719Zdrav Vestn | Zdravljenje ahalazije Zdravljenje ahalazije doc. dr. Rok Orel, dr. med. Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana Čeprav je ahalazija redka bolezen, gre za najpogostejšo resno motnjo gi-bljivosti požiralnika z incidenco 0,5 na 100.000 prebivalcev in prevalenco okrog 10 na 100.000 prebivalcev.1 Natančni vzroki bolezni niso znani, povezujejo pa jo z ge- netskimi, degenerativnimi, avtoimunskimi in celo z infekcijskimi dejavniki. Povezava s specifičnimi HLA-geni (DQA1 x 0103 ter DQB1 x 0603) in navzočnost citotoksičnih limfocitov T ter protiteles razreda IgM proti nevronom mienteričnega pleteža z aktivaci- jo komplementa govori v prid avtoimunim dogajanjem.2 Odprto pa ostaja vprašanje, zakaj je avtoimuni odziv usmerjen le pro- ti nevronom v požiralniku in ne tudi proti nevronom v drugih delih prebavil. Sprožilec takšnega nenormalnega odziva bi bila lah- ko okužba požiralnika. Odkrili so populaci- je citotoksičnih limfocitov, ki jih aktivirajo antigeni virusa herpes simplex in antigeni na nevronih, ki so podobni virusnim anti- genom.3 Ne glede na dejanske vzroke pa je posledica podobna: vnetje in propad gan- glijskih celic v mienteričnem prepletu po- žiralnika, predvsem postganglijskih inhibi- cijskih nevronov, ki vsebujejo dušikov oksid (NO) in vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP). Postganglijski ekscitacijski nevroni, ki vsebujejo acetilholin, niso pomembno prizadeti. To vodi v povišanje tonusa in mo- teno sproščanje spodnjega sfinktra požiral- nika (SSP) ter neučinkovito ali odsotno pe- ristaltiko požiralnika. Proces je napredujoč in nereverzibilen. Nepoznavanje dejanskih vzrokov nastanka, a tudi dejstvo, da diagno- zo bolezni običajno postavimo, ko je le-ta že napredovala, onemogoča vzročno zdravlje- nje. Na voljo ostanejo le vrste zdravljenja, s katerimi zmanjšamo ali odpravimo simp- tome bolezni, kot sta moteni prehod hrane skozi požiralnik, ki povzroča tudi vračanje zastajajoče hrane. Pri zdravljenju ahalazije imamo na voljo štiri osnovne pristope: endoskopsko širjenje SSP z balonom, kirurško miotomijo mišice SSP, vbrizgavanje toksina Clostridium bo- tulinum v SSP in zdravljenje z zdravili, ki sproščajo tonus gladkih mišic (nitrati, kalci- jevi antagonisti, sildenafil). Zadnja dva pri- stopa sta se izkazala kot srednjeročno manj učinkovita od prvih dveh, zato ju priporo- čajo le pri starejših bolnikih z dodatnimi bolezenskimi stanji, ki bi težko prestali bolj invazivno zdravljenje s prvima dvema meto- dama.1,4 Po drugi strani pa sta uspešnost in varnost balonskega širjenja SSP ter kirurško zdravljenje primerljivi, zato odločitev med njima ni enostavna. Endoskopsko širjenje SPP ima številne prednosti pred miotomi- jo: možnost izvedbe v ambulanti ali dnevni bolnišnici, nižje stroške in hitro okrevanje. Po drugi strani je dolgoročni uspeh posega nekoliko nižji od uspeha kirurškega zdra- Zdravljenje ahalazije: endoskopsko širjenje spodnjega sfinktra požiralnika ali kirurška miotomija z delno fundoplikacijo The treatment of esophageal achalasia: endoscopic dilation of the lower esophageal sphyncter or surgical myotomy with partial fundoplication Rok Orel Uvodnik/EdiTORiaL 720 Zdrav Vestn | oktober 2011 | Letnik 80 UVOdniK/EdiTORiaL slovenski raziskavi je prišlo do pomembnih zapletov ob posegu, do predrtja požiralnika pri 1,6 % bolnikov, zdravljenih z EŠB, in pri nobenem operativno zdravljenem. V litera- turi poročajo, da tveganje predrtja požiral- nika pri EŠB znaša okrog 1,9 %, pri LM pa kar 7 % do 15 %.9 Tudi v nedavno objavljeni evropski multicentrični randomizirani raz- iskavi so zasledili več perforacij ob LM (11 na 106 posegov) kot pri EŠB (4 na 94 po- segov).10 Ali je to, da pri nobenem od slo- venskih operiranih bolnikov ni prišlo do predrtja požiralnika, posledica sorazmerno majhnega števila teh bolnikov ali izvrstne tehnike naših kirurgov, seveda ostaja vpraša- nje. Gotovo pa podatek kaže, da so slovenski torakalni kirurgi vrhunsko vešči tovrstnih operativnih posegov in da je tudi zato od- ločitev v prid operativnega zdravljenja lažja. Najpomembnejši dolgoročni zaplet zdra- vljenja ahalazije je razvoj gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Zaplet je logičen in pričakovan, če vemo, da gre tako pri EŠB kot LM za bistveno zmanjšanje učinkovito- sti enega glavnih dejavnikov protirefluksne pregrade, spodnjega sfinktra požiralnika. Navzočnost simptomov GERD opisujejo pri 15 % do 35 % bolnikov po EŠB in 5 % do 55 % po LM.9 Čeprav prevladuje mnenje, da so najtežje oblike GERB z zapleti, kot so steno- za, Barrettov požiralnik in adenokarcinom požiralnika, pri bolnikih po zdravljenju aha- lazije redki, je raziskava Csendesa in sode- lavcev, v kateri so bolnike sledili od 6 do 30 let po Hellerjevi miotomiji s fundoplikacijo po Doru, pokazala, da se je GERD razvil pri 31 % bolnikov, 55 % odstotkov je imelo bole- zensko količino kislega refluksa pri pH-me- triji, pri 13 % vseh bolnikov in kar pri 30 % tistih, ki so bili operirani pred več kot 20 leti, pa je bil navzoč Barrettov požiralnik.11 V slo- venski raziskavi je pogostnost pojava GERB izrazito nizka, 0 % pri bolnikih po EŠB in 15 % pri tistih po LM. Če poznamo približno oceno pogostnosti GERB v zdravi populaciji in logično sklepamo, da bi se le-ta po zmanj- šanju učinkovitosti protirefluksne vloge SSP morala še povečati, moramo podvomiti v re- alnost takšnega rezultata. Razlogov za tako nizek delež bolnikov s prepoznanim GERB se lahko skriva v neprimerni metodologiji (retrospektiven pristop, premalo usmerjena vljenja, zato je pri številnih bolnikih širjenje SPP z balonom potrebno večkrat ponoviti. V tej številki Zdravniškega vestnika je ob- javljena retrospektivna primerjalna raziska- va, v katero je bilo vključenih 187 bolnikov z ahalazijo, ki so jih na Kliničnem oddelku za torakalno kirurgijo UKC Ljubljana zdra- vili z endoskopskim balonskim širjenjem SSP (EŠB), in 22 bolnikov, ki so jim naredili laparoskopsko miotomijo SPP po Hellerju z delno fundoplikacijo po Doru (LM).5 Tri leta po posegu je bilo brez simptomov bole- zni 65 % bolnikov po EŠB in 90 % bolnikov po LM, po desetih letih pa 56 % bolnikov po EŠB in 80 % po LM. Uspehi naših torakalnih kirurgov so primerljivi z rezultati najboljših svetovnih centrov, saj je metaanaliza 24 razi- skav pri 1144 bolnikih po EŠB in 30 raziskav pri 1487 bolnikih po LM v obdobju sledenja povprečno treh let pokazala 78-odstotno oziroma 86,7-odstotno uspešnost.1 Pri tem je potrebno omeniti, da so se v slovenski raz- iskavi kot učinkovito zdravljeni upoštevali le bolniki, ki v času po posegu niso potrebovali ponovnih posegov, bodisi balonskega širje- nja bodisi operacije. Ravno temu dejstvu gre verjetno pripisati, da so naši strokovnjaki ugotavljali po EŠB 3,5-krat večje tveganje za ponovitev simptomov kot po LM. Tuje raz- iskave so namreč pokazale, da v obdobju 4 do 6 let po prvi EŠB več kot tretjina bolnikov potrebuje ponovitev posega. Zanimivo je, da je dolgoročni uspeh zdra- vljenja poleg stopnje bolezni in neposredne uspešnosti posega odvisen od starosti in spola bolnika. Ugotovili so, da nižja starost in moški spol predstavljata neodvisna dejav- nika tveganja za zgodnjo ponovitev simpto- mov.6-8 Slovenska raziskava je pokazala, da so po EŠB v primerjavi z LM bolniki, starejši od 50 let, 0,51-krat manj ogroženi in, prese- netljivo, moški 0,63-krat manj ogroženi. Ta- kšni podatki nam lahko pomagajo pri odlo- čitvi, za katerega od obeh posegov se bomo odločili pri posameznem bolniku. Zdi se, da je zlasti pri mladih bolnikih smiselno pre- tehtati, ali se ne bi kljub večji invazivnosti in višjim začetnim stroškom že na začetku zdravljenja odločili za kirurški poseg. Vendar je pri odločanju o načinu zdra- vljenja ključna tudi primerjava takojšnjih in dolgoročnih zapletov pri obeh metodah. V Zdrav Vestn | Zdravljenje ahalazije 721 UVOdniK/EdiTORiaL Literatura 1. Richter JE. Achalasia–an update. J Neurogastro- enterol Motil 2010; 16: 232–42. 2. Ruiz-de-León A, Mendoza J, Sevilla-Mantilla C, Fernández AM, Pérez-de-la-Serna J, Gónzalez VA, et al. Myenteric antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. Dig Dis Sci 2002; 47: 15–9. 3. Facco M, Brun P, Baesso I, Costantini M, Rizzetto C, Berto A, et al. T cells in the myenteric plexus of achalasia patients show skewed TCR repertoire and react to HSV-1 antigens. Am J Gastroenterl 2008; 103: 1598–1609. 4. Dughera L, Chiaverina M, Cacciotella L, Cisaro F. Management of achalasia. Clin Exp Gastroenterol 2011; 4: 33–41. 5. Štupnik T, Adamič K. Ahalazija požiralnika: retro- spektivna analiza zdravljenj v letih 2000 do 2010. Zdrav Vestn 2011; 80: 736–43 6. Eckard VF, Kanzler G, Westermeier T. Complica- tions and their impact after pneumatic dilatation for achalasia: prospective long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 1997; 45: 349–53. 7. Ghoshal UC, Kumar S, Saraswat VA, Aggrawal R, Misra A, Ghoudhuri G. Long-term follow-up after pneumatic dilatation for achalasia cardia: factors associated with treatment failure and reccurence. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2304–10. 8. Vela MF, Richter JE, Khandwala F, Blackstone EH, Wachsberger D, Baker ME, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myo- tomy for the treatment of achalasia. Clin Gastro- enterol Hepatol 2006; 4: 580–7. 9. Richter JF. Update on the management of achala- sia: baloons, surgery and drugs. Expert Rev Ga- stroenterol Hepatol 2008; 2: 435–45. 10. Boeckxsteans GE, Annese V, des Varannes SB, Chaussade S, Constantini M, Elizalde I, et al. The European Achalasia Trial: a randomized multi- -centre trial comparing endoscopic pneumodila- tation and laparoscopic myotomy as primary tre- atment of idiopathic achalasia. Gastroenterology 2010; 138 (suppl 1): S53. 11. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Korn O, Csen- des P, Henriquez A. Very late results of esophago- myotomy for patients with achalasia: clinical, en- doscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months. Ann Surg 2006; 243: 196–203. vprašanja, npr. o jemanju antisekrecijskih zdravil), odsotnosti kakršne koli objektivne metode za ugotavljanje GERD (pH-metrije, endoskopije) ter sorazmerne nepomembno- sti simptomov GERD za kakovost življenja v primerjavi s simptomi ahalazije, kot jih doživljajo sami bolniki. Ne glede na vzroke pa menim, da je prav (pre)nizka prepoznava GERD glavna pomanjkljivost pričujoče raz- iskave, bojim pa se, da tudi slovenske klinič- ne prakse. Kako naj strnem svoje misli ob objavi pričujoče slovenske raziskave primerjave dveh metod zdravljenja ahalazije? Kateri način zdravljenja naj kot pediater gastro- enterolog odslej predlagam tistim redkim mladim bolnikom z ahalazijo, s katerimi se srečam pri svojem kliničnem delu? Mioto- mijo s protirefluksno operacijo. Vsaj v resen razmislek. Kaj bi ob tem predlagal njihovim kirurgom? Natančno sledenje in pozornost na razvoj dolgoročnih zapletov, predvsem GERB. Dolgoročno spremljanje bolnikov z natančno in usmerjeno anamnezo o simp- tomih, potrebi po zdravilih ter vsaj občasen »objektiven« vpogled v stanje z endoskop- sko kontrolo in funkcionalnimi meritvami refluksa bi verjetno zmanjšali verjetnost poznih resnih zapletov GERB, hkrati pa dali kakovostne podatke, zanimive ne le za do- mačo, ampak tudi mednarodno strokovno javnost. Navkljub tem pomanjkljivostim pa je pričujoča raziskava z oceno lastnih rezul- tatov pomembna informacija za slovenske zdravnike, ki se bodo tako laže odločali, kako ravnati v primerih te redke bolezni in kako bolnika seznaniti z možnostmi izbire zdravljenja.