Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S44-S50. Anatomija in histologija dojke Raja Dahmane1, Andrej C.r2 1Visoka äola za zdravstvo, 2Inätitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija Dojki (mammae) sta parni koini ilezi. Pri moäkem ostaneta rudimentarni vse iivljenje, pri ienskah pa sta nerazviti pred puberteto, po puberteti rasteta in se diferencirata, najbolj sta razviti v zadnjih mesecih nose.nosti in med laktacijo ter usahneta po menopavzi. Dojka je zgrajena iz ileznega parenhima in vezivne strome ter interlobularnega maä.obnega tkiva. Sestavlja jo 15 do 25 lobusov. Vsak lobus predstavlja sestavljeno alveolarno ilezo z mle.nim izvodilom. Histoloäka slika dojke je druga.na v razli.nih starostnih obdobjih ienske, poleg tega pa se histoloäka slika spreminja pri ienskah v rodnem obdobju tudi med mese.nim ciklusom. Posebej pomembno za razumevanje zasevanja tumorjev je poznavanje limfne drenaie dojke. Klju.ne besede: dojka . anatomija in histologija Uvod Anatomija dojke kot tudi histoloäka slika tkiv, ki sestavljajo dojko, se spreminjata s starostjo ienske, poleg tega pa se pri ienskah v rodnem obdobju dojka spreminja tudi med mese.nim ciklusom.1 Embriologija dojk Med 5. tednom fetalega razvoja se razvije ektodermalna primitivna mle.na proga, ki poteka od pazduhe do dimelj. V podro.ju prsnega koäa tvori proga mamarni greben, medtem ko preostala proga izgine.2 V 7. in 8. tednu razvoja nastane v mamarnem grebenu zadebeli- Naslov avtorja: mag. Raja Dahmane, dr.med., Visoka äola za zdravstvo, Poljanska 26a, 1000 Ljubljana, Slovenija. tev in se pri.ne ugrezati v mezenhim prsne stene. Med 12. in 16. tednom se celice mezenhima diferencirajo v gladke miäi.ne celice bradavice in areole. Pribliino v 16. tednu razvoja se pojavi epitelijski brsti., ki se razvije v 15 do 25 epitelijskih prog. .e raven testosterona ni poviäana, se od 20. do 32. tedna epitelijske proge za.nejo kanalizirati in tvorijo mle.na izvodila. Diferenciacija parenhima se za.ne med 32. in 40. tednom nose.nosti, ko se razvijejo mo.no razvejane lobularno-alveolarne strukture. Pri novorojen.kih, ne glede na spol, izlo.a mle.na ileza zaradi stimulacije s hormoni placente in materinimi hormoni äe 3 do 4 tedne po rojstvu. Nato pa mle.na ileza usahne in do pubertete ostane le kot sistem izvodil. Najpogostejäa razvojna nepravilnost, vidna pri obeh spolih, je akcesorna bradavica (polythelia), ki jo lahko najdemo kjerkoli na .rti med pazduho in dimljami. Redko se ra Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke S45 zvije tudi akcesorna mle.na ileza (polymastia), ki je ponavadi v pazduänem podro.ju. Hipoplazija pomeni slabo razvito mle.no ilezo, .e pa te sploh ni, imenujemo to amastia. .e tkivo mle.ne ileze ni razvito, obstaja pa bradavica, imenujemo to amazia. Vse te prirojene nepravilnosti so lahko eno- ali obojestranske. 3 Anatomija dojk Dojka tehta pri zreli ienski od 30 do 500 gramov. Leii med 3. in 6. rebrom, njena bradavica je v medioklavikularni .rti (lega je seveda odvisna od velikosti). Velikost in .vrstost dojke sta v veliki meri odvisni od konstitucije ienske. Dojka leii na sprednji strani prsnega koäa, tri .etrtine dojke (zgornji in medialni del) leii na veliki prsni miäici . m. pectoralis major, lateralni del pa na sprednji nazob.ani miäici . m. serratus anterior (Slika 1). Spodnji del dojke leii deloma na sprednji nazob.ani miäici in deloma na zunanji poäevni trebuäni miäici . m. obliquus externus abdominis ter na zgornjem delu fascije preme trebuäne miäice . m. rectus abdominis. Od miäic jo lo.i mo.na fascija, ob kateri se ileza dobro premika.4 i Limfna drenaia dojk Limfna drenaia dojk je äe posebej pomembna. Mle.na ileza je povezana s pribliino petintridesetimi bezgavkami. Obstajajo ätiri razli .ne poti limfne drenaie dojke: Slika 1. Shemati.ni prikaz dojke v mirovanju in med laktacijo (po Grayu). Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S44-S50. S46 Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke N koina limfna pot, N aksilarna limfna pot, N notranja torakalna limfna pot, N posteriorna interkostalna limfna pot. Koine limfne iile nimajo zaklopk in se povezujejo v povrhnji pletei, katerega iile prodirajo v globino ter spremljajo äiroka izvodila ileznih enot. Globoke limfne iile vsebujejo zaklopke. Koine limfne iile zgornjega, medialnega in spodnjega dela dojke ter subareolarnega pleteia se drenirajo v pazduho. Spodnji rob mle.ne ileze se drenira v epigastri.ni plete i in v ovojnico preme trebuäne miäice . vagina m. recti abdomini (Gerotova pot) ter se izliva v subdiafragmalne in subperitonealne pleteie. Od tod se nadaljuje do globokih trebu änih bezgavk, kar odpira pot tumorskim zasevkom do jeter. Aksilarne bezgavke drenirajo 75 % do 97 % limfnega toka dojke. Poznamo äest skupin aksilarnih bezgavk, ki leiijo pod kostokorakoidno fascijo, skupno z aksilarnimi krvnimi iilami in iivci. Zunanje bezgavke mle.ne ileze leiijo pod lateralnim robom velike prsne miäice od drugega do äestega rebra, skapularne bezgavke pa so ob subskapularnih iilah. Interkostobrahialni in torakodorzalni iivci so tesno povezani s temi bezgavkami, zato jih moramo irtvovati pri aksilarni resekciji. Najbolj tipljive so centralne bezgavke, ki leiijo v sredini pazduhe. Drenirajo najve.ji del limfnega toka in v njih najpogosteje najdemo zasevke tumorjev. Interpektoralne bezgavke (Rotterjeve bezgavke) leiijo med veliko in malo prsno miäico. Pri resekciji teh bezgavk moramo odstraniti tudi veliko prsno miäico. Bezgavke aksilarne vene leiijo ob lateralni, sprednji in spodnji strani te vene, od nje jih lo.i neina fascija. Skupina subklavikularnih bezgavk je najbolj medialna skupina, leii na medialni in spodnji strani aksilarne vene. Vse aksilarne skupine bezgavk se drenirajo v subklavikularne bezgavke. .e najdemo zasevke tumorja v subklavikularnih bezgavkah, je to znak, da je bolezen ie napredovala, saj te bez gavke niso regionalne bezgavke dojke.5 Limfa iz subklavikularnih bezgavk se izliva prek äirokega limfnega voda v jugulo . subklavijsko sti.iä.e (angulus venosus). Notranja torakalna limfna pot drenira od 3 % do 25 % limfnega toka dojke. Limfne iile prodirajo skozi veliko prsno miäico in skozi medrebrne miäice in se izlivajo v globoke bezgavke mle.ne ileze. Te bezgavke leiijo ob notranjem limfnem torakalnem deblu, ki vodi v velike vene, in to po razli.nih poteh: po duktusu toracikusu, cervikalnih bezgavkah in neposredno v jugulo . subklavijsko sti.iä.e. Posteriorna interkostalna limfna pot se drenira v posteriorne interkostalne bezgavke, ki leiijo ob kostovertebralnem sklepu. Histologija dojk Dojko sestavljajo ilezno tkivo tubuloalveolarnega tipa (parenhim), vezivno tkivo, ki obdaja ilezno tkivo (stroma), ter interlobularno maä.obno tkivo. ëlezno tkivo je razdeljeno na 15 do 25 lobusov, iz vsakega od njih vodi mle.no izvodilo . ductus lactiferus, ki se pro- ti bradavici razäiri . sinus lactiferus. Vsak lobus je sestavljen iz ve. lobulov. Lobuluse pri ienskah v rodnem obdobju sestavljajo ätevilne slepo zaprte veje . alveoli. Prsna bradavica leii na vrhu dojke. Na njej se odpirajo mle. na izvodila. Pokrita je s koio brez dlak. Bradavica vsebuje ätevilne lojnice, diäavnice ter senzorne iiv.ne kon.i.e (Ruffinijeva telesca, Krausejeve beti.e). Areola je cirkularna povräina koie, ki obdaja bazo bradavice in meri v premeru 15-60 mm. Na povräino areole se odpirajo velike lojnice . Montgomeryjeve ileze. Pred puberteto predstavlja parenhim dojke rudimentaren sistem izvodil (Slika 2), ki jih v tem .asu obdajata dve plasti epitelijskih celic. Bazalna plast je iz izoprizmatskih, povräinska plast pa iz sploä.enih celic. Zaradi poviäane ravni estrogenov med puberteto sistem izvodil raste, stromalne celice pa se diferencirajo v Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S44-S50. Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke S47 Slika 2. Histoloäka slika mirujo.e mle.ne ileze po puberteti (hematoksili-eozin, pov. obj. 2,4 x). maä.obne celice. Pod vplivom hormonov se v alveolih diferencirajo trije tipi alveolarnih celic: povräinske celice ob lumnu (celice A), bazalne celice (celice B) in mioepitelijske celice.6 Takäna ostane dojka do nose.nosti. Med nose.nostjo je vidna intenzivna rast izvodil, lobulusov in alveolov pod vplivom hormonov rumenega telesca, placente in hipofiznega prolaktina. V prvih 3 do 4 tednih nose.nosti izvodila brstijo in se delijo ter tako nastajajo novi lobulusi (Slika 3). V 5. do 8. tednu nose.nosti se dojke opazno pove.ajo. V drugem trimese.ju alveoli ie vsebujejo kolostrum, ki pa je äe brez maä.ob. V drugi polovici nose.nosti se dojka pove.uje zaradi dilatacije alveolov in hipertrofije mioepitelijskih celic, veziva in maä.obnega tkiva. Na za.etku drugega trimese.ja alveoli, ne pa tudi izvodila, izgubijo povräinske celice (celice A), preostala plast epitelijskih celic pa se diferencira v kolostrum secernirajo.e celice. .e pride do prezgodnjega poroda, je dojka pripravljena na laktacijo od 16. tedna nose.nosti naprej. Po porodu prolaktin skupaj äe z nekaterimi hormoni spremeni presekretorne epitelijske celice v sekretorne. Epitelijske celice postanejo visokoprizmatske z vakuolami v apikalnem delu (Slika 4). átiri do pet dni po porodu se dojke pove.ajo zaradi nabiranja mleka v izvodilih in alveolih. Prvi sekret je kolostrum, temu pa sledi prehodno in nato zrelo mleko.7 Mleko je raztopina laktoze, ki vsebuje äe beljakovine, maä.obe in minerale. Kolostrum se od mleka razlikuje po tem, da vsebuje veliko imunoglobulinov, to pa je pomembno za pasivno imunizacijo novorojen.ka. Laktacija traja po navadi 5 do 6 mesecev, nato pa se po.asi zmanjäuje. Po koncu dojenja se dojka zmanjäa zaradi zmanjäanja epitelijskih celic, zmanjäa pa se tudi njihovo ätevilo, vendar se alveoli in duktusi nikoli ne vrnejo v stanje pred nose.nostjo. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S44-S50. S48 Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke Slika 3. Histoloäka slika dojke med nose.nostjo (hematoksili-eozin, pov. obj. 6,3 x). Slika 4. Histoloäka slika dojke med laktacijo (hematoksili-eozin, pov. obj. 40 x). Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S44-S50. Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke S49 Slika 5. Histoloäka slika dojke po menopavzi (hematoksili-eozin, pov. obj. 16 x). V obdobju mese.nega ciklusa se zaradi spreminjajo.e koncentracije spolnih hormonov pri ienskah v rodnem obdobju cikli.no spreminja tudi dojka. Estrogeni v prvi polovici ciklusa spodbujajo proliferacijo epitelijskih celic. V drugi polovici mese.nega ciklusa pa progesteron povzro.a dilatacijo mle.nih izvodil in diferenciacijo alveolarnih epitelijskih celic v sekretorne celice.8 Zatrdline, ki jih v dojki v.asih otipljemo v drugi polovici mese. nega ciklusa, so posledica edema vezivnega tkiva. Po menstruaciji zaradi zmanjäane ravni spolnih hormonov sekrecijska aktivnost hitro izgine, zmanjäata se edem in ätevilo epitelijskih celic.9 Odgovor epitelijskih celic na cikli. ne spremembe hormonov omogo.ajo estrogenski in progesteronski receptorji na epitelijskih celicah dojke. V menopavzi pride zaradi zniiane ravni spolnih hormonov do regresije tako epitelija kot tudi strome. Sistem izvodil ostane, toda lobuli se skr.ijo in kolabirajo (Slika 5). Pove .a pa se koli.ina maä.obnega tkiva. Strukture, ki so se med spolnim dozorevanjem razvile zadnje, v menopavzi prve izginejo.10 Zaklju.ek Poznavanje normalne morfologije dojke in sprememb, ki se pojavljajo v razli.nih starostnih obdobjih ienske ter med mese.nim ciklusom, je pogoj za natan.no diagnostiko bolezenskih sprememb v dojki. Literatura 1. C.r A. Histoloäke spremembe dojke med mese.nim ciklusom in v razli.nih starostnih obdobjih ienske. Med Razgl 1999; 38: 223-32. 2. Osborne MP. Brest development and anatomy. In: Harris JR, Lippman ME, Marrow M, Hellman S. Disease of the breast. Phyladelphia: Lippincott; 1996. p. 1-14. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S44-S50. S50 Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke 3. Sadler TW. Langmans Medical Embriology. Baltimo-8. Vogel PM, Georgiade NC, Fetter BF. The correlatire: Williams and Wilkins; 1990. p. 349-51. on of histologic changes in the human breast with the menstrual cycle. Am J Pathol 1981; 104: 23-34. 4. Williams PL. Gray's anatomy. New York, Edinburgh, London, Tokyo: Churchill Livingstone; 9. Fanger H, Ree HJ. Cyclic changes of human mam1995. p.417-24. mary gland epithelium in relation to the menstrual cycle -an ultrastructural study. Cancer 1974; 34: 5. Haagensen DC. Disease of the breast. Philadelphia; 574-85. WB Saunders, 1986. 10. Stevens A, Lowe J. Human histology. London: 6. McCarty KS, Nath M. Breast. In: Sternberg S. Histo-Mosby; 1997. p. 370-5. logy for pathologist. Phyladelphia: Lippincott-Raven Publisher; 1997. p. 71-82. 7. Dickson RB. Biochemical control of breast development. In: Harris JR, Lippman ME, Marrow M, Hellman S. Disease of the breast. Phyladelphia: Lippincott; 1996. p. 15-25. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S44-S50.