7 PRESAJANJE ZA RAKA KOT JAVNOZDRAVSTVENI UKREP Maja Primic-Žakelj Sekundarna preventiva raka pomeni im prejšnje odkrivanje raka ali sprememb, ki veinoma preidejo v to bolezen. Zdravljenje veine rakov je namre uspešnejše, e so odkriti na zaetni stopnji. Sekundarna preventiva raka pozna dva postopka zmanjševanja bremena rakavih bolezni – že dolgo je znano zgodnje odkrivanje, novejše pa je presejanje. Namen zgodnjega odkrivanja je im prej diagnostino ovrednotiti za raka sumljive znake ali simptome. Za uspešno zgodnje odkrivanje je po eni strani treba ljudi seznaniti z zgodnjimi simptomi in znaki rakavih bolezni, zaradi katerih naj bi im prej obiskali zdravnika, po drugi pa zdravnike usposobiti, da tovrstne znake im prej diagnostino ovrednotijo. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, tipinih znakov. V resnici se s temi znaki veinoma ne kaže rakava bolezen, ker pa se lahko, mora o naravi sprememb presoditi zdravnik. Izkušnje iz sveta, pa tudi naše, namre kažejo, da ljudje predolgo odlašajo obisk pri zdravniku in s tem zamudijo as, ko bi bolezen lahko še uspešneje zdravili. Pri zgodnjem odkrivanju imajo torej ljudje že prepoznavne klinine težave, ki motijo bodisi njih same ali pa jih pri pregledu brez vseh diagnostinih pripomokov opazi zdravnik. Presejanje pa se uporablja pri ljudeh, ki še nimajo klininih težav, vendar je mogoe po nevarnostnih dejavnikih sklepati, da je verjetnost, da že imajo bolezen, dovolj velika, da jo je smiselno iskati s preprostimi preiskavami ali testi. Angleški izraz za tak nain odkrivanja raka je screening, v slovenšini pa se je uveljavil prevod presejanje, saj so take preiskave nekakšno sito, ki izmed navidezno zdravih izloijo tiste, ki bi lahko bili bolni. V bistvu gre za preventivne preglede. Nobena od presejalnih preiskav ne da konne dia- gnoze; presejalna preiskava samo odkriva tiste, pri katerih so smiselne in potrebne še dodatne, diagnostine preiskave. Osnovni cilj presejanja je prepreiti smrt zaradi raka, zato je najpomemb- nejše merilo uinkovitosti preseja nja za raka zmanjšanje specifine umr- ljivosti; e testi pokažejo predrakave spremembe in je te mogoe odpraviti, se zmanjša tudi incidenca. Ob tem pa ima presejanje še številne druge posledice za posameznike in družbo. Na osebni ravni nedvomno lahko izboljša ali poslabša življenje udeležencev, na družbeni ravni pa veinoma zvea stroške zdravstvenega varstva. 8 Pri ocenjevanju, katera bolezen je primerna za presejanje, še danes veljajo merila, ki sta jih postavila Wilson in Junger: bolezen mora biti pomemben javnozdravstveni problem, presejalna preiskava mora biti zanesljiva, poceni, preprosta za izvedbo in za preiskovance sprejemljiva, na razpolago je treba imeti dovolj opreme in osebja za diagnostiko in zdravljenje sprememb, od- kritih pri presejanju, predvsem pa mora biti zdravljenje uspešno. Presejanje je v skladu s temi merili smiselno za tiste rake, ki so pogosti, ki jih je mogo- e s preiskavo preprosto odkriti, z znanimi naini dobro zdraviti in je tako možno zmanjšati umrljivost za njimi v celotnem prebivalstvu, e se le veina povabljenih odzove vabilu na preiskavo. NAINI IZVEDBE PRESEJANJA Presejanje je individualno ali priložnostno (oportunistino), kadar želi katero od presejalnih preiskav opraviti lovek sam ali pa mu jo priporoi njegov zdravnik na osnovi presoje individualne ogroženosti. V ogrožene skupine sodijo tisti, za katere vemo, da nanje deluje kateri od znanih nevar- nostnih dejavnikov; za raka dojk npr. družinska obremenitev in prvi porod po 30. letu starosti. Za veino rakov pa je najpomembnejši nevarnostni dejavnik starost, saj zboli tudi veliko tistih, ki niso bili izpostavljeni nobenemu od drugih znanih nevarnostnih dejavnikov. Zato je za odloitev o tem, ali uporabiti presejalni test v vejih populacijskih skupinah ali ne, najpomembnejša starost preiskovancev. Slaba stran individualnega presejanja je, da je veinoma tako pregledan le manjši, zdravstveno bolj osvešeni del ljudi, in to bistveno bolj, kot bi bilo treba; uinek individualnega presejanja na zdravje prebivalstva nasploh je zato majhen. Z javnozdravstvenega vidika je za uspeh presejanja pomembno, da se ga udeleži im veji del ciljne skupine ljudi. To pa je mogoe dosei z organi- zirano uporabo presejalnih preiskav v vejih skupinah prebivalstva, kar se imenuje organizirano, populacijsko presejanje. Na preiskave so povab- ljene skupine ljudi bodisi z osebnimi vabili bodisi z oglaševanjem v sred- stvih javnega obvešanja. Iskanje raka pri velikem številu ljudi, od katerih mnogi sploh ne bodo zboleli ali umrli za rakom, je javnozdravstveni ukrep, za katerega morata prevzeti politika in stroka posebno odgovornost. Poleg koristi ima tudi slabe strani, ki jih je treba predvideti in kar najbolj zmanjšati. Najprej lahko povzroi za- skrbljenost ob misli na morebitno bolezen, pa tudi sama preiskava je lahko neugodna ali bolea. Nadalje imajo tudi presejalne preiskave – kot veina preiskav v medicini – nekaj napano pozitivnih in napano negativnih rezul- tatov. eprav je delež napanih rezultatov majhen, pa še posebej na osebni 9 ravni ni nikoli zanemarljiv: napano negativni rezultat lahko preiskovanca prepria, da je zanesljivo zdrav, kljub temu da ima že zaetno bolezen, napano pozitivni rezultat pa povzroi zaskrbljenost, zmanjša kakovost življenja in loveka izpostavi nepotrebnim nadaljnjim preiskavam. Prav zato je v presejanju pomembna im veja kakovost, ki zagotavlja kar najmanjši delež napanih izvidov. Ne nazadnje pa bi bilo hudo neodgovorno, ko bi država uvedla presejanje, pozabila pa bi na sredstva in kadrovske zmoglji- vosti za takojšnjo diagnostiko in zdravljenje v presejanju odkrite bolezni. PRIPOROILA SVETA EVROPSKE UNIJE V ZVEZI S PRESEJANJEM ZA RAKA Decembra 2003 je Svet Evropske unije objavil priporoila v zvezi s preseja- njem za raka in državam lanicam na osnovi dokazov iz številnih raziskav priporoil, pri katerih vrstah rakavih bolezni je smiselno uvesti organizirane populacijske presejalne programe, pri katerih pa uspešnost presejanja še ni dokazana in zato tudi ne bi bilo smiselno. Pogoje iz teh priporoil izpolnjujejo naslednji testi oz. preiskave: 1. pregledovanje celic v brisu materninega vratu oz. test PAP za ugotav- ljanje predrakavih sprememb materninega vratu, ki naj se ne zane pred 20. letom starosti in ne kasneje kot po 30. letu starosti; 2. mamografski pregled za odkrivanje raka dojk pri ženskah, starih 50–69 let; 3. test blata na prikrito krvavitev za odkrivanje raka debelega revesa in danke pri moških in ženskah, starih 50–74 let. Poudariti je treba, da so starostne meje skupin le priporoene, države lahko same doloijo starostni razpon glede na epidemiološke znailnosti bolezni in zdravstvene prednosti. ORGANIZACIJA PRESEJALNIH PROGRAMOV IN EVROPSKE SMERNICE ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI V PRESEJALNIH PROGRAMIH Že v priporoilih Sveta Evropske unije je poudarjeno, kako pomembna sta poleg zadostne udeležbe tudi dobra organizacija presejalnega programa in kakovost vseh postopkov. Za pomo pri uinkoviti organizaciji programov so strokovnjaki Evropskega presejalnega mrežja pripravili Evropske smer- nice za zagotavljanje kakovosti v presejalnih programih. Te smernice so objavljene za vse tri presejalne programe: za raka materninega vratu je po prvi izdaji leta 2008 izšla druga, za raka dojke leta 2006 že 4. izdaja, za 10 raka debelega revesa in danke pa je leta 2010 izšla prva. Vsebujejo pri- poroila za organizacijo programa, ukrepe za zagotavljanje kakovosti in kazalnike za spremljanje uinkovitosti programov. Izkušnje v Evropi kažejo, da so za uspešno izvajanje populacijskih presejal- nih programov potrebni predvsem dolgorona politina zaveza in odgovornost, dobra organizacija s celovitim programom vodenja in nadziranja kakovosti in trajnostni viri. Priprava in uvajanje presejalnega programa sta dolgoroen proces, ki traja ve let in prehaja skozi ve faz: od zaetne analize stanja in priprav za politino in strokovno odloitev o uvajanju programa do celovitega narto- vanja, ki ji sledi testiranje izvedljivosti, pilotno preverjanje, šele nato pa nadaljnje postopno uvajanje programa. Program mora izpolnjevati vsa naela in standarde kakovosti evropskih in ustreznih državnih standardov in smernic. Izkušnje kažejo, da je vzpostavitev programa uspešnejša tam, kjer imajo koordinatorja s posebno strokovno skupino, katere lani so pooblašeni za implementacijo celotnega programa, od nartovanja do zagona. Predvsem je pomembno, da vzpostavijo nadzor nad kakovostjo prav na vseh tokah presejalnega procesa, od vabljenja ciljne populacije do presejalnega testi- ranja, diagnostine obdelave in zdravljenja. Ker morata osebje in oprema v presejalnih programih ustrezati zahtevnim standardom kakovosti (osebje se mora za presejanje posebej usposobiti), presejanje praviloma ne poteka v obiajnem diagnostinem zdravstvenem sistemu, pomembno pa je, da je vgrajeno v sistem zdravstvenega varstva. Kot kažejo izkušnje iz uveljavlje- nih evropskih presejalnih programov, se kakovost, predvsem osebja, preliva v diagnostini sistem, s tem pa se izboljša tudi obravnava že simptomatskih primerov. Za vodenje organiziranih presejalnih programov je treba zagotoviti centra- liziran informacijski sistem in poskrbeti, da so vsi ljudje iz ciljne skupine povabljeni na presejalni pregled in da je njihova udeležba im veja. Za uspeh presejanja je namre pomemben velik odziv ciljne skupine (vsaj 70 %). Seveda mora biti ciljna skupina seznanjena z vsemi postopki, pred- nostmi pa tudi morebitnimi tveganji. Posebej je treba paziti, da je program enako dostopen za vse skupine prebivalstva in da je brezplaen oz. plaan iz sredstev zdravstvenega zavarovanja. V presejalnem informacijskem sistemu je treba zbirati in obdelovati vse po- datke, ki se nanašajo na izvide presejalnega testa in diagnostinih preiskav. Za vrednotenje uinkovitosti presejanja je pomemben tudi obstoj in povezava z registri raka. Seveda je pri zbiranju in obdelavi podatkov treba upoštevati zakonske predpise o varovanju osebnih podatkov. 11 PRESEJANJE ZA RAKA V DRŽAVAH EVROPSKE UNIJE V skladu s priporoili Sveta so sodelavci Evropske komisije v drugi polovici leta 2007 opravili prvo raziskavo med vsemi lanicami Evropske unije, koliko izpolnjujejo priporoila o presejanju. Izkazalo se je, da je bilo dotlej popula- cijsko presejanje za raka dojk v starosti 50–69 let uveljavljeno v 11 državah, v 11 so programe uvajali, v veini preostalih pa je bil ženskam na voljo vsaj preventivni mamografski pregled. eprav je pregledovanje celic v brisu materninega vratu za odkrivanje pred- rakavih in rakavih sprememb najdlje uveljavljena vrsta presejanja za raka, pa je imelo leta 2007 uteene populacijske programe samo 7 držav, v veini preostalih (razen dveh) pa so imeli vsaj priporoila, kdaj naj se ženske ude- ležijo preventivnih pregledov. Populacijsko presejanje za raka debelega revesa in danke se šele uvaja, zato je na tem podroju še najve razlik med državami. Tudi presejalna preiskava je razlina: eprav je priporoeno ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu, ponekod uporabljajo endoskopsko preiskavo (kolonoskopijo ali fleksi- bilno sigmoidoskopijo). Organizirane presejalne programe je v letu 2007 uvajalo 12 držav, prve evropske smernice za zagotavljanje kakovosti pa so izšle leta 2010. SKLEP Uvajanje populacijskih organiziranih presejalnih programov za raka je zapleten in dolgotrajen proces, za katerega sta potrebni strokovna in politina podpora. Izkušnje drugih držav, pa tudi naše, kažejo, da je za uinkovito pripravo in izvedbo vsakega populacijskega presejalnega pro- grama potreb tudi 10 ali ve let. Poleg podrobnega narta za neposredno izvedbo je namre za vsak program treba usposobiti tudi primerno število osebja, ga povezati v multidisciplinarne skupine, zagotoviti raunalniško podporo za spremljanje in ocenjevanje programa, jo povezati z registrom raka in poskrbeti za primerno opremo ne le za presejanje, ampak tudi zdravljenje v presejanju odkritih pacientov. Namen današnjega sreanja je pregledati posebnosti posameznih presejalnih programov za raka, ki že teejo v Sloveniji (ZORA, DORA in SVIT), in njihove dosedanje rezultate. PRIPOROENA LITERATURA Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., editors. European guide- lines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, 2008. 12 Commission of the European Communities: Proposal for a council recommendation on cancer screening. Brussels: COM, 2003. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th edition. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, 2006. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colo- rectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publication office of the European Union, 2010. von Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, et al. Cancer screening in the European Union. Luxembourg: European Communities, 2008. Wilson JMG, Junger JJ. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organisation, 1968: 34.