Metode brahiterapije
Brahiradioterapija (v nadaljevanju brahiterapija) je vrsta
obsevanja z ionizirajo~imi `arki. V nasprotju z
teleradioterapijo (v nadaljevanju teleterapija), kjer je vir
sevanja od obsevanca oddaljen, se v brahiterapiji vir
sevanja, eden ali ve~, nahaja v telesu bolnika, ki ga `elimo
obsevati. Uporabljamo odprte vire sevanja (najve~krat
sistemsko zdravljenje; ve~ina je sevalcev `arkov gama) in
zaprte vire sevanja.
Glede na na~in vstavljanja zaprtih virov sevanja govorimo o
sti~ni brahiterapiji (kontaktna, plesiokiriterapija) in
intersticijski brahiterapiji (vsadki v tumor ali okoli{ko tkivo).
Metode sti~ne brahiterapije so:
1. intrakavitarna brahiterapija (vire sevanja vstavimo v
telesno votlino);
2. endoluminalna brahiterapija (vire sevanja vstavimo v
svetlino votlega organa);
3. povr{inska brahiterapija (danes se redko uporablja, saj so
jo izpodrinile skoraj v celoti izpopolnjene naprave za
povr{insko obsevanje).
Brahiterapija z vsadki (implantati) je lahko:
1. brahiterapija s trajnimi vsadki (radioaktivna zrna ostanejo
v tumorju);
2. brahiterapija z za~asnimi vsadki (vire, ki so izsevali
dolo~eno tumorsko dozo, odstranimo).
Ob za~etku uporabe ionizirajo~ega sevanja za zdravljenje
rakov, ki se je za~ela z brahiterapijo, so vire sevanja ro~no
vstavljali v tumor ali njihovo okolico, kar je pomenilo, da so
bili izvajalci ionizirajo~emu sevanju zelo izpostavljeni.
[ir{o uporabo brahiterapije v onkologiji je omogo~il {ele
tehnolo{ki razvoj z uporabo metode t. i. naknadnega
polnjenja (angl. afterloading).
Aktivnosti zaprtih virov, ki jih uporabljamo v brahiterapiji,
so razli~ne in dolo~ajo hitrost pretoka doze. Hitrost pretoka
doze je razdeljena v {tiri skupine.
1. Brahiterapija z niskim pretokom doze (angl. low dose
rate, LDR) – med 0,4 in 2 Gy/h (Grey/uro).
2. Brahiterapija s srednjim pretokom doze (angl. medium
dose rate, MDR) – med 2 in 12 Gy/h.
3. Brahiterapija z visokim pretokom doze (angl. high rate
dose, HDR) – 12 Gy/h ali ve~.
4. Brahiterapija s pulzirajo~im pretokom doze (angl. pulse
dose rate, PDR) – doza je izsevana z velikim {tevilom
majhnih frakcij, ki si sledijo v kratkih presledkih. Ta na~in
posnema neprekinjeno obsevanje z niskim pretokom doze.
Za trajne vsadke (npr. paladijeva zrna v prostati) je zna~ilna
visoka kon~na doza z zelo niskim pretokom doze, v ve~
mesecih.
Na~rtovanje v brahiterapiji
Ob vsaditvi virov sevanja v tumor, okoli{ko tkivo, v telesno
votlino ali na povr{ino telesa, je treba izra~unati ~as stika
tumorja ali tkiva z radionuklidi.
Prvi je bil v uporabi t. i. Parker-Pattersonov sistem, ki so ga
uporabljali pri zdravljenju rakov materni~nega vratu in je
upo{teval koli~ino radija (226-Ra), vstavljenega v rodila.
Vzporedno so se razvili {e drugi sistemi za izra~un
obsevalnega ~asa. Danes je na~rtovanje z uporabo
ra~unalni{ke tehnologije bistveno natan~nej{e. S prikazom
lege virov sevanja v telesni votlini ali vsadku se da natan~no
dolo~iti domet sevanja oziroma razporeditev doze v
prostoru okoli vstavljenih virov (slike 1, 2, 3, 4).
ONKOLOGIJA / pregledi
	




		
	
49
Slika 1. Vsadek v zasevek endometrijskega karcinoma v no`nici.
Slika 2. Priklopljena naprava GammaMed Plus PDR na vsadek v
no`nici.
Teleterapija in brahiterapija
Iz radiobiologije je znano, da je frakcionirano obsevanje
(predaja doze z ve~ odmerki) u~inkovitej{e kot obsevanje z
enkratno dozo. Ob~utljivost za obsevanje je v veliki meri
odvisna od polo`aja posamezne celice v celi~nem ciklu.
Odmerek sevanja uni~i celice v ob~utljivih fazah cikla, kar
povzro~i kopi~enje pre`ivelih celic v manj ob~utljivih delih
celi~nega cikla (sinhronizacija). Prerazporeditev
(redistribucija) teh celic glede na celi~ni cikel v ~asu med
dvema odmerkoma sevanja v veliki meri dolo~a
u~inkovitost naslednjega odmerka sevanja.
Prednost frakcioniranega obsevanja je tudi zaradi
posledi~ne reoksigenacije. Hipoksi~ne celice so bolj
radiorezistentne (in bolj kemorezistentne). Kriti~na razdalja
za difuzijo kisika od krvne `ile z arterijsko krvjo je med 100
in 150 mikronov. Med proliferirajo~imi celicami (na
razdalji, manj{i od 100 mikronov) in anoksi~nimi celicami
ter obmo~ji nekroze (oddaljenimi ve~ kot 200 mikronov) se
nahaja vmesno hipoksi~no obmo~je, t. i. obmo~je
mirujo~ih in proti sevanju odpornih tumorskih celic, ki pa
imajo ohranjeno sposobnost delitve. Te celice so ob
izbolj{evanju `ivljenjskih pogojev lahko za~nejo znova
deliti. Ko z enim odmerkom sevanja dose`emo uni~enje
celic v dobro oksigeniranih obmo~jih, pride v ~asu med
dvema frakcijama do oksigenacije predhodno slab{e
oksigeniranih podro~ij, saj je sedaj {tevilo potencialnih
porabnikov kisika zmanj{ano. Celice v teh obmo~jih
preidejo iz mirujo~e v aktivno, proliferirajo~o fazo, s tem pa
postanejo ob~utljive za naslednji odmerek sevanja.
V nasprotju s teleterapijo je razporeditev doze v samem
tumorju pri brahiterapiji mnogo bolj heterogena, padec
doze v okolici radioaktivnih virov pa mnogo strmej{i. Doza
je neposredno ob virih vi{ja, kot so toleran~ne doze za
posamezna zdrava tkiva, kar je treba upo{tevati pri
namestitvi vodil radioaktivnih virov.
Poudariti je treba, da je posamezen dnevni odmerek
sevanja v teleterapiji izsevan v nekaj sekundah ali minutah,
~emur sledi 24-urni interval brez obsevanja, ki omogo~a
popravo vsaj dela z ionizirajo~im sevanjem nastalih okvar.
Celokupni ~as obsevanja je torej odvisen od {tevila
odmerkov; kadar `elimo z obsevanjem dose~i ozdravitev,
traja 5–7 tednov. Nasprotno pa je v brahiterapiji predpisana
doza izsevana neprekinjeno, v enem odmerku, kar mo~no
skraj{uje celokupni ~as obsevanja. S tem se mo~no zmanj{a
tudi mo`nost za popravilo okvar, nastalih z obsevanjem, kar
pomeni prednost predvsem pri hitro rasto~ih tumorjih.
Teleterapija in brahiterapija imata svoje pomanjkljivosti, ki
se jim lahko izognemo s kombiniranjem obeh metod. To je
{e posebno uspe{no pri zdravljenju ginekolo{kih rakov. S
teleterapijo obsevamo velik volumen tkiva: pri tem se v
obsevanem obmo~ju poleg tumorja in podro~nih bezgavk
nahajajo tudi okoli{ka tkiva, katerih toleran~na doza (pri
kateri {e ne nastanejo trajne obsevalne po{kodbe) je ni`ja
od doze, potrebne za uni~enje tumorja. Te doze ne smemo
prekora~iti, sicer se pove~a {tevilo zapletov med samim
obsevanjem in tudi po njem. Namen teleterapije je dose~i
manj{anje volumna tumorja in uni~enje morebitnih
mikrozasevkov v podro~nih bezgavkah. Cilj brahiterapije, ki
sledi, je obsevati z dovolj visokim odmerkom ostanek
tumorja, da lahko upravi~eno pri~akujemo popolno
izginotje tumorja. Okoli{ka zdrava tkiva dobijo med
brahiterapijo znatno ni`ji odmerek sevanja kot med
teleterapijo, saj se doza sevanja zmanj{uje s kvadratom
razdalje od vira sevanja. Metodi lahko kombiniramo {e s
kemoterapijo ali druga~nim sistemskim zdravljenjem.
Tehni~ni razvoj brahiterapije in {iritev indikacij
Prvotnemu ro~nemu vsajanju virov v tumor ali njegovo
okolico je sledil razvoj mehanskih naprav, ki jih je mogo~e
voditi iz razdalje, varne pred u~inki sevanja. To so t. i.
naprave za naknadno polnjenje (angl. afterloading) vodil,
predhodno vstavljenih v bolnika. Danes, ko uporaba
visokoaktivnih virov izpodriva nizkoaktivne, si namre~ ni
mogo~e predstavljati izvajanje brahiterapije (npr. s hitrim
pretokom doze) z ro~nim vstavljanjem virov, saj bi bile
po{kodbe izvajalca tudi ob {e tako kratkem stiku z
radioaktivnim virom zaradi njegove visoke aktivnosti in
hitre depozicije doze v tkivu prehude.
Z uvedbo naprav za naknadno polnjenje in visokoaktivnih
virov so se mo~no raz{irile indikacije za brahiterapijo, zlasti
pri paliativnem obsevanju. S paliativnim namenom lahko s
HDR-brahiterapijo obsevamo tumorje v sapniku,
ONKOLOGIJA / pregledi
50
Slika 3. Ra~unalni{ka obdelava vsadka z izodozami in prostorskim
prikazom obsevanega volumna.
Slika 4. Ra~unalni{ka obdelava intrakavitarnega vlo`ka za
pooperativno obsevanje endometrijskega karcinoma ter
prostorski prikaz obsevanega volumna.
po`iralniku, danki, pa tudi v obse~nici in drugod. Poro~ajo
tudi `e o predoperativnem obsevanju rakov danke s HDR-
tehniko. Klini~ni rezultati so vzpodbudni, mo~no je skraj{an
tudi celokupni ~as zdravljenja, kar zagotavlja ugoden
finan~ni rezultat in zvi{uje udobje bolnikov.
Brahiterapija kot na~in zdravljenja rakavih bolezni pa mora,
enako kot drugi na~ini onkolo{kega zdravljenja, upo{tevati
nekatera merila za zagotavljanje klini~ne objektivnosti. Ta
merila so naslednja:
1. mednarodno dogovorjen na~in kontrole kvalitete
kalibracije virov, specifikacije doze ter na~in njenega
predstavljanja, kar omogo~a primerjanje dozimetri~nih
podatkov med radioterapevtskimi centri;
2. standardizirana nomenklatura ter sistem vrednotenja
obolevnosti kot posledice brahiterapevtskega zdravljenja;
3. standardizacija brahiterapevtskih tehnik.
Na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani smo desetletja
uporabljali brahiterapijo z niskim pretokom doze.
Prvotnemu neposrednemu vsajanju virov je sledilo t. i.
ro~no naknadno polnjenje nosilcev virov sevanja. Pozneje
pa smo z nakupom naprav za naknadno polnjenje prakti~no
v celoti pre{li na avtomatizirano polnjenje predhodno
vstavljenih nosilcev virov sevanja. Prednosti te metode so
velike, saj so predvsem negovalno osebje in tudi terapevti
mnogo manj izpostavljeni ionizirajo~emu sevanju.
Leta 2004 smo za~eli
uporabljati obsevalno
napravo s
pulzirajo~im
pretokom doze.
Nakup naprave
GammaMed Plus
PDR nam je
omogo~ila donacija
Poslovne skupnosti
Mercator leta 2003.
Vir sevanja v napravi
je iridij (192-Ir) z
72-dnevno
razpolovno dobo; vir
zamenjamo vsake
3 mesece (slika 5).
Naprava deluje tako,
da en sam vir sevanja
vstopa za dolo~en
~as zaporedoma iz
enega vodila v
drugega. Kako
globoko se`e v posameznem vodilu, je dolo~eno z
ra~unalni{kim programom, ki podpira to napravo.
Ra~unalni{ka podpora omogo~a tudi simulacijo obsevanja,
preden se to zares izvede, s tem pa vnaprej{njo
optimizacijo obsevalnega na~rta. Ra~unalnik se pri
izra~unavanju polo`aja vira in obsevalnega ~asa za vsako
posamezno vodilo ravna po obsevalnem volumnu, ki ga je
pred tem, dolo~il radioterapevt. V praksi to ne pomeni ni~
drugega kot primerjanje `elene dozne razporeditve (dolo~i
jo radioterapevt) s simulirano (izdela jo ra~unalnik).
Z napravo, ki nudi {tevilne tehni~ne mo`nosti izvajanja
obsevanja, smo raz{irili krog indikacij na podro~je
intersticijske brahiterapije. To smo pred dvema letoma
zaradi prekinjene dobave iridijevih virov opustili. Z novo
napravo GammaMed Plus PDR izvajamo intrakavitarno
brahiterapijo (ginekolo{ki raki) in po skoraj dveletnem
presledku spet tudi brahiterapijo z vsadki.
[e ve~ji razmah brahiterapevtske dejavnosti si obetamo s
preselitvijo enote v nove prostore, ki bodo predvidoma na
voljo leta 2005. Tam bo poleg drugih dejavnosti mogo~e
izvajati tudi brahiterapijo s hitrim pretokom doze. Na
novem oddelku bosta dve napravi za PDR in ena naprava
za HDR.
Sklep
Z na~rtovanimi obsevalnimi napravami za naknadno
polnjenje bomo `e v bli`nji prihodnosti lahko izvajali tudi
paliativno zdravljenje razli~nih rakov. S tem bomo gotovo
razbremenili teleterapevtske obsevalni naprave in skraj{ali
~akalne vrste. Predstavljena posodobitev hkrati pomeni, da
osebje, tako zdravniki, ki posege izvajajo, kot tudi
negovalno osebje, ne bodo po nepotrebnem izpostavljeni
ionizirajo~emu sevanju.
Priporo~en vir:
Gerbaulet A., Põtter R., Mazeron J. J., Meertens H., Limbergen E. V.,
eds. The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, ACCO, Leuven,
2002.
■
ONKOLOGIJA / pregledi
51
Slika 5. Obsevalna naprava GammaMed
Plus PDR med menjavo vira
sevanja.