ZdruŽenje za radioterapĺjo in onkologijo SZD Sekcija za internĺstično onkologijo SZD onkološki inštitut Ljubljana PODPORN O ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z RAKOM ZBORNIK osTEoPoRozA, sPoLNosL PLODNOST in AKTUALNE TEME i Ť i Združenje za radioterapijo ĺn onkologijo SZD Sekcija za internistično onkologijo SZD onkološkĺ i nštitut Lju bljana PODPORN O ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z RAKOM ZBORNIK osrEoPoRozA, sPoLNosT, PLODNOST in AKTUALNE TEME onkološki inštitut Ljubljana,6. 5. 2016 Naslov: Podporno zdravljenje bolnikov z rakom: osteoporoza, spolnost, plodnost in aktualne teme. organizacijski odbor: Ana Lina Vodušek, Marina Mäncĺnger Strokovni odbor: Barbara šegedin, Ajra Šečerov Ermenc, Ana Lina Vodušek, Erika Matos, Marina Mencinger Lektor: Marinka Vĺčič Uredniki: Barbara šegedin, Ajra šečerov Ermenc, Ana Lina Vodušek, Erika Matos, Marina Mencinger lzdajatelj in Založnlk: Slovensko zdravnĺško društvo Naklada: 150 izvodov Natisnil: Tiskarna Mimo d.o.o., Ljubljana, maj 2016 Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2016 ClP _ Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-06(082) PODPORNO zdravljenje bolnikov z rakom : zbornik : osteoporoza, spolnost, plodnost in aktualne teme / luredniki Barbara šegedĺn ..' et al.]. - Ljubljana ; Slovensko zdravniško društvo, 2016 tsBN 978-961-6956-38-3 1. Šegedin, Barbara 284293t20 PODPORNO ZDRAVLJENJE BOLN !KOV Z RAKOM - 2. SOLA onkološki inštitut, predavalnica v pritličju stavbe C, dne 5. 5. 2016 ) ORGANIZATOR Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD Sekcija za internistično onko|ogijo SZD on kološki inštitut Ljubljana ) ORGANIZACIJSKIODBOR dr. Ana Lina Vodušek, dr. med. ĺn dr. Marĺna Mencĺnger, dr. med. ) STROKOVNI ODBOR asist. Barbara šegedin, dr. med., asist. mag. Ajra šečerov Ermenc, dr. med., dr. Ana Lina Vodušek, dr' med, mag. Erika Matos, dr, med., dr' Marĺna Mencingeli dr. med. 3 PROGRAM 07:30 - 08:30 Registracija udeležencev UVODNO PREDAVANJE Kvaliteta življenja onkoloških bolni kov Kristina Modic ) TEMA 1: PoDPoRA oNKotošKlH BotNlKov NA HORMONSKI TERAPIJI 1. SKTOP OSTEOPOROZA osteoporoza: Kako uspešno je preprečevanje kostnih zapletov z antiresorbtivi? doc. dr. Mojca Sever Jensterle, dr. med. 09:05 - 09:25 Sanacija zobovja ín možni zapleti med zdravljenjem z bifosfonati Dime Sapundžiev, dr. dent' med. 09:25 - 09:40 Razprava 09:40 - 10:00 L0:00 - 10:20 10;20 - 10:40 08:30 - 08:45 08:45 - 09:00 10:40 - 10:55 10:55 - 11:15 1L:15 - 11:20 2. SKTOP SPOTNOST Ženske na hormonskem zdravljenju dr. Gabriiela Simetinger, dr. med. Moški na hormonskem zdravljenju asist. Bojan štrus, dr. med. Ali so potrebni preventivni pregledi priginekologu zaradi zgodnjega odkrivanja raka endometrija pri zdravljenju s hormonsko terapijo? Sonja Bebar, dr. med. Razprava odmor (kava, prĺgrĺzek) ) TEMA 2: PODPORNO ZDRAVUENJE POZNIH POSLEDIC oNKoLošKEGA zDRAvU ENJA - PLoDNosT Nosečnost po zdravljenju raka-analiza mladih bolnic z rakom dojke dr. Marina Mencinger, dr. med. 4 IL:20 - tL:35 11:35 - 11:50 11:50 - 12:05 L2:05 - L2:20 t2:20 -72.35 t2:35 - I3:2O 13220 - L3:40 13:40 - 14:00 L4:OO - L4:20 74:20 - 1,4:40 14:40 - L5:00 15:00 - 15:L5 Kaj lahko naredĺ radioterapevt za ohranjenje plodnosti? asist. mag. Ajra šečerov Ermenc, dr. med. in dr' Ana Lina Vodušek, dr' med. Kaj lahko naredi internist za ohranjanje plodnosti? dr. Slmona Borštnar, dr. med. in mag' Erika Matos, dr. med' Etična in praktična vprašanja ohranjanja plodností pri otrocih Simona Lucija Avčin, dr. med. Hramba genetskega materiala - obetaven začetek ali utvara? prof. dr. Eda BokalVrtačnik, dr. med' Razprava Odmor za kosilo > TEMA 3: AKTUALNO Alije akupunktura učinkovita pri onkoloških bolnikih? Mojca Gašperin, dr. med. Cepljenje odraslih onkoloških bolnikov asist. mag. Tomaž Jurca, dr. med. Kombinacija sistemske terapije z alternativnimi substancami - posvet s farmaceWom asist. Monika Sonc, mag. farm. sPec onkološki bolnik pri zdravniku družĺnske medicine dr. Aleksander Stepanović, dr. med. Razprava Zaključek 5 I i VSEBI NA 9 1.1. 14 SPREMNA BESEDA Erika Matos KAKoVosT Žlvu eľĺlł oN KoLošKl H BoLN l KoV Kristina Modic IZGUBA KOSTNE MASE ZARADI ZDRAVLJENJA RAKA-CTIBL (CANcER TREATMENT INDUcED BoNE LoSS): KAKo UsPEŠNo JE PREPREČEVANJE KosTNlH ZAPLETOV Z ANTI RESORBTIVI ? Mojca Sever Jensterle zo BoZDRAVN lš KA o B RAVNAVA PAcl ENToV l N ZAP LEToV M ED ZDRAVLJ ENJ EM Z ANTI RESORBTIVN I M I ZDRAVI LI Dime Sapundžiev sPoLNosT ŽENSK NA HoRMoNsKEM ZDRAVUENJU Gabr'ljela Simetinger MošKl NA HoRMoNsKEM ZDRAVUENJU Bojan štrus ALISO POTREBNI PREVENTIVNI PREGLEDI PRI GINEKOLOGU ZARADI ZGODNJEGA ODKRIVANJA RAKA ENDOMETRIJA PRI ZDRAVUENJU S HORMONSKO TERAPUO? Sonja Bebar NosEČNosTl Po ZDRAVLJENJU RAKA DoJK PRl MLADIH ŽĺrusrAn V sLoVENlJl Marina Mencinger 22 24 18 27 32 6 34 38 4L KAJ LAHKO NAREDI RADIOTERAPEW ZA OHRANJANJE PLODNOSTI? Ajra šečerov Ermenc in Ana Lina Vodušek KAJ LAHKO STORI INTERNIST ONKOLOG ZA OHRANJANJ E PLODNOSTI? Simona Borštnar ETlčNA lN PRAKTlČNA VPRAšANJA OHRANJANJA PLODNOSTI PRI OTROCIH Simona Lucija Avčin HRAMBA GENETSKEGA MATERIALA - oBETAVEN ZAčETEK ALl UTVARA? Eda Bokal Vrtačnik CEPLJENJE oDRAsLlH oNKoLošKl H BoLN l KoV Tomaž Jurca ALl JE AKUPUNKTURA UčlNKoVlTA PRl oNKoLošKlH BoLNlKlH? Mojca Gašperin INTERAKCIJE Z MALIMI MOLEKULAMI - NA KAJ JE TREBA BITI POZOREN? Monika Sonc oNKoLošKl BoLNlK PRl ZDRAVNlKU DRUŽ|NSKE MEDlclNE Aleksander Stepanović 49 44 47 s1 56 7 SPREMNA BESEDA Zboleti za rakom - usoda, ki te, hočeš nočeš, zaznamuje za vse življenje. Pogosto poslušam podoživljanja bolnikov ki mi opisujejo nenehno vračanje misli na trenu- tek, ko so izvedeli za diagnozo. Svet se jim je v hipu zrušil. A na srečo sodobni načini zdravljenja mnogim bolnikom z rakom omogočajo ozdravitev ali večletno zazdravi- tev in dolgotrajno preživetje. omogočajo jim, da ponovno zaźivijo, se vključĺjo v družbo, vrnejo na delovno mesto, si ustvarijo družino. Kljub temu, da je rakava bolezen ozdravljena ali je v mirovanju, se mnogi soočajo s trajnimi posledicami zdravljenja, ki močno vplivajo na njihovo kakovost življenja' Eno od pomembnih vprašanj, ki zadeva predvsem mlade bolnike, je starševstvo. Ali bom lahko imel otroke? Alije nosečnost zame nevarna? Kakšne so možnosť za shra- nitev dednega materiala pred začetkom zdravljenja? Na tem področju je danes veli_ ko novosti in prav je, da jih poznamo ter jih bolnikom predstavimo. Hormonsko zdravljenje je za zdravljenje nekaterĺh vrst raka zelo učinkovito. Velja prepričanje, da ga bolnĺki v primerjavi s citostatskim zdravljenjem lažje prenašajo. Ali je temu res tako? Tako ženske kot moške, ki prejemajo hormonsko zdravljenje, pogosto pestijo številne težave' Nekatere neželene učinke, kot je osteoporoza, |ah- ko zgodaj prepoznamo in jo danes znamo tudi uspešno zdraviti. Žal smo pri obvla- dovanju številnih drugih pogosto zelo neučinkoviti. Ali nam pritem lahko pomagajo drugačni pristopi? Je prĺ tem lahko učinkovita akupunktura? V želji po čim boljšem rezultatu zdravljenja bolniki pogosto, poleg predlaganega >našega< zdravljenja, sežejo po alternativnih metodah in zdravilih, kijim jih ponuja- jo svojci in prijatelji z argumentom, da je to pomagalo >nekemu znancu od znanca<. Kdo ne bi naredil vsega zase ali svojega najdražjega? Bolniki, pogosto v strahu, da se bodo zaradi poseganja po alternativnih metodah zdravljenja zamerili zdravniku, o tem raje molčijo' A takšne kombinacije so se že večkrat izkazale za nevarne in ško- dljive' Tudĺ o tem in še nekaterĺh drugih aktualnih temah bomo govorili na letoš- njem srečanju. Upam, da vam bodo predstavljene vsebĺne v pomoč pri vsakodnevni obravnavi bol_ nikov z rakom. lskrena hvala sodelujočim za pomoč pri izvedbi dogodka. Vsem želim prijetno srečanje! Erika Matos 9 KAKOVO ST ZIVLJ E NJA oNKoLoŠrlH BoLNIKoV Kristina Modic lzvršna direktorica Slovenskego združenja bolnikov z limfomom in levkemijo, L&L Bolezen, zdravljenje, žĺvljenje z boleznijo in ne nazadnje tudi zaključevanje življenja je, tako za bolnika kot njegove bližnje, pot V neznano. Bolnik na začetku svoje bolez- ni naleti na veliko nenačrtovanih, stresnih in težkih trenutkov in dogodkov, ki mu močno spremenijo in pogosto zelo otežijo življenje. Prvič se sreča z življenjsko pre- izkušnjo, ki mu zatrese tla pod nogami. Soočiti se mora z diagnozo, jo sprejeti, v sebi predelati vse informacĺje, kijih je dobil V procesu odkrivanja bolezni in ob postavitvi diagnoze, ter se podatĺ na pot zdravljenja, polno negotovostĺ, mešanih občutkov strahu in upanja hkrati. Bolezen, njeno zdravljenje ali življenje s kronično neozdravljivo boleznijo, ĺma zelo velik vpliv na bolnikovo življenje in življenje njegovih bližnjih. Lahko se pojavijo teža- ve in omejĺtve pri izpolnjevanju družinske vloge, sposobnosti za delo ali celo pri vsak- danjih opravilih. Ne nazadnje pa bolezen ĺn zdravljenje vplĺvata tudi na sodelovanje bolnika v socialnem okolju in družabnem življenju. Vsi ti procesi in stanja bolnika zaznamujejo do te mere, da potrebuje ob sebi tim strokovnjakov, ki mu celostno pomagajo na poti do zdravja, izboljšanja zdravstvenega stanja ĺn počutja ali mu s kakovostno celostno obravnavo omogočajo kakovostno živetí z boleznijo ter dobro obvladovati težave in morebitne zap|ete, kijih prĺnaša življenje s kronično boleznijo' Bolnik skozi različna obdobja bolezni potrebuje različne oblíke strokovne pomočĺ in razumevanja razlĺčnih zdravstvenih strokovnjakov ter veliko čustvene opore in sode- lovanja blížnjih. V nadaljevanju zapisa se bom osredotočila na izkušnje, kijih imam pri delu z bolniki z limfomi, levkemijami in drugimi oblikamĺ krvnĺh rakov' Kakovost življenja bolnika je odvisna od številnĺh dejavnĺkov, v največji meri pa je najprej odvisna od kakovosti celostne obravnave, ki je je deležen, bolnikove informi_ raností, osebne naravnanosti, sodelovanja pri zdravljenju, zaupanja v zdravljenje, odnosa z zdravstvenĺmĺ delavci, ki so vključeni v njegovo zdravljenje, občutka spre- jetostĺ v svojem okolju in ne nazadnje občutka koristnosti pri vsakdanjih osebnih in družinskih opraviĺih. Celostno obravnavo vidim kot celovĺt pristop k obravnavi bolnika, ki razlĺčne zdrav- nike, predstavnike zdravstvene nege, druge zdravstvene strokovnjake in strokovnja- LT ke drugih - nemedicinskih - strok usmerja k aktivnemu in kontinuiranemu medse- bojnemu sodelovanju, s ciljem celostne obravnave bolnika glede na njegove potrebe, zmožnosti in želje. Celostna obravnava je nujna za uspešno zdravljenje in pomemb- na osnova za bolnikovo kakovostno življenje. osnova celostne obravnave je usmerjena, hĺtra in kakovostna diagnostika ter pravo- časno in učinkovito zdravljenje. Bolnik v okviru celostne obravnave potrebuje poleg prej omenjenega tudi različne druge oblike obravnave in pomoči. Žal se v procesu obravnave večinoma pozablja na nekaj zelo pomembnih področij, ki po mnenju številnih domačih in tujih zdravstvenih strokovnjakov pomembno vpli- vajo na uspeh zdravljenja' Med njimi bi še posebej ĺzpostavĺla področje prehranske podpore, psihološke in duhovne podpore ter področje nadzorovane telesne aktiv- nosti v času zdravljenja, ki imajo poleg vpliva na uspeh zdravljenja tudi velik pomen v bolnikovem življenju in močno vplĺvajo na njegovo dobro počutje' Bolezen, agresivno zdravljenje in stiska bolnika lahko na nekaterih področjih, med drugim na področju spolnosti, začasno ali trajno vplivajo na kakovost žĺvljenja in bolnikov odnos s partnerjem. Zato je pomembno, da bĺ bil vsak bolnik deležen ustrezne obravnave in svetovanja tudi na tem področju' Bolniki se o tem težko sa- moiniciativno pogovarjajo s svojim zdravnikom, bodisi onkologom bodĺsi družin- skim zdravnikom, zato bi to področje moralo bĺti del sistematične celostne obravna- ve. Mlajši bolniki, ki so v reproduktivni dobĺ, se soočajo s strahom, kako bo onkološko zdravljenje vplivalo na njihov zarodni material in ali bodo po bolezni lahko imeli ot- roka. še posebej je strah prisoten pri tistih, ki sĺ še niso ustvarili družine. Tudi na tem področju bi morali dobiti priložnost za posvet vsi, tudi tisti, pri katerih, zaradi nuje po takojšnjem zdravljenju, časa za shranjevanje zarodnega materiala ni' Veliko po- samezniku lahko pomeni že pomirjujoč pogovor o vseh potencialnih možnostíh za starševstvo tudi v primeľu, ko zdravljenje povzroči trajno neplodnost. Močan vpliv na kakovost življenja ima celostna obravnava pri bolnikih, ki dolgotraj- no, navadno do konca življenja živijo s kronično boleznijo. Težko je sprejeti novico o bolezni, še težje je sprejeti in se naučiti živeti z neozdravljivo boleznijo, ki ima ne- predvidljiv potek' V tem primeru je tim strokovnjakov, ki so vključeni v proces zdravljenja, veliko večji in nuja po njihovem medsebojnem sodelovanju in komuni_ kaciji še večja, saj gre navadno za starejše ljudi, kĺ imajo poleg onkološke bolezni lahko pridružene tudi druge kronične bolezni' Vedno zdravljenje ne gre po načrtih. Tudi ob koncu življenjske poti je za bolnika in njegove bližnje pomembno, da je skupni čas, ki jim je še namenjen, kakovostno preživet in s čim manj zdravstvenimi zapleti, ki lahko vplivajo na počutje in čustvo- vanje bolnika in bližnjih. V tem času tako bolnik kot družina potrebujeta veliko opo- re in nasvetov kako se soočiti z bolečinami, zdravstvenimi zapleti, ki jih povzroča !2 umiranje in kako se ne nazadnje pripraviti na mirno slovo. V tem obdobju življenja ima pomembno vlogo paliativna celostna obravnava, ki, žal, še vedno ni dostopna Vsem slovenskim bolnikom, zato se v tem obdobju življenja tako bolniki kot njihovi svojci pogosto srečujejo z velĺko težavami, vprašanji, strahom in boĺečĺno' Pomemben dejavnik, ki močno vpliva na počutje, osebno naravnanost in kakovo- stno življenje bolnika, je zagotovo tudi njegova komunikacija s strokovnjaki, ki so vključeni v odkrivanje in zdravljenje bolezni' Bolnik pričakuje, poleg strokovne obravnave in izčrpnega ĺnformĺranja, tudi pomirjujočo in spodbudno komunikacijo z zdravstvenimi delavci, kar mu vzbuja občutek Varnosti in zaupanja tako v tĺm, ki ga zdravi, kot v uspeh zdravljenja. Za bolnika je zelo pomembno, kako mu je posredovana slaba novica ĺn kako dobra. Nekateri strokovnjaki imajo na tem področju ĺzrazit občutek in smisel za komunika- cijo z bolniki. Bolnika doživljajo kot partnerja prĺsvojem delu, mu izčrpno razložijo potek obravnave, zdravstveno stanje, možnosti in pri tem skrbno zbirajo način izra_ žanja ter, ne glede na stanje in obete, kijih vidijo, na bolnika delujejo pomirjujoče. Nekateri strokovnjaki, ki so sicer izjemno strokovni in po strokovni plati natančno skrbijo za svoje paciente, žal, ne zmorejo takšne komunikacije. Bolniki le-teh nava- dno pogosto doživljajo pomanjkanje osnovnih informacij o lastnem zdravstvenem stanju in poteku zdravljenja in zato doživljajo osebne stiske, strah in posledično ne- zaupanje v obravnavo in celotno zdravljenje. Na kakovost življenja bolnika po zaključenem uspešnem zdravljenju močno vpliva tudi rehabilitacija po zdravljenju bolezni. Posameznik se sooča s posledicami agre- sivnega zdravljenja, strahom pred ponovitvijo bolezni ĺn občutkom negotovosti, saj se kar naenkrat znajde sam, brez rednega nadzora lečečega zdravnika in v pričako- vanju prvega kontrolnega pregleda, ki se ga zelo boji. Navadno je to eno najtežjih obdobij za bolnika. Bolezen je sicer v remisiji, počutje je slabo, pojavljajo se različne težave, prisoten je strah pred ponovĺtvijo bolezni in treba se je vrniti nazaj v vsakda- nje socialno življenje ĺn sčasoma tudi nazaj v delovno ali izobraževalno okolje. V tem obdobju bi kakovost življenja bolnikov izrazito izboljšala načrtovana in redna ce- lostna rehabilitacija, ki pa je bolniki, žal, niso deležni. lzjemen pomen pri skrbi za kakovost življenja ozdravljenih bolnikov ima poleg zdravega sloga življenja tudi siste- matično in redno sledenje poznih posledic onkološkega zdravljenja. Kakovostna celostna obravnava, v katero so aktivno in redno vključeni razlĺčni stro- kovnjaki, je osnova za kakovostno življenje bolnika z rakom. Zadovoljen bolnik je motĺviran, pogumen in pozitivno naravnan. Čeprav ga bolezen na določenih področ- jih zaznamuje, morda upočasni alĺ celo ustavi, navadno ob pomoči strokovnjakov in bližnjih najde nove izzive in poti in vsak dan doŽivlja polno, pogosto še bolj kakovo_ stno kot pred boleznijo. L3 IZGU BA KOSTN E MAS E ZARAD I ZD RAVLJ E NJA RAKA-CTI B L (CANCER TREATMENT TNDUCED BoNE loss): KAKo USPršruo J E PREPREČrvnNJE KoSTN!H ZAPLETOV Z ANTI R ESO R BTIVI ? doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med. KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 7575 Ljubljana > 1. CTrBt-At Zaviranje estrogenov pri hormonsko odvisnih rakih dojke je k|jučno adjuvantno zdravlje- nje v zgodnji fazi bolezni in prĺmarno zdravljenje napredovane bolezni. Prĺ pomenopav- zalnĺh ženskah, kjer so vir estrogenov androgeni, ki jih encim aromataza v različnih tki- vih pretvarja v estrogene, njihovo zavoro dosežemo z aromataznimi zaviralci (aromata- se inhibitors-Al) ali tamoksifenom' Al zavĘo preWorbo androgenov v estrogene. Tamo- ksifen blokira vezavo estrogenov na ER v dojki. Pri predmenopavzalnih ženskah, kjer glavni vir estrogenov predstavljajo jajčniki, je poleg omenjenih blokad potrebna še ka- stracija, najpogosteje kemĺčna, kijo po navadi dosežemo z zavoro hipotalamo-hipofizne osi. Al so se pokazali kot učinkovitejše zdravilo kot tamoksifen, zato so postali zdravilo izbora v standardnih terapevtskih shemah. V Sloveniji se z Al zdravi okrog 3800 žensk. Al imajo ugodno razmerje med dobrobitmĺ in tveganji. Podaljšajo čas brez bolezni in čas do pojava zasevkov pribolnicah z lokaliziranim rakom dojke. Zmanjšujejo pojavnost raka na drugi dojki. Zmanjšujejo trombembolične dogodke, vročinske navale in Wega- nje za rak endometrĺja. Najpogostejši stranski učinkĺ so bolečine v mĺšĺcah, skĺepih in kosteh. Za razliko od tamoksifena, kĺje za kostno maso zaščiten, saj deluje kot antiresor- btiv pa Al povzročajo pospešeno kostno premeno, kar vodi v izgubo mineralne kostne gostote (MKG) in poveča pojavnost zlomov. lzgubo kostne mase zaradi zdravljenja z Al poimenujemo CTIBt-Al (cancer treatment induced bone loss-aromatase inhibitors). L4 Upad MKG zaradi CT|BL-A| je hitrejši in večji kot naravna izguba kostne mase po menopavzi. V primerjavi s pomenopavzalno osteoporozo je bolj prizadeta tudi mi- kroarhltektura in kvaliteta kosti, ki je z denzitometrijo ne moremo izmeriť' osteopo- roza se razvije pri približno 30 % žensk, ki pĘemajo Al. Poleg pomembnega upada MKG je dokazana tudi povečana pojavnost osteoporoznih zlomov prĺ tej populaciji. Pojavnost zlomov začne naraščati predvsem po 50. letu in je največja prĺ bolnicah starih od 70 do 79 let. ob osteoporoznem zlomu Vretenc so ženske, zaradĺ suma na morebiten metastatski progres bolezni, izpostavljene psihičnemu stresu in dodatni diagnostiki. Zaradi zloma in dodatnega bremena diagnostike se poslabša kvaliteta žiV- ljenja. Ena tretjina zlomov je zlomov kolka, ki pomembno povečuje zbolevnost in umr- ljivost. Pri vseh bolnicah, zdravljenih z Al, moramo zato čim prej opredeliti tveganje za zlom z denzitometrijo (DXA) in z opredelitvijo kliničnĺh dejavnikov tveganja za zlom' Pri CTIBL_A! je, zaradi hitĘše ln večje izgube MKG in dodatno prizadete kvalitete kosti, ocena tveganja za zlom z DXA in s FRAX-om podcenjena, zato so terapevtski pragovi, ko uvajamo zdravljenje, tu blažji kot pri pomenopavzalni osteoporozi. Zdra- vila moramo uvesti pri nižjih terapevtskih pragovih. Po priporočilih EscEo, po katerih so povzete tudi slovenske smernice za zdravljenje CTIBL-AI, je treba z antiresorbtivi zdraviti vse pomenopavzalne bolnice, ki zaradi raka dojka prejemajo Al in: 1. so starejše od 75 let, 2.in/ali imajo osteoporozni zlom, 3' in/ali imajo T vrednost, izmerjeno z DXA <-2'5 SD, 4. ĺn/ali imajo tveganje po FRAXu >3 Tozazlom kolka ali >2O%oza katerikoli osteoporozni zlom. Za uvedbo specifičnega zdravljenja z antiresorbtivi zadošča že samo eden od zgoĄ navedenih kriterljev. Zdravljenje se dodatno priporoča tudi pri vseh pomenopav- zalnih ženskah, ki zaradi raka dojke prejemajo Al ĺn imajo T vrednost <-1 SD in vsaj 2 dodatna dejavnika tveganja ali T vrednost <-1.5 SD in vsaj 1 dodatni dejavnik tve- ganja. Dejavniki tveganja so podobni, ne pa povsem identičnitistim, ki jih poznamo pri izračunavanju FRAX-a: starost > 65 let, družinska anamneza za zlom kolka pri materi ali očetu, lTM <20 kg/m2 ali < 60 kg, glukokortikoidi (kadarkoliveč kot 3 me- sece), kajenje, sekundarna osteoporoza, pogosti padci in slaba prehranjenost. Kandidatke za uvedbo antiresorbtivnega zdravljenja so tudi predmenopavzalne ženske, ki prejemajo GnRH agoniste za kemično kastracijo z zavoro hipotalamo hi- pofizne osĺ in Al in imajo: T vrednost <- 1 sD ali osteoporoznĺ zlom' Za preprečevanje izgube MKG in zlomov prĺ CTIBL-AI, za vse ženske priporočamo povečati telesno aktivnost v pokončnem položaju, zaužitl L200 mg kalcija na dan in >800 enot vitamin D na dan (vsaj 1000 enot/dan) ozĺroma od 7000 do 10.000 enot vitamina D na teden (35 do 50 kapljic Plivit-a D3/teden). Privseh bolnicah, ki so po zgornjih kriterijih prepoznane kot kandidatke za uvedbo antiresorbtivov, moramo 15 po izključitvi kontraindikacij poleg kalcija in vitamina D uvesti: denosumab (60 mg sc/6 mesecev) ali bisfosonat iv (zolendronska kislina 4mgivĺ6 mesecev) ali pero- ralni bisfosonat. V klinični praksi moramo upoštevati, da je dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi bis- fosfonati pogosto povezano z nizko adherenco in gastrointestinalnimi (GlT) stranski- mi učinki' če bolnica peroralnega bĺsfosonata ne uživa redno, ji povzroča GlTstran- ske učinke, ali pa ni učinkovito prĺ preprečevanju izgube MKG ali celo pri prepreče_ vanju zlomov, ga moramo zamenjati s potentnejšim, bolj biološko razpoložljivim intravenoznim ali subkutanim antiresorbtivom. Osteoanabolno zdravljenje s teri- partídom je tukaj kontraindicirano. Z ĺntravenoznim bisfosfonatom zolendronsko kislino (ZK) je dokazan pomemben porast MKG na tej populaciji' Uporaba bisfosonatov je bila povezana celo z boljšim preživetjem bolnic. Denosumab je edino zdravilo, kĺ ima na tej populaciji poleg zna- čilnega porasta MKG dokazano tudi protizlomno učinkovltost' Pojavnost kliničnih osteoporoznih zlomov se je pri bolnicah na Al, ki so preiemale denosumab, v pri- merjavis placebom, zmanjšalo za50% ne glede na starost in ne glede na izhodišč' no vrednost MKG. Varnostni profil pri teh bolnicah je bil ugoden' Pomembno je, da zdravljenje z antiresorbtivi traja ves čas zdravljenja z Al. ) 2. CTIBL.AD Androgeni so pri moških vir nastajanja estrogenov ki so, tako kot pri ženskah, ključni dejavnik prĺ kostni izgradnji. Antiandrogeno zdravljenje raka prostate (androgen de- privation therapy-ADT) z a) kirurško kastracijo ali b) kemično kastracijo z LHRH agonisti in antagonisti ali c) s popolno blokado androgenov s kombinacijo LHRH agonistov in antiandrogenov je povezano s povečano kostno razgradnjo in s pospešeno izgubo MKG' V prvem letu po uvedbiATD bolniki pospešeno začnejo izgubljati MKG, kije, v primerjavi z enako starimi vrstnikĺ brez raka prostate, že pred začetkom zdravljenja v povprečju zniźana. V primerjavi z moškimi, ki ne prejemajo ATĐ je izguba MKG pet- krat hitrejša, v primerjavi z ženskami, ki vstopajo V menopavzo, pa dvakrat hitrejša' Izgubo kostne mase zaradi zdravljenja zATD imenujemo CTIBL-AD (cancertreatment induced bone loss-androgen deprivation). CTlBL-AD je povezan s povečano pojavno- stjo zlomov. Eden od petih moških z ADT bo utrpel osteoporozni zlom v štirih letih od postavitve diagnoze. Tveganje za zlom se pri moških na ADI, v primerjavi z moškimĺ, ki ne prejemajo ADI poveča za 50 %. Nevarnost zlomov se povečuje s trajanjem ADT. Zlomi znatno poslabšajo kvaliteto življenja in povečajo tudi umrljivost. Prepoznavanje za zlome ogroženih kandidatov zdravljenih z ADI, v fazi raka prosta- te pred pojavom kostnih zasevkov, je pogosto spregledano. Zlomi pri teh bolnikih slabšajo kvaliteto življenja in povečujejo umrljivost. Vsak moški, ki začne prejemati ADT, potrebuje čimprejšnjo oceno tveganja za zlom z DXA in z opredelitvijo klinič- 16 nih dejavnikov tveganja za zlom (FRAX). opredelitve za zlom visoko ogroženih bol- nikov se, glede na stališča različnih ekspertnih delavnih skupin, v nekaterih podrob- nostih raz|ikujejo, enotno pa so kot za zlom visoko ogroženi prepoznani: 1. vsi moš- ki, ki so že utrpeli osteoporozni zlom in/ali 2. moški, ki imajo MKG< -2.5 SD in/ali 3. kjer je ocenjeno tveganje za zlom po FRAX-u >2O%oza katerikoli osteoporozni zlom aIi >3%oza zlom kolka. Kadar je MKG vobmočju osteopenije, se za uvedbo specifičnega zdravljenja odločamo individualno, glede na prisotnost dodatnih de- javnikov tveganja. Pri moških na ATD, kjer ob začetni oceni tveganja za zlom tera- pevtski prag ni presežen, oceno tveganja za zlom z DXA in s kliničnimi dejavniki po- navljamo lx/leto v času zdravljenja z AD. Vsem moškim, ki začnejo z ADl moramo svetovati 1000-1200 mg Ca/dan in 800 do 1000 enot vitamina D/dan, ki ga lahko prejema tudi v ekvivalentnem 1x tedenskim odmerku. Zazlom vlsoko ogroženi kandidati morajo začeti prejemati specifično anti- resorbtivno terapijo: denosumab (60 mg sc/6 mesecev) ali bisÍosonat iv (zolendron- ska kislina 4 mgivlí mesecev) ali peroraln! bisfosonat (alendronat 70 mg/teden). opisana priporočila se nanašajo izključno na zdravljenje izgubljanja kostne mase in s tem povezanih zlomov zaradi zdravljenja z Al pri ženskah s karcinomom dojke in ablacijo hormonov pri moških s karcĺnomom prostate (cTlBt-Al in CTIBL-AD). V tej fazi imajo pomembno vlogo družinski zdravniki, endokrinologi in urologi. Priporoči- la ne veljajo za napredovano bolezen z zasevki v kosteh. Presoja o uvajanju antiresor- btivov pri napredovani bolezni, ob pojavu zasevkov v kosteh je v domeni onkologov. Literatura 1' Garg A, Leitzel K, Ali s, Lĺpton A. Antiresorptive therapy in the management of cancer treatment- induced bone loss. Curr Osteoporos Rep 2015; L3:73-7, 2. NguyenPL,AlibhaiSM,BasariaS,etal.EurUrol2015;67t825-36,Adverseeffectsofandrogen deprivation therapy and strategies to mitigate them. Eur Urol 2oĹ5;67:825-36' 3. Bundred NJ, Campbell lĐ Davidson N, et al' Effective inhibition of aromatase inhibitor-associated bone loss by zoledronic acid in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: ZO-FAST Study results. cancer 2008; 112:1001-10. 4. Kanis JĄ McCloskey EV, Johansson H, et al; Scientific Advisory Board of the European society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the lnternational Osteoporosis Foundation (lOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos lnt 2013. 5. Gnant M, Pfeiler G, Dubsky PC, et al; Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG_18): a multicentľe, randomised, double-blind, placebo- controlled trial. Lancet 2015; 386:433-43. 6. Lustberg MB, Reinbolt RE, Shapiro cL. Bone health in adult cancer survivorship. J Clin Oncol 2012; 30:3665-74. t7 ZoBoZD RAVN l š KA o B RAVNAVA PACIE NTOV IN ZAP LETOV MEDZDRAVLJENJEM 7 ANTIRESORBTIVN IM I ZDRAVIL! Dime Sapundžiev, a' dent' med' lJniverzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 7000 Ljubljana Metastatski procesi pri določenih karcinomih v kosteh povzročajo resorbtivne spre- membe. Skozi povečano osteoklastno aktivnost vodijo do kostnih zlomov, ki dodat- no vplivajo na kvaliteto življenja onkološkega bolnika. Za preprečevanje resorbtivnih sprememb in preprečevanje kostnih zlomov se pri onkoloških bolnikih uporabljajo antiresorbtivna zdravila (ARz), ki delujejo na zavira- nje a ktivnosti osteoklastov. Trenutno se uporabljata dva tipa zdravil za zdravljenje kostnih resorbtivnih spre- memb pri onkoloških bolnikih. To so bĺsfosfonati (BF) in monoklonska protitelesa - Denosumab (DEN), ki imata različen mehanizem delovanja. Najpogosteje uporabljen BF pri zdravljenju onkoloških bolnikov je zoledronat (Zometa). Uporablja se v intravenozni obliki enkrat mesečno. Predstavnik monoklonskih protiteles je Xgeva, ki se aplicira subkutano v mesečnem odmerku. Razlika med obema skupinama je predvsem v razpolovni dobi, BF razpadajo počasi v roku 11 let, DEN razpade v roku 26 dni po prenehanju uporabe. omenjena zdravila se uspešno uporabljajo tudi za zdravljenje pomenopavzne oste- oporoze in osteopenije in za zdravljenje sekundarne osteoporoze pri zdravljenju on- koloških bolnikov z rakom dojke z aromataznimi inhibitorji. Pri pacientih, kĺ so uporabljali ARZ" so ugotovili pojavnost osteonekrotičnih sprememb v čeljustih po ekstrakciji zob, ki so bili podobni kot pri obsevanih bolnikih zaradi karci- noma V področju glave in Vratu in so potekali s podobno klinično sliko kot pri osteora- 18 dionekrozĺ. Marx jih je prvi podrobno preučil in prvič opisalv strokovni literaturi leta 2003. Glede na to, da so se takrat uporabljali samo BĘ je uporabil termin "z bisfosfona_ ti poveza na osetonekroza čeljusti ( BPoNčľ' - "Bisphosphonate Related osteonecrosis ofthe Jaw (BRONJ"), ki seje potem spremenil v "z bisfosfonati povzročena osteonekro- za čeljusti (BPONč)" - "Bisphosphonate lnduced osteonecrosis of the Jaw (BloNJ)". Definiraljo je kot prisotnost razgaljene nekrotične kosti, ki traja več kot 8 tednov in se pojavi pri pacientih na zdravljenju z BĘ ki niso bili obsevaniv področju glave in vratu. Z uvedbo novih ARZ, kot so monoklonska protitelesa, in njihovo povezanostjo s po- javom osteonekroze v čeljustnih kosteh, se je spremenila tudi terminologĺja. Uve- den je biltermin "zzdravili povzročena osteonekroza čeljusti (ZPONČ)" - "Medically Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)". Pojav ZPoNč je povezan z izvajanjem oralno kirurških posegov V ustniVotlĺni. Najpo- gosteje so to ekstrakcije zob. V manjšem številu primerov so za nastanek krivi snemno protetĺčni nadomestki, ali se ZPoNČ pojavĺ spontano' V etĺologijo ZPoNČ so vključeni neaktivnĺ osteoklasti, spremembe v mikrocirkulaciji, spre- membe v sluzničnem pokrovu ter vdor vnetja iz bogate bakterijske flore ustne votline' Dodatni dejavnikitveganja za razvojzPoNč so prisotnost dodatnih bolezni, jemanje korľikosteroidov ter i m u nokom prom itira nost. Simptomatika zPoNČ je nespecifična. V določenih primerih le ta poteka nesimptomat- sko' Prisotna je nesimptomatska fistula, kĺ vodi do kosti, oz. areal eksponirane kosti. ob razvoju vnetja se lahko pojavi bolečina, oteklina ter gnojni iztok' V napredujočih fazah bolezni, ob prisotnosti formiranega kostnega sekvestra, lahko pride do njegovega spon- tanega odpada. Če je sekvester v bližinĺ spodnjega alveolarnega živca, se lahko pojavijo senzibilitetne motnje na spodnji ustnici. Kot zaplet ZPONČ se lahko razvijejo antrooral- ne komunikacije, ĺntra- ali ekstaoralne fistule ter patološki zlomi čeljustnih kosti. Pri zobozdravniški obravnavi onkoloških bolnikov na zdravljenju z ARZ, je potrebno poudariti pomen treh ključnih trenutkov: 1. obravnava onkoloških boInikov pred začetkom zdravljenja z ARZ. 2. obravnava onkoloških bolnikov ki se zdravijo z ARZ,brez prisotnosti zPoNč. 3. obravnava onkoloških bolnikov s prisotnostjo zPoNč - zdravtjenje zPoNč. > 1. oBRAVNAVA oNKoLošKlH BotNlKoV PRED ZAčETKoM ZDRAVLJENJA Z ARZ Pri obravnavi teh bolnĺkov uporabljamo izkušnje obravnave onkoloških bolnikov s karcinomom v področju glave in vratu pred začetkom obsevanja za preprečevanje razvoja osteoradionekroze' Treba se je zavedatĺ, da pri onkoloških bolnikih, zaradi L9 narave osnovne bolezni ĺn njenega hĺtrega razvoja in napredovanja, nimamo veliko časa za ukrepanje. Treba je oceniti stopnjo tveganja bolnikov in skladno s tem radi- kalno ukrepati. Bolniki s slabo ustno higieno in z zobmi z brezupno prognozo imajo visoko tveganje za razvoj zPoNČ in pri njih izvajamo radikalne ukrepe pred začet- kom zdravljenja z ARZ. Radikalni ukrepi pomen|o ekstrakcije vseh zob z vprašljivo prognozo, nivelacijo grebena in tesno šivanje rane. lzdelava snemno protetičnih na- domestkov je pri takih pacientih vprašljiva zaradi nevarnosti pojava ZPoNč' V pri- meru, da so protetični nadomestki neizogibni, jih je treba narediti tako, da čim manj dražijo sluznico in jih pacienti čim manj uporabljajo. Tudi zobe z vprašljivo prognozo je pri pacientih s slabo ustno higieno treba ekstrahirati, da bi preprečili razvoj ka- snejših odontogenih patologij, zdravljenje katerih bi lahko povzročilo ZPoNč. Pri bolnikih z ustrezno ustno higieno jetreba paciente podrobno seznanitĺ z možnostjo razvoja ZPONč' Slabe in neperspektivne zobe je treba odstraniti. Treba je izvajati redne zobozdravniške preglede in higiensko fazo vsaj 4-krat na leto. > 2. oBRAVNAVA oNKoLošKlH BotNlKov, Kl sE zDRAvaloz ARz, BREz PRlsoTNosTl zPoNč lzvajanje oralno kirurških posegov pri bolnĺkih na ARZ, brez ZPoNč, je kontaindicira- no zaradi hitrega kopičenja ARZ ĺn večjega tveganja za razvoj ZPONč. Pri pacientih, pii katerih ni biĺa opravljena sanacija zobovja pred začetkom zdravljenja z ARZ, so zaželeni čim bolj konservativni ukrepi. lzvajamo pogoste higienske faze, vsaj 4-krat na leto' Zobe s kroničnimi periapikalnĺmi procesi ponovno endodontsko zdravimo. Zaostale korenine obdelamo tako, da ni prisotnih ostrih robov, ki bĺ dražili okolno dlesen, jih konservativno saniramo in zaščitimo z zalivkami iz glasionomernega ce- menta. Snemno protetične konstrukcije prilagodimo, tako da ne dražijo okolne slu- znice in paciente poučimo, da jih čim manj uporabljajo. Zobni vsadki so pri takih pacĺentih kontraindicirani. Pri pacientih z že vstavljenimi vsadki je treba preprečĺti razvoj vnetja ob vsadkih, ki lahko sproži razvoj zPoNč' To naredimo tako, da vsadke ustrezno obremenimo s konstrukcijami, ki dovoljujejo ustrezno vzdrževanje ustne higiene ob vsadku. ) 3. oBRAVNAVA oNKoLošKlH BoLNlKoV, Kt sE zDRAvtJo z ARz s PRlsoTNosTJo zPoNč - ZDRAVIJENJE zPoNč Zdravljenje bolnikov z že razvito ZPONč je simptomatsko in usmerjeno v lajšanje bolečin, nikakor pa ni namenjeno celotnemu pokrivanju in obnavljanju izpostavlje- ne nekrotične kosti. Prav tako nĺ smiselno prenehanje z ARZ pri pacientih, ki so že jemali BĘ zaradi njihove dolge razpolovne dobe. Pri pacientih na DEN se je glede ukinjanja zdravljenja potrebno posvetovatĺ z lečečĺm onkologom, glede na stopnjo prizadetosti bolnĺka zaradi osnovne bolezni. Pri pacientih, ki so ogroženĺ zaradi ra- 20 zvoja osnovne bolezni, ukĺnjanje zdravljenja z ARZ ni zaželeno v imenu zdravljenja ZPoNČ' Zdravljenje ZPONč je v prvih stadijih konservativno, z uporabo antiseptičnih razto- pin 12o/o klorheksidinievega dĺglugonata ter odstranitvĺjo "štrlečih" ostrih robov. Pri demarkaciji sekvestra je potrebna odstranitev zgladitev ostrih kostnih robov ter tesno šivanje rane. ob akutnem poslabšanju stanja je treba akutno vnetje zdravitĺ z uporabo kirurških metod in protivnetnih zdravil po potrebi' Ključno pri obravnavi boĺnikov na zdravljenju z ARZ je preprečiti razvoj ZPONČ z iz- vajanjem preventivnih ukrepov pred začetkom zdravljenja in ustrezno spremljanje teh bolnikov med zdravljenjem z ARZ. Treba je pravilno prepoznati zPoNč v zače- tnih fazah bolezni in z ustreznimĺ ukrepi preprečiti razvoj zapletov ki lahko negativ- no vplivajo na že prizadeto kakovost življenja onkoloških bolnikov. Literatura 1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent Assoc2006; I37: Ĺl4Ą-ĹI50. 2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate- Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:369-376. 3. Allen MR and Burr DB. The pathogenesis of bisphosphonate-related osteonecrosis ofthe jaw: so many hypotheses, so few data. Journal of oral & Maxillofacial surgery 2009; 67:'6Ĺ'7o. 4. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo f,, Mehrotra B, O'Ryan F. American Association of oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw-2014. J Oral Maxillofa c Surg20L4;72{10):1938-1956. 5. Khan AA et al. Diagnosis and management ofosteonecrosis ofthejaw: a systematĺc review and international consensus. Journal of Bone and Mineral Research . The official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research 2015; 30(1):3-23. 2L SPoLNoST ŽENSK NA HORMONSKEM ZDRAVLJ ENJ U a'. Gabrijela Simetinger, dr. med. Ginekotoško ambulanta, SB Novo Mesto, šmihelska 7, 8000 Novo Mesto Posamezniku rakavo obolenje obrne življenje na glavo, pomeni krizo, ki spremeni vsakdanje Vzorce njegovega osebnega in družbenega delovanja ter povzroči stanje psihičnega, socialnega in fizičnega neravnovesja. Preživetje oseb z rakavimi obolenji se je zaradi napredka medicinskega zdravljenja zelo povečalo (1)' Preživele osebe, ki so prejele katerokolĺ vrsto terapije za katerokolĺ vrsto raka, v 50o/o poročajo o pro- blemih v spolnosti (2). Za števĺlne je vzdrževanje spolne intimnosti bistven del njiho- vega procesa okrevanja. lntimnost se nanaša na deljenje fizične in čustvene bližine s partnerjem in ne pomeni vedno spolnega odnosa. Medtem ko se bolniki in zdrav- niki ukvarjajo z boleznijo, zdravljenjem in preživetjem, hitro spregledajo vprašanja, ki se nanašajo na intimnost' Številni zdravniki se ne zmorejo soočiti z bolnikovo spol- no motnjo zaradi številnih razlogov in obstoječih mitov, kot,nekdo drug bo to storil', ,bolnik nĺkoli ne vpraša, ,verjetno mu je vseeno', ,lahko je srečen, da je živ'ali ,moje vprašanje ga bo užalilo'(1). Ko ženska izve, da ĺma raka, najprej pomisli na preživetje, vendar sta v njenem okre- vanju poleg intimnostĺ, pomembna tudi seks (to je spolni odnos) ĺn spolnost, ki obse- ga veliko več kot spolnĺ odnos, pomeni druge načine spolnega izražanja, kot je dotika- nje ĺn poljubljanje, kaj čutimo in s tem povezano potrebo po dajanju, bližinĺ ĺn doťku. Rak prizadene celotno počutje ženske - fizično, čustveno, duhovno in spolno. Spolno funkcĺoniranje je lahko prizadeto zaradi bolezni, bolečine, strahu, jeze, stresnih odno- sov zdravil ali kulturnih norm. Problemi v spolnosti nastanejo zaradi operativne tera- pije, radioterapije, kemoterapije in hormonske terapije (1,2). Ženske imajo, ne glede na vrsto zdravljenja, večinoma podobne simptome in probleme v spolnosti' Najpogo- stejše spremembe, ki ženskam povzročajo probleme v spolnostĺ, so: suha nožnica, prezgodnja menopavza, soočanje z izgubo dela telesa, doseganje orgazma po terapiji ter bolečina pri spolnih odnosih: negenitalna in/ali genĺtalna bolečina (1). Pri tem ne smemo pozabitĺ na urostomo, kolostomo, ileostomo, traheostomo in zdravljenje tu- morjev obraza in vratu, ki spremenijo zunanji videz ženske in tako vplivajo na njen občutek o njej sami, ĺn njen občutek glede seksa (1). Zdravljenje problemov v spolnos- tĺ je večinoma za vse podobno, izjema so ženske na hormonskem zdravljenju, ki se jim sistemsko zdravljenje s hormoni odsvetuje. V spolno terapijo se vključi tudi partner za delo na osredotočanju na občutke, intimnosti itd' 22 Različne terapije raka zmanjšajo količino vlažnosti vagine med vzburjenjem. Za za- dovoljiv vaginalni spolni odnos je treba uporabitĺ lubrikant' Pri tem so najboljši lub- rikanti na vodni osnovi, ki ne vsebuje parfumov, barvil, spermĺcĺdov ali drugĺh dišav ki lahko dražijo genitalno tkivo (1,2). Žensko spolovilo lahko dražijo ali sprožijo aler- gično reakcijo tudi nekateri novejšĺ produkti lubrikantou ki vsebujejo rastlinske iz- vlečke, kot alojo alĺ sĺvko (1). Pri ženskah na hormonskem zdravljenju pri težavah s prezgodnjo menopavzo nekateri zdravniki predpisujejo estrogen lokalno z razlago, da nizko doznĺ obroč ali tabletka počasĺ sprošča majhno kolĺčĺno hormonov v vagino in sosednja tkiva, s čimer zelo malo hormona prehaja v krĺ in učinkuje na druge dele telesa (1). Alternativa tej terapiji so antĺdepresivi. lzguba dela telesa je hud udarec za žensko' Ženski je ta del telesa neprijetno opazovati ali se ga dotikati. V terapiji je pomembno, da ga sprejme, pri tem svetujemo ogledovanje in dotikanje tega prede- la, kar ji bo pomagalo ponovno vzpostaviti užitek v spolnosti. Vsaka ženska, ki je lahko pred terapijo raka brez težav dosegla orgazem, ga bo tudi po terapiji. Druge si lahko pomagajo s spolnimi fantazijami, uporabo vibratorja za dodatno stimulacijo, s spreminjanjem položaja nog, stiskanjem in relaksacijo mĺšic medenĺčnega dna in spreminjanjem ritma med vagĺnalnim spolnim odnosom ter partnerjevo dodatno stimulacijo drugih predelov telesa' Bolečina med vagĺnalnim spolnim odnosom je pogost pojav. Lahko je prisotna v negenitalnem ali v genitalnem predelu. V primeru, ko je bolečĺna v negenitalnem predelu, svetujemo spolni odnos v delu dneva, ko je bolečina najšĺbkejša, ob hkratnem zaužitju analgetika ter uporabi položaja, kjer je boleči del zaščiten z blazino in je najmanj ĺzpostavljen prĺtisku. Pri tem je po- membno, da se osredotoči na užitek in vzburjenje, s tem se bolečina potisne v ozad- je. Bolečino v genitalnem predelu med spolnim odnosom poslabšajo poleg krajše in ožje vagĺne še ponavljajoči se uroinfekti' Pomembno je zadostno vzburjenje in upo- raba lubrikantov že pred vaginalnim spolnim odnosom, ženska mora partnerja pou- čiti, katerĺ dotik ji povzroča bolečino, pomembno je, da uporabljata položaje, v kate- rih lahko ženska kontrolira bolečino (1). Literatura 1. Reisman Y Bettocchi C, Spilotros M. Cancer and sexuality. ln: Reisman Y Porst H, Lowenstein L, Tripodi Ę Kirana PS, eds. The EssM manual of sexual medicine, 2nd ed. Amsterdam: Medix, 2015: LLL6-75. 2' Basson R, lncrocci L, Rees ą Wang R, Morales AM, Schover L, et al. Sexual Function ln Chronic lll- ness And cancer ln: Montorsi Ę Basson R, Adaikan G, Becher E, clayton A, Giuliano Ę Khoury S, Sharlip l, eds' Sexual medicine. Sexual Dysfunctĺons in Men and Women. Paris: Health Publĺcation, 2010:403-95. 23 MOSKI NA HORMONSKEM ZDRAVLJENJU osisť. Bojan štrus dn med. Klinični oddelek za urologijo, Univerzitetni Klinični Center Ljubljona, 1000, Ljubljana Rak prostate je v prvi fazi nastanka v večini primerov hormonsko odvisen rak' To pomeni, da rakave celice prostate za rast in delitev potrebujejo moški spolnĺ hor- mon testosteron' Z odtegnitvijo tega hormona iz telesa moškemu povzročĺmo zau- stavĺtev rasti prostatĺčnega tumorja vsaj začasno, dokler se ne pojavijo kloni rakavih celic, ki so na kastracijo neodvĺsne. Takrat nastopĺ razrast kastracijsko neodvisnega raka prostate, za katerega imamo novejša hormonska zdravila, citostatike in Radij 223, da ga zaustavimo. Sprva smo že v sredini prejšnjega stoletja uporabljali kiruško kastracijo, oziroma od- stranitev tkĺva mod. Na ta način smo odstranili 95 % testosterona iz telesa' Približno 5 % testosrerona proizvedejo nadledvičnice. Učinek tega testosterona zavremo z dodajanjem blokatorjev ali agonistov za periferne receptorje testosterona. Proizvodnja testosterona je v negativni povratni zvezi z delovanjem hĺpotalamo-hi- pofizne osi in z agonisti ali antagonisti na to os lahko dosežemo kemično kastracijo ĺ n n izke kastracijs ke vred nosti testostero n a. Žal kastracĺjska vrednost testosterona moškega popelje v težave, ki so v zvezi s po- manjkanjem tega hormona. Tako opažamo: . pomanjkanje libida in erektilno disfuncijo, . vročinske valove z znojenjem, t. i. >moška mena((, . nočno potenje, nočna poliurija, . nastajanje osteoporoze z grozečimĺ zlomi- lahko tudi patološkimi frakturami, o rast mlečne žleze in ginekomastijo, akne, bolečine v testisih, . psihične spremembe z depresĺjo, nihanje razpoloženja, . insomnija, spominske motnje-kratkoročni spomin, . motnje kognĺtivnih funkcij, . zmanjšanje mišične mase in povečanje maščobnega tkiva. Vse te težave so zelo podobne kot pri moškem, ki razvija ANDROPAVZO - LATE oNsET HYPOGONADISM - )) LOH( 24 Dokazano je, da po 30' letu moškemu upada nivo testosterona od 0,4 do 2,o % le- tno. S kastracijo (kemično ali kirurško) pa dosežemo nenaden upad hormona in ve- liko burnejši odziv pomanjkanja testosterona kot sicer. Na zadnjem EAU kongresu letos so se pojavili člankĺ, ki zagovarjajo in poudarjajo aktivno opazovanje bolnikov in ne več zdravljenja za vsako ceno. Pri bolnikih z nizkim gradusom in nizkim Glea- son score tumorjem prostate predlagajo aktivno opazovanje. To pomeni ali >templa- te< biopsijo cele prostate ali >fusion> bĺopsĺjo ob sočasni uporabi magnetne reso- nance in ultrazvoka. Na ta način zelo natančno opredelimo tumor, da ga nato s ča- som sledimo in lahko nato pravočasno reagiramo z zdravljenjem, ko je to potrebno. Za preprečevanje zapletov hormonskega zdravljenja svetujemo bolnĺku fizično ak- tĺvnost in miselne napore čim dlje je možno' Le tako preprečimo upad mišične mase, kostne gostote in kognitivnih funkcĺj. Kostno gostoto lahko ĺzboljšamo z upo- rabo bisfosfonatov. Seveda je depresija tista, kĺ boĺniku oteži te napore in mu odvze- ma voĺjo do življenja' Včasih svetujemo tudi antidepresive. Zdravljenje erektilne dĺsfunkcije poteka kot običajno stopenjsko od per oralnih PD5 ihibitorjev, intraka- vernoznih ĺnjekcij vazoaktivnĺh substanc do implantacije penilnĺh protez, prilagoje- no vsakemu posebej. V nadaljevanju poudarjam, da številna urološka zdravila in posegi močno vplivajo na spolnost moškega' Uporaba zaviralcev 5 alfa reduktaze znita raven testosterona in količino semenske tekočine ob izlivu ter povzroči erektilno disfunkcijo. Selektivni alfa blokerjĺ povzro- čajo retrogradno ejakulacijo. Moški ejakulira v mehur in seme nato ob prvi mikciji izurinira. Posegi na prostati, kot tudi obsevalna terapija, povzročajo motnje potence in ejakulacijske težave. Po radikalni operaciji prostate na kakršen koli način je pov- sem jasno, da bo moški doživel >suhi< orgazem, kajť semenskih mešičkov ĺn pros- tate nima več. Zdravila, kot so perĺferni blokatorji receptorjev testosterona nestero- idnega tipa (npr' bĺcalutamid) povzročajo ginekomastijo in boleče prsne žleze' Neka- terĺ moški tega ne zmorejo več prenašati in opustijo terapijo. Tisti antiandrogeni, ki so po kemični zgradbi podobni steroidnemu obroču, lahko neugodno vplĺvajo tudi na delovanje steroidnih hormonov kajti vplivajo na hipotalamo-hĺpofizno os (npr' ciproteron acetat). Produkcija in koncentarcije teh hormonov so lahko motene, prav tako je potrebna skrb za normalno jetrno funkcijo. Danes pri zdravljenju raka prostate redko uporabljamo dodajanje ženskega hormo- na. V preteklostí smo uporabljali inaktĺvni sintetĺčni estrogen fosfestrol (Honvan). Naj v zaključku poudarim, da je po približno 2-4 letih odtegnitev moškega hormona testosterona neučinkovĺta v brzdanju razrasti rakavih celic prostate' lz klĺničnĺh izku- šenj vemo, da lahko tedaj ukinitev vse antiandrogene terapije zelo ugodno vpliva na uničevanje rakavih celic, zato tako manipulacijo tudi uporabljamo' odtegnitev anti- 25 .t androgenov ima vsaj začasno tak učinek. Bolnĺki, so včasih łzmedeni< in nas spra- šujejo, zakaj kar naenkrat ostajajo brez terapĺje, če pa rak napreduje. Kirurška ka- stracija je nepovraten dosmrtni dogodek in nemalokrat edina uspešno zniža testos- teron v kastracijsko območje' Kljub razviti rezistenci na kastracijo, s kemĺčno kastra- cijo nadaljujemo tudi ob uvedbi novejših zdravil, kot so citostatiki, novejša hor- monska zdravila in Radij-223. Na Polikliniki 2 imamo mesečno ob petkih dopoldne ambulanto za erektilne mo- tnje, kjer pregledujemo tudi bolnike z rakom prostate ĺn jim skušamo odpravljati težave v zvezi z boleznijo in posledicami zdravljenja, predvsem kar se tiče bolnikove spolnosti. Literatura 1. European Association of Urology Guidelines, 2015 26 ALI SO POTREBNI PREVENTIVNI PREGLEDI PRI GINEKOLOGU ZARADI ZGODNJ EGA ODKRIVANJA RAKA ENDOMETRIJA PRI ZDRAVLJ ENJ U S HORMONSKO TE RAP !J O? Sonja Bebar, dr. med. on kološki l nštitut Lj ubljana, Za loška 2, Loo} Ljublja na Pri raku dojke s pozitivnimi estrogenskimi in progesteronskimi receptorji s hormonsko terapijo dosežemo manj ponovitev bolezni in zmanjšamo število smrti, oziroma do- sežemo boljše preživetje teh bolnic' Kot vsako drugo zdravljenje pa ima tudi to ne- želene stranske učinke. Tamoksĺfen je nesteroidni antiestrogen in spada med selektivne zaviralce estrogen- skih receptorjev (SERMs). Je pogosto predpisovano hormonsko zdravilo z naslednji- miĺndikacijami: . adjuvantno zdravljenje raka dojke, . zdravljenje metastatskega raka dojke, . zmanjšanje incidence raka dojke pri ženskah z visokim tveganjem Primarni učĺnek zdravljenja s tamoksifenom je posledica njegovega antiestrogenega delovanja, v genitalnem traktu pa se kaže njegov estrogenski učĺnek' Predpisuje se od leta t97o.v običajnĺh odmerkih tako lahko povzroči proliferacĺjo endometrija, hiperpazijo, tvorbo polipov ĺnvazivnĺ endometrijski karcinom in tudi sarkom uteru- sa (1.). Najpogostejša patologĺja, kijo najdemo pri bolnicah z rakom dojke na hormonskem zdravljenju s tamoksĺfenom, so endometrijski polipi' lncidenca je po navedbah razlíč- nih študij 8 do 36 %, pri bolnicah, ki ne jemljejo tamoksifena pa 0 do 10 %. običajno so večji in pogosteje postanejo maligni (2)' Večina je asimptomatskih, včasih povzro- čajo krvavitve. Patohistološko so drugačni od obĺčajnih polipov kažejo proliferativno 27 aktivnost, aberantno epitelijsko diferenciacijo in fokalno stromalno gostejšo sestavo, kar nekateri povezujejo z višjim tveganjem za nastanek adenosarkomov (3). Pogosto pri zdravljenju s tamoksĺfenom najdemo tudi endometrijsko hiperplazijo, incidenca je, po navedbah različnih študij, 1,3 do 20 %, v splošni populaciji je inci_ denca 0 do LO %. Diagnosticiramo jo patohistološko po odvzemu biopsije, ki je ali slepa z abrazijo alĺ ciljana pri histeroskopskem posegu' Ločimo hiperplazijo brez ci- tološke atipije in hiperplazijo s citološko atipijo, kar je prognostično pomembno. Hĺperplazija z atipijo v 23 % napreduje v karcinom, to se pri hiperplaziji brez atipije zgodi le v 2% (3'1. Večina objavljenih študij kaže, da je tveganje za nastanek raka endometrija pri bol_ nicah, zdravljenih s tamoksifenom, dva do trĺkrat višje kot v splošni populaciji, sto- pnja tveganja je sorazmerna s časom zdravljenja in dozo zdravila. Študije tudi kaže- jo, da se ob običajnĺ terapevtski dozĺ tamoksifena, ki je 20 mg na dan, posledično nastali endometrijski karcinomi po stadĺju, diferencĺaciji, histologijĺ in biologiji ne razlikujejo od endometrijskih karcinomov v splošni populaciji (4). Večinoma jih od- krijemo v zgodnjih stadijĺh, zdravimo v skladu z doktrino in imajo dobro prognozo. Prvi, ki je opozoril na možno povezavo med tamoksifenom in endometrijskim karci- nomom je bil Killackey, kije leta 1981 poročal o treh bolnicah s to obliko raka, ki so se s tamoksifenom zdravile zaradi raka dojke. Njegov članek je bil pobuda za resnej- še raziskave o povezavi med antiestrogeni in spremembah na maternici. Dokazal jo je Fernandeą ki je leta 1989 objavil članek o randomizirani raziskavi, kije vključeva- la 1846 bolnĺc z zgodnjim rakom dojke (5)' Polovĺca jih je prejemala tamoksifen in v tej skupinije zabeležil 6,4 krat večje relativno tveganje za nastanek endometrijskega karcinoma' Poudariti je treba, da so te bolnice prejemale 40 mg tamoksĺfena dnev- no, karje dvakratna običajna terapevtska doza' Rezultati ene zgodnejših študij The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Trial (NSABP B - 14) so povezavo med tamoksifenom in nastankom raka endometrija potrdili. Pri I22O bolnicah, ki so jemale 20 mg tamoksifena dnevno, je bil endometrijski karcinom najden pri petnajsťh bolnicah, pri 1424 bolnicah, ki so jemale placebo, pa le pri dveh (6). Tudi kasneje so bili objavljeni števĺlni članki in poročiĺa, ki so potrdili povezavo med nastankom raka endometrija in zdravljenjem s tamoksifenom. Pokazalo se je tudi, da je pri dolgotrajnem zdravljenju s tamoksifenom zaznati neko|iko večjo pojavnost sarkomov maternĺce (2)' Zadnje priporočilo o ginekološkem sledenju asimptomatskih bolnic na zdravljenju s tamoksifenom je izdal American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) v svojem glasilu obstetrĺcs and Gynecology junija 2014 (7). Korelacija med UZ mer_ jenjem debeline endometrija ĺn patološkimi spremembamije slaba, ker tamoksifen 28 inducira subepitelijsko stromalno hipertofijo, kar daje lažno sliko zadebeljenega en- dometrija. Ugotavljajo, da je pri asimptomatskih bolnicah z rakom dojk, ki so na zdravljenju s tamoksifenom, odkrivanje endometrijskega karcinoma s transvaginal- nim ultrazvokom, endometrijskimi biopsijami ali obojim neučinkovit. Dĺagnostične preiskave naredimo le v primerih, ko se pojavi krvav izcedek ali krvavitev iz nožnice' Nekateri predlagajo razvrstitev bolnic v visoko rizično in nizko rizično skupino pred začetkom zdravljenja s tamoksifenom' Visoko rizične so bolnice s kakršnokoli pree- ksistentno patologijo, to so največkrat polipi ali atipična hiperplazija endometrija. Pred uvedbo zdravljenja s tamoksifenom je priporočljivo polipe odstraniť, v prime_ ru atipične hiperplazije endometrija svetujejo histerektomijo. > AtI ZDRAVLJENJE S TAMOKSTFENOM ZAHTEVA DODATEN NADZOR, KI PREsEGA oB!čAJNE GlNEKoLošKE PREGtEDE? Priporočila ACOG (junij 2ot4|: . Zdravljenje s tamoksifenom se lahko podaljša do L0 let, saj nova spoznanja kažejo na dodatno korist podaljšanega jemanja zdravila. . Bolnĺce je treba pred uvedbo tamoksifena poučiti o povečanem tveganju za nastanek endometrijske prolĺferacije, endometrijske hiperplazije, endometrijskega karcinoma in tudi endometrijskega sarkoma. Svetujemo jim, da se ob ginekoloških težavah oglasijo pri svojem ginekologu, posebej jih opozorimo na krvav izcedek iz nožnice, krvavitev ali levkorejo' . V prĺmeru pojava naštetih simptomov, je potrebna diagnostična obdelava' . Pri predmenopavznih bolnicah, ki se zdravĺjo s tamoksifenom, ni povečanega tveganja za nastanek endometrijskega karcinoma ali hiperplazije, pri njih so zadostni redni ginekološki pregledi. . Pri pomenopavznih bolnicah svetujejo redno sledenje glede endometrijske hiperplazije ali karcĺnoma. . Pri večjem tveganju za nastanek endometrijskega karcinoma se redno sledenje stanja debeline endometrija ni izkazalo kot učinkovito pri zgodnjem odkrivanju tega raka, tak nadzor vodi do invazivnejših in dražjih diagnostičnih postopkov in nipriporočljiv. . Pri sumu na benigno patologijo ima svoje mesto pred začetkom zdravljenja s ta moksifenom transvaginalnĺ UZ ali histeroskopija. o Pri odkritju atipične endometrijske hiperplazije svetujejo hĺsterektomijo (7). National Cancer lnstitute (NCl) priporoča (april 2015): Endometrijski karcĺnom lahko nastane pri bolnicah z rakom dojke, ki prejemajo tamoksĺfen. Svetujejo redne letne ginekološke kontrole, v primeru pojava krvavitve iz nožnice je potrebna takojšnja ginekološka obravnava (8). a 29 American Cancer Society (ACS) svetuje (oktober 2014}. . Ker tamoksifen v maternici deluje kot estrogen, poveča tveganje za nastanek endometrijskĺh prekanceroz, endometrijskega karcinoma in tudi sarkoma maternice. . Manj kott% bolnic zboli za rakom endometrija, celokupno povečanje tveganja za nastanek te boleznije nizko. Večino teh karcinomov odkrijemo v zgodnjem stadiju. . Povečano tveganje velja za skupino pomenopavzalnih bolnic. . Vaginalna krvavitev ali izcedek zahteva takojšnjo diagnostično obdelavo (8)' a Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) ugotavlja (oktober 2010): Pri Ženskah, kijemljejo tamoksĺfen in so asĺmptomatske, rutĺnski vaginalni UZ za ugotavljanje debeline endometrĺja ni potreben (8). The Royal Australian and New Zeland College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG) priporoča (marec 2015): Vse ženske, ki jemljejo tamoksifen, zlasti pomenopavzalne, je treba obvestiti o moŽnih stranskih učĺnkih tega zdravila. Pri pojavu kakršnekoli ginekološke simptomatike je potrebno takojšnje ukrepanje. Rutinski UZ ali endometrijske biopsije so pri asimptomatskih ženskah, ki jemljejo tamoksifen, nepotrebne. če je UZ potreben, je metoda ĺzbora vaginalni UZ v rokah izkušenega ginekologa alĺ radiologa, saj je razlaga UZ sĺike včasĺh lahko težavna. Levonorgestrel intrauterini sistem (LNG-IUD) zmanjša tveganje za nastanek endometrijskih polipov ali endometrijske hiperplazije. Tveganje za ponovitev raka dojke ali z rakom dojke povezanih smrti je neznano. European Society for Medica! Oncology (ESMO), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) in European Society of Gynecological oncology (Asco) priporočilo (januar 2016): Predmenopavzalne bolnice, ki se zdravijo s tamoksifenom, ne potrebujejo dodatnega ginekološkega nadzora, potrebni so le redni ginekološki pregledi, Pomenopavzalne uporabnice tamoksifena je treba poučiti o zgodnjih znakih endometrijske hiperplazije in endometrijskega karcinoma. čeprav rezultati novejših objavljenih meta analiz potrjujejo učinkovitost LNG-lUD pri preprečevanju nastanka endometrijskih polipov ob zdravljenju s tamoksifenom, je še premalo dokazov, da LNG-IUD zmanjša število novo nastalih prekanceroz ali karcinomov (9). a a a a a 30 Pri nas ni navodil o zgodnjem odkrivanju raka endometrija prĺ bolnicah z rakom dojke, kĺ se zdravijo s tamoksifenom. Literatura 1. Barakat RR. Tamoxifen and endometrial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1996; 343IL3L8-2I, 2. Polin SĄ Ascher MA. The effect of tamoxifen on genital tract. cancer imaging 2008; 8: 135-45. 3. Ascher SM, lmaoka ll, Lage JM. Tamoxifen induced uterine abnormalitis: The role of imaging. Radiology 2000; 2L4: Ż9-38. 4. BernsteinL,DeapenD,CerhanJRetal.Tamoxifentherapyforbreastcancerandendometrial cancer risk. J Natl Cancer lnst 1999; 91,:t654-62. 5. Fornander I Rutqvist LE, Cedermark B e tal. Adjuvant tamoxifen in early breast cancer: occurence of new primary cancers. Lancet Ĺ989; L: LL7-20. 6. Fisher B, Constantino JP, Redmond CK e tal. Enometrial cancer in tamoxifentreated breast cancaer patients: finding from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer lnst 1994; 86;527-37. 7. American College of Obstetricians and gynecologists. Committee opinion No. 601. Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol 2Ot4; I23: t394-7. 8. http://www.ijogr.com/blogl20I5/tamoxifen-and-uterine-cancer/ 9. Colombo N, Creucberg C, Amant F et al. ESMO ESTRO ESGo consensus Conference on Endometrial Cancer. lnt J Gynecol Cancer 2016; 26:.2-30. 31 NoSEČNoSTl Po ZDRAVLJ ENJ U RAKA DOJK PR! MLADIH ŽrruSKAH V SLoVENIJ! ar. Marina Mencinger dn med. onkološki lnštitut Ljubljono, Zaloška 2, 7000 Ljubljana Rak dojke pri mladih bolnicah je redek pojav' Ženske pred 35. letom starosti, ki zbo- lijo za rakom dojke, predstavljajo približno L do 2 % vseh žensk z rakom dojke. V Sloveniji letno zboli za rakom dojke pribl' 20 bolnic mlajših od 35 let (1). Uspešno zdravljenje te bolezni omogoča večini mladih bolnic dolgo preživetje. Pomemben vĺdik kakovosti življenja je nedvomno ohranjanje plodnostĺ, posebno ob zavedanju, da je starost žensk ob prvem otroku vse višja. Mlade bolnice je zato treba že ob postavitvi diagnoze seznaniti z možnimi negativnimi vplivi zdravljenja na plodno sposobnost in jim ponuditi možnost svetovanja. V obdobju od 1962 do 2009 je bilo na onkološkem inštitutu Ljubljana zdravljenih skupno 214 mladih bolnic, ki so bile ob postavitvi diagnoze stare od 16 do 30let. Od teh je 84 žensk z zgodnjim rakom dojke izpolni|o vprašalnik, kije vključeval podatke o kasnejših zanositvah' Polovica, oz. 42 mladih bolnic od skupno 84, je bilo zdravlje- nih s kemoterapijo v okviru dopolnĺlnega zdravljenja. Največ, oz. 28 bolnic, je preje- lo KT po shemi CMĘ kĺje vključevala cĺklofosfamid, metotrexat in S-fluorouracil, 11 bolnic je prejelo sheme z antraciklini, dve bolnici sta prejeli shemo s taksani in le ena bolnica kombinacijo CMF ter antraciklinov. Po zaključenem zdravljenju je zano- silo pet bolnic v skupinĺ, kĺ je prejela dopolnilo zdravljenje s kemoterapijo, ter pet bolnic v skupini, ki kemoterapije ni prejela (slika 1). Skupno je bilo rojenih 15 otrok deseťm mamicam (2). Delež bolnic, ki so zanosile po zdravljenju raka dojke, je bil, ne glede na vrsto dopol- nilnega zdravljenja, enak v obeh skupinah. Čeprav nismo pridobili podatkov o tem, kolĺko žensk je poskušalo zanositi v posameznĺ skupini, se zdi, da ima pomembno vlogo pri odločitvi za nosečnost psihološki dejavnik, poleg dejstva, da je plodna spo- sobnost bolnic lahko slabša, če so bile zdravljene s kemoterapijo. Bolnĺce lahko z dokazi, ki jih imamo na voljo sedaj, razbremenimo. Ohranjevanje plodnosti kot za- nosĺtev po zdravljenju raka, je na podlagi dosedanjih podatkov varna. 32 Slika 1. število žensk v Sloveniji (16_30 let), ki so po zdravljenju raka rodile. od skupno 214 je 84 žensk z zgodnjim rakom dojke (starost 30 in manj ob diagnozi) (med 1962-2009 letom) sodelovalo v raziskavi pozne posledice raka. KT-kemoterapijja rodile rodile št. žensk sKT št. žensk brez KT št. vseh otrok/ št' mamic Ls/1O Literatura 1. Zadnik V Primic Žakelj M' SLoRA; slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (22. 11. 2013). z. Mencinger M, But Hadžić J. Rak dojke pri mladih ženskah in nosečnost' onkologija, 2oL4 (Ĺ|, 33 KAJ LAHKO NARED! RAD IOTE RAP EVT ZA OHRANJANJE PLODNOSTI? asist. mgg.Ajra Šečerov Ermenc, dr' med. in ar A]tä Lina Vodušek dn med. onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 7000 Ljubljana ) UVOD lzboljšana dĺagnostika in zdravljenje sta prispevala k podaljšanju preživetja pri mla- dih bolnikih. 5 % bolnikov z rakom ima manj kot 35 let. Zdravljenje zaradi raka lahko povzroči neplodnost. Plodnost pa je zagotovo zelo pomembna pri ohranjanju kako- vosti življenja prĺ bolnikih, ki so prežĺveli raka' ) VPL|V oBsEvANJA NA PLoDNosT PRl MošK!H Obsevanje lahko vpliva na hipotalamo-hipofizno-gonadno os, vpliv je odvisen od skupne doze, frakcionacije in starosti pri zdravljenju. Obsevanje glave vpliva na hipotalamo-hipofizno-gonadno os v odvisnosti od doze. Pri dozah 18_24 Gy (profilaküčno obsevanje pri levkemijah)so opažalispremenjen prĺčetek pubertete, bodisi zgodnji, predčasni ali pospešeni. Pri obsevanju glave z dozo 30 Gy in več lahko pride do zakasnelega nastopa pubertete' Znižane vrednosti folikel-stimulirajočega hormona in luteinizirajočega hormona lahko povzročijo zni- žanje spolnih hormonov kar posledično vpliva na plodnost. Testisi so eden najbolj občutljivih tkiv na obsevanje, okvara lahko nastopi pri di- rektnem obsevanju testisa alĺ pogosteje s sĺpanim sevanjem pri obsevanju okolnih tkiv' Germinalne celice so veliko bolj občutljive na obsevanje kot Leydigove celice, zaraditega je neplodnost veliko bolj pogosta posledica obsevanja kot hipogonadi- zem. Spermatogoniji so zelo občutljivi na obsevanje, doze že okrog 0,1 Gy v eni frakcijivplivajo na njihovo kakovost in število. Spermatociti so nekoliko manj ob- čutljivi na obsevanje, unĺčĺjo jih doze okrog 2 - 3 Gy. Za uničenje spermatid je potrebnih 4 - 6 Gy' Enkratna doza več kot 6 Gy na testĺse lahko povzroči trajno azoospermĺjo. 34 Frakcionirano obsevanje je še bolj toksično za spermatogenezo' Prehodna azo- ospermija se pojavi že pri dozah 0,2 do o,7 Gy pri frakcioniranem obsevanju, do normalizacije pride v L2 -24 mesecih' Pri frakcĺoniranem obsevanju ni določene meje, pri katerĺ je azoospermija trajna, pri obsevanju z2,5 Gy pa je azoospermija po nava- di že dolgotrajna. Leydigove celice v testisih izločajo androgene, med drugimi tudi testosteron. Pri dozah več kot 2 Gyfrakcioniranega obsevanja so že opažalisignifikanten dvig lutei- nizirajočega hormona, ki pa se je normaliziral v roku 30-ih mesecev. Doze 15 Gy in več lahko povzročijo večje okvare na Leydigovĺh celicah, po 20 Gy in več pa so okva- re nepopravljive in je potrebno nadomestno hormonsko zdravljenje. Medtem ko so spermatogoniji enako vĺsoko občutljivi pri otrocih in odraslih, so Leydigove celice bolj občutljĺve na obsevanje v predpubertetnem obdobju. Bolnikom, ki želijo ohraniti plodnost in pri katerih je predvideno obsevanje testĺsov male medenice ali paraaortne regije, je treba predstaviti možnost zamrznitve spol_ nĺh celic. Pri samem načrtovanju obsevanja se je treba čim bolj izogniti testisom, in sicer z novejšimi obsevalnimi tehnikami; testise je treba čĺm bolj umakniti od obse_ valnega polja' Sipanemu obsevanju pa se ni mogoče popolna izognĺti, zato prihaja v poštev uporaba posebnih zaščit za testise. > VPtlV oBSEVANJA NA PtoDNosT PR! Žrľsraľ obsevanje lahko vpliva na plodnost na dva načina: indirektno preko poškodbe hipota- lamo-hipofizno_ovarijske osi ter direktno preko poškodbe jajčnikov in/alĺ maternice. Po obsevanju glave (ż25 Gy) pride do okvarjenega delovanja hipotalamo-hipofizno -ovarijske osi, ki lahko vodi v amenorejo in neplodnost. Pri mlajših bolnicah (pred puberteto) lahko pride do okvare osi že pri nižjih dozah (I8-za Gv|' Jajčnik je zelo radiosenzitiven organ ĺn obseg poškodbe je odvisen od bolničĺne sta- rosti, doze, števila frakcij, obsevalnega polja in ovarijske rezerve pred pričetkom zdravljenja. obsevanje poškoduje ovarijske folikle dĺrektno preko poškodb DNA, ki pospešijo apoptozo in zmanjšajo ovarijsko rezervo. Letalna doza (LD 50), ki povzroči propad 50 % nezrelih oocitov je < 2 Gy.Efektívna sterilizacijska doza (ESD) oziroma doza frakcionirane radioterapije, pri kateri pride do poškodbe jajčnikov pri 97,5 o/o bolnĺc, pada s starostjo bolnĺc. ocenjena ESD ob rojstvu naj bi bila 20,3 Gy; pri 10 letih 1'8,4 Gy; pri 20 letih, 16,5 Gy in prĺ 30 letih, 14,3 Gy' obsevanje trebuha in/ali medenice povzroči anatomske in žilne spremembe na ma- ternici, materničnem Vratu in nožnici' Najbolj izražene so spremembe na maternici zaradi poškodbe žilja, endometrija in nastanka fibroze mĺometrija, ki so lahko vzrok 35 pogostejših splavov, prezgodnjih porodov nizke porodne teže in nenormalnosti pla- cente. Maternica je pred puberteto bolj občutljiva na obsevanje kot po puberteti in do okvar na maternici lahko pride že pri 14 - 30 Gy. Najbolj pogoste metode za ohranjanje p|odnosti pri ženskah so hramba genetskega materiala z zamrzovanjem zarodkov, jajčnih celic in tkiva jajčnika ter kirurška tran_ spozicija ovarijev, skupaj z uporabo novejših obsevalnih tehnik, ki zmanjšajo dozo na jajčnik inlali maternico. V primeru, ko je potrebno zdravljenje z obsevanjem medenice pri ženskah, mlajših od 40 let, je transpozicija jajčnikov dober izbor za ohranitev njihovega delovanja. Tehnika je učinkovita v 70 do 93%in ima malo stranskih učinkov. Jajčnike je potreb- no umakniti visoko nad medenični obroč, oziroma odvisno od predvidenega obse- valnega polja (pri raku materničnega vratu nad vĺšino L4 ). Lego umaknjenih jajčni- kov je, zaradi lažjega planiranja obsevanja, potrebno označiti s klipi. Tako lahko zmanjšamo dozo na jajčnike in ohranimo plodnost po končanem zdravljenju. Zmanjšano dozo lahko dosežemo tudi z natančnejšimi tehnikami obsevanja (inten- zitetno modulirajoča radĺoterapija, volumetrična modulirana ločna terapija), kjer lahko dosežemo vĺšje doze v tumorju in niŽje v rizičnih organih. V primeru raka ma- terničnega vratu bi lahko v določenih primerih (nižji stadiji, mlajše bolnice) označili maternico kot rizični organ in dosegli padec doze pod 20 Gy v notranjem sloju mio- metrija in endometrija. Zaenkrat to še ni uveljavljena metoda in se uporablja samo v sklopu prospektivnih študij. Prĺ obsevanju cerebro - spinalne osi so potrebne visoke doze (23 - 40 Gy), ki poško- dujejo jajčnike in maternico' Zmanjšanje obsevalne doze na rizične organe, ki ležijo pred hrbtenjačo, lahko dosežemo z uporabo protonov ki omogočajo hiter padec doze in nimajo izstopne doze. ) zAKtJUčEK V zadnjih letih se je zdravljenje otrok ter mladostnikov z rakom spremenilo, pred- vsem zaradi zmanjšanja obsevalnih polj, skupne doze in opuščanja obsevanj (npr' profilaktičnega obsevanja glave). Tako lahko skupaj z novejšimi tehnikami ter ščite- njem gonad vplivamo na ohranitev plodnosti prĺ ženskah in moških po zdravljenju zaradi raka. Literatura 1. Ogilw-stuart AL, Shalet SM. Effect of radiation on the human reproductive system. Environ Health Perspect 1993; 101 (Suppl 2): 109-16. 36 I 2. Brydoy M, Fossa SD, Dahl O, et al. Gonadal dysfunction and fertility problems in cancer survivors. Acta Oncol 2007;46 (4):480-9. 3. Howell SJ, Shalet SM. Spermatogenesis after cancer tretment: damage and recovery. J Natl Cancer lnst Monogr 2005;34:. Ĺ2-7 ' 4. De Vos M, Smitz J. Woodruff TK. Fertility preservation in women with cancer. Lancet 2014; 384 (99s0): 1302-1310. 5. Ghadjar Ę Budach V Kĺihler C, Jantke Ą Marnitz s. Modern radiation therapy and potential fertĺlity preservatĺon strategies in patients with cervical cancer undergoing chemoradiation. Radiat oncol 2015; 10:50. 37 KAJ LAH KO STO R I INTERNIST ONKOLOG ZA OH RANJANJ E PLODNOSTI? ar Simona Borštn dÍ, dr med. onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 7000 Ljubljana V Slovenijivsako leto zboli okoli 1000 mladĺh bolnĺkov v starosti 20_40 let. Pri mladih moških so najpogostejši limfomi ĺn rak mod, pri mladih ženskah pa rak dojk. Za te bolnike ni pomembno samo učinkovĺto zdravljenje, ampak tudĺ preprečitev kasnih posledic zdravljenja in ohranitev najboljše možne kakovosti življenja po zdravljenju raka. Pri mladih bolnĺkih je ena najpomembnejših nalog ohranitev plodnosti. ) VPLIV PROTIRAKAVIH ZDRAVIL NA PTODNOST Največ neplodnostije povezanih s citostatiki, ki neselektivno delujejo tako na raka_ ve kot tudi zdrave, predvsem hitro deleče se celice. Prizadete so tudi gonade. Nanje najbolj kvarno vplivajo citostatiki, kot so ciklofosfamid, busulfan, melfalan, ifosfa- mid, prokarazin, preparati platine. Okvara je odvisna od citostatske sheme, skupne- ga odmerka citostatĺkov ter boĺnikove starosti. Pri mladih moških z rakom je neplodnost najpogosteje posledica citotoksičnega de- lovanja na hitro deĺeče se spermatogonije. Neplodnost je navadno začasna. števĺlo semenčic je najmanjše 6 mesecev po zaključku terapĺje' Merljivi učinki kemoterapi- je na spermatogenezo so: število spermijev, njihova gibljivost, morfologija in integri- teta DNK. Pri nekaterih rakih, kot sta Hodgkinov lĺmfom in rak mod, se azzospermija lahko razvije pred začetkom zdravljenja' Neplodnost pri moških z rakom lahko nas- tane tudi zaradi anatomskih vzrokov (retrogradna ejakulacija, anejakulacĺja) pa tudi prĺmarne in sekundarne hormonske insuficĺence' Pri mladih bolnĺcah kemoterapija lahko povzroči odpoved jajčnikov ĺn je posledica vpliva na rast in zorenje ter posledično na propad primordialnih foliklov. Drugi vzroki neplodnosti pri mladih ženskah z rakom so lahko še hormonske motnje ter anatomske ali žilne spremembe na jajčnikih, maternici, jajcevodih in materničnem Vratu. 38 ) PREPREčEVANJE zANoslTVE MED ZDRAVLJENJEM RAKA Kljub vplivu na plodno sposobnost, pa je zanositev Vseeno možna tudi med samim zdravljenjem raka. Zaradi teratogenosti zdravil strogo odsvetujemo zanositev med kemoterapijo, pa tudi med hormonskim in biološkim zdravljenjem' Bolniku/ci in partnerju/ki priporočimo najustreznejšo kontracepcijo. Pri bolnicah z rakom dojk ne smemo predpisati hormonske kontracepcije. ) UKREP! ZA OHRANJANJE PTODNOSTI V AMBUTANTI ONKOLOGA Mlade bolnĺke moramo pred izvedbo sistemskega zdravljenja seznaniti, da zdravlje- nje raka lahko zmanjša plodno sposobnost. če nimajo razsejane bolezni, je seveda velika verjetnost, da jim bomo raka pozdravĺli, zato lahko po zaključenem zdravlje- nju načrtujejo otroke' Pri moških bolnikih je svetovanje in ukrepanje razmeroma enostavno in predstavlja dobro utečeno klinično pot. Mlade bolnike napotimo na kriokonzervacijo sperme. Postopek je seveda treba opraviti pred začetkom sistemskega zdravljenja. Pri mladih ženskah postopki niso tako preprosti, vendar pa je napredek v laborato- rijskih tehnikah in znanje s področja postopkov zunajtelesne oploditve zelo izboljšal tudi možnosti zanositve bolnic po zdravljenju raka. Mladim bolnicam razložimo de- javnosti za ohranjanje plodnosti, ki jih izvajajo reproduktivni ginekologi. Skupaj z njimi za vsako bolnico in njenega partnerja ali svojce posebej organiziramo konzilij, kjer jim razložimo dobrobiti in tveganja teh postopkov. lndikacĺje za postopek se opredelijo za vsako bolnico posebej, upoštevajo pa se vrsta in prognoza bolezni, način onkološkega zdravljenja, prisotnost partnerja ter morebiten vpliv nosečnostĺ na potek raka in raka na plod. Možni načini za ohranjanje plodne sposobnosti so predvsem odvzem in hranjenje zarodkov in/alijajčnih celic' Pred odvzemom je pot- rebno spodbujanje jajčnikov s kombinacijo gonadotropinov in antagonistov gona- dotropin sproščujočega hormona (GnRH), kar traja najmanj dva tedna' Bolnice z rakom dojk hkrati prejemajo zaviralec aromataze, s čimer znižamo nivo estrogenov in preprečimo spodbujanje rakavih celĺc. Pri bolnicah, kjer se z zdravljenjem mudi ĺn zato ni možno izpeljati postopkov spodbujanja jajčnikov ki zahteva vsaj dva tedna časa, je možno tudi shranjevanje tkiva jajčnika in kasnejša presaditev tkiva. Uspeš- nost tega postopka je znatno manjša od hranjenja zarodkov alijajčnih celic. Največ podatkov, kako še na druge načine ohranjati plodnost, imamo pri bolnicah z rakom dojk' Nekatere randomizirane klinične raziskave in tudi metaanaliza le-teh kažejo, da lahko bolnĺcam z rakom dojk zmanjšamo okvaro jajčnikov z antagonistĺ GnRH (npr' goserelin), ki jih dajemo enkrat na štiri tedne, z začetkom en teden pred prvo kemoterapijo. 39 Mladim ženskam z rakom dojk, ki težko počakajo na zaključek vsaj pet |et trajajoče- ga dopolilnega hormonskega zdravljenja, lahko v okviru klinične razĺskave nadzoro- vano začasno prekinemo dopolnilno hormonsko terapijo že po 18-32 mesecih in jo po nosečnosti ponovno nadaljujemo' ) ZAKLJUčEK Rak pri mladih moškĺh in ženskah je večinoma dobro obvladljiva bolezen. Bolnik se mora zavedati tveganja za zmanjšanje plodnosti, ki ga prinaša s seboj zahtevno sis- temsko zdravljenje. Z dobrim svetovanjem, načrtovanjem zdravljenja in sodelova- njem z reproduktivnimi ginekologi, ki izvajajo najsodobnejše postopke ohranjanja plodnosti, lahko večini mladih bolnikov pomagamo pri uresnĺčĺtvi želje po otroku' Literatura 1. Waks AG , Partridge A. Fertility Preservation in Patients With Breast Cancer: Necessity, Methods, and Safety. J Natl Compr canc Netw 2016; 14(3):355-63. 2. Deshpande NA, Braun lM, Meyer FL. lmpact of fertility preservatĺon counseling and treatment on psychological outcomes among women with cancer: A systematic review Cancer 2015; L2L(221:3938-47. 3. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH et al. American Society of Clinical Oncology Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients. J Clin Oncol 2006; 24(18): 29L7-3L 4. Pagani o, Ruggeri M, Manunta set al. Pregnancy after breast cancer: Aľe young patients willin8 to participate ĺn clinical studies? Breast 2015; 24|3|:2oL-7. 40 ET!Čruł I N PRAKTlČruł VPRłšłNJA oHRANJANJA PLODNOSTI PRI OTROC!H Simona Lucija Avčin, dr. med. Pediatrična Klinika Ljubljana, UKC, Bohoričeva 20, 7000, Ljubljana Prežĺvetje in kvaliteta življenja otrok ĺn mladostnikov po zdravljenju maligne bolezni se izboljšuje in če podatek podkrepimo s številkamĺ, lahko rečemo, da je v povprečju S-letno preživetje 80 %, lO-letno preživetje pa 70 %o, posplošeno glede na skupni izid zdrav|jenja vseh malignih neoplazem v tem obdobju' Tako se srečujemo z vedno večjim številom mladih odraslĺh, ki so v mladosti preboleli maligno bolezen, zaradi katere imajo različno izražene pozne posledice zdravljenja. Mednje spada tudi zmanjšana plodnost ali neplodnost. Razlogi za zmanjšanje plo- dnosti so večinoma že dolgo znanĺ, kot so kemoterapevtiki in/ali obsevanje. Sočasno s trendom izboljšanja preživetja, pa tako doma kot v tujini, vedno več pozornostĺ namenjajo terapevtskim možnostim bodisi ohranjanja plodnosti bodisi preprečeva- nja in/alizdravljenja zmanjšane plodnosti po preboleli maligni bolezniotroške dobe. Posledično se relativno hitro posodabljajo klinične smernice za obravnavo, terapev- tski pristopi, obenem pa se pojavljajo tudi vedno nove etične dileme, ki so teme številnih razprav o pravilni klinĺčni poti' Na splošno velja načelo, da so postopki ohranjanja plodnosti pri bolnikih, kjer so izvedljivi, del rutinske doktrinarne klinične obravnave. Na Kliničnem oddelku za hematologijo, onkologijo in transplantacijo krvotvornih matičnih celic Pediatrične klinike se s starši otroka ali z mladostnikom, ob začetku zdravljenja malĺgne boleznivedno pogovorimo tudi o poznih posledicah zdravljenja, seveda odvisno od tipa in mesta malignoma. obraz|ožĺmo jim terapevtske možnos- ti, ki so trenutno na voljo, kot klinĺčno priporočene smernice. Zazdaj eksperimental- nĺh metod ohranjanja plodnosti ne izvajamo. Starši in mladostniki so večinoma viso- ko motivirani tako za pogovor kot tudi željo po aktivnem sodelovanju pri odločitvah, ki zadevajo to vprašanje. Pri tem imamo pomembno nalogo, in sicer da staršem jasno strokovno obrazložimo indikacije, saj zaradi ohranjanja plodnosti nikakor ne smemo odložiti zdravljenja osnovne bolezni, v primeru da nam narava tumorja ali klinično stanje bolnika tega ne dopušča' Staršem ob pogovoru ohranjanja plodnosti, 4t ob tem ko je otrok zbolel za rakom, tako posredno vlivamo upanje za uspešno dol- gotrajno ozdravitev in tudi kvaliteto življenja po zdravljenju. Poudarimo pa, da je reproduktivna funkcija vedno preplet genetskih dejavnikov posameznika in njegove primarne endokrine funkcije, v kombinaciji s toksičnimi učĺnki zdravljenja, ki so pri bolnikih različno izraženi. Tako lahko stopnjo okvare le predvidevamo, nikakor pa je zagotovo ne moremo napovedati vnaprej. Do sedaj pri nas še nismo imeli primera bolnika, kjer bi starši ali on sam želel zavrnitĺ zdravljenje zaradi možnosti škodljivega vpliva na reproduktivne organe. Zazdaj izvajamo zamrzovanje spolnih celĺc deklet in fantov, pri katerih je že nastopi- la puberteta, v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za reprodukcijo Ginekološke klinĺ- ke. Pred tem se, kot rečeno, pogovorimo z mladostnikom, kakšen je namen zamrzo- vanja spolnih celic, kratko opišemo postopek in vprašamo, če se tudi sam strinja s predlaganim. Tako krioprezervacijo izvajamo pri pubertetnih bolnĺkih s Hodgkino- vim limfomom, možganskimi tumorji, solidnimi tumorji mehkih tkiv in kosti, germi- nativnimi tumorji in pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic. Pri bolnikĺh s he- matološkĺmi malignimi obolenji krioprezervacĺje za zdaj ne izvajamo rutinsko, am- pak glede na stopnjo ogroženosti in obliko zdravljenja osnovne bolezni. Pri dečkih in deklicah, ki še niso nastopili pubertete, so postopki ohranjanja p|odno- sti, kot je krioprezervacija ovarijskega alĺ testikularnega tkiva, ali krioprezervacija nezrele jajčne celice, veliko bolj kompleksni, zapleteni, praviloma povezani z opera- tivnim posegom. Glede na to, da se trenutno po svetu izvajajo v eksperimentalne znanstveno-raziskovalne namene, jih pri nas še nismo izvedli, so pa rezultati že za- ključenih študij v tujini s tega področja zadnja leta veliko bolj obetavni kot poprej. Poleg krioprezervacije je možna tudi ovariopeksija, ki jo izvede ginekolog, v primeru ko je jajčnik v svoji anatomskĺ legi vključen v obsevalno polje. Tako se vsakodnevno srečujemo z vprašanjem vpliva zdravljenja na reproduktivno sposobnost, ki jo zaradi pomena za mladega odraslega skušamo čim bolj ohraniti. Ne nazadnje je zelo pomembno tudi redno sledenje, saj le tako lahko zaznamo prve znake upadanja plodnosti, v primeru da je le-ta do določene mere ohranjena. V primerih, ko ohranitev plodnosti ni možna, pa imamo nalogo, da že zgodaj seznani- mo bolnika, ga skušamo pravilno strokovno usmeriti, da se z dano situacijo sooči postopoma, s čim manj stresa ter pravočasno uvedemo nadomestno hormonsko terapijo in ostale podporne ukrepe. Literatura 1. Dillon K E, Gracia CR; Pedĺatric and young adult patients and oncofertility' CurrTreat options oncol 2oL2 Jun; I3(2): 16Ĺ-73 42 1 ! i 2' Fallat ME, Hutter J; Preservation of fertĺlity in pediatric and adolescent patients With cancer. Pediatrics 2008; 121(5): e1461-9 3. Vindrola-Padros C, Dyer K E, Cyrus J, Lubker I M; Healthcare professionals'views on discussing fertility preservation with young cancer patients: a mixed method systematic review of the ĺiteratu re. Psychooncology 2016; do : Lo'L002/ pon. 4092' 4' Fournĺer EM; oncofertiliý and the Rights to Future Fertilĺty. JAMA oncol 2ot6; L-2(2|:249-52 5. Campbell JE Assanasen c, Robinson RĘ Knudtson JF; Fertility Preservation Counseling for Pediatric and Adolescent Cancer Patients.J Adolesc Young Adult Oncol 2016; 5(1): 58-63. 43 HRAMBA GENETSKEGA MATERIALA. OBETAVEN Z^ČETEK ALI UTVARA? proÍ. dr. Eda Bokal Vrtačnik, dr. mea. Ginekotoškd Ktinika Ljubtjana, štajmerjeva 3, 7000, Ljubljana Dati priložnost mladim bolnikom z rakom, da postanejo biološki starši, je velik izziv in priložnost' Ker je zdravljenje raka vedno bolj uspešno in tudi preživetje vedno boljše, je realno pričakovatĺ, da bodo ti bolnĺki v prihodnosti lahko postali tudi starši. V zad- njih desetletjih so strokovnjaki prepoznali gonadotoksičen učinek različnega zdravlje- nja na zmanjševanje ali popolno izgubo reproduktivne sposobnosti prĺ deklicah in mladih Ženskah. To se včasih lahko zgodi tudi zaradi bolezni same. Poleg onkoloških bolnĺc je zelo pomembno shranjevanje tudi pri deklicah in mladih ženskah s kronični- mi in genetskimi boleznimi, kjer je pričakovati prezgodnjo odpoved jajčnikov. Shranjevanje semena pri moških pred uvedbo kemo- a|i radioterapije zaradi eno- stavnega pridobivanja in shranjevanja ne predstavlja velĺkega problema. Zaradiveč- je kompleksnosti folikulogeneze, pa je pri ženskah shranjevanje jajčnih celĺc zahtev- nejše in tudi manj uspešno. Za realno pričakovanje nosečnosti po odmrzovanju in oploditvi, moramo pridobiti in zamrzniti vsaj 12 jajčnih celic. Lahko shranjujemo tudi zarodke, vendar so le ti last obeh partnerjev. Na Kliničnem oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinĺke v Ljubljani hranimo genet- ski material žensk z zamrzovanjem zarodkov, jajčnih celic in tkiva jajčnika, pri onkolo- ških bolnikih pa večinoma z zamrzovan)em semena. Dejavnost shranjevanja semena se je začela źe leta !977 . Leta 2001 smo zamrznili prve zarodke za onkološke bolnice, leta 2003 prve jajčne celice in leta 2005 prvo tkivo jajčnika. Sistematično smo prĺčeli s shranjevanjem leta 2013. Od 30. 0L. 2013 do sedaj smo opravili 71 posvetov. Med njimĺje bilo 68 onkoloških bolnic, 2 sta bili z endometriozo ĺn ]. s Turnerjevim sindro- mom. Pri 28_ih bolnicah smo odstopĺli od nadaljnje obravnave zaradi starosti bolnĺc, osebnih razlogov ali ker jim zdravstveno stanje ni omogočalo ĺzvedbo postopka. Pri 36-ih bolnicah smo shranilijajčne celice, pri 9-ih bolnicah zarodke. Shranĺli smo tudi tkivo jajčnika pri štirĺh bolnicah. Ena od teh je bila deklica s Turnerjevim sindromom' Način shranjevanja genetskega materiala je odvisen od vrste bolezni in od starosti bolnice. Seveda je ohranjanje reproduktivne funkcije pri ženskah veliko bolj zaplete- 44 no kot pri moških ĺn zahteva invazivnejše postopke. Konzervativno ohranjanje plo- dnosti predstavlja prvi način pri bolnicah, kjer je potrebno kirurško zdravljenje, predvsem pri raku materničnega Vratu, zgodnjih stadijih epitelijskih ovarijskih in endometrĺjskih rakĺh. Dodajanje agonistov gonadoliberinov za preprečevanje učin- kov gonadotoksične kemoterapije še niv celoti pojasnjeno in je še predmet različnih raziskav. Zato je za večino bolnic še vedno najprimernejše aktivno pristopanje s teh- nikami asistirane reprodukcije. To razmišljanje je posledĺca velikega napredka na področju zamrzovanja genetskega materiala, posebno z uvedbo vĺtrifikacije' Prav zaradi tega spodbujanje rasť večih jajčnih foliklov z vnašanjem gonadotropinov predstavlja najbolj uveljavljeno metodo v ohranjanju reproduktivne sposobnosti pri ženskah. Vnašanje gonadotropinov lahko pričnemo kadarkoli V menstruacijskemu ciklusu in nekako v obdobju 10 do 15 dni po pričetku vnašanja z aspiracijo jajčnih foliklov pridobimo jajčne celice, ki jih lahko zamrznemo ali oplodimo in shranimo zarodke. Shranjevanje ovarijskega tkiva prav tako predstavlja realno možnost, pred- Vsem za prepubertetne deklice, pri katerih zdravljenja ne moremo odložiti. čeprav ĺma zamrzovanje ovarĺjskega tkiva še vedno eksperimentalni značaj, je bilo do sedaj poročanih že 60 nosečnosti. V zadnjem času je raziskovanje usmerjeno tudi v in vitro maluracijo nezrelih jajčnih celic brez zunanjega vnosa gonadotropinov ali z zelo kratkotrajnim vnosom. To predstavlja novo priložnost predvsem za mlade bolnice, ki potrebujejo takojšnje go- nadotoksično zdravljenje ali pri katerih je vnos hormonov kontraindiciran. Hkratno zorenje jajčnih celic in shranjevanje ovarijskega tkiva predstavlja dvojno strategijo ohranjanja plodnosti. Povsod po svetu ugotavljajo, da je shranjevanje genetskega materiala nezadostno. Svetovanje o možnosti shranjevanja genetskega materiala je obvezni del pri obrav- navanju mladih žensk z rakom. Se pa širijo tudi indikacije za shranjevanje, predvsem na ženske, pri katerih se pričakuje prezgodnje ovarijsko popuščanje zaradi ne-malig- nĺh bolezni aliv primerĺh genetskĺh nepravĺlnosti. Zavedati se moramo, da shranjevanje Senetskega materiala ne predstavlja zagotov- ljenega uspeha' številna področja so še vedno eksperimentalna, predvsem zaradi samih tehnik ali zaradi same populacije žensk, katerim te postopke ponudĺmo. Nova področja reproduktivne medicine in biologije pa vzbujajo tudi etične dĺleme, glede na odločitve zbiranja spolnih celic kot njihove bodoče uporabe. Potrebno je poudariti, da je zelo pomembno, da razvijamo in testiramo tehnike, ki bodo omogočale večje upanje mladim ženskam, da postanejo biološke matere, vzporedno pa je potrebno raziskovati, kako bi zmanjšali negativni vpliv bolezni in zdrav|jenja na zmanjševanje števila jajčnih foliklov' Prav tako moramo bolnice obve- stĺti o možnosti darovanja jajčnih celic. 45 't Ą 1 1 [iteratura 1. Donnez J, Dolmans MM. Ovarian cortex transplantation: 60 reported live births brings the success and worldwide expansion of the technique towards routine clinical practice. J Assist Reprod Genet 20Ĺ5;32:LĹ67-7o. 2. Frydman R, Grynberg M. Female fertility preservation: innovations and questions. Fertil Steril 2016; 105:4-5. 3. Grynberg M, Frydman R, Surgical strategies of fertility preservation in female cancers. Minerva Gynecol 20L4; 66 :42t-30. 4, Roness H, Kashi Q Meirow D. Prevention ofchemotherapy-ĺnduced ovarian damage. Fertil Steril 20t6;L05:20-29. 46 CEPLJENJE ODRASLIH oN KoLoŠrlH BoLN IKoV asist. mog.Tomaž Jurca, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska sťonja, Japljeva 2, 7000, Ljubljana ) UVOD Preprečevanje okužb je ključnega pomena za vsakega bolnika z oslabljeno imu- nostjo. To želimo doseči s cepljenjem' Vendar, bolj kot je bolnik imunsko osĺabljen, manjša je verjetnost, da bo učinkovito reagiral na cepivo. Bolnike moramo, če je le mogoče, cepiti pred uvedbo kemoterapije in pred uvedbo drugih imunosupresivnih zdravil, pred obsevanjem in vsaj dva tedna pred planirano splenektomijo. lzjema je le redno sezonsko cepljenje proti gripi. Živih cepiv ne uporabljamo. > INAKTIVIRANA CEPIVA Proti grlpi cepimo z enĺm ĺnaktiviranĺm odmerkom letno jesenivse onkološke bolnike, ne glede na potek kemoterapije, ter njihove družinske člane in vse bolniško osebje. Polletni odlog cepljenja se zaradĺ preslabega odziva priporoča le po prejemu protĺ B limfocitnih protiteles (rĺtuximab, alemtuzumab) in po presaditvi kostnega mozga. Pri bolnikih na intenzivni kemoterapijĺ se pri necepljenih in ob slabem ujemanju cepiva, do 48 ur po stiku priporoča protivirusna zaščita. Živega nazalnega cepiva pri imunsko oslabljenih ne uporabljamo' Lahko ga uporabĺmo za družinske člane in zdravstvene delavce, vendar ne za tiste, ki so v stĺku z bolnikom do dva meseca po presaditvi krvotvornih matičnih celic ali z bolnikom s presadkovo zavrnitveno reak- cijo (GVHD). Pnevmokokne okužbe so pri onkoloških bolnikih pogoste. odziv na cepivo korelira s koncentracijo lgG2 g|obulina ĺn je boljši, če cepimo pred kemoterapijo. Po njej so opažali slabši odziv na cepljenje celo do 7 let' Necepljeni naj pred kemoterapijo prejmejo 13-valentno konjugirano pnevmokokno cepivo PCV13 (Prevenar 13) in čez vsaj 8 tednov presledka še manj imunogeno, a širše 23-valentno polisaharidno cepivo PPsV23 (Pneumovax 23). odziv na to cepivo bo po predhodnem cepljenju s PCV 13 boljši. Cepljeni le z enim aliveč odmerki PPsV23 pred letom aliveč, naj dobijo en poživitveniodmerek PcV13. Revakcinacĺjo s PPSV23 opravimo ne prej kot po petih letih in z 8 tedenskim odmikom od PCVL3 odmerka. 47 Vsem onko|oškim bolnikom pred kemoterapijo svetujemo poživitveni odmerek ce- piva protitetanusu in davici (Td), necepljenim proti oslovskemu kašlju z acelular- nim cepivom pa še ta odmerek (Tdap). Cepljenje proti Hemofilus influenzae tip b (Hĺb)je bistveno pomembnejše pri otrocih kot pri odraslih. Pri odraslih se priporoča po presaditvi krvotvornih matičnih celic in pred splenektomijo, ko priporočamo cepljenje tudi proti pnevmokoku in meningokoku. Proti poliomielitisu za bolnike in za njihove družinske člane uporabimo le inaktivĺrano polio cepivo. onkološke bolni- ke lahko s pričakovanim slabšim odgovorom na cepivo cepimo še proti hepatitisu A in B ter humanim papiloma virusom. ) Žlvł cEPlVA Bolnikov med aktivnĺm onkološkim zdravljenjem, zaradi nevarnosti razmnoževanja cepilnega virusa, ne smemo cepiti z živimi cepivi. Lahko pa jih cepimo v remisiji bo- lezni ali vsaj 3 mesece po končani kemoterapiji, oziroma 6 mesecev po prejemu proti B lĺmfocitnih protiteles. Živa cepiva so (poleg gripe in poliomĺelitísa, kjer sta na voljo živo in inaktivirano cepivo) še cepiva proti noricam (Varivax) in herpes zostru (Zostavax), ošpicam, mumpsu in rdečkam. Po stiku z noricami, imunsko oslabljene bolnĺke, ki nimajo zaščitnih protiteles, naj- kasneje v treh do petih dneh zaščĺtimo s specifičnimĺ (VZV) imunoglobulini. Po stiku z ošpĺcami zaščitimo bolnike, zdravljene zaradi ALL, še 6 mesecev po zdravljenju, ne glede na cepilni status, z nespecifičnĺmi imunoglobulini. Precej onkoloških bolnikov (kar do 30 % bolnikov s Hodgkinovo boleznijo) razvije pasavec. S cepivom Zostavax lahko cepimo bolnike v remisĺji ali vsaj 3 mesece po kemoterapiji ali po obsevanju, oziroma 2 leti po presaditvi matičnih celic. Predhod- no cepljenje ščiti tudi starejše bolnĺke, ki so za rakavo boleznijo zboleli kasneje' Literatura 1. Hibberd PL. lmmunizations in patients with cancer. Dosegljivo marec 2016 na: http://wwwuptodate.com/contents/immunizations-in-patients-with-cancer 2. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman Ę Davies EG, AVery R, Tomblyn M, et al. 2013 |DSA clinical practice guideline for vaccination of the ĺmmunocompromised host. Clin lnfeď Dis 2o!4;58:. 44-too. 3. American Cancer Society. Vaccination During Cancer Treatment. Dosegljivo marec 2016 na: http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/ infectionsinpeoplewithcancer/vaccination-during-cancer-treatment 4. lmmunization Actĺon Coalition. Ask the Experts: Diseases & Vaccines - lnfluenza. Dosegljivo marec 2016 na: http://wwwimmunize.org/askexperts/experts-inf.asp 48 ALI J E AKU PU N KTU RA UČlru KoVlTA PR! oN roloŠK!H BoLN lKlH ? Mojca Gašperin, dr. med. onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 7000 Ljubljana ) UVOD Komplementarne metode so dodatek k osnovnemu zdravljenju rakave bolezni, ki pomagajo lajšati simptome bolezni, stranske učĺnke zdravljenja in lahko izboljšajo kvaliteto življenja' Dejstvo je, da veliko bolnikov poleg osnovnega zdravljenja preje- ma še eno ali več oblik dopolnilnega zdravljenja in da se ta delež strmo povečuje. Zato je naša naloga, da te metode poznamo, se o njĺh z bolniki tudi pogovarjamo. Tako povečujemo medsebojno zaupanje in omogočamo celosten pristop k zdravlje- nju bolezni. ) ulšnľle soLrčIľr lN stNDRoM sUHIH UsT Z akupunkturo se lotevamo lajšanja bolečinskih sindromov, ki so posledica zdravlje- nja (operacije, obsevanja, KT)' Gre za kronično nevropatsko bolečino, kĺ je resisten- tna na medikamentozno zdravljenje: postmastektomijski sindrom, fantomska bole- čina in periferna nevropatija. Dve randomizirani študĺji sta pokazali pozitivne rezultate pri lajšanju bolečine in sin- droma suhih ust pri bolnikih, zdravljenih zaradi raka glave in vratu' Razmišljamo, da bi bilo mogoče smiselno vključiti akupunkturo že v času obsevanja, kajti v tem pri- meru so bili rezultati najboljši. > SLABOST IN BRUHANJE Akupunktura je učinkovita pri zmanjševanju slabosti in bruhanja ob kemoterapijĺ in obsevanju. Stimulacija točke P6 (neiguan) z iglo, akupresuro, elektrostimulacijo se je pokazala koristna, če se je uporabila na dan aplikacije KT. ) MENOPAVZNI SIMPTOMI PRI BOTNICAH Z RAKOM DOJKE Zdravljenje raka dojke privede do prezgodnje menopavze in z njo povezanih težav. V ospredju so vročinski oblivi, katerim se lahko pridružijo še palpitacije, nespečnost, 49 motnje razpoloženja in depresija' Vročinski oblivi so posledica nestabilnosti termo- regulatornega centra v hipotalamusu in /alĺ stimulacije alfa 2 adrenergičnih recep- torjev. od nemedikamentoznih načinov lajšanja teh težav v literaturi naštevajo po- leg akupunkture še meditacijo, jogo, hipnozo. Akupunkturo za bolnice z rakom dojke izvajamo tudi na onkološkem inštĺtutu v okviru protibolečinske ambulante. Letno zdravimo 120 bolnic, kolĺkor dopuščajo naše zmogljivosti. ) zAKtJUčEK Akupunktura je primerna komplementarna metoda za lajšanje simptomov stran- skih učinkov zdravljenja in izboljšanje kvalitete življenja bolnikov z rakom' Z vidika z dokazĺ podprte medicine pogrešamo več kliničnĺh študij, ki bĺ dokazovale učinkovi- tost metode' Moramo pa seveda upoštevati, da gre za terapijo, kĺ ima izvorno pov- sem drugo izhodišče, da ni standardiziranih postopkov in da so rezultati ocenjeni subjektĺvno. Predvsem pa je pomembno, da ni stranskih učinkov, ki bi kompromiti- ralĺ zdravljenje, zapletĺ so malenkostni (bolečina ob vbodu, hematom). Veseli nas, da se akupunktura kot komplementarna metoda zdravljenja izvaja tudĺ na onkolo- škem inštitutu. 50 INTE RAKCI JE Z MALIM I MOLEKULAMI_ NA KAJ JE TREBA BITI POZOREN? asltľ. Mohika Sonc, mag. farm' spec' onkološki lnštitut Ljubljana, Zaloška 2, 7000, Ljubliana Po rezultatih anketiranja onkoloških bolnikov jih najmani 20 % pa do 90 % poleg konvencionalne terapije uporablja tudi metode tako imenovanih komplementar- nih in alternativnih terapevtskih prastopov (KAM = komplementarne in alternativ- ne terapije). Kaj točno se dogaja pri pacientih, ki prejemajo terapijo z zdravilom iz skupine malih molekul, ni znano. lnterakcije, ki vzbujajo skrb, so se znašle v ospredju ob odkritju interakclje šentjanževke z irinotekanom. od kod izvira naše znanje o njih in kako lahko obstoječe védenje utemelieno uporabljamo v klinič- nem vsakdanu? ) 1. UVOD Pacienti med kemoterapĺjo ali obsevanjem pogosto sprašujejo o prehranskih dopol- nĺlih. Pomisleki glede uporabe fitoterapevtskih zdravil in prehranskih dodatkov so na eni strani povezani z neposredno slabitvijo učinka zaradi antioksidacĺjskega učĺn- ka, kar potencialno pomeni zaščito tumorske celice pred delovanjem citostatika, po drugi strani pa obstajajo dokazi za neposredno zaščito pred apoptozo pri recimo vitaminu C. če ne že prej, pa najkasneje od trenutka, ko so bile objavljene interakci- je šentjanževke z irinotekanom, vemo, da lahko vzporedna uporaba fitoterapevtskih zdravil in drugih substanc vodi do ĺnterakcijskĺh težav. Metabolizem prek encimskih sistemov s citokromi P450 je le en primer tega (tabela 1). o malih molekulah je zaenkrat na voljo še zelo malo podatkov. Možne so številne in- terakcije, ki niso omejene le na citokromski mehanĺzem' Same prednosti malih mole- kul, kot so recimo daljši čas jemanja zdravila, njegovo samostojno jemanje in redki stĺki z zdravnikom, se lahko v tem kontekstu spremenijo v slabosti. Zaradi dolgotĘne terapije bi lahko potreba pacientov po vzporedni komplementarni terapiji narasla, saj tudi konvencionalna podporna terapija za zdaj še ne pozna zadovoljivih terapij proti nekaterim stranskim učinkom malih molekul (recimo utrujenosti). Tudita dejavnik bą še zlasti pri dolgoročno uspešniterapiji, prispeval k naraščajoči uporabi KAM. 51 ) 2. PREDKI!N!čNt PoDATK| V nadaljevanju bom povzela nekatere interakcije komplementarnih substanc ĺn ma- lih molekul, ki so nam danes znane. Tabela 1: lnterakcije komplementarnih substanc s CYP 450 3A4 Beksaroten, bortezomib, busulfan, ciklosporin, cisplatin, ciklofosfamid, citara- bin, datainib, docetaksel, doksorubicin, erlotinĺb, etopozĺd, eksemestan, ful- vestrant, gefitinib, ifosfamid, imatinib, irinotekan, medroksiprogesteron ace- tat, paklitaksel, sorafenib, sunitinĺb, takrolimus, tamoksifen, tagretin, tenopozid, tipifanib, topotekan, vinblastin, vĺnkristin, vindezin, vinka alkaloidĺ, vĺnorelbin, 9-cis retinoična kislina. o tnhibicija: alicin, baldrijan, berberin (rumena korenina), bowelĺja, kapsaicin, kur- kumin, EGCG, ehinacin, flavonoidi, flor-esenca, gamalinolenska kislina, genistein, ginką ginseng,grenivkin soĘ kamilica, kava-kava, silimarin, narĺngin, Pc_sPEs, kvercetin (kratkoročno}, tangeritin, olje iz grozdovih pešk, Uncaria tomentosa o lndukcija: karotin, ehinacin, Glycyrrhiza glabra, ginko, ginseng, grenivkĺn soĘ ingver, šentjanževka, kava-kava, česen, lakrica, kvercetin (kratkoročno), retĺ- nol, rutin, vitamin C (moški), vitamin E. Erlotinib Katehini iz zelenega čaja, še zlasti EGCG (epigalokatehin 3-galat), imajo močan anti- oksidativen učinek. o EGcG in zelenem čaju obstaja cela vrsta predklĺničnih in klinič- nih raziskav, ki opisujejo preventĺvni učinek in tudi terapevtski pristop. EGCG in erlo- tinib imata sinergističen učinek z ozirom na inhibicĺjo EGFR. ln vitro poskusi kažejo, da genistein vodi v bistveno okrepitev zaviralnega učinka erlo- tiniba na rast rakavih celic v trebušni slinavki. Regulacija navzdol Akt, NF-kappaB in survivin je bila bistveno okrepljena. Vendar pa to ne velja za vse linije tumorskih celic. Talidomid Kurkumin potencira apoptotični učinek talidomida in bortezomiba z regulacijo navzdol NF-kappa B, Akt in VEGT. Bortezomib Dietetičniflavonoidi (EGCG, kvercetin in miricetin) pa tudidrugiantioksidanti, kot je recimo vitamin C, z direktno kemično reakcijo v borovi skupini v bortezomibu in vit- ro inhibirajo njegov učinek na CLL in mielomske celice. Čeprav je resveratrol tudi antioksidant, pa so bili odkriti sinergistični citotoksični učinki s kombinacijo deksametazona, fludarabina in bortezomiba' Tudi za EGCG imamo že prve dokaze za možne sinergistĺčne učĺnke' 52 Rapamicin Pri celicah ob B-CLL kombinacija rapamicina in kurkumina deluje sinergistično na sprožanje apoptoze. lnhibitorji histonske deacetilaze Histonsko deacetilazo inhibira več sekundarnih rastlinskih substanc, tudi kurkumin in izotiocianat. ) 3. KLINIčNI PoDATK! Za zdaj ni na voljo še nobenih kliničnih podatkov, da bi dajali zanesljive trditve glede interakcij. Mnogi pacienti jemljejo fitoterapevtska zdravila in druge sekundarne ra- stlinske substance v upanju, da bo zdravljenje bolj uspešno, kar spodbujajo medij- ska poročila o antitumorskem učinku teh rastlinskih substanc. Tudi prvi podatki gle- de zmanjševanja stranskih učinkov nam niso kaj prida v pomoč, dokler nimamo nobenih rezultatov glede vpliva na uspešnost zdravljenja. Primer glutamina kaže na to, kako pomembno je poleg neposrednega podpornega učinka pazititudi na preživetje. Mnoge raziskave so pokazale, da glutamin izboljšuje različne stranske učinke kemoterapije in obsevanja, vendar pa obstajajo pomisleki, ker lahko glutamin ĺn vitro vodĺ k povečani rastĺ tumorskih celic. V randomizirani dvojno slepi nadzorovani študiji so pacientom z avtologno presaditvijo matíčnih ce- lic profilaktično parenteralno dajali glutamin (0,5 e/ke) ali standardĺzirano parente- ralno hrano. Preživetje brez ponovitve boleznije bilo slabše (p = 0,04)' V metaanali- zi uporabe pri presaditvi matičnih celic so Crowther in dr. prišli do zaključka, da morda obstaja trend za premalo stranskih učinkov in da se tveganje za reakcijo pre_ sadka proti gostitelju sicer zmanjša (RR = 0,42, 95 % cl0,21-0,85), da pa zato nara- ste tveganje za recĺdiv (RR = 2,9L, 95 % cl 1",34-6,Ż9). Pacientom zaradi prvih publikacij o EGCG in bortezomibu odsvetujemo pitje zelene- ga čaja. Če pa pomislimo, da tudi druge vrste čaja vsebujejo flavonoide, večina so- kov pa antioksidante v obliki naravnih in dodanih vitaminov, postane očitno, kako težko je pacientu svetovati in sprejetí odločitev ki je usmerjena tudi na njegovo resničnost in kakovost življenja. Zanesljiva priporočila ne morejo temeljiti samo na predkliničnih podatkih. ) 4. PRtPoRočlLA zA sVETovANJE V PRAKsl V praksi se je koristno odkrito pogovoriti s pacĺentom o komplementarni terapiji. Pri pacientu ne bomo vzbudili zaupanja, da se bo s svojimi vprašanji obrnil na zdravni- ka, če se bomo ved|i, kot da je vse prepovedano ali pa če bomo izhajali iz laissez- faire pristopa. 53 Zdravnĺk in farmacevt morata na tem zahtevnem področju bolj tesno sodelovati. Tudi glede tega obstajajo novi modeli, recimo skupna vizĺta ali farmacevtsko sveto- vanje pacientom v lekarni. Kadar nastopi dvom, ima pri terapiji, ki je za pacienta življenjskega pomena, pred- nost varnost, izpustitĺ pa se mora le komplementarna učinkovina. Večina pacientov je pri dobrem pojasnilu o medsebojnih učinkih zelo zvestih terapiji. > 5. PRlPoRočltA zA šTuDlJE V študijah, še zlasti v predodobritvenih, je treba zagotovo preprečiti interakcije. Po drugĺ strani pa ne sme postavitev študije, z vse večjimi omejitvamĺ prehrane in z drugimi dejavniki življenjskega sloga, preveč odstopati od kasnejšega realnega zdravljenja, saj sicer ne moremo priti do nobenih ugotovitev, ki bi bile relevantne za realno terapevtsko situacijo' če so bistvene omejitve V časovno bolj omejeni posta- vitvi pri izbranem kolektivu še možne, pa ob kasnejši široki uporabito niveč izvedlji- vo. Zato je treba v študiji preverĺti tudi, ali so potrebne omejitve smiselne. Namesto da se na hitro odzivamo na posamezne publikacije, mora pri pripravi ĺnformacij za preĺskovalnega zdravnika in pacienta za vodilo služiti celosten koncept, s tem pa razumevanje mehanizmov, iz katerih izhajamo. Morda bi bĺlo smiselno v študijah pacĺente redno spraševati o vzporedni uporabi komplementarnih substanc, hkrati pa omogočiti centralno vrednotenje' Tako bi nam uspeĺo zajeti relevantne interakcije, še zlasti če pri študiji prĺdobivamo farma- kokineťčne podatke. ) 5. SKLEP o možnih interakcijah vemo iz dneva v dan več. V prihodnje pa bomo moralĺ hitreje dognatĺ, katere so relevantne in katere ne, kar zahteva nove raziskovalne koncepte. Zdi se, da se je s to temo nujno treba racionalno ukvarjati, pri čemer imamo v enaki meri pred očmi varnost in kakovost življenja pacientov' Paciente je treba čim bolj temeljĺto povprašati o njihovem ravnanju pri uporabi zdravil in jĺm po potrebi tudĺ svetovati. Varnost pacientov ima prednost, kar pomeni, da je pri eksperimentalnih podatkih glede interakcij previdnost najvišja zapoved. če je to potrebno, bĺ bilo korĺstno pripravĺti seznam komplementarnĺh metod za lastno ordĺnacijo (eventuelno iz nefarmakološkega področja), ki jĺh boste aktivno prĺporočali, s tem pa aktivno podpirali potrebo pacienta po naravni terapiji, ki jo pacient opravlja na lastno odgovornost. 54 Literatura 1. Milllgan, S' A. et al. The green tea polyphenol EGCG potentiates the antĺproliferative activity of c-Met and epldermal growth factor receptor inhibitors in non-small cell lung cancer cells. Clln. Cancer Res 2009;4885-94. 2, Roccaro AM et al. Resveratřol exerts antiproliferative actlvity and induces apoptosis ln Waldenström's macroglubelinemĺa. Clĺn cancer Res 2008; 1(6): 184}58. 3. Crowther, M,, Avanell, A. and Culligan, D. J. Systematlc revlew adn meta-analyses of studies of glutamlne supplementation in haemotopoietic stem celĺ tľansplanation' Bone Marrow Transplant 2009; 473-25. 55 oNKoLošrl BoLNlK PRI ZDRAVN I KU DRUŽlruSKE M EDlCIN E a'' Aleksander StepanoVić, ar. mea. OZG, ZD Kranj, Gosposvetska L0,4000 Kranj onkološki bolniki so v družinski medicini precej pogosti, saj npr. samo V Evropski uniji vsako leto odkrijejo 2,5 milijona novĺh bolnikov z rakom. Spodbudno je, da število ljudi, ki živijoz rakom in bolezen preživijo, hitro raste, saj okoli50 % bolni- kov z rakom preživi 5 let od postavitve diagnoze' V luči staranja prebivalstva in podaljševanja delovne dobe je izboljšanje kakovosti zdravstvene oskrbe bolnikov z rakom še kako pomembno' lzboljšanje vodenja teh bolnikov temelji na identifi- kaciji obstoječih dobrĺh praks, z zgodnjo diagnostiko, učinkovitim zdravljenjem ĺn dobro organizirano rehabilitacijo ter paliativno oskrbo' Ko se konča specifično on- kološko zdravljenje, so bolniki večinoma vrnjeni v roke zdravnikov družinske me- dicine, oz. v roke širšega tima zdravnika družinske medicine, z občasnimi kontro- lamĺ prionkologih. oskrba onkoloških bolnikov oziroma njihovo vodenje v družinski medicini, zahteva celosten ĺn celovit ter na osebo usmerjen zdravstveni pristop' onkološki bolniki imajo namreč pogosto pridružene tudi druge kronične bolezni, razvade, prihajajo iz različnih okolij ĺn imajo različno družinsko dinamiko' Vse to mora zdravnik družinske medicine pri obravnavi teh bolnĺkov upoštevati. Zdravnik družinske medĺcine pa največkrat predstavlja tudĺ prvi kontakt onkoloških bolnikov v primeru pojava novĺh simptomov ali poslabšanja že obstoječih simptomov. V nadaljevanju so z vidika oskrbe onkoloških bolnikov povzete nekatere kompetence zdravnika družinske me- dĺcine, kijih opredeljuje Evropska definicija družinske medicine. lzvaja nje prima rne zdravstvene oskrbe vsebuje sposobnost vode nja prvega sti ka z bol- nikom in usklajevanje zdravstvene oskrbe z drugimi strokovnjaki v okviru primarnega zdravstvenega Varstva, kar vodi k učinkovitemu ĺn ustreznemu zagotavljanju zdra- vstvenega varstva ter prevzemu vloge posrednika za bolnika, kadar je to potrebno. Na osebo usmerjena zdravstvena oskrba vključuje sposobnost, da pri obravnavi bol- nikov ĺn njihovih težav zdravnik uporabi pristop, ki je osredotočen na osebo in upo- rabo posebnosti posveta v družinski medicini, zarazvoj dobrega in učĺnkovitega od- 56 nosa med zdravnĺkom in bolnikom za zagotavljanje stalnostĺ, tj' kontinuitete oskrbe, kot jo določajo potrebe bolnika. Zmožnost reševanja specifičnih problemov vključuje uporabo svojevrstnega proce- sa odločanja, ki ga določata razširjenost in pogostnost pojavnostĺ bolezni v skupnos- tĺ, vodenje oz' obravnavo bolezenskih stanj, ki se lahko pojavijo zgodaj in na nedife- renciran načĺn ter nujno ukrepanje, kadar je to potrebno. Pri vodenju bolnikov z rakom zdravnik družinske medicine ob vsakem posvetu aktivno išče podatke iz anamneze in kliničnega pregleda, ki bi nakazovali ponovitev bolezni ali nastanek anksiozno depresivne motnje, preverja adherenco do zdravljenja ĺn morebitne ne- želene učinke zdravil, če je potrebno izdela načrt nadzora bolečine, racionalno upo- rabi preiskave ob sumu na recidĺv/progres bolezni in napotĺ bolnika h kliničnim spe- cialistom s postavitvijo specifičnega kliničnega vprašanja. Celostni pristop obsega uporabo bio-psĺho-socialnega modela, ob upoštevanju kul- turnih ĺn bivanjskih razsežnosti. Pri vodenju onkoloških bolnikov zdravnik družĺnske medicine prepoznava kulturno, versko, etnično in socialno ozadje bolnika, prav tako pa prepoznava bolnikova pričakovanja, stališča in želje glede vodenja bolezni in jih vključi v načrt zdravljenja. Usmerjenost v skupnost obsega usklajevanje zdravstve- nih potreb posameznih bolnikov in zdravstvenih potreb skupnosti, v kateri živijo, v skladu z razpolož|jivimi sredstvi' Pomembno je sodelovanje z drugimi službami v skupnosti, npr' CSD, Zavodza zaposlovanje, negovalci in organizacije bolnĺkov. Celovito oblikovanje modelov vsebuje sočasno obravnavo akutnih in kroničnih zdra- vstvenih problemov posameznih bolnikov ter spodbujanje zdravja in zdravega nači- na življenja, z ustrezno promocijo strategij za ohranjanje zdravja in preprečevanje bolezni. Pri vodenju onkoloških bolnikov zdravnik družinske medicine spodbuja zdrav način življenja, izdela načrt rehabĺlitacije in vračanja na delovno mesto, oziro- ma izdela predlog za oceno delazmožnostĺ, če je to potrebno. Sočasno obravnava morebitne kronične bolezni, izdela zbirnik kroničnih bolezni in stanj, seznam stalne terapije zdravil in načrt cepljenj. Potreben je tudi občasen pregled zdravil, kijih bol- nik prejema, v luči izogibanja polĺfarmaciji in opredelĺtve neželenih učinkov in med- sebojnih interakcij zdravil ter natančno informiranje bolnika glede načinov iskanja zdravniške pomoči, ko je to potrebno. Literatura 1. Klabunde CN et al. The role of primary care physicians in cancer care. J Gen lntern Med 2009;24: 1029-36. 2. Hoekstra RA et al. Health care needs of cancer survivors in general practice: a systematic review. BMC Family Practice 2014; 15:94. 57 3, Kersnlk J, švab l, eds. Evropska deflnicija družinske mediclne. Ljubljana: Združenje zdravnlkov dľužlnske medlcine - SZD; 2004. 4. Luengo-Fernandez R et al. Economic burden of cancer across the European Unlon: a population-based cost analysis. Lancet 2013; t4t L765-74' 5. Helns MJ et al. The combined effect of cancer and chronlc diseases on general practitioner consultatĺon rates. cancer Epidemlolo8y 2015; 39: 109-14' 58 ) zAPtsKl ) zAPrsKl Srečanje in izdajo zbornika so finančno podprli (po abecednem redu): ABBOT Laboratories d.o.o Ę łmott AMGEN zdravila d.o.o. áJľrc*il' ASTRAZENEKA UK Limited AstraZenecas ASTELTAS Leading Light for Life )lastellas kading rĘbl lor Lií€ MEDIAS lnternational d.o.o e medios internotionol MERCK d.o.o. I n "MERCK n Merck Sharp & Dohme, lnovativna Zdravila D.O.0. $mso NOVARTIS Pharma Services lnc. (lr NovłRTI s oNKOLOCTJA PřlzER Luxembourg SARL ą@ RocHE farmacevtska družba d.o.o. STADA STADA PtlVA Ljubljana d.o.o., član skupine TEVA Roche ťín '{ł',ffi&ľ, ''ffi l**Ę{Ě-łí ';ňi]"#'{ĺilii' Antiomgtióno zdravljenje' ki vključuje EníEtrlu VENíPND .zolo ometogeno kemoteÉpuonkas cisplatinom in zzmernoemotog€no komotonpiJo raka pÍi odmlih. (aprepitant,MsD) (Íosapropitantdimoglumin'MsD) Prvi dan prvega ciklusa zaěnite s tritirnim zdravljenjem - EMEND ali IVEMEND, antagonist 5-HT3 in kortikosteroid - za prepreěevanje GINV. bTritirno zdravljenje = EMEND, antagonist 5-HT3 in kortikosteroid. [-'Eľst*l} + + ;ľoľĺľosmłolo3i - $mso Morok Shap & oohmo, lnoullrna zdEvlla d.o.o. Šmaĺtinska costa t40, 10oo uubliila, telsÍon:01/ 520 42 0t, faksi 01/ 520 43 49/50, PrlpnvljBno v slovonlji, avgust 20ĺ 5' 0Nc0-1 1 60066-0000 EXP: 08/201 7 Samo za stlokovnojavnost. Pľedphovanje in ĺzdaja zdľavilaje le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah' Pled pľedpisovanjem, prosimo, prebelite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdĺavila Emend, ki je na voljo pľi naših strokovnih sodelavcih ali na lokalnem sedežu družbe' lĽ za oĺl.d 6lob.ĺr tbtotk! gllwlh 4aěllnoď tdnylla skonlBF! 0B lrcđo.