DILEME PRI UPORABI ANTIBIOTIKOV - KLINIČNI PRIMERI dilemmas in antibiotic treatment -clinical cases AVTOR / AUTHOR: Tanja Tomšič mag.farm.spec. Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: tanja.tomsic@zd-lj.si POVZETEK Antibiotiki so zelo široko uporabljana zdravila in dileme se pojavljajo na vseh korakih zdravljenja. Nemalokrat pa nam že tako zapleteno pot odločanja otežijo še neželeni dogodki, povezani z antibiotičnim zdravljenjem. Pri ukrepanju moramo upoštevati več dejavnikov, kot so resnost okužbe, klinično stanje bolnika, možnosti zamenjave antibiotične terapije in morebitne posledice interakcije ali neželenega učinka za bolnika. KLJUČNE BESEDE: g antibiotik, neželeni učinek, okužba ^ >o ABSTRACT | Antibiotics are some of the most widely used ther- fc apeutic drugs and it's use demands a lot of important considerations. Quite often antibiotic treatment n is further complicated by drug related problems. ^ When dealing with this problems we have to take ir many things in to consideration including severity of infection, patients condition, therapeutic alternatives and possible consequences of the presenting drug interaction or adverse event. KEY WORDS: antibiotic, adverse event, infection 1 UVOD Antibiotiki so protibakterijska zdravila, ki delujejo neposredno na povzročitelja bolezni, tako da ga ubijejo ali ustavijo rast. Ta »čudežna zdravila« so v preteklih nekaj desetletjih močno zmanjšala smrtnost in ublažila potek številnih infekcijskih bolezni. Na drugi strani pa so zaradi široke dostopnosti in relativne varnosti antibiotiki med najbolj pogosto narobe uporabljenimi učinkovinami. Velikokrat so predpisani, ne da bi bil dokazan povzročitelj bolezni, in brez premisleka o tem, ali bolnik antibiotik sploh potrebuje (1,2). Prvo vprašanje, ki si ga zastavimo pri antibiotičnem zdravljenju je, ali je bolezen res posledica bakterijske okužbe. Pri odločanju o tem, ali bolnik res potrebuje antibiotično zdravljenje, nam pomagajo klinični in laboratorijski znaki. Antibiotik uvedemo pri bolnikih, pri katerih sumimo na omejeno ali sistemsko okužbo, in pri hudo bolnih, kjer bi odložitev antibiotičnega zdravljenja dodatno ogrozila bolnika (1). Odločitev za antibiotično zdravljenje poteka v korakih, ki so predstavljeni v preglednici 1. Dileme pri uporabi antibiotikov se pojavljajo na vseh korakih zdravljenja od postavitve prave diagnoze, določitve potrebe po antibiotičnemu zdravljenju, času začetka terapije, do specifičnih lastnosti bolnika in že tako zapleteno pot odločanja nam včasih otežijo še neželeni dogodki, povezani z antibiotičnim zdravljenjem (1,5). Glede na podatke iz Združenih držav so bili 4 izmed 1000 obiskov na urgenci povezani z neželenimi učinki zdravil in v 16 % so bili ti neželeni dogodki povezani z antibiotiki, kar jih med različnimi skupinami zdravil uvršča na drugo mesto (6). Nekateri neželeni učinki, kot so prebavne motnje, so 100 farm vestn 2018; 69 cc LU cc CL >o > o I- o m o ^ H O CQ < m < cc O CL 3 ČČ CL LU LU J O makrolidi - zvišanje učinka varfarina - zvišano tveganje za krvavitve pri sočasni uporabi s peroralnimi antikoagulanti (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran) - zvišanje koncentracije digoksina, metilprednizolona, karbamazepina, tramadola - zvišano tveganje za podaljšanje dobe QT z zdravili, ki podaljšujejo dobo QT - zvišano tveganje za miopatije pri sočasni uporabi s statini tetraciklini - zmanjšana absorpcija pri sočasni aplikaciji z antacidi, kalcijevimi, magnezijevimi, železovimi solmi, mlekom - zvišanje učinka varfarina - antagonistično delovanje s penicilini fluorokinoloni - zmanjšana absorpcija pri sočasni aplikaciji z antacidi, kalcijevimi, magnezijevimi, železovimi solmi, mlekom - zvišanje učinka varfarina - zvišano tveganje za podaljšanje dobe QT pri sočasni uporabi z zdravili, ki podaljšujejo dobo QT - zvišanje serumske koncentracije tizanidina, zolpidema trimetoprim in sulfametoksazol - zvišanje hiperkalemičnega učinka zaviralcev angiotenzinske konvertaze, spironolaktona, eplerenona - zvišanje hipoglikemičnega učinka sulfonilsečnin - zvišanje učinka varfarina linezolid - zvišano tveganje za serotoninski sindrom pri sočasni uporabi serotonergičnih zdravil metronidazol - zvišanje učinka varfarina - disulfiramska reakcija pri sočasnem uživanju alkohola ^^klinična primera 2.1 PODATKI O BOLNICI IN TERAPIJA 31-letna gospa, ki je astmatik, je zbolela z visoko vročino, kašljem in gostim izpljunkom. Osebna zdravnica ji je zaradi podatka , da ne prenaša amoksicilina s klavulansko kislino, predpisala azitromicin 500mg na dan, ki ga je jemala 3 dni. Počutje se je deloma izboljšalo, vendar je vztrajala zvišana telesna temperatura, levkocitoza (15,1x109/L) in zvišan CRP (193 g/L). Predpisan ji je bil še moksifloksacin 400 mg na dan in približno 2 uri po prvem odmerku je opazila generaliziran izpuščaj. Bolnica je bila napotena na obravnavo k specialistu pulmologu. V pogovoru z bolnico je bilo ugotovljeno, da pri preteklem zdravljenju z amoksi-cilinom in klavulansko kislino ni bilo preobčutljivostne reakcije, ampak je imela težave z drisko. Predpisan ji je bil amoksicilin s klavulansko kislino v odmerku 875 mg/125 mg dvakrat na dan in priporočeno sočasno jemanje pro-biotikov. Sledila je uspešna ozdravitev okužbe brez spremljajočih neželenih učinkov zdravila. Komentar: Penicilini so zelo široko predpisani antibiotiki in terapija izbire za veliko število okužb. Podatki iz literature kažejo, da je pri 80-90% bolnikov, ki poročajo o preobčutljivosti na penicilin, sum ovržen po diagnostični obravnavi. Taki bolniki so pogosto po nepotrebnem izpostavljeni zdravljenju z antibiotiki s širšim spektrom delovanja (10). Pri diagnozi preobčutljivosti na penicilin je zelo pomembna anamneza, kjer je potrebno natančno opredeliti vrsto zapleta, katero zdravilo je povzročilo težave in kdaj po zaužitju zdravila so te nastopile. V primeru predstavljene bolnice je bilo že z ustrezno anamnezo ugotovljeno, da pri njej ne gre za alergijo na penicilinske antibiotike. Preobčutljivost na penici-linske antibiotike je v klinični praksi redko dokazana, zato je ključnega pomena prepoznavanje bolnikov, ki poročajo o domnevni preobčutljivosti in ustrezna diagnostična obravnava (11). 2.2 PODATKI O BOLNICI: 82-letna gospa, ki se zdravi zaradi ishemične bolezni srca, srčnega popuščanja, arterijske hipertenzije, depresije, sladkorne bolezni tipa 2, atrijske fibrilacije in mitralne insu-ficience. Poleg tega je pred 15 leti imela še miokardni in- farm vestn 2018; 69 farkt. Z gastroskopijo ji je bil pred nekaj dnevi določen Helicobacter pylori pozitiven gastritis in predpisana ustrezna terapija. Gospa je opisovala težave z vrtoglavico, omotico in nizkim krvnim tlakom. Terapija: REDNA TERAPIJA metformin 500 mg 2x 1 tbl ranolazin 500 mg 2x 1 tbl mianserin 30 mg 1x 0,5 tbl acetilsalicilna kislina 100 mg 1x 1 tbl (ni jemala) varfarin po shemi spironolakton 25 mg 1x1 tbl perindopril 8 mg 1x 1 tbl (prenehala z jemanjem) gliceriltrinitrat 0,6mg/h (ponoči) transdermalni obliž bisoprolol 5 mg 2x 1 tbl furosemid 40 mg 1 x 1 tbl metildigoksin 0,1 mg 5x/teden 1 tbl rosuvastatin 1x 1 tbl TERAPIJA PO POTREBI bromazepam 1,5 mg 1x 1 tbl pp zolpidem 5 mg 1x 1 tbl pp TERAPIJA ZA ERIDIKACIJO H.pylori (10 dni) pantoprazol 40 mg 1x1 tbl amoksicilin 1000 mg 2x 1 tbl klaritromicin 500 mg 2x 1 tbl Komentar: Klaritromicin lahko pomembno zviša koncentracijo nekaterih učinkovin, ki jih gospa prejema v redni terapiji. Glede na težave, ki jih je navajala, se je verjetno zvišala koncentracija ranolazina in pojavili so se s tem povezani neželeni učinki (vrtoglavica in omotica). Zaskrbljujoča je tudi potencialna interakcija z metildigoksinom, ki je zdravilo z ozkim terapevtskim oknom. Zaradi zvišane koncentracije metil-digoksina se lahko pojavijo srčni simptomi (bradikardija, različne motnje ritma), gastrointestinalni simptomi (slabost) in simptomi osrednjega živčevja (vrtoglavica, glavobol, sla-botnost) (9, 11, 12, 13, 14). Glede na predvidene interakcije, bi bilo pri gospe treba prilagoditi terapijo. V shemi zdravljenja za eridikacijo H. pylori se namesto klaritromicina lahko uporabi metronidazol in tako se izognemo interakciji z ranolazinom in metildigoksinom (15). Interakciji z varfari-nom se težje izognemo ne glede na to, katero shemo zdravljenja izberemo, zato je nujen ukrep kontrola INR ob uvedbi in zaključku antibiotičnega zdravljenja (9, 14, 16). Obravnava okužbe z H. pylori ne zahteva hitrega ukrepanja, zato si pri načrtovanju zdravljenja lahko vzamemo čas, predvidimo morebitne zaplete pri zdravljenju in ustrezno ukrepamo (17). 3 SKLEP Dileme pri uporabi antibiotikov se pojavljajo na vseh korakih zdravljenja okužbe. Med pomembnimi vidiki izbire zdravljenja je tudi pojavljanje neželenih učinkov, povezanih s posameznimi skupinami antibiotikov, in medsebojno delo- 3 >o ž LU 1 z < z N 2 fct cc Klinično pomembne interakcije antibiotične terapije z redno terapijo: • Klaritromicin in ranolazin: klaritromicin je inhibitor encima CYP3A4, zato lahko zviša serumsko koncentracijo ra-nolazina. • Klaritromicin in metildigoksin: klaritromicin je inhibitor encima CYP3A4, zato lahko zviša serumsko koncentracijo metildigoksina. • Klaritromicin in varfarin: penicilini lahko zvišajo antikoa-gulantni učinek varfarina, zato je potrebno spremljanje INR ob uvajanju in zaključku zdravljenja z antibiotikom. • Amoksicilin in varfarin: penicilini lahko zvišajo antikoagu-lantni učinek varfarina, zato je potrebno spremljanje INR ob uvajanju in zaključku zdravljenja z antibiotikom. ALI STE VEDELI? • Da podatki iz Združenih držav kažejo, da so antibiotiki med najpogostejšimi zdravili povezani z obiski urgence zaradi neželenih učinkov zdravil. • Da je nedavna raba antibiotika povezana s tveganjem za kolonizacijo in okužbo z rezistentnimi bakterijami. • Da se pojavnost alergije na peniciline glede na poročanje bolnikov giblje med 1 % do 10%, da dejanska razširjenost alergije na peniciline pa ni znana. • Da se sum na alergijo na peniciline po diagnostičnih postopkih ovrže pri več kot 80 % bolnikov, ki navajajo preobčutljivost. 100 farm vestn 2018; 69 cc LU cc q_ >o > o I- o m