Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 837 PRegledni članek/ReView 1 Oddelek za intenzivno interno medicino SB Nova Gorica 2 Kardiološki oddelek SB Nova Gorica 3 Radiološki oddelek SB Nova Gorica Korespondenca/ Correspondence: prim. doc. dr. Matjaž klemenc, dr. med., spec. internist, spec. kardiologije in vaskularne med., Oddelek za intenzivno interno medicino SB nova gorica, Padlih borcev 13a, 5290 Šempeter pri gorici e: matjaz.klemenc@ bolnisnica-go.si Ključne besede: radialni pristop; perkutani koronarni interventni posegi Key words: transradial approach; percutaneous coronary intervention Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2013; 82: 837–50 Prispelo: 21. feb. 2013, Sprejeto: 30. mar. 2013 Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah Transradial -approach for cardiovascular interventions Matjaž klemenc,1 gregor Budihna,2 andrej Bartolić,2 Želimir antonić3 in Maja Tomšič2 Izvleček Radialni pristop za interventne posege na ko- ronarnih arterijah ima v primerjavi s femoral- nim pristopom pomembne prednosti, povezane predvsem z zapleti na področju vbodnega mesta. Za preiskovance je prijaznejši, saj omogoča hi- trejšo pomičnost. Zaradi manjšega števila zaple- tov se skrajša tudi ležalna doba. V preglednem članku so avtorji opisali anatom- ske posebnosti arterij zgornjega uda, ki vplivajo na uspeh posega. Navedeni so sicer redki zapleti pri uvajanju žic in katetrov ter načini prepreče- vanja in zdravljenja. Osrednji del prispevka je namenjen opisu tehnike radialnega pristopa. Na- vedeni so primeri, ko radialni pristop ni prime- ren, načini zaščite radialne arterije in izogibanja zapletom pri manipuliranju s katetri. Avtorji po- dajo še lastne izkušnje pri posegih na koronarnih arterijah preko radialnega pristopa. Abstract Transradial approach for cardiovascular inter- ventions has some important advantages over fe- moral approach, mainly related to complications at the insertion site. It allows quicker mobility of patients and because of lower incidence of major adverse events the hospitalization is shorter. In this review article authors describe anatomi- cal features of arteries of the upper extremity af- fecting intervention success. Rare complications while introducing wires and catheters and the ways of their prevention and treatment are listed. The main part of this article is dedicated to the description of the techniques of radial approach. Cases where radial approach is not appropriate, ways of radial artery protection and some tips and tricks for handling catheters are mentioned. Finally, our own experience with radial approach for cardiovascular interventions is presented. Zgodovinski razvoj Leta 1962 je dr. Mason Sones prvi opi- sal uporabo brahialne arterije za selektivno slikanje koronarnih arterij.1 Že leta 1948 je švedski zdravnik Bruce Radner predlagal uporabo radialne arterije za prikaz prsne aorte.2 V 70. letih prejšnjega stoletja so v Franciji pričeli uporabljati radialno arteri- jo za prikaz koronarnih arterij. Zaradi mo- žnosti poškodbe ven in medianega živca, ki potekajo v neposredni bližini, je Michel Bertrand razvil metodo odpiranja radialne arterije nekaj centimetrov nižje od mesta za običajen kirurški pristop.3 Čeprav so ob koncu preiskave proksimalni del radialne arterije podvezali in s tem prekinili pretok, ishemije distalnega dela roke niso opažali. Leta 1989 je kanadski zdravnik Lucien Cam- peau opisal svoje prve izkušnje pri korona- rografijah z uporabo distalnega dela radial- ne arterije za vstopno mesto.4 Metoda se je hitro širila med interventnimi kardiologi. Tako je Japonec Otaki že leta 1992 poročal o uporabi 5F Judkinsovih in Amplatzovih ka- terov za radialni pristop.5 Kljub antikoagu- lacijski zaščiti sta tako Campeau kot Otaki opisala primere okluzije radialne arterije, ki pa niso povzročale simptomov. Leta 1993 je nizozemski zdravnik Ferdinand Kiemeneij prvi opisal vstavitev stenta v koronarno ar- terijo z uporabo radialnega pristopa.6 Štiri leta kasneje je bila objavljena prva rando- mizirana študija, ki je primerjala uspešnost 838 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView in zaplete pri femoralnem, brahialnem in radialnem pristopu. Kiememeij in sodelavci so poročali o primerljivem uspehu preiskav in o pomembno manjšem številu žilnih za- pletov pri radialnem pristopu.7 Prav tako so avtorji pokazali, da je varno bolnike odpu- stiti v domačo oskrbo še isti dan, ko je bilo opravljeno stentiranje.8 Opisane izkušnje pionirjev radialnega pristopa so pripomogle, da je v nekaterih dr- žavah ta pristop postal prevladujoč. To velja posebej za evropske države, bistveno manj pa se ga poslužujejo v ZDA. Sedaj se pribli- žno petina vseh posegov na koronarnih ar- terijah opravi preko radialnega pristopa, če ne upoštavamo ZDA, pa skoraj ena tretjina9 (Tabela 1). V Sloveniji se uporaba radialnega pristo- pa za diagnostične in ostale posege na ko- ronarnih arterijah med posameznimi labo- ratoriji precej razlikuje. V Tabeli 2 so zbrani podatki o deležu radialnega pristopa za ka- tetrizacijske laboratorije v letu 2012. Antikoagulantna in antiagregacijska za- ščita je ob tehnološkem izpopolnjevanju žilnih opornic pomembno zmanjšala število ishemičnih dogodkov.10,11 Pozornost inter- ventnih kardiologov in raziskovalcev se je usmerila h krvavitvam in žilnim neishemič- nim zapletom. Presečne študije so pokazale zvezo med krvavitvami ob posegih in obo- levnostjo oz. smrtnostjo.12,13 Žilne zaplete lahko zmanjšamo na več načinov: s farma- kološkim pristopom,14,15 z izboljšanjem teh- nike femoralnega pristopa16,17 ali pa z izo- gibanjem femoralnemu pristopu. Čeprav je razvoj sistemov za zapiranje femoralnih ar- terij pomembno skrajšal čas hospitalizacije in povečal bolnikovo udobje, pa uporaba teh sistemov ni zmanjšala žilnih zapletov in kr- vavitev.18 Radialni pristop ima v primerjavi z drugimi nekaj pomembnih prednosti: me- sto vboda je enostavno stisljivo, v bližini ni pomembnih ven in živcev, vzporedno pa po- teka do palmarnega loka še ulnarna arterija. Anatomija radialne arterije Arterija (a.) radialis je manjša mišič- na arterija debeline 2–3 mm. V komolčni kotanji se odcepi od a. brahialis. V proksi- malnem delu arterija poteka po mišici (m.) pronator teres in jo prekriva m. brahioradi- alis, v tem predelu poteka skupaj s površin- sko vejo radialnega živca. V distalnem delu poteka arterija zelo povrhno in lateralno ob m. flexor carpi radialis. V tem predelu ob arteriji ni drugih pomembnejših anatom- skih struktur (večje vene ali živci) in poteka tik pod kožo, kjer zelo dobro tipamo njeno pulziranje. V distalnem delu nato poteka skozi prvi interosalni prostor med glavama mišic m. adductor policis v dlan, kjer pre- ko globokega in povrhnjega arterijskega pleteža (arcus palmaris) anastomozira z a. ulnaris (Slika 1). Dlan je tako preskrbljena Tabela 2: delež radialnega pristopa v Sloveniji v 2012. * (ocene vodij katetrizacijskih laboratorijev) Laboratorij Radialni pristop (%) kC Maribor < 30 %* SB Celje 2–3 %* kC ljubljana <5 %* SB izola 15–20 %* SB nova gorica 84 % Medicor 5–10 %* Tabela 1: delež radialnega pristopa pri posegih na koronarnih arterijah (zaokrožene vrednosti nacionalnih podatkovnih baz). Država Caputo in sod. 2010 [9] Rita 2012 norveška 90* np Švica np 15 Španija 43 48 nemčija 25* 15–20 Belgija np 29 češka np 50 Madžarska np 79 Velika Britanija 35 51 Francija 60 65 italija 25* np Poljska 22* np Bolgarija 70* np Japonska 60 np kanada 50* np Zda 2* np Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 839 PRegledni članek/ReView Slika 1: Palmarni lok. z arterijsko krvjo preko dveh žil. A. radialis se v komolčni kotanji združi z a. ulnaris v a. brahialis. Nad komolčno kotanjo jo prekriva bicepsova aponevroza. V sredini nadlahti jo križa živec (n.) medianus. Poteka po medial- ni strani nadlahti in jo spremljajo živci bra- hialnega pleteža (n. medianus, n. ulnaris in n. radialis) ter brahialne vene. Od spodnjega roba m. pectoralis major se žila nadaljuje kot a. axilaris, od pazduhe dalje pa poteka a. subclavia. Leva a. subclavia se odcepi ne- posredno iz aortnega loka, desna a. subcla- via pa je veja a. truncus brachiocephalicus. Aorta izhaja iz levega prekata in se deli na ascendentno aorto, aortni lok in descenden- tno aorto. Iz konveksne strani aortnega loka se nato odcepijo tri velike arterije: brahio- cefalični truncus, leva a. carotis comunis in leva a. subclavia.21 Anatomske posebnosti radialne arterije • Radioulnarna zanka je anatomska po- sebnost, pri kateri radialna arterija izvira iz ulnarne in takoj po odcepišču poteka proti nadlahti, nato pa naredi zanko in poteka naprej proti dlani. Pojavlja se pri- bližno pri 2 % bolnikov.19 Velikokrat iz zanke izhaja aberantna arterija, ki poteka vzporedno z brahialno arterijo (Slika 2). • Visoko odcepišče radialne arterije iz bra- hialne arterije nad komolčno kotanjo se pojavi pri 7 %19 bolnikov. V teh primerih je žila velikokrat izrazito tortuozna in tanka (Slika 3). • Velika zvijuganost radialne arterije, pri kateri angulacije lahko presegajo kot 45°. • Stenoza radialne arterije. • Hipoplazija radialne arterije v distalnem delu, ko je dlan preskrbljena le preko ul- narne arterije. • Zvijugana a. subclavia se pojavi pri 10 % bolnikov.20 Verjetnost je večja pri bolni- kih nižje rasti, pri starejših, pri hiperto- nikih in pri ženskah. • A. ulnaris ni povezana s palmarnim lo- kom – Allenov test je v tem primeru po- zitiven (ishemičen), zato radialni pristop ni primeren (Slika 4). Zapleti pri radialnem pristopu Manjše število nevarnih zapletov je ena glavnih prednosti radialnega pristopa pred femoralnim.22-25 Z večanjem števila posegov z radialnim pristopom pa se operater ne- dvomno sreča tudi z zapleti, ki so redki, a znani. Nekateri od zapletov imajo lahko tudi resne posledice, zato je potrebno njihovo pravočasno prepoznavanje in zdravljenje.9,22 Neokluzivna poškodba radialne arterije Vstavitev vodila in katetrov v radialno arterijo povzroči poškodbe notranjih plasti arterije pri večini bolnikov. Akutno po pose- gu so dokazali raztrganje intime in disekcijo 840 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView Slika 2: Radioulnarna zanka (Vir: kateterski laboratorij SB nova gorica). Slika 3: Visoko odcepišče radialne arterije (Vir: : kateterski laboratorij SB nova gorica). medije, kronično pa se pojavi hiperplazija intime in remodeliranje arterije z zmanjša- njem notranjega premera, posebej po več posegih.34,35 Dokazali so tudi okvaro nor- malnega vazodilatacijskega odgovora arte- rije, ki pa po 1 letu izzveni. Te spremembe so pomembne tudi za morebitno uporabo radialne arterije za aortokoronarni obvod.36 Asimptomatska zapora radialne arterije Zapora radialne arterije je najpogostejši zaplet pri radialnem pristopu z incidenco med 2 % in 18 %.22,26-29 Pri osebah s priso- tnim kolateralnim obtokom iz ulnarne ar- terije zapora radialne arterije ne povzroča simptomov in ne zahteva zdravljenja. Nasta- nek zapore v zgodnjem obdobju po posegu je najverjetneje posledica tromboze.30 Anti- koagulantno zdravljenje s heparinom ob po- segu (običajno v odmerku 5000 IE) močno zmanjša incidenco zapore radialne arterije. Opisana je tudi uporaba bivalirudina in niz- komolekularnih heparinov.31 Drugi dejav- niki tveganja za zaporo radialne arterije so še dolgotrajna kompresija vbodnega mesta, večkratne punkcije in majhen premer arteri- je glede na debelino vodila.26,32,33 Pravilna uporaba namenskih sistemov za kompresijo vbodnega mesta omogoča t. i. neokluzivno kompresijo (angl. patent hemo- stasis), kar pomembno prispeva k zmanjša- nju pogostosti zapore radialne arterije v primerjavi s kompresijo s povojem.26-29 Ko- ristna naj bi bila tudi uporaba tanjših vodil in katetrov. Akutna zapora radialne arterije z ishemijo Ob prisotnem kolateralnem obtoku v dlani je nastanek ishemije roke po transradi- alnem posegu manj verjeten. V literaturi so opisani primeri ishemije roke z nekrozo pri kritično bolnih bolnikih v intenzivni enoti, ki so imeli daljši čas vstavljeno radialno ar- terijsko linijo za hemodinamsko monitori- ranje. Opisan je tudi primer akutne ishemije roke po transradialnem posegu pri bolniku, ki je imel v anamneziji Raynaudovo bolezen, pri katerem je prišlo po posegu do podalj- šanega spazma radialne in ulnarne arterije, nato pa še do tromboze in okluzije radialne arterije.22 Prisotnost zadostnega kolateralnega ob- toka v dlani tradicionalno preverjamo z Al- lenovim testom, bolj enostaven in učinkovit pa je modificiran Allenov test z uporabo ple- tizmografije.37 Številni centri, ki uporabljajo radialni pristop, pa so uporabo Allenovega Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 841 PRegledni članek/ReView Slika 4: Ulnarna arterija ni povezana s palmarnim lokom (Vir: : kateterski laboratorij SB nova gorica). testa opustili, saj ni dokazov, da z njim lahko predvidimo žilne zaplete.22 Spazem radialne arterije Spazem radialne arterije redko vodi do resnih zapletov, lahko pa prepreči dostop in izvedbo posega. Spazem se kaže s poveča- nim uporom ob manipuliranju z vodilom ali katetrom, ob tem lahko bolnik čuti neugodje ali bolečino na mestu spazma oz. vzdolž ar- terije. Incidenca spazma je od 5–10 %, pogo- steje se pojavlja pri ženskah, osebah s tanjšo radialno arterijo, pri večji debelini vodila, večkratnem menjavanju katetrov, vpliva pa tudi (ne)izkušenost operaterja.22,38 Nastanek spazma radialne arterije je pod vplivom alfa 1 adrenoreceptorjev v mediji. Zdravila, ki zmanjšujejo splošno aktivnost kateholaminov, kot npr. lokalni anesteti- ki, sedativi, naj bi učinkovito preprečeva- la nastanek spazma. V uporabi so različni »vazodilatacijski koktajli« za preprečevanje spazma, ki vsebujejo različne kombinacije nitroglicerina, blokatorjev kalcijevih kanalč- kov in lokalnih anestetikov.22,39-41 Opisana je tudi lokalna ali oralna aplikacija vazodi- latatorjev. Brez uporabe vazodilatatorjev naj bi se spazem pojavljal v do 30 % primerov.42 Vodila s hidrofilno prevleko naj bi zmanj- ševala nastanek spazma.42,43 Spazem daljšega odseka arterije lahko povzroči ujetje katetra na katerem koli delu zgornjega uda. Da preprečimo spazem, je v zvijugani ali ozki radialni arteriji potrebno previdno vstavljati katetre in uporabljati vazodilatacij- ske koktajle. Spazem lahko zdravimo z različimi ukre- pi, kot so dodatno vbrizganje vazodilatator- jev v arterijo, dajanje analgetikov in anksio- litikov, topli obkladki vzdolž poteka arterije, uporaba tanjšega katetra (4 French), upo- raba mišičnega relaksanta papaverina, ali splošna anestezija, če so ostali ukrepi neu- činkoviti. Nasilno odstranjevanje katetra ob hudem spazmu je nevarno, saj lahko pov- zroči rupturo in avulzijo radialne arterije.9 Perforacija arterije Perforacija radialne arterije pri radial- nem pristopu je redek zaplet, ki pa zahteva hitro ukrepanje, saj lahko vodi v nastanek obsežnega hematoma podlahti. Incidenca perforacije se po različnih študijah giblje med 0,1 % in 1 %. Pogostejša naj bi bila pri starejših osebah in manjših ženskah, ki ima- jo bolj zvijugane arterije. Večina primerov perforacije je posledica preveč agresivnega manipuliranja z vodilno žico in pretirane antikoagulacije. Med po- segom kateter ali vodilo začasno preprečuje večjo krvavitev, zato se hematom podlahti običajno razvije šele po koncu posega. V primeru suma na perforacijo lahko to potr- dimo z angiografijo že med posegom.22 Ob perforaciji, ki jo ugotovimo že med posegom, se nekateri odločijo za konverzi- jo v femoralni pristop, drugi pa zagovarjajo nadaljevanje posega z radialnim pristopom z uporabo dolgega vodila, vodilnega katetra ali balonskega katetra, ki zapre mesto perfo- racije.44-46 Ob perforaciji radialne arterije nastane različno velik hematom, od majhnega he- matoma na vbodnem mestu, ki razen kom- presije vbodnega mesta ne zahteva dodatne- ga zdravljenja, do bolj obsežnih hematomov podlahti ali nadlahti, ki povzročajo različne lokalne ali sistemske znake (Slika 5). Sestavi- 842 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView Slika 5: Ruptura radialne arterije tik nad komolčno kotanjo [varianta z visokim odcepiščem radialne arterije]. Vir: katetrski laboratorij SB nova gorica. li so lestvico za razdelitev hematomov glede na velikost s 5 tipi: tip I – hematom premera do 5 cm; tip II – hematom premera do 10 cm; tip III – hematom premera nad 10 cm, ki ne sega nad komolec; tip IV – hematom se širi nad komolec; tip V – hematom ne glede na velikost, ki povzroča ishemijo roke. 9,47 Opisane so tudi perforacije bolj proksi- malnih arterij zgornjega uda z nastankom hematoma v vratu ali v mediastinumu.9 Resen zaplet perforacije arterije je ute- snitveni sindrom na podlahti, kjer je potreb- no kirurško zdravljenje s fasciotomijo (po- gostost 0,004 %).48 Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike, ki vključuje akutno bolečino in zadebelitev na podlahti z bledi- co in senzoričnimi motnjami na distalnem delu roke. Večino primerov perforacije arterije lah- ko zdravimo z ročno kompresijo, kompresij- sko obvezo podlahti s povojem ali manšeto in opazovanjem, da pravočasno ugotovimo morebitno pojavljanje znakov utesnitvenega sindroma. Potrebna je tudi prekinitev anti- koagulantnega zdravljenja in zdravljenje bo- lečine in visokega krvnega tlaka. Psevdoanevrizma radialne arterije Psevdoanevrizma radialne arterije je re- dek zaplet z incidenco manj kot 0,1 %.25 Nastane zaradi poškodbe arterijske stene med punkcijo ali vstavitvijo vodila in pov- zroči krvavitev in hematom. Na razvoj naj bi vplivale večkratne punkcije radialne arterije, lahko pa tudi okužba vodila ali katetra, večja debelina vodila in pretirana antikoagulacija. Psevdoanevrizma radialne arterije se kaže kot pulzirajoča masa,ki je lahko bole- ča in se pojavi več dni ali tednov po posegu. Diagnozo potrdimo z dopplersko ultrazvoč- no preiskavo, s katero je viden pretok v vre- čo psevdoanevrizme. Načini zdravljenja vključujejo z ultrazvo- kom vodeno kompresijo, perkutano vbri- zganje trombina v psevdoanevrizmo in upo- rabo kompresijskega sistema Terumo »TR Band«. V primeru neuspeha teh metod pa je potrebno kirurško zdravljenje: ekscizija anevrizme ali podvezanje radialne arterije. Zgodnje odkritje in zdravljenje psevdo- anevrizme prepreči nastanek nevarnejših zapletov, kot so spontana ruptura psevdoa- nevrizme in ishemija roke.22 Poškodba živca V okolici vbodnega mesta pri radialnem pristopu ni pomembnih živčnih struktur, zato so poškodbe živcev redek zaplet. Redko pride do poškodbe radialnega ali medianega živca s parestezijami prstov pri večkratnih punkcijah radialne arterije. Težave so obi- čajno blage in s časom izzvenijo. Možen je nastanek kompleksnega regionalnega bo- lečinskega sindroma, ki vključuje bolečino, oteklino, omejeno gibljivost in vazomotorno nestabilnost. Opisanih je bilo nekaj prime- rov. Nekateri so bili povezani tudi z okluzijo radialne arterije.49 Granulom Opisanih je več primerov pojava steril- nih granulomov na vbodnem mestu nekaj tednov po uporabi vodil s hidrofilno pre- vleko podjetja Cook, ne pa po uporabi vodil drugih proizvajalcev.9,22 Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 843 PRegledni članek/ReView Arteriovenska fistula Nastanek arteriovenske fistule na vbo- dnem mestu pri radialnem pristopu je zelo redek zaplet, ker ob radialni arteriji ni ve- likih ven. Kaže se kot oteklina in bolečnost na vbodnem mestu z vidno razširjeno veno in čutnim brnenjem. Potrebno je kirurško zdravljenje.22 Večje krvavitve in zdravljenje s transfuzijo Uporaba radialnega pristopa je pomemb- no zmanjšala število krvavitev in potrebe po zdravljenju s transfuzijo v primerjavi s femoralnim pristopom. Pogostost velikih krvavitev (krvavitve s smrtnim izidom, in- trakranialne krvavitve, znižanje koncentra- cije hemoglobina za več ko 30g/L, potreba po transfuziji ali kirurškem zdravljenju) se je zmanjšala za 73 %. Transfuzijo je potrebo- valo le 0,15 % bolnikov.50 Tehnika radialnega pristopa Tako kot v tujih laboratorijih smo tudi v našem opazili, da so bolniki, ki so že prestali poseg s femoralnim in radialnim pristopom bistveno bolj naklonjeni radialnemu pred- vsem zaradi večjega udobja in hitrejše po- mičnosti.57,58 Kjub prednostim radialnega pristopa v primerjavi s femoralnim obstaja nekaj po- membnejših relativnih kontraindikacij, po- vezanih z lastnostmi, nameravanim pose- gom na radialnih arterijah in načrtovanim prikazom arterij. Radialnega pristopa tako ne uporabljamo pri: • bolnikih s kronično ledvično boleznijo in načrtovano konstrukcijo A-V fistule; • bolnikih z Raynaudovim sindromom; • načrtovanem prikazu obeh notranjih pr- snih arterij; • ženskah z majhno telesno višino in šib- kim radialnim pulzom (na začetku učne krivulje); Tabela 3: najpogostejši zapleti pri radialnem pristopu. Vrsta zapleta Pogostost Dejavniki tveganja Preprečevanje in zdravljenje zapora radialne arterije 2–18 % dolgotrajna ali okluzivna kompresija vbodnega mesta večkratna punkcija majhna debelina arterije antikoagulacijsko zdravljenje (heparin) neokluzivna kompresija neokluzivna poškodba radialne arterije pogosta enako kot zgoraj enako kot zgoraj ishemija roke zelo redka dolgotrajen poseg preverjanje kolateralnega obtoka spazem radialne arterije 5–10 % drobna radialna arterija ženske večkratne menjave katetrov debelo vodilo neizkušenost operaterja zdravila proti spazmu nežna manipulacija s katetri perforacija 0,1–1 % agresivno manipuliranje z žico pretirana antikoagulacija kompresivno povijanje hematoma psevdoanevrizma redka (< 0,1 %) večkratna punkcija katetrska okužba pretirana antikoagulacija debelo vodilo kompresija injekcija trombina TR band® poškodba živca zelo redka večkratna punkcija podporno zdravljenje granulom 2,8 % vodila Cook aV fistula zelo redka večkratna punkcija kirurško zdravljenje krvavitev 0,15 % 844 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView • bolnikih z znanimi spremembami na arteriji subklaviji in brahiocefaličnem trunkusu; • bolnikih po punkciji ulnarne arterije. Naslednji korak je ugotavljanje funk- cionalne integritete palmarnih arterijskih lokov. Prvi test je opisal Allen leta 1929 kot metodo za ugotavljanje kolateralnega obto- ka pri bolnikih z obliterantnim tromban- gitisom.51,52 Leta 1952 je Wright opisal mo- dificirano izvedbo Allenovega testa, ki se uporablja še danes.53 Modificiran Allenov test ima dve pomanjkljivosti: je subjektiven in ni zanesljiv napovednik ishemije roke po kanuliranju radialne arterije. Da bi se izognili subjektivnosti testa (ugotavljanju obarvanosti dlani) uporabljamo oksime- trično–pletizmografsko metodo (Slika 1). Senzor pulznega oksimetra postavimo na palec roke, katere radialno arterijo želimo punktirati. Test traja dve minuti. Možni so štirje različni rezultati testa. Če se po dveh minutah ne pojavi pulzna krivulja in vre- dnost saturacije, ni funkcionalne integritete palmarnega arterijskega loka.37 Rezultate te- sta prikazuje Slika 6. Pri izbiri strani radialnega pristopa upo- števamo načrt preiskave in lastnosti bolnika. Levi radialni pristop je primernejši za pri- kaz leve notranje prsne arterije, pri starejših, manjših preiskovancih in ženskah. Glede sevanja, ki ga prejme operater in bolnik, pa med obema stranema ni pomembnih raz- lik.54,55 V primerjavi s femoralno arterijo je sve- tlina radialne arterije bistveno manjša. Pri moških meri 2.7 ± 0.4 mm, pri ženskah pa 2,43 ± 0,38 mm.56 Za punkcijo uporabljamo kratko iglo in ravno žico. Najpogosteje za pristop uporabljamo desno radialno arteri- jo. Mesto pristopa je bližje operaterju tako, da se mu ni potrebno sklanjati preko prei- skovanca. Sama tehnika punkcije je odvisna od materiala, ki je na razpolago v kateteriza- cijskem laboratoriju. Punkcijsko mesto iz- beremo približno 1,5–2 cm proksimalno od stiloidnega izrastka tako, da imamo v pri- meru neuspeha še vedno možnost punkcije proksimalno. Učinkovito omrtvičenje punkcijskega mesta je še posebej pomembno v zgodnji fazi učenja zaradi verjetnih ponovitev punk- cij. V laboratoriju uporabljamo brizgo 2 ml z “insulinsko” iglo velikosti 0.45 × 15 mm. Podkožje infiltriramo 1 ml 2-odstotnega ksi- lokaina, pri tem pazimo, da ne nabodemo arterije. Največkrat uporabljamo igle velikosti 21 in 22G. Obe igli sta prehodni za pribli- žno 0,47 mm široko žico. Radialno arterijo punktiramo pod kotom 60°. Tako se v večini primerov izognemo umikanju arterije. Pri Slika 6: Rezultati oksimetrično- pletizmografske metode: a, B in C rezultati pomenijo funkcionalno integriteto palmarnega arterijskega loka, v primeru d pa ugotovimo, da lok ni funkcionalen. Slika 7: Tehnika punkcije radialne arterije: rotacija igle, umik igle. Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 845 PRegledni članek/ReView uspešni punkciji se pojavijo kapljice krvi na proksimalni odprtini igle. Naklonski kot igle zmanjšamo na 30° do 45°. Če se kri na koncu igle ne prikaže, smo najverjetneje s konico v žilni steni. V tem primeru iglo previdno potegnemo nazaj in jo rahlo zasukamo. Te- žave pri uvajanju žice distalno od konice igle so največkrat posledica bližine stene ali pa manjše veje radialne arterije. V tem prime- ru moramo žico odstraniti. Iglo malo izvle- čemo ali pa rotiramo. Včasih pomaga tudi ukrivljenje konice žice (Slika 7). Incizijo kože je po naših izkušnjah naj- bolje opraviti po vstavitvi žice. Uporablja- mo incizijski skalpel št. 11. Kožo in podkož- je previdno incidiramo tako, da se skalpel premika nad iglo. Žilno uvajalo mora biti hidrofilno,42 tako da se zmanjša verjetnost poškodbe žile in verjetnost spazme. Spazem arterij se lahko pojavi od vbo- dnega mesta do podključnične arterije. Naj- pogostejši je na radialni arteriji. Nastane kot posledica lokalnega draženja ali pa kot posledica učinka kateholaminov, sproščenih zaradi strahu, vznemirjenosti in bolečine. Zato je zelo pomembna ustrezna priprava bolnika: opis posega in ustrezno sediranje z analgezijo. Spazem preprečujemo z vbri- zgavanjem nitroglicerina, verapamila ali pa obeh učinkovin v arterijo. Opisane učinko- vine zmanjšujejo pojav spazma za približno 5-krat v primerjavi s placebom.59 Verapamil običajno dajemo v odmerku 2,5–5 mg, nitro- glicerin pa v odmerku 0,2–0,5 mg. Previdni moramo biti pri bolnikih z aortno stenozo in arterijsko hipotenzijo. Antikoagulantno zdravljenje prepreču- je trombozo radialne arterije v vensko ali arterijsko. Z dajanjem v veno se izognemo poškodbi endotela.60 Pri dajanju v arterijo je zdravila potrebno razredčiti z aspiriranjem krvi preko uvajala. Če za diagnosticiranje uporabljamo Jud- kinsove katetre, je priporočljivo postopek začeti z desnim koronarnim katetrom (JR), ker zaradi oblike manj draži zid arterije. V začetnem delu krivulje učenja se priporoča uporaba žice dolžine vsaj 260 cm, sicer bi se pri menjavi katetra za drugo koronarno arterijo izgubila pot. Če se uporablja univer- zalni kateter za obe koronarni arteriji, zado- šča običajna dolžina žice (150–180 cm). Anatomske variacije pogosto otežujejo namestitev diagnostičnih in delovnih kate- trov.61 Najpogostejše so: visoko odcepišče radijalne arterije, zanka, zvijuganost (mo- žno na vseh ravneh do aorte), hipoplazija, stenoza, anomalno odcepišče desne arterije subklavije kot zadnje veje na aortnem loku in njen potek za požiralnikom (t. i. arteria lusoria). Visoko odcepišče radialne arterije, pogo- sto že iz aksilarne arterije, ima lahko dovolj velik premer, tako da ga sploh ne opazimo. Če je ta premer takšen, da se zaradi spazma zmanjša in ni sprejemljiv za poseg, je po- trebno dodati spazmolitke in uporabiti dol- ga uvajala, da bi zmanjšali trenje in draženje arterije. Če je premer tako visoko odceplje- ne arterije premajhen, je potrebno zamenjati pristop. Zanko premostimo s pomočjo hidrofilne žice in najpogosteje z vertebralnim katetrom (4 ali 5 F). Zvijugane odseke lažje preidemo s po- močjo hidrofilne žice in katetrom, ki omo- goča natančnejše usmerjanje do prihoda v aorto. Nato zamenjamo hidrofilno žico s tršo daljšo žico. Pomembno je, da je vsaka zvijugana ovira varovana z žico. Hidrofilna žica vedno predstavlja tveganje za perfori- ranje arterije. Perforacija lahko nastane tudi zaradi siljenja katetra skozi arterijo, ki je že v spazmu ali pa gre za majhno razliko med arterijskim premerom in premerom katetra. V tem primeru je potrebno poskusiti z dol- gim uvajalom ali katetrom »sheathless«, da bi se poseg končal brez dodatnega izlitja krvi iz žile. Zvijugan potek podključnične arterije, ki sega do aortnega loka, rešujemo s pomočjo vertebralnega katetra in hidrofilne žice. Pri bolj kompleksni anatomiji, pri kateri priča- kujemo veliko manipulacij, je pomembno oceniti tveganje zaradi poškodbe plakov v zidu brahiocefaličnega trunkusa in aorte. Arteria lusoria je najpogosteje naključna najdba (Slika 8). Poseg preko omenjene arte- rije nadaljujemo le v diagnostične namene. Če obstaja indikacija za perkutani poseg, je varneje izbrati pristop, ki omogoča boljšo podporo vodilnega katetra in zmanjšuje tve- ganje ostialne disekcije koronarne arterije. Do koronarnih sinusov najlažje pridemo z 846 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView Slika 8: arterija lusoria. levim judkinsonovim katetrom , s krivino velikosti 5 ali več. Pri že operiranih bolnikih z aorto-koro- narnimi obvodi, je pomembno vedeti, ali in katero notranjo prsno arterijo so uporabili kot arterijski presadek in situ. Na podla- gi tega se odločamo, ali se bo poseg izvajal preko leve ali desne radialne arterije. Proksi- malne anastomoze aortokoronarnih presad- kov se najlažje kanulirajo s pomočjo amplat- zovih katetrov pri pristopu iz desne radialne arterije. Radialni pristop in akutni koronarni sindrom Sanjit Jolly in sodelavci so v študiji RI- VAL primerjali uspešnost radialnega pri- stopa glede na femoralni pri bolnikih z aku- tnim koronarnim sindromom. Analiza obeh pristopov (3507 bolnikov z radialnim in 3514 s femoralnim pristopom) sicer ni pokazala razlik pri primarnem cilju raziskave (smr- tnost, miokardni infarkt, možganska kap in s koronarnimi obvodi nepovezane večje kr- vavitve), ugotovljeno pa je bila pomembno manjše število zapletov na vbodnem mestu pri radialnem pristopu. 62 Študije različnih avtorjev so pokazale, da radialni pristop ne podaljša časa od prihoda v laboratorij do opravljenega perkutanega posega. V študiji Aarona Weaverja in sode- lavcev je t. i. D2B čas pri radialnem pristo- pu znašal 76.4 min, pri femoralnem pa 86.5 min, p = 0.008 63.Podobne rezultate je ob- javil tudi Samir Pancholy s sodelavci v pri- merjalni študiji pri bolnikih s STEMI: pri ra- dialnem pristopu je bil D2B 70 ± 17 min, pri femoralnem pa 72 ± 14 min (p = NS), pri tem pa je bilo pri radialnem pristopu pomemb- no manj zapletov na vbodnem mestu.64 Tudi Jang-Young Kim s sodelavci ni opazil pomembne razlike v času od prihoda v ka- teterizacijski laboratorij do reperfuzije: pri femoralnem pristopu je znašal 25 ± 11 min, pri radialnem pa 26 ± 13 min (p = NS).65 Metaanaliza Andrasa Vorobcsuka in so- delavcev, ki je zajela 12 študij z 3324 bolniki, je pokazala pomembno nižje število krva- vitev in pojavljanje primarnega cilja (smrti, miokardnega infarkta in možganske kapi) pri radialnem pristopu.66 Tudi novejša me- taanaliza Mamasa in sodelavcev, ki je zajela 9 študij z 2977 bolniki s STEMI, je pokazala podobne rezultate: pomembno manjšo smr- tnost, manj pomembnih nezaželenih srčno- žilnih dogodkov, krvavitev in predvsem za- pletov na vbodnem mestu.67 Naše izkušnje z radialnim pristopom V SB ‘dr.Franca Derganca’ Nova Gorica smo z izvajanjem invazivne srčne diagnosti- ke preko radialnega pristopa pričeli februar- Tabela 4: Vzroki izbire femoralnega pristopa. Vzrok Število posegov ishemični modificirani allenov test 13 prikaz SVg 5 akS – STeMi 4 akS – nSTeMi 4 huda aortna stenoza 2 kontrola po posegu opravljenem preko a.radialis 1 zdravljenje s hemodializo 1 neznano 5 Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 847 PRegledni članek/ReView Slika 9: Število opravljenih preiskav in posegov v obdobju od april-oktober 2012. ja 2012. Po uvajalnem obdobju smo v mese- cu aprilu radialni pristop pričeli uporabljati kot prvi izbor in od takrat na takšen način opravili 180 (84 %) preiskav, pri 56 bolnikih smo opravili tudi poseg na koronarnem ži- lju. Vzrok za izbiro femoralnega pristopa je bil največkrat ishemični modificirani Alle- nov test, potreba po prikazu SVG in akutni koronarni sindrom. Za uporabo femoralne- ga pristopa smo se odločili tudi pri dveh bol- nikih s hudo aortno stenozo in razširitvijo začetnega dela aorte zaradi predvidene težje kateterizacije koronarnih arterij ter pri dia- liznem bolniku. Prehod iz radialnega na femoralni pristop (cross over) je bil potreben pri 9 bolnikih, in sicer zaradi spazma žilja na roki (3 bolniki), neobičajne anatomije žilja (a.lusoria, visok odcep a.radialis, zvijugana a.subclavia), ne- uspešnega prikaza leve koronarne arterije in tehničnih težav. Za izvedbo preiskav smo uporabljali Judkins diagnostične katetre, preizkusili smo tudi namenske diagnostične katetre Barbeau in Tiger. Omenjena namen- ska katetra se uporabljata za prikaz obeh koronarnih arterij, zato menjava katetrov med preiskavo ni potrebna, kar skrajša čas posega in zmanjša izpostavljenost sevanju. Zaradi bistveno težje vodljivosti menimo, da ti katetri niso primerni v zgodnji fazi učenja. V primerjavi s pristopom preko femo- ralne arterije smo pri diagnostičnih posegih ugotavljali statistično pomembno večji čas diaskopije in DAP (angl. dose area product), pri količini porabljenega kontrasta pa nismo beležili statistično pomembnih razlik. Ve- čjih zapletov ni bilo, opažali smo dve manjši krvavitvi iz vbodnega mesta po odstranitvi kompresijske preveze, ki sta se po podaljšani kompresiji zaustavili. Zaključek V primerjavi s femoralnim pristopom se je radialni pristop izkazal s pomembnim znižanjem zapletov na vstopnem mestu, omogoča hitrejšo pomičnost in je po pose- gu prijaznejši do bolnika. Prav tako je tudi stroškovno učinkovit. Izkazal se je tudi pri obravnavi bolnikov z akutnim koronarnim sindromom in dvigom veznice ST (AKS- -STEMI) z manjšo umrljivostjo. Kljub našte- tim izrazito pozitivnim lastnostim se petin- dvajset let po uvedbi uporaba tega pristopa še vedno razlikuje med posameznimi ope- raterji, med bolnišnicami in različnimi dr- žavami. Z dodatnim usposabljanjem opera- terjev lahko radialni pristop postane vodilni pristop za obravnavo stabilnih in nestabil- nih bolnikov s koronarno boleznijo. Tabela 5: Razlike v porabi kontrastnega sredstva, času diaskopije in (daP, angl. dose area product) pri izvedbi preiskav preko radialnega in femoralnega pristopa [T-test]. Radialni pristop Femoralni pristop P količina kontrasta [ml] 84,094 77,46 0,1298 čas diaskopije [min:s] 4:55 3:21 0,03242 daP [mgycm2] 54210,59 31449,24 0,00257 848 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView Literatura 1. Sones FM, Jr., Shirey EK. Cine coronary arterio- graphy. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1962; 31: 735–738. 2. Radner S. Thoracal aortography by catheterization from the radial artery; preliminary report of a new technique. Acta radiol. 1948; 29(2): 178–180. 3. Bertrand ME, Ketelers JY, Carre A, Ginestet A, Le- maire P, Warembourg H. [A new approach in the hemodynamic exploration of the left cardiac cavi- ties via the radial artery below the elbow]. Coeur Med Interne. 1974; 13(2): 345–346. 4. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Di- agn. 1989; 16(1): 3–7. 5. Otaki M. Percutaneous transradial approach for coronary angiography. Cardiology. 1992; 81(6): 330–333. 6. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradi- al artery approach for coronary stent implantati- on. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993; 30(2): 173–178. 7. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, Sla- gboom T, van der Wieken R. A randomized com- parison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J Am Coll Cardiol. 1997; 29(6): 1269–1275. 8. Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, Stella P. Transradial Palmaz-Schatz coronary stenting on an outpatient basis: results of a prospective pilot study. J Invasive Cardiol. 1995; 7 Suppl A: 5A-11A. 9. Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, Gilchrist IC, Pyne C, Pancholy S, Frasier D, Gulati R, Skelding K, Bertrand O, Patel T. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: Execu- tive summary by the transradial committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 78: 823–39. 10. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contem- porary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention:Results from 588,398 pro- cedures in the National Cardiovascular Data Re- gistry. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1923–1932. 11. Singh M, Rihal CS, Gersh BJ, Lennon RJ, Prasad A, SorajjaP, Gullerud RE, Holmes DR Jr. Twenty- five-year trends in inhospital and long-term out- come after percutaneous coronary intervention: A single-institution experience. Circulation 2007; 115: 2835–2841. 12. Doyle BJ, Rihal CS, Gastineau DA, Holmes DR Jr. Bleeding,blood transfusion, and increased morta- lity after percutaneous coronary intervention: Im- plications for contemporary practice. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2019–2027. 13. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on pro- gnosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006; 114: 774–782. 14. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Bivali- rudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa bloc- kade compared with heparin and planned glyco- protein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial.JAMA 2003; 289: 853–863. 15. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxa- parin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: Results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1742–1751. 16. Fitts J, Ver Lee P, Hofmaster P, Malenka D. Fluo- roscopy guided femoral artery puncture reduces the risk of PCI-related vascular complications. J Interv Cardiol 2008; 21: 273–278. 17. Garrett PD, Eckart RE, Bauch TD, Thompson CM, Stajduhar KC. Fluoroscopic localization of the fe- moral head as a land mark for common femoral artery cannulation. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 205–207. 18. Dauerman HL, Applegate RJ, Cohen DJ. Vascular closure devices: The second decade. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1617–1626. 19. Pyne C in Mann T: Overvoming anatomic chal- lenges to transradial access. Cardiac interventions today 2010 march-april: 38–40. 20. Yokoyama N, Takeshita S, Ochiai M in sod.: Ana- tomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2000; 49: 357–62. 21. Kobe V, Dekleva A, Lenart IF, Širca A, Velepič M, ANATOMIJA, skripta za študente medicine 3. del, Ljubljana 2005 22. Kanei Y, Kwan T, Nakra NC, Liou M, Huang Y, Va- les LL, Fox JT, Chen JP, Saito S. Transradial cardiac catheterization: A review of access site complicati- ons. Catheterization and Cardiovascular Interven- tions 2011; 78: 840–846. 23. Agostoni P, Biondi-Zoccai GL, Benedictis LD, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary dia- gnostic and interventional procedures. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349–354. 24. Bazemore E, Man JT III. Problems and complica- tions of the transradial for coronary interventinos: A review. J Invasive Cardiol 2005; 17: 156–159. 25. Sanmartin M, Cuevas D, Goicolea J, Ruiz-Salme- ron R, Gomez M, Argibay V. Vascular complicati- ons associated with radial artery access for cardiac cathterization. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 581–584. 26. Sanmartin M, Gomez M, Ramon JR, Sadaba M, Martinez M, Antonio JB, Inigues A. Interrupti- on of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70: 185–189. 27. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET Study) : A randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 335–340. 28. Pancholy SB. Impact of two different hemostatic devices on radial artery outcomes after transra- dial catheterization. J Invasive Cardiol 2009; 21: 101–104. Zdrav Vestn | Radialni pristop za interventne posege na koronarnih arterijah 849 PRegledni članek/ReView 29. Cubero JM, Lombardo J, Pedrosa C, Diaz-Bejara- no D, Sanchez B, Fernandez V, Gomez C, Vasquez R, Molano FJ, Pastor LF. Radial compression gui- ded by mean artery pressure versus standard com- pression with a pneumatic device (RACOMAP). Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 467–472. 30. Pancholy SB. Transradial access in an occluded radial artery: New technique. J Invasive Cardiol 2007; 19: 541–544. 31. Plante S, Cantor WJ, Goldman L, Miner S, Que- snelle A, Ganapathy A, Popel A, Bertrand OF. Comparison of bivalirudin versus heparin on radial artery occlusion after transradial cathe- terization. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 654–658. 32. Sakai H, Ikeda S, Harada T, Yonashiro S, Ozumi K, Ohe H, Ochiai M, Miyahara Y, Kohno S. Limitati- ons of successive transradial approach in the same arm: The Japanese experience. Catheter Cardio- vasc Interv 2001; 54: 204–208. 33. Saito S, Ikei H, Hosokawa G, Tanaka S. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 46: 173–178. 34. Wakeyama T, Ogawa H, Iida H, Takaki A, Iwami T, Mochizuki M, Tanaka T. Intima-media thicke- ning of the radial artery after transradial interven- tion. An intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1109–1114. 35. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, Takayama K, Kakita K, Iwamoto T, Kawaguchi N, Takahashi K, Yamamo- to G, Iesaka Y, Fujiwara H, Isobe M. Assessment of acute injuries and chronic intimal thickening of the radial artery after transradial coronary inter- vention by optical coherence tomography. Eur H J 2010; 31: 1608–1615. 36. Staniloae CS, Mody KP, Sanghvi K, Mindrescu C, Coppola JT, Antonescu CR, Shah S, Patel T. Hi- stopathologic changes of the radial artery wall se- condary to transradial cathterization. Vasc Health Risk Manage 2009; 5: 527–532. 37. Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, Simard S, La- riviere MM. Evaluation of the ulnopalmar arches with pulse oximetry and plethysmography: Com- parison with the Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J 2004; 147: 489–493. 38. Kiemeneij F. Prevention and management of ra- dial artery spasm. J Invasive Cardiol 2006; 18: 159–160. 39. Kiemeneij F, Vajifdar BU, Eccleshall SC, Laarman G, Slagboom T, van der Wieken R. Evaluation of a spasmolytic cocktail to prevent radial artery spa- sm during coronary procedures. Catheter Cardio- vasc Interv 2003; 58: 281–284. 40. Coppola J, Patel T, Kwan T, Sanghvi K, Srivastava S, Shah S, Staniloae C. Nitroglycerin, nitroprussi- de, or both, in preventing radial artery spasm du- ring transradial artery catheterization. J Invasive Cardiol 2006; 18: 155–158. 41. Ouadhour A, Sideris G, Smida W, Logeart D, Stratiev V, Henry P. Usefulness of subcutaneous nitrate for radial access. Catheter Cariovasc Interv 2008; 72: 343–346. 42. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introdu- cer sheath on radial artery spasm during transra- dial coronary intervention: A randomized study. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 475–483. 43. Saito S, Tanaka S, Hiroe Y, Miyashita Y, Takahashi S, SatakeS, Tnaaka K, Yamamoto M. Usefulness of Hydrophilic coating on arterial sheath introducer in transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Intervent 2002; 56: 328–332. 44. Calvino-Santos RA, Vasquez-Rodriguez JM, Sal- gado-Fernandez J, Vazquez-Gonzalez N, Perez- -Fernandez R, Vazquez-Rey E, Castro-Beiras A. Management of iatrogenic radial artery perfora- tion. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 74–78. 45. Gunasekaran S, Cherukupalli R. Radial artery perforation and its management during PCI. J In- vasive Cardiol 2009; 21: E24–E26. 46. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Ronco F, Doganov A. Successful coronary angioplasty via the radial approach after sealing a radial perforation. J Am Coll Cardiol Interv 2009; 2: 1158–1159. 47. Bertrand OF, Larose E, Rodes-Cabau J, Gleeton O, Taillon I, Roy L, Poirier P, Costerousse O, La- rochelliere RD. Incidence, predictors, and clinical impact of bleeding after transradial coronary sten- ting and maximal antiplatelet therapy. Am Heart J 2009; 157: 164–169. 48. Tizon-Marcos H, Barbeau GR. Incidence of com- partment syndrome of the arm in a large series of transradial approach for coronary procedures. J Interv Cardiol 2008; 21: 380–384. 49. Sasano N, Tsuda T, Sasno H, Ito S, Sobue K, Kat- suya H. A case of complex regional pain syndro- me type II after transradial coronary intervention. J Anesth 2004; 18: 310–312. 50. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angio- graphy or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009; 157: 132–140. 51. Allen E. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions di- stal to the wrist with illustrative cases. Am J Med Sci 1929; 178: 237–44. 52. Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial arte- ry cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009; 109(6): 1763–1781. 53. Wright IS. Vascular diseases in clinical practice. 2 ed. Chicago: The Year Book Publishers Inc., 1952. 54. Sciahbasi A, Romagnoli E, Burzotta F, Trani C, Sarandrea A, Summaria F, Pendenza G, Tomma- sino A, Patrizi R, Mazzari M, Mongiardo R, Lioy E. Transradial approach (left vs right) and proce- dural times during percutaneous coronary pro- cedures: TALENT study. Am Heart J. 2011; 161(1): 172–179. 55. Sciahbasi A, Romagnoli E, Trani C, Burzotta F, Sa- randrea A, Sunmaria F, Patrizi R, Rao S, Lioy E. Operator radiation exposure during percutaneous coronary procedures through the left or right ra- dial approach. The TALENT Dosimetric Substu- dy. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4: 226–31. 56. Yoo BS, Yoon J, Ko JY in sod.: Anatomical con- sideration of the radial artery for transradial co- ronary procedures: arterial diameter, branching 850 Zdrav Vestn | december 2013 | letnik 82 PRegledni članek/ReView anomaly and vessel tortuosity. Int J Cardiol 2005; 101: 421–7. 57. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, Blaesing L, Burket MW,Basu A, Moore JA. Effect of transra- dial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J 1999; 138 (3 Part 1): 430–436. 58. Dery JP, Simard S, Barbeau GR. Reduction of dis- comfort at sheath removal during transradial co- ronary procedures with the use of a hydrophilic- -coated sheath. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 54: 289–294. 59. Chen CW, A Simple and Effective Regimen for Prevention of Radial Artery Spasm during Coro- nary Catheterization. Cardiology 2006; 105: 43–47 60. Pancholy SB, Comparison of the Effect of Intra- -Arterial Versus Intravenous Heparin on Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterizati- on. Am J Cardiol 2009; 104: 1083–1085. 61. Lo TS et al, Radial artery anatomy and its influ- ence on transradial coronary procedural outcome. Heart 2009; 95: 410–415. 62. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J in sod.:Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011; 377: 1409: 20.] 63. Weaver A, Henderson RA, Gilchrist IC in sod.: Arterial Access and Door-to-Balloon Times for Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients Presenting with Acute ST-Elevation Myo- cardial Infarction. Catheterization an Cardiova- scular interventions 2010; 75: 695–9. 64. Pancholy S, Patel T, Sanghui K in sod.: Compari- son of Door-to-Balloon Times for Primary PCI Using Transradial Versus Transfemoral Approach. Catheterization and cardiovascular interventions 2010; 75: 991–5. 65. Kim JY, Yoon J, Jung HS in sod.: Feasibility of the Radial Artery as a Vascular Access Route in Per- forming Primary Percutaneous Coronary Inter- vention. Yonsei Medical Journal 2005; 46: 503–10. 66. Vorobcsuk A, Konyi A, Aradi D in sod.: Transra- dial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: Sys- tematic overview and meta-analysis. Am Heart J 2009; 158: 814–21. 67. Mamas AM, Ratib K, Routledge H in sod.: Influence of access site selection on PCI-related adverse events in patients with STEMI: meta- -analysis of randomised controlled trials. Heart 2012; 98: 303–11.