugotavljamo nedopustno podalj{anje
~akanja. Srednje {tevilo dnevno obsevanih bolnikov je 80,
kar prekomerno obremenjuje napravo. Slednje se `e ka`e
v pove~ani pogostnosti okvar in taki vrsti okvar, do katerih
na skoraj novi napravi ne bi smelo priti. @al je linearni
pospe{evalnik Varian Clinac 2100 C/D trenutno edina
naprava, ki tvori tudi elektronske `arke, prav tako nujne za
nekatere vrste obsevanja.
Druge tri naprave tvorijo le nizkoenergijske fotonske `arke;
nobena izmed njih ne tvori elektronskih `arkov.
Število naprav
Statistika Oddelka za radioterapijo Onkolo{kega in{tituta –
enota Teleradioterapija za leto 2003 je naslednja:
– efektivni obratovalni ~as obsevalnih naprav (~as za
vsakodnevno mehansko preverjanje in periodi~ne
dozimetri~ne meritve je od{tet): 11 ur/dan/napravo (ker je
po veljavni delovni zakonodaji v Republiki Sloveniji
delovni ~as v obmo~ju ionizirajo~ega sevanja 36
ur/teden, poteka delo na obsevalnih napravah v dveh
izmenah);
- srednje {tevilo dnevno obsevanih bolnikov na vseh
delujo~ih napravah skupaj ({tevilo delujo~ih naprav v
letu 2003, 5): 286 bolnikov/dan;
• aparat 1 – telekobalt Philips Co: 66 bolnikov/dan,
srednja ~akalna doba 17 dni (razpon: 8–28 dni)
• aparat 2 – telekobalt Theratron 780 C: 61
bolnikov/dan, srednja ~akalna doba 20 dni (razpon:
10–27 dni)
• aparat 3 – linearni pospe{evalnik Philips SL 15
(prenehal z obratovanjem 25. 2. 2004): 52
bolnikov/dan, srednja ~akalna doba 36 dni (razpon:
28–43 dni)
• aparat 4 – linearni pospe{evalnik Varian Clinac 2100
C/D: 58 bolnikov/dan, srednja ~akalna doba 33 dni
(razpon, 24–40 dni);
• aparat 5 – linearni pospe{evalnik Philips 75/5: 49
bolnikov/dan, srednja ~akalna doba 18 dni (razpon:
12–30)
- letno {tevilo vseh izvedenih obsevanj: 4669;
- dele` vseh bolnikov z rakom, ki so bili kadar koli med
boleznijo zdravljeni (tudi) z radioterapijo: 39 %;
- razmerje med obsevanjem s kurativnim in paliativnim
namenom: kurativno obsevanje – 58 %, paliativno
obsevanje – 42 %;
Mednarodni normativi so naslednji:
– priporo~eno {tevilo obsevanih bolnikov na obsevalno
napravo: 4 bolniki/uro/napravo (~asovno zamudne
kompleksne obsevalne tehnike, npr. stereotakti~no
obsevanje, intenziteto modulirajo~e obsevanje ali
obsevanje celega telesa [TBI] niso v{tete) (6);
– priporo~ena dol`ina ~akalne dobe na obsevanje (od
prvega obiska pri radioterapevtu do za~etka obsevanja):
do 2 tedna (7);
– priporo~eno {tevilo potrebnih megavoltnih obsevalnih
naprav: Svetovna zdravstvena organizacija – 5 obsevalnih
naprav/1.000.000 prebivalcev; oz. Evropsko zdru`enje za
radioterapijo (ESTRO) – 6 obsevalnih naprav/1.000.000
prebivalcev (5). Zaradi vedno ve~jega dele`a zamudnih
tehni~no izjemno zahtevnih in natan~nih obsevalnih
tehnik (stereotaksija, intenziteto modulirajo~e obsevanje)
v vsakodnevni rutini se v razvitej{ih dr`avah vedno
pogosteje uveljavlja priporo~ilo 7 obsevalnih
naprav/1.000.000 prebivalcev;
– dele` vseh bolnikov z rakom, ki naj bi bili kadar koli med
boleznijo zdravljeni (tudi) z radioterapijo: ³ 50 % (8);
– priporo~eno razmerje med dele`em kurativnega in
paliativnega obsevanja: kurativno obsevanje – 30–60 %,
paliativno obsevanje – 40–70 % (5, 6).
Iz navedenega sledi, da so obsevalne naprave na
Oddelku za radioterapijo OI preobremenjene, ker jih je
premalo. Prera~unano na obremenitve iz leta 2003
(286 bolnikov/dan), bi ta hip za normalno delovanje, ki ne
bi vklju~evalo tudi zapletenej{ih obsevalnih tehnik
(npr. stereotakti~nega obsevanja ali intenzitetno
moduliranega obsevanja, ki ju zaradi pomanjkljive opreme
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
60
ne izvajamo), pri delu v dveh izmenah (efektivni delovnik:
11 ur/dan) in ob upo{tevanju temeljnih mednarodnih
priporo~il (4 obsevani bolniki/uro), potrebovali
6,5 megavoltne obsevalne naprave. ^e bi se namenili
izvajati (pri delu bolnikov) tudi zgoraj omenjene
kompleksne obsevalne tehnike, ki so ~asovno bistveno
zahtevnej{e od konvencionalnih, ~e bi upo{tevali letni
porast incidence raka v Sloveniji (3 %/leto) ter se namenili
pove~ati dele` bolnikov z rakom, ki se v poteku svoje
bolezni zdravijo tudi z obsevanjem, pa bi moralo biti to
{tevilo ve~je (8 naprav ali ve~).
Glede na to, da je Oddelek za radioterapijo Onkolo{kega
in{tituta edini te vrste v Sloveniji, da ima status
univerzitetnega, tj. tudi u~nega in raziskovalnega centra,
ter glede na dejstvo, da je npr. stereotakti~no obsevanje
v ve~ini radioterapevtskih centrov del dnevne rutine `e od
za~etka 90-ih let, intenzitetno modulirajo~e obsevanje pa
od konca 90-ih let prej{njega stoletja, se zdi vklju~itev teh
tehnik v vsakodnevno klini~no prakso tudi v Ljubljani
neizbe`na. Nenazadnje tudi zaradi bolnikov, saj so te
tehnike mnogo natan~nej{e od konvencionalnih, kar
zagotavlja bodisi ve~jo verjetnost ozdravitve bodisi manj
ne`elenih stranskih u~inkov obsevanja ali kar oboje
(odvisno od klini~ne situacije). In {e kot zanimivost: tako
stereotakti~no obsevanje kot tudi intenzitetno modulirajo~e
obsevanje izvajajo v obeh bli`njih radioterapevtskih centrih
v sosednji Avstriji, od katerih eden nima niti statusa
univerzitetnega centra (Oddelek za radioterapijo v Celovcu
je del de`elne bolni{nice).
Kako naprej
K re{evanju problematike strojnega parka Oddelka za
radioterapijo Onkolo{kega in{tituta oziroma obsevalne
dejavnosti v Republiki Sloveniji bi bilo treba pristopiti na
ve~ ravneh.
Raven 1
Ta vklju~uje takoj{en nakup visokoenergijskega linearnega
pospe{evalnika z mo`nostjo tvorbe fotonskega in
elektronskega `arkovnega snopa in postavitev naprave v `e
izgrajeni bunker v novogradnji Onkolo{kega in{tituta.
Najkraj{i mo`ni rok za za~etek klini~nega delovanja te
naprave je 8 mesecev (ob predpostavki, da je pogodba
podpisana 1. 12. 2004, rok ~akanja na napravo 4 mesece,
trajanje monta`e naprave 1 mesec in umerjanja naprave ter
priprava na~rtovalnega sistema za klini~no delo 3 mesece),
torej avgust 2005.
Zagonu te, {este, naprave bi sledila ustavitev in demonta`a
aparata 1, tj. 25 let starega telekobalta Philips Co, in nakup
nizkoenergijskega linearnega pospe{evalnika, ki bi
obratoval v obnovljenem bunkerju 1.
^e bo pri{lo do okvare aparata 1 – telekobalta Philips Co –
pred zagonom obeh visokoenergijskih linearnih
pospe{evalnikov (naprave, kupljene junija 2004, in
naprave, name{~ene v bunkerju v novogradnji
Onkolo{kega in{tituta), kar lahko zaradi njene
dotrajanosti upravi~eno pri~akujemo, bo kriza zaradi
{tevila dnevno obsevanih bolnikov na tej napravi (srednje
{tevilo: 66 bolnikov/dan) {e ve~ja, kot je ta trenutek.
Konfiguracija {estih obsevalnih naprav kot rezultat ukrepov
v okviru ravni 1 bi omogo~ila (ob predpostavkah: 4
obsevani bolniki/uro/napravo, 11-urni delovnik) dnevno
obsevanje 264 bolnikov. Seveda je bilo dnevno {tevilo
obsevanih bolnikov v Ljubljani `e leta 2003 za 22 bolnikov
ve~je (tj. 286 bolnikov/dan), kar zna{a polovico dnevne
kvote enega linearnega pospe{evalnika. ^akalne vrste se
z obratovanjem {estih megavoltnih obsevalnih naprav torej
ne bi skraj{ale, bi bile pa zaradi ugodnej{e strukture energij
in vrste `arkovnih snopov na vseh napravah pribli`no
enake.
Raven 2
Za zadovoljitev trenutnih potreb, vklju~no z
uresni~evanjem programa stereotaksije in intenzitete
modulirajo~ega obsevanja, je torej nujen nakup dveh
dodatnih linearnih pospe{evalnikov. S tem bi se {tevilo
megavoltnih obsevalnih naprav pove~alo na osem, kar bi
omogo~ilo tudi izvajanje ~asovno zamudnih obsevalnih
tehnik (trenutno bolnike, ki potrebujejo to vrsto zdravljenja,
sicer v omejenem {tevilu, po{iljamo v radioterapevtski
center v Celovec oziroma v Gradec).
Projekt za prostorsko umestitev dveh dodatnih obsevalnih
naprav v okviru obstoje~ega TRT objekta Onkolo{kega
in{tituta je v izdelavi. Ta korak vklju~uje torej tudi
izgradnjo prostorov za namestitev teh dveh naprav –
bunkerjev.
Navedene aktivnosti na ravneh 1 in 2 naj bi potekale
isto~asno.
Raven 3
^e bomo `eleli pove~ati dele` bolnikov z rakom, ki so
zdravljeni tudi z obsevanjem, s sedanjih 39 % proti
priporo~enim 50 % ali ve~, in upo{tevati letni porast
incidence raka v Sloveniji (s tem pa proporcionalen porast
bolnikov, ki kot del zdravljenja potrebujejo tudi obsevanje),
je treba `e danes razmi{ljati o novem, od Onkolo{kega
in{tituta dislociranem (satelitskem), radioterapevtskem
centru. Z izgradnjo tega centra bi re{ili tudi problem
~akalnih vrst in hkrati zadr`ali ustrezno kvaliteto obsevalnih
storitev. Mednarodne izku{nje s tega podro~ja namre~
ka`ejo, da je za odpravo ~akalnih vrst treba zagotoviti na
obsevalnih napravah 10 % prostih kapacitet (tj. v na{em
primeru pribli`no polovico dnevne kvote enega linearnega
pospe{evalnika).
Vzpostavitev satelitskega radioterapevtskega centra naj bi
bila zaradi kompleksnosti logistike prestavljena na ~as po
koncu aktivnosti na ravneh 1 in 2.
Sklep
Da bi se izognili ponovitvi stanja, v kakr{nem smo se zna{li
ta hip, bo treba `e v najbli`ji prihodnosti na novo opredeliti
financiranje radioterapevtske dejavnosti v Republiki
Sloveniji na na~in, ki bo omogo~al redno menjavo
iztro{enih obsevalnih naprav in potrebam prilagojeno
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
61
{irjenje tovrstnih zmogljivosti. Le izvajanje smotrne
zdravstvene politike, tako na republi{ki kot na in{titutski
ravni, jam~i, da bo radioterapija lahko vr{ila svoj del
poslanstva, ki ji gre v okviru kombiniranega onkolo{kega
zdravljenja. Predvsem v korist in zadovoljstvo slovenskih
bolnikov.
Literatura
1. Register raka za Slovenijo. Incidenca raka v Sloveniji, 2001.
Poro~ilo RR {t. 43. Ljubljana: Onkolo{ki in{titut, 2004.
2. Strojan P. Radioterapija: oris razvoja in sedanjega stanja v
Sloveniji. Okno 2003; 17 (2): 13–18.
3. Einhorn J, Frodin JE, Lamnevik G et al. Radiotherapy for cancer.
Acta Oncol 1996; 35 (Suppl 6); 1–100.
4. Einhorn J, Frodin JE, Lamnevik G et al. Radiotherapy for cancer.
Acta Oncol 1996; 35 (Suppl 7); 1–152.
5. Porter A, Aref A, Chodounsky Z et al. A global strategy for
radiotherapy: a WHO consultation. Clin Oncol 1999; 11:
368–70.
6. Esco R, Palacios A, Pardo J et al. Infrastructure of radiotherapy in
Spain: a minimal standard of radiotherapy resources. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2003; 56: 319–27.
7. Mackillop WJ, Fu H, Quirt CF, Dixon P, Brundage M, Zhou Y.
Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1994; 30: 221–8.
8. Pennam A, Barton M. Access to radiotherapy: the gap between
policy and practice. Cancer Forum 2002; 26: 73–6.
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
62