Zdrav Vestn 2007; 76: 251–5 Pregledni prispevek/Review article ZUNAJBOLNIŠNIČNI PROTI METICILINU ODPORNI SEVI STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNITY ACQUIRED METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS Matejka Bremec1, Marija Gubina2 1 Oktobrske revolucije 18/d, 6310 Izola 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Izvleček Izhodišča Prispevek prikazuje povečanje možnosti okužbe med športniki, novorojenci in otroki s proti meticilinu odporno bakterijo Staphylococcus aureus, ki je bila pridobljena zunaj bolnišnice (CA-MRSA). Ta mikrob se pojavlja vse pogosteje zaradi vedno bolj uspešnega razmnoževanja in pojavljanja novih oblik teh bakterijskih sevov. Primeri, tudi v Sloveniji, so opozorili na prisotnost te bakterije v zunajbolnišničnem okolju. Prikazali smo različne oblike okužb, njihovo pojavnost, načine širjenja in možnost zaščite. Okužbe so nevarne, lahko tudi smrtne, če bakterija nosi zapis za toksin Panton-Valentine levkocidin (PVL). Ker se okužbe lahko hitro širijo, je pomembna zgodnja diagnostika in ciljano zdravljenje. Zaključki Posledice okužbe s stafilokokom so lahko zelo resne in ogrožajo življenje, zato moramo imeti v mislih možnost okužbe s CA-MRSA in v takem primeru pravilno diagnosticirati, zdraviti in s tem omejiti prenos z obolele osebe na zdrave ljudi. Ključne besede CA-MRSA; kromosomske kasete; PVL; ß-laktamski antibiotiki; MW2 Abstract Background The article presents the increase in risk of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infection among sportsmen, newborn infants and children because of its successful reproduction and existence of new strains. The clinical cases, also in Slovenia, have warned about the presence and development of the pathogen in the community. Different routes of infection, their appearance means of spread and prevention are emphasized. The infection is dangerous, and can be fatal, when the bacteria contains the Panton-Valentine leukocidin (PVL) gene. Because fast spreading of infection is possible, the early diagnosis and subsequent treatment is important. Conclusions As the consequences of the staphylococcal infection can be very serious and also life-threatening, one must have in mind a possibility of a CA-MRSA infection. In such case, we have to take measures of correct diagnosis, treatment and limitation of the spread of infection from the infected to the healthy person. Key words CA-MRSA; chromosomal cassette; PVL; ß-lactam antibiotics; MW2 Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Matejka Bremec, univ. dipl. mikrobiolog, Oktobrske revolucije 18/d, 6310 Izola Zdrav Vestn 2007; 76 Uvod Okužbe z bakterijo Staphylococcus aureus se pojavljajo vedno pogosteje. Ker je okužba z zunajbolnišničnim proti meticilinu odpornim S. aureus (CA-MRSA; angl. community-acquired methicillin-resistant S. aureus) v nekaterih primerih zelo resna, si vedno bolj prizadevamo odkriti vire okužb, izboljšati diagnostične metode in določiti pravila, po katerih bi se ravnali v obdobju manjših ali večjih epidemij, da bi zamejili te vrste okužb. Od bolnišničnih proti meticilinu odpornih sevov S. aureus (MRSA) se CA-MRSA razlikuje po genomu ter po vzorcu odpornosti proti antibiotikom. CA-MRSA se pojavlja in ohranja med ljudmi, saj so zunajbolnišnični pritiski na bakterijski genom tudi prisotni, čeprav minimalni za razliko od bolnišničnih sevov, kjer sta zaradi uporabe različnih antibiotikov selekcijski pritisk in morebitna izmenjava genskih elementov med različnimi vrstami in rodovi bakterij velika. CA-MRSA je lahko del normalne človekove flore in navadno povzroča okužbe kože in podkožja, pogosto ima Pantone Valentine levkocidin (PVL). Najpogosteje beležijo okužbe športnikov, novorojenčkov in otrok. Stafilokoki Bakterije iz rodu Staphylococcus so leta 1880 prvič prepoznali kot povzročitelje gnojnih okužb. Danes poznamo že približno 30 različnih vrst rodu Staphylococcus. V klinični mikrobiologiji je najpomembnejša patogena vrsta Staphylococcus aureus.1 S. aureus najdemo na sluznici v nosu pri 30 % populacije. Najdemo ga tudi v žrelu, v ranicah na rokah in koži ter v črevesju.2, 3 Približno 20 % ljudi je vedno koloniziranih s S. aureus, 30 % je občasnih klicenoscev, a 50 % jih ni nikoli koloniziranih s to bakterijo.3 Glede na izdelovanje encima koagulaze delimo stafilokoke v 2 skupini: na koagulazno pozitivne (S. au- reus) in na koagulazno negativne stafilokoke. Poleg koagulaze S. aureus izdeluje še različne druge encime, med katerimi so najpomembnejši deoksiribonukleaza, hemolizin, stafilokinaza, hialuronidaza in fosfolipaza. Poleg omenjenih encimov posamezni sevi S. aureus izločajo še toksine, in sicer citolizine ali hemolitične toksine (.-, ß-, .-, .-hemolizin), levkocidin, toksine toksičnega šoka (toxic shock syndrome toxin – TSST), eksfoliativni toksin in enterotoksine (A-E in G-O). Okužbe s sevi S. aureus, ki izločajo toksine, se kažejo s klinično sliko sindroma toksičnega šoka, eksfoliativnega dermatitisa pri novorojenčkih in zastrupitve s hrano. S. aureus povzroča lokalizirane gnojne okužbe kože, kirurških ran, opeklin, vnetje očesne veznice in srednjega ušesa. Pri bolnikih z lokalizirano gnojno okužbo se S. aureus lahko razširi v kri (bakteriemija), kar lahko povzroči sepso in endokarditis, osteomielitis, septični artritis in meningitis.1 Genom bakterije sestavlja osnovni skupni del, ki ga najdemo pri vseh S. aureus, kjer je podobnost med izolati 95 %, postranski geni so prisotni v 1–95 % genoma, tuji geni pa zasedajo 1 % genoma bakterije. Ugotovili so, da je osnovni skupni del med izolati ohranjen in sestavlja 75 % genoma, preostanek dopolnjujejo postranski geni in tuji geni. Med postranske gene štejemo mobilne genetske elemente, ki sestavljajo približno 25 % genoma in se med sevi prenašajo s horizontalnimi prenosi. Ti elementi vključujejo bakteriofage, ki nosijo zapis za enterotoksin A, eksfoliativni toksin A in PVL, patogene otoke (nosijo zapis za toksični šok sindrom in enterotoksin B in C), kromosomske kasete, genomske otoke, plazmide (nosijo zapis za virulentne gene, in sicer za eksfoliativni toksin B in za nekatere superantigene) in transpozone. Nekateri mobilni elementi se med sevi prenašajo z visoko frekvenco, medtem ko se drugi prenašajo le redko.2 Za dokazovanje okužbe s S. aureus uporabljamo klasične metode: osamitev bakterije, identifikacijo in določitev občutljivosti za antibiotike. Po potrebi se izvede tudi tipizacija s klasičnimi ali z novejšimi molekularnobiološkimi metodami, kamor vključujemo analizo plazmidnih profilov, polimorfizem restrikcijskih odsekov (RFLP),1 pulzno gelsko elektroforezo (PFGE), tipizacijo gena spa ter multilokusno sekvenčno tipizacijo (MLST).3, 4 Pojav MRSA Pred dobrimi petdesetimi leti so se v bolnišnicah začeli pojavljati sevi S. aureus, odporni proti meticilinu in proti oksacilinu, kloksacilinu ter vsem drugim ßlaktamskim antibiotikom (cefalosporini, monobaktami, karbapenemi). To so sevi MRSA.1 Podatki evropskega projekta EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) so pokazali, da odstotek MRSA med vsemi S. aureus iz vzorcev hemokultur in likvorjev v Evropi zelo niha. V obdobju 1999–2003 je bil odstotek 21 %, in sicer je bil majhen odstotek ugotovljen v Severni Evropi (< 1 %), večji odstotek v Srednji Evropi (5–20 %) in največji odstotek so beležili v Južni Evropi, v Veliki Britaniji in na Irskem (30–40 %). Leta 2004 je odstotek narastel na 24 %. Incidenca MRSA narašča v Italiji, na Hrvaškem, v Španiji in na Slovaškem. Srednja incidenca se kaže na Madžarskem, v Avstriji in na Češkem, majhna incidenca pa je opazna na Finskem in Danskem. V Veliki Britaniji in na Irskem ni sprememb od leta 2001, delež izolatov MRSA ostaja 40 %. Največ izolatov MRSA v letu 2004 beležijo v Romuniji, 73 %.5 Velike razlike v deležih izolatov MRSA kažejo na različno bolnišnično higieno oz. na različno uporabo antibiotikov.6 V Sloveniji število izolatov MRSA, prikazanih v projektu EARSS, z leti upada. Leta 2000 jih je bilo izoliranih 21 %, v letu 2004 pa se je število zmanjšalo na 12 %,5 kar je zasluga skrbnega dela slovenskih mikrobiologov in vztrajnega prizadevanja za nadzor te bakterije v bolnišnicah in zunaj njih. Na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani so v obdobju enega leta, tj. od 9. 2. 2005 do 8. 2. 2006, pregledali 4399 brisov ran. V njih so najpogosteje ugotovili, da so S. aureus med stafilokoki najpogosteje prisotni, in sicer v 21,3 %, od tega je bilo 10,1 % izolatov MRSA.7 Bremec M, Gubina M. Zunajbolnišnični proti meticilinu odporni sevi Staphylococcus aureus Genetika bolnišničnih sevov MRSA Odpornost proti meticilinu in drugim ß-laktamom se med sevi prenaša s stafilokoknimi kromosomskimi kasetami (SCC) mec tipov I, II in III, na katerih se nahaja gen mecA. Gen mecA nosi zapis za spremenjeno, nizkoafinitetno penicilin vežočo beljakovino PBP 2a (penicillin binding protein),4 ki je različna od prvotnega gena za PBP. PBP 2a omogoča bakteriji neprestano sintezo celične stene kljub prisotnosti ß-laktamskih antibiotikov.8 Raven odpornosti proti meticilinu je odvisna od količine produkta PBP 2a, kar je odvisno od različnih genetskih dejavnikov, zato raven odpornosti proti meticilinu niha od fenotipsko dobro občutljive pa do visoke odpornosti.5 Tako v večini primerov ostajata za zdravljenje le glikopeptidna antibiotika: vankomicin in teikoplanin.9 Leta 1996 so na Japonskem odkrili prvi sev MRSA, ki je kazal zmanjšano občutljivost za vankomicin (VISA oz. vancomycin intermediate S. aureus).1, 9 Še isto leto so v mestih Michigan in Pennsylvania v ZDA odkrili sev, ki je vseboval transpozon Tn1546, ki nosi zapis za gen vanA, kar mu tudi omogoča, da je odporen proti glikopeptidnim antibiotikom.10 Pojav CA-MRSA V zadnjih 14 letih se pojavlja nova oblika MRSA, in sicer zunajbolnišnično pridobljeni S. aureus, odporen proti meticilinu (CA-MRSA). Prvotni sev CA-MRSA so imenovali MW2. Prvič so ga osamili iz vzorcev pri deklici iz Severne Dakote,11 kjer so njegov genom v celoti proučili s sekveniranjem. CA-MRSA v primerjavi z bolnišnično MRSA lažje kolonizira človeka.12 CA-MRSA lahko povzroča okužbe kože, podkožja, pljučnico, sepso ter okužbo oči. Najpogostejši dejavniki tveganja za okužbo z bakterijo CA-MRSA pri športnikih12, 13 in otrocih11, 14–16 so kožne lezije in zdravljenje s sistemskimi antibiotiki. V porodnišnicah so najpogostejši dejavniki tveganja za novorojence prezgodnji porod, dolgotrajen porod, nizka porodna teža, podaljšano bivanje v bolnišnici, invazivni in kirurški posegi, prisotnost katetrov, podaljšana uporaba protimikrobnih snovi ter prenos od koloniziranih bolnišničnih uslužbencev oz. od matere.4, 17 Genetika CA-MRSA CA-MRSA ima drugačno genetsko sestavo kot bolnišnični sevi MRSA. Razlikuje se po kromosomski kaseti. CA-MRSA ima manjšo in mobilno kromosomsko kaseto tipa IV (21-24 kbp), ki nima zapisov za odpornost proti ne-ß-laktamskim antibiotikom. Zato je občutljiva za eritromicin, klindamicin, gentamicin, rimfampicin, trimetoprim-sulfametoksazol in ofloksacin.4 Po- leg tega ima veliko sevov tudi zapise za PVL. Zaradi majhnosti kromosomske kasete tipa IV10 in prisotnosti dveh rekombinantnih genov (ccr gena)8 se lahko kaseta vstavi v fag in se nato s transdukcijo vključi v genom občutljivih S. aureus.10 Samo eden od treh znanih fagov (OSLT; Staphylococcal Leukocytolytic Toxin), ki nosijo zapis za gen PVL, lahko spremeni s fagno infekcijo PVL-negativni sev S. aureus v PVL-producirajoči sev.10 CA-MRSA nosi zapis za različne toksi ne, vključno s PVL in superantigeni.12 Gen PVL sestavljata dva kotranskripcijska gena lukS-PV in lukF-PV. PVL je dvokomponentni citolitični toksin z visoko specifičnostjo za humane polimorfonuklearne celice ter za makrofage, torej je tkivni nekrotizirajoči faktor in ga povezujejo z usodno nekrotizirajočo pljučnico, celulitisom, abscesom in furunkulozo.10 Poleg genov PVL nosi CA-MRSA tudi zapis za stafilokokne enterotoksične gene: (seb, sec, seh in sek). Nekateri od naštetih enterotoksinov (npr. SEB in SEC) delujejo kot superantigeni, kar se kaže kot čezmerni imunski odgovor v gostitelju. Domnevajo, da se prisotnost različnih toksinov sinergistično dopolnjuje, kar poveča virulenco seva.10 Športniki in CA-MRSA Tveganje za okužbo med športniki je veliko, saj pri njih prihaja pogosto do kožnih poškodb, ki se lahko okužijo s CA-MRSA. Tudi tesen stik med soigralci ter igralci in maserji pripomore k prenašanju okužbe. Leta 2006 so na univerzi v Kaliforniji retrospektivno analizirali okužbe mehkih tkiv s CA-MRSA pri študentski nogometni ekipi s 107 člani v obdobju med letoma 2002 in 2004. Prvi dan sezone je bil določen kot prvi dan treninga in s tem dnem so začeli šteti tedne do prvega izbruha okužbe v določeni sezoni. Leta 2002 so med 107 člani zabeležili okužbo pri dveh članih (1,8 %), oba primera v 5. tednu sezone. Prvi je imel boleč gnojni mehurček na kolenu, gripi podobne težave z nekoliko povišano telesno temperaturo (37,8 °C). Igralca so hospitalizirali in pri operaciji ugotovili nekrotizirajoči fasciitis, mikrobiološko pa so potrdili le prisotnost CA-MRSA. Soigralca so hospitalizirali z bolečim abscesom na spodnjem delu noge. Oba seva MRSA sta bila z metodo PFGE enaka. Naslednje leto (2003) so ugotovili pri 17 (15,8 %) od 107 članov ekipe, 13 jih je zbolelo med 2. in 5. tednom sezone, trije v 12. tednu in eden v 14. tednu od začetka sezone. Vsi so potrebovali kirurški poseg. Enajst bolnikov (10,3 %) je imelo okužbo kože in mehkega tkiva z osamljeno CA-MRSA: 6 od teh 11 igralcev so hospitalizirali. Leta 2004 so zabeležili okužbo pri enem igralcu. Imel je podobno okužbo kot tisti leta 2003. Potrjena je bila okužba s CA-MRSA. Zdravili so ga z drenažo in antibiotiki. V vseh primerih so upoštevali priporočila Centra za nadzor bolezni (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) za preprečevanje stafilokokne kožne okužbe med športniki: – pokrivati vse rane, če pa to ni mogoče, športnika izločiti iz treningov in tekem, dokler se rana ne pozdravi oz. dokler ni možno rane pravilno pokriti v celoti; – spodbuditi pravilno higieno, vključno s tuširanjem in umivanjem z milom po vsaki vadbi in tekmi, in zagotoviti dovolj mila in toplo vodo; – preprečiti izposojanje brisač in ostalih osebnih stvari (oblačila ali opreme); – postaviti urnik rutinskega čiščenja opreme; – nuditi prvo pomoč pri ranah in prepoznati morebitne okužene rane; – spodbuditi poročanje o kožnih poškodbah. Zdrav Vestn 2007; 76 V 95 % so izolirani sevi vsebovali gen PVL, kar je povzročalo tkivno nekrozo.13 V Sloveniji so leta 2004 zabeležili okužbo 12 igralcev nogometa, med njimi je bil okužen tudi maser. Pri 10 igralcih se je okužba kazala kot furunkuloza spodnjih udov. V enem primeru se je bakterijska prisotnost kazala kot kolonizacija nosu, ki se je kasneje razvila v perianalni absces. Vsi so potrebovali kirurške posege in antibiotično zdravljenje. Maserjeva okužba (12. okužba) se je kazala kot ekcemski dermatitis rok. Z molekularno metodo MLST ter tipizacijo spa so določili v 11 primerih isti sev (spa tip t002), medtem ko so v enem primeru določili različen sev (spa tip t454). V primeru spa tipa t002 je bila ugotovljena značilnost, da izolirani sev nosi SCCmec tipa I, kar sicer ni značilno za CA-MRSA. Take vrste sev je bil v Evropi prvič dokazan; bil je odporen proti penicilinu, oksacilinu, cefoksitinu in gentamicinu. Vsi izolirani sevi so izdelovali toksin PVL, ki je povzročil okvare mehkega tkiva. Okužba se je razvijala verjetno z neposrednim prenosom ter preko kontaminiranih površin. Da bi pre- prečili nadaljnji prenos okužbe med igralci, so poostrili osebno higieno, prekinili masaže, uvedli pokrivanje poškodovane kože ter prekinili skupinske treninge v času okužb.12 Porodnišnične okužbe s CA-MRSA V porodnišnicah lahko prihaja do pojava različnih bakterij, ki so del normalne črevesne flore, kot tudi do pojava CA-MRSA. Kadar se pojavi CA-MRSA, jo je treba omejiti, tako da njeno širjenje ni možno. Če pa pride do okužbe zdravstvenih delavcev, se okužbe lahko prenašajo med oskrbo novorojencev in pri medoddelčnih dejavnostih. V zahodnem delu Amerike so se leta 2002 začeli pojavljati primeri okužbe s CA-MRSA med porodnicami. Okužbo so ugotovili v 4–73 dneh po porodu, in sicer pri 8 ženskah. V 4 primerih se je okužba kazala kot mastitis, v 1 primeru kot pooperativna rana, v 1 primeru kot celulitis, v 1 primeru kot pustuloza in v 1 primeru kot urinarna okužba in pustuloza. Pri 3 od 4 žensk, ki so imele mastitis, je okužba napredovala v absces. Pet žensk je v nadaljnjem zdravljenju potrebovalo ponovno bolnišnično oskrbo. Z razreševanjem okužbe so domnevali, da gre za vpletenost bolnišničnega delavca, ki bi lahko bil prehodni prenašalec, tudi same bolnice bi lahko bile prenašalke, oz. sorodniki obolelih. Kot povzročitelja okužbe so ugotovili sev MW2, ki je tvoril velike količine enterotoksina SEC in SEH (oba povzročata TSST in povečata virulenco seva). Sev MW2 je imel bakteriocin in PVL ter zelo malo transpozonov in insercijskih sekvenc v primerjavi z bolnišnično MRSA, kar mu je omogočalo hitrejše podvajanje. Predvidevajo, da genetska sestava v sevu MW2 omogoča preživetje v skupnosti in da lahko živi v normalni flori zdravega človeka. Največjo skrb so vzbujale ugotovitve, da se je sev, ki je bil prvotno razširjen v osrednjem delu zahodne Amerike, razširil tudi na severozahodni del.18 Leta 2005 so iz Izraela poročali o 14 okužbah med novorojenčki, ki jo je povzročila bakterija S. aureus, občutljiva za različne antibiotike, razen za ß-laktamske. V enem primeru je bakterija povzročila okužbo očesa, v devetih primerih sepso oz. bakteriemijo, v štirih primerih pa so povzročitelja osamili iz sputuma, kjer je v dveh primerih povzročala pljučnico. Vsi novorojenčki so imeli ob rojstvu oz. po njem težave (prenizko porodno težo, prezgodnji porod, umetno predihavanje, parenteralno prehrano, operacijo). Bolezenske znake so ugotovili v času od 11–115 dni po porodu (povprečno v 30 dneh). Kot odgovor na okužbe so testirali vse novorojenčke ter vse zaposlene v zdravstveni ustanovi. Brise so jemali iz nosu ter iz popka novorojenčkov. Ugotovili so, da je bilo 7 novorojenčkov v bolnišnici prenašalcev tega seva, med testiranimi zdravstvenimi delavci pa sta bili nosilki seva dve medicinski sestri. Predvidevali so, da je bil izvor seva izvenbolnišnični in da se je prenesel v bolnišnico preko zdravstvenih delavcev oz. sorodnikov novorojenčkov.4 Pediatrične okužbe s CA-MRSA Med letoma 1997 in 1999 je v Minnesoti ter Severni Dakoti prišlo do okužbe in posledično do smrti štirih Razpr. 1. Število primerov zunajbolnišnične MRSA v Sloveniji. Table 1. Number of cases of community-acquired MRSA in Slovenia. Avtor objave Zdravstvena ustanova Zboleli Kužnina Število primerov Leto Vir Published by Health service Patients Infectious material Number of cases Year Published in I. Grmek-Košnik ZZV, Kranj različni bris žrela, rane, ulkusa, 10 1999–2004 cit. 19 in sod. nosu, kože, operativne rane; urin I. Grmek-Košnik Institute of Public Health, different pharyngeal swab, wound, et al. Kranj ulcus, nose, skin, operative wound; urine M. Müller-Premru Inštitut za mikrobiologijo nogometna bris rane, rok 12 2004 cit. 9 in sod. in imunologijo, Medicinska ekipa fakulteta Ljubljana M. Müller-Premru Institute of Microbiology football team smear of wound, hands et al. and Immunology Med. Faculty Ljubljana M. Gubina Klinični center Ljubljana, novorojenček bris sluhovoda 1 2005 ni objavljeno SPS Ginekološka klinika M. Gubina Univ. Med. Centre Ljubljana newborn smear of umbilicus not Division of Gynaecology and published Obstetrics Bremec M, Gubina M. Zunajbolnišnični proti meticilinu odporni sevi Staphylococcus aureus otrok. Vsi štirje bolniki so prišli v bolnišnico z visoko vročino ter z različnimi spremljajočimi simptomi. V vseh štirih primerih so iz različnih kužnin (kri, izbljuvek, kolčna sklepna tekočina, plevralna tekočina, obdukcijski material) osamili sev CA-MRSA, ki je bil občutljiv za vse antibiotike, razen za ß-laktamske. Vsi izolati so tudi vsebovali gen mecA. Nobeden od izoliranih sevov ni tvoril toksina toksičnega šoka. O prisotnosti PVL niso poročali.11 Med letoma 2000 in 2003 se je pogostost okužb v mestu Houston povečala. Na pediatrični kliniki so ugotavljali pogostost ter vpletenost okužbe s CA-MRSA. Ugotovili so, da so okužbe s CA-MRSA težje in se pogosteje pojavljajo med Afroameričani.14 Zunajbolnišnična MRSA je tudi pri nas. Pregled dosedanjih primerov prikazujemo v Razpredelnici 1. Z rednim določanjem občutljivosti za antibiotike pri vseh dokazanih S. aureus bo mogoče ugotoviti tudi več CA-MRSA in s tem opozoriti na možne ogrožujoče okužbe CA-MRSA. Zaključki CA-MRSA je bakterija, ki se v zadnjih letih vse pogosteje pojavlja med ljudmi. Klinična slika je lahko zelo raznolika. Med športniki se najpogosteje pojavljajo okužbe kože in mehkega tkiva, a pri otrocih in novorojenčkih je klinična slika lahko veliko težja. Bakterija se zelo učinkovito prilagaja okoljskim spremembam, zato je potrebno seznaniti ljudi, kako ravnati v primeru okužbe. Zaradi težkih oblik okužbe in včasih smrtnega izida se je vsa pozornost usmerila na učinkovito preprečevanje okužb, pravilno in skrbno diagnostiko in učinkovito začetno zdravljenje okužbe. Literatura 1. Seme K. Stafilokoki. In: Gubina M, Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2002. p. 139–45. 2. Lindsay JA, Holden MTG. Staphylococcus aureus: superbug, super genome? Trends Microbiol 2004; 12: 378–5. 3. Wertheim HFI, Melles DC, Vos MC, van Leeuwen W, van Belkum A, Verbrugh HA, et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infection. Lancet Infect Dis 2005; 5: 751–62. 4. Regev-Yochay G, Rubinstein E, Barzilai A, Carmeli Y, Kuint J, Etienne J, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in neonatal intensive care unit. Emerg Infect Dis 2005; 3: 453–6. 5. EARSS. Annual report 2004. Dosegljivo na: www.rivm.nl 6. EARSS. Annual report 2001. Dosegljivo na: www.rivm.nl 7. Gubina M. Mikrobiologov pogled na akutno in kronično rano. In: Smrke D, ed. Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo; 2006, Jun 2-3; Portorož, Slovenija. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center, 2006. 8. Said-Salim B, Mathema B, Kreiswirth BN. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 6: 451–5. 9. Richet HM, Benbachir M, Brown DFJ, Giamarellou H, Gould I, Gubina M, et al. Are there regional variation in the diagnosis, surveillance, and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus? Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 1–8. 10. Shukla SK. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus and its emerging virulence. Clin Medic & Rese- Arch 2005; 2: 57–60. 11. Center for disease control and prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Minnesota and North Dakota, 1997–1999. MMWR 1999; 48: 707–10. 12. Muller-Premru M, Strommenger B, Alikadic N, Witte W, Friedrich AW, Seme K, et al. New strains of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus with Panton-Valentine leukocidin causing an outbreak of severe soft tissue infection in football team. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 848–50. 13. Romano R, Lu D, Holtom P. Outbreak of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infection among a collegiate football team. J Athl Train 2006; 41: 141–5. 14. Ochoa TJ, Mohr J, Wanger A, Murphy JR, Heresi GP. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pediatric patients. Emerg Infect Dis 2005; 6: 966–8. 15. Chavez-Bueno S, Bozdogan B, Katz K, Bowlware KL, Cushion N, Cavuoti D, et al. Inducible clindamicin resistance and molecular epidemiologic trends of pediatric community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Dallas, Texas. Antimicrob Agents Chemother 2005; 6: 2283–8. 16. Frey PD, Said-Salim B, Rupp ME, Hinrichs SH, Boxrud DJ, Davis CC, et al. Comparative molecular analysis of community- or hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2003; 1: 196–203. 17. Bratu S, Eramo A, Kopec R, Coughlin E, Ghitan M, Yost R, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus au- reus in hospital nursery and maternity units. Emerg Infect Dis 2005; 6: 808–13. 18. Saiman L, O’Keefe M, Graham PL, Wu F, Said-Salim B, Kreiwirth B, et al. Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women. Clin Infect Dis 2003; 37: 1313–9. 19. Grmek-Košnik I, Dermota U, Juteršek B. Proti meticilinu odporna bakterija Staphylococcus aureus domačega okolja. Zdrav Vestn 2005; 74: 159–65. Prispelo 2006-12-18, sprejeto 2007-03-27