Tjaša Tomažin1, Vladka Salapura2, Gregor Omejec3, Žiga Snoj4 Ultrazvočno vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda Ultrasound-guided Minimally Invasive Carpal Tunnel Release IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: sindrom zapestnega prehoda, operativno zdravljenje, ultrazvočni nadzor, minimalno invazivna tehnika Utesnitev medianega živca v zapestnem prehodu je najpogostejša utesnitvena nevropa- tija. Klinično se kaže kot sindrom zapestnega prehoda, za katerega je značilno mravljin- čenje v palcu, kazalcu, sredincu in radialni polovici prstanca, ki je izrazitejše ponoči ali zjutraj. Diagnozo postavimo klinično, potrdimo pa jo z nevrofiziološko ali ultrazvočno preiskavo. V subakutni fazi bolezni ali primeru blage stopnje bolezni je priporočljivo kon- zervativno zdravljenje z opornico za zapestje. Ob vztrajajočih simptomih ali njihovem poslabšanju je potrebno lokalno zdravljenje s kortikosteroidi ali s sprostitvijo zapestne- ga prehoda. Obstaja več tehnik sprostitve zapestnega prehoda. Ultrazvočno vodena mini- malno invazivna tehnika sprostitve zapestnega prehoda nudi več prednosti v primerjavi z ostalimi, kot so predvsem varnost zaradi stalnega nadzora, kratek čas trajanja ambu- lantnega posega, uporaba lokalne anestezije, majhna vstopna rana in odsotnost šivov ter hitro okrevanje brez potrebe po imobilizaciji ali fizioterapiji. Operativni zapleti so izjemno redki, ohranjena pa je možnost revizije. Glede na do sedaj objavljene raziskave je ultrazvočno vodena minimalno invazivna tehnika sprostitve zapestnega prehoda uspe- šna, njena široka uporaba pa bi lahko znižala možnost pooperativnih zapletov, skrajšala čas okrevanja bolnikov in tako zmanjšala skupne stroške zdravljenja. aBSTRaCT KEY WORDS: carpal tunnel syndrome, operative treatment, ultrasound guidance, minimally invasive procedures Carpal tunnel syndrome is the most common compression mononeuropathy. It presents with a set of symptoms that include pain, tingling, numbness and weakness of the hand in the distribution of the median nerve that typically worsen during the night or in the 1 Tjaša Tomažin, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tomazin.tjasaa@gmail.com 2 Izr. prof. dr. Vladka Salapura, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Gregor Omejec, dipl. fiziot., Klinični inštitut za nevrofiziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Žiga Snoj, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 241Med Razgl. 2022; 61 (2): 241–48 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 241 Klinični pregled običajno razkrije motnjo senzibilitete v področju inervacije MŽ, atrofija tenarja in slabša mišična moč abduk- cije palca pa sta prisotni le v napredovali fazi bolezni. V 55–65 % primerov je priza- detost obojestranska (6). Osnovni principi zdravljenja SZP vključujejo fizioterapijo, nošenje opornice za zapestje in prste, zdrav- ljenje z oralnimi kortikosteroidi, lokalne injekcije kortikosteroidov in kirurško zdrav- ljenje s sprostitvijo zapestnega prehoda (7). Namen prispevka je predstaviti klinično obravnavo bolnika s SZP ob napotitvi na UZ-vodeno minimalno invazivno sprostitev zapestnega prehoda. KLINIČNa OBRavNava BOLNIKa S SINDROMOM ZaPESTNEGa PREHODa Klinično diagnozo SZP postavimo ob poja- vu tipičnih simptomov in znakov. Potrdimo jo z meritvami prevajanja, ki pa so lahko lažno negativne in slabo korelirajo s stop- njo klinične prizadetosti in izidom zdrav- ljenja (8). Ker spremembe v strukturi in biomehaniki MŽ ter okolnih tetiv korelirajo s klinično stopnjo SZP, postaja UZ-pre- iskava pomembno orodje za potrditev kli- ničnega suma (9). UZ postaja vse bolj pri- ljubljen, saj je za razliko od nevrofizioloških preiskav manj boleč in neprijeten. Je tudi nizkocenovna slikovna tehnika, ki omogo- 242 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … morning. The diagnosis of carpal tunnel syndrome is usually clinical and can be confir- med with nerve conduction studies or the ultrasound exam. In subacute stages and mild symptoms, conservative treatment with splinting is recommended. In case of prolongation and severe symptoms, corticosteroids or surgical release are recommended. Different tech- niques of surgical release are available, among which ultrasound guided minimally inva- sive release appears to be the most appealing. Safety due to continuous supervision, a short-lasting outpatient procedure, local anesthesia, a small incision wound and fast reco- very without need for immobilization or physiotherapy are some of the main advantages of the procedure. Complication rate is low and revision is possible. The ultrasound gui- ded minimally invasive method has already been proven as a successful and safe treat- ment option, with low rates of postoperative complications, short period of rehabilitation and overall lower treatment expenses. UvOD Sindrom zapestnega prehoda (SZP) je naj- pogostejša utesnitvena mononevropatija in najpogostejša okvara medianega živca (MŽ), ki prizadene predvsem odrasle z inci- denco 3–4% in prevalenco 13% (1). Ocenju- jejo, da je v Sloveniji prizadetih najmanj 60.000 ljudi (2). SZP predstavlja v sodobni družbi veliko socialno in ekonomsko teža- vo, saj je povezan z zmanjšano delovno učin- kovitostjo, visokimi stroški zdravljenja, relativno dolgo rehabilitacijo ter pogosto odsotnostjo z delovnega mesta. Stroški kirurškega zdravljenja SZP so v ZDA oce- njeni na dve milijardi dolarjev letno, izgu- ba dohodka na bolnika s SZP pa znaša med 45.000–89.000 dolarjev v šestih letih (3). Zapestni prehod je neprožen, polkrožno oblikovan kanal, ki ga z dorzolateralne stra- ni omejujejo zapestne koščice, palmarno pa ga pokriva prečni karpalni ligament (PKL). Skozenj potekajo MŽ in tetive upogibalk prstov (4, 5). Patofiziološki mehanizem nastanka SZP je utesnitev MŽ pod PKL. Ponavljajoči se gibi zapestja in dlani vodi- jo v zadebelitev ovojnic kit upogibalk prstov ter sklepne ovojnice in s tem povečanje tlaka znotraj zapestnega prehoda (4, 5). Značilni simptomi so bolečina v zapestju in dlani, mravljinčenje prvih štirih prstov roke in padanje predmetov iz rok. Simptomi se navadno poslabšajo ponoči in proti jutru. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 242 ča oceno struktur v zapestnem prehodu kot celoti in lahko prikaže tudi bolezenske spremembe okolnih mehkih tkiv (9–11). Občutljivost pri postavitvi diagnoze SZP je ob uporabi UZ in nevrofizioloških preiskav 70–71 %, specifičnost pa 80–84 % (11). Odločitev o vrsti zdravljenja temelji na trajanju in resnosti simptomov. V sub- akutni fazi bolezni ali v primeru bolezni blage stopnje je priporočljivo konzervativno zdravljenje z uporabo opornice za zapest- je in prste. Ob vztrajajočih simptomih ali njihovem poslabšanju je potrebno lokalno zdravljenje s kortikosteroidi ali operativno zdravljenje s sprostitvijo zapestnega pre- hoda (12). Slednje lahko dosežemo z odpr- to, endoskopsko ali UZ-vodeno minimalno invazivno tehniko (13). Uveljavljeno nado- mestno zdravljenje sprostitve zapestnega prehoda je lokalna uporaba kortikostero- idov, predvsem pri bolnikih s SZP blage in zmerne stopnje. Kljub zdravljenju s kortiko- steroidi trije od štirih bolnikov v roku enega leta od začetka zdravljenja potrebu- jejo še kirurško zdravljenje (14, 15).Kortiko- steroidi imajo številne neželene stranske učinke, kot so s kristali povzročen sinovi- tis, pretrganje tetiv, degeneracija aksonov in mielina, atrofija mehkih tkiv, tanjšanje kože, bolečina na mestu vboda in navali vro- čine (16). Posledično se v klinično prakso uvajajo še druge učinkovine, med katerimi dobre srednjeročne rezultate kaže injekcij- sko zdravljenje z dekstrozo (17). Za zlati standard zdravljenja SZP sred- nje do hude stopnje ali na konzervativno zdravljenje odporne bolezni velja odprta operativna tehnika (12, 15–17). Za ta tip ope- rativnega zdravljenja so značilni vstopna rana velikosti 60–80 mm, dolg čas okreva- nja (25–45 dni) in pojavljanje zapletov v 1% primerov. Posledično je bila uvedena endo- skopska operativna tehnika s krajšo vstop- no rano velikosti 10 mm, krajšim časom okrevanja, toda s podobnim končnim izidom zdravljenja in primerljivo potrebo po ponov- nem zdravljenju (18–20). Tehnična zahtev- nost, slaba preglednost s posledično večjo možnostjo za poškodbo MŽ in visoka cena opreme so glavni razlogi za postopno opuščanje uporabe endoskopske operativne tehnike (21–23). Z namenom izboljšanja rezultatov operativnega zdravljenja je bilo vpeljanih več različic UZ-vodene minimal- no invazivne tehnike zdravljenja SZP, ki s časom okrevanja 1–4 dni ter vstopno rano velikosti 2–5mm prinašajo zelo dobre rezul- tate (18, 21). RaZvOJ MINIMaLNO INvaZIvNIH TEHNIK ZDRavLJENJa ZaPESTNEGa PREHODa UZ-vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda je bila prvič opisana že leta 1997, ko je bila izvedena v kombina- ciji z odprto operativno tehniko, saj takrat- na ločljivost UZ-slik še ni omogočala prikaza živcev in PKL (24). Z namenom lažje in hitrejše izvedbe minimalno invazivne sprostitve zapestnega prehoda so bile raz- vite različne naprave (MANOS device™, SX One MicroKnife™ in Carp X™), ki pa se zara- di visoke cene in zahtevnega rokovanja niso uveljavile v klinični praksi (19, 21, 25). Z vidika lažjega upravljanja je več obetala tehnika z ovijanjem kovinske zanke okoli PKL, ki pa prav tako ni dosegla prvotno pri- čakovane sprejetosti med operaterji (25). Leta 2014 in 2015 so Chern in sodelavci prvi opisali UZ-vodeno minimalno invazivno sprostitev zapestnega prehoda z uporabo kljukastega noža, katere uspešnost pa je bila zaradi takrat še slabe ločljivosti UZ-apara- tov omejena z izkušenostjo operaterja (26, 27). Omenjena tehnika je kasneje ob sočasnem napredku tehnologije, razvoju UZ-sond viso- ke ločljivosti (vsaj 18 MHz) in nadgradnji posega s strani mišično-skeletnih radiolo- gov prerasla v varen poseg z odličnimi rezultati. Leta 2021 jo je dokončno opti- mizirala ekipa z Medicinske fakultete v Innsbrucku in temelji na vstavitvi kani- le s topo konico, ki pomaga razširiti zape- stni prehod, služi kot vodilo za vstavitev 243Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 243 kljukastega noža, deluje kot varovalna pre- grada med občutljivimi strukturami in rezi- lom ter omogoča jasno označitev distalnega dela zapestnega prehoda (povrhnji pal- marni lok) (28). Prednosti omenjenega pristopa so šte- vilne in obsegajo kratek čas trajanja ambu- lantnega posega, lokalno anestezijo, majh- no vstopno rano, odsotnost šivov in manjše brazgotinjenje ter kratek čas okrevanja brez potrebe po imobilizaciji ali fiziotera- pevtski obravnavi. Omenjeno bolniku omo- goči takojšnjo uporabo roke, močno skraj- ša čas okrevanja, omogoči hitrejšo vrnitev v vsakdanje aktivnosti in na delovno mesto ter tako občutno zmanjša stroške zdravlje- nja (13, 19). Pojavljanje zapletov je za razli- ko od odprte operativne tehnike, kjer se zapleti pojavijo v 1% posegov, redkejše (19). UZ-vodena minimalno invazivna tehnika predstavlja tudi dobro možnost ponovitve posega v primeru slabšega izida zdravlje- nja z odprto operativno tehniko, saj se ponovne operacije s klasično tehniko zara- di brazgotinjenja neradi poslužujemo v kli- nični praksi (29). POTEK ULTRaZvOČNO vODENE MINIMaLNO INvaZIvNE SPROSTITvE ZaPESTNEGa PREHODa Predoperativni ultrazvočni pregled ter kontraindikacije Pred posegom opravimo natančen pregled zapestja z UZ-sondo visoke ločljivosti, ki nam omogoča natančen prikaz anatom- skih struktur in odnosov med njimi (slika 1). Prikažemo si t. i. Nakamichijev prostor oz. varno področje, ki se nahaja med MŽ in ulnarno arterijo, MŽ ter potek njegove pal- marne kožne in motorične veje za tenar (13, 30). Pozorni smo tudi na potek pal- marnega žilnega loka v dlani in na prisot- nost morebitnih anastomoz (31). UZ-pregled zaključimo z meritvijo ploščine prečnega preseka MŽ v zapestju in 15cm proksimalno na podlahti. Anatomske kontraindikacije, ugotovlje- ne s predoperativnim UZ-pregledom s sondo visoke ločljivosti, zajemajo naslednje nenor- malnosti (19, 31): • V redkih primerih palmarna kožna veja MŽ ali motorična veja za tenar prečka oz. poteka skozi PKL. Najdba predstavlja absolutno kontraindikacijo za izvedbo posega. Dodatno žilje v področju prere- zanja (proksimalno ležeč palmarni lok, anomalne podkožne vene). Najdba pred- stavlja absolutno kontraindikacijo za izvedbo posega. • Prisotnost Riche-Cannieujeve ali Berretti- nijeve anastomoze. Obe anastomozi sta načeloma distalno od palmarnega loka in tako izven možnosti poškodbe, zato najd- ba predstavlja relativno kontraindikaci- jo za izvedbo posega. Opis ultrazvočno vodene minimalno invazivne sprostitve zapestnega prehoda Bolnika namestimo leže na hrbtu z roko v 90° abdukcije v ramenskem sklepu, eksten- ziji komolca in supinaciji podlahti. Ključna mesta podpremo z mehkimi blazinami. S pritrditvenimi trakovi pričvrstimo podlaht in prste v ekstenziji. V aseptičnih pogojih (kirurška maska, sterilne rokavice in plašč) očistimo bolnikovo roko in jo pokrijemo s sterilnim pokrivalom. S pomočjo UZ- -aparata v sterilni prevleki identificiramo MŽ, ulnarno arterijo in povrhnji palmarni lok (28). Postopek sprostitve zapestnega pre- hoda poteka v skladu s tehniko, ki so jo opisali Loizides in sodelavci (28). Ta teme- lji na sočasni uporabi kanile s topo koni- co in kljukastega noža, ki ju preko incizi- je na proksimalnem delu zapestja skozi Nakamichijev prostor uvedemo pod UZ- -nadzorom (slika 2). Uspešnost posega lahko potrdimo z UZ-prikazom prehajanja kanile s topo konico čez PKL (vzdolžni pogled) in vizualizacijo prerezanega PKL (prečni pogled). 244 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 244 245Med Razgl. 2022; 61 (2): Slika 1. UZ-prikaz zapestnega prehoda. AbPB – kratka odmikalka palca (lat. m. abductor pollicis brevis), bele glave puščic – prečni karpalni ligament (PKL), MŽ – mediani živec, UA – ulnarna arterija, UŽ – ulnar- ni živec, AbDM – odmikalka mezinca (lat. m. abductor digiti minimi), 3 – tetiva radialne upogibalke zapest- ja (lat. m. flexor carpi radialis), 4 – tetiva dolge upogibalke palca (lat. m. flexor pollicis longus), T – velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), Tr – mala mngovogelnica (lat. os trapezoideum), C – glavatica (lat. os capitatum), H – kaveljnica (lat. os hamatum). Slika 2. Skica prečnega prikaza prerezanja prečnega karpalnega ligamenta (črne puščice) s kljukastim nožem (bela elipsa) ob sočasni uporabi kanile s topo konico (bel krog), ki potekata skozi Nakamichijev prostor (črne glave puščic). AbPB – kratka odmikalka palca (lat. m. abductor pollicis brevis), MŽ – mediani živec, UA – ulnarna arterija, UŽ – ulnarni živec, AbDM – odmikalka mezinca (lat. m. abductor digiti minimi); 1 – teti- va dolge odmikalke palca (lat. m. abductor pollicis longus), 2 – tetiva dolge dlanske mišice (lat. m. palma- ris longus), 3 – tetiva radialne upogibalke zapestja (lat. m. flexor carpi radialis), 4 – tetiva dolge upogibalke palca (lat. m. flexor pollicis longus), * – tetive povrhnjih in globokih upogibalk, T – velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), Tr – mala mngovogelnica (lat. os trapezoideum), C – glavatica (lat. os capitatum), H – kaveljnica (lat. os hamatum). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 245 Dosedanji rezultati zdravljenja Raziskave s sledenjem bolnikov do dveh let poročajo o dobrih rezultatih (32, 33). Po tem času se je 93 % bolnikov opredelilo, da so zadovoljni ali zelo zadovoljni z dol- goročnim izidom zdravljenja. Pri 98 % je prišlo do izboljšanja simptomov glede na oceno po bostonskem vprašalniku (21). Predhodna raziskava je pokazala, da naj- boljši klinični rezultati niso doseženi takoj po posegu, ampak je opazen trend postop- nega izboljševanja simptomov, ki traja tudi dve leti po posegu (33). To ne velja za oceno funkcionalnega statusa roke, kjer je največje izboljšanje doseženo že 3–6 mese- cev po posegu (33). V raziskavi, ki je primerjala rezultate odprtega pristopa in UZ-vodene minimalno invazivne tehnike, rezultati niso pokazali pomembnih razlik v zmanjšanju simptomov glede na bostonski vprašalnik, so pa bolni- ki po UZ-vodenem minimalno invazivnem zdravljenju poročali o boljšem funkcional- nem statusu roke in zmanjšanju bolečin (34). ZaKLJUČEK Utesnitev MŽ v zapestnem prehodu je naj- pogostejša utesnitvena nevropatija in pri- speva pomemben delež k odsotnosti od dela in povečanim stroškom zdravljenja. Zdravljenje je konzervativno, vendar je to pogostokrat neuspešno in se bolnikom sve- tuje operativni poseg sprostitve zapestne- ga prehoda. To lahko opravimo z odprto in endoskopsko operativno tehniko ter UZ- -vodenim minimalno invazivnim posegom. Slednji ponuja številne prednosti, kot so sta- len UZ-nadzor, majhna možnost zapletov, majhna vstopna rana, ki ne potrebuje šiva- nja in povzroča zgolj minimalno brazgoti- njenje. Pridobitev za bolnika je hiter čas okrevanja in vrnitev na delovno mesto. Prednosti bistveno znižajo tudi stroške zdravljenja. Po do sedaj znanih podatkih je z izboljšanjem stanja dve leti po posegu zadovoljnih več kot 90 % vseh bolnikov. 246 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 246 LITERaTURa 1. Atroshi I, Englund M, Turkiewicz A, et al. Incidence of physician-diagnosed carpal tunnel syndrome in the general population. Arch Intern Med. 2011; 171 (10): 943–4. 2. Bilban M. Sindrom karpalnega kanala. Delo in varnost. 2011; 56 (2): 38–51. 3. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal tunnel syndrome: Long-term earnings of CTS claimants in Washington State. Am J Ind Med. 2007; 50 (3): 155–72. 4. Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002; 346 (23): 1807–12. 5. Podnar S. Predlog priporočil za obravnavo bolnikov s sindromom zapestnega prehoda v Sloveniji. Zdrav vestn. 2008; 77 (2): 103–9. 6. Bland JD, Rudolfer SM. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74 (12): 1674–9. 7. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007; 21 (4): 299–314. 8. Aseem F, Williams JW, Walker FO, et al. Neuromuscular ultrasound in patients with carpal tunnel syndrome and normal nerve conduction studies. Muscle Nerve. 2017; 55 (6): 913–5. 9. Park GY, Kwon DR, Seok JI. Usefulness of ultrasound assessment of median nerve mobility in carpal tunnel syndrome. Acta Radiol. 2018; 59 (12): 1494–9. 10. Kuo TT, Lee MR, Liao YY, et al. Assessment of median nerve mobility by ultrasound dynamic imaging for diagnosing carpal tunnel syndrome. PLoS One. 2016; 11 (1): e0147051. 11. Filius A, Scheltens M, Bosch HG, et al. Multidimensional ultrasound imaging of the wrist: Changes of shape and displacement of the median nerve and tendons in carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2015; 33 (9): 1332–40. 12. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, et al. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2008 (4): CD001552. 13. Petrover D, Richette P. Treatment of carpal tunnel syndrome: From ultrasonography to ultrasound guided carpal tunnel release. Joint Bone Spine. 2018; 85 (5): 545–52. 14. Ly-Pen D, Andréu JL, de Blas G. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: A one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2005; 52 (2): 612–9. 15. Andreu JL, Ly-Pen D, Millán I, et al. Local injection versus surgery in carpal tunnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial. Clin Neurophysiol. 2014; 125 (7): 1479–84. 16. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD001554. 17. Wu YT, Ke MJ, Ho TY, et al. Randomized double-blinded clinical trial of 5% dextrose versus triamcinolone injection for carpal tunnel syndrome patients. Ann Neurol. 2018; 84 (4): 601–10. 18. McShane JM, Slaff S, Gold JE, et al. Sonographically guided percutaneous needle release of the carpal tunnel for treatment of carpal tunnel syndrome: Preliminary report. J Ultrasound Med. 2012; 31 (9): 1341–9. 19. Petrover D, Silvera J, De Baere T, et al. Percutaneous ultrasound-guided carpal tunnel release: Study upon clinical efficacy and safety. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017; 40 (4): 568–75. 20. Markison RE. Percutaneous ultrasound-guided MANOS carpal tunnel release technique. Hand (N Y). 2013; 8 (4): 445–9. 21. Kamel SI, Freid B, Pomeranz C, et al. Minimally invasive ultrasound-guided carpal tunnel release improves long-term clinical outcomes in carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2021; 217 (2): 460–8. 22. Sayegh ET, Strauch RJ. Open versus endoscopic carpal tunnel release: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (3): 1120–32. 23. Vasiliadis HS, Georgoulas P, Shrier I, et al. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (1): CD008265. 24. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1997; 22 (5): 853–62. 25. McCool R, Gould IM, Eales J, et al. Systematic review and network meta-analysis of tedizolid for the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections caused by MRSA. BMC Infect Dis. 2017; 17 (1): 39. 26. Chern TC, Wu KC, Huang LW, et al. A cadaveric and preliminary clinical study of ultrasonographically assisted percutaneous carpal tunnel release. Ultrasound Med Biol. 2014; 40 (8): 1819–26. 27. Chern TC, Kuo LC, Shao CJ, et al. Ultrasonographically guided percutaneous carpal tunnel release: Early clinical experiences and outcomes. Arthroscopy. 2015; 31 (12): 2400–10. 247Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 247 248 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … 28. Loizides A, Honold S, Skalla-Oberherber E, et al. Ultrasound-guided minimal invasive carpal tunnel release: An optimized algorithm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021; 44 (6): 976–81. 29. Jones NF, Ahn HC, Eo S. Revision surgery for persistent and recurrent carpal tunnel syndrome and for failed carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 2012; 129 (3): 683–92. 30. Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S, et al. Percutaneous carpal tunnel release compared with mini-open release using ultrasonographic guidance for both techniques. J Hand Surg Am. 2010; 35 (3): 437–45. 31. Smith JL, Siddiqui SA, Ebraheim NA. Comprehensive summary of anastomoses between the median and ulnar nerves in the forearm and hand. J Hand Microsurg. 2019; 11 (1): 1–5. 32. Leiby BM, Beckman JP, Joseph AE. Long-term clinical results of carpal tunnel release using ultrasound guidance. Hand (N Y). 2021; 1558944720988080. 33. Wang PH, Li CL, Shao CJ. Ultrasound-guided percutaneous carpal tunnel release in patients on hemodialysis: Early experiences and clinical outcomes. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15: 711–7. 34. de la Fuente J, Aramendi JF, Ibañez JM, et al. Minimally invasive ultrasound-guided vs open release for carpal tunnel syndrome in working population: A randomized controlled trial. J Clin Ultrasound. 2021; 49 (7): 693–703. Prispelo 15. 12. 2021 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 248