Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija 509 IZvIrnI ZnanstvenI članek 1 Oddelek za ginekologijo in porodništvo, splošna bolnišnica slovenj Gradec, slovenj Gradec, slovenija 2 klinični oddelek za ginekologijo, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija Korespondenca/ Correspondence: Mija Blaganje, e: mija. blaganje@gmail.com Ključne besede: rak endometrija; varovalna bezgavka; limfadenektomija; ICG; ultrastaging Key words: endometrial cancer; sentinel lymph node; lymphadenectomy; ICG; ultrastaging Prispelo: 26. 9. 2018 sprejeto: 10. 6. 2019 @publisher.id: 2875 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, s tomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, Reprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, r eview article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija @reference-sl: Zdrav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 @reference-en: Zdrav vestn | november – December 2019 | volume 88 Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija Preliminary results of sentinel lymph node removal in the surgical treatment of endometrial cancer Sabina Čas, 1 Katja Jakopič Maček, 2 Borut Kobal, 2 Kristina Drusany Starič, 2 Leon Meglič, 2 Matija Barbič, 2 Branko Cvjetićanin, 2 Mija Blaganje 2 Izvleček Izhodišče: Ocena razširjenosti raka endometrija pred operaciji s slikovnimi metodami ni zanes - ljiva. Od ocene je odvisno, ali naj kirurško zdravljenje vključuje pelvično limfadenektomijo ali ne. Biopsija varovalne bezgavke lahko varno nadomesti radikalno pelvično limfadenektomijo pri bolnicah z nizkim in zmernim tveganjem za ponovitev bolezni. Metode: Od januarja 2016 do junija 2017 je bilo na Ginekološki kliniki v Ljubljani v pregled za- četnih kliničnih rezultatov ob uvedbi biopsije v varovalni bezgavki v rutinsko klinično prakso vključenih 35 bolnic. Beležili smo zanesljivost histološke in ultrazvočne ocene pred operacijo ter stopnjo uspešne kirurške detekcije v varovalni bezgavki s cervikalno aplikacijo zelenila in- docianin. Vsa odstranjena tkiva so bila poslana na histološko preiskavo z barvanjem po metodi hematoksilin in eozin (H&E). Rezultati: Enostranska uspešnost kirurške detekcije varovalne bezgavke je bila 85,7 % (75–93 %), obojestranska pa 80,0 % (63–92 %). Varovalna bezgavka je bila histološko pozitivna v dveh pri- merih. Ultrazvočna ocena invazije v miometrij je imela občutljivost 100 % (15,8–100 %) in speci- fičnost 78,9 % (54,4–93,9 %), ultrazvočna ocena invazije v stromo materničnega vratu pa le 33 % (0,8–90,6 %) občutljivosti in 94,4 % (72,7–99,8 %) specifičnosti. Ocena histološke stopnje dife - renciacije je bila po operaciji višja (angl. upgrading) v 5,7 %, nižja (angl. downgrading) pa v 8,6 %. Zaključek: Odstranjevanje varovalne bezgavke omogoča individualnejši pristop k zdravljenju bolnic z rakom endometrija in varnejšo opustitev pelvične limfadenektomije pri bolnicah z niz - kim in zmernim tveganjem za ponovitev bolezni. Za dokončno umestitev v smernice zdravljenja bodo v našem prostoru potrebne dodatne izkušnje glede izbire bolnic, sledenja kakovosti kirur- ške obravnave in nujna uvedba res poadrobnega histološkega pregleda – t. i. ultrastaginga (angl. ultrastaging) odstranjene varovalne bezgavke. Abstract Background: Preoperative assessment of the depth of endometrial cancer invasion is not relia- ble. Surgical treatment consists of hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Sentinel lymph node (SLN) biopsy can replace radical pelvic lymphadenectomy in patients with a low and inter - mediate risk of disease recurrence. Methods: From January 2016 to June 2017, 35 patients were included in the clinical audit of SLN biopsy at the UMC Ljubljana’s Division of Gynaecology and Obstetrics. We recorded the reliability of the preoperative histological and ultrasound estimates and the degree of surgical detection of the SLN with an intracervical application of indocyanine green (ICG). All the removed tissues were sent for histological examination by hematoxylin and eosine (H & E) staining method. 510 Zdrav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CIJa čl Oveka Results: Unilateral and bilateral success rate of the surgical detection of SLN was 85.7 % (75 %–93 %) and 80.0 % (63 %–92 %) respectively. The sentinel lymph node was histologically positive in two cases. Ultrasound assessment of myometrial invasion had 100 % (15.8 %–100 %) sensitivity and 78.9 % (54.4 %–93.9 %) specificity, whereas the ultrasound assessment of cervi- cal stromal invasion only had 33 % (0.8 %–90.6 %) sensitivity and 94.4 % (72.7 %–99.8 %) speci- ficity. Postoperative histological differentiation was upgraded in 5.7 % and downgraded in 8.6 % of cases. Conclusion: SLN biopsy at the time of surgery allows a personalized treatment approach in pa- tients with endometrial cancer and a secure abandonment of pelvic lymphadenectomy in pati- ents at low and intermediate risk of recurrence. Its final inclusion in the treatment guidelines will require additional experience regarding patient selection, surgical treatment quality tracking, as well as urgent implementation of histological ultrastaging of the removed SLN. Citirajte kot/Cite as: čas s, Jakopič Maček k, kobal B, Drusany s tarič k, Meglič l, Barbič M, Cvjetićanin B, Blaganje M. [Preliminary results of sentinel lymph node removal in the surgical treatment of endometrial cancer]. Zdrav vestn. 2019;88(11–12):509–16. DOI: 10.6016/Zdrav vestn.2875 1 Uvod Rak endometrija je v Sloveniji najpo- gostejši ginekološki rak in peti najpogo- stejši rak pri ženskah (1). V Sloveniji je bilo med letoma 2010 in 2014 v povprečju 326 novo obolelih bolnic na leto z gro- bo incidenčno stopnjo 31,4/100.000 (2). Približno 75 % primerov raka endome- trija so odkrili v zgodnjih stadijih bolez- ni (Stadij FIGO I in II) (3). Standardno zdravljenje je kirurško, odstranitev ma- ternice in njenih priveskov, odprto in ne povsem dorečeno pa ostaja vprašanje o odstranjevanju medeničnih in/ali paraa- ortnih bezgavk in obsegu odstranjevanja le-teh (1). Limfadenektomija podaljša trajanje operacije in poveča izgubo krvi, posledica je tudi limfedem spodnjih udov in tvorba limfocist (4). Po podat - kih iz literature je pojavnost limfedema od 5–38 % (5,6). V skupini bolnic z nizko tvegano vrsto raka endometrija je sto- pnja tveganja za zasevanje v področne bezgavke po podatkih raziskave SEER 1,4 % (7). Zaradi nizkega tveganja za zasevanje v področne bezgavke in ker odstranjevanje bezgavk pri bolnicah z nizko in srednjetveganim rakom endo- metrija ne vpliva na izboljšanje preži- vetja teh bolnic, hkrati pa je povečano tveganje za medoperativne in pozne zap- lete po operaciji, smernice mednarodnih združenj ESGO-ESMO-ESTRO iz leta 2015 pri teh dveh skupinah priporočajo opustitev medenične limfadenektomi- je (8). Po drugi strani pa je zasevanje v področne bezgavke najpomembnejši dejavnik tveganja za ponovitev bolezni. Pri bolnicah z visoko zmerno in visoko tveganim rakom endometrija se poleg odstranitve medeničnih bezgavk pripo- roča tudi odstranitev paraaortnih be- zgavk do področja renalnega žilja (9). Problem predstavlja možnost napačne razvrstitve bolnic pred operacijo, saj je lahko histološka stopnja diferenciacije po odstranitvi maternice višja kot pred operacijo v 19 %, stadij pa višji v 18 % (10). S slikovnimi metodami (MRI, transva- ginalna ultrazvočana preiskava uspo- sobljenega preiskovalca) pred operacijo ocenimo razširjenost bolezni v miome- trij in stromo materničnega vratu in raz- vrstimo bolnice s histološko potrjenim rakom endometrija v različne skupine Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija 511 IZvIrnI ZnanstvenI članek tveganja, kar spremeni obseg kirurškega določanja razširjenosti bolezni – stadija (angl. staging) in potrebo po limfade- nektomiji (11). Kompromis med radikal- no limfadenektomijo in opustitvijo lim- fadenektomije predstavlja odstranitev varovalne bezgavke (1). Če je varovalna bezgavka negativna, se predvideva, da v ostalih bezgavkah ni zasevkov (12). Biopsijo varovalne bezgavke so že spre- jeli v doktrino zdravljenja malignega melanoma, raka dojk in raka zunanjega spolovila (13). Z oceno bolezni v varo- valni bezgavki, predvsem pri bolnicah z nizko tveganim rakom endometrija, lahko zadostimo zahtevam po kirurški oceni napredovanja bolezni v bezgavke, hkrati pa znižamo pojavnost zapletov limfadenektomije (1). Algoritem bio - psije varovalne bezgavke je že uvrščen v smernice ameriške nacionalne mreže (angl. National Comprehensive Cancer Network, NCCN) (14) za bolnice z nizko in srednje tveganim rakom endometri- ja tipa I in v priporočila ESGO-ESMO- ESTRO (8), ki tako varno nadomesti limfadenektomijo (15). Tehnika biopsije varovalne bezgav- ke vključuje bodisi vbrizganje radioak- tivnega označevalca (tehnecij – Tc 99 ), bodisi barvila (metilensko modrilo ali indocianin zeleno – ICG), in sicer sub- serozno, cervikalno ali histeroskopsko v endometrij (4), ter prepoznavo in od- stranitev varovalne bezgavke v času ki- rurškega posega. Po podatkih iz literatu- re cervikalno apliciranje barvila poveča stopnjo uspešnega odkrivanja stanja va- rovalne bezgavke (16). Nas je zanimala možnost izvedbe, us- pešnost in varnost uvajanja biopsije va- rovalne bezgavke (angl. sentinel lymph node, SLN) v rutinsko klinično prakso pri zdravljenju raka endometrija v na- šem okolju in primerjava s podatki iz tujine. 2 Metode V UKC Ljubljana smo biopsijo varo- valne bezgavke pri raku endometrija v rutinsko klinično prakso pričeli uvajati januarja leta 2016. V retrospektivni pre- gled kliničnih podatkov smo vključili bolnice s histološko potrjenim rakom endometrija, predvidene za laparoskop- sko odstranitev maternice in jajčnikov. Še pred posegom so bolnice opravile transvaginalno ultrazvočno preiskavo za oceno razširjenosti bolezni. Za ugotav- ljanje varovalne bezgavke smo cervikal- no na 3. in 9. uro počasi vbrizgali 4 mL barvila ICG v dveh različnih globinah, po 1 mL na mesto injekcije. Barvilo ICG pri infrardeči svetlobi fluorescira, kar po 10 minutah med laparoskopijo zaznamo ob uporabi ustreznega filtra (Sliki 1 in Sliki 2). Bolnicam s napovedno ugodnej - šimi histološkimi oblikami (endometri- oidni karcinom G1 in endometrioidni karcinom G2) in z ultrazvočno oceno invazije v miometrij pred operacijo manj kot 50 %, omejenimi na telo ma- ternice, smo le obojestransko odstranili Slika 1: Prikaz varovalne bezgavke med operacijo: pri bližnji infrardeči svetlobi ICG barvilo, vbrizgano v maternični vrat in kasneje prisotno v tkivu varovalne bezgavke, fluorescira, kar med laparoskopijo zaznamo z uporabo ustreznega filtra. l egenda: *- z barvilom ICG obarvana varovalna bezgavka med iliakalnim žiljem, #- neobarvano limfno in maščobno tkivo. 512 Zdrav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CIJa čl Oveka varovalne bezgavke, pri ostalih pa smo poleg varovalnih bezgavk odstranili še medenične in po presoji operaterja tudi paraaortne bezgavke. Če pa varovalne bezgavke nismo našli, smo napravili isto- stransko medenično limfadenektomijo. Prav tako je bila medenična limfadenek- tomija prepuščena diskrecijski odločitvi operaterja v primeru, da ni bi prepričan v zanesljivost odstranitve varovalne bez- gavke. Beležili smo čas trajanja operacije, morebitne zaplete, izgubo krvi, opera- tivno ekipo, število najdenih varovalnih bezgavk ter podatke o odstranjevanju ostalih bezgavk. Vsa odstranjena tkiva smo poslali na histološko preiskavo z barvanjem po metodi hematoksilin in eozin (H&E), posebno podroben his- tološki pregled varovalne bezgavke, t. i. ultrastaging, pri analiziranih bolnicah pa še niso izvedli. Za izračun občutljivosti in specifičnosti smo uporabili test binar- ne porazdelitve s programom MedCalc za vse bolnice, vključene v raziskavo do junija 2017. 3 Rezultati V analizo je bilo vključenih skupno 35 bolnic. 32 bolnic je imelo pred operaci- jo ocenjeno nizko tveganje za karcinom endometrija, histološko endometrioidni karcinom G1 ali G2, ultrazvočno oceno globine invazije v miometrij pred ope- racijo manj kot 50 % in brez invazije v maternični vrat. Pri teh bolnicah je bila opravljena odstranitev varovalne bez- gavke in po diskrecijski odločitvi kirur- ga tudi medenična limfadenektomija. 3 bolnice so imele histološko manj ugo- dne oblike endometrijskega karcinoma: v dveh primerih slabo diferenciran sero- zni adenokarcinom, v enem primeru pa kombiniran zmerno diferenciran endo- metrioidni karcinom in serozni karci- nom. Pri njih je bila najprej odstranjena varovalna bezgavka, nato pa pri vseh opravljena še medenična limfadenekto- mija. Kirurško opisana enostranska stopnja zaznave varovalne bezgavke pri operaci- ji je bila 85,7 % (75–93 %), obojestranska stopnja pa 80,0 % (63–92 %). Za ope- raterja, izkušenega v medenični limfa- denektomiji, je bila uspešnost kirurške zaznave pri prvih desetih opravljenih posegih 95 % za eno in 90 % za obe stra- ni. Vseh 35 bolnic je bilo vključenih v algoritem odstranjevanja varovalne be- zgavke. V skupini 32 bolnic s pred ope- racijo ocenjenim nizkotveganim rakom je bila poleg odstranitve varovalne bez- gavke na diskrecijsko željo operaterja pri štirih opravljena še enostranska mede- nična limfadenektomija, obojestranska pa pri osmih bolnicah. Pri treh bolnicah s histološko manj ugodnimi oblikami raka je bila poleg odstranitve varovalne bezgavke opravljena radikalna medenič- na limfadenektomija, pri dveh bolnicah pa tudi paraaortna limfadenektomija. Slika 2: Prikaz varovalne bezgavke med operacijo: pri bližnji infrardeči svetlobi ICG barvilo, vbrizgano v maternični vrat in kasneje prisotno v tkivu varovalne bezgavke, fluorescira, kar med laparoskopijo zaznamo z uporabo ustreznega filtra. l egenda: *- z barvilom ICG obarvana varovalna bezgavka (navpična puščica označuje varovalno bezgavko med iliakalnim žiljem, vodoravna puščica označuje tkivo varovalne bezgavke v kirurški prijemalki med odstranjevanjem), #- neobarvano limfno in maščobno tkivo. Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija 513 IZvIrnI ZnanstvenI članek Pri bolnicah s pred operacijo ocenje- nim nizkotveganim rakom endometrija so bile vse odstranjene varovalne bezgav- ke histološko negativne. Prav tako so bile pri teh bolnicah v primerih, ko je bila na diskrecijsko odločitev kirurga opravlje- na tudi medenična limfadenektomija, negativne preostale bezgavke. Pri štirih bolnicah je bila varovalna bezgavka his- tološko potrjena le enostransko, na dru- gi strani je bilo namesto nje odstranjeno maščobno tkivo. Maščobno tkivo je bilo namesto obojestranskih varovalnih bez- gavk odstranjeno pri dveh bolnicah. Pri treh bolnicah s histološko manj ugodni- mi oblikami endometrijskega raka je bila varovalna bezgavka histološko pozitivna v 2 primerih. Preostale odstranjene be- zgavke so bile pri eni bolnici negativne, pri drugi pozitivne. Pri bolnici s slabo diferenciiranim seroznim karcinomom pa je bila medenična bezgavka pozitivna kljub lažno negativni varovalni bezgavki. Vse bolnice so pred operacijo opravile transvaginalno ultrazvočno preiskavo, le 21/35 (60 %) bolnic pa je imelo opravlje- no t. i. ekspertno ultrazvočno preiskavo izvedenca z natančno oceno razširjeno- sti bolezni in z natančnimi meritvami. Po primerjavi s histološkimi rezultati je bila občutljivost ekspertne UZ preiska- ve za invazijo v miometrij 100 % (15,8– 100 %), specifičnost 78,9 % (54,4–93,9 %), za invazijo v stromo materničnega vratu pa občutljivost 33 % (0,8–90,6 %) in spe- cifičnost preiskave 94,9 % (72,7–99,8 %). Pri dveh bolnicah je bil po prejemu dokončnega histološkega rezultata stadij bolezni klinično pomembno višji, kot je bil ocenjen z ultrazvočno preiskavo pred operacijo, saj invazije v maternični vrat pred operacijo niso prepoznali. Pri ana- lizi ujemanja stopenj diferenciacije (G) je bila ta na definitivnem histološkem iz- vidu višja v 5,7 % (2/35), nižja pa v 8,6 % (3/35) kot na izvidu biopsije endometrija pred operacijo. Povprečni čas trajanja laparoskopske- ga operativnega posega je bil 93,3 minute (35–160 minut), povprečna izguba krvi pa 197,1 mL (50–300 mL). Vsi kirurški posegi so minili brez zapletov med in po operaciji. 4 Razpravljanje V UKC Ljubljana smo kot člani ESGO dolžni slediti smernicam mednarodnih združenj ESGO-ESMO-ESTRO, ki po letu 2015 priporočajo opustitev popolne medenične limfadenektomije pri bolni- cah z nizkotveganim rakom maternič- nega telesa (8), dopuščajo pa uporabo algoritma varovalne bezgavke. Smernice sledijo priporočilom ESGO-ESMO- ESTRO, s čimer temeljno spreminjajo dosedanji koncept kirurškega zdravlje- nja tega ginekološkega raka. Naša sku- pina se je, na podlagi obsežnih metaa- naliz z različnimi sledilci, odločila, da v skladu z omenjenimi smernicami uvede algoritem varovalne bezgavke z vnosom barvila ICG in cervikalnim protokolom. Tehnika biopsije varovalne bezgavke vključuje vbrizgavanje radioaktivnega označevalca oz. barvila v različne dele maternice (subserozno, cervikalno ali endometrijsko) (4). Dodatno vbrizgava- nje označevalca ali barvila v fundus (18) ali v endometrij (19) po podatkih iz li- terature ne poveča stopnje prepoznave v primerjavi s samim cervikalnim vno- som. Vnos ICG v maternični vrat poveča odkrivanje obojestransko (20). Ključni dejavniki za uspešnost uporabe algorit- ma biopsije varovalne bezgavke pa so iz- kušenost operaterja in dosledno sledenje predpisanemu algoritmu (21). Ob analizi naših začetnih rezultatov odkrivanja va- rovalne bezgavke z izbrano metodo bar- vanja z ICG in cervikalnim protokolom za vnos barvila ugotavljamo, ob spre- jemljivem času kirurškega posega brez opisanih zapletov, primerljivo stopnjo 514 Zdrav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CIJa čl Oveka odkrivanja varovalne bezgavke s podatki iz literature, kjer je želena stopnja odkri- vanja 80–90 % (15). Stopnja odkrivanja varovalne bezgavke naj bi po opravljenih 30 posegih presegla 90 % (15). Izkušeni operater, izurjen v pelvični limfadenek- tomiji in gibanju po retroperitoneju, je dosegel 95-odstotno enostransko in 90-odstotno obojestransko stopnjo od- krivanja že v prvih desetih posegih. Varovalna bezgavka je bila pozitiv- na v dveh primerih (v obeh primerih je šlo za histološko neugoden karcinom, v prvem za slabo diferenciran endometri- oidni karcinom, v drugem pa za dobro diferenciran endometrioidni karcinom v kombinaciji s slabo diferenciranim neklasificiranim adenokarcinomom). V obeh primerih je bila skladno s smerni- cami za visoko tvegane vrste raka ma- terničnega telesa opravljena tudi obo- jestranska pelvična limfadenektomija. V prvem od navedenih primerov je bila histološko pozitivna le varovalna bez- gavka desno, vse ostale odstranjene be- zgavke so bile histološko negativne. V drugem primeru pa so bile poleg varo- valne bezgavke levo histološko pozitivne tudi pelvične bezgavke obojestransko. Po pregledu podatkov smo ugotovili, da je bila pri bolnici s seroznim rakom en- dometrija, pri kateri je bila opravljena bi- opsija varovalne bezgavke ter kompletna pelvična limfadenektomija, histološko pozitivna pelvična bezgavka levo ob ne- gativni varovalni bezgavki. Ker histolo- škega ultrastaginga v tem času še niso iz- vajali, v tem primeru ni jasno, ali so bili v tej bezgavki prisotni mikrozasevki, ki jih s standarno histološko preiskavo ni bilo možno odkriti, ali kirurška tehnika iska- nja varovalne bezgavke ni bila ustrezna, čeprav naj ultrastaging glede na podatke objavljene metaanalize ne bi zvišal ob- čutljivosti za odkrivanje zasevkov (20). V naši raziskavi je bila občutljivost ultrazvočne ocene invazije v miometrij visoka (100 %), sorazmerno visoki sta bili tudi specifičnost preiskave za oceno invazije v miometrij (78,9 %) in specifič- nost ocene invazije v stromo maternič- nega vratu, ki je 94,4 %. Nizka pa je bila občutljivost ultrazvočne ocene invazije v stromo materničnega vratu (33 %). Po podatkih iz literature ima ultrazvočna ocena globine invazije v miometrij ob- čutljivost 68–93 % in specifičnost 82 %, ocena prizadetosti strome materničnega vratu pa občutljivost 54–93 % in speci- fičnost 85–99 % (22). Stopnja ujemanja histološkega izvida biopsije endometrija z dokončnim histološkim izvidom je v primerjavi s tujo literaturo (19 % upgra- ding) (10) v našem centru visoka (5,7 % upgrading, 8,6 % downgrading). Nižji sta- dij bolezni od dejanskega je bil pred ope- racijo ocenjen pri bolnicah s histološko manj ugodnim rakom endometrija in ne v skupini nizko tveganega raka. Dobra slikovna diagnostika pred operacijo lah- ko vpliva na ustreznejšo izbiro bolnic za zgolj biopsijo varovalne bezgavke. Odstranjevanje varovalne bezgav- ke omogoča individualnejši pristop zdravljenja bolnic z rakom endome- trija in varnejšo opustitev medenične limfadenektomije pri bolnicah z niz- kim tveganjem za ponovitev bolezni. Biopsija varovalne bezgavke je zaradi nezanesljivosti diagnosticiranja pred operacijo metoda izbire pri bolnicah s predvidoma nizkotveganim rakom en- dometrija, pri katerem bi limfadenek- tomijo sicer opustili. Dodatno vrednost algoritmu odstranjevanja varovalne bezgavke prinese lahko še natančnejša histološka preiskava bezgavk z uporabo t. i. ultrastaginga, s katero lahko odkrije- mo tudi bolnice z mikro zasevki, ki jih s klasično histološko preiskavo sicer ne moremo ugotoviti (21). Incidenca mikro zasevkov (angl. low-volume metastases) po histološkem ultrastagingu v literaturi je 4,5 % (23). Njihova morebitna priso - Začetni rezultati odstranjevanja varovalnih bezgavk pri kirurškem zdravljenju raka endometrija 515 IZvIrnI ZnanstvenI članek tnost je pomembna pri odločitvi o do- polnilnem zdravljenju in sledenju bol- nic, natančen onkološki in prognostični pomen mikrozasevkov pa ni povsem pojasnjen (23). V potekajočem obdobju so z uvedbo ultrastaginga omogočili še to možnost za izboljšavo. 5 Zaključki Odstranitev varovalne bezgavke z metodo cervikalnega vnosa barvila ICG pri bolnicah z endometrijskim karcino- mom ponuja odličen kompromis med popolno opustitvijo limfadenektomije pri bolnicah z nizkim tveganjem in stan- dardno pelvično limfadenektomijo pri vseh bolnicah. Vendar pa je ob uvedbi v standardno zdravljenje potrebno slede- nje kakovosti ocene pred operacijo (his- tološka in slikovna diagnostika), kako- vosti in zanesljivosti kirurškega pristopa, sledenje celostnemu algoritmu odstra- njevanja varovalne bezgavke in uvedba t. i. histološkega ultrastaginga. Literatura 1. kobal B, Cvjetićanin B. kirurško zdravljenje nizko in srednje rizičnega raka materničnega telesa - endome - trija. In: Merlo s, smrkolj Š, Šegedin B. 2. Šola o ginekološkem raku, rak materničnega telesa; 2016 nov 11; ljubljana, slovenija. ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo sZD, sekcija internistične onkologi- je sZD, Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo sZD, Onkološki inštitut ljubljana; 45–9. 2. rak v sloveniji 2013. ljubljana: Onkološki inštitut ljubljana, epidemiologija in register raka, r egister raka r epublike slovenije, 2016. Dosegljivo na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/rrs/ lP_2013.pdf 3. Bebar s. Celostna obravnava bolnic z rakom materničnega telesa. In: Merlo s, smrkolj Š, Šegedin B. 2. Šola o ginekološkem raku, rak materničnega telesa; 2016 nov 11; ljubljana, slovenija. ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo sZD, sekcija internistične onkologije sZD, Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo sZD, Onkološki inštitut ljubljana; 9–14. 4. abu-rustum nr. Update on sentinel node mapping in uterine cancer: 10-year experience at Memorial slo - an-kettering Cancer Center. J Obstet Gynaecol r es. 2014 Feb;40(2):327–34. https://doi.org/10.1111/jog.12227 PMID:24620369 5. abu-rustum nr, alektiar k, Iasonos a, l ev G, sonoda Y, aghajanian C, et al. the incidence of symptomatic lower-extremity lymphedema following treatment of uterine corpus malignancies: a 12-year experience at Memorial sloan-kettering Cancer Center. Gynecol Oncol. 2006 nov;103(2):714–8. https://doi.org/10.1016/j. ygyno.2006.03.055 PMID:16740298 6. t ada H, t eramukai s, Fukushima M, sasaki H. risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection in patients with ovarian and uterine carcinoma. BMC Cancer. 2009 Feb;9(1):47. https://doi. org/10.1186/1471-2407-9-47 PMID:19193243 7. vargas r, rauh-Hain Ja, Clemmer J, Clark rM, Goodman a, Growdon WB, et al. t umor size, depth of inva- sion, and histologic grade as prognostic factors of lymph node involvement in endometrial cancer: a seer analysis. Gynecol Oncol. 2014 May;133(2):216–20. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.02.011 PMID:24548726 8. esGO-esMO-estrO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, tretment and follow-up. ra- diother Oncol. 2015;113:559–81. 9. Merlo s, vivod G. Operativno zdravljenje raka materničnega telesa – visoko tveganje. In: Merlo s, smrkolj Š, Šegedin B. 2. Šola o ginekološkem raku, rak materničnega telesa; 2016 nov 11; ljubljana, slovenija. lju- bljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo sZD, sekcija internistične onkologije sZD, Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo sZD, Onkološki inštitut ljubljana; 52–5. 10. Ben-shachar I, Pavelka J, Cohn De, Copeland lJ, ramirez n, Manolitsas t , et al. surgical staging for pati- ents presenting with grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol. 2005 Mar;105(3):487–93. https://doi. org/10.1097/01.aOG.0000149151.74863.c4 PMID:15738013 11. Jakopič k, smrkolj Š, kobal B, et al. Ultrazvočna preiskava pri odkrivanju in zdravljenju raka na maternični sluznici. In: Merlo s, smrkolj Š, Šegedin B. 2. Šola o ginekološkem raku, rak materničnega telesa; 2016 nov 11; ljubljana, slovenija. ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo sZD, sekcija internistične on- kologije sZD, Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo sZD, Onkološki inštitut ljubljana; 20–5. 12. r oyal College of Obstetricians and Gynaecologists. sentinel lymph node byopsy in endometrial cancer. scientific Impact paper no. 51. l ondon: rCOG Press; July 2016. Dosegljivo na https://www.rcog.org.uk/en/ guidelines-research-services/guidelines/sip51 516 Zdrav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CIJa čl Oveka 13. vakselj a. Biopsija varovalnih bezgavk pri raku materničnega telesa. In: Merlo s, smrkolj Š, Šegedin B. 2. Šola o ginekološkem raku, rak materničnega telesa; 2016 nov 11; ljubljana, slovenija. ljubljana: Združenje za radioterapijo in onkologijo sZD, sekcija internistične onkologije sZD, Združenje za ginekološko onkolo - gijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo sZD, Onkološki inštitut ljubljana; 80–2. 14. nCCn Clinical Practice Guidelines in Oncology. Uterine neoplasms. version 2.2015. Dosegljivo na: http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf 15. r ossi eC, kowalski lD, scalici J, Cantrell l, schuler k, Hanna rk, et al. a comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIres trial): a multicentre, prospective, cohort study. lancet Oncol. 2017 Mar;18(3):384–92. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(17)30068-2 PMID:28159465 16. kang s, Yoo HJ, Hwang JH, lim MC, seo ss, Park s Y. sentinel lymph node biopsy in endometrial cancer: me - ta-analysis of 26 studies. Gynecol Oncol. 2011 Dec;123(3):522–7. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2011.08.034 PMID:21945553 17. khoury-Collado F, Glaser Ge, Zivanovic O, sonoda Y, l evine Da, Chi Ds, et al. Improving sentinel lymph node detection rates in endometrial cancer: how many cases are needed? Gynecol Oncol. 2009 Dec;115(3):453–5. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2009.08.026 PMID:19767064 18. abu-rustum nr, khoury-Collado F, Pandit-t askar n, soslow ra, Dao F, sonoda Y, et al. sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical staging dilemma? Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):163–9. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2009.01.003 PMID:19232699 19. r ossi eC, Jackson a, Ivanova a, Boggess JF. Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer. 2013 nov;23(9):1704–11. https://doi.org/10.1097/IGC.0b013e3182a616f6 PMID:24177256 20. Bodurtha smith aJ, Fader an, t anner eJ. sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. am J Obstet Gynecol. 2017 May;216(5):459–476.e10. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2016.11.1033 PMID:27871836 21. abu-rustum nr. sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgi- cal staging. J natl Compr Canc netw. 2014 Feb;12(2):288–97. https://doi.org/10.6004/jnccn.2014.0026 PMID:24586087 22. Fischerová D. [endometrial cancer - preoperative identification of low and high risk endometrial cancer (a review of the most recent ultrasound studies)]. Ceska Gynekol. 2014 Dec;79(6):456–65. PMID:25585554 23. kim CH, soslow ra, Park kJ, Barber el, khoury-Collado F, Barlin Jn, et al. Pathologic ultrastaging improves micrometastasis detection in sentinel lymph nodes during endometrial cancer staging. Int J Gynecol Can- cer. 2013 Jun;23(5):964–70. https://doi.org/10.1097/IGC.0b013e3182954da8 PMID:23694985