POSEBNOSTI HODGKINOVE BOLEZNI
G. Petrič-Grabnar
Hodgkinova bolezen (HB) sodi med maligne limfome. Poimenovana je po zdravniku Thomasu Hodgkinu, ki jo je prvi opisal leta 1832 kot kronično progresivno bolezen s smrtnim izidom. V obdobju med 1957 in 1971 je razsvetlitev bolezni dosegla dramatičen napredek s sodelovanjem zdravnikov različnih specialnosti: patologov, radiologov, radioterapevtov, internistov in statistikov. Poleg boljšega znanja biologije bolezni in načina širjenja (nova patološka klasifikacija, klinični in kirurški stadij), novih diagnostičnih postopkov (limfografija, izotopne scintigrafije), so bile možne tudi nove metode zdravljenja: obsevanje z velikimi polji z aparati visokih energij in zdravljenje s citostatiki (1, 2). Danes preživi 75% bolnikov s HB, če jim opravimo potrebne diagnostične postopke za zamejitev bolezni in zdravljenje prilagodimo razširjenosti bolezni (3).
Klinična slika
Bolniki se navadno predstavijo s povečano nebolečo bezgavko na vratu, redkeje v pazduhi ali dimljah. Nekateri obiščejo zdravnika zaradi vztrajnega dražečega kašlja, težke sape med naporom ali občutka tiščanja za prsnico. Nekateri bolniki zaznavajo sistemske znake, kot so povišana telesna temperatura, nočno potenje, hujšanje, srbenje kože in bolečina v predelu povečanih bezgavk po zaužitem alkoholu. Nekateri bolniki povečanih bezgavk sploh ne opazijo in jih odkrije šele zdravnik med pregledom zaradi drugih težav ali rentgenolog pri sistematskem pregledu.
Čeprav HB lahko vznikne v katerikoli bezgavki telesa, se pri 80% pojavi na vratu, pri 10% v pazduhi ali mediastinu in pri 5% v dimljah ali retroperitonealno. Približno polovica bolnikov ima ob ugotovitvi diagnoze prisotno bolezen na vratu in mediastinumu. Naravni potek bolezni je progredienten in kontinuiran v sosednje bezgavke iste in sosednje regije. Prizadetost parenhimskih organov je lahko tudi zaradi direktnega širjenja iz bližnjih bezgavk, npr. iz mediastinalnih ali traheobronhialnih, v pljuča, prsnico, rebra ali iz paravertebralnih ali retroperitonealnih bezgavk v vretenca in skelet medenice. Način širjenja bolezni v vranico ni povsem jasen, vendar bolj ko je razširjena HB, večja je verjetnost prizadetosti vranice. Ob obsežni bolezni v vranici je večja verjetnost prizadetosti jeter in kostnega mozga. Za razliko od ne-Hodgkinovih limfomov, HB izredno redko vznikne v limfnem tkivu Waldeyerjevega obroča ali Payerjevih polojih črevesa in pri diseminirani bolezni redko zajame centralni živčni sistem (1, 4).
Čeprav je vzorec širjenja HB predvidljiv, pa hitrosti rasti in širjenja ni. Pogostnejši je počasen razvoj, ki lahko traja tudi nekaj let.
Približno 1 /3 bolnikov se predstavi z enim od treh simptomov B: nerazložljiva povišana telesna temperatura prek 38°C, močno nočno potenje (potrebno je preoblačenje) in izguba telesne teže prek 10% v
zadnjih 6 mesecih. Po zadnjih podatkih je povečano nočno potenje nepomemben simptom B, medtem ko druga dva, posebno v kombinaciji, napovedujeta slabo prognozo (5). Simptomi B so največkrat prisotni pri razširjeni bolezni, so pa lahko tudi pri bolnikih z eno ali dvema obolelima bezgavčnima regijama.
Diagnozo bolezni potrdimo s punkcijo bezgavke s tanko iglo in histološko preiskavo kirurško odstranjene bezgavke.
Diagnostični postopki za zamejitev bolezni so zbrani v tabeli 1. Starost bolnika in Interkurentne bolezni lahko vplivajo na izbiro.
Tabela 1. Diagnostični postopki za zamejitev Hodgkinove bolezni
•	Anamneza
Simptomi B: telesna temperatura prek 38 °C
izguba telesne teže prek 10% v 6 mesecih nočno potenje Drugi simptomi: srbenje kože
zmanjšanje telesne zmogljivosti težave z dihanjem
•	Klinični pregled
Tipljive obodne bezgavke: velikost, omejitev, število obolelih regij Tipljiva vranica, jetra
•	Laboratorijske preiskave pregled krvne slike sedimentacija
funkcijski jetrni in ledvični testi serumski baker
•	Rentgenske preiskave
Rtg prsnega koša v dveh projekcijah: razmerje širine mediastinuma proti širini prsnega koša na višini Th 5/6 CT prsnega koša in trebuha nožna limfografija
•	Ostale preiskave UZ trebuha
scintigrafija telesa z galijem biopsija kostnega mozga
V krvni sliki so spremembe neznačilne: levkocitoza, limfopenija, anemija, trombocitoza. Največkrat so izraz paraneoplastičnega učinka, lahko pa so kazalec infiltracije kostnega mozga. Serumska alkalna fosfataza je nespecifičen kazalec tumorske aktivnosti ali znak infiltracije jeter, kostnega mozga ali kosti. Če so vrednosti alkalne fosfataze povišane, so potrebne dodatne preiskave preostalih jetrnih encimov, aspiracijska biopsija jeter in scintigrafija kosti. Vrednosti sedimentacije In serumskega bakra sta prav
48
tako nespecifična, vendar uporabna kazalca aktivnosti HB. Vrednost in specifičnost rentgenskih preiskav in ultrazvoka prikazujemo v drugih prispevkih. Laparatomijo za zamejitev bolezni pod trebušno prepono v zadnjih 10 letih opuščamo, indicirana je le v izjemnih primerih izbire zdravljenja z obsevanjem (6, 7, 8).
Klasifikacija Hodgkinove bolezni
Od leta 1971 je klasifikacija HB prirejena po Ann Arbor (9), ki temelji na rezultatih kliničnih preiskav (klinični stadij) in dodatnih patoloških preiskav biopsij (patološki stadij). Pomanjkljivost klasifikacije Ann Arbor je, da ne upošteva velikosti in števila obolelih območij in kontinuiranega širjenja v parenhimske organe. Leta 1989 je bila v Cotsvvoldsu klasifikacija Ann Arbor dopolnjena (10), (tabela 2).
Tabela 2. Klasifikaciji Ann Arbor in dopolnjena Cotswolds
Stadij	Ann Arbor	Cotswolds
I	1 bezgavčna regija	enako
II	2 ali več bezgavčnih regij na isti strani prepone	označeno število regij, npr. Il3 pljučni hilus je regija, ne glede na mediastinum
III	vsaj ena regija na vsaki strani prepone	lih — zgornji abdomen lll2 — paraaortalne in spodnji abdomen
IV	parenhimski organi	enako
B	simptomi prisotni	enako
A	simptomi odsotni	enako
E	kontinuirano širjenje v organe	enako
X		velik mediastinum (> 1 /3 na Th 5/6) tumor >10cm
CR(u)		nejasen popoln odgovor (rtg)
Prognostični dejavniki, ki vplivajo na izbiro zdravljenja, so: pri bolniku starost in spol, bolezensko pa histološki tip, tumorska masa, simptomi B, število obolelih regij, prizadetost vranice, serumski označevalci.
Optimalno zdravljenje bolnikov s HB je še vedno odprto vprašanje. Glavna usmeritev pri izbiri je prilagoditev obsežnosti zdravljenja glede na prognostične dejavnike. Iz izredno obsežne zbirke študijskih poročil je razvidno, da je možno doseči visok delež ozdravitev, ali samo z obsevanjem v zgodnjih stadijih bolezni ali le s kemoterapijo v napredovalih stadijih ali pa s kombiniranjem obsevanja in kemoterapije v vseh stadijih. Zaradi obsežnega zdravljenja se je povečalo število poznih zapletov. Najpomembnejše so: motnja rasti mehkih tkiv in kosti pri otrocih, sterilnost pri moških po nekaterih vrstah citostatikov in večje tveganje, da bi se po
49
kemoterapiji in obsevanju pojavila druga maligna bolezen. Ker je polovica obolelih s HB v starostnem obdobju do 40 let, so take neugodne posledice zdravljenja toliko pomembnejše.
Literatura
1.	Kaplan HS. Hodgkln's disease. Cambridge, Harvard University Press. 1980.
2.	De Vita VT, Serplck AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann intern Med 1970; 73: 891—5.
3.	Urba WJ, Logo LD. Hodgkin's disease. N Engl K Med 1992: 678—87.
4.	Kaplan HS. The radical radiotherapy of regionally localized Hodgkin's disease. Radiology 1962 78: 553.
5.	Crnkovich MJ, Hoppe RT et al. Stage I to IIB Hodgkin's disease. The Stanford experience. J Clin Oncol 1986; 4 : 472.
6.	Mauch BP, Tarbel N, Welnstein H, Silver B, Goffman T, Osteen R et al. Stage IA and IIA supradiphragmatic Hodgkin's disease: prognostic factors In surgically staged patients treated with mantle and paraaortic irradiation. J Clin Oncol 1988; 6(10): 1576—83.
7.	Tubiana M, Henry-Amar M, Carde P, Burgers JMV, Hayat M, Van Der Schueren E et. al. Toward comprehensive management tailored to prognostic factors of patients with clinical stages I and II in Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Group Controlled Clinical Trials: 1964—1987; Blood 1989 73: 47—56.
8.	Bergsagel DE, Alison RE, Bean HA, Brown TC, Bush RS, Clark RM et al. Results of treating Hodgkin's disease without a policy of laparotomy staging. Cancer treatment Reports 1982; 66: 717—31.
9.	Carbone PP, Kaplan HS, Mushoff K et al. Report of the committee on Hodgkin's disease staging classification. Cancer Res 31: 1860, 1971.
10.	Lister TA, Crowther D. Seminars in oncology 1990; 17: 696—703.
11.	Wasserman TH, Tubiana M. Lymphoma: Radiation therapy in lymphoma treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: S187—201.
50