PREGLEDNI ČLANEK/REViEW Vpliv hrupa na srčno-žilne bolezni The influence of noise on cardiovascuLar diseases Janko Tominšek, Marjan BiLban Katedra za javno zdravje, Zaloška cesta 4,1000 Ljubljana korespondenca/ Correspondence: prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med., spec. medicine dela, prometa in športa, Katedra za javno zdravje, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana ključne besede: stres, epidemiološke študije, krvni tlak, hipertenzija, ishemična boLezen srca key words: stress, epidemiological studies, blood pressure, hypertension, ischemic heart disease Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2011; 80: 395-404 Prispelo: 8. dec. 2009, Sprejeto: 16. sept. 2010 izvleček Izhodišča: Ocena srčno-žilnega tveganja je ključnega pomena na področju raziskav o vplivu hrupa na organizem v celoti (ekstraavralni učinki hrupa). Povezava med talamičnimi strukturami slušnega sistema in subkortikalnimi področji (amigdaloidno jedro) je eden najpomembnejših sestavnih delov slušnega sistema, ki ob izpostavljenosti hrupu povzroča aktiviranje simpatičnega in endokrinega sistema. Zaključki: Ni dokazov, da bi hrup preko sprememb v ravni stresnih hormonov neposredno vplival na zdravje srca in ožilja. Zaenkrat ne obstaja dovolj dokazov o dolgoročnih posledicah izpostavljenosti hrupu na razvijajoči se srč-no-žilni sistem pri otrocih. Prav tako ni dovolj dokazov o vplivu hrupa na povečanje srednjih vrednosti krvnega tlaka pri odraslih. Študije o povezanosti med letalskim hrupom in hiperten-zijo razmeroma dosledno kažejo, da je tveganje večje na bolj izpostavljenih območjih, medtem ko tega ne moremo trditi za povezavo med hrupom cestnega prometa in prevalenco hipertenzi-je. Pregled objavljenih študij je pokazal, da imajo osebe, ki živijo na območjih s povprečno dnevno ravnijo hrupa nad 60 dBA, večje tveganje za nastanek ishemične bolezni srca. abstract Background: Cardiovascular risk assessment is essential in the research of extraaural effects of noise. The thalamo-amygdaloid tract is one of the main auditory system components, leading to the sympathetic and endocrine system activation when exposed to noise. Conclusions: Noise effects on the stress hormone level do not have proven direct clinical weight on cardiovascular health. There is insufficient evidence of noise exposure consequences to an evolving cardiovascular system in children. There is also insufficient evidence of the noise impact on the mean blood pressure increase in adults. Studies on aviation noise and hypertension consistently show a relatively higher risk in more exposed areas, whereas this can not be said of the road traffic noise and hypertension prevalence relationship. Cross-section through the published studies has shown an increased risk of ischemic heart disease in people who live in areas with an average daily noise levels above 60 dBA. 1. Uvod Hrup je vsak nezaželen ali neprijeten zvok, ki škodljivo vpliva na kakovost življenja, saj moti in posega v posameznikove dejavnosti, kot so koncentracija, komunikacija, sprostitev in spanje. Poleg psihosocialnih učinkov t. i. javnega hrupa (hrup prevoznih sredstev, hrup delovnega okolja, hrup rekreativne dejavnosti) lahko hrup zaskrbljujoče vpliva tudi na javno zdravje, zlasti na srčno-žilni sistem.^'^'^'^ 2e nekaj desetletij s pomočjo laboratorijskih in empiričnih metod raziskujejo ekstraavralne učinke hrupa. Oblikovali so biološkoreakcijske modele, ki temeljijo na splošnem konceptu stresa.^ 2. Patofiziologija ekstraavralnih učinkov hrupa na organizem 2.1 Hrup in aktiviranje centralnega živčnega sistema Vlakna slušne poti na svoji poti od Cor-tijevega organa do korteksa prečkajo štiri do šest relejnih postaj (zgornje olivarno jedro, nevroni retikularne formacije, jedro lateral-nega lemniska, spodnji kolikulus, medialno genikulatno telo). Na teh točkah oddajajo kolaterale.6 Pomembne povezave slušne poti so med talamičnimi strukturami slušnega sistema (medialno genikulatno telo) in sub-kortikalnimi področji (amigdaloidno jedro, hipokampus, hipotalamus) ter povezave z retikularno formacijo, ki ima centralno vlogo v navzgornjem retikularnem aktivirajo-čem sistemu. Do aktiviranja retikularne formacije lahko pride s senzoričnimi dražljaji (npr. s hrupom) ali z limbičnim sistemom (t. i. čustvenimi možgani). Na organizem lahko vplivajo v času budnosti ali med spanjem. Lateralni del amigdaloidnega jedra je eden najpomembnejših sestavnih delov slušnega sistema in deluje kot druga ločena pot do telencefaličnih projekcij (asociacijske-ga korteksa). Amigdaloidno jedro je tesno povezano s hipotalamusom, ki je ključnega pomena pri aktiviranju dveh psihonevro-endokrinih sistemov stresa: osi hipotala-mus-hipofiza-nadledvična žleza (HHA) in simpatičnega adrenomedularnega sistema (SAM). Amigdaloidno jedro je prav tako pomembna struktura živčnega sistema ob strahu in čustvenem učenju (povezave s hi-pokampusom)7'8'9 (Slika i). 2.2 Simpatični adrenomedularni sistem Simpatično adrenomedularni sistem (SAM) je prvi omenjal Walter B. Cannon v začetku prejšnjega stoletja, ko je opisal vzročno povezavo boj-beg in funkcijo sredice nadledvične žleze. i® Sistem SAM se aktivira, ko skuša posameznik vzpostaviti nadzor nad okoljem, kar pomeni, da posamezniku omogoča prilagoditev na novo situacijo v okolju. Psihološki stres preko hi-potalamusa in simpatičnega živčnega sistema spodbudi sredico nadledvične žleze, pri čemer se v krvni obtok sproščata katehola-mina adrenalin in noradrenalin. Pride do sprememb v srčno-žilni funkciji in nevroen-dokrini funkciji, ki povečajo dotok energije do mišic, srca in možganov ter zmanjšajo dotok krvi do notranjih organov in prebavnega sistema.® Učinke adrenalina in nora-drenalina prikazujemo v Tabeli i." Ugotovili so, da akutna izpostavljenost hrupu nemudoma aktivira simpatični re-fleks.i2 Ponavljajoče se aktiviranje sistema SAM vodi v trajno zvišanje ravni katehola-minov v krvi,® kar pospešuje razvoj strukturnih sprememb srčno-žilnega sistema. Študije nakazujejo, da obstaja povezanost med pragom izpostavljenosti hrupu in žilnimi strukturnimi spremembami, povzročenimi s hrupom. Ugotovili so, da ponavljajoča se intermitentna stimulacija s hrupom nad 95 dBA za 10-20 minut poveča upor perifernega žilja.13'14'15 Prav tako so v nedavni študiji pokazali, da ima izpostavljenost hrupu trajni učinek na žilne strukturne parametre pri pragu hrupa 85 ± 8 dBA. Delavci, ki so bili izpostavljeni hrupu tolikšne intenzivnosti, so imeli pomembno povečan sistemski žilni upor, pomembno nižjo podajnost in elastičnost brahialne arterije ter nižjo sistemsko žilno podajnost v primerjavi z delavci, ki so bili izpostavljeni hrupu jakosti 59 ± 4dBA.i® Podobne spremembe teh parametrov so ugotovili tudi pri ljudeh z družinsko anamnezo hipertenzije.^^ Strukturne spremem- sLušni koreteks asociacijski korteks hipokampus > k I i I amigdaLoidno jedro -V- Lat. med. hipotaLamus r_[ '-Y-Y^ Lat^»-med. n. med. n. paraventricuLaris Os hipotaLamus-hipofiza-nedLedvična žLeza I i CRH,, ADH' hipofiza POMC ACTH >KORTIZOLI vT___ mediaLno genikulatno telo retikularna formacija 1 k t < spodnji kolikulus I avtonomni simpatični j adrenomeduLarni sistem periferni slušni sistem hrup Slika i: Shema povezav med sLušnim vzburjenjem in subkortikalnimi strukturami. Hrup aktivira simpatični sistem in endokrini sistem organizma. amigdaloidno jedro, ki je del slušnega sistema, ima najpomembnejšo vLogo pri odgovoru na dolgotrajni hrup. Odgovoren je za povečano sproščanje stresnih hormonov. CRH: kortikotropin sproščajoči hormon; ADH: antidiuretski hormon; POMC: proopiomeLanokortinske celice; ACTH: kortikotropin.7'9 be v srčno-žilnem sistemu povzročajo trajno zvišanje krvnega tlaka^^'^^ ter prispevajo k razvoju ateroskleroze in miokardnega infarkta.® Ugotovili so, da hrup znatno povečuje sistolni in diastolni tlak, srčno frekvenco, vrednosti plazemskega holesterola in prostih maščobnih kislin ter nagnjenost k strjevanju krvi, ki so tesno povezani s spremembo ravni kateholaminov.^'^® Stres, ki ga povzroča hrup, poveča nastajanje prostih ki-sikovih radikalovi9'20 in lahko vpliva tudi na razdiranje aterosklerotičnih plakov.^^ 2.3 Os hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (NMA) Obstaja neposredna povezava med ami-gdaloidnim jedrom in celicami, ki sproščajo kortikotropin sproščajoči hormon (CRH) v paraventrikularnem jedru hipotalamusa. CRH se sprošča v hipofizni portalni obtok in spodbuja izločanje kortikotropina (ACTH), ki nastaja v proopiomelanokortinskih celi- cah hipofize. ACTH spodbudi nadledvično žlezo in sproščanje kortizola^ (Slika i). Ti učinki se pojavijo že pri intenzivnosti hrupa pod pragom prebujanja, ki je večinoma brez duševnega nadzora ter brez neprijetnega spremljevalnega občutka.^^ Učinke kortizo-la prikazujemo v Tabeli 2. Poleg sproščanja CRH so pod določenimi pogoji opazili tudi sproščanje antidiuretskega hormona iz hi-potalamusa, ki preko ledvic vpliva na porast krvnega volumna (hipertenzijo). Prav tako se v stresnih situacijah sprošča tudi aldo-steron, ki pomembno vpliva na regulatorne mehanizme ledvic (mehanizem renin-angi-otenzin-aldosteron). Če povzamemo patofiziologijo vpliva hrupa, lahko ugotovimo, da aktiviranje sistema SAM in osi HHA povzroča delovanje različnih dobro poznanih in uveljavljenih dejavnikov tveganja. Mnoge izmed njih uvrščamo med dejavnike tveganja za razvoj ateroskleroze ter ishemične bolezni srca (npr. Izpostavljenost hrupu (raven hrupa) visoka zmerna direktna pot indirektna pot izguba sLuha motnje aktivnosti, spanja, komunikacije kognitivni čustveni odgovor občutek neprijetnosti kazalniki stresa 1 r Fiziološki odzivi na stres (nespecifični) - avtonomni živčni sistem (simpatikus) - endokrini sistem (hipoza, nadledvična žleza) 1 r biološki dejavniki tveganja krvni tLak srčni iztis krvni lipidi viskoznost krvi krvni sladkor faktorji strjevanja krvi manifestne motnje srčno-žilne bolezni hipertenzija ateroskLeroza ishemična bolezen srca Slika 2: Reakcijski modeL za testiranje hipotez v epidemioloških raziskavah hrupa in srčnožiLnega tveganja. Shema verige vzrok-učinek (hrup-fiziološka aktivacija-spremembe v bioloških dejavnikih tveganja-obolevnost).23 krvni lipidi, raven glukoze ter hemodinam-ski in hemostatski dejavniki).^^ 3. epidemiološke raziskave o vplivu hrupa na srčno-žilni sistem 3.1 reakcijski model za testiranje hipotez o vplivu hrupa na zdravje Ocenjevanje srčno-žilnega tveganja je zaradi visoke razširjenosti bolezni srca in ožilja v naši skupnosti ključnega pomena pri proučevanju ekstraavralnih učinkov hrupa. Slika 2 opisuje reakcijski model in hipoteze, ki so jih testirali v epidemioloških raziskavah in ugotavljajo tri ravni povezav med hrupom in zdravjem. To so: kazalniki stresa (stresni hormoni), dejavniki tveganja (krvni tlak, krvni lipidi, hemostatski dejavniki) in manifestne bolezni (hipertenzija in ishemična bolezen srca).^^'^^ Mehanizem verige vzrok-učinek deluje bodisi neposredno preko sinaptične živčne interakcije v retikularnem aktivirajočem sistemu in predeli možganov med obema možganskima poloblama (vključno s hipotalamusom) ali posredno preko čustvenega in kognitivnega dojemanja hrupa preko skorje in subkorti-kalnih struktur (vključno z limbičnim po-dročjem).7 Učinki hrupa preko kazalnikov stresa ne vplivajo neposredno na zdravje srca in ožilja, vendar pa lahko kazalnike stresa s pridom uporabimo pri preučevanju mehanizmov, ki se pojavijo na začetku reakcijske verige. V nasprotju s tem hrup povzroča spremembe bioloških dejavnikov tveganja, ki neposredno vplivajo na zdravje, pri čemer so lahko klinično pomembne celo majhne nepatološke spremembe povprečnih vrednosti v populaciji. Prav tako učinki hrupa neposredno vplivajo tudi na preva-lenco ali incidenco manifestnih bolezni. Na tej ravni lahko iz zbranih podatkov tveganje neposredno kvantitativno ocenimo; ker pa so osnova ocenjevanja različni redki dogodki, za statistično pomembne rezultate potrebujemo velike vzorce.^^'^^ 3.2 Vpliv hrupa na raven stresnih hormonov V zadnjih letih so pri preučevanju verjetnega povečanja tveganja za srčno-žilne bolezni pri osebah, izpostavljenih hrupu, pogosto uporabljali meritve stresnih hormonov (adrenalina, noradrenalina in kor-tizola). Ker so endokrine spremembe, ki se kažejo kot fiziološke motnje, prve v verigi vzrok-učinek, lahko učinke hrupa na raven stresnih hormonov v populaciji odkrijemo v razmeroma kratkem obdobju po izpostavljenosti hrupu. To pomeni, da so stresni hormoni koristen kazalnik stresa, vendar pa lahko endokrine učinke hrupa pogosteje razlagamo kvalitativno kot kvantitativno. S stresnimi hormoni lahko preučujemo mehanizme fiziološkega odzivanja na hrup ter določimo tudi ranljive skupine." Babisch je leta 2002 objavil pregledni članek, ki je zajel 23 epidemioloških študij med letoma 1979 in 2001, v katerih so opazovali vpliv poklicnega hrupa oz. vpliv hrupa cestnega, železniškega in letalskega prometa na raven stresnih hormonov. Pri osebah, bolj izpostavljenih hrupu, je prišlo do povečanja ravni noradrenalina, adrenalina in kortizola v telesnih tekočinah, pa tudi do znižanja ravni istih hormonov; v nekaterih primerih do spremembe ravni hormonov sploh ni prišlo. Kljub temu je bila raven stresnih hormonov dosledno višja pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni poklicnemu hrupu, medtem ko pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni hrupu zaradi prevoznih sredstev, rezultati niso bili tako prepričljivi." Intervencijske študije (angl. field experiments), v katerih so izpostavljenost hrupu v poklicnih okoljih uravnavali z uporabo ščitnikov za hrup, so pokazale, da je v pogojih nezaščitenosti pred hrupom izločanje stresnih hormonov večje.11'25 Obstajajo dokazi, da je hrup povezan z višjimi vrednostmi stresnih hormonov ob opravljanju duševnih nalog. Na to, kolikšni so učinki hrupa, vplivajo dejavniki, kot so spol, starost, občutek neprijetnosti, nadzorovanje hrupa, srčno-žilne motnje, psihonevrotične težave, metabolna disfunkcija, počutje, raven magnezija v krvi, trajanje intermitentnega pulza hrupa, odprtost oken ter delo v izmenah. Novejše študije o vplivu Tabela i: MetaboLni učinki adrenalina in noradrenaLina.11 Adrenalin Noradrenalin + kontraktiLnostisrca - sproščanje inzulina (+ glukoze) + utripni volumen (vazodilatacija arterij) + krvni tlak (vazokonstrikcija perifernih krvnih žil) + srčna frekvenca + agregacija trombocitov (fibrinogen) + lipoliza (sprostitev prostih maščobnih kislin iz maščobnih celic) + lipoliza (sprostitev prostih maščobnih kislin iz maščobnih celic) + glikogenoliza (sprostitev glukoze iz glikogena v mišičnih in jetrnih celicah) + glikogenoliza (sprostitev glukoze iz glikogena v mišičnih in jetrnih celicah + glukoneogeneza (sinteza aminokislin v glukozo v jetrih) + sproščanje renina (povečanje krvnega tlaka kot posledica povečanja aldosterona, ki povzroča zadrževanje Na+ ionov in zmanjšuje izločanje tekočin iz ledvic) + noradrenalina iz sinaps + angiotenzin II (+ krvni tlak kot posledica vazokonstrikcije arterij) + nevtrofilni granulociti (sprostitev belih krvničk) Legenda: +: povečanje -: zmanjšanje letalskega hrupa celo poročajo, da povezave med hrupom in stresnimi hormoni sploh ni oz. je negativna. Čeprav so bili otroci in odrasli izpostavljeni visoki ravni hrupa, so bile koncentracije stresnih hormonov v urinu nižje. " Aktiviranje nevroendokrinega sistema je običajno povezano z dejstvom, da posameznik stresor prepozna kot grožnjo. Ugotavljajo, da pogosta zvočna stimulacija pod pragom poškodbe sluha in celo pod pragom prebujanja povzroča povečano izločanje kortizola. Tako ponavljajoči se hrupni dogodki (npr. preleti letal v nočnem času) vodijo do kopičenja kortizola v krvi.^ Habi-tualni hrup (tj. običajni hrup, ki so ga ljudje navajeni) je povezan z večjim izločanjem no-radrenalina. Za neobičajni hrup je značilen porast adrenalina.26 Z eksperimentalnimi študijami o odzivanju endokrinega sistema na hrup še niso pojasnili, do kolikšne mere hrup škodljivo vpliva na zdravje.^'" 3.3 Učinki hrupa na srednjo vrednost krvnega tlaka pri otrocih Večino raziskav o vplivu letalskega hrupa na otroke so opravili v Los Angelesu,27'28 Münchnu29'30 in v okviru študije RANCH.^i V Los Angelesu so ugotovili višji sistolni in diastolni krvni tlak pri tistih skupinah otrok, ki so bile bolj izpostavljene hrupu. Razlika v krvnem tlaku je bila med 2,6 in 2,9 mmHg, medtem ko je bila razlika med izpostavljenimi in neizpostavljenimi skupinami 18 dBA (Leq, ihr).27'28 Presečna študija, opravljena v okolici starega letališča v Münchnu, je pokazala za 2 mmHg višji sistolni krvni tlak pri šolskih otrocih iz hrupu bolj izpostavljenih območij (Leq, 24hr = 68 dBA) v primerjavi z otroki iz manj izpostavljenih predelov (Leq, 24hr = 59 dBA). Učinkov na diastolni krvni tlak niso ugotovili.^® Podobne rezultate podaja študija, opravljena ob odprtju novega letališča v Münchnu.^^ Študija RANCH navaja statistično neznačilno pozitivno povezavo med sistolnim oz. diastolnim krvnim tlakom pri otrocih in izpostavljenostjo letalskemu hrupu v šoli (Leq, 7-23hr), medtem ko je bila izpostavljenost letalskemu hrupu doma (Leq, 7-23hr) statistično značilno povezana s povečanjem sistolnega krvnega tlaka za 0,10 mmHg/dBA in diastolnega za 0,19 mmHg/ dBA. Prav tako so ugotovili statistično značilno pozitivno povezavo med nočno izpostavljenostjo letalskemu hrupu (Leq, 23-7hr) in sistolnim krvnim tlakom (0,09 mmHg/ dBA). V isti študiji so preiskovali tudi vpliv cestnega hrupa (Leq, 7-23hr) pri izpostavljenih otrocih in ugotovili statistično značilno negativno povezavo s sistolnim krvnim tlakom (-0,11 mmHg/dBA).3i Ta rezultat ni v skladu Tabela 2: Učinki povečane ravni kortizoLa na zdravje.^ Katabolni učinek Pospešena razgradnja proteinov v mišicah, koži in limfnem tkivu. napredovanje osteoporoze. Preoblikovanje aminokislin v glukozo. antianabolni učinek Zmanjšana sinteza mišičnih proteinov zaradi inhibiranega transporta aminokislin v celice. diabetogeni učinek inhibicija transporta in izkoriščanja glukoze z naraščajočo ravnijo glukoze v krvi. Hipertonični učinek Povečana občutljivost adrenoreceptorjev na vazomotorične dejavnike. Povečano zadrževanje natrija v ledvicah. Imunosupresija Zmanjšanje timusnega in limfnega tkiva, eozinopenija, levkopenija. Zmanjšanje učinka številnih limfokinov. Podaljšano celjenje ran. Stresna razjeda Povečano izločanje želodčnega soka. inhibicija celjenja. Metabolizem adipoznega tkiva Povečana raven maščobnih kislin v krvi in večje tveganje za arteriosklerozo zaradi lipolize trigliceridov. z nekaterimi študijami cestnega prometa, ki ugotavljajo pozitivno povezanost s krvnim tlakom pri otrocih.^^ Ugotovitve pri otrocih težko posplošimo in z njimi napovedujemo zdravje otrok v kasnejšem življenjskem obdobju. Obstajajo dokazi, da je raven krvnega tlaka v zgodnjem obdobju pomemben napovedovalni dejavnik ravni krvnega tlaka v kasnejšem obdobju.33'34'35 Verjetno prevladujejo predi-spozicijski dejavniki in življenjski slog, zato je vpliv okoljskega hrupa težko preučevati ločeno.36 Zaključimo lahko, da zaenkrat ne obstaja dovolj dokazov o dolgoročnih posledicah zgodnje izpostavljenosti hrupu na razvijajoči se srčno-žilni sistem. Stopnja porasta krvnega tlaka pri otrocih, ki so bili izpostavljeni hrupu, je majhna in verjetno ne vpliva na kasnejši pojav hipertenzije.^^ 3.4 Učinki hrupa na srednje vrednosti krvnega tlaka pri odraslih Van Kempen je v metaanalizi 43 študij poklicnega, cestnega in letalskega hrupa opazil majhne razlike v vrednostih krvnega tlaka glede na izpostavljenost hrupu. Statistično značilni porast sistolnega krvnega tlaka za 0,51 mmHg/5 dBA ugotavljajo samo v študijah o izpostavljenosti poklicnemu hrupu (Leq, 8hr = 50-116 dBA). Pri izpostavljenosti cestnemu hrupu (Leq, 6-22hr = 51-80 dBA) statistično značilnih povezav ne navajajo.^^ Rezultati študij poklicnega hrupa se ujema- jo z ugotovitvami predhodnih večjih analiz, ki so pri izpostavljenih pokazale, da so razlike v sistolnem tlaku tudi do 10 mmHg,^® medtem ko novejši pregled študij o vplivu cestnega prometa na srednje vrednosti krvnega tlaka še vedno ne daje enoznačnih re-zultatov.32 V nedavno objavljeni metaanalizi študij letalskega hrupa Babisch zaključuje, da obstaja dovolj dokazov o pozitivni povezanosti med izpostavljenostjo letalskemu hrupu in visokim krvnim tlakom.^® Pri odraslih s študijami niso ugotovili nedvoumne povezanosti med srednjimi vrednostmi sistolnega in diastolnega krvnega tlaka ter ravnijo prometnega hrupa. Epidemiološki podatki za zdaj še ne dokazujejo, da javni hrup vpliva na povečanje srednjih vrednosti krvnega tlaka, kar pa hipoteze, da hrup povzroča visok krvni tlak, seveda še ne ovrže.32 3.5 Vpliv hrupa na hipertenzijo Pri proučevanju povezav med javnim hrupom in hipertenzijo je slika heterogena. Študije v zvezi z letalskim hrupom in hipertenzijo razmeroma dosledno kažejo na večje tveganje v bolj izpostavljenih območjih. Kaltenbach in sodelavci so pri pregledu epidemioloških študij o vplivu letalskega hrupa, ki so bile objavljene med letoma 2000 in 2007, ugotovili, da sta dnevna ekvivalentna raven hrupa 60 dBA in nočna raven hrupa 45 dBA povezani z večjo incidenco hiperten- zije.39 Novejši pregled štirih študij o vplivu letalskega hrupa je pokazal statistično značilno povezanost med letalskim hrupom in hipertenzijo z relativnim tveganjem med 1,4 in 2,1 pri osebah, ki živijo v bolj izpostavljenih območjih z dnevno ravnijo hrupa nad 60-70 dBA. Nasprotno pa pregled 12 študij vpliva cestnega prometa med letoma 1979 in 2003 ni pokazal enoznačne povezanosti med hrupom cestnega prometa in prevalenco hi-pertenzije. Relativno tveganje je bilo med 0,7 in 3,0 pri dnevni izpostavljenosti 50-75 dBA. Študije, ki so raziskovale vpliv subjektivnega doživljanja hrupa cestnega prometa, so pokazale pozitivno povezanost med ravnijo hrupa in prevalenco hipertenzije,^^ vendar pa imajo manjšo vrednost zaradi verjetne metodološke neustreznosti. Metaanaliza devetih študij o vplivu poklicnega hrupa je ugotovila statistično značilno povezanost med izpostavljenostjo poklicnemu hrupu (Leq, 8hr = 55-116 dBA) in hipertenzijo z relativnim tveganjem 1,14 pri povečanju hrupa za 5 dBA.37 Nove dokaze o povezanosti med izpostavljenostjo letalskemu ali cestnemu hrupu in hipertenzijo prinašajo tudi študije po letu 2006, katerih rezultati kažejo, da je dolgotrajna izpostavljenost letalskemu ali cestnemu hrupu povezana z večjo incidenco ali prevalenco hipertenzije.40'4i'42,43,44,45,46 3.6 Vpliv hrupa na ishemično bolezen srca Obstajajo epidemiološke študije, ki so preučevale povezanost med ravnijo hrupa in prevalenco ali incidenco ishemične bolezni srca (IBS). Prevalenco IBS so ocenjevali na osnovi klinične slike angine pektoris, mio-kardnega infarkta ter patoloških sprememb v elektrokardiogramu.32 V že omenjeni me-taanalizi iz leta 2002 so ugotovili pozitivno povezanost med izpostavljenostjo cestnemu prometu (Leq, 6-22hr = 51-80 dBA) in miokar-dnim infarktom (statistično neznačilno) ter IBS v celoti (statistično značilno). Prav tako je bila izpostavljenost letalskemu hrupu (Leq, 7-i9hr = 55-72 dBA) pozitivno povezana z angino pektoris.^^ Novejši pregled študij o vplivu javnega hrupa (letalskega, cestnega) na prevalenco in incidenco IBS med letoma 1977 in 2005 kaže na razmeroma dosledno večje tveganje za IBS pri povprečni dnevni izpostavljenosti zunanjemu cestnemu hrupu nad 60 dBA. Relativno tveganje za pre-valenco IBS je bilo 0,4-4,9, za incidenco pa 0,4-4,4. Statistično značilnih razlik skoraj ni bilo. Učinki hrupa so bili večji ob upoštevanju dodatnih dejavnikov (npr. lega sobe glede na cesto, odprtost oken). Nasprotno pa objavljene študije v splošnem ne kažejo na večje tveganje IBS pri osebah, ki živijo v območjih s povprečno dnevno ravnijo hrupa manj kot 60 dBA. Rezultati študij so razmeroma dosledno pokazali tudi večje tveganje IBS pri ljudeh, ki so hrup subjektivno doživljali kot bolj moteč.^^ Nedavna metaanaliza študij cestnega prometa je potrdila, da se srčno-žilno tveganje poveča, ko zunanja dnevna raven hrupa preseže 60-65 dBA, nočna pa 50-55 dBA,47 medtem ko novejše študije letalskega prometa nakazujejo, da se srčno-žilno tveganje poveča tudi že pri manjši dnevni ravni hrupa (50-55 dBA).^® 4. Zaključek Danes obstaja vse več dokazov, da hrup vpliva na srčno-žilni sistem. Res je, da so zaenkrat dokazi o vzročni povezavi med hrupom prevoznih sredstev in srčno-žilnim tveganjem na ravni biokemijskih učinkov omejeni, predvsem zaradi pomanjkanja novih podatkov. Obstajajo pa podatki, ki kažejo na pozitivno povezanost javnega hrupa s srčno-žilnim tveganjem pri odraslih.^^ Študije, ki so raziskovale vpliv hrupa glede na odnos odmerek-odgovor, kažejo na povečano srčno-žilno tveganje pri dnevni ravni hrupa nad 60 dBA.47 Razlaga uporabljenih kratic os HHA sistem SAM CRH ACTH ADH POMC L, 'eq IBS os hipotalamus-hipofiza--nadledvična žleza simpatični adrenomedular-ni sistem kortikotropin sproščajoči hormon kortikotropin antidiuretski hormon proopiomelanokortinske celice ekvivalentna stalna raven hrupa[dB] ishemična bolezen srca Literatura 1. Bilban M. Hrup kot spremljevalec sodobnega življenja. Delo in varnost 2005; 50: 8-12. 2. Bilban M. Vplivi hrupa na človeka. Delo in varnost 2005; 50: 13-22. 3. Passchier-Vermeer W, Passchier WF. Noise exposure and public health. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 1: 123-31. 4. Stansfeld S, Haines M, Brown B. Noise and health in the urban enviroment. Rev Environ Health 2000; 15: 43-82. 5. Lercher P. Enviromental noise and health: An integrated research perspective. Environ Int 1996; 22: 117-29. 6. Baehr M, Frotscher M. Duus's Topical Diagnosis in Neurology. 4th ed. Stuttgart; New York: Thie-me; 2005. 7. Spreng M. Central nervus system activation by noise. Noise Health 2000; 2: 49-58. 8. Lundberg U. Coping with Stress: Neuroendocrine Reactions and Implications for Health. Noise Health 1999; 1: 67-74. 9. Spreng M. Noise induced nocturnal cortisol secretion and torelable overhead flights. Noise Health 2004; 6: 35-47. 10. Cannon WB. The emergency function of the adrenal medulla in pain and the major emotions. Am J Physiol 1914; 33: 356-72. 11. Babisch W. Stress hormones in the research on cardiovascular effects of noise. Noise Health 2003; 5: 1-11. 12. Baudrie V, Tulen JH, Blanc J, Elghozi JL. Autono-mic components of the cardiovascular responses to an acustic startle stimulus in rats. J Auton Pharmacol 1997; 17: 303-9. 13. Andren L, Hansson L, Björkman M, Jonsson A. Noise as a contributory factor in the development of elevated arterial pressure. A study of the mechanisms by witch noise may raise blood pressure in man. Acta Med Scand 1980; 207: 493-8. 14. Swada Y. Hemodynamic effects of short-term noise exposure: comparison of steady state and intermittent noise at several sound pressure levels. Jpn Circ J 1993; 57: 862-72. 15. Swada Y. Reproducible increases in blood pressure during intermittent noise exposure: underlying haemodynamic mechanisms specific to passive coping. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1993; 67: 367-74. 16. Chang TY, Su TC, Lin SY, Jain RM, Chan CC. Effects of occupational noise exposure on 24-hour ambulatory vascular properties in male workers. Environ Health Perspect 2007; 115: 1660-4. 17. Urbina EM, Brinton TJ, Elkasabany A, Berenson GS. Brachial artery distensibility and relation to cardiovascular risk factors in healthy young adults (The Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 2002; 89: 946-51. 18. Ortiz GA, Argüelles AE, Crespin HA, Villafane CT. Modifications of epinephrine, norepinephri-ne, blood lipid fractions and the cardiovascular system produced by noise in an industrial medium. Horm Res 1974; 5: 57-64. 19. de Wazieres B, Harraga S, Spehner V, Bloy C, Du-pond JL, Vuitton DA, et al. Effect of an auditory stress on peritoneal and alveolar cells in C57 BL/6J mice of advanced age. Luminescence 2000; 15: 233-7. 20. Spehner V, De Wazieres B, Nicod L, Harraga S, Robert JF, Seilles E. Auditory stress induces changes in membrane functions of mouse peritoneal macrophages. Scand J Immunol 1996; 44: 643-7. 21. Ni M, Wang Y, Zhang M, Zhang PF, Ding SF, Liu CX, et al. Atherosclerotic plaque disruption induced by stress and lipopolysaccharide in apolipo-protein E knockout mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2009; 296: H1598-606. 22. Spreng M. Possible health effects of noise induced cortisol increase. Noise Health 2000; 2: 59-64. 23. Babisch W, Fromme H, Beyer A, Ising H. Increased catecholamine levels in urine in subjects exposed to road traffic noise: the role of stress hormones in noise research. Environ Int 2001; 26: 475-81. 24. Babisch W. The Noise/Stress Concept, Risk Assessment and Research Needs. Noise Health 2002; 4: 1-11. 25. Sudo A, Nguyen AL, Jonai H, Matsuda S, Vila-nueva MB, Sotoyama M, et al. Effects of earplugs on catecholamine and cortisol excretion in noise-exposed textile workers. Ind Health 1996; 34: 279-86. 26. Ising H, Braun C. Acute and chronic endocrine effects of noise: Review of the research conducted at the Institute for Water, Soil and Air Hygiene. Noise Health2000; 2: 7-24. 27. Cohen S, Krantz DS, Evans GW, Stokols D, Sheryl K. Aircraft noise and children: Longitudinal and cross-sectional evidence on adaptation to noise and the effectivness of noise abatement. J Pers Soc Psychol 1981; 40: 331-45. 28. Cohen S, Evans GW, Krantz DS, Stokols D. Physiological, motivational, and cognitive effects of aircraft noise on children: moving from the laboratory to the field. Am Phychol 1980; 35: 231-43. 29. Evans GW, Hygge S, Bullinger M. Chronic noise and psychological stress. Psychol Sci 1995; 6: 333-8. 30. Evans GW, Bullinger M, Hygge S. Chronic noise exposure and physiological response: a prospective study of children living under environmental stress. Psychol Sci1998; 9: 75-7. 31. van Kempen E, van Kamp I, Fischer P, Davies H, Houthuijs D, Stellato R, et al. Noise exposure and children's blood pressure and heart rate: the RANCH project. Occup Environ Med 2006; 63: 632-9. 32. Babich W. Transportation noise and cardiovascular risk: updated review and synthesis of epidemiological studies indicate that the evidence has increased. Noise Health 2006; 8: 1-29. 33. Gillman MW, Cook NR, Rosner B, Evans DA, Ke-ough ME, Taylor JO, et al . Assessing the validity of childhood blood pressure screening: unbiased estimates of sensitivity, specificity, and predictive values. Epidemiology 1992; 3: 40-6. 34. Yong LC, Kuller LH, Rutan G, Bunker C. Longitudinal study of blood pressure: changes and determinants from adolescence to middle age. The Dormont High School follow-up study, 1957-1963 to 1989-1990. Am J Epidemiol 1993; 138: 973-83. 35. Tate RB, Manfreda J, Krahn AD, Cuddy TE. Tracking of blood pressure over a 40-year period in the University of Manitoba Follow-up Study, 1948-1988. Am J Epidemiol 1995; 142: 946-54. 36. Babisch W, Kamp I. Exposure-response relationship of the association between aircraft noise and the risk of hypertension. Noise Health 2009; 11: 161-8. 37. van Kempen EE, Kruize H, Boshuizen HC, Ameling CB, Staatsen BA, de Hollander AE. The association between noise exposure and blood pressure and ischemic heart disease: a meta-analysis. Environ Health Prespect 2002; 110: 307-17. 38. Babisch W. Epidemiological Studies of the Cardiovascular effects of Occupational Noise - A Critical Appraisal. Noise Health 1998; 1: 24-39. 39. Kaltenbach M, Maschke C, Klinke R. Health consequences of aircraft noise. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 548-56. 40. Eriksson C, Rosenlund M, Pershagen G, Hilding A, Ostenson CG, Bluhm G. Aircraft noise and incidence of hypertension. Epidemiology 2007; 18: 716-21. 41. Jarup L, Babisch W, Houthuijs D, Pershagen G, Katsouyanni K, Cadum E, et al. Hypertension snd exposure to noise near airports: the HYENA study. Environ Health Perspect 2008; 116: 329-33. 42. Barregard L, Bonde E, Öhrström E. Risk of hypertension from exposure to road traffic noise in a population-based sample. Occup Environ Med 2009; 66: 410-5. 43. Björk J, Ardö J, Stroh E, Lövkvist H, Östergren PO, Albin M. Road traffic noise in southern Sweden and its relation to annoyance, disturbance of daily activities and health. Scand J Work Environ Health 2006; 32: 392-401. 44. de Kluizenaar Y, Gansevoort RT, Miedema HM, de Jong PE. Hypertension and road traffic noise exposure. J Occup Environ Med 2007; 49: 484-92. 45. Leon Bluhm G., Berglind N., Nordling E., Ro-senlund M. Road traffic noise and hypertension. Occup Environ Med 2007; 64: 122-6. 46. Bodin T, Albin M, Ardö J, Stroh E, Ostergren PO, Björk J. Road traffic noise and hypertension: results from a cross-sectional public health survey in southern Sweden. Environ Health 2009; 8: 38. 47. Babisch W. Road traffic noise and cardiovascular risk. Noise Health 2008; 10: 27-33.