RADIOLOG IA IUGOSLAVICA Anno 5 Jun 1971 Fase. 2 PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIV AE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE REDACTOR PRINCIP ALIS: D. TEVCEV Radiol. Iugosl. UDK 615.849 (05) (497.1) · · · Salpix® rendgensko kontrastno sredstvo NOVO za histero-salpingografiju Ronpacon® 350 u razvoju modernog rendgenskog N Ovo 440 kontrastnog sredstva 280 Cerebral optimalno podnošljiv kontrastne snimke visoki sadržaj joda brzo se injicira nisko viskozan Joduron® dijodni kontrast u vodenoj otopini za 30 ° /o 50 ° /o 70 ° /o histerosalpingografiju i uretrografiju Joduron U-S Propyliodon-Cilag® vodena suspenzija za bronhografiju i prikazivanje šupljina ::; ·•··· \ . ..... . /l;<• < / i, < •·· .. .. .• · •·, < i .. , . / \ \ i t > ..•.•. •. CJlLA\(3--@l--ll!JVl,113) r.?:¦•< '?";,'.'-'<··· ,•f' ·, J Schaffhausen/ Svajcarska KONTR AST NA SRE DSTV A OD SCHERI NGA POJA M U CITAVOM SVETU za oralnu holecistangiografiju BIL OPTIN ampule i gotov pribor za infuziju za intravenoznu urografiju za sve vrste angiografija: UROVISON niska viskoznost kod visokog sadržaja joda NOV O: cista metilglukaminska so diatrizoata za bolju podnošljivost kod angiografija AN G I O GRAFI N za prikaz gastro-intestinalnog trakta oralnim putem ili pomocu klizme GASTRO GRAFI N za histerosalpingografiju, fistulografiju i za prikaz šupljina ENDOGRAFIN i vec poznati preparati BILIGRAFIN i UR OGRAFIN Za pojedinosti kao što su sastav preparata, tehnika pregleda, kontra­ indikacije i doziranje stoje na raspoloženju naši prospekti. SCHERING AG BERLIN-BERGKAMEN RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE ANNO 5 RENDGENDIAGNOSTIKA JUN FASC. 2 RADIOTERAPIJA 1971 NUKLEARNA MEDICINA Collegium Redactorum M. Bašic, Zagreb -B. Bošnjakovic, Beograd -M. curcic, Beograd -M. Dedic Novi Sad -V. Gvozdanovic, Zagreb -S. Hernja, Ljubljana -M. Magaraševic, Beograd -B. Mark, Zagreb -N. Martincic, Zagreb -Z. Merkaš, Beograd ­ J. Novak, Skopje -F. Petrovcic, Zagreb -B. Ravnihar, Ljubljana -M. Smok­vina, Zagreb -M. Špoljar, Zagreb -B. Varl, Ljubljana Redactor principalis D. Tevcev, Skopje Redactores I. Obrez, Ljubljana -S. Plesnicar, Ljubljana -M. Prodan, Ljubljana -J. Škrk, Ljubljana -L. Tabor, Ljubljana Radiol. Iugosl. 1 UDK 615.849 (05) (497.1) LEKTOR 2.a srpskohrvatski jezik: NE-.fKOVIC S1epan, Ljubljana, šarhova 34 Izdavanje ovog broja casopisa pomogla je »KRKA«, tovarna zdravil, Novo mesto, i sledece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, poduzeca i organizacije: BRACCO INDUSTRIA CHIMICA, Milano BOSNALIJEK, Sarajevo CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTROMEDICINA, Ljubljana ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš FOTOKEMIKA, Zagreb INTERIMPEX, Skopje KEMOFARMACIJA, Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT, Ljubljana PLIVA, Zagreb SANOLABOR, Ljubljana SAVEZNI SAVET ZA KOORDINACIJU NAUCNIH DELATNOSTI, Komisija za naucne skupove i casopise, Beograd SCHERING, A. G., Berlin SKL.t\D SRS ZA POSPEŠEVANJE ZALOŽNIŠKE DEJAVNOSTI SADRŽAJ Atrezija trikuspidalnog usca (Brncic M .• M. Jašovi<'. A. Apostolski. I. Pa-po i Dj. Popovic) . . . . . 103 Putovi kolateralne cirkulacije u kro­nicnim okluzivnim obolenjima fe­mcmoralne arterije (Petrovic M. i B. Nemeth) . . . . . . 113 Naša tehnika retrogradne flebografi­ je i njeni rezultati ispitivanja 120 bo­ lesnika (LovrenciC M., T. GoraniC, N. Milic i H. Kumar) . . . . . . 127 Dimer-X novo kontrastno sredstvo za subarahnoidalnu mijelografiju lum­bosakralnog podrucja. Preliminarni izveštaj. (LovrenciC, M., H. Kun1ar, z. Vidakovic i N. Popov) . . 139 Rentgenska simptomatika alergije je­junuma pri bolnikih z reseciranim želodcem (Žumer M. i M. Gabruc) 147 IrigografsllJ)O aPd Dj, Popovic) . . . . 103 Collateral pathways in chronic occlu­sive diseases of the femoral artery (Petrovic M. and B. Nemeth) . 113 Our techniques of the retrograde fe­mora phlebography. Results in 120 patients (Lovrencic M .. T. Goranic, N. Milic and H. Kumar) 127 Dimer-X -a nev .. , contrast mediu1n for subarachoidal myelography of the lumbo-sacral region. Prelimina­ry report (Lovrencic M., H. Kumar, Z. Vidakovic and N. Popov) 137 X-ray symptomatology of jejunal allergy in pa tien ts with resected stomach (žmner, M. and M. Gabruc) 147 Irigographic presentation of the rec­tum and presacral apace (Antevski D. and J. Novak) . . . . . . . . 151 Investigation on puln1onary silicosis in stone-cutters of the community Aleksinac (Babic, R.) . . . . 161 RADIOLOŠKI INSTITUT I HIRURSKA KLINIKA VMA U BEOGRADU ATREZIJA TRIKUSPIDALNOG UšCA Brncic M., M. Jašovic, A. Apostolski, I. Papo i Dj. Popovic UDK: 616.12-007.217-053.1 Atrezija trikuspidalnog usca je prirodena srcana mana u kojoj je trikuspidalno ušce zatvoreno. Nalazi se u 1,5-5 % urodenih srcanih mana (1, 2, 3, 11). Na 1100 angiokardiografija bolesnika sa kongenitalnim srcanim ma­nama srca nadena je u 9 bolesnika atrezija trikuspidalnog ušca, na našem materijalu. Etiologija. Nastanek anatomije je u vezi sa poremecajem u raz­voju valvule trikuspidalis i septuma atrija. Mana je cesto udružena sa drugim anomalijama, ali postojano se nalazi: odsustvo bilo kakove komu­nikacije izmedu desnog atrija i desne komore, postoji obavezna komuni­kacija izmedu desne i leve pretkomore preko otvorenoga foramena ovale ili preko defekta atrijalnog septuma i postoji hipoplazija desne komore u manjem ili vecem stepenu. Na mestu trikuspidalne valvule postoji samo membranozni nabor ili udubljenje. Ponekad se na opisanom mestu nalazi jedan ili više sitnih otvora, koji nemaju nikakvog uticaja na osnovnu hemodinamiku anomalije. Anatomo-patološka slika. Nalaze se dve glavne forme trikuspidalne atrezije (12): sa normalno položenim velikim krvnim sudovima kao cešca forma i sa transponiranim velikim krvnim sudovima sa inverzi­jom infundibuluma ili ne. I u jednoj i u drugoj formi može postojati normalna ili stenoticna arterija pulmonalis (slika 1). U grupi sa normalno položenim velikim krvnim sudovima i normal­nom arterijam pulmonalis sa trikuspidalnom atrezijom, pored obavezne interatrijalne komunikacije, postoji i velika leva komora, veliki defekt ventrikularnog septuma i mala desna komora. U drugoj formi iste grupe kraj obavezne interatrijalne komunikacije i postojanja velike leve ko­more postoji u ventrikularnom septumu poput levka malen otvor, koji vodi u usku malenu desnu komoru iz koje izlazi stenoticna arterija pul­monalis. U ovoj formi glavno mesto opstrukcije pulmonalnog protoka je opisana subpulmonalna stenoza u uskom otvoru ventrikularnog septuma. Ovo je vrlo cesta forma trikuspidalne atrezije. Radio!. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 Brncic M., M. Jašovic, A. Apostolski, r. Papo i Dj. Popovic Slika br. l. Atrezija trikuspidalnog ušca sa normalno položenim velikim krvnim sudovima. Na prvoj shemi postoji velika leva komora bez interventrikularne komunikacije. Postoji malena, nefunkcionalna desna komora. Plucna cirkulacija se odvija preko otvorenog duktus arteriosusa. Na druge dve sheme postoji velika leva komora sa razlicito velikim defektom ventrikularnog septuma Bronhi' Slika br. 2. Atrezija trikuspidalnog ušca sa transpozicijom velikih krvnih su­dova. Na desnoj shemi postoji normalna a na levoj shemi stenoticna arterija pulmonalis Treci oblik u istoj grupi trikuspidalne atrezije ima veliku levu ko­moru iz koje izlazi aorta. Nema interventrikularne komunikacije. Postoji mala, nefunkcionalna desna komora. Pulmonalno ušce je atreticno. Sva krv iz leve komore ide u aortu, a odavde preko ovtorenoga duktus arte­riosusa ili bronhijalnih arterija u pluca. Rana smrt je u ovakovim slu­cajevima pravilo (slika 2). Atrezija trikuspidalnog ušca U trikuspidalnoj atreziji sa transpozicijom velikih krvnih sudova može postojati inverzija infundibuluma sa normalnom ili stenoticnom arterijom pulmonalis. Klinicka slika pokazuje obicno cijanozu od rodenja u manjem ili vecem stepenu. Samo u retkim slucajevima cijanoza se javlja kasnije u petom ili šestom mesecu života. Postoji dispneja, a javljaju se cesto i dispnoicne krize. Postoje baticasti prsti. cesto se vidi pulsacija vratnih vena. Opšti izgled je gotovo isti kao u bolesnika sa Tetralogijom Fallot. Auskultatorni nalaz u ovoj anomaliji nije karakteristican, a zavisan je od dodatnih anomalija .. cesto se cuje sistolni šum razlicitog intenziteta u visini II i III medurebarnog prostora uz ivicu sternuma, koji je zavisan od velicine defekta atrijalnog septuma i stenoze arterije pulmonalis. Si­stolni šum niže dolje, parasternalno levo upozorava na prisustvo defekta ventrikularnog septuma, a kontinuirani šum nad pulmonalnom regijom govori za otvoren duktus arteriosus. Oslabljen ili pojacan II ton nad arterijam pulmonalis upozorava na stepen pulmonalne stenoze odnosno na plucnu hipertenziju. U vecine bolesnika postoji uvecana jetra. Venski pritisak je povišen, a arterijski u granicama normale. Elektrokardiografski nalaz je karakteristican: elektricna osovina je u najvecem broju slucajeva položena u levo, retko intermedijalno, a iznimno desno. Postoje znaci hipertrofije leve komore, a ponekad i blok leve grane. Redovito je izražena P-pulmonale kako u standardnim, tako i u prekordijalnim odvodima. Rentgenski nalaz pokazuje u posteroanteriornom položaju globularno uvecano srce, cesto sa oštrim konkavitetom u podrucju pulmonalnog konusa. U levom kosom položaju postoji mala ili nikakva senka napred na mestu gde bi trebao postojati desni ventrikl, dok je senka leve ko­more povecana. Može postojati asinhrona pulsacija prednje i zadnje gra­nice srca, a veliki desni atrij zauzima mesto desnog ventrikla na pred­njoj ivici. Senka velikih krvnih sudova je uska, a pulmonalni prozor je cist. Svetla plucna polja su najcešci nalaz u najvecem broju slucajeva trikuspidalne atrezije bez transpozicije velikih krvnih sudova. U sluca- Slika br. 3. Trikuspidalna atrezija. Posteroanteriorni snimak Brncic M., M. Jašovic, A. Apostolski, I. Papo i Dj. Popovic PA LL w 2 )j 4 Slika br. 4 A Crteži anteroposteriornih i profil­nih snimaka bolesnika od 1-9 sa atrezijam trikuspidalnog ušca 3 jevima sa pojacanim plucnim protokom srce je u celosti uvecano, pul­monalni crtež je pojacan i postaje znaci transpozicije velikih krvnih sudova. Hemodinamsko ispitivanje: Za vreme izvodenja kateterizacije desne strane srca, kateter prolazi iz desnog u levi atrij preko otvora u atri­jalnom septumu, a ne može proci zbog atrezije trikuspidalne valvule u desnu komoru. Pritisak u desnom atriju je povišen, a krivulja pritiska pokazuje džinovski »a•« talas. Postaji evidentan desno-levi šant na atri­jalnoj razini. Saturacija krvi sa kiseonikom je identicna u obim velikim arterijama i u levoj komori srca, a niske saturacione vrednosti u desnoj pretkomori od velike su dijagnosticke vrednosti u odnosu na druge cija­noticne mane srca gde postaji desno-levi šant u visini komora. Angiokardiografija: Zbog postavljanja konacne dijagnoze potrebno je izvršiti selektivnu angiokardiografiju iz levog atrija. Drugu injekciju kontrastnog sredstva treba dati u desni atrij. Pri davanju prve injekcije vidi se senka proširenog levog atrija. Iza toga se vidi proširena leva komora. Ako postaji defekt ventrikularnog septuma, tada se vidi stablo arterije pulmonalis. Injekcija kontrasta iz desnog atrija prikazat ce atri­jalni defekt septuma, nemogucnost punjenja desne komore, a iza prika­zivanja desnog atrija prikazati ce se leva polovina srca i veliki krvni sudovi u koliko ne postaji atrezija ušca arterije pulmonalis. Kod atrezije pulmonalne valvule bez defekta ventrikularnog septuma, arterija pul­ Atrezija trikuspidalnog ušca / 4 5 I µj Slika br. 4 B 6a. monalis ce se puniti tek naknadno posle punjenja aorte putem otvorenoga duktus arteriosusa. Inace u slucajevima atrezije trikuspidalnog ušca sa defektom ventrikularnog septuma aorta i arterija pulmonalis se pune simultano bilo da postoji transpozicija velikih krvnih sudova ili ne. Naši slucajevi: (Tabela 1) Anomaliju je imalo 7 devojcica i 2 decka. Najstarija devojcica imala je 16, a najmlada 6 godina. U svih bolesnika bila je izražena jaka cijanoza i maljicasti prsti. U svih bolesnika postojao je sistolni tril na mezokardiju, a u jednog i nad arterijom pulmonalis. Na mezokardiju je u svih bolesnika postojao sistolni šum, a u 3 bolesnika bio je izražen šum i nad arterijom pulmonalis. Elektrokardiogram je u 8 bolesnika pokazivao skretanje elektricne osovine u levo osim u jednog sa transpozicijom velikih krvnih sudova gde je nadena intermedijalna elektricna osovina. Gotovo u svih bolesnika bio je izražen P-pulmonale i znakovi hipertrofije leve komore. Hematokrit je preoperativno bio uvek visok. Kateterizacija je pokazala u svim slucajevima tipicne vrednosti. Osam bolesnika je operisano. U 6 bolesnika izvedena je operacija anastomoze izmedu arterije subklavije i arterije pulmonalis po Blalock-u. U jedne devojcice izvršena je aortopulmonalna anastomoza po Potts-u, a u jednom slucaju izvršena je anastomoza izmedu vene kave superior i arterije pulmonalis po Glenn-u. Jedna bolesnica je umrla posle op·2­racije, a ostali operisani su otišli kuci u poboljšanom stanju. Bolesnik sa transpozicijom velikih krvnih sudova razvio je iza kateterizacije i angiokardiografije hemiparezu desno, pa nije operisan i u ovakvom s.a­nju otpušten u kucnu negu. Brncic M., M. Jašovic, A. Apostolski, r. Papo i Dj. Popovic 7(J. µJ ·D. tlJ 9 Slika br. 4 C U naših bolesnika postojala je u svim slucajevima stenoza arterije pulmonalis i zbog toga se je mogla izvršiti operacija anastomoze. Diskusija: Kod ove anomalije venozna krv iz obih šupljih vena dolazi u desni atrij, a odavde preko interatrijalne komunikacije u levi atrij gde se vrši mešanje neoksigenirane krvi iz desnog atrija sa oksigeniranom .krvi koja dolazi iz plucnih vena. Stepen arterijske hipooksigencije i stepen cijanoze zavisi od odnosa velicine pulmonalnog i sistemnog pre­toka i u skladu je sa odnosom oksigenirane pulmonalne venozne i ne­oksigenirane sistemne venozne krvi koja dolazi u desni atrij. U bolesnika sa pulmonalnom stenozom najveci deo mešane krvi prelazi u šireku aortu, dok relativno mali deo krvi prestruji iz infundi­bularnog dela desne komore ili zajednickog ventrikla u stenoticnu arte­riju pulmonalis. Volumen pulmonalnog krvnog pretoka je manji od sistemnog arterijelnog protoka. To rezultira niskim procentom satura­cije kiseonikom u sistemnoj cirkulaciji i zato postoji jaca cijanoza u bolesnika sa pulmonalnom stenozom prema onima koji nemaju stenozu. Najmanja cijanoza je zabeležena u onih bolesnika sa trikuspidalnom atrezijom, koji imaju kompletnu transpoziciju velikih krvnih sudova bez pulmonalne stenoze i koji imaju veliki defekt ventrikularnog septuma. Takovi bolesnici imaju povecan pulmonalni krvni protok. Velicina de­fekta atrijalnog septuma je takoder znacajna. Kada je defekt atrijalnog septuma malen, tada dolazi do opstrukcije pretoka iz desnog atrija i do Tabela br. l. Skupna tabela bolesnika sa atrezijom trikuspidalnog ušca Brncic M., M. Jašovic, A. Apostolski, I. Papo i Dj. Popovic Slika br. 5 A. Angiokardiogram bo­Slika br. 5 B. Profilni snimak istog lesnika sa atrezijom trikuspidalnog bole:mika u fazi punjenja desnog i ušca. (A-P projekcija.) levog atrija i leve komore. Preko de­fekta ventrikularnog septuma puni se i malena desna komora. U isto vreme se puni i aorta i arterija pul­ monalis koja je stenoticna razvitka desno atrijalne hipertenzije i sistemne venozne kongestije slicne onoj koja rezultira iz izolovane trikuspidalne stenoze. Ako pak nema pulmonalne stenoze tada dolazi do lezije sitnih ogranaka arterije pulmo­nalis i razvija se pulmonalna hipertenzija. Prognosticki je najpovoljnija ona varijanta sa transpozicijom velikih krvnih sudova i stenozom arte­rije pulmonalis, jer u ovakovim slucajevima ne dolazi do razvitka plucne hipertenzije. Velicina defekta ventrikularnog septuma suštinski ne utice na funk­ciju hipoplasticne desne komore, jer se krv ubacuje u arteriju pulmo­nalis iz leve komore, a desna komora igra ulogu medukomore a služi i kao mesto opstrukcije prolazu krvi prema plucima. Danas se može smatrati da rekonstrukcija trikuspidalne valvule pripada buducnosti. U slucaju pulmonalne pletore vrši se pritezanje (banding) arterije pulmonalis zbog preveniranja plucne hipertenzije. Brock (13) je 1964. god. izveo operaciju atrezije trikuspidalnog ušca tako da je resecirao infundibularnu regiju desne komore i proširio de­fekt ventrikularnog septuma, što je u jednom slucaju dalo dobre rezultate. Zakljucak: Trikuspidalne atrezije su dosta retke u dijagnosticiranju kongenitalnih srcanih mana. Klasicnim klinicko-rendgenološkim pregle­dom, a narocito elektrokardiografski nalaz, daju ponekad sasvim do­voljno elemenata za postavljanje dijagnoze. Selektivna angiokardiografija je ipak odlucujuca metoda koja nam omogucava tacnu anatomsku dijagnozu. Atrezija trikuspidalnog ušca Sadržaj Autori analiziraju pojavu atrezije trikuspidalnog ušca u bolesnika sa kon­genitalnom srcanom greškom. Na 1100 angiokardiografija nadena je u 9 bo­lesnika atrezija trikuspidalnog ušca. Nadeni su slucajevi sa normalno polože­nim krvnim sudovima, a u jednog bolesn1ka postojala je transpozicija velikih krvnih sudova. 8 bolesnika je operisano palijativnom metodom po Blalock-u, Potts-u ili Glenn-u. 1 bolesnik nije operisan jer je nakon kateterizacije razvio hemiparezu. 1 bolesnik je izza operacije umro. Summary In patients with congenital heart disease, total 1100 angiocardiographies have been performed. In this group, 9 patients with tricuspid atresia were found. There were 8 cases with normal position of the great blood vessels while in one patient transposition of the great vessels was present. In 8 patients palliative <;perative methods (Blalock, Potts or Glenn) were applied. One patient was not operated due to hemiparesis which developed after the catheterization. One patient died after operation. Literatura l. Astley R., Parsans C.: Brit. Heart J., 14, 13, 1952. 2. Astley R., Parsans C.: Brit. Heart J., 16, 287, 1953. 3. Muraviev M. V. i sar.: Grudnaja hirur., 5, 39, 1962. 4. Campbell M.: Brit. Heart J., 23, 696, 1961. 5. Edwards J. i sar.: An atlas of congenital anomalies of the heart and great vessels, Springfield 1954. 6. Džagarjan A. D., Krimskij L. D.: Vestn. Hir. Imen. I. I. Grekova., 5, 94, 1957. 7. Geljštejn G. G., Ivanickaja M. A.: Klin. Med. 6, 129, 1960. 8. Burakovski V. I., Kolesnilrnv S. A.: Castnaja Hirurgija boleznej serdca sosudov,: Medicina 246, 1967. 9. Kroop S., Grishman A.: J. Pediatric 37, 231, 1950. 10. Nadas A.: Pedatric Cardiology, Philadelphia 1957. 11. Friedberg: Diseases of the heart, W. B. Saunders Company, Philadel­phia et London, 1967. 12. Edwards: Congenital Heart diseases vol. I. p. 345-364. Vol. II. p. 554-574. W. B. Saunders Company, Philadelphia et London 1965. 13. Cleland W .. Goodwin J„ McDonald L. and Ross D.: Medical and Sur­gical Cardiology, pp 920-921. Blackwell Scientific Publication. Oxford and Edinburg 1969. Dr M. Brncic, Radiološki institut VMA Beograd SLUŽBA ZA RADIOLOGIJU I SLUŽBA ZA KIRURŠKE BOLESTI MEDICINSKOG CENTRA U PULI PUTOVI KOLATERALNE CIRKULACIJE U KRONICNIM OKLUZIVNIM OBOLJENJIMA FEMORALNE ARTERIJE Petrovic M. i B. Nemeth UDK: 616.137.83-005.6/.7-073.75 Kronicne okluzivne bolesti arterija, u prvom redu atherosclerosis obliterans i tromboangiitis obliterans (Mb. Winiwater -Buerger) izazi­vaju raznovrsne promjene na arterijama. Težina simptoma zavisi od vrste bolesti, od velicine promjena na arterijama, od mjesta i duljine okluzije lumena arterije i efikasnosti kolateralnoga krvotoka. Na osnovu arteriografskih slika prikazat cemo razne stupnjeve arteriosklerotskih promjena na femoralnim arterijama i njihovim granama, opisati putove kolateralnoga krvotoka koji nastaju pri obliteraciji lumena, te ocjeniti njihovu efikasnost i znacaj. Osnovna promjena u obliterirajucoj aterosklerozi je ateromatozni plak. To je malena, tvrda, ovalna ili dugoljasta ploca žuckaste boje, neravne površine i nepravilnih kontura koja strši u lumen arterije. Na plaku, poreci kalcifikacije može se naci ulceracija, krvarenje ili tromboza. Medija arterije ispod plaka je cesto stanjena. Nakon propadanja elastike interne vezivo intime prodire u mediju, fragmentira njena rn.išicna vlak­na i promjene koje su zahvatile intimu prelaze na mediju. Adventicija biva najkasnije zahvacena, ali zbog proliferacije veziva odeblja. Taloženje vapna i lipoida u stjenku arterije, umnožavanje veziva i propadanje tkivnih elemenata dovodi do zadebljenja i ocvrsnuca stjenke arterije i do gubitka njenog elasticiteta. Opisane promjene izazivaju neravnost i jaku deformaciju arterije, suženje lumena i konacno oklu­ziju. Te promjene se vide na arteriogramu kao rubni defekti kontrastnog stupca u arteriji, suženje i na kraju okluzija lumena. Arteriografije vršimo perkutanom punkcijom arterije u lokalnoj anesteziji bolesnika. U proteklih pet godina izvršili smo 246 arteriogra­ fija. Pri izvodenju tih pretraga nismo imali težih komplikacija, a od lakših samo manje hematome na mjestu punkcije. Dva bolesnika su rea­ girala alergicnom reakcijom na kontrastno sredstvo. Do sada smo veci­ nom rucno ubrizgavali kontrast. Od kontrastnih sredstava najcešce smo Radio!. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 Petrovic M. i B. Nemeth Tablica l. desno 124 MUŠKARCI UKUPNO 205 lijeva 81 desno 19 ŽENE UKUPNO 41 lijeva 22 upotrebljavali 76 % Urografin, Ronpacon 37 i 440. Arteriografije smo vršili u bolesnika svih dobnih skupina, ali najveci broj bolesnika pri­padao je dobnim skupinama od petog do osmog desetljeca. Pretežno Sil to bili muškarci. Odnosi izvršenih arteriografija prema spolu i stra;:ii prikazani su na tablici l. Sl. br. la i b. Shematski prikaz normalne anatomije arterija nadkoljenice potkoljenice (prema H. W. Passler-u) Putovi kolateralne cirkulacije u okluzivnim obolenjima femor. art. Arteriografije smo kriticki indicirali, tek nakon obrade bolesnika i klinickih pretraga usmjerenih na vaskularnu patologiju. U naših boles­nika nalazili smo razne stupnjeve arteriosklerotskih promjena, koje smo mogli gotovo uvijek arteriografski dobro prikazati. U bolesnika s pocet­nim promjenama postoje mjestimicne neravnosti i rubni defekti kon­trastnog stupca u arteriji. U razvijenom stadiju bolesti ti defekti su brojniji i veci, a pored njih nalaze se suženja lumena i na kraju oklu­zija arterije (sl. 2. i 3.). Pri obliteraciji lumena arterije razvija se kolateralni krvotok preko kojega se opskrbljuju arterijelnom krvlju tkiva ispod mjesta okluzije arterije. Ti putovi mogu biti raznovrsni, a njihovo uspostavljanje i tok zavisi od mjesta i vrste okluzije, od integriteta arterija i njihovih grana iznad i ispod okludiranog segmenta. Velicina patoloških promjena na m·terijama i njihovim ograncima je važan faktor za razvijanje dobrog kolateralnog krvotoka. Najbolji uvjeti za razvitak efikasnog kolateral­nog krvotoka postoje pri obliteraciji kratkog odsjecka arterije uz uvjet da su ostali dijelovi te arterije i njene grane iznad i ispod okludiranog m.jesta intaktni. Što je duljina okluzije veca i što su patološke promjene nc1 arterijama i njihovim granama vece, to postoji manja mogucnost za razvoj efikasnog kolateralnog krvotoka. Sl. br. 2. Arteriografija desne art. fe­moralis. Na femoralnoj arteriji vide se brojni rubni defekti i suženja lu­mena, kao izraz jakih arteriosklerot­skih promjena. 2'' Sl. br. 3. Mikrosnimka jedne male ar­terije s potpunom obliteracijom lu­mena u bolesnika s obliterirajucom arteriosklerozom. Petrovic M. i B. Nemetll ,'::). .:1.".-, < Sl. br. 4. Direktni put kolateralnog krvotoka: a) shematski prikaz, b) angio­grafski prikaz. Grane mišicnih arterija, koje polaze od femoralne arterje iznad okluzije anastomoziraju s granama mišicnih arterija, koje polaze od nje ispod obliteriranog podrucja. Prema nacinu opskrbljivanja krvlju arterije ispod obliteriranog pod-­rucja razlikuju se dva oblika kolateralnog krvotoka: a) Direktni put kolateralnog krvotoka predstavlja anastomoze iz­ medu ogranaka iste arterije, koje od nje polaze iznad i ispod okludi­ranog mjesta a medusobno se spajaju (sl. 4a i 4b). Taj oblik kolateralnog krvotoka se razvija pri obliteraciji kratkog otsjecka femoralne arterije, a anastomoze se stvaraju izmedu grana susjednih mišicnih arterija. b) Indirektni put kolateralnog krvotoka predstavlja anastomoze jedne obližnje arterije s granama okludirane arterije, koje od nje polaze ispod obliteriranog podrucja. Primjer za ovaj oblik kolateralnog krvo­toka jesu anastomoze perforantnih grana duboke femoralne arterije s ograncima mišicnih arterija bedra, koje polaze od femoralne arterije ispod obliteriranog podrucja; zatim anastomoze ramus descendensa art. cirkumflekse femoris lateralis s art. Bourgery (sl. 5 a i 5 b). Proucavanjem arteriografija izvršenih u posljednjih pet godina našli smo normalne arteriografske nalaze na femoralnoj arteriji i njenim granama u 36 bolesnika, a razne stupnjeve i oblike arteriosklerotskih promjena u preostalih 210 bolesnika, od kojih su 181 imali obliteraciju lumena na kracem ili dužem odsjecku. Na tablici 2 prikazane su obli­ Putovi kolateralne cirkulacije u ol· ris lateralis, koji se spaja s art. Bour­gery. Grane perforantnih arterija anastomoziraju s mišicnim arterijama bojra. l. Obliteracija arterije femoralis Pri obliteraciji lumena citave arterije femoralis kolateralni krvotok se uspostavlja preko arterije profunde femoris. Ogranci perforantnih arterija (posebno prve i druge) anastomoziraju s granama mišicnih arte­rija bedra, te arterije se dalje povezuju s arterijama koljena, a panekad i s arterijama patkoljenice. Efikasnost tog k:olateralnog krvotoka zavisi od stanja svih nabrojanih arterija, ali pri obliteraciji veceg dijela femo­ralne arterije u naših bolesnika je bio uvijek insuficijentan (sl. 6. i 7 .). 2. Obliteracija art. profundae femoris Pri obliteraciji duboke femoralne arterije mogu se razviti slijedeci putovi k:olateralne cirkulacije: a) Arterija cirkumfleksa femoris medijalis anastomozira s arterijom obturatorijom, s arterijam gluteom inferior i arterijam cirkumflekso:m femoris lateralis. b) Arterija cirkumfleksa femoris lateralis može stvarati anastomoze s arterijom gluteom superior i inferior, s arterijom cirkumfleksom f.2­moris medijalis i s arterijom cirkumfleksom ilijum profundom. c) Ramus descendens arterije cirkumflekse femoris lateralis može anastomozirati s arterijom Bourgery. Putovi kolateralne cirkulacije u okluzivnim obolenjima femor. art. 3. Obliteracija arterije femoralis u gornjoj trecini Pri obliteraciji arterije femoralis u gornjoj trecini postoje tri mo­gucnosti razvoja kolateralnog krvotoka: a) Indirektni put koji se odvija preko arterije profunde femoris. cije perforantne grane (posebno prva) anastomoziraju s mišicnim arte­rijama bedra, koje polaze od femoralne arterije ispod obliteriranog podrucja. b) Drugi put kolateralnog krvotoka ide preko ramus descendensa arterije cirkumflekse femoris lateralis, koja anastomizira s arterijom Bourgery, kroz koju se tada odvija kontrakurentni krvotok (sl.8.). Sl. br. 8. Obliteracija gornjih dviju trecina femoralne arterije. Kolateral­ni krvotok je dobro razvijen i odvija se preko: a) ramus descendens-a art. circumflexae femoris lateralis, koji anastomozira s art. Bourgery. b) Gra­ne perforantnih arterija anastomozi­raju s mišicnim arterijama bedra, koje polaze od femoralne arterije is-pod obliteriranog podrucja. Sl. br. 9. Obliteracija artenJe femo­ralis u srednjoj trecini. U prohodnoj gornjoj trecini vitle se rubni defekti i suženja lumena. Kolateralni krvotok je uspostavljen preko: a) grana dru­ge i trece perforantne arterije, koje anastomoziraju s mišicnim arterija­ma bedra. b) Ramus descendens art. circumflexae femoris lateralis ana­stomozira s art. Bourgery. Petrovic M. i B. Nemetll c) Direktni put se uspostavlja stvaranjem anastomoza izmecl:u ogra­naka mišicnih arterija koje polaze od femoralne arterije tik iznad i ispod obliteriranog podrucja. 4. Obliteracija art. femoralis u srednjoj trecini I pri obliteraciji femoralne arterije u srednjoj trecini postoji neko­liko mogucnosti razvoja kolateralnog krvotoka: a) Indirektni put nastaje stvaranjem anastomoza izmecl:u ogranaka perforantnih arterija (posebno druge i trece) s granama mišicnih arterija, koje polaze od femoralne arterije ispod obliteriranog segmenta, te uspo­stavljanjem anastomoza izmecl:u ogranaka perforantnih arterija i art. Bourgery (sl. 9.). b) Direktni put predstavlja anastomoze izmecl:u ogranaka mišicnih arterija, koje polaze iznad i ispod obliteriranog podrucja i mecl:usobno se spajaju. 5. Ohliteracija art. femoralis u donjoj trecini Pri obliteraciji femoralne arterije u donjoj trecini postoje dvije mo­gucnosti razvoja kolateralnog krvotoka: Sl. br. 10. Obliteracija arterije femo­ralis u donjoj trecini. Tortuozne i proširene grane mišicnih arterija, ko­je polaze iznad obliteriranog podruc­ja art. femoralis anastomoziraju s ar­terijama koljena. Sl. br. 11. Okluzija arteriae popliteae. Oskudni kolateralni krvotok uspo­stavljen je preko suralnih arterija, koje anastomoziraju s mišicnim arte­rijama potkoljenice. Putovi kolateralne cirkulacije u okluzivnim obolenjima femor. ar1. a) Indirektni put uspostavlja se stvaranjem anastomoze izmedu gra­na perforantnih arterija (posebno trece) i grana art. genus superior lateralis. b) Direktni put predstavlja anastomoze izmedu mišicnih arterija, koje polaze iznad okluzije i grana gornjih arterija kaljena (sl. 10.). 6. Obliteracija art. popliteae Pri obliteraciji arterije popliteae mogu se razviti razni putovi kola­teralnog krvotoka, što zavisi od mjesta okluzije i promjena na arteri­jama kaljena i potkoljenice. a) Pri obliteraciji art. popliteae u gornjem dijelu art. Bourgery može stvarati anastomoze s art. genus superior lateralis. b) Art. Bourgery može anastomozirati i 's art. recurrens tibialis po­sterior i s art. fibularis. c) Art. anastomotica magna može stvarati anastomoze s mišicnim a arterijama potkoljenice. d) Art. genus superior lateralis (pri obliteraciji donjeg dijela art. popliteae) stvara anastomoze s art. recurrens tibialis posterior. e) Art. genus superior medialis može stvarati anastomoze s art. recurrens tibialis anterior. f) Art. surales mogu stvarati anastomoze s mišicnim ograndma arterija potkoljenice (sl. 11.). Sl. br. 12. Obliteracija art. femoralis u srednjoj trecini i obliteracija citave art. profundae femoris. Kolateralni krvotok uspostavljen je preko više mišicnih arterija, ciji se ogranci me­dusobno spajaju i opskrbljuju di­stalni dio femoralne arterije. Na pri­kazanim dijelovima femoralne arteri­je (na gornjoj i donjoj trecini) vide se jake arteriosklerotske promjene. f--' Tablica 3 -Tabelarni prikaz kolateralnih putova circulacije pri obliteraciji femoralne arterije N> N> PUT KOL AT ER ALNOG KRVOTOK A PODRUCJE OBLITERACIJE l. Obliteracija citave art. femoralis 2. Obliteracija art. profundae femoris 3. Obliteracija art. femoralis u gornjoj trecini 4. Obliteracija art. femoralis u srednjoj trecini Arterija profunda femoris preko grana II i III perforantne art. a) Art. circumflexa femoris med. b) Art. circumflexa femoris lat. c) Ramus descendens art. circum­flexae femoris lateralis a) Art. profunda femoris preko perforantnih art. (posebno I) b) Ramus descendens art. circum­flexae femoris lateralis c) Grane mišicnih arterija iznad okuzije a) Art. profunda femoris preko grana II i III perforantne art. b) Ogranci mišicnih arterija iznad okluzije c) Ramus descendens art. circumflexae femoris lat. anastomozira s anastomozira s anastomozira s anastomozira s anastomozira s anastomozira s anastomoziraju s anastomozira s anastomoziraju s anastomozira s ograncima mišicnih arterija bedra, s arte­rijama koljena i potkoljenice art. obturatoria-om art. glutea inferior art. circumflexa femoris lateralis art. glutea superior et inferior art. circumflexa ilium profunda art. circumflexa femoris lateralis mišicnim arterijama bedra ili s arterijom Bourgery mišicnim arterijama bedra, koje prolaze ispod okludiranog podrucja arterije femoralis mišicnim arterijama bedra** ili s art. Bourgery granama mišicnih arterija, koje prolaze od femoralne arterije ispod okluzije mišicnim arterijama, koje prolaze od art. femoralis ispod obliteriranog podrucja ograncima mišicnih arterija, koji prolaze o:l art. femoralis ispod obliteriranog podrucja art. Bourgery ili s mišicnim arterijama bedra** a) Art. profunda femoris preko anastomozira s granama art. genus superior lateralis perforantnih art. (posebno III) femoralis u donjoj trecini b) Ogranci mišicnih arterija granama gornjih arterija kaljena (art. 5. Obliteracija art. anastomoziraju s iznad obliteriranog podrucja genus superior medialis et lateralis) 'o C s a) Art. Bourgery anastomozira s art. genus superior lateralis :::. o ti,' art. recurrens tibialis posterior b) Art. Bourgery anastomozira s '" i art. fi bularis ,i1 6. Obliteracija c) Art. anastomotica magna anastomozira s mišicnim arterijama potkoljenice 8. art. popliteae d) Art. genus superior lat. anastomozira art. recurrens tibialis posterior ti,' 8. ro· e) Art. genus superior med. anastomozira s art. recurrens tibialis anterior 1 C 10 f) Arteriae surale3 anastomoziraju s mišicnim arterijama potkoljenice -. 2" t,. <: ramus as.endes art. circumflexae femoris a) Art. glutea superior 2. anastomoziraju s lat. i s art. circumflexa-om femoris 3 art. glutea inferior medialis 1 g. 7. Obliteracija art. 1 2. "' b) Art. obturatoria anastomozira s art. circumflexa-om femoris medialis femoralis i art. 1§ : profundae femoris "' c) Art. pudenda interna anastomozira s art. circumflexa-om femoris medialis h "' d) Art. circumflexa ilium lat. anastomozira s ramus ascendes art. circumflexae fem. lat. -, '" :; Legenda: * = koji polaze iznad obliterira nog podrucja art. femoralis >-' ** = koji prolaze ispod obliterira nog podrucja art. femoralis Nl w Petrovic M. i B. Nemeth ralnog krvotoka. Istovremeno mogu biti razvijena dva ili više kolate­ralnih putova, ali i pored toga njihova efikasnost (pogotovo pri optere­cenju ekstremiteta) je nedovoljna. Pored opisanih grupa, ponekad se u istog bolesnika nalazi oblite­racija veceg dijela art. femoralis i obliteracija art. profundae femoris. Pri ovoj kombinaciji obliteracije postaji nekoliko mogucnosti razvoja kolateralnog krvotoka: a) Art. glutea superior i inferior mogu anastomozirati s ramus ascendens art. circumflexae femoris lateralis. Art. glutea može stvarati anastomoze još i s art. circumflexa-om femoris medialis. b) Art. obturatoria anastomozira s granama art. circumflexae fe­moris medialis. c) Art. pudenda interna može se spajati s art. circumflexa-om f-2­moris medialis. d) Art. circumflexa ilium lateralis može stvarati anastomoze s ramus ascendens art. circumflexae femoris lateralis. Pored opisanih postaje i još neki drugi manje važni putovi kolate­ralne cirkulacije, ali bez obzira na te mogucnosti kompenzatorni kolate­ralni krvotok pri ovoj vrsti okluzije je uvijek insuficijentan. Za razvoj efikasnog kolateralnog krvotoka posebni znacaj imaju arte­rija profunda femoris i njene perforantne grane, ramus descendens art. cirkumflekse femoris lateralis, art. Bourgery i art. anastomotika rn.agna. Integritet tih arterija i ogranaka art. popliteae od bitnog su znacaja za razvoj efikasnog kolateralnog krvotoka. Što su patološke promjene na tim arterijama vece, to su mogucnosti razvoja efikasnog kolateralnog krvo­toka manje. Pri obliteraciji kratkog odsjecka arterije femoralis cešce se razvija direktni put kolateralnog krvotoka, dok se pri obliteraciji duljeg segmenta razvija indirektni kolateralni krvotok. U nekih bolesnika pri­sutne su obe vrste kolateralnog krvotoka (indirektni i direktni). Zakljucak Na osnovu iznesenog može se zakljuciti da je periferna arteriografija pouzdana radiološka metoda pregleda, koja omogucuje detaljnu analizu arterija i patološkog procesa na njima, prikaz kolateralnog krvotoka pri obliteraciji arterije i barem relativnu procjenu njegove efikasnosti, štc je klinicaru od narocite važnosti za primjenu adekvatne terapije. Sa drža j U proteklih pet godina autori su i..:vršili 246 fernoralnih arteriografija. Analizirajuci taj material oni prikazuju tipicne promjene pri obliterirajucoj aterosklerozi i detaljnije opisuju putove kolateralne cirkulacije pri obliteraciji femoralne arterije. Putovi lrnlateralne cirlmlacije u okluzivnim obolenjima femor. art. Summary In the last five years, 246 femoral arteriographies have been performed by the authors. Typical morphological changes in obliterative arteriosclerosis are presented and the pathways of collateral circulation in occlusion of the femoral artery are described in detail. Literatura l. Medicinska enciklopedija, 1: 373, Leksikografski zavod FNRJ, Zagreb 1957. 2. Strandness, D. E.: Collateral circulation in clinical surgery, W. B. Saun­ders Company, Philadelphia, London, Toronto 1969. 3. Marvin, J. Friedenberg, M. D. and Carlos, A. Perez, St. Louis: Am. Jour. Roentg., 94: 145, 1965. 4. Roy Paul: Am. Jour. Roentg., 94: 1, 1965. 5. Lindstrom, B. L.: Acta chir. scandinav., 100: 367, 1950. 6. Lind brom, A.: Acta radio l., 1950. Suppl. 80. 7. Curry, J. l., Howland, W. J., E. C. Jr.: Am. Jour. Roentg. 94: 1, 1965. 8. Orlandini, G., Pavlica, P., Damele, C., Tonelli, B.: Rad. Med., 54: 1130, LD68. Dr Milan Petrovi,::, spec. radiolog, Medicinski centar Pula 300 380 • intravenozna urografija • pulmonalna angiografija • cerebralna angiografija • periferna arteriografija • kavografija • artrografija 1 KRKA· tovarna zdravil• Novo mesto ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU I INTERNA KLINIKA -KLINICKE BOLNICE »DR M. STOJANOVIC« U ZAGREBU NAŠA TEHNIKA RETROGRADNE FLEBOGRAFIJE IN.JENI REZULTATI ISPITIV ANJA 120 BOLESNIKA Lovrencic M., T. Goranic, N. Milic, H. Kumar UDK: 616.14-073.755.4 Injekcija kontrastnog sredstva u jednu od perifernih vena noge pri­kazuje vene u toku strujanja od periferije prema srcu. Takva antero­gradna, odnosno centripetalna venografija pokazuje anatomsko stanje vene, a da kod toga nije dat odgovor o funkcionalnom stanju zalistaka i dinamici strujanja krvi. Na ta pitanja, koja su kadkada od temeljnog znacenja za planiranje operativnog zahvata, daje nam odgovor retro­gradna venografija odnosno flebografija. Luke (1) je vec 1941. god. istraživajuci uzroke povecanog obujma noge primjenio perkutanu punkciju vene femoralis uz kompresiju iznad punktiranog mesta. Time je retrogradno prikazao cijelu venu femoralis na bolesnoj nozi. Bauer (2) upotrebljava kateter koji uvodi u operativno isprepariranu venu safenu magnu. Noga bolesnika leži na koso položenom stolu (obrnuti Trendelburgov položaj) tako da je stopalo niže, a zdjelica više položena. Kasnije primjenjivane metode upotrebljavaju operativnu preparaciju vene safene magne ili parve sa uvodenjem katetera: Olivier (3), Ferreira i sur. (4), ili perkutanu punkciju vene femoralis: Sylwan (5), Odman (6), Shumacker i sur. (7), Perroy i sur. (8), Gullmo (9), Castagna i sur. (10), Martinet (11). Dinamsko promatranje strujanja krvi u venama povezano sa funkcijom zalistaka uvode: Ferreira i sur. (4), Shumacker i sur. (7). Kao modifikaciju uobicajenih mjesta punkcije Boyce i sur. (12) upotrebljavaju neuobicajen pristup-venu dorzalis penis, koristeci to ujedno za prikaz zdjelicnih vena poglavito ilijake interne. Kontrakurentno ubriz­gavanje kontrasta za ispitivanje funkcije zalistaka kao jednu od metoda tehnike venografije u našoj literaturi spominje Gvozdanovic (13). Kao najpodesniju tehniku smo smatrali onu od Gullma (9), koju smo modificirali tako da smo je izvodili pri nagibu rendgenskog stola za 25° od horizontalne ravnine. Radio!. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 Lovrencic. M .• T. Goranic, N. Milic, H. Kumar Anatomija: Za tacno izvodenje pretrage i pravilnu interpretaciju rendgenskih slika od neobicne je važnosti poznavanje anatomije toka vene femoralis i njenih ogranaka, kao i raspored njihovih zalistaka. Vena femoralis je glavna sabirna vena noge i direktan nastavak vene poplitee. Proteže se od aduktornog kanala preko proksimalne dvije tre­ci.ne nadkoljenice. Cesto je podvostrucena. Ispod ingvinalnog ligamenta se nastavlja u venu ilijaku eksternu. U femoralnom kanalu leži medijalno i nešto iza arterije femoralis. Od važnih ogranaka koje ta vena prima, spomenuli bi perforantni ogranak u visini aduktornog kanala. U proksi­malnom dijelu prima ogranke iz dubine: venu profundu femoris, vene cirkumflekse femoris medijalis i lateralis. Iznad ovih prima najveci po­vršinski ogranak venu safenu magnu. Uz ovu se nalaze manji ogranci: vene pudendales eksterne i vena epigastrika superficijalis. Ovi ogranci su važni kao kolateralne grane u slucaju okluzije vene ilijake eksterne. Zalisci u dubokim i površinskim venama dozvoljavaju samo centri­petalni smjer strujanja krvi, a u komunikatnim venama sa površine u dubinu. Broj zalistaka u veni femoralis varira od 1-5. Do 1 cm ispod ingvinalnog ligamenta se prema Basmajianu (14) nalazi zalistak u 67 %. Najkonstantniji zalistak u veni femoralis je prema istom autoru ispod ušca vene profunde femoris, koji se tu nalazi u 90 % slucajeva (vidi INT LIG. /NG V S'APH ol v FEM PRoF 9oJ Slika br. l. Raspored zalistaka u veni ilijaki (prema B a s m a j i a n u) Naša tehnika retrogradne flebografije ... skicu I). Zalisci u veni ilijaki externi su bez znacenja, buduci da su ma­leni i insuficijentni prema Ludbrooku i sur. (15). Konstantni zalistak u veni safeni magni leži 2-4 cm ispod ušca u venu femoralis (Testut i sur. --16). Zalisci u veni profundi femoris su smješteni u vecini slucajeva na oko 6-10 cm od njenog ušca. Naša tehnika pretrage: Retrogradna flebografija uvijek prethodi an­terogradnoj ascendentnoj flebografiji (Lovrencic i sur. -17). U pocetku ,.mo izvodili Gullmovu (9) tehniku retrogradne flebografije u vodoravnom položaju. Kako nam ova tehnika nije dala uvijek zadovoljavajuce rezul­tate, osobito prikaza zalistaka, modificirali smo ovu. Umjesto u vodorav­nom položaju pretragu izvotlimo kod nagiba rendgenskog stola od 25° . To ne mjenja bitno hemodinamiku cirkulacije, a prikaz zalistaka je jasniji. Bolesnik leži poledice na rendgenskom stolu. Nakon cišcenja kože prepone i nadkoljenice sa asepsolom, izvrši se lokalna anestezija kože i podkožja sa 3 ml 1 °/0 Xylocaina. Prevelika kolicina anestetika može izazvati kom­presiju vene. Punkciju vene vršimo sa 12 cm dugom iglom, koja ima ši­ljati mandren i tup vrh, medijalno od arterije femoralis, cije s. pulsacije dobro pipaju. Punkcija je horizontalna, a vršak igle ide do pubicne kosti. Sada se odstrani mandren, na iglu pripoji štrcaljka od 5 ml ispunjena fiziološkom otopinom. Proštrcavanjem igle se uvjerimo u njenu prohod­nost. Igla se polagano povlaci unazad uz istovremenu aspiraciju. Kad vršak igle leži u veni štrcaljka se ispuni sa tamnom venoznom krvi. Sada se odstrani štrcaljka, a iz igle polagano kaplje krv. Na iglu se pripoji plasticni nastavak duljine 30 cm, a svrha mu je da ruke lijecnika ne budu u direktnom snopu rendgenskih zraka prilikom slikanja. Druga strana nastavka spojena je sa štrcaljkom od 50 ml u kojoj se nalazi 40 ml 60 % kontrastnog sredstva (Urografin 60 %, Urotrast 60 %, Conray 60). Aspi­racijom krvi u plasticni nastavak i štrcaljku se ponovo uvjerimo o dobrom položaju igle u lumenu žile. Rendgenski stol se sada ukosi tako da mu nagib iznosi 25° od horizontalne ravnine (obrnuti Trendelburgov položaj) a bolesnik na njemu leži sa povišenom glavom i spuštenim nogama. Ispod zdrave noge je drveni podložak u koji se bolesnik opire. Noga na kojoj se izvodi pretraga leži opuštena (vidi skicu II). Centralna zraka je usmje­rena okomito na tocku koja leži tri poprecna prsta iznad simfize. 20 ml kontrasta se injicira rucno što je hrže moguce, a pri kraju injekcije izvrši prva slika -poziciona slika. Iza toga se rendgenska cijev pomakne tako da joj centralna zraka hude usmjerena okomito na samo mjesto punkcije. Bolesnika se pouci vršenje Valsalvinog pokusa, da se kod dubokog inspi­ C2 Slika br. 2. Položaj bolesnika na rendgenskom stolu za vrijeme izvotl­ jenja pretrage Lovrencic M., T. Goranic, N. Milic, H. Kumar a b C Slika br. 3. Pozicione slike: a) prikaz vene ilijake eksterne i komunis sa desne strane; b) prikaz vene ilijake eksterne i komunis sa lijeve strane. Na mjestu spajanja vene ilijake interne i eksterne vidi se poput zareza nekontrastna zona; c) retrogradni flebogram: suficijentni zalistak vene femoralis. Deblo vene pro­ funde femoris je prikazano u dužini od oko 10 cm. Zalistak vene cirkumflekse femoris je suficijentan i sprijecava prikaz vene rija forsira ekspirij uz zatvoren nos i usta. Injicira se brzo 8 ml kontrasta, a bolesniku kaže da sada izvrši Valsalvu, a na kraju injekcije izvrši sli­kanje. Ova druga slika je retrogradni flebogram. Rezultati naših pretraga: Poziciona slika nazvana po Martinetu (11) prikazuje venu femoralis i njezin direktni nastavak venu ilijaku eksternu i komunis, te prijelaz u venu kavu inferior (sl. 3 a i b). U nekim sluca­jevima se retrogradno ispuni i vena ilijaka interna. Ispod vrška igle se vena femoralis ne puni, tj. refluks kontrasta u mirovanju ne postaji pri ovoj tehnici pregleda. Druga slika -retrogradni flebogram, pokazuje vracanje kontrasta u venu femoralis do prvog suficijentnog zaliska, koji zadržava kontrast (sl. 3 c). Vena profunda femoris je prikazana u dužini od 8-10 cm, gdje se nalazi zalistak. Vena safena magna nije prikazana ili se vidi samo njezin manji dio. U slucaju da su zalisci u veni femoralis insuficijentni te se ne zatva­raju ili prirodjeno manjkaju, vidi se retrogradno punjenje vene do u venu popliteu (sl. 4 a i b) ili cak i niže. Isto tako ako su zalisci vene uništeni Naša tehnika retrogradne flebografije ... trombotickim procesom, vidi se takoder retrogradno punjenje vene. U tom slucaju postoje vec prema stupnju trombotickog procesa neravnine sti­jenke uz suženje lumena (sl. 7 a-c), uz obilje kolaterala a smjer cirkula­cije je u komunikatnim ograncima obrnut i ide iz dubine na površinu. Kod teških slucajeva venozne insuficijence dolazi u femoralnom ka­nalu kod Valsalve do okluzionog fenomena (Gullmo -18, Nylander -19). On je karakteriziran u rendgenskoj slici oštro ocrtanim prekidom kon­trastnog stupca prema kranijalno (sl. 6 a-c) uvjetovan hernijacijom ab-­dominalnih struktura: crijeva, mjehura, masnog tkiva ili limfnih žlijezda. Na našem materijalu smo kod 120 retrogradnih flebografija vidjeli povrat kontrasta u insuficijentnu venu femoralis ukupno kod 43 bJlesnika. Povrat je bio 13 puta uzrokovan postrombotickim promjenama u veni femoralis, a kod toga je bila i promjenjena stjenka vene. Kolateralna cirkulacija je bila izražena kod svih slucajeva. Kod 30 slucajeva povrat kontrasta u insuficijentnu venu femoralis nije pokazivao vidljive pro­mjene stijenke vene ili zalistaka. Povrat kontrasta u insuficijentnu venu safenu magnu smo vidjeli ko::l 30 bolesnika, od cega je kod 7 bolesnika bio uzrokovan posttrombotickim prcmjenama (sl. 4 c). Vena profunda femoris je kod 22 slucaja prikazana u nešto dužem odsjecku od normalnog i to preko 14 cm, ali su zalisci kod toga bili sufi­ cijentni i nije dcšlo do terminalnog prikaza vene (sl. 4 d, 7 d). Kod 27 slu- a b c d Slika br. 4. Retrogradni flebogram: a i b) insuficijenca vene femoralis i vene poplitec; c) insuficijenca vene safene magne, koja je tortuozna i varikozno pro­mjenjena; d) insuficijenca vene profunde femoris 3" Lovrencic M., T. GoraniC, N. MiliC, H. Kun1ar a b C Slika br. 5. Retrogradni flebogram: a) punkcija ogranka vene safene magne uz manjkavi prikaz vene femoralis. Vena profunda femoris je prikazna do termi­nalnih ogranaka zbog spore injekcije kontrasta; b) insuficijenca vene safene magne i jedne njene akcesorne grane; c) insuficijenca vene femoralis, vene pro­funde femoris, vene safene, magne, vene cirkumflekse femoris, vena pubika, vene epigastrike superficijalis. Izražen je i okluzioni fenomen CaJa je postojala prava insuficijenca zalistaka (sl. 5 a, c), koja je kod 10 slucaja bila uzrokovana posttrombotickim promjenama (sl. 7 b, c). Insuficijencu vene cirkumflekse femoris smo vidjeli kod 6 slucajeva, a insuficijencu vene pudendalis i vene epigastrike superficijalis kod 5 slucaja. Od toga je 1 puta bio punktiran ogranak umjesto vene femoralis (sl. 5 a). Okluzioni fenomen smo vidjeli 16 puta. Od toga je bio uzrokovan insuficijencom vene safene magne 4 puta (sl. 6 a), vene femoralis 5 puta (sl. 6 b) i obje vene 6 puta (sl. 6 c, d). U jednom slucaju je uzrokovan posttrombotickim promjenama vene femoralis i vene safene magne. U 8 slucajeva nismo uspjeli punktirati venu femoralis. Kod 4 slucaja je bila uzrok okluzija lumena zbog tromboze, a što je bilo dokazano ante­rogradnom flebografijom. Ostala 4 slucaja otpadaju na adipozne bolesnike i to u pocetku vršenja pretrage, kada još nismo savladali tehniku punkcije. Naša tehnilrn retrogradne flebografije ... 133 U 3 slucaja smo imali paravazaciju kontrasta, od cega je jedan uzro­kovan okluzijom vene femoralis i punkcijom jednog malenog kolateralnog cgranka. U ostala 2 slucaja nismo imali slobodnu aspiraciju krvi u štrcalj­ku te smo uprkos toga zapoceli injicirati kontrast. Diskusija: Kod brzo izvedene injekcije kontrasta ovaj ide u smjeru krvne struje i prikazuje samo dijelove venoznog sistema koji leže iznad vrška igle (poziciona) slika. Uprkos nagiba rendgenskog stola od 25° ne dolazi do povrata kontrasta ispod igle. No taj nagib poboljšava mješanje krvi i kontrastnog sredstva (Kjellberg -20, Greitz -21) a da pri torne nije bitno promjenjena brzina strujanja krvi. Prikaz venoznih struktura je zato jasan. Upotrebi li se visoko koncentrirani kontrast (Urografin 76 %), mješanje sa krvi biti c. slabije (Greitz -21), uslojavanje jace, a prikaz vene manje vjeran stvarnom. Kod Valsalve dolazi do povišenja intraabdominalnog tlaka. Ovaj se prenosi na venu kavu inferior, a sa ove na ilijacne vene, koje su bez zalistaka, i na venu femoralis. Funkcionalno uredni zalisci ne propuštaju kontrast. Postoji li insuficijenca zalistaka, dolazi do retrogradnog stru- a b c d Sl. br. 6. Retrogradni flebogram: a) okluzioni fenomen uzrokovan insuficijencom vene safene magne; b) okluzioni fenomen uzrokovan insuficijencom vene femo­ralis; c) okluzioni fenomen uzrokovan insuficijencom vene safene magne i vene femoralis: d) okluzioni fenomen uzrokovan insuficijencom vene femoralis i akce­sorne vene safene. Zalistak vene safene magne, vidljiv ispod samog ušca je suficijentan LovrenciC M., T. GoraniC, N. MiliC, H. Kumar a b C d Slika br. 7. Retrogradni flebogram: a) posttromboticne promjene vene femoralis, vene safene magne, vena cirkumfleksa, vene epigastrike superficijalis. Neravne stjenke vena uz kolaterale. Nedostatak zalistaka; b) posttromboticne promjene vene profunde femoris i vena cirkumfleksa; okluzioni fenomen kod posttrom­boticnih promjena vene femoralis, vene safene magne, vene profunde femoris, vena cirkumfleksa. Dobro izražene kolaterale; d) insuficijenca vene safene mag-ne, vene femoralis i vene profunde femoris janja kontrasta tj. obrnuto od normalne struje krvi. Tako ispunjena žila je homogeno i intenzivno obojena kontrastom, a distalno kontrast stiže do koljena, a katkada i u potkoljenicu. U daleko manjem stupnju može po­vrat kontrasta postojati i pod fiziološkim uvjetima. To se dešava kod dubokog disanja, kad se zalisci otvore i na cas propuste kontrast. Ako se sada nadoveže Valsalva, doci ce do blijedog prikaza vene, a kontrast ne ide niže od prvog proksimalnog zaliska, gdje se nakuplja. Zato je potrebno da se Valsalva izvodi u dubokom inspiriju sa dugim dahom. Izvodi li se pretraga u uspravnom položaju, pod nagibom rendgenskog stola od 45-65 ° prema horizontalnoj podlozi, vidi se vec kod pocetnog davanja kontrasta povrat u vene nadkoljenice, osobito izražen kod sporog davanja (Sylwan -5, Shumacker i sur. -7, Perroy i sur. -8, Martinet -11). Uzrok je, što je kontrast specificno teži od krvi, te se »cijedi« niz stijenke preko zalistaka. U cijelom lumenu vene nije jednaka brzina strujanja krvi, vec je ona brža u sredini, a sporija uz stijenku. To je svakako pri vodoravnom položaju noge ili laganom nagibu, kao što je kod naše tehnike. Noga na kojoj se izvodi pretraga leži slobodno na podlozi Naša tehnika retrogradne flebografije ... uz opuštenu muskulaturu. Kod Valsalve u slucaju insuficijence zalistaka vene ipak taj nagib potencira povrat specificki težeg kontrasta, koji di­stalnije dopire i prikazuje insuficijentne komunikantne ogranke. U slu­caju suficijence zalistaka njihov je prikaz jasniji. Izvodenje Brodie-Trendelenburgovog testa zahtjeva »prazne« vene. Istiskivanjem krvi iz vene safene magne uz kompresiju u proksimalnom dijelu, uspravljanjem bolesnika ostaju varikoziteti kolabirani, koji su iz ove vene drenirani. Ukoliko se oni pune, onda je to znak insuficijence dubokih vena i komunikantnih ogranaka. Slicne uvjete imamo kod retro­gradne flebografije uz Valsalvu, koji nadomještava uspravni položaj. Retrogradno punjenje dubokih vena i komunikantnih ogranaka je znak insuficijence zalistaka ovih i stoga rezultira punjenje varikoziteta na površini. Postoji dakle uska korelacija ovog testa i retrogradne flebogra­fije (Gullmo -23), samo što je flebogram pozitivan cesto i kod nesigurnih slucajeva testa. To osobito vrijedi u slucaju pocetnih varikoziteta. Preparaciju jedne od vena za izvodenje pretrage kako preporucuju: Bauer (2), Olivier (3), Ferreira i sur. (4) ne smatramo potrebnom. Ucesta­lost paravazacije od 2,5 % je pri rutinskom radu malena. Sama prepara­cija vena je kod ambulantnih bolesnika izrazito neprikladna. Perkutana punkcija vena je danas opcenito prihvacena, što su pokazali: Sylwan (5), bdman (6), Shumacker i sur. (7), Perroy i sur. (8), Gullmo (9), Castagna i sur. (10), Martinet (11). Igla koju upotrebljavamo za punkciju u dužini od 12 cm omogucava horizontalnu punkciju. Tupi vrh smanjuje mogucnost lezije stijenke i pa­ravazaciju kontrasta. To pokazuje i postotak paravazacija na našem mate­rijalu. Kod Martineta (11) iznosi 10 % i to dijelom zbog vertikalne punk­cije, a dijelom zbog uspravnog položaja izvodenja pretrage. Pri uspravnom položaju su i cešci kolapsi bolesnika koji na Sylwan­ovom (5) materijalu iznose 10 %. Okluzioni fenomen naden na našem materijalu najcešce je uzrokovan insuficijencom zalistaka obih vena, tj. vene safene magne i vene femo­ralis, dok je gotovo u podjednakom broju slucajeva uzrokovan svakom od tih vena zasebno. Gullmo (18) nalazi tu promjenu 5 puta Cešce kod primarne insuficijence nego li kod posttrombotickih promjena vena. To je uzrokovano fibroznim promjenama vena uslijed periflebitisa i vezivnog ocvrsnuca medijalnog dijela femoralnog kanala. Iako Nylander (19) smatra da je uzrok okluzionog fenomena samo insuficijenca vena a ne i kompre­sija, mehanizam tog fenomena je kompleksan. Postaje slucajevi kad je on nedvojbeno uzrokovan hernijom. Prikaz vene profunde femoris nismo vidjeli tako cesto kao Boyce i sur. (12), koji su postigli prikaz u 97 % slucajeva. Zbrojimo li djelomican prikaz sa kompletnim prikazom na našem materijalu onda on iznosi 41 %. Ta je razlika uzrokovana: upotrebom kontrastnog sredstva visoke speci­ficne težine (Urokon 70), uspravnim položajem izvodenja pretrage, koji omogucava sedimentaciju i uskim kalibrom vene u koju injiciraju kontrast. Retrogradnu flebografiju je potrebno uvijek izvotliti zajedno sa ascen­dentnom anterogradnom flebografijom, kako su to pokazali: Olivier (3), Lovrencic M., T. Gorani<\ N. Milic, H. Kumar Sylwan (5), Odman (6), Gullmo (9), Boyce i sur. (12), jer u protivnome može dati krive rezultate interpretacije. Promjene vena potkoljenice mogu biti uzrokovane insuficijencom vena u proksimalnim dijelovima, a isto tako mogu tromboticne promjene potkoljenice izazvati oštecenje zalistaka vena i njihovu insuficijencu u proksimalnim dijelovima. U takovim slu­cajevima je teško razlikovati genuinu insuficijencu od posttrombotickog stanja, kod kojih ne postoje promjene stjenka vene i kolateralna cirku­lacija. Zakljucak: l. Retrogradna flebografija je jednostavna rendgenološka metoda pretrage i lako izvotliva u ambulantnim uslovima. 2., Ona prethodi uvijek anterogradnoj ascendentnoj flebografiji. 3. Retrogradna flebografija daje uvid u funkcionalno stanje zalistaka vena nadkoljenice, osobito vene femoralis i vene safene magne. Upotpu­njuje klinicke testove i pokazuje patološki smjer cirkulacije krvi. 4. Daje uvid u morfološke promjene vena kod posttrombotickih stanja. 5. Slika okluzionog fenomena otvara nove mogucnosti dijagnostike nekih promjena u femoralnom kanalu. 6. Metodu je potrebno izvotliti kod nagiba rendgenskog stola od 25° . 7. U svim slucajevima je potrebno izvršiti punkciju vene femoralis, jer punkcijom jednog od njenih ogranaka ne dobivaju se isti rezultati. Sadržaj Autori opisuju vlastitu tehniku retrogradne femoralne flebografije, koju uvijek izvode zajedno sa anterogradnom odnosno centripetalnom flebografijom. Pretragu izvode kod nagiba rendgenskog stola od 25° prema horizontalnoj pod­lozi (obrnuti Trendelenburgov položaj). Kod tog položaja nema povrata kon­trasta u vene natkoljenice uz brzo rucno injiciranje kontrastnog sredstva kod prve, odnosno pozicione slike. Kod druge slike-retrogradnog flebograma se dje­lovanje povišenog intraabdominalnog tlaka izvedenog Valsalvom, pojacava spe­cificno težim kontrastom, koji talca prikazuje distalnije dijelove vena. Na vlastitom materijalu od 120 bolesnika autori su vidjeli kod retrogradne flebografije insuficijencu zalistaka vene femoralis kod 43 bolesnika, od cega je 13 bolesnika polrnzivalo posttromboticke promjene vene femoralis. Insufici­jenca vene safene magne je vidjena kod 30 bolesnika od cega je 7 bolesnika pokazivalo postromboticke promjene ove. Vena profunda femoris je bila pri­kazana kod 27 bolesnika, vene cirkumflekse i vena epigastrika superficijalis kod 11 bolesnika. Okluzioni fenomen je pokazivalo 16 bolesnika. Uzrok je bio: 5 puta insufi­cijenca vene femoralis, 4 puta vene safene magne i 7 puta obje vene. Takoder je viden kod postflebitickih promjena vena, ali rjede. Autori su imali paravazaciju kontrasta kod 3 bolesnika, dok punkcija nije uspjela kod 8 bolesnika, od cega je kod 4 bolesnika postajala okluzija vena. Summary The authors describe their own method of retrograde femoral phlebography which they always perform together with the anterograde-centripetal phlebo­graphy. The angle between the table and the horizontal is 25 degrees (reverse to Trendelenburg position). In this position there is no reflux of contrast medium into the femoral vein on the first, positional roentgenogram during the rapid manual injection of contrast medium. On the second roentgenogram retrograde Naša tehnika retrogradne flebografije ... phlebogram, the effect of the increased intraabdominal pressure attained by \;alsalva maneuver is potenciated by the high specific gravity of the contrast rnedium. In this way the distal parts of venous circulation may be presented. Out of 120 patients in whom the retrograde phlebography was performed, in 43 the insufficiency of the femoral vein was proved. Among those 13 had postthrombotic changes in the femoral vein. In 30 patients the insufficiency of the great saphenous vein was found with postthrombotic etiology in 7 pa­tients. The deep femoral vein was presented in 27 patients, the circumflex and superficial epigastric veins in 11. Sixteen patients showed the strain occlusion phenomenon caused by insuf­ficiency of the femoral vein in 5 cases of the great saphenous vein in 4 and by insufficiency of both veins in 7 cases. This phenomenon was rarely seen in postinflamatory changes of the veins. Contrast medium was injected paravenously in 3 cases, in 8 patients the puncture of the vein failed; the vein was occluded in 4 patiens. Literatura l. Luke J.: The diagnosis of chronic enlargment of the leg Surg., Gyn. Clbst. 73 (1941), 472. 2. Bauer G.: The etiology of leg ulcers and their treatment by resection of the popliteal vein. Jour. int. Chir. 8 (1948), 937. 3. Olivier Cl.: Les varices profondes existent-elles? Presse Med. 58 (1950), 668. 4. Ferreira J. A., Villamil E. J. F., Giruzzi A. O.: Phlebographie Dynamique Presse Med. 60 (1952), 1755. 5. Sylwan T.: Percutaneous retrograde phlebography of the leg Acta Rad. 36 (1951), 66. 6. Odman P.: Notes on the technique in phlebography of the thigh Acta Rad. 38 (1952), 367. 7. Shumacker H. B., Moore Th. C., Campbell J. A.: Function venography of the lower extremities. Surg. Gyn. Obst. 98 (1954), 257. 8. Perroy A., Martinet J. D., Sapin G.: La phlebographie dynamique »a contre courant« femorale et poplitee. Jour. de Rad. 35 (1954), 789. 9. Gullmo A.: On the technique of phlebography of the lower limb. Acta Rad. 46 (1956), 603. 10. Castagna R., Impallomeni G.: La flebografia retrograde Min. Cardioang. i (1956), 328. 11. Martinet J. D.: »Die retrograde Pressphlebographie« R. May, R. Nissl: llie Phlebographie der unteren Extremitat, Thieme Vlg. 1959, Stuttgart. 12. Boyce W. H., Detar J. H., Vest S. A.: A new technique of venography of the lower extremities with Urokon. Surg. Gyn. Obst. 96 (1953), 471. 13. Gvozdanovic V.: Angiografija u Medicinska Enciklopedija sv. I, Leksi­kografski zavod FNRJ 1957. 14. Basmajian J. V.: The distribution of valves in the femoral, external iliac and common iliac veins and their relationship to varicose veins Surg. Gyn. Obst. 95 (1952), 537. 15. Ludbrook J., Beale G.: Femoral venous val ves in relation to varicose veins Lancet 1 (1962), 79. 16. Testut L., Latarjet A.: Traite d'anatomie humaine trn. II, G. Doin & cie 1948, Paris. 17. Lovrencic M., Goranic T., Boras T.: Naša iskustva kod ascendentne anterogradne flebografije donjeg ekstremiteta -usporedba sa flebografijom u ležecem položaju. Anali Bol. »Dr M. Stojanovic« u štampi. Lovrencic M., T. Goranic, N. Milic, H. Kumar 18. Gullmo A.: The strain obstruction syndrome of the femoral vein. Acta Rad. 47 (1957), 119. 19. Nylander G.: Haemodynamics of the pelvic veins in incompetence o[ lhe femoral vein. Acta Rad. 56 (1961), 369. 20. Kjellberg S. R.: Die Mischungs-und Stromungsverhaltnisse von wasser­loslichen Kontrastmittel bei Gefass und Herzuntersuchungen. Acta Rad. 24 (1943), 433. 21. Greitz T.: The technique of ascending phlebography of the lower extre­mity. Acta Rad. 42 (1954), 421. 22. Gullmo A.: Periphere Venen u. Handbuch der Medizinischen Radiologie od Vieten i sur., Springer 1964, Berlin. 23. Gullmo A.: The phlebographie Trendelenburg test. Brit. Jour. Rad. 36 (1963), 812. Dr Marijan Lovrencic, Zavod za Radiologiju i Nuklearnu Med., Klinicka Bolnica »dr M. Stojanovic« u Zagrebu ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU I KIRURŠKA KLINIKA -KLINICKE BOLNICE »DR M. STOJANOVIC« U ZAGREBU DIMER-X -NOVO KONTRASTNO SREDSTVO ZA SUBARAHNOIDALNU MIJELOGRAFIJU LUMBOSAKRALNOG PODRUCJA Preliminarni izveštaj Lovrencic M., H. Kumar, Z. Vidakovic, N. Popov UDK: 616.832-073.755.4 Iako su neurološki znaci u vecini slucajeva vodeci u dijagnostici hernije intervertebralnog diska u lumbosakralnom podrucju, mijelogra­fija pokazuje stupanj, lokalizaciju i opseg patoloških promjena živaca u duralnoj vreci. Ta je cinjenica od važnosti, kako u konzervativnom tako i u kirurškom lijecenju bolesnika. Nepotreban kirurški zahvat može biti izbjegnut ili pak kod višestrukih hernija proširen na potrebno po­drucje. Iza operativnih zahvata izvršena mijelografija isto tako pokazuje rezultate ucinjenih operacija, potvrduje ili iskljucuje postoperativne re­cidive i pokazuje izgled ovojnica živaca. 1931. godine su Arnell i Lid­strom (1) prvi puta prikazali mijelografiju sa Skiodanom izvedenu kod covjeka. Kako su Skiodan, a kasnije proizvedeni i njemu srodni u vodi topi vi kontrasti: Abrodil, U-kontrast i Methiodal, cija je osnova natri-­jeva sol monojod-metan-sulfonske kiseline, dražili korjenove živaca, bila je potrebna primjena anestezije ovih. Tako su se komplikacijama iza­zvanih kontrastnim sredstvima pridružile i katkada fatalne komplikacije uslijed anestezije [Ericsson (2)]. Gvozdanovic (3) iznosi svoje rezultate kod 50 bolesnika u domacoj literaturi. 1963. godine Campbel i sur (4) izvještavaju o upotrebi Conray-a (Metilglukamin iotalamata) kod mije­lografija. Poboljšanje prema ranije upotrebljavanim kontrastnim sred­stvima bilo je u torne, što kod mijelografije nije bila potrebna primjena anestetika. Osim toga Conray je kao trijodni kontrast premocan inten­zivnijom sjenom monojodnim kontrastima: Abrodilu, Methiodalu i U-kon­trastu. Iskustva su medutim pokazala [Ahlgren (5), Serre i sur. (6), Caron i sur. (7), Praestholm i sur. (8)] da je Conray još daleko od idealnog kon­trastnog sredstva u što smo se i mi na našem bolesnickom materijalu Radio!. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 140 Lovrencic M„ H. Kumar. Z. Vidakovic. N. Pop:w uvjerili [Lovrencic i sur. (9)]. Novim kontrastnim sredstvom Dimer-X, izvršeni su prvi pokusi na životinjama [Gonsette i sur. (10), tvrtka Guer­bet (11)], a stecena su i iskustva na bolesnicima [Baumgatner i sur (12), Gonsette i sur. (10)]. Mi mo u protekla 4 mjeseca na našem Zavodu izvršili subarahnoi­dalnu mijelografiju lumbosakralnog podrucja sa kontrastom Dimer-X kod 20 bolesnika. Ukupnu kolicinu kontrasta stavila nam je na raspola­ganje tvrtka »Guerbet-«. Fizikalna, kemijska i biološka svojstva kontrasta: U vodi topiva kontrastna sredstva koja se primjenjuju kod mijelografije, dolaz·2 u ne­posredni doticaj sa osjetljivim živcanim tkivom i njegovim ovojnicama. Zbog toga je potrebno da su fizikalna i kemijska svojstva kontrasta takva, da izazovu što manji nadražaj tih tkiva. Aktivni princip Dimer-X je jodirana iokarminska kiselina, koja nastaje spajanjem dvije molekule iotalaminske kiseline, preko metilenskog veza koji se substituira na vo­dikove atcme. Usporedimo li kolicinu i sadržaj joda u svim upotrebljavanim u vodi -topivim kontrastima za mijelografiju vidi se, da Dimer-X sadrži 6 atoma joda, prema 3 atoma joda kod Conray-a i jednom atomu kod Methiodala. Usprkos povecanog broja atoma joda, apsolutni sadržaj joda nije povecan u otopini kontrastnog sredstva. Zbog visokog stupnja viskoziteta Dimer-X se slabije miješa sa likvorom od drugih navedenih kontrastnih sredstava. Osmotski tlak je za oko 30 % manji od drugih kontrastnih sredstava, ali još uvijek hipertonican sa 1040 miliosmola u odnosu na likvor, ciji osmot­ski tlak iznosi 300 do 308 miliosmola. Specificna težina mu je kao i kod drugih kontrastnih sredstava veca od likvora. Tablica br. 1 -Fizikalno-kemijska svojstva kontrasta Osmotski Naziv Viskozi tet Sadržaj tlak Spec. kontrastnog Kemijski sastav u cP joda u 0/0 u mili-tež. sredstva kod 37° osmolima Na sol monojodmetan- METHIODAL 10 0,9 1.530 1,132 sulfonske kiseline Meglukaminska CONRAY DIMER-X sol iotalaminske kiseline Meglukaminska sol iokarminske kiseline 28 1.570 1,315 28 7,2 1.040 1,315 Tehnika pretrage i rezultati: Kod 19 bolesnika smo izveli punkciju u sjedecem stavu bolesnika, a jedanputa u ležecem položaju. Tehnika je jednaka onoj koju smo primjenili kod mijelografije sa Conray-em. Punk­ D'mer-X -novo kontrastno sredstvo ... Slika br. l. Tipicne projekcije mijelografskih snimaka sa DIMER-X ci,ia se izvodi nakon uobicajenog cišcenja kože i lokalne anestezije kože i potkožja sa 1 ml 1 % Xylocaina u visini meduprostora trupova kralje­žaka L 3/4 ili L 4/;;. U štrcaljku od 10 ml se navuce 5 ml kontrasta Dim;:!r-X i 3 ml likvora koji se dobro izmiješaju. Ovako razrjedeni kontrast se injicira bolesniku u medularni kanal. Igla se izvuce i bolesnik polegne na stranu klinicki aficiranih korjenova živaca kod nagiba rendgenskog stola za snimanje od 15° do 20° i to tako da mu glava leži više, a noge niže. Sa vodoravno usmjerenim snopom rendgenskih zraka [Lindblom (13)] izvrši se snimanje sa nizom snimaka i to tako da se bolesnik postepeno okrece sa boka u položaj potrbuške, uvijek za od prilike 20° do 25° . Kod 6 bolesnika dato je kao premedikacija 10 mg Valiuma »Roche, intra-muskularno. Usprkos hipotenzivnog ucinka ovoga nije kod niti jednog bolesnika opažen kolaps u toku, niti nakon pretrage. Kod 19 bolesnika je intenzitet kontrastnog stupca bio zadovoljava­juci. Kod jednog bolesnika je kontrast bio injiciran subduralno i kod njega je intenzitet kontrastne sjene bio slab i slike nisu mogle biti kori­štene za interpretaciju. Kod 10 bolesnika je nadena hernija interverte­bralnog diska, koja je u svim slucajevima operacijam potvrdena. Kod 9 bolesnika nalaz je pokazivao tipicnu impresiju kontrastnog stupca u manjem ili vecem stupnju. U jednom se je slucaju radilo samo o ampu­taciji korjena živca sa popratnim edemom. Hernija diska je u tom slu­caju vršila kompresiju neposredno uz sam foramen intervertebrale, kom­primirajuci živac do samog izlaska iz medule spinalis. Lovrencic M., H. Kumar, Z. Vidakovic, N. Popov Tablica 2 -Komplikacije koje su nastupile kod mijelografije sa Dimer-X-om kod 20 bolesnika Meningealni znaci Radikularni znaci j Podražajni znaci g!avo­tempe-ukocenje pojacanje motorni epi!. klonicki kontrakcija bolja ratura šije ish. bolova defic. napadaji grcevi Jedjne musk. 3 2 2 3 1 2 2 Od znakova meningealnog podražaja smo utvrdili: a) glavobolju u lakšem stupnju -3 puta; b) povišenje temepera:ture -2 puta, od cega je samo u jednom slucaju bila viša od 38°; c) ukocenje šije -2 puta, o:i cega je jedanput jako izraženo. Od radikularnih smetnja smo vidjeli: a) pojacanje ishijadicnih bolova -3 puta i b) motorni deficit -1 puta. Od iritativnih znakova smo opazili: a) klonicke napadaje -2 puta, od cega svega jedanput u jacem obliku, s tirne da je isti bolesnik imao slijedeceg dana kontrakcije u lumbalnom podrucju; b) kontrakcije lum­balnog podrucja -2 puta. Slika br. 2. Mijelogram sa DIMER-X: Impresija kontrastnog stupca u visini i. v. prostora L,. _5 prolabiranom hernijom diska uz amputaciju korijena živca Dimer-X -novo lrnntrastno sredstvo ... Slika br. 3. Mijelogram sa DIMER-X: Impresija kontrastnog stupca uz amputa­ciju korijena hernijom diska. Prolaps diska je dorzolateralni sa širenjem i prema dorzomedijalnom dijelu Kolaps je nastupio kod jednog bolesnika i to nakon punkcije za vri­jeme davanja kontrasta. U ležecem položaju se stanje bolesnika popravilo bez ikakove terapije. Glavobolje nisu zahtijevale nikakovu terapiju i bile su slabo izra­žene. Kod klonickih grceva i kontrakcija bolesnicima je dat intramusku­larno Valium »Roche« u dozi od 10 mg, nakon cega su se smetnje u kratkom vremenu smirile. Diskusija Eksperimentom na životinjama su Gonsette i sur (10) ustanovili da je neurotoksicnost Dimera-X niža od svih do sada upotrebljavanih u vodi topivih kontrasta, što znaci da kod eksperimentalnih životinja nije dola­ Lovrencic M., H. Kumar, z. Vidakovic, N. Popov zilo do grceva ili još rijede do smrti, a koje su redovito kod ostalih grupa eksperimentalnih životinja prisutni. Sama podnošljivost je jednaka osta­lim u vodi topivim kontrastnim sredstvima. Slicna analogija je utvrdena i kod ljudi. Baumgartner i sur. (12) su uporedivanjem komplikacija nakon primjene Conray-a i Dimer-X mogli ustanoviti, da su meningealni po­dražajni znaci nešto cešci kod kontrasta Dimer-X, dok su znaci direktnog toksicnog djelovanja (radikularne smetnje i klonicki grcevi) cešci kod Conray-a. Kod naših bolesnika smo dobili slicne rezultate, iako je možda zbog premalene serije preuranjeno nešto decidirano zakljuciti. No i me­ningealni znaci su u našem materialu cešci kod primjene Conray-a nego kod primjene Dimer-X. Isto tako i tonicko-klonicki grcevi kada su se a b C Slika br. 4 a). Mijelogram sa CONRAY-em: Hernija intervertebralnog diska L5-S1 ; b, c) mijelogram suprotne strane 6 mj nakon izvršene operacije (sa DIMER-X): Nepravilne konture arahniticki promjenjene duralne vrece, bez jasno prikazanih korijenova živaca i njihovih ovojnica Dimer-X -novo kontrastno sredsno ... javljali bili su lakšeg stupnja kod primjene Dimer-X, lakše su bili kupi­rani sa injekcijama Valiuma »Roche•«, iako možda po ucestalosti nisu bili rijedi nego li kod Conray-a. U pogledu tehnike mi smo se pridržavali predlaganih uputstava, pri­loženih kontrastu, s tirne da smo izvršili neka manja odstupanja. Tako televizijsku kontrolu visine kontrastnog stupca nismo vršili, jer nam to ne dozvoljava rendgenska aparatura na kojoj vršimo ovu pretragu. Spre­cavanje prijelaza kontrasta u grudno podrucje smo postizavali manjom kolicinom mješavine kontrastnog sredstva i likvora i jacim ukošenjem rendgenskog stola od 20 ° . U premedikaciji smo kod osjetljivih bolesnika davali Valium »Roche« intramuskularno, bez da smo vidjeli i jedan slucaj kolapsa. Bitnije razlike u intenzitetu kontrasta, jasnoci prikaza korjenova i njihovih džepova u usporedbi sa Conray-em nismo opazili, a to je i ra­zumljivo kada se uzme u obzir da je postotak sadržaja jodne soli u oba kontrasta jednak, a isto tako i stupanj razredenja kontrasta sa likvorom. Zakljucak Dimer-X pretstavlja svakako napredak u produkciji u vodi topivih kontrastnih sredstava za subarahnoidalnu mijelografiju lumbosakralnog podrucja, i to iz slijedecih razloga: l. popratne reakcije rijede nastupaju i lakšega su stupnja n2go kod svih dosada upotrebljavanih u vodi topivih kontrasta; 2. nije potrebna lumbalna anestezija; 3. intenzitet sjene kontrasta je u usporedbi sa monojodnim kontra­stima mnogo bolji; 4. sporija resorpcija omogucuje pravljenje dopunskih snimaka; 5. s ekonomske tocke gledišta je povoljniji i ujedno prakticniji jer dolazi u promet u ampulama od 5 ml. Sa držaj Autori iznose svoja iskustva u primjeni novog hidrosolubilnog kotrastnog sredstva DIMER-X za subarahnoidalnu mijelografiju lumbosakralnog podrucja. Kod sumnje na herniju intervertebralnog diska izvršili su mijelografiju kod 20 bolesnika. Kontrast razrjeduju sa 3 ml likvora i injiciraju u sjedecem stavu bez kontrole na televizijskom monitoru. Kod 6 bolesnika je dato 10 mg Valiuma kao premedikacija, a da nije niti jedanputa vidjen kolaps. Intenzitet kontrasta je bio u svim slucajevima zadovoljavajuci, osim kod jednog bolesnika, gdje je kontrast injiciran subduralno. Od komplikacija su utvrdjeni znaci meningealnog podražaja: glavobolja 2 puta povišenje temperature 2 puta, ukocenje šije 2 puta. Od radikularnih smetnja su vidjeni: pojacanje ishijadickih bolova 3 puta, motorni deficit 1 puta. Od iritativnih znakova su opaženi: klonicki napadaji 2 puta i kontracije lum­balne muskulature 2 puta. Kao terapijsko sredstvo je davan Valium u dozi od 10 mg intramuskularno, koji je uvijek bio dostatan. Komplikacije kod upotrebe DIMER-X su prema vlastitim iskustvima manje ucestale i blaže naravi od onih koje nastupaju kod mijelografije sa CONRAY-em. Lovrencic M .• H. Kumar, Z. Vidakovic, N. Popov Summary The experiences with a new hydrosoluble contrast medium for subara­choidal myelography of the lumbosacral region -DIMER-X are reported. The myelography was carried out in 20 patients in whom a protrusion of the inter­vertebral disc was suspected. The contrast medium, diluted in 3 ml of cerebro­spinal fluid, was injected in a sitting position without any collapse. Radioopacity of the contrast medium was satisfactory in all cases except in one in whom the contrast medium was injected into the subdural space. The following side effects were observed: As a consequence of meningeal irritation: headache in two cases, increase of the body temperature in two cases and opisthotonus in two cases. As signs of radicular irritation: in 3 cases intensification of ischialgia and motor weakness in one case were observed, as well as other irritative signs: clonic seizures in 2 caases and contractions of lumbal muscles in 2. Valium was used as therapeutic in the same, above mentioned dose. Its effect was again satisfactory. Comparing the side-effects in myelography with Conray, the side-effects of DIMER-X are, according to the authors' personal experience, of less fre­quency and intensity. Literatura l. Arnell S., Lidstrom F.: Myelography with Skiodan. Acta Rad. 12 :287, 1931. 2. Ericsson N. C.: On the frequency of complications, especially those of long duration after spinal anasthesia. Acta Chir. Scand. 95 :167, 1947. 3. Gvozdanovic V.: Suvremena rendgenološka dijagnostika hernije inter­vertebralnog diska. Lijec. Vijes. 75 :395, 1949. 4. Campbell R. L., Campbell J. A., Heimburger R. F., Kalsbeck J E, Mealey J.: Ventriculography and myelography with absorbable radiopaque medium. Radiology 82 :286, 1964. 5. Ahlgren P.: Lumbale Myelographie mit Conray Meglumin. Fortschritte Rontgenstr. 111 :270, 1969. 6. Serre H., Simon L., Mazas L.: A propos des nouvelles techniques de iadiculographie. Rev. de rheum. 35 :347, 1968. 7. Caron J., Renier J. C., Bregaon C., Caron-Poitreau C.: Premiers essais de Radiculographie lombosacree a l'iothalamate de methyl-glucamine. Jour. de Rad. 50 :157, 1969. 8. Praestholm J., Lester J.: Water soluble contrast" myelography with­meglumine iothalamate. Brit. Jour Rad. 43 :303, 1970. 9. Lovrencic M., Vidakovic Z., Kumar H., Popov N., Herman V., Ledinski G.: Naša iskustva kod subarahnoidalne mijelografije lumbosakralnog podrucja sa Conray 60 Anali Bol. »·Dr M. Stojanovic« u štampi. 10. Gonsette R., Andre-Balisaux G.: Etude experimentale et clinique de quelques produits de contraste hydrosolubles en vue de leur utilisation pour la radiculographie, la myelographie et la ventriculographie. Jour. de Rad. !.'il :19, 1970. 11. Guerbet: Uputstva za primjenu DIMER-X. 12. Baumgartner J., Braun J. P., Caron J., Cecile J., Fischgold H., Gonsette R., Hirsch J. F., Legre J., Metzger J.: Radiculographie au Dimer-x. Premiers resultats apres 630 examens. Referat održan na sastanku radiologa u Parizu l3. 11. 1969. 13. Lindblom K.: Lumbar myelography by Abrodil. Acta Rad. 27 :1, 1946. Dr Marijan Lovrencic, Zavod za Radiologiju i Nuklearnu Medicinu Klinicke Bolnice »Dr M. Stojanovic«, Zagreb INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI RENTGENSKA SIMPTOMATIKA ALERGIJE JEJUNUMA PRI BOLNIKIH Z RESECIRANIM ŽELODCEM Žumer M. in M. Gabruc UDK: 616.343-056.3-073. 75-06 :616.33-089.87 Zelodec in ozko crevo sta fiziološko-funkcionalna enota, zato vsak operativni poseg, zlasti vecje resekcije želodca, sprožijo abnormalne re­akcije, predvsem alergicne, na preostalem delu. Znano je, da se alergicne reakcije prebavnega trakta pojavljajo v obliki akutnega enteritisa, ozi­roma gastroenteritisa. Vzroki so idiosinkrazija do dolocenih jedi, oziroma alergenov hrane. Patološko anatomska slika sluznice jejunuma: serozno-hemoragicno vnetje z eozinofilijo, hiperemijo in prehodnimi edemi mukoze in submu­koze crevesa. Crevesni epitelij izloca velike množine sluzi. Rentgenska slika: prehodne pasažne motnje z razvijanjem plinov in vcasih celo znaki ileusa. Motnje tonusa in motilitete z menjajocimi se spazmi in atonijo posameznih vijug; edemi, ki povzrocajo znani simptom sneženja (Schneeflocken-fenomen). Zaradi povecane kolicine tekocine lahko dobimo nejasen, oblakom slicen relief. Kako pestra more biti rentgenska simptomika alergicnih reakcij v prebavnem traktu najbolje dokazujejo primeri bolnikov, ki so bili, neka­teri ponovno, laparatomirani zaradi ileusa in ni bilo med operacijo mo­goce najti organskega vzroka. Tako opisuje W. Teschendorf (1964) dva primera tipicnega ileusa, kjer niso pri operaciji našli vzroka. Prevot na­vaja dva avtorja: Gutmanna (1931), cigar bolnik je bil sedemkrat lapara­tomiran v akutnem ileusu, ne da bi našli anatomsko oviro ter Goldena (1941), ki opisuje primer bolnika, ki je bil petkrat laparatomiran, dokler ni bil koncno najden alergicni enteritis. Rentgensko simptomatiko alergicnih reakcij prebavnega trakta so opisovali F. Ki.ihlmann (1943), L. Crozet (1952), F. Thieman (1959) in H. Lenz ter drugi. Dokazali so, da so te lokalizirane predvsem v srednjem jejunumu, kar smo opazovali tudi na Inštitutu za rentgenologijo v Ljub­ ljani. Bolnika s prvotnim normalnim sluznicnim reliefom so senzibilizirali z alergeni in v kratkem casu izzvali rentgensko vidne spremembe v srn.islu 4* Radio!. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 Zumer M. in M. Gabruc Slika la. Pac. R. I. St. p. resect. ventr. Slika lb. 30 min. p. c.: Edem jeju­ subtotal. Pacient subjddivno brez te­ nalne sluznice žav. Na zacetku pregleda je relief sluznice normalen. edemov, zadebeljenega reliefa, spremenjenega tonusa in pospešene pa­saže kontrasta. Pri vseh teh opazovanjih je bila upoštevana le pasaža skozi nereseciran želodec. Na našem inštitutu smo leta 1960 posvecali posebno pozornost jeju­numu bolnikov z reseciranim želodcem. V zacetku smo upoštevali le kli­nicno-anamnesticno simptomatiko z ozirom na tako imenovani dumping sindrom in cas od dneva resekcije. Prvo, kar smo opazili je bilo to, da so imeli bolniki, pri katerih se mocno napolni dovodna vijuga, vec težav od onih, pri katerih se je le delno polnila -verjetno zaradi slabšega dotoka prebavnih sokov in spremenjenega kemizma sploh -v kar se ne bi spušcali. Drugo, kar bi bilo zanimivo pa je, da relief krna in predvsem jejunuma in pa klinicna simptomatika v smislu tako imenovanega dum­pinga niso v sorazmerju. Obratno: mnogi bolniki z zelo izrazitimi težavami so imeli popolno­ma normalen sluznicni relief. Da bi izkljucili vsako neposredno aler­gicno reakcijo, smo uporabljali samo barijev sulfat pro rentgen brez korigensa okusa. Ravnali smo tako: bolniku smo dali obicajno raztopino barijeve kaše in slikali relief krna in jejunuma. Rentgenska simptomatika alergije jejunuma ... Slika 2. Pac. B. N. St. post resect. ventr. subtotal. Pa­cient brez klinicnih simpto­mov. 30 min. p. c.: Edem je­junuma Cez pol ure in po eni uri smo slikali ponovno in primerjali relief jejunuma. Navadno smo že po 30 minutah, najkasneje po eni uri, našli vec ali manj izrazite rentgenske znake edema, s klinicno simptomatiko, ali brez nje, in to v 70 % pregledanih bolnikov (okrog 950 pregledanih). Slika 3a. Pac. P. R. St. post resect. Slika 3b. 1 ura p. c.: Edem sluznice ventr. subtotal. Pacient brez klinicnih jejunuma simptomov. Na zacetku pregleda je relief sluznice normalen Zumer M. in M. Gabruc Zakljucek Na podlagi naših opazovanj smo prišli do naslednjega sklepa: pri vecini bolnikov z reseciranim želodcem nastopa rentgenska slika alergije srednjega jejunuma tudi brez izrazite klinicne simptomatike, ne glede na dobo, ki je pretekla od casa resekcije. Iz opisanega je razvidno, da je pri vecini reseciranih bolnikov pre­obcutljivost jejunuma vecja kot pri nereseciranih in se zato pojavljajo spremembe jejunalnega reliefa že pri indiferentnem barijevem sulfatu. Povzetek Pri 70 % pregledanih bolnikov z reseciranim želodcem smo opazovali edem sluznice zgornjih jejunalnih vijug eno uro po pregledu. Bolniki niso imeli klinicnih simptomov, vendar moremo imeti ta edem za znak alergije. Summary In 70 °10 of patients with resected stomach the authors observed edema of the mucosal pattern of the proximal jejunal loops one hour after examination. These patients had no clinical symptoms, although the possibility exists that the edema of the jejunal mucosa was due to allergic reaction. Literatura Buffard L., Crozet: Syndrome d'insuffisance functionelle du grele. J. radiol. et electr. 33, 363-370, 1952. Tieman F., H. Lenz: Rontgenkinematographische Untersuchungen am nor­malen und pathologischveranderten Diinndarm Gastroenterologia (Basel) 92, 283-6, 1959. Teschendorf W.: Lehrbuch der rontgenologischen differentialdiagnostik. Thieme Stuttgart-Koln 1954. Prev6t von R.: Rontgendiagnostik des Magendarmkanals. Thieme Stuttgart­Hamburg, 181, 1959. Kiihlmann F.: Der Diinndarm im Rontgenbild. M. Schwarzenberg, Miin­chen 1951. Tieman F., H. Lenz: Rontgenologische Beitrage zur Diagnostik gastrointe­ stinaler Allergien. Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen 90, 351, 1959. Crozet L.: Zur Diinndarmallergie. Fortschritte auf dem Gebiete der Ront­genstrahlen 76, 497-507, 1952. Mockel G.: Allergische Reaktionen des Diinndarms. Verhandl. deutsch. Geselsch. inn Med. 60, 746, 1954. Rowe Rowe: Chronic ulcerative colitis and regional enteritis-their allergic aspects. Ann. Allergy 12, 387, 1954. Doc. Dr. Mira Žumer, Inštitut za rentgenologijo MF Ljubljana, Zaloška c. 2 INSTITUT ZA RADIOLOGIJA I ONKOLOGIJA, MEDICINSKI FAKULTET SKOPJE IRIGOGRAFSKI PRIKAZ REKTUMA I PRESAKRALNOG PROSTORA (Latero-lateralna projekcija [LLP] kod 1130 irigografija) Antevski D. i J. Novak UDK: 616.351-073.75 Uvod Anatomski, retrorektalni prostor (RRP) je deo izmedu fasciae Wal­deyer ispred sakruma i fasciae propriae rektuma, u suštini tanak sloj masnog rahlo-vezivnog tkiva. Isti je proksimalno kontinuiran ekstra peritonealnim slojem rahlo-vezivnog tkiva, distalno ogranicen pelvicnim dnom, što fiksira rektum kada ovaj prolazi kroz njega. Topografski od­mah u sam prostor su locirani presakralni limfonodi i sakralni nervi koji leže na sakrumu, pararektalni limfonodi i gornji rektalni sudovi smešteni u fascii proprii rektuma (4). Ispunjen bariumom, rektum se distendira i nastoji da popuni pre­sakralni konkavitet, znaci izlazi iz ovoga kada je lumen kolona prazan. Eto zašto je LLP kod irigografskog ispitivanja kolona od izvanrednog zna­caja u detekciji patoloških stanja na distalnom kolonu (1, 3, 4, 9, 10, 14). Razlicni su pogledi što se tice koristi radiološkog ispitivanja rektuma. Kada nisu bile primenjivane odgovarajuce tehnike i projekcije, prisutni tumor u rekto-sigmoidnoj zoni povremeno je bio previden (2, 5, 8). Danas smo u mogucnosti da analiziramo i najdistalni deo rektuma, s preciznošcu u nalazu koja se uporeduje po egzaktnošcu sa proktološkim i digitalnim ispitivanjem (2, 7, 14, 15). Andren i sar. (1) primenom metode dvojnog kontrasta su našli polipe i tumore u rektumu na LLP, koji su bili prevideni kod proktološkog pre­ gleda. Zato oni stavljaju rentgenološko ispitivanje kao prioritetno. U pri­ logu ovoga, a s obzirom na moguce varijacije sigme Ettinger i sar. (7) su potcrtali važnost horizontalne projekcije na stomaku i Chassard-Lapine projekcije, što je jednako odmotavanju užeta dugackih sigmoidnih viju­ Radiol. Iugosl., Vol. 5, Fasc. 2, Jun 1971 Antevski D. i J. Novak Forrester i sar. (9) smatraju da je direktna LLP pre i posle evaku­acije bariuma, zbog važnosti, za rutinsku primenu. Tako su oni otkrili 17 karcinoma u rekto-sigmoidnoj regiji, prevideni u drugim projekcijama. Osborne i sar. (15) su prikazali 4 karcinoma na rektumu i sigmi, od kojih 2 nisu bila nadena na sigmoidoskopiji izvedenoj u anesteziji. Osim toga što LLP omogucuje detekciju malignoma i drugih pato­loških stanja u rekto-sigmoidnoj zoni, ona odlicno prikazuje retrorektalni prostor (RRP) i pruža mogucnost za analiziranje rektum-sakrum distance (RSD). RRP su analizirali mnogi autori i našli njegovo proširenje koje ide paralelno s težinom i hronicnošcu bolesti (3, 4, 6, 10). Materija} i tehnika RRP je analiziran poslednjih godina kod 1130 pacijenata 657 žena i 473 muškarca, kod irigografskog pregleda na radiogramima u LLP, kada pacijent leži na desnom boku sa lako flektiranim kolenima. Upotrebljen je vertikalni rentgenski snop 110-120 kV, 15-20 mA sec. koristeci elek­tronski pojacivac i TV monitor. Radiogram je raden za vreme retrograd­nog punjenja kolona, u momentu kada kontrast maksimalno distendira rektum i prolazi u proksimalne partije, kao i posle njegovog pražnjenja i insufliranja zraka. RSD je merena u visini S3-S5, uzimajuci srednju vrednost najšireg i najužeg dela u ovoj regiji. Tabela I -Distribucija po godinama i polu kod 1130 pac:ijenata broj 300 ¦ žena 657 muškaraca 473 = 250 241 200 ­ 17n 150 ­ 100 ­ 50 39 8n g 7 123 ¦: -!S: . ::=, 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80 uzrast u dekadama Irigografski prikaz rektuma i presakralnog prostora Tabela II ­ PRIKAZ POVECANOG RRP KOD 194 PACIJENATA I grupa 1-2 cm širok RRP kod 86 J,Jacijenata Normalni (bez. kolon. teškoca) -43 Adipozni = 14 Colitis chr. laevis = 25 Carcinoma recti = 4 II grupa 2-3 cm širok RRP kod 61 pacijenata Adipozni = 3 Colitis chr. ulcerosa gravis -10 Carcinoma recti = 12 Carcinoma PVU (st. p. irad.) -19 Carcinoma vesicae urin. = 8 Carcinoma prostatae cum MS = 9 III grupa 3-4 cm širok RRP kod25 pacijenata Carcinoma recti = 9 Carcinoma PVU cum MS = 6 Colitis chr. ulcerosa gravis = 6 Carcinoma vesicae urin. = 1 Lymphogranulomatosis gener. = 2 Abscessus retroperitoneal. = 1 IV grupa preko 4 cm širok RRP kod 22 paci jen. Carcinoma recti = 8 Carcinoma PVU cum MS = 7 Carcinoma prostatae cum MS = 1 Colitis chr. ulcerosa gravis = 2 Lymphogranulomatosis gener. = 3 Abscessus retroperiton. = 1 Rezultati Od ispitanih 1130 pacijenata (tabela I), 936 su pokazala normalan rtg. nalaz, naime dobro elastican zid rektuma, sa urednom RSD koja se kre­tala od 0,2-1,0 cm. Kod ostalih 195 pacijenata RRP je bio preko 1 cm što je prihvaceno za patološki nalaz i uzeto u razmatranje. Pacijenti su, zavisno od širine RRP, razvrstani u IV grupe, sa oznacenim faktorima koji su bili razlog torne (tabela II). U prvoj grupi je 86 pacijenata, koji su imali RRP širok 1-2 cm od kojih nemaju nikakve smetnje na kolonu, niti bilo kakve manifestacije za prisutno patološko stanje. U ovoj grupi je i 14 adipoznih pacijenata, Slika br. l. Profilni radiogram polrnzuje karcinom rektosigmoida, koji se ne vidi na A-P projekciji zbog superponiranja vijuga isto tako bez digestivnih teškoca, dok je 25 sa lakim koliticnim prome­nama hronicne prirode. Drugu grupu sacinjava 61 pacijent sa 2-3 cm širokim RRP, gde je samo 3 adipoznih, što se uzima kao normalni nalaz kod okvakvog habi­tusa, dok su ostali imali razna patološka stanja. U grupi je na prvom mestu Ca PVU -19 pacijenata, a zatim slede Ca recti-12, colitis chr. ulcerosa gravis-10, te Ca prostatae-9 i Ca vesicae urin.-8. U trecoj je grupi 25 pacijenata, sa širinom RRP 3-4 cm. Najcešci razlog je bio: Carcinoma recti-9, Ca PVU-6, colitis chr. ulcerosa gravis 6, dok su ostali faktori bili prisutni u manjem broju. Poslednjoj grupi sa širinom RRP preko 4 cm pripada 22 pacijenata. U njoj je Ca recti 8 puta bio razlog za prošireni RRP, dok Ca PVU sa MS 7 p.uta. Ovde je znacajno podvuci da je 3 puta RRP bio proširen kod generalizirane limfogranulomatoze, što je u dva slucaja potvrdeno abdo­minalnom limfografijom. Diskusija Analiziranje rektuma u LLP koju primjenjujemo rutinski kod irigo­grafskog ispitivanja kolona, pokazalo se u praksi od izvanredne koristi, jer cesto puta u AP projekciji dode do superponiranja vijuga i prepokriva­nja patološkog supstrata (slika br. 1). Irigografski prikaz rektuma i presakralnog prostora a b Slika 2 a. Prikaz normalnog RRP, sa širinam manje od 0,5 cm; 2 b. kod adipoznih, širina RRP može biti povecana i do 2 cm, što je normalno, ukoliko nema klinickih simptoma Slika br. 3. Prošireni RRP na 4,3 cm kod karcinoma na zadnjem zidu rek­tuma. Zemljoradnik, 63 godina Slika br. 4. Difuzna infiltracija rek­tuma, pokazuje povecani RRP na 3,4 cm, posle primene zracne tera­pije. Domacica, 59 godina Antevski D. i J. Nova!, LLP osim toga obezbeduje odlican prikaz RRP, cijim merenjem smo u mogucnosti ne samo da odkrijemo prisustvo patološkog supstrata na samom rektosigmoidu, vec isto tako da imamo uvid u druga patološka stanja u okolini. U analiziranim slucajevima uzeli smo da je normalna širina RRP do 1,0 cm, kako je to u najvecem broju slucajeva, medutim i malo povefana distanca preko 1 cm nece biti patološki nalaz, ukoliko nema klinicke potvrde. Ovo je od važnosti harocito kod adipozne konstitucije, gde je RRP uvek veci (slika br. 2 b). Kod male dece RRP je normalne širine do 0,7 cm, smatrajuci da po­vecanje ove brojke znaci patološki nalaz, narocito kada se to pokazuje kod kontrolnih pregleda (7, 9). U našim irigografskim ispitivanjima nisu ukljucena deca ispod 10 godina starosti. Najviše pacijenata sa patološki proširenim RRP je bilo kod Ca recti ­33, sa karakteristikom da je patološki supstrat u pocetku prouzrokovao cirkumskriptni defekt punjenja, dok je nakon primene zracne terapije proširenje bilo po celoj dužini rektuma. Najšira distanca RRP je iznosila 4,9 cm kod 63 godišnjeg zemljoradnika (slika br. 3). Kod difuzne infiltracije rektuma bila je 3,4 cm posle primene zracne terapije (slika br. 4). Slika br. 5. Ca PVU. infiltrlra sekun­Slika br. 6. Maligna infiltracija rek­darno rektum, te povecava RRP na tosigmoida difuzno, pokazuje lako 4,8 cm, sa sekundarnom rekto-vagi­prošireni RRP do 1 cm, ali je rigidni nalnom fistulam. Pacijentica, 57 god. i neravni prednji zid dokaz infiltra­ tivne prirode. Službenik, 66 godina Irigografski prikaz rektuma i presakralnog prostora Slika br. 7. Ca vesicae urinariae sa Slika br. 8. Kod pacijenta sa genera­sekundarnom infiltracijom rektuma, liziranom limfogranulomatozom,RRP posle zracne terapije povecava RRP je širok 3,9 cm. Monter, 32 godine na 4,6 cm. Radnik, 58 godina Prošireni RRP je bio kod 32 pacijentice sa dgn. Ca PVU, medu ko­jima je u nekoliko slucajeva došlo do infiltracije rektuma. Bolesnica od 57 god. ima Ca PVU cum infiltratio recti, RRP 4,8 cm, fistula recto­vaginalis (slika br. 5). Prilog diskusiji da malignom rektuma nemora uvek da poveca RSD je bolesnik 66 god., kod koga je infiltracija rektosigmoida locirana više ventralno i ostavlja RRP manje od 2 cm širok, ali rigidni zidovi i neravne konture rektuma govore za malignu infiltraciju, što je i operativno po­tvrdeno (slika br. 6). Iz grupe pacijenata sa Ca vesicae urinariae vredi istaci posebno 58 god. pacijenta, kod koga je sekundarno došlo do infiltracije rektuma, što je nakon primene zracne terapije proširilo RRP na 4,6 cm (slika br. 7). Povecani RRP kod hronicnog ulceroznog kolitisa bio je u 18 slucajeva uglavnom kod težih formi, sa prikazom povecanog RRP ukoliko je proces inflamacije bio teži i dužeg trajanja. Najveca distanca RRP je bila 5,2 cm kod 60 god. domacice koja boluje 6 godina. U grupi generalizirane limfogranulomatoze bilo je 5 pacijenata, sa RRP najširim 3,9 cm kod 32 god. radnika (slika br. 8). Dva slucaja retroperitonealnog abscesa su pokazala povecan RRP, od kojih jedan sa fistulom, pokazujuci RSD 4,2 cm (slika br. 9). Antevski D. i J. Novak Slika br. 9. Abscessus retroperitonea­lis sa fistulom, pokazuje RRP širok 4,2 cm. Zemljoradnik, 61 godina U svim prikazanim grupama širina RRP je ukazala na prisustvo pa­tološkog supstrata, povecavajuci se uporedo sa progresijom oboljenja. U nekoliko navrata uporedujuci irigografske nalaze sa predhodnim, narocito pre primene zracne terapije, kod naših pacijenata sa odela za radiotera­piju, nadeno je povecanje RRP kod kontrolnih pregleda (2). U našoj seriji nismo sreli proširen RRP od: tromboze vene kave infe­rior (Chrispin, 1963), retrorektalnog lipoma (Kemp, 1960) ili anteriorne sakralne meningokele (Calihan, 1954) (4). Zakljucak Rutinska primena LLP kod irigografije, za rektosigmoidnu regiju je cd izvanredne koristi, jer pomaže prikaz rektuma i RRP, te olakšava detekciju patoloških procesa. Radiogrami se u LLP lako i brzo izvode, bez posebnih priprema, u bocnom položaju sa lako flektiranim kolenima. Ispitivanja su pokazala da normalna širina RRP najcešce iznosi do 1 cm, dok je širina izmedu 1-2 cm diskutabilna, pa je treba shvatiti za patološku samo u sklopu klinickih manifestacija. Osim toga širina RRP nesme sama za sebe biti dokaz prisutne pato­logije, vec ista mora biti analizirana u vezi sa elasticnošcu rektalnog zida, kao i glatkošcu kontura, sa promenama koje su uvek teže izražene, uko­liko je proces više uznapredovao. Irigografski prikaz rektuma i presakralnog prostora Širina RRP kod mladih osoba je manja, pokazujuci ravnomerno blago povecanje sa starenjem, što treba imati na umu kod analiziranja. Kod malignoma na rektumu, kao i malignih procesa u okolini koji kasnije infiltriraju rektum, a narocito posle primene zracne terapije, kao i kod hronicnih inflamatornih procesa, dolazi do povecanog RRP pod sli­kom periproktitisa. Nadena je korelacija izmedu širine RRP i ekstenziteta inflamatornih promena na crevu. Analiza širine RRP može da se koristi kao indikator za evoluciju bolesti. Sa držaj Analiziran je rektorektalni prostor (RRP) kod 1130 pacijenata (657 žena i 473 muškarca), kod rutinskih irigografija, primenom latero-lateralne pro­Jekcije (LLP) kada pacijent leži na desnom boku. Mereci rektum-sakrum distancu (RSD) u visini S3-S5, nadeno je da je i,:ta kod 936 pacijenata iznosila 0,2-1,0 cm, što je uzeto za normalni nalaz. Ostalih 194 pacijenata je podeljeno u IV grupe prema širini RRP. Našlo se da RRP može biti povecan kod adipoznog habitusa, zato se ova distanca nikada nemože proceniti pravilno, ako se ne analiziraju i konture i elasticnost rektalnog zida, zajedno sa klinickim stanjem pacijenta. Prikazano je da se RRP najviše povecava kod hronicnih inflamatornih stanja kolona i kod malignoma na rektumu i njegovoj okolini, narocito posle pJ.'imenjene zracne terapije. Summary Presacral space was analysed in 1130 patients (657 females and 473 males). All patients were examined by routine barium enema in the right latero-­iateral position (LLP). The rectum-sacrum distance, from S3-S5, in 936 patients measured from il,2-1,0 cm. This was considered as a normal finding. The remained 194 pa­tients were divided in to four groups depending on the increased presacral space. The increased measures of the presacral space by itself should not be considered as indicative of pathology in this area. The outline of the -Js sis'-' 1.,š.!tbsfig o:..a.Lt) 1.i01o,o.os.L .Lt)-OSl.s. :>O'l!l 50 1 00Oo.so .-0150-··--11 r.mnOS.os..1s.1so.o 0,. s<1os..". .of1-m.lf§G)L0®1 ..1..9.s1-usl CJ1 Lt) 1r"'u.6", 150 ..-= . ...> .,, z <( Podjetje za izdelavo ter popravila domacih in tujih _J elektromedicinskih aparatov in instrumentov -Zastopanje inozemskih firm -Opravljanje zastopniških storitev o Proizvaja: -, C , QJ rentgen aparate s priborom in zašcito :J aparate za fizioterapijo aparate za laboratorije aparate za dezinfekcijo in sterilizacijo -1 1 Vrši servis, remont in montaže: rentgen aparatur in vseh drugih medicinskih aparatov (\J ,- Zastopamo na podrocju SFRJ: , francosko firmo Thomson Medica! Telco , , <( 92 -St Cloud ( Pari s) QJ E UJ (/) z t t ki proizvaja najmodernešje elektronske aparature ' k -LLI za zdravstvo: . -naprave za merjenje raznih parametrov pri kontroli pacientov med operacijo pri o kateterizaciji srca in v drugih kriticnih trenutkih -aparate sistema VIGIL za intenzivno nego 1 bolnika ( tako imenovana elektronska medicinska <( sestra) -aparate sistema »CARDIOTOP« ( sestav: Kardioscop, Defibrilator in elektronski =-= z <( kardiostimulator) za oživljanje pacientov na 1 , 1 -, mestu prometne nesrece, požara ipd. _J 1 m Na željo vam pošiljamo prospekte in cenike, dajemo navodila ter svetujemo pri nabavah :J medicinskih aparatov -, NAŠI STROKOVNJAKI SO VEDNO , , , _J PRIPRAVLJENI SODELOVATI Z VAMI en C -u m :o >< CX) o o SUPERIX 800 Šestoventilni dijagnosticki rendgen aparat sa trofaznim napajanjem, slobodnim iz­borom tehnike snimanja i automatikom za snimanje sa programskim komando­vanjem, odgovara zahtevima savremene 1·endgen dijagnostike. Rendgenolog ne može rešavati probleme rendgen dijagnostike opreduljujuci se za jednu tehniku podešavanja, zato mu SUPERIX 800 pruža mogucnosti za: podešavanje sa tri dugmeta, podešavanje sa dva dugmeta, podešavanje jednim dugmetom sa automatikom za snimanje pomocu programiranog komandovanja. Savremena konstrukcija koja omogucava jednostavno rukovanje, veliku pogonsku sigurnost zbog upotreba Siemensovih selenskih ispravljaca, karakterišu estetski obli­kovan komandni sto Superix-a 800. Ugraden vremenski prekidac ukljucuje do osam snimaka u sekundi. Zbog toga postoji mogucnost za prikljucivanje uredaja za brzo serijsko snimanje. Na zahtev se može ugraditi i komandni sto birac broja slika koji služi zato da se pri serijskom snimanju ne prekoraci dozvoljeno opterecenje cevi. Automatska stabilizacija napona struje otklanja smetnje i kod veceg kolebanja napona. SUPERIX 800 je tako napravljen da kasnije mogu biti prikljuceni bez teškoca dodatni uredaji što osigurava njegovu buducnost. Snaga aparata: 800 mA pri 60 kV 600 mA pri 100 kV 400 mA pri 125 kV 50 kW pri 100 kv po DIN 6822 ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih ureclaja i aparata -Sektor prodaje -Niš PLASTAT PLASTAT Konstrukcijom PLASTATA rešen je problem opsluživanja više racinih mesta jednim rendgen zracnikom. Osim toga njegova primena omogucava neprekidan tok rada, vecu slobodu pomeranja aparata pri korišcenju prostorija i slobodan pod. PLASTAT se isporucuje i sklapa po principu ugradnih jedinica, zato je uvek moguce optimalno uklapanje. Rendgen zracnik nosi cetvorodelni teleskop koji omogucava vertikalan hod od 1,5 m ili 1,2 m. Jednostavno izvlacenje teleskopske cevi osigurava kretanje bez potresa. Pokretljivost i zaokretljivost rendgen zracnika na ovakvom stativu omogucava svaki potreban pravac snimanja. Svi elementi za rukovanje i prekidac pogodno su rasporedeni i mogu se upotrebiti i u najvišem položaju rendgen zracnika. Podešavanje zracnika na objekt snimanja i centriranje na katapult buki-blendu je brzo i jednostavno. Svetlosni vizir dubinske blende osvetljava puno polje snimanja i jednim krstom oznacava sredinu snopa zracenja. Plafonski stativ se može koristiti za angiografiju, u kombinaciji sa buki stolom za slojno i zonografsko snimanje, u kombinaciji sa buki statom kao što je prikazano na našoj fotografiji itd. Maksimalan opseg korišcenja, sigurnost, jednostavno rukovanje i elegantan izgled odlike su novog aparata PLASTAT koji proizvodi Elektronska industrija. ® ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih uredaja i aparata -Sektor prodaje -Niš 1QQ%NAŠA PROIZVODNJA OKSITETRACIKLINA PROIZVODNI POSTUPAK PATENTOM ZAŠTICEN za primjenu u svim granama medicine kapsule, sirup, kapi, injekcije i. m., OKSITETRACIKLIN Geomycin@ injekcije i. v., mast, mast za oci OKSITETRACIKLIN kapsule, dražeje, sirup, kapi Bemycinc"' S VITAMINI.IA GRUPE R OKSITETRACIKLIN Geokorton@ kapi za oko i uho, mast, spray I HIDROKORTIZON ACETAT OKSITETRACIKLIN Geonistin (R' vaginalne tablete I NISTATIN OKSITETRACIKI.IN kapsule, kapi Adimicin<•, 1 ElllTRO.ll('IN P L I V A TVORNICA FARMACEUT$1(1H I ICEMIJSIUH PROIZVODA IAGRU DRAžEJE '' '' L VITAMIN B15 dražeja sadržava: 50 mg kalcijeva pangamata djeluje hepatoprotektivno i cletoksicirajuce povisuje sadržaj glikogena u jetri i mišicima poboljšavu iskorištenje kisika u tkivu i sprecava hipoksiju kuo acljuvantno sredstvo koci oboljenja s metabolickim disfunkcijama, osobito kad je zbog njih poremecena opskrba kisikom u pogodenim organima kod kronicnih oštecenja jetrenog parenhima alkoholizma ateroskleroze clijabetesa multiple skleroze Oprema: 100 dražeja MEDEXPORT lskljucivi distributer u Jugoslaviji PLIVA -ZAGREB SNIMAJTE KOLOROM I KORISTITE GA ZA RAZONODU STRUcNU DOKUMENTACIJU! FK COLOR FILM NM 19 NEGATIV MASK ZA SLIKE U BOJI smotani film 6 X 9 35 mm film (20 ekspozicija) Razvijanje filma i dostava ukljuceni u cijenu filma. FOTOGRAFIJE U BOJI NA COLOR FOTO-PAPIRU VELICINE 9 X 9 i 9 X 12 cm ( samo sa FK color negativa) FK COLOR FILM RD 17 REVERSAL ZA DIAPOZITIVE 35 mm (36 ekspozicija) U cijenu filma ukljuceno je razvijanje, uramljivanje i dostava u prakticnoj kuti ji. 6 X 9 cm U cijenu filma ukljuceno je razvijanje i dostava. FOTOKEMIKA -ZAGREB lodamide® BRACCO Najnovije i najbolje podnošljivo kontrastno sretstvo za angiografiju i intravenoznu pielografiju IODAMIDE-lnfusija metilglukaminska so jodamida za i. v. infuzionu urografiju IODAMIDE 300 metilglukaminska so jodamida za i. v. urografiju i angiografiju IODAMIDE 380 metilglukaminska i natrijeva so jodamida za angiografiju i i. v. urografiju BRACCO e lNDUSTRIA CHIMICA S. p. A. MILANO ( ITALIA) RENDGEN FILM ZA MED ICINSKA SNIM ANJA SUPERVIDOX FILM VISOKE OSJETLJIVOSTI, SITNOG ZRNA I VELIKOG KONTRASTA NAMIJENJEN ZA RENDGENSKA SNIMANJA SA FLUORESCENTNIM FOLIJAMA ZA POJACAVANJE. SUPERVIDOX IMA FOTOGRAFSKU EMULZIJU S OBJE STRANE PLAVE SIGURNOSNE PODLOGE, A VISOKA OSJETLJIVOST OMOGUCAVA SNIMANJE UZ KRACE EKSPOZICIJE. PROIZVODNJA PREMA UGOVORU O KOOPERACIJI SA VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN "FOTDKE MIK A" -ZAGR EB TRGOVSKO PODJETJE NA DEBELO IN UVOZ NOL lJUBLJANA, CIGALETOVA 9 Te!efon: 317 535, 311 540,311 260 nudi: • MEDICINSKE IN LABORATORIJSKE APARATE INSTRUMENTE OPREMO • RENTGEN APARATE IN PRIBOR • ELEKTROMEDICINSKE APARATE IN OPREMO ZA FIZIOTERAPIJO 8 OBVEZILNI MATERIAL 8 BOLNIŠKO OPREMO IN TIPIZIRAN TEKSTIL 8 LABORATORIJSKO STEKLO * EJ E3 E3 i::::=::J (=) §s. i::::=::J ..EJ * G==J.e::::i "' i::::=::J "' EJ crV3 EJ .E) l=J )> c=;::;:;J. . .... o * l::3. E). §§8. EJ .E) < Sli E) Sli N Q. .. Sli .­ z E:=J. G==J . .EJ ( ) E:=J G==J.. E3E:l. EJ EJ (5 E:=J @Jr) ca. J EJ o < o .E) @JrJ 3 EJ = ) . E::J = .... (D "' o = . e::::i () (5 i::::=::J @Jr) . ( @Jr) e::::i c=;::;:;J EJ @Jr) ca C3 = (J e::::i (=) @Jr) (5 J @Jr) RADIOLOGIA IUGOSLAVICA casopis za rendgendiagnostiku, radioterapiju, nuklearnu medicinu, radiobiologiju, radiofiziku i zaštitu od ionizantnog zracenja Glasilo Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ Izlazi cetiri puta godišnje Pretplata za ustanove 100 din, za ostale 30 din Izdavac Uprava udruženja za radiologiju .i nuklearnu medicinu SFRJ Adresa redakcije: Onkološki inštitut, Ljubljana, Vrazov trg br. 4 Broj cekovnog racuna: 501-8-249/1 SDK -služba družbenega knjigovodstva -Ljubljana Odgovorni urednik: prof. dr. Dimitar Tevcev, Institut za radiologiju i onkologiju Klinicka bolnica Skopje Tiskarna Ucnih delavnic Zavoda za slušno in govorno prizadete v Ljubljani 120 RENDGEN FILMOVA RAZVITI, FIKSIRATI, ISPRATI 1 OSUŠITI U ROKU OD JEDNOG SATA To možete lako postici rendgen apara­tom za razvijanje PENTACON EAR. Ovaj automat, koji zahtijeva tek nešto više od 1/2 m2 prostora stoji u osvet­ljenoj prostoriji, a svi elementi za rukovanje smješteni su na prednjoj ploci. Samo stražnji dio, za ulaganje, mora biti u tamnom prostoru. Redo­slijed ulaganja je po želji tj. nije ovi­san o velicini filma. Prednosti potpuno automatske obrade yiše su nego ocite: veliki ucinak po satu, rukovanje od strane jedne osobe, uvijek ujednaceno dobri rezultati, potrebno malo pro­stora. Rendgen automat za razvijanje PENTA­CON EAR za potpuno automatsku ob­radu mehanicki cvrstih rendgen filmo­va u listovima -maksimalna širina filma 432, minimalna dužina 100 mm -automatsko zagrijevanje i regeneri­ranje kupki -dovod vode putem ci­jevnog prikljucka na kucni vod -elek­tricni prikljucak 3 X 380 V/50 HZ. Nagradeno zlatnom medaljom na Leip­ziškom proljetnom sajmu 1969 g. PENTACON EAR ¦. ... Kombinat VEB PENTACON DRESDEN MJPU.C•A llaMOKIATNCA lll'U9UKA Generalni zastupnik za SFRJ: INTERIMPEX, Skopje, POB 204