Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 38 Uvod Rak materničnega vratu (RMV) je eden redkih ra- kov, ki ga je mogoče preprečiti z odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb. Ženske, ki se ne udeležujejo presejanja s citološkim pregledom celic v brisu materničnega vratu, barvanih po Papa- nicolaou (test PAP), so bolj ogrožene z RMV kot žen- ske, ki se pregledov udeležujejo. Prav tako so bolj ogrožene, da bo rak odkrit v razširjeni ali razsejani obliki, ko je zdravljenje bolj invazivno, kakovost ži- vljenja po zdravljenju slabša in preživetje manjše. V organiziranih presejalnih programih po vsem svetu zato iščejo nove pristope presejanja za tiste ženske, Raziskovalni projekt sprejemljivosti testa HPV doma med ne- odzivnicami DP ZORA in učinkovitosti novih triažnih testov: opis raziskav DP ZORA, izvedenih v letih 2013–2016 Urška Ivanuš 1 , Maja Primic Žakelj 1 , Alenka Repše Fokter 2 , Iztok Takač 3 , Srdjan Novaković 4 , Veronika Kloboves Prevodnik 5 1 Program in register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 Oddelek za patologijo in citologijo, SB Celje, Oblakova 5, Celje 3 Klinika za ginekologijo in perinatologijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, Maribor 4 Oddelek za molekularno diagnostiko, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 5 Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Rak materničnega vratu (RMV) je eden redkih rakov, ki ga je mogoče preprečiti z odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb. Ženske, ki se ne udeležujejo redno presejalnih pregledov (ne- odzivnice), so bolj ogrožene z RMV kot ženske, ki se pregledov udeležujejo. Z raziskovalnim projek- tom, ki sta ga finančno omogočila Agencija za raziskovanje RS in Ministrstvo za zdravje, smo preveri- li, kako se neodzivnice DP ZORA odzovejo, če jim na dom pošljemo tester z navodili za samoodvzem vaginalnega vzorca za ugotavljanje okužbe s HPV, ki ga po pošti vrnejo v laboratorij (test HPV doma). Preverili smo tudi, kako preprosta in učinkovita bi bila implementacija dveh novih metod za triažo HPV-pozitivnih žensk s testom p16/Ki-67 in testom metilacije DNK v laboratorije, ki sodelujejo v DP ZORA. V okviru projekta je potekalo več raziskav. Največja je bila randomizirana nadzorovana razi- skava, v katero smo vključili vse neodzivnice DP ZORA, stare 30−64 let, s stalnim bivališčem v mari- borski in celjski regiji (skupaj več kot 25.000 žensk). Izkazalo se je, da je bil odziv v obeh intervencij- skih skupinah pomembno večji kot v primerjalni skupini, odziv je bil velik tudi v skupini z obveznim naročilom testerja. Triaža s testom p16/Ki-67 se je izkazala za učinkovito, implementacija te metode v tri citopatološke laboratorije, ki sodelujejo v DP ZORA, je bila dokaj enostavna. S to raziskavo je Slo- venija izpolnila priporočila dopolnjenih Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti v presejanju za RMV iz leta 2015, ki državam z organiziranim presejalnim programom priporočajo, da pred im- plementacijo testa HPV doma za neodzivnice preverijo nov pristop v pilotni raziskavi. Zaradi dobrih rezultatov raziskave smo presejanje neodzivnic s testom HPV doma in triažo HPV-pozitivnih s testom p16/Ki-67 umestili kot novi metodi v Projekt presoje prenove presejalne politike DP ZORA. Na rezul- tatih raziskave bo temeljila presoja, ali bomo v prihodnje tudi v Sloveniji neodzivnicam presejalnega programa omogočili testiranje doma. V prispevku so podrobneje opisani protokoli raziskav, ki smo jih načrtovali in izvedli pod okriljem raziskovalnega projekta v letih 2013–2016. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, DP ZORA, neodzivnice, test HPV doma, p16/ Ki-67, metilacija DNK ki jih z rednim presejalnim programom ne uspemo privabiti na presejalni pregled. Povečanje pregle- danosti v tej skupini žensk bi lahko pomembno doprineslo k nadaljnjemu zmanjševanju incidence RMV v kakovostnih organiziranih presejalnih pro- gramih, kakršen je tudi slovenski. Številne raziskave po svetu so pokazale, da je eden najbolj učinkovitih pristopov za povečanje pre- gledanosti in odkrivanja predrakavih sprememb visoke stopnje med neodzivnicami organiziranih presejalnih programov možnost testiranja doma. Neodzivnicam v intervencijski skupini so na dom po pošti poslali poseben pripomoček (tester) z Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 39 navodili za samoodvzem vaginalnega vzorca. Sa- moodvzet vzorec so ženske po pošti vrnile v labo- ratorij, kjer so v njem določali prisotnost človeških papilomavirusov (angl. human papillomaviruses, HPV). Ženske so nato po pošti prejele obvestilo o izvidu. Ženske s pozitivnim izvidom testa HPV doma so bile povabljene na ginekološki pregled, ženske z negativnim izvidom pa na reden prese- jalni pregled čez tri leta. Nedavna metaanaliza 16 randomiziranih raziskav (od tega 10 evropskih), ki so bile opravljene pri neodzivnicah presejalnih programov, je pokazala, da je odzivnost v povpre- čju statistično značilno večja v intervencijski kot v primerjalni skupini (kjer so ženskam poslali običa- jen opomnik na zamujen presejalni pregled), ven- dar le, če ženskam testerja ni bilo treba naročiti. Če so ženske tester morale naročiti, ni bilo razlike v od- zivnosti med intervencijsko in primerjalno skupino. Če ženski testerja ni bilo treba naročiti, je bila pov- prečna odzivnost na test HPV doma 20,7 % (razpon med raziskavami od 6,4−34 %). Če je ženska tester morala naročiti (ali ga prevzeti v lekarni), je bila povprečna odzivnost manjša (9,7 %, izvedene so bile samo 3 raziskave) in primerljiva odzivnosti v primerjalni skupini (10,3 %) (1). Odzivnost so izra- čunali tako, da so delili število žensk, ki so v 9−12 mesecih po vključitvi v raziskavo imele vsaj en pre- sejalni test (bodisi test HPV doma ali test PAP), s številom vseh vključenih žensk. Kakovost vzorcev je bila v vseh raziskavah dobra, neuporabnih je bilo okoli 1 % samoodvzetih vzorcev (1, 2). Povprečen delež žensk s pozitivnim izvidom testa HPV doma je bil okoli 10 %, v intervencijskih skupinah pa so v povprečju odkrili več CIN 2+ kot v primerjalnih (2,9 % v primerjavi z 1,0 % vseh povabljenih žen- sk). Starost žensk se je med raziskavami razlikovala. Nedavna metaanaliza 36 raziskav, v katerih so pri- merjali zanesljivost testa HPV na samoodvzetem vzorcu s testom HPV in testom PAP na ginekološko odvzetem vzorcu, je pokazala, da je (med ženska- mi, ustreznimi za presejanje) občutljivost testa HPV za CIN 3+ na samoodvzetem vzorcu (84 %, 95 % IZ = 72−92 %) primerljiva občutljivosti testa PAP na ginekološko odvzetem vzorcu (78−91 % pri mejni vrednosti APC-N ali PIL-NS, 95 % IZ = 72−95 %), vendar manjša kot občutljivost testa HPV na gine- kološko odvzetem vzorcu (95%, 95 % IZ = 91−97 %) (10). Metaanaliza je pričakovano pokazala tudi, da je specifičnost testa HPV za CIN 3 na samoodvze- tem vzorcu (87 %, 95 % IZ = 84−90 %) primerljiva specifičnosti testa HPV na ginekološko odvzetem vzorcu (89 %, 95 % IZ = 87−92 %), najbolj pa je spe- cifičen test PAP na ginekološko odvzetem vzorcu (89−97 % pri mejni vrednosti APC-N ali PIL-NS, 95 % IZ = 86−97 %). V raziskavah je bil najpogosteje uporabljen test Hybrid Capture 2 (hc2, v 18 raziska- vah), drugi testi so bili uporabljeni v po eni raziska- vi, z izjemo testa PCR GP5+/6+, ki je bil uporabljen v 5 raziskavah. Pri nekaterih PCR-testih je bila ob- čutljivost testa HPV doma primerljiva občutljivosti na ginekološko odvzetem vzorcu. Rezultati metaa- nalize prav tako kažejo, da je relativna občutljivost za CIN 2+ (samoodvzetega vzorca v primerjavi z ginekološko odvzetim) testa HPV večja pri izpirku nožnice (94 %, 95 % IZ = 85−103 %) kot pri samo- odvzem vzorcu s krtačko (89 %, 95 % IZ = 83−94 %) ali suhim brisom (86 %, 95 % IZ = 80−92 %). Ne glede na razlike so imeli izvidi vseh testov na vseh vzorcih zelo veliko 3-letno negativno napovedno vrednost (tveganje za CIN 3+ je bilo v treh letih manjše od 1 %). Pri negativnem testu HPV na gi- nekološkem vzorcu je bilo tveganje manjše kot 1 % tudi po petih letih, medtem ko je pri testu PAP na ginekološko odvzetem vzorcu in testu HPV na samoodvzetem vzorcu po petih letih tveganje pre- seglo 1 %. Pozitivna napovedna vrednost za CIN 3+ je bila pri vseh testih HPV, ne glede na vrsto vzorca, običajno pod 10 %, kar pomeni, da ženske s pozi- tivnim presejalnim izvidom testa HPV potrebujejo triažni test pred napotitvijo na kolposkopijo. Zaradi povečanega tveganja RMV pri neodzivnicah in dobrih rezultatov testa HPV doma nedavno do- polnjene Evropske smernice za zagotavljanje kako- vosti v presejanju za RMV (2015) priporočajo, da dr- žave z organiziranim presejalnim programom pro- učijo možnost za uvedbo testa HPV doma za neod- zivnice (3). Smernice priporočajo test HPV doma za ženske, ki se presejalnih pregledov ne udeležujejo redno, zaenkrat pa ne priporočajo uporabe tega te- sta pri ženskah, ki se udeležujejo rednih presejalnih pregledov, še posebej, če je v programu v uporabi presejalni test HPV. Slovenska raziskava sprejemljivosti testa HPV doma med neodzivnicami DP ZORA in raziskava novih triažnih metod za ženske s pozitivnim izvidom testa HPV Glavni namen raziskave je bil doprinesti k nadalj- njemu zmanjševanju incidence RMV, predvsem na račun povečanja pregledanosti žensk, ki se doslej niso odzivale vabilom na presejalni pregled. Prav tako smo z raziskavo želeli doprinesti k boljši triaži žensk po pozitivnem presejalnem testu in razdeliti ženske na tiste, ki nujno potrebujejo nadaljnjo di- agnostično obravnavo ali spremljanje, ter tiste, ki se lahko varno vrnejo v presejanje. Opredelili smo naslednje cilje raziskave: • Testirati novo metodo za presejanje za RMV z doma samoodvzetim vaginalnim vzorcem za test HPV doma in oceniti, ali je metoda primer- na in učinkovita kot alternativni način preseja- nja pri slovenskih neodzivnicah. • Oceniti dodano vrednost uporabe različnih bi- oloških biomarkerjev v triaži žensk, ki imajo po- Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 40 zitiven izvid presejalnega testa HPV (p16, Ki-67, analiza metilacije DNK). • Primerjati različne testerje za samoodvzem va- ginalnega vzorca in oceniti, kateri je bolj spre- jemljiv za slovenske ženske in pri katerem je kakovost samoodvzetega vzorca večja. Onkološki inštitut Ljubljana je kot nosilec raziskave k sodelovanju povabil osrednji bolnišnici iz mari- borske in celjske regije (UKC Maribor in SB Celje) z osnovnim namenom, da bodo zagotovile ustrezno obravnavo žensk s pozitivnim izvidom testa HPV doma. Raziskava je bila potrjena s strani Komisije RS za medicinsko etiko in leta 2013 izbrana za fi- nanciranje s strani ARRS in Ministrstva za zdravje RS (številka raziskave L3-5512). Raziskave v projektu Projekt smo izvedli skladno z zastavljenimi vsebin- skimi cilji, časovnico in finančnim načrtom. V na- daljevanju so opisane raziskave, ki smo jih izvedli v projektu. • Kolposkopska raziskava − zelo ogrožene ženske (n=209) V kolposkopsko raziskavo smo vključili 209 zelo ogroženih žensk, ki so bile zaradi sprememb ma- terničnega vratu naročene na kolposkopski pre- gled v UKC Maribor ali SB Celje in so bile stare med 20 in 64 let. S to raziskavo smo v Sloveniji prvič pre- verili, kako ženske sprejmejo in ocenjujejo testerje in postopek samoodvzema vzorca za test HPV v nadzorovanem okolju, ter pridobili prve vzorce za analize testa HPV doma, testa p16/Ki67 in metilacij- skih markerjev v Sloveniji. Izkušnje iz te raziskave in nekatere preliminarne rezultate smo uporabili pri načrtovanju pilotne raziskave s testom HPV doma za neodzivnice DP ZORA. Pred kolposkopskim pre- gledom so si ženske same odvzele vzorec za test HPV in izpolnile vprašalnik, med pregledom pa jim je ginekolog odvzel vzorec za test PAP , test p16/ Ki67 in metilacijske markerje (tehnika deljenega vzorca) ter vzorec za test HPV. Vse ženske so podpi- sale privolitev po pojasnilu. Protokol te raziskave je prikazan na Sliki 1. • Pilotna raziskava – neodzivnice DP ZORA (n=1.000) V pilotno raziskavo za neodzivnice smo vključili 1.000 žensk, starih 30–64 let, ki prihajajo iz celjske in mariborske regije, in v registru ZORA nimajo zabeleženega testa PAP , opravljenega v zadnjih 4 letih. Namen te raziskave je bil preveriti odzivnost žensk na vabilo k odvzemu vzorca za test HPV doma, prevalenco HPV (pri tistih ženskah, ki so vr- nile vzorce), kakovost samoodvzetega vzorca, ude- ležbo HPV-pozitivnih žensk na ginekološkem pre- gledu, logistiko in protokole raziskave (pošiljanje dopisov in testerjev ženskam po pošti, obveščanje o izvidih, vabljenje na ginekološke preglede, izva- janje ginekoloških pregledov v UKC Maribor in SB Celje ipd.) ter prilagoditi švedski računalniški pro- gram za upravljanje z neodzivnicami našim speci- fičnim potrebam. Neodzivnice smo naključno raz- delili v štiri skupine – eno primerjalno in tri inter- vencijske. Primerjalna skupina P (n=500) je na dom prejela običajno centralno vabilo DP ZORA za test PAP pri ginekologu. Intervencijske skupine (I) so na dom prejele tester Qvintip, vendar so se med seboj razlikovale glede tega, ali so morale ženske tester naročiti ali so ga prejele po pošti brez naročila, ter po tem, ali so imele možnost izbire med testom HPV doma in pregledom pri ginekologu ali ne: • I1.1 – brez naročila testerja, možnost izbire (n=150), • I1.2 – obvezno naročilo testerja, možnost izbire (n=200), • I2 – brez naročila testerja in brez možnosti izbi- re (n=150). • Randomizirana nadzorovana raziskava (RNR) – neodzivnice DP ZORA (n=26.556) V okviru projekta smo v RNR vključili vse ženske iz celjske in mariborske regije, stare 30−64 let, ki v registru ZORA vsaj 4 leta niso imele zabeleženega testa PAP . Neodzivnice smo naključno izbrali iz re- gistra ZORA. Na podlagi rezultatov pilotne raziska- ve smo zasnovali protokol RNR (Slika 2), po kate- ZELO OGROŽENE ŽENSKE N a p o te n e n a ko lp o sko p ijo v U K C M B a li S B C E 2 0 ‒6 4 le t 2 ro ki (2 te ste rja za sa m o o d vze m) Samoodvzem brisa Tes t H P V (H C 2) N ov i triaž ni tes ti pri H P V+ Ginekološki odvzem brisa Tes t H P V (H C 2) P ap tes t N ov i triaž ni tes ti pri H P V+ Kolposkopija +/- biopsija Iz v id k olpos k opije Iz v id his topatologije D olgoroč no s prem ljanje prek o R egis tra ZO R A Slika 1. Protokol kolposkopske raziskave, n=209. Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 41 rem so bile ženske naključno razporejene v različne skupine: • primerjalna skupina P: n=2.600, • intervencijska skupina I1.2 (obvezno naročilo testerja): n=14.400 (tester Qvintip, Slika 3), • intervencijska skupina I2 (brez obveznega naro- čila testerja): n=9.556 (različni testerji: Qvintip, Delphi Screener in Her Swab). Slika 3. Tester Qvintip za samoodvzem brisa za test HPV doma. NEODZIVNICE starost 30–64 let vsaj 4 leta brez B M V iz celjske ali m ariborske regije Primerjalna skupine (P) (obič ajno c entralno v abilo ZO R A ) Intervencijska skupina 2 (I2) (brez naroč ila , podk s upine D , Q in H ) naključno vzorčenje , naključna alokacija Test HPV doma Obič ajen presejalni pregled B M V (B ethes da 2001 ) N egativ en B M V P atološ k i B M V P onov en pres ejalni pregled č ez 3 leta O brav nav a v s k ladu s S m ernic am i iz leta 2011 H P V tes t (hc 2 ) H P V negativ en H P V poz itiv en N egativne kontrole Sam oodvzete vzorce ženske po pošti pošljejo v laboratorij BM V T est H PV kolposkopija S prem ljanje rez ultatov prek o R egis tra ZO R A G inek ološ k o pregled v U K C M B ali S B C E Intervencijska skupina 1.2 (I1.2) (naroč ilo tes terja , m ož nos t iz bire ) Slika 2. Protokol randomizirane nadzorovane raziskave (RNR), n=26.556. Ženskam iz intervencijskih skupin pilotne raziskave in RNR smo skupaj poslali okoli 12.000 kompletov za samoodvzem. Ženske so po pošti vrnile okoli 5.200 samoodvzetih vzorcev. Ženske so vrnile sa- moodvzete vzorce v že naslovljeni ovojnici s plača- no poštnino v Citološki laboratorij OIL, kjer so sproti analizirali vzorce po metodi Hybrid Capture 2 (hc2). Vsem ženskam, ki so opravile test HPV doma, smo na dom poslali standardizirano obvestilo o izvidu. Priložili smo anketo, v kateri smo ženske zaprosi- li, da ocenijo izkušnjo s testom HPV doma. Vsem ženskam s pozitivnim izvidom testa HPV doma smo hkrati z obvestilom poslali tudi informativno zloženko Pozitiven izvid testa HPV doma ter datum in uro ginekološkega pregleda v UKC Maribor ali SB Celje, ki smo jih skupaj s sodelujočima razisko- valnima ustanovama določili mi. Ginekološke pre- glede je opravilo približno 370 žensk s pozitivnim izvidom testa HPV doma. V skladu s protokolom je ginekolog odvzel bris za test PAP , test p16/Ki-67 in test HPV, opravil kolposkopijo ter po potrebi odvzel tkivo za histopatološko preiskavo. Ženske so pred pregledom podpisale privolitev po pojasnilu. V okviru projekta smo raziskovali tudi tri najbolj obetavne metode triaže HPV-pozitivnih žensk, ki Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 42 bodo prišle v poštev ob morebitnem prehodu DP ZORA na primarno presejanje s testom HPV v pri- hodnosti: • test PAP , • test p16/Ki-67, • molekularno metodo metilacije DNK. Medtem ko je test PAP ustaljena metoda v sode- lujočih laboratorijih, sta test p16/Ki-67 in analiza metilacije DNK novi metodi, za kateri sta potekali v okviru projekta posebni raziskavi: Raziskava p16/ Ki-67 in Raziskava metilacije DNK. • Raziskava p16/Ki-67 Namen te raziskave je bil vpeljati novo metodo v vse tri sodelujoče citopatološke laboratorije, uspo- sobiti presejalce in citopatologe za ocenjevanje brisov materničnega vratu, pobarvanih z dvojnim imunocitikemičnim barvilom p16/Ki-67, ter pre- veriti klinično veljavnost te metode na vzorcih iz raziskave. V okviru projekta so bile v to raziskavo vključene vse ženske, ki so opravile kolposkopski pregled v UKC MB ali SB CE v okviru kolposkop- ske razsiskave, pilotne raziskave za neodzivnice ali RNR. Skupaj je bilo odvzetih okoli 500 vzorcev, ki so jih v citološkem laboratoriju OIL imunocitokemič- no obarvali s CINtec plus dual immunostain p16/ Ki67 (Roche). Prvih 129 testov p16/Ki-67 je bilo na- menjenih učenju ocenjevalcev. Vseh 129 so slepo ocenili presejalci in citopatologi v vseh treh sodelu- jočih citopatoloških laboratorijih. Citopatologinje, ki so sodelovale v projektu, so se nato sestale na OIL, skupaj pregledale preparate z neujemajočimi se izvidi testov p16/Ki-67 in se odločile za enotno diagnozo. Preparate smo nato poslali v slepo oce- njevanje tuji ocenjevalki dr. Moniki Wolff iz Nemči- je, ki nam je posredovala svoje ocene. Izvedli smo tudi dve učni delavnici za ocenjevanje testa p16/ Ki-67, ki so se ju udeležili vsi citopatologi in prese- jalci vseh treh sodelujočih raziskovalnih ustanov. Na delavnici je sodelovala dr. Monika Wolff, enkrat preko svetovnega spleta in enkrat v živo. • Raziskava metilacije DNK Namen te raziskave je bil vpeljati novo metodo v Slovenijo ter preveriti klinično veljavnost te meto- de na vzorcih iz raziskave. V raziskavo je bilo vklju- čenih 93 samoodvzetih vzorcev in 93 ginekološko odvzetih vzorcev pri istih ženskah. Naše vzorce smo poslali prof. Attili Lorinczu v laboratorij za mo- lekularno epidemiologijo na Wolfson Institute of Preventive Medicine, Centre for Cancer Preventi- on, Univerze Queen Mary v Londonu. Vzorci so bili analizirani, rezultati niso bili objavljeni. Uporabljen metilacijski test še ne dosega dovolj velike zaneslji- vosti za uporabo v praksi. • Slepa revizija preparatov v citoloških in hi- stopatoloških laboratorijih Vse citološke in histološke preparate iz kolposkop- ske raziskave so ocenili ocenjevalci iz vseh treh sodelujočih ustanov. Ocenjevalci iz ustanov, kjer ženska ni bila na pregledu, so ocenjevali slepo – preparat je bil označen s kodo, zakriti so bili vsi podatki o ženski, ki ji je preparat pripadal, razvidna je bila le letnica rojstva. Namen te raziskave je bil ugotoviti ujemanje med ocenami v treh citoloških in treh histopatoloških laboratorijih, ki sodelujejo v DP ZORA. Tovrstne raziskave v Sloveniji še ni bilo. Časovnica projekta in sodelujoče ustanove iz Slo- venije Projekt je potekal od 1. 8. 2013 do 31. 7. 2016. Na- črtovali, izvedli in koordinirali smo ga s sedeža DP ZORA na OIL. Sodelovali so ginekologi obeh so- delujočih ustanov, ki so po protokolu RNR v kol- poskopski ambulanti pregledali skupaj okoli 370 žensk s pozitivnim izvidom testa HPV doma in v kolposkopsko raziskavo vključili skupaj okoli 200 žensk. Teste PAP in tkivne vzorce so ocenili citologi in patologi v ustanovah, kjer so bile ženske pregle- dane. Brise za ocenjevanje imunocitokemičnega barvanja p16/Ki-67 so pobarvali na Oddelku za ci- tologijo na OIL, nato pa so jih ocenili presejalci in citopatologi v vseh treh sodelujočih citopatoloških laboratorijih. Vse teste HPV (teste HPV doma in gi- nekološko odvzete vzorce v dveh medijih) so ana- lizirali v citološkem laboratoriju OIL (skupaj 6.300 testov HPV), na katerega so bile tudi naslovljene pi- semske ovojnice, v katerih so ženske vračale samo- odvzete vzorce. V raziskavi so sodelovali tudi gine- kologi OIL, ki so pregledali okoli 30 žensk, ki so bile vključene v projekt spoznavanja z novimi testerji ter triažnimi metodami, na podlagi katerega smo zasnovali protokole za pilotne raziskave. Prav tako je v projektu sodeloval Oddelek za molekularno di- agnostiko z OIL, v katerem so po potrebi preverjali kakovost samoodvzetih vzorcev, vzorce shranjevali ter pripravljali za raziskavo o metilaciji DNK. V razi- skavi je skupaj sodelovalo več kot 50 raziskovalcev in drugih zaposlenih v vseh treh sodelujočih usta- novah. Sodelovanje s tujimi strokovnjaki in ustanovami V fazi priprave projektne vloge smo sodelovali z Mednarodno agencijo za raziskovanje raka (dr. Lawrence von Karsa) pri Svetovni zdravstveni orga- nizaciji ter finskim registrom raka (dr. Ahti Anttila) z namenom, da bomo s protokoli raziskave čim bolje zajeli aktualna raziskovalna vprašanja in pri tem upoštevali že znana dejstva s tega raziskoval- nega področja. V fazi priprave protokolov smo se povezali z molekularno-patološkim laboratorijem Univerzitetne bolnišnice Kopengahen na Danskem Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 43 (dr. Jesper Bonde in dr. Matejka Rebolj) ter oddel- kom za molekularno epidemiologijo na Wolfson Institute of Preventive Medicine, Univerze Queen Mary v Londonu (prof. dr. Atilla Lorincz). Pred vzpo- stavitvijo raziskovalnih protokolov v Sloveniji smo bili raziskovalci s sedeža DP ZORA ter s citološkega in molekularnega oddelka OIL povabljeni na štu- dijsko izmenjavo in ogled delovnih procesov v Uni- verzitetno bolnišnico v Kopenhagen in na Wolfson Institute of Preventive Medicine v London. V času izvajanja projekta so nam bili omenjeni sodelavci na voljo za nasvete in vprašanja. Danski raziskoval- ci so bili tudi na študijskem obisku v Sloveniji. Pomen raziskovalnega projekta za nadaljnji razvoj DP ZORA Z zgoraj opisanimi raziskavami je Slovenija izpol- nila priporočila dopolnjenih Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka mater- ničnega vratu iz leta 2015, ki državam z organizira- nim presejalnim programom priporočajo, da pred implementacijo testa HPV doma za neodzivnice preverijo nov pristop v pilotni raziskavi. Analize rezultatov posameznih raziskav še niso zaključene, na podlagi dobrih preliminarnih rezultatov pa smo presejanje neodzivnic s testom HPV doma in tria- žo HPV-pozitivnih s testom p16/Ki-67 umestili kot novi metodi v Projekt presoje prenove presejalne politike DP ZORA. Rezultati slovenske raziskave bodo vključeni v proces presoje, ko se bomo odlo- čali, ali bomo v prihodnje tudi v Sloveniji neodziv- nicam presejalnega programa omogočili testiranje doma in katere triažne metode bomo v prihodnje vključili v program. Literatura 1. Verdoodt F, Jentschke M, Hillemanns P , Racey CS, Sni- jders PJ, Arbyn M. Reaching women who do not par- ticipate in the regular cervical cancer screening pro- gramme by offering self-sampling kits: A systematic review and meta-analysis of randomised trials. Eur J Cancer. 2015;51(16):2375-85. 2. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJ, Verhoef VM, Su- onio E, Dillner L, et al. Accuracy of human papillo- mavirus testing on self-collected versus clinician- collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2014;15(2):172-83. 3. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H et al., editors. Europe- an guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition – Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Com- munities, 2015.