Domen Vozel1, Peter Pukl2, Aleš Grošelj3, Aleksandar Aničin4, Primož Strojan5, Saba Battelino6 rak lateralne lobanjske baze: retrospektivna analiza devetih let izkušenj kirurškega zdravljenja Lateral Skull Base Cancer: a Retrospective Analysis of Nine Years of Surgical Treatment Experience iZvleČek KLJUČNE BESEDE: mikrokirurgija, parotidno področje, temporalna kost, prosti režnji, klasifikacija novotvorb, uho IZHODIŠČA. Rak lateralne lobanjske baze (RLLB) je redka bolezen z zelo slabo progno- zo, ki najpogosteje zajema temporalno kost. Napredek kirurških in nekirurških načinov zdravljenja omogoča izboljšanje preživetja pri tej bolezni. METODE. Retrospektivna ana- liza bolnikov z RLLB, zdravljenih kirurško s kurativnim namenom med letoma 2011 in 2019 na Onkološkem inštitutu Ljubljana in/ali na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana. REZULTATI. Sedemnajst (10 %) bolnikov z RLLB je bilo zdravljenih kirurško s kurativnim namenom: pri dvanajstih (71%) je bil tumor lokoregionalno razširjen (stadij III in IV po Pittsburški klasifikaciji) in pri petih (29 %) lokalno razširjen (stadij I in II). Pri lokoregionalno razširjenem RLLB je bila lateralna resekcija temporal- ne kosti izvedena pri devetih (75 %), delna parotidektomija pri šestih (50 %), totalna paro- tidektomija pri enem (8,3 %), ipsilateralna selektivna disekcija vratu pri osmih (66,7 %) in ipsilateralna prilagojena radikalna disekcija vratu pri enem bolniku (8,3%). Tkivna vrzel je bila rekonstruirana s prostim sprednje-stranskim stegenskim režnjem, prostim radial- nim podlahtnim režnjem ali vezanim mišično-kožnim režnjem velike prsne mišice pri dveh bolnikih (17 %) za vsak reženj. Povprečno skupno preživetje je znašalo 3,1 leta (stan- dardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 2,5), stopnja preživetja brez raka pa 100 %. 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Peter Pukl, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Aleš Grošelj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Prof. dr. Primož Strojan, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologi- jo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 6 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 93Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 93–105 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 93 baze (RLLB), ki v glavnem zajema tempo- ralno kost, je redka patologija z ocenjeno letno incidenco približno 0,8–6/1.000.000 prebivalcev (2, 3). Predstavlja približno 0,2% raka glave in vratu. Na lateralni lobanjski bazi se lahko pojavijo tudi sistemske meta- staze, ki so manj pogoste kot primarni tumorji in najpogosteje izvirajo iz raka pljuč, dojke in ledvice (4). Možni dejavniki tveganja za razvoj RLLB so predhodna radioterapija lobanjske baze (npr. zaradi raka nosnega dela žrela), kronično vnetje srednjega ušesa, okužba 94 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … Ob prekinitvi zbiranja podatkov je bilo živih 83 % vseh bolnikov in 100 % bolnikov po rekonstrukciji z režnjem. RAZPRAVA. Pravilna izbira bolnikov in multidisciplinarni tim sta ključna za izboljšano preživetje bolnikov z lokoregionalno razširjenim RLLB. Ugoden lokalni nadzor se lahko doseže z obsežno resekcijo, ki ji sledi rekonstrukcija s prostim ali vezanim regionalnim režnjem. Posledično RLLB ni več bolezen z zelo slabo prognozo. aBstraCt KEY WORDS: microsurgery, temporal bone, parotid region, free tissue flaps, neoplasm staging, ear BACKGROUNDS. Lateral skull base cancer (LSBC) is known as a rare disease with a very poor prognosis, most commonly involving the temporal bone. Advances in surgical and non-surgical treatments have made it possible to improve survival in this disease. METHODS. Retrospective analysis of patients with LSBC treated surgically with cura- tive intent between 2011 and 2019 at the Institute of Oncology and/or at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery Ljubljana. RESULTS. Seventeen (10%) patients with LSBC were treated surgically with curative intent: in twelve (71%) the tumor was locoregionally advanced (stage III and IV according to the Pittsburgh classification) and in five (29%) locally advanced (stage I and II). In locoregionally advanced LSBC, late- ral temporal bone resection was performed in nine (75%), partial parotidectomy in six (50%), total parotidectomy in one (8.3%), ipsilateral selective neck dissection in eight (66.7%), and ipsilateral modified radical neck dissection in one patient (8.3%). The tis- sue gap was reconstructed with an anterior-lateral thigh free flap, a radial forearm free flap, or a pectoralis major muscle flap in two patients (17%) for each flap. The mean ove- rall survival was 3.1 years (standard deviation = 2.5) and the cancer-free survival rate was 100%. 83% of all patients and 100% of patients after flap reconstruction were alive after data collection was concluded. DISCUSSION. Proper patient selection and a multidisci- plinary team are key to the improved survival of patients with locoregionally advanced LSBC. Favorable local control can be achieved by extensive resection followed by free or pedicled regional flap reconstruction. As a result, LSBC is no longer a disease with a very poor prognosis. UvoD Lateralna lobanjska baza je anatomsko področje, ki se nahaja na dnu lobanje in late- ralno od navidezne linije, ki povezuje medial- no ploščo pterigoidnega odrastka in okci- pitalni kondil. Sestavljajo jo temporalna kost, infratemporalna kotanja in parafa- ringealni prostor. Lateralna lobanjska baza je kompleksna anatomska regija, v kateri se lahko srečamo z različnimi patološkimi spremembami (prirojene, vnetne, trav- matske, žilne lezije ter benigne in maligne novotvorbe) (1). Rak lateralne lobanjske ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 94 s humanim papiloma virusom in klorirana razkužila, a trdnih znanstvenih dokazov do sedaj ni (3, 5). RLLB lahko nastane de novo ali je posledica maligne transformacije že obstoječih benignih tumorjev, kot je na primer hondrom v hondrosarkom (6). Kljub napredku kirurških in nekirurških načinov zdravljenja je za RLLB značilna slaba prognoza, saj povprečno celokupno preživetje ne presega pet let (7). klasifikacija raka lateralne lobanjske baze RLLB lahko glede na anatomsko mesto raz- vrstimo v pet kategorij (prilagoditev razvr- stitve Homerja in sodelavcev iz leta 2016) (4): • napredovali kožni rak zunanjega ušesa (vključno s kožo uhlja, konhe ali periau- rikularne kože), • napredovali rak parotidne žleze slinavke, • rak infratemporalne kotanje in tempo- romandibularnega sklepa, • primarni rak zunanjega sluhovoda in • primarni rak srednjega ušesa. Pogostost histoloških tipov raka je odvisna od kategorije RLLB (4). Ne glede na loka- cijo je najpogostejši histološki tip plošča- tocelični karcinom, ki predstavlja več kot 40 % vseh primarnih RLLB, sledi bazalno- celični karcinom v 10 %, adenoidni cistični karcinom v 8–10 % in maligni melanom v manj kot 5 % (8). klinična slika raka lateralne lobanjske baze Klinična slika RLLB lahko posnema kroni- čne vnetne bolezni, kot so kronično vnetje srednjega ušesa, kronično vnetje zunanje- ga sluhovoda, nekrotizirajoče vnetje zuna- njega sluhovoda ali vaskulitis (npr. granu- lomatoza s poliangiitisom). Krvavkast izcedek iz sluhovoda, naglušnost, krvavitev, kronično otalgijo, otekanje obraza, parali- zo obraza in zatrdlino je treba pripisati RLLB, dokler ne dokažemo drugače. S histo- patološkim pregledom je treba razjasniti vsako granulacijsko tkivo, nezaceljeno raz- jedo ali erozijo. V primeru progresivne bolečine v predelu temporomandibularne- ga sklepa, trizmusa, bolečine obraza in pol- nosti ali subtilne tvorbe neposredno nad ličnim lokom, je treba postaviti sum na rak infratemporalne kotanje (4). Diagnosticiranje raka lateralne lobanjske baze Poleg kliničnega pregleda diagnosticiranje RLLB večinoma obsega (4): • citopatološke in/ali histopatološke pre- iskave sumljive spremembe, • računalniško tomografijo visoke ločlji- vosti (angl. high-resolution computed tomo- graphy, HRCT) in MRI lobanjske baze in sosednjih struktur (tj. parotidna regija, vrat), • CT ali UZ vratu • preiskave za določitev sistemskega raz- soja raka – npr. CT/UZ trebuha, CT/RTG, PET-CT. Diagnostiki RLLB sledi določitev stadija raka po TNM-klasifikaciji. Primarni tumor (T), metastaze v regionalnih bezgavkah (angl. node, N) in oddaljene metastaze (M) lahko ocenimo, upoštevajoč že znano TNM- klasifikacijo za kožni karcinom glave in vratu, karcinom velikih žlez slinavk, mali- gni melanom kože, maligne tumorje kosti in mehkih tkiv (9). Primarni rak zunanjega sluhovoda in primarni rak srednjega ušesa si zaslužita poseben poudarek pri določanju TNM-ocene, saj sistemi določanja Ameriškega skupne- ga odbora za rak (American Joint Comittee on Cancer, AJCC) in Unije za mednarnodni nadzor nad rakom (Union for International Cancer Control, UICC) ne vključujejo teh vrst raka. Primarni rak zunanjega sluhovoda je treba razvrstiti s prilagojeno Pittsburško klasifikacijo (prikazana v tabeli 1), ki ima najvišjo prognostično natančnost (10). To klasifikacijo je treba uporabiti tudi pri dolo- čanju stadija (11). Primarni rak srednjega 95Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 95 ušesa se razvršča s številnimi klasifikacija- mi, vključno s prilagojeno Pittsburško kla- sifikacijo (12–14). Zdravljenje raka lateralne lobanjske baze Po postavitvi diagnoze se bolnika predsta- vi multidisciplinarnemu konziliju za tumor- je (tj. otorinolaringološko-onkološki konzilij), kjer se določi način in cilje zdravljenja (4). V našem terciarnem referenčnem centru v odboru običajno sodelujejo otorinolarin- golog, subspecializiran za kirurgijo lobanj- ske baze, otorinolaringolog, subspecializiran za kirurgijo glave in vratu ter mikrovasku- larno rekonstrukcijo, onkolog radioterapevt in internistični onkolog. Najboljša prognoza RLLB je dosežena z radikalnim kirurškim zdravljenjem, ki je odvisno od obsega tumorja in prisotnosti metastaz v regionalnih bezgavkah (8). Poseg lahko obsega na primer široko lokalno eksci- zijo tumorja, resekcijo temporalne kosti (lateralna, subtotalna ali totalna), paroti- dektomijo (suprafacialno ali totalno), disek- cijo vratu (selektivno, prilagojeno radikalno, radikalno) in resekcijo temporomandibu- larnega sklepa. Kadar histopatološka pre- iskava reseciranih tkiv kaže na povečano tveganje za lokalno/regionalno ponovitev bolezni, je treba razmisliti o adjuvantnem zdravljenju. Če so drugi nekirurški načini zdravljenja (tj. radioterapija, sistemska terapija) indicirani, lahko znatno izboljša- 96 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … tabela 1. Prilagojena Pittsburška klasifikacija (12, 13). Ta klasifikacija se uporablja za oceno primarnega raka zunanjega sluhovoda in primarnega raka srednjega ušesa (2). Primarni rak srednjega ušesa je vedno ocenjen kot vsaj T3, torej vedno lokoregionalno napredoval. T – tumor, N – metastaze v regionalnih bezgavkah (angl. node), M – oddaljene metastaze. OcenaT T1 tumor, omejen na zunanji sluhovod brez erozije kosti ali znakov prizadetosti mehkih tkiv T2 tumor z omejeno erozijo kosti zunanjega sluhovoda (ne polne debeline) ali omejeno prizadetostjo mehkih tkiv (< 0,5 cm) T3 tumor, ki erodira kostni zunanji sluhovod (celotna debelina) z omejeno (< 0,5 cm) prizadetostjo mehkega tkiva, ali tumor, ki vključuje srednje uho in/ali mastoid T4 tumor, ki erodira kohleo, apeks piramide, medialno steno srednjega ušesa, karotidni kanal, jugularni foramen ali duro, ali tumor z obsežno prizadetostjo mehkega tkiva (> 0,5 cm), kot je prizadetost temporomandibularnega sklepa ali stiloidnega procesa, ali tumor z znaki pareze obraznega živca OcenaN N0 brez metastaz v regionalnih bezgavkah N1 metastaze v regionalnih bezgavkah OcenaM M0 brez oddaljenih metastaz M1 oddaljene metastaze Stadij I T1N0M0a II T2N0M0a III T3N0M0b, T1N1M0b IV T4N0M0b, T2–4N1M0b, T1–4N0–1M1c a lokaliziran rak, b lokoregionalno napredoval rak, c sistemsko napredoval rak ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 96 jo stopnjo lokalnega in/ali regionalnega nadzora (8). Ker obsežna resekcija lokoregionalno napredovalega RLLB povzroči nastanek večje tkivne vrzeli, je treba rekonstrukcijo načrtovati takoj. Za rekonstrukcijo se lahko uporabi na primer prosti sprednje-stranski stegenski reženj (angl. anterior lateral thigh flap, ALT), prosti radialni podlahtni reženj (angl. radial forearm free flap, RFFF), globoki spodnji epigastrični perforatorni reženj (angl. deep inferior epigastric perforator flap, DIEP), reženj mišice latissimus dorsi ali otočni reženj supraklavikularne arterije (15). ALT velja za najboljšo izbiro v rekon- strukciji lateralne lobanjske baze, saj zago- tavlja zadosten volumen tkiva za zapolnitev vrzeli. Poleg tega se lahko to donorsko mesto (tj. rana na stegnu) uporabi za odv- zem fascie late za rekonstrukcijo vrzeli dure mater ali za statično suspenzijo ustnega kota. Poleg tega lahko ALT dvignemo kot himerni reženj, to je z vključitvijo n. cuta- neus femoris lateralis, ki se lahko uporabi kot interpozicijski živčni presadek pri reani- maciji obraznega živca. Pri tem je pripo- ročljivo, da se rekonstrukcija obraznega živca opravi že pri primarni operaciji. Kljub omenjenim prednostim prostih režnjev jih v določenih okoliščinah (tj. okluzivna bole- zen perifernih arterij, brazgotine področja glave in vratu po predhodni radioterapiji) ni mogoče uporabiti ali pa njihova upora- ba spodleti. V teh primerih se odločimo za rekonstrukcijo z vezanim regionalnim rež- njem velike prsne mišice (4, 16, 17). Zdravljenje RLLB bi moralo biti rezer- virano za visoko specializirane centre. Namen tega prispevka je prikazati izkušnje terciarnega otorinolaringološkega refe- renčnega centra v kirurškem zdravljenju te bolezni, s poudarkom na lokoregionalno napredovali obliki. MetoDe Protokol je potrdila Etična komisija Onko- loškega inštituta Ljubljana, Slovenija (št. soglasja: ERIDNPVO-0012/2020, 29. 7. 2020). Raziskava je bila izvedena v skladu z eti- čnimi standardi za raziskave, ki vključuje- jo poskuse na ljudeh, in v skladu s Helsinško deklaracijo. Vsi bolniki so pisno privolili v sodelovanje v raziskavi. Pridobivanje podatkov o bolnikih Opravljen je bil retrospektivni pregled bol- nikov, zdravljenih na Onkološkem inštitu- tu Ljubljana, in/ali na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Podatki so bili zbrani iz Registra raka Republike Slovenije in podatkovnih baz obeh zdravstvenih ustanov. Merila za vključitev so bila: • čas diagnoze raka med 1. 1. 2011 in 31. 12. 2019, • vrsta diagnoze po Mednarodni statistični klasifikaciji bolezni in sorodnih zdrav- stvenih problemov, 10. revizija (MKB-10): • C07 (lat. neoplasma malignum glandulae parotideae), • C30.1 (lat. neoplasma malignum auris mediae), • C41.0 (lat. neoplasma malignum ossium cranii et faciei), • C43.2 (lat. melanoma malignum auris et meatus acustici externi), • C44.2 (lat. neoplasma malignum cutis auris et meatus acustici externi) oz. • C49.0 (lat. neoplasma malignum textus connexivi et mollis capitis, faciei et colli), • kirurško zdravljenje s kurativnim name- nom. Potek pridobivanja podatkov pri bolnikih z rakom lateralne lobanjske baze je prika- zan na sliki 1. analiza podatkov o bolnikih Vključeni bolniki so bili analizirani glede na spol, starost, simptome ob predstavitvi, datum diagnoze raka, diagnozo MKB-10, histološko sliko, klinični in patološki TNM- stadij (določen z uporabo sistema prilagojene 97Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 97 Pittsburške TNM-klasifikacije, ki je prika- zana v tabeli 1, ali z uporabo osme izdaje klasifikacije UICC za napredovali kožni rak ušesa in napredovali rak parotidne slinav- ke), lokalizacijo tumorja po prej navedeni klasifikaciji, predoperativne načine dia- gnostike glave in vratu ter predoperativne pražno-tonske avdiometrije. Povprečje čiste- ga tona je bilo izračunano za prizadeto uho (za kostno in zračno prevodnost) kot povprečje ravni sluha pražno-tonske avdio- metrije pri govornih frekvencah (tj. 500 Hz, 1000 Hz, 1500 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz in 4000 Hz). Povprečni razmik zračne in kostne 98 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … 151 bolnikov brez prizadetosti lateralne lobanjske baze: • 97: rak uhlja • 39: rak parotide • 7: rak kože drugih delov glave in obraza • 2: metastaza na vratu • 2: rak nazofarinksa • 1: rak etmoidnih celic • 1: rak zadnje lobanjske baze • 1: hondrosarkom atlantoaksialnega sklepa • 1: rak submandibularne žleze slinavke DODATNA ANALIZA 12 lokoregionalno razširjenimbolnikov z rakom lateralne lobanjske baze 5 bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze lokaliziranim 17 rakom lateralne lobanjske baze zdravljenih kirurško s kurativnim namenombolnikov z 6 nekirurško 1 zavrnil zdravljenje 2 debulking bolnikov, zdravljenih samo : • 4: primarna radikalna radioterapija • 1: paliativna radioterapija • 1: primarna kemoterapija bolnik je bolnika zdravljenja kirurško z nekurativnim namenom (t.i. angl. ) IZKLJUČENI IZKLJUČENI 26 bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze Podatki bolnikov, zbranih iz z: • diagnozo MKB: C07, C30.1, C41.0, C43.2, C44.2, C49.0 IN • kakršno koli histopatološko diagnozo IN • zdravljenje na Onkološkem inštitutu Ljubljana in/ali Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana IN • zdravljenje med 2011-2019 IN • zdravljenje s katero koli terapevtsko metodo. 177 Registra raka Republike Slovenije slika 1. Diagram poteka pridobivanja podatkov pri bolnikih z rakom lateralne lobanjske baze. Podatke 177 bolnikov smo temeljito analizirali z uporabo Registra raka Republike Slovenija in podatkovnih baz Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, in Onkološkega inštituta Ljubljana. Večina izključenih bolnikov je zbolela za rakom uhlja ali parotidne žleze slinavke brez prizadetosti lateralne lobanjske baze. Nadaljnja analiza je bila opravljena na podatkih loko- regionalno napredovalega raka. MKB – Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih težav, 10. revizija. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 98 krivulje je bil izračunan iz povprečja čiste- ga tona za kostno in zračno prevodnost. Analizirali smo datume operacij, upo- rabljene metode zdravljenja (tj. kirurgija, radioterapija, sistemska terapija), razvrsti- tev rezidualnega tumorja v skladu s klasi- fikacijo UICC (tj. R0 – brez rezidualnega tumorja, R1 – mikroskopski rezidualni tumor in R2 – makroskopski rezidualni tumor) in datum zadnjega zabeleženega pregleda ali datuma in vzroka smrti. Ponovitev raka je bila opredeljena kot ponovni pojav raka v njegovem ležišču po končanem zdravlje- nju, ko je rak že veljal za ozdravljenega. Našteti podatki so bili uporabljeni za analizo starosti ob diagnozi raka, starosti ob smrti, obdobja pooperativnega spremlja- nja in preživetja. Določene so bile stopnje lokalne kontrole in splošne stopnje preži- vetja ter ocene po Kaplan-Meierjevi meto- di. Bolniki so veljali za bolnike brez raka, če pet let po operaciji ni bilo zabeleženega raka. Statistična analiza je bila izvedena z upo- rabo Microsoft Excel za Mac (različica 16 in novejše, Microsoft Corporation, Redmond, Washington) in SPSS (različica 23, IBM Corporation, Armonk, New York). V opisni statistiki smo podatke prikazali s povpreč- jem, mediano in standardnim odklonom. Vrednost p < 0,05 je pomenila statistično značilno razliko. reZUltati Diagram poteka raziskave, demografske in klinične značilnosti Zbiranje podatkov je bilo prekinjeno 14. sep- tembra 2020. Sprva je bilo v raziskavi vklju- čenih 177 bolnikov. Med letoma 2011 in 2019 je bilo 17 (10%) bolnikov z lateralnim rakom lobanje zdravljenih s kurativnim namenom, pri 12 od njih pa je bil tumor lokalno napre- doval, ti podatki so prikazani v tabeli 2. Ob prvem pregledu je 12 (71 %) bolni- kov navajalo izcedek iz ušesa, deset (59 %) nastanek kraste ali nezaceljene spremem- be, deset (59 %) bolečine, šest (35 %) krva- vitve, pet (29 %) poslabšanje sluha in dva (12 %) srbečico. Bolnik (6 %) z napredova- lim rakom parotidne žleze slinavke, ki je segal na lateralno lobanjsko bazo, je poro- čal o enostranski ohromelosti obraza. Nobeden ni poročal o vrtoglavici ali dru- gih simptomih, povezanih s prizadetostjo drugih možganskih živcev. Značilnostiinlokalizacijatumorja Glede lokalizacije tumorja ni bilo prevlade leve nad desno. Na levi je bil tumor priso- ten pri 53 % in na desni pri 47 % bolnikov. Sedem bolnikov (41 %) je imelo napre- dovali rak zunanjega ušesa. Bazalnocelični karcinom je bil prisoten pri štirih (57%), ploš- čatocelični karcinom pa pri treh (43 %) bol- nikih. Šest bolnikov (35 %) je zbolelo za pri- marnim rakom zunanjega sluhovoda. Slednji je bil v 100 % razvrščen kot C44.2. Rak je bil ploščatocelični karcinom pri treh (50 %), bazalnocelični karcinom pri dveh (33 %) in adenoidni cistični karcinom pri enem bolniku (17%). Oba (12%) primera primarnega raka srednjega ušesa sta bila ploščatocelična kar- cinoma, dva (12 %) napredovala raka paro- tidne žleze sta bila mukoepidermoidni kar- cinom (50 %) in adenokarcinom (50 %). Vsi podatki so prikazani v tabeli 2. Ne glede na lokalizacijo tumorja je bil najpogostejši histološki tip RLLB plošča- tocelični karcinom (osem bolnikov, 47 %), sledili so mu bazalnocelični karcinom (šest bolnikov, 35 %) in drugi (adenoidni cistični karcinom, mukoepidermoidni karcinom in adenokarcinom v po 6 %). Lokoregionalnorazširjenraklateralne lobanjskebaze Pri dvanajstih bolnikih (71 %) je bil tumor lokoregionalno razširjen (tj. stadija III in IV). Pri vseh je bilo opravljeno predoperativno slikanje lobanjske baze (tj. CT ali MRI). Povprečje pražno-tonske avdiometrije za zračno in kostno prevodnost ter zračno- kostno vrzel je bilo mogoče izračunati pri osmih bolnikih (67 %). Povprečna vrednost 99Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 99 100 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … M – moški, F – ženski, D – desno, L – levo, * – klasifikacija UICC (Union for International Cancer Control) za karcinome kože glave in vratu, ** – klasifikacijski sistem UICC za karcinome velikih žlez slinavk, P – prilagojena Pittsburška klasifikacija, † s številko – starost v letih ob smrti. Starost in preživetje sta prikazana v letih. tabela 2. Podatki bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze, zdravljenih med letoma 2011 in 2019. St – starost ob postavitvi diagnoze raka, Leto – leto postavitve diagnoze raka, sivo obarvane celice – lokore- gionalno lokoregionalno razširjen rak, nKRZU – napredovali kožni rak zunanjega ušesa (vključno s kožo uhlja, konhe ali periaurikularne kože), RZS – primarni rak zunanjega sluhovoda, RSU – primarni rak srednjega ušesa, nRP – napredovali rak parotidne žleze slinavke, MKB-10 – Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revi- zija, HP – histopatološka diagnoza, SCC – ploščatocelični karcinom, BCC – bazalnocelični karcinom, ACC – adenoidno cistični karcinom, MEC – mukoepidermoidni karcinom, AC – adenokarcinom, UZV – ultrazvok vratu, CTLB – računalniška tomografija lobanjske baze, MRILB – magnetnoresonančno slikanje lobanjske baze, MRIV –MRI vratu, ADG – pražno-tonska avdiometrija pred kirurškim zdravljenjem, KRG – kirurško zdravljenje, RT – radioterapija, EKT – elektrokemoterapija, KRG→RT – kirurgija in pooperativna radiote- rapija, EKT»KRG – elektrokemoterapija je bila opravljena kot prva modaliteta z namenom ozdravitve in kirurško zdravljenje kot rešilna modaliteta, ŠLE – široka lokalna ekscizija, LRTK – lateralna resekcija tem- poralne kosti, LRTK+ – lateralna resekcija temporalne kosti s široko lokalno ekscizijo, M – mastoidekto- mija s široko lokalno ekscizijo, iSND – ipsilateralna selektivna disekcija vratu, iMRND – ipsilateralna prilagojena radikalna disekcija vratu, TMS – temporomandibularni sklep, PM – pectoralis major reženj, RFFF – radial- ni podlahtni reženj (angl. radial forearm free flap), ALT – sprednje-stranski stegenski reženj (angl. ante- rior lateral thigh flap), R – klasifikacija rezidualnega tumorja po klasifikaciji UICC. R0 – brez rezidualnega tumorja, R1 – mikroskopski rezidualni tumor. st leto Mesto MkB-10 HP ct cn cM stadij Predoperativna aDg način otokirurška Paroti- Disekcija resekcija rekon- r Preživetje slikovna zdravljenja resekcija dektomija vratu tMs strukcija diagnostika 80M 2012 nKRZUD C44.2 SCC cT4* cN1* cM0* IVP CTLB, UZV da KRG→RT ŠLE delna iSND ne PM R1 8,1 79M 2014 RZSD C44.2 BCC cT1P cN0P cM0P IP CTLB, ne KRG ŠLE ne ne da kožni presadek R0 6,9 52M 2014 RZSL C44.2 SCC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG LRTK delna iSND ne primarni šiv R0 5,7 90Ž 2015 RZSL C44.2 SCC T3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R0 5,5 59M 2017 RZSL C44.2 ACC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG→RT LRTK delna iSND ne primarni šiv R1 5,2 50M 2017 RZSL C44.2 BCC cT P cN0P cM0P IP MRILB ne EKT»KRG ŠLE delna ne ne primarni šiv R0 4,5 85Ž 2017 nKRZUD C44.2 BCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG ŠLE ne ne ne primarni šiv R0 2,9 (†88) 75M 2018 nKRZUL C44.2 BCC cT1* cN0* cM0* I* none ne KRG ŠLE ne ne ne kožni presadek R0 2,8 (†78) 79M 2018 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP MRILB, CTLB, MRIV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R1 0,4 (†80) 67M 2018 nKRZUD C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB da KRG LRTK + delna iSND ne RFFF R0 2,3 66Ž 2019 RZSL C44.2 SCC cT1P cN1P cM0P IIIP MRILB, CTLB da KRG ŠLE ne iSND ne per secundam R0 2,0 76M 2019 nKRZUD C44.2 SCC cT3* cN0* cM0* III* MRILB, CTLB da RT»KRG LRTK + delna iSND ne PM R0 2,4 85M 2012 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG→RT LRTK ne ne ne primarni šiv R0 0,5 (†85) 73Ž 2014 nKRZUL C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB, UZV da RT»EKT» LRTK + delna iSND ne RFFF R0 1,6 »KRG 58Ž 2014 nRPR C07 MEC cT4a** cN0** cM0** IVa** MRILB, CTLB da KRG→RT» LRTK opravljena iSND ne ALT R0 0,6 »KRG predhodno 85Ž 2015 nRPR C07 AC cT4a* cN2b* cM0* IVa* CTLB da KRG→RT M totalna iMRND ne ALT R0 0,3 84M 2017 nKRZUL C44.2 SCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG→RT ŠLE delna iSND ne per secundam R0 0,8 klinična tnM-klasifikacija ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 100 101Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: M – moški, F – ženski, D – desno, L – levo, * – klasifikacija UICC (Union for International Cancer Control) za karcinome kože glave in vratu, ** – klasifikacijski sistem UICC za karcinome velikih žlez slinavk, P – prilagojena Pittsburška klasifikacija, † s številko – starost v letih ob smrti. Starost in preživetje sta prikazana v letih. povprečja čistega tona je bila 69 dB (stan- dardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 39 dB) za zračno prevodnost, 43 dB (SD = 19 dB) za kostno prevodnost in pov- prečna zračno-kostna vrzel je bila 26 dB (SD = 20 dB). Pri petih bolnikih (42 %) je bila primar- na operacija edina metoda zdravljenja. Drugi uporabljeni načini zdravljenja so bili rešil- na operacija pri treh (25 %) bolnikih (tj. eden po radioterapiji, eden po radioterapiji in elektrokemoterapiji, eden po operaciji in radioterapiji) in pooperativna radioterapija pri štirih bolnikih (33%) (tabela 2). Nobeden ni prejel pooperativne kemoterapije. Samo široka lokalna ekscizija je bila izvedena pri dveh (16,7%), mastoidektomija pri enem (8,3 %) in lateralna resekcija tem- poralne kosti z obliteracijo pri devetih bol- nikih (75%). Dodatna delna parotidektomija je bila izvedena pri šestih (50 %), totalna parotidektomija pri enem (8,3 %), ipsilate- ralna selektivna disekcija vratu regij II–IV pri osmih (66,7 %) in ipsilateralna prila- gojena radikalna disekcija vratu, vključno z resekcijo sternokleidomastoidne mišice, pri enem bolniku (8,3 %). Vrzel lateralne lobanjske baze je bila zaprta primarno (per primam) pri petih (41,7 %) in rekonstruirana z režnjem pri st leto Mesto MkB-10 HP ct cn cM stadij Predoperativna aDg način otokirurška Paroti- Disekcija resekcija rekon- r Preživetje slikovna zdravljenja resekcija dektomija vratu tMs strukcija diagnostika 80M 2012 nKRZUD C44.2 SCC cT4* cN1* cM0* IVP CTLB, UZV da KRG→RT ŠLE delna iSND ne PM R1 8,1 79M 2014 RZSD C44.2 BCC cT1P cN0P cM0P IP CTLB, ne KRG ŠLE ne ne da kožni presadek R0 6,9 52M 2014 RZSL C44.2 SCC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG LRTK delna iSND ne primarni šiv R0 5,7 90Ž 2015 RZSL C44.2 SCC T3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R0 5,5 59M 2017 RZSL C44.2 ACC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG→RT LRTK delna iSND ne primarni šiv R1 5,2 50M 2017 RZSL C44.2 BCC cT P cN0P cM0P IP MRILB ne EKT»KRG ŠLE delna ne ne primarni šiv R0 4,5 85Ž 2017 nKRZUD C44.2 BCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG ŠLE ne ne ne primarni šiv R0 2,9 (†88) 75M 2018 nKRZUL C44.2 BCC cT1* cN0* cM0* I* none ne KRG ŠLE ne ne ne kožni presadek R0 2,8 (†78) 79M 2018 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP MRILB, CTLB, MRIV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R1 0,4 (†80) 67M 2018 nKRZUD C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB da KRG LRTK + delna iSND ne RFFF R0 2,3 66Ž 2019 RZSL C44.2 SCC cT1P cN1P cM0P IIIP MRILB, CTLB da KRG ŠLE ne iSND ne per secundam R0 2,0 76M 2019 nKRZUD C44.2 SCC cT3* cN0* cM0* III* MRILB, CTLB da RT»KRG LRTK + delna iSND ne PM R0 2,4 85M 2012 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG→RT LRTK ne ne ne primarni šiv R0 0,5 (†85) 73Ž 2014 nKRZUL C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB, UZV da RT»EKT» LRTK + delna iSND ne RFFF R0 1,6 »KRG 58Ž 2014 nRPR C07 MEC cT4a** cN0** cM0** IVa** MRILB, CTLB da KRG→RT» LRTK opravljena iSND ne ALT R0 0,6 »KRG predhodno 85Ž 2015 nRPR C07 AC cT4a* cN2b* cM0* IVa* CTLB da KRG→RT M totalna iMRND ne ALT R0 0,3 84M 2017 nKRZUL C44.2 SCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG→RT ŠLE delna iSND ne per secundam R0 0,8 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 101 šestih (50 %) bolnikih z lokoregionalno razširjenim rakom. Pri enem (8,3 %) bolni- ku s T1N1M0 (stadij III) primarnega raka zunanjega sluhovoda se je rana celila sekun- darno (per secundam). Rekonstrukcijo z ALT-, RFFF- in PM-rež- njem smo izvedli pri po dveh bolnikih. Propada režnjev ni bilo. Pri petih bolnikih (83 %) z rekonstrukcijo z režnjem je bila resekcija R0. Pooperativno fotonsko radio- terapijo z odmerkom 60 Gy in 64 Gy v 2 Gy dnevnih frakcijah smo izvedli pri dveh bol- nikih, vključno pri tistih z resekcijo R1. Lokalninadzorinpreživetjeporesekciji lokoregionalnorazširjenegarakalateralne lobanjskebaze Povprečni čas spremljanja (tj. povprečni čas celotnega preživetja) dvanajstih bolnikov po resekciji lokoregionalno razširjenega RLLB je bil 2,9 leta (SD = 2,6 leta, Ra: 0,3 leta – 8,1 102 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … leta). Na datum konca zbiranja podatkov je bilo deset od teh bolnikov (83%) živih in niso imeli ponovitve raka (tabela 2 in slika 2A). Dva bolnika (27 %) sta umrla, ponovitve pa niso odkrili. En bolnik je umrl s primarnim rakom srednjega ušesa, ker je bila resekci- ja R1, bolnik pa zaradi splošne oslabelosti ni prejel načrtovane pooperativne radiote- rapije. En bolnik po R0 resekciji primarne- ga raka srednjega ušesa je umrl zaradi komorbidnosti. Preživetje je bilo 100 % pri bolnikih, zdravljenih z rekonstrukcijo z rež- njem, in 67% pri bolnikih, zdravljenih z dru- gimi načini rekonstrukcije (slika 2B). raZPrava Naša raziskava zajema 17 bolnikov, ki so se v devetih letih kirurško zdravili s kurativ- nim namenom v dveh terciarnih referen- čnih zdravstvenih ustanovah v Sloveniji, ki se ukvarjata s kirurškim in nekirurškim K u m u la ti vn o p re ž iv e tj e 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Čas (meseci) K u m u la ti vn o p re ž iv e tj e 0 40 8020 60 100 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Čas (meseci) 0 40 8020 60 100 CenzuriranoFunkcija preživetja Rekonstrukcija z režnjem + ++ Da Brez–cenzurirano Da cenzurirano– Brez a) b) slika 2. Kaplan-Meierjeva analiza celotnega preživetja 12 bolnikov z lokoregionalno razširjenim rakom late- ralne lobanjske baze, ki so bili kirurško zdravljeni s kurativnim namenom. 2A – Kaplan-Meierjeva analiza 12 bolnikov ne glede na način rekonstrukcije. Kumulativno preživetje je po šestih mesecih ostalo pri 83 %. 2B – Kaplan-Meyerjeva analiza šestih bolnikov, z rekonstrukcijo z režnjem (da), in šestih bolnikov s primarno ali sekundarno zaporo vrzeli (brez). Kumulativno preživetje je po šestih mesecih ostalo pri 67 %. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 102 zdravljenjem raka glave in vratu. Kar 12 bol- nikov (71 %) je imelo v času operacije loko- regionalno napredovalo bolezen. Odstotek (10 %) bolnikov, vključenih v končno analizo (17 bolnikov), med prvot- no zbranimi podatki (177 bolnikov) potrjuje, da je RLLB redka bolezen, pridobivanje podatkov pa je težavno – glavni razlog je, da je ta rak mogoče razvrstiti v različne dia- gnoze MKB-10. Rak srednjega ušesa je edina vrsta RLLB z univerzalno kodo MKB- 10 (C30.1). Ker naša raziskava predstavlja le manjšino RLLB, je bilo treba vključiti druge diagnoze MKB-10. Kljub prizadeva- njem so bili nekateri primeri z vpletenost- jo lateralne lobanjske baze morda šifrirani pod drugimi diagnozami (tj. C44.3) in jih nevede nismo vključili v seznam diagnoz. Kot že predlagano, bi bilo treba spodbuja- ti vzpostavitev univerzalnega registra raka lobanjske baze, ki bi premagal slabosti retrospektivne analize podatkov, kot je na primer nenamerna izključitev primerov iz analize (2, 4). Primer slednjega je primer lokoregionalno napredovalega RLLB, pri katerem je bila vrzel rekonstruirana z oto- čnim režnjem supraklavikularne arterije. Obvezno poročanje o primerih RLLB uni- verzalnemu registru znotraj posamezne zdravstvene ustanove bi kasneje omogoči- lo tudi multicentrične raziskave te redke bolezni. V naši skupini so prevladovali moški (65 %), najpogostejši začetni simptom je bil izcedek (71 %), obe značilnosti sta skladni z literaturo. Povprečna starost ob diagno- zi raka (74 +/– 13 let) pa je bila v naši razi- skavi višja (7). Nabor histoloških tipov, ugotovljenih pri naših bolnikih, je skladen z literaturo, ki poroča o prevladi ploščatoceličnega kar- cinoma, kljub temu pa njegova prevlada nad drugimi vrstami raka ni tako pomembna, kot so poročali v drugih raziskavah (2). To je verjetno posledica visokega deleža (57%) bazalnoceličnega karcinoma, razvrščenega kot napredovali kožni rak zunanjega ušesa, ki predstavlja večino (41%) primerov v naši raziskavi. Raziskava se je osredotočila na analizo kirurško zdravljenega lokoregionalno raz- širjenega RLLB (tj. stadijev III in IV), ki je predstavljal veliko večino vseh rakov (71%). Ti bolniki so imeli po meritvah sluha hudo kombinirano naglušnost. Večinoma je bila izvedena obsežna radikalna operacija, kot je lateralna resekcija temporalne kosti z obliteracijo (66,7 %), ipsilateralna disek- cija vratu (66,7 % selektivna in 8,7 % pri- lagojena radikalna) in parotidektomija (50% delna in 8,3 % totalna). Pri vseh bolnikih z lokoregionalno razširjenim kožnim rakom zunanjega ušesa (trije bolniki) in rakom parotidne slinavke (dva bolnika) je obsežni radikalni resekciji, vključno s kožo, sledila rekonstrukcija tkivne vrzeli z večjim regio- nalnim ali prostim režnjem. Kombinacija obsežne radikalne resekcije in rekonstruk- cije z režnjem se je izkazala za učinkovito, saj so vsi ti bolniki še živi. Po naših izku- šnjah je mogoče ALT-, RFFF- in PM-reženj dvigniti hkrati z izvedbo resekcije lateralne lobanjske baze, kar skrajša čas operacije, ven- dar zahteva dve kirurški ekipi. Nobeden od ALT-, RFFF- in PM-režnjev ni propadel, kljub pooperativni radioterapiji pri dveh od teh bolnikov, kar je skladno z literaturo (18). Primarno zaprtje (tj. slepo zaprtje zunanjega sluhovoda brez amputacije uhlja) je bila rekonstrukcija izbire po resekciji primar- nega raka zunanjega sluhovoda ali sred- njega ušesa, saj ni bilo velike kožne vrzeli. Rezultati kažejo, da sta bila lokalna kontrola in preživetje naših bolnikov z loko- regionalno napredovalim rakom visoka, zlasti pri bolnikih, zdravljenih z rekon- strukcijo z režnjem (slika 2). Stopnja pre- živetja brez raka v višini 100 % je bila izračunana samo za štiri bolnike, saj dru- gih še nismo spremljali vsaj pet let. 83 % živih pacientov ob prekinitvi zbiranja poda- tkov potrjuje ugoden izid zdravljenja. Ta odstotek je višji od podatkov, zbranih v ustrezni literaturi (58,7 %), poleg tega so 103Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 103 bili naši bolniki precej starejši kot v lite- raturi (2). Naša raziskava ima tudi druge omejitve, povezane z drugimi retrospektivnimi razi- skavamii. Izračun letne incidence raka late- ralne lobanjske baze pri nas ni bil mogoč, saj imamo podatke le za bolnike, ki se zdra- vijo v enem samem terciarnem referenčnem centru za otorinolaringologijo. Poleg tega naša raziskava ne predstavlja bolnikov, zdravljenih samo z nekirurškimi metodami, za celovit pregled področja bi bilo nujno upo- števati druge načine zdravljenja, kot sta pri- marna radio(kemo)terapija in tudi elektro- kemoterapija (19). Dodatna pomanjkljivost te raziskave je majhna velikost vzorca. Pri lokoregionalno razširjenem kož- nem raku zunanjega ušesa in lokoregio- nalno razširjenem raku parotidne žleze je treba načrtovati obsežno radikalno resek- cijo tumorja, sosednjih tkiv in struktur lateralne lobanjske baze. Tkivno vrzel, kjer primarna ali sekundarna zapora ne pride- ta v poštev, je treba rekonstruirati z režnjem; zato mora otorinolaringolog, ki zdravi tako bolezen, imeti izkušnje z dvigom regio- nalnih in prostih režnjev, kot so ALT-, RFFF- in PM-reženj. Kirurški pristop obse- žne radikalne resekcije tumorja in posle- dične rekonstrukcije z režnjem bolniku z rakom lateralne lobanjske baze omogoča visoko stopnjo preživetja. Pri lokoregionalno napredovalem pri- marnem raku zunanjega sluhovoda je viso- ka stopnja preživetja omogočena z radikalno odstranitvijo raka, v okviru katere se izve- de lateralno resekcijo temporalne kosti, z obliteracijo in slepim zaprtjem zunanje- ga sluhovoda brez amputacije uhlja, kar ponuja najboljše možnosti za trajno lokal- no kontrolo. Primarni rak srednjega ušesa je vedno lokoregionalno napredoval (tj. vsaj T3 oz. sta- dij III, če se upošteva prilagojena Pittsburška klasifikacija). Tveganje za ponovni pojav tumorja kljub obsežni operaciji in adju- vantnemu zdravljenju ostaja visoko. Medsebojno sodelovanje subspeciali- stov otorinolaringologije in onkologov je ključnega pomena za zdravljenje raka late- ralne lobanjske baze. V terciarnih zdrav- stvenih centrih, ki se ukvarjajo z zdravlje- njem te bolezni, je smiselno vzpostaviti univerzalni register raka lobanjske baze. nasProtja interesov Avtorji izjavljajo, da ni navzkrižja interesov. ZaHvala Tini Žagar in Alešu Matosu za zbiranje in distribucijo podatkov. Raziskavo je finančno podprla Agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije (št. programa P3–0307). 104 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 104 literatUra 1. Battelino S, Bošnjak R. Surgical Approaches and Anatomy of the Lateral Skull Base. V: Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2013. str. 2644–63. 2. Wierzbicka M, Niemczyk K, Bruzgielewicz A, et al. Multicenter experiences in temporal bone cancer surgery based on 89 cases. PLoS One. 2017; 12 (2): e0169399. 3. da Silva AP, Breda E, Monteiro E. Malignant tumors of the temporal bone – our experience. Braz J Otorhinolaryngol. 2016; 82 (4): 479–83. 4. Homer JJ, Lesser T, Moffat D, et al. Management of lateral skull base cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016; 130 (S2): S119–24. 5. Masterson L, Rouhani M, Donnelly NP, et al. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: Clinical outcomes from radical surgery and postoperative radiotherapy. Otol Neurotol. 2014; 35 (3): 501–8. 6. Raghu M, Moumoulidis I, De R, et al. Chondrosarcomas of the temporal bone: Presentation and management. J Laryngol Otol. 2004; 118 (7): 551–5. 7. Sinha S, Dedmon MM, Naunheim MR, et al. Update on surgical outcomes of lateral temporal bone resection for ear and temporal bone malignancies. J Neurol Surg B Skull Base. 2017; 78 (1): 37–42. 8. Mehta GU, Muelleman TJ, Brackmann DE, et al. Temporal bone resection for lateral skull-base malignancies. J Neurooncol. 2020; 150 (3): 437–44. 9. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours. 8th ed. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2017. 10. Morita S, Mizumachi T, Nakamaru Y, et al. Comparison of the University of Pittsburgh staging system and the eighth edition of the American Joint Committee on Cancer TNM classification for the prognostic evaluation of external auditory canal cancer. Int J Clin Oncol. 2018; 23 (6):1029–37. 11. Gupta R, Sandison A, Wenig BM, et al. Data set for the reporting of ear and temporal bone tumors: Explanations and recommendations of the guidelines from the International Collaboration on Cancer Reporting. Arch Pathol Lab Med. 2019; 143 (5): 593–602. 12. Moody SA, Hirsch BE, Myers EN. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: An evaluation of a staging system. Am J Otol. 2000; 21 (4): 582–8. 13. Hirsch BE. Staging system revision. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128 (1): 93–4. 14. Stell PM, McCormick MS. Carcinoma of the external auditory meatus and middle ear. Prognostic factors and a suggested staging system. J Laryngol Otol. 1985; 99 (9): 847–50. 15. Šifrer R, Fošnarič I, Paučič J, et al. Supraclavicular artery island flap – An additional option for the reconstruction of head and neck defects. ZdravVestn. 2019; 88 (7–8): 360–9. 16. Wei W, Qiu Y, Fang Q, et al. Pectoralis major myocutaneous flap in salvage reconstruction following free flap failure in head and neck cancer surgery. J Int Med Res. 2019; 47 (1): 76–83. 17. Moncrieff MD, Hamilton SA, Lamberty GH, et al. Reconstructive options after temporal bone resection for squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60 (6): 607–14. 18. Trojanowski P, Szymański M, Trojanowska A, et al. Anterolateral thigh free flap in reconstruction of lateral skull base defects after oncological resection. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276 (12): 3487–94. 19. Bonadies A, Bertozzi E, Cristiani R, et al. Electrochemotherapy in skin malignancies of head and neck cancer patients: Clinical efficacy and aesthetic benefits. Acta Derm Venereol. 2019; 99 (13): 1246–52. 105Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 105