REVIJA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Journal of Health Sciences Izdajatelj Publisher Univerza v Novem mestu Fakulteta za zdravstvene vede University of Novo mesto Faculty of Health Sciences Glavni in odgovorni urednik Editor-in-Chief Bojana Filej Uredniški odbor Editorial Board Anna Axelin, Finska Božena Gorzkowicz, Poljska Goran Kozina, Hrvaška Nevenka Kregar Velikonja, Slovenija Jasmina Starc, Slovenija Maria Flores Vizcaya - Moreno, Španija Milica Vasiljevic Blagojevic, Srbija Olga Riklikiene, Litva Tehnicni urednik Technical Editor Bojan Nose Tajniška dela Secretary Brigita Jugovic Jezikovni pregled Slovene-Language Editor Peresa, Irena Potocar Papež s. p. Jezikovni pregled angleških besedil English-Language Editor Ensitra, Brigita Vogrinec s. p. Naslov uredništva Address of the Editorial Office JHS - Revija za zdravstvene vede, Na Loko 2, SI-8000 Novo mesto, Slovenija Spletna stran revije Website of the Journal http://www.jhs.si Elektronski naslov E-mail urednistvo@jhs.si, editorial.office@jhs.si Izdajanje revije sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slo­venije. The publication of the journal is co-financed by the Slovenian Research Agency. Naklada Circulation 200 Tisk Printed by Tiskarna Cicero Begunje, d.o.o. Revija za zdravstvene vede je uvršcena na seznam revij ARRS, ki niso vkljucene v medna­rodne bibliografske baze podatkov, se pa upoštevajo pri kategorizaciji znanstvenih publikacij (BIBLIO-B). The Journal of Health Sciences is placed on list of ARRS journals that are not included in international bibliographic databases, but they are observed at categorization of scientific publications (BIBLIO-B). ISSN 2350-3610 VSEBINA CONTENTS Dr. Srecko Devjak, ml., dr. Tatjana Devjak, dr. Sanja Bercnik Dejavniki tveganja za zdravje in življenjski slog v obcinah osrednje slovenske regijeRisk Factors and Lifestyle in the Municipalities of the Central Slovenian Region 3 Dr. Uroš Kovacic, Dajana Tatar, dr. Damjan Slabe Poznavanje uporabe zašcitne dvostranske metalizirane folije med laiki in zdravstvenimi delavci Awareness of the Double-sided Metalized Plastic Sheeting Application among Laypeople and Healthcare Providers 22 Mag. Nevenka Ferfila, dr. Bojana Filej Opolnomocenje zdravstvenih delavcev za ravnanje z odpadki iz zdravstvaEmpowering Health Workers for Handling Waste in Health Institutions 37 Marjetka Jelenc, PhD, Branko Gabrovec, PhD Strategies for Improving Polypharmacy in the Elderly Population in Europe – Evidence from ADVANTAGE Joint Action Strategije izboljšanja polifarmacije pri starajoci se populaciji v Evropi. Dokazi iz projekta skupnega ukrepanja ADVANTAGE 54 Eva Rotman, dr. Boris Miha Kaucic Odnos starejših ljudi do spolnostiThe Attitude of Older People towards Sexuality 69 Dr. Damjan Slabe, Amela Lozic, dr. Uroš Kovacic Zagotavljanje izvajanja prve pomoci v osnovnih šolah v SlovenijiProviding First Aid in Primary Schools in Slovenia 81 Dr. Nevenka Kregar Velikonja, dr. Teuta Murati Posledice požarne nesrece z vidika vpliva na zdravje prebivalstvaThe Consequences of a Fire Accident and Potential Impact on the Health of the Population 99 Dr. Srecko Devjak, ml., dr. Tatjana Devjak, dr. Sanja Bercnik Dejavniki tveganja za zdravje in življenjski slog v obcinah osrednje slovenske regije Prejeto 9. 1. 2019 / Sprejeto 20. 5. 2019 Znanstveni clanek UDK 616-056.8(497.5) KLJUCNE BESEDE: determinante zdravja, življenj-ski slog, dejavniki tveganja, kazalniki merjenja, lo-kalna skupnost POVZETEK - Avtorji v prispevku obravnavajo vlo-go lokalnih skupnosti pri zdravju obcanov v osrednji slovenski regiji, predvsem pa se osredinijo na deter-minante zdravja in dejavnike tveganja. Lokalne skup­nosti so odgovorne za primarno zdravstveno raven in hkrati tudi kljucne pri omogocanju ter spodbujanju zdravega življenjskega sloga. Življenjski slog je za posameznika znacilen nacin življenja, na katerega vpliva vsak sam kot tudi širše družbeno okolje. Avtor­ji s pomocjo podatkov Nacionalnega inštituta za jav-no zdravje RS in Zdravstvenega statisticnega letopisa analizirajo in primerjajo šest kazalnikov za merjenje dejavnikov tveganja zdravja v obcinah; to so telesni fitnes otrok, prekomerna prehranjenost otrok, redni in obcasni kadilci, visoko tvegano opijanje, poško­dovani v transportnih nezgodah in prometne nezgode z alkoholiziranimi povzrocitelji v vseh petindvajsetih obcinah osrednje slovenske regije. 1 Uvod Received 9. 1. 2019 / Accepted 20 5. 2019 Scientific article UDC 616-056.8(497.5) KEY WORDS: determinants of health, lifestyle, risk factors, indicators of measurement, local community ABSTRACT - The authors discuss the role of local communities in the health of citizens in the central Slovenian region, focusing primarily on health de­terminants and risk factors. Local communities are not only responsible for primary healthcare, but are also crucial in facilitating and promoting a healthy lifestyle. Lifestyle is a characteristic way of life for an individual, influenced by the individual as well as the wider social environment. The authors analyse and compare six indicators for measuring the risk factors in the municipality, using data from the Na­tional Institute of Public Health of the Republic of Slovenia and the Health Statistical Yearbook. These are the physical fitness of children, excessive nutri­tion of children, regular and casual smokers, high­-risk drunkards, injured in transport accidents, traffic accidents with alcoholised causes and neighbourho­od connections in all 25 municipalities in the central Slovenian region. Zdravje je ena od najpomembnejših vrednot posameznika, ki nam omogoca, da kakovostno živimo, delamo, se ljubimo, sodelujemo itn. Da je zdravje vrednota, potr­juje tudi slovenski pregovor »Zdrav clovek ima tisoc želja, bolni le eno«. Za zdravje vsakega izmed nas je pomembno, da živimo v zdravem okolju, izbiramo zdrav ži­vljenjski slog, se zavedamo, da je preventiva boljša kot kurativa. Vendar ni prav vse odvisno od posameznika, za zdrav življenjski slog posameznika je odgovorna tudi družba, njeno stanje razvoja in duha. Namen prispevka je prikazati determinante zdravja, utemeljiti pomen življenjske­ga sloga posameznika in povezanost življenjskega sloga posameznika z družbo ter po­sledicno z dejavniki tveganja za zdravje. Cilj raziskave je analizirati in primerjati šest kazalnikov za merjenje dejavnikov tveganja zdravja v vseh petindvajsetih obcinah osrednje slovenske regije s pomocjo podatkov Nacionalnega inštituta za javno zdravje RS in Zdravstvenega statisticnega letopisa za leto 2016. 2 Vloga, cilji in naloge lokalne skupnosti pri zagotavljanju zdravstvenega varstva obcanov Ustava Republike Slovenije (1991) opredeljuje državljanom pravico do zdravstve­nega varstva, kar pomeni, da ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje, pa tudi pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da prispeva k njegovemu uresnicevanju v skladu s svojimi možnostmi (Zakon o zdra­vstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ZZVZZ, 1992, 2017, 2. clen). Repu­blika Slovenija z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike ustvarja pogoje za uresnicevanje zdravstvenega varstva in nalog pri krepitvi, ohranitvi in povrnitvi zdravja ter usklajuje delovanje in razvoj vseh podrocij s cilji zdravstvenega varstva. Nadzor nad pogoji za zagotavljanje zdravja izvaja lokalna skupnost, ki se mora pove­zovati z drugimi ustanovami (povezovanje zdravstva, šolstva, gospodarstva, politike in drugega) (ZZVZZ, 1992, 2017; Zdrava skupnost, 2018). Lokalna skupnost, torej obcina oziroma mesto, mora v skladu s svojimi pravicami in dolžnostmi zagotavljati državljanom preventivo, kurativo in rehabilitacijo (ZZVZZ, 1992, 2017, 2. clen) ter pogoje za uresnicevanje zdravstvenega varstva na svojem obmocju (ZZVZZ, 1992, 2017, 3. clen). Obcina med drugim svoje naloge na podrocju zdravstvenega varstva uresnicuje tudi tako, da oblikuje in uresnicuje programe za krepitev zdravja prebival­stva na svojem obmocju in zagotavlja proracunska sredstva za te programe ter obliku­je in izvaja program nalog za ohranitev zdravega okolja, ki niso vkljucene v republiški program (ZZVZZ, 1992, 2017, 8. clen). Zdrava skupnost je tista, ki omogoca ugodne družbene in fizicne pogoje za zdrav­je ter temelji na povezanem delovanju posameznikov, skupin in organizacij. Pri tem uporablja tako okoljske kot kulturne vire in razlicne oblike znanja – od izkustvene­ga do strokovnega in znanstvenega. Pripadniki zdrave skupnosti so opolnomoceni in vkljuceni v procese odlocanja, v katerih se upošteva zdravje kot kriterij pri odlo-citvah. Pomembno je, da skupnost sistematicno zbira in analizira podatke o ucinkih svojih dejavnosti na zdravje pripadnikov ter da je zmožna stalnega prepoznavanja in vrednotenja svojih prizadevanj (Brownson, Baker, DeshPande in Gillespie, 2003; Su­šanj, 2007; Devjak in Devjak, 2013; Ranfl, Oprešnik, Škraban, Fištric in Pucelj, 2018; Zdrava skupnost, 2018). Informacije o zdravju prebivalcev, zdravstvenem varstvu in povezanih dejavnikih so namrec pomembne za odlocanje na vseh ravneh življenja in delovanja skupnosti. Uporabljamo jih za ocene stanja, nacrtovanje zdravstvene in-frastrukture in oskrbe, spremljanje družbenih, politicnih in drugih vplivov na zdra­vstveno stanje in zdravstveni sistem. Kazalniki o zdravju in bolezni v okolju, kjer ljudje živijo, predstavljajo dobro izhodišce in pomoc pri iskanju ustreznih rešitev za izboljševanje. Podatki o zdravstvenem stanju prebivalstva na manjših obmocjih se lahko precej razlikujejo od skupnih, državnih, ki predstavljajo povprecne vrednosti. S poznavanjem podatkov o zdravju prebivalcev na ravni obcine lahko njeni odloce­valci nacrtujejo aktivnosti in predlagajo ukrepe za izboljšanje zdravja prebivalcev, kar vpliva na razvoj zdrave skupnosti, ki je tudi ekonomsko ucinkovita in okolju pri­jazna, njeni pripadniki pa imajo enak dostop do vseh potrebnih zdravstvenih storitev (Brown, Raglin Bignall in Ammerman, 2018; Devjak in Devjak, 2013; Klancar, Švab in Kersnik, 2010; Ranfl, Oprešnik, Škraban, Fištric in Pucelj, 2018; Zdrava skupnost, 2018; Zdravje v obcini, 2018). 3 Determinante zdravja in dejavniki tveganja Zdravje posameznika je povezano s t. i. determinantami zdravja (slika 1), med katere sodijo razlicni dejavniki, kot so spol, starost, genetika, življenjski slog idr. Ži-vljenjski slog je za posameznika znacilen nacin življenja in nanj lahko neposredno vplivamo – vplivamo lahko na to, kaj in koliko jemo, koliko se gibljemo in na razvade (npr. kajenje, pitje alkohola), ki lahko spodbujajo boljše zdravje ali pa vodijo v razvoj bolezni. Zdrav življenjski slog, ki se oblikuje pod vplivom izkušenj in življenjskih raz-mer od otroštva dalje, zajema uravnoteženo, zdravo prehrano, omejitev soli, omejitev uživanja alkoholnih pijac, opustitev kajenja oziroma nekajenje, zmanjšanje cezmerne telesne teže oziroma ustrezna telesna teža ter redno telesno aktivnost (Železnik, Vid­nar in Železnik, 2013; Lesnik, 2016; Lesnik idr., 2018), med katerimi pa Resolucija o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje (2015) med kljucne dejavnike varovanja in krepitve zdravja šteje zdravo prehranjevanje in redno telesno dejavnost. Gre za dejavnika, ki prispevata k boljšemu zdravju, vecji kakovosti živ­ljenja in k vzdržnosti zdravstvenih sistemov, odrašcajocim pa zagotavljata optimalno rast in razvoj ter izboljšujeta pocutje in delovno storilnost pri odraslih. Zdravo prehra­njevanje in redna telesna aktivnost dolgorocno krepita zdravje, povecujeta kakovost življenja in prispevata k aktivnemu in zdravemu staranju. Za ohranjanje zdravja pa je pomemben tudi nacin razmišljanja, delovanja ter nacin spopadanja s stresom, zato je izbira življenjskega sloga odvisna tudi od naše izobrazbe, možnosti zaposlitve ter financno-premoženjskega stanja (Lesnik idr., 2018). Slika 1: Determinante zdravja Vir: Dahlgreen in Whitehead, 2006, po Lesnik 2016. Rezultati mednarodne raziskave (Health Behaviour in School-Aged Children, HBSC, 2014), v katero je bila vkljucena tudi Slovenija, kažejo, da so mladi iz družin z nižjim socialno-ekonomskim statusom slabšega zdravja, manj zadovoljni z življe­njem, pogosteje predebeli, imajo slabšo telesno samopodobo in so manj fizicno de­javni kot otroci iz družin z višjim socialno-ekonomskim statusom. Tako imenovane socialne determinante zdravja, ki jih Svetovna zdravstvena organizacija (WHO, 2012) opredeljuje kot pogoje, v katerih se posameznik rodi, odrašca, živi, dela in se stara, se oblikujejo glede na razporeditev denarja, moci in virov tako na globalni kot na lokalni ravni in vplivajo na tveganje za bolezen. Socialne determinante zdravja so v vecini primerov povezane s pojavom neenakosti v zdravju, zato je pomembno, da se zavedamo, da ni podrocja družbenega dela življenja, ki ne bi vplivalo na zdravje. Raz­iskave (Leskovšek, 2013), ki se ukvarjajo z neenakostmi v zdravju, ki so opredeljene kot razlike v zdravstvenem stanju ali kot razlike determinant zdravja, dokazujejo, da ima socialna država pomemben vpliv tako na pojavnost in obseg razlicnih bolezni kot tudi na dostopnosti do zdravstvenega varstva. Za zdravje je sicer odgovoren predvsem vsak posameznik, država pa je v sodelovanju s stroko z zagotavljanjem zdravstvene­ga varstva odgovorna in pristojna za ustvarjanje takšnih razmer, ki omogocajo zdrav življenjski slog. Poleg osnovnega zdravstvenega varstva mora država skrbeti tudi za promocijo zdravega nacina življenja, k cemur sodijo prehranska in alkoholna politi­ka, politika za zmanjševanje rabe tobaka ter strategija varovanja in krepitve zdravja z gibanjem in športno rekreacijo (Zdrav življenjski slog, 2007; Železnik, Vidnar in Železnik, 2013). Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005–2010 (Uradni list RS, št. 39/05; v nadaljnjem besedilu: Nacionalni program 2005–2010) je povezala kljucna podrocja in partnerje v prizadevanjih, da bi prebivalcem Republike Slove­nije zagotovili ne le varno in kakovostno hrano, ampak da bi jim z razlicnimi ukrepi omogocali zdravo prehranjevanje. Dve leti zatem je bil sprejet komplementaren do-kument, Nacionalni program spodbujanja telesne dejavnosti za krepitev zdravja od 2007 do 2012 (2007), katerega temeljni cilj je spodbujanje vseh oblik rednega gibanja in telesne vadbe za zdravje. Z izvajanjem ukrepov je rastlo tudi zavedanje, da zdravo prehranjevanje in telesna dejavnost vplivata na zdravje posamicno in skupaj ter da se ucinki obeh dopolnjujejo, kar kaže na smiselnost skupnega nacionalnega programa za prehrano in telesno dejavnost. Poleg tega se je krepilo tudi zavedanje, da zdravje ne nastaja le v zdravstvenem sektorju, temvec predvsem tam, kjer ljudje živimo, delamo in se družimo, npr. v vrtcih, šolah, na delovnem mestu ter v okolju, kjer živimo in pre­življamo svoj prosti cas. Lokalne skupnosti imajo tako kljucno vlogo pri omogocanju in spodbujanju zdravega življenjskega sloga in telesne dejavnosti za krepitev zdravja. Vse to tudi prek ustreznega nacrtovanja in izgradnje infrastrukture – igralnih površin, parkov, kolesarskih in pešpoti, telovadnih in vadbenih ter športnih prostorov kot tudi prek omogocanja in financiranja/sofinanciranja programov spodbujanja zdravega ži­vljenjskega sloga, vkljucno s programi telesne dejavnosti za krepitev zdravja, vadbe­nih programov in športno-rekreativnih programov (Zdravje v obcini, 2018). 4 Metoda 4.1 Namen in cilji Zdravje obcanov, zdravstveno varstvo v obcini in razlicni dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje obcanov, so pomembne informacije tako za nacrtovalce zdra­vstvene politike v državi kot na ravni obcine, hkrati pa predstavljajo dobro izhodišce pri iskanju ustreznih rešitev za izboljšanje stanja tako v državi kot v obcini. Cilj vsake obcine je imeti zdrave obcane, saj so le zdravi obcani sposobni za delo in pri tem tudi uspešni, uspešnost pri delu obcanov pa vodi do produktivnosti in gospodarske uspeš­nosti podjetij v obcini in posledicno do vecje gospodarske uspešnosti obcine, saj bodo proracunski prihodki obcine vecji. Ce želi obcina imeti zdrave obcane, mora minimi­zirati dejavnike tveganja zdravja. Zdravje obcanov je odvisno od številnih dejavnikov, ki jih imenujemo tudi deter-minante zdravja. Na nekatere dejavnike lahko vplivamo, na nekatere pa ne. Zato je cilj prispevka: (1) predstaviti naloge lokalne skupnosti na podrocju zdravja obcanov s teoreticnega in formalnopravnega vidika; (2) analizirati in primerjati šest kazalnikov za merjenje dejavnikov tveganja zdravja po obcinah, kot so telesni fitnes otrok, pre­komerna prehranjenost otrok, redni in obcasni kadilci, visoko tvegano opijanje, poš­kodovani v transportnih nezgodah in prometne nezgode z alkoholiziranimi povzroci­telji v vseh petindvajsetih obcinah osrednje slovenske regije in (3) oblikovati predlog izboljšav za zmanjšanje neenakosti v dejavnikih tveganja po obcinah v izbrani regiji. 4.2 Model Dejavnike tveganja zdravja po obcinah v osrednjeslovenski regiji analiziramo s pomocjo razvršcanja obcin v skupine. Metode razvršcanja v skupine so namenjene združevanju objektov (v našem primeru enot, obcin) v skupine, za razvršcanje pa upo­rabljamo lastnosti objektov (ki so v našem primeru dejavniki tveganja zdravja po obci­nah). Za vsako skupino je znacilno, da vkljucuje enote, ki so si po lastnostih (vrednos­tih spremenljivk) medsebojno podobne. Za vsako skupino je hkrati tudi znacilno, da se po lastnostih enot (vrednostih spremenljivk) razlikuje od drugih skupin. Pri razvršca­nju enot v skupine na podlagi vrednosti spremenljivk izhajamo iz tipa spremenljivk. V našem primeru so vsi dejavniki tveganja metricne spremenljivke, zato podobnost med obcinami po spremenljivkah merimo z eno izmed razdalj Minkowskega. Namen analize je ugotoviti, koliko razlicnih skupin obcin po dejavnikih tveganja v osrednjeslovenski regiji obstaja, po katerih lastnostih se skupine med seboj razliku­jejo in po katerih lastnostih so si obcine znotraj posamezne skupine podobne. Namen analize je prav tako ugotoviti, v katero skupino sodi Mestna obcina Ljubljana kot gospodarsko najbolj mocna obcina v Sloveniji in kot obcina z najbolj razvito infra-strukturo za varovanje zdravja. 4.3 Definicija izbranih kazalcev Telesni fitnes otrok vkljucuje osnovnošolske otroke in mladostnike ter opisuje, kakšen delež otrok med 6. in 15. letom starosti v posamezni slovenski obcini do-sega ustrezno raven gibalne ucinkovitosti. Temelji na štirih gibalnih sposobnostih, ki najbolj prispevajo k zmanjševanju zdravstvenega tveganja: mišicna vzdržljivost, aerobna vzdržljivost, mišicna moc in gibljivost. Z zdravjem povezan telesni fitnes osnovnošolskih otrok se izracuna kot povprecna vrednost standardiziranih vrednosti štirih gibalnih merskih nalog glede na starost in spol, in sicer (a) dviganje trupa, (b) tek na 600 m, (c) predklon na klopci in (d) vesa v zgibi. Za vsako posamezno meritev je izracunano povprecje vseh izmerjenih otrok v Sloveniji, regiji, upravni enoti in obcini. Povprecje izmerjenih vrednosti za posamezen kazalnik v Sloveniji se vzame kot 50 percentil, obcinsko povprecje izmerjene vrednosti se izrazi kot odstopanje od povpre-cja Slovenije. Vrednost nad 50 pomeni nadpovprecno gibalno ucinkovitost glede na nacionalno povprecje, vrednost pod 50 pomeni podpovprecno gibalno ucinkovitost glede na nacionalno povprecje (NIJZ, 2018). Prekomerna prehranjenost otrok in mladostnikov opisuje, kakšen delež otrok in mladostnikov ima indeks telesne mase nad mejno vrednostjo prekomerne prehranje­nosti za ustrezno starost, in torej zajame vse predebele in debele. Indeks telesne mase je groba mera, ki jo uporabljamo za razvršcanje v razrede prehranjenosti in se izracuna tako, da se telesna teža posameznika v kilogramih deli s kvadratom telesne višine v metrih. Indeks telesne mase nam daje le približno oceno prehranjenosti, razvršcanje v razrede prehranjenosti na podlagi tega kazalnika pa ni zanesljivo, saj je to odvisno od stopnje biološke zrelosti otroka ali mladostnika in sestave telesa. Pri odraslih govori-mo o predebelosti, kadar indeks telesne mase presega 25 kg/m2, in o debelosti, kadar indeks telesne mase presega 30 kg/m2. Delež osnovnošolskih otrok in mladostnikov med 6. in 15. letom starosti, katerih indeks telesne mase presega mejno vrednost pre­komerne prehranjenosti, je razmerje med številom otrok in mladostnikov, katerih in-deks telesne mase je nad mejno vrednostjo prekomerne prehranjenosti za ustrezno starost in številom vseh izmerjenih otrok, pomnoženo s 100 (NIJZ, 2018). Redni in obcasni kadilci je kazalnik, ki zajema prebivalce, stare 15 let in vec, ter opisuje število oseb, starih od 15 let naprej, ki so v anketi odgovorili, da kadijo ciga­rete vsak dan ali obcasno. Kazalnik je razmerje med številom anketiranih oseb, ki so na vprašanje »Ali sedaj kadite?« odgovorile z odgovorom »Da, vsak dan« ali »Da, ob­casno«, in številom vseh oseb, ki so v anketi odgovorile na to vprašanje, pomnoženo s 100 (NIJZ, 2018). Visoko tvegano opijanje je kazalec, ki prikazuje tiste osebe, stare nad 15 let, ki so se v zadnjem letu vsaj enkrat visoko tvegano opile. To so vse tiste osebe, ki so ob eni priložnosti spile vec kot 6 meric alkohola. Ena merica (enota) alkoholne pijace oz. 10 g cistega alkohola se nahaja v 1 dl vina ali 2,5 dl piva ali v 0,3 dl žganja ali v 3,3 dl mešane gazirane alkoholne pijace. Kazalnik prikazuje razmerje med številom oseb, ki so v Anketi o zdravju in zdravstvenem varstvu na vprašanje »Kako pogosto ste v zadnjih 12 mesecih zaužili 6 ali vec meric alkoholnih pijac ob eni priložnosti? Na pri­mer na zabavi, pri obroku, zvecer zunaj s prijatelji, sami doma …« odgovorile, da so se visoko tvegano opile vsaj enkrat v zadnjih 12 mesecih, in številom vseh oseb, ki so odgovorile na anketni vprašalnik, pomnoženo s 100. Kazalnik za obcino je izracunan na podlagi modela, ki upošteva prevalenco visoko tveganega opijanja na ravni uprav­ne enote in demografske podatke obcine (NIJZ, 2018). Poškodovani v transportnih (prometnih) nezgodah je kazalnik, ki izraža število bolnišnicnih obravnav zaradi poškodb v transportnih nezgodah na 1.000 prebivalcev v opazovanem koledarskem letu. Izracunana je starostno standardizirana stopnja, ki omogoca medsebojno primerjavo populacij z razlicno starostno strukturo prebivalcev. Stopnja bolnišnicnih obravnav zaradi poškodb v transportnih nezgodah je razmerje med številom prvih bolnišnicnih obravnav zaradi poškodb v transportnih nezgodah v opazovanem koledarskem letu in številom prebivalcev sredi istega leta, pomnoženo s 1.000. Za standardizacijo je uporabljena neposredna metoda standardizacije, kjer je za standardno populacijo uporabljena slovenska populacija iz leta 2014. Vobjavah iz leta 2016 je prikazano povprecje treh zaporednih let (2012–2014), v objavah iz leta 2017 pa povprecje štirih zaporednih let (2012–2015) (NIJZ, 2018). Prometne nezgode z alkoholiziranimi povzrocitelji je kazalnik, ki prikazuje šte­vilo nezgod, ki so jih povzrocili alkoholizirani udeleženci, glede na vse prometne nezgode v obcini. Delež prometnih nezgod, ki so jih povzrocili alkoholizirani udele­ženci, je razmerje med številom prometnih nezgod, ki so jih povzrocili alkoholizirani udeleženci, ter številom vseh prometnih nezgod, pomnoženo s 100. Vobjavah iz leta 2016 je prikazano povprecje treh zaporednih let (2012–2014), v objavah iz leta 2017 pa povprecje štirih zaporednih let (2012–2015) (NIJZ, 2018). Sosedska povezanost je kazalnik, ki prikazuje delež oseb v starosti 15 let in vec, ki zelo enostavno ali enostavno dobivajo sosedsko pomoc, kadar jo potrebujejo. Je razmerje med številom anketiranih oseb, ki so v anketi EHIS na vprašanje »Ali lahko dobite pomoc sosedov, ce jo potrebujete oziroma ce bi jo potrebovali?« odgovorile z »Zelo enostavno« ali »Enostavno«, in številom vseh oseb, ki so v anketi odgovorile na to vprašanje, pomnoženo s 100. Kazalnik za obcino je izracunan na podlagi mo-dela, ki upošteva prevalenco sosedske povezanosti (delež oseb, ki zelo enostavno ali enostavno dobivajo sosedsko pomoc, kadar jo potrebujejo) na ravni upravne enote in demografskih podatkov obcine (NIJZ, 2018). 4.4 Podatki Po pregledu razpoložljivosti podatkov za izbrane kazalnike na podatkovnem por­talu NIJZ smo ugotovili, da kazalnika redni in obcasni kadilci ter visoko tvegano opijanje nimata podatka za leto 2017 pri vec obcinah iz osrednjeslovenske regije. Posledicno smo se odlocili, da bomo za analizo uporabili podatke iz leta 2016. Za leto 2016 pa spremenljivka sosedska povezanost nima podatka pri nobeni obcini iz osrednjeslovenske regije, zato smo to spremenljivko iz analize izkljucili. V analizo smo torej vkljucili podatke o kazalnikih za merjenje dejavnikov tveganja zdravja v 25 osrednjeslovenskih obcinah v letu 2016. 4.5 Metoda Za hierarhicne metode razvršcanja je znacilno postopno združevanje enot v sku-pine. Izhodišce predstavljajo posamezne enote, zato je število skupin na zacetku raz­vršcanja enako številu enot. Sledi postopno združevanje enot v skupine na podlagi njihove podobnosti ali razlicnosti, ki jo v primeru metricnih spremenljivk merimo z razdaljo. Proces razvršcanja je koncan, ko se vse enote združijo v eno skupino. Poseb­na metoda v skupini hierarhicnih metod razvršcanja je Wardova metoda razvršcanja. Razdalja med skupinama se vrednoti z »izgubo informacije«, ki jo povzroca združeva­nje dveh skupin v novo skupino. Pri tem se poveca vsota kvadriranih odklonov znotraj skupin, to je kolicina, ki jo poznamo iz analize variance. Za posamezno skupino se ta kolicina izracuna kot vsota kvadriranih odklonov od povprecja te skupine. Ce je spre­menljivk vec, se vsote kvadriranih odklonov po spremenljivkah seštejejo (Košmelj, Breskvar Žaucer, 2006). Nehierarhicne metode razvršcanja odpravljajo kljucno slabost hierarhicnih metod razvršcanja, ki že razvršcenih enot ne prerazvršcajo. Nehierarhicne metode razvršca­nja s prerazvršcanjem že razvršcenih enot dosežejo vecjo homogenost enot v skupinah in vecjo razlicnost med skupinami, kar je ultimativni cilj razvršcanja. 5 Interpretacija rezultatov 5.1 Analiza dejavnikov tveganja: hierarhicno razvršcanje S pomocjo prej izbranih in pojasnjenih kazalnikov smo obcine iz osrednjeslo­venske regije razvrstili v skupine. Objekti razvršcanja so enote, zato smo v skupino poskušali vkljuciti vse tiste obcine, ki zavzamejo podobne vrednosti analiziranih spre­menljivk. Najprej smo izvedli hierarhicno razvršcanje. Pri tem smo uporabili Wardovo metodo razvršcanja v skupine, ki minimizira vsoto kvadratov odklonov znotraj sku-pin. Kot mero podobnosti oziroma razlicnosti smo izbrali kvadrat evklidske razdalje. Zaradi velikega števila opazovanih enot (obcin) v besedilu spodaj ni prikazana matrika mer podobnosti (kvadratne vklidske razdalje). Prikaz rezultatov hierarhicnega razvršcanja zato zacenjamo s prikazom dendrograma ali drevesa razvršcana opazo­vanih obcin v skupine. Dendrogram ali drevo odlocanja graficno prikazuje, kako se opazovane enote združujejo v skupine (slika 2). Podobne enote se združijo v skupine pri nižjih vrednostih kvadrata Evklidske razdalje, ki je definiran kot mera podobnosti. Slika 2: Dendrogram razvrstitve analiziranih obcin v skupine s pomocjoWardove metode Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Presoja o primernem številu skupin je subjektivna, vendar ponavadi s pomoc­jo dendrograma skušamo ugotoviti, kje pride do prvega velikega skoka. Na podlagi slike 2 bi bilo po subjektivni presoji smiselno oblikovati tri skupine. V preglednici 1 prikazujemo razvrstitev obcin iz osrednjeslovenske regije v tri skupine na podlagi hierarhicnega razvršcanja in s pomocjo Wardove metode. Preglednica 1: Razvrstitev obcin iz osrednjeslovenske regije v tri skupine na podlagi hierarhicnega razvršcanja in s pomocjo Wardove metode Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Na podlagi rezultatov v preglednici 1 lahko ugotovimo, da so v prvo skupino razvršcene obcine Borovnica, Domžale, Grosuplje, Ig, Moravce, Horjul in Komen­da. V drugo skupino so razvršcene obcine Brezovica, Dobrova - Polhov Gradec, Dol pri Ljubljani, Ljubljana, Logatec, Medvode, Mengeš, Škofljica, Velike Lašce, Vodice, Trzin, Šmartno pri Litiji in Log - Dragomer. V tretjo skupino so razvršcene obcine Dobrepolje, Ivancna Gorica, Kamnik, Lukovica in Vrhnika. Da bi lahko pojasnili, kaj je skupno obcinam v posamezni skupini, moramo izracunati izhodišcne centroide skupin. Izhodišcne centroide skupin prikazuje preglednica 2. Preglednica 2: Izhodišcno razvršcanje v skupine Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Za obcine v prvi skupini je znacilno, da imajo najmanj rednih in obcasnih kadil­cev in da imajo najvec prometnih nezgod z alkoholiziranimi povzrocitelji. Za obcine v drugi skupini, kamor spada tudi Ljubljana, je znacilen najvišji telesni fitnes otrok, najnižja prekomerna prehranjenost otrok, najvišje visoko tvegano opijanje, najmanj poškodovanih v transportnih nezgodah in najmanj prometnih nezgod z alkoholizira­nimi povzrocitelji. Za tretjo skupino obcin pa je znacilen najnižji telesni fitnes otrok, najvišja prekomerna prehranjenost otrok, najvec rednih in obcasnih kadilcev in naj­nižje visoko tvegano opijanje. Tretja skupina obcin ima najslabše vrednosti za kazal­nike, ki kažejo dejavnike tveganja za otroke in mladostnike. Zato lahko to skupino poimenujemo kot obcine z najvišjim tveganjem za zdravje otrok in mladostnikov. Ista skupina obcin ima tudi najvec rednih in obcasnih kadilcev, zato lahko posledicno to skupino poimenujemo kot obcine z najvecjimi dejavniki tveganja za zdravje obca­nov. Geografsko so obcine iz te skupine locirane na obrobju osrednjeslovenske regije in sklepati je mogoce, da so dejavniki tveganja za zdravje obcanov v teh obcinah najslabši ravno zaradi najvecje oddaljenosti od Ljubljane, ki je gospodarsko najbolj mocna obcina v Sloveniji in ki je obcina v Sloveniji z najbolj razvito infrastrukturo za varovanje zdravja. Visoke dejavnike tveganja za otroke in mladostnike v teh obci­nah je mogoce pripisati drugacnemu delu v šolah v primerjavi z drugimi obcinami v osrednjeslovenski regiji. Nasprotno so obcine iz druge skupine obcine z najmanjšim tveganjem za zdravje otrok in mladostnikov, saj imajo najvišji telesni fitnes otrok in najnižjo prekomerno prehranjenost otrok. Dodatno je za obcine iz te skupine znacil-no najmanj poškodovanih v transportnih nezgodah in najmanj prometnih nezgod z alkoholiziranimi povzrocitelji. Posledicno lahko to skupino obcin poimenujemo kot obcine z najmanjšimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov in hkrati kot obcine z naj­manjšim tveganjem poškodb zdravja v prometu. Analogno lahko prvo skupino obcin poimenujemo kot obcine s povprecnimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. 5.2 Analiza dejavnikov tveganja: nehierarhicno razvršcanje S pomocjo nehierarhicnega razvršcanja smo odpravili bistveno pomanjkljivost razvrstitve s pomocjo hierarhicnega razvršcanja, to je nezmožnost prerazvršcanja enot, ko so te enkrat vkljucene v doloceno skupino. Ta slabost v specificnih primerih lahko pripelje v položaj, ko dobljene skupine niso optimalne. Pri nehierarhicnem razvršca­nju je treba vnaprej dolociti število skupin, pri cemer smo rezultate nehierarhicnega razvršcanja in posledicno obcine iz osrednjeslovenske regije razvrstili v tri skupine. Preglednica 3: Število iteracij, potrebnih za rešitev Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Na podlagi rezultatov obdelave podatkov s pomocjo programskega paketa IBM SPPS 22 lahko ugotovimo, da sta bili za iskanje koncne rešitve potrebni dve iteraciji. Takrat se je konvergencni proces ustavil, ker je bila sprememba v centroidih skupin majhna ali nicna in ker smo posledicno prišli do koncnih centroidov po skupinah, ki so prikazani v preglednici 4. Preglednica 4: Centroidi analiziranih spremenljivk po posameznih skupinah po pre­razvrstitvi enot Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Iz preglednice 4 je razvidno, da je v primerjavi s preglednico 2 prišlo do nekaterih sprememb centroidov analiziranih spremenljivk po skupinah. Po nehierarhicni razvr­stitvi je za obcine v prvi skupini znacilno, da imajo najvišjo prekomerno prehranjenost otrok, najmanj rednih in obcasnih kadilcev, najvišje visoko tvegano opijanje, najmanj poškodovanih v transportnih nezgodah in najvec prometnih nezgod z alkoholizira­nimi povzrocitelji. Za obcine v drugi skupini je znacilen najvišji telesni fitnes otrok, najmanjša prekomerna prehranjenost otrok, najvišje visoko tvegano opijanje, najvec poškodovanih v transportnih nezgodah in najmanj prometnih nezgod z alkoholizirani-mi povzrocitelji. Druga skupina obcin, v katero je razvršcena tudi Mestna obcina Lju­bljana, ima najboljše vrednosti za kazalnike, ki kažejo dejavnike tveganja za otroke in mladostnike. Zato lahko to skupino poimenujemo kot obcine z najnižjim tveganjem za zdravje otrok in mladostnikov. Ista skupina obcin ima tudi najmanj prometnih nezgod z alkoholiziranimi povzrocitelji, zato lahko posledicno to skupino poimenujemo kot obcine z najmanjšimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Za obcine v tretji sku­pini pa je znacilen najnižji telesni fitnes otrok, najvec rednih in obcasnih kadilcev in najnižje visoko tvegano opijanje. Na podlagi rezultatov iz nehierarhicnega razvršcanja lahko posledicno tretjo skupino obcin poimenujemo kot obcine z najvecjimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Analogno lahko prvo skupino obcin poimenujemo kot obcine s povprecnimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Zaradi sprememb cen­troidov analiziranih spremenljivk po skupinah po nehierarhicnem razvršcanju je prišlo tudi do nekaterih sprememb v razvrstitvi obcin po skupinah. Koncno razvrstitev obcin v skupine po nehierarhicnem razvršcanju prikazuje preglednica 5. Preglednica 5: Koncna razvrstitev obcin iz osrednjeslovenske regije v skupine po ne­hierarhicnem razvršcanju Vir: Lastni izracun s pomocjo programskega paketa IBM SPSS 22. Iz preglednice 5 lahko preberemo, da je v prvo skupino razvršcenih 5 obcin, in sicer obcina Borovnica, Dobrova - Polhov Gradec, Ig, Horjul in Šmartno pri Litiji. V drugo skupino je razvršcenih 11 obcin, in sicer Brezovica, Dol pri Ljubljani, Ljublja­na, Logatec, Medvode, Mengeš, Škofljica, Velike Lašce, Vodice, Trzin in Log - Dra­gomer. V tretjo skupino je razvršcenih 9 obcin, to so obcine Dobrepolje, Domžale, Grosuplje, Ivancna Gorica, Kamnik, Lukovica, Moravce, Vrhnika in Komenda. 6 Razprava Na podlagi šestih kazalnikov za merjenje dejavnikov tveganja zdravja in s po­mocjo multivariatne statisticne analize smo petindvajset obcin iz osrednjeslovenske regije razvrstili v skupine po podobnosti. Oblikovali smo tri razlicne skupine, kjer so kazalniki lastnosti, po katerih se skupine med seboj razlikujejo in po katerih so si ob­cine znotraj skupin med seboj podobne. S pomocjo nehierarhicnega razvršcanja smo ugotovili, da je v prvo skupino razvršcenih 5 obcin, in sicer obcina Borovnica, Dobro-va - Polhov Gradec, Ig, Horjul in Šmartno pri Litiji. Vdrugo skupino je razvršcenih 11 obcin, in sicer Brezovica, Dol pri Ljubljani, Ljubljana, Logatec, Medvode, Mengeš, Škofljica, Velike Lašce, Vodice, Trzin in Log - Dragomer. Vtretjo skupino je razvršce­nih 9 obcin, to so obcine Dobrepolje, Domžale, Grosuplje, Ivancna Gorica, Kamnik, Lukovica, Moravce, Vrhnika in Komenda. S pomocjo analize smo prav tako ugotovili, da Mestna obcina Ljubljana kot gospodarsko najbolj mocna obcina v Sloveniji in kot obcina (in hkrati kot prestolnica države) z najbolj razvito infrastrukturo za varovanja zdravja sodi v drugo skupino obcin. Vse druge obcine, ki so prav tako razvršcene v drugo skupino, so podobne Mestni obcini Ljubljana. Na podlagi nehierarhicnega raz­vršcanja smo ugotovili, da lahko to skupino obcin poimenujemo kot obcine z najniž­jim tveganjem za zdravje otrok in mladostnikov. Ista skupina obcin ima tudi najmanj prometnih nezgod z alkoholiziranimi povzrocitelji, zato lahko posledicno to skupino poimenujemo tudi kot obcine z najmanjšimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Nasprotno smo za obcine v tretji skupini ugotovili, da imajo najnižji telesni fitnes otrok, najvec rednih in obcasnih kadilcev in najnižje visoko tvegano opijanje. Na pod-lagi rezultatov iz nehierarhicnega razvršcanja lahko posledicno tretjo skupino obcin poimenujemo kot obcine z najvecjimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Ana-logno lahko prvo skupino obcin poimenujemo kot obcine s povprecnimi dejavniki tveganja za zdravje obcanov. Cilj vsake obcine je imeti zdrave obcane, saj so le zdravi obcani sposobni za delo in so pri tem tudi uspešni, uspešnost pri delu obcanov pa vodi do produktivnosti in gospodarske uspešnosti podjetij v obcini in posledicno do vecje gospodarske uspeš­nosti obcine, saj bodo proracunski prihodki obcine vecji. Ce želi obcina imeti zdrave obcane, mora minimizirati dejavnike tveganja zdravja. Kljub temu da so v mnogih predelih sveta infekcijske bolezni še vedno glavni vzrok smrti, »so v Sloveniji, kakor tudi v ostalih clanicah Evropske unije, vodilni vzrok obolelosti in smrtnosti kronicne nalezljive bolezni … Gre za raznolike bolezni (diabetes tipa 2, visok krvni tlak, rakava obolenja, debelost, osteoporoza …), med katerimi so najpogostejše bolezni srca in ožilja« (Novak, 2010, str. 20). Rezultati raziskav (prav tam) kažejo, da je vecino bo­lezni možno prepreciti z zmanjšanjem dejavnikov tveganja pri posameznikih. Zato je zelo pomembno, da so preventivni ukrepi kar se da kakovostni in natancni. Izvajanje razlicnih raziskav, spremljanje stanja prebivalstva in poznavanje statisticnih podatkov o dejavnikih tveganja pri zdravju posameznika so objektivni pogled na problematiko. Prepogosto pa se zanemarja tisti drugi, subjektivni pogled, ki igra še kako pomembno vlogo tako z vidika razumevanja kot tudi z vidika iskanja preventivnih rešitev. Po-membna sta koncept aktivnega življenja in optimalna uresnicitev danih možnosti, ki jih ima posameznik v družbi, kjer živi (Novak, 2010; Hvalic Touzery, 2014). Za promocijo zdravja, katere cilj je izboljšati splošno zdravstveno stanje ter pre­preciti ali upocasniti pojav dejavnikov tveganja in kronicnih nalezljivih bolezni, se mora najprej prizadevati posameznik sam, pri tem pa mu mora pomagati njegova lokalna skupnost. Lokalna skupnost s pomocjo zdravstvenih delavcev lahko veliko postori za promocijo zdravja svojih obcanov: organizira razlicne dejavnosti, delavni­ce, predavanja, projekte in programe, ki spodbujajo obcane k aktivni skrbi za lastno zdravje. Kot partnerji v promociji zdravja obcanov pa s svojim delom in pristopom lahko veliko pripomorejo tako zdravstveni domovi kot posamezni zdravstveni delav­ci, šole in ucitelji, mediji, knjižnica, razlicna športna in druga društva ter zavodi in delovne organizacije z zagotovitvijo zdravih in varnih pogojev dela ter rekreacije. Menimo, da je zelo pomembno, da lokalna skupnost v svojem proracunu zagotovi zadostna dodatna financna sredstva za primarno zdravstveno raven (sredstva države za kakovostne zdravstvene storitve niso zadostna, zlasti na podrocju preventive ne) kot tudi sredstva za omogocanje in spodbujanje zdravega življenjskega sloga. Gre za nacr­tovanje igralnih površin, igrišc, parkov, kolesarskih in pešpoti, telovadnih in vadbenih prostorov, financiranje razlicnih preventivnih in športno-rekreativnih programov. Srecko Devjak, jr., PhD, Tatjana Devjak, PhD, Sanja Bercnik, PhD Risk Factors and Lifestyle in the Municipalities of the Central Slovenian Region Health is one of the most important values that enables us to have a quality life, work, love, cooperation, etc. To ensure the health of each and every one, it is impor­tant to live in a healthy environment, choose a healthy lifestyle, realize that prevention is better than curative. However, not everything depends on the individual – the so­ciety and its development is also responsible for a healthy lifestyle of the individual. The purpose of the paper is to show the determinants of health, to justify the im­portance of the individual's lifestyle and to ground the relationship between the indi­vidual's lifestyle and society, and, consequently, also the health risk factors. The aim of the study is to analyse and compare six indicators for measuring health risk factors, i.e. physical fitness of children, excessive nutrition of children, regular and casual smokers, high risk drunkards, injured in transport accidents and traffic accidents with alcoholised agents, in all twenty-five municipalities of the central Slovenian region, using the data of the National Institute of Public Health of the Republic of Slovenia and the Health Statistical Yearbook for 2016, and to draft a proposal to improve the management of risk factors for the health of citizens in the municipality. The Constitution of the Republic of Slovenia (1991) defines citizens' right to he­althcare, which means that everyone has the right to the highest possible level of health and the duty to care for their health, as well as the right to healthcare and the duty to contribute to its realization in accordance with their options (Health Care and Health Insurance Act ZZVZZ, 1992, 2017, article 2). With the measures of economic, ecological and social policy, the Republic of Slovenia creates the conditions for the realization of healthcare and tasks in strengthening, preserving and restoring health, and coordinating the operation and development of all areas with healthcare goals. Supervision of health conditions is carried out by a local community, which has to connect with other institutions (integration of health, education, economy, politics and other institutions) (ZZVZZ, 1992, 2017; Healthy Community 2018). The local community, that is the municipality and the city, must, in accordance with their rights and obligations, provide citizens with preventive, curative and rehabilitation (ZZVZZ 1992, 2017, article 2), as well as the conditions for the implementation of healthcare in their area (ibid., Article 3). The municipality also implements its tasks in the field of healthcare by formulating and implementing programs for strengthening the health of the population in its area and providing budgetary funds for these programs (ibid, Article 8). Primary healthcare in the area of the local community is carried out by health centres, which provide health education, counselling, preservation, strengthening and promotion of the health of their citizens, aimed at improving the overall health si­tuation and preventing or slowing down the emergence of risk factors and chronic infectious diseases (Health Care Act, ZZDej, 2005, 2017, Article 7). The task of health professionals in the basic healthcare activity in a particular area is also the inte­gration and cooperation with other healthcare, social care, educational institutions, companies, organizations and individuals for the design and implementation of pro­grams for strengthening, preserving and restoring health (ibid). In order to fulfil the basic task, the health centre must become the centre of planning and implementation of health promotion and prevention programs aimed at preserving and strengthening health. In the context of health promotion, the local community can organize vario­us activities, workshops, lectures, projects and programs that encourage citizens to actively care for their own health. As partners in the promotion of the health of citi­zens, their work and approach also contributes greatly to schools and teachers, the media, the library, various sports and other societies, and the institutes and working organizations by providing healthy and safe working and recreation conditions (Su­šanj, 2007; Klancar, Švab and Kersnik, 2010; WHO 2012; Devjak and Devjak 2013; Zdrava skupnost 2018). The right of the population to participate in the planning and implementation of health protection at the primary level is also emphasized through the organization of various meetings and consultations (Klancar, Švab and Kersnik, 2010, p. 40). A healthy community is one that provides favourable social and physi­cal conditions for health and is based on the interaction of individuals, groups and organizations. It uses both environmental and cultural resources and various forms of knowledge – from experiential to professional and scientific. It is important that the community systematically collects and analyses data on the effects of its activities on the health of its members, and that it is capable of continuously identifying and evaluating its efforts (Brownson, Baker, DesHpande in Gillespie 2003; Sušanj 2007; Zdrava skupnost 2018). The health of the individual is related to the so-called determinants of health, which include various factors such as gender, age, genetics, lifestyle, etc. Lifestyle is a typical way of life for an individual and can be influenced directly by him/her. A healthy lifestyle that is shaped under the influence of experience and living conditions from childhood onwards includes a balanced, healthy diet, salt restriction, restrictions on the use of alcoholic beverages, smoking abandonment, the reduction in excessi­ve body weight and regular physical activity (Železnik, Vidnar and Železnik, 2013, Lešnik, 2016; Lešnik et al., 2018), among which the Resolution on the National Pro­gram on Diet and Physical Activity for Health (2015) considers healthy nutrition and regular physical activity as one of the key factors for the protection and enhancement of health. Healthy eating and regular physical activity strengthen health in the long term, increase the quality of life and contribute to active and healthy aging. For the preservation of health, the way of thinking, acting and the way of coping with stress is also important. Therefore, the choice of lifestyle also depends on our education, employment prospects and financial status (Lešnik et al., 2018). Health is primarily the responsibility of every individual, but the state, in cooperation with the professi­onals and with the provision of healthcare, is responsible for creating the conditions that enable us to support a healthy lifestyle (Zdrav življenjski slog 2007, Železnik, Vidnar and Železnik, 2013).The results of several researches show that most diseases can be prevented by reducing risk factors in individuals. Therefore, it is very important that preventive measures are as high and precise as possible. The implementation of various surveys, the monitoring of the state of the population and the knowledge of statistical data on risk factors on the health of an individual are an objective view of the problem. Too often, the other, subjective view that plays an important role both at the level of understanding and at the level of the search for preventive solutions is ignored. The concept of active life is an important concept, as is the optimal rea­lization of the given possibilities that the individual has in the society where he lives (Novak, 2010 and Hvalic Touzery, 2014). On the basis of six indicators for measuring health risk factors and using multi­variate statistical analysis, twenty-five municipalities from the Central Slovenian re­gion were grouped according to similarities. We have created three different groups, where the indicators are characteristics according to which the groups differ from one another and according to which the municipalities within the groups are similar. By means of non-hierarchical classification, we found that 5 municipalities were listed in the first group, namely the municipality of Borovnica, Dobrova - Polhov Gradec, Ig, Horjul and Šmartno pri Litiji. The second group comprises 11 municipalities, namely Brezovica, Dol pri Ljubljani, Ljubljana, Logatec, Medvode, Mengeš, Škofljica, Velika Lašca, Vodice, Trzin and Log - Dragomer. In the third group, nine municipalities are listed: Dobrepolje, Domžale, Grosuplje, Ivancna Gorica, Kamnik, Lukovica, Morav-ce, Vrhnika and Komenda. The municipalities in the first group are characterized by having at least regular and occasional smokers and having the greatest number of traffic accidents with al­coholised agents. The municipalities in the second group, including Ljubljana, are characterized by the highest body fitness of children, the lowest excessive nutrition of children, the highest high risk drinking, the least damaged in transport accidents and the least traffic accidents with alcoholised agents. The third group of municipalities is characterized by the lowest body fitness of children, the highest excessive nutrition of children, the majority of regular and occasional smokers, and the lowest risky drin­king. The third group of municipalities has the worst values for indicators that show the risk factors for children and adolescents. Therefore, we can name this group as the municipalities with the highest risk for the health of children and adolescents. The same group of municipalities also has the largest number of regular and occasional smokers, therefore, this group can be referred to as municipalities with the greatest risk factors for the health of citizens. In order to promote health, the individual must first strive to be assisted by his local community. With the help of health professionals, the local community can make many efforts to promote the health of its citizens: the organization of various activities, workshops, lectures, projects and programs that encourage citizens to actively care for their own health. As partners in the promotion of citizens' health, their work and approach can be greatly assisted by both health centres and individual health profe­ssionals, schools and teachers, the media, the library, various sports and other societi­es, institutions and working organizations by providing healthy and safe working and recreation conditions. We believe that it is very important that the local community provide sufficient additional funding for the primary healthcare level (state resources for quality health services are insufficient, especially in the area of prevention), as well as the means to facilitate and promote a healthy lifestyle. LITERATURA 1. Brown, C. M., Raglin Bignall, W. J. and Ammerman, R. T. (2018). Preventive Behavioral Health Programs in Primary Care: A Systematic Review. Pediatrics, 141, št. 5. Pridobljeno 5. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://pediatrics.aappublications.org/content/141/5/e20170611?etoc=&utm_ source=TrendMD&utm_medium=TrendMD&utm_campaign=Pediatrics_TrendMD_0. 2. Brownson, R. C., Baker, E. A., DeshPande, A. D. and Gillespie, K. N. (2003). Evidence - based public health. New York: Oxford University press. 3. Devjak, T. and Devjak, S. (2013). Primarno zdravstveno varstvo obcanov: partnerstvo med lokalno skupnostjo in zdravstvenimi domovi. Revija za zdravstvene vede, 1, št. 1, str. 106–117. 4. Health Behaviour in School-Aged Children, HBSC (2014). Pridobljeno 7. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://www.hbsc.org/ in http://www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/hbsc_2015_e_ verzija30_06_2015.pdf. 5. Hvalic Touzery, S. (2014). Zdravje, pocutje in zadovoljstvo z življenjem najstarejših starih v Sloveniji. Teorija in praksa, 51, št. 2–3, str. 264–280. 6. Klancar, D., Švab, I. and Kersnik, J. (2010). Zdravstveni dom – vizija prihodnosti. Zdravstvena varnost, 49, št. 1, str. 37–43. 7. Košmelj, K. and Breskvar Žaucer, L. (2006). Metode za razvršcanje enot v skupine; osnove in primeri. Acta agriculturae Slovenica, 87, št. 2, str. 299–310. 8. Leskovšek, E. (2013). Neenakosti v zdravju. Pridobljeno 7. 10. 2018 s svetovnega spleta: http:// beremzivljenje.si/index.php/neenakosti-v-zdravju. 9. Lesnik, T., Gabrijelcic Blenkuš, M., Hocevar Grom, A., Kofol Bric, T. and Zaletel, M. (ur.) (2018). Neenakosti v zdravju v Sloveniji v casu ekonomske krize. Ljubljana: NIJZ. 10.Nacionalni inštitut za javno zdravje NIJZ (2018). Zdravje v obcini. Opisi kazalnikov. Pridobljeno 7. 1. 2019 s svetovnega spleta: http://obcine.nijz.si/Dokumenti/pdf/Definicije/Definicije%20 kazalnikov.pdf. 11.Novak, E. (2010). Zdravje in z zdravjem povezan življenjski slog v povezavi z zadovoljstvom z življenjem. Psihološka obzorja, 19, št. 2, str. 19–30. 12.Ranfl, M., Oprešnik, D., Škraban, J., Fištric, Š. and Pucelj, V. (2018). Ucinkovitost skupnostnega pristopa k zdravju v svetu in primeri v Sloveniji. V: Pahor, M. (ur.). Zdrava skupnost (str. 59–81). Ljubljana: NIJZ. 13.Resolucija o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015–2025 (2015). Pridobljeno 12. 5. 2019 s svetovnega spleta: http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=RESO101. 14.Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005–2010 (2005). Pridobljeno 7. 10. 2018 s svetovnega spleta: www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=RESO38. 15.Sušanj, D. (2007). Promocija zdravja v lokalni skupnosti – vpliv na spremembe vedenja obcanov. Koper: Fakulteta za management Univerze na Primorskem. 16.Ustava Republike Slovenije (1991). Pridobljeno 3. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://www.pisrs. si/Pis.web/pregledPredpisa?id=USTA1. 17.WHO (2012). Pridobljeno 13. 10. 2018 s svetovnega spleta: https://www.who.int/gho/publications/ world_health_statistics/2012/en/. 18.Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992, 2006, 2017). Pridobljeno 1. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO213. 19.Zakon o zdravstveni dejavnosti (2005, 2017). Pridobljeno 7. 10. 2018 s svetovnega spleta: http:// pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO214. 20.Zdrav življenjski slog (2007). Pridobljeno 7. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://www.cpi.si/files/ cpi/userfiles/trajnostnirazvoj/07_zdrav_zivljenjski_slog.pdf. 21.Zdrava skupnost. Prirocnik za razvoj skupnostnega pristopa k zdravju (2018). Ljubljana: NIJZ. 22.Zdravje v obcini (2018). Pridobljeno 1. 10. 2018 s svetovnega spleta: http://obcine.nijz.si/ Dokumenti/pdf/Definicije/Definicije%20kazalnikov.pdf#page=37. 23.Železnik, U., Vidnar, N. and Železnik, D. (2013). Izberi zdrav življenjski slog – naložbo v prihodnost. Slovenj Gradec: Visoka šola za zdravstvene vede. Dr. Srecko Devjak, ml., docent na MLC Fakulteti za management in pravo Ljubljana. E-naslov: dr.s.devjak@gmail.com Dr. Tatjana Devjak, izredna profesorica na Pedagoški fakulteti Univerze v Ljubljani. E-naslov: tatjana.devjak@guest.arnes.si Dr. Sanja Bercnik, asistentka na Pedagoški fakulteti Univerze v Ljubljani. E-naslov: sanja.bercnik@pef.uni-lj.si Dr. Uroš Kovacic, Dajana Tatar, dr. Damjan Slabe Poznavanje uporabe zašcitne dvostranske metalizirane folije med laiki in zdravstvenimi delavci Prejeto 19. 10. 2018 / Sprejeto 19. 12. 2018 Znanstveni clanek UDK 612.592+614.8.084 KLJUCNE BESEDE: astronavtska folija, podhladi­tev, znanje, prva pomoc POVZETEK - Zašcitno dvostransko metalizirano fo­lijo uporabljamo v prvi pomoci kot pasivno zašcito pred podhladitvijo, saj zmanjša izgubo telesne toplote. Tako laiki kot zdravstveni delavci se lahko znajdejo v razmerah, ko je treba ponesrecencu ali nenadno obo­lelemu pomagati s preprostimi pripomocki. S pomocjo spletne ankete smo ugotovili, da zašcitno dvostransko metalizirano folijo pozna 92 % zdravstvenih delavcev (n = 429) in 77 % laikov (n = 813), kar je bilo sta­tisticno razlicno (p < 0,05, hi-kvadrat). Dve tretjini zdravstvenih delavcev in polovica laikov (p < 0,01) je menila, da je zašcitna dvostranska moralizirana folija zelo primerna za zašcito osebe, ki je podhlajena. De-lež zdravstvenih delavcev, ki so menili, da je zašcitna dvostransko moralizirana folija uporabna za aktivno ogrevanje podhlajenega, je bil statisticno znacilno (p < 0,01) manjši kot pri laikih, vendar še vedno velik (skoraj 2/3). Med anketiranci, ki se vec kot 10 let niso usposabljali v prvi pomoci, je bilo poznavanje uporab­nosti zašcitne dvostransko metalizirane folije slabše. Raziskava kaže, da je razumevanje pravilne uporabe zašcitne dvostransko metelizirane folije slabo, saj ve­lik del anketiranih ne loci med pasivno zašcito pred podhladitvijo in aktivnim ogrevanjem ponesrecencev. V bodoce bi si morali kljucni deležniki na podrocju izobraževanja prve pomoci prizadevati za vecjo oza­vešcenost laikov in zdravstvenih delavcev o uporabi zašcitne dvostransko metalizirane folije ter spodbujati pogostejše obnavljanje znanja prve pomoci. 1 Uvod Received 19. 10. 2018 / Accepted 19. 12. 2018 Scientific article UDC 612.592+614.8.084 KEY WORDS: space blanket, hypothermia, knowled­ge, first aid ABSTRACT - Space blanket is used in first aid as passive protection against hypothermia, as it redu­ces the loss of body heat. Laypeople as well as health workers can find themselves in situations where a ca­sualty or a person who suddenly becomes sick requi­res help with simple tools. Using an online survey, we found that 92% of health workers (n = 429) and 77% of laypeople (n = 813) were familiar with the space blanket, which was statistically different (p <0.05, hi-square). Two thirds of health workers and a half of laypeople (p <0.01) thought that the space blan­ket is very useful for a person in hypothermia. The percentage of health workers who thought that the space blanket was useful for active heating of the ca­sualty was statistically significantly (p <0.01) lower than the percentage of laypeople, but it was still high (almost 2/3). Among the respondents who were not trained in first aid for more than 10 years, the usa­ble knowledge of the space blanket was weaker. The research shows that the understanding of the proper use of the space blanket is poor since a large part of the respondents does not distinguish between passive protection against hypothermia and active warming of casualties. In future, key stakeholders in the field of first-aid training should encourage more frequ­ent knowledge recovery and raise awareness among laypeople and healthcare providers about the use of the space blanket. Pri oskrbi poškodovanih in nenadno obolelih v okolju izven bolnišnice je treba zagotoviti tudi njihovo zašcito pred vremenskimi vplivi. Ta je potrebna zlasti v zahtev­nejših vremenskih pogojih in ko je dostopni cas reševalnih služb daljši (Slabe in Fink, 2014). Zašcitna dvostranska metalizirana folija (DMF, angl. double sided metallized or space blanket), ki je sestavni del predpisanega kompleta prve pomoci za avtomobi­liste, zmanjša izgubo telesne toplote, ce je tesno ovita okoli telesa (Mekjavic, 2002), zato je njen osnovni namen zašcita pred podhladitvijo (Allen idr., 2010; Chadwick in Gibson, 1997). Kadar folijo uporabimo kot zašcito pred soncem – za sencenje, je priporocljivo proti telesu obrniti zlato stran folije (Slabe, 2009), saj je metalizirana srebrna stran folije tista, ki reflektira radiacijski toplotni tok. Folije v tem primeru ne smemo tesno ovijati okoli telesa (Slabe in Fink, 2014). V osnovni je DMF narejena iz polietilen tereftalata (PET-polimera), ki ga opre­mijo z ustreznimi dodatki. Kot taka je neprepustna za pline in vodo (Price idr., 2001). DMF sta dodana organsko barvilo, ki jo obarva rumeno, in tanka plast aluminija, ki jo na eni strani obarva srebrno (Klanjšek idr., 2005). Aluminiziran tenek sloj poliami­dnega filma daje DMF kljub njeni majhni debelini (50 do 125 µm) precejšnjo trdnost (Kraft, 2013). Vsakdo je lahko morebitni dajalec (in hkrati tudi morebitni prejemnik) prve po­moci. K dajanju prve pomoci so z eticnega vidika zaradi izobrazbe in usposobljenosti posebej zavezani zdravstveni delavci. Znanje prve pomoci je »bistveni del strokov­nega znanja in usposobljenosti zdravstvenega delavca« (Milcinski, 1972, str. 67). Dolžnost dajanja prve pomoci je v sodobni slovenski družbi že vse od zacetka druge polovice 20. stoletja tudi pravno urejeno podrocje (Balažic, 2006). Ce izvzamemo primere samopomoci, si z dajanjem prve pomoci lahko pomagamo le ljudje med se­boj (Slabe, 2016, str. 305). Zato je pomembno, da poznamo pravilne postopke prve pomoci in pripomocke, ki nam olajšajo oskrbo poškodovanih in obolelih. Med slednje sodi tudi skrb za dobro pocutje poškodovanca, kar zagotovimo z ustrezno zašcito pred neugodnimi vremenskimi vplivi z uporabo DMF. Z opravljenim tecajem prve pomoci pridobijo laiki osnovno znanje o neposredni oskrbi poškodovanih in nenadno obolelih, medtem ko je izobraževanje zdravstvenih delavcev veliko bolj kompleksno. Tako se od zdravstvenih delavcev v primerjavi z laiki upraviceno pricakuje boljše poznavanje ukrepov prve pomoci. Kljub celovitejše-mu izobraževanju zdravstvenih delavcev in usposabljanju laikov pa tako pri laikih kot tudi pri zdravstvenih delavcih ugotavljamo, da njihovo znanje prve pomoci z oddalje­nostjo od zakljucka izobraževanja oz. usposabljanja plahni (Slabe, 2016). 2 Namen in cilji raziskave V raziskavi smo želeli ugotoviti, kakšno je poznavanje uporabe DMF za namen zagotavljanja prve pomoci med laiki in zdravstvenimi delavci. Postavili smo naslednje cilje: . raziskati, kakšno je poznavanje DMF med laiki in zdravstvenimi delavci; . raziskati, kako pogosta je dejanska uporaba DMF v praksi; . ugotoviti, ali je poznavanje DMF povezano s starostjo anketirancev; . ugotoviti, ali je poznavanje DMF povezano s casom (leti), ki je pretekel od opravljanja tecaja PP; . raziskati, kako laiki in zdravstveni delavci ocenjujejo primernost uporabe DMF za razlicne namene. Glede na namen in cilje raziskave smo preverjali vec hipotez. H1: Dejanska uporaba DMF v vsakdanjem življenju je majhna. H2: Zdravstveni delavci slabo poznajo komplet prve pomoci in namembnost upo­rabe DMF. H3: Poznavanje DMF in njene uporabnosti je vecje, ce je od udeležbe na tecaju prve pomoci minilo manj casa. 3 Metode Za raziskovanje smo uporabili neeksperimentalno kvantitativno opisno razisko­valno metodo. 3.1 Opis instrumenta Za potrebe raziskave smo v programu za izdelavo spletnih anket 1KAoblikovali vprašalnik, ki je obsegal 13 vprašanj: 12 vprašanj zaprtega ter 1 vprašanje odprtega tipa. Anketni vprašalnik smo testirali na vzorcu 20 laikov in zdravstvenih delavcev ter dveh strokovnjakov s podrocja prve pomoci. Po testiranju smo vprašalnik glede na dane pripombe deloma korigirali. Vprašanja so bila razdeljena v tri vsebinske sklope: na (1) socialnodemografske podatke z vprašanji o spolu ter starosti, (2) dejavnike, ki vplivajo na poznavanje DMF (ne/zdravstvena izobrazba, vozniški izpit ter cas od zadnjega opravljanja tecaja PPin na sklop (3) poznavanje uporabnosti DMF. Anketi­ranci so v vprašalniku najprej ocenjevali primernost uporabe DMF za razlicne namene na prirejeni štiristopenjski Likertovi lestvici (»zelo uporabna«, »uporabna«, »malo uporabna«, »povsem neuporabna«, dana je bila tudi možnost odgovora »ne vem«) in nato na treh konkretnih primerih ponesrecencev oziroma nenadoma obolelega ocenili primernost uporabe DMF. 3.2 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pri izvedbi raziskave smo upoštevali eticna nacela raziskovanja. Udeleženci so k izpolnjevanju vprašalnika pristopili prostovoljno, zagotovljeni sta bili anonimnost in nakljucnost. Vuvodu k anketi so bila navedena pojasnila o namenu raziskave. Prošnja za izpolnjevanje vprašalnika in hiperpovezava do spletne ankete sta bili posredovani anketirancem po metodi snežene kepe prek družbenih omrežij (Facebook, Zdravstve­na.info) in e-pošte. Izvedba raziskave je potekala od januarja do junija 2016. Nacr­tovana odzivna skupina je štela 1000 oseb. Za statisticno obdelavo podatkov opisne študije smo uporabili program Microsoft Office Excel 2013. Za statisticno analizo je bil uporabljen program Sigma Stat (Systat Software, San Jose, Kalifornija, ZDA). Rezultate vzorcev iz vec skupin, ki so bili predstavljeni v deležih, smo testirali s c2 (hi-kvadrat) testom, ki omogoca ugotavljanje statisticno znacilnih razlik v deležih. Meja za statisticno znacilne razlike je bila postavljena pri p < 0,05, razen pri dodatnem testiranju med posameznimi pari skupin (post-hoc testi), kjer so bili kriteriji za stati­sticno znacilne razlike ustrezno višji. Moc statisticnih testiranj rezultatov, ki smo jih uporabili za ugotavljanje statisticnih razlik med posameznimi skupinami, je bila vec kot 0,8. Statisticnih postopkov preverjanja zanesljivosti ankete nismo opravili. 3.3 Opis vzorca Anketo je zacelo reševati 1589 oseb, 1242 jo je koncalo v celoti, kar je tudi vzo-rec populacije (45 % moških in 55 % žensk), zajete v analizi. Anketiranci so bili stari med 16 in 80 let, skoraj polovica vseh sodelujocih (45 %) jih sodi v starostni razred 21–39 let. Njihovo izobrazbo smo opredelili na zdravstveno in nezdravstveno (laiki). Anketo je rešilo 813 laikov (390 žensk) in 429 zdravstvenih delavcev (310 žensk), kar predstavlja dobro tretjino vseh anketirancev. Vozniški izpit je opravilo 88 % anketi­ranih laikov in še vecji delež (94 %) zdravstvenih delavcev. 34 % laikov in vec kot dve tretjini (76 %) zdravstvenih delavcev se je udeležilo izobraževanja o prvi pomoci v zadnjih 5 letih. 53 % laikov se je tecaja prve pomoci udeležilo pred vec kot 10 leti, med zdravstvenimi delavci pa je bilo takih anketirancev bistveno manj (7 %). 58 % v raziskavi zajetih laikov je bilo mlajših od 40 let, medtem ko je bilo zdravstvenih delavcev v tej starostni skupini najvec (92 %), kar je bilo statisticno znacilno razlicno (p < 0,01; hi-kvadrat test). Da bi izkljucili vpliv starosti na primerjavo znanja o DMF zdravstvenih delavcev z laiki, smo pri statisticni analizi razlik med obema skupinama upoštevali samo anketirance, ki so bili mlajši od 40 let. Vtej starostni skupini je bilo 470 laikov in 394 zdravstvenih delavcev. 4 Rezultati Delež laikov, ki folije ne pozna, je bil 23 %, kar je trikrat vec (p < 0,001; hi-kvadrat test) kot delež zdravstvenih delavcev (8 %), ki niso vedeli, kaj je DMF oz. astronavtska ali reševalna folija. Med vsemi anketiranci je bilo 8 % (40 laikov in 70 z zdravstveno izobrazbo) takih, ki so DMF že uporabili. Delež zdravstvenih delavcev, ki so DMF že uporabili, je 16 %, kar je trikrat vecji (p < 0,001; hi-kvadrat test) kot delež laikov, ki so folijo že uporabili v praksi. Približno polovica anketirancev, ki so folijo že uporabili, so kot primer uporabe DMF navedli zašcito pred podhladitvijo, med ostalimi domiselnimi oziroma zanimivimi odgovori pa so bili še: postavljanje bivaka, preprecevanje sevanja toplote iz radiatorja v zid, ohranjanje temperature pijace, za od­boj soncnih žarkov od okna in pri opeklinah. Med zdravstvenimi delavci je kar 12 iz-med 66 anketirancev kot konkretni namen uporabe navedlo ogrevanje poškodovanca. Vec kot dve tretjini vseh anketirancev, starih nad 60 let, ne pozna DMF. Najvecji delež (231 od 257) anketirancev, ki pozna DMF, pripada starostni skupini do 20 let. Vnaslednjem starostnem obdobju (21 do 59 let) nismo ugotovili vecjih razlik pri po­znavanju DMF. Vtej starostni skupini DMF ne pozna zgolj slaba sedmina anketiranih (117 posameznikov). Od 1044 anketiranih, ki poznajo DMF, jih dobra tretjina ne ve, da je DMF del obveznega kompleta prve pomoci za avtomobiliste (preglednica 1 in graf 1). Preglednica 1: Poznavanje DMF kot del vsebine obveznega kompleta prve pomoci za avtomobiliste (n = 1044; anketirani, ki so DMF poznali) Poznavanje DMF kot del vsebine kompleta prve pomoci Frekvenca Odstotek Da 648 62 % Ne 396 38 % Skupaj 1044 100 % Med tistimi, ki DMF poznajo, je starejša populacija tista, ki v vecini ne ve, da je DMF del vsebine kompleta prve pomoci za avtomobiliste. Desetina (11 %) anke­tirancev, starejših od 60 let, in cetrtina (197 anketirancev) v starostni skupini 40–59 let ve, da je folija del obveznega kompleta prve pomoci v avtomobilu. Delež starejših (vec kot 40 let), ki vedo, da je DMF del kompleta prve pomoci za avtomobiliste, je statisticno znacilno (p < 0,001, hi-kvadrat test) manjši kot pri mlajših anketirancih, starih manj kot 40 let. Mlajši od 20 let v vecini (štiri petine anketirancev) vedo, da je folija v kompletu prve pomoci. Med zdravstvenimi delavci je skoraj ena tretjina (120 anketiranih) takih, ki ne ve, da je DMF del vsebine v kompletu prve pomoci za avto­mobiliste, kar je za polovico manj kot delež laikov, ki tega ne ve (graf 1). Razlika med laiki in zdravstvenimi delavci v deležih je bila statisticno znacilna (p < 0,001). Ena tretjina anketiranih se je obnovitvenega tecaja prve pomoci nazadnje udele­žila pred manj kot dvema letoma (preglednica 2). Pri dobri cetrtini anketirancev je od zadnjega usposabljanja iz prve pomoci minilo od 2 do 10 let, pri dobri petini (278 anketirancev) pa vec kot 20 let. Preglednica 2: Poznavanje DMF glede na cas od zadnje udeležbe na usposabljanju iz prve pomoci (n=1242) Casovno obdobje Frekvenca N (delež) Delež anketiranih v skupini, ki pozna DMF Manj kot 2 leti 429 (34 %) 93 % 2 leti do 5 let 182 (15 %) 87 % Vec kot 5 let do 10 let 172 (14 %) 81 % Vec kot 10 let do 20 let 181 (15 %) 81 % Vec kot 20 let 278 (22 %) 64 % Skupaj 1242 (100 %) Graf 1: Poznavanje DMF kot obveznega pripomocka v kompletu prve pomoci v avto­mobilu glede na izobrazbo anketiranca DMF najbolje poznajo anketiranci (401 od 429 anketiranih), ki so se usposablja­nja iz prve pomoci udeležili pred manj kot dvema letoma (preglednica 2). Vstarostni skupini, ki se je nazadnje usposabljala iz prve pomoci pred vec kot 20 leti, je bil delež tistih, ki DMF ne pozna, najvecji (36 %, preglednica 2). Primerjava deležev anketiran­cev, ki poznajo DMF, glede na cas od zadnjega opravljanja tecaja prve pomoci (glej tudi preglednico 2) je pokazala statisticno znacilne razlike (p < 0,001, hi-kvadrat test). Med tistimi, ki so se usposabljanja iz prve pomoci nazadnje udeležili pred vec kot 10 leti, je bil delež tistih, ki DMF poznajo (70 %), za 17 % manjši kot pri skupini, kjer je bil cas od zadnjega tecaja 2– 10 let (84 %), in za 25 % manjši kot pri skupini, kjer je bil cas od zadnjega tecaja krajši od 2 let, kar je bilo statisticno znacilno (p < 0,001). Anketiranci so se opredelili tudi glede primernosti uporabe DMF za razlicne na­mene (graf 2). Vecina (1078 anketiranih) je mnenja, da je DMF uporabna za zašcito oziroma preventivo pred podhladitvijo. Med tistimi, ki so usposabljanje iz prve po­moci opravili v zadnjih 2 letih, je bilo 95 % takih, ki poznajo uporabo DMF za zašcito pred podhladitvijo, kar je bilo statisticno znacilno vec (p < 0,01) kot delež med anketi­ranci, ki so se tecaja udeležili pred vec kot 20 leti (66 %). 986 (79 %) vseh anketiranih bi DMF uporabilo kot zašcito pred vrocino in soncem, 930 (75 %) anketiranih pa meni, da je uporabna tudi kot zašcita pred vetrom, dežjem in vlago. Nekaj vec kot dve tretjini (862) anketirancev napacno meni, da je mogoce z DMF tudi aktivno ogrevati podhlajenega, skoraj polovica vseh (604 anketirancev) pa prav tako neustrezno meni, da je folija uporabna za prekrivanje opeklinskih ran. Dobra polovica (694) vseh anke­tirancev je mnenja, da DMF ni primerna za prenos oziroma transport poškodovanca, cetrtina anketirancev pa bi DMF uporabila tudi za prenašanje poškodovancev. 711 (57 %) anketirancev je mnenja, da je DMF uporabna za zašcito amputiranega dela telesa pred previsoko temperaturo v okolici (graf 2). Graf 2: Mnenje anketiranih laikov (L) in zdravstvenih delavcev (Z) o primernosti uporabe DMF za razlicen namen * - statisticno znacilne razlike (p < 0,01) med Z in L Primerjava med laiki in zdravstvenimi delavci (graf 2) ni pokazala statisticno zna-cilnih razlik (p > 0,01) v deležih anketirancev (mlajši od 40 let), ki ocenjujejo DMF kot uporabno za zašcito pred vetrom, dežjem in vlago ali pred vrocino in soncem. Medtem ko je bil delež zdravstvenih delavcev, ki se jim DMF zdi primerna za zašcito pred podhladitvijo, zelo visok (410 od 429 anketirancev), je bil delež laikov, ki oce­njujejo DMF kot primerno sredstvo za tovrstno zašcito, 90 %, kar pa ni bilo statisticno znacilno manj (p > 0,01, graf 2). Delež zdravstvenih delavcev, ki meni, da je mogoce z DMF poškodovance tudi aktivno ogrevati (graf 2), je bil sicer statisticno znacilno (p < 0,01) manjši kot pri laikih, vendar še vedno velik (63 % zdravstvenih delavcev). Samo dobra cetrtina anketirancev, mlajših od 40 let (25 % laikov in 31 % zdravstvenih delavcev; p > 0,01), je mnenja, da bi bila DMF uporabna za transport poškodovancev (graf 2). Delež laikov, ki je menila, da je DMF uporabna za zašcito amputiranega dela telesa pred previsoko temperaturo v okolici, je bil statisticno znacilno (p < 0,01) manj­ši kot delež zdravstvenih delavcev (graf 2). Graf 3: Mnenje anketiranih laikov (n = 470) in zdravstvenih delavcev (n = 349), mlaj­ših od 40 let, o uporabnosti DMF v konkretnih teoreticnih primerih Anketiranci so ocenili uporabnost DMF tudi na treh teoreticnih primerih (glej graf 3). Statisticno pomembnih razlik med skupinama laikov in zdravstvenih delavcev nis-mo ugotovili. Kot najbolj ustrezen namen njene uporabe so ocenili uporabnost DMF pri podhlajeni osebi, ki intenzivno drgeta in je pri zavesti (1056 od 1242 anketirancev). Za to oceno se je odlocilo 92 % anketirancev z zdravstveno izobrazbo in 88 % laikov, ki so mlajši od 40 let (glej graf 3). Precej manj anketiranih (629 od 1242 anketiran­cev) je menilo, da je DMF primerna za zašcito nezavestne osebe z vrocinsko kapjo. Anketiranci so ocenili, da je DMF zelo primerna (55 % vseh anketirancev) predvsem za zašcito pred nadaljnjim podhlajevanjem, in v precej manjšem deležu (18 % vseh anketirancev), da je DMF zelo primerna za zašcito nezavestnega dehidriranega z vro-cinsko kapjo. Razlika je bila statisticno znacilna (p < 0,001). Medtem ko je pri podhla­jenem ocenilo uporabo DMF kot zelo primerno skoraj 2/3 anketirancev z zdravstveno izobrazbo in polovica laikov (p < 0,001), glede primera z vrocinsko kapjo statisticno znacilnih razlik med laiki in zdravstvenimi delavci nismo ugotovili (p > 0,01). Kar tri cetrtine vseh anketirancev je ocenilo, da je zašcita z DMF primerna tudi za nezavestno osebo, ki ne drgeta. V tem primeru je polovica anketirancev z zdravstveno izobrazbo uporabnost DMF ocenila celo kot zelo primerno. Glede mnenja o nacelni primer-nosti (kategoriji zelo primerno in primerno) zašcite z DMF v treh omenjenih teore­ticnih primerih statisticno znacilnih razlik med laiki in zdravstvenimi delavci ni bilo ( (p > 0,01; glej graf 3; anketiranci mlajši kot 40 let). 5 Razprava Vprimerjavi z raziskavo Magdiceve (2011) smo z našo anketo zajeli 7-krat vecje število anketirancev, širše starostne strukture in z vecjim deležem laikov, ki se z ne­zgodami in reševanjem ne srecujejo pogosto (npr. kot prostovoljci razlicnih reševalnih struktur). Ugotavljamo, da tri cetrtine anketirancev poznajo DMF in bi jo v dani situ-aciji znali uporabiti za njen osnovni namen, to je za zašcito poškodovanca pred pod-hladitvijo. Med vsemi anketiranci je bilo samo nekaj vec kot 1/10 takih, ki so DMF že uporabili, kar potrjuje našo hipotezo (H1), da je dejanska uporaba DMF v vsakdanjem življenju majhna. Kljub temu smo registrirali 108 posameznikov, ki so DMF v praksi že uporabili. Najveckrat so DMF uporabili kot zašcito pred podhladitvijo. Njihovi na-cini alternativne uporabe so bili zanimivi; vse od izdelovanja bivaka do zašcite stekla pred soncem, zašcite rok pri peki na žaru do ohranjanja hladne pijace. Nasprotno so v raziskavi, ki je bila izvedena na manj številcni populaciji, ki pa se pogosteje srecuje z reševanjem ali znajde v neugodnih vremenskih okolišcinah (gorski reševalci, jamarji, gasilci, taborniki in skavti), pokazali, da je bil delež tistih, ki so DMF že uporabili (50 do 80 %), pomembno vecji (Magdic, 2011). Razlike v primerjavi z našo raziskavo, v kateri so prevladovali laiki, kažejo, da je bila vnovicna raziskava na številcnejši po­pulaciji smiselna. Vecina anketiranih je mnenja, da je DMF zelo uporabna za preprecevanje pod-hladitve, zašcito pred vetrom, dežjem in vlago (3/4 anketiranih). Kuepper idr. (2003) so v raziskavi pri planincih, ki zahajajo v visokogorje, ugotovili, da je poznavanje pravilnih ukrepov prve pomoci pri hipotermiji eno izmed najslabših, ceprav gre pri njih za vecje tveganje za tovrstni zdravstveni zaplet. V naši raziskavi nismo prever­jali poznavanja pravilnih ukrepov prve pomoci pri splošni podhladitvi z usmerjenimi vprašanji na to temo, vendar pa nekaj rezultatov kljub temu kaže na podobno slabo znanje prve pomoci pri hipotermiji. Pri tem izstopa ugotovitev, da je vecina (dobri 2/3 anketirancev) napacnega mnenja, da je DMF uporabna tudi za aktivno ogrevanje pod-hlajenega. Delež zdravstvenih delavcev, ki meni, da je mogoce z DMF poškodovance tudi aktivno ogrevati, je bil sicer statisticno znacilno manjši kot pri laikih, vendar še vedno zelo velik (skoraj 2/3 zdravstvenih delavcev). Podatek, da nekaj vec kot 1/3 (celo 50 % zdravstvenih delavcev) izmed 1242 anketirancev meni, da je DMF zelo primerno sredstvo za pomoc mocno podhlajenemu komatoznemu ponesrecencu, ki ne drgeta, potrjuje slabo razumevanje uporabnosti DMF. K temu verjetno prispeva tudi nezadostno opozarjanje na izobraževanjih, kjer premalo poudarjamo, da je DMF sredstvo za zašcito pred podhladitvijo in ne pripomocek za aktivno ogrevanje pri pod-hladitvi hujše stopnje (Chadwick in Gibson, 1997; Zasa idr., 2016). Velik del anketiranih bi DMF uporabilo za toplotno zašcito dehidrirane osebe z vrocinsko kapjo, pri cemer pa ni jasno, ali bi jo znali pravilno uporabiti. Vtaki situa­ciji je DMF uporabna zlasti kot zašcita pred soncem (sencenje), zato DMF, za razliko od oskrbe podhlajenega, ne smemo tesno oviti okoli osebe, saj bi s tem preprecili kroženje zraka, oddajanje toplote s konvekcijo in evaporacijo (Slabe in Fink, 2014). Na nejasno predstavo o pravilni uporabi DMF kaže tudi podatek, da skoraj polovica vseh anketirancev (od tega 219 z zdravstveno izobrazbo) meni, da je DMF uporabna za prekrivanje opeklinskih ran, kar ni povsem ustrezno (Ahcan, 2006) in hkrati tudi potrjuje našo hipotezo (H2). Predpostavljamo, da ti anketiranci ne razlikujejo med DMF in posebnimi kompresami za oskrbo opeklinskih ran, vendar bo potrebno za dokoncne zakljucke to vprašanje v bodoce bolj podrobno razcleniti in natancneje razi­skati. Podatki, pridobljeni na podlagi naše ankete, potrjujejo našo hipotezo (H3), da je poznavanje uporabnosti DMF med laicno in strokovno javnostjo še vedno slabo. Me-nimo, da je glede poudarjanja razlik nacinov uporabe DMF pri zašciti pred mrazom ali soncem in locevanju pasivnega od aktivnega ogrevanja treba vecjo pozornost nameni-ti v izobraževanjih zdravstvenih delavcev in pri usposabljanjih laikov iz prve pomoci. Ugotavljamo, da vec kot polovica laikov ne pozna dejstva, da je DMF del obve­znega kompleta za prvo pomoc pri voznikih, se pa znotraj tega deleža tretjina vpraša­nih strinja s trditvijo, da bi morala biti. DMF je del vsebine kompleta za prvo pomoc tudi v nekaterih drugih evropskih državah (Škofic idr., 2016), zato je smiselno spod­bujanje njene uporabe in razprave o drugih možnostih uporabe DMF, ki do sedaj niso bile posebej raziskane (Slabe idr., 2017). Tudi Šterbenc in Slabe (2009) sta ugotovila, da vozniki slabo poznajo vsebino kompleta za prvo pomoc, ki spada k obvezni opremi motornih vozil. Na podlagi rezultatov sta avtorja zakljucila, da je treba posvetiti vecjo pozornost osvešcanju voznikov motornih vozil o vsebini kompleta, namenu posame­znih pripomockov in njihovi pravilni uporabi. Pri tem ima kljucno vlogo zdravstveno osebje, ki deluje na podrocju usposabljanja laicne javnosti o ukrepih prve pomoci. Žal je naša raziskava pokazala, da je tudi med njimi blizu 1/3 takih, ki ne vedo, da je DMF del kompleta prve pomoci za avtomobiliste. DMF najbolj pozna mlajša populacija. K temu pripomore dejstvo, da so pred kratkim opravili vozniški izpit in v sklopu tega tudi usposabljanje iz prve pomoci. V Sloveniji se laiki obicajno seznanijo s prvo pomocjo v okviru deseturnega tecaja za voznike motornih vozil (Slabe, 2016; Laharnar idr., 2011; Rajapakse, 2008; Habjan idr., 2003). Cas, ki je pretekel od udeležbe na tecajih prve pomoci, ima statisticno po­memben vpliv na poznavanje DMF, kar potrjuje našo hipotezo (H4), da je poznavanje uporabe DMF vecje, ce je od udeležbe na tecaju iz prve pomoci minilo manj casa. Ugotovili smo namrec, da je med tistimi, ki so tecaj prve pomoci opravili v zadnjih 2 letih, vsaj 9 od 10 takih, ki poznajo uporabo DMF za zašcito pred podhladitvijo. Po drugi strani je znašal delež slednjih med anketiranci, ki so se tecaja udeležili pred vec kot 20 leti, zgolj 2/3. Tretjina vseh anketirancev se tecaja prve pomoci ni udeležila v obdobju 5 do 10 let, pri dveh od desetih anketiranih pa je od tecaja prve pomoci minilo vec kot 20 let (v obdobju, ko DMF še ni bila del kompleta prve pomoci za avtomo­biliste). Tudi drugi avtorji ugotavljajo, da je vecina anketiranih opravila tecaj prve pomoci pred vec kot desetimi leti (Slabe, 2016; Laharnarjeva idr., 2011; Rajapakse, 2008) oz. celo pred 15 do 20 leti (Habjan idr., 2003). Omejitev spletnih anket je starostna struktura anketirancev, kar je razvidno tudi iz odzivov na anketo v naši raziskavi (glej podpoglavje 3.3), kjer smo zajeli predvsem populacijo, mlajšo od 40 let (zlasti je to veljalo za zdravstvene delavce). To smo pri ovrednotenju naših rezultatov glede razlik med laiki in zdravstvenimi delavci upo­števali in pri statisticni analizi rezultatov v ta del analize vkljucili samo anketirance, mlajše od 40 let. Glede na analizo rezultatov naše ankete dodatno ugotavljamo, da bi bilo v bodoce treba raziskovanje usmeriti v podkategorije, ki jih v anketi nismo do-volj natancno obdelali, ter anketni vprašalnik razširiti z dodatnimi podvprašanji zlasti na primerih zašcite poškodovanca z DMF v razmerah visokih zunanjih temperatur. Posebno pozornost bi si v bodocih raziskavah zaslužila tudi oskrba opeklinskih ran. 6 Sklep DMF je med zdravstvenimi delavci bolje poznana kot med laiki. Velik vpliv na poznavanje ima zdravstveno izobraževanje in obnavljanje vešcin prve pomoci. Skoraj 9 od 10 vprašanih bi uporabilo DMF za zašcito pred podhladitvijo, 8 od 10 pa za zaš-cito pred soncem. Nekaj vec kot dve tretjini anketirancev meni, da je mogoce z DMF tudi aktivno ogrevati podhlajenega. Predstava o pravilni uporabi DMF ni zadovoljiva, saj velik del populacije ne loci med pasivno zašcito pred podhladitvijo in aktivnim ogrevanjem poškodovancev, kar polovica pa bi DMF uporabila tudi za oskrbo opek­linskih ran. DMF je v Sloveniji že vse od leta 2004 del vsebine kompleta za prvo pomoc za av-tomobiliste. Sklepamo, da njena namembnost in uporabnost prepocasi postajata bolj poznani med laicno in strokovno (zdravstveno) javnostjo. Zaradi široke dostopnosti DMF v kompletih prve pomoci je smiselno, da se z njeno uporabo teoreticno in še posebej prakticno seznani cim vec potencialnih uporabnikov, tako laikov kot zdra­vstvenih delavcev. To pa predstavlja izziv za raziskovanje možnosti uporabe DMF v druge, manj obicajne namene v okviru prve pomoci in tudi širše. Uroš Kovacic, PhD, Tatar Dajana, Damjan Slabe, PhD Awareness of the Double-sided Metalized Plastic Sheeting Application among Laypeople and Healthcare Providers When it comes to the care of injured and suddenly sick patients in an out-of­-hospital environment, their protection against weather conditions must be ensured. The metallized plastic sheeting (MPS) or space blanket, which is an integral part of the regulatory first-aid kit for drivers, reduces the loss of body heat if it is tightly wrapped around the body (Mekjavic, 2002), and its primary purpose is protection against hypothermia (Allen et al., 2010; Chadwick and Gibson, 1997). From an ethi­cal point of view, healthcare professionals are especially committed to the provision of first aid due to education and training. Since the beginning of the second half of the 20th century, the obligation to give first aid has been a legally regulated field in the modern Slovenian society (Balažic, 2006). With the completed first aid course, a layperson acquires the basic knowledge of a direct care of the injured and the sud­denly ill, while the education of health professionals is much more complex. Thus, health professionals, compared to laypeople, are expected to have a reasonably better knowledge of first-aid measures. In order to determine the knowledge of the use of MPS for providing first aid among laypeople and health professionals, we created an online questionnaire that covered social-demographic data, factors that influence the knowledge of MPS and knowledge of the MPS usability. The study had the following objectives: . to explore the knowledge of MPS and frequency of the actual use of MPS in pra­ctice among laypeople and healthcare professionals, . to determine whether the knowledge of MPS is related to the age of the respon­dents and to the time (years) that has passed since the completion of PP course, . to investigate how laypeople and health professionals assess the suitability of using MPS for various purposes. 813 laypeople (390 women) and 429 health workers (310 women) completed the survey. Almost half of all the participants (45%) fall into the 21–39 age group. One third of the laypeople and more than two thirds (76%) of the health workers attended first-aid training in the last 5 years. A half (53%) of the laypeople attended a first-aid course more than 10 years ago. 58% of the surveyed laypeople were under the age of 40, while the health workers were a clear majority (92%) in this age group. To exclude the impact of age on the comparison of MPS knowledge of health workers and laypeople, only respondents who were under 40 years of age were considered in the statistical analysis of the differences between health professionals and laypeople in theoretical questions about the usefulness of MPS. The share of laypeople who are not familiar with the MPS was 23%, which is three times more (p <0.001) than the proportion of health workers (8%) who did not know what MPS was. Of all the respondents, 8% (40 laypeople and 70 people with medi­cal education) have already used MPS. The proportion of health workers who have already used MPS in practice is 16%, which is three times higher (p < 0.001; chi­-square test) than the share of laypeople. Approximately half of the respondents who have already used MPS have been referred to the use of MPS for protection against hypothermia. More than two thirds of all the respondents over 60 years of age are not familiar with MPS. A good third of the 1044 respondents who know MPS do not know that MPS is a part of the necessary first-aid kit for drivers and motorists. Among the health workers, almost one-third (120 respondents) do not know that MPS is a part of the drivers first aid kit, which is 50% less than the share of laypeople who do not know this (p < 0.01). MPS is best known by the respondents (401 out of 429 respondents) who took part in a first-aid training less than two years ago. In the age group that was last trained in first aid more than 20 years ago, the proportion of those who did not know MPS was the highest (36%). The respondents also decided on the suitability of the use of MPS for various purposes. Most of them (1078 respondents) believe that MPS is useful for protection against hypothermia. Among those who underwent first-aid training in the last 2 ye­ars, the share (95%) of those who are familiar with the use of MPS as the protection against hypothermia, was statistically significantly higher (p < 0.01) than the pro­portion of respondents who attended the course more than 20 years ago. Just over two-thirds (862) of the respondents mistakenly believe that MPS can also be used to actively warm a casualty and almost half of all (604 respondents) inadequately think that MPS is useful for covering burns. While the proportion of all responding health professionals who consider MPS to be suitable for protection against hypothermia is very high (410 out of 429 respondents), the share of all responding laypeople who ra­ted MPS as an appropriate means for this kind of protection was just over 4/5, which is statistically significantly less (p < 0.01). The share of health workers who believe that MPS can be used to actively heat is also statistically significantly (p < 0.001) lower compared to laypeople, but it is still large (almost 2/3 of health workers). The respondents also assessed the usefulness of MPS in three theoretical cases. The respondents believed that the most appropriate purpose of using MPS was for a person suffering from hypothermia who is intensely shaking and is conscious (1056 out of 1242 respondents). Even 92% of respondents with medical education decided on this assessment. Significantly fewer respondents (629 out of 1242 respondents) considered that MPS was suitable for protecting a person suffering from a heat stroke. As many as three quarters of all the respondents felt that protection with MPS is also suitable for unconscious people who do not shake. In this case, one half of the respon­dents with medical education assessed the usefulness of MPS as very appropriate. There were no statistically significant differences (p > 0.01) between laypeople and health professionals in this regard. In conclusion, we found that three quarters of the respondents know MPS and would be able to use it in each situation for its primary purpose, that is, to protect the victim from hypothermia. Among all the respondents, only 13% have already used MPS. Nevertheless, we registered 108 individuals who have already used MPS in pra­ctice. On the contrary, in a study carried out on the less numerous populations who deal with rescuing or find themselves in adverse weather conditions more often (mo­untain rescue workers, cavers, firefighters, scouts), the proportion of those who used MPS (50 to 80 %) is significantly higher (Magdic, 2011). Kuepper et al. (2003) found that the knowledge of correct first-aid measures in hypothermia is among the poorest, even though there is a greater risk for this kind of health complication. Some results in our study indicate similarly poor first-aid knowledge of hypothermia. The conclusion is that the majority (862 respondents) have an incorrect opinion that MPS is also useful for active heating of the casualty. The share of health workers who believe that MPS can be actively used for warm-up was statistically significantly lower than laypeople, but still very high (almost 2/3 of health workers). In addition, most respondents believe that MPS is very useful for protection against wind, rain, and moisture (930 respondents). The fact that 37% (even 50% of health workers) of 1242 respondents believe that MPS is a very suitable means of aiding a comatose, non-shaking casualty with a high level of hypothermia confirms a poor understanding of the usefulness of MPS. This is also likely due to inadequate educational notification, as we do not underline that MPS is a means of protecting against hypothermia and not a device for active heating in the case of a worse stage of hypothermia (Chadwick and Gibson, 1997; Zasa et al., 2016). A large part of the respondents would use MPS for thermal protection of a dehydrated person with a heat stroke, but it is not clear whether they would be able to use it properly. In such a situa­tion, MPS is especially useful as sun protection (shading), therefore MPS, as opposed to protection against hypothermia, should not be tightly wrapped around the person, as this would prevent air circulation, heat emission with convection and evaporation (Slabe and Fink, 2014). An unclear idea of the correct use of MPS is also shown by the fact that almost half of all (604 of all respondents, of whom 219 have medical educa­tion) believe that MPS is useful for covering burns, which is not appropriate (Ahcan, 2006). We believe that in emphasizing the differences in the use of MPS for protection against cold or the sun and separating passive from active heating, more attention should be paid to educating health professionals and trained first-aiders. The young population is more familiar with MPS. This is because they have recen­tly passed a driving test, including first-aid training. The time that has elapsed since taking part in first-aid courses has a statistically significant influence on the knowled­ge of MPS. We found that 95% of those who know the use of MPS as a hypothermia protection have passed first-aid training in the last 2 years. On the other hand, the share of the respondents who attended the course more than 20 years ago was only 66%. We can conclude that MPS is better known among health professionals than among laypeople. Health education and renewal of first-aid skills have a great impact on the knowledge. The idea of a proper MPS use is not satisfactory, since a large part of the population does not distinguish between passive protection against hypothermia and active heating of injured persons; half of them would not use MPS properly in the care of burns. Due to the wide availability of MPS in first-aid kits, it is reasonable to expect that, theoretically and practically, its use is familiar to most potential users, laypeople and health workers alike. LITERATURA 1. Ahcan, U. (2006). Celostna obravnava opeklinskih poškodb. V: Ahcan, U. (ur.). Prva pomoc. Ljubljana: Rdeci križ Slovenije, str. 410–33. 2. Allen, P. B., Salyer, S. W., Dubick, M. A., Holcomb, J. B. and Blackbourne, L. H. (2010). Preventing hypothermia: comparison of current devices used by the US Army in an in vitro warmed fluid model. J Trauma, 69, št. 1, str. 154–161. 3. Balažic, J. (2006). Pravni in eticni vidiki prve pomoci. V: Ahcan U. (ur.). Prva pomoc. Ljubljana: Rdeci križ Slovenije, str. 1–5. 4. Chadwick, S. and Gibson, A. (1997). Hypothermia and the use of space blankets: a literature review. Accid Emerg Nurs, 5, št. 3, str. 122–125. 5. Habjan, I., Jazbec, M., Muršic, T., Pezdevšek, M., Kokot, D., Amic, D. and Cakš, J. (2003). Mi in prva pomoc. Urgentna medicina, 10, str. 132–138. 6. Klanjšek, G., Kunaver, M., Mozetic, M., Opara, K. U. and Vesel, A. (2005). Analiza kemijske sestave in sevalnih lastnosti aluminizirane polimerne folije. Vakuumist, 25, št. 3, str. 4–8. 7. Kraft, A. (2013). Charting the Cutiosities at JPL. Discover, 34, št. 8, str. 10–1. 8. Kuepper, T., Wermelskirchen, D., Beeker, T. H., Reisten, O. and Waanders, R. (2003). First aid knowledge of alpine mountaineers. Resuscitation, 58, št. 2, str. 159–169. 9. Laharnar, M., Slabe, D. and Herman, S. (2011). Poznavanja ukrepov prve pomoci med laiki na Tolminskem. Obzornik Zdravstvene Nege, 45, št. 1, str. 49–54. 10.Magdic, D. (2011). Uporaba dvostranske metalizirane folije v prvi pomoci (Diplomsko delo). Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 11.Mekjavic, I. (2002). Astrofolija kot pripomocek za toplotno zašcito podhlajenih: da ali ne. Medicinski razgledi, 41, št. 2, str. 187–193. 12.Milcinski, J. (1972). Dolžnost zdravstvenih delavcev in zdravstvenih zavodov glede na prvo pomoc in oživljanje. Zdravstveni zbornik, 6, št. 2, str. 65–73. 13.Rajapakse, R. (2008). Seznanjenost prebivalcev Slovenije z znaki srcnega zastoja in temeljnimi postopki oživljanja (Magistrsko delo). Ljubljana: Medicinska fakulteta. 14.Slabe, D. (2009). Reševalna ali astrofolija za vsak žep. Naša lekarna, 24, št. 3, str. 50–56. Pridobljeno dne 4. 12. 2018 s svetovnega spleta: http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/ resevalna-ali-astrofolija-za-vsak-zep/. 15.Slabe, D. (2016). Prva pomoc kot oblika solidarnosti v sodobni slovenski družbi (Doktorska disertacija). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede. 16.Slabe, D. and Fink, R. (2014). Ucinkovitost dvostranske metalizirane folije za toplotno zašcito ponesrecenca. Ujma, 28, str. 189–192. 17.Slabe, D., Tatar, D. and Kovacic, U. (2017). Dvostranska metalizirana folija kot možni pripomocek za izdelavo improviziranih nosil. Ujma, 31, str. 233–238.18.Škofic, M., Dolenc E. and Slabe D. (2016). Pomen kompleta prve pomoci ob nesrecah. Ujma, 30, str. 235–240. 19.Šterbenc, I. and Slabe, D. (2009). Poznavanje vsebine kompleta za prvo pomoc med vozniki motornih vozil. Obzornik Zdr N, 43, št. 1, str. 45–52. 20.Zasa, M., Flowers, N., Zideman, D., Hodgetts, T. J. and Harris, T. (2016). Emerg Med J., 33, št. 6, str. 418–422. Dr. Uroš Kovacic, dr. med., specialist interne medicine, docent na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani. E-naslov: uros.kovacic@mf.uni-lj.si Dajana Tatar, diplomirana medicinska sestra v Univerzitetnem klinicnem centru Ljubljana. E-naslov: dajana.tatar1@gmail.com Dr. Damjan Slabe, docent na Zdravstveni fakulteti Univerze Ljubljani. E-naslov: damjan.slabe@zf.uni-lj.si Mag. Nevenka Ferfila, dr. Bojana Filej Opolnomocenje zdravstvenih delavcev za ravnanje z odpadki iz zdravstva Prejeto 14. 8. 2018 / Sprejeto 25. 10. 2018 Znanstveni clanek UDK 614.253+628.4 KLJUCNE BESEDE: odpadki, zdravstvena dejav­nost, ogroženost, pacienti, zaposleni POVZETEK - V zdravstveni dejavnosti se v 15 % po­javljajo odpadki, ki so lahko kužni, toksicni oziroma drugace nevarni. Zaradi neustreznega ravnanja z njimi, od nastanka do koncne odstranitve, so ogrože­ni tako pacienti in zaposleni, kot tudi širše okolje. Z namenom, da bi ugotovili morebitne primere dobrih izkušenj pri ravnanju z odpadki iz zdravstvene dejav­nosti v drugih državah in se zavedli pomena znanja vseh, ki so vkljuceni v ta proces, smo pregledali znan­stveno literaturo, objavljeno v obdobju 2013 do 2017. Uporabili smo elektronske baze podatkov CINAHL, ScienceDirect in Google Scholar. Z uporabo razlic­nih kombinacij kljucnih besed in vnaprej dolocenih vkljucitvenih kriterijev smo pridobili 20 clankov, ki smo jih vsebinsko analizirali. Ugotovili smo, da so raziskave v evropskih državah redke, poudarjajo pa predvsem pomen trajnostnega razvoja in okoljske odgovornosti, medtem ko so v drugih državah usmer­jene predvsem v preucevanje tehnološkega ravnanja z odpadki. Le v sedmih clankih je bilo preucevano izobraževanje na temo ravnanja z odpadki. To ne pomeni, da morajo to znanje obvladati samo zdra­vstveni delavci, ampak ga potrebujejo vsi, ki so kakor koli v to vkljuceni, zato bo v prihodnosti vedno bolj pomembno. 1 Uvod Received 14. 8. 2018 / Accepted 25. 10. 2018 Scientific article UDC 614.253+628.4 KEY WORDS: types of waste, healthcare activities, threats, patients, employees, knowledge ABSTRACT - About 15% of all waste coming from he­althcare activities can be infectious, toxic or otherwi­se hazardous. Due to inadequate handling with this waste from its creation to the final disposal, patients, employees and the wider environment are at risk. In order to identify any examples of successful waste management practices from healthcare activities in other countries as well as the importance of knowled­ge of all involved in this process, a review of scienti­fic literature published between 2013 and 2017 was conducted. We used the electronic data sources CI­NAHL, ScienceDirect and Google Scholar. By using different keyword combinations and pre-defined in­clusion criteria, 20 articles were obtained and later analysed in terms of content. The findings show that research in European countries is rare, with empha­sis being placed on the importance of sustainable development and environmental responsibility, while in other countries, research is primarily focused on studying technological waste management. Only se­ven articles examined the education on the topic of waste management. Since empowerment means not only professional knowledge of the health worker but also managing the whole waste management process of all involved, this will gain importance in the future. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) so odpadki iz zdravstve­ne dejavnosti vsi tisti odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti v zdravstvenih in raziskovalnih ustanovah ter laboratorijih, povezanih s to dejavnostjo. Sem uvršcamo tudi odpadke s podobnimi lastnostmi iz manjših in razpršenih virov, vkljucno z odpadki, ki nastajajo pri zdravstveni negi na domu, pri dializi idr. (Chartier idr., 2014). Odpadke iz zdravstvene dejavnosti delimo, glede na njihove specificne lastnosti, na osem vecjih skupin: kužne oziroma infektivne odpadke, patološke odpad­ke, ostre predmete, farmacevtske odpadke, nevarne kemicne in radioaktivne odpad­ke, genotoksicne odpadke ter nenevarne komunalne odpadke (Chartier idr., 2014). Po podatkih WHO je odpadkov, ki nastajajo v zdravstveni dejavnosti in nimajo nevarnih lastnosti, okoli 85 %, le okoli 15 % pa je kužnih, toksicnih oz. drugace nevarnih od­padkov, ki zahtevajo posebno ravnanje (WHO, 2015). WHO (2015) meni, da se naj­višje tveganje pri ravnanju z nevarnimi odpadki iz zdravstvene dejavnosti pojavlja ob neustreznem ravnanju z ostrimi predmeti in kužnimi odpadki, pri cemer so ogroženi pacienti in zaposleni, pa tudi širše okolje, predvsem ob razširjanju veckratno odpor­nih mikroorganizmov v okolje. Ostala dokazana zdravstvena tveganja, povezana z neustreznim ravnanjem z odpadki iz zdravstvene dejavnosti v celotnem procesu, od nastanka do koncne odstranitve, so naslednja: radiacijske opekline, poškodbe z ostri-mi predmeti, onesnaženje in posledicno zastrupitve zaradi izpustov farmacevtskih od­padkov v okolje (predvsem antibiotikov in citotoksicnih zdravil), onesnaženje zaradi izpustov odpadne vode iz zdravstvenih objektov v okolje ter nastanek toksicnih stran­skih produktov (elementov in spojin), ki nastanejo ob sežigu odpadkov iz zdravstvene dejavnosti (npr. svinec, živo srebro, kadmij, dioksini in furani). Najvecje tveganje za zdravje so torej kužni odpadki, ki so po definiciji WHO od­padki, onesnaženi s krvjo ali drugimi telesnimi tekocinami ter odpadki iz izolacijskih oddelkov in predstavljajo tveganje za pojav okužbe zaradi morebitno prisotnih pato­genih mikroorganizmov. Poti vstopa teh mikroorganizmov v cloveško telo so lahko razlicne: ob punkciji, abraziji ali poškodbi kože, preko membrane sluznic, z inhalacijo ali zaužitjem (Chartier idr., 2014). Okužba pri zaposlenih se najpogosteje prenese ob poškodbi z okuženim predmetom. Virusi, ki se prenašajo preko krvi, predstavljajo najvišje tveganje za zdravje (Blenkharn, 2006). Za viruse hepatitisa B in hepatitisa C ter HIVje dokazan prenos preko ostrih odpadkov iz zdravstvene dejavnosti (Chartier idr., 2014). WHO (2015) poroca, da je tveganje za okužbo v primeru poškodbe z iglo, onesnaženo z virusom hepatitisa B, kar 30-odstotno, za hepatitis C je tveganje 1,8-od­stotno in 0,3-odstotno za HIV. Okužbe, ki niso povezane s poškodbo z inficiranimi ostrimi odpadki, so redko do-kumentirane. Avtorji raziskav ugotavljajo, da je vzrok za to lahko tudi v nepoznavanju zahtev in protokolov za porocanje o teh primerih (Lohani in Dixit, 2017). Znan je primer okužbe s tuberkulozo med zaposlenimi, ki so delali z zdravstvenimi odpadki v podjetju za ravnanje z odpadki v letu 1998 (Chartier idr., 2014). Podobno kot Akpieyi, Tudor in Dutra (2015), tudi Makajic - Nikolic idr. (2016) ugotavljajo, da so najvecje tveganje, povezano z ravnanjem z odpadki iz zdravstvene dejavnosti, prav poškodbe, povzrocene z ostrimi in infektivnimi odpadki, neuporaba zašcitnih sredstev in neustre­zno pakiranje odpadkov. Ravnanje z odpadki v zdravstveni ustanovi je proces, ki zajema locevanje in zbi­ranje odpadkov glede na lastnosti na viru nastanka, ustrezno embaliranje, notranji transport in zacasno skladišcenje odpadkov. Raziskave kažejo, da kljucni problem ravnanja z odpadki iz zdravstva nastane že pri locenem zbiranju na viru (Ferreira in Teixeira, 2010). WHO (2015) ugotavlja, da so težave v zvezi z ravnanjem z odpadki predvsem v pomanjkanju zavedanja o nevarnosti za zdravje ljudi, neustreznem uspo­sabljanju o pravilnem ravnanju z odpadki iz zdravstva, nevzpostavljenih sistemih rav­nanja z odpadki, nezadostnih financnih in cloveških virih ter nizki prioriteti te teme v zdravstvenih ustanovah. Mnoge države tudi nimajo ustreznih predpisov ali pa jih ne uveljavljajo v praksi. 1.1 Zakonodajni okvir Razlicne države imajo razlicno urejen pravni vidik ravnanja z odpadki iz zdra­vstvene dejavnosti. Zakonodajni okvir, ki v Republiki Sloveniji ureja to podrocje, da­jeta dva zakona, Zakon o nalezljivih boleznih (2006), ki predpisuje ukrepe za preprece­vanje in obvladovanje nalezljivih bolezni ter bolnišnicnih okužb, pri cemer kot enega izmed splošnih ukrepov navaja tudi ravnanje z odpadki na nacin, ki ne ogroža zdravja ljudi in ne povzroca cezmerne obremenitve okolja, ter Zakon o varstvu okolja (2006), ki doloca, da mora povzrocitelj odpadkov upoštevati vsa pravila ravnanja z odpadki, ki so potrebna za preprecevanje in zmanjševanje nastajanja odpadkov ter njihove ško­dljivosti za okolje. Na njegovi osnovi sta oblikovani dve uredbi: Uredba o odpadkih (2015) in Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah (2008), ki natancneje urejata podrocje ravnanja z odpadki v zdravstveni dejavnosti. V skladu z zahtevami zakonodaje je delovna skupina, oblikovana pod okriljem Ministrstva za zdravje Republike Slovenije, pripravila Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprecevanje okužb, povezanih z zdravstvom oz. zdravstveno oskrbo, ki med drugim predpisujejo tudi obvezno ravnanje zaposlenih z odpadki iz zdravstvene dejavnosti in minimalne tehnicne pogoje za zbiranje, prevoz in odstra­njevanje teh odpadkov (Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS, 2010). Glede na zahteve Uredbe o odpadkih (2015) in Uredbe o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziska­vah (2008) ter seznama odpadkov, navedenega v Sklepu komisije (2014/955/EU) o seznamu odpadkov v skladu z Direktivo (2008/98/ES), nastajajo v zdravstvu tipicni odpadki, ki so povezani z dejavnostjo (tabela 1). Tabela 1: Specificni odpadki iz zdravstvene dejavnosti Koda odpadka Naziv odpadka 18 01 01 Ostri predmeti (razen 18 01 03*) 18 01 02 Deli teles in organov, tudi vrecke s krvjo in konzervirano krvjo (razen 18 01 03*) 18 01 03* Infektivni odpadki; odpadki, ki z vidika preventive pred infekcijo zahtevajo posebno ravnanje pri zbiranju in odstranjevanju 18 01 04 Neinfektivni odpadki; odpadki, ki z vidika preventive pred infekcijo ne zahtevajo posebnega ravnanja pri zbiranju in odstranjevanju 18 01 06* Kemikalije, ki so sestavljene iz nevarnih snovi ali jih vsebujejo 18 01 08* Citostaticna in citotoksicna zdravila 18 01 09 Zdravila, ki niso navedena pod 18 01 08* 18 01 10* Amalgamski odpadki iz zobozdravstva Vir: Sklep komisije (2014/955/EU) o seznamu odpadkov v skladu z Direktivo (2008/98/ES). 2 Opolnomocenje zaposlenih in uporabnikov zdravstvenih storitev Po dolocilih Zakona o nalezljivih boleznih (2006) je treba v okviru programa preprecevanja in obvladovanja bolnišnicnih okužb predvideti tudi program zašcite zdravstvenih delavcev in sodelavcev. Izvajanje zašcite zdravstvenih delavcev in so-delavcev pri ravnanju z odpadki temelji predvsem na izobraževanju in usposabljanju, tehnicni zašciti, delovni obleki in zašciti z osebno varovalno opremo (Delovna skupi­na pri Ministrstvu za zdravje RS, 2009). Ce želimo, da proces ravnanja z zdravstvenimi odpadki zagotavlja potrebno raven varnosti zaposlenih, pa tudi pacientov in širšega okolja, je neogibno potrebno ustre­zno opolnomocenje vseh zaposlenih v zdravstveni dejavnosti (Rao, 2009; Ferreira in Teixeira, 2010). Opolnomocenje je transformacija družbe z razlicnimi oblikami izobraževalnega procesa. Je proces, kjer se posameznik ali skupine usposobijo, da spremenijo svoj položaj (McKenna, Pajnkihar in Murphy, 2014). WHO (2009) opolnomocenje, ki se sicer nanaša na pacienta, definira kot proces, v katerem pacient razume svojo vlogo, ko mu izvajalec zdravstvene oskrbe nudi znanje in spretnosti za izvajanje neke naloge v okolju, v katerem so prepoznane lokalne in kulturne razlike, in spodbuja pacienta k sodelovanju. Navedeno definicijo lahko razumemo tudi za zdravstvene delavce, ki morajo imeti znanje, da bodo kompetentni in odgovorni pri ravnanju z odpadki. Nji­hovo znanje, odnos in nacin dela vplivajo na uspešnost sistema in raven tveganja, povezanega z neustreznim ravnanjem z odpadki (Chartier idr., 2014). V tovrstno izo­braževanje morajo biti vkljuceni vsi zaposleni, od najvišjega menedžmenta, zdravni­kov in ostalih zdravstvenih delavcev, pa do cistilk in zaposlenih, ki prevažajo odpadke (Chartier idr., 2014). Pri navedenem izobraževanju je potreben nov pristop, in sicer in-tegracija izobraževanja zdravstvenih delavcev, uporabnikov zdravstvene dejavnosti in širše javnosti. Nekateri avtorji v svojih raziskavah že omenjajo pomen ustrezno opol­nomocenih uporabnikov, njihovih svojcev in lokalnega prebivalstva (Oroei, Momeni, Palenik, Danaei in Askarian, 2014). S pregledom literature smo želeli ugotoviti morebitne primere uspešnega ravnanja z odpadki iz zdravstvene dejavnosti v bolnišnicah v drugih državah, s poudarkom na opolnomocenju zaposlenih, pa tudi uporabnikov zdravstvenih storitev. 3 Metode V raziskavi smo uporabili deskriptivno metodo – pregled znanstvene literature s podrocja ravnanja z odpadki iz zdravstvene dejavnosti in opolnomocenja zaposlenih za tovrstno ravnanje. 3.1 Metode pregleda literature Za uvrstitev clankov v pregled literature smo upoštevali naslednje vkljucitvene kriterije: . kljucne besede in besedne zveze: healthcare waste, healthcare waste management, medical waste, medical waste management, biomedical waste, biomedical waste management, patients, nurses, health workers, health care professionals, knowled­ge, attitude, practice, empoverment, learning, education, in Europe; . clanki v angleškem jeziku; . dostopnost celotnega besedila; . vsebinska ustreznost in aktualnost; . casovno obdobje od 2013 do 2017. Literaturo smo iskali po elektronskih bazah podatkov CINAHL, ScienceDirect in Google Scholar. Iskanje literature je potekalo od februarja do julija 2017. 3.2 Rezultati pregleda literature Z upoštevanjem vkljucitvenih kriterijev za iskanje vsebinsko ustreznih in aktual­nih clankov na temo ravnanja z odpadki iz zdravstvene dejavnosti smo v poglobljeno vsebinsko analizo vkljucili 20 clankov v angleškem jeziku. 4 Rezultati V tabeli 2 prikazujemo clanke, ki smo jih vsebinsko kvalitativno analizirali po naslednjih znacilnostih: avtor, leto objave, država, uporabljena raziskovalna metodo­logija, vzorec, osnovne ugotovitve, ki so jih izpostavili avtorji ter morebitna vkljuce­nost izobraževanja zaposlenih v kontekst raziskave. Tabela 2: Seznam raziskav in njihove znacilnosti Avtor(ji), letnica objave, država Raziskovalna metodologija Vzorec Ugotovitve Izobr.* Lohani in Dixit, 2017, Indija kombinirana/ kvantitativna raziskava, kvalitativna raziskava (opazovanje) Kvantitativna: - 14 oddelkov, - N = 113 (46 zdravnikov, 47 medicinskih sester, 20 ostalih zdravstvenih delavcev in cistilcev) Kvalitativna: - 14 oddelkov, 2 intenzivni enoti, 2 operacijski sobi, porodna soba in urgenca - uspešnost locevanja odpadkov na viru - 77 %; - dobre prakse: posterji z navodili na oddelkih, osebna zašcitna oprema na voljo; - zavedanje pomena locevanja - 80,5 % in tveganja prenosa nalezljivih bolezni - 94,7 %; - znanje – v izobraževanje vkljucenih le 54,8 % vprašanih; - navodila in zakone pozna 50,5 %; - predlog rednega izobraževanja. NE Marla , - slabo poznavanje zahtev za locevanje Shrestha, - N = 50 (študenti odpadkov; Agrawal, Baral in Srii, kvantitativna raziskava zobozdravstva, tehniki, medicinske sestre in - 65 % cistilcev ne cuti potrebe po locevanju, 19 % jih meni, da je zbiranje vseh odpadkov NE 2016, cistilci) skupaj dobra praksa; Nepal - predlog rednega izobraževanja. Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016a, kvantitativna raziskava - N = 138 (zdravstveni delavci in cistilno osebje, ki so se udeležili izobraževanja) - N = 137 (zdravstveni delavci in cistilno - statisticno znacilne razlike med obema skupinama – boljše znanje, odnos in praksa po izvedenem izobraževanju; - izobraževanje – predavanja, prakticne demonstracije, opomniki o ustreznem ravnanju; - dokazana uspešnost izobraževanja - statisticno znacilne razlike med obema skupinama – še 18 mesecev po izvedenem DA Pakistan osebje, ki se niso udeležili izobraževanja) izobraževanju; - medicinske sestre in tehniki boljše znanje odnos in prakse kot zdravniki; - delovna doba nima vpliva, pomemben stik z bolnikom in vloga v procesu ravnanja z odpadki. Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016b, kvantitativna raziskava - N = 80 zdravnikov in 142 ostalih zdravstvenih delavcev, ki so se udeležili izobraževanja - N = 68 zdravnikov in 135 ostalih zdravstvenih - pred izobraževanjem - znanje zdravnikov srednje, nekaj boljše ostalih zdravstvenih delavcev; - pozitiven odnos - znižanje pri obeh skupinah po 18 mesecih; - prakse kažejo statisticno znacilne razlike pri obeh skupinah – pred izobraževanjem DA Pakistan delavcev na drugem preverjanju po 18 mesecih 85 % zdravnikov in 47,9 % ostalih zdravstvenih delavcev ne upošteva dobrih praks; - predlog rednega izobraževanja. Gupta, Shukla in Tyagi, 2016, Indija kvantitativna raziskava - 13 zdravstvenih domov - N = 89 sodelujocih (15 zdravnikov, 20 medicinskih sester, 32 ostalih zdravstvenih delavcev ter 22 cistilcev in vzdrževalcev) - znanje o tveganjih, povezanih z odpadki iz zdravstva, je dobro (100 % zdravniki, 95 % medicinske sestre, 90 % ostali zdravstveni delavci, 77,2 % cistilci in vzdrževalci), o pravilnem locevanju odpadkov na viru slabše (86,6 % zdravniki, 50 % medicinske sestre, 50 % ostali zdravstveni delavci, 22,7 % cistilci in vzdrževalci); - mnenje vecine zdravnikov in medicinskih sester - ustrezno ravnanje je kolektivna odgovornost, le okoli 46 % ostalih se strinja s tem; - medicinske sestre (70 %) ter cistilci in vzdrževalci (90,9 %) menijo, da jim to povzroca vecje delovne obremenitve; - dobre prakse najbolj upoštevajo zdravniki in najmanj cistilci in vzdrževalci; - izobraževanja o ravnanju z odpadki NE iz zdravstva se je že udeležilo 100 % zdravnikov, 20 % medicinskih sester, 9,3 % ostalih zdravstvenih delavcev in nihce od cistilcev in vzdrževalcev; - vecina vprašanih, razen cistilcev in vzdrževalcev (68,2 %), trdi, da se je pripravljena udeležiti izobraževanja; - predlagajo periodicne in usmerjene izobraževalne programe. Tabash, Hussein, Mahmoud, El-Borgy in Abu Hamad, 2016, Palestina (Izrael) kvantitativna raziskava - 5 najvecjih državnih bolnišnic v Gazi - zdravniki niso bili vkljuceni, ker ne sodelujejo pri ravnanju z odpadki - N = 530 sodelujocih (farmacevti, medicinske sestre, cistilci in vzdrževalci) v zacetku študije - N = 72 na dveh onkoloških oddelkih vkljucenih v izobraževanje - pred izobraževanjem - znanje o ravnanju z odpadnimi zdravili srednje (okoli 50 %), o locevanju slabše in zavedanje o pomenu slabo (24 %); - po 6 mesecih se je znanje izboljšalo, pozitiven odnos je na zacetku imelo 84,3 % vprašanih; po izobraževanju se je zvišal na 90 %; – pred izobraževanjem – slabo upoštevanje dobrih praks, po izobraževanju 78-odstotna uspešnost; - izobraževalni program, pripravljen na osnovi rezultatov predhodnega testiranja znanja zaposlenih; - izobraževanje – 2 srecanji (po 90 minut): predavanja, posterji, vsakodnevni kratki sestanki, prakticni vodnik za varno ravnanje z odpadki iz zdravstva; - opomniki, zagotovljen ustrezen material za locevanje in usposabljanje zaposlenih. DA Haifete, Joseph in Iita, 2016, Namibija Kombinirana kvantitativna raziskava, kvalitativna raziskava (opazovanje) Kvantitativna: - 14 oddelkov - N = 100 (20 zdravnikov, 53 medicinskih sester, 7 ostalih zdravstvenih delavcev in 20 cistilcev) Kvalitativna: - 7 oddelkov - znanje o tveganjih dokaj dobro, o pravilnem locevanju odpadkov na viru slabše; - vecina vprašanih - pozitiven odnos do locevanja odpadkov, svojega dela, uporabe zašcitne opreme in timskega dela; - prakse ravnanja kažejo dobro opremljenost z materialom za locevanje odpadkov, navodili v obliki plakatov, pisna navodila za ravnanje ima le 1 oddelek; - 57 % vprašanih ni imelo izobraževanja s podrocja locevanja odpadkov; - predlagajo redno izvajanje izobraževalnih programov za vse zaposlene. NE Ryan - Fogarty, O'Regan in Moles, 2016, Irska študija primera Cork University Hospital - analiza tokov odpadkov, ravnanja z njimi in skladnosti s predpisi; - nedosledno locevanje odpadkov, uporaba nekaterih materialov, ki jih ni mogoce ponovno uporabiti; - dobre prakse: uporaba netoksicnih cistil, materiali in oprema, ki omogoca recikliranje in ponovno uporabo, zmanjševanje kolicin pripomockov za enkratno uporabo; - upoštevanje predlogov zaposlenih; - predlog uvedbe izobraževanja s podrocja trajnostnega razvoja. NE Oli, Ekejindu, Adje, Ezeobi, Ejiofor, Ibeh in Ubajaka, 2016, Nigerija kvantitativna raziskava - N = 660 zdravstvenih delavcev - N = 360 zdravstvenih delavcev iz javnih bolnišnic (159 medicinskih sester, 101 zdravnik, 30 farmacevtov, 40 raziskovalcev, 30 vzdrževalcev) - N = 300 zdravstvenih delavcev iz privatnih bolnišnic (158 medicinskih sester, 86 zdravnikov, 14 farmacevtov, 37 raziskovalcev, 15 vzdrževalcev) - primerjava med javnimi in privatnimi bolnišnicami; - v javnih bolnišnicah se zaposleni bolj zavedajo (81,5 %) pomena ustreznega ravnanja z odpadki in se udeležujejo izobraževanj kot v privatnih (57,3 %); - omejeno znanje se odraža v neuspešnem locevanju in neustreznem ravnanju; - predlog rednih izobraževanj (udeležba na konferencah, seminarjih, delavnicah). NE Kumar, Rajesh Kumar, Umesh in Rawat, 2015, Pakistan kvantitativna raziskava - N = 220 zdravstvenih delavcev 46,8 % medicinskih sester, 23,2 % zdravnikov, 19,1 % laboratorijskih tehnikov, 10,9 % cistilcev - znanje dokaj dobro pri zdravnikih in medicinskih sestrah, slabše pri tehnikih in cistilcih; - vecina vprašanih (95 %) uporablja zašcitno opremo; - pomena locevanja odpadkov se zaveda ter tako tudi ravna 78,8 % cistilcev, 74,8 % medicinskih sester, 54,9 % zdravnikov in 52,4 % tehnikov; - izobraževanja o ravnanju z odpadki iz zdravstva se je že udeležilo 61,2 % medicinskih sester, 21,6 % zdravnikov, NE 9,5 % laboratorijskih tehnikov in nobeden od cistilcev; -izobraževanje zdravstvenega in tehnicnega osebja je enako pomembno. Richardson, Grose, O'Connor, Bradbury, Kelsey in Doman, 2015, UK kvantitativna raziskava - N = 29 študentk zdravstvene nege, ki so se udeležile izobraževanja - N = 28 študentk zdravstvene nege, ki se niso udeležile izobraževanja - statisticno dokazana uspešnost izobraževanja v skupini z izobraževanjem o trajnostnih principih v zdravstveni negi; - dvig znanja in sprememba odnosa; - bolj uspešno uvajajo trajnostne principe doma kot v delovnem okolju, kjer ni spodbud za takšno ravnanje. DA Sehgal, Garg, Dhot in Singhal, 2015, Indija kvantitativna raziskava - N = 120 zdravstvenih delavcev 30 medicinskih sester, 30 zdravnikov, 30 laboratorijskih tehnikov, 30 cistilcev - poznavanje pomena 54,2 % vprašanih (najvišje med laboratorijskimi tehniki, najnižje med cistilci); - zavedanje o tveganjih; - izobraževanja o ravnanju z odpadki iz zdravstva se je že udeležilo 87,5 % zdravstvenih delavcev (najmanj zdravnikov), - vecina vprašanih trdi, da vedo, da obstaja izobraževanje in se ga je pripravljena udeležiti; - predlagajo vec izobraževanja za zdravnike. NE Kumar, Somrongthong in Shaikh, 2015, Pakistan kvantitativna raziskava - N = 275 zdravstvenih delavcev - N = 138 zdravstvenih delavcev, ki so se udeležili izobraževanja - N = 137 zdravstvenih delavcev, ki se niso udeležili izobraževanja - statisticno dokazana uspešnost izobraževanja – znanje v skupini z izobraževanjem se je povišalo za 20-25 %, v kontrolni za najvec 3 %. DA Bhagavati, Nandwani in Singhal, 2015, Indija kvantitativna raziskava - N = 110 zdravstvenih delavcev 29 medicinskih sester, 26 zdravnikov, 20 tehnikov, 35 ostalih zdravstvenih delavcev - smernice za ravnanje pozna 73 % zdravnikov in 96,5 % medicinskih sester; - tveganj, povezanih z neustreznim ravnanjem se zaveda 60,1 % vprašanih; - ustrezno ravnanje z neostrimi predmeti pozna 68,3 % in z ostrimi 86 %; - pomena locevanja se zaveda 53,8 % (zdravniki - 57,7 %); - 17 % vprašanih pozna vse vrste odpadkov, znanje najslabše med medicinskimi sestrami NE in tehniki; - predlagajo redno izvajanje izobraževalnih programov za zaposlene (predvsem zdravnike in delavce iz drugih držav) Joseph, Paul, Premkumar, Rabindranath, Paul in Michael, 2015, Indija kvantitativna raziskava - N = 166 zdravstvenih delavcev - preverjanje znanja zaposlenih pred in po izobraževanju - preverjanje uspešnosti locevanja odpadkov pred in po izvedbi izobraževanja; - dokazana uspešnost izobraževanja – izboljšanje zavedanja in prakse zaposlenih na vseh podrocjih locevanja odpadkov; - predlagajo redno in obvezno teoreticno in prakticno izobraževanje za vse zaposlene ter pripravo posterjev, spremembo sistema in nadzor. DA Hakim, Mohsen in Bakr, 2014, Egipt kvantitativna raziskava - N = 350 zdravstvenih delavcev 151 medicinskih sester, 110 zdravnikov, 89 cistilcev in vzdrževalcev - najbolj se pomena ustreznega ravnanja zavedajo cistilci, nimajo pa dovolj znanja o tehnologijah; - pri ravnanju z odpadki so uspešnejše medicinske sestre (84 %) kot zdravniki (67,3 %) – cistilci niso bili vkljuceni; - statisticno dokazano, da izobraževanje in delovna doba ne vplivata na ravnanje zdravnikov in cistilcev, prav tako izobraževanje ne vpliva na ravnanje NE medicinskih sester; - vprašanje o kakovosti in prakticnih vsebinah, ki jih vsebujejo izobraževalni programi. Uddin, Islam in Yesmin, 2014, Bangladeš kvantitativna raziskava - N = 125 medicinskih sester - slabo znanje predvsem pri starejših medicinskih sestrah; - izobraževanja o ravnanju z odpadki iz zdravstva se je že udeležilo 61,6 % medicinskih sester; - predlagajo redno in obvezno izvajanje izobraževalnih programov za vse zaposlene. NE Shivalli in Sanklapur, 2014, Indija kvantitativna raziskava, kvalitativna raziskava (opazovanje) Kvantitativna: - 14 oddelkov - N = 100 medicinskih sester, Kvalitativna: - 6 oddelkov - 47 % vprašanih ima ustrezno znanje; - vecina vprašanih (86 %) si želi obnovitvenih izobraževanj; - predlagajo redna obnovitvena izobraževanja zaposlenih in tudi izobraževanja bolnikov. NE Mesfin, Worku in Gizaw, 2014, Etiopija kvantitativna raziskava - N = 374 zdravstvenih delavcev (214 medicinskih sester, 90 zdravnikov, 50 laboratorijskih tehnikov, 20 ostalih zdravstvenih delavcev - 46,3 % vprašanih ustrezno locuje odpadke - izobraževanje ni predlagano NE Mosquera, Andres-Prado, Rodriguez-Caravaca, Latasa in Mosquera, 2014,Španija kvantitativna raziskava - N = 455 zdravstvenih delavcev na izobraževanju - statisticno dokazana uspešnost izobraževanja – uspeh pri locevanju odpadkov po izvedbi; - za zagotovitev ustreznega ravnanja zaposlenih - potrebna njihova intenzivna vkljucenost v sistem; - vzpostavitev izobraževalnega programa za ravnanje z odpadki zagotovi kompetentnost zaposlenih pri ravnanju z njimi in zmanjša napake, ki nastajajo zaradi neprevidnosti. DA *Zadnji stolpec tabele prikazuje ali raziskava vkljucuje tudi vidik izobraževanja. 5 Razprava Analiza vsebine izbranih clankov je pokazala na težave pri enotni definiciji od­padkov in uporabljeni terminologiji. Nekateri avtorji uporabljajo definicijo WHO in njeno zelo natancno delitev odpadkov, ki nastajajo v zdravstveni dejavnosti, drugi jih definirajo v skladu s prakso v posamezni ustanovi ali z zahtevami v predpisih, kot to velja tudi za države Evropske unije. Na to razpršenost in posledicne težave pri primer-javi v raziskavah pridobljenih podatkov opozarjata tudi Thakur in Ramesh (2015). Iz definicije izhaja tudi poudarek na pomembnosti posameznih vrst odpadkov. Avtorji se osredotocajo predvsem na širjenje mikroorganizmov preko neustreznega ravnanja z infektivnimi odpadki v okolje, manj pa na sprošcanje antimikrobnih sredstev in zdra­vil v okolje, kar mocno vpliva na pojav odpornih mikroorganizmov. Tudi terminologija je zelo razlicna in za oznako odpadkov iz zdravstvene dejav­nosti se v clankih, ki smo jih zajeli v raziskavo, pojavlja mnogo razlicnih sinonimov (npr. health care waste, medical waste, biomedical waste, hospital waste, waste from health care activities, infectious health waste ipd.), kar poveca možnost, da dolocenih clankov zaradi uporabe drugih kljucnih besed nismo zajeli. Enako velja za izraze, ki so v uporabi za zdravstvene strokovnjake. V obdobju zadnjih petih let (2013–2017) so v elektronskih virih redke objave rezultatov raziskav iz evropskih držav. Redke evropske študije poudarjajo vecinoma vkljucitev principov trajnostnega razvoja in okoljsko odgovornost, kar pomeni, da bo treba za zajem relevantnih informacij o opolnomocenju zaposlenih v zdravstveni dejavnosti v Evropi pripraviti dodaten nabor kljucnih besed in jih dodati obstojece­mu seznamu (npr. sustainable development, sustainability, green healthcare, greening healthcare, environmentally responsible healthcare ipd.) ter vsekakor še termin »tra­ining« poleg že uporabljenih »education« in »learning«. Analiza clankov glede na metodološki pristop je pokazala, da je bila v našem naboru clankov najpogosteje uporabljena kvantitativna metodologija z uporabo de­skriptivne statistike. Kvalitativne študije so redke (Lohani in Dixit, 2017; Haifeta, Joseph i Iitan, 2016; Shivalli in Sanklapur, 2014), v poglobljeno analizo literature pa smo zajeli tudi eno študijo primera (Ryan - Fogarty, O'Regan in Moles, 2016). To razmerje preseneca, saj ima vecina clankov v svojih naslovih kljucne besede, kot so odnos, znanje, razumevanje in praksa, kar bi verjetno lahko dodatno osvetlila uporaba kvalitativnih raziskovalnih metod. Za vecino clankov in raziskav je znacilno pogosto ponavljanje istih trditev in ugo­tovitev, pomanjkljivi pa so podatki o izvedbi študij. Ugotovitve razlicnih ali celo is-tih avtorjev v raziskavah, izvedenih v isti državi (Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016a; Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016b) so si lahko celo diametralno naspro­tne. Obrazložitve, zakaj prihaja do takšnih razlik nismo našli. Od 20 izbranih clankov je bilo izobraževanje v sedmih primerih tudi vkljuceno v študijo (Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016a; Kumar, Somrongthong in Ahmed, 2016b¸ Tabash idr., 2016; Richardson idr., 2015; Kumar, Somrongthong in Shaikh, 2015; Joseph idr., 2015; Mosquera idr., 2014). V clanku Richardsona in sodelavcev (2015) ni natancnejših podatkov o vsebini izobraževanj na podrocju ravnanja z odpad­ki iz zdravstvene dejavnosti in nacinih njihove izvedbe. Vecina clankov se zakljuci le z deklarativno ugotovitvijo o potrebnosti rednega izobraževanja zaposlenih, ceprav ne­kateri avtorji poleg pomena izobraževanja in ustrezne organizacije, vodenja, nacrtova­nja in evalvacije dela zaposlenih v svojih raziskavah že omenjajo tudi pomen ustrezno opolnomocenih uporabnikov, njihovih svojcev in lokalnega prebivalstva (Oroei idr., 2014; Shivalli in Sanklapur, 2014). Iz treh študij, katerih avtorji prihajajo iz evropskih držav (Španija, Irska in UK) ni mogoce sklepati na stanje v Evropi. Iz omenjenih raziskav pa vsekakor lahko razbe­remo evropski trend uvajanja idej trajnostnega in »zelenega« razvoja tudi na podrocju zdravstvene dejavnosti. Zato avtorji (Mosquera idr., 2014; Ryan - Fogarty, O'Regan in Moles, 2016; Richardson idr., 2015) navedenih študij predlagajo uvedbo izobra­ževanja o trajnostnih principih v zdravstveni dejavnosti. Prav tako ugotavljajo, da je za dosego ustreznega ravnanja zaposlenih potreben sistemski pristop, ki zajema tako izobraževanje kot tudi aktivno sodelovanje vseh deležnikov v procesu (vodstva zdra­vstvenih ustanov, zdravstvenih delavcev, uporabnikov zdravstvenih storitev in njiho­vih svojcev) pa tudi ustrezno financno in politicno okolje. Glede na vsebine, predstavljene v izbranih raziskavah, je za kompetentno ravna­nje z odpadki v delovnem okolju pomembno predvsem dviganje zavesti o pomenu ustreznega ravnanja z odpadki iz zdravstvene dejavnosti za zdravje, varnost in okolje, redno in ciljni skupini prilagojeno izobraževanje in usposabljanje zaposlenih v okviru zdravstvenih ustanov, zagotavljanje ustreznega ravnanja zaposlenih z zagotavljanjem ustreznih materialnih (zašcitna oprema, embalaža, ipd.) in kadrovskih pogojev. Veliko avtorjev ugotavlja, da ima vecji vpliv kot sama formalna izobrazba, usposabljanje na delovnem mestu in reden, vsakodneven stik z odpadki. Termin opolnomocenje se sicer v strokovni in znanstveni literaturi uporablja pred­vsem za edukacijo in motivacijo uporabnikov zdravstvenih storitev, pa vendar se po našem mnenju lahko smiselno uporablja tudi za njihove partnerje v procesu dela – torej zdravstvene delavce. Opolnomocenje ne pomeni zgolj strokovnega znanja zdra­vstvenega delavca, pac pa zajema tudi odnose in prakse posameznega zdravstvenega strokovnjaka, prepoznavanje lastne vloge v procesu dela z uporabnikom in sprejema­nje odgovornosti za svoje odlocitve. Opolnomocenje zaposlenega na podrocju dela, ki ni njegova primarna stroka (npr. medicinske sestre), prav gotovo prispeva k dvigu nje­gove samozavesti. Le samozavesten zdravstveni delavec je lahko enakovreden partner opolnomocenemu uporabniku zdravstvenih storitev, ga podpira, ustrezno informira in motivira. 6 Zakljucek Rezultati analize literature kažejo še vedno dokaj slabo stanje na podrocju ravna­nja z odpadki v zdravstveni dejavnosti. Zdravstveni strokovnjaki pogosto v tej pro-blematiki ne vidijo vecjega pomena, saj to niso primarna podrocja njihovega dela in zato smatrajo zahteve za ustrezno ravnanje z odpadki le kot dodatno obremenitev. Uporabniki storitev posledicno ne morejo dobiti ustreznih informacij in razlag in krog neustreznega ravnanja se zapre. Rezultati pa hkrati zastavljajo tudi novo vprašanje – kako spremeniti iskanje virov, da bodo le-ti tudi zares privedli do relevantnih informacij o stanju na podrocju opol­nomocenja za ravnanje z odpadki iz zdravstvene dejavnosti, tako med zaposlenimi kot tudi med uporabniki zdravstvenih storitev v razvitih državah, njihovem odnosu do tematike in pomenu, ki ga pripisujejo ravnanju z zdravstvenimi odpadki ipd. Prav gotovo bo potrebno raziskavo nadgraditi predvsem s spremembo oz. razširitvijo na­bora kljucnih besed ter iskati tudi po nacionalnih virih v nacionalnih jezikih, ne le po clankih, objavljenih v angleškem jeziku. Smiselno bo opraviti pregled literature za daljše casovno obdobje, vsaj za 20 let in vec, saj analiza literature kaže, da clanke na to temo v zadnjih letih objavljajo predvsem avtorji iz držav v razvoju, kjer se odpadki iz zdravstvene dejavnosti pogosto mešajo s komunalnimi odpadki ter zato pomenijo veliko tveganje za javno zdravje in širše okolje in so sredstva (tako tehnicna kot clo­veška) bolj omejena kot v razvitem delu sveta. Ker si evropske politike na podrocju ravnanja z odpadki postavljajo za cilj zapira­nje snovnih tokov ter vstop odpadkov v sisteme krožnega gospodarstva, predvideva-mo, da bo opolnomocenje tako zaposlenih kot tudi uporabnikov zdravstvenih storitev na tem podrocju pridobivalo na veljavi. Nevenka Ferfila, MSc, Bojana Filej, PhD Empowering Health Workers for Handling Waste in Health Institutions Waste from healthcare activities includes all waste that occurs in the performance of health activities in health and research institutions and laboratories. Waste from healthcare activities is divided into eight major groups according to their specific cha­racteristics. These groups include infectious waste, pathological waste, sharp objects, pharmaceutical waste, hazardous chemical and radioactive waste, genotoxic waste and hazardous municipal waste (Chartier et al., 2014). In the healthcare sector, about 85% of produced waste does not have hazardous properties, and only 15% falls into the category of infectious, toxic and otherwise hazardous waste requiring special han­dling. The greatest risk of handling hazardous waste from healthcare activity occurs if we don’t handle sharp objects and infectious waste properly and with caution. This behaviour threatens not only patients but also other employees and the wider envi­ronment. Health risks arise in the entire process of waste management from the health­care industry - from its creation to the final disposal. The following health risks can occur: radiation burns, injuries on sharp objects, contamination and poisoning due to the release of pharmaceutical waste into the environment (e.g. antibiotics, cytotoxic agents), pollution caused by discharges of waste water from health facilities into the environment and toxic products resulting from incineration of waste from healthcare. The highest health risk is infectious waste; waste that is contaminated with blood or other toxic liquids and waste from insulation departments. Such waste can cause infections due to the possible presence of pathogenic microorganisms entering the human body in various ways - during puncture, abrasion, skin damage, inhalation or ingestion. Waste management in a health institution is a process that involves waste collecti­on, waste separation, appropriate wrapping, internal transport and temporary stora­ge of waste. Research shows that improper waste management occurs due to a lack of awareness of human health hazards and inadequate waste management systems, such as inadequate training, inadequate waste management systems and inadequate financial and human resources. Waste management from healthcare is regulated differently by individual jurisdi­ctions in different countries. In Slovenia, it is regulated by two laws - the Contagious Diseases Act (2006) and the Environmental Protection Act (2006), and two regulati­ons - the Decree on Waste (2015) and the Decree on the Management of Waste Ge­nerating in Health and Veterinary Activity (2008). Expert bases and guidelines for controlling and preventing infections in health and healthcare were prepared under the auspices of the Ministry of Health, which also include instructions for employees on compulsory waste treatment. The protection of health workers and employees in waste management is based on their education and training, technical protection, work clothes and protection with personal protective equipment (Working Group at the Ministry of Health, 2009), meaning that it is based on their empowerment. Empowerment is the process by which we achieve changes in the society based on education, which also applies to the pro­cess of waste management. All employees must be involved in this type of education, from top management to all employees, including cleaners and those transporting the waste. Some authors emphasize in their research the importance of appropriately empowered health workers and the local population. By reviewing the scientific literature, we wanted to identify any examples of su­ccessful waste management practices in healthcare, followed in hospitals in other co­untries, with an emphasis on empowering employees as well as patients. A descriptive method was used in the study, with the following criteria for literature inclusion: key words and phrases (healthcare waste, healthcare waste management, medical waste, medical waste management, biomedical waste, biomedical waste management, nur­ses, health workers, healthcare professionals, knowledge, attitude, practice, empower­ment, learning, education and Europe). We looked for articles in English, availability of the full text, content relevance, the current time and the time period 2013-2017. We searched for literature through electronic data sources CINAHL, ScienceDirect and Google Scholar. The qualitative analysis included 20 articles in English. Literature search was conducted from February to July 2017. We analysed the articles according to the following characteristics: author, year of publication, country, research metho­dology, sample, basic findings, training of employees in the research. The analysis of the selected articles revealed problems in the uniform definition of waste and the terminology used, as some authors use the definition of WHO, others define them according to practice in a particular institution or requirements in regula­tions, for example, in EU countries. The use of individual terms for healthcare waste also differs; terms used are, for example, healthcare waste, biomedical waste, medical waste, hospital waste, waste from healthcare activities, infectious health waste, etc. Even the findings made by the same authors during the research carried out in one co­untry (Kumar, Somrongthong and Ahmed, 2016a; Kumar, Somrongthong and Ahmed, 2016b) are sometimes diametrically opposed. We have found that, in the period 2013-2017, there are rare reports of research results from European countries emphasizing the integration of sustainable develo­pment principles and environmental responsibility. From three studies carried out in Spain, Ireland and the UK (Mosquera, Andres - Prado, Rodriguez - Caravaca, Latasa and Mosquera, 2014; Ryan - Fogarty, O'Regan and Moles, 2016; Richardson, Grose, O'Connor, Bradbury, Kelsey and Doman, 2015), we cannot make a conclusion on the situation in Europe, but we can see the European trend of introducing ideas on sustainable and "green" development in the field of healthcare. In order to find more articles from European countries on the topic studied, other keywords should have been chosen. The analysis of the articles from other countries has shown that the most com­monly used method was quantitative methodology using descriptive statistics. We only collected three qualitative studies (Lohani and Dixit, 2017; Haifete and Joseph, 2016; Shivalli and Sanklapur, 2014) and one case study (Ryan-Fogarty, O'Regan and Moles, 2016). In seven articles (Kumar, Somrongthong and Ahmed, 2016a; Kumar, Somrongthong and Ahmed, 2016b; Tabash et al., 2016; Richardson et al., 2015; Ku­mar, Somrongthong and Shaikh, 2015; Joseph et al., 2015; Mosquera et al., 2014), education was included in the study itself, but there is no clear content on education or the method of implementation. However, the articles do conclude with a declarative finding about the need for regular employee education. The term empowerment is mainly used to educate and motivate the users of health services, although we are convinced that it could be used for health professionals, too. In particular, it is important to empower those employees in the field of waste management who are not primarily involved in the field. For example, the empower­ment of nurses would almost certainly contribute to raising self-esteem as only a sel-f-confident healthcare professional can be an equivalent partner of an empowered healthcare user. By analysing the selected articles, we find that the situation in the field of waste management in the healthcare sector is still rather poor, as health professionals do not see it as very important, because this is not their primary field of work. The research will need to be upgraded and extended to the analysis of literature covering a longer period of time and to the analysis of literature in national languages and not only in English. Different keywords must be chosen if we want to determine the actual situation, since the goal of the European policy is to close material flows and enter the waste into circular economy systems. This will be greatly assisted by empowered employees as well as empowered users of health services. LITERATURA 1. Akpieyi, A., Tudor, T. L. and Dutra, C. (2015). The utilisation of risk-based frameworks for managing healthcare waste: a case study of the National Health Service in London. Safety Science, 72, str. 127–132. 2. Bhagavati, G., Nandwani, S. and Singhal, S. (2015). Awareness and practices regarding bio­medical waste management among health care workers in a tertiary care hospital in Delhi. Indian Journal of Medical Microbiology, 33, št. 4, str. 580–582. 3. Blenkharn, J. I. (2006). Potential compromise of hospital hygiene by clinical waste carts. Journal of Hospital Infection, 63, str. 423–427. 4. Chartier, Y., Emmanuel, J., Pieper, U., Annette Pruss, A., Rushbrook, P. and Ruth Stringer, R. et al. (Ed.). (2014). Safe management of wastes from health-care activities. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. Pridobljeno dne 14. 3. 2017 s svetovnega spleta: http://www.healthcare-waste.org/fileadmin/user_upload/resources/Safe-Management-of-Wastes-from-Health-Care­Activities-2.pdf. 5. Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS (2009). Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprecevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 6. Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS (2010). Obvezno ravnanje z odpadki iz zdravstva in minimalni tehnicni pogoji za zbiranje, prevoz in odstranjevanje teh odpadkov. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in preprecevanje bolnišnicnih okužb. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS. 7. Direktiva 2008/98/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 19. novembra 2008 o odpadkih in razveljavitvi nekaterih direktiv. Pridobljeno dne 15. 9. 2017 s svetovnega spleta: http://eur-lex. europa.eu/legal-content/SL/TXT/?uri=celex%3A32008L0098. 8. Ferreira, V. and Teixeira, M. R. (2010). Healtcare waste management practices and risk perceptions: findings from hospitals in the Algarve region, Portugal. Waste management, 30, št. 12, str. 2657– 2663. 9. Gupta, N. K., Shukla, M. and Tyagi, S. (2016), Knowledge, attitude and practices of biomedical waste manaement among health care personnel in selected primary health care centres in Lucknow. International Journal of Community Medicine and Public Health, 3, šrt. 1, str. 309–313. 10.Haifete, A., Justus, A. H. and Iita, H. (2016). Knowledge, attitude and practice of healthcare workers on waste segregation at two public training hospitals. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research, 3, št. 5, str. 674–689. 11.Hakim, S. A., Mohsen, A. and Bakr, I. (2014). Knowledge, attitudes and practices of health-care personnel towards waste disposal management at Ain Shams University Hospitals, Cairo. Eastern Mediterranean Health Journal, 20, št. 5, str. 347–354. 12.Joseph, L., Paul, H., Premkumar, J., Rabindranath, J., Paul, R. and Michael, J. S. (2015). Biomedical waste management: study on the awareness and practice among healthcare workers in a tertiary teaching hospital. Indian Journal of Medical Microbiology, 33, št. 1, str. 129–131. 13.Kumar, M., Rajesh, Kumar. S., Umesh, V. and Rawat, V. (2015). Awareness and practices about bio-medical waste among health care workers in tertiary care hospital of Haldwani, Nainital. National Journal of Medical Resarch, 5, št. 1, str. 47–51. 14.Kumar, R., Somrongthong, R. and Shaikh, B. T. (2015). Effectiveness of intensive healthcare waste management training model among health professionals at teaching hospitals of Pakistan: A quasi-experimental study. BMC Health Services Research, 15, št. 81, str. 1–7. 15.Kumar, R., Somrongthong, R. and Ahmed, J. (2016a). Impact of waste management training intervention on knowledge, attitude and practices of teaching hospital workers in Pakistan. Pakistan Journal of Medical Sciences, 32, št. 3, str. 705–710. 16.Kumar, R., Somrongthong, R. and Ahmed, J. (2016b). Effect of medical waste management trainings on behavior change among doctors versus nurses and paramedical staff in Pakistan. Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 28, št. 3, str. 493–496. 17.Lohani, N. and Dixit, S. (2017). Biomedical waste management practices in a tertiary care hospital: a descriptive study in Srinagar, Garhwal, India. International Journal of Community Medicine and Public Health, 4, št. 2, str. 465–470. 18.Makajic - Nikolic, D., Petrovic, N., Belic, A., Rokvic, M., Radakovic, J. A. and Tubic, V. (2016). The fault tree analysis of infectious medical waste management. Journal of Cleaner Production, 113, str. 365–373. 19.Marla, V., Shrestha, A., Agrawal, D., Baral, D. and Srii, R. (2016). Nepalese version of a questionnaire: biomedical waste management awareness & knowledge. Global Journal for Research Analysis, 5, št. 10, str. 22–24. 20.McKenna, H. P., Pajnkihar, M. and Murphy, F. A. (2014). Fundamentals of nursing models, theories and practice. West Sussex: John Wiley & Sons. 21.Mesfin, A., Worku, W. and Gizaw, Z. (2014) Assessment of health care waste segregation practice and associated factors of health care workers in Gondar University Hospital, North West Ethiopia, 2013. Universal Journal of Public Health, 2, št. 7, str. 201–207. 22.Mosquera, M., Andres - Prado, M. J., Rodriguez - Caravaca, G., Latasa, P. and Mosquera M. (2014). Evaluation of an education and training intervention to reduce health care waste in a tertiary hospital in Spain. American Journal of Infection Control, 42, št. 8, str. 894–897. 23.Oli, A. N., Ekejindu, C. C., Adje, D. U., Ezeobi, I., Ejiofor, O. S., Ibeh, C. C. and Ubajaka, C. F. (2016). Healthcare waste management in selected government and private hospitals in Southeast Nigeria. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 6, št. 1, str. 84–89. 24.Oroei, M., Momeni, M., Palenik, C. J., Danaei, M. and Askarian, M. (2014). Aqualitative study of the causes of improper segregation of infectious waste at Nemazee Hospital, Shiraz, Iran. Journal of Infecttion and Public Health, 7, str. 192–198. 25.Rao, P. (2009). Hospital waste management system - a case study of south Indian city. Waste Management & Research, 27, št. 4, str. 313–321. 26.Richardson, J., Grose, J., O'Connor, A., Bradbury, M., Kelsey, J. and Doman, M. (2015). Nursing students' attitudes towards sustainability and health care. Nursing Standard, 29, št. 42, str. 36–41. 27.Ryan - Fogarty, Y., O'Regan, B. and Moles, R. (2016). Greening healthcare: systematic inplementation of environmental programmes in a university teaching hospital. Journal of Cleaner Production, 126, str. 248–259. 28.Sehgal, R. K., Garg, R., Dhot, P. S. and Singhal, P. (2015). A study of knowledge, attitude, and practices regarding biomedical waste management among the health-care workers in a multispeciality teaching hospital at Delhi. International Journal of Medical Science and Public Health, 4, št. 11, str. 1540–1544. 29.Shivalli, S. and Sanklapur, V. (2014). Healthcare waste management: qualitative and quantitative appraisal of nurses in a tertiary care hospital of India. The Scientific World Journal, 1–6. 30.Sklep komisije (2014/955/EU) o seznamu odpadkov v skladu z Direktivo 2008/98/ES Evropskega parlamenta in Sveta. Uradni list Republike Slovenije, 370/44. 31.Tabash, M. I., Hussein, R. A., Mahmoud, A. H., El - Borgy, M. D. and Abu Hamad, B. A. (2016). Impact of an intervention programme on knowledge, attitude and practice of healthcare staff regarding pharmaceutical waste management' Gaza, Palestine. Public Health, 138, str. 127–137. 32.Thakur, V. and Ramesh, A. (2015). Healthcare waste management research: a structured analysis and rewiew (2005-2014). Waste Management & Research, 33, št. 10, str. 855–870. 33.Uddin, M. N., Islam, M. R. and Yesmin, K. (2014). Knowledge on hospital waste management among senior staff nurses working in a selected medical college hospital of Bangladesh. Journal of Waste Management, 1–5. 34.Uredba o odpadkih (2015). Uradni list Republike Slovenije, št. 37, št. 69. Pridobljeno 10. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=URED7011. 35.Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah (2008). Uradni list Republike Slovenije št. 89. Pridobljeno 10. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=URED4957. 36.Windfeld, E. S. and Brooks, M. S. (2015). Medical waste management – a rewiew. Journal of Environmental Management, 163, št. 98, str. 108. 37.World Health Organization. Patient empowerment and health care. (2009). Pridobljeno 15. 9. 2017 s svetovnega spleta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144022/. 38.World Health Organization. Health care waste. Fact sheet No. 253. (2015). Pridobljeno 14. 3. 2017 s svetovnega spleta: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en. 39.Zakon o nalezljivih boleznih (2006). Uradni list RS, št. 33. Pridobljeno 10. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO433. 40.Zakon o varstvu okolja (2006). Uradni list Republika Slovenija, št. 41/04, 17/06, 20/06. Pridobljeno 20. 8. 2018 s svetovnega spleta: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/72890. Mag. Nevenka Ferfila, višja predavateljica za podrocje sanitarnega inženirstva na Zdravstveni fakul­teti Univerze v Ljubljani. E-naslov: nevenka.ferfila@siol.net Dr. Bojana Filej, docentka na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu. E-naslov: bojana.filej@guest.arnes.si Marjetka Jelenc, PhD, Branko Gabrovec, PhD Strategies for Improving Polypharmacy in the Elderly Population in Europe – Evidence from ADVANTAGE Joint Action Received 6. 3. 2019 / Accepted 2. 6. 2019 Scientific article UDC 615.015.2-053.9(4) KEY WORDS: polypharmacy, elderly, frailty, prescri­bing, guidelines ABSTRACT - Polypharmacy in polymorbid elderly as well as frailty represent substantial health care problems that should be addressed. Our aim was to define the current situation regarding tools, guideli­nes and policies in the field of polypharmacy in the elderly in Europe. Therefore, we conducted a syste­mic search of articles, published from 2002 to 2017 in peer-reviewed scientific journals, as well as inter­national standards, guidelines and research studies performed in the European Union. Grey literature documents identified opportunistically were reviewed as well. The total number of all search results was 28,796; after exclusions, 25 articles remained for the analysis. Several approaches to reduce polypharma­cy have been studied, however, each has limitations which are mostly specific to the region and context of their origin. It was concluded that promotion of appropriate polypharmacy is very complex. Conside­rable efforts have been made, however, programmes which attempt tackling polypharmacy in seniors with polimorbidity must be patient-centered, multidiscipli­nary and must take into consideration the context of healthcare system in which they are delivered. 1 Introduction Prejeto 6. 3. 2019 / Sprejeto 2. 6. 2019 Znanstveni clanek UDK 615.015.2-053.9(4) KLJUCNE BESEDE: polifarmacija, starostniki, krhkost, predpisovanje, smernice POVZETEK - Polifarmacija pri multimorbidnih sta­rejših in krhkost predstavljata pomemben zdravstveni problem, ki ga je treba reševati. Naš cilj je bil opre­deliti trenutno stanje glede uporabe orodij, smernic in politik na podrocju polifarmacije pri starostnikih v Evropi. Zato smo sistemsko iskali clanke, objavljene med letoma 2002 in 2017, v strokovnih in znanstvenih revijah, kot tudi mednarodne standarde, smernice in raziskovalne študije, ki se izvajajo v Evropski uniji. Pregledali smo tudi sive dokumente, ki smo jih iskali oportunisticno. Skupno število vseh rezultatov iskanja je bilo 28796, po upoštevanju izkljucitvenih kriterijev je za analizo ostalo 25 clankov. Proucenih je bilo vec pristopov za zmanjšanje polifarmacije, vendar ima vsaka omejitve, ki so vecinoma specificne za regijo in kontekst njihovega izvora. Ugotovljeno je bilo, da je spodbujanje ustrezne polifarmacije zelo kom­pleksno. Vsekakor je bilo vloženega že veliko truda, vendar morajo biti programi, ki poskušajo rešiti pro­blem polifarmacije pri starejših z multimorbidnostjo, osredotoceni na bolnika, multidisciplinarni in morajo upoštevati kontekst sistema zdravstvenega varstva, v katerem se jih izvaja. The expression polypharmacy indicates concurrent use of multiple medication items by one individual (Duerden, Avery & Payne, 2013). It has been estimated that more than 50% of persons aged 65 years or older receive five or more drugs con­comitantly (Marengoni et al., 2011; Palmer, Marengoni, Russo, Mammarella & On-der, 2016). In fact, older people often have co-occurring multiple chronic and acute diseases, which progressively and steadily increase in prevalence with age, and the treatment of these diseases usually requires multiple drugs (Palmer et al., 2016). Drug use in older population might raise several concerns related to an increased risk of drug-drug and drug-disease interactions, poor adherence to treatment, and increased risk of adverse drug reaction (ADR) or event (ADE). These contribute to hospitali­zations and high avoidable costs of medical care (Dumbreck et al., 2015; Marengoni et al., 2014). Therefore, polypharmacy represents a substantial burden for individuals and for healthcare systems. The World Health Organisation describes frailty as a “progressive age-related dec­line in physiological systems that results in decreased reserves of intrinsic capacity, which confers extreme vulnerability to stressors and increases the risk of a range of adverse health outcomes.” As negative health outcomes, such as disability, hospitali­sation, institutionalisation and mortality, are associated with increased resource use, the prevention, assessment and treatment of frailty are considered an essential step to improving the efficiency of healthcare systems (Onder & Marengoni, 2016). Success­ful prevention of frailty requires knowledge about the risk factors as well as better definitions of risk groups and evidence-based interventions that can be offered earli­er and tailored to an individual’s needs (Clegg, Young, Iliffe, Rikkert & Rockwood, 2013). Numerous specific medications (for example, diuretics, proton pump inhibitors, anticholinergic drugs) have been shown to be associated with frailty and risk factors for frailty. There is also evidence that polypharmacy itself may be involved in the development of frailty (Bronskill et al., 2012; Gnjidic et al., 2012; Gokce Kutsal et al., 2009). Polypharmacy was shown to be associated with more than a twofold increased incidence of developing frailty over two years in men (Gnjidic et al., 2012). Some authors suggested that high-risk prescribing may have directly aggravated the clinical features of frailty. Thus, a reduction of polypharmacy is advised for both the preventi­on and management of frailty (Morley et al., 2013). The pharmacological treatment of older adults might differ based on their frailty status and, in particular, the benefits of a given pharmacological treatment might be reduced in the presence of frailty (Palmer et al., 2016). Compared with non-frail patients without polypharmacy, frail elderly patients with polypharmacy belong to a high-risk group and should receive urgent geriatric assessment and treatment (Rosted, Schultz & Sanders, 2016). Although there is a growing recognition of the importance of appropriate prescri­bing and management of polypharmacy in older people, there is considerable varia­tion in the approach. ADVANTAGE is a Joint Action (JA), co-financed by Member States (MSs) and the European Commission, involving 22 MSs and 33 organisations working together to prevent and manage frailty in Europe. One of the tasks of the pro­ject was to consider the evidence and actions required to address polypharmacy. This paper describes the process and findings of a narrative literature review on managing polypharmacy in older people. 2 Method We conducted a narrative review of peer reviewed literature published in the peri­od from 2002 to 2017. The search was conducted in the PubMed, Cochrane, Embase, Cinahl and UpToDate databases. Several combinations of selected search words in the English language and their synonyms were prepared and used with Boolean operators AND or OR: Multimedication *() OR Multimedication Frail *() OR Poly medicine *() OR Polymedicine Older person *() OR Polypharmacy *() OR Polypharmacy Geriatric *() OR Polypragmasy Aged *() OR Polytherapy Elderly *() OR Multiple medication Disability *() OR Polypragmasy *() OR Polytherapy *() OR Multiple medication Fra­il *() OR Polypragmasy Function *() OR Multimedication Vulnerable *() OR Polyp-harmacy Functional decline *(); searching in title, key words and in abstracts. The exclusion criteria were: editorials, letters, interviews, posters and no access to full text. We also reviewed relevant international documents, government reports, profe­ssional guidelines, standards and research studies performed in the European Union (EU) which comprehensively investigate and describe management of polypharmacy. Grey literature was identified opportunistically by members of the ADVANTAGE JA. 3 Results The total number of all search results was 28,796. After excluding duplicates and taking into account inclusion criteria, 25 articles/sources remained for the analysis. The process is displayed in the search table (Table 1) and in the PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) diagram (Moher et al., 2015), as shown in Figure 1. Marjetka Jelenc, PhD, et al.: Strategies for Improving Polypharmacy ... Table 1: Search table Key word No. of hits Chosen hits Repeated chosen hits Final selection PubMed Multimedication 18 0 0 0 Multimedication Frail 1 0 0 0 Poly medicine 17976 112 38 5 PolymedicineOlder person 6 0 0 Polypharmacy 6698 64 64 4 PolypharmacyGeriatric 1101 56 56 4 PolypragmasyAged 22 0 0 0 PolytherapyElderly 516 33 33 2 Multiple medication Disability 667 18 18 1 Polypragmasy 57 0 0 0 Polytherapy 1452 61 28 2 Cochrane Multiple medication Frail 10 0 0 0 PolypragmasyAged 3 0 0 0 PolypragmasyFunction 0 0 0 0 Embase PolymedicineOlder person 10 0 0 0 Multimedication Vulnerable 95 6 6 1 UpToDate PolypharmacyGeriatric 91 12 12 1 PolypharmacyFunctional decline 62 4 1 0 Cinahl Multimedication Frail 0 0 0 0 Multimedication 2 0 0 0 PolymedicineOlder person 1 0 0 0 Polymedicine 3 0 0 0 Other sources 5 5 28796 366 25 Figure 1: Flowchart of search strategy and literature selection process 3.1 Quality assessment of the review Results of the quality assessment of narrative literature review is shown in Table 2. Table 2: Results of the quality assessment of narrative literature review Criteria Yes No Other 1. Is the review based on a focused question that is adequately formulated and described? X 2. Were eligibility criteria for included and excluded studies predefined and specified? X 3. Did the literature search strategy use a comprehensive, systematic approach? X 4. Were titles, abstracts, and full-text articles dually and independently reviewed for inclusion and exclusion to minimize bias? X 5. Was the quality of each included study rated independently by two or more reviewers using a standard method to appraise its internal validity? X 6. Were the included studies listed along with important characteristics and results of each study? X 7. Was publication bias assessed? X 8. Was heterogeneity assessed? (This question X applies only to meta-analyses.) 3.2 Results of the review Both polypharmacy and inappropriate prescribing are acknowledged as increasin­gly complex issues in a multimorbid ageing population and represent a problem that should be solved (Cooper et al., 2015; Farrell et al., 2015; Maher et al., 2014). Several approaches have been proposed; different guidelines and lists have been prepared and some have been evaluated (All Wales Medicines Strategy Group, 2014; Blozik et al., 2010; Garfinkel & Mangin, 2010; Garfinkel et al., 2007; Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians, 2012; Holt et al., 2010; Patterson et al., 2014; Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group, 2015; Williams et al., 2004). In an extensive systematic literature review described by Kaufmann et al. (2014), different tools to assess inappropriate prescribing were identified. The tools vary in methodological aspects and lack validation in clinical settings. Many of the described tools might serve as useful aids to improve prescribing, however, each tool has its li­mitations, strengths and weaknesses, and most are specific to a certain region and con­text in which they were developed. The tools were categorised as explicit, implicit or combined. Implicit criteria focus on clinician interpretation and are time-consuming, while explicit criteria are designed to be easily and effectively interpreted. They pro­vide details of medicine categories and associated prescribing indicators to enhance reliable treatment evaluation. Authors reported that none of the described tools cove­red all aspects of inappropriate prescribing and they proposed further research in this area (Kaufmann et al., 2014). Different authors reviewed single tools used to manage inappropriate prescribing and reducing polypharmacy. The most widely used include Beers criteria, STOPP­-STARTand Laroche criteria (Kaufmann et al., 2014). With the objective to examine healthcare outcomes associated with one of the most commonly used criteria, Beers’ criteria of inappropriate medication use, some authors (Jano & Aparasu, 2007) revi­ewed 18 retrospective cohort studies involving patients of 65 years of age or older from diverse healthcare settings. In community settings, there was no evidence of association with mortality and healthcare use, and evidence regarding quality of life and costs was inconclusive. However, inappropriate medication use was associated with hospitalization measures in community elderly. In nursing homes, there was no evidence of association with mortality and the association with hospitalization mea­sures was inconclusive. In hospitals, there was inconclusive evidence to make any ge­neralizations. Across healthcare settings, inappropriate medication use was associated with adverse drug reactions and costs but not with other outcome measures (Jano & Aparasu, 2007). Hamilton et al. (2011) assessed whether potentially inappropriate medications (PIMs) defined by the STOPP(Screening Tool of Older Persons’potentially inapprop­riate Prescriptions) criteria were significantly associated with ADEs in elderly people with acute illness. They prospectively studied 600 patients aged 65 years or older who were admitted with acute illness to a university teaching hospital over a 4-month interval. Potentially inappropriate medicines were defined by both Beers and STOPP criteria. Adverse drug events were defined by World Health Organization-Uppsala Monitoring Centre criteria and verified by a local expert consensus panel, which also assessed whether ADEs were causal or contributory to current hospitalization. They compared the proportions of patients taking Beers criteria PIMs and STOPP criteria PIMs with avoidable ADEs that were causal or contributory to admission. It was con­cluded that STOPPcriteria PIMs, unlike Beers criteria PIMs, are significantly associ­ated with avoidable ADEs in older people that cause or contribute to urgent hospita­lization (Hamilton et al., 2011). STOPPcriteria were evaluated also by other authors. Gallagher et al. (2008) compared the performance of STOPP to that of established Beers’criteria in detecting PIMs and related ADEs in older patients. STOPP criteria identified a significantly higher proportion of patients requiring hospitalization (Gal­lagher & O’Mahony, 2008). In a similar study, the same author confirmed that STOPP/ START criteria is a valid, reliable and comprehensive screening tool (Gallagher & O’Mahony, 2008). On the basis of the results of the parallel-group randomized trial, Frankenthal concluded that the implementation of STOPP/STARTcriteria reduced the number of medications, falls and costs in a geriatric facility. The author recommended the incorporation of the criteria in all similar settings (Frankenthal et al., 2014). Other tools have been developed and/or evaluated. Comprehensive Geriatric As­sessment (CGA) was identified by Sergi as a useful tool for optimizing polypharmacy and tailoring therapy for older patients with multiple morbidities (Sergi et al., 2011). The EU(7)-PIM list is a screening tool which was developed with participation of experts from seven European countries and it allows identification and comparison of PIM prescribing patterns for older people across European countries (Renom - Guite­ras et al., 2015). Some authors concluded that reference lists of medicines that suggest appropriate alternative medicines for prescribing in the elderly are very useful and suggested these should be updated and harmonised in the future (Možina & Voljc, 2017). Within the pan-European initiative, Stimulating Innovation Management of Polypharmacy and Adherence in the Elderly-Simpathy (Stewart et al., 2017) summa­rised and extensively reviewed current policies and guidelines on polypharmacy ma­nagement in older people. The project defined ‘appropriate polypharmacy’according to the following criteria: when all medicines are prescribed for the purpose of achie­ving specific therapeutic objectives that have been agreed with the patient; therapeutic objectives are actually being achieved or there is a reasonable chance they will be achieved in the future; medicines have been optimised to minimise the risk of ADRs; and the patient is motivated and able to take all medicines as intended. 4 Discussion Chronic conditions in ageing population can lead to frailty via numerous pathways, including the onset of sarcopenia, or by causing disability or reduced physical functi­oning. Sarcopenia itself is associated with reduced physical functioning and the onset of disability. All three pathways contribute both separately and together to an overall syndrome of frailty in the elderly. Therefore, the role of medicines on the develo­pment, management and treatment of frailty should take all three factors into account (Palmer et al., 2016). In addition to the discussion of how to treat frailty, the role that medicines may have on the development of frailty should also be taken into con­sideration (Palmer et al., 2016). Numerous specific medications have been shown to be associated with frailty and frailty-related factors. Inappropriate medicines prescrib­ing as well as polypharmacy itself are pathways through which medicines can cause frailty (Bronskill et al., 2012; Gnjidic et al., 2012; Gokce Kutsal et al., 2009). The­refore, in an ageing population with an increased prevalence of multimorbidity and a corresponding increase in inappropriate prescribing, polypharmacy and frailty are important challenges that must be addressed across primary care, community services, hospital and care home settings (Bronskill et al., 2012; Gnjidic et al., 2012; Gokce Kutsal et al., 2009). Although several approaches have been proposed, the evidence of benefit regarding clinically relevant endpoints is scarce and current knowledge about optimal treatment with medicines in older patients with multiple chronic conditions is limited (Sönnichsen et al., 2010; Veninšek & Gabrovec, 2018). Numerous evidence-based guidelines for single conditions help drive the increase in polypharmacy, yet guidelines rarely advise on how to manage multimorbidity or frailty. Another impor­tant challenge in the area of polypharmacy is that of working alongside patients to empower them to make informed choices about the benefits and burden of treatments and medications. It is increasingly recognised that many people find their medication regimens an unpleasant chore and this can detract from their quality of life. If this is not managed well, medicines will not be taken as the prescriber intends, resulting in significant and costly waste, and of course a failure to realise the anticipated benefits of treatment (Duerden, Avery & Payne, 2013). Maximizing medication safety is a key and increasingly important goal of high­-quality healthcare (Lee et al, 2018). To be effective, safe and efficient, any programme that attempts to deal with prescribing in older adults with multimorbidity must be pa-tient-centered, clinically robust, multidisciplinary as well as designed to fit into the healthcare system in which it is delivered. Challenges exist on different levels, inclu­ding clinical, organisational and political, and all of these levels need to be addressed in preparing a comprehensive and effective programme for appropriate prescribing in frail elderly population (Stewart et al., 2017). There is a need for further research and guidance on managing multimorbidity and reducing inappropriate polypharmacy. Improving appropriate prescribing and management of polypharmacy is a barome­ter for the transformational shift that healthcare systems are required to make to meet the challenges of an ageing population. This will require a significant shift in policy, education and delivery and poses a considerable challenge across Europe. Implemen­tation plans must include a change management strategy and be coupled with rigorous and robust evaluation. Further research is required to examine policies, systems and processes designed to improve medicine management in relation to polypharmacy (Duerden, Avery & Payne, 2013). The value of the present review lies in a comprehensive evaluation of the tools and strategies for improving polypharmacy in the elderly population that are available in the field of inappropriate prescribing in the elderly with multimorbidity or frailty. 5 Conclusion Management of inappropriate polypharmacy and on the other hand the promoti­on of appropriate polypharmacy is very complex with multiple aspects of healthcare practice and delivery of care. Considerable efforts have been made to reduce polyp-harmacy and inappropriate prescribing in the elderly with multimorbidity or frailty. Nowadays, many different tools are available and a number of guidelines have been developed. However, evidence showing benefit on clinically relevant endpoints is scarce. There is an urgent need to implement more effective strategies. In the future, programmes that deal with prescribing in the elderly population must be patient-cen­tered, multidisciplinary and clinically effective in order to be safe and efficient. The healthcare system in which the programmes are delivered must be taken into conside­ration and the approach adapted to the care setting. There is an urgent need to tackle inappropriate prescribing and promote appropriate polypharmacy. This will require clinicians across multiple healthcare disciplines, providers and funders in each count­ry to agree on an evidence based approach and develop guidance that takes account of adults who require a more holistic approach. The time has come to reject the reliance on single disease state focused guidelines when treating patients with multimorbidity or frailty. It is crucial to address the proper specialisation of clinicians, train more cli­nicians with specific expertise in managing multimorbidity and clinical complexity, in addition to wider generalist skills. FUNDING This publication arises from the Joint Action ADVANTAGE [grant number 724099], which has re­ceived funding from the European Union’s Health Programme (2014–2020). The content of this report represents the views of the author only and is his/her sole responsibility; it can’t be considered to reflect the views of the European Commission and/or the Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency or any other body of the European Union. The European Commission and the Agency do not accept any responsibility for use that may be made of the information it contains. Dr. Marjetka Jelenc, dr. Branko Gabrovec Strategije izboljšanja polifarmacije pri starajoci se populaciji v Evropi. Dokazi iz projekta skupnega ukrepanja ADVANTAGE Izraz polifarmacija pomeni socasno zdravljenje z vec zdravili (Duerden, Avery in Payne, 2013). Ocenjeno je bilo, da vec kot 50 % ljudi, starejših od 65 let, prejema pet ali vec zdravil (Marengoni idr., 2011; Palmer, Marengoni, Russo, Mammarella in Onder, 2016). Starejši ljudje imajo pogosto vec kronicnih in akutnih bolezni, katerih prevalenca narašca s starostjo in njihovo zdravljenje zahteva vec razlicnih zdravil (Palmer idr., 2016). Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje krhkost kot progresiven in s sta­rostjo povezan fizicni upad, ki vodi v zmanjšano rezervo, kar poveca ranljivost in tveganje za razvoj negativnih zdravstvenih izidov. Ker so negativni zdravstveni izidi, kot so odvisnost od drugih, hospitalizacija, institucionalizacija in smrtnost, povezani s povecanjem uporabe virov, sta preventiva in ocena krhkosti prepoznani kot esen­cialni korak k izboljšanju ucinkovitosti zdravstvenih sistemov (Onder in Marengoni, 2016). Uspešna preventiva krhkosti zahteva znanje o dejavnikih tveganja in tudi boljše poznavanje definicij ter z dokazi podprtih intervencij, prilagojenih posameznikovim potrebam (Clegg, Young, Iliffe, Rikkert in Rockwood, 2013). Dolocena zdravila, npr. diuretiki, ihibitorji protonske crpalke ali antiholinergiki, so bila dokazano povezana s krhkostjo in dejavniki tveganja za razvoj krhkosti. Obsta­jajo tudi dokazi, da je polifarmacija povezana z ravojem krhkosti (Bronskill idr., 2012; Gnjidic idr., 2012; Gokce Kutsal idr., 2009). Polifarmacija je bila dokazano povezana z dvakratnim povecanjem incidence razvoja krhkosti v obdobju dveh let pri moških (Gnjidic idr., 2012). Kljub temu da narašca prepoznavanje pomembnosti primernega predpisovanja in upravljanja s polifarmacijo pri starejših, obstajajo pomembne vari­acije v pristopu. Projekt skupnega ukrepanja Evropske komisije Joint Action ADVAN­TAGE je projekt, ki so ga financirale Evropska komisija in države clanice ter vkljucuje 22 držav clanic in 33 povezanih organizacij z namenom dela na preventivi in upravlja­nju krhkosti v Evropi. Ena od nalog projekta je razmislek o dokazih in intervencijah, ki so potrebne za upravljanje polifarmacije. Ta prispevek obravnava proces in ugoto­vitve pregleda literature na temo upravljanja polifarmacije pri starejših ljudeh. Narejen je bil pregled literature, objavljene v zadnjih 15 letih, od leta 2002 do leta 2017. Za iskanje literature so bile uporabljene naslednje podatkovne baze: PubMed, Cochrane, Embase, Cinahl in UpToDate date. Izkljucitveni kriteriji so bili: uredniški prispevki, pisma, intervjuji, posterji in omejen dostop do celotnega besedila. Prav tako so bili pregledani relevantni mednarodni dokumenti, vladna porocila, profesionalne smernice, strategije in raziskave, opravljene v Evropski uniji, ki celostno obravnavajo upravljanje polifarmacije. Sivo literaturo smo pridobili z oportunisticnem iskanjem. Najdeno je bilo skupno 28796 clankov. Po izlocitvi duplikatov in ob upoštevanju vkljucitvenih in izkljucitvenih kriterijev je za analizo ostalo 25 virov. Rezultati našega pregleda kažejo na to, da sta tako polifarmacija kot neprimerno predpisovanje zdravil prepoznana kot vse bolj kompleksno podrocje multimorbidne, starajoce se populacije. Gre vsekakor za problem, ki ga je treba rešiti (Cooper idr., 2015; Farrell idr., 2015; Maher idr., 2014). Predlaganih je bilo vec rešitev, med njimi tudi razlicne smernice in navodila, nekatere celo evalvirane (All Wales Medicines Strategy Group, 2014; Blozik idr., 2010; Garfinkel in Mangin, 2010; Garfinkel idr., 2007; Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an appro­ach for clinicians, 2012; Holt idr., 2010; Patterson idr., 2014; Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group, 2015; Williams idr., 2004). V obsežnem sistematicnem pregledu literature, ki ga je opisal Kaufmann, so bila prepoznana razlicna orodja za oceno neprimernega predpisovanja. Orodja so si raz­licna po metodoloških vidikih in pomanjkanju validacije v klinicnem okolju. Veliko opisanih orodij bi lahko služilo kot pomoc pri izboljšanju predpisovanja starejšim, a ima vsako orodje svoje omejitve, prednosti in slabosti, hkrati pa je vecina specificna glede na podrocje in kontekst razvoja. Opisana orodja so bila eksplicitna, implicitna ali kombinirana. Implicitna orodja se osredotocajo na interpretacijo klinika in za upo­rabo zahtevajo veliko casa, medtem ko so eksplicitna orodja nacrtovana za lahko in ucinkovito interpretacijo. Oba pristopa zagotavljata vecjo zanesljivost predpisovanja. Avtorji ugotavljajo, da nobeno opisano orodje ne pokriva vseh podrocij neprimernega predpisovanja, ter predlagajo nadaljne raziskovanje obravnavanega podrocja (Kau­fmann idr., 2014). Razlicni avtorji so pregledali posamezna orodja, ki se jih uporablja za preprece­vanje neprimernega predpisovanja in zmanjševanje polifarmacije. Najpogosteje so uporabljeni Beersovi kriteriji, STOPP-START kriteriji in Laroche kriteriji (Kaufmann idr., 2014). Z namenom objektivne ocene Beersovih kriterijev za neprimerno predpiso­vanje zdravil so nekateri avtorji (Jano in Aparasu, 2007) pregledali 18 retrospektivnih kohortnih študij, ki so vkljucevale paciente, starejše od 65 let, iz razlicnih okolij. Med drugim je bila ugotovljena tudi povezava med neprimernim predpisovanjem zdravil in hospitalizacijo (Jano in Aparasu, 2007). Hamilton je s soavtorji (Hamilton idr., 2011) ocenjeval, ali so neprimerna zdravi-la, definirana kot taka po STOPP-START kriterijih (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions), pomembno povezana z neželenimi ucinki zdravil pri starejši populaciji z akutno boleznijo. Prospektivna študija je zajemala 600 pacientov, starejših od 65 let, ki so bili sprejeti zaradi akutne bolezni v univerzi­tetno bolnišnico v obdobju štirih mesecev. Potencialno neprimerna zdravila so bila v raziskavah definirana tako po Beersovih kot tudi STOPP kriterijih. Neželene ucinke zdravil je definirana Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organizatio-n-Uppsala Monitoring Centre criteria) in so jih potrdili na lokalnih panelih strokov­njaki, ki so prav tako ocenili, ali so bili neželeni ucinki zdravil vzrocno ali drugace povezani s trenutno hospitalizacijo. Primerjali so razmerje med pacienti, pri katerih so se upoštevali Beersovi in STOPP kriteriji za potencialno neprimerna zdravila s preprecljivimi neželenimi ucinki, ki so bili vzrocno ali drugace povezani s trenutno hospitalizacijo. Potrdili so, da so STOPP kriteriji v vecji meri povezani z izogibom neželenim stranskim ucinkom zdravil pri starejših osebah, ki povzrocajo ali doprine­sejo k urgentni hopitalizaciji (Hamilton idr., 2011). STOPP kriterije so evalvirali tudi drugi avtorji, kot npr. Gallagher s sodelavci (Gallagher idr., 2008). S pomocjo STOPP kriterijev so tudi identificirali znacilno vecji delež pacientov, ki potrebujejo hospitali­zacijo (Gallagher in O’Mahony, 2008). V podobni študiji so isti avtorji potrdili, da so STOPP-START kriteriji veljavno, zanesljivo in celostno presejalno orodje (Gallagher in O’Mahony, 2008). Na podlagi rezultatov vzporedne skupine avtor Frankenthal zakljuci, da je uporaba STOPP-START kriterijev zmanjšala porabo zdravil, padcev in stroškov v geriatricni oskrbi. Avtor priporoca vpeljavo orodja v podobna okolja (Frankenthal idr., 2014). Razvita so bila tudi druga podobna orodja, od katerih so bila nekatera tudi eval­virana. Celovita geriatricna ocena (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA) je bila identificirana kot koristno orodje za optimizacijo polifarmacije in prilagoditev te­rapije starejšim, multimorbidnim pacientom (Sergi idr., 2011). Orodje EU(7)-PIM list je presejalno orodje, ki je bilo razvito v sodelovanju s strokovnjaki iz sedmih EU držav in omogoca identifikacijo ter primerjavo vzorcev predpisovanja zdravil za starejše osebe v evropskih državah (Renom - Guiteras idr., 2015). Nekateri avtorji zakljucuje­jo, da so referencne liste alternativnih zdravil za predpisovanje starejšim osebam zelo koristne; predlagajo, da bi liste v prihodnje posodabljali in harmonizirali (Možina in Voljc, 2017). V sklopu evropske pobude Simpathy (Stimulating Innovation Management of Polypharmacy and Adherence in the Elderly) so avtorji (Stewart idr., 2017) povzeli in analizirali trenutne politike ter smernice upravljanja polifarmacije pri starejših ljudeh. Projekt je definiral primerno polifarmacijo glede na sledece kriterije: ko so vsa zdravila predpisana z namenom doseganja specificnih terapevtskih ciljev in so v soglasju s pacientom; terapevtski cilji se že dosegajo, ali obstaja razumna verjetnost, da bodo doseženi v prihodnosti; zdravila so bila optimizirana tako, da minimizirajo možnost razvoja neželenih ucinkov zdravil; in pacient je motiviran ter zmožen jemati zdravila, kot je nacrtovano. Kronicne bolezni pri starostnikih lahko privedejo do krhkosti prek razlicnih meha­nizmov, vkljucno z nastankom sarkopenije, nezmožnosti ali zmanjšane fizicne sposob­nosti. Ko govorimo o vlogi zdravil pri nastanku krhkosti, moramo vedno upoštevati vse naštete mehanizme. Ob tem moramo upoštevati še dejstvo, da zdravila sama lahko privedejo do krhkosti (Palmer idr., 2016). Izboljšanje primernega predpisovanja in upravljanja s polifarmacijo je torej ba­rometer za transformacijski preskok, ki ga potrebujejo zdravstveni sistemi pri soo-canju s starajoco se populacijo. To bo zahtevalo pomembno spremembo v politikah, izobraževanju in zagotavljanju zdravstvenih storitev. Nacrti implementacij morajo vkljucevati spremembo upravljalskih strategij, hkrati z rigorozno in robustno evalva­cijo (Duerden, Avery in Payne, 2013). Potrebno je nadaljnje razsikovalno delo, pre­gled politik, sistemov in procesov, ki bi izboljšali upravljanje z zdravili v razmerju do polifarmacije. LITERATURE 1. All Wales Medicines Strategy Group. (2014). Polypharmacy: Guidance for Prescribing. Retrieved from http://www.awmsg.org/docs/awmsg/medman/Polypharmacy-GuidanceforPrescribing.pdf. 2. Blozik, E., Born, A. M., Stuck, A. E., Benninger, U., Gillmann, G. and Clough - Gorr, K. M. (2010). Reduction of Inappropriate Medications among Older Nursing-Home Residents. Drugs & Aging, 27, No. 12, pp. 1009–1017. 3. Bronskill, S. E., Gill, S. S., Paterson, J. M., Bell, C. M., Anderson, G. M. and Rochon, P. A. (2012). Exploring Variation in Rates of Polypharmacy Across Long Term Care Homes. Journal of the American Medical Directors Association, 13, No. 3. 4. Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O. and Rockwood, K. (2013). Frailty in elderly people. The Lancet, 381, No. 9868, pp. 752–762. 5. Cooper, J. A., Cadogan, C. A., Patterson, S. M., Kerse, N., Bradley, M. C., Ryan, C. and Hughes, C. M. (2015). Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open, 5, No. 12. Retrieved from the Internet: http://bmjopen. bmj.com/content/5/12/e009235. 6. Duerden, M., Avery, T. and Payne, R. (2013). Polypharmacy and medicines optimisation: making it safe and sound. London: The King’s Fund. Retrieved from the Internet: http://www.kingsfund. org.uk/publications/polypharmacy-and-medicines-optimisation. 7. Dumbreck, S., Flynn, A., Nairn, M., Wilson, M., Treweek, S., Mercer, S. W. et al. (2015). Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ, 350. 8. Farrell, B., Tsang, C., Raman - Wilms, L., Irving, H., Conklin, J. and Pottie, K. (2015). What Are Priorities for Deprescribing for Elderly Patients? Capturing the Voice of Practitioners: AModified Delphi Process. Plos One, 10, No. 4. 9. Frankenthal, D., Lerman, Y., Kalendaryev, E. and Lerman, Y. (2014). Intervention with the Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment Criteria in Elderly Residents of a Chronic Geriatric Facility: A Randomized Clinical Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 62, No. 9, pp. 1658–1665. 10.Gallagher, P. and O’Mahony, D. (2008). STOPP(Screening Tool of Older Persons’potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing, 37, No. 6, pp. 673–679. 11.Gallagher, P., Ryan, C., Byrne, S., Kennedy, J. and O’Mahony, D. (2008). STOPP(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 46, No. 2, pp. 72–83. Retrieved from the Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18218287. 12.Garfinkel, D. and Mangin, D. (2010). Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Archives of Internal Medicine, 170, No. 18, pp. 1648–1654. 13.Garfinkel, D., Zur - Gil, S. and Ben - Israel, J. (2007). The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. The Israel Medical Association Journal : IMAJ, 9, No. 6, pp. 430–434. Retrieved from the Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17642388. 14.Gnjidic, D., Hilmer, S. N., Blyth, F. M., Naganathan, V., Cumming, R. G., Handelsman, D. J. et al. (2012). High-Risk Prescribing and Incidence of Frailty Among Older Community-Dwelling Men. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 91, No. 3, pp. 521–528. 15.Gokce Kutsal, Y., Barak, A., Atalay, A., Baydar, T., Kucukoglu, S., Tuncer, T. et al. (2009). Polypharmacy in the Elderly: A Multicenter Study. Journal of the American Medical Directors Association, 10, No. 7, pp. 486–490. 16.Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians. (2012). Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. Journal of the American Geriatrics Society, 60, No. 10, E1–E25. 17.Hamilton, H., Gallagher, P., Ryan, C., Byrne, S. and O’Mahony, D. (2011). Potentially Inappropriate Medications Defined by STOPPCriteria and the Risk of Adverse Drug Events in Older Hospitalized Patients. Archives of Internal Medicine, 171, No. 11, pp. 1013–1019. 18.Holt, S., Schmiedl, S. and Thürmann, P. A. (2010). Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Deutsches Arzteblatt International, 107, No. 31–32, pp. 543–551. 19.Jano, E. and Aparasu, R. R. (2007). Healthcare Outcomes Associated with Beers’Criteria: A Systematic Review. Annals of Pharmacotherapy, 41, No. 3, pp. 438–448. 20.Kaufmann, C. P., Tremp, R., Hersberger, K. E. and Lampert, M. L. (2014). Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools. European Journal of Clinical Pharmacology, 70, No. 1, pp. 1–11. 21.Lee, J. L., Dy, S. M., Gurses, A. P., Kim, J. M., Suarez - Cuervo, C., Berger, Z. D., Brown, R. and Xiao, Y. (2018). Towards a More Patient-Centered Approach to Medication Safety. Patient Exp, 5, No. 2, pp. 83–87. 22.Maher, R. L., Hanlon, J. and Hajjar, E. R. (2014). Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opinion on Drug Safety, 13, No. 1, pp. 57–65. 23.Marengoni, A., Angleman, S., Melis, R., Mangialasche, F., Karp, A., Garmen, A. and Fratiglioni, L. (2011). Aging with multimorbidity: A systematic review of the literature. Ageing Research Reviews, 10, No. 4, pp. 430–439. 24.Marengoni, A., Pasina, L., Concoreggi, C., Martini, G., Brognoli, F., Nobili, A. and Bettoni, D. (2014). Understanding adverse drug reactions in older adults through drug–drug interactions. European Journal of Internal Medicine, 25, No. 9, pp. 843–846. 25.Moher, D., Shamseer, L., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M. and PRISMA-PGroup. (2015). Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic Reviews, 4, No. 1, pp. 1. 26.Morley, J. E., Vellas, B., van Kan, G. A., Anker, S. D., Bauer, J. M., Bernabei, R. and Walston, J. (2013). Frailty consensus: a call to action. Journal of the American Medical Directors Association, 14, No. 6, pp. 392–397. 27.Možina, M. and Voljc, B. (2017). Improper medications in the elderly. Neprimerna zdravila v starosti, 5. Slovenian Meeting on Clinical Pharmacology. Safe Use of Medicine. Symposium conducted at the meeting of Section for Clinical Toxicology, Centre for Clinical Toxicology and Pharmacology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana. 28.Onder, G. and Marengoni, A. (2016). Frailty: The pleasure and pain of geriatric medicine. European Journal of Internal Medicine, 31, No. 1–2. 29.Palmer, K., Marengoni, A., Russo, P., Mammarella, F. and Onder, G. (2016). Frailty and Drug Use. The Journal of Frailty & Aging, 5, No. 2, pp. 100–103. 30.Palmer, K., Marengoni, A., Russo, P., Mammarella, F. and Onder, G. (2016). Frailty and drug use. In: Vellas, B. (ed.). White Book on Frailty, pp. 102–106. 31.Patterson, S. M., Cadogan, C. A., Kerse, N., Cardwell, C. R., Bradley, M. C., Ryan, C. and Hughes, C. (2014). Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. 32.Renom - Guiteras, A., Meyer, G. and Thürmann, P. A. (2015). The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. European Journal of Clinical Pharmacology, 71, No. 7, pp. 861–875. 33.Rosted, E., Schultz, M. and Sanders, S. (2016). Frailty and polypharmacy in elderly patients are associated with a high readmission risk. Danish Medical Journal, 63, No. 9. Retrieved from the Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27585531. 34.Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group. (2015). Polypharmacy Guidance (2nd edition). Retrieved from the Internet: https://www.sehd.scot.nhs.uk/publications/ DC20150415polypharmacy.pdf. 35.Sergi, G., De Rui, M., Sarti, S. and Manzato, E. (2011). Polypharmacy in the Elderly. Drugs & Aging, 28, No. 7, pp. 509–519. 36.Sönnichsen, A. C., Winkler, H., Flamm, M., Panisch, S., Kowatsch, P., Klima, G. idr. (2010). The effectiveness of the Austrian disease management programme for type 2 diabetes: a cluster-randomised controlled trial. BMC Family Practice, 11, No. 1, p. 86. 37.Stewart, D., Mair, A., Wilson, M., Kardas, P., Lewek, P., Alonso, A. et al. (2017). Guidance to manage inappropriate polypharmacy in older people: systematic review and future developments. Expert Opinion on Drug Safety, 16, No. 2, pp. 203–213. 38.Veninšek, G. and Gabrovec, B. (2018). Management of frailty at individual level – clinical management: Systematic literature review. Slovenian Journal of Public Health, 57, No. 2, pp. 106–115. 39.Williams, M. E., Pulliam, C. C., Hunter, R., Johnson, T. M., Owens, J. E., Kincaid, J. idr. (2004). The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. Journal of the American Geriatrics Society, 52, No. 1, pp. 93–98. Retrieved from the Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14687321. Marjetka Jelenc, MD, PhD, Center for Health Care, National Institute of Public Health, Slovenia. E-mail: marjetka.jelenc@nijz.si Branko Gabrovec, PhD, MSc, Asst. Prof. Center for Health Care, National Institute of Public Health, Slovenia. E-mail: branko.gabrovec@nijz.si Eva Rotman, dr. Boris Miha Kaucic Odnos starejših ljudi do spolnosti Prejeto 10. 4. 2019 / Sprejeto 2. 6. 2019 Znanstveni clanek UDK 613.88-053.88 KLJUCNE BESEDE: spolnost, stereotipi, staranje, intimnost, samopodoba POVZETEK – Spolnost predstavlja pomemben del kakovosti življenja starejših ljudi. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, kakšen odnos imajo starejši do spol­nosti in stereotipov o spolnosti. Uporabili smo kvali­tativno metodo raziskovanja, metodo utemeljene teo­rije. Instrument raziskave je bil strukturirani intervju. V raziskavi je sodelovalo šest ljudi, starejših od 65 let, ki bivajo v domacem ali institucionalnem okolju. Z analizo intervjujev smo dolocili 46 kod, ki smo jih razvrstili v 9 podkategorij, in oblikovali 4 glavne ka­tegorije. Kvalitativna analiza je pokazala, da je sta­rejšim ljudem intimnost pomembnejša od spolnosti. Kot najpogostejše ovire v spolnosti so navajali zdra­vstvene težave, pomanjkanje partnerja in izgubo inte­resa. Stereotipov in predsodkov ne zaznavajo, opazijo pa splošno negativno mnenje v družbi, ki pa jih ne prizadene in ne vpliva na njihovo samopodobo ali spolno aktivnost. Ugotavljamo, da spolnost starejšim ljudem ne predstavlja osrednjega pomena, zelo pa cenijo intimnost, bližino in naklonjenost druge osebe. Predvsem sta jim pomembni vrednoti iskreno prija­teljstvo in spoštovanje med partnerjema, na osnovi katerega se gradi zaupen odnos. V zvezi s stereoti-pi na podrocju spolnosti v starosti ugotavljamo, da nimajo vpliva na doživljanje spolnosti ali samospo­štovanje sodelujocih v raziskavi. Prav zato si bo v prihodnje treba prizadevati za pozitivnejši odnos do spolnosti v starosti ter s tem doprinesti k odpravlja­nju stereotipov. 1 Uvod Received 10. 4. 2019 / Accepted 2. 6. 2019 Scientific article UDC 613.88-053.88 KEY WORDS: sexuality, stereotypes, ageing, intima­cy, self-esteem ABSTRACT - Sexuality represents an important qu­ality part of elderly life. With the research, we wan­ted to explore what are the attitudes of the elderly towards sexuality and their stereotypes about it. We used a qualitative method of researching, the method of Grounded theory. The research instrument was the structured interview. Six people co-operated in the research; they are older than 65 and they live in domestic or institutional environment. We defined 46 codes with the interviews' analysis, which were pla­ced into 9 sub-categories and formed 4 main cate­gories. The qualitative analysis showed that intimacy is more important to the elderly than sexuality. The most frequent obstacles in sexuality are health issues, lack of a partner, and loss of interest. They do not notice stereotypes and prejudices, however, a general negative opinion in the society is noticed, which does not hurt them and does not influence their self-esteem or sexual activity. We established that sexuality is not essential for the elderly; however, they appreciate in­timacy, closeness, and fondness of the other person. An honest friendship and respect between partners are especially important for them, which are the ba­sis for an intimate relationship. We deermined that sexual stereotypes do not influence the respondents’ experience of sexuality or their self-respect. There­fore, it is important that we develop a more positive approach to the sexuality of the elderly, help redu­ce the stereotypes and develop better relationships between generations. Starost in staranje postajata v zadnjih desetletjih vedno aktualnejši tematiki v raz­pravah po vsem svetu (Jurdana, 2011). Demografske spremembe pomenijo napredek v zdravstvu in hkrati v vedęnju ljudi, kar pomeni, da živijo aktivneje in bolj zdravo, oboje pa prispeva k daljšanju življenjske dobe (Wheeler, 2010). Ti demografski premiki predstavljajo tako priložnosti kot tudi izzive za sodobno družbo (Beard in Bloom, 2015). Staranje predstavlja naraven proces in zajema cas od rojstva do smrti. Vtem pro-cesu se pojavljajo razlicne psihološko-fiziološke znacilnosti, ki se razlikujejo po spolu (Jurdana, 2011). Spremembe (kot posledice staranja) vkljucujejo številne družbene, kulturne, politicne in ekonomske dogodke, ki vplivajo na nacin življenja in doživlja­nje posameznika, zlasti pa na nacin, kako družba vidi starejšo populacijo (Marinho idr., 2010). Spolno zdravje je kot eden izmed temeljev clovekovega bistva pokazatelj dobrega zdravja ter kakovosti življenja v vseh obdobjih življenja (Bondil, 2008). Kljub temu pa še vedno velikokrat ostaja na samem robu naših pogovorov (Licen in Karnjuš, 2011). Vsesplošno se slavi mladost in vitalnost, zato so najveckrat ljudje, ki nastopajo v kontekstu s spolnostjo, mladi. Na drugi strani pa starejše takoj enacimo z vlogami dedkov in babic, ki kot takšni s spolnostjo naj ne bi imeli opravka (Skoberne, 2004; de Oliveira Silva idr., 2015). Pri mlajši populaciji spolnost dojemamo kot nekaj pov­sem normalnega, želenega, sprejemljivega in smiselnega, v luci tretje generacije pa jo vidimo kot nepotrebno, nesmiselno, neprijetno ali celo moteco. Tovrstno razmišljanje ustvarja popacene poglede in vodi v zakljucke, da starejši potreb na podrocju spolnosti sploh nimajo (Rebec idr., 2015). Spolnost in spolno vedenje v starosti se v tujini raziskuje že vrsto let, pri nas pa še zmeraj ostaja slabo raziskano podrocje. Spolna sla namrec ne pozna zgornje starostne meje, jo pa seveda s stereotipi in predsodki hitro ustvarimo (Licen in Karnjuš, 2011). Res je, da se spolnost do neke mere spremeni, prilagodi, a se z doloceno starostjo ni­kakor ne ustavi (Hvalic Touzery, 2003). Normalno staranje s seboj brez dvoma prinese fiziološke spremembe tako pri ženski kot pri moškem, kar lahko vpliva na zmožnost izvajanja in uživanja v spolnosti, nikakor pa to ne pomeni, da ne obstaja (National Institute on Aging, 2013). V starosti se prav tako kot v drugih življenjskih obdobjih odvijajo za ljubezen znacilna doživetja med pari, kot so: privlacnost, vzajemnost, po­vezanost, intimnost, vdanost (Kristancic, 2005). Zato se starejši ljudje, ceprav pri njih obstajajo razlike v fizicnem zdravju in življenjskih okolišcinah, enako vkljucujejo v vse vrste spolnih aktivnosti kot njihovi mlajši kolegi (Trudel idr., 2000). Raziskovanje na podrocju spolnosti v starosti prinaša s seboj mnogo ovir. Pri in-tervjujih se raziskovalci srecujejo predvsem z zadregami vprašanih in pristranskostjo porocanja, pri anketah pa je opazna nizka stopnja sodelovanja in odzivnosti. Prav zaradi tega so velike omejitve za kakovostno raziskavo o spolnem življenju starejših ljudi (Taylor in Gosney, 2011). Z raziskavo smo želeli ugotoviti, kako starejši ljudje gledajo na spolnost, kaj jim pomeni in kakšne spremembe so se ob tem pojavile. Na podlagi opredeljenega razi­skovalnega problema smo si zastavili naslednji raziskovalni vprašanji: Kakšen je od-nos starejših ljudi do spolnosti, intimnosti in ljubezni v starosti? in Kateri so najpogo­stejši vzroki za spremembo spolnosti v starosti?. 2 Metode 2.1 Raziskovalna metoda in tehnika zbiranja podatkov Vraziskavi je bil uporabljen kvalitativni raziskovalni pristop; metoda utemeljene teorije. Instrument raziskave je bil strukturirani intervju s starejšimi ljudmi. Za iskanje literature so bile uporabljene bibliografske baze COBISS, Science Direct, PubMed, CINAHL, Web of Science in SAGE. 2.2 Opis instrumenta Vprašanja za intervju smo oblikovali na podlagi pregleda domace in tuje strokov­ne literature (Langer 2009; Kenny 2013; Ziherl 2008; Gott in Hinchliff 2003; Hillman 2012; Villar idr., 2014). Intervju je zajemal 6 vprašanj. Izvedba posameznega intervju­ja je trajala 15–20 minut. 2.3 Opis vzorca Uporabili smo neslucajnostni, namenski vzorec. V vzorec je bilo vkljucenih 6 ljudi. Trije moški in tri ženske, od tega: 1 moški in 1 ženska, ki sta v intimnem od­nosu in živita skupaj v institucionalnem varstvu, 1 moški in 2 ženski, ki živijo brez partnerja v institucionalnem varstvu in so vdovci, 1 ženska, ki živi samsko življenje v domacem okolju. Vsi so bili starejši od 65 let (starostna meja po Svetovni zdravstve­ni organizaciji) in nihce izmed vkljucenih ni diagnosticiran z zmanjšano kognitivno sposobnostjo. 2.4 Opis zbiranja in obdelave podatkov Za namen pridobivanja podatkov smo uporabili tehniko intervjuvanja. Intervjuje smo izvedli po predhodnem dogovoru z direktorjem doma starejših obcanov in sta­novalci doma. Sodelujocim v intervjuju smo s kratkim uvodnim nagovorom podali natancna navodila in jih seznanili z namenom raziskave. Intervjuje smo snemali, s cimer so bili intervjuvanci predhodno seznanjeni. Zaradi majhnega vzorca smo poseb-no pozornost namenili predstavitvi demografskih podatkov. Po zakljucku intervjujev je sledila analiza, ki se je zacela s transkripcijo. Posamezne intervjuje smo oznacili s števili od 1 do 6. Analiza besedila je potekala v šestih korakih: urejanje gradiva, dolo-citev enot kodiranja, kodiranje, izbor in dolocitev pomembnih pojmov in oblikovanje kategorij, dolocitev kategorij in oblikovanje koncne teoreticne formulacije. Besedila smo razclenili na sestavne dele, da smo dobili enote kodiranja. Posamezne dele smo barvno oznacili. Kodirnim enotam smo pripisali kode. Vnadaljevanju smo kode vseh šestih intervjujev med seboj primerjali. Sorodne kode oziroma kode, ki se nanašajo na podobne pojave, smo združili v podkategorije, ki smo jih smiselno poimenovali. Nadalje smo kategorije oblikovali tako, da smo izvzeli skupno znacilnost vec razlicnih opisov in opredelili povezave med posameznimi kodami. Izmed velikega števila kod in kategorij smo izbrali tiste, ki so pomembne glede na raziskovalna vprašanja, in jih definirali tako, da smo jim dolocili pomen. Tako definirane kategorije smo nato pri­merjali med seboj ter jih razporedili v domnevne odnose (Vogrinc, 2008). Intervjuvanim osebam smo zagotovili pravico do polne pojasnitve, pravico do sa­moodlocanja in s tem odklonitve pri sodelovanju v kateri koli fazi raziskave, pravico do anonimnosti, zasebnosti in zaupnosti. Upoštevali smo nacela Helsinške deklaracije (Declaration of Helsinki, 2008). Dosledno smo upoštevali eticne smernice za razisko­vanje na podrocju socialne gerontologije. 3 Rezultati Izmed 46 kod, ki smo jih dobili z analizo intervjujev, smo oblikovali 9 podkatego­rij, ki smo jih smiselno združili v 4 glavne kategorije, in sicer: 1. Partnerstvo, 2. Vzroki za spremembe v spolnosti, 3. Tabuji in stigma in 4. Pricakovanja starejših ljudi v zvezi z obravnavanjem intimnosti v starosti. V nadaljevanju sta prikazani dve kategoriji. Slika 1: Prikaz kategorije »Partnerstvo« Na sliki 1 lahko vidimo, da smo kode razporedili v dve podkategoriji: »Spolnost« in »Intimnost«. Ti dve smo nato povezali v glavno kategorijo »Partnerstvo«. Na pod-lagi izjav intervjuvancev smo ugotovili, da vsi locujejo med pojmoma spolnost in intimnost, pri cemer jim je intimnost pomembnejša in je lahko popolnoma neodvisna od spolnosti. Intimnost dojemajo kot globoko povezanost dveh oseb, za kar pa sta pot-rebni vrednoti spoštovanje in zaupanje. Sestavni del intimnosti je po njihovih naved-bah custvena povezanost partnerjev in bližina, pri cemer gre za spoznavanje sebe in drugega ter vsestransko prilagajanje v odnosu. Vstarosti jim tudi iskreno prijateljstvo pomeni intimnost, veliko vlogo pri tem pa ima vzajemna pomoc. Intervjuvanka 2 je o intimnosti povedala: »Bolj sta pomembni intimnost in bližina. Meni je to cisto nekaj drugega. Neka globoka povezanost. Da imaš nekoga, ki je ob tebi.« Spolnost na drugi strani razumejo kot nacin izražanja in fizicno dejavnost (spolni akt), predvsem pa kot sestavni del partnerskega odnosa. Iz izjav lahko razumemo, da jim spolnost predsta­vlja nadgradnjo intimnosti, ki jo dosežejo z izkazovanjem naklonjenosti do partnerja. Intervjuvanci v svojih izjavah navajajo, da se spolnost in intimnost prepletata in do-polnjujeta. To lahko vidimo tudi v izjavi intervjuvanke 6: »Spolnost pa je zame fizic­na, s tem da mora biti spolnost tudi zelo intimna.« Slika 2: Prikaz kategorije »Vzroki za spremembe v spolnosti« Iz slike 2 je razvidno, da smo kode razvrstili v dve podkategoriji: »Fiziološke spremembe« in »Osebne spremembe«. Ti dve smo nato združili v kategorijo »Vzro­ki za spremembe v spolnosti«. Iz zbranih kod na podlagi intervjujev je razvidno, da starejšim ljudem spolnost onemogocajo razlicne bolezni. Izpostavili so predvsem kro­nicna obolenja, ki s posledicami tako na fizicnem kot na psihicnem podrocju otežujejo spolno aktivnost. Velik problem predstavlja tudi staranje organizma, ki s seboj prinese razlicne telesne in hormonske spremembe, kar vpliva na doživljanje spolnosti tako pri moških kot pri ženskah. Starejši ljudje so kot težave, povezane s spolnostjo, izposta­vili tudi individualne okolišcine, pri cemer je glavni razlog spolne neaktivnosti izguba oz. pomanjkanje partnerja. Ob tem so navajali tudi izgubo zanimanja, v smislu, da ne cutijo potrebe po spolnosti. S tem sovpada tudi zmanjšanje interesa in moci za njeno izvajanje. To lahko ponazorimo z izjavo intervjuvanke 2: »Potem pa, ko se staraš, nimaš vec toliko energije. Ali pa ti mogoce to ni vec pomembno. Meni ni.« Ob tem je ena izmed intervjuvank izpostavila, da je kljucna želja po spolnosti obeh partnerjev in da se z vzdrževanjem tako telesnega stika kot medsebojnega odnosa spolnost lahko ohrani tudi v starosti. 4 Razprava Namen izvedene raziskave je bil ugotoviti, kakšen je odnos starejših ljudi do spolnosti, saj je pomemben dejavnik dobrega pocutja v vseh fazah življenja (Bondil, 2008). V raziskavi je sodelovalo 6 intervjuvancev (intervjuvanka 1 – 66 let, intervju­vanka 2 – 90 let, intervjuvanka 3 – 77 let, intervjuvanec 4 – 85 let, intervjuvanec 5 – 84 let in intervjuvanka 6 – 79 let). Ugotovili smo, da spolnost zanje nima osrednjega pomena, kot ga je imela v dru­gih življenjskih obdobjih. Dojemajo jo kot telesno aktivnost, ki pa je zaradi mnogih ovir ne morejo vec izvajati. Kot navajajo Schafer idr. (2013), je to najverjetneje pos­ledica pomembnejših drugih podrocij v tem življenjskem obdobju, kot sta partnerstvo in zdravje. V naši raziskavi so starejši vecjo pomembnost pripisovali custveni po­vezanosti partnerjev in izkazovanju naklonjenosti. Veliko vrednost dajejo predvsem medsebojni pomoci, ki je osnovana na iskrenem odnosu in prijateljstvu. Intimnost jim pomeni mnogo vec kot le spolnost. Pomembni lastnosti sta jim razumevanje partner-jev v odnosu in iskreno zaupanje. Tudi tisti intervjuvanci, ki nimajo partnerjev, dajejo velik smisel intimnosti in jo razumejo kot edinstvenost v odnosu. Gre za razumevanje partnerjev na globlji ravni custvovanja in razgaljanje vsega našega bistva. Spolnost torej še ostaja pomembna za starejše ljudi, vendar pa njena pomembnost sovpada s širšim kontekstom odnosov, podpore in sobivanja (Schafer idr., 2013). DeLamater (2012) pojasnjuje, da obstaja pozitivna povezava med željo po spolnosti in dejanskim vkljucevanjem vanjo. Z izvedeno raziskavo smo ugotovili, da sodelujoci ne izražajo velike potrebe po spolnosti (treba jo je razlikovati od intimnosti) in zato tudi niso vec spolno aktivni. Enako je ugotovila v raziskavi Marguieri (2013), kjer so predvsem ženske navajale, da so s tem obdobjem v svojem življenju že zakljucile. To se prepleta z ovirami, tako telesnimi kot individualnimi. Gre za vzrocno-posledicne povezave, ki jih je v tem kontekstu treba razumeti. Zelo dobro to pojasnjujejo Barmon idr. (2016), ki razlagajo, da se starejši ljudje obicajno odlocijo za institucionalno varstvo, ko ne morejo vec samostojno živeti. To pomeni, da jih pesti vrsta zdravstvenih težav ter velikokrat pomanjkanje prijateljev in svojcev. Ob vsem tem jim spolnost ni na prvem mestu. Na doživljanje spolnosti starejših ljudi pa je vplivala tudi njihova vzgoja. Te generacije so namrec odrašcale v represivnih modelih, v sklopu katerih je bila spol­nost umazana in se je izvajala izkljucno za reprodukcijo (Ribeiro idr., 2009). Seveda je ob vsem tem treba upoštevati subjektivnost doživljanja in raznolikost ljudi. Z raziskavo smo ugotovili, da je eden glavnih razlogov za spolno neaktivnost bolezen. Sodelujoci so izpostavili predvsem kronicne bolezni, ki imajo mnogo posle­dic in onemogocajo samostojno izvajanje osnovnih življenjskih aktivnosti, kar seveda pomeni tudi težave pri izvajanju in doživljanju spolnosti. De Fátima Ferreira de Castro idr. (2013) pojasnjujejo, da je treba razlikovati med spremembami, ki jih povzrocajo bolezni, in spremembami, ki se pojavijo le zaradi pretecenih let. Na spolnost namrec znatno vpliva tudi staranje. Staranje organizma povzroca razlicne upade posameznih funkcij telesa, kar lahko privede do težav in neprijetnosti v spolnosti. Stan skozi celot-no življenje pomembno vpliva na to, ali bo oseba spolno aktivna ali ne. DeLamater idr. (2008) porocajo, da ženskam nad 75 letom starosti, ki so samske, locene ali ovdovele, veliko oviro predstavlja pomanjkanje partnerja. V naši raziskavi so tako ženske kot moški navajali to kot pomemben dejavnik za spolno neaktivnost. Težko si namrec v visoki starosti najdejo ustreznega partnerja, s katerim bi lahko bili intimni. Obenem pa do spolnosti niso izkazovali želje ali potrebe. Vdomovih za starejše je lahko velik problem tudi avtonomija in zasebnost (Barmon idr., 2016; Marguieri, 2013). Vzrok tega je lahko že sama zasnova objekta, ki ne omogoca individualnih sob in kopalnic ter pravila, ki standardizirajo dnevne urnike in poudarjajo skupne aktivnosti namesto osebnih odlocitev glede porabe casa (Villar idr., 2014). Vnašem primeru sicer starejši ljudje tega niso izpostavljali kot oviro, so pa poudarili, da jim zasebnost veliko pome­ni, saj njihova soba predstavlja edino mesto v domu, kamor se lahko umaknejo in kjer jih drugi vecinoma ne motijo. Omejitev raziskave Izvedena raziskava ima omejitve v zvezi z velikostjo vzorca, razlicno starostjo intervjuvanih v raziskavi in obravnavano tematiko. 5 Zakljucek Množicno staranje prebivalstva prinaša s seboj mnogo novih vprašanj, ki v indivi­dualnem smislu zadevajo predvsem kakovost življenja starejših ljudi. Pomemben del tega sta tudi spolnost in intimnost, saj vsakdo, ne glede na leta, potrebuje ljubezen, bližino in dotik. Izvedena raziskava je prikazala kompleksnost spolnosti v starosti s poudarkom na osebnem dojemanju vsakega sodelujocega. Dobljeni rezultati prispe­vajo k razumevanju spolnosti v starosti in omogocajo dragocen vpogled v doživlja­nja starejših ljudi. Uporabljeni kvalitativni pristop spodbuja nove poglede in ustvarja globlja znanja, kar je v razvoju znanosti socialne gerontologije nujno potrebno. Mož­nost nadaljnjega raziskovanja na tem podrocju je tudi v smeri ugotavljanja razlik v doživljanju stereotipov med starejšimi, ki živijo v domacem okolju, in tistimi, ki živijo v institucionalnem varstvu. Podatkov, pridobljenih s to raziskavo, se zato ne sme šteti kot splošno uporabne. Prav zato bi nadaljnje raziskovanje z vecjim in bolj raznolikim vzorcem pripomoglo k jasnejši razlagi te tematike in doprineslo k poglobljenemu ra­zumevanju vzrocnih povezav. Eva Rotman, Boris Miha Kaucic, PhD The Attitude of Older People towards Sexuality Demographic change brings a progress in health and at the same time in the be-haviour of people, which means that they lead more active and healthier lives, thus contributing to greater longevity (Wheeler, 2010). These demographic shifts represent opportunities as well as challenges for a modern society (Beard and Bloom, 2015). Sexual health is one of the foundations of human essence and an indicator of good health and quality of life during all life periods (Bondil, 2008). Sexuality and sexual behaviour in older age has been studied abroad for many years, but it remains a po­orly explored area in Slovenia. Sexual drive does not have an upper age limit, but this is of course easy to create with stereotypes and prejudice (Licen and Karnjuš, 2011). It is true that sexuality changes to some extent, it adapts, but it does not stop at a certain age (Hvalic Touzery, 2003). Research in the field of sexuality in older age brings many obstacles. In intervi­ews, researchers are primarily concerned with the embarrassment of respondents and the bias of reporting, while surveys show a low degree of participation and responsi­veness. This is why there are great restrictions on quality research on the sexual life of older people (Taylor and Gosney, 2011). In this research, we wanted to find out how older people look at sexuality, what it means to them and what changes occurred during the process. Based on the defined research problem, we asked the following research questions: What is the attitude of older people to sexuality, intimacy and love in old age? and What are the most com­mon reasons for changes in sexuality in old age? The research used a qualitative research approach, the method of Grounded the­ory. The research instrument was a structured interview with older people. The bibli­ographic databases COBISS, Science Direct, PubMed, CINAHL, Web of Science and SAGE were used to find literature. We asked questions for the interview on the basis of a literature review (Langer 2009; Kenny 2013; Ziherl 2008; Gott and Hinchliff 2003; Hillman 2012, Villar et al. 2014). The interview covered 6 questions. The duration of each interview lasted 15-20 minutes. We used a non-random, dedicated sample. The sample included 6 persons, three men and three women, of which: 1 man and 1 woman who are in an intimate relati­onship and live together in institutional care, 1 man and 2 women who live without a partner in institutional care and are widowers, and 1 woman living a single life in the home environment. All were over 65 years of age (age limit according to the World Health Organization) and none of the involved were diagnosed with reduced cognitive capacity. We used an interview technique for the purpose of obtaining data. We conducted the interviews upon a prior agreement with the director of the home for the elderly and the residents of the home. We provided the participants in the interview with precise instructions and gave them detailed information about the purpose of the research. Interviews were filmed, and the interviewees were previously informed about this. We have consistently followed ethical guidelines for research in the field of social geron­tology. Of the 46 codes we received from the analysis of interviews, we created 9 subcate­gories which we reasonably grouped into 4 main categories, namely: Partnership (1), Causes of changes in sexuality (2), Taboos and stigma (3), Expectations of the elderly about discussing intimacy in old age (4). Below are two categories. The codes were divided into two subcategories: “Sexuality” and “Intimacy”. We then joined them into a main category, “Partnership”. On the basis of the statements of the interviewees, we found that everyone separates between the concepts of sexu­ality and intimacy, whereby their intimacy is more important and can be completely independent of sexuality. They perceive intimacy as a deep connection between two people, for which respect and trust are needed. According to their insights, an inte­gral part of intimacy is the emotional connection and closeness of partners, where it is about getting to know themselves and each other, and mutual compromises in the relationship. In their older age, genuine friendship also means intimacy, and mutual assistance has a great role in this. Interviewee 2 said of intimacy: “Intimacy and proximity are more important. This is something completely different for me. A kind of a deep connection. To have someone who is beside you.” Sexuality, on the other hand, is understood as a way of expressing and a physical activity (sexual act), but above all, as an integral part of the relationship between partners. From the statements, we can understand that their sexuality represents an upgrade of intimacy that they achieve by showing affection for the partner. Interviewees say in their statements that sexuality and intimacy are interwoven and complementary. The category “Causes of sexuality change” was developed on the basis of two subcategories: “Physiological changes” and “Personal changes”. From the collected codes based on interviews, it is evident that various diseases are preventing older people from engaging in sexual activity. Chronic diseases were emphasized, which, with physical and psychological consequences, make sexual activity more difficult. A major problem is the ageing of the organism, which brings along various physical and hormonal changes, and those affect sexual experience in both men and women. The elderly also highlighted individual circumstances as sex-related problems, with the main reason for sexual inactivity being loss or lack of a partner. They also repor­ted loss of interest in the sense that they do not feel the need for sexuality. This also coincides with the reduction of interest and the strength to implement it. This can be illustrated by the statement of interviewee 2: “Then, when you grow old, you have less energy. Or maybe this is no longer important. It is not to me.” We found that sexuality is not as crucial to them as it was in other life periods. They perceive it as physical activity, which, however, cannot be carried out because of many obstacles. According to Schafer et al. (2013), this is most likely the consequ­ence of other important areas at this life stage, such as partnership and health. In our research, the elderly put a greater relevance on the emotional connection between partners and showing affection. Much value is given to mutual help, which is based on a genuine relationship and friendship. Intimacy means more than just sexuality to them. Understanding of the partner in the relationship and sincere trust are important to them. Even those interviewees who do not have a partner place great importance on intimacy and understand it as a unique relationship. It is about the understanding between partners on a deeper level of emotion and the revelation of one’s complete self. Sexuality therefore remains important for older people, but its importance coin­cides with the broader context of relations, support and coexistence (Schafer et al., 2013). DeLamater (2012) explains that there is a positive link between the desire for sex and the actual activity. With the conducted research, we found that the partici­pants do not express a great need for sexuality (it is necessary to distinguish it from intimacy), and therefore they are no longer sexually active. The same was found in the Marguieri survey (2013), where women in particular reported that they had already completed that period of their life. This is intertwined with obstacles, both physical and individual ones. These are the causal links that must be understood in this context. This is very clearly explained by Barmon et al. (2016), saying that older people usu­ally opt for institutional care when they can no longer live independently. This means that they are suffering from many types of health problems, and often lack friends and relatives. All this considered, sexuality is not their priority. The education of the elderly influenced how they experience sexuality. These generations grew up in repre­ssive models, in which sexuality was dirty and performed exclusively for reproduction (Ribeiro et al., 2009). Naturally, it is necessary to consider a subjective experience and the diversity of people. The research found that disease is one of the main reasons for sexual inactivity. The participants in particular pointed out chronic diseases that have many consequ­ences and prevent independent exercise of basic life activities, which, of course, also imply difficulties in the implementation and experiencing of sexuality. De Fátima Fer­reira de Castro et al. (2013) explain that it is necessary to differentiate between the changes caused by disease and the changes that occur only due to the years passed. Sexuality is also significantly influenced by ageing. Ageing of the organism causes various incidences of individual functions of the body, which can lead to problems and inconveniences in sexuality. The situation throughout life has a significant effect on whether or not a person will be sexually active. DeLamater et al. (2008) report that a lack of a partner constitutes a major obstacle for women who are over 75 years of age and single, separated or widowed. In our study, both women and men cited this as an important factor for sexual inactivity. They find it hard to find a suitable partner at a high age in order to be intimate. At the same time, they did not show a desire or need for sexuality. In homes for the elderly, autonomy and privacy can also be major problems (Barmon et al., 2016; Marguieri, 2013). The reason for this can be the very concept that does not allow individual rooms and bathrooms, and rules that standar­dize daily schedules and emphasize joint activities instead of personal choices about time consumption (Villar et al., 2014). In our case, the elderly did not point this out as an obstacle, but they emphasized that privacy means a lot, because their rooms are the only places in the facility where they can be secluded and where they are not usually interrupted by others. The obtained results contribute to the understanding of sexuality in old age and provide valuable insights into the experience of the elderly. The applied qualitative approach promotes new views and creates a deeper knowledge, which is absolutely necessary in the development of social gerontology. LITERATURA 1. Barmon, C., Burgess, E. O., Bender, A. A. and Moorhead, Jr., J. R. (2016). Understanding Sexual Freedom and Autonomy in Assisted Living: Discourse of Residents’ Rights Among Staff and Administrators. Journals of Gerontology: Social Sciences, 72, št. 3, str. 457–467. 2. Beard, J. and Bloom, D. (2015). Towards a Comprehensive Public Health Response to Population Ageing. Lancet, 385, št. 9968, str. 658–661. 3. Bondil, P. (2008). Biological sexual ageing: Myths and realities. Sexologies, 17, št. 3, str. 152–173. 4. Declaration of Helsinki (2008). Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. World Medical Association. 5. De Fátima Ferreira de Castro, S., Santos de Oliveira, C., Dantas de Almeida Filho, L., de Oliveira Barros Júnior, F., Eliete Batista Moura, M. and Leite Monteiro Alves, E. (2013). The experience of sexuality by elderly individuals. Journal of Nursing UFPE, 7, št. 10, str. 6067–6073. 6. De Oliveira Silva, D., Pereira Marinelli, N., Marques Costa, A., Gomes Santos, R., Ribeiro de Sousa, A. and Ribeiro de Lima, J. (2015). Perception of elderly about their sexuality. Journal of Nursing UFPE, 9, št. 5, str. 7811–7817. 7. DeLamater, J. (2012). Sexual Expression in Later Life: A Review and Synthesis. Journal of Sex Research, 49, št. 2–3, str. 125–141. 8. DeLamater, J., Hyde, J. and Fong, M. C. (2008). Sexual Satisfaction in the Seventh. Journal of Sex & Marital Therapy, 34, št. 5, str. 439–454. 9. Gott, M. and Hinchliff, S. (2003). How important is sex in later life? The views of older people. Social Science & Medicine, 56, str. 1617–1628. 10.Hillman, J. (2012). Sexuality and Aging (first edition). New York: Springer-Verlag New York. 11.Hvalic Touzery, S. (2003). Stereotipi in dejstva o staranju in starih ljudeh. Kakovostna starost, 6, št. 3, str. 52–56. 12.Jurdana, M. (2011). Staranje. V: Jurdana, M., Poklar Vatovec, T. and Peršolja Cerne, M. (ur.), Razsežnosti kakovostnega staranja. Koper: Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno središce, Univerzitetna založba Annales, str. 11–16. 13.Kenny, R. (2013). AReview of the Literature on Sexual Development of Older Adults in Relation to the Asexual Stereotype of Older Adults. Canadian Journal of Family and Youth, 5, št. 1, str. 91–106. 14.Kristancic, A. (2005). Nova podoba staranja – siva revolucija. Ljubljana: Združenje svetovalnih delavcev Slovenije: AA Inserco. 15.Langer, N. (2009). Late Life Love and Intimacy. Educational Gerontology, 35, str. 752–764. 16.Licen, S. and Karnjuš, I. (2011). Spolnost v poznem življenjskem obdobju. V: Jurdana, M., Poklar Vatovec, T. and Peršolja Cerne, M. (ur.), Razsežnosti kakovostnega staranja. Koper: Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno središce, Univerzitetna založba Annales, str. 211–220. 17.Marguieri, M. (2013). Erotica, sexuality and old age in a geriatric institution. Revista Temática Kairós Gerontologia, 16, št. 1, str. 173–183. 18.Marinho, C., Leăo, D., Pontes, J. and Apolinário, R. (2010). Understanding of young university from the field health on sexuality in the elderly. Journal of Nursing UFPE, 4, št. 1, str. 239–244. 19.National Institute on Aging. (julij 2013). National Institute on Aging. Pridobljeno dne 22. 1. 2019 s svetovnega spleta: https://www.nia.nih.gov/health/publication/sexuality-later-life. 20.Rebec, D., Karnjuš, I., Licen, S. and Babnik, K. (2015). Breaking Down Taboos Concerning Sexuality among the Elderly. V: Mivšek A. P. (ed.), Sexology in Midwifery. Pridobljeno dne 22. 1. 2019 s svetovnega spleta: https://www.intechopen.com/books/sexology-in-midwifery/breaking­down-taboos-concerning-sexuality-among-the-elderly. 21.Ribeiro, L., ALves, P. and Meira, E. (2009). Percepçăo dos idosos sobre as alteraçőes. Cięncia, Cuidado e Saúde, 8, št. 2, str. 220–227. 22.Schafer, M. H., Mustillo, S. A. and Ferraro, K. F. (2013). Age and the Tenses of Life Satisfaction. Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 68, št. 4, str. 571– 579. 23.Skoberne, M. (2004). Spolnost in spolno zdravje, 1.del. Obzor Zdr N, 38, str. 31–41. 24.Taylor, A. and Gosney, M. A. (2011). Sexuality in older age: essential considerations for healthcare professionals. Age and Ageing, 40, št. 5, str. 1–6. 25.Trudel, G., Turgeon, L. and Piche, L. (2000). Marital and sexual aspects of old age. Sexual and Relationship Therapy, 15, št. 4, str. 381–406. 26.Villar, F., Celdran, M., Faba, J. and Serrat, R. (2014). Barriers to sexual expression in residential aged care facilities (RACFs): comparison of staff and residents' views. Journal of Advanced Nursing, 77, št. 11, str. 2518–2527. 27.Vogrinc, J. (2008). Kvalitativno raziskovanje na pedagoškem podrocju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta. 28.Wheeler, R.B. (2010). How Will the Longevity Boom Impact Our World? Pridobljeno dne 11. 2. 2018 s svetovnega spleta: https://www.everydayhealth.com/longevity/longevity-boom-and-its­ impact.aspx 29.Ziherl, S. (2008). Spolnost po menopavzi. Zdravniški Vestnik, 77, št. 3, str. 69–71. Eva Rotman, diplomirana medicinska sestra in diplomirana socialna gerontologinja. E-naslov: rotmaneva@gmail.com Dr. Boris Miha Kaucic, docent na Alma Mater Europaea – ECM, Maribor. E-naslov: miha.kaucic@almamater.si Dr. Damjan Slabe, Amela Lozic, dr. Uroš Kovacic Zagotavljanje izvajanja prve pomoci v osnovnih šolah v Sloveniji Prejeto 6. 2. 2019 / Sprejeto 19. 5. 2019 Received 6. 2. 2019 / Accepted 19. 5. 2019 Znanstveni clanek Scientific article UDK 614.88:373.3(497.4) UDC 614.88:373.3(497.4) KLJUCNE BESEDE: ucitelji, ucenci, poškodbe, ne-KEY WORDS: teachers, pupils, injuries, suddenly ill nadno oboleli ABSTRACT - A person who is near the pupil who POVZETEK - Ucencu, ki se poškoduje ali zboli v šoli, hurts themselves or gets ill should help them. In ad-mora pomagati tisti, ki je takrat v bližini. Poleg uci-dition to the teacher, this is also the responsibility of telja so to tudi drugi delavci šole. Namen raziskave other school workers. We aimed to find out whom je bil ugotoviti, koga ucitelji in ravnatelji prepozna-teachers and headmasters recognize as responsible jo kot odgovornega za zagotavljanje prve pomoci v for providing first aid. We interviewed 192 teachers. njihovi ustanovi. Anketirali smo 192 uciteljev, izvedli In addition, we carried out talks in five focus groups pogovore v 5 fokusnih skupinah s 24 ucitelji in in-of 24 teachers and interviews with ten headmasters tervjuje z 10 ravnatelji osnovnih šol. Anketirani so of primary schools. Teachers of sport and those spe-uciteljem športa in za dajanje prve pomoci posebej cially trained for first aid were considered to have usposobljenim, v primerjavi z ostalimi zaposlenimi, statistically significantly (p < 0.05) greater degree pripisali statisticno znacilno vecjo stopnjo odgovor-of responsibility than other employees. The majori­nosti (p < 0,05). Vecina sodelujocih v fokusnih skupi-ty in focus groups thought that everyone is obliged nah je menila, da so v šoli vsi dolžni dati prvo pomoc. to give first aid in school. Headmasters emphasized Ravnatelji so izpostavili svojo vlogo pri organizaciji their role in the organization of education in first aid, izobraževanj, upoštevanju zakonodaje in zagotavlja-compliance with the legislation and providing suita­nju ustrezne opremljenosti šole s pripomocki za prvo ble school equipment with first aid accessories. In pomoc. Smernice za ukrepanje v nujnih primerih v the year 2018, the National Institute of Public Health osnovnih šolah, ki jih je leta 2018 izdal Nacionalni issued guidelines for acting in emergency in primary inštitut za javno zdravje, bo treba v prihodnje cim schools that should be enforced in schools in the futu­prej uveljaviti v šolah. V Sloveniji nimamo sistema, v re. There is no system in Slovenia that would enable katerem bi šolske medicinske sestre skrbele za zago-school nurses to provide first aid. Therefore, the re-tavljane prve pomoci, zato je ta (so)odgovornost vseh sponsibility of all school employees is much greater. zaposlenih v šoli še toliko vecja. 1 Uvod Osnovne šole so okolje, kjer je tveganje za nezgode otrok vecje. Vtakšnem prime-ru mora poškodovanemu (ali nenadno zbolelemu) ucencu pomagati tisti, ki je v njego-vi bližini. Poleg ucitelja so v šoli lahko ob nezgodi otroka prisotni tudi drugi delavci šole: vodstvo šole, svetovalni delavci, tehnicni kader (hišnik, cistilke in kuharice). Prisotni pa so lahko tudi drugi ucenci, zato je najbolje, da se tudi ti cim prej naucijo osnovnih ukrepov prve pomoci (Svetina, 2016). Zagotavljanje prve pomoci v vzgojno-izobraževalnih ustanovah v Sloveniji ni ce­lovito zakonsko urejeno v enem samem pravnem aktu. Zakon o osnovni šoli (2006) eksplicitno ne izpostavlja zagotavljanja prve pomoci, najdemo pa dolocila, ki se na­našajo na zagotavljanje prve pomoci v šolah in vrtcih znotraj razlicnih pravnih aktov (Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zašcito, reševanje in po­moc, 2007; Pravilnik o organizaciji, materialu in opremi za prvo pomoc na delov­nem mestu, 2006). Leta 2011 je Nacionalni inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije izdal Priporocila za ukrepanje v vrtcu ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih (Simon Rok, 2011), ki so namenjena osebju v vrtcu. Med pregle­dovanjem literature ob zasnovi raziskave podobnih slovenskih priporocil za osnovne šole nismo našli. Glede na javno pooblastilo (Zakon o Rdecem križu Slovenije, 1993) so v Sloveniji verificirani tecaji za delovne organizacije (tudi za vzgojno-izobraževalne ustanove) in izpiti iz prve pomoci organizirani prek Rdecega križa Slovenije. Tisti zaposleni v šoli, ki so zadolženi za dajanje prve pomoci, morajo znanje obnavljati, saj se smernice na tem podrocju spreminjajo. Smiselno je, da znanje o pravilnem ukrepanju in dajanju prve pomoci nadgrajujejo predvsem pedagoški delavci, saj prav oni z ucenci preži­vijo najvec casa. V predmetniku Pedagoške fakultete Univerze v Ljubljani (2018), kjer izobražujejo bodoce ucitelje, na nobeni smeri nimajo predmeta Prva pomoc ali Zdravstvena vzgoja. To je kot eno izmed pomembnejših ugotovitev poudaril tudi Jan (2017) v raziskavi o stališcih študentov razrednega pouka o zdravstveni vzgoji. Ugo-tovil je, da se študenti ob zakljucku študija ne cutijo sposobni ukrepati pri poškodbi otroka. Vecina anketiranih študentov se je strinjala, da bi ucitelji razrednega pouka morali poznati osnove zdravstvene vzgoje, imeti opravljen tecaj prve pomoci in tudi redno obnavljati znanja, povezana z varovanjem in ohranjanjem zdravja. Pridobijo pa znanje o ukrepih prve pomoci študenti Fakultete za šport (Fakulteta za šport, 2018). 2 Namen in cilji raziskave Namen raziskave je bil prouciti, kako je izvajanje prve pomoci zagotovljeno v osnovnih šolah v Sloveniji. Zanimalo nas je, koga ucitelji in ravnatelji prepoznajo kot odgovornega za zagotavljanje prve pomoci. Cilj je bil primerjati mnenja uciteljev in ravnateljev. Na osnovi opredeljenega raziskovalnega problema in raziskovalnih ciljev smo oblikovali dve raziskovalni vprašanji. 1. Ali je stopnja odgovornosti glede dajanja prve pomoci v šoli enaka za vse zaposle­ne? 2. Kako se razlikujejo mnenja uciteljev in ravnateljev o odgovornosti za dajanje prve pomoci na šoli? 3 Metode Vokviru triangulacijskega raziskovalnega nacrta smo socasno izvedli anketiranje uciteljev, pogovore v fokusnih skupinah z ucitelji in intervjuje z ravnatelji nakljucno izbranih osnovnih šol v Sloveniji. Za triangulacijski dizajn raziskovalnega pristopa smo se odlocili, da bi z rezultati ene metode utemeljili in potrdili rezultate druge me-tode ter tako povecali celotno veljavnost rezultatov (Lobe, 2006). 3.1 Izvedba anektiranja Zbiranje podatkov za namen raziskave je potekalo z anonimnim spletnim an-ketnim vprašalnikom. Strokovna podlaga za oblikovanje vprašanj sta bili deli Prva pomoc – prirocnik s prakticnimi primeri (Ahcan, 2006) in Smernice za oživljanje 2015 (Gradišek idr., 2015). Anketni vprašalnik je sledil zamisli vprašalnika Dolen-ceve (2014), ki je obravnavala podobno tematiko. Vprašalnik, ki smo ga predhodno testirali na vzorcu petnajstih oseb, je obsegal sedemnajst vprašanj zaprtega tipa, pri enem pa je bila uporabljena petstopenjska lestvica. Prošnja za sodelovanje v raziskavi in hiperpovezava do spletne ankete sta bili po e-pošti posredovani nakljucno izbranim osnovnim šolam po Sloveniji. Seznam osnovnih šol smo pridobili na spletni strani Ministrstva za izobraževanje, znanost in šport Republike Slovenije (2017). Z žrebom izbrane šole so bile iz dvanajstih statisticnih regij v Sloveniji, iz vsake regije po pet šol. Zaradi premajhnega odziva po prvi poslani e-pošti je bilo dvakrat izvedeno do-datno vecstopenjsko nakljucno vzorcenje. Predmet raziskave so bili osnovnošolski ucitelji po Sloveniji ne glede na spol in starost. Anketni vprašalnik je zacelo reševati 279 uciteljev. Med 192 anketiranimi ucitelji, ki so v celoti izpolnili anketo in smo jih vkljucili v analizo, je bilo štirikrat vec žensk (82 %) kot moških. Vzorec predstavlja približno 10,1 % populacije osnovnošolskih uciteljic in uciteljev v Sloveniji. Sedem odstotkov anketirancev je bilo mlajših od 30 let ali starejših od 60 let, ostale starostne skupine se po številu med seboj niso bistveno razlikovale (od 30 do 40 let 27 %, od 40 do 50 let 34 % in od 50 do 60 let 33 %). Vec kot polovica vprašanih ima na podrocju izobraževanja med 10 in 29 let delovnih izkušenj. Slaba petina (17 %) je zaposlena manj kot deset let, nekaj vec kot petina (22 %) pa jih je na tem podrocju dejavnih vec kot 30 let. Anketirani so s petstopenjsko Likertovo lestvico ocenjevali stopnjo strinjanja s petimi ponujenimi trditvami v zvezi z odgovornostjo posameznih profilov zaposlenih v šolah za dajanje prve pomoci. Pridobljeni kvantitativni podatki so bili obdelani s po­mocjo programa Microsoft Excel 2007. Statisticno znacilne razlike (postavljena meja p < 0,01) v oceni odgovornosti za dajanje prve pomoci med posameznimi profili ucite­ljev in ostalih zaposlenih v šolah (vec skupin) smo ovrednotili z ANOVO in ustreznim dodatnim (Tuckey) »post-hoc« testiranjem za oceno statisticno znacilnih razlik med dvema skupinama (Sigma Stat; Systat Software, San Jose, Kalifornija, ZDA). 3.2 Izvedba pogovorov v fokusnih skupinah Pogovori v šestih fokusnih skupinah so potekli s 24 osnovnošolskimi ucitelji. Iz­vedba fokusnih skupin je potekla v naslednjih fazah: nacrtovanje, pridobivanje udele­žencev, izpeljava pogovorov v fokusnih skupinah ter analiza in porocanje (Klemencic in Hlebec, 2007). Osnova pogovora je bil nabor osmih delno strukturiranih vprašanj. Izbrana vprašanja so se navezovala na dolžnost dajanja prve pomoci in odgovornost za zagotavljanje prve pomoci v osnovnih šolah. Udeležence smo pridobivali po metodi snežne kepe (Brecko, 2005). V raziskavi je bilo realiziranih pet fokusnih skupin: ena iz gorenjske regije, dve iz goriške regije ter dve iz jugovzhodne Slovenije. Vfokusnih skupinah je skupno sodelovalo 24 uciteljev. Najmanjša fokusna skupina je štela tri clane in najvecja devet. Potek pogovorov je bil zaradi lažjega prepisa z dovoljenjem udeležencev posnet s pametnim telefonom. Udeleženci so izpolnili tudi kratek vpra­šalnik o demografskih podatkih. Na podlagi posnetkov pogovorov so bili narejeni transkripti, ki so bili osnova za kvalitativno analizo. Kodiranje je potekalo rocno. Pri­dobljene izjave so predstavljene v preglednicah z metodo kodiranja fokusnih skupin (Strauss, 1995; Bowling, 2002). Sodelujoci ucitelji so oznaceni najprej z F (fokusna skupina) in zaporedno številko izvedene fokusne skupine. Ženske so oznacene z Ž in zaporedno številko, moški pa z M in zaporedno številko. 3.3 Izvedba intervjujev Kot tretji metodološki pristop smo uporabili delno strukturirani intervju (Kordeš in Smrdu 2015) z 10 nakljucno izbranimi ravnatelji. Osnova za intervju je bil vpra­šalnik z 12 vprašanji, med katerimi so se izbrana nanašala tudi na odgovornost za zagotavljanje prve pomoci v osnovni šoli. Izvedba intervjujev je obsegala pripravo, izpeljavo in sklep intervjuja (Vogrinc, 2008). Sodelujocim je bila zagotovljena anoni­mnost. Intervjuje smo opravili osebno maja in junija 2017. Zaradi težave z iskanjem intervjuvancev, ki bi bili pripravljeni sodelovati, smo ponudili tudi možnost telefon­skega intervjuja. Za pogovore, ki so bili posneti s pametnim telefonom, smo izdelali transkripte, za telefonske pogovore pa zapiske. To gradivo je bilo podlaga za kvalita­tivno analizo (Mesec, 1998). 4 Rezultati 4.1 Rezultati kvantitativne analize anketnih vprašalnikov za ucitelje Anketirani so pricakovano usposobljenost uciteljev za dajanje prve pomoci v osnovnih šolah v Sloveniji na petstopenjski lestvici (1 do 5) ocenili s povprecno oceno 4,4. Uciteljem športa in za dajanje prve pomoci posebej usposobljenim uciteljem so v primerjavi z ostalimi zaposlenimi na šoli pripisali statisticno znacilno vecjo stopnjo odgovornosti (p < 0,01) za dajanje prve pomoci (graf 1). Skupini posebej usposo­bljenih uciteljev in uciteljev športa se med sabo nista statisticno znacilno razlikovali (p = 0,83; q = 1,492). Z najmanjšo stopnjo potrebne usposobljenosti za dajanje prve pomoci so ocenili splošno skupino vseh zaposlenih na šoli in specificno skupino delav­cev svetovalne službe, med katerima pa ni bilo statisticno znacilnih razlik (p = 0,995; q=0,544). Povprecna stopnja pricakovane usposobljenosti vsakega zaposlenega v šoli (tudi npr. delavcev svetovalne službe) je bila glede na oceno anketirancev statisticno znacilno nižja (p < 0,01) od uciteljev biologije (q = 8,155), uciteljev športne vzgoje (q = 12,831) in posebej usposobljenih uciteljev za dajanje prve pomoci (q =14,306). Graf 1: Povprecna ocena pricakovane stopnje usposobljenosti uciteljev in ostalih za­poslenih na šoli, prikazana so povprecja in standardni odkloni (n = 192) A– delavci posebej zaposleni za dajanje PP, B – športni pedagogi, C – ucitelji biologije, D – sve­tovalni delavci, E – vsak zaposlen v šoli * – statisticno znacilno (p < 0,01) razlicno od skupin C, D in E; # – statisticno znacilno (p < 0,01) razlicno od ostalih skupin Vir: Lastni vir. 4.2 Rezultati kvalitativne analize pogovorov z ucitelji v fokusnih skupinah Izvedenih je bilo šest fokusnih skupin, v katerih je skupno sodelovalo 24 uciteljev. Zanimalo nas je, kakšno je mnenje osnovnošolskih uciteljev o dolžnosti dajanja prve pomoci v šoli. Vecina uciteljev je menila, da so v šoli vsi dolžni dati prvo pomoc, kadar je to potrebno (tpreglednica 1). Pri zahtevnejših primerih se obrnejo na pomoc. Poišcejo nekoga, ki je bolj usposobljen od njih samih, ali pa poklicejo strokovno po­moc – reševalce. Dolžnost dajanja prve pomoci so povezovali tudi z moralnimi in eticnimi naceli, ki jim narekujejo pomoc socloveku. Preglednica 1: Odgovori uciteljev, ki so se udeležili fokusnih skupin, v kategoriji »Dolžnost dajanja prve pomoci« s pripadajocimi podkategorijami Kategorija: dolžnost dajanja prve pomoci Podkategorije Dolžnost vsakogar Dolžnost poiskati pomoc Moralna dolžnost F5/Ž1: V šoli smo vsi odgovorni. F5/Ž9: Vsaj poiskati nekoga, ki to zna bolje. F5/Ž2: Je naša moralna dolžnost, ker smo ljudje, ne samo ucitelji. S tem se vsak vsaj enkrat v življenju sreca in takrat moraš pomagati. F3/Ž1: Cutim se dolžna, ceprav se tudi zavedam reakcije potem, ce ne bi odreagirala pravilno, so kakšne tožbe. F5/Ž5: Pri vecjih poškodbah ali pa ce si v dilemi je pa prav, da se obrnemo na reševalce. F4/Ž2: Z nekega eticnega vidika smo odgovorni, sigurno. F4/Ž3: Vsak od nas bi naredil po svojih najboljših moceh. F5/Ž8: Moramo poznati osnovne ukrepe in kasneje klicati strokovno pomoc. F3/Ž6: Od nas je moralno zelo pricakovano, da bomo pomagali, ampak mogoce takrat ti ne boš zmogel. F4/Ž4: Seveda smo dolžni en drugemu pomagati in kdo drug bo pomagal ucencu, ce ne ucitelj. F4/Ž1: Ce bomo vsi rekli »Bom raje poklical nekoga drugega, ker on bo boljše znal«, on bi rekel pa »Dajmo raje drugega«. Vsi prelagamo odgovornost, jo je treba tudi sprejeti. F2/M1: Jaz sem že narejen tako, da mi osebna etika narekuje, da moram pomagati. F5/Ž7: Tudi jaz, vsi bi morali bolje poznati vsaj osnove, da znamo ukrepati. F3/Ž5: Strah te je tudi, da kakšno napako narediš. Bolje, da se poklice ali nekoga, ki zna, ali pa kar takoj reševalce. F4/Ž2: To je naša dolžnost, zagotovo. F2/Ž2: Jaz, ce ne bi znala, bi kvecjemu prosila za pomoc, ne bi pustila ne samo otroka, na splošno. F5/Ž6: Cutim se zelo odgovorno, delamo z otroki in bi morali vec znati. F1/Ž1: Sedaj poklicemo socialno delavko, ki je medicinska sestra, in malo prenesemo odgovornost. F5/Ž4: Vedno moramo nuditi prvo pomoc, to je naša dolžnost. F1/Ž2: Cutiš dolžnost, samo cutiš tudi odgovornost, ali boš pravi cas prav naredil. F5/Ž9: Vsi smo dolžni nuditi prvo pomoc po svojih najboljših moceh. F5/Ž8: Znanje prve pomoci je za ucitelja nujno potrebno. F= fokusna skupina in zaporedna številka, Ž= ženska udeleženka in zaporedna številka in M= moški udeleženec in zaporedna številka Vir: Lastni vir. Z ucitelji smo se pogovarjali, kdo je po njihovem mnenju odgovoren za zagota­vljanje prve pomoci v šolah (preglednica 2). Vecina uciteljev se je strinjala, da so v šoli vsi odgovorni. Poudarili so predvsem, da bi osnove moral poznati vsak. Diskuti­rali smo, ali bi morali biti ucitelji športne vzgoje bolje usposobljeni kakor npr. ucitelji matematike. Kar nekaj udeležencev je menilo, da bi morali športni pedagogi bolje ob-vladati prvo pomoc od drugih. Pomemben clen pri odgovornosti za zagotavljanje prve pomoci je tudi ravnatelj. Udeleženci so poudarili njegovo vlogo, da mora poskrbeti za usposobljenost zaposlenih, moral pa bi biti tudi sam usposobljen. Preglednica 2: Odgovori uciteljev, ki so se udeležili fokusnih skupin, v kategoriji »Odgovornost« s pripadajocimi podkategorijami Kategorija: odgovornost zaposlenih na šoli Podkategorije Vsi Športni pedagogi Ravnatelj F3/Ž5: Vsak mora biti odgovoren za prvo pomoc. Drugo je dolžen in drugo usposobljen, kot državljani smo vsi odgovorni. F3/Ž1: Športniki se veckrat soocajo, oni morajo biti na te stvari še bolj pripravljeni kot ostali. Ceprav vsi hodimo na športne dneve in ekskurzije, kjer se lahko marsikaj zgodi. F3/Ž5: Ne klicemo ga, ko se kaj zgodi, je pa vseeno dolžen skrbeti za ljudi. F2/Ž2: Vsi ucitelji bi morali vsaj to temeljno dati skozi, vsi smo odgovorni. F3/Ž6: Športniki bi morali vec znati, tam je vec možnosti, da se kaj zgodi. F3/Ž6: Ravnateljeva odgovornost je, da ima usposobljen kader. F4/Ž4: Vsi ucitelji smo enako odgovorni. F3/Ž4: So malo razlike med predmeti, športniki so bolj izpostavljeni. F3/Ž4: Je tista oseba, ki mora vse skupaj zagotavljati. F5/Ž8: Osnove bi moral poznati vsak, je pa možnost nesrece pri nekaterih predmetih vecja. F4/M1: Ima pa ucitelj športne vzgoje vec možnosti, da se kaj zgodi. F4/M1: Tudi on je odgovoren, moral bi vedeti, kaj se je zgodilo. Koliko pri tem lahko sodeluje in pomaga, pa ne vem. F5/Ž5: Vsi bi morali biti dovolj usposobljeni. Nesrece se dogajajo pri vseh predmetih. F5/Ž1: Problem je, ker ucitelj športne vzgoje ni vedno na voljo. Manjše poškodbe že sedaj ucitelji oskrbimo sami ali pa se posvetujemo z drugimi. Vecje nezgode, recimo zvin ali zlom, sanira ucitelj športne vzgoje, so namrec bolj vajeni ravnati s tem. F4/Ž2: Vedno je lahko prvi pri tisti situaciji tudi ravnatelj, ampak on bo poklical ucitelja in predal odgovornost. Tudi on je odgovoren in bi moral biti usposobljen, ceprav ne vem, ce je. Spada med strokovne delavce šole in mora znati pomagati. F5/Ž9: Najbolje bi bilo, da bi bili vsi enako usposobljeni, saj se lahko poškodba zgodi kjer koli in kadar koli. F5/Ž2: Ucitelji športa bi morali biti bolj usposobljeni, ker je njihovo delo bolj povezano z gibanjem in posledicno z vec poškodbami. F1/Ž3: Vsak F1/Ž2 in F1/Ž4: Ja, cisto vsak. F1/M1 in F1/M2: Ja, vsi. F5/Ž6: Vsi smo odgovorni in bi morali znati. F5/Ž3: Vsi smo odgovorni in bi morali imeti znanje, da pomagamo. F5/Ž2: Odgovorni smo vsi zaposleni. F4/M1: Vsak je odgovoren in bi moral biti ozavešcen ne glede na to, kaj uci. F1/Ž1: Vsi. F= fokusna skupina in zaporedna številka, Ž= ženska udeleženka in zaporedna številka in M= moški udeleženec in zaporedna številka Vir: Lastni vir. 4.3 Rezultati kvalitativne analize intervjujev z ravnatelji Kot tretji metodološki pristop smo intervjuvali 10 ravnateljev slovenskih osnov­nih šol. Skoraj vsi sodelujoci so navedli (preglednica 3) kot najodgovornejšo osebo za zagotavljanje prve pomoci v šoli ravnatelja oziroma ravnateljico in posebej usposo­bljene ucitelje. Vzvezi z vlogo ravnatelja pri zagotavljanju prve pomoci so izpostavili organizacijo izobraževanj, upoštevanje zakonodaje in zagotavljanje primerne opre­mljenosti šole s pripomocki za prvo pomoc. Kot neposredno odgovorne za samo izva­janje ukrepov prve pomoci pa so prepoznali predvsem posebej usposobljene ucitelje. Preglednica 3: Odgovori ravnateljev v kategoriji »Odgovornost za zagotavljanje prve pomoci v osnovni šoli« s pripadajocimi podkategorijami Kategorija: odgovornost za zagotavljanje prve pomoci v osnovni šoli Podkategorije Vsi Ravnatelj Usposobljeni ucitelji R1: Odgovoren je prav vsak sam zase. R1: Ravnatelj najbolj, da nudim izobraževanja, upoštevam zakone in zagotavljam opremljenost. R2: Tisti, ki so strokovno usposobljeni. R9: Vsi ucitelji, ker prvo pomoc moramo nuditi vsi. R3: Ravnatelj, da omogoci izobraževanja. R3: Usposobljeni ucitelji pomagajo in usmerjajo ostale kolege. R5: Najvecja organizacijska odgovornost je na vodstvu šole. R4: Ucitelji, ki so strokovno usposobljeni, nudijo pomoc; tudi uciteljem, ki nimajo znanja, so v oporo. R6: Na šoli je za vse odgovoren ravnatelj. R5: Ucitelji, ki so usposobljeni. R7: Ravnatelj bolj posredno. R7: Uciteljica biologije, ki ima opravljen tecaj. R8: Kot ravnatelj, imam tudi usposabljanje. R8: Tisti, ki so za to usposobljeni. R9: V prvi vrsti ravnatelj, in sicer z vidika opreme in podpore. R10: Predvsem ucitelji športa in biologije, saj so usposobljeni. R10: Ravnatelj je odgovoren za vse na šoli. R= ravnatelj in zaporedna številka Vir: Lastni vir. Zanimalo nas je tudi, kdo je na šoli odgovoren za komplet prve pomoc. V vecini primerov za narocanje materiala in veljavnost roka uporabe kompletov skrbijo poslov­ ne sekretarke (preglednica 4), za polnost in ustreznost vsebine pa usposobljeni ucitelji ali ucitelj/ica biologije. Ravnatelji dveh šol imajo to skrb razpršeno med vse ucitelje, ki v svoji ucilnici skrbijo za komplet, ki je tam namešcen. Preglednica 4: Odgovori ravnateljev v kategoriji »Obveznost skrbi za komplete prve pomoci« s pripadajocimi podkategorijami Kategorija: obveznost skrbi za komplete prve pomoci Podkategorije Poslovna sekretarka/tajnica Usposobljeni ucitelji Uciteljica biologije Vsi R1: Narocamo material preko šole, tajnica ima to cez. R1: Skrbijo za komplete tisti ucitelji, ki so v ekipi prve pomoci. R7: Skrbi kolegica biologinja, ona ima vse povezano s prvo pomocjo. R3: Skrbi vsak ucitelj za komplet v svoji ucilnici oziroma skupnem prostoru. R2: Za to skrbi poslovna sekretarka, zapisuje datume in kdaj smo kaj nadomestili. R5: Na sodelavcih v ekipi je, da obvestijo, kaj so porabili. R8: Za komplete skrbi uciteljica biologije. R10: Praviloma je vsak prostor opremljen in v vsakem prostoru je odgovoren ucitelj. R3: Naroca nam tajnica. R9: Za ustreznost skrbi uciteljica biologije. R4: Poslovna sekretarka skrbi za komplete in ima evidenco. R5: Za komplete skrbi pa naša tajnica, ona nam naroca. R6: Imamo vse to urejeno pri tajnici, vodi vse datume, rezerve in podobno. R9: Naroca nam tajništvo. R= ravnatelj in zaporedna številka Vir: Lastni vir. Intervju smo zakljucili z vprašanjem, kje vidijo priložnost za izboljšave zago­tavljanja prve pomoci na šoli v prihodnosti. Veliko ravnateljev si želi še dodatna iz­obraževanja, da bi bili vkljuceni vsi ucitelji in tudi sami (preglednica 5). Nekateri so izpostavili, da želijo imeti vsebine oziroma krožek, da bi s prvo pomocjo seznanili tudi ucence. Preglednica 5: Odgovori ravnateljev v kategoriji »Organizacija zagotavljanja prve pomoci v osnovni šoli – možnost izboljšav« s pripadajocimi podkategorijami Kategorija: organizacija zagotavljanja prve pomoci v osnovni šoli – možnosti izboljšav Podkategorije Usposabljanje uciteljev Usposabljanje ucencev R1: Da bi imeli morda vsi zaposleni kratek tecaj. R1: Na šoli bi lahko imeli tudi kakšno stvar v zvezi s prvo pomocjo za otroke. R2: Moral bi biti šolam skupni program izobraževanja, sedaj je sicer tisti za delovne organizacije, ampak vseeno nekaj specificnega. R5: Za otroke bi bilo dobro kaj imeti, da spoznajo vsaj osnove. R3: Dodatne ure, da se izobrazijo na tem podrocju tudi ostali sodelavci. R6: Želim si recimo, da bi imeli krožek za ucence, ki bi bil reden, recimo enkrat na teden in da bi mogoce sestavili ekipo otrok, da se lahko udeležujejo tudi tekmovanj. R7: Upam, da bomo nadaljevali z izobraževanji. R8: Razmišljam, da bi vse ucitelje morali seznaniti vsaj z osnovnimi postopki, da bodo bolj suvereni ob naslednjih dogodkih. R9: Kakšno dodatno izobraževanje, da nas bo vec vkljucenih, tudi jaz upam, da uspem. R10: Kar se tice izobraževanj sem kar zadovoljen, nikoli pa jih ni prevec, tako da še kakšno dodatno. R= ravnatelj in zaporedna številka Vir: Lastni vir. 5 Razprava V raziskavi je sodelovalo vec žensk kot moških, kar je pricakovano, saj je med ucitelji v Sloveniji v prvih dveh triadah osnovne šole 97 % žensk, na predmetni sto­pnji pa 79 % (SVIZ, 2018). V raziskavi so sodelovali anketiranci razlicnih starostnih skupin z razlicno delovno dobo. Najbolj je izstopala skupina, ki dela v izobraževanju med 10 in 19 let, teh je bilo 33 %, medtem ko so v šestih fokusnih skupinah najbolj izstopali zaposleni, ki v izobraževanju delajo do 9 let. Ta dva podatka kažeta, da smo z anketnim vprašalnikom zajeli relativno izkušene ucitelje, medtem ko so bili v foku­snih skupinah za razpravo bolj zainteresirani ucitelji, ki so na zacetku karierne poti. Primerjali smo mnenja uciteljev in ravnateljev glede odgovornosti za zagotavljanje prve pomoci na osnovnih šolah. Medtem ko so ucitelji izpostavili, da je dajanje prve pomoci v šolah odgovornost vseh, so ravnatelji izpostavili svojo vlogo pri organizaciji izobraževanj, upoštevanju zakonodaje in zagotavljanju ustrezne opremljenosti šole s pripomocki za prvo pomoc. Na podlagi odgovorov v anketi smo ugotovili, da so ucitelji športa prepoznani kot tisti, ki bi morali obvladati prvo pomoc zelo dobro, saj so jim na petstopenjski ocenjevalni lestvici odgovornosti za dajanje prve pomoci pripisali najvišjo povprec­no oceno (4,7). To najverjetneje izhaja iz same narave njihovega predmeta. Pri urah športne vzgoje je za razliko od drugih predmetov vecje tveganje za nastanek poškodb. Jericek Klanšcek idr. (2015) izpostavljajo ugotovitve mednarodne raziskave o po­škodbah otrok leta 2014 in poudarjajo, da bi morali biti prav ucitelji športne vzgoje med najbolj usposobljenimi za dajanje prve pomoci v šolah. Videmšek in sodelavci (2009) navajajo, da se je leta 2008 lažje in hujše poškodovala dobra tretjina vseh otrok in mladostnikov, od teh se jih je pri uri telesne vzgoje poškodovalo 20 % in od teh najvec (62 %) med organiziranimi športnimi aktivnostmi na prostem. Gibanje in igra sta osnovni potrebi otrok. Otroci med seboj tekmujejo in raziskujejo, kar nedvomno pripomore tudi k nastanku poškodb (Simon Rok in Marjanovic Umek, 2000). Poleg uciteljev športne vzgoje bi morali biti najbolj usposobljeni za dajanje prve pomoci tudi tisti zaposleni v šoli, ki so se udeležili posebnega usposabljanja prve pomoci. Po drugi strani so najmanjšo odgovornost (povprecna ocena 4,1) pripisali vsakemu zaposlene-mu v šoli in delavcem svetovalne službe. Ne glede na te razlike rezultati naše ankete kažejo, da se ucitelji v splošnem zavedajo svoje odgovornosti in ocenjujejo, da mora biti znanje vseh zaposlenih v šolah na visoki ravni, saj je povprecna ocena odgovorno­sti zaposlenih v šoli za dajanje prve pomoci znašala 4,4. Tudi med udeleženci fokusnih skupin je bilo zaznati strinjanje, da so na šoli vsi odgovorni za dajanje prve pomoci, da je to njihova dolžnost oz. kot je dejal F5/Ž8: »Znanje prve pomoci je za ucitelja nujno potrebno.« Da se cutijo dolžni dajati prvo pomoc, so omenili še dva anketiranca iz F4 in po en anketiranec iz F3 in F1. Ucitelji in vsi ostali zaposleni v šoli so prvo pomoc dolžni zagotoviti tudi glede na zakonsko od­locbo (Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, 2006). Vsmerni­cah za prvo pomoc za osnovne šole v Angliji poudarjajo, da so odgovorni za dajanje prve pomoci ucitelji, nepedagoško osebje, ucenci in tudi obiskovalci (Department for Education and Employment, 2012). V svoji študiji Hirça (2012) poudarja, da bi bilo treba usposabljanja prve pomoci vkljuciti v vse programe, kjer ucitelji pridobivajo izobrazbo. Po podrobnejšem pregledu predmetnika, dostopnega na spletni strani Fa-kultete za šport Ljubljana (2018), ugotovimo, da imajo bodoci ucitelji športa dva pred-meta, ki obravnavata prvo pomoc. Vokviru predmetov Medicina športa in Plavanje 1 z osnovami reševanja iz vode študenti pridobivajo teoreticno in prakticno znanje prve pomoci. Na Pedagoški fakulteti Univerze v Ljubljani, kjer se izobražujejo bodoci uci­telji, pa na nobeni smeri nimajo predmeta Prva pomoc ali Zdravstvena vzgoja (2018). Ravnatelji so v intervjujih navajali, da priložnost za izboljšave vidijo ravno v do-datnih izobraževanjih prve pomoci. Med ovirami za pogostejše obnavljanje znanja so ravnatelji navajali predvsem previsoke stroške usposabljanja in zapleteno logistiko izvajanja. Dobro znanje uciteljev je vsekakor priporocljivo, saj so pri poškodbah, ki se zgodijo v šoli, ucitelji prvi, ki otrokom pomagajo in s pravilnim posredovanjem pre­precijo hujše posledice ali celo smrt (Sönmez, Uskun in Pehlivan, 2014). VNemciji in na Nizozemskem morajo ucitelji in drugi zaposleni v šoli imeti potrdila o opravljenem usposabljanju iz prve pomoci. Vendar so tisti, kot navajajo Tan in sodelavci (2010), ki imajo potrdila, v manjšini. Tudi Velika Britanija ima posebna usposabljanja prve pomoci za ucitelje, potrdila o usposabljanjih veljajo tri leta, vendar se priporoca obno­vitveni tecaj vsako leto (NUTHealth & Saferty Briefing, 2016). Kot navajata Potts in Lynch (2006) v raziskavi med ucitelji o tej tematiki, je skoraj polovica anketirancev navedla, da nimajo casa za tecaj, dobri tretjini uciteljem pa se prva pomoc ni zdela pomembna. Zinckernagel in sodelavci (2016), ki so prav tako opravljali podobno raz­iskavo, so ugotovili, da imajo šolsko vodstvo in ucitelji sicer pozitiven odnos do ideje o usposabljanju oživljanja v šolah, vendar pa njihove številne obveznosti in splošno pomanjkanje casa poraja vprašanje, ali bodo dali prednost prvi pomoci ali drugim predmetom. Na pomembnost pravilnega ukrepanja pri dajanju prve pomoci je opozoril Nacio­nalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), ko je med našim raziskovanjem februarja 2018 izdal Priporocila za ukrepanje v osnovnih šolah ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih (v nadaljevanju: Priporocila). Priporocila za osnovne šole so nas­tala na osnovi Priporocil za ukrepanje v vrtcih ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih (2011), zato ne preseneca, da so si podobna. S ciljem zagotoviti, da ima vsak ucenec enake možnosti oskrbe v nujnem primeru, imajo podobna priporo-cila tudi v Združenih državah Amerike (Bobo, Hallenbeck in Robinson, 2003). Avtorji poudarjajo, da je za njihovo implementacijo šolsko osebje treba sistematicno in redno usposabljati. Izpostavljajo, da ima izobraževanje uciteljev velik pomen in morajo ime-ti šole izdelane ustrezne postopke, kar zajema seznanjenost vseh zaposlenih s tem, ka­teri ucitelji so za to usposobljeni, kontaktne številke, ustrezno opremo in prostore itn. Tudi v Veliki Britaniji je leta 2016 Nacionalno združenje uciteljev izdalo priporocila za ucinkovito prvo pomoc v osnovni šoli (NUTHealth & Saferty Briefing, 2016). Prav tako prihajajo iz Velike Britanije tudi smernice za prvo pomoc za osnovne šole, ki jih je izdal Oddelek za izobraževanje in zaposlitev, in zajemajo primere obstojecih dobrih praks za pripravo politike zagotavljanja prve pomoci (Department for Education and Employment, 2012). V nekaterih državah pomemben delež zagotavljanja prve pomoci v šolah nosijo šolske medicinske sestre (angl. »School nurses«). V teh sredinah poudarjajo, da so šolske medicinske sestre kljucnega pomena za izboljšanje zdravja in dobrega pocutja otrok in mladine. Njihova naloga je promocija zdravja, svetovanje, izobraževanja, podpora družini in varovanje zdravja (Hoekstra idr., 2016). Šolska medicinska sestra med drugim sodeluje z zdravniki na primarni ravni, z javnozdravstvenimi ustanovami in socialnimi centri ter tako zagotovi ucinkovito in kakovostno oskrbo za otroke, mla­dino in družine (Committee on School Health, 2001). Vameriških smernicah za nujne primere v šoli (Committee on School Health, 2001) poudarjajo, da je pomembno, da je tudi ostalo šolsko osebje usposobljeno za prvo pomoc, cetudi imajo šolske ustanove medicinske sestre in zdravnike. V Sloveniji se diplomirane medicinske sestre iz zdra­vstvenih domov sicer lahko vkljucujejo v šolo z izvajanjem programa vzgoje za zdrav­je, ki ga je pripravil NIJZ, vendar gre za zelo omejeno število ur. V okviru dodatnih izbirnih vsebin ponujajo zdravstveni domovi po Sloveniji šolam tudi usposabljanje iz prve pomoci. Izvajanje programa je odvisno od odlocitve ravnateljev, saj njegova izvedba za osnovne šole ni obvezna. Širši obseg skrbi za zdravje šolskih otrok se za­gotavlja v okviru primarnega zdravstvenega varstva v zdravstvenem domu (Torkar, Grmek Košnik in Skela Savic, 2013). Omejitev raziskave predstavlja neenakomeren odziv sodelujocih na anketni vpra­šalnik po regijah, kar omejuje posploševanje ugotovitev na celotno populacijo slo­venskih uciteljev. Zelo raznoliko število udeležencev v fokusnih skupinah, pri cemer izstopa fokusna skupina z le tremi udeleženci, predstavlja omejitev te kvalitativne metode za zbiranje, analizo in interpretacijo podatkov. Intervjuji z ravnatelji, ki bi mo-rali biti opravljeni v živo, so zaradi prilagajanja možnostim intervjuvancem, ki so bili pripravljeni sodelovati v raziskavi, potekali telefonsko, kar pa ni omogocalo snemanja pogovorov, pac pa zgolj osebne zapiske intervjuvarja. 6 Sklep Šola predstavlja za otroke poleg doma drugo najpomembnejše okolje v njihovem življenju. Tam preživijo velik del casa, so aktivni in razigrani, kar lahko pripelje tudi do poškodb. Ce se v šoli ali njeni okolici otroku zgodi nesreca ali nenadno zboli, so ravno ucitelji tisti, ki so praviloma prvi ob njem in od katerih se pricakuje, da bodo nudili prvo pomoc. V šoli so ucitelji odgovorni za otroke, kar zajema tudi dajanje prve pomoci ob poškodbi ali nenadnem obolenju. Poleg zakonske obveze dajanja prve pomoci gre tudi za moralni cut pomagati najranljivejši skupini. Ceprav se svoje odgovornosti za­vedajo vsi, se jo vseeno prelaga predvsem na športne pedagoge, pri katerih obstaja zaradi narave predmeta, ki ga poucujejo, vecja verjetnost poškodb. Izpostavljeni so tudi posebej usposobljeni ucitelji, ki imajo opravljen 70-urni tecaj usposabljanja pri Rdecem križu Slovenije. Zavedati se je treba, da usposobljen sodelavec ni vedno na voljo in se lahko kateri koli zaposleni v šoli znajde prvi ob poškodovanem otroku, ki potrebuje prvo pomoc. Smernice za ukrepanje v nujnih primerih v osnovnih šolah bo treba v prihodnje v šolah cim prej tudi uveljaviti. Ker v Sloveniji nimamo sistema, v katerem bi medicin­ske sestre, zaposlene v šolah, nosile velik del zagotavljanja prve pomoci, je to odgo­vornost vseh zaposlenih v šoli. Vprihodnje bi veljalo podrobneje raziskati tudi stališca uciteljev športa v zvezi z zagotavljanjem prve pomoci v slovenskih osnovnih šolah. Damjan Slabe, PhD, Amela Lozic, Uroš Kovacic, PhD Providing First Aid in Primary Schools in Slovenia Primary schools are an environment where the risk of children’s accidents is higher. Children are lively, less cautious and have incompletely developed co-ordi­nation, so an accident can occur quickly (Gartner, 2016). In this case, the injured (or suddenly ill) student must be helped by those in his or her vicinity. In addition to the teacher, other school personnel may also be present in school in the event of an accident: school management, counsellors, technical personnel (janitor, cleaners and cooks). Other students may also be present, so it is best for them to learn the basic first aid measures as soon as possible (Svetina, 2016). The provision of first aid in educational institutions in Slovenia is not fully regu­lated in a single legal act. The Basic School Act (2006) does not explicitly point out the provision of first aid, but we do find provisions relating to the provision of first aid in schools and kindergartens within various legal acts (Decree on the Organization Equipment and Training of Protection and Aid Forces, 2007; Rules on the organisa­tion, materials and first-aid kit at a workplace, 2006). The students of the University of Ljubljana, Faculty of Education do not acquire this knowledge in the framework of their studies (Pedagoška fakulteta Ljubljana, 2018). However, the students of the Faculty of Sport (Fakulteta za šport, 2018) as future physical education teachers do acquire the knowledge of first aid measures. The purpose of the research was to investigate how the performance of first aid was ensured in randomly selected primary schools in Slovenia. We were interested in whom teachers and principals recognize as being responsible for providing first aid. The aim was to answer the following research questions: . Is the level of responsibility for performing first aid at school the same for all employees? . What is the opinion of teachers and principals about the responsibility for perfor­ming first aid at school? In the framework of the triangulation research plan, we combined the quantitative method and the methods of qualitative research. Data collection in the framework of the descriptive research method was carried out with an anonymous online qu­estionnaire. With a closed-ended question with a five-level Likert scale, we acquired – from the randomly selected teachers – the assessment of the level of responsibility of individual profiles of school employees for performing first aid. Statistically si­gnificant differences in the assessment of the responsibility for performing first aid among individual profiles of teachers and other school employees were evaluated with ANOVA and the appropriate (Tuckey) post-hoc test (Sigma Stat, Systat Software, San Jose, California, USA). The interviews in six focus groups were conducted with 24 primary school teachers. The implementation of focus groups was carried out in the following phases: planning, acquiring participants, conducting interviews in the focus groups, and analysis and reporting (Klemencic and Hlebec, 2007). On the basis of the recordings of the interviews, transcripts were created, which were the basis for the qualitative analysis. Encoding was performed manually. As a third methodological approach, we used a semi-structured interview (Kordeš and Smrdu 2015) with 10 randomly selected principals. The basis of the interview was a questionnaire with 12 questions, among which the selected questions also related to the responsibility for providing first aid in primary school. The questionnaire was filled in in its entirety by 192 respondents, four times as many women as men. More than half of the respondents have between 10 and 29 years of work experience in the field of education. A little less than a fifth of the respondents are employed for less than ten years and just over a fifth are active in this field for more than 30 years. With a five-level scale, the teachers identified the extent to which, in their opinion, individual employees in schools should be trained for performing first aid. The respondents feel that physical education teachers should be the most trained for performing first aid, as well as those teachers who are specifically trained for performing first aid by attending additional courses. In these two groups, the average level of expected competence statistically significantly differed (p < 0.05) from the expected level of competence of other employees. The general group of all employees at the school and the group of counsellors were evaluated as the ones requiring the lowest degree of competence for performing first aid, but there were no statistically significant differences between these two groups. The majority of the participating teachers in the focus groups believed that eve­ryone at school was obliged to perform first aid. They especially emphasized that the basics should be known by everyone. Several participants believed that physical education teachers should master first aid better than other employees at school. This stems from the very nature of their subject, as there is a greater risk of injuries in physical education. The participants also highlighted the responsibility of principals to provide first aid at school. They should ensure properly trained personnel and shou­ld be trained in first aid themselves as well. Almost all participating principals pointed out that, in terms of the responsibility for providing first aid at school, the responsibility of the principal is primarily the organization of the trainings, abiding by legislation and ensuring that the school is adequately equipped with first aid kits. For the direct implementation of first aid mea­sures in the event of an accident, the principals pointed out those teachers who passed the first aid course or training and are thus additionally trained for performing it. The surveyed teachers recognize physical education teachers as the ones who should have a very good knowledge of first aid, as they were assigned the highest ave­rage rating (4.7) on a five-level assessment scale regarding the responsibility for per­forming first aid. Unlike other subjects, physical education lessons include a greater risk of injuries. The fact that physical education teachers should be among the most qualified to perform first aid in schools is also shown by the findings of an internatio­nal research on children’s injuries in 2014 (Jericek Klanšcek et al., 2015). Videmšek et al. (2009) state that in 2008, a little more than a third of all children and adolescents suffered minor and more serious injuries, 20 % of whom were injured during the physical education lessons. The surveyed teachers believed that, in addition to physical education teachers, those school employees who attended a special first aid training should be better trained to perform first aid as well. However, teachers are generally aware of their own responsibility as well and assess that the knowledge of first aid among all school employees must be at a high level. Focus group participants also agreed with this, stating that everyone at school was responsible for performing first aid or that this was their duty, and one of the participants said: “Knowledge of first aid is absolutely necessary for the teacher.” Teachers and all other employees at the school are obliged to provide first aid also according to the legal provision (Health Care and Health Insurance Act, 2006). In the English guidelines on first aid for primary schools, it is also stressed that teachers, non-teaching personnel, students as well as visitors are all responsible for performing first aid (Department for Education and Employment, 2012). In order to ensure equal possibilities of care for each student in an emergency, similar recommendations are also found in America (Bobo et al., 2003). The authors emphasize that school personnel must be systematically and regularly trained if we are to enforce these recommendations. Guidelines on first aid for primary schools, issued by the Department of Education and Employment, also come from Great Bri­tain and cover examples of existing good practices for the preparation of the first aid provision policy (Department for Education and Employment, 2012). In 2018, the Slovenian National Institute of Public Health issued Recommendations for action in primary schools in case of emergency situations and suddenly emerging disease signs. In some countries, a significant proportion of first aid provision in schools is carried out by school nurses. Their job is to promote health, counselling, education, support to families and health protection (Hoekstra et al., 2016). School nurses also cooperate with doctors at the primary level, with public health institutions and soci­al centres, thus ensuring effective and quality care for children, youth and families (Committee on School Health, 2001). In schools, teachers are responsible for children and this responsibility also in­cludes performing first aid in case of injury or sudden illness. In addition to the legal obligation to perform first aid, it is also a moral responsibility of teachers and other school employees to help an injured or suddenly ill child. Although all teachers in­volved in our research are aware of their responsibility, they still assign the greatest responsibility for providing first aid in primary school to physical education teachers, whose lessons, due to the nature of the subject they teach, have a greater likelihood of injury. They also pointed out specially trained teachers who completed a 70-hour course for a first aid provider. The guidelines for emergency response in primary scho­ols issued by the National Institute of Public Health in 2018 need to be implemented in schools as soon as possible. Since, in Slovenia, we do not have a system in which school nurses would carry a predominant part of providing first aid, this is the respon­sibility of all employees in the school. LITERATURA 1. Ahcan, U. (2006). Prva pomoc – prirocnik s prakticnimi primeri. Ljubljana: Rdeci križ Slovenije. 2. Bobo, N., Hallenbeck, P. and Robinson, J. (2003). Recommended Minimal Emergency Equipment and Resources for Schools: National Consensus Group Raport. The Journal of School Nursing, 19, št. 3, str. 150–156. 3. Bowling, A. (2002). Research methods in health: investing health and health services. Bukingham, Philadelphia: Open University Press. 4. Brecko, B. N. (2005). Istospolno usmerjeni: metoda raziskovanja skritih populacij. Družboslovne razprave XXI, 49, št. 50, str. 107–118. 5. Committee on School Health (2001). Guidelines for Emergency Medical Care in School. Pediatrics, 107, št. 2, str. 435–436. 6. Department for Education and Employement (2012). Guidance on first aid for schools. Pridobljeno dne 11. 2. 2019 s svetovnega spleta: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/ system/uploads/attachment_data/file/306370/guidance_on_first_aid_for_schools.pdf. 7. Dolenc, E. (2014). Odnos voznikov motornih vozil do prve pomoci (Magistrsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta. 8. Fakulteta za šport (2018). Predmetnik. Pridobljeno dne 11. 2. 2019 s svetovnega spleta: https:// www.fsp.uni-lj.si/studij/uni-1-stopnja/sportna-vzgoja/predmetnik/. 9. Gartner, G. (2016). Nezgode in zagotavljanje prve pomoci v osnovnih šolah. Pridobljeno dne 9. 6. 2018 s svetovnega spleta: https://www.delovna-razmerja.si/33/nezgode-in-zagotavljanje­prve-pomoci-v-osnovnih-solah-uniqueidmRRWSbk196Hzu9ZXhHk6LtM9jiArAmEZ9nKtm 3Q_BHtDjM9MNbOewg/. 10.Gradišek, P., Grošelj Grenc, M. and Strdin Košir, A. (2015). Smernice za oživljanje 2015 Evropskega reanimacijskeg sveta – slovenska izdaja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino. 11.Hirça, N. (2012). Does teachers’knowledge meet first aid Needs of Turkish schools? Review of Turkish Literature. Journal of European Education, 2, str. 16–23. 12.Hoekstra, B. A., Young, V. L., Eley, C., Hawking, M. and McNulty, C. (2016). School Nurses’ perspectives on the role of the school nurse in health education and helth promotion in England: a qualitative study. BMC Nurs, 15, št. 73, str. 2–9. 13.Jan, S. (2017). Stališca študentov razrednega pouka do zdravstvene vzgoje (Magistrsko delo). Maribor: Pedagoška fakulteta Maribor. 14.Jericek Klanšcek, H., Koprivnikar, H., Drev, A., Pucelj, V., Zupanic, T. and Britovšek, K. (2015). Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v Sloveniji. Izsledki mednarodne raziskave HBSC, 2014. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. 15.Klemencic, S. and Hlebec, V. (2007). Fokusne skupine kot metoda presojanja in razvijanja kakovosti izobraževanja. Ljubljana: Andragoški center Slovenije. 16.Kordeš, U. and Smrdu, M. (2015). Osnove kvalitativnega raziskovanja. Koper: Založba Univerze na Primorskem. 17.Lobe, B. (2006). Združevanje kvalitativnih in kvantitativnih metod – stara praksa v novi preobleki? Družboslovne razprave, 22, št. 53, str. 55–73. 18.Mesec, B. (1998). Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo. 19.Seznam OŠ v Sloveniji (2017). Ljubljana: Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport. Pridobljeno dne 20. 1. 2017 s svetovnega spleta: http://www.mizs.gov.si/si/delovna_podrocja/ direktorat_za_predsolsko_vzgojo_in_osnovno_solstvo/osnovno_solstvo/seznam_os_v_sloveniji/. 20.NUT Health & Saferty Briefing (2016): First aid in Schools. Pridobljeno dne 11. 5. 2017 s svetovnega spleta: https://www.teachers.org.uk/help-and-advice/health-and-safety/f/first-aid. 21.Pedagoška fakulteta Ljubljana (2018). Predmetnik. Pridobljeno dne 22. 6. 2018 s svetovnega spleta: https://www.pef.uni-lj.si/149.html. 22.Potts, J. and Lynch, B. (2006). The American Heart Association CPR Anytime Program: the potential impact of highly accessible training in cardiopulmonary resuscitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 26, str. 346–354. 23.Pravilnik o organizaciji, materialu in opremi za prvo pomoc na delovnem mestu (2006). Uradni list Republike Slovenije št. 136. 24.Simon Rok, M. (ur.) (2011). Priporocila za ukrepanje v vrtcu ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih. Ljubljana: Ministrstvo za šolstvo in šport Republike Slovenije, Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. 25.Simon Rok, M. idr. (2018). Priporocila za ukrepanje v osnovni šoli ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. 26.Simon Rok, M. in Marjanovic Umek, L. (2000). Preprecimo poškodbe pri otrocih od starosti 6 mesecev do 2 let. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. 27.Sönmez, Y., Uskun, E. and Pehlivan, A. (2014). Knowledge levels of pre – school teachers related with basic first – aid practices, Isparta sample. Türk Ped Ars, 49, str. 238–246. 28.Tan, E., Hekkert, K. D., Van Vugt, A. B. and Biert, J. (2010). First aid and basic life support: A questionnaire Survey of Medical schools in the Netherlands. Teaching and Learning in Medicine, 22, št. 2, str. 112–115. 29.Torkar, T., Grmek Košnik, I. and Skela Savic, B. (2013). Vkljucevanje poklicnega profila šolska medicinska sestra v slovenske šole: vidik uciteljev in zdravstvenih delavcev. Obzornik zdravstvene nege, 47, št. 3. str. 224–235. 30.Zinckernagel, L., Malta Hansen, C., Rod, M. H., Folke, F., Torp - Pedersen, C. and Tjřrnhřj - Thomsen, T. (2016). Aqualitative study to identify barriers to deployment and student training in the use of automated external defibrilators in schools. BMC Emergency Medicine, 17, št. 3. 31.Strauss, A. L. (1995). Qualitative analysis for social scientists. San Francisco: Cambridge University Press. 32.Svetina, S. (2016). Prva pomoc za najmlajše. Prirocnik za mentorje prve pomoci v 2. in 3. razredu osnovne šole. Ljubljana: Rdeci križ Slovenije, Obmocno združenje Ljubljana. 33.SVIZ (2018). Vizobraževanju prevladujejo ženske. Pridobljeno dne 15. 6. 2018 s svetovnega spleta: https://www.sviz.si/v-izobrazevanju-prevladujejo-zenske/. 34.Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zašcito, reševanje in pomoc (2007). Uradni list Republike Slovenije št. 92/07, št. 54/09, št. 23/11, št. 27/16. 35.Videmšek, M., Stihec, J., Karpuljk, D. and Meško, M. (2009). Poškodbe otrok pri gibalnih/športnih dejavnostih v vrtcu. Sodobna pedagogika, št. 3, str. 12–139. 36.Vogrinc, J. (2008). Kvalitativno raziskovanje na pedagoškem podrocju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta. 37.Zakon o osnovni šoli (2006). Uradni list Republike Slovenije, št. 81. 38.Zakon o Rdecem križu Slovenije (1993). Uradni list Republike Slovenije, št. 7. 39.Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (2006). Uradni list Republike Slovenije, št. 72. Dr. Damjan Slabe, docent na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Ljubljani, Oddelek za sanitarno inženirstvo, Katedra za javno zdravje. E-naslov: damjan.slabe@zf.uni-lj.si Amela Lozic, magistrica zdravstvene nege v Ortopedski bolnišnici Valdoltra. E-naslov: ami.lozic@gmail.com Dr. Uroš Kovacic, dr. med., spec. interne medicine, docent na Medicinski fakulteti Univerze v Lju­bljani. E-naslov: uros.kovacic@mf.uni-lj.si Dr. Nevenka Kregar Velikonja, dr. Teuta Murati Posledice požarne nesrece z vidika vpliva na zdravje prebivalstva Prejeto 27. 3. 2019 / Sprejeto 20. 5. 2019 Received 27. 3. 2019 / Accepted 20. 5. 2019 Strokovni clanek Professional article UDK 614.841.06+504.5 UDC 614.841.06+504.5 KLJUCNE BESEDE: požar, ekologija, izcedne vode, KEY WORDS: fire accident, ecology, leachate, air onesnaženje zraka, toksicnost pollution, toxicity POVZETEK – Potencialni vpliv požarne nesrece ABSTRACT - The potential impact of a fire accident on na zdravje je odvisen od sestave in kolicine izgorele health depends on the composition and quantity of the mase. Škodljivi ucinki požara na zdravje okoliškega burnt mass. The harmful effects of fire on the health of prebivalstva so posledica ekoloških sprememb, ki jih the surrounding population are the result of ecologi­ta povzroci, zlasti onesnaženja zraka (kratkorocni cal changes caused by this, in particular air pollution vpliv) ter onesnaženja zemlje in podtalnice (dolgo-(short-term impact) and pollution of soil and groun­rocni vpliv). Pri požarnih dogodkih naraste vrednost dwater (long-term impact). In case of fire, PM10 and delcev PM10 in PM2,5. Glede na kemicno sestavo PM2.5 particles increase. Depending on the chemical izgorele mase se v okolje z delci ali izcednimi vodami composition of the burnt mass, a number of metals and sprošcajo številne kovine in polkovine, ki so zelo to-semimetals are released into the environment with par­ksicne za žive organizme, ce smo jim izpostavljeni v ticles or leachate, which are highly toxic to living or-višjih kolicinah od dovoljenih. Po požarnih dogodkih ganisms, if exposed to higher quantities than allowed. je smiselno v okolju spremljati tudi prisotnost organ-After the fire, it is important to monitor the presence of skih spojin, npr. bisfenola A, ftalatov in bromiranih organic compounds with toxic, mutagenic or carcino­zaviralcev gorenja ter hlapnih snovi, kot je benzen, genic effects, for example, bisphenol A, phthalates and ki imajo toksicno, mutageno ali kancerogeno delova-brominated flame retardants and volatile substances nje. V prispevku želimo na realnem primeru požara v such as benzene. In the article, we present a real case podjetju, ki je skladišcilo lesne in plasticne odpadke of a fire accident in a company that has stored wood in tudi manjše kolicine nevarnih odpadkov, prikazati and plastic waste, and also smaller quantities of ha-potencialne vplive snovi, ki se sprošcajo ob požaru in zardous waste to demonstrate the potential effects of so jih pristojne službe ugotavljale pri analizah zraka, released substances, which were found the analyses of vode, tal in vrtnin, na zdravje prebivalstva. air, water, soil and vegetables, and could influence the health of the population. 1 Uvod Požarni dogodek predstavlja nevarnost onesnaženja ekosistema. V prvi vrsti je onesnažen zrak, kontaminanti iz zraka kasneje preidejo na vegetacijo, v zemljo in podtalnico. Zaradi izcednih vod, ki nastajajo ob gašenju požara, pride do dodatnega onesnaženja podtalnice. Zaradi vdihavanja onesnaženega zraka, uživanja zelenjave z vplivnega podrocja požara in uporabe kontaminirane vode pa lahko tak dogodek vpliva na zdravje prebivalstva. Potencialne vplive požarnega dogodka na zdravje pri­kazujemo na primeru požara v podjetju Ekosistemi, ki se je zgodil 20. 7. 2017 v kraju Zalog v obcini Straža. V obratu je bila skladišcena lesna biomasa, odpadki po razvr­šcanju in koncni proizvodi razlicnih vrst trdih goriv. Gašenje požara je trajalo 4 dni, dnevno je pri gašenju sodelovalo do 183 gasilcev (Kronologija dogajanja pri požaru v podjetju ekosistemi d.o.o., 2017). Z namenom identifikacije možnih negativnih vplivov požara na okolje in zdravje prebivalstva so se aktivirale službe Mobilna enota za meteorologijo in hidrologijo Agen­cije RS za okolje (ARSO), Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Nacionalni inštitut za javno zdravje OE Novo mesto, Ekološki laboratorij mobilna enotaELME Inštituta Jožef Štefan ter Urad za varno hrano, veterino in varstvo rastlin. Drugi dan požara, 21. 7. 2017, je ARSO namestil mobilno merilno postajo za onesnaženost zraka približno 1 km severozahodno od kraja požara. V sodelovanju z NLZOH je bil odvzet vzorec vode iz reke Krke na merilnem mestu državnega monitoringa voda Krka Srebrnice, približno 200 m dolvodno od mostu Loke–Srebrnice. Odvzet je bil tudi vzo-rec domnevno izcednih/požarnih voda, ki so z obmocja požara tekle pod cesto, zastajale na slabše prepustnih tleh med cesto in železnico in se nato skozi cev pod železnico razlivale na njivske površine. Odvzet je bil tudi vzorec iztoka (dotok te vode ocenjen na cca 2 dl/s). 22. 7. 2017 je sledilo vzorcenje izcednih vod pod krajem požara (NLZOH po narocilu Obcine Straža). 4. 8. 2017 so bili odvzeti tudi vzorci vode iz dveh vodnjakov ob reki Krki, oddaljenih cca 400 m od požara. 24. 7. 2017 je potekalo vzorcenje tal na 5 lo-kacijah, ki so bile izbrane v sodelovanju z Obcino, in sicer na dveh otroških igrišcih (Vr­tec Vavta vas, Vrtec Pedenjped Novo mesto, Enota Metka), dveh njivah ter na lokaciji na mestu, kjer se pod železniško progo zadržuje požarna/ izcedna voda (Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017). NLZOH je izvedel tudi analize zelenjave s šestih lokacij na vplivnem obmocju požara (Porocilo o aktivnostih NIJZ v zvezi s požarom v podjetju Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu za sejo Obcinskega sveta Obcine Straža, 2017). Znova so bile analize izvedene oktobra 2018 (Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podjetjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018, 2018). 2 Glavne ugotovitve analize vzorcev z vplivnega obmocja požara 2.1 Onesnaženje zraka kot posledica požara Uredba o kakovosti zunanjega zraka (2015) v prilogi 2 doloca mejne vrednosti žveplovega dioksida, dušikovega dioksida, finih prašnih delcev s premerom med 2,5 in 10 µm (PM10), svinca, benzena in ogljikovega monoksida v zraku na posameznem obmocju. Za svinec, dušikov dioksid in benzen so dolocene le letne mejne vrednosti. Kakovost zraka po požaru so spremljali z mobilno merilno postajo severozahodno od kraja požara v smeri urbanega središca obcine Straža. Vcasu požara je pihal jugo­vzhodnik, zato je vpliv požara segel tudi na podrocje Novega mesta, kjer so bili zajeti podatki iz stacionarne merilne postaje (Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017). Rezultati so pokazali, da je bila mejna vrednost PM10 na mobilni merilni postaji presežena drugi dan požara in bistveno vecja kot v urbanih središcih Slovenije. Z ured­bo (Uredba o kakovosti zunanjega zraka, 2015) je dolocena mejna dnevna vrednost za PM10 50 µg/m3, ki ne sme biti presežena vec kot 35-krat v letu do vrednosti 75 µg/ m3. Dnevna koncentracija je 22. 7. 2018 znašala 83 µg/m3, najvišja izmerjena urna koncentracija pa je bila kar 480 µg/m3. Delci PM10, zajeti na stalnem merilnem mestu v Novem mestu, so bili analizirani na policiklicne aromatske ogljikovodike (PAH), ki nastajajo med nepopolnim izgorevanjem organskih snovi in so kancerogeni. Primerja­va koncentracij PAH pred požarom in po njem kaže, da so bile koncentracije teh sno-vi (benzopiren, benzoantracen, benzofluornatreni, indeno(1,2,3-cd)piren, dibenzo(ah) antracen) 22. 7. 2017 v Novem mestu nekoliko povišane, vendar še vedno bistveno nižje od predpisane ciljne vrednosti (Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017). Glede na smer vetra je bila lokacija mobilne merilne postaje manj izpostavljena onesnaženju zraka in so bila nekatera podrocja bližje požara v JV smeri pod vecjim vplivom požarnega onesnaženja. Tudi del Novega mesta, kjer je stacionarna mobilna postaja, je bil pod manjšim vplivom dimnega oblaka kot južni del mesta. Tako obsta­ja verjetnost, da so bili nekateri prebivalci izpostavljeni bistveno višjim vrednostim PM10 kot tudi PAH glede na izmerjene. 2.2 Meritve onesnaženja vode kot posledica požara Mesto požara je bilo približno 400 m od brega reke Krke. Pristojne službe so vzor-cile vodo reke Krke cca 200 m dolvodno od mesta, najbližjega požaru. Odvzete so bile tudi izcedne vode, ki so se z mesta požara izcejale na njivske površine. Odvzeta sta bila tudi vzorca vode v dveh vodnjakih po reki Krki, ki se uporabljata za zalivanje vrtnin. V vzorcih so izvedli analize naslednjih kazalnikov (Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017): . splošni fizikalno-kemijski kazalniki v vodi (kisik, nasicenost s kisikom, kemijska potreba po kisiku ..., amonij, nitriti, nitrati, sulfati, kloridi, fluoridi, celotni fosfor), . mineralna olja, . anionaktivni elementi, . kovine v filtratu: bor, arzen, antimon, kobalt, molibden, selen, baker, cink, kadmij, krom, nikelj, svinec, železo, aluminij, barij, berilij, kositer, mangan, srebro, titan, vanadij ..., . halogenirane in aromatske spojine, . lahkohlapni klorirani ogljikovodiki, . kloroalkani, . ogljikovodiki C10-C40, . policiklicni aromatski ogljikovodiki (PAH), . formaldehid, . cianid prosti, . Di(2-etil heksil) ftalat in dibitilftalat, . oktifenol, nonifenol, bisfenol, . pesticidi in farmacevtske ucinkovine. Pri vrednotenju rezultatov analiz izcednih/požarnih voda je bila upoštevana Ured­ba o emisiji snovi in toplote pri odvajanju odpadnih voda v vode in javno kanalizacijo. Rezultati analiz reke Krke so bili vrednoteni glede na Uredbo o stanju površinskih voda. Rezultati analiz podzemne vode iz vodnjakov so bili ovrednoteni v skladu z Uredbo o stanju podzemnih voda in zaradi povezanosti vodnjakov s površinsko vodo tudi z Uredbo o stanju površinskih voda (Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017). Porocilo ARSO navaja naslednje ugotovitve (Koncno porocilo o izvedenih ak­tivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017): . v vzorcu izcednih/požarnih voda je bila prvi dan požara presežena vrednost za anionske in neionske tenzide, kar je posledica uporabe sredstev za gašenje. Ostali kazalniki so bili v mejah dovoljenih vrednosti. Povecane pa so bile nekatere snovi, ki so dolocene kot nevarne za podzemno vodo, npr. nonifenil, oktifenol, bisfenol A in benzen. Senzoricne analize so pokazale poslabšanje kakovosti, voda je postala mocno kalna, imela je mocan vonj po plastiki, pretok iz cevi se je povecal, zato se je njeno razlivanje širilo po njivskih površinah proti Krki. Drugi dan požara so bili v vzorcu izcedne vode preseženi: splošni fizikalno-kemijski kazalniki, ki kažejo na onesnaženost z organsko maso; fenol; aromatski spojini benzen in toluen; bor, kobalt, železo in mangan; adsorbljivi organski halogeni; cianid prosti; tenzidi; nonil-fenol, oktil-fenol in bisfenol A. V vzorcu so bili ugotovljeni tudi kofein in nekatera zdravila; . v reki Krki je bil vpliv požarnih izcednih voda zaznan v vzorcu z dne 3. 8. 2017, kjer sta bili ugotovljeni substanci noni-fenol in bisfenol A, vendar koncentraciji teh dveh onesnaževal nista presegli maksimalne dovoljene koncentracije, dovolje­ne za površinske vode; . v obeh vzorcih vodnjakov je bilo ugotovljena slaba kakovost in na podlagi pove-cane koncentracije kemijske potrebe po kisiku, kovin in mikroelementov ter po­vecane elektricne prevodnosti dokazan vdor onesnažene vode v podzemno vodo. Glede na izmerjeno povprecje v podzemnih vodah dolenjskega krasa so bile zlas-ti povecane koncentracije bora, kadmija, kobalta in mangana. Povecane so bile tudi vrednosti oktifenola in bisfenola A, ki so oznacene kot nevarne za podzemno vodo. Glede na Uredbo o stanju površinskih voda so bili v vodnjakih preseženi okoljski standardi za bor, kadmij, svinec, nikelj, baker, cink, kobalt, selen, anti-mon, oktifenol in bisfenol A. V obeh vodnjakih so bile ugotovljene zelo visoke vsebnosti mikroorganizmov (E. coli in entrokokov), ki so pokazatelji fekalnega onesnaženja, ki pa ni posledica požarnega dogodka. Meritve, ki jih je ARSO v letu 2018 vnovic izvedel 15 mesecev po požarnem do-godku predvsem zato, ker požarno mesto še ni sanirano, so pokazale, da izcedna voda, ki se izceja iz industrijske cone, še vedno presega mejne vrednosti za celotni organski ogljik, amonij, železo in mangan in kot taka ne bi smela odtekati neposredno v okolje. Analiza vode v enem od vodnjakov ni pokazala preseganja mejnih vrednosti, bisfenol A pa je bil še prisoten v sledovih. Na obeh merilnih mestih je bila visoka vsebnost fekalnih bakterij (Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podjetjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018, 2018). 2.3 Meritve onesnaženja tal kot posledica požara Tla se zaradi požara onesnažijo prek zraka ali prek izcednih voda. Vzorci tal so bili vzeti 24. 7. 2017 na dveh njivskih površinah, dveh otroških igrišcih in na kme­tijski površini, kamor so se izcejale požarne vode. Presežene mejne vrednosti so bile ugotovljene le v vzorcu zemljišca, kamor so se izcejale požarne vode, in sicer: po­vecana mejna imisijska vrednost bakra in kroma ter opozorilna imisijska vrednost niklja in cinka. Pri vnovicnem pregledu vzorca tal te površine z dne 3. 8. 2017 so bile ugotovljene tudi presežene mejne vrednosti fenolnih snovi in mineralnih olj. Kriticne imisijske vrednosti, pri kateri tla zaradi škodljivih ucinkov ali vplivov na cloveka niso primerna za pridelavo rastlin, namenjenih prehrani, niso bile presežene (Koncno po­rocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu, 2017). Meritve, ki jih je ARSO znova izvedel v letu 2018, so na najbolj onesnaženem mestu, kamor se iztekajo izcedne vode iz industrijske cone, pokazale povecanje one-snaženosti tal glede na meritve po požaru, kar pomeni, da so se tla dodatno onesnaže­vala. Tu so bile ugotovljene presežene mejne vrednosti kadmija, kobalta, fenolov in mineralnih olj in opozorilne vrednosti bakra, svinca, niklja in kroma, presežena pa je bila tudi kriticna vrednost cinka (Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podje­tjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018, 2018). 2.4 Preverjanje onesnaženosti vrtnin kot posledica požara NLZOH je izvedel analize vrtnin na 5 lokacijah na vplivnem obmocju požara. Vzorci so bili odvzeti drugi dan požara in so pokazali, da mejne vrednosti testiranih kazalnikov v nobenem primeru niso bile presežene. Nekoliko povecana je bila vseb­nost arzena, kadmija in svinca na vzorcu solate, odvzetem v kraju Loke v neposredni bližini požara (Porocilo o aktivnostih NIJZ v zvezi s požarom v podjetju Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu za sejo Obcinskega sveta Obcine Straža, 2017). 3 Potencialni vpliv onesnažil, ki se sprošcajo ob požaru, na zdravje prebivalstva V pregledanih vzorcih zraka, tal in voda ob opisanem požarnem dogodku so bile ugotovljene predvsem presežne vrednosti PM10, nekaterih kovin in polkovin ter bis-fenola Ain nekaterih lahko hlapnih ogljikovodikov (Analiza vzorcev vod Krke, izce­dnih požarnih vod in vod vodnjakov v obdobju od 21. 7. 2017 do 4. 8. 2017, b.d.). Zato v nadaljevanju predstavljamo nekatere ugotovitve raziskav o vplivu teh onesnažil na zdravje prebivalstva. 3.1 Fini delci v zraku (PM10) Vecji delci, ki nastajajo pri drobljenju ali gorenju materiala, se hitro usedejo na tla blizu mesta nastanka. V primeru vdihavanja se ti delci odlagajo na zgornjih dihalnih poteh in se izlocijo s sluzjo in kašljanjem. Ljudje, ki so takim delcem izpostavljeni, obcutijo draženje ocesne veznice, nosne sluznice in sapnika (Eržen idr., 2010). Delci, ki so manjši od 10 µm (PM10) – imenujemo jih tudi fini, majhni, lebdeci ali respirabilni delci, pa obidejo varovalni sistem zgornjih dihalnih poti in dosežejo pljucne mešicke ter lahko preidejo v krvni obtok. Ucinek je še vecji pri manjših del­cih PM2,5 ali nanodelcih. Poleg velikosti delcev sta pomembni tudi kemijska sestava in morfologija delca. Fini delci so kompleksna mešanica trdnih in tekocih delcev, suspendiranih v plinasti fazi (Eržen idr., 2010). Vecina študij ugotavlja povezanost med kronicno izpostavljenostjo povecanim koncentracijam PM10 in respiratornimi obolenji. Izpostavljenost povecanim koncen­tracijam PM10 je bila npr. ugotovljena kot dejavnik tveganja za nastanek kronicne obstruktivne pljucne bolezni (COPB) (Tamayo - Uria idr., 2016), alergijskega rinitisa pri otrocih (Zou idr., 2018). Kim idr. (2018) so ugotovili tudi povezavo med onesna­ženostjo zraka s PM10 ali PM2,5 in ledvicno funkcijo pri odraslih, Yang idr. (2018) pa povezanost med onesnaženostjo zraka z delci in povecanim krvnim pritiskom. Italijanska študija je pokazala, da se ob akutnem kratkotrajnem povecanju koncen­tracije PM2,5 in PM10 poveca naravna umrljivost ljudi s kronicnimi obolenji, zlasti pri srcnih bolnikih in bolnikih z diabetesom (Alessandrini idr., 2016). Poleg PAH in NO2 so bili delci PM2,5 ugotovljeni tudi kot dejavnik tveganja za nastanek obolenj centralnega živcnega sistema pri odraslih in otrocih (Sram idr., 2017). 3.2 Vpliv kovin in polkovin na zdravje ljudi Vecina kovin in polkovin je zelo toksicnih za žive organizme, tudi tiste, ki veljajo za esencialne za žive organizme, ce smo jim izpostavljeni v višjih kolicinah od do-voljenih. Toksicnost kovin je odvisna od absorbirane doze ter oblike in trajanja izpo­stavljenosti (Mudgal, Madaan, Mudgal, Singh, in Mishra, 2010; Jaishankar, Tseten, Anbalagan, Mathew in Beeregowda, 2014). V splošnem se toksicnost težkih kovin manifestira v obliki razvojnega zaostanka, poškodb ledvic, nevroloških in endokrinih motenj, motenj v delovanju imunskega sistema, pojavnosti rakavih obolenj in motenj v delovanju drugih pomembnih organov. Eden od glavnih negativnih vplivov težkih kovin je povzrocanje oksidacijskega stresa. Kovine povecajo peroksidacijo lipidov in vplivajo na aktivnost antioksidacijskih encimov (superoksidne dismutaze, katalaze in glutation peroksidaze) ter zmanjšujejo delovanje imunskega sistema v tkivih (Marki­ewicz - Górka idr., 2015). Najpomembnejše kovine in polkovine s toksicnim delovanjem na cloveka . Kadmij je kovina, ki se v telesu akumulira in ga je IARC (Mednarodna agencija za raziskave raka) klasificirala kot karcinogenega za ljudi (Mudgal idr., 2010). Tudi po rangiranju ATSDR (Agencija za toksicne snovi in register bolezni) je sedma najbolj toksicna težka kovina (Jaishankar idr., 2014). Izpostavljenost kadmiju med nosecnostjo lahko privede do prezgodnjega poroda in zmanjšane porodne teže (Mudgal idr., 2010). Kronicna izpostavljenost kadmiju lahko povzroci patološke spremembe ledvic, povzroci spremembe v metabolizmu kosti, deformacije repro­duktivnega trakta in negativno vpliva na delovanje endokrinega sistema. . Kobalt je zelo pomemben za vzdrževanje homeostaze DNA, hema, aminokiselin in mašcobnih kislin kot vitamin B12 (Sheikh, 2016). Toksicnost kobalta se kaže v negativnih ucinkih na kri, kardiovaskularni, imunski, endokrini sistem in živcevje (npr. poškodbe vida in sluha) (Sheikh, 2016; Leyssens, Vinck, Van Der Straeten, Wuyts in Maes, 2017). . Svinec je zelo strupena kovina, ki lahko vpliva na skoraj vsak organ v telesu. Še posebej obcutljivi na njegove ucinke so otroci, pri katerih izpostavljenost celo pri nizkih odmerkih povzroci spremembe v vedenju, težave z ucenjem in nižji IQ (Wani, Ara in Usmani, 2015). Zastrupitev s svincem se lahko pojavi tudi zaradi onesnaženja pitne vode. V glavnem se toksicni ucinki manifestirajo predvsem v osrednjem živcnem sistemu in v prebavnem sistemu. EPA (Agencija za varstvo okolja) je opredelila svinec kot rakotvorno snov. Akutna izpostavljenost vodi do izgube apetita, glavobola, bolecin v trebuhu, ledvicne disfunkcije, utrujenosti, nespecnosti, halucinacij in omotice, medtem ko lahko kronicna izpostavljenost privede do duševne zaostalosti, prirojenih okvar, psihoze, avtizma, alergije, disle­ksije, hiperaktivnosti, paralize, možganske in ledvicne poškodbe in celo povzroci smrt (Jaishankar idr., 2014). . Nikelj je potencialno hematotoksicna, imunotoksicna, nevrotoksicna, nefrotoksic­na, hepatotoksicna snov. Ta kovina ima negativne ucinke na dihalni in reproduk­tivni sistem (Das, Das in Dhundasi, 2008). Na podlagi študij, ki vkljucujejo delav­ce, izpostavljene niklju, in študij na laboratorijskih živalih so IARC vse nikljeve spojine, razen osnovnega niklja, opredelili kot snovi z rakotvornim vplivom na cloveka. Pri posameznikih, ki so bili zaradi povecane vsebnosti niklja v pitni vodi po nakljucju izpostavljeni tej kovini, so opazili nevrološke motnje. Enako so ugo­tovili tudi za borovo kislino. . Bakru smo izpostavljeni predvsem zaradi njegove prisotnosti v hrani in vodi. Relativni vnos bakra iz hrane ali vode je odvisen od geografskega položaja, v povprecju pa približno 20–25 % vnosa bakra izhaja iz pitne vode. Baker je sestav­ni del nekaterih metaloencimov, zato je nujen za zdravje ljudi. Vendar je njegov presežek škodljiv za zdravje, saj povzroca oksidativne poškodbe bioloških mole-kul. Z negativnimi ucinki bakra so povezane številne nevrološke motnje, kot so Alzheimerjeva bolezen in prionske bolezni. Pri ljudeh baker primarno toksicno vpliva na jetra (Stern idr., 2007). . Cink je v primerjavi z nekaterimi drugimi kovinskimi ioni s podobnimi kemicnimi lastnostmi razmeroma neškodljiva (oralni LD50 cinka je približno 3 g/kg telesne teže, vec kot 10-krat višja vrednost od vrednosti LD50, dolocene za kadmij, in 50-krat vecja od tiste za živo srebro). Vnos velikih odmerkov cinka se združuje z vnosom bakra. Neposredni simptomi po zaužitju toksicne kolicine cinka so bole­cine v trebuhu, slabost in bruhanje. Poleg tega se lahko pojavijo letargija, anemija in vrtoglavica (Plum, Rink, in Haase, 2010). . Simptomi akutne zastrupitve s selenom so slabost, bruhanje, driska in bolecine v trebuhu. Resen zaplet zastrupitve je pljucni edem. Nevrološki simptomi kot pos­ledica zastrupitve s selenom lahko vkljucujejo tresenje, mišicne krce, anksioznost, zmedenost, delirij in komo (Nuttall, 2006). Kronicna zastrupitev s selenom ali selenoza povzroca vidne spremembe na nohtih in alopecijo. Drugi simptomi so slabost, bruhanje, driska, utrujenost in poškodbe kože, lahko pride tudi do hiperre­fleksije in bolecin v okoncinah. Scasoma kronicna zastrupitev s selenom povzroca zmanjšanje kognitivne funkcije, šibkost, paralizo in smrt. . Oralna izpostavljenost antimonu navadno negativno vpliva na prebavni sistem (Sundar in Chakravarty, 2010). Specificni znaki zastrupitve so glavobol, kašelj, anoreksija, nemiren spanec in omotica (Antimony in Drinking-water, 2003). 3.3 Organske škodljive snovi Po požarnih dogodkih je smiselno v okolju spremljati tudi prisotnost bisfenola A, ftalatov in bromiranih zaviralcev gorenja. Plastiki se dodajajo razlicne snovi za dose-ganje dolocenih lastnosti in navedene imajo verjetno najvecji pomen za ekologijo in zdravje ljudi (Verma, Vinoda, Papireddy in Gowda, 2016). BPA[2,2-bis (4-hydroksiphenil) propan] je industrijska kemikalija, ki se na sve­tovni ravni proizvaja v najvecjih kolicinah, deluje pa kot endokrini modulator, ki lahko moti kompleksne endokrine signalne poti in povzroca negativne ucinke (Preethi idr., 2014). Obstajajo številni dokazi, da BPApovecuje tveganje za razvoj raka, razvojnih motenj, diabetesa, debelosti, metabolicnega sindroma ter negativno vpliva na plodnost in reprodukcijo (Rochester, 2013; Seachrist idr., 2016). Ftalati se dodajo plastiki za povecanje fleksibilnosti, tako kot BPA pa so klasifici­rani kot endokrini modulatorji in so povezani z neugodnimi razvojnimi, reproduktiv­nimi, neurološkimi, kardiovaskularnimi, metabolicnimi in imunološkimi ucinki, zlasti pri izpostavljanju posameznika v zgodnjem življenjskem obdobju. Študije toksicnosti na živalih so pokazale povezanost izpostavljenosti ftalatom z nastankom raka, vendar pri ljudeh ni zanesljivih dokazov o tem (Mikula, Svobodová in Smutná, 2014; Phtha­lates and Cumulative Risk Aassessment: The Task Ahead, 2008). Bromirani zaviralci plamena povzrocajo predvsem endokrine motnje, delujejo pa tudi hepatotoksicno in nevrotoksicno (Wikoff in Birnbaum, 2011). Pri požarih se sprošcajo tudi številne hlapne kancerogene snovi, med njimi benzen, katerega številni metaboliti delujejo genotoksicno in mutageno (Khan, 2007), in vinil klorid, pri katerem so dokazali škodljive ucinke na delovanje jeter, možganov in pljuc (Sherman, 2009; Wagoner, 1983). Požari predstavljajo optimalne pogoje za nastanek policiklicnih aromatskih ogljikovodikov (PAH, najbolj poznan predstavnik skupine je benzopiren), ki nastajajo pri nepopolnem izgorevanju organskih snovi in delujejo to­ksicno, mutageno, kancerogeno oz. teratogeno (Abdel - Shafy in Mansour, 2016) ter dioksina, polikloriranih dibenzofuranov (PCDD/F) in polikloriranih bifenilov (PCB) (Altarawneh, Dlugogorski, Kennedy in Mackie, 2007), ki škodljivo ucinkujejo na de­lovanje reproduktivnega in imunskega sistema ter povzrocajo spremembe v metabo­lizmu (White in Birnbaum, 2009). Te snovi imajo lipofilni znacaj, zato imajo tendenco akumulacije v mašcobnem tkivu in biokoncentracije znotraj prehrambenih verig. 3.4 Fekalno onesnaženje Fekalno onesnaženje, ki je bilo tudi ugotovljeno ob analizi, ni neposredno po­vezano s požarom. Fekalno onesnažena voda ogroža zdravje ljudi. Pitje takšne vode ali njena uporaba za kuhanje, pripravo hrane, osebno higieno ali druge gospodinjske namene najpogosteje vodi do akutne crevesne okužbe (Gale idr., 2016), zato je treba cimprej ugotoviti vzroke onesnaženja in jih odpraviti. Do odprave vzroka je treba prekuhavati vodo pri uporabi za pitje, kuhanje in pripravo hrane. O ukrepu morajo biti obvešceni vsi uporabniki (Opisi mikrobioloških parametrov, 2014). Število prijavlje­nih hidricnih izbruhov v Sloveniji je bilo v zadnjih 19 letih (1997–2015) med 1 in 3 na leto, skupaj 28. Prijave izbruha ni bilo v letih 2006, 2009 in 2015. Število prijavljenih zbolelih oseb v posameznem hidricnem izbruhu je bilo med 5 in 263, skupaj 1.809. Število prijavljenih hidricnih izbruhov je podcenjeno. Del izbruhov se ne zazna, saj zboleli zaradi blage klinicne slike ne išcejo zdravniške pomoci, ali zaradi drugih ra­zlogov (Gale idr., 2016). 4 Zakljucek Ob obsežnem požarnem dogodku se poveca tveganje za zdravje prebivalstva na vplivnem podrocju požara. Zato so pristojne službe dolžne obvešcati prebivalstvo o nevarnostih za zdravje in izvajati ustrezne ukrepe za preprecevanje škodljivih vpli­vov na zdravje prebivalstva. Pristojne službe so v primeru tega požarnega dogodka kakovostno in ažurno obvešcale prebivalce na vplivnem podrocju požara. Nacionalni inštitut za javno zdravje je v casu požara in po njem na spletni strani redno objavljal rezultate analiz in priporocila prebivalcem za ravnanje (Priporocila prebivalcem po požaru pri Novem mestu, 2017). Pristojne službe so na podlagi analiz zakljucile, da navedeni požarni dogodek ju­lija 2017 ni imel dolgorocnih posledic na onesnaženje zraka, povecanje koncentracije delcev PM10 je bilo le zacasno. Požar je prek izcednih voda vplival na kmetijska zem­ljišca južno od požara, vendar se glede na izmerjene emisijske vrednosti ne pricaku­jejo škodljivi vplivi na zdravje cloveka ali okolje. Vzorcene površinske in podzemne vode so bile onesnažene z izcednimi vodami in fekalijami. Kot posledica požara so bili v vzorcih povecane predvsem vrednosti nekaterih kovin in polkovin, oktifenol in bisfenol Ater nekaterih drugih škodljivih organskih spojin. Od 7. 8. 2017 dalje je mne­nje NIJZ, da glede uporabe vrtnin in gibanja na prostem veljajo obicajna higienska priporocila. Opozorilo je po tem datumu ostalo le glede uporabe vode iz vodnjakov, katere uporaba ni varna. Vodnjaki so bili ocišceni, vendar nadaljnje iztekanje požarnih voda ni bilo prepreceno. Dolgorocno je torej pomembna previdnost pri uporabi vode. Analiza v letu 2018 je pokazala, da je onesnaženje manj obsežno, vendar še priso­tno in vpliva predvsem na zemljišce, kamor odtekajo izcedne vode iz industrijske cone (Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podjetjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018, 2018). Cink, pri katerem je bila ugotovljena presežena kri­ticna vrednost, je sicer v primerjavi z nekaterimi drugimi kovinskimi ioni s podobnimi kemicnimi lastnostmi za zdravje cloveka sicer razmeroma neškodljiv (Plum, Rink, in Haase, 2010). Vplivno obmocje požara je v pretežni meri oskrbovano s pitno vodo iz komunal­nega zajetja. Voda iz vodnjakov se tako uporablja pretežno za zalivanje, vendar se tako onesnažila posredno prenašajo na vrtnine in vstopajo v prehransko verigo. Oskrba s kakovostno vodo je ena temeljnih potreb prebivalstva. Še vedno je tudi v Sloveniji velik delež prebivalcev, ki nimajo dostopa do varne pitne vode. Z lastno oskrbo s pitno vodo, ki ni bila zajeta v monitoring pitne vode, se je v letu 2015 oskrbo­valo skoraj 134.000 oz. 7 % prebivalcev. Ti prebivalci praviloma ne poznajo kakovosti vode, ki jo uporabljajo kot pitno vodo. Poleg tega so zlasti majhni sistemi v velikem deležu fekalno onesnaženi zaradi nezadostne ali neustrezne priprave pitne vode in pomanjkljivega nadzora (Gale idr., 2016). Dolocitev prizadetega obmocja in nacrtovanje vzorcenja segmentov okolja sta kljucnega pomena pri ustreznem monitoringu posledic ekološke nesrece. To oprede­ljujejo smernice svetovne zdravstvene organizacije, ki priporocajo smiselno vkljuce­vanje vzorcev segmentov bivalnega okolja (zunanji in notranji zrak, tla in sedimenti, industrijski izpusti), vode (površinska voda, podzemna voda, pitna voda) in pridelave hrane (rastlinje, pridelki, hrana, zemljina in sedimenti, pridelovalne površine, vzor­ci živalskega biološkega materiala oz. živil živalskega izvora) (Galicic idr., 2018). Vplivno podrocje požara se lahko spreminja tudi zaradi vremenskih razmer, vendar se nacrt vzorcenja temu ne prilagodi. To lahko v konkretnem primeru ugotavljamo pri monitoringu delcev PM10 in namestitvi mobilne merilne enote na mesto, ki je bilo glede na smer vetra od drugega dne požara naprej izven vplivnega obmocja požara. V maju 2017, dobra dva meseca pred opisanim požarom v podjetju Ekosistemi, je prišlo do požara v podjetju Kemis na Vrhniki. Galicic idr. (2018) ugotavljajo, da sta bili v primeru požara v podjetju Kemis dolocitev prizadetega obmocja in nacrto­vanje vzorcenja pripravljena z upoštevanjem vseh dostopnih podatkov in strokovno znanih dejstev o morebitnih posledicah požara, vendar pa je nacrtovanje vzorcenja za spremljanje onesnaženja razlicnih segmentov okolja po požaru v povezavi z vplivi na zdravje ljudi, vkljucno z dolocitvijo prizadetega obmocja, vkljucevalo dolocene pomanjkljivosti. Te so deloma posledica pomanjkanja podatkov o tem, katere snovi in v kakšnih kolicinah so v požaru gorele, deloma pa dejstva, da je primer terjal hitre, »ad-hoc« rešitve. Pridobljene izkušnje so strokovnim službam dale pomembno izho­dišce za pripravo protokola za podobne primere (Galicic idr., 2018), tako so v primeru požara v podjetju Ekosistemi delovale bolj pripravljeno in koordinirano. Vpliv okoljskih dejavnikov na zdravje prebivalstva je tema, ki je zaradi sprememb in urbanih vplivov na okolje vse pomembnejša. Ugotavljanje povezanosti prisotnih onesnaževalcev in zdravstvenega stanja prebivalstva je neposredno povezano z oza­vešcenostjo prebivalcev glede prisotnosti škodljivih snovi v njihovem okolju in z upo­števanjem navodil pristojnih služb glede izvajanja preventivnih ukrepov, zlasti v zvezi z uporabo nenadzorovanih vodnih virov in hrane iz lastne proizvodnje. Glede na potencialni toksicni vpliv kovin in drugih snovi, ki jih najdemo v emi­sijah požara, so pomembne preventivne dejavnosti in jasna navodila prebivalcem v okolici, da bi se izognili dolgorocnim ucinkom onesnaženja na njihovo zdravje. Pri osvešcanju in informiranju prebivalstva o vplivu okoljskih dejavnikov na zdravje ima­jo pomembno vlogo tudi zdravstveni delavci. Nevenka Kregar Velikonja, PhD, Teuta Murati, PhD The Consequences of a Fire Accident and Potential Impact on the Health of the Population A fire event represents a risk of ecosystem contamination. First of all, air pollution is involved, airborne contaminants later affect vegetation, soil and groundwater. Ad­ditional leakage of groundwater occurs as a result of leaching lines generated by fire fighting. Because of the inhalation of contaminated air, the consumption of vegetables from an influential fire zone and the use of contaminated water, such an event may affect the health of the population. The potential effects of a fire incident on health are shown in the example of a fire in the company Ecosystems, which occurred on 20 July 2017 in Zalog in the municipality of Straža, Slovenia. In the plant, wood biomass, waste after sorting and final products of various types of solid fuels were stored. Fire fighting lasted for 4 days; up to 183 firefighters participated in the fire fighting (Kro­nologija dogajanja pri požaru v podjetju ekosistemi d.o.o., 2017). In order to identify potential negative impacts of fire on the environment and the health of the population, the Mobile Unit for Meteorology and Hydrology of the En­vironmental Agency of the Republic of Slovenia (ARSO), the National Laboratory for Health, Environment and Food (NLZOH), the National Institute of Public Health of Novo mesto, Ecological Laboratory mobile unit of the ELME Institute Jožef Štefan, and the Office for Safe Food, Veterinary and Plant Protection performed an extensi­ve analysis of air, water, soil and vegetables in the influential area of the fire event. Analyses of leaking water, water in closest well and soil near the industrial zone were repeated 15 months after the accident. In the examined samples of air, soil and water during the described fire event, the excess values of PM10, certain metals and semimetals, as well as bisphenol A and some volatile hydrocarbons were detected (Analiza vzorcev vod Krke, izcednih požarnih vod in vod vodnjakov v obdobju od 21. 7. 2017 do 4. 8. 2017, b.d.). In the article, we present some of the research findings on the impact of these pollutants on the health of the population. The particles that are smaller than 10 µm (PM10) – also called fine, small, floa­ting or respirable particles – bypass the upper respiratory tract protective system and reach the pulmonary lobes and can pass into the bloodstream. Fine particles are a complex mixture of solid and liquid particles suspended in the gaseous phase (Eržen et al., 2010). Most studies determine the correlation between chronic exposure to increased concentrations of PM10 and respiratory illnesses. Exposure to increased concentra­tions of PM10 was identified as a risk factor for the onset of chronic obstructive pul­monary disease (COPB) (Tamayo-Uria et al., 2016), allergic rhinitis in children (Zou et al., 2018). Kim et al. (2018), confirmed the relationship between air pollution with PM10 or PM2.5 and renal function in adults whereas Yang et al. (2018), found the re­lationship between particulate air pollution and increased blood pressure. An Italian study showed a correlation between acute short-term increases in PM2.5 and PM10 and the natural mortality rate of people with chronic diseases, especially in cardiac and diabetes patients (Alessandrini et al., 2016). Several metals and semimetals are toxic for humans: . Cadmium is nonessential heavy metal, cumulative toxicant classified as a Group 1 carcinogen for humans by IARC (International Agency for Research on Can­cer) (Mudgal et al., 2010). As per ATSDR (Agency for Toxic Substances and Di­sease Registry) ranking, it is the seventh most toxic heavy metal (Jaishankar et al., 2014). Long-term exposure to cadmium can lead to pathological changes in kidneys and negatively affect the functioning of the endocrine system, deform the reproductive tract, as well as disturb bone metabolism and cause skeletal demi­neralization, probably leading to deformations and multiple fractures (Mudgal et al., 2010; Bishak et al., 2015). Exposure to cadmium during pregnancy leads to reduced birth weights and premature birth (Mudgal et al., 2010). . Cobalt is very important for homeostasis of DNA, heme, amino acids and fatty acids as cyanocobalamin or Vitamin B12 (Sheikh, 2016). The toxicity of cobalt manifests as negative effects on hematologic, cardiovascular, immune, endocri­ne and neurological systems (e.g. vision and hearing impairment) (Sheikh, 2016; Leyssens et al., 2017). . Other metals with lower negative effect are lead, nickel, copper, zinc, selenium, antimony. Several harmful organic substances are released during a fire event when plastic materials are burnt. There is a wide range of additives or chemicals in plastics that give plastic certain properties, but the most relevant from ecological point of view and impact on human health are bisphenol A (BPA), phthalates and brominated flame retardants (Verma et al., 2016). . BPA [2,2-bis (4-hydroxyphenyl) propane] is a high-production volume chemi­cal, characterized as an endocrine disruptor that interferes with complex endo­crine signalling pathways and can cause adverse health effects (Preethi et al., 2014). Numerous animal studies have demonstrated an association between BPA exposure and development of cancer, type-2 diabetes, cardiovascular disease and obesity (Rochester, 2013; Seachrist et al., 2016). . Phthalates are organic substances, added to increase plastic flexibility and classi­fied as endocrine modulators. These chemicals are associated with adverse re­ productive, neurological, cardiovascular, metabolic and immunological effects, particularly in early-life exposure (Mikula, Svobodová and Smutná, 2014; Natio­nal Research Council (US) Committee on the Health Risks of Phthalates, 2008). . Brominated flame retardants have a potential to cause endocrine disruption and are associated with developmental reproductive and neuro-toxicity (Wikoff and Birnbaum, 2011). During a fire, many volatile organic compounds, such as benzene and vinyl chlori­de, also arise. Benzene is a proven human and animal carcinogen, although the exact mechanism of toxicity is not well-known. It is assumed that some of its metabolites are responsible for genotoxic and mutagenic properties (Khan, 2007). Studies have shown the primary sites of vinyl chloride toxicity are liver, brain and lungs. Vinyl chloride can cause hepatocellular carcinoma and has been shown to be mutagenic in many in vitro tests (Sherman, 2009; Wagoner, 1983). Usually, when the municipal solid waste containing about 12% of plastics is burnt, toxic gases like polychlorinated dibenzo-p-dioxins (PCDDs), polychlorinated diben­zofurans (PCDFs), mercury and polychlorinated biphenyls (PCBs) are released into the atmosphere (Verma et al., 2016). Dioxins and dioxin-like compounds have lipop­hilic character and tend to accumulate in lipophilic tissue and concentrate within the food chain. Adverse health effects of dioxin-like compounds in humans may include changes in the functioning of reproductive and immune system, diabetes, cancer, hor­mone levels disruption, skin, tooth and nails abnormalities, and altered metabolism (White and Birnbaum, 2009). On the basis of the analyses, the competent services concluded that the described fire event did not have long-term effects on air pollution in July 2017, and the incre­ase in PM10 particles was only temporary. Fire caused damage to agricultural land south of the fire, but, according to the measured emission values, no harmful effects on human health or the environment are expected. The sampled surface and ground water was contaminated with leachate and faeces. As a result of the fire, the values of some metals and polymers, octyphenol and bisphenol A as well as some other harmful organic compounds were increased in the samples. From 7 August 2017, the opinion of the National Institute of Public Health is that the use of vegetables and outdoor activities is subject to the usual hygiene recommendations. After that date, the war­ning has remained only for the use of water from wells, which is not safe. The wells were cleaned, but further leaking of the fire lines was not prevented. In the long term, therefore, caution is important in the use of water. The analysis in 2018 showed that the pollution is less extensive but still present and affects mainly the land that drains leachate from the industrial zone (Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podjetjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018, 2018). Zinc, in which a critical value was found, is otherwise re­latively harmless for human health compared to some other metal ions (Plum, Rink, and Haase, 2010). The influence of environmental factors on the health of the population is a to­pic that is increasingly important due to changes and urban influences on the envi­ronment. The identification of the relationship between the present contaminants and the health status of the population is directly linked to the awareness of the inhabitants regarding the presence of harmful substances in their environment and the observance of instructions from the competent services regarding the implementation of preventi­ve measures, in particular with regard to the use of uncontrolled water sources. According to a potential negative effect of the metals and other substances found in the emissions of the fire accident, precaution activities and clear instructions to the inhabitants of the surrounding area are important in order to avoid long-term effects of the pollution on their health. In May 2017, about two months before the described fire event, there was a similar fire event in the company Kemis in Vrhnika. The experience gained gave professional services a valuable starting point for the preparation of a protocol for similar cases (Galicic et al., 2018), and in the event of fire in July 2017, these services were more prepared and coordinated. Health workers also play an important role in raising awa­reness and informing the public about the impact of environmental factors on health. LITERATURA 1. Abdel - Shafy, H. I. and Mansour, M. S. M. (2016). Areview on polycyclic aromatic hydrocarbons: Source, environmental impact, effect on human health and remediation. Egyptian Journal of Petroleum 25, str. 107–123. 2. Alessandrini, E. R., Stafoggia, M., Faustini, A., Berti, G., Canova, C., De Togni, A., Di Biagio, K., Gherardi, B,. Giannini, S., Lauriola, P., Pandolfi, P., Randi, G., Ranzi, A., Simonato, L., Zauli Sajani, S., Cadum, E. and Forastiere, F. (2016). Association Between Short-Term Exposure to PM2.5 and PM10 and Mortality in Susceptible Subgroups: AMultisite Case-Crossover Analysis of Individual Effect Modifiers. Am J Epidemiol, 15, št. 184, str. 744–754. 3. Altarawneh, M., Dlugogorski, B. Z., Kennedy, E. M. and Mackie, J. C. (2007). Quantum chemical investigation of formation of polychlorodibenzo-p-dioxins and dibenzofurans from oxidation and pyrolysis of 2-chlorophenol. J Phys Chem A., 111, št. 13, str. 2563–2573. 4. Analiza vzorcev vod Krke, izcednih požarnih vod in vod vodnjakov v obdobju od 21. 7. 2017 do 4. 8. 2017. (b.d.). ARSO Okolje. Pridobljeno 3. 11. 2017 s svetovnega spleta: http://www.arso.gov. si/novice/datoteke/038094-Ekosistemi%2010.%208.%202017.pdf. 5. Antimony in Drinking-water (2003). Ženeva: World Health Organization. Pridobljeno 2. 11. 2017 s svetovnega spleta: http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/chemicals/antimony.pdf. 6. Das, K. K., Das, S. N. and Dhundasi, S. A. (2008). Nickel, its adverse health effects & oxidative stress. Indian Journal of Medical Research, 128, str. 412–425. 7. Eržen, I., Gajšek, P., Hlastan Ribic, C., Kukec, A., Poljšak, B. and Zaletel Kragelj, L. (2010). Zdravje in okolje. Maribor: Medicinska fakulteta. 8. Gale, I., Frelih, T. and Blaško Markic, M. (2016). Hidricni izbruhi (epidemije). Agencija Republike Slovenije za okolje. Pridobljeno 3. 11. 2017 s svetovnega spleta: http://kazalci.arso.gov. si/?data=indicator&ind_id=804. 9. Galicic, A., Agnes Šömen Joksic, A., Golja, V., Kirincic, S., Otorepec, P., Eržen, I. and Blaznik, U. (2018). Pristop k dolocitvi prizadetega obmocja in vzorcenja segmentov okolja za oceno dolgorocnega vpliva požara v podjetju Kemis d.o.o. na Vrhniki na zdravje ljudi. Javno zdravje, 2, št. 1, str. 21–28. Pridobljeno 8. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/ files/uploaded/galicic_et_al._jz_02-03.pdf. 10.Jaishankar, M., Tseten, T., Anbalagan, N., Mathew, B. B. and Beeregowda, K. N. (2014). Toxicity, mechanism and health effects of some heavy metals. Interdisciplinary Toxicology, 7, št. 2, str. 60–72. 11.Khan, H. A. (2007). Benzene's toxicity: a consolidated short review of human and animal studies. Human & Experimental Toxicology, 26, št. 9, str. 677–685. 12.Kim, H. J., Min, J. Y., Seo, Y. S. and Min, K. B. (2018). Association between exposure to ambient air pollution and renal function in Korean adults. Ann Occup Environ Med. 30, št. 14. Pridobljeno 5. 8. 2018 s svetovnega spleta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29507730. 13.Koncno porocilo o izvedenih aktivnostih v zvezi s požarom v napravi družbe Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu. (2017) Agencija Republike Slovenije za okolje. Pridobljeno 5. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.arso.gov.si/novice/datoteke/038221-Porocilo%20Ekosistemi%20 kon%C4%8Dno.pdf. 14.Kronologija dogajanja pri požaru v podjetju Ekosistemi d.o.o. (2017). Obcina Straža. Pridobljeno 5. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.obcina-straza.si/wp-content/uploads/2017/08/03I_02_ Priloga1_kronologija_jul.2017.pdf. 15.Leyssens, L., Vinck, B., Van Der Straeten, C., Wuyts, F. and Maes, L. (2017). Cobalt toxicity in humans-Areview of the potential sources and systemic health effects. Toxicology, 387, str. 43–56. 16.Markiewicz - Górka, I., Januszewska, L., Michalak, A., Prokopowicz,A., Januszewska, E., Pawlas, N. idr. (2015). Effects of chronic exposure to lead, cadmium, and manganese mixtures on oxidative stress in rat liver and heart. Arhiv za Higijenu Rada i Toksikologiju, 66, str. 51–62. 17.Mikula, P., Svobodová, Z. in Smutná, M. (2014). Phthalates: toxicology and food safety – a review. Czech Journal of Food Sciences, 23, str. 217–223. 18.Mudgal, V., Madaan, N., Mudgal, A., Singh, R. B. in Mishra, S. (2010). Effect of Toxic Metals on Human Health. The Open Nutraceuticals Journal, 3, str. 94–99. 19.Nuttall, K. L. (2006). Evaluating Selenium Poisoning. Annals of Clinical & Laboratory Science, 36, št. 4, str. 409–420. 20.Opisi mikrobioloških parametrov, ki jih najdemo v pitni vodi (2014). NIJZ. Pridobljeno 3. 11. 2017 s svetovnega spleta: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/mikrobioloski_parametri. pdf. 21.Phthalates and Cumulative Risk Aassessment: The Task Ahead. (2008). NRC - National Research Council (US) Committee on the Health Risks of Phthalates. Washington, DC: The National Academies Press. 22.Plum, L. M., Rink, L. and Haase, H. (2010). The Essential Toxin: Impact of Zinc on Human Health. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7, str. 1342–1365. 23.Preethi, S., Sandhya, K., Lebonah, D.E. Venkata Prasad, Ch., Sreedevi, B., Chandrasekhar, K. idr. (2014). Toxicity of bisphenol a on humans: a review. International Letters of Natural Sciences, 27, str. 32–46. 24.Preiskave kakovosti voda in tal v povezavi s podjetjem Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu v letu 2018 (22. 11. 2018). Agencija Republike Slovenije za okolje. Interno gradivo Obcine Straža. 25.Priporocila prebivalcem po požaru pri Novem mestu. (2017). Nacionalni inštitut za javno zdravje. Pridobljeno 5. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.nijz.si/sl/priporocila-prebivalcem-po­pozaru-pri-novem-mestu. 26.Porocilo o aktivnostih NIJZ v zvezi s požarom v podjetju Ekosistemi d.o.o. v Zalogu pri Novem mestu za sejo Obcinskega sveta Obcine Straža (2017). Nacionalni inštitut za javno zdravje. Pridobljeno 4. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/ nijz_porocilo_o_aktivnostih_za_obcinski_svet.pdf. 27.Rochester, J. R. (2013). Bisphenol A and human health: a review of the literature. Reproductive Toxicology, 42, str. 132–155. 28.Seachrist, D. D., Bonk, K. W., Ho, S. M., Prins, G. S., Soto, A. M. and Keri, R. A. (2016). A Review of the carcinogenic potential of bisphenol A. Reproductive Toxicology, 59, str. 167–182. 29.Sheikh, I. (2016). Cobalt poisoning: Acomprehensive review of the literature. Journal of Medical Toxicology and Clinical Forensic Medicine, 2, št. 2. 30.Sherman, M. (2009). Vinyl chloride and the liver. Journal of Hepatology, 51, str. 1074–1081. 31.Sram, R. J., Veleminsky, M. Jr., Veleminsky, M. Sr. and Stejskalová, J. (2017).The impact of air pollution to central nervous system in children and adults. Neuro Endocrinol Lett, 38, št. 6, str. 389–396. 32.Stern, B. R., Solioz, M., Krewski, D., Aggett, P., Aw, T. C., Baker, S. idr. (2007). Copper and human health: biochemistry, genetics, and strategies for modeling dose-response relationships. Journal of Toxicology and Environmental Health, Part B, 10, str. 157–222. 33.Sundar, S. and Chakravarty, J. (2010). Antimony Toxicity. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7, str. 4267–4277. 34.Tamayo - Uria, I., Altzibar, J. M., Mughini - Gras, L. and Dorronsoro, M. (2016). Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): An Ecological Study in the Basque Country, Spain (2000-2011). COPD, 13, št. 6, str. 726–733. 35.Uredba o kakovosti zunanjega zraka – neuradno precišceno besedilo št. 1. (2015). Uradni list RS, št. 9/11 in 8/15. Pridobljeno 5. 8. 2018 s svetovnega spleta: http://www.pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=URED5493. 36.Verma, R., Vinoda, K. S., Papireddy, M. and Gowda, A. N. S. (2016). Toxic Pollutants from Plastic Waste- A Review. Procedia Environmental Sciences, 35, str. 701–708. 37.Wagoner, J. K. (1983). Toxicity of Vinyl Chloride and PoIy(vinyl Chloride): A Critical Review. Environmental Health Perspectives, 52, str. 61–66. 38.Wani, A. B., Ara, A. and Usmani, J. A. (2015). Lead toxicity: a review. Interdisciplinary Toxicology, 8, št. 2, str. 55–64. 39.White, S. S. and Birnbaum, L. S. (2009). An Overview of the Effects of Dioxins and Dioxin-like Compounds on Vertebrates, as Documented in Human and Ecological Epidemiology. Journal of environmental science and health. Part C, Environmental carcinogenesis & ecotoxicology reviews, 27, št. 4, str. 197–211. 40.Wikoff, D. in Birnbaum, L.S. (2011). Human Health Effects of Brominated Flame Retardant. V: Eljarrat, E. and Barceló, D. (ur.). Brominated Flame Retardants, 19–53. Berlin: Springer-Verlag. 41.Yang, B. Y., Qian, Z., Howard, S. W., Vaughn, M. G., Fan, S. J., Liu, K. K. and Dong, G. H. (2018). Global association between ambient air pollution and blood pressure: A systematic review and meta-analysis. Environ Pollut., 235, str. 576–588. 42.Zou, Q. Y., Shen, Y., Ke, X., Hong, S. L. and Kang, H. Y. (2018). Exposure to air pollution and risk of prevalence of childhood allergic rhinitis: Ameta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 112, str. 82–90. Dr. Nevenka Kregar Velikonja, docentka na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu. E-naslov: nevenka.kregar-velikonja@uni-nm.si Dr. Teuta Murati, docentka na Sveucilištu u Zagrebu, Prehrambeno-biotehnološka fakulteta. E-naslov: tmurati@pbf.hr Univerza v Novem mestu University of Novo mesto Fakulteta za zdravstvene vede Faculty of health sciences  visokošolski strokovni študijski program Zdravstvena nega  visokošolski strokovni študijski program Fizioterapija  magistrski študijski program Vzgoja in menedžment v zdravstvu  magistrski študijski program Integrirana zdravstvena in socialna oskrba  doktorski študijski program Edukacija in menedžment v zdravstvu Vabljeni k vpisu! NAVODILA AVTORJEM Revija za zdravstvene vede objavlja znanstvene, strokov­ne in druge prispevke. Kategorijo prispevka predlaga av- tor, koncno presojo pa na osnovi strokovnih recenzij opravi uredništvo oziroma odgovorni urednik. Clanki, ki so obja­vljeni, so recenzirani. Avtorje prosimo, da pri pripravi znanstvenih in strokovnih clankov upoštevajo naslednja navodila: 1. Prispevke z vašimi podatki pošljite na naslov: Uredni­štvo JHS – Revija za zdravstvene vede, Na Loko 2, SI­8000 Novo mesto, Slovenija. Prispevke sprejemamo tudi na elektronski naslov uredništva. Prispevek naj bo napisan z urejevalnikom besedil Microsoft Word. V pri­meru, da ga posredujete izkljucno v elektronski obliki, mora biti tudi v PDF obliki. 2. Prispevki lahko obsegajo do 30.000 znakov. 3. Vsak prispevek naj ima na posebnem listu naslovno stran, ki vsebuje ime in priimek avtorja, leto rojstva, domaci naslov, številko telefona, naslov clanka, aka-demski in strokovni naslov, naslov ustanove, kjer je zaposlen in elektronski naslov. Ce je avtorjev vec, se navede zahtevane podatke za vsakega avtorja pose-bej. Vodilni avtor mora biti med avtorji napisan na pr-vem mestu. 4. Znanstveni in strokovni prispevki morajo imeti povzetek v slovenskem (do 1.200 znakov s presledki) in v angle-škem jeziku. Povzetek in kljucne besede naj bodo napi­sani na zacetku prispevka. Priložiti je treba tudi razšir­jeni povzetek (10.000 znakov s presledki) v angleškem jeziku. 5. Tabele in slike naj bodo vkljucene v besedilu tja, kamor sodijo. Slike naj bodo tudi priložene kot samostojne da­toteke v ustreznem slikovnem (jpg, bmp) oziroma vek­torskem (eps) zapisu. 6. Seznam literature uredite po abecednem redu avtorjev, in sicer: . za knjige: priimek in ime avtorja, leto izdaje, naslov, kraj, založba. Primer: Henderson, V. (1998). Osnov­na nacela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. . za clanke v revijah: priimek in ime avtorja, leto obja­ve, naslov clanka, naslov revije, letnik, številka, stra­ni. Primer: Orel, R. (2010). Sindrom razdražljivega crevesa. Medicinski razgledi, 49, št. 4, str. 479-486. . za clanke v zbornikih: priimek in ime avtorja, leto objave, naslov clanka, podatki o knjigi ali zborniku, strani. Primer: Robida, A. (2013). Zaznavanje kultu-re pacientove varnosti v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah. V: Filej, B. (ur.). Celostna obravnava pa-cienta. Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede, str. 7-16. . za spletne reference je obvezno navajanje spletne strani z imenom dokumenta ter datumom povzema informacije. Primer: Brcar, P. (2003). Kako poskrbeti za zdravje šolarjev. Inštitut za varovanje zdravja RS. Pridobljeno dne 20.08.2012 s svetovnega spleta: http://www.sigov.si/ivz/vsebine/zdravje.pdf. 7. Vkljucevanje reference v tekst: Ce gre za tocno naved­bo, napišemo v oklepaju priimek avtorja, leto izdaje in stran (Debevec, 2013, str. 15). Ce pa gre za splošno navedbo, stran izpustimo (Debevec, 2013). Vsa dodatna pojasnila glede priprave in objave prispev­kov, za katere menite, da niso zajeta v navodilih, dobite pri glavnem in odgovornem uredniku. Za splošnejše infor­macije in tehnicno pomoc pri pripravi prispevka se lahko obrnete na uredništvo oziroma na naš elektronski naslov: urednistvo@jhs.si. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS The Journal of Health Sciences publishes scientific and professional papers as well as other relevant papers. The category of the paper is proposed by the author, and the final assessment is based on peer review and made by the Editor-in-Chief. The published papers are reviewed. In the preparation of scientific and professional papers, please consider the following instructions: 1. Papers in printed form with your information and abstrac­ts should be sent to: Editorial Board of Journal of Health Sciences, Na Loko 2, SI-8000 Novo mesto, Slovenia. We also accept papers sent to our e-mail address. The paper should be written with Microsoft Word text editor. In case that you send the paper only in electronic form, you sho­uld also send the paper in PDF format. 2. Scientific papers may include up to 30,000 characters. 3. Each paper should have a separate sheet cover page that contains the name and surname of the author, year of birth, home address, phone number, title of the arti­cle, academic and professional title, address of the insti­tution where the author works and e-mail address. In the event that there are several authors, the Journal writes the required information for each author individually. The leading author should be written in the first place. 4. Scientific and professional papers should have an ab­stract in Slovene (up to 1,200 characters with spaces) and in English. The abstract and keywords should be written at the beginning of the paper. It should also be accompanied by an extended abstract (10,000 charac­ters including spaces) in English. 5. Tables and figures should be appropriately included in the text where they belong. Images should also be atta­ched as separate files in the corresponding image (jpg, bmp) or vector (eps) format. 6. The list of referencesshould be arranged in alphabetical order of authors, as follows: . for books: surname and name of the author, publi­cation year, title, place, publisher. Example: Hender­son, V. (1998). Osnovna nacela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. . for articles in journals: surname and name of the author, publication year, article title, journal title, volume, number, pages. Example: Orel, R. (2010). Sindrom razdražljive­ga crevesa. Medicinski razgledi, 49, No. 4, pp. 479-486. . for articles in proceedings: surname and name of the author, publication year, article title, information about the book or journal, pages. Example: Robida, A. (2013). Zaznavanje kulture pacientove varnosti v slo­venskih akutnih splošnih bolnišnicah. In: Filej, B. (ed.). Celostna obravnava pacienta. Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 7-16. . for online references, it is compulsory to state the exact website along with the name of the document and the date of finding information. Example: Brcar, P. (2003). How do the health of schoolchildren. Institu­te of Public Health. Retrieved on 8/20/2008 from the Internet: http://www.sigov.si/ivz/vsebine/zdravje.pdf. 7. The inclusion of references in the text: If it is a quota­tion, write the surname, publication year and page in brackets (Debevec, 2013, p. 15). If it is a citation, the page is omitted (Debevec, 2013). For any further clarification and information not covered in these instructions with regard to the preparation and pu­blication of papers, please contact the Editor-in-Chief. For general information and technical assistance in preparing the paper, please contact the editorial office or send your questions to our e-mail address: editorial.office@jhs.si.