OKROGLA MIZA O DETEKCIJI MAKA DOJK Petek, 24. 11. 1995 od 15.15 do 19.30
Povabljeni k omizju:
doc.dr. Borut Gorišek, Oddelek za ginekologijo in porodništvo,
Splošna bolnišnica Maribor dr. Breda Jančar, Onkološki inštitut Ljubljana dr. Samo Fakin, Zavod za zdravstveno zavarovanje Ljubljana prlm. dr. Marjan Mramor, ZD Ljubljana prof.dr. Vera Pompe Kirn, Onkološki inštitut Ljubljana dr. Maja Prime ŽakelJ, Onkološki inštitut Ljubljana
Voditelj omizja
doc.dr. Jurij Lindtner, Onkološki inštitut Ljubljana Srečanje so pozdravili:
gospod docent dr. Božidar Voljč, minister za zdravstvo RS,
gospa Vika Potočnik, poslanka Državnega zbora in
gospa primarij dr. Katja Stražlšar, zastopnica sponzorja KRKA.
Doc. dr. Jurij Lindtner: Začenjam strokovni del srečanja z naslovom Okrogla miza o detekciji raka dojk. Za sogovornike sem si izbral nekaj uglednih kolegic in kolegov, za katere vem, da se ukvarjajo s temi rečmi. Prvo povabim gospo prof. dr. Vero Pompe, vodjo Registra raka za Republiko Slovenijo, ustanove, ki že 50 let po zaslugi prof. dr. Božene Ravnihar nadzoruje gibanje raka v Sloveniji. Poudarjam pol stoletja, kajti to je doba, v kateri se da ugotoviti prenekatero zakonitost. Vabim k sodelovanju gospo dr. Bredo Jančar, vodjo rentgenološke službe v Onkološkem inštitutu in predstavnico tretjega rodu »mamografologov«. Prvi bodi omenjen pokojni prof. dr. Klanjšček, drugi - ta sedi med nami - je gospod prim. dr. Jurij Us, na katerega sodelovanje resno računam. Vabim k sodelovanju gospoda dr. Sama Fakina, predstavnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki bo tudi naš sogovornik. Navajen je vloge nasprotnika, celo sovražnika v pogovorih z zdravniki. Dalje vabim gospoda prim. dr. Marjana Mramorja , direktorja Zdravstvenega doma Ljubljana-Center in direktorja programa CINDI v naši državi. Tistim, ki beseda CINDI nič ne pove, zagotavljam, da bo imel gospod primarij čas, da jim to razloži. Vabim gospoda docenta dr. Boruta Goriška, ustanovitelja prvega centra za bolezni dojk v tej deželi (Ljubljana je v tem za štajersko metropolo). Končno vabim
7
virno osnovni mamogram, naj bi ženske opravile med 35. in 40. letom starosti. Ženske med 40. In 49. letom naj opravljajo mamografijo na leto ali dve; o tem odloča zdravnik, ki žensko pozna. Ženske po 50. letu naj bi mamografirali vsako leto, ker vemo, daje pojavnost karclnoma po 50. letu bistveno nižja. Evropska okrogla miza pravi drugače: Žensk pod 50. letom starosti naj ne bi mamografirali, po 50. letu pa na dve do tri leta. Tu pa je še velika skupina žensk, ki so družinsko obremenjene, kar pomeni, da je njihova mati ali sestra v pred-menopavznem obdobju zbolela za rakom dojk. Tu so še ženske, ki so že zbolele za rakom ene dojke, ženske, ki so zgodaj dobile prvo mesečno perilo in ženske s pozno menopavzo, ženske, ki niso nikoli rodile, in ženske, ki so rodile v starejših letih. V to skupino sodijo tudi ženske z atipično hiperplazijo dojk. Redne rnamografske preglede opravljamo tudi pri ženskah, pri katerih smo pri otipanju dojke naleteli na nejasno stanje: na kakršnekoli noduse ali zatrdline v dojki, na skrčenje kože ali bradavice, izloček iz bradavice, edematozno spremenjeno bradavico ali na lokalizirano bolečino v dojki, ki ni povezana z menstruacijskim ciklusom. V teh dveh skupinah moramo mamografirati veliko bolj pogosto kot pri zdravih ženskah. Sem pa ne sodijo ženske, ki so mlajše od 35 let, ker z mamografskim slikanjem pri tako mladih ženskah, ki imajo v dojkah obilo normalnega žleznega tkiva, z mamografijo ne dosežemo nič drugega kot zmedo, ker normalno žlezno tkivo močno zmanjša preglednost dojk.
Danes je mamografija res ena najuspešnejših metod za zgodnje odkrivanje raka dojk, kljub temu pa ob njej lahko spregledamo 15-20% rakov. Te lahko odkrije le izkušen zdravnik z dobrim kliničnim pregledom. Zato zaradi lažje orientacije zahtevamo pred vsako mamografijo dosledno tudi palpatorni izvid. Slovenske ženske so že dokaj dobro seznanjene z zgodnjo detekcljo raka dojk in tudi z mamografijami. Žal pa naše razmere ne dovoljujejo zgodnje detekci-je pri vseh slovenskih ženskah. Pri nas živi okoli 522.000 žensk, starih od 20 do 80 let.
Če bi se omejili na letno mamografiranje žensk v starosti od 50. do 70. leta in na občasno mamografiranje ostalih letnikov, bi opravili letno okoli 290.000 mamografij. En mamografski center z dvema radiologoma in dvema radiološkima inženirjema lahko glede na fizično zmogljivost aparature in psihično obremenjenost medicinskega kadra opravi okoli 12.000 mamografij letno. Če upoštevamo, da bi se mamografij res 100-odstotno udeleževale vse ženske, bi v Sloveniji potrebovali 24 mamografov, 48 zdravnikov radiologov in 48 radioloških inženirjev. Res pa je, da ne moremo pričakovati 100-odstotne udeležbe, zato lahko te številke prepolovimo.
Kakšne so trenutne možnosti pri nas? Po mojih podatkih imamo v Sloveniji okoli 12 dovolj sodobnih mamografskih aparatov, ki pa so žal večinoma umeščeni v bolnišnicah. Sem pa tja je kakšen v zdravstvenem domu. Mislim, da mamografski aparat ne spada v bolnišnico, pač pa v zdravstveni dom. To je tudi eden od razlogov, zakaj je odzivnost naših žensk manjša. Pri nas še vedno nimamo dovolj izobraženega radiološkega kadra. Tako žal samo posamezniki opravljamo mamografije. VSIoveniji moramo najprej poskrbeti za dober pouk in za dobro izvežbanost tehničnega kadra, ki dela pri mamografijah, potem pa se lahko pogovarjamo naprej.
9
Lindtner: Moja spoštovana kolegica je načela niz vprašanj, na katera bi v razpravi rad slišal odgovore in pomisleke o ponujenih rešitvah. Naslednje zanimivo vprašanje je, kolikšen del slovenskih kroničnih bolezni je rak dojk. Ne poznam nikogar, ki bi lahko bolje odgovoril, kot je gospa prof. Pompe.
Prof. dr. V. Pompe Kirn: Začenjam s podatkom, ki ga navaja praktično vsak kolega v svojem prispevku tega onkološkega vikenda, namreč, da je rak dojk z 21 % na prvem mestu med raki žensk; ta odstotek bo verjetno v naslednjih letih še večji, morda 22 ali 23%. Vse namreč kaže, daje porast raka dojk hitrejši in strmejši kot porast vsega raka pri ženskah. Verjetnost, da bo ženska zbolela za rakom dojke enkrat do 75. leta starosti, je bila leta 1972 5,5%: vsaka 18. ženska bo torej do svojega 75. leta verjetno zbolela za rakom dojke.
Spomnila bi tudi na to, da problem raka dojk, posebno ko se pogovarjamo o presejanju, ni na vseh koncih Slovenije enako velik: ogrožen je predvsem zahodni in osrednji predel Slovenije, kar je zelo pomemben podatek.
Porast raka dojk je omejena predvsem na starost po 40. letu in se po tem letu strmo dviga. Zaradi tega strmega porasta dobiva rak dojk v svojem pojavljanju med slovenskimi ženskami vedno bolj tisto obliko, ki jo ima bolj razviti svet: prvič, podvojenost incidence raka dojke predvsem v starejših starostnih skupinah, in drugič, zgoščenost primerov bolezni je od 45. do 60. leta približno enaka, potem se spet dvigne, vendar že po 45. letu preseže število 100 na 100.000 žensk.
Dejstvo, da rak dojk narašča s starostjo in da je po 45. letu starosti že precej pogost, kažejo podatki, ki se nanašajo predvsem na življenjsko drevesce slovenske populacije iz leta 1991. Že naslednje drevesce za konec leta 1994 pa kaže, kako »trebušček« največjega števila žensk leze v ogroženo starost. Projekcija za leto 2020 kaže, da bo naše drevesce »debelo« predvsem v obdobju, ko je rak dojk izredno pogost.
Za orientacijo pri razpravljanju si oglejmo še nekaj podatkov iz naše knjige o preživetju rakavih bolnikov. Po preživetju v zadnjem opazovalnem obdobju ugotavljamo, da je razmik med pričakovano življenjsko dobo in življenjsko dobo tiste ženske, ki zboli za rakom dojke, še vedno velik. In to kljub temu, da sodi rak dojk v tisto skupino rakov, kjer je tako eno-, tri-, pet- in desetletnih preživetij postopoma vedno več.
Dejstvo je tudi, da mlajše ženske preživljajo bolezen bolje kot starejše. Ko iščemo vzroke za to, jih vedno iščemo v razporeditvi stadijev. Vendar pri raku dojk ni stadij tisti, ki bi bil lahko vzrok za tako različno preživetje v različnih starostnih skupinah. Presek, ki smo ga naredili za leta 1987-89, temelji na zadnjih črnih podatkih: 30% lokalizirane bolezni pri bolnicah okoli 40. leta starosti proti koncu 80 let. Ta številka je stvarna, neglede na to, da se je v tem obdobju v šestih občinah v Sloveniji nekaj dogajalo. Ravno to bi rada poudarila: Ko se primerjamo s Škoti in Danci glede našega petletnega preživetja, lahko iščemo rezervo prav v deležu zgodnje bolezni. Ko sem pogledala v knjigo, ki so jo napisali Danci za isto obdobje, je bil tam odstotek lokalizirane bolezni ne 40 ampak 50%. Tukaj imamo veliko skritih možnosti za izboljšanje preživetja.
10
Lindtner: Rak dojk je pogosta bolezen in nič ne kaže, da bi postala redkejša. Mislim, daje to osnovno sporočilo za organizacijo programa detekcije. Zanima me, kako imajo to urejeno po svetu in sprašujem o tem gospo dr. Zakelj.
Dr. Maja Prime Žakelj: Oceniti moramo, kaj nam presejanje z mamografijo prinese. Merilo je zmanjšanje umrljivosti v presejani skupini. Dokazi prihajajo iz epidemioloških raziskav. Skupne analize različnih študij kažejo, da je v starostni skupini 40 - 74 let pri presejanju v razmiku od enega do treh let zmanjšanje umrljivosti statistično pomembno. Pri skupni analizi nekaterih raziskav se je zmanjšala umrljivost za 22%. Drugačen pa je pogled, če razdelimo to skupino na ženske, mlajše od 50 let, kjer ni videti statistično pomembnega zmanjšanja umrljivosti, in na skupino 50 - 69 let, kjer je to zmanjšanje umrljivosti dejansko statistično pomembno in znaša približno 24%. Domnevajo, da se morda da zmanjšati umrljivost do 30%. Zanesljivih znanstvenih dokazov, da prispeva presejanje k zmanjšanju umrljivosti pri ženskah, mlajših od 50 let, nimamo. Posledica tega dejstva so zelo različna priporočila sveta, ki vsebujejo poleg tehtanja znanstvenih dokazov proti koristim presejanja tudi etično presojo in oceno stroškov. Poleg tega pa so seveda ta priporočila odvisna tudi od okoliščine, ali so neobvezujoča in namenjena predvsem v pomoč splošnim in drugim zdravnikom, ki naj bi svetovati ženskam v vsakodnevni praksi, ali pa so to navodila za zdravstvene zavarovalnice, ki so povezana z ekonomsko utemeljenimi argumenti. Slišali ste že priporočila Evropske okrogle mize. Evropska zveza za mastologijo meni, da je organizirano presejanje žensk, starejših od 50 let, ki je združeno s kliničnim pregledom, tako zanesljivo zmanjšalo umrljivost, da mora biti del javnih zdravstvenih programov namenjen vsem ženskam po 50. letu. Starostne meje navzgor ne omejujejo.
Ta priporočila, ki jih pripravljajo v okviru Evropske skupnosti, povzema tudi evropski kodeks boja proti raku v programu Evropa proti raku. Namenjena so seznanjanju javnosti s tem, kaj lahko naredimo, da se raku ognemo in da to bolezen čimprej odkrijemo. Letos prenovljeni kodeks ženskam svetuje, naj se udele-žujejo organiziranih programov presejanja. Imeti pa morajo na voljo tak program, da se ga lahko udeležujejo.
Ameriškodruštvoza preprečevanje raka ne Izhaja iz takih znanstvenih potrditev, ampak Iz bolj etičnih. Menijo namreč, da ne glede na to, da randomlzirani klinični poskusi niso pokazali zmanjšanja umrljivosti pred 50. letom, ker so bile skupine žensk, ki so jih ocenjevali, premajhne, da bi bilo sploh mogoče odkriti statistično značilno zmanjšanje umrljivosti, vendarle ne gledajo samo na zmanjšanje umrljivosti, ampak tudi na to, da odkrivajo raka v zgodnejšem stadiju. To pa pomeni manj agresivno operacijo in s tem tudi boljše psihično počutje žensk.
Kako je drugod? Že v sami Ameriki se ne morejo zediniti. Tako je Nacionalni Inštitut za preprečevanje raka kljub temu, da je podpisal leta 1988 ameriška priporočila, letos dodal neko dodatno priporočilo, da ne bi kar avtomatično svetovali ženskam, mlajšim od 50 let, naj prihajajo na mamografije, ampak da jih je treba prej seznaniti z vsemi prednostmi In tudi z vsemi škodljivostmi, ki jim jih tak pregled prinaša. Izvedeti morajo, da je občutljivost mamografije pri
11
ženskah, mlajših od 50 let, zaradi strukture dojk bistveno manjša kot po 50. letu in da zato obstaja večja verjetnost lažno pozitivnih rezultatov, ki prinašajo zaskrbljenost in nepo-trebne nadaljnje diagnostične preiskave. V Kanadi predlagajo v enem področju med 40. in 50. letom letni kliničen pregled z mamo-grafijo, v štirih drugih pa med 50. in 69. letom. V Veliki Britaniji zdravstvena zavarovalnica pošlje vsako tretje leto vsaki ženski vabilo na mamografijo. Na Švedskem se spet odražajo rezultati njihovih pilotnih študij: nekje delajo mamo-grafije med 40. in 54. letom na leto in pol, po 55. letu pa do 74. leta na dve leti. Na Finskem se odločajo za mamografijo v starosti med 50. in 63. letom. Kot vidite, nI dvomov o tem, ali je dejansko smiselno presejati ženske po 50. letu starosti. Največja negotovost se danes nanaša na starostno skupino pod 50. letom, ki ji za sedaj ne priporočajo presejanja kot širok ukrep v vsakdanji praksi, ampak kot individualno postopanje z bolnico samo. Gre namreč za to, da je edini in najmočnejši nevarnostni dejavnik tveganja raka dojk pri ženskah starost. Tveganje zbolevanja za žensko pred 50. letom najbolj narašča s starostjo, In io hictuonn mani uorietnn rta hn 7hnlelf) v tem obdobju kot pa OO 50. letu. Vsaka država mora na'osn'ovi svojih podatkov presoditi sama, v kateri starostni skupini je ogroženost tako velika, da je smotrno ženske sistematično pregledovati.
Undtner: Prosim gospoda primarija Mramorja, da nam pove, kakšno težo ima detekcija raka dojk v programu CINDI, v programu 15-odstotnega zmanjšanja umrljivosti do 65. leta starosti do leta 2000.
Prim.dr. Marjan Mramor: Moj prispevek bo razdeljen v tri dele. Najprej predstavitev projekta CINDi, potem bi se omejil na preventivo raka na splošno, tako ginekološkega kot raka dojk, v tretjem delu pa bom povedal nekaj misli o preobrazbi v osnovnem zdravstvu.
Najprej CINDI. Gre za projekt strategije zdravljenja v praksi do leta 2000. Ta strategija je potrebna v tistih državah, kjer nameravajo ob manjših stroških ohraniti ali pa izboljšati zdravje prebivalstva. Ne gre za filozofsko dilemo, ampak za praktično potrebo, da se zdravje ljudi ohrani ali pa izboljša, ne da bi pri tem naraščali stroški zdravstvenega varstva. V tej evropski strategiji je med drugimi cilji tudi cilj številka 4, ki določa, da je možno in potrebno zmanjšati število ljudi, ki umrejo zaradi kroničnih bolezni, za 15%. Do leta 2000 naj bi se v Evropi zmanjšala zbolevnost za kroničnimi boleznimi. Med te kronične bolezni sodijo bolezni srca In ožilja, ki so vzrok vsake druge smrti, in rak, ki povzroči vsako peto smrt. Tako kot je v svetu, je tudi pri nas. V strategiji promocije zdravja in preventive so poti do tega cilja določene kot prioritetna naloga. Projekt CINDI je program In politika, predvsem politika, in naj bi ljudem omogočil, da bi ostali zdravi, da se ne bi niti srečali z dejavniki tveganja, kaj šele, da bi bili žrtve teh dejavnikov. Razprava današnjega dneva je umeščena v ta del: zmanjševanje zbolevnost! in odkrivanje zgodnjih faz bolezni.
Programi promocije zdravja, ki so prvi skupen korak tako medicinskih kot nemedicinskih področij, naj omogočajo ljudem, da ostanejo zdravi. V tem je mogoče naš pogled malo širši. Če gre za uspešno politiko in za uspešen program promocije zdravja, pričakujemo, da se bo zmanjšalo število ljudi, ki živijo z dejavniki tveganja. Tu se moramo vprašati, kakšna je politika promocije zdrav-
12
ja žensk na Slovenskem. Nivo ali prevalenca dejavnikov tveganja pri ženskah je merilo promocije zdravja žensk na Slovenskem. Poznam malo programov, ki bi imeli za cilj promovirati zdravje slovenskih žensk. Mogoče imamo več programov, ki preprečujejo in kontrolirajo dejavnike tveganja. Merilo dobrih projektov in uspešnega odkrivanja dejavnikov tveganja je seveda padec števila ljudi, ki na novo zbolijo za tistimi boleznimi, ki so v vzročni zvezi z dejavniki tveganja. Ob današnji razpravi vidimo, da nam kazalci ne kažejo v smer, da bi lahko ocenili preventivo in kontrolo dejavnikov tveganja pri ženskah s pozitivno oceno. Zelo sem vesel, da danes posvečamo diskusijo temu, da bi v Sloveniji vendarle dobili politiko, ki bi pospeševala zdravje žensk na splošno.
Tu se postavlja vprašanje, kdaj je nosilec dejavnosti v teh programih primarno in kdaj sekundarno zdravstveno varstvo. Primarno zdravstveno varstvo in nemedicinski sektorji se zelo dobro vklopijo v promocijo zdravja na lokalnem nivoju. Tu je obenem možnost, da se programi promocije zdravja žensk in pa preventiva dejavnikov tveganja združijo. Ko govorimo o promociji zdravja, je treba vedeti, da ne gre za zdravstveno vzgojo. Gre za to, da zdravje promovi-ramo pri ženskah, ki ne živijo v nekih privilegiranih slojih, ki so slabo izobražene, nezaposlene, za katere dvomim, da bodo prišle na naše sito, če jih ne bomo iskali. Povedati hočem, da je treba ljudem omogočiti, da svoje zdravje pro-movirajo tako, da se podpre socialno skupino, sosede, sodelavce, prijatelje in družino. Vse te skupine so pod vplivom politike, ki podpira zdravje ali pa ga ne. Moramo torej zagotoviti zdravo javno politiko za promocijo zdravja žensk nasploh. Osnovati moramo programe preprečevanja dejavnikov tveganja za bolezni, o katerih se pogovarjamo, in ustanoviti neko državno institucijo, ki bi vodila dejavnosti na državnem nivoju. Postavlja se vprašanje, ali je osnovno zdravstvo tisto, ki lahko to nalogo prevzame. Prav gotovo je v sodelovanju z nekaterimi terciarnimi institucijami tega sposobno. Zgraditi preventivo teh bolezni na dosedanji dispanzerski metodi je po moje stvar preteklosti. Zdravstveni domovi in dispanzerji za žene so se v treh letih spremenili v medicinsko ustanovo za tiste ženske, ki imajo tam izbrane svoje ginekologe ali splošne zdravnike. Vse ostale funkcije zdravstvenega doma in dispanzerja so odpadle. Tudi z očmi plačnika je treba povedati, da plačuje ginekologa ravno tako v zdravstvenem domu kot kje drugje. Zdravstveni dom ali dispanzer za žene od družbe, ki jo predstavljajo seveda zavarovalnice, ne dobi nič več za svoje delo kot pa nekdo, ki dela zasebno. Poleg tega moramo računati, da se je podrla mreža občin, ki so imele svoje zdravstvene domove. Imamo več kot pol občin, ki nimajo ginekologa. Tako nekako vidim prihodnost uresničevanja uspešnih projektov preprečevanja bolezni. Zato bi bil vesel, če bi se naše srečanje končalo z ugotovitvijo, da je v Sloveniji čas, da bi organizirali državni projekt preprečevanja raka dojk in raka maternice.
Lindtner: Stvar ste zajeli nekoliko široko. Vrnimo se k detekciji raka dojk. V tem programu glejmo samo eno: zgodnje odkrivanje raka dojk. Ta bolezen je na veliko žalost taka, da so dejavniki tveganja dejavniki, ki niso tveganje. Tveganje čutim kot zavestno početje, ki ima lahko take ali drugačne posledice. Če ste se rodili leta 1900 in ste danes stari 95 let, ne vem, če je to pravo tveganje. Če imate mamo ali staro mamo, ki je zbolela za rakom dojk, to tudi na
13
žalost ni nobeno tveganje, to je rizični faktor. Poudarek mora biti na tisti poti, ki se nam zdi uspešna, to je iskanje zgodnje bolezni. Prosim docenta Goriška, da pove nekaj o svojih izkušnjah na tem področju v zadnjih dvajsetih letih.
Doc.dr. Borut Gorlšek: Vrnil bi se k iztočnici, k detekciji raka dojk in k našim izkušnjam, ki smo sijih pridobili od leta 1972, ko smo ustanovili center za diagnostiko in detekcijo raka dojk. Osnovna ideja je bila tedaj še veliko bolj hvale vredna kot danes, ko nas ta problematika zelo pesti. Vse priznanje tedanjim voditeljem te službe v Mariboru! Povod za naš program je bilo dejstvo, da se je tedaj v svetu pojavila metoda, ki je obilo obetala, in to je bila termovizija. O njej so govorili, da je krasna, hitra, atraktivna, nenevarna, neboleča, zanesljiva, specifična z visoko senzibllnostjo, veliko boljša od mamografije. Vse to so obljubljali in mi smo aparat kupili in smo pričeli delati. Po nekaj mesecih smo ugotovili, da smo v slepi ulici, in smo tekli v Anglijo v Newcastle, da bi se poučili, kako je pravzaprav s to rečjo. Tam smo videli, da se moramo stvari lotiti veliko bolj kompleksno. Čeprav je dojka na površini telesa in je na videz lahko dostopna, pa je zgodnji rak dojk zelo težko dostopen in se ga je treba lotiti z več strani hkrati. Tako smo videli, da v Angliji vrhunsko obvladajo kliničen pregled, z vso natančnostjo od anamneze do inšpekcije in palpacije, da imajo vrhunsko sodobno mamografijo, pa termovizijo, pa aspiracijsko in eksfoliatlvno citologijo. Pri ultrazvoku tedaj še niso bili daleč. Naučili smo se, katere ženske naj bi predvsem prišle na pregled. V tistem času so v Angliji vabili na preglede ženske, starejše od 40 let. Začeli smo delati po teh principih, a po 15 letih smo termovizijo opustili, ker ni prispevala dovolj tehtnih podatkov. Naprej pa smo razvijali druge diagnostične metode in tudi UZ.
Mislim, da je bistveno, da se ustanovi center za detekcijo raka dojk. V tem času sem videl v številnih krajih po Sloveniji, da so nabavili mamografski aparat, ga postavili v radiološki oddelek In ga tam pustili, daje zastaral. Mi smo ta aparat postavili v detekcljski center in angažirali ekipo, ki seje ukvarjala s to dejavnostjo. Za razliko od Onkološkega inštituta v Ljubljani opravi pri nas zdravnik sam vse postopke: kliničen pregled, analizo mamogramov, citološke punkcije, po potrebi tudi galaktografijo in biopsijo. Do teh izkušenj smo prišli z leti, ker smo videli, da nam tak način dela daje najboljše rezultate, strinjam pa se tudi, da ima ta način tako svoje slabosti kot prednosti, kar lahko povedo strokovnjaki Onkološkega inštituta ob svojem načinu dela. Mamografija je temeljni diagnostični postopek in z njo lahko odkrijemo najbolj zgodnje vrste raka dojk.
Vse ženske, ki so prišle k nam na pregled, smo mamografirali. Cilj tega pregleda je, ugotoviti rak še v subklinični fazi, ko ga s kliničnim pregledom še ne moremo spoznati. UZ tudi z najnovejšimi sodobnimi aparaturami še ne daje takšnih rezultatov, zato ga ni mogoče imeti za metodo za skrining. Zagotovo pa daje koristne podatke o displastičnih spremembah v dojkah, predvsem pri cističnih. Ekipa, ki dela v tem centru, seveda sama ne more dobro delovati. Zato rabi široko ozadje sodelavcev in v Mariboru smo organizirali mrežo ginekologov in splošnih zdravnikov, ki je bistveno pripomogla k funkcioniranju našega centra. Nove sodelavce smo seznanili s cilji centra in jim opisali ženske, ki naj nam jih pošiljajo. Od začetka so drle k nam predvsem mlade ženske po
14
dvajsetem letu, ko so začutile prva zbadanja in napetosti v dojkah, torej prav tiste, ki jim pregled ni potreben. Privabiti je bilo treba ženske, ki ne želijo pregleda, ki pa so stare 50 let in več in ki se raje pri vratih obrnejo, kot da bi počakale na pregled. Prav te ženske je bilo treba zadržati in jih pregledati.
Poglejmo nekaj naših rezultatov. V tem dolgem obdobju smo pregledali okrog 75.000 žensk; število pregledov raste, letos jih bomo pregledali največ, že okrog 7.000. Napravili smo okrog 1000 biopsij in 850-krat smo potrdili diagnozo rak dojke. Tu ne gre za nikakršnega pokazatelja incidence, ampak za to, da smo se pri našem delu osredotočili na tiste ženske, ki so bile pregleda res potrebne. Kar lepo število bolnic seje znašlo med njimi in mislim, da seje naša strategija izkazala kot pravilna. Seveda lahko še dolgo razpravljamo o naših izkušnjah, ki smo si jih pridobili v več kot dvajsetih letih. Morda še samo to: Želimo preiti od detekcije preko diagnostike na zdravljenje in na spremljanje bolnic po zdravljenju. Tako bomo kompletno dejavnost združili in bomo res ginekologi mamologi. Tako poteka naše delo na ginekološkem oddelku v Mariboru organizirano in upam, da bomo lahko nudili ženskam naše regije maksimalno oskrbo.
Llndtner: Prosil bi še gospoda dr. Fakina, da bi nam povedal, kako se preventiva raka dojk kaže v obveznem zdravstvenem zavarovanju.
Dr. Samo Fakin: Minister Voljč se že smehlja, verjetno zaradi besed, da je Zavod za zdravstveno zavarovanje naš sovražnik. Tudi doc. Lindtner me je previdno vprašal, preden sem pristal na tole predavanje, ali imam debelo kožo. Mislim, dajo imam, čepravje pravzaprav ne rabim. 10 let sem delal v osnovnem zdravstvu, tako da zdravstvo dobro poznam. Imamo tudi zakonske osnove, tako da ni treba, da bi bili sovražniki, ampak partnerji pri pogajanjih. Res je, da smo včasih malo nerazumljiv, težek partner, ki zbuja različne čustvene odzive, vendar pa smo kljub temu partner, ki bo v tem zdravstvenem prostoru obstajal še naprej. Poleg medicine in bolezni in zdravstvenih delavcev na žalost obstaja tudi denar. Vem, da povprečnega zdravnika ob besedi denar nekje zaščemi in se preda emocionalnemu razmišljanju. Tistega pa, ki denar razporeja, mora voditi racionalnost.
Za začetek bom povedal, koliko sredstev imamo v Sloveniji na razpolago v primerjavi z drugimi državami. Tu so podatki o denarju za zdravstvo za leto 1993. Slovenijo najdete nekje na sredini, ker Imamo iz obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na razpolago približno 650 dolarjev na prebivalca. To je prvi parameter, ki ga moramo nujno upoštevati. Ekonomska stroka znotraj zdravstvene mora odločati racionalno.
Interesi v zdravstvenem varstvu se pletejo med tremi partnerji: prvi je interes države, to je državljanov: parlament sprejme prispevno stopnjo, določi tistih 700 dolarjev in določi tudi pravice. V 23. čl. zakona je to zapisano. Drugi je interes zdravstva, katerega predstavniki so najbolj emlnentni in so krivi, da stroški nastajajo: to so zdravniki. Tretji je seveda interes bolnikov.
15
Interes države je, da za zdravstveno varstvo porabi kar se da malo denarja in da za ta denar dobi kar se da veliko. Interes zdravstva je primarni interes zdravnikov, da kar se da dobro zaslužijo, da kar se da dobro zadovoljijo svojo strokovno radovednost, da nimajo težav s pacienti, da jih imajo pacienti radi, da ne hodijo po sodiščih in podobno.
Interes pacientov je zelo podoben interesu države. Hočejo dobiti čim boljše zdravstvene usluge in seveda za to čim manj plačati. Zato so izvolili svoje poslance v skupščino Zavoda za zdravstveno zavarovanje, kjer se pogovarjamo o količini denarja in njegovi razdelitvi.
Verjetno poznate pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Veliko vprašanj iz različnih koncev slišim: kdo si je to izmislil, kako je to krivično in tako naprej. Vendar je pri določanju pravic sodelovala stroka. Zavod za zdravstveno zavarovanje se v to ne spušča. Zgodnja detekcija raka je že zajeta v razširjenem ginekološkem pregledu. V naslednjih letih bo Zavod uvedel nov ODraČUnski sistem na področju speuiaiibučnt; yint;kuiuškc; ucjaviiuali. Sistem bo podoben količniškemu glavarinskemu sistemu, kjer se bodo ženske odločale za svojega ginekologa za daljšo dobo. Polovica denarja bo tako kot v osnovnem zdravstvu prišla iz glavarine: ginekolog bo imel določeno število pacientk in polovico denarja bo dobil zanje, če kaj dela z njimi ali ne. Drugo polovico bo moral zaslužiti s storitvami. Rečeno je bilo, da imamo že 12 mamo-grafov v Sloveniji. Plačilo mamografskih storitev je že zajeto v specialistični ginekološki dejavnosti. Vse države na svetu se srečujejo z omejenimi finančnimi sredstvi in z vprašanjem, kaj storiti, da bi ta sredstva razdelili kar najbolj pravično. V Zavodu nas vodi princip: enako za vse ali vsaj približno enako za vse. Ne moremo dajati prednosti enemu področju na račun drugega in tudi ne eni bolezni na račun druge, vendar pa je včasih izredno težko potegniti mejo. Danes sem videl diapozitiv, na katerem je pisalo, daje rak po prioriteti na prvem mestu. Pred enim tednom je bil v tej dvorani sestanek kardiološkega društva; tedaj so uvrstili na prvo mesto kardiovaskularne bolezni.
V svetu poznamo v glavnem tri metode zdravstveno ekonomske analize:
cost:effectiveness, kjer izbiramo med dvemi alternativnimi zdravljenji za isto bolezen. Na primer: Kateri diagnostični postopek je boljši, mamografija ali UZ; kakšni so ekonomski učinki;
cost:benefit: metoda, ki pomaga do odgovora na vprašanje, ali neko zdravljenje ali diagnostično metodo sploh uvesti, koliko nas to stane in kakšne so koristi;
cost;utility: metoda, s katero proučujemo pridobljena leta življenja. Amerikanci so izračunali, da se jim izplača investirati približno 20.000 dolarjev v diagnostiko in zdravljenje za eno pridobljeno leto kakovostnega življenja. Od 20.000 do 100.000 dolarjev je območje, kjer so odgovori DA in NE. Če pa je strošek zdravljenja 100.000 dolarjev in na koncu pacient ne preživi tistega leta, se to iz ekonomskega stališča ne izplača. Toda to je Amerika. Amerikanci imajo še nekaj drugega: njihova medicina je tržna in zelo kruta.
16
Na Zdravstvenem svetu Republike Slovenije pravkar sprejemajo postopek, ki bo od tistega, ki želi uvesti novo diagnostično metodo, tudi preventivno, zahteval, kaj vse mora upoštevati pred tem. Znana metoda »Najprej kupimo aparaturo s samoprispevkom, potem bomo pa ministra prepričali in porinili novo postavko skozi program« enostavno ne vzdrži več. Moramo se vprašati: na čigav račun? Na račun javnih sredstev, seveda na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja! Moram reči, da Zavod za zdravstveno zavarovanje nima neke skrivne vreče z denarjem, iz katere nič ne da. To je bilo namreč prejšnji teden slišati pri kardiologih. Nekateri med njimi so prepričani, da zavod denar ima, pa ga noče dati. Mi razdelimo po vrsti ves denar, ki se v blagajno nateče.
In zadnje vprašanje, ki pa je etično: ali je podaljševanje življenja nacionalna korist - individualna prav gotovo je - in kako daleč je to nacionalna korist? Slišal sem, da naj bi mamografije opravili do 70. leta dvakrat, kaj pa potem? Razvite države so se očitno odločile, da ne. Nekateri sistemi so zelo kruti: pacientu za dializo plačujejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja do 65. leta, naprej pa ne. To so vprašanja, ki se jih bomo morali še lotiti. Ameriški profesor, kije pred tremi tedni predaval vKCo stroških intenzivne medicine, je rekel, da morajo pri njih ob 14% bruto nacionalnega dohodka, namenjenega zdravstvu, zdravniki začeti premišljati o tem, kaj bi še lahko pacientu ponudili in česa ne bodo več. Računali so, da 80% denarja, ki ga porabijo v ZDA, investirajo v paciente, ki ne preživijo enega leta.
Zavod se mora ravnati po prioritetnih zahtevah javnega zdravstva. Prva prioriteta je preventiva. Tako gledamo na preventivo zato, ker je to dolgoročno tudi najbolj gospodarno Investiranje denarja. S tem se podaljšuje življenjska doba produktivnega dela prebivalstva. Narod, ki hoče obstati, mora Investirati v otroke in predvsem v produktivno prebivalstvo, da lahko z novo ustvarjeno vrednostjo obnavlja maso razpoložljivega denarja. Druga prioriteta je nujna medicinska pomoč, tretja pa zdravljenje težkih bolezni, katastrofalno tvegane operacije ipd. Kje iskati denar, če ga imamo samo po 700 dolarjev? Mogoče v tretji prioriteti, v nezdravstvenih storitvah, v denarnih nadomestilih. Naše pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so polne storitev, ki jih v razvitih državah, kjer trikrat več porabijo kot mi, ne poznajo. Težko je te pravice krčiti, npr. zdravilišča, ki so v zapadni Evropi bolj izjema kot pravilo.
Na koncu: Kdo bo plačnik neke naložbe? Kdo bo plačnik tekoče dejavnosti? In kdo bo plačeval pričakovane zdravstvene in ekonomske koristi? Normalno je, da stroka govori o pričakovanih zdravstvenih koristih. Normalno za Zavod za zdravstveno zavarovanje in za državo pa je, da upošteva tudi pričakovane ekonomske koristi.
Težko je pretehtati, komu dati prednost. To je etično in socialno vprašanje, ki se ga v Sloveniji še nismo lotili. Včasih sicer poskušamo zniževati število bolniških postelj na neko evropsko raven, a še vedno imamo enako število postelj, bolnišnično oskrbnih dni in zdravnikov, kot jih ima Evropa na 1.000 prebivalcev. Imamo pa trikrat manj denarja. Zavod za zdravstveno zavarovanje in vi se boste morali soočiti z vprašanji etike in denarja. Ko postavljajo diagnozo, zdravniki reagirajo racionalno. Če se omeni denar, zdravniki reagirajo emo-
17
cionalno, češ, to naj država zagotovi. Zavod se odziva obratno: če se omeni bolezen, reagira emocionalno, če se omeni denar, reagira racionalno.
Mislim, da se bomo morali srečati nekje na sredini poti. Partnerji smo trije, dejavniki so znani. Zelo neumno si je z zdravniškega stališča zatiskati oči pred diagnozo. Zelo neumno si je tudi z ekonomskega stališča zatiskati oči pred diagnozo. Nujno je, da se srečamo, in mislim, da nam bo to uspelo, kljub temu, da smo na nasprotnih dveh bregovih, za katera mislimo, da sta različna.
Llndtner: Ta prozaični realizem je krasen uvod v vprašanje, ki se ga pa vendar moramo lotiti; detekcija raka dojk In skrining raka dojk - DA ali NE. Obstajajo tri okoliščine, ki nujno opravičujejo skrining raka dojk, poudarjam iskanje te bolezni med zdravimi ženskami. Prva okoliščina je dovolj velika incidenca bolezni v določeni populaciji. Druga so kulturne razmere v določenem okolju, kjer so ljudje dovolj poučeni, da je ta bolezen huda, in iščejo v organiziranih akcijah poroštvo za svojo varnost. Zmeraj radi pozabimo: četudi marsičesa ne uspemo preprečiti, lahko take akcije dajejo občutek varnosti. In tretja, zadnja okoliščina: ekonomske razmere, ki nam jih je kruto predstavil spoštovani kolega Fakin.
Je rak dojk bolezen, ki je v tej deželi dovolj pogosta, da jo ima smisel iskati? Lahko smo bolj natančni: v kateri starosti? Ali si lahko privoščimo skrining v skupini žensk, ki ustrezajo po starosti in še po kakšnem rizičnem faktorju, se pravi takih, pri katerih obstaja velika verjetnost, da bodo zbolele za rakom dojke? Sprašujem torej, kako definirati to skupino, v katero ima smisel »investirati«. Tu naj bi začeli razpravo. Vse detekcijske akcije postavljajo starostno mejo 40, 50 pa do 70 let. Je to tisto obdobje, v katero spadajo ženske, ki bi jih radi zajeli v skrining?
Prof. dr. Vera Pompe: Bolezen postane pogostejša po 45. letu starosti. O dilemi med izborom v starosti 45 - 50 let smo nekaj že slišali. V slovenskem prostoru je najbrž treba dati poudarek tistim področjem, ki so bolj obremenjena. Predvsem pa se moramo nekaj naučiti iz naše pilotske študije, ki teče od leta 1989 naprej in ki kaže, da morda vendarle ni vse tako lepo, kot smo pričakovali. V zborniku sta predvsem mene presenetili dve dejstvi: V Ljubljani, ki je najbolj obremenjena, do 34% žensk sploh še nI slišalo za samopregledovan-je dojk in pregledanost ženskzmamografijoje v Ljubljani izjemno majhna (1316%), v primerjavi z Novo Gorico in Mariborom, kjer je 30%. Najbrž so vsi odgovori v pravilni organizaciji. V smernicah dr. Žakljeve in dr. Fakina so v bistvu že nakazani.
Llndtner: Vztrajal bom. Določen del sveta se je odločil tako ali drugače. Mi imamo svoje podatke in si moramo sami definirati ciljno populacijo. Vabim gospoda prim. dr. Usa, da pove, katero starostno obdobje je zanimivo, in kaj misli o detekciji z mamografijo.
Prim.dr. Jurij Us: Od 45. do 65. leta. Mamografija ja ali ne, klinična detekcija ja ali ne? Odgovor je v svetu poznan. Ni detekcije brez klinike in brez mamo-grafije. Na 1. onkološkem vikendu smo imeli tudi doktrinarne probleme mamo-grafije. Odtlej seje nekaj spremenilo. Po mojih podatkih imamo danes v Sloveniji
18
dobre aparate v Onkološkem inštitutu, na Jesenicah, v Postojni, v Celju, v Mariboru in na Ptuju. Zastareli mamografi so v Kopru, Velenju in Slovenj Gradcu. V Celju je nov, sodoben aparat. Danes slabega aparata ne morete kupiti. Vsaj prvemu kriteriju je zadoščeno. Drugega in tretjega kriterija ne moremo zagotavljati, ker mamografskih tehnikov nimamo. Predlog, ki smo ga napisali Gorišek, Jerinčič in jaz, je organizacija podiplomskega študija za tehnike. Še nekaj bi rad povedal: v Sloveniji imamo (to so podatki iz zadnjega poročila Registra raka) v starosti od 45 - 65 let 183.000 žensk; če upoštevamo podatke, napisane v skriningu, moramo obdelati okrog 107.000 žensk. Prepričan sem, da je kakih 20.000 žensk že opravilo mamografijo. Še danes zagovarjam: Samopregled je metoda in prav je, da jo izvajamo. Če drugega ne, je to vzgoja, higiena ženske. Vendar če mi pravimo »Iščite si raka na dojki«, mi povejte, kolegice, katera si išče raka na dojki! Ženska pozna svoje dojke najbolje in bo zato prva ugotovila, da se je v dojki nekaj spremenilo. Sama naj išče spremembo in naj jo gre doktorju pokazat. Torej, kot prvo velja: ženska od 20.-34. leta naj se sama pregleda. To je tisto prvo sito, s katerim bomo vse odvečno odvrgli. Drugo: Pri ženskah po 35. letu opravimo kliničen pregled. Rizične skupine so problem zase. Prvo, osnovno mamografijo naj bi ženska opravila med 40. In 50. letom. Po 50. letu pa naj bo mamografija le občasna. Vprašanje pa je, ali bo to enkrat letno ali enkrat na tri leta. Tisti, ki poznate VVolfovo klasifikacijo, veste, da je neumnost slikati vsako leto dojke, ki jih je sama maščoba.
Lindtner: Pustimo ob strani pregledovanje in vzgojo »mladoletnic« do 40. leta; detekcija je zanimiva za starejše državljanke. Bomo lahko določili spodnjo in zgornjo mejo teh starejših državljank? Ali pa bomo privzeli norme bogatega sveta? Ne pozabite, da prihaja največ podatkov iz bogatih dežel, iz revnih manj. Na koncu bomo morali še ugotoviti, ali smo revni ali bogati. Najprej pa moramo vedeti: Specifična incidenca zraste, kot vem, na 130 kmalu po 40. letu.
Mramor: Navodilo projekta Cindi: kliničen pregled, mamografija na eno do tri leta v starosti od 50 -69 let. Kanada: kliničen pregled dojk enkrat letno po 40. letu starosti. Mamografija vsako leto ali na dve leti po 50. letu starosti. Tu je dokaj konkreten odgovor.
Lindtner: Sprejmemo ta odgovor?
Dr. Vanja Jelinčič: Ali velja to za skrining ali za normalno preventivno dejavnost v ambulanti za dojke? To me zanima. Ločiti moramo dve stvari. Enoje skrining, ki je organiziran in so žene vabljene, drugo pa je dejavnost, ki jo določeni centri v Sloveniji že opravljajo. Ne vem, če lahko rečemo ženski, ki želi, da jo pregledamo pri 40. letu starosti zaradi družinske obremenitve ali česa drugega: »Gospa, počakajte, da boste stari 50 let, potem pa pridite!«.
Lindtner: Mislim, da je vsem jasno, da govorimo o zdravih ženskah, ne o tistih, ki prihajajo v ambulanto.
Prime Žakelj: Pomembno je, da damo zdravniku, ki se vsakdan srečuje z bolnicami, objektivna navodila, kako postopati z ženskami, ki same želijo pregled.
19
Gre pa za drugo stvar, za organizirani skrining, ki zajame ženske, kijih mi sami vabimo, tako kot povsod po svetu. Tudi mi bomo morali tu imeti ekonomski račun, v kateri starosti si pač lahko privoščimo skrining. Priporočila po svetu so različna, ta različnost pa je rezultat tehtanja znanstvenih dokazov, etike, ekonomike, politike. Kaj nam kažejo epidemiološke raziskave glede nevarnosti dejavnikov in katere ženske so ogrožene? Zanimivo je, da so tudi tu nevarnostni dejavniki povezani s starostjo. V večini raziskav ugotavljajo, da ženske, ki zbolijo pred 40. ali 45. letom, v anamnezi nimajo nobenega od znanih nevarnostnih dejavnikov, razen morda tega, daje njihova mati ali sestra zbolela za rakom na dojki, ravno tako zelo mlada. Pred 45. letom je tudi težko iskati ogrožene skupine, ker pred tem letom ti dejavniki ne vplivajo na zbolevanje za rakom dojk. To se kaže tudi v epidemioloških raziskavah, ki smojih v Sloveniji že nekaj naredili. Po 45. letu pa so bolj ogrožene tiste ženske, za katere vemo, da so dobile menstruacijo pred 11. letom, da so rodile po 30. letu, ali pa da niso nikoli rodile. Ocenjujejo, da tudi po 45. letu zboli 3/4 žensk brez kakršnegakoli nevarnostnega dejavnika. Po 50. letu starost povečuje nevarnost, da bo ženska zbolela. Amerika poudarja: Ženska pred 50. letom naj sama odloči, ali želi opraviti mamografijo ali ne, zato jo tudi obveščajo o vseh prednostih in nevarnostih, ki jih ta poseg prinaša. Ženskam je treba pojasniti, da pred 45. letom verjetno ne bodo zbolele, četudi so ogrožene zaradi katerega od nevarnostnih dejavnikov. Po 45. letu pa že lahko iščemo ženske, pri katerih obstaja možnost nevarnostnih dejavnikov in jih morda prej napotimo (poleg kliničnega pregleda) na mamografijo. Zanimivo je tudi to, da Svetovna zdravstvena organizacija ugotavlja, da tudi kakovost kliničnih pregledov prispeva k zmanjšanju umrljivosti. Res pa poudarjajo kakovost.
Jančar: Vemo, daje zgodnja detekcija raka dojke zelo vezana na mamografijo. Vemo pa tudi, da je mamografija uspešna šele po 45. letu, ker so prej dojke nepregledne. Upoštevati moramo torej tudi to.
Llndtner: Do zdravih žensk, kar zadeva rak dojk, prihajamo na dva načina. Prvi je obveščanje in senzibiliziranje bolnic , ki pridejo k zdravniku zaradi takih in drugačnih vzrokov; svetujemo jim, da bi bilo pametno opraviti še to in to preiskavo. To je znani pasivni način. Pri drugem, aktivnem načinu rečemo: Ženske v tej in tej starosti bomo poklicali na pregled z vso ustrezno motivacijo. Moram povedati, da v Sloveniji že imamo nekaj izkušenj s tem. Opravili smo pilotno študijo. Gospod kolega Jelinčič, boste vi kaj povedali o tem?
Jelinčič: Podal bom samo pregled dela, ki je bilo opravljeno v pilotni študiji v centru v Novi Gorici od 1. januarja 1989 dalje, in sicer za prvo, drugo in deloma tretje presejanje, ki je šele na začetku. Dokončni so samo rezultati prvega in drugega presojanja.V Novi Gorici je bilo pregledanih 2.764 žensk, v Tolminu 1.006, skupaj 3.070. Skupna odzivnostje bila v prvem presejanju 77%, vdrugem presejanju je bila odzivnost žensk nekoliko manjša v Tolminu, nekoliko večja v Gorici. Stanje je bilo obratno kot pri prvem presejanju. Zakaj? Prvo presajanje je bilo dobro pripravljeno, ženske so bile klicane trikrat. Tekle so tudi razne propagandne akcije, ki so animirale to populacijo. V drugem presejanju smo opravili samo dva klica, interval pa seje zaradi raznih težav podaljšal z 18 me-
20
secev na skoraj štiri leta. Delo ni bilo več redno, bistveno slabša je bila tudi motivacija ciljne skupine. Tretje presejanje smo začeli pred kratkim in je do sedaj opravljenega približno 35-40 % dela. Do zdaj je bil samo en klic; v prvem presejanju smo klicali ženske trikrat, v drugem dvakrat ali samo enkrat, od tod taka razlika v odzivnosti. V prvem presejanju smo odkrili 14 rakov, v prvem intervalu (med prvim in drugim presejanjem) sedem. Ta številka nas zbode, saj je za prvi interval dokaj velika. Dogovorili smo se, da bo prvi interval traja 18 mesecev, vendar pa se je podaljšal na 4 leta. Zato verjetno tudi teh sedem rakov ni realno število, ampak bi vsaj polovica padla v drugo presejanje. V drugem presejanju je bilo odkritih pet rakov, v drugem intervalu eden in v tretjem presejanju zopet sedem. Kontrolirali smo intervalne rake in tudi rake iz drugega in tretjega presejanja. Samo za enega lahko rečemo, da je bil že v prvem presejanju. Pri eni ženski seje pojavil rak po 13 mesecih, vsi ostali so se pojavili kasneje. V prvem presejanju je bilo šest primerov, ko tumor sploh ni bil viden, in taka sta ostala tudi dva po operaciji, prava raka in situ. Trije so bili manjši od enega cm. Večina rakov je bila torej v zelo nizkem stadiju. V drugem presejanju je bila razdelitev enakomerna. V tretjem presejanju so bili trije tumorji manjši od enega cm. V stadiju TO in T1, NO, M0 je bilo 16 rakov, v stadiju T2, NO, M0 šest rakov. Prognoza je dobra v 22 primerih, le v 12 prime-rih je slabša, ker so bili tumorji večji od 3 cm in so bile bezgavke že prizadete. Po histološkem izvidu je bilo 20 karclnomov invazivnih duktalnih, štirje kribliformni, eden kome-do, pet lobularnih, trije duktalni in situ in en nevrom. Opravili smo 15 konservativnih in 19 radikalnih operacij. Poleg tega smo opravili 80 biopsij zaradi nerna-lignih lezij: 36 neproliferativnih displazij in 24 proliferativnih, kar pomeni dober prognostični znak. Samo v 6 primerih smo odkrili proliferativno displazijo z atipi-jo celic, kar naj bi veljalo za prekancerozo. Karcinomov je bilo 14. To je prikaz dela v enem od treh centrov, ki v Sloveniji opravljajo skrining.
Lindtner: Dr. Jelinčič je omenil nekaj zelo pomembnih okoliščin, kijih moramo upoštevati pri vsakemu organiziranemu skriningu. Najprej je omenil odzivnost, ki pomeni delež žensk, ki sprejmejo povabilo na pregled. Za pregled, ki ga ženska ne zahteva sama, mora biti motivirana. Tiste ženske, ki se ne pusti prepričati, ni na pregled. Detekcijske akcije so po izkušnjah iz sveta koristne , če je delež tistih, ki sprejmejo povabilo, dovolj velik. Druga zanimiva stvar, ki jo velja poudariti pri organiziranju detekcije, je število nepotrebnih biopsij. Del bolnic, pri katerih se nam zdi, da je z njimi nekaj narobe, so žrtev nepotrebne operacije z vsem tveganjem In travmami. To moramo pri vsaki detekcijski akciji vzeti v zakup. Še ena stvar, ki ni nepomembna: pomen neinvazivnih rakov, ki jih najdemo s tako forsiranim iskanjem, za katere nekateri trdijo, da se ne bi nikdar razvili v klinični rak. Se pravi, da smo odkrili hudiča brez rogov in kopit. To so pomisleki pri vsaki organizirani detekcijski akciji. Naj povzamem: Velja resno premisliti, kakšna bo oblika detekcije tega raka pri nas. Bojim se, da se bo tako širok krog strokovnjakov, ki smo tukaj, težko odločil za kaj oprijemljivega.
Doc.dr. Božidar Voljč: Pogrešam nekaj, kar je bilo sicer nakazano, pa nihče tega še ni rekel. Ko se bomo pogovarjali, koliko teh pregledov vključiti v obvezno zdravstveno varstvo, bo to zelo pomembno. Recimo, da se dogovorimo za spodnjo starost 45 let. Pa pride ženska k zdravniku in reče: » Sem trideset let
21
stara in skrbi me, da imam raka dojk.« Zdravnik jo pregleda, morda jo pošlje še h komu, ki je bolj izkušen, in oba ugotovita, da ji nič ni. Ženska pa bi rada na mamografijo. Zdravnik jo zavrne. »No, pri vaših letih se še ni treba bati!« Čez pet let pa ženska dobi karcinom dojke in očita zdravniku: »Če bi takrat naredili mamografijo, bi bila bolezen odkrita pravočasno, zato vas bom sedaj tožila!« Iz tega razloga je treba pri ženskah do 45. leta predvideti tudi možnost samoplačništva ali vsaj velike participacije pri plačilu stroškov. Druga stvar, ki me zanima, so lažno pozitivni testi, ki jih imata gospoda Gorišek in Jelinčič. Ko se bo namreč presojalo, koliko vse skupaj stane, se utegne zgoditi, da bo lažno pozitivni test stal več, ker ga bo treba ponavljati, žensko pa miriti. Koliko lažno, pozitivnih testov pride na en odkrit karcinom dojke pri takšnih skriningih?
Dr. Matjaž Kaučič: Odgovor na ministrovo vprašanje - lažno pozitivni testi. Na sestanku Evropskega združenja za histologijo, ki je bil pred dvema letoma v Parizu in kjer so razpravljali o nepotrebnih biopsijah, so sklenili, da naj bi bilo razmerje med predvidenim in dejansko diagnosticiranim karcinomom (se pravi pusiavijenim sumom na Karcinom in potem mstoiosKo potrjenim karcinomom) največ 1 :1, ali pa celo bolj v korist karcinoma. V Ljubljani sta se pri šestih biopsijah mamografsko odkritih rakov samo dva izkazala kot rak. Daleč od evropskih zahtev! Vrnil bi se rad k vprašanaju, zakaj ne presejavati žensk pred 45. letom. Pozabili smo omeniti naravo bolezni same, kije pred 45. letom dosti bolj agresivna kot pri starejših ženskah. Vsi poskusi skrininga teh »mlajših« žensk so pokazali, daje bilo 10-letno preživetje popolnoma enako kot pri ženskah, ki so same odkrile bolezen. Tako s skriningom, s katerim pol leta ali celo leto prej odkrijemo karcinom, ženskam samo škodimo, kerjim vzamemo eno leto zadovoljnega življenja.
Lindtner: Vrtimo se še vedno okoli vprašanja skrining da, skrining ne.
Prof. dr. Marija Us-Krašovec: Skrininga ne moreš dobro organizirati, če ne upoštevaš zadnjega dejanja v tem procesu, to je diagnostika. Mamografija pokaže neko ležijo, ki je ne tipljemo, razlaga te lezije je pa lahko v različnih laboratorijih ali rentgenskih oddelkih različna. Nekje jo bodo ocenili kot sumljivo v večjem odstotku kot drugod, odvisno od tehnike mamografije in od izkušenosti. Po literaturi imate lahko tako imenovani lažno pozitiven test pri 30-70% biopsij, ki so benigne. Drug problem je, kako priti do diagnostike te mamografsko odkrite spremembe. V svetu se poslužujejo treh metod: sterotaktične s tanko iglo, sterotaktične z debelo iglo ter sterotaktične lokalizacije s kirurško biopsijo. Pri vseh treh obstaja problem »sampling error« zaradi odvzema neustreznega vzorca, vse tri imajo tudi nepravilne diagnoze. Šele zadnja, široka, kirurška biopsija pokaže pravo diagnozo. Vse tri pa imajo dodaten vpliv na dokončno preiskavo tkiva, ker delčke tumorskega tkiva prenesejo v stromo in celo v vasku-lame prostore. Po tem je zelo težko ugotoviti, ali je lezija invazivni karcinom ali in situ. Prej sem slišala, da lahko odkrijemo in situ karcinom, ki se nikoli ne bo razvil v invazivni karcinom. To ni res. Proliferativna atipična duktalna hiperpla-zija ima do petkrat, nekateri pravijo do sedemkrat večjo možnost razvoja v invazivni karcinom, in situ karcinom pa desetkrat večjo možnost. Kako pa bomo te karcinome diagnosticirali in kje? Če gremo v skrining, moramo reči: V Sloveniji bomo imeli toliko in toliko žensk, toliko in toliko odstotkov od njih bo imelo neko
22
spremembo v dojki, imeli pa bomo tako in tako diagnostiko, tam in tam. To pa se moramo dogovoriti v ožjem krogu. Nimamo toliko denarja, da bi vsaka ambulanta imela sterotaktično biopsijo in še kakšno drugo napravo.
Dr. Branko Zakotnih: Izračunamo lahko, ali se nam skrining splača. Profesorica Pompe je povedala, da gredo v Sloveniji ženske v tisto starostno obdobje, ko se bo incidenca večala; številke so znane. Doktorica Žakelj je povedala o tujih izkušnjah: pri teh bolnicah lahko zmanjšamo umrljivost za 24% Ne poznam nobene terapije, ki bi pri teh bolnicah lahko to dosegla. Dr. Fakin je omenil ameriški podatek: 9000 dolarjev, ki ga investiramo v diagnostično napravo, se splača. Tu so sposobni zdravstveni ekonomisti, ki to lahko izračunajo. Iz tega se izračuna potreba po mamografih. To je začetek organizacije programa.
Us: V zvezi z vprašanjem: tridesetletnica - mamografija ja ali ne? Doktorica Jančarje lepo povedala: pred 40. letom je škoda mamografirati, lahko pa ženska to plača. Večjo škodo naredi radiolog, ki dopusti to mamografijo.
Prof. dr. Božo Kralj: Bojim se, da bomo, kot smo danes začeli, tako tudi končali, kot vedno. Na ginekologijo sem prišel leta 1961. Takrat smo že prvič razpravljali o zgodnjem odkrivanju raka dojke. Minilo je 34 let in še vedno smo tam, kjer smo bili. Tehnične možnosti so se zboljšale, mi pa še vedno razpravljamo, kaj narediti. Danes smo povabili ministra, povabili smo politike. Njih prav nič ne zanima, ali bomo zbadali z debelo ali s tanko iglo. Njih zanima, kaj boste naredili, da boste zboljšali rezultate in koliko rabite denarja. Ugotovili smo nesporno, da cel svet ima določen skrining. Bolezen ima visoko incidenco, v povprečju verjetno 70 na 100.000. V Sloveniji je letno 700 novih primerov. To je nacionalen problem. Če pa govorimo o nacionalnem problemu, pomeni, da smo dolžni skrining opravljati. Tako pravim kot predsednik Ginekološke sekcije in predsednik razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo. Ginekologi smo imejj.v zadnjem letu tri sestanke o tej isti temi. Zmeraj zvemo nekaj novih podatkov in zmeraj cepetamo na istem mestu. Zato prosim strokovnjake, da napravite tako, kot ste napravili za razširjeni strokovni kolegij za karcinom materničnega vratu. Naš vzorec imate: toliko žensk bomo zajeli, take in take ženske bomo presejali, toliko to stane, toliko ljudi rabimo. Enako moramo narediti za rak dojk, sicer se bomo le sestajali in sestajali. Določite že končno ekspertsko grupo, ki bo pripravila predloge za forume, ki nam lahko pomagajo.
Kot direktor Ginekološke klinike vprašujem, zakaj so rezultati najslabši v Ljubljani. Zakaj je tu najmanjše število pregledanih, zakaj je bolje v Mariboru, v Gorici, v Celju in na Ptuju? Karcinom dojke tretirajo ponekod kirurgi, v večini nemških dežel in v Italiji pa ginekologi. Zakaj pa v Ljubljani tega ne delajo ginekologi? Zato, ker imamo Onkološki inštitut, ki je že od prim. Žitnika naprej to delal. To delo vam je treba pustiti, ker je terapija tako heterogena. Toda v detekciji smo zaostali za drugimi. Detekcijsko mrežo pa imamo edino ginekologi in jo bomo imeli, dokler nam ne bodo razpadli dispanzerji.
Llndtner: Naša analitičarka gospa Žličar ima že pripravljene številke. 180.000 žensk je v rizičnl skupini. Mislim, da bo to odgovor za profesorja Kralja. Tudi
23
64. leta, od 50. do 64., od 50. do 69. In 45. do 69.letaP|zračun je tak° kidale
ravni, kaj na sekundarni. Torej: za prvo skupino od 45. - 64. leta, v kateri je 283.053 prebivalk, bi strošl 26.047.896 DEM ali. 2,266.000.000 tolarjev, za drugo starostno skupino od 50. do 64. leta, ki zajame 175.452 prebivalk, bi
1,670.000.000 tolarjev. Nadaljnji dve skupini, ki sta najobsežnejši, od 50. - 69. leta, 229.410 prebivalk ■■ strošek 25.102.000 DEM ali 2,200.000.000 tolarjev in pa od 45. - 69. leta, 292.000 prebivalk - strošek 31.960.000 DEM =
2.780.000.000 SIT. Vse te številke so odvisne od odločitve, kaj se lahko opravi
i in kaj na sekundarni ravni. Se delen odgovor gospodu ministru. Tu je bila izračunana cena na eno žensko, kjer je upoštevano, daje treba vzeti v
: v povprečju 3,5 %;
ki citološke preiskave ter biopsije in histoiogije. Vse to vpliva na dvig ce 5%. Če drži, da je razmerje »maligni: benigni = 1:1«, lahko ocenimo z verjetnostjo, da je strošek za preiskave, ki so lažno pozitivne, približno
2,5 %
¡d približno 20 leti je bilo v svetu tako, da je pri-70 % žensk z napredovalimi stadiji raka dojke
.Zdaj je v s
24
v poznih stadijih, ko je potrebna vrsta drugih terapij, ki so silno drage. Iz tega bi lahko prihranili še marsikaj za boljšo diagnostiko. Tako bi imeli bolj humano medicino in bolj humano zdravljenje, ker vemo, da se da zgodnje stadije zdraviti konzervativno. V tem pa leži skrita rezerva za iskanje raka, ne samo za pre-sejavanje, pač pa vsesplošno.
Dr. ing. Primož Cevc: Akademik Župančič je leta 1993 publlclral knjigo o varstvu pred ionizirajočim sevanjem v Sloveniji. V tej knjigi se kar na precej straneh ukvarja prav s tem vprašanjem, ki mu skušamo zdajle najti odgovor. Dovolil si bom, da bom prebral, kaj na koncu v tej svoji razpravi pove: »Iz povedanega sledi: Mamografsko presejavanje je upravičeno, ob hkratnem programu za nadzor kakovosti. Zajamčeno mora biti, da ne bomo povzročili večradiogenih rakov, kot je ob vsakokratnem razvoju stroke in tehnike neizogibno.« Prim. dr. Us je rekel, da imamo opremo še kar zadovoljivo, jaz pa nisem povsem tega mnenja. Države zahodnega sveta imajo zelo stroge normative, za izvajanje skrininga celo bistveno zahtevnejše, ki bi jim praktično nobeden od naših aparatov ne ustrezal. Če bi torej pogledali našo opremo, bi videli, da kljub vsemu še zaostajamo. Dobra oprema pa je, ne samo po mnenju Andreja O. Župančiča, ampak tudi drugih, ki v to področje posegajo, največjega pomena.
Llndtner: Zdaj smo pa tam: kvaliteta. Kvaliteta orodja in tistih, ki z njim delajo. Ne smete pozabiti, da je bila zadnjih dvajset let detekcija (klinični pregled) uradno prepuščena rokam »praktikusov« in ginekologov. Nastajale pa so posebne institucije, ki so to lahko res delale, ker sta praktikus in ginekolog, ki se s tem nista posebej ukvarjala, vedela, daje klinična preiskava dojk zanju neprimerno orodje. Rastli so torej centri za bolezni dojk. Vprašanje kakovosti tega dela pa ni bilo nikdar postavljeno. Mogoče manjka prav odgovor na to vprašanje.
Jančar: Ne morem se strinjati z dr. Cevcem, da imamo v Sloveniji tako slabe aparate. Imamo vsaj 12 dobrih aparatov, ki lahko začnejo delati takoj, ko bomo imeli za to usposobljen kader.
Kralj: Spet se zgubljamo v zanimivih detajlih. Poznam zelo dober model, ki ga imajo na Nizozemskem: skrining od 45. do vključno 64. leta. Vsi ga poznate. So pa tudi drugi modeli. Izberite najboljšega, ki ga mi finančno zmoremo. Ženske do40. leta niso kandidatke za mamografijo, to skrining do40. leta najbolj poceni. Naučimo zdravnike tega opravila, uredimo zdravstveno vzgojo žensk, po čakalnicah obesimo plakate in bomo odkrili začetne karcinome do 40. leta. Za pravi skrining pa odberimo kritično skupino žensk med 45. in 65. letom in določimo pregled vsaj enkrat na pet let, če smo revna država.
Gorlšek: Res ni pametno izmišljevati si kaj novega. Najbolje bi bilo sestaviti skupino strokovnjakov, ki se bo odločila za enega od priznanih modelov v svetu. Vprašanje pa je, kdo bo to naredil. Poleg skrininga mora nampreč funkcionirat tudi detekcijsko diagnostična dejavnost, ki tudi ni dovolj razvita. Imamo center v Mariboru, Novi Gorici in v Onkološkem inštitutu. So pa še centri, ki so le delno formirani, ne v celoti. Pa še odgovorgospodu ministru, kije kotzdravnik vprašal,
25
kaj je s plačevanjem za 35 let staro žensko, ki jo je strah karcinoma. Ker to delam, bom ostal brez denarja, če se odločimo samo za skrining. Ženske morajo imeti možnost, da jih pregledamo," da jim naredimo mamografijo tudi pred 50. letom. Vse ženske imajo pravico do zgodnje diagnostike, do mamografije in aspiracijske citologije. Tu mora biti center, ki z vsem tem razpolaga in ki ima izučene strokovnjake.
Voljč: Govorim kot zdravstveni politik. Jaz sem ravno hotel zavarovati zdravstvo pred morebitnimi spodrsljaji, saj smo videli, da se pojavljajo karcinomi dojke tudi v mlajših letih. Vi vsi veste, da se nekaj ljubljanskih odvetnikov že specializira za tožbe proti zdravstvu. Vsekakor bi bolnice utegnile terjati tudi ogromne odškodnine. Če se odločimo za skrining, pa je vendarle potrebno predvideti tudi možnosti, kako urediti stvari za tisto skupino, ki je ne bo zajel 23. člen zakona o zdravstvenem zavarovanju, ko plača zavarovalnica 100% ali pa 80%. Na srečo imamo v Sloveniji tudi prostovoljno ali dodatno zavarovanje, tako da hi «o lahkn fonska v katerikoli starostni dobi zavarovala za maihen denar za mamografijo, če si jo želi, ali za kakršen koli drug pregled. Obvezno zdravstveno zavarovanje je vezano na cene, na prispevno stopnjo, na proračunske memorandume. Prosim s prof. Kraljem: Strokovnjaki, izračunajte! Koliko pregledov letno v Sloveniji naj bi to bilo? In cena enega pregleda? Da vidimo, ali si lahko to privoščimo. Če bomo rekli, da si ne moremo, reducirajte projekt! Dajmo v dodatno zavarovanje! Ker pa pravite, da nimamo kadra, prosim, povejte, kaj lahko s tem, kar imamo, ta hip naredimo v najbolj ogroženi skupini. Z ustrezno racionalnostjo moramo hkrati sprožiti ustrezno šolanje, to bo zdravstvena politika od vas hotela. Problem kakovosti v zdravstvu je svetovno vprašanje. V Evropi se trenutno s tem močno ukvarja profesor Rening iz Nizozemske in Svetovna zdravstvena organizacija. Slovenci smo zelo aktivno vključeni v priprave vseh meril za merjenje kakovosti v zdravstvu, prof. Šorli je nacionalni koordinator. Moram vam naprej povedati, da bo to ena največjih revolucij v zdravstvu, ki ne bo opravila samo z vrsto aktivnosti, za katere bo ugotovila, da so nepotrebne, ampak marsikje tudi kakšno institucijo, ki misli, daje najboljša, pa ni.
Llndtner: Prišli smo do spoznanja, da nam manjka ljudi, ki bi se lahko ukvarjali s to dejavnostjo, in da je potrebno šolati zdravnike in tehnike, še predno začnemo delati v širšem obsegu. Postavljam še vprašanje: Koliko se bodo z detekcijo ukvarjale javne in koliko zasebne ustanove?
Us-Krašovec: Ne moremo pustiti, da to delo ne bi bilo koordinirano in vodeno. Nekje se morajo podatki stekati za celo Slovenijo. Ne moremo pustiti, da bi bilo to prepuščeno zasebnemu zdravstvu. Nekdo lahko ekscelentno dela, ampak podatke moramo za celo Slovenijo imeti zbrane.
Gospa Nevenka Kofjač: Na oddelku za radiografijo Visoke šole za zdravstvo je program na področju mamografije omejen, ker izobražujemo slušatelje za tri področja (radiologija, nuklearna medicina in radioterapija). Potrebno je podiplomsko izobraževanje naših kadrov. Pripravljeni smo, da te stvari uredimo s skupino strokovnjakov.
26
Gorišek: Številni sestanki so ¡zveneli v debati, kdo sme to delo opravljati. Nikoli pa se nismo dogovorili, kdo je dolžan to napraviti. Mislim, da je ginekološka služba najprimernejša. Zakaj sem tega mnenja? Izključujem Onkološki inštitut, ki je terciarna institucija, locirana na enem mestu v državi, ki ne more pokrivati cele države. Ne more torej voditi dejavnosti po vsej državi. Zakaj ne kirurgi? Kirurgi so v glavnem v operacijskih dvoranah, kot profil zdravnika pa niso najbolj idealni za preventivno dejavnost. In zakaj ravno ginekologija? Ker je ginekološka služba edina razširjena po vsej državi, imajo jo številne bolnišnice in dispanzerji in še večje število ambulant. Vseskozi je v stiku s populacijo, o kateri govorimo, zdravniki pa so naravnani tako na operativno kot na konzervativno zdravljenje in imajo izkušnje s preventivnim delom (zaradi dobrih izkušenj s karclnomom materničnega vratu). Mreža je torej že vzpostavljena. Tudi ekonomski faktor govori v prid ginekologom, ker bi lahko ginekološka mreža prevzela to nalogo z razmeroma najmanjšo dodatno investicijo. Z dodatno investicijo, nikakor pa ne brez nje!
Llndtner: Vsekakor so za detekcijo poklicani ginekologi, ker imajo v svojih ordinacijah ženski del prebivalstva, ker govorimo o raku pri ženskah. Se pa detek-clje neločljivo drži diagnostika, te pa se neločljivo drži prvo zdravljenje, ki je pri tej bolezni najbolj pomembno.
Gorišek: Prav zaradi tega sem prepričan, da je ginekologija tista, ki je primerna. Ginekologi znamo operirati in problem raka dojke ni problem operativne tehnike. V tem se verjetno strinjava. Je pa rak dojke velik onkološki problem.
Llndtner: Z ontologijo se lahko ukvarja vsakdo, ki to dela dovolj časa In dovolj poglobljeno. Pri pametni organizaciji ne vidim nobenih ovir.
Gorišek: V Mariboru je na ginekološkem oddelku center za diagnostiko in detekcijo raka dojke. V njem dela pet zdravnikov. Ti zdravniki so na ginekološkem oddelku, delajo biopsije sumljivih ali pozitivnih izvidov in operativno zdravijo karcinom dojke. Onkološki konzilij enkrat tedensko določa dodatno zdravljenje, na obsevanje gredo pacientke v Onkološki inštitut. S kemoterapijo nadaljujemo na ginekološkem oddelku. Imamo posebno ambulanto za follow-up teh pacientk. Delamo po enaki shemi kot Onkološki inštitut.
Us-Krašovec: Vprašanje je zamejitev bolezni! Ali bomo sedaj v vsako bolnico dali aparature in uvedli vse tiste preiskovalne metode, ki jih rabimo? Kako bomo določali estrogenske receptorje? Brez njih danes ne gre. To vse je treba upoštevati, preden se odločimo za predlog docenta Goriška. Vendar danes govorimo o detekcijl.
Prof. dr. Franc Luklč: Kot je rekel profesor Kralj: Skrining je naloga, ki jo je treba opraviti. Zelo me je zbodlo dejstvo, da je slovenska ženska populacija tako slabo poučena o mamografljah in samopregledovanju dojk. Tukaj so zbrani 3% slovenskih zdravnikov. Na nas je, da prosvetimo slovenske ženske. Kakšni so kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije za nerazvite dežele: amputacije nog pri sladkorni bolezni, karies in, mislim, da spadajo mednje tudi tile naši podatki o mamografiji in samopregledovanju dojk.
27
Gospod Otmar Bergant, Zveza društev za boj proti raku: Društva za boj proti raku delujejo tako, kot sta omenila prof. dr. Lukič in doc.dr. Štabuc: osveščan-je žena za samopregledovanje dojk. Največ začetnih boleznih najdejo žene same s samopregledovanjem. Na področju osveščanja dela devet naših regijskih društev, imamo izdelane programe, imamo dovolj strokovnih kadrov, vendar niso vsi vključeni v to naše delo. Zato je prav poziv prof. dr. Luklča dobrodošel, da vključimo tudi vas, ki ste danes tukaj zbrani, v naše delo. Ko bomo o vsem dovolj dobro poučili naše žene, se bo tudi detekcija izboljšala in se bo skrajšal čas, ki je potreben za zgodnje odkrivanje in uspešno zdravljenje.
Mramor: Stvar se ne bo premaknila tako dolgo, dokler ne bomo Imeli državnega projekta zgodnjega odkrivanja raka dojk na Slovenskem. V tem projektu, ki bi imel vzor tudi v CINDI, bi bilo prostora za vse. Nam je tuje razmišljanje, kaj naj bi kdo počel. Načelno lahko odkriva raka dojke vsak, ki to zna. Dalje: Zame ni problematična ženska, ki išče možnost, kako bi si odkrivala rak dojk, pa ni vključena v program, in jo zato pošiljamo v samoplačniško oskrbo. Zame je problematična ženska, ki ne bo prišla. Vprašam vas, če veste, kolikoje v Sloveniji žensk, ki nimajo izbranega ginekologa. Tu je problem raka dojke, ne pri tistih, ki imajo možnost samoplačništva in dovolj denarja za dodatno zavarovanje. Premalo se usmerjamo k revnim, neprivilegiranim slojem žensk. V tem smislu razmišljajmo o državnem projektu za odkrivanje raka dojk v Sloveniji.
Llndtner: Zelo trezen predlog! To bo gotovo eden od zaključkov, s katerim se bomo danes razšli.
Mramor: Slovenija potrebuje nacionalni projekt zgodnjega odkrivanja raka dojk pri ženskah. Skriningje ena od metod. Prva metoda je promocija zdravja, druga preprečevanje dejavnikov tveganja, tretja je skriniranje ali zgodnje odkrivanje novih primerov, četrta je zdravljenje, spremljanje bolnice in rehabilitacija.
Gospa Vika Potočnik - poslanka: Dovolite mi besedo ob pobudi za nacionalni program preprečevanja In zgodnejšega odkrivanja raka dojk in materničnega vratu. To pobudo je dala komisija za žensko politiko pred približno letom in pol. Trikrat, štirikratsmo se celo srečali s priznanimi strokovnjakinjami in strokovnjaki, kako bi te stvari uredili. Moram vam povedati, da sem v tem letu in pol že slišala vse, o čemer danes tukaj govorite, In da vem za probleme. Nacionalni program bomo lahko naredili, ampak odgovore na prav ta vprašanja, katerim se danes bolj ali manj izmikate, boste morali dati strokovnjaki. Dr. Kralj jih je zelo enostavno postavil. Ne pričakujem, da bomo danes dobili odgovore na vsa vprašanja, ki ste si jih zastavili. Imenujmo pa ekipo, ki bo nastopala v imenu stroke. Dokler sem še poslanka, bom priganjala ministrstvo in zavarovalnico, da bodo z vami sodelovali, kajti naš cilj mora biti: čim bolj zgodaj odkriti bolezen, ohraniti žensko čim bolj vitalno in čim dlje v produkciji. Ne vidim veliko problemov. Imamo izkušnje z Mariborom, Novo Gorico, Imamo znanje, Imamo strokovnjake, imamo aparature. Če smo sposobni za višjo stopnjo dialoga, razumevanja, komuniciranja, bo Slovenija dobila dober program.
Llndtner: Predlog se mi zdi zelo sprejemljiv. Tudi moj bi bil tak.
28
Kaučlč: Tudi doc. Gorišek se strinja z mano, da pregledovanje dojke ni enostavna stvar. Da pa se tega naučiti, prav tako kot kirurgije. Razpredimo centre za odkrivanje, za zgodnjo diagnostiko po vsej Sloveniji. Koncentrirajmo zdravljenje v nekaj centrih, v katere se bodo zatekale bolnice. V Sloveniji zboli vsako leto okrog 1.000 žensk, kar pa vseeno ni toliko, da bi jih morali zdraviti povsod po Sloveniji. Velika razlika je med delom kirurga, ki operira 10 dojk na leto, in onim, ki jih operira 100; vseeno pa je, ali je to ginekolog ali kirurg.
Gorišek: Hotel sem le povedati, da v preteklosti nismo nikoli določili, kdo je dolžan kaj storiti. Zato smo se vselej razšli, ne da bi kaj storili.
Dr. Tanja Čufer: Vsi se strinjamo, da moramo imeti nacionalni program in se dogovoriti, pri katerih ženskah bomo to delali, tudi denar se bo verjetno našel. Slišali smo, da sezzgodnjo detekcijo izboljša preživetje žensk za 24%. Odstotek ozdravitevje odvisen tudi od kraja, kjer se bolnice zdravijo zaradi zgodaj odkritega raka dojk. Zlasti velja to za bolnice z zgodnjimi stadiji. Pri bolnicah z zgodnjimi stadiji je preživetje boljše, če se zdravijo v onkoloških centrih. Taki so podatki za Evropo._ Nočem reči, da je Onkološki inštitut najboljši, kakovost bodo presojali drugi. Želimo pa, da to nekdo začne presojati. Preživetje se izboljša s pravilnim zdravljenjem. Tudi pri detekciji pravim, da ni pomembno, kdo to dela, ampak kakšno znanje mora imeti za ta posel. To velja za detekcijo, za diagnostiko in za terapijo. Tako bomo našim ženskam največ koristili, pa tudi stroški bodo manjši.
Us: V Nemčiji podeljuje licenco za mamografiranje zavarovalnica na podlagi opravljenega izobraževalnega programa, ki ga mora kandidat preverjeno obvladati.
Dr. Ana Fajmut: Sem iz splošne prakse. Poslušam in se spominjam svojih bolnic, ki so se slučajno k meni zatekle. Mislim, da rabimo tako skrining za odkrivanje zgodnjih lezij kot poduk žensk o samopregledovanju. Ženske je treba temeljito učiti tudi med intervali skriningov, posebej tiste od 45. pa do 70. leta. Če ženske same ne bodo nič naredile zase, ne bo nič. Če si ginekolog ali splošni zdravnik, moraš znati dojko pogledati po vseh znanih principih. Rabimo torej skrining, mamografijo in dobro diagnostiko. Potrebno je samopregle-dovanje dojk. Potrebna je terapija. Pred leti sem si zadala nalogo, da bom ženskam pregledovala dojke. Minili sta dve leti, ko sem se spomnila, da neki ženski nisem pretipala dojk. Nič kolikokrat žensko pregleduješ, ker Ima visok pritisk, pljučnico, bolno srce, vse mogoče. Poslušaš jo, jo pregleduješ, dvigneš dojko, ko poslušaš pljuča. Čez pol leta pa pride s takim karcinomom, da se vprašaš, kaj sem pa takrat gledal, potipal, kako sem to lahko zgrešil.
Llndtner: Res gre pri dojki za posebno dejavnost. Zaradi tega ne pride v poštev parola, da naj se vsak zdravnik splošne prakse s tem ukvarja. Saj se ne more!
Fakin: Na hitro sem izračunal: 100.000.000 DEM samo za skrining se mi zdi veliko. Če izhajamo iz 100.000 skriningov letno in 100.000 kandidatk za skrining, potem se kakšno ničlo lahko prečrta. Imamo 12 aparatov v Sloveniji, šest
29
takih, ki bi bili za silo. Deset jih rabimo pri 30 mamografijah na dan. Kaj plačujemo pri teh mamografih? Če jih že imamo, kaj potem delamo z njimi? Kar pa zadeva vprašanje, kdo bo delal mamografije: koncesije podeljuje država, mnenje daje zdravniška zbornica. Na strokovnost dela nimamo nobenega vpliva. Država je prva zainteresirana za preventivo in bo vedno bdela nad tem, zato bo ustanovila javni zavod, ki ga bo imela pod kontrolo. Preventiva je tudi v zapadnih državah hud problem. Nihče je noče delati, ker se ne splača. Še eno: gospod Mramor je govoril o interesih zasebnega in javnega zdravstva, češ, zasebno ima drugačne interese kot javno. Interese imamo enake. Pacientke preprosto ne moremo prisiliti, da pride na pregled, treba jo je prepričati o potrebnosti pregleda.
Mramor Izrecno sem navedel, da je pri tej aktivnosti popolnoma vseeno, ali gre za zdravnika v javnem sektorju ali za zasebnika, za zdravnika s črno prakso ali za samoplačniško ordinacijo. Važno je samo, da zna delati in da mu to omogočimo Sem samn 7a kvalitetno zdravstveno varstvo. Vendarle bi opozoril, da je sistem plačevanja teh storitev pereč. Praksa kaže, da res ni težko stvari spraviti v dokumente zavarovalnice, problem pa je, da to pomeni širitev programa, na kar pa zavarovalnica ne pristane. Vzemimo čl. 27: Vsi ljudje v Sloveniji imajo zdaj možnost, da gredo vsakih pet let na preventivnen pregled. Zavarovalnica tega ne plačuje posebej, ampak to jemlje iz sredstev, ki so že na voljo.
Lindtner: Gospa Žličar, boste oporekali številkam dr. Fakina?
Žličar: Da bom bolj razumljiva: omejimo se lahko na starostno skupino od 45. - 64. leta. Ta je danes največkrat omenjana kot najprimernejša za skrining. Strošek za to starostno skupino, ki šteje 238.000 prebivalk, bi znašal 26.000.000 DEM. Koliko pregledov in na katerih mamografih pa zavarovalnica plačuje, je ta trenutek zelo težko reči.
Iz dvorane: Kolega Fakin je rekel, da se preventiva ne splača. Mislim, daje to narobe: preventiva se zelo splača, vendar le dolgoročno.
Fakin: To je iztrgano iz konteksta. Preventiva se splača in je v interesu države. Govoril sem o zapadnoevropskih državah in o Ameriki. Tam ni nikakršne preventive.
Prof. dr. Zvonimlr Rudolf: Nastopam v dveh vlogah, kot direktor Onkološkega inštituta in kot predsednik še neverificiranega republiškega strokovnega kolegija za onkologijo. Ponovimo, kaj si pravzaprav želimo, če se bomo odločili za ekspertno grupo. Ne moremo mešati programa skrininga s tem, da ugotavljamo, da nimamo organizirane mreže. To sta dve stvari. Za skrining vemo približno, koliko stane. Če bo možno, ga bo država financirala, ali pa vsaj zmanjšani program. Ugotovili smo, da nimamo mreže, na katero bi skrining naslonili. Trenutno imamo tri centre, ki imajo potrebno infrastrukturo, in to v Onkološkem inštitutu v Ljubljani (žal - bom povedal, zakaj), v Mariboru in Novi Gorici. Na srečo delamo skupaj vsaj v pilotni študiji. Problem je seveda v Ljubljani, ker
30
take stvari ne morejo bremeniti le Onkološkega inštituta. Naloga inštituta kot »comprehensive cancer centra« je nadzorovati, spodbujati akcije in jih voditi. Ne morete torej naložiti Onkološkemu inštitutu skrining za vso ljubljansko regijo. Nujen bo jasen dogovor o tem, kdo bo to delal v Ljubljani. Če namreč razčistimo, na katero organizacijo bomo to naslonili, potem je skrining zelo preprosta zadeva: imamo usposobljene ljudi v centrih, znanje, kadre, postavljene standarde, vemo, kako bomo delali. Vemo tudi, kakšni bodo kazalci uspešnosti. Na to posebej opozarjam, ker bo čez pet let država vprašala, kaj je bilo narejenega. Pri pilotski študiji zdaj še lahko rečemo, da bomo videli, kaj bo. Tam bo pa drugače. Če bi gospa Vika Potočnik rekla v parlamentu, da za to rabimo 26 ali 30 milijonov DEM, se zna zgoditi, da bo parlament to odobril. Kaj bomo s tem naredili? Nič. Zato, ker se še nismo zmenili. Predlagam, da določena skupina to izpelje v določenem roku. Treba je postaviti tudi rok, da se bomo sestali spet ob letu, da povemo, kako uspešni smo bili.
Llndtner: Kdo bo imenoval ekspertno skupino?
Mramor: Če se lotimo projekta, je treba vprašati, kdo je zainteresiran. Pri projektu se namreč slabo izkažejo neke inštitucije, ki so že stabilne na tem področju. Po izkušnjah je institucija boljša kot pritegnjen partner. Začetniki so navadno zelo zainteresirani.
Kralj: Eksperti sedite tukaj.Kdo bo imenoval to ekspertno grupo? Imamo dva razširjena republiška strokovna kolegija za ontologijo in ginekologijo. Naj se zmenita, imenovanje ekspertov ne sme biti problem. Vprašanje pa je, ali bodo ljudje delali zastonj ali bodo honorirani, in kdo bo to plačal. Še enkrat: eksperti sedite tukaj. Morali boste vgrizniti v to kislo jabolko in povedati, kaj predlagate in koliko to stane. Veste pa tudi, da so republiški strokovni kolegiji financirani takole: za vso dejavnost brutto 130.000 za ginekologijo (za potne stroške, honorarje, sejnine). Če hočemo imeti ekspertno grupo, ki bo kaj naredila, bo to tudi nekaj stalo. Ne iščimo ekspertne grupe, iščimo samo plačnika!
Rudolf: Problem ni v plačnikih. Problem je seveda v tem, da se mora štiri ali pet ljudi vsesti in to, kar smo se danes pogovarjali, napisati. Konkretni predlogi: doc. Lindtner, doc. Gorišek, dr. Jelinčič, dr. Jančar in prof. Kralj (čeje pripravljen sodelovati), ker bo treba urediti problem za Ljubljano. Priporočil bi še gospo Žličar kot analitičarko, ker bo lahko pomagala. Seveda nisem pozabil na prim. Usa. Stvar je zaključena. Ti naj se sestanejo, napišejo kar se bodo zmenili, mi bomo to verificirali in je gotovo. Rok je recimo en mesec.
Llndtner: To velja sprejeti z zadržkom. Imenovanje mora biti uradno, ne prijateljski dogovor. Seveda z vsemi tistimi »reperkusijami«, ki jih je prof. Kralj omenjal, da se ne bo postavljalo vprašanje, kako naj nekdo pride v Ljubljano ali drugi v Maribor. Take malenkosti lahko pristudijo delo do te mere, da se mu odpoveš. Če torej sklenemo, da naj neka skupina pripravi in zapiše ta mnenja ter pripravi načrt, kaj bi se dalo narediti z obstoječimi kadri, torej nacionalni program, ki ga bo nekdo tudi financiral, se naša okrogla miza o detekciji raka dojk lahko konča.
31