Marta Hojker1, Anže Kristan2 Obprotezni zlomi v predelu kolena Periprosthetic Fractures Around the Knee IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: obprotezni zlom, kolenska endoproteza, stegnenica, golenica, pogačica, notranja učvrstitev, menjava proteze Število endoprotez kolen zaradi staranja in aktivnosti populacije z leti raste, z njimi pa tudi pojavnost med- in pooperativnih obproteznih zlomov. Pri nastanku le-teh sta poleg splošnega stanja bolnika pomembna dejavnika operativna tehnika in stabilnost proteze. Obprotezni zlomi najpogosteje nastanejo ob stegneničnem delu endoproteze, redkeje pa tudi ob pogačici in golenici. Glede na mesto in vrsto zloma so oblikovane klasifikacije, ki pomagajo pri odločitvi o terapevtskem pristopu. Poleg splošne delitve obproteznih zlo- mov, ki se uporablja ne glede na prizadeti sklep – poenoten sistem delitve obproteznih zlomov – se pri zlomih v predelu kolenske proteze uporabljajo delitve, ki opisujejo zlome za vsako kost kolena posebej. To so: delitev po Rorabecku in Taylorju za spodnji del ste- gnenice, delitev po Felixu za zgornji del golenice in delitev po Ortigueri in Berryju za pogačico. Zdravljenje teh zlomov je lahko neoperativno ali operativno. Pogosto neope- rativno zdravimo zlome pogačice, včasih pa tudi zlome v predelu stegnenice ali goleni- ce. Pri operativnem zdravljenju se odločamo med notranjo učvrstitvijo in menjavo proteze. Za menjavo se odločamo ob omajani protezi in slabi kakovosti kosti. Notranjo učvrsti- tev na spodnjem delu stegnenice napravimo bodisi s ploščo ali intramedularnim žebljem, na golenici s ploščo ali posameznimi vijaki, pri pogačici pa poleg notranje učvrstitve pri- dejo v poštev tudi druge metode. Zaradi zahtevnosti zdravljenja obproteznih zlomov je potrebno široko znanje operativnih tehnik. V prihodnosti bo treba razviti materiale in endo- protetske tehnike, ki bodo zmanjšale pogostnosti teh poškodb. abSTracT KEY WORDS: periprosthetic fracture, knee endoprosthesis, femur, tibia, patella, internal fixation, endoprosthesis revision In the past years, the number of knee endoprostheses has been on the increase and so has the number of inter- and postoperative periprosthetic fractures. In addition to the patient’s general condition, operative techniques and prosthesis stability are two important contri- buting factors in these types of fractures. The most common are fractures of the distal femur, followed by fractures of the patella and tibia. To facilitate the decision of how a certain frac- ture should be treated, different classifications have been made according to the location 1 Marta Hojker, dr. med., Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; hojker.marta@gmail.com 2 Doc. dr. Anže Kristan, dr. med., Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 453Med Razgl. 2021; 60 (4): 453–62 • Pregledni članek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 453 tata je treba doseči ustrezno naravnavo odlomkov in stabilno učvrstitev, kar zago- tavlja hitro mobilizacijo poškodovanca in zacelitev kosti v dobrem položaju. V sklopu obproteznih zlomov v prede- lu kolena govorimo o zlomih spodnjega dela stegnenice, zgornjega dela golenice in pogačice, ob prisotnosti popolne ali delne proteze kolena. Mednje spadajo tako poope- rativni zlomi, do katerih pride lahko več let po vstavitvi proteze, kot tudi medoperativ - ni, do katerih pride med samo operacijo vstavitve proteze. V članku sva opisala epidemiologijo in dejavnike tveganja, razložila najpogostejše delitve zlomov v predelu kolenske endo- proteze in nakazala možne načine zdrav - ljenja. EPIdEmIOLOGIJa Število operacij vstavljanja protez kolena z leti narašča in z njimi tudi incidenca obproteznih zlomov, ki se giblje okoli 2,5 % (1). V ZDA letno beležijo približno 300.000 primerov obproteznih zlomov (2). Zlomi v predelu kolenske proteze so naj- pogostejši ob stegneničnem delu endopro- teze, torej gre za zlome spodnjega dela stegnenice. Po primarnih operacijah pride do teh poškodb med 0,5 in 2,5 %, pojavnost 454 Marta Hojker, Anže Kristan Obprotezni zlomi v predelu kolena and type of fractures. A unified classification system for periprosthetic fractures is wide- ly used and can be applied to any joint, while other classifications are made for a speci- fic bone (Rorabeck and Tylor classification for distal femur, Felix classification for proximal tibia and Ortiguera and Berry classification for patella). The treatment of periprosthetic fractures can be non-operative or operative. The non-operative approach is usually used for fractures of the patella and less commonly for fractures of the femur or tibia. Operative treatment can be either internal fixation or revision of prosthesis. Revision surgery is indicated when prosthesis is loose or the bone stock is insufficient. An internal fixation of the distal femur can be done by a locking plate or intramedullary nail, while plates or individual screws are used to manage fractures of the proximal tibia. Fractures of the patella can be treated with internal fixation as well as with other techniques. The com- plexity of managing periprosthetic fractures requires the mastery of a wide range of sur- gical techniques. In order to decrease the incidence of this type of injuries in the future, new materials and techniques should be developed. UvOd Obprotezni zlomi so zaradi vedno večje raz- širjenosti in uporabe endoprotez pri zdra- vljenju degenerativnih bolezni in poškodb vse bolj pomembno področje kostne kirur- gije (travmatologije in ortopedije). Bolniki, ki najpogosteje utrpijo obprotezni zlom spa- dajo v populacijo aktivnih starejših s pri- druženimi boleznimi, pri katerih je potrebna še dodatna pazljivost pri izbiri pravilnega terapevtskega pristopa. Način zdravljenja je odvisen od mesta in tipa poškodbe, ob tem je treba upoštevati stopnjo aktivnosti poškodovancev pred poškodbo in njihovo splošno zdravje. Veliko število dejavnikov, ki lahko pomembno vplivajo na potek zdravljenja, otežuje obli- kovanje enotne delitve z jasnimi načeli terapije in enotnim pristopom k oskrbi obproteznih zlomov. Prisotnost vsadka v kosti oteži dostop in učvrstitev zloma, povečuje možnost zapletov in zaradi razli- čnih mehanskih lastnosti na mestu stika kosti in kosti z vsadkom ustvarja mesta s povečano obremenitvijo, ki lahko pov- zročajo nove zlome. Cilj oskrbe teh zlomov je enak kot pri zdravljenju ostalih poškodb, to je vrnitev poškodovanca k aktivnostim, ki jih je zmo- gel pred poškodbo. Za dosego dobrega rezul- mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 454 po revizijskih operacijah, kjer protezo zame- njamo, pa je veliko višja, vse do 38 % (3, 4). Vzroki za obprotezne zlome stegnenice so največkrat nizkoenergijske poškodbe, kamor uvrščamo padce s stojne višine. Obproteznim zlomom stegnenice po pojavnosti sledijo zlomi pogačice. Pogostost le-teh je med 0,2 in 21 % (5). Večinoma gre za zlome, ki niso posledica poškodb in so ugotovljeni ob rednih pregledih po opera- ciji največkrat v prvih dveh letih po pose- gu (6). Poškodbe, ki so klinično pomembne, se pojavljajo v manj kot 1 % (1). Zlomi po- gačice se v večini primerov pojavljajo po operacijah, pri katerih je bil vstavljen del endoproteze, ki se namesti na pogačico, le izjemoma se pogačica zlomi pri kolenskih protezah, pri katerih sklepna površina poga- čice ni bila operirana (6). Obprotezni zlomi golenice se pojavlja- jo najredkeje. Po primarnih operacijah kolen- skih protez do zloma pride v približno 0,5%, po revizijskih posegih pa do 1,5% (5). Vzrok za zlom golenice z vstavljeno protezo je naj- večkrat, enako kot pri zlomih stegnenice, nizkoenergijska poškodba. Do obproteznih zlomov lahko pride tudi med operacijo. Pojavljajo se v 0,5 do 3,1 % (7), vendar incidenca ni zanesljiva, saj veli- ko zlomov ostane prikritih, ker ne pride do premikov odlomkov in so ugotovljeni šele na pooperativnih RTG slikah ali pa šele ob kontrolnem slikanju. Taki zlomi so lahko ugotovljeni tudi več mesecev po operaciji, ko je viden že zaceljen zlom (8, 9). dEJavNIKI TvEGaNJa Dejavnike tveganja za obprotezne zlome lahko delimo v dve skupini. Prva skupina je povezana s splošnim stanjem bolnika, druga skupina dejavnikov pa je vezana na operativni poseg in prisotnost proteze v kosti. V prvi skupini sta osnovna dejavnika tveganja za pojavnost obproteznih zlomov starost in spol. V drugi skupini lahko dejav- nike tveganja delimo na tiste, ki so povezani z operativnim posegom, in tiste, na katere vplivajo spremenjene mehanske lastnosti kosti po vstavljeni endoprotezi. Starost in spol Ženske od dva- do trikrat pogosteje doživijo obprotezni zlom stegnenice in golenice po protezi v predelu kolena (4), medtem ko je zlom pogačice pogostejši pri moških (10). Zaradi hormonskih sprememb, ki se poja- vijo v obdobju po menopavzi, je pojavnost starostne osteoporoze pri ženskah večja, kar lahko poleg dolgotrajne terapije s kortiko- steroidi, pomembno vpliva na kakovost kostnine in s tem tudi na pogostost zlomov. Osteoporoza je skupaj z revmatoidnim artri- tisom ključen dejavnik tveganja pri treh četr- tinah bolnikov z obproteznim zlomom spodnjega dela stegnenice (11). Povprečna starost poškodovancev z ob- proteznimi zlomi je danes okoli 78 let, v pri- hodnosti se bo starost bolnikov še višala. Z višjo starostjo narašča tudi pogostost pri- druženih kroničnih obolenj. Najpogostejše pridružene bolezni so srčne (srčno popuš- čanje, motnje srčnega ritma), nevrološke (vrtoglavice, demenca) in endokrine (slad- korna bolezen). Te bolezni pripomorejo k večji pojavnosti padcev, poslabšajo pa tudi izid zdravljenja zaradi mikrovaskularnih in nevroloških motenj (5). dejavniki, povezani z operativnim posegom in lastnostjo endoproteze Dejavniki tveganja, ki so povezani z ope- racijo, so posledica oslabitve kosti in tkiv. Med operativnim posegom, ko vstavljamo endoprotezo, sta v fazi odpiranja medu- larnega kanala in pripravljanja kostnega ležišča proteze najbolj izpostavljena in zato najbolj ranljiva spodnji del stegnenice in zgornji del golenice. Po operaciji je zaradi slabše prekrvavitve kosti na mestu operacije, ki je posledica poškodbe pokost - nice in zmanjšanja znotrajkostne prekrva- vitve, zavrto celjenje in kostno pregraje- vanje. Tveganje za medoperativni zlom pa predstavljata tudi vstavljanje proteznih 455Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 455 delov in postopki ponovne naravnave skle- pa (10, 12, 13). Operativna tehnika prav tako pomem- bno vpliva na obprotezne zlome pogačice. Pomemben je način sproščanja pogačice med operacijo, ki lahko poruši ravnovesje sil. Asimetrični položaj pogačice povzroči neenakomerno mehansko obremenitev, nezadostna sprostitev pa vodi v preveliko napetost izteznega aparata kolena in s tem preveliko obremenitev sklepa med pogačico in stegnenico (6, 10). Eden izmed najpomembnejših dejavni- kov tveganja za obprotezne zlome, tako med operacijo kot po njej, je menjava proteze. Ponovne operacije namreč pomembno dodatno zmanjšajo kakovost in količino kostnine ter zvišajo verjetnost okužb. Poleg revizije so napovedni dejavniki zlomov še predhodno nezaraščeni zlomi in pretekla odstranjevanja delov proteze (14, 15). Naslednja skupina dejavnikov tveganja za zlom izhaja iz lastnosti vstavljene pro- teze. Zaradi razlike v čvrstosti in elastičnosti med normalno kostnino in predelom z vsta- vljenim vsadkom se, še posebej v osteopo- rotični kostnini, poveča tveganje za obpro- tezni zlom. Prisotnost vsadka v kosti zmanjša potrebno silo, ki povzroči zlom, za približno tretjino (16). Pojavnost zlomov je zelo visoka predvsem pri omajanih implan- tatih in več kot polovica pacientov ima ob nastanku obproteznega zloma nestabilno protezo (17). Tveganje za obprotezni zlom poveča tudi proteza brez cementa. Verjetnost za zlom kosti ob protezah, kjer cement ni bil uporabljen, je namreč kar 14-krat večja med operacijo in trikrat večja po njej, kot pri protezah, ki so v kost učvrščene s cemen- tom (18). Do obproteznega zloma lahko pride tudi zaradi prekomerne obremenitve v meta - fiznem delu kosti, kar je posledica preve- likega stegneničnega dela endoproteze in neujemanja kovinskega vsadka ter ste- gnenične skorje. Pojavlja se lahko kar v dobri tretjini primerov in v veliki meri vpliva na odpornost kosti spodnjega dela stegnenice na torzijske in upognitvene obremenitve (19). dELITEv Dobra delitev bolezni ali poškodb mora natančno opisati stanje, omogočati odloči- tve o načinu zdravljenja, podati napoved izida bolezni, poleg tega pa omogočati pri- merjavo izsledkov med različnimi načini zdravljenja in olajšati raziskovanje. Na področju obproteznih zlomov je delitev več, kar dokazuje, da popolne deli- tve ne poznamo. Pomemben del delitve teh zlomov mora biti, poleg opisa mesta in obli- ke zloma, tudi opis stabilnosti vsadka in kakovosti kosti (20). Pri opisovanju z endo- protezo povezanih zlomov v predelu kolena uporabljamo splošno delitev, ki se uporablja, ne glede na prizadeti sklep, poleg te pa še delitve, ki opisujejo obprotezne zlome ob posameznih delih kolenske proteze (na spod- njem delu stegnenice, pogačice in zgornjem delu golenice). Od splošnih delitev obproteznih zlomov se najpogosteje uporablja iz Vancouverske delitve izpeljan poenoten sistem delitve obproteznih zlomov (angl. unified classifi- cation system for periprosthetic fractures, UCS). Delitev upošteva stabilnost proteze in kakovost kosti. Z UCS-delitvijo lahko opi- šemo vse obprotezne zlome, ne glede na prizadeti sklep, in nam nudi pomembno oporo pri klinični odločitvi o načinu zdrav - ljenja (21–23). UCS zlome deli v šest glavnih skupin in posamezne podskupine (24): • Tip A – zlom apofize ali kostne izbokline, kamor se pripenjajo vezi in tetive (slika 1A). • Tip B – zlom sega v predel kosti, ki pri- trjuje protezo. Glede na stabilnost vsad- ka se deli na zlom s stabilno protezo (tip B1), zlom z nestabilno protezo (tip B2), prikazan na sliki 1, in zlom z nestabilno protezo s slabim sidriščem zaradi pomanj- kanja kostnine (tip B3). 456 Marta Hojker, Anže Kristan Obprotezni zlomi v predelu kolena mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 456 • Tip C – zlom distalno ali proksimalno od vsadka (slika 1B). • Tip D – zlom kosti, ki podpira dva razli- čna vsadka (npr. stegnenica s protezo kolka in kolena), prikazano na sliki 1C. • Tip E – zlom dveh kosti, ki podpirata isto protezo (npr. zlom stegnenice in goleni- ce ob protezi kolena, zlom stegnenice in medenice ob protezi kolka), prikazano na sliki 1D. • Tip F – zlom dela površine sklepa, ki nima vstavljenega umetnega materiala in se stika z vsadkom (pri delnih protezah sklepov). Najbolj razširjena delitev obproteznih zlo- mov v spodnjem delu stegnenice je Rorabeck- -Taylorjeva delitev, ki upošteva premik odlomkov in stabilnost proteze. Slabost te delitve je, da ne upošteva kakovosti kostnine in prisotnosti kolčne proteze na isti spod- nji okončini (1, 25). Zlome deli na tri sku- pine (20): • Tip 1 – nepremaknjen zlom s stabilno protezo. • Tip 2 – premaknjen zlom s stabilno pro- tezo (slika 1B, slika 1C). 457Med Razgl. 2021; 60 (4): • Tip 3 – premaknjen ali nepremaknjen zlom z omajano ali poškodovano prote- zo (slika 1). Obprotezne zlome golenice najpogosteje delimo po Felixu. Zlomi so razdeljeni na štiri skupine glede na lokacijo zloma, prikaza- no na sliki 2 (26): • Tip 1 – zlom goleničnega platoja. • Tip 2 – zlom ob deblu proteze. • Tip 3 – zlom distalno od debla. • Tip 4 – zlom goleničnega odrastka. Vsaka od teh skupin pa se glede na stabilnost proteze loči še v tri podskupine. Pri podsku- pini, označeni s črko A, je proteza stabilna, s črko B označujemo omajano protezo, pri sku- pini C pa se proteza omaje med operacijo (26). Najbolj uveljavljena delitev za obpro- tezne zlome pogačice je po Ortigueri in Berryju. S to razdelitvijo opisujemo stanje izteznega aparata kolena, stanje pogači- čnega vsadka in kakovosti preostale kost - nine. Zlome deli na tri skupine (27): • Tip 1 – zlom pogačice s stabilnim implan- tatom in brez okvare izteznega aparata kolena. A C DB Slika 1. Primeri razdelitev obproteznih zlomov. Del A prikazuje premaknjen zlom spodnjega dela stegne- nice ob kolenski protezi z nestabilnim delom in odlomljenim narastiščem lateralnega kolateralnega liga- menta: UCS tip A in hkrati UCS tip B2, tip III po Rorabeck-Taylorju. Del B prikazuje premaknjen zlom nad kolensko protezo: UCS tip C in tip II po Rorabeck-Taylorju. Del C prikazuje premaknjen zlom med dvema protezama (kolčno in kolensko): UCS tip D in tip II po Rorabeck-Taylorju. Del D prikazuje obprotezni zlom v predelu popolne proteze kolka. Zlomljena je medenica in zgornji del stegnenice. UCS tip E. UCS – poeno- ten sistem delitve obproteznih zlomov (angl. unified classification system for periprosthetic fractures) mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 457 • Tip 2 – zlom z okvaro izteznega aparata kolena. • Tip 3 – zlom z nestabilno pogačično kom- ponento. Manj razširjene delitve obproteznih zlomov v predelu kolena so še po Golbergu (28) Neeru (29), DiGioia-Rubashu (30), Chenu (31) in Kimu (3). ZdravLJENJE Cilj zdravljenja obproteznih zlomov v pre- delu kolena je neboleče in stabilno koleno s ponovno vzpostavitvijo dolžine spodnje okončine in osne poravnave, ohranitev funkcije izteznega aparata kolena ter zgod- nja mobilizacija. Pri tem upoštevamo bol- nikovo splošno stanje, pridružene bolezni, zmožnost rehabilitacije in predhodno funk- cionalnost kolena (14). Zdravljenje obproteznih zlomov v pre- delu kolena delimo na neoperativno in ope- rativno. Operativno zdravimo bodisi z menja- vo proteze bodisi z notranjo učvrstitvijo zloma ob ohranitvi prvotnega vsadka. O vrsti zdravljenja se odločamo glede na tip zloma, kakovost kosti, omajanost proteze, splošno stanje poškodovanca in pričakovanja glede končne funkcionalnosti sklepa. UCS-delitev, ki loči zlome tipa A, B, C, D, E in F, predstavlja splošna vodila za oskr- bo obproteznih zlomov, ne glede na priza- deti sklep. Zlomi tipa A se večinoma zdra- vijo neoperativno. Operativna oskrba je 458 Marta Hojker, Anže Kristan Obprotezni zlomi v predelu kolena potrebna le, če pride do premaknjenih zlo- mov narastišč vezi in tetiv. V primeru kole- na je govora predvsem o pogačičnem liga- mentu pri zlomih pogačice in golenične grčice ter narastiščih kolateralnih vezi kolena. Neoperativna obravnava je možna tudi pri zlomih tipa F, torej pri stabilnih in nepremaknjenih zlomih sklepne površine brez vsadka (24). Oskrba B-tipov zloma je večinoma ope- rativna. Pri stabilni protezi (tip B1) ohra- nimo originalni vsadek, zlom pa naravnamo in notranje učvrstimo. Pri omajanem vsad- ku (tip B2) in slabi kakovosti kostnine (tip B3) je protezo treba zamenjati (24). Tip C se lahko zaradi svoje oddaljeno- sti od implantata zdravi kot neobprotezni zlom (24). V primeru zloma kosti z dvema prote- zama (tip D) in zloma dveh kosti, ki pod- pirata isto protezo (tip E), se odločamo za zdravljenje glede na tip zloma posamezne kosti in na ta način rešujemo vsak del pro- teze ločeno s ciljem dobrega končnega delovanja umetnega sklepa (24). Neoperativno zdravljenje Obprotezne zlome spodnjega dela stegne- nice le redko uspešno zdravimo brez ope- racije. Tak pristop se uporablja v redkih primerih, ko gre za nepremaknjen zlom (tip I po Rorabeck-Taylorju), oziroma če bolnik ni zmožen prestati operacije zaradi sploš- nega slabega stanja. Pregledni članek iz leta I II III IV Slika 2. Delitev obproteznih zlomov golenice po Felixu. I – tip 1, zlom goleničnega platoja, II – tip 2, zlom ob deblu proteze, III – tip 3, zlom distalno od debla, IV – tip 4, zlom goleničnega odrastka. mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 458 1994 poroča, da je neoperativno zdravlje- nje stabilnega zloma spodnjega dela ste- gnenice uspešno v 83 %, novejši prispevek iz leta 2015 pa poroča o 60 % uspešnosti (25, 31). Ohranitev dobrega položaja zloma je kljub imobilizaciji težavna, poleg tega pa je imobilizacija spodnje okončine z nadko- lenskim mavcem dolgotrajna, kar za starejše in šibke poškodovance pomeni tudi dolgo- trajno ležanje, ki lahko vodi v zaplete, kot na primer nastanek preležanin ter pljučni- ce, ali celo smrt. Za sprejemljiv položaj zace- ljenega zloma spodnjega dela stegnenice mora nastati manj kot 5 mm premika ste- gnenice, manj kot 10° nagiba in rotacijske deformacije ter skrajšanje spodnje okonči- ne za manj kot 1 cm (30). Bolnike je treba skozi zdravljenje spremljati z rednimi RTG pregledi in v primeru, da pride do pre- maknitve zloma, preiti na operativno zdra- vljenje (32). Zlome zgornjega dela golenice lahko zdravimo neoperativno z imobilizacijo, če gre za nepremaknjene zlome s stabilno protezo (tip 1A in 2A po Felixu) oziroma je iztezni aparat kolena kljub poškodbi še vedno funkcionalen (tip 4A po Felixu). Vendar tudi v teh primerih, tako kot pri zlo- mih spodnjega dela stegnenice, obstaja možnost sekundarnega premika zloma in je pogostost zapletov, pogojenih z dolgo- trajno imobilizacijo bolnika, velika. Največkrat se za neoperativno zdrav - ljenje odločamo pri obproteznih zlomih pogačice, saj gre večinoma za zlome s sta- bilno protezo, prav tako so to večinoma zlomi majhnih premikov med odlomki in nepoškodovanim izteznim aparatom kole- na. Ob minimalnem premiku odlomkov je neoperativno zdravljenje uspešno v več kot 90 % (27). Operativno zdravljenje Osnovno vprašanje, ko izbiramo operativno zdravljenje, je, ali je proteza stabilna. Ob sta- bilni protezi napravimo notranjo učvrstitev zloma, pri nestabilnem vsadku pa se pra- viloma odločimo za menjavo proteze in lahko ob tem zlom še dodatno učvrstimo. Pri zlomih spodnjega dela stegnenice za učvrstitev zlomov uporabljamo bodisi zaklepno ploščo (slika 3A) ali intramedu- larni žebelj (slika 3B). Rezultati zdravljenja z eno ali drugo metodo so primerljivi v smislu zacelitve, ki je verjetna v 80 do 90 %, in tudi zapletov, ki se pojavljajo med 20 in 30 %. Vrste zapletov se med metoda- ma razlikujejo. Pri ploščah večkrat pride do zakasnelega celjenja, pri žebljih pa je več nepravilnega celjenja. Razlog za to razliko je, da pri vstavitvah plošče, ki je odprta metoda, vedno vsaj delno poškodujemo prekrvitev odlomkov, ki se zato slabše celi- jo. Na drugi strani pa je vstavitev žeblja odvisna od postavitve stegneničnega dela proteze, ki občasno onemogoča najpri- mernejšo vstopno mesto za žebelj. Poleg tega je v metafiznem delu stegnenice zara- di neujemanja premera žeblja in medular- nega kanala težko zagotoviti dobro učvr- stitev do zacelitve. Stopnja okužbe je pri obeh metodah nizka (25, 33–38). Menjavo proteze na stegnenici večino- ma izberemo pri nestabilnih protezah in 459Med Razgl. 2021; 60 (4): A B Slika 3. Primera notranje učvrstitve obproteznega zloma spodnjega dela stegnenice z zaklepno ploščo (del A) in z intramedularnim žebljem (del B). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 459 tam, kjer je uspešnost notranje učvrstitve majhna (1, 10). Pri tipu 3 po Rorabeck- -Taylorju je zdravljenje z menjavo proteze uspešno v 80 % (25). Pri zelo distalnih ali zdrobljenih zlomih ob stabilni protezi (neka- teri zlomi tipa 2 po Rorabeck-Taylorju), kjer učvrstitev ni mogoča, proteza z dolgim deblom omogoča stabilno učvrstitev, zgod- njo mobilizacijo in obremenjevanje noge (32). Menjava proteze sicer uniči več kosti kot notranja učvrstitev, vendar zmanjša število operacij pri tistih bolnikih, kjer je visoka možnost zapletov (39). Pri zlomih zgornjega dela golenice pod protezo in v predelu proteze se odločamo za učvrstitev s ploščo in vijaki, če je pro- teza stabilna (tip 2A in 3A po Felixu), in za učvrstitev samo z vijaki pri premak- njenih zlomih goleničnega tuberkla, pri katerih je poškodovan tudi iztezni aparat kolena (40, 41). Ko je zlomu v predelu platoja golenice (tip 1B po Felixu) in debla (tip 2B po Felixu) pridružena nestabilna proteza, je potrebna menjava goleničnega dela proteze; pri več- jih premikih je ob tem treba napraviti še naravnavo in notranjo učvrstitev (13, 26, 39). Zdravljenje obproteznih zlomov poga- čice je zaradi pogostih pooperativnih okužb, katerih pojavnost je do 20 %, večinoma neoperativno s kratkotrajno imobilizacijo, ki ji sledi nadzorovano razgibavanje. V pri- meru, da je zaradi zloma pogačice moten iztezni aparat kolena, se odločamo za ope- racijo, ki je lahko odprta naravnava z učvr- stitvijo ali delna oziroma popolna odstra- nitev pogačice (6, 27, 42). ZaKLJUČEK Obprotezni zlom v predelu kolena je pato- logija, ki je v zadnjih letih vse pogostejša. Razlog za to je večanje števila vstavljenih protez na eni strani in vse bolj aktivna sta- rejša populacija na drugi. Poleg mesta in vrste zloma je zelo pomembna tudi ocena stanja proteze in kostnine ter pridružene bolezni bolnika. Le tako lahko izberemo zdravljenje, ki bo imelo najmanjše možnosti zapletov in dalo najboljše izide. Pomemben korak k siste- matiziranju področja so delitve zlomov in njihova povezava z načinom zdravljenja. Ker operativno zdravljenje vključuje tako notranjo učvrstitev kot tudi revizijsko protetiko, je dobro poznavanje obeh tehnik nujno. V prihodnosti bo, če se bomo želeli izogniti večanju števila obproteznih zlomov, treba razvijati nove materiale in tehnike na področju protetike, ki bodo zmanjševali pogostost teh poškodb, saj bo ob staranju populacije število protetičnih posegov še naraščalo. 460 Marta Hojker, Anže Kristan Obprotezni zlomi v predelu kolena mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 460 LITEraTUra 1. Konan S, Sandiford N, Unno F, et al. Periprosthetic fractures associated with total knee arthroplasty: An update. Bone Jt J. 2016; 98-B (11): 1489–96. 2. Kurtz S, Ong K, Lau E, et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89 (4): 780–5. 3. Meek RMD, Norwood T, Smith R, et al. The risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93 (1): 96–101. 4. Kim KI, Egol KA, Hozack WJ, et al. Periprosthetic Fractures after Total Knee Arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006; 446: 167–75. 5. Canton G, Ratti C, Fattori R, et al. Periprosthetic knee fractures. A review of epidemiology, risk factors, diag- nosis, management and outcome. Acta Bio Medica Atenei Parm. 2017; 88 (Suppl 2): 118–28. 6. Chalidis BE, Tsiridis E, Tragas AA, et al. Management of periprosthetic patellar fractures. A systematic review of literature. Injury. 2007; 38 (6): 714–24. 7. Delasotta LA, Orozco F, Miller AG, et al. Distal femoral fracture during primary total knee arthroplasty. J Orthop Surg Hong Kong. 2015; 23 (2): 202–4. 8. Engh GA, Ammeen DJ. Periprosthetic Fractures Adjacent to Total Knee Implants. Treatment and Clinical Results. Bone Joint Surg Am. 1997; 79 (7): 1100–13. 9. Della Rocca GJ. Periprosthetic fractures about the knee – an overview. J Knee Surg. 2013; 26 (1): 3–7. 10. Yoo JD, Kim NK. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2015; 27 (1): 1–9. 11. Platzer P, Schuster R, Aldrian S, et al. Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J Trauma. 2010; 68 (6): 1464–70. 12. Li CH, Chen TH, Su YP, et al. Periprosthetic femoral supracondylar fracture after total knee arthroplasty with navigation system. J Arthroplasty. 2008; 23 (2): 304–7. 13. Schuetz M, Carsten P. Periprosthetic fracture management. Davos: Thieme Verlag; 2013. 14. Merkel KD, Johnson EW. Supracondylar fracture of the femur after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68 (1): 29–43. 15. Singh JA, Jensen M, Lewallen D. Predictors of periprosthetic fracture after total knee replacement: An analysis of 21,723 cases. Acta Orthop. 2013; 84 (2): 170–7. 16. Bottlang M, Doornink J, Byrd GD, et al. A nonlocking end screw can decrease fracture risk caused by locked plating in the osteoporotic diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91 (3): 620–7. 17. Lindahl H, Garellick G, Regnér H, et al. Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88 (6): 1215–22. 18. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: A 40-year experience. Bone Jt J. 2016; 98-B (4): 461–7. 19. Benkovich V, Klassov Y, Mazilis B, et al. Periprosthetic fractures of the knee: A comprehensive review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020; 30 (3): 387–99. 20. Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999; 30 (2): 209–14. 21. Naqvi GA, Baig SA, Awan N. Interobserver and intraobserver reliability and validity of the Vancouver classifi- cation system of periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012; 27 (6): 1047–50. 22. Gaski GE, Scully SP. In Brief: Classifications in brief: Vancouver classification of postoperative periprosthetic femur fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469 (5): 1507–10. 23. Masri BA, Meek RMD, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004; (420): 80–95. 24. Duncan CP, Haddad FS. The unified classification system (UCS): Improving our understanding of peripros- thetic fractures. Bone Joint J. 2014; 96-B (6): 713–6. 25. Ebraheim NA, Kelley LH, Liu X, et al. Periprosthetic distal femur fracture after total knee arthroplasty: A sys- tematic review. Orthop Surg. 2015; 7 (4): 297–305. 26. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1997; (345): 113–24. 27. Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84 (4): 532–40. 461Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 461 28. Goldberg VM, Figgie HE, Inglis AE, et al. Patellar fracture type and prognosis in condylar total knee arthro- plasty. Clin Orthop Relat Res. 1988; (236): 115–22. 29. Neer CS, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J Bone Joint Surg Am. 1967; 49 (4): 591–613. 30. DiGioia AM, Rubash HE. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty. A literature review and treatment algorithm. Clin Orthop Relat Res. 1991; (271): 135–42. 31. Chen F, Mont MA, Bachner RS. Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1994; 9 (5):521–6. 32. McGraw P, Kumar A. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol. 2010; 11 (3): 135–41. 33. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, et al. Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthro- plasty: Systematic review of 415 cases (1981–2006). Acta Orthop. 2008; 79 (1): 22–7. 34. Horneff JG, Scolaro JA, Jafari SM, et al. Intramedullary nailing versus locked plate for treating supracondylar periprosthetic femur fractures. Orthopedics. 2013; 36 (5): 561–6. 35. Ristevski B, Nauth A, Williams DS, et al. Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. J Orthop Trauma. 2014; 28 (5): 307–12. 36. Shin YS, Kim HJ, Lee DH. Similar outcomes of locking compression plating and retrograde intramedullary nailing for periprosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty: A meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25 (9): 2921–8. 37. Mäkinen T, Dhotar H, Fichman S, et al. Periprosthetic supracondylar femoral fractures following knee arthroplasty: A biomechanical comparison of four methods of fixation. Int Orthop. 2015; 39 (9): 1737–42. 38. Wallace SS, Bechtold D, Sassoon A. Periprosthetic fractures of the distal femur after total knee arthroplasty: Plate versus nail fixation. Orthop Traumatol Surg Res. 2017; 103 (2): 257–62. 39. Chen AF, Choi LE, Colman MW, et al. Primary versus secondary distal femoral arthroplasty for treatment of total knee arthroplasty periprosthetic femur fractures. J Arthroplasty. 2013; 28 (9): 1580–4. 40. Alden KJ, Duncan WH, Trousdale RT, et al. Intraoperative fracture during primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (1): 90–5. 41. Hanssen AD, Stuart MJ. Treatment of periprosthetic tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 2000; (380): 91–8. 42. Roth A, Ghanem M, Fakler J. Patella fractures in knee arthroplasty. Orthopade. 2016; 45 (5): 416–24. Prispelo 10. 11. 2020 462 Marta Hojker, Anže Kristan Obprotezni zlomi v predelu kolena mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 462