Bolezen Znaki Kromosomska
lokacija
Dru`inska polipoza Polipi {irokega
debelega ~revesa ~revesa, papilarni rak 5q21
{~itnice
Gardnerjev sindrom Polipi ~revesja, osteomi, fibromi 5q2, drugi
papilarni rak {~itnice
Turcojev sindrom Polipi {irokega ~revesa, 5q21, drugi
papilarni rak {~itnice
Multipla Paratiroidni adenom, hipofizni adenomi
endokrinopatija I endokrini tumor pankreasa, 11q13
folikularni tumor {~itnice
Cowdenov sindrom Multipli hamartomi, 10q22-23
folikuarni tumorji {~itnice
Pegaste spremembe ko`e, miksomi,
Carney kompleks {vanomi, spremembe nadledvi~nic, 2q16, 17q23
folikularni tumor {~itnice
ONKOLOGIJA / pregledi
65
Epidemiologija
Med nekoliko »pozabljene«maligne bolezni spada tudi rak
{~itnice, ~eprav po krivici, kajti v skupnem {tevilu
malignomov predstavlja kar 1 % vseh malignomov, po
sorazmerno veliki prevalenci bolnikov glede na {tevil~nej{e
maligne bolezni drugih lokalizacij pa potrebuje obravnavo
{tevilnih zdravstvenih enot.
Po incidenci je rak {~itnice nekoliko podoben malignemu
mielomu, raku po`iralnika, ve~ kot polovico manj{a je inci-
denca kot pri malignemu melanomu, ve~ja kot Hodgkinovi
bolezni, polovico manj{a kot pri raku mater-ni~nega vratu.
Incidenca nara{~a; po zadnjih podatkih Registra raka za Slo-
venijo (Rr SLO, 2001) je inciden~na stopnja 6,3 na 100 000
prebivalcev za `enske in 2,5 na 100 000 prebivalcev za
mo{ke (slika 1). Skupno {tevilo `ivih bolnikov je 888.
Kot pri drugih rakih lahko tudi pri {~itni~nem i{~emo
etiopatogenetski dejavnik med biolo{kimi {kodljivostmi in v
okvari genetskega materiala tirocitov.
Nedvomno raka {~itnice lahko povzro~i obsevanje {~itnice
z ionizirajo~imi `arki. Za ta vzrok je zna~ilna sorazmerno
dolga latentna doba (5 do 40 let), ko se v {~itnici {e ne
poka`e maligna sprememba.
Diagnoza
Ker je gol{avost precej pogosta, je toliko smelej{e upanje, da
se v tej veliki skupini zlahka najdejo prav tisti, pri katerih se je
pojavil rak {~itnice, kajti ta rak pogosto zgleda kot gomolj ali
slabo omejena zatrdlina. Temeljni diagnosti~ni proces je
natan~na anamneza (dru`inska anamneza – slika 2), ki ji
ONKOLOGIJA / priporo~ila
F. Pompe, D. Bergant, N. Be{i}, S. Frkovi}-Grazio, M. Ho~evar, A. Poga~nik, R. Tom{i~ in B. Vidergar-Kralj


		
		
		
Slika1. Incidenca raka {~itnice pri `enskah, mo{kih in skupaj.
@enske zbolijo za to boleznijo pribli`no trikrat pogosteje
kot mo{ki, kar je deloma razlo`ljivo z dejstvom, da je tudi
gol{avost, ki predstavlja tveganje za razvoj {~itni~nega
raka, pogostej{a pri `enskah. Incidenca je v evropskih
dr`avah zelo razli~na, velika je na Islandiji, Norve{kem
in v [vici. Slovenija je med srednje ogro`enimi obmo~ji.
Na razvoj gol{avosti vplivajo {tevilni dejavniki iz na{ega
okolja. Pri preu~evanju etiopatogeneze gol{avosti so odkrili
veliko vlogo joda v prehrani, ~eprav ne vpliva neposredno
na {tevilo malignomov. Kjer je joda v prehrani v izobilju, se
pojavlja pogosteje papilarna oblika raka, kjer je
pomanjkanje joda, pa je pogostej{a folikularna oblika.
Nekatera `ivila delujejo strumogeno, nekatere kemikalije pa
strumogeno ali kancerogeno.
Slika 2. Dru`inski sindromi in {~itni~ni rak
sledijo klini~ni pregled in druge preiskave. Gomolj v {~itnici
ponavadi lahko ocenimo kot sumljiv na podlagi ve~
podatkov. Znaki oziroma podatki, ki nas opozarjajo, da gre
morda za malignom, so razporejeni v spodnji tabeli. Pu{~ice
ka`ejo dve skupini zna~ilnosti bolj (2) ali manj(1) pomembne
za tveganje, da gre pri bolniku za {~itni~nega raka.

 ~vrst gomolj, – ne vedno

 hitra rast, – ne vedno

 fiksiran gomolj

 solitaren gomolj, – vsak peti 
je maligen

 starost pod 15 let ali ve~ 
kot 45 let ali mo{ki bolnik

 znaki prera{~anja 
sosednjih struktur

 bole~ gomolj, – ne vedno

 gomolj, ki raste kljub 
precej{njemu zni`anju ravni
TSH s tiroksinom

 rast in sprememba 
dominantnega nodusa 
v multinodozni gol{i
ONKOLOGIJA / pregledi
66
Citologija
Citolo{ka diagnostika je pri odkrivanju {~itni~nega raka
izredno pomembna. Ta rak se v svojem razvoju ve~inoma
poka`e kot ~vrst gomolj, ki raste progresivno. Rast v~asih ni
izrazita. Ve~inoma so maligni gomolji precej podobni
benignim spremembam v gol{i, zato je toliko
pomembnej{e, da smo pozorni na majhne razlike v kvaliteti
strukture tkiva. 
Naloga citologa je, da na podlagi celic, dobljenih z
aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI), ali razmaza celic,
dobljenih druga~e z analizo, sklepa, ali gre za maligen
gomolj ali benigno zatrdlino. Citopatolog na podlagi
morfolo{kih lastnosti celic in drugih zna~ilnosti celic iz
dobljenega vzorca celic {~itnice lahko postavi diagnozo
{~itni~nega raka, ~e gre za nekatere oblike papilarnega
raka, medularni rak ali anaplasti~ni rak, v primeru
folikularnega in oksifilnega (Hûrthlejevega) raka {~itnice pa
ta diagnostika ni zanesljiva.
Citolog svoje mnenje opredeli:

 pozitivno – gre za rak {~itnice (papilarni, medularni,
anaplasti~ni, sliki 3 in 4),

 negativno – gre za benigen proces,

 sumljivo – gre za onkocitni tumor ali folikularno
neoplazmo. V obeh primerih ponovna punkcija ni
indicirana, ker je treba pri tovrstnih tumorjih iskati
kapsularno in vaskularno invazijo,

 premalo celic (materiala) – v vzorcu je verjetno nekaj ma-
lignih celic. V tem primeru je treba ponoviti odvzem vzorca.
Aspiracijska biopsija na obmo~ju {~itnice je zahteven
poseg, {e zlasti kadar gre za majhne, nepravilno oblikovane
lezije, spremembe na `ilah in `ivcih ali gre za ve~
podobnih, med seboj prepletenih lezij, ali druge regresivne
spremembe. V takih primerih raje uporabljamo ultrazvo~no
vodeno ABTI. Z ultrazvo~nim vodenjem aspiracijske igle
lahko preiskovalec v zelo heterogenem tkivu izbere
primerno mesto za odvzem vzorca. Tako je mogo~e odkriti
`e 5 mm velike maligne lezije.
Ultrazvok
Karcinom {~itnice je najve~krat hipoehogen, le izjemoma
hiperehogen. V papilarnem karcinomu {~itnice lahko pri
UZ-preiskavi vidimo mikrokalcinacije (psamomska telesca).
Z ultrazvokom lahko opredelimo ve~ podatkov:

 ocenjujemo velikost {~itnice,

 difuzno spremenjenost ali nodozno spremenjenost
{~itnice,

 velikost in strukturo gomoljev in tumorja,
mikrokalcinacije,

 odnos tumorja do okolnih struktur,

 morebitne pove~ane bezgavke na vratu,

 z dopplersko preiskavo morebitno vaskularno patologijo v
{~itnici, tumorju in okolnih `ilah (tudi kontrola
terapevtskega u~inka).
Laboratorijske preiskave
Ve~ina bolnikov s karcinomom {~itnice je evtireoti~na.
Hipotireoza ali hipertireoza ne izklju~i raka. Z
laboratorijskimi preiskavami ocenjujemo stanja hormonske
aktivnosti {~itnice:

 dolo~amo serumski raven TSH (s 3. generacijo testov TSH),

 merimo raven {~itni~nih hormonov v serumu (prosti T3 in
prosti T4),
ONKOLOGIJA / priporo~ila

 pripadajo~a limfadenopatija

 podatek o obsevanju vratu 
in bli`njih delov telesa

 sumljiva dru`inska 
anamneza (tabela 2)

 gomolj, ve~ji od 4 cm

 dolgotrajna hripavost, lahko 
tudi ohromelost povratnega 
`ivca

 ka{elj in/ali stridor

 te`ave s po`iranjem

 bole~ine v vratu, ki 
iz`arevajo proti glavi, 
bole~ine v skeletu
En ali ve~ znakov hkrati pomeni
zelo veliko verjetnost prisotnosti
{~itni~nega raka 
En ali ve~ znakov hkrati
pomeni verjetnost prisotnosti
{~itni~nega raka
▼▼ ▼
Slika 3. Papilarni karcinom: Tri enoslojne skupine celic z majhnimi
okroglo-ovalnimi jedri, pravilnih oblik; v jedrih so vidne
citoplazemske inkluzije (1), citoplazma je bledo bazofilno
obarvana. V vzorcu so tudi ve~jedrna celica (2), disociirana
gola jedra tirocitov in limfociti.
Slika 4. Anaplasti~ni rak {~itnice, 40x pove~ava
ONKOLOGIJA / pregledi
67

 vedno dolo~imo raven tumorskega markerja tiroglobulina
(Tg) in titer tiroglobulinskih protiteles (anti Tg protitelesa).
Zvi{ana raven serumskega tiroglobulina se pojavlja tako pri
malignih kot pri benignih boleznih {~itnice. Vrednosti
tireglobulina ocenjujemo le v povezavi z drugimi podatki.
Njegovo raven merimo tudi po zdravljenju (tumorski
ozna~evalec).

 Pred operacijo {~itnice je treba dolo~iti tudi serumsko
raven kalcija, fosfata in magnezija, da ugotovimo ali
izklju~imo morebitno motnjo v delovanju ob{~itni~nih
`lez.
Pri sumu, da gre za medularni karcinom, dolo~imo
serumsko raven kalcitonina in CEA (tumorska ozna~evalca)
ter izklju~imo feokromocitom (potrditev normalnih
vrednosti kateholaminov, metanefrinov, 5-HIAA in VMA v
se~u).

 Pri dokazanem medularnem karcinomu svetujemo gensko
testiranje (dolo~itev RET proto-onkogena), in kadar
ugotovimo, da je bolnik nosilec RET proto-onkogena,
svetujemo gensko testiranje tudi pri njegovih krvnih
sorodnikih, da bi tako ugotovili, ali gre za dru`insko
prisotnost mutacije ali pa za novo mutacijo le pri bolniku.
Odkrite mutacije lahko pomenijo tudi podlago za
natan~nej{e preiskave pri sorodnikih in zgodnej{e
operacije, ko gre morda za zelo subtilne spremembe v
{~itni~nem tkivu (hiperplazija C-celic, minimalni
medularni rak {~itnice).
Scintigrafske preiskave
Scintigrafija {~itnice s tehnecijem (99 mTc-pertehnetat) in
radiojodom (131-I) sta se pred nekaj leti vedno uporabljali v
diagnostiki solitarnih nodusov v {~itnici. Sedaj biolo{ki
potencial tumorja {~itnice mnogo bolje in natan~neje
opredelimo z ultrazvokom in s citolo{kim pregledom
biopti~nega materiala. Scintigrafijo z radiojodom (131-I)
ali/in tehnecijem (99m-Tc) {e vedno napravimo: pri sumu,
da gre za avtonomni nodus v {~itnici, in v sklopu meritev
kopi~enja izotopa na vratu pred morebitno aplikacijo
terapevtske doze radiojoda (131-I).
Za ugotavljanje oddaljenih zasevkov diferenciranega raka
{~itnice uporabljamo scintigrafijo telesa z radiojodom (131-I),
scintigrafijo telesa z MIBI (99mTC-sestamibi) in scintigrafijo
telesa s somatostatinskimi analogi (111-In-pentetreotid),
scintigrafijo skeleta pri sumu, da gre za zasevke v kosteh,
FDG-PET pa za odkrivanje slabo diferenciranih lezij, vendar
ne za odkrivanje mo`ganskih zasevkov. Pri medularnem raku
{~itnice uporabljamo {e scintigrafijo telesa z DMSA (99 mTc-
DMSA) in MIBG (131-I-mIBG).
Druge slikovne preiskave
Rentgenske, CT- in MR-preiskave omogo~ijo, da dolo~imo
stadij bolezni in temu prilagodimo na~in zdravljenja. Z
rentgenskim slikanjem plju~ in srca v dveh projekcijah, kar
je potrebno ob sumu, da gre za malignom {~itnice,
ugotovimo morebitno prisotnost zasevkov v plju~ih ali
mediastinumu.
Z rentgensko preiskavo po`iralnika ugotovimo, ali tumor
vra{~a proti po`iralniku ali ga le odriva. Pri diagnostiki
diferenciranega raka (papilarni, folikularni in Hürthlejev
karcinoma {~itnice) ne smemo uporabljati jodnih
kontrastnih sredstev.
ORL-preiskave
Paraliza glasilke na strani tumorja {~itnice patognomoni~no
ka`e v prid diagnoze karcinoma {~itnice s prizadetostjo
povratnega `ivca.
Indirektoskopski pregled gibljivosti glasilk moramo obvezno
napraviti pred vsako operacijo {~itnice, da ugotovimo ali
izklju~imo morebitno paralizo glasilke. Pri obojestranski
paralizi glasilke je potrebna traheostoma.
^e sumimo, da  tumor vra{~a v sapnik ali grlo, je treba pred
za~etkom zdravljenja napraviti direktoskopski pregled grla
in sapnika, ~e sumimo, da vra{~a v po`iralnik, pa je treba
proces oceniti z ezofagoskopskimi preiskavami.
Patohistologija
Dobra histolo{ka preiskava {~itni~nih tumorjev je
neprecenljiva in odlo~ilna za dobro in ustrezno zdravljenje
ter pre`ivetje. Patomorfolo{ke spremembe {~itnice so
izjemno pestre in pravilna interpretacija histolo{ke slike je
zahtevna.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
Patohistolo{ka klasifikacija primarnih tumorjev {~itnice
Tumorji folikularnega ali metaplasti~no folikularnega epitela {~itnic
1. Papilarni karcinom
2. Folikularni adenom (vklju~no s
Hürthlejevim ali oksifilnim
adenomom)
3. Folikularni karcinom (vklju~no s
Hürthlejevim alioksifilnim
karcinomom) 

 minimalno invazivni 

 {iroko invazivni
4. Slabo diferencirani karcinom 
{~itnice (»inzularni karcinom«)
5. Anaplasti~ni (nediferencirani)
karcinom (vklju~no s
plo{~atoceli~nim karcinomom
in karcinosarkomom)
6. Karcinom kolumnarnih celic
7. Mukoepidermoidni karcinom
8. Sklerozirajo~i
mukoepidermoidni karcinom z
eozinofilijo
9. Mucinozni karcinom
Tumorji prete`no nefolikularnega tipa
Tumorji s C-celi~no diferenciacijo      
1. Medularni karcinom
Tumorji, ki ka`ejo folikularno in
C-celi~no       diferenciacijo
1. Kolizijski tumor:
folikularni/papilarni in
medularni karcinom
2. Me{ani folikularni-
parafolikularni karcinom
(diferencirajo~i karcinom,
intermediarni tip)
Mezenhiski in drugi tumorji
1. Benigni in maligni mezenhimski
tumorji (solitarni fibrozni tumor,
gladkomi{i~ni tumorji, tumorji
ovojnic perifernih `ivcev,
angiosarkom)
2. Paragangliom 
3. Teratom
Tumorji s timi~no ali drugo
branhiogeno diferenciacijo
1. Ektopi~ni timom
2. Vretenastoceli~ni epitelijski
tumor s timusu podobnimi
elementi (SETTLE tumor)
3. Karcinom s timusu podobnimi
elementi (CASTLE tumor) ali
intratiroidni timi~ni karcinom
Tumorji limfoidnih celic
1. Maligni limfomi
2. Plazmocitom
Intratiroidni paratiroidni tumorji
1. Paratiroidni adenom
2. Paratiroidni karcinom
Sekundarni tumorji {~itnice najve~krat izvirajo iz
malignoma ledvic, raka prebavil, raka dojke, malignega
melanoma in plju~nega raka.
ONKOLOGIJA / pregledi
68
Med primarnimi malignomi {~itnice sta najpogostej{a
papilarni karcinom (55–80 %, Slovenija 54 %, Register raka
/Rr/, 1990–1995) in folikularni karcinom (10–20 %,
Slovenija 13,7 %, Rr, 1990–95), redkej{i pa so medularni
(5–15 %), anaplasti~ni (2–15%, Slovenija 12,9 %, Rr,
1990–95) in slabo diferencirani »inzularni« karcinom
(0,4–10 %) ter maligni limfomi (1–5 %, Slovenija 5 %, Rr,
1990–95).
Malignome {~itnice lahko glede na biolo{ko obna{anje
razdelimo v tri skupine:

 v nizko maligno skupino uvr{~amo papilarni in
minimalno invazivni folikularni karcinom ter
ekstranodalni maligni limfom B-celic marginalne zone
tipa MALT;

 v intermediarno skupino {tejemo {iroko invazivni
folikularni karcinom, slabo diferencirani karcinom,
medularni karcinom in difuzni velikoceli~ni B-celi~ni
limfom;

 v visoko maligno skupino spadata anaplasti~ni karcinom
in angiosarkom.
Papilarni karcinom
Papilarni karcinom je definiran kot maligni epitelijski tumor
folikularnega epitelija z zna~ilnimi papilarnimi in/ali
folikularnimi strukturami ter zna~ilnimi jedrnimi
zna~ilnostmi:

 videz motnega stekla (»ground glass«),

 pove~ana jedra, nepravilni jedrni obrisi,

 za`eta jedra (»grooves«),

 psevdoinkluzije.
Pogosta so tudi psamomska telesca. Vaskularna ali
kapsularna invazija nista diagnosti~ni merili.
Poleg klasi~ne so opisane tudi {tevilne druge morfolo{ke
variante papilarnega karcinoma:
morfolo{ke zna~ilnosti tumorskih celic, je edina morfolo{ka
zna~ilnost, ki jo uporabljamo v diferencialni diagnozi med
folikularnim adenomom in karcinomom, prisotnost
kapsularne in/ali vaskularne invazije.

 Minimalno invazivni folikularni karcinom je
makroskopsko v celoti inkapsuliran tumor, v katerem
histolo{ko najdemo fokalno kapsularno in/ali vaskularno
invazijo. Pri tumorjih, ki ka`ejo le kapsularno, ne pa
vaskularne invazije, je tveganje za pojav metastaz zelo
majhno (< 0,1 %).

 [iroko invazivni folikularni karcinomi so tumorji z
obse`no infiltracijo krvnih `il in/ali okolnega tkiva
{~itnice; kapsula tumorja je pogosto nepopolna ali `e v
celoti uni~ena. [iroko invazivna narava tumorja je v
ve~ini primerov vidna `e makroskopsko.
Anaplasti~ni karcinom
Anaplasti~ni karcinom je ponavadi `e ob odkritju {iroko
invaziven tumor z infiltracijo okolnih mehkih tkiv in
sosednjih organov, histolo{ko pa gre ve~inoma za izrazito
pleomorfen tumor, ki lahko morfolo{ko ka`e zna~ilnosti
epitelijskega tumorja ali pa je predominantno
sarkomatoidnega videza. Zna~ilne so obse`ne nekroze in
velika mitotska aktivnost.
Med {tevilne morfolo{ke variante spadajo:
ONKOLOGIJA / priporo~ila
Variante papilarnega raka {~itnice (PTC)

 folikularna varianta

 solidna varianta

 inkapsulirana folikularna
varianta

 difuzna folikularna varianta

 visokoceli~na (»tall cell«)

 Warthinovemu tumorju
podobna varianta

 papilarni karcinom z
lipomatozno stromo

 difuzna sklerozna varianta

 oksifilna (onkocitna ali
»Hürthle cell«) varianta

 makrofolikularna varianta

 trabekularna varianta

 varianta s fasciitisu podobno
stromo

 kribriformno-morularna
varianta
V literaturi se sre~ujemo tudi s tremi izrazi, ki niso
morfolo{ke variante, temve~ le klini~ne oblike papilarnega
karcinoma:

 papilarni mikrokarcinom je karcinom, velik do 1 cm;

 okultni papilarni karcinom je karcinom, ki ga odkrijemo
{ele po odkritju metastaz;

 incidentalni (latentni) papilarni karcinom je tisti, ki ga
najdemo zgolj po naklju~ju v resektatu {~itnice ali pri
obdukciji (okultni in latentni sta lahko mikrokarcinoma).
Folikularni karcinom
V nasprotju s papilarnim karcinomom, pri katerem so za
diagnozo pomembne tako arhitekturne kakor tudi
Variante anaplasti~nega raka {~itnice

 angiomatoidna in
osteoklasti~na varianta

 karcinom, podoben
limfoepiteliomu

 redkoceli~na varianta

 »karcinosarkom«

 adenoskvamozni karcinom in

 skvamozni karcinom
V 50–90 % najdemo z izdatnim vzor~enjem ob anaplasti~ni
komponenti tudi obmo~ja diferencirajo~ega ali slabo
diferenciranega karcinoma {~itnice. Imunohistokemi~no je
v anaplasti~nih karcinomih citokeratin pozitiven v pribli`no
50 % primerov, EMA v 30–50%, tiroglobulin pa je
ve~inoma negativen.
Slabo diferencirani (»inzularni«) karcinom
Nekateri avtorji uvr{~ajo sem tudi vse folikularne ali
papilarne karcinome s prete`no solidnim, trabekularnim ali
skiroznim na~inom rasti.
Morfolo{ko je dokaj jasno definiran le inzularni karcinom.
Ta tumor ka`e oto~kasti vzorec rasti z velikimi solidnimi
skupinami celic, med katerimi je nekaj abortivnih foliklov.
Tumorske celice so razmeroma majhne in uniformnega
videza s pi~lo citoplazmo. Imunohistokemi~no barvanje za
tiroglobulin je pozitivno v abortivnih me{i~kih. V primerjavi
z anaplasti~nim karcinomom je inzularni pogosteje
pozitiven na bcl-2 (84 % proti 13 %).
Medularni karcinom
Medularni karcinom ka`e C-celi~no diferenciacijo. Za
tumorske celice je zna~ilno, da tvorijo kalcitonin, pozitivne
so za nevroendokrine markerje (kromogranin in
sinaptofizin) in CEA, redko pa lahko tvorijo druge peptidne
produkte (ACTH, somatostatin, serotonin, gastrin itd.).
ONKOLOGIJA / pregledi
69
Najve~krat gre za poligonalne, plazmacitoidne ali vretenaste 
tumorske celice z eozinofilno drobno granulirano citoplazmo, 
ki rastejo v ve~jih skupinah ali oto~kih. V citoplazmi tumorskih 
celic lahko v pribli`no 50 % primerov prika`emo mucin, 
redko so celice v obliki pe~atnic. Med oto~ki tumorskih celic 
najdemo zna~ilno vaskularizirano vezivo in v ve~ini primerov 
(okrog 80 %) amiloid, lahko tudi kalcifikacije.

 drugi raki {~itnice, kamor spadajo anaplasti~ni rak,
medularni rak in {e drugi maligni tumorji {~itnice.
Pojem diferenciranega raka {~itnice obsega tako pestro
skupino bolezni, kjer imamo na eni strani bolnike z izjemno
dobro prognozo in dolgim pre`ivetjem, drug del te iste
velike skupine pa so hitro rasto~i tumorji s kratkim
pre`ivetjem (npr. rak kolumnarnih celic {~itnice). Za
natan~nej{o opredelitev lastnosti posameznega tumorja iz
skupine so bile potrebne dodatne klasifikacije.
TNM-klasifikacija
Razporeditev na podlagi klini~ne in citolo{ke preiskave
tumorja – cTNM,
razporeditev na temelju patologije – pTNM
ONKOLOGIJA / priporo~ila
Histolo{ke variante medularnega raka {~itnice

 glandularno/folikularna

 oksifilna

 anaplasti~na

 skvamozna

 papilarna in drobnoceli~na
varianta ter svetloceli~na

 vretenastoceli~na

 pigmentirana

 nevroblastomuhialinizirajo~emu
adenomu, karcinoidu in
paragangliomu podobne
variante
Morfolo{ke variante so {tevilne:
Medularni mikrokarcinom je medularni karcinom, velik
manj kot 1 cm, ki ga najdemo po naklju~ju.
Intraoperativna histolo{ka preiskava
V nekaterih primerih lahko na podlagi zamrznjenega ali
zaledenelega reza postavimo diagnozo in dobimo odgovor,
ali gre za benigen ali maligen proces.
Kategorije zaledenega reza:
1. Papilarni karcinom
2. Benigno, -koloidni nodus, makrofolikularni adenom
3. Folikularna neoplazma, odlo`imo definitivno diagnozo
4. Folikularni karcinom ve~inoma le v primeru `e
makroskopsko jasnega {iroko invazivnega karcinoma, pri
minimalno invazivnih karcinomih redko `e v
zaledenelem rezu najdemo mesto kapsularne ali
vaskularne invazije
5. Drugi tumorji (medularni karcinom, limfom, anaplasti~ni
karcinom) pogosto jih lahko diagnosticiramo v
zaledenelem rezu
Defintivni histolo{ki pregled tumorja {~itnice in
pripadajo~ih bezgavk
Dober histolo{ki izvid je temelj za nadaljnjo klini~no
obravnavo bolnika in omogo~a optimalno zdravljenje.
Izvid naj vsebuje naslednje, jasno napisane podatke:
Definitivna histologija
1. Organ – {~itnica
2. Tip vzorca (vrsta kirur{kega
posega)
3. Histolo{ki tip tumorja (in
podtip)
4. Lokacija tumorja
5. Najve~ji premer tumorja
6. Prisotnost kapsule
7. Kapsularna invazija
8. Vaskularna invazija
9. [irjenje tumorja zunaj
{~itnice
10. Stanje kirur{kih robov
11. Prisotnost multicentri~nih
tumorskih `ari{~
12. Pomembne spremembe v
tkivu {~itnice zunaj tumorja
13. Prisotnost tkiva
paratiroidnih `lez ({tevilo in
lokacija)
14. [tevilo in status bezgavk
15. Velikost najve~je metastaze
v bezgavki in morebitno
ekstranodalno {irjenje
tumorskega infiltrata
Klini~no razdelimo {~itni~ni rak na dve skupini:

 diferencirani rak {~itnice (DTC) obsega folikularni in
papilarni rak {~itnice ter predstavlja od pribli`no 70 do
80 % raka {~itnice,
Tx primarnega tumorja ni mogo~e oceniti
T0 ni znakov primarnega tumorja
T1 tumor, velik 2 cm ali manj, omejen na {~itnico
T2 tumor, velik od 2 do 4 cm, omejen na {~itnico
T3 tumor, ve~ji od 4 cm, omejen na {~itnico ali kateri koli
tumor z minimalno rastjo v okolico (sternotiroidna mi{ica,
okolno ma{~evje)
T4a tumor, ki raste prek {~itni~ne kapsule in vra{~a v naslednje
organe: podko`na mehka tkiva, sapnik, po`iralnik, povratni
`ivec
T4b tumor, ki vra{~a prevertebralno fascijo, mediastinalno `ilje
ali obra{~a arterijo karotis
T4a*anaplasti~ni rak katere koli velikosti, omejen na {~itnico
T4b*anaplasti~ni rak, katere koli velikosti, ki prera{~a {~itni~no
ovojnico
Nx bezgavke ni mo~ oceniti
N0 ni zasevkov v podro~nih bezgavkah
N1 podro~ne bezgavke so zajete z zasevki
N1a zasevki v ravni VI (obsapni~ne bezgavke)
N1b zasevki v skupini nasprotne strani vratu, obojestransko na
vratu ali v zgornjem mediastinumu
Mx prisotnosti oddaljenih zasevkov ni mogo~e oceniti
M0 ni oddaljenih zasevkov
M1 ugotovljeni so oddaljeni zasevki
Starost: manj kot 45 let
Stadij I kateri koli T kateri koli N M0
Stadij II kateri koli T kateri koli N M1
Starost 45 let in ve~
Stadij I T1 N0 M0
Stadij II T2 N0 M0
Stadij III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1a M0
Multifokalnost ozna~ujemo z m.
Predhodna,stara klasifikacija: T1 tumor do 1,0 cm premera
Podro~ne bezgavke
Oddaljeni zasevki
Razporeditev v stadije
Papilarni in folikularni rak
Papilarni, folikularni in medularni rak {~itnice
Zdravljenje
Zdravljenje diferenciranega raka {~itnice (DTC) je predvsem
kirur{ko, glede na stadij bolezni pa je najve~krat
kombinirano, ker poleg kirur{kega vklju~uje {e radiojodno
zdravljenje in v nekaterih primerih zunanje obsevanje z
ionizirajo~imi `arki in elektroni.
Nediferencirane tumorje, zlasti tiste z obse`no
ekstratiroidno rastjo, je treba sistemsko zdraviti z
kemoterapijo in  lokalno z obsevanjem, operacijo
priklju~imo {ele po dose`enem regresu tumorja.
Kirur{ko zdravljenje obsega

 totalno tiroidektomijo (TT);

 skoraj totalno tiroidektomijo (NTT), kadar kirurg oceni, da
bi bila zaradi lokalnih ramer totalna tiroidektomija
tvegana za po{kodbo enega ali obeh povratnih `ivcev ali
tvegana za hudo po{kodbo paratiroidnega tkiva in
posledi~nim pooperativnim hipoparatiroidizmom. V
takem primeru je ostanek zdravega tkiva v nasprotnem
re`nju {~itnice, kot je tumor, navadno ob tirodnem
ligamentu, in koli~ina tkiva ne presega te`e 5 gramov;

 pri nekaterih bolnikih z majhnim tveganjem je dovoljena
tudi ekstrakapsularna lobektomija z odstranitvijo istmusa
{~itnice (EKL + istmus);

 pri medularnem raku vedno delamo popolno
tirodektomijo in osrednjo disekcijo bezgavk, ~e je
potrebno tudi z mediastinalno disekcijo. Operacijo glede
na stadij kombiniramo s funkcionalno vratno disekcijo.
Operativni posegi na bezgavkah
Disekcija bezgavk osrednjega oddelka (III. in IV. stadij,
osrednja disekcija – CD, raven VI)
Funkcionalna vratna disekcija bezgavk (stadij IVa,
modificirana vratna disekcija – mRND, raven II–V).
Kadar preiskave pred operacijo ka`ejo samo sum, da gre za
rak {~itnice, ima kirurg mo`nost, da pride do prave
histolo{ke diagnoze na podlagi zaledenelega reza, ko varno
odstrani ves lobus s tumorjem in {e istmus {~itnice. ^e gre
za minimalno invaziven rak ali papilarni mikrokarcinom, je
to dovolj velik poseg. ^e je stadij bolezni ve~ji od
osnovnega, je treba na podlagi definitivne histolo{ke
preiskave napraviti dovr{ilno tiroidektomijo (completion
thyroidectomy).
Reoperacije
Zgodnje – po intervalu najve~ 10 dni po operaciji
Odlo`ene – po intervalu 3–6 mesecev po operaciji
Preiskave in zdravljenje z radiojodom
(131-I)
Radiojodno zdravljenje je eno najstarej{ih sistemskih terapij
in eno najuspe{nej{ih sistemskih zdravljenj.
Za ustrezno kopi~enje radiojoda v metastazah je potrebna
dovolj visoka raven hormona TSH (tireotropin) v serumu.
To dose`emo:

 s hormonskim premorom (4–6 tednov bolnik s popolno
tiroidektomijo ne u`iva tiroksina ali drugih hormonskih
preparatov {~itnice),
ONKOLOGIJA / pregledi
70
Anaplasti~ni rak {~itnice
ONKOLOGIJA / priporo~ila
Stadij IVa T1, T2, T3 N1b M0
T4a N0, N1a, N1b M0
Stadij IVb T4b kateri koli N M0
Stadij IVc kateri koli T kateri koli N M1
Stadij IVa T4a kateri koli N M0
Stadij IVb T4b kateri koli N M0
Stadij IVc kateri koli T kateri koli N M1
UICC, TNM Classification of Malignant Tumours, Sixth Edition
2002.
Prognosti~ni dejavniki
Glavni dejavniki tveganja pri diferenciranem raku {~itnice
za ponovitev bolezni in s tem povezane smrtnosti so:

 starost bolnika ob postavitvi diagnoze,

 velikost tumorja,

 zunaj{~itni~no razra{~anje raka {~itnice in

 prisotnost oddaljenih metastaz.
Izdelane so nekatere napovedne razpredelnice in izra~uni,
ki pomagajo oceniti stopnjo tveganja pri posameznem
bolniku, vendar vklju~ujejo razli~no kombinacijo
dejavnikov tveganja. Poznavanje teh dejavnikov je
odlo~ilno za na~rtovanje intenzivnosti zdravljenja.
Napovedne dejavnike najdemo v ve~ vrstah napovednih
indeksov (AGES, AMES, MACIS; NTCTCS). Vsi {tirje indeksi
upo{tevajo kot skupni napovedni dejavnik starost bolnika,
velikost tumorja in zunaj{~itni~no rast, AMES vsebuje {e
tveganje glede na spol, AGES vsebuje stopnjo malignosti,
NTCTCS pa upo{teva tudi multicentri~nost, histolo{ki tip
tumorja in zasevke v obmo~nih bezgavkah. Nekateri
napovedni dejavniki niso enotno sprejeti. Bolnike
razvr{~amo glede na dejavnike tveganja v dve skupini. 
Bolniki z majhnim tveganjem so:

 mlaj{i od 40 let; starost je posamezen, najpomembnej{i
napovedni dejavnik; nekateri avtorji ocenjujejo starost
pod 40 za mo{ke in starost pod 50 let za `enske kot
primerno mejo, nekateri upo{tevajo srednjo vrednost –
starost pod 45 let,

 bolniki s tumorji brez {irjenja prek kapsule {~itnice,

 bolniki s tumorji brez jasne vaskularne invazije,

 `enski spol.
Veliko tveganje imajo bolniki:

 starej{i od 45 let,

 z obse`no vaskularno invazijo v tumorju,

 z obse`nim ekstratirodnim {irjenjem,

 s tumorji, ve~jimi od 4 cm,

 z oddaljenimi zasevki,

 bolniki, ki imajo kljub zdravljenju povi{ano vrednost
tireoglobulina (Tg) v serumu,

 bolniki s prisotnostjo p 53, tumor supresor gena v
tumorju.
Zahtevnej{o diagnostiko in na~rtovanje zdravljenja
obravnavamo na {~itni~nem konziliju Onkolo{kega
in{tituta.
ONKOLOGIJA / pregledi
71

 v nekaterih primerih, ko je hormonski premor za bolnika
nevaren, damo pred radiojodno preiskavo rekombinatni
TSH (rhTSH, le za uporabo v {tudiji).
Diagnosti~na scintigrafija z radiojodom
Uporabljamo jo:

 za ugotavljanje ostankov {~itni~nega tkiva po operaciji in
testiranje vratu s 100 mCi (3,7 MBq) 131-I, ~e ostanek ni
prikazan, opravimo scintigrafijo telesa z 2-3 mCi (74-111
MBq) 131-I,

 za preverjanje uspe{nosti ablacije ostanka {~itnice in
odkrivanje oddaljenih zasevkov s scintigrafijo telesa z 2–3
mCi (74-111 MBq) 131-I.
Ablacija ostankov {~itnice
Pri diferenciranem raku {~itnice (DTC) opravimo radiojodno
ablacijo tako, da damo bolnikom v pooperativnem obdobju
radiojod 100 mCi (3,7 GBq). ^e je ostanek tkiva velik,
uporabimo manj{o aktivnost radiojoda, 30 do 80 mCi
(1,1–3,0 GBq) ter ~ez tri do {est mesecev izvr{imo dodatno
ablacijo. Radiojod s kopi~enjem v minimalnih ostankih
{~itni~nega tkiva povzro~i odmrtje celic, ki so v neki fazi
deljenja.
Koristi za bolnika zaradi ablacije so, ker je manj mo`nosti,
da se ponovi bolezen na vratu in pojavijo oddaljene
metastaze. Izbolj{ata se tudi ob~utljivost in specifi~nost
diagnosti~nih metod (dolo~anje serumskega Tg in
scintigrafije telesa z radiojodom), ki jih uporabljamo pri
sledenju bolezni. Ablacije z radiojodom ne delamo pri
papilarnem mikrokarcinomu oziroma tumorjih z zelo
majhnim tveganjem, da se malignom {~itnice ponovi.
Zdravljenje raz{irjenega raka {~itnice
Z radiojodom zdravimo inoperabilne recidivne lezije in
oddaljene metastaze, ~e kopi~ijo radiojod. Izkazalo se je,
da je pri diferenciranih rakih koristno dati radiojodno
zdravljenje tudi v primerih, ko kopi~enja le-tega ni videti, je
pa prisoten povi{an Tg v serumu (ve~ kot 10 µg/l). Za
zdravljenje uporabimo 150–200 mCi (5,6–7,4 GBq)
radiojoda. Kadar se izogibamo radiacijskem pnevmonitisu
in fibrozi, dajemo manj{o dozo, navadno le 80 mCi.
Posterapevtski scintigram posnamemo 3. do 7. dan po
aplikaciji radiojoda (131 – I), saj se na teh posnetkih kar v
~etrtini primerov poka`ejo nove lezije, ki na diagnosti~nih
scintigramih niso bile vidne.
Radioterapevtsko zdravljenje
Radikalno obsevanje:
1. DTC, medularni rak
Postoperativno

 pri napovedno tvegani skupini obsevanje vratu in
zgornjega mediastinuma
TD 50,4 Gy (1,8 Gy na dan) (T4 N1b s prera{~anjem)

 makroskopski ostanek, obsevanje vratu in zgornjega
mediastinuma s TD 45 Gy (1,8 Gy na dan) in nato {e na
ostanek

 slabo diferencirani tumorji: TD 50,4 Gy
2. Anaplasti~ni karcinom

 obsevanje do TD 30–40 Gy v kombinaciji z
doxorubicinom, nato ocena u~inka obsevanja in
odlo~itev za operacijo ali dokon~anje obsevanja
3. Maligni limfomi – kemoterapija in radioterapija glede na
stadij in histologijo
4. Obsevanje napredovalih tumorjev

 predoperativno 30–40 Gy, nato presoja o mo`nosti
kirur{ke odstranitve in nato dodatno obsevanje do TD
65–70 Gy (medularni rak), ob konkomitantni kemoterapiji
z doxorubicinom, obsevanje do TD 57,6 Gy
5. Paliativno obsevanje
Kemoterapija
Slabo diferenciran {~itni~ni rak in anaplasti~ni rak {~itnice
sta slabo ob~utljiva za kemoterapijo.
Slabo diferencirani raki {~itnice rastejo hitro, infiltrirajo
okolne strukture, metastazirajo predvsem hematogeno in
hitro lokalno recidivirajo. Zdravljenje teh tumorjev z
radiojodom ni mogo~e, ker malo ali sploh ne kopi~ijo
radiojoda. Za zaustavitev rasti {~itni~nega karcinoma je
mogo~e dajati nekaj kemoterapevtikov, ki so zlasti
u~inkoviti v kombinaciji z zunanjim obsevanjem
(konkomitantna kemoterapija predoperativno,
konkomitantna kemoterapija ob radikalnem obsevanju) ...
Nekaj najpogostej{ih kombinacij sistemskega zdravljenja:
1. Bleomycin 5 mg, cyclophosphamid 200 mg, 5-
fluorouracil 500 mg na 2–3 tedne.
2. Doxorubicin 60 mg/m2 in cisplatin 90 mg/m2 na 4 tedne.
3. CHOP za limfome.
4. Epirubicin, Carboplatin, ki nista u~inkovitej{a kot
doxorubicin v monoterapiji.
5. Poleg prvih treh so uporabljali {e methotrexat,
mitoxantron, etoposide.
6. Vinblastin v majhnih odmerkih v dolgotrajni infuziji, sam
ali v kombinacijah z doxorubicinom.
7. [tevilne kombinacije kemoterpevtikov so bile
uporabljene v kombinaciji z razli~nimi obsevalnimi
re`imi. Naju~inkovitej{i se je izkazal doxorubicin, ki ga
dajemo v dozi 10 mg/m2 na teden v kombinaciji z
obsevanjem do 200 cGy na dan, 5 dni v tednu do
celotne doze 56 Gy.
8. Za anaplasti~ni rak v zadnjem ~asu poro~ajo o
kombinaciji inhibitorja farnesyl protein transferaze in
paclitaxela.
9. Retinoi~na kislina ob dolgotrajnem zdravljenju spro`i
ponovno kopi~enje radiojoda v nekaterih slabo
diferenciranih tumorjih.
Sledenje
Ravnamo se po stopnji tveganosti.
Vsi bolniki, ki imajo opravljeno popolno ali skoraj popolno
tiroidektomijo, morajo po zdravljenju jemati substitucijsko
(in nekateri supresijsko) zdravljenje s tiroksinom.
Priporo~ljiv odmerek tiroksina je od 1,5 do 2,0 mikrograma
na kilogram telesne te`e. Pri medularnem raku in
anaplasti~nem raku {~itnice supresijsko zdravljenje ni
ONKOLOGIJA / priporo~ila
ONKOLOGIJA / pregledi
72
potrebno. Pri bolnikih z velikim tveganjem naj bo TSH od
0,01 do 0,1 E /ml.
Bolnike z majhnim tveganjem za ponovitev bolezni
kontroliramo klini~no in laboratorijsko na 3–6 mesecev prvi
dve leti, nato enkrat letno.
Bolniki, ki so imeli radiojodno ablacijo, opravijo ~ez 6–12
mesecev scintigrafijo vsega telesa z radiojodom in meritve
Tg ob povi{anem TSH.
Vrednosti Tg < 2,0 mg/l sledijo klini~ne kontrole.
Vrednosti Tg med 2,0 in 10 mg/l in/ali povi{ani vrednosti
protiteles proti Tg sledijo slikovne diagnosti~ne metode (UZ,
CT, MR, rentgenske preiskave, scintigrafske preiskave).
Vrednosti Tg > 10 mg/l sledi aplikacija terapevtske doze
radiojoda (150 mCi, 5,6GBq), in ~e je sken vsega telesa
negativen, je treba iskati mesto ponovitve bolezni in izvora
tireoglobulina z drugimi diagnosti~nimi sredstvi. V primeru
pozitivnega izvida z radiojodom (150 mCi, 5,6 GBq) sledi
ali operacija ali radiojodno zdravljenje ali radioterapija,
lahko v kombinaciji s kemoterapijo.
V primerih tumorjev z velikim tveganjem recidivo in razsoj
so kontrole slikovnih, laboratorijskih in drugih preiskav prvi
dve leti od 1 do 3 mesece, pozneje na 6 mesecev do 60
mesecev, nato sledijo enoletne kontrole.
Viri:
Fagin  A James , Thyroid Cancer, Kluwer Academic Publishers,
1998.
Pompe F, Bergant D, Be{i} N, Frkovi}-Grazio S, Ho~evar M,
Poga~nik A, Tom{i~ R, Vidergar-Kralj B: Rak {~itnice, Doktrina
diagnostike in zdravljenja rakov {~itnice, Onkolo{ki in{titut 2004.
Rhoda H. Cobin, et al. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for
Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma, Endocr Pract.
2001; Vol.7 No 3, 202—220.
Incidenca raka v Sloveniji, Register raka Slovenije, Onkolo{ki
in{titut 2002.
■
ONKOLOGIJA / priporo~ila