Žilna nevrologija IV PerIoPeratIVna nega bolnIka z možganskožilno boleznijo Zbornik predavanj 1 Zbornik predavanj je nastal na podlagi prispevkov za 2 3 Žilna nevrologija IV perioperativna nega bolnika z možganskožilno boleznijo Zbornik predavanj Izdali in založili Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana; Združenje nevrologov Slovenije – Slovensko zdravniško društvo; Katedra za nevrologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Urednici Simona Šteblaj, Janja Pretnar Oblak Jezikovni pregled Simona Škul, Aleksandra Trupković Oblikovanje Tanja Radež Ljubljana, oktober 2020 --------------------------------------- Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID=35136003 ISBN 978-961-7080-03-2 (pdf) ---------------------------------------- Žilna nevrologija IV PerIoPeratIVna nega bolnIka z možganskožilno boleznijo Zbornik predavanj 4 5 10 / SEZNAM AVTORJEV BESEDIL 16 / UVODNE BESEDE JanJa Pretnar ObLak, SimOna ŠtebLaJ 18 / POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEgE PRI BOLNIkU PO DEkOMPRESIJSkI kRANIEkTOMIJI special considerations in the nursing care of patients after decompressive craniectomy KAZALO AnjA Brglez, nAtAšA Milojević, tjAšA volek 24 / ZDRAVSTVENA NEgA BOLNIkA PO kRANIOPLASTIkI S PREDSTAVITVIJO PRIMERA the nursing care of a patient following a cranioplasty with a case presentation mariJana Pervan 32 / SkRB ZA NEVROkIRURškE POOPERATIVNE RANE the care of neurosurgical postoperative wounds iriS GrOzde, mateJa StraŠek, Sara GOLOb 38 / REhABILITAcIJA BOLNIkA PO DEkOMPRESIJSkI kRANIEkTOMIJI rehabilitation of the patient after decompressive craniectomy DAnijelA Đurić, jurij Plečko, evA toMelj 44 / ZDRAVSTVENOVZgOJNO DELO PRI BOLNIkU Z VSTAVLJENO ZUNANJO VENTRIkULARNO ALI LUMBALNO DRENAŽO health education work for patients with an inserted external ventricular or lumbar drain kLavdiJa Ham kacin 6 7 50 / BUDEN IN AkTIVEN BOLNIk Z VSTAVLJENO ZUNANJO 92 / POSEBNOSTI IN OBRAVNAVA BOLNIkA, PRI kATEREM VENTRIkULARNO DRENAŽO NADZORUJEMO VREDNOSTI MOŽgANSkE TkIVNE OkSIgENAcIJE an awake and active patient with external ventricular drainage special considerations and management in patients undergoing DArjA Borišek, MAtej lunDer, SABinA ruPAr brain tissue oxygenation monitoring DrAgicA kArADžić, PriMož grADišek 58 / ZDRAVSTVENA NEgA BOLNIkA Z ZUNANJO VENTRIkULARNO DRENAŽO V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE 98 / OPAZOVANJE BOLNIkA Z VSTAVLJENO ELEkTRODO ZA MERJENJE the nursing care of a patient undergoing external ventricular ZNOTRAJLOBANJSkEgA TLAkA V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE drainage in the intensive care unit observation of the patient with an inserted icp measuring rok Drnovšek, vAlerijA rošer, BrAnkA ožek electrode in the intensive care unit AnjA lešnik, SArA luSkovec, tAnjA Siter, BrAnkA ožek 64 / INTRATEkALNA LIZA intrathecal thrombolysis 112 / POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEgE PRI NEVROkIRURškI MelinA Ališić, nAtAšA koSeM, elvinA okAnović, SiMonA šteBlAj OSkRBI MOŽgANSkIh ANEVRIZEM S PREDSTAVITVIJO PRIMERA special considerations in the nursing care of brain aneurysm 70 / POSEBNOSTI RESPIRATORNE fIZIOTERAPIJE PRI NEVROLOškEM patients who undergo a neurosurgical procedure BOLNIkU Z ZUNANJO VENTRIkULARNO DRENAŽO with a case presentation special considerations in respiratory physiotherapy kLavdiJa Ham kacin of a neurological patient with external ventricular drainage MonikA jeruc tAnšek 120 / SEZNAM kRATIc 78 / VLOgA ANESTEZIJSkE MEDIcINSkE SESTRE PRI 122 / kAZALO kLJUčNIh BESED NEVROkIRURškIh OPERATIVNIh POSEgIh PRI BUDNEM BOLNIkU the role of nurse anesthesist in awake neurosurgical procedures jožicA MArolt, verA MeDAr, PolonA Mušič 86 / MIkRODIALIZA – PRVI ZAčETkI microdialysis – first beginnings MAtejA jereB, PriMož grADišek 8 9 MelinA Ališić, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo melina.alisic@kclj.si darJa bOriŠek, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo darja.borisek@kclj.si SeZnAm anJa brGLez, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, AvtOrjev Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo anja.brglez@kclj.si beSediL rOk drnOvŠek, diplomirani zdravstvenik, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo rok.drnovsek@kclj.si DAnijelA Đurić, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo danijela.djuric@gmail.com Sara GOLOb, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo sara.golob.kovnint@kclj.si doc. dr. PriMož grADišek, dr. med., UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok primoz.gradisek@kclj.si 10 11 iriS GrOzde, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, MAtej lunDer, diplomirani zdravstvenik, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo iris.grozde@gmail.com matej.lunder@kclj.si kLavdiJa Ham kacin, mag. zdravstvene nege, diplomirana medicinska sestra, SArA luSkovec, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo klavdija.kacin@kclj.si sara.luskovec@kclj.si mateJa Jereb, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Klinični oddelek za jožicA MArolt, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Klinični oddelek anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok mateja.jereb@gmail.com jozica.marolt@kclj.si MonikA jeruc tAnšek, diplomirana fizioterapevtka, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, vera medar, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Klinični oddelek Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok monika.jeructansek@kclj.si vera.medar@kclj.si DrAgicA kArADžić, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Klinični oddelek nAtAšA Milojević, diplomirana medicinska sestra, mag. zdravstveno-socialnega za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo managementa, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno dragica.karadzic@kclj.si nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo natasa.milojevic@kclj.si nataŠa kOSem, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo PolonA Mušič, dr. med., UKC Ljubljana, Klinični oddelek za anesteziologijo natasa.petan@kclj.si in intenzivno terapijo operativnih strok polona.music@kclj.si anJa LeŠnik, mag. zdravstveno-socialnega managementa, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in elvinA okAnović, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, intenzivno nevrološko terapijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo anja.lesnik@kclj.si elvina.hamzagic@kclj.si 12 13 BrAnkA ožek, dr. med., UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek mag. SimOna ŠtebLaJ, dr. med., UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo branka.ozek@kclj.si simona.steblaj@kclj.si mariJana Pervan, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, eva tOmeLJ, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Kirurška klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo marijana.pervan@kclj.si eva.tomelj@kclj.si jurij Plečko, diplomirani zdravstvenik, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, tJaŠa vOLek, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo jurij.plecko@kclj.si tjasa.volek@kclj.si vaLeriJa rOŠer, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo valerija.roser@kclj.si SABinA ruPAr, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo sabina.rupar@kclj.si tanJa Siter, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo tanja.siter@kclj.si mateJa StraŠek, diplomirana medicinska sestra, UKC Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo mateja.strasek88@gmail.com 14 15 Uvodna beseda SimOna ŠtebLaJ, JanJa Pretnar ObLak Zbornik »Perioperativna nega bolnika z možganskožilno boleznijo« je nastal ob V Sloveniji izvedemo večino nevrokirurških posegov v Ljubljani ali Mariboru. Lahko bi 4. mednarodnem simpoziju žilne nevrologije. Kakor pove že naslov, je tokratna tema torej sklepali, da je pričujoči zbornik zanimiv samo za zaposlene v teh dveh ustanovah. simpozija kirurško zdravljenje možganskožilnih bolezni in nega bolnika ob tem. Prispevke Meniva pa, da bosta srečanje in zbornik zanimiva za širši krog zdravstvenih delavcev so znova oblikovali zdravstveni delavci z različnih oddelkov – kirurških, nevroloških po vsej Sloveniji, kajti bolnike po kirurških operacijah včasih kar hitro premeščamo v in anestezioloških. Prav pri kirurški obravnavi možganskožilnih bolezni je namreč druge bolnišnice in je torej tovrstno znanje vitalnega pomena za dober izid njihovega sodelovanje več oddelkov, ki poteka utečeno in gladko, ključno za dober izid bolezni. zdravljenja. Tudi dejstvo, da bolnike z možganskožilno boleznijo zdravimo v vseh slovenskih bolnišnicah, nam nalaga skrb, da vanje prav tako prenesemo znanje o Namen pričujočega zbornika prispevkov je poudariti pomen pravilne perioperativne posebnostih zdravstvene nege in fizioterapije. obravnave bolnika in seznaniti bralce s posebnostmi nege pri posameznih stanjih, vlogo medicinske sestre pri operaciji in ob različnih vrstah možganskega nadzora ter s Verjameva, da vam bosta knjižica in srečanje v pomoč pri nadaljnjem uspešnem delu. posebnostmi respiratorne fizioterapije. Ustrezna zdravstvena nega je ključnega pomena pri obravnavi kirurškega bolnika. Za uspešno delo je nujno poznavanje postopkov in smernic zdravljenja, razumevanje vloge natančnega nadzora tako vitalnih znakov kot nevrološkega statusa, poznavanje multimodalnega nevrološkega nadzora ter zavedanje o pomenu časa in natančnosti tako pri nadzorovanju kot ukrepanju. Skrb za pooperativne rane, poznavanje rehabilitacijskih ciljev in sodelovanje pri njihovem doseganju, zdravstvenovzgojno delo z bolniki, natančna predaja med ekipami …, vse to je nenadomestljivo poslanstvo medicinske sestre oziroma zdravstvenika. 16 17 POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEgE UVOD PRI BOLNIkU PO DEkOMPRESIJSkI Zdravstvena nega (ZN) na področju nevrologije in nevrokirurgije v enotah intenzivne terapije kRANIEkTOMIJI se vsakodnevno srečuje z bolniki po ishemični možganski kapi, možganski krvavitvi, razpoku možganske anevrizme in tudi po nevrokirurških posegih, kot je dekompresijska kraniektomi-special considerations in the nursing care ja (DK). Takšna obravnava zahteva intenzivno zdravstveno nego v enoti intenzivne terapije. of patients after decompressive craniectomy Bolniki z omenjeno problematiko so že od samega začetka zdravljenja popolnoma ali delno odvisni od negovalnega osebja – medicinskih sester. Za kakovostno izvedeno ZN mora imeti medicinska sestra dobro osnovno znanje s področja teorije zdravljenja, saj tako bolje razume anJa brGLez, nAtAšA Milojević, tJaŠa vOLek zdravnikove odločitve o zdravljenju. Nevrološka zdravstvena nega je zapleten proces, ki ves čas zahteva tudi dodatno izobraževanje. V enotah intenzivne nevrološke terapije mora imeti medicinska sestra ustrezne psihofizične sposobnosti, human in odgovoren odnos do bolnika. Njeno delovanje mora temeljiti na strokovni izobraženosti, natančnosti, sposobnosti kritične-POVZETEK ga presojanja in kreativnega reševanja problemov. Bolniki v enotah intenzivne terapije potrebujejo umetno predihavanje, urejen krvni tlak, vzdrževanje normotermije, zagotavljanje he-Dekompresijska kraniektomija je kirurški postopek, ki se izvede pri vztrajno povišanem zno-modinamskega ravnovesja in ukrepe za zniževanje znotrajlobanjskega tlaka. trajlobanjskem tlaku. Z njo se želimo izogniti ishemični poškodbi možganov. Bolniki so po opravljenem posegu hospitalizirani v enotah intenzivne terapije, kjer zanje skrbijo medicinske DEKOmPRESijSKA KRANiEKTOmijA sestre z veliko znanja in izkušenj. Njihovo delo sta med drugim stalen nadzor vitalnih funkcij in nevromonitoring za prepoznavo sprememb stanja bolnika. Postopek subtemporalne kraniektomije, ki ga je vpeljal Cushing, vključuje odstranitev dela lobanje pod temporalno mišico, skupaj z odprtjem dure. Še vedno sicer primanjkuje dokazov Ključne Besede: dekompresijska kraniektomija, ishemična možganska kap, zdravstvena o njegovi učinkovitosti v povezavi s končnim kliničnim izidom, kajti ni pomembno samo pre-nega, medicinska sestra živetje bolnika, ampak tudi kakovost njegovega nadaljnjega življenja (1). Več raziskav (2, 3) podpira dejstvo, da imajo bolniki z DK manj časa zvišan znotrajlobanjski tlak kot bolniki brez ABSTRACT DK, kar lahko obeta veliko boljši izid pri zdravljenju. Decompressive craniectomy (DC) is a surgical procedure performed in the case of per-Nevrokirurški poseg se opravi v splošni anesteziji. Pri tem operativnem posegu se prereže sistent elevation of intracranial pressure (ICP). Its purpose is to avoid ischemic brain dama-tudi možganska ovojnica dura, ki ni prožna, zato preprečuje razširitev možganov, kar pa je ge. After the procedure, patients are hospitalized in the intensive care unit, where they are namen kraniektomije. Po opravljenem posegu se odstranjena kost shrani v zamrzovalniku pri cared for by nurses with a lot of knowledge and experience, as they ensure the constant –80 °C, vse do okrevanja bolnika. Ko njegovo stanje dovoljuje, vendar ne prej kot v šestih monitoring of vital functions and neuromonitoring to identify changes in the patients’ con-tednih, se s ponovnim operativnim posegom kost vrne na mesto odvzema. Postopek se ime-dition. nuje kranioplastika (4). Keywords: decompressive craniectomy, ischemic brain infarction, nursing care, nurse 18 19 ZAČETNI NEVROMONITORING, Ključnega pomena po DK je opazovanje operativnega predela. Medicinska sestra skrbi za NEVROKiRURŠKi UKREPi prevezo, pri tem pa opazuje stanje šivov ali sponk, pozorna je tudi na zaplete, ki lahko nastanejo, in sicer popuščanje šivov in sponk ter morebiten pojav razjede zaradi pritiska. Ob preve-Bolniki z obsežno ishemično možgansko kapjo in možgansko krvavitvijo (predvsem subarah-zi rane je pozorna na vonj, velikost, količino izločka, morebitno oteklino in okolico rane (8). noidna krvavitev – SAK) potrebujejo nujno in interdisciplinarno obravnavo. Takojšna diagno-Področje DK razbremenimo tudi z uporabo gelnih obročev ali svitkov, ki jih naredimo iz stika in zdravljenje v enoti intenzivne terapije omogočata boljše preživetje. Sodelovanje mehke tkanine. Ves čas hospitalizacije redno skrbimo za položaj glave, ob tem pa pazimo, nevrologa, nevroradiologa, nevrokirurga, specialista anestezije oziroma intenzivne medicine da ni pritiskov na samo rano, saj lahko s tem zvišamo znotrajlobanjski tlak (8). in zdravstvenonegovalnega osebja je predpogoj za uspešno zdravljenje (5). Opazovanje bolnikovih zenic je del nevrološke ocene, ki jo izvaja medicinska sestra. Pri Ustrezno ukrepanje je potrebno že na terenu z izvedbo urgentne intubacije, za katero se zenicah opazujemo velikost, obliko in reakcijo na svetlobo. V letu 2016 smo za ta namen na odločajo glede na stanje zavesti po glasgowski lestvici kome z oceno 8 ali manj (5). Oddelku nevrološke intenzivne terapije (ONIT) uvedli pupilometer. Z njim se je izboljšala kakovost opazovanja. VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE Med negovalnimi problemi izstopa tudi ocena bolečine, ki postane bolj intenzivna v fazi pre-bujanja in po ukinitvi trajne sedacije (4). V tej fazi pozornost usmerimo na vitalne funkcije, porast telesne temperature, spremembo barve kože obraza, prisotnost znoja po telesu, splo-Ob sprejemu bolnika v enoto intenzivne terapije je ključnega pomena predaja med operacijsko šni nemir. Vse našteto je lahko posledica bolečine, česar pa bolnik ne more izraziti z verbalno medicinsko sestro in sprejemno medicinsko sestro, saj tako zagotavljamo kakovostno ZN. komunikacijo. Če je zmožen preproste komunikacije s stiskom roke ali komunikacije z očmi, Medicinska sestra pridobi podatke o bolnikovem stanju in v mislih sproti oblikuje načrt za iz-tako medicinska sestra lažje oceni bolečino (CPOT-lestvica/VAS-lestvica) in ugotovi njeno vajanje intervencij ZN. Poznavanje smernic zdravljenja ji omogoča pravilno predvidevanje ter lokacijo (glavobol, bolečine v predelu hrbtenice, okončin). Po aplikaciji dodatnih predpisanih hitro in učinkovito izvajanje terapevtskih ukrepov po navodilu lečečega zdravnika. Končni cilj analgetikov poročamo lečečemu zdravniku, s tem pa tudi evalviramo delo zdravstvene nege. je reševanje življenja, preprečevanje dodatnih poškodb možganov in vzdrževanje optimalnih telesnih funkcij (6). Pri bolniku po ekstubaciji, ki ima težave z dihanjem in vzdrževanjem zgornje dihalne poti, se soočamo z izzivom pri izvajanju neinvazivne ventilacije (NIV). Ta je v večini primerov zaradi Zdravstveno stanje bolnika po DK je močno odvisno od prizadetega dela možganov, hkrati pa mask in pripadajočih trakov neizvedljiva. Pri bolnikih, ki imajo težave z moteno zavestjo in nanj vpliva tudi uresničevanje izdelanega načrta zdravstvene nege, ki je prilagojen bolnikovim uporabo visokih tlakov, večinoma ne uporabimo NIV-maske, saj njeni trakovi pogosto pre-potrebam (7). močno pritiskajo na rano. Kot učinkovita se izkaže terapija z visoko pretočnim kisikom (NHFT Pomembna naloga medicinske sestre je nadzor in redno spremljanje vitalnih funkcij bolnika, – terapija z visokim nazalnim pretokom). Terapija NHFT zagotavlja vlažnost zraka, visok FIO , 2 ocenjevanje stopnje zavesti in višine znotrajlobanjskega tlaka ter obveščanje zdravnika o izboljšano počutje bolnika, zmanjšuje izgubo toplote in vlage iz dihalnih poti, zmanjšuje ana-vseh odstopanjih in spremembah stanja (8). Stalen in neprekinjen nadzor bolnika od samega tomski mrtvi prostor in izboljša oksigenacijo. Predvsem je koristna pri preprečevanju poope-sprejema naprej zagotavlja pravočasno zaznavanje poslabšanja zdravstvenega stanja in ra-rativne odpovedi dihanja (10). zvoja zapletov (9). 20 21 Sodobna ZN temelji na skrbnem opazovanju negovalnih problemov. Pogosto je prav medicin-LITERATURA ska sestra tisti član tima, ki je največ v stiku z bolnikom, in tako najbolje spozna njegove sti-ske, težave in strahove. Poudariti je treba, da sta prav tako pomembni pozornost pri vseh 1. Huang X, Wen L. Technical Considerations in Decompressive Craniectomy in the Treatment of Traumatic Brain vsakodnevnih življenjskih aktivnostih in pomiritev (5). Injury. Int. J. Med. Sci. 2010, 7. International Journal of Medical Sciences. 2010; 7 (6): 385-90. 2. Cooper J, Rosenfeld J, Murray L, Arabi Y, Davies A, D'Urso P, et al . Decompressive craniectomy in deffuse traumatic brain injury. N Engl Med. 2011; 364 (16): 1493-502. ZAKLJUČEK 3. Kunze E, Meixensberger J, Janka M, Sorensen N, Roosen K. Decompressive craniectomy in patients with uncontrol able intracranial hypertension. Acta Neurochir. 1998; 71: 16-8. Vsak bolnik je primer zase, zato ga je treba obravnavati kot posameznika, individualno, 4. Kemperle M, Grabljevec Kranjc B, Visočnik D. Posebnosti pri oskrbi bolnika po dekompresijski kraniektomiji. In: in upoštevati njegove potrebe. Bolnika z ishemično možgansko kapjo lahko kakovostno Pretnar Oblak J, Šteblaj S, Tušar H, eds. Učbenik za medicinske sestre: Zdravstvena nega v žilni nevrologiji I, obravnava dobro usposobljena medicinska sestra, ki ima zadosti znanja, saj je potrebno nevrološka ocena bolnika 2017; Ljubljana. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center; 2017. p. 132-7. takojšnje ukrepanje. sodelovanje medicinske sestre pri bolniku z opravljeno dekompresijsko kraniektomijo je izredno pomembno, saj je prva, ki pride v stik z njim pri sprejemu, 5. Magdič J, Ravnik J, Borovšak Z. Interdisciplinarna obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo v enoti intenzivne medicine. In: Šteblaj S, Milivojević N, eds. Zbornik predavanj 1. mednarodnega simpozija nevrološke intenzivne in zadnja ob njegovem odpustu, načrtuje zdravstveno nego, jo izvaja, dokumentira in medicine: Bolnik z akutno prizadetostjo osrednjega živčevja v enoti intenzivne medicine; 2018 Jun 22; Ljubljana. ovrednoti. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center; 2018. p. 70-7. 6. Slavič U. Celostna obravnava pacienta z rupturo možganske anevrizme: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2018. p. 12-21. 7. Kokovnik Pavlica O, 2010. Zdravstvena nega pacienta z akutno možgansko kapjo. In: B. Žvan & A. Bobnar, eds. Timska obravnava pacientov z možgansko kapjo II Učbenik za zdravstvene delavce. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, p. 92- 97. 8. Livesay S, Moser H. Evidence-based nursing review of craniectomy care. Stroke. 2014; 45: 217-9. 9. Krizman L. Odgovornost medicinske sestre pri obravnavi pacienta s subarahnoidno krvavitvijo. Univerzitetni klinični center Maribor. Klinika za kirurgijo, oddelek za nevrokirurgijo; 2008 [cited 2020 Jan 6]. Available from: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/233E.pdf. 10. Ashraf-Kashani N, Kumar R. High-flow nasal oxygen therapy. BJA Education. 2017; 17 (2): 63-7. 22 23 anJa brGLez, nAtAšA Milojević, tJaŠa vOLek ZDRAVSTVENA NEgA BOLNIkA complications is between 16% and 34%. As the number of indications for dC increases due to clinical data on the benefits of this procedure, this neurosurgical intervention is likely PO kRANIOPLASTIkI going to continue to be relatively common in the management of various pathologies. Due S PREDSTAVITVIJO PRIMERA to the increasing frequency of dC in combination with CP, knowing the numerous possible postoperative complications is important (1). DC can be a major problem in the rehabilitati-the nursing care of a patient following on of a patient, as it changes the lifestyle of the patient as well as their appearance, and a cranioplasty with a case presentation creates a new need for the protection of exposed brain tissue. In addition, rehabilitation is very long. The nurse plays an important role in the rehabilitation process, being the first in line to care for the patient. The success of rehabilitation and return to everyday life also mariJana Pervan depend on the nurse’s knowledge, education and ability to identify the patient's needs. Keywords: cranioplasty, complications of cranioplasty, decompression craniectomy POVZETEK UVOD V praksi se po dekompresijska kraniektomiji (DK) opravi kranioplastika (KP), kirurški postopek, pri katerem z avtologno kostjo ali umetnimi materiali popravimo lobanjski de-Dekompresijska kraniektomija (DK) je urgenten nevrokirurški poseg, pri katerem se odstrani fekt, kar pa v nekaterih primerih privede do neželenih zapletov. V splošnem znaša pojav-del lobanjske kosti (2). Opravlja se v primerih, ko kljub konzervativnemu zdravljenju znotraj-nost zapletov pri KP med 16 in 34 %. Ker se število indikacij za dK zaradi kliničnih lobanjski tlak (ICP) ne pade pod 20 mmHg. Pri ICP, ki je višji kot 20 mmHg, znaša umrljivost podatkov o koristnosti tega postopka veča, bo to verjetno tudi v prihodnje sorazmerno 80 % (3). Z DK omogočimo nabreklemu možganskemu tkivu prostor in tako znižamo ICP, kar pogost nevrokirurški poseg pri številnih patoloških procesih (1). Zaradi vse večje pogo-lahko reši življenje bolniku po hudi poškodbi glave (2). Povišan ICP je lahko posledica travme, stosti dK s KP je pomembno poznavanje mogočih pooperativnih zapletov. dK je lahko razpoka anevrizme, subarahnoidne in znotrajlobanjske krvavitve, stanja po ishemični kapi s ovira pri rehabilitaciji bolnika, spremenita se njegov način življenja in zunanji videz, na-hudim možganskim edemom, malignega stanja. DK pa se opravlja tudi zaradi različnih stane nova potreba po varovanju možganov. Poleg tega je rehabilitacija zelo dolga. kostnih defektov, ki so lahko posledica travme ali bolezni (osteom), ali zaradi okužbe kosti po Pomembno vlogo pri njej ima medicinska sestra, saj je prva ob bolniku. Uspešnost reha-operaciji malignih stanj (4). bilitacije in vračanje bolnika v vsakdanje življenje sta tako odvisna tudi od njenega znanja, izobraženosti in sposobnosti prepoznavanja bolnikovih potreb. Ključne Besede: kranioplastika, zapleti pri kranioplastiki, dekompresijska kraniektomija NAmEN KRANiOPlASTiKE ABSTRACT Glavni namen kranioplastike (KP) je predvsem funkcionalen, ne smemo pa zanemariti niti estetskega vidika, saj so kostni defekti po navadi na zelo vidnih mestih, zato vplivajo na psi-In practice, after decompression craniectomy (dC), cranioplasty (CP) is performed, which is hološko stanje bolnikov, pa tudi na njihovo socialno življenje (5). KP omogoči možganom fizič- a surgical procedure where autograft or an autograft material is used to repair a skull de-no zaščito, še posebno ko postane bolnik mobilen. Obstajajo dokazi, da lahko izboljša cere-fect, which in some cases leads to unwanted complications. In general, the incidence of CP bralno prekrvitev, kar pripomore k boljšemu okrevanju in nevrološkemu statusu pacienta (4). 24 25 Do izboljšanja pride zaradi normalizacije znotrajlobanjskega fiziološkega dogajanja. Pred KP ZAPlETi KRANiOPlASTiKE je na strani defekta možganska perfuzija slabša kot na nasprotni strani (1). Kljub temu da je KP ekstraduralni poseg, obstaja minimalna manipulacija možganskega tki-za kritje defekta lobanjske kosti uporabljamo več različnih metod. va, kar lahko povzroči različne zaplete, kot je možganska krvavitev, ki po navadi zahteva po- • Kritje lobanjskega defekta z avtologno kostjo, ki se odstrani v terapevtske namene in ustre-novni operativni poseg. Rana se lahko tudi okuži in zato slabo celi. Pomembno je dolgotrajno zno shrani v kostno banko. vodenje bolnika, saj se lahko okužba pojavi še po nekaj mesecih ali celo letih. Ob vstavitvi • Kritje lobanjskega defekta s kostnim nadomestkom, ki ga kirurg izdela med operativnim umetnih materialov lahko telo te zavrne. Lahko pride do abscesa, empiema, epileptičnih na-posegom KP, iz kostnega cementa. Ta metoda je bila v preteklosti zelo pogosta izbira kirur-padov. Po vstavitvi kostnega režnja lahko nastane hidrocefalus, vendar za zdaj ni dokazov, da gov. Kostni nadomestki, narejeni na takšen način, so sicer funkcionalni, se pa večinoma ne se to zgodi zaradi KP. Hidrocefalus je lahko posledica predhodne poškodbe glave. Pomembno skladajo popolnoma z obliko lobanje. Prav tako operativni poseg zahteva bistveno več je opazovanje bolnika, ali je imel zapolnjen prostor med možgani in kožo ali pa je bila ta vdrta časa. (4). Mogoči so nevrološki izpadi, dislokacija kostne plošče, resorpcija kosti, osteomielitis, • Kritje lobanjskega defekta s titanijevo mrežico (Slika 1). Pri manjših lobanjskih defektih se venske tromboze in smrt. Dejavniki, ki bi utegnili vplivati na pojav zapletov, so starost, stran velikokrat uporabi za kritje defekta titanijeva mrežica, saj je ta metoda hitra, preprosta in operacije, velikost in anatomska lega KP, diagnoza, časovni interval med DK in KP, uporaba cenovno ugodna. avtologne kosti ali umetnih materialov, vrsta materiala za stabilizacijo kosti, metoda ohrani- • Kritje lobanjskega defekta s kostnim nadomestkom (Slika 2), ki ga izdelajo v laboratoriju tve kosti do izvedbe KP (podkožni žep, kriopreservacija pri –80 °C), nastavitev ventrikularne-Inštituta za proizvodnjo in strojništvo Fakultete za strojništvo v Mariboru (5). ga dreniranja in pooperativno dreniranje rane (1). Poznamo različne opozorilne znake, ki se kažejo pri zapletih. To so zaspanost ali težave pri prebujanju (bolnike moramo prebujati na 1–2 uri), zmanjšan čas budnosti, slabost ali bruhanje, hud glavobol, konvulzije, krvavitev ali iztok likvorja iz nosu ali ušes, pareza rok ali nog, zmanjšana mobilnost, zmedenost, dezorientiranost, čudno obnašanje, slab spomin, zmanjša-no zavedanje okolice, vznemirjenost, spremembe na zenicah, tahikardija, bradikardija, nena-vadna oblika dihanja, zmanjšana sposobnost za skrb za temeljne življenjske aktivnosti (TŽA), inkontinenca in kognitivne motnje (6, 7). Pooperativna faza je kritična za vsakega bolnika. Po nevrokirurški operaciji je nameščen v enoto intenzivne terapije (EIT), kjer je pod kontinuiranim nadzorom, deležen 24-urne zdravstvene nege (ZN) in oskrbe (6). ZN v EIT za nevrokirurške bolnike zahteva neprekinjeno nevrološko opazovanje in ocenjevanje bolnikovega stanja. Medicinska sestra (MS) mora znati natančno oceniti bolnikove potrebe, saj se zaradi napačnih ocen in napačne postavitve negovalnih potreb lahko spregledajo opozorilni znaki nastanka nevarnega procesa v glavi. Opravljajo se tudi različ- ni diagnostično-terapevtski posegi, ki preprečujejo zaplete. MS mora znati sodelovati in skrbeti, da se ti postopki vestno opravljajo (2). Zdravljenje in oskrba nevrokirurškega bolnika morata upoštevati njegove potrebe in želje. Omogočiti mu moramo, da je informiran o svojem stanju in da lahko aktivno sodeluje pri ZN, z njim imamo partnerski odnos, če je le zmožen tega (9). 26 27 ŠTUDijA PRimERA za se je zelo izboljšala. Bil je nasmejan in zadovoljen, kognitivno stanje se ni veliko izboljšalo. Še zmeraj je potreboval nadzor in spremstvo. Sam je povedal, da se počuti bolj varno in da je Bolnik je bil sprejet na KO za nevrokirurgijo (KONK) za predvideno vračanje kostnega režnja zdaj bolj zadovoljen s svojim videzom. po DK. Pred letom dni je utrpel poškodbeni subduralni hematom, opravljena je bila bifrontalna kraniektomija in odstranitev hematomov, prisoten je bil tudi poškodbeni možganski edem, negovalne diagnoze zdravstvene nege med obravnavo bolnika: možganski infarkt zaradi neopredeljene okluzije ali stenoze možganskih arterij, difuzna po- • Pomanjkljiva skrb za zdravje: V bolnišnici je potreboval vodenje osebja, doma staršev. škodba velikih možganov, zlom drugega vratnega vretenca. Zaradi hude poškodbe glave je bil • črevesna in urinska inkontinenca (težka): Nameščeno je imel predlogo, ni čutil ne urina ne obravnavan v Centru za intenzivno terapijo, po izboljšanju stanja je bil premeščen na KONK, blata. od nas pa na Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča. Ob sprejemu za KP je bila prisotna tudi • nevarnost poškodbe in padcev: Slabo je ocenjeval svoje zmožnosti, nameščeno je moral neopredeljena motnja osebnosti in vedenja zaradi možganske poškodbe. Bil je popolnoma imeti posteljno ograjico. Ko je sedel v sedečem vozičku, smo ga morali privezati okoli trupa, odvisen pri izvajanju TŽA. Pri bolniku je bila gibljivost omejena, prisotna je bila desnostranska saj je vstajal in bi se lahko poškodoval. spastična hemipareza, sposoben se je bil postaviti na noge in napraviti nekaj krajših korakov, • nepopolno požiranje: Zaradi hude možganske poškodbe so nastale težave s požiranjem, večinoma pa je uporabljal sedeči voziček. Opažali smo izrazite motnje spomina, koncentraci-govorjenjem, dobival je kašasto hrano, vendar jo je velikokrat zavračal. Zaradi težav s poži-je in orientiranosti, imel je tudi težave s požiranjem ter težave z inkontinenco urina in blata. ranjem je imel naročeno kašasto hrano, opravljal je vaje požiranja z delovno terapijo. Obrav-Nameščeno je imel predlogo. Kirurg mu je vstavil kostni reženj iz umetnega materiala, saj je naval ga je tudi specialist ORL. bila originalna kost kolonizirana z bakterijami ob travmatski epizodi. Po operaciji ni bilo večjih • neuravnotežena prehrana (manj, kot telo potrebuje): Uvedli smo mu prehranski dodatek, težav, nismo pa opazili bistvenih sprememb nevrološkega statusa. da ne bi izgubljal teže. Iz operacijske dvorane je bil pripeljan v EIN, trahealno intubiran na 28 % O , vitalno stabilen. • nevarnost za poškodbo kože: Zaradi uporabe sedečega vozička je obstajala možnost po-2 Ker je bil zbujen, lahko je tudi prikimal in odkimal na ukaz, smo ga po dveh urah ekstubirali in škodbe kože, namestili smo mu spominsko peno, skrbeli za anogenitalno nego in kožo ma-mu namestili O -masko. Dobival je protibolečinsko terapijo, infuzijo. Imel je vstavljena zali z vlažilno kremo. 2 2 drena, po katerih je priteklo 590 ml. Prvi dan po posegu je prejemal protibolečinsko terapijo, • nepopolna telesna mobilnost (stopnja I I): Uporabljal je sedeči voziček, v postelji se je po drenih je priteklo 300 ml krvave vsebine. S fizioterapevtom je stal ob postelji in sedel na obračal sam. postelji z nogami dol. Drugi dan po posegu je po drenih priteklo 300 ml, po malem je začel • nepopolna zmožnost samostojne nege (stopnja IV): Bil je popolnoma odvisen od pomoči jesti in piti, dobival je kašasto hrano zaradi težav pri požiranju. S fizioterapevtom je stal ob osebja pri hranjenju, osebni higieni, izločanju, oblačenju in slačenju, zaradi kognitivnih mo-postelji in sedel na sedečem vozičku eno uro. Tretji dan po posegu je bil premeščen na odde-tenj. lek, odstranjena sta bila oba drena. Proti večeru je doživel parcialni epileptični napad, terapija • Moteni kognitivni procesi: Precenjeval je svoje zmožnosti, imel je težave s prepoznavanjem je bila korigirana. Epileptični napadi so se pojavili še dvakrat čez teden. S fizioterapevtom je predmetov, pri orientaciji v prostoru in času, težave s spominom in koncentracijo, potrebo-naredil nekaj korakov in pri tem napredoval. Še zmeraj pa je potreboval pomoč pri skrbi za val je veliko usmerjanja, vodenja in zdravstvene vzgoje. TŽA in nadzor. Osmi dan po posegu je prišlo do generaliziranega epileptičnega napada z raz- • nepopolna verbalna komunikacija: Težko se je izražal, ni našel pravih besed. širitvijo leve zenice, zato je nevrolog korigiral antiepileptično terapijo. Naslednje dni do odpu-sta ni bilo večjih odstopanj. Štirinajsti dan po posegu je bil odpuščen v domačo oskrbo. Bolnik je po dveh mesecih obiskal KONK v spremstvu mame. Njegovo zdravstveno stanje se je izboljšalo toliko, da je lahko samostojno prehodil krajše razdalje, desnostranska hemipare-28 29 ZAKLJUČEK LITERATURA Izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma povrnitev v stanje pred poškodbo je močno odvi-1. Glišović M, Matos B. Zapleti kranioplastike po dekompresivni kraniektomiji. Zdrav Vestnik. 2015; 84 (2): 131-42. sno od posameznika. Bolniki po poškodbi možganov niso prizadeti samo telesno, ampak se v večini primerov pokažejo tudi psihične težave. Prizadeti so zaradi zdravstvenega stanja in 2. Posti et al. Cranioplasty After Severe Traumatic Brain Injury: Effects of Trauma and Patient Recovery on Cranioplasty Outcome. Front Neurol. 2018; 9: 223. skrbi jih za svojo prihodnost, ali bodo lahko imeli enako življenje kot prej in opravljali isto delo ali se bo zdaj vse spremenilo. o tem začnejo razmišljati že zelo zgodaj, ko še ni vidne-3. Veen E, Aerdts S, Brink W. Decompressive (hemi)craniectomy for refractory intracranial hypertencion after traumatic brain injury. Criti Care. 2006; 10 (1): 458. ga izboljšanja zdravstvenega stanja. Poseg KP v vseh pogledih izboljša kakovost življenja, kljub možnosti nastanka zapletov, zato je ključnega pomena opazovanje bolnika v zgodnjih 4. Walcott BP et al . Predictors of cranioplasty complications nin stroke and trauma patients. J Neurosu. 2013; 118 (4): 757-62. fazah po operaciji. Ko pravočasno zaznamo nastanek zapleta, ga lahko hitreje odpravimo in zmanjšamo možnost trajne škode pri zdravju bolnika. 5. Grujič SS, Tišler S. Zbornik XXXVI, en tim ena rešitev. Zbornica zdravstvene nege. Kaj storiti, ko ni kosti? 2016; 1: 114-21. 6. Grmec Š. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Univerza v Mariboru 2009; 77: 93-100. 7. Monahan F, Sands J K, Neighbors M J, Marek F, Green C J. Phipps medical surgical nursing health and il ness perspectives. Canada: Mosby 2007; 8: 1243-68, 1379- 90. 8. Tisnado J. The specialized care of the neurosurgical patient. Stanford nurs. 2009; 29 (29): 13. 30 31 SkRB ZA NEVROkIRURškE UVOD POOPERATIVNE RANE Koža je velik in pomemben organ, ki predstavlja obrambo telesa pred škodljivimi vplivi, vdo-rom mikroorganizmov, mehanskimi poškodbami, sodeluje pri uravnavanju telesne tempera-the care of neurosurgical postoperative wounds ture in tekočine z izločanjem znoja. Sestavljena je iz povrhnjice – epidermisa in usnjice – dermisa, tik pod njo pa leži podkožje – hipodermis. Celjenje ran je zapleten postopek, ki zahteva usklajevanje različnih dejavnikov. Postopek celjenja ran lahko določimo po stopnjah iriS GrOzde, mateJa StraŠek, Sara GOLOb hemostaze, vnetja, proliferacije, epitelizacije in remodeliranja. Akutne rane so opredeljene kot motnja celovitosti kože, vključno z epidermisom in dermisom. Kirurški posegi pri ranah lahko močno vplivajo na nastale brazgotine in čas celjenja (1). POVZETEK Operativni poseg je samo del uspeha zdravljenja, zdravstvena nega pa je tista, ki prispeva k celovitosti uspešnega zdravljenja. V praksi se seveda vsakodnevno srečujemo z zapleti pri rana je poškodba kože oziroma prekinitev njene celovitosti. Celjenje rane je proces, s kate-celjenju kirurških ran. Vse se namreč ne celijo primarno. Pri tem je pomembno, da so medi-rim telo nadomesti poškodovani del lastnega tkiva z novim živim tkivom in zahteva uskla-cinske sestre primerno izobražene in pripravljene na obravnavo kirurških ran. Potrebno je ditev različnih dejavnikov. Po operaciji so nevrološki bolniki še vedno ogroženi in dovzetni neprekinjeno izpopolnjevanje znanja, odlična komunikacija in dokumentiranje za okužbe. okužbe kirurških ran nastanejo pri invazivnih kirurških posegih in spadajo med najpogostejše bolnišnične okužbe. RAZDEliTEV RAN Ključne Besede: pooperativne rane, nevrokirurške rane, nega, medicinska sestra ABSTRACT Rane delimo na dve veliki skupini, to so akutne in kronične rane. Akutne lahko naprej razdelimo na travmatske (zmečkanine, strelne rane, raztrganine, ureznine …), rane, povzročene s termičnimi agensi (opekline, omrzline), povzročene s kemičnimi agensi (lugi, kisline …) in ia-A wound is damage to the skin or a break in its integrity. wound healing is a process in trogene rane (kirurške, rane po vbodih …). Kronične rane delimo glede na bolezni, zaradi ka-which the body replaces the damaged part of its own tissue with new living tissue, and thus terih nastajajo, to so žilne bolezni (arterijska hipertenzija in tromboza, anevrizma, flebitis, requires the coordination among various mechanisms. After surgery, neurological patients limfedem, skleroderma, revmatoidni artritis, Wegenerjeva granulomatoza, sladkorna bolezen are still at risk and susceptible to infection. surgical wound infections occur after invasive tip 1 in 2 …), nevropatije, metabolne bolezni, hematološke bolezni (anemije, levkemije …), surgical procedures and are among the most common of all hospital infections. neoplazme (maligni melanom, sarkom, kožni limfom, papilomatozni kožni karcinoid …), in-Keywords: postoperative wounds, neurosurgical wounds, nursing care, nurse fekcijske bolezni (furunkel, karbunkel, sifilis, herpes simplex, aktinomikoza, leishmanioza …), genetske bolezni (Klinefelterjev sindrom, Feltyjev sindrom …), dermatoze, eksogeni dejavniki (termalni, mehanski, kemični …) in zdravila (citostatiki, protivnetna zdravila, cepiva, hidroksi-urea, metotreksat, halogeni, ergotamin, antikoagulacijska zdravila) … (2). 32 33 razdelitev kirurških oz. pooperativnih ran: Ameriško združenje kirurgov (The American VLOGA MEDICINSKE SESTRE College of surgeons) kirurške rane razdeli v 4 razrede, glede na stopnjo naseljenosti z V POOPERATiVNEm OBDOBjU mikroorganizmi: • i. razred: Čista kirurška rana brez znakov vnetja, ne vključuje dihalnih, gastrointestinalnih Cilj vseh članov zdravstveno negovalnega tima pri oskrbi kirurške rane je, da celjenje poteka ali urogenitalnih področij. Primeri: laparoskopije, biopsije, posegi na očeh ali vaskularni po-brez zapletov. Zato je pomembno, da poznamo osnove celjenja rane in da k oskrbi pristopimo segi. s procesno metodo, kar pomeni, da načrtujemo izvedbo preveze, izberemo pravilno tehniko dela in pravilno izbiro materiala, prevezo ocenimo glede na prej zbrane podatke. Pri oskrbi • ii. razred: Čista kirurška rana oziroma tista rana, ki vstopi v gastrointestinalna, respirator-rane moramo upoštevati njeno stanje. na in urogenitalna področja. Te rane so neokužene, prav tako v njih ni prisotnega vnetja. Primeri: histerektomija, kolektomija, lobektomija pljuč ali holecistektomija. načrtovanje zdravstvene nege je ena od štirih faz procesa zdravstvene nege kirurškega • iii. razred: Odprta, sveža (nastala pred manj kot štiri urami) rana je razvrščena med oku-bolnika (5). V okviru te faze je treba ugotoviti in definirati: žene rane zaradi stika z zunanjim objektom. Kirurški posegi oziroma postopki, ki povzroča- • prednostne negovalne diagnoze, če jih je več jo kontaminirano rano, vključujejo apendektomijo za akutni apendicitis, odprto srčno masa- • bolnikove zmožnosti in sposobnosti ter njegovo sodelovanje žo ali holecistektomijo z akutnim vnetjem in razlitjem žolča. • pričakovani uspeh, ki je izboljšanje zdravstvenega stanja • iv. razred: Stara (nastala pred več kot štiri urami) travmatična rana, ki vsebuje zadržano • izbiro posebnih negovalnih intervencij devitalizirano tkivo, velja za umazano ali okuženo. Ta razvrstitev zajema rane, ki vključujejo • kader, material, prostor in čas območje z obstoječo klinično okužbo ali perforiranimi notranjimi organi in kažejo, da je Pri bolniku, ki potrebuje prevezo rane, z analizo zbranih podatkov oblikujemo negovalne dia-bila okužba prisotna na kirurškem področju pred posegom. Primeri postopkov, pri katerih gnoze, upoštevajoč nevarnost okužbe, bolečino in poškodbo kože (5). je rana kontaminirana, so apendektomija (z razlitjem), kirurško zdravljenje abscesa, odstranjevanje perirektalnega abscesa ali poseg zaradi perforiranega črevesja ali perfori-Pri bolniku, ki potrebuje prevezo rane, z analizo zbranih podatkov oblikujemo naslednje ranega čira na želodcu (3). negovalne diagnoze (5): • nevarnost okužbe • bolečina NEVROKiRURŠKE RANE • poškodba kože. Nevrokirurški posegi lahko povzročijo kirurške rane na več različnih področjih, kar je predPo oblikovanju negovalnih diagnoz je treba opraviti razgovor z bolnikom, med katerim ga vsem odvisno od operativnega namena. Področja, kjer nastanejo rane med nevrokirurškim seznanimo s samim postopkom. Bolnikov z manjšo akutno rano, ki se celi per primam, ni posegom, so glava, vrat, trebuh, prsi in hrbet. Gre za rane ob vstavitvi ICP-elektrode, zunanje treba posebej pripravljati, tiste, ki imajo obsežnejšo rano, z obilo sekrecije, pri kateri je priza-ventrikularne drenaže in pri dekompresijski kraniektomiji (4). deto tudi okolno tkivo, pa moramo seznaniti s postopkom in stopnjo bolečine. Pojasnimo jim lahko tudi, kakšen je videz rane in kakšne so nevarnosti, povezane z njo (6). Po razgovoru moramo bolnika namestiti v tak položaj, da mu je udobno in da medicinski sestri omogoča strokovni pristop. Poseg lahko opravimo tudi v bolniški sobi na postelji, pri čemer moramo paziti, da bolniku zagotovimo intimnost. 34 35 Preveza kirurške rane je aseptični postopek, pri katerem moramo uporabljati sterilen mate-ZAKLJUČEK rial. Praviloma jo izvaja ena oseba, pri obsežnejših ranah lahko pomaga asistent. Namen prevez kirurške rane je nadzor rane, preprečevanje okužbe rane in njene okolice ter odstrani-Medicinska sestra se vso svojo kariero srečuje z najrazličnejšimi ranami, ki so lahko posle-tev primarnih oblog in ostanka izločka. dica kirurških posegov, bolezni ali poškodbe. Pomembno je, da se zna spopasti z njihovo Preden začnemo, si moramo umiti roke in si jih razkužiti, nadenemo si rokavice; plašč, ma-oskrbo, zna prepoznati in oceniti stanje rane in njene okolice, stopnjo bolečine, poleg tega sko, očala uporabimo po potrebi. Za preveze potrebujemo sterilni set za prevezo akutne rane, mora znati pravilno uporabiti nove oziroma sodobne materiale za oskrbo. ravno zaradi tega ki vsebuje tampone, anatomsko pinceto ali pean, podlogo in staničevino. Lahko uporabimo naj bi se medicinska sestra ves čas izobraževala in pridobivala izkušnje, ki ji bodo v pomoč tudi posamično pakiran material in inštrumente. Potrebujemo še ogreto sterilno fiziološko pri delu v dobro bolnika. Tako lahko s svojim znanjem prepreči okužbe rane, saj pravočasno raztopino, povoje različnih velikosti, različne obloge, fiksacijski material, koš za odpadke v prepozna in predvidi dejavnike tveganja. To vodi k boljši in učinkovitejši zdravstveni negi ter zdravstvu in razkuževalnik za inštrumente (3). boljšim izidom zdravljenja. Ko je bolnik pripravljen in si umijemo ter razkužimo roke, namestimo zaščitna sredstva in pripravimo ves potrebni material in pripomočke, lahko začnemo postopek. Odstranimo plast obveze ter ocenimo videz rane in sekrecije. Rano nežno očistimo s sterilnimi tamponi oziroma zloženci in fiziološko raztopino. Pomembno je, da jo dobro osušimo in s tem preprečimo zadrževanje vlage, ki je lahko gojišče za bakterije. Po naročilu zdravnika nanese-mo antiseptično mazilo, ki zavira rast bakterij. Rano pokrijemo s suhimi zloženci oziroma samolepilnimi obliži. LITERATURA Izvedbo preveze je treba zabeležiti, ovrednotiti moramo tudi stanje rane. Mogoči so nepriča-1. Moy LS. Management of acute wounds. Dermatology Clinics. 1993; 11: (4) 759-66. kovani zapleti, kot so nekrotizirana rana, naraščanje gnojne sekrecije, vnetja roba kože okrog 2. Standard preveza rane. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Področje za zdravstveno nego in oskrbo, 2010. p. rane, dehiscenca … Če opazimo kateri koli zaplet, moramo o tem takoj obvestiti zdravnika, ob 9-12. predaji pa poročati o videzu rane in značilnostih sekrecije (6). 3. Zinn JL. Patient safety first – surgical wound classification: communication is needed for accuracy. AORN Journal. Nevrokirurška rana je pogosto speta s kovinskimi sponkami ali zašita s šivi, ki jih odstranimo 2012; 95 (2), 274-8. 10–14 dni po posegu oziroma po navodilu nevrokirurga. Odstranjevanje šivov ali kovinskih 4. Department of Neurosciences. Neurosurgical wound care. South Brisbane: Queensland Children's Hospital; sponk je navadno delo zdravnika, vendar ga lahko po njegovem naročilu opravi tudi medicin-2017. ska sestra. Za odstranitev kovinskih sponk ali šivov potrebujemo sterilni set za odstranitev 5. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika: izbrana področja. Maribor: Visoka zdravstvena šivov ali kovinskih sponk (škarje, pinceta ali inštrument za odstranjevanje sponk), razkužilo, šola; 2000. p. 25-36. sterilne rokavice ali čiste rokavice, vrečko za odpadke in set za prevezo rane. 6. Železnik D, Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola; 2002. p. 465-77. 36 37 REhABILITAcIJA BOLNIkA PO Keywords: intracranial pressure, rehabilitation of the patient after surgery, craniectomy, skin flap syndrome DEkOMPRESIJSkI kRANIEkTOMIJI UVOD rehabilitation of a patient after decompressive craniectomy Rehabilitacija bolnika s hudo možgansko poškodbo je dolgotrajen, morda nikoli dokončan proces. Rehabilitacija po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) iz leta 1986 je definirana kot izboljšanje bolnikovega stanja v smislu najvišje mogoče stopnje telesne, psiho-DAnijelA Đurić, jurij Plečko, evA toMelj loške in socialne prilagoditve. Njen namen je zmanjševanje invalidnosti in drugih prizadetosti s ciljem, da se prizadeti ljudje kar najbolje vključijo v družbo (1). V osnovni definiciji WHO se v moderni dobi izraza invalidnost in hendikep nadomeščata z izrazoma aktivnost in participaci-POVZETEK ja, z namenom nadomestitve negativne konotacije s pozitivno. Celoten rehabilitacijski proces temelji na treh osnovnih principih: zmanjševanje oviranosti, doseganje novih znanj za nado-Terapevtski položaj pri kritično bolnih je bil od nekdaj temeljno načelo učinkovite meščanje oviranosti ter prilagajanje fizične in socialne okolice s ciljem zmanjševanja možno-zdravstvene nege. V enotah intenzivne terapije je zaradi kritičnega stanja bolnikov po-sti za izražanje oviranosti (2). membno, da se spreminjanje lege začne takoj, ko je bolnik hemodinamsko stabilen in nam Zdravljenje resnih nevroloških obolenj ali poškodb pogosto vodi v zvišanje znotrajlobanjskega njegovo zdravstveno stanje to dopušča. tlaka (ICP). ICP je tlak v lobanjski votlini, ki jo zapolnjujejo možgani, likvor in žile s krvjo. Ka-Pri bolnikih s travmatskimi poškodbami glave ali možganskimi kapmi začnemo z elevacijo kršnakoli sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža kot povišan ICP. Ta glave, pri katerih je kot vzglavja vsaj 30–45 stopinj. Ko je zdravstveno stanje bolnika sta-normalno znaša 100–150 mmH2O (7–11 mmHg). Za zniževanje ICP uporabljamo več metod, bilno, ga začnemo posedati v bolniški postelji. ena izmed njih je dekompresijska kraniektomija (3). Ključne Besede: znotrajlobanjski tlak, rehabilitacija bolnika po operativnem posegu, Dekompresijska kraniektomija (DK) je kirurški postopek, ki ga izvedemo pri vztrajno poviša-kraniektomija, sindrom spuščenega pokrova nem ICP, kadar nimamo ustreznega odziva na druge oblike zdravljenja. Zaradi pogostosti bolezenskih stanj, ki privedejo do znotrajlobanjske hipertenzije, je DK relativno pogost nevroki-ABSTRACT rurški poseg, s katerim se želimo izogniti ishemični poškodbi možganov zaradi previsokega ICP. Po opravljeni DK se ICP v večini primerov zniža (4). DK lahko vodi v številne zaplete, kot so krvavitve epiduralno ali subduralno, okužbe, epilep-Therapeutic positions in critically ill patients have always been a fundamental principle of tični napadi, ventrikulomegalija, likvorske fistule, sindrom spuščenega kožnega pokrova in good nursing. Because of the critical condition of patients in intensive care units, it is im-drugi (4). portant that a patient’s change of position begins as soon as they are hemodynamically stable and their medical condition permits movement. Sindrom spuščenega pokrova je negativna posledica, ki se pojavi po kirurškem posegu zara-In patients with traumatic head injuries or stroke, we start with head elevation with at least di vpliva atmosferskega tlaka, ki s svojim neposrednim delovanjem vpliva na volumen mož- 30-45 degrees in head angle. when the patient’s medical condition is stable, the patient ganov in likvorja. Spremeni se dinamika krvnega pretoka v možganih, ki se sprva, ob znižanju begins to sit in their hospital bed. ICP, poviša, pozneje pa se zaradi delovanja atmosferskega tlaka zmanjša. Pojavi se po operativnem posegu na mestu, kjer je bila odstranjena lobanjska kost. Kaže se kot vbočenje kože v 38 39 znotrajlobanjski prostor, ki je posledica neposrednega delovanja atmosferskega tlaka na ne-bilitacije pomembno, da jo izvajamo konzervativno, sicer lahko pri nevroloških bolnikih zaščitene znotrajlobanjske strukture. To lahko privede do stisnjenja možganskega tkiva, lo-povzroči več škode kot koristi (6). kalno motene perfuzije možganov, zmanjšanja likvorskega tlaka in s tem možganske dis-Prvi začetki rehabilitacije vključujejo delo fizioterapevta, ki pasivno razgibava bolnika vsaj funkcije. Pri bolniku se pojavijo nevrološki izpadi, ki se kažejo kot glavobol, epileptični napadi, enkrat na dan. Pozneje bolnika spodbujamo k sodelovanju pri izvajanju aktivnosti, kot sta vrtoglavica, utrujenost, razdraženost, nelagodje, mentalne spremembe, težave s spominom, obračanje v bolniški postelji in spreminjanje položajev (6). prizadetost govora in motorike (5). Prvo posedanje bolnika po dekompresijski kraniektomiji je lahko zelo nevarno, saj lahko privede do resnih zapletov. Zanj se odločimo, ko je bolnik že hemodinamsko stabilen in zbujen. ZDRAVSTVENA OSKRBA PO POSEGU Literatura navaja, da je pri prvem posedanju pomembno, da se v izvedbo vključi celoten zdravstveni tim (zdravnik, fizioterapevt in diplomirana medicinska sestra). Posebno pozorni Glavni cilji zdravstvene oskrbe neposredno po opravljenem kirurškem posegu so usmerjeni so na bolnikovo počutje, mesto, kjer je opravljena dekompresija, in vitalne znake. Problem se predvsem v preprečevanje zapletov, kot so preležanine, globoka venska tromboza, pljučna pojavi pri uravnavanju ravnovesja, zaradi atmosferskega tlaka, ki s svojim direktnim delova-embolija, aspiracijska pljučnica, bolečine v ramenih, nastanek kontraktur, deformacija skle-njem na območje defekta vpliva na volumen možganov in likvorja. Ta fenomen je predvsem pov itd. (6). izražen v pokončnem telesnem položaju, pri večjem odtekanju likvorja, ventrikularni drenaži ali ob dehidraciji, kar lahko privede do premika možganov med posameznimi predeli. Prvi V prvih nekaj tednih po posegu se zdravljenje osredotoča na okrevanje po možganski kapi in znaki, ki kažejo na herniacijo možganov, so Cheyne-Stokesova oblika dihanja, ki ji sledijo zniževanje povišanega ICP, hkrati pa preprečujemo zaplete, povezane z dekompresijsko kra-nevrogena hiperventilacija, evpneja in hlastanje za zrakom, spremembe v zenicah, kar pa je niektomijo. Izrednega pomena je zaščita izpostavljenega dela lobanje pred padcem ali nepo-preterminalno stanje. To stanje zahteva takojšnje ukrepanje, kot so aplikacija manitola, li-srednim pritiskom. V bolnišničnem okolju to dosegamo z nameščanjem bolnika v primeren kvorska drenaža in hiperventilacija, s čimer dosežemo znižanje ICP in s tem manjšo silo de-položaj, pomagamo si z uporabo obročev iz gela in svitkov iz brisač, ki jih podlagamo na bla-lovanja atmosferskega tlaka (7). zino pod glavo. Po obdobju zgodnjega zdravljenja več kot polovica bolnikov potrebuje nadaljnjo rehabilitacijo (7). NADALJNJA REHABILITACIJA ZGODNJA REHABILITACIJA IN POSEDANJE Za doseganje popolne osamosvojitve je zelo pomembno, da se v rehabilitacijo vključujejo tudi svojci, saj to še bolj motivira obolelega in pripomore k hitrejšemu okrevanju. Ob odpustu iz Rehabilitacija po možganskih poškodbah je dolgotrajen proces. Najhitreje poteka v začetnih bolnišnice je pomembno, da bolnik dobi pravo obliko rehabilitacije, s katero si prizadevamo mesecih, lahko pa traja nekaj let, vse je odvisno od mesta in velikosti možganske okvare. Pri izboljšati in nadomestiti sposobnosti, ki jih je zaradi možganske okvare izgubil. Rehabilitacija vsakem posamezniku je doba rehabilitacije različno dolga (6). po možganski kapi je del zdravljenja, s katerim mu poskušamo omogočiti, da živi čim bolje in Mobilizacija bolnikov v enotah intenzivne terapije vključuje pasivno in aktivno razgibavanje, s čim manjšo prizadetostjo. Za večino je takojšnja rehabilitacija ključnega pomena, saj je kar pri nevroloških bolnikih pomeni, da se rehabilitacija začne že med njihovo sedacijo kot usmerjena v izboljševanje okvarjenih funkcij, kar omogoča boljšo osamosvojitev. Pomembno pasivno razgibavanje sklepov. Ko je bolnik zbujen, se nadaljuje s pokončnim položajem v bolje, da bolnika poučimo, naj ne pretirava z aktivnostmi, ko se počuti utrujenega, naj počiva. niški postelji, posedanjem čez rob postelje, stoječim položajem ob bolniški postelji in prese-Pred odpustom v domačo oskrbo se je treba pogovoriti o nadaljnji redni terapiji, aktivnostih, danjem s postelje na stol. Literatura navaja, da je kljub dokazom o prednostih zgodnje reha-ki naj jih izvaja doma, in kontrolnih pregledih (8). 40 41 Dokler ima bolnik del lobanje še vedno odstranjen, so možgani izpostavljeni za poškodbe. V LITERATURA domačem okolju si bolniki pomagajo z namenskimi čeladami. Čelada nadomešča funkcijo lobanje in možgane varuje pred udarci in poškodbami. Mogoča je tudi vrnitev kosti (kranioplastika), v tem primeru se kostni defekt zapolni z avtolo-1. Reberšak I (2016). Študijski krožki v zavodu Zarja. Available from: http://sk.acs.si/uploads/media/SK09Rebersak. gno kostjo ali umetnim nadomestkom. Kost se vrne, ko se ICP zmanjša. Za zgodnjo vrnitev pdf (20. 9. 2016). kosti se šteje, če se operacija izvede v 2–3 mesecih po odstranitvi, za pozno, če je odložena v 2. Al Yazeedi W, Venkatachalam L, Al Molawi S, Al Kuwari F. Traumatic brain injury rehabilitation: an overview. čas po tem. Praksa narekuje, da se kranioplastika opravi 3–6 mesecev po DK (8). (2014) Available from: http://www.intechopen.com/books/traumatic-brain-injury/traumatic-brain-injury-rehabilitation-an-overview (10. 6. 2016). Kranioplastika spet izravna tlak med atmosferskim in ICP oziroma povrne prvotno stanje »za-3. Povišan intrakranialni tlak 2003. Available from: http://www.medenosrce.net/predmeti/patolo%C5%A1ka-prte lobanje«. fiziologija/328-seminarji/384-zvisan-intrakranialni-tlak. Po bolnišničnem zdravljenju so bolniki s dekompresijsko kraniektomijo največkrat upravičeni 4. Perez Bovet J, Garcia Armegol R, Buxo Pujloras M, Lorte Diaz N, Narvaez Martinez Y, Caro, Cardera J, et al. tudi do rehabilitacije v rehabilitacijskih centrih. Decompressive craniectomy for encephalitis with brain herniation: case report and review of the literature. Acta Neurochirurgica. 2012; 154 (1): 1717-24. 5. Ramalho Romero F, Zanini MA, Ducati LG, Gabarra RC. Sinking skin flap syndrome with delayed dysautonomic ZAKLJUČEK syndrome – An atypical presentation. International Journal of surgery case reports. 2013; 4 (1): 1007-9. 6. Buchignani B, Beani E, Pomeroy V, Iacono O, Sicola E, Perazza S, Bieber E, et al. Action observation training for Posledice hude možganske okvare ob možganski kapi ali poškodbi je težko napovedati. Vse rehabilitation in brain injuries: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurology. 2019; 19 (1): 1-16. je odvisno od narave, obsega in intenzitete okvare, od starosti in zdravstvenega stanja bol-7. Atkins TP, Guppy HK. Sinking skin flaps, paradoxical herniation and external brain temponade: a rewiev of nika v času poškodbe ter od ustreznosti obravnave. decompressive craniectomy management. Neurocrit Care. 9 (2): 269-76. V intenzivni enoti ima v začetni fazi ključno vlogo medicinska sestra, saj preživi največ časa 8. De Bonis P, Frassanito P, Mangiola A, Nucci CG, Anile C, Pompucci A. Cranial repair: how complicated is fil ing a z bolnikom, kar pomeni, da skupaj s fizioterapevtom ob prvih poskusih posedanja »hole«? J Neurotrauma. 2012; 29 (6): 1071-6. 10.1089/neu.2011.2116. Epub 2012 Jan 13. nadzoruje bolnika in njegove vitalne funkcije (zenice, tlak, srčno frekvenco, dihanje, 9. Hyun Cho, Choong Hyun Kim, Jae Hoon Kim, Jae Min Kim. Paradoxical Herniation after Decompressive Craniectomy počutje, bolečino itd.). for Acute Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc. 2006; 40: 51-3. 10. Marbacher S, Fandino J, Lukes A. Acute subdural hematoma from ruptured cerebral aneurysm. Acta Neurochirurgica. 2010; 152 (3): 501-7. 42 43 ZDRAVSTVENOVZgOJNO DELO action to prevent any serious complications. The health education work in the patient and their relatives provided by the nurse involves, in particular, learning about the performance PRI BOLNIkU Z VSTAVLJENO of basic life activities with CsF drainage, the symptoms that indicate potential complicati-ZUNANJO VENTRIkULARNO ons and reporting these to medical staff, and the handling of CsF drainage, depending on the patient's ability to participate. ALI LUMBALNO DRENAŽO Keywords: health education work, external ventricular drainage, lumbar drainage health education work for patients with an inserted external ventricular or lumbar drain UVOD kLavdiJa Ham kacin Zunanja ventrikularna drenaža (ZVD) omogoča začasno odvajanje (dreniranje) čezmerne cerebrospinalne tekočine (likvorja) iz možganskih prekatov in nadzorovanje znotrajlobanjskega tlaka (ICP). Najpogosteje jo uporabljamo pri zdravljenju bolnikov z zvišanim ICP zaradi POVZETEK akutnega hidrocefalusa, ki je posledica subarahnoidne krvavitve (SAK), znotrajmožganske krvavitve (ZMK), znotrajventrikularne krvavitve (ZVK), meningitisa, tumorjev ali začasne odstranitve notranjega likvorskega obvoda (1). Za zagotavljanje varnosti sistema zunanje likvorske drenaže je treba bolnika in svojce pou- čiti o njenem namenu, delovanju in pričakovanih izidih. s kakovostnim spremljanjem likvor-Kljub široki uporabnosti in pomembnosti ZVD pa je njena uporaba povezana s številnimi ske drenaže in sodelovanjem bolnika lahko pravočasno prepoznamo pomembne spremem-zapleti: okužbe, prevelika ali nezadostna drenaža likvorja, zamašitev sistema, zatekanje be v bolnikovem stanju in ukrepamo, da preprečimo morebitne resnejše zaplete. likvorja ob katetru, premik ali zdrs katetra z mesta vstavitve, krvavitev v ventrikle ob vstavitvi Zdravstvenovzgojno delo medicinske sestre z bolnikom in svojci zajema predvsem učenje o ali krvavitev iz rane, pnevmocefalus in subduralni hematom (1). izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti z zunanjo likvorsko drenažo, o simptomih, ki ka- žejo na morebitne zaplete in jih morajo sporočiti medicinskemu osebju, ter o rokovanju z Poleg ZVd se za odvajanje likvorja uporablja tudi lumbalna drenaža (ld). Kateter lumbalne likvorsko drenažo glede na sposobnost sodelovanja bolnika. drenaže se vstavi v ledveni subarahnoidni prostor. Indikacije za vstavitev so: Ključne Besede: zdravstvenovzgojno delo, zunanja ventrikularna drenaža, lumbalna • zdravljenje stanj, ki se izboljšajo ob znižanju znotrajlobanjskega tlaka, to so travmatske in drenaža pooperativne likvorske fistule; • zdravljenje okužb notranjih drenaž (začasno odvajanje likvorja po odstranitvi okužene no-ABSTRACT tranje likvorske drenaže); • diagnostična ocena normotenzivnega hidrocefalusa (2). To ensure the safety of the cerebrospinal fluid (CsF) drainage, it is necessary to educate the patient and their relatives about the purpose of the drainage, its functioning and the expec-Tudi pri LD se lahko pojavijo različni zapleti, kot so okužbe, parestezije zaradi draženja korenin ted outcomes. with quality monitoring of CsF drainage and patient involvement, we can živcev, zapora, krvavitev, puščanje likvorja ob vbodnem mestu, izpad katetra, dekonektiranje identify important changes in the patient's condition in a timely manner and take timely sistema LD in katetra, čezmerno ali premajhno dreniranje. Mogoči so tudi življenje ogrožajoči 44 45 zapleti, kot so: tenzijski pnevmocefalus, herniacija možganov, subduralni hematom, epidural-Ko presodimo, da bolnik dobro razume naša navodila in jih pravilno izvaja, lahko sam zapre ni hematom (2, 3). sistem ZVD ali LD in izvaja nujne dnevne aktivnosti. Pomembno je, da takoj po končani aktivnosti drenažo odpre, saj je lahko zaprta le za krajši čas. Za zagotavljanje varnega delovanja ZVD in LD je treba bolnika in svojce poučiti o njenem delovanju (3). Medicinska sestra ima v procesu učenja bolnika o likvorski drenaži pomembno Da se izognemo pretiranemu dreniranju in s tem nevarnejšim zapletom, so zelo pomembni nalogo, saj bo le dobro poučen posameznik upošteval načela varnega rokovanja z ZVD ali LD, vzdrževanje položaja v postelji, pravilno izvajanje aktivnosti, gibanje in ustrezna lega (4). bo motiviran za aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja in bo ohranjal čim višjo raven samostojnosti. Bolnika poučimo (4): Bolnika, ki ni sposoben dobrega sodelovanja, ima motnje v zavesti in pri njem ni mogoče za- • da je treba ZVD in LD nujno zapreti, ko želi spremeniti višino telesa ali glave, torej vedno, ko gotavljati varnega delovanja ZVD ali LD, je treba namestiti v intenzivno sobo, kjer je pod stal-se dvigne vzglavje ali višina postelje, pri posedanju in vstajanju; nim nadzorom medicinske sestre. V nekaterih primerih je treba uvesti medikamentozno ovi- • da mora poklicati medicinsko sestro, ko želi izvajati aktivnosti, ki zahtevajo spremembo ranje s pomirjevali ali celo izvajati fizično oviranje, če ni mogoče drugače zagotoviti varnega položaja, torej gibanje v postelji in zunaj nje, hranjenje, izločanje, osebna higiena, oblačenje, delovanja. slačenje … • da obračanje v postelji, posedanje in gibanje izvaja previdno, da se prepreči nateg sistema, dekonektiranje ali izpad ZVD ali LD; ZDRAVSTVENA VZGOJA • naj se izogiba aktivnostim, ki zvišujejo ICP, torej vsakemu pretiranemu napenjanju, kihanju, O ZUNANJI VENTRIKULARNI DRENAŽI kašljanju in napenjanju ob defekaciji; ALI LUMBALNI DRENAŽI • o načinih lajšanja glavobola in drugih morebitnih neugodnosti, povezanih z ZVD ali LD. Bolnik lahko čuti blago neugodje v predelu vstavljene ZVD ali LD, prav tako je normalen blag Bolnika je treba dobro pripraviti že na samo vstavitev ZVD ali LD. Zdravnik ga pred vstavitvijo glavobol. Razložimo mu, da lahko glavobol lajšamo z analgetiki. Vsekakor pa mora takoj ob-pouči o namenu ZVD ali LD, njenem delovanju, mogočih tveganjih in postopku vstavitve. vestiti medicinsko sestro, kadar se že obstoječi simptomi poslabšajo ali pojavijo novi (2, 3). Vendar se ob vstavitvi naše zdravstvenovzgojno delo ne konča, ampak ga izvajamo ves čas od vstavitve do zacelitve vbodnega mesta po odstranitvi. Poučimo ga, da takoj obvesti medicinsko sestro v naslednjih primerih (2, 3): Učenje bolnika je individualno in prilagojeno njegovim psihofizičnim sposobnostim. Poteka • glavobol, ki se slabša; predvsem v obliki razlage (opisovanje, pojasnjevanje). Vključimo tudi svojce. • parestezije po nogah (otrplost, mravljinčenje); • mrzlica, splošno slabše počutje; Bolniku razložimo, kako bo potekala oskrba ZVD ali LD. Razložimo mu o postopkih praznjenja • slabost, bruhanje; zbiralne komore in vrečke, prilagajanju višine glede na navodila zdravnika, prevezah vbodne- • slabšanje zavesti; ga mesta in morebitnih odvzemih vzorcev likvorja. • dekonektiranje sistema; Cilj zdravstvene nege je ohranjanje čim višje ravni samostojnosti, zato spodbujamo in učimo • odstop obvezilnega materiala ali puščanje sistema in katetra. bolnika, kako izvajati temeljne življenjske aktivnosti z vstavljeno ZVD ali LD, vendar se za nemoteno delovanje in čim bolj neprekinjeno izločanje likvorja te aktivnosti omejijo na najnujnejše. 46 47 ZAKLJUČEK LITERATURA Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ZVD ali LD je kompleksna in od medicinske sestre zahteva dobro znanje, spretnosti in veščine, saj so zapleti, povezani z ZVd ali ld, lahko za 1. Šmigoc T, Rink N, Beović B, Bošnjak R. Dejavniki tveganja za okužbo pri bolnikih z zunanjo ventrikularno drenažo. Zdrav. Vestn. 2012; 81 (1): 16-24. bolnika zelo nevarni. na Kliničnem oddelku za nevrokirurgijo v univerzitetnem kliničnem centru ljubljana so bolniki, ki imajo vstavljeno ZVd in ld, večinoma budni. Zato je kakovo-2. AANN Clinical Practice Guideline Series. Care of the patient undergoing intracranial pressure monitoring/external stno in neprekinjeno zdravstvenovzgojno delo ključnega pomena. V literaturi nisem zasle-ventricular drainage or lumbar drainage; 2011 [cited 2019 Dec 19. Available from: https://www.bmc.org/sites/ default/files/Patient_Care/Specialty_Care/Stroke_and_Cerebrovascular_Center/Medical_Professionals/ dila raziskav, ki bi ugotavljale povezavo med poučenostjo bolnika in pojavom zapletov pri Protocols/AANN%20Guideline%20caring%20for%20ICP%20Monitor%20External%20Vent%20Drain%20or%20 zdravljenju. nekaj raziskav govori le o vplivu rokovanja z ZVd ali ld na pojav okužb. Zato bi Lumbar%20Drainage.pdf bilo smiselno oblikovanje protokolov in navodil za delo z ZVD ali LD ter zdravstvenovzgojnih 3. Lynn S. Caring for patient with lumbar drains. Learn about drain management, troubleshooting, complications navodil za bolnika in svojce, na podlagi česar bi lahko spremljali, ali kakovostno izvedena and patient education. American nurse today. 2016; 11 (3): 7-10. [cited 2019 Dec 19]. Available from: https://www. zdravstvena vzgoja vpliva na zmanjšanje pojava zapletov. americannursetoday.com/caring-patients-lumbar-drains/ 4. Governale LS, Fein N, Logsdon J, Black PM. Techniques and complications of external lumbar drainage for normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2008; 63 (4), 379-84. 48 49 BUDEN IN AkTIVEN BOLNIk ning of treatment, as well as the quality of nursing care the patient receives. The following Z VSTAVLJENO ZUNANJO article describes one of the methods used in the management of stroke patients, namely external ventricular drainage, and the nursing activity associated with it - that is, with the VENTRIkULARNO DRENAŽO movement of an awake, active patient. Keywords: stroke, external ventricular drainage, movement an awake and active patient with external ventricular drainage UVOD darJa bOriŠek, MAtej lunDer, SABinA ruPAr Možganska kap je izguba možganske funkcije zaradi motnje v prekrvitvi možganov. Prepoznamo jo po nenadnem nastanku nevroloških simptomov in znakov. Pojavi se zaradi ishemije (pomanjkanja prekrvitve) ali krvavitve. Uspešno zdravljenje možganske kapi se začne s pre-POVZETEK poznavo simptomov in znakov bolezni ter pomeni nujno stanje. Možganska kap je nevarno stanje, ki povzroči izgubo možganske funkcije zaradi poškodbe možganov. V svetu je med najpogostejšimi vzroki za smrt in trajno invalidnost. Možganska KLASIfIKACIJA MOŽGANSKE KAPI kap je bolezen, ki posameznika zadene kot strela z jasnega, vendar moramo še vedno pre-IN DEJAVNIKI TVEGANJA poznati znake, ki kažejo nanjo. Kakovost življenja po njej je odvisna predvsem od obsežnosti kapi. Kljub vsemu imajo lahko danes bolniki po preboleli možganski kapi kakovostno življenje. najpomembnejša dejavnika za to sta še vedno čas od nastanka kapi do zdravlje-Akutna možganska kap je velikokrat nepričakovan dogodek v življenju posameznika, ki poleg nja in zdravstvena nega bolnika. V nadaljevanju sta predstavljeni ena izmed možnosti telesne oviranosti pusti tudi duševne posledice. zdravljenja, zunanja ventrikularna drenaža, in zdravstvena nega, povezana z njo – to je z Velika večina možganskih kapi, približno 85 %, je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore arte-gibanjem budnega, aktivnega bolnika. rije, ki je posledica ali tromboze na mestu nastanka strdka ali trombembolije, pri kateri strdek Ključne Besede: možganska kap, zunanja ventrikularna drenaža, gibanje prileti iz srca ali druge arterije. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi poteka s trombolizo, to je intravensko raztapljanje krvnega strdka, ali z mehansko revaskularizacijo zaprte ABSTRACT žile, lahko pa je zdravljenje kombinirano. Hemoragično možgansko kap povzroči krvavitev iz krvnih žil v možganih. Takšnih kapi je A stroke is a dangerous condition that causes loss of brain function due to brain damage. It 15–20 %. Lahko gre za krvavitev neposredno v možganovino (znotrajmožganska krvavitev) ali is one of the most common causes of death and permanent disability worldwide. It can v subarahnoidni prostor (subarahnoidna krvavitev). Prizadeto možgansko področje ne deluje strike as quickly as lightning, but we still need to recognize the signs that indicate a stroke. normalno, zato se pojavi nezmožnost gibanja ene ali obeh okončin na eni strani telesa, ne-The quality of life after a stroke depends primarily on its extent. despite everything, most zmožnost govornega sporazumevanja ali motnje vida na eni strani vidnega polja. Spontana patients today can still lead good quality lives after suffering a stroke. The most important možganska krvavitev je lahko intracerebralna (v možganovino), kjer je zdravljenje kirurško, factor determining the quality of life is the time from the onset of the stroke to the begin-intraventrikularna, kjer je zdravljenje z intraventrikularno drenažo za zdravljenje hidrocefalu-50 51 sa in s fibrinolitiki za zdravljenje intraventrikularne krvavitve, ali subarahnoidna, kjer dokaza-glukoze in drugih snovi, posledica česar je pomik možganov, navadno navzdol proti možgan-no anevrizmo ali žilno spremembo izključijo iz krvnega obtoka. skemu deblu, v katerem so med drugim centri, ki nadzirajo dihanje in srčni utrip. ZVD se praviloma vstavi v desni lateralni ventrikel. Pri tem se uporabi sterilna tehnika vstavi-Subduralna in epiduralna krvavitev po navadi nastaneta v povezavi s poškodbo glave. tve. Zunaj lobanje je kateter povezan z drenažnim sistemom, sestavljenim iz zbiralne komore, Dejavniki tveganja za nastanek možganske kapi so višja starost, visok krvni tlak, predhodna ploščice z merilno skalo in drenažne vrečke. Višino, na katero se nastavi sistem, določi ope-možganska kap ali prehodne pretočne motnje, sladkorna bolezen, povišan holesterol, kajenje rater oziroma sobni zdravnik in se razlikuje glede na vzrok vstavitve ZVD. Menzura se nastavi in atrijska fibrilacija. Visok krvni tlak je najpomembnejši dejavnik tveganja, ki ga je mogoče na odrejeno višino in šele nato se odpre stišček, da likvor izteka. Likvor na tej višini izteka, če uravnati. tlak v intraventrikularnem sistemu presega tistega, ki se določi z višino menzure. Iztekanje preneha, ko se tlak izenači. Kadar bolnik spremeni položaj, je treba menzuro znova nastaviti na predpisano višino, s čimer se izognemo napačni oceni ICP in omogočimo pravilno iztekanje ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA likvorja. Okužbe likvorja pri bolnikih, ki imajo vstavljeno ZVD, so pogoste, saj je vstavitev zelo invazi-Zunanja ventrikularna drenaža (ZVD) omogoča začasno odvajanje čezmerno nastalega li-ven postopek in pomeni veliko tveganje za okužbo. Drugi dejavniki, ki še povečajo tveganje za kvorja iz možganskih prekatov in spremljanje vrednosti znotrajlobanjskega tlaka (ICP). Vsta-pojav okužbe, so odvzem vzorcev likvorja za preiskavo, pogosto in nepravilno rokovanje s vitev ZVD je eden najpogostejših in najpomembnejših posegov v nevrokirurgiji. Če ga izvaja sistemom ZVD, intraventrikularna ali subarahnoidna krvavitev, kraniektomija, sistemska ustrezno usposobljen operater, ima postopek visoko stopnjo uspešnosti in nizko stopnjo umr-okužba, prelom lobanje z iztekanjem likvorja in iztekanje likvorja ob vbodnem mestu. ljivosti in dodatne obolevnosti. Likvor se tvori v možganskih ventriklih in kroži okoli možganov in hrbtenjače, zagotavlja mehansko podporo možganom, jih varuje pred poškodbami, oskrbuje možganske celice s hrani-VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU li in skrbi za odstranitev odpadnih produktov. Je brezbarvna, bistra tekočina, sestavljena iz Z ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO vode, glukoze, proteinov, mineralov in nekaj levkocitov. Dnevno ga nastane med 500 in 600 mililitri. Medicinske sestre, ki delajo z bolniki z vstavljeno ZVD, morajo poznati sistem, z njim morajo indikacije za vstavitev zvD so: znati pravilno rokovati, poznati morajo znake povišanega ICP. Znati morajo opazovati bolnika in prepoznati spremembe, ki kažejo na morebitno poslabšanje zdravstvenega stanja. Opazo- • razbremenitev naraščajočega pritiska v možganih vati morajo celoten sistem ZVD in mesto vstavitve. Pomembne so količina, barva in bistrost • spremljanje znotrajlobanjskega tlaka likvorja. Če je npr. količina likvorja povečana, je to lahko znak povečanega ICP, krvavkast li- • dreniranje hematocefalusa in posledičnega hidrocefalusa kvor kaže na ponovno krvavitev, moten pa na okužbo. • aplikacija zdravil intratekalno. Pri bolniku, ki ima vstavljeno ZVD, je treba opazovati spremembe dihanja, srčnega utripa, ZVD se najpogosteje uporablja pri zdravljenju bolnikov s povišanim ICP zaradi akutnega hi-krvnega tlaka, temperature in zavesti. Potreben je nadzor sistema ZVD, mesta vstavitve in drocefalusa, ki je lahko posledica subarahnoidne krvavitve, znotrajmožganske krvavitve, in-položaja bolnika. traventrikularne krvavitve, meningitisa, edema, tumorjev, začasne odstranitve notranjega likvorskega odvoda in poškodb glave. Nastane zaradi motenj v pretoku likvorja. Povišani ICP je urgentno stanje, saj zmanjšuje pretok krvi v možganih, s tem povzroči pomanjkanje kisika, 52 53 POLOŽAJ IN GIBANJE BOLNIKA Pri bolniku z možgansko kapjo se pojavijo motnje gibanja, ki se kažejo kot zmanjšana vzdr- žljivost, motnje ravnotežja, zvišan mišični tonus, upočasnjeno gibanje in delna ali popolna ohromelost. V bolniški postelji poskrbimo za pravilne položaje telesa, s katerimi znižujemo mišični tonus in tako preprečujemo nastanek kontraktur. Bolnika opominjamo, da popravlja in prijema prizadeti ud ter uporablja pripomočke. Zdravstvena nega mora potekati umirjeno, previdno, počasi, brez sunkovitih in točkovnih prijemov. Pri bolniku z vstavljeno zvD, ki je aktiven in buden, pozorno spremljamo: • položaj v postelji; vzglavje naj bo dvignjeno na vsaj 30 stopinj, višino menzure je treba prila-goditi vsakič, ko bolnik premakne glavo, zato moramo večkrat preveriti položaj bolnika in menzure; • da ob spremembi položaja bolnika ZVD zapremo in jo spet odpremo šele, ko menzuro nasta-vimo na ustrezno višino; • pretok likvorja; • zatekanje likvorja ob drenu; • morebiten pojav krvavitve ali hematoma ob katetru; Slika 1: Fiksacija ZVd pri bolniku, ki hodi. • premik ali zdrs katetra z mesta vstavitve; bolnika naj bi obračali dve osebi, pazimo, da tega ne počnemo hitro; • morebitne poskuse odstranitve katetra in jih preprečimo. Bolniku lahko preventivno na roke ZAKLJUČEK nataknemo rokavice, s čimer preprečimo vlečenje ZVD, po potrebi mu lahko na glavo namestimo kirurško kapo, s katero zaščitimo samo mesto, kjer je pritrjena ZVD. Če je aktiven in Pri bolnikih z vstavljeno ZVd, ki so budni in aktivni, moramo biti posebej pozorni na položaj hodi, mu lahko ZVD fiksiramo na ramo. glave in višino menzure. natančno je treba spremljati količino in barvo iztečenega likvorja ter vbodno mesto, kjer je ZVD vstavljena, saj se hitro lahko zgodi, da bolnik pozabi nanjo in, tudi nehote, spremeni lego glave ali pa s sunkovitim gibom spremeni lego ZVD. Pri takih bolnikih jo je treba dodatno fiksirati ali uporabiti sredstva za oviranje. 54 55 LITERATURA 1. Borišek D. Preprečevanje okužb likvorja pri bolnikih z vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo. Diplomsko delo. Ljubljana: Fakulteta za zdravstvene vede. 2018. 2. Casey G. To much pressure on the brain. Kai Tiaki Nurs. 2013; NZ 19 (3): 20-4. 3. Gaspari HG et al. Safety and Feasibility ofout-of-Bed Mobilizationfor Patients With externalventricular Drains in aneurosurgical intensivecare Unit. J Acute Care Phys Ther. 2018; 00 (00): 1-8. 4. Humphrey E. Caring for neurosurgical patients with external ventricular drains. Nurs Times. 2018; 114 (4): 52-6. 5. Mounier R, Lobo D, Cook F et al. From the skin to the brain: pathophysiology of colonization and infection of external ventricular drain, a prospective observational study. Plos one. 2015; 10 (10): 1-15. 6. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surg Neurol Int. 2015; 6 (6): 271-4. 7. Olson DM, Percon C, Santos A, Santos G, Delabar R, Stutzman SE. A novel approach to explore how nursing care affects intracranial pressure. Am J Crit Care. 2017; 26 (2): 136-9. 8. Oreškovič D, Klarica M. The formation of cerebrospinal fluid: nearly a hundred years of interpretations and misinterpretation. Brain Res Rev. 2010; 64 (2): 241-62. 9. Posavec Hočevar I, Osolnik S, Vidmar V. Rehabilitacijska zdravstvena nega nevrološkega pacienta v univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu republike Slovenije – SOČA. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v nevrologiji, 2018. 10. Reinges MHT External ventricular drain insertion. In: Falter F (ed). Bedside procedures in the ICU. Springer, London. 2011; 183-9. 11. Saje M. Rehabilitacija nevrološkega pacienta v zdravilišču Dolenjske Toplice. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v nevrologiji, 2018. 12. Singh D, Srivastava AK, Das KK, Sahu RN. External ventricular drainage. In: Manual of ICU procedures. JP Medical Ltd. 2015; 435. 13. Slazinski T, Anderson T, Cattell E, et al. Care of the patient undergoing intracranial pressure monitoring/ external ventricular drainage or lumbar drainage. Glenview: Codman and Shurtleff, a Johnson & Johnson Company. 2012. 14. Šmigoc T, Rink N, Beović B, Bošnjak R. Dejavniki tveganja za okužbo pri bolnikih z zunanjo ventrikularno drenažo. Zdrav Vestn. 2012; 81 (1): 16-24. 15. Zidar Zupan A. Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže. Diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede. 2009. 56 57 ZDRAVSTVENA NEgA BOLNIkA ensure proper drainage and prevent adverse events. when providing care for a patient with Z ZUNANJO VENTRIkULARNO an external ventricular drain, the bedside nurse is responsible for the monitoring and documentation of the volume and appearance of drained fluids, while ensuring the DRENAŽO V ENOTI prescribed levelling of the drainage system. Aseptic method is used when handling INTENZIVNE TERAPIJE the drainage system and the puncture site dressings need to be changed regularly in order to prevent infections and ensure the safest treatment possible. the nursing care of a patient undergoing external Keywords: external ventricular drainage, intracranial pressure, intensive nursing care, ventricular drainage in the intensive care unit infection prevention, aseptic method, cerebrospinal fluid sampling UVOD rOk drnOvŠek, vaLeriJa rOŠer, BrAnkA ožek Zunanja ventrikularna drenaža (ZVD) omogoča iztekanje odvečne cerebrospinalne tekočine (likvorja) in je bila primarno namenjena za zdravljenje hidrocefalusa. Način zdravljenja se je izkazal za uporabnega pri širokem spektru nevroloških stanj, zato je zdaj vstavitev ZVD eden POVZETEK najpogostejših nevrokirurških posegov. Indikacije za zdravljenje z ZVD tako vključujejo tudi subarahnoidne krvavitve, poškodbe glave in intraventrikularne krvavitve (1). Pristop je široko Zunanja ventrikularna drenaža je široko razširjen način intenzivnega zdravljenja v nevrolo-aplikativen, ker ga lahko uporabimo za terapevtske namene, intratekalno dajanje zdravil in giji. Poleg dreniranja odvečne cerebrospinalne tekočine pristop omogoča tudi spremljanje spremljanje znotrajlobanjskega tlaka (ang. intracranial pressure – ICP), ki je pomemben vital-znotrajlobanjskega tlaka. Bolniki, ki se zdravijo na ta način, potrebujejo poostren nadzor, s ni znak nevrološkega bolnika. čimer se zagotavlja ustrezno dreniranje in preprečujejo neželeni dogodki. Pri bolnikih z Vstavitev ZVD lahko poteka v operacijski dvorani ali enoti intenzivne terapije. Pri tem sodelu-vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo medicinska sestra v okviru svojih delovnih nalog jejo nevrokirurg, dve diplomirani medicinski sestri inštrumentarki in anestezijska diplomira-opazuje in dokumentira količino in videz drenirane tekočine. Hkrati zagotavlja predpisan na medicinska sestra oziroma diplomirana medicinska sestra v enoti intenzivne nevrološke nivo drenažnega sistema. Pri rokovanju z drenažnim sistemom uporablja aseptično metodo terapije. Nevrokirurg poseg izvede tako, da si določi Kocherjevo točko in v enega od lateralnih dela in redno izvaja prevezo vbodnega mesta za preprečevanje nastanka okužb in ventriklov vstavi intraventrikularni kateter. Kateter nato poveže z drenažnim sistemom, po zagotavljanje varnega poteka zdravljenja. katerem izteka likvor (2). Prva dokumentirana vstavitev ZVD je bila izvedena leta 1744, čemur Ključne Besede: zunanja ventrikularna drenaža, znotrajlobanjski tlak, intenzivna je sledilo izboljševanje metode vstavitve ZVD in preizkušanje različnih materialov katetra od zdravstvena nega, preprečevanje okužb, aseptična metoda dela, odvzem vzorca likvorja konjskih dlak, kovine in svile do katetrov iz silikona, ki jih uporabljamo danes (3). Sodobno intenzivno zdravljenje nevrološkega bolnika pogosto vključuje tudi rokovanje z ZVD. V pri-ABSTRACT spevku želimo bolj podrobno predstaviti vlogo medicinske sestre pri oskrbi bolnika z ZVD. external ventricular drainage is a common method of treatment in intensive neurology. It allows for the drainage of excess cerebrospinal fluid and monitoring of intracranial pressure. Patients with external ventricular drainage require additional surveillance to 58 59 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Merjenje znotrajlobanjskega tlaka prek zunanje ventrikularne drenaže Z ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO Če je to potrebno, lahko medicinska sestra pri bolniku z ZVD izmeri tudi ICP. Za spremljanje ICP prek ZVD je potreben sistem za merjenje ICP, ki je napolnjen s fiziološko raztopino. Sistem Pri oskrbi bolnika z ZVD mora medicinska sestra opazovati količino in videz dreniranega je povezan z drenažnim sistemom in prek tlačnega pretvornika z monitorjem. Tlačni pretvor-likvorja ter zagotavljati predpisano višino drenaže. Pri rokovanju z drenažnim sistemom mora nik naj bo uravnan v višini bolnikovega zunanjega sluhovoda oz. v višini ušesnega tragusa. upoštevati pravila aseptične metode dela in preventivne strategije za preprečevanje nastanka Pred meritvijo je potrebna kalibracija, s katero aparaturi določimo referenčno ničelno točko okužb. (4). Za natančno merjenje ICP je treba zapreti distalni del drenažnega sistema, drugače bo meritev nerealna. ICP zaznamo v tipični valovni obliki, ki pulzira korespondenčno z arterijskim Spremljanje dreniranja krvnim tlakom. Normalna valovna oblika ICP ima komponente P1, P2 in P3 z amplitudo v Količino likvorja merimo z uporabo graduirane zbiralne posode ali menzure, ki jo medicinska padajočem vrstnem redu, tako da si sledijo P1 > P2 > P3 (6). Rezultat meritve ICP je srednja sestra praviloma izprazni vsako uro. Še normalna količina drenirane vsebine je približno numerična vrednost pulzirajoče krivulje (7). 20 ml/h, kar ustreza količini likvorja, ki ga proizvaja odrasla oseba. Čezmerno odvajanje likvorja lahko povzroči glavobol, nastanek subduralnega hematoma, razvoj pnevmocefalusa in Preprečevanje okužbe herniacijo možganovine (4). Če se v menzuro nateče več kot 25 ml likvorja v eni uri, je treba o Relativno pogost in za bolnika nevaren zaplet zdravljenja z ZVD je okužba. Medicinska sestra tem obvestiti zdravnika. Premajhna količina iztekle tekočine je lahko znak slabšega drenira-mora z drenažnim sistemom ravnati aseptično in izvajati redne preveze vbodnega mesta. Za nja zaradi delne zamašitve drenažnega sistema. Če sumimo na popolno zaporo, lahko drena-zagotavljanje kakovosti je smiselno poenotenje metod dela za oskrbo bolnika z ZVD na ravni žni sistem za trenutek spustimo pod višino senc in tako preverimo pretočnost sistema. More-Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Na Nevrološki kliniki želimo z izdelavo konsen-bitno zaporo v drenažnem sistemu lahko razrešimo s prebrizgavanjem njegovega distalnega znih internih navodil zagotoviti standardizacijo vstavitve ZVD, preveze vbodnega mesta ZVD, dela. Če zapora nastane na konici katetra oziroma na proksimalnem delu drenažnega siste-rokovanja z drenažnim sistemom in spremljanja kazalcev kakovosti. ma, je potrebna vstavitev nove ZVD oziroma se zdravnik odloči za prebrizganje proksimalnega dela drenažnega sistema. Postopek se vedno izvede z najmanjšim mogočim volumnom ste-Trenutni dokument poudarja aseptično metodo dela in se opira na prakse ravnanja z osrednjimi rilne izotonične raztopine (2 ml fiziološke raztopine), saj bolniku ne smemo vnašati dodatne venskimi katetri. Za čiščenje ob prevezi in čiščenje stiščkov ob odvzemu kužnin uporabljamo tekočine v možganske prekate, zaradi nevarnosti povišanja ICP (5). Medicinska sestra ob pra-nebarvani 2% klorheksidin. Prevezo vbodnega mesta ZVD izvajamo prvi dan po uvajanju, na tri znjenju menzure opazuje tudi barvo drenirane tekočine. Če opazi, da je prej bister likvor postal oziroma sedem dni, če uporabljamo klorheksidinski (CHG) obliž, 10. dan zaradi odstranitve šivov, moten, lahko to kaže na okužbo. Če je v njem primešana kri, gre morda za novo krvavitev. pri morebitni spremembi položaja katetra in po potrebi, če je obliž umazan ali odstopi. Uravnavanje višine drenažnega sistema je mehanizem, s katerim lahko nadziramo hitrost K ogroženosti za pojav okužbe prispevajo dejavniki tveganja, kot so starost bolnika, pridruže-iztekanja likvorja. Tako lahko vzpostavimo močnejši vlek, če drenažni sistem spustimo pod ne okužbe in nevrokirurški posegi, pogosti odvzemi likvorja za analizo itd. (8, 9). Medicinska višino senc, ali hitrost iztekanja zmanjšamo tako, da ga dvignemo nad višino senc. Višino sestra v okviru svojih kompetenc torej ne more vplivati na širok spekter dejavnikov tveganja, drenaže določi zdravnik in je odvisna od zdravstvenega stanja bolnika. Medicinska sestra ki večajo verjetnost za nastanek okužbe, povezane z ZVD. Vendar kljub temu zdravstvena mora neprekinjeno zagotavljati ustrezen položaj drenaže, pri čemer si pomaga z vodno nega pomembno prispeva k preprečevanju okužb in zagotavljanju varnosti bolnika z ZVD. tehtnico in ravnilom. V času nege ali premeščanja bolnika se drenažni sistem za krajši čas Učinkovita implementacija preventivnih strategij mora namreč vključevati vse ravni obravna-zapre, s čimer se izognemo neželenim spremembam njegove višine. ve od posega v operacijski dvorani ali intenzivni enoti do ustreznih protokolov, znanja in prakse zdravstvenega negovalnega kadra, ki skrbi za bolnika med zdravljenjem (10). 60 61 odvzem vzorca likvorja za odkrivanje okužbe ZAKLJUČEK Pri bolnikih v intenzivni enoti odvzemamo likvor v prvih 24 urah od vstavitve, periodično na 5 dni in dodatno po naročilu zdravnika. Odvzeti vzorec pošljemo v ustrezen laboratorij in od-ZVd je pogost način intenzivnega zdravljenja nevroloških bolnikov. Medicinska sestra je ob vzem dokumentiramo na temperaturni list. Z aseptičnim postopkom odvzamemo likvor prek nadzoru vitalnih funkcij bolnika odgovorna tudi za varen potek zdravljenja z ZVD. Zato mora predhodno razkuženega odvzemnega mesta na distalnem petelinčku, ki je na spodnjem delu nujno poznati principe delovanja ZVd, patofiziološke procese uravnavanja ICP, načela asep-menzure. Pri odvzemu pazimo, da je likvor v menzuri svež – ne stoji več kot uro. Prav tako tične metode dela, najpogostejše zaplete, povezane z oskrbo bolnika z vstavljeno ZVd, in pred odvzemom ventrikularnega katetra in drenaže ne prebrizgavamo. jemanje vzorcev za laboratorijske in mikrobiološke preiskave. V laboratorij lahko pošljemo vzorec likvorja za biokemično analizo ali mikrobiološki pregled. Za biokemično analizo odvzamemo 3 ml likvorja v epruveto z belim zamaškom. Vzorec, ki je na sobni temperaturi, mora biti v laboratoriju najpozneje v eni uri po odvzemu, saj celice sča-soma razpadejo. Izjemoma lahko vzorec v hladilniku stoji največ tri ure. Za določanje razmer-LITERATURA ja glukoze v likvorju in v krvi ob odvzemu likvorja izmerimo tudi krvni sladkor. 1. Foreman PM, Hendrix P, Griessenauer CJ, Schmalz PGR, Harrigan MR. External ventricular drain placement in the sledimo številu/koncentraciji in dinamiki: intensive care unit versus operating room: Evaluation of complications and accuracy. Clinical Neurology and • celic (levkocitov, eritrocitov) Neurosurgery. 2015; 128: 94-100. • proteinov 2. Greenberg MS, eds. Handbook of Neurosurgery. 8th ed. New York: Thieme; 2016. p. 414-35. • koncentraciji laktata 3. Srinivasan VM, O’Neill BR, Jho D, Whiting DM, Oh MY. The history of external ventricular drainage: Historical • koncentraciji/razmerju glukoze v likvorju glede na koncentracijo glukoze v krvi. vignette. Journal of Neurosurgery. 2014; 120 (1): 228-36. 4. Slazinski T, Anderson TA, Cattell E, Eigsti JE, Heimsoth S, eds. Care of the patient undergoing intracranial pressure Za mikrobiološki pregled odvzamemo 2 ml likvorja v sterilno epruveto z navojem (z modrim monitoring/external ventricular drainage or lumbar drainage. Glenview: American Association of Neuroscience zamaškom) in naročimo gramski razmaz in kultivacijo. Vzorec s spremnim listom pošljemo Nurses Clinical Practice Guideline Series; 2011. p. 4-16. neposredno po odvzemu v laboratorij ali ga shranimo na sobni temperaturi do 24 ur, vendar 5. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surgical Neurology International. nikoli v hladilniku. Kadar je likvor iz menzure mikrobiološko pozitiven, ga dodatno odvzame-2015; 6 (6): 271-4. mo še iz proksimalnega petelinčka (najbliže bolnikovi glavi). Pri tem pazimo, da likvor vleče-6. Le Roux P. Intracranial pressure after the BEST TRIP trial: A call for more monitoring. Current Opinion in Critical mo zelo počasi (2 minuti), saj lahko s hitrim vlekom povzročimo poškodbo možganskega Care. 2014; 20: 141-7. tkiva. 7. Blissitt PA. Hemodynamic and intracranial dynamic monitoring in neurocritical care. In: Lough ME, eds. Hemodynamic monitoring: Evolving technologies and clinical practice. St. Louis: Elsevier; 2016. p. 633-712. 8. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, Avezaat CJJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochirurgica. 2008; 150 (3): 209-14. 9. Sorinola A, Buki A, Sandor J, Czeiter E. Risk Factors of External Ventricular Drain Infection: Proposing a Model for Future Studies. Frontiers in Neurology. 2019; 10: 266. 10. Lwin S, Low SW, Choy DKS, Yeo TT, Chou N. External ventricular drain infections: Successful implementation of strategies to reduce infection rate. Singapore Medical Journal. 2012; 53 (4): 255-9. 62 63 INTRATEkALNA LIZA UVOD intrathecal thrombolysis Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je najpogosteje posledica obolenja manjših znotrajmož- ganskih penetrantnih žil, vzrok za nastanek teh obolenj je ponavadi arterijska hipertenzija. Krvavitev te vrste najpogosteje nastopi pri bolnikih srednjih in starejših let (1). MelinA Ališić, nAtAšA koSeM, elvinA okAnović, SiMonA šteBlAj Intraventrikularna krvavitev (IVK) pri subarahnoidni krvavitvi (SAK), intraparenhimski in v manjši meri travmatični poškodbi možganov so neodvisni dejavnik za slabe izide zdravljenja. Z oviranjem pretoka cerebrospinalne tekočine lahko IVH povzroči akutni hidrocefalus, ki zah-POVZETEK teva preusmeritev likvorja, običajno z zunanjo ventrikularno drenažo (ZVD). V cerebrospinalni tekočini je primešana tudi kri, ki povzroči krvne strdke, ti pa lahko povzročijo slab nadzor in-Intraventrikularna krvavitev je najbolj pogosta posledica znotrajmožganske krvavitve. Pri-znotrajlobanjskega tlaka in povečano tveganje za okužbe (2). marna intraventrikularna krvavitev zaradi arterijske hipertenzije ali hipertenzivne krvavitve s prodorom v ventrikle ima slabšo prognozo z visoko stopnjo smrtnosti. Lahko je posledica Zdravljenje IVK z intraventrikularno trombolizo (IVT) je bilo pred kratkim povezano z zmanjša-travme, razpočene arteriovenske malformacije (AVM) ali anevrizme. Prisotnost krvi v ven-nimi stopnjami umrljivosti v študiji CLEAR I I. IVT tako predstavlja varno in učinkovito strate-triklih napoveduje slabši izid zdravljenja. na oddelku nevrološke intenzivne terapije (onIT) gijo za pospešitev razgradnje strdkov, ki lahko zmanjša stopnjo smrtnosti (3). izvajamo intratekalno lizo z alteplazo prek zunanje ventrikularne drenaže, za katero za zdaj še nimamo napisanega standarda zdravstvene nege. NAmEN VSTAViTVE Ključne Besede: intraventrikularna krvavitev, intratekalna liza, alteplaza, zunanja ventri-ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE kularna drenaža Zunanja ventrikularna drenaža je začasna drenaža likvorja od prenapolnjene možganske ABSTRACT votline (lateralni ventrikel) do zaprtega sistema z zbiralno vrečko zunaj telesa (4). Je eden najpogostejših in najpomembnejših posegov v nevrokirurgiji (5). Intraventricular hemorrhage is the most common consequence of an intracerebral hemor-razlogi za vstavitev ZVd so: rhage. Primary intraventricular hemorrhage due to arterial hypertension or the extension of • zmanjšanje znotrajlobanjskega tlaka zaradi motenega obtoka likvorja, a hypertensive intracerebral hemorrhage into the ventricles carries a poor prognosis with a • dreniranje hematocefalusa in posledičnega hidrocefalusa, high mortality rate. It can be a consequence of trauma, ruptured arterio-venous malforma- • aplikacija zdravil intratekalno (fibrinolitika v strdek v ventrikularnem sistemu pri prodoru tion (AVM), or an aneurysm. The presence of blood in the ventricles indicates a poorer out-znotrajmožganske krvavitve v ventrikularni sistem, antibiotika pri okužbi likvorja), come after treatment is to be expected. At the department of neurological Intensive Thera- • nadzor znotrajlobanjskega tlaka (4). py (dnIT), intrathecal thrombolysis with alteplase delivered through an external ventricular Lečeči zdravnik na Oddelku nevrološke intenzivne terapije (ONIT) se odloči skupaj z nevrokirur-drain is being used. Currently, there is no written standard of nursing care in use at the gom za vstavitev ZVD in aplikacijo intratekalne lize glede na slikovno diagnostiko – računalniško department, and nurses are required to learn about the procedure and its complications. tomografijo (CT) glave, ki pokaže utesnjenost ventriklov ter količino in področje izlite krvi. Po Keywords: intraventricular hemorrhage, intrathecal thrombolysis, alteplase, external vstavitvi ZVD skrbimo za pravilen položaj katetra ZVD. Pred trombolitičnim zdravljenjem naredi-ventricular drainage mo angiografijo možganskega žilja (CTA) za izključitev morebitnega patološkega žilja (6). 64 65 iNTRATEKAlNA liZA Priporočen postopek pri pripravi zdravila za aplikacijo 1. Intratekalna liza je terapevtski postopek, v katerem fibrinolitik po ZVD apliciramo v ventrikel. Iz vehikla potegnemo 2 ml že pripravljene S tem dosežemo očistek koagulirane krvi iz ventrikularnih prekatov. Z intratekalno lizo dose-sterilne 0,9% raztopine NaCl. žemo manjšo umrljivost bolnikov in izboljšamo izid obolenja. Zdravilna učinkovina v zdravilu Actilyse Cathflo, ki ga apliciramo v ZVD, je alteplaza (rtPA). Je zdravilo iz skupine trombolitikov, ki raztapljajo krvne strdke. Stranskih učinkov skoraj ni, so pa možni, kot pri vseh trombolitikih. Redki nezaželeni učinki intratekalne lize so (7): 2. • krvavitev Injiciramo 2 ml sterilne 0,9% raztopine NaCl v vialo praška direktno. Rahlo penjenje ni nenavadno. • okužba Počakamo, da se pena poleže. • preobčutljivostna reakcija • anafilaksija • bruhanje • pireksija. 3. Nežno z vrtenjem viale zmešamo vsebino, da se zdravilo lepo raztopi. Pomembno je poudariti, da viale ne tresemo APliKACijA iNTRATEKAlNE liZE in da se v 3 minutah prah raztopi v sterilni raztopini (9). V ONIT na Nevrološki kliniki v Ljubljani aplicira bolniku intratekalno lizo v ZVD diplomirana medicinska sestra po naročilu lečečega zdravnika. Standardnih postopkov same intratekalne Uporabimo 1 ml oziroma 1 mg raztopine. Ostanek se hrani do 24 ur v hladilniku do naslednje aplikacije zdravil za zdaj v Univerzitetnem kliničnem centru še nimamo. Po pregledu številnih aplikacije intratekalno. Poleg alteplaze si pripravimo 2 ml sterilne 0,9% raztopine NaCl, s ka- člankov, tudi v svetu, ugotavljamo, da ni nikjer opisan sam postopek aplikacije. Diplomirane tero bomo po aplikaciji zdravila sprali kateter distalno v ZVD, da zdravilo doseže ustrezno medicinske sestre v enotah intenzivne terapije se postopka priučimo med delom z intenzivni-globino/lokacijo, kjer bo imelo svoj učinek. mi bolniki z vstavljeno ZVD. Bolniki, ki potrebujejo alteplazo, so ponavadi sedirani in relaksirani. Pred samo aplikacijo zdra-Za aplikacijo uporabljamo Actilyse Cathflo 2mg. V posamezni viali, shranjeni v hladilniku, je vila jih namestimo v pravilen položaj. Ta je na hrbtu, z vzglavjem, dvignjenim za 30 stopinj. prašek z učinkovino alteplaza in vehikel za raztopino za injeciranje zdravila v ZVD. Pred samo aplikacijo se preveri pravilo 10 P: V ONIT zdravniki predpisujejo aplikacijo alteplaze običajno v odmerku 1 mg/8h. Rezultati raz- • pravo zdravilo ličnih študij opisujejo aplikacijo alteplaze v razmaku od 8 do 12 ur ter tudi različne aplicirane • pravi odmerek odmerke intratekalno od 1 do 2 mg. Vendar zadnje raziskave prikazujejo najpogostejšo upo- • pravi čas rabo 1 mg alteplaze/8h, največ 4 dni zapored (8). • pravi način • pravi bolnik • pravilo informiranja 66 67 • pravilo pristanka praktičnega znanja. sodelujemo pri pripravi, izvedbi in vrednotenju terapevtskega zdravlje- • pravilo dokumentiranja nja. Še vedno potekajo različne študije, ki bodo še dodatno nadgradile dosedanja dognanja • pravilo opazovanja o varnosti in učinkovitosti tega terapevtskega postopka. čim prej si želimo poenotenega • pravilo vrednotenja (10). standarda samega izvajanja za še bolj kakovostno in varno obravnavo. Apliciranje je preprosto in hitro. Pripravimo si: • zdravilo • sterilno 0,9% raztopino NaCl za spiranje po ZVD LITERATURA • alkoholne robčke • sterilno kompreso in sterilne rokavice. 1. Švigelj V. Nevrološka intenzivna terapija. 1. Zaščitimo mesto apliciranja zdravila intratekalno v ZVD s sterilno kompreso. 2. Staykov D, Kuramatsu JB, Bardutzky J, Volbers B, Gerner ST, Kloska SP, et al. Efficacy and safety of combined 2. Mesto aplikacije – clave na cevki, ki povezuje menzuro in kateter – razkužimo 3-krat z intraventricular fibrinolysis with lumbar drainage for prevention of permanent shunt dependency after alkoholnim robčkom in s sterilno rokavico ter zapremo petelinček v smeri proti menzuri. intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement: A randomized trial and individual patient data meta-analysis. Ann Neurol. 2017; 81 (1): 93-103. 3. Tako preprečimo iztok zdravila v menzuro in omogočimo dotok zdravila direktno v ventrikel. 3. van Solinge TS, Muskens IS, Kavouridis VK, et al. Fibrinolytics and Intraventricular Hemorrhage: A Systematic 4. Apliciramo 1 ml alteplaze in nato še 2 ml sterilne 0,9% raztopine NaCl. Review and Meta-analysis. Neurocrit Care. 2019. 10.1007/s12028-019-00786-5 [Epub ahead of print]. 5. 4. Robinson J, Temple S, 2006, p. 4 ZVD ostane zaprta 30 minut in nato odpremo stišček, po katerem se izloča likvor. Pri bilan-ci upoštevamo in odštejemo 3 ml apliciranega zdravila po ZVD na 8 ur. 5. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surg Neurol Int. 2015; 25 (6) 271-4. 6. 6. Rehar D., Menih M. Možganska kap in prehodna možganska kap. 2017. http://www.szum.si/media/uploads/files/ Opazujemo iztekanje likvorja in obvestimo zdravnika o kakršnihkoli spremembah stanja, Zbornik%20SUM%201_5_v2.pdf barve, videza in količine iztekajočega likvorja. 7. Actilyse Cathflo 2 mg prašek za raztopino za injiciranje. https://mediately.co/si/drugs/ Po tretjem odmerku aplicirane lize se izvede kontrolni CT glave, da se lahko vizualizira napre-CagCOQ0r16WfYjyffrBoTahq9mv/actilyse-cathflo-2-mg-prasek-za-raztopino-za-injiciranje-infundiranje dek aplicirane terapije. Če CT-slika prikaže večje količine rezidualne intraventrikularne krva-8. Kramer A, Jenne C, Zygun D, Roberts D, Hill M, Holodinsky J, et at. Intraventricular fibrinolysis with tissue vitve, uvedejo dodatno še 1 do 2 dni terapije, vendar nikdar več kot 4 dni (11). plasminogen activator is associated with transient cerebrospinal fluid inflammation: a randomized control ed trial. Journal of Cerebral Blood Flow& Metabolism. 2015; 1-8. 9. Cathflo activase (alteplase) preparation and dosing. [2020 Jan 10]. Available from: https://www.cathflo.com/ ZAKLJUČEK dosing-administration/cathflo-preparation-dosing.html 10. Remškar D. Varna aplikacija zdravil – pravilo 10 P, ali jih lahko mešamo. 2011. https://www.zbornicazveza.si/ Glede na letno število bolnikov, sprejetih v onIT, imamo malo bolnikov, ki ustrezajo kriteri-sites/default/files/publication__attachments/zdravila_v_rokah_resevalca_2011.pdf jem za izvajanje intratekalne lize. Vedno je v celostno zdravstveno in negovalno obravnavo 11. Bartek J, Hansen- Schwartz J, Bergdal O, Degn J, Romner B, Wel ing KL, et at. Alteplase (rtPA) treatment of takega bolnika vključena diplomirana medicinska sestra, ki ima veliko teoretičnega in intraventricular hematoma (IVH): safety of an efficient methodological approach for rapid clot removal. Acta Neurochir Suppl. 2011; 111: 409-13. 68 69 POSEBNOSTI RESPIRATORNE ABSTRACT fIZIOTERAPIJE PRI NEVROLOškEM external ventricular drainage (eVd) enables the temporary removal of excessive cerebrospi-BOLNIkU Z ZUNANJO nal fluid from the cerebral ventricles and controls the intracranial pressure (ICP). neurologic VENTRIkULARNO DRENAŽO patients who are treated with this type of method have suffered from a brain injury due to traumatic injury, aneurysm, brain haemorrhage or stroke. The severity and extent of damage to the brain also has a significant impact on other vital functions. Among them, the most special considerations in respiratory physiotherapy of a neurological patient with external common is the impaired breathing function. Depressed level of consciousness, inability to ventricular drainage maintain and protect the airway, and secondary pathophysiological insults (as a consequence of brain tissue damage) can seriously impair breathing and even lead to respiratory failure. The role of a respiratory physiotherapist in a neurological patient with eVd can therefore be MonikA jeruc tAnšek completely preventive or active-protective, depending on the degree of respiratory impairment. (1) Keywords: respiratory physiotherapy, external ventricular drainage, intracranial pressure, neurological patient, neurological intensive therapy POVZETEK Zunanja ventrikularna drenaža (ZVd) omogoča začasno odvajanje čezmerne cerebrospinal-UVOD ne tekočine iz možganskih prekatov in nadzorovanje znotrajlobanjskega tlaka. nevrološki bolniki, ki se zdravijo s tovrstno metodo, so utrpeli resno poškodbo možganov, bodisi zara-V enoti nevrološke intenzivne terapije je primarna naloga vseh zdravstvenih delavcev prepre-di travmatske poškodbe, razpoka anevrizme, možganske krvavitve ali možganske kapi. čevanje sekundarnih okvar možganov z vzdrževanjem primerne hemodinamske, metabolne sama resnost in obseg poškodbe možganov pomembno vplivata tudi na druge življenjsko in respiratorne stabilnosti. Resnost poškodbe možganov je mogoče ocenjevati na podlagi pomembne funkcije. Med njimi je pri kritično bolnih nevroloških bolnikih najpogosteje pri-meritev znotrajlobanjskega tlaka (ICP). Nenadzorovane, dlje časa trajajoče spremembe ICP zadeto ustrezno in zadostno dihanje. Motnje zavesti, nezmožnost vzdrževanja in zaščite lahko vodijo v znotrajlobanjsko hipertenzijo in/ali upad možganskega perfuzijskega tlaka. dihalne poti ter sekundarne patofiziološke okvare (posledica poškodbe možganskega tkiva) Prav tako lahko previsok ICP vodi do hipoksije in otekanja možganov ter v primerih neustre-lahko dihanje resno ogrozijo in celo vodijo v respiratorno odpoved. Vloga respiratornega znega ali prepoznega ukrepanja možganske smrti (2). fizioterapevta pri nevrološkem bolniku z ZVd je tako glede na stopnjo prizadetosti dihanja Respiratorna fizioterapija pri nevrološko kritično bolnih pogosto igra pomembno vlogo v lahko povsem preventivna ali aktivno-protektivna (1). akutnih primerih, ko je z različnimi tehnikami in položaji treba zagotoviti vzdrževanje varne in Ključne Besede: respiratorna fizioterapija, zunanja ventrikularna drenaža, znotrajlobanj-proste dihalne poti ter preprečiti respiratorne zaplete. Respiratorni fizioterapevti so zaradi ski tlak, nevrološki bolnik, nevrološka intenzivna terapija tega sestavni del multidisciplinarnega tima v enoti nevrološke intenzivne terapije in so uspo-sobljeni za oceno stanja respiratornega sistema in terapevtsko obravnavo kritično bolnega nevrološkega bolnika, ki je intubiran ali diha spontano (2). 70 71 Fizioterapevtska ocena kritično bolnega se osredotoča primarno na fiziološko in funkcio-kontraindikacije za respiratorno fizioterapijo: nalno izgubo in manj na medicinsko diagnozo. Fizioterapevt določi cilje in prioritete ter 1. Absolutne parametre obravnave za posameznega bolnika (pogostost, intenzivnost, trajanje, vrsto, • nedavni miokardni infarkt oceno, napredovanje) ter ob ustreznem monitoringu vitalnih funkcij zagotovi varnost in • frekvenca srca < 40/min in > 140/min učinkovitost terapije (2). • veliki odmerki inotropov • srednji arterijski tlak < 60 mmHg ali > 110 mmHg • frekvenca dihanja > 40/min POSEBNOSTi RESPiRATORNE FiZiOTERAPijE • PEEP > 10 cmH20 NEVROLOŠKO KRITIČNO BOLNIH 2. Relativne (potrebna izredna previdnost): Pri bolnikih z resnimi in obsežnimi nevrološkimi patologijami (različnih vzrokov) običajno poleg • nedreniran pnevmotoraks, hudo razširjen pljučni emfizem drugih življenjsko pomembnih funkcij nadzorujemo tudi znotrajlobanjski tlak, srednji arterijski • neobvladljiv bronhospazem tlak in možganski perfuzijski tlak. Po protokolu so ti bolniki običajno sedirani, analgezirani, ima- • motnje zavesti jo v terapevtske namene za 30 • bolečina, znojenje, utrujenost 0 dvignjeno vzglavje in so invazivno mehansko predihavani. Če med različnimi posegi in intervencijami (nega, določeni diagnostično-terapevtski postopki, aspi- • visok ICP > 20 cmH20, nedavna poškodba glave ali nevrološka nestabilnost racija, izkašljevanje …) pride do napenjanja ter zato povišanega ICP in prevelikega izločanja li- • nepojasnjene hemoptize kvorja skozi ZVD, na ta pojav pravočasno opozorimo zdravnika, ki po potrebi odredi boluse po- • telesna temperatura >38,5 stopinje Celzija mirjeval in presodi, ali je med intervencijami potrebno zapiranje ZVD (3). Dokazano je namreč • nestabilni zlomi bilo, da respiratorna fizioterapija s svojimi metodami mobilizacije in čiščenja izmečka iz pljuč • nedavna operacija v prsnem košu vpliva na kratkotrajen dvig ICP, vendar ta dvig nima negativnih posledic na možganski perfuzijski tlak. Metode respiratorne fizioterapije (ob izbiri ustrezne metode in pravilni izvedbi) pomembno POMOČ PRI EKSTUBACIJI IN RESPIRATORNI OCENI izboljšajo čiščenje dihalnih poti in preprečujejo nastanek zastojnih pljučnic (2). ZA ZGODNJO TRAHEOTOMIJO iNDiKACijE iN KONTRAiNDiKACijE Naloga respiratornega fizioterapevta je, da pred ekstubacijo opravi respiratorno oceno priZA RESPiRATORNO FiZiOTERAPijO (4) mernosti nevrološkega bolnika za ekstubacijo z objektivnimi meritvami mišične moči, sposobnosti sodelovanja in orientacijskim testom učinkovitosti požiranja. Če je treba, bolnika indikacije za respiratorno fizioterapijo: pred ekstubacijo (in po potrebi tudi po njej) mehansko asistirano izkašlja (z in-eksuflatorjem) • neučinkovit produktivni kašelj in po potrebi za prehodno obdobje privajanja prevede na neinvazivno ventilacijo (če to ni kon- • velike količine izmečka traindicirano). Če je mogoče, je v prehodnem obdobju prisoten ob bolniku in pozoren na znake • atelektaze, ki so posledica zastajanja izmečka neučinkovite izmenjave plinov, znake utrudljivosti dihalnih mišic in izgube zaščite dihalne poti • nenormalen vzorec dihanja in neučinkovito dihanje (aspiracija, hipoventilacija) (5). Respiratorni fizioterapevt v timu sodeluje tudi z respiratorno oceno nevrološkega bolnika, pri katerem se odločajo za zgodnjo traheotomijo. Respiratorna ocena zajema oceno količine iz-72 73 mečka in učinkovitost refleksa kašlja, sposobnost samozaščite dihalne poti in morebitno ob-učinke dovedenega volumna zraka, velikosti pretoka in tlaka v dihalnih poteh (11). strukcijo dihalne poti ter sposobnost spontanega dihanja (6). Izkašljevalnik (mehanska insuflacija-eksuflacija) je namenjen neinvazivnemu čiščenju dihalnih izločkov z uporabo maske, ustnika ali nastavka za traheostomo. Pri vdihu aparat s pozi-tivnim tlakom razpre pljuča, sledi hiter preklop na negativni tlak, ki med izdihom povzroči iz-TEHNIKE RESPIRATORNE fIZIOTERAPIJE sesavanje pljučnih izločkov. KRITIČNO BOLNIH Neinvazivna ventilacija (NIV) je oblika predihavanja bolnika z respiratorno insuficienco različ- Mukociliarna okvara, invazivno mehansko predihavanje (IMV), zmanjšanje pljučnih volumnov nih etiologij brez uporabe endotrahealnega tubusa ali trahealne kanile. Cilj NIV je doseči zamed IMV, povečana verjetnost nastanka pljučnega šanta, vpliv živčno-mišične šibkosti na dovoljivo plinsko izmenjavo, povečati funkcionalno rezidualno kapaciteto, izboljšati respira-delovanje dihal in povečano tveganje za razvoj pljučnice so razlogi, da so metode in tehnike torno mehaniko in se izogniti uporabi tubusa ter s tem zapletom zaradi umetne dihalne poti. respiratorne terapije najpogosteje uporabljene v EIT (7). Namesto tega se uporabljajo obrazne maske ali čelade. Oblike ventilacije so lahko volumsko ali tlačno nadzorovane. V EIT narašča uporaba NIV pri odvajanju bolnika od IMV (12). Namen respiratorne fizioterapije je čiščenje dihalnih poti, izboljšati pljučno funkcijo, povečati učinkovitost ter vzdržljivost dihalnih mišic, pospešiti odvajanje od IMV in prispevati k hitrejše-Trening dihalnih mišic je podoben treningu drugih skeletnih mišic. Šibkost v diafragmi in po-mu odpustu bolnika iz EIT. možnih inspiracijskih mišicah je najpogostejši vzrok za neuspeh pri odvajanju bolnika z IMV. Trening se začne z učenjem različnih tipov dihanja, v različnih telesnih položajih in med različ- Z inhalacijami apliciramo zdravila (mukolitike, sekretolitike, bronhodilatatorje, kortikosteroi-no telesno dejavnostjo. Dihalne mišice imajo pomembno vlogo pri stabilizaciji trupa. Namen de). Zdravljenje s pršilnikom je povsem enakovredno uporabi razpršilca pri kritično bolnih, ki treninga dihalnih mišic za vzdržljivost je porast aerobne zmogljivosti, prekrvljenosti mišic, potrebujejo IMV (8). manjše porabe O . Namen treninga dihalnih mišic za moč je povečati kakovost in moč mišič- 2 Z asistiranim izkašljevanjem izvajamo čiščenje dihalnih poti pri bolnikih z oslabljenimi trebušni-nih vlaken. Pripomočki za trening dihalnih mišic lahko delujejo po principu pražne obremeni-mi mišicami (kar ima za posledico šibek ali povsem neučinkovit kašelj). Aspiracijo dihalnih poti tve, po principu variabilnega pretoka, po principu poglobljenega vdiha (incentivni spirometer), izvajamo pri intubiranih bolnikih, nazotrahealno aspiracijo pa pri spontano dihajočih bolnikih z prek zmanjšanega pretoka v vsej fazi vdiha (prekinjajoče dihanje ob pozitivnem tlaku – IPPB, oslabelimi ekspiracijskimi mišicami. Pravilna izbira dimenzije katetra, trajanja (do 15 s) in aspi-vdih skozi slamico), prek povečanega negativnega tlaka na začetku vdiha (IPPB) ter z apara-racijskega tlaka (11–16 kPa) je nujna za zmanjšanje poškodb, atelektaz in hipoksije (9). tom za globoko maksimalno dihanje z evkapnično hiperventilacijo (13). Namen drenažnih položajev je mobilizacija in odstranjevanje zastajajočih pljučnih izločkov, izboljšanje ujemanja V/Q in olajšanje dispneje. Položajna drenaža je terapevtska lega, pri ka-VARNOST RESPiRATORNE FiZiOTERAPijE teri izkoriščamo silo težnosti. Perkusija in vibracija prsnega koša sta metodi za učinkovito čiščenje dihalnih poti, pogosto Raziskave so pokazale, da terapevtski položaji in aspiracija pljučnih izločkov lahko povečajo uporabljeni v drenažnem položaju. McCarren in sod. (10) ugotavljajo, da vibracije povečajo porabo kisika za 40–50 %. Učinek sicer traja kratko in se v povprečno sedmih minutah vrne ekspiratorni pretok za več kot 50 % po sproščenem izdihu. na izhodiščno raven (2, 3). Dokazano je, da podrobna multisistemska ocena vsakega bolnika Ročna hiperinflacija intubiranih in mehansko ventiliranih bolnikov je respiratorna tehnika, ki pred začetkom fizioterapevtske obravnave, ki ovrednoti koristi in škodljive učinke ter bolniko-odpira kolabirane alveole, izboljša oksigenacijo in pljučno podajnost ter pospeši pomik pljuč- vo stabilnost, zagotavlja varno in učinkovito fizioterapevtsko obravnavo kritično bolnih (5, 6). nih izločkov proti zgornjim dihalnim potem. Treba je skrbno pretehtati fiziološke stranske 74 75 ZAKLJUČEK LITERATURA enota nevrološke intenzivne terapije je dinamično okolje, kjer so respiratorni fiziotera-1. Lee K, Rincon F. Pulmonary complications in patients with severe brain injury. Review article. Crit Care Res Pract. pevti člani multidisciplinarnega tima, saj zagotavljajo različne vrste oskrbe, od akutnih 2012; 54-62. respiratornih intervencij do rehabilitacije. Najpomembnejši cilj intenzivne terapije je 2. Ferreira LL, Valenti VE, Vanderlei LCM. Chest physiotherapy on intracranial pressure of critical y ill patients kakovost življenja na daljši rok in ne le preživetje na kratki rok. Fizioterapevti igrajo admitted to the intensive care: a sistematic review. Rev Bras Ter Intensive. 2013; 327-33. dragoceno vlogo pri doseganju tega cilja. Ker pa je obravnava kritično bolnih povezana z 3. Helmy A, Vizcaychipi, Gupta AK. Traumatic brain injury: intensive care management. BR J Anaesth. 2007: 32-42. visokimi stroški zdravljenja, se od vseh zaposlenih v enoti nevrološke intenzivne terapije, tudi od fizioterapevtov, pričakuje, da bodo njihovi delovni procesi temeljili izključno na 4. Lopez Alvarez JM, Perez Quevedo O, Roldan Furelos et al. Pumonary complications in patients with brain injury. Pulm Res Respir Med Open J. 2015: 2 (1): 69-74. znanstvenih dokazih. 5. Cinotti R, Bouras M, Roquil y A, Asehnoune K. Management and weaning from mechanical ventilation in neurologic patients. Review article. Ann Transl Med. 2018: 6 (19): 381-6. 6. Ngubane T. Mechanical ventilation and the injured brain. South Afr J Anaesth Analg. 2011: 17 (1): 76-80. 7. Rosiere J. Appropriateness off respiratory care: evidence based guidelines. Swiss Med Wkly. 2009; 139 (27-38): 387-92. 8. Sakelšek Jeras L. Zdravljenje mehansko predihavanih bolnikov z aerosoli. In: Potočnik MM, ed. Respiracijska in kardiovaskularna fizioterapija. Ljubljana: DFS; 2001. 9. McCarren B, Alison J, Herbert R. Manual vibration increases expiratory flow rate via increased intrapleural pressure in healthy adults: an experimental study. Aust J Physiother. 2006; 52: 267-71. 10. Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanical y ventilated patients with post traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985; 13: 483-6. 11. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Respir Crit Care Med. 2001; 163: 540-77. 12. Chartrand-Lefebvre C, Cluzel P, Derenne JP, et al. Diaphragm and chest wal : assessment of the inspiratory pump with MR imaging – preliminary observations. Radiology. 2000; 215 (5): 574-83. 13. Potočnik MM, Strauch L. Trening dihalnih mišic. In: Potočnik MM, ed. Sekcija za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo. Ljubljana: DFS; 2014. 76 77 VLOgA ANESTEZIJSkE awake craniotomy. The management of such patients requires a multidisciplinary approa-MEDIcINSkE SESTRE PRI ch. The nurse anesthesist, together with the anesthesiologist, participates in the anesthetic management of the patient, helps ensure the patient’s safety and participates in the imple-NEVROkIRURškIh OPERATIVNIh mentation of quality standards, while adhering to a holistic approach. POSEgIh PRI BUDNEM BOLNIkU Keywords: neurosurgery, anesthesia, awake surgery, nurse anesthesist the role of nurse anesthesist UVOD in awake neurosurgical procedures Operacije možganskih tumorjev v področju delov možganske skorje, ki omogočajo govor in motoriko, lahko pri bolniku pustijo trajne posledice. Zato je cilj nevrokirurškega posega ne jožicA MArolt, verA MeDAr, PolonA Mušič samo odstranitev lezije, ampak predvsem funkcionalno neprizadet bolnik (1). Med operativnim posegom v možganovino se kirurg zato poskuša najbolj izogniti tako imenovanim elokventnim področjem možganske skorje. V ožjem pomenu so to področja, ki omogočajo razumljiv, tekoč govor (lat. »eloquens« pomeni zgovoren, nadarjen za govorništvo). POVZETEK V širšem pomenu štejemo med elokventna področja tako govorni kot motorični del možganske skorje (2). delna ali popolna odstranitev možganskih tumorjev v bližini motoričnih ali govornih delov Z uvajanjem novih pristopov pri operativnem zdravljenju na področju nevrokirurgije se je po-možganske skorje lahko pri bolniku pusti trajne posledice. Varnost bolnika lahko izboljša-večala možnost hitrejšega okrevanja in s tem kakovostnejšega življenja nevrološkega bolni-mo z različnimi pred- in medoperativnimi metodami, s katerimi se izognemo poškodbi teh ka. Eden od teh pristopov je odstranjevanje možganskih tumorjev pri budnem bolniku. Odlo-področij možganov. ena najbolj zanesljivih metod za ohranitev motorične in govorne čitev za takšen poseg se sprejme na podlagi predhodnih preiskav in pogovora med vsemi funkcije je odstranjevanje tumorja pri budnem bolniku. Vodenje bolnika skozi celotno obrav-sodelujočimi pri operaciji – operaterjem, nevrofiziologom, anesteziologom, kliničnim psiholo-navo zahteva sodelovanje strokovnjakov različnih področij. Medicinska sestra skupaj z gom in bolnikom, sam poseg pa je v primerjavi s posegom v splošni anesteziji zahtevnejši. anesteziologom sodeluje v anesteziološki obravnavi bolnika. Upošteva celosten pristop, Taka operacija je bila v Sloveniji prvič izvedena septembra leta 2011. zagotavlja varnost in sodeluje pri uvajanju standardov kakovosti. Od leta 2014 se pri budnem bolniku izvajajo tudi vstavitve elektrod za stimulacijo globokih Ključne Besede: nevrokirurgija, anestezija, buden bolnik, anestezijska medicinska se-možganskih jeder pri zdravljenju motenj gibanja, kot so Parkinsonova bolezen, esencialni tre-stra mor in distonija. ABSTRACT Od leta 2016 se je področni anesteziji in kontrolirani sedaciji pridružila tudi hipnoza, s katero lahko pred, med operacijo in po njej poskrbimo za večje udobje bolnika ter zmanjšanje tesno-be, bolečine in slabosti, hkrati pa je bolnik pod manjšim stresom in bolj motiviran za aktivno A complete or partial resection of brain tumours in the vicinity of speech or motor regions sodelovanje. of the cerebral cortex may cause permanent damage to these areas, leading to functional impairment. The safety of the patient can be improved on using various pre- and intraope-rative methods, which aim to avoid this damage. one of the most efficient such methods is 78 79 Oceniti je treba bolnikovo pripravljenost sodelovati in mirovati med posegom. Za pogovor z NEVROKiRURŠKA OBRAVNAVA BOlNiKA njim si je treba vzeti več časa kot pri drugih elektivnih posegih. Natančno mu je treba razloži-ti celoten postopek in anestezijsko tehniko, nato mora podpisati soglasje za anestezijo. Za Dobra priprava bolnika na operativni poseg zahteva vrsto predoperativnih preiskav tako s budno kirurgijo niso primerni bolniki, ki niso sposobni sodelovati in mirovati med posegom, kirurškega kot anesteziološkega vidika. Imeti mora opravljeno slikovno diagnostiko, kamor bolniki z ASA-statusom nad 3, bolniki s pričakovano težko intubacijo, astmo, kroničnim ka-uvrščamo CT in MR. Od funkcionalnih preiskav sta zelo pomembni funkcijska magnetnoreso- šljem ter bolniki z nagnjenostjo h krvavitvam. Na dan posega anesteziolog predpiše anksioli-nančna preiskava (fMR), ki pokaže aktivne dele možganske skorje (3), in transkranialna matik benzodiazepin (NE pri DBS), inhibitor protonske črpalke in antikonvulziv (če ga bolnik pre-gnetna stimulacija (TMS), ki se uporablja za določanje primarne motorične skorje in združuje jema). nevronavigacijske in elektromiografske principe (4). Navedene metode omogočajo natančno Anesteziološki pristopi pri operativnem posegu pri budnem bolniku so različni. V Sloveniji se opredelitev tako položaja tumorja kot funkcije možganske skorje v njegovi bližini. Z njihovo je uveljavila tako imenovana MAC-tehnika (monitored anesthesia care), ki pomeni kombina-pomočjo se na možganski skorji povzroči kar najmanjša poškodba, predvsem pa se izogne cijo lokalne anestezije in kontrolirane sedacije ob ohranjeni zavesti z osnovnim in razširjenim elokventnim področjem možganov (1). monitoringom, ki omogoča hemodinamski nadzor bolnika (5). V svetu izvajajo te posege tudi Medoperativna funkcijska diagnostika možganske skorje se imenuje kartografija ali označe-samo v lokalni anesteziji, ki vključuje skalp blok in omrtvičenje mesta reza in dure, ter z AAA-vanje (angl. brain mapping) in temelji na neposrednem draženju možganske skorje z elektro-tehniko (asleep-awake-asleep), pri kateri gre za kombinacijo splošne anestezije z vmesnim do in posledični aktivaciji piramidne proge (3). Pri ohranjanju govora pa elektrofiziološke me-zbujanjem bolnika med označevanjem oz. kartografijo možganske skorje. To pomeni, da med tode ne zadostujejo. Med posegom v budnem stanju se z bolnikom pogovarja nevrofiziolog, bolečim delom posega bolnik spi, med delom operativnega posega, ko je potrebno njegovo logoped ali nevropsiholog, ki zazna motnje govora. Bolnik poimenuje predmete na slikah, sodelovanje, pa je buden (6). šteje naprej in nazaj, poimenuje mesece ali za sogovornikom ponavlja kompleksne besede, medtem ko nevrokirurg s posebno stimulacijsko elektrodo draži možgane. Ob stimulaciji govornih področij se govor spremeni – pojavijo se parafazije, jecljanje ali afazija. Področja mož- PRiPRAVA BOlNiKA NA ANESTEZijO iN OPERACijO ganske skorje, katerih draženje povzroči odziv, se označi in se jim pri odstranjevanju tumorja izogne (1). Predoperativna zdravstvena nega (ZN) je protokol priprave bolnika na anestezijo, pri kateri anestezijska medicinska sestra (AMS) upošteva celosten pristop k obravnavi bolnika, zagotavlja varnost in sodeluje pri uvajanju standardov kakovosti (7). Že pred prihodom bolnika ANESTEZiOlOŠKA OBRAVNAVA BOlNiKA v operacijske prostore AMS opravi določene standardne postopke, namenjene varnosti in nemotenemu poteku dela. Zaradi priprave mnogih aparatov in opreme za nadzor bolnikovih Cilj anesteziološkega dela sta varna in učinkovita operacija ter zmanjšanje stresa za bolnika. življenjskih funkcij, uporabe številnih pripomočkov, sredstev in učinkovin porabi več kot Za zagotavljanje varnosti bolnika in poenotenja doktrine njegove obravnave med operacijo v polovico časa za posredno ZN (8). budnem stanju je na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok v veljavi Standardni operativni postopek – anestezija za možganske operacije pri budnem bolniku (5). Anesteziološka priprava bolnika zajema poleg standardnih predoperativnih preiskav, h katerim se uvrščajo laboratorijske preiskave, EKG, RTG pljuč, tudi pridobitev natančne anamneze. Predoperativni pregled je zelo pomemben za uspešno izvedbo posega. 80 81 Potek obravnave bolnika lahko razdelimo v več faz. nadzOr bOLnika v OPeraciJSki dvOrani PriPrAvA DeloviščA V operacijski dvorani je treba zagotoviti mir in udobje bolnika. Anesteziolog mora imeti dostop do bolnikove glave in dihalne poti, zato je tudi način kirurškega pokrivanja operativnega polja čeprav je bolnik večji del operacije buden, mora AMs pripraviti: drugačen kot sicer pri operacijah glave. Udobna namestitev bolnika je ključna za izvajanje • dihalni aparat z dihalnim sistemom, set za intubacijo (v bližini mora biti voziček za težko posega, paziti moramo na sproščenost vratu in zaščito drugih delov telesa (točke pritiska). intubacijo) Globino sedacije nadzorujemo s pomočjo BIS-a, ki mora biti > 60. Sedacija mora biti ustrezna: • učinkovine za infiltracijo živcev skalpa, dure in po potrebi še vseh treh točk za Mayfieldov po eni strani mora zagotoviti izvajanje posega in udobnost bolnika, po drugi pa moramo pre-nastavek (tako imenovani skalp blok, ki ga izvede anesteziolog ali kirurg), za vzdrževanje prečiti prenehanje dihanja in zagotoviti popolno budnost oz. sodelovanje bolnika med izvaja-sedacije, urgentno intubacijo, uravnavanje tlaka, za preventivo epileptičnega napada pred njem kartografije možganov. Med kortikalnim mappingom ali testiranjem delovanja DBS-ele-stimulacijo, za uravnavanje srčnega ritma, antibiotično zaščito, antiemetik ktrod mora biti bolnik buden, infuzijo sedativov končamo 10–20 minut pred tem. Z vzdrževanjem • set za uvajanje arterijske kanile, sistem za invazivno merjenje arterijskega tlaka normotermije preprečujemo tresenje bolnika med operacijo in po njej. • infuzijski sistem in sistem za gretje tekočin • nosni kateter za dovajanje kisika in kapnometrijo Za nadomeščanje izgube tekočin (diureza, dihanje) uporabljamo izoosmolarne kristaloide • taso za uvajanje urinskega katetra s temperaturnim tipalom (0,9% raztopina natrijevega klorida, Sterofundin). Hipoosmolarnih tekočin (0,5% raztopina glu- • BIS-senzor koze, Ringerjev laktat) ne uporabljamo, ker lahko povečajo nevarnost nastanka možganskega edema. SPreJem bOLnika Med posegom lahko pride do zapletov, ki so lahko anesteziološki ali kirurški, in takrat je po-Ob sprejemu se AMS bolniku predstavi, preveri njegovo identiteto, pregleda njegovo doku-trebno hitro ukrepanje. AMS mora biti med posegom ves čas prisotna v operacijski dvorani, mentacijo in s sobno medicinsko sestro izpolni »Kontrolni list predaje bolnika v operacijski še posebno v času draženja možganov. Določene učinkovine mora imeti zato pripravljene že prostor« ter prvi del obrazca »Kirurški varnostni seznam«. vnaprej, da je aplikacija lahko takojšnja. Najpogostejši razlog za konverzijo v splošno anestezijo je nesodelovanje bolnika ali epileptič- ni napad. Kadar se pojavi epileptični napad, je treba ustaviti kartografijo in polivati možgane z SoDelovAnje Pri PriPrAvi BolnikA nA PoSeg v BuDneM StAnju mrzlo raztopino 0,9% NaCl. Če takšni ukrepi napada ne ustavijo, je treba dati antiepileptično Po prihodu bolnika v operacijsko dvorano AMS vzpostavi osnovni monitoring (EKG, neinvaziv-zdravilo, bolnika sedirati in v skrajnem primeru anestezirati. Medoperativna konverzija v splo-ni krvni tlak, spO ), intravensko pot, kisik po nosnem katetru, po navodilu anesteziologa začne šno anestezijo zahteva tudi vzdrževanje proste dihalne poti. Intubacija je pri bolniku, ki ima 2 infuzijo deksmedetomidina za sedacijo bolnika, sodeluje pri uvajanju arterijske kanile, uvaja-glavo že vpeto v Mayfieldov opornik, izredno zahtevna, sploh če ima nameščen tudi stereo-nju urinskega katetra, namestitvi v udoben položaj. Po ustrezni sedaciji bolnika sodeluje pri taktični okvir (pri vstavljanju DBS-elektrod). V tem primeru namreč glave ne moremo vzvra-izvajanju skalp bloka. Na koncu namesti še BIS-senzor za nadzor globine sedacije. čati, prav tako moramo zaradi operativnega polja, ki mora ostati sterilno, k intubaciji pristo-Pri DBS sedacija bolnika ni potrebna, razen v posameznih primerih. Po izvedenem skalp bloku piti s sprednje strani bolnika. Če tudi z uporabo pripomočkov za težko intubacijo ta ni uspešna, kirurg bolniku namesti stereotaktični okvir, nato mora AMS skupaj z anesteziologom odpelja-lahko začasno vstavimo laringealno masko. ti bolnika na CT-preiskavo, s katero se natančno določi mesto vstavitve elektrod – »tarča«. V primerih, v katerih so bile vstavljene elektrode za DBS, moramo po končani vstavitvi elektrod bolnika uspavati in intubirati, da lahko kirurg poveže elektrode z elektrostimulatorjem in baterijo vstavi v podkožje pod ključnico. 82 83 Na koncu operativnega posega moramo bolniku zagotoviti pooperativno analgezijo. Na na-LITERATURA šem oddelku že vrsto let uporabljamo piritramid v neprekinjeni infuziji s črpalko, ki jo bolnik lahko uravnava sam (PCA – patient controlled anelgesia). Po koncu posega morajo biti bolni-1. Vranič A, Markovič Božič J. Možganska kirurgija pri budnem bolniku – pomoč pri varnejšem odstranjevanju ki nadzorovani najprej v enoti pooperativnega okrevanja (prebujevalnici), nato pa so še za vsaj možganskih tumorjev. ISIS. 2009; 18 (12): 50-1. 24 ur premeščeni v enoto intenzivne nege na oddelku. 2. Markovič Božič J. Anestezija za operacije možganskih tumorjev. In: Paver-Eržen V, Manohin A, eds. Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME). Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino; 2010. p. 96-105. ZAKLJUČEK 3. Markovič Božič J, Mušič P, Visočnik B, Koritnik B, Vranič A. Anestezija za možganske operacije pri budnem bolniku. In: Novak-Jankovič V, ed. Zbornik predavanj. 2. slovenski kongres področne anestezije z mednarodno udeležbo, nevrokirurški posegi v možganovino pri budnem bolniku so tudi pri nas že uveljavljena Ljubljana, 16.-18. maj, 2014. Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovenska metoda. Zahtevajo sodelovanje strokovnjakov različnih področij, katerih skupni cilj sta sekcija za regionalno anestezijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014. p. 54-61. varna in kakovostna obravnava bolnika ter skrbno načrtovanje od priprave do izvedbe. 4. Vranič A, Markovič Božič J, Koritnik B. Introduction of awake craniotomy for brain tumor removal : our experience. Priprava delovišča za poseg je zahtevnejša kot pri rutinskih operacijah v splošni anesteziji, In: Final program, abstract book. Belgrade: Seens; 2013. p. 167. saj morajo biti na voljo dodatna oprema, zdravila in pripomočki, ki bi bili potrebni ob 5. Markovič Božič J. Anestezija za možganske operacije pri budnem pacientu. In: Novak-Jankovič V, ed. Standardni nepričakovanih zapletih. uporaba medicinske hipnoze pri tovrstnih operacijah je tudi operativni postopki (SOP) v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini. 2., dopolnjena izd. ljubljanski UKC uvrstila med svetovne medicinske centre. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center; 2015. p. 246-50. 6. Picconi F, Fanzio M. Management of anesthesia in awake craniotomy. Minerva Anestesiol. 2008; 74: 393-408. 7. Brdnik B. Priprava bolnika na anestezijo in operacijo [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2009. 8. Galer M. Posebnosti zdravstvene nege kirurškega bolnika [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2009. 84 85 MIkRODIALIZA – PRVI ZAčETkI can be detected by changes in the neurological exam, standard neuromonitoring or brain imaging. microdialysis – first beginnings Keywords: microdialysis, biochemical variables, patients with severe head injury, neuromonitoring MAtejA jereB, PriMož grADišek UVOD Mikrodializa (MD) se je počasi iz raziskovalne metode razvila v uporabno orodje, ki omogoča POVZETEK meritve biokemičnih spremenljivk pri bolnikih s hudo poškodbo glave in drugimi akutnimi možganskimi okvarami. Njena uporaba omogoča vpogled v patofiziološko dogajanje po akutni sekundarne poškodbe možganov dokazano poslabšajo nevrološki izid zdravljenja bolnikov možganski okvari v kombinaciji z drugimi oblikami nevromonitoringa. MD je bila kot s hudo poškodbo glave. nevromonitoring je dinamičen proces, ki obsega nadzor znotrajlo-raziskovalna metoda prvič omenjena pred že skoraj 40 leti, v klinično prakso pa je prešla leta banjskega tlaka, možganskega prekrvitvenega tlaka in lokalne možganske oksigenacije. 1992. Čeprav je bila prvotno namenjena spremljanju patofiziologije možganov in spinalnega nadzor biokemičnih spremenljivk v možganih z mikrodializo je ena bolj zahtevnih in obču-kanala, njena uporaba narašča tudi na drugih področjih (gastrointestinalni trakt, srce, tljivih obposteljnih metod nevromonitoringa, ki omogoča boljši in hitrejši vpogled v znotraj-podkožje, mišice . .). MD omogoča vpogled v biokemične spremembe omenjenih tkiv in lobanjsko dogajanje pri možganski poškodbi. Biokemične spremenljivke, ki jih določamo z organskih sistemov. Je obposteljna, minimalno invazivna in preprosta metoda za vzorčenje njo, so glukoza, laktat, piruvat, glicerol in glutamat. Mikrodializa lahko nakaže nastajajočo medcelične tekočine in določitev biokemičnih spremenljivk (ICP). Pri nevrokirurškem bolniku sekundarno možgansko okvaro, še preden jo zaznamo s spremembami v nevrološkem sta-zazna ishemijo, hipoksijo in naraščajoči znotrajlobanjski tlak. Biokemične spremenljivke, ki tusu, spremenljivkami standardnega nevromonitoringa ali slikovno diagnostiko. jih določamo z njo, so glukoza, laktat, piruvat, glicerol in glutamat. Razmerje laktat/piruvat je občutljiv pokazatelj ishemije in/ali hipoksije celic. Sam laktat ni zanesljiv pokazatelj, ker je Ključne Besede: mikrodializa, biokemične spremenljivke, bolnik s hudo poškodbo glave, lahko povišan zaradi povečanega celičnega metabolizma. Glicerol je pokazatelj okvarjene nevromonitoring membrane nevronov, glutamat (ekscitatorna aminokislina) pa se sprošča pri ishemiji in sekundarni možganski poškodbi. Glukoza je primarni vir energije za možgane in pomemben ABSTRACT pokazatelj biokemičnih sprememb (5). Dosedanja spoznanja kažejo, da je zaželena vrednost glukoze v možganih 1 mmol/l, v krvi pa med 6 in 9 mmol/l (3). Secondary brain injury impacts the neurological outcome in patients with severe head injury. Neuromonitoring is a dynamic process, measuring intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and local cerebral oxygenation. The measurement of biochemical variables in the brain by microdialysis is one of the more chal enging and sensitive methods of neuromonitoring, which provides a better and faster insight into the intracranial events after brain injury. The biochemical variables determined through microdialysis are glucose, lactate, pyruvate, glycerol and glutamate. Microdialysis can detect emerging secondary brain damage before it 86 87 Tabela 1. Koncentracije molekul v možganskem mikrodializatu pri budni in sedirani osebi POSTOPEK DElA PRi miKRODiAliZi brez znotrajlobanjske patologije in pri možgansko mrtvem (4) V iNTENZiVNi TERAPiji Po sprejemu bolnika na oddelek za intenzivno terapijo namestimo in priključimo na kateter molekula budno stanje Sedirana oseba Možgansko mrtev mikrodializno črpalko, ki vsebuje brizgo s perfuzijsko tekočino. MD-črpalka deluje na baterijo, Glukoza 1,7 mM 2 mM 0,1 mM ki jo pred uporabo vstavimo in po njej odstranimo. Priloženo brizgalko 2,5 ml napolnimo z Laktat 2,9 mM 2 mM 8,9 mM perfuzijsko tekočino, ki je ogreta na sobno temperaturo. Iztisnemo vse zračne mehurčke in Piruvat 166 µM 120 µM 31 µM priključimo na dovodni priključek mikrodializnega katetra. Za MD-katetre, ki imajo pore večje razmerje laktat/piruvat 23 15–20 500–1000 od 100 kDa, se uporablja hipertonična raztopina za kateter (dekstran). Brizgalko namestimo v Glutamat 16 µM 10 µM 573 µM MD-črpalko najprej s sprednjim delom in poravnamo bat s pogonskim vijakom. Zapremo pokrov in MD-črpalka se samodejno zažene. Kateter se pred vstavitvijo v bolnika in po njej NE Glicerol 82 µM 20–50 mM 381 µM prebrizgava ročno. Počaka se, da se pripravi črpalka, in ta sama prebrizga kateter. Začne se izpiranje, ki traja 5 minut. Vsakič po odpiranju ali zapiranju pokrova se zažene novo zaporedje izpiranja. Po končanem zaporedju preverimo, ali je v mikroviali tekočina. Če ni, ponovimo iz-miKRODiAliZA piranje tako, da spet odpremo in zapremo pokrov MD-črpalke. Mikroviale menjavamo na eno uro (zbere se 20 µl dializata) oz. po navodilu zdravnika. Vzorce opremimo z bolnikovo nalepko, uro odvzema in mestom odvzema. Mesto odvzema je pomembno pri bolniku, ki ima vstavlje-Mikrodializni dvolumenski kateter premera 0,6 mm ima na distalnem delu semipermeabialno na dva MD-katetra, in sicer v zdravo tkivo in penumbro. Pozorni moramo biti na pravilno de-membrano, ki dovoljuje prost prehod vode in topljencev v smeri koncentracijskega gradienta, lovanje MD-črpalke. Delovanje nam prikazujeta dve svetleči diodi pod prozornim pokrovom iz intersticija v MD-kateter, v katerem je perfuzat. Sestavljen je iz zunaj- in znotrajlobanjskega na sprednjem delu MD-črpalke. Lahko svetita rdeče ali zeleno. Ko zapremo pokrov MD-črpal-dela. Zunajlobanjski, proksimalni del katetra se razdeli v dva kraka. Na začetnem iztočnem ke, se zažene zaporedje izpiranja in diodi zasvetita zeleno vsaki dve sekundi. S tem se s teko-delu vtočnega kraka je črpalka, ki neprekinjeno perfundira notranji del katetra s perfuzatom. čino napolni celoten MD-kateter in se odstranijo vsi zračni mehurčki. Po končanem izpiranju Iztočni krak katetra se konča z vialo, kjer se zbira dializat. Kraka se samo navidezno združita, MD-črpalka preklopi na normalen pretok, ki ga označuje utripanje zelene diode vsakih 10 kajti po notranjem delu katetra teče perfuzat, po zunanjem pa izteka dializat (4). MD-kateter sekund. Rdeče svetita diodi v primeru napake, in sicer vsakih 5 sekund pri težavah med izpi-je lahko uveden skozi večlumenski bolt (perkutano), poleg merilnika ICP in oksigenacije ter ranjem oz. vsakih 10 sekund v primeru težave pri normalnem pretoku. Pri nizki zmogljivosti temperature, ali pa je uveden neposredno v tkivo pod mestom kraniotomije. Položaj katetra je baterije posvetita dvakrat zaporedoma vsakih 10 sekund. Pomemben je položaj MD-črpalke lahko v penumbri (blizu mesta poškodbe ali ishemije), kjer je tkivo še rešljivo, dodaten kateter pri bolniku. Namestimo jo pri njegovi glavi na blazino ali na zgornji del prsnega koša (nad za primerjavo pa je lahko vstavljen v zdravem možganskem tkivu. Nikakor pa ne sme biti ključnico) in prilepimo s trakom. Tako preprečimo morebiten izvlek MD-katetra. vstavljen neposredno na samo mesto poškodbe. Konica katetra je vidna na CT-slikah in je kompatibilen z magnetnoresonančno preiskavo. MD-kateter lahko ostane vstavljen približno teden dni, po podatkih iz literature pa tudi dolgotrajnejša uporaba ni povzročila težav, razen manjših krvavitev pri konici katetra takoj po vstavitvi (1). 88 89 ZAKLJUČEK LITERATURA Md nam poleg spremljanja znotrajlobanjskega tlaka in temperature ter oksigenacije 1. Bel ander BM., Cantais E, Enblad P, Hutcinson P, Nordstrom CH, Robertson C, et al. Consensus meeting on omogoča hitrejšo zaznavo sekundarne možganske okvare pri bolnikih s hudo poškodbo microdialysis in neurointensive care. Intesive Care Med. 2004; 30: 2166. glave in s tem nove možnosti zdravljenja in preprečevanja zapletov. nekateri centri Md 2. Stocchetti N, La Roux P, Vespa P, Oddo M, Citerio G, et al. Neuromonitoring – an update. Crit. Care, 2013; 17: 201. uporabljajo že rutinsko kot del razširjenega nevromonitoringa. 3. Stover J. Contemporary view on neuromonitoring fol owing severe traumatic brain injury. World J. Crit Care Med. 2012. 4. Šteblaj S, Gradišek P. Možganska presnova – mikrodializa: raziskovalno ali klinično orodje. Zbornik predavanj: 23. mednarodni simpozij intenzivne medicine; 2014 maj; Bled. p. 6-14. 5. Ungerstedt U. Microdialisys in neurointensive care. Stockholm: Karolinska Institute; 2012. 90 91 POSEBNOSTI IN OBRAVNAVA ABSTRACT BOLNIkA, PRI kATEREM Traumatic brain injury is one of the leading causes of death and disability among young NADZORUJEMO VREDNOSTI people. People with severe brain injury may lose their role in society and, as a result of a MOŽgANSkE TkIVNE decline in physical and mental capacity, their independence. In order to achieve a good long-term functional outcome, an individual approach is required in the treatment of pati-OkSIgENAcIJE ents with severe brain injury. The most used method of monitoring the injured brain's pathophysiology has until recently special considerations and management in patients been the monitoring of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP). undergoing brain tissue oxygenation monitoring To achieve the optimal cerebral perfusion, oxygenation and metabolism, the most advanced method of injured brain monitoring is multimodal neuromonitoring. Methods of multimodal neuromonitoring include the neurological exam, blood flow measurement techniques, inva-DrAgicA kArADžić, PriMož grADišek sive oxygenation measurements, microdialysis to analyze the cerebral metabolism and the electroencephalogram to monitor global brain function. Keywords: severe traumatic brain injury, multimodal monitoring, cerebral oxygenation POVZETEK UVOD Možganska poškodba je eden izmed vodilnih vzrokov smrti in invalidnosti pri mladih. osebe po poškodbi glave lahko izgubijo svojo vlogo v družbi ter zaradi upada fizične zmogljivosti in Mnoge posledice poškodbe glave je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z psihične sposobnosti tudi svojo samostojnost. da bi dosegli dolgoročno dober funkcionalni ustreznimi pravočasnimi ukrepi na kraju nezgode in nadaljnjo nepretrgano zdravstveno oskr-izid, je pri zdravljenju bolnikov s hudo poškodbo možganov potreben individualni pristop. bo. Sekundarna poškodba možganov lahko nastane nekaj minut, ur, nekaj dni in celo tednov najbolj uporabljana metoda za spremljanje patofiziologije poškodovanih možganov je bila po poškodbi. Ta zakasnitev predstavlja terapevtsko okno za intervencije, ki bi lahko omejile do nedavnega spremljanje vrednosti znotrajlobanjskega tlaka (intracranial pressure – ICP) sekundarno poškodbo možganov in izboljšale izid zdravljenja. in možganskega prekrvitvenega tlaka (cerebral perfusion pressure – CPP). sodobno zdravljenje hude možganske poškodbe temelji na preprečevanju razvoja in omejevanju Za doseganje čim boljše perfuzije, oksigenacije in metabolizma v možganih je najnaprednejša sekundarnih okvar. Da bi dosegli najoptimalnejšo prekrvitev, oksigenacijo in metabolizem v metoda nadzorovanja poškodovanih možganov multimodalni nadzor, ki vključuje nevrološki možganih, je najnaprednejša metoda nadzorovanja poškodovanih možganov multimodalni status, tehnike za merjenje pretoka, invazivno merjenje oksigenacije, mikrodializo za prikaz nadzor, ki vključuje nevrološki status, tehnike za merjenje pretoka in invazivno merjenje metabolizma v možganih, elektroencefalogram za prikaz globalne funkcije možganov ter do-oksigenacije, mikrodializo za prikaz metabolizma v možganih in elektroencefalogram za ločanje prisotnosti pokazateljev poškodovanih možganskih celic v krvi (protein S100B, NSE, prikaz globalne funkcije možganov. tau-beljakovina in nevrofilament light) (4). Ključne Besede: huda poškodba glave, multimodalni nadzor, možganska oksigenacija Obravnava bolnika z multimodalnim nadzorom lahko zmanjša hipoksijo možganskega tkiva, posledično se lahko zniža umrljivost in izboljša izid zdravljenja hude poškodbe glave. Tretjina 92 93 bolnikov z normalnim znotrajlobanjskim tlakom ima v možganih prisotno hipoksijo (zmerna POSEBNOSTi OBRAVNAVE ali kritična hipoksija) (5). Meritev možganske tkivne oksigenacije (PbtO2) nam omogoča prila-goditev zdravljenja posameznemu tipu akutne možganske okvare in s tem individualno Porasti vrednosti ICP so lahko neobčutljivi in pozni pokazatelji sekundarne možganske po-obravnavo bolnika (6). škodbe možganov. Opazovalne študije ugotavljajo, da se hipoksija možganskega tkiva lahko pojavi tudi ob normalnih vrednostih ICP in CPP kot posledica difuzije in ne perfuzijske okvare. PbtO odraža predvsem difuzijo kisika in le v manjši meri celokupno ponudbo in presnovo ki-2 NADZOR LOKALNE OKSIGENACIJE MOŽGANOV sika (8). Eden od pokazateljev sekundarne možganske poškodbe možganov je zagotovo nizka mož- Najbolj natančne podatke o oksigenaciji poškodovanih možganov omogoča elektroda, ki meri ganska oksigenacija tkiva, saj so možgani odvisni od neprekinjene oskrbe s kisikom in gluko-lokalno oksigenacijo možganov (PbtO ). Za prikazovanje lokalne oksigenacije na mestu poškod-2 zo za vzdrževanje celičnega metabolizma in sposobnosti preživetja. be možganovine se elektroda uvede v bližino poškodovanega tkiva, vendar ne direktno v mesto udarnine ali ishemije, za nadzor nad oksigenacijo vse možganovine pa v zdravo tkivo (1). Obdobje terapevtskega mirovanja, ki pripomore k obnovitvi možganske funkcije, traja od sprejema bolnika s hudo možgansko poškodbo do kontrolnega CT glave s podanim pisnim Meritev PbtO ocenjuje razmerje med lokalno dostavo in celično porabo kisika v nadzorova-2 izvidom, ki govori o izboljšanju. V tem času je bolnik umetno uspavan. Naloge medicinske nem področju v možganih. Elektroda omogoča neprekinjeno merjenje vrednosti možganske sestre so zagotavljanje optimalne lege bolnika med terapevtskim mirovanjem, vzdrževanje oksigenacije tkiva na območju 15–20 mm2 okoli sonde. Naprava zagotavlja varno in natančno prehodnosti umetne dihalne poti in vzdrževanje hipo- ali normotermije. Medicinska sestra spremljanje vrednosti od 7 do 10 dni (3). izvaja in dokumentira neprekinjen nadzor vitalnih funkcij, nadzor zenic, neprekinjen nadzor Pri stabilnih nevrokirurških bolnikih so normalne vrednosti 35–50 mmHg, pri bolnikih s SAK znotrajlobanjskega in možganskega prekrvitvenega tlaka, beleži vrednosti parcialnega tlaka in možgansko poškodbo pa 25–35 mmHg. Merila PbtO za možgansko hipoksijo so 20 mmHg kisika in temperature v možganih. Izvaja tudi kontrolo motorične aktivnosti bolnika, spremlja 2 (zmerna hipoksija), 15 mmHg (kritična hipoksija), 10 mmHg (huda hipoksija), vrednosti pod vrednosti BIS-a, ocenjuje globino sedacije, odvzema kri za laboratorijske preiskave, opazuje 5 mmHg pomenijo celično smrt (6). vsa vbodna mesta vstavljenih katetrov, skrbi za redne preveze in njihovo pričvrstitev. Monitoring PbtO prikaže zgolj vrednosti lokalne tkivne oksigenacije in morda ne odraža global-2 ne oksigenacije možganov. Poleg tega lahko vstavitev sonde povzroči lokalno poškodbo mož- ganskega tkiva, kar lahko vodi do lažno nizkih meritev (7). Pogosto so lažno nizke vrednosti posledica kaplje krvi na konici elektrode, do česar pride med nevrokirurškim posegom. Če je PbtO po začetni 30- do 60-minutni stabilizaciji nenormalen ali če so meritve dvomljive, 2 se opravi kisikov izziv. Delovanje elektrode se lahko oceni s kratkotrajnim dovajanjem 100 % kisika v dihala z mehanskim ventilatorjem, ob čemer je evidenten porast PbtO glede na izho-2 diščno vrednost. Če PbtO ne poraste, se za kontrolo lege sonde priporoča CT (6). 2 Zadnje smernice priporočajo intervencije, ki ohranjajo oksigenacijo možganskega tkiva nad 20 mmHg. Hipoksijo možganskega tkiva je mogoče popraviti z več dejavniki, vključno z optimizacijo srednjega arterijskega tlaka, možganskega prekrvitvenega tlaka, vrednostmi PaO , 2 PaCO ter koncentracijo hemoglobina (8). 2 94 95 ZAKLJUČEK sodoben način zdravljenja bolnika s hudo možgansko poškodbo temelji na celovitem klinič- nem pristopu, ki ni usmerjen le v zdravljenje znotrajlobanjskega tlaka in možganskega prekrvitvenega tlaka, ampak vključuje individualno optimizacijo pretoka krvi v možganih in dostavo kisika, vodeno z uporabo obposteljnega multimodalnega nadzora. Invazivni nadzor možganske oksigenacije lahko odkrije epizode sekundarne možganske okvare pri bolnikih s poškodbeno znotrajlobanjsko krvavitvijo ter opozori na nastajajoč vazospazem in zakasnel ishemični deficit pri bolnikih s sAK. omogoča izračun optimalnega možganskega prekrvitvenega tlaka, kar pomaga pri izbiri ustreznih terapevtskih ukrepov in s tem pomembno vpliva na sam izid zdravljenja. LITERATURA 1. Bader MK. Recognizing and treating ishemic insults to the brain: the role of brain tissue oxygen monitoring. Crit Care Nurs Clin N Am. 2006; 18: 243-56. 2. Bouzat P, et al. Accuracy of brain multimodal monitoring to detect cerebral hypoperfusion after traumatic brain injury. Crit Care Med. 2015; 43 (2): 445-52. 3. Citerio G, et al. Recommendations for the use of multimodalmonitoring in the neurointensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2015; 21 (2): 113-9. 4.. Macas A, et al. Multimodal neuromonitoring. Acta Medica Lituanica. 2012; 19 (3): 180-6. 5. Okonkwo DO. Brain oxygen optimization in severe traumatic brain injury Phase-I : A Phase II Randomized Trial. Crit Care Med. 2017; 45 (11): 1907-14. 6. Gradišek P. Invazivna ocena oksigenacije in pretoka krvi skozi možgane. Zbornik predavanj: 23. mednarodni Slika 1: Algoritem ICP/CPP in PbtO usmerjenega zdravljenja v UKC Ljubljana 2 simpozij intenzivne medicine; 2014 maj; Bled. p. 37-45. 7. Sinha S, et al. Unraveling the complexities of invasive multimodality neuromonitoring. Neurosurg Focus. 2017; 43 (5): 1-9. 8. Smith M. Multimodality neuromonitoring in adult traumatic brain injury. Anesthesiology. 2017; V (XXX): 1-15. 9. Wijayatilake DS. The monitoring and management of severe traumatic brain injury in the United Kingdom: Is there a consensus?: A National Survey. J Neurosurg Anesthesiol. 2015; 27 (3): 241-5. 96 97 OPAZOVANJE BOLNIkA ABSTRACT Z VSTAVLJENO ELEkTRODO This article presents the special considerations of nursing care of a patient who has an inser-ZA MERJENJE ted electrode to measure intracranial pressure, as a result of neurological defects or head ZNOTRAJLOBANJSkEgA TLAkA injuries. It explains what intracranial pressure (ICP) is, and the causes and symptoms of intracranial pressure elevation. The article also shows normal and pathological intracranial V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE pressure curves that registered nurses in intensive therapy need to recognize on time to ensure the best outcome of treatment. The measures for the reduction and stabilisation of ele-observation of the patient with an inserted vated intracranial pressure are also listed. Patients with an inserted ICP electrode are treated icp measuring electrode in the intensive care unit in the intensive care unit, which requires adequately trained staff. Treatment outcome in patients with an elevated ICP depends greatly on early detection of the condition, as well as on taking rapid and correct action. anJa LeŠnik, SArA luSkovec, tAnjA Siter, BrAnkA ožek Keywords: ICP electrode, measurement, intracranial pressure curves, nursing UVOD POVZETEK Nevrologija in nevrokirurgija sta vedi v medicini, ki se ukvarjata z boleznimi in poškodbami V članku so predstavljene posebnosti zdravstvene nege bolnika, ki ima zaradi nevrološke možganov, hrbtenjače in perifernih živcev. Sodobna nevrokirurgija je ena najmlajših vej v me-okvare ali poškodbe glave vstavljeno elektrodo za merjenje znotrajlobanjskega tlaka. dicini, vendar njeni zametki segajo v davno preteklost. Egipčanski papirusi namreč pričajo o razloženo je, kaj je znotrajlobanjski tlak (ICP), kakšni so vzroki in simptomi povišanega ICP. nevrokirurški dejavnosti že pred 5000 leti. Z uvedbo operacijskega mikroskopa v operacijski Prikazane so tudi normalne in patološke krivulje ICP, ki jih morajo, zaradi zagotavljanja čim instrumentarij ter računalniške tomografije (CT) in magnetne resonance (MR) med diagno-boljšega izida zdravljenja, diplomirane medicinske sestre na oddelku za intenzivno terapijo stične posege je dobila moderna nevrokirurgija nove razsežnosti (2). pravočasno prepoznati. našteti so ukrepi za stabilizacijo in znižanje povišanega ICP. Bolniki V enotah intenzivne terapije uporabljamo pri diagnostiki in zdravljenju kritično bolnih sodobno z vstavljeno elektrodo za merjenje ICP se zdravijo na oddelku intenzivne terapije, kjer jih tehnologijo, zdravila z močnimi učinki in invazivne postopke. Zdravljenje je usmerjeno v reše-oskrbuje izkušeno in strokovno usposobljeno osebje. Na izid zdravljenja pri teh bolnikih vanje bolnikovega življenja, zato je tudi zdravstvena nega podrejena temu cilju. Njena naloga pomembno vplivata zgodnje prepoznavanje stanja ter hitro in pravilno ukrepanje. je zagotoviti najboljšo oskrbo nemočnemu bolniku in njegovi družini (3). Ključne Besede: elektroda za merjenje znotrajlobanjskega tlaka, meritve, krivulje znotrajlobanjskega tlaka, zdravstvena nega 98 99 ZNOTRAjlOBANjSKi TlAK vzroki za povišanje icP: IN ZNOTRAJLOBANJSKA HIPERTENZIJA • povečana količina likvorja: • neobstruktivni hidrocefalus (absorpcija likvorja je manjša kot njegova produkcija), ob-Vrednost znotrajlobanjskega tlaka (intracranial pressure – ICP) se nenehno spreminja. Gre za struktivni hidrocefalus (moten pretok likvorja), psevdotumorji možganov; ciklično spreminjanje vrednosti, ki temelji na prekrivajočih se učinkih srčne kontrakcije, diha- • povečan volumen krvi: nja in znotrajlobanjske podajnosti (13). hiperemija po poškodbi, acidoza, povišan tlak v desnem atriju, povišan arterijski PaCO , 2 Normalne vrednosti ICP so manjše od 15 mmHg, o znotrajlobanjski hipertenziji govorimo pri tromboza venskih sinusov; vrednostih ICP nad 20 mmHg, ki trajajo več kot pet minut (1, 9). • povečana možganska masa: ICP je tlak v lobanjski votlini, ki ga ustvarjajo tekočine in tkiva v njej. To so možgani, likvor in ishemija in nekroza, okužba, krvavitev v možganovino (znotrajmožganski hematom, kon- žile s krvjo. Vsota vseh treh komponent je stalna in znaša pri odraslem človeku okoli 1500 ml tuzije), subduralni hematom, epiduralni hematom, subarahnoidna krvavitev, tumor, citoto- (3). Monro-Kel iejeva doktrina trdi, da so možgani sposobni kompenzacije povečanja volumna ksični edem, vazogeni edem (11, 9). ene od komponent s spremembo volumna druge komponente. Na povečanje volumna komponent v lobanjski votlini se organizem odziva predvsem s povečano absorpcijo likvorja, Ločimo primarne vzroke znotrajlobanjske hipertenzije, ki vplivajo neposredno na njen pojav, iztisnjenjem likvorskih prostorov, delno pa tudi z zmanjšano količino krvi znotrajlobanjsko. Ko ter sekundarne, ki so posledica edema možganov (2). sta obe možnosti izčrpani oziroma preseženi, ICP zraste (2). Sposobnost prilagajanja volumna Pretok skozi možgane je odvisen od možganskega perfuzijskega tlaka (cerebral perfusion komponent oziroma podajnost možganov lahko ocenimo z bolnikovim odgovorom na dražlja-pressure – CPP), arterijskega in venskega pretoka ter podajnosti možganov. CPP je razlika je. Kot dražljaj lahko vzamemo aspiracijo bolnika ali bolečino pri ocenjevanju budnosti. Kadar med srednjim arterijskim tlakom (mean arterial pressure – MAP) in ICP (9). Visok ICP ob so bolnikove znotrajlobanjske kompenzacijske rezerve nezadostne, bo ICP hitro narasel in enakem MAP zniža CPP in s tem pretok skozi možgane. ostal povišan. Kadar pa je podajnost zadostna, se ICP ne bo povišal oziroma se bo po kratko-trajnem porastu hitro normaliziral. V odsotnosti dražljajev je ICP stabilen in brez velikih nihanj Najpogostejši vzrok znotrajlobanjske hipertenzije je možganski edem, ki nastane zaradi pre- (5). Prehodno ga povečajo različni manevri, kot so aspiracije, napenjanje, kašljanje, ležeči sežka vode v možganovini. Znotrajlobanjska hipertenzija je pri bolnikih z možganskim ede-položaj bolnika (9). mom ob poškodbi možganov ali drugih možganskih okvarah tudi najpogostejši neposredni vzrok smrti (2). icP ustvarjajo: Znaki in simptomi povišanega ICP so glavobol, slabost, bruhanje, slabšanje zavesti, edem • možgani, ki zavzemajo približno 1300–1400 ml (85 % volumna); papile vidnega živca (11). Posledice možganskega edema so lahko usodne in vključujejo • cerebrospinalna tekočina – likvor, približno 75 ml (7 % volumna), stalno nastaja in se resor-možgansko ishemijo, ki je posledica nezadostnega pretoka krvi difuzno v možganih ali bira (okoli 500–700 ml na dan); lokalizirano, in herniacije – znotrajlobanjskih premikov zaradi gradienta ICP med kompartmenti. • žile s krvjo, ki zavzemajo približno 75 ml (7 % volumna) – na dan skozi možgane steče oko-Ob herniaciji se lahko pojavijo tudi klinični znaki tako imenovane Cushingove triade – li 1000 litrov krvi (2). hipertenzija, bradikardija, iregularno dihanje (1, 9). 100 101 INDIKACIJE ZA MONITORING • tromboza venskih sinusov; ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA • neoplazme (primarni tumorji ali metastaze) (8). ICP-elektrodo pod sterilnimi pogoji vstavi nevrokirurg oziroma kirurg v bolnišnici po predho-Bolniki s sumom na znotrajlobanjsko hipertenzijo in slabšanjem stanja zavesti so kandidati za dnem posvetu z nevrokirurgom, običajno v urgentnem bloku (7). invazivni ICP-monitoring. Indikacija za vstavitev ICP-elektrode sta stopnja nezavesti, ocenje-na po glasgowski lestvici kome (GCS) pod 9 točk (8 ali manj), in pričakovano slabšanje bole-zenskega stanja zaradi povišanega ICP. NAČINI MERJENJA ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA Pri bolnikih s hudo poškodbo glave so meritve icP indicirane pri: Poleg kliničnega pregleda in CT-slikanja glave pri večini bolnikov s patološkim znotrajlobanj- • stanju zavesti z oceno po GCS ≤ 8; skim procesom spremljamo ICP invazivno z optičnovlakensko metodo z vstavljeno elektrodo • nenormalnem izvidu CT glave s hematomom, kontuzijo, oteklino, herniacijo ali iztisom ven-z možnostjo drenaže likvorja ali brez nje. Hkrati lahko spremljamo znotrajlobanjsko tempera-triklov; turo (ICT) in možganski perfuzijski tlak (CPP). Posebni merilniki tlaka (ICP-elektrode) so lahko • normalnem CT glave, če sta ob sprejemu izpolnjena vsaj dva pogoja: starost nad 40 let, vstavljeni tudi epiduralno, subduralno, subarahnoidno, intraparenhimsko ali intraventrikular-enostranski ali obojestranski motorični patološki odgovor, sistolični krvni tlak pod no. Najpogosteje uporabljamo intraparenhimski in intraventrikularni pristop. Merilniki s sen-90 mmHg. zorjem zaznavajo tlak v lobanjski votlini, vrednosti se prikažejo na monitorju ali drugi zapiso-valni napravi (1). Kadar je pri hudi poškodbi glave bolnik po GCS ocenjen z več kot 8, se ICP-monitoring indicira, če CT glave pokaže obsežno okvaro možganov ali če pridružene poškodbe zahtevajo zdravlje-Drugi mogoč način je merjenje ICP prek zunanje ventrikularne drenaže (ZVD). Uporablja se pri nje in sedacijo. bolnikih s hidrocefalusom, ki imajo zato indicirano vstavitev ZVD. Nevrokirurg vstavi drenažni kateter v lateralni ventrikel. Z dreniranjem presežka likvorja dosežemo tudi znižanje ICP. Ven-Pri netravmatskih stanjih, kot so spontane znotrajmožganske krvavitve, subarahnoidne krva-trikularni katetri podajo globalno vrednost ICP, saj slabše odražajo lokalne spremembe zunaj vitve, epileptični status, možganski infarkt, je odločitev individualna glede na pričakovani po-ventriklov. Prednost ZVD je dreniranje likvorja za terapevtske in diagnostične namene (5, 13). rast ICP pri bolniku (13). Odločitev glede načina merjenja ICP temelji na bolnikovem bolezenskem stanju, razpoložljivosti materialov in postopkov ter izkušnjah (13). Stanja, pri katerih je indiciran icP-monitoring, so stanja, ki v večini povzročajo možganski edem: za spremljanje icP z icP-elektrodo potrebujemo: • hude poškodbe glave; • obposteljni monitor; • znotrajmožganske in subarahnoidne krvavitve; • kontrolno enoto (posrednik med ICP-elektrodo in ustreznimi sistemi za monitoring bolnika); • hidrocefalus; • vodnik za povezavo med monitorjem in kontrolno enoto; • možganski edem po obsežni ishemični možganski kapi; • vodnik za povezavo med kontrolno enoto in elektrodo za merjenje ICP; • hipoksične možganske okvare; • elektrodo za merjenje ICP (10). • epileptični status, če se razvije možganski edem; • fulminantna jetrna odpoved, Reyev sindrom, druge toksične metabolične motnje; • difuzno vnetje (encefalitis, meningitis); 102 103 MOGOČI ZAPLETI ZARADI VSTAVITVE ELEKTRODE ZA MERJENJE ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA V povezavi s postopki meritev ICP so možni številni zapleti. Če izhajajo iz samega delovanja naprav, gre za tehnične zaplete. Poleg teh lahko pride do nenamerne spremembe položaja ali izvleka katetra ali elektrode, zamašitve ZVD. Zapleti pri bolniku so lahko možganske krvavitve in okužbe. Tveganje za klinično pomembne zaplete je nizko. Več je opisanih zapletov zara-Slika 1: Krivulja normalnega ICP (9) di vstavitve ZVD kot vstavitve intraparenhimskih elektrod. Če so valovi enako visoki ali P2 celo preseže P1, je to znak zmanjšane podajnosti Tveganje za znotrajlobanjske krvavitve pri ZVD ocenjujejo na 2 in 10 %, več pri otrocih, pri in-znotrajmožganskih struktur. Takšna krivulja je značilna za povišan ICP, ki ga po navadi pov-traparenhimskih elektrodah pa manj kot 2,5 %. Nekateri viri navajajo pojavnost znotrajlobanj-zročajo povečanje edema, masni učinki lokaliziranih procesov in izguba elastičnosti (9). skih krvavitev po vstavitvi intraparenhimske elektrode med 0 in 11 % pri odraslih. Zaplet je največkrat povezan s samo tehniko vstavitve katetra. Večina krvavitev je minimalnih in klinič- no nepomembnih. Tveganje za okužbe pri ZVD znaša med 5 in 20 %, pri intraparenhimski metodi pa do 1 %. V klinični praksi lažje in hitreje ugotovimo okužbo ZVD, saj se periodično odvzemajo vzorci likvorja za mikrobiološke preiskave. Prek kolonizacije katetra ZVD se lahko razvije ventrikulitis Slika 2: Krivulja nezadostne podajnosti (9) in/ali meningitis. Tveganje povzročijo sama kontaminacija katetra med vstavitvijo, retrogra-dna bakterijska kolonizacija in pozneje rokovanje in prebrizgavanje katetra (5, 14). Če krivulja postane dušena (valovi se znižajo v skoraj ravno krivuljo), je to lahko znak za tehnične težave v meritvi ob prisotnosti zraka, strdkov ali tkiva v okolici elektrode za merjenje ICP ali v drenažnem sistemu ZVD. KRIVULJA ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA Podobno dušeno krivuljo pogosto opažamo pri bolnikih z dekompresijsko kraniektomijo. Krivulja ICP je podobna krivulji arterijskega krvnega tlaka. Sestavljajo jo trije značilni valovi pri normalnih vrednostih ICP, označeni kot P1, P2 in P3. Val P1 je najvišji. Ob povišanem ICP se amplituda P2 poveča in je lahko večja od P1 (5). P1 ali perfuzijski val: odraža izliv krvi iz srca skozi horoidni pletež v ventriklih. P2 ali povratni (plimni) val: odraža venski sistem, prostornino možganov in podajnost, vazo-motorno paralizo, možganski edem. Slika 3: dušena krivulja je lahko znak tehničnih težav pri meritvi, lahko gre za zrak, tekočino P3 ali diastolni val: odraža zapiranje aortne zaklopke (5). v okolici intraparenhimske elektrode (9). Če se valovi ICP spontano in neenakomerno gibljejo med 20 in 100 mmHg, to kaže na nezado-stno možgansko perfuzijo ob hipotenziji in hipovolemiji, kar lahko vodi v bradikardijo, motnje dihanja, dilatacijo zenic, potenje, glavobol in bruhanje. 104 105 Ostro nihanje valov ICP med 20 in 50 mmHg, ki traja od 30 sekund do 2 minuti, vodi v spre-dodatne ukrepe (če ICP še narašča in ga ne moremo vzdrževati pod 20 mmHg): membe dihanja, epileptične napade in zmanjšano stopnjo zavesti (9). • aplikacija barbituratov v enkratnem odmerku in neprekinjeni infuziji, ki omogoči zmanjševanje metabolizma in posredno porabe kisika UKREPi ZA STABiliZACijO • zmerna hipotermija (centralna telesna temperatura 33–34 °C) ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA • obdobna kratkotrajna poglobljena hiperventilacija (do pCO 3,8 kPa) 2 • dekompresijska kraniektomija Zgodnja prepoznava povišanega ICP, uporaba invazivnega monitoringa in zgodnji terapevtski za doseganje optimalnega cPP ( > 60 mmHg): ukrepi za zniževanje ICP ter ugotovitev vzroka so pomembni dejavniki, ki vplivajo na izboljša- • vzdrževanje primernega srednjega arterijskega tlaka nje zdravstvenega stanja bolnika in zmanjšanje umrljivosti (9). • vzdrževanje normovolemije (0,9% NaCl in druge izotonične raztopine) Terapevtski ukrepi so usmerjeni tudi v optimizacijo možganskega perfuzijskega tlaka. • aplikacija vazoaktivnih učinkovin (5, 7). Vrednost CPP vzdržujemo nad 60 mmHg. Primarni cilj zdravljenja bolnika s hudo poškodbo možganov na oddelku za intenzivno zdravljenje je preprečevanje sekundarne možganske poškodbe. Izjemno pomembno je, da sočasno vzdržujemo optimalno oksigenacijo in tudi POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA optimalni krvni tlak (11). Z VSTAVljENO ElEKTRODO Študija iz leta 1991 je pokazala, da je šestmesečni izid bolezni najboljši, če so pri bolnikih ZA MERJENJE ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA ukrepali z antiedemsko terapijo pri vrednosti ICP 20 mmHg. Pri vrednosti ICP 20 mmHg tre-nutno v večini centrov začnejo zdravljenje, usmerjeno v znižanje ICP (1). Dejavniki in stanja, ki med zdravstveno nego povišajo icP, so: za vzdrževanje in zniževanje povišanega icP izvajamo • spuščanje vzglavja v vodoravni položaj osnovne ukrepe: • aspiracija dihalnih poti • obračanje bolnika • neprekinjena sedacija in analgezija, po potrebi tudi mišična relaksacija • umivanje • dvig vzglavja za 30° • ustna nega • vzdrževanje normovolemije • transport bolnika (2). • vzdrževanje normotermije • vzdrževanje normokapnije Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP-elektrodo v enoti intenzivne terapije je usmerjena v opazovanje in nadzor bolnika ter vitalnih znakov, podporo fiziološkim potrebam bolnika, standardne ukrepe (če ICP narašča in ga ne moremo vzdrževati pod 20 mmHg): preprečevanje zapletov in podporo svojcem (4). • poglobljena analgezija in sedacija naloge medicinske sestre, povezane z vstavljeno icP-elektrodo, so: • blaga hipotermija • hiperventilacija • po naročilu zdravnika poskrbeti za terapevtsko mirovanje; • aplikacija 20% manitola • izvajanje ukrepov za vzdrževanje in zniževanje povišanega ICP; • aplikacija hipertoničnega natrijevega klorida (20 ml 20% NaCl) • predvidevanje in preprečevanje zapletov; • ventrikularna drenaža • poročanje zdravniku o odstopanjih; 106 107 • skrb za tehnično delovanje monitoringa (umerjanje naprave – kalibracija, preverjanje za doseganje čim boljše perfuzije, oksigenacije in metabolizma v možganih je potreben nastavljenih limitov na monitorju); multimodalni nadzor, ki vključuje: • skrb in nadzor za prevezo glave ob drenaži, elektrodi, drugih operativnih ranah; • nevrološki klinični status • podpora svojcem; • tehnike za direktno merjenje pretoka (ICP, CPP, merjenje pretoka z dopplerjem ali tempera- • transport bolnika na kontrolne radiološke preiskave (CT, MR); turne difuzije) • apliciranje medikamentozne sedacije in analgezije po naročilu zdravnika; • tehnike za direktno merjenje oksigenacije (merjenje saturacije v jugularni veni – SjvO , mer- • zagotavljanje optimalne lege bolnika med terapevtskim mirovanjem; 2 jenje lokalne oksigenacije v možganih – PbrO in neinvazivno merjenje področne oksigena- • vzdrževanje prehodnosti umetne dihalne poti; 2 cije – rSO ) • nadzor zenic; 2 • mikrodializo za prikaz metabolizma v možganih • vzdrževanje hipo- ali normotermije; • elektroencefalogram za prikaz globalne funkcije možganov • neprekinjen nadzor vitalnih funkcij; • določanje prisotnosti pokazateljev poškodovanih možganskih celic v krvi (protein S100B, • nadzor ICP-elektrode ter spremljanje in beleženje vrednosti ICP in CPP; NSE) (6). • kontrola motorične aktivnosti bolnika; • spremljanje vrednosti BIS – ocenjevanje globine sedacije; • odvzem krvi za laboratorijske preiskave; ZAKLJUČEK • opazovanje vseh vbodnih mest vstavljenih katetrov; • skrb za redne preveze in njihovo pričvrstitev; Povišan znotrajlobanjski tlak je lahko posledica poškodbe glave, bolezenskih okvar mož- • nadzor drenažnih sistemov, če so prisotni; ganov kot tudi različnih sistemskih obolenj. Posledice so za bolnika nemalokrat usodne. • izvajanje in dokumentiranje postopkov zdravstvene nege (4, 12). Izid zdravljenja je močno odvisen od hitrega in pravilnega ukrepanja. Bolnik, ki je nameščen Na povišan ICP vpliva tudi lega bolnika v postelji. Bolnikova glava naj bo v srednjem položaju, v enoti intenzivne terapije, je poleg spremljanja ICP deležen multimodalnega nadzora. na-razbremenjene naj bi bile vratne mišice, vzglavje dvignjeno za 30 (do 45) stopinj, saj je v tem men nadzora in ustreznega ukrepanja ob povišanem ICP je preprečevanje sekundarnih po-položaju ICP najnižji (9). škodb možganov. Zdravstvena nega kritično bolnega z vstavljeno ICP-elektrodo zahteva veliko znanja in izku-Medicinska sestra mora biti posebno pozorna na: šenj. Potrebno je hitro in pravilno izvajanje terapevtskih ukrepov po naročilu zdravnika, • spremembo velikosti ali reakcije zenic na osvetlitev predvidevanje ob poznavanju mogočih terapevtskih ukrepov, stalen nadzor in preprečeva- • bledico ali pomodrelost kože in sluznic nje poslabšanja stanja in zapletov, ki bi jih postopki zdravstvene nege lahko povzročili. Cilj • morebitno iztekanje likvorja iz nosu, ušes ali ust zdravstvene nege in zdravljenja bolnika s povišanim ICP je reševanje življenja in prepreče- • krvavitve iz nosu, ušes ali ust vanje zapletov. • bruhanje • mrzlico ali potenje • krče (3). 108 109 LITERATURA 1. Beaumont A. Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring. In: Neurocritical care. Cambridge University press, 2010. p. 109-18. 2. Gobec D. Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP-elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede; 2009. 3. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dop. izdaja. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2008. 4. Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Ljubljana: Kirurška klinika. UKC Ljubljana; 2008. 5. Le Roux P. Chapter 15: Intracranial pressure monitoring and management. In: Laskowitz D, Grant G, eds. Translational research in traumatic brain injury. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor and Francis Group; 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326713/#!po=29.1667. (4. 1. 2020) 6. Macas A, et al. Multimodal neuromonitoring. Acta Medica Lituanica. 2012; 19 (3): 180-6. 7. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2008. 8. Raslan A, Bhardwaj A. Cerebral edema and intracranial pressure. In: Neurocritical care. Cambridge University press; 2010. p. 11-9. 9. Salmon N, Polinsky S, Muck K, Mil er-Hoover S. Increased intracranial pressure and monitoring. AMN Healthcare Education Services; 2007, revised 2016. https://lms.rn.com/getpdf.php/2120.pdf. (5. 1. 2020) 10. Strojnik T. Zdravljenje hudih poškodb možganov s spremljanjem intrakranialnega tlaka in možganskega prekrvitvenega tlaka. Zdrav Vestn. 2000; 69: 509-15. 11. Svilenković G. Vloga medicinske sestre pri pripravi in delu z medicinsko tehnično opremo pri življenjsko ogroženem bolniku. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina, Izbrana poglavja; 1998. p. 469-78. 12. Špec - Marn A. Intenzivno zdravljenje bolnikov po hudi poškodbi možganov. In: Poškodba glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid, Zbornik predavanj. 16. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2005: 31-7. 13. Amin N, Greene-Chandos D. Intracranial Pressure Monitoring. In: Mil er CM, Torbey MT, eds. Neurocritical Care Monitoring. New York: Demos Medical Publishing, LLC; 2015. p. 1-16. 14. Chesnut RM. Intracranial Pressure. In: Le Roux PD, Joshua ML, Kofke WA, eds. Monitoring in Neurocritical Care. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 338-46. 110 111 POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEgE a good understanding of cerebral aneurysm pathology, potential complications and special PRI NEVROkIRURškI considerations of neurosurgical patients’ nursing care (nC) due to the complexity of treatment of such patients. The postoperative principles of nursing care are the same as for any OSkRBI MOŽgANSkIh ANEVRIZEM intracranial intervention in which neurosurgical complications may develop. Particular at-tention must be paid to any neurological deterioration that may indicate the development of S PREDSTAVITVIJO PRIMERA vasospasm. Keywords: brain aneurysm, neurosurgical care, nursing care special considerations in the nursing care of brain aneurysm patients who undergo a neurosurgical procedure with a case presentation UVOD Možganske anevrizme (MA) delimo na hladne – nerupturirane (nerazpočene) in vroče – rup-kLavdiJa Ham kacin turirane (razpočene). Razmerje razpočenih in nerazpočenih MA je 5:3. Večina MA se najde šele ob večjih krvavitvah in njihovem razpoku. Najpogosteje nastane subarahnoidna krvavitev (SAK), mogoča je tudi znotrajmožganska krvavitev, krvavitev v prekate ali subduralna krvavi-POVZETEK tev. Večina nerazpočenih MA se najde naključno, pri preiskavah s CT zaradi drugih težav, le pri 10–15 % se pokažejo opozorilni simptomi in znaki, ki pa niso povezani le z velikostjo in lokacijo MA, marveč so posledica manjših krvavitev oziroma nenadnih »kritičnih« povečanj MA. Možganska anevrizma (MA) lahko v trenutku povzroči hude posledice na možganih. Izidi Pri takih manjših krvavitvah pride do prehajanja krvnih elementov skozi stanjšano (prepu-zdravljenja bolnikov segajo od popolne ozdravitve, invalidnosti do smrti. čeprav je nevroki-stno) steno MA (1). rurška oskrba MA vse redkejša, pa mora medicinska sestra za kakovostno zdravstveno nego bolnika po operaciji MA zaradi kompleksnosti obravnave imeti dobro znanje o patolo-Poznamo dve vrsti zdravljenja MA: endovaskularno in kirurško. Cilj kirurškega zdravljenja je giji MA, morebitnih zapletih in posebnostih zdravstvene nege (Zn) nevrokirurškega bolnika. postavitev sponke na vrat MA, s čimer se ta izključi iz obtoka. Prednost kirurškega zdravljenja Principi ZN po operaciji so enaki kot pri vseh znotrajlobanjskih posegih, pri katerih se lahko je ta, da se lahko med samo operacijo odstrani morebitni hematom in spere subarahnoidni razvijejo nevrokirurški zapleti. Posebno pozornost je treba nameniti vsakršnemu nevrolo-prostor. Za kirurško zdravljenje so najbolj primerne MA na srednji možganski arteriji, kirurško škemu poslabšanju, ki lahko napoveduje razvoj vazospazma. pa se obravnavajo tudi MA, pri katerih je poleg SAK prisoten še večji znotrajmožganski hematom. V primeru, da so MA premajhne, imajo preširok vrat, niso primerne za endovaskularno Ključne Besede: možganska anevrizma, nevrokirurška oskrba, zdravstvena nega zdravljenje (1). Glavni zapleti razpočenih MA in krvavitev so ponovna krvavitev, vazospazem in hidrocefalus. ABSTRACT Pride lahko tudi do elektrolitskih motenj, globoke venske tromboze ali pljučne embolije. Pogosti so tudi epileptični napadi (1, 2). A cerebral aneurysm (CA) can instantly cause severe brain damage, which can result in Po nevrokirurški oskrbi MA so mogoči različni zapleti. Nekateri se lahko pojavijo le v zgodnjih complete recovery, permanent disability or death. Despite neurosurgical intervention beco-pooperativnih fazah, medtem ko se drugi, kot je na primer okužba rane, razvijejo pozneje. ming increasingly rare in the management of cerebral aneurysms, nurses still need to have Nekateri so povezani z lokacijo operativnega posega. 112 113 Mogoči zapleti so: rebitnega poslabšanja zdravstvenega stanja in razvoja zapletov. Pogostost ocene je odvisna od tega, kakšno je stanje bolnika in koliko časa je minilo od operacije. O morebitnih odstopa- • kardiovaskularne in respiratorne motnje; njih medicinska sestra takoj obvesti zdravnika. • metabolne motnje: hiponatriemija, diabetes insipidus, sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona in hiperglikemija; Za bolnike po nevrokirurški oskrbi MA je zelo nevaren povišan znotrajlobanjski tlak (ICP). • nevrološki zapleti: žariščni izpadi zaradi možganskega edema, možganske krvavitve, Natančen in pogost nadzor nad nevrološkim stanjem je temelj pooperativne ZN, saj lahko s infarkt, pnevmocefalus, hidrocefalus (3). Lahko se pojavijo epileptični napadi. Vazospazem pravočasnim prepoznavanjem sprememb in ukrepanjem preprečimo nepovratne poškodbe možganskega žilja je še vedno neobvladljiv patofiziološki proces in pomeni postopno, možganov (3). Za oceno zavesti se uporablja glasgowska lestvica kome (GCS). Pomembno je segmentno ali difuzno patološko zoženje žil v subarahnoidnem prostoru, katerega posledica prepoznati znake in simptome Cushingove triade, ki kažejo na povišan ICP. To so hipertenzija, sta znižanje krvnega pretoka in propad možganskega tkiva (4). Znotrajmožganske bradikardija in nepravilni vzorci dihanja (6). spremembe in zapleti po SAK in operaciji MA se kažejo s spremembo zavesti in orientiranosti, nevrološkimi izpadi, hudim glavobolom (3); • kirurška rana: v zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko pojavi krvavitev iz kirurške AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE PO OPERACIJI rane, podkožni hematom, periorbitalni edem in nabiranje likvorja v podkožju; v poznejšem MOŽGANSKE ANEVRIZME obdobju je mogoča okužba pooperativne rane; • venske tromboze in pljučne embolije; že med samo operacijo se izvaja mehanično prepre-neprekinjen nadzor in neposredno opazovanje: čevanje z intermitentno pnevmatično kompresijo (IPK); • bolnikovih vitalnih funkcij (srčni utrip in EKG-krivulja, krvni tlak oziroma arterijski krvni tlak, • gastritis, razjede na želodcu kot posledica MA ali dajanja nekaterih zdravil. dihanje – tip dihanja in frekvenca, nasičenost periferne arterijske krvi s kisikom, telesna temperatura, osrednji venski tlak); POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA • nevroloških reakcij bolnika: ocenijo se morebitna odstopanja v stanju zavesti, ali je bolnik buden, orientiran; pri vseh bolnikih se izvaja nadzor zenic in njihove reakcije na osvetlitev; • pooperativne bolečine: v prvih nekaj dneh je glavobol lahko normalen, zaradi kirurške rane, Medicinska sestra (MS) organizira aktivnosti zdravstvene nege (ZN), načrtuje in usklajuje re-trepanacije in manipulacije med operacijo, vendar je močan glavobol, ki se stopnjuje, lahko alizacijo načrta ZN z interdisciplinarnim timom (zdravnik kirurg, anesteziolog, fizioterapevt) in tudi simptom resnejših zapletov; multidisciplinarnim timom (drugi klinični oddelki, diagnostične službe, konziliarne službe, la- • delovanja aparatur (monitor, infuzijske črpalke, IPK …); boratorij …), vrednoti opravljene intervencije skupaj s člani negovalnega tima in po potrebi • dovajanja infuzijskih raztopin, zdravil, krvnih pripravkov; spreminja načrt ZN (5). Pomembno je, da MS dobi informacije o poteku operacije in • rane (izloček, oteklina, celjenje, okolica); morebitnih posebnostih, predoperativnih nevroloških odstopanjih in drugih medicinskih dia- • pooperativne drenaže (manovac) (količina, vsebina); gnozah, navodila glede oskrbe po operaciji ter da je seznanjena, katere informacije so bile • morebitne terapevtske drenaže LD ali ZVD; podane svojcem (3). • stanja kože, zunanjega videza bolnika, prisotnosti morebitnih edemov; Cilj pooperativne ZN je preprečevanje zapletov, ki so povezani z anestezijo, kirurškim pose- • vodenje tekočinske bilance, spremljanje urne diureze; gom in MA. Po operaciji je bolnik nameščen v enoti intenzivne nege ali terapije (odvisno od • vbodnih mest žilnih katetrov, drenaž in drugih katetrov. njegovega stanja). Izvaja se stalen hemodinamski monitoring, ocena dihanja in analize meta-bolnega stanja ter ocena nevrološkega stanja. Tako se zagotovi pravočasno zaznavanje mo-114 115 Aplikacija terapije se izvaja po naročilu zdravnika: Kot posledica operacije in MA lahko pride do različnih prehodnih nevroloških izpadov. Ti so odvisni od lokacije operativnega posega, obsega in posledic SAK. Mnoga od teh odstopanj se • za zdravljenje in preprečevanje vazospazma se uporablja hiperdinamična terapija (4); popolnoma razrešijo v pooperativnem okrevanju. Nekateri pa potrebujejo nadaljnjo rehabili- • antiedematozno sredstvo; tacijo in obravnavo v rehabilitacijskem centru (3). • antibiotična profilaksa kot preventiva pljučnice; • antiepileptik, saj v prvih tednih po SAK 15 % bolnikov doživi epileptični napad (4); • analgezija; Predstavitev primera po operaciji razpočene možganske anevrizme • antiemetik; • blokatorji H2-receptorjev ali zaviralci protonske črpalke za zaščito želodca; Sedemintridesetletna gospa je na sprehodu začutila nenaden hud glavobol po vsej glavi, sla- • nizkomolekularni heparin, ko je njegova uporaba varna; bost in omotico. Med potjo do zdravstvenega doma je bruhala in za kratek čas izgubila zavest. • pomirjevala in uspavala; Ob prihodu v zdravstveni dom je imela krvni tlak 227/138 mmHg, obe zenici sta bili slabše • druga redna terapija po presoji zdravnika. odzivni. Napotena je bila v urgentno nevrološko ambulanto, kjer so bile izvedene diagnostične preiskave krvi, EKG, CT glave in DSA možganskega žilja. CT in DSA sta pokazala obsežno SAK Druge aktivnosti zn po operaciji: in anevrizmo na razcepišču leve srednje cerebralne arterije. Ocena po Huntu in Hessu je bila • nameščanje IPK; 2–3. Konzultirali so nevrokirurga in se odločili za operativno zdravljenje MA. • preveze ran; • praznjenje drena – manovac po naročilu zdravnika; asistenca ob odstranitvi; Ob sprejemu na Klinični oddelek za nevrokirurgijo je bila bolnica pri zavesti, zenici sta bili • preprečevanje zapletov zaradi nevroloških motenj in disfunkcij; srednje široki in reaktivni na osvetlitev. Bilo ji je slabo in je večkrat bruhala. Vitalne funkcije v • preprečevanje naporov in morebitnega napenjanja; mejah normale, le krvni tlak je bil še vedno povišan. Nevroloških izpadov ni bilo. Terapija, ki jo • skrb za redno odvajanje blata; je prejemala, je bila Ebrantil v kontinuirani infuziji in Nimotop. Za operativni poseg je bila izve- • pomoč pri slabosti in bruhanju; dena standardna priprava. Opravljene so bile laboratorijske preiskave, EKG in RTG pljuč. Ope- • aplikacija obkladkov na očesni edem; rativni poseg je osteoplastična trepanacija pterionalno levo in izključitev MA iz obtoka z dve- • izvajanje laboratorijskih preiskav krvi in urina; ma kirurškima sponkama. Med preparacijo MA je spet zakrvavela. • organizacija in spremljanje na radiološke preiskave; • zagotavljanje ustrezne lege bolnika – morebitni predpisan terapevtski položaj; Ob sprejemu iz zbujevalnice je bolnica še intubirana, diha samostojno z dodatkom 28% O2. Na • skrb za temeljne življenjske potrebe bolnika; klic se odzove, pogleda, vendar je še zelo zaspana in nemirna. Zenici sta srednji in reaktivni. • skrb za higienske potrebe bolnika in nego kože; Izvaja se neinvazivni monitoring, vitalne funkcije so v mejah normale. Ima vstavljen stalni • prva pomoč ob morebitnem epileptičnem napadu; urinski kateter, arterijski kanal, osrednji venski kateter in manovac. Prisotna je blaga hemipa- • skrb za žilne katetre; reza desno, predpisano ima nizko vzglavje. Zaradi slabosti in pogostega bruhanja se uvede • skrb za urinski kateter; nazogastrična sonda za razbremenitev. Za analgezijo ima PCA-črpalko. Po operaciji nevroki- • preprečevanje varnostnih zapletov, kot so padci in poškodbe, razjede zaradi pritiska, bolni-rurg vstavi lumbalno drenažo in naroči, naj bo nameščena v višini ušes in priteče neomejeno. šnične okužbe; Likvor, ki izteka, je krvav. • zdravstvenovzgojno delo; Kontrolni CT glave, opravljen prvi dan po operaciji, je pokazal SAK v resorpciji in minimalen • skrb za psihično podporo bolniku in svojcem; hematocefalus. Odstranjen je bil manovac. Endotrahealni tubus je bil odstranjen drugi dan po • dokumentiranje. operaciji. Bolnica je imela odstopanja na področjih vseh temeljnih življenjskih aktivnosti, ven-116 117 dar so se postopno izboljšala. V prvih dneh je bila motena zavest, bolnica je večino časa LITERATURA spala, na klic odprla oči, občasno je bila delno neorientirana. 1. Bunc G, Voršič M, Milojković V. Subarahnoidna krvavitev in MA. In: Strojnik T. Izbrana poglavja iz nevrokirurgije: Hospitalizacija je trajala 51 dni, od tega 26 dni v intenzivni terapiji stopnje 1 ali 2. V času hospi-Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2010. p. 94-109. talizacije je bila trikrat uvedena LD, ob vsakem zapiranju LD so se pojavile motnje zavesti in 2. Deidre AB, Hickey JV. Cerebral aneurysms. In: Hickey JV. The clinical practice of Neurological & neurosurgical poslabšanje stanja. Ugotovljen je bil hidrocefalus, zaradi česar je bila sprejeta odločitev za nursing. Six edition. Wolters kluwer health: Lippincott Wil iams & Wilkins; 2009. p. 521-69. vstavitev notranje ventrikuloperitonealne drenaže (VPD). Po operaciji je bila bolnica stabilna 3. Hickey JV, Zoel ner JL. Management of patient undergoing neurosurgical procedures. In: Hickey JV. The clinical in vedno bolj samostojna. Tako je bila 50. dan po operaciji anevrizme in 7. dan po operaciji VPD practice of Neurological & neurosurgical nursing. Six edition. Wolters kluwer health: Lippincott Wil iams & odpuščena v domačo oskrbo. Ob odpustu je bila sposobna samostojne hoje v spremstvu, ki Wilkins; 2009. p. 308-35. ga je potrebovala zaradi občutka varnosti. Nadaljnja rehabilitacija ni bila potrebna. 4. Matos B. Vpliv kirurškega posega na nastanek in potek vazospazma možganskega žilja [magistrska naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2002. 5. Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik za MS in zdravstvene tehnike. ZAKLJUČEK Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika; 2008. p. 1-77. 6. Lange F. Nursing management of subarachnoid haemorrhage: a reflective case study. British Journal of Kljub naprednejšim tehnikam in vse hitrejšemu zdravljenju imajo bolniki pomembne Neuroscience Nursing. 2009; 5 (10): 463-70. nevrološke težave. Mnogi potrebujejo po končanem zdravljenju nadaljnjo rehabilitacijo. V zadnjih letih je na Klinični oddelek za nevrokirurgijo sprejetih vedno manj bolnikov z razpočeno MA, saj je trend zdravljenja endovaskularno zdravljenje. Več jih je obravnavanih v poznejših fazah in potrebujejo nevrokirurško zdravljenje hidrocefalusa ali kranioplastiko. Med hospitalizacijo je za celostno obravnavo bolnika potreben interdisciplinarni tim. nevrokirurška Ms mora ne glede na to, da se število primerov tovrstne patologije zmanjšuje, dobro poznati principe Zn takega bolnika, saj je Zn pri razpočeni MA zelo zahtevna in kompleksna. 118 119 seznam kratic ma ➙ možganska anevrizma maP ➙ srednji arterijski tlak md ➙ mikrodializa mr ➙ magnetna resonanca mS ➙ medicinska sestra nHFt ➙ terapija z visokim nazalnim pretokom niv ➙ neinvazivna ventilacija amS ➙ anestezijska medicinska sestra Onit ➙ Oddelek nevrološke intenzivne terapije biS ➙ bispektralni indeks Sak ➙ subarahnoidna krvavitev cPP ➙ možganski perfuzijski tlak tmS ➙ transkranialna magnetna stimulacija ct ➙ računalniška tomografija tžA ➙ temeljne življenjske aktivnosti cta ➙ računalniškotomografska angiografija vPd ➙ ventrikuloperitonealna drenaža dk ➙ dekompresijska kraniektomija WHO ➙ Svetovna zdravstvena organizacija dSa ➙ digitalna subtrakcijska angiografija zmk ➙ znotrajmožganska krvavitev eit ➙ enota intenzivne terapije zn ➙ zdravstvena nega ekG ➙ elektrokardiografija zvd ➙ zunanja ventrikularna drenaža fmr ➙ funkcijska magnetnoresonančna preiskava zvk ➙ znotrajventrikularna krvavitev GcS ➙ glasgowska lestvica kome icP ➙ znotrajlobanjski tlak imv ➙ invazivno mehansko predihavanje iPk ➙ intermitentna pnevmatična kompresija ivk ➙ intraventrikularna krvavitev ivt ➙ intraventrikularna tromboliza kOnk ➙ Klinični oddelek za nevrokirurgijo kP ➙ kranioplastika Ld ➙ lumbalna drenaža 120 121 Kazalo ključnih besed • alteplaza 64 • možganska anevrizma 112 • anestezija 78 • možganska kap 50 • anestezijska medicinska sestra 78 • možganska oksigenacija 92 • aseptična metoda dela 58 • multimodalni nadzor 92 • biokemične spremenljivke 86 • nega 32 • bolnik s hudo poškodbo glave 86 • nevrokirurgija 78 • buden bolnik 78 • nevrokirurška oskrba 112 • dekompresijska kraniektomija 18, 24 • nevrokirurške rane 32 • elektroda za merjenje znotrajlobanjskega tlaka 98 • nevrološka intenzivna terapija 70 • gibanje 50 • nevrološki bolnik 70 • huda poškodba glave 92 • nevromonitoring 86 • intenzivna zdravstvena nega 58 • odvzem vzorca likvorja 58 • intratekalna liza 64 • pooperativne rane 32 • intraventrikularna krvavitev 64 • preprečevanje okužb 58 • ishemična možganska kap 18 • rehabilitacija bolnika po operativnem posegu 38 • kraniektomija 38 • respiratorna fizioterapija 70 • kranioplastika 24 • sindrom spuščenega pokrova 38 • krivulje znotrajlobanjskega tlaka 98 • zapleti pri kranioplastiki 24 • lumbalna drenaža 44 • zdravstvena nega 18 , 98, 112 • medicinska sestra 18, 32 • zdravstvenovzgojno delo 44 • meritve 98 • znotrajlobanjski tlak 38, 58, 70 • mikrodializa 86 • zunanja ventrikularna drenaža 44, 50, 58, 64, 70 122 123 Keywords • alteplase 64 • lumbar drainage 44 • anesthesia 79 • measurement 99 • aseptic method 59 • microdialysis 87 • awake surgery 79 • movement 51 • biochemical variables 87 • multimodal monitoring 93 • brain aneurysm 113 • neurological intensive therapy 71 • cerebral oxygenation 93 • neurological patient 71 • cerebrospinal fluid sampling 59 • neuromonitoring 87 • complications of cranioplasty 25 • neurosurgery 79 • craniectomy 39 • neurosurgical care 113 • cranioplasty 25 • neurosurgical wounds 32 • decompressive craniectomy 18, 25 • nurse 18, 32 • external ventricular drainage 45, 51, 59, 64, 71 • nurse anesthesist 79 • health education work 45 • nursing 99 • ICP electrode 99 • nursing care 18, 32, 113 • infection prevention 59 • patients with severe head injury 87 • intensive nursing care 59 • postoperative wounds 32 • intracranial pressure 39, 59, 71 • rehabilitation of the patient after surgery 39 • intracranial pressure curves 99 • respiratory physiotherapy 71 • intrathecal thrombolysis 64 • severe traumatic brain injury 93 • intraventricular hemorrhage 64 • skin flap syndrome 39 • ischemic brain infarction 18 • stroke 51 124 125 ZAHVALA iZVEDBO SimPOZijA iN iZDAjO KNJIGE SO OMOGOČILI: ABBoTT AMGen AnGIoMedIC BAyer BoeHrInGer InGelHeIM elI lIlly FrAMed GH HoldInG InTerPArT MedICAl KeFo leK d. d. MedIAs InTernATIonAl noVArTIs PHArMA serVICes InC. orIon PHArMA PFIZer PHArMAMed MAdo rAM 2 TAKedA TerMe doBrnA THerMAnA lAŠKo 126 127 klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, nevrološka klinika, univerzitetni klinični center ljubljana Združenje nevrologov Slovenije – Slovensko zdravniško društvo katedra za nevrologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani 4. mednarodni simpozij žilne nevrologije 23. 10. 2020 128