ONKOLOGIJA / pregledi
63
Po dalj{em ~asu je v letu 2004 Onkolo{ki
in{titut Ljubljana izdal nove Smernice
zdravljenja raka dojk. ^eprav so
namenjene zdravnikom Onkolo{kega
in{tituta Ljubljana, se zanje zanimajo tudi
kolegi iz drugih ustanov, zato jih na
kratko predstavljamo.
Nove smernice se od svojih predhodnic
razlikujejo tako vsebinsko kot oblikovno.
Dodanih je bilo ve~ novih poglavij, tako
da pokrivajo celostno obravnavo bolezni
dojk. Oblikovane so kot priro~nik v dveh
delih. Prvi del obsega besedilo, ki je
zaradi preglednosti kratko in urejeno po
alinejah. V drugem delu so grafi~ni
algoritmi, namenjeni hitremu iskanju
pravih klini~nih odlo~itev.
Na kratko si oglejmo smernice po
poglavjih.
1. Odkrivanje raka dojk
je novo poglavje, ki naj bo
zdravnikom v pomo~, ko izbirajo
preiskave pri `enskah brez bolezni
dojk. Prav pri preventivnih pregledih
dojk smo namre~ ugotovili
nedopustno velike razlike med
odlo~itvami zdravnikov pri izbiri preiskav in pri
naro~anju `ensk na kontrolne preglede. Uvrstitev tega
poglavja v priro~nik je bila zato nujna.
2. Onkolo{ko genetsko svetovanje pri raku dojk in
jaj~nikov
je nova dejavnost Onkolo{kega in{tituta Ljubljana.
Z odkritjem dveh genov, BRCA 1 in BRCA 2, katerih
mutacije so povezane z veliko ogro`enostjo za raka dojk
in jaj~nikov, se je obravnava zelo ogro`enih dru`in
spremenila. Posameznikom in njihovim svojcem nudimo
svetovanje, in kadar je to indicirano, tudi testiranje na
mutacije omenjenih dveh genov. Namen poglavja je
predvsem opomniti zdravnika na indikacije za genetsko
svetovanje in testiranje.
3. TNM-klasifikacija
je prav tako novo poglavje, ki obvezno spada v vsake
smernice. Samo z dosledno rabo TNM-klasifikacije lahko
bolnike razvr{~amo v primerljive skupine, pomembne
tako za prognozo kot za izbiro zdravljenja. Uporaba
TNM je nujna tudi zaradi podatkov, ki jih zbira register
raka. V zadnji, 6. reviziji TNM-sistema iz leta 2002, je
ve~ novosti; predvsem ne smemo prezreti spremenjene
razdelitve zasevkov v bezgavke (zasevki
v supraklavikularne bezgavke so N3 in ne
ve~ M1!) ter uvedbe nove kategorije prve
(sentinel) bezgavke, ki se ozna~uje s
pN(sn).
4. Redke maligne bolezni dojk
je tudi novo poglavje. ^eprav se
zdravniki, ki zdravimo bolezni dojk, s
temi boleznimi ne sre~ujemo pogosto,
so uvr{~ene v priro~nik zaradi
diferencialne diagnoze in tudi zaradi
v~asih druga~nih diagnosti~nih
postopkov in zdravljenja.
5. Slikovne metode
so ob klini~nem pregledu prvi
diagnosti~ni postopek pri obravnavi
bolezni dojk. V tem poglavju so zelo
natan~no navedene indikacije za
preiskave in vrstni red preiskav. V tem
poglavje je pri nas prvi~ uporabljena
modificirana klasifikacija
EUSOMA/NHSBSP za razvr{~anje
lezij v pet kategorij, od o~itno
benignih do o~itno malignih
(R/U1–R/U5).
6. Slikovna diagnostika tipljivih lezij
ter
7. Slikovna diagnostika netipljivih lezij
sta spremno besedilo grafi~nemu algoritmu obravnave, ki
sta prikazana pozneje v knji`ici. Vedno pomembnej{a
postaja predvsem obravnava netipnih lezij dojk, ki jih je
s {irjenjem zgodnje diagnostike vedno ve~.
8. Citopatologija
je pri nas najpogosteje prva diagnosti~na invazivna
metoda, razen pri netipnih lezijah. V poglavju so
indikacije in postopki aspiracijske biopsije s tanko iglo
zelo natan~no navedeni. Na koncu sledi {e novost,
razvr{~anje izvidov v diagnosti~ne kategorije od C1–C5.
9. Histopatologija
ima, ob natan~no navedenih vseh postopkih obdelave
vzorcev, tudi ve~ pomembnih novosti; histopatolo{ka
obdelava prve bezgavke, ki je mnogo zahtevnej{a od
doslej rutinskega pregleda pazdu{nih bezgavk, dolo~anje
nekaterih novih molekularnih markerjev (c-erb-B2) in
razvrstitev v diagnosti~ne kategorije pri pregledu biopsij
z debelo iglo od B1–B5.
ONKOLOGIJA / priporo~ila

*+

	
		

ONKOLOGIJA / pregledi
64
10. Zamejitev bolezni
obsega postopke, ki so se od zadnjih smernic
spremenili. V stadijih I in II smo namre~ opustili
rutinsko scintigrafijo skeleta in ultrazvok trebuha.
Omenjeni preiskavi sta namre~ le izjemoma spremenili
potek zdravljenja, hkrati pa sta mo~no obremenjevali
oddelek za nuklearno medicino in oddelek za
radiologijo. Omenjeni preiskavi opravljamo v stadijih
III in IV, v stadijih I in II pa le, ~e za to obstajajo
indikacije.
11. Kirurgija raka dojk
je {e vedno najpogostej{e prvo zdravljenja raka dojk.
Kirur{ko zdravljenje postaja vedno manj obse`no, na
voljo imamo celo paleto razli~nih posegov, zato je
posebno pomembna postavitev prave indikacije za
izbiro posega. Med najpomembnej{imi novostmi je
vsekakor uvedba novih kirur{kih metod, vodenih z
radioizotopi. To sta biopsija prve (sentinel) bezgavke in
kirurgija netipnih lezij dojk s pomo~jo ozna~evanja z
izotopom (ROLL).
12. Sistemsko zdravljenje raka dojk
je v zadnjem desetletju do`ivelo izjemen razvoj. V tem
poglavju so zelo pregledno predstavljene vse mo`nosti
zdravljenja z zdravili. Izbira zdravljenja postaja vedno
bolj prilagojena vsaki bolnici posebej in s tem
zahtevnej{a. Ne spreglejmo tudi {tevilnih novih
citotoksi~nih zdravil in zdravil za hormonsko
zdravljenje (inhibitorji aromataze), ki so si v zadnjem
~asu utrli pot v vsakdanje zdravljenje. V zdravljenju
metastatskih bolnikov uporabljamo tudi biolo{ka
zdravila, od katerih v prihodnosti veliko pri~akujemo.
13. Obsevanje raka dojk
ostaja nepogre{ljivo zdravljenje raka dojk, tako
zgodnjega kot napredovalega ter metastatskega.
Indicirano je skoraj vedno po ohranitvenem kirur{kem
zdravljenju invazivnega ali neinvazivnega raka dojk
(izjeme so v priro~niku navedene). V zadnjih letih se
indikacije za obsevanje {irijo: pri bolnicah z ve~ kot 4
prizadetimi pazdu{nimi bezgavkami obsevamo tudi
supraklavikularno kotanjo, pri bolnicah s tumorji,
ve~jimi od 5 cm, pa tudi mamarno regijo po
mastektomiji.
14. Neinvazivni rak dojk
postaja s uvajanjem mamografskega presejanja vedno
pogostej{a bolezen. Za uspe{no zdravljenje ostaja
bistvena radikalna kirur{ka odstanitev (velja za DCIS) in
obsevanje pri ohranitvi dojke. Hormonsko zdravljenje s
tamoksifenom se v Evropi uporablja le izjemoma.
15. Grafi~ni algoritmi
v zadnjem delu knji`ice so novost, za katero pa upamo,
da se bo uveljavila. Prav s pomo~jo grafi~nih shem se
namre~ najla`je in najhitreje odlo~amo za pravo izbiro
diagnosti~nih in terapevtskih postopkov.
16. Priporo~ila za nadzor
so spremenjena za bolnice v stadiju I ali II. Skladno s
smerjo razvoja v svetu smo opustili ve~ kontrolnih
pregledov in preiskav. S tem bolnicam ne bomo
{kodovali, razbremenjeno osebje in diagnosti~ne
naprave pa bodo lahko na voljo za koristnej{e namene.
Tako kot vsake smernice, so tudi pri~ujo~e svojevrsten
kompromis. Morda bi jih lahko primerjali s fotografskimi
posnetki dogajanja na igri{~u s {tevilnimi igralci; `e prvi
trenutek po posnetku je polo`aj na igri{~u spremenjen. Zato
smernice niso in ne morejo biti tog zakonik diagnosti~nih in
terapevtskih postopkov. Zdravnik ali skupina zdravnikov se
lahko ob posameznem bolniku odlo~a tudi druga~e, seveda
samo ob zelo strokovni argumentaciji za druga~no
odlo~itev. Vsekakor pa smernice predstavljajo tisti okvir, ki
po dana{njem znanju zagotavlja varno in pravilno
obravnavo bolnic z rakom dojk.
Skupina sodelavcev, ki je sodelovala pri teh smernicah,
pripravlja po naro~ilu RSK za Onkologijo tudi dr`avne
smernice.
Pri pisanju Smernic zdravljenja raka dojk so sodelovali:
Cvetka Bilban-Jakopin, Jo`ica ^ervek, Tanja ^ufer, Darja
Er`en, Rastko Golouh, Kristijana Hertl, Janez Lamovec, Jurij
Lindtner, Elga Majdi~, Bojana Pajk, Ana Poga~nik, Miljeva
Rener, Barbara Vidergar, Maja @akelj in Janez @gajnar.
■
ONKOLOGIJA / priporo~ila