MED RAZGL 2012; 51: 493-500 PREGLEDNI ČLANEK Nena Kopcavar Gucek1, Barbara Mazej Poredoš2 Simptomi in znaki s področja spodnjih dihal v ambulanti družinskega zdravnika Lower Respiratory Tract Symptoms in Family Practice IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: kaSelj, dispneja, tahipneja, hiperpneja, hipopneja, bradipneja, apneja, boleCina v prsnem koSu, piskanje, izmeCek, hemoptiza, hemoptoa Kašelj, dispneja, bolečina v prsnem košu, piskanje, spremembe v globini in/ali frekvenci dihanja ter izmeček so simptomi oziroma znaki bolezni spodnjih dihal, ki jih ob skrbni anamnezi v ambulanti družinske medicine zlahka prepoznamo. Nekateri so za spodnja dihala specifični (npr. piskanje), nekateri pa lahko kažejo na obolenja drugih organskih sistemov (npr. kašelj). Prispevek obravnava posamezne simptome in znake, njihove značilnosti in diferencialno diagnozo. Skrbna anamneza, ocena ogroženosti, prepoznavanje kliničnih stanj in pravočasno ukrepanje zagotavljajo uspešno obravnavo bolnikov s simptomatiko s področja spodnjih dihal v ambulanti družinskega zdravnika. ABSTRACT KEY WORDS: cough, dyspnoea (tachypnea, hyperpnea, bradypnea, hypopnea, apnea), chest pain, wheezing, sputum, hemoptysis, hemoptoe, abnormal breathing patterns Cough, dyspnea, chest pain, wheezing, hemoptysis, hemoptoe, abnormal breathing pattterns and sputum are the main symptoms of lower respiratory tract disease, which can easily be recognized via a thorough examination of medical history in a family practice. The specificity of the symptoms varies greatly. While cough can indicate the involvement of several organs, wheezing is highly indicative of lower respiratory tract disease. This article discusses some of the lung symptoms and signs, their characteristics and differential diagnoses. Attentive history, followed by precise clinical examination, risk assessment, proper diagnosis and timely treatment of lower respiratory tract symptoms guarantee successful treatment of patients in family practice settings. 1 Asist. mag. Nena Kopčavar Guček, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana; nena.kopcavar-gucek@zd-lj.si 2 Barbara Mazej Poredoš, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana. N. KOPCAVAR GUCEK1, B. MAZEJ POREDOS SIMPTOMI IN ZNAKI S PODROČJA SPODNJIH. MED RAZGL 2012; 51 494 UVOD Zaradi pogostosti ter hitrega in množičnega širjenja med populacijo predstavljajo bolezni dihal znaten javnozdravstveni problem. Posledica bolezni dihal je obremenitev zdravstvenega sistema, pogosta odsotnost z dela in posledično moteno funkcioniranje družbenih sistemov nasploh. Zaradi bolezni dihal, ki jih po Mednarodni klasifikaciji bolezni šifriramo od J00 do J99, v Sloveniji ambulanto obiščejo 204 bolniki na 1.000 prebivalcev. Svetovna zdravstvena organizacija (angl. World Health Organisation, WHO) ocenjuje, da predstavljajo okužbe dihal 94.037.000 izgubljenih let zaradi bolezni (angl. disease adjusted life years, DALY) in 3,9 milijona smrti letno (2-4). V Sloveniji je obolevnost dihal na prvem mestu, predvsem na račun bakterijskih in virusnih obolenj. Med kroničnimi boleznimi največji delež predstavljajo bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. V zadnjih letih narašča število bolnikov s pljučnim rakom (oboleva več moških kot žensk), medtem ko število bolnikov s tuberkulozo zmerno upada (5). Pri umrljivosti zaradi pljučnih bolezni so med vodilnimi vzroki pljučni rak pri moškem, pljučnica pri starejših od 70 let in kronično dihalno popuščanje kot posledica kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) (5). V pričujočem prispevku se bomo omejili na simptome s strani spodnjih dihal. Spodnja dihala sestavljajo grlo, sapnik, dihalne poti in pljuča. Simptom opredelimo kot spremembo, značilno za bolezen, ki jo opiše bolnik (ko opisuje subjektivne težave) (6). Bolezenski znaki so po definiciji zdravnikova objektivna opažanja, vendar se lahko pojma tudi prekrivata (npr. kašelj je lahko hkrati simptom in znak). V takem primeru je pojem v članku obravnavan kot simptom. Bolezni spodnjih dihal so lahko posledica številnih dejavnikov: življenjskega sloga, okužb, dednosti, vplivov bivalnega okolja in razmer na delovnem mestu. Za poglavitne simptome in znake bolezni spodnjih dihal štejejo kašelj, dušenje, bolečina v prsnem košu, sprememba vzorca dihanja, piskanje in izmeček iz spodnjih dihal (3, 5). Treba se je zavedati, da se z naštetimi simptomi lahko kažejo tudi zunajpljučne, najpo- gosteje srčne bolezni. Hkrati velja, da simptomi s strani spodnjih dihal lahko kažejo na sistemske bolezni (npr. alergijske, metabolne, vezivno-tkivne bolezni), bolezni drugih organskih sistemov (npr. gastroezofagealna ref-luksna bolezen), duševne motnje (npr. hiperventilacija ob paničnem napadu, tiki) ali pa so posledica neželenih učinkov zdravil (npr. kašelj ob jemanju zaviralcev angioten-zinske konvertaze). V ambulanti družinskega zdravnika velja boleznim spodnjih dihal posvetiti še posebno pozornost, saj so posledice spregledanih simptomov lahko kritične ali celo usodne tako za posameznika kot za družbeni sistem. Pravilno in pravočasno prepoznavanje znakov in simptomov pljučnih bolezni na primarni ravni zdravstva pomeni krajšo in enostavnejšo klinično pot do zdravljenja. Kontinuiran in dolgotrajen stik z bolnikom, dobro poznavanje bolnikovih biopsiho-socialnih razmer, celostna obravnava njegovih zdravstvenih težav in dobra dostopnost so pogoji, ki družinskemu zdravniku omogočajo zgodnje prepoznavanje simptomov s strani spodnjih dihal ter pravočasno ukrepanje. Pri tem je nujna skrbna, natančna anamneza in ustrezno klinično znanje. KAŠELJ Kašelj je najpogostejši simptom bolezni spodnjih dihal. Je refleks in se kaže kot glasna in eksplozivna sprostitev zraka iz pljuč. Gre za zaščitni mehanizem, s katerim dihala odstranjujejo izločke (npr. čezmerno sluz), tujke in dražeče snovi. Receptorji za refleks kašlja so na senzoričnih vejah n. trigeminusa, n. glossop-haryngeusa, n. pharyngeusa in n. vagusa (5). Nahajajo se v epiteliju zgornjih in spodnjih dihal, pa tudi v osrčniku, požiralniku, preponi in želodcu. Distalno od terminalnega bron-hiola je za kašelj neobčutljivo področje (7). Vsak kašelj še ni nujno bolezenski znak: zdrav človek v budnem stanju zakašlja en- do dvakrat na uro, da se dihala očistijo. Za oceno pomembnosti kašlja so potrebni naslednji anamnestični podatki (3, 5): • koliko časa traja: ali nekaj dni ali več kot tri tedne (v tem primeru govorimo o kroničnem oz. dolgotrajnem kašlju); MED RAZGL 2012; 51 • kdaj se pojavlja (zjutraj - kadilci, kronični bronhitis; podnevi - okužba dihal; pretežno ponoči - astma); • ali bolnik kašlja spontano ali po naporu (npr. astma); • ali je jakost kašlja ves čas enaka ali se stopnjuje (npr. ob rasti tumorja v dihalih); • ali je kašelj blag (pokašljevanje) ali gre za izrazito dražeč in eksploziven kašelj (npr. oslovski kašelj, tumor, povečana bronhialna odzivnost po okužbi, poslabšanje astme ali KOPB); • ali je kašelj suh ali produktiven (kaj izkaš-ljuje). Pri kratkotrajnem kašlju je najpogostejši vzrok okužba, največkrat virusna. Po nekaterih okužbah (npr. z M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis) lahko kašelj pogosto traja nekaj mesecev. Kašelj, ki traja več kot tri tedne, označimo za dolgotrajen oz. kroničen kašelj. V tabeli 1 so prikazani vzroki dolgotrajnega kašlja z nekaterimi značilnostmi. Anamnestični podatki so ključni za nadaljnjo obravnavo: najbolj smiselno je zdravljenje vzroka kašlja, kvaliteto življenja pa lahko izboljšamo z antitusiki, kadar je to potrebno. Svetovanje glede življenjskega sloga (npr. prenehanje kajenja), ustrezna zaščita (npr. nošnja mask z zaščitnimi filtri) in spremembe delovnega mesta ob preobčutljivosti so zelo pomembni. DISPNEJA IN Z NJO POVEZANE SPREMEMBE NAČINA DIHANJA Dispneja je občutek neuspešnega in neprijetno povečanega napora pri dihanju (5). Običajna frekvenca dihanja pri odraslem je od 11-do 15-krat na minuto. Ob tem vdihnemo od 400 do 800 ml zraka; prsni koš naj bi se gibal simetrično, pri dihanju sodeluje tudi prepona (7). Dispnejo lahko povzročajo zunajpljučni vzroki, npr. slabokrvnost, bolezni dihalnih mišic (npr. multipla skleroza), poškodbe prsnega koša (npr. serijska fraktura reber, udarnine). Vzrok je lahko tudi psihogen (npr. pri hiperventilaciji). Navzven se dispneja kaže s povečano frekvenco in/ali globino dihanja, z uporabo pomož- 495 Tabela 1. Najpogostejši vzroki kroničnega/dolgotrajnega kašlja. KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen, RTG - rentgenogram. Vzrok dolgotrajnega kašlja Značilnosti kronični rinitis ali sinusitis blaga astma gastroezofagealna refluksna bolezen kronični bronhitis (vključno z emfizemom in bronhiektazijami kot zapleti) kronične okužbe pljuč sarkoidoza pljučna fibroza sistemske bolezni veziva farmarska pljuča azbestoza neželeni učinki zdravil tumorji pljuč plevralni izliv in druge bolezni plevre srčno popuščanje psihogeni kašelj redkejši vzroki: motnje v zunanjem sluhovodu,grlu, žrelu, preponi, ščitnici, osrčniku Kašelj povzroča zatekanje sluzi po zadnji steni žrela. Kašelj vztraja več tednov po preboleli okužbi. Vzrok je zunaj dihal, prisotni so še drugi simptomi. Začetna KOPB - vzrok je večinoma kajenje, onesnaženje zraka ali kuhanje nad odprtim plamenom. Najpogostejša je tuberkuloza, kašelj je praviloma produktiven. Večorganska granulomatozna bolezen, v Sloveniji je njena incidenca 5,1 na 100.000. Kašlju sta pridružena značilna dispneja in zmanjšana difuzijska kapaciteta pljuč. Kašelj je lahko povezan z osnovno boleznijo ali pa je nezaželen učinek zdravil za zdravljenje le-te (npr. zlato, sulfasalazin, penicilamin, metotreksat). Preobčutljivostni pnevmonitis, ki ga povzroča plesnivo seno. Poklicna bolezen, pogosta pri gradbenih delavcih, avtomehanikih. Inhibitorji angiotenzin-konvertaze, betablokatorji, nitrofurantoin itd. Kašelj se stopnjuje, je dražeč in povezan s splošnim slabim počutjem, hujšanjem, z dispnejo. Kašelj je lahko edini znak plevralnega izliva, ki ga dokažemo z RTG pljuč in s plevralno punkcijo. Kašelj se začne praviloma pojavljati ponoči, bolniki spijo z visokim vzglavjem. Kašelj se lahko pojavlja kot tik, gre za pokašljevanje, ki se stopnjuje v kritičnih situacijah. Vzrok je aktivacija zunajpljučnih receptorjev za kašelj: kadar ne najdemo vzroka v pljučih, ga iščemo zunaj njih. N. KOPCAVAR GUCEK1, B. MAZEJ POREDOS SIMPTOMI IN ZNAKI S PODROČJA SPODNJIH. MED RAZGL 2012; 51 496 nega dihalnega mišičja in nesposobnostjo za govor (5). To so znaki in jih ne smemo zamenjati s simptomom dispneje, ki je povsem subjektiven občutek težkega dihanja (5, 8). Znižano frekvenco dihanja imenujemo bradipneja, plitvo dihanje z nenormalno nizko frekvenco hipopneja, odsotnost dihanja pa apneja (9). Prva se lahko pojavi na primer ob metabolnih motnjah, druga npr. ob določenih zastrupitvah, tretja pa npr. ob izgubi zavesti po aspiraciji tujka. Povišano frekvenco dihanja označujemo z izrazom tahipneja, povečanje globine in frekvence dihanja pa hiperpne-ja (9). Znaka sta lahko fiziološke ali patološke narave. Ob naporu je hiperpneja normalen pojav, podobno je tudi ob hudem psihičnem vznemirjenju (npr. hiperventilacija). Tahip-neja v mirovanju, ki so ji pridruženi dodatni simptomi in znaki, lahko zdravnika usmerijo v pravilno vzročno zdravljenje (npr. povišana telesna temperatura ob okužbi, topa bolečina v prsih s sevanjem v levo roko ob ishemiji srca, ekspiratorni piski ob napadu astme) (10). Prezentacija dispneje ni vedno zanesljiv podatek o resnosti stanja, ki jo je povzročilo. Psihogena hiperventilacija med paničnim napadom je lahko videti zelo dramatična, pa se pomiri sama od sebe ali ob minimalni intervenciji (npr. dihanje v papirnato vrečko). Druga skrajnost je npr. blaga dispneja pri sladkornem bolniku, ki je ob odsotnosti bolečine zaradi diabetične nevropatije lahko edini znak akutnega miokardnega infarkta (7). Bolniki opisujejo dispnejo precej različno: tožijo o kratki sapi med mirovanjem ali ob naporu, o zasoplosti, vezanju v prsnem košu, o tiščanju, o nesposobnosti za globok vdih in /ali popoln izdih, o oviranem dihanju. Dispnejo skušamo ne glede na njeno subjektivnost objektivizirati s pridobivanjem nekaterih dodatnih podatkov iz anamneze. Okoliščine, v katerih se pojavi dispneja, lahko bistveno pripomorejo k razpoznavanju vzroka. Čeprav na splošno velja, da se večina težav z dihanjem pojavi pri telesni aktivnosti, obstajajo še druge značilnosti, po katerih lahko sklepamo na vzroke (3, 5, 7, 8): • dispneja pri naporu je značilna za nekatere oblike astme, za KOPB, za bolezni srca; • dispneja v mirovanju se lahko pojavi pri poslabšanju astme, pljučnem edemu, pljučni emboliji; • nočna dispneja je značilna za astmo in za srčno popuščanje (poslabša se leže - ta pojav imenujemo ortopneja - olajša pa jo sedenje); • psihogena dispneja se tipično pojavi v mirovanju in mine med telesnim naporom, govorjenjem, petjem; • pri ležanju na enem boku se t. i. trepopne-ja pojavi pri obsežnem plevralnem izlivu; • platipneja je oblika dispneje, ki se pojavi sede in jo olajša ležanje; Tabela 2. Hitrost nastanka dispneje glede na vzrok (3,5,7,8). KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen. Nenaden začetek (v nekaj minutah) akutna dispneja Hiter začetek (v nekaj urah do enega dneva) subakutna dispneja Počasen začetek (v tednih in mesecih) kronična dispneja akutni pljučni edem bakterijska ali virusna pljučnica KOPB pljučna embolija akutno poslabšanje KOPB pljučni rak nenadno poslabšanje astme alergijski alveolitis fibrozi rajoči alveolitis anafilaktična reakcija plevralni izliv sarkoidoza spontani pnevmotoraks hematotoraks pnevmokonioze tujek v dihalih tumorji dihal astma hiperventilacija - panična motnja metabolna acidoza cistična fibroza zastrupitev z ogljikovim monoksidom zunajpljučni vzroki. motnje srčnega ritma, ishemija srčne mišice zunajpljučni vzroki:. poslabšanje kronične srčne odpovedi, anemija, nestabilna angina pektoris, motnje srčnega ritma (npr. supraventrikularna tahikardija), perikardni izliv zunajpljučni vzroki: živčno-mišične bolezni, debelost, telesna neaktivnost, srčno popuščanje, strukturna obolenja prsnega koša (npr. ankilozirajoči spondilitis), kifoza, bolezni srčnih zaklopk MED RAZGL 2012; 51 • nenadna dispneja med jedjo je največkrat posledica tujka v dihalih. Hitrost nastanka dispneje lahko variira in je pomembna za nadaljnjo obravnavo. Vzroki glede na hitrost nastanka dispneje so prikazani v tabeli 2 (5, 7). Čeprav je dispneja subjektiven znak, se trudimo oceniti stopnjo dispneje z analogno skalo, kjer pomeni 0 povsem lahko in nemoteno dihanje, 10 pa neznosno dušenje. Bolnika vprašamo, kako težko diha, in ocenimo disp-nejo s pomočjo Bergove lestvice, ki jo prikazuje tabela 3 (5). Ocenjevanje je analogno ocenjevanju bolečine po VAS (angl. Visual Analogue Scale). Bergovo lestvico bi bilo zaradi njene enostavnosti in povednosti priporočljivo uporabljati tudi pri delu v ambulanti družinske medicine. Dispnejo lahko izmerimo tudi s pomočjo lestvice Medical Research Council (MRC) (5). S tem ko izmerimo hudost simptoma, se lahko ustrezneje odločamo glede terapevtskih intervencij. Pri obravnavi dispneje je ključno ločevanje med stanji, ki lahko ogrožajo življenje, in med nenujnimi stanji. Lajšanje stanja in preprečevanje usodnega poslabšanja sta enako pomembna kot pridobivanje podatkov o možnih vzrokih. BOLEČINA V PRSNEM KOSU Bolečina v prsih je pogost simptom, ki lahko nastopi zaradi množice vzrokov. Lahko označuje povsem nenevarno stanje (npr. vnetje medrebrne mišice) ali hudo življenjsko ogro- Tabela 3. Bergova lestvica za oceno dispneje. Težave z dihanjem Ocena sploh nič 0 komaj opazno 0,5 zelo rahlo 1 rahlo 2 zmerno 3 do neke mere hudo 4 hudo 5 6 zelo hudo 7 8 zelo zelo hudo 9 neznosno 10 ženost (npr. pljučna embolija). Zaradi slednjega je eden najbolj opisovanih in pomembnih simptomov. Staranje prebivalstva povzroča več sočasnih bolezni, t. i. multimorbidnost, kar znatno otežuje prepoznavanje in opredeljevanje vzrokov bolezni. Bolečina lahko izvira iz stene prsnega koša (npr. ob udarcu, zlomu rebra, mialgiji), iz prsne votline (npr. ob akutnem miokardnem infarktu, vnetju plevre) ali pa je prenesena iz trebušnih organov in okolišnjih struktur (npr. vnetje žolčnika, spodnji del vratne hrbtenice ob nihajni poškodbi glave). Zaradi nenatančne anatomske projekcije notranjih organov, širokega spektra možnih vzrokov in zaradi nespecifičnosti prsne bolečine sta skrbna anamneza in natančen klinični pregled še toliko pomembnejša (8,11). Prioritetna je ocena ogroženosti bolnika, ki naj bo usklajena z nadaljnjimi terapevtskimi in diagnostičnimi ukrepi. Intenzivnost bolečine ni vedno skladna z resnostjo vzroka: tako npr. zgago (gastroe-zofagealni refluks) ali hudo bolečino v rami v začetku obravnave še vedno vrednotimo kot srčno bolečino. Nasprotno pa je bolečina v prsih kot vodilni znak ishemije miokarda pri sladkornem bolniku zabrisana zaradi diabetične nevropatije. Pljučni vzroki prsne bolečine so med redkejšimi, saj pljučni parenhim in visceralna plevra nimata receptorjev za bolečino (12). Bolezni pljučnega parenhima zato praviloma potekajo brez bolečine. Pri vnetju rebrne mrene (parietalne plevre) je bolečina ostra, zbadajoča, hujša ob kašlju in dihanju. Bolečina, ki izžareva v ramo, je lahko prenesena iz trebušne prepone (5). Bolečina za prsnico je lahko posledica vnetja požiralnika ali astme. Topa bolečina v prsih je lahko znak pljučnega raka. Pri obravnavi nas najprej zanimajo osnovni podatki o bolečini v prsnem košu (5): • umeščenost bolečine: kje boli in kam se bolečina širi; • časovna pojavnost bolečine: kdaj in v kakšnih okoliščinah je nastala oziroma nastaja, kako se je razvijala (hitrost nastanka, čas trajanja, spreminjanje, ponavljanje); • kvalitativna ocena bolečine (npr. ostra, topa), s katero znano bolečino je primerljiva, kvantitativna ocena (npr. po VAS-lestvici); 497 N. KOPCAVAR GUCEK1, B. MAZEJ POREDOS SIMPTOMI IN ZNAKI S PODROČJA SPODNJIH. MED RAZGL 2012; 51 498 • kaj vpliva na bolečino (npr. gibanje, mirovanje, lega, hrana, zdravila itd.) in • kateri so spremljajoči simptomi (npr. slabost, bruhanje, omedlevica itd.). V tabeli 4 so predstavljeni vzroki bolečine v prsnem košu glede na njihovo pogostnost. Zaradi boljše preglednosti so spodnja dihala kot izvor bolečine natisnjena v poševnem tisku. Zdravnik mora biti pri obravnavi prsne bolečine usmerjen v stanje osnovnih življenjskih funkcij. Stanja, ki jih želimo čim prej izključiti, saj ogrožajo življenje, so (najprej so našteti vzroki s strani spodnjih dihal): • pnevmotoraks, • hematotoraks, • pljučna embolija, • akutni miokardni infarkt, • aortna anevrizma in • disekcija aorte. V ambulanti družinske medicine se pogosto lotimo simptomatskega ambulantnega zdrav- Tabela 4. Nekateri vzroki bolečine v prsnem košu po pogostnosti (7). Najpogostejši vzroki Manj pogosti vzroki angina pektoris akutni miokarni infarkt plevritis perikarditis pljučna embolija ali ishemija osteohondritis interkostalni miozitis anksioznost - psihogena bolečina poškodbe traheobronhitis ezofagitis spontani pnevmotoraks disekcija aorte hitro nastajajoča anevrizma aorte ulkusna bolezen herpes zoster Drugi vzroki holecistitis, Pankreatitis spazem požiralnika tujki ali mediastinalni tumorji, emfizem dolgotrajen kašelj utesnitve segmentnih živcev zaradi bolezni hrbtenice zbadajoca bolečina pri ekstrasistolah infiltrativna bolezen plevre inhalacija dražečib plinov ljenja, ki ima tudi diagnostični pomen. Pomanjkanje ali slabša dostopnost do nekaterih diagnostičnih preiskav v nujnih primerih namreč terja simptomatsko zdravljenje, ki je za ohranjanje osnovnih življenjskih funkcij ali kakovosti življenja nujna (npr. antacidi, nitro-glicerin, pomirjevala, analgetiki) (7). Zdravnik lahko tako postavi diagnozo »ex iuvanti-bus«: npr. kadar se bolečina v prsnem košu odzove na zdravljenje z nitroglicerinom, gre najverjetneje za ishemično srčno bolečino, pri čemer pa se mora zavedati, da nitroglicerin podobno deluje tudi pri spazmu požiralnika. PISKANJE V PRSNEM KOSU Piski so nepretrgani zvoki različnih višin in glasnosti, ki jih največkrat slišimo med izdihom. Za razliko od bolečine v prsnem košu, ki lahko izvira iz številnih struktur prsnega koša in celo iz trebušne votline, je piskanje za dihala povsem specifičen znak in kaže na obstrukcijo v dihalnih poteh. Piski nastanejo zaradi kolapsibilnosti dihalnih poti pri nekaterih boleznih. Prenos zvoka višjih frekvenc je boljši po zračnih poteh kot skozi pljuča in pljučno steno, zato piske najbolje slišimo nad sapnikom. Kadar je piskanje izrazitejše med izdihom (t. i. ekspiratorni piski), je verjetnejša obstrukcija v bronhijih, npr. pri astmi in KOPB. Piskanje v inspiriju (t. i. inspiratorni piski ali stridor) je bolj značilno za obstrukcijo v sapniku in glavnih bronhijih, npr. pri bronhialnem tumorju, povečani ščitnici, davici, oslovskem kašlju. Monofono piskanje je znak lokalizirane, nepopolne zapore dihalne poti zaradi tumorja ali tujka (5). Difuzno piskanje nad pljuči največkrat označuje astmo ali KOPB. Piskanje največkrat nastane sočasno z dispnejo (3). Ker so piski odvisni od velikosti pretoka zraka, se lahko zgodi, da jih pri zelo hudi zapori svetline dihalnih poti ne slišimo. IZMEČEK IZ SPODNJIH DIHAL Znanilec bolezni pljuč je tudi izkašljani izloček spodnjih dihal (5). Treba ga je ločiti od izpljunka, ki ga sestavljajo slina, izcedek iz nosu in izločki ustne sluznice ter obzobnih tkiv. Izločanje sluzi v spodnjih dihalih je fiziološko, dnevno nastaja okoli 100 ml sluzi. Iz perifernih tkiv se s pomočjo migetalčnega epi- MED RAZGL 2012; 51 telija dihal prenaša v grlo, od koder ga večinoma nezavedno požiramo. Sluz predstavlja varovalni mehanizem dihalnega epitelija. Kadar samodejni mehanizem odstranjevanja sluzi odpove, nastopi kašelj. Vzroki so največkrat čezmerno izločanje sluzi (npr. pri vnetjih spodnjih dihal), spremenjena sestava sluzi (npr. pri astmi, kjer je sluz bolj vlecljiva) ali okvarjena migetalčna funkcija epitelija (npr. pri kadilcih). Posamezniki izmeček pogosto opisujejo kot prozoren, bel, gnojav. Značilno rumeno barvo izmečku pri astmi dajo lahko eozinofilci (5). Gostota izmečka je lahko različna: lahko je tekoč, penast (npr. pri pljučnem edemu), zrnat (pri astmi, aspergilozi) ali celo večfazen (npr. pri broniektazijah). KRVAV IZMEČEK IZ DIHAL -HEMOPTIZA IN HEMOPTOA Kri v izmečku nedvomno povzroči zaskrbljenost. Zato je pomembno vedeti, da ta alarmantni simptom ni tako redek in da v večini primerov ne pomeni usodne bolezni. Pri ugotavljanju vzroka je treba izključiti obolenja zgornjih dihal, ustne in nosne votline ter zgornjih prebavil. Izmeček pri krvavitvah iz dihal je pogosto penaste konsistence s primesjo sluzi in/ali gnoja (3, 5). Ločimo hemoptizo in hemoptoo. Hemoptiza Hemoptiza je izmeček s primesjo sveže ali delno že hematizirane krvi. Lahko je posledica obolenja dihalnih poti, pljučnega parenhima ali prizadetosti žilja. Vzroki za hemoptizo so lahko vnetni, imunološki ali onkološki, z izvorom bodisi v dihalih ali zunaj njih, kot na primer hematološka obolenja (trombocitope-nija, motnje koagulacije). Povzročijo jo lahko zdravila z učinkom na strjevanje krvi (npr. antikoagulansi). V tabeli 5 so prikazani vzroki za izkašljevanje krvi. Kljub skrbnemu diagnostičnemu postopku pri 30% bolnikov ne odkrijemo vzroka izkašljevanja krvi. Tabela 5. Vzroki za izkašljevanje krvi (3,5,7). 499 Vir krvavitve Pogosti vzroki Redki vzroki zgornja dihala in prebavni trakt krvavitev iz obnosnih votlin, krvavitve iz nosu, krvavitve iz dlesni in obzobja, krvavitve iz varic požiralnika, krvavitve iz razjed rak v nosu in obnosnih votlinah, rak v ustni votlini in grlu, karcinoid dihalne poti bronhitis, bronhiektazije, pljučni rak tujki v dihalih, poškodbe dihal, traheobronialne fistule pljučni parenhim pljučnica, tuberkuloza okužbe (aspergilom, pljučni absces), pulmorenalni sindrom (sindrom Goodpasture, Wegenerjeva granulomatoza), lupusni pnevmonitis, pljučna hemosideroza, koagulopatija, iatrogena krvavitev (npr. po pljučni biopsiji), katamenijalna hemoptiza (intratorakalna endometrioza) žile pljučna embolija, pljučni infarkt, pljučna hipertenzija pri levostranskem srčnem popuščanju arteriovenske anomalije v pljučih, pljučni edem N. KOPCAVAR GUCEK1, B. MAZEJ POREDOS SIMPTOMI IN ZNAKI S PODROČJA SPODNJIH. MED RAZGL 2012; 51 Hemoptoa Pri hemoptoi je kri poglavitna sestavina izmečka. Bolnik izkašlja več kot 250 ml krvi v 24 urah. Taka krvavitev običajno izvira iz bronhialne cirkulacije (3). Vzroki za masivno krvavitev, ki lahko ogroža življenje, so (5): • bronhiektazije, • razširjeni centralni pljučni rak, • aspergilom, • pljučni absces in • tuberkuloza. Masivna krvavitev predstavlja resno grožnjo za zadušitev in terja takojšnje ukrepanje. Bolnika je treba obrniti na bok, mu nuditi kisik, ga hemodinamsko stabilizirati in pripraviti za čimprejšnji transport v specializirano ustanovo. Kljub diagnostičnim in terapevtskim mož- nostim je smrtnost zaradi hude krvavitve dihal 80%, večinoma zaradi zadušitve s krvjo (5). ZAKLJUČEK Zdravnik družinske medicine v ambulanti je pogosto prvi, na katerega se obrne bolnik s simptomi in znaki s področja spodnjih dihal. Vzrokov za omenjene simptome je veliko, zato je pri zdravnikovem delu poleg skrbne anamneze in natančnega kliničnega pregleda ključnega pomena dobro diferencialno diagnostično poznavanje stanj, ki privedejo do njih. Tudi poznavanje bolnika je poleg izdatnega teoretičnega znanja zelo pomembno. Težave so lahko namreč velikokrat prehodne narave in nenevarnega značaja, v nekaterih primerih pa lahko gre za življenje ogrožajoča stanja, ki jih je treba čim prej prepoznati in ustrezno zdraviti. 500 LITERATURA 1. Kersnik J, Svab I, Grmec S. Osnove družinske medicine: Učbenik za študente medicine v 4. letniku MF UM. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007. 2. Marolt - Gomišček M, Radšel - Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002. 3. Kunnamo I, Kersnik J, Svab I. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. 4. WHO. Programmes and research. Initiative for vaccine research [internet]. WHO December 2011 [citirano 23.3.2012]. Dosegljivo na: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index.html. 5. Košnik M, Mrevlje F, Stajer D, et al. Interna medicina četrta izdaja. Ljubljana: Littera Picta; 2011. 6. Slovenski medicinski e-slovar [internet] [citirano 2.9.2012]. Dosegljivo na: http://lsm1.amebis.si/lsmeds/nov-Pogoj.aspx?pPogoj=simptom 7. Klemenc Ketiš Z, Tušek Bunc K. Navodila za bolnike. 1. knjiga - Simptomi. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2007. 8. Wyat JP. The dispnoeic patient. Oxford Handbook of Accident and Emergency Medicine. Oxfrod: Oxford University Press; 2005. 9. Slovenski medicinski e-slovar [internet] [citirano 2.9.2012]. Dosegljivo na: http://www.lek.si/si/skrb-za-zdravje/ medicinski-slovar/ 10. Kopčavar Guček N, Homar V. Akutne okužbe dihal. V: Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; V tisku 2012. 11. Jenkins JL, Loscalzo J, Braen GR. Manual of Emergency Medicine. Boston; 1995. 12. Kobe V, Dekleva A, Kordaš I, et al. Anatomija IV. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani: Ljubljana; 1978. Prispelo 3. 5. 2012