173 STROKOVNI ČLANEK Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo Management of patients with non-clonal erythrocytosis Eva Drnovšek,1 Saša Anžej Doma,1,2 Aleša Kristan,3 Nataša Debeljak,3 Irena Preložnik Zupan1,2 Izvleček Eritrocitoza je stanje povečane skupne mase eritrocitov, ki se pojavi zaradi zelo heterogenih vzrokov. Bolniki so lahko brez simptomov ali pa imajo simptome in znake povečane viskoznosti krvi. Pri obravnavi bolnika z eritrocitozo uporabljamo diagnostični algoritem, ki omogoča opredelitev vzroka eritrocitoze in ustreznega zdravljenja. V prvem koraku potrjujemo absolutno eritrocitozo s koncentracijo hemoglobina (Hb) > 185 g/L in/ali hematokritom (Ht) > 0,52 za moške ter s Hb > 165 g/L in/ali Ht > 0,48 za ženske. V drugem koraku hkrati izključujemo pravo policitemijo in iščemo sekundarne pridobljene vzroke eritrocitoze, kot so bolezni pljuč, srca, ledvic, tumorji z neustreznim izločanjem eritropoetina. Omeniti velja, da je po smernicah Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) diagnosticiranje prave policitemije ob ustrezni klinični sliki dolo- čeno že pri nižjih vrednostih, natančneje ob Hb > 165 g/L ali Ht > 0,49 za moške ter Hb > 160 g/L ali Ht > 0,48 za ženske. V tretjem koraku bolnike, ki nam jih ni uspelo opredeliti kljub natančnim diagnostičnim preiskavam, napotimo na genetsko testiranje za opredelitev prirojene eritrocitoze. Ko izključimo pravo policitemijo, sekundarno pridobljeno in prirojeno eri- trocitozo, ostane skupina oseb s t. i. idiopatsko eritrocitozo. Priporočeno zdravljenje je odvisno od vzroka eritrocitoze, najpogosteje pa vključuje jemanje acetilsalicilne kisline in ustrezno zniževanje hematokrita z venepunkcijami ob rednih kontrolah krvne slike. Abstract Erythrocytosis is a condition of increased red cell mass and has a very heterogeneous etiology. Patients may be asymp- tomatic or have symptoms and signs of increased blood viscosity. A diagnostic algorithm is applied to confirm the precise etiology necessary for appropriate treatment. In the first step, we have to confirm absolute erythrocytosis with hemoglo- bin (Hb) > 185 g/L and/or hematocrit (Ht) > 0.52 for men and Hb > 165 g/L and/or Ht > 0.48 for women. In the second step, we exclude polycythaemia vera and also search for secondary acquired causes such as lung-, heart- and kidney diseases and tumours with exogenous erythropoietin secretion. It is worth mentioning that according to the WHO guidelines, the diagnosis of polycythaemia vera in patients with an appropriate clinical picture is indicated at lower values, more precise- ly, Hb > 165 g/L or Ht > 0.49 for men and Hb > 160 g/L or Ht > 0.48 for women. In the third step, we refer patients without a Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Medicinski center za molekularno biologijo, Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Irena Preložnik Zupan, e: irena.zupan@kclj.si Ključne besede: absolutna eritrocitoza; sekundarna eritrocitoza; prirojena eritrocitoza; eritropoetin; tromboze Key words: absolute erythrocytosis; secondary erythrocytosis; congenital erythrocytosis; erythropoietin; thrombosis Prispelo / Received: 29. 5. 2022 | Sprejeto / Accepted: 30. 1. 2023 Citirajte kot/Cite as: Drnovšek E, Anžej Doma S, Kristan A, Debeljak N, Preložnik Zupan I. Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo. Zdrav Vestn. 2023;92(3–4):173–81. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3369 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3369 doi 29.5.2022 date-received 30.1.2023 date-accepted Haematology, extracellular fluids Hematologija, zunajcelične tekočine discipline Professional article Strokovni članek article-type Management of patients with non-clonal erythrocytosis Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo article-title Management of patients with non-clonal erythrocytosis Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo alt-title absolute erythrocytosis, secondary erythrocy- tosis, congenital erythrocytosis, erythropoie- tin, thrombosis absolutna eritrocitoza, sekundarna eritrocitoza, prirojena eritrocitoza, eritropoetin, tromboze kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 3 4 173 181 name surname aff email Irena Preložnik Zupan 1,2 irena.zupan@kclj.si name surname aff Eva Drnovšek 1 Saša Anžej Doma 1,2 Aleša Kristan 3 Nataša Debeljak 3 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Haematology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Institute of Biochemistry, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinski center za molekularno biologijo, Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 174 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3369 1 Uvod Eritrocitoza je stanje povečane skupne mase eri- trocitov. Pogosto se kot sopomenka za eritrocitozo neustrezno uporablja izraz policitemija, ki pomeni številčno povečanje vseh treh vrst krvnih celic. Izraz policitemija je ustrezen le za opis prave policitemije (PP), imenovana tudi policitemija rubra vera (PV). PP je edina klonska eritrocitoza, ki jo povzroči pridoblje- na genetska različica v Janus kinazi 2 (JAK2) (1,2). Pri obravnavi bolnika z eritrocitozo je potrebno najprej izključiti relativno eritrocitozo, pri kateri je skupna masa eritrocitov normalna, zmanjšana pa je prostornina plazme (npr. zaradi dehidracije) (3-5). Obravnavamo bolnike z vztrajajočo eritrocitozo s Hb > 185 g/L in/ali Ht > 0,52 za moške ter Hb > 165 g/L in/ali Ht > 0,48 za ženske (4-7). Izjema so bolniki, pri katerih sumimo na PP, saj pri njih Svetovna zdra- vstvena organizacija (SZO) priporoča določitev JAK2 različice, serumskega eritropoetina (EPO), preiskave kostnega mozga že pri Hb > 165 g/L ali Ht > 0,49 za moške ter Hb > 160 g/L ali Ht > 0,48 za ženske (8). V nadaljevanju opisujemo le obravnavo bolnikov z abso- lutno eritrocitozo. Tako v Sloveniji kot v tujini pri obravnavi bolnikov z eritrocitozo večinoma dokaj hitro potrdimo ali izk- ljučimo PP. Po izključitvi PP kot vzroka za eritrocitozo ostane skupina bolnikov z neklonsko eritrocitozo. Za- radi odsotnosti enotnih in jasnih kliničnih smernic so bolniki z neklonsko eritrocitozo pogosto pomanjkljivo diagnostično opredeljeni. Njihova obravnava je prila- gojena individualni oceni tveganja in je močno odvi- sna od usmerjenega znanja izbranega hematologa in/ ali osebnega zdravnika (9-12). Neenotno in pogosto pomanjkljivo obravnavo bolnikov z neklonsko eritro- citozo v Sloveniji smo natančno prikazali z retrospek- tivno analizo bolnikov z eritrocitozo, obravnavanih na Kliničnem oddelku za hematologijo Univerzitetne- ga kliničnega centra (UKC) Ljubljana med aprilom 2011 in marcem 2019. Izluščili smo 116 bolnikov z neklonsko eritrocitozo. S pomočjo podatkov o pridru- ženih boleznih, razvadah in opravljenih laboratorij- skih preiskavah smo med njimi opredelili 34 (29 %) bolnikov s sekundarno pridobljeno eritrocitozo in 15 (13 %) bolnikov, ki so kljub ustreznim preiskavam os- tali neopredeljeni, in so imeli idiopatsko eritrocitozo. known cause of erythrocytosis for genetic testing to identify congenital erythrocytosis. People in whom we have excluded polycythaemia vera, secondary acquired and congenital erythrocytosis, have idiopathic erythrocytosis. Treatment de- pends on the cause of the erythrocytosis. Most commonly, it includes acetylsalicylic acid and venipunctures. Kar 67 (58 %) bolnikov bi potrebovalo dodatne prei- skave za natančno opredelitev (11,12). V prispevku predstavimo pregled najnovejšega ta- ko tujega kot domačega raziskovalnega dela na tem področju. Prikažemo poenostavljen tristopenjski dia- gnostični algoritem. Z namenom izboljšati obravnavo bolnikov z neklonsko eritrocitozo opišemo njihovo eti- ološko ozadje, diagnostično obravnavo in zdravljenje. 2 Etiologija Etiološka delitev eritrocitoz je prikazana na Sliki 1. Eritrocitozo glede na izvor razdelimo na primarno, pri kateri je motnja v procesu eritropoeze, in sekun- darno, pri kateri je motnja zunaj kostnega mozga. Pri primarni eritrocitozi pričakujemo znižano raven EPO, pri sekundarni eritrocitozi pa normalno ali viso- ko raven EPO. Tako primarno kot sekundarno eritro- citozo nadalje razdelimo na prirojeno, ki je prisotna že ob rojstvu, in pridobljeno, ki nastane po rojstvu. Primarne in sekundarne prirojene eritrocitoze so pos- ledica genetskih različic več genov. Edina primarna pridobljena eritrocitoza je PP, ki jo uvrščamo med mieloproliferativne novotvorbe. PP je edina klonska eritrocitoza, ki je povezana z genetskimi različicami JAK2. Skupina sekundarnih pridobljenih eritrocitoz je posledica številnih bolezni in stanj, ki jih spremlja hipoksemija (npr. bolezni srca in pljuč) ali neustrezno čezmerno ali avtonomno izločanje EPO (npr. tumorji, ki izločajo EPO) (5,6). Etiologija prirojenih in sekun- darnih pridobljenih eritrocitoz je natančneje opisana v nadaljevanju. 3 Diagnostični algoritem V pomoč pri obravnavi bolnikov z neklonsko eri- trocitozo priporočamo diagnostični algoritem s Sli- ke 2. V prvem koraku je potrebno potrditi absolutno eritrocitozo. V drugem koraku hkrati izključimo PP in iščemo sekundarne pridobljene vzroke za eritroci- tozo. V tretjem koraku bolnike, ki nam jih ni uspelo opredeliti kljub natančnemu diagnosticiranju, napo- timo na genetsko testiranje za opredelitev prirojene eritrocitoze. Pri bolnikih, pri katerih smo ob celoviti 175 STROKOVNI ČLANEK Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo diagnostični obravnavi izključili PP, sekundarno pri- dobljeno in prirojeno eritrocitozo, lahko zaključimo, da imajo t. i. idiopatsko eritrocitozo, kar je lahko odraz še neprepoznanih genetskih različic ali skrajnega des- nega repa Gaussove porazdelitve (2,11,12). 4 Klinična slika Bolniki z eritrocitozo lahko nimajo simptomov ali pa imajo simptome in znake povečane viskoznosti krvi, ki lahko povzroči splošno utrujenost, glavobol, zamegljen vid, krvavitve iz nosu, omotico, težko di- hanje ob naporu, bolečino v prsnem košu, bolečino v trebuhu, parestezije, bolečine v mišicah in šibkost. Ob pregledu lahko opazimo pletoričen videz (2,6,13). V smer PP nakazujejo srbečica, ki se pojavlja predvsem po tuširanju, eritromelalgija (napadi pekočih, bolečih, pordelih udov, predvsem nog), arterijske in venske tromboze, krvavitve, putika in občutek napetosti v trebuhu ob povečani vranici (2,14-16). Klinična sli- ka bolnikov s sekundarno pridobljeno eritrocitozo je lahko posledica osnovne bolezni, ki je povzročila eri- trocitozo. Bolniki s prirojeno eritrocitozo imajo zelo različno klinično sliko, ki je odvisna od vzročne mu- tacije. Razlike so natančneje opisane v nadaljevanju. 5 Sekundarna pridobljena eritrocitoza Sekundarna pridobljena eritrocitoza je posledica številnih bolezni in stanj, ki povzročajo hipoksemijo ali neustrezno izločanje EPO. Sistemska hipoksemija je lahko posledica kroničnih pljučnih bolezni, ciano- tičnih prirojenih srčnih bolezni, obstruktivne nočne apneje in hipoventilacijskega sindroma v sklopu debe- losti. Lahko je tudi posledica življenja na visoki nad- morski višini, kajenja ali zastrupitve z ogljikovim mo- noksidom (CO). Lokalna hipoksemija se lahko razvije v sklopu stenoze ledvične arterije in bolezni ledvic, kot je na primer policistična ledvična bolezen. Pomemben vzrok je tudi neustrezno izločanje EPO iz benignih ali malignih tumorjev (6,17). Najpogostejši tumorji, ki lahko neustrezno izločajo EPO, so hepatocelularni kar- cinom, karcinom ledvičnih celic, hemangioblastom, paratiroidni karcinom ali adenom, maternični leiomi- om, feokromocitom in meningeom. Posebna oblika je eritrocitoza, ki se pojavi po presaditvi ledvic  (18). Slika 1: Etiološka delitev absolutnih eritrocitoz. Legenda: ECYT – prirojena ali družinska eritrocitoza; EPO – eritropoetin; CO – ogljikov monoksid. absolutna eritrocitoza primarna sekundarna pridobljena pridobljenaprirojena ali družinska prava policitemija (mutacija v JAK2) EPOR - ECYT1 VHL - ECYT2, EGLN1 - ECYT3, EPAS1 - ECYT4, EPO - ECYT5 HBB - ECYT6, HBA1 in HBA2 - ECYT7, BPGM - ECYT8 Od hipoksemije odvisno nastajanje EPO (fiziološko primerno):  - bivanje na visoki nadmorski višini,  - kronične bolezni pljuč, - cianotične srčne hibe, - kajenje,  - kronična izpostavljenost CO, - hipoventilacijski sindromi, - lokalna hipoksija v ledvicah. Od hipoksemije neodvisno nastajanje EPO (fiziološko neprimerno): - tumorji, ki izločajo EPO; - vpliv androgenov;  - eksogen vnos EPO. neklonska eritrocitoza če vse izključimo idiopatska eritrocitoza 176 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3369 Redko se eritrocitoza pojavi ob hemokromatozi (19). Pri obravnavi bolnika z neklonsko eritrocitozo je po- trebno pomisliti tudi na iatrogeni vzrok. Predvsem je možno, da gre za uporabo testosterona, androgenov ali za eksogeni vnos eritropoetina (17). Vse več je doka- zov, da je možen vzrok tudi uporaba zaviralcev natrij- -glukoznega prenašalnega sistema 2 (SGLT-2), ki jih uporabljamo za zdravljenje sladkorne bolezni, srčnega popuščanja in kronične ledvične bolezni (20). Sekun- darno eritrocitozo so opisali tudi pri uporabi zdravil za zdravljenje rezistentne oblike tuberkuloze (21). Po- višano vrednost Ht so opazili tudi pri osebah, ki so da- rovale plazmo s protitelesi proti covidu-19. Dokazali so statistično značilno višji delež oseb s povišanim Ht med bolniki po okužbi s covidom-19 v primerjavi z darovalci krvi pred pandemijo covida-19 (22). V retrospektivni analizi 8-letnega obdobja obrav- nave bolnikov z neklonsko eritrocitozo v UKC Ljublja- na je bilo 34 (29 %) bolnikov s sekundarno pridoblje- no eritrocitozo. Pri 13 (38 %) bolnikih je bil vzrok za eritrocitozo obstruktivna nočna apneja, pri 7 (21 %) kajenje s karboksihemoglobinom ≥ 5 %, pri 6 (18 %) bolezni pljuč in pri 6 (18 %) bolezni ledvic (11,12). Čeprav je bila obstruktivna nočna apneja pomemben vzrok za eritrocitozo v našem vzorcu, se je potrebno zavedati, da je ocenjena incidenca eritrocitoze med bolniki z obstruktivno nočno apnejo nizka, oko- li 1,6  %. Povezave med stopnjo obstruktivne nočne apneje, ki jo definiramo z indeksom apneja-hipoapne- ja, in pojavnostjo eritrocitoze niso odkrili. Za razvoj eritrocitoze je bila pomembna nizka nasičenost Hb s kisikom podnevi in srednja nasičenost Hb s kisikom ponoči (23). Prav tako je nizka pojavnost eritrocitoze med bolniki s kronično obstruktivno pljučno bolez- nijo (KOPB), saj so v prospektivni analizi bolnikov s KOPB potrdili eritrocitozo le pri 6 % (24). Pojavnost eritrocitoze po presaditvi ledvic je vse manjša, kar se pripisuje predvsem uporabi zaviralcev angiotenzin konvertaze (ACEi) in/ali zaviralcev angiotenzinskega receptorja (ARB). Ocenjena je med 5 in 20 %, odvisno od uporabljenih meril (25). Eritrocitoza se pojavi tudi pri 1 % bolnikov po presaditvi krvotvornih matičnih celic (26). Slika 2: Poenostavljen in dopolnjen diagnostični algoritem. Povzeto po Debeljak et al., 2019 (2) in Anžej Doma et al., 2021 (11). Legenda: Hb – hemoglobin; Ht – hematokrit; EPO – eritropoetin; NGS – sekvenciranje naslednje generacije; ECYT – prirojena ali družinska eritrocitoza. Idiopatska eritrocitoza ne ne ne Ali ima absolutno eritrocitozo? Hb in Ht nad referenčno vrednostjo vsaj dvakrat v razmiku vsaj 2 mesecev Hb > 185 , 165 g/L ali Ht > 0.52 , 0.48 Relativna eritrocitoza Oseba z eritrocitozo da Ali ima sekundarno pridobljeno eritrocitozo? Preveri, ali ima bolezni pljuč, srca, ledvic, nenormalno izločanje EPO, ali kadi, ali ima nočno apnejo, hemokromatozo. Ali ima pravo policitemijo? Značilni simptomi in Hb > 165 , 160 g/L ali Ht > 0.49 , 0.48 preveri JAK2 mutacije, EPO +/- biopsijo kostnega mozga Ali ima družinsko eritrocitozo? NGS z eritrocitozo povezanih genov Sekundarna pridobljena eritrocitoza dadaPrava policitemija da Družinska eritrocitoza ECYT1-8 da 177 STROKOVNI ČLANEK Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo 5.1 Diagnosticiranje Diagnostična obravnava je obsežna, saj je potreb- no izključiti oziroma potrditi številne možne vzroke sekundarne eritrocitoze. Prisotnost hipoksije prever- jamo s slikovnimi preiskavami, oksimetrijo in plinsko analizo arterijske krvi (PAAK) oziroma z napotitvijo k ustreznim specialistom za opredelitev bolezni srca ali pljuč. Pri kajenju je pomembna določitev karbo- ksihemoglobina. Pri sumu na hipoventilacijo bolnika napotimo na polisomnografijo. Izvor avtonomnega izločanja EPO iščemo s slikovnimi preiskavami, obi- čajno s CT. Določitev zalog železa s feritinom in satu- racijo transferina usmeri k morebitnemu nadaljnjemu testiranju hemokromatoze. Natančna anamneza je po- trebna pri prepoznavanju zdravil ali drugih snovi, ki lahko vplivajo na razvoj eritrocitoze, kot so anabolni hormoni in eksogeni eritropoetin. Zato so v pomoč v Tabeli 1 diagnostične preiskave razvrščene v preiska- ve prvega in drugega reda. Natančnejša diagnostična obravnava je opisana v članku Opredelitev eritrocitoz in predlagan diagnostični algoritem v Sloveniji, objav- ljenem v Zdravniškem vestniku leta 2019 (2). 5.2 Zdravljenje in zapleti Osnova zdravljenja bolnikov s sekundarno eritro- citozo je obvladovanje osnovne bolezni (27). Smernice Britanskega združenja za hematologijo pri bolnikih z eritrocitozo in s kroničnimi boleznimi pljuč s hipokse- mijo priporočajo obravnavo pri pulmologu in morebi- tno uvedbo trajnega zdravljenja s kisikom na domu. Priporočajo premislek o venepunkcijah pri bolnikih, ki imajo simptome hiperviskoznosti ali povišan Ht > 0,56. Svetujejo ciljni Ht od 0,50 do 0,52 (15). Omeni- ti velja, da so pri hipoventilacijskem sindromu zaradi debelosti povečano umrljivost povezali tako s povi- šanim kot znižanim Ht (28). Zdravljenje bolnikov z eritrocitozo zaradi cianozne prirojene srčne bolez- ni se prepušča kardiologom. Ciljnega Ht ne pozna- mo (15,16). Pri eritrocitozi po presaditvah Britansko združenje za hematologijo priporoča uvedbo ACEi ali ARB, če vrednosti vztrajajo več kot en mesec. Ob tem ni znanih prednosti pri uporabi acetilsalicilne kisline, nejasna pa je tudi uporaba venepunkcij. Priporočajo jih le v primeru vztrajajočega Ht > 0,50 po presaditvi krvotvornih matičnih celic in po potrebi po presaditvi ledvic, vendar brez jasnih prednosti (15). Pri moških, pri katerih je terapija s testosteronom povzročila dvig Ht > 0.54, se priporoča, da ukinemo terapijo, izvede- mo ustrezne preiskave za izključitev drugih vzrokov povišanega Ht in počakamo, da se Ht vrne na normal- no vrednost. Nato lahko ponovno uvedemo testoste- ron v nizkem odmerku (29). V sklopu retrospektivne analize bolnikov z neklonsko eritrocitozo v Sloveniji smo ugotovili, da Legenda: CoHb – karboksihemoglobin; CT – računalniška tomografija; JAK2 – Janus kinaza 2; EPO – eritropoetin; KM – kostni mozeg; PAVK – plinska analiza venske krvi; MetHb – methemoglobin; p50 – parcialni tlak kisika v krvi, pri katerem je hemoglobin v 50 % nasičen s kisikom; RTG – rentgen; UZ – ultrazvočna preiskava; * ob kliničnem sumu. Preiskave prvega reda Preiskave drugega reda • Hemogram ali krvna slika, • Histološki pregled KM, če sumimo na mieloproliferativno novotvorbo, • določitev genetskih različic JAK2 (V617F, ekson 12), • polisomnografija*, • serumski EPO, • preiskava pljučne funkcije*, • splošna biokemija (jetrna in ledvična funkcija, zaloge železa), • CT prsnega koša, trebuha, glave*, • pulzna oksimetrija +/- plinska analiza venske krvi (PAVK) z oksimetrijo* (MetHb in CoHb) +/- p50, • določitev androgenih hormonov*, • RTG prsnega koša*, • če sumimo na prirojeno eritrocitozo, elektroforeza hemoglobinov, • UZ trebuha*. • dodatne genetske preiskave: - za hemokromatozo, - za prirojeno eritrocitozo. Tabela 1: Preiskave za opredelitev eritrocitoze. Povzeto in prilagojeno po Debeljak et al., 2019 (2) in McMullin, 2016 (6). 178 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3369 je imelo kar 56 % bolnikov s sekundarno pridobljeno eritrocitozo opravljeno vsaj eno venepunkcijo tudi po izključitvi PP. Acetilsalicilno kislino v nizkem odmer- ku je prejemalo 74 % bolnikov (11,12). Raziskave, ki so ocenjevale tveganje za trombozo pri bolnikih s sekundarno pridobljeno eritrocitozo, so imele nasprotujoče si rezultate (30,31). Retrospektivna študija primerov in kontrol, v kateri so primerjali bol- nike s KOPB z eritrocitozo z bolniki s KOPB brez eri- trocitoze, je pokazala, da ni statistično značilne razlike v pogostosti venskih tromboemboličnih dogodkov (30). V okviru prospektivne populacijske kohortne študije na Nizozemskem so primerjali bolnike samo z eritrocitozo in bolnike brez eritrocitoze. Ugotovili so, da je tudi t. i. izolirana eritrocitoza povezana s stati- stično značilno povečanim tveganjem za srčno-žilne dogodke in s smrtnostjo, neodvisno od vzroka (31). 6 Prirojena ali družinska eritrocitoza Prirojena ali družinska eritrocitoza (ECYT) je pos- ledica genetske različice v enem od genov, ki je priso- tna že od rojstva. Lahko je podedovana ali pa je nas- tala de novo. Prirojena eritrocitoza je lahko primarna ali sekundarna. Edina primarna prirojena eritrocitoza je družinska eritrocitoza tipa 1 (ECYT1) in je posle- dica genetskih različic v eritropoetinskem receptorju (EPOR). Sekundarna prirojena eritrocitoza oz. družin- ska eritrocitoza tipa 2–8 (ECYT2–8) je posledica pri- rojenih genetskih različic genov VHL, EGLN1, EPAS1 in EPO, ki so vključeni v zaznavanje ravni kisika v krvi ter genov HBB, HBA1, HBA2 in BPGM, ki vplivajo na afiniteto hemoglobina za kisik, kot je prikazano na Sli- ki 1 (32,33). Znanih je več kot 250 različic, povezanih z razvojem ECYT (4,34,35). Sum na prirojeno ali družinsko eritrocitozo se po- javi predvsem ob pozitivni družinski anamnezi eritro- citoze in/ali pojavu eritrocitoze v mladosti. Odsotnost družinskih članov z eritrocitozo ne izključuje priroje- nega vzroka, saj se lahko genetska različica pojavi de novo (13,33,36,37). Klinična slika bolnikov s prirojeno eritrocitozo je zelo raznovrstna (13). Večina bolnikov z ECYT1 ima le blage simptome, vendar so poroča- li tudi o smrtnih zapletih zaradi povišanega krvnega tlaka, znotrajmožganskih krvavitvah, globoki venski trombozi, koronarni bolezni in miokardnem infark- tu (13,33). Bolniki z ECYT2 ali Chuvash eritrocitozo imajo pogosteje hemangiome v hrbtenici, varikozne vene, periferne tromboze, možganskožilne zaplete in nizek krvni tlak. V primerjavi z zdravimi kontrolami so opisali tudi krajšo življenjsko dobo zaradi povečane pojavnosti tromboemboličnih dogodkov (4,38). Pri bolnicah z ECYT2 so opisali povečano pojavnost spontanih splavov. Pri bolnikih z genetskimi razli- čicami, vključenimi v zaznavanje ravni kisika v krvi (ECYT2 - 4), so bili opisani feokromocitomi in para- gangliomi (4). 6.1 Diagnosticiranje Za diagnosticiranje prirojene eritrocitoze je po- trebno genetsko testiranje. Pred morebitno napotitvi- jo je ključnega pomena natančna izključitev PP in se- kundarnih pridobljenih eritrocitoz. S sekvenciranjem po Sangerju lahko potrdimo prirojeno eritrocitozo pri približno 30 % bolnikov z neopredeljeno eritrocitozo (39), medtem kot z uporabo sekvenciranja naslednje generacije (NGS), ki lahko hkrati zajame več genov, genetski vzrok lahko potrdimo pri 45 % ali več prime- rih (36). V Sloveniji smo v analizo NGS vključili 25 bolnikov z neopredeljeno obliko eritrocitoze. Analiza NGS, ki je prikazana v Tabeli 2, je zajela 39 genov. Natančneje, 24 genov, povezanih z razvojem prirojene eritrocitoze in PP, ter 15 genov, povezanih z razvojem dedne hemo- kromatoze (40). Gene za dedno hemokromatozo smo vključili zaradi odkritja, da je med osebami z idiopat- sko eritrocitozo prisotna povišana incidenca heterozi- gotnih različic (41-43). Ugotovljenih je bilo več razli- čic, pri enem bolniku patogena različica v genu EPAS1 V analizo NGS so vključeni vsi eksoni navedenih genov. S krepkim tiskom so označeni geni, neposredno povezani z ECYT 1-8. Pri genih, označenih z * je dodatno vključen intron 1; pri genu, označenem s +, je dodatno vključen promotor in ojačevalec. Legenda: krepki tisk – vzročni geni za ECYT 1-8; * – v analizo NGS je vključen intron 1; + – v analizo NGS je vključen promotor in ojačevalec. Geni Povezava z eritrocitozo (36) BHLHE41, BPGM, EGLN1, EGLN2, EGLN3, EPAS1, EPO*+, EPOR*, GFI1B, HBA1*, HBA2*, HBB*, HIF1A, HIF1AN, HIF3A, JAK2, KDM6A, OS9, PKLR, SH2B3, VHL*, ZNF197, GATA1, TET2 Povezava z družinsko hemokromatozo (50) HFE, HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1, FTH1, TF, B2M, CP, FTL, CDAN1, SEC23B, SLC25A38, STEAP3, ALAS2 Tabela 2: Seznam genov, povezanih z eritrocitozo in družinsko hemokromatozo, vključenih v genetsko analizo NGS. Povzeto po Kristan et al., 2021 (40). 179 STROKOVNI ČLANEK Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo (c.1609G > A, p.Gly537Arg) z dokazano vzročnostjo za družinsko eritrocitozo tipa 4 (ECYT4) (11,44). Druge identificirane različice so bile različice nezna- nega pomena (VUS) v genih EGLN1, EPAS1, JAK2 in SH2B3 (45). Pri 10 od 25 bolnikov je bila ugotovljena prisotnost heterozigotnih različic v genu HFE, pove- zanih z dedno hemokromatozo tipa 1 (HFE1). Pomen najdenih VUS na razvoj prirojene eritrocitoze je po- trebno še raziskati. Vse identificirane različice (pato- gene ali VUS) so bile potrjene tudi s sekvenciranjem po Sangerju. 6.2 Zdravljenje in zapleti Z dokazi podprtih smernic za zdravljenje prirojene eritrocitoze ni, saj je bolezen redka in zelo heterogena, ukrepanje pa je individualno glede na etiologijo. Vene- punkcije priporočajo predvsem bolnikom s simptomi, ki jih lahko pripišemo povišanemu Ht, in bolnikom, ki so že utrpeli predhodne tromboze, ali katerih družin- ski član z enako genetsko različico je že utrpel trom- bozo. Priporočajo ciljni Ht 0,52 in odsvetujejo nižanje do normalnih vrednosti. Zavedati se moramo, da je pri nekaterih oblikah prirojene eritrocitoze povišan Ht kompenzacijski mehanizem in bolniku venepunkcije lahko tudi škodijo. Acetilsalicilna kislina v nizkem od- merku je lahko koristna, po analogiji s PP. Pri bolnikih z ECYT2 in ECYT4 priporočajo preventivne preglede za izključevanje pljučne hipertenzije in nevroendokri- nih tumorjev (15). Edina prirojena eritrocitoza, ki smo jo ugotovili v 8. letnem obdobju v skupini naših bolnikov, je bi- la genetska različica EPAS1 pri bolnici z eritrocitozo od otroštva, a brez kliničnih težav. Pri hematologu je bila prvič obravnavana pri 21 letih, s Hb 187 g/L in Ht 0,588. Družinska anamneza je bila negativna. PP je bila izključena. Serumski EPO je bil povišan, sli- kovne preiskave brez posebnosti. Bolnica je utrpela več trombotičnih zapletov, še preden je bilo genetsko testiranje na voljo. Zdaj je na trajnem antikoagulacij- skem zdravljenju, z venepunkcijami dosegamo tarčni Ht pod 0,52 (11,12,44). 7 Idiopatska eritrocitoza Idiopatska eritrocitoza je izključitvena diagnoza, ki jo lahko postavimo, ko izključimo PP, sekundarne pri- dobljene in prirojene vzroke eritrocitoze. Osebe z idio- patsko eritrocitozo so pogosteje moški (11,12,46). Ne- katere osebe z idiopatsko eritrocitozo so najverjetneje zdrave, njihove vrednosti Hb in Ht pa so na skrajnem desnem repu Gaussove porazdelitve (5). Možna je tu- di napaka pri opredelitvi prisotnosti eritrocitoze za- radi uporabe Hb in/ali Ht namesto merjenja skupne mase eritrocitov. V študiji, ki je preverjala ustreznost zamenjave skupne mase eritrocitov z meritvijo Hb, so med bolniki s PP absolutno eritrocitozo potrdili le pri 35 % moških s Hb nad 185 g/l in 65 % žensk s Hb nad 165 g/l. Hkrati so med bolniki z relativno eritrocito- zo pri 14 % moških in 45 % žensk potrdili absolutno eritrocitozo (47). Kljub temu v redni klinični praksi uporabljamo Hb in Ht, saj je meritev srednje mase eri- trocitov v Sloveniji in svetu nedostopna. To je potrdila anketa med 134 hematologi iz 7 držav, kjer jih je kar 71 % navedlo, da meritve srednje mase eritrocitov ni- majo na voljo (10). Del oseb z idiopatsko eritrocitozo ima najverjetneje prirojeno eritrocitozo z genetskimi različicami v genih, ki jih do sedaj še nismo uspeli po- vezati z eritrocitozo ali pa imajo za zdaj še neopisane genetske različice v genih (npr. v nekodirajočem delu gena), ki so že bili povezani z eritrocitozo (33,36,48). Pri osebah z idiopatsko eritrocitozo je bila opisana tu- di povišana incidenca heterozigotnih različic gena za protein za uravnavanje homeostaze železa (HFE). To nakazuje na možno povezavo med geni za dedno he- mokromatozo in prirojeno eritrocitozo. Možno je, da heterozigotna različica gena HFE pospeši razvoj eri- trocitoze, vendar so za opredelitev pomena potrebne nadaljnje raziskave (41-43). 7.1 Zdravljenje in zapleti Kliničnih študij, ki bi preverjale smiselnost upora- be acetilsalicilne kisline in venepunkcij, ni. V sklopu retrospektivne analize bolnikov z neklonsko eritroci- tozo v Sloveniji smo prikazali, da je kar 53 % oseb z idiopatsko eritrocitozo opravljalo venepunkcije tudi po izključitvi PP. Acetilsalicilno kislino v nizkem od- merku je prejemalo 67 % oseb (11,12). Podobno so opažali v tujini, kjer je bilo z venepunkcijami zdrav- ljenih 47 % oseb z idiopatsko eritrocitozo. Z acetilsa- licilno kislino v nizkem odmerku je bilo zdravljenih 55 % oseb z idiopatsko eritrocitozo (46). Zdravljenje idiopatske eritrocitoze je prepuščeno individualni presoji hematologa, pri čemer je smiselno upoštevati bolnikove dejavnike tveganja za srčno-žilne dogodke. Podobno priporočajo tudi edine objavljene smernice Britanskega združenja za hematologijo. Optimalnega ciljnega Ht ne poznamo (15). V študiji, kjer so primerjali 145 oseb z idiopatsko eritrocitozo z bolniki s PP, so ugotovili, da je tvega- nje za trombozo ali krvavitev nižje kot pri PP (49). V 180 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3369 Literatura 1. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, Green AR, Harrison C, Hunt B, et al.; General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005;130(2):174-95. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2005.05535.x PMID: 16029446 2. Debeljak N, Lazarevič J, Miskič D, Vermiglio L, Kopitar A, Solarovič A, et al. Opredelitev eritrocitoz in predlog diagnostičnega algoritma v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2019;88(5-6):263-75. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2880 3. Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, Chinn S, Barosi G, Ferrant A, et al. Interpretation of measured red cell mass and plasma volume in adults: Expert Panelon Radionuclides of the International Council for Standardization in Haematology. Br J Haematol. 1995;89(4):748-56. DOI: 10.1111/j.1365-2141.1995.tb08411.x PMID: 7772511 4. Bento C. Genetic basis of congenital erythrocytosis. Int J Lab Hematol. 2018;40:62-7. DOI: 10.1111/ijlh.12828 PMID: 29741264 5. Patnaik MM, Tefferi A. The complete evaluation of erythrocytosis: congenital and acquired. Leukemia. 2009;23(5):834-44. DOI: 10.1038/ leu.2009.54 PMID: 19295544 6. McMullin MF. Investigation and Management of Erythrocytosis. Curr Hematol Malig Rep. 2016;11(5):342-7. DOI: 10.1007/s11899-016-0334-1 PMID: 27423232 7. Keohane C, McMullin MF, Harrison C. The diagnosis and management of erythrocytosis. BMJ. 2013;347:f6667. DOI: 10.1136/bmj.f6667 PMID: 24246666 8. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasmsand acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-405. DOI: 10.1182/blood-2016-03-643544 PMID: 27069254 9. Desnoyers A, Pavic M, Houle PM, Castilloux JF, Beauregard P, Delisle L, et al. Retrospective Study of High Hemoglobin Levels in 56 Young Adults. J Hematol (Brossard). 2018;7(2):43-50. DOI: 10.14740/jh375w PMID: 32300411 10. Rumi E, McMullin MF, Harrison C, Ellis MH, Barzilai M, Sarid N, et al. Facing erythrocytosis: results of an international physician survey. Am J Hematol. 2019;94(9):E225-7. DOI: 10.1002/ajh.25545 PMID: 31148218 11. Anžej Doma S, Drnovšek E, Kristan A, Fink M, Sever M, Podgornik H, et al. Diagnosis and management of non-clonal erythrocytosis remains challenging: a singlecentre clinical experience. Ann Hematol. 2021;100(8):1965-73. DOI: 10.1007/s00277-021-04546-4 PMID: 34013406 12. Drnovšek M. Genetsko ozadje družinskih eritrocitoz v slovenski populaciji: [Prešernova naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta: 2021. 13. Bento C, Cario H, Gardie B, Hermouet S, McMullin MF. Congenital Erythrocytosis and Hereditary Trombocytosis Clinical presentation, diagnosis,treatment and follow-up: A practical guide with clinical cases. Brussels: COST: 2015. pp. 9-127. 14. Mlakar U. Smernice za odkrivanje in zdravljenje prave policitemije. Zdrav Vestn. 2008;77(1):11-4. 15. McMullin MF, Mead AJ, Ali S, Cargo C, Chen F, Ewing J, et al.; British Society for Haematology Guideline. A guideline for the management of specific situations in polycythaemia vera and secondaryerythrocytosis: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2019;184(2):161-75. DOI: 10.1111/bjh.15647 PMID: 30426472 16. Mithoowani S, Laureano M, Crowther MA, Hillis CM. Investigation and management of erythrocytosis. CMAJ. 2020;192(32):E913-8. DOI: 10.1503/ cmaj.191587 PMID: 32778603 17. Gangat N, Szuber N, Pardanani A, Tefferi A. JAK2 unmutated erythrocytosis: current diagnostic approach and therapeutic views. Leukemia. 2021;35(8):2166-81. DOI: 10.1038/s41375-021-01290-6 PMID: 34021251 18. McMullin MF, Harrison CN, Ali S, Cargo C, Chen F, Ewing J, et al.; BSH Committee. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. A British Societyfor Haematology Guideline. Br J Haematol. 2019;184(2):176-91. DOI: 10.1111/bjh.15648 PMID: 30478826 sklopu retrospektivne analize bolnikov z neklonsko eritrocitozo v Sloveniji smo opazili trombozo pri 4 od 15 bolnikov z idiopatsko eritrocitozo (11,12). 8 Zaključek Obravnava bolnikov z eritrocitozo je še vedno iz- ziv. Sledenje predlaganemu algoritmu na Sliki 2 in uvedba genetskega testiranja v klinično prakso omo- gočata natančnejšo opredelitev, manj opredeljenih bolnikov z idiopatsko eritrocitozo in bolj učinkovit pristop k zdravljenju. Poleg izključevanja PP je po- trebno natančno in sistematično izključevanje sekun- darnih pridobljenih vzrokov. Primerno opredeljene in še vedno idiopatske bolnike je potrebno napotiti na genetsko testiranje. Poznavanje individualnega vzro- ka eritrocitoze je ključnega pomena za uvedbo ustre- znega zdravljenja, saj nepoznavanje vzroka lahko vodi v pretirano ali preblago ukrepanje. V prihodnosti so potrebne prospektivne, kontrolirane, lahko multi- centrične študije, ki bodo opredelile tudi preostale t. i. idiopatske bolnike in potrdile ali ovrgle ustreznost trenutnih smernic zdravljenja. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Zahvala in viri financiranja Raziskavo je finančno podprl UKC Ljubljana v okviru terciarnih projektov z naslovom Mutacijska analiza genov vključenih v regulacijo izražanja EPO, pri družinskih eritocitozah (20170073) ter z naslovom Vpeljava genetskih preiskav novega diagnostičnega al- goritma za opredelitev idiopatičnih eritrocitoz v kli- nično prakso (20200231), Javna agencija za razisko- valno dejavnost Republike Slovenije (ARRS) pa ga je podprla v okviru projekta »Genetska osnova eritroci- toz v Sloveniji« (L3-9279). Uredniški komentar Članek je nastal na podlagi nagrajene študentske Prešernove raziskovalne naloge v letu 2020/2021. 181 STROKOVNI ČLANEK Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo 19. Raphael B, Cooperberg AA, Niloff P. The triad of hemochromatosis, hepatoma and erythrocytosis. Cancer. 1979;43(2):690-4. DOI: 10.1002/1097-0142(197902)43:2<690::AID-CNCR2820430241>3.0.CO;2-R PMID: 217527 20. Gangat N, Szuber N, Alkhateeb H, Al-Kali A, Pardanani A, Tefferi A. JAK2 wild-type erythrocytosis associated with sodium-glucose cotransporter 2 inhibitortherapy. Blood. 2021;138(26):2886-9. DOI: 10.1182/ blood.2021013996 PMID: 34653249 21. Tesfamariam S, Ghebrenegus AS, Woldu H, Fisseha E, Belai G, Russom M. Secondary erythrocytosis following drugs used in rifampicin/multidrug- resistant tuberculosis:a retrospective cohort study. BMJ Open Respir Res. 2021;8(1):e001064. DOI: 10.1136/bmjresp-2021-001064 PMID: 34815231 22. Maheshwari A, Priya G, Bajpai M. Isolated erythrocytosis: A consequence of COVID-19 induced hypoxia. Int J Lab Hematol. 2022;44(1):e44-5. DOI: 10.1111/ijlh.13699 PMID: 34523804 23. Nguyen CD, Holty JC. Does untreated obstructive sleep apnea cause secondary erythrocytosis? Respir Med. 2017;130:27-34. DOI: 10.1016/j. rmed.2017.07.003 PMID: 29206630 24. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, Dordelly LJ, Celli B. Haemoglobin level and its clinical impact in a cohort of patients with COPD. Eur Respir J. 2007;29(5):923-9. DOI: 10.1183/09031936.00137106 PMID: 17251227 25. Kiberd BA. Post-transplant erythrocytosis: a disappearing phenomenon? Clin Transplant. 2009;23(6):800-6. DOI: 10.1111/j.1399-0012.2008.00947.x PMID: 19191802 26. Atilla E, Topcuoglu P, Ataca P, Pekcan G, Bozdag SC, Yuksel MK, et al. A rare complication after allogeneic stem cell transplantation: post- transplant erythrocytosis. Clin Transplant. 2016;30(6):669-72. DOI: 10.1111/ctr.12741 PMID: 27028115 27. McMullin MF. Secondary erythrocytosis. Hematology. 2014;19(3):183-4. DOI: 10.1179/1024533214Z.000000000263 PMID: 24624893 28. Arish N, Mackay T, Frangulyan R, Riha RL. Haematocrit level in obesity hypoventilation syndrome: a predictor of mortality? Sleep Breath. 2022;26(1):355-8. DOI: 10.1007/s11325-021-02395-z PMID: 34047903 29. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Matsumoto AM, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44. DOI: 10.1210/jc.2018-00229 PMID: 29562364 30. Nadeem O, Gui J, Ornstein DL. Prevalence of venous thromboembolism in patients with secondary polycythemia. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19(4):363-6. DOI: 10.1177/1076029612460425 PMID: 23007895 31. Wouters HJ, Mulder R, van Zeventer IA, Schuringa JJ, van der Klauw MM, van der Harst P, et al. Erythrocytosis in the general population: clinical characteristics and associationwith clonal hematopoiesis. Blood Adv. 2020;4(24):6353-63. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020003323 PMID: 33351130 32. McMullin MF. Congenital erythrocytosis. Int J Lab Hematol. 2016;38:59- 65. DOI: 10.1111/ijlh.12506 PMID: 27161533 33. Bento C, Percy MJ, Gardie B, Maia TM, van Wijk R, Perrotta S, et al.; ECE- Consortium; ECE-Consortium. Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online databases. Hum Mutat. 2014;35(1):15-26. DOI: 10.1002/humu.22448 PMID: 24115288 34. Gašperšič J, Kristan A, Kunej T, Zupan IP, Debeljak N. Erythrocytosis: genes and pathways involved in disease development. Blood Transfus. 2021;19(6):518-32. DOI: 10.2450/2020.0197-20 PMID: 33370224 35. Fokkema IF, Taschner PE, Schaafsma GC, Celli J, Laros JF, den Dunnen JT. LOVD v.2.0: the next generation in gene variant databases. Hum Mutat. 2011;32(5):557-63. DOI: 10.1002/humu.21438 PMID: 21520333 36. Camps C, Petousi N, Bento C, Cario H, Copley RR, McMullin MF, et al.; WGS500 Consortium. Gene panel sequencing improves the diagnostic work-up of patients with idiopathicerythrocytosis and identifies new mutations. Haematologica. 2016;101(11):1306-18. DOI: 10.3324/ haematol.2016.144063 PMID: 27651169 37. Cario H, McMullin MF, Bento C, Pospisilova D, Percy MJ, Hussein K, et al.; MPN&MPNr-EuroNet. Erythrocytosis in children and adolescents- classification, characterization, and consensusrecommendations for the diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(11):1734-8. DOI: 10.1002/pbc.24625 PMID: 23776154 38. Gordeuk VR, Sergueeva AI, Miasnikova GY, Okhotin D, Voloshin Y, Choyke PL, et al. Congenital disorder of oxygen sensing: association of the homozygous Chuvash polycythemiaVHL mutation with thrombosis and vascular abnormalities but not tumors. Blood. 2004;103(10):3924-32. DOI: 10.1182/blood-2003-07-2535 PMID: 14726398 39. Bento C, Almeida H, Maia TM, Relvas L, Oliveira AC, Rossi C, et al. Molecular study of congenital erythrocytosis in 70 unrelated patients revealed a potentialcausal mutation in less than half of the cases (Where is/are the missing gene(s)?). Eur J Haematol. 2013;91(4):361-8. DOI: 10.1111/ejh.12170 PMID: 23859443 40. Kristan A, Gašperšič J, Režen T, Kunej T, Količ R, Vuga A, et al. Genetic analysis of 39 erythrocytosis and hereditary hemochromatosis- associated genesin the Slovenian family with idiopathic erythrocytosis. J Clin Lab Anal. 2021;35(4):e23715. DOI: 10.1002/jcla.23715 PMID: 33534944 41. Burlet B, Bourgeois V, Buriller C, Aral B, Airaud F, Garrec C, et al. High HFE mutation incidence in idiopathic erythrocytosis. Br J Haematol. 2019;185(4):794-5. DOI: 10.1111/bjh.15631 PMID: 30407617 42. Biagetti G, Catherwood M, Robson N, Bertozzi I, Cosi E, McMullin MF, et al. HFE mutations in idiopathic erythrocytosis. Br J Haematol. 2018;181(2):270-2. DOI: 10.1111/bjh.14555 PMID: 28169423 43. Gurnari C, Lombardi AM, Cosi E, Biagetti G, Buccisano F, Franceschini L, et al. Genetic analysis of erythrocytosis reveals possible causative and modifier gene mutations. Br J Haematol. 2019;186(4):e100-3. DOI: 10.1111/bjh.15931 PMID: 31016714 44. Anžej Doma S, Kristan A, Debeljak N, Preložnik Zupan I. Congenital erythrocytosis - A condition behind recurrent thromboses: A case reportand literature review. Clin Hemorheol Microcirc. 2021;79(3):417-21. DOI: 10.3233/CH-211120 PMID: 34092623 45. Kristan A, Pajič T, Maver A, Režen T, Kunej T, Količ R, et al. Identification of Variants Associated With Rare Hematological Disorder ErythrocytosisUsing Targeted Next-Generation Sequencing Analysis. Front Genet. 2021;12(1222):689868. DOI: 10.3389/fgene.2021.689868 PMID: 34349782 46. Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Idiopathic erythrocytosis: a study of a large cohort with a long follow-up. Ann Hematol. 2016;95(2):233-7. DOI: 10.1007/s00277-015-2548-z PMID: 26547864 47. Johansson PL, Safai-Kutti S, Kutti J. An elevated venous haemoglobin concentration cannot be used as a surrogate markerfor absolute erythrocytosis: a study of patients with polycythaemia vera and apparentpolycythaemia. Br J Haematol. 2005;129(5):701-5. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2005.05517.x PMID: 15916693 48. McMullin MF. Genetic Background of Congenital Erythrocytosis. Genes (Basel). 2021;12(8):1151. DOI: 10.3390/genes12081151 PMID: 34440325 49. Bertozzi I, Ruggeri M, Nichele I, Biagetti G, Cosi E, Randi ML. Thrombotic and hemorrhagic complications in idiopathic erythrocytosis. Am J Hematol. 2017;92(11):E639-41. DOI: 10.1002/ajh.24873 PMID: 28762526 50. Lanktree MB, Sadikovic B, Waye JS, Levstik A, Lanktree BB, Yudin J, et al. Clinical evaluation of a hemochromatosis next-generation sequencing gene panel. Eur J Haematol. 2017;98(3):228-34. DOI: 10.1111/ejh.12820 PMID: 27753142