Strokovno srečanje v organizaciji Slovenskega združenja za klinično prehrano in Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije Soča CELOSTNI PRISTOP K PREHRANSKO OGROŽENEMU PACIENTU ZBORNIK PRISPEVKOV Ljubljana, 26. 5. 2022 Izdajatelj: Slovensko združenje za klinično prehrano Glavna urednica: Dr. Neža Majdič, dr. med Uredniški odbor: Dr. Neža Majdič, dr. med. Asist. Eva Peklaj, uni. dipl. inž. živ. tehnol., klinični dietetik Monika Vošner, mag. dietet. Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med. Recenzenti: Dr. Neža Majdič, dr. med. Asist. Eva Peklaj, uni. dipl. inž. živ. tehnol., klinični dietetik Monika Vošner, mag. dietet. Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med. Nataša Puzić Ravnjak, dr. med. Prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. Prof. dr. Gaj Vidmar, uni. dipl. psih. Lektorica za slovenščino: Mojca Bajc Leto izdaje: 2022 Spletna izdaja Brezplačna publikacija E-zbornik je objavljen na spletni strani Slovenskega združenja za klinično prehrano http:// klinicnaprehrana.si/ Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 111101699 ISBN 978-961-94426-4-7 (PDF) 1. 76 VSEBINA Prvi sklop: UV Prvi sklop: UVOD OD POMEN CELOSTNEGA PRISTOPA PRI OBRAVNAVI PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA. KAKO VZPOSTAVITI DOBRO SODELOVANJE MED ČLANI TIMA? THE IMPORTANCE OF A COMPREHENSIVE APPROACH IN THE TREATMENT OF A PATIENT WITH RISK OF MALNUTRITION. HOW TO ESTABLISH GOOD COLLABORATION BETWEEN HEALTHCARE PROFESSIONALS? N. Majdič ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� PREHRANSKA PODPORA - DEL CELOSTNE OBRAVNAVE PACIENTA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE NUTRITIONAL SUPPORT - PART OF THE HOLISTIC CARE OF THE PATIENT IN FAMILY PRACTICE M. Blaž Kovač ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA PACIENTA Z ODPOVEDJO PREBAVIL DIAGNOSTIC PROCESS AND TREATMENT OF PACIENTS WITH GUT FAILURE N. Rotovnik Kozjek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Drugi sklop: PREHRANSKA OBRAVNAVA IN PODPORA OTROKA CELOSTNA TERAPEVTSKA OBRAVNAVA OTROKA Z MOTNJO HRANJENJA IN POŽIRANJA COMPREHENSIVE THERAPY PROGRAM FOR A CHILD WITH FEEDING AND SWALLOWING IMPAIRMENT K. Groleger Sršen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� NAČINI ENTERALNEGA HRANJENJA PRI OTROKU ENTERAL NUTRITION IN CHILDHOOD M. Homan ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI OTROKA THE ROLE OF THE CLINICAL DIETITIAN IN THE NUTRITIONAL MANAGEMENT OF THE CHILD N. Lipovec, E. Benedik ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Tretji sklop: MOTNJE POŽIRANJA INSTRUMENTALNE METODE V DIAGNOSTIKI IN OPREDELITVI MOTENJ POŽIRANJA INSTRUMENTAL METHODS IN DIAGNOSTICS AND LOCATION OF SWALLOWING DISORDERS I. Hočevar Boltežar ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA LOGOPEDA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA THE ROLE OF A SPEECH AND LANGUAGE THERAPIST IN NUTRITION TREATMENT AND PATIENT SUPPORT M. Ogrin ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA Z MOTNJO POŽIRANJA THE ROLE OF THE CLINICAL DIETITIAN IN THE NUTRITIONAL TREATMENT AND SUPPORT OF A PATIENT WITH SWALLOWING DISORDER M. Vošner �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Četrti sklop: MEDICINSKA PREHRANA IN IMUNONUTRICIJA PREHRANSKA OBRAVNAVA IN PODPORA PACIENTA S KRONIČNO RANO NUTRITIONAL ASSESSMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC WOUNDS N. Puzić Ravnjak ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA MEDICINSKE PREHRANE THE ROLE OF MEDICAL NUTRITION E. Peklaj ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� PREDPISOVANJE ŽIVIL ZA POSEBNE ZDRAVSTVENE NAMENE, PARENTERALNE PREHRANE IN PRIPOMOČKOV ZA HRANJENJE PRESCRIBING FOODS FOR SPECIAL MEDICAL PURPOSES, PARENTERAL NUTRITION AND FEEDING AIDS A. Marič Cevzar, A. Franko ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Peti sklop: TIMSKA OBRAVNAVA VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI PREPOZNAVANJU PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA THE ROLE OF REGISTERED NURSE IN INDENTIFYING A PATIENT AT RISK FOR MAL- NUTRITION S. Bele, M. Simeunovič ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA FIZIOTERAPEVTA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA THE ROLE OF A PHYSIOTHERAPIST IN NUTRITIONAL TREATMENT AND SUPPORT OF THE PATIENT J. Špoljar ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VLOGA DELOVNEGA TERAPEVTA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN STRATEGIJE ZA PODPORO VKLJUČEVANJA V DEJAVNOSTI ROLE OF OCCUPATIONAL THERAPIST IN NUTRITIONAL MANAGEMENT AND STRATE- GIES SUPPORTING OCCUPATIONS L. Gabrovšek, M. Kepic, L. Šuc ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� SOCIALNI DEJAVNIKI PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA SOCIAL DETERMINANTS OF PATIENT AT RISK FOR MALNUTRITION K. Ronchi, J. Stevanović, Š. Malečihar ������������������������������������������������������������������������������������������������������ KOGNITIVNO VEDENJSKA OBRAVNAVA FUNKCIONALNE DISFAGIJE- PRIKAZ PRIMERA COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENT OF FUNCTIONAL DYSPHAGIA - A CASE RE- PORT U. Čižman Štaba ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Majdič: Interdisciplinarna prehranska obravnava POMEN CELOSTNEGA PRISTOPA PRI OBRAVNAVI PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA. KAKO VZPOSTAVITI DOBRO SODELOVANJE MED ČLANI TIMA? THE IMPORTANCE OF A COMPREHENSIVE APPROACH IN THE TREATMENT OF A PATIENT WITH RISK OF MALNUTRITION. HOW TO ESTABLISH GOOD COLLABORATION BETWEEN HEALTHCARE PROFESSIONALS? Dr. Neža Majdič, dr. med. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček uspešnejšim in najučinkovitejšim timom so skupne določene značilnosti zdravstvenih delavcev in dela, med katerimi so Celostni, interdisciplinarni in v pacienta usmerjen pristop dobre komunikacijske veščine ene izmed najpomembnejših. sodi med najučinkovitejše načine za zagotavljanje kakovo- V sklopu celostne obravnave je potrebno dobro sodelovanje stne zdravstvene oskrbe. Timski pristop izboljša kakovost zdravstvenih delavcev na vseh ravneh (primarna, sekundarna obravnave in zmanjša stroške, ki nastanejo ob nepotrebnih in terciarna), obravnava pacienta kot osrednjega člana tima ter zapletih, zato je ustanavljanje zdravstvenih timov (tudi za zagotavljanje primerne prehranske podpore tudi v domačem klinično prehrano) nujno. Interdisciplinarno sodelovanje je okolju. definirano kot redno povezovanje strokovnjakov z različ- nih področij, najpogosteje zdravnikov, medicinskih sester, Ključne besede: farmacevtov, socialnih delavcev, psihologov, delovnih tera-interdisciplinarnost; zdravstveni tim; klinična prehrana; ce- pevtov in fizioterapevtov, pri obravnavi prehransko ogrože- lostni pristop. nega pacienta pa dodatno še dietetikov in logopedov. Naj- UVOD njiju svoje značilnosti.2 Interdisciplinarnost opisuje sodelova- nje strokovnjakov z različnih področij, ki delajo za skupni cilj, Z napredkom medicine in porastom števila študij, ki poudarjajo njihove vloge se lahko do neke mere prekrivajo, izid takšnega pomen optimalnega prehranskega (in presnovnega) stanja paci-sodelovanja pa je več kot vsota posameznih delov. Multidiscipli- entov tako v času akutnega zdravljenja, kot tudi v obdobju re- narnost ravno tako pomeni sodelovanje strokovnjakov različnih habilitacije, se potreba po kakovostni oskrbi na področju klinič- disciplin, vendar vsak od njih deluje na svojem delu »projekta«, ne prehrane povečuje. Celostni, interdisciplinarni in v pacienta njihove vloge se ne prekrivajo, izid takšnega sodelovanja pa je usmerjen pristop sodi med najučinkovitejše načine za zagota-vsota posameznih delov. vljanje take oskrbe. Pristop je bolj kot k reševanju težav usmer- jen v doseganje ciljev, s svojo strukturo in procesi pa omogoča enakovreden status zaposlenih znotraj tima in zmanjšuje vpliv INTERDISCIPLINARNI TIMSKI PRISTOP tradicionalnih hierarhičnih struktur.1 Interdisciplinarno sodelovanje je definirano kot redno povezo- Zaradi pogoste zamenjave pojmov interdisciplinarnosti in mul- vanje strokovnjakov z različnih področij, najpogosteje zdrav- tidisciplinarnosti je treba na začetku poudariti, da ima vsak od nikov, medicinskih sester, farmacevtov, socialnih delavcev, Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): neza.majdic@ir-rs.si 5 Majdič: Interdisciplinarna prehranska obravnava psihologov, delovnih terapevtov in fizioterapevtov.1 Glede Učinkovitost delovanja timov je možno izboljšati na več nači-na področje dela razlikujemo različne oblike tima: manjši ali nov. Eden od teh je poučevanje učinkovitih komunikacijskih večji, centralizirani ali razpršeni, vezani na kliniko, dejavni na strategij in skupni treningi članov tima, pri čemer simuliramo terenu ali virtualni. Delimo jih tudi glede na raven zdravstva resnične situacije.9 in obliko oskrbe, npr. akutno, rehabilitacijsko in paliativno.3 Nekateri avtorji 4 predlagajo tudi model, ki time loči glede na tri dimenzije: diferenciacijo veščin (razlikovanje veščin posa- CELOSTNA OBRAVNAVA PREHRANSKO meznih članov), diferenciacijo avtoritete (vključevanje vseh OGROŽENEGA PACIENTA V PRAKSI članov tima v procese vodenja in odločanja) in časovno stabilnost (enkratno ali dolgotrajnejše sodelovanje članov tima v Motnje prehranjenosti ter s prehranjenostjo povezane motnje so enaki sestavi). pri pacientih ob sprejemu v bolnišnično okolje pogoste, vendar na žalost ponekod še vedno neodkrite. Ker je njihova etiologija Vsak tim je torej edinstven, vendar imajo najuspešnejši nekate- multifaktorska, morata tudi prehranska obravnava in podpora re skupne značilnosti, ki so povzete v Tabeli 1.3,5 vključevati različne profile zdravstvenih delavcev s specialnimi znanji. Tabela 1: Značilnosti uspešnih zdravstvenih timov V inter- in multidisciplinarnih zdravstvenih timih, ki med dru- Demokratično upravljanje tima z vodjo, ki ima jasno vizijo, prisluhne gim obravnavajo tudi področje klinične prehrane, ima osrednjo članom tima in je pripravljen ukrepati. vlogo pacienta. Ta sodeluje pri oblikovanju ciljev, načrtovanju Dobre komunikacijske sposobnosti članov tima in zagotavljanje in odločanju. V klinični praksi so se za zelo učinkovite izkazali sistemov za uspešno komunikacijo med člani. predvsem pristopi, ki pacienta aktivno vključujejo v delo, obrav- navo naredijo celostno in intenzivno, posledično pa je njen uči- Priložnosti za razvoj, učenje in nagrajevanje zaposlenih. nek precej večji. Vključevanje je odvisno od pacientovih zmož- Zagotavljanje ustreznih postopkov, zmogljivosti in orodij za kako-nosti, zajema pa lahko beleženje prehranskih dnevnikov, bilanc vosten potek dela. vnosa hrane in tekočine, iztokov preko stom in izločenega urina, Dopolnjevanje članov tima glede na njihovo znanje in osebnostne poročanje o spremembah funkcionalnega stanja in počutja. Svo- lastnosti ter ustrezne zamenjave v primeru odsotnosti posameznih ja opažanja nato delijo s preostalimi člani tima. Izkušnje kažejo, članov. da je vodja (najpogosteje zdravnik) ključen za dobro delovanje Podporno in zaupno okolje. tima. Pomembno je, da zna najti ravnotežje med potrebami za- poslenih, pacientov in pričakovanji vodstva ter da ne ustvarja Določene lastnosti članov tima: znanje, izkušnje, samoiniciativnost, nepotrebne zmede in pritiskov. Ena od pomembnih vzrokov sla- veščine poslušanja. bega delovanja zdravstvenih timov je tudi prekomerno poudar- Jasna timska vizija. janje zgolj strokovnosti ali akademskih uspehov, premalo pa se Usmerjenost v kakovost oskrbe in dobre izide zdravljenja. upošteva veščine dela z ljudmi. Dobre (komunikacijske) veščine pa niso pomembne le za vodjo, temveč za vse člane tima. Do Spoštovanje in razumevanje vlog v timu. izraza pridejo predvsem v primeru razreševanja težav (npr. ne- Merljivost procesov in izidov, ki so pomembni za izboljševanje dela. jasno razdeljene naloge, časovni pritisk ali stiska pri obravnavi pacientov in njihovih svojcev).10 Osebnostne lastnosti in vrednote: iskrenost, disciplina, ustvarjal- nost, skromnost in radovednost. Vloga različnih članov tima Pri interdisciplinarnem delu se srečujemo tudi z določenimi te- Poleg omenjenih pacienta in zdravnika, so člani zdravstvenega žavami, kot so npr. spori zaradi prekrivanja nalog posameznih tima s pomembno vlogo pri zagotavljanju optimalnega prehran-poklicnih skupin ter načrtovanje in sprejemanje odločitev ob skega (in presnovnega) stanja še dietetik, medicinska sestra, lo-hkratnem zagotavljanju ustrezne kakovosti oskrbe.5 Tradicio- goped (v primeru motenj požiranja), fizioterapevt, delovni te- nalna hierarhija med posameznimi poklicnimi skupinami se v rapevt, psiholog, socialni delavec in farmacevt. V tabeli 2 so interdisciplinarnih timih zrahlja, zaradi česar imajo posamezni povzete glavne naloge in cilji posameznih strokovnih skupin, člani lahko težave s prevzemanjem večje avtonomije pri svojem vezani na prehransko stanje pacienta.11 delu.6 Posebno (vezano na kulturo) vlogo, ki pomembno vpliva tako na sodelovanje med člani tima kot tudi na sodelovanje s pa- Pacient je od pričetka bolezni/ poškodbe do vrnitve v domače cienti, ima npr. spol.7 Učinkovito interdisciplinarno delo lahko okolje član zdravstvenih timov na različnih ravneh. V akutni ovira tudi pomanjkanje ustreznega kadra, zaradi česar morajo bolnišnici se v timsko delo in prehransko obravnavo vključu-posamezni člani timov prevzemati naloge drugih poklicnih sku- jejo zdravniki številnih specialnosti: pri obravnavi pacienta z pin, kar lahko sčasoma vodi v sindrom izgorelosti.8 motnjami požiranja so to specialisti nevrologije in otorinolarin- gologije, pri boleznih prebavil specialisti gastroenterologije in Opisane težave lahko med drugim izvirajo iz pomanjkanja ustre- abdominalne kirurgije, pri presnovnih obolenjih specialisti en- znega treninga, nejasno opredeljenih vlog, nejasnega poteka na- dokrinologije, najširše področje pa pokrivajo specialisti aneste- ročanja pacientov, časovno potratnega administrativnega dela in ziologije. Za vse so ključna specialna znanja s področja klinične pogoste menjave članov tima.7 prehrane in presnove. Poleg zdravnikov so redni (dietetik in me- 6 Majdič: Interdisciplinarna prehranska obravnava dicinska sestra) ali pridruženi člani tima tudi predstavniki stro- prehranskega stanja pacientov v domačem okolju, nadaljevanje kovnih skupin iz Tabele 2. s prehranskimi ukrepi po odpustu iz bolnišnice in prepoznavanje prehranske ogroženosti v skupnosti. Po zaključku akutnega zdravljenja v primeru rehabilitacijske obravnave koordinacijo tima prevzame specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine z dodatnimi znanji s področja klinič- ZAKLJUČEK ne prehrane, ki v primeru zapletov in/ ali pridruženih obolenj še naprej (konzilijarno) sodeluje z zgoraj naštetimi specialisti. Timski pristop izboljša kakovost obravnave in zmanjša stroške, Rehabilitacijski tim pokriva široko področje pacientovega funk-ki nastanejo ob nepotrebnih zapletih, zato je ustanavljanje timov cioniranja in aktivnosti. Po odpustu v domače okolje skrb za za klinično prehrano nujno. Za zagotavljanje celostne obravnave pacienta prevzame specialist družinske medicine in preostali je potrebno dobro sodelovanje zdravstvenih delavcev na vseh zaposleni v referenčnih ambulantah družinske medicine. Re-ravneh (primarna, sekundarna in terciarna), obravnava pacienta dno usposabljanje in izobraževanje profilov primarnega zdra- kot osrednjega člana tima ter zagotavljanje primerne prehranske vstvenega sistema (vključujoč patronažno službo) ter vključitev podpore tudi v domačem okolju. kliničnega dietetika na primarni nivo so ključni za vzdrževanje Tabela 2: Glavne naloge in cilji članov zdravstvenega tima. Strokovni profil Naloge in cilji Vodenje tima, koordinacija dela, predpisovanje terapije (medikamentozne, prehranske, fizikalne), spremljanje zdravst-Zdravnik venega stanja in zdravljenje zapletov … Osnovna zdravstvena in prehranska anamneza, antropometrija, merjenje telesne sestave, kvalitativna in kvantitativna Dietetik ocena prehrane, prehranska diagnoza, prehranske intervencije, evalvacija prehranskega načrta. Prehransko presejanje, priprava pacienta in okolja na hranjenje, razdeljevanje hrane in oralnih prehranskih dodatkov, Medicinska sestra pomoč pri hranjenju oziroma hranjenje, vodenje tekočinske bilance in bilance zaužite hrane, naročanje hrane in predpisane prehranske terapije … Prepoznavanje in obravnava pacientov z motnjami požiranjem, prilagajanje konsistence hrane, učenje prilagojenih Logoped manevrov in tehnik požiranja … Postopki za izboljšanje gibalnih funkcij (gibljivost sklepov, mišična moč, ravnotežje, vstajanje, hoja), zmanjševanje Fizioterapevt bolečine, ohranjanje/pridobivanje mišične mase in izboljšanje dihalnih funkcij (respiratorni fizioterapevt); na podlagi tega lahko ocenjujemo izboljšanje funkcijskih zmožnosti in (posredno) prehranskega stanja. Ocenjevanje in postopki za izboljšanje funkcijskih sposobnosti in aktivnosti pacienta (hranjenje, skrb zase, fina Delovni terapevt motorika …) ter izbira oz. izdelava različnih medicinskih pripomočkov (tudi pripomočkov za hranjenje) in učenje njihove uporabe za izboljšanje aktivnosti (npr. položaj pri hranjenju). Prepoznavanje osebnostnih potez, ki jih je moč povezovati z večjim tveganjem za motnje hranjenja in prehranjevanja, Psiholog prepoznavanje vpliva doživljanja bolezni na hranjenje in prehransko stanje, opravljene kognitivno-vedenjske terapije … Prepoznavanje socialnih dejavnikov, povezanih s hranjenjem (izobrazba, delovni status, dohodki, socialna mreža, Socialni delavec okolje). Farmacevt Priprava formul za parenteralno hranjenje, spremljanje in svetovanje glede interakcij med zdravili in prehranskimi dodatki/živili … Literatura: 4. Hollenbeck JR, Beersma B, Schouten ME. Beyond Team 1. Ponte PR, Gross AH, Milliman-Richard YJ, Lacey K. In- Types and Taxonomies: A Dimensional Scaling Concep- terdisciplinary teamwork and collaboration: an essential tualization for Team Description. https://doi.org/105465/ element of a positive practice environment. Annu Rev Nurs amr20100181. 2012 Jan 1;37(1):82–106. Res. 2010;28:159–89. 5. Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots 2. Bernard C K Choi, Anita W P Pak. Multidisciplinarity, A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Hum interdisciplinarity and transdisciplinarity in health resear- Resour Health. 2013 May 10;11(1). ch, services, education and policy: 1. Definitions, objecti- 6. Fewster-Thuente L, Velsor-Friedrich B. Interdisciplinary ves, and evidence of effectiveness. Clin Invest Med. collaboration for healthcare professionals. Nurs Adm Q. 2006;29(6):351–64. 2008;32(1):40–8. 3. Mitchell P, Wynia M, Golden R, Mcnellis B, Okun S, Webb 7. Al Sayah F, Szafran O, Robertson S, Bell NR, Williams B. CE, et al. Core Principles & Values of Effective Team-Ba- Nursing perspectives on factors influencing interdisciplina- sed Health Care. 2012; 7 Majdič: Interdisciplinarna prehranska obravnava ry teamwork in the Canadian primary care setting. J Clin 10. Zupančič K. Učinkovitost interdisciplinarnih timov v Nurs. 2014 Oct 1;23(19–20):2968–79. zdravstvu: primer delovanja tima za obravnavo oseb s 8. Lončarić I, Kovač I, Rilović Đurašin M, Habuš R, Kauzlarić kronično bolečino. Izzivi managementu. Izzivi Manag. N. Interdisciplinary teamwork – challenge in contemporary 2019;11(1):17–25. rehabilitation. J Appl Heal Sci = Časopis za Primijenj Zdr 11. Novak P, Cunder K, Petrovič O, Oblak T, Dular K, Zupanc Znan. 2016 Dec 1;2(2):147–54. A, et al. Rehabilitation of COVID-19 patients with respira- 9. Weller J, Boyd M, Cumin D. Teams, tribes and patient tory failure and critical illness disease in Slovenia: An obser- safety: overcoming barriers to effective teamwork in health- vational study. Int J Rehabil Res. 2022 Mar 1;45(1):65–71. care. Postgrad Med J. 2014 Mar;90(1061):149–54. 8 Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava PREHRANSKA PODPORA – DEL CELOSTNE OBRAVNAVE BOLNIKA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE NUTRITIONAL SUPPORT - PART OF THE HOLISTIC CARE OF THE PATIENT IN FAMILY PRACTICE Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., Ambulanta družinske medicine, Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šiška, Ljubljana Izvleček presnovnih motenj na primarnem nivoju. Obravnava prehran- skega stanja bolnika na primarni ravni, ki vključuje v svoj tim Prehranska stanja, kamor poleg podhranjenosti sodi tudi kliničnega dietetika, skupaj s preventivnimi ukrepi za zdrav ži-debelost z njeno najnevarnejšo obliko sarkopenično debe- vljenjski slog bistveno izboljšuje kakovost obravnave pacienta. lostjo, resno ogrožajo izid zdravljenja, kakovost življenja in so pogosto neprepoznana. Cilj prehranske podpore v ambu- Ključne besede: lanti družinske medicine je njihova čimprejšnja prepozna- podhranjenost; debelost; sarkopenična debelost; klinična pot va in ustrezna obravnava v skladu s protokolom obravnave obravnave presnovnih stanj; ambulanta družinske medicine UVOD narašča tudi pojavnost debelosti – 18,6 % (5), medtem ko inci- denca sarkopenične debelosti v slovenskem prostoru še ni raz- Prehranska stanja bolnikov so povezana z njihovim zdravstve- iskana. nim stanjem, kroničnimi boleznimi, akutnimi bolezenskimi stanji, krhkostjo pri starostnikih in so tudi odraz socialnih te- Ker danes vemo, da ustrezna prehranska podpora bolnikov spa- žav. Pristop in njihova obravnava imata pomembno vlogo pri da med ključne determinante zdravja in optimalne obravnave izidu bolnikovih zdravstvenih stanj. Čeprav je podhranjenost pri kroničnih nenalezljivih bolezni, smo pristopili k prehranski kroničnih pacientih pogosto lahko razlog za zmanjšan učinek obravnavi naših bolnikov tudi v ambulanti družinske medicine zdravljenja, pojavnost pogostejših zapletov kronične bolezni in (ADM). Na dobro prehransko stanje pacienta vplivamo s pre-zdravljenja, pogostejših hospitalizacij in umrljivosti pacientov, ventivnim prehranskim svetovanjem, katerega cilj je vzdrževa-je žal pogosto spregledana. nje ali izboljšanje prehranskega stanja ter s tem preprečevanje razvoja kroničnih nenalezljivih bolezni. Pri kroničnih bolnikih Podhranjenost je prisotna pri različnih skupinah prebivalstva na pa je potrebna individualna prehranska obravnava, na osnovi vseh ravneh zdravstvenega varstva: v primarnem zdravstvenem katere z ustrezno prehransko podporo preprečimo razvoj pod-varstvu, bolnišnicah in negovalnih ustanovah. Še posebej so hranjenosti ali pa načrtujemo zdravljenje motenj prehranskega ogroženi starostniki. Po dostopnih podatkih je zaradi podhra-stanja ter tako prehransko stanje bolnikov izboljšamo. njenosti ogroženih 33 milijonov Evropejcev, med njimi 5‒15 % splošne populacije, 40 % bolnikov, ki so sprejeti v bolnišnico, in Individualno usmerjena prehranska obravnava predstavlja po-več kot tretjina stanovalcev v negovalnih ustanovah (1). Podhra- dročje klinične prehrane. Klinična prehrana ima posebno vlogo njenost posredno vpliva na učinkovitost zdravstvenega sistema pri zdravstveni obravnavi vsakega pacienta v ambulanti družin-na račun obolevnosti, smrtnosti in povečanih stroškov za zdra- ske medicine, saj se ukvarja z vzroki, diagnostiko, spremljanjem, vstvene ukrepe (2,3). V Sloveniji je tveganje za podhranjenost zdravljenjem prehranskih in presnovnih stanj posameznika, ki prisotno v 13,2 % populacije, živeče na njihovih domovih (4), so posledica kroničnega vnetja, akutnih bolezni oz. stanj, ki so Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): leni.blaz@gmail.com 9 Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava vezana na primanjkljaj ali pribitek energije in/ali hranil (6). Indi- OBRAVNAVA BOLNIKA S PREHRANSKO vidualno usmerjena prehranska obravnava je lahko preventivna MOTNJO V ADM in preprečuje razvoj bolezenskih oblik motenj prehranskega sta- nja pri zdravih posameznikih, pri različnih akutnih in kroničnih Zaradi svojega holističnega, v pacienta usmerjenega pristopa, bolezenskih stanjih pa predstavlja del obravnave vsakega bolni-ima ADM pomembno vlogo pri obravnavi presnovnih stanj svo- ka. V klinični praksi strokovno podlago za izvajanje prehranske jih bolnikov, še posebej, ker se v ADM srečujemo z naborom obravnave, podpore in terapije predstavljajo smernice Evrop-motenj prehranskih stanj, ki jih je treba ob vzporednem zdravlje- skega združenja za klinično prehrano in metabolizem ESPEN nju še drugih bolezenskih stanj prepoznati in ukrepati. (angl. European society for clinical nutrition and metabolism), priporočila Slovenskega združenja za klinično prehrano in naši Prepoznava, diagnostika in zdravljenje motenj lastni rezultati. K obravnavi bolnikov je treba pristopiti sistema-prehranskih stanj tično in upoštevati osrednjo vlogo bolnika z vsemi lastnostmi in zdravstvenimi stanji (7, 8, 9). 1. S presejanjem ugotavljamo prehransko ogroženost v pre-Klinična pot obravnave presnovnih stanj na primarnem nivoju ventivi bolezni, pri kroničnih boleznih in akutnih bolezenskih uvaja prehransko presejanje podhranjenosti in se razvija skupaj stanjih (4). Posebej moramo biti pozorni na prepoznavo stanj, z modelom obravnave debelosti, ki po zadnji klasifikaciji pre-kot sta kaheksija (kronične bolezni, rak) in sarkopenija, ob prid- hranskih stanj prav tako spada med prehranske motnje (4). Zlasti ruženi debelosti pri starejših od 65 let, kroničnih bolnikih, izgu-je zdravstveno nevarno, če ne prepoznamo bolnika, ki ima ob bi telesne mase ob akutnih stanjih, pri pacientih s ponavljajočimi izraženi debelosti prisotno tudi podhranjenost. Nediagnosticira-izgubami telesne mase, po bariatričnih kiruških posegih (10). na in nezdravljena sarkopenična debelost vodi namreč v začaran krog krhkosti in hkrati zmanjšuje uspešno obvladovanje drugih V skladu s klinično potjo obravnave presnovnih stanj na pri-kroničnih bolezni, ki so povezane z debelostjo. marni ravni prehransko ogroženost prepoznavamo s pomočjo petstopenjskega presejalnega orodja (angl. Malnutrition Univer- Uspešno zdravljenje presnovnih stanj pomeni vključevanje in sal Screening Tool, MUST) (tabela 1), ki vključuje priporočila sodelovanje ekipe usposobljenih strokovnjakov, kjer se poleg za prehransko obravnavo (tabela 2) in alternativne ukrepe, ko zdravnika, dipl. med. sestre (DMS), dipl. patronažne sestre, fi-indeksa telesne mase (ITM) ni mogoče pridobiti z meritvami zioterapevta, kineziologa in psihologa vpeljuje nov zdravstveni telesne mase in višine (telesni videz, ohlapna oblačila, poročanje profil, klinični dietetik (KD). o nenadni izgubi teže). Presejanje z MUST izvajajo diplomirane medicinske sestre v ADM ali na bolnikovem domu pri: Namen in cilji klinične poti prehranske podpore • sistematičnih preventivnih pregledih, bolnikov v ADM • spremljanju kroničnih bolnikov (kronična obstruktivna pljučna bolezen, rak, bolezni prebavnega trakta, ledvične Sem sodijo zgodnje odkrivanje prehransko ogroženih ali že in jetrne bolezni, srčno popuščanje), podhranjenih bolnikov, presejanje na debelost in sarkopenično • napredujočih kroničnih boleznih (npr. demenca, nevrolo- debelost ter izvajanje zgodnje, celostne in individualizirane pre- ške bolezni), hranske podpore, katere cilji so: • zdravniškem pregledu, če pacient poroča o nenamerni • preprečiti podhranjenost in razvoj drugih prehranskih mo- izgubi telesne teže, npr. pri akutni bolezni, po odpustu iz tenj pri bolnikih, bolnišnice ali pri nenamerni izgubi telesne teže pri kronič- • izboljšati prehransko stanje zdrave populacije in bolnikov, ni bolezni in • izboljšati izide zdravljenja kroničnih bolezni, • skupinah s povečanim tveganjem za podhranjenost zaradi • zmanjšati pojav neželenih učinkov zdravljenja kroničnih socialno-ekonomskih razmer . bolezni, • zmanjšati hospitalizacijo bolnikov, • izboljšati kakovost življenja zdrave populacije in bolnikov, • pospešiti okrevanje bolnikov oziroma skrajšati obdobje okrevanja in • izboljšati ali vsaj preprečiti poslabšanje bolnikovih men- talnih in fizičnih funkcij med zdravljenjem kroničnih bo- lezni. Klinična pot prehranske obravnave bolnika (slika 1) sledi poti obravnave bolnika skozi celoten zdravstveni sistem, saj lahko bolnik prehaja med različnimi nivoji (primarni, sekundarni, ter- ciarni), kjer mora biti deležen enake, standardizirane in nepre- kinjene prehranske podpore, kar izboljša kakovost zdravstvene obravnave bolnika. 10 Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava Tabela 1: Ugotavljanje prehranske ogroženosti z uporabo presejalnega orodja (angl. Malnutrition Universal Screening Tool, MUST). ITM – indeks telesne mase. Delež izgub telesne mase Vpliv akutnega obolenja (navadno ITM (kg/m2) (nenačrtovana izguba telesne se ne pojavlja zunaj bolnišnic) mase v zadnjih 3‒6 mesecih) > 20 kg/m2 0 točk < 5 % 0 točk Če je pacient zbolel za akutno 18,5–20 kg/m2 1 točka 5‒10 % 1 točka boleznijo in verjetno ne bo 2 točki ali že 5 dni ni zaužil hrane. < 18,5 kg/m2 2 točki > 10 % 2 točki Skupni rezultat: 0‒6 točk Tabela 2: Prikaz skupin tveganja pri uporabi presejalnega orodja (angl. Malnutrition Universal Screening Tool, MUST). ITM – indeks telesne mase. Nizko tveganje – 0 točk Srednje tveganje – 1 točka Visoko tveganje – 2 in več točk Rutinska klinična obravnava Opazovanje Zdravljenje Prehransko svetovanje z napotki Prehranski nasveti za optimalni za optimalni prehranski vnos, prehranski vnos, beleženje vnosa Pregled in ponovno presejanje beleženje vnosa hrane tri dni, hrane tri dni, spodbujanje uživanja (mesečno v domovih za ostarele spodbujanje uživanja več manjših manjših obrokov in prigrizkov z visoko in letno v skupnostih). obrokov in prigrizkov z visoko hranilno hranilno vrednostjo ter hrano in vrednostjo ter hrano in pijačo z pijačo z visoko vsebnostjo beljakovin. visoko vsebnostjo beljakovin. Predpis prehranskih dopolnil za Na voljo so prehranska dopolnila v oralno uporabo in spremljanje stanja: Če je ITM > 30 kg/m2 (debelost), prahu za dodajanje vodi ali mleku. upoštevamo MUST za primerno prehranska priporočila v skladu z uporabo oralnih prehranskih dodatkov. modelom obravnave debelosti. Pregled napredka/ponovno presejanje V primeru izboljšanja nadaljevanje, po 1‒3 mesecih glede na klinično da dosežemo »srednje tveganje«. stanje ali prej, če stanje to zahteva. 2. Podhranjenost Diagnozo podhranjenosti ob potrditvi tveganja za podhranjenost opredelimo s kriteriji GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), pri čemer zadostujeta že potrditev enega fe- notipskega in enega etiološkega kriterija. Podhranjeni bolniki potrebujejo ustrezno prehransko obravnavo z ustreznim ener- gijskim in beljakovinskim vnosom in spremljanje presnovnega stanja (11, 12, 13). 11 Tabela 3. Opredelitev podhranjenosti po kriterijih GLIM. Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava Tabela 3: Opredelitev podhranjenosti po kriterijih GLIM. OPREDELITEV PODHRANJENOSTI OPREDELITEV PODHRANJENOSTI 1. PREHRANSKO Prehranska ogroženost NRS 2002, MUST, PRESEJANJE Uporaba ustreznega orodja MNA, SGA Kriteriji za oceno 2. OCENA fenotipski kriteriji: PREHRANSKEGA – nenamerna izguba TM STANJA – nizek ITM – znižana mišična (pusta) masa etiološki kriteriji: – zmanjšan vnos hrane ali asimilacija – prisotnost kronične bolezni DIAGNOZA Kriterij za podhranjenost PODHRANJENOSTI 1 fenotipski + 1 etiološki kriterij STOPNJA Opredelitev stopnje podhranjenosti PODHRANJENOSTI na podlagi fenotipskega kriterija 3. Sarkopenija, deb3. Sarkopenija, debelost in sarkopenične debelosti. elost in sarkopenične debelosti. b) Debelost Diagnozo debelosti opredelimo na podlagi antropometričnih a) Sarkopenija a) Sarkopenija meritev in ocene kliničnih parametrov zapletov maščobnega tki- Za presejanje sark Za ope presejanje nije se p sarkopenije riporoča upo se rab priporoča a vprašaln uporaba ika SARC vprašalnika -F (angl. Strenva (10). ght, Assistance with walking, Raising fr SARC-F om achai (angl. r, ClimStrenght, bing st Assistance airs and F with alls) ali walking, kriterije Raising v za oc from eno mišične moči (14). Diagnozo sarkopenachair ije na , Climbing to postavi stairs mo s kand rite Falls) riji za ali oc kriterijev eno mišič za ne oceno funkc mišične ije in merje c) n Sarkopenična debelost jem telesne sestave (tabela 4). moči (14). Pri prepoznavi in diagnostiki sarkopenične debelosti smo po- zorni na posameznike z ITM (> 30 kg/m2) in/ali obsegom, ve- Tabela 4. Diagnost Diagnozo ični krite sarkopenije riji sarkopennato ije postavimo s kriteriji za oceno mišič- čjim od 102 cm pri moških in večjim od 88 cm pri ženskah, ter ne funkcije in merjenjem telesne sestave (tabela 4). kliničnim sumom na sarkopenijo (klinični znaki izgube mišične SARKOPENIJA mase, vprašalnik SARC-F). Diagnozo sarkopenične debelosti Tabela 4: Diagnostični kriteriji sarkopenije Diagnostični kriterij opredelimo z dvema kriterijema, tj. znižanjem parametrov za oceno mišične moči in spremenjeno sestavo telesa (tabela 5). SARKOPENIJA 1. majhna mišična moč* 2. nizka mišična masa in/ali kakovost mišic** Diagnostični kriterij 3. nizka telesna zmogljivost (funkcija)*** Tabela 5: Diagnostični kriteriji sarkopenične debelosti 1. majhna mišična moč* Izvedite meritve: Verjetnost sarkopenije ugotavljamo s kriterijem 1. 2. nizka mišična masa in/ali kakovost mišic** a) Spremenjena mišična moč (test vstajanja s stola, meritev Diagnozo sarkopenije moči stiska rok ), če je zmanjšana, sledi korak b 3. nizk potrd a t im elesna zmogljiv o s kriterijem os 1 t (funk in 2. cija)*** Kadar so izpolnjeni k b) Izmeri sestavo telesa: Verje rite tnos riji 1,2 t sar in 3, k j openi e pris je ot ugo na tavljamo s krit huda sarkope erijem 1 nija. . Kriterij debelosti: ITM > 30 in/ali zvišan delež maščobne mase Diagnozo sarkopenije potrdimo s kriterijem 1 in 2. *moč stiska roke: moški < 27 kg, ženske < 16 kg, vstajanje s stola < 5 dvigov v 15 sek. (angl. fat mass FM, ki najbolj napoveduje tveganje za presnovne Kadar so izpolnjeni kriteriji 1,2 in 3, je prisotna huda zaplete zaradi patološko spremenjenega maščobnega tkiva: ž > **nizka mišična masa: denzitometrični kriterij = ASM/višina2, moški < 7,0 kg/m2, ženske < 5,5 kg/m2 sarkopenija. 32 %, m > 28,8 %) in (ASM – apendikularna skeletna masa) bioimpendančni kriterij, FFMI (indeks nemaščobne mase, angl. fat free mass index) Kriterij sarkopenije (znižanje mišične mase) (tabela 4) *moč moški s tis < 1k7a , r ž ok ene: sk moš e ki < 15 < ; k2a7 k k o g, vo žsens t mikše ic< : 1 ni6 z kg, ek f v a s z tnajan i ko je t (< 4) s stola < 5 dvigov v 15 sek. **nizka mišična masa: denzitometrični kriterij = ASM/ višina2, moški < 7,0 kg/m2, ženske < 5,5 kg/m2 (ASM – Prekomerno telesno maso, debelost in sarkopenično debelost apendikularna skeletna masa) bioimpendančni kriterij, FFMI obravnavamo kot motnjo prehranskega stanja in jih v sklopu (indeks nemaščobne mase, angl. fat free mass index) moški presejanja na motnje prehranjenosti vzporedno obravnavamo na < 17, ženske < 15; kakovost mišic: nizek fazni kot (< 4) izhodiščih klinične prehrane. ***test hoje v 4 minutah 12 Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava Učinkovito zdravljenje debelosti zahteva dolgoročno spre- 3. Dostopno na: (http://www.european-nutrition.org/index. membo vedenja prehranskih navad, navad gibanja in obravna- php/malnutrition). vo psiholoških, čustvenih motenj posameznika (9). Temelji na 4. Klemec Ketiš Z, Ružič Gorenjec N, Grabus R, et al. Risk izhodiščih individualiziranega pristopa in principih obravnave of Malnurtrition in family practice non -attenders living kroničnih bolezni. To velja tako za njeno preprečevanje kot tudi in the community:A cross sectional study from Slovenia. odkrivanje, zdravljenje (diagnoza, ocena zapletov debelosti, Nutrition 72 ( suppl 1).2020; 72:110657. Dosegljivo na: določitev cilja, zdravljenje) ter dolgoročno spremljanje. Če se 10.1016/j.nut.2019.110657. debelost razvije pri več družinskih članih, je potrebna vključitev 5. Determinante zdravja – dejavniki tveganja. Zdravstveni le- in obravnava družine v program družinske obravnave debelosti. topis Slovenije 2018. NIJZ; Dosegljivo na: https://www. Algoritem klinične po� na primarnem nivoju Obravnava v ADM Prehranski Obravnava v (zdravnik, ukrep in MUST = 2 ali več skladu s DMS, KD) spremljanje priporočili MUST – v skladu s pacienta protokolom Obravnava v MUST in RADM Pacient v Interpretacija Prehranski meritve Obravnava v (zdravnik, ukrep in ADM ITM v skladu (ITM, TV, MUST = 1 skladu s s protokolom DMS, KD) spremljanje OP) priporočili MUST – v skladu s pacienta protokolom MUST = 0 (ITM nad 20) Presejalni prehranski vprašalni-k o Obravnava v skladu (Zdrava oseba, ogrožena prehranskih z ugotovitvami vprašalnika oseba z DT, urejen KB) navadah MUST = 0 (ITM nad 30) Individualna obravnava debelos� Slika: Algoritem za uporabo na primarni ravni (9). RA – referenčna ambulanta, ITM – indeks telesne mase, MUST – orodje za presejanje (angl. Malnutrition Universal Screening Tool), ZVC – zdravstveno vzgojni center, KNB – kronične nenalezljive bolezni, DT – dejavnik tveganja (povzeto po Kovač Blaž M. Klinična pot prehranske obravnave v primarnem zdravstvenem varstvu (9)) Slika 1. Algoritem za uporabo na primarni ravni (9). RA – referenčna ambulanta, ITM – indeks telesne mase, MUST – orodje za presejanje (angl. Malnutrition Universal Screening Tool), ZVC – zdravstveno vZakl zgoj juč ni ek center, KNB – kronične nenalezljive bolezni, DT nij – z.dsie/jsi a tves/ ni www k tv .ni eg jz a .si nj /fi a l (es/ p up ov lzoa etde o d/ p pub o Klioka v caijče/leto Blažpi - M. Klinična pot prehranske obravnave v primarnem zdrav si/2018/3.2_cezmerna_hranjenost_in_debelost_2018.pdf stvenem varstvu (9)) Ker danes vemo, da je posamezniku za uspešno preventivo in 6. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al., ESPEN guideli- obravnavo kroničnih nenalezljivih bolezni ključno zagotoviti nes on definitions and terminology of clinical nutrition, Clin dobro prehransko stanje, mora prehranska podpora v ADM pos- Nutr. 2016; S0261–5614 (16): 31242–0. tati del celostne obravnave in vzporedna terapevtska pot naših 7. Ministrstvo za zdravje. Priporočila za prehransko obravna- bolnikov, pri čemer je treba pristopiti sistematično in multidisci- vo bolnikov v bolnicah in starostnikov v domovih. Ljublja- Zplinarno aključ s e pomočjo k: tima izobraženih strokovnjakov na področju na: Ministrstvo za zdravje; 2008. klinične prehrane. Ker danes vemo, da je posamezniku za uspešno prev8.e Bischof ntivo i f n SC, ob Singer ravna P v , oKoller kron M, ičnBarazzoni ih nen R, alez et lj al. ivihStan - dard operating procedures for ESPEN guidelines and con- bolezni ključno zagotoviti dobro prehransko stanje, mora prehranska podpora v ADM postati del sensus papers. Clin Nutr. 2015; 34 (6): 1043–51. cLit el er o atur stn a: e obravnave in vzporedna terapevtska pot naših bolnikov, pri čemer je treba pristopiti s 1. ist Ljungqvist ematično O, in de m Man ultid F. iscUnder iplin nutrition: arno s p a o major močjohealth 9. Kovač Blaž M. Klinična pot prehranske obravnave v pri- tima izobraženih strokovnjakov na področju klinične problem in Europe. Nutr Hosp 2009; 24: 369–70. marnem zdravstvenem varstvu. Med Razgl.2017; 56 Suppl prehrane. 1: 53–60. 2. Guest JF, Panca M, Baeyens JP, et al. Health economic im- . pact of managing patients following a community-based di- 10. Donini L M, Busetto L, Bischoff S C, et all. (2022). Definiti-agnosis of malnutritionin the U.K. Clin Nutr 2011; 30 (4): on and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN 422–9. and EASO Consensus Statement. Obesity facts, 1–15. Literatura: 1. Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009; 24: 13 369–70. 2. Guest JF, Panca M, Baeyens JP, et al. Health economic impact of managing patients fol owing a community-based diagnosis of malnutritionin the U.K. Clin Nutr 2011; 30 (4): 422–9. 3. Dostopno na: (http://www.european-nutrition.org/index.php/malnutrition). 4. Klemec Ketiš Z, Ružič Gorenjec N, Grabus R, et al. Risk of Malnurtrition in family practice non - attenders living in the community:A cross sectional study from Slovenia. Nutrition 72 ( suppl 1).2020; 72:110657. Dosegljivo na: 10.1016/j.nut.2019.110657. Blaž Kovač: Interdisciplinarna prehranska obravnava 11. Ministrstvo za zdravje. Priporočila za prehransko obravna- vo bolnikov v bolnicah in starostnikov v domovih. Ljublja- na: Ministrstvo za zdravje; 2008. 12. Rotovnik Kozjek N. Klinična prehrana. In: Košnik M, Šta- jer D, Jug B, et al.eds. Interna medicina. Ljubljana: Medi- cinska fakulteta Ljubljana; 2022.p. 1533–70. 13. Cederholm T, Jensen G L, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition. A consensus re- port from the global clinical nutrition community, Clin Nutr.2018; 38(1):1–9. 14. Bahat G, Yilmazi O, Kilic C et al. Performance of SAR- C-F in regard to sarcopenia definitions, muscle mass and functional measures. J Nutr Health Aging 2018. 10.1007/ s12603-018-1067-8. 14 Rotovnik Kozjek: Interdisciplinarna prehranska obravnava DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA BOLNIKA Z ODPOVEDJO PREBAVIL DIAGNOSTIC PROCESS AND TREATMENT OF PACIENTS WITH GUT FAILURE Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Onkološki inštitut Ljubljana Izvleček vlja prehodno odpoved prebavil, ki jo z ustrezno obravnavo lahko ozdravimo. Pri večini akutnih oblik odpovedi prebavil Odpoved prebavil predstavlja spekter bolezenskih stanj je prepoznava odpovedi prebavil praviloma hitra. Tiste oblike prebavil, ko je funkcija črevesa zmanjšana do te mere, da odpovedi prebavil, ki se razvijajo postopno, pa diagnosticira-zaradi zmanjšane zmogljivosti prebavil, predvsem črevesa, mo preko procesa klinične prehranske obravnave. Za uspešno ni več možna absorpcija hranil in/ali vode in elektrolitov za zdravljenje vseh tipov odpovedi prebavil je ključna pravočas-ohranjanje zdravja in/ali rasti. Zaradi tega je potrebno njiho- na prepoznava in ustrezna celostna večdisciplinarna obravnava vo parenteralno nadomeščanje. Akutna odpoved delovanja in multimodalen terapevtski pristop. Ker je terapija odpovedi prebavil je pogosto sekundarna in prehodna zaradi bolezen-prebavil z delno ali popolno parenteralno prehrano agresivna skih stanj drugih organov (Tip 1). Akutno lahko nastane po oblika medicinske terapije in zahteva znanje klinične prehrane, obsežnih resekcijah črevesa tudi sindrom kratkega črevesa strokovne smernice priporočajo vodenje v specializiranih cen-kot oblika dokončne odpovedi prebavil Tipa 3. Končno od- trih za obravnavo kronične odpovedi prebavil. poved prebavil imenujemo tudi kronično, ker se praviloma razvije postopno kot posledica različnih bolezenskih stanj Ključne besede: in/ali njihovega zdravljenja, ki preko stanja prizadetosti odpoved prebavil; parenteralna prehrana; akutna odpoved pre-prebavil vodijo v njihovo trajno odpoved. Tip 2 predsta- bavil; kronična odpoved prebavil; večdisciplinarna obravnava UVOD hransko strategijo glede na prehransko stanje posameznika in značilnosti odpovedi prebavil pri njem. Odpoved prebavil je bila prvič opisana leta 1981 kot »zmanjša- nje mase črevesja do te mere, da prebavila izgubijo sposobnost Odpoved prebavil lahko nastane v kateremkoli obdobju življe-prebave in absorpcije molekul iz hrane« (1). Danes odpoved pre- nja in je lahko posledica posredne prizadetosti prebavil ali pa bavil opredelimo kot bolezensko stanje, za katerega je značilno njihovega bolezenskega stanja (2,3). Bolezni prebavil so pogos-zmanjšanje črevesne funkcije pod najmanjšo stopnjo, potrebno to tudi del resne sistemske bolezni v kateremkoli obdobju življe-za absorpcijo hranil in/ali vode in elektrolitov, ki je potrebna za nja. Njen nastanek je posledica akutne prizadetosti prebavil ali ohranjanje zdravja (2). Zato osnovno zdravljenje odpovedi pre-hude sistemske bolezni, bodisi benigne ali maligne. Pri številnih bavil predstavlja delna ali popolna parenteralna prehrana. kroničnih stanjih prebavila progresivno propadajo, to propada- nje še dodatno pospeši razvoj podhranjenosti in/ali kaheksije. Kadar pa je funkcija prebavil zmanjšana, vendar še ni potreb- Stopnja prizadetosti prebavil je odvisna tudi od lokalizacije bo- no intravensko nadomeščanje vnosa hranil in/ali vode in elek- lezenskega stanja v prebavilih. trolitov, bolezensko stanje opredelimo kot prizadetost prebavil. Vsakega bolnika s prizadetostjo prebavil je treba prehransko Najpogosteje je odpoved prebavil posledica progresivnega pro-obravnavati, ker pri teh bolnikih prehranska terapija lahko v ve- padanja prebavil ob različnih kroničnih obolenjih. Pri številnih liki meri prepreči razvoj odpovedi prebavil. Prehranska terapija bolezenskih stanjih prepoznamo različne oblike prizadetosti pri bolnikih s prizadetostjo prebavil je osnovana na izhodiščih prebavil, ki so odvisne od lokacije bolezenskih sprememb v klinične prehrane in predstavlja individualno prilagojeno pre-prebavnem traktu. Odpoved prebavil opredelimo glede na čas Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): nkozjek1@gmail.com 15 Rotovnik Kozjek: Interdisciplinarna prehranska obravnava trajanja odpovedi prebavil (funkcionalna razdelitev) in patofizi-septičnimi in presnovnimi prizadetostmi ter prizadetostjo raz- ološko ozadje bolezenskega stanja. ličnih organov in organskih sistemov. Pogosto je prisotna tudi okvara ledvic. Ta bolezenska stanja so praviloma posledica aku- tnih dogodkov, ki nastanejo pri poprej zdravih ljudeh ali stabil- FUNKCIONALNA RAZDELITEV ODPOVEDI nih kroničnih bolnikih. Pogosto so posledica bolezenskih stanj, PREBAVIL kot so mezenterična ishemija, volvulus ali abdominalna travma ali pa so posledica zapletenih operativnih posegov na črevesju Funkcionalna razdelitev odpovedi prebavil je osnovana na pod- (dehiscenca anastomoze, nenamerna in neprepoznana črevesna lagi spremljajočih funkcionalnega stanja, presnovnih sprememb poškodba), ki zahtevajo obsežno resekcijo tankega črevesa in/ in pričakovanega izida zdravljenja (2,4). Glede na te kriterije jo ali povzročijo razvoj ene ali več enterokutanih fistul. K nastanku razvrščamo na tipe I–III (Tabela 1). odpovedi prebavil tipa 2 prispevajo podobna bolezenska stanja, ki prispevajo k zapletom po operativnih posegih. V ospredju so Odpoved prebavil tipa I je kratkotrajno stanje, ki se pojavi po- predvsem podhranjenost in prizadetost ožilja s posledično slab- gosto v povezavi s kritičnimi bolezenskimi stanji in po večjih šo prekrvavitvijo prebavil in slabšo regeneracijo po operativnih operativnih posegih in praviloma samo izzveni. Predstavlja se-posegih. Bolniki z odpovedjo prebavil tipa II imajo velikokrat kundarno prizadetost prebavil, ki se pojavi pri približno 15 % tudi klinično sliko sindroma kratkega črevesa zaradi visoke sto-bolnikov v perioperativnem okolju po abdominalni operaciji ali me ali fistule. Ker so bolniki z odpovedjo prebavil tipa II po-v povezavi z bolezenskimi stanji, kot so poškodbe glave, pljuč- gosto presnovno nestabilni, je njihova prehranska terapija zah- nica in akutni pankreatitis. V času, ko se črevesna funkcija ob- tevna in jo je treba izvajati skupaj s farmakološkimi in drugimi navlja, je pri bolnikih glede na njihovo presnovno in prehransko terapevtskimi ukrepi. Pri odpovedi prebavil tipa II je potrebna stanje včasih potrebna kratkotrajna parenteralna tekočinska in dolgotrajna parenteralna prehrana v obdobju več mesecev, vča-prehranska podpora. Pri odločitvi za terapijo akutne odpovedi sih tudi nekaj let. prebavil izhajamo iz smernic za prehrano bolnikov v enotah in- tenzivne terapije in kirurških bolnikov (4,5). Pri kirurških bolni- Odpoved prebavil tipa III je kronično stanje (kronična odpo- kih praviloma izhajamo iz priporočil za obravnavo in zdravlje- ved prebavil) pri presnovno stabilnem bolniku, ki ga zdravimo nje pooperativnega ileusa. Na splošno velja, da pooperativni s parenteralno prehrano na domu. Kronična odpoved prebavil ileus običajno izzveni v nekaj dneh, vendar je smiselno, da to se lahko razvije iz akutne odpovedi prebavil tipa II, lahko pa obdobje skrajšamo z več različnimi tehnikami okrevanja, ki so je posledica progresivnih in zelo hudih bolezni prebavil ali sis-usmerjene v spodbujanje zgodnje mobilizacije in zgodnje uved- temskih benignih bolezni, pri katerih je pogosto potrebnih več be peroralne prehrane. Pri podhranjenih bolnikih vzporedno z resekcij črevesa (kot so Crohnova bolezen, radiacijski enteritis, ukrepi za zgodnje okrevanje črevesa uvedemo tudi individualno družinska polipoza, kronična intestinalna psevdoobstrukcija, prilagojeno parenteralno prehransko terapijo. intestinalna limfangiektazija ali sistemska skleroza). Odpoved prebavil tipa III predstavlja tudi vodilno klinično značilnost pri-Odpoved prebavil tipa II je življenjsko ogrožajoče stanje, ki rojenih bolezni prebavil (kot so gastroshiza, intestinalna atrezija, največkrat spremlja bolezenska stanja, ki jih opredelimo kot inkluzijska bolezen mikrovilusov in displazija črevesnega epi- »intraabdominalne katastrofe« in je skoraj vedno povezano s telija) ali končni stadij intraabdominalnega ali pelvičnega raka. Tabela 1: Funkcionalna razdelitev odpovedi prebavil. Značilnosti Trajanje Klinična stanja Cilj zdravljenja bolnika Akutno stanje. Pogosto prisotna disfunkcija Preživetje akutne faze. drugih organov. Pooperativni paralitični ileus. Stabilizacija homeostaze. Tip I akutna Presnovno nestabilni bolniki. Dnevi Del sindroma MOD Delovanje prebavil se Praviloma je prehodna, dokler (multiorganska disfunkcija). ponovno vzpostavi. se ne popravi delovanje prizadetih organov. Ukrepi zdravljenja so usmerjeni Ponavljajoče abdominalne Podaljšano akutno stanje. v zdravljenje sepse in odpra- Tedni do sepse z ali brez fistul. Tip II akutna Pogosto presnovno ve disfunkcije organov. V tej meseci Akutna faza sindroma nestabilni bolniki. fazi se odpoved prebavil lahko kratkega črevesa. pozdravi ali pa postane tip III. Vzdrževanje homeostaze. Kronična odpoved organa brez Sindrom kratkega črevesa. Optimizacija prehranskega Tip III Meseci hkratne disfunkcije drugih organov. Intestinalna dismotiliteta. stanja. Podpora celjenja ran. kronična do leta Stabilno presnovno stanje. Psevdoobstrukcije. Vzpostavitev integritete čreve- sa vedno, ko je možno. 16 Rotovnik Kozjek: Interdisciplinarna prehranska obravnava Kronična odpoved prebavil je praviloma dokončna, pri nekate-Klinična klasifikacija kronične odpovedi prebavil rih oblikah ob benignih bolezenskih stanjih pa je lahko tudi re- verzibilna. Pri dobri multidisciplinarni obravnavi v specializira- Glede na potrebe po energiji in volumnu intravenskega dodaja- nih centrih za odpoved prebavil je v 1–2 letih od začetka možna nja lahko odpoved prebavil razvrstimo v 4 podtipe (4). ozdravitev pri 20–50 % bolnikov, odvisno od značilnosti kro- nične odpovedi prebavil. Bolniki s kronično odpovedjo preba- Volumen IV nadomeščanja ml/da vil zaradi benigne bolezni imajo veliko verjetnost dolgoročnega Tekočine in preživetja na parenteralni prehrani na domu (pri 5 letih približno elektroliti (FE) 1001– 2001– ≤ 1000 > 3000 80 % pri odraslih in 90 % pri otrocih). Parenteralna 2000 3000 prehrana (PP) [1] [2] [3] [4] Zdravljenje odpovedi prebavil tipa III pri bolnikih z maligno bo- a Izračunano kot dnevno povprečje celotnega infundiranega volumna na teden = (infundiran leznijo in drugih paliativnih bolnikih je osnovano na strokovnih volumen na dan x število infuzij na teden) / 7. izhodiščih paliativne medicine. Strokovne smernice PPD pripo- ročajo le v primeru, da je pričakovana življenjska doba daljša od Obravnava bolnikov z odpovedjo prebavil 2–3 mesecev. Celostna obravnava bolnikov z odpovedjo prebavil je večdi- Patofiziološka razdelitev odpovedi prebavil sciplinarna in multimodalna. Temelji na strokovnih izhodiščih več medicinskih kliničnih strok (intenzivne terapije, kirurgije, Ključna patofiziološka stanja, ki se razvijejo v sklopu različnih gastroenterologije, anesteziologije, geriatrije itn.) in zahteva bolezni prebavil ali sistemskih bolezni in vodijo v odpoved pre-znanja klinične prehrane. Pri zdravljenju sodelujejo tudi farma- bavil, so prikazana v Tabeli 2 (1,4). Bolezenska stanja lahko ne- cevti, psihologi in socialni delavci. posredno prizadenejo različne strukture in/ali funkcijo prebavil (celice sluznice, vezivo, žilje v steni črevesa) ali pa je njihov Zdravljenje bolnikov, ki imajo odpoved prebavil tipa I in II, je vpliv na prebavila sekundaren (npr. različne oblike podhranje-osnovano na strokovnih priporčilih za obravnavo bolnikov z nosti). akutno odpovedjo prebavil (5). Del bolnikov z odpovedjo pri- bavil tipa 2 se takrat, kadar potrebujejo nadomestno terapijo od- povedi prebavil s parenteralno prehrano na domu, obravnava v Tabela 2: Patofiziološka opredelitev odpovedi prebavil (povzeto po 4) Stanje Primarni mehanizem odpovedi prebavil Sočasni mehanizmi Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov (dodatni mehanizem v primeru končne jejunostomije) Omejena peroralna/enteralna prehrana Sindrom kratkega (za zmanjšanje črevesnih izgub) Zmanjšana absorpcijska površina sluznice črevesa Hipofagija, povezana z boleznijo Pomanjkljiva adaptivna hiperfagija Pospešen prehod črevesne vsebine Razrast bakterij v tankem črevesu Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov Motnje enterohepatičnega obtoka Za obidenje velikih predelov Omejena peroralna/enteralna prehrana ali popolni post Črevesna fistula absorpcijske površine sluznice (počivanje črevesa) za zmanjšanje izločanja iz fistule Motena črevesna peristaltika in povečane presnovne zahteve, povezane s sočasno sepso in vnetjem Omejena peroralna/enteralna prehrana Malabsorpcija zaradi razrasta bakterij v tankem črevesu ali popolni post iz razloga intolerance Povečano črevesno izločanje tekočin in Intestinalna zaradi poslabšanja prebavnih simptomov, elektrolitov v obstruiranih segmentih dismotiliteta povezanega s hranjenjem ali zaradi Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov epizod nemehanske obstrukcije črevesa zaradi bruhanja, želodčne drenaže in/ali driske Povečano črevesno izločanje tekočin in elektrolitov v obstruiranih segmentih Mehanska obstrukcija Nepopolno ali popolno stradanje Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov zaradi bruhanja ali želodčne drenaže Obsežno obolenje Neučinkovita absorpcijska Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov sluznice tankega površina sluznice in/ali površina Omejena peroralna/enteralna prehrana črevesa sluznice, ki izgublja hranila Hipofagija, povezana z boleznijo 17 Rotovnik Kozjek: Interdisciplinarna prehranska obravnava skladu s priporočili za kronično odpoved prebavil (2,4). Takšna V priporočilih za obravnavo in terapijo odpovedi prebavil so obravnava teh bolnikov jim omogoča optimalno zdravljenje tega dodatno opredeljena tudi terapevtska izhodišča za zdravljenje stanja in poveča možnosti, da se ta tip odpovedi prebavil ne raz-sindroma kratkega črevesa, ki predstavlja najpogostejšo patofi- vije v kronično odpoved prebavil. ziološko stanje odpovedi prebavil. Predstavljeno je tudi medika- metozno simptomatsko zdravljenje sindroma kratkega črevesa Za obravnavo bolnikov s kronično odpovedjo prebavil smo leta in zdravljenje bolezenskega stanja z rastnim dejavnikom z ana-2021 pripravili slovenska priporočila za obravnavo kronične logom GLP-2 teduglutidom. odpovedi prebavil (4). Ta predstavljajo sodobna priporočila za zdravljenje tega bolezenskega stanja. V nadaljevanju je predsta- Ker predstavlja parenteralna prehrana agresivno obliko prehran- vljenih nekaj ključnih poudarkov za obravnavo in zdravljenje tega ske terapije, je posebej opredeljena izbira venskega dostopa. Kot bolezenskega stanja. prva izbira za venski dostop za aplikacijo parenteralne prehrane je vstavitev centralnega venskega dostopa preko vene jugularis, Pomembno je, da bolnike s kronično odpovedjo prebavil obravna- subklavije ali brahialne vene. Pri vzpostavljanju venskega do- va večdisciplinarna ekipa kliničnih specialistov z znanjem klinične stopa je priporočeno sodelovanje s timom za venske dostope. Še prehrane in izkušnjami na področju odpovedi prebavil in aplika-posebno je pomemben nadzor nad okužbami venskih katetrov, cije parenteralne prehrane na domu. Glavni člani večdisciplinarne ki predstavljajo najpogostejše zaplete parenteralne prehrane na ekipe so specialisti kirurgi, gastroenterologi in/ali drugi specialisti domu. Zdravljenje vseh zapletov, tudi tistih, ki so povezani s s subspecialističnimi znanji klinične prehrane, specializirane me-trombozo katetrov, je vedno individualno in odvisno od različ- dicinske sestre, klinični dietetiki in farmacevti. Potrebni so lahko nih dejavnikov (npr. potrebe po centralnem žilnem katetru, od-tudi drugi strokovnjaki, na primer psihologi in socialni delavci. sotnosti okužb, kliničnega izida). Zdravljenje odpovedi prebavil praviloma predstavlja kombinacijo V priporočilih za obravnavo kronične odpovedi prebavil so medikamentozne in prehranske terapije v povezavi z različnimi opredeljeni tudi postopki in protokoli za zmanjševanje drugih oblikami podporne terapije. Prehranska terapija odpovedi preba-zapletov, ki so povezani z izvajanjem parenteralne prehrane na vil predstavlja optimizacijo peroralnih vnosov hrane (kadar je to domu (mehanski, presnovni in bolezenska prizadetost posame-možno) in individualno prilagojeno parenteralno prehrano. Paren- znih organov). Poseben poudarek je na preprečevanju in zdra- teralni prehranski vnos temelji na stopnji bolezenske prizadetosti vljenju bolezni jeter zaradi odpovedi prebavil (IFALD – intesti-prebavil (npr. absorpcijska zmožnost črevesa, ocenjena glede na nal failure associated liver disease). Prepoznavanje tega stanja je anatomijo prebavil in/ali osnovno bolezen) in presnovnega stanja še posebej pomembno, ker je v klinični praksi pogosto prisotno posameznega bolnika ter njegove posebne potrebe (npr. akutna zastarelo znanje, da aplikacija parenteralne prehrane neposredno bolezen, beljakovinska podhranjenost). Stanje bolnika in stopnjo vodi do bolezenskega stanja jeter. odpovedi prebavil opredelimo z ustrezno klinično obravnavo, ki vključuje tudi prehranski pregled. Vsako prehransko terapijo na- Psihološki in socialni vpliv odpovedi prebavil tančno nadzorujemo v skladu s strokovnimi priporočili in jo prila- gajamo individualnim potrebam bolnika. V priporočilih so podana Odpoved prebavil spada med redka bolezenska stanja, ki po-tudi navodila za nadzor krvnega sladkorja in vnos posameznih gosto niso prepoznana tudi v medicinskem okolju. Znanstvene specifičnih hranil (npr. aminokislin, vitaminov in elementov v sle-raziskave na področju prepoznavanja, obravnave in zdravlje- dovih). nja prizadetosti, odpovedi in organskega sistema prebavil so najmlajše na področju odpovedi zdravljenja organov (1). Poleg Ob vsakem pregledu je potrebna natančna anamneza, s katero oce- neprepoznave bolezenskega stanja pri teh bolnikih dodaten pro- njujemo splošno stanje bolnika in njegovo počutje, njegove pre- blem nemalokrat predstavlja tudi delna ali popolna nezmožnost hranske navade, odvajanje in količine blata in urina ter morebitne uživanja hrane. Ker je hranjenje za posameznika veliko več kot izmete po stomi. Vedno je potrebno preveriti znake in simptome, samo vnos energijskih in hranilnih substratov, neobičajni vzor-na podlagi katerih ocenjujemo zaplete s katetri (vbodno mesto, ci uživanja hrane pri bolnikih povzročajo še dodatno psihično refluks, povišana temperatura, mrzlica). V Sloveniji priporočamo stisko in socialne zadrege. K dodatnim socialnim problemom redne ocene prehranskega stanja z meritvijo sestave telesa z bioi-pripomore tudi resnost bolezenskega stanja. Odpoved prebavil mpedančno metodo in enkrat na leto z denzitometrijo. Pri vsakem je težko bolezensko stanje, ki vodi v invalidnost, nezmožnost rednem pregledu preverimo tudi laboratorijske preiskave, ki omo-skrbeti sami zase in bolnikom zmanjšuje kakovost življenja. gočajo dodatno spremljanje presnovnega stanja bolnika in nadzor Zato so nepogrešljivi sodelavci ekipe za zdravljenje odpovedi nad presnovnimi zapleti. Določimo hemogram, DKS, elektrolite, prebavil tudi psihologi in socialni delavci. magnezij, kalcij, fosfat, sečnino, krvni sladkor, kreatinin, teste je- trne funkcije in CRP. Na 6 mesecev pregledamo tudi lipidogram, zaloge železa in vrednost vitamina D. Enkrat letno določamo krv- ZAKLJUČEK ne vrednosti hormonov (testosteron, ščitnični hormoni), vitaminov in elementov v sledovih. Redne in nujne laboratorijske preiskave Pristop k celostni obravnavi in zdravljenju prebavil z odpovedjo vedno prilagajamo kliničnemu, presnovnemu in bolezenskemu prebavil je večdisciplinaren in zahteva znanja klinične prehrane. stanju bolnika. Zato bolnike večinoma vodijo posebej usposobljeni strokovnja- 18 Rotovnik Kozjek: Interdisciplinarna prehranska obravnava ki v specializiranih centrih. Za uspešno zdravljenje tega komple-2. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Pelaez RB, Cuerda ksnega in zahtevnega bolezenskega stanja je ključno poznavanje C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and strokovnih priporočil za obravnavo akutne in kronične odpovedi classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015; prebavil. Ker gre pogosto za slabo prepoznano bolezensko sta- 34: 171–80 nje in ima prehrana v življenju posameznika večplastno vlogo, 3. D’Antiga L, Goulet O. Intestinal failure in children: the Eu-ti dejavniki pri teh bolnikih pogosto povzročajo tudi socialne in ropean view. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(2):118– psihološke motnje. Zato je poleg strokovne obravnave samega 26. bolezenskega stanja, izboljševanja znanj na področju diagnosti- 4. Rotovnik-Kozjek N, Božič T, Kogovšek K, Štabuc B, Petri- ke in obravnave odpovedi prebavil velikokrat enako pomembna ca L, Berlec K, idr. Slovenska priporočila za obravnavo od- tudi individualno naravnava socialna rehabilitacija in psihološka raslih bolnikov s kronično odpovedjo prebavil. Onkologija. podpora. 2021; 1(25):86–93. 5. Klek S, Forbes A, Gabe S, Holst M, Wanten G, Irtun Ø, idr. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition Literatura: and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group. Clin 1. O’Keefe SJ et al. Short bowel syndrome and intestinal fa- NutR. 2016; 35 (6): 1209–1218. https://doi.org/10.1016/j. ilure: consensus definitions and overview. Clin Gastroente- clnu.2016.04.009. rol Hepatol. 2006;4(1):6–10. 19 Groleger Sršen, Korošec, Marot, Logar: Interdisciplinarna prehranska obravnava CELOSTNA TERAPEVTSKA OBRAVNAVA OTROKA Z MOTNJO HRANJENJA IN POŽIRANJA COMPREHENSIVE THERAPY PROGRAM FOR A CHILD WITH FEEDING AND SWALLOWING IMPAIRMENT Katja Groleger Sršen1,2, Barbara Korošec1, Valerija Marot1, Svetlana Logar1 1Univerzitetni rehabilitacijski Inštitut Republike Slovenije Soča 2Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Izvleček pevtski ukrepi vključujejo učenje veščine hranjenja, stopenj- ski senzorni pristop k učenju hranjenja, ustrezno prehransko Težave pri hranjenju in požiranju lahko pričakujemo pri podporo in v primeru hujših težav delno ali popolno hranjenje otrocih z različnimi boleznimi in okvarami. Diagnozo pos-po hranilni cevki. tavimo ob izpolnjevanju jasnih meril, po poglobljeni anam- nezi, klinični oceni hranjenja ter morebitni dodatni instru- Ključne besede: mentalni diagnostiki. Za klinično oceno motenj hranjenja otrok; motnje hranjenja; celostna obravnava lahko uporabimo različne ocenjevalne instrumente. Tera-UVOD Klinična ocena hranjenja in požiranja Težave pri hranjenju in požiranju in s tem povezane zgodnje in Za klinično oceno motenj hranjenja lahko uporabimo različne pozne posledice lahko pričakujemo pri nedonošenčkih, dojenč- ocenjevalne instrumente: kih z nizko porodno težo, dojenčkih z anatomskimi okvarami, z 1. Ocenjevalna lestvica za oceno hranjenja pri novorojenč- okvarami in poškodbami živčevja, s kronično okvaro dihalnega kih ( ang l. The Neonatal Oral Motor Assessment Scale, sistema ter preobčutljivostjo v področju ust in zgornjega pre- NOMAS) (3), ki je namenjena ocenjevanju veščine hra- bavnega trakta (1). Diagnozo motnje hranjenja in požiranja pri njenja. otroku opredelimo, ko izpoljnjuje obe merili, ki so jih predlagali Goday in sodelavci (2): 2. Vprašalnik za neonatalno oceno hranjenja (NeoEat), ki je namenjen staršem otrok od rojstva do 7. meseca in ugota- a.) Vnos hranil skozi usta je neustrezen glede na starost, traja vlja težave pri dojenju ter hranjenju s stekleničko (4). več kot dva tedna in je povezan s katerimkoli od stanj, kot so zdravstvene težave, motnje prehranjenosti, motnje 3. Vprašalnik za oceno hranjenja pri malčku in otroku (Pedi- EAT) vključuje ločene presejalne vprašalnike za starše ot- veščine hranjenja in psihosocialne težave. rok, starih 6–15 mesecev, 15–30 mesecev in 2,5–7 let, ter Motnje niso posledica pomanjkanja hrane ali posledica poglobljen vprašalnik za starše otrok starosti 6 mesecev–7 kulturnih norm, ki vplivajo na vnos hrane. let. Tako presejalni kot tudi poglobljeni vprašalnik ocenjuje- b.) Za postavitev pravilne diagnoze in načrtovanje primerne ta vedenja, ki nastanejo kot posledica težav pri hranjenju (5). celostne obravnave je potrebna poglobljena ocena, ki 4. Lestvica otrokovih veščin hranjenja ( ang l. Child Oral and vključuje natančno anamnezo, klinično oceno hranjenja Motor Proficiency Scale, ChOMPS) vsebuje vprašanja, ter morebitno dodatno instrumentalno diagnostiko (1). povezana s samo veščino hranjenja. Lestvico izpolnijo starši otrok, starih od 6 mesecev do 7 let (6). Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): katja.groleger@ir-rs.si 20 Groleger Sršen, Korošec, Marot, Logar: Interdisciplinarna prehranska obravnava 5. Standardizirana klinična ocena z DDS omogoča oceno izračunani indeks telesne mase pri presoji prehranjenosti manj tveganja za motnje hranjenja in požiranja pri otrocih od uporaben. Otroci s hujšimi težavami v razvoju, kot so npr. otroci 2. leta starosti naprej ter pri odraslih osebah z motnjo v s cerebralno paralizo, glede na zdrave vrstnike pomembno dru-razvoju (7). Ločimo lahko med posamezniki z znaki, ki gače pridobivajo telesno maso in višino, zato so tudi standardne kažejo na moteno pripravo hrane v ustih ali motnje pri za-percentilne lestvice za njih manj uporabne. četnem požiranju, v fazi požiranja v žrelu ali požiralniku. Poleg tega se težave lahko pojavijo tudi pri obvladovanju vsebine ust med higieno in pri vnosu zdravil. DDS ima Terapevtski pristopi dobre psihometrične lastnosti (6) tudi po prevodu v slovenščino in je primeren za rutinsko uporabo pri kliničnem 1. Učenje veščine hranjenja delu (8). Otroci s težavami pri nadzoru drže in gibanja imajo pogosto težave pri hranjenju (usmerjanje k hrani, sprejemanju hrane, Pri oceni in načrtovanju obravnave si pomagamo tudi z uporabo obvladovanju grižljaja) in požiranju. Ena od prvih in najbolj po-lestvic za razvrščanje glede na učinkovitost pri hranjenju in pot- membnih strategij za reševanje teh težav je ustrezno nameščanje rebno podporo za zagotavljanje ustrezne prehranjenosti: v podprti sedeči položaj. Poleg tega je pomembno zagotavljanje 1. Za razvrščanje donošenih in nedonošenih novorojenčkov nadzora nad stabilnostjo čeljusti, gibanjem ust in jezika, da otro-glede na oceno zrelosti sesanja je Chantal Lau s sodelavci ku omogočimo varno učenje aktivnega hranjenja in varno poži-razvila štiristopenjsko lestvico (9). Upoštevali so zapo- ranje. Pri otrocih s prevladujočimi težavami na področju gibanja redje veščin pri razvoju sesanja in kdaj se te pojavijo ter je terapevtski program usmerjen v učenje usmerjanja glave in spremembe pri napredovanju iztiskanja in sesanja ter rit-telesa proti hrani, sprejemanje hrane v usta, zadrževanje hrane mičnega zaporedja iztisa in sesanja. Avtorica priporoča, da to lestvico uporabljamo pri odločanju o zrelosti nedono- v ustih in prenos v ustih, žvečenje hrane in požiranje. Otroci šenčka za prehod na hranjenje skozi usta, saj je sistem za morda potrebujejo prilagoditve teksture hrane in tempa hranje-tako odločitev bolj objektiven kot pa podatek o gestacijski nja kot tudi prilagojeno velikost grižljajev, prilagojeni pribor za starosti ali katero od drugih doslej razvitih orodij (9). hranjenje ali prilagojene tehnike hranjenja. 2. Lestvico za razvrščanje in obravnavo oseb z motnjami hra- njenja in požiranja ( V primeru hujših motenj hranjenja in požiranja pri otroku pride ang l. Dysphagia Management Staging Scale, DMSS) (10) uporabljamo lahko v povezavi s testom do dehidracije, aspiracije, ponavljajočih se vnetij dihal in nedoh-DDS ali pa samostojno. Lestvica omogoča razvrščanje ranjenosti otroka. V takšnih primerih otrok potrebuje hranjenje oseb z motnjami hranjenja v eno izmed petih stopenj, ki se po hranilni cevki, kar mu omogoči zadostno količino hranil in razlikujejo po resnosti težav. Osebe, ki so razvrščene v po-tekočine za uspevanje. Dahlseng in sodelavci (12) so poroča- samezno stopnjo, bodo potrebovale podobne diagnostične li o pogostosti hranjenja po PEG pri 1295 otrocih s cerebralno in terapevtske ukrepe, pa tudi izid terapevtskega programa paralizo (CP), starih od 6 mesecev do 11,7 leta, v šestih evrop-bo v posamezni skupini verjetno podoben. skih državah. Uporaba PEG med njimi je bila najvišja na zahodu 3. Sistem za razvrščanje otrok glede na zmožnost hranjenja Švedske (22 %), najnižja pa na Portugalskem (6 %), v severni in pitja ( ang l. Eating and drinking ability classification Angliji (6 %) in na Islandiji (3 %). Razlika med območji je bila system, EDACS) (11) je namenjen razvrščanju oseb s ce-večja pri otrocih, ki so bili razvrščeni v 4. in 5. stopnjo Siste- rebralno paralizo glede na njihove zmožnosti hranjenja in ma za razvrščanje otrok s CP glede na grobe zmožnosti gibanja pitja v vsakdanjem življenju. Poudarek je na funkcionalnih ( ang l. Gross Motor Function Measure, GMFCS) (13). dejavnostih hranjenja in pitja, kot so sesanje, grizenje, žve- čenje, požiranje in zadrževanje hrane ali tekočine v ustih 2. Stopenjski senzorni pristop k učenju hranjenja (sestavni deli vključujejo ustnice, čeljust, zobe, lica, jezik, Sočasno z učenjem ustreznega nadzora drže in gibanja za učin-nebo in žrelo). Razlikovanje med različnimi stopnjami kovito hranjenje teče tudi razvoj ustreznih veščin občutenja sistema EDACS temelji na funkcijskih zmožnostih, pot-dražljajev (okus, tekstura, temperatura, barva) ter modulacija in rebnih prilagoditvah teksture hrane in pijače, uporabljenih tehnikah in nekaterih drugih značilnostih okolja (11). integracija teh dražljajev. V procesu učenja je pomembna posto- pnost pri vnosu hrane z različnimi lastnostmi, zadostno število Poleg klinične ocene veščine hranjenja je pomembna tudi psiho- ponovitev, ustrezen čas in tekstura hrane oz. prilagajanje gostote loška ocena, ki je del kompleksnega procesa ocenjevanja tima tekočin. strokovnjakov. Na podlagi ugotovitev psiholog sodeluje pri izbi- ri in izvajanju terapevtskih ukrepov in primerni podpori otroku Otroci, pri katerih ugotovimo prevladujoče senzorne motnje hra-in družini. Ocena poleg analize razvoja hranjenja vključuje oce- njenja, potrebujejo stopenjski senzorni pristop k učenju hranje- no otrokovih kognitivnih zmožnosti, prilagoditvenih spretnosti, nja ( ang l. Sensory Oral Stimulation approach, SOS) (14). Tudi področja igre, njegovega delovanja v vrtcu ali šoli. Pozorni smo ta je interdisciplinarni pristop, s pomočjo katerega otroka na po-na vedenje otroka in družine v povezavi s hranjenjem in tudi zitiven način, skozi igro, spodbujamo in učimo sprejeti, okušati širše. in pojesti sprva znano, kasneje pa manj znano hrano oziroma hrano, ki jo sicer zavrača. Cilj programa je razširiti in poveča- Sočasno s klinično oceno hranjenja otrok v primeru ugotovlje- ti otrokove zmožnosti sprejemanja nove hrane, novih okusov, nih težav potrebuje tudi meritev telesne mase in višine ter oceno različnih tekstur, kar posledično vpliva tudi na večanje količine prehranjenosti z oceno telesne sestave. Znano je namreč, da je hrane, ki jo otrok poje (14). 21 Groleger Sršen, Korošec, Marot, Logar: Interdisciplinarna prehranska obravnava Otroka vključimo v individualno načrtovan terapevtski program penjski senzorni pristop k učenju hranjenja, ustrezno prehransko po načelih SOS, ki je usmerjen v sistematično zmanjševanje pre-podporo in v primeru hujših težav delno ali popolno hranjenje občutljivosti otroka na posamezne vrste dražljajev, ki so poveza- po hranilni cevki. V primeru izboljšanja zdravstvenega stanja ali ni s hrano in hranjenjem. Otroka postopno spodbujamo v zapo- napredka v veščinah hranjenja ter odvisnosti otroka od hranje- redne korake učenja, ki vodijo do hranjenja: usmerjanje pogleda nja po hranilni cevki je treba otroka vključiti v celostno timsko na hrano; pripravljenost, da otrok ostane za mizo, na kateri je obravnavo za odvajanje od takšnega načina hranjenja. hrana; interakcija s hrano (vohanje hrane, dotikanje, okušanje z jezikom, preden hrana vstopi v usta, vnos hrane v usta, učenje obvladovanja grižljaja ali požirka v ustih, žvečenje in požiranje) (14, 15). Literatura: 3. Odvajanje od hranjenja po hranilni cevki 1. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: dia- Pri otroku, ki ima prehodne težave s hranjenjem in požiranjem, gnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. lahko ob izboljšanju zdravstvenega stanja, izboljšanju njegovih 2002;11:163–83. veščin sprejemanja hrane, obvladovanja grižljaja hrane v ustih in varnega požiranja preidemo na hranjenje skozi usta. Ob tem 2. Goday PS, Huh SY, Silverman A, Lukens CT, Dodrill P, Cohen S, et al. Pediatric feding disorder: consensus definiti- neredko naletimo na težave, ko otrok tako hranjenje zavrne (ne- on and conceptual framework. J Pediatr Gastroenterol Nutr. gativno vedenje), oz. se pri hranjenju pojavijo težave, kot je si- 2019;68:124–29. ljenje na bruhanje ali bruhanje zaradi senzorne preobčutljivosti in slabo pridobivanje telesne mase, kar vodi v odvisnost otroka 3. Palmer MM. The Neonatal Oral Motor Assessment Scale: a od hranjenja po hranilni cevki. Dolgotrajno hranjenje s pomočjo reliability study. J Perinat. 1983;13(1):28–35. hranilne cevke zavira tudi otrokovo notranjo motivacijo za ra- 4. Pados BF, Estrem HH, Thoyre SM, Park J, McComish C. zvoj veščine hranjenja skozi usta (16). The Neonatal Eating Assessment Tool: Development and Content Validation. Neonatal Network. 2017;36(6):359– Natančno izdelani protokoli celostne terapevtske obravnave 367. olajšajo odvajanje od hranjenja po hranilni cevki ( ang l. feeding 5. Thoyre SM, Pados BF, Park J, Estrem H, Hodges EA, tube weaning program) (17). Ob uporabi celostnega terapev- McComish C, et al. Development and content validation of tskega protokola je prehod na polno hranjenje skozi usta hitrejši, the pediatric eating assessment tool (Pedi-EAT). American skrajša se čas potrebnega bolnišničnega zdravljenja. Odvisnost Journal of Speech-Language Pathology. 2014;23(1):46–59. od hranjenja po hranilni cevki je večdimenzionalen in zaple- 6. Park J, Pados BF, Thoyre SM, Estrem HH, McComish C. ten problem, ki izvira iz pomanjkljivih zmožnosti sprejemanja Factor Structure and Psychometric Properties of the Child grižljaja hrane ali požirka tekočine, obvladovanja grižljaja v us- Oral and Motor Proficiency Scale. Journal of Early Inter- tih in varnega požiranja, telesnega neugodja ali bolečine ob hra- vention. 2019;41(4):283–299. njenju, pridobljenega negativnega vedenja ob hranjenju (zavra- 7. Sheppard JJ. Dysphagia Disorder Survey User’s Manual, čanja hranjenja), predstav o hranjenju, tveganju za zdravje in revised 2002. prehranjenost otroka ter povečanega stresa družine (18). 8. Marot V, Korošec B, Majdič N, Groleger Sršen K. Zaneslji- Ključni dejavniki za uspešno odvajanje od hranjenja po hranilni vost ocenjevanja hranjenja in požiranja s slovenskim pre- vodom standardiziranega testa: primerjava ocene v živo in cevki so sodelovanje multidisciplinarnega tima strokovnjakov ocene videoposnetka pri otrocih z nevrološko okvaro. Reha- s specialnimi znanji; spodbujanje občutka lakote; strukturirani bilitacija. 2017;16(2):43–49. obroki, ki otroku in staršu omogočajo pozitivne izkušnje in uče- nje hranjenja; podpora pri uravnavanju otrokovega vedenja; po- 9. Lau C, Smith EO. A novel approach to assess oral feeding učevanje in vključenost staršev; spremljanje otroka po zaključku skills of preterm infants. Neonatology. 2011;100(1):64–70. strnjene obravnave (19). Eno od tveganj ob prehodu na hranje- 10. Sheppard JJ. Dysphagia Disorders Survey and Dysphagia nje skozi usta je izguba telesne mase. Pričakovana in v začetni Management Staging Scale User’s Manual and Test Forms, fazi sprejemljiva izguba telesne mase je od 10 do 15 % skupne Revised. Lake Hopatcong, NJ: Nutritional Management As- otrokove telesne mase. Večina programov se izvaja v bolnišnici sociates, 2002. (20, 21). 11. Tschirren L, Bauer S, Hanser C, Marsico P, Sellers D, Van Hedel HJA. The Eating and Drinking Ability Classification System: concurrent validity and reliability in children with ZAKLJUČEK cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2018;60:611–617. 12. Dahlseng MO, Andersen GL, DA Graca Andrada M, Ar- Težave pri hranjenju in požiranju lahko pričakujemo pri otro- naud C, Balu R, De la Cruz J, et al. Surveillance of cereb- cih z različnimi boleznimi in okvarami. Diagnozo postavimo ob ral palsy in Europe network. Gastrostomy tube feeding of izpolnjevanju jasnih meril, po poglobljeni anamnezi, klinični children with cerebral palsy: variation across six European oceni hranjenja ter morebitni dodatni instrumentalni diagnosti- countries. Dev Med Child Neurol. 2012;54(10):938–44. ki. Terapevtski ukrepi vključujejo učenje veščine hranjenja, sto- 13. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. Gross 22 Groleger Sršen, Korošec, Marot, Logar: Interdisciplinarna prehranska obravnava Motor Classification System for Cerebral Palsy–E&R. In: 18. Medhurst A. Feeding protocols to improve the transiti-McDowell B. The Gross Motor Function Classification on from gavage feeding to oral feeding in healthy prema- System – Expanded and revised. Dev Med Child Neurol. ture infants: a systematic review. Health Care Reports. 2008; 50(10):725. 2005;3(1):1–25. 14. Toomey KA. When children won’t eat: understanding the 19. Brown J, Kim C, Lim A, Brown S, Desai H, Volker L, Katz “why’s” and how to help. Dostopno na: https://sosapproa- M. Successful Gastrostomy Tube Weaning Program Using chtofeeding.com/wp-content/uploads/2019/02/When-Chil- an Intensive Multidisciplinary Team Approach. J Pediatr dren-Wont-Eat-1.pdf (citirano 5. 9. 2021). Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):743–9. 15. Korošec B, Marot V, Logar S, Damjan H, Groleger Sršen K. 20. Kindermann A, Kneepkens CMF, Stok A, van Dijk EM, En-Učinkovitost celostne obravnave otrok z motnjami hranje- gels M, Douwes AC. Discontinuation of Tube Feeding in nja in s prevladujočo senzorno preobčutljivostjo. Rehabili- Young Children by Hunger Provocation. J Pediatr Gastroe- tacija. 2019;18(1):35–45. nterol Nutr. 2008;47(1):87–91. 16. Dunitz-Scheer M, Levine A, Roth Y, Kratky E, Becken- 21. Marinschek S, Pahsini K, Aguiriano-Moser V, Russell bach H. Prevention and treatment of tube dependency in M, Plecko B, Reininghaus EZ et al. Efficacy of a stan- infancy and early childhood. Infant Child Adolesc Nutr. dardized tube weaning program in pediatric patients with 2009;1:73–82. feeding difficulties after successful repair of their esop- 17. Edwards S, Davis AM, Bruce A, Mousa H, Lyman B, hageal atresia/ tracheoesophageal fistula. Eur J Pediatr. Cocjin J, et al. Caring for tube-fed children: a review of 2020;179(11):1729–37. management, tube weaning, and emotional considerations. J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(5):616–22. 23 Homan: Interdisciplinarna prehranska obravnava NAČINI ENTERALNEGA HRANJENJA PRI OTROKU ENTERAL NUTRITION IN CHILDHOOD izr. prof. Matjaž, Homan, dr. med. KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko Pediatrična klinika Medicinska fakulteta v Ljubljani Univerzitetni klinični center Ljubljana Izvleček vpliv na kakovost življenja otroka in staršev. Število kontrain- dikacij se znižuje zaradi kakovostnejših pripomočkov za vsta- Če otrok potrebuje enteralno hranjenje krajši čas, mu vsta- vitev stome in boljše tehnike posega. Le še redko je treba otro- vimo nazogastrično hranilno cevko. Če pa potrebuje ente- ka napotiti h kirurgu, da vstavi stomo na laparoskopski način. ralno hranjenje več kot mesec dni, je indicirana vstavitev Pri otrocih naj gastrostomo s pomočjo endoskopa vstavljajo le gastrostome. Poleg kirurških poznamo še nekirurške načine izkušeni zdravniki, pri tem pa mora biti na voljo tudi abdomi-vstavljanja hranilnih cevk v želodec ali perkutano vstavitev nalni kirurg, če pride do kirurškega zapleta. gastrostome. Odločitev glede vstavitve gastrostome ni eno- stavna, pri tem mora sodelovati skupina različnih strokov- Ključne besede: njakov, upoštevati pa morajo poleg zdravstvenega vidika enteralna prehrana; gastrostoma; gastrojejunostoma; enteralni tudi etični in psihološki vidik vstavitve hranilne cevke ter napitek UVOD Nazogastrična sonda, gastrostoma, gastrojejunostoma Prvi opisi enteralnega hranjenja segajo že v stari Egipt, ko so bolnike poskušali hraniti v zadnji del črevesa. Enteralna pre- V večini primerov vstavimo pri otrocih, ki potrebujejo enteralno hrana je doživela renesanso v zadnjih tridesetih letih zaradi hranjenje, najprej NGS. Na ta način vidimo, kako otrok prenaša varnejših načinov vstavljanja hranilnih sond in kakovostnejših enteralno hranjenje naravnost v želodec. NGS je treba pogosto prehranskih formul. Pravilna prehrana z zadostnim kaloričnim menjati, kar predstavlja stres za otroka. Hranilne cevke menjamo vnosom je pomembna v vseh življenjskih obdobjih, še posebno na 4 do 6 tednov, če so iz silikona ali poliuretanskega materiala. pa v obdobju otroštva, to je v času rasti in razvoja. V primeru, Otroka gastrostoma med hranjenjem na usta ne moti, za razliko da otrok ni sposoben zaužiti zadostne količine hrane na klasičen od NGS, kjer je klasično hranjenje na usta in pridobivanje način preko ust, mu je treba vstaviti hranilno cevko skozi nos spretnosti normalnega hranjenja oteženo. Poleg tega je premer in požiralnik v želodec. Otroku vstavimo nazogastrično sondo perkutano vstavljene hranilne cevke večji, cevka je krajša, kar (NGS), po kateri ga hranimo z ustrezno pripravljeno hrano. Če pomeni manj možnosti za težave s prehodnostjo stome in do-potrebujejo otroci enteralni način prehrane več kot mesec dni, končno zamašitev hranilne cevke. Kakovost življenja otrok je jim vstavimo hranilno cevko v želodčno votlino ali celo v ozko boljša, če imajo gastrostomo, saj je nizkoprofilna gastrostoma črevo. Skozi trebušno steno v želodec vstavljamo hranilno sto-skrita pod majico, estetsko bolj primerna kot NGS, ki štrli iz mo na nekirurški in kirurški način. Glede na uspeh zdravljenja nosu. Gastrostoma otrok med dnevnimi aktivnostmi ne moti, za in manjše število zapletov se najpogosteje uporablja nekirurška razliko od NGS jih tudi v ničemer ne omejuje pri telesnih aktiv-perkutana vstavitev gastrostome (PEG) tako pri odraslih kot pri nostih. Indikacij za vstavitev gastrostome je veliko. Dokončna otrocih. Leta 2020 je ESPGHAN (Evropsko združenje za pedia-odločitev za vstavitev hranilne cevke v želodec pa ni enostavna trično gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko) izdalo niti za zdravnika, še manj pa za starše in otroka. Vsekakor je priporočila za vstavitev PEG.1 potrebna predhodna podrobna multidisciplinarna obravnava Avtor za dopisovanje/Corresponding author (BHR): matjaz.homan@guest.arnes.si 24 Homan: Interdisciplinarna prehranska obravnava kandidata za vstavitev gastrostome, kjer se poleg vseh drugih s pomočjo črpalke dlje časa, da to lahko vodi v upočasnjeno vidikov upošteva pri hudo bolnem otroku tudi etični vidik. praznenje želodca in višji pH v želodcu, kar omogoča bakterij-Pogosto starši potrebujejo čas, da sprejmejo vstavitev hranilne sko preraščanje sluznice prebavil. cevke kot poseg, ki bo izboljšal kakovost življenja ne samo njihovemu otroku, temveč tudi njim samim. Včasih staršem Manjša skupina otrok, pri katerih je indicirano enteralno hra-pomaga pri tem tudi srečanje z otrokom, ki ima že vstavljeno njenje, hranjenja v želodec ne prenese. To so otroci s ponavlja-stomo, in pogovor z njegovimi starši. jočim se bruhanjem, pogostimi aspiracijami kljub zdravljenju z zdravili in s fundoplikacijo, otroci z gastroparezo in z motnjami Med indikacije za vstavitev PEG sodijo: optimizacija pre- peristaltike. Tej skupini otrok je treba vstaviti cevko za hra-hrambnega statusa in rasti, povečana potreba po hranilih (npr. njenje v ozko črevo. Če potrebujejo enteralno hranjenje krajši kemoterapija, radioterapija, transplantacija solidnega organa), čas, vstavimo nazojejunalno sondo s pomočjo endoskopa. Če zadostna hidracija, zagotovitev varnega hranjenja / prepreče-je indicirano enteralno hranjenje dlje kot mesec dni, vstavimo vanje aspiracije, razbremenitev pri parezi želodca, izboljšanje gastrojejunostomo (PEG-J). Hranilno stomo vstavimo na novo kompliance pri jemanju zdravil in uživanje predpisane diete ali preko že obstoječega stomalnega kanala. Med najpogostejše (npr. metabolne bolezni), izboljšanje kakovosti življenja otrok zaplete sodita izpad stome z antiperistaltiko nazaj v lumen že-in staršev oz. skrbnikov. lodca in zapora jejunalne cevke. Med absolutne kontraindikacije sodijo: nereverzibilna koagu- lopatija (INR več kot 1,5, PTČ več kot 50 s, št. trombocitov manj kot 50 000), lega drugih intraabdominalnih organov pred ZAKLJUČEK želodcem (jetra, debelo črevo …), peritonitis. Enteralno hranjenje zagotavljamo krajši čas z vstavitvijo NGS Med relativne kontraindikacije sodijo: želodčni ulkus, reverzi- ali nazojejunalno sondo. Če potrebuje otrok enteralni način hra- bilne motnje koagulacije, predhodne abdominalne operacije, ki njenja dlje kot mesec dni, pa vstavimo PEG ali PEG-J. so povzročile adhezije in spremembo lege intraabdominalnih organov, varice želodca, ascites, kifoskolioza, ki lahko povzroči Endoskopska vstavitev PEG/PEG-J je varen in učinkovit način spremenjeno lego intraabdominalnih organov, peritonealna zagotavljanja dolgotrajne enteralne prehrane. Indicirana je pri dializa, ventrikuloperitonealna drenaža. otrocih, ki sami niso sposobni zaužiti zadostne količine hrane in imajo ob tem ohranjeno funkcijo gastrointestinalnega trakta. Vstavitev PEG pri otroku poteka v endoskopirnici. Poseg poteka Dokončna odločitev za vstavitev hranilne cevke v prebavni trakt v splošni anesteziji. Endoskop uvedemo preko ust in požiralnika pa ni enostavna niti za zdravnika, še manj pa za starše in otroka. do želodca. Z endoskopom presvetlimo prednjo steno želodca. Potrebna je predhodna timska obravnava kandidata, kjer se pri Na tem mestu z iglo prebodemo kožo in pod kontrolo endoskopa odločitvi o vstavitvi hranilne cevke pri hudo bolnem otroku upo-vstopimo v lumen želodca. Iglo izvlečemo in z lokalnim anes- števa poleg vseh drugih vidikov tudi etični vidik. tetikom infiltriramo podkožje na mestu, kjer bomo zarezali s skalpelom. S skalpelom naredimo približno 1 cm veliko incizijo kože, uvedemo vodilo in skozi potisnemo vodilno žico v želo- dec. Z gastroskopom in kleščicami izvlečemo žico skozi usta, Literatura: nanjo navežemo stomalno cevko, jo z žico povlečemo skozi usta, požiralnik, želodec in nazadnje skozi odprtino, ki smo jo 1. Homan M, Hauser B, Romano C, et al. Percutaneous En-predhodno naredili z vodilom. Kateter je na notranji (želodčni) doscopic Gastrostomy in Children: An Update to the ES- strani fiksiran z notranjim držalom (pelotom), na zunanjo stran PGHAN Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr hranilne cevke pa namestimo še zunanje držalo. Po vstavitvi 2021;73:415-26. PEG so možni zapleti, ki jih delimo na težje, ki so redki, in 2. Viktorsdottir MB, Oskarsson K, Gunnarsdottir A, Sigurds-lažje, ki se pojavljajo dokaj pogosto.2 Težji zapleti so: perforacija son L. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: a želodca, fistule v sosednje organe, dehiscenca rane, peritonitis, population-based study from iceland, 1999-2010. J Laparo- subkutani absces, krvavitev, celulitis, masivni pneumoperitonej, endosc Adv Surg Tech A 2015;25:248-51. sindrom preraščanja notranje pelote z želodčno sluznico. Med 3. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K, et al. ESPGHAN lažje zaplete po vstavitvi PEG pa sodijo: neprehodna stoma, position paper on management of percutaneous endoscopic izpad hranilne cevke, iztekanje želodčne vsebine ob stomi, gastrostomy in children and adolescents. J Pediatr Gastroen- prehodna gastropareza, želodčni ulkus, granulacije, okužba na terol Nutr 2015;60:131-41. mestu stome.3 Če je bil otrok uspešno hranjen z bolusi preko NGS pred vstavitvijo PEG, potem lahko hitro vzpostavimo podoben režim hranjenja tudi preko gastrostome. V nasprotnem primeru lahko poskusimo hranjenje s počasnimi bolusi (‘drip sistem za hranjenje s pomočjo gravitacije’) ali pa začnemo hranjenje s pomočjo črpalke. Ob tem se moramo zavedati, da traja hranjenje 25 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI OTROKA THE ROLE OF THE CLINICAL DIETITIAN IN THE NUTRITIONAL MANAGEMENT OF THE CHILD asist. Neža Lipovec1,2, mag. inž. preh., klinična dietetičarka, doc. dr. Evgen Benedik2,3, univ. dipl. inž. živ. tehnol., klinični dietetik 1Služba za dietoterapijo in bolniško prehrano, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana 2Skupina za humano prehrano, Oddelek za živilstvo, Biotehniška fakulteta, Univerza v Ljubljani 3Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana Izvleček kroničnimi boleznimi, saj imajo večje tveganje za zaostanek v rasti in razvoju. Z zgodnjim odkrivanjem prehransko ogro- Redno spremljanje prehranskega stanja dojenčkov, otrok in ženih pediatričnih pacientov in ustrezno prehransko oskrbo mladostnikov je ključnega pomena za pravočasno odkriva-ter rednim spremljanjem prehranskega stanja lahko namreč nje in preprečevanje prehranskih primanjkljajev in odsto- pomembno vplivamo na otrokovo zdravje, razvoj bolezni in pov od normalne rasti in razvoja. Če se pri otroku ugotovi kakovost življenja celotne družine. neustrezno stanje prehranjenosti, je priporočljivo, da se ga napoti na obravnavo k pediatričnemu kliničnemu dieteti- Ključne besede: ku. Prav tako je pomembno, da se pediatričnega klinične- pediatrični pacienti; prehrana, ocena prehranskega stanja; mul- ga dietetika vključi v multidisciplinarno obravnavo otrok s tidisciplinarni pristop UVOD rapevt, delovni terapevt, logoped, farmacevt ter vzgojno-izobra- ževalni zavod. Individualna, pravočasna in ustrezna prehranska Ustrezna prehrana je v obdobju otroštva izjemnega pomena, saj obravnava pomembno vpliva na rast in razvoj otroka ter kako-vliva na zdravje posameznika tudi kasneje v odrasli dobi. Ome- vost življenja celotne družine (1). njen proces imenujemo prehransko programiranje. Pediatrični klinični dietetik ima pri prehranski obravnavi otrok pomembno Celostna prehranska obravnava pacienta vključuje splošno oce-vlogo, saj s svojimi nasveti in ustreznim prehranskim vodenjem no prehranskega stanja (prehransko presejanje), poglobljeno pacienta in njegovih staršev oz. skrbnikov pripomore tako k oceno prehranskega stanja, postavitev prehranske diagnoze, iz-akutnemu izboljšanju stanja prehranjenosti otroka kot k poten- delavo prehranskega načrta ter spremljanje in vrednotenje pre- cialnemu zmanjšanju tveganja za razvoj določenih bolezni, po- hranskih ukrepov (2). vezanih z nezdravim življenjskim slogom, kasneje v življenju. Velikokrat s svojimi nasveti ne vpliva le na prehransko stanje OCENA PREHRANSKEGA STANJA otroka, temveč na celotno družino (1). Tako kot pri odraslih je tudi pri otrocih v sklopu prehranske Zdravljenje pediatričnih pacientov zahteva celostno obravnavo obravnave ključnega pomena ustrezna ocena prehranskega sta-in multidisciplinaren pristop. Pediatrični klinični dietetik je po- nja (2). Z njo želimo opredeliti morebitne težave, povezane s memben član multidisciplinarnega tima, v katerega so vključeni prehrano. Biti mora strukturirana in standardizirana, zato običaj- še pacient, starši oz. skrbniki, zdravnik specialist, medicinska no poteka v več kategorijah (3): sestra, osebni pediater in pogosto tudi klinični psiholog, fiziote-Avtor za dopisovanje/Corresponding author (BHR): evgen.benedik@gmail.com 26 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava • antropometrične meritve, pridobi še približno 2,5 kg. V prihodnjih letih, do zaključka pu- • analiza telesne sestave, bertete, je pričakovana prirast telesne mase 2–3 kg/leto (4). • laboratorijske preiskave krvi in urina, • klinični pregled, Telesna dolžina/višina • prehranska ocena, • okoljski, vedenjski, psihološki in socialni dejavniki, ki Telesna dolžina/višina pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih lahko vplivajo na stanje prehranjenosti. odraža dolgoročno stanje prehranjenosti. Podhranjenost lahko V preglednici 1 je prikazano, katere meritve oziroma teste lahko vpliva na slabo linearno rast oziroma zaostanek v rasti, zaradi izvedemo v posamezni kategoriji (2). česar je otrokova višina nižja od njegovega dejanskega genet- skega potenciala. Čezmerna hranjenost lahko povzroči pospeše- no linearno rast, zaradi česar je otrok zelo visok za svojo starost Antropometrija in prej doseže višino odraslega (6). Najpomembnejši parameter za oceno prehranskega stanja do- Dobra praksa je, da se bolni dojenčki merijo enkrat mesečno, jenčka, otroka ali mladostnika je spremljanje njegove rasti. Po- večji otroci pa ob obiskih v ambulanti ali ob sprejemu v bolni- samezna meritev je sama po sebi praktično nepomembna, saj le z šnico oziroma vsaj enkrat letno (2). eno meritvijo ni mogoče ugotoviti, ali otrok sledi zadovoljivemu vzorcu rasti. Redno merjenje telesne mase in višine/dolžine je Telesna dolžina se v prvem letu podaljša za približno 25 cm, v ključnega pomena, saj sta meritvi osnova za izračun prehranskih drugem 10 cm in nato postopno upada do 5 cm/leto do nastopa potreb in spremljanja učinkov prehranskih ukrepov (4). pubertete (med 8. in 13. letom za deklice ter 9. in 14. letom za dečke), kjer je rast ponovno intenzivnejša, kar navadno traja od Telesna masa 1,5 do 5 let (6). Merjenje telesne mase je enostaven in rutinski postopek (5). V Indeks telesne mase prvih dveh letih življenja je rast zelo intenzivna, dojenček naj bi svojo porodno maso podvojil v prvih 5.–6. mesecih in potrojil Indeks telesne mase se izračuna s pomočjo podatka o telesni v prvem letu življenja. Večino novorojenčkov v prvih dneh živ-masi in telesni višini: ljenja najprej izgubi na telesni masi, dokler se v 3–5 dnevu ne ITM = telesna masa (kg)/telesna višina2 (m2) vzpostavi rutina hranjenja (dojenje) in začnejo ponovno prido- Z njim lahko ocenimo prehranski status posameznika, rutinsko bivati na telesni masi. Porodno telesno maso navadno dosežejo se uporablja za spremljanje čezmerne hranjenosti in debelosti med 10. in 14. dnem življenja. V drugem letu življenja otrok tudi pri otrocih, vendar se moramo pri interpretaciji ITM zavedati določenih pomanjkljivosti (6): Preglednica 1: Posamezne kategorije ocene prehranskega stanja z najpogostejšimi primeri meritev in testov, ki jih izvajamo pri oceni prehranskega stanja (2). kategorija primer antropometrija telesna masa, telesna višina, indeks telesne mase, obseg pasu in bokov, kožne gube analiza telesne sestave analiza bioelektrične impedance, dvojna energetska rentgenska absorpciometrija glukoza elektroliti (kalij, natrij, klorid, kalcij, magnezij, fosfat) sečnina, kreatinin bilirubin, aminotransferaza, alkalna fosfataza, gama glutamil transferaza, alfa amilaza, lipaza laboratorijske preiskave krvi vitamini (folat, vitamin B , vitamin D) 12 železo (hemoglobin, feritin, transferin) lipidi (holesterol, lipoproteini visoke gostote, lipoproteini nizke gostote, trigliceridi) C-reaktivne beljakovine, beljakovine, albumin izgled jemanje zdravil, prehranskih dopolnil prisotnost alergij in intoleranc klinični pregled težave z žvečenjem, požiranjem hrane težave s strani prebavil alternativni načini prehranjevanja 24-urni priklic jedilnika prejšnjega dne, prehranski dnevnik, vprašalnik prehranska ocena o pogostosti uživanja posameznih skupin živil okoljski, vedenjski in nakupovalne navade, socioekonomski status, izobrazba, zmožnost socialni dejavniki priprave hrane/obrokov, psihično stanje 27 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava • Pri otrocih, mlajših od 2 let, se ne priporoča uporaba ITM, saj se v tem obdobju omenjeni indeks hitro spreminja. Hit- V spodnji preglednici so podana minimalna priporočila za spre- rost pridobivanja na telesni masi se je izkazala kot boljši mljanje določenih antropometričnih kazalnikov pri otrocih. kriterij za napoved tveganja za čezmerno hranjenost oz. debelost v tej starostni skupini. Poleg zgoraj navedenih meritev je treba meritve telesne mase • Pri kronični podhranjenosti je poleg nizke telesne mase za in dolžine/višine opraviti vsakič, ko se pojavijo pomisleki glede starost prisoten tudi zaostanek v rasti. Posledično lahko pri otrokovega pridobivanja telesne mase, rasti ali splošnega zdrav-teh otrocih opažamo normalne vrednosti ITM kljub priso- ja. V primeru odstopov je predvideno spremljanje telesne mase tni podhranjenosti. pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev starosti, na 14 dni in pri sta- • Z ITM ne moramo razlikovati med maščobno in nema- rejših otrocih enkrat mesečno. Telesno dolžino/višino se v pri- ščobno telesno maso, ne zagotavlja nam informacij o te- meru odstopanja meri vsakih 6 mesecev in obseg glave vsake 3 lesni sestavi. mesece. Bolne dojenčke in otroke, ki so hospitalizirani, je treba stehtati minimalno enkrat tedensko, dobra praksa pa je, da se jih Pri otrocih, starejših od 2 let, lahko stanje prehranjenosti oceni- tehta po opravljeni vsakodnevni negi (6). mo s pomočjo rastnih krivulj ITM za starost. S pomočjo podatka o ITM otroka odčitamo, v katerem območju prehranjenosti se nahaja (4): Interpretacija antropometričnih meritev • podhranjenost: < 5. percentil • normalna hranjenost: ≥ 5. in < 85. percentil Rastne krivulje so osnovno orodje za spremljane prehranske- • čezmerna hranjenost: ≥ 85. in < 95. percentil ga stanja dojenčkov, otrok in mladostnikov. Z njimi je mogoče • debelost: ≥ 95. percentil ugotoviti, ali je otrok ustrezno prehranjen, saj podatke o otroku primerjamo z referenčnimi vrednostmi za starost in spol. Rastne Obseg glave krivulje navadno sestavlja 100 percentilnih krivulj. 50. percen- tilna krivulja predstavlja srednjo vrednost populacije, medtem ko 2. in 98. percentilna krivulja predstavljata dva standardna Obseg glave na splošno velja za koristno meritev pri otrocih, odklona pod in nad srednjo vrednostjo. Vse meritve, ki padejo mlajših od štirih let. Po tej starosti se rast glave upočasni in prič- pod ali nad omenjeni krivulji, zahtevajo dodatno pozornost in ne prevzemati obliko odrasle osebe (5). Preglednica 2: Predlagana priporočila za spremljanje določenih antropometričnih kazalnikov pri otrocih [5]. starost telesna masa telesna višina obseg glave obseg trebuha indeks telesne mase rojstvo x x 24–30 ur x 14 dni x x 1 mesec x x x 3 mesece x x x 6 mesecev x x x 9 mesecev x x x 12 mesecev x x x 18 mesecev x x x 3 leta x x x x x 4,5 let x x x x ob vstopu v šolo x x x x vsako drugo x x x x leto šolanja 28 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava prehransko obravnavo pri pediatričnem kliničnemu dietetiku. primanjkljaje, še preden vplivajo na dejansko zdravstveno Prav tako je treba biti pozoren vsakokrat, kadar opazimo odklon, stanje posameznika. Metode za določanje prehranskega vnosa večji ali enak dvema krivuljama (3). so različne, vsaka ima svoje prednosti in slabosti, vsem pa je skupno sledeče (2): Poznamo različne rastne krivulje, pri oceni stanja prehranjenosti • pridobljeni podatki predstavljajo vsa živila, ki jih je posa- uporabljamo praktično vse: telesna masa za starost, telesna meznik zaužil v določenem časovnem obdobju, dolžina/višina za starost, indeks telesne mase za starost, obseg • pri določanju prehranskega vnosa moramo biti čim bolj glave za starost in druge (5). V Sloveniji se največkrat uporabljajo natančni, rastne krivulje UK-WHO, ki vsebujejo združene standarde rasti • potrebno je ustrezno določanje velikosti porcij za vsako svetovne zdravstvene organizacije ( ang l. World Health Organi- živilo, zation – WHO) in standarde Združenega kraljestva ( ang l. United • pri analizi prehranskega vnosa uporabimo ustrezne pre- Kingdom – UK). Rastne krivulje predstavljajo zdrav vzorec rasti, hranske tabele. zaželen za vse otroke, ne glede na to, ali so dojeni ali hranjeni z V klinični praksi pogosto zadostuje anamneza o prehranskih na-nadomestki humanega mleka (8). Ob tem se moramo zavedati, da vadah, podana s strani skrbnikov (ali otroka, če je to primerno). zdravi dojeni dojenčki v primerjavi z dojenčki, hranjenimi z na- Poleg ocene vnosa posameznih živil in jedi je smiselno oceniti domestki humanega mleka, v prvih 3 mescih hitreje pridobivajo tudi, ali sta tekstura in priprava hrane primerni starosti in stopnji na telesni masi. Po 3. mesecu na telesni masi hitreje pridobivajo razvoja otroka (4). dojenčki, hranjeni z nadomestki humanega mleka (4). Meritve telesne sestave Okoljski, vedenjski, psihološki in socialni dejavniki, ki vplivajo na stanje prehranjenosti Idealna metoda za merjenje telesne sestave mora biti natančna, enostavna za uporabo in poceni, sprejemljiva za posameznika, Okoljski, vedenjski in socialni dejavniki lahko pomembno dobro dokumentirana in znanstveno podprta. Poleg meritev vplivajo na stanje prehranjenosti posameznika. Če se le da, debeline kožnih gub, iz katerih lahko izračunamo približno ob vsakem pregledu otroka in mladostnika pomislimo tudi na količino maščevja, nam sodobnejše tehnologije, kot so analiza omenjene dejavnike. Depresija ali apatija, zmedenost, izguba bioelektrične impedance, dvojna energetska rentgenska absorp-spomina, motnje hranjenja, intenzivno ukvarjanje s športom in ciometrija, lahko zagotovijo podrobnejše informacije o telesni podobno lahko pomembno vplivajo na posameznikov apetit. sestavi (2). Preverimo tudi sposobnost nakupa in priprave obrokov pri otrokovih skrbnikih, predvsem v smislu ustreznega razumevanja Laboratorijske preiskave naših navodil. Marsikateri prehranski dodatek lahko za skrbnika predstavlja dodatno finančno breme, zato ob neupoštevanju Laboratorijske preiskave krvi (tudi urina) se uporabljajo pred- naših navodil upoštevamo tudi to (2). vsem za odkrivanje subkliničnih stanj pomanjkanja določenih hranil, pa tudi za potrditev klinične diagnoze. Laboratorijske pre- Le ustrezna ocena prehranskega stanja nam omogoča postavitev iskave krvi sicer ne veljajo za dober kazalec stanja prehranjenos- prehranske diagnoze in izdelavo individualnega prehranskega ti, saj se mnogi parametri dinamično spreminjajo, kompenzirajo načrta. s homeostatskimi mehanizmi, nanje vplivajo osnovne bolezni in so starostno specifični (7). Parametri, ki jih preiskujemo, so sicer močno povezani s specifičnimi bolezenskimi stanji, lahko PREHRANSKI NAČRT pa so dober kazalec spremljanja posameznika in preverjanja ustreznosti oziroma upoštevanja prehranske intervencije (4). V sklopu prehranskega načrta opredelimo cilje prehranske podpore in prehranske ukrepe (priporočena prehrana, oralni prehranski dodatki, enteralna prehrana, popolna/dopolnilna pa- Klinični pregled renteralna prehrana) ter aktivnosti (prehransko svetovanje), s katerimi bomo reševali prehranske težave in zagotavljali paci- Klinični pregled mora vključevati poglobljeno zdravstveno entove prehranske potrebe (4). anamnezo, zdravniške izvide in seznam vseh zdravil in pre- hranskih dopolnil, ki jih otrok ali mladostnik prejema. Dolo- čene prehranske primanjkljaje lahko opazimo že s podrobnim SPREMLJANJE IN VREDNOTENJE vizualnim pregledom pacienta, kar je podrobneje opisano v PREHRANSKE INTERVENCIJE preglednici 3 (2). Pomembno je redno prehransko spremljanje pacienta, kjer oce- Ocena prehranskega vnosa njujemo, vrednotimo in dokumentiramo učinkovitost prehran- skega načrta ter pacientove kazalce napredka, ki vplivajo na nje- Ocena prehranskega vnosa je pomemben del ocene prehran- govo stanje prehranjenosti [4]. Pogostost spremljanja se določi skega stanja, saj lahko z njo ugotovimo določene prehranske individualno glede na zdravstveno stanje in starost pacienta (2). 29 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava Preglednica 3: Klinični znaki prehranskih primanjkljajev in možni s prehrano povezani vzroki zanje (7). ocena klinični znak možni s prehrano povezani vzroki energijsko-beljakovinska podhranjenost, tanki, suhi, redki, lomljivi pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin alopecija pomanjkanje beljakovin, železa, cinka, biotina lasje in dlake zavite dlake v obliki »odpirača za vino« pomanjkanje vitamina C energijsko-beljakovinska podhranjenost depigmentacija ali druge spremembe v barvi pomanjkanje bakra, mangana ali selena zelo tanka, mehka, običajno nepigmentirana, energijska podhranjenost puhasta dlaka (lanugo) suha, luskasta, groba pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin, vitamina A dermatitis (generaliziran) pomanjkanje cinka in/ali niacina petehije pomanjkanje vitamina C, K psoriaza pomanjkanje biotina purpura pomanjkanje vitamina C, K, presežek vitamina E počasno celjenje ran pomanjkanje vitamina C, cinka, pomanjkanje beljakovin črnikasto zaroženevanje inzulinska rezistenca zaradi debelosti zmanjšano subkutano tkivo energijsko-beljakovinska podhranjenost koža edem energijsko-beljakovinska podhranjenost hiperpigmentacija pomanjkanje vitamina B , folata ali niacina 12 folikularna hiperkeratoza pomanjkanje vitamina A, vitamina C rumena/oranžna pigmentacija presežek beta karotena bledica pomanjkanje železa, vitamina B , folata, vitamina B , C 12 6 slab turgor kože nezadosten vnos vode nabrekla, rdeča, predvsem na predelih, pomanjkanje vitamina B izpostavljenih soncu (pelagrozni dermatitis) 6 bleda veznica, kseroza, keratomalacija, pomanjkanje vitamina A beli ali sivi madeži na roženici oči vnetje vek pomanjkanje vitaminov skupine B, cinka nočna slepota pomanjkanje vitamina A ksantelazme hiperlipidemija ustnice kotni heilitis, stomatitis pomanjkanje vitaminov skupine B sprememba barve pomanjkanje vitaminov skupine B jezik zmanjšana možnost okušanja pomanjkanje cinka karies presežek prostih sladkorjev, pomanjkanje fluora, vitamina D zobje obarvanost zobne sklenine presežek fluora poškodovana sklenina pomanjkanje vitamina A, C, kalcija ali fosforja dlesni gobasta struktura, zlahka zakrvavijo pomanjkanje vitamina C vrat povečana ščitnica pomanjkanje joda energijsko-beljakovinska podhranjenost, pomanjkanje mehki, krhki magnezija, vitamina A, presežek selena nohti v obliki žlice, koilonihija pomanjkanje železa, cinka, bakra brazdasti pomanjkanje železa, folata, cinka, kalcija ali beljakovin pomanjkanje beljakovin, presežek subkutano tkivo edem natrija, čezmerna hidracija 30 Lipovec, Benedik: Interdisciplinarna prehranska obravnava ZAKLJUČEK Optimalno prehransko stanje (preskrbljenost z vsemi hranili in ustreznost telesne mase in razvoja) je pomemben dejavnik za krepitev zdravja in preprečevanje ter zdravljenje bolezni. Prehransko stanje namreč med drugim vpliva tudi na imunski sistem in odziv posameznika na določeno terapijo. Stanje pre- hranjenosti ocenjujemo iz več razlogov, v prvi vrsti, da zgodaj prepoznamo otroke in mladostnike s tveganjem za razvoj pod- hranjenosti, podhranjene otroke primerno obravnavamo, sprem- ljamo njihovo rast in razvoj in na podlagi ocene prehranskega stanja pripravimo ustrezen prehranski načrt, s katerim dosežemo hitrejše okrevanje oziroma boljši izid same bolezni. Pomembno je, da pri otroku in mladostniku ob vsakem pregledu izvedemo vsaj osnovne antropometrične meritve, izmerimo telesno maso in telesno dolžino/višino ter določimo ITM. Omenjene para- metre vestno vnašamo v otrokove rastne krivulje. S tem lahko spremljamo otrokovo rast in ga v primeru odstopov od normale pravočasno napotimo na nadaljnjo obravnavo k pediatričnemu kliničnemu dietetiku in izbranemu pediatru. Literatura: 1. Uauy R, Kain J, Mericq V, Rojas J, Corvalán C. 2008. Nutri- tion, child growth, and chronic disease prevention. Ann Med.; 40(1):11–20. 2. Gandy J. Assessment of nutritional status. In: Grandy J, edi- tor. Manual of dietetic practice. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd; 2014. p. 47–60. 3. Leonberg B. Pocket guide to pediatric nutrition assessment. 3rd ed. Chicago: Academy of nutrition and dietetics; 2020. 239 p. 4. Shaw V, McCarthy H. Principles of paediatric dieteti- cs: Nutritional assessment, dietary requirements and feed supplementation. In: Shaw V, editor. Clinical paediatric die- tetics. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd; 2020. p. 1–8. 5. Gobov L, Domjan Arnšek A, Troha M, Truden Dobrin P. Program preventivnih pregledov otrok in mladostnikov. NIJZ; 2016. 167 p. 6. Cooke L, Lowden J. Paediatric clinical dietetics and child- hood nutrition. In: Gandy J, editor. Manual of dietetic pra- ctice. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd; 2014. p. 159–70. 7. Marino L, Meyer L, Kruizenga H, Wierdsma N. Dietetic pocket guide Paediatrics. Amsterdam: VU University Press, The European Federation of the Associations of Dietitians; 2019. 349 p. 8. Moy R., Wright C. 2014. Using the new UK-WHO growth charts. Paediatrics and Child Health; 24(3):97–102 31 Hočevar Boltežar: Interdisciplinarna prehranska obravnava INSTRUMENTALNE METODE V DIAGNOSTIKI IN OPREDELITVI MOTENJ POŽIRANJA INSTRUMENTAL METHODS IN DIAGNOSTICS AND LOCATION OF SWALLOWING DISORDERS prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med. Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Izvleček Z endoskopsko analizo požiranja preveri tudi možne prilagodi- tve položaja glave in telesa med hranjenjem, načina hranjenja Motnje hranjenja in požiranja se pojavljajo od rojstva do ter morebitne rehabilitacijske manevre med požiranjem, tako smrti. So vzrok slabšega telesnega zdravja, vplivajo pa tudi da je hranjenje varno in uspešno. Vse faze požiranja prikaže na psihično dobro počutje pacienta ter njegovo vključeva-rentgenska kontrastna preiskava žrela in požiralnika, vendar nje v družbo. V diagnostiki, zdravljenju in rehabilitaciji pa se ta instrumentalna metoda ne uporablja za načrtovanje disfagije je pomemben timski pristop. Med instrumental-rehabilitacije. Najbolj uspešna v diagnostiki in načrtovanju nimi preiskavami za ugotavljanje mesta motnje požiranja pomoči osebi z motnjo požiranja je kombinacija endoskopske ter predvsem varnosti hranjenja na usta imata pomembno in rentgenske preiskave. vlogo endoskopska analiza požiranja z upogljivim inštru- mentom ter testiranje senzibilitete grla in žrela. Preiskavi Ključne besede: izvaja posebej izurjen otorinolaringolog (foniater) v tesnem motnje hranjenja in požiranja; diagnostika; fleksibilna en-sodelovanju s kliničnim logopedom in medicinsko sestro. doskopska preiskava požiranja; testiranje senzibilitete grla UVOD nih postopkov (kliničnih in instrumentalnih) je ugotoviti, katera faza požiranja in kateri njeni elementi so moteni (3). Foniater Pri požiranju sodelujeta respiratorni in prebavni trakt, njuno se vključi v diagnostiko in načrtovanje rehabilitacije motenj delovanje mora biti zelo dobro usklajeno preko centralnega in požiranja s kliničnim pregledom in nekaterimi instrumentalnimi perifernega živčnega sistema, da ne pride do aspiracije hrane preiskavami (4). in tekočine v dihala (1). Motnje požiranja so lahko prehodne, razvojne, kronične ali progresivne, lahko celo ogrožajo živ- ljenje bolnika, zato jih je treba čim prej ugotoviti in ustrezno KLINIČNI FONIATRIČNI PREGLED ukrepati (2). Pogosto se pojavljajo predvsem pri nevroloških bo- leznih, raku glave in vratu ter poškodbah glave, niso pa izjema V anamnezi povprašamo po vseh simptomih in znakih motenj tudi pri otrocih (1, 3). požiranja. Podatke dobimo od bolnika samega, pa tudi od njego- vih svojcev oziroma skrbnikov. Za obravnavo težav s požiranjem in v širšem smislu težav s hranjenjem je potrebna multidisciplinarna delovna skupina raz- Foniater naredi razširjeni otorinolaringološki pregled bolnika, ličnih strokovnjakov, ki morajo med seboj dobro sodelovati in v da bi preveril: neposrednih skupnih razgovorih načrtovati reševanje bolnikovih • strukturno integriteto zgornjih dihalnih in prebavnih poti, težav. V timu sodelujejo nevrolog, pediater, klinični logoped, • ustreznosti oralnih čutilnih in motoričnih sposobnosti za otorinolaringolog (foniater), radiolog, fiziater, dietetik, delovni hranjenje, terapevt, medicinska sestra, družinski zdravnik, gastroenterolog, • čutilne in motorične sposobnosti žrela in požiralnika, klinični psiholog in še drugi specialisti (3, 4). Namen diagnostič- • sposobnosti zaščite dihalnih poti (4). Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): irena.hocevar@kclj.si 32 Hočevar Boltežar: Interdisciplinarna prehranska obravnava INSTRUMENTALNE PREISKOVALNE METODE oziroma ali ga je sposoben odstraniti, spraviti naprej po prebavni poti na opozorilo preiskovalca (3, 5). Med foniatrične instrumentalne preiskave motenj požiranja spadata nazolaringoskopija z upogljivim inštrumentom, ki se Za natančno oceno poteka požiranja je nujno snemanje preiska-nadaljuje v endoskopsko preiskavo požiranja (EPP), ta pa dopol- ve. Včasih šele ponovni pregled upočasnjenega posnetka pokaže ni s testiranjem senzibilitete grla in spodnjega žrela. EPP prikaže pomembno patologijo v poteku požiranja. predvsem faringealno fazo požiranja (3–5). Preizkus kompenzatornih strategij med požiranjem je ena od Fleksibilna endoskopska preiskava požiranja prednosti EPP. Tako lahko preiskovalec preveri, kateri postopki bi lahko izboljšali varnost in učinkovitost požiranja. V poštev Fleksibilno endoskopsko preiskavo požiranja (Flexible endos- pridejo: sprememba položaja glave in drže telesa med hranje- copic examination of swallowing – FEES) so prvi opisali Lan- njem, specifični manevri požiranja, sprememba tempa hranje- gmore, Schatz in Olsen (6). Zaradi zaščitenega imena »FEES« nja, sprememba velikosti toka tekočine ali velikosti grižljaja, uporabljamo za opisovanje fleksibilne endoskopske preiskave prilagajanje viskoznosti tekočin in izmenjavanje tekočega in požiranja izraz EPP. trdnega grižljaja (3, 5, 10, 11). Prav tu je dragocena prisotnost logopeda, ki bo vodil rehabilitacijo, da sam ob posameznih ma- Za anestezijo nosne votline pogosto uporabljajo kombinacijo nevrih ugotovi njihov dejanski učinek na akt požiranja. anestetika in vazokonstriktornega sredstva (7). Za nazolarin- goskopijo uporabimo upogljivi nazolaringoskop, premer inštru-Preiskava senzibilitete grla in žrela menta izberemo glede na velikost pacienta (odrasel ali otrok). Ocenjuje se anatomske strukture nosu, žrela in grla, gibljivost Ocena senzibilitete grla in žrela je pomembna zaradi napovedi glasilk med fonacijo, zadrževanjem sape in kašljem ter aktiva-možnosti aspiracije. Grlni adduktorni refleks je primik glasilk cijo žrelne stene med fonacijo. Pomembno je opisati morebitno kot odgovor na mehanski ali kemični dražljaj grla ali spodnjega zastajanje sline v ustnem in spodnjem žrelu ali nad vhodom v žrela. Skozi posebno prevleko za nazolaringoskop ali skozi grlo oziroma prehajanje v grlo (3, 5, 7). delovni kanal upogljivega nazolaringoskopa se vpihuje zrak v sunkih ali v stalnem curku pod določenim tlakom na eno in Sledi preiskava požiranja� Ocenjuje se požiranje različnih drugo ariepiglotisno gubo ali v piriformna sinusa. Opazuje se gostot (tekočina, gosta tekočina, gostljata hrana, trša hrana) in primik glasilk kot znak primernega senzibilnega oživčenja in količin hrane (pri otrocih 1 mL in 2 mL, pri odraslih 2 mL, 5 mL, sprožanja ustreznega zaščitnega refleksa dihal. Glede na tlak, 10 mL, 20 mL). Tekočina oziroma hrana je za lažje opazovanje potreben za odgovor, se lahko ugotavlja normalno, premajhno obarvana. Običajno se uporabljajo modra ali zelena barvila, da ali preveliko vzdražnost sluznice grla in spodnjega žrela (13). dosežemo boljši kontrast od struktur žrela in grla (8). Foniater Glede na to, da generatorja zračnih sunkov ni vedno na razpola-opazuje žrelo in grlo po končanem požiranju, med požiranjem go, avtorji predlagajo za ocenjevanje senzibilitete grla z rahlim se slika namreč zaradi prehoda grižljaja čez konec inštrumenta dotikom nazolaringoskopa na ariepiglotisni gubi ali lateralni in stiskanja struktur žrela zabriše. Šele po koncu požiranja lahko del poklopca (5, 10). Preiskava da pomemben podatek o spo-vidi, ali grižljaj zastaja v valekulah, v piriformnih sinusih, nad sobnosti zaščite dihalnih poti med požiranjem. Ugotovili so, da vhodom v požiralnik, se z zakasnitvijo cedi iz ustne votline v je ogroženost za pojav aspiracijske pljučnice posebej velika pri žrelo ali pa se preliva v grlo. Včasih del grižljaja uide iz ustne tistih bolnikih, pri katerih je bila okvarjena senzibiliteta in hkrati votline proti grlu še pred začetkom faringealne faze požiranja prisotna nesposobnost stiska žrela ob fonaciji (14). (zgodnje prelivanje grižljaja). Z upogljivim instrumentom se je nato po vsakem aktu požiranja mogoče spustiti skoraj do nivoja Slikovne metode glasilk in tako natančno oceniti, ali je obarvani grižljaj zašel v grlo ali celo v sapnik (3, 5–7, 9). Penetracija – prehod grižljaja v Za oceno dogajanja med požiranjem so potrebne dodatne slikov-notranjost grla – je možna preko poklopca, ariepiglotisnih gub, ne preiskave, ki jih ocenjuje radiolog. pogosta pa je tudi med aritenoidoma preko zadnje komisure, saj je to najnižja točka v notranjosti grla (5, 10). Aspiracija je pri Rentgenska kontrastna preiskava bolnikove ustne votline, EPP vidna pred naslednjim požiranjem ali po njem – grižljaj žrela in požiralnika ima tudi več drugačnih imen. Dolgo časa prehaja pod nivo glasilk v subglotis in sapnik. Tu je pomemben je veljala za zlati standard pri ocenjevanju motenj požiranja, saj podatek, ali preiskovanec penetracijo oziroma aspiracijo čuti prikaže vse faze požiranja. Pokaže gibanje jezika med požira-in kako (če sploh) poskuša grižljaj odstraniti. O tihi aspiraciji njem, zatekanje kontrasta v nosno žrelo, dvigovanje podjezične govorimo, če bolnik prehajanja grižljaja pod glasilki ne čuti in kosti in grla, spuščanje poklopca nad vhod v grlo, odpiranje zato tudi ne naredi ničesar za očiščenje dihalne poti (5, 10–12). zgornjega požiralnikovega ustja, usklajenost odpiranja ustja z gibanjem grla navzgor in naprej med požiranjem, morebitne Ostanek grižljaja po končanem aktu požiranja je lahko prisoten sekundarne ali terciarne kontrakcije požiralnika ter potovanje v valekulah, ob lateralnih straneh grla, v piriformnih sinusih ali grižljaja po zgornji prebavni cevi. Pokaže tudi ostanek grižljaja za grlom v retrokrikoidnem predelu. Tudi tu foniater ocenjuje, v valekulah nad poklopcem ali v piriformnih sinusih lateralno od ali preiskovanec ostanek čuti, ali ga poskuša spontano očistiti grla, možno penetracijo ali aspiracijo, vendar so podatki v glav-33 Hočevar Boltežar: Interdisciplinarna prehranska obravnava nem dvodimenzionalni. Je zelo primerna metoda za ugotavljanje grla. Nazadnje omenjena preiskava ima tudi pomembno vlogo bolnikove sposobnosti zaščite dihalnih poti med požiranjem (1, pri načrtovanju rehabilitacije motenj požiranja. 3, 5). Možno je tudi kinematsko snemanje preiskave in merjenje časov Literatura: med posameznimi dogodki v aktu požiranja (npr. prvi gib jezika, prihod grižljaja do valekul, spuščanje nad grlo ali vračanje 1. Perlman AL, Schulze-Delrieu K, eds. Deglutition and its poklopca v mirovalni položaj), kar tudi lahko napove možnost disorders. San Diego, London: Singular Publishing Group, aspiracije (1, 3, 5). INC; 1997. 2. Duncan DR, Amirault J, Mitchell PD, Larson K, Rosen RL. Gibanje nekaterih struktur v zgornjem prebavnem traktu (npr. Oropharyngeal dysphagia is strongly correlated with appa- jezika, podjezične kosti) lahko pokaže tudi ultrazvočni pregled rent life-threatening events. J Pediatr Gastroenterol Nutr. tega predela (1, 5). 2017;65:168–72. 3. Shaker R, Easterling C, Belafsky P, Postma GN, eds. Ma- Za oceno struktur zgornje dihalne in prebavne poti ter centralne- nual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders ga živčevja služita računalniška tomografija in magnetnoreso- of deglutition. New York, Heidelberg, Dordrecht, London: nančno slikanje glave in vratu (1, 3, 5). Springer; 2013. 4. Hočevar Boltežar I. Rehabilitacija motenj požiranja. In: Spremljanje radioaktivno označenega grižljaja z ustrezno Hočevar Boltežar I, Battelino S, ur. Otorinolaringološke kamero lahko pokaže prehod grižljaja iz ust v žrelo, iz žrela v bolezni v vsakdanji praksi in njihova obravnava: izbrana požiralnik ter morebitni gastroezofagealni refluks. Preiskava je poglavja 9. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Me- primerna predvsem za otroke, ker so minimalno ali praktično dicinske fakultete: Klinika za otorinolaringologijo in cervi- niso izpostavljeni rentgenskemu sevanju (1, 5). kofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center: Združe- nje otorinolaringologov Slovenije SZD, Foniatrična sekcija; 2016:43–51. Druge instrumentalne preiskave 5. Murry T, Carrau RL. Clinical management of swallowing Včasih je za natančnejši pregled zgornjega prebavnega trakta in disorders. 2nd Edition. San Diego, Oxford, Brisbane: Plural zgornjih dihal potreben natančen direktoskopski pregled ustne Publishing; 2006. votline, žrela, grla in požiralnika v splošni anesteziji, kar je 6. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic domena otorinolaringologa (1, 3, 5, 10). examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia. 1988;2:216–9. V diagnostični postopek se vključi tudi gastroenterolog, ki se 7. Miller JK, Willging JP. Fiberoptic endoscopic evaluation glede na bolnikove težave in rezultate že opravljenih preiskav of swallowing in infants and children: protocol, safety, and odloči za katero od naštetih preiskav: ezofagogastroduode- clinical efficacy: 25 years of experience. Ann Otol Rhinol noskopijo, manometrijo požiralnika, 24-urno pH-metrijo (1, Laryngol. 2020;129:469–81. 3, 5, 10). 8. Leder SB, Acton LM, Lisitano HL, Murray JT. Fiberop- tic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) with and Če predvidevamo, da gre za tiho aspiracijo, lahko zasičenost without blue-dyed food. Dysphagia. 2005;20:157–62. kisika v krvi merimo s pomočjo pulzne oksimetrije med požira- 9. Haller L, Osterbauer B, Maldonado K, Bhardwaj V, Bansal njem in takoj po njem (1, 5, 10). M, Peck K, et al. Factors impacting participation in flexible endoscopic evaluation of swallowing in children. Int J Pedi- Redkokdaj je potrebna elektromiografska preiskava mišic, ki atr Otorhinolaryngol. 2020;138:110323. sodelujejo pri požiranju in so dostopne s površinskimi ali igel- nimi elektrodami. Največ podatkov da sočasno snemanje več 10. Arens C, Herrmann IF, Rohrbach S, Schwemmle C, Nawka mišic hkrati. Z večkanalno preiskavo EMG se da tudi prikazati T. Position paper of the German Society of Oto-Rhino-La- ryngology, Head and Neck Surgery and the German Society časovni potek aktivacije posameznih mišic, ki sodelujejo pri po- of Phoniatrics and Pediatric Audiology - Current state of žiranju. Pri tej preiskavi sodelujeta nevrolog in foniater (1, 15). clinical and endoscopic diagnostics, evaluation, and therapy of swallowing disorders in children. GMS Curr Top Otorhi- nolaryngol Head Neck Surg. 2015;14: Doc02. ZAKLJUČEK 11. Rees CJ. Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Motnje požiranja se lahko pojavljajo od rojstva do konca življe- Surg. 2006;14:425–30. nja in močno vplivajo na kakovost življenja bolnika. Za uspeš- nost rehabilitacije požiranja je nujna dobra diagnostika. Največ 12. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker B, Coyle JL, Wood JL. podatkov daje kombinacija kontrastne rentgenske preiskave A Penetration-Aspiration Scale. Dysphagia. 1996;11:93–8. požiranja in EPP s sočasnim testiranjem senzibilitete žrela in 13. Aviv JE, Johnson LF. Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing (FEESST) to diagnose and 34 Hočevar Boltežar: Interdisciplinarna prehranska obravnava manage patients with pharyngeal dysphagia. Pract Gastroenterol. 2000;24:52–9. 14. Aviv JE, Spitzer J, Cohen M, Ma G, Belafsky P, Close LG. Laryngeal adductor reflex and pharyngeal squeeze as predi- ctors of laryngeal penetration and aspiration. Laryngoscope. 2002;112:338–41. 15. Stepp CE. Surface electromyography for speech and swal- lowing systems: measurement, analysis, and interpretation. J Speech Lang Hear Res. 2012;55:1232–46. 35 Ogrin: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA LOGOPEDA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA TTHE ROLE OF A SPEECH AND LANGUAGE THERAPIST IN NUTRITION TREATMENT AND PATIENT SUPPORT asist. Maja Ogrin, specialistka klinične logopedije Univerzitetni rehabilitacijski Inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček pri katerih je pomembno, da razumejo naravo težav, poznajo cilje in zaupajo v postopke logopedske obravnave in odločit- Vzroki za nastanek motenj požiranja pri odraslih so različ- ve tima. To v večini primerov dosežemo z dobrim sodelova- ni in se kažejo s številnimi znaki. Učinkovita pomoč pa- njem in komunikacijo med člani tima. Slednje je še posebej cientu z disfagijo se začne s pravočasnim zaznavanjem in pomembno, kadar z diagnostiko ugotovimo, da je požiranje po ugotavljanjem težav in nadaljuje z natančno diagnostiko ter oralni poti za pacienta lahko ogrožajoče in bo potreben prehod ustrezno izbiro terapevtskih metod in tehnik. Zaradi kom-na neoralni način hranjenja. Cilji logopedske obravnave so: pleksnosti motnje je priporočljivo, da tako diagnostika kot pravočasno odkrivanje motenj požiranja, učinkovita terapev-tudi obravnava motenj požiranja potekata timsko. Logoped tska pomoč, varen potek požiranja in hranjenja, zagotavljanje je pomemben član tima, saj z dodatnimi znanji s področ- ustrezne prehranjenosti in hidracije ter s tem boljše kakovosti ja motenj požiranja in hranjenja prispeva k celostni oceni življenja pacienta z disfagijo in njegovih svojcev. težav in individualno načrtuje obravnavo. V obravnavi je pomembno bolnikovo zavedanje težav, sposobnost sledenja Ključne besede: in razumevanja navodil ter njegova pripravljenost za sode-disfagija; logopedska diagnostika; direktne in indirektne me- lovanje v programu za izboljšanje požiranja. Ključnega po- tode obravnave mena za dober izid obravnave je tudi sodelovanje svojcev, UVOD Požiranje je kompleksna aktivnost, ki zahteva sodelovanje in ustrezno koordinacijo senzoričnih in motoričnih mehanizmov. Po podatkih iz literature ima na svetu disfagijo približno 8 % To aktivnost omogoča sodelovanje več kot 30 mišic in 6 mož- vseh ljudi. Ta odstotek je še občutno večji med tistimi, ki so ganskih živcev. Cilj požiranja je varen prehod sline, tekočine in utrpeli poškodbo glave, kap ali katero drugo nevrološko obole-hrane od ust do želodca (2). V primeru težav na tej poti govori- nje. Motnje požiranja so pogoste pri osebah z rakom v področju mo o motnjah požiranja ali disfagiji. glave in vratu, pri osebah z multiplo sklerozo, Parkinsonovo bo- leznijo, amiotrofično lateralno sklerozo in pri osebah z visoko Motnje požiranja se kažejo v številnih kliničnih znakih, najpo-poškodbo hrbtenjače. Motnje požiranja spremljajo tudi različne gostejši med njimi so (2, 3, 4): oblike demence in različne sindrome, kot npr. Sjögrensov in Gu- - pomanjkanje sline ali slaba kontrola sline; illain-Barréjev sindrom (1). K porastu deleža disfagičnih težav - slabo učinkovito žvečenje; dodatno prispeva staranje prebivalstva, v zadnjem času pa tudi - ostanki hrane in tekočine v ustih po požiranju; večje število bolnikov po težki akutni respiratorni bolezni za- - nezadostna ali šibkejša ustna zapora ter radi okužbe z virusom SARS-CoV-2. Po podatkih iz literature posledično iztekanje hrane in tekočine iz ust; ima ena tretjina tistih, ki so zaradi okužbe z virusom potrebovali - podaljšan čas žvečenja ali požiranja; intenzivno zdravljenje in intubacijo, po odpustu iz bolnišnice - izhajanje hrane in/ali tekočine iz nosu; motnje požiranja (2). - občutek zastajanja hrane v žrelu ali tiščanja v predelu vratu; Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): maja.ogrin@ir-rs.si 36 Ogrin: Interdisciplinarna prehranska obravnava - boleče požiranje; grame rehabilitacije, logoped opravi poglobljeno oceno varnosti - spremembe v kvaliteti glasu med ali po požiranju; požiranja (8, 9). - kašelj ali čiščenje grla med in po požiranju; - težave pri koordinaciji dihanja in požiranja; Poglobljeno oceno požiranja logoped nadaljuje z Vprašalnikom o - aspiracijske pljučnice ali respiratorni infekti disfagiji (8, 9) in Oceno sposobnosti požiranja po Mannovi (angl. in/ali povišana telesna temperatura; The Mann Assessment of Swallowing Ability, MASA) (8–10). - spremembe v prehranjevalnih navadah, npr. izogibanje določeni vrsti hrane; Vprašalnik je sestavljen iz treh delov. Vprašanja, ki so vključena - izguba telesne teža, podhranjenost ali dehidracija in v prvi del vprašalnika, omogočajo vpogled v zgodovino motenj - težave, povezane z ezofagealno disfagijo. požiranja pri bolniku, kako se motnje kažejo, kdaj se pojavljajo in kako pogoste so. Sledi klinični logopedski pregled, ki zajema Pri ugotavljanju prisotnosti disfagije je vedno treba upoštevati pregled motorike in senzibilitete orofacialnega predela. Zadnji tudi možnost tihe aspiracije, ko pri pacientu zgoraj opisani znaki del vprašalnika pa je namenjen beleženju podatkov, ki jih lo-ne bodo opazni (4). goped pridobi pri opazovanju požiranja in hranjenja pri obroku, če se pacient že hrani skozi usta. Logoped opazuje potek posa- Smernice narekujejo timsko ocenjevanje in obravnavo oseb z meznih faz požiranja in je pozoren na pojav morebitnih klinič- disfagijo (5). V rehabilitaciji nevroloških bolnikov na Univer- nih znakov aspiracije (8, 9). zitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – Soča tim za obravnavo motenj požiranja sestavljajo specialist fizikal- Ocena sposobnosti požiranja po Mannovi ali test MASA je stan- ne in rehabilitacijske medicine, diplomirana medicinska sestra, dardiziran test, namenjen ugotavljanju in merjenju pridobljene zdravstveni tehnik, logoped, respiratorni fizioterapevt, delovni nevrogene orofaringealne disfagije. Vsebuje 24 nalog za vpog-terapevt in dietetik (2, 6). Za uspešno obravnavo je ključno tudi led v: motoriko in senzibiliteto oralnih struktur, ki omogočajo sodelovanje bolnika in njegovih svojcev, skrbnikov ali osebnih požiranje, potrebne sposobnosti učenja, kot sta sodelovanje bol-asistentov. Po potrebi se timu pridružijo še drugi strokovni so- nika in avditivno razumevanje, osnovno delovanje možganskih delavci in zunanji strokovnjaki, kot so gastroenterolog, specia- živcev in funkcionalno oceno požiranja. Test logopedu omogoča list otorinolaringologije, psiholog, zobozdravnik (2). Logoped določitev stopnje disfagije in aspiracije (10). z dodatnimi znanji s področja motenj požiranja in hranjenja je pomemben član tima. Njegova vloga se začne s klinično oce- Za prepoznavanje šibke moči ustnic in jezika je v procesu dia- no varnosti požiranja, ki jo z objektivnimi metodami ocenje- gnostike lahko v pomoč naprava Iowa Oral Performance Instru- vanja dopolni zdravnik specialist (ORL, radiolog). Na podlagi ment® (IOPI) (IOPI Medical LLC, Washington, Združene drža-rezultatov ocene logoped načrtuje individualno prilagojeno ve Amerike). Naprava omogoča objektivno merjenje moči in obravnavo (5–7). vzdržljivosti jezika ter ustnic. Objektivne meritve mišične moči oralnega področja pomagajo tudi pri načrtovanju in spremljanju Pravočasno prepoznavanje in ocena stopnje težav ter ustrezna napredka znotraj obravnave in tako pozitivno vplivajo na moti-timska obravnava pripomorejo k doseganju boljših rezultatov vacijo pacienta. Hkrati pa nudijo boljši vpogled v razlikovanje zdravljenja in posledično k zmanjševanju dolžine ter stroškov med mišično šibkostjo in težavami motorične kontrole (11). bolnišnične nastanitve. Del poglobljene logopedske diagnostike sta tudi vprašalnika EAT-10 in Vprašalnik o razumevanju kakovosti življenja pri LOGOPEDSKA OCENA MOTENJ POŽIRANJA motnjah požiranja – SWAL-QOL-SI. Oba protokola sta kratka in prevedena v slovenski jezik. Prvi omogoča pacientu, da sam Po kliničnih smernicah Evropskega združenja za disfagijo naj oceni težave pri požiranju in s tem pomaga opredeliti vrsto in bi bila ob sumu na motnje požiranja logopedska ocena izvedena velikost težav. Z drugim pa oceni logoped, v kolikšni meri teža- čim prej oziroma v 48 urah od sprejema pacienta v bolnišni- ve pri požiranju vplivajo na kakovost človekovega vsakodnev- co (3). Temu priporočilu sledimo tudi logopedi, ki delamo na nega življenja (12, 13). področju rehabilitacije nevroloških bolnikov. Logopedska oce- na požiranja vključuje uporabo triažnega testa, vprašalnikov in Za celostno sliko motenj požiranja je pogosto treba izvesti tudi standardiziranega protokola (6). objektivne preiskave požiranja. Za ocenjevanje požiranja se uporabljajo številne preiskave, kot so videofluoroskopija, ren- Kot triažni test se na področju rehabilitacije nevroloških bolni- tgenska preiskava pasaže žrela in požiralnika, kinoradiografija, kov v URI Soča izvaja Modificirana ocena požiranja – MOP (3). pri kateri se snema celoten akt požiranja, opazovanje požira-Gre za oceno požiranja z vodo, ki omogoča identificiranje bol- nja s fleksibilnim fibrooptičnim nazolaringoskopom (FEES) in nikov z disfagijo in ločevanje tistih s hudimi omejitvami poži- druge (4, 8, 9). Pri nas se najpogosteje uporabljata: rentgenska ranja od tistih z blagimi težavami (3). Pri bolnikih, pri katerih preiskava pasaže žrela in požiralnika in opazovanje požiranja je iz zdravstvene dokumentacije razvidno, da imajo težave pri s fleksibilnim fibrooptičnim nasolaringoskopom (FEES) (8, 9, požiranju ali so imeli težave pri MOP oziroma so se težave po-14). Preiskavi se izvedeta v dogovoru z zdravnikom po opra- kazale med hranjenjem pri prvih obrokih po sprejemu v pro- vljenem presejalnem testu, na osnovi anamneze in po pregledu 37 Ogrin: Interdisciplinarna prehranska obravnava pri logopedu. Pacienti, ki imajo motnje požiranja, so napoteni omogočata. Logoped na podlagi funkcionalne ocene požiranja, na otorinolaringološki pregled. Izvid tega pregleda je bistvenega ugotovitev dodatnih pregledov in preiskav oblikuje individualno pomena za načrtovanje logopedske obravnave, za izbor metod prilagojen program obravnave pacienta z disfagijo. Logopedska stimuliranja posameznih faz požiranja, kompenzatornih tehnik obravnava je sestavljena iz izbora direktnih in indirektnih me-hranjenja in prilagajanja konsistence hrane (14, 15). tod stimuliranja požiranja, kompenzatornih tehnik hranjenja in prilagajanja konsistence hrane in tekočine. Katero metodo bo logoped uporabil v določeni fazi obravnave, je odvisno od tera- LOGOPEDSKA OBRAVNAVA MOTENJ pevtskih ciljev (tabela 1)(15). POŽIRANJA Pomemben del logopedske obravnave je prilagajanje konsisten- Osnovni cilj obravnave pacienta z motnjami požiranja je zagoto- ce hrane ali tekočine. To je ena najbolj uporabljenih direktnih viti ustrezno prehranjenost in hidracijo. Logoped s svojim zna- strategij pri obravnavi motenj požiranja za zagotavljanje var- njem pomaga uresničevati ta cilj z vzpostavljanjem pogojev za nega in učinkovitega hranjenja (11). Fiziološke ali anatomske varno oralno hranjenje, če narava in potek osnovne bolezni to spremembe pri osebah z motnjami požiranja namreč pogosto Tabela 1: Terapevtski cilji in stimulacije Terapevtski cilji Indirektna stimulacija Direktna stimulacija Vaje za izboljšanje gibljivosti ustnic, jezika, Žvečenje, oblikovanje in prenos Izboljšanje funkcije oralnih struktur. spodnje čeljusti; vaje za lica, izboljšanje grižljaja. Polaganje hrane na Izboljšanje priprave in kontrole grižljaja moči jezika, uporaba terapevtskih različna mesta v ustni votlini. žličk, pripomočkov za žvečenje… Sedeč položaj, gosta hrana, zmanjšana količina grižljaja, dvakratno požiranje Izboljšanje velofaringealne in faringealne Dihalne in glasovne vaje, taktilne stimulacije, (omejena peristaltika), obrat glave funkcije Mendelsohnov manever, Masako manever. na prizadeto stran ali nagib glave na boljšo stran (enostranska pareza). Taktilne stimulacije korena jezika, Stimuliranje gag refleksa mehkega neba, uvule, sprednjega in zadnjega nebnega loka. Termotaktilne stimulacije z Polaganje, s hladno vodo napolnjene ohlajenim laringealnim ogledalcem, Stimuliranje požiralnega refleksa brizgalke na sprednji nebni lok, požiranje dotikanje baze sprednjih nebnih na povelje po iztiskanju tekočine. lokov, požiranje po stimulaciji. Glasovne vaje, Supraglotično požiranje, Mendelsohnov menever, Supraglotično požiranje, Izboljšanje funkcije grla Shakerjeva vaja: dvig glave v ležečem Mendelsohnov menever. položaju, dotik prsnega koša z brado, zadrževanje položaja 5–10 sek. Supraglotično požiranje: vdih, Vdih, zadrževanje vdiha, vnos hrane, nagib Preprečevanje aspiracije med požiranjem zadrževanje vdiha, požiranje sline, glave naprej in požiranje, kašljanje. kašelj, ponovno požiranje. Požiranje na vso moč: požiranje Polaganje hrane na jezik, požiranje Preprečevanje aspiracije po hranjenju med močnim stiskanjem zob in med močnim stiskanjem zob in ob napenjanju mišic vratu. ob napenjanju mišic vratu. Kombinacija supraglotičnega Supersupraglotično požiranje S hrano požiranja in požiranja na vso moč. Mendelshonov manever: kontrola grla s prsti med požiranjem, Preprečevanje aspiracije po požiranju S hrano zadrževanje grla v visokem položaju med požiranjem približno 5 sek. Masako manever: požiranje sline Izboljšanje faringealne kontrakcije S hrano s stiskom jezika med zobmi. 38 Ogrin: Interdisciplinarna prehranska obravnava zahtevajo večji napor pri pripravi grižljaja, kar posledično vpli- tenj požiranja. Kontraindikacije za uporabo sistema NMES so va na učinkovitost in varnost požiranja ter zagotavljanje ustre- demenca oziroma omejene kognitivne sposobnosti, ki osebi znega kaloričnega vnosa hrane (11). Za prilagajanje konsistence onemogočajo aktivno sodelovanje, srčno popuščanje, vstavljen hrane in tekočine obstaja veliko različnih smernic. Leta 2013 srčni spodbujevalnik ali druge vstavljene elektronske naprave je bila ustanovljena Mednarodna iniciativa za standardizacijo (npr. za globoko možgansko stimulacijo, baklofenska črpalka, ki diet pri disfagiji (International Dysphagia Diet Standardisation je ni možno začasno izključiti), sum na tumorske lezije in okuž- Initiative – v nadaljevanju IDDSI) z namenom poenotenja ter- be na mestu stimulacije. Stimulacija je prav tako odsvetovana minologije in opisov modificiranih stopenj hrane ter tekočine pri osebah, ki so v preteklosti imele epileptične napade (11). s prilagojeno konsistenco za osebe z motnjami požiranja (16). Uporaba je omejena tudi pri osebah, ki imajo nameščeno trahe-Vključujejo natančno opisane testne metode za potrditev pri- alno kanilo (17). mernosti posamezne stopnje hrane in tekočine, ki so enostavne za uporabo. Smernice sestavlja 8 stopenj na kontinuumu od 0 do 7, ki so opredeljene številčno in opisno, kot prikazuje Slika 1. ZAKLJUČEK Uspešnost logopedske obravnave pacienta z motnjami požira- nja je odvisna od mnogih dejavnikov. Najpomembnejši med njimi je sama bolezen ali poškodba, ki postavlja biološko mejo učinkovitosti terapevtskih postopkov. Pogosto so pri pacientih prisotne tudi dodatne motnje, ki vplivajo na potek obravnave. Lahko je zelo oteženo sporazumevanje ali pa so pri pacientu pri- sotne zmanjšane kognitivne sposobnosti in slabše sposobnosti sprejemanja odločitev. Zavedanje težav, sposobnost sledenja in razumevanje preprostih navodil ter pacientova pripravljenost za sodelovanje v programu za izboljšanje požiranja so bistve- ni za učinkovito terapevtsko pomoč. Prav tako je pomembno sodelovanje svojcev. Ti pogosto potrebujejo veliko strpnega pogovora, razlaganja in pojasnjevanja terapevtskih ukrepov in odločitev, še posebej v primerih, ko prehod na oralno hranjenje ni mogoč (14, 15). V prehranski obravnavi in podpori pacientov z disfagijo ima logoped pomembno vlogo. Kot član tima pomaga pri obvlado- vanju motenj požiranja, skrbi za njihovo pravočasno in ustrezno Slika 1: Shema kontinuuma modificiranih stopenj hrane in tekočine s odkrivnje ter obravnavo. Strokovne odločitve sprejema odgo-prilagojeno konsistenco glede na smernice Mednarodne iniciative za standardizacijo diet pri disfagiji. vorno in z namenom preprečavanja zapletov ter zagotavljanja večje kakovosti življenja pacientov z disfagijo. Iniciativa v središče postavlja varnost oseb z motnjami požiranja in s tem zmanjšanje možnosti zapletov pri hranjenju. S poeno- tenjem terminologije in opisov posameznih stopenj konsistence Literatura: hrane in tekočine zagotavlja lažje načrtovanje in boljše rezultate obravnave. Poleg tega standardizacija termi- nologije omogo- 1. Cichero JAY, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kaya- ča zmanjševanje stroškov, povezanih z napakami pri odločanju shita J et al. The need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened o ustreznosti diete pri posamezniku z motnjami požiranja (11). Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations Smernice IDDSI se vedno bolj uveljavljajo tudi v slovenskem of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep 2013; prostoru. 1:280–291. Težave s požiranjem v faringealni fazi pogosto nastajajo zara- 2. Frajkova Z, Tedla M, Tedlova E, Suchankova M, Geneid di slabšega dviga grla navzgor in naprej. V teh primerih lahko A. Postintubation Dysphagia During COVID-19 Outbreak- -Contemporary Review. Dysphagia. 2020; 35(4): 549–557. logoped klasične logopedske metode dopolni tudi z uporabo transkutana nevromišične električne stimulacije (NMES). V lo- 3. Ickenstein GW, Ambrosi D, Clavé P, Dziewas R, Ekberg O, gopedski obravnavi na URI – Soča NMES pri motnjah požira- Ende F et al. Diagnosis and Treatment of Neurogenic Orop- nja pri odraslih osebah izvajamo s pomočjo naprave Ampcare haryngeal Dysphagia: 2nd Edition. Bremen: UNI-MED Effective Swallow Protocol (ESPTM) (Ampcare LLC, Texas, Verlag AG; 2014. Združene države Amerike). Je z dokazi podprta metoda za iz- 4. Adult Disphagia. Adult Dysphagia. American Speech – vajanje NMES pri težavah s požiranjem (11). Uporablja se kot Language - Hearing Association Dostopno na: http//www. podpora in nadgradnja logopedskim vajam za obravnavo mo- asha.org. (citirano 21. 3. 2022). 39 Ogrin: Interdisciplinarna prehranska obravnava 5. Royal College of Speech and Language Therapists. RCSLT 11. Trček Kavčič M, Pirc Š, Širca Ule P. Novi pristopi v obrav-Resource Manual For Commissioning And Planning Ser- navi nevrogenih motenj požiranja. Ljubljana: Rehabilitaci- vices For Speech Language and Communication Needs. ja; 2020, 19(1): 61–65. London: RCSLT; 2014. Dostopno na https://www.rcslt.org/ speech_and_language_therapy/commissioning/dysphagia_ 12. EAT-10: A Swallowing Screening Tool. Nestle Nutrition In- manual_072014 (citirano 21. 3. 2022). stitute. Dostopno na: https://www.nestlehealthscience.com/ health-management/gastro-intestinal/dysphagia/eat-10 (ci- 6. Ogrin M, Trček Kavčič M, Vidmar G. Poznavanje motenj tirano 24. 3. 2022). požiranja pri srednjih medicinskih sestrah in zdravstvenih tehnikih v programih rehabilitacije in dolgotrajne oskrbe. 13. Pirc Š, Ogrin M, Jerman J. Metric Characteristics of the Slo-Ljubljana: Rehabilitacija; 2018: 17(2): 45–50. venian Translation of the SWAL-QOL Questionnaire. Infor- matica Medica Slovenica; 2019; 24(1–2). 7. Žemva N. Motnje požiranja. Združenje bolnikov s cerebro- vaskularno boleznijo Slovenije. 2011. Dostopno na: http:// 14. Ogrin M, Žemva N. Dragocenost sodelovanja logopeda www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/18-motnje-poziranja. in foniatra pri nevrogenih motnjah požiranja. V: Hočevar pdf (citirano 21. 3. 2022). Boltežar I, ur. 6. kongres otorinolaringologov Slovenije: zbornik predavanj, Ljubljana, oktober 2012. Ljubljana: Me- 8. Ogrin M, Žemva N, Drljepan M, Kodre G. Ocenjevanje dicinski razgledi, 2012: 279–84. funkcioniranja v logopediji – ocenjevanje sporazumevanja in požiranja. V: Burger H, Goljar, N, ur. Pomen ocenjevanja 15. Ogrin M. Požiranje in hranjenje brez zapletov. V: Erjavec T, funkcioniranja – od akutne faze do popolne reintegracije: ur. Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj: 27. dnevi rehabilitacijske medicine, Lju- zbornik predavanj. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski bljana, 24. in 25. marec 2016. Ljubljana: Univerzitetni reha- inštitut Republike Slovenije – Soča; 2014. p. 87–92. bilitacijski inštitut republike Slovenije – Soča, 2016: 49–54. 16. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. 9. Ogrin M. Disfagija pri bolnikih z visoko okvaro vratne Dospotno na: https://iddsi.org (5. 5. 2022). hrbtenjače. Ljubljana: Rehabilitacija; 2017. Dostopno na: 17. ESP: Effective Swallowing Protocol. AmpCare; cop. 2016. https://ibmi.mf.uni-lj.si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitaci- Dostopno na: https://swallowtherapy.com/esp/(citirano (24. ja_2017_No1_p55-60.pdf (citirano 23. 3. 2022). 3. 2022). 10. Mann G. MASA, the Mann assessment of swallowing abili- ty. Clifton Park: Singular Thomson Learning; 2002. 40 Vošner, Arko: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA Z MOTNJO POŽIRANJA THE ROLE OF THE CLINICAL DIETITIAN IN THE NUTRITIONAL TREATMENT AND SUPPORT OF A PATIENT WITH SWALLOWING DISORDER Monika Vošner, mag. dietetike, Jan Janez Arko, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček z motnjami požiranja ima multidisciplinarni tim, ki poskrbi za varno, učinkovito in ustrezno prehranjenost in hidracijo. Motnje požiranja v povprečju prizadenejo približno 8 % svetovnega prebivalstva in so tesno povezane s podhranje- Ključne besede: nostjo, dehidracijo, okužbo zgornjih dihal in nenazadnje so Motnje požiranja; prehranska obravnava; podhranjenost; dehi-lahko tudi usodne. Pomembno vlogo pri obravnavi pacientov dracija. UVOD kot so: multipla skleroza, mišična distrofija, Parkinsonova bole- zen, demenca, možganska kap, nezgodna možganska poškodba Hranjenje in pitje sta osnovni fiziološki potrebi, nujni za preži- in poškodba vratne hrbtenjače (5,6). Gre za kompleksno motnjo, vetje (1). Kljub temu da hranjenje in pitje v osnovi povezujemo kar pomeni, da se težave pri požiranju lahko pojavijo kjerkoli v s prijetnimi dogodki, lahko hranjenje postane življenjsko ogro-procesu požiranja in se med seboj kombinirajo (3,4,6). žujoče, npr. v primeru težjih motenj požiranja. Pacienti z motnjami požiranja imajo več zdravstvenih zapletov, Motnje požiranja vplivajo tudi na kakovost življenja pacientov. večja je tudi umrljivost. Od možnih akutnih zapletov je po-Evropska raziskava je pokazala, da je 55 % pacientov z motn- membno večje tveganje za aspiracijo (7), celo za trikrat (8). Kot jami požiranja uživalo manjše količine hrane in tekočine, 41 % posledica se lahko pojavijo težave z dihanjem zaradi obstrukcije jih je občutilo tesnobo ali paniko med obroki, 36 % pa se jih je dihalnih poti, aspiracijski pnevmonitis in aspiracijska pljučnica izogibalo jesti v družbi (2). (7). Poleg omenjenih zapletov, povezanih z dihali, lahko motnje požiranja vodijo tudi v druge zaplete, kot so podhranjenost in GLAVNI DEL dehidracija, zato je ugotavljanje znakov motenj požiranja nujno (3,4,6). Požiranje je zahteven fiziološki proces. Pri požiranju sodeluje več kot 25 parov mišic in 6 možganskih živcev in poteka v več Motnje požiranja in slabši prehranski status so močno povezani. fazah: oralna pripravljalna faza, oralna prenosna (transportna), Ekberg in sodelavci so ugotovili, da je pri več kot 50 % pacientov faringealna (faringolaringealna) in ezofagalna faza (3,4). z motnjami požiranja prisoten znižan vnos hrane, 44 % pa jih je v preteklem letu izgubilo telesno maso (2). O motnjah požiranja govorimo, kadar je delno ali v celoti mote- na katerakoli faza požiranja. Vzroki za nastanek motenj so lahko Pacienti z možgansko kapjo in motnjami požiranja so imeli povezani z različnimi nevrološkimi boleznimi in poškodbami, 2,4-krat večjo verjetnost za podhranjenost kot tisti brez motenj Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): monika.vosner@ir-rs.si 41 Vošner, Arko: Interdisciplinarna prehranska obravnava požiranja. Poleg tega so bili pacienti z možgansko kapjo in meritev sestave telesa, ocena telesne zmogljivosti ter funkcijski motnjami požiranja hospitalizirani 2,5-krat dlje kot tisti brez in laboratorijski testi (15). motenj požiranja (9). Medtem ko so bili pacienti brez težav s požiranjem odpuščeni domov (76,9 %), so bili tisti z motnjami Ocena energijsko hranilnih potreb je individualno prilagojena požiranja odpuščeni v rehabilitacijske centre (52,9 %) in usta-glede na prehranski in presnovni status, stopnjo telesne aktiv- nove za dolgotrajno oskrbo (23,5 %) (8,9), kar nakazuje tudi nosti in bolezensko stanje. na bistveno višje stroške zdravljenja. Pri prehranskem pregledu moramo biti pozorni še na druge de- Če je slabo prehransko stanje povezano z motnjami požiran- javnike tveganja, ki povečajo tveganje za podhranjenost: ja ali so te posledica slabega prehranskega stanja, je potrebna • zmanjšan vnos hrane (depresija, kognitivni upad, okvara vključenost in sodelovanje celotnega rehabilitacijskega tima, zg. uda, apraksija, neglekt, hemianopsija, različne diete, ki ga sestavljajo: zdravnik specialist, diplomirane medicinske motnje voha in okusa, medikamentozna terapija (npr. se- sestre in srednje medicinske sestre, specialist klinične logope- dativi), motnje požiranja), dije, psiholog, socialni delavec, fizioterapevt, delovni terapevt, • gastrointestinalna disfunkcija (slabost ali bruhanje (npr. dietetik oz. tim za klinično prehrano in klinični farmacevt. zaradi povišanega intrakranialnega tlaka, zdravil), upo- Vsak s svojim specifičnim znanjem doprinese “kamenček v časnjeno praznjenje želodca in zaprtje), mozaik” kompleksne obravnave motenj požiranja. Tako npr. specialist klinične logopedije obravnava motnje požiranja in • spremenjene energetske potrebe (nekatera nevrološka ugotovi, katera faza požiranja je morebiti okvarjena. V prime- stanja, kot so npr. spastičnost in tremor povečajo porabo ru težjih motenj požiranja zdravniku predlaga napotitev na bolj energije, medtem ko jo pareza zniža; aktivnost poveča natančno ocenjevanje, kot so na primer videofluoroskopija, porabo, ravno tako rehabilitacija in odpoved respirator- rentgenska preiskava pasaže žrela in požiralnika, kinoradio- nega sistema, medtem ko nekatera zdravila (npr. sedativi, grafija, pri kateri se snema akt požiranja, opazovanje požiran- baklofen) porabo lahko zmanjšajo) in ja s fleksibilnim fibrooptičnim nazolaringoskopom (FEES) in • učinki zdravil (različna zdravila lahko vplivajo na prehran- druge preiskave (10). V okviru usmerjenega pregleda testirajo sko in presnovno stanje (npr. steroidi povzročijo upad mi- varnost požiranja različnih konsistenc hrane in tekočine. šične mase, antiholinergiki dehidracijo, suha usta …) (16). Po opredelitvi prehranskih ciljev sledita priprava prehranske- Delovni terapevt svetuje pacientu in timu glede primernih pri- ga načrta in uvedba prehranskih ukrepov (prehranski dodatki, pomočkov za hranjenje ter položajev pri hranjenju, psiholog izbrana hrana, enteralna prehrana, dopolnilna parenteralna pre-poskrbi za psihološko oceno in podporo (še posebej v primeru hrana ipd.). odsvetovanega hranjenja skozi usta), klinični farmacevt pa po- skrbi za prilagoditev medikamentozne terapije. Prvi korak je prilagoditev osnovne prehrane (število in velikost obrokov, raznolikost, razmerje makro- in mikrohranil). Sledi bo- Vzporedno z odkrivanjem motenj požiranja poteka prehranska gatenje obrokov z energetsko bogatimi živili ali pripravki (npr. obravnava, katere namen je zagotavljanje za posameznega bol- smetana, maslo, mleko v prahu, maltodekstrin, hladno stiskana nika ustrezne prehranske podpore. V prehransko obravnavo so olja …). V primeru, da z opisanimi ukrepi ne uspemo zadosti-načeloma vključeni pacienti, ki so na prehranskem presejanju ti pacientovim energijsko-hranilnim potrebam, se poslužujemo ocenjeni kot prehransko ogroženi. Sledi prehranski pregled z medicinske prehrane (17), ki je na voljo v različnih oblikah, ses-oceno pacientovega prehranskega in presnovnega stanja, po- tavah, okusih in se razlikuje glede na načine apliciranja. stavitev prehranske diagnoze, prehranski načrt oziroma terapi- ja s svetovanjem in evalvacija učinkov ukrepov (11,12). Velikokrat je treba v primeru težav s požiranjem spremeniti kon- sistenco oz. teksturo hrane in/ali tekočine, da bi izboljšali var- Za ugotavljanje oz. prepoznavanje prehranske ogroženosti nost hranjenja ter pitja per os (18). uporabljamo presejalne teste, ki jih v času hospitalizacije red- no ponavljamo (11,13). Kot najboljše orodje za hospitalizira- V preteklosti smo se za pripravo hrane za paciente z motnjami ne paciente se je izkazal Nutritional Risk Screening – NRS požiranja posluževali 4-stopenjske lestvice (stopnja 1: miksana 2002 (12). ali pasirana; stopnja 2: kašasta; stopnja 3: mleta; stopnja 4: drob- no rezana) (19). Pri postavljanju prehranske diagnoze uporabimo kriterije GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), kjer V svetu se vse bolj uveljavlja in uporablja večstopenjska lestvi-podhranjenost opredelimo s prisotnostjo vsaj enega od feno- ca po Mednarodni Iniciativi za standardizacijo diet pri disfagiji tipskih (izguba telesne mase, nizek ITM, zmanjšana mišična (IDDSI). Namen IDDSI je razvoj nove mednarodne standardne masa) in vsaj enega od etioloških kriterijev (zmanjšan vnos terminologije in definicij za opisovanje teksturno prilagojene hrane, malabsorbcija ali resna bolezen z vnetjem) (14). hrane in zgoščenih tekočin, ki se uporabljajo za osebe z motn- jami požiranja vseh starosti, v vseh negovalnih ali zdravstvenih V sklopu prehranskega pregleda se nato pripravi ocena energij- ustanovah ter kulturnih okoljih. Vključujejo natančno opisane skega in hranilnega ravnotežja, izvede telesni pregled pacienta, testne metode za potrditev primernosti posamezne stopnje hrane 42 Vošner, Arko: Interdisciplinarna prehranska obravnava in tekočine. Smernice sestavlja 8 stopenj (od 0 do 7), ki so opre- ZAKLJUČEK deljene številčno in opisno (Slika 1) (20). Dietetiki v multidisciplinarnih timih ocenjujejo prehranske pot- rebe pacienta, spremljajo pacientov energijsko-hranilni vnos, pacientovo porabo energije, načrtujejo obroke, ki ustrezajo bol- nikovim prehranskim potrebam in sposobnostim požiranja, ter nadzorujejo pripravo obrokov. Pacientovo prehransko stanje morajo redno spremljati in prehranski načrt prilagajati spre- membam. Literatura: 1. Ogrin M, Žemva N. Dragocenost sodelovanja logopeda in foniatra pri nevrogenih motnjah požiranja. Med Razgl. 2012;51(4):279–84. 2. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: Its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia. 2002;17(2). 3. Hočevar Boltežar I. Fiziologija požiranja ter nevrološko po- gojene motnje požiranja. In: Petkovšek Gregorin R, editor. Zbornik predavanj: Motnje požiranja in načini hranjenja, Laško, 22 marec 2012. Laško: Zbornica zdravstvene in ba- biške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih Slika 1: Shema IDDSI (20) sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2012. p. 1–6. IDDSI poudarja varnost pacientov z motnjami požiranja in s tem zmanjšanje možnosti zapletov pri pitju in hranjenju (21). 4. Ickenstein GW. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. 2nd ed. UNI-MED; 2014. Spremenjena konsistenca hrane in tekočine pacientov lahko pri- 5. Dysphagia - Symptoms and causes - Mayo Clinic [Internet]. pomore k varnejšemu hranjenju. Kljub temu so te spremenje- [cited 2022 Mar 23]. Available from: https://www.mayoc- ne konsistence za paciente težko sprejemljive (7). Sredstva za linic.org/diseases-conditions/dysphagia/symptoms-causes/ zgoščevanje lahko namreč negativno vplivajo na okus in tek- syc-20372028 sturo pijač, kar lahko povzroči, da so zgoščene tekočine manj 6. Chaw E, Shem K, Castillo K, Wong S, Chang J. Dysphagia privlačne za bolnike (22,23), to pa lahko bistveno pripomore and associated respiratory considerations in cervical spinal k dehidraciji. Zaradi spremenjene konsistence so lahko obroki cord injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. energijsko in hranilno revni, zato je potrebno bogatenje obrokov. 2012;18(4). Poleg spremembe teksture oz. konsistence hrane in tekočine lah- 7. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia ko za varnejše požiranje izvajajo tudi manevre požiranja (18). in the elderly: Management and nutritional considerations. Vol. 7, Clinical Interventions in Aging. 2012. V primerih motenega peroralnega vnosa lahko pridejo v poštev 8. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, alternativni načini hranjenja preko nazogastrične sonde (krajši Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and čas) ali skozi gastrostomo/jejunostomo, da dosežemo zadovoljiv pulmonary complications. Stroke; a journal of cerebral cir- vnos hranil in tekočine. Začasno lahko uporabimo parenteralne culation. 2005;36(12):2756–63. pripravke, odvisno od stanja in potreb pacienta (24,25). 9. Runions S, Rodrigue N, White C. Practice on an acute stro- ke unit after implementation of a decision-making algori- Kljub še tako dobro zastavljenemu prehranskemu načrtu, je thm for dietary management of dysphagia. J Neurosci Nurs. potrebna njegova evalvacija in prilagoditev pacientu, prav tako 2004;36(4). pa tudi svetovanje in edukacija pacienta ter svojcev. Prehranski načrt mora biti prilagojen pacientovemu prehranskemu in pre- 10. Ogrin M, Ževma N, Drljepan M, Kodre G. Ocenjevanje snovnemu stanju ter primeren tudi po odpustu v domače okolje funkcioniranja v logopediji – ocenjevanje sporazumevanja in požiranja. In: Burger H, Goljar N, editors. Pomen oce- (11,13). njevanja funkcioniranja – od akutne faze do popolne rein- tegracije (študijsko gradivo): zbornik predavanj: 27 dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 24 in 25 marec 2016. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut URI – Soča; 2016. p. 49–54. 43 Vošner, Arko: Interdisciplinarna prehranska obravnava 11. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, 18. Garcia JM, Chambers E. Managing dysphagia through diet Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and ter-modifications. American Journal of Nursing. 2010;110(11). minology of clinical nutrition. Clinical Nutrition [Internet]. 2017 Feb [cited 2017 Jun 22];36(1):49–64. Available from: 19. McCallum SL. The National Dysphagia Diet: Implementa-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27642056 tion at a regional rehabilitation center and hospital system. J Am Diet Assoc. 2003;103(3). 12. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition. 20. Vogrinčič Barbara, Pogorelčnik Tina, Trček Kavčič Marje-2003;22(4):415–21. ta. Celotna shema IDDSI [Internet]. 2019 [cited 2022 Mar 23]. Available from: https://iddsi.org/IDDSI/media/images/ 13. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, Wickramasinghe K, Translations/IDDSI_Framework_Detailed_Level_Definiti- Krznaric Z, Nitzan D, et al. ESPEN expert statements and ons_Final_Slovenian_May_2021.pdf practical guidance for nutritional management of individu- als with SARS-CoV-2 infection. Vol. 39, Clinical Nutrition. 21. Cichero JAY, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kaya-2020. shita J, et al. The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened 14. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep [Internet]. diagnosis of malnutrition – A consensus report from the glo- 2013 Dec 1 [cited 2022 Mar 23];1(4):280–91. Available bal clinical nutrition community. Clinical Nutrition [Inter- from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24392282/ net]. 2019 Feb 1 [cited 2020 Aug 12];38(1):1–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30181091/ 22. Matta Z, Chambers IV E, Garcia JM, Helverson JMG. Sen- sory Characteristics of Beverages Prepared with Commerci- 15. de van der Schueren MAE, Soeters PB, Reijven PLM, Alli- al Thickeners Used for Dysphagia Diets. J Am Diet Assoc. son SP, Kondrup J. Diagnosos of malnutrition – Screening 2006;106(7). and assessment in The influence of Malnutrition on functi- on. In: Sobota L, editor. Basics of Clinical nutrition. 5th ed. 23. Lotong V, Chun SS, Chambers IV E, Garcia JM. Texture Galen; 2019. p. 18–31. and flavor characteristics of beverages containing commer- cial thickening agents for dysphagia diets. Journal of Food 16. Breton I. Nutritional support in neurological diseases Topic Science. 2003;68(4). 25 [Internet]. 2016 [cited 2016 Dec 14]. p. 1–12. Available from: http://www.espen.org/education/lll-programme 24. Finucane TE, Bynum JPW. Use of tube feeding to prevent aspi- ration pneumonia. Lancet. 1996 Nov 23;348(9039):1421–4. 17. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bi- schoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and termi- 25. Alternative Nutrition and Hydration in Dysphagia Care [In- nology of clinical nutrition. Clinical Nutrition. 2017;36(1). ternet]. [cited 2022 Mar 24]. Available from: https://www. asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/al- ternative-nutrition-and-hydration-in-dysphagia-care/ 44 Puzić Ravnjak: Interdisciplinarna prehranska obravnava PREHRANSKA OBRAVNAVA IN PODPORA PACIENTA S KRONIČNO RANO NUTRITIONAL ASSESSMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC WOUNDS Nataša Puzić Ravnjak, dr. med. Onkološki inštitut, Ljubljana Izvleček redno povezavo med vnosom hranil in celjenjem vseh ran. Celjenje rane in presnovno stanje bolnika sta neločljivo po- Kronične rane predstavljajo v razvitem svetu veliko breme vezana, zato je pomembno, da vsakega bolnika individualno za zdravstveno blagajno in povzročajo nižjo kakovost živ-prehransko obravnavamo in prilagodimo prehransko podporo ljenja posameznika s kronično rano. Preprečevanje nastanka njegovim presnovnim potrebam. Poznavanje prehranskega in je stroškovno bolj učinkovito kot zdravljenje, ko pa pride bolezenskega stanja ter presnovnih potreb bolnika nam omo-do razvoja kronične rane, je bolj učinkovit multidisciplina- goča tudi smotrno uporabo specifičnih prehranskih intervencij ren pristop. Prehranska obravnava kot del multidisciplinar- s farmakonutrienti. ne obravnave teh bolnikov predstavlja pomemben element preprečevanja in zdravljenja kroničnih ran. Ključne besede: kronična rana; podhranjenost; klinična prehrana; prehranska V kronični rani so pogosto zastopane vse osnovne faze ce- podpora ljenja rane, zato so izhodišče, ki pomaga pojasniti nepos- UVOD (imobilizacija) in slaba prehranjenost (7, 8). Relativno tvega- nje za nastanek RZP pri visokorizičnem podhranjenem bolniku V splošni populaciji razvitega sveta je prevalenca kroničnih je 2,1-krat večji kot pri normalno prehranjenih bolnikih (9). ran 1–2 %, njihovo zdravljenje pa predstavlja veliko breme za zdravstveno blagajno. Nekatere rane se celijo več let, kar lahko Rana nastane z okvaro kože in podkožnih tkiv, celjenje lahko vodi v sekundarna stanja (depresija, socialna izolacija). Zato traja več mesecev ali let. Kot kronično rano opredelimo po 6 sta ustrezna diagnostika in zdravljenje ran ter komorbidnosti tednih normalnega ali počasnega celjenja ali ob njeni pogosti ključni (1, 2). ponovni pojavitvi. Celjenje je dinamičen in ne vedno linearen proces. Poteka v treh fazah: Prevalenca kroničnih ran je višja v populaciji, starejši od 65 let 1. inflamatorna – vnetna (prične se takoj po okvari); (v ZDA 3,5 %), in še višja v negovalnih ustanovah (v Severni 2. proliferativna (traja nekaj dni do tednov); Ameriki več kot 20 %) (3, 4, 5). Med ljudmi s sladkorno bo- 3. maturacijska (traja nekaj tednov do let) (10). leznijo se vsaj pri 15 % pričakuje razvoj razjed na nogah. V 85 % amputacij so imeli bolniki predhodno diabetično razjedo. Če je proces celjenja moten zaradi sistemskih (travma, imuno-Po razvoju diabetične razjede je 5-letna smrtnost teh bolnikov deficienca, maligna bolezen, avtoimune bolezni, bolezni ve-40 %. (6). zivnega tkiva, metabolične bolezni (SB), podhranjenost, stres, terapija s kortikosteroidi ali imunosupresivi, kronične bolezni, Preprečevanje nastanka ran je stroškovno najbolj učinkovita starost) ali lokalnih vzrokov (opekline, pritisk, motena perfuzija, metoda, zato poskušamo obvladati notranje in zunanje dejav-nevrološke okvare), akutna rana postane kronična in v njej po- nike za njihov nastanek. Najmočnejša notranja dejavnika za tekajo stalno vnetje in razgraditveni procesi. V kronični rani so nastanek razjede zaradi pritiska (RZP) sta omejena pokretnost tako pogosto zastopane vse faze celjenja rane. Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): npuzic@onko-i.si 45 Puzić Ravnjak: Interdisciplinarna prehranska obravnava Kronične rane so različne. Poznamo arterijske razjede (ishemič- podhranjenosti (15). Vzdrževanje ustreznega vnosa hrane pred ne), venske (golenje) razjede (staza), diabetične razjede (nevro- operativnim posegom je pomembno za preventivo motenj ce- patija, angiopatija), razjede zaradi pritiska (okvara senzibilitete, ljenja ran. Nadaljnja podhranjenost močno ovira proces celjenja nepokretnost), rane zaradi avtoimunih bolezni (vaskulitisi), raz-tako kirurških kot vseh drugih ran. jede zaradi malignega obolenja (tumor, metastaza, po radiote- rapiji), rane zaradi poškodb, operativne rane, opeklinske rane. S poznavanjem prehranskega stanja in presnovnih potreb bol-Principi zdravljenja se razlikujejo, a vse imajo skupni imenova- nika lahko smotrno izvedemo strokovne postopke klinične pre- lec – ustrezna prehranska obravnava in podpora. hrane (prehransko obravnavo in terapijo), ki so usmerjeni tudi v pomoč pri celjenju ran. Obravnava bolnika s kronično rano je zapletena in multidisci- plinarna. Primer EPUAP smernic za obravnavo RZP obsega šte- Celjenje ran je biološka prioriteta, ki pa je podaljšano, če je bol- vilna področja in vključuje različne strokovnjake oz. člane zdra- nik proteinsko-energetsko podhranjen ali je prisotno specifično vstvenega ali rehabilitacijskega tima, prehranska obravnava pa pomanjkanje določenih hranil, in odloženo, če pride do izgube je del tako preventive kot zdravljenja (11) (glej sliko 1). Bolnika več kot 20 % puste mase (16, 17). s kronično rano srečujemo in lahko obravnavamo na vseh rav- neh zdravstvenega sistema, glede na etiologijo nastanka rane ali Proces prehranske obravnave bolnika s kronično rano obse-osnovne bolezni pa te bolnike obravnavajo različno sestavljeni ga naslednje korake (18, 19): timi. Član tima mora vedno biti tudi bolnik. Žal klinični dietetik 1. presejanje za prehransko ogroženost z uporabo ustreznega ni vedno član takega tima oziroma obravnave. orodja, 2. ocena prehranskega stanja, 3. postavitev prehranske in presnovne diagnoze, Faza celjenja rane je energetsko zelo zahtevna. Celjenje je upo- časnjeno pri osebah, ki so stradale (enostavno ali stresno) pred 4. individualno načrtovanje in spremljanje prehranske pod- pore ali terapije kot del bolnikove terapije. poškodbo ali kirurškim posegom (12). Predoperativni vnos hra- ne ima večji vpliv na celjenje rane kot absolutne izgube belja- Cilj je optimalna klinična prehrana bolnika, ki omogoča pre- kovinskih in maščobnih zalog (13). Prehranska terapija podhra- snovno podporo organizmu z ustreznimi substrati za celjenje ran njenih bolnikov pred operativnim posegom zniža postoperativne in terapijo motenj prehranskega stanja (20). zaplete (14). Splošna presnovna nastavitev (anabolizem ali ka- tabolizem) v času nastanka rane je bolj pomembna kot stopnja Vloga makrohranil, mikrohranil in tekočine v procesu celjenja ran EPUAP smernice (RZP) Pri klinični presoji energetskih potreb nam pomaga redno spre- Preventiva: mljanje telesne mase in sestave telesa, telesne dejavnosti bolni- - etiologija RZP ka ter intenzivnosti terapije. Energijske potrebe določimo glede - ocena tveganja / ocena stanja kože na porabo energije in sposobnost bolnika za presnovno uporabo - prehrana (utilizacijo) hranil. Upoštevamo, da je pri večini hospitalizira- - spreminjanje lege telesa nih bolnikov prisoten presnovni stres, ki je velikokrat povezan s - razbremenilni pripomočki podhranjenostjo. Ustrezen vnos ogljikovih hidratov zagotavlja, da bodo aminokisline uporabljene za sintezo beljakovin, in ne Zdravljenje: kot vir energije. Potreben je zadosten vnos vitaminov in elemen- - stopnja RZP tov v sledovih (21). Priporočeni vnosi tekočine, energije in be- - spremljanje in dokumentiranje celjenja ljakovin so navedeni v tabeli 1. - pripomočki za razbremenjevanje - prehranska podpora pri celjenju Glutamin je v obdobju presnovnega stresa pogojno esencial- - primerna priprava ležišča na aminokislina, ki na več ravneh deluje protivnetno, poveča - čiščenje rane občutljivost za insulin, ohranja celično energijsko presnovo - nekrektomija in z antikataboličnim učinkom pripomore k ohranitvi mišične - ocena in zdravljenje vnetja mase (23). Arginin je tudi pogojno esencialna aminokislina, je - obloge in preveze prekurzor prolina, ki je nujen za sintezo kolagena in ima pro- - dodatna terapija (npr. hiperbarična terapija, tivnetno delovanje. Omega-3 maščobne kisline delujejo anti- svetlobna terapija, elektrostimulacija) trombotično, vazodilatatorno, protivnetno, omega-6 maščobne - rastni dejavniki in biološke obloge kisline spodbujajo celjenje ran z izboljšanjem imunskega odziva - zmanjševanje bolečine in angiogenezo. V začetni fazi celjenja ran je zaželeno razmerje - paliativna oskrba kronične rane omega-3 : omega-6 = 1 : 10 (24). - operativno zdravljenje Cink je sestavni del več kot 200 encimov, ki so vključeni v Slika 1: smernice EPUAP za kompleksno multidisciplinarno timsko proces celjenja (25). Pomanjkanje cinka negativno vpliva na obravnavo bolnika z RZP (11) 46 Puzić Ravnjak: Interdisciplinarna prehranska obravnava Tabela 1: Priporočeni vnosi vode, energije in beljakovin pri bolniku s kronično rano (22) Prehranske potrebe Presnovni terapevtski učinek Podpira hidracijo rane in oksigenacijo. Povečana potreba po vodi Dnevni vnos tekočin je 30 ml/kg telesne mase oz. 1–1,5 ml na 1 kcal. Visoke izgube iz ran → ↑potrebe po tekočini. Energija za tkivne zaščitne procese in celjenje rane. Izhodiščni izračun osnovnih energetskih potreb: - aktivni bolniki: 30–35 kcal/kg tm/d - ležeči bolniki: 20–25 kcal/kg tm/d - podhranjeni bolniki: manj zanesljiva za zelo lahke, običajno podhranjene bolnike (aktualna Energijska podpora poraba energije/kg tm je večja v tej skupini) - debeli bolniki (ITM > 30): idealna telesna teža + 25 % - pri bolnikih s kronično rano, ki so podhranjeni ali pa izgubljajo telesno težo, zvišamo energetski vnos na 35–40 kcal/kg tm (NPUAP) Najboljši pristop je pogosta prehranska obravnava (enkrat/ teden) in individualno načrtovanje prehranskih potreb. Sinteza kolagena, proliferacija epidermalnih celic, integriteta kože in odpornost na okužbe, optimalno delovanje imunskega odziva in prebavil. Izhodiščni izračun potreb po beljakovinah: Beljakovine - bolniki s kronično rano: 1,2–1,5 g/kg tm - obsežne rane, kot so preležanine IV. stopnje, vnos proteinov do 2 g/kg tm Nekatere AMINOKISLINE IN NJIHOVI DERIVATI imajo posebno regulatorno vlogo: glutamin, arginin, HMB. proliferacijo fibroblastov, sintezo kolagena, kar vodi v zmanj- ZAKLJUČEK šanje napetostne čvrstosti rane in zakasnitev epitelizacije (26). Pomanjkanje cinka je lahko prisotno pri hudem stresu in pri pa- V kroničnih ranah so pogosto zastopane vse osnovne faze ce- cientih, ki prejemajo dolgotrajno terapijo s kortikosteroidi (27). ljenja ran, zato so izhodišče, ki pomaga pojasniti neposredno Železo je potrebno pri hidroksilaciji prolina in lizina, zato hudo povezavo med vnosom hranil in celjenjem vseh ran. Celjenje pomanjkanje železa povzroča motnjo v sintezi kolagena (20). rane in presnovno stanje bolnika sta neločljivo povezana, zato je Vlogo pri celjenju imata tudi baker in selen. pomembno, da vsakega bolnika individualno prehransko obrav- navamo in prilagodimo prehransko podporo njegovim presnov- Vitamin A stimulira rast epitela, fibroblastov, matriksa in pro- nim potrebam. Poznavanje presnovnih potreb bolnika nam omo- tivnetno deluje v odprtih ranah (28). Pomanjkanje vitaminov goča tudi smotrno uporabo specifičnih prehranskih intervencij s skupine B lahko ovira celjenje ran, predvsem to velja za vita-farmakonutrienti. min B1. Pomanjkanje tiamina (vitamin B1) je povezano z niž- jo natezno močjo kože (29). Vitamin C je kofaktor pri sintezi kolagena, ima antioksidantno kapaciteto in imunomodulatorno delovanje (30). Vitamin D inhibira sekrecijo kalcitonina in pa- ratiroidnega hormona ter tako vpliva na privzem in metaboli- Literatura: zem kalcija. Ti hormoni vplivajo na remodeliranje hrustanca in 1. Bowers S, Franco E. Chronic wounds: Evaluation and ma- kosti, živčno-mišično in imunsko funkcijo (31). Vitamin E ima nagement. Am Fam Physician. 2020; 101 (3): 159–66. močno antioksidantno delovanje, modulira celično signalizira- 2. Made Easy: WoundExpress. Wounds UK. https://www.wo- nje, ekpresijo genov in ima vlogo pri preventivi okužbe ran z unds-uk.com/resources/details/made-easy-woundexpress MRSA (32). Dosegljivo na spletu 21. 4. 2022. 3. Hess CT, Kirsner RS. Orchestrating wound healing: as- Mikrohranila lahko bolniku zagotovimo z načrtovanjem pre- sessing and preparing the wound bed. Adv Skin Wound hranske strategije z normalno hrano ali, če to ni možno, jih do- Care. 2003; 16 (5): 246–57. dajamo v sklopu prehranske terapije posamično ali z medicinsko 4. Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, et al. The national hrano. pressure ulcer long-term care study: Pressure ulcer develo- pment in long-term care residents. J Am Geriatr Soc [Inter- net]. 2004 [citirano 21. 4. 2022]; 52 (3): 359–67. Dosegljivo na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14962149/ 47 Puzić Ravnjak: Interdisciplinarna prehranska obravnava 5. Woodbury MG, Houghton PE. Prevalence of pressure ul- 19. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM cri- cers in Canadian healthcare settings. Ostomy/wound mana- teria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report gement. 2004; 50 (10): 22–38. from the global clinical nutrition community. Clin Nutr [In- 6. Medina A, Scott PG, Ghahary A, et al. Pathophysiology of ternet]. 2019 [citirano 21. 4. 2022]; 38 (1): 1–9. Dosegljivo chronic nonhealing wounds. Journal of Burn Care and Re- na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30181091/ habilitation. 2005: 26 (4): 306–19. 20. Williams JZ, Barbul A. Nutrition and wound healing [Inter- 7. Livesley NJ, Chow AW. Infected pressure ulcers in elderly net]. Vol. 83, Surgical Clinics of North America. W.B. Sa- individuals [Internet]. Vol. 35, Clinical Infectious Diseases. unders; 2003 [citirano 21. 4. 2022]. p. 571–96. Dosegljivo Clin Infect Dis; 2002 [citirano 21. 4. 2022]. p. 1390–6. Do- na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12822727/ segljivo na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12439803/ 21. NPUAP, EPUAP, PPPIA. Prevention and Treatment of 8. van Anholt RD, Sobotka L, Meijer EP, et al. Specific nutriti- Pressure Ulcers: Quick Reference Guide [Internet]. 2014 onal support accelerates pressure ulcer healing and reduces [citirano 21. 4. 2022]. Dosegljivo na: http://www.epuap. wound care intensity in non-malnourished patients. Nutriti- org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-di- on. 2010; 26 (9): 867–72. gital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf 9. Thomas DR, Good PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospi- 22. Wild T, Sobotka L, Mrozkova A. Nutrition and wound hea- tal-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr ling. In: Sobotka L, ed. Basics in clinical nutrition 5th editi- Soc 1996;44:1435–-1440 on. Prague: Galen; 2019. 10. Wild T, Rahbarnia A, Kellner M, et al. Basics in nutrition 23. Rotovnik Kozjek N. Vpliv enteralnega glutamina na vnetni and wound healing [Internet]. Vol. 26, Nutrition. Nutrition; odziv in presnovni stres pri bolnikih z rakom danke med 2010 [21. 4. 2022]. p. 862–6. Dosegljivo na: https://pub- predoperativno radio- in kemoterapijo [doktorsko delo]. med.ncbi.nlm.nih.gov/20692599/ Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2012. 11. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: e-bo- 24. Turek JJ. Fat and wound healing. In: Nutrition and Wound ok. Quick reference guide. 2019. [Internet]. [citirano 21. 4. Healing. CRC Press. Florence; 2007. p. 27–47. 2022]. Dosegljivo na: https://guidelinesales.com/store/vi- 25. Stipanuk MH, Caudill MA. Biochemical, Physiological, ewproduct.aspx?id=15037122 and Molecular Aspects of Human Nutrition, 3rd ed. St. Lo- 12. Seiler WO, Regeniter A. Dekubitusprophylaxe und -thera- uis: Elsevier Saunders; 2013. pie aus ernährungsmedizinischer Sicht. Ernährung der Chir. 26. Fischer JE. Nutrition and metabolism in the surgical patient. 2004; 4: 25–33. Boston: Little, Brown; 1996. 13. Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impa- 27. Goodson WH, Hunt TK. Wound healing and nutrition. In: irment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg [Inter- Nutrition and metabolism in patient care. Philadelphia: WB net]. 1988 [citirano 21. 4. 2022]; 207 (3): 290–6. Dosegljivo Saunders; 1988. p. 635–42. na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3345115/ 28. Burgess C. Topical vitamins. J Drugs Dermatol [Internet]. 14. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, et al. Perioperative immu- 2008 [citirano 21. 4. 2022]; 7 (7 Suppl): s2–6. Dosegljivo nonutrition in patients undergoing cancer surgery: Results na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18681152 of a randomized double-blind phase 3 trial. In: Archives of Surgery [Internet]. American Medical Association; 1999 29. Alvarez OM, Gilbreath RL. Thiamine influence on collagen [citirano 21. 4. 2022]. p. 428–33. Dosegljivo na: https://ja- during the granulation of skin wounds. J Surg Res. 1982 manetwork.com/ Jan;32(1):24–-31. 15. Haydock DA, Hill GL. Improved wound healing response in 30. Tanaka H, Molnar JA. Vitamin C and wound healing. In: surgical patients receiving intravenous nutrition. Br J Surg Raton B, ed. Nutrition and Wound Healing. Boca Raton: [Internet]. 1987 [citirano 21. 4. 2022]; 74 (4): 320–3. Do- CRC Press; 2007. p. 121–148. segljivo na: http://doi.wiley.com/10.1002/bjs.1800740432 31. Razzaghi R, Pourbagheri H, Momen-Heravi M, Bahma- 16. Harris CL, Fraser C. Malnutrition in the institutionalized ni F, Shadi J, Soleimani Z, Asemi Z. The effects of vita- elderly: the effects on wound healing. [Internet]. Vol. 50, min D supplementation on wound healing and metabolic Ostomy/wound management. Ostomy Wound Manage; status in patients with diabetic foot ulcer: A randomized, 2004 [citirano 21. 4. 2022]. p. 54–63. Dosegljivo na: https:// double-blind, placebo-controlled trial. J Diabetes Com- pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15509882/ plications. 2017 Apr;31(4):766–-772. doi: 10.1016/j.jdia- comp.2016.06.017. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27363929. 17. Albina JE. Nutrition and Wound Healing. J Parenter Enter Nutr [Internet]. 1994 [citirano 21. 4. 2022]; 18 (4): 367–76. Doseg- 32. Hobson R. Vitamin E and wound healing: an evidence-ba- ljivo na: http://doi.wiley.com/10.1177/014860719401800417 sed review. Int Wound. Free Rad Res. 1997;26: 93–-101. 18. Deutz NEP, Ashurst I, Ballesteros MD, et al. The unde- rappreciated role of mow muscle mass in the management of malnutrition. J Am Med Dir Assoc [Internet]. 2019 [citi- rano 21. 4. 2022]; 20 (1): 22–7. Dosegljivo na: https://doi. org/10.1016/j.jamda.2018.11.021 48 Peklaj: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA MEDICINSKE PREHRANE THE ROLE OF MEDICAL NUTRITION Asist. Eva Peklaj, univ. dipl. inž. živ. tehnol. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Izvleček prehranske dodatke, enteralno prehrano za hranjenje po sondah ter parenteralno prehrano. Pri medicinski prehranski terapiji – Nezadosten energijsko-hranilni vnos pacientov vodi v iz- uvedbi medicinske prehrane in hidracije – gre za medicinsko gubo telesne mase, ki pogosto napoveduje slabši izhod iz intervencijo, za katero morajo biti izpolnjeni sledeči pogoji: zdravljenja, več komplikacij med zdravljenjem in skrajšan indikacija za takšno medicinsko zdravljenje, dosegljiv terapev- čas preživetja. Pacienti imajo številne prehranske težave in tski cilj in želja oz. soglasje pacienta. Prehransko terapijo se posledično s hrano preko ust ne zadostijo energijsko-hranil-lahko uvede le na podlagi prehranskega pregleda. nim potrebam oziroma imajo povečane izgube hranil. V pri- meru nezadostnega energijsko-hranilnega vnosa skozi usta Ključne besede: se svetuje uvedba medicinske prehrane. Izraz medicinska medicinska prehrana; oralni prehranski dodatki; entetralna prehrana oz. medicinska prehranska terapija obsega oralne prehrana; parenteralna prehrana 1. Uvod ciramo prehransko in/ali presnovno stanje in določimo obliko motnje prehranjenosti (2). Nezadosten energijsko-hranilni vnos pacientov vodi v izgubo telesne mase, ki pa pogosto napoveduje napredovanje bolezni in Najpomembnejši cilj medicinske prehrane je preprečevanje skrajšan čas preživetja. Zaradi tega igra ustrezna prehranska pod-ali zdravljenje podhranjenosti z namenom izboljšanja izida pora pacienta pomembno vlogo kot vzporedna pot zdravljenja ali zdravljenja. Obstajajo namreč trdni dokazi iz številnih odličnih okrevanja po bolezni in ima za cilj preprečevanje ali zdravljenje študij, ki kažejo, da je podhranjenost neodvisen dejavnik tvega-podhranjenosti (1–3). Pacienti imajo številne prehranske težave nja za slab izid zdravljenja v smislu obolevnosti, daljšega okre-in posledično ne pojejo dovolj oziroma imajo povečane izgube vanja po operaciji ali travmi, pogostosti ponovnih sprejemov, hranil. V primeru nezadostnega energijsko-hranilnega vnosa daljše hospitalizacije, višjih stroškov zdravljenja in višje stopnje skozi usta se svetuje uvedba medicinske prehrane, ki obsega umrljivosti (1–4). Smernice Evropskega združenja za klinično oralne prehranske dodatke, enteralno prehrano za hranjenje po prehrano in metabolizem (ESPEN) za enteralno prehrano iz sondah ter parenteralno prehrano (4–7). leta 2006 poudarjajo, da je prehranska podpora terapija, vendar gre v večini primerov za podporno terapijo, in ne za specifično 2. Medicinska prehrana zdravljenje osnovne bolezni (2). Izraz medicinska prehrana oz. medicinska prehranska tera- 2. 1 Oralni prehranski dodatki in enteralna pija obsega oralne prehranske dodatke, enteralno prehrano za prehrana hranjenje po sondah ter parenteralno prehrano. Pri medicinski prehranski terapiji gre za medicinsko intervencijo, kjer so pogoji Produkti medicinske prehrane, ki jih v telo vnašamo preko pre-za uvedbo medicinske prehrane in hidracije indikacija za takšno bavnega trakta oralno ali enteralno preko sond, se po evropski medicinsko zdravljenje, dosegljiv terapevtski cilj in želja oz. so-zakonodaji označujejo kot živila za posebne zdravstvene name- glasje pacienta. Prehransko terapijo se lahko uvede le na podlagi ne, ki se jih uporablja pod nadzorom medicinskega osebja. Na-prehranskega pregleda. Zato je ob uporabi izrazov medicinska menjena so za delno ali popolno hranjenje pacientov z omejeno prehrana in prehranska terapija pomembno zavedanje, da je ali okvarjeno sposobnostjo vnosa, prebave, absorpcije, presnove podlaga za izvajanje prehranske terapije strokovno opredeljen ali izločanja običajne hrane ali določenih specifičnih hranil oz. proces prehranske obravnave. S tem procesom lahko diagnosti- za prehrano pacientov s posebnimi prehranskimi potrebami, ki Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): eva.peklaj@ir-rs.si 49 Peklaj: Interdisciplinarna prehranska obravnava jih ne moremo zadostiti samo z modifikacijo običajne hrane čino mikrohranil. Zahteva se, da pacient s 1500 kcal hranilno (2,9). V sekundarni preventivi imajo OPD in enetralna prehrana popolne formule prejme tudi 100-odstoten priporočen dnevni po sondi vlogo pri izboljšanju prehranskega statusa pacienta in vnos mikrohranil. Hranilno nepopolne formule ne uporabljamo posledično tudi kliničnega izida. V terciarni preventivi je njihova kot izključni vir hranil, saj ne vsebujejo vseh esencialnih hranil. vloga preprečevanje poslabšanja prehranskega statusa pacienta Formule za hranjenje po sondah so v večini hranilno popolne, in posledično kliničnega izida, saj bolniku enteralna prehrana medtem ko nekateri OPD niso. Imamo standardno formulo, lahko predstavlja izključni vir hranil (7). Oralne prehranske standardne formule s spremenjeno sestavo, formule s prilago-dodatke ali enteralno prehrano preko sonde uvedemo, ko pred- jeno sestavo za posamezne bolezni ali presnovne spremembe in videvamo nezadosten oralni vnos hrane za več kot 7 dni ali ko imunomodulatorne formule. Poleg tega so lahko formule tudi že imamo podhranjenega pacienta (1, 2) Kontraindikacije za polimerne, oligomerne ali monomerne (2, 4). enteralno prehrano so stanja, povezana s hudimi funkcionalnimi motnjami črevesja, črevesno obstrukcijo ali hudo presnovno in 2.1.2 Imunomodulatorne formule cirkulatorno nestabilnostjo (4, 6). Imunomodulatorne formule vsebujejo substrate, ki so v formulo Prehranska terapija, ki jo pacient zaužije preko ust, sestoji iz vključeni z namenom moduliranja imunskih funkcij. Za farma-oralnih prehranskih dodatkov (OPD). OPD so energijsko in hra- kološko aktivne snovi v enteralnih pripravkih, kot so različne nilno bogate raztopine v obliki tekočin, ki se jih lahko zaužije aminokisline in njihovi presnovki (HMB), n-3 maščobne kisline, brez predhodne priprave, krem ali prahu, ki ga je treba raztopiti nukleotidi in antioksidanti, obstajajo dokazi, da lahko pozitivno v vodi ali pa vmešati med običajno hrano (2, 4, 10). vplivajo na vnetne in imunske funkcije, je pa vpliv na klinični izid zelo težko dokazati (2, 4, 7). Enteralno hranjenje preko sonde je prehranska terapija, kjer se hrano aplicira preko cevke v prebavila distalno od ustne votline. 2.2. Parenteralna prehrana Sonda je lahko vstavljena preko nosu v želodec, jejunum ali duodenum. Lahko so vstavljene tudi endoskopsko ali kirurško v Parenteralna prehranska terapija je vrsta terapije, ki temelji na želodec ali jejunum (2). Če pacient potrebuje hranjenje za krajši intravenoznem dovajanju hranil v telo. Dovaja se aminokisline, čas (4–6 tednov), se lahko uporabi dostop preko nosu. V primeru glukozo, lipide, elektrolite, vitamine, minerale. Parenteralno potrebe po dolgotrajnem hranjenju se svetuje endoskopsko ali prehranjevanje uporabimo, kadar pri pacientu ne moremo dose-kirurško vstavljanje sond (6, 11, 12). Enteralna prehrana preko či zadostnega vnosa hranil preko prebavil. Gre tudi za terapijo sonde je lahko dopolnilna, namenjena dopolnilnemu hranjenju. pri delni ali popolni odpovedi prebavil, ki je lahko prehodna, Uvedemo jo takrat, ko je pri bolniku peroralni vnos hrane in dolgotrajnejša, v nekaterih primerih tudi trajna. Parenteralna tekočine nezadosten glede na individualno določene energet-prehrana se deli na popolno parenteralno prehrano, kjer ta na- sko-hranilne potrebe. Popolna enetralna prehrana preko sonde je čin prehrane pokriva vse dnevne prehranske potrebe bolnika, aplikacija hranil v takšnem obsegu, da se v celoti zadosti pacienter na delno parenteralno prehrano, kjer je poleg tega načina tovim energetsko-hranilnim potrebam. Enteralna prehrana preko prehranjevanja prisotna še druga pot hranjenja. Takšna vrsta sonde na domu obsega aplikacijo hrane pacienta izven bolnišnič- parenteralne prehrane se uvede v primerih, ko pacient z oralno nega okolja (2, 6). Apliciramo jo lahko bolusno, in sicer med 100 ali enteralno prehrano preko sonde ne pokrije vseh dnevnih in 300 ml hrane v 10–30 minutah. Pri tem običajno uporabljamo energijskih in hranilnih potreb (2). Parenteralna prehrana na brizgo, možna pa je tudi uporaba enteralne črpalke. Drugi način domu je lahko popolna ali delna in se uporablja pri pacientih, je kontinuirano hranjenje preko črpalke ali težnostnega sistema, ki imajo kronično odpoved prebavil, maligno obstrukcijo ali kjer hranjenje traja od 16 do 20 h, pri kritično bolnih pacientih delno obstrukcijo gastrointestinalnega trakta in si parenteralno pa je hranjenje lahko tudi 24-urno. Enteralna prehrana je varen, prehrano aplicirajo izven bolnišnice (2, 5). Subkutana terapija učinkovit, toleriran pristop k prehranski terapiji pri pacientih z parenteralnega hranjenja temelji na dovajanju tekočin v telo. normalno delujočimi prebavili. Možni zapleti so lahko: gastro- Lahko se sicer uporablja za zagotavljanje omejenih količin intestinalni (driska, slabost, bruhanje, obstipacija), aspiracija, aminokislin in glukoze (2). Parenteralna prehrana med dializo je presnovni (motnje stanja hidracije, hipo- in hiper natremija, prehranska terapija, kjer so hranila vnesena v telo preko venske hipo- in hiperglikemija, sindrom ponovnega hranjenja) in teža-linije dializnega kroga. Uporablja se pri bolnikih med dializo, ve, vezane na sondo. Presnovni zapleti so pogosto spregledani in kadar se druge metode prehranske terapije niso izkazale za večina zapletov nastane kot rezultat napak v aplikaciji enteralnih učinkovite za pokritje prehranskih in presnovnih potreb (2, 13). pripravkov (12). 3. Sklep 2.1.1 Formule enteralne prehrane Podhranjenost je pri pacientih pogosta in ima pomemben vpliv Po sestavi se formule OPD in enteralnih pripravkov delijo na na potek zdravljenja in preživetje. Posledično je ustrezna pre-hranilno popolne in hranilno nepopolne. Hranilno popolna hranska podpora ključna paralelna pot aktivnemu zdravljenju formula vsebuje vsa hranila in jo lahko uporabimo za hranjenje oziroma okrevanju po bolezni. Pacienti pogosto ne morejo s za daljše obdobje. Poleg uravnotežene sestave makrohranil hranjenjem preko ust zadostiti povečanim energijsko-hranilnim mora hranilno popolna formula vsebovati tudi zadostno koli-potrebam, zato je pomembno, da jih pravočasno podpremo z 50 Peklaj: Interdisciplinarna prehranska obravnava medicinsko prehransko terapijo, bodisi z oralnimi prehranskimi C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN guideline on home dodatki, enteralno prehrano za hranjenje po sondah ali parente- enteral nutrition. Clinical Nutrition. 2020 Jan; 39(1):5–22. ralno prehrano. Vendar se pri tem zavedamo, da gre za medicin- 7. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, sko intervencijo, ki jo izvajamo na podlagi prehranske ocene in Mays A, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition postavljene prehranske diagnoze. Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017 Jan. 5; 41(1):15–103. 8. Lochs H., et al. ESPEN Guidelines on Adult Enteral Nutri- tion. Clinical Nutrition. 2006;25: 177–360. Literatura: 1. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic im- 9. European parliament and of the council. Regulation (EU) pact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition. no 609/2013 of the European parliament and of the council. 2008 Feb; 27(1):5–15. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=ce- lex%3A32013R0609. 2013. 2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and 10. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition. 2017 supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Feb;36(1): 49–64. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 Apr 15; 3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M, editors. Disease-related mal- 11. Williams T. Nasogastric tube feeding: a safe option for pa- nutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallin- tients? British Journal of Community Nursing. 2016 Jul; gford: CABI; 2003. 21(Sup7): S28–31. 4. Lochs H. VLSTASHP. ESPEN Guidelines on Adult Enteral 12. Armer S WR. Enteral nutrition, Manual of dietetic Practice . Nutrition. Clinical Nutrition. 2006;25: 177–360. 5th edition. Gandy J, editor. British Dietetics Association. Hoeboken: Wiley-Blackwell; 2014. 344–356 p. 5. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Pa- 13. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaru- renteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical Nutriti- so B, Fiaccadori E, et al. ESPEN Guidelines on Parente- on. 2009 Aug; 28(4): 467–79. ral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition. 2009 Aug;28(4): 401–14. 6. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda 51 Marič Cevzar, Franko: Interdisciplinarna prehranska obravnava PREDPISOVANJE ŽIVIL ZA POSEBNE ZDRAVSTVENE NAMENE, PARENTERALNE PREHRANE IN PRIPOMOČKOV ZA HRANJENJE PRESCRIBING FOODS FOR SPECIAL MEDICAL PURPOSES, PARENTERAL NUTRITION AND FEEDING AIDS Alenka Marič Cevzar, univ. dipl. inž. živilske tehnologije, Alenka Franko, univ. dipl. upr. org. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Oddelek za zdravila in Oddelek za medicinske pripomočke Izvleček vami predpisovanja so objavljene v Centralni bazi zdravil. Seznam medicinskih pripomočkov, ki se lahko predpisujejo na Živila za posebne zdravstvene namene (v nadaljevanju naročilnico, je dostopen na spletni strani ZZZS v e-gradivih. živila), zdravila za parenteralno prehrano na domu in me- dicinski pripomočki se lahko predpisujejo v breme obve- Ključne besede: znega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju OZZ) v živila za posebne zdravstvene namene; parenteralna prehrana; skladu z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju; zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), Pravili obveznega Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja; recept; lista zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila) in v živil in zdravil; medicinski pripomočki okviru omejitve predpisovanja. Vse razvrstitve z omejit-UVOD 1. Živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi mot- V skladu s Pravili imajo zavarovane osebe pravico do živil na njami presnove, kot so fenilketonurija, homocistinurija recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na pod- in glikogenoza. lagi zakona in splošnega akta zavoda in jih na recept predpiše Predpišejo se lahko le na osnovi mnenja kolegija Pediatrične pooblaščeni zdravnik v skladu z omejitvijo predpisovanja. Prav klinike UKC Ljubljana ali konzilija Kliničnega oddelka za pe-tako imajo zavarovane osebe pravico do predpisa parenteralne diatrijo UKC Maribor. Na podlagi mnenja jih lahko predpiše prehrane na recept. Predpis živila je enak predpisu zdravila. Na zdravnik klinike, ki zavarovano osebo obravnava, ali izbrani recept je treba jasno navesti, katero živilo je predpisano, paki-osebni zdravnik. Na recept se lahko predpišejo v količini največ ranje, količina, ki zadostuje za predpisano obdobje in dnevni za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi odmerek. Živila in zdravila se razvrščajo na pozitivno in vme-recept. Razvrščena so na pozitivno listo s polnim (100-odstot- sno listo. Živila z vmesne liste imajo določeno najvišjo priznano nim) kritjem OZZ. vrednost, to je vrednost, do katere se živilo krije iz zdravstvene- ga zavarovanja. Razliko do polne cene krije zavarovana oseba. 2. Živila za otroke z alergijami, ki so namenjena otrokom s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intole- Živila za posebne zdravstvene namene rance na hrano (mlečni nadomestki). Predpišejo se lahko za dietno prehrano otrok do 15. leta starosti Živila, ki se lahko predpišejo na recept v breme OZZ, so: s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano le na osnovi mnenja kolegija Pediatrične klinike UKC Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): alenka.maric-cevzar@zzzs.si 52 Marič Cevzar, Franko: Interdisciplinarna prehranska obravnava Ljubljana, konzilija Kliničnega oddelka za pediatrijo UKC zdravljenja na področju glave ali prebavil prišlo do začasne Maribor ali konzilija pediatričnega oddelka druge bolnišnice. ali trajne prizadetosti oziroma odpovedi prebavil (odpoved Na podlagi mnenja jih lahko predpiše zdravnik klinike ali bol- prebavil tipa 2 ali 3). nišnice, ki otroka obravnava, ali osebni zdravnik. Ta živila se - ambulantno zdravljenim otrokom, ki potrebujejo dodaten predpišejo v količini največ za trimesečno zdravljenje oziroma vnos energije in/ali posameznih hranil z medicinsko enter- do enega leta na obnovljivi recept. Razvrščena so na vmesno alno prehrano preko sonde ali hranilne stome zaradi nez- listo in imajo določeno najvišjo priznano vrednost. možnosti normalnega ali prilagojenega vnosa hrane per os. 3. Živila za prehransko podporo, ki so namenjena bolni- Indikacijo pri odraslih osebah postavi zdravnik specialist z kom z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s znanji klinične prehrane na osnovi strokovne prehranske obrav-hudim telesnim izčrpanjem in bolnikom, pri katerih nave. V medicinski dokumentaciji stanje opredeli z ustrezno je do takšnega stanja prišlo zaradi neželenih učinkov diagnozo (podhranjenost, kaheksija, sarkopenija). V dokumen-terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna tirani strokovni prehranski obravnavi je treba opredeliti potrebo prehrana potrebna za bistveno izboljšanje kakovosti po dodatnem vnosu energije in/ali posameznih hranil z medi- življenja ali uspeh zdravljenja. cinsko enteralno prehrano preko sonde ali hranilne stome zaradi V to skupino uvrščamo: nezmožnosti normalnega ali prilagojenega vnosa hrane per os. • Ž ivila, ki se uživajo per os (oralni prehranski dodatki): Pri otrocih indikacijo postavi pediater terciarne ali sekundarne Na recept se lahko predpišejo le ambulantno zdravljenim bolni- bolnišnice, kadar na osnovi ustrezne prehranske obravnave kom, in sicer: ugotovi, da bolnik potrebuje dodaten vnos energije in/ali posa- - onkološkim bolnikom, meznih hranil z medicinsko enteralno prehrano preko sonde ali - bolnikom s Crohnovo boleznijo, hranilne stome zaradi nezmožnosti normalnega ali prilagojenega - podhranjenim osebam z motnjami hranjenja, ki imajo vnosa hrane per os. indeks telesne mase pod 17 kg/m2, na podlagi predpisa pooblaščenega psihiatra, Živila za sondno prehrano sme uvesti v terapijo le zdravnik spe- - odraslim bolnikom s cistično fibrozo, če je ITM manjši cialist, ki je indiciral potrebo po prehranski podpori z živilom. od 18,5 kg/m2 ali pa je prišlo v 2 mesecih do padca ITM Osebni zdravnik na podlagi izvida zdravnika specialista oziroma za 5 %, pediatra terciarne ali sekundarne bolnišnice nadaljuje terapijo z - bolnikom z akutno ali kronično boleznijo ledvic, živilom v ustreznem dnevnem odmerku in za obdobje, navedeno - bolnikom s kronično odpovedjo jeter, v izvidu. - otrokom, kjer posebnih indikacijskih omejitev ni. Prehranska obravnava bolnikov s sondno prehrano se izvaja vsaj Pogoj za predpis živila v breme OZZ je, da zdravnik specia- mesečno oziroma prilagojeno bolnikovemu stanju. Če ni potreb- list ustrezne klinične stroke v navedenih indikacijah na osnovi na mesečna prehranska obravnava, je treba po treh mesecih od strokovne prehranske obravnave ugotovi, da bolnik potrebuje uvedbe sondne prehrane opraviti ponovno prehransko obravna-dodaten enteralen vnos hranil zaradi beljakovinsko-energijske vo pri specialistu z znanji klinične prehrane ali pediatru terciarne podhranjenosti ali kaheksije, ker vnosa energije in posameznih ali sekundarne bolnišnice, ki mora ustrezno opredeliti stopnjo hranil ni mogoče zagotoviti z normalno prehrano. in obliko prizadetosti oziroma odpovedi prebavil in potrebo po medicinski prehrani ter nadaljnjem spremljanju bolnika. Živila indicirajo in predpišejo zdravniki specialisti ustrezne kli- nične stroke, pediatri ustrezne specialnosti terciarne ali sekun- Živila iz obeh skupin se predpisujejo na recept v količini, ki darne bolnišnice in pooblaščeni psihiatri za bolnike z motnjami zadostuje za enomesečno zdravljenje oziroma do treh mesecev hranjenja (seznam pooblaščenih psihiatrov je objavljen v e-gra-na obnovljivi recept. So razvrščena na vmesno listo in imajo divih na spletni strani ZZZS), ki imajo ustrezno znanje s področ- določeno največjo priznano vrednost. ja klinične prehrane. Osebni zdravnik lahko predpisuje živila na recept le na podlagi izvida zdravnika, ki sme indicirati potrebo Parenteralna prehrana na domu in medicinski po prehranski podpori z živili za obdobje, kot je določeno v izvi-pripomočki (MP) za dajanje parenteralne du. V izvidu mora biti jasno navedeno, katero živilo je uvedeno prehrane na domu v terapijo, v kakšnem dnevnem odmerku in za kakšno obdobje. Po treh mesecih od uvedbe živila je treba opraviti ponovno pre- hransko obravnavo pri specialistu ustrezne klinične stroke oz. Parenteralno prehrano na domu lahko v breme OZZ prejemajo pediatru ustrezne specialnosti ali pooblaščenem psihiatru, ki v le tiste zavarovane osebe, ki so za njeno dajanje usposobljene ali novem izvidu opredeli, ali je prehranska podpora še potrebna in pa so za to usposobljeni njihovi svojci. obdobje do naslednje prehranske obravnave. Parenteralno prehrano indicirajo in predpisujejo zdravniki • Živila za hranjenje po sondi specialisti Kliničnega oddelka (KO) za zdravljenje prizadetosti in odpovedi prebavil Onkološkega inštituta Ljubljana, KO za Na recept se lahko predpišejo le: gastroenterologijo UKC Ljubljana in Oddelka za gastroentero- - ambulantno zdravljenim bolnikom, pri katerih je zaradi logijo UKC Maribor. 53 Marič Cevzar, Franko: Interdisciplinarna prehranska obravnava Zdravila, ki so sestavina parenteralne prehrane, so razvrščena Za predpisovanje teh MP je pristojen osebni zdravnik. Omogo-na listo zdravil in se lahko predpisujejo na recept v breme OZZ. čen je predpis na obnovljivo naročilnico. Ob tem velja, da se vsako zdravilo, ki je sestavina parenteralne prehrane, predpiše na svoj recept. Predpiše se v ustrezni količini Kadar gre za kontinuirano hranjenje s pomočjo enteralne črpalke, glede na odmerjanje za največ do treh mesecev. Predpis na ob-ZZZS izjemoma, in sicer v primerih gastropareze, gastroezofa- novljivi recept ni možen. gealne refluksne bolezni, kjer kljub intenzivni medikamentozni in kirurški terapiji otroci bruhajo, kadar je potreba po intenzivni Ob predpisu zdravil je treba zavarovani osebi priložiti natančen hiperkalorični prehrani zaradi kronične bolezni, kjer je smiselno seznam MP, ki jih potrebuje za pripravo in aplikacijo parente-nočno hranjenje s pomočjo črpalke in hranjenje po PEG-J (jeju- ralne prehrane na domu, ki ga bo predložila lekarni ob naročilu. nostoma), odobri naslednje MP: Naročilnice za medicinski pripomoček se ne izda. Potrebne MP - enteralna črpalka, odobri ZZZS na podlagi pisne vloge zavarovane osebe po izje- - sistem za dovajanje hrane (rezervoar in sistem za priklju- mnem postopku iz 259. člena Pravil OZZ. čitev), - stojalo. Zdravnik specialist, ki je indiciral potrebo po parenteralni prehrani in pri katerem je oseba vodena, lahko za nadaljevanje predpisovanja terapije pooblasti izbranega osebnega zdravnika. ZAKLJUČEK V izvidu oz. odpustnem pismu mora natančno navesti, katera zdravila naj predpiše, v kakšnem odmerku in količini kot tudi Pravila predpisovanja živil na recept v breme OZZ in MP na na-seznam potrebnih MP za aplikacijo parenteralne prehrane in ročilnico so prilagojena trenutni zmogljivosti plačnika, zato so oskrbo vbodnega mesta katetra. Obenem je treba jasno navesti, ožja od kliničnih smernic. Omogočajo, da se živila predpisujejo kdaj je potrebna ponovna kontrola. bolnikom, ki imajo največje akutne potrebe in z njimi največ pridobijo. Medicinski pripomočki za enteralno hranjenje MP, ki se lahko predpisujejo na naročilnico v breme OZZ za Literatura: osebe z vstavljeno nazogastrično sondo, gastrostomsko cevko ali jejunostomsko cevko, so: 1. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- - brizge za dajanje olja in zdravil: 10-mililitrske ali 20-mili- nju. Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedi- lo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, litrske se lahko predpišejo največ v količini en kos na dan 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, (čeprav je v seznamu šest različnih vrst brizg za dajanje 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF- olja in zdravil); -C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, - brizge za hranjenje: 50–60-mililitrske se lahko predpišejo 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21 in 159/21 največ v količini en kos na dan (čeprav so v seznamu tri 2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list vrste brizg); večdnevne brizge so namenjene uporabi do RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, vključno 7 dni; 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, - podaljški za hranjenje po gastrostomi, ki imajo dobo tra- 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, janja tri dni: se lahko predpišejo največ v količini 10 na 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18, 4/20, 42/21 – odl. US, 61/21, mesec oz. 30 na tri mesece. 159/21 – ZZVZZ-P in 183/21) 54 Simeunovič, Bele: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI PREPOZNAVANJU PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA THE ROLE OF REGISTERED NURSE IN INDENTIFYING A PATIENT AT RISK FOR MALNUTRITION Martina Simeunovič, dipl. m. s., Saša Bele, dipl. m. s. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček pomembno vlogo pri ugotavljanju prehranskega tveganja, dostopu za prehransko terapijo in spremljanju enteralne ter pa- Podhranjenost je vsako stanje s pomanjkanjem, prebitkom renteralne prehranske terapije. Sodelovanje medicinskih sester oziroma neravnovesjem energije, beljakovin in drugih hra-s kliničnim dietetikom je nujno, saj se lahko le na tak način nil, ki povzroči neželene učinke na obliko telesa (in tkiv), dosežejo cilji prehranske obravnave. Pacienti, ki so sprejeti v telesne funkcije in klinični izid. Na nastanek podhranjenosti bolnišnico, so izpostavljeni visokemu prehranskemu tveganju, pogosto vpliva več dejavnikov, vključno z zdravstvenimi, zato je pomembno, da medicinske sestre izvajajo presejanje za socialnimi in okoljskimi. Glavni cilj prehranske podpore prehransko ogroženost. Prehransko presejanje nam omogoča hospitaliziranih pacientov je zgodnje odkrivanje prehran-hitro in enostavno oceno prehranskega stanja pacienta ter sko ogroženih ali že podhranjenih pacientov in izvajanje identifikacijo tistih pacientov, ki so že podhranjeni ali so bolj zgodnje, celostne in individualizirane prehranske podpore. izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti. V URI – Soča Dobra prehranska podpora, ki zadošča individualnim uporabljamo presejalno orodje NRS 2002 (Nutritional Risk pacientovim prehranskim potrebam, pomembno vpliva Screening 2002), ki ga priporoča tudi Evropsko združenje za na izid zdravljenja, kar predstavlja pomemben indikator klinično prehrano in metabolizem (angl. European society for kakovostne zdravstvene oskrbe hospitaliziranih pacientov. clinical nutrition and metabolism – ESPEN) . V sklopu prehranske terapije imajo medicinske sestre UVOD Klinična prehrana v bolnišničnem okolju predstavlja pomemben člen v procesu zdravljenja in zdravstvene nege pacienta (od Podhranjenost je vsako stanje s pomanjkanjem, prebitkom postavitve diagnoze dalje). Študije kažejo, da je podhranjenost oziroma neravnovesjem energije, beljakovin in drugih hranil, v bolnišnicah resen problem, saj prizadene pomembno število ki povzroči neželene učinke na obliko telesa (in tkiv), telesne hospitaliziranih pacientov. Približno 40 % hospitaliziranih paci-funkcije in klinični izid (14). Svetovna zdravstvena organizacija entov je podhranjenih ne glede na starost ali njihovo obolenje, podhranjenosti definira kot celično neravnovesje med oskrbo s po nekaterih podatkih ob odpustu celo 70 % pacientov (4). hranili in energijo ter potreb organizma za zagotavljanje ustre- zne rasti, vzdrževanje homeostaze in delovanje (2). Na nastanek Glavni cilj prehranske podpore hospitaliziranih pacientov je podhranjenosti pogosto vpliva več dejavnikov, vključno z zdra-zgodnje odkrivanje prehransko ogroženih ali že podhranjenih vstvenimi, socialnimi in okoljskimi. Neodkrita in nezdravljena pacientov in izvajanje zgodnje, celostne in individualizirane podhranjenost negativno vpliva na kakovost življenja in lahko prehranske podpore. S tem želimo: vodi do hudih posledic, kot so podaljšano bolnišnično zdravlje- -preprečiti bolnišnično podhranjenost, nje, višje tveganje za okužbo, razjede zaradi pritiska, upočasnje- -izboljšati prehransko stanje hospitaliziranih pacientov, no celjenje ran, višji stroški, povezani z bivanjem v bolnišnici, -izboljšati izide zdravljenja/ rehabilitacije, povečata se tudi obolevnost in umrljivost (3). -zmanjšati pojav neželenih učinkov podhranjenosti, Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): martina.simeunovic@ir-rs.si 55 Simeunovič, Bele: Interdisciplinarna prehranska obravnava -zmanjšati število in resnost zapletov med rehabilitacijo, in paciente razdeli v dve skupini: ogrožene za podhranjenost, -izboljšati kakovost življenja pacientov, ki potrebujejo nadaljnjo prehransko obravnavo, in paciente -pospešiti okrevanje pacientov ali skrajšati obdobje okre- brez tveganja, kjer je treba PP ponavljati. Pri opravljanju PP sta vanja, potrebni doslednost in natančnost, saj lahko na podlagi rezultata -izboljšati ali vsaj preprečiti poslabšanje pacientovega men- dobimo dovolj informacij za postavitev prehranskih diagnoz. talnega in funkcionalnega stanja med rehabilitacijo (5). Glavni parametri, ki jih vsebuje večina orodij za PP, so: 1. nedavna izguba telesne mase, VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE 2. vnos hrane v zadnjem obdobju, PRI PREHRANSKI PODPORI PACIENTA 3. trenutni indeks telesne mase (ITM) in 4. stopnja obolelosti oziroma resnost bolezni (9). V sklopu prehranske terapije imajo medicinske sestre po- membno vlogo pri ugotavljanju prehranskega tveganja, dostopu Evropsko združenje za klinično prehrano in metabolizem za prehransko terapijo in spremljanju enteralne ter parenteralne (ang. European society for clinical nutrition and metabolism prehranske terapije (6). Sodelovanje medicinskih sester s – ESPEN) v klinični praksi priporoča uporabo presejalnih kliničnim dietetikom je nujno, saj se lahko le na tak način do-orodij, ki z različnimi prehransko-presejalnimi parametri, kot sežejo cilji prehranske obravnave. Skupne prehranske vizite, ki so indeks telesne mase, izguba telesne mase, zmanjšan vnos vključujejo pogovor in poročanje medicinskih sester o dnevni hrane itd., odkrivajo prehransko ogrožene paciente in vodijo količini zaužite hrane, komplikacijah pri hranjenju in oceni do ustrezne prehranske ocene ter do načrtovanih prehranskih pacientovega apetita, so pomemben del celostne prehranske ukrepov (10). obravnave. Po postavitvi prehranskega načrta sledi naročanje ustrezne bolnišnične prehrane, določanje oralnih prehranskih Pacienti, sprejeti v bolnišnico, so izpostavljeni visokemu tvega-dodatkov in ustrezne konsistence hrane (7). Ključna naloga nju za razvoj podhranjenosti, zato je pomembno, da medicinske zdravstvene nege je zagotavljanje ene temeljnih življenjskih sestre izvajajo presejanje in sodelujejo s timom za klinično pre-aktivnosti – hranjenja. hrano (11). V URI – Soča uporabljamo presejalno orodje NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) (12), ki ga priporoča Najpogostejše poklicne aktivnosti diplomirane medicinske tudi ESPEN. Izvaja se takoj ob sprejemu pacienta na bolniški sestre na področju klinične prehrane so: oddelek oziroma v prvih 24 urah. PP v času hospitalizacije po- -prepoznavanje potreb, spodbujanje, pomoč, usmerjanje in navljamo enkrat tedensko. Ob sprejemu diplomirana medicinska izvajanje zdravstvene nege pri aktivnosti hranjenja in pitja sestra pacienta stehta, izmeri telesno višino ter izvede prehran-v vseh življenjskih obdobjih in bolezenskih stanjih, sko presejanje (5). -priprava pacienta in okolja na hranjenje in pitje, -razdeljevanje hrane, napitkov in oralnih prehranskih do- Preglednica 1: začetno presejanje NRS 2002 (12) datkov, -pomoč pri hranjenju in pitju pacienta (na različne načine in Začetno presejanje I z različnimi pripomočki), -hranjenje pacienta na različne načine in z različnimi pri- 1 ITM je pod 20,5 DA NE pomočki, -vodenje tekočinske bilance, Ali je pacient v zadnjih 3 mesecih izgubil telesno 2 maso? -naročanje hrane, oralnih prehranskih dodatkov in paren- teralne prehrane, Ali pacient opaža zmanjšan vnos hrane v zadn- 3 -spremljanje in dokumentiranje količine zaužite hrane, jem tednu? -sodelovanje z drugimi člani prehranskega tima, 4 Ali je pacient močno bolan (npr. intenzivna nega)? -prehranska zdravstvena vzgoja pacientov, -izvajanje presejanja za prehransko ogroženost (8). Če smo na eno izmed vprašanj odgovorili z "da", izpolnimo PRESEJANJE ZA PREHRANSKO OGROŽENOST končni del vprašalnika (Preglednica 2). Če pa smo na vsa vpra- šanja odgovorili z "ne", presejanje med hospitalizacijo ponavlja-PACIENTOV mo enkrat na teden. Če pri bolniku načrtujemo večji operativni (NUTRITIONAL RISK SCREENING 2002 - NRS poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem načrtu, ki bi 2002) zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov. Prehransko presejanje (PP) nam omogoča hitro in enostavno oceno prehranskega stanja pacienta ter identifikacijo tistih paci- entov, ki so že podhranjeni ali so bolj izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti. PP predstavlja začetek prehranske oskrbe 56 Simeunovič, Bele: Interdisciplinarna prehranska obravnava Preglednica 2: končno presejanje NRS 2002 (12) Končno presejanje Odklon v prehranskem statusu ( od normale) Stopnja obolelosti oz. povečane potrebe Odsoten Normalen prehranski status Odsotna Normalne prehranske potrebe Zlom kolka, kronični bolniki, posebno z akutni- Izguba TT > 5 % v 3 mesecih ali vnos hrane mi zapleti: ciroza, kronična obstruktivna pljuč- Blag – 1 točka Blaga – 1 točka < 50–75 % potreb v zadnjem tednu na bolezen, kronična hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki Izguba TT > 5 % v 2 mesecih ali ITM 18,5–20,5 in Večji kirurški posegi v trebuhu, možganska Zmeren – 2 točki slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25–60 % Zmerna – 2 točki kap, huda pljučnica, hematološka maligna potreb v zadnjem tednu obolenja Izguba TT > 5 % v 1 mesecu (ali > 15 % v 3 mesecih) ali Poškodba glave, presaditev kostnega mozga, Hud – 3 točke ITM pod 18,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane Huda – 3 točke bolniki v intenzivni negi in terapiji 0–25 % potreb v zadnjem tednu Točke: Točke: Seštevek: Če je starost > ali = 70 let, dodaj skupnemu seštevku 1 točko Če je seštevek > 3: pacient ima povečano prehransko tveganje, potreben je načrt prehranske podpore. Če je seštevek < 3: potrebno je ponovno vsakotedensko presejanje pacienta. Če pri njem načrtujemo večji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem načrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov. Shema (Slika 1) ponazarja potek prehranske obravnave ob spre- medicinske sestre je v sklopu prehranske obravnave izrednega Slikjemu pacienta ter ukrepanje glede na rezultate NRS 2002 (5). a 1: Shema ukrepanja. pomena in pogosto predstavlja povezovalni člen med pacientom in prehranskim timom. Prepoznavanje tveganja za podhranjenost lahko ključno pripomore h kakovostni oskrbi in optimalnemu izidu zdravljenja/ rehabilitacije. SPREJEM: TM, TV, NRS NEGATIVEN Literatura: NRS POZITIVEN NRS 1. Khalaf A., Westergren A., Ekblom O., Al – Hazzaa H., Ukrepanje 1 Berggren V., 2014. Nurses views and experiences or caring Osnovna prehranska for malnourished patients in surgical settings in saudi Ara- podpora NRS < 3 NRS ≥ 3 bias qualitative study. BioMed Central Nursing, 13: 29.  Ukrepanje 2 Ukrepanje 3 Tedensko ponavljanje NRS 2002 2. Shashidar H. R., Grigsby, D.G., 2009. Malnutriton. Dosto- Prehransko ogrožen pno na: https://emedicine.medscape.com/article/985140-o- Prehransko ogrožen Ukrepi osnovne verview#a5 (citirano: 24. 03. 2022). Osnovna prehranska prehranske podpore podpora  3. Bachrach-Lindström M., Jansen S., Lundin R, Christens- Laboratorijski  pregled krvi po shemi son, L., 2007. Attitudes of nursing staff working with older Prehranski pregled z oceno stanja  people towards nutritional nursing care. Journal of Clinical Nujna vključitev  prehranskega tima Nursing; 7: 2007–14. Vključitev prehranskega tima glede na oceno  Podroben prehranski 4. Holmes S., Undernutrition in hospital patients. Nurs Stand pregled z oceno in 2003; 17: 45–52. intervencijami 5. Majdič N., Vošner M., Peklaj E., 2021. Klinična pot pre- Slika 1: Shema ukrepanja. hranske podpore hospitaliziranih pacientov URI Soča. In- terno gradivo. ZAKLJUČEK 6. Marshall A. P., Cahill E., Gramlich L., Macdonald G., Al- berda C., Heyland, D., 2012. Optimizing nutrition in in- Dobra prehranska podpora, ki zadošča individualnim paci- tensive care units. Empowering critical care nurses to be entovim prehranskim potrebam, pomembno vpliva na izid effective agents of change. American Journal of Critical zdravljenja, kar predstavlja pomemben indikator kakovostne Care, 21(3): 186–94. Z zdravstvene AKLJUČEK oskrbe hospitaliziranih pacientov (13). Cilj pre- 7. Kern A., Lavrinec P., Kalender Smajlovič S., 2010. Pre- hranskega presejanja z orodjem NRS 2002 je zaznati prehransko hranska obravnava bolnikov v enoti intenzivne terapije ope- ogroženost pacientov v bolnišničnem okolju. Vloga diplomirane rativnih strok: glasilo Splošne bolnišnice Jesenice. 13 (1). 57 Simeunovič, Bele: Interdisciplinarna prehranska obravnava 8. Prestor J., Ažman M., et al., 2019. Poklicne kompetence in 11. McDougall T., Knight S., Kirkwood B., Watson, R., 2008. aktivnosti izvajalcev v dejavnosti zdravstvene nege. Do- Reliability of nurse assessment of malnutrition risk in hospi- stopno na: https://www.zbornicazveza.si/sites/default/files/ tal patients. Journal of Clinical Nursing, 17(20): 2791–2. doc_attachments/dokument_kpa_vzbn_16.5._2019_spreje- te.pdf (citirano: 24. 03. 2022). 12. Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M., 2003. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. 9. Cerović O., Rotovnik-Kozjek N., 2007. Priporočila za pre- Clinical Nutrition 22(4): 415–421. hransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Dostopno na: https://www.gov. 13. Ovensen L., Council of Europe report and guidelines on si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Preventiva-in- food and nutritional care in hospitals. V: European forum: -skrb-za-zdravje/Varovanje-in-krepitev-zdravja/prehrana- food an nutritional care in hospitals: acting together to pre- -in-tel-dej-np-DTS/prehrana-smernice/Priporocila_za_pre- vent undernutrition . Strasbourg: Council of Europe, 2001: hransko_obravnavo_bolnikov.pdf (citirano: 24. 03. 2022). 35–43. 10. Mueller C., Compher C., Ellen, d.M., American Society for 14. M. van der Schueren, P. Soeters, P. Reijven, S. Allison and parenteral and enteral nutrition (ASPEN), 2011. ASPEN K. W. Diagnosis of malnutrition – screening and assessment. Clinical guidelines nutrition screening, assessment, and in- V: Basics in Clinical Nutrition. Galén, 2011: 21–32. tervention in adults. Journal of parenteral and enteral nutri- tion, 35(1)1: 16–22. 58 Špoljar: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA FIZIOTERAPEVTA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN PODPORI PACIENTA THE ROLE OF A PHYSIOTHERAPIST IN NUTRITIONAL TREATMENT AND SUPPORT OF THE PATIENT Janez Špoljar, mag. fiziot. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Izvleček neobhodno povezane z znanjem, s katerim fizioterapevt raz- polaga. Kljub eksponentni rasti znanja in njegove dostopnosti Fizioterapevt je avtonomen zdravstveni strokovnjak, ki je ali ravno zaradi tega je prav zdrava prehrana pogosto deležna odgovoren za razvijanje, vzdrževanje ali ponovno vzpo-najbolj polemičnih mnenj in razprav. Zato fizioterapevtu, ki stavitev optimalnega gibanja in funkcijskih sposobnosti se v času študija sicer nauči osnov zdrave prehrane, poglobi pri pacientih v vseh življenjskih obdobjih na primarni, pa jih lahko zgolj s podiplomskimi izpopolnjevanji, svetovanje sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti ter pacientu ni enostavno. Pogosto je najustrezneje usmeriti paci-izven javne zdravstvene mreže. Zaradi rednih in relativno enta na ustreznega strokovnjaka z znanjem s področja klinične dolgotrajnih stikov s pacientom ima poleg upoštevanja prehrane, če z njim ne sodeluje pri zdravljenju pacienta. Od telesnih, psiholoških, čustvenih in socialnih dejavnikov motenj prehranjenosti na fizioterapevtske obravnave v najšir-pri svojem delu priložnost svetovati pacientu tudi o vplivu šem smislu najbolj vplivata debelost in podhranjenost, od s prehrane na njegovo okrevanje. Motnje prehranjenosti vpli-prehranjenostjo povezanih motenj pa krhkost in sarkopenija. vajo na fizioterapevtske obravnave in so pogosto povezane s stanjem, zaradi katerega pacient obiskuje fizioterapevta. Ključne besede: Možnosti za svetovanje pacientu glede njegove prehrane so fizioterapija; prehrana; svetovanje; terapevtska vadba UVOD in drugim (3). Načrtovanje prehranske obravnave ni v okviru fizioterapevtske prakse, kljub temu pa bi moral fizioterapevt Poenostavljeno povedano telesna tkiva, najsi bo zaradi stalnih razpolagati vsaj z osnovnim znanjem vpliva prehrane na podro-procesov regeneracije, prilagoditev na telesno vadbo ali rege- čju, na katerem deluje, saj je med procesom zdravljenja med neracije po poškodbi ali bolezni, za svoje delovanje potrebujejo tistimi zdravstvenimi delavci, ki so najdlje časa v neposrednem različna hranila in so iz njih sestavljena (1). Tudi fizioterapevt stiku s pacientom (4). Tako kot ima terapevtska vadba vpliv na pri svojih pacientih upošteva psihosocialne dejavnike, ki vpliva-pacienta kot celoto, imata pacient in njegova prehrana vpliv na jo na okrevanje, razume pacienta kot posameznika z različnimi terapevtsko vadbo, z zavedanjem česar lahko izboljšamo učin-psihosocialnimi potrebami, načini učenja, vrednotami in težnja- kovitost fizioterapevtskih obravnav (5). mi (1). Prehrana v najširšem smislu je ena od najpomembnejših komponent načina življenja, ena od ključnih pri preventivi in zdravljenju nenalezljivih bolezni, zato bi moral fizioterapevt PREHRANA IN FIZIOTERAPIJA razpolagati s čim bogatejšim znanjem o njej (2). Prvostopenj-ske študijske programe fizioterapije je smiselno obogatiti s Podatki kažejo, da je manj kot 40 % podhranjenih pacientov de- študijskimi vsebinami o pomembnosti ustrezne prehrane, kar ležnih prehranske obravnave (6), zato bi lahko fizioterapevt, ki povečuje usposobljenost za obravnavo pacientov (2). Pojavlja je v vsakdanjem stiku s pacientom, odigral vlogo pri prepoznavi se namreč izredno veliko protislovnih informacij o prehrani, ki pacientov, ki so morda prehransko ogroženi (3). Dolgoročno je ustvarjajo dodaten razlog za fizioterapevtovo pridobivanje in poleg prehranske obravnave pomembna sprememba prehranje-ohranjanje znanja o tej temi, če naj ustrezno svetuje pacientom valnih navad, pri čemer je fizioterapevt pogosto tisti zdravstveni Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): janez.spoljar@ir-rs.si 59 Špoljar: Interdisciplinarna prehranska obravnava delavec, ki mu pacient zaradi rednih stikov in narave dela najbolj mialgijo pa je povezan s povečanim vnosom beljakovin (15). Pri zaupa. Pacientu, ki ga je težko prepričati v nujno potrebne spre-kronični mišično-skeletni bolečini sta jakost in prag bolečine v membe prehranjevalnih navad, bi na primer lahko predlagal več povezavi s povečanim vnosom enostavnih sladkorjev, maščob in doma kuhanih obrokov, ker je dokazano, da je priprava hrane v beljakovin, zato ima lahko prehrana rastlinskega izvora pozitiven domačem okolju močan pokazatelj bolj zdravih prehranjevalnih učinek na njeno zmanjšanje (15). Fizioterapevt, ki bi razpolagal navad, vnosa zdravih hranil in nižjega tveganja debelosti (7). s temi in podobnimi znanji, bi bil pri vsakdanjih obravnavah Nezanemarljiv pa je gotovo tudi vpliv dobrega zgleda. Večina pacientov bolje opremljen za ustreznejše in bolj ciljano svetova-fizioterapevtov in študentov fizioterapije meni, da bi moral biti nje pacientom. Po drugi strani pa poenostavljanje povezav med fizioterapevt zgled pacientom; z zdravimi prehranjevalnimi prehrano in pacientovim stanjem zelo pogosto ni na mestu, zato navadami, redno telesno dejavnostjo, normalno telesno maso in je pri kompleksnejših pacientih zagotovo nepogrešljivo tesno nekadilec (8). Seveda pa na zdrave prehranjevalne navade vpli-sodelovanje z zdravnikom in s strokovnjaki s področja prehrane. vajo različni dejavniki, tako osebni kot dejavniki okolja, česar bi se moral fizioterapevt zavedati in v skladu s tem nuditi oporo in svetovanje pacientom (2). V primeru, ko fizioterapevt pri paci- NEPOSREDEN VPLIV MOTENJ entu zazna potrebo po nujno potrebnem dodatnem strokovnem PREHRANJENOSTI NA FIZIOTERAPIJO svetovanju, ki presega obseg njegovega znanja, kompetenc ali obsega prakse, pa seveda svetovati obravnavo pri primernem Pri izvajanju fizioterapevtske obravnave se fizioterapevt srečuje strokovnjaku: zdravniku, dietetiku, logopedu, farmacevtu, z bistveno večjimi težavami pri pacientih z debelostjo kot pri socialnem delavcu ipd. (2). Nepogrešljiva je timska obravnava pacientih s podhranjenostjo. Pri pacientih s težko gibalno ovira-in predajanje informacij med fizioterapevtom in timom ali nostjo in debelostjo en fizioterapevt težko zagotavlja ali ne more strokovnjakom za klinično prehrano, če je v ustanovi dostopen. zagotoviti varne, v funkcijo usmerjene vadbe. Zato je kot pre-To je še posebej pomembno takrat, kadar so dejavniki vpliva na ventiva pred padcem ali poškodbo pacienta in za zaščito zdravja slabe prehranjevalne navade in njihove posledice prepleteni in fizioterapevta potreben dodaten drugi, za nekatere dejavnosti zapleteni. tudi tretji fizioterapevt ali posameznim dejavnostim prilagojena terapevtska oprema in pripomočki. Terapevtska vadba je pri teh Zgodnja prehranska obravnava skupaj z zgodnjo rehabilitacij- pacientih manj učinkovita, ker fizioterapevt ne zmore izvajanja sko obravnavo v najširšem smislu pri starejših pacientih, ki so zadostnega števila ponovitev vadbe znotraj ene seje. Poleg hospitalizirani zaradi akutne bolezni, vpliva na ohranjanje mi-tega so pri pacientih pogostejše pridružene bolezni, ki dodatno šične mase in neodvisnosti (9). Ohranitev mase skeletnih mišic ovirajo potencial okrevanja in učinkovitost vadbe. Prav tako je ključno vpliva na okrevanje po akutni bolezni. Okvara funkcije zahtevna naloga predlaganje različnih pripomočkov, ki jih paci-skeletnih mišic, bolj mišične zmogljivosti kot mišične mase, je enti potrebujejo za hojo, saj so standardni pogosto neustrezni ali v klinični praksi glavni pokazatelj sarkopenije (10). Zaradi sar-pa jim zaradi teže med hojo ne nudijo zadostne želene korekcije kopenije je možnost padcev, zmanjšane funkcijske neodvisnosti gležnja ali kolena. Pri pacientih s prekomerno telesno maso, ki in slabše kakovosti življenja večja (11). Že dolgo je znano, da za hojo potrebujejo oporo na zgornja uda ali so za premikanje ležanje in telesna nedejavnost že pri zdravih odraslih vodita v vezani na voziček, so pogostejše bolečine in preobremenitvene zmanjšanje mišične mase, mišične zmogljivosti in sinteze mi-okvare mehkotkivnih struktur tako zgornjih kot spodnjih udov. šičnih proteinov (12), združena z vnetjem in podhranjenostjo, Pri teh je tudi izbira pripomočkov za ohranjanje ravnotežja med kar je pogosto pri akutno bolnih v bolnišnični oskrbi, pa v še hojo, kot so bergle in različne hodulje, manjša in pogosto manj dodatno zmanjšanje mišične mase in poslabšanje funkcije ske-ustrezna. Poleg zmanjšane učinkovitosti kinezioterapevtskih letnih mišic (9). Navedeno samo po sebi kliče po potrebi po tesni postopkov je zaradi težje dostopnosti do mišic, sklepov ter povezanosti zgodnje fizioterapevtske in prehranske obravnave, obsklepnih struktur bistveno težje ustrezno in učinkovito izva- še posebej pri starejših pacientih, pri katerih lahko upočasni ra- janje postopkov manualne terapije in elektroterapije, vključno zvoj sarkopenije (9). Pri obravnavi sarkopenije se poleg večjega s funkcionalno električno stimulacijo, za izboljšanje mišične vnosa beljakovin v prehrano starejših priporoča vadbo proti zmogljivosti. Zaradi omejene nosilnosti naprav ali njihovih uporu ali drugo obliko terapevtske vadbe glede na cilje in indivi-delov, ki se uporabljajo v fizioterapiji, je omejena ali otežko- dualne zmožnosti starejšega (13). Prav tako je terapevtska vadba čena uporaba naprav, kot so sobno kolo, steper, lokomat, dvižni v kombinaciji z vnosom primerne količine kalcija in vitamina mehanizmi, terapevtske mize ipd. ter drugih tudi ne-mehanskih D (glede na starost, spol in stanje) ključna pri preventivni in pripomočkov. kurativni obravnavi osteoporoze in z njo povezanih zlomov (2) ter kot preventiva pred padci (14). Pri pacientih z bolečino pri Nekoliko manj izzivov v smislu neposrednega vpliva na izva-kroničnem revmatoidnem artritisu so ugotovili neustrezen vnos janje fizioterapevtskih obravnav se pojavlja pri podhranjenih kalcija, folata, cinka, magnezija in vitamina B6, pri pacientih pacientih. Pri teh je poleg tesnega sodelovanja z drugimi zdra-s fibromialgijo pa se kaže neustrezen vnos ogljikovih hidratov, vstvenimi delavci in sodelavci zaradi pogosto prisotne krhkosti beljakovin, maščob, vitaminov A, E in K ter folata, selena in potrebna posebna previdnost pri nameščanju in uporabi različ- cinka (15). Jakost bolečine pri pacientih s kronično bolečino pri nih pripomočkov, ker so prominentna kostna mesta bistveno bolj osteoartritisu je povezana tudi s prevelikim vnosom enostavnih izpostavljena in s tem nagnjena k odrgninam, ranam in drugim sladkorjev in maščob, nižji prag bolečine pri pacientih s fibro-poškodbam. Poleg tega je pri pacientih, ki so ob podhranjenosti 60 Špoljar: Interdisciplinarna prehranska obravnava tudi najtežje gibalno ovirani, zaradi večje možnosti nastanka 5. Phadke CP. Why should physical therapists care about their razjed zaradi pritiska posebno pozornost treba nameniti name- patients` diet? Physiother Can. 2017;69(2):99–101 ščanju pacienta v različne položaje v postelji in na terapevtski 6. Starr KN, McDonald SR, Bales CW. Nutritional vulnerabi- mizi, ki jih je treba dovolj pogosto spreminjati. lity in older adults: a continuum of concerns. Curr Nutr Rep. 2015;4(2):176–84. 7. Mills S, Brown H, Wrieden W, White W, Adams J. Frequen- ZAKLJUČEK cy of eating home cooked meals and potential benefits for diet and health: cross-sectional analysis of a population-ba- Ustrezna raznolika prehrana in redna telesna dejavnost sta dva sed cohort study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14:109. od ključnih temeljev dobrega zdravja. Kljub eksponentni rasti znanja in dokazov tudi na področju prehrane zdravih in paci- 8. Black B, Marcoux BC, Stiller C, Qu X, Gellish R. Perso- nal health behaviours on role-modeling attitudes of physical entov se s strani predvsem laične javnosti pogosto pojavljajo therapists and physical therapist students: a cross-sectional dvomi v nova spoznanja in neizpodbitna dejstva. Fizioterapevt study. Phys Ther. 2012;92(11):1419–36. je kot zdravstveni delavec s svojim specifičnim poslanstvom pogosto v položaju, ko mora zdravim osebam in pacientom 9. Hegerova P, Dedkova Z, Sobotka L. Early nutritional support ustrezno svetovati tudi glede prehranjevalnih navad in njihovega and physiotherapy improved long-term self-sufficiency in vpliva na zdravstveno stanje. Zato je ključno, da znotraj izobra- acutely ill older patients. Nutrition. 2015; 31(1):166–70. ževalnega ali izpopolnjevalnega procesa učenja pridobi aktualna 10. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Ce-znanja s področja prehrane in sodeluje z zdravniki in drugimi derholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus strokovnjaki s področja prehrane oziroma pacienta usmeri na on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. njih, kadar gre za vprašanja izven obsega njegove prakse ali zna- 11. Beaudart C, Zaaria M, Pasleau F, Reginster J, Bruyère O. nja. Motnje prehranjenosti in s prehranjenostjo povezane motnje Health outcomes of sarcopenia: a systematic review and neizpodbitno vplivajo na vsakdanje fizioterapevtske obravnave meta-analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0169548. in izbiro ter uporabo pripomočkov in opreme za vadbo in vsak- 12. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. danje življenje. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. J Am Med Assoc. 2007;297(16):1772–4 13. Martone AM, Marzetti E, Calvani R, Picca S, Tosato M, Literatura: Santoro L, et al. Exercise and protein intake: a synergis- 1. Holm L. Is there a connection between nutrition and phy- tic approach against sarcopenia. Biomed Res Int. 2017; sical therapy outcomes? 2019. Dostopno na: https://www. 2017:2672435 physio-network.com/blog/is-there-a-connection-between- -nutrition-and-physical-therapy-outcomes/ (citirano 13. 3. 14. Swanenburg J, de Bruin ED, Stauffacher M, Mulder T, 2022). Uebelhart D. Effects of exercise and nutrition on postural balance and risk of falling in elderly people with decrea- 2. Berner P, Bezner J, Morris D, Lein DH. Nutrition in phy- sed bone mineral density: randomized controlled trial pilot sical therapist practice: setting the stage for taking action. study. Clin Rehabil. 2007;21(6):523–34. Phys Ther. 2021;101(5):pzab062. 15. Elma Ö, Yilmaz ST, Deliens T, Coppieters I, Clarys P, 3. Berner P, Bezner JR, Morris D, Lein DH. Nutrition in phy- Nijs J, et al. Do nutritional factors interact with chronic sical therapist practice: tools and strategies to act now. Phys musculoskeletal pain? A systematic review. J Clin Med. Ther. 2021;101(5): pzab061. 2020;9(3):702. 4. Mercer L. The role of nutrition in physical therapy. 2016. Dostopno na: http://blog.coremedicalgroup.com/the-role- -of-nutrition-in-physical-therapy (citirano 13. 3. 2022). 61 Gabrovšek, Kepic, Šuc: Interdisciplinarna prehranska obravnava VLOGA DELOVNEGA TERAPEVTA PRI PREHRANSKI OBRAVNAVI IN STRATEGIJE ZA PODPORO VKLJUČEVANJA V DEJAVNOSTI ROLE OF OCCUPATIONAL THERAPIST IN NUTRITIONAL MANAGEMENT AND STRATEGIES SUPPORTING OCCUPATIONS Lea Gabrovšek, dipl. del. ter., Marcel Kepic, dipl. del. ter., dr. Lea Šuc, MSc., dipl. del. ter. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček so bistvene dejavnosti vsakdanjega življenja. Težave pri hra- njenju, prehranjevanju in požiranju lahko vplivajo na zdravje Hrana in prehrana postajata v sodobnem svetu vedno in kakovost življenja posameznika. Cilj delovnoterapevtske bolj pomembni. Prodirata v najbolj zahtevne mehanizme obravnave je omogočiti čim bolj učinkovito in samostojno našega življenja, kot so počutje, zdravje oziroma bolezen izvajanje vsakodnevnih dejavnosti ter zmanjšati vpliv obolenj in nenazadnje trajanje našega življenja. Delovna terapija je in ovir oziroma različnih sprememb v okolju. zdravstvena stroka, ki v središče svoje obravnave postavlja posameznika in njemu pomembne dejavnosti. Z razumeva- Ključne besede: njem odnosa med osebo, dejavnostjo in okoljem posame- delovna terapija; hranjenje; pripomočki; kakovost življenja; znikom pomagamo pri vključevanju v njim pomembne in vključenost smiselne dejavnosti. Hranjenje, prehranjevanje in požiranje UVOD moči, utrujenosti, slabši vzdržljivosti, neustrezni prehrani, osla- bljenem dihalnem statusu, spremenjenem indeksu telesne mase Hranjenje je proces, pri katerem človek s hrano v telo vnaša in drugih težavah na telesni ravni. Poleg tega se lahko težave hranljive snovi (1). S hranjenjem vplivamo na telesni razvoj, kažejo tudi v obliki socialne izolacije, apatije, izgube samozave-zdravje, telesne zmogljivosti in zunanji videz. Poleg tega hrana sti in tesnobe (6, 7, 8). vpliva tudi na zadovoljstvo s telesno podobo in samopodobo. Hranjenje ima globok psihološki pomen, saj se povezuje s Svetovna zdravstvena organizacija (9) stanja, ki jih povzročajo čustveno zadoščenostjo in občutkom sprejetosti, pa tudi z medo-neravnovesja pri vnosu hranilnih snovi, uvršča v tri skupine: sebnimi odnosi (2). Dodatno ima za posameznika tudi kulturni tista, ki nastanejo kot posledica odsotnosti nekaterih vitaminov in družbeni pomen, ki je povezan s samoidentifikacijo. Ta se in mineralov, tista, povezana s premajhnim vnosom (podhranje-odraža v načinu, kaj, kje in kako pijemo in jemo (3). nost), in stanja s prevelikim vnosom (prekomerna telesna masa). V današnjem času se s podhranjenostjo sooča kar okoli pol mi- Prehranjevanje je ena od osnovnih dnevnih aktivnosti vsakega lijarde ljudi, s prekomerno telesno maso pa okoli dve milijardi posameznika (4). Osnovne dnevne aktivnosti so pomembne za ljudi (9). Oboje predstavlja velik družbeno-ekonomski problem. samostojno delovanje in skrb zase. Zmanjšana zmožnost ali Matuska in Bass (10) ugotavljata, da indeks telesne mase vpliva nezmožnost izvajanja ožjih dnevnih aktivnosti lahko povzroči na vsakega posameznika, tako da omejuje fizično aktivnost, poslabšo kakovost življenja (5). Nezmožnost hranjenja oziroma večuje stres in zmanjša zadovoljstvo z življenjem. Prekomerna prehranjevanja se kaže v težavah na fiziološkem, psihološkem in telesna masa in podhranjenost predstavljata stigmo (11), zato socialnem področju (3), kar se lahko odraža v zmanjšani mišični se posamezniki večkrat (popolnoma) izolirajo in živijo v strahu Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): Lea.Gabrovsek@ir-rs.si 62 Gabrovšek, Kepic, Šuc: Interdisciplinarna prehranska obravnava ter sramu, kako na njih gleda družba (8,12). Zaradi izločenosti se osredotočajo na izvajanje aktivnosti, kot so vnos hrane ali imajo posamezniki manj priložnosti za vključevanje v širše tekočine v usta, sposobnost zadrževanja in manipulacije hrane dejavnosti vsakodnevnega življenja, postopoma lahko pride tudi ali tekočine v ustih ter sposobnost požiranja (20). do popolne nezmožnosti sodelovanja v dejavnostih (13). Težave, ki se pojavljajo pri hranjenju, so lahko povezane s Hranjenje, prehranjevanje in požiranje so kompleksne dejavno- fizično nezmožnostjo, predelavo hrane v ustih (motorično ali sti, ki zahtevajo učinkovito in usklajeno delovanje motoričnih, senzorično), psihosocialnimi motnjami hranjenja, kognitivnimi senzoričnih in kognitivnih funkcij (14). Zgoraj našteta odstopa-motnjami, nevrološkimi okvarami ter težavami pri nameščanju nja vplivajo tudi na sodelovanje in izvedbo drugih dejavnosti (4). (14). Spremenjene izkušnje s hranjenjem zaradi bolezni, po-Pri stanju podhranjenosti so posamezniki na splošno nagnjeni škodbe ali zaostanka v razvoju lahko povzročijo poslabšanje k zmanjšanemu sodelovanju v vsakodnevnih dejavnostih. Po-sposobnosti hranjenja. Specifične motnje v oralni in faringealni sledično več časa preživijo v postelji. Zmanjšana je zmožnost senzorično-motorični funkciji lahko zavirajo prehranjevalne opravljanja ožjih (skrb zase) in širših dnevnih aktivnosti (delo, sposobnosti. Motnje v oralnem senzoričnem delovanju zavi-nakupovanje in kuhanje) (7). Brotherton in sodelavci (7) na- rajo sprejemanje in prenašanje tekočin in teksture hrane, ki so vajajo večjo možnost padcev pri podhranjenih posameznikih. povezane s posebnimi značilnostmi tekočin in hrane, kot so Podobno je tudi pri posameznikih s prekomerno telesno maso. okus, temperatura, velikost grižljaja, viskoznost, tekstura ali Prekomerna telesna masa predstavlja omejitev za vključevanje videz (22). Motnje pri oralnem motoričnem delovanju omeju-v vsakodnevne dejavnosti (8, 10, 12, 13), zmanjša se zado- jejo nadzor grižljaja, manipulacijo in prenos tekočin in trdnih voljstvo z izvedbo dejavnosti (15) ter kakovost življenja (10). snovi. Posledično gre za neučinkovit vnos, neurejeno prehranje-Na zadovoljstvo z izvedbo vplivajo osebni dejavniki, dejavniki vanje, slab nadzor tekočin in hrane, počasno ali neučinkovito telesnih dimenzij, uspešnost v izbranih dejavnostih in okoljski nastajanje in prenos grižljaja. Motnje faringealne občutljivosti dejavniki (15). Opisani dejavniki se med seboj prepletajo in se zavirajo zaščito dihalnih poti in učinkovito požiranje. Pogosto večkrat še dodatno stopnjujejo. Kažejo se na vseh področjih člo-so povezane s slabo časovno usklajenim požiranjem med farin- vekovega delovanja: na področju skrbi zase (uporaba stranišča, gealnim prehodom, slabim zavedanjem lokacije grižljaja, priso-oblačenje, nakupovanje oblačil in uporaba javnega prevoza), tnostjo faringealnih ostankov po zaužitju in tiho aspiracijo (23). produktivnosti (plačano/neplačano delo, skrb za gospodinjstvo) Neučinkovito peroralno hranjenje se lahko kaže kot podaljšan in na področju prostega časa (šport, druženje, igra z vnuki) čas obroka (daljši od 30 minut) ali neustrezen peroralni vnos (8, 12). (22). Na hranjenje lahko vplivajo tudi psihosocialni dejavniki. Eden od teh je odpor do hranjenja zaradi fizične ali čustvene bolečine. Sčasoma razvije posameznik strategije, s katerimi se GLAVNI DEL izogne neprijetnim situacijam. Posledično se pojavljajo moteča vedenja, ki so lahko aktivna (odrivanje hrane, pobeg) ali pasivna Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšanih zmožnosti (zavračanje hranjenja) (23). in zdravja (MKF) poudarja usmerjenost na raven sodelovanja, ki je definirano kot »vključevanje posameznika v življenjske Delovni terapevti imajo znanje, izkušnje in veščine, ki so pot-situacije« oziroma izvajanje aktivnosti na vseh področjih člo- rebne za zmanjšanje težav pri hranjenju, prehranjevanju in po- vekovega delovanja. MKF pod funkcijo opredeljuje uživanje žiranju (14). Usposobljeni so za izvajanje vrednotenja, ki vklju-hrane in požiranje, pod dejavnost pa hranjenje in pitje. Težave čuje izbiro, izvajanje in interpretacijo ocenjevanj (20). Za oceno s prehranjevanjem so večplastne, zato zahtevajo za učinkovito prehranjevanja, hranjenja in požiranja se uporabljajo intervju, zdravljenje fizioloških, okoljskih, vedenjskih in psihosocialnih vprašalniki in standardizirani ocenjevalni instrumenti (6). Prido-dejavnikov interdisciplinarni model. Za zdravljenje tovrstnih bljeni podatki omogočajo delovnemu terapevtu postavitev ciljev težav in doseganje najboljših rezultatov je ključen multidiscipli-in načrtovanje obravnave (6, 20). Pri načrtovanju obravnave narni tim, ki vključuje zdravnika, psihologa, dietetika, logopeda morajo biti pozorni na želje posameznika, znake in simptome, in delovnega terapevta (16, 17). dejavnike tveganja, motorične in senzorične sposobnosti, pre- bavne sposobnosti, vedenje, varnost požiranja in druge osebne Delovni terapevti se v sklopu timskega dela usmerjajo v reše- dejavnike (6). Obravnava vključuje prilagoditev teksture živil/ vanje problematike, povezane z obvladovanjem telesne mase, tekočine, varno požiranje, samostojno hranjenje, učenje svojcev ter vplivajo na izboljšanje življenjskega sloga (16). Njihovo različnih metod hranjenja, izboljšanje mišične moči in zmanj-poslanstvo je, da se s posameznikom usmerjajo v vsakodnevne šanje mišičnega tonusa in senzorične odzivnosti, spodbujanje navade, ponovno vključenost v dejavnosti in socialno okolje ter interakcij med uporabnikom in svojci ter prilagoditev okolja za skupaj iščejo nove smiselne dejavnosti (12, 18, 19). Pomembno omogočanje varnosti in neodvisnosti pri hranjenju (6). Ena od vlogo imajo tudi pri samostojnem hranjenju, prehranjevanju in prvih stvari, na katero moramo biti pozorni pri osebah, ki imajo požiranju (20). Pri svojem delu niso osredotočeni le na fizične težave s hranjenjem, je položaj telesa. S pravilnim nameščanjem težave, ampak upoštevajo tudi psihosocialne dejavnike, posa-preprečimo aspiracijo ali zadušitev. Pomembno je, da oseba sedi meznikove osebne interese, vedenjske vzorce in funkcionalne na sedni površini do konca naslonjala s pokrčenimi koleni pod sposobnosti v kontekstu njihovega fizičnega, družbenega in kul-kotom 90 stopinj. Ob tem stopala počivajo na tleh ali na naslo- turnega okolja (21). Pri hranjenju, prehranjevanju in požiranju nih za noge (24). Po končanem hranjenju, mora oseba ostati 30 63 Gabrovšek, Kepic, Šuc: Interdisciplinarna prehranska obravnava minut v sedečem položaju, da se ne razvijejo znaki aspiracije. for Parenteral and Enteral Nutrition. Malnutrition matters: Pri osebah, ki razvijajo znake aspiracije, je pomembno uvesti Meeting quality standards in nutritional care. BAPEN. 2010. spremembe tekočine ali prehrane. Za lažje vključevanje posa- 8. Nossum R, Johansen AE, Kjeken I. Occupational problems meznika v proces hranjenja so pomembne različne prilagoditve, and barriers reported by individuals with obesity. Scand J kot so odebeljeni ročaji, skodelica z dvema ročajema, nedrseče Occup Ther. 2018;25(2):136–144. podloge, obteženi pripomočki ipd. (24). 9. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO). Obesity and overweight. 2020. Posamezniki s težavami na področju hranjenja se soočajo tudi z ovirami fizičnega okolja. Te so pri ljudeh s prekomerno 10. Matuska K, Bass J. Life Balance and Stress in Adults With telesno maso velikokrat povezane z grajenim okoljem, ki jim Medical Conditions or Obesity. OTJR: Occupation, Partici- ne omogoča vključevanja v vsakodnevne dejavnosti (8, 12). V pation and Health. 2016;36(2):74–81. odgovor potrebam za izvedbo dejavnosti v posameznikovem 11. Marini M. Underweight vs. overweight/obese: Which okolju delovni terapevti uporabljajo tudi podporno tehnologijo. weight category do we prefer? Dissociation of weight- To so oprema in pripomočki, ki povečajo, ohranijo ali izboljšajo -related preferences at the explicit and implicit level: Im- funkcionalno zmožnost posameznika (25). Najpogostejše prila- plicit and explicit weight preferences. Obes. Sci. Pract. goditve okolja so prilagoditve kopalnice in stranišča (npr. ročaji) 2017;3(4):390–398. ter druge prilagoditve v domačem okolju (13, 19). V prihodnosti 12. Forhan MA, Law MC, Vrkljan BH, Taylor VH. The Expe-bi bilo treba vzpostaviti sodelovanje z gradbenimi podjetji in s rience of Participation in Everyday Occupations for Adults podjetji, ki oblikujejo pripomočke, da bi predhodno upoštevali with Obesity. Can J Occup Ther. 2010;77(4):210–218. dejavnike in prilagoditve, ki bi kasneje osebam s težavami pri 13. Ellison N, Keesing S, Harris C. Understanding occupational prehrani omogočili dostop in vključenost, posledično pa tudi engagement for individuals with bariatric needs: The per- lažje izvajanje dejavnosti (26). spectives of Australian Occupational Therapists. Aust Oc- cup Ther J. 2020;67(5):417–426. 14. Clark GF, Avery-Smith W, Wold LS, Anthony P, Holm SE. ZAKLJUČEK Eating and Feeding Task Force, & Commission on Practi- ce Specialized knowledge and skills in feeding, eating, and Delovni terapevti s svojo izobrazbo, znanjem in veščinami so- swallowing for occupational therapy practice. Am J Occup delujejo pri obravnavi oseb, ki imajo težave pri prehranjevanju. Ther. 2007;61(6):686–700. Pomembno je, da pri tem upoštevajo fiziološke, psihosocialne, 15. Forhan MA, Law MC, Taylor VH, Vrkljan BH. Factors As-kulturne in okoljske dejavnike, ki podpirajo ali ovirajo izvajanje sociated with the Satisfaction of Participation in Daily Acti- tovrstnih aktivnosti. Poleg individualne obravnave, ki je nepos- vities for Adults with Class III Obesity. OTJR: Occupation, redno usmerjena v zmanjševanje specifičnih težav pri hranjenju, Participation and Health. 2012;32(3):70–78. so pomembne tudi prilagoditve okolja, zagotavljanje ustreznih 16. Brewster KZ, Davis LC, Nowrouzi B. The Role of Oc-pripomočkov ter edukacija družinskih članov. cupational Therapy in Obesity Management. UTMJ. 2014;91(1):33–35. 17. Morris N, Knight RM, Bruni T, Sayers L, Drayton A. Fee- Literatura: ding Disorders. Child and adolescent psychiatric clinics of 1. Sarwar MH, Sarwar MF, Sarwar M, Qadri NA, Moghal S. North America. 2017;26(3):571–86. The importance of cereals nutrition in human health: A re- 18. Jessen-Winge C, Ilvig PM, Jonsson H, Fritz H, Lee K, view. Journal of Cereals and Oilseeds. 2013;4 (3): 32–35. Christensen JR. Obesity treatment: a role for occupational 2. Vrba L. Psihosocialni vidiki debelosti. V: Debelost in mo- therapists? Scand J Occup Ther. 2021;28(6):471–478. tnje hranjenja. Podiplomsko izobraževanje. Ljubljana: Kli- 19. Lang J, James C, Ashby S, Plotnifkoff R, Guest M, Kable nični center, Pediatrična klinika, klinični oddelek za en- A, et al. The povision of weight management advice: An in- dokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni. 2000. vestigation into occupational therapy practice. Aust Occup 3. Johansen SN, Jacobsen H, Rosenvinge JH, Perry JA, Silvera Ther J. 2013;60(6):387–394. DH. Eating pattern and self-esteem in overweight women. 20. AOTA. The Practice of Occupational Therapy in Feeding, 1998. Eating, and Swallowing. The American journal of occupati- 4. AOTA. Occupational Therapy Practice Framework: onal therapy: official publication of the American Occupati- Domain and Process–Fourth Edition. Am J Occup Ther. onal Therapy Association. 2017;71(2):1–13. 2020;74(Suppl 2):1–87. 21. Juckett LA, Robinson ML. The Occupational Therapy 5. Arvedson J. Feeding children with cerebral palsy and swal- Approach to Addressing Food Insecurity among Older lowing difficulties. Eur J Clin Nutr. 2013;67:9–12. Adults with Chronic Disease. Geriatrics. 2019;4(1):1–10. 6. Alberta College of Occupational Therapists. Occupational 22. Benfer KA, Wei KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd Therapists’ Role in Feeding, Eating and Swallowing. 2009. RN. Oropharyngeal dysphagia and gross motor skills in chil- dren with cerebral palsy. Pediatrics. 2013;131(5):1553–62. 7. Brotherton A, Simmonds N, Stroud M, British Association 64 Gabrovšek, Kepic, Šuc: Interdisciplinarna prehranska obravnava 23. Goday PS, Huh SY, Silverman A, Lukens CT, Dodrill P, 25. AOTA. Occupational Therapy’s Role with Providing Cohen SS, et al. Pediatric Feeding Disorder: Consensus De-Assistive Technology Devices and Services. 2015. finition and Conceptual Framework. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68(1):124–129. 26. Lange L, Coyle E, Todd H, Williams C. Evidence-based practice guidelines for prescribing home modifications 24. Swiech PC, Sullivan A, Helfrich C. Self-Feeding With the for clients with bariatric care needs. Aust Occup Ther J. Adult Population: Back to Basics. American Occupational 2018;65(2):107–114. Therapy Association. 2020. 65 Ronchi, Stevanovič, Malečihar: Interdisciplinarna prehranska obravnava SOCIALNI DEJAVNIKI PREHRANSKO OGROŽENEGA PACIENTA SOCIAL DETERMINANTS OF PATIENT AT RISK FOR MALNUTRITION Katja Ronchi, univ. dipl. soc. del., Jolanda Stevanovič, univ. dipl. soc. del., Špela Malečihar, univ. dipl. soc. del. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenija Soča Izvleček lahko odločno vplivajo na uspešnost uvedbe in ohranitev novega prehranskega načrta. S celostnim pristopom opolnomočimo pa- Obravnava prehransko ogroženega pacienta zahteva ce- cienta za sposobnost obvladovanja in prilagajanja na nov način lostni pristop, ki upošteva sovplivanje biološke, psihološke prehranjevanja. in socialne razsežnosti. Socialni dejavniki, kot so socialno- ekonomski status, socialna mreža, bivalni pogoji, življenjski Ključne besede: slog in pomembne življenjske spremembe, so okoliščine, ki socialni dejavniki; prehrana; zdravje UVOD Sodobni pristopi k edukaciji zdravega načina življenja upošte- vajo življenjske navade človeka, starost, izobrazbo, nenadne Svetovna zdravstvena organizacija je prepoznala vpliv soci- življenjske spremembe, socialno-ekonomski status, podporno alnih determinant na zdravje prebivalstva, kot je prikazano na neformalno socialno mrežo in okolje, v katerem živi. Razisko-sliki 1 (1). Naslavljanje socialnih dejavnikov je pomembno pri vanje življenjskega sveta in upoštevanje socialnih dejavnikov izboljševanju zdravstvenega stanja in zmanjševanju neenakosti prehransko ogroženega pacienta sta ključna za uspešno uvajanje v zdravju (2). sprememb v njegov vsakdan. SOCIALNI DEJAVNIKI Izobrazba Nižja stopnja izobrazbe in nižji družbeni sloj napovedujeta tve- ganje za nezdrav vzorec prehranjevanja in razvoj bolezni. Razi- skava NIJZ je pokazala, da se prehranskih priporočil manj držijo moški, prebivalci nižjih družbenih slojev, tisti z nižjo stopnjo izobrazbe in brezposelni (3). Rezultati raziskave o doživljanju prehranske negotovosti so pokazali, da so osebe z nižjo stopnjo izobrazbe ena od ranljivih skupin prebivalstva (4). Druga slovenska študija odkriva, da so zdravstveno bolj oza- veščene in novostim v prehranjevanju naklonjene osebe z vi- sokošolsko univerzitetno izobrazbo, polno zaposlene in osebe, Slika 1: Socialne determinante zdravja (1) katerih starši so nadpovprečno izobraženi (5). Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): katja.ronchi@ir-rs.si 66 Ronchi, Stevanovič, Malečihar: Interdisciplinarna prehranska obravnava Delovni status in razumevanje socialne mreže. Po konceptu socialnega dela je delo s pacientom hkrati delo z vsem njegovim sistemom. Druži- Delovno aktivnim pacientom zaposlitev zviša možnost za uved- na oziroma pomembni drugi (partner, sosed, prijatelj, sorodnik, bo novega prehranskega načrta, ker omogoča stalen vir dohod- sodelavec) so navadno zaščitni dejavnik ob spremembah v zdra- ka in s tem večjo finančno stabilnost (varnost). V primeru, da vstvenem stanju. Pri prehransko ogroženem pacientu se lahko uvedba novega načina prehranjevanja vpliva na delovni proces vključijo pri nakupu, dostavi in pripravi obrokov, prispevajo fi- (na primer delo v proizvodnji), je treba omogočiti prilagoditev nančna sredstva, ga podpirajo, razumejo in vzpodbujajo ob spre-delovnega okolja oziroma delovnega urnika. V tem primeru je menjenih potrebah prehranjevanja. pomembno preveriti, če je možen interni dogovor v delovni organizaciji. Če to ni možno, pacienta usmerimo v Center za Za pacienta, ki živi sam in nima podpore s strani bližnjih, je poklicno rehabilitacijo. Na drugi strani brezposelni predstavlja-uvedba novega načina prehranjevanja večje breme. Poleg kre- jo ranljivo skupino, ki v povprečju doživljajo do štirikrat višjo pitve notranjih virov pacienta opogumljamo za vzpostavitev prehransko negotovost kot preostale skupine (4). podporne mreže v domačem okolju, na primer vključitev skup- nosti, centra za socialno delo, humanitarnih organizacij, društev Upokojencem z nizkim virom prihodka je sledenje novemu in prostovoljcev. prehranskemu načrtu lahko stresno, finančno zahtevno oziroma celo neizvedljivo, če vir prihodka in prihranki ne pokrivajo mi- Okolje nimalnih življenjskih potreb, ki omogočajo preživetje. Sistema- tični pregled in metanaliza več študij je pokazala povezavo med Ruralno in mestno okolje ponujata različne možnosti za zado-socialno-ekonomskimi dejavniki in starostjo. Tveganje za slabo voljitev potreb prehransko ogroženega pacienta. V mestu je prehranjenost je višje pri starejših od 60 let (6). pestrejša ponudba živil, specializiranih trgovin in ponudnikov storitev oskrbe na domu v primerjavi z ruralnim okoljem. Več je podpornih organizacij in projektov, na primer Sodobna oskr- Dohodki ali prejemki ba starejših in DOM-DOMA, ki omogočajo brezplačne storitve na domu za čas trajanja projekta. Avtorji slovenske raziskave urejene socialno-ekonomske razmere pomembno prispevajo k ugotavljajo, da je pri prebivalcih ruralnega okolja povečana ver-vpeljavi novega načina prehranjevanja v življenjski slog. Za jetnost za nezadovoljenost njihovih potreb (12). Hkrati v praksi nekoga z nizkimi mesečnimi dohodki je lahko dostopnost do socialnega dela opažamo, da je ruralno okolje lahko bolj pove-dietnih živil ali oralnih prehranskih dodatkov znatno zmanjša- zovalno, v ospredju je podpora lokalne skupnosti njihovemu ob- na. Raziskava o prehranjevalnih navadah prejemnikov denarne čanu (na primer zbiranje sredstev za posebno dietno prehrano). socialne pomoči je pokazala, da je najpomembnejši dejavnik pri nakupu hrane cena (7), kar pomeni, da slabše ekonomske Socialni delavec težje organizira pogoje za uresničitev prehran-razmere lahko pomembno vplivajo na upoštevanje predpisanega skega načrta prehransko ogroženega pacienta v ruralnem okolju, prehranskega načrta. še posebej v bolj odročnih krajih. Bivališče pacienta je lahko težje dostopno, javni transport je omejen, oddaljenost ponudni- Zagotavljanje dostopnosti do zdravju koristnih prehranskih kov primerne prehrane in izvajalcev socialnovarstvenih ter zdra-izbir za socialno-ekonomsko ogrožene skupine je eno predno- vstvenih storitev je večja. Za prehransko ogroženega pacienta stnih področij nacionalnega programa Republike Slovenije (8). je v sklopu subvencionirane storitve pomoči na domu možno Država ne zagotavlja kritja vseh stroškov, ki nastanejo zaradi zagotoviti prinos enega pripravljenega obroka ali nabavo živil spremenjenega prehranskega režima. Razliko mora kriti zavaro-in pripravo enega obroka hrane. Do te pomoči so upravičene vanec iz lastnih sredstev (9, 10). osebe, stare nad 65 let, invalidne osebe, kronično bolne osebe in osebe z dolgotrajnimi okvarami zdravja ter hudo bolni otroci Za pomoč pri kritju povečanih stroškov zaradi uvedbe novega ali otroci s težko motnjo v telesnem ali težko in najtežjo motnjo načina prehranjevanja pacienta usmerimo na pristojni center za v duševnem razvoju, ki niso vključeni v organizirane oblike socialno delo, kjer preverijo upravičenost do izredne denarne varstva (13). Izvajalci subvencionirane pomoči so različni po socialne pomoči. Ta je namenjena za kritje izrednih stroškov, občinah. Za osebe med 18. in 65. letom starosti podobno obliko ki so vezani na preživljanje in jih z lastnim dohodkom (dohod-pomoči in storitev zagotavlja Zakon o osebni asistenci (OA), če kom družine) ni mogoče pokriti. Zanjo lahko zaprosi tudi oseba izpolnjujejo tudi pogoj, da potrebujejo pomoč najmanj 30 ur te-ali družina, če se iz razlogov, na katere ni imela vpliva, znajde densko (14). Vlogo za OA se odda na pristojni center za socialno v položaju materialne ogroženosti. Tovrstno pomoč je možno delo, o njej odloča komisija, ki jo imenuje Inštitut za socialno uveljavljati v obliki enkratnega zneska ali za obdobje od 3 do 6 varstvo. mesecev (11). Socialna mreža ZAKLJUČEK socialna mreža je pomemben podporni dejavnik. Pacient se laž- Sprememba načina prehranjevanja (na primer sondno priprav- je sooči z drugačnim načinom prehranjevanja, če ima podporo ljena hrana in enteralne formule za sondno hranjenje) ali vrsta 67 Ronchi, Stevanovič, Malečihar: Interdisciplinarna prehranska obravnava prehrane (na primer sladkorna dieta) zaradi posledic bolezni 4. Debeljak S. Prehranska negotovost v Sloveniji – prepozna- ali poškodbe pomembno spremeni način življenja pacientov vanje ranljivih skupin [diplomska naloga ]. Ljubljana: Uni- in lahko vpliva na kakovost življenja. Prepoznava socialnih verza v Ljubljani, Fakulteta za socialno delo; 2021. dejavnikov lahko prispeva k uspešnejši obravnavi prehransko 5. Kamin T, Tivadar B, Kropivnik S. Kaj imajo skupnega ogroženega pacienta, zato bi bilo smiselno, da socialni delavec Andy Warhol, pekorino in vasabi?. Družboslovne razprave� zavzame aktivno vlogo v timu za klinično prehrano. Socialni 2012; 28(71): 93–111. delavec ima znanje za pravočasno prepoznavo zaščitnih dejavni- 6. Besora-Moreno M, Llauradó E, Tarro L, Solà R. Social and kov in dejavnikov tveganja v socialnem okolju pacienta, je sez- Economic Factors and Malnutrition or the Risk of Malnutri- nanjen s pravicami s področja zdravstva in socialnega varstva in tion in the Elderly: A Systematic Review and Meta-Analysis usposobljen za aktivacijo podpornih programov in sistemov po- of Observational Studies. Nutrients. 2020; 12(3): 737. moči v lokalnem okolju. Pacienta opremi z znanjem za ravnanje in opolnomoči njegove notranje vire, da prevzame odgovornost 7. Štiblar B. Prehranjevalne navade prejemnikov denarne soci- alne pomoči [diplomska naloga]. Maribor: Univerza v Mari- za svoje zdravje. boru, Ekonomsko-poslovna fakulteta; 2016. 8. Resolucija o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015–2025. Dostopno na: https:// www.uradni-list.si/1/objava.jsp?sop=2015-01-2441 (citira- Literatura: no 25. 3. 2022). 1. About social deteminants, World health organi- sation. Dostopno na: https://www.who.int/health- 9. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- -topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1 nju. Uradni list RS, št. 72/2006. (citirano 24. 3. 2022). 10. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. 2. Social determinants of Health 2020. Healthy people; 2020. 11. Denarna socialna pomoč. Dostopno na: https://www.gov.si/ Dostopno na: https://www.healthypeople.gov/2020/topics- teme/denarna-socialna-pomoc/ (citirano 25. 3. 2022). -objectives/topic/social-determinants-of-health (citirano 24. 3. 2022). 12. Hlebec V, Srakar A, Majcen B. Determinants of unmet ne- eds among Slovenian old population. Zdravstveno varstvo 3. Zdravstveni statistični letopis 2016. Nacionalni inštitut za 2016; 55(1): 78–85. javno zdravje; 2016. Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/ www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2016/3.1_ 13. Zakon o socialnem varstvu. Uradni list RS št. 3/2007. prehranjevanje.pdf (citirano 25. 3. 2022). 14. Zakon o osebni asistenci. Uradni list RS št. 10/2017. 68 Čižman Štaba: Interdisciplinarna prehranska obravnava KOGNITIVNO-VEDENJSKA OBRAVNAVA FUNKCIONALNE DISFAGIJE – PRIKAZ PRIMERA COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENT OF FUNCTIONAL DYSPHAGIA - A CASE REPORT doc. dr. Urša Čižman Štaba, univ. dipl. psih., spec. klin. psih. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča Izvleček denjske terapije funkcionalne disfagije bolnice z omejenim vnosom hrane. Terapija je potekala v hospitalni obravnavi in Funkcionalna motnja požiranja je redko stanje, za katerega je vključevala tako tehnike postopnega izpostavljanja zastra-je značilen intenziven strah pred zadušitvijo, ki ga spremlja šujočim dejavnikom kot tudi tehnike sproščanja ter kongitivno izogibanje požiranju trde in poltrde hrane v odsotnosti ana-restrukturacijo neustreznih avtomatskih misli, ki so povzročale tomskih ali fizioloških nepravilnosti. Bolniki se običajno strah pred zadušitvijo in posledično izogibanje hrani. pojavijo z anamnezo močnega strahu pred požiranjem hrane ali pijače po nekem travmatskem dogodku, ko je prišlo do Ključne besede: težav s požiranjem in strahu pred zadušitvijo. V prispevku požiranje; fobija; funkcionalna motnja požiranja; kognitivno-je predstavljen primer uspešno opravljene kognitivno-ve- -vedenjska terapija UVOD pred zadušitvijo po incidentu alergijske reakcije in posledično oteženega dihanja, kar je povzročilo izogibanje hrani ali njeno Požiranje vključuje kompleksno usklajevanje živčno-mišične omejevanje, napade panike in izgubo teže. Napadi panike v pri-anatomije in fiziologije orofarinksa in požiralnika. Disfagija je kazanem primeru so delovali kot dejavnik pogojevanja strahu in razvrščena kot orofaringealna disfagija in obstruktivna disfagija vzdrževanja začaranega kroga tesnobe, ki je vodil k izogibanju. in je posledica mehanskih ali strukturnih motenj. Funkcional- no disfagijo pa opredeljujemo takrat, ko organskega vzroka ni. Obstoječa literatura kaže, da je bila fobija zaradi zadušitve naj-Lahko jo poimenujemo kot psihogena disfagija ali fagofobija. pogosteje opažena pri ženskah, vendar v zelo širokem razponu Njen mehanizem ni znan, vendar je potencialno povezan z vi-starostnih skupin (tj. od 5 do 78 let) (3). Poročali so o komor- sceralno preobčutljivostjo, neustreznim zaznavanjem bolečine bidnosti z drugimi psihiatričnimi motnjami, kot so socialna anali neznanimi nenormalnostmi krčenja. ksioznost, panična motnja, osebnostne motnje, depresija itd.(4). Obstoječa literatura je omejena na peščico prispevkov s prikazi Fagofobija in fobija požiranja sta druga pogosto uporabljena primerov in preglednih člankov (4, 5). Uporabljenih je bilo več sinonima za fobijo zadušitve (1). Pomembno je, da jo ločimo strategij zdravljenja, vendar ni skupnega soglasja o ustreznem od organske disfagije, preden jo označimo kot psihogenega iz-pristopu. Večina prikazov primera podpira uporabo vedenjske vora. V preteklosti je bila pogosto napačno diagnosticirana z terapije. motnjami hranjenja in konverzivnimi motnjami (2). Vendar pa je treba upoštevati, da je fenomenološko popolnoma ločena od V prispevku je opisan prikaz primera funkcionalne disfagije motenj hranjenja, za njih je značilen fobičen dražljaj požiranja, ali fobije pred zadušitvijo pri 48-letni ženski, ki je bila uspešno ki povzroči izogibanje hrani ali pijači, na koncu pa tudi hujšanje, zdravljena s kognitivno vedenjsko terapijo. Organskost je bila socialni umik, anksioznost in depresivna stanja. izključena s kliničnim pregledom in podrobnimi preiskavami več otorinolaringologov. Zdravljenje, ki je sledilo v prikazanem Iz literature je znano, da se fobija zaradi zadušitve najpogosteje primeru, je vključevalo psihoedukacijo, kognitivno restruktura-pojavi kot posledica pogojene izkušnje zadušitve s hrano (3). V cijo in izpostavljenost v živo pred terapevtom, kar je na koncu opisanem primeru je požiranje hrane postalo pogojeno s strahom pripeljalo do popolne in trajne remisije. Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (BHR): ursa.cizman@ir-rs.si 69 Čižman Štaba: Interdisciplinarna prehranska obravnava Prikaz primera skupine B čustveno nestabilnega mejnega tipa. Po dveh tednih so se njeni simptomi, ki kažejo na depresijo, izboljšali, vendar Gospa MS, 48-letna ekonomistka, ki opravlja delo v družinskem je njena fobija glede uživanja ali požiranja hrane ostala enaka. podjetju in prihaja iz urbanega okolja, je bila napotena v našo Nato smo jo z njenim soglasjem sprejeli v kognitivno vedenjsko ustanovo na celostno rehabilitacijsko obravnavo zaradi težav s terapijo. Hierarhija živil, ki povzročajo tesnobo, je bila začrtana požiranjem. Gre za stanje zaradi funkcionalne disfagije in po-s subjektivno enoto strahu (SUD). Skupaj z vajami za progre- sledično upada 32 % telesne mase v osmih mesecih. Težave so sivno mišično sprostitev in ustrezno psihoedukacijo o vedenjski se pričele, ko je po terapij s Flixotide, Flixonase in Ventolinom terapiji smo začeli terapijo postopnega izpostavljanja hrani z doživela alergijsko reakcijo v smislu otekanja jezika, oteženega najnižjo SUD. Izpostavljanje je potekalo v prisotnosti klinične požiranja ter vrtoglavice. V urgentni ambulanti je prejela Tave-psihologinje in klinične logopedinje. Po začetnem odporu zaradi gyl in Medrol, po katerem je oteklina jezika uplahnela, vztrajale presežne anksioznosti je začela izvajati izpostavljanja. Po 10 pa so motnje požiranja. Evidentnega vzroka s področja ORL seansah je razvila samozavest in začela izvajati vsakodnevno niso našli. Zaradi motenj požiranja je bila pregledana v nevro-izpostavljanje tudi sama, brez prisotnosti terapevtov. Skupaj je loški ambulanti, kjer svežih žariščnih nevroloških izpadov prav bilo opravljenih 20 seans in do konca 3 mesecev je poročala o tako niso našli. Na MRI glave je bila prisotna starejša ishemična zelo minimalni anksioznosti med jedjo ali brez nje. Izpeljani sta sprememba v levem cinguralnem girusu. bili tudi dve podporni ambulantni seansi. Iz anamneze se je pokazalo, da se je zadnjih osem mesecev po občutku težkega dihanja zaradi alergije razvil nenehen strah ZAKLJUČEK pred požiranjem trde/poltrde hrane in tablet. Poročala je, da ima občutek, da se bo ob požiranju hrane zadušila, da je pozabila Kognitivna vedenjska terapija (KVT) je kombinacija vedenjske jesti in požirati ter da se ji delci hrane zatikajo v grlu. Nato so in kognitivne terapije in je poleg farmakoterapije prva izbira se ji začele pojavljati samodejne negativne misli, kot da se bo zdravljenja fobij in panične motnje. Prednost je v tem, da zadušila in ji nihče ne bo pomagal. Imela je napade panike, za nima negativnih stranskih učinkov in da posameznika opremi katere je značilna huda tesnoba s palpitacijami, znojenjem, teža-z določenimi spremembami v vedenju in razmišljanju. Glavni vami pri dihanju in nemirom ter občutkom bližajoče se pogube. cilji KVT panične motnje in fobije pri bolnici s funkcionalno disfagijo so bili zmanjšati katastrofične napačne interpretacije Nekajkrat je odšla na urgenco, kjer se je njena tesnoba znatno telesnih senzacij in tesnobo ter zmanjšanje oz. odstranitev zmanjšala in po brezhibnem podrobnem pregledu njenega grla s izogibanja in vzpostavitev varovalnega vedenja. Samo zdravlje-strani otorinolaringologa so jo odpustili. Kljub temu da so lečeči nje je vključevalo psihoedukacijo, stopenjsko izpostavljanje, zdravniki vedno znova ugotavljali, da za njen strah ni osnov in kognitivno prestrukturiranje, vedenjske poskuse in sprostitev. je nepotreben, je še naprej gojila tesnobo in se izogibala trdi in Kognitivne tehnike so vključevale predvsem prestrukturiranje poltrdi hrani. Postopoma se je njeno stanje še poslabšalo. Začela in spreminjanje maladaptivnih misli, medtem ko je bila vedenj-je zavračati trda/poltrda živila in popolnoma preusmerila svojo ska komponenta s poudarkom na terapiji izpostavljanja tako v prehrano na tekoča živila, kot so sadni sokovi in juhe. V osmih imaginaciji kot v živo. mesecih je izgubila približno 32 % telesne mase. V tem času so se začeli pojavljati tudi simptomi depresije, kot so vztrajna vsesplošna žalost, anhedonija, občutek nemoči, ideje o ničvred- nosti, nizka samopodoba in krajši spanec. Literatura: 1. Chorpita BF, Vitali AE, Barlow DH. Behavioral treatment of V otroštvu je bila zaradi anksioznosti že vodena pri psihiatru. choking phobia in an adolescent: an experimental analysis. J Anksioznost naj bi se razvila ob neurejenih družinskih odno- Behav Ther Exp Psychiatry. 1997; 28(4):307–15. sih. Družinska anamneza je razkrila disfunkcionalno družino, z očetom in bratom se ni razumela, imela je stalen občutek, da je 2. Sahoo S, Hazari N, Padhy SK. Choking Phobia: An Un-common Phobic Disorder, Treated with Behavior Therapy: nihče ne razume in da jima ni mar zanjo. Z mamo se je razumela, A Case Report and Review of the Literature. Shanghai Arch bila je njena podpora vse do nekaj let nazaj, ko je zaradi mož- Psychiatry. 2016; 28(6):349–352. ganske kapi umrla. Mama je bila predhodno diagnosticirana z rakom na požiralniku. 3. McNally RJ. Choking phobia: a review of the literature. Compr Psychiatry. 1994 Jan-Feb;35(1):83–9. Pri kliničnopsihološki obravnavi duševnega stanja je bila bol- 4. Shapiro J, Franko DL, Gagne A. Phagophobia: a form of nica budna in orientirana, s stalno zaskrbljenostjo s pretiranim psychogenic dysphagia. A new entity. Ann Otol Rhinol La- strahom, da bi se zadušila, če bi pojedla hrano. Vpogled je bil ryngol. 1997 Apr;106(4):286–90. ohranjen, kar pomeni, da je domnevala, da je njen strah iraciona- 5. Baijens LW, Koetsenruijter K, Pilz W. Diagnosis and len, nelogičen in večinoma psihološkega izvora. Upoštevali smo treatment of phagophobia: a review. Dysphagia. 2013 diagnozo specifične fobije, "fobije zadušitve", skupaj s komor-Jun;28(2):260–70. bidno zmerno depresivno epizodo. Osebnostna ocena z uporabo mednarodnega pregleda osebnih motenj je razkrila lastnosti 70