Državni program Z Zgodnjega O Odkrivanja predR RA Akavih sprememb materničnega vratu (Zora) N NA AV VO OD DI IL LA A z za a p po oe en no ot te en nj je e i iz zv vi id do ov v b br ri is so ov v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vr ra at tu u 2. prenovljena izdaja Pripravili: Ana Pogačnik, Irena Kirbiš Srebotnik, Alenka Repše-Fokter, Živa Pohar-Marinšek Vivijana Snoj, Irena Kirar Fazarinc, Maja Primic Žakelj Onkološki inštitut Ljubljana, december 2005 Državni program Z Zgodnjega O Odkrivanja predR RA Akavih sprememb materničnega vratu (Zora) N NA AV VO OD DI IL LA A z za a p po oe en no ot te en nj je e i iz zv vi id do ov v b br ri is so ov v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vr ra at tu u 2. prenovljena izdaja Pripravili: Ana Pogačnik, Irena Kirbiš Srebotnik, Alenka Repše-Fokter, Živa Pohar-Marinšek Vivijana Snoj, Irena Kirar Fazarinc, Maja Primic Žakelj Onkološki inštitut Ljubljana, december 2005 Onkološki inštitut Ljubljana 1 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA A Av vt to or ri ic ce e: : Ana Pogačnik, Irena Kirbiš Srebotnik, Alenka Repše-Fokter, Živa Pohar-Marinšek, Vivijana Snoj, Irena Kirar Fazarinc, Maja Primic Žakelj P Pr ro og gr ra am ms sk ki i s sv ve et t d dr rž ža av vn ne eg ga a p pr ro og gr ra am ma a Z ZO OR RA A: : Asist. mag. Irena Kirar Fazarinc, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Bolnišnica Jesenice Alenka Kolar, univ. dipl. ekon., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Blanka Mikl Mežnar, dr. med., Ministrstvo za zdravje Gorazd Noč, univ. dipl. mat., Onkološki inštitut Ljubljana Mag. Dunja Obersnel Kveder, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Oddelek za zdravstvo in socialno varstvo, Mestna občina Ljubljana Dr. Ana Pogačnik, dr. med., citopatologinja, Onkološki inštitut Ljubljana Izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., spec. epidemiologije, Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Ginekološka klinika Ljubljana Mag. Alenka Repše Fokter, dr. med., spec. citopatologije, Bolnišnica Celje Prof. Zvonimir Rudolf, dr. med., spec. radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana Vivijana Snoj, dr. med., spec. citopatologije, Bolnišnica Izola Asist. prim. Jasna Šinkovec, dr. med., spec. Patologije, Ginekološka klinika Ljubljana Doc. dr. Iztok Takač, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Bolnišnica Maribor Irena Tršinar, Centralni register prebivalstva Izr. prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Marija Ilijaš Koželj, dr, med., spec. ginekologije in porodništva, predstavnica območnih odgovornih ginekologov Mojca Jemec, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, predstavnica območnih odgovornih ginekologov Doc. dr. Živa Pohar-Marinšek, dr. med. spec. citopatologije, predsednica Sekcije za citopatologijo SZD L Le ek kt to or ri ic ca a: Mojca Čakš O Ob bl li ik ko ov va an nj je e, , r ra ač ču un na al ln ni iš šk ka a p pr ri ip pr ra av va a i in n t ti is sk k: : Studio N N Na ak kl la ad da a: : 600 izvodov S Sp pl le et tn na a s st tr ra an n: : http://www.onko-i.si/zora/ 2 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-076.5 NAVODILA za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu / pripravili Ana Pogačnik ... [et al.]. - 2. prenovljena izd. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2005 ISBN 961-6071-37-8 1. Pogačnik, Ana, 1946- 223939328 V VS SE EB BI IN NA A U UV VO OD D 5 5 S SP PL LO OŠ ŠN NA A N NA AV VO OD DI IL LA A 6 6 1 Fiksacija brisa v ginekološki ambulanti 6 2 Pošiljanje brisa v laboratorij 6 S SP PR RE EJ JE EM M I IN N O OB BD DE EL LA AV VA A B BR RI IS SA A V V L LA AB BO OR RA AT TO OR RI IJ JU U 7 7 1 Sprejem 7 2 Barvanje 7 3 Pokrivanje 8 4 Shranjevanje preparatov in izvidov 8 O OC CE EN NJ JE EV VA AN NJ JE E B BR RI IS SO OV V 9 9 1 Kakovost brisa 9 2 Terminologija in označevanje sprememb 10 Vaginalna flora 12 Negativen bris 12 Normalen bris 12 Reaktivne spremembe 12 Patološki bris 14 Patološke spremembe 14 Ploščate celice 14 - atipične ploščate celice 14 - atipična ploščatocelična metaplazija 14 - ploščatocelična intraepitelialna lezija (PIL) nizke stopnje 14 - ploščatocelična intraepitelialna lezija (PIL) visoke stopnje 14 - ploščatocelični karcinom 15 Žlezne celice 15 - atipične žlezne celice 15 - huda atipija žleznih celic /adenocarcinom in situ 15 - adenokarcinom 15 Poreklo žleznih celic 16 Druge celice 16 3 Najpogostejše napake pri odčitavanju brisov materničnega vratu 16 Napačno negativni izvidi 16 Napačno pozitivni izvidi 17 4 Priporočila 17 L LI IT TE ER RA AT TU UR RA A 1 18 8 P PR RI IL LO OG GE E 1 19 9 Napotnica s citološkim izvidom 20 Navodila za izpolnjevanje napotnice s citološkim izvidom 22 Onkološki inštitut Ljubljana 3 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA 4 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu U UV VO OD D Cilj državnega programa zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb (DP ZORA) je zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom materničnega vratu (RMV) v Sloveniji. Od leta 2003 program poteka po vsej Sloveniji. Register ZORA zbira izvide brisov materničnega vratu (BMV) iz vseh laboratorijev. Z registracijo vseh izvidov BMV smo vzpostavili učinkovit sistem spremljanja kakovosti vseh presejalnih postopkov. Dosedanje analize kažejo, da se laboratoriji po kakovosti dela še vedno razlikujejo med seboj tako v oceni deleža manj uporabnih in neuporabnih BMV, kakor tudi pri ocenah BMV glede na izvid testa PAP. Največje razlike v ocenjevanju neoplastičnih sprememb med laboratoriji so v skupini Pap II, ki zajema po eni strani spremembe, pri katerih ne pričakujemo, da bi se iz njih lahko razvil RMV, po drugi pa nekatere predrakave spremembe, pri katerih je večja verjetnost nastanka RMV. Ker so postopki za odkrivanje predrakavih sprememb za ženske bistvenega pomena, ginekologi pa pri izvidu Pap II postopajo različno, uvajamo novo terminologijo (brez razredov PAP), kjer obe skupini ločujemo. Predvidevamo, da bo nov način razvrščanja sprememb BMV, ki je tudi na novi napotnici, prispeval k boljšemu vrednotenju citoloških izvidov BMV in ustreznejšemu ukrepanju ginekologov ob ugotovljenih spremembah. Predvidevamo, da bo tudi ponovljivost citoloških izvidov med laboratoriji večja in da bo ne nazadnje lažja tudi primerljivost s terminologijo, ki jo uporabljajo v tujini. S spremenjeno napotnico in z novo terminologijo bomo pridobili vsi izvajalci, predvsem pa ženske, saj bo nova napotnica omogočila boljšo komunikacijo med ginekologi in citopatologi ter vplivala na manjše število ponovnih odvzemov BMV pri reaktivnih spremembah na materničnem vratu. Tako bo mogoče hitreje ukrepati pri ženskah s hujšimi intraepitelijskimi spremembami na materničnem vratu. Ana Pogačnik Onkološki inštitut Ljubljana 5 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA S SP PL LO OŠ ŠN NA A N NA AV VO OD DI IL LA A 1 1 F Fi ik ks sa ac ci ij ja a b br ri is sa a v v g gi in ne ek ko ol lo oš šk ki i a am mb bu ul la an nt ti i Fiksacija je ena od najpomembnejših faz priprave kakovostnih vzorcev. Ginekolog BMV fiksira v nekaj sekundah po odvzemu, preden se BMV posuši. Če se BMV pred fiksacijo posuši, je slabe kakovosti in kljub ustreznemu barvanju neprimeren za interpretacijo. Za fiksacijo BMV uporabljamo 95 % etanol ali fiksativ v razpršilu. Med fiksacijo je pomembno, da je BMV v celoti potopljen v etanolu. Optimalen čas fiksacije je 2 uri, lahko pa BMV fiksiramo od 24 do 48 ur. Etanol za fiksacijo BMV je treba redno menjavati. Pri uporabi razpršilnega fiksativa upoštevajte navodila proizvajalca. Primerna razdalja razprševanja je od 15 do 25 cm od BMV. Premajhna razdalja pri razprševanju lahko celice spere ali odpihne ali povzroči artefakte na celicah. Če dobimo v preiskavo slabo fiksirane vzorce, moramo ginekologa, ki jih je poslal, seznaniti z navodili za dobro fiksacijo BMV. 2 2 P Po oš ši il lj ja an nj je e b br ri is so ov v v v l la ab bo or ra at to or ri ij j Preparate lahko dostavimo v laboratorij v fiksativu ali pa jih po končani fiksaciji vzamemo iz njega, posušimo in pripravimo za prenos v laboratorij. Za prenos v laboratorij moramo preparate primerno zaščititi, da se med prenosom ne bodo strli. Za prenos preparatov svetujemo posebne škatle iz plastike ali trdega kartona, v katerih so preparati razvrščeni v predalčke, da se ne stikajo med seboj. Zavijanje preparatov v staničevino ali kakršenkoli drug papir ni dopustno. 6 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu S SP PR RE EJ JE EM M I IN N O OB BD DE EL LA AV VA A B BM MV V V V L LA AB BO OR RA AT TO OR RI IJ JU U 1 1 S Sp pr re ej je em m Ob sprejemu BMV v laboratorij preverimo: – oznake na BMV: glede na določilo v Pravilniku o izpolnjevanju pogojev za pregledovanje BMV mora biti BMV označen tako, da je na peskanem delu objektnega stekla s svinčnikom napisano ime in priimek ženske (po potrebi še interna oznaka stekelca ginekološke ambulante). Oznaka na BMV se mora natančno ujemati s podatki na ustrezni napotnici; – nepoškodovanost BMV: vse poškodovane BMV, ki prispejo v laboratorij, evidentiramo in o tem obvestimo napotnega ginekologa; – napotnico: na napotnici, ki spremlja vsak BMV, morajo biti napisani vsi zahtevani podatki. Preparat z napotnico vrnemo ginekologu: – če se podatki na napotnici in objektnem stekelcu ne ujemajo; – če napotnica ni ustrezno izpolnjena (EMŠO, ime in priimek, razlog in mesto odvzema); – če je steklo z BMV zlomljeno ali drugače poškodovano. Sicer pa BMV in napotnico označimo s tekočo laboratorijsko številko ter vpišemo ime in priimek preiskovanke hkrati z datumom sprejema v evidenčne protokolne knjige za sprejem ali v računalniško bazo podatkov. Tekočo laboratorijsko številko lahko laboratorij generira ročno ali elektronsko. Sestavljena je iz zaporednih številk, poševnice (/) in zadnjih dveh števil tekočega koledarskega leta (n.pr. 25/05). Prvi BMV na prvi delovni dan v letu dobi številko 1, zadnji BMV na zadnji delovni dan v letu pa ustrezno zadnjo zaporedno številko. Tekoča laboratorijska številka mora biti z ustreznim pisalom trajno zapisana neposredno na BMV ali na etiketi. 2 2 B Ba ar rv va an nj je e BMV barvamo z metodo po Papanicolaouu. Uporabljamo kakovostna barvila, ki imajo veljaven rok uporabe. Barvamo lahko ročno ali v ustreznem avtomatskem barvalcu. Vsak laboratorij mora imeti zapisan postopek barvanja po metodi Papanicolaou, ki ga uporablja in njegove najnovejše spremembe. Sprejet postopek barvanja, kakor tudi njegove dopolnitve, morajo biti časovno opredeljeni. Kakovost barvanja dnevno preverjamo in dokumentiramo vsako odstopanje od optimalne kakovosti barvanja. Vzrok odstopanja je treba takoj ugotoviti in odpraviti pomanjkljivosti. Barvila in vse druge reagente, ki jih uporabljamo v postopku barvanja, je treba redno menjavati in po potrebi filtrirati. Kriterij za menjavo barvil in reagentov je število pobarvanih preparatov, čas od Onkološki inštitut Ljubljana 7 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA zadnje menjave barvila ali slaba kakovost barvanja. Vse zamenjave reagentov in barvil moramo evidentirati (datum zamenjave, odgovorna oseba). V ustrezno fiksiranem in dobro barvanem BMV se jedra celic obarvajo s hematoksilinom modro/črno. Struktura kromatina je dobro vidna. Citoplazemski barvili OG 6 in EA obarvata citoplazmo celic ploščatega epitelija v širokem spektru barv tako, da lahko razlikujemo različne stopnje zrelosti celic in da dobro vidimo celično morfologijo. Superficialne celice se obarvajo oranžno do roza, keratinizirane celice rumeno, parabazalne in intermediarne pa modro do zeleno. Pomembno je, da je barva citoplazme jasna in transparentna. 3 3 P Po ok kr ri iv va an nj je e BMV, pobarvane po Papanicolaouovi metodi, pokrijemo s kanadskim balzamom ali umetno smolo in krovnimi stekelci, velikosti najmanj 24 x 40 mm. Večina materiala na stekelcu mora biti pokrita. Sledi mikroskopski pregled BMV. 4 4 S Sh hr ra an nj je ev va an nj je e p pr re ep pa ar ra at to ov v i in n i iz zv vi id do ov v Po končanem mikroskopskem pregledu in zaključenem izvidu vse preparate z BMV in kopije izvidov shranimo za najmanj 7 let, tako da jih lahko ponovno pregledamo in primerjamo z morebitnimi kasnejšimi BMV istih bolnic. Ureditev in sistem shranjevanja arhiva BMV in kopij napotnic: – – kopije napotnic naj bodo urejene po zaporednih laboratorijskih številkah, vložene v fascikle, ki niso izpostavljeni dnevni svetlobi; – – BMV morajo biti urejeni po zaporednih laboratorijskih številkah in koledarskem letu pregleda preparata v kovinskih omarah, zaščiteni pred lomom; – – nepooblaščene osebe ne smejo imeti dostopa niti do kopij napotnic niti do BMV; – – o izvidih in BMV, ki so biti vzeti iz arhiva, moramo voditi evidenco. 8 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu O OC CE EN NJ JE EV VA AN NJ JE E B BR RI IS SO OV V Pri vseh BMV moramo: – – oceniti kakovost BMV; – – oceniti vaginalno floro; – – opredeliti, ali je BMV negativen ali patološki; – – pri negativenem BMV oceniti, ali je normalen, ali pa gre za reaktivne spremembe; – – pri patološkem BMV oceniti stopnjo patoloških sprememb; – – označiti priporočilo ginekologu o nadaljnem postopku. O dvojnem pregledovanju BMV, ki odstopajo od normalnega, je treba voditi evidenco. Prav tako je treba voditi evidenco o stopnji cito – histološke korelacije in številu napačno negativnih in napačno pozitivnih izvidov po presejalcu/citopatologu. 1 1 K Ka ak ko ov vo os st t b br ri is sa a Bris po kakovosti ocenimo kot: – uporaben, – manj uporaben, – neuporaben. Bris je uporaben: – ko je razmaz tanek in se celice v njem ne prekrivajo, vsebuje pa tudi vse elemente transformacijske cone: ploščati epitelij, cilindrične in/ali metaplastične celice. V razmazu naj bo najmanj 8000 celic. Bris je manj uporaben: – če je del BMV slabo fiksiran (več slabo fiksiranih skupin ali celotna polovica BMV, npr. bris iz cervikalnega kanala); – če je slabo pregleden, ker celice delno prekriva kri in/ali vnetni elementi (od 50-75 % celic ploščatega epitela je prekritih); – če ne vsebuje cervikalnih in/ali metaplastičnih celic; – če je prekomerno izražena citoliza. Bris je neuporaben: - če vsebuje premajhno število celic ali pa so celice mehansko poškodovane; - če je v celoti slabo fiksiran; - če je nepregleden zaradi levkocitov, krvi, spermijev, bakterij (več kot 75 % celic ploščatega epitela prekritih). Onkološki inštitut Ljubljana 9 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA Atrofične in vaginalne BMV (npr. po totalni histerektomiji) lahko označimo kot uporabne tudi pri manjšem številu celic ploščatega epitela, kot ga zahtevamo pri BMV žensk z normalnim hormonskim statusom. Pri slabih BMV j je e o ob bv ve ez zn no o o oz zn na ač či it ti i r ra az zl lo og g, zakaj smo jih opredelili kot manj uporabne in neupo- rabne. Ponovitev manj uporabnega BMV priporočimo v roku 6 mesecev, ponovitev neuporabnega BMV pa v roku 3 mesecev. Če v BMV najdemo atipične ali diskariotične celice, ga nikoli ne ocenimo kot manj uporabnega ali celo neuporabnega, čeprav si po zgoraj navedenih kriterijih to zasluži. Stopnjo diskarioze ocenimo s pripisom, da je ocenitev stopnje atipije nezanesljiva zaradi tehnično slabega vzorca (navesti je treba razlog). Priporočimo kontrolni odvzem BMV ali celo histopatološko preiskavo glede na izraženo diskariozo. 2 2 T Te er rm mi in no ol lo og gi ij ja a i in n o oz zn na ač če ev va an nj je e s sp pr re em me em mb b Stopnjo odstopanja celičnih sprememb od normale ocenjujemo po naslednji teminologiji: N Ne eg ga at ti iv ve en n b br ri is s N No or rm ma al le en n b br ri is s Normalne ploščate celice Normalne metaplastične celice Normalne žlezne celice: endocervikalne endometrijske Atrofija R Re ea ak kt ti iv vn ne e s sp pr re em me em mb be e Vnetje Regeneracija Hiper/parakeratoza Mehanski vpliv materničnega vložka (IUV) Žlezne celice po histerektomiji Vpliv terapije Drugo Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu 10 Onkološki inštitut Ljubljana P Pa at to ol lo oš šk ki i b br ri is s P Pa at to ol lo oš šk ke e s sp pr re em me em mb be e Ploščate celice: Atpične ploščate celice Atipična ploščatocelična metaplazija Ploščato-celična intraepitelijska lezija (PIL) nizke stopnje: Blago diskariotične ploščate celice Ploščato-celična intraepitelijska lezija (PIL) visoke stopnje: Zmerno diskariotične ploščate celice Hudo diskariotične ploščate celice/karcinom in situ Ploščatocelični karcinom Žlezne celice: Atipične žlezne celice Huda atipija žleznih celic/adenokarcinom in situ Adenokarcinom Poreklo žleznih celic endocervikalne endometrijske metastatske neopredeljene Druge celice: Sumljive celice, neopredeljene Druge maligne celice P Pr ri ip po or ro oč či il la a Redna kontrola v skladu s priporočili Bris ponoviti čez............ mesecev Bris ponoviti po zdravljenju Bris ponoviti po estrogenskem testu Histopatološka preiskava Drugo (opis) Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA Onkološki inštitut Ljubljana 11 V Va ag gi in na al ln na a f fl lo or ra a Včasih je prisotnost mikroorganizmov samo posledica prekomerne kolonizacije. Tedaj ne pov- zročajo vnetja. Če pa mikroorganizmi povzročijo vnetno reakcijo, ginekolog lahko (pri nekaterih povzročiteljih) predpiše zdravljenje brez mikrobiološke preiskave. Ocenjevanje vaginalne flore je včasih klinično pomembno. V tej rubriki ocenjujemo tudi celične spremembe, nastale zaradi virusne okužbe (HSV, HPV). • •C Ce el li ič čn ne e s sp pr re em me em mb be e z za ar ra ad di i o ok ku už žb be e z z v vi ir ru us so om m h he er rp pe es s s si im mp pl le ex x ( (H HS SV V) ) V BMV so prisotne celice z jedri, ki imajo izgled motnega stekla zaradi intranuklearne prisotno- sti virusnih inkluzij, jedrna mebrana je poudarjena zaradi marginacije kromatina. Prisotne so lahko tudi velike večjedrne celice, ki imajo vezikularna jedra brez vidne kromatinske strukture. • •C Ce el li ič čn ne e s sp pr re em me em mb be e z za ar ra ad di i o ok ku už žb be e s s h hu um ma an ni im m v vi ir ru us so om m p pa ap pi il lo om ma a ( (H HP PV V) ) Spremembe, povzročene zaradi infekcije s HPV, ocenjujemo skupaj s patološkimi sprememba- mi v BMV.V razmazu so prisotni koilociti in diskeratociti. Koilociti so intermediarne in superficialne celice z veliko perinuklearno votlino, ki je obdana z ostrim robom. Votlina je bledo obarvana, periferno od nje pa je citoplazma gosto bazo- ali eozinofilno obarvana. Jedro je povečano, struktura kromatina je zabrisana in brez jasnih detajlov. Včasih so jedra hiperkromna, jedrne membrane ni videti, prav tako ne jedrc. Pogosta je dvojedrnost. Koilocite vidimo posamezno ali v skupinah. Diskeratociti so keratinizirane ploščate celice, ki se z barvilom OG-6 obarvajo oranžno. Imajo vezikularna jedra z nejasno kromatinsko strukturo. To so miniaturne celice ploščatega epitelija. Večinoma jih najdemo v tridimezionalnih strukturah. N Ne eg ga at ti iv ve en n b br ri is s •N No or rm ma al le en n b br ri is s Kot negativen označimo vsak BMV, v katerem je dovolj celic ploščatega epitelija, ki pokrivajo cel BMV in so brez diskariotičnih sprememb. Izjema je »atrofični BMV«, ko je na stekelcu le malo celic. Čeprav v BMV vidimo kri in levkocite, lahko BMV ocenimo kot negativen, vendar le, če v njem najdemo področja, kjer lahko ocenimo, da so celice normalne, brez patoloških sprememb. Za tako oceno potrebujemo za pregled BMV nekaj več časa. •R Re ea ak kt ti iv vn ne e s sp pr re em me em mb be e BMV ocenimo kot negativen pri vnetjih, regenerativnih spremembah, para- in hiperkeratozi, spremembah zaradi mehanskega vpliva IUV, prisotnih žleznih celicah benignega videza po histerektomiji ter po spremembah zaradi različnih zdravljenj (kemoterapija, radioterapija in druga zdravljenja). Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu 12 Onkološki inštitut Ljubljana V Vn ne et tj je e: : Pri vnetju se jedra nekoliko povečajo, vendar niso hiperkromna. Jedrna membrana je lahko nekoliko poudarjena, vidna je degeneracija jeder. Celica je rahlo povečana, citoplazma amfofilno obarvana, včasih neostro omejena. V razmazu lahko prepoznamo povzročitelja vnetja in ga v ustrezni rubriki označimo. R Re eg ge en ne er ra ac ci ij ja a: : Celice ploščatega epitelija lahko zaradi raznih vzrokov propadejo (vnetje, poškodba, krioterapija, biopsija) in se nadomestijo z novimi, z diferenciacijo iz bazalnega sloja. V času aktivne regeneracije v razmazu vidimo plaže velikih nezrelih celic z jasnimi citoplazemskimi mejami. Velikost jeder je enkrat do dvakrat večja od velikosti normalne intermediarne celice, včasih so celice dvo ali večjedrne. Jedro ima gladko površino, drobno zrničasto kromatinsko strukturo in poudarjeno jedrce. Organizacija celic je pravilna, ohranjena je polarnost (vse celice so vzporedne). Celice ležijo v enem sloju. Najdemo lahko mitoze, ki pa so pravilne. H Hi ip pe er r- - i in n p pa ar ra ak ke er ra at to oz za a: : Sta obrambni reakciji neporoženevajočega ploščatega epitelija materničnega vratu. V razmazu vidimo majhne površinske celice ploščatega epitelija posamezno ali v skupinah. Celice so po obliki poligonalne, ovalne ali vretenaste. Citoplazma je večinoma eozinofilna, izje- moma bazofilna. Jedra so majhna in hiperkromna zaradi piknoze. V okolici ležijo običajno zrele celice ploščatega epitelija. Če so v razmazu parakeratotične celice, je treba BMV ponoviti, ker se lahko pod parakeratotičnim slojem skriva diskariotična sprememba. M Me eh ha an ns sk ki i v vp pl li iv v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vl lo ož žk ka a: : Maternični vložek povzroča izrazite reaktivne spremembe tako žleznega kot ploščatega epitelija. Celice so različni oblik, porušeno je razmerje med jedrom in citoplazmo v korist jedra, poudarjena so jedrca, citoplazma je vakuolizirana. Včasih so v BMV atipične celice v skupinah, spremembo spremlja vnetna reakcija. Razlikovanje med spremembami, ki so nastale zaradi materničnega vložka, in adenokarcinomom je težko. Zato je zelo pomembno, da je na napotnici označeno, da ima ženska vstavljen maternični vložek. V Vp pl li iv v z zd dr ra av vl lj je en nj ja a: : Zdravljenja s citostatiki in nekaterimi drugimi zdravili in obsevalno zdravljenje lahko povzročajo razne vrste celičnih sprememb. Spremembe po obsevanju delimo na zgodnje in pozne. Z Zg go od dn nj je e s sp pr re em me em mb be e: : Celice se izrazito povečajo, tako jedra kot citoplazma. Pojavijo se bizarne oblike celic. Razmerje v velikosti jeder in citoplazme ostane nespremenjeno. Spremembe se vidijo na celicah vseh slojev ploščatega epitelija; najprej opazimo vakuolizacijo citoplazme parabazalnih celic in kasneje v intermediarnih in superficialnih celicah. Vakuole varirajo po velikosti. Citoplazma je amfofilno obarvana in pogosto vsebuje levkocite. Jedra so izrazito povečana ali pa piknotična, občasno vidimo kariorekso; pogosto so celice večjedrne. Jedrni kromatin je drobno zrnat ali pa homogen, redko je hiperkromen. V ozadju vidimo številne nevtrofilne granulocite, histiocite in druge vnetne elemente. P Po oz zn ne e s sp pr re em me em mb be e: : Spremembe po obsevanju lahko ostanejo na benignem epiteliju veliko let ali celo do konca življenja. Večinoma je BMV atrofičen s številnimi bazalnimi in paraba- zalnimi celicami. Celice so povečane, tako jedra kot citoplazma, kromatin je homogen. Včasih najdemo večjedrne epitelijske celice. Ozadje je čisto, zraven so velikanke tujkovega tipa in fibroblasti. Onkološki inštitut Ljubljana 13 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA P Pa at to ol lo oš šk ki i b br ri is s P Pa at to ol lo oš šk ke e s sp pr re em me em mb be e p pl lo oš šč ča at ti ih h c ce el li ic c A At ti ip pi ič čn ne e p pl lo oš šč ča at te e c ce el li ic ce e Atipijo ploščatega epitelija označimo, če so v razmazu prisotne posamezne atipične celice, ki imajo okrogla, rahlo povečana jedra, po površini dvakrat večja od jeder metaplastičnih celic, oziroma trikrat večja od jeder intermediarnih celic; jedrni kromatin je drobno granuliran, hiperkromazija ni izražena. Velikost celic je enaka velikosti superficialnih in intermediarnih celic. Spremembe so bolj izražene kot pri reaktivnih procesih, vendar manj kot pri diskariozi. A At ti ip pi ič čn na a p pl lo oš šč ča at to oc ce el li ič čn na a m me et ta ap pl la az zi ij ja a Metaplastične celice običajno ležijo posamezno ali v razrahljanih skupinah, redkeje v strnjenih skupinah. V zgodnji fazi metaplazije (nezrele metaplastične celice) so podobne parabazalnim celicam, so večje od rezervnih celic in manjše od parabazalnih celic. V pozni fazi (zrela metaplazija) so celice podobne parabazalnim in intermediarnim z gostejšo cito- plazmo, ki je ostro omejena in pogosto razdeljena v zunanjo temnejše obarvano zono in relativno bledo perinuklearno zono. Atipična metaplazija pa ima bolj povečana vezikularna jedra in nekoliko bolj grobo kromatinsko strukturo. • • P Pl lo oš šč ča at to oc ce el li ič čn na a i in nt tr ra ae ep pi it te el li ij js sk ka a l le ez zi ij ja a ( (P PI IL L) ) n ni iz zk ke e s st to op pn nj je e Diskarioza je beseda grškega izvora, ki jo je uvedel Papanicolaou in pomeni nenormalno jedro in nenormalno diferencirano citoplazmo.Vidimo jo pri predrakavih obolenjih, tako imenovanih displa- zijah ali cervikalnih intraepitelijskih neoplazijah (CIN). Jedra so različno velika, spremenjenih oblik in površine, spremenjena sta tudi razporeditev kromatina in nivo celic. Diskariozo delimo glede na stopnjo izraženosti sprememb v tri skupine: blago, zmerno in hudo. B Bl la ag go o d di is sk ka ar ri io ot ti ič čn ne e c ce el li ic ce e imajo obilno, bledo obarvano, poligonalno citoplazmo, podobno superficialnim in intermediarnim celicam. Jedro je rahlo povečano in zavzema manj kot polovico površine citoplazme, je tudi rahlo hiperkromno, jedrna površina pa je pravilna. • • P Pl lo oš šč ča at to oc ce el li ič čn na a i in nt tr ra ae ep pi it te el li ij js sk ka a l le ez zi ij ja a ( (P PI IL L) ) v vi is so ok ke e s st to op pn nj je e Z Zm me er rn no o d di is sk ka ar ri io ot ti ič čn ne e c ce el li ic ce e ploščatega epitelija imajo bolj povečana jedra kot blago diskario- tične, so okrogloovalnih oblik, včasih so nekoliko vretenasta in nepravilna. Razmerje med veli- kostjo jedra in citoplazme je porušeno v korist jedra, ker jedro zavzema od 1/2 do 2/3 ploščine citoplazme. Kromatin je pravilno razporejen in nekoliko zgoščen. Citoplazma zmerno diskario- tičnih celic je podobna citoplazmi celic intermediarnega in parabazalnega sloja in včasih super- ficialnega sloja. H Hu ud do o d di is sk ka ar ri io ot ti ič čn ne e p pl lo oš šč ča at te e c ce el li ic ce e so okrogle, ovalne, poligonalne ali vretenaste oblike. Jedra zavzemajo skoraj celotno velikost ali najmanj 3/4 velikosti celice. So hiperkromna, z grobo kroma- tinsko strukturo, nepravilnih oblik, vretenastim, obdanim z ozkim robom goste citoplazme. V razmazu 14 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu so lahko vidne tudi mitoze (atipične). Celice v razmazu lahko ležijo posamezno ali v gručah, lahko so pomešane s celicami, ki izražajo manjšo stopnjo diskarioze. I In nt tr ra ae ep pi it te el li ij js sk ki i r ra ak k ( (i in n s si it tu u) ) v BMV običajno ne ločimo od hude diskarioze. V literaturi najdemo naslednji opis: celice bazalnega sloja s povečanim razmerjem jedro - citoplazma v korist jedra; jedra so hiperkromna z grudastim kromatinom in nepravilno jedrno membrano. Jedrca običajno niso vidna, ozadje je čisto. R Ra ak k p pl lo oš šč ča at ti ih h c ce el li ic c ( (p pl lo oš šč ča at to oc ce el li ič čn ni i k ka ar rc ci in no om m) ) Pri raku ploščatih celic ločimo tri tipe: - keratinizirajoči rak: zanj so značilne diferencirane keratinizirane ploščate celice, ki so različnih oblik (vretenaste, okrogle, paglavke). Jedra so povečana, hiperkromna, večinoma piknotična in v njih ne vidimo jedrc. Citoplazma je gosta in oranžno obarvana. Celice večinoma ležijo posamezno, redko v manjših skupinah; - velikocelični rak: zanj je značilno, da celice ležijo v velikih skupinah in imajo citoplazmo bazofilno obarvano. Jedra so povečana. Vidna je izrazita anizonukleoza, nepravilna oblikovanost jeder, jedrna membrana je videti poudarjena zaradi kromatina, ki se zbira v skupke ob jedrni membrani. Kromatinska struktura je grobo zrnata, vidna so velika, nepravilna jedrca; - drobnocelični rak: zanj je značilno, da celice ležijo posamezno ali v majhnih skupinah; vidni so znaki prekrivanja celic. Celice so majhne, okrogle, nekoliko večje od limfocitov in obdane z malo bazofilne citoplazme. Jedra zavzemajo skoraj celotno površino celice. P Pa at to ol lo oš šk ke e s sp pr re em me em mb be e ž žl le ez zn ni ih h c ce el li ic c A At ti ip pi ič čn ne e ž žl le ez zn ne e c ce el li ic ce e Atipijo žleznega epitelija označimo pri celicah, na katerih so vidne spremembe na jedrih, ki so bolj izražene kot pri reaktivnih spremembah, vendar niso maligne. H Hu ud da a a at ti ip pi ij ja a ž žl le ez zn ni ih h c ce el li ic c / /a ad de en no oc ca ar rc ci in no om m i in n s si it tu u V razmazu vidimo celice v neurejenih skupinah in prekrivanje jeder; tvorijo se lahko rozete, žlezne strukture z zaobljenimi robovi. Jedra so povečana, variirajo po velikosti in obliki, kromatin je grobo zrnat, vidna so jedrca, citoplazma celic varira po obliki in velikosti. A Ad de en no ok ka ar rc ci in no om m Celice žleznega raka tvorijo tridimenzionalne strukture. Vidne so žlezne odprtine, psevdostrati- fikacija. Jedra se prekrivajo, so hiperkromna. Jederca so vidna. Celična morfologija je odvisna tudi od diferenciacije tumorja. Pri dobro diferenciranem raku lahko celice ohranijo cilindrično obliko, so zelo podobne normalnim celicam, ležijo v plažah in so razporejene v obliki perjanice. Onkološki inštitut Ljubljana 15 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA Pri slabše diferenciranih rakih so celice velike, z obilno, pogosto vakuolizirano citoplazmo. Jedra so velika, ovalna ali okrogla, vidna je anizonukleoza ter nepravilnosti jedrnih površin. Kromatin je grobo zrnat, jedra so velika, celice so včasih tudi večjedrne. P Po or re ek kl lo o ž žl le ez zn ni ih h c ce el li ic c V BMV lahko najdemo tudi metastatske celice znanega ali neznanega izvora. Metastatske žlezne celice ležijo večinoma v skupinah, ločenih od ostalih celic, in delujejo kot tujek v razmazu, ker v razmazu ni atipičnih celic, ki bi predstavljale prehod normalnega žleznega epitelija preko atipič- nega v maligne celice. V maternični vrat najpogosteje metastazirajo rak dojke, jajčnikov in materničnega telesa, pa tudi drugi, vendar redkeje. Pravilna ocena malignih celic je enostavnejša, če je na napotnici napisana osnovna bolezen preiskovanke; če to ni mogoče, na izvidu označimo metastatske maligne celice. D Dr ru ug ge e p pa at to ol lo oš šk ke e c ce el li ic ce e V BMV zelo redko najdemo druge suspektne in maligne celice, ki ne jih prepoznamo in ne moremo določiti ali so epitelijskega, mezenhimskega ali drugega izvora. 3 3 N Na aj jp po og go os st te ej jš še e n na ap pa ak ke e p pr ri i o od dč či it ta av va an nj ju u b br ri is so ov v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vr ra at tu u N Na ap pa ač čn no o n ne eg ga at ti iv vn ni i i iz zv vi id di i Bris materničnega vratu lahko ocenimo kot napačno negativen pri naslednjih spremembah: – D Dr ro ob bn no oc ce el li ič čn na a h hu ud da a d di is sk ka ar ri io oz za a: : hudo diskariotične celice so lahko tudi majhne s pravilnimi jedrnimi površinami, vendar nepravilno razporejenim kromatinom. Jedrca so ponavadi slabo vidna. Te celice lahko zamenjamo z limfociti, histiociti, rezervnimi celicami in nezrelimi metaplastičnimi celicami. Razpoznaven znak teh celic je groba kromatinska struktura in porušeno razmerje med jedrom in citoplazmo. Pri pozornem iskanju pa lahko v razmazu najdemo tudi celice s keratinizirano citoplazmo. – B Bl le ed do o o ob ba ar rv va an na a d di is sk ka ar ri io oz za a: : včasih so zmerno in hudo diskariotična jedra bleda, kar je skoraj vedno posledica barvanja. Skrbno opazovanje strukture jedrnega kromatina pomaga do pravilne ocene teh jeder. – D Di is sk ka ar ri io ot ti ič čn ne e c ce el li ic ce e v v s sk ku up pi in na ah h: : celice s hudo diskariotičnimi jedri lahko ležijo v strnje- nih skupinah zato jih lahko zamenjamo za endocervikalne celice. Skrbno opazovanje strukture jedrnega kromatina in porušeno razmerje med velikostjo jedra in citoplazme pomaga do pravilne ocene teh celic. – M Ma aj jh hn ne e k ke er ra at ti in ni iz zi ir ra an ne e c ce el li ic ce e težko prepoznamo kot maligne, še posebej v atrofičnih BMVih in v povezavi z vnetjem. Kontrolni odvzem po zdravljenju vnetja ali po estro- genskem testu pomaga pri diferenciaciji celic. 16 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu – Z Zm me er rn no o i in n h hu ud do o d di is sk ka ar ri io ot ti ič čn ne e c ce el li ic ce e v v e en nd do oc ce er rv vi ik ka al ln ni ih h k kr ri ip pt ta ah h, ki so pomešane z endo- cervikalnimi celicami, lahko spregledamo in jih določimo kot endocervikalne. Napačno negativnemu izvidu se lahko izognemo s skrbno oceno celic pod veliko povečavo. – J Je ed dr rn ne e s sp pr re em me em mb be e p pr ri i z zm me er rn ni i d di is sk ka ar ri io oz zi i lahko napačno interpretiramo kot nezrele metaplastične celice ali atrofične celice, posebno pri slabo obarvanih BMV. N Na ap pa ač čn no o p po oz zi it ti iv vn ni i i iz zv vi id di i Bris materničnega vratu lahko ocenimo kot napačno pozitiven, če so v vzorcu številni histiociti ali pri folikularnem limfocitnem cervicitisu. – H Hi is st ti io oc ci it ti i imajo lahko gosto obarvano citoplazmo in drobno granuliran kromatin in jih lahko zamenjamo za hudo diskariozo majhnih celic. – F Fo ol li ik ku ul la ar rn ni i l li im mf fo oc ci it tn ni i c ce er rv vi ic ci it ti is s: limfocite pri folikularnem cevicitisu lahko zamenjamo za endometrijske celice ali hudo diskariozo. Ob pazljivem pregledu BMV lahko vidimo, da imajo limfociti enakomerno grudast kromatin in v razmazu opazimo makrofage s fagocitiranimi delci v citoplazmi. 4 4 P Pr ri ip po or ro oč či il la a Priporočilo o nadaljnem postopku obvezno napišemo na osnovi ocene sprememb v BMV in hor- monskega stanja ženske. Priporočilo je sestavni del citološkega izvida. 1 1. . R Re ed dn ni i p pr re ev ve en nt ti iv vn ni i p pr re eg gl le ed d B BM MV V ( (e ek kt to o i in n e en nd do oc ce er rv vi ik ks s) ) p pr ri ip po or ro oč či im mo o, če je BMV uporaben z vsemi elementi transformacijske cone in ga ocenimo kot negativen BMV. 2 2. . P Pr re ed dč ča as se en n o od dv vz ze em m B BM MV V ( (e ek kt to o i in n e en nd do oc ce er rv vi ik ks s) ) p pr ri ip po or ro oč či im mo o: : – če je BMV manj uporaben zaradi vnetja, priporočimo ponovni odvzem BMV po končanem zdravljenju oziroma najkasneje čez 3-4 mesece; – če je BMV manj uporaben, ker je brez endocervikalnih in/ali brez metaplastičnih celic, priporočimo ponoven odvzem BMV v roku 6 mesecev; – če je BMV neuporaben, ker je nepregleden zaradi krvi ali vnetja ali slabo fiksiran, pri- poročimo kontrolni odvzem v roku 3 mesecev; – pri reaktivnih spremembah, reparatornih spremembah, pri spremembah zaradi vstav- ljenega materničnega vložka in pri hiper/parakeratozi priporočimo ponoven odvzem BMV čez 12 mesecev; – pri atipičnih ploščatih celicah, atipični metaplaziji in blago diskariotičnih ploščatih celicah priporočamo ponoven odvzem BMV čez 6 mesecev; – pri atipičnih žleznih celicah priporočimo ponoven odvzem BMV s krtačko čez 6 mesecev; – če je v razmazu vidna zmerna ali huda diskarioza ploščatih celic, huda atipija žleznih celic ali pa maligne celice kateregakoli porekla, priporočimo takojšnjo histopatološko preiskavo. Onkološki inštitut Ljubljana 17 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA L LI IT TE ER RA AT TU UR RA A Aspert–Van Erp A: Endocervical columnar cell intraepithelial neoplasia (ECCIN) Cytomorphologic characteristics and accuracy of diagnosis.Thesis Universite Joseph Fourier, Grenoble. ISBN: 90-9009083-5.1995. Evans DMD, Hudson EA, Brown CL, Boddington MM, Hugdhes HE, Mackenzie EF, Marshal T. Terminology in gynecological cytopathology: report of the working party of the British society for clinical cytology. British Medical Association, Travistoc Square, London WC1H9JR, 1986: 57-83. Koss LG:12 Epidermoid carcinoma of the uterine cervix and related precancerous lesions. In: Diagnostic cytology and its histopathologic bases. 3rd ed. Vol 1. Philadelphia, Toronto: J. B. Lippincott Company, 1979: 285-411. Koss LG, Gompel C. Introduction to gynecologic cytopathology with histologic and clinical corre- lations.Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1999. Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnosis. Definitions, criteria, and explanatory notes for terminology and specimen adequacy. New York Berlin Heidelberg London Paris Tokyo Honkong Barcelona Budapest: Springer-Verlag, 1993: 4-81. Proe D. Sub-optimal staining: a recipe for disaster? SCAN 2000; 11. Solomon D, Nayar N. The Bethesda system for reporting cervical cytology. Definition, criteria, and explanatory notes. New York Berlin Heidelberg Hong Kong London Milan Paris Tokyo Springer 2004,1994;1-56. Taakgroep Bevolkingssonderzoek Baarmoederhalskakker van de NederlandseVereniging voor Pathologie. Nizozemski standardi. Nijmegen, 1996. Wied GL, Bibbo M, Keebler M, Koss LG, Patten SF, Rosenthal DL. Cytology of the female repro- ductive tract. In: Compendium on diagnostic cytology. 8 th ed.1997. 18 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu P PR RI IL LO OG GE E N Na ap po ot tn ni ic ca a s s c ci it to ol lo oš šk ki im m i iz zv vi id do om m Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA Onkološki inštitut Ljubljana 19 20 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Onkološki inštitut Ljubljana 21 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA N Na av vo od di il la a z za a i iz zp po ol ln nj je ev va an nj je e c ci it to ol lo oš šk ke e n na ap po ot tn ni ic ce e z z i iz zv vi id do om m N Na a d de el lu u n na ap po ot tn ni ic ce e/ /i iz zv vi id da a, , k ki i g ga a i iz zp po ol ln ni i g gi in ne ek ko ol lo og g, , m mo or ra aj jo o b bi it ti i o ob bv ve ez zn no o o oz zn na ač če en ni i p po od da at tk ki i, , k ki i j ji ih h g gi in ne ek ko ol lo og g v vp pi iš še e o ob b p pr re eg gl le ed du u. Če kateri od njih ni vpisan, je dolžnost laboratorija, da ginekologa na pomanjkljivost opozori. O Ob bv ve ez zn ni i p po od da at tk ki i, , k ki i s se e s sp pr re em ml lj ja aj jo o t tu ud di i v v c ce en nt tr ra al ln ne em m i in nf fo or rm ma ac ci ij js sk ke em m s si is st te em mu u, , s so o: - ime, priimek, naslov, EMŠO; - naročnik preiskave: naziv napotne ambulante ter ime in priimek ginekologa; - mesto odvzema; - razlog odvzema; - klinična diagnoza (vsi ginekologi diagnoze ne vpisujejo s šifro po 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene - MKB. Zato lahko v prehodnem obdobju v računalniški informacijski sistem vpišemo diagnozo tudi z besedo. Kjer je to mogoče, vzpodbujajmo ginekologe k vpisovanju šifer MKB-10); - številka BMV; - datum odvzema BMV (dejanski datum, ki ga na napotnico vpiše ginekolog, ko je odzvel BMV in ne datum sprejema BMV v laboratoriju). Datum sprejema BMV v laboratorij se v centralnem informacijskem sistemu ne spremlja; če v laboratoriju želite spremljati tudi ta datum, se lahko dogovorite s svojim programerjem, da prilagodi vaš program tako, da lahko v svoj lokalni informacijski sistem vnesete tudi ta datum. P Po ol le eg g t te eh h s so o z za a p pr ra av vi il ln no o o oc ce en no o B BM MV V p po om me em mb bn ni i t tu ud di i n na as sl le ed dn nj ji i p po od da at tk ki i: - menstruacijski ciklus in datum zadnje menstruacije; - hormonska kontracepcija; - maternični vložek; - hormonsko nadomestno zdravljenje; - kolposkopski izvid (normalen, atipičen): če tega podatka na napotnici ni, pomeni, da kolposkopija ob tokratnem odvzemu BMV ni bila narejena; - biopsija ob odvzemu BMV; - HPV test (rezultat in kdaj); - leto zadnjega izvida BMV in diagnoza npr: BMV patološki; Podatke v citološki izvid vpisujete tako, da obkrožite ali prekrižate številko pred ustrezno rubriko oz. naredite v praznem polju pred oznako križ. Vse pisne dodatke vpisujete v rubriko »Opombe«. 22 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu V V c ci it to ol lo oš šk ke em m i iz zv vi id du u n ne e s sm me ej jo o m ma an nj jk ka at ti i n na as sl le ed dn nj ji i p po od da at tk ki i: : 1 1. . K Ka ak ko ov vo os st t B BM MV V. Če je kakovost primerna, s križcem označite številko 1, če je manj uporaben, številko 2, če pa ga sploh ni mogoče ovrednotiti, pa številko 3. Č Če e j je e B BM MV V m ma an nj j u up po or ra ab be en n a al li i n ne eu up po or ra ab be en n, je treba vedno napisati tudi razlog, zakaj je bil tako ocenjen (možnosti 1 do 7). Ker se v računalniški sistem lahko vpiše samo en razlog za oceno, da je BMV manj/neuporaben, se mora citolog ali presejalec, ki BMV pregleduje in meni, da je vzrokov več, odločiti, kateri razlog je najpomembnejši in obkrožiti številko pred tem izbranim razlogom. Morebitne dodatke pa lahko vpiše v rubriko »Opombe«. 2 2. . P Pr ri i v va ag gi in na al ln ni i f fl lo or ri i lahko označite več rubrik, tako da v prazno okence vpišete križec, če je v BMV določen mikrob oz. če ugotovite nespecifično vnetje. Vnetje, ki ga na izvidu označite pod naslovom »Vaginalna flora«, lahko spremlja samo negativen BMV (POZOR: vnetja pri vaginalni flori ni). Če v BMV ugotovite spremembe, ki jih povzročajo virusi HSV in HPV, označite s križcem okence pred kratico virusa. Obvezno tudi ocenite, ali je BMV negativen ali patološki, in še stopnjo ocenjenih patoloških sprememb, če je BMV patološki. 3 3. . O Oc ce en na a B BM MV V: : bris lahko o oc ce en ni it te e k ko ot t n no or rm ma al le en n ( (o oz zn na ač či it te e č čr rk ko o A A) ), ugotovite lahko samo r re ea ak kt ti iv vn ne e s sp pr re em me em mb be e ( (o oz zn na ač či it te e č čr rk ko o B B) ) ali pa ga ocenite k ko ot t p pa at to ol lo oš šk ke eg ga a ( (o oz zn na ač či it te e č čr rk ko o C C) ). Če ste pri kakovosti označili, d da a B BM MV V n ni i u up po or ra ab be en n, , c ce el li ič čn ni ih h s sp pr re em me em mb b n ne e m mo or re et te e o oc ce en ni it ti i, zato označite č čr rk ko o N N ( (b br ri is sa a n ni i m mo og go oč če e o oc ce en ni it ti i) ). . V priporočilih bo zato obvezno sledilo navodilo, da je treba BMV ponoviti. Če pri manj kakovostnem BMV vendarle lahko ocenite celične spremembe, obkrožite črko pred ustrezno rubriko. • R Re ea ak kt ti iv vn ne e s sp pr re em me em mb be e: : če so v BMV samo reaktivne spremembe in ni patoloških, obkrožite črko B, v prazno polje pred ustrezno rubriko pa s križcem označite vrsto spremembe, ki je lahko vnetje, regenerativne spremembe, para- in hiperkeratozo, mehanski vpliv IUD, vpliv zdravljenja ali celičnih sprememb. Teh sprememb je lahko več hkrati in jih lahko tudi več označite. • P Pa at to ol lo oš šk ki i b br ri is s Pri patološkem BMV najprej obkrožite črko C, nato pa obvezno označite stopnjo celične atipije in/ali vrsto diskarioze, tako da obkrožite številko pred ustrezno rubriko. V informacijskem sistemu je lahko označena samo ena od 11 možnosti, zato bodite na to pozorni. Če se iz kakršnega koli razloga ne morete odločiti za eno od sprememb, v ve ed dn no o o ob bk kr ro ož ži it te e š št te ev vi il lk ko o p pr re ed d » »h hu uj jš šo o« « s sp pr re em me em mb bo o (npr. blaga do zmerna diskarioza = zmerna diskarioza, zmerna do huda diskarioza = huda diskarioza), vsekakor pa opozorite ginekologa na svojo dilemo v opombi. Če vidite spremembe na ploščatem in žleznem epiteliju, prav tako označite številko pred spremembo, ki je višje stopnje, v rubriki mnenje/opombe pa opišite drugo spremembo, ki ste jo videli. Onkološki inštitut Ljubljana 23 Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu Državni progran ZORA 4 4. . P Pr ri ip po or ro oč či il la a Na osnovi označenega priporočila bo ženska v centralnem informacijskem sistemu razvrščena v enega od treh možnih skupin za nadaljnje spremljanje in pošiljanje vabil. Tudi pri popolnoma nega- tivnih izvidih označite, da priporočate redni preventivni pregled, in ne pustite te rubrike prazne. N Na a o os sn no ov vi i p pr ri ip po or ro oč či il l b bo o ž že en ns sk ka a v v c ce en nt tr ra al ln ne em m i in nf fo or rm ma ac ci ij js sk ke em m s si is st te em mu u r ra az zv vr rš šč če en na a t ta ak ko ol le e: : 1 1 n no or rm ma al le en n i iz zv vi id d: : če naslednji izvid ne bo registriran v treh letih, bo dobila pisno vabilo na pre- ventivni pregled; 2 2 p po on no ov vi it te ev v B BM MV V: : če naslednji izvid ne bo registriran najkasneje v dvanajstih mesecih, bo o tem obveščen ginekolog, ki je žensko napotil na prvi pregled; 3 3 h hi is st to op pa at to ol lo oš šk ki i k ko on nt tr ro ol ln ni i p pr re eg gl le ed d: : ko bo vzpostavljena še povezava s histološkimi izvidi, bo napo- tni ginekolog obveščen, če izvida ne bo v sistemu v priporočenem obdobju. Le pravilno zbrani podatki omogočajo vašemu laboratoriju sprotno spremljanje lastnega dela, v central- nem informacijskem sistemu pa prispevajo k popolnejšim podatkom, tako da bo število žensk, ki v resni- ci ne prihajajo na redne preventivne preglede oz. pozabijo pravočasno priti na kontrolni pregled, manj. Ko zaključite pregled BMV in napišete izvid, dodajte še datum izvida in se na izvid podpišite. Če je BMV pogledal še drugi citopatolog, napišimo tudi njegovo ime in mu ponudite izvid v podpis. B Br ri is s e ek kt to o- - i in n e en nd do oc ce er rv vi ik ks sa a Ginekologi pri preventivnem pregledu odvzamejo dva BMV, enega z loparčkom (BMV ektocerviksa) in drugega s krtačko iz endocerviksa (endocervikalni BMV). Če sta oba BMV na enem samem stekelcu z eno samo številko, ju obravnavamo kot en sam izvid; ob vnosu podatkov v računalnik je takšno stekelce posebej označeno (ekto- in endocerviks). Če sta BMV vsak na svojem stekelcu in imata tudi vsak svojo številko, ju obravnavamo kot dva ločena BMV; za vsakega posebej napišemo celoten izvid, tako da ima ena ženska na isti dan v računalniškem sistemu dva izvida. Razlikujeta se tudi po tem, da je na enem kot mesto odvzema označen 1 - ektocer- viks, na drugem pa 2 - endocerviks. Če dve stekelci z različnima številkama spremlja samo ena napotnica, je treba take izvide napisati dvakrat in označiti, kateri se nanaša na ektocerviks in kateri na endocerviks. 24 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu