ŠPORTNE MEDICINE GORIŠKA BRDA - 6. 3. 2020 Zdravniško društvo Iatros Ambulanta Koglot Jelercic Nova Gorica, v sodelovanju s strokovnjaki UKC Maribor, ZD Nova Gorica, UKC Ljubljana, URI Soca Ljubljana, SB Nova Gorica Multidisciplinarno strokovno srecanje 1. BRIŠKI DAN ŠPORTNE MEDICINE ZBORNIK PREDAVANJ Dobrovo v Goriških Brdih, 6. 3. 2020 Dvorana Kleti Dobrovo Zdravniško društvo Iatros Ambulanta Koglot Jelercic Nova Gorica, v sodelovanju s strokovnjaki UKC Maribor, ZD Nova Gorica, UKC Ljubljana, URI Soca Ljubljana, SB Nova Gorica Multidisciplinarno strokovno srecanje 1. BRIŠKI DAN ŠPORTNE MEDICINE ZBORNIK PREDAVANJ Organizacijski odbor: Nataša Koglot Jelercic, Vida Bojnec, Tadeja Hernja Rumpf, Franci Koglot Uredniški odbor: Nataša Koglot Jelercic, Vida Bojnec Sedež uredništva: Ulica Gradnikove brigade 9, Nova Gorica Recenzent: prim. Franci Koglot, dr.med. Izdajatelj Zdravniško društvo Iatros Naklada: 100 izvodov Graficna priprava in tisk: A-media d.o.o. Nova Gorica, marec 2020 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 61:796(082) BRIŠKI dan športne medicine (1 ; 2020 ; Dobrovo v Brdih) Zbornik predavanj : multidisciplinarno strokovno srecanje / 1. briški dan športne medicine, Dobrovo v Goriških Brdih, 6. 3. 2020 ; [uredniški odbor Nataša Koglot Jelercic, Vida Bojnec]. - Nova Gorica : Zdravniško društvo Iatros, 2020 ISBN 978-961-94968-0-0 1. Koglot Jelercic, Nataša COBISS.SI-ID 304356864 Kazalo SPLOŠNA PRIPOROCILA ZA TELESNO AKTIVNOST................................................... 5 prim. Franci Koglot, dr.med., spec. splošne kirurgije in spec. travmatologije Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic Nova Gorica PRILAGODITVENE SPREMEMBE SRCA IN SPREMEMBE V EKG PRI ŠPORTNIKU.....................................................................10 mag. Boris Krajacic , dr.med., spec. interne med., spec. kardiologije in vaskularne medicine Kardiologija Boris Krajacic s.p. ŠPORTNIK Z EPILEPSIJO ..............................................................................................16 Petja Obreza, dr.med., spec. nevrologije SB Nova Gorica, Nevrološka ambulanta Medicinski center Vid ŠPORTNIK S SLADKORNO BOLEZNIJO......................................................................21 Dejan Fabcic, dr. med., spec. interne medicine Ambulanta za bolezni šcitnice in diabetes, ZD Nova Gorica PRETRENIRANOST KOT VZROK UTRUJENOSTI PRI ŠPORTNIKU...........................27 Nataša Koglot Jelercic, dr.med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica VPLIV RAZLICNIH TIPOV TRENINGA NA LOKOMOTORNI SISTEM IN PRIPOROCILA V ZVEZI Z VADBO OTROK IN MLADOSTNIKOV .........................34 asist. dr. Martin Zorko, dr.med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Ambulanta za športnike, Klinicni inštitut za MDPŠ, UKC Ljubljana ŠPORTNICA V NAJSTNIŠKI DOBI................................................................................39 asist. Vida Bojnec, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, UKC Maribor POŠKODBE IN PREOBREMENITVENE POŠKODBE KOLENA ...................................48 prim. Franci Koglot, dr.med., spec. travmatologije in spec. splošne kirurgije Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica KINEZIOLOŠKI PRISTOP K OBRAVNAVI PATELOFEMORALNEGA BOLECINSKEGA SINDROMA .......................................................................................52 Aljaž Valic, mag. kineziologije Univerzitetni klinicni center Maribor BOLECINA V KRIŽU PRI ŠPORTNIKU..........................................................................65 asist. dr. Tadeja Hernja Rumpf, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino UKC Maribor OKVARE DOMINANTNE RAME PRI ŠPORTNIKIH METALCIH..................................75 asist. dr. Katarina Cunder, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soca TERAPEVTSKA IN PREVENTIVNA VADBA ZA RAMO ŠPORTNIKA METALCA ..............................................................................83 Mateja Faganel Gorkic, dipl. fizioterapevtka ZD Nova Gorica PASTI TRENAŽNEGA PROCESA ..................................................................................84 Miloš Rus, prof. športne vzgoje nogometni trener UEFA PRO, bivši profesionalni nogometaš DOPING V ŠPORTU .......................................................................................................86 Nataša Koglot Jelercic, dr.med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica SPLOŠNA PRIPOROCILA ZA TELESNO AKTIVNOST prim. Franci Koglot, dr.med., spec. splošne kirurgije in spec. travmatologije Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic Nova Gorica Uvod Že Hipokrat je pred vec kot 2000 leti dejal: »Nic ne unicuje zdravja bolj kot telesna neaktivnost«. Danes so prednosti telesne dejavnosti za zdravje znanstveno dokazane. Telesna aktivnost ima vpliv na vse organske sisteme telesa. Nezadostna telesna dejav­nost je povezana z nastankom vecine sodobnih bolezni: zvišan krvni pritisk, motnje v presnovi mašcob v krvi, sladkorna bolezen, debelost in rak. Ce govorimo o telesni dejavnosti je jasno, da govorimo tudi o športu, in seveda ne mo-remo mimo nevarnosti razlicnih poškodb pri razlicnih športih. Kljub temu pa koristnost telesne dejavnosti dalec prevlada nad tveganji poškodb. Neposredni ucinki telesne vadbe na telesno in duševno zdravje: Rezultati medicinskih raziskav so pokazali: - Znižuje krvni tlak - Znižuje raven krvnega sladkorja, ker poveca izlocanje insulina - Znižuje raven škodljivega holesterola LDL in zvišuje raven koristnega holeste­ rola HDL v krvi - Zmanjšuje delež mašcevja v telesu - Zmanjšuje negativne posledice stresa - Krepi srce in ožilje - Preprecuje redcenje kostne mase in zato zmanjšuje možnost zlomov - Vzdržuje mišicno moc in gibljivost sklepov - dobra telesna kondicija naj bi zmanjšala splošni riziko smrti zaradi srcno-žilnih obolenj kar za 50 % - 30 % zmanjšano tveganje umrljivosti zaradi raka (raznih oblik) - 15-20 % zmanjšana možnost pojava sladkorne bolezni - tipa 2 - izboljšane spominskih funkcij: delovni spomin, pozornost - manj depresij in anksioznosti – ucinek telesne aktivnosti (TA) je primerljiv s psihoterapijo in zdravljenjem z antidepresivi - izboljšuje samopodobo, vecja je ucinkovitost pri delu in boljše splošno pocutje - upocasnjuje degenerativne spremembe živcevja, manj je demenc, pri staro­ stnikih pa se kaže kot najboljša preventiva pred padci ob nesigurni hoji, saj izboljšuje ravnotežje - povecanje gostote kosti in posledicno manj zlomov - manj je debelosti SPLOŠNA PRIPOROCILA ZA TELESNO VADBO Vadba za vzdržljivost Telesna dejavnost (TD) zmerne intenzivnosti je priporocljiva vsaj pet dni v tednu. Traja naj 30-60 minut (skupaj vsaj 150 minut tedensko). Enak ucinek se lahko doseže z manj­šo kolicine visoko-intenzivne TD. V tem primeru je priporocljivo vsaj 75 minut tedensko. Lahko pa kombiniramo TD razlicnih intenzivnosti tako, da smo aktivni 3-5 dni v tednu. To je najmanjša kolicina TD, ki bo zagotovila pozitivne ucinke na zdravje in pocutje, vendar je tudi TD v manjši kolicini od priporocenih vrednosti koristnejša od povsem sedecega življenjskega sloga. Dnevno priporoceno kolicino TD lahko opravimo v obliki ene neprekinjene obremeni­tve ali pa jo razdelimo na vec 10-minutnih intervalov, ki jih razporedimo cez dan. Ce skupno trajanje telesne vadbe povecamo na 300 minut zmerne oz. 150 minut viso­ko-intenzivne vadbe na teden, se pozitivni ucinki še dodatno povecajo. Intenzivnost telesne vadbe: -Blaga telesna dejavnost: dosegamo do 50% svojega najvecjega srcnega utripa (sprehodi, pocasna hoja…) -Zmerna telesna dejavnost: dosegamo 50-70% svojega najvecjega srcnega utripa. Takšna vadba ima najvec koristnih ucinkov, pogoj pa je, da jo izvajamo redno (npr. hitra hoja, ples, plavanje, kolesarjenje, tenis, igre z žogo…) -Visoko intenzivna dejavnost: dosegamo nad 70% svojega najvecjega srcnega utri- pa, npr. tek ali hoja navkreber, kolesarjenje navkreber, hitro plavanje, težko fizicno delo… Najvecji srcni utrip izracunamo po formuli 220 – leta starosti. Za povecanje skupne kolicine in povprecne intenzivnosti TD lahko uporabimo metodo intervalnega treninga, kar lahko prinese dodatne pozitivne ucinke. Vadba za moc Priporocljivo je izvajati tudi vadbo za moc, ki vkljucuje vaje za vse vecje mišicne sku-pine, od 2-do 3-krat tedensko. Pri tem naj bo odmor med vadbenimi enotami za iste mišicne skupine dolg vsaj 48 ur, da bi dosegli popolno regeneracijo. Za povecanje mišicne moci lahko bolnik uporabi razlicno vadbeno opremo ali izvaja vaje z lastno telesno težo. Priporocljive so kompleksne vaje, ki zajemajo gibanje v vec sklepih hkrati. Vseeno lahko v vadbo vkljuci tudi vaje, ki obsegajo gibanje le v posameznem sklepu. Vajo za isto mišicno skupino znotraj posamezne vadbene enote naj ponovi veckrat (2-4 serije). Vsaka serija naj ima 8-12 zaporednih ponovitev z od 2 do 3 minutnimi odmori med serijami. Izbere naj si breme, ki je enakovredno 60-80 % najvišjega bremena, s katerim je sposoben izvesti eno pravilno ponovitev (1-RM). Za starejše odrasle in osebe z zelo slabo zmogljivostjo je priporocljiva vsaj ena serija po 10-15 ponovitev z breme­nom 60-70 % 1-RM. Vadba za gibljivost Priporocene so raztezne vaje po 60 sekund za posamezno mišicno skupino. Vajo naj izvede v vec serijah, dolgih 10-30 sekund, tako da mišico raztegne do tocke obcutne napetosti ali blage bolecine. Za starejše odrasle so smiselne daljše serije posamezne vaje (30-60 sekund). Še ucinkovitejše so PNF-metode raztezanja. Pri tej obliki raztezanja se mišico, ki jo želi bolnik raztegniti, najprej izometricno/staticno mocno napne za 3-6 sekund in jo takoj za tem raztegne za 10-30 sekund. Postopek lahko veckrat ponovi. Priporocljivo je, da vaje za gibljivost izvaja vsaj 2- 3-krat tedensko. Najucinkovitejše pa je vsakodnevno raztezanje. Senzoricno-motoricna vadba Senzoricno-motoricna vadba, ki zajema ravnotežje, agilnost, koordinacijo in vsako­dnevne gibalne vzorce je za starejše odrasle priporocljiva do 2-do 3-krat tedensko. Ko­ristna je tudi za mlajše. Optimalno trajanje in število ponovitev pri tej obliki vadbe nista dolocena, vendar se priporoca vadbene enote, dolge 20-30 minut, v skupni tedenski kolicini okoli 60 minut. ZAKLJUCEK Telesna aktivnost ima za zdravje neprecenljive ucinke, zmanjšuje tveganje za številne sodobne kronicne bolezni in raka ter izboljšuje pocutje. Vadbo je smiselno vkljuciti v vsakodnevno življenje, saj nam lahko služi kot oblika transporta (npr. hoja ali kolesarje­nje do službe), lahko jo združimo z drugimi aktivnostmi (npr. gledanje televizije) ali jo izvajamo v službi med odmori. Tako pomanjkanje casa ni vec izgovor. Zdravstveno ugodni ucinki narašcajo s povecanjem intenzivnosti, pogostosti in traja­nja telesne aktivnosti. Nekaj telesne aktivnosti je bolje kot nic! Priloga: Oblika vadbe Intenzivnost Trajanje in pogostost Vadba za vzdržljivost/ aerobna vadba (npr. hoja, tek, kolesarjenje, plavanje, veslanje) Intenzivnost povecujte postopno od 40-50 % do 70-80 % max. srcne frek­vence 20-60 minut na vadbeno enoto. Od 3 do 5 krat te­densko. Vadba za moc Do zmerne utrujenosti. Zacnete s 50 % 1RM in po­stopoma povecujete do 60-70 % 1RM. 1-3 serije po 10-15 pono­vitev; 8-10 vaj za razlicne mišicne skupine. Od 2- do 3-krat tedensko. Vadba za gibljivost Do blage bolecine 3-5 ponovitev po 30-90 sekund. Od 2 do 3 krat tedensko. Viri: -American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (2013). Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs – Fifth Edition. Baltimore: Human Kinetics. -American College of Sports Medicine. ACSMŽS Guidelines for Exercise Testing and Prescription – Ninth Edition. Baltimore: American. 2014 -Mlakar-Mastnak D., Nemac D. Priporocila za telesno dejavnost onkoloških bolni­kov. 2019 -Bulc.M. Telesna dejavnost za zdravje. Krka -HHS Releases Physical Activty Guidelines for Americans – 2nd Ed., 2018 PRILAGODITVENE SPREMEMBE SRCA IN SPREMEMBE V EKG PRI ŠPORTNIKU mag. Krajacic B., dr.med., spec. interne med., spec. kardiologije in vaskularne med. Kardiologija Boris Krajacic s.p. Uvod Srca športnikov že vec kot stoletje vzbujajo zanimanje klinikov in znanstvenikov. Da­nes vemo, da ponavljajoca in intenzivna vadba pozvroca pomembne strukturne in funkcionalne spremembe srca. Prve raziskave, ki segajo v konec 19. in zacetek 20. stoletja so pokazale, da imajo posamezniki, ki so nadpovprecno telesno zmogljivi in nimajo znakov kardiovaskularnega obolenja, povecana srca in bradiaritmije. Švedski klinik Henschen je v poznih 1890-ih prvi opisal povecane dimenzije src elitnih nordij­skih tekacev, ki jih je ugotovil klinicno z avskultacijo in perkusijo. Do enakih rezultatov je prišel Eugene Darling s harvardske univerze pri univerzitetnih veslacih. V zgodnjih 1900-ih je Paul Dudley White porocal o sinusni bradikardiji v mirovanju pri udeležencih bostonskega maratona. Socasen postopen razvoj EKG-ja je omogocil številne raziskave elektricne aktivnosti srca tudi pri športnikih. Razvoj slikovne diagnostike, predvsem dvodimenzionalne ehokardiografije in magnetno resonancnega slikanja, je ob prikazu morfoloških spre­memb, hipertrofije miokarda in povecanja votlin omogocil celovito razumevanje špor­tnega srca. Ceprav sta že omenjena Darling in Henschen razmišljala v smeri, da je povecanje srca pri športniku najverjetneje ugoden prilagoditveni mehanizem, ki omogoca doseganje nadpovprecnih obremenitev, pa njuno razmišljanje ni bilo splošno sprejeto. Leta 1902 je bilo sprejeto mnenje, da je povecano srce pri športnikih patološka posledica pre­komerne obremenitve srcno-žilnega sistema in da dolgotrajno ukvarjanje s športom lahko povroci prezgodnjo odpoved kardiovaskularnega sistema (1). Tako prepricanje je veljalo še do nedavnega. Pomembnejša raziskava, opravljena pri 114-ih profesional­nih, olimpijskih športnikih, objavljena l. 2010, ni pokazala poslabšanja funkcije levega prekata ali vecje incidence kardiovaskularnih dogodkov, tudi po daljšem obdobju (8.6 ±3 leta) intenzivnega treninga (2). Sicer bodo potrebne še nadaljnje, prospektivne in dolgorocne raziskave, a odprl se je nov pogled na športno srce, ki kaže, da gre za adap­tacijske fiziološke spremembe in ne za predklinicno bolezen. TELESNI TRENING IN SRCNO PREOBLIKOVANJE Intenzivnost telesne vadbe doloca potrebo telesa po kisiku. Kardiovaskularni sistem je odgovoren za transport s kisikom obogatene krvi iz pljuc do skeletnih mišic, njegov uci­nek pa izražamo z minutnim volumnom srca. Slednji je zmnožek utripnega volumna srca in srcne frekvence (enota: l/min.) in med naporom lahko poraste tudi 5-6 x vrednosti v mirovanju, pri cemer ima vecjo vlogo oz. doprinos porast srcne frekvence. Maksimalna srcna frekvenca posameznika se spreminja, je prirojena, se ne povecuje s tre­ningom (3) in z leti upada. Utripni volumen srca pa se s treningom lahko pomembno poveca tako med naporom kot tudi v mirovanju, predvsem na racun povecanja volumna levega prekata ob koncu diastole, deloma pa tudi na racun zmanjšanja koncnega sistolic­nega volumna levega prekata ob intenzivnejši krcljivosti zaradi povecane aktivnosti sim­paticnega živcevja. Hemodinamski pogoji, predvsem spremembe minutnega volumna in perifernega upora, se po športnih disciplinah razlikujejo. Glede na hemodinamske ucinke locimo dva tipa telesne vadbe. Izotonicno (dinamicno) vadbo, znacilno za vzdržljivostne športe, in izometricno (staticno) vadbo, ki je vadba pri športih »moci«. Prva je vadba z vi-sokim minutnim volumnom srca in normalnim ali znižanim perifernim žilnim uporom, znacilna npr. pri tekacih na dolge proge, kolesarjih, plavalcih, veslacih. Pri drugi je minutni volumen srca normalen ali blago povecan, periferni upor pa zvišan, kar pomeni prehodno povišan sistolicni krvni tlak in s tem povecan poupor (poobremenitev; ang.afterload) le­vega prekata. Srecamo jo pri npr. dvigovalcih uteži, metalnih športi, ameriškem nogome­tu. Sicer pa pri številnih, sploh ekipnih športih (košarka, nogomet, hokej...) srecamo oba, vzdržljivostni in uporovni tip obremenitve. In kakšno bo preoblikovanje srca (ang. cardiac remodeling) je odvisno od tipa vadbe, torej od zanj znacilnih hemodinamskih razmer, in-tenzivnosti vadbe, spola, genske zasnove in rase. Strukturne spremembe srca lahko zasle­dimo na vseh srcnih votlinah, spremljajo jih pa funkcijske spremembe in znacilne motnje prevajanja, kar imenujemo s skupnim imenom športno srce. Levi prekat Ekscentricna hipertrofija je tip preoblikovanja levega prekata, znacilen za vzdržljivo­stni šport, pri uporovnih športih pa se lahko razvije koncentricni tip hipertrofije. V vecji študiji (n=1309) pri vrhunskih italijanskih športnikih, pretežno moških (78 %), iz 38-ih razlicnih športnih panog, so izmerili dimenzije levega prekata na koncu diastole v razponu od 48 do 70 mm pri moških (povprecno 55 mm) in od 38 do 66 mm (pov­precno 48 mm) pri ženskah (normalne dimenzije levega prekata ob koncu diastole za nešportnike moške so 42-58 mm, za ženske nešportnice 38-52 mm). Dimenzije > 54 mm so izmerili pri 45 % in > 60 mm pri 14 % preiskovancev. Vecje dimenzije levega prekata (> 60 mm) so imeli preiskovanci z veliko telesno maso in tisti iz vzdržljivostnih panog (kolesarji, tekaci na smuceh, veslaci) (4). Glede zadebelitve sten levega prekata pa raziskave kažejo, da debelina stene pri zdravih športnikih redko preseže 13 mm. (5) Debelino stene med 13 in 15 mm srecamo pri nekaterih vrhunskih športnikih, ki izvaja­jo najvišje stopnje telesnega treninga. To pa je tudi cona, ki se prekriva z debelino sten levega prekata pri hipertroficni kardiomiopatiji. Izraznost hipertrofije je odvisna tudi od rase. Izrazitejša je pri temnopoltih pri katerih je zgornja meja še fiziološke zadebelitve 15 mm za moške in 12 mm za ženske. Ekstremne primere srcnega preoblikovanja zaradi dolgotrajne, intenzivne telesne vad-be vcasih težko locimo od blagih oblik dilatativne kardiomiopatije in hipertroficne kar­diomiopatije, ki sta bolezenski preoblikovanji. Iztisni delež levega prekata v mirovanju je pri vecini športnikov normalen (>54% pri ženskah, >52% pri moških), pri nekaterih vzdržljivostnih športnikih pa mejno ali celo blago znižan, vendar med obremenitvijo normalen. Tudi diastolicna funkcija je pri ve­liki vecini normalna, pri posameznikih z izrazitejšo koncentricno hipertrofijo lahko tudi relativno blago oslabljena (6). Desni prekat Preoblikovanje srca zaradi telesne vadbe ni omejeno samo na levi prekat. Pri vzdržlji­vostnih športih morata za zagotavljanje visokega minutnega volumna tako levi kot desni prekat sprejeti in iztisniti relativno velike kolicine krvi. Pri kronicni visoko inten­zivni dinamicni vadbi se zaradi volumske obremenitve lahko poveca votlina levega prekata, ki ji sledi tudi povecanje votline desnega prekata. Prirastek slednje je napram levemu prekatu relativno gledano celo vecji, kar je posledica vecjih, tako volumskih kot tudi tlacnih obremenitev desnega srca med velikimi in daljšimi napori. Povecanje desnega prekata in njegovo preoblikovanje, ki ga neredko spremljajo ventrikularne motnje ritma, se precej prekriva s sliko aritmogene displazije desnega prekata. Manj pa je dognanega glede ucinka uporovne vadbe na desni prekat. Levi preddvor Povecanje levega preddvora je še ena od prilagoditvenih fizioloških sprememb, ki spa-da v sliko športnega srca. Bolj znacilna je za dinamicne t.j. vzdržljivostne športe, odvisna tudi od trajanja vadbe in jo zasledimo pri približno 1/5 športnikov, a pri vecini le kot blago povecanje (7). Aorta Med naporom je aorta izpostavljena velikemu hemodinamskemu bremenu. Tip bre­mena je odvisen od vrste športne dejavnosti. Pri dinamicni vadbi gre za vecjo volumsko obremenitev, tlacna obremenitev (sistemska hipertenzija) pa je zmerna. Pri staticnih naporih pa je v ospredju tlacna obremenitev, volumski pretoki v aorti pa so normalni. Kakšno bo preoblikovanje aorte glede na tip obremenitve ni jasno, saj so si študije kon­tradiktorne. Skupna ugotovitev pa je, da zacetni del aorte treniranih športnikov redko preseže diameter 40 mm, ki je zgornja meja normale (8). ELEKTRICNE SPREMEMBE ZNACILNE ZA ŠPORTNO SRCE Ucinek intenzivnega in dolgotrajnega treninga ima lahko za posledico tudi motnje srcnega ritma, motnje prevajanja, morfološke spremembe QRS kompleksa, repolariza­cijske motnje miokarda. Spremembe v kompleksnosti sledijo preoblikovanju srca, eno­stavne, kot je npr. nižja bazalna srcna frekvenca, ki je posledica zvišanega vagalnega to-nusa in znižanega simpatikotonusa, lahko srecamo pri dobro treniranih posameznikih, ki nimajo strukturnih sprememb, znacilnih za športno srce. Vec EKG odklonov srecamo pri športnikih, ki se ukvarjajo z visoko intenzivnim, dinamicnim treningom. Tako locimo funkcijske in strukturne elektricne prilagoditve. In pomembno je, da znamo razlikovati fiziološke spremembe od patoloških, ki so lahko znak resne strukturne bolezni srca (9). Spodaj navedene elektricne prilagoditve ob normalni osebni in družinski anamnezi športnika štejejo za normalne in ne narekujejo nadaljnje diagnostike. Funkcijske elektricne prilagoditve: Motnje ritma · - sinusna bradikardija; >30/min (prisotna do 80%) · - sinusna aritmija, vecinoma respiracijska · - sinusni blok z ektopicnim atrijskim ritmom · - ritem spreminjajocega se centra vodica (ang.wandering pacemaker) · - junkcijski/nodalni ritem Atrio-ventrikularne prevodne motnje · - AV blok I. stopnje · - AV blok II. stopnje, Mobitz 1 · - višje stopnje AV blokov so redke, a ce so prisotne, narekujejo nadaljnjo diagnostiko Strukturne elektricne prilagoditve: · - višja amplituda P valov · - izolirana napetostna merila za hipertofijo levega prekata · - inkompletni desnokracni blok · - zgodnja repolarizacija prekatov · Obremenitvena elektrokardiografija Pri dinamicni obremenitvi poraste simpatikotonus, zniža pa se vagalni tonus, ob cemer motnje kot so sinusna bradikardija, sinusni blok, potujoci pacemaker, kot tudi atrioven­trikularne motnje prevajanja izginejo. Tudi repolarizacijske spremembe se praviloma ob naporu normalizirajo. V teh primerih lahko sklepamo, da so EKG motnje funkcional­ne in ne strukturne narave. Vcasih so za to potrebni še dodatni farmakološki testi (npr. atropinski test) ali nefarmakološki testi (npr. Valsalva manever). Zakljucek Dolgotrajni intenzivni trening ima za posledico strukturne, funkcijske in elektricne spremembe, ki so fiziološki odgovor na hemodinamske razmere ob potrebi po pove-canem minutnem volumnu med obremenitvijo. Vrsta obremenitve, trajanje, starost, spol, rasa, genetska zasnova in velikost športnika vplivajo na preoblikovanje srca. Po-membno je, da znamo razlikovati fiziološke prilagoditvene spremembe srca od more­bitnih patoloških, ki se pojavljajo pri nekaterih srcno-žilnih obolenjih in predstavljajo nevarnost nenadne srcne smrti med telesnimi napori. Ob prenehanju z intenzivnim te­lesnim treningom fiziološke strukturne spremembe postanejo manj izrazite, nekatere se celo povsem normalizirajo, ker pa se ne zgodi, ce so spremembe bolezenske narave in zato se metode t.i. dekondicioniranja poslužujemo tudi v diferencialno-diagnosticne namene. Literatura: 1. Moritz F. Uber orthodiagraphische untersuchungen am herzen. Med Wochenschr. 1902;49. 2. Pelliccia A, Kinoshita N, Pisicchio C, Quattrini F, Dipaolo FM, Ciardo R, Di Giacinto B, Guerra E, De Blasiis E, Casasco M, Culasso F, Maron BJ. Long-term clinical consequ­ences of intense, uninterrupted endurance training in Olympic athletes. J Am Coll Cardiol. 2010;55: 1619 –1625. 3. Jose AD, Collison D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man. Cardiovasc Res. 1970;4:160–167. 4. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med. 1999;130: 23–31. 5. Baggish AL, Yared K, Weiner RB, Wang F, Demes R, Picard MH, Hagerman F, Wood MJ. Differences in cardiac parameters among elite rowers and subelite rowers. Med Sci Sports Exerc. 2010;42:1215–1220. 6. Baggish AL, Wang F, Weiner RB, Elinoff JM, Tournoux F, Boland A, Picard MH, Hutter AM Jr, Wood MJ. Training-specific changes in cardiac structure and function: a prospective and longitudinal assessment of competitive athletes. J Appl Physiol. 2008;104: 1121–1128. 7. Pelliccia A, Maron BJ, Di Paolo FM, Biffi A, Quattrini FM, Pisicchio C, Roselli A, Caselli S, Culasso F. Prevalence and clinical significance of left atrial remodeling in com­petitive athletes. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:690 – 696. 8. Kinoshita N, Mimura J, Obayashi C, Katsukawa F, Onishi S, Yamazaki H. Aortic root dilatation among young competitive athletes: echocardio- graphic screening of 1929 athletes between 15 and 34 years of age. Am Heart J. 2000;139:723–728. 9. Fagard R. Athlete‘s heart. Heart. 2003;89(12):1455–1461. doi:10.1136/heart. 89.12.1455 ŠPORTNIK Z EPILEPSIJO Petja Obreza, dr.med., spec. nevrologije SB Nova Gorica, Nevrološka ambulanta Medicinski center Vid POVZETEK Epilepsija je pogosta nevrološka bolezen, ki se lahko pojavi v vsakem življenjskem ob-dobju. Oseba z epilepsijo ima ponavljajoce se napade, ki se pojavljajo razlicno pogosto in v razlicnih oblikah. Napacno je mišljenje, da se taka oseba ne more ukvarjati s špor-tom. Celo nasprotno, športna aktivnost je za osebo z epilepsijo zaželena, tako z vidika psiho-fizicnega in socialnega zdravja, kot tudi z vidika nadzora nad epilepsijo samo. Zdravniki in športni strokovnjaki pa morajo znati svetovati, kateri šport izbrati in kakšne omejitve in previdnostne ukrepe je potrebno upoštevati. UVOD Epilepsija je pogosta nevrološka bolezen, ki jo ima vec kot 1 % prebivalstva. V Sloveniji ima epilepsijo približno 20.000 ljudi. Za epilepsijo so znacilni ponavljajoci se napadi, ki se zacnejo pojavljati v katerem koli življenjskem obdobju. Vzrok za napade je motnja v delovanju možganov, ki je lahko genetsko pogojena ali pa posledica pridobljenih okvar možganov. Epilepticne napade delimo na dve skupini. V prvi skupini so generalizirani napadi, za katere je znacilna izguba zavesti. Pri teh napadih so pogosti nenadni padci ter krci in trzljaji celotnega telesa. V drugi skupini so parcialni napadi, ki se lahko kažejo kot trza­nje dela telesa, motnja govora ali duševnega stanja, vendar brez izgube zavesti. Epilepsija ni nezdružljiva s športom. Celo nasprotno. Telesna aktivnost dokazano izbolj­šuje psiho-fizicno-socialno pocutje oseb z epilepsijo in celo izboljšuje bolezen samo. Pomembno pa je poznati koristi in tveganja, ki jih šport prinese. Za lažje svetovanje osebam z epilepsijo je Mednarodna liga proti epilepsiji (ILAE) objavila priporocila, ki naj bi jih poznali tako zdravniki, ki te osebe zdravijo, kot tudi športni strokovnjaki. KORISTI IN TVEGANJA PRI ŠPORTNIKU Z EPILEPSIJO Klinicne raziskave kažejo, da fizicna aktivnost zmanjša epileptogeno aktivnost možga­nov in hkrati zviša prag za pojav epilepticnega napada. Te klinicne ugotovitve podpi­rajo tudi raziskave na živalih, kjer aerobna fizicna aktivnost zmanjšuje pogostost epi­lepticnih napadov in spodbuja zaželjene nevroplasticne spremembe v hipokampusih (predelih možganov, kjer je pogosto izvor epilepticnih napadov). Pri odlocitvi, ali se lahko oseba z epilepsijo udeležuje dolocenega športa, moramo oce­niti razmerje med koristmi in tveganji. Pri tem upoštevamo vec dejavnikov: (1) vrsto športa, (2) verjetnost epilepticnega napada, (3) tip napadov, (4) kako hudi so napadi, (5) prisotnost morebitnih opozorilnih simptomov pred napadom, (6) morebitne znane sprožilce napadov, (7) morebitne predhodne poškodbe zaradi napadov, (8) pripravlje­nost osebe sprejeti tveganje. Športe so pri ILAE razdelili v 3 skupine glede na tveganje poškodb in smrti v primeru epilepticnega napada. V 1. skupini so športi, kjer ni pomembnega tveganja, v 2. skupini so športi z zmernim tveganjem, v 3. skupini pa športi z visokim tveganjem (Tabela 1). 1. skupina 2. skupina 3. skupina (brez pomembnega (zmerno tveganje za (visoko tveganje za osebo tveganja) osebo z epilepsijo, brez tveganja za ostale) z epilepsijo in lahko tudi za ostale) • Atletika (razen za • Alpsko smucanje, bordanje • Letenje podvrste, navedene v 2. skupini) • Atletika (skok s palico) • Plezanje • Bowling • Biatlon, triatlon • Alpinizem • Vecina kontaktnih športov • Kajakaštvo • Potapljanje (judo, rokoborba…) • Kontaktni športi z • Konjske dirke • Skupinski športi na tleh (košarka, nogomet, možnimi poškodbami (boks, karate…) • Motociklizem odbojka…) • Kolesarjenje • Skoki s padali • Ples • Sabljanje • Surfanje, kajtanje • Golf • Gimnastika • Jadranje (samostojno) • Športi z loparji (tenis, namizni tenis, skvoš) • Jahanje • Hokej na ledu • Drsanje • Plavanje • Dvigovanje uteži • Smucanje na vodi • Rodeo Tabela 1: Razdelitev športov glede na tveganje poškodb ali smrti v primeru epilepticnega napada KATERI ŠPORT JE PRIMEREN ZA OSEBO Z EPILEPSIJO Za osebe z epilepsijo, ki si želijo trenirati ali tekmovati v športu iz 1. skupine, ni vecjih omejitev. Previdnost je potrebna le, ce se pojavljajo napadi z izgubo zavesti ali v casu opušcanja zdravil, zato je v takem primeru potrebno mnenje nevrologa (Tabela 2). Pri športih iz 2. skupine je tveganje za poškodbe osebe z epilepsijo zmerne stopnje, ni pa tveganja za ostale. Pri vecini teh oseb je pred zacetkom treningov potrebno prido­biti pozitivno mnenje nevrologa. Edini izjemi sta, ce je oseba imela samo en napad v življenju ali pa ce je epilepsija izzvenela. Pri športih iz 3. skupine je tveganje za poškodbe osebe z epilepsijo visoko, prisotno pa je tudi tveganje za ostale. Tudi v tej skupini naceloma ni zadržkov, ce je oseba imela en sam napad v življenju ali ce je epilepsija izzvenela. Sicer se vecina teh športov osebam z epilepsijo odsvetuje. Možne pa so izjeme pri športih, kjer ni tveganja za poškodbo drugih in s pozitivnim mnenjem nevrologa. 1. skupina športov 2. skupina športov 3. skupina športov En ali vec simptomatski napad Dovoljeno Potrebno je mnenje nevrologa Potrebno je mnenje nevrologa En neizzvan napad Dovoljeno Dovoljeno po 12 mesecih Dovoljeno po 12 mesecih Brez napadov > 12 mesecev Dovoljeno Dovoljeno Dovoljeno Samo napadi v spanju Dovoljeno Potrebno je mnenje nevrologa Naceloma prepovedano, možne izjeme z mnenjem nevrologa Napadi brez izgube zavesti Dovoljeno Potrebno je mnenje nevrologa Naceloma prepovedano, možne izjeme z mnenjem nevrologa Napadi z izgubo zavesti Potrebno je mnenje nevrologa Potrebno je mnenje nevrologa Naceloma prepovedano, možne izjeme z mnenjem nevrologa Epilepsija izzvenela >10 let brez napada in > 5 let brez zdravil Dovoljeno Dovoljeno Dovoljeno Opušcanje zdravil Potrebno je mnenje nevrologa Potrebno je mnenje nevrologa Potrebno je mnenje nevrologa Tabela 2: Priporocila ILAE za osebe z epilepsijo glede ukvarjanja s športom v odvisnosti od tveganosti športa (1. skupina: brez tveganja, 2. skupina: zmerno tveganje, 3. skupina: visoko tveganje). UKREPI OB EPILEPTICNEM NAPADU Trenerji, ucitelji športne vzgoje, fizioterapevti in drugi, ki se ukvarjajo s športniki, morajo biti pouceni, kako ukrepati ob generaliziranem epilepticnem napadu z izgubo zavesti in krci. Najprej je potrebno zavarovati bolnika in ostale. Odstranimo vse nevarne predmete, zrahljamo oblacila, podpremo glavo. V usta ne dajemo nobenih predmetov, ki bi preprecili ugriz v jezik. Nikakor v usta ne vstavljamo prstov, prav tako krcev ne skušamo fizicno zaustaviti. Ko krci minejo, kar se obicajno zgodi po nekaj minutah, bolnik še nekaj casa ni odziven. Dokler se ne ovede, ga damo v bocni položaj in pocakamo ob njem. Po potrebi poklicemo strokovno medicinsko pomoc. Nekatere osebe z epilepsijo, ki imajo pogoste napade, imajo pri sebi tudi zdravila, ki so namenjena zdravljenju epilepticnega napada. Ta zdravila se med napadom vbrizga v usta ali pa so v obliki rektalnih sveck. Dobro se je s temi zdravili seznaniti že prej. ZAKLJUCEK V preteklosti se je osebam z epilepsijo velikokrat odsvetovalo fizicno aktivnost, predvsem zaradi strahu pred poškodbami in nepoucenosti. Vemo pa, da ima vkljucevanje v šport pozitivne zdravstvene in psiho-socialne ucinke na te osebe. Zato je prav, da jim omogocimo cimbolj enakovredno vkljucevanje, tako na rekreativnem kot profesionalnem nivoju, tako otrokom in mladostnikom kot starejšim. Ob tem pa imamo zdravstveni in športni delavci nalogo, da te osebe usmerimo v njim primeren šport, in da ob morebitnem napadu znamo pravilno ukrepati. S tem bomo tudi mi poskrbeli za destigmatizacijo teh oseb, ki je žal še vedno zelo pogosta. Literatura: -Capovilla G et al. Epilepsy, seizures, physical exercise, and sports: A report from the ILAE Task Force on Sports and Epilepsy. December 2015 https://doi.org/10.1111/ epi.13261 ŠPORTNIK S SLADKORNO BOLEZNIJO Dejan Fabcic, dr. med., spec.interne medicine Ambulanta za bolezni šcitnice in diabetes, ZD Nova Gorica Športnikom je delovanje telesa na meji zmogljivega nekaj vsakdanjega. Med tekmo, ko se posebna psihicna situacija združi z visokim nivojem adrenalina, velikokrat celo presežemo meje pricakovanega. Pri tem se osredotocamo samo na cilj, pot nam ni pomembna, saj telo samo poskrbi, da je vse prav. Pri vrhunskem športniku s slad­korno boleznijo pa njegovo telo ne poskrbi samo, da je vse prav. Kljub temu špor­tnik s sladkorno boleznijo lahko dosega vrhunske športne rezultate. Poznamo veliko športnikov in športnic s sladkorno boleznijo, ki se s športom ukvarjajo tekmovalno. Taki so med nami tudi v Sloveniji. Svetovne zvezdnike s sladkorno boleznijo tipa I npr. najdemo v profesionalni kolesarski ekipi »Team Type 1«, kjer je eden glavnih promotorjev Phil Southerland, tudi avtor knjige Not dead yet (Nisem še mrtev), v kateri opisuje svojo življenjsko pot, ki jo je že od prvega leta naprej usmerjala tudi sladkorna bolezen. Vrhunske športne rezultate lahko dosežemo le tedaj, ko je tudi sladkorna bolezen dob­ro urejena. Rezultati na treningu ali tekmi bodo zagotovo slabši po pravkar doživeti hujši hipoglikemiji, na drugi strani pa se nam nekatere življenjske funkcije npr. vid, lah­ko drasticno spremenijo ob previsokem krvnem sladkorju. Potreben je celovit pristop k zagotovitvi optimalnega metabolnega stanja. S prihodom inzulinskih crpalk in senzorskega nadzora krvnega sladkorja ter nenehnega približevanja »zaprti zanki«, je uravnavanje krvnega sladkorja nekoliko lažje. Vseeno pa je nekaj po­sebnosti, na katere mora biti diabetik, ki telo izpostavlja ekstremnim naporom, pozoren. Zmotno je mišljenje, da med telesno vadbo ne potrebujemo inzulina, saj bomo vso glukozo ‚pokurili‘ v mišicah. Inzulin je nujno potreben za vstop glukoze v celice, zato moramo biti previdni pri sladkorju nad 15 mmol/L, saj je visok krvni sladkor lahko ravno posledica pomanjkanja inzulina. Ce so ob tem prisotni še ketoni v urinu, moramo pred treningom dodati nekaj (obicajno 2-4 enote) inzulina. Na trening se odpravimo šele, ko krvni sladkor ustrezno pade. Po drugi strani pa se lahko med treningom izpostavimo prehitremu padanju sladkorja v krvi zaradi povecane absorpcije inzulina, ce si ga apli­ciramo v ali nad aktivno mišico, ki je v casu vadbe bolj prekrvljena. Pri ukvarjanju s športom na vrhunski ravni se v telesu povišajo hormoni, ki delujejo nasprotno od inzulina. Ti hormoni so adrenalin, kortizol in glukagon in dvigajo raven krvnega sladkorja s tem, da ga pospešeno izlocajo iz zalog glikogena v mišicah in jetrih. Zato imajo po pravilu vrhunski športniki te zaloge izpraznjene, kar predstavlja nevar­nost odložene hipoglikemije, še vec ur po treningu, navadno najraje v nocnem casu. Zato je zelo pomembno, da zaloge glikogena cim prej po treningu obnovimo s tem, da zaužijemo 20 do 30 g ogljikovih hidratov. Kolicina je odvisna od dolžine in intenzitete treninga. Posebej moramo biti na to pozorni, ce imamo dva treninga dnevno. Po ve-cernem treningu je, kljub obroku ogljikovih hidratov, nemalokrat potrebno za 10 – 20 % tudi znižati odmerek nocnega inzulina. Dobro je, da trening nacrtujemo uro do dve po obroku, ali vsaj eno uro po aplikaciji inzulina. Sicer se po nepotrebnem izpostavljamo hipoglikemiji oz. je potrebno pred­hodni odmerek inzulina ustrezno zmanjšati. S pogostimi meritvami sladkorja v krvi si mora vsak tekmovalec tekom treningov poskušati ustvariti sliko potrebe po inzulinu v posameznih situacijah. To naj bo v prihodnje vodilo pri nacrtovanju treningov in tudi urejanja glikemije med njimi. Pri inzulinski crpalki imamo nekoliko bolj proste roke in možnosti. Med treningom jo lahko preprosto odklopimo, kar je prirocno za kontaktne in borilne športe. Za pretežno aerobne treninge, ki so daljši od 1 ure, pa se odklop odsvetuje, v tem primeru raje nastavimo zacasni bazalni odmerek, ki bo 30 – 50 % manjši od obicajnega. Tako kot med treningi je potrebno tudi med tekmami pogosteje spremljati nivo krvne­ga sladkorja. S tem dobi vsak posameznik neprecenljive izkušnje, kako se njegovo telo odziva v najrazlicnejših okolišcinah, pred, med in po tekmi. Veliko lažje bomo nacrtovali odmerke inzulina in posamezne obroke, ce bodo treningi vedno ob dolocenem casu dneva in bodo enako dolgi. Pred naporno tekmo je za športnika s sladkorno bolez­nijo pogosto še težje, ceprav je fizicna obremenitev podobna kot pri vsakodnevnih treningih. V tem primeru lahko stres, trema, želja po dobrem rezultatu zvišajo krvni sladkor predvsem na racun izlocenega adrenalina. S tem je nevarnost za hipoglikemijo za športnika manjša, potreba po ogljikovih hidratih med samo tekmo pa kljub temu ostaja podobna kot med treningom. Kadar imamo sladkor visok pred tekmo je treba dobro nacrtovati, kdaj dodati manjši odmerek inzulina pred tekmo, da bo med tekmo sladkor v optimalnem obmocju in ne bo nastopila neželena hipoglikemija. Obicajno je ucinek strahu in treme kratkotrajen in v 20-30 minutah izzveni, zato so v tem casu priporocljive pogostejše meritve krvnega sladkorja. Seveda se priporocila razlikujejo glede na vrsto športa, zato je skrbno nacrtovanje tre­ningov, prehrane in inzulinskega zdravljenja izjemno pomembno. Ker je za vrhunski rezultat potrebno cim manj stvari prepustiti nakljucju, je nujno, da so del obicajnega športnega tima tudi dietetik in osebni diabetolog. Seveda pa mora biti tudi trener sez­nanjen z boleznijo in znati ukrepati, ce se raven sladkorja med treningom spremeni. V pomoc so nam lahko tudi priporocila in navodila Mednarodne zveze športnikov s slad­korno boleznijo (priloga). Vsekakor pa sta na prvem mestu do uspeha skrb in disciplina tekmovalca s sladkorno boleznijo. Literatura: 1. Zaletel J, Ravnik MO et al. Slovenske smernice za klinicno obravnavo sladkorne bo­lezni tipa 2. Diabetološko združenje Slovenije, 2016, 6-8: 23-59. 2. Battelino T, Janež A. Inzulinska crpalka 3. Bohnec M, Klavs J et al. Sladkorna bolezen, prirocnik, 2006 4. Košnik M, Mrevlje F et al. Interna medicina, Littera picta 2011, 769-817 PRETRENIRANOST KOT VZROK UTRUJENOSTI PRI ŠPORTNIKU Nataša Koglot Jelercic, dr.med., spec. fiz. in reh. med. Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica Izvecek Pretreniranost je stanje zmanjšanje zmogljivosti športnika zaradi pretiranega treniranja, t.i. izgorelost pri športu. Do tega pride zaradi neravnovesja med naporom in odmo­rom in se kaže kot dolgotrajna utrujenost in padec športnikovega rezultata. Diagnoza sindroma pretreniranosti je težavna, saj nimamo tocno dolocenega biomarkerja, na osnovi katerega bi lahko postavili diagnozo. Gre za skupek simptomov in znakov na fiziološkem in psihološkem nivoju. Pri postavljanju diagnoze si pomagamo z merje­njem športnikove srcne frekvence, laboratorijskimi testi, testi vzdržljivosti in posebnimi baterijami testov npr. REST-Q. Pomembno je, da stanje pravocasno prepoznamo oz. pravocasno ukrepamo, kar je mogoce le ob skrbno nacrtovanem procesu treninga in skrbnem spremljanju odzivov športnika. Prepozno prepoznani ali neprepoznani sin-drom preutrujenosti ima za športnikovo kariero lahko usodne posledice. Uvod Za izboljšanje športnikovega nastopa je potrebno optimalno nacrtovanje njegovega treninga. Športniki, ki ne vložijo svojega maksimalnega dela v športno treniranje, nikoli ne spoznajo svojega potenciala. Pri nacrtovanju treninga pa se je potrebno držati za­konitosti športnega treniranja, saj vecja kolicina treninga in boljši nastop nista linearno povezana. Preobremenitev je precej pogosto nacrtovana faza ciklizacije. Ciklizacija je razvršcanje vadbenih kolicin v takšno zaporedje, ki omogoca najizrazitejše vadbene ucinke. Vodi v izboljšanje športnikove fizicne pripravljenosti. Z zadostno kolicino po-citka se kompletna regeneracija pojavi po dveh do treh dneh. Ta regeneracija vodi v superkompenzacijo in boljšo športnikovo storilnost. Ce trening presega dolocene okvire, se napredek pri vadbi ustavi in rezultati vadecega se zacno postopoma poslabševati. To stanje imenujemo pretreniranost. S pretrenira­nostjo se lahko srecajo športniki vseh športnih panog. Sindrom pretreniranosti se ne pojavlja samo med vrhunskimi športniki, pac pa vse bolj tudi med rekreativnimi. Padec športnih rezultatov, ki je lahko zacetni pokazatelj simptomov in znakov pretre­niranosti, pogosto predstavlja frustracijo tako za trenerja kot športnika. Trenerji ali športniki velikokrat ignorirajo te znake mislec, da morajo trenirati še intenzivneje, da presežejo omenjen padec. Namesto da bi zmanjšali stimulans treninga (intenzivnost, volumen), ga še povecajo in zacaran krog je sklenjen. Najobcutljivejši so prav najbolj motivirani športniki, vzdržljivostni športniki, športniki v obdobju pogostih tekmovanj in pri pridruženih zahtevah oz. stresorjih na drugih življenjskih podrocjih (šola, služba, družina…). Oblike utrujenosti do faze pretreniranosti ( po Kreher, Hoffman) Utrujenost 1 dan za regeneracijo Preobremenitev (funkcionalni over-reaching) 2 -3 dni Preseganje (nefunkcionalni over-reaching) 1 – 2 tedna (lahko vec tednov) Pretreniranost (overtraining) 6 – 12 mesecev ( do dve leti) Pretreniranost je stanje podaljšane utrujenosti zaradi prekomernega treninga. Pretreni-ran športnik v zacetni fazi dosega 5-15% slabše rezultate kot ponavadi. Pretreniranost je redkejša kot preseganje, vecina športnikov je v t.i. preseganju, je pa razlikovanje med njima zelo težavno. Glavna razlika med pretreniranostjo in preseganjem je v casu, pot-rebnem za obnovo telesne zmogljivosti in ne v tipu ali kolicini vadbenega stresa ali stopnji zmanjšanja ucinkovitosti. Diagnoza ostaja predvsem klinicna, z izkljucitvijo ostalih možnih vzrokov utrujenosti, obstaja pa nekaj objektivnih metod, s katerimi si pomagamo pri postavitvi diagnoze. Diferencialna diagnoza Preden postavimo diagnozo pretreniranosti, je potrebno izkljuciti številne druge vzroke za utrujenost pri športniku. Najpogosteje je vzrok utrujenosti prav neustrezna telesna vzdržljivost oz. znižana toleranca športnega napora, kar je pogost problem predvsem pri anaerobnih športih oz. športih moci. Za diagnozo pretreniranosti je namrec nujno potreben padec že doseženega rezultata. Potrebno je izkljuciti pomanjkanje železa in vitamina D kot vzroka utrujenosti. Preveriti je potrebno tudi ustreznost regeneracije, t.j. hidracije in prehrane, vnos kalorij, makro in mikrohranil ter režima spanja. Izkljuciti je potrebno možne alergije ( celiakijo, laktozno intoleranco), pomisliti na dru­ge bolezni: bolezni dihalnih poti (astma), bolezni šcitnice, razpoloženjske motnje, bo­lezni nadledvicnice, sladkorno bolezen, vnetja, onkološka stanja, revmatološka obole­nja, ledvicne bolezni, jetrne bolezni… Presejalni laboratorijski testi morajo biti zato široko zastavljeni: hemogram z DKS, SR, CRP, serumska glukoza, status železa oz. feritin, urea, kreatinin, elektroliti, kreatin kinaza, hepatogram, TSH, urat. Pomanjkanje železa Gre za najpogostejši primankljaj na svetu in pogost vzrok utrujenosti pri športniku. Pri­zadene 25 % svetovne populacije. Med športniki pomanjkanje železa najdemo pri vsa­kem petem fantu in vsakem drugem dekletu. Železo je zelo pomemben element, vple-ten v številne procese v organizmu. Intenzivna telesna aktivnost pri športniku povzroci zmanjšano absorbcijo železa zaradi vpliva telesne aktivnosti na sluznico prebavil, poleg tega gre pri športnikih tudi za vecjo porabo in vecje izgube: izgube zaradi povecane razgradnje eritrocitov, izguba z znojem, urinom… Poznamo vec stopenj pomanjkanja železa, predvsem 1. stopnjo lahko spregledamo. Stopnje pomanjkanja železa Ker je pri prvi stopnji pomanjkanja železa nizek le feritin, lahko z navadnim hemogra-mom 1. stopnjo pomanjkanja železa spregledamo, športnik pa ima že težave v smislu vecje utrujenosti. Govorimo o anemiji brez pomanjkanja železa. Tudi vrednosti feritina morajo biti pri športniku, starejšem od 15 let, višje kot pri obicajni populaciji, zlasti pred intenzivnimi treningi ali pred višinskimi pripravami, nad 50 mcg/l, pri športnicah se priporoca celo do 100 mcg/L. Padec hemoglobina za dva grama pomeni zmanjšanje vzdržljivosti za dvajset odstotkov. Zdravljenje pomanjkanja železa Povecati je potrebno v nos železa s prehrano (11mg/dan za odrasle, za vzdržljivostne športnike 17 do 23 mg/d), vendar ta nacin velikokrat ne zadosti dnevnim potrebam, zato je potreben dodaten vnos železa v obliki tablet ali sirupa ali celo intravenski vnos, ki se ga pri športnikih hitreje poslužimo kot pri obicajni populaciji, saj je absorbcija skozi crevesja slabša. Zelo pomemben je pri športniku tudi zadosten vnos vitamina D, ki bo obravnavan v poglavju »Športnica v najstniški dobi«. Tudi pomanjkanje vitamina D vodi v upad zmogljivosti. Diagnoza pretreniranosti Splošni znak pretreniranosti je splošna utrujenost in padec športnega rezultata za 10 do 15%. Temu se pridružijo lahko še drugi znaki izgorelosti, kot so povišana srcna frekvenca v mirovanju, padec maksimalne srcne frekvence, motnje spanja, izguba volje, apetita, znižanje telesne mase, pogosti infekti… Klinicno diagnosticiramo stanje s padcem vzdržljivosti za 10 do 15% (meritve vO2 max., vrednost laktata v krvi), s spremembami v srcni frekvenci, spremembami v laboratorij­skih parametrih krvi (levkopenija, nevtropenija, kreatin kinaza, povišani AST in ALT…), uporablja se tudi razlicne vprašalnike oz. baterije testov npr.: REST-Q, Profile of Mood States – POMS, Training Distress Scale. Frekvenca srca v mirovanju Najbolj natancen in enostaven pokazatelj pretreniranosti je frekvenca srca v mirovanju. Meri se zjutraj, preden se vstane iz postelje, saj se le tako lahko zagotovijo enaki pogoji za merjenje. Ce je frekvenca srca višja od povprecja za pet do deset udarcev na minuto, je to znak utrujenosti organizma. Ce se vrednost frekvence srca po nekaj dnevih ne zniža, je to znak pretreniranosti. Naceloma velja, da moramo pocivati, ce je jutranji utrip povecan za 20 % ali vec od naše normalne vrednosti. Najbolje je, da se ta dan odpo­vemo treningu ali pa je trening na nizki intenzivnosti, skratka posvecen regeneraciji. Slika 5. Efekti treniranja in pretreniranosti na jutranji srcni frekvenci v ležecem in stoje-cem položaju (Bompa in Haff, 2009). Testi vzdržljivosti: Padec vzdržljivosti na osnovi ocene laktatov in maksimalne porabe kisika (vO2 max). Pri pretreniranosti vO2 max. pade, prav tako zmore športnik isto obremenitev pri bi­ stveno nižjem laktatnem pragu. Pretrenirani športnik obcuti enako obremenitev kot vecji napor. Hormonski odziv Hormonski odziv na vadbo je zapleten. Po zadnjih študijah ugotavljajo, da je bazal­ni hormonski odziv enak tako pri pretreniranih kot zdravih športnikih, ugotavljajo pa razlike pri stimulaciji z maksimalno telesno obremenitvijo, predvsem nivoja rastnega hormona in ACTH. Nivo kortizola in kateholaminov za diagnozo pretreniranosti dajejo nasprotujoce si rezultate. Meritve hormonskega stanja za rutinsko delo niso primerne. Telesna teža Telesna teža naj se ne bi spreminjala za 1kg tedensko, razen ce je športnik v fazi pridobivanja mišicne mase oziroma izgubljanja mašcobne mase. Ce se telesna teža tedensko zniža za kilogram in pol, obstaja sum za pretreniranost. Zdravljenje sindroma pretreniranosti je pocitek oz. izkljucitev iz treningov in tekmovanj za doloceno obdobje, npr. 3 mesece. ZAKLJUCEK Vsi, ki se ukvarjajo s športniki (zdravniki, trenerji) in športniki sami, morajo biti seznanje­ni s simptomi pretreniranosti, saj se ji lahko izognemo oz. ob pravocasnih ugotovitvah ustrezno ukrepamo. Še bolje bi bilo, da bi trenerji vestno in dosledno spremljali svoje varovance na vseh nivojih in pri tem uporabljali ustrezne metode. Trenerji, ki bi imeli tovrstno vedenje, bi lahko bili prvi, ki bi pri svojem varovancu prepoznali zacetne simp-tome pretreniranosti. Literatura: -Cadegiani, Kater. Hormonal aspects of overtraining syndrome: a systematic revi­ew. In: BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation (2017) 9:14 . -Kreher. Diagnosis and prevention of overtraining syndrome: an opinion on edu­cation strategie. In: Open Access Journal of Sports Medicine, 2016:7. -Kreher, Schwarz. Athletic training. Overtrain syndrome: A Practical Guide. In: Sports Health. Vol. 4, No2., Mar, Apr. 2012. -Lužar M. Preverjanje ustreznosti vprašalnika REST-Q za ugotavljanje pretrenira­nosti. Diplomsko delo, Ljubljana, 2013 -Lastella M. s sod. Can Sleep Be Used as an Indicator of Overreaching and Overtra­ ining in Athletes? IN. Frontiers in Physiology, April 2018, Vol. 9., Art. 436 -Birrer, D., Binggeli, A. in Federal, S.S.R (2005). Examination of the Factor Structure of the Recovery-Stress-Questionnaire. Institute of Sports Magglingen, Federal Office of Sport, Magglingen, Switzerland -Hoffman, J. (2002). Physiological Aspects of Sport Training and Performance. Uni­ted States of America: Human Kinetics Publishers, Inc. -Bompa, T.O., Haff, G. G. (2009). Periodization: Theory and methodology of training. USA: Human Kin Avery D. Faigenbaum, Ed.D . Overtraining in young athletes. How Much Is Too Much? In ACSM’s Health and Fitness Yournal. Vol. 13/ No. 4 , 2009. -Clenin et al. Iron deficiency in sports- definition, influence on performalnce and therapy. Consensus statement of Swiss Society of Sports medicine. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14196 -Kallus W.K., Kellmann M. The recovery-Stress Questionnaries: User manual. Doseg­ljivo na: http://www5.rz.ruhr-uni-bochum.de:8614/mam/spopsych/restqebf_ma­nual_2016.pdf?timestamp=1467194755 VPLIV RAZLICNIH TIPOV TRENINGA NA LOKOMOTORNI SISTEM IN PRIPOROCILA V ZVEZI Z VADBO OTROK IN MLADOSTNIKOV asist. dr. Zorko Martin, dr.med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Ambulanta za športnike Klinicni inštitut za MDPŠ, UKC Ljubljana Telesna dejavnost predstavlja stimulus za homeostazo celotnega organizma. Za ohra­njanje ravnovesja je potrebna prilagoditev številnih fizioloških procesov. Razlicni tele­sni sistemi se na trening odzivajo glede na njegovo intenzivnost, pogostost in trajanje. Pri tem locimo akutne in kronicne prilagoditve. Opisal bom najpomembnejše kronicne prilagoditve lokomotornega sistema, katerega v grobem sestavljajo mišice, skelet in živcni sistem. Vadba za moc Mišica kot osrednje tkivo, na katerega skušajo športniki vplivati, se na trening odzove tako, da se spremenijo njeni razlicni parametri. Ti so sila, moc, vzdržljivost, anaerobna in aerobna kapaciteta. Ti parametri so med seboj prepleteni in v splošnem predstavljajo mišicno zmogljivost. Dodatno vlogo pri mišicni zmogljivosti ima tudi prilagoditev živc­nega sistema, ki nadzoruje delovanje mišice. Osnova povecevanja mišicne zmogljivosti je delovanje mišice oziroma mišicne skupi­ne proti zunanjemu uporu, ki ga predstavljajo lastna teža, proste uteži ali druge pripra­ve. Splošno pravilo za ucinkovit režim treninga predstavlja 8 do 10 razlicnih vaj, gibanje je obicajno vecsklepno in zajame vecje mišicne skupine. Na vajo se izvede 8 do 15 po­novitev, obremenitev je 50 – 90% najvecje enkratne ponovitve. Vaje se za pomembnej­ši ucinek izvaja najmanj 2x tedensko, pogosto bolje celo 3x. Še pogostejša vadba na zgoraj opisanih visokih obremenitvah lahko preobremeni regeneracijske sposobnosti tkiv in privede do pretreniranosti oziroma oslabitve mišicne zmogljivosti, torej ravno do nasprotnega ucinka. Z rednim treningom se sposobnost tolerance na trening ne­koliko izboljša in scasoma je možno trenirati pogosteje in težje, vendar pa so pri tem odlocilne genetske predispozicije oziroma omejitve. Vadba manj kot 1x tedensko pa nima skoraj nobenega dolgorocnega ucinka. Mišica je sestavljena iz skupin skupkov mišicnih vlaken. Takšen skupek skupaj s pripa­dajoco motoricno živcno celico imenujemo motoricna enota. Prilagoditve na nivoju motoricnih enot - torej živcno mišicne aktivacije - na trening so naslednje: poveca se število aktiviranih motoricnih enot, ki se aktivirajo pri najvecji obremenitvi, poveca se frekvenca proženja posamezne motoricne enote in izboljša se sinhronizacija (hkrat­nost) aktivacije motoricnih enot. Na nivoju mišicne celice pride do hipertrofije posa­meznih vlaken (poveca se kolicina kontraktilnih proteinov znotraj celice), hiperplazi­je (povecanega števila mišicnih celic), ki pa je le minimalna, nekoliko pa se spremeni tudi kot vpetja posameznih vlaken glede na os mišice. Trening vpliva tudi na strukturo vezivnega tkiva, ki sestavlja mišicne tetive in predstavlja tudi ogrodje za kontraktilne mišicne elemente. Na nivoju kolagena vezivnega tkiva pride do sprememb, ki poveca­jo elasticne sposobnosti, zaradi cesar pasivni elementi ucinkoviteje ohranjajo oziroma vracajo energijo, ki jo prozvedejo kontraktilni elementi. Na nivoju mišicnega metabo­lizma se poveca zaloga mišicnih energentov (ATP, fosfokreatin, glikogen) in pa tudi ak­tivnost encimov (predvsem glikoliticnih), s pomocjo katerih se iz energentov pridobiva energija za mišicno krcenje. Razlicni tipi oziroma modifikacije treninga moci nekoliko razlicno vplivajo na prilagoditve posameznih sistemov. Tako je za adaptacijo na nivoju motoricne enote pomemben hiter koncentricno ekscentricen trening z manj pono­vitvami in blizu obmocja najvecje enkratne obremenitve, za mišicno hipertrofijo pa je boljši že prej opisan režim treninga z vec ponovitvami in nekoliko manjšim bremenom. Razlicni sistemi se na trajanje treninga odzivajo razlicno hitro. Prilagoditve na nivoju motoricne enote oziroma maksimalne mišicne aktivacije se zgodijo že v nekaj dneh do nekaj tednih treninga, na nivoju mišicne hipertrofije v nekaj tednih do mesecih in na nivoju sprememb vezivnega tkiva v nekaj mkesecih do letih. Do dolocenih sprememb, ki so za funkcijo mišicne moci oziroma zmogljivosti prav tako pomembne, pride na nivoju centralnega živcevja, ki pa jih tukaj podrobneje ne obravnavam. Vadba za splošno telesno vzdržljivost Kadar hocemo povecati splošno telesno vzdržljivost, torej povecati sposobnost za intenziven dolgotrajen napor, so pri tem kljucne prilagoditve na nivoju srcne mišice (obravnava katerih presega koncept prispevka), zelo pomebne pa so tudi spremembe na nivoju skeletnih mišic. Optimalen trening za izboljšanje aerobnih/splošno vzdržlji­vostnih sposobnosti je drugacen kot tisti za vadbo moci in sicer je potrebna ciklicna nižje intenzivna vadba vecjih mišicnih skupin zdržema vsaj deset minut vecino dni v tednu, najucinkovitejša vadba za povecanje splošne vzdržljivosti rekreativca pa zahte­va od 30 – 60 min takšne vadbe vecino dni v tednu. Pri tem govorimo o treningu, pri katerem se ne preseže anaerobni prag. To pomeni, da se velika vecina energije prido­biva z aerobnim metabolizmom. Intenziteto napora je potrebno povecevati postopno. Netrenirani ljudje dosežejo anaerobni prag že pri cca 60% najvecje srcne frekvence, z rednim primerno intenzivnim treningom pa se lahko ta meja pomakne do blizu 90% najvecje srcne frekvence. Na nivoju skeletne mišice se pri rednem vzdržljivostnem tre­ningu zgodijo naslednje prilagoditve: hipertrofija pocasnih aerobnih mišicnih vlaken (tip I, do 25%), manjša transformacija hitrih vlaken v pocasna, povecanje števila kapilar v mišici, povecana velikost in število mitohondrijev in mioglobina in povecana aktiv­nost mitohondrijskih oksidativnih encimov. Tako s stališca izboljševanja telesnih sposobnosti za izboljšanje športnih rezultatov kot tudi s stališca pomena vadbe za izboljšanje zdravja se izkaže, da je potrebna kom­binacija vadbe za moc/anaerobne vadbe in vzdržljivostne/aerobne vadbe. S stališca zdravega življenjskega sloga naj prevladuje vzdržljivostna vadba vecino dni v tednu v trajanju 30 – 60 min in dodatno vadba za moc glavnih mišicnih skupin 2x tedensko. V zvezi z izboljševanjem športnih rezultatov pa je vadba specificna glede na športno panogo. Pravilo pa je, da je pri pretežno vzdržljivostnem športu smiselno dodati nekaj vadbe za moc zaradi preprecevanja poškodb, pri pretežno anaerobnih športih pa je smiselno dodati nekaj aerobne vadbe zaradi ucinkovitejše regeneracije po treningih in tekmovanjih. Vadba za ravnotežje Vadba za ravnotežje je oblika treninga, pri katerem se izboljša koordinacija vracanja te­lesa v ravnotežni položaj. Do izgube ravnotežja lahko pride pri razlicnih aktivnostih, pri katerih telo zaniha zaradi lastnega gibanja ali ob motnjah iz okolice. Pri izboljševanju ravnotežja sodelujejo razlicni organski sistemi in sicer periferni in centralni živcni sistem z vsem cutili in sklepnim, tetivnim, ligamentarnim, mišicnim ter kožnim proprioceptiv­nim sistemom, kakor tudi skeletne mišice ter intaktni sklepi in kosti. V osnovi gre sicer za vaje na nestabilnih površinah z vkljucevanjem razlicnih zunanjih motenj, pri katerih se zmanjša cas od zacetka delovanja motnje in reakcije nanjo. Dodatna zahteva za izboljševanje ravnotežja pa je tudi izboljševanje koordinirane reakcije na motnjo. Pri tem imajo svojo vlogo tudi vadba za moc, kompleksnejše motoricno ucenje in nadzor nad telesno maso. Vadba za ravnotežje je še posebej pomembna pri mladih športnikih v sklopu ucenja razlicnih motoricnih vzorcev, ki so podlaga za kasnejši bolj športno specificen trening in pa pri starejših, pri katerih ima vadba ravnotežja dokazan uci­nek na zmanjšanje števila padcev. Pomen vadbe za ravnotežje pri starejših od 65 let je prepoznala tudi Svetovna zdravstvena organizacija, ki je izdala priporocila za trikrat tedensko vadbo za to skupino. Vadba in mlad športnik Odziv otroškega in najstniškega organizma na razlicne oblike vadbe se nekoliko razli­kuje od odziva odraslega, vendar ne tako zelo, kot je splošno razširjeno mnenje. Odziv na kratko intenzivno vadbo moci in hitre moci je glede povecanja ATP in fosfokreatin­skega sistema podobna (npr. pri kratkih šprintih), izboljšanje glikogensko glikoliticnega sistema pa je slabše kot pri odraslih (manjša ucinkovitost pri 15 – 120 s maksimalnih tekih). Prepricanja, da je vadba za moc pri otrocih neucinkovita in da lahko zaradi po­škodbe rastnih con pride do zastoja v rasti ne drži, ce se držimo pravilnega pristopa (nadzor nad tehniko izvedbe giba in postopno povecevanje bremen – otroci naj ne vadijo z utežmi sami brez nadzora usposobljenega strokovnjaka). Dokazano je, da je relativen napredek v moci (glede na izhodišcne vrednosti) enak kot pri odraslih, pri cemer pa napredek v predpubertetnem obdobju temelji bolj na živcnih mehanizmih kot pa na mišicni hipertrofiji. V zvezi s poškodbami pa so prav tako dokazali, da se vec poškodb zgodi pri samem osnovnem športu kot pa pri dopolnilni vadbi moci. V zvezi s povecevanjem splošne vzdržljivosti oziroma aerobnih zmogljivosti je tudi ugotovljen enak relativni napredek ob vadbi kot pri odraslih. Pri tem je adaptacija na nivoju mišice nekoliko manjša kot pri odraslih, kar pa se nadomesti z ucinkovitejšo ekonomiko giba­nja. Ugoden ucinek kombinacije vadbe vzdržljivosti in moci je tudi z vidika vzdrževanja primerne telesne sestave pri otrocih enak kot pri odraslih. Poudariti je potrebno tudi vpliv vadbe na moc kosti oziroma kostno maso. Otroštvo in adolescenca predstavljata obdobje intenzivne kostne mineralizacije in torej priložnost za povecanje kostne mase, kar se pozna še desetletja kasneje. Visoko intenzivne vaje, ki tlacno obremenijo kosti (vaje za moc spodnjih udov, ki vsebujejo tudi poskoke) so pri tem najucinkovitejše. Prav takšne aktivnosti pa otroci pogosto izberejo tudi spontano, kadar jim odrasli ne strukturiramo gibalnih aktivnosti. V obdobju otroštva je zaradi izredne dovzetnosti organizma za osvajanje novih moto­ricnih vzorcev smiselno vaditi razlicne spretnosti in preizkusiti razlicne športne dejav­nosti, pri katerih naj ne manjka elementov igre. Takšen pristop ima ugoden ucinek na motoricni razvoj in ohranjanje veselja do gibanja. Ponavljajocim enolicnim obremeni­tvam se je zaradi nekoliko povecane dovzetnosti za poškodbe v obmocju rastnih con potrebno izogibati. Kljub temu pa ima nadzorovana in obzirno stopnjevana vadba za moc lahko ugoden ucinek tako na preprecevanje poškodb kot tudi na zdrav telesni razvoj. Svetovna zdravstvena organizacija priporoca za starostno skupino 5 – 17 let vsaj 60 minut zmerne do intenzivne aerobne dejavnosti dnevno in vsaj 3x tedensko dejavnosti, ki vkljucujejo vadbo za moc mišic in kosti. Viri -Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, et al. Brukner and Khan's Clinical Sports Medicine. 4th ed. Sydney: McGraw-Hill; 2012. -Cardinale M, Newton R, Nosaka K. Strength and Conditioning. Biological Principles and Practical Applications. 1st ed. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2011. -Kenney WL, Wilmore JH, Costill DL. Physiology of Sport and Exercise. 5th ed. Cham­paign: Human Kinetics; 2012. -Ušaj A. Kratek pregled osnov športnega treniranja. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2003. -Goddard D, Neumann U. Performance Rock Climbing. USA: Stackpole Books; 1993. ŠPORTNICA V NAJSTNIŠKI DOBI asist. Vida Bojnec, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, UKC Maribor UVOD Športno udejstvovanje žensk je izrazito naraslo v 70-ih letih prejšnjega stoletja, ko je ženska pricela pridobivati enakopravnost tudi na podrocju rekreativnega in tekmoval­nega športa. Ena izmed pionirk uveljavljanja žensk v športu je bila Katherine Switzer, ki je leta 1967 kot prva ženska pretekla bostonski maraton kljub neodobravanju organi­zatorjev. Danes je udeleženk skoraj enako kot moških (leta 2018 je bilo žensk 12066 od skupno 26954 udeležencev). K. Switzer je leta 2017 v starosti 70 let ponovno pretekla bostonski maraton 50 let po svoji prvi udeležbi. Za doseganje takih rezultatov in ohranjanja sposobnosti za udejstvovanje v športu tudi v starosti je potreben razvoj moci in vešcin že v otroških in najstniških letih z rednimi treningi. Zaradi slednjega in zaradi trenda usmerjanja športnega udejstvovanja otrok in mladostnikov vse bolj tekmovalno, je pomembno, da se strokovni delavci, ki prihajamo v stik z mladimi športnicami, zavedamo nevarnosti poškodb, pretreniranosti in preniz­kega energijskega vnosa, še posebej pri najstnicah. RAZLIKE MED SPOLOMA Do zacetka pubertete so razlike med sestavo telesa in razvojem deklic in fantov majhne, z nastopom pubertete pa prihaja do vecjih razlik, ki vodijo tudi v drugacne funkcionalne sposobnosti moškega in ženskega organizma. Že v zgodnjem otroštvu (starost 2-5 let) odstotek mašcevja upada hitreje pri fantih, v motoricnem razvoju fantje osvojijo prej tehniko teka, metanja in brcanja, deklice pa skoke in preskoke. V srednjem do poznem otroštvu (starost 6-12 let) se povecanje višine, teže in mišicne mase pri dekletih zgodi eno za drugim, puberteta nastopi prej in dekleta so za kratko obdobje vecja in težja kot fantje. Pri fantih se povišanje višine, teže in mišicne mase zgodi soca­sno, pojavi se vecja moc v rokah in nogah, vendar so razlike med spoloma v tem ob-dobju še majhne. V zgodnji adolescenci (starost 13-15 let) pride pri dekletih do višjega in hitrejšega povišanja odstotka podkožnega mašcevja, povecanje moci pri fantih je zaradi vpliva androgenih hormonov vecje in hitrejše. Pri dekletih se poveca kot Q (kot med linijo, ki povezuje spino iliaco anterior superior in center pogacice in med linijo, ki poteka skozi center pogacice in grco golenice), kar vodi v vecje tveganje za poškodbe. Razteznost pri dekletih se v tem obdobju poveca, pri fantih zniža. Dekleta imajo boljše ravnotežje. V pozni adolescenci (16-20 let) se mišicna masa, moc in hitrost pri fantih še povecuje, medtem ko so pri dekletih ti napredki manjši, povišuje pa se delež mašcevja. POŠKODBE PRI DEKLETIH V NAJSTNIŠKI DOBI Nekatere poškodbe se pri dekletih zaradi razlik v razvoju, zaradi drugacne telesne zgrad-be in drugacne telesne sestave ter zaradi drugacnega hormonskega statusa pojavljajo nekoliko pogosteje kot pri enako starih fantih, nekatere pa so tipicne samo za dekleta. HRBTENICA Idiopatska skolioza je pogostejša pri dekletih, vendar ne sodi med poškodbe in obi­cajno ne povzroca bolecin. Vsaka bolecina v hrbtenici pri idiopatski skoliozi zahteva nadaljnjo diagnostiko, saj lahko gre za sirinks, sindrom vpete hrbtenjace, herniacijo medvretencne plošcice, tumor ali spondilolizo. Spondiloliza je stresni zlom parsa interartikularisa v posteriornih elementih hrbtenice, pogostejša je pri športnicah s ponavljajocimi se fleksijskimi in ekstenzijskimi obreme­nitvami hrbtenice (ples, gimnastika, umetnostno drsanje, tenis, odbojka, košarka) in je pogost vzrok za bolecine v križu pri mladih športnicah. ZGORNJI UDI Vecsmerna nepoškodbena nestabilnost ramenskega sklepa se pogosteje pojavlja pri mla­dih športnicah (gimnastika, plavanje, …). Razlog je lahko vecja ohlapnost sklepov zara­di vpliva estrogena in slabša mišicna moc. Poškodba rastne cone radiusa pri gimnasticarkah se pogosto pojavlja v starosti 12-14 let pri preveliki intenzivnosti in pogostosti treningov. KOLENO Poškodba sprednje križne vezi je pri športnicah v adolescentnem obdobju pogostejša kot pri fantih. Pri dekletih do poškodbe pogosteje pride brez kontakta, kar je tipicno pri fantih. Zaslišijo ali zacutijo pok v kolenu pri skoku, pivotiranju, zasukih, ki mu sledi otekanje sklepa. Dejavniki tveganja za poškodbo pri dekletih so vecji kot Q, manjša in plitvejša stegnenicna interkondilicna zareza, tanjša sprednja križna vez, vecja ohlap­nost sklepov, vpliv hormonov in tehnika treninga (nepravilni doskoki). Spredaj bolece koleno se prav tako pogosteje pojavlja pri dekletih kot pri fantih. Raz-log za bolecino je preobremenitev iztegovalnega aparata kolena ali okolnih mehkih tkiv. Možni vzroki za pogostejše pojavljanje so vecja anteverzija stegnenice, vecji Q kot, zunanja rotacija golenice, hiperpronacija stopala in slabša moc vastusa medialisa obliquusa. Stresni zlomi so pogostejši pri dekletih v športih, kjer je potrebna vitkost (balet, ples, umetnostno drsanje) in pri vzdržljivostnih športih, saj so slednje bolj ogrožene za pojav triade športnic s posledicno nižjo mineralno kostno gostoto. GINEKOLOŠKE TEŽAVE Poškodba prsnih bradavic zaradi drgnjenja ali mraza lahko povzroci krvav izcedek. Pot-rebno je izkljuciti nevarne vzroke za krvav izcedek (npr. duktalni karcinom) in ustrezno zašcititi bradavice med telesno aktivnostjo. Pri kontaktnih športih priporocajo uporabo zašcite za prsi. Bolecina v spodnjem delu trebuha se lahko pojavi zaradi endometrioze, ciste jajcnika, ektopicne nosecnosti, medenicnega vnetja... TRIADA ŠPORTNIC IN RELATIVNO POMANJKANJE ENERGIJE V ŠPORTU Pri triadi športnic gre za klinicno entiteto povezanosti treh dejavnikov med seboj: ener­getskega vnosa, motenj menstrualnega ciklusa in zdravja kosti. Športnica lahko v pro-cesu rasti, razvoja in intenzivnih treningov potuje v razponu od obmocja optimalnega energetskega vnosa, rednih mesecnih ciklusov in zdravih kosti do nizke energijske raz­položljivosti, funkcionalne hipotalamicne amenoreje in osteoporoze (slika 1). Slika 1: shematski prikaz triade športnic. Temeljni razlog za nastanek triade je prenizek energijski vnos oz. relativni energijski primanjkljaj za potrebe homeostatskih mehanizmov telesa, rasti, dnevnih in športnih aktivnosti. Upoštevajoc dejstvo, da ima nizka energijska razpoložljivost vpliv tudi na druge fiziološke funkcije telesa in da se lahko pojavlja tudi pri moških, je strokovni od­bor Mednarodnega olimpijskega komiteja leta 2014 pojem Triade športnic razširil na pojem »Relative energy deficiency in sport – RED-S« oz. relativno pomanjkanje energi­je v športu. RED-S povzroci motene fiziološke funkcije organizma, ki vkljucujejo meta-bolizem, menstrualno funkcijo, zdravje kosti, imunski sistem, sintezo proteinov ter src­no-žilno zdravje zaradi relativnega pomanjkanja energije. Ima 10 neposrednih vplivov na zdravje in 10 posrednih vplivov na ucinkovitost športnika (slika 2). Slika 2: shematski prikaz fizioloških posledic relativnega pomanjkanja energije v športu (RED-S) in njegovega negativnega vpliva na ucinkovitost vadbe in uspešnost športnika. NIZKA ENERGIJSKA RAZPOLOŽLJIVOST Nizka energijska razpoložljivost je temeljni vzrok za posledice RED-S-a in triade špor­tnic. Pojavi se pri prenizkem vnosu hranil ali/in pri prevec intenzivni telesni vadbi. Ko je cloveško telo v energetskem primanjkljaju, se telo prilagodi na nizek energijski vnos tako, da izklopi vse homeostatske mehanizme, ki niso potrebni za preživetje, kot so ko­picenje mašcobnih zalog, rast in razmnoževanje. Energijska razpoložljivost je kolicina zaužite energije, ki po športni dejavnosti ostane v telesu za fiziološke procese (celicno delovanje, termoregulacijo, rast, razmnoževanje, imunost, …). Pri energijski razpoložlji­vosti pod 30 kcal/kg puste telesne mase (PTM) se pojavijo znatne motnje v delovanju presnove in hormonskega ravnovesja. 30 kcal/kg PTM je energijski minimum za nor-malno delovanje hipotalamo-hipofizno-gonadne osi pri ženski, da ne pride do mo-tenj menstrualnega ciklusa. Najbolj ogrožene so športnice in športniki v vzdržljivostnih športih in v športih, kjer je pomembna vtikost in nizka telesna teža (gimnastika, balet, ples, umetnostno drsanje, džokeji, smucarski skoki, kolesarjenje, tek na dolge proge, plavanje, tek na smuceh, športi s kategorizacijo skupin glede na telesno težo…). Do nizke energijske razpoložljivosti lahko pride hote ali nehote. Pojavi se lahko pri povišanju intenzitete vadbe ob socasnem nezadostnem vnosu hranil, zato je dobra poucenost o pravilni prehrani športnika prvi korak pri preprecevanju RED-S-a. Pri špor­tnicah v adolescentnem obdobju so pogoste tudi motnje prehranjevanja in prehran­ske motnje, kjer namerno prihaja do nizkega vnosa hranil. Športnica se lahko izogiba doloceni hrani, kar lahko vodi v nizko energijsko razpoložljivost in pomanjkanje mikro­elementov. V najstniškem obdobju niso zanemarljive tudi prehranske motnje, kot sta anoreksija in bulimija, ki sta pogosti predvsem pri športih, kjer je pomembna vitkost. MENSTRUALNE MOTNJE Amenoreja in druge motnje menstrualnega ciklusa so pogoste pri adolescentnih špor­tnicah. Nizka energijska razpoložljivost vpliva na hipotalamo-hipofizno-gonadno os. Glede na stopnjo in trajanje energetskega primanjkljaja ima lahko športnica najstnica razlicne motnje menstrualnega ciklusa. Pojavi se lahko zapoznela menarha ali primar­na amenoreja (menarha po 15-em letu), sekundarna amenoreja (izostanek menstrua­cije vec kot 90 dni oz. 3 ciklusi), oligomenoreja (menstrualni ciklus je daljši od 45 dni), anovulatorni ciklusi in kombinacije razlicnih nepravilnosti ciklusa. Neredni ciklusi so normalni v prvem letu po menarhi, nadaljevanje nerednih ciklusov zahteva nadaljnjo diagnosticno obravnavo. VPLIV RED-S-a NA ZDRAVJE IN ŠPORTNI USPEH RED-S lahko ima resne posledice na številne telesne sisteme, ki tako kratkorocno kot dolgorocno negativno vplivajo na zdravje in športni uspeh. Pri športnicah, ki so dalj casa v energetskem primanjkljaju, lahko pride do pomanjkanja hranil (vkljucno z ane­mijo), do kronicne utrujenosti in do povecanega tveganja za okužbe in bolezni. Fizio­loški in zdravstveni zapleti vkljucujejo kardiocirkulatorni, gastrointestinalni, endokrini, reproduktivni, skeletni, renalni in centralni žicvni sistem. Psihicni stres in depresija se lahko odrazita v motnjah prehranjevanja in v prehranskih motnjah in sta lahko tudi rezultat nizkega energijskega vnosa. Sinteza proteinov se zmanjša pri energijski raz­položljivosti manj kot 30 kcal/kg PTM/dan. Nizka energijska razpoložljivost okrne funk-cijo endotelija in poveca tveganje za srcno-žilna obolenja. Hormonske in presnovne spremembe zaradi RED-S-a in pomanjkanja ogljikovih hidratov vodijo v zmanjšano izkorišcanje glukoze, mobilizacijo energije iz mašcobnih zalog, upocasnitev bazalne presnove in v zmanjšano tvorbo rastnega hormona. RED-S ima pomemben vpliv na zdravje kosti. Najvišjo kostno maso dosežejo ženske v starosti 19 let, moški pa v starosti 20 let in pol. Pri športnicah v fazi rasti je lahko izguba kostne mase ireverzibilna, saj se najvišji nivo pridobivanja kostne mase dogaja v casu puberete, ko se v obdobju dveh let pridobi ena cetrtina mineralne kostne gostote od­rasle dobe, kar je relativno ozko casovno okno za doseganje maksimalne kostne gosto­te. Kost je najbolj dovzetna za osteogeni odgovor na mehanske obremenitve v II. do IV. obdobju pubertete po Tannerjevi klasifikaciji, vendar se pozitivni ucinki telesne vadbe z visoko silo potega mišic na kosti ne morejo izraziti v primeru pomanjkanja potrebnih hranilnih snovi ali pomanjkanja hormonov. Spremembe kostne zgradbe vodijo v povecano tveganje za pojav stresnih zlomov. Prehranske pomanjkljivosti povecajo tveganje za stresne zlome pri obeh spolih. Do-datni dejavniki tveganja so motnje menstrualnega ciklusa, kompulzivna vadba, nizek indeks telesne mase, predhodni zlom in motnje hranjenja. Pogosteje se pojavljajo vi-rusna obolenja, poškodbe, posledice RED-S-a pa vplivajo tudi na športno uspešnost. Športnice z nizko energijsko razpoložljivostjo potrebujejo daljši cas regeneracije po športu, imajo nižjo ucinkovitost treninga in slabšo vzdržljivost med športno aktivnostjo, so bolj nerazsodne, imajo slabšo koordinacijo in koncentracijo, so bolj razdražljive in pogosteje depresivne. ZDRAVLJENJE Strategija zdravljenja nizke energijske razpoložljivosti V prvi vrsti je potrebno zvišati energijsko razpoložljivost s povecanim vnosom hranil ali z zmanjšanjem intenzitete vadbe oz. s kombinacijo obojega. Prakticni pristop k zviša­nju energijske razpoložljivosti je povišanje dnevnega energetskega vnosa za 300-600 kcal/dan, razpršeno tekom dneva in okoli casa vadbe. Strategija zdravljenja motenj menstrualnega ciklusa, povezanega z nizko energijsko razpoložljivostjo Pri športnicah je porast telesne teže najboljši napovednik povrnitve normalne men-strualne funkcije. Casovno okno povrnitve rednega ciklusa je odvisno od stopnje ener­getskega primanjkljaja in trajanja menstrualnih motenj. Uporaba oralnih kontracepti­vov lahko zamaskira nizko energijsko razpoložljivost in menstrualne motnje ter vodi v nadaljnjo izgubo kosti. Strategija zdravljenja za optimalno zdravje kosti Strategije za preprecevanje izgube kostne mase so enake kot za povrnitev menstrual-nega ciklusa. Dvig telesne teže ustavi nadaljnjo razgradnjo kosti in izboljša mineralno kostno gostoto. Polno okrevanje ni vedno možno, saj je okvarjena tudi mikroarhitek­tura kosti. Mehanske obremenitve in športi z visokimi obremenitvami s silo teže pozi­tivno vplivajo na kostno gostoto in tudi na mikroarhitekturo kosti, zato je potrebno v zdravljenje vkljuciti tudi gravitacijske obremenitve in trening za moc vsaj 2 do 3-krat tedensko pri športnikih, ki trenirajo v razbremenjenem položaju telesne teže (npr. pla­vanje, kolesarjenje…) in pri športnikih z ugotovljeno nizko mineralno kostno gostoto. Prehrana športnika v starosti od 9-18 let mora vsebovati dnevno 1300 mg kalcija iz prehrane, po potrebi tudi iz dodatkov, ce je vnos s prehrano nezadosten. Nivo serum-skega vitamina D je potrebno vdrževati nad 30 ng/ml z vnosom 600-800 i.e. vitamina D dnevno, obcasno je za zapolnitev zalog potreben zacasno višji vnos vitamina D. Strategije zdravljenja psiholoških posledic Ce športnik ne zmore ali ne želi slediti nacrtu zdravljenja, je verjetno prisoten psihološki dejavnik. Športnikov odpor do zdravljenja se obicajno povecuje z resnostjo motnje prehranjevanja. Takega športnika mora voditi strokovnjak iz podrocja motenj hranjenja. ZAKLJUCEK Redna športna aktivnost od otroških let je odlicna priložnost za razvoj zdravih življenj­skih navad za vse življenje. Ob tem se morajo trenerji, starši, zdravstveni delavci in tudi športnica zavedati razlik med spoloma in nevarnosti nizkega energijskega vnosa ter nevarnosti poškodb, ki so pogostejše pri dekletih in temu ustrezno prilagoditi vadbo. Dolgorocni cilj bi moral biti pri športnicah v najstniški dobi osredotocen predvsem na željo najstnic po doživljenjskem vztrajanju v športu in ne toliko na doseganje vrhunskih rezultatov. Literatura: 1. Greydanus DE, Omar H, Pratt HD. The adolescent female athlete: current con­cepts and conundrums. Pediatr Clin North Am. 2010;57(3):697–718. doi:10.1016/j. pcl.2010.02.005 2. Cleary S, Chi V, Feinstein R. Female athletes: managing risk and maximizing bene­fit. Curr Opin Pediatr. 2018;30(6):874–882. doi:10.1097/MOP.0000000000000700 3. Bojnec V, Lonzaric D. Mlada športnica – znacilne pasti in poškodbe. V: Krajnc Z, Kelc R, ur. Otrok in mlad športnik v ortopediji: zbornik predavanj / XV. mariborsko ortopedsko srecanje, interdisciplinarno strokovno srecanje, Maribor, 8. november 2019; 163-174. 4. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med. 2014;48(7):491–497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 POŠKODBE IN PREOBREMENITVENE POŠKODBE KOLENA prim. Franci Koglot, dr.med., spec. travmatologije in spec. splošne kirurgije Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica UVOD Šport mora predstavljati zabavo in zadovoljstvo, tako otroka kot odraslega. V življenju ne poznamo športne aktivnosti, pri kateri ne prihaja do poškodb. S poznavanjem etio­logije, cloveškega ustroja in delovanja ter vzporednih okoljskih faktorjev lahko poškod-be evidentno zmanjšamo ali celo preprecimo. Ugotavljamo, da 8% najstnikov letno preneha s športnimi aktivnostmi zaradi športnih poškodb. 10% otrok letno utrpi poškodbe med športno aktivnostjo. Incidenca poškodb je razlicna z ozirom na spol in vrsto športa. Pri fantih je najpogostej­ša pri hokejistih in nogometaših, pri deklicah pri košarkaricah in gimnasticarkah. Med akutnimi poškodbami so najpogostejši zvini (27%-48%), med kronicnimi pa pre­obremenitveni sindromi (10 -34%). Pomemben podatek je, da je od vseh poškodb 70 – 80% lažjih. POŠKODBE Zlomi Najpogostejši zlom v predelu kolena je zlom pogacice. Do njega pride ob direktnem padcu na koleno na trdo podlago. Na rentgenski sliki ga ne smemo zamenjati s patelo bipartito ( prirojeno pogacico v dveh delih). Zlomi golenice so redkejši. Le ti so na RTG slikah jasno vidni. Posebno podrocje so impresijski zlomi in udarnine kostnine. Udar­nina kostnine je najpogostejša na zgornji ploskvi golenice, kar ob klinicni sliki potrdi le magnetna resonanca. Ob tem gre lahko še za manjšo ali vecjo vdrtino kostnine. Do udarnin kostnine prihaja pri vseh športih, najpogosteje pri smucanju. Osteohondritis dissecans Gre za poškodbo, ki jo lahko oznacimo kot zlom ali preobremenitveno poškodbo. Pojavlja se pri otrocih do konca rasti, najpogosteje pri mladostnikih. Gre za odkrušenje dela sklepne­ga hrustanca skupaj z delckom kosti, v velikosti nekaj mm do 2 cm, in je vidna na RTG sliki. Najpogostejše poškodbe nekostnih struktur kolenskega sklepa so poškodbe meniskov, poškodbe križnih vezi in poškodbe stranskih vezi. Poškodbe meniskov Gre za najpogostejšo resno poškodbo športnikov. Za diagnozo je najpomembnejši kli­nicni pregled, z ultrazvocno preiskavo ne uspemo prikazati meniskov v celoti, zato je indicirana magnetna resonanca. Zdravljenje je operativno. Poškodbe križnih vezi Gre za hudo poškodbo, ki po operativnem zdravljenju zahteva 10 mesecno rehabilita­cijo. V 80% je poškodovana sprednja križna vez, v 10% pa zadnja ali obe. Konzervativno zdravljenje vodi v nestabilno koleno z dodatnimi poznejšimi zapleti, kot so poškodbe meniskov, hrustanca oz. artroza. Priporocamo operativno rekonstrukcijo. Poškodbe stranskih vezi zdravimo v vecini primerov konzervativno. Raztrganje kite štiriglave stegenske mišice ob narastišcu na pogacico in raztrganje patelarnega ligamenta ( redkeje) zahteva operativno zdravljenje. Izpah pogacice ne smemo zamenjati z izpahom kolena. Pogostejši je pri deklicah. Zdravimo vecinoma konzervativno. PREOBREMENITVENE POŠKODBE Kronicne ali ponavljajoce bolecine v kolenu so pogost pojav pri športnikih, do katerih privedejo neustrezne ponavljajoce obremenitve sklepa. Vzroki so: pretirana ali prepo­gosta vadba, sprememba vadbe oz. treninga, ob neustrezni športni podlagi oz. opremi. Pri vsem tem ne smemo spregledati eventualne prenesene bolecine iz kolka, medeni­ce ali hrbtenice in sistemskih ( npr. revmatoidni artritis) ter malignih obolenj. Osgood Schlatterjev sindrom Gre za trakcijski apofizitis tibialnega tuberkla. Najpogosteje se pojavlja pri moških naj­stnikih med 11 in 15 letom in se pri 30% primerov pojavlja obojestransko. Preobre­menitve povzrocijo vlek na apofizo, nato mikroavulzije in se lahko koncajo z avulzijo (odtrganjem) apofize. Gre za dogajanje na hrustancni plošci oz. rastnemu hrustancu, ki je šibkejši od patelarnega ligamenta. Tendinitis patelarnega ligamenta se pojavlja na narastišcu na spodnji del pogacice. Pomembno je, da to diagnozo locimo od Osgood- Schlatterjevega sindroma. Sindrom iliotibialnega trakta pogosto imenujemo tudi tekaško koleno, ceprav se pojavlja tudi pri drugih športih. Vzrok je draženje (frikcija) iliotibialnega trakta, ki poteka od glutealnega dela po lateralni strani stegna, preko femoralnega kondila in se narašca na sprednjo lateralno stran golenice. Ponavadi je mesto najvecje bolecnosti nad late-ralnim delom femoralnega kondila, pred lateralnim kolateralnim ligamentom. Hondromalacija pogacice ali patelofemoralni sindrom najpogosteje vidimo pri alpskih smucarjih ali skakalcih. Gre za zmehcanje hrustanca pod pogacico in na trohleji stegnenice, z bolecino pri pritisku na pogacico. Nezdravljen lahko privede do obrabe hrustanca oz. patelofemoralne osteoartroze. Sindrom bo posebej obravnavan v nas­lednjem prispevku. Pri diagnostiki preobremenitvenih poškodb je, poleg klinicnega pregleda, zelo po­membna natancna anamneza. Glede slikovne diagnostike je na prvem mestu ultrazvok mehkih tkiv. Šele temu pregledu sledijo rentgensko slikanje in magnetna resonanca. Zdravljenje je v vecini primerov konzervativno t.j. relativen pocitek oz. razbremenitev, hlajenje, fizioterapija s poudarkom na ustrezni krepitvi mišic, uporaba ortoz za koleno ali aplikacija injekcij v sklep, najpogosteje hialuronske kisline, predvsem pri patelofe­moralnem sindromu oz. artrozi. Literatura: -Patel D.R, Villalobos A. Evaluation and management of knee pain in young athle­ tes: overuse injuries of the knee . Transl Pediatr 2017;6(3):190-198 -Rathleff MS, Vicenzino B, Middelkoop M et al. Patellofemoral pain in adolescence and adulthood: Same, same, but different? Clin Sports Med 2015; 45:1489-95. -Rothermich MA, Glaviano NR, Li et al. Patellofemoral pain: epidemiology, patho- physiology and treatment options. Clin Sports Med 2015; 34:313-27 KINEZIOLOŠKI PRISTOP K OBRAVNAVI PATELOFEMORALNEGA BOLECINSKEGA SINDROMA Aljaž Valic, mag. kineziologije Univerzitetni klinicni center Maribor POVZETEK Patelofemoralni bolecinski sindrom je ena najpogostejših poškodb, ki prizadene še posebej osebe med 10 in 49 letom starosti, pogosteje ženske. Rehabilitacija patelofe­moralnega bolecinskega sindroma (PFPS) še vedno predstavlja izziv, saj ne obstaja standardiziran postopek obravnave. Vzrok za nastanek je vecinoma skupek vec dejavni­kov - biomehanskih, mišicnih in preobremenitvenih, zato je za rehabilitacijo potrebno poglobljeno razumevanje problema in celovit pristop. Namen prispevka je predstaviti obravnavo PFPS iz kineziološkega vidika na podlagi preverjenih dejstev in podati prak­ticni primer vadbenega programa za rehabilitacijo in napotke za preventivo. Kljucne besede: Patelofemoralni sindrom, vadba, pozna rehabilitacija, koleno. UVOD Patelofemoralni bolecinski sindrom (PFPS) je najpogostejša diagnoza v povezavi z bo-lecinami v kolenu, ki še posebej pogosto prizadene športnike, predvsem tekace in ska-kalce (Dixit idr., 2007; Taunton idr., 2002), kot tudi neaktivne osebe. Prevalenca PFPS je 1,5 krat višja pri ženskah kot pri moških in prizadene predvsem mlajšo populacijo 10 do 49 let (Boling idr., 2010). Primarni vzrok za nastanek je sicer neznan, saj k nastanku bolecine prispeva vec dejavnikov. Najpomembnejši so pretreniranost, oziroma preo­bremenitev, mišicni dejavniki, biomehanski dejavniki in redkeje direktni travmaticni dogodek ali pretekla poškodba (Thomeé idr., 1999). Biomehanski dejavniki V množici biomehanskih dejavnikov tako lahko identificiramo dva pomembna dejav­nika, ki sta pomembna za razvoj PFPS. Delimo jih na vzroke za nepravilnosti v gibanju in poziciji pogacice in na vzroke za nepravilno poravnanost in gibanje spodnjih ekstremi­tet (Sherman idr., 2014). Pri teh sicer gre za stanja, ki imajo omejene znanstvene dokaze in jih bo za vecjo mero gotovosti potrebno bolje raziskati. Tabela 1: Biomehanski vzroki za nastanek PFPS. Vzroki, povezani z nepravilno biomehansko pozicijo spodnjih ekstremitet Vzroki, povezani z nepravilnostjo v gibanju in poziciji pogacice - Pronacija stopala (plosko stopalo Zappala idr., 1992) - Nagibanje pogacice - Visok stopalni lok (Pes Cavus - Reid, 1993) - Nestabilnost ali hipermobilnost pogacice - Povecan Q – kot (Huberti in Hayes, 1984) - Povecana kompresija med pogacico in sklepno površino stegnenice. - Hiperekstenzija kolena - Lateralizacija pogacice - Anteverzija vratu stegnenice in genu valgum - Kombinacija vseh dejavnikov (Juhn, 1999) - Razlicne dolžine spodnjih ekstremitet (Juhn, 1999) Mišicni dejavniki Potencialne mišicne dejavnike za nastanek PFPS lahko razdelimo v dve kategoriji, na kateri dajemo velik pomen pri preventivnih in kurativnih ukrepih v kineziologiji. To sta šibkost in slaba gibljivost mišic (Juhn, 1999). Študije prikazujejo, da je šibkost štiriglave stegenske mišice ena izmed najpogostejših odkritih spremljajocih dejavnikov za nastanek PFPS (Thijs idr., 2007). Ali je šibkost vzrok ali posledica PFPS je manj znano. Vsekakor študije kažejo na to, da je za rehabilitacijo in za preventivo potreben trening moci. Vzorci nakazujejo predvsem na šibkost pred­vsem pri ekscentricnih kontrakcijah in na asinhrono aktivacijo mišic vastus medialis obliqus (VMO) in vastus lateralis obliqus (VLO), predvsem na racun dominance mišice VL, kar se odraža z višjo aktivnostjo EMG signala in s krajšimi latentnimi casi. Domneva­jo, da je razlika v aktivaciji omenjenih vlaken stegna potencialni vzrok za abnormalno dinamiko drsenja pogacice po sklepni površini. Vlakna VLO in VMO ne potekajo vzporedno s stegnenico in vlecejo pogacico medialno ali lateralno. VMO ima orientacijo 47 ± 5 stopinj medialno od stegnenice, VLO pa 35 ± 4 stopinj lateralno od stegnenice. VMO je prva mišica, kjer zabeležimo upad moci in zadnja mišica, ki pridobi na moci, ko pride do inhibicije zaradi dolocenega razloga, kot je npr. poškodba (Stokes in Young, 1984). Lateralna stabilnost se tako zmanjša za 30%, ce pride do relaksacije VMO med gibom, pogacica pa se pri tem pomakne za 4mm lateralno in poveca bremenitev na lateralno faseto (Goh idr., 1995). Najvecja bolecina in inhibicija kakor tudi poslabšanje moci pri PFPS nastopi pri zadnjih 30° iztega kolena. PFPS je povezan z nizko vzdržljivostjo in mocjo mišic kolka in trupa (Powers, 2010). VMO izvira iz tetive mišice adductor magnus, kar predstavlja anatomsko osnovo za krepitev. Tudi abduktorji imajo aktivno vlogo pri stabilizaciji kolka, kar direktno vpliva na stabilnost kolena, prav tako imajo podoben vpliv na sklepe mišice trupa. Moc ome­njenih mišic zmanjša lateralne premike težišca telesa in valgusne sile v kolenu. Šibki zunanji rotatorji kolka lahko tudi vplivajo na kompenzacijo in gibanje stopala (prona­cija), ki je kot že omenjeno eden izmed možnih biomehanskih dejavnikov za nastanek PFPS (Powers, 2010), zato je kljucno, da zraven krepitve stegenskih mišic vkljucimo še krepitev mišic trupa in kolka. Napetost iliotibialnega trakta, slaba gibljivost štiriglave stegenske mišice, mišic zadnje lože in mišic upogibalk kolka predstavljajo velik faktor tveganja za nastanek PFPS. Slaba gibljivost in napetost v teh predelih povecuje pritisk na patelofemoralni sklep (Witvro­uw idr., 2000), kar pomeni, da so raztezne vaje nepogrešljiva vsebina pri preventivnih in rehabilitacijskih programih pri PFPS. Vidik preobremenitve Najbolj primerna klasifikacija za PFPS je »preobremenitveni sindrom« (Juhn, 1999). K nastanku zraven omenjenih dejavnikov prispevajo ali povzrocijo ponavljajoce se aktiv­nosti, ki obremenjujejo koleno, ki ni adaptirano na tako veliko kolicino in/ali intenziv­nost aktivnosti in s tem spremljajocih sil. Bolecina se pogosto poslabša ali nastane pri teku, hoji po klancu navzdol, neravnih površinah ali pri aktivnostih, ki splošno predsta­vljajo višje obremenitve, ki jih je koleno sposobno zdržati. Ko se sindrom razvije, koleno zaradi povecanega pritiska med stegnenico in pogacico lahko razdraži tudi prekomer-no sedenje (»gledališcni znak«). Strategija zdravljenja, ki se osredotoca na upravljanje obremenitev (load management) je trenutno v kineziologiji pod drobnogledom in daje dobre rezultate predvsem pri adolescentih s PFPS (Rathleff idr., 2019), kot tudi pri širši populaciji. Pri izdelavi programa je potrebno poznati delovne navade in aktivnosti pacienta, jih primerno razporejati in nacrtovati tekom rehabilitacije. Ker je PFPS veckrat direktno povezan s preobremenitvijo, je potrebno ugotoviti ali so bolecino povzrocile spremembe v aktivnosti (npr. frekvenca, kolicina, intenzivnost). Po splošnih navodilih stroke so tvegana vsa povišanja aktivnosti za vec kot 10%. Drugi možni dejavniki za nastanek PFPS so lahko še neprimerna obutev oziroma opre-ma in predhodne poškodbe. Strategija obravnave PFPS: Za uspešno rehabilitacijo je potrebno dobro razumevanje anatomije kostnih in meh­kih tkiv v sklepu, saj abnormalnosti lahko privedejo do biomehanskih nepravilnosti. Poznati je potrebno zakone nacrtovanja vadbe, ki sovpadajo s potencialom obnove tkiv, da se lahko pripravi optimalni plan rehabilitacije in tako izogne poslabšanju ali stagnaciji stanja. Glede na literaturo, rehabilitacija PFPS še vedno predstavlja izziv, saj ne obstaja standardizirani postopek obravnave. V kolikor je dobro strukturirano, kon­zervativno zdravljenje nudi dobre rezultate - okrog 87% okrevanje. Zgleden odziv se še posebej pojavlja pri kombinaciji fizikalne terapije (American Physical Therapy Associa­tion., 2001), individualno nacrtovanih in stopnjevanih programih vadbe za moc, giblji­vost, krioterapije in tapinga. Pristop mora biti individualno prilagojen vzroku nastanka bolecine, glede na diagnozo, ki jo postavi zdravnik, saj en program ne bo ustrezal vsem pacientom, ki trpijo za PFPS. Rathleff idr., 2019 so predlagali program, ki je razdeljen v tri bloke in predstavlja zelo dobro izhodišce pri PFPS. Vsak blok traja predvidoma 4 tedne in se konca z vkljucitvijo v predhodno aktivnost. Po principu Rathleff idr., 2019 v nadaljevanju predstavljamo pri­mer modificiranega programa z dodatkom nekaterih pomembnih vsebin, ki jih izvirno delo ni predvidelo. Glej prilogo. Blok 1 (1. - 4. teden) Zacetne naloge programa so osredotocene na umik od aktivnosti, ki povzrocajo bole­cino nad dogovorjeno stopnjo na lestvici (bolecina od 0-2 od 10, pri tem 10 pomeni najhujša možna bolecina). Izvajajo naj se aktivnosti po lestvici aktivnosti in vaje, ki ne presegajo dogovorjene stopnje bolecine. Primerne so izometricne vaje za krepitev mi-šic stegna, ki jih je lahko nadzorovati in izvajati. Zraven se izvajajo tudi vaje za trup in gleženj. Progresija naj bo postopna, lahko linearna prve 3 tedne, zadnji teden naj bo razbremenitveni. Na naslednji blok lahko preidemo takrat, ko bolecina med ali dan po vadbi ne presega predlaganega praga. Nacin izvajanja vaj je opisan v prilogi. Blok 2 ( 5. - 8. teden) Pri bloku 2 vaje nadgradimo in dodamo. Cilj je postopoma izboljšati moc mišic kolka, stegna in trupa in tako postopoma izpostaviti koleno višjim obremenitvam, brez da bi povecali bolecino v kolenu. Nadzor obremenitve poteka s pomocjo lestvice bolecin in po tabeli aktivnosti. Vaje izvajamo dinamicno po koncentricno-ekscentricnem principu vsak 2. dan. Primerni pripomocek je elastika. Na naslednji blok lahko preidemo po 4 te­dnih, oziroma takrat, ko bolecina med ali dan po vadbi ne presega predlaganega praga. Blok 3 (8. - 12. teden) V bloku 3 preidemo na kompleksnejše vaje, ki so bolj podobne vsakodnevnim aktivno­stim po enakih principih kot pri 1. in 2. bloku programa. Vrnitev k normalnim dnevnim aktivnostim se dovoli takrat, ko na lestvici aktivnosti dva tedna zapored lahko izvajamo ciljane aktivnosti brez, da bi se nam povecevala bolecina. Pri vracanju v športni proces je to po lestvici aktivnosti nivo 6. Lestvica nadzora bolecine: Lestvica nadzorovanja bolecine je 10 stopenjska, kjer 0 pomeni brez bolecine in 10 najhujša možna bolecina. Študije kažejo, da je za uspešno vrnitev v trenažni proces potrebna intenzivnost vadbe, pri kateri ni prisotne prevelike bolecine, oz. je ta še zno­sna. To naj bi bila na 10 stopenjski lestvici stopnja 0-2. Kadar bolecina presega ta nivo, je potrebno vadbo prilagoditi, zmanjšati intenzivnost, kolicino, ali spremeniti vajo. Slika 1: Lestvica nadzora bolecine; Sprejemljivo je, da je subjektivna ocena med izvaja­njem vaj in dan po treningu od 0-2. V nasprotnem primeru je potrebno vadbo prilago­diti (Rathleff idr., 2019). Lestvica aktivnosti: 6 stopenjska lestvica prikazuje korake vracanja v normalne dnevne aktivnosti, stopnje­vanje aktivnosti za vracanje v trenažni proces. Predstavljena je v prilogi. Preventiva: Pomembno je, da tudi po koncu rehabilitacijskega programa poskrbimo za vzdrže­vanje sposobnosti, ki smo jih pridobili. Preventiva lahko poteka v smislu izboljševanja splošne telesne priprave, z osredotocenostjo na dejavnike tveganja za nastanek PFPS, ki so opisane v clanku. Izogibamo se prevelikim preskokom (cez 10%) v intenzivnosti, kolicini ali frekvenci. ZAKLJUCEK Patelofemoralni bolecinski sindrom je pogosto stanje, ki prizadene širok spekter popu­lacije; najpogosteje mlade, aktivne, nekoliko manj pogosto neaktivne osebe. Od dejav­nikov tveganja prednjacijo slaba mišicna moc, patološka pozicija in gibanje pogacice, ki je lahko posledica nesorazmerij med aktivacijo mišic ali drugih biomehanskih dejav­nikov, preobremenitve in ostalih dejavnikov kot je neprimerna oprema in predhodna poškodba. Kineziološki pristopi za preventivo in tudi kurativo so izboljšanje moci in gibljivosti, nacrtovanje razbremenitve in postopne obremenitve sklepa. Ker je vzrok za nastanek PFPS skupek vec dejavnikov, je potrebno tudi pristop individualizirati. Le tako bomo pri obravnavi uspešni. Literatura: -American Physical Therapy Association. (2001). Guide to Physical Therapist Practi­ce. Second Edition. American Physical Therapy Association. Physical Therapy. -Boling, M., Padua, D., Marshall, S., Guskiewicz, K., Pyne, S., in Beutler, A. (2010). Gen­der differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. https://doi.org/10.1111/ j.1600-0838.2009.00996.x -Dixit, S., DiFiori, J. P., Burton, M., in Mines, B. (2007). Management of patellofemoral pain syndrome. In American Family Physician. -Goh, J. C. H., Lee, P. Y. C., in Bose, K. (1995). A cadaver study of the function of the oblique part of vastus medialis. Journal of Bone and Joint Surgery - Series B. https://doi.org/10.1302/0301-620x.77b2.7706335 -Huberti, H. H., in Hayes, W. C. (1984). Patellofemoral contact pressures. The influ­ence of Q-angle and tendofemoral contact. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A. https://doi.org/10.2106/00004623-198466050-00010 -Juhn, M. S. (1999). Patellofemoral pain syndrome: A review and guidelines for tre­atment. American Family Physician. -Powers, C. M. (2010). The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: A biomechanical perspective. In Journal of Orthopaedic and Sports Physical The­rapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2010.3337 -Rathleff, M. S., Graven-Nielsen, T., Hölmich, P., Winiarski, L., Krommes, K., Hol­den, S., in Thorborg, K. (2019). Activity Modification and Load Management of Adolescents With Patellofemoral Pain: A Prospective Intervention Study In­cluding 151 Adolescents. American Journal of Sports Medicine. https://doi. org/10.1177/0363546519843915 -Reid, D. C. (1993). Sports Injury, Assessment and Rehabilitation. Medicine in Scien­ce in Sports in Exercise. https://doi.org/10.1249/00005768-199310000-00023 -Sherman, S. L., Plackis, A. C., in Nuelle, C. W. (2014). Patellofemoral anatomy and bi-omechanics. Clinics in Sports Medicine, 33(3), 389–401. https://doi.org/10.1016/j. csm.2014.03.008 -Stokes, M., in Young, A. (1984). Investigations of Quadriceps inhibitions: Implicati­ons for clinical practice. In Physiotherapy. -Taunton, J. E., Ryan, M. B., Clement, D. B., McKenzie, D. C., Lloyd-Smith, D. R., in Zumbo, B. D. (2002). A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. British Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsm.36.2.95 -Thijs, Y., Tiggelen, D. Van, Roosen, P., Clercq, D. De, in Witvrouw, E. (2007). A prospective study on gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain. Cli­nical Journal of Sport Medicine. https://doi.org/10.1097/JSM.0b013e31815ac44f -Thomeé, R., Augustsson, J., in Karlsson, J. (1999). Patellofemoral pain syndrome. A review of current issues. In Sports Medicine. https://doi.org/10.2165/00007256­199928040-00003 -Witvrouw, E., Lysens, R., Bellemans, J., Cambier, D., in Vanderstraeten, G. (2000). Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic po­pulation: A two-year prospective study. American Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1177/03635465000280040701 -Zappala, F. G., Taffel, C. B., in Scuderi, G. R. (1992). Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. In Orthopedic Clinics of North America. PRILOGA Slikovna predstavitev vaj in primer progresije 12 tedenske vadbe: Predvidena je pocasna in tekoca izvedba ponovitev. Koncentricni del traja 4s in ekscen­tricni 4s, razen pri vajah, ki se izvajajo v izometricnem režimu. Vsako vadbeno enoto zac­nemo s 5 minutnim ogrevanjem, da dvignemo telesno temperaturo in pripravimo sklepe za obremenitev. Za ogrevanje izberemo kakršno koli dejavnost, ki direktno ne obremeni kolenskega sklepa. Vsako vadbeno enoto koncamo z razteznimi vajami, prikazanimi v tabeli 4. Razteg je staticen, po principu raztegni in zadrži. V položaju vztrajamo 30s. Tabela 2: Vaje, primerne za izvedbo v prvem sklopu rehabilitacije. Blok 1 (1. – 4. teden) Izometricni izteg kolena (L in D) Vzpon na prste Izteg kolka v leži na hrbtu Opora na podlahteh pokrceno (L in D) Upogib trupa Tabela 3: Vaje primerne za izvedbo v drugem sklopu rehabilitacije Tabela 4: Vaje primerne za izvedbo v tretjem sklopu rehabilitacije Blok 2 (5. – 8. teden) Izteg kolena (L in D) Stranski upogib v opori na podlahteh dinamicno (L in D) Odmik kolka leže na boku (L in D) Opora izometricno na podlahteh spredaj Izteg kolka z zunanjo rotacijo (L in D) Sonožna stoja na ravnotežni blazini / deski Polcep Blok 3 (9. – 12. teden) Odmik kolka stoje (L in D) Dviganje pokrcenih nog (v skrcki) Izpadni korak (L in D) Opora na podlahteh bocno, iztegnjeno (L in D) Pocep Izteg trupa na žogi - pronirano Izteg kolka z elastiko (L in D) Enonožna stoja na ravnotežni blazini (L in D) Tabela 5: Raztezne vaje, ki se izvajajo po vsaki vadbeni enoti. Izvajamo jih staticno, po principu raztegni in zadrži. V položaju vztrajamo 30s. Raztezne vaje Razteg sprednje stegenske mišice Razteg iliotibialnega trakta in od­mikalk kolka Razteg zadnje lože Razteg iztegovalk skocnega sklepa Tabela 6: Primer progresije obremenitev pri rehabilitaciji PFPS. Blok 1 (1. – 4. teden) Progresija Teden 1 Teden 2 Teden 3 Teden 4 1. Izometricni izteg kolena (L in D) – *vsak dan 8x30‘‘/ 65-70% 10x30‘‘/ 70% 12x30/ 70% 8x30‘‘/ 70% 2. Izteg kolka v leži na hrbtu 2x12 3x10 3x12 2x12 3. Upogib trupa 2x12 3x12 3x15 2x15 4. Vzpon na prste 2x12 3x10 3x12 2x12 5. Opora na podlahteh pokrceno (L in D) 2x30‘‘ 3x30‘‘ 3x35‘‘ 2x40‘‘ 6. Pocasna hoja in kolesarjenje 15min 20min - - 7. Hitra hoja in kolesarjenje - - 20 min 20 min Blok 2 (5. – 8. teden) Progresija Teden 1 Teden 2 Teden 3 Teden 4 1. Izteg kolena (L in D) 2x12 3x10 3x12 2x12 2. Odmik kolka leže na boku (L in D) 2x12 3x10 3x12 2x12 3. Izteg kolka z zunanjo rotacijo (L in D) 2x12 3x10 3x12 2x12 4. Polcep 2x12 3x10 3x12 2x12 5. Stranski upogib v opori na podlahteh (L in D) 2x12 3x12 3x15 2x15 6. Opora izometricno na podlahteh spredaj 2x30‘‘ 3x30‘‘ 3x35‘‘ 2x40‘‘ 7. Izteg kolka – noge na žogi 2x12 3x10 3x12 2x12 8. Sonožna stoja na ravnotežni blazini 2x30‘‘ 3x30‘‘ 2x40‘‘ 2x30‘‘ 9. Pocasni tek 2x10min 2x15min 10. Hoja v klanec 30min 20min Blok 3 (9. – 12. teden) Progresija Teden 1 Teden 2 Teden 3 Teden 4 1. Odmik kolka stoje (L in D) 2x12 3x10 3x12 2x12 2. Izpadni korak (L in D) 2x8 3x8 3x10 2x10 3. Pocep 2x10 3x10 3x12 2x10 4. Izteg kolka z elastiko (L in D) 2x12 3x12 3x12 2x12 5. Dviganje pokrcenih (v skrcki) 2x12 3x12 3x15 2x15 6. Opora na podlahteh bocno, iztegnjeno (L in D) 2x30‘‘ 3x30‘‘ 3x35‘‘ 2x40‘‘ 7. Izteg trupa pronirano 2x8 3x8 3x10 2x12 8. Enonožna stoja na ravnotežni blazini (L in D) 2x30‘‘ 3x30‘‘ 2x40‘‘ 2x30‘‘ 9. Intervalni tek in šprint Tek: 4x60‘‘/ 120‘‘pavze Tek: 6x60‘‘/ 120‘‘pavze Sprint: 5x15‘‘/ 150‘‘pavze Sprint: 8x10‘‘/ 100‘‘pavze 10. lahka pliometrija, spremembe smeri atletska abeceda, sonožni poskoki, poskoki levo-desno atletska abeceda, sonožni poskoki, poskoki levo-desno, sonožni vezani skoki atletska abeceda, sonožni poskoki cez ovire, enonožni poskoki, žabji skoki atletska abeceda, sonožni poskoki cez ovire, enonožni poskoki, žabji skoki BOLECINA V KRIŽU PRI ŠPORTNIKU asist. dr. Tadeja Hernja Rumpf, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino UKC Maribor UVOD Bolecina v križu je pogost spremljevalec športnikov v razlicnih športnih disciplinah. Fi­ziološko in biomehansko se hrbtenici športnika in nešportnika ne razlikujeta, vendar so sile, ki delujejo na hrbtenico športnika po navadi veliko vecje in trajajo dlje (1,2). Vecina športnih disciplin zahteva zelo specificne položaje telesa, ki lahko povecajo tveganje za pojav bolecine v križu ali povzrocijo znacilne poškodbe. Incidenca bolecine v križu je v veliki meri povezana z vrsto športa, po splošnih ocenah pa navaja bolecine v križu okoli 30% športnikov. Športi z relativno visoko incidenco bolecine v križu so: nogomet, košar­ka, dvigovanje uteži, tek, ples, gimnastika, hokej, potapljanje, športi z loparjem in golf (3). V literaturi so opisani številni dejavniki, ki lahko pri športnikih povecajo tveganje za nastanek bolecine v križu ali za poškodbo hrbtenice. Najpogostejši dejavnik je nena­dna sprememba športnikovega nacina treninga, v smislu povecanja intenzivnosti ali pogostosti treninga. Po navadi se bolecine pojavijo ob zacetku nove sezone ali pred pomembnimi tekmovanji, ko se intenzivnost treningov zelo poveca. Ostali dejavniki pa so slabša telesna pripravljenost, nepravilna tehnika športne vadbe, slaba oprema in predhodne bolecine v križu. Med športniki, ki so že imeli bolecine v križu, je verjetnost ponovne bolecine v križu trikrat pogostejša kot pri športnikih, ki bolecine v križu še niso imeli (1,2). Bolecino v križu po casu trajanja lahko razdelimo v tri skupine: -akutna bolecina (bolecina, ki traja šest tednov ali manj) -subakutna bolecina (bolecina, ki traja od šest do dvanajst tednov) -kronicna bolecina (bolecina, ki traja vec kot dvanajst tednov) Vzroke bolecin v križu lahko na široko razdelimo v tri glavne skupine in sicer v mehan­ske (izvira v hrbtenici ali njenih podpornih strukturah), nevrogene vzroke (oznacuje prisotnost simptomov, ki izvirajo iz draženja živcne korenine) in vzroke drugega izvora (tumorji, vnetja, vnetne revmatske bolezni). Bolecina v križu pri športniku je navadno posledica akutne poškodbe ali poškodb zaradi preobremenitve, ki se pojavljajo veliko pogosteje kot akutne poškodbe (4). Prav tako se je pomembno osredotociti na športnikovo starost. Najpogostejši vzroki bolecine v križu v predadolescentnem obdobju (deset do dvanajst let) so vnetja, tu­morji in poškodbe. V adolescentnem obdobju prevladujejo poškodba, spondiloliza in spondilolisteza ter hiperlordoza. Glavni vzroki pri odraslih so mehanski in nevrogeni (degeneracija medvretencne plošcice), pri športnikih, starejših od 55 let pa so vzroki za nastanek bolecin v križu najveckrat osteoartroza, spinalna stenoza, osteoporoza in tumorji (5). Zelo pomembno je tudi vedeti, da pri razlicnih športih prihaja do razlicnih biome­hanskih obrementev. Fleksija v torakolumbalni hrbtenici zviša pritisk v medvretenc­ni plošcici, poveca pritisk na živcne korenine in na duralno vreco in zmanjša relativni volumen medvretencnega kanala, prav tako pa medvretencnih foramnov. Ekstenzija hrbtenice pa ima nasproten ucinek. Dvigovanje težjih bremen, medtem, ko je ledvena hrbtenica v fleksiji, povzroca pomembno obremenitev celotne hrbtenice. Prav tako lahko pride do poškodb pri nepravilnih tehnikah dvigovanja, kar je lahko prisotno pri baletnikih in umetnostnih drsalcih. Forsirana hiperekstenzija ledvene hrbtenice, kot npr. pri plavalcih in gimnasticarjih, pa predstavlja dejavnik tveganja za razvoj spondi­lolize. Pri metalcih lahko pride do mišicno skeletnih avulzij in sicer pri nenadni mocni kontrakciji mišicnih struktur, še posebej pri mladih športnikih, ki imajo še nezrele rastne plošce. Lahko pride do resnih motenj v oblikovanju in v rasti samih vretenc (3). ANATOMIJA Hrbtenica predstavlja oporni steber trupa. Ima obliko crke S: vratna vbocenost (lordo­za), prsna izbocenost (kifoza) in ledvena vbocenost (lordoza). Košceno ogrodje hrbteni­ce sestavlja 33 vretenc. Ledvenih vretenc je pet. Tipicno vretence je sestavljeno iz telesa (corpus vertebrae), vretencnega loka (arcus vertebrae) in sedmih odrastkov- trnastega (processus spinosus), dveh precnih (processus transversus) in štirih sklepnih (processus articularis superior, inferior). Telo vretenca daje hrbtenici moc in podporo pri prenaša­nju teže. Vretencni lok (arcus vertebrae) leži za telesom vretenca in je sestavljen iz pe­diklov in lamine. Pedikli so kratki izrastki, ki povezujejo lok s telesom vretenca. Na zadnji strani se pedikla združita v široko, plosko košceno lamino, vsi skupaj pa posteriorno od telesa tvorijo vertebralni foramen, ki je posamezna enota vertebralnega kanala. Sklepi med telesi vretenc so simfize (sekundarni hrustancni sklep), njihova vloga je prena­šanje sile teže. Sklepne površine sosednjih vretenc med seboj locujejo medvretencni diski (discus intervertebralis) in ligamenti. Poleg tega, da diski dovoljujejo gibe med vretenci, delujejo tudi absorpcijsko pri delovanju vertikalnih sil. Vsak disk je sestavljen iz zunanjega (anulus fibrosus) in notranjega dela (nucleus pulposus). Pri slednjem gre za centralno jedro diska, ki je v približno 85% zgrajen iz vode. Sklepe med vretencnimi loki imenujemo fasetni sklepi. To so sinovialni, ploski sklepi med zgornjimi in spodnjimi sklepnimi odrastki sosednjih vretenc. Vsak sklep obdaja tanka sklepna ovojnica (kapsu-la), ki se pripenja na robove sklepnih površin. Akcesorni ligamenti združujejo lamino, precne in trnaste odrastke ter s tem pripomorejo k stabilizaciji sklepa. Slika 1. Deli vretenc in vezi med njimi Vzdolž sprednje strani teles vretenc in medvretencnih plošcic poteka sprednja vzdolžna vez, po zadnji površini v hrbtenicnem kanalu pa poteka zadnja vzdolžna vez. Rumena vez (ligamentum flavum) leži na notranji strani hrbtenjacne odprtine in premošca pro-store med laminami loka- razbremenjuje hrbtne mišice. Med trnaste odrastke vretenc so razpete supraspinalne vezi, med obstranske odrastke (processus transversus) pa in-tertransverzne vezi- obe skupini vezi so v lumbalnem delu posebej mocne. Ledveno- križni prehod stabilizirajo crevnicno-ledvene in križnicno-ledvene vezi (ligamentum iliolumbale in sacrolumbale). Osnovni funkcionalni element hrbtenice je vertebrodinamicni segment, ki ga sestav­ljata: dve vretenci, medvretencna plošcica, oba pripadajoca fasetna sklepa skupaj z ligamenti, ki jih obdajajo. Vse to daje ledveni hrbtenici notranjo stabilnost. Zunanjo podporo pa omogocajo hrbtenicne in trebušne mišice (mišica transversus abdomi­nis, mišica multifidus, mišice medenicnega dna, mišica obliquus internus in externus, rectus abdominis, erector spinae, predvsem longissimus thoracis in diafragma) (6, 7). KLINICNA SLIKA Pomembno je poznati mehanizem same poškodbe. Bolecino je potrebno opredeliti po nastanku, lokaciji in trajanju. Potrebno je poznati dejavnike, ki poslabšajo oziroma omilijo bolecino. Pomembno je ugotoviti intenziteto bolecine, ali se širi v spodnje ude, ali so bile že prej prisotne bolecine v hrbtenici. Kakršna koli nejasna bolecina v otroški dobi zahteva natancnejšo diagnosticno obravnavo, saj je potrebno diferencial-no diagnosticno upoštevati tudi druge možne vzroke bolecine kot so vnetja, tumorji ali razvojne anomalije hrbtenice. Trenerji in drugi sodelavci morajo prepoznati stanje športnika in ga napotiti k zdravniku, ki se ukvarja s tovrstnimi težavami in zna presoditi glede potrebne dodatne diagnostike in uvedbe ustreznega zdravljenja. V posameznih primerih je pri bolecinah v križu potrebna posebna pozornost in cim hitrejša diagnostika: · ­ bolecine v hrbtenici pri otroku, mlajšem od 11 let · ­ bolecine v hrbtenici, ki se pojavljajo brez obremenitve (na primer ponoci) · ­ bolecina, ki je prisotna vec kot dva meseca · - huda napredujoca bolecina · ­ bolecina v mirovanju · ­ bolecina z nevrološkimi simptomi in znaki · ­ bolecina, pri kateri so pridruženi tudi znaki sistemskega obolenja · Avtorji nedavne Cochranove analize so ugotovili, da sta test dviga bolnikovega izteg­njenega uda (Lassegue) in test dviga nasprotnega spodnjega uda najbolj uporabna testa, predvsem, ce se uporabljata oba. Slikovna diagnostika se uporablja le pri sumu na specificne vzroke bolecine v križu in pri bolecini v križu z nevrološkimi okvarami spodnjih udov (3). DIFERENCIALNA DIAGNOZA BOLECINE V KRIŽU PRI ŠPORTNIKU Mišicno- vezivne poškodbe Pretegi so definirani kot raztezne poškodbe mišic, zvini kot raztezne poškodbe vezi. Na-stanejo zaradi prevelikega delovanja sile. Kadar sila preseže natezno trdnost specificne strukture, lahko pride do trganja. Do poškodb te vrste pogosto pride ob ponavljajocih se obremenitvah. Takšna poškodba se kaže z lokalizirano bolecino, ki je izrazitejša ob dolo-cenih gibih in je brez nevroloških izpadov. Pogosto je prisoten mišicni spazem. Bolecina je najizrazitejša v prvih 24 do 48 urah in nato pocasi popušca. Cilj zdravljenja je pridobiti ponovni obseg gibljivosti brez bolecine in okrepiti stabilizatorje hrbtenice (3, 4). Degeneracija medvretencne plošcice Degeneracija medvretencne plošcice se pogosteje in izraziteje pojavlja pri športnikih kot v celotni populaciji. Hernija medvretencne plošcice (hernija disci) nastane, ko se jedro medvretencne plošcice izboci skozi razpoko v zunanjem fibroznem obrocu (anu­lusu) navzad proti hrbtenicnemu kanalu. Sprva hernija povzroci bolecino v križu, ki je posledica raztrganja zunanjega oživcenega fibroznega obrocka. Kmalu se ji pridruži bolecina vzdolž spodnjega uda, ki je znak draženja živcne korenine. Klasicni športnik s hernijo medvretencne plošcice toži o bolecini v spodnjem udu, ki je izrazitejša ob prepogibanju, napenjanju (kašljanju) in se izboljša v ležecem položaju. Najpogosteje pride do herniacije medvretencne plošcice med cetrtim in petim ledvenim vretencem ter med petim ledvenim in prvim križnicnim vretencem. Znake koreninske prizadetosti išcemo z nevrološko preiskavo. Kadar je prisotna hernija medvretencne plošcice L4/ L5 (koreninska okvara pete ledvene korenine) imajo šibkejšo moc dorzifleksije stopala, prstov in palca (težko hodijo po petah) in imajo slabši obcutek po palcevi strani stopa-la. Kadar je prisotna hernija L5/S1 (koreninska okvara prve križnicne korenine), imajo slabšo moc plantarne fleksije stopala (ne zmorejo hoje po prstih), spremenjen obcutek po zunanji strani stopala in oslabljen ali ugasel Ahilov refleks. Najbolj specificen znak za hernijo medvretencne plošcice je test dviga iztegnjenega spodnjega uda od pod-lage pri na hrbtu ležecem bolniku. Zaradi natega živcnih struktur preko izbokline na medvretencni plošcici prihaja do bolecine vzdolž celotnega spodnjega uda. Redek, a pomemben vzrok za bolecino v križu je sindrom kavde ekvine, za katerega so znacilni­sedlasta motnja obcutka v mednožju, motnje odvajanja vode in blata ter znaki okvar spodnjih ledvenih korenin. Povzroca ga vecja centralno ležeca hernija medvretencne plošcice (3-5). Disfunkcija sakroiliakalnega sklepa Je zmeraj bolj prepoznan vzrok bolecine v križu, predvsem pri mladi in aktivni populaciji. Najpogosteje se pojavlja pri športih kot so potapljanje in turno smucanje. Bolecina je prisotna v spodnjem delu ledvene hrbtenice, glutealno in na zadnji strani mišic stegna. Sindrom piriformisa Bolecina glutealno, ki se širi navzdol po spodnjem udu, je pogosto posledica sindroma piriformisa. Pod mišico piriformis poteka živec ishiadikus. Kadar pride do poškodbe, spazma ali kronicnega skrajšanja mišice, le- ta pritisne na živec ishiadikus, kar povzroci bolecino in simptome vzdolž spodnjega uda. Za potrditev se uporablja provokacijsko testiranje raztezanja mišice piriformis. Športnik sedi z gležnjem bolece noge na kolenu nebolece noge. Nato pritisne koleno bolece noge proti tlem, vzravna hrbtenico in se nagne v pasu naprej. Na ta nacin napne mišico piriformis in ostale zunanje obracalke kolka ter stisne pod njim izhajajoci ishiadicni živec, kar pripelje do znacilne bolecine. Spondiloliza / spondilolisteza S stalnim iztegovanjem ledvene hrbtenice med športno vadbo pri mladostnikih je lah­ko del loka vretenca preobremenjen. To privede do postopnega tanjšanja tega dela loka in nato do prekinitve interartikularnega predela. Predstavlja najpogostejši vzrok bolecine v križu pri adolescentih. Vecinoma je okvara prisotna na petem ledvenem vretencu (95%). Incidenca spondilolize v celotni populaciji znaša 6 odstotkov, pri špor­tnikih pa se giblje med 15 in 20 odstotki. Povecano tveganje predstavljajo športi kot so balet, gimnastika, nogomet, potapljanje, dvigovanje uteži, odbojka. Pri športnikih je najpogosteje diagnoza spondilolize postavljena med petnajstim in šestnajstim letom, lahko se pa pojavi že prej. Le malo otrok je simptomatskih, simptomatski športniki pa opišejo bolecino v križu kot topo ali ostro, ki ne izžareva v spodnje ude, lahko se poja­vlja glutealno ali na zadnji strani stegenskih mišic. Pri klinicnem pregledu ugotavljamo bolecino ob pritisku na spinozuse prizadetih vretenc. Bolec je tudi poskus hipereksten­zije v križu. Pri diagnostiki so ob anamnezi in klinicni sliki zelo pomembni nativni rent-gentski posnetki, ki jih dopolnimo s polstranskimi in funkcionalnimi posnetki za dokaz defekta v pars interartikularis oziroma nestabilnosti (3-5, 8). Spondilolisteza je zdrs vretenca iz priležnega vretenca, najpogosteje L5 napram S1. Pri hoji so okornejši in hodijo s krajšimi koraki zaradi spazma upogibalk kolena. V primerih izrazitejše spondilolisteze se tipa med trnastima odrastkoma trnastih vretenc boleco sto­pnicko, povecano ledveno lordozo ter napetost v mišicah zadnje lože (v hamstringih) (3). Scheuermanova bolezen Gre za rastno nepravilnost, ki se kaže z zoženjem medvretencnih plošcic in s klinasto deformacijo vretenc, kar vodi v kifozo. Najpogosteje je prisotna pri adolescentih, ki se ukvarjajo s športi s ponavljajocimi se fleksijskimi in ekstenzijskimi obremenitvami hrb­tenice (gimnastika, plavanje, veslaci, tenisaci, dvigovalci uteži). Pogostejša je pri moš­kih, z najvecjo incidenco v starosti med 15 in 17 let. Prisotna je bolecina v ledvenem predelu. Diagnozo lahko potrdimo na rtg posnetku, nanjo kažejo Schmorlovi vozlici, herniacija apofizealnega obroca, klinasto spremenjena vretenca, zoženi medvretencni prostori in kifoza prsne hrbtenice (3). Zlomi v predelu ledvene hrbtenice Zlomi v predelu ledvene hrbtenice nastanejo pri športniku zaradi neposrednih udarcev v ledveno podrocje (spinalni odrastek) ali posredno zaradi premocnega vleka ledvenih mišic (stranski odrastek). Zlom telesa vretenca nastane zaradi velike tlacne obremeni­tve vretenca (na primer skoki v vodo, padci z višine). Zlomi vretenc, pri katerem pride do okvare hrbtenjace, spadajo med hude telesne poškodbe, ki lahko povzrocijo trajne nevrološke okvare, le- te so redke (3-5, 8). ZDRAVLJENJE Vecina poškodb ledvene hrbtenice pri športnikih je mehanskega izvora in brez nevro­loških izpadov. V teh primerih se odlocimo za konzervativno zdravljenje. Simptomatika bo popustila v 2-4 tednih. Kadar bolecina traja vec kot 2- 4 tedne, je potrebno ponovno preuciti možne vzroke bolecine v križu (3, 8). Obravnava herniacije medvretencne plošcice je konzervativna in vkljucuje relativni po-citek, izogibanje aktivnostim, ki povzrocajo bolecino, protivnetna zdravila. Po umiritvi akutne simptomatike vzpodbujamo športnika k ponovni pridobitvi gibljivosti hrbteni­ce in priporocamo vaje za stabilizacijo hrbtenice z izometricnimi vajami, ko se socasno krcijo m. transversus abdominis, m. obliquus in mm multifides v nevtralnem položaju hrbtenice. Pri tem upoštevamo nacelo postopnosti, sprva izvajamo vaje v razbreme­nilnem položaju, nato pa stopnjujemo vse do vaj proti uporu in ravnotežnih vaj. Pri neuspešnem konzervativnem zdravljenju po štirih do šestih mesecih ob dokazanih patoloških spremembah in s prisotnimi nevrološkimi izpadi pa je potrebno kirurško zdravljenje (3,8). Pri spondilolizi in spondilolistezi se v zacetni fazi odlocamo za konzervativno zdravlje­nje. Pri spondilolistezi se priporoca uporaba ortoz za 8-12 tednov, nato pa postopen program telesne vadbe. (8). Poudarek je na stabilizaciji trupa, na izboljšanju mišic­ne moci in vecanju fleksibilnosti zadnjih stegenskih mišic. Kadar pa konzervativno zdravljenje ni uspešno, pride v poštev operativna stabilizacija (3, 8). VRNITEV V ŠPORT Zdravljenje, ki je pri športnikih pogosto pod pritiskom okolice k vrnitvi na nivo pred poškodbo v najkrajšem možnem casu, mora biti strokovno nadzorovano in dosledno, saj le tako preprecimo nadaljnje poškodbe. Zaradi premalo številcnih dokazov je težko standardizirati smernice, kdaj se vrniti v igro. Obstajajo mejniki, ki svetujejo, da se lahko športnik vrne v igro, ce ima polni obseg gibljivosti in nima bolecin. Športniki s spondi­lolizo in spondilolistezo naj ne bi bili aktivni 4 do 6 tednov. Pred vrnitvijo v igro morajo športniki imeti popolni obseg gibljivosti, prav tako ne smejo imeti bolecin pri ekstenziji hrbtenice. Športniki s hernijo medvretencne plošcice, ki je bila operativno zdravljena, naj ne bi bili aktivni 6 do 12 tednov, po stabilizaciji hrbtenice pa eno leto. Iwamoto s sodelavci (10) so v preglednem clanku ugotovili, da se 79% športnikov, ki so bili zaradi hernije medvretencne plošcice zdravljeni konzervativno, vrne v šport v povprecju po 4,7 mesecih, 85% teh, ki je bilo zdravljenih operativno( z mikrodiscektomijo), pa po 5,2 do 5,8 mesecih (3,8,9). ZAKLJUCEK Bolecina v križu pri športniku je lahko povzrocena s spektrom najrazlicnejših bolezen­skih stanj, ki segajo od pogostih in prehodnih težav zaradi mišicno-vezivnih pretegov do nevrogenih vzrokov in drugih sistemskih obolenj. Športnikova starost, natancna anamneza, klinicni pregled, slikovna diagnostika in razumevanje za posamezno vrsto športa specificne biomehanike nam omogocajo postavitev pravilne diagnoze in izbiro pravilne poti za cim prejšnje okrevanje. LITERATURA: 1. Trainor T WS. Epidemiology of back pain. Clinics in sports medicine 2002; 21 (1): 93-103 2. Frangez M, Kos N. Bolecina v križu pri vrhunskih igralcih odbojke in rokometa. Reha­bilitacija 2013; 12 (2): 71-75. 3. Patel DR, Kinsella E. Evaluation and management of lower back pain in young athle­tes. Transl Pediatr 2017; 6 (3): 225- 235 4. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CWC, Chenot JF et al. Clinical pra­ctice guidelines for management of non- specific low back pain in primary care: an updated overview. European Spine Journal 2018; 27: 2791-2803. 5. Daniels JM, Pontius G, El- Amin S, Gabriel K. Evaluation of Low Back Pain in athletes. Sports Health 2011; 3 (4): 336-345. 6. Manckall El, Brock DG. Gray’ s Clinical Neuroanatomy. Philadelphia: Elsevier Saun­ders; 2011 pp 103- 108, 117- 125 7. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2011 466- 488. 8. Ball JR, Harris CB, Leee J, Vives M. Lumbar Spine Injuries in Sports: Review of the Lite­rature and Current Treatment Recommendations. Sports Med Open 2019; 5 (1): 26. 9. Petering RC, Webb C. Treatment Options for Low Back Pain in athletes. Sports Health 2011; 3(6): 550-555. 10. Iwamoto J, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H. The return to sports activity after conser­vative or surgical treatment in athletes with lumbar disk herniation. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89 (12); 1030- 1035. OKVARE DOMINANTNE RAME PRI ŠPORTNIKIH METALCIH asist. dr. Katarina Cunder, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soca IZVLECEK Pri metalnih športih pride do znacilnih anatomskih in biomehanskih prilagoditvenih sprememb v podrocju rame. Locimo tri glavne skupine prilagoditev: spremembe na ni­voju glenohumeralne rotacijske gibljivosti, spremembe položaja in gibanja lopatice ter mišicno neravnovesje med rotatorji glenohumeralnega sklepa. Opisane spremembe so sprva fiziološke, dolgorocno pa lahko privedejo do okvar razlicnih ramenskih struktur. Kljucne besede: metalni šport, dominantna rama, prilagoditvene spremembe, reha­bilitacija. UVOD Pri metalnih športih (angl. overhead sports) pride do tipicnih vzorcev gibanja roke nad glavo, kot so met, udarec in zavesljaj (1). Med najpogostejše metalne športe sodijo od­bojka, rokomet, plavanje, tenis, bejzbol in atletske discipline, kot so met kopja in diska ter suvanje krogle (1). Prilagoditvene spremembe dominantne rame športnikov metalcev pogosto vodijo v sekundarno okvaro razlicnih ramenskih struktur in s tem pomembno vplivajo na športnikovo kariero in življenje izven nje. Prepoznavanje prilagoditvenih sprememb, ustrezen preventivni trening ter pravilna rehabilitacija so kljucni pri obravnavi rame športnika metalca. PRILAGODITVENE SPREMEMBE DOMINANTNE RAME 1. Spremembe rotacijske gibljivosti glenohumeralnega sklepa Prvi prilagoditvi, ki ju opazimo v rami športnika metalca, sta zmanjšan obseg GH not-ranje rotacije in prekomeren obseg GH zunanje rotacije. Izmerimo lahko primanjkljaj pasivne notranje rotacije – GIRD (angl. glenohumeral internal rotation deficit) in prese­žek pasivne zunanje rotacije – ERG (angl. external rotation gain), ki ju v literaturi naj­pogosteje opisujejo kot razliko v obsegu rotacije dominantne roke v primerjavi z ne­dominantno stranjo (1,2). Prilagoditvi nastaneta kot posledici mehkotkivnih in kostnih prilagoditev GH sklepa. Glavna mehkotkivna prilagoditev na ponavljajoce se tenzijske sile v fazi pojemanja meta je zakrcenost zadnjega spodnjega dela GH sklepne ovojnice (1,3). Zakrcenost sklepne ovojnice povzroci premik središca rotacije glavice nadlahtnice iz centra sklepne ponvice navzgor in nazaj, to pa omogoci povecan obseg ZR v zadnji fazi zamaha (4-6). H GIRD in ERG pomembno prispevajo tudi kostne prilagoditve, posebno povecan kot retroverzije dominantne nadlahtnice kot posledica zmanjšane derotacije nadlahtnice v najstniških letih (7-9). 2. Spremembe položaja in gibanja dominantne lopatice Spremembe položaja in gibanja dominantne lopatice so opisane z akronimom SICK sca­pula sindrom, ki opredeljuje nepravilen položaj lopatice (angl. Scapular malposition), dvig spodnjega notranjega roba lopatice (angl. Inferior medial border prominence), obcutljivost in nepravilen položaj korakoidnega izrastka (angl. Coracoid malposition and tenderness) ter diskinezijo oz. nepravilno gibanje lopatice (angl. dysKinesis of the scapula) (10). Spremembe položaja lopatice, ki jih opisujemo v sklopu sindroma SICK scapula so ab-dukcija, spust in lateralizacija lopatice in so najpogosteje posledica disfunkcije m. serra­tus anterior in spodnjih vlaken m. trapezius (10). 3. Mišicna nesorazmerja glenohumeralnih rotatorjev Rotatorji glenohumeralnega sklepa so aktivni v vseh fazah meta, njihova usklajenost je pomembna za ohranjanje stalnega centra rotacije. Pri zamahu roke pred metom delujejo zunanji rotatorji GH sklepa koncentricno (c), notranji rotatorji pa se gibu roke v zunanjo rotacijo upirajo na ekscentricen (e) nacin. Med pospeševanjem in pojema­njem meta notranji rotatorji delujejo koncentricno, zunanji rotatorji pa gibanje roke v notranjo rotacijo upocasnjujejo z ekscentricno kontrakcijo (1,11). Pri športnikih metalcih pride do prevlade koncentricnega navora notranjih rotatorjev nad ekscentricnim navorom zunanjih rotatorjev, kar povzroca povecano sprednjo tran­slacijo glavice nadlahtnice med metom (1). Navore mišic ocenimo z izokineticno dinamometrijo. Merimo jih pri stalni kotni hitrosti na koncentricen in ekscentricen nacin. Poleg podatka o najvecjem navoru pridobimo tudi informacije o casovni aktivaciji in utrudljivosti mišic (11). Slaba mišicna aktivacija vodi v slabo dinamicno stabilnost sklepa, utrudljivost pa vpliva na propriocepcijo skle-pa, kar poveca tveganje za poškodbo. PREVENTIVA IN REHABILITACIJA METALNE RAME Poškodbe rame so pri športnikih metalcih med pogostejšimi vzroki za daljši izostanek iz trenažnega in tekmovalnega procesa, zato je potrebno pri posameznem športniku redno spremljati razvoj prilagoditvenih sprememb. Vaje za preprecevanje prekomerne izraženosti prilagoditvenih sprememb moramo vkljuciti v reden režim preventivnega treninga in rehabilitacijskega programa, v kolikor je že prišlo do posledicnih sekundar­nih okvar v podrocju rame. Spremembe rotacijske gibljivosti povezujejo s poškodbo sklepnega labruma oz. SLAP lezijo (angl. Superior labrum anterior to posterior) in s subakromialno ter notranjo ute­snitvijo rotatorne manšete (1). Z rednim raztezanjem zadnjega spodnjega dela GH sklepne ovojnice (vaja sleeper stretch) povecamo obseg notranje rotacije in addukcije, zadnjo ramensko mobilnost ter akromiohumeralno razdaljo (1,12-14). Sindrom SICK scapula lahko vodi do sindroma mrtve roke, poškodbe rotatorne manše­te, utesnitvenega sindroma in SLAP lezije (10). Preventiva sindroma SICK scapula in rehabilitacija njegovih posledic temeljita na za­gotavljanju pravilnega položaja in gibanja dominantne lopatice in s tem tudi prepre-cevanja ali odpravljanja sekundarnih okvar rame. Športnik s SICK scapula sindromom in bolecino v rami mora prilagoditi trening tako, da ta ne vsebuje za šport specificnih metov ali udarcev in preiti na program vaj za pasivno mobilizacijo in aktivno stabiliza­cijo lopatice in raztezanja prsnih mišic (10). Poseben poudarek naj bo na aktivaciji in krepitvi mišic m. serratus anterior in spodnjih vlaken m. trapezius, s cimer izboljšamo abdukcijo in protrakcijo lopatice (10). Ob rednem izvajanju programa naj bi 50% na­predek dosegli v treh tednih, ko lahko preidemo na intervalni trening meta ali udarca (10). Popolno povrnitev položaja lopatice ob takem režimu treninga naj bi dosegli v treh mesecih (10). Eden od ciljev preventive in rehabilitacije dominantne rame športnikov metalcev je doseci ravnotežje med rotacijskimi agonisti in antagonisti v vseh fazah meta. Ker pri metalnih športih ugotavljamo predvsem prevlado cNR nad eZR, je posebej po­membno krepiti ZR na ekscentricen nacin (15-20). S tem bomo preprecili prekomerno translacijo glavice nadlahtnice naprej med izmetom in preprecili neželene posledice, povezane z njo (sprednja nestabilnost, povecana tenzija na narastišce tetive dolge gla­ve bicepsa, SLAP lezija). Treningu za moc lahko dodamo tudi dinamicno komponento (npr. ravnotežno desko, peno, naklon, terapevtsko žogo) in s tem vplivamo tudi na boljše zaznavanje položaja sklepa in mišicno aktivacijo. Napredek spremljamo z izoki­neticno dinamometrijo (16). REHABILITACIJA SEKUNDARNIH OKVAR DOMINANTNE RAME ŠPORTNIKA METALCA Sekundarne okvare dominantnega ramenskega sklepa nastanejo zaradi kombinacije zgoraj opisanih prilagoditvenih sprememb. Okvare ramenskih struktur so vecinoma preobremenitvene etiologije, redkeje pride do akutnih strukturnih poškodb (1). Najpo­gostejše ramenske okvare pri športnikih metalcih so notranja in subakromialna utesni­tev, tendinopatija in ruptura rotatorne manšete, GH nestabilnost, poškodba bicepsove tetive (pulleya ali narastišca na labrum) in poškodba labruma (19, 21-23). Zaradi patološke notranje utesnitve, do katerega pride zaradi povecanega obsega ZR v koncnem zamahu pred metom, pride do torzije in trenja ter posledicne poškodbe spodnjih - sklepnih vlaken tetiv m. supraspinatus in m. infraspinatus in zadnjega zgor­njega labruma (1). Do subakromialne utesnitve rotatorne manšete navadno pride, ko je nadlahtnica ab-ducirana nad 90°. Prekomerno obremenjevanje in subakromialna utesnitev tetiv rota-torne manšete pri športnikih metalcih pogosto vodi do degeneracije in poškodbe tetiv z zgornje - burzalne strani (19, 21, 23). Zdravljenje tendinopatije, delnih ruptur in manjših popolnih ruptur rotatorne manšete do 1 cm pri športnikih metalcih je navadno konzervativno, usmerjeno v vzpostavljanje pravilne biomehanike ramenskega sklepa (1,24). V praksi uporabljamo tudi terapevtski ultrazvok, vendar v študijah niso dokazali, da bi kombinacija UZ in terapevtskih vaj dala boljše rezultate kot samostojno zdravljenje s terapevtskimi vajami (25). Obstajajo šibki dokazi o ucinkovitosti terapije s trombocitno plazmo na kratkorocno zmanjšanje bolecine pri rupturi tetive m. supraspinatus (26). Zdravljenje vecjih ruptur rotatorne manšete je operativno, praviloma se napravi rekon­strukcijo s sidrnimi šivi, v kolikor je to potrebno pa se lahko istocasno napravi tudi akro­mioplastika ali resekcija AC ligamenta (24,27,28). Protokoli rehabilitacije po rupturi in rekonstrukciji RM so razlicni, najpogosteje so zasnovani na podlagi klinicnih izkušenj in zaenkrat nimajo z dokazi podprte znanstve­ne podlage (29,30). Kadar je napravljena artroskopska osvežitev RM in akromioplasti­ka, lahko takoj pricnemo z aktivnimi asistiranimi vajami do polne gibljivosti in grobe mišicne moci (29,30). Rehabilitacija po rekonstrukciji s sidrnimi šivi je bolj zahtevna, prilagodimo jo fazam biološkega celjenja tetive - faza vnetja (1. in 2. pooperativni (PO) teden), faza proliferacije (3. in 4. PO teden) in faza remodelacije tetive (do 12. – 16. PO teden) (29). Cilji rehabilitacije so usmerjeni v zagotavljanje ustreznega celjenja tetiv RM, zagotavljanje primerne gibljivosti in funkcije glenohumeralnega sklepa, preprecevanje atrofije in primerno aktivacijo ramenskih mišic (29). Ponavljajoci se eksplozivni meti in udarci relativno pogosto vodijo v poškodbo teti­ve dolge glave bicepsa z njegovega narastišca na glenoidalni labrum – oz. do SLAP lezije, najpogosteje do tipa 2 (31,32). Sprva je indicirano usmerjeno konzervativno zdravljenje (vaje za raztezanje zadnjega spodnjega dela GH sklepne ovojnice, ekscen­tricna krepitev zunanjih rotatorjev, vaje za stabilizacijo lopatic in dinamicno stabilizacijo GH sklepa). Simptomatsko SLAP lezijo, ki je neodzivna na tri mesecno konzervativno zdravljenje, je potrebno zdraviti operativno z artroskopsko fiksacijo narastišca tetive dolge glave bicepsa ali s tenotomijo in tenodezo bicepsa. (31,32). ZAKLJUCEK Okvare rame se navadno pojavijo v kasnejših letih športnega udejstvovanja, vendar se prilagoditve pricnejo že v najstniškem obdobju. Zato moramo s preventivnimi progra-mi priceti že v najmlajših selekcijah. Preventiva je usmerjena predvsem v zagotavljanje stalnega centra rotacije glavice nadlahtnice, primerno mobilnost GH sklepa in skapulotorakalne artikulacije, primerno mišicno moc in aktivacijo stabilizatorjev lopatic in GH sklepa ter tekoce funkcionalno gibanje celotne kineticne verige. Rehabilitacija rame športnika metalca poleg vaj, ki jih izvajamo že v sklopu preventivne vadbe, zajema tudi specificne usmerjene protokole glede na mesto, nacin in obsežnost okvare. LITERATURA: 1. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: Spectrum of pathology. Part I: Pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy. 2003; 19: 404­20. 2. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: Spectrum of pathology. Part II: Evaluation and treatment of SLAP lesions in throwers. Arthros-copy. 2003; 19: 531-9. 3. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. Shoulder injuries in overhead athletes. The »dead arm« revisited. Clin Sports Med. 2000; 19: 125-58. 4. Grossman MG, Tibone JE, McGarry MH, et al. A cadaveric model of the throwing shoulder: a possible etiology of superior labrum anterior-to-posterior lesions. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 (4): 824-31. 5. Huffmen GR, Tibone JE, McGarry MH, et al. Path of glenohumeral articulation thro­ughout the rotational range of motion in a thrower’s shoulder model. Am J Sports Med. 2006; 34 (10): 1662-9. 6. Clabbers KM, Kelly JD, Bader D, et al. Effect of posterior capsule tightness on gleno-humeral translation in the late-cocking phase of pitching. J Sports Rehabil. 2007; 16 (1): 41-9. 7. Tokish JM, Curtin MS, Kim Y-K, et al. Glenohumeral internal rotation deficit in the asymptomatic professional pitcher and its relationship to humeral retroversion. J Sports Sci Med. 2008; 7: 78-83. 8. Yamamoto N, Itoi E, Minagawa N, et al. Why is the humeral retroversion of throwing athletes greater in dominant shoulders than in nondominant shoulders? J Shoul­der Elbow Surg. 2003; 15 (5): 571-5. 9. Spigelman T. Identifying and assessing glenohumeral internal rotation deficit. Hu­man Kinetics. 2006; 11: 32-4. 10. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: Spectrum of pathology. Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy. 2003; 19: 641-61. 11. Dvir Z. Physiological and biomechanical aspects of isokinetics. V: Dvir Z. Isokineti-cs. Churchill Livingstone. 2004; 1: 1-24. 12. Laudner KG, Stanek JM, Meister K. The relationship of periscapular strength on scapular upward rotation in professional baseball pitchers. J Sport Rehabil. 2008; 17 (2): 95-105. 13. Maenhout A, van Eessel V, van Dyck L, et al. Quantifying a acromiohumeral distan­ce in overhead athletes with glenohumeral internal rotation loss and the influen­ce of a stretching program. Am J Sports Med. 2012; 40 (9): 2105-12. 14. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med. 1998; 26: 325-37. 15. Wang HK, Macfarlane A, Cochrane T. Isokinetic performance and shoulder mobi­lity in elite volleyball athletes from Uniterd Kingdom. Br J Sports Med. 2000; 34: 39-43. 16. Tonin K, Stražar K, Burger H, et al. Adaptive changes in the dominant shoulders of female professional overhead athletes: mutual association and relation to injury. Int J Rehabil Res. 2013; 36 (3): 228-35. 17. Noffal GJ. Isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of the shoulder rota­tor muscles in throwers and nonthrowers. Am J Sports Med. 2003; 31 (4): 537-41. 18. Yildiz Y, Aydin T, Sekir U, et al. Shoulder terminal range eccentric antagonist / con­centric agonist strength ratios in overhead athletes. Scand J Med Sci Sports. 2006; 16 (3): 174-80. 19. Reeser JC, Verhagen E, Briner WW, et al. Strategies for the prevention of volleyball related injuries. Br J Sports Med. 2006; 40: 594-600. 20. Stickley CD, Hetzler RK, Freemyer BG, et al. Isokinetic peak torque ratios and shou­lder injury history in adolescent female volleyball athletes. J Athl Train. 2008; 43: 571-7. 21. Jost B, Zumstein M, Pfirrmann CW, et al. MRI findings in throwing shoulders: ab­normalities in professional handball players. Clin Orthop Relat Res. 2005; (434): 130-7. 22. Brushűj C, Bak K, Johannsen HV, et al. Swimmers’ painful shoulder arthroscopic findings and return rate to sport. Scand J Med Sci Sports. 2007; 17: 373-7. 23. Myklebust G. Team handball. In: Caine DJ, Harmer P, Schiff M, eds. Epidemiology of injury in olimpic sports. Wiley-Blackwell. 2010; 260-6. 24. Zupanc O, Meglic U. Ruptura rotatorne manšete. V: Antolic V, Zupanc O, Pompe B, eds. Rama: klinicne poti zdravljenja. Ortopedska klinika. 2012; 12: 26-7. 25. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003; Issue 2. Art. No.: CD004258. DOI: 10.1002/14651858.CD004258. 26. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki M, et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; Issue 12. Art. No.: CD010071. DOI: 10.1002/14651858.CD010071.pub2. 27. Cole A, Pavlou P. The shoulder and pectoral girdle. V: Solomon L, Warwick D, Naya­gam S, eds. Apley’s system of orthopaedics and fractures, 9th edition. 2010; 13: 337-68. 28. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, et al. Surgery for rotator cuff disease. Cochra­ne Database of Systematic Reviews. 2008; Issue 1. Art. No.: CD005619. DOI: 10.1002/14651858.CD005619.pub2. 29. Van der Meijden OA, Westgard P, Chandler Z, et al. Rehabilitation after arthros­copic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. Int J Sports Phys Ther. 2012; 7 (2): 197–218. 30. Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems. J Bone Joint Surg Am. 2012; 18 (2): 163-7. 31. Kibler WB, Murrell GAC. Shoulder pain. V: Brukner P in Kahn K, eds. Clinical sports medicine, 3rd Ed. McGraw-Hill Australia Pty Ltd. 2007; 17: 243-54. 32. Stražar K. Patologija tetive dolge bicepsove glave. V: Antolic V, Zupanc O, Pompe B, eds. Rama: klinicne poti zdravljenja. Ortopedska klinika. 2012; 11: 24-5. TERAPEVTSKA IN PREVENTIVNA VADBA ZA RAMO ŠPORTNIKA METALCA Mateja Faganel Gorkic, dipl.fizioterapevtka ZD Nova Gorica POVZETEK V predstavitvi je prikazan potek fizioterapetvske preiskave. Najpogostejša patologija pri športnikih metalcih je mišicno neravnovesje med zunanjimi in notranjimi rotatorji, neravnovesje stabilizatorjev lopatice in skrajšanje zadnjega dela sklepne kapsule. Prikazani so nekateri specificni testi za utesnitveni sindrom. Fizioterapevti najprej iz­vajamo simptomatsko terapijo za zmanjšanje bolecin (aparaturna fizioterapija), nato pa se posvetimo še vzrocni fizioterapiji, kjer poskusimo ponovno vzpostaviti mišicno ravnovesje in pravilno biomehaniko sklepa. Pri terapevtski vadbi se poslužujemo Total Arm Strenght koncepta (TAS – Davies and Ellenbecker 1993). Ta predvideva najprej trening mišicne moci adduktorjev scapule in notranjih rotatorjev, nato stabilizatorjev scapule in mišic rotatorne manšete, na koncu pa še distalne mišicne skupine celotne roke. Prve tedne po poškodbi izvajamo vse vaje pod 70 stopinjami abdukcije, zaradi nevarnosti impingementa. Vaje izvajamo pocasi, kombiniramo izometricni in izokine­ticni trening. Prikazani so kratki inserti z izvajanjem vaj ter raztezanjem zadnjega dela sklepne kapsule. Literatura: -De Brujin, Orthopadische Medizin, Verlag: Naog 2000. -Manton c., Methods for manual and self- stretching of the posterior Shoulder re­ gion, A. T. Still University, October 2015. -Seroyer et al, Shoulder Pain in the Overhead Throwing Athlete, Sports Health, March 2009. -www.physio-pedia.com/Internal_Impingement_of_the_Shoulder PASTI TRENAŽNEGA PROCESA Miloš Rus, prof. športne vzgoje, nogometni trener UEFA PRO, bivši profesionalni nogometaš IZVLECEK V svoji predstavitvi „Trenažni proces“ predstavim osnove usposabljanja bodocih trener­jev in pasti, ki prežijo na njih v sodobni družbi, kjer velja nacelo, „Zmaga ni vse, zmaga je edino kar velja“. V zacetku se seznanimo s potekom šolanja in usposabljanja, ki poteka vec let, z ob-vezno letno prakso med posameznimi nivoji usposabljanja in v skladu z nacionalno zakonodajo (Zakon o športu) in direktivami EU. Natancno opredeljuje, kdo sme in na kakšnem nivoju, delovati in trenirati v športu, tako otrok in mladine, kot tudi v pro-fesionalnem športu. Trenerji, ki želijo doseci najvišjo stopnjo usposobljenosti, morajo opravit vec kot 800 ur usposabljanja, tudi v tujini, ki ga zakljucijo z diplomsko nalogo in prakticnim nastopom. Za lažje razumevanje prikažem tudi nekatere vsebine iz programa usposabljanja, ki so izredno pomembne, predvsem pri treniranju športnikov mlajših starostnih kategorij: Razvojna pot nogometaša - od igre do igre od 5. do 19. leta, Gibalni razvoj od nogo­metnih zacetnikov do mladincev. V nadaljevanju spregovorim tudi o tehnoloških in znanstvenih dosežkih, ki jih uporabljajo trenerski teami za doseganje cim boljših rezul­tatov in nas z dvema kratkima video posnetkoma popeljemo v zgodovino nogometa in staro carobno okolje športa na ulici, ki ga je nadomestilo moderno gladiatorstvo z mocnimi financnimi imperiji. Sledi realna ocena trenutnega stanja v moderni družbi. Cetudi so trenerji vse bolj izo­braženi in usposobljeni, jih družbene razmere (starši, funkcionarji, osebni status) vse preveckrat silijo v to, da zanemarijo osnovna pedagoška nacela in strokovne postopke (ucne metode, organizacijske metode, metodicne postopke), kar se kaže v zmanjšanju zanimanja za športno udejstvovanje in vse preveckrat tudi neprimerno in napacno tre­niranje, v nasprotju z novimi dognanji in smernicami, kar vse prepogosto vodi tudi do hudih okvar in poškodb mladih športnikov, ki se trudijo izpolniti nerealne cilje staršev ali trenerjev. Ob zakljucku tega sklopa se na podlagi dveh kratkih video posnetkov seznanimo z realno sliko na igrišcu, ki smo jim prica vsakodnevno. V zadnjem delu spregovorim tudi o pomembnosti medicine in njeni vlogi v športu. Le-to v slovenskih razmerah mocno pogrešamo, kar je v pogojih v katerem delujejo slovenski trenerji, dodatna oteževalna okolišcina. Trenerji, prakticno v vseh športnih panogah, težko zadostijo kriterijem za uspeh, saj se v smislu doseganja kriticne mase ne moremo primerjati niti s srednje razvitimi evropskimi državami, kot tudi ne na pod-rocju infrastrukture in financnih vložkov v šport. Tako slovenskim trenerjem ostane le podrocje treniranja, s katerim poizkušajo tekmovati z najboljšimi, kar pa je brez medi­cinske podpore izredno zahtevno in v mnogih primerih prakticno nemogoce. Zato bi bilo za doseganje, ne boljših športnih dosežkov, pac pa spodbudnejšega šport­nega okolja, s ciljem, da šport postane vrednota, nujno sodelovanje usposobljenega medicinskega kadra z vaditelji, trenerji, funkcionarji ter seveda z otroki in njihovimi starši. DOPING V ŠPORTU Nataša Koglot Jelercic, dr.med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine Ambulanta za poškodbe in obolenja gibal Koglot Jelercic, Nova Gorica UVOD Doping je uporaba nedovoljenih snovi, ki, tako fizicno kot psihicno, vplivajo na športni­ke in njihove dosežke. To so snovi, ki po eni strani povecujejo sposobnosti športnikov, vendar imajo lahko tudi vec hudih stranskih ucinkov. Za odkrivanje zlorabe nedovoljenih snovi v profesionalnem športu, so pred, med in/ali po tekmovanju športniki podvrženi protidopinškim kontrolam. Ob potrditvi prisotnosti nedovoljenih snovi v telesu, ki presegajo mejo tolerance, v dveh neodvisno preiskanih vzorcih, pristojna nacionalna ali mednarodna športna zve­za športnika kaznuje z odvzemom doseženih rezultatov pod vplivom nedovoljenih sredstev in mu prepove nastopanje na profesionalnih tekmovanjih za dolocen cas, ti-picno za dve leti ob prvem odkritju. Zlorabljajo jih predvsem profesionalni športniki, zaskrbljujoc podatek pa je, da se ceda­lje pogosteje uporabljajo tudi med rekreativnimi športniki. Seznam nedovoljenih snovi v športu se postopoma dopolnjuje, saj biotehnologija, ki omogoca odkrivanje novih snovi, napreduje. SLOVENSKA ANTIDOPING ORGANIZACIJA (SLOADO) SLOADO je slovenska neodvisna nacionalna protidopinška organizacija, ki si skupaj s slovenskimi športnimi zvezami prizadeva šcititi pravice športnikov za udejstvovanje v športu brez dopinga. Ustanovljena je bila leta 2013 s strani Olimpijskega komiteja Slovenije – Združenja špor­tnih zvez in je v Republiki Sloveniji pristojna za celostno izvajanje programa prepreceva­nja dopinga v športu. Kaj je doping? 1. Prisotnost prepovedanih snovi/postopkov v športnikovem vzorcu 2. Uporaba ali poskus uporabe prepovedanih snovi/postopkov 3. Izogibanje odvzemu vzorca, zavracanje ali nepristop k odvzemu vzorca 4. Kršitve v zvezi z lokacijo 5. Nedovoljeno poseganje ali poskus nedovoljenega poseganja v katerikoli del postopka kontrole dopinga 6. Posest prepovedanih snovi/postopkov 7. Trgovanje ali poskus trgovanja s prepovedanimi snovmi/postopki 8. Dajanje ali poskus dajanja prepovedanih snovi/postopkov športnikom 9. Udeležba 10. Prepovedano sodelovanje (SLOADO) Anabolicni agensi Anabolicne agense (steroide) delimo na dve skupini: testosteron, ki ga naravno proi­zvaja telo, in njemu podobne sinteticno proizvedene snovi, ki posnemajo delovanje testosterona, npr. klenbuterol, zilpaterol, stanozol… Anabolicni agensi povecajo sinte­zo proteinov in pospešijo mišicno rast (imajo anabolni ucinek). Imajo tudi androgene ucinke, vkljucno z razvojem moških karakteristik kot so globlji glas in vecja porašce­nost. Ker vplivajo na hitrejšo rast mišic, se uporabljajo predvsem pri športih moci med procesom treninga ( fitness in bodybuilding), zato je pri teh posameznikih testiranje v obdobju med tekmovanji izrednega pomena. Zaradi vpliva na hitrejšo regeneracijo pa se uporabljajo tudi pri vzdržljivostnih športih v nižjih odmerkih. Anabolicni agensi so prepovedani na tekmovanijh in izven njih. Anabolicni agensi se v medicini uporabljajo predvsem za zdravljenje hipogonadizma, menopavze pri ženskah, impotence in bolezni mišic. Potencialni stranski ucinki zlorabe anabolikov lahko vplivajo na oba spola, nekateri pa so specificni za spol. Fiziološke posledice: akne, plešavost pri moških, poškodbe jeter*, prezgodnje zapi­ranje rastnih centrov dolgih kosti (pri adolescentih), kar lahko zaustavi rast*, motnja presnove mašcobe in prezgodnje poapnenjenje žil, zastoj vode v telesu, custvene in psihicne motnje: evforija, depresija, agresivnost. Specificno glede na spol – moški: razvoj prsnega tkiva*, zmanjšanje testisov*, impo­ tenca, zmanjšana produkcija sperme. Specificno glede na spol – ženske: globlji glas*, ustavitev rasti dojk, povecana po­rašcenost obraza, trebuha in spodnjega dela hrbta*, povecanje klitorisa*, nenormalen menstrualni ciklus. (*stranski ucinki so lahko trajni in se razlikujejo med posamezniki). Peptidni hormoni, rastni dejavniki in sorodne snovi V športu se najveckrat zlorabljajo eritropoetin (EPO), inzulin, rastni dejavniki (npr. IGF-1) in rastni hormon (hGH). Peptidni hormoni, rastni dejavniki in sorodne snovi so prepo­vedani na tekmovanjih in izven njih..  Eritropoetin Eritropoetin (EPO) je glikoproteinski hormon, ki ga normalno izlocajo ledvice. Pospe­šuje rast rdecih krvnick v kostnem mozgu. Le te so prenašalke kisika mišicam oz. so odgovorne za izmenjavo kisika in ogljikovega dioksida v tkivih. Preko tega mehanizma EPO povecuje vzdržljivost in skrajša cas regeneracije. V medicini se ga uporablja predvsem za zdravljenje slabokrvnosti pri kronicni ledvicni bolezni. Zloraba v športu se je zacela leta 1980, ko so sintetizirali prvi umetni EPO in do leta 2000 ni bilo detekcijske metode zanj, zato so ga široko zlorabljali številni športniki, predvsem vzdržljivostni. Poleg kolesarjev, je bil priljubljen pri smucarkih tekacih, biatloncih, mara­tonu, triatlonu, hitrostnem drsanju…zaradi hitrejše regeneracije pa tudi v športih moci. Fiziološke posledice zlorabe so povišana koncentracija eritrocitov, zaradi cesar se po­viša viskoznost krvi in vodi lahko v povišan krvni tlak, možgansko kap, srcni infarkt, pljucno embolijo, kar se še potencira ob hkratni dehidraciji. Humani rastni hormon (hGH) Humani rastni hormon (hGH) je peptidni hormon, ki ga izloca hipofiza in vpliva na rast celic, torej tudi na rast mišic. Od leta 1985 ga umetno sintetizirajo, že leta 1989 je pristal na pozitivni listi. Ima pa zelo veliko priljubljenost med športniki moci, še najbolj med body-builderji. Zaradi svojih lastnosti in lahke dostopnosti se ga masovno zlorablja tudi med številnimi drugimi športi, tudi vzdržljivostnimi. Fiziološke posledice zlorabe: zaradi vpliva na rast celic, ki ne stimulira samo rasti mišic­nih celic, temvec tudi vseh ostalih, povzroca tudi rast ostalih notranjih organov, pride do neeenakormerne rasti (akromegalije), izstopajoce ali povecane celjusti, lobanje, dla­ni in stopal. Posledice so ireverzibilne, pride tudi do rasti srcne mišice in povišanega krvnega pritiska, kar vodi v odpoved srca, zaradi vpliva na IGF lahko pride še do slad­korne bolezni, tumorjev, levkemije, izgube vida, artritisa… Beta-2 agonisti Te spojine se v medicini uporabljajo za razširitev dihalnih poti pri zdravljenju astme in drugih dihalnih (pljucnih) obolenj. Nekatere raziskave so pokazale, da beta-2 agonisti lahko, kadar je njihova prisotnost v krvi mocno povecana, vplivajo na izboljšanje tele­snih sposobnosti. Beta-2 agonisti so prepovedani na tekmovanjih in izven. Fiziološke posledice zlorabe: glavobol, znojenje, nemir in vznemirjenost, mišicni krci, živcnost … V dolocenih mejah so dovoljeni le salbutamol, formoterol in salmeterol. Diuretiki in drugi maskirni agensi V medicini se te snovi uporabljajo pri zdravljenju odpovedi ledvic, hipertenzije in pri srcnem popušcanju. V primeru, da se diuretike jemlje brez zdravniškega nadzora, lahko pride do izcrpanja kalijevih zalog in celo smrti. Diuretiki in drugi maskirni agensi so pre­povedani na tekmovanjih in izven. Fiziološke posledice zlorabe: dehidracija, mišicni krci, omotica in omedlevica, nizek krvni pritisk, izguba koordinacije in ravnotežja. Poživila ( stimulansi) Poživila, na primer amfetamini, extasy, metilheksanamin ( velikokrat vsebovan v prehran­skih dopolnilih), kokain, vplivajo na centralni živcni sistem. Poživila lahko povecajo bud-nost, zmanjšajo utrujenost ter pri športnikih povecajo tekmovalnost in napadalnost. Poživila so prepovedana na tekmovanjih. Fiziološke posledice: nespecnost, anksioznost, izguba telesne teže, odvisnost, dehi­dracija, drhtenje, povišan srcni utrip in krvni pritisk, povecano tveganje za možgansko kap, srcni infarkt in motnje srcnega ritma. Krvni doping Krvni doping obsega postopke, ki povecujejo sposobnost krvi za prenos kisika. Krvni doping se uporablja za povecanje rdecih krvnih celic v telesu s pomocjo transfuzije (avtologne ali homologne). Rezultat je povecan hematokrit (odstotek rdecih krvnih celic v krvi), kar pomeni, da lahko telo prenese vec kisika v aktivne celice. Krvni do­ping je prepovedan na tekmovanjih in izven. Fiziološke posledice: povecan pritisk na srce, krvni strdki in možganska kap. V zadnjih nekaj letih je bilo odkritih precej krvnih bank, predvsem v Španiji in Avstriji, kjer športniki shranjujejo svojo kri za t.i. avtologno transfuzijo. Genski doping Gre za vnos genskega materiala v celicno jedro in spremembo genskega zapisa. Ima direkten vpliv na mišicno rast, mašcobno tkivo in povecano nastajanje dolocenih hor­monov. Odkritih je že nekaj sto genov, ki vplivajo na t.i. »performance«. Glavna proble­matika pa je, da gre za spremembo dednega materiala, ( prenos z virusi direktno na RNA); ki se lahko pokaže ne le s povecano mocjo, ampak se lahko izrazijo tudi druge neželene znacilnosti, ce se vpliva na rast mišicnih celic, se lahko vpliva tudi na rast rakastih celic. Prehranska dopolnila SLOADO meni, da uporaba vecine prehranskih dopolnil predstavlja nesprejemljivo ne­varnost za športnike in njihovo športno kariero. SLOADO ne priporoca uporabe pre­hranskih dopolnil. Ce je športnik, ki jemlje prehranska dopolnila, na testu pozitiven, gre za nacelo objektivne odgovornosti in je lahko kaznovan. Prehranska dopolnila lahko namerno vsebujejo prepovedane snovi ali pa so lahko ne­hote kontaminirana s prepovedano snovjo. Nekateri proizvajalci prehranskih dopol-nil nepravilno oznacijo svoje izdelke, saj ne specificirajo natancno vsebine ali relativ­nih deležev posameznih snovi v izdelku. V procesu izdelave prehranskih dopolnil  so lahko dopolnila navzkrižno kontaminirana s prepovedanimi snovmi, predvsem kadar isto podjetje proizvaja tudi produkte, ki vsebujejo prepovedane snovi. Vladne uredbe glede oznacevanja so ohlapne. V kolikor se športnik odloci za jemanje, naj dopolnilo preveri, saj nekateri proizvajalci svoje izdelke testirajo. Obstajajo spletne strani, objavljene na SLOADO straneh, kjer se varnost prehranskega dopolnila lahko preveri: · -http://www.informed-sport.com/certified-product-brands · -http://www.nsfsport.com/certified-products/ · -https://www.koelnerliste.com/en/background/ · -https://www.usada.org/substances/supplement-411/ · Nevarnosti, povezane s prehranskimi dopolnili so jasne, ali se bodo športniki za tvega­nje odlocili, pa je odvisno od njih. Zakljucek Uporaba nedovoljenih substanc in postopkov za izboljšanje športnega rezultata ni samo »ne-fair«, ampak predstavlja hudo tveganje za športnikovo zdravje. Vsi, ki dela-mo s športniki, se moramo zavedati, da je lahko športnik, v želji po boljšem rezultatu, pripravljen poseci tudi po nedovoljenih substancah. Do boljšega rezultata mu lahko pomagamo le z ustreznim znanjem t.j. poznavanje pravil športnega treniranja in kon­dicioniranja ter s specialnim medicinskim znanjem fizioloških in patofizioloških meha­nizmov oz. odgovorov razlicnih organskih sistemov na intenzivno športno aktivnost, s poznavanjem pravil klinicne prehrane in tudi z znanjem klinicne psihologije. Le špor­tnik, ki bo dosegel svoj rezultat na »cist« nacin, bo pravi zmagovalec. Literatura: -www.sloado.si, prePLAY Handbook for Ambasssadors) -www.usada.org 92 OleovitD3 Prednosti • Vitamin D3 na oljni osnovi • Visoka koncentracija v eni kapljici ena kapljica = 400 i.e. (10 ”g) holekalciferola (vitamin D3) • Shranjevanje na sobni temperaturi • Ne vsebuje konzervansov • Nevtralen okus ZDRAVSTVENA POLICA Zavarovanje za hiter dostop do zdravstvenih storitev v mreži zasebnih izvajalcev doma in v tujini: strokovno, www.vzajemna.si TAKOJŠNJI UZ PREGLEDI IN SPECIALISTI˜NA OBRAVNAVA BOLE˜IN V RAMI, MIŠICAH IN OSTALIH SKLEPIH, FIZIATRIJA, TRAVMATOLOGIJA, KIRURGIJA, ŠPORTNA MEDICINA Medicinski center VID T: (+386) 031-319 239 Ul. Vinka Vodopivca 21, Kromberk info@koglot-jelercic.si 5000 Nova Gorica www.ambulanta-koglot-jelercic.si