15
To cure, occasionally
to relieve, often
to comfort, always.
Neznani avtor (16.st.)
Delirij je definiran kot etiolo{ko nespecifi~na globalna
disfunkcija mo`ganov, ki se ka`e s hkratnimi motnjami
zavesti, pozornosti, mi{ljenja, zaznavanja, spomina,
orientacije, psihomotori~nega vedenja in ~ustvovanja, z
motnjami ciklusa budnost-spanje, s fluktuiranjem
simptomov ter z akutnim oziroma nenadnim za~etkom
motenj (1,2,3).
Nekateri avtorji pojma delirij in akutno stanje zmedenosti
uporabljajo izmeni~no oz. kot sinonima, drugi pa
ozna~ujejo delirij kot posebno obliko akutnega stanja
zmedenosti z izra`eno agitiranostjo, tremorjem,
halucinacijami in pove~ano aktivnostjo simpati~nega
avtonomnega `iv~evja, kar predstavlja `ivljenje ogro`ajo~e
dogajanje. Kljub navedenim dejstvom pa je postopek
obravnave rakavega bolnika s tovrstnimi motnjami enak.
Nevropatogeneza delirija je malo znana,
glede na pestrost simptomov pa naj bi {lo za
motnje v delovanju ve~ mo`ganskih
predelov. Strukturne in funkcionalne
nevroradiolo{ke ter novej{e nevropsiholo{ke
raziskave podpirajo domnevo, da so v delirij
vklju~ene nekatere `iv~ne poti in desna
lateralizacija, ki so odgovorne za simptome
delirija razli~ne etiologije. V nastanek
simptomov delirija je najve~krat vpleteno
neravnovesje v holinergi~nem in
dopaminergi~nem nevrotransmiterskem
sistemu (4).
EPIDEMIOLOGIJA
Zmedenost je pri bolnikih z napredovalim
oziroma metastatskim rakom dokaj pogost
pojav. Ocenjujejo, da je prevalenca organskih
du{evnih motenj (delirij) med bolniki z rakom od 25 do
40%, pri bolnikih v terminalni fazi bolezni do 85% (2). Pri
slednjih so znaki konfuznosti manj izraziti. Incidenca delirija
nara{~a s starostjo, dol`ino hospitalizacije in napredovanjem
rakave bolezni (3,5). Bla`je oblike zmedenosti so pri
bolnikih z rakom ve~krat spregledane, v~asih tudi napa~no
ocenjene kot depresivnost (6). 
Pri bolnikih z internisti~nimi boleznimi, vklju~ujo~ tudi
bolnike z rakom, pri katerih se razvije delirij, je umrljivost
ve~ja kot pri bolnikih z drugimi kognitivnimi motnjami, kot
sta demenca ali depresija (7). 
Na tem mestu naj opozorim, da predstavlja terminalni
nemir (terminal restlessness ali terminal agitation) poseben
sindrom s {tevilnimi zna~ilnostmi, podobnimi akutni
zmedenosti ali deliriju. Opa`amo ga pri nekaterih bolnikih
z napredovalim rakom v zadnjih nekaj dneh `ivljenja in se
ka`e predvsem z agitiranostjo, nemirom, mi{i~nimi kr~i,
mioklonizmi, lahko epilepti~nimi napadi, navadno z
moteno zavestjo bolnika.
V manj{em dele`u lahko tudi drugi bolniki z ne tako
raz{irjenim rakom ali celo brez evidentne metastatske
bolezni postanejo nenadoma hudo zmedeni, nemirni,
agitirani, celo s psihoti~nimi do`ivljanji, kar je neprijetno in
vznemirjujo~e tako za sobolnike kot osebje. Za razliko od
predhodno navedenega terminalnega nemira in zmedenosti,
kjer je v ospredju simptomatsko zdravljenje, zahtevajo
tak{na stanja nujno diagnosti~no obravnavo in zdravljenje.
Zmedenost je pri bolnikih z rakom redkeje v povezavi z
demenco. Tabela 1 prikazuje nekaj kriterijev za razlikovanje
akutne zmedenosti oz. delirija od demence.
ETIOLOGIJA
Vzroki akutne zmedenosti pri bolniku z rakom so {tevilni,
najpogostej{i so prikazani v tabeli 2. Mnogo jih je
potencialno reverzibilnih, pri mnogih bolnikih pa je lahko
vzrokov za stanje konfuznosti ve~ (6).
Pogost vzrok zmedenosti je reverzibilna iatrogena
toksi~nost, povzro~ena z zdravili. Starej{i in oslabeli bolniki
so bolj ob~utljivi za stranske u~inke zdravil, ~eprav so ti v
ONKOLOGIJA / za prakso
Tanja Roš-Opaškar
Akutna zmedenost in delirij pri bolniku z rakom
Tabela 1. Razlikovanje med akutno zmedenostjo ali delirijem in demenco
akutna zmedenost/delirij demenca
za~etek akuten ali subakuten postopen
stanje zavesti navadno moteno ni moteno
kognitivne motnje globalne motnje spomina pred drugimi 
spremembami
zmanj{ana pozornost vedno v~asih
razpolo`enje (~ustva) spro{~eno, nezavrto zmanj{ano, zavrto
motnje zaznavanja zna~ilne nezna~ilne
halucinacije zna~ilne redke
inkoherenten govor  zna~ilen nezna~ilen
potek nihajo~, slab{e pono~i po~asi napredujo~
reverzibilnost pogosto reverzibilna ireverzibilna
16
predpisanih dozah za odrasle. Tudi predpisovanje {tevilnih
razli~nih zdravil bolnikom, tako imenovana polifarmacija,
lahko izzove ali potencira stranske u~inke. Nekaj zdravil,
navedenih v tabeli 2, ima antiholinergi~ne stranske u~inke,
ki vklju~ujejo tudi zmedenost (1,2).
katerikoli dozi in kadarkoli, tudi v fazi ukinjanja steroidov.
Ob zni`anju doze ali ukinitvi steroidov motnje hitro
izzvenijo (9).
Poleg `e navedenih vzrokov za akutno konfuzno stanje ali
delirij je {e nekaj drugih mo`nih dejavnikov, v glavnem
ONKOLOGIJA / za prakso
Intrakranialni procesi tumorji – primarni ali metastatski, karcinoza mening, sekundarni hidrocefalus 
krvavitve – v povezavi   s tumorjem, sistemska diateza, hiperviskoznost 
encefalopatija – po obsevanju, kemoterapiji (ifosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil v visokih dozah,
vinkristin, vinblastin, bleomicin, BCNU, cisplatin, asparaginaza) 
oku`be – abscesi, meningitis, encefalitis paraneoplasti~ni sindromi
Metabolni razlogi  respiratorne motnje – hipoksija, hiperkapnija
jetrna okvara, hepati~na encefalopatija 
ledvi~na okvara 
acidoza, alkaloza, elektrolitske motnje – hiponatremija, hiperkalcemija 
hiperglikemija, hipoglikemija 
motena funkcija {~itnice, nadledvi~nic, hipofize
Oku`be, febrilnost
Zdravila anksiolitiki in hipnotiki – benzodiazepini (lorazepam, triazolam, diazepam, flurazepam) in barbiturati
antipsihotiki – klorpromazin, haloperidol, tioridazin, torazin 
antikonvulzivi
tricikli~ni antidepresivi – amitriptilin 
opioidni analgetiki 
nesteroidna antiinflamatorna zdravila (NSAIDs) 
kortikosteroidi 
antiemetiki – proklorperazin, metoklopramid, nabilon 
stimulansi – amfetamin, metilfenidat 
antihistaminiki – difenhidramin, hidroksizin 
antiparkinsoniki – triheksifenidin, benztropin, levodopa 
antiholinergiki – atropin, skopolamin 
antispazmodiki – hioscin 
alkohol 
antibiotiki – aminoglikozidi, penicilini, cefalosporini, sulfonamidi, ciprofloksacin 
ostali – cimetidin, diuretiki, digoksin, beta-blokatorji, propranolol, metildopa, interlevkini, interferoni,
ciklosporin, aciklovir
Odtegnitveni sindromi alkohol, benzodiazepini, barbiturati, opiati, nikotin
Stanje po epilepti~nem napadu
Cirkulatorni razlogi dehidracija, hipovolemija, sr~no odpovedovanje, {ok, hiperviskoznost 
mo`gansko`ilne bolezni, kap 
anemija
Prehrambeni razlogi splo{na podhranjenost, pomanjkanje vitaminov B1, B6, B12
Tabela 2. Vzroki akutne zmedenosti ali delirija
anksioznost
depresija
bole~ina
sprememba okolja
predhodno obstoje~a obolenja mo`ganov, demenca
splo{na oslabelost
pomanjkanje spanja
Tabela 3. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj akutne zmedenosti ali
delirija
^ista antiholinergi~na zdravila, tricikli~ni antidepresivi in
visoke doze tradicionalnih nevroleptikov predstavljajo
visoko rizi~no skupino agensov za spro`enje delirija. V
srednje rizi~no skupino se uvr{~ajo benzodiazepini,
sedativi, dopaminergi~na zdravila, antiepileptiki, blokatorji
histaminskih receptorjev H2, digitalis in analgetiki. Tretji
najpogostej{i vzrok delirija, za elektrolitskimi motnjami in
oku`bami, so prav zdravila (8).
Ker pri zdravljenju bolnikov zrakom razmeroma pogosto
uporabljamo steroide, je treba vedeti, da je `e pri njihovi
uporabi v populaciji brez raka zabele`ena incidenca
mentalnih motenj, vklju~no z delirijem ali steroidno
psihozo, od 3 do 57%. Ve~inoma nastopajo ob uporabi
visokih doz v prvih dveh tednih, pojavijo pa se lahko ob
reverzibilnih, ki lahko tak{na stanja spro`ijo ali potencirajo
(tabela 3). Najpomembnej{i med njimi so anksioznost,
17
depresija, bole~ine in sprememba bolnikovega okolja. Tudi
bolniki s preeksistentno demenco so dovzetnej{i za razvoj
konfuznega stanja (1,10).
KLINI^NA SLIKA
Konfuzno stanje ali delirij se lahko razvije akutno ali
subakutno, torej v nekaj urah ali dneh. V tabeli 4 so na{tete
mo`ne klini~ne zna~ilnosti. 
simptomov, od raz{irjenosti maligne bolezni bolnika in njene
prognoze.
ZDRAVLJENJE
Ko smo ugotovili osnovni vzrok akutne zmedenosti ali
delirija, ga zdravimo, ~e je to mo`no in smiselno. Zdravimo
zvi{an intrakranialni pritisk, oku`bo, visoko febrilnost,
hipoksijo, uravnamo metabolne motnje, zni`amo dozo ali
ukinemo zdravila, ki so lahko odgovorna za
stanje, skrbimo za dobro kontrolo bole~ine
in drugih simptomov.
Ustrezno zdravimo tudi anksioznost in
depresijo in smo pozorni, da z zdravili ne bi
poslab{ali konfuznega stanja.
Pri ve~ini zmerno zmedenih bolnikov sta
posebej ugodna okolje z mirno in svetlo
sobo z mo`nostjo no~ne osvetlitve ter dobra
oskrba medicinske sestre. Ob tem sku{amo
~imbolj zmanj{evati menjavo medicinskega
osebja. Predvsem naj bi se ve~ pogovarjali z
bolnikom in mu ve~krat razlo`ili
nameravane preiskave in posege. ^e je le
mogo~e, naj bi se izogibali fizi~nim oviram.
Z omenjenimi in podobnimi postopki
omilimo bolnikovo zmedenost ali je vsaj ne
poslab{amo. Za `e zmedenega bolnika pa je
najbolje, da ga, ~e je to le mogo~e, ne
iztrgamo iz doma~ega okolja. 
Med preiskavami je pogosto potrebna
sedacija ozir. umiritev bolnika, ~e je hudo
osebnostno spremenjen, vznemirjen,
nemiren ali agitiran, potencialno nevaren
sebi in drugim. V~asih zadostuje `e no~na sedacija s
temazepamom* ali drugimi benzodiazepini, kot so
lorazepam (Loram)*, midazolam (Dormicum) ali diazepam
(Valium). Mo~no agitirani, agresivni ali psihoti~ni bolniki
ONKOLOGIJA / za prakso
spremenjena zavest zaspanost, zo`ena zavest, lahko hiperaktivnost
zmanj{ana pozornost slaba koncentracija
spremenjeno razpolo`enje grozavost, evfori~nost, paranoidnost
motnje kratkoro~nega spomina
motnje mi{ljenja
motnje presojanja
spremenjeno zaznavanje napa~ne zaznave in razlage - blodnje, iluzije,
halucinacije
motnje orientacije v ~asu, prostoru, osebnostno
motnje govora inkoherenten, nepovezan
moten ritem spanja dnevna zaspanost , no~na nespe~nost
spremenjeno vedenje hiperaktivnost – brezciljna, ponavljajo~a
hipoaktivnost – letargija, katatonija
psihomotori~na spremenjenost hiperaktivnost – nemir, razdra`ljivost,
agresivnost, hrupnost
hipoaktivnost – povle~enost vase, stupor
akuten ali subakuten za~etek
fluktuirajo~ potek
no~no poslab{anje
Tabela 4. Akutna zmedenost ali delirij – klini~ne zna~ilnosti
Poznavanje predhodnega mentalnega stanja 
predhodnih du{evnih obolenj
predhodne zlorabe alkohola ali zdravil
Pregled fizikalni, nevrolo{ki, mentalni
Ocena
nedavnega in
trenutnega 
jemanja zdravil
Laboratorijske  elektroliti, ledvi~na funkcija
preiskave testi jetrne funkcije
serumski kalcij
krvni sladkor
plinska analiza krvi in pH
koagulogram, trombociti
antibiogram ku`nin
CT ali MRI
mo`ganov
EEG
Pregled likvorja
Tabela 5. Postopek pri bolniku z akutno zmedenostjo ali delirijem
Med za~etnimi znaki so nemir z obdobji motene
orientacije, zaspanosti preko dneva in nespe~nosti pono~i,
lahko tudi z motnjami kratkoro~nega spomina. Stanje
zmedenosti zna~ilno fluktuira, vmes so lahko obdobja
popolne lucidnosti. Praviloma se stanje poslab{a zve~er in
pono~i. Razpolo`enje akutno zmedenega bolnika je le
stopnjevanje predhodnega. Prvotno anksiozen bolnik lahko
postane grozav, brezskrben, lahko evfori~en in sumni~av,
tudi paranoiden. Kardinalni znak ob vsem omenjenem je
dokaj nenadna sprememba bolnikovega mentalnega
oziroma psihi~nega stanja (1,3).
POSTOPEK
V obravnavi akutno zmedenega bolnika `e splo{ni fizikalni
in nevrolo{ki pregled lahko naka`eta ali usmerita k vzroku
stanja. Z mini–mentalnim testom (11) okvirno ocenimo vi{je
`iv~ne dejavnosti. Dobrodo{li so podatki o bolnikovem
predhodnem mentalnem stanju in razpolo`enju, o
eventualni psihiatri~ni bolezni, o zlorabi ali odvisnosti od
alkohola ali zdravil, pa tudi podatek o zdravilih, ki jih je
bolnik jemal.
Za razjasnitev vzroka konfuznega stanja opravimo
preiskave krvi, CT ali MRI mo`ganov, eventualno EEG ter
pregled likvorja (tabela 5), odvisno od stopnje izra`enosti
18
potrebujejo nevrolepti~na zdravila, haloperidol (Haldol) ali
klorpromazin (Largactil)*. Haloperidol povzro~a manj
sedacije in hipotenzije in ima manj antiholinergi~nih
u~inkov, ki bi lahko poslab{ali konfuzno stanje. Haloperidol
lahko apliciramo subkutano ali intramuskularno v dozi 5 do
10 mg, ki jo po potrebi ponovimo po 30 do 60 minutah, in
nadaljujemo s 5 do 10 mg dnevno v deljenih dozah. Zaradi
svojega antiholinergi~nega delovanja lahko Haloperidol
izjemoma spro`i zmedenost (1).
Bolnikom z delirijem po odtegnitvi alkohola je potrebno
dodati tiamin (vitamin B1) i.m. ali i.v. za prepre~itev
Korsakoffovega sindroma. Nekateri avtorji priporo~ajo v
zdravljenju alkoholnega delirija i.v. infuzijo 0,8%
klometiazola (Distraneurin) do blagega uspavanja bolnika
ob stalnem nadzoru dihanja in krvnega obtoka (10). Bolnika
naj bi bilo mo~ prebuditi z bole~inskim dra`ljajem. Po
umiritvi lahko infuzijo zamenjamo s kapsulami (1 do 2
kapsuli po potrebi 3- do 6-krat dnevno). Ob la`ji
zmedenosti ali nemiru lahko `e na za~etku zdravimo s
kapsulami. 
V primeru refraktarnega delirija, ki ne odgovori na zgoraj
navedeno standardno terapijo, je u~inkovita podko`na
infuzija midazolama v za~etni dozi 0,5 do 1 mg na uro, z
individualno titriranim vi{anjem do `eljenega u~inka. Tudi
ob hkratni uporabi narkoti~nih analgetikov za obvladovanje
bole~ine ob metastatski bolezni ni problemov z depresijo
dihanja (12). 
^e se ob uporabi klasi~nih nevroleptikov pojavijo
ekstrapiramidni stranski u~inki, svetujejo uporabo novej{ih
atipi~nih nevroleptikov, risperidona (Risperdal) ali klozapina
(Leponex). Študij o uporabi omenjenih u~inkovin v
zdravljenju delirija {e ni. Navajajo uporabo ni`jih doz
risperidona (0,5 do 1 mg p.o. 2-krat dnevno) (2).
Tako svojcem kot bolnikom v lucidni fazi sku{amo pojasniti
polo`aj in jih obenem pomiriti. Konfuznega bolnika
zdravimo na enak na~in in z enakim spo{tovanjem kot
druge bolnike.
SKLEP
Stanje akutne zmedenosti ali delirija je posebno pri starej{ih
bolnikih relativno pogost simptom, ki ni nujno povezan z
napredovanjem maligne bolezni. Z akutno zmedenim
bolnikom z rakom se sre~a takoreko~ vsak onkolog, ki
zdravi hospitalno. Tak bolnik je lahko vznemirjujo~ za
sobolnike, osebje in nenazadnje tudi za svojce. Vzrokov za
stanja zmedenosti je precej, posebno pri starej{ih bolnikih,
kjer jih je lahko ve~ hkrati. V~asih jih ne uspemo
popolnoma razjasniti, posebno ~e raz{irjene diagnosti~ne
preiskave zaradi izra`enosti simptomov niso mo`ne ali pa
zaradi napredovale maligne bolezni in slabe prognoze niso
smiselne. Bolnika zdravimo etiolo{ko in/ali simptomatsko
po zgoraj navedenih priporo~ilih in ga sku{amo ob tem
~imbolj pomiriti in za{~ititi. Kadar nastanejo refraktarne
te`ave, je potreben posvet s psihiatrom.
* pri nas niso registrirani
Literatura:
1. Woodruff R (Ed). The organic brain syndromes: Acute confusion
or delirium. In: Palliative medicine, 2nd ed. Melbourne:
Asperula Pty Ldt, 1996: 279-86. 
2. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric aspects of
palliative care. In: Doyle D, Hanks GWC and MacDonald N
(Eds). Palliative medicine, 2nd ed. New York: Oxford University
Press, 1999: 942-54.
3. Walsh D. Palliative medicine and supportive care of the cancer
patient. Sem Oncol 2000; 27:14-44.
4. Trzepacz PT. Update on the neuropathogenesis of delirium.
Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10:330-4.
5. Bucht G, Gustafson Y, Sandberg O. Epidemiology of delirium.
Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10:315-8.
6. Levine PM, Silberfarb PM, Lipowski ZJ. Mental disorders in
cancer patients. Cancer 1978; 42:1385-91.
7. Rabins PV, Folstein MF. Delirium and dementia: Diagnostic
criteria and fatality rates. Brit J Psychiat 1982; 140:149-53.
8. Karlsson I. Drugs that induced delirium. Dement Geriatr Cogn
Disord 1999; 10:412-5.
9. Stiefel FC, Breitbart W, Holland JC. Corticosteroids in cancer:
neuropsychiatric complications. Cancer Invest 1989;7:479-91.
10. Twycross R. Psychological symptoms: Delirium. In: Symptom
management in advanced cancer, 2nd ed. Oxon: Radcliffe
Medical Press, 1997: 110-5.
11. Jensterle J, Mlakar J, Vodu{ek DB. Uporaba kratkega preizkusa
spoznavnih sposobnosti pri ocenjevanju demenc. Zdrav Vest
1996; 65:577-82.
12. Ramani S, Karnad AB. Long-term subcutaneous infusion of
midazolam for refractory delirium in terminal breast cancer.
South Med J 1996, 89:1101-3.
■
ONKOLOGIJA / za prakso