Radio! Oncol 1999; 33(Suppl 1): S96-S102.
Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
Squamous cell carcinoma of the oral cavity and the lip
Andrej A. Kansky, Borut Sotošek
Univerziteni klinični cente,; Klinika za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Ljubljana, Slovenija
Povzetek: Rak ustne votline predstavlja pribljižno 6% vseh rakavih obolenj in okoli 30% vseh tumorjev glave in vratu. Pomembni etiološki dejavniki so uporaba tobaka, uživanje alkoholnih pijač in slaba ustna higi-jcna. Tveganje za nastanek bolezcni je odvisno od trajanja in intenzitete škodljivih dražljajev. Prognoza je odvisna od ocene kliničnega štadija in histoloških značilnosti tumorja in regionalnih bezgavk. Na izbiro zdravljenja vplivajo različni dejavniki, v poštev pa pride kirurško zdravljenje, radioterapija in kombinacija kirurškega zdravljenja in radioterapije. Rak ustnic je najpogostejši tumor v zgornjem aerodigestivnem traktu. Največkrat se pojavi na spodnji ustnici pri moških. glavni etiološki dejavnik je izpostavljenost sončni svetlobi in kajenje. Prognoza je na splošno boljša kot pri ostalih karcinomih ustne votline. Kirurgija je glavni način zdravljenja.
Ključne besede: ustne novotvorbe; karcinom, ploščatocelični - diagnostika - zdravljenje
Abstract: Squamous cell carcinomas of the oral cavity and the lip present about 6% of all cancers diagnosed each year and about 30% of all head and neck cancers. The relationship between tobacco exposure, alcohol abuse and poor dental hygiene and disease developement has been clearly demonstrated. A clear dose-response relationship has been identified with a greater risk being directly proportional to intensity and duration of exposure. Other possible etiologic agents are being investigated. Prognostic evaluation is based on clinical staging of the tumor, on histologic charasteristic of the primary tumor and the lymph nodes. Selection of the therapy depends on multiple factors; Time major types of therapeutic modalities are available: surgery, radiation and a combination of both surgery and radiation. The lip is the most common site in the cancer of the head and neck. The majority of these lesions occur on the lower lip and in males. A principal ethiologic factor is sun exposure and use of tobacco. The prognosis is better; compared to other forms of oral carcinoma. Surgery is the mainstay of therapy. Key words: mouth neoplasms; carcinoma; squamous cell - diagnosis - therapy
Naslov avtorja: Andrej A. Kansky, dr.stom., Univerzitetni klinični center, Klinika za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1521 Ljubljana, Slovenija. Tel.:061 1322196;Fax: 1322196; E-mail:andrej.kansky6Dmf.uni-lj.si
Kansky AA in sod. / Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
S97
Epidemiologija ploščatoceličnega karcinoma v ustni votlini
Ploščatocelični karcinom v ustni votlini (PKUV) je po svetovni statistiki na šestem mestu malignih obolenj in v deželah v razvoju predstavlja 5% vseh malignih obolenj V deželah južne vzhodne Azije in v Indiji je incidenca PKUV celo 50% vseh malignih bolezni.1 Po podatkih Registra raka Slovenije v obdobju med leti 1990-1998, rak v ustni votlini predstavlja do 2% vseh malignih tumorjev oziroma 16% tumorjev glave in vratu. Ploščatocelični karcinomi ustne votline predstavljajo preko 90% vseh malignih tumorjev ustne votline.
Etiološki dejavniki za nastanek ploščatoceličnega karcinoma ustne votline
Vzrok za nastanek PKUV ni razjasnjen, vemo pa, da je škodljiva izpostavljenost določenim mutagenim substancam, zlasti v povezavi s kajenjem in uživanjem alkoholnih pijač, žvečenjem betlovih listov, slabimi higijenski-mi navadami.2 Za najbolj ogrožene poklice veljajo tisti, ki imajo opraviti z predelavo ni-kljevih spojin, delavci v lesni in tekstilni industriji. Prehrana ima lahko vpliv, epidemiološki podatki kažejo na zaščitno vlogo karote-noidov. Obstaja tudi obratna vzročna povezava med uživanjem sadja in zelenjave in pojavom PKUV. Infekcija keratinocitov z humanimi papilarna virusi je možen kofaktor pri razvoju PKUV.3 Takšno hipotezo podpira več raziskav, katere so pokazale prisotnost HPV pri PKUV.4 Infekcija z Epstein-Barrovim virusom je povezana z karcinomom nasofaringsa, ki je redek v Evropi in ZDA, pogost pa v severni Afriki in v Aziji. DNA iz Epstein-Barr virusa je bila prisotna pri vseh patohistoloških tipih nazofaringealnega karcinoma. Skoraj pri vseh bolnikih s to obliko raka so bili dokazani povišani titri IgG in lgA protiteles proti virusnem antigenu.
Obstaja tudi možnost genetske predispozi-cije za nastanek PKUV, ker se bolezen občasno pojavi pri mladih, ki ne uživajo tobaka in alkohola. Mutageno inducirana kromosomska fragilnost je neodvisen dejavnik tveganja in sovpada z prospektivnim pojavom drugega primarnega tumorja.
Le majhen odstotek ljudi med vsemi kadilci in uživalci alkohola zboli za PKUV, zato raziskave kažejo na to, da morajo biti še drugi vzročni dejavniki za nastanek onkocitne transformacije epitelijskih celic.
Diagnostika
PKUV je bolezen moških starih nad 50 let. Znaki in simptomi se razlikujejo od lokaliza-cije in stopnje razširjenosti tumorja. Tumorje v začetnji stopnji je težko videti in povzročajo zelo malo težav ali pa jih sploh ne povzročajo. Zato je pomembna pozornost zdravnikov in zobozdravnikov predvsem pri bolnikih, ki imajo v anamnezi alkohol in tobak. Tipični znaki napredovale bolezni so neprestana in enostranska bolečina, rana v ustni votlini, ki se ne zaceli, smrad iz ust, proteza nenadoma ne ustreza več. Karcinomi orofaringsa, hipofa-ringsa in supraglotični tumorji redko povzročajo zgodnje težave in so običajno odkriti pozno. Pozne težave so bolečina, otalgija, zaprtje dihalnih poti, kranialne nevropatije, tri-smus, disfagija, odinofagija, zmanjšana mobilnost jezika, fistule otekline in deformacije, povečane vratne bezgavke.
Odločilna je vsekakor histopatološka analiza izrezanega koščka tkiva iz rane, zato je biopsija obvezna že pri vsakem sumu na karci-nom.
Čeprav se ploščatoselični karcinom glave in vratu pogosto obravnava kot celota, anatomsko ločimo več podenot, ki imajo skupne značilnosti kot so jezik (brez baze), ustno dno, lice, dlesni spodnje čeljusti, dlesni zgornje čeljusti, retromolarni trigonum in nebo, do neke mere pa tudi baza jezika, orofarings,
Radio/ Oiicol '1999; 33(5uppl 1): 596-5102.
S100
Kansky AA in sod. / Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
hipofarings, esofagus in supraglotični larings. Po drugi strani so ustnice, slinavke, nosna votlina, nazofarings, paranazalni sinusi, tiroidea podvrženi drugim etiološkim dejavnikom in zahtevajo povsem ločeno obravnavo.5
TNM in klinični štadiji
TNM klasifikacija predstavlja določitev klinične stopnje obolenja, ki zdravniku olajša načrtovanje zdravljenja, in omogoča primerjavo rezultatov pri rakavih bolnikih. T predstavlja velikost tumorja, N stanje bezgavk, M prisotnost oddaljenih metastaz. Čeprav navedena klinična klasifikacija ni popolna, predstavlja danes nepogrešljive informacije o bolezni (Tabela 1)A7
Tabela l. Klasifikacja tumorjev po TNM sistemu 8 Table 1. TNM dassification
Simbol	Pomen
TX	primarni tumor ni odkrit
TO	ni znakov za primarni tumor
Tis	carcinoma in situ
T1	tumors2cm
T2	tumor >2cm, :,;4cm
T3	tumor >4cm
T4	tumor vrašča v okolne strukture
NX	regionalne bezgavke niso tipne
Nl	meta. v posamezni istostr. bezgavki
:,;3cm
N2	meta. v pos. istostr. bezg. >3cm, :,;6cm
multiple istostr. bezg. <6cm bilat . ali kontra lat bezg. <6cm A	meta v pos. istostr. bezg. >3cm, s6cm
B	meta. multiple istostr. s6cm
C	meta. bilat. ali kontra lat. <6cm
N3	meta. >6 cm
MX	prisotnosti odd. meta.ni moč potrditi
MO	ni odd. meta.
Ml	odd. meta.
Klinični stadij
0	Tis, NO, MO
1	Tl, NO, MO
II	T2, NO, MO
III	T1-3, N0-1, MO
IV	T4, N0-1, MO -T, N2-3, MO -T, -N, Ml
Zdravljenje
Rezultati zdravljenja tumorjev glave in vratu, še posebej ploščatoceličnega karcinoma ustne votline so dobri, če gre za majhne, še ne napredovale tumorje. Rast in širjenje je sprva predvidljivo, zato moramo ponovno poudariti pomen zgodnje diagnoze in preventivnih pregledov. Regionalne metastaze se pojavijo navadno homolateralno in šele zelo pozno pride do oddaljenih metastaz. Velik problem pri zdravljenju predstavljajo napredovali tumorji. Zdravljenje je kirurško, z radioterapijo, ali kombinirano. Kemoterapija te vrste raka ne ozdravi, lahko pa se uporablja kot dodatno zdravljenje, če bolnikovo splošno stanje to do-pušča.9
Prednosti kirurškega zdravljenja:
1.	Samo omejena količina (zdravega) tkiva je izpostavljena zdravljenju
2.	Krajši čas zdravljenja
3.	Ni neprijetnih posledic obsevalnega zdravljenja
4.	Prihrani se obsevanje za nadaljnje zdravljenje v primeru recidiva ali 2. primarnega tumorja, če ni več možno operirati.
5.	Možen je natančen patohistološki pregled tkiv, z oceno napredovalosti bolezni.
Prednosti radioterapije (RT):
1.	Izognemo se veliki operaciji.
2.	Ni odsranitve tkiva, ki povzroča mutilacijo.
3.	Elektivno obsevanje se lahko doda z samo malo povečano morbiditeto.
4.	Kirurško reševanje neuspešne RT je bolj uspešno kot obratno- reševanje kirurške napake z obsevanjem.
Kirurško zdravljenje, kot zdravljenje z radioterapijo mora zajemati zdravljenje tumorske lezije in zdravljenje regionalnih bezgavk na vratu, pri tem ima kirurško zdravljenje zaradi večje selektivniosti prednost. Poznati mora-
Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 1): S96-S102.
Kaiisky AA in sod. / Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
S99
mo verjetnost za pojav regionalnih metastaz, glede na velikost tumorja, lokalizacijo tumorja in histološko obliko (Tabela 2).10
Posebno poglavje kirurškega zdravljenja tumorjev glave in vratu je rekonstrukcija, katere
Verjetnost pojava metastaz je od 12% pri TI, do 53% pri T4. Najpogosteje so prizadete submandibularne in submentalne bezgavke (reg I), redkeje reg. II in III.
Pričakovano petletno preživetje je pri S I 85-
Tabela 2. Klasifikacija operacij na vratu pri karcinomu ustne votline 11 Table 2. Classificatioii of iieck dissections in oral carcinoma 'II
Klasifikacija	Odstranjen nivo bezgavk
I	Standardna radikalna disekcija	I, II, lll, IV, V
II	Modificirana radikalna disekcija	I, II, III, IV, V
III	Modificirana disekcija
A	Funkcionalna vratna disekcija	ll, III, IV, V (+1)
B	Selektivna vratna disekcija
1.	Disekcija submandibularnega trikotnika	1B
2.	Suprahioidna vratna disekcija	IA, 1B
3.	Prednja vratna disekcija	HA, III, IVA
4.	Zadnja vratna disekcija	IIB, V
IV	Razširjena disekcija
obseg je odvisen od količine odstranjenega tkiva. Manjše defekte lahko rekonstruiramo z lokalnimi tkivi, večje pa z lokalnimi režnji, vezanimi režnji in mikrovaskularnimi režnji.12
Retromolarni trigonum, alveolarni odrastek
Tumorji na tem mestu predstavljajo 10% oral-nih karcinomov. Moški so 4x pogosteje prizadeti kot ženske. Raste lahko eksofitično ali in-filtrativno, kost je prizadeta v 58%.
Simptomi: bolečina najprej pri žvečenju, kasneje stalna, intermitentna krvavitev, majavi zobje, proteza se ne prilega.
Verjetnost za pojav regionalnih metastaz je 30%, pri T4 -70%. Metastaze so najpogostejše v regiji I in.II, verjetnost za pojav v regiji V je 5%. Pričakovano petletno preživetje je pri T1 85%, pri T2 in T4 60-80% in pri T4 20%.
Ustno dno
10-15% oralnih karcinomov predstavljajo kar-cinomi ustnega dna. Raste infitrativno v kost, muskulaturo ustnega dna, v jezik. Diferencialno diagnostično lahko pride v poštev se ve-rukozna oblika, sarkomatoidna oblika, karci-nomi malih žlez slinavk.
90% do 32% pri S IV. Prognoza je slabša pri tumorjih s perinevralno invazijo, pri slabo diferenciranih tumorjih in pri globoki infiltraciji.
Jezik (brez baze)
Najpogostejša lokalizacija v ustni votlini. Moški 3x pogosteje obolevajo kot ženske. Rast je lahko eksofitična ali infiltrativna.
Simptomi so bolečina, otežen govor, oteženo požiranje. Zanj je značilna hitrejša rast kot za druge oralne karcinome, hitreje se pojavijo metastaze. Verjetnost pojava regionalnih metastaz je pri Tl 14%, pri T2 30%, pri T3 47%, pri T4 76%. Bilateralne metastaze se pojavijo v 25%.
Metastaze se največkrat pojavijo v regiji 11, verjetnost za pojav v regiji I,Ill,IV je enaka. Pričakovano petletno preživetje varira od 75% - 30%. Na verjetnost preživetja vpliva prisotnost regionalnih metastaz.
Bukalma sluznica
Predstavlja 8% vseh oralnih karcinomov. Razmerje moški: ženske je 57:43. Diferencialno diagnostično pride v poštev verukozna oblika in karcinomi malih žlez slinavk. Pogosta je
Radiol Oiicol I999; B(Suppl l): 596-S102.
S100
Kansky AA in sod. / Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
eksofitična rast. Simptomi so težave pri žvečenju, krvavitev, trismus.
Verjetnost pojave metastaz na vratu je pri T1 30% pri T3 60%. Najpogosteje se pojavijo v regiji I in II. Pričakovano petletno preživetje je med 42% in 58%. Preživetje pri statusu NO je 72% pri statusu N+ je 38%. Na prognozo vpliva tudi debelina tumorja Tumorji z manj kot 6mm debeline imajo bistveno boljšo prognozo.
Orofarings
Anatomsko zajema sledeče regije: bazo jezika, tonzili s tonzilarno jamo, mehko nebo, zadnjo faringealno steno. Najpogosteje obolevajo moški nad 60 let. V 95% gre za ploščatocelični karcinom, ostalo so tumorji malih žlez slinavk. Simptomi so: bolečine, disfagija, povečane bezgavke na vratu, izguba telesne teže, otalgija. Regionalne metastaze se pojavijo v 70% - 80%, bilateralno v 30%.5
Rak ustnic
Rak ustnic je zmerno pogosto predilekcijsko področje pri karcinomih glave in vratu, in z onkološkega stališča izvorno predstavlja povsem drugačen tumor, kot so tumorji ustne votline. Med vsemi ostalimi malignomi glave in vratu je rak ustnic najlažje diagnosticirati. Kljub temu, pa ima približno 15% teh bolnikov neugoden kliničen potek z nastankom metastaz in lokalnim recidivom.^
Anatomija
Zgornja in spodnja usntica sta izstopajoči strukturi spodnje tretjine obraza. Embriološko nastaneta z združitvijo petih obraznih nastavkov: dva lateralna maksilarna nastavka se združita z centralno postavljenim frontomedi-anim nastavkom in naredita zgornjo ustnico.
Dva mandibularna nastavka se združita v sredini in tvorita spodnjo ustnico. Stranska meja zgornje ustnice je nasolabialna guba,
zgornja meja pa je nos. Spodnja meja spodnje ustnice je mentolabialna guba.
Najbolj karakteristična struktura ustnice je meja ustnične rdečine in kože.To je začetek aerodigestivnega trakta. Obliko ustnici daje mišica obrbikularis oris, ki je derivat drugega škržnega loka. Ta skeletna mišica deluje kot sfinkter, ki omogoča zapiranje in odpirnje vhoda v ustno votlino. Mišica ni navaden sfinkter, iz periferije dobiva veliko različnih mišičnih viter, to mu omogoča da lahko oblikuje različne oblike pri smejanju, zvižganju, poljubljanju, pihanju, pri artikulaciji govora in pri zapori ustne votline. Senzorna inervaci-ja prihaja s strani od III. veje n. trigeminusa, motorično inervacijo ustnici daje n. facialis, zgornjo vejo oživčuje bukalna veja, spodnjo pa marginalna veja. Arterijsko prekrvavitev ustnici dajeta na vsaki strani veji facialne arterije in sicer za zgornjo ustnico zgornja labi-alna arterija in za spodnjo spodnja labialna arterija. Obe potekata vzdolžno v submuko-zni ravnini blizu meje ustničnega rdečila in kože. Venska drenaža se vrši po manjših žilah, ki tečejo lateralno in se zlivajo v facial-no veno. Limfatična drenaža spodnje ustnice se iz centralne tretine drenira v glavnem su-bmentalno in submanidublarno, iz lateralne tretine se skoraj vedno drenira v istostranske submandibularne bezgavke. Limfatična dre-naža iz zgornje ustnice se prav tako v glavnem drenira submandibularno. Lateralni del zgornje ustnice se drenira še v parotidno področje. Submentalne, submandibularne in parotidne bezgavke predstavljajo prvi ešalon limfatične obrambe, odkoder se naprej limfa drenira v zgornje jugularne bezgavke, srednje jugularne bezgavke in spodnje jugularne bezgavke.
The American Joint Committee on Cancer (AJCCC) definira ustnico kot začetek meje med sluznico in kožo in delom, kjer se zgornja in spodnja ustnica dotikata. Tumorji, ki se nahajajo pred mejo rdečila in kože so tumorji kože, tumorji, ki se nahajajo za stikom obeh ustnic pa so tumorji ustne votline.14
Radio/ Oncol 1999; 33(Suppl 1): S96-S102.
Kansky AA in sod. / Ploščaloce/ičiti kamnom uslnc votline in ustnic
S101
Etiologija
Veliko faktorjev je preiskovanih v povezavi z nastankom raka spodnje ustnice, eden je nesporen in to je komulativna izpostavljenost ultravijolični svetlobi. Zelo značilna za bolezen je generalizirana atrofija meje ustničnega rdečila in postopna izguba elastičnih vlaken ter celične spremembe kot so hiperkeratoza, atipija. Napredovala kronična sončna poškodba ustnice ima za posledico bledenje ostrega kontrasta med kožo in rdečino sluznice.
Uživanje raznih oblik tobaka prav tako spada med rizične dejavnosti pri nastanku karcinoma ustne votline, predvsem se smatra za nevarno kajenje pipe, pri čemer poleg vpliva tobaka poškoduje ustnice tudi opeklina. Pomemben vpliv predstavljata pitje alkohola in slaba ustna higiena. Pri imunosuprimira-nih bolnikih je odstotek obolevnosti bistveno višji, kot pri zdravi populaciji. Med promocijske faktorje spada še kronična infekcija z HPV, nekateri avtorji smatrajo tudi okužbo s sifilisom za promocijski dejavnik.^
Epidiemologija
25 do 30% vseh oralnih karcinomov pripada področju ustnic. Visoka incidenca je objavljena v Avstraliji -13 primerov na 100.000 prebivalcev, najvišjo pa imajo ribiči v področju Nove Fudlandije -50 primerov na 100.000 prebivalcev. Čeprav na določenih področjih opisujejo povišanje incidence na splošno velja, da incidenca raka v ustnic upada. V ZDA navajajo 1.8 primera na 100.000 prebivalcev.16
To je bolezen moških, razmerje moški ženske varira od 20:1 do 50:1 pri spodnji ustnici in 5:1 za zgornjo ustnico. Najpogosteje obolevajo beli moški, med 50. in 70. letom starosti. Veliko pogosteje je prizadeta spodnja ustnica, zgornja je prizadeta v 2 do 7%. Ploščatocelični karcinom je najpogostejša oblika maligne bolezni na ustnici, druge oblike pa so še veruko-zni karcinom, spindle cell karcinom, adenoi-
dni skvamozno celični karcinom, bazaliom, melanom in različne oblike tumorjev malih žlez slinavk.17
Spremembe so najpogostejše na spodnji ustnici, veliko redkejše na zgornji ustnic in še redkejše na komisuri.
Rak ustnic nima vedno agresivne oblike, lahko raste počasi in pozno dela metastaze (v 2-10%). Pri mlajših ljudeh je potek praviloma potek bolj agresiven.
Velikost tumorja
•	T1 tumorji so manjši kot 2 cm. Petletno preživetje je preko 90%, ne glede na to ali so zdravljeni kirurško ali z obsevanjem.
•	T2 tumorji so veliki od 2 do 4 cm. Pretletno preživetje velja od 71% do 83%.
•	T3 tumorji so večji od 4 cm. Petletno preživetje je med 40 in 60%.
•	T4 tumorji vraščajo v okolne struture- kost, ustno dno in jezik, kožo na vratu; pri njih je petletno preživetje 40 do 50% (18).
Zdravljenje
Kirurško zdravljenje tumorjev ustnic je najpopularnejše, ker omogoča hitro ozdravitev z široko ekscizijo v zdravo tkivo. Tumorski preparat je mogoče natančno pregledati in oceniti področje kirurških robov. Ob takojšnji rekonstrukciji je rehabilitacija bolnikov neproblematična, funkcionalni in estetski rezultati so dobri.
Bistvo kirurškega posega je kompletna en bloc resekcija obolele ustnice. Pri spremembah velikosti do 8 mm naredimo ekscizijsko biopsijo, pri večjih spremembah pa najprej postavimo diagnozo z incizijsko biopsijo in šele po dognani patohistološki diagnozi ustnico operiramo.
Ekscizija brez rekonstrukcije- Pri eksciziji do 1/3 tkiva spodnje ustnice naredimo V eks-cizijo in robove preprosto sešijemo.
Ekscizija z rekonstrukcijo 1/3 do 1/2 spodnje ustnice -Dvojna W ekscizija, rekonstruk-
Radio/ Ottcol 1999; 33(5uppl 1): 596-5102.
S102
Kansky AA in sod. / Ploščatocelični karcinom ustne votline in ustnic
cija po Bernardu, po Johansonu. Za resekcijo 2/3 spodnje ustnice je zelo primerna rekonstrukcija po Karapanuišu.19'20
Kako daleč mora segati ekscizija v zdravo tkivo? Večina kirurgov , ki se ukvarja s to problematiko je mnenja, da mora biti resekcija narejena 5mm- 10mm v zdravo tkivo.21'22
Literatura
1.	Pindborg JJ . Control of oral cancer in developing countries. Bull WHO 1984; 62: 817-24.
2.	Boffetta P, Mashberg A, Winkelrnann Ret al. Carcinogenic effect of tobacco smoking and alcohol drinking on anatomic sites of the oral cavity and oropharynx. Int J Cancer 1992; 52: 530-3.
3.	Boyle P, Macfarlane GJ, Maisonneuve P et al. Epidemiology of mouth cancer in 1989: A review. J Royal Soc Med 1990; 83: 724-30.
4.	Syrjanen K, Syrjanen S, LambergM et al. Morphological and immunohistochemical evidence suggesting human papilloma virus (HPV) involment in oral squamous cell carcinogenesis. Int J Oral Surg 1983; 12: 418-24.
5.	Aryan S, Cuono CB. Etiology, pathophisiology, diagnosis, workup, and staging of head and neck cancer. In: S Aryan, editor. Cancer of Ihe head and neck. St. Luis: Mosby; 1987:
6.	Hermanek P, Sobin LH. TNM clasification of malignant tumors. Berlin: Springer-Verlag; 1987.
7.	Kaufman S, Lore JM. TNM classification and disease description in head and neck cancer. Am J Surg 1978; 136: 4 69-73.
8.	Spiessl B. Hermanek P. Schiebe O. et al: TNM Atlas: Ilustrated Guide to the TNM/pTNM-Classifi-cation of malignant tumors, ed 4. New York: Springer-Verlag; 1993.
9.	Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastasis from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972; 29: 1446-9.
10.	Lipprnan SM, Hong WK. Second primary tumors in head and neck squamous cell carcinoma: Ther overshadowing threat for patients with early stage disease. 1nt J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 691-4.
11.	Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT et al. Standardizing neck disection terminology: official report of the academy Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 601.
12.	McGregor IA. Reconstructive techniques. In: McGregor IA, MCGregor FM, editors. Cancer of the face and mouth. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1986; p. 5-54.
13.	Baker SR. Cancer of the lip. In Myers EN, Suen JY, editors. Cancer of the head and neck, ed 2. New York: Churchill Livingstone; 1989.
14.	Heller KS. Shah JP. Carcinoma of the lip. Am J Surg 1979; 138: 600-3.
15.	Keller AC. Cellular types, survival, race, nativity, occupations, habits, and associated diseases in the pathogenesis of lip cancer. Am J Epiderm 1969; 91: 486-99.
16.	Lore JM, Kaufman S, Graban JC, et al: Surgical management and epidemiology of lip cancer. Otolaryngol Clin North Am 1979; 12: 81-95.
17.	Baker SR, Krause CJ. Carcinoma of the lip. Laryngoscope 1980; 90: 19-27.
18.	Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous celi carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 976-90.
19.	Bailey BJ. Mangement of carcinoma of the lip. Laryngoscope 1977; 87: 250-60.
20.	Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flap. Br J Plast Surg 1974; 27: 93-7.
21.	Byres RM, O,Brien J, Waxler J. The therapeutic and prognostic implication of nerve invasion in cancer of the lower lip. Int J Radint Oncol Biol Phys 1989; 4: 215-7.
22.	McGregor GI, Davis NL, Hay JH. Impact of cervical lymph node metastases from squamons cell cancer of the lip. Am J Surg 1992; 163: 469-71.
Radiol Oncol 1999; 33(Suppl '1): S96-S102.