CELOVITI PRTSTOPI PRI ZDRAVSTVENT NEGI BoLNIK ^ ZBoLnČrľo Marija - Mira Logondeľ, viš.med.ses. onkološki Inštitut Lj ublj ana Alenka Ostanek, dipl.m.s. KLinični center, SPS Pediatrična kliniką UVOD Bolečina je vedno predstavljala velik problem in negativno izkušnjo tako za bolnike kot tudi za zdravstvene delavce. Bolečini se ni posvečalo zadosti pozornosti. Med bolniki in zdravstvenimi delavci je namĺeč veljalo prepľičanje, da je bolečina pač del bolezni in zdľavljenja. Na lajšanje bolečine nismo bili pozorni pľedvsem pľed številnimi, za bolnike zelo nepľijetnimi diagnostičnimi posegi. Prav tako ni bila ustľezno zdrav|jenabolečina pri bolnikih po operacijah, keľ so se zdravniki bali, da bi z analgetiki zakľili znake morebitnih zapletov po operaciji, kot sta krvavitev in vnetje. Pľi ostalih bolnikih so se bali tega' da bi se pľeveč navadili nazdrav7la, in številnih stranskih učinkov le-teh' Jemanje zdravil je bilo omejeno na jemanje po potrebi, ampulirana zdravila pa so bila dana predvsem i.m. Pri bolnikih z napredovalo boleznijo so se pľi hospitaliziľanih bolnikih uporabljali pľedvsem razlrilčni koktajli v i.v. infuzijah, po kaľeľih so bolniki spali. Bolniki so bili vezani na bolniško posteljo in niso mogli sodelovati pri zdravljenju. Kakovost njihovega življenjaje bila tako po zdajšnjih meľilih zelo slaba. Vzľoki neustľeznega obvladovanja bolečine Resnici na ljubo je tľeba povedati, da je bilaizbira zdľavil za obvladovanje bolečin neprimerno manjša kot danes, predvsem pa je šlo za pomanjkanje znanj o bolečini, njenih mehanizmih, o načelih farmakološkega zdravljenja bolečine (o vrsti in načinu delovanja zđtavil, pomembnosti ľednega jemanja'..), metod zdravljenja, za strah pred odvisnostjo, za nepoznavanje koncepta totalne bolečine, vpliva bolečine na posameznika in družino, psihosocialnih postopkov in nepoznavanje različnih tehnik fizikalne teľapije in terapij spľoščanja. Poleg tega so biii materiaii za osi<ľbo boinikov siabše kakovosti in pogosto težko ĺiostopni. Zađnja letaje bil tako v svetu kot tudi pri nas dan velik poudaľek proučevanju in učinkovitemu obvladovanju bolečine teľ celostni oskľbi bolnika z bolečino. Štuo1e v svetu so pokazale, da onkološki bolniki v času diagnosticiranja in zdľavljenja doŽivljajo akutno ali kľonično bolečino v 30-507o, v času napľedovale 48 bolezni pa Se s sľednjo in močno bolečino sreča kar 75-9ovo bolnikov (Bonica,1990). Vzľoki za bolečino . diagnostični posegi, . pľimarna bolezen, . zdravljenje bolezni, . druga obolenja in /ali . napľedovala bolezen Danes vemo, da bolniku, pri kateľem se pojavi bolečina v zvezi z diagnostičnimi posegi, zdravljenjem ali s samo boleznijo, bolečino lahko zmanjšamo ali celo prepľečimo. To lahko doseŽemo zlustÍezno psihično in fizično pripravo bolnika ter s pravilno upoľabo zdravil, z upoľabo znanih metod in načinov zdravljenja. Možnosti zdľavljenja . Pľeventivno jemanje analgetikov ali uporaba ľegionalne ali splošne anestezije med posegom zmanjša oz. prepreči bolečine pri diagnostičnih posegih. . Zurejeno ana|gezijo po opeľacijah, in sicer s pľavilno upoľabo zdravi| v obliki i.v. infuzij ali peľ os ali pa z dajanjem terapije preko epiduralnega katetra (EDK)' lahko uspešno lajšamo postoperativno bolečino. Pľedvsem Z vstavitvijo EDK in rednimi aplikacijami vanj se izognemo številnim zapletom v postoperativnem poteku in dosežemo večje sodelovanje bolnikov, saj po tovrstni terapiji niso zaspani in psihično prizadeti. . Prav tako lahko ustľezno pomagamo bolnikom z bolečinami zaradi pľimaľne bolezni ali pľi napredovali bolezni in sicer s pravilno upoľabo znanih zďravil, z izvajanjem nefaľmakoloških dejavnosti, medicinsko-tehničnih posegov' kot so: blokade, vstavitve različnih katetľov (EDK' subaľohnoidalni-SAK ali intraplevralni-IPK, kontinuirane intľavenozne ali podkožne infuzije z upoľabo ľazličnih čľpalk, ter s pľavilno zdravstveno nego (v nadaljevanju ZN) bolnikov po teh posegih. S tem pri bolnikih in tudi njihovih svojcih pľeprečimo ali zmanjšamo negativne izkušnje v zvęzi z bolečino, stľah, negotovost, nezaupanje injezo, ki so posledica nerazumljene in neobvladovane bolečine. S tem dosežemo bolnikovo večje zaupanje, sodelovanje in zadovoljstvo teľ s tem tudi boljše zdľavljenje. Vsi ti sodobni načini lajšanja bolečine omogočajo bolnikom bolj kakovostno življenje. Predvsem velja to za bolnike z napľedovalo boleznijo, saj jim ti načini omogočajo možnost učinkovitega obvladovanja bolečine in drugih simptomov tudi doma. 49 VLOGA IN PRISPEVEK ZDRAVSTVENE NEGE PRI CELoVITEM oBvLADovANJU BoLEčINE Medicinske sestre (v nadaljevanju MS) izvajamo velik del medicinskotehničnih posegov' ki so povezani z bolečino. Poleg tega smo bolniku svetovalci, učitelji in infoľmatorji, saj njega in svojce skušamo pridobiti za sodelovanje. Seznanimo jih s pomembnosdo ľednega jemanja zđravil in njihovo redno pľeskľbo in s potľebo po dokumentiľanju. Naučimo jih bolj zapletenih načinov dajanja zdravil' Seznanimo jih s pripomočki in s samo izvedbo ter jih opozorimo na možne zap|ete. opozoľimo jih, kako pomembno je, da se znajo opazovati in reagiľati ob zapletih. Napredek v obvladovanju bolečinje zahteval tudi naše pľilagajanje, večje strokovno znanje in posluh za bolnika. S kakovostno ZN (ugotavljanjem bolnikovih potreb, izdelavo in izvedbo ustľeznega negovalnega načľta in negovalnih postopkov ter oceno dela) smo dosegli boljšo kakovost bolnikovega življenja' Za boljše in bolj kakovostno delo so potľebni . individualni pristop do bolnika, . ocenjevanje jakosti bolečine, . znanje, . dobra povezanost vseh, ki sodelujejo pri oskľbi bolnika z natančnimi navodili o predpisani teľapiji, . dokumentiranje vseh aktivnosti in izvedenih postopkov . možnost upoľabe sođobnejših in boljših materialov in . enotni standaľdi in uľejeno financiranje Poleg pĘ opisanih možnosti pľeprečevanja in lajšanja bolečin je pomemben pľavilen pľistop do bolnika. Upoštevati moľamo njegove individualne lastnosti in potrebe, njegove fizične in psihične lastnosti, navade, možnosti, prepričanja, kulturno in socialno okolje. S tem močno vplivamo na bolnikovo počutje in kakovost življenja, obenem pa dosežemo večji uspeh in zadovoljstvo zdľavstvenih delavcev samih. Ugotovljeno je bilo, da je za kakovostno obravnavo bolečine potľebno čim natančnejše ocenjevanje le-te. Tega skušamo naučiti tako bolnikę kot MS. Za objektiviziľanje občutene bolečine upoľabljamo razlilčne lestvice: . 4 ali 5-stopen_isko besedno nič - malo - močno - neznosno ali nič _ malo - sľednje - močno - neznosno . številčno od 0 - 10 ali . VAS - vizualno analogno skalo. 50 Različna farmacevtska podjetja so izdelala različne lestvice, ki so pľilagojene bolnikom različnih starosti in sposobnosti. Tako je izďelana posebna lestvica ''Sončki'' za otroke. @ od bolnikovega razumevanja in sodelovanja je odvisno za uporabo katęre se bomo odločili. Bolnike poučimo in spodbujamo k temu, da svojo bolečino čim bolje opišejo' Ugotavljamo, da jena tem podľočju še vedno pľemalo naĘenega, in sicer tako pri zdľavstvenih delavcih kot pri bolnikih. Da bi zadostili potrebi po znanju, smo V zaďnjih 10-ih letih priľedili številna izobraževanja s podľočja obvladovanja bolečine v okviru izobraźevanj na onkološkem Inštitutu Ljubljana (v nadaljevanju oI) in Sekcije MS v onkologiji. Sodelovali smo tudi na izobraźęvanjih, ki so jih pripravile dľuge sekcije in združenja tako Sekcija MS v anesteziologiji in int. teľapiji, Sekcija MS v kiruľgiji, Pulmološka sekcija, Sekcija patľonažnih MS, Sekcija MS v splošni medicini' Dľuštvo za boj proti raku Zasavje, Slovensko združenje za zdravl1enje bolečine in Katedra za družinsko medicino za zdtavníke in MS v osnovnem zdravstvu. Izobraźevanja so bila namenjena tako MS kot tudi zdravnikom. Potekala so v obliki pľedavanj, učnih delavnic in individualnega izobraževanja MS , predvsem MS v patľonatnemvarstvu in MS pripľavnikov v protibolečinski ambulanti na oI, kjer smo in še izobľažujemo tudi študente medicine in specializante s področja anesteziologije. obenem pa obstaja tudi možnost telefonskega svetovanja tako MS, zdľavnikom kot tudi bolnikom in njihovim svojcem. Zďravnikain medicinska Sestra iz protibolečinske ambulante na oI smo sodelovali tudi v skupini za pľipľavo smeľnic za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Le-te so bile izdelane lani, junija letos pa so bile predstavljene na strokovnem izobraž'evaĺju za zđtavnikę in MS v splošnem zđravstvu. Pľi uvedbi novih načinov zdravljenja se je pokazala potreba po pisnih navodilih.V ta namen Smo V pľotibolečinski ambulanti in službi za ZN na oI izdelali pisna navodila za MS o: . zdravstveni negi bolnika z EDK . zdľavstveni negi bolnika s SAK . zdravstveni negi bolnika s podkožno infuzijo pľeko črpalk - predvsem elastomerskih, ki smo jih v skladu s potrebami spreminjali, dopolnjevali in izboljševali. Ta obvestila dobe bolniki ob odpustu, da jih pľeberejo sami in jih potem izročijo MS, ki jih oskĺbuje. Poleg tega dobe tudi obvestilo namenjeno zdľavnikom, ki bolnika obiskujejo na domu. 5t S pisnimi in tudi z ustnimi obvestili íet z moźnostjo telefonskih konzultacij s protibolečinsko ambulanto ali anesteziologom, ki je v pripľavljenosti' smo dosegli: . večje sodelovanje vseh, ki sodelujejo V pľocesu oskĺbe tega bolnika, . izognili smo Se odvisnosti in vezanosti bolnika Samo na protibolečinsko ambulanto, . izognili Smo Se nepcltrebnim, za bolnika pt-lgtlsĹo zelo utľujajočirlr irr bolečinr pľevozom v ambulanto. Bolnikom pred odpustom svetujemo, kam naj se obrnejo, če pride do zapletov. Pripravili smo tudi različne obrazce zabe|eźenje dane terapije (list za beleŽenje terapije po EDK, list za podkožne infuzije in bolečinski kaľton). Obrazce spreminjamo in dopolnjujemo ter jih prilagajamo novim potrebam. Dokumentacija mora biti enostavna in preglednaZavse člane zdravstvenega tima' To je pomembno predvsem takĺat, ko je za učinkovito lajšanje bolečin, potrebnih več načinov aplikacij zdravil istočasno (teľapija peľ os in EDK, per os in podkožna infuzija ali celo vse tri metode hkľati). Bolj kakovostno delo na področju obvladovanja bolečine nam omogočajo tudi vedno novi materiali in pľipomočki na tržišču. Predvsem grę tu Za kakovostne materiale za fiksiranje kanil in katetrov, možnost nabave posameznih pľipomočkov kot so ľazlične črpalke in mateľiali, ki jih potrebujemo pľi ZN (bakterialnih filtľov, konektov ipd.). Ti matęľiali omogočajo bolniku z EDK, SAK ali podkožno infuzijo večjo zanesljivost delovanja in daljšo uporabnost posameznega načina zdravlięnja. Bolniku pa omogoča večjo udobnost, možnost zdravljenja doma in lažjo in enostavnejšo osebno higieno. Za zđravstvene delavce pa pomeni večjo uspešnost obvladovanja bolečine in tudi dľugih simptomov, manj možnosti infektov in dľugih zapletov, manj intervencij in s tem tudi manj stroškov. Pomemben dejavnik pľi učinkovitęm in uspešnem obvladovanju bolečin so tudi enotni strokovni standardi in uľejeno financiranje s stľani Zavoďa za zdravstveno zav aľ ov aĺje Slovenij e (ZZZ\). Posamezne standaľde (prevez EDK, aplikacije zdravil v EDK, ZN bolnika s tľajno podkožno infuzijo) smo izdelelali v posameznih ustanovah in sekcijah. Vendaľ niso enotni, keľ jih še nismo uskladili na nivoju drźave. V zadnjem časuje bilo s strani stľoke in tudi dľžave veliko naľejenega za bolnike, ki potľebujejo kontinuirano dovajanje zdravil preko črpalk (podkožne infuzije ali kontinuirane aplikacije preko katetľov - SAK' EDK). S tem je bilo olajšano naše delo, stroške Za to Vľsto zdravljenja, ki so doslej bremenili OI, je preyze|Zavod zazdravstveno zavaľovanje Slovenije iz naslova obveznega zavarovanja' S temje omogočil dostopnost tega tako uspešnega in za bolnike udobnega načina obvladovanja bolečine in drugih simptomov vsem, ki to potľebujejo. 52 Pľĺstopi prĺ zmanjšanju bolečine pľi otľocih Pľi prepľečevanju bolečineje bilo v zadnjem desetledu veliko narejenega tako pľi odraslih kot tudi pri otrocih. Otľok z ľakom je manj kot Ivo vseh bolnikov z ľakom. otroci in mladostniki, oboleli za rakom se zdravijo v Službi za hematologijo in onkologijo na Pediatrični kliniki. Tako kot na vseh podľočjih onkologije je tudi v otroški onkologiji pomembno zavedanje, da za otroka in mladostnika ni dovolj le zdravljenje, ampak tudi kakovostno življenje med zdravljenjem in po njem. Pred pričetkom zdravljenja in tudi med zdravljenjem je za preverjanje uspešnosti zdľavljenja potľebno izvesti ľazne preiskave. Nekatere med njimi so neprijetne in boleče (aspiľacijska punkcija kostnega mozga (KM), biopsijska punkcija KM, citološka punkcija tumorja). Bolečini pri otrocih včasih niso posvečali veliko pozoľnosti, saj je veljalo prepričanje, da so manj občutljivi za bolečino kot odľasli. Danes je poznavanje bolečine boljše in zavedamo se pomembnosti njenega obvladovanja in preprečevanja. občutek bolečine je vedno subjektiven' Ni ľečeno, da bo isti poseg Za vsakega otľoka enako neprijeten. Majhen otrok, včasih pa tudi starejši, ne zna opisati bolečine in izraziti njene jakosti. Pomoč otroku ob bolečini je zelo odvisna od njegove staľosti. Posebno težko je pri majhnih otrocih, ki se besedno še ne iztaŽajo. Na bolečino lahko sklepamo le pľeko otrokovega obnašanja' Posebej je pri otrocih izpostavljen pľoblem bolečine, nastale zaradi diagnostično- teľapevtskih posegoĺ Bolečino, povzročeno zaradidiagnostično- teľapevtskih posegov' prepoznamo po subjektivnih in objektivnih kazalcih. Načinĺ za zmanjšanje ali odpravo bolečĺne pľĺ posegĺh . preokupacija, . uporaba deľmalne anestezije pri manjših bolečih posegih . uvedba globokega opojaza večje boleče posege Pľeokupacĺja _ pľeusmeľitev misli Velikokľat pomaga že pogovor in pripľavljenost na bolečino. Bolečino kot kompleksen pojav zahteva timsko obľavnavo. V Službi za hematologijo in onkologijo smo pred petimi leti zaposlili psihologinjo.V načrt za preprečevanje bolečine je uvedla raz|ične sprostitvene tehnike in oblikovala skupino za mladostnike, Ęeľ imajo možnost aktivnega sodelovanja, izraźanja misli in čustev. Z raznimi tehnikami izraźanja je pľišel na dan strah pred bolečino, boleznijo, nadaljnjo življenjsko podo. V skupini vedno sodeluje tudi MS. 53 Rezultat dela v skupini za mladostnike je, da smo se mladostniki in osebje bolje spoznali, mladostniki nam bolj zaupajo, postavljajo več vprašanj, počutijo se bolj vaľne. obravnava otroka in njegovih staršev je individualna' Ko otľoku razlagamo potek posega' so staľši lahko prisotni. Ce jih ni, jim poseg razloźimo naknadno. Pomembno je, daźe prvič povemo, da bo bolelo. Povemo mu toliko, kolikor želi vedeti, najbolje s kakšno primeľjavo, ki naj bo primema njegovi staľosti. Spodbujamo ga, da nas Sam kaj vpraša. Dajmo mu občutek, da je jok sprejemljiv, kajti pľavico ima izraziti svoja čustva in imeti možnost kontrole. Načinov priprave je več. Za mlajśe otľoke .|e verjetno najbolj primeľna igľa. Večjim pokažemo film ali jim poseg opišejo vrstniki, ki so ga že prestali. Tu moramo paziti, da izbeľemo otľoke s pozitivnim mnenjem in da s pogumom pokažejo, kako so stvar zmogli. Najbolj sugestibilni so otroci med osmim in dvanajstim letom. Med posegom jim đajemo navodila (sprosti se, dobľo ti gľe, minil je najhujši del, smo že pri koncu).Izrazimo zaupanje v njegov uspeh in v njegove sposobnosti. Pomembna so stališča in pričakovanja staršev in osebja. Po posegu tako kot odrasli tudi otľoci ocenjujejo stopnjo bolečine. Večji otľoci ocenjujejo bolečino s številkami od 1 do 5, pri pľedšolskih otľocih pa se uporablja skala ''sončkov". otrok pokaže tisti ''sonček''' ki je tak, kot je bil on med posegom. Upoľaba deľmalne anestezije pľi manjših bolečih posegĺh Pri manjših bolečih posegih (lumbalna punkcija) je največja nevarnost, ki se je otrok zaveda, bolečina. Da preprečimo bolečino' ki nastane ob penetraciji igle skozi kožo, na kožo eno đo dve uri pľed posegom nanesemo anestetično kľemo, če pri otľoku ni bilo zaznati preobčutljivosti na lokalne anestetike. Te metode ne uporabljamo pri novorojenčkih in dojenčkih do ó. meseca starosti. Uvedba globokega opoja za večje boleče posege (punkcija KM, vstavitev cvK) To metodo uporabljamo tudi pľi ''nebolečih oz. manj bolečih posegih'', če jih otľok zaľadi strahu odklanja. Izvedena je ob pisni privolitvi staršev po tem, ko smo otroku in staršem raz|oź1li poseg. Danes so starši, če želijo, lahko prisotni pri posegu. Prednosti uporabe globokega opoja so: odsotnost bolečine zaradi posega. otrok nima negativne izkušnje, naslednjič ima manj strahu pľed posegom in zaupanje v zdľavstveno osĄe. Zazdravstveno osebje paizvedbaposega v globokem opoju pomeni večjo stopnjo oľganiziranosti, sodelovanja, potreben je večji nadzoľ nad bolnikom pred posegom in po njem. 54 ZAKLJUČEK Delo na področju obvladovanja bolečin se je v zadnjih 15-ih letih močno izboljšalo. Spoznali smo, da je bolečina kompleksen problem, ki ga je tľeba celovito reševati. V obvladovanju bolečine Smo dosegli kakovosten pľemik. Spoznali smo' kakšne so posledice nezdľavljene bolečine na samo zdravljenje, predvsem pa na kakovost bolnikovega źivljenja. Močno se je izboljšalo poznavanje bolečine, mehanizmov njenega delovanja, njenih vzrokov in vrst' Vedno večji poudarek je dan tudi na ocenjevanje bolečine teľ ocenjevanje uspešnosti dane terapije. Meľjenje bolečine še ni povsod zaźivelo.V svetovnem in tudi Slovenskem združenju za zdravljenje bolečine si pľizadevajo, da bi bilo meľjenje bolečine pľi bolniku obvezno tako kot; kĺvni tlak, srčni utrip, telesna temperatura in dihanje. ZizobtaŹevanjem na vseh področjih smo med MS dosegli tudi večje poznavanje same terapije bolečine in načinov aplikacij, razvili smo bolj kakovostno ZN bolnikov z zapletenejśimi ali s sodobnejšimi načini zdravljenja. Zmanjšal se je tudi stľah MS in drugih zdravstvenih delavcev pred opioidi. Pľav strah in nedosegljivost morfinskih pľeparatov v preteklosti je bil vzrok, da smo bili v 90-ih letih po porabi morfina uvrščeni na rep med evropskimi državami. Seđaj nam boljšo obravnavo bolnikov z bolečino nam poleg poznavanja sodobnih pľincipov zdľavljenja omogoča tudi boljši dostop do potrebnih zdravil in dostopnost do bolj kakovostnih materialov na trŽišču. Na žalost Se nam kljub temu dogaja, da nekateri bolniki niso pravilno in zadostno oskľbovani. Pri delu z bolniki ugotavljamo, da nekateri kljub našemu trudu in pľizadevanju še vednojemljejo zdravila po potľebi in ne redno kotje pľedpisano. Vzrok temu je strah pľed odvisnosdo in pred tem, da zdravilo ob napredovali bolezni in stopnjevani bolečini ne bi več pomagalo. Nekateri bolniki še vedno ne ločijo med hitro delujočimi zdravili in zdravili s podaljšanim delovanjem (retaľdne obliki), pľoblem tako bolnikom kot tudi zdravstvenim delavcem predstavlja jemanje zdravi|, pľedvsem opioiđov po potrebi oz. jemanje rešilnih odmerkov. Prisoten je namľeč strah pľed stľanskimi učinki. Pri nekaterih je pľisoten stľah pľed kombinacijo več zdravil, ki je pogosto posledica t.i. "dobronamemih'' informacij različnih zdravstvenih delavcev s katerimi pridejo v stik v času bolezni. Pľi nekaterih bolnikih in svojcihje prisoten tudi strah, da bodo naľedili kaj napačnega ali pa gre Za pretirano samozavest, da vse znajo (problem sterilnosti posega). Celovit pľistop pľi ZN in obravnavi bolnika z bolečino zahteva veliko individualnega dela z bolniki in svojci, njihovega teoretičnega in praktičnega usposabljanja, strokovnega nadzora ob njihovem lastnem izvajanju teľ pisnih navodil in možnosti konzultacij ob morebitnih problemih. Ugotavljamo, da delo MS, pa naj bo to še tako stľokovno izvedeno, ni zadostno za dosego celovite obravnave bolnika z bolečino in dvig kakovosti, če v pľocesu ne sodelujemo vsi, tako bolnik in svojci kot zdravstveni delavci. Poleg tega za 55 kakovostno delo potrebujemo tudi enotne strokovne standaľde in dostopnost do najustreznejših materialov Za VSe bolnike. Človek ni nikdar bolj človek kot takĺat, kadar se bojuje za nekaj težko dosegljivega. Zato ni pomemben le vrh, ki ga doseže' ampak napori, ki vodijo do njega. U p orab lj e na lite ratura : l. Benedik-Dolničaľ M, Brecelj-Kobe M. otľok-onkološki bolnik. Ljubljana: Slov Pediatr 7998; 5: 33-6. Ż. Birger-Lazar M. psihološka pomoč otľoku, ko zboli za ľakom in njegovi dľužini. Ljubljana: Mecl Razgl 2000;'39: Ż9-Ż9. 3. Klevišar M. Bolnik in njegovo upanje. Ljubljana: obzor Zďr N 1994; Ż8: l75- 8 4. onkološki inštitut. Tumoľji v otroški dobi. Izobraževalni dnevi iz onkologije za medicinske sestľe, 1994. 5. LahajnaľčavlovičS.,ŠvabI.,čufeľT'etal.PriporočIilazazdravljenjebolečine pri odraslem bolniku z rakom. Liubliana: Glaxo Wellcome, 2001 6. Lahajnar S. Zdravljenje kĺonične bolečine pľi bolniku z rakom. In: Velepič M, Skela-Savič B. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: onkološki inštitut, 2000:182-93. 7. Librach SL. The pain manual:principles and issues in canceľ pain management.2nd ęd. Montreal: Pegasus Healthcare, 1998' 8. Logonder M. Zdravstvena nega onkološkega bolnika, ki ima bolečino. In: Velepič M, Skela-Savič B. Priľočnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: onkološki inštitut, Ż000:194-Ż06 9. Miaskowski C. Pain management: somatic, visceral, and neuropathic. In: Chernecky CC, Berger BJ, eds. Advances and critical care oncology nuľsing managin{T6-89. 10. Pravica do elastomerne črpalke, analgetične ľaztopinein katetra oz. kanile pľi zdravljenju na domu. Zavod za zďravstveno zavaľovanje Slovenije, 2002 56